Schémas précoces inadaptés chez les patients fibromyalgiques

UNIVERSITE DE PROVENCE UFR AIX MARSEILLE I
MASTER 1 PSYCHOLOGIE CLINIQUE ET PSYCHOPATHOLOGIE

Schémas Précoces

Inadaptés chez les patients

Fibromyalgiques

Mémoire de recherche

Présenté et soutenu par Nadia TIPEL
Le 15 juin 2011

Sous la direction de Madame Valérie AGHABABIAN

JURY

Madame V.AGHABABIAN Monsieur G .GIMENEZ

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier tout particulièrement ma famille pour les encouragements et leurs soutiens accordés tout au long de ce travail.

Ce mémoire a été réalisé sous la direction de Madame Valérie AGHABABIAN à qui j'adresse tout mes remerciements. J'ai pu ainsi bénéficier de ses compétences, de ses connaissances et de ses conseils avisés.

Je teins également à remercier a Monsieur Guy GIMENEZ pour avoir accepté d'examiner ce

travail.

Je tiens également à remercier le Docteur Philippe ROUSSEL, qui nous a autorisées à mener cette recherche auprès de ses patients du Centre de la Douleur de l'Hôpital Timone à Marseille dans les Bouches du Rhône.

J'exprime également toute ma gratitude au Psychologue Clinicienne Madame Nathalie DOSSETTO qui m'a fait découvrir le travail auprès de patients douloureux chroniques et fibromyalgiques avec l'approche de thérapies cognitive-comportementales.

Mes remerciements vont également vers les patientes qui ont bien voulu participer à ce travail de recherche clinique.

SOMMAIRE

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I INTRODUCTION 5

II CADRE CONCEPTUEL 6

1 LA DOULEUR 6

1.1. Définition 6

1.2 Syndrome douloureux chronique à composante organique 7

1.3 Syndrome douloureux chronique à composante psychique 7

1.4 Le syndrome Fibromyalgique 8

1.5 Différentes approches de la douleur 9

· 1.5.1 Approche anthropologique de la douleur 9

· 1.5.2 Approche psychanalytique de la douleur 10

· 1.5.3 Approche des thérapies cognitivo-comportementale (T.C.C.) 11

2 LES SCHEMAS PRECOCES INADAPTES 16

2.1 Définition 16

2.2 Présentation des schémas 17

2.3Caracteristiques des schémas 17

2.4 Les besoins fondamentaux 18

2.5 Les domaines de schémas 19

3 LES STRATEGIES D'ADAPTATION 22

Résumé 23

III PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES 24

1 PROBLEMATIQUE 24

2 HYPOTHESES 24

IV METHODOLOGIE 25

1. Sujets 25

2. Méthode 25

2.1Données sociodémographiques 25

2.2 Le Questionnaire de schémas précoces inadaptés 25

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2.3 Le questionnaire d'attitudes d'évitements 26

2.4 Le questionnaire d'attitudes de compensation 26

V RESULTATS 27

1 Caractéristiques des patientes 27

2 Données sociodémographiques et évaluation clinique 27

3 Analyse cas par cas 28

4 Tableaux récapitulatifs 32

VI DISCUSSION 35

VII CONCLUSION 38

BIBLIOGRAPHIE 39

Résume en français et mot clé 40

Résume en anglais et mots clé 41

ANNEXES

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I-INTRODUCTION

« Les douleurs légères s'expriment, les grandes douleurs sont muettes »

Sénèque

Pour diagnostiquer et travailler sur la souffrance qui engendre la douleur , le psychothérapeute a besoin de repères aussi précis que possible qui lui serviront à guider et tempérer sa propre appréciation subjective. Est-ce possible dans le cas de la douleur chronique ? Cela nous semble délicat. Si on utilise seulement « l'objet technique », on est conduit à méconnaitre gravement la réalité de la souffrance physique et psychique de celui qui l'exprime , à l'inverse, ce serait une erreur d'affirmer qu'il n'y ait pas lieu de l'objectiver, car c'est précisément cette évaluation qui permet la prise en charge du patient tout en l' aidant à mieux suivre l'évolution de ses douleurs.

Il faut comprendre que la douleur appartient en propre au malade qui l'éprouve, la ressent, la vit et l'exprime à sa manière. Il peut en faire ce qu'il veut : la taire, l'entravertir, la sublimer, la dire à certains mais pas à d'autres, la surévaluer, la sous-estimer, la nier, voir l'inventer de toutes pièces.

Chez la personne atteinte de douleur chronique, en l'occurrence la fibromyalgie, la douleur est diffuse, la fatigue et autres symptômes n'entrainent pas de complication grave. Mais la douleur et la souffrance sont bien là, très éprouvantes, elles empêchent souvent la personne qui en souffre d'accomplir ses activités quotidiennes, de répondre de manière adéquate à ses responsabilités.

La douleur est bien là, mais pourquoi ? L'étiologie de la fibromyalgie n'est pas encore trouvé, en attendant que les recherches avancent sur ce syndrome, la fibromyalgie décrite par les patients est : une perpétuelle insomnie de bien-être, désespère, dévalorise, handicape ; et envahit tout l'être, son discours, ses émotions, son imaginaire et ainsi colore l'histoire du patient, déteint sur ses proches, sculpte son empreinte physique, psychique, culturelle et spirituelle.

Dans le domaine de la recherche en psychologie, concernant ce syndrome la plupart des auteurs ont relevé l'existence des troubles anxieux et dépressifs pour la majorité des patients fibromyalgiques.

Mais l'impact de la douleur est différent pour chaque personne, car le sens de la douleur à travers l'histoire de vie est unique pour chacun. Comprendre le sens, des nuances que la personne donne à la douleur, par le reflet de ses pensées c'est essentiel en psychologie.

La fibromyalgie pourrait donc également être liée à des systèmes de pensées et de croyances trop rigides appelés schémas dysfonctionnels, qui pousseraient les personnes souffrantes de douleurs chroniques à des plaintes incessantes de leurs souffrances.

Dans le cadre de ce mémoire, nous nous proposons donc, après avoir rappelé brièvement les principaux éléments sur la douleur, les différentes approches relatives à la douleur, d'étudier la spécificité des schémas précoces inadaptés chez les patients fibromyalgiques, ainsi que leurs styles d'adaptation aux schémas. Ces aspects seront analysés chez 6 patientes fibromyalgiques et les résultats seront enfin discutés tout en laissant une ouverture pour de nouveaux travaux dans ce domaine.

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I - CADRE CONCEPTUEL

1.1 LA DOULEUR

L'étymologie des verbes dont sont issus les substantives : douleur et souffrance, peut nous éclairer sur le sens que nous attribuons aujourd'hui à ces deux termes. D'une part, Douleur, du latin doles était une construction impersonnelle ou qui avait pour sujet la partie douloureuse et qui a donné en ancien français le verbe pronominal se douloir. D'autre part, Souffrir, du latin suffere est un composé de ferre «porter», «soutenir», « endurer ».

Il en découle un usage particulier que nous faisons de ces deux termes aujourd'hui : le mot «souffrance» qui renvoie à l'expérience d'un sujet, tandis que le mot «douleur» est une sorte d'objectivation de cette souffrance.

Nous pourrons dire que la prise en charge médicale cherche à soulager la douleur, alors que le psychologue travaille sur la souffrance qui accompagne cette douleur.

Les difficultés à définir la douleur sont dues à la complexité du phénomène. Pour rendre compte des différentes dimensions de la douleur de nombreuses définitions ce sont succédées.

Ø «Sensation physique pénible à endurer»

Ø «Situation traumatique génératrice d'angoisse»

Ø «Détresse issue du corps et de l'esprit»

En 1979, la I.A.S.P. (International Association for Study of Pain) a donné une définition de la douleur qui est actuellement la référence :

«Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associé à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage ».

Un des intérêts de cette définition est de limiter le lien entre douleur et stimulus périphérique .Elle rend légitime les douleurs sans lésion, alors que, dans un modèle périphérique, ces douleurs sont assimilées à des douleurs imaginaires, inauthentiques, simulées.

Un autre intérêt de cette définition est de mettre sur un même plan les dimensions sensorielles et affectives.

La prise en charge d'une douleur chronique diffère de celle d'une douleur aigue dans la mesure où il est impossible de privilégier un facteur étiologique unique dans une causalité linéaire. Il convient de prendre en considération un ensemble de facteurs s'influençant réciproquement .Mais cela ne signifie pas qu'on doit amalgamer tout le SDC (Syndrome Douloureux Chronique) en une entité unique dont la prise en charge serait univoque. Du point de vue psychopathologique l'impact de la douleur est différent pour chaque patient, car le sens de la douleur à travers l'histoire de vie est unique pour chaque individu.

Dans un souci didactique, on distingue les SDC à composante organique prédominante des SDC à composante psychique dominante.

Ø 1.2 SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE A COMPOSANTE ORGANIQUE DOMINANTE

Quel que soit le mécanisme en cause, qu'il s'agisse d'un accident ou d'une maladie douloureuse, les conséquences d'une douleur qui dure et parfois qui s'accompagne de mutilation sont doubles.

Sans que l'on puisse véritablement établir de succession chronologique, on peut décrire une première période où l'attitude du sujet témoigne de stratégies pour faire face à la douleur. Il réduit son activité motrice, se fige dans des attitudes antalgiques. Parallèlement, il diminue ses intérêts, devient sensible à l'environnement, toute l'attention étant focalisée sur la zone douleur. Le temps se fige dans un présent douloureux qui n'en finit pas. A ce stade, on est souvent tenté d'évoquer la présence d'un syndrome dépressif, mais il est très compliqué de faire la part de la douleur et celle de la dépression.

Au cour d'une douleur chronique c'est la globalité du sujet qui est transformée. Transformation du corps avec perte d'identité corporelle, perte de capacités physiques, perte de l'autonomie, fragilisation de la position familiale, professionnelle, sociale qui rend vacillante l'identité psychique. L'adaptation à ce nouveau corps aux possibilités amoindries nécessite un travail de deuil des anciens investissements et l'acquisition à nouveaux. La prise en charge psychologique est ici essentielle. Si ce travail rate, survient une seconde période à composante psychique dominante.

Ø 1.3 SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE A COMPOSANTE PSYCHIQUE DOMINANTE

Au cours de ces syndromes, les symptômes organiques sont mis en premier plan par les patients. Les troubles psychiques son déniés, souvent avec une certaine hostilité.

L'allusion à d'éventuels troubles psychiques est interprétée par le patient comme douleurs imaginaires, voir simulées. L'examen somatique met souvent en évidence une «épine irritative» que le patient utilise comme écran pour masquer sa psychopathologie et comme alibi pour justifier la consultation itérative.

Le système de classification américain des troubles mentaux DSM IV classe le SDC à composante psychique dominante parmi «Les troubles somatoformes douloureux» à moins qu'il ne s'accompagne d'autres symptômes psychiques permettant de le ranger dans une rubrique plus précise.

En fait, si la quête taxinomique est louable, elle ne devra pas précéder le décodage du langage du patient, en partant le plus souvent de ce qu'il présente, sa plainte douloureuse, pour déchiffrer le sens qu'elle prend dans l'histoire de vie du sujet et son rôle dans ses relations interindividuelles .

On dénombre quatre grands types de langage qui permettent au sujet souffrant d'encoder une souffrance psychologique en souffrance physique. Nous distinguerons, l'histrionique, l'anxieux, l'hypocondriaque, le psychosomatique. Chez ces quatre types de sujets, la dépression est un de point commun.

· 7

1.5 LE SYNDROME FIBROMYALGIQUE

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Le terme fibromyalgique vient de « fibro », pour fibrose, de « myo » qui signifie muscles et d' « algie » qui signifie douleur.

Le syndrome fibromyalgique est défini comme un syndrome chronique (évoluant depuis plus de trois mois) caractérisé par de douleurs musculo-squelettiques diffuses dans tout le corps souvent associé à une grande fatigue et à des troubles de sommeil.

La symptomatologie est assez univoque, n'entraine pas de complications graves, mais qui est très éprouvant et empêche souvent la personne qui en souffre d'accomplir ses activités quotidiennes.

L'existence de ce syndrome est reconnue depuis 1992 par l'Organisation Mondiale de la Santé. Cependant, la fibromyalgie est encore mal connue et mal comprise. Bien que les douleurs soient réelles et très pénibles, les médecins ne parviennent pas à détecter de lésions, ni d'inflammations permettant d'expliquer ces symptômes. Pour cette raison, la fibromyalgie a suscité des polémiques dans les milieux scientifiques. Aujourd'hui il semble que certains facteurs physiologiques (anomalie du système nerveux) et génétiques soient en cause. Des événements extérieurs (traumatiques, infections) pourraient aussi être impliqués. Les causes exactes demeurent toutefois incertaines.

· Prévalence

Les statistiques révèlent que, dans les pays industrialisés, la fibromyalgie touche 2% à 6% de la population. Environ 80% des personnes atteintes sont des femmes. La maladie apparait souvent entre 30 ans à 60 ans. Quelques rares cas de fibromyalgie ont toutefois été décrits chez des enfants, sans qu'on soit certain qu'il s'agit de la même maladie.

Symptômes

La douleur, toujours étendue et diffuse, peut débuter au cou et aux épaules, pour s'étendre ensuite au reste du corps. Elle est permanente mais aggravée par l'effort, le froid, l'humidité, les émotions et la manque de sommeil.

Une fatigue chronique, prédominante le matin, peu sensible au repos et en apparence inexpliquée.

Le trouble de sommeil, sont également quasi-constants: dans plus de 90% des cas le sommeil est perçu comme léger et non réparateur quelle que soit la durée.

D'autres symptômes peuvent compléter cette triade fondamentale : céphalée à type de migraine ou de céphalée de tension, douleur pelviennes, anxiété, dépression, troubles cognitifs, etc.

Une augmentation de l'acuité des sens, soit une sensibilité accrue à la douleur, odeur, lumière, de changement de température etc.

La fibromyalgie figure donc à la classification internationale des maladies (CIM) de l'OMS, à la fois au titre des maladies de l'appareil locomoteur et au titre des affections psychiatriques (troubles somatoformes).

Globalement, la fibromyalgie correspond à une entité clinique. Le diagnostique de fibromyalgie ne peut être retenu qu'après avoir éliminé des pathologies organiques avec lesquelles il peut être confondu ou associé. Le rapport de l'Académie Nationale de Médicine, en date du 16 janvier 2007

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précise dans ses recommandations « il n'existe pas de profil psychologique spécifique, ni de preuve permettant de rapporter ce syndrome à une origine uniquement psychogène »1

1.6 DIFFERENTES APPROCHES DE LA DOULEUR 1.6.1 L'approche anthropologique de la douleur

Plus qu'un fait physiologique, la douleur est un fait existentiel. Ce n'est pas le corps seul qui souffre, mais l'individu dans son entier. La douleur montre combien le corps renvoie à des significations inconscientes, sociales, culturelles et individuelles.

Chaque société, chaque culture a sa propre conception du corps et de l'esprit. Même les différentes médecines reposent sur des conceptions personnelles du corps et de la maladie : l'allopathie, l'homéopathie, l'ostéopathie, l'acupuncture. Il y a aussi les savoirs populaires : guérisseurs en tout genres, magnétiseurs, radiesthésistes et autres tradithérapeutes ou médecines alternatives.

Le corps est une réalité changeante d'une société à une autre. Plus qu'une collection d'organes et de fonctions assemblés selon des lois compréhensibles, le corps est une structure symbolique que nous peinons à comprendre.

Le savoir biomédical officiel de nos sociétés occidentales n'étant qu'une représentation du corps parmi des autres. Aussi légitime et efficace qu'elle soit, notre conception n'est pas la seule. De multiples réalités du corps se profilent derrière les innombrables systèmes thérapeutiques.

Confondre à une souffrance sans nom, le malade consulte un spécialiste : psychiatre, psychologue , médecin, mais également guérisseur, leveur de sort, chaman...La tache de ce dernier étant de donner un sens au symptôme pour rendre acceptable et restaurer la relation avec l'environnement.

Dans tout le cas, le corps est défini par quatre composantes inextricables :

Ø La forme (avec ses limites)

Ø Le contenu (l'univers intérieur)

Ø Le savoir (la connaissance partagée que chacun se fait de son corps et de son fonctionnement)

Ø La valeur (qu'il attribue à ses attributs physiques)

Tout les sociétés humaines favorise la mise en place individuelle de cette anthropologique qui permet à chacun d'habiter familièrement son corps avec ses repères sécurisantes.

Ø Socialisation et douleur

Ø La douleur est plus supportable si elle peut être partagée, mais ce partage n'est guère acceptable dans nos sociétés ou chacun la vit individuellement.

Chez nous, le sentiment communautaire est quasiment absent. D'autres sociétés ont prévu des maitres de cérémonie venant orchestrer et donner un sens aux choses. D'un côté on se bat seul pour sa guérison : c'est la démarche individuelle, le «moi-je» Ailleurs, c'est une démarche communautaire, le «nous-

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autres». Pourtant, l'accompagnement, l'écoute, la capacité à contenir l'anxiété et l'accueil exercent toujours un effet d'apaisement sur la douleur. A l'inverse, l'abandon et la solitude attisent la douleur.

Ø Spiritualité et douleur

Tout les systèmes religieux ont cherché à intégrer la souffrance humaine dans leurs explications de l'univers en le justifiant au regard des dieux et du cosmos. De manière générale, il est admis que tout malheur est châtiment pour des fautes commises envers Dieu ou des hommes. La douleur est donc «juste». Reste à trouver la faute et à expier.

1.6.2 L'approche psychanalytique de la douleur

La psychanalyse c'est intéressée aussi très tôt à la douleur, cette dernière apparaissant dans les premiers modelés freudiens du psychisme. Dans la continuité certains auteurs comme D. Anzieu nous proposent une première lecture de la douleur comme étant différent du déplaisir. L'expérience de la douleur de son point de vue, s'inscrirait dans une rupture du rythme marqué par l'alternance du plaisir-déplaisir Mais alors de quelle manière interviendrait-elle comme rupture ? Toujours selon Anzieu « La douleur provoque une perturbation topique et par une réaction circulaire, la conscience d'un effacement des distinction fondatrices et structurantes entre Moi corporel, entre ça, moi, surmoi, rend l'état plus douloureux encore » Anzieu met ici l'accent sur un ensemble de processus en boucle qui vont concourir à aggraver le vécu douloureux.

La topique que Anzieu précise dans cette phrase fait référence à la deuxième topique de Freud .Le rapport entre les trois instances qui sont le ça (pole pulsionnel), le Moi (intérêt de la totalité de la personne, raison et narcissisme), et le surmoi (agent critique, intériorisation des interdits et des exigences) Cette topique révèle mieux la façon dont le sujet se construit et se perçoit.

Une psychothérapie psychanalytique tentera de réintroduire la dimension psychologique, en rassemblant ce qui était clivé : l'expression du corps et du psychisme.

Dans cette approche on cherchera à repérer le fonctionnement psycho-dynamique et les défenses, à évaluer la place et le rôle de la douleur, ainsi que le décodage et la recherche du sens.

Toute tentative d'agir sur le symptôme trop brutalement est vouée à l'échec car l'organisation psychique dans laquelle s'inscrit la douleur est protégée par des mécanismes de défenses. La théorie psychanalytique en dénombre plusieurs : la dénégation, la projection, l'évitement, le clivage, le refoulement, la rationalisation et autres.

La clinique psychosomatique ² considère la banalisation comme un mécanisme de décence important. Les affects sont exprimés à minima, le langage est réduit à un énoncé fonctionnel dont la subjectivité est exclue. Cette situation est liée à la répression de la fonction imaginaire. La somatisation devient un recours, une porte de sortie. La banalisation s'accompagne d'une hyperactivité, dans laquelle le sujet agit pour éviter la pensée, éviter la confrontation à la dépression sous-jacente.

2 Farragut, E. (2000) La dimension de la souffrance psychosomatique. Paris : Maisson

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Les questions de la perte et du deuil sont aussi centrales dans la problématique psychosomatique. Certains patients douloureux chroniques, semblent porter des souffrances liées à des deuils non faits.

D'un point de vue psychanalytique, la douleur représente alors une réaction à la perte de l'objet et s'associé à l'angoisse liée au danger que représente ce vide pour Moi. On assiste alors à un repli, à une transformation d'un investissement objectal en investissement narcissiques.

1.6.3 L'approche des thérapies cognitivo-comportementales (T.C.C.)

Les théories cognitives se sont développées essentiellement à partir des travaux de Beck(1959) qui portaient initialement sur la dépression. Beck, initialement psychanalyste étudia à travers le rêve, les cognitions conscientes, puis préconscientes des dépressifs. Il en arriva à la conclusion que les rêves reflétaient les visions et cognitions que le sujet avait, à l'état de veille. A partir de la il fonda la thérapie cognitive.

Quelques définitions préalables

Les cognitions représentent les pensées, les images, les représentations présentes à l'esprit du sujet, de manière consciente ou subconsciente (et donc accessible à l'introspection)

On appelle schémas cognitifs à la fois les connaissances et l'ensemble des croyances, des convictions qu'un sujet entretient sur lui-même et sur le monde. Ces schémas, ou représentations, stockés en mémoire à long terme, sont organisés par l'expérience antérieure et correspondant à l'intériorisation précoce de règles familiales et sociales, de comportements parentaux ou encore à l'impact d'événements de vie marquants. Le plus souvent ces schémas fonctionnent automatiquement, hors de la volonté de sujet. Ils peuvent être activés par des émotions qui sont analogues à celles du moment où ils ont été imprimés.

Ce sont également ces schémas qui régulent les comportements : Quand le comportement confirme les schémas on dit qu'il y a assimilation de la réalité aux schémas, quand le comportement modifie les schémas on dit qu'il y a accommodation du schéma à la réalité.

L'approche cognitive-comportementale envisage la douleur selon un modèle bio-psycho-social. Cette approche passe par une restructuration cognitive, dans la mesure où elle cherche à modifier les contenus et les processus mentaux mal adaptés, facteurs de majoration de la perception de la douleur et de ses concomitants affectifs et émotionnels (anxiété et dépression).

Ces représentations peuvent reposer sur des choses « légitimes », mais c'est leur caractère excessif, disproportionné par rapport à la situation réelle et/ ou leur application rigide et systématique à des situations habituellement « neutres » qui entraine une souffrance pathologique.

Certains schémas cognitifs sont relativement spécifiques de certains troubles. Selon les théories cognitives. Par exemple, dans la dépression, le discours négatif du patient sur lui-même « je ne veux

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rien, donc à quoi bon continuer à vivre »peut être sous tendu par un schéma cognitif dépressogène : « je dois réussir parfaitement tout ce que j'entreprends »

On parle alors de distorsions cognitives, c'est -à- dire de mécanismes de pensée privilégiant l'hypothèse négative (par rapport à une évaluation neutre ou positivé) et conduisant à une lecture biaisée de la réalité. Ces distorsions se retrouvent aussi chez le sujet « normal » mais elles se caractérisent dans l'anxiété par leur intensité, leur fréquence et leur caractère catégorique.

Les trois principales postulats des thérapies cognitivo-comportementale

Des manières très schématique, on peut considérer que les T.C.C. reposent sur trois grands postulats suivants :

Premier postulat : « L'activité cognitive influence les émotions et les comportement »

On considère, de manière simplifie, que l'information entrante dans l'organisme (stimulus) va venir activer les schémas cognitifs à l'origine d'un comportement et d'une émotion.

Second postulat : « Une activité cognitive « anormale » peut être responsable d'émotions et des comportements pathologiques »

Ce postulat suppose qu'il existe sinon des mauvaises façons de penser ou des pensées pathologiques, du moins, des modes des pensées qui sont à l'origine d'une souffrance pour le sujet.

Troisième postulat « Une activité cognitive « anormale » peut être modifiée sciemment et directement, et ce dans le but d'obtenir une modification thérapeutique des émotions et des comportements pathologiques »

Ce postulat suppose que l'activité cognitive est non seulement repérable, observable et accessible (donc conscience), mais également modifiable directement

La thérapie cognitivo-comportementale et la douleur

Dans tout le cas, elle part de l'hypothèse que les comportements douloureux chroniques peuvent varier en fonction de facteurs psychiques, comportementaux ou environnementaux, indépendants de seuls facteurs somatiques, présents ou non. Cette approche est aussi comportementale au sens où elle va se centrer principalement sur les manifestations observables de la douleur et utiliser des techniques de relaxation, de biofeedback, de désensibilisation systémique, gestion de stress, et de modification des contingences de renforcement.

La restructuration cognitive

La psychologie cognitive s'occupe des processus de pensée. Les méthodes thérapeutiques qui en dérivent cherchent à modifier les sentiments et les actes en influençant les structures de la pensée des patients.

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la perception, l'attention, la mémoire sont des phénomènes qui participent à cette acquisition.

La T.C.C. favorisent un processus d'accommodation en assouplissant les schémas dysfonctionnels, trop rigides. La restructuration cognitive permet de repérer et de corriger les cognitions négatives en rapport avec la douleur. Elle s'appuie sur le constat que les émotions découlent de l'interprétation de la situation et non de la situation elle-même, et que le système de croyances influence largement cette interprétation.

Les capacités et les connaissances du patient jouent un rôle secondaire .L'important reste que la personne doit croire en ses capacités.

Bandura appelle ceci l'auto-efficacité (self-efficacy). La croyance du patient en son auto-efficacité déterminera son comportement face à une situation qu'il juge au-delà de ses capacités L'augmentation du contrôle de la douleur par la restructuration cognitive (au niveau de la rationalisation des pensée) permet d'atténuer les états anxieux et dépressifs ainsi que la douleur.

L'approche comportementale

L'approche comportementale envisage le comportement douloureux comme n'importe quel autre comportement, répondant aux mêmes principes d'apprentissage. Si son déclanchement et sa probabilité d'occurrence dépendent de variables antécédentes à son apparition, la douleur est de type répondant (ou pavlovien). Si, par contre, elle est amplifiée par des variables conséquentes (sollicitudes de l'entourage, évitement d'une situation génératrice de stress, attente d'une indemnisation), la douleur est de type opérant.

La stratégie comportementale va tenter de réduire voir même de supprimer le comportement douloureux excessif en l'ignorant systématiquement. Si le patient évite toute activité par crainte anxieuse de déclencher la douleur, on lui propose un programme de reprise d'activités progressives. En effet, une augmentation du niveau d'activité conduit à une diminution des sentiments d'incapacités et à une amélioration de l'estime de soi, et par la une amélioration thymique et une diminution de l'anxiété.

Parfois, c'est le traitement que le patient applique à sa douleur qui n'est plus adapté (surconsommation des médicaments, par exemple) Le thérapeute et le personnel soignant devront renforcer des comportements « sains » par la relaxation par exemple et proposer des comportements incompatibles avec la douleur (moment de détente en alternance avec des exercices physiques.

Ø La relaxation

La douleur constitue un des grands champs d'application de la relaxation en médecine.

Bien que le terme relaxation soit souvent synonyme de Training Autogène 3 ou de méthode de Jacobson, les techniques sont nombreuses et variées. Les bénéfices fonctionnels de la relaxation sont

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maintenant bien connus : anxiolyse, amortissement de la résonance émotionnelle des affects, meilleurs adaptation au stress, augmentation de seuil de la douleur et diminution des tensions.

La technique du Training Autogène de Schultze consiste en une concentration mentale du patient qui localise ses pensées sur la perception de divers types de sensations corporelles et déclenche ainsi par auto-entrainement, des modifications de conscience de type hypnotique.

La technique de Jacobson consiste en une focalisation de l'attention sur des sensations provoquées par des contractions et des décontractions de groupe musculaire. Cette méthode dite de « relaxation progressive »induit une détente graduelle

L'apprentissage de la relaxation permet d'interrompre le cercle vicieux « peur=tension musculaire=augmentation de la douleur =intensification de la peur. »

Globalement, la relaxation va permettre au patient de repérer certaines situations génératrices de stress ou anxiogènes qui amènent une tension musculaire importante, déclenchant et /ou aggravant la douleur.

En T.C.C. l'utilisation de méthodes de relaxation cherche à :

Ø Mieux gérer les réactions émotionnelles.

Ø Diminuer le niveau général de stress

Ø Se détendre rapidement

Ø Faciliter un sommeil réparateur

Ø Faire des expériences de sérénité

L'hypnose

L'hypnose est une méthode intéressante dans le contrôle de la douleur. Il s'agit d'un état de conscience modifié caractérise par une réceptivité nettement amplifiée par la suggestion. Des modifications de fonctionnement cognitif sont recherchées : la capacité d'altérer les perceptions, l'actualisation de la mémoire des sensations ainsi que la possibilité de contrôler certaine fonction physiologique involontaire.

Beaucoup des gens considèrent l'hypnose comme en traitement « magique », mais l'utilisation de l'hypnose pour le traitement de la douleur chronique demande plus qu'une simple induction hypnotique suivie d'une suggestion pour contrôler la douleur. Pour être efficace, face à de problématiques aussi complexes que la douleur chronique, l'hypnose doit être incorporée à une stratégie psychothérapique globale.

FACTEURS CONTRIBUANT A LA DOULEUR

Les facteurs généraux sont d'ordre biologique, psychologique, sociale, environnemental, vue dans les approches mentionné.

En regardant de plus près, certains facteurs peuvent modifier le seuil de perception de la douleur.

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Facteurs de diminution du seuil

Facteurs d'augmentation du seuil	inconfort
Soulagement symptomatique, analgésiques	fatigue
Sommeil, repos, tranquillisantes	Anxiété, peur, incompréhension
Sympathie, compréhension	Colère, isolement
diversions	Tristesse, dépression, introversion
Meilleur moral, antidépresseurs	Expérience antérieure, appréhension
Elaboration psychique, psychothérapie

Pour comprendre le rapport entre psychologie et douleur, les aspects émotionnels, cognitifs et environnementaux doive être prise en compte.

Ø -Les aspects émotionnels

Le désarroi qu'éprouve l'individu face à l'afflux de messages douloureux appartient au registre de l'émotion et non à la douleur comme phénomène physiologique. Ceci explique pourquoi la douleur est difficilement communicable. Les émotions le plus, fréquemment observées autour de la douleur sont l'anxiété et la dépression.

Ø Les aspects cognitifs

La cognition correspond à notre système de pensée et plus particulièrement au système qui traite les informations. Elle comprend donc les mécanismes de l'attention, de jugement, de la mémoire, des représentations et des croyances.

Ø Les aspects environnementaux

La dimension relationnelle de la douleur prend en compte le rapport de l'individu avec son environnement social.

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II- LES SCHEMAS PRECOCES INADAPTES

2- 1 Définition

Le terme de schémas décrit un concept provenant de la psychologie cognitive se basant essentiellement sur l'approche de Beck. Selon Young et Kolsko (1995), c'est une structure inconsciente stockée en mémoire à long terme qui se forme dès notre enfance par nos expériences de vie et par les interactions avec notre environnement.

2.2 Présentation des Schémas Précoces Inadapté (S.P.I.)

Ø Une approche intégrée

C'est Jeffrey E. Young qui, avec le concours de ses collaborateurs, à élaboré et continue d'élaborer cette approche dite Centrée sur les schémas. Jeffrey Young enseigne au département de psychiatrie de l'Université de Columbia. Il est le fondateur et le directeur des Centres de thérapie cognitive de New York. Il publiait en 1993 un livre grand public « Je réinvente ma vie » traduit en français en 1995 par Pierre Cousineau. Il publiait en 2003 « La thérapie des schémas -Approche cognitive des troubles de la personnalité » Ce deuxième ouvrage s'adresse plus spécifiquement aux intervenants.

La thérapie centre sur les schémas est un modèle intégratif, qui est issu des concepts et des traitements cognitifs -comportementaux habituel (J .Young a étudié avec A. Beck, qui a signé la préface de la première édition de son livre « Je réinvente ma vie »)

Son apport majeur a été l'identification des Schémas Précoces Inadapté (S.P.I.) des modes et des stratégies d'adaptation (processus de perpétuation) De plus, cette approche intègre des façons de concevoir et de faire, provenant des trois courants théoriques majeurs, soit :

Ø le courant cognitif comportemental

Ø le courant psycho-dynamique

Ø le courant existentiel-humaniste

Cette approche aide le thérapeute et le patient à clarifier les problèmes et à les organiser de façon compréhensible.

Cette approche intégrative combine une théorie de traitement à long terme et des techniques de traitement à court terme.

Elle travaille sur des problématiques dites chroniques et présume que les problèmes sont d'origine de l'enfance et/ou de l'adolescence.

L'approche centrée sur les schémas vise à aider les patients à combler leurs besoins de base, d'une façon adaptée en changeant et /ou en gérant les schémas inadaptés, les stratégies d'adaptations et les modes inadéquats.

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2.3 LES SCHEMAS PRECOCES INADAPTES

Les S.P.I., qui s'élaborent en cours de l'enfance et/ou de l'adolescence, continuent à s'enrichir tout au long des expériences de la vie, même s'ils sont inappropriés, s'ils ne servent plus à rien ou sont même nuisibles. En fait, la personne adulte qui fait l'expérience de l'activation de ses schémas, vit cela d'une façon semblable à ce qu'elle a vécu lors d'élaboration de ses schémas. Il est question ici de continuité cognitive de vision stable de soi-même et du monde, même si celle-ci est en fait imprécise et erronée.

Ø Notons que les schémas peuvent être positifs ou négatifs, adaptes ou inadaptés.

Ø Il est donc question d'interprétation qui amène une distorsion de la réalité.

2.4 Caractéristiques des Schémas Précoces Inadaptés Voici les 5 principales caractéristiques de S.P.I.

1. Les S.P.I. ne sont pas tous d'origine traumatique (exemple surprotéger l'enfant) mais ils sont tous destructifs et sont principalement causés par des expériences nocives qui se sont répétées régulièrement aux cours de l'enfance et de l'adolescence.

2. Les schémas sont élaborés pour se nourrir et perdurer tout au long de la vie de l'individu. On dit que les schémas se battent pour survivre.

3. Les schémas apparaissent au cours de l'enfance en tant que représentation de l'environnement de l'enfant et sont basés sur la réalité.

4. La nature des schémas se manifeste plus tard au cours de la vie, au moment où les personnes commencent à perpétuer leurs schémas dans leurs interactions avec les autres, avec des perceptions qui ne sont plus exactes, ni adaptées.

5. Les schémas sont dimensionnels, ce qui signifie qu'ils peuvent avoir différents niveaux d'envahissement et de gravité.

Evénements menant aux S.P.I.

Les expériences nocives de l'enfance sont à l'origine des SPI. Les schémas qui se développent le plus tôt et qui sont les plus forts trouvent leur origines dans la cellule familiale. Dans une certains mesure, la dynamique de la famille d'un enfant correspond, pour lui, à celle du vaste monde. Lorsque les patients se trouvent en tant qu'adultes dans des situations qui activent leurs schémas, ce qu'ils sont en train de vivre, correspond à un drame de leur enfance, mettant habituellement en jeu un parent.

Les schémas développés plus tard dans la vie sont généralement moins envahissants ou moins puissants.

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Young a observé quatre types d'expériences de vie précoces qui concourent à la constitution des schémas inadaptés.

Ø La frustration de besoins Par exemple la frustration des besoins de stabilité, de compréhension, ou d'amour contribue à la formation des schémas tels que le manque affectif ou l'abandon-instabilité.

Ø La traumatisation ou la victimisation. L'enfant victimisé ou maltraité pourra développer des schémas de méfiance /abus, d'imperfection/honte ou de peur de danger ou de la maladie.

Ø L'excès de satisfaction des besoins. La formation d'un schéma inadapté ne provient pas nécessairement d'un traumatisme ou des frustrations des besoins .Elle peut provenir d'un excès de bonnes choses qu'il serait sain de recevoir de façon modérée. Par exemple, l'enfant gâté, choyé, pour qui les parents font tout ne verra pas ses besoins d'autonomie et de limites comblé et pourra développer des schémas de dépendance/incompétence ou de droits personnels exagérés/grandeur.

Ø L'internalisation ou l'identification sélective à des personnes importantes. Le tempérament détermine en partie la façon dont un individu va procéder à l'identification et l'internalisation des caractéristiques d'une personne proche. Young donne l'exemple d'un enfant au tempérament dysthymique qui ne va pas probablement internaliser le style optimiste d'un de ses parents. Le comportement du parent étant tellement contraire à la prédisposition de l'enfant, que l'enfant ne pourra pas l'assimiler.

2.5 Les besoins affectifs fondamentaux

Les schémas sont la conséquence de besoins affectifs fondamentaux qui n'ont pas été comblés pendent l'enfance.

Voici le 5 besoins affectifs et les différents schémas associés.

Conditions nécessaires à l'épanouissement	Les différents schémas
Sécurité liée à l'attachement aux autres	Abandon/méfiance et abus
Autonomie	Dépendance fonctionnelle, incompétence /vulnérabilité à la menace ou à la souffrance, fusion
Liberté d'exprimer ses besoins et ses émotions	Déficience, honte /échec dans les réalisations/inhibition émotionnelle/dérivations
Spontanéité et jeu	Assujettissement/idéaux exigeants /sacrifice de soi/ isolement social
Limites et autocontrôle	Droits personnels exagérés/ contrôle et autodisciplines insuffisants

Tableau 1: Schémas dysfonctionnels et besoins affectifs fondamentaux.

Ces besoins sont universels et un individu sain sur le plan psychologique, est une personne qui parvient à combler de façon adaptée ses besoins affectifs fondamentaux.

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Globalement, la personne « en bonne santé » utilise certains de ces schémas. La personne présentant un trouble de personnalité, les sur utilise de façon rigide même lorsqu'ils sont clairement désavantageux : ce sont les schémas dysfonctionnels.

2.6 Les domaines des Schémas et les Schémas Précoces inadaptés

Dans le modèle de Young 18 schémas sont regroupés à l'intérieur de 5 grandes catégories de besoins affectifs non comblés appelés domaines de schémas.

Domaine I : Séparation et rejet

Les patients ayant des schémas dans ce domaine sont incapables de former des liens surs et satisfaisants avec les autres.

1 « Schémas d'Abandon/Instabilité » : C'est la perception de manque de stabilité ou de fiabilité dans le lien relationnel qui existe entre le sujet et les personnes importantes de son entourage. Il

s'accompagne du sentiment que ces personnes importantes ne continueront pas à donner appui

2 « Schéma de Méfiance /Abus » Le patient s'attend à ce que les autres le fassent souffrir, le maltraitent, l'humilient, lui mentent, trichent et profitent de lui. En général la souffrance infligée est perçue comme intentionnelle ou résultant d'une négligence extrême et injustifiable. Ceci peut aussi inclure le sentiment d'être constamment défavorisé par rapport aux autres.

3« Schéma de Manque Affectif » : le patient a la certitude que les autres ne lui donneront pas le soutien affectif dont il a besoin : manque d'apports affectifs, manque d'empathie, manque de protection.

4 « Schéma d'Imperfection/Honte » : le patient se juge imparfait, mauvais, inferieur ou incapable. Ceci peut inclure : l'hypersensibilité aux critiques, au rejet et aux réprimandes. Il peut existe un gène à se comparer aux autres et un manque de confiance en soi.

5 « Schéma d'Isolement Social » : C'est le sentiment d'être isolé, coupé du reste de monde, différent des autres et/ ou de ne faire partie d'aucun groupe ou communauté en dehors de la famille.

Domaine II : manque d'autonomie et de performance

Les patients ayant des schémas dans ce domaine ont des attentes d'eux même et du monde qui ne correspond pas à leurs capacités (perçues) à survivre, à agir indépendamment et à parvenir à une réussite suffisante.

6 « Dépendance /Incompétence » Ces patients se croient incapables de faire face aux responsabilités journalières sans l'aide des autres. (par exemple : gérer son argent, résoudre les problèmes de tout les jours, aborder de nouvelles taches) Ils disent souvent « je suis incapable de... »

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7 « Peur de danger ou de la maladie » C'est la peur exagérée d'une catastrophe qui peut survenir à tout moment et à laquelle on ne pourra pas faire face. Ces craintes se portent sur une des catastrophes suivantes : santé, émotions, catastrophe naturelle ou phobie.

8 « Fusionnement/Personnalité Atrophiée » Il s'agit d'un attachement émotionnel excessif à une ou plusieurs personnes, souvent les parents, au détriment d'une adaptation sociale normale et d'une individualisation accomplie. C'est très souvent la croyance qu'au moins l'un des individus liés ne peut pas survivre à l'autre ou ne peut pas vivre heureux sans l'autre.

9 « Echec » Ce schémas correspond à la croyance selon laquelle on a échoué, on échouera inévitablement, on est incapable de réussir aussi bien que les autres (études, carrière, sport, etc.).Souvent, le patient se juge stupide, inapte, sans talent, inferieur aux autres, etc.

Domaine III : manque de limites

Les patients qui ont des schémas dans ce domaine n'ont pas développé des limites adéquates en matière de réciprocité et d'autocontrôle. Il peut s'agir de manques de limites internes, du manque de responsabilité envers les autres ou de l'incapacité à soutenir des buts à long terme.

10 « Droits Personnels Exagérés/Grandeur » Ce schéma correspond à l'affirmation que l'on est supérieur aux autres, et que l'on a, de ce fait, des droits spéciaux et des privilèges. Ils sont préoccupés de façon excessive par leur supériorité (succès, célébrité, valeur) dans le but de parvenir au pouvoir et non pas dans le but de rechercher l'approbation ou l'attention.

11 « Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants » Le problème central est l'incapacité ou le refus d'un autocontrôle suffisant, ainsi que l'incapacité ou le refus de la frustration. Le patient ne peut supporter d'être frustré dans ses désirs et il est incapable de modérer l'expression de ses émotions et impulsions.

Domaine IV : orientation vers les autres

Les patients ayant des schémas dans ce domaine accordent une importance excessive aux besoins des autres, au détriment de leurs propres besoins. Ils agissent ainsi dans le but d'obtenir leur approbation, de maintenir un lien affectif, ou d'éviter des représailles ou un abandon. Lorsqu'ils interagissent avec les autres, ils ont tendance à se concentrer presque exclusivement sur les réponses des autres personnes plutôt que sur leurs propres besoins.

12 « Assujettissement » Celle-ci correspond à une soumission excessive au contrôle des autres, parce qu'on se sent forcé d'agir ainsi, en général pour éviter la colère, représailles ou abandon .Il existe deux formes majeures :

-l'assujettissement des besoins (suppression de ses propres désirs et préférences) -l'assujettissement des émotions (suppression de ses propres réponses émotionnelles, particulièrement la colère)

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Les schémas se manifestent souvent par une docilité excessive et par un empressement de faire plaisir ; mais le patient présente une hypersensibilité aux situations dans laquelle il ressent qu'il se « fait avoir ».

13 « Abnégation ou sacrifice de soi» Le patient, présente un intérêt excessif à satisfaire les besoins des autres au détriment de ses besoins. L'abnégation implique

Souvent un sentiment de responsabilité très fort vis-à-vis des autres. Ces patients souffrent habituellement de symptômes psychosomatiques tels que maux de tète, problèmes gastro-intestinaux, douleurs chronique, fatigue chronique. Ces symptômes physiques constituent, pour ces sujets, un moyen inconscient d'attirer l'attention sur eux, sans forme directement la demande .Il se sent autorisé à recevoir de l'attention ou à réduire l'attention qu'il accorde aux autres quand ils sont « vraiment malades »

14 « Recherche d'Approbation et de Reconnaissance » Le problème central est un besoin excessif de l'attention, de l'estime et de l'approbation des autres, au détriment du développement d'une personnalité forte et authentique. Chez ces patients, l'estime de soi est formée à partir des réactions des autres et non à partir d'opinions et de valeurs personnelles.

Domaine V : sur-vigilance et inhibition

Dans ce domaine, les patients répriment l'expression spontanée de leurs sentiments et leurs impulsions. Le problème principal est le contrôle exagéré des réactions, des sentiments et des choix, pour éviter les erreurs ou pour maintenir des règles personnelles rigides concernant la conduite et la performance, souvent aux dépens d'autres aspects de la vie : plaisirs, loisirs, amis, ou au détriment de la santé. L'origine typique est une enfance sans joie, retenue et stricte, dans laquelle le contrôle de soi et le déni de soi-même l'emportaient sur la spontanéité et le plaisir. Ces patients sont souvent pessimistes et préoccupés, ils considèrent que tout dans leur vie pourrait se désagréger s'ils ne se montraient pas toujours vigilants et attentifs.

15 « Négativité/Pessimisme » Ce schémas envahissant est centré sur les aspects négatifs de la vie (par exemple, la douleur, la mort, la perte, la déception, le conflit, la trahison, la culpabilité, le ressentiment, les problèmes non résolus, les erreurs possibles) et il en minimise les aspects positifs. Comme ils amplifient les événements potentiellement négatifs, ces patients sont fréquemment soucieux, anxieux, pessimistes, mécontents et indécis.

16 « Surcontrole Emotionnel » Ces patients exercent un contrôle excessif sur leurs réactions spontanées (actions, sentiments, paroles), leur but étant d'éviter la perte du contrôle de leurs impulsions ou la désapprobation d'autrui. Les secteurs les plus concernés par ce surcontrole sont : l'inhibition de la colère et de l'agressivité, le contrôle d'impulsions positives, la difficulté à reconnaitre ses propres faiblesses ou à exprimer facilement ses propres besoin ou sentiments.

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17 « Idéaux Exigeantes/Critique Excessive » Ce schémas implique la conviction que l'on doit s'efforcer d'atteindre et de maintenir un niveau de perfection très élevé, habituellement dans le but d'éviter la désapprobation ou la honte. Cette exigence amène à une tension constante et à une critique permanente de soi-même et des autres. Les patients souffrent d'altérations importantes dans le secteur de la santé, de l'estime de soi, des relations interpersonnelles, du plaisir et de la détente.

Ce schémas se manifeste typiquement par : du perfectionnisme, des règles rigides, une préoccupation constante du temps et de l'efficacité.

18 « Punition » Le sujet a tendance à ce montrer intolérant, très critique, impatient et à « punir » les autres et lui-même, s'ils n'atteignent pas le niveau de perfection qu'il exige. Il lui est difficile de pardonner les erreurs ou les imperfections -chez lui-même ou chez les autres, parce qu'il est incapable de prendre en compte les circonstances atténuantes, qu'il manque d'empathie et de flexibilité ou qu'il est incapable d'admettre un autre point de vue.

2.6 LES STRATEGIES D'ADAPTATION DYSFONCTIONNELLES

Les trois styles d'adaptation sont l'équivalent de la réaction de tout organisme devant une menace soit : la bataille, la fuite ou la capitulation. En termes de style d'adaptation, on parle de compensation (la bataille), d'évitement (la fuite), et de soumission (capitulation).

Le mode de la soumission, se traduit par « l'abdicataire conciliant ». Dans ce mode, la personne se soumet au schéma, se positionne dans la passivité, l'impuissance et la soumission. Elle accepte le schéma et ce qu'il porte comme vrais. Par exemple la personne qui a un schéma de carence affective et qui s'y soumet pourra une fois adulte, choisir un conjoint qui donne peu d'affection et ne comblera pas ses besoins. Dans cette relation, la personne sera passive et accommodante.

La stratégie de soumission va s'opérationnaliser par de comportements de soumission, de dépendance, de recherche d'affiliation, de passivité, de subordination, d'évitement des conflits et des tentatives incessantes de faire plaisir à l'autrui.

Le mode d'évitement est le « protecteur détaché » : la personne qui utilise l'évitement de schémas comme style d'adaptation tente d'arranger sa vie de façon à ne jamais activer le schéma. Elle essaie de vivre sans avoir conscience du schéma, comme si celle-ci n'existait pas. Elle évite d'y penser. Elle évite de la ressentir. Par exemple la même personne qui a un schéma de carence affective pourra une fois adulte, éviter les relations intimes : pas de conjoint (e), pas ou peu d'amis. Elle n'a pas de difficultés relationnelles puisqu'elle n'est pas en relation. L'évitement permet de ne pas ressentir les schémas et par le fait même, en permet le maintien.

Le mode de la contre-attaque ou compensation se traduit par le « sur compensateur » : la personne qui compense son schéma combat par des pensées, des émotions, des comportements et des styles relationnels qui correspondent à l' opposer du schéma. Ainsi la personne se bat contre ses schémas, agit sur son schéma comme pour prouver et se prouver le contraire des croyances et prévision de son schéma. Mais fait cela d'une façon qui peut être inadapté .Par exemple, la personne qui a un schéma de carence affective pourra, une fois adulte, avoir un conjoint et deux amants, un grand réseau social, être président de sa compagnie, avoir une immense maison, etc. Elle pourra être affectivement exigeante avec ses proches et ses partenaires. Cette compensation ou cette contre-attaque permet à la personne de ne pas être en contact avec ses croyances personnelles, avec ses schémas, ce qui permet le maintien de ces croyances et schémas.

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Plus spécifiquement, la stratégie d'adaptation de contre-attaque, pourra s'opérationnaliser par des comportements d'agressivité, d'hostilité, de domination, d'affirmation de soi excessive, par la recherche de reconnaissance, par la recherche de statut par la manipulation, par de l'exploitation des gens par de comportement passifs-agressifs, des attitudes rebelles et par des comportements obsessifs.

Une personne peut n'utiliser qu'une stratégie pour composer avec ses schémas. Mais très souvent, la personne développera différentes stratégies pour les différents schémas réactivés dans différentes situations.

RESUME

Le SPI sont donc des thèmes envahissants qui sont issus du scenario de la personne, de son enfance et/ ou adolescence. Ils sont des représentations de soi en relation avec les autres. Ils n'ont pas à être symbolisés, verbalisés ou conscients. Les schémas sont très souvent très primitifs, préverbaux (catégorisé avant d'être conscientisés) .Ces schémas ont tendance à ce perpétuer (besoin de cohérence de soi) et sont très difficiles à modifier. Plus ils seront élaborés tôt et plus ils seront difficiles à modifier. Les schémas du premier domaine, « séparation et rejet » sont aussi généralement le plus difficiles à modifier.

On pourra modifier certains SPI et on pourra gérer certains autres. Lorsqu'ils sont réactivés, les SPI sont déclenchés avec l'univers émotionnel du patient, avec la structure cognitive de stade de développement dans lesquels ils ont été crées. Les SPI structurent et anticipent la situation. Il est ici question des types d'interprétations de la réalité qu'a la personne et des prévisions que ses schémas l'amèneront à faire des événement de sa vie.

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III- PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES

Les apports de la psychologie dans la prise en charge de fibromyalgiques sont nombreux. Des multiples recherches ont démontré des troubles anxieux et dépressifs accompagnant fréquemment la fibromyalgie. Cela nous à apporté une meilleure compréhension des rapports entre psychopathologie et douleur. Il existe donc une littérature abondante sur le sujet.

En ce qui concerne l'identification des schémas précoces inadaptés chez les fibromyalgiques aucune recherche n'a été faite, à notre connaissance. Cela nous a conduits à questionner les Schémas Précoces Inadaptés (SPI) chez ces patients ainsi que les styles d'adaptation. La référence de base concerne les théories cognitivo-comportementales qui affirment que « certains schémas sont relativement spécifiques de certains troubles » et plus précisément sur la spécificité des schémas (Young et al, 2003). Cependant, ces explications ne permettent pas à elle seules de rendre compte de la complexité de la phénoménologie du symptôme.

Donc en référence à Young, nous formulons deux hypothèses sur les relations entre les schémas et le style d'adaptation dysfonctionnel chez les fibromyalgiques.

Hypothèses

Selon notre première hypothèse, les plaintes douloureuses chez les fibromyalgiques sont l'expression directe des schémas tels que Sacrifice de soi, Imperfection et Manque affectif. Celle-ci amène les patients à sacrifier ses besoins afin de plaire aux autres, ils expriment des jugements d'infériorité, ainsi qu'un manque d'apports affectifs.

L'activation de schémas sera évaluée quantitativement et qualitativement, par Young Schéma Questionnaire (YSQ-S1. Short form) Questionnaire abrégé des schémas

Selon notre deuxième hypothèse, les facteurs menant à la plainte douloureuse régulière sont des styles d'adaptation dysfonctionnels pour éviter et/ou compenser les schémas Recherche d'approbation et de reconnaissance, Dépendance, Autocontrôle insuffisant.

Les modes d'attitude seront évalués par Questionnaire des attitudes d'évitement- Young et Questionnaire des attitudes de compensation-Young (1995) IV

La question générale à laquelle ce travail tentera de répondre est la suivante : Quels sont les schémas les plus identifies chez les patients fibromyalgiques et quel style d'attitude utilisent-t-ils ?

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IV- METHODOLOGIE

1. SUJETS

Sont inclus dans l'étude les patientes consentantes, répondant au diagnostic de Fibromyalgie, établi sur la base d'échelles d'évaluations et d'entretiens diagnostics conduit par le médecin algologue et la psychologue clinicienne, de centre de la douleur chronique du C.H.U. Timone du Marseille .Ne peuvent pas participer à l'étude les patients qui ne sont pas diagnostiqués fibromyalgiques.

2. METHODE

2.1. Données sociodémographiques

Pour chaque patiente sont recueillies des données sociodémographiques (âge, sex, mode de prise en charge, situation familiale, situation professionnelle et quelques caractéristiques de sujet)

2.2 Les Schémas Précoces Inadaptés

Principe : Les PSI sont évalués à l'aide du Questionnaire des schémas de Young. Une étude de validation a été menée sur ce questionnaire par Mihaiescu (1997) Ce questionnaire est disponible sur une forme longue (205items) et sur une forme courte (75 items), qui est la plus utilisée pour les études car son administration est plus rapide (Schmidt et al, 1995)

Dans le cadre de cette recherche, nous avons utilisé la forme courte. Cette dernière distingue 5 domaines de schéma suivant le modèle de Young et al, (2003,2005)

A - Domaine de séparation et de rejet

1. Abandon

2. Méfiance et abus

3. Dérivation émotionnelle

4. Déficience, honte

5. Isolement social

B - Domaine de manque d'autonomie et de performance

1. Dépendance fonctionnelle, incompétence

2. Vulnérabilité à la menace ou à la souffrance

3. Fusion et interdépendance émotionnelle

4. Echec dans les réalisations

C - Domaine de manque de limites

5. Droits personnels exagérés

6. Contrôle et autodisciplines insuffisants

D - Domaine d'orientation vers les autres

1 Assujettissement

2 Sacrifice de soi

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E- Domaine de survigilence et inhibition

1. Inhibition émotionnelle

2. Idéaux exigeants

Le questionnaire comporte 75 items affirmatifs. Les patientes attribuent un score à l'affirmation selon qu'elle le décrive plus au moins bien (annexe1) Cette attribution peut varier du chiffre 1 (si l'affirmation ne correspond pas au sujet) à 6 (si l'affirmation le décrit parfaitement) .Les items du questionnaire sont regroupe par 5, en fonction de schémas.

Consigne : Il est demandé au sujet de lire les affirmations et de décider à quel point elles donnent une bonne description de lui-même en attribuant un chiffre de 1 à 6 selon l'échelle suivante :

1 Complètement faux

2 Faux dans l'ensemble

3 Plutôt vrais que faux

4 Moyennement vrai

5 Vrai dans l'ensemble

6 Me décrit parfaitement

Cotation Les items du questionnaire sont regroupés par schéma. Un code à deux lettres apparait après chaque série des 5 items, pour indiquer au thérapeute les schémas qui est mesuré. Pour interpréter les résultats, le thérapeute encercle pour chaque schéma les items fortement cotés (5 et 6) Trois items ou plus dans un schéma cotés 5 ou 6 sont considérés comme un schéma précoces suractivé (moyenne max 6 par schéma) Il peut aussi utiliser la méthode traditionnelle de score total et d'analyse statistiques.

2.3. Le questionnaire d'attitudes d'évitement

Ce questionnaire, comporte les mêmes consignes que le questionnaire SPI. Ce questionnaire comprend 40 items, qui déterminent l'évitement ou non du schéma.

Cotation : Un score total des items élevé indique une tendance générale à l'évitement. 2.4 Le questionnaire d'attitudes de compensation

Comporte les mêmes consignes que le questionnaire SPI. Ce questionnaire comprend 48 items, permettant de déterminer la compensation de schéma.

Cotation : On compte les nombre des items coté 5 ou 6 et on compare les affirmations trouve avec les schémas présumé activer.

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V- RESULTATS

1 Caractéristiques des patientes

Les six patientes ont été suivies (et sont encore suivies) en thérapie cognitive-comportementale au centre de la douleur chronique CHU Timone, depuis environ un an. Les patientes ont été informées de l'objectif de cette étude et elles ont donné leur consentement. L'histoire de vie et les informations concernant chaque patiente à été recueillie au sain d'une thérapie de groupe et en entretiens semi - directif en individuel.

Les patientes ont remplis les trois questionnaires à leur domicile .Une reprise sur certains items des questionnaires à été éclaircie avec certaines patientes qui ont éprouvé des petites difficultés à leur cotation.

2. Données sociodémographiques et évaluation clinique des patientes

Maria ,43 ans, divorcé, 2 enfants .Elle est prise en charge en thérapie T.C.C. Elle a travaillé comme ouvrière dans une fabrique, actuellement sans activité professionnelle. Elle a été diagnostiquée fibromyalgique en 2009. Sa présentation générale est soignée. Elle collabore activement. Son discours est spontané. Elle évoque des signes de perte de confiance dans plusieurs domaines, sans projection dans l'avenir sur aucun plan (professionnel, personnelle) Elle présente une grande fatigabilité, des douleurs constantes, des troubles de sommeil .Elle a été suivie par plusieurs psychiatres pour des dépressions. Son type de personnalité est relevé comme histrionique.

Dora, 52 ans, mariée, pas d'enfant. Elle est prise en charge en thérapie T.C.C. Elle a travaillé comme hôtesse de l'air, actuellement sans activité professionnelle. Elle a été diagnostiquée fibromyalgique, ainsi que de spondylarthrite. Sa présentation générale est très soignée. Son discours est réfléchi, elle cherche les mots exacts, débit lent, sa voix est basse et monocorde. Elle parle souvent en employant des impératifs « il faut, je dois ». Elle se fait des petits projets personnels .Elle présente beaucoup de douleur et de fatigue physique et psychique. Son type de personnalité est relevé comme obsessionnel.

Clara, 43 ans, mariée ,2 enfants. Elle est prise en charge en thérapie T.C.C. Elle a travaillé comme ouvrière, actuellement sans activité professionnelle. Elle a été diagnostiquée fibromyalgique en 2009. Sa présentation générale est soignée. Elle est d'un tempérament calme. Son discours est spontané, franche et humoristique. Elle évoque de troubles de la concentration, une perte de confiance dans les autres .Elle présente un état de fatigabilité et de douleurs constantes.

Laura, 30 ans, divorcée, un enfant. Elle est prise en charge en thérapie T.C.C. Elle est sans activité professionnelle. Elle a été diagnostiquée fibromyalgique en 2009. Sa présentation générale est soignée. Elle est d'un tempérament calme. Son discours a un débit normal. Elle évoque une faible confiance en soi, un retrait social, un état de fatigabilité modère. Elle accorde une grande importance au soutien et au regard des autres.

Sara 56ans, divorcée, 2 enfants. Elle est prise en cherche en thérapie T.C.C. Elle a travaillé comme éducateur spécialisé, actuellement sans activité professionnelle. Elle est diagnostique fibromyalgique. Sa présentation générale est soignée. Son discours est cohérant et réfléchi. A présent

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elle fait des projets professionnels et personnels. Elle évoque des états de fatigabilité et de douleur en général.

Eva 63 ans mariée, mère de famille nombreuse. Elle est suivie en thérapie T.C.C. Actuellement sans activité professionnelle Elle est diagnostiquée fibromialgique. Sa présentation générale est soignée. Son discours est cohérant et réfléchi. Elle évoque un état de fatigue et de douleurs modéré. Elle est plus à l'écoute des autres, que d'elle-même.

3- ANALYSE CAS PAR CAS

1. Premier cas Maria

Au questionnaire d'évaluation des SPI peu des items ont été évalué à l'aide d'un score significatif (5ou 6) Toutefois, le schéma cognitif problématique, le plus coté en 5 et 6 est, Peur de danger ou de la maladie. Par l'activation de ce schémas la patiente est persuade que quelque chose de terrible va lui arriver. Qu'elle soit brusquement frappée par une maladie, ou toute autre catastrophe naturelle, et elle se sentira victime de celle-ci.

Au questionnaire d'évaluation des évitements, les réponses de Maria montrent une tendance générale à l'évitement.

Au questionnaire d'évaluation des attitudes de compensation, le score total obtenu est 95. Les affirmations coté 5 qui sont intéressantes sur l'ensemble des 48 items sont :

-Item 15 « Je me ronge les sangs lorsque j'ai une décision à prendre, par peur de faire une

erreur »

-Item 35 « J'essaie de me montrer forte aux yeux des autres même si je me sens vulnérable (fragile) ou peu sur de moi »

Ces deux items sont intéressants parce qu'ils mettent en avant l'attitude d'évitement en réponse a l'activation de schéma en cause.

La vulnérabilité installe la patiente dans un contexte de l'évitement pour s'adapter à son schémas, ce qui créé une boucle sans fin. Une telle vulnérabilité peut déclencher des douleurs et de la fatigue. L `émotion principale, c'est l'anxiété, qui peut aller d'une crainte de faible intensité à la panique

Le problème principal est qu'elle a très peur de stopper les évitements et les compensations. Elle résiste à abandonner ces protections contre l'angoisse de son schéma Peur de danger ou de la maladie.

Maria évite aussi les relations intimes parce qu'elle n'en attend rien. Elle affirme aussi qu'elle à été dépressive pendant 3 ans après son divorce et qu'elle a des difficultés à surmonter cela. Cela confirme bien sa tendance au catastrophisme pour un événement de vie, sert difficile mais surmontable dans le temps.

Elle se considère comme quelqu'un du vulnérable, mais elle se montre forte devant les autres, tout cela pour éviter la peur de la perte si on est faible selon son croyance et son schéma activé.

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2 Deuxième cas Dora

Au questionnaire d'évaluation des SPI, beaucoup des items ont été coté 6. Les schémas précoces problématiques activés sont répartis comme suit : Sacrifice de soi, Idéaux exigeants (tous les items coté 6) et Isolement social (5 et 6).

Au questionnaire d'évaluation d'évitement, le score total obtenu par Dora est de 141/240.

Au questionnaire des attitudes de compensation, les affirmations intéressantes sont en nombre de 17 sur l'ensemble de 48 items. Notamment :

« Je travaille dur pour être parmi les meilleurs ou pour réussir encore plus » (item 8)

« Je suis souvent exigeante avec les autres, j'aime que tout soit fait parfaitement » (item 26) « J'éprouve de plaisir à être non conformiste même si c'est impopulaire et que cela me singularise » (item 31)

« J'ai toujours fait bande à part » (item 33)

« Je pense qu'il est important de me montrer heureuse quel que soit ce que je ressens » (item 44)

Ces items sont intéressants parce qu'ils permettent de comprendre comment elle réagit à l'activation des ses schémas Idéaux Exigeantes et Isolement Social et par la aussi est activé son troisième schéma Sacrifice de soi.

Alors pour Dora, le problème majeur concerne la perfection par des pressions qu'elle se met. En effet le schéma Idéaux Exigeants est actif au maximum, celle-ci entraine aussi l'activation de deux autres schémas chez elle. Comme elle a des idéaux très élevés, cela implique des sacrifices à faire, ainsi que le fait de se considérer différent des autres, d'une manière exagérée.

Pour Dora, le style d'adaptation concernant les schémas Sacrifice de soi et Idéaux exigeants est l'attitude de compensation. Pour le schéma Isolement social c'est l'attitude d'évitement. Celle-ci le maintient dans un contexte des souffrances physiques et psychiques, de ou la cause ou l'effet de la fibromyalgie. Elle souffre des douleurs chroniques, fatigue chronique. Ces symptômes physiques constituant, un moyen inconscient d'attirer l'attention sur elle, sans qu'elle formule directement la demande. Elle se sent autorisée à recevoir de l'attention ou à réduire l'attention qu'elle accorde aux autres quand elle est « vraiment malade ».

3Troisième cas Clara

Au questionnaire des SPI, on observe que Clara à coté presque la totalité des affirmations avec 1. Les seuls 3 affirmations qui sont coté 6, ne se trouvent pas dans le même schéma. On pourra dire que, on ne pourra pas voir directement activé des schémas chez Clara mais plutôt d'une façon indirecte par les cotations des questionnaires des attitudes.

Au questionnaire des attitudes d'évitement, elle a obtenu un score total de 132/240. Sur l'ensemble de 40 items il y a 12 items coté 6.

Au questionnaire d'attitudes de compensation 13 affirmations sont coté 6 sur l'ensemble de 48 items. Ces items sont très intéressants dans ce cas parce qu'ils pourront nous donner des éclaircissements sur le(s) schéma(s) que Clara par l'attitude d'évitement n'a pas activé.

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« Je dépense beaucoup d'efforts à éviter que les choses tournent mal » (item14)

« Je me mets sur la défensive lorsque je suis critiquée » (item 5)

« La colère ne me quitte pas tant que je n'ai pas pris ma revanche » (item 4)

« Je montre de la colère quand les gens me font faux bon ou me trahissent » (item 3).

Pour Clara, le style d'adaptation concernant le schéma Manque affectif est d'éviter son activation. La neutralité et la distance face au questionnaire de SPI le protège d'une situation déclenchant un certain ressentiment.

Sur le plan des comportements compensation, lorsque elle se sent auto sacrifiée durant suffisamment longtemps, elle arrive à basculer dans un comportement « coléreux excessif » .Elle deviens furieuse et cesse totalement de donner à l'autre, lorsque elle ne se sent pas appréciée. Avec ce style de comportement d'état de fatigue et de douleurs sont susceptibles d'être maintenus et de devenir chroniques.

Les séances de suivi thérapeutique elle dit souvent « je ne suis qu'une douleur », « je souffre de plus en plus et je crois qu'on est beaucoup livré à nous même » Ses croyances amplifient sa douleur et la maintienne dans son schéma de manque.

4 Quatrième cas Laura

Au questionnaire de SPI, les schémas les plus cotés à l'aide de scores significatifs sont : Echec et Imperfection. Ceux là apparaissent comme les deux schémas précoces problématiques chez Laura.

Le score à l'échelle des évaluations d'attitude d'évitement est de (110/240).

Au questionnaire des attitudes de compensations montrent une tendance à la compensation et aussi à l'évitement chez Laura.

Les phrases cotées en 5ou 6 sont en nombre de 10 sur 48 items. Notamment

« Je dépense beaucoup d'efforts à éviter que les choses tournent mal » (item 14)

« Je suis très tendue lorsque je dois satisfaire mes exigences ou faire face à mes responsabilités » (item 41)

« Je m'exprime souvent sans tact ou de façon indélicate » (item 42)

« Je pense qu'il est important de me montrer heureuse quel que soit ce que je ressens » (item

44)

Pour Laura les schémas Echec et le schéma Imperfection sont activé. C'est la croyance que l'on a d'avoir échoué dans sa vie en général et de sentir fondamentalement incompétent, par rapport au autres. C'est exactement ce que ressent Laura en compensant ou en évitant les schémas. Malgré ses capacités et ses efforts qu'elle dépense à faire face à la douleur et a la fatigue due a la fibromyalgie elle ne croit pas qu'elle arrive à y faire face. Ses douleurs sont entretenues par les croyances qu'elle a de ne pas « être si forte et capable à gérer ses douleurs, comme les autres » Une autre croyance qu'elle a affirmé en thérapie est « J'ai pris soins de moi, cela n'a servi à rien »

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Le problème central pour elle concerne surtout une faible estime de soi et cela l'amène entre autre à être plus vulnérable aux douleurs physiques et psychiques.

5 Cinquième cas Sarah

Au questionnaire SPI l'ensemble des affirmations, coté 5 ou 6 font référence au schéma Sacrifice de soi, c'est le schéma identifié chez Sara.

Le score total à l'échelle d'évitement est de 147

Au questionnaire des attitudes de compensation 19 phrases sont coté 5 ou 6 sur les 48 items. Ces items sont intéressants car ils mettent en avant l'attitude de compensation en réponse à l'activation du schéma Sacrifice de soi. Notamment

« Je travaille dur pour être parmi les meilleurs ou pour réussir encore plus » (item 8) « J'aime contrôle ou avoir autorité sur les gens qui m'entourent » (item 17)

« Je dépense beaucoup d'efforts à éviter que les choses tournent mal » (item 14) « Je n'apprécie pas que les gens disent quoi que ce soi sur ma vie » (item 18)

Sarah se soucie pour les autres et elle éprouve de la difficulté à agir pour elle. Elle concentre son attention sur les autres (item 17) et elle se sent mal à l'aise lorsque l'attention se porte sur elle (item 18) Elle agit de manière indirecte lorsque elle veut quelque chose, comme si elle n'a pas le droit de demande. Cela découle de la croyance qu'elle a de toujours se montrer forte et la meilleure.

L'attitude d'évitement représente une réponse d'ajustement à l'activation de schéma Sacrifice de soi. Des symptômes psychosomatiques tels que maux de tète, douleur chronique, fatigue chronique pourront faire donc leur apparition.

Ce schéma peut aussi présenter des avantages secondaires: il a un coté positif, et il n'est pathologique que lorsqu'il est poussé à l'extrême, comme tout les autres schémas par ailleurs.

6 Sixième cas Eva

Au questionnaire de SPI les schémas les plus coté sont : Sacrifice de soi et l'Abandon .Donc c'est sont les deux schémas problématiques chez Eva.

Au questionnaire d'évitement le score total est de 115 sur 240.

Au questionnaire des attitudes de compensation les affirmations cotées en 5 ou 6 sont en nombre de 9 sur les 48 items. Notamment

« Je n'aime pas être dépendante de quelqu'un » (item 20)

« Il est crucial pour moi de prendre mes propres décisions et de faire face seule » (item 21)

« J'aimerais être un travailleur indépendant pour avoir la liberté de faire ce que je veux » (item

23)

« Je me considère comme une rebelle, je vais souvent à l'encontre de l'autorité » (item 29)

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Le schéma d'Abandon est fréquemment lié à des autres schémas, notamment au schéma Sacrifice de soi. Eva estime que si elle ne fait pas ce que les autres veulent, elle se retrouve délaissée. L'anxiété chronique de se retrouver abandonnée fait qu'elle doit faire constamment des sacrifices pour se trouver dans la proximité de ses proches.

La croyance d'Eva est « si je fais tout ce que l'autre désire sans jamais me mettre en colère, alors cette personne restera avec moi »

Habituellement il est donc impossible de satisfaire en permanence les exigences des ces croyances. Il est difficile, par exemple, de se soumettre complètement et de ne jamais se mettre en colère. Si la personne arrive plus au moins à le faire le mécontentement qu'elle éprouve se manifeste souvent dans ce cas la par des douleurs physiques et psychiques que la personne va commencer à exprimer quand elle serait « vraiment malade ».

TABLEAU RECAPITULATIF

SUJET	SPI IDENTIFIE		LES ATTITUDES			DOMAINE DE SPI
Maria	Peur de danger ou de la maladie (pas significatif)		Evitement			Manque d'autonomie et de performance
Dora	Sacrifice de soi. Idéaux exigeants et Isolement social		Compensation et évitement			Orientation vers les autres .Sur-vigilance et inhibition. Séparation et rejet.
Clara	Manque affectif (pas significatif)		Evitement			Séparation et rejet
Laura	Echec, Imperfection		Evitement, Compensation			Manque d'autonomie et de performance. Séparation et rejet
Sarah	Sacrifice de soi		Compensation			Orientation vers les autres
Eva	Sacrifice de soi		Compensation			Orientation vers les autres.
Patientes		Moyenne de SPI (min.0-max.6)		Score total évitement (max -	Score total compensation (max-
				240)	288)
Maria		2,2*		113	95
Dora		6.0		141	173
		6.0
		4,2
Clara		1,2*		132	122
Laura		6.0		145	110
		4,6
Sarah		5,6		147	156
Eva		4.0		115	143

Tableau : 3 Scores obtenus des patientes en fonction de la moyenne de SPI et en fonction score total de leur style d'adaptation.

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patients		Moyenne. Générale de SPI	Moyenne générale évitement	Moyenne générale compensation			Score total
Maria		1,80	2,82	1,97			6,56
Dora		2,98	3,52	3,60			10,10
Clara		1,20	3,36	2,54			7,10
Laura		2,80	3,62	2,29			8,71
Sarah		2,18	3,67	3,25			9,10
Eva		2,12	2,87	3,57			8.56
TOTAL		13,08	16,24	17,22
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
						moy SPI MOY.EVT MOY COMP

Maria Dora Clara Lora Sara Eva

Tableau 4 Les moyennes générales des 3 questionnaires en fonctions des patientes étudié.

Histogramme : 1 Comparaison des 3 moyennes générales obtenu pour les 6 sujets

Les données descriptives nous donnent une vue d'ensemble des principaux résultats. Car la taille de notre échantillon, ainsi que les outils pour une analyse statistique plus complexe ont limité ce travail, néanmoins certains résultats ont pu être dégagés

La patiente Clara , se montre psychologiquement « forte » car on n'a pas identifié un schéma inadapté (la moyenne 1,2 du schéma est non significative) même dans des conditions très hostiles dont elle décrit ses souffrances lors des séances. Alors qu'à l'autre extrémité, pour la patiente Dora on a identifié trois schémas parmi lequel Sacrifice de soi (les moyennes sont max 6 donc très significatif) on peut dire qu'elle est psychologiquement plus « vulnérable » et active des schémas malgré un niveau de souffrance relativement plus faible relaté lors des séances.

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L'écart obtenu pour ces deux patientes, entre leur façon d'exprimer leurs souffrances et les réponses données aux questionnaires pourra aussi être interprété autrement.

La patiente Clara, vu que son style d'attitude est l'évitement, a évité probablement l'activation de schémas en cotant presque tous les items avec 1.

La patiente Dora son style d'attitude est de compensation, elle à cote la majorité des items avec

5 ou 6.

On peut en effet attribuer ces résultats à cette observation. N'est pas en effet que l'une et l'autre avait répondu par des voies différentes qui semble fonctionner en « tout ou rien?

Pour les deux patientes Sarah et Eva, on a identifié le même schéma avec des scores semblables. Leur schéma est Sacrifice de soi. Ces deux patientes semblent mieux gérer leur douleur et entre autres leur vie. Cet effet est peut- être du au fait que les deux patientes sont suivies en thérapie depuis plus longtemps que les autres patientes ?

Pour les deux derniers Maria et Laura on a identifié des schémas différents mais compatibles entre elles. Les schémas Imperfection, Echec, Peur du danger et de la maladie

On peut donc dire que l'on retrouve dans l'ensemble des résultats 3 patientes qui ont le schéma Sacrifice de soi et 3 autres patientes des schémas différentes comme Imperfection, Peur du danger et de la maladie, Manque affectif .Vue que le pourcentage n'est pas égal on ne peut pas attribuer ces résultats complètement au fait de l'hasard.

En ce qui concerne les facteurs qui sont utilisés pour éviter ou compenser l'activation des schémas Recherche d'approbation et de reconnaissance, Dépendance, Autocontrôle insuffisant .Vue que le schéma Sacrifice de soi est la plus identifié, on peut la considéré aussi comme une réponse d'évitement pour un autre schéma et non un schéma proprement dit.

Ainsi nous prendrons la précaution de n'interpréter les résultats des analyses fait que comme des indicateurs d'identification des schémas.

Cependant ces résultats doivent être nuancés. Une analyse supplémentaire de type de personnalité, aurait été peut être plus pertinente. Nos hypothèses n'ont pas été de ce fait concluantes, cependant nous avions un léger éclairage des schémas existants chez les fibromyalgiques.

Il aurait été intéressant dans cette recherche de faire passer les questionnaires aux mêmes patientes une deuxième fois dans un laps de temps afin de vérifier si les réponses données sont semblables pour valider leur pertinence.

Il aurait été également intéressant dans cette recherche de contrôler les patientes fibromyalgiques avec un groupe controle pour vérifier si il y a des schémas inadaptés qui sont spécifiques aux fibromyalgiques.

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VI DISCUSSION

Le premier but de cette recherche concernait l'identification des schémas précoces inadaptés chez des patients fibromyalgiques centrée spécifiquement sur les schémas décrits par Young et d'autres auteurs. Le choix de cette approche centrée sur les schémas on l'explique par le fait que celle-ci prétend être un modèle intégratif (T.C.C., psycho-dynamique et existentiel humaniste) La référence à ces schémas inadaptés de personnalité considérés comme précoces, c'est -à-dire pouvant s'installer très tôt dans la vie.

Par contre Young ne connecte pas ces schémas inadaptés avec chaque trouble de la personnalité du DSM : il s'agit de véritables schémas qui isolés ou en association sont présents chez les personnes ayant des troubles de la personnalité.

Néanmoins les schémas de Young, représentent à nos yeux le meilleur modèle pour l'identification de schémas chez les patients douloureux chroniques. Il serait donc intéressant d'introduire la « Schémas thérapie » selon l'approche de Young dans les Centres de Douleurs qui compléteraient les pratiques déjà existantes de la TCC classiques.

Certainement il nous semble être enrichissant de savoir quel type de schéma est identifié chez les douloureux chroniques, en occurrence les fibromyalgiques mais pour aller plus loin, une thérapie cognitive focalisée à la fois sur les schémas inadaptés et sur les styles d'adaptation, pourrait montrer l'intérêt de cette méthode dans la prévention, l'amélioration des douleurs chroniques. Cette approche centrée sur les schémas vise donc à aider les patients à combler, entre autres leur besoins de base, d'une façon adaptée en changeant et /ou en gérant les schémas inadaptés les stratégies d'adaptation et les modes inadéquats.

En absence des études publiées sur les schémas précoces inadaptés chez les fibromialgiques, on peut rapprocher nos résultats de ceux obtenus spécifiquement dans le cadre des recherches sur « L'évolution des schémas inadaptés durant et après une cure TCC chez les patients alcooliques qui rechutent ou ne rechutent pas » réalise par Hautekeete M .& Rusinek S. et al. (2006) cette étude nous semble pertinente sur plusieurs aspects, mais ce qui nous intéresse de plus c'est le fait que le schémas « Sacrifice de soi » reste pour ces auteurs un cas spécifique dans leur étude. Ils se sont aperçu qu'il est significativement impliqué dans l'issue « rechute /non rechute » chez les alcooliques dans son évolution postcure mais aussi qu'il est le seul intervenant au niveau direct de son activation avant et après la cure. Un haut niveau d'activation de ce schéma diminue les risques de rechute et sa désactivation en postcure produit un effet identique !

Il se peut donc que l'effet observé pour ce seul schéma soit un artefact et qu'il y ait la possibilité que des autres facteurs non vérifiés pouvant intervenir, comme des facteurs culturels et sociaux.

Dans notre étude le même schéma est observé comme le plus présent cela nous amène à nous questionner sur des autres facteurs, qui nous ont amène a ce résultat.

Sur les items du schéma Sacrifice de soi, où on a les affirmations suivantes :

« Je suis celui (celle) qui finit habituellement par prendre soin des gens qui me sont proches » (item 51)

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« Je suis une personne « bonne » parce que je pense aux autres plus qu'à moi-même » (item 52)

« Je suis tellement occupé(e) à faire des choses pour les gens dont je me soucie que j'ai peu de temps pour moi » (item 53)

« J'ai toujours été celui (celle) qui écoutait les problèmes de tout le monde » (item 54)

« Les gens me voient comme celui (celle) qui en fait trop pour les autres et pas assez pour lui-même (elle-même) » (item 55)

Toutes ces affirmations font également référence selon nous à « l'image de soi » donc

peut être qu'un biais de désirabilité sociale à pu intervenir à l'activation de ce schéma.

Ce biais de désirabilité sociale est aussi en lien avec l'éducation et la culture des patients de plus dans notre recherche l'analyse des caractéristiques sociodémographiques démontre que toutes nous patientes sont des femmes, qui n'exercent plus d'activité professionnelle et certaines sont divorcées.

L'épanouissement personnel, ainsi que professionnel qu'exige les sociétés modernes, font que les femmes doivent être performantes et épanouies sur tout les plans de leurs vie et parfois ces exigences ne peuvent pas être accomplies, d'où des conséquences sur leurs bien être peuvent apparaitre. Le degré d'épanouissement ressenti serait donc peut être, révélateur de leur capacité à gérer leur trouble.

Nous pourrions donc, émettre l'hypothèse que les femmes qui vivent dans des sociétés modernes sont plus sensibilisés aux douleurs que les femmes qui vivent dans des sociétés traditionnelles.

Pour vérifier cela, dans les futurs travaux il serait nécessaire de prendre en compte une population de référence avec des femmes fibromyalgiques qui vivent dans des sociétés et cultures différentes.

Mais l'étude des facteurs socioculturels nécessite des moyens particulièrement lourds car les variables censées être étudiées pouvant être en très grand nombre, les techniques d'enregistrement pouvant être mal adaptées ainsi qu'une nécessité d'analyse statistique complexe.

Selon notre première hypothèse, les plaintes douloureuses chez les fibromyalgiques sont l'expression directe des schémas tels que Sacrifice de soi, Imperfection, Manque affectif.

En effet, d'après Young et al. (2003) les sujets ayant un schéma Sacrifice de soi sont décrits comme présentant un intérêt excessif à satisfaire les besoins des autres au détriment de leurs besoins. Ces sujets ont un sens aigu de la souffrance des autres. Certains personnes ressentent si intensément la souffrance psychique des autres qu'ils sont fortement motivés pour la soulager.

Ces patients souffrent habituellement de symptômes psychosomatiques tel que maux de tête, problèmes gastro-intestinaux, douleurs chroniques, fatigue chronique. Ces symptômes peuvent aussi être la conséquence directe du stress provoqué par le comportement de don de soi, chez quelqu'un qui reçoit très peu en retour. En apparence, ils semblent satisfaits de cette abnégation, mais au fond d'eux-mêmes, ils ressentent un manque affectif intense. Habituellement, les patients ayant ce schéma donnent tellement aux autres qu'ils finissent par se faire souffrir d'où ressort des ressentiments et diverses pathologies.

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Mais l'approche de Young à toutefois ses limites qui nécessite des connaissances et une maitrise de ces outils. L'importance réside dans l'identification précise des schémas et des styles d'adaptation. Pour établir une bonne conceptualisation du patient, le thérapeute doit faire un diagnostic précis des schémas précoces inadaptés et des styles d'adaptation.

Il est important de ne pas se précipiter dans ces conclusions concernant les schémas en se basant sur le diagnostique, l'histoire de vie, ou sur les réponses fournis aux questionnaires.

Ce que nous avions remarqué dans cette étude est le fait qu'avec le même diagnostique, on trouve des schémas différents activés. Un autre constat c'est que, presque tous les schémas peuvent aboutir à la dépression, l'anxiété, à des symptômes psychosomatiques ou autres, mais avec des nuances d'un schéma à un autre.

Dans le cas d'un diagnostic spécifique tel que la fibromyalgie, certains patients peuvent avoir des schémas en commun et d'autres non. Dans nos résultats on a trouvé le schéma le plus commun Sacrifice de soi suivi des schémas : Manque Affectif, Imperfection, Echec, Peur du danger et de la maladie.

De plus on ne peut pas affirmer la présence d'un schéma sur la seule base d'analyse simpliste. Les patientes peuvent partager des circonstances douloureuses identiques selon leurs dires, bien qu'elles se retrouvent finalement avec des schémas différents. Cela nous amène à la nécessite de prendre en compte des autres facteurs qui influencent également les schémas (l'entourage familial, l'environnement social et culturel etc....)

Une autre explication de l'identification des différents schémas, chez les patientes fibromyalgiques pourra consister dans le fait que, la souffrance renvoie à l'expérience subjective des patients. Autrement dit, même si les patientes souffrent de la même pathologie elle se démarque par leur vécu. Donc l'hypothèse pourra être confirmé que partiellement au vue des nous résultats.

Selon notre deuxième hypothèse, les facteurs menant à la plainte douloureuse répétitive sont des styles d'adaptation dysfonctionnels pour éviter et/ou compense les autres schémas.

Il est aussi très important d'identifier le style d'adaptation (ou le mélangé de style d'adaptation) Car lorsque le patient a développe un style d'adaptation, il y avait une raison valable a cela. Il s'agissait de s'adapter à une situation difficile dans son enfance. Cependant, le style d'adaptation peut devenir inadapté dans le monde d'adultes.

Dans notre étude cette hypothèse n'est pas concluante car des autres analyses complémentaires comme celles du type de personnalité auraient pu être plus satisfaisantes et pertinentes.

Les personnes atteintes de fibromyalgie étudiées dans notre recherche, ont un profil particulier qui tente d'être, défini par un caractère propice au « catastrophisme » ou à la « dramatisation » en général, ainsi que devant la douleur. Cette attitude a tendance à amplifier l'intensité de la douleur, le sentiment d'impuissance et de détresse.

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VII-CONCLUSION

Cette étude a révélé que le schéma la plus identifié pour nos patientes est Sacrifice de soi, suivi des autres schémas : Imperfection, Manque Affectif et Peur du danger et de la maladie, ainsi que les deux styles d'attitudes l'évitement et la compensation. Mais les résultats ne pourraient pas expliquer à eux seuls cela, vu les multitudes des facteurs qui ont interféré dans les résultats.

Nous pensons avoir mis en évidence, qu'un travail orienté spécifiquement sur la « thérapie des schémas » proposée par Young avec les patients douloureux chroniques, en occurrence avec les fibromyalgiques, serait intéressant car avec ce modèle intégratif, le travail ne reste pas seulement axé sur les schémas inadaptés, mais aussi sur tout ce qui avec eux contribue à l'élaboration des schémas dysfonctionnels induisant directement les plaintes douloureuses de ces patients.

Néanmoins nous pouvons confirmer le postulat d'Young qu'en effet chacun de nous développerait l'ensemble des schémas décrits, par nécessité, durant l'enfance, seulement certains continueraient à les utiliser de manière préférentielle et excessive, alors qu'ils ne sont plus adaptés dans certaines situations pour l'adulte. Cette manière rigide de fonctionner, avec le temps, amène à des troubles et symptômes divers.

En définitive par un raisonnement analogique on peut dire que, notre corps est une réalité changeante de la naissance jusqu'à la mort, il en va de même pour les schémas, sinon ils risquent de devenir rigides et donc inadaptés.

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BIBLIOGRAPHIE

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RESUME

Jeffrey E. Young a eu le grand mérite d'identifier et de proposer une nomenclature de 18 schémas que l'on observe régulièrement chez les être humains. Les schémas sont appelé inadapté lorsque la personne les activé d'une façon excessive, rigide même lorsqu'elles sont clairement désavantageuses et nuisibles pour la personne.

L'objectif de cette recherche est d'identifier les schémas précoces inadaptés et les styles d'adaptation de Jeffrey Young chez six patientes fibromyalgiques, suivi en thérapie cognitivo-comportementale (T.C.C.) au Centre de la Douleur CHU Timone.

Les sujets ont complèté trois questionnaires de Young, permettant d'estimer les schémas, ainsi que les attitudes d'évitement et de compensation.

Les résultats montrent, l'activation majeure du schéma « Sacrifice de soi », révélant que ces patientes souffrent habituellement de symptômes psychosomatiques tel que maux de tète, douleur chronique, fatigue chronique.

Selon Young ces symptômes physiques constituant pour les patients, un noyau inconscient d'attirer l'attention sur eux, sans formuler directement la demande. Ils se sentent autorisés à recevoir de l'attention ou à réduire l'attention qu'il accorde aux autres quand ils sont « vraiment malades »

Ces symptomes peuvent aussi être la conséquence directe de leur style d'adaptation qu'est la compensation et/ou l'évitement. On peut voir cela comme une attitude saine pour combattre le schéma, mais malheureusement cela dépasse le but, contribuant à maintenir le schéma, plutôt que à la gérer.

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Mots-clés : fibromyalgie, douleur chronique, thérapie comportementale et cognitive (T.C.C.), schémas inadaptés, style d'adaptation.

SUMMARY

Jeffrey E. Young had the big credit to identify and propose a nomenclature of 18 patterns, which are regularly observed at the human beings. The patterns are considered as unsuitable, ill adapted and inappropriate when a person activates them excessively or even rigid, when they are clearly unfavorable and/or harmful the person.

The purpose of their research is to identify the Inappropriate Precocious Patterns and the Adaptation styles described by Jeffrey E. Young at 6 patients having fibromyalgia, fallowed-up using the Cognitive Behavioral Therapy, at the Pain Management Center of C.H.U. Timone .

The target patients have filled-in 3 questionnaires (from Young), allowing to estimate the inappropriate precocious patterns, the avoidance attitudes and those oh compensation.The results show a high activation of the cognitive pattern «Self Sacrifice» displaying also that the patients usually have psychosomatic symptoms such as headaches, chronic pain and chronic fatigue.

These physical symptoms are, for these patients, au unconscious manner to attract attention to them, without directly asking for it. They full themselves authorized to receive attention or to reduce the attention granted to others when they are really ill.

The nome symptoms can also be the direct consequence of their adaptation style which is, in most cases, the «compensation». We can see this compensation as a relatively healthy attempt to fight against the pattern, but unfortunately it goes beyond this objective and tends to maintain the pattern rather than heal it.

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Key Words: fibromyalgia, chronic pain, cognitive and behavior therapy (CBT) maladaptive patterns, adaptation style.

ANNEXE

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