Memoire Online - Traitement du lien central pour les lombalgies et sciatalgies chez les femmes enceintes

Figure 1: Squelette de l'abdomen (Netter)...........................................................................8

Figure 2 : système ligamentaire antérieur et postérieur de l'articulation sacro-iliaque (Kamina)...................................................................................................................................10

Figure 3 : Système musculaire lombaire et bassin + diaphragme (Netter)..........................13

Figure 4 : Diaphragme pelvien chez la femme (vue supérieure)...........................................15

Figure 5 : Organisation générale desfascias (Paoletti)........................................................16

Figure 6 : coupe parasagittale du bassin : l'utérus (Kamina)................................................20

Figure 7: Évolution de la hauteur utérine selon l'âge gestationnel (Lansac).....................23

Figure 8: Rapports anatomiques de l'utérus gravide............................................................24

Figure 9 : antéversion du bassin.............................................................................................32

Figure 10: Modification des courbures au cours de la grossesse (rectitude rachidienne - normal - augmentation des courbures)................................................................................32

Je tiens d'abord à remercier M. Marc Bozzetto, directeur et fondateur de cette grande école qu'est ATMAN. C'est pour moi un maitre de l'ostéopathie, qui à travers ses idées soignées et novatrices a su nous transmettre sa passion et nous donner tout ce dont nous avions besoin pour réussir dans la vie en tant qu'ostéopathe.

Je tiens aussi à remercier M. Jean Luc Payrouse pour son temps, son engagement à nous faire apprendre les choses avec rigueur et son envie inébranlable de nous transmettre tout son savoir.

Je remercie également tous les autres professeurs d'ATMAN pour les connaissances et le savoir qu'ils ont pu nous apporter durant ces 5 belles années d'études. Je les remercie également d'avoir su nous transmettre la passion et l'amour de l'ostéopathie.

Je remercie également toute ma famille, sans qui je ne serais pas là aujourd'hui et qui a su me pousser toujours plus loin pour être toujours meilleure. Je les remercie pour leurs soutiens et leurs encouragements tout au long de mon cursus scolaire.

« Le devoir du praticien n'est pas de guérir le malade mais d'ajuster une partie ou l'ensemble du système afin que les fleuves de la vie puissent

I. Introduction

Les femmes enceintes, par modifications anatomiques, physiologiques et posturales, augmentent les contraintes lombaires. En effet, la distension des abdominaux lors de la poussée du ventre favorise une contraction permanente des muscles postérieurs du tronc pour maintenir la station debout. Ceci crée des microtraumatismes au niveau de tout le tissu conjonctif ce qui explique en partie les douleurs lombaires.

Cette contraction musculaire est d'autant plus favorisée par l'augmentation de la laxité ligamentaire, les muscles devant prendre le relais afin de stabiliser les articulations.

C'est pourquoi je m'intéresse au travail musculo-fascio-ligamentaire chez la femme enceinte, afin de réduire les douleurs lombaires présentes par les contraintes et la contraction permanente lombaire.

Je choisis donc de monter un protocole ayant pour but de montrer qu'en travaillant uniquement sur le système musculaire, ligamentaire et fascial par l'intermédiaire du lien central (associé à l'utérus), les douleurs lombaires diminuent ou disparaissent.

II. Rappels Anatomiques et Physiologiques

1. Anatomie

Le bassin est un anneau ostéo-articulaire sur lequel repose le tronc, fermé en totale interdépendance.

Il est constitué latéralement par les deux os iliaques, en arrière par le sacrum qui vient s'encastrer comme une clé de voute entre les deux iliaques pour fermer cet anneau. Ces éléments osseux sont solidarisés par les articulations sacro-iliaques et sacro-coccygienne en arrière et la symphyse pubienne en avant.

Il possède un système ligamentaire qui empêche la fuite en avant du sacrum. Il y a également une liaison avec les deux dernières vertèbres lombaires par l'intermédiaire des ligaments iliolombaires.

En avant, de chaque côté de la ligne médiane, deux larges orifices, les trous ischio-pubiens fermés par les membranes obturatrices et les muscles obturateurs.

Latéralement, de vastes échancrures, les espaces sacro-sciatiques formés par les bords latéraux du sacrum et du bord postérieur des os iliaques. Ces espaces sacro-sciatiques sont fermés incomplètement par les grands et petits ligaments sacro-sciatiques.

Le rôle de la ceinture pelvienne est de transmettre les contraintes entre le rachis et les membres inférieurs. Ceci par l'intermédiaire d'un système autobloquant en complète interdépendance. Toute solution de continuité retentira sur la totalité.

Il a également un rôle de point fixe et stable pour le rachis, et de protection des organes du petit bassin.

La connaissance de la morphologie de la filière pelvienne est un élément important du pronostic de l'accouchement.

L'iliaque est un os pair, plat, qui délimite latéralement le bassin. Il forme avec son homologue les parties latérales de la cavité pelvienne dont l'harmonie sera capitale au moment de l'accouchement.

Latéralement il s'articule avec les deux os iliaques par l'intermédiaire des articulations sacro-iliaques. Ces articulations sont en forme de L, avec un petit bras orienté en bas et en avant, et un grand bras orienté en bas et en arrière.

Il s'articule également en bas avec le coccyx et en haut avec la 5^ème lombaire.

o La symphyse pubienne

C'est une amphiarthrose, unissant les deux branches pubiennes sur la ligne médiane et qui est complétée par un fibrocartilage (il occupe l'interligne inter-pubien).

La symphyse pubienne est entourée complétement par un manchon fibreux périphérique, qui peut être divisé en quatre ligaments :

- le ligament antérieur : il est renforcé par des faisceaux entrecroisés provenant des tendons des muscles avoisinants

- ligament postérieur : formé par le périoste pelvien passant d'un pubis à l'autre

- ligament supérieur : bandelette épaisse tendue transversalement au-dessus de l'interligne qui limite l'écartement du pubis

En position statique, la symphyse pubienne a un rôle de transmission et d'équilibre des forces des deux hémi-bassins.

Lors de la marche, elle adapte les différents mouvements du bassin et permet des mouvements de rotations et de cisaillements.

o Les sacro-iliaques

Cette articulation représente la jonction postérieure entre le sacrum et les iliaques, par l'intermédiaire de la surface en L. Les surfaces articulaires sont constituées par des surfaces auriculaires recouvertes de fibrocartilage. Une capsule articulaire très rigide enveloppe l'articulation, qui est renforcée par un fort système ligamentaire.

Ils s'étendent en hauteur sur le pourtour articulaire, de l'aileron sacré à l'aile iliaque. Ses bords supérieur et inférieur, épaissis, constituent des freins au mouvement de nutation (abaissement du promontoire sacré).

Très épais et résistants, ils rayonnent entre le sacrum et les bords postérieurs iliaques.

Ils naissent du sommet des 4^ème et 5^èmecostoïdes lombaires, ils s'étalent et se fixent sur la partie postérieure de la crête iliaque.

Ce sont 4 faisceaux étagés de haut en bas qui partent des deux EIPS, irradient en éventail pour se fixer sur les tubercules sacrés postéro-externes. Ils tendent à freiner le mouvement de contre-nutation (inverse du mouvement de nutation donc le promontoire remonte et recul).

L'articulation sacro-iliaque est en rapport avec plusieurs systèmes important :

- le système musculaire par le muscle psoas iliaque : situé le plus en arrière

- le système nerveux avec le nerf obturateur, le tronc nerveux lombo-sacré (ce qui explique les névralgies sciatiques dans les sacro-coxalgies)

- le système liquidien par les vaisseaux hypogastriques et leurs ganglions lymphatiques

Le rôle majeur du rachis est la protection de moelle épinière. La stabilité en statique est liée à l'organisation des segments fonctionnels et au système postural.

La colonne est divisée en deux : la colonne antérieure soit le corps vertébral qui a un rôle d'amortisseur et la colonne postérieure soit les articulaires postérieures qui ont des propriétés de ressorts.

Les massifs articulaires se comportent comme des guides dont la fonction est d'orienter le mouvement, et les structures capsulo-ligamentaires et les muscles comme des freins qui vont rendre le mouvement harmonieux et lui donner des limites physiologiques.

La physiologie normale de la colonne lombaire contient 60 degrés de flexion, 25 degrés d'extension, et 25 degrés de latéroflexion.

Une perte de mobilité signifie non seulement une perte d'amplitude du mouvement articulaire, mais aussi et surtout un changement au niveau de la biomécanique articulaire. Une biomécanique normale signifie qu'en cas de mouvement, les tissus mous environnants l'articulation seront sujet à des tractions et compressions de manière égale. De plus, les axes de mouvement sont correctement placés ne causant pas de perte d'énergie en cas de mouvement. En cas de perte de mobilité à des endroits où les tissus mous sont raccourcis, les axes de mouvement seront modifiés par rapport à leur positionnement original. À cause de ces raccourcissements, les tissus mous sont mis sous tension de différentes manières.

Des lésions de flexion dans la colonne dorsale vont souvent accentuer la lordose au niveau lombaire. Une lordose trop excessive au niveau lombaire peut créer à son tour des tensions musculaires évoquant des douleurs.

Le bassin et le rachis lombaire présente un fort système musculaire. En effet, ils ont pour rôle d'assurer la stabilité et la répartition des contraintes venant du sol.

o Le muscle pyramidal

Egalement appelé muscle piriforme, il nait par plusieurs digitations de la face antérieure du sacrum, en dehors des trous sacrés antérieurs et du bord de la grande échancrure sciatique. Il traverse alors cette dernière et forme ensuite un corps triangulaire qui va venir se terminer sur le bord supérieur du grand trochanter.

En statique et en dynamique, il est stabilisateur du bassin dans un plan latéral.

o Le muscle psoas

Le plan superficiel de ce muscle nait des faces latérales de la douzième dorsale, de la côte correspondante et des quatre premières lombaires avec leurs disques intervertébraux correspondants.

Le plan profond nait des apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires.

Le muscle psoas s'unit au muscle iliaque en formant le muscle psoas-iliaque qui, enveloppé du fascia iliaca, passe sous l'arcade crurale, au-dessus de l'éminence ilio-pectiné pour se terminer sur le petit trochanter.

Le muscle psoas permet la marche, il est multi-articulaire, c'est pourquoi c'est un muscle très important.

Pendant la grossesse, il sert de guide pour l'utérus. Il constitue un lien direct entre le diaphragme thoracique et le diaphragme pelvien.

o Le diaphragme

Le diaphragme est un muscle digastrique, c'est-à-dire qu'il est constitué d'une partie centrale tendineuse intermédiaire entre les différentes parties musculaires.

En avant se trouve la partie sternale qui s'insère sur la face postérieure de l'apophyse xiphoïde.

Latéralement, la partie costale s'insère sur la face postérieure des 7^èmeaux 12^ème cartilages costaux par des digitations intriquées avec celles du muscle transverse de l'abdomen.

En arrière, c'est la partie vertébrale qui s'insère sur la colonne lombaire par deux piliers fibreux naissant du ligament commun vertébral antérieur (tapissant la face antérieure des vertèbres). Le pilier droit nait du corps des vertèbres L4 à L1. Le pilier gauche nait plus haut en regard des corps de L3 à L1.

A hauteur de L1 naissent deux ligaments arqués qui forment deux arcades pour les deux muscles psoas et les deux carrés des lombes.

Le diaphragme est donc formé par deux coupoles séparées par une dépression médiane. La coupole droite est soulevée par le foie, elle se projette sur le 4^ème espace intercostal droit. La coupole gauche est soulevée par la rate et se projette moins haut au niveau du 5^ème espace intercostal gauche.

Le diaphragme est traversé par différentes structures, le hiatus aortique entre les deux piliers internes droit et gauche, et le hiatus oesophagien. Il est également traversé par la veine cave au niveau du centre tendineux.

Le diaphragme est donc un élément primordial lors de la grossesse et ce d'abord par les insertions postérieurs au niveau du rachis lombaire, et par le relais qui s'effectue avec les muscles psoas.

o Le périnée

Le périnée ou plancher pelvien est l'ensemble des parties molles qui ferment en bas l'excavation pelvienne.Il a pour limite un cadre ostéo-fibreux, de forme losangique, constitué en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes, et en arrière par le sommet du coccyx et par les ligaments sacro-tubéraux, dont le centre est le noyau fibreux qui livre passage à trois sphincters : l'uretère, le vagin et le rectum.

Ce losange est divisé en deux triangles, un antérieur surtout musculeux nommé périnée antérieur qui forme la fente uro-génitale encerclée par la vulve au plan cutanée; un postérieur, traversé par le rectum, séparé par un plan ostéo-fibreux bi-ischiatique et entourant le canal anal.

Un plan profond,appelée diaphragme pelvien principal ou rectal. Ce diaphragme présente sur la ligne médiane un grand orifice pour le passage de l'urètre, des vaisseaux et des nerfs.Il estconstitué par deux muscles : le muscle élévateur de l'anus et le muscle ischio-coccygien.

Un plan moyen ou uro-génital qui est représenté par deux muscles : le muscle transverse profond du périnée et le muscle sphincter de l'urètre.

Un plan superficiel qui comprend quatre muscles : le muscle sphincter externe de l'anus en postérieur, les muscles transverses superficiels du périnée, ischio-caverneux etbulbo-spongieux en antérieur.

Le périnée a un rôle de soutien des organes uro-génitaux mais également d'équilibration transversale de toutes les tensions vertébrales entrainées par la dure-mère et le lien central. C'est un amortisseur et répartisseur des pressions du bassin.

Le périnée est donc un ensemble musculaire très important qui ne doit pas être en tension car lors de l'accouchement, le bébé devra traverser ce plancher.

Le lien central est défini comme un lien musculo-aponévrotique unissant les systèmes ostéo-articulaire, viscéral et crânio-sacré.

Il est d'abord intracrânien. Il correspond à l'insertion du pharynx en partant du tubercule pharyngien. Il arrive au niveau de l'articulation sphéno-pétreuse (entre le sphénoïde et le temporal), puis se dédouble au niveau de la trompe d'eustache pour atteindre les muscles ptérygoïdes internes.

Il est constitué par les aponévroses inter-ptérygoïdiennes, ptérygo-temporo-maxillaire, palatine qui l'amarrent à la base du crâne et qui se prolonge ensuite par l'aponévrose pharyngienne et péripharyngienne, elle-même prolongée par le péricarde.

Il descend ensuite le long des fascias profonds antérieurs du cou où se trouve la thyroïde.

Il devient intra-thoracique et se prolonge par le péricarde. C'est un sac fibro-séreux qui enveloppe le coeur (celui-ci est suspendu par les gros vaisseaux). Le péricarde fait suite à l'aponévrose péripharyngée. C'est une membrane épaisse et résistante. Il forme un véritable sac fibreux traversé par les gros vaisseaux du coeur. De solides ligaments le fixent au diaphragme, aux parois antérieures et postérieures du thorax, et à la région du cou.

Le lien central se continue avec le diaphragme sur un plan horizontal.Il constitue la continuité entre les fascias thoraciques et abdominaux tout en séparant ses deux cavités. De sa face inférieure,tapissée par le péritoine, se détache les fascias rénaux, il est en outre en rapport avec le fascia du psoas.

Le lien central se termine au niveau du périnée en passant par les piliers du diaphragme, les psoas jusqu'au fascia iliacaet au grand trochanter.

Au niveau du bassin, il est rapport avec les ligaments antérieurs et postérieurs de la sacro-iliaque, avec les ligaments iliolombaires ainsi que l'utérus qui prend une place importante dans la grossesse.

Il apparait que si la structure forme la charpente, le point d'ancrage, elle dépend intimement des tissus mous dans le maintien de sa cohésion et de sa fonction, créant ainsi une inter-relation indissociable entre la structure et les tissus mous. Suite à une contrainte quelconque, le fascia joue son rôle amortisseur pour en atténuer l'intensité et absorber une partie des forces. Si la contrainte persiste, il va, dans un deuxième temps, modifier sa structure. Ainsi, lorsqu'une tension est appliquée à un niveau quelconque, les fibres de collagène augmentent et s'orientent le long de lignes d'effort pouvant réaliser une fibrose.

C'est pourquoi, le travail fascial du lien central est important, dû aux différentes contraintes qui peuvent être exercées pendant 9mois sur le corps de la femme enceinte.

2. Physiologie

a. Modifications hormonales

Les oestrogènes, la progestérone, la relaxine ainsi que les hormones cortico-surrénaliennes sont les principales hormones qui vont être libérées en quantité pendant la grossesse et qui vont avoir une action sur l'appareil locomoteur.

Lorsque l'ovocyte est fécondé par un spermatozoïde, il se développe et évolue vers un pré-embryon, une morula puis un blastocyte. Ce dernier est formé d'une couche de cellules appelée trophoblaste et d'un amas de cellules appelé embryoblaste.

Les cellules trophoblastiques participeront à la formation du placenta, qui est l'organe endocrinienqui sécrèteles principales hormones de la grossesse (HCG, HPL, oestrogènes et progestérone...).

o Progestérone et oestrogène

La concentration de progestérone dans le sang maternel augmente très fortement après fécondation puis de façon plus lente de la 4èmeà la 36ème semaine.

La concentration des oestrogènes, quant à elle, s'élève progressivement au cours du premier trimestre de la grossesse, se stabilise de la 18ème à la 28ème semaine, puis augmente à nouveau au troisième trimestre jusqu'à se maintenir jusqu'au terme.

o Relaxine

La relaxine a un rôle dans la croissance cellulaire dans l'endomètre utérin. Elle est impliquée dans le développement de nouveaux vaisseaux sanguins indispensables à la croissance de l'embryon.

b. Modifications physiologiques

La première modification physiologique est la modification du système cardiovasculaire avec notamment l'augmentation du volume d'eau corporelle.

Durant la grossesse, on assisteà une élévation du métabolisme de base de la mère. Ainsi, le rythme cardiaque de la mère et son volume respiratoire (soit la quantité d'air que la mère inspire et expire à chaque mouvement respiratoire) sont augmentés. Ces modifications sont nécessaires pour que la mère s'adapte au foetus. On note également une augmentation du volume sanguin total afin de répondre aux besoins du foetus.

Au cours de la grossesse, on retrouve une forte rétention d'eau dans l'organisme (jusqu'à 8,5 litres) pouvant entraîner un oedème (infiltration séreuse excessive des tissus conjonctifs sous-cutanés et sous-muqueux). Ceci est expliqué par l'augmentation de la quantité de progestérone qui a un effet relaxant sur les muscles lisses. Or un déficit de contraction des muscles lisses entraine un ralentissement du système soit une constipation(par défaut de malaxage du transit). La diminution du péristaltisme intestinal permet une meilleure assimilation des aliments par l'organisme maternel ainsi qu'une réabsorption plus importante des liquides qui va être à l'origine de la rétention d'eau.

Les organes génitaux de la femme enceinte ainsi que ses seins sont fortement vascularisés.

3. Modifications anatomiques

Au cours de la grossesse,des modifications anatomiques liées aux modifications physiologiques surviennent. Il se produit une augmentation totale du poids de la mère d'environ 12 kg en fin de grossesse, variant de plus ou moins 2 à 3 kg selon les individus.

On retrouve d'abord une augmentation du volume de l'abdomen (+ 6 kg à 40 sA), dû à l'augmentation en masse et en volume du foetus et des annexes (placenta, liquide amniotique, utérus).

La grossesse est également caractérisée par une augmentation de la masse et du volume des glandes mammaires (+ 0,4 kg à 40 sA) et des volumes de sang et d'eau extra-utérine

o Effets de la grossesse sur le cartilage

Lors de la grossesse, le cartilage hyalin(pauvre en fibres de collagène)est transformé en fibrocartilage (riche en faisceaux de collagène) puis en ligament (tissu conjonctif dense et orienté, riche en collagène). Ces modificationspermettent l'élargissement de la symphyse pubienne pour faciliter l'accouchement lors du passage du foetus.

Cet élargissement de 25mmest complet 2 à 3 mois avant l'accouchement et régresse dans les3 à 5 mois postpartum.

o Effets sur les ligaments, tendons et le tissu conjonctif intramusculaire

La résistance à l'étirement des tendons et ligaments est due à leurs propriétés élastiques, conférées par la présence d'élastine et de collagène, et à leur niveau d'hydratation.

Lors de la grossesse, on observe des modifications de laxité ligamentaire et des tendons liés à une modification du tissu conjonctif sous l'action des différentes hormones qui entrent en jeu durant la grossesse.

4. L'utérus non gravide

L'utérus est l'organe de la gestation dont la muqueuse se prépare de façon cyclique à la nidation et participe à la formation du placenta.

C'est un muscle creux situé dans le petit bassin et qui présente 3 parties : le col, l'isthme et le corps. Les 2 angles latéraux reçoivent l'implantation des trompes (cornes utérines) où se fait la fécondation. Le muscle utérin s'adapte à la croissance de l'oeuf et est moteur de l'accouchement.

Le péritoine qui recouvre l'utérus se moule latéralement sur le relief des trompes et des ligaments de fixité de l'utérus.Dans l'espace sous-péritonéal passent les vaisseaux et lymphatiques de l'utérus ainsi que l'urètre.

o Situation

L'utérus repose sur la vessie, en bas et en avant. En haut il est en contact avec le péritoine et les anses iléales, en arrière avec le cul de sac de Douglas, et latéralement avec les lames et le ligament large.

o Moyen de fixité de l'utérus

L'utérus a plusieurs moyens de fixité (à chaque extrémité) pour lui permettre un meilleur maintien.

En avant il y a le ligament rond, latéralement on trouve le ligament large (moyen de fixité latéral de l'utérus qui recouvre les trompes), et en arrière il y a le ligament utérosacré qui renforce les lames en partie inférieure.

Le ligament large amarre l'utérus aux parois latérales du pelvis. Il va de l'iliaque jusqu'à l'utérus en éventail, dirigé en bas, en arrière et en dehors. Il est composé de 3 ailerons latéraux : l'aileron antérieur soulevé par le ligament rond, l'aileron supérieur formé par le méso-salpinx, et l'aileron postérieur recouvrant le ligament propre de l'ovaire.

Il a un rôle de maintien latéral de l'utérus (dut à son insertion sur les crêtes iliaques) pour se stabiliser dans ses mouvements de translation durant la marche et les mouvements du bassin.

Ce sont des cordes fibro-musculaires. Ce ligament représente le premier aileron du ligament large. Il part de la partie latérale de l'utérus juste en avant des trompes, au fond du sac utérin, vient enrouler la symphyse pubienne en croisant les vaisseaux iliaques externes et en pénétrant l'orifice profond du canal inguinal, et se termine au niveau des grandes lèvres. Il est dirigé en avant et légèrement en dehors.

Il suit les mouvements de la vessie quand elle se remplit et se vide, il a donc un rôle de maintien en position de l'utérus par rapport aux mouvements de la vessie.

La tension de ces ligaments induit une rotation antérieure ou postérieure du corps de l'utérus, donnant des ventres de femmes enceintes bas, avec une vessie ptosée, qui va entrainer une incontinence à l'effort.

Ils maintiennent l'utérus par rapport au sacrum. Ils s'attachent sur les bords latéraux et postérieurs de l'utérus, ils entourent le rectum puis s'insèrent sur la face antérieure du sacrum en dedans des trous sacrés. Ils constituent la moitié postérieure des lames SRPG (lames sacro-recto-génito-vésico-pubien).

Ces ligaments sont obliques en haut et en arrière, presque verticaux. Ils fixent le col et l'empêchent de s'antérioriser.

Toutes dysfonctions sacrées (surtout traumatique) et toutes dysfonctions de posture vont donc affecter l'utérus dans ses fonctions. Et inversement, toutes tensions anormales des ligaments de l'utérus peuvent avoir une action sur la posture.

o Vaisseaux utérins

L'utérus est vascularisé essentiellement par l'artère utérine. C'est l'artère génitale principale. Elle nait le plus souvent du tronc antérieur de l'artère hypogastrique (entre l'ombilicale et l'obturatrice). L'artère utérine est la plus volumineuse branche de l'artère iliaque interne. Elle longe le sacrum, repose sur l'aponévrose pelvienne et est plaquée par la gaine hypogastrique. Elle va remonter le long du bord latéral de l'utérus.

Les artères de l'utérus sont très sinueuses pour permettre d'assurer leur rôle pendant la grossesse. Elles vont s'étendre et devenir de moins en moins sinueuses en fonction du grandissement de l'utérus dans l'abdomen. De plus, elles vont augmenter de volume pour pouvoir augmenter son débit et assurer la vascularisation.

Il formeà la surface utérine un réseau plexiforme : les plexus utérins et les plexus cervico-vaginaux. Ils forment 2 courants pré et rétro-urétérique. Le courant rétro-urétérique reçoit les veines vésicales et vaginales et contribue à la reconstitution de la veine iliaque interne.

Le système veineux constitue une voie accessoire et satellite de l'artère utérine. Ces 2 systèmes sont reliés en avant de la veine fémorale par l'intermédiaire du plexus de Santorini, aux veines de la paroi abdominale. Ils sont reliés en arrière au système porte par l'intermédiaire des veines rectales ou hémorroïdales moyennes. Ceci constituant un système d'anastomose porto-cave.

Ces plexus sont richement anastomosés et se drainent dans les veines du ligament rond, dans les veines ovariennes et les veines utérines.

5. L'utérus gravide

L'utérus gravide, à la fin de la grossesse, est un sac ovoïde dont les parois sont soumises à une tension permanente imposée par le liquide amniotique et la contraction utérine.

Les modifications de cet organe sont les plus évidentes. Lors de la grossesse, il peut peser jusqu'à 1kg avec une capacité de 4à5L.

Organe de la gestation, le corps utérin présente les modifications les plus importantes.

Pendant les 2 premiers mois, l'utérus augmente graduellement de volume mais se trouve entièrement dans le petit bassin.

A partir de ce stade le fond utérin s'éloignera chaque mois du pubis d'environ 4cm. Ainsi à 4mois il sera approximativement au niveau de l'ombilic, et à terme il sera thoraco-abdominal.

Figure 7: Évolution de la hauteur utérine selon l'âge gestationnel (Lansac)

Il devient sphérique au cours du 1^er trimestre, puis cylindrique et enfin ovoïde lorsque celui-ci va s'allonger dans la partie abdominale.

L'utérus non gravide est antéversé physiologiquement. Il va se redresser à partir du 2^ème ou 3^ème mois de grossesse pour devenir pratiquement vertical.

En début de grossesse, ils sont les mêmes que ceux de l'utérus non gravide. Progressivement ces rapports deviennent abdominaux. En fin de grossesse ils se font par l'intermédiaire du péritoine.

En avant, le corps utérin s'adosse directement à la paroi abdominale antérieure, parfois par l'intermédiaire du grand épiploon. Ceci entraine souvent un diastasis des grands droits.

En arrière l'utérus est en rapport avec la colonne rachidienne, flanquée de la veine cave inférieure et de l'aorte. En décubitus dorsal, la compression de l'aorte ou de l'artère iliaque primitive (droite le plus souvent) par l'utérus gravide se traduit par la diminution du pouls fémoral. La compression de la veine cave inférieure par l'utérus relâché provoque parfois un syndrome hypotensif grave (le choc postural).

L'utérus peut également comprimer les voies excrétrices des reins, surtout l'uretère droit. Toutes ces compressions sont des causes fréquentes de congestion du petit bassin provoquant pesanteur et hémorroïdes et un mauvais retour veineux des membres inférieurs.

Le contact de l'utérus avec le rachis se fait jusqu'à la hauteur de la 3^ème lombaire. En ce point, il touche la partie inférieure du duodéno-pancréas.

En haut, le fond utérin, recouvert par l'épiploon, soulève le côlon transverse, et refoule plus ou moins en arrière l'estomac. A droite, il est en rapport avec le bord inférieur du foie et de la vésicule biliaire.

Latéralement, le bord droit est en rapport avec le colon ascendant et le coecum. Le bord gauche, plus antérieur, répond aux anses grêles et au sigmoïde qui recouvre l'ampoule tubaire et l'ovaire.

En ce qui concerne le col utérin, à partir du 4^ème mois il s'élève et se porte en haut et en arrière. Il se protège ainsi du poids du bébé.

Les ligaments ronds ne commencent à s'hypertrophier que vers le 4^ème mois, quand l'utérus s'élève dans l'abdomen.Ce sont des cordes fibro-musculaires qui redeviennent des muscles en fin de grossesse pour aider lors des contractions utérines.

III. Les lombalgies

Par définition, une lombalgie est une douleur lombo-sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité d'irradiation ne descendant pas jusqu'au le genou.

Elle estd'origine mécanique(micro-traumatique, dégénérative, posturale) et/ou psycho-sociale contrairement à la lombalgie symptomatique.

Elle n'est pas liée à une infection, une tumeur, un rhumatisme inflammatoire ou une lésion fracturaire.

Plusieurs étiologies sont possibles dans les lombalgies (certains mécanismes pouvant être intriqués)

- Troubles musculo-squelettiques (muscles de soutien, rétraction de la chaîne postérieure)

Selon les recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé), toute lombalgie ou lomboradiculalgie peut être symptomatique. L'évaluation initiale par l'interrogatoire et l'examen clinique du patient vise à les identifier.

- en faveur d'une fracture : une notion de traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge supérieur à 70 ans (grade B)

- en faveur d'une néoplasie : un âge supérieur à 50 ans, une perte de poids inexpliquée, un antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique (grade B)

La numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation sont des examens qui doivent être réalisés dans ce cadre pathologique.

- en faveur d'une infection : une fièvre, une douleur à recrudescence nocturne, des contextes d'immunosuppression, d'infection urinaire, de prise de drogue IV, de prise prolongée de corticoïdes.

La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation, le dosage de la C ReactiveProtein (CRP) sont des examens qui doivent être réalisés dans ce cadre pathologique (grade C).

- sciatique hyperalgique définie par une douleur ressentie comme insupportable et résistante aux antalgiques majeurs (opiacés)

- sciatique paralysante définie comme un déficit moteur d'emblée inférieur à 3 et/ou comme la progression d'un déficit moteur

- sciatique avec syndrome de la queue de cheval définie par l'apparition de signes sphinctériens et surtout d'une incontinence ou d'une rétention, d'une hypoesthésie périnéale ou des organes génitaux externes.

Dans tous ces cas un examen médical et/ou des examens complémentaires sont indispensables !

2. Etiologies des douleurs chez la femme enceinte

Environ 50% des femmes souffrent de maux de dos au cours de la grossesse, surtout entre les quatrième et septième mois de grossesse. Nous allons nous préoccuper seulement des lombalgies.

La douleur peut être la traduction d'une lésion d'une ou plusieurs structures vertébrales (vertèbres, disques intervertébraux, ligaments, aponévroses, muscles) ou d'une réaction physiologique à une contrainte musculaire. L'étiologie générale impliquée principalement en ostéopathie est la contribution musculaire. La femme enceinte semble présenter une étiologie spécifique à la grossesse.

o Contribution musculaire

La régulation très fine des mouvements et de la posture est une fonction majeure souvent altérée chez les personnes souffrant de lombalgies.

Les lombalgies chroniques sont associées à plusieurs anomalies anatomiques ou structurelles, comme l'atrophie de masse musculaire, une modification de la coordination musculaire, des capacités proprioceptives détériorées ou des temps de réaction psychomoteurs diminués, sans savoir si ces modifications sont des causes ou conséquences des maux de dos.

L'inflammation des tissus lombaires consécutive à une lésion tissulaire génère une diminution de la réponse à la douleur. Les disques intervertébraux, les capsules articulaires, les ligaments, les muscles, les aponévroses ainsi que les racines nerveuses forment les principaux tissus lombaires capables de générer des sensations douloureuses et une information proprioceptive.

o Chez la femme enceinte, plusieurs types de rachialgies sont observés

L'étiologie du mal de dos est dite multifactorielle et inclut notamment des paramètres hormonaux, morphologiques et vasculaires.

Le syndrome douloureux pelvien de la grossesseassocie des douleurs abdominales basses avec sensation de pesanteur pelvienne, des douleurs inguinales (localisées dans l'aine) et des douleurs lombo-sacrée et fessière. Ce syndrome apparaît au cours du troisième trimestre de la grossesse, sa prévalence est de 14% et entraîne un arrêt de travail pour 37% des femmes enceintes atteintes pendant une période moyenne de 12 semaines.

Les douleurs sacro-iliaquessiègent en regard de cette articulation et irradient sur la face postérieure des cuisses, sans radiculalgies vraies. Elles sont également associées à des sensations de pesanteur pelvienne siégeant en regard de la symphyse pubienne et de la région sus-pubienne. Les douleurs apparaissent à la marche et lorsque les patientes se retournent dans leur lit. Leur intensité varie d'une simple gêne à la marche à une impotence fonctionnelle sévère. Elles peuvent interférer avec de nombreuses activités quotidiennes ou professionnelles.

La distinction entre les douleurs sacro-iliaques et lombaires basses n'est pas toujours clairement établie. ⁵

Les douleurs sacro-iliaques et les pubalgiessont en rapport avec les modifications de la géométrie pelvienne qui affectent l'articulation sacro-iliaque et la symphyse pubienne.

Elles pourraient également s'expliquer par des microtraumatismes des tissus conjonctifs, conséquences des forces développées par les muscles extenseurs du tronc pour s'opposer à la force de flexion antérieure du tronc résultant des modifications posturales liées à la grossesse, ou par des micro-mobilités de ces articulations liées au relâchement des ligaments du bassin.

Les lombosciatiquessont plus rares que les lombalgies. Leur fréquence, évaluée de 1 à 4% des cas, augmente progressivement au cours de la grossesse. La radiculalgie, de topographie L3, L4, L5 ou S1, est généralement mono-radiculaire. Elle peut être associée à des signes neurologiques déficitaires, sensitifs ou moteurs et à des modifications des réflexes ostéo-tendineux.

Des douleurs, dont l'origine est le nerf fémoro-cutané ou le nerf crural, pourraient survenir en raison de leur compression par la tête du foetus. ⁶

Les lombosciatiquessont dues à un conflit disco-radiculaire. L'amplification de la lordose prédispose à l'apparition de hernies discales.

Les lombalgiessiègent à la partie basse du rachis lombaire. Elles sont généralement médianes, et augmentées par les efforts et les mouvements du rachis. Au cours de la grossesse, l'estimation de leur prévalence varie entre 24 et 56%.

Elles débutent précocement au cours de la grossesse et leur intensité augmente avec la progression de celle-ci.⁶

Le mécanisme des lombalgies, quant à lui, n'est pas clairement établi. Ces douleurs sont attribuées à l'augmentation des contraintes mécaniques et à des facteurs hormonaux.

Les lombalgies seraient favorisées par un trouble statique préexistant, notamment par une hyperlordose. ⁷

La laxité générale des tissus conjonctifs observée au cours de la grossesse les rendrait plus fragiles lors de la surcharge.L'augmentation de la laxité ligamentaire accroît l'instabilité des articulations pelviennes. Celle-ci est compensée par une contraction musculaire autour de l'articulation.

Elle peut également provoquer des douleurs par distension et exagération des mouvements des articulations du bassin. ⁶

IV. La posture chez la femme enceinte

Chez la femme enceinte, les modifications du centre de gravité peuvent entraîner des perturbations de l'équilibre. La recherche du maintien de la stabilité du centre de gravité provoque alors une activation considérable des muscles abdominaux et para-vertébraux.

6. 1. Système musculaire

Plusieurs muscles dorsaux sont impliqués dans le maintien de la posture et les mouvements de la colonne vertébrale. Ils peuvent être distingués en trois plans : superficiel, intermédiaire et profond.

Chez la femme enceinte, du fait de l'augmentation de la masse vers l'avant et des difficultés de maintien de l'équilibre liées au déplacement du centre de gravité, les muscles extenseurs du tronc sont les plus sollicités et plus particulièrement ceux de la couche intermédiaire (iliocostal, longissimus, spinale). Ces muscles sont les plus volumineux des muscles dorsaux.

La musculature profonde est impliquée dans le maintien de la position debout, c'est-à-direlorsque la position du centre de gravité varie peu. Les muscles superficiels (trapèze, élévateur de la scapula, rhomboïde) interviennent dans la mobilité et lastabilisation de la scapula.

Une contribution musculaire est souvent évoquée dans l'apparition des douleurs dorsales chez la femme enceinte.

La posture adoptée par la femme enceinte provoque un étirement chronique des muscles abdominaux, tandis que les muscles dorsaux, notamment les muscles extenseurs du tronc, restent constamment contractés.

L'augmentation de la masse des seins accentuerait ce phénomène par une sollicitation accrue de la musculature pectorale, des épaules et du haut du dos. Cette sollicitation est exacerbée au niveau dorso-cervical en raison de la cyphose dorsale et de la flexion antérieure cervicale. La distension des muscles abdominaux pourrait également avoir des effets défavorables sur la statique vertébrale en favorisant une hyperlordose lombaire.

Un défaut de proprioception pourrait être un facteur de risque de lombalgie. Au cours du maintien postural, le corps est l'objet d'oscillations, qui nécessitent des ajustements musculaires appropriés. Ces oscillations posturales sont plus importantes dans le plan antéro-postérieur que transverse. Les amplitudes peuvent varier en fonction de plusieurs facteurs tels que la durée de la posture, la réduction de la surface de sustentation, le maintien de la posture les yeux fermés ou la grossesse qui fait varier le centre de gravité.

Ainsi, vont intervenir les muscles para-vertébraux, ceux de la paroi abdominale et un très grand nombre de muscles intervertébraux.

Le déséquilibre de ces co-activités peut également être à l'origine de douleurs et semble augmenter la contrainte lombaire.

A ceci s'ajoute une réduction de la raideur des éléments péri-articulaires du tronc, comme les ligaments, qui suppose une augmentation de l'activité musculaire pour maintenir la stabilité de l'articulation.

2. Modifications posturales

En position debout, l'axe de gravité chez la femme non-enceinte passe par le tragus de l'oreille, le centre de la gléno-humérale, le grand trochanter, l'articulation fémoro-patellaire, en avant de la talo-crural et se termine au niveau de la stiloïde de M5.

La ligne montante antérieure du corps selon Little John s'étend de la symphyse pubienne à la symphyse mentonnière. Elle est en rapport avec les pressions intra-thoracique et intra-abdominale qui s'équilibrent par l'intermédiaire du diaphragme. Cet équilibre des pressions est indispensable à la statique et au maintien de l'utérus gravide.

Si ces deux axes du corps sont centrés, on peut parler de posture équilibrée, dans laquelle les muscles squelettiques vont fonctionner de façon optimale c'est à dire sans se fatiguer et sans compensation.

Durant la grossesse, la distribution des charges sur le rachis est fortement modifiée.

Durant le deuxième trimestre, le poids du corps a tendance à partir vers l'avant. Il est compensé par une augmentation relative de la lordose lombaire. En effet, la femme enceinte va envoyer son ventre vers l'avant ce qui va projeter L5 relativement en avant.

Durant le troisième trimestre, la musculature abdominale s'affaiblit suite à son étirement excessif et une antéversion ou une antépulsion peut se produire.

Nous allons donc différencier les femmes enceintes qui présente une antéversion du bassin et celles qui présente une antépulsion du bassin.

Lors de la l'antéversion du bassin, celui-ci est placé trop en arrière, ce qui augmente la courbure lombaire. Les abdominaux, à cause de la grossesse, sont dystoniques, tandis que les fléchisseurs de la hanche (le psoas) et les extenseurs du rachis (qui peuvent être représentés par le système ligamentaire soit les ligaments iliolombaires)sont trop toniques. La « cassure » lombaire se situe alors au niveau de L3.

L'antépulsion du bassin est la projection du bassin vers l'avant. Cela va également créer une augmentation de la courbure lombaire mais la « cassure » se situera plutôt au niveau de la charnière lombo-sacré.

Si la ligne antérieure du corps est antérieure à la symphyse pubienne, la pression s'applique sur les parois abdominales, sur les muscles et sur les ligaments du pelvis. Ceci va fortement solliciter le système musculo-ligamentaire antérieur abdomino-pelvien et postérieur pelvi-rachidien, entraînant une augmentation des courbures.

L'hyperlordose associée à l'hyperpression abdominale, exagère l'horizontalité sacrée et augmente l'angle lombo-sacré, ce qui tend à accroître les contraintes au niveau de L5-S1.

Figure 10 : Modification des courbures au cours de la grossesse (rectitude rachidienne - normal - augmentation des courbures)

3. Relation utérus - posture

Il existe des projections nerveuses viscérales au niveau des centres supérieurs et notamment au niveau du cervelet, un des principaux organes de contrôle de la posture. Ces projections sont issues des afférences sensitives viscérales transmises aux centres du système nerveux autonome, directement par le nerf vague, ou indirectement par les nerfs splanchniques, hypogastriques et pelviens.

D'autre part, l'existence de dysfonctions vertébrales ostéopathiques établit un autre lien neurologique. En effet, il existe une origine nerveuse à ces dysfonctions par les liens neurovégétatifs qui unissent les viscères aux dysfonctions ostéopathiques vertébrales, expliquant ainsi le phénomène de douleur projetée.

La dysfonction d'un viscère, la tension excessive d'un ligament, d'un muscle ou d'un fascia, active les nocicepteurs qui transmettront leurs informations au segment de moelle correspondant via les neurones sensitifs somatiques ou neurovégétatifs. Si ce bombardement afférent est suffisamment important et persistant, une dysfonction ostéopathique apparaîtra au niveau du segment vertébral concerné.

Ainsi, un trouble gynécologique pourra engendrer des dysfonctions ostéopathiques au niveau lombaire. Le déséquilibre statique de cette région, si primordiale pour l'ensemble de la colonne vertébrale, pourra alors perturber l'équilibre postural dans sa globalité.

Le petit bassin et notamment les organes génitaux, ainsi que le système ligamentaire et musculaire du bassin, peuvent donc être des éléments perturbateurs de la posture par les liens neurovégétatifs, musculo-fasciaux qu'ils entretiennent avec les structures modelant notre corps.

Les femmes enceintes, par modifications anatomiques, physiologiques et posturales, ont tendance à augmenter leurs courbures par changements de la statique. Ceci aura pour conséquence une tension permanentes des chaines antérieures et postérieures (pour contrebalancer et garder la possibilité de se tenir debout)dûe à la poussée du ventre et par changement des capacités musculaires et ligamentaires.

La distension des abdominaux lors de la poussée du ventre et les autres modifications dûes à la grossesse favorise l'antéversion ou l'antépulsion du bassin augmentant ainsi la lordose lombaire.

La contraction permanente des muscles postérieurs du tronc pour maintenir la station deboutcrée des microtraumatismes au niveau de tout le tissu conjonctif ce qui explique en partie les douleurs lombaires.

Cette contraction musculaire est d'autant plus favorisée par l'augmentation de la laxité ligamentaire, les muscles devant prendre le relais afin de stabiliser les articulations. Pourtant une micro-mobilité se crée notamment au niveau des sacro-iliaques qui a pour conséquence l'apparition de douleur surtout à la marche.

Les douleurs sacro-iliaques sont également favorisées pas les modifications de la géométrie pelvienne.

Si un trouble de la statique est déjà présent, la grossesse va exagérer ce trouble et va donc entrainer différents types de douleurs.

L'utérus a une influence posturale par le système musculo-fasciaux-ligamentaire auquel il est relié, c'est pourquoi une mauvaise position de l'utérus entrainera un trouble de la posture susceptible d'engendrer des douleurs lombaires et inversement.

Je choisisdonc demonter un protocole ayant pour but de montrer qu'en travaillant uniquement sur le système musculaire, ligamentaire et fascialpar l'intermédiaire dulien central (associé à l'utérus), les douleurs lombaires diminuent ou disparaissent.

ü Chloé Charpentier, élève en 5^ème année d'ostéopathie au Centre d'ostéopathie Atman (C.O.A.).

L'étude se déroulera au Centre d'Ostéopathie Atman (C.O.A), sis 2881 route des Crêtes, à Valbonne-Sophia Antipolis (Alpes-Maritimes)

Pour mon protocole je choisis de faire 2 groupes parallèles de 10 patientes chacun :

- un groupe témoin qui recevra un traitement ostéopathique sans correction pour ne pas modifier les tissus et donc induire un résultat positif pour l'étude

M. Upson n'aura pas connaissance du groupe d'appartenance des différentes patientes et restera en aveugle tout au long de l'étude.

Le traitement ostéopathique visera à travailler sur le lien central pour allonger celui-ci (et/ou empêcher qu'il se rétracte) et limiter les contraintes supplémentaires sur la colonne vertébrale et plus spécifiquement sur les lombaires ainsi que sur l'utérus.

Pour ceci, je travaillerai sur le périnée, les psoas en association avec les pyramidaux, les ligaments sacro-iliaque antérieurs et postérieurs et les ilio-lombaires, ainsi que sur les piliers du diaphragme et le médiastin. Je traiterai ensuite l'utérus spécifiquement.

Les patientes du groupe témoin n'auront pas un vrai traitement ostéopathique c'est-à-dire que je ferai tous mes tests normalement, sans trop de répétitions ni trop de forces pour ne pas induire une réponse dans les tissus. Je mettrais ensuite en place des techniquesspécifiques de correction sans faire la correction jusqu'au bout.

Ces dernières ne seront pas effectuées pour ne pas fausser les résultats de l'étude.

- femme entre 23 et 37ans pour éviter les risques liés à la jeunesse et à la femme trop âgée

Elles ne seront pas retenues si elle présente au moins un des critères suivants.

- patientes présentant des risques de complications au début de grossesse (ATCD de diabète gestationnel, hypertension...)

Elles seront exclues de l'essai si elles présentent au moins un des critères suivants au cours du suivi ostéopathique.

- complications au décours de la grossesse : diabète gestationnel, RCIU, HTA...

- prise au cours de l'étude de traitements médicamenteux visant à soulager les douleurs lombaires

- tout traumatisme au cours de grossesse qui conduit à une augmentation des lombalgies ou à un risque pour la grossesse

- prendre, sans contrôle, des antalgiques ou d'anti-inflammatoires car elle pourrait fausser les résultats

Si un de ses points ci-dessus n'est pas respecté, la patiente sera exclue de l'étude.

La douleur est quelque chose de subjectif mais c'est celle qui est le plus accessible et la plus parlante pour les patientes. C'est pourquoi mes résultats seront uniquement basés sur des tests d'évaluation de la douleur. Je souhaite simplement évaluer celle-ci pour connaitre le ressenti de la patiente et pouvoir définir si le traitement du lien central a effectivement un effet dans la diminution (ou disparition) des douleurs lombaires.

ü Echelle visuelle analogique ou EVA : qui sera effectué à chaque débutde séance et5jours après chaque séance (J+5)(annexe 2)

ü Schéma verbal simple ou EVS : effectué à chaque début de séance et 5jours après chaque séance (J+5)(annexe 3)

ü Questionnaire EIFEL : qui sera fait avant la 1^ère séance, puis 5jours après chaque séance (J+5)(annexe 4)

ü Brain pain inventory(BPI) qui fait partie du questionnaire des douleurs chroniques : avant la 1^ère séance et 5jours après chaque séance (J+5) (annexe 5)

Un relevé de la tolérance sera effectué à chaque séance. La nature, l'intensité, la durée, la gravité des désagréments rapportés par les patientes après traitement seront consignées.

Les 2 séances se dérouleront de la même façon pour le groupe traité en ostéopathie. Les patientes seront prises en charge par moi-même. Cela débutera par la vérification des critères d'exclusions, le recueil des questionnaires sur la douleur, puis par l'anamnèse qui cherchera à mettre en évidence les modalités très précises de la douleur, le ressenti et l'évolution de la douleur par la patiente.

Voulant montrer l'efficacité du traitement unique du lien central chez les femmes enceintes, aucune séance de préparation ne sera effectuée avant. En effet, la structure ne sera pas modifiée, il n'y aura pas de traitement ni même de recherches de dysfonctions traumatiques (compression C0-C1, wiplash, tripode, sacrum traumatique).

- étirement des ligaments antérieurs du bassin : technique de cathie unilatéral

- étirements des ligaments iliolombaires : technique en position cathie unilatéral

- détente des 2 pyriformes : technique en contracté-relâché, décubitus dorsal

- travail sur les coupoles diaphragmatiques : technique en lift diaphragmatique, décubitus dorsal, praticien à la tête du sujet

- équilibration de l'utérus par rapport à l'annexa et aux tensions ligamentaires : position assise

Pour ce traitement ostéopathique je choisis de travailler sur plusieurs structures en utilisant la technique en cathie unilatéral (annexe 6)car, de par la position du praticien et sa capacité de varier la position de ses mains, est le très efficace pour travailler le lien central en grande partie. En effet, le praticien peut travailler sur le psoas, les ligaments antérieurs du bassin, les ligaments ilio-lombaires.

L'étirement des psoasa pour but de réduire/empêcher l'antéversion du bassin. En effet, lorsque le bassin part en antéversion, ce sont les premiers muscles qui se rétractent et qui empêchent ainsi l'adaptation de la courbure lombaire. Ce sont également les rails de l'utérus durant cette période. La détente de ces derniers permet donc une meilleure expansion, un meilleur confort du bébé à travers l'utérus.

L'étirement des ligaments antérieurs du bassina pour but de redonner de la liberté au sacrum afin de faciliter les mouvements de nutation/contre-nutation de celui-ci lors de la marche et l'accouchement.

L'étirement des iliolombaires donnera de la liberté entre L4 et les iliaques et L5 et les iliaques, ce qui permettra une meilleure adaptation des 2 dernières lombaires pour les mouvements du quotidien.

La détente du piriforme permet une meilleure adaptation du bassin, celui-ci étant stabilisateur. Une contraction du piriforme lors de l'accouchement vient comprimer le plexus hypogastrique innervant le col de l'utérus ce qui va stopper la progression de l'accouchement par diminution des contractions utérines. C'est pourquoi il est important que celui-ci soit détendu.

Le périnée étant la fin du lien central, la détente de celui-ci est importante notamment dans la répartition des contraintes et des pressions du bassin, mais également par le fait que le bébé va devoir traverser ce plancher. Une trop forte tension du périnée pourra entrainer, dans les cas les plus graves, une césarienne par impossibilité du bébé à poursuivre sa progression à travers le plancher pelvien.

La détente des coupoles diaphragmatique permettra de mieux répartir les pressions entre le thorax et l'abdomen. En diminuant la pression abdominale, il y a une diminution du poids des viscères sur les lombaires et sur l'utérus donc une meilleure adaptation lombaire et un meilleur confort pour le bébé.

L'étirement des piliers du diaphragme a pour but une diminution la tension de ceux-ci au niveau de leurs insertions sur les lombaires, notamment sur L2. Ceci permettra de redonner une lordose lombaire harmonieuse et ainsi diminuer les contraintes sur les 2 dernières vertèbres lombaires.

Dans le groupe témoin, la séance se déroulera de façon à faire une séance complète de 40min sans faire de corrections. Pour cela je réaliserai des tests doux du corps dans sa globalité. Tester les membres inférieurs avec possibilité de faire des tests spécifiques sur le genou ou la cheville et de mimer une correction si nécessaire. Faire de même avec les membres supérieurs. Inclure une écoute crânienne sans induction de mouvements ni de relâchement des tissus. Tester la colonne et le rachis par des rebonds léger sans rentrer vraiment dans les tissus, avec possibilités de faire des tests spécifiques sur le bassin et sur les dorsales si nécessaire. A la fin, mise en place d'une technique de Lumbaroll sans atteindre le blocage anatomique et la mise en tension, et sans trust, seulement mimer la position de correction.

Le recueil des données des douleurs par l'anamnèse avec les modalités de la douleur, l'EVA, l'EVS, ainsi que le questionnaire EIFEL et BPI sera effectué pour permettre la discussion. L'analyse des statistiques et la discussion ne pourra pas se faire ci-après car le protocole décrit ne sera pas mis en application cette année.

V. Conclusion

Le choix du travail du lien central dans les lombalgies/sciatalgies des femmes enceintes apporte un traitement nouveau. C'est une vision intéressante car la cause principale des douleurs lombaires est la douleur musculaire, celle-ci étant favorisée par les nombreuses modifications anatomo-physiologiques et posturales durant la grossesse notamment par l'augmentation des contraintes sur le système musculo-fasciaux-ligamentaires. En effet certaines femmes enceintes présentent des lombalgies qui apparaissent au cours de leur grossesse sans pour autant retrouver de dysfonctions mécaniques vertébrales et pelvienne. Ce protocole permettrait donc d'obtenir de bon résultat sur ce type de patientes.

Ce protocole pourrait être adapté dans d'autres situations que durant la grossesse, comme par exemple les sujets hypertendus qui présente une musculature prédominante sur la structure ou un système fascial en rétraction permanente.

VI. Annexe 1

Je suis étudiante en 5ème année d'ostéopathie au Collège Ostéopathique ATMAN, à Sophia Antipolis, et je dois réaliser un mémoire de fin d'études. J'ai choisi de monter un protocole sur l'intérêt de l'étirement du lien central dans le lombalgie et sciatalgie de la femme enceinte. Le but de cette étude est d'étirer le système musculo-ligamento-fascial, c'est à dire de détendre les muscles et les ligaments pour permettre un corps de s'adapter aux nombreuses modifications posturales entraînées pendant la grossesse.

- femme entre 23 et 37ans pour éviter les risques liés à la jeunesse et à la femme trop âgée

En revanche, ces personnes ne doivent pas présenter les caractéristiques suivantes:

- patientes présentant des risques de complications au début de grossesse (ATCD de diabète gestationnel, hypertension...)

Si vous répondez à ces critères et que vous acceptez de participer à cette étude, vous devrez être vue à 2 reprises, environ à la 24sA (+/- 1sA) et 30sA (+/- 1sA).

Lors de chaque séance, vous serez soumise à des questionnaires d'évaluation de vos douleurs et leurs répercussions sur votre vie quotidienne.

Il se peut que vous ressentiez quelques désagréments après le traitement, de type fatigue, courbature.

Si vous ressentiez une véritable gêne ou si vous constatiez une aggravation de votre état sous 3 jours, vous devrez me prévenir immédiatement.

Vous devriez ressentir les bénéfices des séances, avec diminution, voire disparition de vos douleurs.

Madame ........................................................................................................................

Domiciliée ......................................................................................................................

- Avoir eu la possibilité de poser toutes les questions souhaitées et avoir obtenu des réponses satisfaisantes

- Avoir disposé d'un délai de réflexion suffisant avant de prendre sa décision

- Être volontaire pour participer à l'étude telle qu'elle est décrite dans la lettre d'information ci-dessus

Nom du volontaire: ..................................... Nom de l'étudiant : Chloé CHARPENTIER

VII. Annexe 2

VIII. Annexe 3

Pour préciser l'importance de votre douleur, répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 types de douleur :

Douleur

Au moment présent

Absente

Faible

Modérée

Intense

Extrêmement intense

Douleur habituelle

Depuis les 8 derniers jours

Absente

Faible

Modérée

Intense

Extrêmement intense

Douleur la plus intense

Depuis les 8 derniers jours

Absente

Faible

Modérée

Intense

Extrêmement intense

IX. Annexe 4

1. Au cours de notre vie, la plupart d'entre nous ressentent des douleurs un jour ou l'autre (maux de tête, rage de dents...) : au cours des 8 derniers jours avez-vous ressenti d'autres douleurs que ce type de douleurs « familières » ?

Si vous avez répondu « non » à la dernière question, il n'est pas utile de répondre aux questions suivantes. Merci de votre participation.

2. Indiquez sur ce schéma où se trouve votre douleur en noircissant la zone. Mettez sur le dessin un « S » pour une douleur près de la surface de votre corps ou un « p » pour une douleur plus profonde dans le corps. Mettez aussi un « i » à l'endroit où vous ressentez la douleur la plus intense.

3. SVP, entourez d'un cercle le chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus intense que vous avez ressentie la semaine dernière.

4. SVP, entourez d'un cercle le chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus faible que vous ayez ressentie la semaine dernière.

5. SVP, entourez le chiffre qui décrit le mieux votre douleur en général.

6. SVP, entourez le chiffre qui décrit le mieux votre douleur en ce moment.

7. Quels traitements suivez-vous (en dehors de cette étude) ou quels médicaments prenez-vous contre la douleur ?

8. Entourez le chiffre qui décrit le mieux comment, la semaine dernière, la douleur a gêné votre :

D. Travail habituel (y compris à l'extérieur de la maison et les travaux domestiques)

X. Annexe 5

NOM, prénom : ........................................................................... Date :

Nous aimerions connaitre les répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne.

Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur lombaire.

Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien à l'esprit l'état dans lequel vous êtes aujourd'hui à cause de votre douleur lombaire.

Quand vous lisez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd'hui, cochez-la.

Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s'appliquent à vous-même aujourd'hui.

16. A cause de mon dos, j'ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants).

XI. Annexe 6

But : travailler, étirer les fascias unilatéralement de tout le corps de façon à leur redonner leur élasticité.

Principe : étirer l'ensemble des fascias dans les 3 plans de l'espace, et leur appliquer un rythme de pompage de façon à réaliser le but.

Position du sujet : décubitus dorsal, le plus près du bord de la table côté à traiter

Position du praticien : debout du côté à traiter, faisant face au bassin du sujet

Le praticien soulève le membre inférieur côté à traiter, et introduit son membre inférieur caudal replié sous le creux poplité du MI du sujet côté à traiter.

La cuisse du sujet est placée le plus haut possible sur la cuisse du praticien qui se couche sur la cuisse du sujet. La cuisse du sujet est donc contrôlée entre la cuisse du praticien et son thorax.

L'avant-bras caudal : est posé le plus haut possible sur la face interne de la cuisse du sujet côté à traiter, il est dirigé céphaliquement.

La main caudale : est posée sur la face interne de la cuisse du sujet côté à traiter le plus haute possible et la saisit fermement au niveau du pli de l'aine. Elle maintient fermement dans la pince réalisée par la cuisse et le thorax du praticien, la cuisse du sujet côté à traiter.

La main céphalique : les extrémités des doigts sont réunis fermement, la partie dorsale de la main est positionnée sur la table sous le bassin, les doigts réunis vont être placés à différents niveaux en fonction de la zone à traiter.

1^er : au niveau des ligaments iliolombaires entre la partie haute du sacrum et la crête iliaque

2^ème : au niveau de la base du sacrum, en regard du petit bras, sur la partie supérieure des ligaments sacro-iliaques postérieurs.

4^ème : sur le sacrum en regard du grand bras, sur la partie inférieure des ligaments sacro-iliaques postérieurs

5^ème : sur les transverses des lombaires côté opposé pour travailler sur le psoas (travailler du psoas en s'aidant de la position cathie mais n'a pas était décrite)

D'abord le praticien bascule le patient pour pouvoir positionner la main au-dessus, en dedans puis en-dessous de la sacro-iliaque pour travailler sur les différentes parties.

Le praticien cherche dans les tissus pour trouver la fibre ligamentaire qu'il veut détendre.

Ensuite nous tractons la jambe du patient vers les pieds du sujet pour pouvoir étirer la fibre ligamentaire spécifique, ceci en roulant sur notre tibia qui est sur la table et en se laissant aller sur la jambe au sol (chercher l'orientation exacte qui met la fibre le plus en tension). La fibre est mise en tension dans un plan céphalique-caudale.

Nous réalisons alors un mouvement de bascule de la main dans le but mettre en tension la fibre dans un plan antéro-postérieur.

Le sujet va inspirer profondément sur notre main pour mettre en tension maximum, nous lui demandons ensuite de maintenir sa respiration 10 secondes. Le patient souffle en se laissant aller complétement, ce qui nous permet d'obtenir un relâchement des fascias de 3 secondes. Le patient répète l'opération plusieurs fois jusqu'à ce que nous sentions que la fibre relâche sous nos doigts.

1. Pierre Kamina, Anatomie gynécologique et obstétricale, Maloine S.A Editeur, 1974, p257à298 et 352à378

2. Michel Tournaire, Physiologie de la grossesse, Elsevier Masson 2ème édition, 1991

5. A. HANSEN, E.C. LARSEN and collaborators, Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy, ActaObstetriciaetGynecologicaScandinavica, 1999

6. H.C. ÖSTGAARD, G.B.J. ANDERSON, Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy, Spine, 1991-1993, Editor : James N. Weinstein DO, MS

8. P. Raimondi, Résonances Européennes du Rachis, Douleurs vertébrales et biomécanique pathologique chez les femmes enceintes, p1886-1892

10. Cécile BISH, Troubles musculo-squelettiques du dos et de l'avant-bras chez la femme enceinte : aapproches biomécanique et ergonomique. Thèse génie biomédical, Jules Verne, Picardie, 2006

11. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272083/fr/prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-des-lombalgies-et-lombosciatiques-communes-de-moins-de-trois-mois-d-evolution

12. http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie-medicale/quelles-sont-les-modifications-qui-surviennent-chez-la-mere-durant-la

Traitement du lien central pour les lombalgies et sciatalgies chez les femmes enceintes

Table des illustrations

I. Introduction

II. Rappels Anatomiques et Physiologiques

1. Anatomie

o La symphyse pubienne

o Les sacro-iliaques

o Le muscle pyramidal

o Le muscle psoas

o Le diaphragme

o Le périnée

2. Physiologie

a. Modifications hormonales

o Progestérone et oestrogène

o Relaxine

b. Modifications physiologiques

3. Modifications anatomiques

o Effets de la grossesse sur le cartilage

o Effets sur les ligaments, tendons et le tissu conjonctif intramusculaire

4. L'utérus non gravide

o Situation

o Moyen de fixité de l'utérus

o Vaisseaux utérins

5. L'utérus gravide

III. Les lombalgies

2. Etiologies des douleurs chez la femme enceinte

o Contribution musculaire

o Chez la femme enceinte, plusieurs types de rachialgies sont observés

IV. La posture chez la femme enceinte

6. 1. Système musculaire

2. Modifications posturales

3. Relation utérus - posture

V. Conclusion

VI. Annexe 1

VII. Annexe 2

VIII. Annexe 3

IX. Annexe 4

X. Annexe 5

XI. Annexe 6