Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de Ndjili 2018-2019

[j]

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES i

EPIGRAPHE v

DEDICACE vi

REMERCIEMENTS vii

RESUME viii

LISTE DES ABREVIATIONS ix

LISTE DES TABLEAUX x

LISTE DES GRAPHIQUE xi

I. INTRODUCTION 1

1. Problématique 1

2. Hypothèses 2

3. Objectifs 2

a) Général 2

b) Spécifiques 2

4. Choix et intérêt du sujet 3

5. Délimitation du sujet 3

6. Subdivision du travail 3

CHAPITRE I. GENERALITE SUR LE PALUDISME. 4

DEFINITION DES CONCEPTES 4

I. Définition du paludisme. 4

II. Etiologies : 5

a) Plasmodium falciparum 5

b) Plasmodium Vivax 5

c) Plasmodium Ovale. 6

d) Plasmodium Malariae 6

e) Plasmodium Knowlesi 6

III. Epidémiologie (ampleur) 7

FACIES EPIDEMIOLOGIQUE 7

GROUPES VULNERABLES 7

III.1. SITUATION MONDIALE DE L'ENDEMIE 8

ESPECES PLASMODIALES EN CAUSE 9

MORTALITE ASSOCIEE 9

III.2. SITUATION AFRICAINE DE L'ENDEMIE 9

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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[ii]

III.3. SITUATION DE L'ENDEMIE EN RDC 10

III.4. SITUATION ENDEMIQUE A KINSHASA. 11

IV. PHYSIOPATHOLOGIE, CLINIQUE ET COMPLICATIONS DU PALUDISME.

12

AU COURS DE LA GROSSESSE. 13

PHYSIOPATHOLOGIE (RESUME) 14

IV.2. CLINIQUE DU PALUDISME 15

IV.2.1. L'accès palustre simple. 15

IV.2.2. L'accès palustre grave. 16

IV.3. LES COMPLICATIONS LIEES AU PALUDISME 18

IV.3.1. Le neuropaludisme. 19

IV.3.2. Le paludisme viscéral évolutif. 20

IV.3.3. La fièvre bilieuse hémoglobinurique. 20

IV.3.4. La splénomégalie palustre hyper-immune. 20

IV.3.5. La néphrite quartaine. 21

LES PERSONNES A RISQUE. 21

V. DIAGNOSTIC DU PALUDISME. 22

V.1. Diagnostic clinique. 22

V.2. diagnostic parasitologique. 23

V.2.1. Examens microscopiques directs. 23

V.2.1.1. La goute épaisse. 24

V.2.1.2. Le frottis sanguin. 24

V.2.2. Test de détection rapide du paludisme (TDR). 25

V.3. Autres techniques de diagnostic. 25

VI. Traitement de paludisme. 26

A. PRISE EN CHARGE DE CAS SELON LA POLITIQUE NATIONALE. 26

VI.1. LE PALUDISME SIMPLE. 26

I.1.1. Objectif. 26

VI.1.2. Les principes. 26

VI.2. LE PALUDISME GRAVE CHEZ L'ADOLESCENT ET L'ADULTE. 27

VI.2.1. objectif. 27

VI.2.2. Principes : 27

VI.2.3. parmi les molécules : 27

a) ARTESINATE. 27

b) QUININE (sel) 28

[iii]

VI.3. GESTION DES COMPLICATIONS DE PALUDISME GRAVE. 28

VI.3.1. Objectif du traitement. 28

VI.4. TRAITEMENT DU PALUDISME EN RDC : CAS PARTICULIERS. 29

VI.4.1. Paludisme de la femme enceinte. 29

VI.4.2. PALUDISME CONGENITAL. 30

VI.4.2.1. Facteurs de risques. 30

VI.4.2.2. Définitions. 30

VI.4.2.3. Forme symptomatiques rare. 30

VI.4.2.4. Tableau clinique 30

VI.4.2.5. Traitement. 31

VI.5. PVE : PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF (Paludisme Subaigu). 31

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES UTILISES. 33

II.1. Matériels. 33

II.1.1. Période d'étude 33

II.1.2. cadre de l'étude. 33

II.1.3. Matériels utilisés. 33

II.2. Méthodologie. 33

II.2.1. Type d'étude. 33

II.2.2. Population de l'étude, critère d'inclusion, critères d'exclusion et variété d'intérêt.

34

II.2.2.1. POPULATION D'ETUDE 34

II.2.2.2. CRITERES D'INCLUSION. 34

II.2.2.3. CRITERES D'EXCLUSION. 34

II.2.2.4. VARIABLE D'INTERET. 34

CHAPITRE III. RESULTATS 35

3.1. DETERMINATION DE L'INCIDENCE DU PALUDISME DANS LA Z.S. DE

N'DJILI. 35

3.1.1. Données épidémiologique des cas de paludisme selon l'âge année 2018 35

3.1.2. Données épidémiologique des cas de paludisme selon l'âge année 2019 36

3.1.3. Données épidémiologique des cas de paludisme selon le sexe l'année 2018 37

3.1.4. Données épidémiologique des cas de paludisme selon le sexe, l'année 2019 38

3.1.5. Données épidémiologique des cas de paludisme selon les femmes enceintes année

2018 39

3.1.6. Données épidémiologique des cas de paludisme selon les femmes enceintes année

2019 40

3.2. Létalité 41

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3.2.1. Répartition de décès selon l'âge année 2018 41

3.2.2. Répartition de décès selon l'âge année 2019 41

3.2.3. Répartition de décès selon le sexe année 2018 42

3.2.4. Répartition de décès selon le sexe année 2019 42

3.2.5. Répartition de décès parmi les femmes enceinte année 2018 43

3.2.4. Répartition de décès parmi les femmes enceinte année 2019 43

CHAPITRE IV. DISCUSSION ET CONCLUSION. 46

1. Discussion 46

2. Conclusion 47

RECOMMANDATION. 48

BIBLIOGRAPHIE 49

ANNEXES 51

1. LA CARTE DE LA ZONE DE SANTE DE N'DJILI 52

2. LES FICHES DE COLLECTE DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUE 53

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EPIGRAPHE

Dans la vie, plus tu as à faire, plus tu en auras le temps.

Proverbe de Dr. Daniel KAWATA, après sa 5^eme thèse de doctorat.

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DEDICACE

A mes parents, Ferdinand KWETE et Georgine PESHANGA pour tous vos sacrifices consentis.

Recevez ce travail comme fruit de votre honneur.

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REMERCIEMENTS

Au finissage de la rédaction de ce mémoire, un sentiment de liesse traverse mon être tout entier. Ceci est un travail d'un long parcours qui a exigé énormément d'efforts tant physique, intellectuel que financier.

Nos remerciements s'adressent premièrement à l'Eternel Dieu tout puissant, créateur du ciel et de la terre qui par sa grâce j'ai pu aller jusqu'au bout de mon cursus académique. Nous adressons particulièrement nos remerciements à toutes les autorités de l'Université Révérend Kim et à tous les personnels enseignants qui nous ont encadrés, surtout façonné d'une image parfaite.

Nos remerciements s'adressent particulièrement au directeur de ce mémoire, Professeur Dr. Pius KABUTUTU qui, en dépit de ses multiples occupations a bien assuré la direction de ce travail. Que monsieur le Chef de travaux, Dr. spécialiste en épidémiologie Blaise YOBO notre encadreur, trouve également l'expression de notre reconnaissance pour ses observations, orientations ainsi que sa rigueur dans l'encadrement de ce travail.

Nous remercions ensuite les membres de notre famille pour les sacrifices consentis en faveur de notre formation, particulièrement au couple Alain ISHA À Lisette NGOKADI, famille Louis MINGA, Germain MINGA, Dieudonné KWETE, Floribert BUSHAMINGA, Hugues KWETE-Vicky CIBOLA, ainsi que mes frères et soeurs Christoph SHAMINGA, Gisèle MABINTSHI, Fiston KWETE, Janvier KWETE, Germain MINGA et à ma fille Grâce PESHANGA.

Nous disons enfin merci à nos oncles, tantes, Nièces, Neveux, amis et tous ceux qui de près ou de loin ont participés à l'élaboration de ce travail. Il s'agit de Judith TSHIBUABUA, John MINGA, Eliane MUZUKA, groupe Q-Carré, mes voisins de la parcelle Mampuka 17, Christelle MBUYI, Martin NADEANE, Ariel NTUMBA, Beni TUNGADIO, Grâce NVANO, Franck MEYA, Fulgence SEWA, Chanel MUBUTU et autres camarades de l'université.

Que les uns et les autres particulièrement ceux dont les noms n'ont pas été repris, trouvent par ces quelques lignes l'expression de nos sentiments reconnaissants.

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RESUME

Contexte : le paludisme (malaria en Anglais) est une parasitose due aux hématozoaires de type plasmodium transmis par le moustique du genre Anophèle.

L'objectif général est de déterminer les causes de la persistance du paludisme dans la ZS de N'djili.

Méthode : nous avons entrepris une étude descriptive, analytique et transversale afin d'identifier les causes de persistance du paludisme dans cette ZS.

Les plans sociodémographiques, clinique, para-clinique (microscopique direct et indirect) et thérapeutique.

RESULTATS : De 2018 - 2019 :

? Les données épidémiologiques pour l'âge montrent que les personnes ayant plus de 5 ans sont les plus atteint au paludisme 103.803 cas soit 74,54% que 35.448 cas soit 25% pour l'âge inférieur à 5 ans.

? Selon le sexe, les hommes ont portés un fardeau avec une proportion de 74.544 cas

soit 56,33% que les femmes avec 58.564 cas soit 43,66% dû au paludisme.

? Pour les femmes enceintes de plus de 18 ans, on a enregistré 11.553 cas soit 98,21% contrairement à celles ayant l'âge inférieur à 18 ans dont on a 210 cas soit 1,78% dû au paludisme.

? Selon la létalité :

- Pour l'âge, nous signalons que les personnes de moins de 5 ans sont les plus enregistrées avec un taux de mortalités de 19 cas soit 51% que celles de plus de 5 ans avec 18 cas soit 48,64%;

- Nous notons que les cas de décès selon les sexes sont plus représentés par les hommes avec 82 cas soit 55% par rapport aux femmes 67 cas soit 44,96%;

- Pour les femmes enceintes, nous notons que le taux de mortalité est plus élevé pour celles qui ont l'âge moins de 18 ans, 71 cas soit 57,72% de décès que celles ayant l'âge plus de 18 ans 52 cas soit 42,27%.

Conclusion :

Le paludisme étant un problème majeur de la santé publique en République Démocratique du Congo, nous avons menés une étude sur la persistance des cas de paludisme dans la ZS de N'djili. Cette étude nous a permis de découvrir les causes de persistance de cas de paludisme par l'appréciation des connaissances, des opinions, des suggestions auprès des personnels soignants et enfin de la population dans les ménages. A l'usus de nos investigations, il ressort que l'insalubrité, les méconnaissances des différentes mesures préventives et l'eau usée stagnantes sont facteurs des proliférations des moustiques dans l'environnement d'où la persistance du paludisme.

Les recommandations et les mis en oeuvres effectives pourraient contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité dans la ZS de N'djili où notre étude a été menée.

Mots clés : persistance, cas, paludisme, Zone de santé et aire de santé.

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LISTE DES ABREVIATIONS

PNLP : programme national de lutte contre le paludisme

ZS : Zone de Santé

FOSA : formation de santé

Hbf : hémoglobine foetale

HbA : hémoglobine A

OMS : organisation mondiale de la santé

JMP : journée mondiale de lutte contre le paludisme

TDR : test de détection rapide

HIC : hypertension intra crânienne

GR: globule rouge

P.f: plasmodium falciparum

SGOT: Sérum Glutamo-oxalate Transférase

SGPT: Sérum Glutamate Pyruvate Transaminase

AS: aire de santé

ACT: combinaison thérapeutique à base d'artémisinine

OAP : oedème aigue du poumon

CIVD : coagulation intravasculaire disséminée

PCR : technique de la réaction de polymérisation en chaine

AS-AQ : artésunate À amodiaquine

ATM À LMF : artésunate - lumefantrine

CTA À AL : artemether - Lumefantrine

[x]

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : résumé de la physiopathologie du paludisme P.14

Tableau 2 : critères du paludisme défis par l'OMS (2000) .P.17

Tableau 3 : gestion de la clinique et prise en charge des complications du paludisme P.28

Tableau 4 : clinique et prise en charge du paludisme non compliqué P.29

Tableau 5 : clinique et prise en charge du paludisme compliqué P.30

Tableau 6 : répartition des ménages selon les moyens préventifs du paludisme P.44

Tableau 7 : répartition des ménages selon l'utilisation des moyens préventifs cités contre le

paludisme dans la ZS de N'djili P.44

Tableau 8 : respect des normes de prise en charge du paludisme simple selon la politique

nationale P.45

Tableau 9 : respect des normes de prise en charge de paludisme grave selon la politique

nationale P.45

Tableau 10 : respect des normes de prise en charge du paludisme selon la politique nationale

chez les femmes enceintes P.45

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LISTE DES GRAPHIQUE

Graphique 1 : données épidémiologique des cas du paludisme selon l'âge pour l'année

2018 ..P.35

Graphique 2 : données épidémiologique des cas du paludisme selon l'âge pour l'année

2019 ..P.36

Graphique 3 : données épidémiologique des cas du paludisme selon le sexe pour l'année

2018 ..P.37

Graphique 4 : données épidémiologique des cas du paludisme selon le sexe pour l'année

2019 ..P.38

Graphique 5 : données épidémiologique des cas du paludisme chez les femmes enceintes

pour l'année 2018 .P.39

Graphique 6 : données épidémiologique des cas du paludisme chez les femmes enceintes

pour l'année 2019 P.40

Graphique 7 : répartition des décès selon l'âge pour l'année 2018 P.41

Graphique 8 : répartition des décès selon l'âge pour l'année 2019 P.42

Graphique 9 : répartition des décès selon les sexes pour l'année 2018 ..P.42

Graphique 10 : répartition des décès selon les sexes pour l'année 2019 P.42

Graphique 11 : répartition des décès chez les femmes enceintes pour l'année 2018 .P.43

Graphique 12 : répartition des décès chez les femmes enceintes pour l'année 2019 P.43

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[1]

I. INTRODUCTION

Le paludisme engendre des contraintes sévères par rapport au développement économique et constitue un important facteur de pauvreté dans la plupart des pays où il sévit à l'état endémique. Ainsi, nous nous sommes référés sur les différentes notes de cours, mémoires, articles et thèses des professeurs sur Google pour rédiger notre revue de la littérature.

Le parasite du paludisme est principalement transmis la nuit, lors de la piqure par une femelle moustique du genre Anophèles, elle-même contaminés après avoir piqué un individu atteint du paludisme. Le parasite infect les cellules hépatique de la victime, puis circule dans le sang en colonisant les érythrocytes (hématies ou globules rouges), en les détruisant puis se manifeste son tableau clinique.

Des nombreuses espèces animales homéothermes sont parasités par les plasmodidae, qui leurs sont inféodés, l'humains ne peut être parasité par les plasmodiums animaux, l'exception faites du plasmodium Knowlesi, un parasite primitif du paludisme que l'on trouve couramment en Asie du Sud-Est. Il provoque le paludisme chez les macaques à longue queue, mais il peut aussi infecter les humains, que ce soit naturellement ou artificiellement. Le Plasmodium Knowlesi est le cinquième parasite majeur du paludisme humain. Sur les 123 espèces du genre plasmodium répertorier, celles 4 sont spécifiquement humain : plasmodium falciparum responsable d'une grande majorité de décès, et trois autres qui provoquent des forment des paludismes « bénignes » qui ne sont pas généralement mortelles : plasmodium vivax, plasmodium oval et plasmodium malariae.

Le Plasmodium knowlesi que l'on croyait jusqu'à une date récente spécifique aux espèces simiennes est désormais à compter parmi les plasmodiums infectant également les humains de façon généralement bénignes également.

1. Problématique

La République Démocratique du Congo a adopté depuis 2019, une stratégie de lutte contre le paludisme avec comme ambition d'atteindre zéro cas indigènes d'ici 2022. Face à cette grande ambition politique, ainsi a soutenu le ministre de la santé publique qu'à travers les interventions du PNLP, le gouvernement et ses partenaires ont mis en disposition de moyens nécessaires pour plus de 14 millions de moustiquaires imprégné d'insecticide à longue durée d'action soient distribuées gratuitement en 2018 dont près de 11 millions lors des campagnes organisées dans 7 provinces.

Par rapport à cette situation, nous pouvons nous poser la question de savoir pourquoi la persistance de l'endémicité du paludisme en République Démocratique du Congo, précisément dans la zone de santé de N'djili situer dans la ville de KINSHASA?

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2. Hypothèses

Les réponses à la question posée à la partie problématique seraient peut-être dues à certains facteurs aussi bien liés à la persistance du paludisme que la chaine de transmission de la maladie notamment :

- non prise en charge de paludisme selon la politique nationale ;

- non utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide par la communauté ;

- la présence des gites larvaires des anophèles dans la ZS ;

- la rupture des médicaments essentiels pour la prise en charge de paludisme selon la

politique nationale ;

- au manque de la formation des prestataires sur la prise en charge de paludisme selon la

politique nationale ;

- Par manque de sensibilisation de la communauté sur la prévention du paludisme ;

- à l'automédication en zone d'endémie palustre ;

3. Objectifs

a) Général

Compte tenu des éléments sus dit pouvant faire que le paludisme persiste dans la ZS de N'djili, nous avons fixé comme objectif général de déterminer la raison de persistance de paludisme dans cette ZS.

b) Spécifiques

Pour arriver à détecter les causes de la persistance du paludisme, les objectifs spécifiques ci-après sont nécessaires :

- Déterminer l'incidence et la létalité du paludisme dans la Z.S. de N'djili selon l'âge, le sexe et chez les femmes enceintes ;

- Faire l'état de lieux de reconnaissance et d'application de mesure préventive contre le paludisme ;

- Vérifier l'utilisation des moyens préventifs contre le paludisme ;

- Evaluer l'application des normes de prise en charge du paludisme selon la politique nationale.

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4. Choix et intérêt du sujet

Le choix de cette thématique est dicté par le constat fait sur terrain en ce que les données présentées par les FOSA fassent état de plusieurs cas et décès due au paludisme. Aussi ce document pourrait servir de vadémécum par les facteurs études afin de prendre conscience de l'ampleur et de l'importance de cette maladie tierces.

5. Délimitation du sujet

Cette étude s'est déroulée dans la Zone de Santé de N'djili et analyse les données des années 2018 À 2019.

6. Subdivision du travail

Hors mis l'introduction d'une façon générale, notre travail est subdivisé en quatre parties dont nous avons :

Chapitre 1 : Généralité sur le paludisme. Chapitre 2 : Matériels et méthodes. Chapitre 3 : Résultats.

Chapitre 4 : Discussion et conclusion.

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CHAPITRE I. GENERALITE SUR LE PALUDISME.

? DEFINITION DES CONCEPTES

Notre sujet est intitulé persistance de cas de paludisme dans la Zone de Santé

de N'DJILI.

Pour que tout le monde ait la même compréhension soit même vision, quelques mots clés de ce sujet sont définis, il s'agit :

- La persistance : existence permanente de la maladie, ou d'un événement dans une zone donnée (¹) ;

- Cas : est une maladie, ennuie, malheur qui arrive aux êtres vivants (²) ;

- Paludisme : maladie infectieuse de type parasitaire causée par le plasmodium transmis par un moustique du genre anophèle femelle (³);

- Zone de santé : ensemble des Aires de santé d'une entité donnée (⁴) ;

- Aire de santé : ensemble des villages ou quartiers dépendant d'une structure sanitaire donnée (⁵).

I. Définition du paludisme.

Le paludisme (malaria en Anglais) est une parasitose due à des hématozoaires du genre plasmodium, transmise par des moustiques du genre Anophèle. Cette maladie, surtout importante pour la population vivant en zone d'endémie (zone tropical), l'est aussi pour les voyageurs.

Il existe actuellement plus d'une certaines des pays et territoires où il y a un risque de transmission du paludisme, qui sont visités par plus de 125 millions de voyageurs internationaux (⁶).

¹ MIIe Mèdégnonmi H.Linda TOWAKINOU, dans son mémoire : étude de la quantification de l'intensité de la résistance ds vecteurs aux insecticides en utilisant les méthodes biologique de CDC et OMS dans la commune de cotonou et Malanville (2017-2018).

² Idem.

³ http://www.plp.sn/wp-contet/Uploads/2018/02/guide-lutte-contre-le-paludisme-en-entréprise.pdf.

⁴ MIIe Mèdégnonmi H.Linda TOWAKINOU. P. 7.

⁵ Idem. P.8

⁶ Association française des enseignants de parasitologie et mycologie (ANOFEL) 2014.

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II. Etiologies :

Le paludisme est transmis par un protozoaire appartenant au genre des plasmodiums. Il existe des très nombreuses espèces des plasmodiums (plus de 140), touchant diverses espèces animales mais seulement cinq de ces espèces sont retrouvées en pathologies humaine. Il s'agit du Plasmodium falciparum, Plasmodium Vivax, Plasmodium Oval, Plasmodium malariae et Plasmodium Knowlesi, parasite habituel des singes (macaqius) d'Asie qui vient de passer récemment chez l'homme.

Les cinq espèces diffèrent par des critères biologiques ; clinique, répartition géographique et par leur capacité à développer les résistances aux antipaludiques. En effet, le plasmodium falciparum est celui, qui est le plus largement rependu à travers le monde, qui développe des résistances aux antipaludiques et qui est responsable des formes cliniques potentiellement mortelles. Parmi ces cinq différentes espèces ci-haut énumérés on a (⁷) :

a) Plasmodium falciparum

Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l'année avec ce pendant des recrudescences saisonnières. Dans les régions subtropicales, il ne survient qu'en période chaude et humide. Cette transmission s'interrompt lorsque la température tombe en dessous de 18° c, cela explique aussi parce que, quel que soit l'altitude, le paludisme n'est plus transmis par l'altitude (au-dessus de 1.500 mètres en Afrique et 2.500 mètres en Amérique et en Asie). L'évolution se fait d'un seul tenant après une incubation de 7 à 12 jours.

On n'observe pas des rechutes tardives comme avec les autres espèces. Plus de 90% des accès palustres à plasmodium falciparum est responsable des formes cliniques grave, notamment du neuropaludisme dû d'importation, c'est-à-dire contracté en zone endémique mais se révélant en France métropolitaine après le retour (⁸).

b) Plasmodium Vivax

Très largement rependu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique. Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif (observé chez la majorité des sujets originaires d'Afrique de l'ouest) ne possèdent pas les récepteurs membranaires nécessaires à l'infection par plasmodium Vivax. Sa transmission s'arrête en dessous de 15°c. Sa période d'incubation est de 11 à 13 jours, mais on peut observer des rechutes (accès des résistances pendant 3 à 4 ans).

L'affection par plasmodium Vivax est classiquement considéré comme bénigne (fièvre tierce bénigne, c'est-à-dire due à un cycle érythrocytaire de 48 heures) mais en zone d'endémie il peut avoir des répercussions graves sur l'état de santé des populations,

⁷ OMD (Objectifs du Millénaire pour le Développement). Rapport de 2013, objectif n°6. http://www.un.org/fr/millenniumgoals/pdf/mdg_report2013_goal6.pdfhttps://www.medbox.

⁸ J.F. Molez (1993). Plasmodium falciparum: taxonomie et génétique, aperçu des questions

actuelles. Bull. liais. doc. - OCEAC Vo1.26 N°2 Juin 1993.137 http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_6/b_fdi_33-

34/39004.pdf

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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notamment par l'intermédiaire des anémies chez l'enfant. De plus on commence à surgir quelques résistances médicamenteuses à plasmodium Vivax à la chloroquine (⁹).

c) Plasmodium Ovale.

Il survit en Afrique intertropicale du centre de l'ouest (et dans certaines régions du pacifique) et provoque une fièvre tierce bénigne, comme plasmodium Vivax dont il est trop proche. Son incubation est de 15 jours au maximum mais peut-être beaucoup plus longue jusqu'à 4 ans. Son évolution est bénigne mais on peut observer comme avec plasmodium Vivax, des rechutes tardives (5 ans).

Schématiquement on dit que le plasmodium Oval remplace le plasmodium Vivax là où cette dernière espèce n'existe pas (¹⁰).

d) Plasmodium Malariae

Il sévit sur trois continents, de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces par l'incubation plus longue (15 à 21 jours), par une période différente (cycle érythrocytaire de 72 heures responsable d'une fièvre quarte) et surtout par sa capacité à entrainer des reviviscente très tardives (jusqu'à 20 ans après le retour de la zone d'endémie).

Les mécanismes physiopathologiques responsable de ce reviviscente tardive ne sont pas totalement élucidés, certains évoquent la présence de mérozoites latent dans la voie lymphatique. L'infection est bénigne mais le plasmodium malariae peut parfois entrainer des complications rénales (¹¹).

e) Plasmodium Knowlesi

Il sévit en Asie du Sud-Est particulièrement en malaise à Bornéo, en zone forestière car il est étroitement lié à la répartition des singes macaques, son hôte habituel et de son vecteur piquant l'homme et le singe. Il est morphologiquement proche de plasmodium malariae. Il se différencie des autres espèces par un cycle érythrocytaire de 24 heures responsable d'une fièvre quotidienne. Il existe de rares formes graves voire mortelles, avec forte parasitémie. A ce jour, aucune chimio résistance n'a été observée pour cette espèce (¹²).

⁹ org/projet-de-politique-nationnal-de-lutte-contre-le-paludisme/download.pdf

¹⁰ Idem. p 8.

¹¹ Ibidem. P. 9.

¹² Ibidem. Pp. 10-11.

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III. Epidémiologie (ampleur)

La transmission du paludisme est élevée dans toute la zone intertropicale entre le 30° de l'altitude Sud, particulièrement en Afrique où la majorité des cas sont enregistrés. La distribution du paludisme est extrêmement variable d'une zone géographique à une autre. Cette hétérogénéité est sous la dépendance de nombreux facteurs tels que le vecteur, l'hôte et le parasite.

Tous ces facteurs sont en relation dynamiques avec les facteurs environnementaux et socio-économiques qui conditionnent l'épidémiologie du paludisme (¹³).

? FACIES EPIDEMIOLOGIQUE

Les incidences qui mettent de classes les zones de transmission sont en fonction des facteurs qui conditionnent l'épidémiologie. L'indice de stabilité permet de classer le paludisme en deux zones (¹⁴):

a) Les zones de paludisme stable ou endémique : la transmission du paludisme
est longue intense entrainant une prémunition permettant aux individus de limiter les manifestations clinique grave chez les jeunes enfants (¹⁵).

b) Les zones de paludisme instable ou épidémique : la transmission du
paludisme est très courte et il sévit sous forme épidémique. Tous les individus sont à risque de développer la maladie (¹⁶).

? GROUPES VULNERABLES a) L'enfant.

Le paludisme de l'enfant apparait après la disparition de la protection du nouveau-né par les anticorps maternels à 6 mois et le remplacement progressif de l'hémoglobine foetale (Hbf) par l'hémoglobine A (HbA) après l'âge de 3 mois. L'enfant acquiert une immunité labile et incomplète, au prix de nombreux épisodes palustres. Le paludisme est la première cause de mortalité infantile mondiale et la première cause des convulsions fébrile en Afrique noir (¹⁷).

Le diagnostic, parfois difficile, doit être envisagé devant tout syndrome fébrile, et insister d'emblée sur la nécessité d'un traitement rapide et efficace devant tout cas conformé de paludisme (¹⁸).

¹³ https://pdfs. Semanticscholar. Org/88a/779181cc9051f12 de 3 ad 5863d1 d963 d3b4eb. Pdf.

¹⁴ Idem. P. 4

¹⁵ Ibidem. P.4-5.

¹⁶ Ibidem. P. 6.

¹⁷ Vulnérable : Vincent R. C. Jean-philippe, and D. Loute. Le paludisme en Afrique de l'ouest : études entomologique et épidémiologique en Zone rigicole et en milieu urbain. 1991 ; Avrilable.

¹⁸ Idem. P. 2

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[8]

b) Femme enceinte.

Le paludisme et la grossesse sont deux situations qui s'aggravent mutuellement. Le paludisme est plus grave et plus fréquent au cours de la grossesse, surtout pendant le troisième trimestre et à l'accouchement, provoque une grande morbidité et mortalité maternelle, foetale et périnatale. Les conséquences du paludisme au cours de la grossesse sont très variables en fonction des zones de transmission et le niveau d'immunité acquise contre le paludisme.

Dans les zones d'endémies palustres, la grossesse s'accompagne d'une certaine diminution de l'immunité acquise surtout chez la primigeste. Toutefois, le paludisme reste assez souvent lent provoquant fréquemment l'anémie et le faible poids des nouveau-nés. Les primigestes sont plus susceptibles de faire le paludisme que les multigestes. Dans les zones à faible transmission, le paludisme peut provoquer l'avortement ou accouchement prématuré

(¹⁹).

III.1. SITUATION MONDIALE DE L'ENDEMIE

Au niveau mondial, le nombre des cas de paludisme est estimé à 219 millions en 2017 contre 239 millions en 2010 et 217 millions en 2016. Même si les estimations du nombre de cas de paludisme pour 2017 sont en baisse de 20 millions par rapport en 2010, les données pour la période 2015-2017 mettent en évidence l'absence de progrès significatifs par rapport à cet indicateur durant le laps de temps. La plupart des cas (92%) ont été enregistré dans les régions d'Afrique, loin devant la région d'Asie du Sud-Est (5%) et la région méditerranée Orientale (2%) (²⁰).

Quinze pays d'Afrique subsaharienne et l'Inde ont concentré quasiment 80% du nombre total de cas de paludisme dans le monde, parmi lesquels cinq à eux seuls, ont enregistré près de la moitié des cas : le Nigeria (25%), la République Démocratique du Congo (11%), le Mozambique (5%), l'Inde (4%), et l'Ouganda (4%) (²¹).

Le taux d'indice du paludisme à globalement diminuer entre 2010 et 2017 passant de 72 à 59 cas pour 1.000 habitants soumis au risque. Cela représente une réduction de 18% sur la période. Cependant, cette incidence de 59 cas pour 1.000 habitants soumis au risque reste stable depuis trois dernières années. Toutefois cette évolution est variable selon les régions. La région d'Asie du Sud-Est à continuer son taux d'incidence diminue. Toutes les autres régions ont enregistré soit peu des progrès ou une augmentation du taux d'incidence (²²).

La région des Amériques a enregistré une hausse, due en grande partie à l'augmentation de la transmission du paludisme au Brésil, au Nicaragua et au Venezuela.

¹⁹ Vulnérable : Vincent R. C. Jean-philippe, and D. Op.cit., P. 11.

²⁰ Situation mondiale, espèce plasmodiale en cause, mortalité associé : www. Mesvaccins.net. plasmodium.

²¹ OMS (2015). Rapport mondial sur le paludisme 2014, résumé. http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/report/fr/

²² Idem. P. 4.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[9]

ESPECES PLASMODIALES EN CAUSE

1) Plasmodium falciparum est le parasite du paludisme le plus prévalent dans la région d'Afrique. Il est en effet à l'origine de 99,7% de cas de paludisme estimés en 2017, tout comme dans les régions d'Asie du Sud-Est (62,2%), Méditerranée Oriental (69%) et Pacifique Occidental 71,9%) (²³).

2) Plasmodium Vivax prédomine dans la région des Amériques, représentant 74,1% de cas de paludisme.

MORTALITE ASSOCIEE

Au niveau mondial, le nombre de décès dû au paludisme a été estimé à 435.000 contre 451.000 en 2016 et 607.000 en 2010. La létalité du paludisme diminue toujours mais les enfants de moins de 5 ans restent le plus vulnérable face au paludisme. Ils ont représenté 61% de décès associé au paludisme dans le monde. A elle seule, la région d'Afrique a enregistré 93% de décès lié au paludisme. Près de 80% de décès due au paludisme dans le monde en 2017 ont été concentré dans 17 pays dans la région d'Afrique et en Inde. Septe de ces pays représentent 53% de décès associé le Nigeria (90%), la République Démocratique du Congo (11%), le Burkina Faso (6%), la République Unie de Tanzanie (5%), la Sierra Leone (4%), le Niger (4%) et l'Inde (4%) (²⁴).

III.2. SITUATION AFRICAINE DE L'ENDEMIE

L'élimination du paludisme définie comme l'interruption de la transmission locale du parasite reste un défi majeur de la santé publique dans le monde. Dans son dernier rapport sur le paludisme en 2018, l'organisation mondiale de la santé (OMS) rappelle que l'Afrique support une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme avec plus de 92% de cas et 93% de décès dus au paludisme en 2017 (²⁵).

Bien que les pays de l'Afrique subsaharienne les plus touchés par le paludisme aient adopté la stratégie de lutte mondiale 2016-2030 et bénéficie de plus de 70% de fonds mondiaux de lutte contre le paludisme, ils n'enregistrent, durant la période 2010-2016 qu'une faible baisse de l'incidence (20%) et la mortalité (37%) par rapport aux autres régions membres de l'OMS. Cette tendance en Afrique complique la mission mondiale de réduire de 40% l'incidence et mortalité dus au paludisme et d'éliminer le paludisme dans dix pays d'ici 2020. Plusieurs de ces pays ont connus une reprise très significative des cas de paludisme entre 2015-2017. Pourtant en 2015, 21 pays dans le monde dont 6 pays Africains ont été classés dans la catégorie des pays ayant « la possibilité d'atteindre 0 cas indigène d'ici 2020»(²⁶) .

²³ http://www.pnlp.Sn/wp-content/Uploads/2018/02/Guide-lutte-contre-le-padusme-en-entréprise.pdf.

²⁴ ANOFEL (2014), association française des enseignants de parasitologie et mycologie. http://campus.cerimes.fr/parasitologie/enseignement/paludisme/site/html/cours.pdf

²⁵ Update on the e-2020 initiative of 21 malaria-Eliminatingcountris :

http://apps:whoint//ins/bitstrean/handle/10665/27 36 33/WHO-CDS-GMP-2018. 13-eng. Pdf?Ua=1.

²⁶ Idem. P10.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[10]

Le rapport d'évaluation sur la situation épidémiologique de 21 pays montre que tous les pays d'Afrique excepté l'Algérie ont notifiés plus de 100 cas indigènes en 2017 contrairement à la majorité des pays des autres régions de l'OMS qui ont notifié moins de 100 cas indigènes de paludisme a augmenté par rapport à 2015.

Les femmes et les enfants d'abord : c'est le message fort que l'organisation mondiale de santé (OMS) a décidé de mettre en avant, particulièrement pour l'Afrique, dans son rapport 2019 sur la lutte contre le paludisme, rendu publique mercredi 4 décembre. Braquer les projecteurs sur le continent est une nécessité puisqu'il continue de porter le plus lourd fardeau de cette maladie mortelle, avec 93% de tous les cas dans le monde. En 2018, ce sont les 228 millions des personnes qui ont contracté la maladie parasitaire véhiculé par le moustique Anophèle et 405.000 en sont mortes. Près de sept victimes du parasite sur dix ont moins de 5 ans (²⁷).

Les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables. En 2018, 11 millions d'entre elles, vivant dans 38 pays du continent ont été contaminées, ce qui équivaut à près d'un tiers de tous les grossesses Africaine. Mais la même année, celle 31% des femmes enceintes vivant dans des zones à risque ont reçu les trois doses de traitement préventif recommandé par l'OMS. Les conséquences d'une infection par le parasite plasmodium falciparum sont importantes pour les mères mais aussi pour les enfants qu'elle porte puisqu'ils naitront avec un faible poids. Moins gros, ils sont d'avantage exposé à venir au monde prématurément et donc à mourir dans les premiers mois de vie. L'OMS a estimé 872.000 enfants du continent sont aussi nés en insuffisance pondérale (²⁸).

Par ailleurs, sur les 24 millions d'enfants infectés et âgé de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne, la moitié souffrait d'une anémie modérée et 1,8 de l'anémie sévère, facteur de risque important de la mortalité infantile. « Le paludisme continue d'être une maladie de la pauvreté et de l'inégalité », explique le guinéen Abdourahmane Diallo, directeur général du partenariat Roll Back Malaria pour en finir avec le paludisme : « Les femmes et les enfants étant les populations les plus vulnérable, il est important de mettre l'accent sur cet enjeu, même s'il n'est pas nouveau » (²⁹).

III.3. SITUATION DE L'ENDEMIE EN RDC

Placé cette année sous le thème « zéro paludisme. Je m'engage » la 12eme journée mondiale de lutte contre le paludisme (JMP 2019) a été célébrée le jeudi 25 Avril par la communauté internationale. A Kinshasa, le ministre de la santé publique et les acteurs de la lutte contre le paludisme se sont donné rendez-vous sur le campus de l'Académie de Beaux-arts (ABA) à Kinshasa/Gombe pour commémorer et dresser l'état de lié sur le fléau du paludisme en RDC. A cette occasion, le ministre de la santé publique a déclaré que la célébration de cette JMP rappelle la souffrance véhiculée par le paludisme avec sa cohorte de dépenses et des décès inacceptable car évitable (³⁰).

²⁷ OMS (2008). 60 ans d'OMS: chronologie des événements marquants de la santé publique. http://www.who.int/features/history/Chronology_FR.pdf

²⁸ Idem. P11.

²⁹ Ibidem. P12.

³⁰ Incidence en RDC : Digital Congo. Net/article/5cc 30 db 438 17 aa 00450 af3

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[11]

Le paludisme, va-t-il enchainé ; est le premier motif de morbidité, d'hospitalisation et de mortalité dans le pays. Ainsi, cette pathologie a tué silencieusement au cours de l'année 2018, plus de 18.000 personnes en RDC sur plus de 18 millions de cas de paludisme dont 16 millions de cas de paludisme simple et plus de 1,8 millions de paludisme grave, soit près de 10%. Ces chiffres sont effarants et doivent interpeller la communauté nationale. Ce donc dans ce sens qu'il faut inscrire la manifestation du jour qui incite à la prise de conscience et à l'action urgente. C'est justement parce qu'il fallait agir contre citée pathologie que le gouvernement de la République s'est engagé par de biais du ministre de la santé à garantir l'accès universel aux interventions clés dans la lutte antipaludique pour tous les habitants du pays. Le programme national pour le développement sanitaire recadre pour la période 2019-2022 dans l'objectif de l'atteinte de la couverture sanitaire et universel à l'horizon 2030 a-t-il rappelé (³¹).

Par ailleurs met l'accent sur l'amélioration de l'offre de soins pour les femmes et les enfants ainsi que les interventions prioritaires pour lutter les grandes endémies dont le paludisme. Aussi soutient-il qu'à travers les interventions du PNLP, le gouvernement et ses partenaires ont mis en disposition de moyens nécessaires pour plus de 14 millions de moustiquaires imprégné d'insecticide à longue durée d'action sont distribuées gratuitement en 2018 dont près de 1 millions lors de campagne organisé dans 7 provinces (³²).

Par ailleurs, plus de 2,5 millions de femmes enceinte ont bénéficié de deux doses de Fancidar et plus de 2 millions en ont jusqu'à la troisième dose soit respectivement 68% et 51% des femmes ayant utilisées le service de consultation prénatale. Le ministre est aussi d'avis qu'à ce jour, les prestations sont suffisamment formées sur la prise en charge du paludisme simple et grave. Les médicaments et les tests de diagnostic rapide (TDR) sont disponibles, acceptable et gratuit dans toutes les structures sanitaires publiques. La malaria peut être vaincue.

III.4. SITUATION ENDEMIQUE A KINSHASA.

Les recherches menées au sein de PNLP (programme national de lutte contre le paludisme) de Kinshasa nous a permis de récolter les données épidémiologique des ZS de cette ville. Nous avons enregistré 1.484.416 cas soit 48,7% et 545 décès soit 46,6% pour l'année 2018, la ZS de Mont-Ngafula été la plus touché avec 77.416 cas alors la ZS la moins touché était celle de MALUKU II avec 8.581 cas. La ZS de NSELE a enregistré plus de cas de décès 131 alors la ZS de BARUMBU, BINZA OZONE, BUMBU, KALAMU I, KINGABUA, KOKOLO, MAKALA et NGIRI-NGIRI n'ont pas enregistré les cas de décès.

En 2019 on a enregistré 1.563.126 cas soit 51,2% dans la ville de Kinshasa et il y a eu 624 décès soit 53,3%. Pendant cette année, la ZS de GOMBE était la plus touché avec 93.953 de cas et la moins touché était la ZS de MALUKU II avec 8.842 de cas. La ZS de MALUKU I est celle qui a enregistré plus de cas décès 144 que la ZS de KALAMU I, KINSHASA, BUMBU, KOKOLO, NGABA, NGIRI-NGIRI et POLICE qui n'ont enregistré aucun cas de décès pendant l'année 2019 (³³).

³¹ Incidence en RDC : Op.cit., P.2

³² Idem. P.3.

³³ Source PNLP (programme nationale de lutte contre le paludisme) de Kinshasa pour l'année 2018 à 2019.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

DESTRUCTION DES PARASITES
INTRAGLOBULAIRES BAISSE DE
L'INFECTIVITE DES GAMETOCYTES.

CYTO-ADHERENCE ACRRUE (ICAM,
VCAM,...)

NEUROPALUDISME, OEDEME PULM. AIGU,
INSUFF HEPATIQUE, FORME DIGESTIVE,
FORME ALGIDE,...

MULTIPLICATION INTRA-
ERYTHROCYTAIRE DU PLASMODIUM.

[12]

HEMOLYSE

De 2018 à 2019 il y a eu l'augmentation des cas dus au paludisme, partant de 1.484.418 en 2018 jusqu'à 1.563.126 cas en 2019 donc une hausse de 80.708 cas soit 2,5% en 2019. On a enregistré 545 décès en 2018 et 624 cas de décès en 2019 c'est-à-dire une hausse de 79 soit 6,7% cas de décès en 2019.

IV. PHYSIOPATHOLOGIE, CLINIQUE ET COMPLICATIONS DU PALUDISME.

IV.1. PHYSIOPATHOLOGIE.

ENDOTOXINE PLASMODIALE

LT (CD4, Yõ, ...), MACROPHAGE

PLASMODIUM

Ag PLASMODIAUX

IFN-Y IL1, TNF,,,

TAUX PHYSIOLOGIQUE

t

PROTECTION

DEPRESSION DE L'ERYTHROPOESE
ERYTHRO-PHAGOCYTOSE.

ANEMIE

EPURATION SPLENIQUE ACRUE
DES GR INFECTES VOIRE NON
PARASITES.

ANEMIE

TAUX ELEVE

EFFETS MORBIDES

CEPHALEES,
ARTHRALGIES,
MYALGIES,
FIEVRE,
HYPOGLYCEMIE,
THROMBOPENIE,
TR. DIGESTIFS,
ASTHENIE.

TAUX D'HEMOGLOBINE
LIBRE ELEVEE.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

ATTEINTES RENALES.

Paludisme congénital

PRODUCTION ACRUE DE
CORTISOL.

[13]

PERTURBATION DES ECHANGES MATERNO-FOETAUX.

HYPOTROPHIE FOETALE

AU COURS DE LA GROSSESSE.

FIEVRE

VIA Pg E

vaso-cost.

AVORTEMENT SOIT ACC. PREMATURE.

PLASMODIUM

Infection pendant
l'accouchement.

INFESTATION PLACENTAIRE.

MORT IN UTERO

CARACTERE
IMMUNOLOGIQUEMENT NAIF DE
LA CIRCULATION UTERO-
PLACENTIRE VIS-A-VIS DU
PLASMODIUM AU COURS DES
PREMIERES GROSSESSES.

INONDATION
OESTROGENIQUE DES
ESPACES INTER VILLEUX.

DEPRESSION
IMMUNITAIRE DE LA
GROSSESSE

BAISSE DE L'IMMUNITE LOCALE PAR
SUPPRESSION DES REPONSES
LYMPHOPROLIFERATIVE.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

C ACCROISSEMEMENT DE LA SUCCETIBILITE A L'INFECTION
PALUSTRE FORMES GRAVE DU PALUDISME.

[14]

PHYSIOPATHOLOGIE (RESUME)

Tableau 1 : Résumé de la physiopathologie du paludisme.

ORGANES ATEINT	EXPRESSION CLINIQUE	PHYSIOPATHOLOGIE
Cerveau	- Céphalées ; - Trouble du comportement ; - Coma ; - Mort subite.	· Obstruction des capillaires/séquestration ; · Malaria cérébrale (toxines) · Infiltration du parenchyme cérébrale (HIC) ; · Hypo ou hyperglycémie.
	· Fièvre élevée (hyper pyrexie) spécialement chez les enfants (convulsions hyper pyrétiques) ou hyperglycémie.	Reins
- Urines concentrées (urines foncées) ; - Insuffisance rénale.	· Obstruction des capillaires/séquestration ; · Déshydratation, hyper hémolyse ou Nephrotoxicité médicamenteuse ; · Hypotension due à la déshydratation ou au choc hypovolémique.	Sang
- Anémie sévère Diathèses hémorragique	· Hémolyse (GR infectés/GR non infectés) ; · Insuffisance rénale. · Consommation excessive des facteurs de coagulation.	Coeur
Insuffisance cardiaque	· Obstruction des capillaires/Séquestration ; · Anémie sévère (enfant) ou choc hypovolémique; · Toxines.	Poumons
Détresse respiratoire aiguë/insuffisance respiratoire aiguë.	· Obstruction des capillaires/Séquestration ; · Présence de P.f dans la circulation sanguine alvéolaire ? inondation alvéolaire ; · OEdème aigue du poumon ; · Acidose lactique ; · Anémie sévère et insuffisance cardiaque (enfants).	Foie
Hypoglycémie	· Dysfonction hépatique (consommation excessive du glucose par le P.f ; · Manque d'appétit et apport alimentaire insuffisant ; · Prise de la Quinine (insulino-sécrétion pancréatique accrue) ; · Perturbation du métabolisme du glycogène par les cellules hépatique infectées.
	· Dysfonction hépatocytaire · Rupture des hépatocytes infectées.
	· Troubles enzymatiques hépatiques (SGOT, SGPT) ;

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[15]

			·	Rupture des hépatocytes infectés
		Hépatomégalie	· ·	Hypertrophie des hépatocytes infectés ; Foie cardiaque
Abdomene		Douleurs abdominale	·	Obstruction des capillaires mésentériques ;
		syndrome pseudo-	·	Acidose lactique ;
		occlusif	·	Prostaglandines ;
			·	Iléus paralytique.
Rate		Splénomégalie	·	Obstruction des capillaires/Séquestration.
Os	§	Courbatures	·	Obstruction des capillaires ;
Muscles		Douleurs ostéo- articulaires.	·	Libération des toxines par P.f/ Acidose lactique/ Prostaglandines.
Placenta		Saignement/ mort in	·	Obstruction des capillaires/ Séquestration ;
		utero/ Avortement/	·	Libération des toxines par P.f ;
		Accouchement	·	Prostaglandines ;
		prématuré/	·	Transmission placentaire de P.f.
		Hypotrophie foetale.

IV.2. CLINIQUE DU PALUDISME IV.2.1. L'accès palustre simple.

Lors de la primo-infection, la phase d'invasion (réplication du parasite) se traduit par l'apparition d'une fièvre brutale et continue, souvent accompagnée des frissons, d'un état de malaise général avec myalgies, céphalées ou encore trouble digestifs (anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissement, diarrhées). Ces symptômes ne sont pas spécifiques du paludisme ce qui conduit à un retard du diagnostic, qui est d'autant plus grave que le malade peut développer en quelques heures un accès grave pouvant être mortel (³⁴).

A ce stade, l'examen clinique est souvent normal et la palpation abdominale ne révèles ni splénomégalie ni hépatomégalies. Apres quelques jours, survient l'accès palustres à fièvre périodique qui se caractérise par des frissons, de la chaleur et des sueurs qui apparaissent périodiquement en fonction de l'espèce plasmodiale responsable. Seul le P. falciparum peut entrainer une fièvre tierce maligne (c'est une fièvre intermittente dont les épisodes reviennent le troisième jour, c'est-à-dire pouvant être mortelle) tandis que les autres espèces entrainent souvent que des fièvres bénignes. Des prodromes (comme de la lassitude ou des troubles digestifs) peuvent précéder ces phases d'accès (³⁵).

³⁴ MIIe Bigand Althéa, doctorant de l'université de Lille 2, de la faculté dans sciences pharmacologique et Biologique de Lille, qui a parlé de : « traitement, prévention et conseils aux voyageurs ». Dans sa thèse soutenue et présenté le 7 septembre 2016. http:/ www.parmacie.univ-lille2.fr.

³⁵ Idem. P. 44.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[16]

L'accès palustre débite généralement le soir, dure une dizaine d'heures et induit successivement :

? Un stade de frissons d'environ 1h : le malade est agité par de violents frissons avec augmentation de la température jusqu'à 39°C et du volume de la rate et une baisse de la tension artérielle.

? Un stade de chaleur de 3 à 4h : la fièvre peut dépasser 40°C, la peau de malade est sèche et bruyante et des céphalées et douleurs abdominales peuvent s'y associer. La rate diminue de volume.

? Un stade de sueurs de 2 à 4h : les sueurs sont profuses, le malade émet des urines foncées puis la température baisse brusquement peuvent parfois induire l'hypothermie. La tension remonte puis une sensation de bien-être et d'euphorie survient, concluant la crise.

D'autres signes cliniques peuvent accompagnés les accès de la fièvre :

- Une transpiration intense ;

- Une faiblesse généralisée ;

- Une augmentation de la fréquence respiratoire ;

- Un ictère ;

- Une splénomégalie ;

- Une hépatomégalie.

Les répétions des accès s'accompagnent d'une anémie et d'une splénomégalie croissante : la rate devient hypertrophique suite à la phagocytose des globules parasités, des débris cellulaires et de l'hémozoine. Elle est de couleur rouge foncée due à l'accumulation de pigment malarique. Ces signes peuvent avoir des répercussions graves notamment chez les enfants. La splénomégalie est le témoin de la prémunition (immunité partielle induite par la présence du parasite), sa présence et son degré chez les enfants de moins de 10 ans constituent un des marqueurs du niveau d'endémie palustre (indice splénique) (³⁶).

IV.2.2. L'accès palustre grave.

Le paludisme grave, également qualifié de paludisme sévère ou compliqué, se définit par la mise en évidence clinique ou au laboratoire de disfonctionnement d'un organe vital. Il est principalement due à une infection par le P. falciparum atteignant un sujet naïf (voyageurs, expatriés, jeunes enfants, femmes enceintes) et peu potentiellement être mortel. Si le décès survient, il est secondaire à une défaillance aigue d'une ou plusieurs grandes fonctions organiques, P. vivax et P. knowlesi peuvent également provoquer des accès sévères. Presque tous les décès dus au paludisme grave sont imputables à P. falciparum. Des critères de gravité du paludisme ont été établis par OMS (tableau 2) la présence d'au moins un signe de gravité suffit à qualifier un paludisme grave (³⁷).

³⁶ Peter W. Gething , David L. Smith,, Anand P. Patil1 , Andrew J. Tatem, Robert W. Snow and Simon I. Hay (2010). Climate change and the global malaria recession. Nature vol. 465, 342-345 (20 May 2010); doi:10.1038/nature09098 http://www.nature.com/nature/journal/v465/n7296/fig_tab/nature09098_F1.html

³⁷ Idem. P. 4-5.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[17]

Tableau 2 : Critères de gravité du paludisme définis par l'OMS (2000).

Troubles de la conscience	Score de Glasgow modifié = 9 chez l'adulte et l'enfant de plus de 5 ans Score de Blantyre = 2 chez le petit enfant.
Convulsions répétées	= 2 par 24h pouvant être causées par la présence du parasite dans le cerveau ou par des désordres métaboliques.
Prostration	Extrême faiblesse ou chez les enfants « impossibilité de tenir assis pour un enfant en âge de le faire ou de boire pour un enfant trop jeune pour s'asseoir ».
Détresse respiratoire	Clinique
Ictère	Clinique ou biologique (bilirubine > 50 umol/L)
Hémoglobinurie macroscopique	Urines rouges foncées ou noires. Hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette. Absence d'hématurie microscopique.
Collapsus circulatoire	TAS < 80 mmHg chez l'adulte ; TAS < 50 mmHg chez l'enfant
OEdème pulmonaire	Radiologie
Saignement anormale	Clinique Résultat d'une thrombopénie.
Anémie grave	Adulte : Hb < 7 g/dl ou hématocrite < 20% Enfant : Hb < 5 g/dl ou hématurie < 15% Due à l'hémolyse et à un mauvais fonctionnement de la moille osseuse responsable de l'hématopoïèse.
Hypoglycémie	Glycémie < 2,2 mmol/L Due à un déficit dans la production ou dans la libération de glucose par le foie et à une consommation accrue des tissus.
Acidose métabolique	Ph < 7,5 ou bicarbonates < 15 mmol/L
Hyperlactatémie	Lactates plasmatiques < 5 mmol/L.
Hyperparasitémie	>4% chez un sujet non immun.
Insuffisance rénale	Créatinémie > 265 umol/L après réhydratation ou diurèse < 400 Ml/24h chez l'adulte (< 12 ml/24h chez l'enfant).

Les individus les plus à risque d'être infectés par le P. falciparum sont les jeunes enfants et les voyageurs provenant de région non endémique (quel que soit leur âge) se trouvant en zone des fortes transmissions (risque maximum).

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[18]

Dans les autres zones, le paludisme grave se répartie pour atteindre toutes les tranches d'âge. Le risque est cependant accru aux 2^eme et 3^eme trimestres de grossesse, chez les porteurs du VIH et personnes ayant subi une splénectomie.

En cas d'infection à P. Vivax, le risque d'évolution vers un paludisme grave est beaucoup moins important que pour P. falciparum. (³⁸)

La maladie peut présenter certains symptômes du paludisme grave à P. falciparum. Une anémie sévère et une détresse respiratoire peuvent survenir à tout âge, pouvant être fatales.

Les individus les plus à risque de contracter un paludisme du à P. vivax sont les jeunes enfants et les sujets présentant des morbidités. La maladie grave est rare dans les zones de transmission élevée où il existe une résistance à la chloroquine (Indonésie, Nouvelle-Guinée) et dans des zones de faible transmission (Inde, Amérique du Sud).

P.knowlesi peut provoquer le paludisme chez l'homme vivant à proximité immédiat des macaques (notamment sur l'Ile de Bornéo). Il se réplique toutes les 24h, provoquant une augmentation rapide de la densité parasitaire, et peut donc induire une forme grave de la maladie et la mort chez certains malades. Les manifestations cliniques sont identiques au paludisme grave à P. falciparum, à l'exception du coma.

Les individus les plus à risque d'être infectés par le P.knowlesi sont les populations locales et les voyageurs à destination ou en provenance de l'ile de Bornéo et d'Asie du Sud-Est. Le parasite se transmet principalement à l'intérieur ou en bordure de forêt. Les signes cliniques du paludisme grave diffèrent des enfants et les adultes.

Le risque de développer le paludisme grave est augmenté en cas de traitement tardif d'un accès palustre simple. Le diagnostic et le traitement du paludisme simple constitue donc une importance cruciale. Le paludisme grave doit être considéré comme une urgence médicale et doit être traité de manière urgente et agressive, sans attendre le résultat diagnostic(³⁹).

IV.3. LES COMPLICATIONS LIEES AU PALUDISME

L'infection peut entrainer des complications autres que le paludisme grave. Les complications peuvent prendre les différentes formes cliniques dont la plus importante est l'atteinte cérébrale entrainant 10 à 20% de mortalité. D'autres formes existent comme par exemple le paludisme chronique viscéral, la fièvre bilieuse hémoglobinurique, la splénomégalie palustre hyperimmune ou la néphrite quartane mais elles sont beaucoup plus rares.

Les complications résultantes de trouble hématologique et biochimique elles ne seront pas traitées mais quel que soit la complication elle peut se développer de façon très rapide, entrainant le décès en quelques heures ou quelques jours (⁴⁰).

³⁸ MIIe Bigand Althéa (C.) Op.cit. p. 48.

³⁹ Idem. P. 49

⁴⁰ Ibidem. P. 50.

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IV.3.1. Le neuropaludisme.

Le neuropaludisme, ou l'accès pernicieux, est associée à l'infection par P. falciparum et regroupe toutes les manifestations neurologiques due à une atteinte cérébrale lors de l'accès palustre : trouble de la conscience, prostration et convulsion. Le débit peut être progressif ou brutale. Si l'accès pernicieux est progressif, une fièvre irrégulière s'installe associant un syndrome algique diffus et des troubles digestifs. En pratique « tout le malade présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de disfonctionnement cérébrale au retour d'une zone d'endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence comme un neuropaludisme ». Si l'accès est brutal, elle se traduit par une triade symptomatique (fièvre, coma et convulsion) associée à une détresse respiratoire. Il est fréquent chez les jeunes enfants (moins de 5 ans) en zone d'endémie pouvant entrainer leur décès dans quelques heures. Lors de la phase d'état, la fièvre très élevée et le trouble neurologique, peuvent être associées à :

o A des troubles des consciences : constant mais d'intensité variable (allant de la simple obnubilation en coma profond). Le coma est calme, sans rigidité de la nuque, sans photophobie mais induisant une abolition du reflexe cornéen (⁴¹).

o des convulsions : beaucoup plus fréquente chez les enfants que chez les adultes, elles peuvent être inaugurales. Elles peuvent être généralisées ou localisées, espacées dans le temps ou au contraire réaliser un état de mal convulsif ;

o des troubles de tonus : le malade est également hypotonique. La raideur et l'opisthotonos peuvent se voir dans les formes très évoluées et sont des mauvais diagnostics. Les réflexes ostéo-tendineux sont variables, parfois très vifs, exceptionnellement abolis (de mauvais diagnostic) ;

o d'autres signes cliniques : tels que des manifestations viscérales (anémie sévère, insuffisance rénale, oedème pulmonaire).

Pratiquement, tous les organes peuvent être atteints. Le tableau est parfois celui d'une défaillance multi viscérale. Parfois, sans signe neurologique évident, on observe des formes graves avec anémie profonde (chez l'enfant) ou insuffisance rénale aigue (chez l'adulte).

La destruction des globules rouges (parasité ou non) associée à l'obstruction des microsvaisseaux par séquestration des globules rouges parasités et à l'inflammation entrainent une baisse de l'oxygénation tissulaire provoquant une ischémie tissulaire. L'ischémie observable au niveau de la rétine est le reflet de la circulation cérébrale. La rétinopathie palustre a été identifiée comme un important signe clinique, diagnostic et de pronostic de neuropaludisme.

Si le neuropaludisme est mal traité, il est mortel en deux ou trois jours. Avec une prise en charge adoptée, mortalité reste lourde (10 à 30%). Lorsqu'elle est obtenue, la guérison se fait généralement sans séquelle, sauf chez l'enfant (5 à 10% de séquelles définitives). Le pronostic global repose essentiellement sur la rapidité du diagnostic et de la prise en charge (⁴²).

⁴¹ MIIe Bigand Althéa (C.) Op.cit. P.51.

⁴² Idem.

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IV.3.2. Le paludisme viscéral évolutif.

Il concerne surtout le P. falciparum. Les autres espèces plasmodiales peuvent plus rarement en être responsables mais n'induisent pas de risque d'aggravation mortelle. Il s'observe chez les personnes exposées aux réinfections ainsi que chez les enfants de 2 à 5 ans sans prémunition vivant en zone d'endémie ou expatriés dans des zones où existent des souches chloroquino-résistantes. L'apparition à la résistance, l'inobservance fréquente de la prophylaxie et l'automédication en zone d'endémie, sont à l'origine du paludisme viscéral évolutif. Il se caractérise par une anémie avec pâleur, asthénie, une cytopénie, une fièvre modérée et intermittente, un souffle systolique fonctionnel, parfois oedème des membres inférieurs associé à une splénomégalie constante et modérée.

La parasitémie est faible mais le taux d'Ac IgG testé en sérologie est très élevé. La réponse au traitement est rapide. Un diagnostic précoce et un traitement permettent une disparition des symptômes et une normalisation des paramètres biologiques sans séquelles. C'est la seule forme grave de bon pronostic. Non traité, le paludisme viscéral évolutif évolue vers un état de cachexie palustre (affaiblissement profond de l'organisme associé à une dénutrition)(⁴³).

IV.3.3. La fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Cette complication, très rare, est une hémolyse intravasculaire d'origine médicamenteuse, survenant chez les individus anciennement atteints du paludisme à P. falciparum vivant dans les pays à forte endémie et liée à la prise de quinine ou d'autres molécules apparentées (méfloquine, halofantrine) (d'où l'importance d'utiliser 2 ou plusieurs antipaludiques). Cliniquement elle associe une fièvre élevée à un état de choc avec prostration, un ictère, des urines de couleurs rouges porto résultant d'une hémoglobinurie, une anémie et une insuffisance rénale pouvant être mortelle par destruction des tubules rénaux. Le pronostic est sévère avec un taux de mortalité de 20%. Elle constitue une urgence médicale au même titre que le neuropaludisme (⁴⁴).

IV.3.4. La splénomégalie palustre hyper-immune.

Egalement appelée splénomégalie malarique hyperactive, elle était anciennement connu sous le nom de splénomégalie tropicale, c'est une forme chronique du paludisme qui touche certains adultes vivant en zones d'endémie. La maladie n'induit pas des fièvres. Suite à une réponse immunologique anormale due aux infections dues au paludisme, ces personnes présentent en plus de la splénomégalie une hépatomégalie, une élévation d'IgM (Ac antipalustres) et du nombre de lymphocytes à l'intérieur des sinusoïdes hépatiques.

Les symptômes sont un tiraillement abdominal, la présence d'une masse abdominale, la présence des douleurs abdominales violentes (résultant d'une inflammation des tissus environnant la rate) et une anémie.

⁴³ MIIe Bigand Althéa (C.) Op.cit. p. 52.

⁴⁴ Th. Daubrey-Potey, H. Die-Kacou, M. Kamagate, M. Vamy, E. Balayssac and J. C. Yavo (2004). Fièvre bilieuse hémoglobinurique au cours du traitement antipaludique à Abidjan : à propos de 41 cas. Bull. Soc. Pathol. Exot., 2004, 97, 5, 325-328. www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T97-5-2449-4p.pdf

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Le parasite est absent du sang. Si les infections se répètent, elles entrainent un taux élevé de mortalité. Le diagnostic se fait par biopsie du foie et un examen microscope optique. La réponse au traitement est très lente (⁴⁵)

IV.3.5. La néphrite quartaine.

C'est une néphrite glomérulaire sévère, élevée, après des années d'infections chroniques, par un syndrome néphrotique chez l'enfant. Elle est associée à une glomérulopathie par dépôts de complexes immuns. C'est la complication grave de P. malariae. Elle ne répond à aucun traitement antipaludéen, ni aux corticoïdes (⁴⁶).

? LES PERSONNES A RISQUE.

Les populations les plus vulnérables sont celles ayant ou pas d'immunité contre le paludisme, soit :

- les femmes enceintes : leur immunité est diminuée augmentant le risque d'infection pour la mère et le foetus, pouvant provoquer une anémie maternelle et foetale, une mortinatalité, un avortement spontané, un faible poids à la naissance (pouvant entrainer un retard de croissance) ou une morbidité néonatale. Chez la femme enceinte, le paludisme est toujours qualifié de grave en raison du risque d'accès grave chez la mère et d'avortement spontané ou d'accouchement prématuré, il doit être considéré comme une urgence et doit être traité par la quinine. De rare cas de paludisme congénital sont rapportés.

Le risque d'hypoglycémie est réel au cours de l'accès palustre à P. falciparum, la glycémie doit être surveillée tout au long de la grossesse. Ce risque est d'autant plus grand qu'il est majoré par un traitement à la Quinine.

- Les voyageurs venant des zones sans paludisme allant dans une région paludéenne : il n'y a aucune immunité ;

- Les personnes originaires des régions endémiques, vivant dans les régions sans paludisme et retournant dans leur pays d'origine (l'immunité partielle a disparu) ;

- Les nourrissons nés de mères vivant en zone d'endémie : l'immunité transmise par la mère décline dès 3 mois ;

- Les jeunes enfants (moins de 5 ans) vivant en zone forte de transmission : leur immunité est encore incomplète. Ils représentent plus de 85% des décès provoqués par le paludisme. En zone d'endémie de transmission intense, les deux formes cliniques le plus fréquemment observées chez les enfants sont l'anémie grave et le neuropaludisme.

N.B : a) Les anémies graves touchent surtout les enfants de moins de 2 ans tandis que le neuropaludisme touche plutôt les plus grands enfants (de 2 à 5 ans). C'est vers 5ans que les enfants acquièrent une prémunition à l'infection ce qui diminue le risque d'accès grave ;

- Les personnes de plus de 60 ans ;

⁴⁵ Th. Daubrey-Potey, H. Die-Kacou, M. Kamagate, M. Vamy, E. Balayssac and J. C. Yavo (2004). Op.cit.

⁴⁶ CDC (2015). Malaria: disease. http://www.cdc.gov/malaria/about/disease.html

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- Les personnes présentant les facteurs de comorbidités tels qu'une insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale chronique, une cirrhose, un diabète, une immunodépression,... ou les immunodéprimés (porteur de VIH, greffés,...) : le risque de développer un paludisme grave mortel est accru.

Au Sénégal, le paludisme représente le 3eme risque de transmission d'agents infectieux par la transfusion sanguine (après l'hépatite B et la syphilis, mais avant le VIH et l'hépatite C).

b) Le paludisme post-transplantation, rare, est possible car les parasites peuvent résister pendant 3 semaines à 4°C et pendant 1 à 3 ans chez les donneurs en fonction de l'espèce. C'est le cas de paludisme qui sont rare mais sont souvent grave, voir mortel. Actuellement, en cas de don d'organe, le dépistage du paludisme est systématique (⁴⁷).

V. DIAGNOSTIC DU PALUDISME.

Pour une prise en charge efficace de la maladie, il faut que le bon diagnostic soit posé sans délai. Le diagnostic repose sur des critères cliniques suspectant un paludisme et un diagnostic parasitologique de confirmation par la mise en évidence de plasmodium dans le sang. Le diagnostic du paludisme est une urgence. En effet, tout accès palustre survenant chez un sujet non prémuni peut évoluer en quelques heures vers un paludisme grave potentiellement mortel (⁴⁸).

V.1. Diagnostic clinique.

En zone d'endémie palustre le diagnostic clinique doit être basé sur une notion de fièvre rythmée au cours des dernières 24h ou sur la présence d'une anémie (se traduisant souvent par une pâleur palmaire chez les jeunes enfants). Ce diagnostic est le plus largement utilisé dans les zones rurales éloignées de toute infrastructure d'analyse. Il est peu couteux et ne nécessite pas d'équipements particuliers.

Dans les zones présentant un faible risque palustre, le diagnostic clinique doit être basé sur la possibilité d'exposition à l'infestation et sur la présence des fièvres au cours des 3 jours précédents la possible exposition.

Dans les zones exemptes de paludisme, « toute fièvre survenant au retour d'une zone d'endémie est un paludisme jusqu'à preuve de contraire ». Face à une suspicion d'accès palustre, il faut immédiatement rechercher les signes cliniques de gravité. La présence des signes neurologiques impose l'hospitalisation en urgence du malade.

Un diagnostic basé uniquement sur la fièvre est peu spécifique (d'autres infections peuvent causer la fièvre telles que la dengue (maladie virale tropicale transmise par la piqure d'un moustique (Phlébotome), la grippe, la gastroentérite, les hépatites, les trypanosomiases,...) et peut conduire à une surestimation des cas de paludisme et à des excès thérapeutiques. La présence de fièvre rythmées et violentes associées à un paludisme et de mettre en place des diagnostics d'urgence et une prise en charge précoce (⁴⁹).

⁴⁷ CDC (2015). Malaria. Op.Cit. P.34.

⁴⁸ Francis EG Cox (2010). History of the discovery of the malaria parasites and their vectors. Cox parasites and vectors 2010 3:5. http://www.parasitesandvectors.com/content/3/1/5

⁴⁹ Francis EG Cox (2010). Op.Cit.

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Le seul diagnostic clinique est donc peu fiable et doit être confirmé, dans la mesure du possible, par des examens complémentaires mettant en évidence la présence du parasite.

V.2. diagnostic parasitologique.

Le diagnostic parasitologie présente de nombreux avantages :

? Il permet une meilleurs prise en charge des malades dont le diagnostic parasitologique est positif ;

? Il permet d'identifier les sujets impaludés chez lesquels un autre diagnostic doit être posé ;

? Il évite l'administration inutile d'antipaludéens (et donc de diminuer la pression de sélection favorable aux résistances) ;

? Il améliore le dépistage et la notification des cas ;

? Il permet de confirmer les échecs thérapeutiques.

Les deux méthodes habituellement utilisées sont l'examen au microscope optique (méthode diagnostic de référence) et le test de détection rapide du paludisme (TDR).

Les résultats du diagnostic parasitologique doivent être disponibles dans les 24h suivant la consultation du malade. Si les résultats se réveillent positifs, un traitement anti palustre est mis en place. Cependant, si un paludisme grave est suspecté, le traitement doit être administré sans délai, se basant uniquement sur le diagnostic clinique (⁵⁰).

V.2.1. Examens microscopiques directs.

Le diagnostic de certitude de l'accès palustre repose sur la mise en évidence du parasite à l'examen microscopique conventionnel (technique de référence) à travers une goute épaisse et un frottis sanguin, également appelé frottis mince. Pour que le diagnostic soit confirmé, il faut que les deux techniques aient un résultat positif. La goute épaisse permet de quantifier la parasitémie et le frottis sanguin d'identifier les espèces responsable de l'infection : ils constituent le Gold Standard.

L'OMS a publié des « techniques de base pour le diagnostic microscopique du paludisme » afin d'assurer une assurance de la qualité pour ces diagnostics.Ces examens présentent un faible cout mais ils nécessitent un personnel qualifié duquel va dépendre l'interprétation des résultats (⁵¹).

⁵⁰ Patrice Bourée. La lutte contre le paludisme en France au cours des siècles.

http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhm/hsm/HSMx1982x017xspec1/HSMx1982x017xspe c1x0136.pdf

⁵¹ Idem. P. 7.

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V.2.1.1. La goute épaisse.

C'est la technique de concentration la plus utilisée. Elle permet de quantifier la parasitémie, utile pour suivre l'efficacité du traitement mis en place.

Elle est réalisée à partir d'un prélèvement sanguin au bout du doigt ou à partir d'un prélèvement veineux sur anticoagulant (EDTA). Un échantillon de 1 à 1,5 uL de sang est déposé sur une lame en verre. La goutte de sang est ensuite colorée au May-Grunwald-Giemsa (MGG) puis la lame est séchée pendant quelques minutes avec un four à micro-onde, une étuve ou un sèche-cheveux.

L'observation se fait au microscope optique à l'immersion (objectif 100). Elle permet d'observer une quantité de sang 20 à 30 fois plus élevée que le frottis, permettant donc une détection plus rapide du parasite dans l'échantillon. Son seuil de sensibilité est de 10 à 20 hématies/uL. Avant la coloration, une étape d'hémolyse est nécessaire. L'hémolyse et le séchage de la lame induisent une altération de l'aspect des parasites potentiellement présents dans l'échantillon, d'où la difficulté de faire un diagnostic d'espèce à partir de cette technique.

La densité parasitaire peut se calculer en rapport avec le nombre de parasites observés à une quantité de sang calibrée et peut être en nombre de parasite/uL de sang : elle permet d'apprécier la gravité de la maladie.

En général, plus la densité parasitaire est élevée, plus le risque de développer un paludisme grave augmente, surtout chez les personnes non immunisées. Cependant il n'est pas rare de voir des cas de paludisme grave présentant une faible parasitémie : cela s'explique par le fait que les parasites sont séquestrés dans les capillaires et les veinules (et donc absent du sang périphérique utilisé pour l'examen diagnostic) (⁵²).

V.2.1.2. Le frottis sanguin.

Cette technique peu couteuse (0,03 à 0,7£) permet de mettre en évidence le parasite dans les hématies et d'estimer la parasitémie (en pourcentage d'hématies parasitées). Il repose sur les mêmes prélèvements que la goutte épaisse mais le dépôt sanguin est ensuite étiré à l'aide d'une autre lame, ce qui permet d'observer une seule couche de globules rouges, et coloré au MGG. L'observation se fait également au microscope optique à l'immersion (objectif 100). Il permet de diagnostiquer l'espèce plasmodiales responsable par l'observation morphologique des parasites dans les hématies : les tableaux 4 et 6 regroupent les caractéristiques spécifiques de l'espèce incriminée et les figures 28 à 31 illustrent la morphologie sanguine de chacune des principales espèces de plasmodium rencontrée chez l'homme.

Le diagnostic d'espèce est important pour juger la gravité de la maladie (risque mortel pour le P. falciparum) et pour déterminer le risque de rechute (P. vivax, P. ovale, P. malariae) (⁵³).

⁵² Francis EG Cox (2010). History of the discovery of the malaria parasites and their vectors. Cox parasites and vectors 2010 3:5.

http://www.parasitesandvectors.com/content/3/1/5

⁵³ idem. P. 9.

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V.2.2. Test de détection rapide du paludisme (TDR).

Ces tests reposent sur la détection des antigènes palustres par technique d'immunolographie (figure ci-dessous). L'échantillon de sang est déposé à l'extrémité d'une membrane de nitrocellulose fixée sur un support carton ou plastique. Des anticorps monoclonaux sont au préalable fixés sur cette membrane. Lorsque les antigènes présents dans l'échantillon sont fixés aux anticorps, le complexe va migrer et sera fixé par des nouveaux anticorps couplés à une particule colorée révélatrice (or colloïdal ou sélénium).

Une goutte de sang déposée sur une bandelette suffit pour obtenir un résultat, une solution tampon est ajoutée afin d'éviter la lyse des hématies et ainsi permettra la migration des complexes antigènes-anticorps au sein de la bandelette (⁵⁴).

V.3. Autres techniques de diagnostic.

Les techniques de diagnostic indirect (exemples : sérologie par technique ELISA ou IFI, détection d'acide nucléiques parasitaires par PCR, etc) sont surtout utilisées en recherche ou pour la surveillance épidémiologique (sérologie) et la surveillance de la pharmaco résistance des plasmodiums (PCR). Ces techniques sont très sensibles (le seuil de détection est de 1 à 5 parasites/uL de sang pour la PCR) et spécifiques : elles permettent d'identifier chaque espèces, dont P. knowlesi, notamment par la PCR (technique de la réaction de polymérisation en chaine).

Ces techniques possèdent la meilleure sensibilité, permettent de diagnostiquer des infections mixtes, de quantifier l'ADN plasmodial et également de rechercher des marqueurs de résistance aux antipaludéens. Cependant, ces techniques de pointe sont très couteuses (surtout par rapport aux autres méthodes diagnostics) et nécessitent des équipements spécifiques, de l'électricité et un personnel hautement qualifié. De plus le résultat est difficile à rendre en 2h.

Elles ne sont donc pas utilisées en routine mais peuvent être utilisées en dernier recours pour les cas des suspicions de paludisme présentant des résultats négatifs ou mal interprétables au microscope (⁵⁵).

⁵⁴ Francis EG Cox (2010) Op.Cit. P. 12.

⁵⁵ Idem. P. 13.

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VI. Traitement de paludisme.

A. PRISE EN CHARGE DE CAS SELON LA POLITIQUE NATIONALE.

VI.1. LE PALUDISME SIMPLE. I.1.1. Objectif.

· Guérir l'infestation le plus rapidement possible (éliminer de l'organisme les parasites responsables) ;

· Prévenir la progression vers une forme grave ;

· Eviter une morbidité résultant d'un échec thérapeutique ;

· Réduire la transmission des parasites à d'autres personnes ;

· Eviter l'apparition et la propagation d'une résistance aux antipaludiques⁵⁶.

VI.1.2. Les principes.

· Traitement précoce (endéans 24h dès l'apparition des premiers symptômes/signes de la maladie) à domicile ;

· Correct ;

· Avec des médicaments efficaces sous forme de combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT = Artemisinin-based Combination Therapy) (CTA) ;

· Chaque médicament de la combinaison devant être administré à ses doses et durée habituelles (⁵⁷).

RD CONGO (PNLP) VOIE ORALE.

a) Coformulation AS-AQ (Artésunate-Amodiaquine)

- 4,5-8 kg (2-11 mois) ___ 1cé/jr//3jrs (AS25 / AQ67,5)

- 9 - 17 kg (1 -5 ans) ___ 1cé/jr//3jrs (AS50 / AQ135)

- 18 -- 35 kg (6 -- 13 ans) __ 1cé/jr//3jrs (AS100 / AQ270)

- = 36 kg (= 14 ans) _____ 2cés/jr//3jrs (AS100 / AQ270).

⁵⁶ Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD. P. 101.

⁵⁷ Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère (2015). Médecine tropicale : paludisme actualités.

http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme.pdf

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N.B : A prendre après un repas et y ajouter une boisson sucrée ou un jus de fruit sucré, mieux le soir. Pour le PVV sous EFAVIRENZ ou ZIDOVUDINE, pas d'ARTESUNATE À AMODIAQUINE

b) Coformulation ATM-LMF (cé 20 mg/120mg) (Artesunate À Lumefantrine)

- 5 à < 15 kg : 2 × 1 cé/jr//3jrs - 15 à < 25 kg : 2 × 2 cé/jr//3jrs

- 25 à < 35 kg : 2 × 3 cés/jr//3jrs

- = 35 kg : 2 x 4 cés/jr//3jrs.

les dérivés d'artémisinine sont contre indiqués chez la femme enceinte au premier trimestre.

c) CTA : Artéméther À Luméfantrine (AL).

- De 5 à moins de 15 kg : 2 × 1 cé/jr//3jrs

- De 15 à moins de 25 kg : 2 × 2 cés/jr//3jrs

- De 25 à moins de 35 kg : 2 × 3 cés/jr//3jrs

- Adultes et enfants de 35 kg et plus : 2 × 4 cés/jr//3jrs.

à prendre avec un aliment ou une boisson contenant une forte teneur en graisse (par

exemple du lait (artéméther À luméfantrine) la coformulation forte à 6 cés/cure existe

(cé 80mg/480mg).

Si contre-indication de CTA : Quinine (sel) 3 × 10mg/kg/jr//7jrs, po, alors associée à un antibiotique (= Clindamycine : 2 × 300mg/jr ou 15mg/kg/24h si enfant). (⁵⁸)

VI.2. LE PALUDISME GRAVE CHEZ L'ADOLESCENT ET L'ADULTE. VI.2.1. objectif.

- Eviter une issue fatale ;

- Prévenir les séquelles neurologiques et/ou psychique (pour le neuropaludisme) ; - Sauver la vie de la mère et celle du produit de conception.

VI.2.2. Principes :

- Traitement précoce et en milieu hospitalier ;

- Voie parentérale obligatoire (les première 24 heures) ; - Correction des troubles associés.

VI.2.3. parmi les molécules : a) ARTESINATE.

Posologie : 2,4mg/kg de poids corporel par prise en intraveineuse lente (IVL), (la voie IM si IV impossible).

Rythme : H0, H12 ; H24 puis toutes les 24 heures ... jusqu'à la disparition des signes de gravité avant de passer à la CTA par voie Orale pendant encore 3 jours.

⁵⁸ Francis EG Cox (2010). Op.Cit.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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N.B : ne pas passer à l'ACT avant au moins 24 heures même si l'évolution clinique est favorable.

b) QUININE (sel)

? Dose de charge (si nécessaire) : 20mg/kg dans 5-10 ml de glucosé à 5%/kg en perfusion IV pendant 4h (en pratique chez l'adulte : 500ml de glucosé à 5%).

? 12h plus tard (par rapport au début de la 1^ere perfusion), placer la 2^eme perfusion (10 mg/kg, même volume, même durée) qui sera répété toutes les 12h ;

? Ne pas dépasser 1,5g de Quinine base par 24heures.

Quinine contre indiquée en cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou de cet antécédent ou déficience en Glucose-6-phosphate déshydrogénase (= > Artésunate).⁵⁹ ? De que possible, passer à la voie orale, CTA (3jrs encore) ou Quinine (sel) 3 X 10mg/kg/jr pour atteindre une durée totale de 7 jrs associée à un AB (Cycline = Doxycycline ou Lincosamide = Clindamicine) pour la RD, 2 X 300mg/jrs, Enfant : 15mg/kg/24h).

? Tenir compte des contre-indications des AB (grossesse et enfant < 8 ans pour les cyclines, enfant de moins de 1 mois pour la Clindamycine)⁶⁰.

la dose de charge n'est plus recommandée.

VI.3. GESTION DES COMPLICATIONS DE PALUDISME GRAVE. VI.3.1. Objectif du traitement.

- Réduire la morbidité du paludisme grave ; - Réduire la létalité palustre.

Tableau 3 : gestion de la Clinique et prise en charge des complications du paludisme.

Clinique	Prise en charge.
Coma	Dégagé les voies aériennes, décubitus latérale de sécurité ou dorsale tête tourné de côté, exclure autres causes (hypoglycémie, encéphalite, médicaments = coma barbiturique, coma dû aux plantes médicinales...), intuber si nécessaire. Si oedème cérébrale associé : tête surélevée (30°), anti oedémateux (mannitol) !!!
Hyper pyrexie (T° > 41°C)	Enveloppement humide, ventilateur, environnement humide, paracétamol.
Convulsions	Dégager les voies aériennes, Diazépam ou Midazolam ou Lorazepam (IV Lente ou IM) ou paraldehyde (IM), doser la glycémie (calcémie)
Acidose métabolique.	Exclure ou traiter hypovolémie, Sepsis, si acidose sévère, dialyse (type selon plateau technique), bicarbonates au besoin.
Anémie sévère	Transfusion sanguine si décompensée (produit dont a réellement^22besoin le patient).
OEdème aigu du poumon (OAP)	Position buste 45°/ plan du lit, oxygène, diurétique (furosémide), intuber (recourir à une pression positive au besoin)

⁵⁹ OMS (2013). Prise en charge du paludisme grave, 3ème édition.

⁶⁰ Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD (C). Op. cit. P. 103.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[29]

Insuffisance rénale aigue	Exclure les causes pré-rénales (hypovolémie), prendre en compte la balance hydrique et ionogramme (Na, K,...), si fonction rénale perturbée avec hypovolémie, hyperK+...) : dialyse (type selon le plateau technique). Si non, méthodes du bord (insuline, gluconate de calcium...)
Diathèse hémorragique et/ou CIVD.	Sang total frais, plasma frais, facteurs de coagulation, plaquettes.
Hypoglycémie	Doser la glycémie, corriger l'hypoglycémie (solution glucosée hypertonique), contrôler la glycémie, rechercher un traitement hypoglycémiant éventuel (plantes médicinales, « Quinine »...)
Choc	Suspecter le Sepsis, faire les hémocultures, AB probabiliste à large spectre par voie parentérale (en attendant les résultats de l'ABgramme), corriger les troubles hémodynamiques (solutions cristalloïdes comme solution physiologique, vasopresseurs comme noradrénaline...).

VI.4. TRAITEMENT DU PALUDISME EN RDC : CAS PARTICULIERS. VI.4.1. Paludisme de la femme enceinte.

- Paludisme au cours de la grossesse = paludisme particulier (couple mère À produit de

conception). Prise en charge toujours en milieu de soins ;

- Risque pour la mère (anémie, hypoglycémie...)

- Risque pour le produit de conception (avortement, accouchement prématuré, mort in

utero, hypotrophie) ;

- 2 situations :

? Paludisme grave non compliqué ;

? Paludisme grave compliqué.

Paludisme grave non compliqué.

Tableau 4 :clinique et prise en charge du paludisme grave non compliqué.

Clinique	Prise en charge.
Pas des contractions	Antipyrétique, ACT ou Quinine.
Contractions préexistantes grossesse loin du terme.	Antipyrétique, Tocolytique, ACT ou Quinine.
Contractions préexistantes Grossesse à terme.	Antipyrétique, ACT ou Quinine, pas des tocolytiques.

Si T° : paracétamol po ; Quinine si premier trimestre alors dans ce cas adjoindre la Clindamycine.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[30]

Paludisme grave compliqué.

Tableau 5 : clinique et prise en charge paludisme compliqué.

Pas de contractions.	Antipyrétique, Artésunate injectable ou Quinine en IV perfusion.
Contractions préexistantes grossesse loin du terme.	Antipyrétique, tocolytiques, Quinine en IV perfusion.
Contractions préexistantes grossesse à terme.	Antipyrétique, pas de tocolytiques, Artésunate injectable ou Quinine en IV perfusion.

Si T° : paracétamol injectable, Quinine en IV perfusion si premier trimestre⁶¹.

? Si Quinine contre indiquée (FBH, troubles de conduction,...) : dérivé d'Artémisinine

au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse ;

? Si Quinine contre-indiquée mais grossesse au 1^er trimestre, quid ??? voir le comité

scientifique PNLP < « Tutorat » = Idéal (Aspect médico-légaux)

- Si anémie en l'absence de fièvre : corriger l'anémie selon le CNTS.

? Si anémie avec fièvre :

- Baisser la T°

- Corriger l'anémie selon le CNTS.

VI.4.2. PALUDISME CONGENITAL.

VI.4.2.1. Facteurs de risques.

- Jeune âge de la mère ;

- Primiparité ;

- Prématurité (pour certains auteurs).

VI.4.2.2. Définitions.

- Survenue d'une fièvre avec isolement de plasmodium chez le nouveau-né ;

- Avant le 7^ème jour suivant la naissance en dehors de toute possibilité de contracter l'infection (définition stricte) ;

- Au-delà du 7^ème jour si un autre mode de transmission (autre que materno-foetale) a été écarté (intérêt de la biologie moléculaire).

VI.4.2.3. Forme symptomatiques rare.

- A différencier d'un paludisme (paludisme symptomatique) acquis par transmission vectorielle après la naissance (éventualité peu fréquente dans les premiers de vie).

VI.4.2.4. Tableau clinique Non spécifique.

- Fièvre quasi constante ; - Splénomégalie ;

- Anémie.

⁶¹ Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD (C). Op.Cit. P.115.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[31]

VI.4.2.5. Traitement.

- Quinine en IV perfusion.

VI.5. PVE : PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF (Paludisme Subaigu).

· < 15 ans (plus souvent chez les enfants) ;

· T° > 38°C (accès irréguliers) ;

· Sudation nocturne ;

· Trouble gastro-intestinaux ;

· Pâleur ;

· Asthénie ;

· Dyspnée ;

· Amaigrissement ;

· Splénomégalie ;

· Retard staturo-pondéral ;

· Mortalité non négligeable ;

· Evolue pendant plusieurs semaines (⁶²).

+ Traitement.

- Artésunate injectable ;

- Ou Quinine IV perfusion.

Antibiotiques à activité antipaludique.

Certains antibiotiques ont une activité antipaludique. Dans le traitement du paludisme d'importation non compliqué à P. falciparum, en France, ils sont utilisables, hors AMM, en association avec la Quinine soit pour le paludisme acquis dans des zones où une diminution de la sensibilité à la Quinine est suspectée (Asie du Sud-Est, Amazonie), soit pour diminuer la durée du traitement par la Quinine pour le paludisme contractés en Afrique tropicale (⁶³).

B.1. Clindamycine (Dalacine...)

Cet antibiotique, appartenant à la famille des Lincosamides, se présente sous forme de gélule contenant 75,150 ou 300mg de Clindamycine Chlorhydrate.

Son utilisation en association à la Quinine, hors AMM, est validée par des études randomisées en zone d'endémie et dans le paludisme d'importation en France à une posologie de 10mg/kg deux fois par jour (⁶⁴).

⁶² Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD (C). Op.Cit. P. 116.

⁶³ MIIe Bigand Althéa ( O). Op. cit. P. 78.

⁶⁴ Idem.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[32]

B.2. Doxycycline (Doxypalu, Granuloxy, Doxy Gé, Vibramycine).

Elle se présente sous forme des comprimés de 50 ou 100mg et appartient à la classe des Tétracyclines. Son utilisation avec la Quinine en traitement curatif est validée en zone d'endémie et pour certaines formes des paludismes graves et se fait à une posologie de 3,5 mg/kg une fois par jour. La Doxycicline est utilisée seule en chimioprophilaxie. Elle inhibe la synthèse protéique du parasite par un mécanisme encore inconnu (⁶⁵).

⁶⁵ MIIe Bigand Althéa ( O). Op.Cit. P.79.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[33]

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES UTILISES.

II.1. Matériels.

II.1.1. Période d'étude

Cette étude est menée pour une période de deux ans allant de 2018 à 2019.

II.1.2. cadre de l'étude.

Notre étude a été menée dans la Zone de santé de N'djili, précisément dans tous les 13 aires de santé et dans 9 ménages de trois aires de santé différents où il y avait un taux élevé de cas de paludisme.

? Historique de la Zone de santé de N'djili.

Fondé en Nov. 2008, elle occupe 13 aires de santés se retrouvant dans chaque quartier sur 13, l'aire de santé du quartier 13 est reparti en deux, on a A et B. La carte de la ZS a été réalisée par la division SNISS/DDSSP avec l'appui de l'IRC.

? Situation géographique de la ZS.

Est situé à Kinshasa dans la commune de N'djili, elle est délimitée :

Au nord par l'AS de Q1 et l'AS Q12,

Au sud par l'AS de Q13 A et l'AS de Q13B ;

A l'Est par l'AS de Q11 et l'AS de Q10 ;

A l'Ouest par l'AS de Q8 et l'AS de Q9.

? La capacité.

A une capacité de 13 aires de santés.

II.1.3. Taille de l'échantillon.

Nous avons retenus les résultats de 13 aires de santé durant une période allant de 2018 à 2019.

II.1.3. Matériels utilisés.

Les matériels suivants ont servis à la réalisation de cette étude :

? Fiche de collecte des données ;

? Les données à l'aide des fiches de collectes ont été saisie sur l'ordinateur à l'aide du logiciel Excel 2010, analyser à l'aide du logiciel SPSS version 21 sur Windows et présentées sous forme des tableaux ou figures ;

? Les stylos.

II.2. Méthodologie. II.2.1. Type d'étude.

Nous avons entrepris une étude descriptive, analytique et transversale pour identifier les causes de la persistance de cas de paludisme dans la ZS de N'djili.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[34]

II.2.2. Population de l'étude, critère d'inclusion, critères d'exclusion et variété d'intérêt. II.2.2.1. POPULATION D'ETUDE.

Ont été considérées comme faisant partie de notre population d'étude, toutes les personnes qui ont été atteint du paludisme.

II.2.2.2. CRITERES D'INCLUSION.

Ont été inclus de notre étude, tous les cas de paludisme chez les types des personnes selon l'âge, le sexe, et les femmes enceintes.

II.2.2.3. CRITERES D'EXCLUSION.

Ont été exclus de cette étude :

- Les données épidémiologiques incomplètes ;

- Les données épidémiologiques dont les cas ne concernaient pas le paludisme ;

- Les données épidémiologiques qui ne faisaient pas parties de l'année 2018 - 2019.

II.2.2.4. VARIABLE D'INTERET.

- Sur le plan sociodémographique : l'âge, le sexe et les femmes enceintes... - Sur le plan clinique :

· Paludisme : type, signes clinique, traitement et suivi ; - Sur le plan para clinique :

· Bilan microscopique direct : la goute épaisse(GE), le frottis sanguins, le test de détection rapide du paludisme (TDR)...

· Autres ou technique indirect : sérologie par technique d'ELISA ou IFI, détection d'acide nucléiques parasitaires par PCR.

- Sur le plan thérapeutique :

· Paludisme simple : combinaison thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT = artemisinin based combinaison thérapeutique) et antibiotique antipaludique.

· Paludisme grave : Artesunate soit la Quinine.

· Chez la femme enceinte : à compléter avec les antispasmodique selon le type du paludisme.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[35]

CHAPITRE III. RESULTATS

3.1. DETERMINATION DE L'INCIDENCE DU PALUDISME DANS LA Z.S. DE N'DJILI.

3.1.1. Données épidémiologique des cas de paludisme selon l'âge année 2018

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13A Q13B

CAS SELON L'AGE 2018

<5 ans >5 ans total %

Graphique 1 : De ce graphique nous notons que le Q7 est l'aire de santé la plus touché avec une proportion de 29,085 cas soit 65,12% pour les personnes de plus de 5 ans que 15.576 cas

soit 34,87% de moins de 5 ans, par rapport au Q8 qui est le moins touché durant l'année 2018.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[36]

3.1.2. Données épidémiologique des cas de paludisme selon l'âge année 2019

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0

CAS SELON L'AGE 2019

<5 ans >5 ans total %

Graphique 2 : nous notons de ce graphique que le Q7 est l'aire de santé la plus touché avec une proportion de 74.718 cas soit 78,99% pour l'âge supérieur à 5 ans que 19.872 cas soit 21% pour ceux de moins de 5 ans par rapport au Q8 qui est le moins atteint durant l'année 2019.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[37]

3.1.3. Données épidémiologique des cas de paludisme selon le sexe l'année 2018

18000

16000

14000

12000

10000

4000

8000

6000

2000

0

CAS SELON LE SEXE 2018

HOMMES FEMMES Total

%

Graphique 3 : il ressort de ce graphique que le Q7 est l'aire de santé la plus touché avec une proportion de 29.697 cas soit 63,16% pour le sexe masculin que 17.321 soit 36,83% pour les femmes, par rapport au Q8 qui est le moins touché durant l'année 2018.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[38]

3.1.4. Données épidémiologique des cas de paludisme selon le sexe, l'année 2019

18000

16000

14000

12000

10000

4000

8000

6000

2000

0

CAS SELON LE SEXE 2019

HOMMES FEMMES Total

%

Graphique 4 : ce graphique nous renseigne que le Q7 est l'aire de santé la plus touché avec une proportion de 39.938 cas soit 57,66% pour le sexe féminin et 29.316 soit 42,33% pour les hommes, par rapport au Q8 qui est le moins touché pendant l'année 2019.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[39]

3.1.5. Données épidémiologique des cas de paludisme selon les femmes enceintes année 2018

CAS CHEZ LES FEMMES ENCEINTE 2018

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

<18 ans > 18 ans Total %

Graphique 5 : nous notons de ce graphique que parmi les femmes enceintes atteintes du paludisme dans la zone de santé de N'djili, l'aire de santé de Q2 en compte 25.521 dont 6.527 cas soit 98,34% femmes de plus de 18 ans et 110 cas soit 1,65% de moins de 18 ans durant l'année 2018.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[40]

3.1.6. Données épidémiologique des cas de paludisme selon les femmes enceintes année 2019

1600

1400

1200

1000

400

800

600

200

0

CAS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES 2019

<18 ans > 18 ans Total

%

Graphique 6 : ce graphique nous montre que l'aire de santé de Q2 est le plus atteint avec une proportion de 5.025 cas soit 97,85% femmes enceintes de plus de 18 ans et 110 cas soit 2,14% de moins de 18 ans durant l'année 2019.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[41]

3.2. Létalité

3.2.1. Répartition de décès selon l'âge année 2018

>5ans (9)

DECES SELON L'AGE 2018

47,36%

<5ans (10)

52,63%

Graphique 7 : De ce graphique nous notons que le cas des décès selon l'âge durant l'année 2018 est majoritairement représenté par les enfants de moins de 5ans 10 cas soit 52,63% par rapport à ceux de plus de 5 ans 9 cas soit 47,36%.

3.2.2. Répartition de décès selon l'âge année 2019

>5ans (11)

61,11%

DECES SELON L'AGE 2019

<5ans (8)

44,44%

Graphique 8 : De ce graphique nous notons que le cas des décès selon l'âge durant l'année 2019 est majoritairement représenté par les enfants de plus de 5 ans 11 cas soit 61,11% par rapport à ceux de moins de 5 ans 8 cas soit 44,44%.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[42]

3.2.3. Répartition de décès selon le sexe année 2018

DECES SELON LE SEXE 2018

(37)

47%

FEMMES

HOMMES (41)

52%

Graphique 9 : De ce graphique nous notons que le cas des décès selon le sexe durant l'année 2018 est majoritairement représenté par les hommes 41 cas soit 52% par rapport aux femmes 37 cas soit 47%.

3.2.4. Répartition de décès selon le sexe année 2019

FEMMES(30)

DECES SELON LE SEXE 2019

42%

HOMMES (41)

57%

Graphique 10 : il ressort de ce graphique que le cas des décès selon le sexe durant l'année 2019 est majoritairement représenté par les hommes 41 cas soit 57% par rapport aux femmes 30 cas soit 42%.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[43]

3.2.5. Répartition de décès parmi les femmes enceinte année 2018

DÉCÈS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES 2018

> 18 ans (22)

42%

<18 ans (30)

57%

Graphique 11 : parmi les femmes enceintes atteintes du paludisme, nous notons de ce graphique un taux de mortalité plus élevé parmi celles qui ont moins de 18 ans 30 cas de décès soit 57%, que celles qui ont plus de 18 ans 22 cas soit 42% durant l'année 2018.

3.2.4. Répartition de décès parmi les femmes enceinte année 2019

DECES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES 2019

> 18 ans (30)

42%

<18 ans (41)

57%

Graphique 12 : De ce graphique nous notons qu'un taux de mortalité est plus élevé parmi les femmes enceintes avec paludisme qui ont moins de 18 ans 41 cas soit 57%, que celles qui ont plus de 18 ans 30 cas soit 42% durant l'année 2018.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[44]

3.3. Etat de lieux de reconnaissance et d'application des mesures préventives contre le paludisme .

Tableau 6 : répartition des ménages selon les moyens préventifs du paludisme

Fréquence Attendue Fréquence Pourcentages

Observée

Connaissance du paludisme.	9 9 100
Connaissances des moyens de prévention.	9 9 100
Application des mesures de protection contre le paludisme.		9 7 77,7

Il ressort de ce tableau que 100% des ménages ont la connaissance sur le paludisme et sur les moyens de prévention alors 77,7% appliquent des mesures préventives contre le paludisme.

Tableau 7: répartition des ménages selon l'utilisation des moyens préventifs cités contre le paludisme dans la Z.S de N'djili.

Fréquence Fréquence Pourcentages

Attendue. observée.

MIILDA 9 4 44,4

33 tours 9 2 22,2

Ventilation 9 1 11,1

Pulvérisation Insecticides

9 1 11,1

Autres 9 1 11,1

De ce tableau nous notons que les moyens ci-après ont été les plus utilisés dans la zone de santé de N'djili, MILDA, 33 tours, ventilateur, Pulvérisation insecticides avec des proportions respectives 44,4%,22,2%,11,1% et 11,1% et les autres moyens représentent 11,1% dans l'ensemble.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[45]

3.4. Etat de lieu de respect des normes de prise en charge du paludisme selon la politique nationale.

Tableau 8 : Respect des normes de prise en charge du paludisme simple selon la politique nationale dans la Zone de santé de N'djili.

Fréquence Fréquence Pourcentages

Attendue. observée.

Application des normes.

3 3 100

Tableau 9 : Respect des normes de prise en charge de paludisme grave selon la politique nationale dans la Zone de santé de N'djili.

Fréquence Fréquence Pourcentages

Attendue. observée.

Application des normes.

3 3 100

Tableau 10 : Respect des normes de prise en charge de paludisme selon la politique nationale chez la femme enceinte.

Fréquence Fréquence Pourcentages

Attendue. observée.

Application des normes.

3 3 100

Nous notons de ces trois derniers tableaux que la zone de santé de N'djili respecte à 100% les normes de prise en charge de paludisme selon la politique nationale.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[46]

CHAPITRE IV. DISCUSSION ET CONCLUSION.

1. Discussion

L'évolution spatiale et temporelle du paludisme dans la ZS de N'djili a été cartographiée à l'échelle des aires de santé de 2018 à 2019. Dans l'échelle de ces aires de santé, nous avons pu comprendre la situation épidémiologique du paludisme avant le recule (élimination). Dans tous les AS, nous avons cartographié la prévalence de cas de paludisme chez les patient (selon le sexe, l'âge et chez les femmes enceintes) des structures de soins publique.

Au cours de notre étude menée dans la ZS de N'djili pendant une période de 2018 à 2019, nous avons obtenus comme résultats : pour l'âge, nous notons que les patients ayant l'âge supérieur à 5 ans sont les plus touchés au paludisme 103.803 cas soit 74,54%, ne rejoint pas l'étude de monsieur Ben ALLY SANYHAT BAMBA de l'institut national de formation des agents de santé de la côte d'Ivoire, qui dans son travail « causes de persistance du paludisme chez les enfants », il a obtenu 12 cas soit 34% plus touché chez les enfants de moins de 5 ans au courant de son étude.

Pour les sexes, nous signalons que les femmes sont les plus touchés avec une proportion de 75.544 cas soit 56,33%, notre étude se rapporte à celle de monsieur Patrice BOULLEYS de l'école de formation des soins infirmiers-master spécialisé génie sanitaire et environnement de la ville de NKOGSAMBA au Cameroun, qui dans son sujet « prévention de paludisme par l'utilisation des moustiquaires imprégnées », au cours de ses résultats, il a également parlé des femmes qui sont les plus touchés au paludisme avec une proportion de 154 cas soit 55% dans son échantillonnage.

Concernant les femmes enceintes, nous signalons que celles avec l'âge supérieur à 18 ans sont plus touchés avec une proportion de 11.553 cas soit 98,21%, nos résultats se corroborent avec ceux de Toussaint BIHINGOYI de l'université Evangélique en Afrique à BUKAVU, dans sa recherche menée à l'hôpital générale de Référence de Walungu qui dans ses résultats a obtenu aussi plus des cas des femmes enceintes avec l'âge supérieur à 18 ans, 38 cas soit 83% de son échantillonnage.

L'AS de Q7 est le seul a enregistré les cas de décès dus au paludisme selon l'âge, le sexe et chez les femmes enceintes contrairement aux autres AS qui n'ont pas des cas enregistré. Alors nous avons enregistré plus de cas des décès des hommes que les femmes en 2018 et en 2019 ; pour les femmes enceintes, il y a eu plus de décès chez celles ayant l'âge inférieur à 18 ans que celles avec l'âge plus de 18 ans.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[47]

2. Conclusion

Le paludisme est une maladie grave qui constitue un problème majeur de la santé publique en République Démocratique du Congo par sa fréquence, sa létalité et son incidence. Nous avons entrepris une étude dans l'objectif de déterminer les causes de sa persistance dans la population selon l'âge, le sexe et chez les femmes enceintes.

Ce mémoire a décrit l'évolution spatiale et temporelle de la persistance de cas de paludisme dans la ZS de N'djili pour une période allant de 2018 à 2029 avec une précision jamais égalées. Au cours de notre étude menée durant cette période, nous notons que les patients ayant l'âge supérieur à 5 ans ont portés un fardeau au paludisme avec 103.803 cas soit 74,54% et 19 décès soit 51% contrairement à ceux avec l'âge inférieur à 5 ans dont 35.448 cas soit 25% et 18 décès soit 48,64%. Les femmes sont les plus touchés avec une proportion de 75.544 cas soit 56,33% et 67 décès soit 44,96% alors que les hommes sont les moins touchés au paludisme avec 58.564 cas soit 43,66% et 82 décès soit 55,03%. Les données épidémiologiques pendant la période de ces deux ans ont montrés que les femmes enceintes avec l'âge supérieur à 18 ans sont les plus atteint au paludisme avec 11.553 cas soit 98,21% et 52 décès soit 42,27% que 210 cas soit 1,78% et 71 décès soit 57,72% pour celles ayant l'âge inférieur à 18 ans.

Ainsi nous avons été permis d'apprécier les connaissances, les opinions et les suggestions des personnels soignant enfin, auprès de la population dans les ménages. A l'usus de nos investigations, il ressort que l'insalubrité, les méconnaissances des mesures préventives et de l'eau usée stagnantes sont facteurs de la prolifération des moustiques dans l'environnement. Partant de ce constant, nous avons fait des recommandations et les mises en oeuvre effectives pourrait contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité dans la ZS de N'djili où notre étude a été faite. Nous sommes persuadés que le temps imparti à notre étude ne nous a pas permis de cerner tous aspects du problème. Aussi, nous souhaitons que d'autres études soient menées pour approfondir ce travail.

Difficultés rencontrées

Nos recherches menées dans la ZS de N'djili ont permis nous rendre compte des réalités se passant auprès de la population.

Parmi les difficultés rencontrées :

- Problème d'utilisation de façon pérennante de MILDA pour cause : étouffement,

chaud et autres.

- Manque de disponibilité de MIILDA ;

- Les effets allergiques par l'utilisation de 33 tours : Rhume, toux...

- Indisponibilité du courant pour l'utilisation permanente du ventilateur

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[48]

RECOMMANDATION.

Notre étude a pour but de réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme dans la ZS de N'djili. Au terme de celle-ci et au vu des résultats obtenus, nous avons formulés les recommandations subdivisées à court, moyen et long terme pour permettre résoudre ce problème.

1. A court terme.

Au niveau de la ZS :

- Faire la descente des Infirmiers superviseurs dans les A.S pour sensibiliser les corps soignant sur les méthodes pouvant permettre d'expliquer la population la lutte contre le paludisme ;

2. Au moyen terme.

Au niveau des autorités locales.

Il faut assainir les milieux de vie des populations. Cela peut être possible par la création d'un comité de santé avec la collaboration du personnel afin de :

- Lutter contre l'insalubrité par ramassage des ordures, le balayage des ruelles, le nettoyage des caniveaux ;

- Faire de porte à porte la sensibilisation des ménages sur l'importance de la propreté.

3. A long terme.

Au niveau des autorités locales et gouvernementales de la R.D.C.

- Envisager avec la collaboration du service d'hygiène et d'assainissement public, des séances de pulvérisation terrestre et où aérienne d'insecticide ;

- Eduquer la population sur le paludisme en insistant sur les moyens de prévention notamment les moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action, le ventilateur, les 33 tours, la pulvérisation et autres.

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

[49]

BIBLIOGRAPHIE

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http://www.who.int/malaria/travellers/fr/

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www.who.int/ith/ITH2010chapter7fr.pdf

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14. OMD (Objectifs du Millénaire pour le Développement). Rapport de 2013, objectif n°6. http://www.un.org/fr/millenniumgoals/pdf/mdg report2013 goal6.pdf

15. J.F. Molez (1993). Plasmodium falciparum: taxonomie et génétique, aperçu des questions actuelles. Bull. liais. doc. - OCEAC Vo1.26 N°2 Juin 1993.137 http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_6/b_fdi_33-34/39004.pdf

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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20. Cire (cellule interrégionale d'épidémiologie) Antilles Guyane (2012). Le bulletin de veille sanitaire n°.1-2, janvier-février 2012.

21. Cire Océan Indien (2013) et INVS. Paludisme d'importation à la Réunion : bilan de l'année 2012. Le point épidémiologique no.18 du 25 avril 2013.

22. Cire Océan Indien (2013) et INVS. Surveillance du paludisme à Mayotte : bilan 2012. Le point épidémiologique no.17 du 25 avril 2013.

23. Patrice Bourée. La lutte contre le paludisme en France au cours des siècles. http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhm/hsm/HSMx1982x017xspec1/HSMx1982x017xspe c1x0136.pdf

24. INVS (2006). Maladies infectieuses importées : surveillance nationale des maladies infectieuses, 2001-2003. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=5217

25. WHO, CISID (centralized information system for infectious diseases). http://data.euro.who.int/cisid/?TabID=67

26. CNR (2015). Rapport annuel d'activité de l'année 2014. http://www.pasteur-cayenne.fr/wp-content/uploads/2015/06/2015-04-20-. CNR_Paludisme_2014.pdf

27. Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD, Professeur Dr. Agrégé de l'enseignement universitaire, dans son support des Pathologies infectieuses et tropical; Edition 2017.

28. CDC (2015). Malaria: disease. http://www.cdc.gov/malaria/about/disease.html

29. OMS (2013). Prise en charge du paludisme grave, 3ème édition.

30. U. Bronner, P. CS Divis, A. Färnert and B. Singh (2009). Case report of Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo, Malaria journal 16 january 2009. http://www.malariajournal.com/content/8/1/15

31. Th. Daubrey-Potey, H. Die-Kacou, M. Kamagate, M. Vamy, E. Balayssac and J. C. Yavo (2004). Fièvre bilieuse hémoglobinurique au cours du traitement antipaludique à Abidjan : à propos de 41 cas. Bull. Soc. Pathol. Exot., 2004, 97, 5, 325-328. www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T97-5-2449-4p.pdf

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

ANNEXES

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Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

1. LA CARTE DE LA ZONE DE SANTE DE N'DJILI

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2. LES FICHES DE COLLECTE DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUE

UNIVERSITE REVEREND KIM
FACULTE DE MEDECINE

FICHE DE COLLECTE DES DONNEES

a. Données épidémiologique des cas de paludisme année 2018 selon l'âge.

AIRES DE SANTE	CAS			DECES			OBSERVATION
	< 5 ans	> 5 ans	Total	< 5 ans	> 5 ans	Total
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13 A
Q13 B

b. Données épidémiologique des cas de paludisme année 2019 selon l'âge.

AIRES DE SANTE	CAS			DECES			OBSERVATION
	< 5 ans	> 5 ans	Total	< 5 ans	> 5 ans	Total
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13 A
Q13 B

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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c. Données épidémiologique des cas de paludisme année 2018 selon les sexes.

AIRES DE SANTE	CAS			DECES			OBSERVATION
	Hommes	Femmes	Total	Hommes	Femmes	Total
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13 A
Q13 B

d. Données épidémiologique des cas de paludisme année 2019 selon le Sexe.

AIRES DE SANTE	CAS			DECES			OBSERVATION
	Hommes	Femmes	Total	Hommes	Femmes	Total
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13 A
Q13 B

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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e. Données épidémiologique des cas de paludisme année 2018 chez les femmes enceintes.

AIRES DE SANTE	CAS			DECES			OBSERVATION
Q1	< 18 ans	? 18 ans	Total	< 18 ans	? 18 ans	Total
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13 A
Q13 B

f. Données épidémiologique des cas de paludisme année 2019 pour les femmes enceintes

AIRES DE SANTE	CAS			DECES			OBSERVATION
Q1	< 18 ans	? 18 ans	Total	< 18 ans	? 18 ans	Total
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13 A
Q13 B

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019

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3. AUTRES :

FICHE D'ENQUETE DE PALUDISME

CENTRE DE SANTE :

i) Questionnaires d'enquête sur l'application de la politique nationale dans la prise en
charge du paludisme dans la zone de santé de N'djili.

TYPES DE PALUDISMES	APPLICATION		OBSERVATION	Normes de PEC de paludisme simple.
			Normes de PEC de paludisme grave.
			Normes de PEC de paludisme chez les femmes enceintes

ii) Questionnaires d'enquête de ménages par rapport à l'utilisation des moyens de
préventions contre le paludisme dans la Zone de santé de N'djili.

QUARTIERS	CONAISSENCE DU PALUDISME	CONNAISSENCES DE MOYENS PREVENTIFS	LES QUELLES ?	OBSERVATION
I
II
VII

Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de N'djili pour l'année 2018 - 2019