Memoire Online - Les facteurs des insuffisances de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda à Bukavu

LES FACTEURS DES INSUFFISANCES DE LA PRISE EN CHARGE DES DIABETIQUES DANS LA ZONE DE SANTE D'IBANDA

Travail de fin d'études présenté et défendu en vue de l'obtention du grade de Docteur en Médecine

PRELUDE

« Pour les gens valides, le corps est oublié du fait qu'il est utilisé comme outil pour agir sur l'environnement. On a un corps, plutôt que l'on est son corps. Il ne se signale généralement à la conscience que quand il est souffrant.»

« La mer fait des détours sur les rives, parce qu'elle n'a personne pour lui montrer le chemin! »

IN MEMORIUM

Tu as toujours voulu faire de moi un Homme hors du commun, un guerrier même à genoux. Bref, la Fierté d'un Père et l'Honneur d'une Mère... Je sais que t'aurais voulu écrire quelques pages de ce travail avec moi, mais hélas ! Le destin en a décidé autrement. Puis-je te rassurer en confirmant que je combats toujours contre vents et marrées. Je prie le Tout Puissant pour que ton Ame repose en paix et que ce travail m'offre l'occasion de me rendre, une fois de plus, digne de tes conseils et de tonestime. Tu me manques, Papa !

DEDICACE

A l'Université Evangélique en Afrique, ALMA MATER, qui m'avait accueilli en Novis, avait fait de moi quelqu'un aux « propositions innovatrices », puis un « Auteur » ; malgré mes multiples Manquements. J'ai été, je suis et je reste UEA ! Cela partout et en tout.

A Elodie K. WASANGA, l'unique Mélodieque chante mon coeur, ta complicité dans nos petites « Politiques » quotidiennes et ton sourire réconfortant ne cessent de m'inspirer courage. Je ne saurai quoi te dire pour la Couronne paternelle que je porte désormais et dont je suis Fier...

A Ninette KABONGO, la petite maman, j'aime bien cette énergie positive que tu dégages et qui te rends plus particulière. Ta façon de m'appeler « Chéri »mebombe le torse. Un lion ne peut qu'engendrer un lion... pour le reste j'attends que tu grandisses !

A Julienne RUVUNANGIZA C. B., la Jeanne d'Arc de ma race. Tes multiples batailles, toujours remportées, me poussent à t'admirer depuis mon enfance et avaient créé en moi une détermination inébranlable.Seule, tu te bats à la place d'une légion. Tu mérites au fond cette appellation : Da Djidji MWANADJESHI.

A Aaron KABONGO, ta fraternité et ta confiance en moi, me poussent à fournir plus d'efforts que je ne peux. Je me bats pour demeurer un bon modèle malgré mes faiblesses.

A MUSAFIRI WASSANGA Dénis, très cher Beau-Père, ta manière d'aborder les intempéries m'enseigne, tes vertus imprègnent mon côté paternel. Ta considération de l'autre et tes valeurs morales, m'intriguent. Même quand je ne dis mot, je t'admire au fond de moi et je me dis : « voici mon deuxième Père ».Tout ce que je reçois de toi m'est précieux. Je m'estime chanceux !

A Séraphine KADETWA SHISHI, ma belle-mère, ton coeur plein d'affection et l'attention particulière dont nous sommes bénéficiaires me vont droit au coeur et je me trouve incapable de te les rendre. Heureux de m'avoir admis parmi tes beaux-fils.

A Papa Bavon BUNANI et Da CIBA, si j'insiste sur la notion du sujet apparent et du sujet réel, c'est parce que je veux dire que vous êtes mes parrains, pour de vrai. Vous reflétez l'image que je rêve pour mon foyer. Alors laissez-moi marcher sur vos traces !

A Frank et Yvonne SHABANI, point n'est besoin de rappeler les profondeurs d'où vous me tirez. Je me sens à la fois considéré, rassuré et redevable d'une dette dont je ne saurai payer et dont la nature m'est indescriptible. Je me bats pour mériter cette considération et qu'à mon tour je sois aussi d'une importance quelconque.

Aux familles All Students (je pleure Oncle Éric NSHOKANO), CAOSE-UEA, Help your People, SOS Menstrues, le Groupe Oye et à nos rêves partagés.

A tous ceux dont les travaux de recherche traiteront du bien-être de la personne diabétique.

Ma gratitude à l'Etre Suprême et Parfait, l'Omniscient, l'Omnipotent et l'Omniprésent, qui ne cesse de conduire et éclairer mes pas ; même dans le noir. En Lui, je dois ma Foi.

Mes remerciements à ma Patrie, que je servirai en toute loyauté et patriotisme.

Ma reconnaissance à mon Université, l'Université Evangélique en Afrique, à son Comité de gestion et à tout son personnel. La Faculté de Médecine de l'UEA ainsi qu'à l'HGR de Panzi.

Professeur MUSHAGALUSA NACHIGERA Gustave, qu'il vous plaise de recevoir ici mes immenses remerciements et ma profonde reconnaissance à votre endroit pour bien des choses dont je ne saurai énumérer. Ceux qui sont et seront fiers de moi le seront parce que vous l'aviez voulu. Bénissez-moi pour ce long parcourt qui me reste à tracer et à suivre.Pour mes multiples manquements, j'implore votre pardon.

Pour votre acceptation de diriger ce travail ainsi que votre disponibilité, très cher Maître Monsieur le CT Dr BIHEHE MASEMO Dieu-donné, je m'incline pour recevoir de vous une bénédiction pour devenir « Grand ». Votre sagesse et votre humilité constitue pour moi toute une faculté. Je voudrai apprendre de vous !

Ma Reine Elo, pour ton soutien indéfectible et ta permanente collaboration. Accepte toute ma gratitude. Puisse Dieu me donner de quoi bâtir notre nid pour qu'il plaise à tous tes rêves.

Papa BAVON BUNANI et Da CIBA, cette chaleur familiale que je vis à vos côtés comble les manques éprouvés dans plusieurs relations et la preuve d'un équilibre familial stable, me poussent à vous remercier.

Au couple Franck et Yvonne SHABANI, je voudrai vous remercier pour tout. Vous m'avez fait croire aux relations familiales auxquelles j'ignorais l'existence. Je regarderai toujours avec fierté le petit Joël M'MELA.

A Joséphine MUSEME et Papa Vincent TAMBWE, je vous suis reconnaissant et ne saurai jamais négliger les atouts avec lesquels vous avez garni ma modeste personne.

A mes amis: Bienfait MUHIMA, Dr Patrick MAHESHE M'PAT,Bonk SAFARI,Père CIZA BALWIRAMWAMI, Dr Philémon NAKABAJA,Jonathan SHAMAVU, Patrick KAZAMBA, Enock MATABARO, Fabrice KAJIBWAMI, Elie MUSHOSI, Narcisse BISIMWA, Murielle CITONA, Ischel's MARHEGEKO et Patrick MIRINDI.

A mes collaborateurs : Bienfait MUHIMA, Freddy KALALIZI, Clément MUTEWA, MUTAMA NTINO, Dr Fortune CIMANYA, la All Students, la CAOSE-UEA et le Groupe Oye (Médecins stagiaires).

Aux diabétiques et personnel soignant de la ZS d'Ibanda ayant participé à notre étude.

Graphique b : Récapitulation des dépenses mondiales de soins de santé liées au Diabète 14

Figure 1 : Nombre estimé de personnes atteintes de diabète dans la région Afrique en 2017 et 2045 (20-79 ans). 15

Graphique c : Récapitulation des moyennes de dépenses élevées et faibles en Afrique subsaharienne chez les diabétiques (en USD) 16

Figure 3 : Cercle de la restriction alimentaire et ses conséquences. Source : Référentiel de bonnes pratiques nutrition et diététiques, Diabète type 2 de l'adulte 19

Figure 4 : Description des éléments de décision à utiliser pour déterminer les efforts nécessaires à l'obtention des cibles de glycémie. 20

Tableau a : Source état de lieu du Bureau central de la Zone (BCZ) 2016 29

Tableau 1 : caractéristiques sociodémographiques de l'échantillon, effectif et pourcentage 32

Tableau 2 : Caractéristiques liées à la maladie et à la prise en charge 33

Tableau 12 : Répartition des patients selon l'antécédent familial de Diabète 40

Tableau 13 : Répartition des patients selon le mode de découverte du Diabète 40

Tableau 14 : Répartition des patients selon les autres modes de découverte du Diabète 41

Tableau 16 : Répartition des patients selon la période de diagnostic du Diabète 42

Tableau 17 : Répartition des patients selon le type de Diabète sucré 42

Tableau 18 : Récapitulatif selon le sexe, la tranche d'âge et le type de Diabète 43

Tableau 19 : Répartition des patients selon la couverture de soins de santé 43

Tableau 20 : Récapitulatif de la couverture de soins de santé par rapport au sexe et à la profession 44

Tableau 21 : Répartition des patients selon la fréquence de visites mensuelles auprès d'un personnel soignant pour suivi de Diabète 44

Tableau 24 : Répartition des patients selon l'ancienneté de prise des ADO 46

Tableau 26 : Répartition des patients selon l'ancienneté de l'Insulinothérapie 47

Tableau 27 : Récapitulatifs de l'insulinothérapie selon le sexe et la profession 47

Tableau 30 : Répartition des patients selon l'accusé d'un retard d'adhésion de la prise en charge médicale 48

Tableau 32 : Répartition des patients selon l'annonce d'une maladie cardiovasculaire 50

Tableau 33 : Répartition des patients selon l'annonce d'une surcharge en cholestérol ou triglycérides 50

Tableau 34 : Répartition des patients selon le mode de PEC de la surcharge en cholestérol ou triglycérides 51

Tableau 36 : Récapitulatif des troubles érectiles/frigidité selon le sexe 51

Tableau 37 : Répartition des patients selon la fréquentation des associations des diabétiques 52

Tableau 38 : Répartition des patients selon la fréquentation des associations des
diabétiques 52

Tableau 39 : Répartition des patients selon la présence d'autres maladies 53

Tableau 40 : Répartition des patients selon la recommandation médicale pour des exercices physiques 53

Tableau 41 : Répartition des patients selon les recommandations médicales en vue d'une perte pondérale 54

Tableau 42 : Répartition des patients selon la consultation d'un diététicien 54

Tableau 43 : Répartition des patients selon la détention d'un conseil verbal ou écrit sur la diète 55

Tableau 44 : Répartition des patients selon la détention d'un lecteur de glycémie 56

Tableau 45 : Répartition des patients selon l'antécédent d'hypoglycémie sévère 56

Tableau 46 : Répartition des patients selon la fréquence de survenue d'une Hypoglycémie sévère 56

Tableau 47 : Répartition des patients selon la connaissance de l'Hémoglobine glyquée 57

Tableau 48 : Répartition des patients selon la connaissance de la récente valeur de l'HbA1c 57

Tableau 49 : Répartition des patients selon le mode d'administration de l'insuline 58

Tableau 50 : Répartition des patients selon l'oubli d'administration de l'insuline 58

Tableau 51 : Répartition des patients selon l'oubli d'administration des ADO 59

Tableau 52 : Répartition des patients selon la satisfaction par rapport à la glycémie 59

Tableau 53 : Répartition des patients selon la compréhension de la manière de prendre le traitement 60

Tableau 54: Répartition des patients selon la facilité de prendre quotidiennement le traitement 60

Tableau 55 : Répartition des patients selon la compréhension du régime alimentaire diabétique 61

Tableau 56 : Répartition des patients selon la facilité d'observer quotidiennement le régime alimentaire diabétique 61

Tableau 57 : Répartition des patients selon l'observation d'une rupture du traitement médical (fenêtre thérapeutique) 61

Tableau 58 : Répartition des patients selon la cause de ruptures du traitement médical (fenêtre thérapeutique) 62

Tableau 59 : Répartition des patients selon recours au traitement traditionnel (indigène) 62

Tableau 60 : Répartition des patients selon le bénéfice d'une formation à propos du Diabète 63

Tableau 61 : Répartition des patients selon le mode de formation à propos du Diabète 63

Tableau 62 : Répartition des patients selon la facilité de consulter un personnel soignant en cas de nécessité 64

Tableau 63 : Répartition des patients selon leur appréciation sur la suffisance du temps leur consacré par le personnel soignant 64

Tableau 64 : Répartition des patients selon l'utilité des conseils reçus auprès d'un personnel soignant 64

Tableau 65 : Répartition des patients selon l'abord des problèmes préoccupants, avec personnel soignant 65

Tableau 66 : Répartition du personnel soignant selon le bénéfice d'une formation à propos du Diabète après leur sortie de l'école. 65

Tableau 67 : Répartition du personnel soignant selon le niveau de formation 65

Tableau 68 : Répartition du personnel soignant selon le recyclage de connaissance à propos du Diabète 65

Tableau 69 : Répartition selon l'avis du personnel soignant sur le bénéfice d'une PEC multidisciplinaire des diabétiques 66

Tableau 70 : Répartition du personnel soignant selon le mode de rendez-vous avec les patients 66

Tableau 71 : Répartition selon l'avis du personnel soignant sur l'information de l'entourage de patients sur la conduite à tenir en cas d'urgence 66

Tableau 72 : Répartition des patients selon la valeur glycémique au moment de l'enquête 66

Tableau 73 : Résumé des examens paracliniques réalisés auprès de notre population 67

Figure 6 : Schéma synthétique des insuffisances de PEC des Diabétiques dans la ZS d'Ibanda 74

Annexe a : Aires de Santé de la ZS d'Ibanda sans structure de suivi des diabétiques 79

Annexe b : Personnel et équipement minimum requis à chaque niveau de santé dans le suivi du Diabète 80

Annexe c : Les points clefs des recommandations ADA-EASD 2012 : une stratégie centrée sur le patient diabétique type II 80

Annexe e : Les axes d'un plan de soins partagé (à négocier avec le patient) 81

Annexe f : Critères participant à déterminer la cible d'HbA1C et cibles visées selon un consensus suisse et européen 82

Annexe h : Etapes de la démarche d'éducation thérapeutique du patient diabétique par le personnel soignant 83

Annexe i : Impact négatif des infrastructures délabrées sur le transport des malades en Afrique 83

SIGLES ET ABREVIATIONS

ENTERED: Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques (France)
FID: Fédération Internationale du Diabète
HAS: Haute autorité de la santé (France)
HbA1C: Hémoglobine glyquée ou glycosylée
HDL: High densitylipoprotein
HGRP : Hôpital général de référence de Panzi

INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (France)

OCHA : Bureau de la coordination des affaires humanitaires des nations unies

RESUME

Introduction : En Afrique, on estime qu'environ 80% des personnes atteintes de Diabète ne sont pas diagnostiquées. En dépit de la pauvreté, de la malnutrition et des maladies transmissibles, l'Afrique se retrouve assujettie aussi par les maladies non transmissibles et éprouve d'énormes difficultés dans leurprise en charge.

Objectif : Décrire les facteurs des insuffisances de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda à Bukavu au Sud-Kivu.

Méthode : Etude prospective longitudinale à données ponctuelles, réalisée à l'aide d'un questionnaire d'enquête et l'application Open Data Kit (ODK) Collect v1.18.2. DeJuin 2018 à Mai 2019 auprès de 483 patients diabétiques et 98 personnels soignants de sept structures médicales de la ZS d'Ibanda organisant le suivi des patients diabétiques.

Résultats : Le Diabète sucré Type II est représenté à 85,92%. La moyenne d'âge d'ancienneté avec le Diabète de 6,34 ans. 0,20% est sans aucune mesure thérapeutique. De patients sous ADO, 15,52% sont diabétiques du Type I.Le retard d'adhésion au traitement médical est d'une moyenne de 0,40 ans avec un maximum de 9,9 ans. 53,42% a déjà connu au moins une rupture du traitement et 73,08% a déjà eu recours au traitement traditionnel. 96,07% ne bénéficie pas d'une couverture de soins de santé, lorsque 50,52% ne fréquente aucune association de diabétiques. Dans notre série, 69,57% ne possède pasde lecteur de Glycémie lorsque 98,87% n'a jamais entendu parler de l'HbA1c. 31,39% demeure sans formation sur le Diabète. 35,82% contacte difficilement un personnel soignant. 32,72% trouve insuffisant le temps consacré par le personnel soignant au cours d'un entretient. 88,78% du personnel soignant n'a pas encore bénéficié d'une formation sur le Diabète après leur sortie de l'école. Le corps médical (généralistes et spécialistes) intervient dans le suivi des diabétiques à 28,57%, contre 56,12% du corps infirmier. 95,92% du personnel soignant ne bénéficie pas d'un recyclage de connaissances sur le Diabète. 78,13% affirme que les patients ne bénéficient pas d'une PEC multidisciplinaire. Et 77,27% confirme que le mode de rendez-vous avec les patients est collectif.

Conclusion : Les insuffisances de la prise en charge des diabétiques sont entretenues à plusieurs niveaux : Système de santé, Personnel soignant, Patient et communauté. La prise en charge optimale des diabétiques nécessite des compétences multiples.

ABSTRACT

Introduction:In Africa, it is estimated that approximately 80% of people with diabetes do not are not diagnosed. Despite poverty, malnutrition and MT, Africa is is also subject to NCDs and faces enormous difficulties in their CEP.

Objective: To describe the factors of the insufficiencies of the management of diabetics in the Ibanda health zone in Bukavu, South Kivu.

Method: Longitudinal prospective study with point data, carried out using a Survey questionnaire and the Open Data Kit (ODK) Collect application v1.18.2. From June 2018 to May 2019 among 483 diabetic patients and 98 nursings staff of seven structures Ibanda medical center organizing follow-up of diabetic patients.

Results: Diabetes Mellitus Type II represented 85.92%. The average age of seniority with Diabetes of 6.34 years. 0.20% is without any therapeutic measures. From patients under
ADO, 15.52% are Type I diabetics. Delayed adherence to medical treatment is an average of 0.40 years with a maximum of 9.9 years. 53.42% has already experienced at least onediscontinuation of treatment and 73.08% had already resorted to traditional treatment. 96.07% does not health coverage, when 50.52% do not attend any diabetic's health association. In our series, 69.57% do not have a Glucose meter when 98.87% has never heard of HbA1c. 31.39% remain untrained on Diabetes. 35.82 % hardly contacts a caregiver. 32.72% find insufficient time spent by the nursing staff during an interview. 88.78% of the nursing staff did not still benefited from training on Diabetes after leaving school. Medical staff (GPs and specialists) is involved in the follow-up of diabetics at 28.57%, against 56.12 % of the nursing corps. 95.92% of the nursing staff do not benefit from knowledge about Diabetes. 78.13% say that patients do not benefit from a CEP multidisciplinary. And 77.27% confirms that the appointment mode with patients is collective.

Conclusion: The shortcomings of the PEC of diabetics are maintained at several levels: Health System, Nursing Staff, Patient and Community. The optimal PEC diabetics requires multiple skills.

INTRODUCTION

Le diabètesucré est une maladie chronique, invalidante et coûteuse quis'accompagne de graves complications. L'une des quatre Maladies NonTransmissibles (MNT)prioritaires identifiées par l'OMS, reconnue commeépidémie mondiale, le diabète inflige aujourd'hui un lourd fardeau auxsystèmes desanté, déjà fort dépourvus, de pays à bas et moyens revenuset pourrait devenir la 7^ème principale cause de décès dans le monde d'ici2030 [1].

Le diabète fait courir de graves risques aux familles et aux états, et entrave sérieusement la réalisation des objectifs dedéveloppement convenus sur le plan international, notamment les objectifs du millénaire pour le développement [5].

Le diabète est un problème de santé publique mondial croissant, tant en termes humains que financiers, qui ;en 1980 avait atteint 108 millions de personnes contre 220 millions en 2011(Chiffres OMS, 2011), soit une augmentation de 203,7%. En 2012, le diabète sucré était à l'origine de 4,8 millions de décès et USD 471 milliards ont été dépensés à cause du diabète[19, 22].En 2013, il avait atteint 382 millions de personnes, avait causé 5,1 millions de décès (soit un décès toutes les six secondes) et avait englouti près de 548 milliards de dollars en dépenses de santé (11 % des dépenses totales) [20].

Cet énorme fardeau,avec une prévalence de 7,3% de la population mondiale en 2017, a touché 425 millions et entrainé des dépenses estimées à USD 727 milliards [6]et atteindrait d'ici 2045 une prévalence autour de 8,3%avec un effectif de 629 millions de personnes soit une augmentation nette de 48% et des dépenses estimées USD 776 milliards[10].

Le Diabète touche, handicape et tue les personnes dans leurs années les plus productives, tout en réduisant l'espérance de vie des personnes atteintes et en appauvrissant les familles[6]. Cette menace courante ne tient pas compte d'appartenance tribale, ni de croyance, ni des frontières moins encorede rang social. Le fardeau du diabète ponctionne les budgets nationaux dédiés aux soins de santé, réduit la productivité, ralentit la croissance économique, entraine des dépenses catastrophiques pour les ménages vulnérables et submerge les systèmes de soins de santé[16].

Le diabète entraine des complications aiguës, à court terme (hyperglycémie ou hypoglycémie), parfois mortelles car pouvant aboutir à un coma, faute de prise en charge, elles sont souvent le fruit d'un diagnostic tardif, d'un traitement inadéquat ou inapproprié, de l'existence des maladies intercurrentes ou concomitantes (comme la tuberculose pulmonaire, la pneumonie ou des affections diarrhéiques) et l'absence d'accès au service de santé et à l'éducation liées à l'auto-administration des soins[12].

Les complications chroniques,à long terme, parfois irréversibles à défaut de diagnostic, du traitement ou de contrôle pouvant être des troubles de la vision ou la cécité, une insuffisance rénale, une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ischémique et/ou hémorragique, l'amputation d'un membre inférieur ou encore des dysfonctionnements érectiles. L'apparition de ces complications augmente le coût déjà insupportable de la prise en charge et est responsable d'une forte mortalité et morbidité[9].

Chaque année plus de 3,6 millions de personnes décèdent à cause du diabète, dont 80% survient dans les pays à revenu moyen et faible [4].

En 2017, le diabète a atteint 425 millions de personnes à travers le monde, dont environ 79% vivaient dans des pays à faible et moyen revenu[6],effectif partagé par le Professeur Jean Ferrières, Président de l'Association de Cardiologie Midi-Pyrénées[14]. La FID estime que d'ici 2045, 629 millions de personnes seront atteintes par le diabète et que ce sont les régions dont l'économie évolue d'un faible revenu à un revenu moyen qui connaîtront la hausse la plus importante [6].

Le diabète et ses complications ont des répercussions économiques importantes sur les patients, sur leurs familles et sur la communauté mais également sur les systèmes de santé des pays. Chaque année, plus de 700 milliards USD sont dépensés chaque année par les personnes atteintes de diabète rien que dans les soins de santé, ce qui correspond à un dollar sur huit dépensés dans les soins de santé [6].

Graphique b : Récapitulation des dépenses mondiales de soins de santé liées au Diabète

Bien vivre avec le diabète suppose un diagnostic précoce, une prise en charge efficace et un mode de vie adapté.Plus une personne vit longtemps avec un diabète non diagnostiqué, non suivi et non traité, plus sa santé risque d'en pâtir et même son économie s'effondrer par la suite. Aussi, les structures de soins de santé primaires devraient-elles offrir un accès facile aux moyens diagnostiques de base. Les personnes chez lesquelles un diagnostic de diabète a été posé, une série d'interventions efficaces au regard de leur coût pourra améliorer les résultats sanitaires, quel que soit le type de diabète qu'elles présentent[9]. Au nombre de ces interventions figurent : le contrôle glycémique, assorti de précautions alimentaires et d'une activité physique et, le cas échéant, de médicaments; les contrôles tensionnel et lipidique destinés à réduire les risques cardiovasculaires et d'autres complications; et les examens réguliers destinés à dépister les lésions oculaires, rénales et des pieds, qui faciliteront un traitement précoce. La prise en charge du diabète pourra être renforcée par l'application de normes et de protocoles recommandés.

En Afrique, on estime que69,2 % (plus de deux tiers) des personnes atteintes de diabète ne sont pas diagnostiquées [2]. Dans certains pays africains, 5 à 10% du budget des soins de santé sont absorbés par le Diabète et plus de 50% de ces dépenses sont imputables aux complications du diabète [3].

Selon les estimations de la FID en 2017 [6], 15,5 millions d'adultes âgés de 20 à 79 ans souffrent de diabète en Afrique, ce qui représente une prévalence régionale de2,1. La prévalence du diabète la plus élevée en Afrique s'observe entre 55 et 64 ans. Les nombres les plus élevés de personnes atteintes dediabète sont observés dans certains des pays les pluspeuplés d'Afrique ; entre autre : l'Éthiopie(2,6 millions), de l'Afrique du Sud (1,8 million), de la RDC (1,7million) et du Nigeria (1,7 million).À eux seuls, ces quatre pays regorgent environ 45,1 % des adultes âgés de 20 à 79 ans atteintsde diabète.Comme la croissance de l'urbanisation et le vieillissement progressif depopulations, la menace du diabète de type2 est vouée à grandir. Selon les prévisions, le continentcomptera, d'ici 2045, 40,7 millions d'adultes âgés de 20 à 79 ans atteints de diabète,soit plus du double qu'en 2017.

Figure 1 : Nombre estimé de personnes atteintes de diabète dans la région Afrique en 2017 et 2045 (20-79 ans). Source Atlas du Diabète de la FID, 2017.

En 2017, toujours en Afrique, les personnes atteintes de diabète ontdépensé 3,3 milliards USD en soinsde santé, constituant ainsi le montant le plus bas des sept régionsde la FID, du fait qu'il représente moins de 1 % desdépenses mondiales totales, alors que la région abrite3 % des personnes atteintes de diabète au niveau mondial. D'après lesprojections, les montants dépensés par ce type de patients doubleront d'ici 2045, et atteindront 6,0 milliards USD, soit la deuxième hausse la plusimportante de toutes les régions de la FID.Les pays africains qui enregistrent lesdépenses moyennes en soins de santé les plus élevéespour le diabète sont : la Guinée Equatoriale (730,45 USD),l'Afrique du Sud (659,4 USD) et la Namibie (563,85 USD). Àl'autre bout du spectre, la République centrafricaine (16,1 USD), la République Démocratique du Congo (22,75 USD) etMadagascar (30,1 USD) présentent les dépenses moyennesles plus faibles.

Graphique 3 : Récapitulation des moyennes de dépensesélevées et faibles en Afrique subsahariennechez les diabétiques (en USD)

En dépit de la pauvreté et de la malnutrition, l'Afrique se retrouve assujettie par deux autres fardeaux de la maladie à savoir : les maladies transmissibles (MT) et les maladies non transmissibles (MNT). Il s'avère cependant que les pays africains éprouvent d'énormes difficultés de prise en charge des MNT, du fait d'une inefficacité des politiques et systèmes sanitaires. Les difficultés de prise en charge du Diabète en Afrique[8], de façon générale, s'articulent sur les éléments suivants :

a. Le caractère chronique de la maladie :L'annonce d'une maladie chronique, comme c'est le cas avec le Diabète, a un impact psychosocial et émotionnel important sur la vie du patient. Il lui faudra ainsi apprendre à modérer et à adaptercertaines de ses habitudes, à acquérir différentes compétences et intégrer sa maladie à sonquotidien et celui de son entourage[51]. Comme dans toutes les maladies chroniques, en Afrique, il se pose des difficultés d'un diagnostic précoce et de l'accès aux soins de santé, le problème d'abandon de traitement en raison de prix, le manque de personnel et de structures qualifiés, la concurrence préjudiciable des tradithérapeutes.La Professeure ASSA SIDIBE Traoré, Chef de service d'endocrinologie à l'Hôpital du Mali de Bamako et Professeur titulaire à la Faculté de Médecine et d'Odontostomatologie (FMOS) [13], rappelle qu' : « En Afrique, on pense que si une maladie se traite, donc elle se guérit. Il est très difficile pour un malade (et son entourage) d'admettre qu'il lui faudra vivre avec sa maladie tout le reste de sa vie ». C'est ainsi qu'on voit de nombreux patients interrompre leur traitement dès qu'ils ressentent du mieux dans leur état général.

b. Une éducation au diabètelimitée : l'éducation est une approche centrée sur le patient, tenant compte de laperspective de ce dernier.Cette éducation nécessite une implication active et ininterrompue du personnel soignant et se pratique essentiellement au moyen d'un enseignement (maladie-traitement-comportement de santé), en le dotant des capacités et requérant unapprentissage de la part du patient (transmission de savoirs, savoir-faire, savoir-être) ; et dont les finalités visent à amener le patient à adopter par lui-même un comportement qui influence positivement sa santéet d'éviter, autant possible, les complicationsliées à sa maladie[21,42]. Le suivi programmé est complexe aussi bien pour les patients, qui doivent consulter régulièrement, faire des analyses biologiques tous les 3 mois et, de plus, suivre «un style de vie» : observer la diète, pratiquer leur activité physique et prendre leurs médicaments, mais elle est aussi difficile pour les médecins traitants qui doivent gérer une multitude d'informations et tenir à jour le dossier du patient [19].

Comment bien saisir les enjeux de la prévention et s'approprier les moyens de rester en bonne santé au moindre coût ? C'est en tout l'enjeu d'une vraie politique d'éducation au diabète en Afrique. Mais, hélas, dans un contexte de ressources humaines (personnel soignant) et financières limitées, dominé par les maladies infectieuses, les systèmes de santé des pays africains ramènent souvent à l'arrière-plan les investissements spécifiques aux maladies non infectieuses, comme le cancer ou le Diabète.

c. La non-observance thérapeutique : les causes les plus couramment citées de non-observance thérapeutique se rapportent à des facteurs tels que la non acceptation du diagnostic posé, le refus ou l'arrêt volontaire du traitement, l'oubli, la détérioration des capacités cognitives et/ou physiques, l'absence de l'autonomie, le nombre de prises de médicaments, le rang social, la durée de la maladie, etc. Géunette et al. [23], ont montré que les variables sociodémographiques telles que l'âge, le lieu de résidence, le statut socioéconomique, le sexe, étaient associés à la non-observance thérapeutique. De même, le type de traitement ainsi que le fait d'être suivi par un infirmier, un médecin généraliste ou par un médecin spécialiste influence le degré d'observance thérapeutique. Reach [24] explique que l'absence de directives claires, compréhensibles et interprétables, concernant la maladie et sa prise en charge est un mécanisme important de la non-observance. Il poursuit en disant que le défaut de compréhension peut résulter du fait que le praticien et le patient ne communiquent pas de façon adéquate, engendrant ainsi des difficultés de transmission et de compréhension des informations nécessaires.

La non-observance thérapeutique peut concerner aussi bien la personne jeune (insouciance de l'adolescence, envie d'être comme les autres etc...) que la personne âgée (altération des facultés cognitives, polymédicamentation, lassitude etc...)[32].

Les contraintes socio-professionnelles peuvent également constituer un frein au respect du traitement, par exemple des horaires de travail surchargés ou un faible salaire. Ainsi donc, diverses contraintes de la vie quotidienne peuvent amener le patient à être anxieux, voire dépressif et à délaisser le suivi de sa pathologie et l'observance thérapeutique, ceci est d'autant plus influencé par certaines croyances (notamment religieuses) l'amenant à penser que son traitement n'est pas indispensable[32].

d. Les représentations et croyances autour de l'insuline : Reach et al. [25] émettent l'idée selon laquelle, la non-observance de l'insulinothérapierévèle d'une manière de pensée, à la fois cognitive et émotionnelle du patient. Elle traduit les représentations de l'insuline, perçue comme une situation difficile, un risque supplémentaire, d'aggravation du Diabète, qui met le malade face à une incertitude quant aux bénéfices escomptés compte tenus de la nature de risques perçus. D'autres facteurs tels que l'impatience des patients face à la perspective de la guérison, ont été rapporté comme étant fortement déterminants dans le mauvais contrôle du diabète. L'impatience est associée à la non-observance médicamenteuse, et le fait d'avoir du mal à accepter le caractère chronique de la maladie et donc, du traitement, est le signe d'un rapport négatif à la temporalité de l'observance du traitement, caractérisé lui-même par la recherche des résultats immédiatsplutôt qu'à long terme.Pour Hu et al. [26], la peur de l'insuline, sentiment partagé par la plupart des participants de leur étude, résulte d'un manque de connaissance sur le diabète et de sa nature progressive, mais aussi des expériences antérieures négatives vécues par les patients de façon directe ou indirecte. A cela s'ajoute l'une des grandes problématiques en lien avec la non-observance thérapeutique est l'absence de ressources (matérielles, financières, humaines, logistiques, etc.)

e. Les difficultés d'adapter les mesures diététiques : le respect des MHD est l'une des composantes de la prise en charge du diabète[21], qui malheureusement souffre le plus souvent de la non-observance pour multiples raisons. Dans la plupart des pays africains, la mise en place d'une diététique adaptée se heurte à des nombreux écueils dus aux coûts des aliments et à leur disponibilité selon les saisons. A cela s'ajoutent les particularismes sociaux qui viennent accroître ces difficultés. D'une part, l'alimentation en « famille », à la main et dans un plat commun empêche le contrôle de la quantité d'aliments ingérés et la possibilité pour le malade d'individualiser son régime et sa ration diététique. D'autre part, l'exclusion du plat commun est vécue comme une désocialisation qui, malheureusement, est rapidement abandonnée.Ainsi donc, les habitudes alimentaires sont directement fonction du niveau socio-économique, de l'origine ethnique et de la géographique. Il s'y ajoute le prestige lié au surpoids et à l'obésité.

Figure 3 : Cercle de la restriction alimentaire et ses conséquences. Source : Référentiel de bonnes pratiques nutrition et diététiques, Diabète type 2 de l'adulte. Société Francophone du Diabète ALFEDIAM, 2014

f. Des systèmes de santé inadaptés : l'accès à des soins de qualité a toujours constitué un souci majeur des gouvernements tant dans les pays développés que dans ceux en voies de développement. A bien des égards, le coût financier de cette meilleure accessibilité contribue, en partie, à entraver son développement dans les pays africains[6]. La question de l'accès est devenue une dimension structurante des débats qui portent sur la santé en Afrique. L'accès aux soins est d'abord envisagé à partir de barrières financières qui entravent la jouissance d'un certain nombre de biens et services de santé. De nombreux travaux ont mis en exergue l'ampleur des inégalités dont souffrent les populations défavorisées et les difficultés d'accès aux soinsqu'éprouvent les plus démunis.

Au-delà des capacités économiques, il y a tout un ensemble des défis :géographiques, temporels, culturels, organisationnels, matériels et informationnels qui conditionnent l'accès aux lieux où les soins de santé sont administrés.Dans les pays en développement, la formation médicale est souvent d'un contenu mal adapté aux conditions réelles de travail, et la prestation de soins de qualité est restreinte par la pénurie de matériel médical[16,18].

g. La Complexité de la prise en charge des patients chroniques :la prise en charge des patients chroniques fait face à : l'organisation structurelle défavorable à une prise en charge multidisciplinaire,la non-application des recommandations requisesà un patient chronique, la place de la maladie chronique par rapport aux autres préoccupations de la communauté.La complexité de la prise en charge d'un patient chronique peut se résumeren deux facteurs, qui sont :

Ä Les facteurs liés aux soignants:faible motivation du personnel soignant, Saturation du personnel soignant par rapport aux malades, résignation, manque de proximité à l'endroit du patient, lassitude dans la durée de la prise en charge, Nécessité de rester vigilent, Besoin d'adaptation du soignant au stade de changement du patient.

Ä Les facteurs liés aux patients :Passivité, inertie, résistance à une quelconque modification dans la prise encharge, difficulté de mette en application les recommandations du soignant, la non observation des rendez-vous médicaux, lassitude dans la durée de la prise en charge.

En 2017, en parlant de la personnalisation de la prise en charge d'un patient diabétique, Bruno Vergès, du service d'Endocrinologie-Diabétologie au CHU Dijon, partageantla Position des experts ADA-EASD sur la prise en charge de l'hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient, projette deux types de patients diabétiques : patient plus rigoureux et patient moins rigoureux. Il prouve que les moins rigoureux sont peu motivés par rapport à la PEC, ont un risque élevé d'hypoglycémie ainsi que d'autres effets indésirables, le plus souvent avec une durée ancienne du diabète, avec des comorbidités sévères, aux complications cardiovasculaires sévères et aux ressources très limitées[27].

Figure 4 : Description des éléments de décision à utiliser pour déterminer les efforts nécessaires à l'obtention des cibles de glycémie.

h. Le coût élevé des médicaments : l'absence de système de prise en charge des coûts de santé dans les pays africains et les coûtsélevés des médicaments (ADO et Insuline) rendent l'accès très difficile pour les patients.

Coûts directs sont liés[48] : au taux d'hospitalisation pour cause des complications, autraitement en ambulatoire, aux consultations (Selon l'Enquête suisse sur la santé 2007, ils effectuent en moyenne 7,8 visites chez un médecin en pratique privée par annéecontre 5 pour les non-diabétiques), aux médicaments (Selon la littérature, les médicaments représentent entre le quart et letiers des dépenses médicales attribuables au diabète) et aux soins à domicile (les diabétiques recourent davantage à l'aide et aux soins à domicile).

Prenons l'exemple du Mali, un flacon d'insuline valait autour de 10 euros, dans un pays où le salaire mensuel moyen avoisine 50 euros. On estime qu'une année d'insuline représentait pour un malade près de 40% des ressources annuelles de sa famille [ONG santé diabète, Mai 2014]. Alors qu'en RDC, Kingulu a estimé, dans son travail de mémoire à l'Ecole de Santé Publique de Kinshasa en 2009 [10], à 9,25 USD le coût direct et 7,72 USD le coût indirect par jour pour le prise en charge du diabète, alors que le revenu par jour du ménage est de 5,85 USD.

i. Des répercussions socio-économiques considérables : Une personne atteinte de Diabète éprouveplus de difficultés pour trouver un emploi qu'une autre personne saine. Et si elle en a, elle peut faire l'objet demesures discriminatoires dans son milieu de travail.De même, le patient diabétique peut se trouver dans l'obligation de renoncer àcertaines activités pour poursuivre avec les soins et voir sa vie professionnelle abrégée en raison descomplications entraînant des incapacités prématurées conduisant à une retraite anticipée, d'une part ; d'autre part,entrainant l'abandon du patient de certaines activités domestiques, jadis quotidiennes, sachant qu'un nombre important de femmes au foyer sont concernées par cette maladie chronique[16].

Les effets du diabète sur l'individu serépercutent sur l'ensemble de la famille, voire de la communauté. Une étude a révélé que15% des membres des familles concernées avaient arrêté leurs activités pour prendre soin d'unproche atteint du diabète ; que 20% avaient dû diminuer leur volume horaire de travail.L'impact sur la famille va donc bien au-delà des simples aspects économiques car surtout enAfrique ce sont souvent les proches qui doivent assumer la responsabilité primaire des soins[10]. Le coût social du Diabète est représenté par la stigmatisation, ladépression, le manque à gagner du patient, la fragilisation et la dissolution du mariage ; et le plus souvent un remaniement ou uneredistribution de responsabilités dans les familles [17].

j. Une pénurie des outils de suivi nécessaires : les médicaments seuls ne suffisent pas pour une prise en charge efficace. Le diabète nécessite un suivi régulier. Les patients ont besoin de contrôler régulièrement leur Glycémie, leur Tension Artérielleet d'autres constantes biologiques comme la lipidémie, la fonction rénale, le fond d'oeil, pour suivre l'évolution de leur maladie. Il s'y pose encore la question de moyens financiers et matériels. Il est recommandé queles patients diabétiques effectuent tous les trois mois une mesure spécifique du taux moyen de sucre dans le sang, représenté par un dosage de l'Hémoglobine glyquée (HbA1c). Il s'agit de l'analyse de référence de suivi du Diabète. Et en parallèle, ils procèdent à des dosages quotidiens de leurs glycémies grâce à des glucomètres qu'ils peuvent utiliser à domicile. En Afrique, on est bien loin de ce suivi idéal.

k. Haute fréquence des complications: en Afrique, l'accès aux soins de santé est généralement difficile en raison d'un réseau de transport limité, trop cher pour les populations(illustration Annexe i), du manque de prise en charge décentralisée et du manque de vigilance des communautés et des agents de santé. En Afrique, la majorité des personnes atteintes de Diabète ne se présentent dans les structuressanitaires que lorsque des complications sont manifestes. Dans ce contexte, dès lors que la prévalence du Diabète type 2 explose sur le continent africain, les complications liées à la maladie connaissent la même ascension vertigineuse[6]. Elles constituent la première cause de cécité et de mise sous dialyse, l'une des causes majeures d'infarctus et d'accidents vasculaires cérébraux. Elles sont responsables de 50 à 60% des amputations non traumatiques par suite de l'affection des artères et des vaisseaux. Ces complications font peser un très lourd fardeau économique sur différents systèmes de santé déjà durement frappés par le VIH/SIDA, la Tuberculose et le Paludisme.

l. La mortalité associée au diabète : Très peu d'études ont suivi, sur une longue période et d'une manière structurée, des patients d'Afrique sub-saharienne atteints de diabète. Ce que l'on constate aujourd'hui c'est la forte mortalité des personnes diabétiques dans cette région, suite à des complications chroniques. Il a été reporté un taux de mortalité lié à l'acidose diabétique de 25% en Tanzanie et de 33% au Kenya. Et une étude statistique datant de 1995 a constaté, en Afrique du Sud, une mortalité de 44% suite à un coma hyperosmolaire non cétosique[53]. Cette complication affecte en priorité des patients âgés, souvent atteints d'autres maladies associées, ce qui explique ce taux de mortalité très élevé.

En Afrique, les patients nécessitant un traitement obligatoire et vital par insuline, parmi lesquels on compte tous les enfants diabétiques de type 1, présentent un taux effarant de mortalité. Cette forte mortalité, notamment chez les enfants, est souvent due à l'absence de diagnostic ou à un diagnostic erroné, l'indisponibilité d'insuline ou à son coût trop élevé[20]. Une étude menée au CHU de Bamako, entre 1990 et 1998, auprès de vingt enfants diabétiques de type 1, a révélé qu'au bout de ces huit ans la moitié d'entre eux étaient décédés. En Tanzanie, une étude réalisée, sur cinq ans, auprès d'une population de diabétiques nécessitant la prise d'insuline a montré un résultat similaire avec un taux de mortalité de 40%.

En 2017, selon les statistiques de la FID[5], plus de 298 160 décès (6% de tous les décès) dans la région Afrique sont attribués au diabète, le groupe d'âge compris entre 30 et 39 ans enregistre le pourcentage le plus élevé de mortalité toutes causes confondues due au diabète. Par ailleurs, 77% de décès imputables au diabète sont survenus chez des personnes de moins de 60 ans, la proportion la plus élevée au monde. Ces données montrent que les investissements, la recherche et les systèmes de santé sont trop lents à répondre au fardeau du diabète dans la région Afrique et restent essentiellement ciblés vers les maladies infectieuses. La mortalité imputable au diabète est 1,6 fois plus élevée chez les femmes (185 049) que chez les hommes (113 110). Cela peut s'expliquer par le fait que les hommes ont plus de risques de mourir d'autres causes, comme les conflits armés.

m. Le rôlenégatif de la médecine traditionnelle : l'intervention de la médecine traditionnelle dans la prise en chargedes maladies chroniques, cas du Diabète,pose des nombreux problèmesallant jusqu'à aggraver les complications de la maladie. Certains tradipraticiens n'hésitent pas à s'en revendiquer des spécialistes et promettent guérison totale. L'effet pervers et dangereux de ce discours, c'est qu'ils attirent nombreux patients rebutés par l'annonce, faite par le médecin moderne, que leur maladie les accompagnera désormais pour le restant de leur vie. En raison de leur proximité, de leur influence et du capital de confiance dont ils jouissent auprès de la population, toute concurrence entre la médecine traditionnelle et la médecine moderne se fait au détriment des malades[8].

La RDC est un pays post-conflit où la dégradation du tissu socio-économique ne permet pas une prise en charge correcte de cette maladie coûteuse en terme de soins. D'autre part, selon la Banque Africaine de Développement (BAD), la RDC, malgré ses immenses potentialités reste un de pays les plus pauvres du monde. Les principaux indicateurs de pauvreté sont alarmants: le produit intérieur brut était récemment estimé à 85 dollars américains par an ; et environ 80% de la population reste en dessous du seuil de la pauvreté et a une très faible couverture de soins de santé[11].

En effet, en RDC, 40 % des patients diabétiques pratiquent l'automédication, 30 % fréquentent un centre de santé public ou confessionnel, 21 % ne reçoivent aucun traitement et 9% consultent un guérisseur traditionnel [Ministère national de la santé, Kinshasa, mars 2010]. Avec une prévalence du diabète sucré estimée à 5,5% et un taux de mortalité en milieu hospitalier est de 12% [12].

En RDC, les études sur le Diabète ont été globalement fragmentaires car effectuées en milieux hospitaliers ou sur des échantillons non représentatifs de la population générale.

Bien qu'en 2007, l'IDF ait estimé que dans la population entre 20-79 ans de la RDC, la prévalence brute était de 2,6%, avec une prévalence pondérée de 3,2%, ce qui donne une estimation de 743 400 personnes atteintes. Ce serait une sous- estimation car basée sur des extrapolations des données d'un pays aux réalités différentes [46].

Le diabète sucré en RDC est une réalité évolutive. Sur une période de près de 50 ans: d'abord considéré comme rare, puis présent avec une fréquence oscillant entre 5 à 7%, voire prévalent 14%, il est actuellement très prévalent 18,4%. Pour ce dernier taux de prévalence, lorsque le dépistage était basé sur la glycémie à jeun, il était estimé à 12,9%, basé sur la glycémie à jeun couplée à la glycémie post prandiale, il était plutôt estime à 18,4% [47].

La province du Sud-Kivu est de toute évidence touchée par cette situation, avec des cas non diagnostiqués, ce qui échappe aux agents de santé de pouvoir établir les statistiques réalistes par rapport à cette pandémie.

Pour l'Inspection provinciale de la santé, le Sud-Kivu a enregistré 6008 cas de diabète sucré dans les trente-quatre zones de santé de la province, de janvier à Octobre 2017[45].

Selon le coordonnateur du projet «Diabète sucré » à la faculté de médecine de l'Université Catholique de Bukavu, Professeur Dr Philippe KATCHUNGA, 5% de la population de Bukavu souffrent du diabète sucré mais seulement 20% d'eux suivent les soins régulièrement [45].

Dans la zone de santé d'Ibanda, seules sept structures médicales sont reconnues comme organisant le suivi des patients diabétiques. Il revient à évaluer les limites que connaît ce suivi.

HYPOTHESES

Les insuffisances de la prise en charge despatients diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda, auraient-elles comme mobiles :

v Le niveau de connaissance des personnels soignants sur le diagnostic et la prise en charge effective serait faible ;

v Le déficit d'une prise en charge multidisciplinaire des patients diabétiquesdans les structures médicales ;

v Les insuffisances liées àune faible vulgarisation de l'éducation thérapeutique des patients diabétiques sur l'auto-prise en charge efficace ;

v Les niveaux d'instruction et socioéconomique faibles seraient un obstacle chez la majorité des patients diabétiques ;

v La pénurie des moyens matériels et financiers pour assurer le suivi de patients dans les formations médicales ;

v Le non-respect des mesures hygiéno-diététiques (MHD) par les patients diabétiques;

v Les fenêtres thérapeutiques pour différentes raisons et le recours au traitement traditionnel (indigène) ;

v Le manque d'adhésion aux associations et groupes de diabétiques impacterait sur l'observance thérapeutique et favoriserait la survenue précoce des complications chez les patients diabétiques ;

v La réalisation incomplète des examens paracliniques serait un facteur limitant les conduites à tenir dans la prise en charge des patients diabétiques ;

v Le déni de la chronicité du Diabète et l'adhésion aux traitements indigènes seraient des facteurs essentiels limitant la prise en charge des patients diabétiques.

OBJECTIF GENERAL

Décrire les facteurs des insuffisances de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda à Bukavu au Sud-Kivu.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Pour atteindre le but poursuivi par le présent travail, nous nous sommes proposé les objectifs spécifiques suivants :

1. Décrire les caractéristiques sociodémographiques de diabétiques suivis dans les sept formations médicales de suivi des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda.

2. Evaluer le niveau d'instruction des patients diabétiques et leurs pratiques dans la prise en charge du Diabète.

3. Enumérer les freins qui entravent la prise en charge effective du Diabète dans la zone de santé d'Ibanda.

4. Evaluer le niveau de connaissance du personnel soignant sur le Diabète et le suivi des diabétiques.

5. Contribuer à l'amélioration de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda.

INTERET

Au travers de ce travail, nous voulons alerter le personnel soignant, les patients diabétiques, la communauté toute entière ainsi que les décideurs et gestionnaires à tous les niveaux et les partenaires tant nationaux qu'internationaux du secteur de la santé, sur les insuffisances diagnostiques et de la prise en charge dans notre milieu en ce qui concerne le Diabète. Ces insuffisances sont, par la suite, couronnées par un suivi quasi-inexistant du patient diabétique. Le tout, dans un système de santé quasi statique avec une politique de couverture de soins de santé quasi-inexistante,et ne privilégiant pas les soins de santé à apporter au patient diabétique. Cet ensemble engendreune cascade des conséquences néfastes sur le patient diabétique que ce soitsur le plan tant sanitaire, social qu'économique ; influençant ainsi le taux de la mortalité lié au Diabète.

I. MATERIEL ET METHODES

1. MATERIEL

Notre étude a porté sur les insuffisances de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda, plus précisément dans les structures médicales suivantes : car reconnues par la zone de santé comme structures organisant le suivi des diabétiques dans ladite zone.

La période repartie pour notre étude s'est étalée sur une période de 12 mois, allant de Juin 2018 jusqu'en Mai 2019.

Au total, 483patients diabétiques avaient participé à notre étude lorsque 98 personnels soignants avaient accepté d'y participer.

Notre étude a été menée dans la zone de santé d'Ibanda, dans la Commune d'Ibanda, dans la ville de Bukavu, dans la province du Sud-Kivu, en République Démocratique du Congo (RDC).

La zone de santé d'Ibanda a été choisiepar le fait qu'elle prend en charge un plus grand nombre de Diabétiques, même ceux venant d'autres Zones de Santé, et qui sont enregistrés dans la ville de Bukavu. Dans cette zone de santé, on y trouve 7 structures médicales reconnues par la division de santé de la province du Sud-Kivu dans la prise en charge du Diabète sucré. Il s'agit de 7 formations médicales dont le Centre Hospitalier de Chai, le Centre de Santé Giovanni, le Centre de Santé Cidasa, le Centre de Santé Diocésain de Muhungu, le Centre de Santé Malkia wa Amani et le Centre de Santé Labotte, ainsi que l'Hôpital Général de Référence de Panzi.

La zone de santé d'Ibanda est l'une de trente-quatre zones de santé que compte la province du Sud-Kivu. Elle est issue du découpage de 2003 de l'ancienne zone de santé urbaine de Bukavu en 3 zones de santé à savoir celle de Bagira, celle d'Ibanda et celle de Kadutu. Elle est identifiée par le code 06010202. Sa superficie est de 18 km²(42). Elle est limitée :

v Au Nord-Ouest par la rivière KAHWA et la route Industrielle vers « Deux Poteaux » en passant par la Place de l'indépendance, frontalière avec la zone de santé de Kadutu,

v Au Sud par la rivière MULONGE qui la sépare de la Zone de santé de NYANTENDE

v A l'Ouest par la chaine de montagne de MBONGWE et le chevauchement avec la commune de Bagira (Quartier Chai).

Figure 5 : Carte OCHA-RDC de la ZS d'Ibanda, produite le 25 Juin 2014. www.unocha.org/drc

Elle est constituée d'un relief montagneux avec un sol argileux et une végétation herbeuse, avec un climat tropical. Elle connaît deux saisons : la saison pluvieuse (de Septembre-Avril) et saison sèche (Mai-Août). Elle est située entre 1200 à 1800 mètres d'altitude et 22° de latitude (42). C'est une zone à la fois urbaine et rurale, la route constitue la voie d'accès et toutes ses aires de santé accessibles.

La zone de santé d'Ibanda couvre une population estimée à 425799 habitants avec une densité de 23 656 habitants par kilomètre carrée. Ce chiffre est actualisé et issu du dénombrement PNLP 2012 (42).

Les occupations principales de la population par ordre décroissant sont les fonctionnaires de l'Etat, le petit commerce, les fonctionnaires indépendants.

Pour la consommation familiale, elle dépend de la disponibilité des produits d'élevage (les viandes, les poissons, le lait), des produits agricoles (le manioc, haricot, légumes, maïs, pommes de terre, patates douces, bananes, les fruits, etc.) ;et ceux issus de la transformation industrielle et de l'importation (les boissons gazeuses, les boissons sucrés, les bières, les fromages, chocolats, beurres, mayonnaises, etc.).

Les guerres à répétition, surtout dans la partie Est de la RDC, ont occasionné des déplacements massifs et involontaires des populations des milieux insécurisés (villages) vers les milieux considérés sécurisés (villes) ; ce qui a fragilisé le système de santé, le système sécuritaire, les activités agricoles et le système commercial dans la Province du Sud-Kivu, sans épargner la zone de santé d'Ibanda et la paupérisation de la communauté.

Les mouvements incontrôlés de la population ont comme conséquence la non maitrise de la population de la zone de santé d'Ibanda.

La population de la zone de santé d'Ibanda connaît une symbiose des tribus. Les principaux groupes ethniques sont les Bashi, les Bahavu et les Barega. Le Swahili, le Mashi, le Kihavu et le Kirega sont les principales langues locales parlées.

Les principales religions sont les catholiques, les protestants, les musulmans, les kimbanguistes et les témoins de Jéhovah.

Malgré les structures sanitaires qui sont au service de la population, celle-ci ne cesse de recourir aux chambres de prières, aux herboristes et aux tradipraticiens à la recherche des solutions-miracles à leurs problèmes et même ceux nécessitant l'avis d'un professionnel de santé.

La zone de santé d'Ibanda compte à son sein vingt formations médicales dont deux centres de santé étatiques, onze centres de santé confessionnels, 1 centre de santé privé, deux centres hospitaliers étatiques, deux centres hospitaliers confessionnels, un centre hospitalier privé agrée et unHôpitalGénéral de Référence.

La population de la zone de santé d'Ibanda est passée de 212 901 en 1985 (43,44) à 425 799 habitants de la zone de santé d'Ibanda issue du dénombrement PNLP 2012 et validée par la province(42), est repartie par aire de santé de la manière suivante :

N°	Aire de santé	Population
1	CECA 40 NGUBA	20327
2	CHAHI	38794
3	CIDASA	37176
4	FARDC	13775
5	GIHAMBA	22845
6	IBANDA	8323
7	IRAMBO	15946
8	KABUYE	18495
9	MALKIA WA AMANI	18354
10	MAMAN MWILU	45095
11	MUHUNGU DIOCESAIN	22592
12	MUHUNGU ETAT	35041
13	CROIX-ROUGE NGUBA	29765
14	PANZI	52855
15	SAIO	24336
16	VAVASORI	22079
	TOTAL	425799

La population de notre étude est constituée d'un échantillon de tous les patients diabétiques fréquentant les 7 formations médicales qui s'occupent de leur prise en charge. De ces formations médicales, nous avons 5 centres de santé, 1 centre hospitalier et 1 Hôpital Général de Référence.

2. METHODES

Il s'agit d'une étude prospective longitudinale à données ponctuelles(follow-up study) allant de Juin 2018 à Mai 2019.

La collecte des données a été faite à l'aide d'un questionnaire d'enquête sur base duquel nous avions interrogé les patients diabétiques et le personnel soignant.Nous avions aussi eu recours aumême questionnaire,en numérique grâce à l'application Open Data Kit (ODK) Collect v1.18.2. Les participants étaient interrogés individuellement, à l'écart dans un espace aménagé à cette occasion afin d'éviter tout biais dans les réponses. Les questions étaient posées de façon ouverte, par le moyen de communication le mieux maîtrisé, de manière à laisser s'exprimer chacun d'eux.

Deux contrôles de qualité étaient effectués au cours de la collectepour vérifier la complétude, la précision et la fiabilité des réponsesfournies, ainsi que les résultats paracliniques disponibles (pour certains):quand l'enquêteur remettait les questionnaires,une fiche sur dix était contrôlée (auprès du directeur du présent travail). Le nettoyage des données et la maintenance de la base de données ont été réalisées du 04 Mai au 18Juin 2019. Lorsque la co-variable présentait moins de 5% de données manquantes dans la population d'analyse, on imputait par la médiane (pour les variables quantitatives) ou par le mode (pour les variables qualitatives).Les données ont été sécurisées et anonymisées pour des raisonséthiques.

Les paramètres suivants ont été analysés pour la réalisation de notre étude :

1. Les données sociodémographiques : le sexe, l'âge, le lieu de provenance, l'ethnie ou la tribu, le niveau d'étude et la profession.

4. La maladie actuelle : le début du Diabète sucré, circonstances de découverte du Diabète sucré, les années de suivi du Diabète sucré ainsi que les maladies associées.

6. Les types des complications observées : micro et macro-angiopathies (Rétinopathie, Néphropathie, HTA, AVC, Insuffisance cardiaque, Infarctus du myocarde, Artériopathie oblitérantes des membres inférieurs, ...), les complications aiguës (acidocétose, hyper-osmolarité, hypoglycémie, acidose lactique).

9. Le suivi de la maladie : le type de traitement suivi (produits pharmaceutiques et/ou produits indigènes), la possession d'un glucomètre, l'auto surveillance de la glycémie, la mesure précédente de l'HbA1c

Ø Tous patients diabétiques suivis dans les sept formations sanitaires de la Zone de Santé d' Ibanda, ci-haut citées,partant de Juin 2018 àAvril 2019.

Ø Tout médecin, interne, infirmier assurant la prise en charge des malades diabétiques dans les sept structures sus citées.

Ø Tout personnel ayant marqué son accord pour participer à la présente étude.

Ont été exclu tout sujet ne répondant pas aux critères d'inclusion ci-haut cités.

Notre protocole d'étude avait été adressé au BCZS d'Ibanda et les autorisations administratives demandées avaient été obtenues.

Le consentement éclairé soutenu avait été obtenu chez tous les sujets ayant participé à notre étude. Les motivations et les objectifs de la présente étude leur avaient étécorrectement expliqués. Ils ont été rassurés de la stricte confidentialité detoutes les données et ont été informés de la diffusion des résultats après l'enquête.

Je suis étudiant à la Faculté de Médecine et santé communautaire de l'UEA, en 4^ème année de Doctorat. Mon sujet de recherche de fin d'étude porte sur« les facteurs des insuffisances de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda », dans la ville de Bukavu au Sud-Kivu. L'entretien que vous me permettrez d'avoir avec vous, me permettra de réaliser mon mémoire de fin d'étude. Votre identité restera confidentielle, et tout ce que vous me direz rentrera dans le cadre du secret médical. Votre médecin ou infirmier traitant n'aura pas connaissance de ce que vous m'aurez dit (pour les patients). Votre hiérarchie n'aura pas connaissance du contenu de cet entretien (pour le personnel soignant). Vous êtes libre de participer ou non à cet entretien.

Les données ont été saisies sur logiciel Microsoft Access2010etanalysées sur logiciels SPSS Statistics 20.0for Windows et Epi-info version 7.2.2.6.

Pour déterminer les différences entre les caractéristiques des patients selon les paramètres liés aux insuffisances liées à la prise en charge des diabétiques dans la ZS d'Ibanda, les tests suivant ont été utilisés:

1. Le test du CHI-carré a été utilisé pour évaluer les associations entre deux
variables qualitatives.

2. Les tests de corrélation de Pearson ou de Spearman ont été utilisés pour mesurer l'association entre deux variables quantitatives. Pour déterminer les facteurs des insuffisances de prise en charge des diabétiques dans la ZS d'Ibanda, une modélisation à partir d'un modèle de régression logistique non-conditionnelle a été choisie. L'intervalle de confiance (IC) à 95% a été présenté.

II. RESULTATS

Tableau 1 : caractéristiques sociodémographiques de l'échantillon, effectif et pourcentage

Variable	Caractéristiques	Effectif	Pourcentage
Sexe
	Féminin	291	60,25
	Masculin	192	39,75
Age
	= 40 ans	57	11,80
	>40 ans	426	88,20
Zone d'origine
	Kabare	94	19,46
	Kalehe	26	5,38
	Mwenga	100	20,70
	Walungu	190	39,34
	Shabunda	25	5,18
	Uvira	14	2,90
	Idjwi	11	2,28
	Fizi	10	2,07
	Autres	13	2,69
Ethnie
	Shi	328	67,91
	Rega	106	21,95
	Fuliru	17	2,69
	Tembo	13	2,69
	Autres	19	3,73
Adresse actuelle
	Bagira	18	3,73
	Ibanda	326	67,49
	Kadutu	82	16,98
	Kabare	26	5,38
	Autres	29	6,24
Niveau d'étude
	Primaire ou moins	319	66,05
	Diplôme d'Etat	120	24,84
	Etudes supérieurs	44	9,11
Catégorie professionnelle
	Ouvrier	16	3,31
	Ménagère	176	36,44
	Commerçant	73	15,11
	Employé	40	8,28
	Cadre	16	3,31
	A la retraite	31	6,42
	Autres	131	27,12
Personnel soignant
	Médecins spécialistes	4	4,08
	Médecins généralistes	24	24,49
	Infirmier A1	18	18,37
	Infirmier A2	29	29,59
	Infirmier A3	8	8,16
	Diététicien	0	0
	Autres	15	15,31

Variable	Caractéristique	Effectif	Pourcentage
Type du Diabète
	Type I	68	14,08
	Type II	415	85,92
Ancienneté
	= 1 an	60	12,42
	1-5 ans	218	45,13
	6-10 ans	120	24,84
	11-15 ans	44	9,11
	16-20 ans	26	5,38
	21-25 ans	13	2,69
	> 25 ans	2	0,41
Traitement actuel
	ADO	335	69,36
	Insulinothérapie	132	27,33
	MHD seules	15	3,11
	Sans traitement	1	0,20
Rupture du traitement
	Oui	258	53,42
	Non	225	46,58
Recours au traitement traditionnel
	Oui	353	73,08
	Non	130	26,92
Couverture de soins de santé
	Oui	19	3,93
	Non	464	96,07
IMC (kg/m²)
	<19	39	8,07
	19-24,9	212	43,89
	25-29,9	154	31,88
	30-34,9	59	12,22
	35-39,9	14	2,90
	= 40	5	1,04
Association de diabétiques
	Oui	239	49,48
	Non	244	50,52
Détenir un lecteur de Glycémie
	Oui	147	30,43
	Non	336	69,57
Entendre parler de l'HbA1c
	Oui	5	1,13
	Non	437	98,87
Formation sur le Diabète
	Oui	317	68,61
	Non	145	37,39
ATCD d'Hypoglycémie sévère
	Oui	129	27,04
	Non	281	58,91
	Je ne sais pas	67	14,05

Le sexe féminin avait constitué la majorité de notre population à 60,25% (291 patientes), contre 39,75% de sexe masculin, avec un sexratio F/H de 0,66.

La tranche d'âge la plus concernée, est celle ayant un âge supérieur à 40 ans, à hauteur de 88,20% de notre population.

Zone d'origine	Effectif	Pourcentage
Fizi	10	2,07
Goma	2	0,41
Idjwi	11	2,28
Kabare	94	19,46
Kabinda	1	0,21
Kalehe	26	5,38
Katanga	2	0,41
Malembankulu	1	0,21
Maniema	4	0,83
Mwenga	100	20,70
Province Orientale	2	0,41
Shabunda	25	5,18
Uvira	14	2,90
Walikale	1	0,21
Walungu	190	39,34
Total	483	100,00

39,34 % de nos patients sont originaire du territoire de Walungu, suivis de ceux de Mwenga à 20,70 % et ceux de Kabare à 19,46 %.

Ethnie	Effectif	Pourcentage
Bakaro	1	0,21
Bangubangu	3	0,62
Basonge	1	0,21
Bembe	6	1,24
Budu	1	0,21
Fuliru	17	3,52
Luba	2	0,41
Munyamulenge	2	0,41
Mupende	1	0,21
Mutembo	13	2,69
Nande	1	0,21
Rega	106	21,95
Shi	328	67,91
Soko	1	0,21
Total	483	100,00

Les Shi viennent en première position avec 67,91 % suivis des Rega avec 21,95 %.

Résidence	Effectif	Pourcentage
Bagira	18	3,73
Fizi	1	0,21
Goma	5	1,04
Ibanda	326	67,49
Kabare	26	5,38
Kadutu	82	16,98
Kalehe	3	0,62
Kalemie	1	0,21
Kinshasa	1	0,21
Lemerha	1	0,21
Maniema	2	0,41
Mudaka	1	0,21
Mwenga	4	0,83
Shabunda	2	0,41
Uvira	2	0,41
Walungu	8	1,66
Total	483	100,00

67,49 % résident dans la commune d'Ibanda, lorsque le reste de notre population réside dans les communes voisines (Bagira et Kadutu), dans les territoires de la province du Sud-Kivu ainsi que dans d'autres provinces de la RDC.

66,05 % de notre populationont un niveau d'étude primaire ou moins, lorsque 24,84 % ont un niveau secondaire et seulement 9,11 %ont un niveau supérieur.

La profession la plus retrouvée est celle ménagère à 36,44 % suivie du groupe d'autres professions à 27,12 %.

64,12% sont sans aucune profession, lorsque lescultivateurs constituent 15,27% de notre population quand 0,76% se reconnait tradipraticien.

Tableau 12 : Répartition des patients selon l'antécédent familial de Diabète

53,00 % de notre population reconnaissent avoir un antécédent familial de Diabète, contre 42,86 % qui ne le reconnaissent paslorsque 4,14 % ignorent une quelconque notion d'antécédent de Diabète familial.

Tableau 13 : Répartition des patients selon le mode de découverte du Diabète

Le mode de découverte du Diabète le plus rencontré est celui caractérisé par la polyurie, polydipsie et amaigrissement à 61,28 %, suivi de celui caractérisé par l'apparition des malaises ou un coma à 18,22 % lorsque la découverte fortuite du Diabète est d'ordre de 9,11 % de notre population.

Tableau 14 : Répartition des patients selon les autres modes de découverte du Diabète

Autres modes de découverte	Effectif	Pourcentage
	468	96,89
Après consultation pour dlr épigastre	1	0,21
Après une maladie de choléra	1	0,21
Asthénie physique	3	0,62
Au cours d'un traitement	1	0,21
Examen ophtalmologique	1	0,21
Infection urogénitale	2	0,41
Intoxication aux produits indigènes	1	0,21
Paludisme	1	0,21
Post intervention chirurgicale	2	0,41
Une plaie qui ne cicatrise pas	1	0,21
Urines sucrées	1	0,21
Total	483	100,00

45,13 % de notre population, la majorité, avaientune ancienneté évoluant entre un et cinq ans. La moyenne d'âge d'ancienneté par rapport au Diabète est de 6,34 ans et un maximum de 30 ans.

Tableau 16 : Répartition des patients selon la période de diagnostic du Diabète

L'âge adulte constitue la période de diagnostic du Diabète chez 91,51 % de notre population.

Tableau 18 :Récapitulatifselon le sexe, la tranche d'âge et le type de Diabète

La tranche d'âge =40 ans concerne 11,80 % de notre population, en touchant 29 patientes (6,00 %) contre 28 patients (5,79 %).

Tableau 19 : Répartition des patients selon la couverture de soins de santé

La majorité de nos patients était sans couverture de soins de santé, soit 96,07 %

Tableau 20 :Récapitulatif de la couverture de soins de santépar rapport au sexe et à la profession

Couverture de soins de santé
Sans			Avec
Sexe
	Féminin	282 (58,38%)	9 (1,86%)
	Masculin	182 (37,68%)	10 (2,07%)
Profession
	Ouvrier	14	2
	Ménagère	171	5
	Commerçant	71	2
	Employé	34	6
	Cadre	15	1
	A la retraite	30	1
	Autres	129	2

Malgré qu'elles soient majoritaires dans notre population, les femmes bénéficiant d'une couverture de soins de santéne représentent que 1,86 % de la population générale ; soit 47,36 % de la population bénéficiant de cette couverture (19 patients), soit un sex-ratio H/F de 0,9.

Tableau 21 : Répartition des patients selon la fréquence de visites mensuellesauprès d'un personnel soignant pour suivi de Diabète

La fréquence de visites majoritaire est celle de quatre visites mensuelles auprès d'un personnel soignant, soit une visite par semaine, avec 71,43 %. La moyenne de visites mensuelles est de 3,21 avec un maximum de 8 visites.

L'ancienneté de 1-5 ans dans la prise d'ADO est majoritaire dans notre population avec 55,26 %. La moyenne d'âge d'ancienneté est de 5,82 ans avec un minimum de deux semaines et un maximum de 29 ans.

Tableau26 : Répartition des patients selon l'ancienneté de l'Insulinothérapie

L'ancienneté inférieure à un an d'une insulinothérapie est majoritaire à 61,24 %

Tableau 27 : Récapitulatifs de l'insulinothérapie selon le sexe et la profession

Sexe
Féminin					Masculin		Total
Insuline	Oui		80 (16,56%)		52 (10,76%)		132 (27,32%)
	Non		211 (43,68%)		140 (29,98%)		351 (72,67%)
Sexe								Insuline
Féminin						Masculin		Oui	Non
Profession		Ouvrière		4		12		3	13
		Ménagère		162		14		56	120
		Commerçant		45		28		19	54
		Employé		8		32		10	30
		Cadre		5		11		1	15
		A la retraite		4		27		9	22
		Autres		63		68		34	97

16,56 % de patients sous insuline sont de sexe féminin, contre 10,76 % de sexe masculin. Lorsqu'en général, 56 patients sous Insulines sont de profession ménagère, 9 sont à la retraite et 34 se regroupent dans la série autres professions ; sur un total de 132 patients sous insulinothérapie.

Diabète sucré
Type I			Type II
ADO
	Non	52	283
	Oui	16	132
Insulinothérapie
	Non	13	119
	Oui	55	296
MHDseules
	Non	65	403
	Oui	3	12

De ce tableau, il ressort que 16 patients diabétiques du type I sont sous ADO, lorsque 3 se contentent uniquement des MHD.

Tableau 30: Répartition des patients selon l'accusé d'un retard d'adhésionà la prise en charge médicale

Le retard d'adhésion au traitement médical inférieur à un an a été observé chez 68,53 % de notre population. Ce retard avait une moyenne de 0,40 ans avec un maximum de 9,9 ans.

1,04 % de notre population présentent une obésité morbide, lorsque 8,07 % sont en déficit pondéral ou dénutrition.

Tableau 32 : Répartition des patients selon l'annonce d'une maladie cardiovasculaire

Tableau 33 : Répartition des patients selon l'annonce d'une surcharge en cholestérol ou triglycérides

Tableau 34 : Répartition des patients selon le mode de PEC de la surcharge en cholestérol ou triglycérides

Malgré l'annonce d'une surcharge en cholestérol ou triglycérides, 15,63 % n'observaient aucun mode de PEC de celle-ci.

60,66 % présentent une affection oculaire (rétinopathie diabétique) et 45,96 % affirment présenter des troubles érectiles/frigidité sexuelle.

Tableau 36 : Récapitulatif des troubles érectiles/frigidité selon le sexe

Dansces troubles, le sexe féminin représente la majorité avec une sex-ratio de 0,66.

Tableau 37 : Répartition des patients selon la fréquentation des associations des diabétiques

Tableau 38 : Répartition des patients selonla fréquentation des associations des diabétiques

L'association des diabétiques la plus fréquentée est l'ADP avec un taux de 51,88 % suivi de celle communément appelé Chez Ciza fréquentée à 38,49 %.

Tableau40 : Répartition des patients selon la recommandation médicale pour des exercices physiques

Aucune recommandation d'une activité physique n'a été faite chez 17,18 % de notre population.

Tableau 41 : Répartition des patients selon les recommandations médicalesen vue d'une perte pondérale

Tableau 42 : Répartition des patients selon la consultation d'un diététicien

Tableau 43 : Répartition des patients selon la détention d'un conseil verbal ou écrit sur la diète

53,62 % n'ont pas bénéficié d'aucun conseil verbal ni écrit par rapport aux mesures diététiques liées au Diabète.

Tableau 44 : Répartition des patients selon la détention d'un lecteur de glycémie

Tableau 45: Répartition des patients selon l'antécédent d'hypoglycémie sévère

27,12 % ont déjà présenté une hypoglycémie sévère, lorsque 14,08 % ignorent les manifestations decet antécédent.

Tableau 46 : Répartition des patients selon la fréquence de survenue d'une Hypoglycémie sévère

36,51 % ont déjà présenté une hypoglycémie sévère une seule fois et une moyenne de 2,76 fois.

Tableau 47 : Répartition des patients selon la connaissance de l'Hémoglobine glyquée

98,96 % n'ont jamais entendu parler de l'HbA1c, contre 1,04 % qui en a déjà entendu parler.

Tableau 48 : Répartition des patients selon la connaissance de la récente valeur de l'HbA1c

Tableau 49 : Répartition des patients selon le mode d'administration de l'insuline

Chez 12,90 %, l'administration de l'insuline est faite par l'entourage du patient, lorsqu'elle est faite par un personnel soignant chez 46,45 %.

Tableau 50 : Répartition des patients selon l'oubli d'administration de l'insuline

Tableau 51 : Répartition des patients selon l'oubli d'administration des ADO

Tableau 52 : Répartition des patients selon la satisfaction par rapport àla glycémie

44,93 % dit ne pas être vraiment satisfait de sa glycémie, lorsque 16,77 %ne l'est pas du tout.

Tableau 53 : Répartition des patients selon la compréhension de la manière de prendre le traitement

24,22 % ne comprend pas vraiment la manière de prendre le traitement, lorsque 6,21 ne le comprend pas du tout.

Tableau 54 : Répartition des patients selon la facilité de prendre quotidiennement le traitement

41,41 % estime qu'il n'est vraiment pas facile de prendre quotidiennement le traitement, lorsque 6,21 % ne le trouve pas du tout facile.

Tableau 55 : Répartition des patients selon la compréhension du régime alimentaire diabétique

21,95 % ne comprend pas vraiment le régime alimentaire diabétique, lorsque 7,25 % ne comprend pas du tout ce régime.

Tableau 56 : Répartition des patients selon la facilité d'observer quotidiennement le régime alimentaire diabétique

Tableau 57 : Répartition des patients selon l'observation d'une rupture du traitement médical (fenêtre thérapeutique)

53,42 % ont déjà observé une rupture du traitement, dont les causes sont reprises ci-dessous :

Tableau 58 : Répartition des patients selon la causede ruptures du traitement médical (fenêtre thérapeutique)

92,64 % observe la rupture du traitement médical pour des raisons financières, lorsque 4,26 % accuse la non-disponibilité des produits dans leurs milieux.

Tableau 59 : Répartition des patients selon recours au traitement traditionnel (indigène)

De nos patients, 73,08 % avoue avoir déjà recouru à un traitement traditionnel contre le Diabète.

Tableau 60 : Répartition des patients selon le bénéfice d'une formation à propos du Diabète

70,39 % de notre population n'a jamais bénéficié d'une formation sur le Diabète

Tableau 61 : Répartition des patients selon le mode de formation à propos du Diabète

64,34 % avait bénéficié d'une formation en groupe, lorsque 2,10 % l'avait fait seul.

Tableau62 : Répartition des patients selon la facilité de consulter un personnel soignant en cas de nécessité

29,19 % de notre population dit consulter (contacter) difficilement un personnel soignant en cas de nécessité, lorsque 6,63 % consulte très difficilement.

Tableau 63 : Répartition des patients selon leur appréciation sur la suffisancedu temps leur consacré par le personnel soignant

67,29 % qualifie de suffisant le temps consacré par le personnel soignant à leur endroit.

Tableau 64 : Répartition des patients selon l'utilité des conseils reçus auprès d'un personnel soignant

Tableau 65 : Répartition des patients selon l'abord des problèmes préoccupants, avec personnel soignant

Tableau 66 : Répartition du personnel soignant selon le bénéfice d'une formation à propos du Diabète après leur sortie de l'école.

Seul 11,22 % du personnel soignant avait bénéficié d'une formation sur le Diabète après leur sortie de l'école.

Tableau 67 : Répartition du personnel soignant selon le niveau de formation

Le corps médical intervenant dans la PEC du Diabète occupe 28,57 % du personnel soignant. Remarquons que dans les structures intéressées par notre étude, aucun diététicien n'a été répertorié.

Tableau 68 : Répartition du personnel soignant selon le recyclage de connaissance à propos du Diabète

Seul 4,08 % du personnel soignant avait déjà bénéficié d'un recyclage de connaissance sur le Diabète.

Tableau 69 : Répartition selon l'avis du personnel soignant sur le bénéfice d'une PEC multidisciplinaire des diabétiques

78,13 % ne bénéficie pas d'une PEC multidisciplinaire, selon l'avis du personnel soignant.

Tableau 70 : Répartition du personnel soignant selon le mode de rendez-vous avec les patients

Les rendez-vous entre personnel soignant et patients se font sous mode collectif à 77,27 %

Tableau 71 : Répartition selon l'avis du personnel soignant sur l'information de l'entourage de patients sur la conduite à tenir en cas d'urgence

Selon le personnel soignant, seul 41,12 % de l'entourage de patients est informé sur la conduite à tenir en cas d'urgences liées au Diabète.

Tableau 72 : Répartition des patients selon la valeur glycémique au moment de l'enquête

0,62 % avait présenté une Hypoglycémie, lorsque 76,81 % avait présenté une hyperglycémie.

Tableau 73 : Résumé des examens paracliniques réalisés auprès de notre population

Paramètres	Effectif	Minimum	Maximum	Moyenne
Glycémie	483	50	595	197,12
HbA1C	29	2	24	10,10
Créatinine	59	25	2718	177,69
Na	38	121	168	141,50
Ca	42	1	3	2,10
K	39	3	8	4,69
Na	38	121	168	141,50
Mg	38	0	2	1,00
Cholestérol	32	3	6	4,44
Triglycérides	32	1	6	2,00
LDL	33	1	4	2,48
HDL	34	1	5	1,47

La moyenne de la glycémie s'élève à 197,12 mg/dl et une HbA1c avec une moyenne de 10,10 %

III. DISCUSSION

De 483 patients ayant participés à notre étude, 291 étaient de sexe féminin soit un taux de participation de 60,25% avec un sexratio H/F de 0,66. Ce quitémoignerait une forte fréquentation féminine des structures sanitaires. Cette prédominance féminine a été constatée par Alioune C. [39] et par Togola A. [41], respectivement avec comme taux de participation 62,7% et 64,0 %.

La majorité de nos patients, soit 66,05%, avaient un niveau d'étude primaire ou moins, ce qui se rapproche des résultats d'Alioune [39], dans sa population au Cameroun, qui trouve un niveau inférieur au niveau secondaire majoritaire à 65,0 % ; lorsque Togola [41] trouve pour cette catégorie de patients un taux de 55,0 %.

85,92 % de nos patients étaient diabétiques de type II, se rapprochant ainsi des résultats de Togola [41] qui trouve 88,0 % de diabétiques type II. Ceci s'expliquerait par le fait que la littérature souligne que le Diabète sucré de type II est plus fréquent que celui du type I.

16 patients diabétique type I (soit 3,3 %) sont sous ADO et 3 autres (0,62 %) du même type sous MHD seules. Cette contradiction reflète une image faussée de leur comportement vis-à-vis des traitements recommandés. Et l'explication logique serait, selon la FID Région Afrique [42], le fait que les patients diabétiques sont généralement pris en charge par un personnel soignant souvent mal formé à cette tâche ; de même, il s'avère que les moyens diagnostics mis à la disposition du personnel soignant ne permettent pas du tout une prise en charge efficace et adapté. Les représentations et croyances autour de l'insuline y jouent leur rôle [25] tout en y ajoutant le manque de ressources (personnel qualifié, finances dérisoires, logistique, etc.).

Dans notre série, le retard d'adhésion au traitement médical a été observé avec une moyenne de 0,40 ans et un maximum de 9,9 ans. Selon Reach [35], toute annonce d'une maladie représente « le deuil de la santé perdue » entraînant différents mécanismes de défense que sont le choc initial, le déni, la colère, le marchandage, la réflexion/dépression puis l'acceptation. A cet argument, il convientaussi, dans notre contexte, d'incriminer le manque d'une relation de proximité Médecin-patient[8], l'inexistence d'un système d'assurance maladie favorable aux patients diabétiques et le coût lié à la prise en charge médicale du Diabète[10].C'est en ce sens qu'il est possible d'interpréter le retard d'adhésion à la PEC médicale proposée contre le Diabète. Ce retard constitue un mécanisme de défense permettant de diminuer l'angoisse de mort liée à celle-ci, par insouciance du diagnostic posé.

50,52 % ne fréquentent aucune association des diabétiques ; ce qui serait justifié par l'effectif réduit de celles-ci etleur géolocalisation, ainsi qu'un effectifmoindre des structures médicales de suivi des diabétiques (qui ne sont qu'à sept dans six aires de santé, sur un total de 14 aires de santé) au sein de la ZS d'Ibanda. Et pourtant, il s'agit là, selon CAPSANTE [44] d'un regroupement de personnes ayant des problèmes similaires et qui s'aident les unes les autres, par l'écoute, le soutien, le partage et l'action, à s'adapter aux difficultés qui sont les leurs pour ainsi influencer positivement certaines habitudes, tentent d'y remédier. Ces groupes de patients réunissent des personnes diabétiques et organisent différentes activités de rencontre (sensibilisations, conférences, formations, sorties...) et d'information.

De ces 49,48 % fréquentant les associations des diabétiques, il s'avère que l'association des diabétiques de Panzi (ADP) est la plus fréquentée avec un taux de 51,88 %. La raison serait liée au fait que l'ADP est soutenue par la paroisse catholique de Panzi et ses membres bénéficient d'une facilité d'accès aux traitements antidiabétiques par réduction des prix de ceux-ci.

70,39 % de notre population n'ont jamais bénéficié d'une quelconque formation sur le Diabète. 53,62 % n'ont jamais bénéficié de conseil par écrit ou verbal sur les mesures diététiques du Diabète. Alors que 88,78 % du personnel soignant n'ont jamais bénéficié d'aucune formation sur le Diabète après la sortie de l'école/faculté. Ce qui est loin d'être proche des résultats trouvés par Togola [41], qui au sein de sa population, population au sein de laquelle 98 % avaient bénéficié d'une éducation sur les mesures diététiques du Diabète. Et pourtant, une formation du patient (ou ETP) à propos du Diabète aurait un rôle primordial car elle permettrait au patient de gagner en autonomie, de mieux appréhender sa maladie et son traitement.

74,74 % de nos patients avaient reçu au moins une recommandation, de la part d'un personnel soignant, de pratiquer une activité physique ; lorsque pour Togola [41], 86 % avaient reçu cette recommandation. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait nous n'avions pas la même taille d'échantillon.

73,08 % de nos patients ont déjà recouru à un traitement traditionnel (indigène), ce qui s'articulerait sur le rapport de force entre la médecine moderne et celle traditionnelle ; par le fait que les tradipraticiens n'hésitent pas de promettre guérison totale du Diabète, il s'y ajoute les effets de leur proximité envers la communauté, de leur influence et du capital de confiance dont ils jouissent auprès de celle-ci [8].

Dans notre série, 69,57 % de notre population ne possèdent pas un lecteur de glycémie, ce qui n'est pas satisfaisant par rapport aux résultats de Nadia [40], résultats selon lesquels 86 % de sa population avait un glucomètre chacun. Cette lourde différence s'expliquerait par les contextes socioéconomiques très différents de nos deux populations. Cette privation, expliquerait-elle la fréquence des hypoglycémies ? La survenu d'une mauvaise observance thérapeutique ? Lorsque ce lecteur utilisé comme un outil permettant de suivre l'ajustement glycémique et faciliter une autogestion thérapeutique.

Dans notre série, seul 1,04 % de notre population avait déclaré avoir déjà entendu parler de l'HbA1c, 0,41 % (soit deux patients) connaissait son dernier taux d'HbA1c et 100,00 % n'avait aucune connaissance sur l'intérêt de cette dernière. Ceci est dû à plusieurs facteurs essentiellement l'analphabétisme qui est présent chez plus de 40% de nos patients ainsi que la méconnaissance du personnel soignant des pratiques actuelles recommandées dans le suivi des diabétiques[8,29,37]. Par contre, 40 % de la population de Togola [41] avait déjà bénéficié d'une éducation sur l'intérêt de l'HbA1c lorsque l'étude réalisée par Nadia [40] prouve que l'HbA1c était connue par 28 % de ses patients et seul 72 % ne connaissaient pas leur HbA1c. Ceci prouve combien les patients diabétiques sont suivis mais sans un objectif glycémique poursuivi.

Notre étude prouve que 96,07 % de notre population ne bénéficient pas d'une quelconque couverture de soins de santé, ce qui impacterait négativement le bien-être de diabétiques ; limitant ainsi l'autocontrôle glycémique, la consultation médicale, l'adhésion facile au traitement médical et le contrôle trimestriel recommandé. Il en va de même pour le faible taux de dépistage volontaire au Diabète.

8,07 % étaient en dénutrition avec un IMC inférieur à 18,5 Kg/m² et 16,16 % avaient présenté une obésité avec une IMC supérieure à 30 Kg/m2. Presque tous les patients ne connaissaient pas leur IMC et avait signalé que cette mesure n'était pas faite auparavant. Cette insuffisance pourrait être attribuée :

1)A la méconnaissance de la part du personnel soignant des paramètres et de la formule du calcul de l'IMC,

2)Au comportement du personnel soignant à ne pas prendre correctement les valeurs intéressées,

Pour Aminata T. [43],1,25 % de sa population était en dénutrition contre 2 % ayant présenté une obésité.

Selon FISCHER et al. [33], des études ont montré qu'environ 40% de ce qui se dit pendant la consultation est immédiatement oublié ; et lorsque les propos du médecin ne paraissent pas clairs, 40% seulement des informations sont comprises.

77,27 % de notre population sont vu de façon collective par le personnel soignant au cours de leurs rendez-vous. Ce qui entraverait, aussi, le bon suivi des diabétiques, car fondus dans la masse, certains expriment des difficultés de communication lors de ce genre de rendez-vous: du fait que tous les sujets ne peuvent pas être abordés, certaines choses étaient parfois cachées [36]. Selon FISCHER et al. [33], le patient qui remet sa santé et souvent sa vie entre les mains d'un personnel soignant cherche à trouver des éléments psychoaffectifs qui vont le rassurer. Ainsi, une attitude positive, exprimer de la chaleur humaine, de l'empathie, donner le sentiment de se préoccuper vraiment de son patient, et l'encourager sont autant d'éléments qui contribuent à améliorer la relation et favoriser l'observance thérapeutique chez le patient.

53,42 % de notre population ont déjà observé une rupture du traitement pour différentes raisons, dont celle liée aux problèmes financiers avec un taux de 92,64 % lorsque seulement 4,26 % accusent la non-disponibilité des produits aux lieux d'approvisionnement. Ces fenêtres thérapeutiques ne restent pas sans conséquences, et mettant ainsi le bien être des patients en péril.

Dans notre série, au total 12,21 % ont réalisé certains examens paracliniques recommandés. Nous apprécions que la majorité de nos patients n'ait pas fait les examens paracliniques à larecherche des complications : la protéinurie de 24 heures, le fond d'oeil, le bilancardiaque, le bilan lipidique et le dosage de l'HbA1C.Ces insuffisances expriment un mauvais suivi du Diabète et du diabétique et s'expliqueraient par le fait que :

1. Les analyses n'ont pas été demandées par le personnel soignant, par méconnaissance de l'intérêt de ceux-ci dans la prise en charge et le suivi du malade diabétique,

2. L'insuffisance dans la sensibilisation et l'éducation thérapeutique du maladedans le cadre de la prise en charge et le suivi des diabétiques,

La majorité du personnel impliqué dans la PEC du Diabète (Médecins généralistes et Infirmiers), soit 95,92 % avaient un niveau de connaissance générale sur la maladie et 88,78 % avouent ne jamais avoir bénéficié d'une quelconque formation sur le Diabète. Dans la série d'Aminata TRAORE [43], 10 % du personnel soignant étaient spécialisé dans la priseen charge du diabète, lorsque le tous les autres n'avaient qu'une connaissance générale. Ce qui poserait un problème de compétence du personnel soignant à poser précocement le diagnostic et assurer une prise en charge correcte et efficace ; et qui soit d'ailleurs multidisciplinaire. Une méta-analyse [32] de 127 études a montré que l'observance thérapeutique des patients dont le personnel soignant avait bénéficié d'une formation spécifique était améliorée de plus de 60% par rapport à celle des patients dont le médecin traitant n'avait pas été formé.

En étudiants les corrélations entre différents paramètres de notre étude, nous avons constaté ce qui suit :

Ä Dans notre étude, nous observons une relation statistiquement significative entre le niveau d'étude et la connaissance de l'HbA1c (p=0,005), elle était statistiquement significative aussi en ce qui concerne la possession d'un lecteur de glycémie (p=0,000), significative avec le bénéfice d'une formation sur le Diabète (p=0,004) ainsi que l'utilité des conseils reçus auprès d'un personnel soignant (p= 0,000).

Ä Le temps consacré par le personnel soignant pour le patient, la relation était statistiquement significative avec la compréhension de l'administration du traitement de la part du patient (p=0,000), aussi bien que la facilité d'abord des problèmes préoccupant le patient (p = 0,000), et à l'utilité des conseils reçus de la part du personnel soignant (p= 0,000).

Ä La relation était statistiquement significative entre la rupture du traitement médical et l'âge (p=0,003), aussi bien que la glycémie (p=0,000), significative avec la facilité de suivre le régime alimentaire (p=0,000) et significative avec l'oublie de la prise du traitement (ADO et Insuline) (p=0,000).

Ä L'utilité des conseils reçus auprès d'un personnel soignant, la relation était statistiquement significative avec le recours à un traitement traditionnel (p=0,000), aussi bien que la survenue d'une hypoglycémie sévère (p=0,000), significative avec la facilité de consulter un personnel soignant (p=0,000), significative avec l'abord des problèmes qui préoccupent le patient (p=0,000), significative avec la connaissance de l'entourage du patient par rapport aux conduites à tenir en cas d'urgence (p=0,001).

Ä La survenue d'une hypoglycémie, la relation était statistiquement significative avec la connaissance de l'entourage du patient par rapport aux conduites à tenir en cas d'urgence (p=0,005)

Ä La glycémie, la relation était statistiquement significative avec le recours au traitement traditionnel (p=0,002), ainsi que la facilité de suivre quotidiennement le régime alimentaire (p=0,000).

Ä L'oublie de l'observance thérapeutique (ADO et Insuline), la relation était statistiquement significative avec l'observance quotidienne du régime alimentaire (p=0,000), aussi bien que la compréhension du régime alimentaire (p=0,002), ainsi qu'avec la compréhension de la manière de prise du traitement médical (p=0,002).

Ä La compréhension du régime alimentaire, la relation était statistiquement significative avec l'âge (p=0,002).

Ä La compréhension de la manière de prise du traitement, la relation était statistiquement significative avec la facilité de suivre le régime alimentaire (p=0,000).

Ä Dans notre étude, la relation était statistiquement significative entre le recours au traitement traditionnel et la compréhension de la manière de prendre le traitement médical (p=0,000), aussi bien que la facilité d'observer quotidiennement le traitement médical (p=0,000).

Ä La relation était statistiquement significative entre le mode de rendez-vous personnel soignant-patient et la recommandation d'observer une perte pondérale (p=0,003).

Ä Le niveau de formation du personnel soignant, la relation est statistiquement significative avec la connaissance du patient de l'HbA1c (p=0,000).

Ä La fréquence de visite auprès d'un personnel soignant pour le suivi du Diabète, la relation était statistiquement significative avec le niveau d'étude du patient (p=0,003) ainsi qu'avec la couverture de soins de santé (p=0,003).

Ä La fréquentation d'une association des diabétiques, la relation était statistiquement significative avec la couverture de soins de santé (p=0,003) mais n'était pas statistiquement significative avec la profession (p=0,008).

Ä L'IMC, la relation était statistiquement significative avec la surcharge en cholestérol ou les triglycérides (p=0,000) aussi bien que la survenu des complications (p=0,000).

Ä Dans notre étude, la relation était statistiquement significative entre le recours aux MHD et le retard d'adhésion à un traitement médical, ainsi qu'avec la surcharge en cholestérol ou les triglycérides (p=0,004).

CONCLUSION

Notre étude a porté sur les facteurs des insuffisances de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda, qui a intéressé 483 patients diabétiques et 98 personnels soignants dans sept structures médicales reconnues par la zone de santé comme organisant le suivi des patients diabétiques. Les objectifs assignés à la présente sont :

Ä Décrire les caractéristiques sociodémographiques de diabétiques suivis dans les sept formations médicales de suivi des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda.

Ä Evaluer le niveau d'instruction des patients diabétiques et leurs pratiques dans la prise en charge du Diabète.

Ä Enumérer les freins qui entravent la prise en charge effective du Diabète dans la zone de santé d'Ibanda.

Ä Evaluer le niveau de connaissance du personnel soignant sur le Diabète et le suivi des diabétiques.

Ä Contribuer à l'amélioration de la prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda.

Nous avons mené une étude prospective longitudinale à données ponctuelles; dont les résultats trouvés sont les suivants:

Ä Le sexe féminin représente un taux de participation de 60,25% pendant que 66,05% avaient un niveau d'étude primaire ou moins.

Ä Selon la fréquence des types de Diabète sucré, le Type II vient en tête à 85,92% de notre population, contre 14,08% du Type I.

Ä L'ancienneté par rapport au diagnostic de la tranche comprise entre Un et Cinq ans (1-5 ans) est majoritaire à 45,13%, suivi de celle comprise entre Six et Dix ans à 24,84%.

Ä La PEC aux ADO vient en tête à 69,36% de notre population, contre 27,33% d'Insulinothérapie et seulement 3,11% sous MHD, lorsque 0,20% est sans aucune mesure thérapeutique. Soulignons ici que 52 patients du Type I étaient sous ADO, représentant ainsi 15,52 % de tous ceux qui sont sous ADO.

Ä Le retard d'adhésion au traitement médical, enregistré chez nos patients, est d'une moyenne de 0,40 ans avec un maximum de 9,9 ans.

Ä Dans notre série, 53,42% a déjà connu au moins une rupture du traitement pour différentes raisons (cfr. Tableau 58), lorsque 73,08% a déjà eu recours au traitement traditionnel (indigène).

Ä 96,07 % ne bénéficie pas d'une couverture de soins de santé, pendant que 50,52 % de notre population ne fréquente aucune association de diabétiques.

Ä Dans notre série, 69,57 % dit ne pas posséder un lecteur de Glycémie lorsque 98,87 % n'a jamais entendu parler de l'HbA1c.

Ä 31,39 % n'a pas encore bénéficié d'une quelconque formation sur le Diabète lorsque 27,04% avoue avoir déjà présenté au moins une fois un tableau d'hypoglycémie sévère quand 14,05 % avoue ne rien connaitre de l'hypoglycémie.

Ä Le taux d'oubli dans l'administration du traitement médical (ADO et Insuline) est de 49,8 %. 30,43 % ne comprend pas la manière de prendre le traitement, lorsque 47,62 % trouve la prise quotidienne du traitement pas facile ; 29,20 % ne comprend pas le régime alimentaire diabétique quand 52,18 % dit ne pas trouver facile d'observer quotidiennement le régime diabétique.

Ä Il n'est pas facile à 35,82 % de nos patients de consulter un personnel soignant. 32,72 % trouve insuffisant le temps lui consacré par le personnel soignant lors d'un entretient. 34,37 % n'aborde pas leurs problèmes préoccupants avec le personnel soignant.

Ä 88,78 % du personnel soignant n'a pas encore bénéficié d'une formation sur le Diabète après leur sortie de l'école (de la faculté). Le corps médical (généralistes et spécialistes) intervient dans le suivi des diabétiques à 28,57 %, contre 56,12 % du corps infirmier. 95,92 % du personnel soignant ne bénéficie pas d'un recyclage de connaissances sur le Diabète. 78,13 % du personnel soignant confirme que les patients ne bénéficient pas d'une PEC multidisciplinaire. Et 77,27 % du personnel soignant confirme que le mode de rendez-vous avec les patients est collectif.

Ainsi donc, de notre travail, il ressort que les insuffisances de prise en charge des diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda, de façon synthétique, se schématiseraitcomme suit :

Figure6: Schéma synthétique des insuffisances de PEC des Diabétiques dans la ZS d'Ibanda

IV. RECOMMANDATIONS

1. Aux décideurs et leaders locaux, d'améliorer le niveau socio-économique de la population.

2. Encourager le dépistage précoce et volontaire du Diabète et de ses complications.

3. Sensibiliser la population sur l'existence du Diabète, sa chronicité ainsi que sur les facteurs diabétogènes.

4. Informatiser le système de gestion des dossiers de patients afin d'avoir des donnéesmieux collectées et des archives mieux conservées, pour faciliter la PEC des patients en cas de transfert interinstitutionnel de patients.

5. Encourager la création des structures de suivi et d'éducation thérapeutique spécialisés pour le Diabète.

6. Création d'une ?Banque d'Insuline? pouvant renforcer l'offre de soins aux Diabétiques, l'établissement d'une Maison de diabétiques dans chaque aire de santé pour mettre fin à la rupture du contact patient-soignant.

7. Soutenir les études, voire des études multidisciplinaires, sur le Diabète pour faciliter une PEC holistique de patients diabétiques dans notre contexte.

8. Au personnel soignant, de prescrire le traitement adéquat et surveiller de près l'évolution de la maladie (contrôles réguliers de la glycémie et autres examens médicaux)

9. Instaurer une consultation d'annonce dans le cadre du diabète. Les objectifs de cette consultation, qui pourrait se dérouler en plusieurs rendez-vous, seraient de « clarifier les objectifs, les moyens et l'efficacité du traitement en s'assurant que le message a été compris. Il s'agit de lutter contre le déni de la gravité de la maladie ». Le but étant de prévenir le risque de retard d'adhésion au traitement médical et celui de non observance.

10. Recyclage semestriel de connaissances du personnel soignantdans les structures concernées et Mise en place un observatoire médical du Diabète pour développer une PEC coordonnée et assurer la montée en compétence des prestataires.

11. Renforcer « l'alliance thérapeutique » dans laquelle le personnel soignant et le patient passent un accord mutuel sur les moyens et les actions à mettre en place pour vivre avec la maladie.

12. Aux patients diabétiques, d'observer les MHD, s'engager dans l'auto-surveillance régulière de la glycémie.

13. Au personnel soignant et aux patients : La prise en charge du traitement repose en grande partie sur épaules du patient, mais le personnel soignant a aussi un rôle capital à jouer dans la détermination de la conduite à suivre.

14. De bien éduquer les diabétiques et leur entourage afin d'améliorer la prise en charge du diabète sucré et de prévenir la survenue des complications.

15. Aux responsables de la conception des programmes académiques à lafaculté de médecine :D'intégrer le concept d'éducation thérapeutique dans le cadre de la prise encharge des affections chroniques.

16. Privilégier la recherche multidisciplinaire sur Diabète visant à dégager les pistes de solutions concrètes dans la PEC efficace de cette maladie dans nos milieux.

A ce prix nous espérons pouvoir pousser loin les barrières des insuffisances de la PEC des diabétiques dans nos milieux.

BIBLIOGRAPHIE

[2]Fendler W., Borowiec M., Baranowska-Jazwiecka A., et al. Prevalence of monogenic diabetes amongst Polish children after a nationwide genetic screening campaign. Diabetologia 2012; 55: 2631-35

[3]Monnerot P., Une maladies métabolique : le diabète de type 2. Prezi, avril 2016. Consultable à : http://prezi.com/mssvm2picf7

[4]OMS. Centre des medias. Maladies non transmissibles. Aide-mémoire N°355. Mars 2013.

[5]KARIMA Attar, Effet d'une intervention basée sur l'éducation thérapeutique et l'approche centrée sur le patient sur l'équilibre glycémique des patients diabétiques type 2 au niveau du CSU HammanElfetoiki à la Préfecture de Kenitra. Rabbat, Juillet 2017.

[10] KINGULU MO. Le coût de la prise en charge ambulatoire du diabétique à Matadi. Kinshasa. Ecole de Santé Publique. Mémoire de DS, 2009

[11]BANGA N. Morbimortalité du diabète sucré chez l'adulte de Kisangani, mémoire de fin d'étude, 2012.

[12] OMS. Etat des lieux des maladies non transmissibles dans tous les pays, Communiqué de presse, Geneve;14 Septembre 2011.

[13] Le Monde. Assa Sidibé Traoré, pionnière du diabète au Mali, journal français Publié le 03 mai 2016 et mis à jour le 16 mai 2016.

[14] Fédération Française de Cardiologie, Le Diabète : un ennemi du coeur et des artères. Paris, Janvier 2018.

[15]Fédération Française de Cardiologie (FFC). Le Diabète : un ennemi du coeur et des artères. Paris, Janvier 2018.

[16] HAMMICHE Azzedine, Essai d'évaluation des coûts de prise en charge du diabète sucré en Algérie : Cas du pied diabétique au C.H.U de Sétif. Université ABDERRAHMANE MIRA DE BÉJAÏA, Juillet 2012.

[17] Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl L, et al. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care, 2008

[18] Yohana DUKHAN, Améliorer l'efficience des systèmes de santé et la protection financière contre le risque maladie dans les pays en développement. Université d`Auvergne Clermont-Ferrand 1, 30 Avril 2010.

[19] Fondation du Lions Clubs International, critères d'attribution et formulaire de demande de subvention CORE 4 pour la prévention du diabète. Oak Brook, Décembre 2015

[21]Anbreen Slama-Chaudhry. Prise en charge des maladies chroniques en Médecine Générale : Former les médecins généralistes à l'éducation thérapeutique :Un dispositif innovant pour renforcer leur efficacité auprès des malades chroniques. HUG, Septembre 2013

[23] Guénette, L., Moisan, J., Breton, M.-C., et al. (2013). Difficulty adhering to antidiabetic traitment : Factors associed with persistence ant compliance. In :Diabetes and Metabolism, vol.39, pp. 250-257. Dio : 10.1016/j.diabet.2012.12.005

[24]Bihan, H., Reach, G., Cohen, R. et al (2009). Insulinothérapie fonctionnelle du diabète de type 1 et précarité. In : Médecine des maladies Métaboliques, vol.3, N°1, pp55-58. Doi : MMM-01-2009-3-1-ENCOURS-101019-200813598

[25] Reach, G., Michault, A., Bihan, H., et al (2011). Patients' impatience is an independent determinant of poor diabetes control. In :Diabetes and Metabolism, vol.37, pp497-504. Doi : 10.1016/j.diabet.2011.03.004

[26] Hu, J., Amirehsani, K., Wallace, D. et al (2012). The meaning of insulin to Hispanic immigrants with type 2 diabetes and their families. In : Diabetes Educator. Vol.38, N°2, pp.263-270. Dio : 10.1177/0145712437559.

[27] Bruno Vergès, Avancées de la prise en charge thérapeutique de patients diabétiques : le diabète type 2. Service d'Endocrinologie-Diabétologie, CHU Dijon, 2017.

[28] Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:554-9

[29] ADA-EASD (Juin 2012). Position des experts ADA-EASD sur la prise en charge de l'hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. In : Elsevier Masson. Hors-série 2, Vol. 6.ISSN : 1957-2557.

[30] Darnis Domitille. « Eduquer pour mieux soigner ». Le Quotidien du Pharmacien, N°3321: 32 du 30 janvier 2017.

[31]Aminata TRAORE, Problématique de la prise encharge des malades diabétiquesdans les centres de santé au Mali. Université de Bamako, 2006.

[32]Julien GRACIA, Evaluation de l'observance thérapeutique chez lepatient diabétique non insulino-dépendant. Université de Limoges, Juillet 2018.

[33]Fischer G-N, Tarquinio C. Les concepts fondamentaux de la psychologie de la santé. Paris: Dunod; 2014.

[34]Virally M, Hochberg G, Eschwège E, et al. Enquête Diabasis: comment le patient diabétique perçoit son traitement et son suivi?:Diabasissurvey: How the diabetic patient perceiveshistreatment and follow-up? Médecine Mal Métaboliques. 2009;3(5):538-543.

[35]Reach G. Une consultation d'annonce dans le diabète de type 2? Médecine Mal Métaboliques. 2014;8(3):335-339.

[36]Hyacinthe BASTARAUD. Quels sont les freins à l'observance thérapeutique dans lediabète de type 2 en Guadeloupe ? Université des Antilles, 2017.

[37]Mutualité Socialiste-Solidaris, Service Promotion de la santé. Le diabète, Les clefs pour le soigner, 3ème édition. Belgique, Dépôt légal : D/2011/1222/06

[38]Mosnier-Pudar H. Pourquoi les patients ne suivent-ils pas nécessairement les conseils que nous leur donnons? L'éducation thérapeutique est-elle une réponse au problème d'observance?:Why patients don'tfollownecessarilyouradvices? Is therapeutic education the answer to the problem of compliance? Médecine Mal Métaboliques. 2012;6(1):66-71.

[39]Alioune Camara. Centre d'Investigation CliniqueFacteurs associés aumauvais contrôleglycémique dans unepopulation de diabétiquesde type 2 de l'Afrique Subsaharienne. Université de Rennes 1, Juin 2014. NNT : 2014REN1B004. HAL Id: tel-01057231
https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01057231

[40]HAMDI Nadia.Identification des facteurs prédictifs de l'éducation des patients diabétiques et de leur entourage Étude ÉDUCATED 2. Université Paris Diderot - Paris 7, Mars 2012

[41]Togola Alassane. Education thérapeutique du patientdiabétique au centre de santé deréférence de Bougouni. Université des sciences destechniques et des technologiesde Bamako, Juin 2018

[42] FID Région Afrique. Guide de prise en charge du diabète detype 2 pour l'Afriquesub-saharienne.

[43]Aminata TRAORE. Problématique de la prise en charge des malades diabétiques dans les centres de santé au Mali. Université de Bamako, 2006

[44]CAPSANTE. Guide d'accompagnement pour les groupes d'entraide-édition internet. Consulté le 11 Juillet 2019

[45]Radio Okapi. Le Dr Philippe Katchunga parle de la lutte contre le Diabète au Sud-Kivu. Publié le 08 Avril 2016 à 08h14.

[47]Ministère de la santé Publique. Analyse verticale, Diabète sucré (Rapport final). Mars 2012

[48] Claude Jeanrenaud et Gaëlle Dreyer. Les coûts directs médicaux du diabète, une estimation pour le canton de Vaud. Institut de recherches économiques de l'Université de Neuchâtel, Mars 2012

[49]Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patientcenteredapproach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes(EASD). Diabetologia 2012;55:1577-96 et Diabetes Care 2012;35:1364-79.

[50]Braillard O. Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2. HôpitauxUniversitaires de Genève, 2017.

[51]Laura Venezian. Vers un suivi pharmaceutique personnalisé despatients diabétiques de type 2 à l'officine.Université Joseph Fourier, Faculté de pharmacie de Grenoble, Avril 2012. HAL Id: dumas-00693190

[52]HAS, INPES. Structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient dans le
champ des maladies chroniques. Guide méthodologique. Juin 2007.

[53]Claude JAFFIOL. Le diabète sucré en Afrique :un enjeu de santé publique. Bulletin Académique Natle Méd., Juin 2011, 195, N°6, 1239-1254.

ANNEXES

Annexe a : Aires de Santé de la ZS d'Ibanda sans structure de suivi des diabétiques

Annexe b : Personnel et équipement minimum requis à chaque niveau de santé dans le suivi du Diabète[42]

Annexe c : Les points clés des recommandations ADA-EASD 2012 : une stratégie centrée sur le patient diabétique type II[49]

L'alimentation, l'activité physique et l'éducation thérapeutique restent la base du traitement du Diabète sucré type II.

La metformine est le traitement de première ligne en dehors de ses contre-indications.

Après la metformine, il y a peu de données pour nous guider. L'association à 1 ou 2antidiabétiques, oraux ou injectables, est raisonnable en évitant autant que possibleles effets indésirables.

In fine, de nombreux patients auront besoin d'une insulinothérapie, seule ou associéeà d'autres médicaments, pour maintenir le contrôle de leur glycémie.

Autant que possible, toutes les décisions thérapeutiques devraient être prises de concertavec le patient en se concentrant sur ses préférences, ses besoins et ses valeurs.

Une réduction globale du risque cardiovasculaire doit être l'objectif principal du traitement.

Annexe e : Les axes d'un plan de soins partagé (à négocier avec le patient)[50]

Annexe f: Critères participant à déterminer la cible d'HbA1C et cibles visées selon un consensus suisse eteuropéen (EASD-ADA Guidelines -2016) [50]

Annexe h : Etapes de la démarche d'éducation thérapeutique du patient diabétique par le personnel soignant [52]

Annexe i : Impact négatif des infrastructures délabrées sur le transport des malades en Afrique