Memoire Online - Accessibilité aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN

Paix - Travail - Patrie

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UNIVERSITÉ DE DSCHANG

Scholae Thesaurus Dschangensis Ibi Cordum

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RECTORAT

ÉCOLE DOCTORALE

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UNITÉ DE FORMATION ET DE RECHERCHE

DSCHANG SCHOOL OF ARTS AND SOCIAL SCIENCES

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Website: http://www.univ-dschang.org

E-mail: udstectorat@univ-dschang.org

REPUBLIC OF CAMEROON

Peace - Work - Fatherland

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UNIVERSITY OF DSCHANG

Scholae Thesaurus Dschangensis Ibi Cordum

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CHANCELLERY

POSTGRADUATE SCHOOL

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TRAINING AND RESEARCH UNIT

DSCHANG SCHOOL OF ARTS AND SOCIAL SCIENCES

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ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

Mémoire présentéen vue de l'obtention du diplôme de Master en Géographie

DEDICACE

Mon père MBONG Pascal et ma mère DION Rose,qui me procurent le sens de la vie et la joie de vivre;

REMERCIEMENTS

Même si l'initiative d'entreprendre cette étude vient de nous même, sa réalisation est le résultat de l'apport de «petites pierres'' de la part de beaucoup de personnes. Ces dernières, avec leurs multiples concours nous ont permis d'arriver jusqu'à terme de notre formation.

Par conséquent, nous manifestons notre profonde gratitude au Docteur LEMOUOGUE Joséphine, notre directeur de mémoire pour la rigueur et l'amour de la géographie qu'elle a su construire en nous. Nous la remercions de nous avoir fait découvrir la géographie de la santé dont nous sommes à présent passionnés. Qu'elle reçoive ici l'expression de notre reconnaissance particulière

Nos remerciements vont à l'endroit du corps enseignant du département de géographie de l'Université de Dschang,Pr TSALEFAC Maurice, Dr Donfack Olivier, Dr NSEGBE pour l'encadrement dont nous avons bénéficié durant notre formation.

Mes remerciements vont aussi à l'endroit de mes parents qui ne cessent de me soutenir et pour ce sacrifice qu'ils ont fait pour moi, qui ne ménagent aucun effort pour trouver des solutions à mes multiples problèmes.

Nous adressons nos remerciements aux membres de notre famille, surtout à NGOUANGUE Crépin et à mes petits frères ADINGO Ciril, ELONG Jordan, EWONDE Idriss, EMATE Christian,qui m'ont toujours soutenu sur le plan moral et matériel, même aux heures les plus difficiles sans jamais me dicter ma conduite.

Nous ne saurions dire merci avec des mots exacts à tous ceux qui nous ont apporté leur soutien aussi bien moral, matériel que financier. Cependant, nous prions Mme MOSIA Edith Mr SONE Léonard, Mr Jonas MBOME, Mme NJIH,Mme EBAMI Pulchéried'accepter nos sincères reconnaissances.

Nos remerciements vont à l'endroit de tous les centres de santé et les populations avec lesquelles nous avons travaillé, particulièrement les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong et nos amis pour leur disponibilité et les conseils qui nous ont donné l'envie d'aller de l'avant.

Ils sont nombreux qui nous ont aidé, que nous remercions mais que nous n'avons pas pu citer.

SOMMAIRE

LISTE DES ABREVIATIONS

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES PLANCHES

LISTE DES CARTES

RESUME

L'enclavement des zones rurales de l'arrondissement de Mélong et la défaillance des politiques publiques de santé sont des contraintes pour l'accès des ménages aux services de santé modernes. La présente étude s'est proposée d'analyser les facteurs qui entravent l'utilisation des services de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. L'analyse s'endosse sur les données qualitatives et quantitatives de terrain à travers des enquêtes auprès des ménages, la cartographie des formations sanitaires, des entretiens avec des différents acteurs de la santé. Il ressort des analyses que les facteurs qui influencent l'accès des ménages aux soins de santé modernes sont d'ordre géographique, économique, technique et socioculturel. Car près de 40% de ménages parcourent une distance comprise entre 5 et 45 km d'abord à pieds et ensuite à moto pour atteindre une formation sanitaire pour une durée de 4 à 6 heures de temps. Les modes de transport restent à pied et à moto malgré d'autres stratégies adoptées par les populations pour transporter les patients. De plus, l'état de la route n'est pas en reste car près de 50% de ménages ont déclaré avoir emprunté une route en état boueuse et glissante pour se rendre dans une structure sanitaire. Aussi, l'on a noté que près de 80% de chefs de ménages ont un revenu très bas qui ne leur permet pas d'accéder aux soins de santé modernes. Par ailleurs, 76% des chefs de ménages ont un niveau d'instruction primaire alors que 14 % sont sans aucun niveau, ce qui pose alors le contraste entre le niveau d'instruction et l'accès aux soins de santé modernes. Cependant, on a noté une inégale spatiale des formations sanitaires avec l'absence de ceux-ci dans certains villages ayant fait l'objet de notre étude. Face donc à ces difficultés, les ménages ont adopté des stratégies de résilience et d'adaptation pour faire face aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes. Il s'agit des pratiques socioculturelles, car près de 95 % de ménages enquêtés font recours à la médecine traditionnelle et consultent les tradipraticiens pour manque de moyens financiers et les dysfonctionnements dans le secteur de la santé publique. C'est ainsi qu'on note la présence des lieux sacrés (4%), le recours à la voyance (74%) et à la prière (22%) en cas de maladie. Ainsi, 80% des ménages se disent satisfaits des soins offerts par la médecine traditionnelle.Pour essayer d'améliorer l'accès aux soins de santé modernes, il est primordial de construire les centres de santé en milieu rural, de renforcer le personnel de santé et équiper les centres de santé en matériel de prise en charge des patients, d'aménager les pistes rurales, de lutter contre la pauvreté financière.

Mots clés : Accessibilité, Soins de santé, médecine traditionnelle, Zones rurales

ABSTRACT

The isolation of rural areas in the district of Mélong and the failure of public health policies are constraints for households' access to modern health services.This study set out to analyze the factors that hamper the use of modern health services in the remote rural areas of Mélong district. The analysis is based on qualitative and quantitative field data through household surveys, mapping of health facilities, interviews with various health actors. Our surveys show that the factors influencing household access to modern health care are geographic, economic, technical and socio-cultural. Because nearly 40% of households cover a distance between 5 and 45 km to reach a health facility for a period of 4 to 6 hours of time. The modes of transport remain on foot and on motorbikes despite other strategies adopted by populations to transport patients. In addition the state of the road is not to be outdone because nearly 50% of households said they had left a muddy and slippery road to get to a health facility. Also, it has been noted that almost 80% of heads of households have a very low income which does not allow them to have access to modern health care. In addition, 76% of heads of households have a primary education level while 14% have no education, which poses the contrast between the level of education and access to modern health care. However, there was an uneven spatial structure of health facilities with the absence of these in some villages that were the subject of our study. Faced with these difficulties, households have adopted resilience and adaptation strategies to cope with the difficulties of access to modern health care. These are socio-cultural practices, because almost 95% of households surveyed use traditional medicine and consult traditional healers for lack of financial means and dysfunctions in the public health sector. This is how we note the presence of sacred places (4%), the use of clairvoyance (74%) and prayer (22%) in case of illness. 80% of households say they are satisfied with the care offered by traditional medicine. To try to improve access to modern health care, it is essential to build health centers in rural areas to reinforce health personnel and to equip health centers with equipment for patient care, develop rural roads, fight financial poverty in rural areas in order to promote well-being as defined in the ODD and OMD.

I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L'ETUDE

1. Contexte de l'étude

La question de l'accès aux soins de santé en zones rurales est au coeur des réflexions à travers le monde. Le maintien en poste des personnels soignants et la garantie d'une offre de services et de soins de santé de qualité dans les zones rurales enclavées se posent avec acuité à travers le monde [Chen et al. 2004]. Dans les pays à faible revenu, la population en zone rurale est majoritaire et, pourtant, ces territoires sont désertés par les soignants. L'Organisation mondiale de la santé (OMS ,2019) estime à 1 milliard le nombre de personnes privées de tout service de soins et 4,8 milliards de personnes, principalement en région rurale, n'ont, à ce jour, pas accès à des soins de santé appropriés. Cependant, l'épineuse question de l'accès aux soins primaires semble donc universelle, mais les pays à faible revenu et leurs zones rurales en paient le plus lourd tribut (OMS ,2019). Il existe un clair manque de soignants dans ces régions, mais, plutôt que d'ouvrir à tout prix un centre de santé là où il n'y a pas de soignant, il importe de se questionner sur la raison de cette pénurie. Lors de la conférence d'Alma Ata en 1978, l'OMS promeut l'accès aux soins de santé primaires et lance son grand mot d'ordre mobilisateur « la santé pour tous », à l'évidence, cet objectif trop ambitieux ne sera pas atteint avant un longtemps (Philip 1990, Brunet Jailly, 1993), sous sa forme de slogan, qui ne sera jamais réalisé, le slogan de l'OMS préconise en fait l'accès aux soins de santé particulièrement en zone rurale où l'accès aux soins de santé est plus difficile. Cet objectif plus concret et réaliste reste malgré tout fort téméraire vu les ressources financières et humaines disponibles. Le succès de cette stratégie devrait se mesurer en termes d'amélioration de l'état de santé de la population rurale mondiale (Philips 1990).L'inégalité d'accès aux soins persiste, principalement entre villes et campagnes. Au niveau mondial le taux d'accessibilité est de 76% dans les zones urbaines contre 24 % en zones rurales (OMS 2018).

En Afrique, les milieux ruraux sont souvent caractérisés par un enclavement, une pauvreté, un mauvais niveau d'éducation, une insécurité alimentaire, une malnutrition infantile aiguë, une ignorance, un déficit d'équipement d'assainissement, mais aussi, une pénurie critique d'agents de santé compétents, un manque de matériel sanitaire, une mauvaise répartition de l'offre sur les territoires(Unicef, 2018). Les individus et les communautés portent encore le lourd fardeau de maladies pouvant être prévenues et traitées (OMS, 2005). La situation au regard des besoins sanitaires en milieu rural est préoccupante et grande car l'Organisation Mondiale de la Santé estime le déficit mondial en professionnels de santé dans les zones rurales enclavées à plus de 4 millions avec les inégalités les plus criardes en Afrique subsaharienne. De plus, à cette pénurie, s'ajoute un déficit qualitatif et une inégale répartition au détriment des zones rurales enclavées à un moment où le passage à la chronicité du Sida et l'épidémie des maladies non transmissibles chroniques (obésité, diabète, hypertension artérielle, accidents et cancers) exigent des soins de qualité (OMS, 2015).Malheureusement, la situation sanitaire dans les zones rurales est encore alarmante. Selon l'Unicef (2019), près d'un tiers des familles rurales vivent encore à plus de dix kilomètres d'un service de santé de base, et 35% d'entre elles souffrent d'un enclavement saisonnier. En outre, la mortalité maternelle est plus élevée en milieu rural et dans les communautés les plus pauvres isolées (OMS, 2018). 44% de la population rurale ne peut se soigner correctement, contre 29% en ville. Selon l'Organisation Mondiale de la santéen Afrique, le taux d'accessibilité aux soins de santé est énorme entre les zones rurales et les zones urbaines, il est de plus de 80% en ville contre 20% en campagnes. Face à ces constats, une bonne connaissance des spécificités sanitaires rurales est nécessaire pour faire un véritable diagnostic de la situation des faits de santé dans les sociétés et espaces ruraux. Ces connaissances pourraient permettre d'identifier les meilleures stratégies, pouvant aider à l'amélioration de la santé dans les zones rurales en Afrique.

Au Cameroun, la désertion des formations sanitaires rurales fragilise durablement à plus d'un titre le système national de santé : des dizaines de centres de santé construits et souvent équipés à grand prix afin d'améliorer l'accessibilité géographique selon l'objectif de la stratégie sectorielle de permettre à plus de 80% de la population d'être à moins d'une heure de marche d'un centre de santé (Minsanté,2008) demeurent fermés et à l'abandon dans la broussaille. De plus, la viabilisation des districts de santé est compromise parce que des dizaines d'aires de santé sont exclues de l'offre des services et soins du paquet minimum d'activités prioritaires de santé. La versatilité des agents de santé dans les zones rurales compromet durablement les chances du Cameroun d'atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement relatifs à la santé maternelle et infantile, et au contrôle des grandes endémies autant qu'elle perpétue le cercle vicieux de la paupérisation des populations rurales. La désertion des centres de santé ruraux par les personnels soignants qualifiés constitue un drame sur un plan humain, entraînant la désaffection des populations vis-à-vis des structures de santé et réduisant de ce fait l'accès aux prestations de santé de qualité en raison de la sous qualification du personnel en place. Par ailleurs, la perte de confiance des populations rurales vis-à-vis des formations sanitaires publiques réduit leur taux de fréquentation et constitue le terreau d'expansion des cabinets de soins informels qui collectent désormais près de 30% des dépenses nationales de santé dont les vendeurs ambulants de médicaments de qualité douteuse et les charlatans (médecine parallèle) (Minsanté 2008 ; Minepat 2009). Cependant, Bon nombre de structures implantées en zones rurales n'a jamais atteint le seuil recommandé par l'OMS (2000), qui est de 50% pour la fréquentation d'une structure de santé par la population d'une aire de santé. Les pics d'accessibilité en zones urbaines contrastent avec la pénurie en zones rurales. L'inégalité d'accès des citoyens habitant les zones rurales enclavées à un service public par de nombreux organismes de base est patente: « 25% de médecins et 38% d'infirmiers exercent en zones rurales pour desservir 46% de la population. Le taux d'accessibilité est de 30% en zones rurales contre 70% en zones urbaines (Minsanté, 2010). C'est dans ce contexte que les populations habitants les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG font face à un taux faible d'accessibilité aux soins de santé modernes.

2. Justification de l'étude

Le sujet intitulé « Accessibilité aux soins de santé conventionnels dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG » est un sujet d'actualité car dans de nombreux pays en développement, les personnes vivant en milieu rural éprouvent des difficultés d'accès aux soins de santé appropriés. Ainsi, il s'inscrit en droite ligne avec les objectifs du Millénaire pour le développement. Nous voulons à partir de ce sujet diagnostiquer les problèmes qui entravent l'accès aux soins de santé des personnes vivant en milieu rural plus particulièrement les zones enclavées de l'arrondissement de MELONG.

II. DELIMITATIONS SPATIALE ET TEMPORELLE DE LA ZONE D'ETUDE

1. Délimitation spatiale

L'arrondissement de Melong est situé dans la région du littoral, département du Moungo. Il couvre une superficie de 497 km² avec une population d'environ 102 000 habitants. Il est limité : Au Nord par la Commune de Santchou, au Nord- Ouest par la commune de Nguti située dans la région du Sud- Ouest, à l'Ouest la commune de Banguem dans le Sud- Ouest, au Sud- Ouest par la commune de Nkongsamba, au Sud- Est par la commune de Baré, à l'Est par le fleuve Nkam et la commune de Kekem. Ses Coordonnées géographiques sont: 5° 07' 22''Nord, 9° 57'08'' Est.

2. Délimitation Temporelle

Ce travail s'étend sur la période allant de 2010 à 2020. La date de 2010 correspond à la présentation du DSCE. Ce document reprenait les OMD et avait pour objectif de réduire la pauvreté, améliorer l'accès aux soins de santé entre autre. 2020 correspond à la période de la première descente sur le terrain pour observer, analyser, relever les améliorations et les insuffisances dans le secteur de la santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG et la rédaction du mémoire.

III. REVUE DE LITTERATURE

La problématique de l'accessibilité des populations rurales aux soins de santé n'est pas nouvelle dans le monde de la science. Elle a retenu l'attention de plusieurs scientifiques notamment dans le domaine de la géographie de la santé et de l'aménagement du territoire.

1. L'utilisation des structures sanitaires

La carte sanitaire est un rapport qui dresse un état des lieux détaillé du secteur hospitalier tant d'un point de vue structure (inventaire des ressources structurelles et humaines du secteur hospitalier et leur organisation que d'un point de vue fonctionnel (relevé des activités, taux d'utilisation). Dans ce sens, Mukalenge Chenge, (2010) fait un inventaire de toutes les structures de soins existantes dans la ville de Lubumbashi, l'évolution de leur apparition dans le temps, leur répartition géographique et les différents prestataires institutionnels et opérationnels qui y travaillent. Les résultats révèlent une augmentation annuelles du nombre de structures de soins et leur concentration vers le centre-ville ; une grande diversité institutionnelle des prestataires (Etat, ONG locales, entreprises paraétatiques et privés indépendants) ; une évolution exponentielle du nombre de structures de première ligne et une croissance de la pratique médicalisée dans ces structures.

Les formations sanitaires sont caractérisées par leur répartition sur les territoires ruraux africains. C'est ainsi que Maud Harand Cisse (2017) pense que le district sanitaire est devenu la clé de voûte des systèmes de santé africains. Afin de rompre avec la centralisation du système et d'organiser des programmes de soins à une échelle communautaire, les territoires nationaux ont été quadrillés en districts sanitaires, pour la prise en charge du patient dans un parcours de ses soins coordonnés.

Dans le même ordre d'idée, F Binam, (2002) présente une étude transversale qui a pour but d'apprécier les capacités de l'organisation d'une prise en charge rationnelle des urgences dans les formations hospitalières du Cameroun. Il dit que depuis le mois de janvier 2002, les formations hospitalières impliquées dans la prise en charge des urgences ont été répertoriées ainsi que leurs différents services et les ressources matérielles et humaines disponibles. Car au total, 144 formations sanitaires prenant en charge les urgences ont ainsi été identifiées parmi lesquels 12 hôpitaux centraux et de référence et 123 formations du niveau du district chargés des soins courants d'urgence à la base ; soit respectivement un ratio général d'un hôpital pour 104 180 habitants et d'un hôpital de district pour 100000 habitants en moyenne, pour une population de 15millions d'habitants. Parmi les services concernés, par la prise en charge des urgences.

Dans le schéma organisationnel, le système de santé et des soins offerts en Afrique est pratiquement partout organisé sur le même modèle et de manière pyramidale. Ainsi, Gorgen H. (2004) présente le schéma organisationnel du système de santé en Afrique. Il dit qu'il existe des structures de premier niveau pour les pathologies courantes, les soins de proximité et la santé maternelle : dispensaire de premiers soins , cases de santé, des structures de type hôpital de district régional de 50 à 200 lits qui normalement offre une palette de soins de consultations externes avec hospitalisation ( médecine, pédiatrie maternité et parfois des services de soins) ; des structures de référence au plan national offrant les spécialités .

Les structures sanitaires existent sur le territoire rural, les institutions sanitaires nationales en Guinée se répartissent entre les sept grandes régions administratives qui elles-mêmes se subdivisent en 33 préfectures correspondant chacune à un district de santé. C'est ainsi que Gautier et al. 2005 distinguent trois principaux niveaux : Le premier niveau regroupe les districts ou hôpitaux préfectoraux, les centres de santé et les postes de santé, Les centres de santé communautaires gérés par les communautés rurales de développement. Ils précisent qu'en 2002, 370 postes de santé étaient opérationnels, Le deuxième regroupe les hôpitaux régionaux au nombre de sept et le troisième regroupe les hôpitaux nationaux au nombre de deux. Mais aussi de nombreux dispensaires et cabinets de santé auxquels s'endossent les populations pour les soins de santé primaires.

2. Les Facteurs entravant la bonne fréquentation des structures sanitaires

Les déterminants de l'accès aux soins de santé conventionnels se définissent sur plusieursplans. Face à ce problème, plusieurs auteurs ont essayé de montrer les facteurs qui entravent l'accès aux soins de santé conventionnels en milieu urbain. Certains auteurs comme Eugène Aujaleu (1973), Jean-Luc Richard et al. (2001) pensent que l'accessibilité technique se manifeste par l'insuffisance du personnel médical et des centres de santé qui sont causés par la négligence du pouvoir public. Les propos des auteurs montrent que la croissance économique ne s'accompagne pas automatiquement de progrès et en matière de développement et d'une amélioration de l'accès aux soins. De ce point de vue, les plans d'ajustement structurels (PAS) mis en place en Afrique sous la pression des institutions internationales ont eu des effets positifs sur la croissance mais ont aussi conduit les Etats à réduire leurs dépenses sur le plan social, ce qui s'est traduit par une dégradation des services publics. Ils confirment l'insuffisance des structures sanitaires publiques en milieu rural et le progrès du secteur privé en disant que le secteur public éprouve plus de difficultés par rapport au secteur privé qui, est très souvent concentré et relativement coûteux. Ainsi, Etongué R. et Elat J. (2015) nous montrent les faiblesses et les dysfonctionnements du système de santé Camerounais et montrent comment l'église catholique avec son centre de santé « Mbetta Health Center » est devenue une solution aux problèmes de santé de Mbetta. Ils montrent que les populations avaient des difficultés à accéder aux soins de santé car avec un manque de personnel, elles sont obligées de se déplacer pour se soigner en cas de maladie.

Le faible équipement des formations sanitaires empêche également les populations d'accéder aux soins de santé conventionnels. Comme le souligne Comolet (2000) à travers une étude menée en Guinée, le taux d'équipement sanitaire reste très faible en guinée, 0.4 lits pour 1000 habitants alors que les usagers des services de santé assurent environ 30 pourcent du budget des hôpitaux .52 % des personnes vivant en milieu rural ont répondu qu'en cas de maladie, le traitement se fait à domicile contre 20% en milieu urbain.

La qualité d'infrastructure est également déplorée. C'est dans ce sens qu'Idrissa Sane (2013)Kouadio Aka Akou (2019), HACHEM Amel (2018),Jaffre (2003),Naeemah ( 1998),Gruenais (1996), montrent comment la chirurgie africaine est plombée dans le sous équipement avec des infrastructures insuffisantes et de mauvaise qualité, ce qui pousse les populations à aller se soigner autrement en cas de maladie.

La banque mondiale (1993) et Kaendi (1994) HACHEM (2018) soutiennent que le niveau d'infrastructure de santé et de leur mode de fonctionnement détermine l'utilisation des services de santé modernes. Lule (1995) estime de son côté que dans le district de Mangochi (Malawi), uniquement 25pourcent des femmes environ (sur 390 ayant accepté de se prêter aux enquêtes) ont pu accoucher au centre de santé de Nankumba, alors que 90 pourcent le voulaient. Cet écart se justifie par des problèmes d'infrastructures sanitaires, qui non seulement sont insuffisantes mais aussi situées à des dizaines de Km de leurs habitants.

Ensuite, certains auteurs pensent que l'accessibilité aux soins de santé conventionnels est liée au manque de moyens financiers. Car le problème des ressources financières est un obstacle à l'accès aux services de santé, de nombreuses populations rurales en Afrique Sub-saharienne ont renoncé la fréquentation des centres de santé. Cela a été démontré par de nombreuses études empiriques : Wyss et Nandjinger (1995) pour les cas respectifs du Tchad et du Kenya et Meuwisen (2002) pour le cas du Niger, HACHEM (2018)pour le cas du Maroc, Takam (2017), Leumo (2017) pour le Cameroun. Ces études montrent que l'introduction de la participation financière aux soins par les usagers discrimine les personnes à faibles revenus car la demande des soins de santé est une fonction croissante du niveau de revenu. Elle est d'autant plus forte que le niveau de revenu est élevé. Contrairement à un autre groupe d'auteurs comme Didier Gobbers (2002), Ishaga Coulibaly (2007), Adam Wagstaff, Bernard Kouassi (2008) qui pensent que la pauvreté et l'accès aux soins de santé vont de pair. Ils montrent les conditions difficiles pour les pauvres à accéder aux soins de santé et affirment en même temps que la classe bourgeoise a un accès meilleur en qualité de soins de santé par rapport aux pauvres.

Notons que pour les populations rurales, il est très difficile de se rendre à l'hôpital car on estime que les moyens à dépenser à l'hôpital sont supérieurs à ceux dont elles disposent. De ce fait, les campagnes Camerounaises font plus recourt à la phytothérapie qu'à la médecine moderne car les coûts sont très élevés. Ainsi, Comemeyra C. et Ndo R. (2019) lors d'une étude menée en 2005 estime à 9500 FCFA les coûts de médicaments quand le malade fait appel à la médecine moderne contre 1100 FCFA pour l'automédication moderne, 440 FCFA pour l'automédication traditionnelle.

L'accessibilité financière suppose un équilibre entre le coût la qualité des prestations sanitaires, d'une part, et le pouvoir d'achat des populations d'autre part. Dans plusieurs pays d'Afrique, l'accès aux services de santé reste problématique, surtout pour les populations désavantagées qui exercent des activités économiques faiblement rentables (Unicef, 2019). En outre, elle demeure restrictive pour les personnes vivant en zones rurales où les services de santé sont insuffisants voire inexistants (Develtere, 2004),Kouamé (2002).

Pour ce qui concerne la distance, certains auteurs tels que Rene Tonglet (1991), Julien Allaire (2009) et Sebastien Oliveau (2015) pensent que la distance pour se rendre dans les hôpitaux est très élevée et est à postériori la cause de l'inaccessibilité aux soins de santé. De ce fait, ces auteurs pensent qu'en zones rurales, vue le nombre restreint des centres hospitaliers, il est difficile de se rendre dans un centre hospitalier à cause du mauvais état des routes. Ainsi, Julien Allaire (2009) dit que d'après une étude menée en Ouganda, au Sénégal et au Ghana par ITDP (International transport for development policy) analysant les conditions d'accès des populations aux trois niveaux de services de santé présent dans ces pays (post santé, centre de santé et hôpital) que pour accéder au centre de santé le plus proche, les populations doivent parcourir plusieurs kilomètres et le centre de santé le plus proche est à 25 kilomètres . Dans le même ordre d'idée, Agnès Guillaume (1995) dit que la distance parcourue par une femme zone rurale pour s'acquérir des soins d'accouchement appropriés est très longue et de ce fait, en zone rurale on assiste donc à des cas récurrents des décès pour tenter de donner naissance à un enfant.

En ce qui concerne l'accessibilité socioculturelle, on n'a plusieurs points de vu ; certains auteurs comme Faye S. (2004), Ishaga Coulibaly (2007) pensent que les populations ne se rendent pas dans les centres de santé modernes et pour cause, la maladie est souvent d'ordre mystique et ne peut pas se soigner dans les centres de santé modernes et préfèrent se rendre chez les guérisseurs et marabouts au détriment de la médecine moderne. Ainsi, Clément (2018) classe ces maladies d'ordre mystique selon les causes suivantes : incorporation d'un objet maléfique, perte d'une âme, possession d'un esprit, violation d'un interdit, agression d'un sorcier. Faye (2004) ajoute qu'en milieu rural sénégalais, quand un enfant souffre du paludisme, les parents font recours aux soins de santé modernes mais quand l'enfant a de la fièvre, on lui donne des plantes médicinales, quand il pique une crise ou convulse, on fait recours aux guérisseurs car ils pensent à ce niveau que la maladie est surnaturelle.

Un autre groupe auteurs à l'instar d'Odile Reyverand (1983), Yanick Jaffre (2000), pensent que les facteurs socioculturels jouent un rôle d'entrave à l'accès aux soins de santé modernes. Ainsi, ils pensent que les interactions entre les soignants et les soignés ne sont pas une affaire de compétence, on tient compte des identités sociales qui sont compliquées, ils pensent aussi qu'il faut connaitre la population cible avant de les soigner.

L'automédication peut se définir comme l'auto administration des médicaments en provenance des officines pharmaceutiques sans ordonnances médicales. Différentes études ont montré que l'automédication par la population constitue l'un des facteurs du non consultation dans les services des soins de santé conventionnels. A ce sujet, une étude menée au Tchad par Itama & Mbainadjina (2006) sur l'étude socioéconomique sur les coûts et accessibilité des populations aux soins de santé révèle que 61 % de la population font recours aux structures de santé lorsqu'ils sont malades, 20% vont chez les tradi-praticiens et 19% font recours à l'automédication. Selon cette même source en Guinée, les études menées montrent que contrairement au Tchad où seulement 19 % font l'automédication, en Guinée en dépit de la proximité des structures des soins de santé, 59% des personnes vivants en milieu rural utilisent l'automédication contre 20% en milieu urbain, ce facteur est considéré comme étant à la base de la sous-utilisation des services des soins de santé modernes.

3. Les déterminants socioculturels et l'utilisation des soins de santé traditionnels.

Les services de santé traditionnels sont l'ensemble des normes, des valeurs, des savoirs et des pratiques populaires en lien avec la santé, régissant les manières de faire, de dire et de penser la santé, la maladie ou encore les soins (OMS, 2018). Les Africains sont restés pendant longtemps attachées à la médecine traditionnelle. C'est ainsi que Lemouogue J.et Djoudja Feudjio (2018) présentent une prédominance de la médecine traditionnelle depuis la période précoloniale en rapport avec la culture locale dans la ville de Dschang et plus loin, l'OMS estime que « Les populations rurales africaines sont restées très attachées aux pratiques de la médecine traditionnelle. Avant l'arrivée des colons, la médecine traditionnelle était l'unique forme de médication utilisée pour la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies sociales, mentales et physiques pour des populations vivant en Afrique, et elle le reste encore pour la majorité d'entre elles, en particulier dans les zones rurales difficilement accessibles »,car 80 % de la population des pays à faible revenu ou moyen comptent en premier lieu sur la médecine traditionnelle pour des soins primaires « les guérisseurs traditionnels forment un groupe de praticiens importants qui bénéficient souvent d'une grande crédibilité et d'un profond respect au sein de leurs communautés »(OMS, 2000).

Le coût élevé de la médecine moderne contraint les populations rurales à se tourner vers la médecine traditionnelle. Dans un environnement où les ressources sont limitées, la médecine traditionnelle permet de fournir des traitements autres que des produits pharmaceutiques coûteux (Homsy, 1999), (Jaffré, 2000). Plus d'un tiers des habitants des pays en développement n'ont pas accès aux médicaments essentiels. L'accès à des thérapies traditionnelles ou complémentaires et parallèles sûres et efficaces pourrait être déterminant pour le développement des soins de santé (Samuel Yonkeu, 2005).

La fréquentation de la médecine traditionnelle est le fait que la population consulte plus les tradi-praticiens que la médecine moderne. Une étude menée au Sénégal par SADIO&DIOP F (août1994) sur l'utilisation et demande des soins de santé a pu révéler plusieurs facteurs qui influencent sur l'utilisation des structures de santé dont le coût des soins, le revenu insuffisant et la grande fréquentation de la médecine naturelle. Ainsi, il affirme

Parmi les 6331 individus de la zone de santé rurale ayant déclaré être tombés malades durant le mois précédent le passage de l'enquêteur, 50% n'ont pas cherché les soins au moment opportun compte tenu de la pauvreté, le secteur sanitaire moderne y compris les établissements sanitaires tertiaires de la santé publique servent essentiellement les couches aisées des populations rurales et la majorité de la population se dirige principalement vers les tradi-praticiens.

Dans une zone fortement enclavées, le recours à la médecine parallèle est urgente, Comme Auge(1986) et al, nous disent que diverses approches diagnostiques et thérapeutiques peuvent coexister c'est-à-dire le parcours suivit par une personne exposée à un problème de santé pour tenter de le résoudre. Il appelle cela le comportement de recherche de soins ou stratégie de recours aux soins. Ceux-ci répondent à la quête de la guérison et aussi à celle du sens de la maladie dans les zones enclavées. Patricia Joly(2005) pense qu'en cas de maladie d'une personne, la mise en évidence des recours thérapeutiques traditionnels et populaires propres à la culture s'impose. Elle présente une société en Gouteloupe qui utilise régulièrement la thérapie comme mesure palliative aux soins de santé modernes vu que les structures sanitaires modernes sont absentes.

Le niveau d'étude participe également au choix du type de médecine. Il est de ce fait relevé que« Parmi d'autres facteurs culturels nous avons constaté que les habitants sont peu scolarisés et ceux ayant fréquenté n'ont pas atteint un niveau d'études élevé. Ceci réduit les chances de postuler à un emploi, de réaliser un revenu pour se faire soigner. A cela s'ajoute l'ignorance de l'importance d'aller se faire soigner à l'hôpital. Quand bien même il leur arrive de se rendre dans la formation sanitaire, ils sont mal reçus et sont souvent obligés de recourir à la médecine traditionnelle » Magne (2012). On constate donc que plus le niveau d'instruction est élevé, le chef de ménage consulte la médecine moderne, moins le niveau d'instruction est bas, moins le chef de ménage consulte la médecine moderne.

4. Mesures pouvant améliorer l'accès aux soins de santé modernes

Enfin de compte, les difficultés d'accès aux soins de santé modernes sont nombreuses. De ce fait, certains auteurs ont tenté de donner un canevas pour avoir un accès meilleur aux soins de santé. Selon Mariko (2003),Audibert et al. (2004),Comolet (2000),Evens et al. (1996), la qualité d'accueil, la disponibilité des médicaments constituent pour les premiers soins dans les hôpitaux et une nette baisse des coûts d'accès aux médicaments constituent les éléments favorables à la fréquentation des unités des soins des populations. Ces mesures peuvent dans une certaine mesure compenser la faiblesse de la redistribution fiscale et, du fait qu'elles touchent directement l'offre, elles peuvent jouer favorablement pour l'efficacité du fonctionnement des structures sanitaires et la qualité des services offerts.

Un groupe constitué des auteurs tels que Rene Tonglet (1991), F.J.C Millard (2002) pensent que la création de nouveaux centres de santé pour réduire la distance parcourue pour atteindre les centres de santé est nécessaire. C'est ce qui fait dire F.J.C Millard (2002) « pour réduire le nombre de décès causés par la tuberculose en Afrique subsaharienne, on doit réduire les distances entre les populations et les centres de santé car les personnes atteintes de la tuberculose meurent par ce que la distance pour atteindre un centre de santé est élevée. Donc la distance est un facteur de risque ».

Mathieu Noirhomme et al. (2009), Magne (2012), Takam H. (2017), pensent à la mise sur pied d'un fond d'équité. Ils pensent que la stratégie des fonds d'équité instaure un système de « tiers-payeur » qui garantit aux structures sanitaires un payement pour les soins de santé offert aux plus pauvres. Ainsi, les fonds sociaux ont pour objectifs l'amélioration de l'accès aux soins ; éviter que les ménages sombrent dans la pauvreté à cause des coûts de soins ; contribuer au financement des structures sanitaires. Comme l'indique Cerise Maréchaux (1990), il va falloir désenclaver ces zones et implanter des structures sanitaires pour permettre aux populations rurales d'accéder aux soins de santé sur place. Il propose également qu'il faut régulièrement aménager les routes et les pistes rurales pour un meilleur accès des populations aux formations sanitaires.

Si W. CHRISTALLER (1990) a conçu sa théorie des lieux centraux pour expliquer la taille et le nombre de villes dans un espace donné, cette théorie peut être expliquée en géographie de la santé pour mieux expliquer ou permettre aux populations d'avoir accès aux soins de santé. De ce fait, l'application de cette théorie et la rendant plus géographique peut améliorer l'accès aux soins de santé en permettant aux populations dans un rayon donné d'accéder facilement à une formation sanitaire dans une durée très courte.

Selon le rapport de l'OMS (2018) sur la santé dans le monde, recommande aux Etats qui ont un problème de fréquentation des structures de santé d'adopter le système de financement de la santé par prépaiement. Bon nombre de chercheurs ont affirmé qu'appartenir à une mutuelle de santé favoriserait l'utilisation des structures de santé. C'est le cas de Innocent Bayege(2004) à l'université nationale du Rwanda / Ecole de santé publique/Maîtrise, Magne C. (2012) dans son étude sur la contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux soins de santé, il déclare ce qui suit « six ans après le démarrage des mutuelles de santé dans le district de Byumba, l'utilisation des services de santé a doublé passant de 21%en 1999 à 48% en 2003 ».

IV. PROBLEMATIQUE

L'accès aux soins de santé conventionnels connait une contrainte majeure dans certaines zones rurales, particulièrement dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. En effet, les populations de ces zones éprouvent beaucoup de difficultés à accéder aux soins de santé modernes. Cette situation se décline en des difficultés d'accessibilité géographique, des difficultés d'accessibilité économique et des difficultés d'accessibilité technique.

L'accessibilité géographique se caractérise par les longues distances à parcourir pour atteindre une formation sanitaire, parfois ces populations parcourent entre 5 et 10 km de route à pied, soit pour environs 2 à 6 heures de marche pour arriver à un centre de santé le plus proche. Ces distances parcourues et surtout le long temps de déplacement s'expliquent par le fort enclavement du milieu rural exprimé à travers la défaillance du réseau routier. La route est souvent impraticable car, glissante et boueuse en saison pluvieuse, rendant donc la mobilité des populations encore plus difficile car certains villages ne sont accessibles que par des pistes. Lorsqu'un cas de maladie survient, les populations villageoises s'organisent pour transporter la personne malade en la transportant tour à tour soit au dos, sur les portes -tout, sur les brancards, soit sur la moto pour atteindre un centre de santé le plus proche.

L'accessibilité économique s'explique par la pauvreté financière et l'insuffisance des ressources financières auxquelles les populations rurales de l'arrondissement de Melong font face. Le manque des moyens financiers est donc un obstacle pour l'accès aux soins de santé modernes dans les zones enclavées de l'arrondissement de Melong. Pour ces populations, les coûts des soins de santé modernes sont généralement élevés par rapport à leurs revenus. Les professions qu'exercent les habitants ici ne leurs apportent pas de revenu suffisant pour accéder aux soins de santé modernes, subvenir à d'autres besoins liées à la survie de la famille.

L'accessibilité technique se caractérise par l'insuffisance et la mauvaise répartition des centres de santé dans la zone. Ce manque criard des formations sanitaires entraine le faible recours des populations aux soins de santé conventionnels sur place. De plus, on note aussi l'absence et même l'insuffisance du personnel de santé dans certains centres de santé de ces zones rurales, le manque d'équipement dans les centres de santé et la limite dans l'offre des soins de santé modernes sont également à relever.

Au regard, des difficultés liées à l'accès aux soins de la médecine moderne, la médecine traditionnelle se présente comme une solution. L'accessibilité socioculturelle est visible à travers le recours de plus en plus à la médecine traditionnelle pour pallier aux lacunes de la médecine moderne. Les pratiques socioculturelles sont régulièrement adoptées au quotidien par les ménages qui estiment également que la médecine moderne ne peut pas traiter toutes les maladies. D'où leurs recours aux soins de santé traditionnels pour tenter de trouver des solutions à leurs problèmes de santé. Enfin, face aux difficultés de la population d'accéder aux soins de santé conventionnels, les pouvoirs publics ne restent pas muets face à cette situation car nul n'est censé ignoré que le développement d'un pays passe par un meilleur état de santé de la population. Il est donc primordial pour les pouvoirs publics et la communauté locale de mettre en place des mesures pour améliorer l'accès aux soins de santé conventionnels dans les campagnes Camerounaises en général et dans l'arrondissement de MELONG en particulier.

Ainsi donc découle une question principale et quatre questions spécifiques de recherche :

1. Question principale de recherche :

Comment comprendre les difficultés d'accès aux soins de santé modernes rencontrées par les populations rurales des zones enclavées de l'arrondissement de MELONG ?

2. Questions spécifiques de recherche :

· Comment se caractérise la carte sanitaire et l'utilisation des soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG ?

· Qu'est ce qui entrave l'accès des populations aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG ?

· Existe-il des pratiques socioculturelles palliatives face aux difficultés d'accès aux soins de santé conventionnels dans les zones enclavées de l'arrondissement de MELONG ?

· Quelles sont les mesures prises par les autorités compétentes pour améliorer l'accès aux soins de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG ?

V. OBJECTIFS DE L'ETUDE

1. Objectif principal

Notre objectif principal est d'analyser les facteurs qui entravent l'accessibilité aux soins de santé conventionnels de la population rurale des zones enclavées de l'arrondissement de Melong.

2. Objectifs spécifiques

· Faire les caractéristiques de la carte sanitaire et l'utilisation de l'offre des soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG ;

· Expliquer les facteurs qui entravent l'accès aux soins de santé conventionnels rencontrée par les populations des zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG ;

· Examiner les pratiques socioculturelles palliatives aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG ;

· Analyser les mesures prises au niveau local et au niveau national pour améliorer l'accès aux soins de santé dans les zones rurales enclavées l'arrondissement de MELONG.

VI. HYPOTHESES DE RECHERCHE

1. Hypothèse principale

Les populations rurales de l'arrondissement de MELONG éprouvent des difficultés à accéder aux soins et aux services de santé conventionnels dans un milieu enclavé à travers les difficultés géographiques, économiques, techniques et socioculturelles.

2. Hypothèses spécifiques

· La carte sanitaire de l'arrondissement de MELONG se caractérise par l'éloignement des centres de santé (hôpitaux, cliniques, CMA). D'où le difficile accès des populations aux soins de santé modernes.

· Plusieurs facteurs expliquent le difficile accès des populations aux soins de santé conventionnels dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG dont le coût des soins, la distance à parcourir, le manque des centres de santé ;

· Il existe des pratiques socioculturelles palliatives aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG : la médecine traditionnelle, la thérapie ;

· les mesures sont prises au niveau local et au niveau national pour améliorer l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG.

VII. INTERET DE L'ETUDE

La valeur d'un travail de recherche se reconnait par le progrès que ce dernier apporte à l'élaboration des savoirs scientifiques. En effet, la dite étude relèvera également la pertinence des difficultés d'accès aux soins de santé, prouvant que la recherche apporte des réponses aux préoccupations des décideurs sociaux. On relèvera tout d'abord un intérêt scientifique puis social.

· Intérêt scientifique : notre étude se veut un apport scientifique, analytique et méthodologique à la compréhension et à la saisie intelligible des préoccupations des populations face aux difficultés d `accès aux soins de santé conventionnels dans notre zone d'étude. De ce fait, il contribuera à résoudre ce problème dans l'arrondissement de MELONG. Enfin, cette recherche constituera un enrichissement dans le domaine de l'accès aux soins de santé en milieu rural et ouvre résolument de nouvelles pistes de recherche que les travaux actuels et futurs pourront creuser.

· Intérêt social : notre travail aura un apport important, car les décideurs politiques Camerounais seront informés du problème d'enclavement et les difficultés d'accès aux soins de santé par les populations rurales de l'arrondissement de MELONG, du manque de structures sanitaires dans ces zones et fourniront des voies et moyens nécessaires pour désenclaver ces mieux ruraux afin de permettre aux populations d'accéder facilement aux soins de santé. Ceci permettra de résoudre inéluctablement les difficultés d'accès aux soins de santé dans l'arrondissement de MELONG, qui passera par la mise en oeuvre des moyens pratiques de construction des centres de santé en milieu rural. L'étude fera aussi la lumière sur la place de la médecine parallèle dans l'offre de soins dans l'arrondissement en particulier et au Cameroun en général, ceci face à une situation de défaillance des politiques publiques de santé et de la pauvreté financière des populations.

VIII. CADRE CONCEPTUEL ET THEORIQUE

1. CADRE CONCEPTUEL

La définition des concepts clés est d'une importance capitale dans tout travail d'étude et de recherche en sciences sociales. A cet effet, E. DURKHEIM affirme : << la première démarche [...] doit être de définir afin que l'on sache bien ce qui est en question. >> Ainsi, une telle position va nous permettre de définir les concepts clés utilisés dans notre recherche:

Selon Brunet(1990), « l'accessibilité est la capacité à être atteint par une clientèle, un message, un service. Elle dépend de l'état des moyens de transport et représente un coût : le monde entier est accessible en tous ses points mais le coût d'accès peut êtreélevé ». A titre d'exemple, on compare l'accessibilité des villes, qui change dans le temps selon le mode de transport : faute de livraison aérienne, Poitiers était l'une des villes les moins accessibles de toutes les autres villes françaises, puis, le TGV en a fait une ville normalement accessible. On analyse aussi l'accessibilité des services publics, notamment de ces deux services fondamentaux que sont la formation et la santé. L'accessibilité se mesure donc par la capacité de la population à atteindre les services et les soins de santé sans difficulté.

Selon Picheral (2001) «c'est la capacitématérielled'accéder aux ressources sanitaires et aux services de santé, elle présente au moins deux dimensions: matérielle et sociale. L'accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n'a donc qu'une valeur potentielle (desserte). Surtout fonction du couple distance / temps donc de la proximité ou de l'éloignement du cabinet médical, de l'établissement de soins et de la ongueur du trajet à effectuer. Indicateur social (inégalités) et indicateur de santé fréquemment utilisés, l'accessibilité est une condition de l'accès aux soins mais ne détermine pas à elle seule le recours aux soins effectif (c'est à dire l'utilisation effective du système). L'accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion) La plus grande accessibilité est ainsi un des objectifs premiers de tout système de santé dans sa dimension sociale (équité). Dans les deux cas, l'accessibilité est maintenant considérée comme un déterminant de santé et un éventuel facteur de risque.L'accessibilité dépendra donc de la forme économique et technique du service. Le niveau d'accessibilité est perçu comme un facteur de risque: sous-entendu de développement anormal d'une maladie qui n'est pas enrayée car pas traitée, l'accessibilité au service devient dans une de ses acceptions un des déterminants de la diffusion ou de la complication d'un problème morbide et donc un des déterminants des conséquences de l'événement - maladie, de son impact en particulier économique à l'échelle sociétale ou psychologique à l'échelle individuelle. La possibilité d'accéder aux soins de santé est aussi sociale car elle dépend de la position sociale dans le groupe et s'exprime sans faire référence à la capacité financière.

- L'accessibilité géographique : Ellerenvoie à la notion d'obstacle à l'accès d'un service ou d'une infrastructure. La distance physique est souvent utilisée pour la définir car elle permet une interprétation plus intuitive de la notion d'obstacle. Ainsi, l'accessibilité géographiqueest souvent considérée comme une mesure de distance ou de densité de structures dans un espace donné. Ainsi, elle est définit comme la mesure de proximité, la relation entre la localisation des services et celle des populations. Cette relation prend en compte la notion de distance-temps. De plus, l'état de la route (bitumé, non bitumé, boueuse, glissante), le rayon de proximité du centre de santé font également partie intégrante de l'accessibilité géographique.

- Accessibilité économique : renvoie à la combinaison de l'accessibilité géographique qui est l'exemple des centres de santé et la capacité à atteindre à moindre coûts (coût des soins de consultation, coût des soins de traitement, coût des soins d'hospitalisation) les centres de santé et les soins de santé. De ce fait, l'accessibilité économique renvoie donc à la capacité de la population à disposer des soins de santé à un coût abordable.

- Accessibilité socioculturelle : elle renvoie au comportement de la population face aux services de santé, renvoie aussi à des préférences culturelles et à la capacité d'adaptation des individus aux soins de santé. Dans le cadre de cette étude, l'accessibilité socioculturelle renvoie aux pratiques socioculturelles palliatives aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes. Pour cela, on note la présence des soins de santé traditionnels (Prières, voyances).

- Accessibilité technique : elle renvoie aux personnels de santé en qualité et en quantité (médecins, sages-femmes, infirmiers) fait appel à la qualité des soins mis à la disposition des populations. L'accessibilité technique est le ratio entre les personnels de santé et la population. Elle renvoie à la qualité des soins, la qualité des infrastructures sanitaires (hôpitaux, CSI, CMA, HD, dispensaires, hôpitaux publics, hôpitaux privés). Les types de soins (soins préventifs, soins curatifs, soins spécialisés, soins généraux), on note également les modes de transport (au dos, porte-tout, moto, véhicule).

CONCEPTS	DIMENSIONS	COMPOSANTE 1	COMPOSANTE 2	INDICATEURS
ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE	Géographique		Distance	Distance à parcourir
			Temps mis	Durée du trajet
			Type de route	- Bitumée - Non bitumée - Boueuse -glissante
			Rayon d'influence du CS	-Proche -Eloigné
		Spatial	Milieu physique	Les obstacles du milieu physique
	Economique		Coût des soins de santé modernes	-Coût de consultation - Coût du traitement - Coût d'hospitalisation -Coût des médicaments
			Niveau de vie	Montant du revenu
			Frais de transport	Coût des frais de transport
	Technique	Transport	Mode de transport	-Nombre de personnes portées au dos -Nombre de porte-tout -nombre de brancard -Nombre de mototaxi
		Personnel de santé		-Nombre de sages-femmes -Nombre de médecins -Nombre d'infirmiers -Nombre d'aides-soignants
			Qualité du personnel	Appréciation du personnel de santé
			Disponibilité du personnel de santé	-Absence du personnel de santé dans les centres de santé
			Type de Soins	-Soins préventifs -Soins curatifs
			Offre des soins	-Appréciation de l'offre des soins - Qualité des soins
		Catégories des formations sanitaires	Types de structure	-Nombre d'hôpitaux -Nombre de CMA -Nombre de SCI -nombre de cases de santé -Nombre de cliniques -Nombre de formations sanitaires privées
			Services des soins de santé	-Soins généraux -Soins spécialisés
			Equipements des centres de santé	-Nombre de lits -Nombre de salles d'hospitalisation -Nombre de services -Nombre de bâtiments
		Culturelle	Pratiques socioculturelles	-Consultation d'un naturopathe -Tradipraticien -Plantes médicinales -Médecine traditionnelle -automédication
			Soins parallèles	-Voyance -prières -cultes des cranes -Lieux sacrés
			Recours à la médecine traditionnelle	-Nombre de personnes ayant fait recours à la médecine traditionnelle -Maladies régulièrement traitées à la médecine traditionnelle
	Sociale	Activités	Types d'activités	-Agriculture -élevage -pêche
		Engins de déplacement		Possession d'un engin den déplacement
			Maladies du ménage	Les maladies les plus récurrentes dans le ménage
		Caractéristiques démographiques		-Nombre de personnes dans le ménage -Nombre de femmes -Niveau d'instruction -Sexe

Santé : « état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité et représente l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quel que soit sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale », « La santé résulte d'une interaction constante entre l'individu et son milieu et représente cette capacité physique, psychique et sociale des personnes d'agir dans leur milieu et d'accomplir les rôles qu'elles entendent assumer d'une manière acceptable pour elles-mêmes et pour les groupes dont elles font partie »(OMS 1946).

En général, la santé peut être divisée en santé physique et en santé mentale bien qu'en réalité ces deux aspects soient en rapport. Pour bénéficier d'une bonne santé physique, il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière, d'avoir une alimentation équilibrée et saine, en variant les nutriments et les protéines. En outre, la santé mentale est liée au bien être émotionnel et psychologique où un être humain peut utiliser ses capacités émotionnelles, se développer en société et résoudre les enjeux qui se présentent au quotidien.

Selon une définition officielle conjointement produite par l'OMS (2018) et l'UNICEF (2018), les soins de santé conventionnels « sont une stratégie sanitaire basée sur les soins préventifs et curatifs et mise en oeuvre via la participation communautaire des populations pour améliorer et mobiliser au mieux les personnes et les moyens locaux disponibles » Ainsi, la dimension de soins de santé primaires dont l'objectif ultime est une meilleure santé pour tous est primordiale pour tous.

v Réduire l'exclusion et les disparités sociales dans le domaine de la santé ;

v Intégrer la santé dans tous les secteurs (reformes des politiques publiques) ;

v Organiser les services de santé autour des besoins et des attentes des populations (réforme de la prestation des services)

L'enclavement: est l'isolement d'un territoire donné, repli sur lui-même, donc difficilement accessible et mal relié aux territoires voisins et au reste du monde.Brunet(1992) dans mots de la géographie, il définit l'enclavement comme un territoire ou fraction de territoire entièrement situé à l'intérieur d'un autre. Car selon lui, le mot enclavement est rapproché des domaines de la mobilité et de l'accessibilité. Il désigne également la situation d'un territoire desservie par les grandes voies de communication. Le concept d'enclavement est donc fortement associé à la dimension spatiale et géographique dans le cadre de notre étude qui porte sur les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG.

Jean Varlet (1997) confirme qu'il n'y a d'enclavement et de désenclavement que par rapport à un ailleurs mieux desservi. Un espace peut être géographiquement enclavé par rapport à d'autres espaces plus ou moins importants, selon une hiérarchisation non exclusivement géographique ou spatiale. Alors que le concept d'enclavement « tient a priori une place limitée dans la production théorique des sciences sociales » (J. Debrie, B. Steck, 2001), il demeure néanmoins ubiquitaire en géographie et en aménagement. On le retrouve, entre autres, dans plusieurs problématiques liées à la géopolitique, à l'accessibilité, aux déplacements et même aux politiques de la ville. Enclave, enclaver, enclavement, désenclavement... l'origine de ces mots est latine. Elle vient du mot clavis qui désignait à l'origine la tige que l'on passait dans des anneaux. Le concept d'enclavement est souvent réduit à des problèmes d'accessibilité spatiale commandés par des obstacles physiques. La recherche du mot « enclavement » dans le dictionnaire nous renvoie généralement au verbe « enclaver » et au mot « enclave » qui signifie « un territoire enfermé dans un autre », « absence d'accès direct à la mer », « absence d'issue à la voie publique », « pays à l'intérieur d'un autre », etc. Telle est l'image relativement figée du concept, un rapport directement lié à l'accessibilité. L'enclavement d'une région signifie qu'elle est d'accès difficile et qu'elle est mal desservie vers l'intérieur. À la relecture de la définition que Claude Cabanne et son équipe donnent de l'enclavement, nous pouvons dégager le sens suivant : isolement géographique dû aux conditions naturelles et/ou au retard du développement. L'isolement apparaît donc comme synonyme de l'enclavement. Non loin de cette configuration spatiale, Pierre George et Fernand Verger, utilisent le mot « isolement » non comme synonyme mais comme facteur l'enclavement. Pour eux, ce dernier « par les effets de l'isolement peut aboutir à des phénomènes identiques à ceux provoqués par l'insularité (...) » P. George, F. Verger (1996).

Selon Paul Georges, l'enclavement est desserte, l'absence de moyen de communication. Il est donc un obstacle à l'accessibilité à certains besoins par la population du fait de l'éloignement et de l'isolement. Selon Yve Lacoste, le terme enclavement désigne l'isolement, faute d'infrastructures ou d'offre de transport de l'espace concerné vis-à-vis de ceux qui l'environnent.

2. CADRE THEORIQUE

Une théorie est "une construction intellectuelle qui essaie de relier le plus grand nombre de phénomènes observés et de lois particulières en un ensemble cohérent commandé par un principe général explicatif de tout envisagé"(J.B Racine).

Lors de la création de l'OMS le 7avril 1948, les Etats membres optaient pour un accès meilleur aux soins de santé d'où l'élaboration d'un droit à la santé pour les populations. Ainsi, vu la constitution de l'OMS, il est dit que :

« La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tous les êtres humains »

« Le droit à la santé comprend l'accès en temps utile, à des soins de santé acceptables, d'une qualité satisfaisante et d'un coût abordable » Ainsi, pour atteindre cet objectif, des principes et normes ont été établis :

- La non-discrimination : elle garantit que les droits de l'homme seront exercés sans discrimination fondée sur la race, la couleur, le sexe, la langue, l'opinion ;

- La disponibilité : les établissements, les services, les biens et les programmes en santé publique et soins de santé doivent êtres en nombre suffisant.

- L'accessibilité : les établissements, les biens et les services sont accessibles à tous.

- L'acceptabilité : tous les établissements doivent respecter l'éthique médicale, les différences culturelles et tenir compte des besoins de l'homme et des femmes tout au long de la vie.

- La qualité : la qualité ainsi que le niveau scientifique et médicale des établissements, des biens et des services doivent être adaptés.

Pour atteindre cet objectif qui est de permettre aux populations d'avoir accès aux soins de santé, W. Christaller et A. Losh (1993) ont mis sur pieds le système des lieux centraux. Cette théorie réduit l'espace géographique en un espace homogène. C'est-à-dire un espace où se déplace de manière identique à la même vitesse dans toutes les directions. Ramenant cette théorie à la géographie de la santé, les lieux centraux sont les centres de santé. Pour atteindre un centre de santé, les populations font donc des choix rationnels et se déplacent de la manière la plus économique. Le modèle de W. Christaller permet de déduire que les centres de santé autour desquelles vivent les populations s'organisent spatialement en réseaux hiérarchiques qui fonctionnent en vertu de trois(3) principes logiques :

- Le principe de marché :Ce principe résulte de la loi économique de l'offre des soins par les centres de santé et de la demande par la population. Un centre de santé est considéré comme un lieu d'acquisition des soins. De ce fait, il en résulte une concentration, une accumulation et une convergence des populations. Plus un centre de santé offre des soins, plus son aire d'influence entant que « lieu central » n'estétendue.

- L'espace étant homogène, l'optimisation de la répartition des centres de santé s'expliquerait par leur localisation au centre et au sommet des figures hexagonales régulières. Par conséquent, W. Christaller montre chaque centre de santé situé au centre d'un hexagone desservirait six(6) centres de santé secondaires au sommet de cet hexagone, ainsi, on comprend donc la hiérarchie des centres de santé au Cameroun.

- Le principe de transport : Ce principe résulte de la recherche de l'économie dans les déplacements entre les centres de santé. Afin de minimiser les frais, W. Christaller propose d'aligner les lieux centraux secondaires entre les lieux centraux principaux sur les diagonales qui joignent les centres des hexagones initiaux. De ce fait, chaque centre de santé situé au centre d'un hexagone dessert six(6) centres de santé secondaires situés sur les côtés qui l'entourent. Ainsi, atteindre un centre de santé sera facile pour la population.

- Le principe administratifSelon W. Christaller, ce principe est censé résulter d'une organisation spatiale pyramidale des centres de santé secondaires autour d'un centre de santé principal. Il situe les lieux centraux secondaires à égale distance du lieu central principal sur les sommets d'un hexagone, chaque centre de santé principal exerce son pouvoir administratif et politique sur les six(6) centres de santé secondaires dans un hexagone.

Dans le cadre de cette étude, cette théorie va permettre d'améliorer l'accès des populations rurales des zones enclavées de l'arrondissement de MELONG aux soins de santé modernes. A travers les lieux centraux développés par l'auteur, la répartition géographique des structures sanitaires dans pourrait être égale.

La théorie de l'accessibilité telle qu'elle a été présenté par Ariel (2001) est en rapport direct avec la théorie de cohérence dans la mesure où elle présente les marques du degré d'accessibilité des expressions référentielles au sein d'un texte. Cette théorie nous permettra d'évaluer le degré d'accessibilité. Dans cette étude, ce degré dépend en particulier de la distance entre les zones habitées et les centres de santé. Autrement dit, plus la distance est réduite entre un centre de santé et les habitants, plus le degré d'accessibilité est élevé. Par conséquent, l'accessibilité joue un rôle déterminant dans le maintien de la cohérence textuelle en ce sens où elle vise à faciliter l'accès des populations aux soins de santé en prenant en compte les différents facteurs comme celui de la distance, du degré de saillance, du coût, des conditions de vie sociale, ainsi que le facteur technique. Ariel (2001) signale l'importance de quatre facteurs qui permettent de juger le degré d'accessibilité des référents.

v Le premier facteur est relatif à la distance entre le référent et l'expression référentielle, pour Ariel, plus celle-ci est proche du référent, plus ce dernier est accessible ;

v Le deuxième facteur est lié au degré de saillance du référent. Plus celui-ci est saillant, plus il est accessible référentiellement;

v Le troisième facteur est un facteur positionnel. Autrement dit, plus la distance entre l'expression anaphorique et son antécédent est grande, moins le référent est accessible. L'unité entre l'expression anaphorique et le référent est un facteur important permettant à l'interlocuteur de faire des prédictions sur le degré d'accessibilité d'un référent ;

v Le quatrième facteur concerne la compétition entre les référents. Plus un fragment de texte contient des référents potentiellement concurrents, moins le référent auquel renvoie l'expression anaphorique est accessible.

IX. METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE

Le thème de notre travail de recherche a conditionné une méthodologie à adopter.

1. Présentation de la zone d'étude

a.Climat

L'arrondissement de Mélong est soumis à un climat équatorial de type guinéen. Les pluies y sont abondantes et réparties sur presque toute l'année. On y enregistre en moyenne 1960 mm de pluies par an. Le climat est marqué par deux saisons de pluies dont une grande qui va du 20 juin au 15 novembre et une petite qui va du 20 mars au 15 avril, et deux saisons sèches allant du 20 novembre au 15 mars pour la grande et du 20 avril au 15 mai pour la petite. La pluviométrie de l'arrondissement est de l'ordre de 2350 mm de pluie par an avec un maximum de précipitation en Août et septembre. L'humidité permanente du climat est favorisée par la proximité avec l'atlantique. Les températures sont basses et peuvent descendre jusqu'à 10°C au sommet des montagnes. L'amplitude thermique reste généralement faible.

b. Sols

Les sols ici sont noirs et essentiellement argilo-latéritiques, mais on rencontre par endroit des sols sablo argileux. Les sols hydro-morphes se trouvent généralement dans les bas-fonds marécageux. Du nord au sud de l'arrondissement de Melong, les sols sont constitués en grande partie des laves volcaniques solidifiées qui sont des sédiments issus du Mont Manengouba.

c. Relief

Le relief de l'arrondissement de Melong est très varié. Toutefois, il se subdivise en deux zones : Les hautes et nombreuses montagnes et les vastes plaines .D'une manière générale, l'élévation du relief se fait par paliers successifs sous la forme d'un escalier. C'est ici qu'on retrouve les hauts sommets dont l'altitude est comprise entre 740 m (Plaine des Mbos) et 2 268 m (Mont Manengouba). L'arrondissement de Mélong a un relief accidenté fait de plateaux, de vallées et de collines. Elle est marquée par des pentes tapissées quelques fois de lits de cours d'eau de très fort débit par le bas.

d. Hydrographie

L'hydrographie de la localité est assez riche et variée. On observe un seul fleuve : le Nkam et de nombreuses rivières dont les principales sont : Mboussé, Edibwang, Mouandjong, Mbe, Mounhe, Mbiang, Nkudi, Hué, Editebeng, Mébondé, Aboho, Mbel, Meneh, Mê, Kousso, Ngoedi, Ebanouel, Mbong, Mebang, Edjel, Moukang, Medo, Mwediboum, Mandi, Ngang, Black water, Ma'a, Njoh, Mpouandang, Nkonkele, Mvou, Mwetibi, Otieu et Edikum desservant la plupart des villages. De plus, il faut noter la présence de plusieurs chutes dans les localités : Ndikambo (40m) et Schuio (37m).

Les cours d'eau rencontrés sont poissonneux, sablonneux et pour certains, rocailleux. Ils sont exploités par les agriculteurs, pour des besoins domestiques (boisson, lessive, cuisson, bain), la pêche et les travaux de construction des bâtiments. Les poissons les plus récurrents sont les carpes et les silures.

e. Flore et faune

En général, nous avons, dans les localités proches du centre urbain, une végétation constituée d'agroforesterie, et de savane. Dans les extrémités nous avons des forêts secondaires et des forêts galeries. Les principales espèces florales qu'on y retrouve sont le Bilinga, l'Iroko, l'Azobé, le Baobab, le Padou, Landa, le Mokingui,... ces forêts regorgent des produits forestiers non ligneux (PFNL) tels le djansang, les noisettes, le « bitter Kola », le rotin, le bambou, et le raphia ; et sans oublier les plantes médicinales variées. La disparition de la forêt dans certaines localités est une conséquence de la coupe anarchique d'arbre.

L'effet de la déforestation rend la faune pauvre. Plusieurs espèces ont disparues de ce qui autrefois était comme savane et forêt. Nous avons par exemple le chimpanzé et le gorille à Ediengo, Nzakon, Mama, Mbokem ; et l'éléphant. Néanmoins, nous avons des oiseaux sauvages (le faisant, le corbeau, l'épervier, le toucan, la perdrix, pigeons sauvages, des animaux sauvages (les singes, les antilopes, lièvres, porc épic, les chats tigres, les rats palmistes et autres petits mammifères rongeurs, sans oublier les reptiles que l'on rencontre dans les zones humides)..

f. Population

L'arrondissement de Mélong abrite une population estimée à 102 000 âmes répartie dans 40 villages (PCD, 201. Cependant, selon les données du 3e RGPH, la population de Mélong est estimée à 54 279 en 2005 soit 26 497 hommes et 27 782 femmes, ce qui correspond à un rapport de masculinité de 95,37%. Sur la base de ces données et suivant le taux d'accroissement moyen de 2,6 %, cette population est estimée à 63 316 en 2011 (PCD, 2011).

2. Méthode de collecte des données

Notre enquête a porté sur six villages de l'arrondissement de MELONG, particulièrement sur les zones rurales enclavées à savoir : NINONG, MBOUASSOUM, MAMA, NZOBI, NDOKOU, EDIENGO.Les données collectées sont les données secondaires, les données primaires ainsi que les observations.

a. collecte des données secondaires

Les données secondaires sont obtenues grâce à l'exploitation des sources cartographiques et des lectures qui ont été effectuées dans les centres de documentation à nous accessibles et sur internet notamment à travers les moteurs de recherche tels que Google. Ainsi, la recherche documentaire nous a permis de cerner notre problématique et de clarifier les concepts tels que : Accessibilité aux soins de santé, Santé, Soins de santé et enclavement. Elle nous a aussi permis d'avoir la quintessence du document de Stratégie pour la croissance et l'emploi, le document de stratégie sectorielle de santé et les objectifs du millénaire pour le développement relatifs à la santé.

b. collecte des données primaires

Ce sont les données recueillies via les enquêtes par questionnaires, par guide d'entretien et à travers l'observation participante.

Un questionnaire a été administré auprès de deux cent ménages (200) des zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG. Ceci nous a permis de collecter les données quantitatives. Cependant, ce questionnaire, composé d'un ensemble de questions ouvertes et fermées, construites en relation avec nos hypothèses, objectifs, et variable de l'étude sont administrés par nous-mêmes.

Cinq guides d'entretien ont été administrés pour la collecte des données qualitatives. Le premier est adressé au chef du district de santé de MELONG. Le deuxième au Maire de la commune de MELONG/Sous-préfet de l'arrondissement de MELONG. Le troisième est adressé aux chefs des services des centres de santé des zones rurales, le quatrième est adressé aux chefs des villages. En fin le cinquième est adressé aux guérisseurs traditionnels. Ces guides d'entretien nous ont permis de joindre le qualitatif au quantitatif dans l'analyse des données.

L'observation participante nous a permet d'observer plusieurs aspects de la vie socioéconomique des populations des zones enclavées de l'arrondissement de MELONG, mais aussi la distribution des structures de santé et de l'état des routes. Nous nous sommes contentésde l'opinion exprimée par tel ou tel individu ou responsable des services de santé mais aussi la réalité elle-même sur le terrain. De plus, ces observations nous ont permis d'avoir un contact visuel avec la population, les patients et le personnel de santé. Elles ont été soldées par la prise des photographies et des notes.

Les données issues des enquêtes ont permis d'identifier les facteurs qui entravent l'accès des populations aux soins de santé modernes afin d'aboutir aux analyses et aux traitements.

c. Echantillonnage

Notre étude va porter sur six villages à savoir Ninong, Mama, Mbouassoum, Nzobi, Ediengo, Ndokou.

Aire de santé choisie	Village choisie	Motif du choix	Taille de la population	Taille de la population enquêtée
Ndokou	Ninong	Eloignement et accès difficile	2500	31
	Mama	Eloignement et taille de la population	3719	47
	Nzobi	Absence d'un centre de santé et absence de route	1200	15
	Mbouassoum	Forte densité de la population	4000	51
	Ediengo	Rapprochement de centre-ville	1569	20
	Ndokou	Forte densité de la population et rapprochement du centre-ville	2801	36
Total			15 789	200

La taille de l'échantillon choisi est de cent vingt (200) ménages. Cette taille est choisie par ce que c'est la taille approximative pour mieux étudier et comprendre les faits. Nous avons utiliséla méthode d'échantillonnage non probabiliste.

Pour la répartition du questionnaire, nous avons pris la population totale de chaque village cible que nous avons multiplié par 200 et divisé par la population totale des villages échantillonnés. L'administration du questionnaire est faite sans discrimination de sexe, du groupe ethnique, de classe sociale, de groupe religieux.

3. Traitement et analyse des données

Les données collectées dans le cadre de cette étude combinent la recherche documentaire et le travail sur le terrain. Elles sont dépouillées et traitées. Deux formes de traitement ont été appliquées à savoir le traitement manuel et le traitement informatique.

a. Traitement manuel

Il consiste au dénombrement des questionnaires, à la codification de ceux-ci et à leur classement. Aussi, nous avons fait une compilation des prises par thème sur la base de nos questions de recherche et de nos hypothèses formulées au début de notre étude.

b. Traitement informatique

Pour mieux analyser et traiter les données issues des enquêtes de terrain dans ce travail de recherche, il a été nécessaire d'utiliser les logiciels SPSS et Excel pour la réalisation des tableaux statistiques et des figures. Les cartes se sont avérés être très nécessaires dans la représentation de certains faits. Ainsi, pour leur réalisation, les logiciels Map source, Mapinfo et Argis ont été utilisés. Enfin pour le traitement de texte, il a été utile d'utiliser le logiciel Microsoft Word version 2013.

L'analyse des données s'est traduite par l'interprétation des tableaux et graphiques afin de déterminer les significations statistiques. A l'aide de ces données, nous avons mis en évidence les facteurs qui influencent le recours aux soins de santé modernes.

4. Difficultésrencontrées

Lors de ce travail de recherche, nous avons fait face à plusieurs difficultés :

D'abord l'accès difficile dans notre zone d'étude. En effet, nous avons mené notre étude dans les zones rurales enclavées où il y a absence des routes, il aurait donc fallu parcourir de longues distances à pied pour y arriver dans les villages où nous avons mené nos enquêtes de terrain. Par ailleurs, l'éloignement et l'isolement des villages ne nous a pas rendu la tâche facile, ce qui a donc rendu compliqué notre déplacement pour atteindre la population cible.

Ensuite, l'indisponibilité des chefs de centre de santé des zones rurales nous a rendu la situation difficile car étant donné que les zones rurales sontles milieux difficiles, le personnel de santé affecté dans ces zones est régulièrement absent. Il fallaitpasser et repasser au centre chaque jour pour espérer avoir la chance de le retrouver à son lieu de service. Ce qui n'a pas du tout été facile.

Le manque de moyen financiers et la rareté des moyens de transport pour se rendre dans les villages. Car l'enclavement du réseau routier a entrainé l'augmentation des tarifs par les motos-taximan. Il aurait donc fallu de fortes sommes d'argent à cause des allés et retours, ce qui a été très compliqué pour la collecte des données auprès des ménages.

Enfin, l'administration du questionnaire n'a pas été facile car les ménages des zones enclavées de l'arrondissement de Mélong vivent essentiellement de l'agriculture. Il fallait donc attendre qu'ils rentrent des champs en soirée pour administrer le questionnaire. Ce qui nous a pris beaucoup de temps pour administrer le questionnaire. De plus, l'hostilité des populations n'a pas facilité l'administration du questionnaire, étant donné que ceux-ci ont un niveau d'instruction très bas, la communication avec eux n'a pas été chose facile.

CHAPITRE I : LA CARTE SANITAIRE ET L'UTILISATION DES SOINS DE SANTE MODERNES DANS L'ARRONDISSEMENT DE MELONG.

INTRODUCTION

Le système d'offre des soins de santé au Cameroun est divisé en deux entités à savoir les soins de santé modernes et les soins de santé traditionnels. Dans l'arrondissement de Melong, cela est visible à travers une diversité de formations sanitaires (Hôpitaux publics, privés laïcs et confessionnels) d'une part et les soins de santé traditionnels d'autre part. La carte sanitaire de l'arrondissement de MELONG est donc visible sur l'étendue de l'arrondissement via vingt-six formations sanitaires dont 15 formations sanitaires publiques parmi lesquels un hôpital et 11 formations sanitaires privées, réparties dans six aires de santé.Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, on note la présence de quatre centres de santé.L'aboutissement de cette partie a pour but de vérifier l'hypothèse selon laquelle la carte sanitaire de l'arrondissement de Mélong se caractérise par l'éloignement des structures sanitaires par rapport aux zones rurales. Dans la suite de l'analyse, Il sera question de présenter à travers les données de terrain la carte sanitaire de l'arrondissement de Mélong et les différents soins et services offerts par ces formations sanitaires, leurs équipements et en fin les structures sanitaires fonctionnelles et les structures sanitaires non fonctionnelles dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong.

I. LA CARTE SANITAIRE DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

1. Les aires de santé

Une aire de santé est une subdivision territoriale du district de santé autour d'une formation sanitaire leader. Cette formation sanitaire peut être un CMA ou un CSI. C'est aussi un espace bien définit dans lequel rayonne un ou plusieurs centres de santé.

1.1 Les aires de santé et leur population

Dans l'arrondissement de Melong, nous avons six (6) aires de santé représentées dans le tableau suivant :

Il ressort de ce tableau que l'aire de santé de Mélong-centre est plus peuplée que les autres avec une population de 31925 habitants, suivit de l'aire de santé de Ndokou avec 8933 habitants qui est d'ailleurs une aire de santé située en milieu rural. De plus, l'aire de santé de Lelem vient en troisième position avec une population de 7797 habitants. Par ailleurs, l'aire de santé de Mbouroukou compte une population de 5 303 habitants. L'aire de Mbokambo et l'aire d'Essekou comptent respectivement 4049 habitants et 4018 habitants, situés en zones rurales enclavées.

1.2 Les aires de santé et leurs différentes formations sanitaires

L'arrondissement de Mélong compte vingt-six (26) formations sanitaires réparties dans six (6) aires de santé.

- L'aire de santé de Mbouroukou est constituée des centres de santé intégrés de Mbouroukou et d'Ekodang ;

- L'aire de santé de Melong-centre comprend l'hôpital de district de Mélong, l'hôpital Ad lucem de Mélong, le centre de santé intégré de Mélong-centre, le centre de santé Anderson, le centre de santé intégré de Djinjou II, le centre de santé FESDE, EBENEZER CENTER, Cabinet de l'espérance de Melong, Cabinet de l'espoir de Mélong, COMESOME, le centre de santé Chrsit Roi la Miséricorde de Mélong, EEC Mélong-centre ;

- L'aire de santé de Ndokou comprend le centre de santé intégré de Ndokou, le centre de santé intégré de Mbouassoum, le centre Médical d'Arrondissement de Ninong, le centre de santé intégré de Mankwa, le centre de santé EE Mouanguel ;

- L'aire de santé de Mbokambo est constituée du Centre médical d'arrondissement de Mbokambo et du centre de santé intégré de Mama ;

- L'aire de santé de Lelem comprend le centre de santé intégré de Lelem Mouatong, le centre de santé intégré de Lelem Mangwété, le centre médical protestant de Lelem, le centre médico-social de Lelem.

2. Les formations sanitaires modernes de l'arrondissement de Mélong

Dans l'arrondissement de Melong, il existe une diversité de formations sanitaires allant des formations sanitaires publiques aux formations sanitaires privées. Mais la répartition semble ne pas tenir compte des besoins consolidés des populations. C'est ainsi que le tableau suivant présent l'ensemble des formations sanitaires de l'arrondissement de Melong :

Tableau 4: Secteur et niveau des formations sanitaires de l'arrondissement de Mélong

Formations sanitaires	Secteur	Localité	Niveau
Hôpital de district de Melong	Public	Mélong-ville	I
Hôpital Adlucem de Mélong	Privé	Mélong-ville	I
CSI de Melong Centre	Public	New-Melong	I
CS Anderson	Privé	Nkongsoung	I
CS Djinjou II	Public	Djinjou II	I
CS FESDE	Privé	Melong-ville	I
EBENEZER CENTER	Privé	Mélong-ville	I
Cabinet de l'espérance	Privé	New-Melong	I
Cabinet de l'espoir	Privé	Melong-ville	I
COMESOME	Privé	Mélong-ville	I
Christ roi de la miséricorde	Privé	Quartier Pont à Melong-ville	I
EEC Melong Centre	Privé	Rondpoint Melong-ville	I
CSI de Ndokou	Public	Ndokou	I
CSI de Mbouassoum	Public	Mbouassoum	I
CMA de Ninong	Public	Ninong	I
CSI de Mankwa	Public	Mankwa	I
CS EE Mouanguel	Privé	Mouanguel	I
CSI de Mbouroukou	Public	Mbouroukou	I
CSI d'Ekodkang	Public	Ekodkang	I
CMA de Mbokambo	Public	Mbokambo	I
CSI de Mama	Public	Mama	I
CSI de Lelem Mouatong	Public	Lelem Moatong	I
CMP Lelem	Privé	Lelem Mangweté	I
CS COMESOME Lelem	Privé	Lelem Moatong	I
CSI de Lelem Mangweté	Public	Lelem Mangweté	I
CSI d'Essekou	Public	Essekou	I

De cette carte sanitaire, nous avons 26 formations sanitaires définies comme suit :

- 13 centres de santé intégrés publics : Le CSI de Ndokou, le CSI de Lelem Mouatong, le CSI de Lelem Mangwété, le CMA de Ninong, le CSI de Djindjou II, le CMA de Mbokambo, Le CSI de Melong-centre, le CSI de Mbouroukou, le CSI d'Ekodkang, le CSI de Mankwa, CSI de Mama, CSI d'Essekou, CSI de Mbouassoum ;

- 4 centres de santé intégrés privés confessionnels : Le centre de santé christ roi de la miséricorde de Melong, le CMP de Lelem, Le centre de santé EE de Mouanguel, le centre de santé EEC Melong-centre ;

- 7 centres de santé privés laïcs : le COMESOME Lelem, le centre de santé FESEDE, EBENEZER CENTER, Cabinet de l'espérance, Cabinet de l'espoir, COMESOME.

II. LE FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE

Le système de santé décrit les moyens organisationnels et stratégiques mis en place par pays, par zones géographiques ou entités communautaires afin d'assurer une continuité et une qualité des prestations de santé. Il réunit toutes les organisations, institutions et ressources qui interviennent en matière de santé et qui fournissent des soins formels (médecins, cliniques, hôpitaux et pharmacies), des soins informels (guérisseurs traditionnels, travailleurs communautaires).

Le secteur de la santé au Cameroun est structuré en trois niveaux formant une pyramide dont les relations fonctionnelles sont précisées dans le tableau ci-dessous. Il comporte trois sous-secteurs : un sous-secteur public, un sous-secteur privé et un sous-secteur traditionnel.

Tableau 5: Les différents niveaux du système national de santé publique du Cameroun

Niveau	Structures administratives	Compétences	Structures de Soins	Structures de dialogue
Central	Services centraux du ministère de la santé publique	-Elaboration des concepts, de la politique et des stratégies -Coordination -Régulation	Hôpitaux Généraux, Centre Hospitalier et Universitaire, Hôpitaux Centraux	Conseils d'administration ou Comités de gestion
Intermédiaire	Délégations Régionales	Appui technique aux districts de santé	Hôpitaux Régionaux et assimilés	Fonds Spéciaux Régionaux pour la promotion de la santé
Périphérique	Service de Santé de District	Mise en oeuvre des programmes communautaires	Hôpitaux de District, Centres Médicaux d'Arrondissement, Centre de santé	COSADI COGEDI COSA, COGE

Le niveau central élabore les politiques, les normes et les stratégies nationales : il conçoit et propose au gouvernement les textes réglementaires et il coordonne, contrôle et ventile les ressources vers les niveaux opérationnels. Le niveau central est représenté par le ministère de la santé publique avec ses cinq directions, la direction de la santé communautaire, la direction de la médecine hospitalière, la direction de la pharmacie, la direction des ressources humaines, la direction des ressources financières et ses deux divisions dont la division de la coopération, la division des études et de la planification. Les formations sanitaires à ce niveau sont les hôpitaux généraux de Yaoundé et de Douala, l'hôpital central de Yaoundé, l'hôpital hospitalo-universitaire de Yaoundé, l'hôpital Laquintinie de Douala. Ces hôpitaux servent de référence aux niveaux provinciaux.

Le niveau intermédiaire est représenté par les 10 délégations provinciales de la santé publique (DPSP). Chacune suit les délimitations et la dénomination de sa province administrative. Elles ont pour rôle la traduction en programmes de la politique élaborée au niveau central. Toutes les directions du niveau central sont représentées par les services provinciaux correspondants. La province est dotée d'un comité de gestion provincial composé des cadres de la santé, des représentants de la population et de l'administration et qui gère le fond spécial de solidarité pour la santé de la province. Ce fond est alimenté par des subdivisions et des aides, par des participations des districts de santé ainsi que par les bénéfices de la vente des médicaments essentiels par le centre d'approvisionnement des formations sanitaires en médicaments essentiels. Les membres du FSPS sont élus par les comités de santé et du district (COSADI). Les comités de santé de district sont composés de professionnels de santé du district, des représentants de chaque aire de santé du district ainsi que les élus locaux ; pour l'instant ils restent embryonnaires. Le délégué régional de la santé, pour sa part, se trouve sous l'autorité du Gouverneur de la région administrative, province sanitaire et province administrative coïncidant.

Le district de santé constitue le niveau périphérique ou opérationnel. Le service de santé du district est dirigé par une équipe multidisciplinaire supervisée par un médecin de santé publique qui coordonne et supervise toutes les activités de santé de district, y compris celles des tradipraticiens et du secteur privé moderne. Le district de santé est desservi par un hôpital de référence. Il est chargé d'élaborer un plan d'action sanitaire, d'assurer son suivi et de superviser les aires de santé. Le système de santé de district dispose de deux niveaux d'établissement de soins : l'hôpital de district, l'hôpital de première référence, et les centres de santé. Un comité de gestion veille notamment à l'utilisation des fonds dit « recettes affectées » c'est-à-dire ceux provenant de la vente des médicaments et de la facturation de toutes les prestations sanitaires. Ces recettes sont réparties entre les motivations du personnel, le fond de solidarité provinciale, la caisse de supervision du district, et le trésor public.

Le district de santé est lui-même subdivisé en aires de santé ; l'aire de santé est constituée par un village ou un ensemble de villages avec une population totale de 50000 à 10 000 habitants, avec un territoire bien définit, et est desservie par un centre de santé qui a la responsabilité des activités de santé. Chaque centre met à la disposition des populations le paquet minimum d'activités en stratégies fixes et avancées : la réforme propose un renforcement de la capacité technique des centres de santé ( personnels qualifiés, matériels techniques et logistiques adéquats) ; le personnel des centres de santé doit alors non seulement proposer le paquet minimum d'activités au centre pour la population centrale de l'aire de santé mais également se rendre dans les villages éloignés du centre pour proposer certaines activités, surtout préventives. Les malades dont les problèmes n'ont pu trouver de solution au niveau du centre de santé sont théoriquement référés à l'hôpital de district. Ces formations sanitaires sont appelées « centres de santé intégrés » (CSI), la notion de poste de santé villageois étant abandonnée, et sont censés dirigées par un infirmier diplômé d'Etat. Chaque village désigne deux représentants au sein du comité de santé de l'aire de santé ; ce comité élit en son sein un comité de gestion qui participe à la gestion du centre de santé au côté de l'équipe des professionnels de santé. Chaque comité de santé de l'aire désigne à son tour deux personnes qui représenteront l'aire de santé au sein du comité de santé du district.

Au niveau périphérique, subsistent des structures de soins qui ne peuvent être rangées ni dans la catégorie des CSI, ni dans celle des hôpitaux de district. C'est le cas notamment des centres médicaux d'arrondissement (CMA), nouvelle appellation des hôpitaux des arrondissements administratifs, et qui sont les premières formations sanitaires qui bénéficient des services d'un médecin, avant l'hôpital de district. Avant la réforme, chaque unité administrative pouvait être desservie par un hôpital d'arrondissement et pendant la période de mise en oeuvre des SSP selon les directives d'Alma Ata (1980-1988), plusieurs structures de ce type ont été construites pour améliorer l'accessibilité géographique aux structures de soins; la crise économique a contraint le ministère de la santé d'arrêter la construction de ces centres devenus CMA.

1. Le système de santé de l'arrondissement de Mélong

1.1 Le secteur public

L'arrondissement de Mélong est représenté au niveau périphérique, à ce niveau, il est constitué de plusieurs structures sanitaires publiques parmi lesquelles le CSI de Ndokou, le CSI de Mbouassoum, le CMA de Ninong, le CMA de Mbokambo. Ce sont des aires de santé constitués de plusieurs villages comprenant entre 1000 et 2000 habitants disposant d'un Paquet Minimum d'Activités (PMA) promotionnelles, préventives et curatives. Ils ont pour mission première de mettre en oeuvre les programmes communautaires à travers les structures de dialogues et de sensibilisation des populations rurales sur l'usage de la médecine modernes.

Les photos 1 et 2 présentent respectivement les centres de santé intégrés de Ndokou et de Lelem, situés en milieu rural.

1.1.1 Infrastructures sanitaires et nombre de personnels de santé

Exprimées en terme de personnel qualifié et infrastructures sanitaires, l'offre des soins de santé observés ces dernières années une légère tendance à l'amélioration (Leumo L, 2017). Tous les paramètres de l'offre sanitaire ont enregistré une progression modérée. Mais elle demeure insuffisante comparée aux normes de l'OMS qui juge que pour un taux de couverture convenable pour les interventions essentielles en soins de santé primaire, il faut au moins 23 professionnels de santé. Ce taux de couverture est loin du compte dans l'arrondissement de Mélong où pour environs 30000 habitants, on a moins de 30 professionnels de santé.

Il ressort de ce graphique que, l'hopital de district prend le haut du tableau avec dix-neuf ( 19) personnels de santé suivit du Centre Médical d'Arrondissement de Ninong avec Cinq personnels de santé. De plus, le CMA de Mbokambo et le CSI de Mélong-Centre possèdent chacun deux personnels de santé. En suite, les CSI de Lelem Mouatong, SCI de Djindjou II, le CSI d'Ekodkang, le CSI de Ndokou et le CSI de Mbouassoum disposent chacun d'un personnel de santé. En fin les CSI de Lelem-Mangweté, de Mama, d'Essekou, et de Mbouroukou ne sont dotés chacun d'aucun personnel de santé, ce qui pose un réel problème d'accès aux soins des populations habitants ces zones.

En somme, on remarque qu'il y a une insuffissance du personnel de santé dans les formations sanitaires publiques de l'arrondissement de Mélong car cette situationest plus criarde dans les zones rurales enclavées. Par ailleurs, certains centres de santé ne disposent d'aucun personnel. Meme les structures sanitaires qui en disposent rencontrent des problèmes d'absence régulier du personnel de santé.

1.1.2 Les lits d'hospitalisation des formations sanitaires publiques

Les lits d'hospitalisation servent de support aux malades en cas de maladie grave les obligeant à rester sur place à l'hopital afin d'en bénéficier des soins appropriés, pour une guerison quelconque. Dans les formations sanitaires de l'arrondissement de Mélong, les lits d'hospitalisation sont diverses.

D'après ce graphique, l'hopital de district prend l'entete avec 40 lits qui sont pour la plupart résolument modernes, suivit du Centre de santé Intégré de Ndokou avec 12 lits. De plus, le Centre de santé Intégré de Mélong Centre dispose de 8 lits avec 4 salles d'hospitalisations. En outre, le Centre de Santé Intégré de Mankwa qui dispose de 4 lits est fermé d'après le chef du district de santé de Mélong pour manque de personnel de santé « le CSI de Mankwa est fermé depuis 2 ans car l'infirmier qui a été affecté a déserté son poste de travail, raison pour laquelle il reste toujours fermé par ce qu'il n'y a personne pour admnistrer les soins de santé modernes aux populations » (extrait de l'entretien avec le chef de district de santé de Mélong le 20 Mars 2020). Le centre de santé de Djidjou II est doté de six lits d'hospitalisation avec trois salles d'hspitalisation, le Centre Médical d'arrondissement de Mbokambo et le Centre de santé Intégré de Mbouassoum disposent chacun de 8 lits d'hospitalisation avec quatre salles pour chacun. Le Centre Médical d'Arrondissement de Ninong est doté de quatre lits avec quatres salles d'hospitalisation, est aussi d'ailleurs fermé pour manque de personnel. De plus, Le Centre de santé intégré de Mbouroukou dispose de 4 lits, celui d'Ekodkang 3 lits. Par contre, le centre santé de Mama est doté de 7 lits et il ne fonctionne pas faute du personnel.

Le recencement des lits d'hopitaux est un indicateur de la disponibilité des services hospitaliers. Il n'existe pas de norme mondiale pour la densité des lits d'hopiatux par rapport à la population totale. Dans la région européenne, la population bénéficie de 63 lits d'hopitaux pour 10000 habitants, contre 10 pour 10 000 habitants dans la région africaine (OMS, 2019). Les six aires de santé du secteur public dans l'arrondissement de Mélong comptent 130 lits pour 70 salles d'hospitalisation inégalement réparties. La qualité des lits varie en fonction des centres de santé. On a des équipements modernes à l'hopital de dsitrict, au CSI de Mbouassoum et de Ndokou. On récence à coté de ces lits des lits faites en matériaux précaires, c'est la cas des lits retrouvés dans les centres de Mélong-centre, le CMA de Ninong et le CSI de Mankwa .

1.1.3 Capacité d'accueil et état de fréquentation des structures sanitaires

La question de l'acceuil dans les structures sanitaires publiques est mitigée. De plus en plus, les patients insatisfaits se dirigent vers les structures sanitaires autres que publiques (KEUKOUO L, 2017) . En décembre 2010, une enquête effectuée par l'INS Cameroun montre qu'en 2009 les formations sanitaires implantées en zones urbaines ont reçu en moyenne 12 patients par jour contre 8 en milieu rural. Cette démande varie aussi en fonction de la cathégorie de la formation sanitaire. En effet, les hopitaux de district ont récu en moyenne 22 patients par jour contre 8 dans les CMA et 6 au niveau des CSI. De cette meme étude, il ressort par ailleurs qu'en 2009 suivant la cathégorie de la formation sanitaire, 33 % de patients ont eu recours aux HD contre 21 pourcent aux CMA. Au vue des differentes informations relatives à la fréquentation des structures sanitaires, il est clair qu'au niveau mondial en général, africain en particulier et spécifiquement dans notre pays le Cameroun, bon nombre de structures de soins n'a jamais atteint le seuil récommandé par l'OMS (2000), qui est de 50% pour la fréquentation d'une structure de santé par la population d'une aire de santé par semaine. Dans l'arrondissement de Mélong et plus spécifiquement en zone rural, la fréquenation des strucrures sanitaires est mitigée du fait du mauvais fonctionnement de ceux-ci.

L'hôpital de district de Mélong reçoit le plus grand nombre de patients avec en moyenne cinquante (50) patients par semaine. De plus, le centre de santé intégré de Mélong-Centre reçoit dix (10) patients par semaine. Le centre de santé intégré de Mbouassoum accueil huit patients par semaine suivie du centre de santé intégré d'Ekodkang ,de Lelem Mangweté, de Lelem Mouatong avec respectivement sept (7) et six (6) et cinq (5) patients par semaine. Enfin le centre de santé intégré de Djindjou II, le CMA de Mbokambo, le CSI de Ndokou accueillent respectivement quatre (4), deux (2), deux (2) patients par semaine. Les centres de santé de d'Essekou, de Mama, de Mbouroukou n'ont reçu pratiquement aucun patient, ce qui suscite des interrogations sur la qualité des soins offerts par ces formations sanitaires là.

En somme, on observe un faible taux de fréquentation des formations sanitaires par les populations de l'arrondissement de Mélong, ce qui suscite des interrogations sur ce faible usage des structures sanitaires.

2. Le secteur privé

Le sous-secteur privé regroupe les structures sanitaires privées à but non lucratifs (Confession religieuses, associations et diverses organisations non gouvernementales) et celles à but lucratif.

2.1 Infrastructures et personnels de santé

L'arrondissement de Mélong compte douze (12) formations sanitaires privées parmi lesquelles quatre structures privées confessionnelles à but non lucratif : CS EEC Mouanguel, EEC Mélong-Centre, Christ roi de la Miséricorde, CMP Lelem.

Privées à but lucratif : Hopital Ad lucem, COMOSOME, Cabinet de l'espoir, Cabinet de l'espérance, EBENEZER CENTER, CS FESDE, CS Anderson, COMESOME Lelem.

Par rapport au secteur public, ces structures semblent les plus appréciées par la population en raison de l'accueil, de la qualité des payements et de la prise en charge immédiate du patient. Les personnels sont inégalement répartis en fonction du standing de la structure. Par exemple l'hôpital Ad lucem et le Cabinet de l'espérance, EBENZER CENTER cumulent les plus grands effectifs alors que le COMESOME, le CS FESDE, le CS Anderson, COMESOME Lelem, cabinet de l'espoir sont en bas de l'échelle.

Le bâti est également contrasté avec d'une part les bâtiments délabrés et d'autres part les bâtiments de haut standing comme le Cabinet de l'espérance (clichet 6). Les douze services de santé dans le secteur privé de l'arrondissement de Mélong comptent 80 lits pour 30 salles d'hospitalisation inégalement réparties. La qualité des lits varie en fonction des centres de santé. On a des équipements modernes à l'hôpital Ad lucem, au Cabinet de l'espérance, COMESOME et au CS la miséricorde.

D'après ce graphique, l'hôpital Ad lucem compte le plus grand nombre de lits (30) d'hospitalisation suivit du centre Médico-social de Lelem avec14 lits d'hospitalisation, EBENEZER CENTER regorge 13 lits d'hospitalisation, le cabinet de l'espoir compte 12 lits au totalle CS FESDE compte 11 lits suivit du centre de santé la miséricorde avec 10 lits d'hospitalisation. Le cabinet de l'espérance et le centre de santé évangélique de Mélong Centre occupent la dernière place avec respectivement 5 et 6 lits au total.

Cette planche présente respectivement les cabinets des soins du secteur privé dont le cabinet de l'espérance situé à New-Melong, le Cabinet de l'espoir situé au quartier pont à Mélong.

2.2 Capacité d'accueil et état de fréquentation des structures sanitaires

Concernant la fréquentation des structures sanitaires, bon nombre de patients insatisfaits se dirigent vers les structures sanitaires autres que publiques dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong. Les formations sanitaires privées de l'arrondissement de Mélong accueillent chacune un nombre important de malade par semaine.

D'après ce graphique, l'hôpital Ad lucem accueil le plus grand nombre de patients (30) par semaine suivit du Centre Médico-social de Lelem avec 14 patients suivi d'EBENEZER CENTER avec 13 patients en moyenne par semaine. De plus, Le centre de santé la miséricorde cumule 12 patients par semaine suivi du centre de santé Anderson, le Cabinet de l'espoir avec 11 patients chacun. Le CS EE Mélong-Centre et le CS FESDE occupe le plus bas niveau avec 5 et 6 patients respectivement.

III. L'OFFRE DES SOINS DE SANTE MODERNES DANS L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

La demande des soins est le désir d'un individu ou d'un groupe de la population par rapport à une amélioration de la santé ou à l'utilisation d'un service.En santé publique, les demandes des soins soulèvent une série de difficultés. La première déjà est la faible demande pour des besoins préventifs. La deuxième est la forme subjective ou individuelle de la demande : cette dernière est alors perçue, à tort ou à raison, comme trop peu fréquente pour exiger une réponse collective de santé publique. Un troisième écueil est celui des limites de la perception individuelle. Pour étudier le recours aux soins des populations de l'arrondissement de Mélong, il est possible de partir de leurs recours aux soins.

La figure suivante présente les maladies les plus récurrentes dans les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong.

Il ressort de ce tableau que la fièvre typhoïde apparait comme la maladie la plus récurrente dans les ménages car 91 ménages sur 200 enquêtés représentant 45 pourcent ont déclarés avoir eu régulièrement les cas de typhoïde dans leurs ménages. De plus, le paludisme s'en suit avec 32 pourcent ayant déclarés les cas de paludisme dans leurs ménages. Par ailleurs, les autres maladies les plus récurrentes dans les ménages représentent 19 pourcent dont les ménages n'ont pas pu élucider. En fin, le diabète pointe en dernière position avec 3 pourcent seulement selon les ménages.

1. Les soins préventifs

La demande des soins peut être motivée par des besoins préventifs comme la vaccination infantile. Les cases et les postes de santé sont chargés de vacciner les enfants. Les centres de santé jouent certes ce rôle mais ils s'occupent davantage des soins curatifs (Leumo K, 2017). Les visites prénatales constituent aussi des demandes de soins préventifs qui ne concernent que les femmes en âge de reproduction (MINSANTE, 2009). Elles ont besoin d'au moins trois visites pendant la leur grossesse. Ces consultations prénatales permettent de réduire la mortalité maternelle. Selon les statistiques fournies par la région médicale, 439 femmes sur un échantillon de 100 000 perdent la vie en donnant la vie. Ce qui est encore énorme comparé aux Objectifs du Millénaire pour le développement fixés à 200 décès pour 100000 habitants.

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, 40% de ménages ont déclaré n'avoir jamais eu de visites prénatales dans leur ménage. Comme l'affirme un chef de ménage âgé de 50 ans appelé ENONE R « Ma femme ne fait jamais de consultation prénatale pendant la grossesse et elle accouche sans problème, j'ai cinq enfants, ils sont tous bien portant aujourd'hui ».

Cependant, les séances de vaccination infantiles sont généralement organisées par le service du district de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong bien que celles-ci ne parviennent pas souvent dans tous les villages à cause de l'enclavement et l'accès difficile, certains villages bénéficient souvent des séances de vaccination gratuites.

2. Soins Curatifs

Les soins curatifs sont les soins employés pour obtenir la guérison en cas de maladie, par opposition à un traitement préventif. Par ailleurs, dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, 80% des ménages enquêtés font souvent recours aux soins de santé curatifs en cas de maladie pour espérer trouver la guérison. Dans les formations sanitaires malgré la limite dans l'offre des soins et le manque de personnel, les ménages dont l'état de santé se dégrade s'y rendent souvent pour des soins.

La fièvre typhoïde constitue un véritable problème dans l'arrondissement de Mélong, particulièrement en milieu rural où 60% des ménages ont déclaré avoir régulièrement plusieurs cas de typhoïde dans leurs domiciles. Ainsi, même dans les formations sanitaires rurales où nous avons menés les enquêtes, la fièvre typhoïde et le paludisme étaient les maladies les plus dominantes. Comme c'est le cas au centre de santé intégré de Mbouassoum et celui de Ndokou. Ensuite, vient le diabète qui est un cas de maladie régulièrement évacué vers l'hôpital de district de Mélong ou bien à l'hôpital régional de Nkongsamba puisque ces centres de santé ne disposent pas d'équipements nécessaires pour la prise en charge des diabétiques. Cependant, les maladies comme les infections respiratoires, la diarrhée, la toux chronique, la dysenterie et autres touchent également une grande partie de la population des zones rurales. De plus, le traitement curatif dans les formations sanitaires implantées en milieu rural reste mitigé à cause de l'éloignement des formations sanitaires et le déficit d'infrastructures sanitaires pour certains villages.

Toutefois, on constate qu'il y a des maladies qui touchent particulièrement une certaine couche de la population. Les enfants sont beaucoup plus infectés par le paludisme alors que les adultes sont beaucoup plus touchés par la typhoïde, le paludisme et le diabète. Ce dernier nécessite un réel suivi. Les maladies cardiovasculaires sont aussi à mettre dans la catégorie des pathologies touchant les adultes. Elles posent un problème de prise en charge des malades par le système de soins primaires. La demande des populations en soins curatifs varie selon l'âge, le sexe et la période

Le graphique suivant présente les proportions des ménages selon les types de soins :

Il ressort de ce graphique que les soins curatifs sont beaucoup administrés aux patients (85,71 pourcent) lorsqu'ils se rendent dans une formation sanitaire contre les soins préventifs (14,29 pourcent). Ce faible taux de couverture des soins préventifs est dû au fait que les programmes élargies de vaccination ne sont pas administrés par les formations sanitaires des zones rurales. Les soins curatifs sont administrés aux patients au par exemple au CSI de Mbouassoum, selon les ménages ne leurs rendent pas satisfaction. D'où le recours vers d'autres formations pour tenter de trouver la guérison.

Désignation	Nombre de cas (2019)	Pourcentage
Typhoïde	1000	35,76
Paludisme	900	32,18
Diabète	100	3,57
Choléra	97	3,46
Fièvre jaune	68	2,43
Rhumatisme	65	2,32
AVC	60	2,14
Mal de rein	55	1,96
Diarrhée	52	1,85
Dysenterie	50	1,78
Varicelle	49	1,75
Plaies	44	1,57
Traumatisme	40	1,42
Problème respiratoire	38	1,35
Abcès	35	1,25
Chaude-pisse	33	1,18
Méningite	27	0,96
Hémorragie	25	0,89
Mal de dos	22	0,78
Cancer	20	0,71
IST	16	0,57

Le tableau ci-contre montre clairement que l'arrondissement de Mélong est en matière de lutte contre la fièvre typhoide très en retard car il continue après toutes les sensibilisations et messages du MINSANTE d'avoir le pourcentage (35,76) le plus élevé parmi les maladies qui touchent le plus les populations surtout celles résidantes en milieu rural. La fièvre typhoide est certainement causée par la qualité malsaine de l'eau que consomme la population de l'arrondissement de Mélong.

Le paludisme, le diabète et le choléra sont également les maladies qui secouent la population de l'arrondissement de Mélong avec respectivement 32, 18 p 3, 57 et 3,46% . La récurrence du paludisme est dû au fait que les populations ne font pas usage pour la majorité des moustiquaires imprégnées. C'est ainsi que 60 pourcent des ménages enquêtés en zone rurales ont déclarés ne pas faire usage d'une moustiquaire imprégnée à longue durée d'action dans leurs ménages. D'où leur exposition au paludisme.

IV. LES FORMATIONS SANITAIRES FONCTIONNELLES ET NON FONCTIONNELLES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

Dans l'arrondissement de Mélong en général et dans les zones rurales enclavées en particulier, on note le fonctionnement et le non fonctionnement de certaines structures sanitaires.

1. Les formations sanitaires fonctionnelles dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Il s'agit des centres de santé qui sont régulièrement au service des ménages en cas de maladie et qui offrent des soins de santé primaires. Dans nos enquêtes, nous avons noté les centres de santé fonctionnels suivants : le CSI de Ndokou, le CSI de Mbouassoum, le CMA de Mbokambo. De plus, dans ces quatre centres de santé, 60% de ménages ont déploré la limite dans l'offre des soins car parfois les centres de santé manquent du matériel de prise en charge des patients malgré la présence du personnel.

2. Les formations sanitaires non fonctionnelles dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Malgré la présence des centres de santé dans certains villages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, ceux-ci sont abandonnés dans la broussaille faute du personnel, ce qui entraine automatiquement leur non fonctionnement contraignant ainsi les populations à faire long voyage pour se faire soigner. Dans nos enquêtes de terrain, nous avons enregistré les centres de santé suivants : le Centre Médical d'arrondissement de Ninong, le Centre de santé intégré de Mankwa, le Centre de santé intégré de Mama. Cependant, le mauvais fonctionnement de ces centres de santé ne facilite pas l'utilisation des services de santé modernes dans les ménages. Le CMA de Ninong par exemple est résolution moderne et est doté des équipements sophistiqués mais il ne fonctionne malheureusement pas car selon 20% de ménages, à chaque fois qu'ils se rendent au centre Médical pour des soins, il est toujours fermé. Selon le chef du district de santé de Mélong, ce mauvais fonctionnement observé dans les centres de santé des zones rurales est lié à l'abandon de leurs postes par le personnel sanitaire affecté dans ces zones par l'Etat pour diriger les centres de santé.

CONCLUSION

En somme, il était question dans ce chapitre de mettre en exergue la carte sanitaire et l'utilisation de l'offre des soins de santé dans l'arrondissement de Mélong. Nous nous sommes fixés pour objectif de présenter la carte sanitaire et de l'utilisation des soins de santé modernes dans la localité, avec l'hypothèse selon laquelle la carte sanitaire de l'arrondissement de Mélong se caractérise par l'éloignement des formations sanitaires, d'où le difficile accès des populations rurales aux soins de santé modernes. Il ressort que l'arrondissement de Mélong est doté de tous les secteurs de la santé à savoir le secteur public, le secteur privé en passant par les formations sanitaires privées confessionnelles. Malgré une bonne présence des formations sanitaires, ces derniers sont inégalement répartis sur l'étendue de l'arrondissement. Cependant, on note une forte concentration des formations sanitaires en milieu urbain au détriment du milieu rural où les populations sont obligées de parcourir plusieurs kilomètres pour avoir accès aux soins. Mais alors quelles sont les facteurs qui entravent l'accès des ménages aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong ?

CHAPITRE II : LES DIFFICULTES D'ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

INTRODUCTION

En Afrique, les milieux ruraux sont souvent caractérisés par un enclavement, une pauvreté, un mauvais niveau d'éducation, une insécurité alimentaire, une malnutrition infantile aiguë, une ignorance, un déficit d'équipement d'assainissement, mais aussi, une pénurie critique d'agents de santé compétents, un manque de matériel sanitaire, une mauvaise répartition de l'offre des soins de santé sur les territoires (Unicef, 2019). Les individus et les communautés portent encore le lourd fardeau des maladies pouvant être prévenues et traitées (OMS, 2005). La situation au regard des besoins sanitaires du monde rural est préoccupante et grande (OMS, 2009). C'est ainsi que dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les populations éprouvent encore beaucoup de difficultés à accéder aux soins de santé modernes. Cette situation s'explique par l'enclavement géographique du milieu et la défaillance des politiques publiques de santé d'une part, la défaillance du réseau routier qui est souvent impraticable surtout en saison des pluies d'autre part. L'ensemble de ces facteurs et bien d'autres ne favorisent pas l'épanouissement de ces populations sur le plan sanitaire. Il s'agit à la fin de cette partie de vérifier l'hypothèse selon laquelle les facteurs qui entravent l'accès des ménages aux soins de santé modernes sont d'ordre géographiques, économiques, socioculturels et la défaillance des politiques publiques de santé. A travers les enquêtes auprès des ménages, la recherche documentaire et les entretiens auprès des acteurs de la santé, Il sera question de présenter d'abord les difficultés d'accessibilité géographique ensuite les difficultés d'accessibilité économique et les difficultés liées en terme d'équité de l'offre des soins et enfin les effets néfastes auxquelles font face les populations habitants les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong.

I. LES DIFFICULTES D'ACCESSIBILITE GEOGRAPHQUE AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEESDE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

L'accessibilité géographique est la notion de distance-temps entre l'usager et le service sanitaire qui est privilégié dans le sens de la capacité à produire un recours. Un autre élément clé de la notion d'accessibilité est la distance (Picheral H. 2001. P 286). Elle illustre la friction de l'espace, et l'endroit le plus accessible est celui ayant la friction minimale avec tous les autres endroits. Conventionnellement, la distance est exprimée en kilomètre ou en temps, mais des variables telles le coût ou l'énergie peuvent être utilisée (H. Picheral, 2001).

Elle prend en compte dans le contexte de notre étude l'état de la route, la distance, le temps mis, le mode de transport et le coût de déplacement.

1. L'inégale répartition spatiale des structures sanitaires

Dans l'arrondissement de Mélong, on note une mauvaise répartition des formations sanitaires, particulièrement dans les zones rurales où on note une concentration des centres de santé et des hôpitaux en zone urbaine au détriment des zones rurales. Dans nos analyses, nous avons relevé des fortes disparités des centres de santé. Car la majorité des centres de santé des zones rurales ne fonctionnent pas faute de personnel, ce qui justifie donc de fortes migrations des ménages vers d'autres formations sanitaires en cas de maladie.

La carte suivante présente la répartition des formations sanitaires dans l'arrondissement de Mélong :

De cette carte, il en ressort que les formations sanitaires sont mal distribuées sur l'étendue de l'arrondissement avec une forte concentration en zone urbaines au détriment des zones rurales.

2. La distance à parcourir pour atteindre une formation sanitaire

La notion de distance est au coeur de toute conception de l'espace (Lévy L, Takam H, 2003), elle est un élément important de la géographie « la distance est le facteur premier de la relation des hommes à la surface de la terre, par ce qu'elle est le principe de leurs rapports à tout ce qu'il existe » ( Pichenal H, 1997. P 306). En dépit du fait que l'OMS recommande un maximum de cinq kilomètres pour atteindre une formation sanitaire, les recherches des soins de qualité pousse les populations des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong à aller au-delà car toutes les formations sanitaires ne sont pas lotis en équipements techniques et matériels ainsi, la distance à parcourir apparait à ce stade comme une difficulté d'accès aux soins de santé modernes. Par ailleurs, plus la distance est longue, moins les personnes seront motivées à aller dans une formation sanitaire. C'est ce qui fait dire à Picheral H. (2002) que la distance est un facteur entravant l'accès aux soins de santé.

Le graphique suivant illustre les proportions des ménages selon les distances parcourues :

Figure 9: Proportions des distances à parcourir pour atteindre les formations sanitaires

Il ressort de ce graphique que 38 % ménages parcourent une distance comprise entre 5 et 45 km pour atteindre la formation sanitaire la plus sollicitée. En effet, il s'agit des populations des villages Ninong, Ediengo, Mama et Nzobi qui sont les villages plus éloignées de notre zone d'étude, c'est ainsi que « Lorsque nous sommes malades, on ne peut pas se rendre à l'hôpital par ce que ce dernier est trop loin de votre village, par ce qu'on a pas aussi de centre de santé dans notre village » (affirmation d'un chef de ménage nommé Mr NDJABA âgé de 54 ans).

Cependant, il est aussi à rappeler que ces villages ne disposent pas des structures sanitaires pour certains (Nzobi, Ediengo) et pour d'autres, les formations sanitaires ne fonctionnent pas (Ninong, Mama). Ce qui peut donc expliquer ces longues distances à parcourir à la quête des structures sanitaires. De plus, 21, 50% de la population parcourt une distance comprise entre 4 et 5 km, 10.5% parcourt une distance comprise entre 500 et 1, 5 km, une autre partie de la population de 10% parcourt une distance comprise entre 1, 5 et 3km. Enfin, certaines populations sont à moins de 500m de la formation sanitaire. Toutefois, ces derniers ont affirmé le mauvais fonctionnement de leurs formations sanitaire, ce qui engendre des déplacements vers les formations sanitaires situées en ville. Il s'agit des villages Mbouassoum et Ndokou. Ces distances ne respectent pas les normes prescrites par l'OMS qui est du rapprochement de 5km maximum d'une formation sanitaire de la population.

Les longues distances à parcourir sont dues à l'éloignement des formations sanitaires modernes. Par ailleurs, les personnes les plus âgées éprouvent beaucoup plus de difficultés à se déplacer facilement par ce que ayant déjà une santé fragile, par contre les chefs de ménages moins âgés peuvent parcourir ces distances sans aucune difficultés majeures. De plus, cette situation s'explique aussi par l'absence des centres de santé qui amène les populations à se déplacer pour des soins de santé modernes.Aussi, ces longues distances à parcourir fragilisent et dégradent davantage l'état de santé des ménages surtout les personnes les plus âgées et les enfants.

Ces résultats rejoignent les études menées par Keunkouo L. (2017, P 68), Takam H. (2017, P 88) qui estiment que l'éloignement des structures sanitaires entraine le déplacement des populations rurales en parcourant de longues distances pour atteindre les formations sanitaires. De plus, selonl'Unicef (2019), près d'un tiers des familles rurales vivent encore à plus de dix kilomètres d'un service de santé de base, ce qui pose un réel problème d'utilisation des services de santé modernes en zone rurale. C'est ainsi que Leumo (2017) affirme « Dans l'aire de santé de Batotcha, 84% de la population parcours plus de 5km pour se rendre dans une structure sanitaire et parmi les 16% couverts par la structure de santé, 9% sont situés entre 4 km et 5 km ».Comme il a été montré par ailleurs, la distance peut être un obstacle pour certains soins hospitaliers et peut constituer un facteur de risque pour certaines maladies où l'urgence médicale et chirurgicale est essentielle (Takam, 2017, P 77).

De cette figure, on remarque que les ménages qui résident autour du centre de santé éprouvent moins de difficultés à fréquenter les centres de santé. Il s'agit des ménages situés à moins de 500 m d'un centre de santé. Par contre, les ménages résidant loin des formations sanitaires éprouvent d'énormes difficultés pour y atteindre un centre de santé. Il s'agit des ménages situés à plus de 5km d'une structure sanitaire.

Ces résultats rejoignent les travaux effectués par Méli V. (2018, P 55) à Bafoussam où elle affirme « Nous retenons ici que, les femmes qui vivent à proximité des centres de santé parcourent de très courtes distances pour bénéficier des soins de santé maternelle alors que celles qui y vivent loin parcourent de longues distances».

3. Temps mis pour atteindre une structure sanitaire

Dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong, l'éloignement par rapport aux formations sanitaires qui se traduit en temps d'accès est un obstacle en particulier lorsque le lieu de résidence est excentré. De plus, un grand écart se creuse entre les populations habitant les zones trop éloignées et les populations habitants les zones qui sont un peu proches. Ainsi, le temps pour atteindre une structure sanitaire varie en fonction des saisons et de l'état de la route, en saison pluvieuse par exemple, il est estimé à 5 h de temps à pied pour les villages les plus éloignés selon nos enquêtes et qui n'ont pas de route ( Nzobi, Ediengo). C'est ainsi donc que la durée du trajet devient problématique pour l'utilisation des structures sanitaires modernes. Par contre, les villages les plus proches par rapport aux autres (Ndokou, Mbouassoum) et disposant d'au moins une piste, la durée du trajet est estimée au moins à 2h de temps à moto. Par ailleurs, les patients rencontrent beaucoup plus des difficultés en cas de la gravité de la maladie, il va alors se poser le problème du transport pour les acheminer vers les centres de santé à cause des longues distances à parcourir (environ 45 km). Le pourcentage des ménages déclarant recourir à l'hôpital décroit alors de 78 à 56 % (Sitrass S, 2004). La distance ressentie peut être encore plus importante selon la topographie et peut présenter une véritable barrière pour la mobilité. L'éloignement des zones rurales par rapport aux structures sanitaires entre directement en rapport avec le temps de parcours des patients pour se rendre au lieu des soins de santé modernes pour pouvoir se soigner. Nonobstant, même si la durée du trajet est un problème pour les ménages, selon les enquêtes, ils sont déjà habitués. Comme l'affirme ce chef de ménage âgé de 45 ans nommé Ewané J. « certes il est vrai que nous n'avons ni centre de santé, ni route pour se déplacer facilement mais ce n'est pas un grand problème pour nous car nous sommes déjà habitués. Lorsqu'un cas de maladie survient subitement, on prend des dispositions pour évacuer le patient le plus tôt possible même si cela doit prendre au moins 5 h de temps à pied, pourvue qu'il guérisse ». C'est ainsi que le tableau suivant présente le résultat de l'enquête menée auprès de 200 ménages sur le temps mis pour se rendre dans une formation sanitaire par rapport à la distance :


Effectif
		Temps mis					Total
		Moins de 15 minutes	Entre 15 et 40 minutes	Entre 40 et 60 minutes	Entre 60 et 180 minutes	Plus de 180 minutes	Total
Distance à parcourir	Moins de 500m	14	2	0	0	1	17
	Entre 500 et 1,5 Km	0	10	11	0	0	21
	Entre 1,5 et 3km	0	0	20	0	0	20
	Entre 3 et 4 km	0	0	8	14	0	22
	Entre 4 et 5 km	0	0	4	36	3	43
	Entre 5 et 45 km	0	0	0	2	75	77
Total		14	12	43	52	79	200

Il ressort du tableau numéro 5 qu'il existe bel et bien un lien entre la distance à parcourir et le temps mis pour atteindre une formation sanitaire car les distances à parcourir sont fonctions du temps mis. De plus, plus la distance est longue plus la durée du trajet est importante et moins la distance est courte moins la durée du trajet est courte. Sur les 200 ménages enquêtés, 14% ménages habitent à moins de 500m d'une structure sanitaire soit moins de 15 minutes. Par contre, 77% ménages habitent entre 5 et 45 km des structures sanitaires les plus sollicitées soit pour un temps de parcours de plus de 180 minutes.

La durée du trajet pour atteindre une formation sanitaire est liée au mauvais état de la route et l'éloignement des structures sanitaires qui sont pour la plupart situées en milieu urbain. De plus, le temps mis dépend aussi du mode de transport utilisé par les patients pour se rendre à l'hôpital. Par exemple, ceux qui y vont à pieds mettent plus de temps (environ 4h) alors que ceux qui y vont à moto mettent seulement 1h de temps. Par ailleurs, Ce résultat n'est pas conforme aux normes prescrites par les institutions internationales à l'instar de l'OMS sur la durée du temps d'accès à une structure sanitaire. Ces résultats sont confortés par une étude menée sur l'accessibilité aux soins de santé dans l'arrondissement de Bamendjou par Takam H. (2017, P75) qui relève que 33% de la population met près de 3 h de temps en route, 60% met près de 2h de temps en route pour atteindre une formation sanitaire. Dans le même ordre d'idée, Meli V. (2018, P35) affirme « Compte tenu du fait que, les structures ne disposent pas de tous les équipements nécessaires à la prise en charge de la santé maternelle en milieu rural, le temps mis pour arriver dans une structure de référence peut aller au-delà d'1h 30min. Dépendant de la proximité ou de l'éloignement par rapport au centre de santé, relevons que 39,7% des femmes résidant autour des centres de santé n'éprouvent aucune difficulté pour se rendre dans ces structures. Alors que les femmes qui résident dans les zones où il n'y'a pas de structures sanitaires parcourent de longue distance donc environ 5km pour 4 h de temps »].

Cependant, le temps mis pour atteindre une formation sanitaire dépend aussi du moyen de locomotion utilisé par les ménages. Ainsi, le tableau suivant fait ressortir ce rapport de dépendance :

Tableau 8: Temps mis en fonction du mode de transport utilisé pour atteindre une formation sanitaire

De ce tableau, se dégage trois groupes cinq groupes de résultats du temps mis pour atteindre une formation sanitaire en fonction du mode de transport utilisé. Le premier groupe nous montre que 26% de ménages y vont à moto, 1% en véhicule et 20% à pieds pour une durée de moins de 15 minutes pour atteindre une formation sanitaire. Le deuxième groupe montre que 60% de ménages y vont à moto, 66% à pieds pour une durée comprise entre 15 et 40 minutes. Le troisième groupe montre que pour une durée comprise entre 40 et 60 minutes, 15% de ménage y vont à moto, 2% à véhicule et 48% à pieds. Le quatrième groupe montre que pour une durée comprise entre 60 et 180 minutes, 7% de ménages y vont souvent à moto, 50% à pieds. En fin, le cinquième groupe nous montre que pour plus 180 minutes, 2% de ménages y vont à moto, 0% à véhicule et 60% à pieds.

Longues durées pour atteindre les formations sanitaires dépendent de l'état de la route, de la saison aussi et de la distance à parcourir. L'éloignement des villages et des formations sanitaires par rapport aux ménages expliquent le temps mis pour atteindre une structure sanitaire. Les ménages utilisent beaucoup plus la marche à pieds à cause de l'accès difficile dans les villages et le manque de moyens de transport.

Contrairement aux résultats des travaux effectués par Méli V. (2018, P13), il ressort que pour atteindre une formation sanitaire, « 1% de femmes y vont en taxi, 4% de femmes à pied et 12% en mototaxi arrivent à l'hôpital dans l'intervalle (10-15min) alors que % des femmes en voiture personnelle, 10% des femmes à pied et 22% à mototaxi arrivent à l'hôpital dans l'intervalle (15-30min) »

4. Le mauvais état de la route

Dans les zones rurales de l'arrondissement, les pistes ou encore les routes de classe « C »sont les plus utilisées et celles-ci sont quasiment présentes sur toute l'étendue communale. Si là où la route passe le développement suit, dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les pistes sont peu aménagées pour certains et pas du tout aménagées pour d'autres villages (Photo 5) et l'accès n'y est pas souvent facile surtout en saison pluvieuse. De plus, le mauvais état des pistes rurales qui joignent les villages au chef-lieu de l'arrondissement sont pour la plupart enclavées et parfois impraticables et en état de dégradation avancée. Cette situation constitue alors un obstacle pour l'accès des populations à des formations sanitaires et en plus, s'il est vrai que certains villages sont desservies d'au moins une piste (Ninong, Mama, Ndokou, Mbouassoum), d'autres par contre sont difficilement accessibles du fait du manque des pistes aménagées (Nzobi, Ediengo). Les ménages habitants ces zones rurales selon nos enquêtes éprouvent encore plus beaucoup de difficultés de mobilité en cas de maladie pour atteindre une formation sanitaire surtout lorsqu'il pleut. C'est ainsi que [« on a des difficultés à se déplacer pour se rendre au Centre de santé en cas de maladie à cause du mauvais état de la route, celle-ci est souvent impraticable surtout en saison pluvieuse, parfois on essaye de la creuser avec les mains, jusque-là il n'y a pas grand changement, on souffre vraiment »] (extrait de l'entretien avec un chef de ménage le 28 Mars 2020). Au vue de l'absence des centres de santé dans certains villages et l'éloignement de ceux-ci, la défaillance du réseau routier est un facteur de plus qui aggrave la dégradation de la situation sanitaire des ménages (70 %) qui estiment que les possibilités de se déplacer en cas de maladie sont très réduites et la probabilité pour que le patient décède est très forte. Cependant, la route souvent glissante (Photo 3), boueuse (Photo

Planche 5: L'état des routes et pistes qui mènent vers les formations sanitaires en saison pluvieuse

D'après cette planche, la photo 1 représente la piste qui mène vers les villages NZOBI et EDENGO, et qui n'est d'ailleurs pas aménagées. De plus, cette piste est aussi une voie qui mène vers le CMA de NINONG. Cependant, la photo 2 est une piste en situation de dégradation avancée qui mène tout droit vers le village MAMA et vers l'hôpital de district de MELONG. La photo 3 quant-à-elle est une route qui conduit directement vers les villages MBOUSSOUM et NDOKOU et vers l'hôpital de district de Mélong. Enfin, la photo 4 représente une piste communale qui mène vers le village NINONG où on note une route hyper enclavées et très boueuse. Cette piste mène aussi vers les CSI de NDOKOU et de MBOUASSOUM.

En somme,Les routes rurales dans l'arrondissement de Mélong sont détériorées et sont plus ou moins non praticables, ce qui rend les déplacements très difficiles vers les formations sanitaires qui deviennent très limités et constitue dès lors un entrave pour l'accès aux soins de santé modernes.

Après un sondage fait sur un échantillon de 200 individus, nous avons obtenus le diagramme suivant :

Planche 6: L'état des routes empreintées par les ménages pour atteindre les formations sanitaires.

Il ressort de ce graphique 47 % des ménages ont affirmé que la route est souvent boueuse lorsqu'ils se rendent au centre de santé pour des soins. Il s'agit des pistes non bitumés et en terre battue. Ensuite, 45 % de ménages ont déclaré l'état glissant de la route plus précisément en saison des pluies qui entraine la dégradation accélérée de la route, ce qui entraine automatiquement une situation impraticable du réseau routier (5 %). En fin, 3% de ménages ont affirmé que la route est parfois praticable en saison sèche, mais selon eux, malgré que celle-ci soit praticable, la distance à parcourir reste énorme. Selon l'Unicef (2020),85% de ménages ruraux dans le monde souffrent d'un enclavement saisonnier du réseau routier

En somme, l'état de la route est un handicap majeur pour l'épanouissement des populations des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong sur le plan sanitaire. De plus, ce mauvais état de la route exprimé par les ménages s'explique par le l'absence d'une véritable politique d'aménagement et de développement des zones rurales, ce qui fait que les hommes les plus âgés ne se déplacent pas facilement en cas de problème de santé car la route pourrai davantage dégrader leurs états de santé. Contrairement aux couches des populations les plus jeunes qui parviennent à surmonter les difficultés liées à l'état de la route pour se rendre dans une formation sanitaire. Les pistes rurales fortement enclavées rendent l'accès difficile des zones rurales de l'arrondissement de Mélong car les pistes sont entourées des forêts et des reliefs parfois très accidentés à certains endroits. Ce qui justifie donc ces résultats selon lesquels la défaillance du réseau routier constitue un obstacle pour l'accès aux soins de santé modernes dans les ménages. Les zones difficilement accessibles correspondent aux zones où il y a une dégradation accélérée de la route, ce qui fait que les ménages font recours aux soins de santé parallèles.

Ces résultats rejoignent les travaux effectués sur l'accessibilité aux soins de santé par Méli V. (2018, P40), Kouadio A. (2012, P146), Keunkouo L. (2017, P60) qui estiment que le mauvais état de la route est un obstacle pour l'accès aux soins de santé des populations habitant les zones rurales. Dans cet ordre d'idée Takam H. (2017, P74) affirme [« les routes de l'arrondissement sont détériorées et sont impraticables, ce qui rend les déplacements difficiles. De ce fait, les déplacement vers les formations sanitaires deviennent alors limitées : ce qui constitue une entrave à l'accès aux soins de santé modernes »]

La carte suivante nous présente alors le réseau routier de l'arrondissement de Mélong :

Il ressort de cette figure que les routes dans l'arrondissement de Mélong sont abondantes mais leurs états ne sont pas favorables sur toutes les distances et dans tous les villages. On note toutefois l'enclavement et l'accès difficile des pistes rurales.

5. Enclavement topographique et accès aux soins de santé modernes

L'enclavement topographique est l'ouverture ou la fermeture des territoires ruraux à travers les nuances observées sur le relief. Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, on note la présence des altitudes hautes ou basses, des fortes pentes, des collines et même des reliefs accidentés. C'est ainsi que ces éléments de la topographie constituent un obstacle pour la mobilité des patients en cas de maladie. Car les ménages les plus éloignés (Ediengo, Nzobi, Ninong) en subissent les plus lourdent conséquences sur le plan sanitaire à cause des hautes montagnes et la topographie accidentée. Parfois, pour se rendre dans une formation sanitaire, il faut non seulement parcourir de longues distances, mais aussi faire face à l'enclavement spatial des villages.

La carte suivante fait ressortir le model numérique de terrain à travers l'enclavement topographique des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong.

D'après cette carte, l'arrondissement a un relief diversifié avec des altitudes divergentes. La couleur jaune représente la topographie de plus de 200 mètres d'altitude, la couleur de terre représente l'altitude comprise entre 1500-2000 mètres, la couleur Orange représente l'altitude comprise entre 1000 et 1500 mètres, la couleur rouge représente l'altitude comprise entre 500-1000 mètres ; la couleur citron représente une altitude de plus de 500 mètres. Toutefois, l'on remarque aussi la présence des sommets, des bas-fonds, ainsi que des vallées. L'ensemble des tous ces éléments constitue l'enclavement topographique, obstacle pour l'accès des ménages aux soins de santé modernes.

6. Accessibilité aux soins en fonction du moyen de transport utilisé

L'accessibilité aux soins pourrait se préciser par le pourcentage de la population pouvant se rendre à un centre de santé en moins d'une heure de marche ou en empruntant un moyen de transport facilement disponible(Meli V, 2018).Le mode de transport dans notre contexte d'étude est l'ensemble des moyens utilisés par les ménages pour se rendre dans une formation sanitaire. Dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong, l'évacuation des patients est plutôt difficile du fait du mauvais état de la route, le manque des moyens de transport et d'engin de déplacement. Il existe deux modes de déplacement qui se font à pied et à moto. Le déplacement à pied consiste à parcourir une certaine distance pour trouver un moyen de transport pour les populations des villages Ediengo et Nzobi où même la moto n'y arrive pas du fait du manque d'une piste. De plus, Les difficultés d'accès aux transports sont ressenties par tous (Rebouha, 2008). C'est ainsi donc qu'ils trouvent eux-mêmes les stratégies de transport des patients gravement malades, en transportant les transportant soit au dos, soit sur les brancards fabriqués localement, soit sur le porte-tout, par ce que n'ayant pas de formation sanitaire et vivant dans des zones éloignées et difficilement accessibles.

Le tableau suivant fait un récapitulatif du mode de transport des patients transportés dans les ménages :

D'après ce tableau, 30% de ménages ont affirmé qu'ils se rendent souvent à moto dans les structures sanitaires, alors que 40% y vont généralement à pied et 30% des ménages affirment qu'ils y vont souvent à pieds et à moto. Toutefois, il est aussi à rappeler que le transport par moto ne se fait qu'après une longue marche à pieds.

Ces moyens de transport pour se rendre dans les formations sanitaires sont utilisés par les ménages à cause de l'éloignement des structures sanitaires et le mauvais état des pistes rurales, ce qui fait que la marche à pieds est le moyen le plus approprié. Par ailleurs, on aimerait savoir si ces moyens de transport des patients ne génèrent pas des conséquences néfastes sur l'état de santé des patients vu les longues distances à parcourir et l'enclavement des routes. D'une manière générale, les personnes adultes seront plus vulnérables que les personnes moins âgées.

Au regard de ce résultat et contrairement aux études menées par Méli V. (2018, P54) sur l'accessibilité aux soins de santé maternelles à Bamougoum, il ressort que « 65, 6% de femmes empruntent la moto pour se rendre dans une structure sanitaire, 28,2% vont à pied, 3,1% vont en taxi et en voiture personnelle ». Dans le même ordre d'idée, Leumo L. (2017) estime dans ses analyses que 14% de la population rurale de Bansoa y vont à pieds pour se rendre dans les structures sanitaires.

Cependant en dehors de la moto et des pieds, les ménages les plus éloignés ont adopté les stratégies de transport des patients vers les structures sanitaires car au cas où le patient ne peut pas marcher, il est nécessaire de trouver d'autres moyens de transport. Ainsi, le tableau suivant présente ces stratégies :

Tableau 10: Les stratégies de transport des patients et nombre de patients transportés par les ménages les plus éloignés des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Il ressort de ce tableau que les ménages ont adopté trois principales stratégies à savoir le portage au dos dont 30% de patients, les brancards fabriqués localement représentant 25% de patients dans les ménages, le porte-tout représente 10% de patients généralement transportés dans les ménages.

Cette planche(photo 1 et photo 2) présente le transport d'un patient sur un brancard fabriqué localement dans le village Nzobi. Il est à rappeler que les populations villageoises ont créé une équipe appelé en langue locale « Nkeimein » et en français « équipe d'ambulance » qui est chargée de transporter les patients gravement malades et les femmes enceintes qui ne parviennent pas à marcher.

II. LES DIFFICULTES ECONOMIQUES D'ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

L'accessibilité financière suppose un équilibre entre le coût, la qualité des prestations sanitaires, d'une part, et le pouvoir d'achat des populations d'autre part. Dans plusieurs pays d'Afrique, l'accès aux services de santé reste problématique, surtout pour les populations désavantagées qui exercent des activités économiques faiblement rentables (Kouadio, 2012). En outre, elle demeure restrictive pour les personnes vivant en zones rurales où les services de santé sont insuffisants voire inexistants (Develtere, 2004).

Le principal déterminant de l'utilisation de l'utilisation des services de santé modernes est l'aspect financier. En Afrique en général et au Cameroun en particulier, les campagnes sont caractérisées par un développement des activités agricoles (Takam, 2017). En effet, ces activités agricoles sont un moyen de subsistance car les produits dérivés de cette exploitation des terres sont autoconsommés et interviennent aussi dans le petit commerce organisé par les paysans. Les campagnes sont donc caractérisées par une extrême pauvreté qui est justifié par le niveau de revenu très bas voir même inexistant conduisant à un contexte socioculturel plus ou moins défavorable face à la situation des habitants.

1. La pauvreté financière de la population

Les populations des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong sont pauvres et vivent dans des conditions de vie très difficiles. En effet, ces paysans vivent essentiellement de l'agriculture de subsistance et d'autoconsommation, il s'agit essentiellement de la culture du café-cacao, du mais, du manioc et de la banane plantain. Ils pratiquent l'agriculture extensive à cause de l'extrême pauvreté. Ces activités selon nos enquêtes les rendent davantage pauvres et ceci à cause de la chute des prix du café sur le marché mondial, puisque l'arrondissement de Mélong est une région productive du café depuis l'époque coloniale. Les terres sont propices pour la culture du Café, ce qui fait que les paysans des zones rurales enclavées dépendaient essentiellement de cette culture qui malheureusement ne génère plus assez de revenu. Toutefois, l'on note l'émergence des nouvelles cultures pour mesure de résilience (élevage, pêche etc...). Ainsi, après un sondage fait sur un échantillon de 200 ménages dans les zones rurales enclavées del'arrondissement de Mélong, nous avons obtenu le graphique ci-dessous :

Il ressort de ce graphique que 90% des ménages vivent essentiellement de l'agriculture de subsistance alors que le petit commerce est pratiqué seulement par 5% contrairement à l'élevage et les autres activités qui représentent respectivement 3% et 2%. Par ailleurs, ces activités ne facilitent pas l'utilisation des services de santé modernes dans les ménages.

La diversité des cultures se caractérise par un mélange des plantes sur une parcelle, aboutissant à la polyculture. De plus, les techniques de culture restent archaïques, ce qui explique cette faible production, et en plus le vieillissement de la population et le phénomène d'exode ruralont contribué au dépeuplement des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Ce qui contribue par ailleurs à la faible utilisation des services de santé modernes et par conséquent un faible revenu.

Ce constat est conforté par Béninguisse B. (2003, P 240) et Jean L.(2001, P 70) qui estiment que accès aux soins de santé demeure restrictif notamment pour les populations à faible revenus exerçant des activités économiques faiblement rentables. Ensuite, Kouamé J. (2002, P120), estime que « la faiblesse de rémunération des produits agricoles constitue un handicap sérieux pour les populations rurales dans leur volonté de transformation de leur cadre de vie et de modernisation de leurs exploitations ».

2. Le niveau de revenu des chefs de ménages

Dans l'arrondissement de Mélong, les populations vivent avec un niveau de revenu bas et le plus souvent sans revenu pour certaines personnes. De plus, ils vivent essentiellement de l'agriculture d'autoconsommation qui ne leur permet pas de générer ou bien d'atteindre un niveau de revenu moyen ou élevé pouvant permettre de couvrir les besoins sanitaires en cas de nécessité. C'est ainsi que le graphique suivant présente le niveau de revenu de 200 ménages issus du sondage :

D'après ce graphique, 67 % des ménages perçoivent un revenu inférieur à 25 000 CFA le mois, c'est-à-dire un revenu très bas et faible, ce qui entrave d'ailleurs leur accessibilité aux soins de santé, « J'ai des examens à faire à l'hôpital maintenant mais je n'ai pas assez d'argent pour aller les faires » (affirme un chef de ménage âgé de 70 ans nommé EDJOLE F.). Ensuite, le niveau de revenu situé entre 25 000 et 40000 CFA occupe 20% et le revenu le plus élevé ici est estimé à plus de 150000 FCFA avec 3% de la population.Le revenu que procurent les activités économiques devrait permettre à celui qui les entreprends et qui est malade de payer à la fois son titre de transport pour atteindre une formation sanitaire, les frais inhérents aux soins médicaux et éventuellement les frais de séjour. Malheureusement, il existe de nombreux démunis en milieu rural.

En somme, la quasi-totalité des ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong vivent en dessous du seuil de la pauvreté, de par leurs faibles revenus, ce qui rend d'ailleurs l'accès aux soins de santé modernes difficile. Cependant, certains auteurs à l'instar Samuel Yonkeu (2005), Kouadio (2019) convergent dans le même ordre d'idée en estimant que les populations, aux pouvoirs économiques et financiers très précaires n'ont pas accès aux soins de santé de qualité. Ce qui est d'ailleurs le cas dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong. Les résultats d'une étude menée par Magne C. (2012, P64) indiquent que l'influence du revenu de l'habitant sur la fréquentation des structures de santé dans l'aire de santé de Kongso se présente de cette manière : « 250/280 (soit 89,93%) de nos répondants ayant un revenu inférieur à 22 .500FCFA n'ont pas fréquenté l'hôpital. Ceux qui ont un revenu un peu élevé (plus de 22500FCFA) ont fréquenté le CMA à 87,73%(93/106) ». Ces résultats s'approchent de la réalité constatée par Pierrot BUSHALA où 58,5% de la population de Mudja qui ont le revenu mensuel inférieur à 50$ ne parvient pas à accéder à la nourriture et 54,6% n'ont pas accès à la scolarisation ni aux soins de santé primaire.

3. Le coût des soins de santé modernes et pauvreté financière des ménages

Le coût des soins dans l'utilisation des services de santé en milieu rural surtout en Afrique Subsaharienne est d'actualité (Beninguisse ,2018). Une étude sur l'économie de la santé en Afrique vient confirmer cette relation en stipulant ce qui suit. « De nos jours, il n'est pas étonnant de s'entendre dire ici les gens n'ont pas de sous, ils préfèrent mourir avec leurs maladies » (Takam H, 2017, P 79). La généralisation du recouvrement du coût imposé par les bailleurs de fonds dans les formations sanitaires n'a-t-elle pas transformé celles-ci en en centre de soins payant ? « Pas d'argent, pas de soins » au point d'en vider les structures, les tarifs de consultation très élevés pour 59% des populations pauvres constitue la première cause de non consultation (Keunkouo L, 2017, P56).

C'est le cas dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong où les populations ne se rendent pas immédiatement dans les formations sanitaires car ils savent que le prix de la consultation et du traitement pourra engloutir le budget menstruel de la famille. C'est la raison pour laquelle la majorité des ménages ne se rendent pas dans les structures sanitaires pour des soins modernes car le prix des soins est supérieur à leurs revenus menstruels et annuels.

Comme le rappelle Commeyras dans son étude sur la consommation des soins au Cameroun (2006, P110), les dépenses d'accès aux soins sont réparties entre la consultation, les médicaments, l'hospitalisation selon les cas, les examens et le transport. La famille africaine pauvre ne peut supporter la totalité de ces dépenses, ce qui limite forcément l'accès aux soins. De même, dans le cas des ménages pauvres pour lesquels la seule ressource est l'emploi dans le secteur informel et qui n'ont aucune couverture sociale, il devient courant de renoncer. Les ménages pauvres ne bénéficiant pas de couverture sociale préfèrent l'automédication, le recours aux plantes médicinales, moins coûteuses. Ces ménages attendent que l'état de santé se dégrade pour recourir à un médecin spécialiste et il devient nécessaire d'utiliser toutes les stratégies pour payer la consultation, les analyses et les médicaments. C'est dans ce sens que « Lorsque je suis malade, je reste à la maison et c'est lorsque ma situation sanitaire s'aggrave que je fais des efforts pour me rendre à l'hôpital » affirme un chef de ménage âgé de 45 ans nommé Monsieur NGANG A.

Les ménages (90%) estiment que le coût de traitement en cas en maladie dans les formations sanitaires modernes est trop élevé car ils ont des revenus très bas pour couvrir les soins de santé modernes. C'est ainsi que le tableau suivant retrace le coût des soins :

Coût de la consultation	Pourcentage	Coût d'hospitalisation	Pourcentage	Coût de traitement
400F-600F	40%	1000 F/jour	96,67%	2000 F-10000F (30%)
600F-800F	30%	2000 F/jour	3,33%	10000F-20000F (10%)
800F-1000F	20%			20000F-50000F (12%)
Plus de 1000 F	10%			Plus de 50000F (15%)
Total	100%		100%	67%

D'après ce tableau, il ressort d'une part que 80% de ménages ont affirmé que le coût de la consultation est compris entre 400F-600F, 10% ont affirmé avoir fait la consultation comprise entre 600F-800 F, 8% comprise entre 800 F-1000F et enfin 2% ont été consulté à plus de 1000 F. Ensuite, les coûts d'hospitalisation ne sont pas en reste car 96,67 % de ménages ont été hospitalisé à un coût compris 400 F et 500 F par jour tandis que 3,33% de ménages ont affirmé avoir été hospitalisés à un coût compris entre 600 F et 800 F par jour.

D'autre part, 40% de ménages ont déclaré avoir dépensé les frais de traitement variant de 2000F-10000F, alors que 30% de ménages ont avoué dépenser une somme comprise entre 10000F-20000F, 20% ont dépensé une somme comprise entre 20000F-50000F dans le ménage, enfin 10% de ménages dépensent plus de 50000F pour le traitement. L'accès aux structures financières est donc limité dans les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Il est aussi à noter que le poids de l'âge des chefs de ménages

Le problème des ressources financières est un obstacle à l'accès aux services de santé car de nombreuses populations rurales en Afrique Sub-saharienne ont renoncé la fréquentation des centres de santé. Cela a été démontré par de nombreuses études empiriques : Wyss et Nandjinger (1995) pour les cas respectifs du Tchad et du Kenya et Meuwisen (2002) pour le cas du Niger. Ces études montrent que l'introduction de la participation financière aux soins par les usagers discriminés, les personnes à faibles revenus car la demande des soins de santé est une fonction croissante du niveau de revenu. Elle est d'autant plus forte que le niveau de revenu est élevé. Kouadio (2012, P 280), nous prend l'exemple dans des localités comme « Niablé et Ebilassokro, situées à la frontière ivoiro-ghanéenne, de nombreux malades reçoivent des soins médicaux au Ghana. Ils estiment que les soins médicaux coûtent trop cher en Côte-d'Ivoire au regard de leur pouvoir d'achat. Malgré les programmes de développement sanitaire, une frange de la population rurale n'arrive pas à se soigner. Que faire pour que la situation s'améliore ? »

4. Coût de transport pour se rendre dans une formation sanitaire

Les longues distances à parcourir et l'éloignement des villages entrainent automatiquement le coût élevé des frais du transport. Parfois il faut débourser au moins 6000 FCFA pour se rendre à l'hôpital de district de Mélong pour ce qui est des villages NINONG, MAMA. Mais aussi de l'état de la route car selon les ménages, les coûts de transport sont plus élevés en saison pluvieuse. Cependant, les prix de transport varient selon les villages. Il est aussi à noter que certains ménages sont obligés de marcher à pied pour y arriver à un certain endroit, réduisant ainsi le coût du transport.

De cette figure, il ressort que 2, 56% de ménages payent la somme de 1000F pour se rendre à l'hôpital, 22,44% ont déclaré qu'ils payent 2000F, 3,85% payent 3000F alors que 8,33% payent la somme de 4000F. De plus, les ménages (18,59%) les plus éloignés payent 5000F et plus de 6000F représentant 44,23% de ménages. Toutefois il est à noter que tous ces transports se font à moto car c'est le moyen de transport le plus approprié pour les pistes rurales. De plus,45% de ménages dénoncent la cherté des coûts d'accès aux soins et de transport. Une conséquence de cette situation est le détournement des populations des hôpitaux et donc une dégradation progressive de leur niveau de santé (le recours à des tradipraticiens ou à l'automédication présentent à terme d'énormes risques).

Les coûts de transport élevés sont dus au manque des moyens de déplacement des patients et le mauvais étatdes pistes rurales qui rendent le milieu difficilement accessible, dégradant ainsi la situation sanitaire des patients.

Ces résultats convergent vers les travaux effectués par Comolet (2000) et Kouadio (2012) respectivement en Guinée et en Côte d'Ivoire.

Cependant, dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, on note des coûts en cas d'engagement pour les soins de santé modernes en y compris les coûts de transport. C'est ainsi que le tableau suivant présente ces coûts :

Tableau 13: Coût en cas d'engagement pour des soins de santé modernes et les coûts de transport

D'après ce tableau, les ménages ayant pris l'engagement d'utiliser les services de santé moderne font les dépenses suivants :premièrement les ménages qui pourront dépenser 26 000F, deuxièment les ménages qui pourront dépenser 52 000 F, troisièmement les ménages qui pourront dépenser 78 000F, quatrièmement les ménages qui pourront dépenser 104 000 F, cinquièmement les ménages qui pourront dépenser 130 000F et en sixième position les ménages qui pourront dépenser 161 000Fen cas d'engagement pour les soins de santé modernes.

III. DETERMINANTS SOCIOCULTURELS, CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES ET ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES

Les déterminants socioculturels sont l'ensemble des facteurs culturels qui influencent sur l'utilisation des services de santé moderne dans les ménages.Dans une étude menée à Kinshasa par Kebela P. (2004) cité par Magne C. (2012),il ressort qu'il existe une interdépendance entre l'accessibilité et les facteurs socioculturels, la prise en charge des soins par les ménages.

1. Le niveau d'instruction du chef de ménage

Le niveau d'instruction des chefs de ménages dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong est compris entre le primaire et le secondaire. C'est ainsi que le graphique suivant illustre les proportions par niveau d'étude des chefs de ménages :

De ce graphique, il ressort que 14% des chefs de ménages sont sans aucun niveau, 76% ont un niveau primaire, 10% ont un niveau secondaire et il n'y a aucun chef de ménage qui a franchi le cap du niveau supérieur.

Le faible niveau d'instruction observé est dû au faible taux de scolarisation dans les zones rurales Camerounais, car la pauvreté financière des ménages ne leur permet pas de faire des études appropriées mais aussi la problématique de l'accès à l'éducation qui se caractérise par l'insuffisance voir le manque des établissements scolaires dans les villages qui décourage les chefs de ménages. De plus, les chefs de ménages les plus démunies sont plus vulnérables sur la qualité de l'éducation.

Contrairement aux études menées par Magne C. (2012), Méli V. (2012) à Bamougoum, il ressort que« 33% sont sans instruction, 31% ont le niveau élémentaire, 34% de femmes ont un niveau secondaire et 2% le niveau universitaire ».

2. Rapport entre niveau d'instruction des chefs de ménage et accès aux soins de santé modernes

Le niveau d'instruction influence considérablement sur l'utilisation des soins de santé modernes. Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, certaines chefs de ménages ignorent les soins de santé modernes, ceci par manque de connaissance vis-à-vis ces soins modernes.

Tableau 14: Niveau d'instruction et fréquentation des structures sanitaires

De ce tableau, il ressort que 50% des chefs de ménages ayant le niveau primaire ont déclaré ne pas fréquenter régulièrement les structures sanitaires en cas de maladie contre 26%.

De plus, les chefs de ménages avec le niveau secondaire (8,5%) fréquentent de plus en plus les formations sanitaires contre 2% seulement. Aussi le taux de fréquentation des chefs de ménages (1%) sans aucun niveau d'étude est très faible.

Après cette analyse, on constate qu'il y a une relation entre le niveau d'instruction et l'accès aux soins de santé modernes car un chef de ménage qui est ignorant, qui ne connait pas l'importance des structures de santé ne peut pas se consulter et faire consulter les siens dont il a la responsabilité. Ce point de vue rejoint donc celui de plusieurs auteurs dont Magne (2012), Leumo (2017), Meli (2018) dont le faible niveau d'instruction influence sur l'accès aux soins de santé modernes. Selon Magne C. (2012, P45) « le niveau d'études a une grande influence sur la pratique des habitants dans l'aire de santé de Kongso-Bamougoum. La majorité des répondants n'a pas étudié, soit 43,75 % sont sans étude ; 46,88% sont du niveau primaire et 9,37% sont du niveau secondaire. sur les 263 habitants qui n'ont pas été au CMA, 153(soit 91,07%) sont sans niveau d'études. » Ce qui est proche des résultats de l'étude menée au canada où on a démontré que 51% des personnes qui détiennent un diplôme d'études secondaires ont consulté un dentiste contre 68% de ceux qui détiennent un diplôme d'études collégiales ou universitaires. Les résultats de notre recherche dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong sont loin de la réalité obtenue par pierrot BUSHALA dans son étude sur le niveau d'étude de la population du groupement Mudja ; 45,4% n'ont pas un niveau d'étude, c'est-à-dire ils ne savent ni lire, ni écrire, seulement, 1,9% de niveau universitaire, 16,9% de niveau secondaire, contre 35,8% du niveau primaire. Concernant la fréquentation de services de santé 28/42 qui n'ont pas fréquenté sont sans niveau d'études ».

Toutefois, notre étude se déroulant en pleine crise sanitaire qui touche toute la planète terre, liée à la COVID-19, nous avons enquêté les ménages sur celle-ci et chemin faisant ils ont répondu que c'est une maladie qui n'existe pas et que celle-ci est une imagination. Il s'agit d'un manque de connaissance de la part de ces chefs de ménages.

3. Les croyances traditionnelles

Au Burundi, des infusions sont recommandées, des sacrifices, des prières et des interdits sont observés car, à l'instar des autres sociétés africaines, la société croit en la puissance de l'esprit maléfique et à la colère de Dieu (NKURUNZIZA M, 2014).

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong,la majorité des chefs de ménages sont autochtones et sont fortement attachés aux croyances traditionnelles en cas de maladie.Ceci constitue une contrainte pour l'utilisation des services de santé modernes car 8% de ménages ont affirmé être rattachés aux croyances traditionnelles à la quête des soins de santé.

4. Caractéristiques sociodémographiques des ménages influençant l'accès aux soins de santé

Les caractéristiques sociodémographiques sont l'ensemble des facteurs sociaux et démographiques qui caractérisent les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong.

4.1 Age du chef de ménage

L'âge influence sur l'accès aux soins de santé modernes dans la mesure où les chefs de ménages qui sont plus âgés ne maitrisent pas les bienfaits de la médecine moderne et par conséquent ils font recours à la médecine traditionnelle dans leurs ménages. Dans le cadre de notre étude, nous avons constaté que l'utilisation des services de santé modernes est plus accentuée chez les chefs de ménages âgés entre 25 et 45 ans

4.2 Taille du ménage

Le nombre d'enfants dans le cadre de notre étude est fonction du niveau d'instruction, nous avons constaté que les chefs de ménage ayant au moins un niveau secondaire ont moins d'enfants que ceux ayant le niveau primaire et même sans niveau. Cette situation s'explique par le manque de connaissance sur les services de santé modernes car ils ne sont pas suffisamment informés en ce qui concerne les bienfaits de la médecine moderne. Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, 14% des chefs de ménage ont déclaré n'avoir reçu aucune éducation, ce qui leur permet de faire autant d'enfants que possible, limitant ainsi l'accessibilité financière aux soins de santé modernes. Dans ce sens, Magne C. (2012) affirme « Plus on a plusieurs personnes à charge, plus la demande des services de santé est élevée et plus on a des difficultés à la satisfaire »

4.3 Le statut matrimonial

Le statut matrimonial du chef de ménage influence sur l'accès aux soins de santé modernes dans le ménage. Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les chefs de ménage mariés (60%) ont plus d'enfants et la prise en charge est plus difficile, les soigner aux soins de santé modernes devient alors problématique. Par contre, les chefs de ménage célibataires qui n'ont pas assez d'enfants à leur charge ont plus la possibilité de recourir facilement aux soins de santé modernes en cas de maladie, 80% des chefs de ménage ont déclaré être mariés.

IV. LES DIFFICULTES LIEES A LA DEFAILLANCE DES POLITIQUES PUBLIQUES DE SANTE EN MILIEU RURAL

L'équité en santé selon l'OMS (2005) désigne « l'absence de différences systématiques et potentiellement remédiables, dans un ou plusieurs aspects de la santé parmi la population qui sont définis socialement, économiquement, démographiquement ou géographiquement ». Dans cette partie, il sera question de mettre en exergue le manque d'équité dans la distribution des centres de santé et donc des soins dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong en tenant compte des normes de l'OMS. Ainsi, pour mieux comprendre les entraves liées à défaillance des politiques publiques dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, nous étudierons l'absence des centres de santé dans certains villages, le manque de personnel dans les formations sanitaires, le manque d'infrastructures sanitaires et des équipements dans les centres de santé et la limite dans l'offre des soins.

1. Insuffisances des centres de santé en milieu rural

Si la présence des structures sanitaires assure le bien-être et le maintien en bon état de santé de la population, c'est plutôt le contraire dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong car certains villages de notre zone d'étude ne sont dotés d'aucun centre de santé. Il s'agit des villages Ediengo et Nzobi. C'est ainsi que cette situation constitue un obstacle pour accéder aux soins de santé modernes dans les ménages, ainsi, « Lorsque quelqu'un est malade, on lui porte au dos, lorsqu'il s'agit d'une femme enceinte, on la porte sur les brancards fabriqués localement par ce qu'on n'a pas de centre de santé dans notre village » (extrait de l'entretien avec le chef du village Ediengo le 22 Mars 2020 nommé Etienne M.). Par ailleurs, cette absence des centres de santé est due à la défaillance des politiques publiques de santé en milieu rural selon le chef de district de santé de Mélong et la mauvaise gestion des ressources économiques. Ce manque ne facilite pas d'ailleurs la bonne utilisation des services de santé modernes par ces populations qui sont obligées de parcourir d'énormes distances (20 km) à pieds pour aller se faire soigner en cas de maladie, comme l'affirme ce chef de ménage âgé de 39 ans appelé Eboué Basile « l'absence d'un centre de santé dégrade davantage notre situation sanitaire et entraine des conséquence fâcheuses sur notre santé ». Ce qui entraine alors la non fréquentation fréquente des structures sanitaires par bon nombre de ménage (34%), d'où le graphique suivant :

Figure 13: Ménages ayant déclarés la présence ou non d'un centre de santé dans le village

Il ressort de ce graphique que 34% de ménages ont déclaré avoir de centre de santé dans leurs villages alors que 66% des ménages ont avoué ne pas avoir au moins un centre de santé dans leurs villages et rencontrent par conséquent de nombreuses difficultés.

Cette absence des formations sanitaires se fait ressentir dans les ménages à travers le recours vers d'autres types de soins et autres pratiques en cas de maladie. De plus, les chefs de ménages ayant eu des cas de maladie dans leurs domiciles ont déclaré qu'ils se sont déplacés à cause de l'éloignement des centres de santé pour des soins modernes. Cependant, les stratégies d'adaptations utilisées dans les ménages face à l'absence d'un centre de santé sont insuffisantes pour y retrouver l'état de santé normale en cas de maladie. Par ailleurs, cette situation ne manque pas de décrier la défaillance du système de santé Camerounais en général et les problèmes de développements auxquels font face les zones rurales enclavées en particulier dans le secteur de la santé, et qui se caractérise par la mauvaise gestion et la mauvaise répartition des formations sanitaires notamment en milieu rural. La conséquence immédiate est la dégradation de l'état de santé des populations les plus démunies qui ne peuvent pas se déplacer pour manque de moyens financiers.

Ces résultats convergent vers les travaux effectués par Beninguisse (2003, P130), Hérol T. (2017, P74)pour qui dans les régions rurales où vit la majorité des populations, les services de santé adéquats sont plutôt rares car les chances de recourir à l'appareil médical et de se conforter aux règles préventives en vigueur, diminuant considérablement au fur et à mesure que la distance par rapport aux services sanitaires le plus proche augmente et cette relation causale est plus perceptible en milieu rural.

2. Le manque et l'insuffisance du personnel sanitaire dans les centres de santé

Le personnel de santé est défini comme l'ensemble des personnes dont l'activité a pour objet essentiel d'améliorer la santé, il s'agit des médecins, des infirmiers, sages-femmes etc...(OMS, 2006). De graves pénuries, l'éventail inapproprié des compétences et une répartition géographique mal équilibrée des personnels de santé sont des obstacles majeurs à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le Développement (OMS, 2006). Le manque de personnel de santé dans les centres de santé est un problème récurrent dans quelques centres de santé existant dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Ainsi, ce manque de personnel est une réalité en milieu rural qui constitue une difficulté majeure pour l' accès aux soins de santé modernes des populations des zones rurales enclavées de l'arrondissement, ainsi « Nous avons un centre de santé dans notre village avec un seul aide-soignant qui fait tout au même moment, parfois tu arrives au centre avec un cas de maladie urgent il est en train de consulter, il est seul, il ne peut pas se départager » (affirme un chef de ménage âgé de 36 ans appelé Mbidang Olivier ). A travers ces propos, on constate qu'il ya un manque criard des personnels de santé dans les formations sanitaires des zones rurales de Mélong. De plus cette situation est liée peut-être au fait que les zones rurales sont les milieux difficiles caractérisées par un enclavement avancé, constituant ainsi un obstacle pour l'installation du personnel sanitaire.

De plus, certains centres de santé (Mama, Ninong) ne sont dotés d'aucun personnel de santé, ce qui pousse les ménages à se soigner autrement. Ainsi ; le tableau suivant fait une comparaison entre le nombre de personnel de santé et les normes de l'OMS :

Tableau 15: Ratio population/personnel par aire de santé comparé aux normes de l'OMS

Les aires de santé	Population par aire de santé	Nombre de personnel	Ratio population/ Personnel	Les normes de l'OMS
Aire de santé de Mbouroukou	5 303 habitants	1	5 303	1 médecin/10000 habitants
Aire de santé de Melong-centre	31925 habitants	19	1680	1 infirmiers/3000 habitants
Aire de santé de Lelem	7997 habitants	1	7997	1 Sages femmes/300 femmes
Aire de santé d'Essekou	4018 habitants	0	0	1 médecin/10000 habitants
Aire de santé de Ndokou	8933 habitants	2	4466	1 infirmiers/3000 habitants
Aire de santé de Mbokambo	4049 habitants	1	4049	1 infirmiers/3000 habitants

D'après ce tableau, le nombre de personnel d'Etat est insuffisant dans les formations sanitaires, surtout dans les centres de santé implantés en milieu rural. Car certaines aires de santé sont sans aucun personnel d'Etat (L'aire de santé d'Essekou) avec une population de 4018 habitants tandis dans les autres aires de santé, nous avons un personnel par aire. C'est le cas de l'aire de santé de Mbouroukou (5 303 habitants), l'aire de santé de Lelem(7997 habitants), l'aire de santé de Mbokambo ( 4049 habitants). Enfin l'aire de santé de Mélong concentre le plus grand nombre de personnel qui est jusque-là insuffisant vu le nombre d'habitants. Cependant, comparé aux normes de l'OMS, qui prévoit

L'absence régulier du personnel santé est également déploré dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement car selon nos enquêtes, les centres de santé sont régulièrement fermés à cause de l'absence du personnel en place, par ce que disent-ils lorsqu'ils se rendent parfois au centre de santé pour s'acquérir des soins, l'aide-soignant ou l'infirmier est parfois absent, « le personnel en place ne vient jamais, ce qui nous oblige à aller hors du village pour se soigner en cas de maladie, le centre de santé est uniquement ouvert les lundis, les autres jours il n'est pas là » ( extrait de l'entretien avec le chef du village Ninong le 28 Mars 2020 appelé Edjolé Félix). A travers ces propos, on constate que les populations éprouvent des difficultés à accéder aux soins de santé sur place à cause de l'absence régulière du personnel. Le tableau suivant illustre les différentes proportions des ménages ayant déclarés la présence du personnel sanitaire au centre de santé :

D'après ce graphique, 70% des ménages ont déclaré l'absence du personnel dans les centres de santé ce qui rend leur accès difficile aux soins de santé modernes alors que 30% de ménages affirment qu'ils ont rencontré le personnel de santé.

Le manque du personnel de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong est certainement dû au fait que les milieux ruraux sont un environnement difficile où les conditions de vie ne sont du tout favorable. De plus, l'enclavement des pistes rurales ne facilite pas la mobilité du personnel de santé vers les zones rurales mais aussi les populations rurales qui ne fréquentent pas les centres de santé en cas de maladie au profit des croyances traditionnelles. Ce qui peut aussi décourager le personnel soignant d'être régulièrement présent à son poste de travail, ainsi, « Je reçois au trop un patient par semaine dans le centre de santé pour des soins modernes » (Extrait de l'entretien avec le chef de centre de santé de Mbouassoum le 23 Mars 2020 nommé NKOKE E.). A travers ces propos, on constate qu'il y a un faible taux de fréquentation des formations sanitaires par les ménages dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, ce qui peut décourager le personnel sanitaire.

C'est dans le même ordre d'idée que Comolet (2000) dans une étude menée en Guinée dénonce l'existence d'un déficit sectoriel du personnel de santé au profit des hôpitaux et un déficit géographique au profit de la capitale Guinéenne Conakry. Cette situation est liée à la fois à la mauvaise répartition du personnel de santé à l'échelle nationale et à son niveau de qualification, Elle limite l'accès aux centres de santé. Dans le même ordre d'idée, l'extrait du journal télévisé du 20 h du 15 juillet 2020 sur Canal 2 international réalisé dans le village Ninong, village qui a d'ailleurs fait l'objet de notre étude confirme que [« Ninong est doté d'un CMA construit par l'Etat et abandonné dans la broussaille (Planche 7) depuis près de 10 ans faute du personnel sanitaire. Les habitants de ce village sont dans le désarroi total et lancent un cri de détresse au ministère de la santé publique pour que cette situation soit régularisée. De plus, le CMA de NINONG est situé à plus de 20 km du centre-ville Mélong, depuis près de 10 ans, ce centre Médical est abandonné dans la broussaille faute du personnel sanitaire contraignant ainsi les populations de ce village estimé à plus de 1000 habitants de faire de longs voyages à chaque fois pour aller se faire soigner, comme affirme cet habitant ( on se déporte pour les zones éloignées comme Mélong pour aller se soigner en cas de maladie et nous continuons toujours à souffrir). L'Etat a dépensé beaucoup d'argent pour construire un centre comme celui-là et les villageois en souffrent comme s'il n'y avait pas de centre de santé. Cependant, les populations qui dépendent essentiellement de l'agriculture lancent un cri de détresse au MINSANTE afin que les dispositions soient prises pour régulariser cette situation qui chaque jour augmente la souffrance des populations »]

La planche 7 représente le CMA du village Ninong abandonné dans la broussaille faute du personnel de santé.

Cependant, le nombre de personnel de santé des zones rurales de l'arrondissement de Mélong ne respecte pas le nombre recommandé par l'OMS. C'est ainsi que le tableau suivant fait une étude comparative entre le personnel médical de l'arrondissement de Mélong et celui recommandé par l'OMS :

Tableau 16: Etude comparative entre le personnel médical de l'arrondissement de Mélong et celui des normes de l'OMS :

D'après ce tableau, l'OMS recommande au minimum 1 médecin pour 10000 habitants alors que dans l'arrondissement de Mélong, pour une population estimée à 62 225 habitants (SDS 2019) nous avons 2 médecins donc il y a insuffisance. Pour ce qui est des sages-femmes, l'OMS recommande 1 sagefemme pour 300 femmes alors que dans l'arrondissement de Mélong il n'y a que 5 sages-femmes pour 62 225 habitants. Le nombre d'infirmier est suffisant mais on note toutefois les fortes disparités géographiques.

Dans les zones rurales enclavées, il y a une quasi-inexistence de ces personnels soignants, ce qui suscite un réel problème d'accès aux soins de santé modernes car les infirmiers et les sages-femmes ont déserté leur poste de travail respectif, raison pour laquelle certaines populations de notre zone d'étude préfèrent se rendre en ville pour des soins de santé modernes en cas de maladie pour certains et pour d'autres vers la médecine traditionnelle.

Contrairement aux résultats des travaux effectués par Takam H. (2017, P66), le nombre de personnels de santé dans l'arrondissement de Bamendjou est largement suffisant en fonction de la population du dit arrondissement.

3. Manque d'équité dans la distribution des soins de santé modernes

Malgré la présence de quelques centres de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, on note la limite dans l'offre des soins. Ce qui pousse alors les ménages à se déplacer à la recherche des soins de santé modernes de qualité en cas de gravité de la maladie, comme le confirme cette affirmation « dans notre centre de santé on ne fait ni la consultation, ni les examens, lorsque tu arrives on te demande de quoi tu souffres et ensuite on te donne les médicaments c'est tout » (affirme un chef de ménage âgé de 42 ans nommée Douong R.). Les ménages qui se sont rendus dans les centres de santé de leur village pour des soins n'ont pas trouvé la satisfaction totale. C'est ainsi que les diagrammes suivant présentent respectivement la perception de l'offre des soins et la qualité des soins :

Figure 15: Satisfaction de la qualité des soins offerts dans les centres de santé

Il ressort de ce graphique que 90% des ménages ne sont pas satisfaits des soins offerts par leur centre de santé ceci par manque du matériel de prise en charge des patients alors que 10% seulement trouvent une légère satisfaction.

L'appréciation négative de la qualité des soins dans les centres de santé par les ménages est une réalité car il y a un manque criard du matériel de prise en charge des patients en milieu rural, ce qui détourne les populations des formations sanitaires implantées en milieu rural à la recherche des soins de santé de qualité. Par ailleurs, les populations les plus âgées font directement recours à la pharmacopée tradtionnelles par ce qui ayant déjà une santé fragile.

Tout comme Herol (2017) a conforté cette situation sur les populations rurales de Bamendjou où on note la limite dans l'offre des soins.

Les ménages trouvent alors l'offre des soins très limités en fonction de leurs besoins en matière de santé, comme l'illustre le graphique suivant :

Figure 16: La perception de la qualité des soins par les ménages dans les centres de santé

D'après ce graphique, 83% des ménages qui se sont rendus dans leurs centres de santé pour des soins ont trouvé la qualité des soins mauvaises et même très limitées alors que 9% trouvent la qualité des soins moyenne, par contre, 2% seulement ont apprécié et 6% ne savent pas comment était la qualité des soins.

En somme, la mauvaise qualité des soins offerts dans les centres de santé est due au manque d'un personnel qualifié et des équipements dans les formations sanitaires .Ces résultats convergent vers les travaux effectués par Leumo (2017), Hérol (2017), Béninguisse (2013) qui ont également mis en exergue la mauvaise prestation des soins offerts dans les formations sanitaires des zones rurales au Cameroun.

Le niveau de qualification du personnel de santé est également déploré par les ménages dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong comme un obstacle pour l'accès aux soins de santé modernes. Car dans certains centres de santé (CMA de Ninong), aucun personnel d'Etat n'est présent au centre médical, ce qui fait qu'il n'y a qu'un seul personnel communautaire qui assure la prise en charge des patients et qui n'a presque pas subit de formation. C'est ainsi que le graphique suivant illustre le niveau de qualification du personnel de santé selon les ménages qui se sont rendu dans une formation sanitaire moderne pour des soins de santé :

Figure 17: Niveau de qualification du personnel de santé par les ménages des zones rurales

D'après ce graphique, 85 % des ménages ont déclaré le non qualification du personnel de santé présent dans leur centre de santé, il s'agit essentiellement des ménages qui sont trop éloignés des formations sanitaires. Par contre, 8% ont déclaré le statut moyen du personnel, 3% le trouve médiocre, 2% ont affirmé que le personnel était qualifié, il s'agit des ménages qui sont proches de l'hôpital de district de Mélong et 2% n'ont eu aucune idée en ce qui concerne la qualification du personnel.

Le personnel de santé non qualifié est lié à une inégale répartition du personnel d'Etat en zones rurales car le personnel en place n'est pas formé, ce qui peut donc justifier cette défaillance du personnel observée dans les centres de santé de notre zone d'étude. Ainsi, cette situation contribue davantage à la dégradation de l'état de santé dans les ménages.

Dans le même ordre d'idée, certains auteurs ont décrié cette situation dans leurs travaux de recherche à l'instar de Takam H. (2017), Méli V. (2018), Raynaud (2013), selon eux, le personnel de santé n'est pas généralement qualifié dans les zones éloignées.

4. Le manque d'équipement dans les centres de santé

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement, le taux d'équipement sanitaire reste très faible. Car quelques centres de santé existants, sont mal entretenus et d'autres sont abandonnés dans la broussaille, ce qui pose un réel problème d'utilisation de ces centres de santé. Au centre de santé intégré de Ndokou par exemple, il n'y a que 3 lits pour 2000 habitants, on note une absence du laboratoire et même d'une pharmacie de médicament, ce qui pousse les populations à faire recours à l'automédication. Ces équipements ne respectent pas les normes de l'OMS en matière d'équipements dans les formations sanitaires qui sont de 50 lits/200 habitants. De plus, à la question de savoir pourquoi ils n'ont pas utilisés les services de santé modernes au cours des 4 derniers mois, 95% des ménages enquêtés dénoncent le manque d'équipement dans les centres de santé ainsi [« Dans notre centre de santé, on ne fait pas des examens, parfois la maladie nécessite bon un traitement ou bien une opération mais il n'y a pas de laboratoire, ce qui pousse la population à se soigner autrement qu'en recourant aux services de santé modernes »]. (Extrait de l'entretien avec un chef de centre de santé en zone rurale appelé Biko A).

Le tableau suivant présente la situation des équipements sanitaires dans les villages ayant fait l'objet de notre étude :

Villages	STATUT	Equipements	Appréciation	Normes de l'OMS
NINONG	CMA	-2 lits - pas de pharmacie - Pas de laboratoire -1 bâtiment - 4 salles	Insuffisant	-50 lits/1000habitants
NDOKOU	CSI	-4 lits - Pas de pharmacie -Pas de laboratoire -1 bâtiment -4 salles	Insuffisant	50 lits/1000habitants
MBOUASSOUM	CSI	-5 lits -Pas de pharmacie -Pas de laboratoire -1 bâtiment -5 salles	Insuffisant	50 lits/1000habitants
MAMA	SCI	Ne fonctionne pas et est fermé		50 lits/1000habitants
EDIENGO	Pas de centre de santé
NZOBI	Pas de centre de santé

On constate qu'il y a un manque criard d'équipements dans certains centres de santé avec l'absence des pharmacies en médicaments et des laboratoires pour faire des examens. Ces équipements ne respectent pas les normes recommandées par l'OMS.

De plus, on note aussi le non fonctionnement de certains centres de santé à l'exemple de ceux de Mama et de Ninong selon nos enquêtes, ils sont généralement fermés. Ce qui contribue d'ailleurs à la dégradation de la situation sanitaire des populations. En effet, 90% de nos enquêtés ont répondu qu'en cas de maladie, le traitement se fait à domicile car disent-ils c'est le niveau d'infrastructure de santé et de leur mode de fonctionnement qui déterminent l'utilisation des services de santé modernes. La situation devient de plus en plus compliquée pour les populations n'ayant pas de centre de santé dans leurs villages (Nzobi, Ediengo) où il faut parfois parcourir pratiquement 40 km pour atteindre une formation sanitaire.

En somme, ce manque adéquat du matériel de prise en charge des patients dans les formations sanitaires est une problématique pour la fréquentation des structures sanitaires des zones rurales. Ainsi, les ménages ne trouvent pas satisfaction auprès des services de santé modernes de leur localité. De plus, ce manque d'équipements dans les centres de santé de notre zone d'étude est une conséquence de la négligence et l'abandon des zones rurales par les pouvoir publics car les ressources sanitaires ne sont pas régulièrement affectées dans les centres de santé tout comme le personnel.

Dans le même ordre d'idée, Comolet,(2000, P19) dans ses travaux effectués en Guinée estime que le taux d'équipement sanitaire reste très faible en guinée, 0.4 lits pour 1000 habitants alors que les usagers des services de santé assurent environ 30 % du budget des hôpitaux.

5. Les effets sanitaires néfastes dans les ménages liés à la défaillance des politiques publiques de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Les dysfonctionnements observés dans les centres de santé des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong ne manquent pas de générer des conséquences négatives sur les populations dont les cas d'accouchements à domicile du fait de l'absence régulier du personnel santé dans les structures sanitaires implantées en zones rurales, du manque d'équipements dans lesformations sanitaires, de longues distances à parcourir etc... En effet, lors de nos enquêtes de terrain, les ménages ont déclaré avoir eu régulièrement des cas d'accouchement à domicile, comme l'illustre le diagramme suivant :

Il ressort de ce diagramme que 67% (123 ménages) des ménages ont affirmé avoir régulièrement des accouchements à domicile pour cause, le mauvais fonctionnement des formations sanitaires rurales mais aussi pour des contraintes financières, « ma femme a déjà eu plusieurs fois à accoucher à la maison sans l'assistance d'un personnel de santé à cause de l'absence d'un centre de santé dans notre village et l'éloignement des autres centres de santé » (affirme un chef de ménage âgé de 53 ans), et 33% de ménages ont déclaré que les accouchements dans leurs ménages se font généralement hors du village soit un mois avant l'accouchement, ils envoient leurs épouses en ville pour attendre qu'elles accouchent avant de revenir au village tout juste après l'accouchement.

En suite, 5,5% des ménages ont déclaré aussi avoir déjà eu des cas d'accouchement en chemin à cause de l'éloignement des structures sanitaires, « elle se rendait au Centre de santé, subitement elle a accouchée en route à cause de l'éloignement du centre de santé et de l'absence du personnel» (affirme un chef de ménage âgé de 50 ans).

En fin, l'absence du personnel entraine également des décès au sein de certains ménages comme l'affirme ce chef de ménage âgé de 45ans « J'ai perdu ma nièce la dernière fois qu'elle était au centre de santé de notre village pour accoucher, l'infirmier était absent, ce qui fait qu'elle était malheureusement décédée en voulant accoucher à la maison ». A travers ces propos, il se pose ici un problème d'accès aux soins de santé maternelles dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong puisque les femmes ont aussi du mal à accéder aux soins de santé modernes dans ces milieux enclavés.

De nombreux dysfonctionnements observés dans les centres de santé des zones rurales de l'arrondissement de Mélong tirent la sonnette d'alarme sur le renforcement du secteur de la santé moderne pour le bien-être et l'épanouissement des populations. Vu les conséquences observées dans les ménages, les mesures pratiques doivent être envisagées pour limiter ces effets néfastes.

Ces résultats vont dans le même sens avec les travaux effectués par Ndingadet (2000 , P70) qui montrent que du fait de la faiblesse des services de soins, plusieurs femmes africaines habitant le milieu rural perdent la vie en voulant donner naissance. Cette perte de vie est causée par l'inaccessibilité aux soins appropriés et à la limite dans l'offre, par ce qu'elles n'ont pas pu se rendre dans une structure sanitaire, par ce qu'elles n'avaient pas de moyens pour se rendre dans une structure sanitaire, dans les centres de santé afin de se procurer des soins. Dans le même ordre d'idée, Agnès Guillaume (1995) dit que la distance parcourue par une femme zone rurale pour s'acquérir des soins d'accouchement appropriés est très longue et de ce fait, en zone rurale on assiste donc à des cas récurrents des décès pour tenter de donner naissance à un enfant.

CONCLUSION

Le présent chapitre s'est donné pour objectif d'analyser les facteurs qui entravent l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Il en ressort que les facteurs qui entravent l'accès des ménages aux soins de santé modernes sont d'abord d'ordre géographiques à l'instar des longues distances à parcourir, le temps mis pour atteindre un centre de santé et le mauvais état de la route (boueuse, glissante et même impraticable). Ensuite les difficultés d'ordre économiques dont le revenu bas des chefs de ménage qui ne permet pas de couvrir les soins de toute la famille, le coût élevé des soins de santé modernes et le coût des frais de transport pour se rendre dans une formation sanitaire. Enfin les difficultés liées à la défaillance des politiques publiques de santé dont l'absence des centres de santé dans certains villages ayant fait l'objet de notre étude, l'absence régulier du personnel de santé, l'insuffisance des équipements dans les centres de santé qui ne manque pas de générer des cas d'accouchement à domicile (67%) et des décès dans les ménages. Cependant, les deux modes de transport restent à pied et à moto en plus des techniques de transport utilisées par les ménages pour transporter les patients à l'instar des brancards fabriqués localement, le dos, le porte-tout. Ainsi, pour faire face à ces difficultés, les stratégies de résilience ont été adoptées par les ménages dont les pratiques socioculturelles.

CHAPITRE III : LES PRATIQUES SOCIOCULTURELLES PALLIATIVES AUX DIFFICULTES D'ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONESRURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

INTRODUCTION

La médecine traditionnelle est la somme totale des connaissances, compétences et pratiques qui reposent sur des théories, des croyances et expériences propres à une culture et qui sont utilisées pour maintenir le bien-être et la bonne santé ainsi que pour prévenir, diagnostiquer, traiter et guérir des maladies physiques et mentales (OMS, 2019). Face aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes, c'est-à-dire face à l'absence des formations sanitaires, le manque de moyen financiers, l'absence régulière du personnel au centre de santé, l'éloignement des formations sanitaires et les longues distances à parcourir, en bref la défaillance des politiques publiques de santé, les pratiques socioculturelles apparaissent comme une solution pour les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Ainsi, à travers la médecine traditionnelle (pratique qui repose essentiellement sur des remèdes produits à partir des dérivés de la nature et notamment de la forêt : plantes, écorces), les soins parallèles, la population parvient à se soulager en cas de problème sanitaire. L'objectif de ce chapitre est de déterminer les pratiques socioculturelles en rapport avec l'hypothèse selon laquelle il existe des pratiques socioculturelles palliatives aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes. Ce chapitre se propose donc de mettre en exergue la place de la médecine parallèle face à la défaillance des politiques publiques de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong d'une part et de proposer les mesures pouvant améliorer l'accès des ménages aux soins de santé modernes dans ces zones rurales enclavées.

I. LES PRATIQUES SOCIOCULTURELLES PALLIATIVES AUX DIFFICULTES D'ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

Les populations rurales africaines sont restées très attachées aux pratiques de la médecine traditionnelle. Avant l'arrivée des colons, la médecine traditionnelle était l'unique forme de médication utilisée pour la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies sociales, mentales et physiques pour des populations vivant en Afrique (Lemouogue J, 2018) et elle le reste encore pour la majorité d'entre elles, en particulier dans les zones rurales difficilement accessibles et l'OMS (2020) estime que « les guérisseurs traditionnels forment un groupe de praticiens importants qui bénéficient souvent d'une grande crédibilité et d'un profond respect au sein de leurs communautés ».

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, 80% de la population compte en premier lieu sur la médecine traditionnelle pour des soins primaires. C'est ainsi donc qu'on note la présence de nombreux tradipraticiens et des plantes médicinales considérés comme une solution pour faire face aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes dans les ménages.

1. Les raisons de recours à la médecine traditionnelle dans les ménages

Dans un environnement où les ressources sanitaires sont limitées, la médecine traditionnelle permet de fournir des traitements autres que des produits pharmaceutiques couteux dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. L'utilisation de la médecine traditionnelle dans les ménages est dû soit à l'éloignement des centres de santé qui se situent à plus 20 km pour certains, soit l'absence d'un centre de santé dans le village, soit l'absence régulier du personnel de santé au centre de santé qui ne supporte pas les conditions de vie difficiles en milieu rural, soit à cause des longues distances à parcourir pour atteindre une formation sanitaire. C'est ainsi que le diagramme suivant illustre les raisons de recours à la médecine traditionnelle évoquées par 200 ménages issus de nos enquêtes de terrain :

Il ressort de ce graphique que 34% de ménages font recours à la médecine traditionnelle à cause de l'absence régulière du personnel de santé, 33% à cause de l'absence d'un centre de santé dans le village. De plus, 17% ont déclaré faire usage de la médecine traditionnelle à cause des longues distances à parcourir et enfin 14% à cause des coûts élevés des soins de santé modernes.

En somme, nous constatons que la médecine traditionnelle est sollicitée par les ménages pour des premiers soins en cas de maladie, ainsi « notre principal remède ici chez nous c'est la tradition car on a ni centre de santé, ni route et notre village est très enclavé » (affirme un chef de ménage âgé de 45 ans appelé Ebombé E.). A travers ces propos, on constate que les ménages font recours à la médecine traditionnelle à cause de nombreuses dysfonctionnements observées dans le secteur de la santé publique et le manque de moyens financiers, ce qui implique alors un fort attachement à la médecine traditionnelle.

Dans ce contexte, le Dr Alan GREENBERG (2020) affirme « En tant que médecin à la retraite, je peux honnêtement affirmer qu'à moins que vous soyez impliqué dans un accident sérieux, votre meilleure chance d'atteindre la vieille avancée, c'est d'éviter les médecins et les hôpitaux et d'apprendre la nutrition, la médecine des plantes et autres formes de médecine naturelle, à moins que vous ne soyez assez riche pour avoir un naturopathe à votre disposition. Presque tous les médicaments sont toxiques et sont conçus pour traiter seulement les symptômes, et jamais pour vous soigner ».

2. Construction et structuration des pratiques sanitaires locales à travers la contribution des tradipraticiens dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Les services des tradipraticiens varient du diagnostic à la prévention en passant par le traitement (lemouogue, 2018).

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, particulièrement dans les six villages ayant fait l'objet de notre étude, l'on a noté la présence des tradipraticiens qui offrent des soins de santé traditionnels. Car ces tradipraticiens traitent beaucoup plus les maladies les plus récurrentes dans leurs villages respectifs à travers des consultations traditionnelles et des traitements curatifs et en plus à des prix abordables, selon les ménages qui estiment que les soins de santé traditionnels sont mille fois moins cherts et efficaces que les soins de santé modernes. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour laquelle ils préfèrent sans doute les soins de santé traditionnels en cas de problème de santé.

Le tableau suivant illustre les maladies traitées quotidiennement par les tradipraticiens, les coûts de consultation et de traitement :

Villages	Nombre de tradipraticiens par village	Nombre de personnes reçues par mois pour des soins	Coût de la consultation	Maladies traitées
NINONG	2	88	500	-Typhoïde -Hémorroïde -Paludisme -Convulsion
NDOKOU	3	79	200	-Hémorroïde -Toux -Accouchement difficile -Paludisme
MAMA	2	50	300	-Paludisme -Typhoïde - Diabète -Hépatite
MBOUASSOUM	5	60	500	-Paludisme -Typhoïde -Dysenterie -Tétanos -Diarrhée
NZOBI	3	100	250	-Typhoïde -Paludisme -Mal de rein
EDIENGO	1	90	500	-Paludisme -Typhoïde -Accouchement -Mal de dos - Maux de tète

D'après ce tableau, les six villages ayant fait l'objet de notre étude sont dotés chacun d'au moins un tradipraticien qui assure les soins de santé traditionnels. A cet effet, le nombre de patients varie en fonction des localités et de l'efficacité des soins du tradipraticien, d'un village à un autre, aussi, les coûts de consultation varient d'une localité à une autre par exemple à NINONG, il coûte 500 F alors que à NDOKOU, il ne coûte que 200 F, cela est aussi fonction de l'éloignement du village.

Les maladies régulièrement consultées par les tradipraticiens varient aussi en fonction des villages, à MAMA par exemple, les maladies les plus récurrentes sont le paludisme et le diabète qui attaque beaucoup plus les personnes âgées alors qu'à NDOKOU nous avons la toux et le paludisme. Toutefois, On constate que le paludisme et la typhoïde sont presque présents dans tous les villages, ce qui signifie d'ailleurs que les ménages souffrent beaucoup plus de ces deux maladies, comme ils ne peuvent pas se rendre aux centres de santé modernes, ils se rendent plutôt chez les tradipraticiens pour des soins, comme l'affirme le tradipraticien « Les maladies qui ne se traitent pas à l'hôpital je les traitent, parfois quelqu'un quitte l'hôpital, il vient se soigner chez moi et je lui traite parfaitement, il trouve la guérison » « ( extrait de l'entretien avec le tradipraticien du village Ndokou le 30 mars 2020 nommé Mr Enoné S.).

En effet, la particularité de ces soins selon les tradipraticiens est qu'ils sont à bas prix et abordables pour tout le monde même les ménages les plus pauvres et même parfois le traitement se fait gratuitement, en plus c'est un traitement à base de plantes naturelles et sans effet secondaire sur la santé.

Cette planche présente pour la photo 2 le cabinet de consultation d'un tradipraticien situé au village NINONG et la photo 1 représente une plante médicinale qui traite la fièvre typhoïde appelée « Bouangue » en langue locale.

Lors de nos enquêtes de terrain, 99% de ménages ont affirmé qu'il existe des tradipraticiens dans leurs villages et qu'ils s'y rendent souvent pour des soins de santé traditionnels en cas de maladie, à la question de savoir si consultation d'un tradipraticien, existe-il dans le village ? On a obtenu le graphique suivant :

On constate une surabondance des tradipraticiens dans les villages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong qui assurent les soins de santé traditionnels car 99% des ménages ont avoué l'existence des tradipraticiens dans leurS villages respectifs.

3. La prédominance des pratiques culturelles tandant à prendre le dessus sur l'orthodoxe établie en matière de soins dans les ménages

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les ménages utilisent divers services de la médecine traditionnelle soit par manque de moyens financiers, ainsi, « actuellement je suis malade et je n'ai pas d'argent pour me rendre à l'hôpital. Je vais plutôt me rendre chez le tradipraticien du village pour des soins » (affirme un chef de ménage âgé de 70 ans appelé Ewangué A). De plus, pour chaque type de maladie, il y a des herbes pour le traitement selon nos enquêtes comme l'affirme ce chef de village « Chez nous, quand quelqu'un est malade, il part en brousse se défendre avec les herbes pour voir après, par exemple mon fils qui venait d'être malade a été traitée par le tradipraticien » (affirme un chef de ménage âgé de 62 ans, appelé NDJILE H.). A travers ces propos, nous voyons que la médecine traditionnelle est une culture dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong car les ménages comptent d'abord sur celle-ci en cas de maladie. Cependant, les ménages font donc recours à la médecine traditionnelle pour plusieurs maladies, comme l'illustre le graphique suivant :

Figure 21: Les types maladies traitées traditionnellement dans les ménages

Soixante-dix pourcent de ménages ont déclaré avoir fait recours à la médecine traditionnelle pour tous les types de soins en cas de maladie et pour cause l'éloignement des formations sanitaires et la pauvreté financière, 19% ont affirmé avoir consulté les soins traditionnels pour le paludisme qui est récurrent dans les villages à cause de la non utilisation d'une moustiquaire imprégnée à longue durée d'action. Ensuite les maladies mystiques (19%) encore appelées maladies compliquées que les ménages estiment qu'elles ne se traitent pas avec les soins de santé modernes, préfèrent alors consulter les tradipraticiens pour des soins appropriées, ainsi, « pour savoir de quoi je souffre exactement, parfois la médecine moderne ne voit pas la maladie mais c'est le tradipraticien qui voit plutôt » (extrait de l'entretien avec le chef traditionnel du village Nzobi le 26 Mars 2020 nommé Eboua E.).

Les chefs de ménage font consulter régulièrement les personnes de leurs ménages chez le tradipraticien pour des soins. En effet, pendant nos enquêtes de terrain, les ménages disaient qu'ils utilisent régulièrement les soins de santé traditionnels pour toute la famille en cas de nécessité. Le tableau suivant présente les personnes du ménage ayant déjà consultées la médecine traditionnelle dans les différents ménages :

Tableau 19: Les personnes du ménage ayant consultées la médecine traditionnelle

A travers ce tableau, on constate que la majeure partie de la population des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong n'a pas accès aux soins de santé modernes, car l'utilisation de la médecine traditionnelle est très répandue. Ainsi, presque tout le monde dans le ménage consulte le tradipraticien (80%) y compris les enfants (6,5%) et les adultes (11%), « tout le monde consulte le tradipraticien dans ma maison par ce que le centre de santé de notre village est fermé mais aussi à cause de l'efficacité du traitement » (affirme un chef de ménage âgé de 35 ans appelé NGOUNDE E.). A travers ces propos, les pratiques médicinales socioculturelles sont très avancées en milieu rural de l'arrondissement de Mélong, cette idée rejoint celle d'Emmanuel Mpondo (2012) où la médecine traditionnelle est ancrée dans les traditions ancestrales africaines.

Au cours de nos enquêtes de terrain, les ménages ont affirmé que la pauvreté financière et le mauvais fonctionnement des centres de santé sont les principaux facteurs qui les amènent à utiliser régulièrement la médecine traditionnelle. Car lorsque les enfants sont par exemple malades, les soins viennent des tradipraticiens du village par ce qu'ils ont une santé fragile selon eux. Par contre les adultes qu'à eux peuvent prendre à la fois les plantes médicinales et la consulter les tradipraticiens en cas de gravité de la maladie.

4. Les autres soins parallèles Utilisées dans les ménages

Les soins parallèles ici sont entendus comme les autres pratiques socioculturelles auxquelles les ménages font aussi recours en cas de maladie.

4.1 La voyance

Il s'agit d'une pratique qui consiste à regarder spirituellement l'état de santé du patient par un tradipraticien qui a une vision de prophétie. Les ménages moins nantis ou ignorant des zones rurales enclavées de l'arrondissement vont d'abord à la voyance car c'est lorsqu'ils n'obtiennent pas la guérison qu'ils frappent à la porte de la médecine moderne par contrainte. A l'inverse, les cas despatients les plus désespérés de la médecine moderne finissent par se diriger vers la médecine traditionnelle, ainsi, « On m'avait empoisonné, je suis parti à l'hôpital, je n'ai pas pu trouver de guérison et en fin c'est le tradipraticien du village qui m'a sauvé à travers la voyance» (extrait de l'entretien avec un chef de village le 30 mars 2020 nommé Nguité R.). Ainsi, la voyance apparait donc comme une certaine forme de consultation administrée par un tradipraticien aux patients afin de détecter la cause exacte de la maladie dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. De plus, les ménages estiment que certaines maladies échappent la médecine moderne et que seules les écorces peuvent facilement évacuer et aussi car l'explication de certains maladies mystiques n'est possible que la voyance. Comme le confirme cet extrait[Le monde dispose de nombreux atouts parmi lesquels une diversité végétale et minérale importante. Cette biodiversité des plantes et des minéraux bien utilisée restaure la santé des hommes et des animaux. C'est d'ailleurs ce qu'avaient par un savoir séculaire toujours utilisé nos parents pour guérir des affections parfois inconnues de la médecine dite conventionnelle. Longtemps relayée au second plan, il est plus que temps aujourd'hui que nous réveillions cet héritage en vue de donner une nouvelle alternative de soins aussi bien aux populations qu'aux animaux]. (Extrait de l'entretien avec un tradiprticien nommé AMADOU).

4.2 Les lieux sacrés

Les lieux dits sacrés sont les lieux où les rites culturels et les sacrifices sont régulièrement faits dans l'optique de recouvrer la santé du requérant ou de lui assurer le bien-être (Lemouogue J. et Djouda Y, 2018, P 272).

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les lieux sacrés sont des espaces réservés pour des pratiques traditionnelles, qui sont généralement isolés et dont l'accès y est prohibé pour toute personne étrangère, appelé en langue locale « Abein ». Les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong font recours aux lieux sacrés pour une restauration normale de l'état de santé du patient. Selon nos enquêtes, cette technique consiste à amener le patient sur l'Abien pour solliciter sa guérison auprès des ancêtres, le milieu étant fortement influencé par la présence des esprits. Par ailleurs, au terme de la sortie du patient au lieu sacré, il peut retrouver sa santé normale par le biais de la bénédiction des ancêtres, comme l'affirme ce chef de village « les lieux sacrés constituent l'un des moyens de guérison en cas de maladie dans notre village étant donné qu'on a pas facilement accès aux soins de santé modernes à cause des contraintes financières » (extrait de l'entretien avec le chef du village nommé Etikwé E. Nzobi le 25 Mars 2020).

Planche 10: Quelques lieux sacrés dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Ces images représentent quelques lieux sacrés (recours thérapeutique) situés respectivement pour les photo 1 dans les villages Mbouassoum ( Qaurtier Ngol) et et la photo 2 à Ninong ( Quartier Essoukouo). Une fois que les problèmes de santé sont identifiés et nommés, on peut s'interroger sur les explications qui en sont données et qui mettent en cause les dieux et les esprits.

4.3 La prière

La prière est un acte codifié ou non, collectif ou individuel, par lequel on s'adresse à Dieu ou à une divinité ou à un être désigné comme médiateur de Dieu. Ainsi les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong font également recours à la prière en cas de maladie pour solliciter la guérison car selon eux la prière est un cri de coeur montant directement vers Dieu. Les prières quotidiennes se font généralement à domicile et dans les églises pour implorer la grâce du très haut afin d'obtenir des soins dits spirituels.

Le graphique suivant illustre les différentes proportions des ménages qui utilisent les autres soins parallèles :

Il ressort de ce graphique que 74% de ménages font recours à la voyance en cas de maladie par contre, 22% utilisent la prière comme autre soins parallèle car selon eux, l'esprit sain viendra délivrer le malade afin qu'il puisse définitivement trouver la guérison et 4% de ménages font recours aux lieux sacrés pour tenter de trouver la guérison.

L'utilisation des autres soins parallèles dans les ménages contribue à rendre dynamique le traitement des patients atteint d'une maladie. De plus, les personnes âgées tout comme les enfants s'y rendent souvent à la quête de la guérison, ce qui peut expliquer le fort attachement à ce volet de la médecine et sa vulgarisation dans les villages. Les longues distances à parcourir, les nombreux dysfonctionnements observés dans les centres de santé sont à l'origine de la repentance de ces pratiques.

Cependant, ces résultats rejoignent les résultats des travaux effectués dans la ville de Dschang par Lemouogue J. et Djouda Y. (2018, P 265) où les populations font recours à la voyance et aux lieux sacrés en cas de maladie.

5. Le coût de traitement de la médecine traditionnelle et la satisfaction des ménages de celle-ci

5.1 Le coût de traitement des soins de la médecine traditionnelle dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong

Le choix des recours thérapeutiques ( hôpital, tradipraticiens) s'effectue en grande partie, selon diverses formes d'évaluation profane de la qualité des structures de soins et de leur supposée capacité à traiter les maladies, non telles qu'elles sont médicalement définies, mais selon la manière dont elles sont ressenties et interprétées (Jaffré, 2000) et aussi selon leur accessibilité (proximité des structures sanitaires, coût des traitements, disponibilité et comportement du personnel de santé qui traite les clients avec courtoisie).

Par rapport aux soins de santé modernes, les ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong trouvent les coûts de traitement de la médecine traditionnelle abordables. C'est ainsi donc qu'ils font la majorité de leurs traitements auprès des tradipraticiens à bas coût et aussi, le coût de traitement n'est pas fixe car il varie selon les tradipraticiens et même les villages allant de 2000F à 25000 F selon la maladie. Cependant, si les coûts de traitement de la médecine moderne sont élevés, le recours à la médecine traditionnelle apparait comme un impératif pour les ménages en détresse financier des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong en cas de maladie avant de voir l'évolution de l'état de la santé du patient. C'est lorsque l'état de la santé du patient ayant pris les soins traditionnels ne s'améliore pas qu'on l'achemine vers un centre de santé moderne pour des soins intensifs en parcourant de longues distances.

Le tableau suivant fait une synthèse des dépenses en soins de santé traditionnels dans les ménages :

Tableau 20: Tableau croisé Dépenses de la médecine traditionnelle pour consultation dans le ménage * Dépenses de la médecine traditionnelle pour le traitement dans le ménage

		Dépenses de la médecine traditionnelle pour le traitement dans le ménage										Total
		2000 F	4000 F	5000 F	7000F	8000F	10000F	12000F	15000F	20000F	25000F
Dépenses de la médecine traditionnelle pour consultation dans le ménage	200 F	12	36	47	0	1	3	0	2	0	1	102
	500 F	0	3	67	1	2	12	2	6	5	0	98
Total		12	39	114	1	3	15	2	8	5	1	200

5.2 La satisfaction des ménages des soins de santé de la médecine traditionnelle

Après la prise des produits de la médecine traditionnelle et l'administration des soins de santé traditionnels par les tradipraticiens, les patients peuvent retrouver la guérison tout comme ils peuvent ne pas la trouver. En effet, la satisfaction des soins dépend de l'efficacité du traitement administré par le tradipraticien. C'est ainsi qu'affirme ce chef de ménage « Ici chez nous on n'a pas de centre de santé, notre principal pourvoyeur des soins c'est la médecine traditionnelle et nous sommes très satisfait de la qualité des soins » (affirme un chef de ménage âgé de 45 ans nommé EBOUELE A). A travers ces propos, on constate une valorisation de la médecine traditionnelle par les ménages étant donné qu'il n'y a pas de centre de santé pour certains et pour d'autres, les centres de santé ne fonctionnent pas. D'où ce fort attachement à ce volet de la médecine. A cet effet, c'est lorsque le patient ne trouve pas la guérison auprès des tradipraticiens qu'il fait recours à la médecine moderne par contrainte en parcourant des kilomètres sur une route dégradée pour atteindre la structure sanitaire sollicitée. Selon les chefs de ménages, certains soins de la médecine traditionnelle sont parfois mauvais c'est-à-dire ne traitent pas véritablement la maladie.

Le graphique suivant présente les différentes proportions en fonction de l'appréciation des soins de la médecine traditionnelle :

Figure 23: Degré de satisfaction des ménages de la médecine traditionnelle.

Deux pourcent de ménages ayant fait recours à la médecine traditionnelle ne sont pas du tout satisfait alors que 18% sont moyennement satisfaits d'une part et 45% sont satisfaits des soins alors que 35% sont très satisfaits des soins offerts par la médecine traditionnelle.

En somme, la satisfaction des soins de la médecine traditionnelle varie selon les villages et les ménages car parfois les soins reçus basculent définitivement le patient vers une parfaite guérison. Ce qui correspond alors à une entière satisfaction et constitue tout de même une fierté au sein du ménage.

Ces résultats vont dans le même sens avec les travaux effectués par Megne C. (2012, P74) à Bamougoum, Méli V. (2018, P22) où les femmes enceintes utilisent la médecine traditionnelle et trouvent une entière satisfaction.

6. Le recours aux soins de santé mixtes dans les ménages

Les recours aux soins sont orientés vers l'utilisation des services de santé modernes et les pratiques socioculturelles dans les ménages.

6.1 L'automédication/ médecine moderne

L'automédication peut se définir comme l'auto administration des médicaments en provenance des officines pharmaceutiques sans ordonnances médicales (Takam H,2017). Si différentes études ont montré que l'automédication par la population constitue l'un des facteurs du non consultation dans les services des soins de santé, dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, c'est plutôt le contraire où le recours aux soins de santé mixtes est parfois conditionné par de nombreux dysfonctionnements observés dans le secteur de santé.

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les ménages font recours à l'automédication parfois à cause de l'absence d'une pharmacie au centre de santé, parfois l'éloignement des formations sanitaires et la pauvreté financière, ainsi, « lorsque je n'ai pas d'argent pour me rendre à l'hôpital, j'achète les médicaments de la rue qui sont d'ailleurs moins coûteux et aussi les centres de santé sont trop loin et on ne peut pas se déplacer facilement » (affirme un chef de ménage âgé de 38 ans appelé Diongué S.). De plus, l'automédication apparait comme une pratique socioculturelle pour faire face aux déficits des soins de santé modernes car parfois l'accès dans ces villages n'est pas souvent évidant. De plus, l'utilisation de l'automédication est perçue comme une mesure palliative aux soins de santé modernes dans les ménages.

6.2 Auto-médecine/médecine traditionnelle

Pour rendre davantage efficace le traitement, les ménages utilisent à la fois l'auto-médecine et la médecine traditionnelle. En effet, selon les ménages, ce cumul de soins consiste à administrer les deux types de soins au même moment pour que le patient trouve rapidement la guérison. Raison pour laquelle l'usage des écorces et des plantes médicinales est de plus en plus récurrente dans les ménages en cas de maladie accompagnés par les médicaments de la rue car selon eux, une maladie comme par exemple la typhoïde ne se traite pas à la médecine moderne, mais plutôt à la médecine traditionnelle. Cela est dû au fait que les services de santé modernes sont hors de leur portée, « nous utilisons la médecine traditionnelle et l'auto-médecine pour pallier aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes car lorsqu'il n'y a pas moyen de se rendre dans un centre de santé, je fais recours à l'auto-médecine/médecine traditionnelle » (affirme le chef du village Ediengo âgé de 45 ans nommé Eboué E.). A travers ces propos, l'auto-médecine et la médecine traditionnelle sont fortement utilisées dans les ménages et pour cause l'éloignement des formations sanitaires. Cependant, le fort attachement à l'auto-médecine/médecine traditionnelle est lié d'autre part au faible niveau d'instruction des chefs de ménages (90%) qui n'ont aucune connaissance sur les bienfaits de la médecine moderne.

6.3 La consultation d'un naturopathe/médecine moderne

A la question de savoir que faites-vous lorsque vous êtes malade et vous ne vous y rendez pas dans une centre de santé, les ménages (90%) ont répondu que lorsqu'ils ne se rendent pas dans une structure sanitaire, ils consultent immédiatement les tradipraticiens pour diverses raisons dont le manque de moyens financiers, l'éloignement des formations sanitaires, l'absence régulier du personnel de santé et l'absence des centres de santé, des distances à parcourir et même le mauvais état de la route. Ainsi, le tradipraticien avec ses soins à base des produits prélevés directement dans la nature administre les soins de santé traditionnels aux patients en cas de nécessité, « lorsqu'un patient arrive dans mon cabinet de consultation et je l'administre les premiers soins. C'est à travers ces derniers que je vois si ça peut aller ou pas et le patient à qui j'ai administré les premiers soins sent lui-même l'impact de ces derniers sur son état de santé » (extrait de l'entretien avec un tradipraticien le 28 Mars 2020 appelé Mbossou Maurice). Les ménages ayant consultés le tradipraticien ont réaffirmé leur attachement à ce volet de la médecine dans leurs villages respectifs par contraintes financières et la défaillance des politiques publiques de la santé. Par contre, parfois la consultation d'un naturopathe s'accompagne aussi de l'utilisation de la médecine moderne dans certains ménages (10%).

Lors de nos enquêtes de terrain, nous nous sommes rendu compte qu'il y a des ménages qui ont consulté les tradipraticiens pour des accouchements à domicile car il existe des tradipraticiens qui font accoucher les femmes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, comme le témoigne cet extrait [On est venu m'appeler aux environs de 20 h30 minutes qu'une femme enceinte pleure les douleurs de l'enfant et lorsque je suis arrivé, je l'ai mise en observation en prenant soin d'elle et de l'enfant , lorsque je me suis rendue compte que l'enfant est déjà à un niveau acceptable, je l'ai fait boire le remède traditionnel car ce dernier règle tout genre de problème qu'elle peut avoir dans le ventre. Aux environs de 23h, j'ai dit le moment est venue, pousse, elle a donc poussé et l'enfant est sortie. Actuellement, la mère et l'enfant se portent bien. De plus les femmes qui ont des accouchements difficiles je soigne, j'ai déjà eu plusieurs cas ici au village. Quand il y a un problème pareil au village, même si c'est à 2h du matin on vient toquer ma porte] (extrait de l'entretien avec un tradipraticien le 26 avril 2020 nommé EDJOBI R). A travers ces propos, on constate que les difficultés rencontrées par les ménages sont résolues par les tradipraticiens car la médecine traditionnelle est le principal pourvoyeur des soins de la médecine dans certains ménages qui sont pauvres financièrement et qui n'ont ni route aménagée, ni centre de santé.

Le graphique suivant fait ressortir les différentes proportions des ménages sur l'utilisation mixte des soins de santé :

Soixante-cinq pourcent (65%) de ménages utilisent à la fois l'auto-médecine/médecine traditionnelle tandis que 28% représente la proportion des ménages ayant fait consulté le tradipraticien pour des soins. Enfin 7% de ménages utilisent au même moment l'auto médecine/médecine moderne en cas de maladie. Cependant, le fort recours à la médecine traditionnelle est lié aussi aux croyances traditionnelles (60%) auxquelles les chefs de ménages sont attachées car selon eux les maladies mystiques se traitent traditionnellement. De plus, il est aussi à noter que les ménages (80%) font recours à la médecine moderne en cas de gravité de la maladie.

La diversité socioculturelle rurale explique les choix portés sur certaines pratiques médicinales dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong.

Contrairement à une étude menée dans la ville de Dschang par Lemouogue J. (2018, P 275), il ressort que « 40% des ménages consultent les cliniciens pour la santé des enfants. Pourtant, les mêmes optent pour l'automédication lorsqu'ils constatent un état fébrile chez un adulte. D'autres choisissent le type de traitement en fonction de leurs connaissances et de leurs perceptions au sujet de la maladie. C'est ainsi que 2% des enquêtés font exclusivement recours à la médecine traditionnelle pour des soins des maladies considérées comme surnaturelles ou mystiques, qui sont selon eux inexplicables ou mal diagnostiquées par la médecine moderne »].

II. LES PISTES SUSCEPTIBLES D'AMELIORER L'ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG.

Un système de santé est le garant de la santé des populations en tant que bien-être physique, mental et social (OMS, 2000).L'objectif de toute politique de santé est de prendre en considération l'ensemble des problèmes de santé des populations, rurales ou urbaines, pour améliorer les conditions de vie.

Dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, les ménages rencontrent encore beaucoup de difficultés à avoir accès aux soins de santé modernes, ceci à cause de l'insuffisance des formations sanitaires modernes, l'éloignement des structures sanitaires, l'absence régulier du personnel de santé, le coût élevé des soins de santé modernes, le mauvais état des pistes rurales et les longues distances à parcourir pour atteindre les formations sanitaires. Ainsi,la géographie de l'implantation des structures sanitaires n'a pas tenu compte de la spécificité et de la diversité des soins immédiats et futurs des populations rurales en matière de soins. Cependant, face à ces difficultés, il est important de prendre certaines mesures pour améliorer l'accès des populations rurales de l'arrondissement de Mélong aux soins de santé modernes surtout les ménages des zones enclavées. Il sera donc question dans cette partie de présenter quelques mesures pratiques pouvant booster l'accès aux soins de santé modernes.Pour répondre à cette situation, certaines actions importantes ont été entreprises par le gouvernement soutenus par les organismes internationaux en vue d'améliorer l'accès aux soins de santé dans les milieux ruraux par la diffusion des soins préventifs et curatifs (campagnes de vaccination gratuites, soins de santé maternel et infantile gratuits, politique de santé communautaire, campagnes de sensibilisation, construction de centres de santé (Mba, 2011).

1. Aménagement des pistes rurales

L'enclavement des pistes qui mènent dans les villages de l'arrondissement de Mélong les rend difficilement accessible, d'où la nécessité de les aménager et les désenclaver afin de permettre aux populations de se déplacer facilement en cas de maladie. De plus, cet aménagement permettra de faciliter ou bien de résoudre le problème de l'accessibilité géographique aux formations sanitaires. A cet effet, les initiatives menées par la commune de Mélong relatives à l'entretien et au réaménagement des pistes rurales à travers des projets en collaboration avec des partenaires au développement notamment le FEICOM, avec pour objectif principal d'améliorer l'accessibilité géographique des villages et de les relier avec le centre urbain qui est Mélong. Aussi, dit-on souvent que là où la route passe le développement suit et dans le contexte de notre étude, la route doit être un moteur de développement du secteur sanitaire dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, avec pour corollaire d'éviter l'état des routes boueuses, glissantes et impraticables. Cependant, la tâche revient aussi aux Ministère des transports, du développement rural, des travaux publics des mettre en oeuvre des stratégies d'aménagement et de désenclavement des pistes rurales à travers la mobilisation des ressources financières pour l'exécution des travaux.

Au cours de nos enquêtes de terrain, nous avons constaté l'exécution de ces projets initiés par la mairie concernant les pistes rurales à l'instar des tronçons MBOUASSOUM-NINONG-MAMA-MANKWA car selon le maire de la commune de Mélong, de nombreux villages de la commune sont enclavées et ne sont joignables que par les pistes difficilement accessibles voir inaccessibles. D'où la nécessité de procéder à un aménagement de celles-ci afin de faciliter la mobilité des populations et leur épanouissement sur le plan sanitaire.

Cette planche représente respectivement pour les photos 1 et 2 les pistes reliant les villages MBOUASSOUM- NINONG-MAMA-MANKWA avec le centre urbain. Certes il est vrai que cela ne résout pas définitivement le problème de l'éloignement des formations sanitaires, mais facilite ledéplacement rapide avec un moyen de transport approprié et réduit tout de même la durée du trajet du patient. Selon la commune de Mélong, cette action d'aménagement des pistes rurales va s'étendre sur une durée de 5 ans et devra se poursuivre sur toutes les routes communales y compris les zones les plus reculées.

2. Diminuer les coûts des soins de santé modernes

Dans les pays en développement et notamment dans les pays africains qui souffrent de plus en plus de difficultés économiques, les difficultés d'accès aux soins de santé modernes pèsent fortement sur la qualité de vie des populations rurales. Pour la population pauvre ou démunie, la santé est un atout capital, parfois le seul dont elle dispose. A cet effet, améliorer l'accès des pauvres aux soins représente donc un des enjeux importants. Le coût est considéré comme le deuxième obstacle pour l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélongcar le recours aux cliniques privées tout comme aux centres de santé publics n'est pas accessible par la catégorie de la population pauvre du fait des coûts modernes.

Quatre-vingt pourcent des ménages des zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong dénoncent la cherté des coûts d'accès aux soins de santé modernes. Une conséquence de cette situation est le détournement des populations des hôpitaux et donc une dégradation progressive de leur niveau de santé (le recours à des tradipraticiens ou à l'automédication présentent à terme d'énormes risques). La mise en place d'un système de couverture maladie contre le risque maladie est une des meilleures solutions. Il implique de procéder à une réorganisation plus rationnelle de l'équilibre entre l'offre et la demande de santé en libérant la consommation des ménages des charges sanitaires, par l'instauration d'un système assurantiel donnant aux populations la possibilité de prépayer les frais de soins.

L'amélioration de l'accès aux soins passe aussi par l'instauration d'un système de tarification clair, uniforme et adapté car ce système se doit d'être clair pour bien situer les populations sur les conditions d'accès aux soins et mettre un terme aux pratiques de tarification officieuses (Yaya, 2009). En effet, la réduction des coûts de soins de santé modernes permettra aux ménages de l'arrondissement de Mélong d'accéder financièrement aux soins de santé modernes en toute quiétude car 80% des ménages ont un niveau de revenu assez faible avec un nombre élevé de personnes dans le ménage. Les coûts de traitement devraient être abordables jusqu'aux couches des populations les plus vulnérables en milieu rural, c'est-à-dire des coûts élevés des consultations, des médicaments, des courses en transport collectif et de l'éloignement rendant particulièrement pénibles et difficiles les trajets pour les personnes à la santé fragile.Ainsi, la réduction des coûts de soins de santé modernes revient au MINSANTE d'appliquer cette initiative en milieu rural.

3. La construction et l'équipement des centres de santé en milieu rural

Le problème d'accès aux soins de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong se décline aussi par le manque des centres de santé dans certains villages d'une part et le manque d'équipement dans les centres de santé qui existent d'autre part. D'où la nécessité de nouvelles constructions et de nouvelles équipements.

3.1 La construction des centres de santé

Etant donné que certains villages (Nzobi, Ediengo) ayant fait l'objet de notre étude ne sont dotés d'aucun centre de santé pour la prise en charge des patients sur place, il y a une nécessité de construire de nouveaux centres de santé afin de permettre aux ménages de se soigner sur place car en dehors de quelques centres de santé et postes spécialisés dans les soins de santé primaires, les hôpitaux sont quasi inexistants ou tout au moins se situent à des dizaines de kilomètres de ces lieux. L'implantation des centres de santé dans ces villages permettra non seulement de faciliter l'accessibilité géographique mais aussi financière des ménages aux structures sanitaires. De plus, le recours récurrent à la médecine traditionnelle et à l'auto-médecine est lié au fait qu'il n'y a pas de centre de santé dans ces villages car la construction des nouveaux centres de santé pourra réduire ces phénomènes, ainsi « s'il y avait un centre de santé dans notre village, ce qu'on ne pratique pas trop de médecine traditionnelle, c'est elle qui nous sauve, il nous faut un centre de santé dans le village » (affirme un chef de traditionnel âgé de 50 ans appelé EWané T). A travers ces propos, on constate vraiment que les ménages sollicitent l'implantation d'au moins un centre de santé dans leurs localités.

Selon le chef de district de santé de Mélong, les projets de construction des nouveaux centres de santé sont en cours dans les zones rurales du district de santé de Mélong pour faciliter l'accès aux soins de santé modernes des ménages vivant en milieu rural, et éviter au minimum le recours à d'autres types de médecines pouvant davantage dégrader leurs situations sanitaires. La présence d'un centre de santé au village sera un ouf de soulagement pour les plus ménages défavorisées et dont le niveau de revenu ne permet pas de se rendre hors du village pour des soins modernes.

En somme, la principale attente après l'aménagement des pistes rurales des populations n'ayant pas de centre de santé dans leurs villages est la construction d'un centre de santé ou d'une case de santé pour pouvoir se soigner sur place sans toutefois parcourir de longues distances.

3.2 L'équipement des centres de santé des zones rurales

La banque mondiale (1993) et Kaendi (1994) soutiennent que le niveau d'infrastructure de santé et de leur mode de fonctionnement détermine l'utilisation des services de santé modernes. Dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong, quelques centres de santé qui existent manquent cruellement d'équipements pour la prise en charge des patients. En effet, il y a nécessité d'équiper les centres de santé en médicaments (pour limiter l'automédication), en lits d'hospitalisation, en laboratoire pour faire des analyses et des examens, en salles d'hospitalisation, en salles d'accouchement afin de permettre aux femmes enceintes de ne plus donner naissance à domicile mais dans un centre de santé assisté par un personnel qualifié. Il y a aussi nécessité d'équiper les centres de santé du milieu rural en générateur pour l'électrification des salles de malades hospitalisés.

Le centre médical de Ninong et le centre de santé de Mbouassoum manquent de matériel de prise en charge des patients, ce qui conduit les ménages à faire recours à d'autres formations sanitaires en cas de gravité de la maladie. Ainsi, il sera donc urgent de doter ces formations sanitaires du matériel médical sophistiqué pour un meilleur épanouissement des ménages sur le plan sanitaire. Etant donné que le taux d'équipement sanitaire est très faible en milieux rural, il revient aux acteurs de la santé à l'instar de l'Etat et ses partenaires de mettre en place des initiatives pour élever le taux d'équipement sanitaire en milieu rural de l'arrondissement de Mélong.

4. Augmentation du personnel dans les centres de santé

Certains Etats réaffirment leur volonté de garantir une égalité d'accès aux structures sanitaires publiques conformes au principe d'égalité des citoyens devant les services publics. En matière sanitaire, l'OMS (2019) vise une répartition plus homogène de l'offre des soins afin de garantir une meilleure égalité d'accès des populations à la santé sur l'ensemble des territoires. Malgré cela, la problématique d'accessibilité aux soins de santé modernes se fait de plus en plus ressentir dans certains pays d'Afrique et en particulier au Cameroun (OMS, 2019). Dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong, on note un manque criard de personnel dans les centres de santé car le personnel de santé affecté dans ces zones a déserté son poste de travail à cause de l'enclavement du milieu et des conditions de vie difficiles en milieu rural. Il faut alors un renforcement du personnel de santé avec des primes de risque selon le chef de district de Mélong, encourager le personnel affecté en milieu rural en leur octroyant des primes car le milieu rural est un environnement difficile. Cependant, Une meilleure répartition du personnel national de santé afin de pallier aux disparités géographiques, le tout grâce à des incitations telles que des primes pour affectation en milieu rural. Selon le chef de district de santé de Mélong, les centres de santé de Ndokou, Mbouassoum, Ninong se verront affecter chacun un infirmier diplômé d'Etat pour le bien- être de la population rurale dans les années à venir. L'affectation de ces professionnels de la santé contribuera sans doute à une meilleure prise en charge des patients en milieu rural.

5. Lutter contre la pauvreté en milieu rural

Etant donné que la pauvreté et l'accès aux soins de santé modernes vont de pair, une amélioration des conditions de vie des populations vivant en milieu rural est importante à travers la mobilisation des fonds par le gouvernement afin d'apporter du soutien financier aux couches des populations les plus vulnérables. De plus, la lutte contre la pauvreté permettra de réduire au minimum l'automédication et la fréquentation des tradipraticiens dans les ménages.

La lutte contre la pauvreté passe aussi par la mise sur pied d'une véritable politique de développement des zones rurales à travers la création des fonds de solidarité spéciales pour les ménages habitant le milieu rural et la création des projets agricoles, étant donné que les ménages des zones rurales vivent essentiellement de l'agriculture de subsistance.

- La mise en place de mécanismes de financements en faveur des familles les plus démunies afin de les inciter à fréquenter les centres de santé ;

- Adopter un système de rémunération en fonction de la performance est un moyen efficace de changer le comportement du personnel de santé car l'absentéisme est un problème dans les zones rurales et isolées.

- Une juste répartition des fruits de la croissance car il est urgent de renforcer les capacités des pauvres et de leur faciliter l'accès aux facteurs de production en vue de valoriser leurs efforts et leurs forces de travail, il faudrait également valoriser la main d'oeuvre locale par des rémunérations objectives ;

- Une prise en compte de l'opinion des pauvres. En effet, lorsqu'elles sont isolées et dispersées, les populations démunies n'ont pas de pouvoir d'influence sur les décisions qui affectent leur existence. Aussi, les populations exclues des soins et médicaments essentiels ont recours à l'automédication et aux tradipraticiens qui offrent des prestations et des produits de qualité parfois douteux.

Le tableau ci-après fait ressortir les propositions des ménages pour améliorer l'accès aux soins de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. En effet, 35% de ménages proposent la création des centres de santé, 25% la création des centres de santé, 17% l'équipement des centres de santé, 6% l'aménagement et l'entretien des pistes rurales (12%) en passant par la sensibilisation (2%), la diminution des coûts de soins de santé moderne (10%) et la lutte contre la pauvreté (3%) :

Tableau 21: Propositions faites par les ménages pour améliorer l'accès aux soins de santé modernes

Propositions		Effectifs	Pourcentage (%)
	Diminuer les coûts de soins	20	10
	Soins gratuits	4	2
	Créations des centres de santé	50	30
	Equipement des centres de santé	35	17
	Augmentation du personnel de santé dans les centres de santé	40	20
	Sensibilisation	3	2
	Lutter contre la pauvreté	7	3
	Aménagement des pistes rurales	12	6
	Tous	29	15
	Total	200	100,

6. L'accès aux soins de qualité : enjeu majeur pour les pouvoirs publics, les patients et les médecins

L'analyse du rôle et des perceptions des acteurs permet d'identifier les enjeux stratégiques concernant le système de santé et les territoires (E. Vigneron, C. Corvez et R. Sambuc, 2001). L'étude des attentes et des enjeux des principaux acteurs de la santé concernant le système de santé montre que l'accès à des soins de qualité est une préoccupation majeure des pouvoirs publics, des patients et des médecins (Takam,2017).

Ainsi, pour mieux comprendre la pertinence de l'accès aux soins de qualité, JOY Raynaud (2013) a proposé la figure suivante :

D'après cette figure, nous comprenons d'abord que pour garantir un accès meilleur aux soins de santé, les pouvoirs publics doivent essayer de réduire les inégalités de l'offre des soins sur le territoire, réduire les inégalités sociales d'accès aux soins, améliorer la qualité des soins, aider au soutien financier des projets de santé. Ensuite les médecins doivent permettre l'émancipation des patients dans la prise en charge de leur santé, doivent négocier avec les pouvoirs publics pour la mise sur pieds des structures de santé de proximité pour les ménages des zones rurales de l'arrondissement de Mélong, tout ceci avec pour enjeux communs accès aux soins de santé pour tous et accès aux soins de qualité.

7. L'éducation de la population

Les bienfaits de la médecine moderne ne sont plus à démontrer, mais certaines populations en particulier celles des zones rurales ignorent encore ses bienfaits. Le niveau d'éducation joue un rôle primordial sur la fréquentation des formations sanitaires modernes (Takam, 2017). Ainsi, le niveau d'instruction influence de façon substantielle le recours thérapeutique ; plus le niveau d'instruction est élevé, plus la proportion des malades recourant à la médecine moderne s'accroit. Il est donc nécessaire de mettre sur pieds des initiatives de sensibilisation et d'éducation de la population car au cours de nos enquêtes de terrain, nous avons constaté qu'il y a des chefs de ménages (28%) qui n'ont aucun niveau d'éducation. Ainsi, l'éducation de la population apparait donc comme un défi à relever pour améliorer l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales de l'arrondissement de Mélong.

8.La santé et le bien-être: Objectif 3 de Développement Durable (ODD)

8.1 État des lieux : ODD et santé

L'Agenda 2030 et ses 17 objectifs de développement durable (ODD) apportent une vision transversale soulignant l'importance d'agir sur les déterminants de la santé des populations. Plus spécifiquement, l'ODD 3 promeut une approche globale de la santé.

Cet objectif doit « Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge » et fait de la santé une condition préalable, le résultat et un indicateur de tous les volets du développement durable.

Donner les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le bien-être de tous à tous les âges est essentiel pour le développement durable. Cependant, de nombreuses régions sont actuellement confrontées à de graves risques pour la santé, notamment des taux élevés de mortalité maternelle et néonatale, la propagation de maladies infectieuses et de maladies non transmissibles et une mauvaise santé reproductive. Des progrès sensibles ont été accomplis dans l'accroissement de l'espérance de vie et la réduction de certaines causes majeures de la mortalité infantile et maternelle, mais pour atteindre l'objectif de moins de 70 décès maternels d'ici à 2030, il faudrait améliorer les soins de santé qualifiés. Atteindre l'objectif de réduire d'un tiers d'ici à 2030 les décès prématurés dus à des maladies non transmissibles nécessiterait également des technologies plus efficaces pour l'utilisation de combustibles propres pendant la cuisson et l'éducation aux risques du tabac.

De nombreux efforts supplémentaires sont nécessaires pour éliminer complètement un large éventail de maladies et résoudre de nombreux problèmes de santé persistants et émergents. En mettant l'accent sur un financement plus efficace des systèmes de santé, l'amélioration de l'assainissement et de l'hygiène, un meilleur accès aux professionnels de santé et davantage de conseils sur les moyens de réduire la pollution ambiante, des progrès significatifs peuvent être réalisés pour sauver des vies.

Pour atteindre l'ODD 3, la lutte contre la pauvreté (ODD1) ; contre la malnutrition (ODD 2) ; contre les violences liées au genre (ODD 5) ; l'accès à l'eau potable et à des systèmes d'assainissement et d'hygiène (ODD 6) ; la lutte contre la pollution de l'air à l'intérieur des habitations (ODD 7) ; la promotion d'une croissance inclusive et durable et l'accès à un travail décent (ODD 8) ; la lutte contre les désastres naturels et la pollution de l'air (ODD 11) ; contre le changement climatique et ses impacts (ODD 13) et la violence (ODD 16) sont des facteurs et déterminants de santé sur lesquels les différents secteurs et acteurs doivent agir en coordination, tout en renforçant les partenariats (ODD 17).

Les Objectifs de développement durable s'engagent audacieusement à enrayer l'épidémie de sida, la tuberculose, le paludisme et d'autres maladies transmissibles et de lutter efficacement contre les maladies non-transmissibles d'ici 2030. Le but visé est que chacun dispose d'une couverture maladie universelle, et ait accès à des vaccins et médicaments sûrs et efficaces. À ce titre, le soutien à la recherche et au développement dans le domaine des vaccins est essentiel, de même que l'accès aux médicaments à un coût abordable. Ils oeuvrent pour Le renforcement de la sécurité sanitaire au niveau international ainsi que le renforcement des ressources humaines en santé.

8.2Les cibles mesurables de l'Objectif 3 de développement durable à atteindre en 2030

L'Objectif 3 de développement durable énonce 9 cibles mesurables devant être atteintes d'ici 2030 :

- D'ici à 2030, faire passer le taux mondial de mortalité maternelle au-dessous de 70 pour 100 000 naissances vivantes ;

- D'ici à 2030, éliminer les décès évitables de nouveau-nés et d'enfants de moins de 5 ans, tous les pays devant chercher à ramener la mortalité néonatale à 12 pour 1 000 naissances vivantes au plus et la mortalité des enfants de moins de 5 ans à 25 pour 1 000 naissances vivantes au plus ;

- D'ici à 2030, mettre fin à l'épidémie de sida, à la tuberculose, au paludisme et aux maladies tropicales négligées et combattre l'hépatite, les maladies transmises par l'eau et autres maladies transmissibles ;

- D'ici à 2030, réduire d'un tiers, par la prévention et le traitement, le taux de mortalité prématurée due à des maladies non transmissibles et promouvoir la santé mentale et le bien-être ;

- Renforcer la prévention et le traitement de l'abus de substances psycho actives, notamment de stupéfiants et d'alcool ;

- D'ici à 2030, diminuer de moitié à l'échelle mondiale le nombre de décès et de blessures dus à des accidents de la route ;

- D'ici à 2030, assurer l'accès de tous à des services de soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale, d'information et d'éducation, et la prise en compte de la santé procréative dans les stratégies et programmes nationaux ;

- Faire en sorte que chacun bénéficie d'une assurance-santé, comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d'un coût abordable ;

- D'ici à 2030, réduire nettement le nombre de décès et de maladies dus à des substances chimiques dangereuses et à la pollution et à la contamination de l'air, de l'eau et du sol.

- renforcer dans tous les pays, selon qu'il convient, l'application de la Convention-cadre de l'Organisation mondiale de la Santé pour la lutte antitabac ;

- appuyer la recherche et la mise au point de vaccins et de médicaments contre les maladies, transmissibles ou non, qui touchent principalement les habitants des pays en développement, donner accès, à un coût abordable, à des médicaments et vaccins essentiels, conformément à la Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, qui réaffirme le droit qu'ont les pays en développement, pour protéger la santé publique et, en particulier, assurer l'accès universel aux médicaments, de recourir pleinement aux dispositions de l'Accord sur les ADPIC qui ménagent une flexibilité à cet effet.

- accroître considérablement le budget de la santé et le recrutement, le perfectionnement, la formation et le maintien en poste du personnel de santé dans les pays en développement, notamment dans les pays les moins avancés et les petits États insulaires en développement.

- renforcer les moyens dont disposent tous les pays, en particulier les pays en développement, en matière d'alerte rapide, de réduction des risques et de gestion des risques sanitaires nationaux et mondiaux.

CONCLUSION

Ce chapitre avait pour objectif de présenter les pratiques socioculturelles palliatives aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes et de proposer les mesures pouvant contribuer à l'amélioration de l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Il ressort que 99% de ménages utilisent la médecine traditionnelle pour des soins de santé. De plus, le recours à la médecine traditionnelle est dû pour la plupart des cas à la défaillance des politiques publiques de santé et la pauvreté financière des ménages. La présence des tradipraticiens et des plantes médicinales dans les villages permettent de fournir des traitements adéquats en cas de maladie dans les ménages. On note aussi l'offre des soins parallèles dont la voyance, les lieux sacrés et les prières qui sont souvent sollicités par les ménages en cas de problème de santé, plusieurs maladies font donc l'objet de traitement qui peut parfois aboutir à des guérisons selon les ménages. Ce qui valide l'hypothèse selon laquelle il existe des pratiques socioculturelles palliatives aux difficultés d'accès aux soins de santé modernes. Cependant, les mesures pouvant améliorer l'utilisation des services de santé modernes ont été proposées afin de faciliter l'accès aux soins de santé dans les ménages dont l'aménagement et l'entretien des pistes rurales par la mairie de Mélong, lutter contre la pauvreté financière, diminuer les coûts des soins de santé moderne, construire et équiper les centres de santé dans les villages enclavées pour assurer la santé et le bien-être de la population, affecter le personnel de santé dans les centres de santé.

CONCLUSION GENERALE

En définitive, notre travail avait pour objectif principal d'analyser les facteurs qui entravent l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Des hypothèses ont été émises et confrontées à la réalité, ce qui nous a permis d'obtenir les résultats suivants :

Tout d'abord, la diversité des formations sanitaires qui inclut la répartition géographique de l'offre des soins de santé moderne dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong. Nous avons noté une inégale répartition des structures sanitaires et leurs éloignements par rapport aux zones rurales car les centres de santé sont beaucoup concentrés en zones urbaines (20) au détriment des zones rurales enclavées (6) où les populations sont obligées d'aller se soigner ailleurs en cas de maladie.

Ensuite, l'accessibilité géographique aux structures sanitaires se caractérise par les longues distances à parcourir pour atteindre une formation sanitaire, entre 3 et 4 km pour certains et au moins de 500 mètres pour d'autres. Ce qui prend alors des heures et des heures en chemin pour y arriver en fonction du moyen de transport utilisé par le patient et l'état de la route, par exemple la marche à pieds peut prendre pratiquement 3 à 4 heures de temps. De plus, le mauvais état de la route ne facilite pas les déplacements vers les formations sanitaires, qui selon les ménages est souvent boueuse (47%), glissante (45%), impraticable (5%) et praticable (3%) pour les ménages proches des centres de santé. Cependant, les deux modes de transport utilisés pour atteindre les structures sanitaires restent à pieds dont 70% de ménages et à moto dont 30% seulement. Toutefois, on note aussi la présence des stratégies adoptées par les ménages pour transporter les patients en cas de maladie à l'instar du transport au dos, transport sur les brancards fabriqués localement et sur le porte-tout. Ici, le moyen de déplacement le plus sollicité par les ménages reste le déplacement à pieds par ce qui se trouvant dans un milieu fortement enclavé et difficilement accessible.

Par la suite, l'accessibilité économique se caractérise par le manque de moyens financiers constitue un handicap dans les ménages pour utiliser les services de santé modernes, ceci s'est observé à travers le faible niveau revenu des chefs de ménages (90%) car les activités menées par ces derniers ne leurs permettent pas de générer un revenu suffisant. Nous avons aussi pu relever le manque de moyens de transport pour se rendre dans les formations sanitaires car les coûts de transport sont trop élevés selon 80% de ménages dont le coût de traitement, le coût de la consultation et le coût d'hospitalisation. Nous avons aussi relevé de déplacement pour atteindre les formations sanitaires les plus sollicitées par les ménages car ces coûts varient entre 500 FCFA et 1000 FCFA, par manque des frais de transport, les ménages sont obligées de parcourir de longues distances à pieds pour atteindre une structure sanitaire.

Enfin nous avons les difficultés liées à la défaillance des politiques publiques de santé qui se caractérise l'absence en terme d'égalité et d'équité à travers l'absence des centres de santé dans certains villages ayant fait l'objet de notre étude (Ediengo, Nzobi) , l'absence régulier du personnel de santé qui est affecté dans les centres de santé en milieu rural (CMA de Ninong, CSI de Mama) ,l'insuffisance des équipements de prise en charge des patients (CSI de Mboussoum, CSI de Ndokou) , la limite dans l'offre des soins selon les ménages qui ne sont pas du tout satisfait, ce qui contraint les ménages à aller se soigner hors du village en cas de maladie. Cependant, les ménages lancent un cri de détresse au Ministère de la santé publique pour que cette situation soit régularisée. Toutefois, cette défaillance ne manque pas de causer des effets néfastes dans les ménages dont les multiples cas d'accouchement à domicile dont 20% de ménages de notre échantillon ont déjà été victime à plusieurs reprises faute du manque du personnel de santé et même les cas d'accouchement en chemin ont été enregistrés et pour cause l'éloignement des centres de santé et des longues distances à parcourir sans oublié des décès dans les ménages.

Face donc à ces difficultés, les ménages ont adopté des pratiques socioculturelles dont le recours à la médecine traditionnelle et aux soins parallèles pour pallier aux insuffisances de la médecine moderne. Il s'agit notamment de la consultation des tradipraticiens par les ménages (99%) à travers la voyance dont 73% de ménages font recours, les lieux sacrés (4%) et les prières( 22%). Toutefois, on note aussi les ménages qui utilisent les soins de santé mixtes pour rendre davantage le traitement plus efficace dont l'auto-médecine/médecine moderne (7%), l'auto-médecine/médecine traditionnelle (65%) et la consultation d'un tradipraticien/médecine moderne (28%).

Cependant, plusieurs mesures ont été proposées pour améliorer l'accès aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de Mélong, notamment l'aménagement et l'entretien des pistes rurales, la construction des nouveaux centres de santé, la lutte contre la pauvreté financière, la construction et l'équipement des centres de santé, le renforcement du personnel dans les centres de santé afin d'assurer le bien-être de la population selon les normes de l'OMS et des Objectifs de développement Durable (ODD).

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Walter. CHRISTALLER 1994 « Les lieux centraux dans le sud de l'Allemagne » P45-56

Wyss et Nandjinger (1995) « Problems of utilization of nutritional Rehabilitation services by Mothers of Malnourished Children in N' Djamena (Tchad) » Centre de recherche pour le développement international, p. 138-153.

Yannick Jaffre, 2003 « Facteurs socioculturels et santé : exemple du Sahel » P44

ANNEXES

Ce travail entre dans le cadre d'un mémoire de master 2 en géographie, préparé à l'université de Dschang. Cette recherche s'intéresse à l'accessibilité aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG. Nous vous promettons que toutes les informations reçues seront analysées dans l'anonymat de façon confidentielle à des fins scientifiques. Afin de permettre à cette étude scientifique de s'effectuer dans les meilleures conditions, nous sollicitons votre entière collaboration.

II- ACCESSIBILITE GEOGRAPHIQUE AUX SOINS DE SANTE MODERNES DANS LES ZONES RURALES

10- Quelle est la distance à parcourir pour atteindre une formation sanitaire la plus proche ?

Moins de 500 m entre 500 et 1,5 km entre 1,5 et 3 km entre 3 et 4 km entre 3 et 5 km plus de 5 km

12- Quel est l'état de la route lorsque vous vous rendez dans une formation sanitaire pour des soins modernes ?

13- Les obstacles du milieu physique vous empêchent-ils d'accéder aux soins de santé ?

Pourquoi.....................................................................................................................................................................

15- Etes-vous rendu dans une formation sanitaire durant ces deux derniers ? années ?

17- Si traitement pour quel problème de santé ?..................................

19- quelle était la motivation ? Gravité de la maladie Conseil d'un parent volonté personnelle Proximité de la structure de santé par rapport au domicile

24- Quel est généralement le coût des frais de transport lorsque vous vous y rendez dans une formation sanitaire ?

29- Quel est le nombre de malade que vous portez au dos par mois dans votre ménage ?.................................................................

30- Quel est le nombre de malade que vous transportez par moto dans votre ménage par mois ?...............................................

31- Quel est le nombre de personne que vous transportez par porte-tout dans votre ménage par mois ?............................................................

35- Etes-vous satisfait de la qualité des soins offerts dans votre centre de santé ?

36- La dernière que vous vous y êtes rendu dans un centre de santé, le personnel était-il présent ?

Nombre de salles......................Nombre de bâtiment........................

40- Avez-vous déjà eu un cas d'accouchement à domicile dans votre ménage ?......................Pourquoi..................

En chemin ?...................................................Pourquoi..................

45- Le centre de santé était-il doté du logement pour desservir les malades ?

V- PRATIQUES SOCIOCULTURELLES PALLIATIVES AUX DIFFICULTES D'ACCES AUX SOINS DE SANTE MODERNES

46- - Que faites-vous lorsque vous êtes malade et vous ne vous y rendez pas dans un centre de santé ?

Auto médecine/médecine moderne Auto médecine/médecine traditionnelle Consultation d'un naturopathe

47- Si automédication (achat des médicaments de la rue) expliquez...............................................................................................................................................................................................................................................................

Eloignement des centres de santé modernes Coût des soins de santé modernes Croyances traditionnelles Conseil d'un membre de la famille

50- Quelles sont les personnes de votre ménage qui ont déjà consultées la médecine traditionnelle ?

Tout le monde pourquoi..................................................................

51- Faites-vous recours aux soins de santé traditionnels dans votre ménage pour quel type de soins ?

53- Quels sont les autres soins parallèles dont vous faites régulièrement recours dans votre ménage ?

57- Quelles solutions proposez-vous pour améliorer l'accès aux soins de santé modernes dans votre village ?

Equipement des centres de santé Augmentation du personnel de santé dans les centres de santé Sensibilisation Lutter contre la pauvreté

Ce travail entre dans le cadre d'un mémoire de Master 2 en géographie, préparé à l'Université de Dschang. Cette recherche s'intéresse à l'accessibilité aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG. Nous vous promettons que toutes les informations reçues seront analysées dans l'anonymat de façon confidentielle à des fins scientifiques. Afin de permettre à cette étude scientifique de s'effectuer dans les meilleures conditions, nous sollicitons votre entière collaboration.

1-Quel est le nombre de formations sanitaires (Nombre d'hôpitaux, nombre de CSI, nombre de santé, nombre CMA, Nombre de cases de santé, nombre de formations sanitaires privés) et de personnel de santé (Nombre de médecins, nombre de sages femmes, nombre d'infirmiers) dans l'arrondissement de MELONG ?

3-Comment trouvez-vous l'offre des soins comparée aux besoins des populations rurales ?

4-Comment expliquez-vous les limites dans l'offre des soins de santé dans quelques centres de santé existants dans les zones rurales de l'arrondissement de MELONG ? 5-Quel est le nombre de personnel par centre de santé en zones rurales ?

6-Quelles sont les mesures prises par le district de santé et que vous proposez à l'Etat pour améliorer l'offre des soins dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG qui souffrent d'un enclavement ?

GUIDE D'ENTRETIEN ADRESSE AUX CHEFS DES SERVICES DE SANTE DES ZONES RURALES ENCLAVEES DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

4- Quels sont équipements (Nombre de lits, Nombre de laboratoire, nombre de salles d'hospitalisation, nombre de pharmacie) de base dont dispose votre centre de santé ?

5- Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans votre centre de santé ?

6- Comment gérez-vous les cas de maladies graves dans votre centre de santé vu que vous rencontrez d'énormes difficultés ?

7- Quelles mesures préconisez-vous (à l'Etat, à la commune) pour faire face à ces difficultés ?

GUIDE D'ENTRETIEN ADDRESSE A MONSIEUR LE MAIRE DE LA CUMMUNE DE MELONG/ SOUS PREFET DE L'ARRONDISSEMENT DE MELONG

Ce travail entre dans le cadre d'un mémoire de master 2 en géographie, préparé à l'Université de Dschang. Cette recherche s'intéresse à l'accessibilité aux soins de santé modernes dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG. Nous vous promettons que toutes les informations reçues seront analysées dans l'anonymat de façon confidentielle à des fins scientifiques. Afin de permettre à cette étude scientifique de s'effectuer dans les meilleures conditions, nous sollicitons votre entière collaboration.

2- Les populations rurales des zones enclavées de votre commune éprouvent les difficultés d'accès aux soins de santé modernes d'une part à cause de l'état de route. Comment gérez-vous les pistes rurales de ces zones ?

3- Quels sont les moyens mis sur pieds pour permettre aux populations rurales de votre territoire d'accéder aux soins de santé modernes vu que certaines zones rurales de votre territoire sont encore très enclavées ?

4- Pauvreté et accès aux soins de santé par la population rurale des zones enclavées de l'arrondissement de MELONG. Comment pensez-vous gérer cette situation ?

5- L'insuffisance des formations sanitaires, du personnel de santé et des équipements dans les centres de santé dans les zones rurales enclavées de l'arrondissement de MELONG. Quels sont les mesures prises face à ces problèmes ?

3- D'après vous quels sont les obstacles qui entravent l'accès de vos populations aux soins de santé modernes dans votre village ?

4- On observe l'absence d'une centre de santé dans votre village, dites-moi comment faites-vous pour vous soigner en cas de maladie ?

6- Quels sont les centres de santé dont vous solliciter les plus dans l'arrondissement de MELONG ?

8- Vu que votre village est tellement éloigné, comment trouvez-vous les moyens de transport et la distance à parcourir pour atteindre une formation sanitaire ?

9- Qu'est-ce que vous attendez des centres de santé modernes de la qualité des soins de votre village?

10- Quelles mesures proposez-vous à l'Etat pour améliorer l'accès aux soins de santé modernes dans votre village ?

2- Quel est le coût de la consultation d'une part et du traitement d'autre part ?

4- Expliquez la particularité de vos soins par rapport à la médecine moderne ?

5- Pensez-vous que vos soins peuvent vraiment aider les populations malades à retrouver leur santé normale

6- Quelles sont les attentes des populations vis-à-vis des soins que vous leur offrez au quotidien ?