Facteurs de risque de faible poids de naissance à l'hôpital général de référence charité maternelle du 1er janvier au 31 mars 2019

ANNEXES

ANNEXE 1. FICHE D'EXPLOITATION

No dossier :

Age : < 20 ans

20 à 35 ans

> 35 ans

Statut matrimonial

Mariée Célibataire

Divorcée Veuve

Profession

Fonctionnaire Commerçante

Etudiante Elève Autre à préciser................

Niveau d'études

Primaire

Secondaire

Etudes supérieures

Non scolarisé

Antécédents gynéco-obstétricaux :

Parité : Primipare

Paucipare

Grande multipare

Antécèdent de FPN : Oui Non

Antécèdent D'avortement : Oui Non

Infections génito-urinaires au cours de la grossesse : Oui Non

Hypertension gestationnelle : Oui Non

Paludisme au cours de la grossesse : Oui Non

Consommation d'alcool au cours de la grossesse : Oui Non

Consultations prénatales : < 3

3-5

>5

Antécédents médicaux :

Diabète sucré : Oui Non

Infection à VIH : Oui Non

Nouveau-né :

Age gestationnel :

Poids :< 2500 g >2500 g

Sexe : Masculin Féminin