4. Le rôle de la CPAM de Paris et les actions de
prévention
4.1. Paris, ville lumière et sa population
Tout d'abord Paris capitale de la France, est également
le chef-lieu de la région Ile-de-France et l'unique commune
française qui est en même temps un département. Paris la
ville la plus peuplée de la nation, avec 2 206 488 habitants
répartis sur 20 arrondissements sur une superficie de 105,40
km2.8
En 2015, 68% de la population sont des parisiens
actifs. Cela représente 1 894 249 personnes de 15 ans et plus.
De fortes disparités sociales sont constatées au sein du
territoire selon la catégorie socioprofessionnelle. La capitale
française a une population juvénile représentant 38%
d'actifs pour les 0-29 ans contre 42% de la population active
restante.9 En effet, une action de prévention au coeur de la
capitale française, me semble pertinente au regard de la forte
présence des jeunes actifs.
8 Tableaux Graphiques INSEE, RP2015
9 POP T0 - Population par grandes tranche d'âge
INSEE, RP2010 & RP2015
Samuel Collince p. 6
TEGA
Cependant, les inégalités sociales de
santé sont constatées en 2011. Les médecins
généralistes franciliens délivreraient près de 2
fois plus de conseils d'activité physique aux hommes ayant un niveau
d'étude élevé qu'à ceux ayant un niveau
d'étude faible.10 Bien que les professionnels ayant
participé à l'étude soient sensibilisés à la
question de la prévention, il y a encore de fortes disparités
entre les populations.11
4.2. Le service des Délégués de
l'Assurance Maladie
Monsieur Pierre ALBERTINI, Directeur Général de
l'Assurance Maladie de Paris, dirige près de 2 600 collaborateurs. Il
pilote les services de la gestion du risque maladie et de la relation de
proximité avec les différents publics : assurés,
professionnels de santé et employeurs.
En Mai 2005, a été créé le service
DAM. Il dépend de la Direction de la Régulation et de la
Prévention. Il est constitué d'un responsable de
département Madame Christine GAUTIER qui succède au Dr Christine
GREBUS-SAADIA (anciennement chirurgien-dentiste conseil) depuis Novembre 2018.
Elle est secondée par 2 managers opérationnels, Madame Christine
GLEMEAU & Madame Anita BRILLAND.
Organisation du portefeuille des DAM :
La répartition des secteurs est faite de façon
à ce qu'il y ait sensiblement le même nombre de professionnels de
santé par délégué. 24 DAM au total, chaque
délégué est en charge d'un portefeuille de professionnels
de santé sur un ou deux arrondissements. Il existe des exceptions pour
les arrondissements où le nombre de professionnels est
élevé. Ils sont alors gérés par deux
délégués d'un même groupe.
Délégué de l'Assurance Maladie, un
métier à grandes responsabilités ; il sert d'interface
entre l'Assurance Maladie et les différents professionnels de
santé. Sa mission principale est d'assurer le portage de la
régulation de l'offre de soins dans les cabinets médicaux, en vue
de modifier les comportements pour obtenir une meilleure efficience des
soins.
10 Blanpain N. - L'espérance de vie
s'accroît, les inégalités sociales face à la mort
demeurent.
11 Collège de la médecine
générale.
Samuel Collince p. 7
TEGA
Je suis en charge des 11ème et
12ème arrondissements. Des secteurs mitoyens mais ayant des
disparités sociales et sociétales. Le 11ème
arrondissement qui a pour model un de ces symboles de la révolution
française avec la prise de la Bastille en 1789, il regroupe une
population de la classe populaire, il y règne une ambiance typiquement
parisienne, avec des quartiers jeunes et dynamiques. Le 12ème
arrondissement a une population beaucoup plus résidentielle et
sénior avec des quartiers comprenant beaucoup d'espaces verts (Bois de
Vincennes, Parc de Bercy, Parc Floral).
Ces deux arrondissements qui m'ont été
attribués, sont inhérents à une approche populationnelle
hétérogène au sein des cabinets des professionnels de
santé, qui ne manquera pas d'être développée dans ma
pratique professionnelle.
4.3. Campagne : la prévention globale
Suite à une mise en place par le Ministère de la
Santé, « La Prévention » est devenue une
priorité. Elle est établie sur l'ONDAM, appliquée par la
stratégie nationale de santé (SNS) et inscrite dans la nouvelle
convention des médecins via la Rémunération sur Objectif
de Santé Publique. Dans le cadre de l'atteinte de cet objectif, la
Caisse Nationale de l'Assurance
Samuel Collince p. 8
TEGA
Maladie (CNAM) lance en février 2018 l'action
d'accompagnement de la « Prévention Globale ».
De nombreux indicateurs inhérents à la
prévention, dont 13 dans la ROSP Médecin Traitant de l'adulte et
8 pour la ROSP Médecin Traitant de l'enfant, sont des vecteurs d'actions
de la maitrise médicalisée12.
Le principe des campagnes d'une prophylaxie à tous les
âges est de soutenir le développement de la prévention en
valorisant le rôle du médecin. Je propose lors
d'une visite, une approche plus personnalisée des prochains
entretiens, en présentant un panel de 13 thèmes de
prévention, tout en laissant le choix au médecin. Celui-ci peut
choisir en fonction de sa patientèle, de son orientation médicale
et de sa sensibilité.
12 DDGOS/DAS/DPPS des services de la CNAM
Samuel Collince p. 9
TEGA
Après avoir recensé via un fichier Excel
crée dans le service, les choix des 1286 médecins
généralistes parisiens, il en résulte une demande
importante d'accompagnement par les professionnels vers des thèmes
touchant l'aspect d'éducation sanitaire et thérapeutique des
patients, notamment vers le public jeune.
|
CHOIX DES THEMATIQUES DES 1286 MG PARISIENS
«
PREVENTION GLOBALE »
|
|
CAMPAGNE PREVENTION JUVENILE (0-25 ANS)
|
CAMPAGNE PREVENTION (Tous les âges)
|
|
- VACCINATION DE L'ENFANT :
|
- ANTIBIORESISTANCE : (38)
|
|
(94)
|
- SEVRAGE TABAGIQUE : (138)
|
|
- MT'DENT BUCCO-DENTAIRE :
|
- ALCOOL : (144)
|
|
(61)
|
- ACCOMPAGNEMENT MATERNITE :
|
|
- OBESITE INFANTILE : (159)
|
(67)
|
|
- CONTRACEPTION DES
|
- DEPISTAGE ORGANISE DES
|
|
MINEURES : (160)
|
CANCERS ;
|
|
UTERUS/COLORECTAL/SEIN : (153)
|
|
- PSA (Antigène Prostatique Spécifique) :
|
|
(106)
|
|
- MRC (maladie rénale chronique) :
(123)
|
|
- GRIPPE (43)
|
Dans le cadre du CQP DAM, j'ai sélectionné 2
thèmes avec l'accord du manager ;
-* Prévention du surpoids et de
l'obésité de l'enfant : 159 médecins
généralistes parisiens ont choisi ce thème, ce
qui le classe parmi le 2ème choix.
-* Prévention de la contraception des
mineures : 160 médecins généralistes
parisiens ont choisi ce thème, ce qui le classe parmi le
1er choix.
Ces choix semblent affecter fortement la pratique des soins
des médecins généralistes en cabinet qui estiment que la
population juvénile a son rôle à jouer pour favoriser
l'efficience en santé. Au regard de cette analyse, il me semble
pertinent de répondre à cette demande et cela me motive
également dans le choix de ces campagnes.
Samuel Collince p. 10
TEGA
4.4. Campagne de prévention du surpoids et de
l'obésité de l'enfant
Tout d'abord l'obésité est une maladie des
tissus adipeux. Elle correspond à un excès de masse grasse qui
entraîne des inconvénients pour la santé et réduit
l'espérance de vie. Ses causes sont complexes : au-delà de la
nutrition et de la génétique, de nombreux facteurs
environnementaux semblent en effet impliqués dans le
développement et l'installation de cette maladie chronique.
Sur ces illustrations, voici la répartition du tissu
adipeux (en jaune) dans le corps humain.
4 Chez une personne de sexe
féminin : Le tissu adipeux sera localisé en
sous-cutané avec une accumulation glutéo-fémorale (muscle
grand fessier), l'abdomen où il entoure les viscères et dans la
partie mammaire.
4 Chez une personne de sexe masculin :
Le tissu adipeux sera localisé en sous-cutané dans l'abdomen
où il entoure les viscères et autour de la prostate.
En effet, accéder à une meilleure
compréhension des causes et des mécanismes biologiques conduisant
à l'obésité, est aujourd'hui un des plus grands enjeux de
la santé publique afin que chaque individu devienne acteur de sa
santé. Comme toutes les maladies chroniques, le « diabète
gras » engendre des complications importantes : prévenir son
développement et la population est donc primordiale si l'on veut enrayer
l'épidémie mondiale et particulièrement en France. 13
13 INSERM - Info. Santé
Samuel Collince p. 11
TEGA
De nombreuses pathologies sont associées à une
mauvaise nutrition, telles les maladies cardiovasculaires, ainsi que le
diabète « gras » qui touche 2 millions de français. 14
Les chiffres sur l'obésité infantile et le surpoids chez l'enfant
sont en constante augmentation. Elle frappe surtout les populations
défavorisées, 25% des enfants issus de familles
défavorisées sont concernés. Il est annoté que
18% des élèves de CM2 sont en surcharge pondérale
et près de 4% sont obèses.15 Une cohorte a
été effectuée également auprès des enfants
de grande section de maternelle : 12% de ces enfants sont en surcharge
pondérale dont 3,5% sont obèses.16 Le lien
entre obésité dans l'enfance et le risque de le rester à
l'âge adulte est avéré. L'intérêt est de
dépister tôt et de proposer une prise en charge précoce.
Parallèlement aux dispositifs nationaux, des
démarches parisiennes de prévention sont menées en
partenariat également avec les collectivités locales, les
associations et les établissements scolaires. Cela représente des
actions complémentaires auprès de différents publics
(médecin, élève, riverain) où on retrouve des
missions communes, tel que la lutte contre l'obésité.
Dans le cadre de la prévention primaire, le service
Prévention piloté par Madame Laurence DUMONDIN, crée des
ateliers sportifs afin d'éviter la sédentarité et les
pathologies chroniques qui s'accentuent à l'âge adulte. Il existe
des examens périodiques de santé de l'enfant
réalisés à la CPAM de Paris (rue Amelot), dans un espace
dédié et personnalisé. Des cours de capoeira sont
également organisés et initiés par des coachs, avec une
fréquence d'une fois tous les 15 jours depuis 2017. Ces cours d'une
heure par groupe sont financés par la CPAM de Paris à hauteur de
45 euros. Des ateliers nutritionnels et physiques complètent les actions
dans les milieux associatifs de proximité et les établissements
scolaires. Ces actions misent en place favorisent l'égalité
sociale.
Compte tenu des risques veinolymphatiques (entrainant des
varices) dans une obésité ganoïde, ou
encore des risques cardiovasculaires (entrainant des
athéroscléroses) dans une obésité
androïde, ces deux formes d'obésité engendrent des
conséquences fatales sur la circulation sanguine, entrainant chaque
année 34 000 décès en France.17
14 Rapport Flajolet, Annexe 2 Panorama des politiques
ministérielles de prévention 2015
15 Etude DREES n°993 - Février 2017 La
santé des élèves de CM2 en 2015
16 Etude DREES n°920 - Juin 2015 La santé
des élèves de GSM en 2013
17 Diabète Info. - Actualité
Février 2019
Samuel Collince p. 12
TEGA
Pour cela, les DAM ont réalisé en 2013 une
campagne de prévention du surpoids et de l'obésité chez
l'enfant auprès des médecins généralistes. L'action
se poursuit cette année dans le cadre de la « Prévention
Globale », qui met en avant l'intérêt de repérer les
signes d'alerte du surpoids, grâce au calcul de l'IMC. En effet, quand
l'Indice de Masse Corporelle est supérieur ou égal au
97ème percentile des courbes de corpulence françaises, il
révèle un surpoids ou une obésité chez l'enfant. Le
rebond d'adiposité est un indicateur prédictif, lorsqu'il est
précoce avant 6 ans, il augmente le risque de rester obèse
à l'âge adulte.
L'entretien d'un Délégué de l'Assurance
Maladie auprès du professionnel de santé, permet d'informer le
médecin sur l'importance du repérage systématique et
l'intérêt du report de la courbe de corpulence dans le carnet de
santé. Les recommandations de la HAS et le kit IMC en forme de disque
sont des outils remis à chaque visite, aidant les médecins
généralistes sur le suivi régulier de sa patientèle
mineure.
4.5. Campagne de prévention de la contraception des
mineures
La France se trouve dans une situation paradoxale : en
dépit d'une diffusion et utilisation massive de méthodes de
contraception médicales efficaces, le taux de grossesses non
désirées reste élevé.
Il y a en France 5 millions d'adolescents (filles et
garçons) âgés de 14 à 19 ans. L'âge du premier
rapport est de plus en plus précoce : 20% des jeunes filles de 15 ans
ont une vie sexuelle. Environ 50 % des adolescents ont eu des rapports sexuels
à 17 ans, et près de 100% à 19 ans. La contraception
à cet âge est donc une priorité de santé publique.
18
Selon les données du baromètre santé,
plus de 90% des femmes de 15-17 ans sexuellement actives utilisent un moyen de
contraception. La pilule associée au préservatif chez les jeunes
de 15-17 ans, reste le premier mode de contraception utilisé en France.
Ces constats sont effectivement positifs, mais à contrario, la
contraception d'urgence est utilisée sur une jeune fille sur cinq et 70%
des IVG pour les mineures interviennent chez des jeunes femmes qui prenaient un
contraceptif le mois de la conception.
18 Source Baromètre Santé 2016
Samuel Collince p. 13
TEGA
Malgré cette efficacité, le nombre
d'interruptions volontaires de grossesse est toujours aussi important chez les
jeunes. En 2016, 20 000 femmes de moins de 20 ans ont eu recours à une
IVG. Les causes de l'IVG sont dûes essentiellement au manque d'observance
(des oublis, des difficultés... dans l'utilisation au quotidien). En
outre, des freins à l'accès à la contraception sont
constatés (le rapport socio-culturel, le manque de
confidentialité, la peur des examens gynécologiques...).
Différents dispositifs d'accès à la contraception existent
mais ils sont difficilement accessibles, méconnus ou encore sous
utilisés.
Le rôle du Délégué de l'Assurance
Maladie est d'informer les médecins généralistes sur
l'existence en ville du parcours contraceptif simplifié, pour les jeunes
filles à travers :
- Un accès à la contraception gratuit et
protégé par le secret si la jeune patiente le souhaite
- La gratuité de tous les actes en lien avec la
contraception - La prise en charge à 100% avec un tiers payant
intégral
Ce dispositif a pour but d'améliorer l'accès au
choix de la contraception et de réduire le nombre de grossesses non
désirées et non prévues, car cela à des
conséquences psychologiques sur la femme.
La seconde partie de ce mémoire est consacrée
à l'analyse de l'évolution de ma pratique professionnelle de DAM,
au travers des campagnes de prévention de l'obésité
infantile et de la contraception des mineures.
Samuel Collince p. 14
TEGA
|
Analyse de ma pratique
professionnelle
|
Mon parcours professionnel
Au cours de l'obtention de ma Licence Santé
Spécialité Visiteur Médical en 2014, j'ai eu l'occasion
d'avoir une présentation du métier de
Délégué de l'Assurance Maladie, grâce à une
intervention combinée d'un Médecin Conseil et d'un Pharmacien
Conseil, qui ont exposé dans le cadre de ma formation, la protection
sociale et leurs champs d'actions d'accompagnement des professionnels de
santé.
Par la suite, j'ai travaillé avec un prestataire de
service de la visite médicale, ce qui m'a permis de faire la promotion
de produits pharmaceutiques de laboratoires. Un métier enrichissant, car
j'ai côtoyé un large panel de professionnels de santé
qu'ils soient prescripteurs dispensateurs en soin de ville ou hospitaliers.
Malgré cette expérience, il me manquait des
éléments essentiels dans la communication. En effet, la politique
du laboratoire ne portait pas à mon sens sur une vision large des enjeux
de santé publique. En tant que Délégué
Médical, mes missions étaient de présenter les nouveaux
médicaments aux médecins ou aux hôpitaux et de favoriser la
délivrance de ceux-ci afin d'assurer la concrétisation des
objectifs du laboratoire portant sur les bénéfices.
En 2017, j'ai décidé de m'orienter vers d'autres
missions : faire évoluer et modifier les comportements des praticiens en
faveur des usagers, dans le but d'améliorer l'usage du système de
soins et d'une prescription plus efficiente. J'ai répondu à une
annonce en tant que Délégué de l'Assurance Maladie
à la CPAM de Paris en contrat à durée
indéterminée, mise en ligne sur le site de l'offre d'emploi de
l'Assurance Maladie. C'est ainsi que j'ai rejoint l'Institution de la
Sécurité Sociale dans la direction de la Régulation et
Relations avec les Professionnels de Santé au sein du service des
Délégués de l'Assurance Maladie. Un métier
où je me sens utile mais surtout un métier passionnant.
Samuel Collince p. 15
TEGA
| 
