Memoire Online - La prévention juvénile - Â« faire du préventif c'est être actif ! Â»

En préambule à ce mémoire, je souhaite adresser ici tous mes remerciements aux
personnes qui m'ont apporté leur aide et qui ainsi ont contribué à l'élaboration de ce

Tout d'abord, mes remerciements à Mme Stéphanie VAUTIER, responsable de
l'Institut 4.10, pour son dévouement de chaque instant ainsi qu'à Mme Isabelle
CABROL, directrice de ce mémoire, pour l'aide et le temps qu'elle a bien voulu me
consacrer et sans qui ce mémoire n'aurait jamais été aussi limpide et didactique.

J'exprime ma gratitude au Dr Christine GREBUS-SAADIA, à Mme Anita
BRILLAND et Mme Christine GLEMEAU. Elles m'ont accompagné et ont contribué
à mon insertion mais surtout elles m'ont permis de confirmer mon intérêt certain pour
la fonction de Délégué de l'Assurance Maladie.

J'ai une reconnaissance également envers toute l'équipe des DAM, pour leurs bons
conseils, leur temps, leurs expériences terrain. Ils ont accepté de répondre à mes
questions avec dévouement et gentillesse.

Enfin, j'adresse mes plus sincères remerciements à tous mes amis et mes proches,
notamment ma mère, ils m'ont toujours soutenu et encouragé au cours de la réalisation

6.1. DAM-Médecin et Assuré-Patient : l'éducation thérapeutique et dispositif d'accès aux soins 31

Conclusion

Mon expérience professionnelle et mon parcours universitaire dans l'éducation (Master Métiers de l'Enseignement, de l'Education et de la Formation), ainsi que ma curiosité pour les thèmes de santé m'ont permis de réaliser l'observation suivante : un enfant, ayant des comportements à risque (boire et fumer de façon excessive, mal se nourrir...), accroît les facteurs de risque, entrainant fréquemment des maladies chroniques à l'âge adulte (cancer, diabète, hypertension...). Ce constat a des conséquences sur les futures dépenses de santé. Inculquer à nos enfants les bonnes pratiques dans leur quotidien, au travers de la prévention, permettrait de déjouer cette spirale d'insuffisance thérapeutique et favoriserait leur santé à l'âge adulte.

En parallèle en 2016, l'Avenant 1 à la convention des médecins a instauré 8 indicateurs de pratique clinique, relatif au Médecin Traitant dans la Rémunération sur Objectif de Santé Publique liés à l'enfant. Il a permis de mettre en lumière l'importance d'avoir une bonne santé dès le plus jeune âge pour favoriser celle-ci à l'âge adulte.

Les comportements à risque sont un danger de santé publique. Le choix de ce mémoire est motivé par l'importance d'éduquer les enfants et adolescents, à travers la prévention : il faut semer les bonnes graines pour avoir une belle plante vertueuse. Les enfants et les adolescents doivent devenir les acteurs de leur santé à l'âge adulte. Pour cela, ils peuvent être accompagnés par leur médecin traitant, entourés par leur famille, les amis ainsi que l'environnement éducatif et associatif.

Etant l'interlocuteur privilégié des médecins traitants sur les campagnes en faveur des enfants et des adolescents, ma question est de savoir comment accompagner les professionnels de santé sur le thème de la prévention juvénile et ainsi favoriser la prise en charge des mineurs. Selon Michel FIZE, sociologue au CNRS, la prévention juvénile en France concerne une tranche d'âge bien spécifique, les 0-28 ans, comme la définition des institutions européennes le mentionne.

Ma conclusion présentera un bilan concis sur la prévention dans un premier temps. Dans un second temps, j'identifierai les freins lors de mes visites terrain et je finaliserai sur les leviers thérapeutiques, sociaux et sociétaux pouvant améliorer la pratique des médecins généralistes.

1. La prévention au sens large

Pour l'Organisation Mondiale de la Santé, « la prévention est l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». L'OMS distingue 3 types de prévention, qu'elle qualifie de primaire, secondaire ou tertiaire. Ainsi, cela va des moyens à mettre en oeuvre pour empêcher l'apparition des pathologies jusqu'à leurs thérapeutiques, et éventuellement, la réinsertion sociale des malades.¹

1.1. Avant l'apparition de la maladie : la « prévention primaire

L'Organisation Mondiale de la Santé réunit sous ce vocable de « prévention primaire » l'ensemble des actes visant à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population et donc à réduire, autant que possible, les risques d'apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention les conduites individuelles à risque, ainsi que les risques en terme environnementaux ou sociétaux.

1.2. Au début de la maladie : la « prévention secondaire »

Le but de la prévention secondaire est de diminuer la prévalence d'une maladie dans une population. Ainsi, à ce niveau de la prévention nous retrouvons les actes destinés à agir au tout début de l'apparition du trouble ou de la pathologie afin de s'opposer à son évolution, ou encore pour faire disparaître les facteurs de risque. Dans cette optique, la prévention secondaire a toute sa place au coeur des dispositifs de dépistage en permettant par exemple, de

détecter une atteinte ou la présence de facteur de risque. Parallèlement, le diagnostic et le traitement prodigué en vue d'éviter la progression de la maladie sont des composants tout aussi essentiels de la prévention secondaire.

1.3. Une fois la maladie installée : la « prévention tertiaire »

Enfin, l'OMS envisage une « prévention tertiaire » qui intervient à un échelon où il importe de «diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population» et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie. En d'autres termes, il s'agit d'amoindrir les effets et séquelles d'une pathologie ou de son traitement. Par ailleurs, la prévention tertiaire vise la réadaptation du malade, sous la triple dimension du médical, du social et du psychologique.

Ainsi, la prévention est une conception large, qui dépasse les limites du domaine strictement sanitaire. Elle prend en compte non seulement les moyens mais aussi les actions telles que les vaccins obligatoires ou les radars sur les routes. Ainsi entendue, elle se nomme prévention « bio-médico-administrative ».

2. Mieux vaut prévenir que guérir nos enfants

« Mieux vaut prévenir que guérir » : tout le monde connait ce proverbe qui met en avant l'intérêt de prendre des précautions pour rester en bonne santé plutôt que de devoir se soigner une fois la maladie déclarée. En effet, un homme prévenu en vaut deux et si l'un des deux tombe malade, l'autre est là pour le soigner². L'éducation de la prévention doit s'insérer de la même manière que les automatismes de courtoisie ou de politesse (Bonjour, Merci, S'il vous plait...) appris dès le plus jeune âge et faisant partie de notre quotidien. Il est vrai que « l'enfant ne prévoit pas l'avenir, seul le présent l'intéresse³ ». Il est important que les acteurs d'éducation sociale (les familles, les établissements scolaires, les associations) et les acteurs de santé (les institutions en santé, les médecins traitants, les médecins spécialistes) initient les jeunes au modèle de prévention actif. Boire, manger sont des besoins primaires, mais boire rationnellement et manger mieux font partie du bien vieillir, comme la pratique régulière d'exercices physiques et les consommations non-excessives (alcool, tabac, matière

grasse). Cette éducation sanitaire permet de se maintenir en santé, pour réduire, anticiper les maladies.

La prévention est nécessairement multidimensionnelle et globale. La santé des jeunes relève à la fois d'enjeux éducatifs et de la santé publique. Les médecins généralistes sont souvent placés au coeur du dispositif de prévention en complémentarité avec d'autres acteurs.

L'intérêt de l'enfant doit guider toute action de prévention. Il s'agit d'abord de susciter une dynamique favorable au développement de l'enfant, de veiller à répondre à ses besoins fondamentaux, qu'ils soient physiques, intellectuels, sociaux, affectifs ou culturels, et au respect de ses droits, afin de maximiser un comportement responsable à l'âge adulte qui permettrait de réduire les risques en santé et qui ne gangrènerait pas les dépenses de santé.⁴

3. Comparatif de la prévention des jeunes français face à une population juvénile en Europe.

Les soins sont accessibles à tous en France. Malgré tout, la France se situe au 15^ème rang dans l'Union Européenne (28 pays) concernant la mortalité infantile.⁵

Au collège, 60% des élèves de 6^ème ont déjà goûté à une boisson alcoolisée et 80% en classe de 3^ème. A 17 ans, 57% déclarent avoir été déjà ivres au cours de leur vie.⁵ Concernant les comportements à risque (tabagisme, alcoolisation excessive, sédentarité, déséquilibres alimentaires), la France est en 1ère position, s'agissant des hommes et en 7^ème position concernant les femmes, parmi les 16 Nations étudiées dans l'Europe.⁵

Dans ce graphique, les pays comme la Suède, l'Espagne ou encore Chypre ont un taux de mortalité prématurée moins important que la France. Parmi les 36 pays européens, la France se classe en 13^ème position avec un taux de mortalité prématurée encore important.

Il se produit un avortement toutes les 27 secondes, soit presque 1,2 million d'avortements par an en Europe. 5 pays totalisent plus de 700 000 avortements à eux seuls, soit la grande majorité des avortements en Europe (77%). Ces pays sont : le Royaume-Uni (194.000), la Roumanie (105.000), l'Allemagne (105.000), l'Espagne (101.000) et la France (209.700).

L'Irlande et la Grande-Bretagne font partie des mauvais élèves avec respectivement 27 % et 23 % d'obésité chez les enfants de moins de 5 ans. D'autres pays affichent également des chiffres inquiétants : l'Espagne (18 %). Parmi les plus faibles taux d'obésité infantile, cette étude compte la Lituanie (5,1 %), la République Tchèque (6 %), la Belgique (7 %) ou encore la Suède (8 %). Qu'en est-il de la France ? Notre pays comprendrait actuellement 11,4 % d'enfants de moins de cinq ans obèses.⁶

D'après une étude, ce que souhaitent les médecins en France : expliquer et éduquer les jeunes afin de ne plus avoir à soigner les adultes.⁷ Il semble opportun de mettre en exergue les problématiques relatives à l'éducation pour la santé, à l'implication des médecins dans la prévention, ainsi que les grands problèmes en France tels que les exemples émis ci-dessus (l'obésité infantile et IVG) qui doivent être rapidement traités notamment dans les populations juvéniles afin de réduire les décès prématurés à l'âge adulte.

4. Le rôle de la CPAM de Paris et les actions de

4.1. Paris, ville lumière et sa population

Tout d'abord Paris capitale de la France, est également le chef-lieu de la région Ile-de-France et l'unique commune française qui est en même temps un département. Paris la ville la plus peuplée de la nation, avec 2 206 488 habitants répartis sur 20 arrondissements sur une superficie de 105,40 km².⁸

En 2015, 68% de la population sont des parisiens actifs. Cela représente 1 894 249 personnes de 15 ans et plus. De fortes disparités sociales sont constatées au sein du territoire selon la catégorie socioprofessionnelle. La capitale française a une population juvénile représentant 38% d'actifs pour les 0-29 ans contre 42% de la population active restante.⁹ En effet, une action de prévention au coeur de la capitale française, me semble pertinente au regard de la forte présence des jeunes actifs.

Cependant, les inégalités sociales de santé sont constatées en 2011. Les médecins généralistes franciliens délivreraient près de 2 fois plus de conseils d'activité physique aux hommes ayant un niveau d'étude élevé qu'à ceux ayant un niveau d'étude faible.¹⁰ Bien que les professionnels ayant participé à l'étude soient sensibilisés à la question de la prévention, il y a encore de fortes disparités entre les populations.¹¹

4.2. Le service des Délégués de l'Assurance Maladie

Monsieur Pierre ALBERTINI, Directeur Général de l'Assurance Maladie de Paris, dirige près de 2 600 collaborateurs. Il pilote les services de la gestion du risque maladie et de la relation de proximité avec les différents publics : assurés, professionnels de santé et employeurs.

En Mai 2005, a été créé le service DAM. Il dépend de la Direction de la Régulation et de la Prévention. Il est constitué d'un responsable de département Madame Christine GAUTIER qui succède au Dr Christine GREBUS-SAADIA (anciennement chirurgien-dentiste conseil) depuis Novembre 2018. Elle est secondée par 2 managers opérationnels, Madame Christine GLEMEAU & Madame Anita BRILLAND.

La répartition des secteurs est faite de façon à ce qu'il y ait sensiblement le même nombre de professionnels de santé par délégué. 24 DAM au total, chaque délégué est en charge d'un portefeuille de professionnels de santé sur un ou deux arrondissements. Il existe des exceptions pour les arrondissements où le nombre de professionnels est élevé. Ils sont alors gérés par deux délégués d'un même groupe.

Délégué de l'Assurance Maladie, un métier à grandes responsabilités ; il sert d'interface entre l'Assurance Maladie et les différents professionnels de santé. Sa mission principale est d'assurer le portage de la régulation de l'offre de soins dans les cabinets médicaux, en vue de modifier les comportements pour obtenir une meilleure efficience des soins.

¹⁰ Blanpain N. - L'espérance de vie s'accroît, les inégalités sociales face à la mort demeurent.

Je suis en charge des 11^ème et 12^ème arrondissements. Des secteurs mitoyens mais ayant des disparités sociales et sociétales. Le 11^ème arrondissement qui a pour model un de ces symboles de la révolution française avec la prise de la Bastille en 1789, il regroupe une population de la classe populaire, il y règne une ambiance typiquement parisienne, avec des quartiers jeunes et dynamiques. Le 12^ème arrondissement a une population beaucoup plus résidentielle et sénior avec des quartiers comprenant beaucoup d'espaces verts (Bois de Vincennes, Parc de Bercy, Parc Floral).

Ces deux arrondissements qui m'ont été attribués, sont inhérents à une approche populationnelle hétérogène au sein des cabinets des professionnels de santé, qui ne manquera pas d'être développée dans ma pratique professionnelle.

Suite à une mise en place par le Ministère de la Santé, « La Prévention » est devenue une priorité. Elle est établie sur l'ONDAM, appliquée par la stratégie nationale de santé (SNS) et inscrite dans la nouvelle convention des médecins via la Rémunération sur Objectif de Santé Publique. Dans le cadre de l'atteinte de cet objectif, la Caisse Nationale de l'Assurance

Maladie (CNAM) lance en février 2018 l'action d'accompagnement de la « Prévention Globale ».

De nombreux indicateurs inhérents à la prévention, dont 13 dans la ROSP Médecin Traitant de l'adulte et 8 pour la ROSP Médecin Traitant de l'enfant, sont des vecteurs d'actions de la maitrise médicalisée¹².

Le principe des campagnes d'une prophylaxie à tous les âges est de soutenir le développement de la prévention en valorisant le rôle du médecin. Je propose lors d'une visite, une approche plus personnalisée des prochains entretiens, en présentant un panel de 13 thèmes de prévention, tout en laissant le choix au médecin. Celui-ci peut choisir en fonction de sa patientèle, de son orientation médicale et de sa sensibilité.

Après avoir recensé via un fichier Excel crée dans le service, les choix des 1286 médecins généralistes parisiens, il en résulte une demande importante d'accompagnement par les professionnels vers des thèmes touchant l'aspect d'éducation sanitaire et thérapeutique des patients, notamment vers le public jeune.

CHOIX DES THEMATIQUES DES 1286 MG PARISIENS « PREVENTION GLOBALE »
CAMPAGNE PREVENTION JUVENILE (0-25 ANS)	CAMPAGNE PREVENTION (Tous les âges)
- VACCINATION DE L'ENFANT :	- ANTIBIORESISTANCE : (38)
(94)	- SEVRAGE TABAGIQUE : (138)
- MT'DENT BUCCO-DENTAIRE :	- ALCOOL : (144)
(61)	- ACCOMPAGNEMENT MATERNITE :
- OBESITE INFANTILE : (159)	(67)
- CONTRACEPTION DES	- DEPISTAGE ORGANISE DES
MINEURES : (160)	CANCERS ;
	UTERUS/COLORECTAL/SEIN : (153)
	- PSA (Antigène Prostatique Spécifique) :
	(106)
	- MRC (maladie rénale chronique) : (123)
	- GRIPPE (43)

Dans le cadre du CQP DAM, j'ai sélectionné 2 thèmes avec l'accord du manager ;

-* Prévention du surpoids et de l'obésité de l'enfant : 159 médecins généralistes parisiens ont choisi ce thème, ce qui le classe parmi le 2^ème choix.

-* Prévention de la contraception des mineures : 160 médecins généralistes parisiens ont choisi ce thème, ce qui le classe parmi le 1^er choix.

Ces choix semblent affecter fortement la pratique des soins des médecins généralistes en cabinet qui estiment que la population juvénile a son rôle à jouer pour favoriser l'efficience en santé. Au regard de cette analyse, il me semble pertinent de répondre à cette demande et cela me motive également dans le choix de ces campagnes.

Tout d'abord l'obésité est une maladie des tissus adipeux. Elle correspond à un excès de masse grasse qui entraîne des inconvénients pour la santé et réduit l'espérance de vie. Ses causes sont complexes : au-delà de la nutrition et de la génétique, de nombreux facteurs environnementaux semblent en effet impliqués dans le développement et l'installation de cette maladie chronique.

Sur ces illustrations, voici la répartition du tissu adipeux (en jaune) dans le corps humain.

4 Chez une personne de sexe féminin : Le tissu adipeux sera localisé en sous-cutané avec une accumulation glutéo-fémorale (muscle grand fessier), l'abdomen où il entoure les viscères et dans la partie mammaire.

4 Chez une personne de sexe masculin : Le tissu adipeux sera localisé en sous-cutané dans l'abdomen où il entoure les viscères et autour de la prostate.

En effet, accéder à une meilleure compréhension des causes et des mécanismes biologiques conduisant à l'obésité, est aujourd'hui un des plus grands enjeux de la santé publique afin que chaque individu devienne acteur de sa santé. Comme toutes les maladies chroniques, le « diabète gras » engendre des complications importantes : prévenir son développement et la population est donc primordiale si l'on veut enrayer l'épidémie mondiale et particulièrement en France. 13

De nombreuses pathologies sont associées à une mauvaise nutrition, telles les maladies cardiovasculaires, ainsi que le diabète « gras » qui touche 2 millions de français. 14 Les chiffres sur l'obésité infantile et le surpoids chez l'enfant sont en constante augmentation. Elle frappe surtout les populations défavorisées, 25% des enfants issus de familles défavorisées sont concernés. Il est annoté que 18% des élèves de CM2 sont en surcharge pondérale et près de 4% sont obèses.¹⁵ Une cohorte a été effectuée également auprès des enfants de grande section de maternelle : 12% de ces enfants sont en surcharge pondérale dont 3,5% sont obèses.¹⁶ Le lien entre obésité dans l'enfance et le risque de le rester à l'âge adulte est avéré. L'intérêt est de dépister tôt et de proposer une prise en charge précoce.

Parallèlement aux dispositifs nationaux, des démarches parisiennes de prévention sont menées en partenariat également avec les collectivités locales, les associations et les établissements scolaires. Cela représente des actions complémentaires auprès de différents publics (médecin, élève, riverain) où on retrouve des missions communes, tel que la lutte contre l'obésité.

Dans le cadre de la prévention primaire, le service Prévention piloté par Madame Laurence DUMONDIN, crée des ateliers sportifs afin d'éviter la sédentarité et les pathologies chroniques qui s'accentuent à l'âge adulte. Il existe des examens périodiques de santé de l'enfant réalisés à la CPAM de Paris (rue Amelot), dans un espace dédié et personnalisé. Des cours de capoeira sont également organisés et initiés par des coachs, avec une fréquence d'une fois tous les 15 jours depuis 2017. Ces cours d'une heure par groupe sont financés par la CPAM de Paris à hauteur de 45 euros. Des ateliers nutritionnels et physiques complètent les actions dans les milieux associatifs de proximité et les établissements scolaires. Ces actions misent en place favorisent l'égalité sociale.

Compte tenu des risques veinolymphatiques (entrainant des varices) dans une obésité ganoïde, ou encore des risques cardiovasculaires (entrainant des athéroscléroses) dans une obésité androïde, ces deux formes d'obésité engendrent des conséquences fatales sur la circulation sanguine, entrainant chaque année 34 000 décès en France.¹⁷

¹⁴ Rapport Flajolet, Annexe 2 Panorama des politiques ministérielles de prévention 2015

Pour cela, les DAM ont réalisé en 2013 une campagne de prévention du surpoids et de l'obésité chez l'enfant auprès des médecins généralistes. L'action se poursuit cette année dans le cadre de la « Prévention Globale », qui met en avant l'intérêt de repérer les signes d'alerte du surpoids, grâce au calcul de l'IMC. En effet, quand l'Indice de Masse Corporelle est supérieur ou égal au 97ème percentile des courbes de corpulence françaises, il révèle un surpoids ou une obésité chez l'enfant. Le rebond d'adiposité est un indicateur prédictif, lorsqu'il est précoce avant 6 ans, il augmente le risque de rester obèse à l'âge adulte.

L'entretien d'un Délégué de l'Assurance Maladie auprès du professionnel de santé, permet d'informer le médecin sur l'importance du repérage systématique et l'intérêt du report de la courbe de corpulence dans le carnet de santé. Les recommandations de la HAS et le kit IMC en forme de disque sont des outils remis à chaque visite, aidant les médecins généralistes sur le suivi régulier de sa patientèle mineure.

La France se trouve dans une situation paradoxale : en dépit d'une diffusion et utilisation massive de méthodes de contraception médicales efficaces, le taux de grossesses non désirées reste élevé.

Il y a en France 5 millions d'adolescents (filles et garçons) âgés de 14 à 19 ans. L'âge du premier rapport est de plus en plus précoce : 20% des jeunes filles de 15 ans ont une vie sexuelle. Environ 50 % des adolescents ont eu des rapports sexuels à 17 ans, et près de 100% à 19 ans. La contraception à cet âge est donc une priorité de santé publique. 18

Selon les données du baromètre santé, plus de 90% des femmes de 15-17 ans sexuellement actives utilisent un moyen de contraception. La pilule associée au préservatif chez les jeunes de 15-17 ans, reste le premier mode de contraception utilisé en France. Ces constats sont effectivement positifs, mais à contrario, la contraception d'urgence est utilisée sur une jeune fille sur cinq et 70% des IVG pour les mineures interviennent chez des jeunes femmes qui prenaient un contraceptif le mois de la conception.

Malgré cette efficacité, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse est toujours aussi important chez les jeunes. En 2016, 20 000 femmes de moins de 20 ans ont eu recours à une IVG. Les causes de l'IVG sont dûes essentiellement au manque d'observance (des oublis, des difficultés... dans l'utilisation au quotidien). En outre, des freins à l'accès à la contraception sont constatés (le rapport socio-culturel, le manque de confidentialité, la peur des examens gynécologiques...). Différents dispositifs d'accès à la contraception existent mais ils sont difficilement accessibles, méconnus ou encore sous utilisés.

Le rôle du Délégué de l'Assurance Maladie est d'informer les médecins généralistes sur l'existence en ville du parcours contraceptif simplifié, pour les jeunes filles à travers :

- Un accès à la contraception gratuit et protégé par le secret si la jeune patiente le souhaite

- La gratuité de tous les actes en lien avec la contraception - La prise en charge à 100% avec un tiers payant intégral

Ce dispositif a pour but d'améliorer l'accès au choix de la contraception et de réduire le nombre de grossesses non désirées et non prévues, car cela à des conséquences psychologiques sur la femme.

La seconde partie de ce mémoire est consacrée à l'analyse de l'évolution de ma pratique professionnelle de DAM, au travers des campagnes de prévention de l'obésité infantile et de la contraception des mineures.

Au cours de l'obtention de ma Licence Santé Spécialité Visiteur Médical en 2014, j'ai eu l'occasion d'avoir une présentation du métier de Délégué de l'Assurance Maladie, grâce à une intervention combinée d'un Médecin Conseil et d'un Pharmacien Conseil, qui ont exposé dans le cadre de ma formation, la protection sociale et leurs champs d'actions d'accompagnement des professionnels de santé.

Par la suite, j'ai travaillé avec un prestataire de service de la visite médicale, ce qui m'a permis de faire la promotion de produits pharmaceutiques de laboratoires. Un métier enrichissant, car j'ai côtoyé un large panel de professionnels de santé qu'ils soient prescripteurs dispensateurs en soin de ville ou hospitaliers. Malgré cette expérience, il me manquait des éléments essentiels dans la communication. En effet, la politique du laboratoire ne portait pas à mon sens sur une vision large des enjeux de santé publique. En tant que Délégué Médical, mes missions étaient de présenter les nouveaux médicaments aux médecins ou aux hôpitaux et de favoriser la délivrance de ceux-ci afin d'assurer la concrétisation des objectifs du laboratoire portant sur les bénéfices.

En 2017, j'ai décidé de m'orienter vers d'autres missions : faire évoluer et modifier les comportements des praticiens en faveur des usagers, dans le but d'améliorer l'usage du système de soins et d'une prescription plus efficiente. J'ai répondu à une annonce en tant que Délégué de l'Assurance Maladie à la CPAM de Paris en contrat à durée indéterminée, mise en ligne sur le site de l'offre d'emploi de l'Assurance Maladie. C'est ainsi que j'ai rejoint l'Institution de la Sécurité Sociale dans la direction de la Régulation et Relations avec les Professionnels de Santé au sein du service des Délégués de l'Assurance Maladie. Un métier où je me sens utile mais surtout un métier passionnant.

1. Mes premiers pas dans la relation avec les professionnels de santé

Pendant les cinq mois de formation théorique au sein de l'institut 4.10 à Tours, j'ai réalisé des campagnes auprès des Pharmaciens et des auxiliaires en santé (Masseurs-Kinésithérapeutes). En octobre 2018, on m'a attribué un portefeuille temporaire dans un premier temps d'une vingtaine de médecins généralistes dans le 3^ème arrondissement de Paris. Puis en décembre 2018, il m'a été confié un portefeuille définitif.

Je suis actuellement en charge de 16 médecins dans le 11^ème arrondissement (16/153 omnipraticiens) et 40 dans le 12^ème arrondissement (40/131 omnipraticiens). 19 Dans le 11^ème vient d'être crée une MSP (Maison de Santé Pluridisciplinaire), celle-ci comprend 6 Médecins Généralistes, 4 Sages-Femmes, 1 Psychologue, 1 Ostéopathe, 1 Échographiste, 1 Infirmier et 1 Diététicienne.

J'ai également 41 officines situées dans le 12^ème et le 16^ème arrondissement, je les visite une fois tous les deux mois.

2. Mes premiers rendez-vous en tant que DAM

Les Masseurs-Kinésithérapeutes ont été les premiers professionnels de santé que j'ai rencontrés.

-* En 2017 : une action locale a été lancée par la CPAM de Paris. L'objectif était d'une part de rappeler les référentiels HAS, la bonne utilisation de la demande d'accord préalable (DAP) ainsi que les règles de facturation et l'utilisation du DE. Pour ce dernier point je disposais d'un profil permettant d'accentuer mon message auprès des Masseurs Kinésithérapeutes sur ce sujet.

Avant d'être autonome dans mes visites, j'appréhendais mes futurs entretiens. Bien qu'une formation interne et des mises en situation aient été dispensées en amont, l'inquiétude était toujours présente. Plusieurs peurs étaient présentes : celle de ne pas connaître suffisamment leur approche médicale, leur langage professionnel (qui est différent de celui de l'institution) celle de trouver ma place en tant que DAM pour les accompagner au mieux vers une pratique plus efficiente. « L'apprentissage est l'art de la répétition et de la préparation » en effet, je passais de l'inquiétude à un gain d'assurance au fil de mes visites.

Pour cela je m'appuyais notamment sur leurs engagements conventionnels et leur rappelais qu'à ce titre ils devaient respecter les règles de la convention.

-* En 2018 : Dans un second temps, j'ai également effectué des visites dans le 15^ème et le 16^ème arrondissements, dans le cadre de l'avenant 5 de la convention des Masseurs-Kinésithérapeutes. Ces portefeuilles m'ont été confiés courant octobre 2018 afin que je puisse les informer des nouvelles revalorisations, majorations, créations d'actes, de forfaits et de la nouvelle méthodologie de zonage ouvrant droit à une régulation ou à des contrats incitatifs. De nouveaux indicateurs ont également été instaurés dans le cadre du forfait d'aide à l'équipement du cabinet.

Concernant ma deuxième expérience auprès de la profession, mon inquiétude a été sur le suivi des masseurs kinésithérapeutes.

Exemple de suivi auprès de monsieur C. en 2017 et 2018 : En 2017, avant de rencontrer ce MK, le profil personnalisé m'a informé qu'il ne faisait pas de BDK. De ce fait en amont de la

visite, je me suis donné comme objectif de le convaincre sur la nécessité de le faire et de le coter.

Lors de notre entretien, monsieur C. m'explique inclure le BDK dans sa pratique mais ne pas le facturer. Je lui ai rappelé l'intérêt de cet acte ainsi que la reconnaissance conventionnelle du temps passé à le réaliser avec notamment la revalorisation. En effet, les masseurs-kinésithérapeutes dans mon secteur m'exposent régulièrement les difficultés financières rencontrées face aux charges de leur cabinet, c'est pourquoi il est important de leur rappeler les possibilités de facturation dont ils disposent.

En 2018, j'ai de nouveau rencontré monsieur C. Nous avons très vite échangé sur ce point, dorénavant, monsieur C. facture le BDK.

Retour sur expérience : Au cours de mes premières visites, je me suis rendu compte qu'en qualité de DAM, je disposais d'une capacité, celle de convaincre et celle de rassurer. Armé d'un profil personnalisé et des outils conventionnels, j'ai pu éclairer les masseurs-kinésithérapeutes sur la bonne pratique règlementaire (encourager dans la facturation du bilan diagnostic kinésithérapique et les codages des actes). Cette première expérience avec cette profession, m'a conforté dans ma capacité d'être DAM.

Les pharmaciens en officine : Postérieurement aux visites conduites en binôme, avec des DAM expérimentés, j'ai réalisé dans le cadre du suivi de la substitution des médicaments génériques, différents entretiens, tout en alternant mes missions avec les masseurs-kinésithérapeutes. Dans les arrondissements du 14^ème et du 15^ème, j'ai pu commencer mes visites auprès des pharmacies dans le courant du mois d'août 2018 de façon autonome, 41 officines m'ont été confiées dans le secteur du 12^ème et du 16^ème arrondissement depuis janvier 2019.

Exemple de suivi auprès de madame H. : Lorsque j'ai rencontré pour la première fois madame H., elle s'est montrée peu réceptive à mon discours. Je lui ai montré mon expertise sur les médicaments génériques ainsi que sur le profil en lui exposant d'éventuels leviers qui pourraient l'aider à augmenter son taux de substitution. De plus, j'ai su répondre à ses questions sur le « tiers payant contre générique » notamment la règle lors d'une rupture de stock. J'ai constaté lors de ma deuxième visite une écoute active et un intérêt qu'elle n'avait pas exprimé la première fois.

Retour sur expérience : Le fait d'être bien accueilli par les pharmaciens régulièrement, démontre qu'en tant que DAM je suis considéré comme un partenaire légitime. L'intérêt est de rencontrer les titulaires des officines tous les deux mois afin de les aider à améliorer leur pratique via des profils locaux et nationaux.

La profession des médecins généralistes en ville : Depuis mon entrée dans l'Institution en tant que Délégué de l'Assurance Maladie, j'ai pu accompagner différents DAM, cela m'a permis d'appréhender la relation Médecin-DAM à travers leurs échanges de campagnes nationales tels que :

Retour sur expérience : Effectivement, ces visites en auditeur libre, d'octobre 2017 à septembre 2018, m'ont permis de m'aguerrir dans la relation DAM/professionnel de santé et de constater qu'il est indispensable que le DAM sache s'adapter au médecin. L'exposé de mes premiers échanges sera abordé dans l'étape de mes premières situations en visite seul dès l'attribution de mon secteur.

3. La prévention juvénile : En faire une priorité chez les Médecins Généralistes

Pendant la période des indicateurs déclaratifs ouverte du 15 décembre 2018 au 31 janvier 2019, j'ai sélectionné deux thèmes de prévention chez l'enfant à exposer aux médecins généralistes :

- Le surpoids et l'obésité chez l'enfant - La contraception des mineures

Grâce à un répertoire informatisé dédié à la « prévention globale », détaillé dans la partie contextuelle de mon mémoire, j'ai pris également en compte les propositions à la carte, choisies en amont par le médecin sur le thème de la prochaine visite. En l'absence de choix,

j'ai orienté le médecin sur le thème de la prévention au regard de l'intérêt de sa patientèle et de sa pratique. En effet, en prenant en compte tous les éléments et la courte durée de réalisation de visite dans le cadre de mon retour sur expérience du CQP, il me fallait cibler 2 thèmes que j'ai soigneusement sélectionnés pour me permettre de répondre à mon sujet de départ, concernant la prévention juvénile : En quoi ces deux thématiques seront-elles un outil de traitement, au coeur de la maitrise médicalisée ?

Malgré un contretemps, dû à un contexte organisationnel, en raison du départ de la responsable de département du service DAM, de la mobilisation intensive des managers pour effectuer leurs tâches habituelles et assurer les missions de l'ancienne chef de service, dans l'attente de son successeur, j'ai pu réaliser 12 visites en autonomie, sur une période d'un mois dans mes thèmes retenus.

3.1. Préparation avant visite

Après une validation des épreuves écrites sur l'aspect institutionnel de la Sécurité Sociale et l'aspect santé-médicale, sanctionnée par l'institut 4.10, j'ai effectué une solide préparation personnelle sous forme de relecture des campagnes notamment sur les thèmes de la contraception et de l'obésité chez les patients mineurs.

J'ai établi des éléments de réponse, qui pourraient m'aider lors des échanges téléphoniques ou en cabinet avec le professionnel de santé. Le tableau reprend les différentes objections auxquelles j'ai dû faire face lors de mes entretiens professionnels sur ces thématiques.

REPONSES A OBJECTIONS
OBJECTIONS (Réelles)	ARGUMENTS	TECHNIQUES
- Je n'ai pas le temps	- Cela ne prend que quelques minutes	L'affaiblissement : Atténuer la
		portée de l'objection.
- Ça ne m'intéresse pas	- Connaissez-vous la cotation de la première Consultation de Contraception de Prévention (CCP/CCX), valorisée à 46 euros permettant pour vos patients d'obtenir l'avance des frais lors de la consultation ?	Diversion : Orienter le dialogue
		vers une dimension plus confortable pour le DAM en posant une question.
- Il faut que je réfléchisse	- Qu'est-ce qui vous fait hésiter ?	Le boomerang : Retourner
		l'objection sous forme de question pour en apprendre plus de son interlocuteur.

En effet, grâce à cette préparation j'ai pu évoquer par exemple au docteur P. l'importance de noter l'IMC sur la courbe dans le carnet de santé de l'enfant, docteur P. m'a dit ne pas avoir le temps de le faire en consultation. Je lui ai indiqué que cette action qui ne prend que quelques minutes peut révéler un surpoids si celle-ci est effectuée régulièrement. Cela peut à terme permettre de gagner du temps sur les actions à venir quant au suivi de cet enfant.

3.2. Prise de rendez-vous

Mes prises de rendez-vous avec les médecins généralistes ont été effectuées avec deux approches différentes ;

-* La première a été téléphonique : En effet, la visite au cabinet d'un médecin nécessite au préalable une prise de rendez-vous téléphonique. Malgré mon expérience en visite médicale, j'appréhendais ce moment, en raison du discours et d'une vision totalement différente du métier. Après avoir soigneusement préparé mon argumentaire de visite lié à la prévention chez l'enfant, j'ai également écrit mon introduction de prise de rendez-vous sur une feuille papier pour me donner confiance.

CONTACT	- Dr X ? - Bonjour Je me présente, Collince TEGA Délégué de l'assurance Maladie de la CPAM de Paris. Auparavant, Mr Frédéric C. vous rencontrait dans votre cabinet. Suite à une réorganisation, je suis maintenant en charge de votre secteur.
RAISON	- En ce moment c'est la période où il faut saisir vos indicateurs déclaratifs cliniques chez l'enfant, l'adulte ainsi que les deux volets de votre forfait structure.
OBJECTIF	- J'aimerais prendre rendez-vous avec vous pour vous accompagner dans la saisie de vos indicateurs ROSP avant le 31 Janvier 2019 et aborder avec vous dans un second temps, un thème de prévention chez l'enfant. - Etes-vous disponible la semaine prochaine ? Plutôt le matin ou l'après-midi ?
CONCLUSION	- D'accord, on se retrouve donc le (jour/mois), à (heure), je vous souhaite une bonne journée docteur, à (jour) - Au revoir

Une salle « phoning » est mise à notre disposition au sein du service. Cette salle me permet de passer dans des conditions optimales mes appels téléphoniques. Lorsque je réussis à avoir le médecin en ligne, la prise de rendez-vous est fluide. Cependant, plus de la moitié des appels téléphoniques ne se concrétisent pas par un rendez-vous, pour différentes raisons : absence du professionnel de santé, barrière des secrétaires, plateformes décentralisées, répondeurs...

Dans la pratique, ces aléas ont remis en cause ma méthode de préparation en amont. Malgré une préparation soignée pour réaliser mes prises de rendez-vous, j'avais des difficultés à contacter les médecins en milieu de semaine notamment dans l'après-midi, donc j'ai changé de jour d'appel en privilégiant les lundis, les jeudis et les vendredis matins. Ce qui a été plus fructueux pour la prise de mes rendez-vous. Après deux ou trois essais téléphoniques, il m'est arrivé d'utiliser ponctuellement d'autres canaux pour effectuer mes prises de rendez-vous, tels que des prises de rendez-vous par courriel ou parfois par SMS, lorsqu'ils me sollicitaient par écrit sur mon téléphone professionnel.

Retour sur expérience : Durant mes appels au fil du temps, je prenais plaisir à contacter les professionnels, le sourire dans la voix, une voix posée et claire. « Ce que l'on conçoit bien s'énonce clairement, et les mots pour le dire arrivent aisément »²⁰. Cela se ressentait lors de mes échanges, j'étais plus efficace pour réaliser mes prises de rendez-vous téléphoniques.

-* La deuxième méthode de rendez-vous a été la passation (tuilage) : Tout d'abord la passation (offboarding) consiste dans une période donnée à instaurer des mesures pour que la séparation entre les DAM et les médecins se passe de manière sereine et constructive.²¹ Cette approche, mise en place par les managers opérationnels, est une stratégie destinée à mieux intégrer nos portefeuilles (une stratégie mise en place spécifiquement pour nous les nouveaux DAM entrant dans l'équipe), qui a été à mon sens, une technique efficace pour deux raisons :

La première raison : Le médecin qui était suivi par l'ancien DAM du secteur, parfois depuis 2005, est quitté de façon plus douce, cela évite des désagréments pour les deux parties. En effet, l'idéal étant que la personne qui part annonce elle-même son départ, cela privilégie le « healthy out », c'est-à-dire l'art de dire au revoir.

La seconde raison : Grâce à ces passations en binôme, le nouveau DAM fait son entrée d'une façon privilégiée. Il n'y a pas de coupure brutale, la continuité se fait de manière fluide et linéaire. En amont, cela permet d'une part, une transmission complète des méthodes de travail du médecin et de tout ce qui se rapporte au contexte relationnel. D'autre part, à la fin de l'échange, le nouveau DAM peut à son tour anticiper la gestion de ses rendez-vous sur place en proposant au médecin une nouvelle date d'entretien selon les disponibilités du professionnel de santé.

3.3. Mes premières poignées de main

A la suite des prises de rendez-vous téléphoniques, intervient le contact physique. J'ai travaillé sur mon style vestimentaire afin de mettre en valeur ma personnalité et mon professionnalisme. Cela m'a permis de gagner en assurance et en maturité.

Sachant que le temps est précieux aux médecins, je me suis donné comme règle de conduite de toujours respecter « la ponctualité », un des principes fondamentaux inscrit dans la charte déontologique du DAM. C'est en effet à mon sens, un reflet du sérieux du travail du DAM auprès du professionnel de santé. Cela constitue le premier pas d'un partenariat naissant, qu'il faut consolider et rendre pérenne.

Je souhaite illustrer l'atmosphère de mes premières rencontres avec deux médecins différents ; l'un rencontré suite à un appel téléphonique et l'autre par une visite en binôme avec l'ancien DAM.

C'était un mercredi en début d'après-midi, durant le courant du mois de décembre. Je me rendais au cabinet médical du Docteur A. proche du métro Dugommier dans le 12^ème arrondissement. Arrivé cinq minutes en avance, comme dans mes habitudes, je sonnai puis poussai la porte. Le médecin arriva, senti au même moment cette légère difficulté et m'ouvrit la porte entièrement.

Savez-vous pourquoi la porte est si lourde ? . . . Pas vraiment, dites-moi docteur ?

Pour que les patients ne puissent plus repartir (rire) (rire) effectivement ! [Nous nous serrons la main] Bonjour docteur, Collince TEGA de la CPAM de Paris Allez-y, entrez. . .

Accompagné de mon collègue Frédéric C. nous attendions dans la salle d'attente, ce médecin est proche du métro Ledru Rollin dans le 12^ème arrondissement. Vint l'heure de notre entretien avec deux médecins généralistes, situés dans le même cabinet :

Bonjour Docteur P. comme je vous l'avais dit au téléphone, je ne suis pas venu seul, aujourd'hui je suis accompagné de mon grand collègue, Mr Collince TEGA.

Allez-y installez-vous [Nous nous serrons la main] Bonjour docteur [Ils s'installent]

[Elle entre dans le bureau du Docteur P.] Excusez-moi messieurs de la sécu. Je voulais transmettre un message à mon mari. . .

Un sourire entendu entre les deux médecins époux donne le ton sur la suite de nos échanges. Seconde approche toute aussi détendue.

Retour sur expérience : Je mets en avant l'atmosphère détendue de mes premiers échanges avec les médecins, qui ont été pour la plupart très cordiaux, avec un brin d'humour pour certains d'entre eux. Ce qui m'a mis dans de bonnes dispositions pour aborder les thèmes de la visite et me concentrer sur le contenu de mes entretiens. La suite du contenu de mes entretiens sera développée à l'étape des obstacles auxquels j'ai pu être confronté lors de mes échanges avec les médecins.

4. Mon rôle de DAM dans l'exercice d'accompagnement de la prévention juvénile

Lors des entretiens, il est vrai que l'interlocuteur peut avoir des questionnements portant sur des choix de pratique. Il peut aussi avoir des demandes pouvant l'aider à améliorer son activité auprès de ses patients.

ARGUMENTATION ET MOTIVATION

Technique 1 Sélection

Technique 2
L'évidence

Technique 3 Le conseil

J'ai bien compris votre demande

Deuxième possibilité c'est d'agir sur ... qui est votre coeur de métier, qui vous apporterais une réelle plus- value pour votre patientèle

Aujourd'hui je n'ai pas la réponse, je note votre question je reviendrai vers vous dès que j'ai l'information

J'ai bien compris votre demande

> Ces recommandations sont

émises par la HAS (Haute Autorité de Santé)

Personne ne peut remettre en cause cette information [le meilleur choix grâce à un organisme indépendant et légitime probant comme un label, une autorité reconnue, prix Nobel...]

J'ai bien compris votre demande

Par rapport à votre

patientèle jeune, les actions de prévention sont pertinentes, ouvrant droit à des consultations CSO/CCP valorisées à 46 euros et offrant la dispense d'avance des frais.

Exemple de l'utilisation de la technique 2, l'évidence : Dr P. m'évoque son doute quant à l'intérêt de faire un régime à un enfant qui n'est pas obèse mais seulement en surpoids. Je lui dis que j'ai bien compris son point de vue et lui rappelle l'importance du repérage systématique des recommandations émises par la Haute Autorité de Santé. Des recommandations de la HAS qui exposent les différents systèmes d'accompagnements sportifs, d'éducations thérapeutiques existantes.

4.1. L'obésité infantile

Les éléments contextuels concernant cette campagne que j'expose au médecin concernent la vigilance à tous les niveaux :

-* L'obésité infantile touche plusieurs tranches d'âges (grande section de maternelle, CM2...), un enfant sur deux en surpoids à 6 ans l'est toujours à 15 ans.²²

-* C'est un facteur prédictif d'obésité et de risques cardiovasculaires à l'âge adulte.²³

-* Les enfants d'ouvriers sont davantage en surcharge pondérale que les enfants de cadre. -* Le coût social de la surcharge pondérale est estimé à 20 Mds en 2012.

L'obésité infantile et le risque de le rester à l'âge adulte est un enjeu de santé publique majeur.

L'intérêt est de dépister l'obésité au plus tôt et de proposer une prise en charge précoce. J'évoque ensuite avec le professionnel de santé le repérage du surpoids et de l'obésité chez l'enfant. J'insiste sur le fait qu'un dépistage précoce équivaut à une surveillance systématique de la corpulence chez l'enfant. Quel que soit leur âge, quelle que soit l'apparence, quel que soit le motif de la consultation, au moins 2 à 3 fois par an, le patient doit être examiné. Je rappelle les signes d'alerte, tels que le rebond d'adiposité précoce (avant 6 ans), le changement rapide de couloir vers le haut (via la courbe de corpulence disponible sur le carnet de santé patient), et l'utilisation du disque mis à disposition du médecin afin de calculer l'indice de masse corporelle.

Par exemple : Lors de mon rendez-vous avec le docteur M. J'ai pu constater un réel intérêt de la part de mon interlocuteur. Il ne recevait pas d'enfants jusqu'à maintenant. Il me dit être en accord avec les recommandations. Cependant, il avoue ne pas prendre le temps de noter l'IMC par manque d'habitude de suivre cette population spécifique et me remercie pour ce rappel. Il évoque également la difficulté d'instaurer un dialogue avec l'enfant et sa famille je lui indique qu'il s'agit notamment d'évaluer la motivation au changement et les leviers possibles pour modifier les habitudes de vie.

Souvent, j'ai pu constater que la question du poids de l'enfant ne sera pas abordée spontanément par les parents auprès du médecin ou par l'enfant, soit parce que cela ne les préoccupe pas directement, soit parce qu'ils estiment que ce n'est pas du ressort du médecin, ou encore parce qu'ils ont peur d'un jugement ou d'une réaction trop dogmatique de sa part. En outre, mon accompagnement se basera sur l'incitation à interroger leurs patients mineurs sur l'alimentation et l'activité physique puis impliquer certains parents pouvant se sentir également démunis.

4.2. La contraception des mineures

Concernant cette campagne, j'attire leur attention sur les éléments contextuels qui sont :

- Les freins à l'accès à la contraception (Rapport socio-culturel/Manque de confidentialité...)

Après avoir évoqué les détails contextuels et leurs pratiques auprès du professionnel de santé, j'expose les objectifs de santé publique qui sont :

> Améliorer l'accès à la contraception adaptée avec une meilleure observance > Réduire le nombre de grossesses non désirées et non prévues

Dans cette phase d'échange avec le médecin, j'ai pu me rendre compte de la pratique pour le plus grand nombre, qui était en parfaite adéquation avec les recommandations concernant cette thématique. Cependant certains médecins émettent un doute sur le parcours couvert par le secret médical.

Par exemple : Au cours de mes échanges avec le docteur S, il m'évoque le doute sur la fiabilité du secret médical instauré par ce dispositif. En effet, il indique que la patiente a sa carte vitale rattachée sur celle de ses parents. Lors de la consultation la mineure souhaite bénéficier du secret, il applique donc le remplissage de la Feuille de Soin Electronique (FSE) avec la carte vitale qui a été présentée au préalable. Le médecin doit utiliser un NIR anonyme qui est le 2 55 55 55 CCC 042/XX. CCC étant le numéro de la caisse et XX la clé de contrôle spécifique pour facturer cette prestation puis la date de naissance exacte de la mineure. Néanmoins le docteur S. met en avant qu'il y a un risque que le secret médical soit perdu lors des examens biologiques ou bien lors de la délivrance, puisque le pharmacien va utiliser la carte vitale de la patiente. Suite à ses arguments, je lui indique les modalités de rédaction de l'ordonnance, qui préservera le secret de la jeune patiente. En notifiant sur une ordonnance isolée « Contraceptions mineures » et en mentionnant également l'identité et l'âge de la mineure, les actes rentrent dans la prise en charge du parcours gratuit et protégé par le secret médical et n'apparaissent pas sur le relevé des remboursements des parents.

Après avoir répondu aux inquiétudes du médecin, il est favorable aux dispositifs pouvant accompagner ses nouvelles patientes rentrant dans la tranche d'âge 15-17 ans.

5. Les obstacles à prendre en compte

Au cours de mes visites, j'ai eu un entretien avec le Docteur E. qui va refléter les éléments questions-réponses évoqués habituellement auprès des 12 médecins généralistes que j'ai rencontrés.

Avez-vous des difficultés sur les suivis de vos jeunes patientes de moins de 17 ans ?

Effectivement, il y a un problème d'observance, elles oublient de prendre une fois la pilule et les parents ont la visibilité des remboursements médicaux, ne permettant pas à la jeune fille de venir pour échanger sur la sexualité, sans que la mère ou le père ne soient informés.

[Campagne Obésité Infantile] Arrivez-vous à effectuer le suivi systématique de vos patients mineurs ?

Quelles sont vos difficultés concernant le suivi du surpoids et l'obésité chez l'enfant ?

Pour les parents issus d'une culture africaine, le sujet est délicat car pour eux, un enfant corpulent est un signe de bonne santé. De plus, pour ma patientèle de + 10 ans, le suivi systématique est plus difficile, car ils viennent 1 fois par an, souvent pour leurs certificats sportifs.

Retour sur expérience avec le Docteur E. : Cette visite qui relate les questions posées auprès des médecins, m'a permis d'évoquer les problématiques rencontrées lors des échanges avec les professionnels de santé. Je les ai identifiées dans un premier temps et dans un second temps j'apporterai dans les pistes d'évolutions, des éléments utiles pour la pratique du professionnel de santé.

6. Les pistes d'évolution pour une patientèle mineure

Lors de mes visites auprès du médecin, il est vrai que la prévention liée à la contraception des mineures, comme toute démarche de prévention demande du temps dans une consultation.

Les 2 premières semaines : Lors de la passation, accompagnée par des DAM d'expérience. L'atmosphère pendant les entretiens respiraient la quiétude. Les objections pendant nos échanges avec les médecins ne semblaient pas difficiles à appréhender.

Les 2 semaines suivantes : Lors de mes visites en autonomie, mes réponses n'ont pas toujours été immédiates et aussi fluides que lorsque j'étais accompagné des DAM chevronnés. J'ai pu obtenir des réponses en post visite en sollicitant les ressources internes, l'appui managérial et parfois une confirmation via le service médical m'ont permis de répondre aux questions des médecins. Je les ai rappelés pour leur donner la réponse.

Les jours suivants : Afin d'éviter le manque de réponses face aux questions des professionnels de santé. Je me suis minutieusement préparé avant chaque visite. J'analyse de manière systématique le profil du médecin via le « BO ROSP », un outil permettant de situer le professionnel de santé dans sa pratique, en terme de population (tranche d'âge, catégorie de patient etc.). Ce profil m'a permis de proposer le thème de l'obésité infantile, d'inciter le médecin à déclarer les jeunes patients en tant que Médecin Traitant et ainsi permettre une meilleure prise en charge de leurs patients mineurs via la Consultation de Suivi de l'Obésité (CSO).

Voici un exemple qui démontre une personnalisation de mes visites afin de faire face aux questionnements des médecins. L'étude du profil ROSP, permet d'anticiper les besoins de chaque médecin selon leurs pratiques. Cela a réduit fortement le nombre de questions sans réponse qui restaient en suspend lors de mes visites et a favorisé des échanges probants auprès des médecins généralistes.

6.1. DAM-Médecin et Assuré-Patient : l'éducation thérapeutique et le dispositif d'accès aux soins

La présentation du mémo « cotations » permet d'aider le professionnel de santé, en lui rappelant les conditions requises pour les coter. Par sa démarche reconnue comme consultation complexe et longue, la consultation est valorisée à 46€ pour le médecin, sans avance des frais pour leurs patients.

IMMERSION 1
		DAM
		« Docteur dans votre pratique, il existe dans la nouvelle convention, une consultation CSO valorisée à hauteur de 46€	MEDECIN

Campagne		pouvant être facturée 2 fois par an. Elle concerne	« Non, je ne la
obésité		uniquement les enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d'obésité, utilisable pour les consultations de suivi et de	connaissais pas, cette
infantile			cotation, elle existe
		coordination. »	depuis quand ? »
		*Connaissiez-vous cette cotation docteur ?*
IMMERSION 2
	DAM
	« Docteur, pour favoriser l'accès à la contraception chez vos patientes mineures, il existe deux dispositifs : Le 1er sont les
	centres de planification et d'éducation familiale (CPEF). Le 2ème docteur, en tant que médecin traitant, vous êtes un acteur de proximité de vos patients. Dans votre nouvelle			MEDECIN

	convention, un parcours contraceptif gratuit et protégé par le			« J'instaure l'accès à la
Contraception	secret a été mis en place pour les mineures d'au moins 15 ans, comprenant : La 1^ère consultation d'accès à la contraception			contraception auprès de mes patientes ainsi que
	et une consultation par an, les actes de pose et de retrait d'un			le suivi des
des mineures	dispositif intra utérin, les examens de biologie nécessaires à			renouvellements. Je ne
	la contraception, les contraceptifs remboursables par			la connaissais pas, cette
	l'assurance maladie. »			cotation, comment puis- je la remplir sur la
	*Vous faites comment pour sensibiliser vos patientes à l'accès à la contraception ?*			feuille de soin ?».
	*Connaissiez-vous cette cotation CCP, docteur ?*

A la suite de mon échange avec le Docteur A, après avoir illustré une entrée en matière prometteuse de nos premières poignées de main et l'atmosphère qui y régnait, j'expose mon vécu sur l'échange avec le médecin, sur le thème de prévention lié à l'obésité.

enjeux de santé publique du surpoids et de l'obésité chez l'enfant. Comment suivez-vous la corpulence de vos patients ?

J'utilise mon logiciel pour calculer l'IMC et le reporte sur la courbe de corpulence du carnet de santé de l'enfant.

Concernant l'accompagnement des enfants en surpoids et l'obésité. Les recommandations de la HAS sont d'effectuer un suivi systématique de la corpulence des enfants, peu importe le motif de consultation. La surveillance doit être réalisée deux ou trois fois par an en utilisant le calcul de l'IMC.

Je suis en accord avec cette recommandation mais en réalité il est plus difficile de le faire plusieurs fois dans l'année.

Je ne rencontre souvent mes patients qu'une fois par an. Par exemple j'ai eu la visite d'un jeune enfant de 11 ans qui venait pour une entorse à la cheville et qui pesait 80kg. Ces jeunes viennent souvent quand ils ont une urgence et il est difficile de courir après eux.

Je comprends bien votre situation. Vous êtes un médecin de famille je suppose, n'hésitez pas à solliciter les parents pour les sensibiliser sur le sujet afin de rencontrer régulièrement ce jeune enfant.

C'est également ce que j'essaye de faire mais pas ce n'est pas si facile. Par contre, j'aurais une question, concernant les prescriptions pour orienter le patient chez un diététicien y aurait-il une prise en charge ?

Aujourd'hui, il est vrai qu'il n'y a pas de prise en charge pour un diététicien de la part de l'Assurance Maladie. Mais sachez que vous pouvez orienter le patient vers un médecin généraliste spécialisé en nutrition.

C'est une solution intéressante. Mais malgré un suivi chez l'enfant, de nombreux patients ont un rapport culturel où l'obésité est bien vue, comment faire pour changer les comportements de toute la famille ?

Il est vrai que c'est souvent un comportement familial. En effet, l'objectif est de rééquilibrer les glucides et les lipides mais il faut convaincre d'abord les parents sans les culpabiliser, en proposant des outils tels que : les sites agréés par Santé Publique France et le

Ministère De La Santé et par l'INPES, comme www.mangerbouger.com puis www.la-fabrique-a-menus.fr Ils vous permettront de conseiller vos patients sur des idées de repas équilibrés, adaptés pour tous les membres de la famille sans les culpabiliser sur leurs choix.

Je pense que pour deux ou trois de mes patients ça pourrait convenir. Mais depuis que le Docteur R. a pris sa retraite, j'ai aujourd'hui plus de 1 800 patients en tant que médecin traitant, dont au moins 15% d'entre eux n'ont pas besoin d'un conseil orienté vers un site web. Je manque de beaucoup de temps, dû aux flux patients journaliers. Puis comme vous le savez, toute prévention demande du temps. Que faire face à ce manque de temps ?

c'est mieux. Sachez docteur que vous avez la possibilité d'orienter le patient vers le Réseau de soins Pluridisciplinaire de Proximité (REPOP) Ile De France, qui peut être en soutien sur la prise en charge globale du surpoids et l'obésité. Il y a des médecins affiliés aux réseaux, des diététiciens, des psychologues qui vont accompagner les patients sous forme de consultations individuelles et d'ateliers de groupe parents-enfants. Qu'en pensez-vous ? Concernant les 15% de vos patients, pourront-ils adhérer à ce réseau ?

A la suite de la seconde approche toute aussi détendue, je restitue nos échanges abordés avec le Docteur P. sur la contraception des mineures.

mineures, que pensez-vous du dispositif de la CCP lié à la première consultation ?

Je pense que ça ne va pas assez loin, en terme d'accès à la contraception. A mon avis, la contraception commence bien avant. C'est-à-dire à l'âge de 13-14 ans et doit se prolonger également vers un public adolescent, âgé de 20 ans. Que faire dans ce cas de figure ?

Cela concerne combien de vos patientes qui ne correspondent pas à la tranche 15-17 ans ?

Je dois avoir 3 patientes de moins de 15 ans et 5 de plus de 17 ans qui sont concernées.

Donc comme vous pouvez le constater, cela représente 8 sur 1258 patients dans votre cabinet. Au point de vue épidémiologiques la tranche d'âge qui a été retenue est celle de 15-17 ans au niveau national. Je prends tout de même note de votre constat.

Je vous informe docteur de la prise en charge à l'accès à la contraception pour la tranche 15-17 ans dont vos patientes peuvent bénéficier avec un parcours gratuit et pouvant être protégé par le secret médical. Pensez-vous malgré tout, effectuer une Consultation de Contraception lié à la Prévention (CCP) qui est valorisée à 46€, tarif opposable, couvrant le secret médical et incluant un parcours de prise en charge gratuit ?

Retour sur expérience avec le Docteur A. & le Docteur P. : Aujourd'hui, les médecins sont sensibles à l'approche populationnelle, cela pourrait éviter d'avoir une approche par risque et pathologie.²⁵ Les immersions vécues lors de mes échanges, mettent en avant les disparités selon le type de patientèle, le rapport socio culturel et le manque d'information. A la suite de ce constat, j'ai abordé les visites suivantes en questionnant les médecins sur leur type de patientèle afin d'ajuster au mieux mon discours à leur pratique quotidienne.

La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), prévue aux articles 27-1 et 27-6 et à l'annexe 15 de la Convention médicale du 25 août 2016, concerne l'ensemble des médecins libéraux conventionnés. Elle est entrée en vigueur depuis le 1^er janvier 2017. Elle concerne les médecins traitants déclarés pour des enfants de moins de 16 ans (en pratique le plus souvent les pédiatres et les médecins généralistes).

Parmi les deux thématiques échangées avec les médecins, l'obésité chez l'enfant est un indicateur (déclaratif.) qui représente 20 points (le point est égal à 7 euros). Je souligne cette information auprès du médecin avec la méthode de calcul de l'indicateur. Pour l'année 2018, un médecin de mon secteur à perçu pour la ROSP enfant 1958,44€. Je constate que chez certains médecins, cela peut être un moteur afin d'améliorer leurs pratiques.

6.3. Bilan global : Retour sur expérience

Suite à mes expériences terrain que j'ai reconstituées par mes immersions, j'ai pu identifier les différentes problématiques évoquées par les médecins généralistes. Entre les devoirs du professionnel de santé sur les tâches administratives et les soins des patients, ils manquaient souvent de temps pour s'informer et se former. J'ai pu constater qu'en tant que DAM, mon rôle de facilitateur puis d'accompagnateur permet la célérité des démarches en terme d'information en même temps que l'amélioration des pratiques en faveur des assurés-patients.

Ce qui a attiré particulièrement mon attention dans mon expérience depuis septembre 2017 c'est qu'un bon Délégué de l'Assurance Maladie s'adapte, l'adaptation porte sur :

-* La multiplicité des visites et des messages auprès des professionnels de santé : En une semaine, le DAM peut effectuer une visite auprès des officines (Suivi des substitution), des masseurs-kinésithérapeutes (l'Avenant 5), des médecins généralistes (Campagne prévention auprès des enfants) etc.

Il n'est pas qu'informateur dans son déroulé de visite, il accompagne également dans leurs outils réglementaires.

En plus des messages des campagnes, j'ai su accompagner également le professionnel de santé vers d'autres acteurs qui sont en partenariat avec l'Assurance Maladie tels que des réseaux de soin (REPOP/ www.mangerbouger.com), des associations ou des structures de soin (Planning familial).

Voici à mon sens la plus-value et la légitimité du Délégué de l'Assurance Maladie que j'ai ressenti lors de mes visites, permettant également d'instaurer une relation de confiance qui fonctionne sur le suivi des médecins.

L'exposé de ce mémoire a mis en évidence grâce à ma pratique terrain, que mes actions de prévention destinées aux publics jeunes, servent à accompagner les médecins généralistes, vers un modèle d'anticipation, d'éducation thérapeutique et d'observance au sein de leurs cabinets. Pour la plupart, les professionnels de santé sont déjà proactifs sur le sujet mais manquent cruellement d'informations et d'outils. Je constate que j'ai, en tant que Délégué de l'Assurance Maladie, toute la légitimité pour guider les médecins sur l'existence des dispositifs et leur mise en place. En effet, il faut accentuer cette démarche prophylactique auprès des plus jeunes. Cela afin d'engendrer les comportements vertueux, permettant de vivre mieux et plus longtemps, tout en préservant notre système de santé.

En outre, la ROSP enfants et adolescents devient pertinente par rapport au constat de l'état de santé de la population adulte. Au-delà de la simple « obligation morale » à se déclarer favorables à la prévention, il apparait assez nettement que les médecins sont convaincus de l'intérêt de santé publique de ces actions, ce qui ne les empêchent pas de pointer les limites de sensibilisation de la population, l'insuffisance de partenariats, de formations, le manque d'outils spécifiques et d'adaptation des logiciels médicaux.

J'ai pu constater les effets de la prévention dans les pratiques des médecins grâce à nos échanges et par la lecture des profils d'activités personnalisés. La prévention juvénile est fondamentalement l'outil de traitement qui peut avoir des effets positifs sur l'efficience en santé afin de vivre mieux et plus longtemps pour nos assurés-patients.

Dans un avenir proche, « l'Assurance Maladie » se nommera peut-être un jour « l'Assurance Santé » dans le but de ne plus privilégier la prise en charge des maladies mais de favoriser le maintien de vivre mieux, en bonne santé. Un souhait revendiqué par les professionnels de santé lors d'une conférence de l'Association Dentaire de France (ADF) en 2018, à laquelle Monsieur Nicolas Revel (Directeur Général de la CNAM) a participé et adhéré à cette éventualité. La prévention pourrait également devenir un programme incontournable dans les champs politiques, une matière à part entière à l'école que pourrait instaurer le ministère de l'éducation au niveau national.

I. La prévention en faveur des mineurs

II. Mon parcours professionnel

I. La prévention en faveur des mineurs

1 Rapport Flajolet 2006 Annexe 1 « La prévention : Définitions et comparaisons ».

10 Blanpain N. - L'espérance de vie s'accroît, les inégalités sociales face à la mort demeurent. Insee Première, octobre 2011, n° 1372. 4 p.

11 Collège de la médecine générale. Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d'un patient adulte en médecine générale ? [Recommandations], Neuilly-sur-Seine : CMG, 2014 : 30p.

14 Rapport Flajolet, Annexe 2 Panorama des politiques ministérielles de prévention 2015

16 Etude DREES n°920 - Juin 2015 La santé des élèves de GSM en 2013 18 Source Baromètre Santé 2016

II. Mon parcours professionnel

I. La prévention en faveur des mineurs

17 Diabète - Actualité Février 2019 [En ligne] Site disponible sur : www.diabète-info.fr (Page consulté le 27/02/2019).