Accessibilité financière aux soins de santé: Cas spécifique de la population de la Zone de santé de Goma, du 1er janvier au 31 décembre 2009

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE
INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES MEDICALES

ISTM/GOMA

DEPARTEMENT DE LA SANTE PUBLIQUE

B.P 176 GOMA

L'ACCESSIBILITE FINANCIERE AUX SOINS DE SANTE:
«C as spécifique de l a population de l a Zone de s anté de Goma,
du 01^er j anvier au 31 Décembre 2009 ».

PAR :

BAHATI MACHUMU Denis

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du grade de Licencié en Santé Publique

Option : Gestion des Institutions de S anté Directeur : Prof. Dr. KAMBALE KARAFULI Enc adreur: Ass. Thomas KERAKABO

Octobre 2010

EPIGRAPHE

" LA POSSESSION DU MEILLEUR ETAT DE SANTE QU'IL EST CAPABLE D'ATTEINDRE CONSTITUE L'UN DES DROITS FONDAMENTAUX DE TOUT ETRE HUMAIN... "'`

' La Constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé

DEDICACE

Ce travail est dédié a :

Christ Jesus mon Seu l et Unique Appui, merci pour Ta fidelite, Mon epouse FURAHA, voici le fruit de la sueur de nos fronts,

Mes enfants : Lucien NDOOLE, Lucienne BAHATI, Lauraine BAHATI et Landry BAHATI,

Mes parents : KATOTO Jean- Marie et MAHANGAIKO Siuzike;

Mes beaux-parents : MUGOGO Desire et KAPELA Antoinette;

Je dis merci de votre contribution pour ce travail.

BAHATI MACHUMU Denis

REMERCIEMENTS

Ce travail scientifique marque la fin de notre formation du deuxième cycle en Santé publique après tant de sacrifices et d'abnégations.

Nous rendons grace et nos remerciements a l'Eternel notre Dieu créateur qui nous a accordé le souffle et l'opportunité de la continuité de notre formation universitaire.

Il tire largement sa quintessence des connaissances et de bonnes volontés des personnes qui nous ont été d'une précieuse utilité pour sa réalisation et nous ne saurons les citer tous. Cependant, nous présentons nos vifs remerciements aux autorités académiques qui malgré leurs occupations multiples ont assumé pleinement leurs taches en rendant possible le fonctionnement normal de notre programme de première promotion en santé publique de notre chère institution. Que ce travail témoigne notre profonde gratitude.

Nous remercions pour cela le Professeur Docteur KAMBALE KARAFULI et l'Assistant Thomas KERAKAB0 pour leur esprit de partage du savoir qui nous a permis d'être a la hauteur des taches que nous avions a accomplir au cours de notre recherche, sans lequel nous ne serions d'aucune importance pratique.

Une pensée particulière a l'endroit du Chef de Section Dr Richard KABUYANGA pour sa bravoure et ses conseils durant toute la durée de notre formation.

Nous exprimons également nos sincères remerciements au Chef des travaux Déo B ENG EYA pour son encadrement et sa formation tout au long de notre parcours estudiantin.

Nous présentons aussi nos remerciements aux amis et connaissances pour leur soutien tant moral que matériel entre autre: Justin KANAN E, Jacques NG0TH0, Patient BALUM E, Johnson KIBUKILA, Pascal HABAMUNGU, Josaphat SIVA, Joseph NDUM E, Hoppy TSHIBANDA, 0livier BAHAVU, Dieu-donné NDAWAB0, Phillipe BAHATI, Constant MASISA, Willermine NKINZ0, Jacques KIKUNI, Papa Daniel, Da Anto, Elysée NISHIMW E, Bijou MAS0KA, ...

A tous ceux qui nous ont, de loin ou de prêt porté main forte en nous prodiguant des conseils utiles, nous vous remercions de tout cceur.

ABREVIATIONS ET ACRONYMES UTILISES

- AGIS: Administrateur Gestionnaire des Institutions de Santé - AS: Aire de Santé

- BCZ : Bureau Central de Zone de Santé

- CCLK : Centre Chrétien du Lac Kivu

- CIF-Santé: Conseil Information Formation

- CSR: Centre de Santé de Référence

- CS: Centre de Santé

- DSCRP: Document de Stratégie pour la Croissance et la réduction de la Pauvreté

- ECZS: Equipe Cadre de la Zone de Santé

- F0SA: Formation Sanitaire

- HEAL Africa : Heal Education Action Leadership

- HGR: Hôpital Général de Référence

- HPGRK: Hôpital Provincial Général de Référence de Kinshasa - INS: Institut National des Statistiques

- IRA: Infection Respiratoire Aigue

- IST : Infection Sexuellement Transmissible

- ITM: Institut Technique Médicale

- MCZ: Médecin Chef de Zone

- MICS2 : Multiple Indicators Cluster Survey 2001 ou Enquête Nationale sur la Situation des Enfants et des Femmes en RDC en 2001

- MS: Mutuelle de santé

- MSF: Médecin Sans Frontiere

- 0MS: 0rganisation Mondiale de la Santé

- 0NU: 0rganisation des Nations Unies

- PIB: Produit Intérieur Brut

- PNB: Produit National Brut

- PS: Poste de Santé

- RDC: République Démocratique du Congo

- R EC0: Relais Communautaire

- SIDA : Syndrome d'Immino-déficience Acquise

vi

- SPSS : Statistical Package for Social Sciences

- SSP: Soins de Santé Primaire

- TBC: Tuberculose

- UNFPA: Fond des Nations Unies pour la Population

- UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fund - VIH : Virus d'Immuno-defiscience Humaine

- ZS : Zone de Santé

TABLE DES MATIERES
DECLARATION DE L'AUTEUR	i
EPIGRAPHE	ii
D EDICAC E	iii
R EM ERCI EM ENTS	iv
ABR EVIATI0NS ET ACR0NYM ES UTILISES	v
TABLE DES MATI ER ES	vii
LISTE DES TABLEAUX	ix
RESUME	x
ABSTRACT	xi
CHAPITR E I. INTR0DUCTI0N GENERALE	- 1 -
I.1. INF0RMATI0NS G EN ERALES	- 1 -
I.1.1. SITUATI0N GE0GRAPHIQU E D E LA Z0N E D E SANTE D E G0MA	- 1 -
I.1.2. HIST0RIQU E D E LA Z0N E D E SANTE D E G0MA	- 1 -
I.1.3. SITUATI0N DEM0GRAPHIQU E D E LA Z0N E D E SANTE D E G0MA	- 2 -
I.1.4. SITUATI0N ENVIR0NN EM ENTALE D E LA ZS D E G0MA	- 3 -
I.1.5. SITUATI0N S0CI0- EC0N0MIQU E D E LA ZS D E G0MA	- 3 -
I.1.6. SITUATI0N S0CI0-CULTUR ELLE D E LA ZS D E G0MA	- 4 -
I.1.7. SITUATI0N P0LITIQU E D E LA Z0N E D E SANTE D E G0MA	- 4 -
I.1.8. SITUATI0N SANITAIR E D E LA Z0N E D E SANTE D E G0MA	- 4 -
I.2. C0NTEXTE ET PR0BLEMATIQU E	- 7 -
I.3 QU ESTI0NS D E RECHERCHE	- 15 -
I.3.1. Question principale	- 15 -
I.3.2. Questions specifiques	- 15 -
I.4. HYP0TH ES ES	- 15 -
I.5. 0BJ ECTIFS D E L'ETUD E	- 16 -
I.5.1. 0bjectif general	- 16 -
I.5.2 0bjectifs specifiques	- 16 -
I.6. CH0IX ET INTER ET DU SUJ ET	- 16 -
I.7 .DELIMITATI0N ET LIMITE DU SUJ ET	- 17 -
I.7.1 Delimitation spatio-temporelle du sujet	- 17 -
I.7.2. Limites du sujet	- 17 -
I.8. DEFINITI0N D E QUELQUES C0NC EPTS	- 17 -
CHAPITR E II. REVUE D E LA LITTERATUR E	- 23 -
II.1. G EN ERALITES SUR LE SUJET	- 23 -

II.2. ETUDES DEJA FAITES EN RAPP0RT AVEC LE SUJET D E RECHERCHE ET LES R ENS EIGN EM ENTS Y TIRES - 25 -
II.2.1. ETUD ES DEJA FAITES SUR LE R EV ENU PAR RAPP0RT AUX S0INS - 25 - II.2.2. ETUDES FAITES SUR LES LI EUX 0O. S E R END ENT LES MALAD ES P0UR LES S0INS - 26 -
II.2.3. ETUDES FAITES SUR LA D ETTE DES MENAGES ENV ERS UN E

STRUCTURE D E SANTE - 28 -

II.2.4. ETUDES FAITES SUR LES MUTU ELLES D E SANTE - 30 -

II.2.5. ETUDES FAITES SUR L'UTILISATI0N DES SERVICES D E SANTE - 33 -

II. 3. CADRE D E LA RECHERCHE - 36 -

II.3.1. CADRE C0NC EPTU EL - 36 -

II.3.2. CADRE 0PERATI0NN EL - 37 -

II.4. D EFINITI0NS DES VARIABLES - 38 -

CHAPITR E III. APPR0CH E METH0D0L0GIQU E - 40 -

III.1. TYPE D'ETUDE	- 40 -
III.2. P0PULATI0N D'ETUDE	- 40 -
III. 3. ECHANTILL0N D'ETUDE	- 40 -
III.3.1. DETERMINATI0N D E LA TAILLE D E L'ECHANTILL0N	- 40 -
III.3.2 CH0IX D E L'ECHANTILL0N	- 41 -
III.3.3. PR0CEDUR E D E L'ENQUETE	- 42 -
III.4. SAISI E, TRAITEM ENT ET ANALYSE DES D0NN EES	- 44 -
III.5. C0NSIDERATI0N ETHIQUE	- 44 -
III.6. DIFFICULTES R EC0NTR EES ET LIMITES D E L'ETUD E	- 44 -
CHAPITR E IV. PRES ENTATI0N DES R ESULTATS	- 45 -
CHAPITR E V. DISCUSSI0N DES R ESULTATS	- 60 -
C0NCLUSI0N ET R EC0MMANDATI0NS	- 67 -
1. C0NCLUSI0N	- 68 -
2. R EC0MMANDATI0NS	- 70 -
BIBLI0GRAPHI E	- 72 -
QU ESTI0NNAIR E D'ENQU ETE ADRESSE AUX CHEFS D E M ENAG ES	- 76 -
QU ESTI0NNAIR E ADRESSE AUX PR ESTATAIR ES M EDIC0-SANITAIR ES	- 79 -

LISTE DES TABLEAUX

Tableau No 1. Répartition de la population selon les aires de santé - 2 -

Tableau No 2. Taille de l'échantillon par aire de santé et pas de sondage - 42 -

Tableau No 3. Répartition selon la tranche d'age du chef de ménage - 45 -

Tableau No 4. Répartition des résultats selon le sexe - 45 -

Tableau No 5 Répartition des résultats selon l'état civil - 46 -

Tableau No 6 Répartition des résultats selon la taille du ménage - 46 -

Tableau No 7 Répartition résultats selon la profession du chef de ménage - 47 -

Tableau No 8 Répartition des résultats selon le revenu mensuel - 47 -

Tableau No 9 Répartition des résultats selon la période entre la maladie et la décision d'aller dans une structure de santé -48-
Tableau No 10 Répartition des résultats selon le délai entre la maladie et

l'envoi du malade dans une structure sanitaire - 48 -
Tableau No 11 Répartition selon le lieu oil le malade se rend d'abord avant

d'aller dans une structure de santé - 49 -

Tableau No 12 Répartition selon les raisons de cette situation - 49 -

Tableau No 13 Répartition selon la dette envers une structure sanitaire - 50 -

Tableau No 14 Répartition des résultats selon le montant de la dette - 50 -

Tableau No 15 Répartition des résultats selon la dure de la dette - 51 -

Tableau No 16 Répartition des résultats selon l'échéance de paiement - 51 -

Tableau No 17 Répartition selon l'affiliation a une mutuelle de santé - 52 -

Tableau No 18 Répartition selon la prise en charge des soins du ménage - 52 -

Tableau No 19 Répartition selon le mode de paiement des soins - 53 -

Tableau No 20 Répartition selon l'identification des prestataires des soins - 53 -

Tableau No 21 Répartitionselon la qualification des prestataires - 54 -

Tableau No 22 Répartition selon le taux d'utilisation du curatif - 54 -

Tableau No 23 Répartition selon la raison de ce taux d'utilisation - 55 -

Tableau No 24 Répartition selon la prise en charge des indigents par les

structures - 55 -

Tableau No 25 Répartition des résultats selon l'appui extérieur - 55 -

Tableau No 26 Répartition des résultats selon le type d'appui - 56 -

Tableau No 27 Répartition des résultats selon le systéme de tarification - 56 -

Tableau No 28 Répartition des résultats selon le type de recouvrement - 57 -

Tableau No 29 Répartition des résultats selon la valeur des dettes - 57 -

Tableau No 30 Répartition selon le montant des dettes recouvré le mois

précédent - 58 -

Tableau No 31 Répartition selon la procédure de recouvrement des dettes - 58 -

Tableau No 32 Répartition selon le montant des dettes irrécouvrables - 59 -

Tableau No 33 Répartition selon les raisons de cette situation - 59 -

RÉSUMÉ

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'accessibilité financiére aux soins de santé de la population de la ville de Goma. Pour atteindre cet objectif, nous avons mené une enquête a l'aide d'un questionnaire auprés de 376 ménages et 9 structures sanitaires de base.

Les données récoltées ont été traitées a l'aide du logiciel informatique SPSS puis transférées en Word sous forme des tableaux.

Aprés analyse, traitement et interprétation, nous avons abouti aux résultats ci-dessous:

v 25,4% d'enquêtés font des petits métiers comme principale source de revenu du ménage, 21,8% sont des fonctionnaires, 15,7% sont chômeurs, 12,8% se débrouillent pour répondre aux besoins du ménage, 12,2% exercent le commerce, 10,1% d'enquêtés sont des agents de société ;

v 72,9% d'enquêtés déclarent observer 1 a 2 jours avant d'amener leurs malades dans une structures de santé, 12,5% observent 3 a 4 jours et 14,5% attendent 5 jours et plus ; 72,9% recourent d'abord a la pharmacie avant d'aller dans une structure de santé, 6,6% se rendent dans une chambre de priére, 1,1% va d'abord chez le tradi-praticien et 2,7% restent a la maison ;

v 84,6% d'enquêtés déclarent n'avoir pas actuellement de dettes envers une structure sanitaire contre 15,4% qui en ont.

v Seuls 7,2% d'enquêtés sont affiliés a une mutuelle de santé et 92,8% ne le sont pas ;

v Entre 41-60% des objectifs fixés, le taux d'utilisation des services du
curatif est atteint dans 55,6% de cas par les structures sanitaires.

xi

ABSTRACT

The main purpose of this study is to assess the financial accessibility on health care of Goma City population. To reach this purpose, we did a survey through a questionnaire to 376 households and 9 basic health structures.

Data have been processed through the SPSS Software and then forwarded in Word as boards.

After analysis, processing and interpretation, we attained the results bellow as follows:

v 25,4% of interviewers deal with vocational workshop training as main household income, 21,8% are public workers, 15,7% are jobless, 12,8% manage to deal with household needs, 12,2% practice business, 10,1% of interviewers are company workers;

v 72,9% of interviewers state that they observe from 1 to 2 days before bringing their patients in health structures, 12,5% observe from 3 to 4 days and 14,5% wait for 5 days and more ; 72,9% appeal to the pharmacy first of all before going in a health structure, 6,6% go in prayer rooms, 1,1% goes first to traditional practitioner and 2,7% stay at home ;

v 84,6% of interviewers state that they owe nothing to any health structures against 15,4% who have debt.

v 0nly 7,2% of interviewers are affiliated to a mutual health organization and 92,8% are not ;

v Between 41-60% of made up goals, the rate of curative services use is reached 55,6% of cases by health structures.

CHAPITRE I. INTRODUCTION GENERALE

I.1. INFORMATIONS GENERA~ES1

I.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

La Zone de Sante de Goma s'etend sur une superficie de 150 km².

Elle est situee dans la province du Nord Kivu, commune de Goma dont elle couvre ou desserve en matiere sanitaire.

Son bureau central se situe dans l'enceinte de l'ITM-KIZIT0 et qui est situe a 500 metres de la Division Provinciale de la Sante Nord Kivu.

Cette zone est delimitee de la maniere suivante

- Au Nord : par la Zone de Sante de Karisimbi ;

- Au Sud : par le lac Kivu ;

- A l'Est : par la republique Rwandaise

- A l'0uest : par la Zone de Sante de Kirotshe

Elle est situee a une altitude de 1.640 m au bord du lac Kivu. Cette zone de sante n'a ni riviere ni cours d'eau.

La population s'approvisionne par la R EGID ES0 a l'eau du lac Kivu. Etant donne des perturbations dans la fourniture d'eau potable, la population est parfois obligee de recourir a l'eau brute du lac Kivu et de la pluie, avec comme consequences nefastes : les maladies d'origine hydrique et parfois des violences sexuelles a l'endroit des femmes et filles qui peuvent entramner aussi des grossesses non desirees et de transmissions des IST/VIH-SIDA. Tout ceci vient s'augmenter sur la charge economico-financiere de la population.²

I.1.2. HISTORIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

La Zone de sante urbaine de Goma est operationnelle depuis 1985.

A cette epoque, elle avait au moins 50 km² lors du decoupage territorial de l'ancienne province entiere du Kivu en trois provinces, a l'occasion duquel le Nord Kivu etait devenu une province a part, avec comme chef lieu la ville de Goma par l'ordonnance loi N° 88/176 de Novembre 1988.

Elle faisait partie des 34 zones de sante que comptait le Kivu en 1985.

1 Donnees du BCZ G0MA, Conseil d'administration Exercice 2009, Livret du participant.

Elle recouvrait 3 communes dont la commune de Goma, commune de Karisimbi et celle de Nyiragongo.

Elle fonctionnait avec deux Centres de Sante a savoir : le CS foyer social et Casop implantes en janvier 1985.

La ZS urbano-Rurale de Goma avait sous sa juridiction un HOpital General de Reference, 2 centres hospitaliers et 20 CS avec une population de 459.915 habitants.

Depuis janvier 2004 se basant sur les criteres demographiques et d'operationnalisation d'une Z.S, celle-ci fut divisee en 3 Z.S dont :

- La zone de sante d
· e Karisimbi

- La zone de sante d
· e Nyiragongo

- La zone de sante d
· e Goma.

Depuis lors, celle-ci n'est plus Urbano-rurale, elle devient une zone de sante exclusivement urbaine. Cette derniere a sous sa juridiction :

1HGR, 2 hOpitaux du 3^e echelon dont 1 HOpital Provincial et 1 HOpital Tertiaire ; 9 Centres de Sante. Ainsi toute la population est couverte geographiquement par des structures sanitaires³.

I.1.3. SITUATION DEMOGRAPHIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA Tableau No. 1. Répartition de l a population selon les aires de sante :

No	Aire de sante	Population tot ale	6-11 mois	12-59 mois	6-59mois
1	BUHIMBA	5805	116	929	1045
2	CASOP	11047	221	1768	1988
3	CARMEL	16332	327	2613	2940
4	CCLK	10503	210	1680	1891
5	HEAL Africa	7947	159	1272	1430
6	HIMBI	12487	250	1998	2248
7	KATINDO	13954	279	2233	2512
8	KESHERO	34658	693	5545	6238
9	MAPENDO	54379	1088	8701	9788
	Total	167112	3343	26739	30080

Population en 2009

Source : Donnees BCZ Goma

) Les 5 premières causes de MORBIDITE en 2009

·

⁴ Idem

Le paludisme : 22.253 cas.

· IST : 8518 cas

· Les verminoses : 6685 cas

· Les diarrhees simples : 6317 cas

· Les IRA : 6109 cas

b) Les 5 premières causes des mort alités en 2008

· Le paludisme grave: 12 cas des decès

· Les affections cardio-vasculaires : 9 cas des decès

· Anemie : 8 cas des decès

· Les IRA : 6 cas des decès

· Meningite : 2 cas des decès. La repartition des aires de sante de la zone de sante de Goma repond aux normes de l'0MS qui exige en milieu urbain une population de 5000 a 10000 habitants⁴.

I.1.4. SITUATION ENVIRONNEMENTALE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

La Zone de Sante de Goma connait un climat tempere adouci par le vent qui souffle du lac Kivu et ses montagnes volcaniques.

Deux saisons sont observees a savoir :

- La saison sèche : Janvier et Juillet - Aout

- La saison de pluie : Fevrier - Juin et Septembre - Decembre.

La Ville de Goma en general et la Zone de sante de Goma en particulier est sous domination des volcans encore actifs (Nyiragongo et Karisimbi) qui deversent episodiquement quantites des laves a travers la cite et modifient ainsi, periodiquement, le paysage urbain.

Cette situation environnementale est a la base d'enormes degats sur le plan economique une fois le volcan Nyiragongo entre en eruption⁵.

I.1.5. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

La situation de crise aggravee par les deux guerres que vient de traverser la RDC a eu des effets devastateurs sur tous les plans de la vie socio economique dans la population. Cette dernière s'est retrouvee dans un etat de misère generalisee avec des difficultes de subvenir aux besoins de première

necessite, notamment ceux d'acceder aux SSP malgre son etat de sante dejà precaire. Le revenu moyen mensuel par menage est de 134,59$, le revenu median mensuel par menage est de 95,66$ et le revenu moyen par personne par jour est de 0,66$⁶. Il se manifeste ainsi une sous utilisation (21% au niveau national) des services de sante par les populations beneficiaires a travers le pays et dans la zone de sante de Goma.

La population est de ce fait obligee de recourir a d'autres moyens pour se faire soigner⁷.

I.1.6. SITUATION SOCIO-CULTURELLE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

La population de la Z.S de Goma est heterogene ; elle est composee de plusieurs tribus, dont le SHI, HAVU, HUND E, NYANGA, NAND E, HUTU, TUTSI, LE TWA... signalons le mouvement de la population venue des territoires environnants et meme des pays voisins a la suite des differentes guerres.

Cette heterogeneite de la population lui favorise la creation des occupations aux seins des menages les obligeant pour cela a cumuler certaines activites pourvue qu'elle reponde aux besoins de premiere necessite⁸.

I.1.7. SITUATION POLITIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

La Zone de sante de Goma est une entite medico-sanitaire circonscrite dans un espace geographique, qui constitue l'unite de base dans la hierarchie et un service operationnel de planification et le developpement en matiere de sante. Elle est dirigee par un Medecin Chef de Zone de sante. Le MCZ coordonne toutes les actions sanitaires au niveau de la Zone de sante. Il soumet un programme et rend compte de son execution aupres du conseil de gestion et du conseil d'administration qui reuni toutes les parties et qui apporte des ressources perennantes a la zone.

Pour cela les bailleurs de fond passent d'abord par ces autorites et prennent des accords pour intervenir dans la prise en charge de la population⁹.

I.1.8. SITUATION SANITAIRE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

) NIVEAU STRUCTUREL

6

Novib et IPS/Nord-Kivu, Enquete socio-economique et d'accessibilite aux soins dans la population du Nord-Kivu, mars 2005

⁷ Données BCZ GOMA

⁸ Idem

⁹ Idem

La Z.S de Goma recouvre les 7 Quartiers que connait la commune de Goma ; elle compte :

> Un bureau central de la Z.S

> Ménages : 27841

> AS avec CS: 9

> Nombre total de F0SA : 54 dont :

· C.S : 9

· CSR : 2

· PS : 2

· HGR : 1

· Autres : 40

· Nombre de lits de l'Hôpital provincial : 100

· Nombre des R EC0 actifs : 262.

b) RESSOURCES HUMAINES

Pour les F0SA intégrées dans le systéme de SSP, la Z.S Goma compte au total un personnel de 453 agents dont :

· 39 Médecins

· 3 AGIS

· 5 Infirmiers A0

· 129 Infirmiers A1

· 75 Infirmiers A2

· 11 Infirmiers A3

· 9 Techniciens de laboratoire A1

· 6 Techniciens de laboratoire A2

· 3 Nutritionnistes

· 173 autres paramédicaux

La Zone de Santé de Goma compte un effectif de 453 agents dont la majorité est constituée des infirmiers tout niveau confondu (220) soit 48,6% suivi des autres paramédicaux(173) soit 38%. Le taux d'utilisation des services de la Zone de santé de Goma est de 47,8%.

c) EQUIPEMENT DE BASE FONCTIONNEL

· Au niveau de l'ECZS : deux ordinateurs, une moto, une photocopieuse, un frigo, un congelateur.

· Au niveau de l'HOpital provincial : 100 lits des malades, 2 concentrateurs d'oxygene, 2 microscopes, 1 appareil d'echographie, 3 couveuses, 1 ambulance, 2 lits operatoires, 2 tables d'accouchements, 3 frigos.

· Au niveau du C.S : 7 lits d'accouchement, 9 tables d'examen, 64 lits

d'observation, 5 microscopes, 12 suit isothermes, 1 refrigerateur, 9 velos. Tout ceci pour permettre a la Zone de sante de bien prendre en charge la population dont elle est appelee a desservir¹⁰.

d) ORGANIGRAMME DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA Figure No. 1. Organigramme

Conseil

Comité de gestion

Médecin chez de Zone

Secrétaire

Infirmier superviseur		Nutritionniste

AGIS

TD

Comptabl

Préposé a la
pharmacie

Huissier

- 7 - I.2. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE

«Toute personne a droit a un niveau de vie suffisant pour assurer sa sante, son bien-etre et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins medicaux ainsi que pour les services sociaux necessaires ; elle a droit a la securite en cas de chOmage, de maladie, d'invalidite, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances independantes de sa volontep (0NU, 1948)¹¹

Dans beaucoup de pays en developpement, la charge de la maladie augmente alors me^-me que le secteur de la sante publique devient incapable de faire face a la situation.

La mondialisation du marche du travail a contribue a l'exode massif des agents de sante, qui quittent les pays ayant investi dans leur formation.

L'0MS estime qu'il manque actuellement quatre millions d'agents de sante pour dispenser ne seraient-ce que les soins essentiels dans plus du quart des pays du monde.

Les maladies chroniques, longtemps considerees comme le propre des societes prosperes, se sont deplacees. Ce sont maintenant les pays a faible ou moyen revenu qui sont les plus touches.

La montee des maladies chroniques impose une charge supplementaire aux systemes de sante.

De plus, le coUt des soins que necessitent ces maladies peut etre catastrophique pour les menages desherites et peut les enfoncer plus profondement encore dans la pauvrete.

Trente ans aprés la Declaration d'Alma-Ata, environ 1,3 milliard de personnes dans le monde n'ont toujours pas accés aux soins de sante de base (0xfam, 2008)¹².

Bien que le droit a la securite sociale et a la sante soit bien etabli dans le droit
international, les gouvernements et les donateurs internationaux echappent
toujours a leur responsabilite de garantir ces droits a des millions de

¹¹ Nations unies. (1948), Declaration Universelle des Droits de l'Homme Article 2.

¹² 0XFAM. (2008) Health Insurance in low-income countries, 0xfam Briefing Paper, May 2008.

personnes. Les disparites enormes entre les personnes riches et pauvres demeurent evidentes au sein des pays.¹³

L'ambition, qui a servi de point de depart au mouvement de la sante pour tous, etait courageuse. Elle supposait qu'une politique eclairee pouvait ameliorer le niveau de la sante dans les populations pauvres et devenir ainsi un moteur du developpement dans son ensemble. La Declaration a elargi le modèle medical pour l'etendre aux facteurs socio-economiques, reconnaissant que les activites dans de nombreux secteurs, y compris les organisations de la societe civile, conditionnaient les perspectives d'une amelioration de la sante. L'equite en matière d'accès aux soins et l'efficacite de la prestation des services etaient des buts primordiaux.

Privilegiant l'engagement local, les soins de sante primaires misaient sur la capacite d'adaptation et d'innovation de l'esprit humain en laissant la place a des solutions inventees par les communautes, dont elles etaient mattresses et dont elles assuraient la viabilite. Et surtout, les soins de sante primaires offraient un moyen d'organiser tout l'eventail des soins de sante, de la famille jusqu'à l'hôpital, en accordant a la prevention la même importance qu'aux soins et en investissant les ressources de manière rationnelle aux differents niveaux de soins.¹⁴

Parmi les nombreuses barrières pouvant expliquer les difficultes d'accès A la sante, l'obligation faite a l'usager de payer les prestations de soins represente un obstacle de première ligne. Chaque annee, plus de 100 millions d'individus basculent dans la pauvrete du fait de depenses catastrophiques de sante.

Aujourd'hui, cette politique de tarification aux usagers fait l'objet d'une remise en cause appuyee qui se manifeste notamment par l'emergence, dans un nombre croissant de pays, de politiques nationales ayant vocation a lever ou attenuer les barrières financières auxquelles les patients sont confrontes. De nombreux bailleurs internationaux ont egalement pris leur distance vis-à-vis des politiques de recouvrement des coilts auprès des usagers.¹⁵

13 La Declaration d' Alma-Ata sur les soins de sante primaires, septembre 1978.

¹⁴ http://www.who.int.fr

1s http : // www.medecinsdumonde.org

Au lendemain de leur independance, les pays africains, y compris la RDC declaraient la sante comme un droit et instauraient le systeme favorisant l'acces aux soins de sante pour tous. Cependant, les systemes de sante herites de la periode coloniale, bases sur des infrastructures hospitalieres lourdes, n'etaient pas adaptes a la repartition demographique et aux besoins de sante de base de ces pays.

Les annees 80 virent donc une reorganisation profonde des systemes de sante en Afrique, avec une forte decentralisation et une strategie axee sur la prevention et les soins de sante primaire. C'est en 1978 que les pays membres de l'0rganisation Mondiale de la Sante donnerent officiellement le point de depart de cette nouvelle strategie. Elle se heurta pourtant rapidement a la question de son financement.

Les pays africains surendettes ne pouvant plus financer leurs services de sante, l'idee du financement des services de soins par le recouvrement des coats des prestations auprés des malades fit son apparition au debut des annees 80 et fut officiellement lancee par l'0MS a Bamako en septembre 1987 sous le nom d'Initiative de Bamako (IB). Son postulat de base etait que le malade serait pre-t a payer une somme raisonnable pour sa sante, a condition qu'il puisse trouver un service et un personnel de qualite, adapte a sa demande.¹⁶

Au Rwanda, une etude de 2004 sur le role de l'assurance dans l'amelioration de l'accessibilite aux soins revéle que les mutuelles de sante ont montre un trés grand potentiel a ameliorer l'accessibilite financiére de la population aux soins de sante. En effet, dans les zones de rayonnement des Centres de Sante oa les mutuelles de sante sont de* fonctionnelles, l'on a constate une trés grande augmentation de la frequentation de la population membres de la mutuelle par rapport aux non - membres. Alors que la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombee A 0,3 consultation par an ; les taux annualises des consultations dans la plupart des MS atteignent 1 A 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre mutualiste, grace aux MS est a me^-me de frequenter son CS de premier contact.

¹⁶ http:// www.goog le.fr/

Des lors que la barriere financiere a l'accessibilite aux soins de sante est enlevee par les MS, en cas de maladie, les membres sont susceptibles d'utiliser 4 fois plus que les non membres les services de sante modernes.

0utre que les MS contribuent a l'accessibilite financiere aux soins de sante, elles renforcent aussi l'amelioration de la qualite des soins dans les formations sanitaires a travers une mobilisation des ressources financieres additionnelles et la constitution d'une coalition des consommateurs des soins de sante au niveau local qui questionnent en permanence la qualite des soins de sante.¹⁷

Au Burkina Faso, une etude portant sur les services des soins et qualite montre que, sur le plan financier, le coat de prestation des soins et des medicaments, meme generiques est generalement eleve par rapport au pouvoir d'achat de la majorite de la population surtout apres la devaluation du Franc CFA, cette situation s'explique en partie par les prescriptions irrationnelles et le non fonctionnement du systeme de prise en charge des indigents. Il s'y ajoute l'absence de mecanismes de prise en charge des coats des soins.¹⁸

Au Burundi, selon l'enquete menee par MSF Belgique de novembre 2003 a janvier 2004 sur les soins des personnes vulnerables, plus de 17% de la population ne se rend pas a une simple consultation, principalement pour des raisons financieres (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent). A cela, il faut ajouter que parmi les patients qui ont trouve le moyen financier de payer la consultation, certains (quelque 4.8%) n'ont pas l'argent necessaire pour financer un traitement ou seulement partiellement. 0r sans argent, pas de medicaments.

Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie des Burundais est contrainte de recourir a des moyens extremes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvrete encore plus grande. Le recours a l'endettement aupres d'un centre de sante est une pratique courante dans le pays. Les titulaires de ces structures signalent d'ailleurs une forte augmentation des patients s'endettant au niveau de leur centre. Les patients

¹⁷ MINISANTE Rwanda : Amé lioration de l'accès aux services de santé au Rwanda. Le role de l'assurance, Kigali, 2004, p.15

¹⁸ Z0UBGA A. D.: Services des soins et qua lité au Burkina Faso : Une interprétation et une gestion de la question sanitaire particu lièrement avancée, les difficu ltés et les carences, 0uagadougou, Burkina Faso, 2000, p.22

ont recours a l'endettement aussi bien a l'hospitalisation que pour une simple consultation ambulatoire, pour lesquelles les sommes varient fortement.¹⁹

En Republique Democratique du Congo, les ressources allouees et disponibles pour le secteur de la sante sont insuffisantes, alors que les soins ont un cout particulierement dans un environnement socio - politique peu favorable. Nous les connaissons tous, la majeure partie de la population ne dispose d'aucune garantie d'obtenir des soins de sante appropries au meilleur cout.²⁰

Depuis le declenchement du processus democratique en 1990, la RDC traverse une crise politique profonde qui s'est materialisee par une instabilite politique debouchant sur deux guerres, respectivement en 1996 et la derniere en 1998 qui a dure cinq ans.

Cette situation de guerre a plonge le pays dans une situation de crise generalisee avec des effets devastateurs sur les populations congolaises dans tous les secteurs de la vie.

Comme consequence de cette crise, on observe sur le plan economique un delabrement tres avance du tissu economique du a la deterioration des termes de change, a la mauvaise gestion des entreprises publiques et aux pillages des decennies 90. L'economie est en ruine avec des infrastructures delabrees et une administration publique manquant des moyens minima pour accomplir sa mission.

En terme de revenu, le PIB par habitant est en regression permanente, passant de 250 $ a 105 $ entre 1990 et 2001, niveaux bien inferieurs a la moyenne de 490 $ en Afrique sub-saharienne (Banque Mondiale, 2002). Le revenu national brut par habitant est de 90$ en 2002.²¹

Il est estime que 80% de la population congolaise vit avec moins de 0,20$ par jour²², ce qui est en dessous du seuil de la pauvrete defini par la Banque

¹⁹ MSF/Belgique, Burundi : les vulnerables prives des soins de sante, Bujumbura, Avril 2004, p.6

²⁰ Albert M. S., Estimation des depenses de soins de sante dans les differents transferts de fonds (ville de Kinshasa) par Universite de Kinshasa - D.E.S. en Economie de Sante 2007-2008

²¹ MINISANTE RDC : Plan directeur de developpement sanitaire 2002 - 2009, Kinshasa, Fevrier 2001, p.12

Mondiale (1$ / j par personne). L'indice de developpement humain est parmi les plus mauvaises positions au monde (168^e/177pays) en 2004.

Sur le plan social, la destruction des infrastructures economiques et sociales a entraine l'augmentation du taux de chOmage. La pauperisation de la population a reduit d'une facon sensible l'acces aux services sociaux de base. Cette situation est a la base de la grande vulnerabilite de la femme, des enfants de moins de 5 ans, des jeunes et des adolescents avec comme consequence un attrait a la toxicomanie, a l'alcoolisme, a l'interruption volontaire de la grossesse, VIH, et l'enrOlement des enfants dans les groupes armes.

Sur le plan sanitaire, on observe un dysfonctionnement des systemes de sante caracterise par la degradation generalisee des infrastructures sanitaires, la vetuste des materiels et equipements, le manque des medicaments essentiels et outils de gestion, la demotivation du personnel, l'inaccessibilite de la population aux soins, l'insuffisance de la couverture sanitaire, la faiblesse des activites d'appui. Par ailleurs, la predominance des maladies epidemiques et endemiques (paludisme, meningite cerebro - spinale, rougeole, IRA, diarrhees, coqueluches, complications liees a la grossesse et a l'accouchement, le VIH/SIDA, TBC) sont a la base de la charge excessive de la morbidite et de la mortalite en RDC.

La sante est donc un des secteurs les plus touches par la crise economique et ce, a plusieurs niveaux. L' Etat ne subventionne presque plus les soins de sante de la population ; celle - ci est au contraire obligee a se prendre en charge, en depit de la modicite des revenus des quelques personnes qui travaillent et qui doivent subvenir aux besoins multiformes d'une grande armee des chOmeurs et des indigents.

Le financement du systeme sanitaire de la RDC souffre ainsi d'un grand paradoxe : alors que les malades sont tenus de supporter la quasi - totalite des couts financiers de leurs soins de sante et du fonctionnement des formations medicales qui les accueillent, leurs revenus sont loin de leur permettre de relever un tel defi.²³

C'est dans ce contexte qu'au niveau du financement des soins de sante, il est
estime que 70% des charges reposent sur les menages alors que plus de 80%

de la population vit en dessous du seuil de la pauvrete. Cet etat de choses est a la base de la faible utilisation des services de sante (21%) et de la deterioration de la situation sanitaire qui se caracterise par un taux de mortalite maternelle excessif (1289 deces pour 100.000 naissances vivantes et une mortalite infantile elevee de 126 %o. ²⁴

Par ailleurs, alors que la crise economique occasionne une forte demande des soins a cause notamment de la precarite des conditions de vie, d'hygiene personnelle et publique, de la sous alimentation, etc., les formations sanitaires sont de plus en plus incapables de repondre a cette demande a cause notamment du delabrement de leurs infrastructures et equipements et de la demotivation du personnel medical.

La politique nationale actuelle a pour option fondamentale « la satisfaction des besoins de sante de toute la population, qu'elle soit en milieu urbain ou en milieu rural. » Pour ce faire, il s'agira entre autre d'ameliorer l'accessibilite aux soins par la couverture adequate en infrastructures de sante, par l'approvisionnement en equipements et en medicaments essentiels, le deploiement des ressources humaines sur toute l'entendue du pays et la mobilisation des ressources financieres.²⁵

La vision du gouvernement est de faire de la RDC un pays dans lequel toute la population beneficie des soins de sante de qualite, integres et continus accessibles et acceptables, avec pleine participation dans le contexte global de la lutte contre la pauvrete. Parmi les orientations strategiques du gouvernement, nous avons l'amelioration de l'accessibilite financiere de la population aux soins de sante, avec une attention particuliere accordee aux plus pauvres, aux indigents ainsi qu'aux personnes vulnerables. La realisation de cette strategie appelle une serie de reformes dans l'organisation des structures des soins, la revision du systeme de tarification des soins et la categorisation des actes medicaux par niveau²⁶.

Cependant, bien qu'il y ait eu plusieurs investigations sanitaires dans le pays,
les determinants de l'utilisation des services de sante restent tres mal connue

²⁴ Ministere de la sante de la RDC, Op. Cit.

²⁵ Ministere de la sante de la RDC, Po litique et strategies de financement du secteur sante, Kinshasa, septembre 2004, p.10

²⁶ Idem

en RDC. La mission qui revient au gouvernement est de promouvoir l'etat de sante de toute la population, conformement au principe de la « Sante pour Tous et par Tous » en fournissant des soins de sante de qualite, globaux, integres et continus avec la participation de l' Etat, de la communaute, des intervenants interieurs et exterieurs.²⁷

Au Nord Kivu la population continue de vivre dans des conditions difficiles loin en dessous du seuil de pauvrete bien que le revenu moyen par jour par personne soit passe de 0,16$(en 2003) a 0,33 en 2005 ; la sante constitue un besoin prioritaire de la population : 44% des menages ont vendu un bien de valeur du menage pour des raisons de sante au cour de 12 derniers mois ; en cas de maladies, les menages recourent principalement au centre de sante dans 42% des cas, a la pharmacie dans 28% des cas ; les menages depensent 16% de leur revenu pour la sante, les 50% les plus pauvres depensent jusqu'a 23% de leur revenu pour la sante. Le coat global moyen des soins est eleve. En effet, en moyenne un menage depense 4,27$ par episode maladie (tous les frais compris).²⁸

Pour ce qui est de notre milieu d'etude (a Goma), la situation reste la même ; le nombre moyen de personnes par menage etait de 6,1 en 2005, le revenu moyen mensuel par menage est de 134,59$, le revenu median mensuel par menage est de 95,66$ et le revenu moyen par personne par jour est de 0,66$, le score moyen de pauvrete est de 24%, le revenu moyen par personne par an est de 248,05$us, le montant moyen que le menage est capable de payer pour une consultation a l'hôpital est de: 2,12$us, pour un accouchement : 3$, pour une cesarienne :18,36$,... La majorite de la population se fait soigner au Centre de sante dans une proportion de 42% de cas.²⁹

Certes la sante n'a pas de prix, mais les services de sante, eux, ont un coat, et l'on ne peut depenser plus que ce que l'on possède. Quoique pauvres pour la majorite d'entre elles, les populations depensent de l'argent pour se faire soigner. La question n'est donc pas de savoir s'il faut ou non faire payer les services de sante etant donne que la population paye dejà beaucoup. Il s'agit plutôt de se demander s'il est possible dans les conditions actuelles de la

27 Idem

²⁸ Novib et IPS/Nord-Kivu, 0p cit

²⁹ Idem

RDC en general et de la ville de Goma en particulier, de fournir des services de sante de qualite a un prix accessible pour la majorite de la population.

I.3 QUESTIONS DE RECHERCHE 1.3.1. Question princip ale

La principale question que nous nous posons dans ce travail est la suivante : La population de la ville de Goma accede-t-elle financierement aux soins dans les differentes structures sanitaires?

1.3.2. Questions spécifiques

1. Quelles sont les principales sources de revenu des menages ?

2. En cas de maladie, le membre du menage se rend -t-il immediatement a la structure sanitaire ?

3. Le menage a-t-il une dette envers une structure sanitaire au courant de la periode de l'etude?

4. Les menages sont-ils affilies a une mutuelle de sante ?

5. Quel est le taux d'utilisation des services curatifs dans les structures de sante ?

1.4. HYPOTHESES

Pour repondre aux questions specifiques, les hypothéses ont ete formulees de la maniére suivante :

1. Les principales sources de revenu du menage seraient les activites generatrices de revenu.

2. La demande des soins par les menages serait elastique, les malades recouraient d'abord a la medecine alternative avant d'aller aux formations sanitaires.

3. Certains menages auraient contracte une dette envers une structure sanitaire.

4. Nombreux menages ne sont pas affilies a une mutuelle de sante.

5. Le taux d'utilisation des services curatifs dans les structures de sante serait inferieur a leurs objectifs annuels fixes.

1.5. OBJECT1FS DE L'ÈTUDE

1.5.1. Objectif général

Notre travail se fixe comme objectif général d'évaluer l'accessibilité financiére aux soins de la population dans la Zone de Santé de Goma.

1.5.2 Objectifs spécifiques

D'une fagon spécifique, cette étude comprend les objectifs spécifiques cidessous :

1. Identifier les principales sources de revenu des ménages.

2. Déterminer les différents lieux oa se rendent les malades avant d'aller dans une structure de santé.

3. Identifier la fréquence des ménages ayant contracté une dette envers une structure de santé au cours de la période de l'étude.

4. Déterminer la fréquence des ménages affiliés a une mutuelle de santé.

5. Déterminer le taux d'utilisation des services aux seins des structures par rapport objectifs annuels fixés.

1.6. CHO1X ET 1NTERET DU SUJET

Ce présent travail nous permettra d'évaluer le niveau d'accessibilité financiére aux soins de la population de la Zone de santé de Goma.

D'une maniére globale, cette étude permettra tant aux Autorités nationales que locales de savoir si la population est a mesure de supporter ses coats des soins.

D'une maniére particuliére, cette étude contribuera a ma formation intellectuelle dans ce domaine ;

Bref, l'intér1t de notre sujet, se situe aux niveaux suivants:

· Du point de vue théorique : cette étude constituera une base des données utiles a toute personne scientifique parmi lesquels les étudiants, les chercheurs qui auront un intér1t de l'approfondir ou mener des études similaires de s'y référer.

· Du point de vue pratique : grace aux recommandations que nous allons proposer dans ce travail, les Autorités pourront améliorer les qualités des services médicaux offerts aux bénéficiaires et chercheront dans

quelles mesures prendre leurs responsabilités par rapport a la prise en charge des soins de qualité de la population.

· Le personnel soignant aura une prise de conscience sur la qualité de sa prestation et aura a améliorer la prise en charge financiére y afférant en cas de nécessité.

I.7 .DELIMITATION ET LIMITE DU SUJET

I.7.1 Delimitation sp atio-temporelle du sujet

Notre étude porte sur l'évaluation de l'accessibilité financiére aux soins de la population de la ville de Goma, cas spécifique de la Zone de santé de Goma.

Dans le temps, cette étude s'étend sur une période d'une année c'est a dire du 01e janvier au 31 décembre 2009.

Etant donné que l'accessibilité aux soins d'une population comporte plusieurs dimensions entre autres : l'accessibilité géographique, l'accessibilité culturelle, l'accessibilité financiére,... c'est cette derniére qui intéressera notre étude.

I.7.2. Limites du sujet

Hormis la conclusion et recommandations, notre étude est subdivisée en cinq chapitres :

v Le premier chapitre porte sur l'introduction générale,

v Le deuxiéme chapitre concerne la revue de la littérature

v Le troisiéme se focalisera sur l'approche méthodologique du travail

v Le quatriéme chapitre traitera de la présentation des résultats

v Le cinquiéme se traitera de la discussion des résultats

I.B. DEFINITION DE QUELQUES CONCEPTS

- Accessibilite : Par accessibilité des soins, nous attendons la capacité d'un malade a recourir aux soins de santé, mesurée en fonction de la disponibilité des services du point de vue :

- Géographique ou physique

- Economique ou financier

- Culturel

> Par accessibilite geographique, nous attendons la distance en tant qu'obstacle a l'accessibilite des services de sante. Elle est une valeur qui depend de nombreux autres facteurs qui peuvent l'aggraver (mauvais etat physique, difficultes du trajet (moyen de transport et de communication)

> Par accessibilite economique, les coats de soins doivent etre reduits au strict minimum et le prix doit etre fixe en fonction des revenus des menages.

> Par accessibilite culturelle, on doit connaitre les caracteristiques socioculturelles, le respect des coutumes, la religion etc....

Une personne malade a acces aux soins si lors du dernier episode maladie survenu, elle a obtenu un traitement complet dans le CS le plus proche de son habitation.

- Accessibilite fin anciere : selon Picherol, l'accessibilite financiere est la capacite materielle d'acceder aux ressources sanitaires et aux services de sante, elle presente deux dimensions materielles et sociales. L'accessibilite est donc un determinant de sante et par ailleurs un eventuel facteur de risque.

- Cout de soins : montant, exprime en monnaie, des charges necessaires ~ l'acquisition ou a la production d'un bien ou d'un service.

ü Le coat direct : C'est tous les frais imputables a la maladie (consultations, soins mediaux, achats medicaments examens de laboratoire etc.)

ü Le coat indirect : C'est le coat additif aux coats directs (transport, repas
du malade, coat du remplacement a domicile, vols en cas d'absence...)

ü Le Coat d'opportunite : C'est ce que le malade pouvait produire s'il n'etait pas malade. (Vente de biens, maisons, etc.)

- Dépense de soins de sante : peut etre definie comme l'ensemble des frais payes par un usager des biens et de services de sante en echange de ces biens et services ainsi consommes. Face a ces offreurs de soins de sante, des mecanismes de mobilisation de fonds, les ressources financieres sont essentielles pour rendre reels le paiement des soins de sante. Elles peuvent etre, soit les fonds publics ou l' Etat, soit la taxation des soins, soit

l'intervention des bailleurs de fonds, soit les dons caritatifs soit l'assurance ou mutuelle et soit l'individu (ménages).

- Etat de « bonne s anté » et les besoins fond ament aux

L'0MS fait référence a la notion de bien-être pour définir la santé. Le bien-être, selon l'0MS, peut 1tre considéré comme la satisfaction des besoins et l'accomplissement des capacités physiques, intellectuelles et spirituelles. Ainsi, pour 1tre en « bonne sante D, les besoins fondamentaux doivent 1tre satisfaits.

Il s'agit, par exemple, des besoins :

1. nutritionnels : pouvoir manger et boire en quantité suffisante

2. sanitaires : propreté et hygiéne

3. éducatifs : instruction et éducation en lien avec notre culture

4. sociaux : 1tre en phase dans la société dans laquelle on vit.

5. affectifs

- Exclusion : une personne malade est exclue des soins si, lors du dernier épisode maladie survenu, elle n'a fait aucune démarche a l'extérieur de la famille pour se faire soigner, alors qu'elle considérait pourtant qu'une démarche était nécessaire.

- Ménage, au sens économique, est une personne physique ou plusieurs personnes physiques (famille...) vivant sous le meme toit et dépendant économiquement les unes des autres.

De maniere générale, un ménage, au sens statistique du terme, désigne l'ensemble des occupants d'un meme logement sans que ces personnes soient nécessairement unies par des liens de parenté (en cas de cohabitation, par exemple). Un ménage peut etre composé d'une seule personne.

- Non-acces aux soins : inclut :

v les malades qui n'ont fait aucune démarche de consultation

v les malades qui ont consulté ailleurs qu'au CS le plus proche

v les malades qui ont consulté au CS le plus proche et n'ont pas obtenu de traitement complet

- Pauvrete : est l'insuffisance de ressources materielles, comme la nourriture, l'acces a l'eau potable, les vetements, le logement, et des conditions de vie en general, mais egalement de ressources intangibles comme l'acces a l'education, l'exercice d'une activite valorisante, le respect recu des autres citoyens.

- Revenu: designe les montants pecuniaires qui sont pergus par un individu ou par une collectivite comme fruit de son capital, comme remuneration de son travail (individus, sous l'appellation economique de menage) et des services rendus et produits fournis (professionnels et personnes morales) (revenu d'activite), ou comme allocations de nature sociale (Revenu d'inactivite).

- Sante : la sante est « l'etat de que lqu'un dont l'organisme fonctionne norma lement D (dictionnaire Larousse en cinq volumes).

Selon l'0MS: la sante est un etat comp let de bien-etre physique, mental et social, et ne consiste pas seu lement en une absence de ma ladie ou d'infirmite.

La sante est l'equilibre et le bon fonctionnement de l'organisme.

- Santé publique : L'0MS, en 1952, en donne la definition suivante : « La sante pub lique est la science et l'art de prévenir les maladies, de pro longer la vie et d'améliorer la sante et la vitalité menta le et physique des individus, par le moyen d'une action collective concertée visant a :

1. assainir le milieu ;

2. lutter contre les maladies ;

3. enseigner les regles d'hygiene personne lle ;

4. organiser des services medicaux et infirmiers en vue d'un diagnostic precoce et du traitement preventif des maladies ;

5. mettre en ceuvre des mesures socia les propres a assurer a chaque membre de la collectivite un niveau de vie compatible avec le maintien de la sante N.

La sante publique est aujourd'hui une discipline autonome qui s'occupe de l'etat sanitaire d'une collectivite, de la sante globale des populations sous tous ces aspects : curatif, preventif, educatif et social. La sante publique peut 1tre aussi consideree comme une institution sociale, une discipline et une pratique.

- Soins primaires : portent principalement sur la prevention et le traitement de la maladie. Les soins primaires peuvent englober l'immunisation, la prevention (cesser de fumer, faire de l'exercice), le diagnostic et le traitement de la maladie, mais ils s'interdisent une approche globale intersectorielle visant la promotion ou l'amelioration de la sante. Mais surtout peut-être, les soins primaires sont axes sur les individus et les familles, et non sur la collectivite en tant qu'unite d'intervention. »

Les soins primaires constituent un element au sein des soins de sante primaires. Ils se concentrent sur les services de soins de sante, dont la promotion de la sante, la prevention des maladies et des blessures, ainsi que le diagnostic et le traitement des blessures et des maladies.

« Les soins primaires ne disparaissent pas sous les soins de sante primaires; ils constituent un sous-ensemble indispensable aux SSP. Ils sont complementaires, et l'un ne peut être efficace ou efficient sans l'autre. »

- Soins de sante primaire : sont des soins de sante essentiels rendus universellement accessibles aux individus et aux familles au sein de leur communaute par des moyens acceptables pour eux et a un cout que les communautes et les pays puissent assumer.

v Les SSP representent le premier contact des individus avec le systeme national de sante.

v Les SSP font intervenir le secteur de sante et les secteurs connexes de developpement national et communautaire (agriculture, elevage, production alimentaire, industrie, education, logement, travaux publics et communications) et font appel aux personnels de sante.

v Les SSP sont des actions de sante indispensables a la continuite de la vie quotidienne.

« Les SSP comprennent au minimum une education concernant les problemes de sante qui se posent, ainsi que des methodes de detection, de prevention et de lutte qui leur sont app licab les :

o La promotion de bonnes conditions a limentaires et nutritionne lles

o Un approvisionnement suffisant en eau saine ;

o La protection materne lle et infantile et la p lanification familia le ;

o La vaccination contre les maladies infectieuses ;

o La prevention et le contrO le des endemies locales ;

o Le traitement des maladies et lesions courantes ;

o La promotion de la sante menta le ;

o La fourniture des medicaments essentie ls. ,

- Santé pour tous : elle traduit simplement la réalisation de l'objectif de l'0MS qui est "d'amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible". Et cela veut dire qu'au minimum tous les habitants de tous les pays du monde devraient accéder au moins a un niveau de santé tel qu'ils soient capables de travailler de fagon productrice et de participer activement a la vie sociale de la collectivité dont ils font partie.

CHAPITRE II. REVUE DE LA LITTERATURE

II.1. GENERALITES SUR LE SUJET

Bien que le droit a la sécurité sociale et a la santé soit bien établi dans le droit international, les gouvernements et les donateurs internationaux échappent toujours a leur responsabilité de garantir ces droits a des millions de personnes. Les disparités énormes entre les personnes riches et pauvres demeurent évidentes entre et au sein des pays.

L'organisation mondiale de la santé (0MS) créée en 1948 est une organisation spécialisée de nations unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matiére de questions sanitaires et de santé publique. Au sein de l'0MS les professionnels de santé de quelques 165 pays échangent des connaissances et des données, d'expériences, en vue de faire accéder (d'ici l'an 2000) tous les habitants du monde, a un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive.

Grace a la coopération technique qu'elle stimule entre eux, l'0MS s'emploi a promouvoir la mise sur pied des services de santé complets, la prévention et l'endiguement des maladies, l'amélioration de l'environnement et le développement de personnel de santé.

La conférence internationale sur les SSP réunie a Alma Ata du 12/09/1978 soulignant également la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et de développement, ainsi que de la communauté de tous les peuples du monde en luttant contre les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, A promouvoir et a protéger la santé de peuples pour un progrés économique et social.

La conférence déclare aussi que la santé est un droit fondamental de l'être humain et que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important.

Au cours de ces derniéres décennies, la crise économique a rendu plus précaire le fonctionnement du systéme de santé.

Sur le plan économique, la dépréciation de la monnaie nationale a entrainé la diminution du pouvoir d'achat de la population. Les conflits armés ont exposé la population a des graves problémes socio-économiques et sanitaires.

Le faible pouvoir d'achat ne permet pas a la population d'acceder aux soins de sante, les hôpitaux publics abandonnes a eux-me-mes fonctionnent sans subvention.

Avec moins d'engagement du gouvernement, les prestataires de soins fixent les prix de soins a leurs gres sans se rendre compte du potentiel financier de la population.

La politique de soins de sante primaire prône l'accessibilite economique de la population aux soins de sante. Cependant, il s'avére malheureusement que la fixation des prix des soins de sante se fait de telle maniére que les soins deviennent inaccessibles.

Les soins de sante primaires ont ete proposes il y a plus de trente ans sous la forme d'une serie de valeurs, de principes et d'options visant a elever le niveau de sante des populations demunies. Dans tous les pays ils offraient le moyen d'assurer un accés plus equitable aux soins de sante et de mieux utiliser les ressources. Les soins de sante primaires s'inspiraient d'une vision globale de la sante qui allait bien au-delA d'un modéle medical etroit. Ils consideraient que la mauvaise sante et la maladie avaient de nombreuses causes sur lesquelles le secteur sanitaire n'avait aucune prise et qu'il convenait de les aborder sous un angle plus large impliquant la societe dans son ensemble. Cela devait permettre d'atteindre plusieurs objectifs: une meilleure sante, moins de maladie, plus d'equite et une amelioration considerable de la performance des systémes de sante.

Aujourd'hui, me^-me dans les pays les plus developpes, les systémes de sante sont loin d'atteindre ces objectifs. Bien que des progrés remarquables aient ete realises pour ameliorer la sante, combattre la maladie et allonger l'esperance de vie, partout dans le monde les populations sont mecontentes des systémes de sante existants. L'une des plus grandes inquietudes concerne le coat des soins de sante. Il s'agit d'une preoccupation realiste car 100 millions de personnes tombent dans la pauvrete chaque annee en payant pour les soins qu'ils recoivent. Des millions d'autres sont incapables d'avoir accés a quelque soin de sante que ce soit.

- 25 -
II.2. ETUDES DEJA FAITES EN RAPPORT AVEC LE SUJET DE

RECHERCHE ET LES RENSEIGNEMENTS Y TIRES

II.2.1. ETUDES DEJA FAITES SUR LE REVENU PAR RAPPORT AUX SOINS

Sur le plan mondial, les depenses publiques de sante varient entre 20 dollars par personne et par an et plus de 6000 dollars. Pour 5,6 milliards d'habitants de pays a revenu faible et intermediaire, plus de la moitie des depenses de sante se fait par paiement direct. La declaration d'Alma ATA stipule que les soins de sante primaires sont de soins essentiels universellement accessibles a tous les individus et a toutes les familles de la communaute par les moyens qui leurs sont acceptables avec leur pleine participation et a un cout abordable pour la communaute et le pays (extrait de la declaration d'Alma ATA).

Les quelques donnees statistiques disponibles en RDC traduisent une situation de pauperisation generalisee. Le PIB/H (le produit interieur brut par habitant) est estimee a pres de 74 USD, en 2001. Le niveau du revenu par habitant et par jour est passe de 1.31 USD en 1973 a 0.91 USD en 1974, et A 0.30 USD en 1998. La misere est donc entiere. Le pays est plonge dans une pauvrete absolue qui, certes, tend a se generaliser. Les dernieres estimations du revenu moyen des congolais par le Systeme des Nations Unies place la population du Congo en dessous du seul de pauvrete absolue, son revenu ayant continuellement baisse de 3.08% en moyenne annuelle jusqu'en 1998.³⁰

La structure de consommation des menages indique, selon une enquête urbaine de l'INS en 1985 que la pauvrete frappe indistinctement et a des degres divers, toutes les classes sociales. Pres de 74% de menages des cadres et plus de 80% de menages des employes sont pauvres. Toutes les deux categories sociales frisent, sans aucune ombre de doute, l'indigence. Ces proportions, tres elevees, caracterisent bien la pauvrete en RDC, qui en fait est un veritable phenomene de masse. Elle frappe tout le territoire national, aussi bien le milieu urbain que le milieu rural. En fevrier 2006, quand le Ministere du Plan et de la Reconstruction nationale publie le Document Final de Strategie de Croissance et de Reduction de la Pauvrete (DSCRP), l'incidence de la pauvreté est de

71,34%. Cette incidence est trés élevée comparativement aux autres pays de l'Afrique Centrale. Il en est de me^-me de la profondeur (32.23%) et de la sévérité de la pauvreté (18.02%). Ces disparités ont été également observées au sein des groupes socioprofessionnels. En effet, les travailleurs indépendants et les apprentis sont les plus pauvres (75.5% et 80% respectivement). Les manoeuvres (68%), les employés et ouvriers semi qualifiés (71.5%) suivent juste aprés. 0n compte plus de 48% de pauvres parmi les cadres de direction et de collaboration.

Les disparités au niveau spatial et au niveau des groupes socioprofessionnels caractérisent aussi les groupes sociodémographiques. La pauvreté frappe surtout les ménages ou. l'age du chef est compris entre 30 et 65 ans (plus de 70% de pauvres). Par contre, il y a relativement moins de pauvres (60%) dans les jeunes ménages et dans les vieux ménages (65%). Cette me^-me analyse conjointe de la Banque Mondiale, a laquelle le Document de Stratégie de la Croissance et de Réduction de la Pauvreté (DSCRP) fait référence, met en relation la taille du ménage et la pauvreté, s'attachant a montrer que les ménages dont la taille est de 10 membres et plus sont les plus pauvres (plus de 80% d'incidence). En deg& de 10 membres, l'incidence de la pauvreté diminue sensiblement pour atteindre 44% des pauvres, en parlant des ménages composés de trois membres.³¹

II.2.2. ETUDES FAITES SUR LES LIEUX Oa SE RENDENT LES MALADES
POUR LES SOINS

Assurer l'accessibilité des médicaments pour les pauvres entraine des implications importantes. En effet, les pauvres recourent a l'automédication plus que les riches. Le recours a l'automédication compromet les bénéfices potentiels issus de l'amélioration de l'accés aux médicaments pour les pauvres. L'éducation a la santé et la construction d'une confiance entre prescripteurs et patients, doivent accompagner toute politique sanitaire pharmaceutique pour faire face a ces problémes.

Les efforts pour atteindre les pauvres sont louables et méritent d'e-tre de plus
en plus encouragés. Mais au me-me moment il faut reconnaitre que, des

pauvres demeurent toujours exclus ; c'est le cas des indigents dont la situation est de plus en plus prise en compte dans de nombreux programmes en faveur des pauvres. En augmentant la demande de soins des pauvres, l'état de santé de ceux-ci peut s'améliorer. Selon la théorie du capital humain, cette amélioration de l'état de santé peut se traduire par une amélioration de la productivité du travail qui peut aussi avoir un effet positif sur le développement par le canal de la croissance. L'enjeu de l'augmentation de la demande de soins des pauvres est grand, aussi il est opportun de lui accorder une importance capitale. ³²

CIF-Santé a mené une enquête dite « Enquête socio-économique et accessibilité aux soins dans la province du Nord Kivu D et a aboutit aux conclusions telles que la population continue de vivre dans des conditions difficiles loin en dessous du seuil de pauvreté bien que le revenu moyen par jour par personne soit passé de 0,16S(en 2003) a 0,33 en 2005 ; la santé constitue un besoin prioritaire de la population : 44% des ménages ont vendu un bien de valeur du ménage pour des raisons de santé au cours de 12 derniers mois ; en cas de maladies, les ménages recourent principalement au centre de santé dans 42% de cas, a la pharmacie dans 28% de cas, au dispensaire privé dans 8% de cas, au poste de santé dans 6% de cas, a l'hôpital dans 5% de cas, a la médecine traditionnelle dans 3% de cas,... ³³

Selon l' Enquête Camerounaise auprés des ménages de 1996, seules 48% des personnes se déclarant malades ont pu bénéficier d'une consultation. Au Cameroun, le taux de mortalité infantile est allé en se dégradant, passant de 65 %o en 1991 a 77%o en 1998 et atteignant jusqu'a 86,9%o dans les zones rurales. Dans le même temps, le taux d'accouchements assistés par un personnel de santé est passé 63,8% en 1991 a 58,2% en 1998. L'utilisation des services publics de soins curatifs qui était autour de 30% entre 1991 et 1992 est tombée a 15,2% aujourd'hui. Pourquoi si peu de camerounais vont-ils a l'hôpital ? Même si l'inaccessibilité géographique aux centres de santé, la mauvaise qualité de l'accueil et des soins ou les raisons culturelles entrent en

³² Dosseh A. D. Université d'Auvergne (Cerdi), France - Master Professionnel " Economie du développement dans les pays en développement et en transition, Inédit, 2007

33 Novib et IPS/Nord Kivu, 0p cit

ligne de compte, il est indéniable que la principale raison reste d'ordre économique.³⁴

Dans le cas du paiement officieux, les pauvres sont les plus touchés. En effet, ceux-ci dans le cas ou ils sont amenés a payer pour ces paiements officieux en raison de la gravité de la maladie s'appauvrissent de plus en plus ; ce qui peut par la suite réduire leur demande de soins de santé en cas d'épisode ultérieur de maladie. Dans la plupart des cas, les ressources des pauvres sont telles qu'ils ne peuvent me-me pas payer pour ces paiements officieux. La conséquence immédiate est qu'ils n'auront recours aux soins de santé que dans des cas exceptionnels ; ce qui aboutit a une réduction nette de la demande de soins pour les pauvres.

Dans un souci d'équité, la plupart des gouvernements ont décrété la gratuité des soins pour les plus pauvres. En l'absence de mécanisme de compensation pour le prestataire, les résultats de cette politique d'exemption ont été décevants. Souffrant déjà d'un sous-financement, les structures de santé ne peuvent se permettre d'octroyer trop d'exemptions. Les pauvres, anticipant leur exclusion, retardent leur recours a la structure de santé publique ou optent pour des alternatives plus accessibles mais de moindre qualité. Il en résulte une dégradation de leur statut sanitaire et socio-économique. Sanitaire en raison d'un traitement tardif ou de mauvaise qualité. Socio-économique en raison d'une spirale d'endettement et de dépenses irrationnelles dans laquelle le ménage est rapidement absorbé. Le cercle vicieux se referme : la pauvreté devient une cause de mauvaise santé, qui elle-me^-me intensifie l'appauvrissement.³⁵

11.2.3. ETUDES FA1TES SUR LA DETTE DES MENAGES ENVERS UNE
STRUCTURE DE SANTE

Pour montrer l'influence des difficultés financiéres - précarité financiére liée aux contraintes budgétaires des populations, le DSCRP montrent que les études ponctuelles réalisées principalement au Sud Kivu (Une région de l'est du Congo habituellement en proie aux conflits armés), 24% de patients ont vendu leurs biens et 18% se sont endettés pour faire face au cout des soins de

³⁴ Ministere de la santé publique du Cameroun, Strategies Sectorie lles du secteur Sanitaire au Cameroun du Ministère de la sante pub lique, 2002

35
·
·

Ministere du Plan et de la Reconstruction, 0p cit

santé. Aussi, dans le Maniema, 30% de patients ont vendu leurs biens et 15% se sont endettés pour faire face au coat des soins de santé.³⁶

Au Burundi, selon l'enquete menée par MSF Belgique de novembre 2003 a janvier 2004 sur les soins des personnes vulnérables, plus de 17% de la population ne se rend pas a une simple consultation, principalement pour des raisons financieres (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent). A cela, il faut ajouter que parmi les patients qui ont trouvé le moyen financier de payer la consultation, certains (quelque 4.8%) n'ont pas l'argent nécessaire pour financer un traitement ou seulement partiellement. 0r sans argent, pas de médicaments.

Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie des Burundais est contrainte de recourir a des moyens extremes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvreté encore plus grande. Le recours a l'endettement auprés d'un centre de santé est une pratique courante dans le pays. Les titulaires de ces structures signalent d'ailleurs une forte augmentation des patients s'endettant au niveau de leur centre. Les patients ont recourus a l'endettement aussi bien a l'hospitalisation que pour une simple consultation ambulatoire, pour lesquelles les sommes varient fortement.³⁷

Depuis février 2002, le gouvernement burundais méne une politique de recouvrement des coats, c'est a dire un systéme oil le patient doit payer l'intégralité des coats du traitement, ce qui inclut les médicaments ainsi que les examens et les actes médicaux (100% du coat de base). Le gouvernement est sensé intervenir uniquement dans le paiement des salaires du personnel et dans le financement des infrastructures. A coté de ce systéme majoritaire (prés de 5 millions de personnes sont concernées), deux expériences ont été tenté par les 0NG, avec l'appui du Ministére de la santé : un systéme de partage des coats a 50%, c'est a dire un systéme oil le patient paie la moitié du prix des médicaments, ainsi que les tests et les actes médicaux. Ce systéme est uniquement appliqué dans la province de Makamba, oil environ 220.000 personnes en bénéficient. Une autre expérience tentée dans certaines 0NG, dont Médecins sans Frontiéres, est l'application d'un forfait. Le patient paie un

³⁶ Idem

³⁷ MSF/Belgique, Burundi, Op cit

montant forfaitaire qui couvre le paiement de médicaments, des actes médicaux et les tests de laboratoires. Environ 525.000 personnes en bénéficient.

Mais par rapport a tout ce qui précéde, le taux de brut de mortalité pour les trois groupes de population investiguée est resté préoccupant dans tout le pays soit 1,2 ; 1,9 ; 1,6/10.000/jour. Ces taux sont supérieurs au seuil d'alerte qui est de 1 décés /10.000/jour et indique une situation inquiétante.

Le systéme de recouvrement de codts exclus presque un million de personnes des soins de santé au Burundi. En effet, avec un tel systéme, 17,4% des personnes malades n'ont pas accés aux soins, essentiellement faute d'argent (pour 81,7% d'entre eux). Me^-me parmi les patients qui pensent e-tre gravement malades, 14,5% ne vont pas a la consultation par manque d'argent (pour 90,7% d'entre eux).Les malades ont tendance a attendre trop longtemps avant de se rendre a la consultation, ce qui aggrave leur cas et pourrait en partie expliquer les taux de mortalité trés élevés. En effet, dans le systéme de recouvrement des codts, 36,2% des malades considérent leur état de santé « peu grave N et ne consultent pas par manque d'argent (pour 58,7% d'entre eux).Avec les deux autres systémes de tarification qui allégent le fardeau financier pour le patient, le taux d'exclusion reste non négligeable, puisque le systéme « forfait N et « partage des couts N excluent respectivement 9,3 et 9,6% des malades³⁸

11.2.4. ETUDES FA1TES SUR LES MUTUELLES DE SANTE

Au Rwanda, une étude de 2004 sur le role de l'assurance dans l'amélioration de l'accessibilité aux soins révéle que les mutuelles de santé ont montré un trés grand potentiel a améliorer l'accessibilité financiére de la population aux soins de santé. En effet, dans les zones de rayonnement des Centres de Santé ou les mutuelles de santé sont déjà fonctionnelles, l'on a constaté une trés grande augmentation de la fréquentation de la population membres de la mutuelle par rapport aux non membres. Alors que la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombée A 0,3 consultation par an ; les taux annualisés des consultations dans la plupart des

38 K. Karafu li, Notes du Cours d'Economie approfondie de la sante, L2 sante publique, ISTM Goma, inedit, 2010

- 31 -
MS atteignent 1 a 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre
mutualiste, grace aux MS est a meme de frequenter son CS de premier contact.

Des lors que la barriere financiere a l'accessibilite aux soins de sante est enlevee par les MS, en cas de maladie, les membres sont susceptibles d'utiliser 4 fois plus que les non membres les services de sante modernes.

0utre que les MS contribuent a l'accessibilite financiere aux soins de sante, elles renforcent aussi l'amelioration de la qualite des soins dans les formations sanitaires a travers une mobilisation des ressources financieres additionnelles et la constitution d'une coalition des consommateurs des soins de sante au niveau local qui questionnent en permanence la qualite des soins de sante.³⁹

Depuis la fin des hostilites a Rutshuru, debut 2009, les mutuelles de sante fonctionnent au ralenti. Les affilies ne se bousculent plus, ni pour se mettre en ordre de leur cotisation, ni pour se faire rembourser des prestations. Certains se sont meme desaffilies. La raison en est qu'ils ont de moins en moins besoin des services de la mutuelle de sante, car ils beneficient gratuitement des soins octroyes par differentes 0NG actives sur le terrain depuis 2007.

D'ailleurs, certaines 0NG reconnaissent le probleme et soulignent l'importance des mutuelles. Se disant meme pretes a soutenir la mise en place de structures durables d'acces aux soins. C'est le cas notamment d'International Rescue Comity. Au debut de l'annee prochaine, un mecanisme de participation sera mis en place avec un tarif reduit pour permettre aux personnes a bas revenus de pouvoir payer leur adhesion et de beneficier de soins medicaux. A la grande satisfaction de ceux qui sont encore convaincus de l'importance d'une telle initiative. A Kiwanja, pres de Rutshuru, l'idee d'une mutuelle de sante a pris forme en 2006 au centre de sante de Mapendo, suite a une sensibilisation au sein des eglises, avant d'atteindre l'ensemble de la population. Avec une cotisation d'adhesion de 11$ par famille, les deux parents et jusqu'a quatre enfants ages de moins 18 ans beneficient de la gratuite des soins de sante.⁴⁰

A Goma, dans la Commune de Karisimbi, une enquete menage transversale, descriptive qualitative a ete realisee ; un questionnaire a ete

³⁹ MINISANTE Rwanda, 0p cit

⁴⁰ Journal le Potentie l, Nord Kivu - Les mutue lles de sante souffrent de la gratuite des soins des ONG 17 Decembre 2009

administré à 781 ménages. Par ailleurs, 4 groupes de discussion (focus group discussion) ont complété les données. Il ressort de cette étude que les cas de maladies sont fréquents dans les ménages (74,8%) le mois précédent l'enquête. Les dépenses moyennes sont de 0,54$US/jour/personne, 20,1% sont membres d'association d'entraide sociale mal organisée. La population est sous informée en matiere des mutuelles de santé : 32,4% seulement ont déjà entendu parler des mutuelles de santé. La proportion de ceux qui veulent adhérer est de 87,7% d'enquêtés, 69,9% proposent cotiser moins de 1$/mois et par membre, 17% proposent 1$US et 9,6% plus de 1$. En définitive, la population a la volonté d'adhérer aux mutuelles de santé. Un dynamisme social existe, avec une gestion lacunaire et une insuffisance d'information par rapport aux mutuelles de santé, d'oa le besoin d'une intense sensibilisation.⁴¹

Une autre étude qui avait pour objectif général l'évaluation des performances des mutuelles qui fonctionnent dans le milieu d'étude, a permis de déterminer le niveau de fonctionnalité des MS, le niveau de satisfaction de la population par les services offerts par les MS, l'implication des autorités sanitaires et des leaders d'opinions dans la sensibilisation sur les MS, les conditions socio-économiques et le revenu de la population de ce milieu. L'enquête s'est réalisée dans 4 zones de santé de la province du Sud Kivu (Kadutu, Kalehe, Idjwi et Nyantende) et a concernée 2 hôpitaux, 2 CS et 4 MS. Les questionnaires et les grilles d'enquête pré testés ont été adressés respectivement aux autorités sanitaires (équipe cadre de la ZS), aux gestionnaires des MS, aux leaders d'opinion (autorités politico administratives et religieux), aux responsables des F0SA et aux responsables des ménages sélectionnés par un échantillonnage en grappe. Il est ressorti de cette étude que la fonctionnalité des MS dans ce milieu est faible (64,0%), le taux d'adhésion est faible (11,7%) alors que le taux de satisfaction par les services offerts par les MS est élevé (79,1%), l'implication aussi bien des leaders d'opinion que des autorités sanitaires est faible, respectivement 34,1%, et 17,1%. Les conditions socio-économiques précaires dont 18,3% des sujets habitent la maison semi-durable ou durable avec lumiére comme locataire ou propriétaire, 43,9% ont au moins un petit champ et un petit élevage, 23% ont au moins une radio sous pile ou courant électrique, avec ou sans TV (pirogue) et 8,1% utilisent au moins un vélo comme moyen de transport. Le revenu

mensuel est egalement faible soit en moyenne 33,58us/moisimenage avec seulement 18,6% des menages qui realisent un solde positif a la fin du mois.⁴²

II.2.5. ETUDES FAITES SUR L'UTILISATION DES SERVICES DE SANTE

Une autre categorie d'etudes, a montre que les prix ont un impact negatif sur la demande des soins de sante. C'est le cas d'une etude sur l'effet d'une augmentation des prix des soins de sante dans certaines structures sanitaires en Republique Democratique du Congo. Bethume et al (1989) avaient trouve dans le cadre de cette etude que cela se traduisait par une diminution de la demande de soins surtout si cette augmentation de prix est brusque. ⁴³

Waddington et Enyimayew (1989) avaient, pour leur part, trouve une diminution generale de l'utilisation des structures de soins suite a une augmentation des prix des soins de sante au district sanitaire de Ashanti-Akim au Ghana. ⁴⁴

Dans une etude realisee au Kenya dans quatre centres de sante, Mwabu et al (1991) avaient estime que, suite a une augmentation des prix des soins de sante de 1%, le recours aux soins dans ces centres de sante avait diminue de 38% entre 1989 et 1990. 45

Huber (1993) qui avait travaille sur les mêmes centres de sante liait une grande partie de cette diminution de la demande de soins de sante a une insuffisance des mesures d'exemption. Notons que cette observation rejoint la conclusion formulee par Mwabu et al dans la mesure ou les mesures d'exemption concernent des individus qui n'ont pas les moyens financiers pour acceder aux soins de sante et dont la capacite a payer s'erode beaucoup plus avec l'augmentation des prix des soins de sante. ⁴⁶

⁴² Idem

⁴³ Bethume X. Alfani S. et Lahaye JP: The influence of an abrupt price increase on health service utilization: evidence from Zaire.» Health Policy and Planning 4: 1989, Pp17-47.

⁴⁴ Waddington CJ et Enyimayew KA: A price to pay: the impact of user charges in Ashanti-Akim District, Ghana. » International Journal of Health Planning and Management, 1989, Pp 17-47.

⁴⁵ Mwabu G., Wang'ombe JK, Kimani VN: Health service pricing reforms and health care demand in Kenya.» Paper presented at the 4^th annual meeting of the IHPP in Nyon , Switzerland. 1991

⁴⁶ Huber J.: Ensuring access to health care with the introduction of user fees: a Kenya example. » Social Science and Medicine, 1993: Pp 485-494.

Dans son ouvrage les fondements de l'economie de la sante, Charles E. PHELPS note quanta lui que, comme pour tout autre bien economique, la demande des soins medicaux, depend des revenus. Des revenus plus importants creent une demande des soins plus importante. Il fait remarquer cependant que ce genre de declaration doit etre accompagne d'une mise en garde : toute chose restant egale par ailleurs.

Pour ce qui est du prix de l'argent, le raisonnement economique affirme que les personnes vivant dans les limites des contraintes budgetaires achetent moins un certain type de biens au fur et a mesure que leur prix augmente.

En sens inverse, elles achetent davantage quand leur prix baisse. Si des etudes experimentales sont necessaires pour montrer l'importance du prix dans l'influence exercee sur les consommateurs de soins medicaux, la logique nous enseigne que sa possibilite existe. D'autres choses etant egales, la demande des individus devrait diminuer quand le prix des soins medicaux augmente. Il signale en plus que la demande des soins devrait varier directement avec la gravite de la maladie, aussi longtemps que ces soins seront aptes a guerir le patient.⁴⁷

Une etude menee par Masasu B. Faustine a Kinshasa en 2005 fait ressortir que 34,9 % des malades estiment que les coats de soins pratiques ~ l'H.P.G.R.K. sont inaccessibles, et 62 % disent que c'est assez cher. Ce taux eleve prouve que les soins sont inaccessibles a l'H.P.G.R.K. Cette appreciation des coats eleves de soins a l'H.P.G.R.K a ete egalement constatee lors de l'etude comparative avec l'Hôpital Saint Joseph.⁴⁸

L'accés aux soins de sante par les populations en situation de precarite est effectivement faible. Les derniéres estimations par le ministére du plan et de la reconstruction, en collaboration avec le ministére de la sante de la Republique democratique du Congo rendent compte d'un taux d'accés aux soins de prés 37%. Ce taux est si faible que le gouvernement s'en preoccupe au plus haut point. En fin 2005 dernier, le gouvernement s'attendait a faire passer ce taux de 37 a 45 %, lors de la redaction du Document de Strategie de Reduction de la Pauvrete (DSCRP). Le taux moyen d'utilisation des services de sante est d'environ 0,15 consultations par habitant et par an. Ce taux moyen

47 E. PHELPS Charles : Les fondements de l'économie de la sante, Publi-Union, France, 1995, p.74

⁴⁸ Masasu B. F. Problematique des coats des soins dans des hôpitaux publics, cas de l'hôpital Provincial general de reference de Kinshasa. Inedit, 2005

de 0,15 correspond a moins d'une consultation par personne tous les 6 ans. En parlant de l'utilisation des services hospitaliers, le nombre d'enregistrements hospitaliers qui était de 35 pour mille habitants au cours de la décennie 80 est tombé a 15 pour mille en 2001. Le DSCRP, en parlant du recours aux soins de santé, met seulement en évidence la part infime du budget consacré par l' Etat a la santé (qui atteint les proportions me^-me inférieures a 1%) et le désengagement des partenaires au développement dans le secteur. Ce qui conduit a la détérioration du systeme de santé et au fait que les ménages assument pratiquement toute la charge financiere des services de santé, bien entendu, en l'absence du systeme d'assurance maladie. Il s'agit ici d'une ébauche de facteur qui influence le recours aux soins de santé : la contrainte financiere, étant donné que les soins ont un coat. Le rapport de l'Analyse Participative de la Pauvreté (Rapport APP 2005) rend bien compte de la perception de l'inaccessibilité aux soins de santé.

Facteurs socioéconomiques

Facteurs liés aux structures sanitaires

Demande des soins

Cout des soins

II. 3. CADRE DE LA RECHERCHE

11.3.1. CADRE CONCEPTUEL

Dans ce paragraphe nous allons dégager d'une fagon schématique les relations qui existent entre les variables en rapport avec l'étude.

			Variables intermediaires		Variables dépendantes
Variables independantes
Conséquences présumées: - Inaccessibilité financiere aux soins

II.3.2. CADRE OPtRATIONNEL

Variables Variables Variables

F acteurs socioéconomiques :

- Source de revenu

- Recours a la médecine alternative

- Endettement

- Taille du ménage

F acteurs lies aux structures s anit aires :

- Financement

- Tarif

- Mutuelle de santé

- Utilisation

- Mode de recouvrement des dettes

CoFt des soins:

- Elevé

- Absence d'emploi

- Emploi non ou mal rémunéré

- Automédication

- Tradi-praticiens

- Nombre des personnes a charge

Dem ande des soins:

- Appui de l'Etat

- Assistance extérieure

- Mode de paiement

- Faible connaissance sur les mutuelles de santé

- Inaccessibilité financiére aux soins

Independantes intermediaires dependantes

II.4. DEFINITIONS DES VARIABLES

- Automédication : est une pratique qui consiste pour un malade de se prescrire et de consommer les médicaments sans avis d'un personnel de santé.

- Appui de l'Etat : soutien en nature ou en argent sur le fonctionnement ou sur la prime des agents.

- Assistance : un secours ou un appui en matériel, en médicament, en vivre, ... venant de l'extérieur

- Coilt : est le montant total que payerai le ménage si une fois elle se rendait dans une structure sanitaire, C'est tous les frais imputables a la maladie (consultations, soins médiaux, achats médicaments etc...)

- Emploi : est toute activité réalisée par les membres des ménages qui a un rendement journalier ou mensuel.

- Endettement : le fait de s'être accordé une dette au Centre de Santé; on paie la facture des soins apres avoir été soigné.

- Dette recouvrée: la somme d'argent payée par un malade apres un délai quelconque pour ses soins.

- Financement : affectation de ressources a une structure sanitaire pour son fonctionnement.

- Inaccessibilité aux soins : manque d'acces aux soins

- Médecine alternative: est la médecine que l'on choisi entre deux possibilités : soit on fait recours a la médecine moderne (au CS) soit la médecine traditionnelle.

- Mode de paiement : la fagon dont le malade verse la somme d'argent pour s'acquitter de ce qu'il doit dans une structure de santé.

- Mode de recouvrement : la fagon dont les dettes sont remboursées aux structures sanitaires.

- Mutuelle de santé: association qui fonctionne et prend en charge les malades selon le principe de la solidarité entre ses membres.

- Personnes a charge: toute personne résident dans le ménage qui n'est pas a mesure de répondre a ses besoins et qui est sous la responsabilité du chef de ménage.

- Revenu : somme d'argent pergue par un individu ou un ménage, comme fruit d'un capital placé ou comme rémunération d'une activité (le profit) ou d'un travail (le salaire).

- Source de revenu: toute activité exercée par le ménage afin de générer les recettes.

- Taille du ménage : elle désigne le nombre de personnes habitant dans un ménage.

- Tarif : prix a payer pour les actes et services dans les structures sanitaires.

- Tarification : est définie comme un procédé qui consiste a déterminer la valeur monétaire de l'acte ou exprimer sa valeur en terme de prix.

- Tradi-praticien : est une personne qui pratique la médecine traditionnelle.

CHAPITRE III. APPROCHE METHODOLOGIQUE

III.1. TYPE D'ETUDE

La presente etude est descriptive car elle decrit la problematique de l'accessibilite aux soins des menages de la zone de sante de Goma au cours de la periode allant du 01er janvier au 31 decembre 2009, elle est aussi transversale car la recolte des donnees s'est effectuee dans un intervalle de temps reduit. Un questionnaire a ete administre aux repondants lors de l'enquete pour collecter les donnees quantitatives. L'analyse documentaire a porte sur l'etude des documents existants au sein de services de sante.

III.2. POPULATION D'ETUDE

Notre population d'etude est celle de la Zone de Sante de Goma et est constituee de deux categories :

- les menages : 27.841 et

- les structures sanitaires integrees (Formations sanitaires) : 54

III. 3. ECHANTILLON D'ETUDE

III.3.1. DETERMINATION DE LA TAILLE DE L'ECHANTILLON

a) Echantillonnage des menages

Pour trouver la taille de l'echantillon des menages de la zone de sante de Goma dont N= 27841 menages, nous avons utilise la formule de Lynch :

)

-

(1

49

NZ².p.q

NZ²xp

p

n=

Nd² + Z² p (1- p ) Nd 2 + Z².p .q

n= taille de l'echantillon

Z=niveau de confiance a 95% (valeur type constante est de 1,96)

p= prevalence estimative de la situation (a mesurer) : 47,8%= taux d'utilisation du curatif

d= marge d'erreur a 5% (valeur type de 0.05)

q= proportion des individus qui n'ont pas les caracteristiques de la population d'etudes dans la population globale. (q=1-p)

⁴⁹ KIKOLI J., Cours de Séminaire et conférence, L2 santé publique, ISTM Goma, inédit, 2010

Si la prevalence (p) n'est pas connue, donc on considére que p a une valeur de 50%( sa valeur type est de 0.5)

n=

=

27841x(1,96)²

x0,47 8 x0,52

27841x3, 84 16x0,47 8 x0. 52

27841x(0,05 )² + (1,9 6)² x0,47 8 x0,52 27841x 0, 0025 + 3,84 1 x0,248

27841 x 0,954

= 3 7 6,45

=

69,602 + 0,9 52 5 54

70,

= 376 menages a enquêter.

b) Echantillonnage des structures

La determination de la taille de l'echantillon des structures a ete fait en prenant tous les Centres de Sante de la Zone de sante qui sont au nombre de 9 :

1. Centre de sante CAS0P

2. Centre de sante Mapendo

3. Centre de sante HEAL Africa

4. Centre de sante Afia Katindo

5. Centre de sante Notre Dame du Carmel

6. Centre de sante Afia Himbi

7. Centre de sante Afia Keshero

8. Centre de sante CCLK

9. Centre de sante Buhimba

111.3.2 CHO1X DE LfECHANT1LLON

Le type d'echantillonnage est probabiliste : echantillonnage aleatoire systematique car la selection des membres de l'echantillon s'est fait a intervalle regulier jusqu'a terminer le nombre des gens qui doivent faire partie de l'echantillon.

Le nombre des menages a enquêter etant egal a 376; nous devons preciser que le questionnaire etait adresse principalement au chef de menage (homme ou femme). Le pas de sondage est de 74. Ce pas de sondage a ete obtenu en divisant le nombre total des menages de l'aire de sante sur le nombre des

.. 27841 = 74 menages a enqueter: 376

. Voir tableau No 2.

L'echantillon par aire de sante a ete trouve en divisant le nombre des menages de l'aire de sante sur le pas de sondage.

Ex. - Aire sante de Casop : 184741 = 24,8

- Aire de santé Buhimba : 968 = 13 . Voir tableau No 2.

74

Pour les formations sanitaires, le choix est de 9 structures de base de la Zone de Santé. Ce choix a été motivé par le fait que c'est le C.S qui est la structure de base des SSP.

TABLEAU No. 2. T aille de l'echantillon par aire de sante et pas de sond age

AIRES DE No SANTE	POPULATION TOTALE MENAGES ECHANTILLON			PAS DE SONDAGE
1 CAS0P	11047	1841	25	74
2 MAP END0	54379	9063	122	74
3 AFIA HIMBI	12487	2081	28	74
4 AFIA KATIND0	13954	2326	31	74
5 HEAL Africa	7947	1325	18	74
6 CARMEL	16332	2722	37	74
7 KESH ER0	34658	5776	78	74
8 CCLK	10503	1751	24	74
9 BUHIMBA	5805	968	13	74
TOTAL	167112	27841	376	74

Source : Données BCZ Goma

111.3.3. PROCEDURE DE L'ENQUETE

111.3.3.1. Recrutement, selection et formation des enqueteurs

Le critére que nous avons utilisé pour recruter et sélectionner les enquêteurs était d'avoir déjà fait un travail de recherche et l'avoir défendu, plus concrétement avoir un grade de graduat en n'importe quelle option.

Ainsi vu le volume du travail a effectuer, nous en avons sélectionné 5.

Leur formation a pris un jour. Aprés la formation, ils se sont chacun choisis les aires de santé a enquêter d'une fagon aléatoire simple pour la récolte des données auprés des chefs de ménages.

Pour ce qui est de l'enquête auprés des structures sanitaires, nous nous sommes réservé cette tâche.

111.3.3.2. Pré-test du questionnaire

Au lendemain de la formation, nous avons procédé par pré-tester le questionnaire pour nous rassurer de la compréhension des enquêteurs mais aussi pour savoir si nos questions ont été bien formulées et voir la réaction des enquêtés face auxdites questions. Pour cela 20 ménages dans le milieu d'étude ont été sélectionnés au hasard pour nous servir. L'analyse s'est faite le même jour et la décision de descente sur terrain a été confirmée.

111.3.3.3. Récolte des données

Notre descente sur terrain était conditionnée par l'autorisation de recherche obtenue auprès des autorités académiques de l'ISTM/Goma ainsi que le visa de l'autorité hiérarchique de la Zone de Santé de Goma (Médecin Chef de Zone de Santé).

La récolte des informations a commencé le jour suivant le pré-test par les enquêteurs selon qu'ils se sont choisis les aires de santé. Ils ont fait toute la récolte sous notre supervision.

Dans chaque quartier, nous avons présenté l'autorisation de recherche auprès des autorités de base (chefs de quartiers ou chefs d'avenues) avant de commencer l'administration du questionnaire.

Le premier ménage a enquêter était tout simplement la première maison de chaque avenue concernée par notre étude.

Ainsi le questionnaire a été administré aux chefs des ménages et consistait a collecter les données de ces derniers face a l'accessibilité financière aux soins de santé, l'identification des ménages a enquêter était faite a l'aide du pas de sondage égal a 74 comme dit précédemment. Dans les quartiers dont les avenues n'ont pas de numéros affichés, nous avons fait le comptage physique des maisons.

Notons qu'à l'absence du chef de ménage, c'est son épouse qui était interrogée. A l'absence de 2, l'enfant ainé a été interrogé ; si tous ne sont pas disponibles, nous étions obligés de passer directement au numéro de la maison suivante.

Pour les structures sanitaires, un questionnaire a été administré aux infirmiers titulaires ou leurs adjoints (I.T, I.T.A) et une feuille de compilation des données a été utilisée pour récolter les informations dans les différents registres et documents sanitaires : curatif, rapport SNIS,...

III.4. SAISIE, TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES

Les données et informations recueillies au cours de notre étude étaient saisies a l'aide du logiciel Word et l'analyse a été faite en SPSS 12.0.

III.S. CONSIDERATION ETHIQUE

Nous avons laissé a nos enquêtés tous les droits de répondre ou non aux questions de l'enquête. Le consentement libre et éclairé a été respecté.

Pour garantir la confidentialité des déclarations fournies par les enquêtés, nous avons récolté et traité les données dans l'anonymat.

Pour nos enquêtés qui ne savaient pas lire et écrire les frangais ; nous avons traduit ce questionnaire en langue locale le KISWAHILI pour plus de compréhension.

III.6. DIFFICULTES RECONTREES ET LIMITES DE L'ETUDE

Au cours de ce travail, nous nous sommes heurté a multiples difficultés telles que :

- Le manque de numérotation sur les maisons des certaines avenues,

- L'absence des personnes adultes dans le ménage pendant notre enquête,

- Le refus de quelques uns de nos enquêtés de répondre a notre questionnaire d'enquête,

- La réception tardive par quelques prestataires des soins suite aux multiples activités réalisées par ces derniers, ...

CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS

Dans ce chapitre, les résultats sont présentés suivant les 2 différentes catégories des enquêtés:

· Catégorie I : Résultats provenant des chefs des ménages ;

· Catégorie II : Résultats provenant des prestataires médicaux sanitaires CATEGORIE 1. RESULTATS D'ENQUETE PROVENANT DES CHEFS DES MENAGES

SECTION 0. RESULTATS RELATIFS A L'IDENTIFICATION DES ENQUETES

Tableau No 3. Rép artition des résult ats selon la tranche d'âge des chefs de
ménages

Tr anche d'âge Fréquence Pourcent age

18-25 ans 39 10,4

26-40 ans 277 73,7

41-64 ans 60 16,0

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Il ressort de ce tableau que 277 soit 73,7% de chefs de ménages enquêtés se trouvent dans la tranche d'age de 26 a 40 ans.

Tableau No 4. Rép artition des résult ats selon le sexe des enquétés

Sexe Fréquence Pourcent age

Masculin 334 88,8

Féminin 42 11,2

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Tableau No 5. Rép artition des résult ats selon l'ét at civil des enquétés

Etat civil Fréquence Pourcent age

Célibataire 14 3,7

Marie(e) 328 87,2

Divorce(e) 20 5,3

Veuf (ve) 14 3,7

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Dans ce tableau nous remarquons que 87,2% soit 328 chefs de ménages enquêtes sont maries.

SECTION 1.RESULTATS RELATIFS AUX SOURCES DE REVENU Tableau No 6. Rép artition des résult ats selon l a t aille du ménage

T aille du ménage Fréquence Pourcent age

2-4 personnes 5-6 personnes 7-8 personnes 9-10 personnes Plus de 10 personnes

111 135 92 26 12

29,5 35,9 24,5 6,9 3,2

Total 376 100

Sources : Nos enquêtes

Au vu de ce tableau nous constatons que 135 soit 35,9% de menages enquêtés sont composes de 5-6 personnes suivi de ceux composes de 2-4 personnes avec 29,5%.

Tableau No 7. Rép artition des résult ats selon la profession des chefs de
ménages

Profession Fréquence Pourcent age

Débrouillard Fonctionnaire Commergant Agent de société Chômeur Petits métiers

48 82 46 38 59 103

12,8 21,8 12,2 10,1 15,7 27,4

Total 376 100

Source : Nos enquetes

Ce tableau montre que les petits métiers constituent la principale profession des ménages enquetés soit 27,4%. Dans les petits métiers nous avons considéré : la magonnerie, la menuiserie, la couture, le petit commerce, le réparateur, la photographie, le coiffeur, le cuisinier, la manutention, le taximan, le chauffeur, la plomberie,...

Tableau No 8. Rép artition des résult ats selon le revenu mensuel

Revenu Fréquence Pourcent age

Moins de 50$ 140 37,2

51-100$ 129 34,3

101-150$ 36 9,6

151-200$ 40 10,4

Plus de 200$ 31 8,2

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Les résultats de ce tableau nous montrent que 140 chefs de ménages soit 37,2% gagnent moins de 50$ le mois. Ils sont suivis de 129 soit 34,3% qui gagnent entre 51 et 100$, seulement 8,2% soit 31 chefs de ménages gagnent plus de 200$ le mois.

- 48 -
SECTION II. RESULTATS RELATIFS A L'ELASTICITE DE LA DEMANDE DE SOINS

Tableau No 9. Repartition des resultats selon qu'il existe une periode entre l a m al adie et l a decision d' aller dans une structure de sante

Periode Frequence Pourcent age

0ui 240 63,8

Non 136 36,2

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Pour la majorite des enquetes, 240 soit 63,8%, confirment qu'il existe un d~lai avant d'amener un malade dans une structure sanitaire.

Tableau No 10. Repartition des resultats selon le delai entre la m aladie et
l'envoi du m al ade dans une structure s anit aire

Dalai Frequence Pourcent age

1-2 jours 175 72,9

3-4 jours 30 12,5

5 jours et plus 35 14,5

Total 240 100

Source : Nos enquêtes

Au regard de ce tableau nous voyons que 72,9% d'enquetes attendent 1-2 jours pour amener leur malade dans une structure sanitaire.

Tableau No 11. Repartition des resultats selon le lieu on le m al ade se
rend d' abord avant d' aller dans une structure de sante

Lieu Frequence Pourcent age

Directement dans une structure sanitaire A la pharmacie Dans une chambre de priere Chez le tradi-praticien Reste a la maison

63 274 25 4 10

16,8 72,9 6,6 1,1 2,7

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

De ce tableau, 72,9% enquêtés recourent d'abord a la pharmacie avant d'aller dans une structure de santé.

Tableau No 12. Repartition des resultats selon les raisons avancees pour
justifier cette situation

Raisons Frequence Pourcent age

Indisponibilité des moyens financiers 190 50,5

Manque de temps 7 1,8

Manque de moyen de transport 4 1,0

Autres 175 46,5

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Au regard de ce tableau, nous constatons que 50,5% d'enquêtés ne vont pas directement a la structure sanitaire faute des moyens financiers.

Il faut signaler que dans « autres D ils ont évoqué des raisons comme le temps d'aller chercher un bon de soins, le temps de voir s'il y aura rémission ou amendement des signes de la maladie,...

SECTION III. RESULTATS RELATIFS A LA DETTE DES MENAGES ENVERS LA STRUCTURE SANITAIRE

Tableau No 13. Rép artition des résult ats selon que le ménage a une dette
envers une structure s anit aire

Dette Fréquence Pourcent age

0ui 58 15,4

Non 318 84,6

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Ce tableau révéle que 84,6% de ménages n'ont pas de dette envers une structure sanitaire contre 15,4% qui en ont.

Tableau No 14. Rép artition des résult ats selon le mont ant de l a dette

Mont ant de la dette	Fréquence	Pourcent age
Moins de 50$	45	77,5
51-100$	8	13,7
101-151$	3	5,1
151-200$	0	0
Plus de 200$	2	3,4
Total	58	100
Source : Nos enquêtes

Le résultat de ce tableau montre que parmi les enquêtés qui ont une dette envers une structure de santé, la somme est de moins de 50$ dans 77,5% de cas.

Tableau No 15. Rép artition des résult ats selon l a durée de l a dette

Durée de l a dette Fréquence Pourcent age

< 1 mois 35 60,3

1-3 mois 13 22,4

4-6 mois 6 10,3

7-12 mois 4 6,9

Total 58 100

Source : Nos enquêtes

Ce tableau nous révéle que 60,3% d'enquêtés ayant une dette envers une structure sanitaire, ladite dette dure moins d'un mois.

Tableau No 16. Rép artition des résult ats selon l'éché ance de p aiement

Eché ance de p aiement Fréquence Pourcent age

< 1 mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 mois Plus d'une année Je ne sais pas

18 23 7 0 2 8

31,0 39,6 12,0 0 3,4 13,8

Total 58 100

Source : Nos enquêtes

Pour les ménages ayant une dette envers une structure de santé, 39,6% comptent la payer dans un délai de 1 A 3 mois, par contre 13,8% ne savent pas A quand ils payeront.

SECTION IV. RESULTATS RELATIFS A L'AFFILIATION A UNE MUTUELLE DE SANTA

Tableau No 17. Repartition des resultats selon l' affili ation a une mutuelle
de sante

Affiliation Frequence Pourcent age

0ui 27 7,2

Non 349 92,8

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Ce tableau nous fait voir que 92,8% d'enquêtés ne sont pas affiliés a une mutuelle de sante.

Tableau No 18. Repartition des resultats selon l a prise en charge des
soins du menage

Prise en charge Frequence Pourcent age

Charge personnelle 319 84,8

Employeur 34 9,0

Mutuelle de sante 23 6,1

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

De ce tableau nous remarquons que 84,8% d'enquêtes se prennent en charge eux mêmes quand ils sont malades.

S ECTI0N V. QU ESTI0NS RELATIVES A LA STRUCTURE D E SANTE

Tableau No 19. Repartition des resultats selon le mode de p aiement des
soins applique dans les structures de sante

Mode de p aiement Frequence Pourcent age

Paiement direct Avance ou caution Endettement Hypothéque Autres a préciser

277 34 26 12 27

73,7 9,0 6,9 3,2 7,2

Total 376 100

Source : Nos enquêtes

Dans les structures ou se font soigner les enquêtés, ils appliquent le mode de paiement direct dans 73,7% de cas comme l'indique le tableau cihaut.

CATEGORIES II. RESULTATS D'ENQUETE PROVENANT DES PRESTATAIRES
MEDICO-SANITAIRES

Tableau No 20. Repartition des resultats selon l'identific ation des
prest at aires des soins

Sexe Frequence Pourcent age

Masculin 8 88,9

Féminin 1 11.1

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Tableau No 21. Repartition des resultats selon la qualification des
prest at aires medicaux s anit aires

Qualification Fréquence Pourcent age

M&decin 0 0

Infirmier A1 8 88,9

Infirmier A2 1 11,1

Infirmier A3 0 0

Autres 0 0

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Nous voyons dans ce tableau que 88,9% de prestataires de soins enquêt&s &taient des infirmiers A1.

Tableau No 22. Repartition des resultats selon le t aux d'utilis ation du
cur atif

T aux d'utilis ation Fréquence Pourcent age

10-20% 2 22,2

21-40% 2 22,2

41-60% 5 55,6

61-80% 0 0

81-100% 0 0

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Il ressort de ce tableau que le taux d'utilisation du curatif entre 41-60% est de 55,6% de cas.

Tableau No 23. Rép artition des résult ats selon l a raison de ce faible t aux d'utilis ation
Raisons	Fréquence	Pourcent age
Disponibilité des médicaments	8	88,9
Compétence du personnel	1	11.1
Disponibilité du matériel médical	0	0
Moyen financier	0	0
Total	9	100
Source : Nos enquêtes

Ce tableau nous renseigne que le taux du curatif est influencé par la disponibilité des médicaments dans 88,9% de cas.

Tableau No 24. Rép artition des résult ats selon l a prise en charge des
indigents par les structures

Prise en charge des indigents Fréquence Pourcent age

0ui 2 22,2

Non 7 77,8

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Au vu de ce tableau, nous remarquons que 77,8% des structures enquêtées ne prennent pas en charge les indigents.

Tableau No 25. Rép artition des résult ats selon l' appui extérieur

Appui extérieur Fréquence Pourcent age

0ui 8 88,9

Non 1 11.1

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

A partir de ce tableau nous constatons que 88,9% de structures enquêtées recoivent un appui extérieur.

Tableau No 26. Rép artition des résult ats selon le type d' appui

Type d' appui Fréquence Pourcent age

Salaire de l'Etat 0 0

Prime 3 37,5

Fourniture et médicaments 5 62,5

Total 8 100

Source : Nos enquêtes

Ce tableau nous montre que parmi les 8 structures qui recoivent un appui, 62,5% de structures enquêtées le recoivent en fourniture et médicaments.

Tableau No 27. Rép artition des résult ats selon le systeme de t arific ation

T arific ation Fréquence Pourcent age

Gratuité de soins 0 0

Totalité a la charge du malade 1 11.1

Partage des couts 8 88,9

Forfait 0 0

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Au vu de ce tableau, nous voyons que dans 88,9% de structures enquêtées, le systéme de tarification appliqué est celui de partage des couts. Dans le partage de couts, le partenaire paie une proportion selon les conventions avec les autorités sanitaires et le malade paie le reste.

Tableau No 28. Rép artition des résult ats selon le type de recouvrement
Recouvrement	Fréquence	Pourcent age
Paiement direct	8	88,9
Avance ou caution	1	11.1
Endettement	0	0
Paiement en nature	0	0
Hypothèque	0	0
Total	9	100
Source : Nos enquêtes

Dans ce tableau nous remarquons que 88,9% de structures enquetees appliquent le type de recouvrement de paiement direct.

Tableau No 29. Rép artition des résult ats selon l a v aleur des dettes

V aleur de dettes Fréquence Pourcent age

1-500$ 4 44,4

501-1000$ 4 44,4

1001-1500$ 1 11,1

1501-2000$ 0 0

Plus de 2000$ 0 0

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Parmi les structures enquetees dont la dette s'eleve de 1 a 500$ sont egales a celles dont cette valeur est de 501 a 1000$, soit 44,4%

Tableau No 30. Repartition des resultats selon le mont ant des dettes
recouvre le mois precedent

Mont ant recouvre	Frequence	Pourcent age
0-10% de la totalité de dettes	5	55,6
11-20% de la totalité de dettes	4	44,4
21-30% de la totalité de dettes	0	0
31-40% de la totalité de dettes	0	0
41-50% de la totalité de dettes	0	0
>50% de la totalité de dettes	0	0
Total	9	100
Source : Nos enquêtes

Nous remarquons dans ce tableau que le montant recouvré par mois par les structures est de 0 a 10% dans 55,6% de cas.

Tableau No 31. Repartition des resultats selon la procedure de
recouvrement des dettes

Recouvrement Frequence Pourcent age

Relais communautaires 6 66,7

I.T et ses agents 0 0

Acquittement volontaires 3 33,3

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

Le résultat de ce tableau montre que le recouvrement des dettes est fait en 66,7% par les relais communautaires.

Tableau No 32. Repartition des resultats selon le mont ant des dettes
irrecouvrables

						dettes
Dettes irrécouvrables	Fréquence		Pourcent age
0-10% de la totalité de dettes 11-20% de la totalité de dettes 21-30% de la totalité de dettes 31-40% de la totalité de dettes 41-50% de la totalité de dettes >50% de la totalité de dettes	0 4 5 0 0 0			0 44,4 55,6 0 0 0
Total	9			100
Source : Nos enquêtes Au regard de ce tableau	nous	voyons	que	la valeur	des

irrécouvrables varient entre 0-10% et 11-20% de la totalité des dettes dans respectivement 55,6 et 44,4% de cas.

Tableau No 33. Repartition des resultats selon les raisons de cette
situation

Raison de dettes irrécouvrables Fréquence Pourcent age

Perte d'adresse du redevable 3 33,3

Mort du redevable 0 0

Impossibilité d'acquittement 6 66,7

Autres a préciser 0 0

Total 9 100

Source : Nos enquêtes

L'impossibilité d'acquittement des redevables est a la base de déclarer les dettes irrécouvrables dans 66,7% de cas.

CHAPITRE V. DISCUSSION DES RESULTATS

Dans ce chapitre nous procederons a la discussion des resultats de notre etude selon les thémes retenus et a les comparer a ceux des autres etudes realisees ailleurs. Il est a noter que les resultats presentes au quatriéme chapitre et dont nous allons mener des discussions ont ete obtenu a l'aide des questions adressees aux chefs de menages et aux prestataires medicosanitaires de la Zone de sante de Goma.

Nos resultats seront discutes en fonction de :

1. principales sources de revenu des menages ;

2. demande des soins par les menages ;

3. endettement des chefs des menages envers les structures de sante ;

4. affiliation des menages aux mutuelles de sante ;

5. taux d'utilisation des services de sante.

I. PRINCIPALES SOURCES DE REVENU DES MENAGES

Dans le tableau No 3, la majorite de chefs de menages se trouve dans la tranche d'áge comprise entre 26 et 45 ans soit 73,7%.

Selon la repartition demographique, les personnes dont l'áge est compris entre

15 a 64 ans sont considerees comme les plus economiquement actives.⁵⁰

Par consequent les chefs de menages de la me^-me tranche d'áge n'ayant pas d'emploi remunere ou autre source de revenu ont un obstacle pour acceder financiérement aux soins de sante.

Les chefs de menages de sexe masculin ayant repondu au questionnaire constituent 88,8% des cas (le tableau No 4). Dans le tableau No 5, les maries sont plus chefs que les autres categories d'etat civil avec 87,2% de cas.

Ceci vient confirmer la theorie de J. MUZIG E qui considére le menage dont la femme est chef, comme menage vulnerable, dans les cas normaux, c'est l'homme qui est le chef de menage. ⁵¹

Dans le tableau No 6, la taille de menage composee de 5 a 6 personnes est de 35,9% de cas. Ceci est proche de celle trouvee par ASRAMES dans son

⁵⁰ J. MUZIGE, Cours d'épidémiologie, MPH, ISTM GOMA, Inédit, 2010

⁵¹ Idem

enquête socio-économique réalisée en 2003 et en 2005 au Nord Kivu qui avait trouvé respectivement a 5,9 et 6,1 personnes par ménage.⁵²

Cette taille est aussi trés proche du chiffre national de notre pays la RDC qui est estimé a 5,3 personnes.⁵³

Masasu B.F. avait trouvé elle aussi la taille moyenne des ménages de 6 personnes a Kinshasa en 2005 dans une étude sur la problématique des couts des soins dans des hôpitaux publics, cas de l'6ôpital Provincial Général de Référence de Kinshasa.⁵⁴

Le Document de Stratégie de la Croissance et de Réduction de la Pauvreté (DSCRP) met en relation la taille du ménage et la pauvreté, et que les ménages dont la taille est de 10 membres et plus sont les plus pauvres (plus de 80% d'incidence). En decd^. de 10 membres, l'incidence de la pauvreté diminue sensiblement pour atteindre 44% des pauvres, en parlant des ménages composés de trois membres.⁵⁵

La taille du ménage influence négativement l'accessibilité aux soins car elle augmente le nombre des personnes en charge.

Le tableau No 7, montre que les petits métiers comme maconnerie, menuiserie, couture, petit commerce, réparateur, photographe, coiffeur, cuisinier, manutentionnaire, taximan, chauffeur, plombier,... constituent la source principale de revenu de la majorité de ménages dans plus de 27,4% des cas. Ils sont suivis des fonctionnaires de l'Etat avec 21,8%.

L'étude réalisée par Masasu B.F. en 2005 a Kinshasa avait trouvé que 32 % des malades interrogés sont de débrouillards qui s'occupent des activités de survie (petit commerce), 17,8 % sont des vendeuses et 17,2 des chômeurs⁵⁶.

Selon PNUD, le chômage est relativement élevé au Nord Kivu avec une proportion de 6,1% avec une incidence de pauvreté de 72,9% .57

Dans notre milieu, les activités génératrices de revenu ou les petits métiers a eux seuls supportent difficilement les couts de soins de ménages surtout dans les structures de deuxiéme échelon de la Zone de Santé.

⁵² NOVIB et IPS/Nord Kivu, op cit

⁵³ PNUD Nord Kivu, Unité de lutte contre la pauvreté, 2009

⁵⁴ MASASU B.F., Op cit

⁵⁵ DSCRP, 0p cit

⁵⁶ MASASU B.F., Op cit

⁵⁷ PNUD Nord Kivu, Op cit

Le tableau No 8 montre que le revenu mensuel de ménages est encore bas, la majorité gagne moins de 50$ le mois. De ce montant, nous pouvons déduire que la moyenne par jour et par personne est de plus ou moins 0,2$.

Au Nord Kivu la population continue de vivre dans des conditions difficiles loin en dessous du seuil de pauvreté bien que le revenu moyen par jour par personne soit passé de 0,16$(en 2003) a 0,33 en 2005.⁵⁸

Ceci est loin du seuil de pauvreté de la Banque Mondiale qui est de 1$/jour/personne.

Avec cette situation précaire et comme dit plus haut que la santé a un prix, les ménages ne peuvent pas facilement accéder financierement aux soins de santé de qualité.

2. DEMANDE DES SOINS PAR LES MENAGES

La majorité de ménages soit 63,8% observe un délai avant d'amener un membre de la famille dans une structure sanitaire. Le délai est de 1 a 2 jours dans 72,9%. Tableau No 9 et 10.

Selon MSF/Burundi, dans le systeme de recouvrement des codts, 36,2% de malades considerent leur état de santé « peu grave N et ne consultent pas par manque d'argent (pour 58,7% d'entre eux).⁵⁹

Dans la plus part de cas, ce délai est du au manque de moyen financier au moment oil l'on est tombé malade, il faudra attendre 1 ou 2 jours voire me^-me plus pour chercher et trouver de l'argent et ainsi amener le malade dans une structure sanitaire. Quand les malades ont tendance a attendre trop longtemps avant de se rendre a la consultation, ceci peut aggraver leur situation sanitaire.

Dans les tableaux No 11 et 12, 72,9% de cas se rendent d'abord dans une pharmacie pour y acheter des médicaments avant d'amener le malade au centre de santé. Pour notre étude, la raison principale de cette situation étant l'indisponibilité de moyen financier dans plus de 50,5% de cas.

Ces chiffres sont inférieurs a ceux trouvés Asrames en 2005, qui a constaté que les malades se font soigner au centre de santé dans 42% et recouraient a la pharmacie dans 28% des cas⁶⁰.

⁵⁸ NOVIB et IPS/Nord Kivu, op cit

⁵⁹ MSF/Burundi, Op cit

⁶⁰ NOVIB et IPS/Nord Kivu, Idem

Au Burundi, selon l'enquête menée par MSF Belgique de novembre 2003 a janvier 2004 sur les soins des personnes vulnérables, plus de 17% de la population ne se rend pas a une simple consultation, principalement pour des raisons financiéres (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent).⁶¹

Selon la Banque Mondiale, les pauvres recourent a l'automédication plus que les riches.⁶²

En outre, acheter un médicament a la pharmacie réduirait le coat de frais que de devrait payer le ménage une fois arrivé dans une structure sanitaire.

Il échappe ainsi aux frais de consultation, de laboratoire, d'imagerie,... le coat direct est réduit et le coat indirect annulé.

3. ENDETTEMENT DES CHEFS DES MENAGES ENVERS LES STRUCTURES
DE SANTE

Les tableaux No 13, 14, 15, et 16 concernant la dette envers les structures sanitaires, 84,6% des ménages n'en ont pas. Ceux qui en ont, elle est de moins de 50$ dans 77,5% des cas, dont la durée d'acquisition est de moins d'un mois dans 60% des cas. La majorité de ménages qui ont une dette estime pouvoir la payer dans un délai de 1 a 3 mois dans 39,6% des cas.

Pour montrer l'influence des difficultés financiéres - précarité financiére liée aux contraintes budgétaires des populations, le DSCRP montrent que les études ponctuelles réalisées principalement au Sud Kivu, 24% de patients ont vendu leurs biens et 18% se sont endettés pour faire face au coat des soins de santé. Aussi, dans le Maniema, 30% de patients ont vendu leurs biens et 15% se sont endettés pour faire face au coat des soins de santé.⁶³

Ainsi nous pouvons dire que les ménages préferent plus l'auto prescription ou l'auto médication que s'endetter dans les structures sanitaires.

61

MSF/Belgique, Burundi, Op cit

⁶² Banque Mondiale, Op cit

⁶³ DSCRP, op cit

4. AFFILIATION DES MENAGES AUX MUTUELLES DE SANTE

Dans les tableaux No 17 et 18 ; parmi les 376 menages enquêtes, 27 seulement sont affilies a une mutuelle de sante soit 7,2% et dans 84,8% de cas, les menages se prennent en charge eux même quand ils sont malades. Selon K. Karafuli, la population est sous informee en matiére des mutuelles de sante : 32,4% seulement ont dejà entendu parler des mutuelles de sante. La proportion de ceux qui veulent adherer est de 87,7% enquêtes, ...⁶⁴

Au Rwanda, ...la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombee a 0,3 consultation par an ; les taux annualises des consultations dans la plupart des MS atteignent 1 a 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre mutualiste, grace aux MS est a même de frequenter son CS de premier contact.⁶⁵

Bien entendu, les mutuelles de sante augmentent la frequentation de la population aux structures sanitaires, montrent un grand potentiel a ameliorer l'accessibilite financiére aux soins mais il faudrait une sensibilisation.

5. TAUX D'UTILISATION DES SERVICES DE SANTE

Le tableau No 19 montre que le mode de paiement principal applique dans les structures sanitaires est le « paiement direct » dans la proportion de 73,7% de cas et de 88,9% dans les structures de sante dans le tableau No 28.

Charles E. PHELPS note que, comme pour tout autre bien economique, la demande des soins medicaux, depend des revenus. Des revenus plus importants creent une demande des soins plus importante.⁶⁶

Le menage qui ne dispose pas d'argent liquide est oblige de retarder son recours a la structure de sante ou d'opter pour des alternatives plus accessibles mais de moindre qualite.

Le tableau No 20 montre que dans 88,9% de cas, les prestataires des soins enquêtes sont de sexe masculin. La parite en vigueur dans notre pays la RDC n'a pas ete respectee dans ce domaine.

Dans le tableau No 21, la majeure partie des prestataires des soins ont la formation universitaire du niveau A1 dans 88,9% de cas.

⁶⁴ K. Karafu li, Notes du Cours d'Economie approfondie de la sante, L2 sante pub lique, ISTM Goma, inédit, 2009-2010

⁶⁵ MINISANTE Rwanda, Op cit

66 . PHELPS Charles : Les fondements de l'économie de la sante, Publi-Union, France, 1995, p.74

Selon la ZS de Goma, les prestataires de soins de ce niveau de formation constituent la proportion de 58,6%.⁶⁷

Le taux d'utilisation du curatif des structures sanitaires entre 41-60% est de 55,6% de cas ; entre 10-20% et 21-40% le taux d'utilisation est chacun de 22,2%. Ceci nous montre la faible utilisation des services de santé par la population de notre milieu d'étude. (Tableau No 22)

Par comparaison avec les derniéres estimations par le ministére du plan et de la reconstruction, en collaboration avec le ministére de la santé de la République Démocratique du Congo qui rendent compte d'un taux d'accês aux soins de prês 37%, ce taux est si faible que le gouvernement s'en préoccupe au plus haut point.⁶⁸

Selon la déclaration de l'0MS, < il faudrait que chaque habitant de la planête, à tout moment puisse bénéficier d'un systême de soins accessible, aussi performant que possible, qui lui assure d'être soigné sans discrimination (de richesse, d'âge, de sexe, de nationalité, de religion, etc.)⁶⁹

Pour le tableau No 23, ce taux d'utilisation du curatif pourrait 1tre influencé par la disponibilité ou non des médicaments dans la structure de santé dans 88,9% de cas.

En revanche, les malades préférent aller se faire soigner là ou ils auront les médicaments prescrits sans leurs donner une ordonnance à chercher ailleurs.

Dans les tableaux No 24, 25, 26 et 27, nous remarquons que seulement 22,2% des structures prennent en charge les indigents. Comme les structures fonctionnent avec le systeme d'autofinancement, parfois appuyées extérieurement en médicaments dans 62,5%, appliquant le systeme de partage des couts dans 88,9%, ils se trouvent ainsi dans une situation telle que, prendre en charge un indigent devient une chose pas facile.

Selon le Ministére du plan et de reconstruction de la RDC, la plupart des gouvernements ont décrété la gratuité des soins pour les plus pauvres. En l'absence de mécanisme de compensation pour le prestataire, les résultats de cette politique d'exemption ont été décevants. Souffrant déjà d'un sous-

⁶⁷ Données BCZ Goma, op cit

⁶⁸ DCSRP, Op cit

⁶⁹http : www.who.int.fr

financement, les structures de sante ne peuvent se permettre d'octroyer trop d'exemptions.⁷⁰

Bien que les structures appliquent le systéme de paiement direct, elles accordent toujours de dettes aux malades. Dans les tableaux No 29 et 30, la valeur de dettes entre 1-500$ et de 500-1000$ dans chacune de cas est a 44,4%. Le recouvrement mensuel auprés des redevables de la valeur entre 0- 10% des ces dettes est de 55,6%, et entre 11-20% le recouvrement est 44,4%.

Pour MSF/Burundi, payer la consultation et se soigner, la majeure partie des Burundais est contrainte de recourir a des moyens extremes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvreté encore plus grande. Le recours a l'endettement auprés d'un centre de sante est une pratique courante dans le pays.⁷¹

Le DSCRP montre qu'au Sud Kivu, 24% de patients ont vendu leurs biens et 18% se sont endettés pour faire face au cout des soins de sante. Aussi, dans le Maniema, 30% de patients ont vendu leurs biens et 15% se sont endettés pour faire face au cout des soins de santé.⁷² Qui paie ses dettes s'enrichi dit-on mais c'est difficile de payer quand on a d'autres besoins primaires non satisfaits.

Dans les tableaux No 31, 32 et 33; 33,3% seulement des redevables viennent s'acquitter volontairement dés qu'ils trouvent l'argent ; la valeur du montant de dettes entre 21-30% est déclarée irrécouvrable par les structures dans 55,6% de cas et entre 11-20%, 44,6% de cas.

Au Burundi, en janvier 2004, plus de 17% de la population ne se rend pas a une simple consultation, principalement pour des raisons financiéres (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent).⁷³

Par ailleurs, la raison principale de cette irrecouvrabilite etait l'impossibilite d'acquittement des redevables.

70 Ministere du Plan et de la Reconstruction, 0p cit

⁷¹ MSF/Burundi, Op cit

⁷² Idem

⁷³ Idem

Un ménage ayant une dette envers une structure de santé ne pourrait pas revenir pour les soins tant gu'il n'a pas encore réglé sa dette antérieure entrainant ainsi l'inaccessibilité financiére aux soins.

1. CONCLUSION

Au cours de cette etude intitulee « l'accessibilite financiere aux soins N, nous nous sommes preoccupes de la problematique de l'accessibilite financiere aux soins de sante de la population de la Zone de sante de Goma. Pendant le deroulement de cette etude, nous avons tente de repondre aux questions specifiques ci-apres :

1. Quelles sont les principales sources de revenu des menages ?

2. En cas de maladie, le membre du menage se rend -t-il immediatement a la structure sanitaire ?

3. Le menage a-t-il une dette envers une structure sanitaire au courant de la periode de l'etude?

4. Les menages sont-ils affilies a une mutuelle de sante ?

5. Quel est le taux d'utilisation des services curatifs dans les structures de sante ?

En voulant repondre a ces differentes questions, nous avons formule les hypotheses suivantes :

1. La principale source de revenu du menage serait les activites generatrices de revenu.

2. La demande des soins par les menages serait elastique, les malades recouraient d'abord a la medecine alternative avant d'aller aux formations sanitaires.

3. Certains menages auraient contracte une dette envers une structure sanitaire.

4. Nombreux menages ne sont pas affilies a une mutuelle de sante.

5. Le taux d'utilisation des services curatifs dans les structures de sante serait inferieur a leurs objectifs annuels fixes.

menages de la zone de sante de Goma au cours de la periode allant du 01er janvier au 31 decembre 2009, elle est aussi transversale car la recolte des donnees s'est effectuee dans un intervalle de temps reduit.

Nous avons recouru aux techniques documentaires et par questionnaire d'enquête adresse aux chefs des menages et aux prestataires medicosanitaires.

Le type d'echantillonnage est probabiliste ; echantillonnage aleatoire systematique car la selection des membres de l'echantillon s'est fait a intervalle regulier jusqu'a terminer le nombre des gens qui doivent faire partie de l'echantillon.

Pour collecter les donnees et arriver aux resultats de cette etude, nous avons recouru a la technique d'enquête dans les menages de notre milieu d'etude qui est la zone de sante de Goma. L'autre volet d'enquête a concerne les prestataires medico-sanitaires de 9 structures sanitaires (Centres de sante) de base du même milieu d'etude.

La recolte, l'encodage et le traitement des donnees recueillies ont ete fait par le logiciel informatique SPSS 12.0, puis elles ont ete transferees en Word pour saisie.

Apres le depouillement, l'analyse et le l'interpretation des resultats, nous avons abouti aux conclusions suivantes :

> S'agissant de sources de revenu : 25,4% d'enquêtes font des petits metiers comme principale source de revenu du menage, 21,8% d'enquêtes sont des fonctionnaires, 15,7% sont des chômeurs, 12,8% d'enquêtes se debrouillent pour repondre aux besoins du menage, 12,2% exercent le commerce, 10,1% d'enquêtes sont des agents de societe ; ceci vient confirmer notre première hypothèse.

une structures de sante, 12,5% observent 3 a 4 jours et 14,5% attendent 5 jours et plus ; Quant aux lieux ou se rendent les malades avant d'aller dans une structure de sante, la plupart des menages, 72,9% recourent d'abord a la pharmacie, 6,6% se rendent dans une chambre de priére, 1,1% va d'abord chez le tradi-praticien et 2,7% restent a la maison ; ce qui confirme la 2^e hypothése selon laquelle les menages recourraient d'abord a la medecine alternative avant d'aller dans les formations sanitaires.

> Pour ce qui concerne la dette envers une structure de sante, la majorite d'enquêtes declare n'avoir pas actuellement de dettes envers une structure sanitaire contre une minorite qui en a. Ainsi nous confirmons la 3^e hypothése qui stipulait que certains menages auraient contractes une dette auprés des structures sanitaires.

> Concernant l'affiliation a une mutuelle de sante, moins d'enquêtes sont affilies a cette derniére et la plupart ne l'est pas; la 4e hypothése a ete ainsi confirmee.

> Enfin entre 41-60% des objectifs fixes, le taux d'utilisation des services du curatif est atteint dans 55,6% de cas par les structures sanitaires. Ces chiffres montrent que le taux d'utilisation est bas comme dit la 5^e hypothése.

2. RECOMMANDATIONS

A la lumiere de resultats et de conclusions de cette etude, nous avons formule les recommandations suivantes afin d'ameliorer l'accessibilite financiere aux soins de la population :

) Au Gouvernement Congol ais :

- de revoir a la hausse le montant du budget alloue au secteur sante pour couvrir les besoins de ce grand pays;

- de subventionner les structures sanitaires pour relancer leur fonctionnement;

- de creer de l'emploi pour sa population afin que celle-ci se prenne en charge ;

- de payer le salaire du personnel medical en particulier et tous les fonctionnaires de l' Etat en general ; bref ameliorer les conditions socioeconomiques de la population ;

- d'instaurer et financer l'implantation des mutuelles de sante dans la politique sanitaire ;

b) Aux Autorites sanitaires:

- d'encourager les associations de developpement dans la creation des mutuelles de sante ;

- de sensibiliser la population afin d'adherer aux mutuelles de sante;

c) Aux prestataires medico-sanitaires :

- d'utiliser les ressources mises à leur disposition pour ameliorer la qualite des services des soins ;

d) A l a population :

- de creer des associations de developpement communautaire pour s'entraider dans la prise en charge medicale des familles malades ;

- d'adherer massivement aux mutuelles de sante qui existent dejà pour ameliorer leur accessibilite financiere aux soins de sante.

BIBLIOGRAPHIE

I. OUVRAGES

1. Bethume X. Alfani S. et Lahaye JP: ffThe influence of an abrupt price increase on health service utilization: evidence from Zaire., Health Policy and Planning 4: 1989, Pp17-47.

2. E. PHELPS Charles : Les fondements de léconomie de la sante, PubliUnion, France, 1995, p.74

3. Huber J.: Ensuring access to health care with the introduction of user fees: a Kenya example. Social Science and Medicine, 1993: Pp 485-494.

4. La Declaration d' Alma-Ata sur les soins de sante primaires, septembre 1978.

5. Ministére du Plan et de la Reconstruction, Document des Strategies de Croissance et de Reduction de la Pauvreté (DSCRP), Kinshasa, février 2006.

6. MSF/Belgique, Burundi : les vulnérables privés des soins de sante, Bujumbura, Avril 2004.

7. Mwabu G., Wang'ombe JK, Kimani VN: ffHea lth service pricing reforms and health care demand in Kenya., Paper presented at the 4^th annual meeting of the IHPP in Nyon , Switzerland. 1991

8. 0XFAM. (2008) Health Insurance in low-income countries, 0xfam Briefing Paper, May 2008.

9. Waddington CJ et Enyimayew KA: ffA price to pay: the impact of user charges in Ashanti-Akim District, Ghana. International Journal of Health Planning and Management, 1989.

10. Z0UBGA A. D.: Services des soins et qualité au Burkina Faso : Une
interpretation et une gestion de la question sanitaire particu lièrement avancée, les difficultés et les carences, 0uagadougou, Burkina Faso, 2000.

II. REVUES ET ARCHIVES

1. Données BCZ G0MA, Conseil d'administration Exercice 2009, Livret du participant.

2. Journal le Potentiel, Nord Kivu - Les mutue lles de sante souffrent de la gratuité des soins des ONG 17 Décembre 2009

3. MALTES ER/Bukavu : Enquête socio - économique et d'accessibilité aux soins enquête dans 7 ZS du Sud Kivu, Malteser, septembre 2004.

4. Ministére de la sante publique du Cameroun, Strategies Sectorie lles du secteur Sanitaire au Cameroun du Ministere de la sante pub lique, 2002

5. MINISANTE RDC : Plan directeur de développement sanitaire 2002 - 2009, Kinshasa, Février 2001, p.12

6. MINISANTE RDC, Etude sur l'accessibilité financiére des communautés aux soins de sante, DEP, Kinshasa, octobre 2004.

7. MINISANTE Rwanda : Amelioration de l'acces aux services de sante au Rwanda. Le role de l'assurance, Kigali, 2004.

8. Novib et IPS/Nord-Kivu, Enquête socio-économique et d'accessibilité aux soins dans la population du Nord-Kivu, mars 2005

9. Nations unies. (1948), Declaration Universe lle des Droits de l'Homme Article 2.

10. PNUD Nord Kivu, Unite de lutte contre la pauvreté, 2009

11. Unicef, Enquête nationa le sur la situation des enfants et des femmes, Multiple Indicator Cluster Survey (MICS2), Rapport d'analyse, Kinshasa, juillet 2008, pp 219 - 221

III. NOTES DES COURS

1. J. MUZIG E, Cours d'epidemiologie, L2 sante publique, ISTM G0MA, Inedit, 2010.

2. K. KARAFULI, Notes du Cours d'Economie approfondie de la sante, L2 sante publique, ISTM Goma, inedit, 2010.

IV. MEMOIRE ET TFC

1. Albert M. S., Estimation des depenses de soins de sante dans les differents transferts de fonds (ville de Kinshasa) Universite de Kinshasa - D. E.S. en Economie de Sante 2007-2008

2. Dosseh A. D. Universite d'Auvergne (Cerdi), France - Master Professionnel "Economie du developpement dans les pays en developpement et en transition, Inedit, 2007

3. LUTUTALA B 85 Coll. : Les coats annexes des soins d'hospita lisation des ma lades dans le reseau BDOM Kinshasa, Kinshasa, avril 2004

4. Masasu B. F. Problématique des coats des soins dans des hopitaux publics, cas de l'hôpital Provincial general de reference de Kinshasa. Inédit, 2005

V. WEBOGRAPHIE

1. http:// www.goog le.fr. Conference internationa le d' Alma-Ata sur les soins de sante primaires : vingt-cinquième anniversaire. Genéve, 0rganisation mondiale de la Santé, 2003 (Cinquante-sixieme Assemblée mondiale de la Santé, Genéve, 19-28 mai 2003, Lu en Mai 2010

2. http : // www.medecinsdumonde.org. MDM, L'acces gratuit aux soins de sante primaire: une strategie payante. Appel au G8.Avril 2008. Lu en Mai 2010

3. http://www.who.int.fr. 0MS : Macroéconomie et sante : Investir dans la sante pour le développement économique, Genéve, Suisse, décembre 2007, Lu en Mai 2010

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE ADRESSE AUX CHEFS DE MENAGES

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Dans le cadre de notre travail de mémoire de licence sur l'accessibilité financiére aux soins de la population de la ville de Goma, nous sollicitons votre contribution en répondant a ce questionnaire. Nous vous garantissons l'anonymat et la confidentialité dans l'analyse et l'interprétation des informations que vous allez nous fournir et vous rassurons qu'elles ne serviront qu'à des fins scientifiques.

- Age du Chef de ménage :

- Sexe du Chef de ménage :

- Etat civil du Chef de ménage :

S ECTI0N I : QU ESTI0NS RELATIVES AUX S0URC ES D E R EV ENU

Q1. Quelle est la taille de votre ménage ?

1.

2-4 personnes : 4. 9-10 personnes

2.

5-6 personnes : 5. Plus de 10 personnes :

3.

7-8 personnes :

Q2. Quelle est votre profession ?

:

1. Débrouillard : 5 .Chômeur

2. Fonctionnaire : 6. Petits métiers :

3. Commergant : 7. Autres a préciser :

4. Agent de société : Q3. Combien gagnez-vous par mois ?

1. Inférieur a 50$ : 4. 151 a 200$ :

2. 51 a 100$ : 5. Plus de 200$ :

S ECTI0N II. QU ESTI0NS RELATIVES A L'ELASTICITE D E LA D EMAND E D E S0INS PAR LES MENAGES AVANT D E S E RENDRE DANS UNE STRUCTURE D E SANTE

Q.4. Y a-t-il une période entre la maladie et la decision d'aller dans une structure de sante ?

1.

0ui : 3. Je ne sais pas :

2.

Non : Q. 5. Si oui, le délai est de combien de jours ?

1.

1 -2 jours : 3. 5 jours et plus :

2. 3-4 jours : 4. Je ne sais pas :
Q.6. Quelle est la raison de ce délai ?

1.

Manque de moyen financier : 4. Recours a ma petite pharmacie :

2. Manque de temps :

5. Autres a préciser :

3.

La non gravité (benignite) de la maladie : Q.7. Si un membre de la famille est malade, ou se rend-t-il d'abord ?

1.

:

Directement dans une structure sanitaire :

2. A la pharmacie

3. Dans une chambre de priere :

4. Chez les tradi-praticiens :

5. Il reste a la maison :
Q.B. Quelle est la raison de cette situation ?

1.

Indisponibilite de moyen financier :

2. Manque de temps :

3. Manque de moyen de transport :

4. Autres a preciser :

S ECTI0N III. QU ESTI0NS RELATIVES A LA D ETTE DES MENAGES ENV ERS LA STRUCTURE SANITAIR E :

Q.9. La famille a-t-elle une dette envers une structure sanitaire ? 1. 0ui :

3. Je ne sais pas :

:

2. Non

Q.10. Quel est le montant de cette dette ?

1.

Moins de 50$ : 4. 151 a 200$ :

2. 51 a 100$ : 5. Plus de 200$ :

Q.11. La dette dure de combien de temps ?

1. Moins de 1mois
			:	4. 7 mois a 1 annee :
2.	1	a 3 mois
			:	5. Plus d'une annee :
3.	4	a 6 mois
			:	6. Je ne sais pas :

Q.12. Quand est-ce que vous comptez payer cette dette ?

1.

Dans moins d'un mois : 4. Entre 7 mois et 1 année :

2. Entre 1 et 3 mois : 5. Apres 1 année
:

3. entre 4 et 6 mois : 6. Je ne sais pas

:

S ECTI0N IV. QU ESTI0NS RELATIVES A L'AFFILIATI0N A UNE MUTU ELLE D SANTE

Q.13. La famille est-elle affiliee a une mutuelle de sante ?

1. 0ui :

3. Je ne sais pas :

:

2. Non

Q.14. Qui prend en charge les soins de votre famille ?

1. Charge personnelle :
3 Mutuelle de sante :

2. Mon Employeur :
4. Autres a préciser :

S ECTI0N V. QU ESTI0NS RELATIVES A LA STRUCTURE D E SANT

Q.15. Quel est le mode de paiement des soins applique dans les structures de sante ou vous vous faites soigner ?

4. Hypotheque

:

1. Paiement direct :

2. Avance ou caution : 5. Autres a preciser :

3.

:

Endettement

QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX PRESTATAIRES MEDICO-SANITAIRES

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Dans le cadre de notre travail de mémoire de licence sur l'accessibilité financiére aux soins de la population de la ville de Goma, nous sollicitons votre contribution en répondant a ce questionnaire. Nous vous garantissons l'anonymat et la confidentialité dans l'analyse et l'interprétation des informations que vous allez nous fournir et vous rassurons qu'elles ne serviront qu'à des fins scientifiques.

1. Sexe :

a)

Masculin :

b) Féminin :

2. Qualification

a)

Médecin

:

b) Infirmiére A1 :

c) Infirmiére A2 :

d) Infirmiére A3 :

e) Autres

:

3. Quel est le taux d'utilisation de curatif dans votre structure ?

a)

10-20% : d) 61-80% :

b) 21-40% : e) 81-100% :

c)

41-60% :

4. Selon vous ces chiffres sont influences par :

a)

La disponibilite des medicaments :

b) La competence du personnel

:

c) La disponibilite du materiel medical :

d)

Le moyen financier :<<<<<<<<..

e) Autres a preciser :<<<<<<<<<<

5. Prenez-vous en charge des indigents dans votre structure de sante ?

a) 0ui :

b) Non

6. Avez-vous un appui extérieur

a)0ui : b) Non :

7. Si oui, en quoi ?

a)

Salaire de l'Etat :<<<<<<<<<<.

b) Prime des Partenaires :<<<<<<<..

c) Appui en fournitures et médicaments :

d) Autres a préciser :<<<<<<<<<..

8. Quel est le systeme de tarification appliqué dans votre structure ?

a)

Gratuité des soins : <<<<<<<<<<

b) Totalité des frais a la charge du malade :

c) Partage des couts :<<<<<<<<<<<

d) Paiement forfaitaire :<<<<<<<<<<

e) Autres a préciser :<<<<<<<<<<<

9. Quel type de recouvrement appliquez-vous dans votre structure ?

1.

Paiement direct :

4. Paiement en nature :

2.

5. Hypotheque

:

Avance ou caution :

3. Endettement :

6. Autres a préciser :

10. Quelle est la valeur de dettes de votre structure ?

a) 1-500$ :

b) 501-1000$ :

c) 1001-1500$ :

d) 1501-2000$ :

e) > 2000$ :

11. Quelle est le montant recouvré le mois précédent ?

a)

0-10% de la totalité de dettes :

b) 11-20% de la totalité de dettes :

c) 21-30% de la totalité de dettes :

d) 31-40% de la totalité de dettes :

e) 41-50% de la totalité de dettes :

f) >50% de la totalité de dettes :

:

12. Comment procédez-vous pour recouvrer les dettes ?

a)

A l'aide des relais communautaires

b) Par l'IT et autres agents aux adresses des redevables :

c) Ils s'acquittent des qu'ils trouvent l'argent

:

d) Autres a préciser

:

13. Quel est le montant de crédit irrécouvrable dans votre structure ?

a)

0-10% de la totalité de dettes :

b) 11-20% de la totalité de dettes :

c) 21-30% de la totalité de dettes :

d) 31-40% de la totalité de dettes :

e) 41-50 de la totalité de dettes :

f) >50% de la totalité de dettes :

14. Quelles en sont les raisons ?

a)

Perte de l'adresse du redevable

:

b)

:

Mort du redevable

c) Impossibilité d'acquittement du redevable :

d) Autres a préciser

: