III.1.2.2 Prescription de la dose :
Des études ont démontré que tout
surdosage supérieur à 5% est susceptible d'entrainer de graves
complications et tout sous-dosage dans les mêmes proportions augmente le
risque de récidive de la maladie.
Au vu de ces risques, chaque prescription comporte donc le
difficile compromis à trouver entre :
Détruire les cellules cancéreuses pour
contrôler la maladie.
Préserver les cellules saines pour limiter les
complications.
La définition des doses relève uniquement de la
compétence médicale.
Elle associe obligatoirement la dose totale à
l'étalement et au fractionnement.
Les trois paramètres offrent au radiothérapeute
la possibilité d'introduire également dans la prescription, la
notion de traitement curatif ou palliatif, et donc d'opter pour des traitements
« adaptés » à chaque patient.
III.1.2.2.1 Dose totale :
La dose totale correspond à la dose qui doit être
délivrée de la façon la plus homogène possible
à l'ensemble du PTV avec la distinction nécessaire dans le cas
où le volume planifié comporte plusieurs volumes partiels
nécessitant des niveaux de dose différents.
La dose totale est déterminante pour atteindre les
objectifs de la radiothérapie.
Elle est variable et sera fonction du type histologique du
cancer, des cas cliniques et des traitements annexes.
Pour donner un ordre de grandeur, la dose curative dans la
plupart des localisations
cancéreuses, se situe entre 50 et 80 Gy et
à auteur de 45 Gy pour les territoires ganglionnaires.
III.1.2.2.2 Etalement :
Il concerne la durée totale de traitement entre la
première et la dernière séance.
Il peut s'exprimer en nombre de jours (y compris ceux où
il n'y a pas de séances) ou le plus souvent, pour la
radiothérapie externe, en nombre de semaines.
La notion d'étalement vient obligatoirement
compléter la valeur de la dose totale dans la prescription de la dose.
Vu l'importance du facteur temps en radiobiologie, (Une dose de 10 Gy
délivrée en une séance n'aura pas les mémes effets
biologiques qu'une dose de 10 Gy délivrée en une semaine).
Cette notion est donc indispensable pour évaluer
l'efficacité biologique.
II.1.2.2.3 Fractionnement :
Le fractionnement vient compléter la notion
d'étalement ; il précise le nombre de séance effective
contenue dans la durée totale de traitement, il indique donc
indirectement la dose par séance.
Un traitement peut être multifractionné,
c'est-à-dire qu'il peut comporter deux à plusieurs séances
par jour.
III.1.2.3 Simulation virtuelle et dosimétrie
informatisée :
Dans la pratique actuelle, pour les besoins de la
radiothérapie conformationnelle, la simulation virtuelle et
l'étude dosimétrique ont pris une place décisive. Elles
relèvent de la compétence de la personne
spécialisée en radio physique qui garantit que la dose
délivrée aux différents volumes, répond à la
prescription médicale [7].
III.1.2.3.1 Simulation du traitement :
A ce stade de la préparation du traitement, le
positionnement du patient est arrêté. Pour la simulation d'un
traitement, les choix porteront sur les faisceaux d'irradiation : Leur
qualité (nature et énergie du rayonnement) ;
- Leur nombre, leur porte d'entrée, leur direction
(rotation du bras) ;
- Leur contribution à la dose totale (la
pondération) ;
- Leur dimension (ouverture du collimateur, protection) ;
- L'utilisation de modification de faisceaux.
A noter que les rotations du bras et de la table
définissent l'entrée et la sortie du faisceau et donc les
structures traversées.
III.1.2.3.2 Dosimétrie
prévisionnelle:
La dosimétrie prévisionnelle est
réalisée par ordinateur. Le calcul prévisionnel des
distributions de dose au sein du patient virtuel est indispensable car il
permet une liberté de choix de la balistique du traitement et
l'optimisation des différents faisceaux pour les orienter de la
façon et de la forme les plus adaptées. Les logiciels de
dosimétrie disponibles sont hétérogènes.
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