Memoire Online - Déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Koupela, région du Centre Ouest du Burkina Faso

DETERMINANTS DE la FAIBLE qualite de LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE KOUPELA

TABLE DES MATIERES

IN MEMORIUM

Puisse l'exemple de l'homme de DIEU que vous avez été, insuffler en nous la quête de l'éternité !

Que la leçon de l'acceptation de l'autre dans ses croyances que vous nous avez donnée, guide nos relations avec autrui !

Reposez en Paix !DEDICACE

A L'ETERNEL LE DIEU TOUT PUISSANT, MON REFUGE ET MA FORTERESSE, EN QUI JE PUIS TOUT PAR JESUS SON FILS !

ù A ma chère épouse qui de moi hier a voulu pour ce que j'étais ; qui confiante étais lorsque la force en moi vacillait, et plus que moi, en moi as toujours eu foi. Reçois par ce travail toute ma reconnaissance pour cette confiance et ce soutien !

ù A mes enfants Dahan et Grace, pansez avec les lettres et chiffres de cette oeuvre, toutes les plaies que mes absences à vos cotés, ont créées !

ù A vous mes parents Ernest et Suzanne ! De la vie vous m'avez fait don, de la force de vos bras et de votre sagesse, instruction et santé vous m'avez offert. De vos prières aujourd'hui plus qu'hier et moins que demain, vous ne cessez de m'inonder de divines bénédictions. Soyez remercié !

ù A ma grande soeur et à son époux BAMBA pour toutes vos prières et tout le soutien dont vous n'avez cessé de me combler depuis Niaogho !

ù A mes petites soeurs, Nathalie et Delphine, recevez par ce travail mon invite à la persévérance dans la vie !

ù A mes cousins Vincent, Albert, Marthe et Marcelline pour votre grand esprit de famille !

ù Aux deux autres membres du «Trio», Nouhou et Hassane. Puisse la flamme de notre amitié toujours resplendir!

REMERCIEMENTS

Ce travail est aussi le résultat des efforts conjugués de plusieurs personnes, sans lesquelles il ne se serait sans doute pas concrétisé. Nous ne saurions les citer nommément encore moins énumérer tout leurs bienfaits à notre endroit, au risque d'en oublier. Qu'ils trouvent par ce travail nos sincères remerciements et notre reconnaissance. Nous adressons une mention particulière :

ù A notre Directrice de mémoire Mme TRAORE/GALBANY Mariam, Conseiller de Santé. Malgré vos multiples occupations, vous avez bien voulu nous guider. Vous avez toujours été disponible et attentive à nos nombreuses sollicitations. Vous nous avez fait profiter de votre appui technique, moral et matériel avec beaucoup de bienveillance tout au long de ce travail. Qu'il nous soit permis de vous témoigner notre profonde gratitude ! Puisse ALLAH toujours vous combler de ses divines grâces !

ù A notre Conseiller de mémoire M.OUEDRAOGO Benoit, Attaché de santé. Vous avez été pour nous un recours technique et moral tout au long de ce travail. Votre rigueur scientifique, l'amour du travail bien fait et la soif de perfectionner ce document, nous ont permis de parvenir à ce résultat. Soyez remercié pour ce travail et pour tout ce que vous faites dans la coordination de notre section !

ù A Mme OUEDRAOGO, coordonnatrice de la promotion 1996-1998 des IB de Koudougou. Vous nous avez appris le sens du travail bien fait et du dévouement au bien être et à la santé des autres. Soyez en remerciée !

ù Au Dr ZAGRE, MCD du DSK et tout son personnel pour votre appui à la réalisation de cette étude.

ù A M.KABORE Madi, par votre calme et la maîtrise de votre travail vous avez confirmé en nous le désir d'embrasser cette carrière. Qu'Allah vous bénisse !

ù A tous les collègues de la promotion 2009-2011 de la section épidémiologie. Que l'ambiance, la solidarité bref les bons moments qu'ensemble nous avons vécus, en nous demeurent inoubliables et insufflent en nous l'excellence dans notre future tâche!

DEFINITION DES TERMES

Attitude: l'attitude représente la manière dont les agents en charge de la SN se comportent envers les parents lors des séances.

Connaissance: dans notre étude, nous considérons les connaissances comme étant les acquis ou la somme des savoirs d'un agent de santé, d'un acteur communautaire ou encore d'un parent d'enfant de moins de cinq ans en matière de SN.

Enfants de moins de cinq ans : il s'agit des enfants dont l'âge est compris entre 0 et 59 mois révolus.

Insuffisance : elle est considérée comme des lacunes ou des limites constatées dans l'exécution d'une activité.

Pratique : La pratique en matière de SN regroupe tout ce que font les individus (ADS, parents et acteurs communautaires) pour suivre l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans.

Surveillance nutritionnelle de bonne qualité : c'est une surveillance nutritionnelle faite selon les normes. C'est-à-dire, celle au cours de laquelle l'agent de santé prend les différentes mesures anthropométriques de l'enfant, calcule et interprète les indices, administre le ou les vaccins ainsi que les micronutriments en fonction du statut de l'enfant et donne des conseils appropriés aux parents.

Stratégie avancée : stratégie utilisée pour une prestation nécessitant un déplacement pour couvrir les populations situées à plus 5 kilomètres de la formation sanitaire mais inférieur ou égal 10 kilomètres.

Stratégie fixe : stratégie utilisant le centre de santé comme site et couvrant les populations situées à un rayon de 5 kilomètres.

RESUME DU MEMOIRE

La situation alimentaire et nutritionnelle est caractérisée au Burkina Faso par une sous alimentation chronique dont les manifestations concrètes sont une forte endémicité de la malnutrition. Pour faire face à la situation nombre de stratégies sont développées dont la SN qui connait cependant des difficultés de mise en oeuvre. C'est ainsi que la présente étude a été entreprise pour identifier les déterminants de la faible qualité dans la réalisation des activités de SN dans le DSK.

Trois hypothèses de départ ont été émises. Il s'agit de l'insuffisance de compétence des agents de santé, de facteurs liés à la communauté et de l'insuffisance de ressources matérielles qui influenceraient la qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans.

Pour cela, une étude transversale à visée descriptive a été réalisée dans le DSK. Cette étude a concerné les agents de santé des CSPS du DSK, les ASC, les présidents de COGES, les parents d'enfants de moins de cinq ans ainsi que le matériel de SN.

Au terme de notre analyse, il ressort des insuffisances tant au niveau des compétences des agents qu'au niveau des ressources matérielles des FS. De même, les parents des enfants de moins de cinq ans ainsi que les acteurs communautaires que sont les ASC et les membres de COGES, ont des connaissances et des pratiques insuffisantes en matière de SN.

L'équipement adéquat des FS, le renforcement des compétences du personnel, une CCC plus accrue en matière de SN en direction de la communauté et une implication effective de celle-ci permettront d'améliorer la qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans.

LISTE DES TABLEAUX

Numéro

Titre du tableau

Page

Tableau I :

Répartition des FS du DSK par commune

Tableau II :

Distribution des cas de MAM, MAS et de faible poids à la naissance de 2009 et 2010 dans le DSK

Tableau III :

Situation de la SN des enfants de moins de cinq ans de 2008 à 2010 dans le DSK en fonction des tranches d'âge

Tableau IV:

Niveau de réalisation de l'étude auprès des différents groupes cibles prévus.

Tableau V :

Répartition des parents enquêtés selon le niveau d'instruction

Tableau VI :

Répartition des ASC selon le niveau d'instruction

Tableau VII :

Répartition des présidents de COGES selon le niveau d'instruction

Tableau VIII :

Répartition des parents enquêtés selon la distance d'avec leur CSPS de référence

Tableau IX :

Répartition des parents enquêtés selon l'âge de leur dernier enfant

Tableau X :

Répartition des ASC selon leur ancienneté

Tableau XI :

Répartition des présidents de COGES selon leur ancienneté dans la fonction

Tableau XII :

Répartition des agents en charge de la SN selon leur qualification professionnelle

Tableau XIII :

Répartition des ICP selon leur ancienneté dans le poste

Tableau XIV :

Répartition des agents selon leur ancienneté au poste

Tableau XV:

Répartition des agents selon les définitions de la SN proposées

Tableau XVI :

Répartition des agents en charge de la SN en fonction du rythme de SN proposé pour chaque âge

Tableau XVII :

Relation entre l'interprétation de l'allure de la courbe de croissance et la qualification de l'agent

Numéro

Titre du tableau

Page

Tableau XVIII:

Fréquence des maladies nutritionnelles citées par les agents en charge de la SN

Tableau XIX :

Fréquence des difficultés évoquées par les agents en charge de la SN

Tableau XX :

Fréquences des difficultés évoquées par les ICP

Tableau XXI:

Fréquence des suggestions émises par les agents en charge de la SN

Tableau XXII :

Fréquence des suggestions émises par les ICP

LISTE DES GRAPHIQUES

LISTE DES ABREVIATIONS

AA/AB :	Accoucheuse Auxiliaire/Accoucheuse Brevetée
ABBEF :	Association Burkinabé pour le Bien-Etre Familial
ADS :	Agent de Santé
AG :	Assemblée Générale
AIS :	Agent Itinérant de Santé
AME :	Allaitement Maternel Exclusif
ASC :	Agent de Santé Communautaire
ASV :	Agent de Santé Villageois
AV :	Accoucheuse villageoise
BF :	Burkina Faso
CC :	Consultation Curative
CCC :	Communication pour le Changement de Comportement
CIN :	Conférence Internationale sur la Nutrition
CM :	Centre Médical
CMA :	Centre Médical avec Antenne chirurgicale
CNCN :	Conseil National de Concertation sur la Nutrition
CNRSS :	Consultation des Nourrissons Sains
COGES :	Comité de Gestion
CPN :	Consultation Prénatale
CREN :	Centre de récupération et d'Education Nutritionnelle
CSPS :	Centre de santé et de promotion sociale
DRD :	Dépôt Répartiteur de District
DRS :	Direction Régionale de la Santé
DS :	District Sanitaire
DSK :	District Sanitaire de Koupéla
FAO :	Organisation des nations unies pour l'alimentation et l'agriculture
FE :	Femme enceinte
FS :	Formation Sanitaire
ICP :	Infirmier Chef de Poste
IEC :	Information Education Communication
IRA :	Infection Respiratoire Aiguë
MAM	Malnutrition Aiguë Modérée
MAS :	Malnutrition Aiguë Sévère
MEG :	Médicament essentiel Générique
MS :	Ministère de la Santé
NCHS :	National Center of Heath Statistics
OMD :	Objectifs du millénaire pour le développement
OMS :	Organisation mondiale de la Santé
ONG :	Organisation Non Gouvernementale
PBMH :	Périmètre Brachial à Mi Hauteur
PC :	Participation Communautaire
PCIME :	Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant
PDA :	Plan D'Action
PEC :	Prise En Charge
PEV :	Programme Elargi de Vaccination
PMA :	Paquet Minimum d'Activités
RAPDV :	Recherche Active des Perdus De Vu
SA :	Stratégie avancée
SFE/ME :	Sage Femme/Maïeuticien d'Etat
SMI :	Santé Maternelle et Infantile
SN :	Surveillance Nutritionnelle
UNICEF :	Fond des Nations Unies pour l'enfance
VAD :	Visite A Domicile

INTRODUCTION

La surveillance de la croissance et la promotion d'une alimentation équilibrée sont des éléments essentiels des soins de santé de tous les enfants principalement des moins de cinq ans. Ce suivi permet de repérer rapidement d'éventuels troubles nutritionnels ou de santé. Ces problèmes potentiels précocement dépistés, les professionnels de la santé et les parents peuvent agir en collaboration, avant que n'apparaissent la malnutrition et ses conséquences. En effet, une mauvaise alimentation pendant les premières années de vie entraîne un affaiblissement de l'immunité, des troubles cognitifs et un retard de croissance. Chez ces enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS), le risque de décès est particulièrement élevé et pourrait être 20 fois supérieur à celui des enfants en bonne santé^1(*).

Pour trouver des solutions au problème de la malnutrition surtout chez les enfants de moins de cinq ans, plusieurs actions ont été entreprises. Au nombre de ces actions figurent: la création de structures et institutions, la définition des composantes des Soins de Santé Primaires dont la Santé Maternelle et Infantile (SMI), des conférences et des rencontres internationales et régionales. A cet effet, s'est tenue à Rome en Italie en 1992, la Conférence Internationale sur la Nutrition (CIN) sous l'égide de l'organisation des nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et l'organisation mondiale de la santé (OMS). Cette conférence s'était fixée pour objectif d'éliminer la faim et de réduire toutes les formes de malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans à travers diverses stratégies dont la Surveillance Nutritionnelle (SN)^2(*).

Cette stratégie a été adoptée par nombre de pays confrontés au problème de la malnutrition dont le BURKINA FASO (BF). C'est ainsi que dans sa politique en matière de nutrition, la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans a été intégrée au Paquet Minimum d'Activités (PMA) des structures sanitaires nationales.

Il revenait donc aux agents de santé, à travers leur pratique quotidienne, de suivre l'état nutritionnel de ces enfants en vue de repérer à temps toute anomalie et d'aider la famille à y remédier. Cependant, quoique intégrées au PMA et menées au quotidien, ces activités de surveillance ne fournissent pas les résultats escomptés : détection précoce des cas de Malnutrition Aiguë Modérée (MAM), fourniture de données nécessaires aux prises de décision.

Pour contribuer à la lutte contre la malnutrition des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Koupéla (DSK), nous avons décidé de nous pencher sur les « Déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Koupéla ».

I. PROBLEMATIQUE

1.1. ENONCE DU PROBLEME

Les cinq premières années de vie présentent de multiples dangers, non seulement pour la survie des jeunes enfants, mais aussi pour la qualité de vie de leurs parents et de la communauté. Le suivi de l'évolution de l'état nutritionnel de ces enfants au cours de leur croissance est important pour détecter et corriger à temps la survenue de la malnutrition.

La Surveillance Nutritionnelle (SN) des enfants de moins de cinq ans est basée sur des éléments essentiels que sont : la prise régulière de leurs paramètres anthropométriques en comparaison avec des normes préétablies, la recherche des signes de troubles nutritionnels, la Communication pour le Changement de Comportement (CCC) et la supplémentation en micronutriments.

La qualité de cette SN des enfants de moins de cinq ans est tributaire des systèmes de santé. Ainsi, dans les pays développés, un réseau de spécialistes (pédiatres, nutritionnistes, diététiciens) appuie les parents dans la surveillance de l'état nutritionnel des enfants. En France par exemple, vingt (20) examens médicaux sont recommandés de la naissance à six ans. Ces examens sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie.^3(*)

Le monde en développement compte le plus grand nombre d'enfants de moins de cinq ans malnutris, 146 millions selon l'UNICEF^4(*). Cependant, la mise en oeuvre de la SN des enfants de moins de cinq ans n'y est pas assurée selon les normes. En Afrique du Sud, une enquête a constaté que si la plupart des mères possédaient bien une fiche des services de santé pour contrôler la croissance de l'enfant, beaucoup de ces fiches étaient vierges ou incomplètes. Elle a aussi constaté que la surveillance de la croissance des enfants ne s'accompagnait que de très peu de conseils nutritionnels^5(*).

Confronté à la malnutrition sous toutes ses formes, le BF a fait de la nutrition une de ses priorités de santé publique. Pour ce faire, plusieurs activités ont été menées : le développement d'un cadre institutionnel avec l'érection du Centre National de Nutrition en Direction de la Nutrition en 2002, la conception d'un document de Politique Nationale de Nutrition et d'un Protocole National de Prise en Charge de la Malnutrition, la création du Conseil National de Concertation sur la Nutrition (CNCN), la conception d'un Plan Stratégique Nutrition 2010-2015. Une des stratégies préconisées dans tous ces référentiels pour vaincre la malnutrition est la SN qui a été intégrée au PMA des FS.

Cependant, dans la plupart des DS de notre pays et plus particulièrement dans le DSK, la mise en oeuvre de la SN est entachée d'irrégularités. Les activités de SN se limitent dans le meilleur des cas à la pesée et la vaccination du NRSS. Passé le premier anniversaire, ces séances se raréfient. Ainsi, au cours de l'année 2010 sur 71171 enfants pesés dans le DSK, les moins de 12 mois représentaient 79,5%, les 12 à 23 mois 16,72% et les 24 à 59 mois seulement 3,78%.

Pour parer à ces défaillances, des actions ont été entreprises au niveau du DS parmi lesquelles : la formation ou le recyclage des acteurs du terrain, la supervision des agents, la mise en oeuvre du volet communautaire de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant, l'équipement des FS en matériel médico-technique, l'organisation des séances de CCC, l'organisation de journées de survie de l'enfant et de campagnes de supplémentation en vitamine A^6(*).

Malgré cela, la situation demeure préoccupante. C'est ainsi que le nombre de cas de Malnutrition Aiguë Sévère (MAS) est passé de 195 soit 1,67% en 2009 à 479 soit 4,10% en 2010 ; pour un seuil critique selon les normes de l'OMS de 2%. De plus, telles que menées, ces activités de surveillance nutritionnelle ne peuvent pas générer des données nutritionnelles de qualité sur les enfants de moins de cinq ans, utilisables pour des prises de décision d'abord au niveau local, puis régional et national.

Les causes de ces écarts dans la surveillance de l'état nutritionnel au niveau des Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) du DSK pourraient être:

- une insuffisance de supervision et de formation continue des agents de santé,

Il importe alors de renforcer la qualité des interventions en matière de SN lorsque l'on connaît les conséquences de la malnutrition sur la santé de ces enfants en particulier et sur le développement socio-économique en général.

L'identification et l'analyse des facteurs expliquant cette faible qualité nous permettront de faire des propositions de solutions à même d'influencer positivement la situation nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK

1.2. JUSTIFICATION

Les principales raisons qui ont justifié le choix de ce thème sont les suivantes :

D'abord, la lutte contre la malnutrition pour laquelle la SN des moins de cinq ans est une des stratégies, constitue une priorité pour notre pays. Aussi, la réduction de l'extrême pauvreté et de la faim, la diminution de la mortalité infantile et la réalisation de tous les autres Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) concernant la santé et l'éducation dépendent largement des progrès en matière de nutrition infantile. Il sera donc difficile pour notre pays d'atteindre ces OMD si l'on n'améliore pas la qualité de la SN au niveau de nos formations sanitaires périphérique, point de contact avec la communauté

Ensuite, la malnutrition est un véritable problème de santé publique non seulement à cause de ses conséquences sur la survie des enfants mais aussi parce qu'elle constitue le socle des grandes affections : rougeole, diarrhée, Infection Respiratoire Aiguë (IRA) qui minent l'existence de nos enfants. Il nous parait donc utile pour réduire la morbidité et la mortalité dues à la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans, de s'attaquer avant tout à la malnutrition en étudiant les causes de sa faible détection.

Enfin, nous avons constaté que plusieurs études sur les causes de la malnutrition ont été menées, des théories élaborées et beaucoup de projets mis en place pour y faire face. Cependant, on retrouve toujours des enfants souffrant de MAS malgré les contacts de plus en plus fréquents avec les structures sanitaires à travers notamment la vaccination, la Consultation de Nourrissons Sains (CNRSS), la Consultation Curative (CC), les séances de CCC ; autant d'occasions de détection de la malnutrition avant son évolution vers un état de complication. Cette étude nous permettra de comprendre les raisons de cette situation. Et partant, de faire des propositions à même de contribuer à l'instauration d'une meilleure qualité de vie des enfants de moins de cinq ans.

1.3. QUESTION DE RECHERCHE

Quels sont les déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK?

1.4. HYPOTHÈSES

Ü L'insuffisance de compétence du personnel de santé en matière de surveillance nutritionnelle explique la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

Ü Les facteurs liés à la communauté déterminent la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

Ü L'insuffisance de ressources matérielles dans les formations sanitaires du DSK détermine la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans.

1.5. BUT

Contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

1.6. OBJECTIFS

1.6.1. Objectif général

Etudier les déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

1.6.2. Objectifs spécifiques

Ü Apprécier les compétences du personnel des CSPS du DSK en matière de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans.

Ü Identifier les facteurs liés à la communauté qui entraveraient la qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

Ü Vérifier l'adéquation ou non des ressources matérielles disponibles dans les CSPS du DSK pour la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans.

Ü Recueillir les suggestions des principaux acteurs pour l'amélioration de la qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans.

Ü Formuler des recommandations et suggestions en vue d'améliorer la qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans les CSPS du DSK.

I. II. CONCEPTUALISATION DE L'ETUDE

2.1. REVUE DE LA LITTÉRATURE

La lutte contre la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans, plus qu'une nécessité, est un devoir pour les adultes que nous sommes. Au-delà de la prévention, l'efficacité de cette lutte repose sur une SN de qualité des enfants de moins de cinq ans tant au niveau des FS qu'au niveau communautaire. Notre étude a pour but de contribuer à la lutte contre la malnutrition des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

Cette partie de la revue de littérature sera structurée de la façon suivante :

2.1.1. Définitions des concepts

v La surveillance nutritionnelle : Selon l'OMS^7(*), la surveillance nutritionnelle est un processus continu qui a pour but de fournir des renseignements courants sur les conditions nutritionnelles de la population et les facteurs qui influent sur elles, afin d'éclairer les décisions des auteurs de choix politiques, des planificateurs, et des responsables de la gestion des programmes d'amélioration des schémas de consommation alimentaire et de l'état nutritionnel.

Elle est aussi définie comme l'action de surveiller la nutrition en vue de prendre des décisions permettant d'améliorer la nutrition des populations^8(*).

Encore appelée suivi nutritionnel, elle consiste selon l'UNICEF^9(*), à mesurer régulièrement le poids et/ou la taille de chaque enfant pour voir si sa croissance progresse normalement. Elle permet aussi de détecter précocement des problèmes de santé sous-jacents avant qu'ils ne s'aggravent et de renforcer les bonnes pratiques en matière de soins nutritionnels.

Une SN de qualité consistera donc pour nous, à mesurer régulièrement le poids et/ou la taille de chaque enfant depuis sa naissance jusqu' à l'âge de cinq ans pour voir si sa croissance progresse conformément à celle d'enfants en bonne situation nutritionnelle, leur prodiguer les soins adéquats et fournir des informations pertinentes aux parents.

v Les Ressources matérielles : elles sont considérées comme tout ce qui est disponible en quantité limitée à un instant donné^10(*). L'encyclopédie en ligne Wikipedia^11(*) précise que les ressources matérielles sont un ensemble d'équipements, d'outils et de bâtiments.

Selon MEDA I.^12(*) c'est l'ensemble des objets, instruments et toutes autres matières dont dispose une personne physique.

Pour notre part, nous considérons comme ressources matérielles utilisées en SN le matériel médico-technique, les supports de collecte des données, de CCC et de PEC disponibles dans les FS.

v La Compétence : Selon WITTORSKI R.^13(*) la compétence correspond à la mobilisation dans l'action d'un certain nombre de savoirs combinés de façon spécifique en fonction du cadre de perception que se construit l'auteur de la situation.

L'ergonome Maurice De Montmollin^14(*) la définit comme des ensembles stabilisés de savoirs et de savoir-faire, de conduites-types, de procédures- standard, de types de raisonnement que l'on peut mettre en oeuvre sans apprentissage nouveau.

La compétence professionnelle est donc un ensemble de savoirs, savoir-faire et savoir-être dans un domaine professionnel précis.

Nous considérerons la compétence comme l'ensemble des connaissances, des attitudes et des habiletés permettant à un individu de suivre l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans et à leur prodiguer les soins nécessaires.

v Déterminants : ce sont des éléments d'ordre social, organisationnel, culturel, qui contribuent à l'apparition, au maintien, ou au développement d'un phénomène^15(*).

En référence aux problèmes de santé, MOYENGA L. (2008)^16(*) définit les déterminants comme étant les causes, les facteurs de risque d'un problème de santé.

Par notre part, les déterminants de la faible qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans sont l'ensemble des éléments susceptibles d'entraver la qualité de cette SN tant au niveau des FS qu'au niveau communautaire.

2.1.2. Généralités sur la surveillance nutritionnelle

2.1.2.1. La malnutrition

Elle désigne un état de déséquilibre physique et biologique entre l'apport d'un ou de plusieurs nutriments et ce dont l'organisme a besoin pour vivre, fonctionner, se développer et se reproduire.

Il y a près de 40 nutriments différents essentiels à la santé. Si l'un d'eux est déficient dans l'alimentation, la personne pourra difficilement rester en bonne santé et verra sa capacité de résistance aux agents infectieux diminuée.

Pour BRIEND A.^17(*) la malnutrition au sahel est une combinaison des facteurs suivants : mauvaise technique de sevrage, nombre de repas insuffisant et fréquence des infections.

Ainsi, la plupart du temps, la malnutrition n'est pas liée à un facteur soudain ou unique, mais à une accumulation de difficultés vécues au quotidien notamment :

- les maladies, telles que la rougeole ou le VIH/SIDA favorisent le développement de la malnutrition ;

- Un accès insuffisant des mères à une nourriture adéquate, mais également aux structures de santé et à l'éducation, qui affectent leur capacité à subvenir aux besoins de leurs enfants.

2.1.2.2. Les méthodes d'évaluation de l'état nutritionnel

y L'examen clinique : cette méthode est basée sur la recherche des changements, qui sont en rapport avec une mauvaise nutrition et qui peuvent être détectés par l'observation ou la palpation des tissus épithéliaux (peau, yeux, cheveux) et des organes (rate, glande thyroïdienne). Cette méthode peut être complétée par des examens biochimiques.

? les mensurations. Ce sont des données brutes obtenues sur des individus : âge, poids, taille, circonférence de diverses parties du corps telles que le crâne, le thorax et surtout le PBMH. La prise de ces mesures est une étape capitale car toute erreur commise à ce niveau conduit à une interprétation erronée de l'état nutritionnel de l'enfant.

? les indices. L'état nutritionnel d'un enfant dont on connaît le poids, la taille et l'âge peut être quantifié au moyen des indices suivants :

- l'Indice poids pour l'âge (P/A). C'est un indice composite qui décrit la masse corporelle par rapport à l'âge de l'enfant. Sa chute traduit une insuffisance pondérale. Sur la base de cet indice, il a été établi la courbe de croissance (chemin de santé) beaucoup utilisée pour la SN.

- l'indice poids pour la taille (P/T). Il reflète une perte ou un gain de poids récent.

- l'indice taille pour l'âge (T/A) reflète la croissance linéaire. Il identifie les retards ou les avances de croissance en taille.

? les indicateurs. Pour connaître la prévalence de la malnutrition, on compare les indices à des valeurs de référence. Pour cela, on utilise soit la référence NCHS1977, soit la référence OMS 2006. Ces indicateurs sont alors exprimés en pourcentage de la valeur médiane ou en Z scores ou Ecart type.

2.1.2.3. Les types de malnutrition

Il existe en général deux (2) formes de malnutrition par carences : la malnutrition chronique et la malnutrition aiguë.

La malnutrition chronique ou retard de croissance se définit selon l'indice T/A.

La malnutrition aiguë englobe la malnutrition aiguë modérée (MAM) et la malnutrition aiguë sévère (MAS). Elle est une situation de déficience due à une carence multiple en nutriments. Elle se définit par l'indice P/T ou le PBMH et/ou la présence d'oedèmes bilatéraux.

Ø La malnutrition aiguë modérée (MAM) se détermine par un indice P/T entre -2 et -3 Z scores ou 70-80% du poids médian pour la taille de référence NCHS chez l'enfant de 6 mois à 18 ans ou un périmètre brachial compris entre 110 et 125 mm chez l'enfant de 6 à 59 mois. Il n'y a pas de signes ou formes cliniques.

Ø La malnutrition aiguë sévère (MAS) se détermine par un indice P/T < - 3 Z scores ou < à 70% de la médiane NCHS chez l'enfant de 6 mois à 18 ans, ou un PB < 110 mm chez l'enfant de 6 à 59 mois et/ou la présence d'oedèmes bilatéraux. Elle peut être accompagnée ou non de complications de type hypothermie, hypoglycémie, déshydratation, infections.

ü le kwashiorkor. C'est un état de malnutrition très grave dû à un déficit alimentaire en protéines et en micronutriments. Il se manifeste par des oedèmes bilatéraux couvrant progressivement tout le corps, un arrêt de la croissance et une fonte musculaire, une apathie, une anorexie, une peau fanée, une altération des muqueuses avec une anémie très fréquente.

ü le marasme. C'est un état de dénutrition dû à une alimentation quantitativement très pauvre en calories et en protéines. Il se caractérise par un arrêt de la croissance, un effondrement de la graisse et des muscles, une peau froide, des cheveux fins et cassants, une cachexie avec une agitation.

ü le kwashiorkor marasmique. C'est l'association des deux formes précédentes. Il se caractérise par une fonte musculaire importante et des oedèmes bilatéraux plus ou moins étendus.

Les autres carences nutritionnelles fréquemment rencontrées chez l'enfant de moins de cinq ans sont l'anémie nutritionnelle et l'avitaminose A.

Pour lutter contre la malnutrition, BRIEND A. préconise les stratégies suivantes¹⁷:

§ la détection précoce de la malnutrition par la surveillance des enfants à risque ;

§ les autres stratégies que sont les distributions de vivres pour enfant, les distributions de comprimés de vitamines dans les populations où il y a des carences cliniquement décelables, l'introduction de nouvelles cultures et l'ouverture d'axes routiers.

2.1.2.4. La surveillance nutritionnelle

La surveillance et la promotion d'une croissance optimale visent principalement à^18(*) :

Les activités liées à la surveillance et à la promotion de la croissance de chaque enfant consistent à:

§ mesurer avec précision le poids, la taille et le Périmètre Brachial à Mi Hauteur (PBMH) ;

§ consigner les mesures avec exactitude sur les courbes de croissance convenablement validées;

§ discuter du profil de croissance avec les parents ou le tuteur et s'entendre sur des mesures subséquentes, s'il y a lieu^19(*).

Un collège de cliniciens canadiens suggère les intervalles de surveillance suivants : dans la semaine ou les 2 semaines suivant la naissance, à 2, 4, 6, 9, 12, 18 et 24 mois, puis une fois l'an chez les enfants de plus de deux ans et les adolescents. Selon eux, cette évaluation devrait également être effectuée lors des visites de soins aigus, compte tenu du fait que la maladie peut avoir une incidence sur le poids^20(*).

Dans la politique nationale de nutrition du Burkina Faso, la SN est une stratégie qui consiste à renforcer les activités de suivi de la grossesse, le déparasitage systématique des femmes enceintes, la surveillance de la croissance du nourrisson et du jeune enfant et la surveillance nutritionnelle des personnes vivant avec le VIH^21(*).

Ce suivi nutritionnel pour ce qui est d'un enfant de moins de cinq ans, devrait, selon les normes comprendre les étapes suivantes : évaluer et apprécier son état nutritionnel, donner des conseils nutritionnels à sa mère, vérifier son statut vaccinal vis-à-vis des vaccins du PEV et lui administrer les micronutriments (Vitamine A et Fer). Il se fait dans une FS ou dans un village ou encore lors des VAD chez les enfants malnutris. Il a pour but de dépister et de corriger les maladies nutritionnelles à leur stade primaire. Dans notre pays, le schéma suivant est préconisé^22(*):

Le protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë prévoit, dans le cadre de la SN, le dépistage de la malnutrition au niveau de la communauté et au niveau des FS.

Au niveau de la communauté, les agents de santé communautaires doivent au minimum examiner et rechercher systématiquement la présence d'oedèmes bilatéraux, prendre la mesure du tour de bras à l'aide d'un brassard ou d'un mètre ruban pour le PBMH.

Au niveau des FS, tout enfant de moins de cinq ans reçu dans un service de prise en charge de la malnutrition ou autres (consultation curative, vaccination, ...) devrait être systématiquement pesé, mesuré (taille, périmètre brachial) et ses mesures comparées à des normes de référence^23(*).

2.1.2.5. Les ressources matérielles

Le matériel nécessaire dont devraient disposer les FS pour la mise en oeuvre des activités de SN des enfants de moins de cinq ans, est composé de :

ð matériel médico-technique. Il s'agit du matériel durable utilisé pour la SN. Il se compose de : brassard pour la mesure du PBMH, toise horizontale et/ou verticale (pour les enfants de plus de deux ans), pèse bébé et/ou de balance Salter et/ou de balance électronique ;

ð outils de collecte des données : fiche infantile, cartes de référence (P/T, P/A, T/A) ;

ð supports de CCC : boîte à image, matériel et ingrédients pour les démonstrations culinaires ;

ð supports de PEC : Guide de Diagnostic et de Traitement (GDT), document de normes et protocole de prise en charge.

2.1.3. Recension des études antérieures

Plusieurs études et ouvrages ont abordé le thème de la malnutrition dans ses différentes dimensions: causes, conséquences, prévention, SN. Il s'agit pour celles que nous avons pu consulter essentiellement d'études transversales.

Ainsi nous avons celle de TESTA J. et Col^24(*)(2000) sur l'évaluation de la qualité du dépistage et de la prise en charge de la malnutrition infantile à Cotonou au BENIN. C'est une étude transversale à visée descriptive qui a ciblé les centres socio-sanitaires de la ville, les moyens matériels dont disposait chaque centre, les prestataires de soins et les mères des enfants malnutris venus consulter dans ces centres. Elle visait le nombre d'enfants malnutris, l'appréciation des moyens matériels disponibles pour le dépistage et la prise en charge de la malnutrition, la pratique des prestataires de soins auprès des malnutris. Ils ont mis en évidence un déficit du dépistage de la malnutrition chez les enfants et une mauvaise qualité de la prise en charge des enfants malnutris.

Tout comme la nôtre, cette étude a exploré la qualité des activités de dépistage de la malnutrition. Cependant, notre étude ne se limite pas à des FS urbaines. Elle s'intéresse aux CSPS ruraux qui ont des caractéristiques différentes des FS urbaines. De plus, pour le recueil des informations concernant les parents, nous ne nous limiterons pas à ceux présents dans ces FS comme l'ont fait TESTA J. et Col²⁴.

Une étude de TANO-AKE O. & al.^25(*)(2005) a porté sur le fonctionnement des services de surveillance du poids des enfants des établissements sanitaires publics d'Abidjan (Côte d'Ivoire). Cette étude transversale à visée descriptive avait pour population les unités de pesée des enfants et le personnel y travaillant. Les variables à l'étude ont concerné les activités, l'organisation, les ressources matérielles de la structure de surveillance ainsi que les caractéristiques sociodémographiques, la qualification, le statut professionnel, l'expérience professionnelle et la formation du personnel. Cette étude a conclu à des lacunes dans la disponibilité et le fonctionnement des services de pesée ainsi qu'à des insuffisances quantitatives et qualitatives des ressources.

Elle s'apparente à la nôtre par son type transversal et certaines de ses variables. Cependant, l'étude de TANO-AKE O. & al. s'est limitée aux facteurs liés aux services de santé, occultant les aspects liés à la communauté ; aspects que nous allons abordé dans la présente étude.

Une étude de KOUSSOUBE D.^26(*) (2008) a porté sur les facteurs limitant la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Garango. Il s'est agi d'une étude transversale à visée descriptive qui a concerné les personnes en charge des enfants de moins de 5 ans et les agents de santé. Les variables étudiées étaient les facteurs liés aux parents, les compétences des agents de santé et l'organisation des services de SMI. KOUSSOUBE D. a conclu à une insuffisance de compétence de la majorité des agents de santé dans la surveillance nutritionnelle ; ainsi qu'à des insuffisances dans l'organisation des activités de SN et les connaissances des parents en matière de SN.

Son étude présente beaucoup d'éléments de similitude avec la nôtre. Il s'agit du même type d'étude et la population d'étude est presque identique. Cependant, KOUSSOUBE D. a limité son exploration des connaissances de la communauté aux parents, occultant les ASC et les COGES. Ces acteurs communautaires jouant un rôle essentiel dans la SN, il serait opportun d'évaluer leur connaissance et pratique en matière de SN.

Quant à KIEMDE S.A.^27(*) (2009), son étude a porté sur les facteurs expliquant le faible taux de couverture de la surveillance nutritionnelle des enfants de 0 à 5 ans dans le district sanitaire de Banfora. C'est une étude transversale à visée descriptive avec pour population d'étude : les CSPS et leur personnel, le matériel médico-technique, les médicaments, les ASC, les membres des COGES et les tradipraticiens de santé (TPS). Son étude s'était intéressée aux variables suivantes : les ressources matérielles, l'intégration des activités de surveillance nutritionnelle dans le PMA des formations sanitaires, l'implication de la communauté dans les activités de surveillance nutritionnelle. Cette étude a abouti à la conclusion qui indique que, l'insuffisance de ressources matérielles et d'intégration des activités de surveillance nutritionnelle dans le PMA des formations sanitaires, la faible implication des communautés (COGES, ASC, TPS) dans les activités de surveillance nutritionnelle seraient des éléments ayant un rapport avec le suivi nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans dans le DS de Banfora.

L'étude de KIEMDE S.A. est certes une étude transversale à visée descriptive comme les précédentes, mais, elle s'est intéressée aux ressources matérielles et à l'implication de la communauté dans la SN. Cette implication dans les activités de santé en général et dans la SN en particulier est indispensable pour l'efficacité et la pérennisation des interventions de SSP.

Sujet complexe, la malnutrition ne saurait être cernée dans toutes ses dimensions. Ces différentes études ont le mérite d'avoir traité des causes de la malnutrition, des mesures de prévention et de certains éléments de la faible qualité de la SN. Cependant, certains aspects importants liés à la communauté, à la compétence des agents impliqués dans la SN et à la disponibilité des ressources matérielles n'ont pas ou ont été insuffisamment abordés.

En effet, pour une SN de qualité, les connaissances nécessaires à la pratique de la SN ne sauraient se limiter au rythme de visite des enfants de moins de cinq ans. Les agents en charge de la SN doivent connaître les mesures anthropométriques et les indices nutritionnels. Ces agents devraient développer une bonne attitude vis-à-vis des parents. De façon plus pratique, ils devraient pouvoir rechercher les signes de malnutrition, prendre et interpréter les mesures anthropométriques.

Des ressources matérielles, leur disponibilité n'est pas que le seul facteur susceptible d'influer négativement la qualité de la SN. Ce matériel devrait être fonctionnel.

Ces différentes études ont permis à des moments précis d'avoir une description de variables allant de la compétence du personnel de santé à l'implication de la communauté dans la SN. Notre étude vient en complément de ses devancières. Elle permettra d'avoir une vision plus récente et plus large des éléments relatifs aux compétences des agents de santé, aux ressources matérielles et aux communautés qui entraveraient la SN.

2.2. CADRE CONCEPTUEL

A défaut d'un cadre théorique abordant la problématique de la qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans adapté à notre contexte, nous avons élaboré un cadre conceptuel. Il a été construit sur la base des informations obtenues à travers la revue de la littérature. Il comprend :

UNE VARIABLE DÉPENDANTE Il s'agit de la SN. Elle est la résultante de l'interaction entre plusieurs variables dont trois essentielles.

2.2.1. Compétence du personnel de santé

La compétence est considérée dans notre étude, comme l'ensemble des connaissances, des attitudes et habiletés permettant à un individu de suivre l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans. Le personnel de santé qui est chargé de cette activité devrait posséder un certain potentiel en matière de SN.

Les agents devraient développer de bonnes attitudes face aux mères des enfants de moins de cinq ans. Cela passe par :

Ø et l'organisation mise en place par l'ICP en vu de la SN des enfants de moins de cinq ans.

2.2.2. Facteurs liés à la communauté

La communauté sera appréhendée à travers ses éléments constitutifs que sont les parents ou tuteurs des enfants de moins de 5 ans et les acteurs communautaires (ASC et COGES).

Ainsi, les facteurs liés à la communauté seront explorés à travers 4 dimensions.

Ø les activités de sensibilisation réalisées par les ASC et les membres de COGES ;

2.2.3. Ressources matérielles

Pour une SN de qualité, les FS devraient disposer d'un minimum de ressources matérielles fonctionnelles.

Les trois variables indépendantes influencent non seulement la variable dépendante mais interagissent entre elles. En effet, des agents de santé développant de bonnes attitudes vis-à-vis des usagers et ayant de bonnes connaissances et de bonnes habiletés en SN, seront plus à même d'influencer positivement les parents. Compétents, ces agents sauront reconnaître les besoins en ressources matérielles nécessaires à une SN de bonne qualité et trouveront les moyens de les satisfaire.

La disponibilité des ressources matérielles a un impact sur la compétence des agents de santé d'une part, et d'autre part sur le comportement des parents vis-à-vis de la SN. Ainsi, lorsque le matériel est disponible en quantité et en qualité, les agents de santé sont plus enthousiastes dans l'accueil et le suivi des enfants. Aussi, les parents sont davantage motivés à amener leurs enfants pour la SN.

Quant à certains facteurs liés à la communauté, elles peuvent modifier les attitudes et habiletés des agents de santé et, partant, jouer sur la disponibilité en ressources matérielles.

III. CADRE ET CHAMP DE L'ETUDE

3.1. CADRE DE L'ETUDE

Notre cadre d'étude est la région du Centre-Est. La région couvre une superficie de 15 288 km². Sur le plan administratif, elle regroupe 3 provinces : le Boulgou, le Kourittenga et le Koulpélogo. La région compte 06 communes urbaines et 24 communes rurales dirigées par des maires, 30 départements ayant à leur tête des préfets et 676 villages. Elle compte également 7 DS et a une population estimée en 2011 à 1 232 389 habitants avec en moyenne 77 habitants au km². Le taux d'accroissement y est estimé à 2,87 %.^28(*)

Deux axes routiers importants allant vers le Togo et le Niger la traversent. Cela, associé à sa situation géographique de zone frontalière et à la présence de marchés à renommée internationale, fait que le commerce y prospère.

3.2. CHAMP D ÉTUDE: DISTRICT SANITAIRE DE KOUPÉLA

3.2.1. Données géographiques

Le DSK est limité au Nord, par le DS de Pouytenga ; au Nord Est, par le DS de Bogandé ; à l'Est, par le DS de Fada ; à l'Ouest par le DS de Zorgho et au Sud, par le DS de Tenkodogo.

Koupéla, le chef lieu de district, est au carrefour d'importants axes routiers reliant le B F aux pays voisins que sont le Niger, le Bénin, le Togo et le Ghana.

3.2.2. Données administratives

Le DSK est l'un des 2 districts que compte la province du Kourittenga. Ses limites territoriales correspondent à celles de six départements de la province du Kourittenga : Koupéla, Dialgaye, Tensobtenga, Gounghin, Yargo et Baskouré. Avec la communalisation intégrale, le DSK couvre 6 communes dont 1 urbaine. Il comprend 201 villages.

3.2.3. Données démographiques

La population actualisée du DSK en 2011 est de 201 517 habitants soit une densité de 126 habitants/Km².

Le taux global de mortalité est de 17,2 pour mille et l'espérance de vie à la naissance est de 42 ans. La taille moyenne des ménages y serait de 7 à 8 personnes⁶.

3.2.4. Données économiques

L'agriculture est la principale activité de la population du district. Elle occupe 95,97% de la population dont 97,70% de la population féminine. Les principales productions agricoles sont : le mil, le sorgho et l'arachide.

L'élevage est pratiqué par la majorité de la population. Il est surtout constitué de bovins, porcins, petits ruminants et de volailles.

Le commerce occupe 2,24% de la population active. Il est plus intense dans la ville de Koupéla.

Selon la Direction Régionale de l'Economie et du Plan du Centre Est le revenu moyen est de 1842 FCFA par habitant/an, l'indice de pauvreté est de 0,64 et le seuil de pauvreté de 55,10% en 2004.

3.2.5. Données socioculturelles

le taux de scolarisation qui était de 44% avec seulement 3,99% de filles en 2004 est passé à 50 % avec 49% de filles et 51% de garçons ;

la langue la plus parlée est le mooré (91,80 %) suivie du fulfuldé (4,50 %) et du Bissa (1,10) %) ;

les religions les plus pratiquées sont l'Islam (62,40%) et le Christianisme (36,10%).

3.2.6. Données sanitaires

3.2.6.1. La situation des infrastructures

On dénombre au titre des structures sanitaires publiques 23 FS réparties comme suit :

Quant aux FS privées elles sont au nombre de deux, toutes situées dans la commune de Koupéla. Il s'agit du CMA des Filles de Saint Camille qui dispose également d'un CREN et la clinique du centre jeune de l'Association Burkinabé pour le Bien-Etre Familial (ABBEF).

3.2.6.2. La situation du personnel

Le DSK compte 175 agents pour l'ensemble des 23 FS. La plupart des FS remplissent les normes en personnel. On note surtout une insuffisance en personnel de soutien (Garçons et filles de salle).

Le ratio personnel/population est en deçà des normes pour le personnel médical et les SE/ME.

3.2.6.3. Le profil épidémiologique

Le paludisme constituait la première cause de morbidité dans le DSK (48,86%) suivi de la pneumonie (12,04%) en 2010. Les enfants de moins de cinq ans qui ne représentent que 20,26% de la population générale, avaient un nombre de cas et de décès plus élevé que le reste de la population⁶.

Depuis 2005, le district n'a pas notifié de cas de choléra, ni de fièvre jaune. Par contre pour ce qui est des autres MAPE, le district a connu une flambée des cas de rougeole avec plus de 680 cas et six (06) décès au cours du premier semestre de l'année 2009. Pour la méningite, le district n'a pas franchi son seuil d'alerte en 2010.

La situation des maladies à éliminer/éradiquer a été marquée en décembre 2008 par la confirmation d'un cas de poliomyélite. Depuis 2001, le DSK n'a plus enregistré de cas de dracunculose.

3.2.6.4. La situation de la Surveillance nutritionnelle dans le DSK

L'état nutritionnel des mères est marqué par des carences en micro nutriments. Ainsi, chez les FE, au cours de l'année 2010, 114 cas d'anémie ont été dépistés contre 25 cas en 2009.

Tableau II : Distribution des cas de MAM, MAS et de faible poids à la naissance de 2009 et 2010 dans le DSK

Au cours de l'année 2010, 157 nouveaux cas d'anémie et 01 cas de Xérophtalmie ont été diagnostiqués chez les moins de cinq ans.

Tableau III : Situation de la SN des enfants de moins de cinq ans de 2009 et 2010 dans le DSK en fonction des tranches d'âge

La SN de ces enfants est faite essentiellement au cours de la CNRSS. Cette consultation est réalisée dans tous les CSPS.

IV. METHODOLOGIE

4.1. TYPE D'ÉTUDE

4.2. POPULATION D'ÉTUDE

Elle est constituée des agents de santé, des parents d'enfants de moins de cinq ans, des ASC et des membres de COGES.

î les ICP sont les premiers responsables des CSPS. Par leurs connaissances, ils insufflent une Participation Communautaire (PC) et une disponibilité du matériel indispensable à la SN. Ils sont également des acteurs directs de la SN à travers la CC.

î Les agents en charge de la SN que sont les Accoucheuses Auxiliaires/Accoucheuses Brevetées (AA/AB) et les Agents Itinérants de Santé (AIS). Ce sont les agents les plus impliqués dans les activités préventives et promotionnelles en faveur des enfants de moins de cinq ans aussi bien en SA qu'en stratégie fixe.

Ø Les parents des enfants de moins de cinq ans. Ce sont les personnes à charge des enfants: père, mère, tuteur ou tutrice de l'enfant.

Ø Les ASC. Ils sont, des acteurs communautaires, ceux qui consacrent le plus de leur temps pour les activités en faveur de la santé de leur communauté notamment en matière de SN des enfants de moins de cinq ans.

Ø Les membres des COGES. Le COGES est l'interface entre la communauté et la FS. A ce titre, ils sont chargés de la mobilisation de la population en faveur de la SN. Pour ce faire, ils doivent avoir des connaissances dans le domaine pour la réussite des séances de sensibilisation.

î Etre un agent en charge de la SN dans un CSPS du DSK en poste depuis au moins 6 mois.

4.3. ECHANTILLON /ECHANTILLONNAGE

4.3.1. Echantillon

La taille de l'échantillon est de 195 personnes qui se repartissent comme suit :

ü AA/AB : 2 sur les 8 que compte le CSPS Urbain et 21 pour les autres CSPS soit 23 agents

4.3.2. Echantillonnage

4.3.2.1. Choix des formations sanitaires

4.3.2.2. Le choix des villages

Dans chaque FS, nous avons procédé à un échantillonnage aléatoire simple par tirage au sort d'un village.

4.3.2.3. Le choix des agents de santé

Nous avons retenu les 2 AA/AB commises à la SN au moment de l'enquête au CSPS Urbain ainsi que l'ensemble des responsables PEV et des responsables SMI des autres CSPS.

4.3.2.4. Le choix des membres de la communauté

A ce niveau, nous avons fait un choix raisonné et le président du COGES qui en est le premier responsable a été retenu.

Dans chacun des villages échantillonnés, nous avons retenu systématiquement l'ASV et l'AV.

La détermination du nombre de parents a été faite en prenant en compte le fait qu'il faille un parent (mère ou père ou tuteur) pour chaque enfant. Sachant que la proportion des enfants de moins de cinq ans est estimée à 20,26%⁶ de la population, nous avons utilisé la formule suivante pour déterminer la taille (n) de l'échantillon :

Z = écart réduit; P = Proportion des enfants de moins de cinq ans ; Q = 1-P; I= Marge d'erreur

n = 62,06. Considérant le risque de perte de fiche et d'absence de certains parents, nous avons arrondi cet échantillon à 64 parents d'enfant de moins de cinq ans.

Dans chacun des villages retenus, l'enquêteur se place au centre du village/secteur (lieux publics, bâtiments administratifs, école, maison du chef, lieux de culte,...) et utilise la méthode du stylo. Celle-ci consiste à jeter le stylo et suivre la direction indiquée par la mine. L'enquête commence dans la première concession rencontrée. Dans chaque cour, toutes les mères d'enfants de moins de cinq ans sont retenues pour l'entretien ; en l'absence de celle ci, c'est le père ou toute autre adulte en charge de l'enfant au moment de l'enquête. Les concessions avoisinantes ont été visitées jusqu'à atteindre le nombre de parent voulu (Confère Annexe 2).

4.4. MÉTHODES, TECHNIQUES ET INSTRUMENTS DE COLLECTE DES DONNÉES

4.4.1. Méthodes

4.4.2. Techniques et instruments de collecte des données

Pour effectuer la collecte des données, nous avons eu recours aux techniques et instruments suivants :

4.4.2.1. Les techniques

Les techniques utilisées sont : l'entretien, l'administration de question et l'observation non participative.

4.4.2.2. Les instruments de collecte de données

un guide d'entretien individuel. Il était destiné aux ASC, aux membres des COGES et aux parents ou tuteurs des enfants de moins de cinq ans en vue d'évaluer leurs connaissances et pratiques en matière de SN.

un questionnaire auto administré. Il a servi à apprécier les connaissances théoriques des agents de santé sur la SN.

une liste de vérification. Elle a permis de recueillir des informations sur la disponibilité et la qualité des ressources matérielles.

Une échelle d'appréciation à 4 niveaux pour apprécier les attitudes et habiletés des agents de santé des CSPS en matière de SN.

4.4.3. Validation des instruments de collecte de données

Pour valider les instruments nous avons effectué un pré-test des outils. Ce test a eu lieu dans un DS de la même région à savoir celui de BITTOU. Le but était d'apprécier la compréhension des questions, de reformuler certaines et d'en supprimer d'autres. Après le pré-test, les outils ont été corrigés et soumis à l'approbation de notre directrice de mémoire pour validation avant l'enquête.

4.5. DEROULEMENT DE L'ENQUETE

L'appui des agents de santé du DSK a été sollicité pour l'enquête. Ainsi 5 Infirmiers du CMA, qui ne sont pas impliqués dans les activités de SN, ont permis de la réaliser. Ils ont été formés en un seul jour. La formation a porté sur les objectifs, le but de l'étude et l'harmonisation de la compréhension des questions.

La supervision a été assurée par nous-même et le responsable du Centre d'information sanitaire et de surveillance épidémiologique (CISSE) du DSK. L'enquête s'est déroulée du 10 au 23 Juillet 2011 et a couvert tous les CSPS publics du DSK.

Les questionnaires auto-administrés ont été remis aux ADS pour être remplis en une journée.

Les entretiens avec les membres de la communauté ont eu lieu dans les différents villages retenus. Les questions ont par moment été traduites en mooré.

4.6. CONSIDERATIONS ETHIQUES

Notre étude n'a débuté que lorsque toutes les formalités administratives ont été remplies, en l'occurrence les autorisations d'enquête. Ainsi, nous avons obtenu l'autorisation d'enquête N° 2010-1858/MS/RCES/DRS-CE de la part du DRS du Centre-Est.

Avant l'inclusion de tout enquêté dans l'étude, un consentement verbal et éclairé a été requis. L'anonymat des sujets soumis à l'étude et la confidentialité des informations recueillies ont été respectés.

Tous les enquêteurs ont été informés quant au respect strict de ces règles.

4.7. DIFFICULTES RENCONTREES

l'enquête proprement dite s'est déroulée en pleine saison des pluies. Ainsi, les pluies et les travaux champêtres n'ont pas favorisé un déroulement optimum de l'enquête.

4.8. METHODE DE TRAITEMENT DES DONNEES

Les données collectées ont fait l'objet d'une saisie et d'une analyse grâce au logiciel Epi info version 3.5.3. La mise en page des résultats et la mise en forme ont été faites à l'aide du logiciel Microsoft Word version 2007. Les graphiques ont été faits à l'aide de Microsoft Excel version 2007. Nous avons utilisé le test de

(Chi-carré) avec un seuil de signification à 5% pour les croisements des variables.

V. PRESENTATION DES RESULTATS

5.1. NIVEAU DE REALISATION DE L'ETUDE

Tableau IV: Niveau de réalisation de l'étude auprès des différents groupes cibles prévus.

Lors de notre passage dans les villages retenus, 3 ASC étaient absents. De même, 1 AA n'a pas rendu le questionnaire auto-administré. Pour les ICP, 1 d'entre eux ne répondait pas aux critères d'inclusion dans l'étude parce qu'il avait moins d'un an d'ancienneté dans le service. L'ensemble des parents rencontrés était des mères d'enfant de moins de cinq ans.

5.2. CARACTERISTIQUES GENERALES DES ENQUETES

5.2.1. Caractéristiques sociodémographiques

5.2.1.1. L'âge des parents

Graphique 1 : Distribution des parents d'enfant de moins de cinq ans selon l'âge

Tableau V : Répartition des parents enquêtés selon le niveau d'instruction

Tableau VII : Répartition des présidents de COGES selon le niveau d'instruction

Tableau VIII : Répartition des parents enquêtés selon la distance d'avec leur CSPS de référence

Des 64 parents interviewés, 24 soit 37,5% résident à moins de 5 Km du CSPS et 9, 37% à 10 Km et plus. La distance moyenne calculée des villages au CSPS est de 5,09 Km avec un écart type de 4,84 Km.

Sur l'ensemble des parents interviewés, 62 soit 98,88% sont des ménagères et seules 2 d'entre elles (1,12%) sont des commerçantes.

De ce graphique, il ressort que les mères sont principalement de 3 ethnies dont la plus représentée est celle des mossis (70,31%).

L'ensemble des parents enquêtés est marié. De ces parents, 35 soit 54,69% sont mariés sous le régime de monogamie et 29 soit 45,31% sous le régime de polygamie.

Tableau IX : Répartition des parents enquêtés selon l'âge de leur dernier enfant

Parmi les 64 parents, 26 ont moins de 3 enfants, 32 entre 3 et 5 enfants et 6 parents soit 9,37 ont 6 enfants et plus.

Sur les 41 ASC, 24 (58,54%) ont une ancienneté comprise entre 6 et 10 ans. Le plus récent ASC a 3 ans et le plus ancien 16 ans. L'ancienneté moyenne est de 9.42 ans avec un Ecart type de 3.08 ans.

Tableau XI : Répartition des présidents de COGES selon leur ancienneté dans la fonction

Sur les 21 présidents de COGES, 2 soit 9,52% assurent cette fonction depuis plus de 6 ans.

5.2.2. Caractéristiques socioprofessionnelles

Tableau XII : Répartition des agents en charge de la SN selon leur qualification professionnelle

Il ressort de ce tableau que le personnel chargé de la SN est constitué principalement d'agents de première ligne qui représentent 95,35%.

Pour 14 des ICP, l'ancienneté dans le poste est comprise entre 0 et 2 ans. L'ancienneté moyenne des ICP est de 33.33 mois avec un écart type de 31.24 mois.

Les agents en charge de la SN ont une ancienneté moyenne dans le poste de 33.88 mois avec un écart type 23.05 mois.

Sur les 43 agents, 41 soit 95.34% ont déclaré avoir été formés en SN. La durée moyenne du temps écoulé depuis la dernière session de formation est de 18.61 mois avec un écart type de 14.71 mois.

En matière de supervision, 34 sur les 43 agents (79,07%), ont dit avoir reçu une supervision. Et, 55.90% de ces supervisions étaient intégrées contre 44,10% de supervision spécifique à la SN.

En matière de SN, 16 des 21 ICP (76.19%) ont déclaré avoir été formés/recyclés. La durée moyenne de temps écoulé depuis la dernière session de formation est de 39.50 mois avec un écart type de 24.20 mois.
Pour ce qui est de la supervision, 17 des ICP (80.95%) ont dit en avoir reçue. Pour 64,71% des ICP Il s'est agi de supervision intégrée et pour 35,29% de supervision spécifique à la SN.

5.3. COMPETENCES DU PERSONNEL DE SANTE

5.3.1. Compétences des agents en charge de la SN

5.3.1.1. Les connaissances des agents sur la SN

Parmi les 43 agents en charge de la SN, 37 ont proposé une définition de la SN.

Tableau XV: Répartition des agents selon les définitions de la SN proposées

Pour 10 des agents (27,03%), la SN est la prise du poids de l'enfant et sa vaccination. Sept agents (18,92%) ont défini la SN comme la prise des mesures anthropométriques et leur comparaison avec des normes en vue d'une intervention.

Tableau XVI : Répartition des agents en charge de la SN en fonction du rythme de SN proposé pour chaque âge

Sur l'ensemble des agents, 2 ont proposé une consultation de SN tous les 4 mois après le 3^eanniversaire de l'enfant.

Les mesures anthropométriques citées par les 43 agents en charge de la SN sont précisées dans le graphique suivant.

Graphique 3: Répartition des agents selon les mesures anthropométriques énumérées

Sur les 43 agents, 42 ont interprété une courbe ascendante comme signe d'une bonne croissance et 1 agent comme signe de danger.

La courbe en plateau a été interprétée comme signe de danger par 38 agents soit 88,37 et comme signe de gravité par 5 agents (11,63%).

Parmi les 43 agents, 32 représentant 74,42% ont trouvé qu'une courbe descendante traduisait un signe de gravité et pour 11 des agents elle traduit un signe de danger.

En vu d'explorer une éventuelle relation entre l'interprétation de l'allure des courbes et la qualification des agents, un regroupement a été fait et le tableau suivant obtenu :

Tableau XVII : Relation entre l'interprétation de l'allure de la courbe de croissance et la qualification de l'agent

Ce tableau montre que 77,27% des accoucheuses ont une bonne interprétation des différentes courbes contre 66,67% chez les AIS. Avec un Chi-2 à ddl1 de 0,60 et p>0,05, la différence entre les 2 proportions n'est pas statistiquement significative.

Sur les 43 agents interviewés, 13 personnes soit 30.23% ont cité à la fois les indices P/A, P/T et T/A et 30 agents ont fait ressortir 1 ou 2 des 3 indices.

y Maladies nutritionnelles recherchées chez les enfants de moins de cinq ans

parmi les 43 agents en charge de la SN enquêtés, 41 ont cité des affections nutritionnelles à rechercher au cours de la SN.

Tableau XVIII: Fréquence des maladies nutritionnelles citées par les agents en charge de la SN

Le Kwashiorkor et le marasme sont les principales maladies citées par les agents respectivement à 60,98% et 75,61%.

Le rythme de 2 fois par an pour l'administration de la Vitamine A a été donné par 26 agents soit 60.47%. Pour 10 autres agents, la Vitamine A doit être administrée une fois par an et une fois par trimestre selon 7 agents.

Presque tous les agents, 42 (97.67%) ont dit organiser des causeries à l'intention des parents.

Les thèmes les plus abordés au cours des causeries sont énumérés dans le graphique ci-dessous.

Graphique 4 : Fréquence des principaux thèmes abordés au cours des causeries

La CNRSS comme thème de causerie a été évoquée par 29 des 42 agents enquêtés.

Parmi les 42 agents qui organisent les causeries, 21.43% ont déclaré ne pas élaborer de programme à cet effet.

Sur les 42 agents, 6 (13.95%) ont dit organiser des séances de démonstration de bouillie enrichie dont ils apprécient positivement les résultats.

Plusieurs raisons justifieraient selon les 37 autres agents, l'absence de démonstration de bouillie enrichie. Ainsi, l'insuffisance de ressources (matériel, ingrédients, finances) ont été citées par 30 agents soit 81,08%. De même, 4 agents soit 10,81% et 3 soit 8,11% ont cité respectivement la faible mobilisation des mères et l'absence de local.

5.3.1.2. Les difficultés mentionnées par le personnel de santé

Tableau XIX : Fréquences des difficultés évoquées par les agents en charge de la SN

Les principales difficultés évoquées sont par ordre de fréquence le manque de ressources pour la démonstration de bouillie enrichie, le manque de motivation, la faible mobilisation de la communauté.

Les difficultés les plus évoquées par les ICP sont la rupture des vivres PAM, l'absence de matériel et l'insuffisance de formation du personnel.

5.3.1.3. Les suggestions du personnel de santé

Tableau XXI: Fréquence des suggestions émises par les agents en charge de la SN

Les suggestions les plus récurrentes sont la dotation des FS en vivres, la motivation des ADS, la formation/recyclage et la promotion de farine enrichie pour bouillie.

Tous les ICP ont suggéré la dotation en matériel/vivres, la formation des agents de santé ainsi que la motivation des ASC.

5.3.2. Attitudes et habiletés des agents

L'observation de la prestation de SN s'est faite en suivant la consultation d'au moins 3 enfants par FS. Une moyenne a été faite par FS. Le niveau attendu de performance est de 8/10 soit 80%.

5.3.2.1. L'Accueil

Eléments d'appréciation	score atten-du	score atteint par FS
ACCUEIL		FS 1	FS 2	FS 3	FS 4	FS 5	FS 6	FS 7	FS 8	FS 9	FS 10	FS 11	FS 12	FS 13	FS 14	FS 15	FS 16	FS 17	FS 18	FS 19	FS 20	FS 21	FS 22
Existence d'un local	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Propreté du local	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Disponibilité de sièges suffisants	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Salutation ou réponse aux salutations	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	2	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Invitation des mères à s'assoir	1	0	0	0,5	0	0	0	0,5	0	0	0	0	0	0,5	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Demande l'objet de la visite	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Demande le carnet	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Traite la mère avec respect	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Détermination de la prochaine visite	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
Négociation le RDV	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Remercie la mère	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
TOTAL	10	6	6	6,5	6	6	6	6,5	6	6	7	6	6	6,5	6	6	6	6	6	6	6	6	6

Le meilleur score obtenu en accueil est de 7/10 soit une performance de 70%. Elle a été réalisée par la FS 10.

5.3.2.2. L'Interrogatoire

Eléments d'appréciation	score attendu	score atteint par FS
INTERROGATOIRE		FS 1	FS 2	FS 3	FS 4	FS 5	FS 6	FS 7	FS 8	FS 9	FS 10	FS 11	FS 12	FS 13	FS 14	FS 15	FS 16	FS 17	FS 18	FS 19	FS 20	FS 21	FS 22
l'Etat civil	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
l'alimentation	4	0	0	0	0	4	0	2	4	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	4	0
le statu Vaccinal	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
L'état de supplémentation en Vitamine A	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
TOTAL	10	2	2	2	2	6	2	2	6	2	2	2	2	6	2	2	2	2	2	2	2	6	2

Les niveaux de performance en interrogatoire dans le cadre de la SN vont de 20 à 60%. Les performances de 60% ont été obtenues par les FS 5, 8, 13 et 21.

5.3.2.3. La Procédure de prise et interprétation des mesures

Tableau XXV : Résultats issus de l'observation de la prise et interprétation des mesures anthropométriques

Eléments d'appréciation	Score attendu	Score atteint par FS
PROCEDURE DE PRISE ET INTERPRETATION DES MESURES		FS 1	FS 2	FS 3	FS 4	FS 5	FS 6	FS 7	FS 8	FS 9	FS 10	FS 11	FS 12	FS 13	FS 14	FS 15	FS 16	FS 17	FS 18	FS 19	FS 20	FS 21	FS 22
Fait déshabiller l'enfant	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Fait l'inspection de l'enfant	0,5	0	0,5	0,5	0	0	0	0,5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0,5	0	0
Fait la palpation de l'enfant	0,5	0	0,5	0	0	0	0	0,5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0,5	0	0
Tare les balances	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1
Mesure la taille	1	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Mesure le poids	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Mesure le PBMH	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Inscrit les mesures	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Trace courbe	1	0	1	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Classe l'enfant	1	1	1	1	1	0	0	1	1	0	0	0	0	1	1	1	1	0	0	1	1	1	0
Administre le ou les vaccins	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0
Administre la Vitamine A	0,5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
administre du Fer	0,5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
TOTAL	10	5	8	5,5	6	4	4	8	5	4	4	4	4	5	4	5	5	4	4	5	6	5	3,5

5.3.2.4. Le counseling

Eléments d'appréciation	Score Atten-du		Score atteint par FS
Counseling		FS 1		FS 2	FS 3	FS 4	FS 5	FS 6	FS 7	FS 8	FS 9	FS 10	FS 11	FS 12	FS 13	FS 14	FS 15	FS 16	FS 17	FS 18	FS 19	FS 20	FS 21	FS 22
Donne des informations sur l'état nutritionnel	2	0		0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Explique l'allure de la courbe	2	0		1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Donne des conseils à la mère selon l'état de l'enfant	4	0		4	0	0	4	4	4	0	0	0	0	4	4	4	0	0	0	4	0	0	4	0
Fait une démonstration de bouillie enrichie	2	0		0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
TOTAL	10	0		5	0	0	4	4	4	0	0	0	0	4	4	4	0	0	0	4	0	0	4	0

Les niveaux de performance pour ce qui est de la CCC vont de 0 à 50 %. La FS 2 a atteint un niveau de performance de 50%.

5.3.3. Organisation des activités de SN

Pour l'avis de l'ensemble des ICP, leur FS ne dispose pas d'un poste spécifique à la SN.

Graphique 5: Fréquence de la qualification des agents réalisant la SN dans les CSPS

Pour 11 ICP soit 52.38%, tous les agents du CSPS réalisent les activités de SN.

Pour 19 des ICP représentant 90.48%, leur PDA comporte des activités en rapport avec la SN.

Tous les ICP ont déclaré organiser des séances de sensibilisation à l'intention des parents.

Selon tous les ICP, le PEV et la CNRSS sont les thèmes les plus développés au cours de ces séances de sensibilisation.

Sur les 13 ICP, 11 soit 84,62% ont déclaré disposer de programme à cet effet.

Les principales raisons évoquées par ceux qui ne les mènent pas sont regroupées dans le graphique ci-dessous.

Graphique 6: Répartition des ICP selon les raisons de non réalisation de la SN en SA

Les raisons essentielles évoquées par les ICP sont l'insuffisance de ressources matérielles et humaines.

L'ensemble des occasions de SN évoquées est illustré dans le graphique suivant.

5.4. FACTEURS LIES A LA COMMUNAUTE

5.4.1. Connaissances et comportements des parents en matière de SN

5.4.1.1. Les connaissances des parents

Parmi les 64 parents rencontrés, 2 soit 3,12% ont déclaré ne pas avoir entendu parler de SN des enfants.

Des parents qui ont entendu parler de la SN, 28 (45,16%) ont dit qu'elle permet de détecter la malnutrition. Pour 34 d'entre eux (54,84%), elle permet de vacciner l'enfant et voir son poids.

Un peu plus de la moitié des parents (56.5%) ont cité la naissance comme âge de début de la SN.

Pour l'âge d'arrêt de la SN, 17 parents soit 27.42% ont fait mention de l'âge de cinq ans.

Ainsi, 10 parents (16.13%) ont évoqué la naissance comme âge de début et 5 ans comme celui de la fin de la SN.

En voulant savoir s'il existe un lien entre cette connaissance et l'âge des parents, nous avons obtenu le tableau suivant :

Tableau XXVII : Relation entre la connaissance de l'âge de début et de fin et l'âge des parents

La différence entre la proportion des parents de moins de 20 ans connaissant la période de SN et celle des parents âgés de 20 ans et plus est statistiquement significative (p<0,05).

Parmi les 62 parents, 17 soit 27,42% ont évoqué les enfants de 0 à 5 ans comme les cibles de la SN.

5.4.1.2. Les comportements des parents en matière de SN

Plus de la moitié des parents soit 33 représentant 51.56% ont déclaré conduire leur dernier enfant à la SN.

Nous avons voulu savoir s'il existe un lien entre cette fréquentation des services de SN et certaines caractéristiques sociodémographiques des parents. Nous avons alors obtenu les tableaux suivants :

Tableau XXVIII : Relation entre la fréquentation des services de SN et l'âge des enfants

Tableau XXIX : Relation entre la fréquentation des services de SN et la distance entre le domicile et le CSPS

Il ressort de ce tableau que la proportion des parents résidents à moins de 5 Km du CSPS et fréquentant les services de SN est de 95,83% contre 25% pour ceux à 5 Km et plus. La différence entre les 2 proportions est statistiquement significative avec un p<0,05.

Tableau XXX : Relation entre la fréquentation des services de SN et le nombre d'enfant dans la famille

Des parents ayant moins de 3 enfants, 76,92% fréquentent les services de SN contre 34,21% chez ceux qui ont au moins 3 enfants. Avec un Chi-2 à ddl 1 de 11,28, la différence entre les 2 proportions est statistiquement significative (p<0,05).

Pour ce qui est du niveau d'instruction des parents, la variable « niveau d'instruction » a été codifiée en variable bimodale à savoir les « Non instruits » constitués des enquêtés qui sont non alphabétisés/non scolarisés et les «instruits » qui regroupent ceux qui ont fait des études primaires, secondaires et les alphabétisés. Le croisement donne alors, les résultats suivants :

Tableau XXXI : Relation entre la fréquentation des services de SN et le niveau d'instruction des parents

Avec un Chi-2 à ddl 1 de 8,23 Il y a un lien statistiquement significatif entre la fréquentation des services de SN et le niveau d'instruction des parents (P<0.05).

Le graphique suivant présente les différentes raisons évoquées par les parents qui ne fréquentent pas les services de SN.

Graphique 8 : Répartition des parents selon les raisons de non fréquentation évoquées

Pour 31 des parents (93,93%), le suivi nutritionnel de leur enfant a commencé dès son 1^er mois et pour les 2 autres, il a débuté à 2 mois.

Pour les parents fréquentant les services de SN, 24 soit 72.73% ont déclaré y conduire toujours leur enfant. Les 9 autres parents (27.27%) ont dit avoir arrêté le suivi de leur enfant avant leur cinquième anniversaire.

Pour 7 des 9 parents (77,78%) la fin de la vaccination a constitué la raison d'arrêt. Pour les 2 autres parents (22,22%), la raison fut la fin de la pesée.

Le croisement entre l'arrêt précoce de la SN et certaines caractéristiques des parents nous donne les tableaux suivants :

Tableau XXXII : Relation entre l'arrêt précoce de la SN et la distance entre le domicile et le CSPS

Il y a un lien statistiquement significatif entre la distance du domicile familial d'avec le CSPS et l'arrêt précoce de la SN de l'enfant (p<0,05).

Tableau XXXIII: Relation entre l'arrêt précoce de la SN et le niveau d'instruction des parents

Il y a un lien statistiquement significatif entre le niveau d'instruction des parents et l'arrêt précoce de la SN de l'enfant (P<0.05).

Les parents fréquentant les services de pesées ont déclaré y recevoir des conseils nutritionnels. Ces conseils portent surtout sur le mode d'alimentation des enfants et l'hygiène alimentaire.

Ceux qui n'y arrivent pas ont mentionné comme raisons, l'insuffisance de moyen (81,13%) et les difficultés pour trouver les ingrédients (18,87%).

Sur 25 parents, 13 ont dit avoir apprécié les conseils qu'ils ont reçus des agents soit 52%, 9 (36%) ont apprécié la disponibilité des agents de santé et 3 (12%) le comportement des agents à leur endroit.

Ils ont déploré l'utilisation d'une même culotte pour la prise du poids des enfants (32%) et le long temps d'attente (68%).

Les suggestions qui reviennent le plus souvent sont la mise à la disposition des mères de la farine enrichie et la réalisation de la SN au quotidien ainsi qu'en SA.

5.4.2. Connaissances des acteurs communautaires

Les 41 ASC ont dit connaitre l'existence de la SN. Presque tous (95,12%) la définissent comme le suivi du poids de l'enfant.

Les 21 présidents de COGES enquêtés ont, eux aussi, déclaré connaitre l'existence de la SN.

Pour 34 ASC (82,93%), la SN permet de détecter les maladies nutritionnelles et 7 autres ont déclaré qu'elle permet la vaccination des enfants.

Un peu plus de la moitié des ASC (53,7%) ont déclaré que la SN doit commencer dès la naissance de l'enfant.

La plupart des présidents de COGES interviewés ont cité la naissance comme l'âge de début de la SN (71.43%).

Tableau XXXV: Répartition des ASC selon les âges d'arrêt de la SN énumérés

L'âge de cinq ans a été préconisé par 25 ASC (61,00%) pour l'arrêt de la SN.

Sur les 41 ASC, 25 soit 60,98% ont reconnu les enfants de moins de cinq ans comme étant les cibles de la SN.

Sur les 21 présidents de COGES, 15 ont déclaré que les enfants de moins de cinq ans sont les cibles de la SN.

Presque tous les ASC (91,12%) ont cité des signes cliniques rencontrés fréquemment en cas de malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans. Ainsi, l'amaigrissement a été cité dans 73,17% des cas et les oedèmes dans 36,59%.

En matière de PCIME communautaire, 40 parmi les ASC soit 97,56% ont déclaré avoir été formés.

Sur l'ensemble des ASC, 22 (53.66%) ont déclaré avoir été formés sur la détection de la malnutrition.

Tous les 21 présidents de COGES ont dit avoir été formés en gestion des CSPS.

5.4.2.1. Les activités de SN réalisées par les acteurs communautaires

Parmi les ASC, 4 (9,8%) ont dit organiser des séances de sensibilisation sur la SN.

Les thèmes les plus abordés porteraient surtout sur la malnutrition et ses conséquences.

Les 37 autres ASC ont évoqué les raisons suivantes qui entraveraient la pratique de la CCC : une insuffisance d'outil, un manque d'intérêt des mères et une mobilisation difficile de la population.

Deux des présidents de COGES (9.52%) ont déclaré organiser des causeries éducatives.

Ces causeries prendraient en compte la SN avec comme thèmes l'AME, l'Alimentation complémentaire et la récupération nutritionnelle.

Pour ceux-ci, les thèmes qu'ils abordent le plus avec les parents sont l'AME et l'hygiène alimentaire.

Le thème sur l'AME, obtiendrait selon les 11 ASC, le plus l'assentiment des parents.

Pour ceux qui ne font pas de VAD, 30 d'entre eux soit 73,17% ont incriminé surtout le manque d'intérêt des parents pour l`activité et l'insuffisance de motivation des ASC.

Dans les 22 villages retenus, 29 ASC soit 70,7% ont dit faire le recensement des enfants de moins de cinq ans.

Plusieurs périodicités ont été mentionnées pour ce recensement et se résument ainsi qu'il suit :

Graphique 9 : Distribution des ASC selon les différentes périodicités de recensement évoquées

Pour ces recensements, 28 sur les 29 ASC ont dit utiliser des cahiers de recensement.

Sur les 41 ASC, 2 (4,9%) ont déclaré faire de la SN. Ils utiliseraient des brassards pour cette SN et référeraient les cas dépistés au CSPS.

Dans les villages retenus, 31 ASC (75,6%) ont déclaré qu'il y a des enfants qui ont séjourné dans un CREN.

Pour le suivi de ces enfants, 7 des 31 ASC ont reconnu avoir mené des visites à leur domicile depuis leur sortie du CREN.

Un peu plus de la moitié des ASC enquêtés 23 (56,10%) ont déclaré faire la RAPDV de la vaccination.

Sur l'ensemble des présidents de COGES, 19 soit 90,48 % ont déclaré ordonner des dépenses relatives aux activités de SN.

Sur ces 19 présidents de COGES, 11 ont déclaré que ces dépenses étaient relatives à l'achat de carburant pour la SA et 8 à l'achat d'ingrédients pour les démonstrations culinaires.

5.4.2.2. Les difficultés évoquées par les acteurs communautaires

La difficulté pour mobiliser la population et le manque de matériel a été la plus citée par les ASC.

Tableau XXXVII : Fréquence des difficultés évoquées par les présidents de COGES

Les difficultés les plus mentionnées par les présidents de COGES sont l'insuffisance de ressources et l'absence de recyclage.

5.4.2.3. Les suggestions des acteurs communautaires

Sur les 41 ASC, 33 soit 80,49% souhaite l'appui des ADS pour la sensibilisation en matière de SN.

Tableau XXXIX : Fréquence des suggestions émises par les présidents de COGES

Les présidents de COGES ont surtout suggéré leur recyclage et la dotation de leur FS en vivres et matériel.

5.5. RESSOURCES MATERIELLES

5.5.1.1. Le matériel médico-technique

Toutes les FS disposent d'au moins 01 balance fonctionnelle. Les tables d'examen ne sont disponibles que dans 12 FS soit 54.55%. 4 FS sur les 22 n'ont aucune Toise.

5.5.1.2. Les outils de collecte de données

Sur l'ensemble des FS, 18 soit 81.81% disposent d'au moins une des cartes de référence.

5.5.1.3. Les supports de CCC

Parmi les 22 FS, 5 soit 22,73% disposent d'ustensiles pour les démonstrations culinaires et 18 soit 81,82% possèdent des boîtes à image spécifiques à la nutrition.

5.5.1.4. Les supports de PEC

Concernant les supports de PEC, 18 FS soit 81.81% disposent de GDT et/ou de Document des normes et protocole de prise en charge de la malnutrition.

VI. DISCUSSIONS DES RESULTATS

L'objectif de notre étude est de mettre en évidence les déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

Pour y parvenir, nous avons émis trois hypothèses, qui feront l'objet de notre discussion. Au regard des résultats ci-dessus, et en tenant compte des éléments de la revue de la littérature et du cadre conceptuel, nous allons mener la présente discussion autour des points suivants en rapport avec nos hypothèses:

Ü la compétence du personnel de santé en matière de surveillance nutritionnelle;

Ü la disponibilité des ressources matérielles au niveau des formations sanitaires du DSK.

6.1. DISCUSSION DES RESULTATS

6.1.1. Compétence du personnel de santé

6.1.1.1. La connaissance des agents en charge de la SN

Plusieurs définitions de la SN ont été données par les agents. La conception de la SN comme la simple prise du poids de l'enfant et sa vaccination a été la plus mentionnée (27,03%). Seuls 18,92% des agents ont fait mention de la prise régulière des mesures et leur comparaison avec des références en vue d'action.

Ce résultat dénote une insuffisance de connaissance de la définition de la SN. En effet, la mesure du poids sans un tracé de courbe de croissance encore moins le calcul d'indice, ne permet pas un diagnostic certain de l'état nutritionnel de l'enfant. De même, résumer la SN à l'administration des vaccins, revient à arrêter ce suivi dès l'achèvement de la vaccination de l'enfant à 9 mois. Pourtant, c'est à partir de cet âge que certains parents commencent le sevrage de leurs enfants avec parfois une ablactation brutale exposant les enfants à la malnutrition.

La vision de la SN comme la prise du poids de l'enfant et sa vaccination n'est donc pas en faveur d'une SN de qualité.

Le rythme de la SN est fonction de l'âge de l'enfant. Cette enquête a révélé que si 97.67% des agents enquêtés ont montré une bonne connaissance du rythme de la SN avant le premier anniversaire de l'enfant, ils ne sont que 4.65% à connaitre la périodicité à partir de 37 mois. Le niveau général de connaissance des périodicités de la SN jusqu'à l'âge de cinq ans est de 59.30% et est insuffisant. Nos résultats sont légèrement en dessous de ceux de KOUSSOUBE D.²⁶ qui, dans son étude a trouvé que 64,70% des responsables des SMI de Garango, n'ont pas pu citer correctement la périodicité des visites pour toutes les tranches d'âges.

Une connaissance insuffisante des différents rythmes de SN jusqu'à cinq ans par des agents qui doivent la mener, n'est pas sans impact sur la qualité de cette SN. Une SN trop rapprochée n'offre pas des données significatives permettant d'apprécier l'état nutritionnel de l'enfant. De même, lorsque la SN est peu fréquente, les signes d'alerte de malnutrition ne sauront être repérés à temps par les agents de santé. Par conséquent, des actions efficaces ne seront pas entreprises pour limiter une évolution vers la phase de gravité.

Les mensurations essentielles sont : l'âge, le poids, la taille, la circonférence des diverses parties du corps (crâne, thorax, bras). Au cours de cette enquête, le PBHM a été le plus cité par les agents suivi de la taille, du poids et de l'âge. Ainsi, seulement 33.14% des agents ont pu ressortir l'ensemble de ces mesures.

Il en est de même pour l'interprétation de la courbe de croissance que seulement 72.09% des agents ont su faire. Cette faible connaissance de l'interprétation des courbes de croissance semble être la même que ce soit chez les accoucheuses que chez les AIS. Elle ne serait donc pas liée au profil de l'agent (p>0.05).

De même, seulement 30.23% des agents ont pu citer l'ensemble des 3 indices P/A, P/T et T/A.

La faible connaissance des mesures anthropométriques et les insuffisances dans leur interprétation ne sont pas sans conséquence sur la qualité du suivi des enfants. En effet, le suivi de l'état nutritionnel d'un enfant passe inexorablement par la prise de ces mesures et leur comparaison avec des normes. Des erreurs dans la prise des mesures ou une interprétation erronée, conduiront à un mauvais diagnostic de l'état nutritionnel de l'enfant. Ceci aura pour conséquence un manque de PEC précoce pour éviter que l'enfant ne se retrouve dans la phase modérée ou grave de la malnutrition. La connaissance des mesures anthropométriques et des indices en découlant est fondamentale pour la prévention de la malnutrition.

La connaissance des maladies nutritionnelles est un préalable à l'exécution d'activités de SN. Comment en effet, pourrait-on rechercher ce que l'on ne connait pas ? A la question sur les maladies nutritionnelles, plusieurs affections ont été citées par les agents. Au nombre de celles-ci, figurent certes des malades nutritionnelles ; mais aussi des affections parasitaires, virales, bactériennes et même mycosiques. Et, seulement 4,88% des agents ont cité l'anémie et 9,76 % d'entre eux les avitaminoses comme affections nutritionnelles à rechercher au cours de la SN. Pour KOUSSOUBE D. à Garango²⁶, un peu plus d'agent de santé (5,8%) avaient cité l'anémie comme affection nutritionnelle à rechercher.

La faible connaissance des maladies nutritionnelles à rechercher systématiquement chez tout enfant, ne permet pas l'atteinte des objectifs de cette stratégie. En effet, la méconnaissance de ces affections donc de leurs signes, ne permet pas un diagnostic précoce. Le renforcement des connaissances des agents sur les maladies nutritionnelles est plus que nécessaire pour une SN de qualité

L'éducation nutritionnelle est une activité de soutien et de vulgarisation visant le changement de comportement et l'adoption de pratiques nutritionnelles saines chez la population. L'exécution de ces activités nécessite une préparation préalable pour leur réussite.

La proportion d'agents organisant des causeries à l'intention des parents (97,67%) est satisfaisante. Les thèmes qui reviennent le plus souvent au cours de ces séances sont la CNRSS et l'AME. Une faible proportion des agents organisent des démonstrations culinaires à l'adresse des mères (13.95%). Ceci rejoint les résultats de OUEDRAOGO L.A.²² qui, à Nanoro, avait trouvé que toutes les FS organisent la causerie et seule une FS fait de la démonstration culinaire.

Pour une adhésion et une fidélisation des parents à la SN de leur enfant, une éducation nutritionnelle conséquente doit être instaurée à leur endroit. Cette éducation nutritionnelle doit s'appuyer sur des supports tangibles comme la démonstration culinaire. De même, les thèmes des causeries gagneraient à être variés en mettant un accent particulier sur le suivi de l'enfant jusqu'à son cinquième anniversaire.

Enfin, il ressort de l'étude que certaines de ces causeries ne sont basées sur aucune programmation. Pour une SN de qualité, Il serait très utile que des programmes soient élaborés pour l'ensemble de ces séances en vue d'une réalisation conséquente.

L'ensemble des FS dispose d'un local et de suffisamment de sièges pour recevoir les usagers. Les salutations d'usage sont effectuées. Si les agents n'ont pas demandé l'objet de la visite dans la plupart des cas, c'est sans doute dû au faite que les mères étaient venues pour une seule chose : la CNRSS. Le respect a prévalu au cours des différentes séances. Cependant, les RDV étaient systématiques sans tenir compte de l'âge de l'enfant et de son état nutritionnel. Et aucun de ces RDV n'a été négocié encore moins des remerciements à l'endroit de la mère pour sa venue. Le fait qu'aucune FS n'ait atteint la performance attendue en matière d'accueil indique une influence sur la compétence des agents en charge de la SN.

L'accueil constitue la principale occasion pour mettre en confiance les parents requérant des prestations de services de santé. Un accueil mal réalisé frustre la mère et peut entrainer un repli sur soi, non seulement dans la communication d'informations pertinentes permettant à l'agent de bien apprécier l'état nutritionnel de l'enfant, mais aussi démotiver la mère pour les prochaines visites. Des efforts doivent par conséquent être consentis pour rehausser le niveau de cet accueil.

L'interrogatoire est le fer de lance de tout soin. Par lui, le prestataire dirige la conversation avec tact afin de rassembler les informations lui permettant de formuler des hypothèses, de les confronter à l'examen physique et aux examens complémentaires afin d'établir un diagnostic exact. Cependant, force est de constater que l'enquête a montré que la communication entre prestataires et clientes est insuffisante. Les aspects importants tels que le mode d'alimentation de l'enfant et son état de supplémentation en Vitamine A n'ont été explorés dans aucune FS. Pourtant, la connaissance du mode d'alimentation de l'enfant permet à l'agent de prodiguer à la mère les conseils idoines pour parer à la survenue d'une éventuelle malnutrition. Il en est de même pour l'état de supplémentation en Vitamine A dont l'information permettra à l'agent d'agir en conséquence.

Pour que la SN soit de qualité, l'interrogatoire doit être l'opportunité de véritables échanges entre l'agent et la mère de l'enfant. Un interrogatoire sommaire ou inexistant ne permet pas un bon suivi de l'enfant.

Il importe alors que les prestataires des activités de SN mettent un accent particulier sur l'interrogatoire par notamment le respect de ses différentes étapes.

Elle constitue l'étape fondamentale de la SN. En effet, c'est le moment au cours duquel l'agent prend les différentes mesures anthropométriques de l'enfant, calcule et interprète les indices, recherche les signes cliniques de malnutrition et inscrit les observations sur les supports. Cette enquête a montré que certains gestes tels que : faire l'examen clinique, tarer la balance, prendre la taille et tracer la courbe sont insuffisamment exécutés. Et d'autres, en l'occurrence mesurer le PB et administrer des micronutriments (Vitamine A, fer), ne sont pas du tout exécutés. Ainsi, seulement 2 FS soit 9.09% ont atteint le niveau de performance de 80%. Ceci dénote une insuffisance dans la procédure de prise des mesures anthropométriques et leur interprétation.

Ces résultats corroborent ceux de TESTA J. et Col²⁵qui avaient trouvé que toute catégorie confondue, les prestataires n'appliquaient pas les techniques de mesures anthropométriques de base. Il en est de même pour AOUEHOUGON O^30(*). En effet, lors de son étude en 2007 à Tougan, il avait trouvé que l'indice nutritionnel était déterminé dans 70% des cas et la courbe de suivi tracée dans 60% des cas.

Une SN avec pour seule tâche la prise du poids de l'enfant, ne saurait être de bonne qualité. Egalement, l'examen sommaire d'un enfant ne pourrait permettre de déceler des prodromes de malnutrition.

Le respect de toute la procédure que ce soit pour l'examen clinique de l'enfant, la prise des mesures et leur interprétation est un impératif pour une SN de qualité.

Il constitue la période idéale pour faire à la mère le bilan de la consultation de son enfant, lui prodiguer les conseils appropriés et lui inculquer des pratiques familiales saines. Dans les FS enquêtées, l'entretien en fin de séance avec les mères est insuffisamment mené. En effet, seulement dans 01 FS sur les 22, des explications sur l'allure de la courbe de croissance tracée ont été données aux mères. De plus, seulement 40,91% des FS donnent des conseils aux mères. Et là encore, il s'agit de conseils adressés à l'ensemble des mères présentes. Ces messages non personnalisés ne tiennent pas compte de l'état nutritionnel de chaque enfant. Aussi, dans aucune FS nous n'avons assisté à une démonstration de bouillie enrichie à l'adresse des mères. Enfin, aucune FS n'a atteint le niveau de performance attendu de 80% en counseling.

Une insuffisance dans la conduite du counseling influence à n'en pas douter la qualité de la SN. En effet, bien mené, cet entretien personnalisé permet aux prestataires de fournir à la mère toutes les informations utiles pour maintenir son enfant dans un bon état nutritionnel partant en bonne santé. La conduite diligente du counseling est le gage d'un véritable changement de mentalités et d'une acquisition de comportements propices à la santé et au bien être des enfants de moins de cinq ans en particulier et de toute la communauté en général.

6.1.2. Organisation des activités de SN

La SN est une stratégie mise en oeuvre à travers plusieurs activités. De cette enquête, il ressort qu'aucune FS n'a un poste spécifique pour la SN. Plusieurs occasions au cours desquelles les enfants sont suivis ont été citées, la plus fréquente étant la CNRSS (21/21). Seuls 11 des 21 ICP ont déclaré que tous les agents réalisaient ces séances de SN.

Nos résultats rejoignent ceux de KIEMDE S.A.²⁷ En effet, il avait constaté dans le DS de Banfora, que le dépistage des cas de malnutrition se faisait dans toutes les FS au cours de la CNRSS.

La CNRSS comme principale occasion de SN expose à une déperdition dans le suivi des enfants. Le fait de ne pas mettre à profit les multiples autres occasions de contact entre les agents de santé et les enfants de moins de cinq ans, limite la qualité de la SN.

Le suivi de l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans à travers l'évaluation régulière de leur état nutritionnel doit être fait lors de tout contact avec un agent. Ainsi, tout le personnel de santé qualifié doit assurer cette tâche pour l'atteinte des objectifs de la SN.

Dans le DSK, 60.9% de la population vivent à plus de 5 Km d'une FS. Cependant, la SA en matière de SN est très insuffisante. En effet, seulement 61.90% des FS organisent des activités de SN en SA. Ces activités se limitent à la sensibilisation en matière de nutrition et de SN. De plus, ces sorties en SA pour la sensibilisation se font sans une programmation préalable dans 15,38% des cas. Les principales raisons avancées pour justifier cette insuffisance de SA en matière de SN sont : l'insuffisance de ressources matérielles, de personnel et d'absence de case PSP. Pour KIEMDE S.A.²⁷ à Banfora, la proportion de FS organisant des activités de SN en SA était également faible (9,4 %).

Dans notre étude, 62,5% des parents enquêtés sont à plus de 5 Km d'un CSPS. Cet éloignement couplé à une insuffisance de SA en SN, entrave le suivi nutritionnel des enfants avec des risques d'abondons précoces. Pour une SN de qualité, tous les ICP gagneraient à organiser des activités de SN en SA en les intégrant aux autres activités notamment celles du PEV. Cette intégration permettra de pallier aux insuffisances en ressources évoquées.

Le PDA 2011 est disponible dans toutes les FS. Mais, pour 9,52% des ICP, leurs PDA ne comportent pas des activités en rapport avec la SN.

Ces constats rejoignent ceux de OUEDRAOGO L.A.²² qui avait trouvé que les activités de suivi nutritionnel n'étaient pas prises en compte dans les objectifs des PDA.

La prise en compte de la SN comme stratégie de lutte contre la malnutrition est fondamentale pour l'atteinte des objectifs. Au delà de cette inscription dans les PDA des FS, une priorité devrait être accordée à la SN pour que ses activités ne soient pas reléguées au second rang.

6.1.3. Facteurs liés à la communauté

6.1.3.1. Les connaissances des parents

La fréquentation des services de SN par les parents passe par une connaissance de son existence et de l'intérêt qu'ils en tireront pour leurs enfants. Parmi les 64 parents interviewés, 2 n'ont jamais entendu parler de SN des enfants de moins de cinq ans. Et, pour 54,84% de ceux qui en connaissent l'existence, la SN permet de vacciner l'enfant et de prendre son poids. Cette perception de la SN par les parents pourrait être due à la conception que se font certains agents de santé du suivi nutritionnel des enfants.

OUEDRAOGO L.A.²² avait trouvé sensiblement les mêmes résultats avec 62,5% des parents qui voyaient en la SN l'occasion de vacciner et de prendre le poids de leur enfant.

Les parents ont une faible connaissance de l'intérêt de fréquenter les services de SN. Résumer la SN à la vaccination et à la prise du poids de l'enfant, c'est risquer d'interrompre ce suivi dès la fin du calendrier vaccinal c'est-à-dire avant la période critique que constitue le sevrage. Ce sevrage avec parfois une ablactation brutale expose les enfants à la malnutrition qui ne sera décelée faute de SN.

Dès sa naissance, l'enfant doit être inscrit à la SN. Un peu plus de la moitié des parents enquêtés sont de cet avis.

Une SN de qualité ne prend fin qu'à cinq ans révolus. Des parents enquêtés, 17 soit 27.42% ont fait mention de cinq ans comme âge de fin de la SN. De même, ces 17 parents ont reconnu les enfants de moins de cinq ans comme les cibles de la SN.

Ainsi, 10 des 62 parents ont une bonne connaissance de l'âge de début et de celui de fin de la SN. Cette connaissance semble être liée à l'âge des parents. En effet, la proportion des parents de moins de 20 ans ayant une bonne connaissance est statistiquement différente de la proportion des parents qui ont au moins 20 ans (p<0.05). Ceci pourrait être dû au fait que la frange la plus jeune de la population a plus accès à l'information à travers les différents canaux : radio, télévision, presse écrite.

La connaissance des enfants concernés par la SN est un préalable à une SN de qualité. Un arrêt précoce de la SN c'est-à-dire avant le cinquième anniversaire de l'enfant l'expose à la malnutrition. Avant le premier anniversaire de l'enfant, un grand nombre d'enfants est nourri au lait maternel. Passé un an, le risque de malnutrition est plus accru avec notamment l'introduction des plats familiaux dans le régime alimentaire des enfants. La SN devrait donc couvrir cette période pour repérer à temps les signes précurseurs de malnutrition.

Il est plus que nécessaire de renforcer la connaissance des parents sur les cibles de la SN notamment à travers des canaux qui touchent toutes les franges de la population.

6.1.3.2. Les comportements des parents en matière de SN

Des 64 parents interviewés, 48,44% ne fréquentent pas les services de SN. Ainsi, les parents dont les enfants ont moins de 12 mois semblent être les plus nombreux à fréquenter ces services (p<0,05). KOUSSOUBE D.²⁶ a abouti aux mêmes conclusions à Garango (p=0,0064). La SN ne porte ses fruits que lorsqu'elle est régulière jusqu'au cinquième anniversaire de l'enfant.

De même, les parents dont le domicile est à moins de 5 Km du CSPS fréquenteraient plus les services de SN (P<10^-10). L'éloignement d'avec le CSPS a été évoqué par 65.52% des parents pour justifier leur non fréquentation. Ceci confirme une affirmation de BIDIGA J.A.^31(*) qui dit que plus on s'éloigne des services de santé, plus le taux de fréquentation diminue. L'accessibilité géographique des communautés aux FS est remédiée par la SA, surtout pour ce qui est des activités préventives (Vaccination, CPN, CCC). Cette stratégie devrait être utilisée pour la SN en vue de pallier à ces écarts.

Cette fréquentation de la SN semble aussi plus accrue chez les parents ayant moins de 3 enfants (p<0,05). Les parents ayant moins d'enfants, donc moins de charge, seraient plus motivés à fréquenter les services de santé de façon générale et la SN en particulier. En effet, ces parents auraient plus de temps à consacrer aux soins de leurs enfants et plus de moyens financiers pour parer aux éventuelles dépenses.

L'inscription à la SN semble plus importante chez les enfants dont les parents sont moins âgés. Ainsi, plus les parents sont âgés, moins leurs enfants sont suivis. Nos résultats sont différents de ceux de KOUSSOUBE D.²⁶ qui n'avait pas trouvé de lien entre l'âge des parents et la fréquentation de la SN. Cette différence pourrait être due à la différence entre la taille des 2 échantillons. En effet, si notre étude a regroupé 64 parents de moins de cinq ans, KOUSSOUBE D. dans son étude a inclus 240 parents. La différence entre les 2 résultats peut également être due au regroupement des âges pour le test statistique. KOUSSOUBE D. a considéré les 2 tranches d'âge suivantes 16 à 35 ans et plus de 36 ans.

Ces résultats rejoignent les précédentes sur les connaissances des parents en matière de SN.

Des parents qui ont déclaré fréquenter les services de SN, 27.27% ont arrêté le suivi de leur enfant avant son cinquième anniversaire. L'arrêt précoce de la SN semble, tout comme la fréquentation des services de SN, être lié à la distance entre le domicile des parents et le CSPS (p<0,05).

De même, l'arrêt précoce de la SN, semble être différente selon le niveau d'instruction des parents (p<0.05). Ainsi, les parents non instruits seraient les plus nombreux à arrêter précocement la SN de leur enfant. Les parents analphabètes ont un faible accès à l'information. En effet, les canaux fréquemment utilisés ne diffusent pas toujours des messages qui leur sont accessibles.

Aussi, les parents âgés de 20 ans et plus semblent arrêter plus la SN avant terme que ceux de moins de 20 ans (P<10^-3). Ce constat qui rejoint celui de la fréquentation des services de SN par les parents, pourrait s'expliquer également par le grand accès des plus jeunes aux sources d'information. De plus, les parents plus jeunes avec par conséquent moins d'enfants, seraient plus enclins à couvrir leurs progénitures de soins et d'attention. Ce zèle les conduira à fréquenter beaucoup plus longtemps les services de SN.

Pour cet arrêt précoce, 22.22% des parents ont évoqué la fin de la pesée et 77.78% la fin de la vaccination.

L'arrêt précoce de la SN expose l'enfant à la malnutrition comme précédemment mentionné. Les raisons évoquées par les parents dénotent une connaissance insuffisante de l'intérêt de la SN surtout chez les non instruits et les parents d'un certain âge. Ceci vient conforter les résultats précédents et font de ces catégories de parents les cibles par excellence des séances de CCC.

Les conseils reçus par les parents fréquentant les services de SN portent surtout sur le mode d'alimentation des enfants et l'hygiène alimentaire. Ceci rejoint les affirmations des femmes fréquentant les services de SN à Cotonou au BÉNIN²⁴, qui avaient déclaré que ces conseils portaient sur l'allaitement maternel exclusif et l'hygiène alimentaire. Cependant, 15,15% des parents disent parvenir à appliquer ces conseils. Ceux qui n'y arrivent pas accusent l'insuffisance de moyen et les difficultés pour trouver les ingrédients à la préparation des bouillies enrichies.

L'éducation nutritionnelle est un élément fondamental de la SN. Les conseils donnés aux mères n'ont de valeur que s'ils permettent aux individus d'améliorer leur état nutritionnel grâce aux ressources dont ils disposent. C'est donc dire que les séances de CCC doivent s'appuyer sur les produits locaux disponibles.

Les éléments appréciés par les parents sont surtout les conseils qu'ils reçoivent des agents de santé (13/25), leur disponibilité à répondre aux sollicitations (9/25) et leur comportement (3/25). Dans l'étude de TESTA J. et Col²⁴, les mères ont à 63% apprécié le comportement des agents en charge de la SN à leur endroit.

Cette faible proportion de parents satisfaits relevée par notre étude pourrait s'expliquer par les éléments qu'ils ont déplorés au cours des séances. Ce sont l'utilisation d'une même culotte pour la prise du poids des enfants et le long temps d'attente. En effet, abandonnant leurs travaux pour se rendre au CSPS pour le suivi nutritionnel de leurs enfants, les parents attendraient un certain temps avant de bénéficier des soins. Ceci serait dû au nombre insuffisant d'agents de santé s'occupant de l'activité.

La satisfaction des mères fréquentant les services de SN est une condition sine qua non à leur fidélisation.

6.1.3.3. Les connaissances des acteurs communautaires

L'ensemble des acteurs communautaires que sont les ASC et les présidents de COGES, reconnaissent l'existence du suivi nutritionnel des enfants de moins de cinq ans. Cependant, les ASC et les présidents de COGES voient surtout en la SN la prise du poids des enfants et la vaccination. Cette vision de l'intérêt de la SN rejoint celle des parents et de certains agents de santé. Une connaissance insuffisante de l'intérêt que présente la SN pour les enfants de la part des acteurs essentiels que sont les ASC, les membres de COGES et les agents de santé influence à n'en pas douter sur la qualité du suivi. Les parents seront comme l'a montré nos résultats, insuffisamment informés et le suivi des enfants sera précocement arrêté.

Pour 53,70% des ASC et 71,43% des présidents de COGES, la SN doit commencer dès la naissance de l'enfant.

L'âge de cinq ans a été aussi mentionné comme âge d'arrêt de la SN par 61,00% des ASC et 71,43% des présidents de COGES.

Sur l'ensemble de ces éléments, les acteurs communautaires que sont les ASC et les présidents de COGES ont démontré une connaissance insuffisante. Pourtant, presque tous les ASC (97,56%) ont déclaré avoir été formés en PCIME communautaire et 53,66% sur la détection de la malnutrition.

Les acteurs communautaires aidés des agents de santé sont chargés de transmettre des informations justes aux populations pour une SN de qualité. Cet objectif ne peut être atteint si eux mêmes n'ont pas une connaissance suffisante.

6.1.3.4. Les activités de SN réalisées par les acteurs communautaires

Seulement 9,80% des ASC et 9,52% des présidents de COGES ont déclaré mener des séances de sensibilisation à l'endroit des populations.

A Banfora, KIEMDE S.A.²⁷ avait fait observer qu'aucun ASC n'avait reconnu mener des activités de sensibilisation ; il en est de même pour 27 des 29 membres de COGES.

Les raisons suivantes justifieraient cette insuffisance de CCC : une insuffisance d'outils, un manque d'intérêt des mères et une mobilisation difficile de la population.

Une faible proportion d'ASC (26,83%) organise des VAD sur les pratiques familiales clefs. Les principales raisons évoquées sont le manque d'intérêt des parents pour les VAD et l'insuffisance de motivation des ASC.

Parmi les ASC, seuls 2 ont déclaré faire de la SN. OUEDRAOGO L.A.²² avait constaté à Nanoro, qu'aucun ASC n'effectuait le dépistage de la malnutrition.
Pour ces 2 ASC, ils utiliseraient des brassards pour la SN. Tous les cas dépistés seraient directement référés au CSPS. De même, le suivi des malnutris ayant séjourné au CREN est insuffisamment assuré par les ASC.

La RAPDV est une stratégie qui permet de retrouver et fidéliser les cibles déjà inscrites. Si un peu plus de la moitié des ASC (56.10%) ont déclaré mener cette recherche, elle ne concerne que les PDV de la vaccination.

L'interruption précoce de la SN étant une entrave à une surveillance de qualité, une RAPDV pourrait permettre de parer à cette insuffisance.

Parmi les présidents de COGES, seul 90,48% ont déclaré ordonner des dépenses relatives aux activités de SN. Il s'agit de dépenses portant sur l'achat de carburant et d'ingrédients pour les démonstrations culinaires.

Cet achat d'ingrédients pour les démonstrations culinaires dont a fait mention les présidents de COGES, vient contredire les affirmations des ICP et des agents en charge de la SN. En effet, le personnel de santé a évoqué l'insuffisance voire le manque d'ingrédients comme la raison principale de la non réalisation des démonstrations culinaires.

Les ASC et les membres de COGES sont des acteurs essentiels de la participation communautaire aux activités sanitaires. De leur implication véritable dépend la réussite des interventions à l'endroit des populations. Une SN de qualité nécessite de ces acteurs la mobilisation de la communauté. En effet, l'ASC tout comme le membre du COGES, choisit par la communauté doit être à même de mobiliser cette population. Pourtant, cette mobilisation sociale, aux dires de ces acteurs serait difficile à réaliser. Il se pose alors la question du choix des ASC et des membres COGES. S'ils sont choisis par la communauté et par conséquent avec l'aval de celle-ci, ils n'auront pas du mal à mobiliser leur pair pour les activités de santé. Un autre frein à la mobilisation sociale pourrait être l'ancienneté de ces acteurs communautaires. Pour les présidents de COGES, l'étude a révélé que 95,24% avaient plus de deux ans de fonction et 90,24% des ASC assuraient cette tâche depuis plus de cinq ans. Lorsque l'on sait que le mandat des membres de COGES est de deux ans renouvelable une fois, cette grande ancienneté pourrait avoir un impact sur leur leadership et, partant de leur capacité à mobiliser effectivement la population autour des activités de santé en général et de la SN en particulier.

6.1.4. Ressources matérielles

Tous les 22 CSPS du DSK disposent d'un certain nombre de matériels pour la mise en oeuvre des activités de SN. Ainsi, toutes les FS disposent d'au moins une balance fonctionnelle. Les toises, les brassards et les tables d'examen sont insuffisants.

Pour les supports de collecte de données pour la SN, 19 FS soit 86.36% disposent de fiches infantiles et 18 soit 81,81% ont au moins une carte de référence.

En ce qui concerne les supports de CCC en matière de SN, 18 FS soit 81.81% disposent de boîte à image. Et si 5 FS soit 22.73% disposent d'ustensiles pour les démonstrations culinaires, aucune ne dispose d'ingrédients nécessaires pour la démonstration de préparation de repas à haute valeur nutritive à partir des produits locaux.

Pour les outils de PEC, 18 FS soit 81.81% disposent de GDT et/ou de Document des normes et protocole de prise en charge de la malnutrition.

Sur l'ensemble, les différentes ressources nécessaires pour une SN sont insuffisantes dans ces FS. C'est également le constat fait par OUEDRAOGO L.A.²²qui avait trouvé que le matériel médico-technique est insuffisant dans les FS du DS de NANORO. KIEMDE S.A.²⁷ a fait la même observation dans le DS de Banfora. Ses résultats ont révélé que certains matériels médico-techniques importants ne sont pas disponibles notamment les toises pour enfant et le matériel de démonstration culinaire de bouillie enrichie.

Ces résultats concordent également avec ceux de KOUSSOUBE D.²⁶qui avait fait remarquer qu'aucune FS du DS de Garango n'a du matériel au complet pour une SN. L'insuffisance de matériel ne permet pas une exécution d'activités de SN de qualité.

6.2. VALIDATION DES HYPOTHESES

L'exploration des compétences du personnel de santé a révélé une insuffisance de connaissance des agents en charge de la SN, des attitudes ne favorisant pas la qualité de la SN, de même que des insuffisances dans la procédure de prise et l'interprétation des mesures anthropométriques.

En ce qui concerne les facteurs liés à la communauté, les résultats de l'étude ont décelé des insuffisances dans les connaissances des parents des enfants de moins de cinq ans ainsi que des acteurs communautaires. A cela s'ajoutent des comportements et la réalisation insuffisante d'activités en faveur de la SN. Ces éléments ont des répercussions directes sur la qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans.

Enfin, les ressources matérielles que sont le matériel médico-technique, les outils de collecte des données de SN, les supports de PEC et de CCC sont insuffisantes dans les FS. Ces insuffisances de ressources matérielles ne sont pas en faveur d'une SN de qualité.

En somme, les résultats de la présente étude confirment les trois (03) hypothèses de départ ; c'est-à-dire l'étroite relation qu'il y a entre les l'insuffisance de compétences des agents de santé, les facteurs liés à la communauté, l'insuffisance de ressources matérielles et la qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

6.3. LIMITES DE L'ETUDE

Plusieurs éléments pourraient déterminer la faible qualité de la SN des enfants de moins de cinq dans le DSK. L'étude que nous avons entreprise pour explorer quelques-uns de ces aspects n'est pas sans limite.

D'abord, nous avons utilisé une étude transversale à visée descriptive. Les informations recueillies à l'instant précis de cette étude peuvent ne pas certifier la réalité quotidienne de la SN tant au niveau des FS qu'au niveau de la communauté.

Ensuite, les méthodes et techniques que nous avons utilisées pour recueillir les informations ne sont pas exemptes de biais. Les questions des guides d'entretien destinés à la communauté (Parents d'enfants de moins de cinq ans, ASC et présidents COGES) ont dû par moment être traduites en mooré par les enquêteurs. Ceci n'exclut pas des déformations (si minimes soient elles) de l'information, pouvant induire des biais. Mais ce type de biais a été minimisé par le choix d'enquêteurs parlant couramment le mooré. A cela s'ajoute le fait que nous ayons utilisé des questionnaires auto-administrés pour apprécier les connaissances des agents de santé. L'idéal aurait été un entretien mais le petit nombre d'enquêteurs et l'insuffisance de la ressource temps, nous ont contraints à utiliser cet instrument; ce qui n'est pas exempte de biais. La présence des enquêteurs au cours de l'observation pourrait avoir également modifié le comportement des prestataires de SN.

6.4. SYNTHESE DES RESULTATS

De l'analyse et de la discussion des résultats, il ressort des faiblesses qui pourraient être les déterminants de la faible qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans dans le DSK mais aussi des points forts. En résumé, nous retiendrons les éléments suivants:

6.4.1. Forces de la SN des enfants de moins de cinq ans dans le DSK

Ø Existence de stratégie de renforcement des capacités des ASC et des membres de COGES qui sont formés respectivement en PCIME communautaire et en gestion des CSPS ;

6.4.2. Faiblesses de la SN des enfants de moins de cinq ans

Ø Insuffisance d'intégration de la SN dans les autres activités préventives en dehors de la CNRSS;

Ø Insuffisance de connaissance des agents sur le rythme de SN après le premier anniversaire de l'enfant ;

Ø Insuffisance dans la procédure de prise et d'interprétation des mesures anthropométriques au cours de la SN ;

Ø Insuffisance des activités de CCC sur la SN de la part des acteurs communautaires à l'endroit des parents ;

Ø Insuffisance d'activités de dépistage de la malnutrition de la part des ASC ;

Ø Insuffisance d'ustensiles et d'ingrédients pour les démonstrations culinaires ;

VII. RECOMMANDATIONS/SUGGESTIONS

La présente étude a permis de mettre en exergue les déterminants de la faible qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans. Elle a certes révélé des acquis mais aussi des insuffisances. Dans la perspective d'une contribution à l'amélioration de la SN des enfants de moins de cinq ans et au regard des différents résultats et suggestions des enquêtés nous formulons les recommandations suivantes.

7.1. A COURT ET MOYEN TERME

7.1.1. Au personnel de santé des FS

· Réaliser davantage de causeries éducatives sur la SN à l'endroit des parents à l'occasion de tout échange avec la communauté (séances de vaccination, campagnes de masse, CC, AG, ...);

· Réaliser un counseling spécifique à l'état nutritionnel de chaque enfant ;

· Surveiller l'état nutritionnel de tous les enfants de moins de cinq ans au cours de tout contact avec eux en respectant les étapes et les périodicités préconisées ;

· Accroître les sorties de stratégie avancée pour le suivi nutritionnel des enfants ;

· Doter les ASC en outils et supports de dépistage des signes de la malnutrition et de CCC ;

· Impliquer davantage les membres COGES dans la réalisation des activités particulièrement la CCC;

· Mettre à profit les supervisions de la PCIME communautaire pour appuyer les ASC dans leurs activités de sensibilisation.

7.1.2. Aux autorités sanitaires du DSK

· Mettre à la disposition des FS de la farine conditionnée sous forme de kit au DRD pour la préparation de bouillie enrichie ;

· Identifier des thèmes prioritaires de CCC avec la participation des agents des FS ;

· Créer un cadre de concertation pour discuter des obstacles du suivi nutritionnel des enfants ;

· Rendre disponibles dans les FS qui n'en disposent pas, les directives sur la SN ;

7.2. A LONG TERME

7.2.1. Aux autorités de la direction régionale de la sante du Centre-Est

· Intégrer la SN dans les rencontres régionales de bilan des activités de surveillance des maladies ;

7.2.2. Aux autorités sanitaires du niveau central

· Concevoir des supports de CCC adaptés à l'éducation nutritionnelle au niveau communautaire ;

· Faire le plaidoyer auprès des partenaires pour l'appui des régions et districts sanitaires en ressources matérielles, en vivres, et en ressources financières pour l'exécution des activités de SN.

CONCLUSION

La réduction de la forte mortalité infanto juvénile qui, dans les pays en développement est due en grande partie à la malnutrition, passe par une SN adéquate de ces enfants. Cette SN vise non seulement à dépister les enfants malnutris mais encore plus à promouvoir l'état nutritionnel et le développement psychomoteur de ceux qui sont bien portants.

C'est face aux insuffisances constatées dans la SN des enfants de moins de cinq ans dans le DSK que la présente étude a été entreprise. Elle a pour objectif d'étudier les déterminants de la faible qualité de cette SN et faire des recommandations en vue d'une amélioration de la santé des enfants de moins de cinq ans du DSK. Pour cela une étude transversale à visée descriptive a été menée.

Au terme de cette étude, nous sommes amenés à penser que, malgré les limites et insuffisances, notre objectif a été atteint. En effet, il ressort de cette étude que les ressources matérielles sont insuffisantes dans la majorité des FS. Les acteurs communautaires en l'occurrence les ASC et les membres de COGES, de même que les parents des enfants de moins de cinq ans, ont des connaissances insuffisantes en matière de SN. Quant aux agents de santé, une insuffisance de compétence en matière de SN a été mise en évidence.

En vue de contribuer à améliorer la qualité de la SN, nous avons formulé des recommandations dont les principales sont :

· Renforcer les causeries éducatives sur la surveillance nutritionnelle à l'endroit des parents ;

· Assurer la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans au cours de tout contact avec eux ;

· Doter les FS en matériel médico-technique, en support de CCC et en micronutriments ;

Nous osons croire que la mise en oeuvre de ces recommandations pourrait contribuer à améliorer la qualité de la SN dans le DSK.

Nous sommes conscients que notre étude comporte des limites méthodologiques et qu'elle n'a pas aussi embrassé tous les déterminants de la faible qualité de la SN des enfants de moins de cinq ans. Ainsi, souhaitons-nous que d'autres études puissent être menées sur la question et qu'elles prennent en compte les aspects tels la motivation des agents de santé que nous n'avons pas pu explorer, en vue d'étayer davantage les connaissances sur la SN des enfants de moins de cinq ans dans le DSK.

REFERENCES

2. Fondation Terre des hommes / Dr Olivier Fenichiu, Guide pratique pour la surveillance nutritionnelle à l'intention du personnel de santé, Haïti, 196 p, 1999.

3. Pr Danièle SOMMELE , L'enfant et l'adolescent : un enjeu de société, une priorité du système de santé, 28 Octobre 2006, p 544

7. OMS. (1976). Méthodologie de la surveillance nutritionnelle. Rapport d'un comité mixte FAO/UNICEF/OMS d'experts. (Séries de Rapports Techniques n° 593). Genève: Organisation Mondiale de la Santé.

8. Report of the International Workshop on Nutritional Surveillance, Cali, Colombia, 14-17 July 1981. Rome, ACC-SCN, 1982 (document SCN 82/10).

9. BASIC, UNICEF, Actions essentielles en nutrition, guide pour les responsables de santé, 278 p, 1999.

10. http://librement-humain.org/projet/wiki/concepts/constitution.html consulté le 05 Aout à 12H05

13. WITTORSKI R., Analyse du travail et production de compétences collectives, Paris, Ed. L'Harmattan, 1997.

14. De Montmollin (Maurice) : L'intelligence de la tâche -éléments d'ergonomie cognitive, Berne, Editions Peter Lang, Science pour la communication, 1986, p.122

15. Le Nouveau Petit Robert (2007), Dictionnaire alphabétique et analogique de la langue française, édition 1993.

16. Cours d'épidémiologie d'intervention, SFAS/ Epidémiologie 2006-2008, Ouagadougou, ENSP.

17. BRIEND A. Prévention et traitement de la malnutrition, guide pratique, Éditions de I'ORSTOM, p147

18. Garner P, Panpanich R, Logan S. Is routine growth monitoring effective? A systematic review of trials. Arch Dis Child 2000;82:197-201.

19. Ashworth A, Shrimpton R, Jamil K. Growth monitoring and promotion: review of evidence of impact. Maternal Child Nutr 2008;4:86-117.

20. Les diététistes du Canada, Société canadienne de pédiatrie, Le Collège des médecins de famille du Canada et Association canadienne des infirmières et infirmiers communautaires. L'utilisation des courbes de croissance pour évaluer et surveiller la croissance des nourrissons et des enfants canadiens. Paediatr Chil Health 2004;9(3):181-4.

22. OUEDRAOGO L. A. 2005, facteurs limitant le suivi nutritionnels des enfants de 0 à 5 ans dans le DS de Nanoro, mémoire ENSP 92 P

23. Ministère de la santé, protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë. Burkina Faso, Direction de la nutrition, 74 p.

25. TANO-AKE O. & al. : Etude du fonctionnement des services de surveillance... pp. 21-28.

26. KOUSSOUBE D. Etude des facteurs limitant la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de Garango, P120

27. KIEMDE S.A. Etude des facteurs expliquant le faible taux de couverture de la surveillance nutritionnelle des enfants de 0 à 5 ans dans le district sanitaire de Banfora. P150

29. BURKINA FASO, Ministère de l'économie et des finances, Institut National de la statistique et de la Démographie, MONOGRAPHIE de la région du Centre-Est; 2009, P174

30. AOUEHOUGON O, 2007, la malnutrition protéino-énergétique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le DS de Tougan, 136 p

31. BIDIGA J.A., 1986, Prestations des soins de santé à l'enfant dans les services de SMI en milieu rural (exemple de Solenzo), Thèse de doctorat en médecine, ESSA, Ouagadougou, 67 P

ANNEXE 1 : OUTILS DE COLLECTE DES DONNEES

Bonjour chers collègues ! Dans le cadre de notre formation à l'Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP), chaque étudiant à obligation de réaliser un mémoire de fin d'étude. C'est dans cette perspective, que nous effectuons cette étude dont le thème est : « Déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Koupéla ».

Vos réponses nous seront d'un grand apport pour la rédaction de ce mémoire. Aussi, nous vous rassurons de l'anonymat et vous garantissons la confidentialité de vos informations. Nous vous promettons une restitution des résultats de notre étude.

QUESTIONNAIRE AUTO ADMINISTRE A L'INTENTION DES RESPONSABLES DES FORMATIONS SANITAIRES

1. Numéro d'identification ..... 2. Formation Sanitaire de........................

3. Qualification................ 4. Ancienneté dans le poste.....................

Si oui, à quand remonte la dernière session ?................................................

a. Si oui, à quand remonte la dernière session ?.......................................................................

2. Quels sont les membres de votre équipe qui mènent des activités de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans?

Si oui, existe-t-il des activités en rapport avec le suivi nutritionnel des enfants de moins de cinq ans ?

4. Menez-vous des séances de causeries-débats à l'intention de la population de votre aire sanitaire sur la surveillance nutritionnelle?

................................................................................................................................................................................................

5. Menez-vous des activités de surveillance nutritionnelle en stratégie avancée ?

Si non pourquoi ?.................................................................................................

.........................................................................................................

6. Quelles sont les occasions de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans votre FS ?

..........................................................................................................................................................................................................................................................

1. Quelles difficultés rencontrez- vous dans l'organisation des activités de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans ?

2. Quelles solutions proposez-vous pour l'amélioration du suivi nutritionnel des enfants ?

QUESTIONNAIRE AUTO ADMINISTRE A L'INTENTION DES AGENTS CHARGES DE LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE

1. Numéro d'identification .... 2. Formation Sanitaire de........................

3. Qualification................ 4. Ancienneté dans le poste.....................

Si oui, à quand remonte la dernière session ?................................................

c. Si oui, à quand remonte la dernière session ?................................................

1. Comment définirez-vous la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans ?

......................................................................................................................................................................................................

2. Quel est le rythme ou la périodicité préconisée pour les visites de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans ?

ð De 0 à 12 mois :............................................................

ð De 25 à 36 mois:............................................................

ð De 37 à 59 mois:............................................................

4. Que traduit selon vous les différentes tendances de la courbe de croissance ?

12. Quelles sont les maladies nutritionnelles recherchées chez les enfants de moins de cinq ans ?

§ Autre (à préciser)...............................................................

15. Organisez-vous des séances de démonstration de préparation de bouillie enrichie ?

3. Quelles difficultés rencontrez- vous dans la mise en oeuvre des activités de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans ?

......................................................................................................................................................................................................

4. Que suggérez-vous pour l'amélioration de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans ?

....................................................................................................

N° de fiche ........... Date de l'enquête.................. CSPS de :........................

CRITERES D'APPRECIATION	Valeurs	B F	P F	M F	NF	Observations
CRITERES D'APPRECIATION	Valeurs	2	1	0,5	0	Observations
I. ACCUEIL
Un local d'accueil existe au sein du service	0,5
Le local est propre	0,5
Les sièges sont suffisants	0,5
L'agent :
Salue ou répond à la salutation	1
Donne un siège à la cliente ou l'invite à s'asseoir	1
Demande l'objet de la visite	1
Demande à voir le carnet	0,5
Traite la Mère avec respect	1
Détermine la prochaine visite	2
Négocie le prochain RDV	1
Remercie la mère d'être venue	1
TOTAL	10
II. INTERROGATOIRE
L'agent s'informe sur :
Etat civil	1
L'alimentation de l'enfant	4
La vaccination de l'enfant	1
L'état de supplémentation en vitamine A	4
TOTAL	10
III. PROCEDURE DE PRISE ET INTERPRETATION DES MESURES
L'AGENT :
Fait déshabiller l'enfant	0,5
Fait l'inspection de l'enfant	0,5
Fait la palpation de l'enfant	0,5
tare la balance	1
prend le poids de l'enfant	1
mesure la taille de l'enfant	1
mesure le PBMH de l'enfant	1
inscrit les mesures sur le carnet ou la fiche infantile	1
trace la courbe de croissance dans le carnet ou la fiche infantile	1
utilise un autre indice pour classer l'enfant	1
administre le ou les vaccins nécessaires à l'enfant	0,5
administre la vitamine A à l'enfant	1
administre du fer à l'enfant	0,5
TOTAL	10
IV. LE COUNSELING
L'agent :
Donne des informations sur l'état nutritionnel	2
explique à la mère l'indice calculé ou l'allure de la courbe	2
donne des conseils nutritionnels en fonction de l'âge et de l'état de l'enfant	4
fait une démonstration de bouillie enrichie à l'intention des mères	2
TOTAL	10

LISTE DE VERIFICATION DU MATERIEL POUR LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS

Fiche N°............... Date de l'enquête..................... Formation Sanitaire de ....................................

N°	DESIGNATION	EXISTENCE		QUANTITE		OBSERVATIONS
N°	DESIGNATION	OUI	NON	UTILISABLE	HORS USAGE	OBSERVATIONS
	I. MATERIEL MEDICO-TECHNIQUE
	1. Toise horizontale
	2. Toise verticale
	3. Pèse-bébé
	4. Balance Salter
	5. Balance électronique
	6. Brassard ou mètre ruban
	7. Table d'examen
	II. OUTILS DE COLLECTE DES DONNEES
	1. FICHES INFANTILES
	2. CARTE P/T
	3. CARTE P/A
	4. CARTE T/A
	III. SUPPORTS DE CCC
	1. Ingrédients pour démonstration culinaire
	2. Ustensile pour démonstration culinaire
	3. Boîte à image ou autre instrument de CCC
	IV. SUPPORTS DE PEC
	1. GDT
	2. Document des normes et protocole de prise en charge de la malnutrition

GUIDE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL ADRESSÉ AUX PARENTS DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS

Date :..................... Numéro...... Formation sanitaire de ...............

- Village/Secteur.................. Distance (Km) d'avec le CSPS :....................

- Quel âge avez-vous ?........................................................................................

- Situation matrimoniale.........................................................................

- Niveau d'instruction : Aucun /__/ Primaire /__/ Secondaire /__/ Supérieur /__/

b. à quel âge la commence-t-on ?..........................................................................

c. A quel âge l'arrête-t-on ?.....................................................................................

.............................................................................................................

b. A quel âge l'y avez-vous inscrit ?.........................................................................

c. A quelle périodicité l'y ameniez vous ?.................................................................

................................................................................................................

- A quel âge avez-vous arrêté ?........................................................................

1. Qu'avez-vous apprécié chez les agents de santé au cours des séances de SN ?

Enquêteur................................... Date :...............................

Fiche N° :....................................... CSPS :....................................

- Niveau d'instruction : Aucun /__/ Primaire /__/ Secondaire /__/ Supérieur /__/

b. à quel âge la commence-t-on ?..........................................................................

c. A quel âge l'arrête-t-on ?.....................................................................................

.............................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

1. Menez-vous des séances de sensibilisation sur la surveillance nutritionnelle dans votre village ?

a. Si oui, quels sont les thèmes qui obtiennent le plus l'assentiment des populations ?

b. Si non pourquoi ?.................................................................................................

3. Faites-vous le recensement des enfants de moins de cinq ans de votre village?

a. Si oui, à quelle périodicité ?.................................................................................

b. Quels supports utilisez- vous ?............................................................................

5. Faites-vous le dépistage des cas de malnutrition parmi les enfants de moins de cinq ans ?

Si oui, quelles activités avez-vous menées en leur faveur depuis leur retour au village ?

1. Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans exercice de votre fonction ?

2. Quelles sont vos suggestions pour améliorer la mise en oeuvre des activités de surveillance nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans dans votre village ?

Enquêteur............. Date : ..................Fiche N° : ........................................... CSPS : ........................

- Responsabilité au niveau du COGES : Président (e) /__/Vice Président (e) /__/

- Niveau d'instruction : Aucun /__/ Primaire /__/ Secondaire /__/ Supérieur /__/

ANNEXE 2 : LISTE DES VILLAGES ECHANTILLONNES

Formations sanitaires	Villages	Population 2011	Enfants de 0 à 59 mois	Nombre de parents	Distance Aller (Km)
KOUPELA	secteur n° 2	2106	426	6	2
NAKALBO	Kanrin	565	114	2	12
LIGIDI-MALGUEM	Lilgomdé	293	59	1	10
NOHOUNGO	Nohoungo	726	147	2	0
BADTENGA	Gargaoghin	245	50	1	8
GAMBAGA	Gambaga	693	140	2	0
GOUNGHIN	Dakonsin	831	168	2	7
DIMISTENGA	Sittenga	566	115	2	7
KABEGA	Nalanguin	497	101	1	6
LESOGTENGA	Godin	501	101	1	10
NIOUGHIN	Tampousghin	444	90	1	6
OUEDOGO-BOKIN	Niongretenga	1107	224	3	5
SAMPAONGHIN	Bondoudoum	1039	210	3	7
DIALGAYE	Dagamtenga peulh	152	31	1	24
KALWEGA	Lioulgou	3560	720	9	7
DASSOUI	Dassoui	4563	923	12	0
DAGAMTENGA	Ganzourgou	1253	254	3	5
BASKOURE	Sambraoghin	1017	206	3	8
NAKABA	Nakaba	702	142	2	0
TENSOBENTENGA	Tougmétenga	1289	261	3	9
YARGO	Silmiougou-yarcé	969	196	3	9
ZEOLOGHIN	Nédéghin	546	111	1	18
TOTAL		23665	4788	64	160

Tableau XLII : Distribution des villages retenus en fonction des FS, de l'éloignement et nombre de parents à enquêter

ANNEXE 3 : AUTORISATION D'ENQUETE

ANNEXE 4 : CARTE DU DSK

* ² Fondation Terre des hommes / Dr Olivier Fenichiu, Guide pratique pour la surveillance nutritionnelle à l'intention du personnel de santé, Haïti, 196 p, 1999.

* ³ Pr Danièle SOMMELE , L'enfant et l'adolescent : un enjeu de société, une priorité du système de santé, 28 Octobre 2006, pg544

* ⁷ OMS. (1976). Méthodologie de la surveillance nutritionnelle. Rapport d'un comité mixte FAO/UNICEF/OMS d'experts. (Séries de Rapports Techniques n° 593). Genève: Organisation Mondiale de la Santé.

* ⁸ Report of the International Workshop on Nutritional Surveillance, Cali, Colombia, 14-17 July 1981. Rome, ACC-SCN, 1982 (document SCN 82/10).

* ⁹BASIC, UNICEF, Actions essentielles en nutrition, guide pour les responsables de santé, 278 p, 1999.

* ¹⁰ http://librement-humain.org/projet/wiki/concepts/constitution.html consulté le 05AOUT 2011 à 12H05

* ¹³ WITTORSKI R., Analyse du travail et production de compétences collectives, Paris, Ed. L'Harmattan, 1997.

* ¹⁴ De Montmollin (Maurice) : L'intelligence de la tâche -éléments d'ergonomie cognitive, Berne, Editions Peter Lang, Science pour la communication, 1986, p.122

* ¹⁵ Le Nouveau Petit Robert (2007), Dictionnaire alphabétique et analogique de la langue française, édition 1993.

* ¹⁶ Cours d'épidémiologie d'intervention, SFAS/ Epidémiologie 2006-2008, Ouagadougou, ENSP.

* ¹⁷ BREIND A. Prevention et traitement de la malnutrition, guide pratique, Éditions de I'ORSTOM, p 147

* ¹⁸ Garner P, Panpanich R, Logan S. Is routine growth monitoring effective? A systematic review of trials. Arch Dis Child 2000;82:197-201.

* ¹⁹ Ashworth A, Shrimpton R, Jamil K. Growth monitoring and promotion: review of evidence of impact. Maternal Child Nutr 2008;4:86-117.

* ²⁰ Les diététistes du Canada, Société canadienne de pédiatrie, Le Collège des médecins de famille du Canada et Association canadienne des infirmières et infirmiers communautaires. L'utilisation des courbes de croissance pour évaluer et surveiller la croissance des nourrissons et des enfants canadiens. Paediatr Chil Health 2004;9(3):181-4.

* ²¹ Ministère de la santé, politique nationale de nutrition, 40 P, 2007.

* ²² OUEDRAOGO L. A. 2005, facteurs limitant le suivi nutritionnels des enfants de 0 à 5 ans dans le DS de Nanoro, mémoire ENSP 92 P

* ²³ Ministère de la santé, protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë. Burkina Faso, Direction de la nutrition, 74 p

* ²⁵ TANO-AKE O. & al. : Etude du fonctionnement des services de surveillance... pp. 21-28.

* ²⁶ KOUSSOUBE D. Etude des facteurs limitant la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de Garango, P120

* ²⁷KIEMDE S.A.Etude des facteurs expliquant le faible taux de couverture de la surveillance nutritionnelle des enfants de 0 à 5 ans dans le district sanitaire de Banfora. P150

* ²⁹ BURKINA FASO, Ministère de l'économie et des finances, Institut National de la statistique et de la Démographie, Monographie de la region du Centre-Est; 2009, P174

* ³⁰ AOUEHOUGON O, 2007, la malnutrition protéino-énergétique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan, 136 p

* ³¹ BIDIGA J.A., 1986, Prestations des soins de santé à l'enfant dans les services de SMI en milieu rural (exemple de Solenzo), Thèse de doctorat en médecine, ESSA, Ouagadougou, 67 P

Déterminants de la faible qualité de la surveillance nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Koupela, région du Centre Ouest du Burkina Faso

TABLE DES MATIERES

IN MEMORIUM

Reposez en Paix !DEDICACE

REMERCIEMENTS

DEFINITION DES TERMES

RESUME DU MEMOIRE

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES GRAPHIQUES

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION

I. PROBLEMATIQUE

1.1. ENONCE DU PROBLEME

1.2. JUSTIFICATION

1.3. QUESTION DE RECHERCHE

1.4. HYPOTHÈSES

1.5. BUT

1.6. OBJECTIFS

1.6.1. Objectif général

1.6.2. Objectifs spécifiques

I. II. CONCEPTUALISATION DE L'ETUDE

2.1. REVUE DE LA LITTÉRATURE

2.1.1. Définitions des concepts

2.1.2. Généralités sur la surveillance nutritionnelle

2.1.2.1. La malnutrition

2.1.2.2. Les méthodes d'évaluation de l'état nutritionnel

2.1.2.3. Les types de malnutrition

2.1.2.4. La surveillance nutritionnelle

2.1.2.5. Les ressources matérielles

2.1.3. Recension des études antérieures

2.2. CADRE CONCEPTUEL

2.2.1. Compétence du personnel de santé

2.2.2. Facteurs liés à la communauté

2.2.3. Ressources matérielles

III. CADRE ET CHAMP DE L'ETUDE

3.1. CADRE DE L'ETUDE

3.2. CHAMP D ÉTUDE: DISTRICT SANITAIRE DE KOUPÉLA

3.2.1. Données géographiques

3.2.2. Données administratives

3.2.3. Données démographiques

3.2.4. Données économiques

3.2.5. Données socioculturelles

3.2.6. Données sanitaires

3.2.6.1. La situation des infrastructures

3.2.6.2. La situation du personnel

3.2.6.3. Le profil épidémiologique

3.2.6.4. La situation de la Surveillance nutritionnelle dans le DSK

IV. METHODOLOGIE

4.1. TYPE D'ÉTUDE

4.2. POPULATION D'ÉTUDE

4.3. ECHANTILLON/ECHANTILLONNAGE

4.3.1. Echantillon

4.3.2. Echantillonnage

4.3.2.1. Choix des formations sanitaires

4.3.2.2. Le choix des villages

Dans chaque FS, nous avons procédé à un échantillonnage aléatoire simple par tirage au sort d'un village.

4.3.2.3. Le choix des agents de santé

4.3.2.4. Le choix des membres de la communauté

4.4. MÉTHODES, TECHNIQUES ET INSTRUMENTS DE COLLECTE DES DONNÉES

4.4.1. Méthodes

4.4.2. Techniques et instruments de collecte des données

4.4.2.1. Les techniques

4.4.2.2. Les instruments de collecte de données

4.4.3. Validation des instruments de collecte de données

4.5. DEROULEMENT DE L'ENQUETE

4.6. CONSIDERATIONS ETHIQUES

4.7. DIFFICULTES RENCONTREES

4.8. METHODE DE TRAITEMENT DES DONNEES

V. PRESENTATION DES RESULTATS

5.1. NIVEAU DE REALISATION DE L'ETUDE

5.2. CARACTERISTIQUES GENERALES DES ENQUETES

5.2.1. Caractéristiques sociodémographiques

5.2.1.1. L'âge des parents

5.2.2. Caractéristiques socioprofessionnelles

5.3. COMPETENCES DU PERSONNEL DE SANTE

5.3.1. Compétences des agents en charge de la SN

5.3.1.1. Les connaissances des agents sur la SN

5.3.1.2. Les difficultés mentionnées par le personnel de santé

5.3.1.3. Les suggestions du personnel de santé

5.3.2. Attitudes et habiletés des agents

4.3. ECHANTILLON /ECHANTILLONNAGE