Etude des facteurs déterminants l'endémicité du choléra dans la ville de Bukavu en RDC

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES MEDICALES DE BUKAVU
« I.S.T.M.- BUKAVU »
B.P. 3036 BUKAVU

SECTION SANTE PUBLIQUE

ETUDE DES FACTEURS DETERMINANTS L'ENDEMICITE DU
CHOLERA DANS LA VILLE DE BUKAVU

Par : Théophile MITIMA KASHOSI
Année académique : 2009- 2010

Mémoire présenté et soutenu pour l'obtention du diplôme de Licence
en SANTE PUBLIQUE
Directeur : CT WIMBA LOUISETTE

TABLE DES MATIERES

PRELUDE I

DEDICACE .II

REMERCIEMENT III

SIGLES ET ABREVIATIONS IV

RESUME .VI

TABLES DES MATIERES V

CHAP. I. INTRODUCTION	1
1.1. Problématique	.1
1.2. Hypothèses du travail	4
1.3. Objectifs	5
1.4. Délimitation du sujet	5
Chap. II. REVUE DE LA LITTERATURE		.6
2.1. Définitions de quelques concepts		6
2.2. Agent pathogène : Vibrio cholerae		.6
2.4. Epidémiologie		.8
2.3. Déterminants du cholera		10

2.4. Apparition des souches résistantes - problème futur de lutte contre le cholera 14

Chap. III. MATERIELS ET METHODES	16
3.1. Matériels	16
3.2. Méthode	.16
3.2.1. Types d'études	16
3.2.2. Présentation du milieu	16
3.2.3. Echantillonnage	..17
3.2.4. Paramètres étudiés	19
3.3. Analyse des données	19
3.4. Difficultés rencontres	.19
3.5. Impact prévu	.20

Chap. IV. RESULTATS 21

4.1. Données se rapportant aux eaux utilisées par les malades 21

4.2. Données se rapportant aux pratiques d'hygiènes 22

4.3. Résultats des analyses de laboratoire 23

4.3.1. Recherche de Vibrio cholerae dans les selles des

Malades 23
4.3.2. Recherche des Vibrio cholerae dans les échantillons

de l'eau 24
4.3.3. Test de sensibilité des souches isolées aux

Antibiotiques 26

4.3.4. Etudes des facteurs déterminants 27

CHAP. V. DISCUSSION 30

CONCLUSIONS 32

RECOMANDATIONS 34

BIBLIOGRAPHIE 36

ANNEXE

PREAMBULE

Mon âme, bénis l'Eternel!

Que tout ce Ili est en moi bénisse son saint nom!

Mon âme bénis l'Eternel et ioublie aucun des ses bienfaits. Psaume 103

Ceux qui se confient en l'Eternel sont comme la

montagne de Sion, elle ne chancelle point ;

elle est affermie pour toujours. Psaume 125 :1

A l'homme épris du désir de faire toutes choses aujourd'hui mieux qu'hier, demain

mieux qu'aujourd'hui.

DEDICACE

ü Vous mangerez à la sueur de votre front !

Mes enfants Marinelle AKSANTI, Lydie ANDEMA, Théophane AGANZE, Théobalth AGISHA, Samuel ANSIMA, Dorcas AMBIKA, pour vos encouragements et toutes les peines endurées, trouvez dans ce Mémoire un signe du travail laborieux vous poussant de chercher toujours à aller loin.

ü A mon feu Papa Abraham KASHOSI et mon feu grand frère Godefroid BIGIRIMWAMI.

ü A ma mère M'MUDAHAMA

ü A ma très chère épouse, Concilie NSIMIRE Je vous dédie ce travail

REMERCIEMENTS

Il serait ingrat de ma part d'achever un oeuvre aussi grandiose que celle-ci sans un mot de reconnaissance à mon très haut, Dieu tout puissant qui nous a inspiré, nous a assisté et nous a fortifier d'une manière particulière jusqu'à l'accomplissement de cette oeuvre.

Mon Dieu, Merci !

Oui Dieu, vous nous avez assistés de plusieurs manières, mais la plus frappante c'est mon épouse que vous avez doté des capacités inexprimables de sorte que nous nous sentons toujours accompagné, encouragé et bien assisté.

Merci Mon épouse Concilie NSIMIRE.

Nos remerciements les plus sincères s'adressent au CT WIMBA L pour avoir accepté d'assurer la direction du présent travail, malgré ses multiples préoccupations, par ses pertinences remarques doublées d'une rigueur scientifique remarquable.

Au Directeur Général de L'ISTM - BUKAVU, le Prof Dr KASHONGWE et tous le corps scientifiques et administratifs qui tient à restructurer l'ISTM et qui ont consentis beaucoup d'efforts pour enrichir nos bagages intellectuels.

A vous mes pères Ismaël KASHOSI, Abbé Gilbert KADJEMENDJE, pour vos encouragements, conseils et appui, trouvez ici notre signe de profonde satisfaction.

Nos enfants, mes soeurs et vous tous grands et petits frères, je cite ici Gilbert KUMBAKUMBA, Lt JOHN, Vénant MUYOBOKE, JP BIRINGANINE, Déo Kashosi, Jobic Balemba, Faida K, Gaudensie K. Chance M., Jonas Shaba2, Justin Ndushaba, Alain Barhasikia, Déo Kanankwishi, Gaudens Mosshy K, Aimé Basimine, Rachel Muzuri, Mucika, Bishikwabo, KOKO B. et chacun de nous que je n'ai pas cité, trouvez ici notre reconnaissance pour tous vos sages conseils et appui.

Au Prof Mvula, Dr Patrick M, Dr Vincent, Dr Lucien, Dr

Philippe K, Augustin B, Charles M, Ass. Célestin K, Ass Claude W, Ph MUHIRWA, Christian et quiconque nous aurons omis son nom, recevez nos sincères remerciemments.

Qu'il plaise aussi à tous nos confrères, compagnons de lutte pour tant d'années passées ensembles, de trouver ici l'expression de notre sincere reconnaissance. Nous citons entre autre : Raymond Zisheba, Luc Bisimwa, Franc Babone, Claude Kitumaini, John Kanankwishi, Bahati Kinunu, Fifo Monganga, Bora Maroyi, Isabelle Kitumaini,...

Nos collègues de service : Liévin Ndanze, Jacques Isangi, Ferdinand W, pour vos soutiens au service, je vous reste reconnaissant. Autres collègues, Marcellin B, Epimachus M, Doudou C, Dickens K, Vasco K, Albert L, John R, Eric M, Pascal B, Tuombe et à vous tous et à chacun, je dis merci.

Enfin, que tous ceux de près ou de loin, nous ont été d'une utilité quelconque et dont nous taisons leur nom, trouvent également dans ce travail nos remerciements les plus Sincères.

Théo KASHOSI.

SIGGLES, ABBREVIATION ET SYMBOLES °C : Degré Celsius

C: Chloramphénicol

CIP: Ciprofloxacine

CN: Gentamycine

CTB: Coopération Technique Belge

CTC: centre de traitement de choléra

CXM: Cefuroxime

H2S : Sulfure d'hydrogène

HPGRB: Hôpital Provincial Général de Référence

ISTM: Institut Supérieur des techniques Médicales

NA: Negram

NaCl: Chlorure de sodium pH: puissance en hydrogène

RDC : République Démocratique du Congo

ST : Bactrim

TCBS : Thiosulfate Citrate Bile Sucrose

Te : Tétracycline

9

RESUME

Le choléra est une maladie aussi vielle que le monde, existe depuis plus de deux millénaires. Elle était confinée dans le delta du Gange, plus précisément à l'actuel Bangladesh.

Elle s'est rependue au monde entier avec le développement et la systématisation du commerce maritime. Jusqu'à ce jour elle a fait 7pandémies, cette dernière est celle qui a touché le monde entier à partir de l'Indonésie, pour d'autres pays Asiatiques en passant par l'Europe, l'Amérique puis l'Afrique vers 1970. C'est en Afrique que le choléra persiste le plus violemment, s'installant de façon pérenne dans certaines zones et frappant par flambées épidémiques presque tous les pays.

La RDC en effet, avait été épargnée par ce fléau pendant les six premières pandémies. Les premiers cas ont été signalés en 1973 à l'ouest et en 1977 à l'est, dans la ville de Kalemie, sur la rive ouest du lac Tanganyika. Cependant, alors que l'ouest du pays semble s'être débarrassé du choléra (il n'y a plus d'épidémie significative depuis 2001), l'est du pays est de plus en plus lourdement atteint. Notre pays se place actuellement en tête des pays ayant déclaré le plus de cas à l'OMS. Dans les provinces de l'Est, sept zones sanctuaires (essentiellement dans les régions lacustres) ont été identifié dont la ville de Bukavu situé le long du lac Kivu et où le choléra sévit de manière endémo-épidémique.

Notre étude analytique et transversale, avec une technique d'échantillonnage exhaustive se fait comme hypothèse:

1. Le choléra ne serait pas endémique à Bukavu. Les gastro-entérites retrouvées aux CTC de Bukavu en période non épidémique seraient dues aux germes entéropathogènes autres que Vibrio cholerae.

2. L'eau distribuée par la Regideso serait éventuellement contaminée par Vibrio cholerae suite à la vétusté de son système d'approvisionnement.

3. Le réseau de distribution d'eau de la Regideso à Bukavu ne couvre que quelques 55% de la population, les autres sources d'eau où s'approvisionne la population seraient contaminées par Vibrio cholerae.

4. L'endémicité du choléra serait due plutôt aux attitudes négatives faces à l'hygiène de l'eau, des mains ou des aliments étant donné la présence de plusieurs porteurs asymptomatiques de Vibrio cholerae dans les communautés.

5. L'endémicité du choléra à Bukavu serait due à une multirésistance des souches de Vibrio cholerae aux antibiotiques d'usage courant.

Pour vérifier ces hypothèses, nous sommes assignés les objectifs spécifiques suivants :

- Rechercher Vibrio cholerae dans les selles des malades admis au CTC de l'HPGRB en période non épidémique.

- Rechercher Vibrio cholerae dans l'eau de la Regideso.

- Rechercher Vibrio cholerae dans l'eau des sources utilisées par les malades avant leur admission au CTC de l'HPGRB.

- Evaluer les pratiques des victimes du cholera face à l'hygiène de l'eau, des mains et des aliments.

- Evaluer la sensibilité aux antibiotiques usuels des souches isolées.

Pour y arriver, nous nous sommes servis des matériels suivants : Un laboratoire de bactériologie pour les analyses des selles et de l'eau, Un questionnaire d'enquête adressé aux malades, Une grille d'observation fait au niveau des sources d'eau, Le logiciel Word et Excel pour la saisie du texte et la récolte des données, Logiciel Epi Info, version 3.4.1. de 2007 pour l'analyse des données, Logiciel Power point pour la présentation des résultats.

Les principaux résultats sont :

- Le choléra est bien endémique à Bukavu et est causé par Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba

- L'eau de la Regideso n'est pas contaminée par Vibrio cholerae

- Les sources aménagées et non aménagées à différents endroits de Bukavu sont contaminée par Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba

- La rivière Ruzizi, est contaminée par Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba.

- Les victimes du choléra n'observent pas les règles d'hygiènes alimentaires, l'hygiène de l'eau et des mains

- Vibrio cholerae isolée à Bukavu reste sensible aux Cyclines, aux quinolones et aux

Céphalosporines.

A Bukavu le choléra est bien endémique. Son endémicité a comme facteur déterminant et principal, l'accès difficile et ou le manque d'eau potable de qualité et suffisante à la population.

ABSTRACT

The cholera is an illness as vielle that the world, exist since more of two millennia. She/it was confined in the delta of the Ganges, more precisely to the present Bangladesh.

She/it is himself rependue in the whole world with the development and the systematization of the maritime trade. Until this day she/it made 7pandémies, this last is the one that touched the whole world from Indonesia, for other country Asians while passing by Europe, America then Africa toward 1970. It is in Africa that the cholera persists the most violently, getting settled in a perennial way in some zones and striking by epidemic blazes nearly all countries.

The RDC indeed, had been saved by this curse during the first six pandemics. The first cases have been signalled in 1973 to the west and in 1977 to the East, in the city of Kalemie, on the west strand of the Tanganyika lake. However, whereas the west of the country seems to have gotten rid of the cholera (doesn't have a meaningful epidemic anymore since 2001), the East of the country is reached more and more heavily. Our country stands currently at the head of the countries having declared the more of case to the WHO. In the provinces of the East, seven zones sanctuaries (essentially in the lacustrine regions) have been identified of which the city of Bukavu situated along the Kivu lake and where the cholera rages in an endémo-epidemic manner.

Our analytic and transverse survey, with an exhaustive sampling technique makes itself like hypothesis:

1. the cholera would not be endemic in Bukavu. The gastroenteritis recovered in the CTC of Bukavu in non epidemic period would be due to the germs entéropathogènes others that Vibrio cholerae.

2. water distributed by the Regideso would possibly be contaminated by Vibrio cholerae following the vétusté of his/her/its provision system.

3. the network of distribution of water of the Regideso in Bukavu only covers some 55% of the population, the other sources of water where get a stock the population would be contaminated by Vibrio cholerae.

4. the endémicité of the cholera would rather be owed to the attitudes negative faces to the hygiene of water, the hands or food considering the presence of several carriers asymptomatiques of Vibrio cholerae in the communities.

5. the endémicité of the cholera in Bukavu would be due to a multirésistance of the stumps of Vibrio cholerae to the antibiotics of current use.

To verify these hypotheses, we are set the following specific objectives:

- To search for Vibrio cholerae in the stools of the patients admitted in the CTC of the HPGRB in non epidemic period.

- To search for Vibrio cholerae in the water of the Regideso.

- To search for Vibrio cholerae in the water of the sources used by the patients before their admission in the CTC of the HPGRB.

- To value the practices of the victims of the cholera facing the hygiene of water, the hands and food.

- To value the sensitivity to the antibiotics usual of the isolated stumps.

To arrive there, we used the following materials: A laboratory of bacteriology for the analyses of the stools and water, A questionnaire of investigation addressed to the patients, A grid of observation makes to the level of the sources of water, The software Word and Excel for the seizure of the text and the harvest of the data, Software Ear Info, version 3.4.1. of 2007 for the analysis of the data, Software Power dawns for the presentation of the results.

The main results are:

- The cholera is well endemic in Bukavu and is caused by Vibrio cholerae Eltor O1, Inaba sérotype,

- The water of the Regideso is not contaminated by Vibrio cholerae

- The arranged sources and non arranged to different places of Bukavu are contaminated by Vibrio cholerae Eltor O1, Inaba sérotype,

- The Ruzizi river, is contaminated by Vibrio cholerae Eltor O1, Inaba sérotype.

- The victims of the cholera don't observe the rules of food hygienes, the hygiene of water and hands,

In Bukavu the cholera is well endemic. His/her/its endémicité has like factor determining and main, the difficult access and or the lack of quality drinking water and sufficient to the population.

CHAP. I. INTRODUCTION

1.1. Problématique

Le choléra existe depuis plus de deux millénaires. Les premières traces écrites qui attestent de sa présence sont des textes sanskrits de susruta. Cette maladie était alors confinée dans le delta du Gange et plus précisément à l'actuel Bangladesh débordant épisodiquement sur les territoires limitrophes d'Extrême-Orient. En 1503, un officier de Vasco de Gama décrit une épidémie dévastatrice de diarrhées rapidement mortelles responsable de 20 000 morts à Calicut. En 1563, le caractère épidémique du choléra fut souligné par Garcia Del Herto, physicien portugais à Goa en Inde(1).

Le développement et la systématisation du commerce maritime, les échanges intercontinentaux marquent en 1817 le début de l'ère classique du choléra caractérisée par les 6 premieres pandémies. C'est en 1854, avant l'identification formelle de Vibrio cholerae par Koch en 1883 que J. Snow reconnut le rôle primordiale de l'eau dans la diffusion du choléra (2).

La septième pandémie a débuté en 1961 au niveau de l'archipel des Célèbes, en Indonésie. Elle marque ainsi le passage du choléra dans l'ère moderne de son histoire. Il est dû à un biotype particulier de Vibrio cholerae découvert en 1905 par Gotlilch au Lazaret El Tor dans le Sinaï sur des pèlerins de la Mecque et tenu responsable d'un choléra endémique en 1838 aux îles Célèbes par de Moore. Cette souche, dénommée Vibrio cholerae, sérogroupe O1, biotype El Tor, revêt des caractéristiques toxinogènes et un comportement environnemental particulier.

Elle est restée confinée pendant une trentaine d'année dans l'archipel des Célèbes,
régions d'eaux saumâtres qui lui offre un environnement propice à sa survie.
C'est vers les années 1960 que le choléra se déplace vers l'ouest touchant d'autres pays

d'Asie, puis l'Europe occidentale vers 1970. Au même moment des pèlerins de retour par avion de la Mecque à Conakry (guinée) sont probablement la cause de l'arrivée de la pandémie en Afrique.

Ainsi la maladie prend au niveau continental la forme de flambées épidémiques successives allant d'un pays à l'autre. A dater de cette période, le choléra n'a plus quitté l'Afrique (3).

C'est en Afrique que le choléra persiste le plus violemment, s'installant de façon pérenne dans certaines zones et frappant par flambées épidémiques presque tous les pays (1).

Jusqu'à ce jour le cholera reste un problème de santé publique dans le monde entier.

En 2006 par exemple, le nombre des cas de choléra déclarés à l'OMS a augmenté de manière spectaculaire pour atteindre le niveau de la fin des années 1990. Au total, 236 896 cas ont été notifiés par 52 pays, dont 6 311 mortels (taux de létalité : 2,66%) (4). L'Afrique a signalé 234 349 cas, ce qui représente 99% du total mondial, dont 6 303 mortels (taux de létalité : 2,7%). Si des cas ont été déclarés dans 33 pays, 4 d'entre eux (Angola, Ethiopie, République Démocratique du Congo (RDC) et Soudan) ont notifié au total 186 928 cas, dont 4 988 mortels, ce qui représente 80% des cas et des décès signalés en Afrique (4).

En 2008, 190 130 cas avec 5 143 décès (taux de létalité : 2,7%) ont été notifié par l'OMS, en augmentation par rapport à 2007 (177 963 cas, 4 031 décès, taux de mortalité : 2,3%). L'Afrique a signalé en 2008, 179 323 cas dont 5 074 décès (létalité 2,83%), en particulier en Angola, RDC, Guinée-Bissau, Soudan et Zimbabwe. Des flambées massives de choléra ont été observées au Zimbabwe et en Guinée-Bissau représentant 41,5% de tous les cas signalés en Afrique et 39% du total mondial. L'Asie a déclaré 10 778 cas (en particulier : Afghanistan, Inde, Indonésie). Il y a peu de

données pour l'Amérique centrale et du sud (1 cas eau Mexique). Des cas importés ont été signalés en Amérique du nord (7 cas) et en Europe (22 cas) (5).

La RDC en effet, avait été épargnée par ce fléau pendant les six premières pandémies.

Les premiers cas ont été signalés en 1973 à l'ouest et en 1977 à l'est, dans la ville de Kalemie, sur la rive ouest du lac Tanganyika. Cependant, alors que l'ouest du pays semble s'être débarrassé du choléra (il n'y a plus d'épidémie significative depuis 2001), l'est du pays est de plus en plus lourdement atteint.

De ce fait, la RDC figure maintenant parmi les pays les plus touchés au monde par cette maladie au point que, sur la période 2000-2008, 208 875cas et 7 335 décès (létalité de 3,51%) dus au choléra ont été rapportés à l'OMS ; soit 15 % des cas et 20 % des décès rapportés dans le monde pour la même période. Ces cas concernent particulièrement les provinces de l'est, situées dans la région des grands lacs. Ainsi, la RDC se place actuellement en tête des pays ayant déclaré le plus de cas à l'OMS (6).

Dans les provinces de l'Est, sept zones sanctuaires (essentiellement dans les régions lacustres) ont été identifié dont la ville de Bukavu situé le long du lac Kivu et où le choléra sévit de manière endémo-épidémique(6). Il est possible que les conflits armés aient joué un important rôle dans l'aggravation de cette situation qui, déjà était précaire par la destruction des installations existantes (ex : 18 centres de la REGIDESO sur 94 ont été pillés et totalement détruits lors des conflits armés à l'Est) (7).

Au Sud Kivu, le taux d'incidence du choléra en 2006, était de 187/100.000 habitants (moyenne nationale : 123/ 100.000 habitants). Les principaux foyers du choléra dans la province du Sud Kivu, demeurent Uvira et Bukavu. Ces deux foyers font partie de sept sanctuaires du choléra en RDC (7). L'épidémie de 2006-2007 à Bukavu aurait fait, 175 jours soit 25 semaines épidémiologiques ; une épidémie de type traînante (8). Pour l'année 2009, le district sanitaire de Bukavu a rapporté 1 459 cas parmi 14 décès (9). Ceci nous prouve à suffisance que le choléra est un problème de santé publique réel dans la ville de Bukavu et nécessite un regard particulier des scientifiques, des humanitaires ainsi que celui des autorités tant sanitaires que

politiques. La diffusion de la maladie est assurée par les contacts interhumains et surtout par l'eau. La mortalité reste faible, mais les porteurs asymptomatiques sont nombreux et disséminent la maladie.

Les aires de santé les plus touchées sont des quartiers populaires, entourant la ville de Bukavu : niveau socio-économique bas, accès à l'eau potable difficile, et hygiene précaire (8).

Le réseau de distribution d'eau à Bukavu ne couvre qu'environ 55% de la population, la vétusté de sa tuyauterie serait un facteur favorisant la contamination de l'eau du réseau et la dissémination du choléra.

Mis à part la contamination des sources d'eau ou du réseau de distribution, d'autres facteurs peuvent être évoqués dont la promiscuité et la mobilité des populations (8).

Une étude susceptible d'apporter une lumière sur les sources de contamination des victimes du choléra alors qu'il n'y a pas d'épidémie proprement parlée, serait d'une importance capitale. Elle amènerait à envisager des actions précises et durables pouvant non seulement éviter l'avènement d'une épidémie, mais aussi la persistance des apparitions des cas sporadiques dans la ville de Bukavu.

1.2. Hypothèses du travail

1. Le choléra ne serait pas endémique à Bukavu. Les gastro-entérites retrouvées aux CTC de Bukavu en période non épidémique seraient dues aux germes
entéropathogènes autres que Vibrio cholerae.

2. L'eau distribuée par la Regideso serait éventuellement contaminée par Vibrio cholerae suite à la vétusté de son système d'approvisionnement.

3. Le réseau de distribution d'eau de la Regideso à Bukavu ne couvre que quelques 55% de la population, les autres sources d'eau où s'approvisionne la population seraient contaminées par Vibrio cholerae.

4. L'endémicité du choléra serait due plutôt aux attitudes négatives faces à l'hygiène de l'eau, des mains ou des aliments étant donné la présence de plusieurs porteurs asymptomatiques de Vibrio cholerae dans les communautés.

5. L'endémicité du choléra à Bukavu serait due à une multirésistance des souches de Vibrio cholerae aux antibiotiques d'usage courant.

1.3. Objectifs

a) objectif général

Le présent Mémoire se donne comme objectif général de contribuer à la lutte contre l'épidémie du choléra en identifiant ses facteurs déterminants. En vue de permettre un choix judicieux des actions à mener pour réduire voire éliminer les épisodes épidémiques et les cas sporadiques du choléra à Bukavu.

b) Objectifs spécifiques Pour vérifier nos hypothèses nous nous fixons les objectifs suivants :

1. Rechercher Vibrio cholerae dans les selles des malades admis au CTC de l'HPGRB en période non épidémique.

2. Rechercher Vibrio cholerae dans l'eau de la Regideso.

3. Rechercher Vibrio cholerae dans l'eau des sources utilisées par les malades avant leur admission au CTC de l'HPGRB.

4. Evaluer les pratiques des victimes du cholera face à l'hygiène de l'eau, des mains et des aliments.

5. Evaluer la sensibilité aux antibiotiques usuels des souches isolées.

1.4. Delimitation du sujet

Notre étude va des selles des malades admis au CTC de l'HPGRB. De ces malades, différentes sources d'eau seront analysées en se limitant seulement à l'eau Regideso et de source aménagée ou non, selon que le malade les auraient utilisées. L'étude s'étend sur le district sanitaire de Bukavu qui comprend la zone de santé de Kadutu, d'Ibanda et de Bagira. L'étude s'étend sur la période allant du 01/05/2010 au 30/06/2010.

Chap. II. REVUE DE LA LITTERATURE DE 1829 à 1888 :

· Pays industrialisés :

Le choléra est l'une des maladies épidémiques les plus redoutées. Elle constitue une menace croissante au monde. Pendant la deuxième pandémie (1829-1849), le choléra s'est rependu pour la premiere fois dans l'Europe et dans les Amériques, faisant des milliers des victimes. Les Etats-Unis d'Amérique été sérieusement touchés surtout dans les régions de la nouvelle Orléans et la Louisiane où le choléra a été responsable de 5000 décès. C'est en 1854 que le choléra a fait plus de victime : plus de 23000 morts au Royaume-Uni (2).

· Pays en voie de développement :

Jusqu' à cette période, le cholera était resté confiné au moyen orient allant de temps à autre jusqu'à la côte Est de l'Afrique(1).

DE 1888-1900 :

Pendant toute cette période la littérature est tacite sur ce sujet(28).

DE 1900-1960 :

· Pays industrialisés :

Quelques cas étaient signalés en France pendant cette période. Aucun cas n'a été signalé en Amérique du Nord(27).

· Pays en développement :

Jusqu'en 1923, le choléra est resté cantonné aux Indes avec de rares incursions en Moyen Orient jusqu'en Egypte (1947).

En 1938, Vibrio cholerae Sérogroupe O1 biotype Eltor est reconnu responsable de choléra authentique dans l'Archipel Indonésien des Célèbes. Il est resté confiné dans les îles de Célèbes pendant une trentaine d'année. C'est vers les années 1960 que le choléra commence à se déplacer vers l'ouest touchant d'autres pays d'Asie(17).

DE 1961-1970 : Début de la septième pandémie(1). ? Pays industrialisés :

Du foyer extensif du Moyen-Orient les premiers pays développés atteints du cholera furent ; l'URSS et l'Israël, conséquence des événements politiques(10).

? Pays en voie de développement :

Vibrio cholerae O1 biotype Eltor, s'est d'abord répandu dans toute l'Indonésie, l'Extrême-Orient et les Indes(2).

En Hong Kong, le taux de létalité était de 5 ⁰/0 en 1963, il traverse l'Afghanistan en 1965 et crée un foyer en Iran, puis en Irak. Il atteint en 1970 la Jordanie, la Tchécoslovaquie et la Turquie(2).

A partir de la Guinée par des musulmans venant de la Mecque, il commence des flambées épidémiques successives circulant d'un pays à l'autre en Afrique. Au nord, à partir de l'Egypte, il atteint la Lybie puis la Tunisie, le Maroc, l'Algérie. Le Maghreb reste une zone endémo - épidémique depuis lors(1).

A l'ouest, le cholera a frappé en moins d'une année tous les pays d'Afrique occidentale et centrale, progressant le long de la côte à partir de la Guinée jusqu' au Cameroun, puis au Mali(3).

Le rôle de l'eau dans la transmission de cette maladie durant toutes ces épidémies apparaissait net. Néanmoins, la contamination directe de l'alimentation par les selles infectées contribue à l'extension de grandes épidémies. Les conditions hygiéniques basses favorisent grandement la propagation de la maladie(1).

DE 1971 - 1980 :

· Pays industrialisés :

La pandémie continue à s'étendre à travers les continents sous formes des brèves flambées épidémiques. Au Portugal en 1974, le taux de létalité était de 2%, Italie 9%, Espagne, France USA et Grande Bretagne, quelques cas isolés. Dans les régions côtières de Texas, on a pu isoler chez 40 personnes, le Vibrio cholerae, sérotype Inaba. Des cas sporadiques sont survenus après l'ingestion des fruits de mer insuffisamment cuits provenant des lacs ou de l'eau du Golfe de Louisiane. Une épidémie concernant 14 cas avait la même origine résultant de la contamination d'eau de boisson sur une plate forme pétrolière du Golfe(16).

· Pays en développement :

En Afrique, le cholera atteint les étudiants parti du Niger pour la Mali et atteint le Burkina-Faso, le Cameroun, le Tchad, la RCA, la Mauritanie et le Sénégal en juin 1971(1).

En Océanie, dès 1972, la pandémie continue à s'étendre à travers le continent sous formes des brèves flambées épidémiques aux Comores et quelques cas isolés importés sont observés en Australie et au Brésil. En 1976, l'endémie est solidement implantée non seulement dans ses foyers traditionnels d'Inde et d'Asie de Sud Est, mais aussi en Afrique. L'Afrique de l'Est, la région de Grands lacs sont directement frappées en 1978 avec certaines îles de l'océan Indien et du Pacifique ; l'Afrique du sud fut frappée en 1979(4).

En RDC, cette épidémie fut signalée pour la 1^ere fois en 1978 dans la ville de Kalemie, puis à Uvira et à Bukavu. En juillet de cette même année, le cholera s'est

manifesté dans la zone de sante de Katana sous forme d'une épidémie foudroyante qui était passée par Ibinja causant ainsi 4500 cas et 145 Décès(28).

Une grande concentration humaine vivant pratiquement autour de l'eau (delta du sud Est Asiatique...), dans des conditions hygiéniques défectueuses, la contamination hydrique est prépondérante dans la propagation du cholera.

La contamination par les aliments est également limitée à la consommation des aliments directement souillés par les sujets contaminés ; les insectes n'interviennent qu'à des courtes distances en transportant passivement les vibrions. Par contre, les fruits de mer, les poissons sont un très bon réservoir(1).

En RDC, au Sud Kivu (Uvira, Bukavu et Katana) et à Kalemie, les mauvaises conditions socio-économiques, l'insuffisance en approvisionnement en eau saine et la consommation des aliments crus et ou lavés par l'eau contaminée semblent être responsables de l'épidémie dans ces entités(6).

DE 1981 - 1990 :

· Pays industrialises :

Aucun cas déclaré dans les pays développés(5).

· Pays en développement :

L'épidémie a frappé différents pays et surtout dans les camps des refugiés et des personnes déplacées : en Ethiopie, en Somalie, au Malawi, et au Soudan.

En Ethiopie et au Soudan, le taux de mortalités pour les personnes déplacées était 60 fois plus élevé que dans les communautés de non refugiés, en particulier chez les enfants (4).

Au Bangladesh, une épidémie de diarrhée avec 12 000 cas aigus s'est rapidement propagée chez les populations qui étaient restées sans abri après le passage du

cyclone « Uruchar ». En 1986, 263 cas de cholera étaient enregistrés dans un village de Bangladesh. Au Mozambique, le taux de létalité était de 4.9 ⁰/0 en 1983.

En 1990, les pays suivants étaient atteints : Angola, Benin, Burkina Faso, Cameroun, Cote d'Ivoire, Ghana, Liberia, Niger, Nigeria, RSA, Tchad, et Togo.

Le taux de mortalité chez les personnes déplacées à la suite des catastrophes naturelles et les refugiés est souvent extrêmement élevé dans les premières périodes des ces déplacements(1).

Une étude épidémiologique menée sur 205 cas de cholera en 1983 en Mozambique dans la ville de Pemba avait donné des résultats ci après :

- La population préfère boire l'eau de pluie ou de puits bien qu'elle ne soit potable parce que celle de robinet est salée

- Dans certains quartiers, l'habitude de la population est d'utiliser la plage comme latrine (Vibrio cholerae était présent dans les échantillons d'eau de mer).

- Les adultes (78 ⁰/0) furent plus atteins que les enfants et le sexe masculins prédomine (64 ⁰/0).

- Il n'y eut aucun cas suspect chez les gens de race blanche ou indienne, ceci concernant le dicton selon lequel « le cholera est la maladie des sujets socio économiquement faibles »

La recherche de voies de transmission a donné les résultats en faveur d'une transmission interhumaine directe ou par contamination lors de préparation des aliments. Ceci souligne le rôle des porteurs sains dans ce mécanisme. La survenue de l'épidémie et les conditions d'approvisionnement en eau potable des habitants, la transmission hydrique de la maladie pourrait sembler prédominant à la première vue(28).

Ainsi, une étude menée au Malawi en 1988 sur 784 cas de cholera démontre que le cholera et sa propagation rapide dans le cas de refugiés était favorises par l'utilisation de l'eau des puits peu profondes du centre, contaminée par les matières fécales de latrines pendant les périodes des pluies qui ont détruit la moitie des latrines deux semaines avant que l'épidémie n'ait éclatée(28).

Au Pérou, le contact entre enfants en âge de marcher et la volaille peut causer l'infection diarrhéique(28).

En RDC, de 1979 à 1982, au Sud Kivu particulièrement en zone de sante urbaine de Bukavu, parmi 25maladies, le cholera était la 3^e cause de morbidité et de mortalité avec successivement le taux de létalité suivant :

o En 1979 : 4508 cas avec 239 décès : taux de létalité de 5,3 0/0

o En 1980 : 870 cas avec 65 décès : taux de létalité : 7,4 0/0 o En 1981 : 942 cas avec 68 décès : taux de létalité : 7,21 0/0 o En 1982 : 1264 cas avec 97 décès: taux de létalité : 7,67 0/0

Le cholera est une maladie qui à continué à exister à l'état endémique avec quelques flambées dans certaines localités. Cet état de chose était entretenu par la situation socio économique médiocre des populations(7).

Dans les pays en voies de développement, la décennie internationale de l'eau potable et l'assainissement (1981 - 1990) a vu la proportion de familles ayant accès à l'eau potable passée de 38 a 66 ⁰/0 en Asie du Sud Est ; de 66 a 80 ⁰/0 en Amérique latine et de 32 a 42 ⁰/0 en Afrique(17).

Au Mozambique, au Malawi et en RDC (Bukavu), l'insalubrité des sources d'eau pourtant consommée par la population, l'insuffisance en approvisionnement en eau potable de qualité, le niveau socio-économique bas seraient à la base de l'endémicité du cholera(28).

De même au Bangladesh, plus d'une décennie d'effort face à des difficultés énormes permettent aujourd'hui a 80 ⁰/0 des populations rurales de trouver l'eau potable dans un rayon de 150m au plus de leur domicile(20).

DE 1991 - 2000

· Pays développés :

En 1991, des cas isolés ont été diagnostiqués aux USA, en Europe de l'Est, en Espagne, en Roumanie, en URSS, au Canada. En 1992, le cholera a était signalé en Suisse et en Australie(26).

· Pays en développement :

Ne Janvier 1991, le cholera apparait pour la première fois au Pérou où il est parvenu par voie maritime à partir d'un foyer du Pacifique. Rapidement il s'est étendu à presque toute l'Amérique du Sud (Equateur, Colombie, Brésil, Chili, Bolivie, Venezuela) et à l'Amérique centrale (Mexique, Guatemala, Salvador, Hondouras, Nicaragua).

Au Pérou, 300 000 cas ont été déclarés en 1991 avec près de 3000 décès. Dans le même temps on assistait à une recrudescence du cholera en Afrique où une flambée épidémique était responsable de plus de 10 000 morts, la pandémie est donc totale. L'épidémie s'est étendue rapidement au Bangladesh faisant en 1993, 107 000 victimes dont 1500 décès. A cette période, l'Argentine, le Costa Rica, le Suinan, la Belize, le Kenya et l'est de la RDC avaient signalé des cas de cholera(26).

Les autorités Zimbabwéennes avaient en mars 1991 déclaré 6000 cas au cours d'une épidémie qui risquait de gagner la Tanzanie.

Les sources de contamination étaient :

o L'eau contaminée à sa source ou pendant la période de stockage

o Les aliments contaminés et consommés crus ou mal cuits ou encore

conservés à de température favorisant la multiplication rapide des

bactéries

o Les légumes crues lavés avec l'eau contaminée. (28)

Au Rwanda, le rapatriement des refugiés Rwandais du Kivu a été l'occasion de bouffées épidémiques de cholera bien circonscrites sur le trajet du retour et au sein des camps de transit. Entre le 15 et le 22 novembre 1996, 187 cas de cholera ont été notifiées par les services sanitaires Rwandais. Une épidémie de cholera a sévi dans la région de Cyangugu avec 3451 cas déclarés. L'agent étiologiques identifie était le Vibrio cholerae de type Ogawa(4).

En Albanie, le Vibrio cholerae avait été isolée dans l'eau potable et a provoqué une épidémie en 1994. Un mois après, à Bari, une ville Italienne se trouvant en face de l'Albanie, les vibrions ont été isolés dans des calmars crus et dans des échantillons de l'eau. Leur analyse microbiologique montrait qu'ils étaient du même type que celui trouvé en Albanie (23).

En RDC, en 1994, une épidémie de cholera éclate parmi les refugiés Rwandais. On estime à 56 950 le nombre de cas, soit un taux d'attaque de 8 ⁰/0 parmi 700 000 refugiés. Le taux de mortalités a initialement dépasse 10 ⁰/0(5).

DE 2001- 2009

Pays industrialisés : Pas de cas déclarés à l'OMS par ces pays étant donné les progrès très avancés dans l'approvisionnement en eau potable, l'hygiène et l'assainissement. Des cas importés ont été signalés en Amérique du nord (7 cas) et en Europe (22 cas) (5).

· Pays en développement

En 2006, 2236 896 cas ont été notifiés par 52 pays, avec 6 311 décès (taux de létalité : 2,66%). L'Afrique a signalé 234 349 cas, soit 99% du total mondial, dont 6 303 mortels (taux de létalité : 2,7%).

De ces cas, l'Angola, l'Ethiopie, la République Démocratique du Congo (RDC) et le Soudan ont notifié au total 186 928 cas, dont 4 988 mortels, soit 80% des cas et des décès signalés en Afrique (4).

En 2007, 177 963 cas et 4 031 décès donnant ainsi un taux de mortalité : 2,3%.

En 2008, 190 130 cas avec 5 143 décès soit un taux de létalité de 2,7% ont été notifié par l'OMS. L'Afrique a signalé en 2008, 179 323 cas dont 5 074 décès (létalité 2,83%), en particulier en Angola, RDC, Guinée-Bissau, Soudan et Zimbabwe. Des flambées massives de choléra ont été observées au Zimbabwe et en Guinée-Bissau représentant 41,5% de tous les cas signalés en Afrique et 39% du total mondial. L'Asie a déclaré 10 778 cas (en particulier : Afghanistan, Inde, Indonésie). Il y a peu de données pour l'Amérique centrale et du sud (1 cas eau Mexique).

Des études plus récentes de microbiologie écologique tendent à montrer que Vibrio cholerae est autochtone des écosystèmes estuariens : eaux chaudes et saumâtres. Il aurait aussi une existence saprophytique au contact du zooplancton dans la plupart des zones côtières des régions tempérées et tropicales du monde (1). Son habitat naturel reste les eaux saumâtres telles que celles des estuaires et des `' rivières à marée» comme les grands fleuves d'Asie (1-5). Cette bactérie vit plusieurs jours dans les poissons et les crustacés contaminés, dans les déjections humaines (6 à 10 jours) ; à la surface des aliments souillés (2jours). De plus elle résiste bien au froid (10 jours à une température de 5 à 10°C) (14). Au Maroc, une recherche menée entre 2002 et 2004, avait isolé le Vibrio cholerae dans certains produits des pêches(22).

A Bukavu en RDC en 2008, une recherche de Vibrio cholerae dans l'eau potable dans la zone de santé de Kadutu a trouvé que les sources de Funu, Kadurhu, Kisima, et Nyakaliba étaient contaminées par le V. cholerae. Les populations environnantes de ces sources sont porteurs asymptomatiques du Vibrio cholerae (19).

Plusieurs études sur l'antibiorésistance ont signalé l'apparition des souches résistantes de V. cholerae vis-à-vis des antibiotiques couramment utilisées par la population ou celles utilisées dans la lutte curative ou prophylactique contre le choléra (...), les rendant ainsi inefficaces contre cette pandémie mortelle.

Au Burundi, on note que le lac Tanganyika et ses affluents dont la rivière Ruzizi sont des facteurs déterminants du cholera dans ce pays. En 1996, les populations riveraines de ce lacs et ses affluents étaient les plus touchées par le choléra. La souche isolée avait des caractéristiques particulières dont la multi résistance aux antibiotiques de santé publique et d'usage courant en cas d'épidémie : Sulfaméthoxazole + triméthoprime, Sulfadoxine, Doxycycline, Chloramphénicol, Ampicilline et Tétracycline. L'ensemble des souches était en revanche sensible à l'Acide nalidixique, à la Ciprofloxacine et à la Norfloxacine ainsi qu'au Céfotaxime(24).

Au Madagascar, en 2000 une souche multi résistante avait été isolée. Cette multi résistance s'était formée suite à l'utilisation massive du tétracycline dans la lutte prophylactique du cholera (18).

Au Sénégal, une souche résistante au Cotrimoxazole, sensible à la Doxycycline et fluoroquinolones avait fait une épidémie entre 2004 et 2006. Grace à

l'assainissement de l'environnement et à la communication, l'épidémie avait étémaitrisée(25).

Au Cameroun, une étude menée en 2004 sur l'évolution des Vibrio aux antibiotiques, après l'utilisation massive et prolongée des antibiotiques pour la prévention et le traitement du choléra a trouvé la résistance aux sulfamides et à la colistine, et la sensibilité aux cyclines, aux bêtalactamines, et aux fluoroquinolones, sans modification durant huit mois suivi (30).

A Bukavu, l'épidémie de 2006 - 2007 était causée par le Vibrio cholerae O1 biotype Eltor, sérotype Ogawa. Cette souche était sensible à la Ciprofloxacine, au Ceftriaxone et à la Tétracycline mais résistant au Cotrimoxazole et à l'Erythromycine (8).

Chap. III. MATERIELS ET METHODES

3.1. MATERIELS

Pour atteindre nos objectifs et vérifier nos hypothèses, les matériels ci-dessous nous ont été indispensables :

. Un laboratoire de bactériologie pour les analyses des selles et de l'eau

· Un questionnaire d'enquête adressé aux malades

· Une grille d'observation fait au niveau des sources d'eau

· Le logiciel Word et Excel pour la saisie du texte et la récolte des données.

· Logiciel Epi Info, version 3.4.1. de 2007 pour l'analyse des données

· Logiciel Power point pour la présentation des résultats.

3.2. METHODE

3.2.1. Types d'études

Il s'agit d'une étude analytique transversale. Afin de pouvoir identifier les différents facteurs de l'endémicité du choléra à Bukavu, l'étude se base sur l'analyse bactériologique des selles et des eaux consommées par les malades internés aux Pavillons des maladies infectieuses de l'hôpital Provincial de référence de Bukavu, et se complete d'une enquête par questionnaire auprès desdits malades. En outre, une

descente sur terrain avait été faite pour observer les susceptibilités des sources à la contamination.

3.2.2. Présentation du milieu

La ville Bukavu chef lieu de la province du Sud-Kivu, est située à l'est de la RDC sur la rive sud ouest du Lac Kivu. Sa population totale en 2007 était estimée à environ 623 000 habitants (3). Cette ville compte trois zones de santé urbaines : Kadutu, Bagira-Kasha et Ibanda, constituant le district sanitaire de Bukavu, étendues sur une superficie d'environ 60 km².

Cette étude s'est déroulée dans le Centre de Traitement de Choléra (CTC) de l'Hôpital Provincial Général de Référence de Bukavu (HPGRB), structure la plus importante qui accueille la majorité des cas de choléra des trois zones de santé de la ville de Bukavu.

3.2.3. Echantillonnage

a. Echantillon

Notre échantillon est exhaustif. La population cible, sont les malades admis au CTC de l'HPGRB entre la période du 01/05 au 30/06/2010. Après la réponse à notre questionnaire, un échantillon des selles était prélevé chez tout malade avant la mise en route du traitement de réhydratation.

Ensuite 4 échantillons d'eau par source était fait au lieu de puisage du malade à raison de deux échantillons dans un intervalle de deux jours. Les échantillons étaient acheminés au laboratoire d'application de l'ISTM - BUKAVU à l'aide d'une boite isotherme dans lequel on accumulait des vessies de glace. Aussitôt au laboratoire, les échantillons était directement mis en culture.

. Les selles étaient ensemencées sur le milieu Thiosulfate Citrate Bile

Saccharose (TCBS) et incuber à 37°C pendant 24 heures.

Puis, les colonies jaunes étaient observées, sur lesquelles nous faisions le test d'Oxydase. Seules les colonies oxydase positive nous intéressées.

Celles - ci étaient repiquées sur milieu Brean Heart pour la purification. C'est alors qu'on observait des colonies pure, identique et uniforme, sur lesquelles nous faisons le sérotypage et le test d'antibiogramme sur milieu Muller Hinton.

? Quant aux échantillons d'eau, une fois au laboratoire, ils sont

directement enrichis dans le milieu Eau peptonée alcaline hyper saline (3%), et incuber à 37°C pendant 24 h. Après incubation, l'isolement est fait sur TCBS suivi de la purification et le sérotypage et l'antibiogramme.

b. Caractéristiques et Critères d'inclusion

1. Caractéristique de l'échantillon Tableau N°1. Répartition des cas selon l'adresse

Adresse	Fréquence	Pourcentage
Bagira	16	19,5%
Ibanda	19	23,2%
Kadutu	47	57,3%
Total	82	100,0%

Source : nos enquêtes.

Tableau N°2. Répartition des cas selon l'ge et le sexe

	AGE								Total
	0 - 4ans		5 - 14 ans		15 - 29 ans		30 - 80 ans
SEXE	Cas	%	Cas	%	Cas	%	Cas	%	Effect.	%
Féminin	5	31.3	5	20.8	8	50.0	12	46.2	30	36.6
Masculin	11	68.8	19	79.2	8	50.0	14	53.8	52	63.4
Total	16	100	24	100	16	100	26	100	82	100

Source : nos enquêtes

2. Critères d'inclusions

Tout cas de cholera admis au pavillon des épidémies de l'HPGRB entre le 01/05/2010 et le 30/06/2010 intéressait notre étude. De part les réponses aux questions posées au malade ou à son garde, nous étions amené à aller prélever des échantillons d'eau prétendue consommée par ces derniers. Sur tous ces échantillons, une recherche systématique de Vibrio cholerae était effectuée. Seuls les cas localisés dans le district sanitaire de Bukavu étaient pris en considération.

3.2.4. Paramètres étudiés

Dans nos investigations, les paramètres suivants ont été étudiés : Variable dépendante : endémicité du choléra à Bukavu

Variables indépendantes :

- Contamination de l'eau de boisson

- Hygiène de l'eau,

- Hygiènes des mains

- Hygiènes des aliments

3.3. ANALYSE DES DONNEES

Les données issues de nos investigations ont subi les traitements ci-après :

- Coproculture : elle est positive lorsque nous isolons une fois le Vibrio cholerae

dans les selles du malade et négative s'il n'ya pas de vibrion dans les selles après

la culture.

- Contamination de l'eau de boisson: ne sont considérées comme sources contaminée, que celles où Vibrio cholerae a été isolé au moins 2 fois sur 4 cultures effectuées (score compris entre 2 et 4).

- Pratiques des malades face à l'hygiène de l'eau, des mains et des aliments : les données de l'enquête une fois collectées ont été traitées et analysées avec le logiciel 3.4.1. de 2007.

3.4. Difficultés rencontres

Nous avons rencontrés quelques difficultés dans la réalisation de ce travail dont nous citons certains :

- Le manque des documentations sur le CTC de l'HPGRB.

- Le prélèvement des échantillons de l'eau qui nous a mis dans l'obligation de parcourir toute la ville de Bukavu, allant par moment de Panzi à Bagira puis remonter à la colline de l'ISTM pour la mise en route des cultures.

3.5. Impact prévu

Les résultats de ce travail seront d'une grande utilité tant pour la planification d'offrir à la population une eau saine en quantité suffisante que pour la sensibilisation aux bonnes pratiques d'hygiène ; permettant le choix judicieux des actions à mener pour réduire voire éliminer les épisodes épidémiques et les cas sporadiques du choléra à Bukavu.

Chap. IV. RESULTATS

4.1. Données se rapportant aux eaux utilisées par les malades Tableau N° 3. Répartition des cas selon les eaux habituellement utilisées

Source d'eau	Fréquence	Pourcentage
Regideso	63	76,8%
Source aménagée	15	18,3%
Source non aménagée	4	4,9%
Total	82	100,0%

Source : nos enquêtes.

De ce tableau nous voyons que 63 des nos enquêtés consomme l'eau de la Regideso soit 76.8%. Cependant 15 sont branchés à des sources aménagées (18.3%) et 4 à des sources non aménagée (4.9%). De ces 63 malades qui utilisent l'eau Regideso, 60 (93.8%) connaissent des coupures en fourniture d'eau,

ils recourent à des sources soit aménagée soit non aménagée et parfois même à la rivière Ruzizi.

Tableau N° 4. Répartition des cas selon les eaux occasionnellement utilisées

Source d'eau utilisée en cas de coupure	Fréquence	Pourcentage
Rivière Ruzizi	10	16,7%
Source aménagée	26	43,3%
Source non aménagée	24	40,0%
Total	60	100,0%

Source : Nos enquêtes.

Limites de confiance 95%.

De ce tableau, nous voyons que lorsqu'il ya coupure d'eau, 43.3% utilise l'eau des sources aménagées, 40% l'eau des sources non aménagées et 16.7% l'eau des rivières et plus précisément la rivière Ruzizi.

Tableau N°5. Présences des fuites sur la conduite d'eau Régideso

Conduite d'eau avec des fuites	Fréquence	Pourcentage
Oui	11	17,5%
Je ne sais pas	23	36,5%
Non	29	46,0%
Total	63	100,0%

Sources : nos enquêtes Limites des confiances 95%

De ce tableau No 5, remarquons que 17.5% de nos enquêtés connaissent des fuites sur la conduite d'eau, 36.5% ne savent pas si fuites il ya ou pas et 46% n'ont pas des fuites sur leur conduite.

4.2. Données se rapportant aux pratiques d'hygiène

Tableau N°6. Evaluation des pratiques d'hygi~ne des aliments, de l'eau et des

	Pratiques positives		Pratiques négatives
	Nombres des cas	Pourcentag e	Nombres des cas	Pourcentag e	effectifs
Hygiènes de l'eau	0	0%	82	100%	82
Hygiènes des aliments	5	6.1%	77	93.9%	82
Hygiènes des mains	39	47.6%	43	52.4%	82

Sources : nos enquêtes

De ce tableau nous voyons que seulement l'hygiène des mains est observé à 47% des cas, l'hygiène des aliments et de l'eau ne sont pas observées par nos enquêtés.

4.3. Résultats des analyses de laboratoire

1. Recherche de Vibrio cholerae dans les selles des malades

Tableau N°7. Résultats des coprocultures

roculture	Fréquence	Pourcentage
Négative	17	20.7%
Positive	65	79.3%
Total	82	100%

Sources : Nos analyses.

Limites de confiance : 95%

Commentaires : Selon le tableau N°1, sur 82 malades reçus au CTC de l'HPGRB, Vibrio cholerae a été isolé chez 65 malades soit 79.3%. 17 cas n'ont pas présenté Vibrio cholerae dans leurs selles, soit 20.7%.

Précisons ici que seule la souche Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba a été isolée chez l'ensemble des nos malades.

2. Recherche des Vibrio cholerae dans les échantillons de l'eau de Regideso

Tableau N°8. Résultats des analyses de l'eau Regideso prélevé à différents endroits

Endroit prélevé		Culture 1		Culture 2		Culture 3		Culture 4		Score
Brasserie		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Cahi		Negative		Negative		Negative		Negative		0
camp Zaïre		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Cimpunda		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Ciriri		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Camp Saio		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Karhale		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Kasali		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Nyamiera		Negative		Negative		Negative		Negative		0
Nyamugo	Négative		Négative		Négative		Négative		0
Panzi	Négative		Négative		Négative		Négative		0

De ce tableau, nous voyons que l'eau de la Regideso n'est pas contaminée par Vibrio cholerae dans le milieu d'étude qui est également le milieu de provenance des nos enquêtés.

3. Résultats d'analyses de l'eau des sources Tableau N° 9. Résultats de culture de l'eau des différentes sources

N°	Nom de la source	localisation	Culture 1	Culture 2	Culture 3	Culture 4	Score
01	Chemu	Kadutu	Positive	Positive	Positive	Positive	4
02	CTB Ciriri	Kadutu	Négative	Négative	Négative	Négative	0
03	Funu	Kadutu	Positive	Positive	Positive	négative	3
04	Kadurhu	Kadutu	Négative	Négative	Positive	Positive	2
05	Kisima	Kadutu	Négative	Positive	Positive	Positive	3
06	Luziba	Ibanda	Positive	Positive	Positive	Positive	4
07	Masamba	Kadutu	Positive	Négative	Positive	Négative	2
08	Mayuza	Bagira	Positive	Positive	Positive	Positive	4
09	Mulamba	Ibanda	Positive	Positive	Positive	Positive	4
10	Nyakaliba	Kadutu	Positive	Positive	Positive	Positive	4
11	Nyamiera	Kadutu	Positive	Positive	Positive	Positive	4
12	Rivière Ruzizi	Ibanda	Positive	Positive	Négative	Positive	3
13	Source du député	Bagira	Positive	Positive	Négative	Positive	3
14	Wesha	Bagira	Positive	Positive	Positive	Négative	3

De ce tableau ressort que toute les sources qu'utilisent nos enquêtés sont contaminées par Vibrio cholerae excepté la source d'eau CTB Ciriri où nous n'avons pas pu isoler la souche. Ajoutons que seule la souche de Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba été isolée à toutes ces sources.

4. Test de sensibilité des souches isolées aux antibiotiques

Les 78 souches dont il est question ici sont issues des 65 isolées des selles et 13 des échantillons des sources.

Tableau 10. Sensibilité de la souche aux antibiotiques

Antibiotiques	CIP	CXM	Te	CN	NA	C	ST
Sensibilité	78	78	78	20	0	0	0
Résistance	0	0	0	58	78	78	78
Effectif	78	78	78	78	78	78	78
Pourcentage	100%	100%	100%	25.3%	0%	0%	0%

De ce tableau, nous voyons que 78 souches de Vibrio cholerae ont été testées à sept antibiotiques.

Toutes ces souches ont été toutes sensibles au Ciprofloxacine, Cefuroxime et Tétracycline. Remarquons cependant qu'elles ont toutes été résistantes au Negram, Chloramphénicol et Bactrim ; seules 20 souches étaient sensible à la Gentamycine.

5. Etudes des facteurs déterminants

Tableau N° 11. Résultats des coprocultures par rapport à l'eau utilisée en cas de coupure d'eau Regideso.

	Coproculture		Total
Eau	Positive	Négative
	Cas	Cas	Effectif	%
Rivière	9	0	9	14.8
Source non aménagée	24	0	24	39.3
Source aménagée	24	2	26	42.6
Regideso	2	0	2	3.3
TOTAL	59	2	61	100%
Pourcentage	96.7%	3.3%

Chi-square df Probability

An expected value is < 5. Chi-square not valid.

La valeur de P value issue de ce tableau montre que le résultat de la coproculture est lié de manière hautement significative à la qualité microbiologique de l'eau.

Tableau N°12. Pratique d'Hygiène de l'eau et coproculture

	Coproculture		Total
Hygiene de l'eau	Positive	Négative	Effectif	Pourcentage
Positive	0	0	61	0%
Négative	59	2	61	100%
Total	59	2	61	100%
Pourcentage	96.7%	3.3%

Chi-square: 0.7759 df:4 Probabilité: 0.3784

De ce tableau, les pratiques négatives de l'hygiène de l'eau pourrait bien influencer une coproculture positive à Vibrio cholerae mais d'une manière non significative.

Tableau N°13. Pratique de l'hygiène des aliments

Hygiène des aliments	Positive	Négative	Effectif	Pourcentage
Positive	4	0	61	6.6%
Négative	55	2	57	93.4%
Total	59	2	61	100%
Pourcentage	96.7%	3.3%	100%

Chi square: 1,148 Probabilité: 0.284

De ce tableau No 13, les pratiques négatives de l'hygiène des aliments pourraient bien influencer une coproculture positive à Vibrio cholerae mais d'une manière non significative.

Tableau N°14. Pratique de l'hygiène des mains

Coproculture Total

Hygiène des mains	Positive	Négative	Effectif
Positive	5	0	61
Négative	54	2	59
Total	59	2	61
Pourcentage	96.7%	3.3%	100%

Pourcentage

8.2%

91.8%

100%

De ce tableau, les pratiques négatives de l'hygiène des mains pourrait bien influencer une coproculture positive à Vibrio cholerae mais d'une manière non significative.

CHAP. V. DISCUSSION

Partant de nos hypothèses, de la littérature et de nos résultats les faits suivants ont été observés :

1°. Les gastro-entérites retrouvées aux CTC de Bukavu en période non épidémique sont dues au Vibrio cholerae à 79.3% ; 21.7% sont dues soit autres germes entéropathogènes autres que Vibrio cholerae. Notons cependant que parmi ces malades ayant présentés des coprocultures négatives pour V. cholerae certains étaient transférés des centres de santé et seraient déjà sous antibiothérapie. Ceci pourrait donc justifier l'absence du V. cholerae à la culture.

La cause de leur infection reste l'eau et les mesures hygiéniques rudimentaires. L'accès à l'eau potable de qualité et en quantité suffisante et l'éducation sanitaire sur les mesures d'hygiènes sont si pas difficile, impossible à cette population. L'assainissement surtout au niveau des sources d'eau secondaire n'est envisagé par personne, moins par les autorités sanitaires que politique. Ainsi la relation eau contaminée - personne contaminée est pérenne. Seule la cassure de cette relation serait une action efficace contre le choléra.

2°. Le réseau d'approvisionnement en eau de la Regideso reste indemne de Vibrio cholerae. Il est possible que le traitement fait avant la distribution de l'eau soit encore efficace malgré la vétusté des sa tuyauterie. Le Vibrion étant très sensible au chlore, il est possible que ça soit bien la cause de son absence dans cette eau. Une autre étude faisant allusion à d'autres germes hydriques, ou vérifiant le chlore dans l'eau Regideso serait d'une importance capitale et compléterait notre étude.

Notons cependant que cette eau reste rare et inaccessible à toute la population. Les silences des robinets dans certains quartiers où l'eau n'arrive pas du tout ou n'arrive qu'à des heures tardives entre 1h00 et 4h00 du matin font que la population n'ait plus de choix à faire pour l'eau d'usage domiciliaire. Ceci est un facteur très important dans l'endémicité du choléra à Bukavu.

3°. En période non épidémique Vibrio cholerae est environnemental. Il vit dans les eaux, les poissons, les crustacés et même dans les plantes aquatiques tels que les algues. Dans la ville de Bukavu, Vibrio cholerae vit dans l'eau douce. Les sources d'eau où s'approvisionne la population surtout celle habitant les faubourgs de la ville sont contaminées par le Vibrio cholerae d'une manière permanente. Cela est d~ au manque d'assainissement et surtout aux constructions anarchiques observés tout au tour des sources sans aucune mesure de prévention de contamination. La rivière Ruzizi, qui relie la ville de Bukavu à la cité d'Uvira est également contaminée. Ceci donne la possibilité de transporter le choléra de Bukavu vers Uvira, comme en Albanie ou la mer assurait la transmission du choléra de l'Albanie vers Bari, une ville Italienne en 1994 (16).

4°. Les victimes du cholera à Bukavu demeurent la population dont les mesures d'hygiènes sont précaires. Ceci corrobore avec une étude antérieure effectue a Bukavu qui stipule que : « Compte tenu de l'état général sanitaire, du niveau de vie bas, de l'accès aux soins et à l'éducation sanitaire difficile, au manque d'accès à une eau de bonne qualité, à l'ignorance des mesures d'hygiène protectrices et la permanence du Vibrio cholerae dans l'eau de consommation, l'apparition d'une nouvelle épidémie est inévitable »(8).

5°. Contrairement aux souches de Vibrio cholerae isolée au Burundi, celles isolées à Bukavu ne sont pas multirésistantes. Elles restent sensibles aux Cyclines dont la Tétracycline, molécule couramment utilisés dans le traitement de cette maladie.

Ceci s'explique par le fait que le schéma thérapeutique en application à Bukavu ne prévoit pas l'administration des antibiotiques au malade. Elle consiste juste à la réhydratation du malade jusqu'à sa guérison (cfr schéma de réhydratation affiché au CTC/HPGRB). Cependant ce schéma laisse le malade en convalescence éliminer encore beaucoup des bactéries dans ses selles (porteur asymptomatique) avec risque de se réinfecter ou d'infecter sa communauté et son environnement. Et pourtant la lutte contre le choléra prendrait en charge les porteurs asymptomatiques pour casser la chaine de contamination. Il est donc possible que ce schéma ait un rôle dans l'endémicité du choléra à Bukavu.

CONCLUSIONS

La grande préoccupation du présent travail était l'étude des facteurs déterminants de l'endémicité du choléra dans la ville de Bukavu.

Nous sommes partis des hypothèses tel que :

- Le choléra ne serait pas endémique à Bukavu. Les gastro-entérites retrouvées aux CTC de Bukavu en période non épidémique seraient dues aux germes entéropathogènes autres que Vibrio cholerae.

- L'eau distribuée par la Regideso serait éventuellement contaminée par Vibrio cholerae suite à la vétusté de son système d'approvisionnement.

- Le réseau de distribution d'eau de la Regideso à Bukavu ne couvre que quelque 55% de la population, les autres sources d'eau où s'approvisionne la population serait contaminées par Vibrio cholerae.

- L'endémicité du choléra serait due plutôt aux attitudes négatives faces à l'hygiène

de l'eau, des mains ou des aliments étant donné la présence de plusieurs porteurs asymptomatiques de Vibrio cholerae dans les communautés.

- L'endémicité du choléra à Bukavu serait due à une multirésistance des souches de

Vibrio cholerae aux antibiotiques d'usage courant.

Pour vérifier ces hypothèses et atteindre nos objectifs, nous avons fait une enquête à l'Hôpital Provincial Général de Référence de Bukavu dans son Centre de traitement de choléra où nous avons récoltés nos données du 01/05/2010 au 30/06/2010. Cette collecte des données consistait à faire un questionnaire au nouveau cas qui arrive sur l'hygiène de l'eau, des aliments et des mains.

Après ce questionnaire un échantillon des selles était prélevé sur lequel nous faisions une recherche systématique de Vibrio cholerae, agent causal du choléra.

A partir des réponses reçues du malade et de son garde lorsque c'est un bébé ou un malade très alité nous identifions l'eau que le malade utilise couramment. De là, nous étions amené à aller prélevé à la source. Pour ceux là qui utilisent l'eau de la Regideso et qui connaissent des coupures de fourniture par moment, on prélevait un autre échantillon à la source secondaire. Là, nous tenions en même temps une fiche d'observation concernant les mesures d'hygiènes fait au niveau de la source pour éviter toute contamination fécale.

Ainsi, les résultats suivants ont été observés :

1. Le Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba a été isolée chez 79.3% des cas.

Ceci infirme notre hypothèse selon lequel le choléra ne serait pas endémique à Bukavu. Le choléra est bien endémique à Bukavu et les facteurs déterminants de son endémicité sont les suivants.

2. L'eau de la Regideso n'est pas contaminée par Vibrio cholerae. L'analyse de cette
eau prélevée à différents coins de la ville de Bukavu n'a pas isolée Vibrio cholerae dans cette eau. Ceci infirme notre hypothèse selon lequel l'eau fournie par la Regideso serait contaminée par Vibrio cholerae étant donné la vétusté des ces installations de distribution.

3. Les sources aménagées et non aménagées à différents endroits de Bukavu sont contaminée par Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba. Ceci confirme notre troisième hypothèse selon laquelle les sources d'eau seraient contaminaient par Vibrio cholerae. La raison est que ces sources ne sont
pas protégées contre les contaminations fécales.

4. La rivière Ruzizi, à laquelle certaines personnes recourent en cas de carence d'eau est contaminée par Vibrio cholerae Eltor O1, sérotype Inaba.

5. Les victimes du choléra n'observent pas les règles d'hygiènes alimentaires, l'hygiène de l'eau et des mains. Ceci confirme notre hypothèse selon laquelle l'endémicité du choléra était due aux attitudes négatives de la population faces aux règles générales d'hygiènes.

6. Vibrio cholerae isolée à Bukavu reste sensible au Cycline notamment Tétracycline, aux quinolones (Ciprofloxacine) et aux céphalosporines (Cefuroxime). Ce qui infirme notre hypothèse selon laquelle l'endémicité du choléra à Bukavu serait due à la multirésistance des souches de Vibrio aux antibiotiques.

7. Le facteur déterminant les plus incriminé est l'eau utilisée par les victimes.

Ainsi nous trouvons que le choléra est bien endémique à Bukavu. Son endémicité a comme facteurs déterminants, l'accès difficile et ou le manque d'eau potable de qualité et suffisante à la population. La présence des plusieurs porteurs asymptomatiques dans les communautés, l'absence de mesures de protection des sources d'eau et les mesures précaires d'hygiènes sont autant de facteurs qui influencent l'endémicité du choléra à Bukavu.

RECOMANDATIONS

1. Aux autorités politico sanitaire de la province du Sud

Kivu.

i. Prendre des mesures restrictives en ce qui concerne l'utilisation de l'eau des sources CHEMU, FUNU, KADURHU, KISIMA, LUZIBA, MASAMBA, MAYUZA, MULAMBA, NYAKALIBA, NYAMIERA, SOURCE DU DEPUTE et WESHA.

Par mesures restrictives nous entendons la fermeture de ces sources et leur assainissement immédiat, si non disponibiliser des produits de désinfections de l'eau comme Aquatabs à mettre dans chaque bidon à son remplissage.

ii. Chercher à couper la chaine de contamination qui comprend les porteurs asymptomatiques et la contamination des sources d'eau utilisées par la population, soit par leur dépistage et leur prise en charge sanitaire.

iii. Les sources contaminées sont envahies par des habitations tout au tour. La protection de ces sources serait indispensable.

iv. Organiser un système d'analyse de l'eau et de son contrôle de qualité et cela de façon routinière tant pour l'eau dit Regideso que pour les autres sources d'eau mis a la disposition des populations.

2. Aux autorités de la Regideso :

i. Consolider son système de traitement d'eau et y veiller jusqu'au dernier client pour lutter contre les maladies hydriques en générales et le cholera en particulier.

ii. Etendre son système d'approvisionnement en eau potable jusque dans les banlieues de la ville de Bukavu.

iii. Veiller aux coupures multiples et surtout au silence des robinets de ces abonnes, qui en pareil cas recours a toute sorte d'eau.

3. A la population de la ville de Bukavu

i. Se méfier immédiatement des sources CHEMU, FUNU, KADURHU, KISIMA, LUZIBA,
MASAMBA, MAYUZA, MULAMBA, NYAKALIBA, NYAMIERA, SOURCE DU DEPUTE et WESHA.

ii. Observer strictement les règles d'hygiènes des mains, des aliments et de l'eau pour
mettre le choléra avec toutes ces conséquences hors d'état de nuire. Ceci signifie n'utiliser que de l'eau traiter avant l'utilisation (bouillir, Aquatabs, Pure,...).

iii. éloigner les habitations à au moins 100m de l'aire de captage de la source, se laver
les mains avec du savon avant de manger, après la toilette, ne pas manger les aliments crus, si non les laver avec de l'eau traiter, chauffer les aliments de la veille avant de le manger,...

BIBLIOGRAPHIE

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7. Ministère de la santé RDC, Direction de lutte contre la maladie, Plan stratégique d'élimination du choléra en République Démocratique du Congo, 2008-2012, Kinshasa, Décembre 2007

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14. LEDERER Jean, Encyclopédie moderne de l'hygiène alimentaire, Tome II, 3e éd, Paris 1986.

15. Microsoft ® Encarta ® 2008. (c) 1993-2007 Microsoft Corporation.

16. Michèle Lavallée, Actualités du choléra à l'aube du 3^e millénaire, août 1999

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21. Champetier de RIBES G, RAKOTONJANABELO R et al. - Bilan d'un an d'évolution de l'épidémie de choléra à Madagascar de Mars 1999 à Mars 2000. Cahier d'études et des recherches francophones, santé 2000.

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ANNEXES

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE FICHE D'ENQUETE.

I. Identité

Nom et post nom:

Age:

Sexe: Feminin/ Masculin

Profession:

Adresse:

Etat civil : Célibataire / Marié(e) / Veuf (ve)/ Divorcé(e)

II. Hygiène de l'eau.

1. Quelle eau consommez- vous ? R/ Regideso, Source aménagée, Source non aménagée, Rivière, Lac, autres.

2. Connaissez-vous des coupures d'eau ? R/ Oui ; Non

3. Si oui, quelle eau utilisez- vous ? R/ Régi, Source aménagée, Source non aménagée, Rivière, Lac, autres

4. Y-a-t-il des fuites sur votre conduites d'eau ? R/ Oui, Non

5. Où conservez-vous l'eau ? R/ bidon, bassin, Fux, autres ;

6. Combien de temps le conservez-vous ? R/ 1]our, 2]rs, 3]rs et plus

7. Lavez -vous le récipient dans lequel vous conservez l'eau? R/ oui, Non

8. Si oui, avec quoi le lavez - vous ? R/ eau + savon, eau seulement

9. Après combien de temps le lavez - vous ? R/ 1sém ; 2sém ; 1mois et plus

10. Traitez -vous l'eau avant de la boire ? R/ oui, Non

11. Si oui, avec quoi le traitez - vous ? R/ Pure, aquatabs, bouillir, autres

III. Hygiène alimentaire

1. Vous arrive-t-il de manger des aliments crus ? R/ Oui, Non

2. Les lavez - vous avant de les manger ? R/ Oui, Non

3. Si oui, avec quelle eau le lavez - vous ? R/ Régi, Source aménagée, Source non aménagée, Riviere , Lac, n'importe

4. Vous arrive t-il de prendre les aliments préparés la veille ? R/ Oui, Non

5. Si oui, le chauffez - vous avant de les manger ? R/ Oui, Non

6. Avez - vous une latrine à la maison ? R/ Oui, Non

7. Si oui, possède-t-elle un système d'évacuation d'eau ? Oui, Non

8. Si non, le couvrez-vous ? R/ Oui, Non

9. Si oui, avec quoi ? R/ Un morceau de bois, un morceau de tôle, autres

10. Arrive-t-il que ce couvercle soit souillé des selles ? R/ Oui, Non

11. Si oui, que faites vous ?

R/

IV. Hygiène des mains

· Vous lavez-vous les mains avant de mettre quelque chose à la bouche? R/ Oui, Non

· Si oui, avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois

b) eau+savon parfois

c) eau seulement chaque fois

· Vous levez-vous les mains après la toilette ?

R : Oui, Non, pas toujours

· Si oui, avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois

b) eau+savon parfois

c) eau seulement chaque fois

5. Vous lavez vous les mains avant de préparer à manger ? R/ Oui, Non, Pas toujours

· 6. Si oui avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois

b) eau+savon parfois

c) eau seulement chaque fois

7. Vous lavez vous les mains avant de faire téter votre bébé ? R/ Oui, Non, Pas toujours

8. Si oui, avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois

b) eau+savon parfois

c) eau seulement chaque fois Merci d'avoir répondu à nos questions !

GRILLE T ¹2 °6( 5 9 $ 7,2 1 T ( 6 62 URCES EXAMINEES

Nom de la source :

Localisation :

- - Habitation autour de la source située á plus de 100m

- Clôture de l'aire de captage dans un rayon de 20m

- Rigole de déviation des eaux de ruissellement - - Réservoir protégé contre la contamination

- - Habitation situés á plus de 100m plus bas de la source

- Présences des animaux errants

- Latrines situés á plus de 100m plus bas de la source -- Présence des excréments au lieu de puisage

-- Puisage facile

- Eau abondante avec un débit suffisant