Analyse de la situation épidémiologique des piqà»res et des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal (2002-2007)

UNIVERSITE IBN TOFAIL
Faculté des Sciences de Kénitra

U.F.R : Génétique et Biométrie

THESE

Présentée pour obtenir le Diplôme de Doctorat National
Par
Nezha CHARRAB

Analyse de la situation épidémiologique des piqûres

et des envenimations scorpioniques dans la

province de Beni Mellal (2002-2007)

Soutenue le 27 Juin 2009
Devant le Jury :

Président Rapporteur Rapporteur Examinateur Examinateur

Pr. Rachida SOULAYMANI BENCHEIKH

Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat

Pr. Hamid ELAMRI

Laboratoire de la Gendarmerie Royale, Rabat

Pr. Ali QUYOU

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kenitra

Pr. Mohamed IBRIZ

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kenitra

Pr. Mohammed Khaled CHOULLI

Académie Régionale d'Education et de Formation pour la Région de Marrakech-Tensift-Al Haouz

Examinateur

Invité

Directeur de thèse

Pr. Adil ECHCHELH

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kenitra Dr. Ilham SEMLALI

Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat Pr. Abdelmajid SOULAYMANI

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kenitra

PROTARS D63/13

Avant propos

Nom et prénom de l'auteur : CHARRAB Nezha

Intitulé du travail :

Analyse de la situation épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal (2002-2007).

Nom et prenom du directeur de recherche : Professeur A.Soulaymani

Laboratoire où les travaux ont été réalisés :

Laboratoire de Génétique et Biométrie de la Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kenitra.

Laboratoire avec lequel il y a eu collaboration pour ce travail : Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc.

Date de commencement de ce travail : 2006

Rapporteurs autres que l'encadrant :

n Pr. H. ELAMRI

n Pr. A. QUYOU

Principales publications et communications auxquelles ce travail a donné lieu :

Publications internationales:

· NEZHA CHARRAB, ILHAM SEMLALI, ABDELMAJID SOULAYMANI, ABDELRHANI MOKHTARI, RHIZLANE EL OUFIR et RACHIDA SOULAYMANI BENCHEIKH. (2007). Les caractéristiques épidémiologiques du scorpionisme dans la province de Beni Mellal (2002-2004). Reviews in Biology and Biotechnology, vol 6, N°2, pp. 36-39.

· SOULAYMANI BENCHEIKH R., SOULAYMANI A., CHARRAB N., SEMLALI I., EL OUFIR G. et MOKHTARI A. (2007). Etude épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques (à propos de 1591 patients consultants à l'hôpital provincial de Beni Mellal). Bulletin de la Soc. Med. Mil. Nat.Path. Faune flore : www.somednat.org/article.php3?id_article=42.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, A.MOKHTARI, D.BENALI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. (2008). Epidemiological study of scorpion envenomation in the hospital of Beni Mellal province. Clinical Toxicology, vol.46, n° 5, p392.

· CHARRAB N., SOULAYMANI A., SEMLALI I.,HMIMOU R., MOKHTARI A. et SOULAYMANI BENCHEIKH R. (2009). Les piqûres et les envenimations scorpioniques chez les enfants dans la Délégation Médicale de Beni Mellal. Pathologies Humaines et Déficits du Développement. Approche pluridisciplinaire .Edition 2008. ISBN :978-9954-1-5864-2, numéro de dépot légal:0907/09. 224 -231.

· HMIMOU R., SOULAYMANI A., SEMLALI I., ELOUFIR G., MOKHTARI A. CHARRAB N. et SOULAYMANI BENCHEIKH R. (2009). Etude des piqures et des envenimations scorpioniques de la delegation d'Elkalaa Des Sraghna (de 2001 à 2004). Pathologies Humaines et Déficits du Développement.Approche pluridisciplinaire .Edition 2008. ISBN :978-9954-1-5864-2, numéro de dépot légal:0907/09. 249-257.

· CHARRAB N., SOULAYMANI A., MOKHTARI A. et SOULAYMANI R. (2009). Les envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial de Beni Mellal. Médecine Tropicale, 69, (1), 33-36.

· N.CHARRAB, R. SOULAYMANI, A.MOKHTARI, I.SEMLALI, R. EL OUFIR et A. (2009). Soulaymani. Situation épidémiologique des envenimations scporpioniques dans la province de Beni Mellal. Santé publique. Article sous press.

· NEZHA CHARRAB, ABDELMAJID SOULAYMANI, ILHAM SEMLALI, ABDELGHANI MOKHTARI, RHIZLANE EL OUFIR ET RACHIDA SOULAYMANI BENCHEIKH. (2009). Les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal (Maroc). Annales de Toxicologie Analytique. Article sous press.

· CHARRAB N., EL OUFIR R., SOULAYMANI A., SEMLALI I., MOKHTARI A. and SOULAYMANI R. (2009).The epidemiological profile and risk factors of scorpion stings in the province of Beni Mellal Morocco.Article soumis au Journal of Venomous Animals and Toxins.

· CHARRAB NEZHA, SOULAYMANI ABDELMAJID, MOKHTARI ABDELRHANI et SOULAYMANI BENCHEIKH RACHIDA.(2009). Etude épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques chez les enfants dans la province de Beni Mellal. Article soumis à la revue Scientifique et Technique.

Publication nationale :

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, G. ELOUFIR, A. MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. (2006). Analyse épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques dans la région de Beni Mellal. Acte du premier congrès national sur l'Amélioration de la Production Agricole. Settat 16-17 Mars 2006.

Communications :

· N.CHARRAB, A.SOULAYMANI, I.SEMLALI, A.MOKHTARI, G.ELOUFIR et R.SOULAYMANI BENCHEIKH. Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal (de 1998 à 2004), les Journées « Biologie et Santé » de Casablanca le 15-16 Décembre 2004 à Casablanca.

· N.CHARRAB, A.SOULAYMANI, I.SEMLALI, A.MOKHTARI, G.ELOUFIR et R.SOULAYMANI BENCHEIKH. The factors that influence over the evolution of the cases of scorpionic stinging and envenomation in Beni Mellal province, XXV International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists, le 23-24 Novembre 2004 à Paris-France.

· N.CHARRAB, I.SEMLALI, A.SOULAYMANI, A.MOKHTARI et R.SOULAYMANI BENCHEIKH. Les piqûres et les envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal, la Deuxième Journée Scientifique Nationale «Environnement et Santé», le 29 Novembre 2005 à Mohammedia.

· CHARRAB N., SOULAYMANI A., SEMLALI I., MOKHTARI A., HMIMOU R., et SOULAYMANI BENCHEIKH R. Les piqûres et les envenimations scorpioniques chez les enfants dans la délégation médicale de Beni Mellal, la Quatrième Ecole Franco- Marocaine de Neurosciences Comportementales et Cognitives, le 1 et 2 Décembre 2005 à Kenitra.

· HMIMOU R., SOULAYMANI A., SEMLALI I., ELOUFIR G., MOKHTARI A., CHARRAB N., et SOULAYMANI BENCHEIKH R. Etude de l'envenimation scorpioniques au niveau de la délégation d'Elkelaa, la Quatrième Ecole Franco- Marocaine de Neurosciences Comportementales et Cognitives le 1 et 2 Décembre 2005 à Kenitra.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, G. ELOUFIR, A. MOKHTAR et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Evolution des piqûres et des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal entre 2002 et 2004. Le premier congrès national de la Société Marocaine de Toxicologie Clinique et Analytique, le 10 et 11 Mars 2006 à Rabat.


· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, G. ELOUFIR, A.MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Analyse épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques dans la région de Beni Mellal (Maroc). Le premier congrès national sur l'Amélioration de la Production Agricole, les 16 et 17 Mars 2006 à Settat.

· R. HMIMOU, R. SOULAYMANI BENCHEIKH, I. SEMLALI, N. CHARRAB, G. ELOUFIR, A. MOKHTARI et A. SOULAYMANI. Etude des envenimations scorpioniques dans la province d'Elkalaa des Sraghna au Maroc. Le premier congrès national sur l'Amélioration de la Production Agricole, les 16 et 17 Mars 2006 à Settat.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, A. MOKHTARI et R. SOULAYMANI

BENCHEIKH. Analyse des cas de décès à partir des fiches d'hospitalisation de l'Hôpital Provincial de

Beni Mellal. La 4 ème Journée de la Société Marocaine de Toxicologie Clinique et Analytique Sous le

thème « Les Intoxications Mortelles : Gestion et Prise en Charge », le 25 Octobre 2007 à Rabat.

· N.CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, A. MOKHTARI et R.SOULAYMANI BENCHEIKH. Les caractéristiques épidémiologiques des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal, la Troisième Journée Scientifique Nationale «Environnement et Santé», le 15 Novembre 2007 à Mohammedia.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, A.MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Evolution des piqûres et des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal de 2002 á 2006. Le deuxième congrès national sur l'Amélioration de la Production Agricole, les 3 et 4 Avril 2008 à Settat.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, A.MOKHTARI, D.BENALI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Epidemiological study of scorpion envenomation in the hospital of Beni Mellal province. XXVIII International Congress of the European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists, les 6-7-8 et 9 Mai 2008 à Séville-Espagne.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, R. EL OUFIR, A.MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Les caracteristiques epidemiologiques et cliniques des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal (Maroc). Congrès Mixte International de Toxicologie «Toxicologie Méditerranéenne Diversité et spécificité», les 16,17 et 18 Octobre 2008 à Essaouira.

· N.CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, R. EL OUFIR,
A.MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Etude des envenimations scorpioniques dans la province de Beni Mellal. 5èmes Journées Nationales de Biodiversité «Biodiversité au service du développement durable», les 18,19 et 20 Décembre 2008 à Fès.

· N. CHARRAB, A. SOULAYMANI, I. SEMLALI, R. EL OUFIR,
A.MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Les symptômes cliniques observés chez les enfants envenimés par scorpion à l'hopital provincial de Beni Mellal. 47èmes congrès de la Société de Toxicologie Clinique, les 2 et 3 Avril 2009 à Toulouse- France.

· CHARRAB N., SOULAYMANI A., SEMLALI I., R. EL OUFIR, A.MOKHTARI et R. SOULAYMANI BENCHEIKH. Les symptômes cliniques observés chez les enfants envenimés par scorpion. Une Journée en Hommage au Professeur Larbi Idrissi «Place de la toxicologie au sein des Sciences Forensiques», le 27 Mai 2009 à Rabat.

Dédicace

A /1ES C.7-1¹EXS PAXE9VIS

En reconnaissance des sacrifices que vous avez consentis pour mon éducation et ma formation, puisse ce travail, vous témoigner de mon grand amour et de ma profonde gratitude.

Puisse Dieu vous accorder santé, bonheur et longue vie.... es

A /1ES TVCXES /10.7-f)1 /1E0 EIY0N9VIES

Pour l'indéfectible attachement qui nous lie et en témoignage de sentiment de fraternité, veuillez accepter ce présent travail comme cadeau de ma part.

Je vous souhaite une bonne réussite dans votre vie, en vous souhaitant succès et bonheur.

Que Dieu vous aide à surmonter toutes les difficultés qui vous abordent....es

AIONIE /1A TA /1l~EE

Puissiez me trouver à la hauteur des ambitions que vous avez nourries pour moi.... es

Remerciements

Je tiens à exprimer mes vifs remerciements à Monsieur le Professeur Abdelmajid SOULAYMANI, responsable du Laboratoire de Génétique et Biométrie de la Faculté des Sciences de Kenitra pour son acceuil au sein du laboratoire. C'est sous sa direction scientifique que ce travail de thèse a été réalisé. Je tiens à le remercier pour ses conseils, ses critiques constructives, ses attitudes compréhensives et sa sympathie très marquée.

Aucun mot ne saura combler la reconnaissance et le respect que je ressens envers lui.

Je voudrais remercier le Professeur Abdelrhani MOKHTARI de m'avoir accepté au sein de son UFR, pour ses conseils et ses encouragements. Je lui suis reconnaissante pour ses grandes qualités humaines. Qu'il trouve ici l'expression de ma profonde reconnaissance.

Je désire témoigner ma gratitude à Madame Rachida SOULAYMANI BENCHEIKH, directrice du Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc. Elle m'a toujours fait bénéficier de ses suggestions judicieuses et ses conseils précieux, sa gentillesse et sa rigueur de travail, elle me fait également le grand honneur d'accepter la présidence de mon jury de thèse.

Je tiens à adresser mes sincères remerciements à Monsieur Mohammed Khaled CHOULLI, Directeur de l'Académie Régionale d'Education et de Formation pour la région de Marrakech-TensiftAl Haouz, qui m'a fait un plaisir d'être examinateur de ce travail.Veuillez trouver ici l'expression de ma très haute considération.

Mes vifs remerciements s'adressent à Monsieur Hamid ELAMRI, Chef du Laboratoire de Génétique de la Gendarmerie Royale de Rabat, d'avoir bien voulu être rapporteur et juge de ce travail. Qu'il trouve ici l'expression de ma très haute considération.

Je tiens à exprimer mes sincères remerciements à Monsieur Ali QUYOU, Professeur à la Faculté des Sciences de Kenitra pour sa générosité, ses conseils et ses suggestions qui ont permis l'amélioration de ce manuscrit et pour avoir bien voulu être rapporteur et juge de ce travail. Qu'il trouve ici l'expression de mon respect le plus profond.

Je tiens à adresser mes sincères remerciements à Monsieur Mohamed IBRIZ, Professeur à la Faculté des Sciences de Kenitra qui m'a fait un plaisir d'être examinateur de ce travail. Qu'il trouve ici l'assurance de ma profonde gratitude.

Je tiens à exprimer mes sincères remerciements à Monsieur Adil ECHCHELH, Professeur à la Faculté des Sciences de Kenitra qui m'a fait un plaisir d'être examinateur de ce travail. Qu'il trouve ici l'assurance de ma profonde gratitude.

Je tiens à remercier Madame Ilham SEMLALI, Docteur au Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, pour sa gentillesse et son aide aimable dans la réalisation de cette étude. Qu'elle trouve ici l'expression de mes vifs remerciements.

Je n'oublierai pas de remercier Madame Rhizlane ELOUFIR, Docteur au Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, pour sa gentillesse et son aide aimable au cours de la réalisation de ce travail. Qu'elle trouve ici l'expression de ma profonde gratitude.

Je veux adresser mes remerciements à Monsieur Abderrazzak KHADMAOUI, Professeur à la Faculté des Sciences de Kenitra, pour ses conseils et ses remarques pertinentes. Qu'il trouve ici l'expression de ma profonde reconnaissance.

Mes remerciements s'adressent également à tout le personnel médical de la province de Beni Mellal pour leur collaboration dans la réalisation de ce travail.

Je tiens à remercier tous les membres du Laboratoire de Génétique et Biométrie qui ont soutenu de proche ou de loin ce travail et spécialement mon amie Hinde HAMI.

Résumé

Au Maroc, les piqûres de scorpion occupent la première place des intoxications déclarées au CAPM. La province de Beni Mellal se classe en quatrième position par rapport aux régions touchées par la problématique des piqûres et des envenimations scorpioniques.

Notre travail entre dans le cadre de la campagne nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques. Il vise à analyser les registres et les dossiers d'hospitalisation de la délégation médicale de Beni Mellal, et de suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité à partir des relevés mensuels nationaux.

Pour ce faire, une étude a été effectuée d'une manière rétrospective et exhaustive des cas de piqûres et envenimations scorpioniques notifiés entre 2002 et 2007 à partir des registres de la délégation médicale de Beni Mellal et des relevés mensuels nationaux, et une étude des cas envenimés notifiés entre 2005 et 2007 à partir des dossiers d'hospitalisation du service de réanimation de l'hôpital provincial de Beni Mellal.

Au niveau des registres, les résultats obtenus ont montré que les piqûres et les envenimations scorpioniques coïncident avec la période estivale particulièrement les mois de juillet et août. De plus, la plupart des piqûres surviennent entre 18h et 6h du matin (60%). Ce sont les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans qui sont les plus exposés par cette affection avec une moyenne d'âge de 26,54 #177; 18,42 ans. Le taux d'envenimation (classe II + classe III) est de 12,5%. L'incidence moyenne est de 1 ,36%, le taux de létalité général est de 0,42% et le taux de mortalité est de 0,005 %o.

L'analyse de variance a montré que l'âge et la classe à l'admission sont des facteurs déterminants l'évolution des patients piqués.

L'étude des dossiers d'hospitalisation a indiqué une proportion importante (73%) des enfants d'âge inferieur ou égal à 10 ans qui sont hospitalisés. Par ailleurs, 73% des envenimés arrivent á l'hôpital avec des signes généraux et 27% avec des signes de détresse vitale. Les symptômes cliniques les plus fréquemment observés sont : vomissement (80,2%), hypersudation (70,1%), priapisme (66%), tachycardie (5 8,8%), fièvre (41,5%), douleurs abdominales (3 9,5%) et hypertension (27,3%). La thérapeutique est basée sur un traitement symptomatique et le taux de létalité hospitalière est de 18,5%. Le calcul du risque relatif a montré que les détresses vitales cardiocirculatoires, respiratoires et neurologiques sont les principales causes de décès chez le patient envenimé.

En outre, l'étude des indicateurs de suivi à partir des relevés mensuels entre 2002 et 2007 a révélé une nette amélioration de la conduite à tenir par le personnel médical et une importante sensibilisation de la population.

Finalement, la comparaison de la moyenne des relevés de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux a montré que Beni Mellal est une zone d'incidence moyenne, de létalité et de mortalité non négligeables.

Mots clés : scorpion, épidémiologie, indicateurs de suivi, Beni Mellal, Maroc.

Introduction générale 1

Chapitre 1 : Données bibliographiques 4

I-Biologie et moeurs des scorpions 5

II-Classification 9

III-Répartition géographique des scorpions 16

1- Répartition des scorpions dans le monde 16

2- Répartition des scorpions au Maroc 17

3- Les espèces rencontrées dans la province de Beni Mellal 19

VI- Le venin du scorpion 24

1- Extraction de venin du scorpion 24

2- Pharmacocinétique du venin 24

3- Propriétés physiques du venin 25

4- Propriétés chimiques du venin 25

5- Toxines et mode d'action 26

6-La physiopathologie de l'envenimation scorpionique 26

Chapitre 2 : Patients et Méthodes 31

I- Cadre général de l'étude 32

II- Type d'étude 32

III-Zone d'étude 33

1- Situation géographique du Maroc 33

2- Province de Beni Mellal 33

2-1-Le découpage administratif de la province 34

2-2-L'infrastructure sanitaire 35

IV- Recueil de données 40

1- Le registre 40

2- Le relevé mensuel 41

3- Le dossier d'hospitalisation 41

V- Méthodologie 42

VI- Indicateurs de suivi 44

Chapitre 3 : Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques : Analyse 48

des registres de la délégation médicale de Beni Mellal

Résultats 49

I-Etude descriptive des caractères épidémiologiques et cliniques 49

1-Description générale de la population étudiée 49

2- Distribution des piqûres selon les caractères étudiés 50

2-1- Distribution des piqûres selon la structure sanitaire 50

2-2- Distribution des piqûres selon l'année 50

2-3- Distribution des piqûres scorpioniques selon les mois 51

2-4- Distribution des piqûres selon l'heure de la journée 51

2-5- Distribution des piqués selon le sexe 52

2-6- Distribution des piqués selon l'âge 53

2-7- Distribution des piqués selon le temps post piqûre 54

2-8- Distribution des piqués selon la classe à l'admission 54

2-9- Distribution des piqués selon la durée d'observation 55

2-10-Distribution des piqués selon le traitement 56

2-11- Distribution des piqués selon la référence et l'hospitalisation 56

2-12-Distribution des piqués selon l'évolution 57

II- Distribution des différentes caractéristiques de la population selon l'évolution 58

1- Evolution en fonction des structures sanitaires 58

2- Evolution en fonction des mois 58

3- Evolution en fonction du sexe 59

4- Evolution en fonction des classes d'âge 60

5- Evolution en fonction des classes à l'admission 62

6- Evolution en fonction du temps post piqûre 63

7- Evolution en fonction de la référence 63

8- Evolution en fonction de l'hospitalisation 64

III- Distribution des différentes caractéristiques selon les années 65

1- Distribution des piqûres en fonction des structures sanitaires et des années 65

2- Distribution des piqûres en fonction des mois et des années 65

3- Distribution des piqués en fonction du sexe et des années 66

4- Distribution des piqués en fonction des classes d'âge et des années 66

5- Distribution des piqués en fonction du TPP et des années 67

6- Distribution des piqués en fonction des classes à l'admission et des années. 68

7- Distribution des piqués en fonction de l'évolution et des années 69

8- Distribution des piqués en fonction du traitement et des années 70

9- Distribution des piqués en fonction de la référence et des années 70

9-1- Distribution des référés en fonction des classes d'âge 71

9-2- Distribution des référés en fonction des classes à l'admission 72

10- Distribution des piqués en fonction de l'hospitalisation et des années 73

10-1- Distribution des hospitalisés selon les classes d'âge 73

10-2- Distributio.n des hospitalisés selon les classes à l'admission 74

Discussion 75

Chapitre 4 : Profil épidémiologique des envenimations scorpioniques : Analyse des dossiers 80

d'hospitalisation de l'hôpital provincial de Beni Mellal

Résultats 81

I- Etude descriptive des caractères épidémiologiques 81

1-Description générale de la population étudiée 81

2- Distribution des hospitalisations selon les caractères étudiés 82

2-1- Distribution des hospitalisations selon l'année 82

2-2- Distribution des hospitalisations selon les mois 82

2-3- Distribution des envenimations selon l'heure de la journée 83

2-4- Distribution des hospitalisations selon l'origine et le sexe 83

2-5- Distribution des hospitalisations selon l'âge 84

2-6- Distribution des hospitalisations selon le temps post piqûre 85

2-7- Distribution des hospitalisations selon les classes à l'admission 85

2-8- Distribution des hospitalisés selon la durée hospitalisation 86

2-9- Distribution des hospitalisations selon les signes cliniques 87

2-10- Distribution des hospitalisations selon les détresses vitales 87

2-11- Distribution des hospitalisations selon le traitement 89

2-12- Distribution des hospitalisations selon la référence 90

2-13- Distribution des hospitalisations selon l'évolution 90

II- Distribution des différentes caractéristiques de la population selon l'évolution 91

1- Evolution en fonction de l'origine 91

2- Evolution en fonction du mois 91

3- Evolution en fonction du sexe 92

4- Evolution en fonction des classes d'âge 93

5- Evolution en fonction des classes à l'admission 94

6- Evolution en fonction de temps post piqûre 95

7- Evolution en fonction de la référence 96

8- Evolution en fonction des signes généraux 96

9- Evolution en fonction des détresses vitales 97

III- Distribution des différentes caractéristiques selon les années 98

1- Distribution des hospitalisés en fonction des mois et des années 98

2- Distribution des hospitalisés en fonction de l'évolution et des années 99

3- Distribution des hospitalisés en fonction du sexe et des années 100

4- Distribution des hospitalisés en fonction des classes d'âge et des années 100

5- Distribution des hospitalisés en fonction du TPP et des années 102

6- Distribution des hospitalisés en fonction des classes à l'admission et des années 102

7- Distribution des hospitalisés en fonction de la référence et des années 103

Discussion 104

Chapitre 5 : Analyse des relevés mensuels de toutes les délégations du Maroc 108

Résultats 109

I- Répartition des différents indicateurs de suivi selon les années 109

1-Données épidémiologiques selon les années 109

2- Données évolutives selon les années 110

3- Données économiques selon les années 110

II-Répartition des différents indicateurs de suivi selon les régions 111

1- Répartition des indicateurs de suivi épidémiologiques 111

1-1- Répartition des piqures scorpioniques selon les régions et les années 111

1-2- Répartition de la proportion des enfants selon les régions et les années 113

1-3- Répartition du sexe ratio selon les régions et les années 113

2- Répartition des piqûres scorpioniques et des décès selon les régions 114

3- Répartition des indicateurs de suivi évolutifs selon les régions . 116

3-1- Répartition du taux d'envenimation selon les régions et les années 116

3-2- Répartition du taux de létalité selon les régions et les années 117

3-3- Répartition du taux de mortalité selon les régions et les années 118

III- Comparaison de la moyenne des relevés de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux 119

Discussion 120

Comparaison entre le relevé et le registre 122

Conclusion générale et perspectives 123

Références bibliographiques 127

Annexe I : La stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques... 143

Annexe II : Le registre 146

Annexe III : Le relevé mensuel 149

Annexe IV : Le dossier d'hospitalisation 151

Annexe V : Fiche de référence 154

Annexe VI : Fiche de contre référence 156

Annexe VII : Conduite à tenir devant une piqûre de scorpion 158

Liste des abréviations

CAPM : Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc CAT : Conduite à tenir

CSC : Centre de Santé Communal

CSCA : Centre de Santé Communal avec module d'Accouchement CSU : Centre de Santé Urbain

CSUA : Centre de Santé Urbain avec module d'Accouchement DR : Dispensaire Rural

DVC : Détresse vitale cardiocirculatoire

DVN : Détresse vitale neurologique

DVR : Détresse vitale respiratoire

HL : Hôpital Local

TPP : Temps post piqûre

					Liste des figures
N°			Titre des figures		Page
			Chapitre 1 : Données bibliographiques
1			Image d'un scorpion de mer		5
2			La morphologie du scorpion		6
3			Différentes vues du telson		7
4			Scorpio maurus (Linné 1785)		12
5			Euscorpius italicus (Herbst 1800)		12
6			Butheloïdes marocanus (Hirst 1925)		13
7			Buthotus franzwerneri (Birula 1914)		13
8			Androctonus bicolor (Ehrenberg 1829)		13
9			Androctonus crassicauda (Olivier 1807)		14
10			Androctonus mauretanicus (Pocock 1902)		14
11			Androctonus amoreuxi (Audion et Savigny 1812)		15
12			Buthus occitanus (Amoreux 1789)		15
13			Buthus atlantis (Pocock 1889)		15
14			Buthacus leptochelys (Hemprich et Ehrenberg 1829)		16
15			Répartition géographique des scorpions		16
16			Androctonus mauretanicus		19
17			Buthus occitanus		20
18			Scorpio maurus		22
19			Buthotus franzwerneri		23
20			Structure d'une toxine de scorpion		26
21			Schéma récapitulatif de l'effet de venin de scorpion		27
			Chapitre 2 : Patients et Méthodes
1			Situation géographique de la région de Tadla-Azilal		34
2			Infrastructure sanitaire de la province de Beni Mellal		39
			Chapitre 3 : Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques : Analyse des registres de la délégation médicale de Beni Mellal
1			Répartition des piqués selon la structure sanitaire		50
2			Répartition des piqures au cours des années		50
3			Répartition des piqures scorpioniques selon les mois		51
4			Répartition des piqués selon la période de la piqûre		52
5			Répartition des piqués selon le sexe		52
6			Répartition des piqués selon les classes d'âge		53
7			Répartition des piqués selon le temps post piqûre		54
8			Répartition des piqués selon la classe à l'admission		54
9			Répartition des piqués selon la durée d'observation		55
10			Corrélation entre la durée d'observation et le TPP		56
11			Répartition des piqués selon le traitement		56
						Liste des figures
12	Répartition des piqués selon l'évolution					57
13	Evolution des piqués en fonction des structures sanitaires					58
14	Evolution des piqués en fonction des mois					59
15	Evolution des piqués selon leur sexe					60
16	Evolution des piqués selon les classes d'âge					60
17	Evolution des piqués selon les classes d'âge					61
18	Evolution des piqués selon les classes à l'admission					62
19	Evolution des piqués selon le temps post piqure					62
20	Evolution des piqués selon la référence					64
21	Evolution des piqués selon l'hospitalisation					64
22	Répartition des piqués selon les structures sanitaires et les années					65
23	Répartition des piqués selon les mois et les années					65
24	Répartition des piqués selon le sexe et les années					66
25	Répartition des piqués selon les classes d'âge et les années					66
26	Répartition des piqués selon les deux tranches d'âge et les années					67
27	Répartition des piqués selon le TPP et les années					68
28	Répartition des piqués selon les classes à l'admission et les années					69
29	Répartition des piqués selon l'évolution et les années					69
30	Répartition des piqués selon le traitement et les années					70
31	Répartition des piqués selon la référence et les années					71
32	Répartition des référés selon les classes d'âge					71
33	Répartition des référés selon les classes à l'admission					72
34	Répartition des piqués selon l'hospitalisation et les années					73
35	Répartition des hospitalisés selon les classes d'âge					73
36	Répartition des hospitalisés selon les classes à l'admission					74
	Chapitre 4 : Profil épidémiologique des envenimations scorpioniques : Analyse des dossiers d'hospitalisation de l'hôpital provincial de Beni Mellal
1	Répartition des hospitalisations selon les mois					82
2	Répartition des envenimations selon la période					83
3	Répartition des hospitalisés selon les classes d'âge					84
4	Répartition des hospitalisés selon le temps post piqûre					85
5	Répartition des hospitalisés selon les classes à l'admission					85
6	Répartition des hospitalisés selon la durée hospitalisation					86
7	Corrélation entre la durée d'hospitalisation et le TPP					86
8	Corrélation entre DVC et DVR					88
9	Corrélation entre DVN et DVC					88
10	Corrélation entre DVR et DVN					89
11	Répartition des hospitalisés selon la référence					90
12	Répartition des hospitalisés selon leur évolution					90
13	Evolution des hospitalisés selon l'origine					91
14	Evolution des hospitalisés selon les mois					92
				Liste des figures
15		Evolution des hospitalisés selon leur sexe		92
16		Evolution des hospitalisés selon les deux tranches d'âge		93
17		Evolution des hospitalisés selon les classes d'âge		93
18		Evolution des hospitalisés selon les classes à l'admission		94
19		Evolution des hospitalisés selon le temps post piqûre		95
20		Evolution des hospitalisés selon la référence		96
21		Cercle de corrélation pour les axes F1 et F2		98
22		Répartition des hospitalisés selon les mois et les années		99
23		Répartition des hospitalisés selon l'évolution et les années		99
24		Répartition des hospitalisés selon le sexe et les années		100
25		Répartition des hospitalisés selon les classes d'âge et les années		101
26		Répartition des hospitalisés selon les deux tranches d'âge et les années		101
27		Répartition des hospitalisés selon le temps post piqûre et les années		102
28		Répartition des hospitalisés selon les classes á l'admission et les années		103
29		Répartition des hospitalisés selon la référence et les années		103
		Chapitre 5 : Analyse des relevés mensuels de toutes les délégations du Maroc
1		Répartition des piqûres scorpioniques et des décès selon les régions		115
2		Répartition du taux de létalité général selon les régions		115

N° Titre des tableaux Page

Chapitre 1 : Données bibliographiques

I Répartition des scorpions dangereux dans le monde 11

II Classification des scorpions de la famille des Buthidés 17

III Classification des scorpions de la famille des Scorpionidés 18

IV Classification des scorpions de la famille des Chactidés 18

Chapitre 2 : Patients et Méthodes

I Découpage administratif de la province et la région 35

II Répartition des établissements hospitaliers par secteur 35

III Répartition des établissements de soin de santé de base 36

IV Répartition des établissements de soin de santé de base par catégorie 36

V Répartition de cabinets de consultation privés 36

VI Répartition des médecins par secteur et par spécialité 37

VII Répartition des pharmacies et dépôts de médicaments 37

VIII Répartition des laboratoires médicaux 38

IX Répartition des unités de radiologie 38

X Etat clinique du patient selon la classe de gravité 40

Chapitre 3 : Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations

scorpioniques : Analyse des registres de la délégation médicale de Beni Mellal

I Caractéristiques des patients piqués en fonction des structures sanitaires 49

II Répartition des piqués selon la référence et l'hospitalisation 57

III Taux de létalité en fonction des mois 59

IV Taux de létalité en fonction des classes d'âge 61

V Taux de létalité en fonction des classes à l'admission 62

VI Les risques relatifs de décès par classe à l'admission 62

VII Taux de létalité en fonction des années 70

VIII Taux de référés spécifique à chaque classe à l'admission 72

IX Incidence dans différentes zones 75

X Comparaison de classes à l'admission avec la littérature 78

Chapitre 4 : Profil épidémiologique des envenimations scorpioniques : Analyse

des dossiers d'hospitalisation de l'hôpital provincial de Beni Mellal

I Caractéristiques des patients envenimés 81

II Répartition des hospitalisés selon l'année 82

III Répartition des hospitalisés selon leur origine et leur sexe 83

IV Répartition des hospitalisés selon les signes généraux 87

V Répartition des hospitalisés selon les détresses vitales 87

VI Répartition des hospitalisés selon le traitement 89

VII Taux de létalité en fonction des classes d'âge 94

VIII Taux de létalité en fonction des classes à l'admission 95

IX Taux de létalité en fonction du TPP 96

X Le risque relatif des signes généraux 97

XI les risques relatifs de décès par détresse vitale 97

XII Taux de létalité en fonction des années 100

Chapitre 5 : Analyse des relevés mensuels de toutes les délégations du Maroc

I Caractéristiques épidémiologiques selon les années 109

II Caractéristiques évolutives selon les années 110

III Caractéristiques économiques selon les années 111

IV Répartition des piqûres scorpioniques selon les régions et les années 111

V Répartition de l'incidence selon les régions et les années 112

VI Répartition de la proportion des enfants selon les régions et les années 113

VII Répartition du sexe ratio selon les régions et les années 114

VIII Répartition du taux d'envenimation selon les régions et les années 116

IX Répartition du taux de létalité selon les régions et les années 117

X Répartition du taux de mortalité selon les régions et les années 118

XI Comparaison de la moyenne des relevés de Beni Mellal avec celle des relevés 119

nationaux

XII Comparaison entre le relevé et le registre 122

Introduction générale

Les envenimations par piqûre de scorpion constituent un accident fréquemment rencontré dans certaines régions du monde, en particulier, l'Amérique centrale, l'Amérique du Sud, l'Afrique du Nord, le Moyen-Orient et l'Inde (Krifi et al., 1999 ; Goyffon et Billiald, 2007 ; Chippaux et Alagon, 2008), avec plus de 1 200 000 cas de piqûres scorpioniques et 3250 décès enregistrés chaque année dans le monde (Chippaux et Goyffon, 2008).

Ces dernières années, plusieurs études ont été menées sur le scorpion afin de connaître son milieu écologique (Vachon, 1952), la composition et la pharmacocinétique de son venin (Inceoglu et al., 2003 ; Ismail et al., 1983), l'épidémiologie (Touloun et al., 2001 ; Soulaymani et al., 2002 ; Adolfo et al., 2003), la physiopathologie (Carmen et al., 2002 ; Dittrich et al., 2002) et la thérapeutique utilisée vis-à-vis de l'envenimation scorpionique (Dehesa-Davila et Possani, 1994 ; Ismail, 1994).

Au Maroc, les données épidémiologiques établies par le CAPM montrent que 30% des intoxications relevées par ce centre sont causées directement par les piqûres scorpioniques (Soulaymani et al., 2007a), avec un taux de létalité globale de 0,08% pouvant atteindre 0,53% dans certaines régions, touchant particulièrement les enfants de moins de 10 ans dans 90% des cas (Soulaymani et al., 2003 et 2005).

D'après les statistiques du CAPM, cette pathologie occupe 5% de l'activité des Urgences et 6,3% de l'activité des services de Réanimation avec un taux d'occupation hospitalière spécifique de 3,5% (Soulaymani et al., 2002).

Conscient de l'importance et de la gravité des envenimations scorpioniques au Maroc, le CAPM s'est engagé depuis 1990 à surveiller plus étroitement cette pathologie en menant des études rétrospectives et prospectives. En effet, il a pu établir la cartographie des espèces présentes au Maroc, déterminer les caractéristiques démographiques des victimes, la nature et la chronologie des événements cliniques de l'envenimation scorpionique ainsi que les facteurs de gravité épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. Le résultat en a été l'élaboration d'une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques (Annexe I), objet d'une circulaire ministérielle (DELM/ INTT/ CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les régions du Maroc avec des recommandations pour sa mise en oeuvre.

Cette stratégie a fait aussi l'objet d'une campagne nationale en 2001, visant à diminuer la
morbidité et la mortalité induites par les piqûres de scorpion et à rationaliser les dépenses

économiques inhérentes aux prises inutiles de médicaments, au transfert et à l'hospitalisation des patients envenimés.

L'une des composantes principales de la stratégie est l'installation d'un système d'information permettant de standardiser l'information sur les piqûres et les envenimations scorpioniques dont l'objectif est de suivre les différents indicateurs de morbidité et de mortalité et d'évaluer l'impact de la campagne de prévention et de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques. Le système d'information se base sur cinq supports d'information: le registre, le relevé mensuel, le dossier d'hospitalisation, la fiche de référence et la fiche de contre référence.

Dans ce cadre, une étude épidémiologique rétrospective a été menée dans la région de Beni Mellal et plus particulièrement aux polycliniques de Tadla et Fkih Ben Salah et à l'hôpital provincial de la ville de Beni Mellal.

A travers cette étude, une tentative de réponse aux objectifs suivants a été élaborée :

· Evaluer sur une période de six années (2002-2007) les registres des piqûres et des envenimations scorpioniques au niveau de trois structures sanitaires de la province de Beni Mellal.

· Tracer le profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques.

· Evaluer la prise en charge thérapeutique lors d'une envenimation scorpionique au niveau du service de réanimation de l'hôpital provincial de Beni Mellal.

· Déterminer les facteurs de risque chez le patient envenimé.

· Suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité à travers l'analyse des relevés mensuels au niveau national et à Beni Mellal.

· Comparer la moyenne des relevés mensuels de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux.

Ce travail a été subdivisé en trois grands volets :

· Le premier volet est consacré à une étude bibliographique et à une description de la méthodologie empruntée lors de la réalisation de ce travail.

· Dans le deuxième volet, nous traçons le profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à travers l'analyse des registres et l'étude des dossiers d'hospitalisation, et d'autre part nous déterminons les facteurs de risque chez le patient envenimé et suivons les attitudes thérapeutiques.

· Dans un troisième volet, nous suivons les indicateurs de morbidité et de mortalité liés à cette pathologie à travers l'étude des relevés mensuels et établissons une comparaison de la moyenne des relevés mensuels de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux.

Chapitre 1 :

Données bibliographiques

I- Biologie et moeurs des scorpions

Les scorpions sont des arthropodes chélicérates. Ils font leur apparition, en milieu aquatique (Figure1) au Silurien, il y a 450 millions d'années (Goyffon, 2002 ; Pisani et al., 2004). La transition vers le milieu terrestre se fait entre le Carbonifère et le Dévonien (entre -380 millions et -350 millions d'années) (Dunlop & Webster, 1999). Actuellement toutes les espèces sont terrestres (Brianna et al., 2005).



Figure 1: Image d'un scorpion de mer (Battaglio_~ 2005)

En général, les scorpions adultes ont une grande taille (20cm), mais la longueur de ceux de l'Afrique du Nord varie entre 2 et 12cm (Vachon, 1952).

Le corps du scorpion est subdivisé en trois parties (Figure 2) :

Le céphalothorax ou prosoma : Large et aplati, comporte deux faces :

n La face dorsale : avec deux gros yeux médians et plusieurs paires d'yeux latéraux.

n La face inférieure : avec une pièce médiane : sternum, de cette face naissent :

ü Cinq paires de pattes :

· La première correspond à des « pattes-mâchoires »

· Les quatre autres paires forment les « pattes ambulatoires »

ü Deux chélicères : petites pièces se projetant en avant et constituant « l'armature buccale »



- a - Face dorsale

- b - Face ventrale

Figure 2 : La morphologie du scorpion

v L'abdomen : caractérisé par la succession d'anneaux d'inégale dimension et par la présence de deux petites appendices symétriques, caractéristiques du scorpion appelés " peignes ".

v La queue ou post abdomen : plus longue que le tronc, elle est formée de cinq segments dont le dernier est le plus long, porte l'appareil venimeux qui se termine par un aiguillon.

L'appareil venimeux : logé dans la partie terminale du dernier segment abdominal appelé " telson "(Figure 3), renflé sous forme de vésicule munie d'un aiguillon, celle-ci est revêtue d'une couche musculaire qui permet, par sa contraction, l'inoculation du venin. On y distingue deux parties :

> La partie glandulaire : le venin s'accumule dans des glandes à venin qui sont chez le scorpion des organes d'excrétion rattachables au tube digestif.

> L'appareil inoculateur : formé par un aiguillon effilé vers le haut et de deux orifices latéraux sub-terminaux, servant d'orifice de sortie aux canaux évacuateurs chitineux de chaque glande (Vachon, 1952).



Figure 3 : Différentes vues du telson

Les scorpions vivent en général groupés (Vachon, 1952). On les trouve dans des habitats divers : sous les pierres, les rochers, les écorces d'arbres et les vieilles constructions. Ils cherchent les coins obscurs où ils creusent des terriers (Ismail, 2003 ; Geoffery et al., 2003). Par contre certains scorpions affectent le voisinage des habitations, se placent entre les draps, dans les chaussures, dans les cuisines et les salles de bains (Pinkston & Wright, 2001).

Ils sont nocturnes, de natures craintives, peu agressives et lucifuges (Goyffon & El Ayeb,
2002). Actifs au printemps et en été, ils entrent en hibernation dès le début de l'automne.

Certaines espèces peuvent conserver leur potentiel d'activité durant la saison froide (Broglio & Goyffon, 1980).

Les scorpions marchent lentement et à tâtons (Vachon, 1952) et possède une vision faible. Ce sont des arthropodes prédateurs qui détectent leurs proies par des sens de contact et de son (Pinkston & Wright, 2001).

Ils se nourrissent essentiellement d'insectes (criquets, araignées, sauterelles, mouches, papillons) en préfèrant les proies vivantes ou fraîchement tuées (Gouge et al., 2001). Ils absorbent rarement les substances végétales (Oudidi, 1995). Les gros scorpions se nourrissent d'invertébrés, de petits lézards, de serpents et hachis (Gouge et al., 2001). Les scorpions sont cannibales (peuvent manger d'autres espèces scorpioniques et les plus petits de leur espèce, même la mère peut manger ses jeunes (Vachon, 1952)).

Les scorpions résistent aux facteurs agressifs de l'environnement que ce soit le froid ou le chaud (Vincent, 2002). Ils peuvent rester presque deux années sans nourriture et eau (Pinkston & Wright, 2001). Le scorpion androctonus australis peut supporter une privation totale de nourriture durant 14 mois (Charnot & Faure, 1934).

Les scorpions supportent des doses de radiations ionisantes supérieures à 100 fois la dose mortelle pour l'homme (Vincent, 2002), du fait de la fluorescence de leur tégument en lumière ultraviolette (Salek, 1983). Ils ont été retrouvés vivant après les essais nucléaires de Reggane en 1956. Ils résistent aussi à l'asphyxie, aux infections microbiennes et peuvent supporter une déshydratation allant à 40% de leur poids (Aliane, 2005) parce qu'ils ont des couches supplémentaires de lipides sur leur exosquelette qui réduit la perte d'eau (Gefen, 2005).

En moyenne, la vie des scorpions varie de 3 à 5 ans mais peuvent vivre jusqu'à 25 ans (Lourenço, 2000).

Les scorpions sont ovovivipares à gestation prolongée de 7 à 12 mois (Karren, 2001). On distingue deux types de reproduction :

- Sexuée : où l'accouplement est précédé par une danse appelée " courtship ".Cette danse change selon les espèces et dure de 24 à 36 heures (Peretti & Carrera, 2005 ; Lourenço, 2000 ; Pinkston & Wright, 2001).

- Asexuée ou parthénogénétique : où la reproduction produit un nombre d'individus sans la présence du mâle. Dans ce cas, la population de scorpion est composée uniquement de femelles (Lourenço & Cuellar, 1995) et chacune peut produire des oeufs qui éclosent pour donner un nouvel individu.

Une femelle peut produire de 14 à 100 jeunes scorpions appelés " pullus " (Pinkston & Wright, 2001). Ce nombre varie selon l'espèce (Vachon, 1952). Ces jeunes sont de couleur blanche jusqu'à la première mue (Gouge et al., 2001), une fois libérés de leur sac, ils s'élèvent sur le dos de la mère et y restent sans nourriture pendant plusieurs jours. A cet endroit, ils subissent leur première mue et en quelques jours, ils laissent leur mère et commencent à se défendre eux même (Roger, 2005). Ils deviennent adultes un an après leur naissance (Pinkston & Wright, 2001).

Les ennemis les plus redoutables des scorpions sont : l'homme, les oiseaux, les volailles, les hérissons, les chats et les crapauds (Benguedda et al., 2002 ; Vachon, 1952).

II- Classification

Les scorpions sont groupés en 6 familles, 70 genres et environ 600 espèces (Vachon, 1952). D'après Goyffon (2002), il existe deux grands sous ensembles de scorpion, parfois considérés comme des sous-ordres :

v Les Buthoides : sont mono familiales et ne compte que la famille des Buthidés. Cette dernière comprend plus de 300 espèces, toutes dangereuses (Gueron et al., 2002 ; Dhawan et al., 2002).

v Les Chactoïdes : ensemble hétérogène comprenant 7 familles :

n Chactidés

n Scorpionidés

n Botriuridés

n Diplocentridés

n Voejovidés

n Choerilidés

n Ischnuridés

Les scorpions les plus dangereux du monde se caractérisent par des pinces fines, une queue large et triangulaire (Toureilles, 2002). Ils habitent en milieu aride tel le Nord d'Afrique, le Sud d'Amérique et le Mexique.

Les espèces dangereuses sont représentées dans le tableau I.

Au Maroc, il existe 3 familles, 7 genres et 27 espèces (Vachon, 1952).

v Famille des Chactidés avec le genre Euscorpius

v Famille des Scorpionidés avec le genre Scorpio

v Famille des Buthidés avec plusieurs genres : * Androctonus

* Buthus

* Butheloides

* Buthacus

* Buthotus

* Anoplobuthus

Tableau I : Répartition des scorpions dangereux dans le monde

Genre	Espèce	Couleur	Localisation	Auteurs
Androctonus	mauretanicus	Noire	Maroc	Vachon, 1952 Touloun et al., 2001
	crassicauda	Sombre	Arabie Saoudite	Ismail, 1994
	australis	Sombre	Tunisie, Algérie, Libye, Egypte et Soudan	Vachon, 1952 Abroug et al., 1999 Toureilles, 2002 Devaux et al., 2004
	amoreuxi	Jaune	Afrique du nord	Vachon, 1952 Goyffon, 2002
	hoggarensis	Sombre	Les plateaux arides sud sahariens	Vachon, 1952 Goyffon, 2002 Tianbao et al., 2005
	aenas	Noire	Maroc	Touloun et al., 2001
Buthus	tamulus	Rouge	Inde	Hutt et al., 1998
	martensii	-	Chine	Xiang et al., 2005
	occitanus	Jaune	Tunisie, Maroc et Egypte	Vachon, 1952 Krifi et al., 1998 Meki et al., 2003
Centruroïdes	vittatus	-	USA (Texas)	Micks, 1960
	gracilis	-	Mexique	Loureni, 2001
	limpidus	-	Mexique	Jiménez et al., 2005
	suffusus	Brun	Mexique	Gaudreault, 2000
	sculpturatus	-	USA	Lovecchio, 2003
	noxius	-	Mexique	Broglio, 1980
	infamatus	-	Mexique	Broglio, 1980 Vachon, 1952
	exilicauda	Brun	USA (Arizona)	Lovecchio, 2003
Leiurus	quinquestriatus	Jaune	Arabie Saoudite, Egypte, Soudan, Israël et Afrique du Nord	Vachon, 1952 Gajanan et al., 1999 Gaudreault, 2000 Meki et al., 2003
Tityus	trivittatus	brun jaune	Argentine	Adolfo et al., 2003
	metuendus	-	Amazone occidentale entre Brésil et Pérou	Lourenço & Cloudsley, 1999
	serrulatus	brun jaune	Brésil	Adriano et al., 1999 Maruo et al., 2002 Bertazzi et al., 2005
	discrepans	-	Venezuela	D'Suze et al., 2004
	stigmurus	-	Brésil	Lourenço & Cloudsley, 1999
	costatus	-	Brésil	Elia Diego et al., 2005
	gonzalespongai	brun foncé	Venezuela	Quiroga et al., 2004
	bahiensis	-	Brésil et Argentine	Goyffon & El Ayeb, 2002

De nombreuses précisions ont été apportées à cette classification pour lesquelles :

a- Scorpions à pinces épaisses

- Scorpio maurus (Linné 1785) : est le seul représentant de la famille des Scorpionidés au Maroc (Touloun, 1997). Sa taille, au stade adulte, ne dépasse pas 8cm, de teinte allant de brun rouge au brun foncé, sa queue est plus courte que le corps et ses pinces sont abondamment granitées (Vachon, 1952).



Figure 4 : Scorpio maurus

- Euscorpius italicus (Herbst 1800): de couleur jaune brun et ses pinces sont droites (Vachon, 1952).



Figure 5 : Euscorpius italicus

b- Scorpions à pinces étroites

- Butheloïdes marocanus (Hirst 1925) : scorpion endémique du Maroc et même de l'Afrique du Nord, sa taille varie de 2 à 2,5cm, de couleur brun clair à brun noir (Vachon, 1952).



Figure 6 : Butheloïdes marocanus (Touloun, 1997)

- Scorpion de taille supérieure à 4 cm :



Scorpions noirs

Buthotus franzwerneri ou Hottentota (Birula 1914) : espèce agressive et très sensible aux sollicitations externes (Touloun, 1997). Sa taille peut atteindre 10cm, son corps est recouvert de soies (Vachon, 1952) et sa queue est velue (Touloun et al., 2001).



Figure 7 : Buthotus ran2werneri

Androctonus bicolor (Ehrenberg 1829) : caractérisée par la granulation intense de la face dorsale du premier anneau de la queue, sa taille peut atteindre 8cm (Vachon, 1952).



Figure 8 : Androctonus bicolor

n Androctonus crassicauda (Olivier 1807) : d'environ 7cm de longueur, son céphalothorax est très granulé (Vachon, 1952).



Figure 9 : Androctonus crassicauda

n Androctonus sergenti (Vachon 1948) : d'environ 7cm de longueur, la face latérale du troisième et quatrième anneau de la queue est criblée de trous (Vachon, 1952).

n Androctonus mauretanicus (Pocock 1902) : scorpion endémique du Maroc, sa taille peut atteindre 9cm (Vachon, 1952).



Figure 10 : Androctonus mauretanicus



Scorpions jaunes :

n Androctonus amoreuxi (Audion et Savigny 1812) : scorpion du désert, sa taille est de 12cm, caractérisé par la présence de deux dents porteuses dorsales sur le quatrième anneau de la queue (Vachon, 1952).



Figure 11: Androctonus amoreuxi

Buthus occitanus (Amoreux 1789) : espèce de teinte générale jaune paille et sa taille peut atteindre 11cm au stade adulte (Vachon, 1952).



Figure 12: Buthus occitanus

Buthus atlantis (Pocock 1889) : c'est le gros scorpion jaune endémique des dunes (Touloun, 1997), sa taille est de 6cm (Vachon, 1952).



Figure 13: Buthus atlantis

Buthacus leptochelys (Hemprich et Ehrenberg 1829): espèce de teinte jaune paille et sa taille peut atteindre 6cm au stade adulte (Vachon, 1952).



Figure 14: Buthacus leptochelvs

III- Répartition géographique des scorpions

1-Répartition des scorpions dans le monde (Figure15)

Les scorpions vivent dans toutes les régions situées à 50° de latitude nord et sud (Vachon, 1952). Ils peuvent occuper divers biotopes : plaine, plateaux et hautes montagnes jusqu'à 5000m d'altitude (les chaînes de l'Himalaya). Ils sont considérés comme des représentants typiques de la faune des déserts chauds (Sahara). Ils vivent tout aussi bien en savane (Afrique tropicale) qu'en forêt. On les rencontre principalement dans les zones intertropicales ou dans les zones tempérées chaudes (Afrique du Nord) (Goyffon & El Ayeb, 2002).



Figure 15: Répartition géographique des scorpions (d'après Loureni W8R. 2001)

2-Répartition des scorpions au Maroc

Au Maroc, l'aire de répartition du scorpion est limitée au sud par la vallée de l'oued Draa et à l'est par les frontières maroco-algériennes. Le Maroc possède l'une des plus riches faunes scorpioniques de l'Afrique du nord, liée à sa très grande variété géophysique et climatique.Ce qui fait de ce pays un véritable carrefour pour les influences méditerranéennes, atlantiques et sahariennes.

Au Maroc trois familles de scorpion sont présentes :

La famille des Buthidés (Tableau II) :

Tableau II: Classi fication des scorpions de la famille des Buthidés

Genre	Espèce	Sous espèce	Couleur	Répartition géographique		Auteurs	Androctonus
mauretanicus		noire	Souss, Marrakech, Tiznit, El kalaa, Beni Mellal, Chaouia, sur les flancs et au nord des atlas.	Vachon, 1952
	mauretanicus	noire	Plaine de Haouz, Ouarzazate, les montagnes de Sirwa et Haut Atlas vers 2000m d'altitude	Touloun, 2001
	bourdoni	noire	Les flancs du sud, haut atlas et la plaine de Souss	Touloun, 2001
				Vachon, 1952
		sombre	Région d'Akka	Vachon, 1952
		brun noir	Sur la vallée du Souss et particulièrement celles de l'Anti-Atlas, Ouarzazate.	Vachon, 1952
		brun jaune	De Tiznit au Draa	Vachon, 1952
	Liouvillei	noire	Les flancs sud de l'Anti- atlas et la vallée de Draa	Touloun, 2001		Buthus
occitanus		jaune paille	Sud ouest	Touloun, 2001
	tunetanus	jaune	Haut atlas entre 1100m et 2600m d'altitude	Touloun, 2001
	mardochei	jaune	Sud ouest du Maroc	Vachon, 1952
				Gantenbein , 2002
	paris		Région de Marrakech	Gantenbein, 2002
	malhommei		Marrakech, Oued Zem, Settat et Plaine de Haouz	Vachon, 1952
		noire	Rabat	Vachon, 1952
		sombre	Région du Souss	Vachon, 1952

	atlantis		brune	Essaouira et cote atlantique		Gantenbein , 2002
	atlantis	Jaune paille	Les régions de Tiznit et Essaouira	Touloun, 2001
	parroti	Jaune paille à brun clair	La vallée du Souss	Vachon,1952
		jaune	Nord-est de Tarfaya	Lourenço, 2005		Butheoloides
maroccanus		brun clair à brun noir	Grand Atlas, Marrakech et Amzmiz	Vachon, 1952		Buthacus
leptochelys		brun clair	Ouest du Sahara	Vachon, 1952		Anoplobuthus
parvus		brun clair à brun noir	Marrakech et oued Tensift	Vachon, 1952		Buthotus
franzwerneri	gentili	sombre	Haut Atlas et les flancs du sud	Vachon, 1952

La famille des Scorpionidés (Tableau III):

Tableau III : Classi fication des scorpions de la famille des Scorpionidés

Genre	Espèce	Sous espèce	Couleur	Répartition géographique		Auteurs	Scorpio
maurus	hesperus	noire	Les environs de Tanger	Vachon, 1952
	fuliginosus	brun rouge sombre	Les flancs du Haut Atlas	Vachon, 1952
	weidholzi	brun clair	Région centrale, au nord-ouest du grand Atlas	Vachon, 1952
	subtypicus	brune	Nord du Maroc	Vachon, 1952
	magadorensis	sombre	La région de Haha, la cote atlantique, la plaine de Souss et L'extrémité d'ouest du haut atlas occidental	Touloun et al., 2001

La famille des Chactidés (Tableau IV):

Tableau IV : Classi fication des scorpions de la famille des Chactidés

Genre	Espèce	Couleur	Répartition géographique		Auteurs	Euscorpius
Italicus	Jaune brun	Rabat	Vachon, 1952

3- Les espèces rencontrées dans la province de Beni Mellal

Parmi les espèces scorpioniques qui existent dans la région de Beni Mellal, on trouve :

Androctonus mauretanicus:

Cette espèce a été découverte par Pocock en 1902. Les mâles et les femelles adultes sont originaires du Maroc.

Androctonus mauretanicus vit dans la terre des jardins, parfois sous les pierres et au voisinage des maisons.



Figure 16: Androctonus mauretanicus

Cette espèce peut atteindre, au stade adulte 9cm de longueur. Elle est d'une teinte uniforme sombre, brun foncé à noir. Sa face ventrale et les extrémités des pattes ambulatoires sont plus claires, avec quelques différences dans la forme des doigts entre les sexes.

Le céphalothorax est aussi long que large, relativement peu granulé à carènes différenciées. Les pédipalpes sont étroits et plus épais, extérieurement lisses et intérieurement granulés et munis de macrochètes, avec des carènes visibles et des doigts (mobile et fixe) deux fois plus long que le pédipalpe.

Le bras des pattes mâchoires est trois fois aussi long que large, granulé dorsalement et à face interne parsemée de fins granules. Les carènes dorsales internes et externes sont bien distinctes.

Les pattes ambulatoires portent un éperon basitarsal externe à dent basale et orné de peu de macrochètes au niveau des pattes 1, 2 et 3. Les peignes femelle varient de 20 à 25 lames et les peignes mâle de 24 à 30 lames, alors que les tergites sont granulés et tricarénés à partir du premier anneau.

La queue est épaisse. Le premier anneau avec 10 carènes granulées, un peu plus large que
long. Le deuxième anneau un peu plus large que long, avec huit carènes; les carènes

intermédiaires sont réduites á quelques gros granules. Le troisième anneau un peu plus large qu'épais, avec huit carènes, les carènes intermédiaires á développement variable. Le quatrième anneau un peu plus large que long, avec huit carènes complètes et sans carènes intermédiaires. Le cinquième anneau un peu plus long que large, á peine oblique, avec une carène axiale; deux carènes latérales ventrales á dents irrégulières dont certaines plus grosses dans la moitié postérieure. Les carènes dorsales dès le deuxième anneau, relevées postérieurement et terminées par une dent plus forte. La face dorsale des anneaux est fortement concave, surtout au niveau du quatrième anneau. La face ventrale des anneaux est plus granulée que la face latérale. Au niveau du cinquième anneau, il y a quelques gros granules espacés et le cadre anal de type angulaire présente trois lobes latéraux distincts.

La vésicule est plus étroite que le cadre anal, à pédicule épais et l'aiguillon est plus long que la vésicule (Vachon, 1952).

Buthus occitanus :

En 1789, Amoreux décrivit Buthus occitanus. Cette espèce possède une vaste répartition dans le Nord d'Afrique. Elle habite des biotopes variés, on la trouve à basse altitude, sous les pierres, dans les sables, dans les forêts aussi bien qu'en altitude dans les montagnes.



Figure 17: Buthus occitanus

Spécimen de taille moyenne (4,5 à 7cm chez l'adulte). Corps de teinte générale jaune paille, avec l'abdomen, dorsalement, légèrement plus sombre, mais sans bandes colorées. Tous les anneaux de la queue ont la même teinte que le corps et les appendices à peine plus clairs que le corps.

Le céphalothorax posséde des carènes bien formées et saillantes surtout chez le mâle. Les carènes latérales postérieures présentes un scutum entre les carènes, orné de granulations grossières, mais restant peu nombreuses en avant des yeux.

Les pédipalpes sont lisses dans les deux sexes, tant extérieurement qu'intérieurement. Ils sont sans indices de carène même chez le mâle avec des doigts plus longs et présentent trois granules distaux au doigt mobile et 3 autres dans la moitié basale du doigt fixe.

Le bras des pattes mâchoires porte des carènes qui sont distinctes, granulées et sans soies á la face dorsale.

Les pattes ambulatoires : les pattes 1,2 et 3 sont peu aplaties. L'éperon basitarsal externe présente 2 soies au maximum à la patte quatre chez l'espèce adulte, avec peigne de plus de 10 soies en général. Les peignes femelle avec 19 à 30 lames et les peignes mâle avec 25 à 36 lames. Par contre les tergites sont tricarénés à partir du premier anneau.

La queue : le premier anneau à peine plus large que long avec 10 carènes chez les deux sexes. Le deuxième et le troisième anneau avec huit carènes, les carènes intermédiaires dépassant à peine la moitié de l'article. Le quatrième anneau environ 1,3 fois aussi long que large chez la femelle et 1,5 fois chez le mâle et sans carènes intermédiaires dans les deux sexes. Les carènes ventrales des deuxième et troisième anneaux à dents variant de 8 à 12 chez la femelle et restant peu distinctes chez le mâle. Les carènes latérales ventrales du cinquième anneau sont à dents inégales, dont une plus grosse sub-distale. Entre cette dent sub-distale et la dent distale, il y a de 2 à 4 petites dents.

La surface dorsale de la queue est lisse au niveau du premier anneau et devient chagrinée dans les autres anneaux. Les flancs des anneaux sont lisses dans les quatre premiers et granulés dans le cinquième. La face ventrale des anneaux est lisse dans le premier anneau, mais pouvant devenir granulée dans les autres.

La vésicule est lisse, avec quelques granulations, et l'aiguillon est peu courbé, de longueur variable, ne dépassant pas la longueur de la vésicule (Vachon, 1952).


· Scorpio maurus :

Cette espèce a été découverte par Linné en 1758. Elle est le représentant typique des scorpions fouisseurs. On la trouve sous les pierres, souvent réfugiée au fond d'un long terrier. La répartition du genre Scorpio est vaste puisqu'on la trouve depuis le Sénégal et les côtes marocaines jusqu'en Egypte, Asie mineure, Arabie, Mésopotamie, et même en Perse.



Figure 18: Scorpio maurus

Scorpion dont la taille au stade adulte ne dépasse pas 8 cm, il est de teinte variant du jaune paille au brun très sombre presque noir. Les pattes ambulatoires sont toujours plus claires que le corps. Du coté externe, il y a une petite tâche colorée, plus foncée que la patte elle-même.

Le céphalothorax à front bilobé avec une échancrure peu accusée au milieu et à paroi antérieure verticale ornée de deux ou trois soies ventrales assez courtes.

Les pédipalpes sont granulés extérieurement et lisses intérieurement. Ils sont parsemés de grosses granulations isolés avec des carènes plus ou moins distinctes. Le doigt fixe avec trois dents, les deux basales sont soudées et le doigt mobile posséde trois dents. La deuxième dent étant la plus développée avec aucune dent sur la face interne des deux doigts.

Les pattes mâchoires sont trapues à face dorsale granulée et sans carène.

Les pattes ambulatoires : la paroi postérieure de la hanche des pattes I est non munie de soies et la paroi antérieure de la hanche des pattes II est sans denticules chitineux. L'éperon basitarsal n'existant que du coté externe. Les peignes sont courts avec au moins 7 et au plus 16 lames en général plus fourni chez le mâle que chez la femelle. Les tergites de 1 à 6 sont lisses et bordés de soies courtes et fines et le tergite 7 est granulé avec cinq carènes esquissées.

La queue est plus courte que le corps. Le premier anneau, très trapu, étant le plus étroit, les carènes sont distinctes dans tous les anneaux et surtout les prothoraciques. Elles sont atténuées dans le quatrième anneau ; pas de carènes intermédiaires ou, au plus, quelques grains dans le premier anneau. La face dorsale de la queue est concave.

La vésicule est granulée et l'aiguillon sans denticule à sa base.

Buthotus franzwerneri :

En Afrique du Nord, une seule espèce représente le genre Buthotus : Buthotus franzwerneri dont les spécimens types viennent de Beni Ounif.

Scorpion Buthotus franzwerneri (Hottentota), le nom Hottentota a été cré par Birula en 1914, pour designer les espèces nombreuses, habitant l'Asie.

La répartition de Buthotus franzwerneri est donc assez curieuse, on la trouve entre les cailloux, sous des climats et en des sites bien différents (montagnes boisées, plaines désertiques, palmerais sahariennes et littoral). De même il semble que ce scorpion mène une vie différente suivant les climats.



Figure 19: Buthotus fran2werneri

Scorpion de forte taille, pouvant atteindre au stade adulte jusqu'à 10cm. Il est de teinte sombre (corps et queue), mais ayant parfois les pattes ambulatoires de teinte claire.

Le céphalothorax est fortement granulé, ainsi que l'abdomen recouvert de soies très nombreuses sur la queue et les pattes mâchoires.

Les pédipalpes sont renflés, lisses et à peine carénée. Les doigts sont longs, plus de deux fois la largeur du pédipalpe, avec un léger lobe à la base du doigt mobile et une légère encoche à la base du doigt fixe.

Les pattes mâchoires sont dorsalement lisses.

Les pattes ambulatoires présentent un éperon basitarsal externe avec une seule soie.

Les peignes femelles avec 29 à 31 lames et les peignes mâles avec 33 à 38 lames. Les tergites sont tricarénés dès le premier anneau.

La queue est très velue, sauf chez les très jeunes spécimens de 2 á 3cm de longueur. Les carènes intermédiaires sont peu développées dès le deuxième anneau et indistinctes ou absentes dès le troisième. La surface dorsale de la queue est concave, lisse, sauf dans le quatrième anneau parsemé de rares granulations devenant très visibles dans le cinquième anneau. Les carènes latérales dorsales du cinquième anneau sont bien distinctes. Les surfaces latérales et ventrales des anneaux sont lisses avec quelques granules disséminés dans le dernier article.

La vésicule est renflée, granulée et ornée d'un léger tubercule entre les soies aiguillonnaires (Vachon, 1952).

IV- Le venin du scorpion

Le venin du scorpion est un mélange complexe de substance toxique (Tianbao et al., 2005 ; Schwartz et al.,2008). Il est utilisé par le scorpion pour se défendre contre les prédateurs en les paralysant (Jungo & Bairoch, 2005 ; Birgit et al., 2007).

1- Extraction de venin du scorpion

Le venin du scorpion peut être obtenu de trois façons (Oudidi, 1995):

n Attachement manuel en tapotant le dos ou les flancs de l'arthropode dont l'irritation libere une gouttelette limpide de venin.

n Stimulation électrique (Akihiko et al., 1999 ; Plessis, 2005).

n Broyage du telson préalablement amputé et desséché.

2- Pharmacocinétique du venin

D'après Krifi et ses collaborateurs (2005), le venin du scorpion est caractérisé par : - Une forte résorption

- Une distribution rapide avec une demi-vie de 4 à 7 min et un pic maximal à la 37^ème minute après une injection intraveineuse, la concentration maximale est atteinte au bout de 15 min

- Une durée d'élimination longue, elle est de 4 à 21 heures, détectable par la radioactivité jusqu'à la 37^ème heure après une injection

Le venin d' Androctonus crassicauda a une pharmacocinétique différente de tous les venins
des scorpions. C'est le venin qui a une élimination très lente de 24 heures (Ismail et al., 1994).

3- Propriétés physiques du venin

C'est un liquide visqueux et opalescent (Inceoglu et al., 2003), stable à pH acide, thermorésistant, miscible à l'eau et pouvant se conserver plusieurs années (Aliane, 2005). Sa toxicité ne disparaît qu'après un chauffage à 100 ° C pendant 90 min (Oudidi, 1995).

La quantité injectée du venin par un scorpion est très petite dans la gamme de 100-600 gg (Hutt & Houghton, 1998), alors que la quantité du venin dans un scorpion varie d'une espèce à l'autre : Androctonus mauretanicus : 8,24 mg et Buthus occitanus : 0,29 mg (Oudidi, 1995).

En plus la toxicité du venin varie selon :

- La taille

- L'âge

- La nutrition

- Les conditions climatiques du scorpion (Dittrich et al., 2002).

4- Propriétés chimiques du venin

Le venin du scorpion est composé de diverses substances telles que les protéines, les lipides, les sels, les enzymes, les amines biogènes notamment de la sérotonine (5-hydroxytryptamine), les nucleotides et les neurotoxines (Inceoglu et al., 2003 ; Frank et Jan, 2007 ; Florence, 2005 ; Matthew et al.,2002). Les composantes du venin sont complexes et spécifiques à chaque espèce (Gouge et al., 2001), celles de la famille des Buthidés étant les plus toxiques pour l'homme (Wudayagiri et al., 2001 ; Badher et al., 2007). Pour le venin des Chactidés, sa composition est comparable à celle des Buthidés, il possède en plus diverses activités enzymatiques (protéase, phospholipase et hémolysine).

La toxicité du venin des Buthidés est due à la présence de toxines qui sont des petites protéines basiques faiblement antigéniques, constituées par l'enchaînement d'une soixantaine de résidus d'acide aminé. Chaque venin contient plusieurs toxines en nombre variable selon l'espèce (jusqu'à 11 chez Buthus occitanus) (Broglio & Goyffon, 1980).

Ces toxines ont une action sélective vis-à-vis des insectes, mammifères et crustacés (Tourreilles, 2002) et plusieurs recherches montrent que leur poids moléculaire est de 7000 Da (Vatanpour, 2003 ; Devaux et al., 2004).

La technique de spectrométrie de masse se révèle être actuellement la technique analytique de choix pour l'étude de la biodiversité des toxines. Cette technique donne très rapidement les renseignements sur la nature des toxines présentes dans le venin (Auvin, 2002).

5- Toxines et mode d'action

Les toxines du scorpion présentent un motif structural commun composé d'une hélice a et d'un feuillet p (Figure 20). Ces structures sont reliées par trois ponts disulfures, des liaisons covalentes qui confèrent à l'ensemble du motif une stabilité remarquable. La structure reste ordonnée, même dans l'eau portée à ébullition ou après traitement par des agents dénaturants (Claudio, 1996).



Feuillet f3

Hélice a

Pont dissulfure

Figure 20: Structure d'une toxine de scorpion

Le venin du scorpion contient une diversité de neurotoxine composé de deux populations principales : les toxines à longue chaîne et à courte chaîne (Soudani et al., 2005).

Les toxines à longue chaîne comportant 60 à 70 résidus d'acide aminé réticulés par quatre ponts disulfure (Devaux & Rochat, 2002) sont spécifiques des canaux Na voltage dépendants des cellules excitables nerveuses ou musculaires. Elles induisent une prolongation du potentiel d'action en bloquant l'inactivation du canal sodique, qui se manifeste par une hyperexcitabilité du système nerveux suite à une augmentation de la perméabilité de Na et une libération accrue des neuromédiateurs (catécholamine, acétylcholine...) (Srairi et al., 2002). Ces toxines possèdent une action cardiotoxique directe d'une part et indirecte par effet des catécholamines sur le myocarde d'autre part (Rhalem et al., 1998). Alors que les toxines à courte chaîne affectent les canaux potassium comportant 31 à 39 résidus d'acide aminé réticulés par trois ponts disulfure (Srairi et al., 2002), les canaux chlore comportant 29 à 41 résidus d'acide aminé et les canaux calcium comportant 29 à 31 résidus d'acide aminé (Possani et al., 2000 et 2002).

6-La physiopathologie de l'envenimation scorpionique

Les venins des scorpions contiennent un certain nombre de principes actifs de structure polypeptidique (enzymes, sérotonines, histamines...). Ils ont tous une action neurotoxique et cardiotoxique. Le venin du genre Centruroïdes de l'Arizona et du Mexique est principalement neurotoxique. Il affecte les canaux sodiques et entraîne une prolongation du potentiel d'action et de la dépolarisation spontanée des nerfs du système autonome (Gonnetilleke et Harris, 2002).

Le venin des espèces du Buthus et Parabuthus de l'Inde et de l'Afrique possède une
phospholipase A qui entraîne des problèmes hématologiques, comme des hémorragies

digestives et pulmonaires ainsi qu'une coagulation intravasculaire disséminée (Gadwalkar et al., 2006). Quant au venin du genre Tityus, il peut entraîner une pancréatite (Gaudreault, 2000). Malgré la différence qui existe entre les nombreuses espèces scorpioniques, il y a une assimilation au niveau des effets toxiques de leurs venins, ce qui explique une grande similitude de réactions immunologiques (Rochat et al., 1979).

Les effets du venin de scorpion sur l'organisme sont illustrés par la figure 21:



Système nerveux Cardiovasculaire Poumons Appareil digestif Métabolisme

Symptômes:

- Agitation

- Tremblement

- Convulsion

- Hyperthermie

- Rigidité des muscles

- Mouvement anormaux

Symptômes:

- Tachycardie

- Bradycardie

- Hypotension

- Hypertension

Physiopathologie de
l'envenimation scorpionique

Symptômes: -OEdème pulmonaire

Symptômes:

- Vomissement -Nausée

- Diarrhée

- Pancréatite

- Hypersalivation

Symptômes:

- Hyperglycémie

- Troubles électrolytiques

- Augmentation du cholestérol

- Augmentation de l'acide urique

Figure 21: Schéma récapitulatif de l'effet de venin de scorpion

· :* Au niveau cellulaire

L'action du venin de scorpion s'exerce sur le métabolisme cellulaire du sodium en perturbant ses systèmes de transport transmembranaires et en créant de nouveaux courants sodiques. En effet le venin augmente la perméabilité de sodium au niveau de la membrane par l'ouverture des canaux sodiques sensible au voltage, qui est accompagné d'entrée de calcium (Christian et al., 2005). Les expériences de Gerardo et ses collaborateurs (2008) ont montré aussi que le venin bloque les courants de potassium des canaux voltage dépendants.

· :* Au niveau du système nerveux

L'injection expérimentale de venin purifié dans les ventricules cérébraux chez le chat, le lapin et le rat entraîne des manifestations très variés d'excitation du système nerveux : état d'agitation, tremblement, mouvement anormaux, convulsion, rigidité des muscles, hyperthermie et troubles respiratoires (Osman et al., 1973 ; sofer, 1995).

Le système nerveux autonome comporte deux parties : le système sympathique et le système para-sympathique.

La stimulation du système nerveux autonome sympathique engendre la libération massive des catécholamines dans le tissu (Ismail, 1996), alors que le système parasympathique est aussi mis en jeu par le biais de la libération de l'acétylcholine (Amitai, 1998).

· :* Au niveau cardiovasculaire

Le venin du scorpion stimule les deux branches du système nerveux autonome, et libère les catécholamines et la rénine qui ont un effet toxique direct sur les myocytes cardiaques conduisant à une diminution du myocarde. (Gueron et al., 2000 ; Meki et al., 2002 ; Cupo et al., 2007).

L'injection d'une dose faible de venin chez le rat produit une tachycardie sinusale due à l'activation des récepteurs bêta-adrénergiques dans le coeur par les catécholamines. Alors que l'injection d'une dose importante de venin entraine une bradycardie due à la libération d'acétylcholine par des actions de la toxine sur les terminaisons nerveuses post- ganglionnaires. En effet, l'hypertension est causée par la libération de catécholamines à partir de glandes surrénales et les terminaisons nerveuses postganglionnaires. Quant aux effets

hypotenseurs sont lies à la bradycardie sinusale (Freire et al., 1974).

· :* Au niveau pulmonaire

L'oedème pulmonaire du á l'envenimement scorpionique, représente une forme évolutive grave dont les mécanismes physiopathologiques restent débattus. Deux hypothèses sont évoquées : un oedème de surcharge confirmé par les études hémodynamiques ; cardiomyopathie ischémique secondaire à la décharge catécholaminergique ou à la défaillance biventriculaire évoquant une myocardite par toxicité directe du venin et un oedème lésionnel par atteinte de la microcirculation pulmonaire avec présence de nombreux médiateurs inflammatoires (Rebai et al., 2003).

Une étude histopathologique a été réalisée sur le foie, après envenimation des souris avec une dose sublétale (10ug / 20g souris) ou une dose létale 50 (17ug / 20g souris) de venin de scorpion d'Androctonus australis hector montre des modifications morphologiques et une désorganisation de la structure tissulaire.

L'examen histologique des coupes de poumon a montré un épaississement des parois alvéolaires et une infiltration de polynucléaires après injection d'une dose sublétale ou d'une DL50 de venin d' Androctonus australis hector (Bessalem, 2003).

Sofer et Gueron (1990) ont rapporté que l'hypertension artérielle aigue constitue un facteur important pour la survenue d'un oedème pulmonaire via une insuffisance ventriculaire gauche. Par ailleurs, les catécholamines favorisent la survenue de l'insuffisance cardiaque en perturbant le remplissage de ventricule gauche. L'oedème pulmonaire est aussi le résultat de l'augmentation de la perméabilité vasculaire pulmonaire secondaire dûe à la libération de la kinine.

v Atteintes digestives

Elles sont sous forme de nausées, vomissements et diarrhée. Au niveau gastrique, l'injection de venin chez l'animal provoque une diminution de pH de la muqueuse gastrique et une augmentation de la concentration du lactate ainsi qu'une libération importante d'adrénaline, de noradrénaline et de catécholamines (Sofer et al., 1997). Des études expérimentales ont montré que le venin de scorpion stimule la sécrétion de l'amylase pancréatique et altère la motilité du duodénum et de la vésicule biliaire. Ces changements contribuent à l'apparition de symptômes gastro-intestinaux associés aux premières phases de l'envenimation (Chen et al., 2004).

v Troubles métaboliques

Des études expérimentales effectuées sur le lapin envenimé montrent que le venin dépolarise les nerfs intra-muraux et libère les émetteurs qui sont à l'origine de sécrétion de chlorure (Hubel et al., 1983) et provoque des troubles électrolytiques sous forme d'hypokaliémie qui ont été décrits aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte (Osnaya et al., 2008).

Les modifications causées par le venin sont confirmées par une perturbation du taux des enzymes dans le sérum des rats. En effet, une diminution du taux des activités enzymatiques de l'aspartate aminotransférase et de l'alanine aminotransférase est observée dans tous les organes se traduisant par leur élévation dans le sérum. En plus de ces enzymes, il y a aussi une augmentation de glucose, de cholestérol et de l'acide urique dans le sérum (Ozkan et al., 2008).

L'étude de Goldstein et ses collaborateurs (1995) a montré que l'augmentation d'adrénaline a été associée à une augmentation de la production hépatique de glucose due à la glycogénolyse hépatique, avec une carence de la sécrétion d'insuline et une augmentation de la sécrétion de glucagon (Krishna, 2000 ; Krishna et Zare, 2002).

Chapitre 2 :

Patients et méthodes

I- Cadre général de l'étude

Notre travail rentre dans le cadre de la campagne nationale inspirée de la stratégie de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques.

L'une des composantes principales de cette stratégie est l'installation d'un système d'information se basant sur cinq supports:

Le registre : est un support de base de données sur lequel sont inscrites les informations du patient piqué ou envenimé par piqûre du scorpion et qui s'est présenté à la structure sanitaire (Annexe II).

Le relevé mensuel : est un support récapitulatif des données mentionnées sur le registre (Annexe III).

Le dossier d'hospitalisation : est le support d'information utilisé par le CAPM pour la collecte des informations sur les patients hospitalisés suite à une envenimation scorpionique (Annexe IV).

La fiche de référence : est une fiche qui doit accompagner le patient lors de son transfert à la structure sanitaire. Elle va être remise par la suite au médecin traitant dans la structure de référence pour la classer dans le dossier d'hospitalisation du patient (Annexe V).

La fiche de contre référence : est la fiche retournée vers la structure sanitaire référentielle du patient pour la rétroinformation (feed-back) (Annexe VI).

Ces fiches sont remplies par le médecin en charge du patient ou l'infirmier, et transmises par la suite au Centre Anti-Poison du Maroc.

Vue l'importance des trois premiers supports (le registre, le relevé mensuel et le dossier d'hospitalisation), nous nous interessons principalement à ces trois volets.

II- Type d'étude

Ce travail a consisté en une étude rétrospective visant à recenser tous les cas de piqûres et des envenimations scorpioniques notifiés depuis l'année 2002 jusqu'à l'année 2007 d'une part dans les registres des principales structures sanitaires (hôpital et deux polycliniques) de la délégation médicale de Beni Mellal et d'autre part dans les relevés mensuels de toutes les délégations du Maroc.

De même, une étude des envenimations scorpioniques de 2005 à 2007 est elaborée à partir des dossiers d'hospitalisation du service de réanimation de l'hôpital provincial de Beni Mellal.

III-Zone d'étude :

1- Situation géographique du Maroc :

Le Maroc est situé au nord-ouest du continent africain, limité à l'est et au sud-est par l'Algérie, au sud par la Mauritanie, à l'ouest par l'océan atlantique et au nord par la mer Méditerranée. Il est constitué de 16 régions et 70 provinces, sa superficie est de 710 850 km² et son climat est très diversifié : méditerranéen au nord et saharien au sud.

2- Province de Beni Mellal* :

La province de Beni Mellal est située au centre du Maroc, dans la région de Tadla-Azilal (Figure1), à une altitude allant de 400 à 950 mètres. Sa superficie est de 7075 km² et sa population estimée à 983 000 habitants en 2002, 998 000 en 2003, et 1 012 000 en 2004, 1 025 000 en 2005,1 038 000 en 2006 et 1 047 000 en 2007 dont 50,2% en milieu rural et 49,8% en milieu urbain. La densité de la population est de 139 hab/ km².

Elle englobe la plaine du Tadla (couvre une superficie de 3600 km²) qui se trouve dans le bassin de l'Oum Erbiaa, entre le Haut Atlas au sud et le plateau des phosphates au nord.

Le climat dominant est de type continental : froid intense en hiver avec un été très chaud. La température varie entre 3,5° et 46° C et les précipitations annuelles sont irrégulières dans le temps et dans l'espace, elles varient entre 170 et 544mm avec une chute des neiges sur les montagnes qui dépassent 900m d'altitude.

Le secteur agricole y compris l'élevage constitue l'essentiel de l'activité économique de la région, suivi par le secteur industriel essentiellement composé d'industrie agro-alimentaire.

* Monographie de la région Tadla-Azilal, 2006



Figure 1: Situation géographique de la région de Tadla-A2ilal

2-1-Le découpage administratif de la province :

Sur le plan administratif, la province de Beni Mellal est constituée de 5 cercles, 16 caïdats et 38 communes (7 urbaines et 31 rurales) (Tableau I).

Tableau I: Découpage administratif de la province et la région

	Cercles	Caïdats	Communes urbaines	Communes rurales
Beni Mellal	5	16	7	31
Tadla-Azilal	9	32	9	73

2-2-L'infrastructure sanitaire :

L'infrastructure sanitaire est composée de trois catégories de structure de santé : les structures hospitalières, les structures ambulatoires et les structures d'appui.

2-2-1- Les structures hospitalières

La capacité hospitalière au niveau de la province de Beni Mellal est de 72,8% en secteur publique et 27,2% en secteur privé.

Le tableau II représente la répartition des établissements hospitaliers par secteur au niveau de la province et de la région.

Tableau II: Répartition des établissements hospitaliers par secteur

	Etablissements hospitaliers publiques et privés
	Secteur	Nombre	Lits
			Nombre	Secteur (%)
Beni Mellal	Publique	3	672	72,8
	Privé	12	251	27,2
	Total	15	923	100
Tadla-Azilal	Publique	4	802	76,2
	Privé	12	251	23,8
	Total	16	1053	100

2-2-2- Les structures ambulatoires

Dans cette région l'offre de soins à titre ambulatoire est composée essentiellement des établissements de soins de santé de base et des cabinets de consultation privés.

Etablissements de soins de santé de base

Cette province dispose de 80 établissements de soins de santé de base dont 17 en milieu urbain et 63 en milieu rural (Tableau III).

Tableau III: Répartition des établissements de soins
de santé de base

	Etablissements de soins de santé de base
	Milieu	Nombre
Beni Mellal	Urbain	17
	Rural	63
	Total	80
Tadla-Azilal	Urbain	20
	Rural	131
	Total	151

La répartition des établissements de soins de santé de base par catégorie est représentée dans le tableau IV.

Tableau IV: Répartition des établissements de soins de santé
de base par catégorie

	HL	CSU	CSUA	CSCA	CSC	DR
Beni Mellal	1	13	3	5	18	40
Tadla-Azilal	4	15	3	20	42	67

Cabinets de consultation privés (Tableau V)



Tableau V: Répartition de cabinets de consultation
privés

	Milieu	Cabinets de consultation privés
		Nombre	Milieu (%)
Beni Mellal	Urbain	89	81,7
	Rural	20	18,3
	Total	109	100
Tadla-Azilal	Urbain	95	79,2
	Rural	25	20,8
	Total	120	100

La répartition des médecins par secteur et par spécialité est décrite dans le tableau VI.

Tableau VI: Répartition des médecins par secteur
et par spécialité

	Secteur	Médecins
		Généraliste	Spécialiste	Total
Beni Mellal	Publique	71	41	112
	Privé	108	45	153
	Total	179	86	265
Tadla-Azilal	Publique	139	48	187
	Privé	119	45	164
	Total	258	93	351

2-2-3- Les structures d'appui

Toutes les catégories de structures d'appui existent au niveau de la région :

Pharmacies et dépôts de médicaments

La province compte 187 pharmacies et dépôts de médicaments dont 72,7% en milieu urbain et 27,3% en milieu rural (Tableau VII).

Tableau VII: Répartition des pharmacies et dépôts
de médicaments

	Milieu	Pharmacies et dépôts de médicaments
		Nombre	Milieu (%)
Beni Mellal	Urbain	136	72,7
	Rural	51	27,3
	Total	187	100
Tadla-Azilal	Urbain	147	66,5
	Rural	74	33,5
	Total	221	100

Laboratoires médicaux

La province de Beni Mellal comporte dix laboratoires médicaux (Tableau VIII).

Tableau VIII : Répartition des Laboratoires médicaux

	Laboratoires médicaux
	Secteur	Nombre	Secteur (%)
Beni Mellal	Laboratoires de diagnostic clinique publique	2	20
	Laboratoires d'analyse médicale privés	8	80
	Total	10	100
Tadla-Azilal	Laboratoires de diagnostic clinique publique	3	18,75
	Laboratoires d'analyse médicale privés	13	81,25
	Total	16	100

Unités de radiologie

La province de Beni Mellal compte trois unités de radiologie publiques et deux cabinets de radiologie privés (Tableau IX).

Tableau IX : Répartition des unités de radiologie

	Unités de radiologie
	Secteur	Nombre	Secteur (%)
Beni Mellal	Unités de radiologie publiques	3	60
	Cabinets de radiologie privés	2	40
	Total	5	100
Tadla-Azilal	Unités de radiologie publiques	4	66,7
	Cabinets de radiologie privés	2	33,3
	Total	6	100

La délégation médicale de Beni Mellal est composée de plusieurs structures sanitaires (Figure2) dont trois cercles sanitaires principaux qui sont :

· Beni Mellal avec l'hôpital provincial

· Fkih Ben Salah avec la polyclinique de santé publique

· Tadla avec la polyclinique de santé publique



IV- Recueil de données

1- Le registre

Les données sont recueillies pour chaque patient piqué par un scorpion et se présentant à une structure sanitaire depuis son admission jusqu'à sa sortie (décédé ou guéri).Ces données sont enregistrées sur un registre spécialement conçu pour cette pathologie.

Le registre comporte les paramètres suivants :

- Le numéro d'ordre pour identifier le malade

- La date et l'heure d'admission

- Les cordonnées du patient piqué : nom et prénom, âge en années, et sexe (féminin (F) ou masculin (M))

- Le lieu, la date et l'heure de la piqûre

- La durée d'observation

- L'hospitalisation : si le patient est hospitalisé (oui) ou (non)

- Le traitement symptomatique des signes locaux reçu (T1), traitement symptomatique des signes généraux (T2) ou pas de traitement (T0)

- la classe de gravité clinique à l'admission (classe I, II et III) est déterminée à partir de l'état clinique des patients (voir tableau X) :

Tableau X : Etat clinique du patient selon la classe de gravité

Classes	Etat clinique des patients
Classe I	Présence des signes locaux: douleur, rougeur et fourmillement au point de la piqûre.
Classe II	Présence de signes généraux de l'envenimation: hypertension artérielle, hyperthermie, hypersudation, tachycardie, douleurs abdominales, troubles digestifs, manifestations neuromusculaires et priapisme.
Classe III	Existence d'une défaillance vitale: cardiocirculatoire (état de choc), respiratoire (insuffisance respiratoire aiguë, oedème pulmonaire) et neurologique (convulsion, coma).

- La référence : référé (oui) si le patient a été référé par (ou vers) une autre structure sanitaire et non référé (non) si le patient a été présenté directement à la structure sanitaire et non référé.

- L'évolution de l'état clinique du patient avec deux mentions : favorable si le patient est guéri (E 1) ou défavorable si le patient est décèdé (E2).

2- Le relevé mensuel

A partir des registres des différentes structures sanitaires, les données sont analysées mensuellement, au niveau de chaque province, par l'animateur de la cellule épidémiologique provinciale, et transmises au CAPM sous forme de relevé mensuel.

Le relevé mensuel est un tableau où sont notés :

- Le nombre de cas de sexe féminin (F) ou masculin (M)

- L'âge des deux tranches : < 15 ans et > 15 ans pour séparer les enfants des adultes

- La référence : R0=Non référé. R1 =Référé par une autre structure sanitaire. R2=Référé vers une autre structure sanitaire.

- Le type de classe à l'admission

- Le traitement s'il a eu lieu (T1) ou pas (T0)

- L'hospitalisation si elle a eu lieu (H1) ou non (H0)

3- Le dossier d'hospitalisation

Le dossier d'hospitalisation est mis à la disposition des hôpitaux au niveau des differents services (réanimation, pédiatrie, etc.) qui prennent en charge les envenimés (classes II et III). Le but de ce dossier est de standardiser la surveillance clinique, thérapeutique et évolutive.

Le dossier d'hospitalisation comporte 2 pages, sur la première page, on trouve :

+ le numéro d'ordre qui est le numéro dans le registre du scorpion

+ le numéro d'entrée qui est le numéro d'hospitalisation

+ les informations concernant le patient envenimé : nom, prénom, sexe, âge et poids + les informations concernant la piqûre : la date et l'heure de la piqûre

+ l'admission au service : date (jour/mois/an) et heure

+ Malade référé ou non : Si oui, il faut joindre la fiche de référence.

+ Les antécédents du malade : par exemple l'existence d'une pathologie aggravant le pronostic et/ou contre indiquant les traitements préconisés.

+ Les classes à l'admission : la classe II avec les signes généraux et la classe III avec les détresses vitales.

+ Le score de Glasgow : c'est un degré qui détermine l'état de conscience du patient, il varie de 3 à 15.

+ L'évolution finale du patient qui peut être soit :

· Favorable, avec l'enregistrement de la date et l'heure de la sortie du patient pour évaluer la durée d'hospitalisation.


· Défavorable, avec l'enregistrement de la date et l'heure du décès.

Alors que la deuxième page est une fiche de surveillance sous forme de tableau, elle comporte :

+ Le nom du service (réanimation, pédiatrie, etc.), la date et l'heure d'admission au service.

+ Les signes cliniques à surveiller en continu et à transcrire toutes les 30 minutes: la tension artérielle avec le maximum et le minimum, la température en °C, la fréquence cardiaque qui correspond aux battements par minute, la fréquence respiratoire en cycles par minute, le Glasgow (3 à 15) pour évaluer l'état de conscience du patient.

+ La classe de gravité (1/11/111) pour suivre l'évolution du patient au cours du traitement.

+ La diurèse en millilitre par minute pour évaluer la fonction rénale.

+ La saturation en oxygène.

+ Le traitement administré en précisant la dose et la voie d'administration pour chaque médicament.

+ L'évolution en fonction du traitement toutes les 30 minutes.

V- Méthodologie

L'étude des données recueillies est effectuée par leur saisie sur Excel, suivi d'une analyse statistique pour laquelle nous avons fait appel aux logiciels de statistique spécialisés ; SPSS version 10.0 et Statistica version 6.0.

La méthodologie statistique est basée sur deux axes ; la statistique descriptive et la statistique analytique :

En ce qui concerne la statistique descriptive (moyenne, écart-type, etc.), elle est effectuée pour déterminer les caractéristiques de chaque variable étudiée :

· Variables épidémiologiques : âge, sexe, mois, heure de la piqûre et temps post piqûre

· Variables cliniques: classes à l'admission, durée d'observation, durée d'hospitalisation

· Variable évolutive : état final du patient (guérison ou décès)

· Variables thérapeutiques : médicaments préconisés (Dobutrex, Doliprane, Sérum glucosé, Sérum salé, etc.)

Pour le nombre de données valides (n actif) de chaque variable, nous allons le noter dans la partie résultats.

Les résultats sont exprimés en valeurs brutes pour les variables qualitatives, et en moyennes #177; écart type pour les variables quantitatives.

Pour la statistique analytique, elle est basée sur des tests tel que:

Le test de ÷² qui mesure l'écart entre les fréquences observées et les fréquences théoriques et permet de savoir si la différence observée est réellement significative. Il s'applique à des données qualitatives ou à des données quantitatives regroupées en classe.

L'analyse de variance (ANOVA à un facteur) est effectuée pour savoir si une ou plusieurs variables dépendantes (variables à expliquer) sont en relation avec une ou plusieurs variables indépendantes (variables explicatives).

Le test de Duncan basé sur la comparaison multiple des moyennes. Il permet de déterminer le nombre de sous groupes existants pour un caractère donné, si l'analyse de variance révèle une signification.

Les résultats sont considérés significatifs lorsque p est inférieur à 0,05, très significatifs lorsque p<O,O1 et hautement significatifs lorsque p<0,OO1.

Le risque relatif (RR) est le rapport du risque chez les exposés sur le risque chez les non exposés. Si la valeur 1 est incluse dans l'intervalle de confiance (IC) du RR, on en déduit qu'il n'existe pas d'association entre les deux variables étudiées. Par contre, si la valeur 1 est exclue de l'IC du RR on conclut à l'existence d'une association entre ces deux variables.

La corrélation permet de mesurer l'association linéaire entre deux variables par le calcul du coefficient de corrélation (r), alors que la valeur de ce coefficient peut être positive ou négative selon le type de liaison qui existe entre ces 2 variables étudiées.

L'Analyse en Composantes Principales (ACP) permet de déterminer les liaisons inter- variables quantitatives et de visualiser les données dans un plan défini par les axes les plus absorbants.

Les renseignements inscrits sur le registre, le relevé mensuel et le dossier d'hospitalisation nous permettront de suivre les indicateurs de la morbidité et de la mortalité de la piqûre scorpionique.

VI- Indicateurs de suivi :

Les indicateurs de suivi utilisés sont:

n L'incidence de la piqûre de scorpion c'est à dire le nombre de nouveaux cas apparus dans une population à risque pendant la période de surveillance (une année, un mois, etc.) :

Incidence =	Nombre de	piqués	/ année		x 100

Population totale

n Le sexe ratio correspondant au nombre d'individus de sexe masculin sur le nombre d'individus de sexe féminin :

Sexe ratio =	Nombre de	sexe masculin

Nombre de sexe féminin

§ Le temps post piqûre (TPP) qui est le temps séparant le moment de la piqûre du moment de la consultation défini par la relation suivante :

TPP = heure à l'admission -- heure de la piqûre

§ Le pourcentage de patient d'âge < 15 ans correspondant à la proportion des patients âgés de moins de1 5 ans parmi les sujets piqués :

Nombre de cas de piqure scorpionique = 15 ans

Nombre total de piqure scorpionique

% de patient d' age= 15 ans =

n Le pourcentage de cas en classe I, c'est la proportion de la classe de gravité I par rapport aux sujets piqués des différentes classes :

% de classe I	Nombre de		cas classe I

Nombre de cas piqués (classe I + classe II + classe III)

n Le pourcentage de cas en classe II c'est à dire la proportion de la classe de gravité II par rapport aux sujets piqués des différentes classes :

% de classe II	Nombre de		cas classe II

Nombre de cas piqués (classe I + classe II + classe III)

n Le pourcentage de cas en classe III, c'est la proportion de la classe de gravité III par rapport aux sujets piqués des différentes Classes :

% de classe III

Nombre

Nombre de cas classe III

de cas piqués (classeI + classeII + classeIII)

n Le taux d'envenimation signifiant la proportion des sujets envenimés (classe II et classe III) parmi les sujets piqués (classe I, II et III) durant la période de surveillance :

Taux	d'	envenimation	=	Nombre de	cas (classeII		+ classeIII)

Nombre de cas piqués (classeI + classeII + classeIII)

n Le taux de létalité spécifique par envenimation qui est la proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés (classe II et III) durant la période de surveillance :

Taux de létalité par envenimation

Nombre de cas envenimés (classes II + III)

piqure

Nombre de

décès par

scorpionique

=

n Le taux de létalité spécifique aux enfants de moins de 15 ans équivalent à la proportion des sujets de moins de 15 ans décédés parmi les sujets piqués âgés de moins de 15 ans :

Taux de létalité

spécifique

aux enfants = 15ans =

Nombre de

décès par

piqure

scorpionique

15 ans

=

Nombre total de piqués = 15 ans

n Le taux de létalité général par piqûre de scorpion, c'est la proportion des décès parmi les sujets piqués sur le nombre total des piqures de scorpion au cours de la période de surveillance :

scorpionique

des piqures scorpioniques

Taux de létalité général =

Nombre de décès par piqure

Nombre total

n Le taux de létalité hospitalière correspondant à la proportion des décès parmi les sujets hospitalisés au cours de la période de surveillance :

Taux de létalité hospitalière =

Nombre de décès

Nombre total des cas hospitalisés

n Le taux de mortalité général indiquant le rapport du nombre de décès survenus pendant une période donnée (en général une année) sur le nombre total d'habitants pendant la même période :

Nombre de

décès par piqure Population totale

scorpionique

Taux de mortalité général =

n Le pourcentage de patients hospitalisés qui est le nombre de sujets hospitalisés sur le nombre total de sujets piqués :

% de cas hospitalisés =

Nombre de cas hospitalisés

Nombre total de piqués

n Le pourcentage de traitement correspondant au nombre de piqués traités (T1 + T2) parmi la totalité des piqués :

% de traitement	=		Tl +T2

TO + Ti + T2

T0= nombre de cas piqués non traités

T1= nombre de cas piqués qui ont reçu un traitement symptomatique des signes locaux T2= nombre de cas piqués qui ont reçu un traitement symptomatique des signes généraux

n Le pourcentage de piqués non traités est la proportion des piqués qui n'ont pas été traités (T0) parmi la totalité des patients piqués :

% de patients non traités		TO

n Le pourcentage des cas à évolution favorable est la proportion des piqués ayant évolué favorablement (E1) parmi le nombre total des sujets piqués :

% de cas à évolution favorable =	El
	Nombre total de	piqués

L'adéquation de référence, c'est le nombre de sujets hospitalisés sur le nombre total de patients référés. Son intérêt est de connaître la proportion de sujets hospitalisés parmi ceux qui ont été référés et par conséquent avoir une idée sur la nécessité d'une référence :

Adéquation de référence =	Nombre des	hospitalisés
	Nombre des	cas référés

Chapitre 3 :

Profil épidémiologique des piqûres

et des envenimations scorpioniques :

Analyse des registres de la délégation

médicale de Beni Mellal

Résultats

Dans ce chapitre seront présentées les caractéristiques épidémiologiques de 8340 cas de piqûres et envenimations scorpioniques. Ces cas sont répartis au niveau de trois structures sanitaires de la province de Beni Mellal (les deux polycliniques de santé publique de Tadla et Fkih Ben Salah et l'hôpital provincial de Beni Mellal) pendant la période de 2002 à 2007.

I-Etude descriptive des caractères épidémiologiques et cliniques

1-Description générale de la population étudiée

Le tableau ci-après représente les résultats descriptifs des variables étudiées des patients piqués au niveau de la province de Beni Mellal et qui se sont présentés au niveau des trois structures sanitaires étudiées.

Tableau I: Caractéristiques des patients piqués en fonction des structures sanitaires

	Fkih Ben Salah	Tadla	Beni Mellal	Total
Sexe Masculin Féminin Sexe ratio (M/F)	1209 1590 0,76	776 960 0,80	1869 1936 0,97	3854 4486 0,9
Age moyen en année	28,50 #177; 17,33*	29,04 #177; 18,31*	25,15 #177; 18,47*	26,54 #177; 18,42*
% d'enfants = 15ans	21,3	25,7	38,1	30
TPP moyen (heure)	1,46 #177; 1,79*	1,88 #177; 2,46*	1,59#177; 1,81*	1,65 #177; 2,08*
Classe à l'admission
Classe I	2706	1355	2607	6668
Classe II	45	70	557	672
Classe III	4	11	258	273
Evolution
Guérison	1409	850	2702	4961
Décès	0	0	35	35

* Ecart type

Les piqûres scorpioniques sont notées aussi bien chez les femmes que chez les hommes au niveau de ces trois structures sanitaires avec une moyenne d'âge de 26,54 #177; 18,42 ans. Les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans sont touchés dans 30% et c'est l'hôpital provincial de Beni Mellal qui a enregistré la proportion la plus élevée. Pour le temps post piqûre (TPP), temps séparant le moment de la piqûre du moment de la consultation, les résultats montrent que le temps moyen est de 1,65 #177; 2,08 heures. Par ailleurs, la majorité des patients sont admis en classe I au niveau de ces trois structures sanitaires. De même, la majorité des cas ont évolué favorablement contre 35 cas qui ont malheureusement évolué défavorablement.

2- Distribution des piqûres selon les caractères étudiés

2-1- Distribution des piqûres selon la structure sanitaire

La répartition des patients piqués par le scorpion selon les structures sanitaires est représentée sur la figure 1.



n=8340

20,8%

Tadla

n=1736

Beni Mellal

n=3805

Fkih Ben Salah

n=2799

33,6%

45,6%

Fieure 1: Répartition des piqués selon la structure sanitaire

Comme on le voit, c'est l'hôpital provincial de Beni Mellal qui a enregistré le taux le plus élevé des piqûres et envenimations scorpioniques (45,6% des cas) suivi de la polyclinique de Fkih Ben Salah (33,6% des cas) et la polyclinique de Tadla (20,8% des cas).

2-2- Distribution des piqûres selon l'année

La figure 2 illustre la répartition annuelle des piqûres et des envenimations scorpioniques allant de 2002 à 2007.



2002 2003 2004 2005 2006 2007

2000

1800

1600

1400

1200

1000

400

200

600

800

0

0,85

837

1226

1,22

1,11

1127

1845

1,6

1,4

1,31

1,2

1

0,8

0,6

1924

1381

0,4

0,2

0

2

1,8 1,85

1,8

Fieure 2 : Répartition des piqûres au cours des années

Le nombre annuel de piqués commence à augmenter de façon importante à partir de 2002, ceci concide avec la campagne de sensibilisation. Cette augmentation atteint un maximum en 2006 pour diminuer en 2007.

En outre, les incidences des piqûres de 2002 à 2007 sont respectivement de 0,85%0, 1,22 %0, 1,11%0, 1,8%0, 1,85%0 et 1,31%0 avec une moyenne de 1,36%0.

2-3- Distribution des piqûres scorpioniques selon les mois

La distribution de l'ensemble des piqûres scorpioniques étudiées selon les mois est schematisée par la figure 3.



2091 2075

n=8340

953

795

588

354

173

149

2200

2000

1800

1600

1400

1200

1048

28 ⁴⁵

41

0

1000

800

600

400

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois

Figure 3: Répartition des piqûres scorpioniques selon les mois

La majorité des piqûres s'observent durant les mois d'été, avec des pics au niveau du mois de juillet et août comme le montre la figure 3. Ceci coïncide avec la période chaude où l'activité du scorpion est maximale.

2-4- Distribution des piqûres selon l'heure de la journée

Le scorpion est un animal nocturne. En effet, les données montrent que les piqûres surviennent à tout moment de la journée avec un maximum le soir entre 18 heures et 6 heures du matin (soit 60%).

Pour préciser la période la plus sensible, nous avons subdivisé le jour en 8 périodes comme le montre la figure 4.



1400

40%

585

402

3

356 77

n=5605

]6h-18h]

1200

]18h-6h]

n=3349

n=2256

1196

1165

60%

1000

831

800

694

600

400

200

0

]6-9] ]9-12] ]12-15] ]15-18] ]18-21] ]21-24] ]24-3] ]3-6] Période (heure)

Fieure 4 : Répartition des piqués selon la période de la piqûre

Comme on le voit sur la figure, 42,1% des cas sont survenus entre 18 heures et 24 heures, 27,2% des cas entre 6 heures et 12 heures puis 17,6% des cas entre 24 heures et 6 heures et enfin 13% des cas entre 12 heures et 18 heures.

2-5- Distribution des piqués selon le sexe

La répartition des patients piqués en fonction de leur sexe est donnée comme suit :

n=8340



n=4486

Féminin

n=3854

Masculin

46%

54%

Fieure 5 : Répartition des piqués selon le sexe

Il ressort de la figure 5 que notre échantillon est constitué de 4486 patients de sexe féminin
soit 54% et de 3854 patients de sexe masculin soit 46%. On note que le sexe féminin est plus
touché par rapport au sexe masculin, avec un sexe ratio (masculin / féminin) de 0,9.

Le test de ÷² donne une valeur de 48,5 hautement significative (p<0,001), ceci montre qu'il y a une prédominance de piqûres chez le sexe féminin.

2-6- Distribution des piqués selon l'âge

Parmi les 8340 cas déclarés, l'âge en année est noté chez 6026 cas seulement. Dans les fiches de 1888 cas, il y a seulement soit > 15 ans ou bien =15 ans.

Nous avons subdivisé l'âge en dix classes représentées dans l'histogramme de la figure 6. De même nous avons ainsi classé nos patients selon deux classes d'âge uniquement (> 15 ans ou < 15 ans) qui sont indiqués dans le camembert (Figure 6).



n=6026

1000

70%

802

390

800

600

400

Classes d'age (ans)

]0-10] ]10-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] >90

n=7914

1453

30%

1336

m=26,54 #177; 18,42

= 15ans

n=2401

1600

1400

1200

1135

>15ans

n=5513

616

223

51

17 3

200

0

Figure 6: Répartition des piqués selon les classes d'âge

Il apparait que toutes les tranches d'âge sont touchées par cette affection avec un âge moyen de 26,54 #177; 18,42 ans. De plus, les classes d'âge les plus répandues sont celles observées chez les enfants et les jeunes adultes.Ceci peut être du au recensement général de la population qui est caracterisée par un profil démographique extrêmement jeune.

D'autre part, la comparaison entre les deux tranches d'âge (> 15 ans ou < 15 ans) permet de montrer que 70% des piqués sont des adultes et 30% des enfants.

2-7- Distribution des piqués selon le temps post piqûre

Le temps post piqûre est le temps séparant le moment de la piqûre du moment de la consultation. Les résultats de notre étude sont schématisés par la figure 7.



5%

n=5394

=3h

[2-3h[

n=265

n=265

23%

[1-2h[

n=1235

[0-1h[

n=3629

67%

5%

Figure 7 : Répartition des piqués selon le temps post piqûre

Parmi les 8340 cas déclarés, le TPP n'est signalé que pour 5394 cas. Ces résultats indiquent que 67% des patients piqués sont arrivés à une structure sanitaire dans un délai ne dépassant pas une heure. Cela s'explique par la sensibilité des patients au danger de la piqûre de scorpion. Seulement 5% des cas sont arrivés dans un délai supérieur ou égal à 3 heures.

2-8- Distribution des piqués selon les classes à l'admission

La répartition des cas déclarés selon l'état de gravité des patients piqués est donnée par la figure ci-dessous.



3,6%

n=7613

8,9%

Classe III

n=275

Classe II

n=675

Classe I

n=6663

87,5%

Figure 8 : Répartition des piqués selon les classes à l'admission

Il est à noter que 87,5% des patients piqués sont admis en classe I (présence d'un ou de plusieurs signes locaux), 8,9% de cas en classe II (présence d'un ou de plusiers signes généraux d'envenimations scorpioniques) et 3,6% en classe III (détresse vitale cardiocirculatoire, respiratoire ou neurologique). Les deux dernières classes présentent 12,5% des cas, cette fréquence correspond au taux d'envenimation.

2-9- Distribution des piqués selon la durée d'observation

Le nombre de cas valide pour la durée d'observation est de 3307. Les résultats de la figure 9 mettent en evidence une augmentation marquée des patients qui sont retenues en observation pendant une durée de 4 heures. La durée moyenne d'observation est de 2,92 #177; 1,31 heures. Cette durée est conforme avec celle proposée par le CAPM dans la conduite à tenir pour détecter n'importe quels signes généraux liés à l'envenimation.

.



n=3307

358

1489

m=2,92 #177; 1,31 heures

742

480

223

9 6

1800

1600

1400

1200

600

400

200

0

1000

800

[0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ =6 Durée d'observation (heure)

Figure 9: Répartition des piqués selon la durée d'observation

Pour connaitre la relation entre le temps post piqûre et la durée d'observation, la figure 10 montre que plus le temps post piqûre diminue plus la durée d'observation augmente, alors que cette dernière est inversement proportionnelle avec le temps post piqûre. En effet, le calcul du coefficient de corrélation revèle une valeur de -0,03 avec p= 0,44 non significative.



Figure 10 : Corrélation entre la durée d'observation et le TPP

2-10- Distribution des piqués selon le traitement

La figure ci-après représente la distribution des piqués en fonction du traitement.



n=1601

18%

Traités n=288

Non traités

n=1313

82%

Figure 11 : Répartition des piqués selon le traitement

On constate que 82% des patients piqués n'ont pas reçu de traitement. Ce pourcentage est proche de celui rapporté dans la stratégie (90%).

2-11- Distribution des piqués selon la référence et l'hospitalisation

La distribution des patients piqués selon la référence et l'hospitalisation est résumée dans le tableau suivant :

Tableau II : Répartition des piqués selon la référence
et l'hospitalisation

	n	%	Total
Référence Référé Non référé	1653 5036	25 75	6689
Hospitalisation Hospitalisé Non hospitalisé	710 2141	25 75	2851

Les patients non référés sont plus nombreux que ceux référés. Les premiers représentent 75% tandis que les seconds constituent 25%. De plus, les patients référés sont référés par la structure sanitaire de Tadla et Fkih Ben Salah ou par d'autres structures vers l'hôpital provincial de Beni Mellal qui est la structure de référence. L'adéquation de référence est de 43%. Si la stratégie est bien maîtrisée par le personnel medical ce pourcentage devrait être de 100% afin de reduire les dépenses sanitaires.

Ainsi que le montrent les résultats du tableau, 25% des patients piqués sont hospitalisés et 75% ne le sont pas. Pour comparer entre les envenimés et les hospitalisés, le nombre de patients hospitalisés est de 710 et le nombre de patients envenimés est de 950 donc 710/950=0,75, c'est-à-dire que 75% des envenimés seulement sont hospitalisés. Conformément à la conduite à tenir du CAPM (Annexe VII), les sujets envenimés classe II sans signes de gravité ne doivent pas être hospitalisés.

2-12- Distribution des piqués selon l'évolution

La figure ci-dessous montre la répartition des piqués selon leur évolution.



Décès

n=35
1%

Guérison
n=4961

99%

n=4996

Fieure 12 : Répartition des piqués selon l'évolution

Comme on le voit sur cette figure, la quasitotalité (99%) des patients piqués sont guéris contre uniquement 1% de patients qui sont décèdés.

Le calcul des taux de létalité général et de létalité par envenimation donne respectivement 0,42% et 3,68%.

II- Distribution des différentes caractéristiques selon l'évolution 1- Evolution en fonction des structures sanitaires

On remarque à partir de la figure 13, que l'effectif des guérisons est plus élevé au niveau de l'hôpital provincial de Beni Mellal (2702 cas) par rapport aux polycliniques de Fkih Ben Salah (1409 cas) et Tadla (850 cas). Pour les décès, on remarque également que les 35 cas de décès sont enregistrés à l'hôpital provincial de Beni Mellal. Cette différence peut s'expliquer par le taux de référence vers l'hôpital provincial de Beni Mellal.



2500

2000

3000

1500

1000

500

0

2702

35

1409

850

n=4996

Guérison

Décès

Beni Mellal Fkih Ben Salah Tadla

Figure 13: Evolution des piqués en fonction des structures sanitaires

En effet, l'analyse de variance de l'évolution des piqués en fonction des structures sanitaires montre une différence hautement significative (F=14,62 ; p< 0,001). La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre qu'il y a deux groupes : le groupe (a) constitué de patients de Tadla et Fkih Ben Salah, leur évolution est en général favorable et le groupe (b) constitué de patients de la structure sanitaire de Beni Mellal dans lequel 35 cas de décès sont signalés.

2- Evolution en fonction des mois

Les résultats de l'évolution des patients piqués et du taux de létalité selon les mois sont consignés sur la figure 14 et le tableau III.

n=4996



11

1249

3

1

19 21

101

205

70 14

1

1187

8

6

5

552

543

638

362

		12 10
		8
		6
		4
		2 0



1400

1200

1000

800

600

200

0

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois

Fieure 14: Evolution des piqués en fonction des mois

Ces résultats montrent que le nombre maximal de guéris est observé en mois de juillet et août avec respectivement 1249 et 1187 cas de piqûres et envenimations scorpioniques. Par contre, le nombre élevé de décès (soit 11 cas) est enregistré au mois d'avril avec un taux de létalité de 3,1%. Ceci est du à l'activité du scorpion qui commence à partir du mois de mars suite à l'augmentation de la chaleur dans la province de Beni Mellal, alors que la population ne fait pas encore attention à cette période.

En effet, l'analyse de variance de l'évolution des piqués en fonction des mois montre une différence hautement significative (F= 7,22 ; p<0,001).

La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre qu'il y a trois groupes : le groupe (a) : constitué de patients piqués en mois d'avril, le groupe (ab) ne diffère ni de groupe (a) ni de groupe (b) constitué de patients piqués en mois de mars et le groupe (b) constitué de patients piqués pendant les autres mois de l'année.

Tableau III : Taux de létalité en fonction des mois

Mois	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Taux de létalité	0	0	1,73	3,1	0,12	0,57	0,38	0,24	0	0	0,67	0
( %)

3- Evolution en fonction du sexe

La distribution des patients piqués en fonction de leur évolution et leur sexe est schématisée sur la figure 15.

n=4996

Féminin Masculin



n=9

Décès

n=26

Guérison

n=2220

n=2741

Fieure 15 : Evolution des piqués selon leur sexe

Le sexe ratio (M/F) est de 0,8 en faveur du sexe féminin chez les patients à évolution favorable par rapport aux patients décédés, il est de 2,9 et en faveur du sexe masculin.

Le test de x² donne une valeur de 12,28 hautement significative avec p<0,001, ceci montre que les deux variables sexe et évolution sont liées.

4- Evolution en fonction des classes d'âge

La figure ci-après donne la répartition de l'évolution des piqués selon les classes d'âge.



35

854

963

741

530

400

n=3962

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

1000

29

13 3

242

152

Décès

Guérison

]0-10] ]10-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] >90 Classes d'age (ans)

Fieure 16: Evolution des piqués selon les classes d'âme

Il ressort de cette figure que la classe des enfants d'âge inférieur ou égal à 10 ans a enregistré le nombre total de décès soit 35 cas. Ceci nous a ramené à redistribuer les classes des enfants et de jeunes adultes afin d'avoir plus de précision sur la mortalité chez les enfants et nous avons regroupé les résultats de cette nouvelle distribution sur la figure 17.

Chapitre 3 : Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques : Analyse des registres de la délégation médicale de Beni Mellal



Classes d'age (ans)

]0-1] ]1-2] ]2-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-30]]30-40] ]40-50] >50

800

n=3962

700

600

8

13

4

431

54

51

41

1

1

16

89

4

500

400

300

200

100

0

13

3

17

Décès

Guérison

732

534

401

Finture 17: Evolution des piqués selon les classes d'ânte

Les résultats montrent que le nombre le plus élevé de guérisons est retrouvé chez la classe d'âge 20-30 ans avec 732 cas.

Pour ce qui est des décès, on remarque un nombre important de cas chez les deux classes d'âge 2-5 ans et 5-10 ans avec 26 cas de décès. Cela est dû autant au plus faible volume de distribution du venin chez l'enfant, qu'à une moindre résistance de leur part, comme d'ailleurs chez le sujet âgé. Par conséquent, le taux de létalité est de 13,1% chez les enfants d'âge inférieur ou égal à 10 ans (Tableau W).

Tableau IV: Taux de létalité en fonction des classes d'ante

Age (année)	]0-1]	]1-2]	]2-5]	]5-10]	]10-15]	]15-20]	]20-30]	]30-40]	]40-50]	>50
Taux de létalité	3,3%	5,2%	2,7%	1,93%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

L'analyse de variance des classes d'âge en fonction de l'évolution révèle une différence hautement significative avec F= 17,12 et p< 0,001.

La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre cinq groupes différents :

le groupe (a) constitué par les individus dont l'âge est supérieur à dix ans, on observe que le taux de létalité est nul, le groupe (b) constitué par les enfants dont l'âge est compris entre 5 et 10 ans où le taux de létalité est de 1,93%, le groupe (bc) ne diffère ni du groupe (b) ni du groupe (c) constitué par les enfants dont l'âge est compris entre 2 et 5 ans où le taux de létalité est de 2,7%, le groupe (c) constitué par les enfants d'âge inférieur ou égal à un an avec un taux de létalité de 3,3% et le groupe (d) constitué par les nourrissons d'âge entre 1 et 2 ans où le taux de létalité est de 5,2%.



Classes à l'admission

7,147 6,649-7,682

Classe I 0 3891

Classe III 14 150

2,147 1,065- 4,326

Classe II 21 483

Variables Décès Guérison RR IC.95%

Classes II et III 35 633

5- Evolution en fonction des classes à l'admission

Les résultats de l'étude de l'évolution en fonction des classes à l'admission sont donnés par la figure 18.



1000

3891

4000

n=4559

3500

3000

Guérison

Décès

2500

2000

1500

150

21 14

500

0

I II III Classes à l'admission

483

Figure 18: Evolution des piqués selon les classes à l'admission

Le nombre maximal de décès est noté chez les patients admis en classe II (soit 21 cas), avec un taux de létalité de 3,11%. Ceci pourrait s'expliquer par l'évolution des patients de classe II en classe III. A souligner que le taux de létalité maximal est enregistré chez les patients de classe III (5,09%) (Tableau V).

Tableau V: Taux de létalité en fonction des classes à l'admission

Classes à l'admission	I	II	III
Taux de létalité (%)	0	3,11	5,09

L'analyse de variance de ces résultats montre qu'il y a une liaison hautement significative, entre les classes à l'admission et l'évolution (F=124,6 et p<0,001). Puisque la différence est significative, ces résultats nous ont permis de faire des analyses plus approfondies par le calcul du risque relatif (Tableau VI).

Tableau VI: Les risques relati fs de décès par classe à l'admission

Les résultats montrent que la classe à l'admission conditionne l'évolution du patient envenimé. En effet, le risque de décès est 7 fois plus élevé chez les patients qui sont admis en classes II et III que chez ceux qui sont admis en classe I.

6- Evolution en fonction du temps post piqûre



1699

4

625

2

135

1

n=2608

141

1

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Guérison

Décès

[0-1h[ [1-2h[ [2-3h[ 3h Temps post piqure (heure)

Fieure 19: Evolution des piqués selon le temps post piqûre

L'évolution des patients piqués selon le temps post piqûre montre que le temps post piqûre est mentionné juste chez 8 décès. On note d'après cette figure que le maximum de décès (4 cas), est observé pour les patients qui sont arrivés à la structure sanitaire dans un délai ne dépassant pas une heure. En effet, l'analyse de variance de l'évolution en fonction du temps post piqûre révèle une différence non significative (F= 0,61; p= 0,6).

7- Evolution en fonction de la référence

Tous les patients décédés sont observés au niveau de l'hôpital provincial de Beni Mellal. Selon la figure 20, on peut dire que parmi ces décès, 14 cas sont référés par une autre structure sanitaire vers l'hôpital provincial de Beni Mellal.

Ainsi, le test de ÷² donne une valeur de 13,15 hautement significative avec p< 0,001, ce qui montre que ces deux variables sont liées.



n=4390

Chapitre 3 : Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques : Analyse des registres de la délégation médicale de Beni Mellal

3488

2000

Non référés

1500

872

Référés

16 14

0

3500

3000

2500

1000

500

Guérison Décès

Fieure 20: Evolution des piqués selon la référence

8- Evolution en fonction de l'hospitalisation

L'évolution de patients piqués en fonction de l'hospitalisation (Figure 21) montre que l'hospitalisation est mentionnée juste chez 29 décès parmi les 35 cas de décès déclarés.



1868

2000

n=2444

1800

1600

1400

1200

1000

547

800

600

11 18

400

200

0

Non hospitalisés Hospitalisés

Guérison Décès

Fieure 21: Evolution des piqués selon l'hospitalisation

Suivant les résultats de cette figure, on note que 18 cas de décès sont hospitalisés et 11 cas de décès ne le sont pas. Par contre les 6 autres décès, leur hospitalisation n'a pas été précisée. On peut dire que ces 11 cas hospitalisés sont venus à l'hopital dans un état grave et ont trouvé la mort au service des urgences avant leur transfert vers le service de réanimation.

Le test de ÷² donne une valeur de 25 hautement significative avec p< 0,001, c'est-à-dire que l'hospitalisation dépend de l'évolution des patients piqués.

III- Distribution des différentes caractéristiques selon les années 1- Distribution des piqûres en fonction des structures sanitaires et des années

La figure 22 montre la distribution des piqués selon les structures sanitaires et les années.

n=8340

Tadla			2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fkih Ben Salah



Beni Mellal

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Fieure 22: Répartition des piqués selon les structures sanitaires et les années

D'après cette figure, on constate que l'hôpital provincial de Beni Mellal a reçu plus de patients piqués par rapport aux autres structures sanitaires quelque soit l'année.

2- Distribution des piqûres en fonction des mois et des années

La figure ci-après indique que les piqûres scorpioniques sont observées au cours de l'année avec un nombre important en été et surtout en juillet et août pour ces six années d'étude.

De même, la fréquence des piqûres pendant ces deux mois est de 48,38% en 2002, 47,3% en 2003, 56,07% en 2004, 38,9% en 2005, 49,8% en 2006 et 63,2% en 2007. Ceci est du à l'activité élevée du scorpion pendant la saison estivale.



2002

2003

2004

2005

2006

2007

488

408

385

358 359

316 316

²⁹² 288

229

176

115 158

144

127

238

307

241

102

242

215

183

111

100 69 50

⁵⁵18 11

1à 15

1

10

3 3 ²⁵ 726

22

9

65

39 64

109 105

11

53

48

17

96 86

151

7

104

42

16

11

55

n=8340

551

165

140

4 6

7

22

600

500

400

300

200

100

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois

Fieure 23: Répartition des piqués selon les mois et les années



3- Distribution des piqués en fonction du sexe et des années

n=8340

1200

1030

1000

4

405³²

1017

894

828

800

725

647

637

656

579

600

490

400





Masculin

Féminin



200

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année

Fieure 24 : Répartition des piqués selon leur sexe et les années



]0-1] ]1-2] ]2-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20]]20-30] ]30-40]]40-50] >50

Classes d'age (ans)

4- Distribution des piqués en fonction des classes d'âge et des années

La répartition des piqués selon les classes d'âge et les années montre que les six courbes ont la même allure avec un pic à la tranche d'âge 20-30 ans. Ceci pourrait s'expliquer par le recensement général de la population de 2006 qui est caracterisé par un profil démographique jeune.

Fieure 25 : Répartition des piqués selon les classes d'âme et les années

PROTARS D63/13 66

2002

2003

2004

2005

2006

2007

259

250

200

150

100

50

0

300

n=6025

231

227

172

162

155

120

108

90

77 87

184

152

148

148

¹⁴²139

140

139

119 125

100

117

112

102

82 101

97

93 100

92

9

76 91

83

63

72 71

29

44

115

94

84

89

159

160

140

129

35

13

86 1316

1

23

28

2

139

122

Comme illustré sur la figure 24, les piqûres scorpioniques sont observées aussi bien chez les femmes que chez les hommes quelque soit l'année, avec respectivement un sexe ratio (M/F) de 0,93, 0,89, 0,76, 0,81, 0,87 et 0,90 en 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 et 2007. Néanmoins, le test de ÷² donne une valeur de 7,59 non significative (p= 0,18).

En effet, l'analyse de variance de l'âge en fonction des années montre qu'il y a une différence hautement significative (F= 4,22 ; p=0,001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre qu'il y a deux groupes : dans le groupe (a), la moyenne d'âge est de 25,58 #177; 18,57 en 2002, 26,83 #177; 18,02 en 2003, 26,01 #177; 19,03 en 2004, 26,44 #177; 18,28 en 2005 et 25,76 #177; 18,32 en 2006 proches de la moyenne générale qui est de 26,54 #177; 18,42 ans et dans le groupe (b), la moyenne d'âge est de 29,23#177; 18,46 en 2007 qui est différente de la moyenne générale.

Pour comparer les enfants et les adultes, la figure 26 représente la distribution des piqués en fonction de ces deux tranches d'âge (<15ans et >15ans) et des années.



n=6025

26 74

29 71

2005

31,6 68,4

2004

31 69

2003

30 70

2002

37,4 62,6

515ans

>15ans

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2007

2006

Fimure 26: Répartition des piqués selon les deux tranches d'âme et les années

Il ressort de celle ci le pourcentage des enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans varie de 26% á 37,4% selon l'année. L'analyse de variance révèle une différence hautement significative (F=6,76 ; p<0,001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre quatre groupe : le groupe (a) constitué de la distribution de 2002, le groupe (b) constitué de la distribution de 2003, 2004 et 2005, le groupe (bc) constitué de la distribution de 2006 et le groupe (c) constitué de la distribution de 2007.

5- Distribution des piqués en fonction du TPP et des années

Les résultats de la répartition des piqués selon le TPP et les années sont donnés par la figure 27.



3500

4000

878

n=5394

Temps post piqure (heure)

[0-1[ [1-2[ [2-3[ =3

2007

3000

2006

2005

2004

1016

2500

2000

769

1500

254

350

393

443

254

138

56 80 84

29 58 53 51

82 ²' 28 14 27 29

157

0

21

1000

500

2003

2002

130

Figure 27: Répartition des piqués selon le TPP et les années

La comparaison entre les six années a montré que l'effectif des patients arrivés à une structure sanitaire dans un délai ne dépassant pas une heure a augmenté d'une année à l'autre. Ceci pourrait être la conséquence positive des campagnes de sensibilisation de la population qui ont été menées par le CAPM depuis les années 2000.

En effet, l'analyse de variance donne un rapport F=8,73 hautement significatif avec p<0,001 et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre que la distribution de 2002 diffère de la distribution de 2003, 2004, 2005, 2006 et 2007.

6- Distribution des piqués en fonction des classes à l'admission et des années

Les résultats des piqués selon les classes à l'admission et les années montrent que l'effectif des piqués qui sont admis en classe I a augmenté entre 2002 et 2005 pour diminuer en 2007 selon le nombre de cas déclarés.

Par contre, le taux d'envenimation (classes II+III) a diminué de 28,2% en 2002 à 4% en 2007. Cette diminution montre une assimilation par le personnel de santé de la différence entre piqûre simple (classe I) et envenimation scorpionique (classes II et III). En effet, la différence entre les classes à l'admission et les années montre une différence hautement significative (F= 45,45; p<0,001).



n=7613

Classe I Classe II Classe III

⁷³38

72

104

60

36 13

938

960

1535

1533

1156

164

159

18

1600

1400

1200

1000

800

541

171

42

600

400

200

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année

Figure 28 : Répartition des piqués selon les classes à l'admission et les années

7- Distribution des piqués en fonction de l'évolution et des années

La répartition des piqués selon l'évolution et les années est donnée par la figure 29.



1200

18

800

10

n=4996

17

1000

862

803

809

600

7

447

8

400

6

4

200

2

1

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année

0

0

1015 1025

16

14

12

10

0 0

Figure 29 : Répartition des piqués selon l'évolution et les années

De cette figure, il apparait que le nombre de guérisons a augmenté entre 2002 et 2004 (de 803 á 1025 cas) pour diminuer en 2007. Quant au décès, le nombre de cas a diminué de façon importante entre 2002 et 2003 (de 17 á 0 cas). Ceci est dû à une meilleure prise en charge par l'hôpital et une meilleure connaissance de cette pathologie par le personnel médical. Après 2003, le nombre de décès s'est accentué jusqu'à 10 cas en 2006 pour chuter considérablement en 2007 avec aucun décès. Cette augmentation pourrait être dûe à la consultation tardive des patients lors de la piqûre scorpionique, sans oublier que cet hôpital possède un seul réanimateur qui est nécessaire en cas de détresse vitale.

L'analyse de variance donne un rapport F=8,30 hautement significatif avec p<0,001 et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre que la distribution de 2002 diffère de la distribution de 2003, 2004 et 2007 et de la distribution de 2005 et 2006.

En terme de létalité, l'année 2002 a enregistré le taux le plus élevé soit 2,03%.

Tableau VII: Taux de létalité en fonction des années

L'année	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Taux de létalité	2,03	0	0,09	0,38	0,52	0
(%)

8- Distribution des piqués en fonction du traitement et des années Sur les 8340 cas, le traitement n'est signalé que chez 1601 cas.

n=1601



42 10

15 0 42

61 105 65

340

102

6

215 604

Non traités

Traités

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année

Fieure 30: Répartition des piqués selon le traitement et les années

Le nombre de patients traités a augmenté de 73% en 2002 à 90% en 2007. Cette augmentation pourrait être dûe au manque de données, tel que le traitement n'est pas signalé chez tous les cas piqués. Ainsi, l'analyse de variance montre une différence hautement significative (F=20,76 ; p<0,001).

9- Distribution des piqués en fonction de la référence et des années

La référence semble augmentée entre 2002 et 2005, en fait ce sont les déclarations qui ont augmenté. En effet, si la structure sanitaire ne possède pas de service d'hospitalisation et qu'un patient arrive avec des signes de gravité, il est transféré vers une autre structure sanitaire.

1200

1063

n=6689



857

290

870

253

877

379

460

600

400

220

200

0

800

1000

340

909

171

Référé

Non référé

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année

Figure 31 : Répartition des piqués selon la référence et les années

L'analyse de variance révèle une différence hautement significative (F=18,33 et p<0,001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre trois groupes : le groupe (a) constitué de la distribution de 2007, le groupe (b) constitué de la distribution de 2003, 2004 et 2006 et le groupe (c) constitué de la distribution de 2002 et 2005.

Pour avoir plus de détails concernant les référés, nous allons voir leur répartition selon les classes d'âge et les classes à l'admission.

9-1- Distribution des référés en fonction des classes d'âge



892

]0-10] ]10-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] >90 Classes d'age (ans)

297

n=4893

40

34

5 11 3 2

900

800

700

600

586

522

500

400

300

200

100

0

Référés

Non référés

539

25

144

96

422

79

52

14

767

Figure 32: Répartition des référés selon les classes d'âge
Il apparaît que la plupart des référés (522 cas) sont des enfants d'âge inférieur ou égal à 10
ans, car l'âge inférieur à 10 ans est un signe de gravité (voir CAT en Annexe VII). En effet,

l'analyse de variance révèle une différence hautement significative (F=48,09 ; p<0,001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre trois groupes : le groupe (a) constitué des enfants d'âge inférieur ou égal á 10 ans, le groupe (ab) ne diffère ni du groupe (a) ni du groupe (b) constitué de patients d'âge entre 10 et 70 ans et le groupe (b) constitué des patients d'âge supérieur à 70 ans.

9-2- Distribution des référés en fonction des classes à l'admission

Les résultats de la répartition des référés en fonction des classes à l'admission sont résumés dans la figure 33 et le tableau VIII.



4262

4500

4000

3500

3000

n=6196

Non référés

Référés

2500

2000

1500

1000

1057

3

257 371

125 124

500

0

I II III Classes d'admission

Figure 33 : Répartition des référés selon les classes à l'admission
Tableau VIII : Taux de référence spécifique à chaque classe à l'admission

Classe à l'admission	I	II	III
Taux de référence (%)	15,86%	54,96%	45,1%

Comme le montre le tableau ci-dessus, le taux de référence est souvent élevé chez les patients admis en classe II et classe III avec respectivement 54,96% et 45,1%. En effet, si la structure sanitaire ne possède pas de service de réanimation et qu'un patient arrive avec des signes de gravité, il est envoyé vers l'hopital provincial de Beni Mellal car il risque d'évoluer vers une détresse vitale.

En effet, le test de x² donne une valeur de 544,48 hautement significative avec p<0,001, ceci montre que les deux variables classe d'admission et référence sont liées.

On note également qu'il y a un nombre important de référés en classe I (15,86%) malgré qu'ils ne présentent que des signes locaux de la piqûre scorpionique (Tableau VIII).

10- Distribution des piqués en fonction de l'hospitalisation et des années

Selon la figure 34, on constate une diminution importante du nombre de patients hospitalisés entre 2002 et 2004. Cette diminution révèle une rationalisation de la prise en charge, grâce à l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer. Après 2004, on note une augmentation en 2006 selon le nombre de déclaration suivi d'une chute importante en 2007. De plus, l'effectif de patients non hospitalisés a diminué entre 2002 et 2003 puis, il s'est accentué jusqu'à 810 cas en 2004 pour rediminuer de nouveau jusqu'à 2007.

Ainsi, la différence entre l'année et l'hospitalisation montre une différence hautement significative (F= 108,08; p<0,001).



810

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année

900

477

136

359

190 208

26

n=2851

Non hospitalisés

Hospitalisés

57

54

800

700

600

500

400

230

300

203

200

101

100

0

Figure 34: Répartition des piqués selon l'hospitalisation et les années

10-1- Distribution des hospitalisés selon les classes d'âge

Les résultats de la répartition des hospitalisés selon les classes d'âge sont reportés sur la figure 35.



]0-10] ]10-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] >90 Classes d'age (ans)

Hospitalisés

24

Non hospitalisés

n=2477

80

19

10₃ 5 2

327

400

455

126

358

63

34

179

34

111

28

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Figure 35 : Répartition des hospitalisés selon les classes d'âge

Comme le montrent les résultats de la figure 35, le nombre maximal des hospitalisés est observé chez les enfants d'âge inférieur ou égal à 10 ans avec 400 cas. L'analyse de variance donne une valeur de 47,50 hautement significative avec p<0,001 et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre trois groupes :

Le groupe (a) constitué par les enfants d'âge inférieur ou égal á 10 ans, le groupe (ab) constitué par les patients d'âge entre 10 et 20 ans et ceux d'âge entre 50 et 80 ans et le groupe (b) constitué par les patients d'âge entre 20 et 50 ans et ceux d'âge supérieur à 80 ans.

10-2- Distribution des hospitalisés selon les classes à l'admission

La distribution des hospitalisés selon les classes à l'admission est donnée par la figure suivante :



Non hospitalisés Hospitalisés

I II III Classe à l'admission

2000

1827

116 133

n=2666

404

151

35

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Figure 36: Répartition des hospitalisés selon les classes à l'admission

Les résultats de cette figure montrent que le maximum des cas hospitalisés concerne les patients admis en classe II (soit 404 cas) suivi par ceux admis en classe III (soit 151 cas). Quand aux patients de classe I, 116 cas sont hospitalisés. Ceci pourrait être du au problème de l'hiérarchisation de l'état clinique du patient par le personnel médical.

Le test de ÷² donne une valeur de 1404,73 hautement significative avec p<0,001, ce qui montre que les deux variables classe à l'admission et hospitalisation sont dépendantes.

Discussion

Durant la période où s'est déroulée notre étude de 2002 à 2007, nous avons collecté 8340 cas de piqûres et envenimations scorpioniques au niveau de trois structures sanitaires de la province de Beni Mellal, ce qui représente une incidence moyenne de 1,36%0. Ce chiffre n'est malheureusement pas conforme avec les données réelles. Il ne reflète pas la gravité du problème comme il est vécu au sein de la province, car il ne concerne qu'une partie de la population qui a pu consulter au niveau de l'hôpital provincial de Beni Mellal et les deux polycliniques de Tadla et Fkih Ben Salah.

Ce chiffre ne montre que la partie visible et cache donc la plus grande partie qui est représentée par les victimes des piqûres et des envenimations scorpioniques ayant été reçues et prises en charge au niveau des centres de santé ruraux ou des dispensaires.

En comparant notre incidence avec les autres études faites au niveau des autres régions du Maroc (Tableau IX), on relève que l'incidence à Beni Mellal est inferieure à celle de Khouribga, de Marrakech et d'Essaouira. Contrairement aux résultats obtenus sur le plan international, l'incidence à Beni Mellal est supérieure à celle de la mer Egée en Turquie, de Santiago Del Estero en Argentine, de Colima en Mexique et de Tolima en Colombie.

Ces comparaisons ne sont pas fiables, puisqu'elles sont faites entre des résultats d'études qui se sont déroulées pendant des périodes différentes.

Tableau IX: Incidence dans différentes 2ones

Zone d'étude	Incidence (%o)	Auteurs
Khouribgha (Maroc)	2,8	Soulaymani et al., 2007c
Marrakech (Maroc)	3,3	Soulaymani et al., 2007a
Essaouira (Maroc)	2,4	Soulaymani et al., 2007a
Mer Egée (Turquie)	0,6	Ozkan et al., 2008
Santiago del Estero (Argentine)	0,28	Adolfo et al., 2003
Colima (Mexique)	3	Chowell et al., 2005
Tolima (Colombie)	0,12	Otero et al., 2004
Notre série	1,36

D'autre part, nos données rejoignent en de nombreux points celles de la littérarture, notamment en ce qui concerne les caractéristiques cliniques et évolutives. Nous confirmons le caractère thermophile de cette faune (Chowell et al., 2006 ; Suhendan et al., 2007 ; Goyffon, 2002 ; Al-sadoon & Jarrar, 2003 ; Al-Asmari & Al-Saif, 2004 ; Soulaymani et al., 2007b). Les scorpions sont actifs surtout pendant les mois les plus chauds entre 18h et 6h du matin; la majorité de nos cas (50%) a été enregistrée durant les mois de juillet et août. Néanmoins, l'évolution en fonction du mois montre que le maximum de décès est enregistré au mois d'avril qui conicide avec le début de l'activité du scorpion. Ce point délimite pour la santé publique une période précise de l'année durant laquelle elle doit renforcer les moyens de prévention et de prise en charge des victimes de l'envenimation scorpionique.

Il convient d'ajouter aussi que les scorpions entrent en hibernation dés le début de l'automne, mais de nombreuses espèces peuvent conserver un certain potentiel d'activité durant la saison froide, d'où l'existence de piqûres tout le long de l'année (Broglio & Goyffon, 1980).

De même, les piqûres surviennent à tout moment de la journée avec un maximum le soir et en particulier entre 18 heures et 24 heures (soit 42,1%). Conformément aux données qui rapportent que les scorpions sont des animaux de moeurs nocturnes, ils s'éveillent au crépuscule et connaissent leur maximum d'activité entre 21 et 24 heures (Broglio & Goyffon, 1980). Nos résultats rejoignent les données rapportés par la littérature (Patrice et al., 2005 ; Soulaymani et al., 2007c). Cependant, l'étude de Hammoudi et ses collaborateurs (2004) en Algérie a montré que 40% de cas de piqûre surviennent pendant la matinée.

D'après les résultats que nous avons obtenus, le pourcentage des femelles (54%) est supérieur à celui des males (46%), avec un sexe ratio de 0,9. Nos résultats rejoignent ceux rapportés dans la littérature (Soulaymani et al., 2005 ; El Oufir et al., 2008 ; Ozkan et al., 2006 ; Forrester et Stanley, 2004), le sexe féminin étant le plus touché. D'autres études ont montré l'inverse comme à Al Jouf en Arabie Saoudite (Jarrar et Al-Rowaily, 2008) et Cuernavaca à Mexico (Osnaya et al., 2001). Cette différence pourrait être dûe à la sur-représentation soit du sexe féminin ou masculin dans les structures sanitaires. Du fait que le scorpion pique au hasard ce qui fait que les deux sexes sont touchés de la même manière.

Au niveau de la province de Beni Mellal, la moyenne d'âge de la population piquée est de
26,54 #177; 18,42 ans, ce qui est proche de celle de Khouribga (26,7#177;18,2 ans) (Soulaymani et al.,

2007c) et de Colima au Mexique (27,15 #177; 19,01 ans) (Chowell et al., 2006). Cet âge moyen est inférieur à celui de Para au Brésil (33,6 #177; 18,3 ans) (Pardal et al., 2003) et supérieur à celui de Sfax en Tunisie (17,5 #177; 17,7 ans) (Bouaziz et al., 2006) et de Qassim en Arabie Saoudite (23 #177; 17ans) (Saulat et al., 2007).

Il convient d'ajouter aussi que les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans représentent 30% de patients piqués. Cette proportion varie selon la littérature on trouve par exemple, 3 1,8% à Tolima en Colombie (Otero et al., 2004), 54,1% à Sanliurfa en Turquie (Suhendan et al., 2007), 42% à Morelos en Mexique (Patrice et al., 2005) et 35,2% à Riyad en Arabie Saoudite (Al Asmari et Al Saif, 2004).

Comme le soulignent nombre d'auteurs, la gravité est plus importante chez les enfants de moins de 15 ans et la mortalité est particulièrement importante chez les enfants de moins de 10 ans (Charrab et al., 2007 ; Chowell et al., 2006 ; Diaz et al., 2005 ; Soulaymani et al., 2007c). En effet, dans notre étude, l'évolution en fonction de l'âge montre que 100% de décès touchent des enfants de moins de 10 ans. Cette mortalité peut être expliquée par trois éléments :

-L'immaturité des systèmes et des moyens de défense chez l'enfant.

-Le rapport entre la dose injectée du venin et le poids corporel du patient (El amin EO. et Berair R., 1995 ; Mebs, 2002).

- L'éloignement éventuel des structures sanitaires.

En outre, la quantité de venin injecté est étroitement liée à l'apparition de signes de gravité et comme nous l'avons montré, l'évolution dépend de manière hautement significative de la classe à l'admission. Ainsi le risque de décès est 7 fois plus élevé chez les patients qui sont admis en classes II et III que chez ceux admis en classe I.

Dans notre étude, la majorité des cas de piqûres scorpioniques sont admis en classe I ce qui est conforme avec la littérature (Abroug et al., 1999 ; Carmen et al., 1997 ; Hammoudi et al., 2004 ; Soulaymani et al., 2004 et 2007b). De plus, 8,9% de piqués sont admis en classe II. Ce pourcentage est supérieur à celui de la région de Khouribga et inferieur à ce qui est décrit dans la littérature dans d'autres régions (Tableau X).

Tableau X : Comparaison de classes à l'admission avec la littérature

Zone d'étude	Classe I (%)	Classe II (%)	Classe III (%)	Auteurs
Khouribga	93,3	6,6	0,1	Soulaymani et al., 2007c
El Kalaa Des Sraghna	88	11	1	El Oufir et al., 2008
Cuernavaca (Mexique)	45	25	30	Osnaya et al., 2001
Colima (Mexique)	49,2	33,8	17	Chowell et al., 2006
Al Jouf (A.Saoudite)	92,7	7,3	0	Jarrar et Al Rowaily, 2008
Notre série	87,5	8,9	3,6

D'après El Hafny & Ghalim (2002), les patients de classe I et II ont une concentration moyenne de venin circulant respectivement de 17,82 #177; 1,9 ng/ml et de 37,82 #177; 10,8 ng/ml.

En ce qui concerne la classe III, elle représente 3,6% des cas. A l'échelle nationale, ce pourcentage est supérieur à celui de Khouribgha (0,1%) et d'El Kalaa Des Sraghna (1%). Néanmoins à l'échelle internationale, il est inferieur à celui de Cuernavaca (30%) et de Colima (17%).

Selon la littérature, la durée moyenne pour l'apparition des signes de l'envenimation scorpionique est de 33 minutes au Maroc (Soulaymani et al., 1999), moins de deux heures en Algérie (Hammoudi et al., 2004), entre deux et quatre heures en Arabie Saoudite (Gajre et al., 1999), moins de 30 minutes au Niger (Attamo et al., 2002) et entre 5 et 30 minutes au Mexique (Dehesa et al., 1994).

En revanche, le temps post piqûre s'avère être un élément très important qui reflète l'état du malade à l'admission et influence son évolution à la fin de sa prise en charge. Il est d'une importance capitale pour le suivi du patient, pour la décision thérapeutique à prendre et pour éliminer une éventuelle envenimation. L'absence de signes généraux après un temps post piqûre de quatre heures élimine toute possibilité d'envenimation (Soulaymani et al., 2002 ; Nouira et al., 2007), et plus le patient tarde à se présenter à une structure sanitaire, plus il évoluera d'une classe à la suivante. Nos résultats montrent que la majorité des patients ont pu consulter dans un délai ne dépassant pas une heure, soit 67%. La moyenne du TPP est de 1,65 #177; 2,08 heures, ce qui est proche du TPP (1,5 #177; 0,46 heures) rapporté par Soulaymani Bencheikh et ses collaborateurs (2007c) dans la région voisine (Khouribga).

En outre, la prise en charge des patients classe I et classe II sans signes prédictifs de gravité (le priapisme, les vomissements, l'hypersudation, la fièvre supérieure à 39°C et l'âge inférieur à 15 ans) nécessite un traitement symptomatique des signes locaux visent à désinfecter le lieu de la piqûre et à soulager la douleur et l'observation du patient pendant un TPP de quatre heures dans un service d'urgence. Les patients classe III et classe II avec au moins un signe prédictible de gravité doivent être mis en condition pour un transfert urgent vers un service de réanimation.

En outre, dans la province de Beni Mellal, le taux de létalité général est de 0,42%, il est inferieur à celui de Khouribga (0,7%) (Soulaymani et al., 2007c), d'El Jadida (2,57%) et d'Agadir (1,6%) (Soulaymani et al., 2007a).

De même, le taux de mortalité est de 0,005%o, il est égal a celui de Khouribga (0,005%o) (Soulaymani et al., 2007c) mais inférieur à celui de Marrakech (0,03%o), d'Agadir (0,01%o) et d'El Kalaa Des Sraghna (0,01 8%o) (Soulaymani et al., 2007a).

En conclusion, l'étude du registre des piqûres et des envenimations scorpioniques au niveau de la province de Beni Mellal nous a permis d'avoir une idée objective et générale sur cette pathologie dans cette région. En effet, les piqûres sont très fréquentes dans cette région conduisant à un taux d'envenimation de 12,5%. L'analyse statistique montre que l'âge et la classe à l'admission sont des facteurs influençant l'évolution des patients piqués.

Chapitre 4 :

Profil épidémiologique des envenimations

scorpioniques : Analyse des dossiers

d'hospitalisation de l'hôpital provincial de

Beni Mellal

Résultats

Dans ce chapitre, nous allons présenter une étude de 178 dossiers d'hospitalisation des patients envenimés par le scorpion. Ces dossiers sont répartis au niveau du service de réanimation de l'hôpital provincial de Beni Mellal entre 2005 et 2007. A souligner qu'il n'y a pas de dossiers d'hospitalisation avant l'année 2005 à ce service.

I- Etude descriptive des caractères épidémiologiques

1-Description générale de la population étudiée

Le tableau I représente les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives des patients hospitalisés suite à une envenimation scorpionique et qui ont été admis au niveau du service de réanimation de l'hôpital provincial de Beni Mellal.

Tableau I: Caractéristiques des patients envenimés

Les caractéristiques Variables Moyenne ou effectif

(%)

Age moyen

% enfants 15 ans

Sexe



Masculin Féminin Sexe ratio (M/F)

Période

] 6h-18h] ]18h-6h]

Temps post piqûre moyen Milieu

Rural

Urbain

13,36 #177; 13,50* ans

123 (73%)

107 (60%)

71 (40%) 1,5

52 (34%) 98 (66%) 3,35 #177; 3,65* heures

78 (92%)

7 (8%)

Classes à l'admission Classe II Classe III

130 (73%) 47 (27%)



Durée d'hospitalisation moyenne Evolution

Guérison

Décès

12,31 #177; 11,75* heures

136 (80%)

33 (20%)

* Ecart type A la lumière de ces résultats, on constate que l'âge moyen des patients hospitalisés est de 13,36 #177; 13,50 ans avec une proportion de 73% des cas enregistrée chez les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans. Par ailleurs, les hommes sont plus touchés que les femmes avec un

sexe ratio de 1,5. La plupart des envenimations surviennent entre 18h et 6h du matin (66%). De plus, 92% des cas sont enregistrés dans les zones rurales. En ce qui concerne les caractéristiques cliniques, 130 cas d'envenimation sont arrivés á l'hôpital avec des signes généraux et 47 cas avec des signes de détresse vitale. Pour l'évolution, elle est favorable pour 136 cas mais malheureusement fatale pour 33 cas.

2- Distribution des hospitalisations selon les caractères étudiés

2-1- Distribution des hospitalisations selon l'année

Le tableau ci-après montre la répartition des patients hospitalisés selon les années.

Tableau II : Répartition des hospitalisés selon l'année

Année	Effectif	Pourcentage
2005	63	35,4
2006	59	33,1
2007	56	31,5
Total	178	100

De 2005 á 2007,178 cas d'hospitalisation ont été répertoriés au niveau du service de réanimation de l'hôpital provincial de Beni Mellal. Ce nombre a suivi une courbe décroissante, passant de 63 cas en 2005 à 56 cas en 2007. Cette diminution peut être dûe à la rationalisation de la prise en charge, grâce à l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer.

2-2- Distribution des hospitalisations selon les mois

La distribution des hospitalisations selon les mois montre une augmentation importante des patients hospitalisés en été avec un pic élevé en juillet (91cas), ce qui représente presque la moitié (51%) des hospitalisations.



100

91

45

6

0 1 1 1

n= 1 7 8

18

9

6

0 0

60

90

80

70

50

40

30

20

10

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois

Figure 1 : Répartition des hospitalisations selon les mois

2-3- Distribution des envenimations selon l'heure de la journée

Les envenimations scorpioniques surviennent à tout moment de la journée avec une dominance le soir et plus fréquemment entre 18 heures et 6 heures du matin (soit 66%). Cependant 34% des envenimations sont survenues entre 6 heures et 18 heures.

Pour repérer la période la plus sensible, nous avons subdivisé le jour en 8 périodes comme le montre la figure 2.

]6-9] ]9-12] ]12-15] ]15-18] ]18-21] ^]21-24] _]24-3] ]3-6] Période (heure)



45

42

40

34%

]6h-18h]

35

34

66%

n=51

]18h-6h]

30

n=98

25

20

17

15

15

12

12

10

10

7

5

0

n=149

Figure 2 : Répartition des envenimations selon la période

Il ressort de cette figure que le nombre le plus élevé des envenimations est enregistré pendant la période entre 1 8 heures et 24 heures avec 51% des cas. On note aussi 19,4% des cas entre 6 heures et 12 heures puis 14,8% des cas entre 24 heures et 6 heures et enfin 14,8% des cas entre 12 heures et 18 heures.

2-4- Distribution des hospitalisations selon l'origine et le sexe

Les résultats de la répartition des hospitalisés selon leur origine et leur sexe sont résumés dans le tableau suivant :

Tableau III : Répartition des hospitalisés selon leur origine et leur sexe

	n	%	Total	x2
Origine Urbain Rural	7 78	8 92	85	59,3 (p<0,001)
Sexe Masculin Féminin	107 71	60 40	178	7,28 (p=0 ,007)

Sur 178 cas, l'origine des patients n'est signalée que dans 85 cas. Les résultats du tableau III montrent que les patients hospitalisés d'origine rurale sont plus nombreux que ceux d'origine urbaine. En effet, les premiers représentent 92% tandis que les seconds ne représentent que 8% (x²=59,3 ; p<0,001). Cette différence peut être expliquée par la forte répartition des éspèces scorpioniques dans le milieu rural.

En outre, les hommes sont plus touchés (60%) par rapport aux femmes (40%). Ainsi, le calcul de x² montre une différence très significative entre les deux sexes (x²= 7,28 et p= 0,007). Cela peut expliquer une surreprésentation des hommes dans les séries hospitalières.

2-5- Distribution des hospitalisations selon l'âge

La figure 3 donne la répartition des patients hospitalisés en fonction des classes d'âge.



6

14

51

28

Figure 3: Répartition des hospitalisés selon les classes d'âge

D'après cette répartition, l'âge moyen des patients hospitalisés est de 13,36 #177; 13,50 ans. Par contre la classe d'âge la plus touchée est celle de 2-5 ans avec 30,2% des cas.

De plus, la comparaison entre les deux tranches d'âge (< 15 ans ou > 15 ans) permet de montrer que la majorité des hospitalisés sont des enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans avec 73% des cas. Alors que les adultes ne sont touchés que dans 27% des cas.

2-6- Distribution des hospitalisations selon le temps post piqûre

Les résultats de la distribution des hospitalisés selon le TPP sont consignés sur la figure 4.



n=142

70

60

50

69

36

40

30

18

19

20

10

0

[0-1[ [1-2[ [2-3[ >3

Temps post piqûre (heure)

Figure 4 : Répartition des hospitalisés selon le temps post piqûre

Tel qu'illustré dans la figure, la plupart des patients (48,5%) ont pu consulter dans un délai supérieur ou égal à 3 heures. Cela témoigne que la population n'est pas totalement sensibilisée à ce péril ou l'éloignement et la difficulté de transport vers les structures sanitaires. Seulement 18 cas (soit 12,7%) qui ont pu consulter dans un délai ne dépassant pas une heure.

2-7- Distribution des hospitalisations selon les classes à l'admission

La répartition des hospitalisés en fonction des classes à l'admission montre que les patients admis en classe II (avec des signes généraux d'envenimation scorpionique) sont plus nombreux que ceux admis en classe III (avec des signes de détresse vitale). En effet les premiers représentent 73% tandis que les seconds représentent 27% seulement.



27%

Classe III n=47

Classe II

n=130

73%

n=177

Figure 5 : Répartition des hospitalisés selon les classes à l'admission

2-8- Distribution des hospitalisés selon la durée hospitalisation

70 60 50 40 30 20 10 0

La figure ci-après représente la répartition des hospitalisés selon la durée hospitalisation.



5

0

n=92

16

4

67

[0-12[ [12-24[ [24-36[ [36-48[ 48 Durée d'hospitalisation (heure)

Figure 6 : Répartition des hospitalisés selon la durée hospitalisation

On note un nombre important des patients envenimés (67 cas) soit 72,8% hospitalisés au sein du service de réanimation pour une durée inférieure à 12 heures, alors que 17,4% (16 cas) sont retenus de 12 à 24 heures, 4,3% (4 cas) de 24 à 36 heures et 5,4% (5 cas) pour une durée supérieure ou égale à 48 heures. La durée moyenne d'hospitalisation est de 12,31 #177; 11,75 heures.

Pour connaitre la relation entre la durée d'hospitalisation et le temps post piqûre, la figure suivante montre que la durée d'hospitalisation dans certains cas varie en paralèlle avec le temps post piqûre.



80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Temps post piqure

Figure 7 : Corrélation entre la durée d'hospitalisation et le TPP

En outre, le calcul du coefficient de corrélation entre la durée d'hospitalisation et le temps post piqûre affiche une valeur de -0,2 non significative (p = 0,06).

2-9- Distribution des hospitalisations selon les signes cliniques

Le tableau IV montre les signes généraux les plus fréquents chez les patients lors d'une envenimation scorpionique.

Tableau IV : Répartition des hospitalisés selon les signes généraux

Signes cliniques Fréquence Pourcentage

Vomissement 142 80,2

Hypersudation 124 70,1

Tachycardie 104 58,8

Fièvre 73 41,5

Douleurs abdominales 70 39,5

Hypertension 48 27,3

Priapisme* 70 66

* Ce signe est spécifique au sexe masculin

On trouve en premier lieu les vomissements observés chez 80,2% des cas hospitalisés suivi par l'hypersudation avec 70,1%. Pour le priapisme, signe qui n'apparaît que chez le sexe masculin, ce symptôme est signalé dans 66% des hospitalisés de sexe masculin. En second lieu on constate, la tachycardie (58,8%), la fièvre (41,5%), les douleurs abdominales (39,5%) et l'hypertension (27,5%).

2-10- Distribution des hospitalisations selon les détresses vitales

Le tableau ci-dessous donne la répartition des hospitalisés selon les détresses vitales.

Tableau V: Répartition des hospitalisés selon les détresses vitales

Détresse vitale Fréquence Pourcentage

Cardiocirculatoire 43 24,3

Respiratoire 33 18,6

Neurologique 26 14,7

Les résultats obtenus mettent en évidence une prédominance de la détresse cardiocirculatoire (24,3%) suivie de la détresse respiratoire (18,6%). Alors que la détresse neurologique ne constitue que 14,7% des cas.

Les patients hospitalisés présentent soit une seule détresse vitale soit deux détresses ou bien trois détresses à la fois pour le même patient.

Parmi l'ensemble des patients hospitalisés, 18 cas présentent des signes de ces trois détresses vitales, 30 cas avaient les deux détresses cardiocirculatoire et respiratoire, 21 cas présentaient détresses cardiovasculaire et neurologique et 21 cas des détresses neurologique et respiratoire. Les figures 8,9 et 10 ci-dessous montrent les corrélations de ces détresses vitales entre elles. On note une forte corrélation entre la détresse respiratoire et la détresse cardiocirculatoire, avec un coefficient de corrélation r =0,74 et p< 0,001. La détresse neurologique est aussi corrélée d'une part avec la détresse cardiocirculatoire (r =0,54 ; p< 0,001) et d'autre part avec la détresse respiratoire (r =0,66 ; p< 0,001).



Absence Présence

Détresse vitale cardiovasculaire

Figure 8 : Corrélation entre DVC et DVR



Absence Présence

Détresse vitale neurologique

Figure 9 : Corrélation entre D VN et DVC



Absence Présence

Détresse vitale respiratoire

Figure 10 : Corrélation entre DVR et DVN

2-11- Distribution des hospitalisations selon le traitement

Le tableau suivant montre les différentes familles thérapeutiques préconisées chez les patients hospitalisés.

Tableau VI: Répartition des hospitalisés selon le traitement

Famille thérapeutique	Nom commercial	Fréquence	%
Antalgique	Doliprane	76	42,9
Antiémétique	Primperan	43	24,3
	Cloprame	80	45,2
Analeptique cardiaque	Dobutrex	150	84,7
	Adrenaline	2	1,1
Antispasmodique	Atropine	3	1,7
Anti-convulsivant	Hypnovel	6	3,4
	Gardenal	3	1,7
Antibiotique	Floxapen	1	0,6
Anxiolytique	Valium	15	8,5
Anti-hypertenseur	Loxen	1	0,6
Anti - inflammatoire	HSHC	10	5,6
Autres	Serum salé 9%0	113	63,8
	Serum glucosé 5%	64	36,2
	Hemacel	1	0,6
	O2	38	21,5

Les thérapeutiques utilisées sont très diverses parmi lesquels les analeptiques cardiaques représentés par Dobutrex est préconisé chez 84,7% des cas. Par contre le sérum salé 9%0 a été administré chez 63,8% des cas et le sérum glucosé 5% chez 36,2% des cas. D'autre part, les antiémétiques comme Cloprame ont été préconisés chez 45,2% des cas, alors que Primperan a été prescrit á 24,3%. Pour les autres familles thérapeutiques, 42,9% des cas ont reçu des antalgiques principalement Doliprane et 21,5% des cas ont utilisé l'oxygénothérapie.

2-12- Distribution des hospitalisations selon la référence

n=1 5 1



48%

Référés

n=73 n=78

Non référés

52%

Figure 11 : Répartition des hospitalisés selon la référence

Il apparaît de la figure ci-dessus que 48% des cas sont référés par d'autres structures sanitaires vers l'hôpital provincial de Beni Mellal. Cet hôpital est consideré comme la structure de référence, car il est bien équipé et possède des services de soins intensifs pour la prise en charge des patients envenimés. Les non référés représentent 52% des cas.

2-13- Distribution des hospitalisations selon l'évolution

La figure 12 indique la répartition des hospitalisés selon leur évolution.



n=169

20%

Décès

n=33

Guérison

n=136

80%

Figure 12 : Répartition des hospitalisés selon leur évolution

Il ressort que 80% des patients hospitalisés sont guéris et 20% des cas sont décédés. Le taux de létalité hospitalière est de 18,5%.

II- Distribution des différentes caractéristiques selon l'évolution

1- Evolution en fonction de l'origine

L'évolution des patients hospitalisés selon leur origine est illustrée par la figure13. Parmi les 33 décès, l'origine est notée chez 21 cas seulement.



60

53 n=81

30

21

Guérison Décès

20


10

0

50
40

7



Rural Urbain

Figure 13 : Evolution des hospitalisés selon l'origine

Le nombre de guérisons d'origine rurale est plus important que celui d'origine urbaine.En effet les premiers représentent 53 cas tandis que les seconds ne représentent que 7 cas. En ce qui concerne les décès, les 21 cas de décès enregistrés sont d'origine rurale, ce qui s'explique par le manque d'équipement des structures sanitaires dans les zones rurales. En effet, l'analyse de variance montre une différence significative (F =2,7 ; p= 0,01) entre l'évolution et l'origine des hospitalisés.

2- Evolution en fonction du mois

Les résultats de l'évolution des patients hospitalisés selon les mois sont donnés par la figure 14.



80

20

3

3

0

14

74

n=169

13

70

12

60

10

9

50

8

40

35

6

30

2

6 5

12

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mois

1 3

4

2

0

10

0

1 1

n=52

n=14

n=19

n=84

4- Evolution en fonction des classes d'âge

L'évolution des patients hospitalisés selon les deux tranches d'âge montre que la mortalité est observée chez les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans, vu que les enfants sont plus sensibles à l'envenimation scorpionique en raison de la toxine de scorpion.

En effet, l'analyse de variance montre une liaison hautement significative entre les deux tranches d'âge et l'évolution (F =17,4 ; p< 0,001).

= 15ans >15ans



90

84

n=162

80

70

60

50

45

40

33

30

20

10

0

Décès

Guérison

Figure 16: Evolution des hospitalisés selon les deux tranches d'âge

Pour préciser les classes d'âge les plus touchées, nous avons subdivisé l'âge en dix classes comme le montre la figure suivante :



31

21

n=162

4

10

15

Guérison

Décès

4

10

25

16

3

35

30

25

20

15

10

5

0

33

5

7

]0-1] ]1-2] ]2-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50] >50 Classes d'age (ans)

Figure 17: Evolution des hospitalisés selon les classes d'âge

De cette figure, on remarque que la classe d'âge 2-5 ans a enregistré le nombre le plus élevé de guérisons (soit 31 cas) et de décès (soit 16 cas). Quant au taux de létalité, il est maximal chez les nourrissons d'âge inférieur ou égal à 2 ans (58%) (Tableau VII).

Tableau VII : Taux de létalité en fonction des classes d'âge

Age (années)	]0-1]	]1-2]	]2-5]	]5-10]	]10-15]	]15-20]	]20-30]	]30-40]	]40-50]	>50
Taux de létalité	50%	58%	31,3%	10,7%	16%	0%	0%	0%	0%	0%

L'analyse de variance des classes d'âge en fonction de l'évolution révèle une différence hautement significative (F= 4,23 ; p< 0,001).

La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre trois groupes différents :

Le groupe (a) constitué par les individus dont l'âge est supérieur à 15 ans, on observe que le taux de létalité est nul, le groupe (ab) ne diffère ni du groupe (a) ni du groupe (b) constitué par les nourrissons d'âge inférieur ou égal à un an où le taux de létalité est de 50 % et les enfants dont l'âge est compris entre 2 et 15 ans où le taux de létalité varie entre 10,7% et 31,3% et le groupe (b) constitué par les nourrissons dont l'âge est compris entre 1 et 2 ans où le taux de létalité est de 58%.

5- Evolution en fonction des classes à l'admission

Les résultats de l'évolution des patients hospitalisés et du taux de létalité selon les classes à l'admission sont consignés sur la figure 18 et le tableau VIII.



120

100

80

60

40

118

18

20

0

4

n=169

29

Guérison

Décès

Classe II Classe III

Figure 18: Evolution des hospitalisés selon les classes à l'admission

D'après cette distibution, il apparaît que l'effectif des guérisons admis en classe II est
supérieur á celui de la classe III. Par contre l'effectif de patients décédés en classe II est

inférieur á celui de la classe III. On peut dire que ces patients de la classe III sont caractérisés par une défaillance des fonctions vitales (respiratoire, neurologique ou cardiocirculatoire) qui est la cause principale de décès. En effet, l'analyse de variance montre une liaison hautement significative, entre les classes à l'admission et l'évolution (F=129,1 ; p<0,001).

Tableau VIII : Taux de létalité en fonction
des classes à l'admission

Classe à l'admission	II	III
Taux de létalité (%)	3	61,7

En ce qui concerne le taux de létalité, la valeur maximale est observée chez les patients admis en classe III avec 61,7%.

6- Evolution en fonction de temps post piqûre

La répartition de l'évolution des patients hospitalisés et du taux de létalité selon le temps post piqûre est consignée sur la figure 19 et le tableau IX.

60

n=141 16

55

50

40

30 20

10

0

[0-1h[ [1-2h[ [2-3h[ >3h TPP

Fieure 19: Evolution des hospitalisés selon le temps post piqûre



7

11

26

10

17

1

14

4

2

8

6

0

14

12

10

Il ressort de cette figure que le nombre le plus élevé de décès (soit 14 cas) est retrouvé chez les patients qui ont consulté dans un délai supérieur ou égal à 3 heures. Néamoins, le taux de létalité maximal est repéré chez les patients qui ont pu consulter dans un délai ne dépassant pas une heure. A noter que l'effectif des patients dans la période qui ne dépasse pas une heure est faible par rapport au nombre de décès, c'est pour cela le taux de létalité est plus élevé.

L'analyse de variance de l'évolution des patients hospitalisés en fonction du temps post piqûre révèle une différence non significative (F= 2,19 ; p= 0,09).

Tableau IX : Taux de létalité en fonction du TPP

TPP (heure)	[0-1[	[1-2[	[2-3[	>3
Taux de létalité (%)	38,8	27,7	5	20

7- Evolution en fonction de la référence

L'évolution des patients hospitalisés selon la référence est représentée sur la figure 20.

60



54

19

12

n=145

Guérison

Décès

60

50

40

30

20

10

0

Référés Non référés

Figure 20: Evolution des hospitalisés selon la référence

Le décès chez les patients référés par d'autres structures sanitaires vers l'hôpital provincial de Beni Mellal est supérieur à celui des patients non référés. En effet les premiers représentent 19 cas avec un taux de létalité de 26% tandis que les seconds représentent 12 cas avec un taux de létalité de 15%. Cette différence est non significative (x²=1,89 ; p= 0,16).

8- Evolution en fonction des signes généraux

Le calcul du risque relatif des différents signes généraux en fonction de l'évolution du patient hospitalisé est resumé dans le tableau X.

Les résultats de ce tableau mettent en évidence que le priapisme est un facteur de risque significativement réduit chez les patients de sexe masculin [RR=0,71; IC= [0,61-0,83] à 95% ; (÷²= 12,19 ; p= 0,001)].

Tableau X : Le risque relatif des signes généraux

Signes généraux Décès Guérison ÷2 p RR IC.95%



Présence 24 110

Absence 9 25

Vomissement

1,25 0,26 0,6 0,25-1,46

Fièvre

Absence 18 77

0,09 0,76 1,12 0,52-2,42

Présence 24 93

Présence 15 57

Hypersudation

Absence 9 42

0,18 0,66 1,20 0,51-2,81

Présence 20 77

Tachycardie

Absence 13 58

0,13 0,71 1,15 0,53-2,52

Douleurs abdominales

Présence 9 54

Absence 24 81

1,83 0,17 0,56 0,24-1,30

Présence 11 34

Hypertension

Absence 22 100

0,85 0,35 1,47 0,64-3,34

Présence 19 48

Priapisme Absence 0 35 12,19 0,001 0,71 0,61-0,83

9- Evolution en fonction des détresses vitales

Les risques relatifs de décès pour chaque type de détresse chez les patients hospitalisés, montrent que le risque relatif est décroissant : détresse vitale neurologique > détresse cardiocirculatoire > détresse respiratoire (Tableau XI). Ceci pourrait être du à la quantité et la composition du venin injectée.

De même l'analyse statistique par le test ÷² a révelé une liaison hautement significative entre l'évolution des patients hospitalisés et ces détresses vitales.

Tableau XI : Les risques relatifs de décès par détresse vitale

Détresse vitale Décès Guérison ÷2 p RR IC.95%

Présence 23 3



Neurologique

92,29 <0,001 101,2 25,86-395,91

Absence 10 132

Cardiocirculatoire

Absence 4 121

83,65 <0,001 62,7 19,2-204,48

Présence 29 14

Présence 24 9

Respiratoire		73,31 <0,001 37,3 13,43-103,72
	Absence 9 126

Pour identifier la corrélation qui existe entre les différents signes généraux, les détresses vitales et l'évolution, nous avons appliqué la méthode factorielle : Analyse en composantes principales (ACP) comme le montre la figure suivante.



-0,5

0,5

-1

0



Évolution

DVN DVR

DVC

Tachycardie

Douleurs abdominales

Fièvre

Hypersudation

Vomissements

Hypertension

-1 -0,5 0 0,5 1

Fact. 1 : 27,51%

Figure 2I : Cercle de corrélation pour les axes FI et F2

L'interprétation des composantes principales s'effectue en regardant les corrélations avec les variables. Les pourcentages d'inertie sont 27,51% (axe1 horizontal) et 22,96% (axe2 vertical). A partir de la figure nous remarquons que toutes les variables occupent une zone assez restreinte à l'intérieur du cercle des corrélations. En effet, les détresses vitales (DVC, DVR et DVN) et l'évolution sont plus liées entre elles qu'avec les signes généraux.

III- Distribution des différentes caractéristiques selon les années 1- Distribution des hospitalisés en fonction des mois et des années

Les résultats de la répartition des hospitalisés selon les mois et les années sont illustrés par la figure 22.

On note une diminution des cas hospitalisés de 2005 à 2007. En effet, au cours de l'année 2005, les hospitalisés sont étalés sur neuf mois (de février jusqu'à octobre) avec un maximum en été, alors que pendant l'année 2006, ces patients sont enregistrés de mai à septembre avec un pic en juillet. Pour l'année 2007, ce nombre a diminué, il est noté juste entre juin et juillet. Cette diminution entre 2002 et 2007 révèle une rationalisation de la prise en charge, grâce à l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer.

Chapitre 4 : Profil épidémiologique des envenimations scorpioniques : Analyse des dossiers d'hospitalisation de l'hôpital provincial de Beni Mellal



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois

n=178

41

35

16

15

15

13

14

7

6

5

1 1 1 3

2

0

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Année 2005
Année 2006

Année 2007

Figure 22: Répartition des hospitalisés selon les mois et les années

2- Distribution des hospitalisés en fonction de l'évolution et des années

La figure ci-après montre la répartition des hospitalisés selon leur évolution et les années.



n=169

18

40

45

10

51

5

2005 2006 2007 Année

6

20

18

16

14

12

10

4

2

0

8

60

50

40

30

20

10

0

Figure 23: Répartition des hospitalisés selon l'évolution et les années

D'après cette répartition, on voit une légère augmentation du nombre de guérisons passant de 40 cas en 2005 à 51 cas en 2007. Au contraire, les décès, on voit leur nombre chuté passant de 18 cas en 2005 à 5 cas en 2007.

Quant au taux de létalité, le tableau ci-dessous montre une diminution imoprtante entre 2005 et 2007 (de 28,5% à 8,9%). Cette diminution s'explique par une meilleure prise en charge du personnel médical.

Tableau XII : Taux de létalité en fonction des années

L'année	2005	2006	2007
Taux de létalité (%)	28,5	16,9	8,9

Les résultats de l'analyse de variance montrent une différence significative (F=4,64 ; p= 0,01)
et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan révèle trois groupes : le groupe

(a) constitué de la distribution de 2005, le groupe (ab) ne diffère ni du groupe (a) ni du groupe

(b) constitué de la distribution de 2006 et le groupe (c) constitué de la distribution de 2007.

3- Distribution des hospitalisés en fonction du sexe et des années

La répartition des hospitalisés selon leur sexe et les années montre que le nombre de cas de sexe masculin a diminué passant de 40 cas en 2005 à 33 cas en 2007. Tandis que le nombre de cas de sexe féminin reste presque stable au cours de ces trois années.

n=178

2005 2006 2007 Année

Figure 24 : Répartition des hospitalisés selon le sexe et les années



40

40

34

33

35

30

25

23

23

25

20

15

10

5

0

Féminin

Masculin

Le sexe ratio (M/F) est respectivement de 1,73, 1,36 et 1,43 en 2005, 2006 et 2007 en faveur du sexe masculin. Cependant le test de ÷² donne une valeur de 0,48 non significative avec p= 0,78, ceci montre que les deux variables sexe et année sont indépendantes.

4- Distribution des hospitalisés en fonction des classes d'âge et des années

La distribution des hospitalisés selon les classes d'âge et les années est donnée par la figure25.

Il ressort de ces résultats que les trois courbes ont la même allure entre les classes 0-1 et 5-10 ans. C'est la classe 2-5 ans qui enregistre le nombre le plus élevé des hospitalisés quelque soit l'année

Chapitre 4 : Profil épidémiologique des envenimations scorpioniques : Analyse des dossiers d'hospitalisation de l'hôpital provincial de Beni Mellal



15

13

9

9

23

n=169

25

12

12

2005

2006

2007

15

10

]0-1] ]1-2] ]2-5] ]5-10] ]10-15]]15-20] ]20-30] ]30-40] ]40-50] >50

classe d'age (ans)

20

5

5

3 4

2

22

2 ₁1 1

1 2

5

7

7

6

6

4

5

4

4

2

0

Figure 25 : Répartition des hospitalisés selon les classes d'âge et les années L'analyse de variance de l'âge en fonction des années montre une différence significative (F= 2,9 ; p=0,04) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre que la distribution de 2005 diffère de la distribution de 2006 et 2007.

Nous avons ainsi regroupé l'âge en deux tranches <15ans et >15ans, les résultats de la répartition de ces deux tranches d'âge et les années sont consignés dans la figure 26.



É 15 ans

>15 ans

49

7

42

17

n=169

22

32

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2005 2006 2007 Année

Figure 26: Répartition des hospitalisés selon les deux tranches d'âge et les années
On remarque que le nombre des enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans est supérieur à celui
des adultes d'âge supérieur à 15 ans quelque soit l'année. On note également un chute du
nombre des enfants de 49 cas en 2005 à 32 cas en 2007 par contre le nombre des adultes a
augmenté de 7 cas en 2005 à 22 en 2007. En effet, l'analyse de variance révèle une différence

très significative (F=5,88 ; p=0,003) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre deux groupes : le groupe (a) constitué de la distribution de 2005 et le groupe (b) constitué de la distribution de 2006 et 2007.

5- Distribution des hospitalisés en fonction du TPP et des années

La figure suivante présente la répartition des hospitalisés selon le temps post piqûre et les années.



25

20

17

15

10

10

8

10

6

9

40

2005

2006

2007

13

Temps post piqûre (heure)

[0-1[ [1-2[ [2-3[ =3

n=142

35

36

30

3

0

20

10

5

Fieure 27 : Répartition des hospitalisés selon le temps post piqûre et les années

La comparaison entre les trois années a montré que l'effectif des patients qui sont arrivés à une structure sanitaire dans un délai ne dépassant pas une heure a augmenté d'une année à l'autre, ceci pourrait être la conséquence positive des campagnes de sensibilisation de la population qui ont été menées par le CAPM. En contrepartie le nombre de ceux qui ont consulté dans un délai superieur à 3 heures a diminué entre 2005 et 2007. L'analyse de variance montre une différence très significative (F=7,96 ; p= 0,001) et la comparaison multiple des moyennes par le test Duncan montre que la distribution de 2005 diffère de la distribution de 2006 et 2007.

6- Distribution des hospitalisés en fonction des classes à l'admission et des années Selon la figure 28, les patients hospitalisés admis en classe II sont plus nombreux que ceux admis en classe III quelque soit l'année. L'effectif des premiers reste stable entre 2005 et 2006 pour diminuer en 2007, tandis que pour les seconds, il semble variable au cours de la même période. Cette différence entre les classes à l'admission et les années est non significative (F=0,18; p=0,8).



ClasseII

Classe III

40

50

40

30

17

16

20

14

10

0

n=177

2005 2006 2007 Année

Figure 28 : Répartition des hospitalisés selon les classes â l'admission et les années

7- Distribution des hospitalisés en fonction de la référence et des années

La répartition des hospitalisés selon la référence et les années est donnée par la figure 29.



40

20

30

10

0

25

31

28

23

25

n=151

19

Référés

Non référés

2005 2006 2007 Année

Figure 29 : Répartition des hospitalisés selon la référence et les années

On remarque que le nombre de cas référés a diminué, passant de 31 cas en 2005 à 19 cas en 2007. Tandis que le nombre de cas non référés a légèrement augmenté, passant de 25 cas en 2005 à 28 cas en 2006 pour retourner à 25 cas en 2007. L'analyse de variance révèle une différence non significative (F=0,88 ; p=0,41), ceci montre que les deux variables référence et année sont indépendantes.

Discussion

Notre série de cas ne représente pas l'épidémiologie générale des piqûres de scorpion. En effet, il est possible que de nombreux patients présentant une symptomatologie bénigne ne parviennent pas à l'hôpital mais soient traités en dehors de celui-ci. De plus les patients de la classe I n'ont pas été inclus dans l'étude. Nos données rejoignent en de nombreux points celles de la littérature, notamment en ce qui concerne les caractéristiques cliniques et évolutives.

L'évolution en fonction de l'âge montre que 100% des décès touche des enfants de moins de 15 ans. La plus forte exposition des enfants aux piqûres de scorpion est un véritable problème (Chippaux et Goyffon, 2008), en effet, l'âge est considéré comme un facteur de risque important lors d'une piqûre scorpionique (Suhendan et al., 2007 ; De Roodt et al., 2003). Cela est dû autant au plus faible volume de distribution du venin chez l'enfant, qu'à une moindre résistance de leur part, comme d'ailleurs chez le sujet âgé (Borglio et Goyffon, 1980).

D'après nos résultats, toutes les tranches d'âge sont touchées par l'envenimation scorpionique avec un âge moyen de 13,36 #177; 13,50 ans, ce qui est supérieure à celui de Cuernavaca au Mexique (5,2 ans) (Osnaya et al. 2001) et inferieur à celui de Tozeur à Tunisie (35,6 #177; 19 ans) (Nouira et al., 2007) et de Bombay en Inde (25,9 ans) (Karnad, 1998).

Par ailleurs, les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans représentent 73% de patients envenimés, ce qui est conforme à la littérature (El Aminn et Berair, 1995 ; Bouaziz et al., 2008 ; Charrab et al., 2008).

Comme le soulignent certains auteurs, la plupart des piqûres ont lieu dans le milieu rural (Patrice et al., 2005 ; habzi et al., 2001). En effet, dans la la région de Beni Mellal, 92% des patients hospitalisés sont d'origine rurale. De plus, l'évolution en fonction de l'origine montre que la majorité des décès sont d'origine rurales, ce qui coincide avec la répartition des espèces scorpioniques les plus dangereuses et en particulier l'espèce mortelle Androctonus mauretanicus (Charrab et al., 2009).

Les manifestations cliniques dûes aux piqûres de scorpion différent en fonction de la localisation de la piqûre, l'âge du patient, le lieu géographique et l'espèce de scorpion.

L'apparition de signes de gravité est étroitement corrélée à la quantité de venin injectée (Ghalim et al., 2000) et comme nous l'avons montré, l'évolution dépend de manière hautement significative de la classe de gravité clinique à l'admission. Dans notre étude, les symptômes les plus fréquemment observés étaient les suivants : vomissement, l'hypersudation, tachycardie et priapisme chez l'homme, ce qui rejoint les données de la littérature (Chippaux et Alagon, 2008 ; Suhendan et al., 2007; De Roodt et al., 2003; Nouira et al., 2007 ; Hmimou et al., 2008).

Sofer (1995) a montré que ces signes apparaissent quelques minutes après la piqure, et ils peuvent être dûs à la stimulation du système nerveux central et du système nerveux autonome par le venin du scorpion conduisant à une libération des catécholamines.

D'autres études éxperimentales ont montré que la demi-vie d'excrétion de toxine est approximativement 30 minutes (Niranjan et al., 2006 ; Ismail et al., 1983), ce qui incite des complications dans presque tous les systèmes de l'organisme. De plus, les toxines du venin de scorpion ont une neurotoxicité responsable d'un syndrome muscarinique, avec perturbations de la tension artérielle et de la ventilation pulmonaire, et une cardiotoxicité directe par effet sur les canaux sodium, et indirecte par libération de catécholamines liée à l'action neurologique périphérique (Gueron et al., 1992).

Nous avons montré dans notre étude que les trois fonctions vitales (respiratoire, neurologique et cardiocirculatoire) sont corrélées entre elles et sont des facteurs de risque. En plus, elles sont les causes principales de décès chez les patients envenimés, conformément avec ce qui est rapporté par la littérature (Bouaziz et al., 2008 ; Gueron et Yaron, 1970 ; Cupo et al.,1994 ; D'Suze et al.,1999 ; Marcus et al.,2007 ; Bawaskar et Bawaskar, 1992 ; Dehesa-Davila & Possani, 1994 ; Carmen et al., 2002 ; Umesh et al., 2006 ; Farghly, 1999).

D'ailleurs, la défaillance cardiocirculatoire est fréquemment la cause du décès (Elatrous et al.1999, Cupo et Hering 2002, Kristal et al.1998). Elle se manifeste par un collapsus cardiovasculaire, voire un état de choc, des pressions de remplissage hautes (pression veineuse centrale, pression capillaire pulmonaire) et peut être responsable d'oedème aigu du poumon. Ces derniers signes sont présents dans la phase finale avant le décès (Abroug et al., 1995 ; Nouira et al., 1996 ; Muller, 1993 ; Ouanes et al., 2008).

D'autre part, la défaillance respiratoire se manifeste par une polypnée, une cyanose, une difficulté respiratoire évoluant vers un arrêt respiratoire. Ces signes sont dus aux effets cholinergiques des toxines, et aussi à une action indirecte de type inflammatoire au niveau du poumon (Goyffon et Billialrd, 2007).

De même la défaillance neurologique est une souffrance cérébrale secondaire à l'hypoxie et pouvant se manifester par l'agitation, l'irritabilité, les fasciculations, l'obnubilation, ensuite peuvent survenir des convulsions, puis s'installe un coma de profondeur variable (Nouira et al., 1996, 2005).

La moyenne du délai entre la piqûre et l'arrivée à l'hôpital est de 3,35 #177; 3,65 heures, ce qui est supérieur au temps post piqûre rapporté par Nouira et al. (2007) (1,3 #177; 1,45 heures) dans la région de Tozeur à Tunisie. Cela nécessite une sensibilisation plus importante de la population sur le danger de l'envenimation scorpionique.Le retard de consultation entraîne un risque accru de passage à la classe de sévérité suivante, et donc à une évolution plus défavorable.En effet, nous avons montré dans notre étude que la plupart des décès sont arrivés à l'hôpital dans un délai supérieur à trois heures.

Tout patient envenimé doit être mis en condition pour un transfert urgent vers un service de réanimation. La prise en charge en milieu hospitalier comprend un traitement symptomatique polymédicamenteux des signes généraux et une surveillance clinique.

Dans notre étude, les thérapeutiques les plus utilisés sont les analeptiques cardiaques type dobutrex (principe actif c'est dobutamine). Ce médicament a été préconisé à 84,7% des cas toutes les 30 minutes jusqu'à stabilisation de l'état clinique (disparition des signes de l'état de choc). L'administration de dobutrex est associé au remplissage vasculaire par du sérum salé à 9%o; 5 ml/kg chaque 30 minutes chez l'enfant et 250 ml/30 minutes chez l'adulte, afin d'éviter toute surcharge volumique pouvant aggraver un oedème pulmonaire (Soulaymani et al., 2008).

Elatrous et ses collaborateurs (1999) ont montré que la dobutamine a permis une augmentation significative du débit cardiaque, de l'index systolique, et des paramètres d'oxygénation tissulaire, tout en permettant une baisse substantielle de la pression de remplissage du ventricule gauche, en même temps qu'une baisse de l'admission veineuse.

Certains auteurs (Bawaskar et Bawaskar, 1991 ; Udayakumar et al., 2006 ; Suman et al., 2008) considèrent la prazosine comme l'antidote spécifique du venin du scorpion Mes obuthus tamulus (le plus répandu en Inde). Ils ont montré que le traitement par prazosine était en mesure de réduire significativement la mortalité et d'améliorer plus fréquemment les manifestations cardiovasculaires de l'envenimation.

Les antalgiques (Doliprane) ont été utilisés dans 42,9% des cas pour la lutte contre l'hyperthermie. En cas de vomissements importants, les antiémétiques utilisés sont Coloprame (45,2% des cas) et Primperan (24,3% des cas).

L'hypertension artérielle, généralement moins fréquente et passagère, est traitée, si elle persiste, par les antihypertenseurs type loxen (0,6% des cas), alors que les antispasmodiques de type Atropine ont été administrés à 1,7% des cas pour traiter les douleurs abdominales. L'oxygénothérapie a été utilisée (21,5% des cas) en réponse à des troubles respiratoires, elle permet d'assurer une bonne oxygénation cérébrale.

La sérothérapie est controversée et a montré, dans certaines circonstances, son inefficacité (Abroug et al., 1999). Cela peut être dû à un titre de neutralisation insuffisant ou une utilisation inadéquate du sérum (Possani, 2000). De plus, une étude a montré que la sérothérapie augmentait significativement le risque de décès et de détresse vitale (RR = 1,95 et IC 95 % : 1,37-2,79) (Soulaymani et al., 2002). Néanmoins, d'autres pays comme le Mexique (Osnaya et al., 2001), l'Iran (Pipelzadeh et al., 2007) et l'Argentine (Adolfo et al., 2003) ont utilisé la sérothérapie comme traitement de base de l'envenimation scorpionique.

Avec un taux de létalité hospitalière de 18,5%, les envenimations scorpioniques constituent à l'évidence une pathologie d'urgence grave, et un problème de santé publique important dans la province de Beni Mellal. L'analyse montre que l'âge et la classe de gravité clinique à l'admission ont de lourdes conséquences sur l'évolution des personnes piquées. Les signes de détresse vitale neurologique, respiratoire et cardiovasculaire sont des facteurs de risque élevés chez le patient envenimé. Des efforts restent encore à fournir, à la fois pour le renforcement en personnel spécialisé en réanimation et pour l'approvisionnement en médicaments et en matériel de réanimation afin de diminuer la létalité qui reste encore élevée chez les enfants de moins de 15 ans.

Chapitre 5 :

Analyse des relevés mensuels de toutes

les délégations du Maroc

Résultats

Dans ce chapitre, nous allons présenter les différents indicateurs de suivi de la piqûre de scorpion à partir des relevés mensuels de toutes les délégations du Maroc.

I- Répartition des différents indicateurs de suivi selon les années 1- Données épidémiologiques selon les années

Les indicateurs de suivi épidémiologiques de la piqûre de scorpion en fonction des années sont reportés sur le tableau I.

Tableau I: Caractéristiques épidémioloMiques selon les années

Indicateurs de suivi de la piqûre de scorpion			Année
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Nombre de régions	13	13	16	16	16	16
Nombre de provinces	36	44	53	53	57	57
Nombre de cas déclarés	17 815	23 187	24 917	25 650	31 483	27 395
Incidence moyenne (%o)	1,12	1,23	0,97	0,97	1,18	0,95
Sexe ratio	0,97	0,95	0,91	0,93	1	1
% Enfants d'âge = 15 ans	32	29,6	29,9	29,3	27,7	28

Les résultats de ce tableau montrent que le nombre de cas de piqûres de scorpion déclarés au Centre Anti-Poison du Maroc a augmenté entre 2002 et 2006, passant de 17 815 à 31 483 cas pour diminuer jusqu'à 27 395 cas en 2007.

Depuis la mise en place du système d'information, le nombre des cas déclarés, le nombre de régions déclarantes et de provinces à l'intérieur de chaque région n'a cessé d'augmenter. L'augmentation des déclarations d'année en année est due à la sensibilisation de toutes les provinces médicales pour la déclaration et à l'intégration en 2002 du thème « PIQURE de SCORPION » dans la formation continue de toutes les provinces médicales.

D'autre part, la proportion des enfants dont l'âge est =15 ans a diminué de 32% en 2002 à 28% en 2007, et le sexe ratio est compris ente 0,9 et 1 témoignant du caractère aléatoire de la piqûre de scorpion.

2- Données évolutives selon les années

La répartition des indicateurs de suivi évolutifs de la piqûre scorpionique selon les années est consignée dans le tableau II.

Tableau II: Caractéristiques évolutives selon les années

Indicateurs de suivi de la piqûre de scorpion			Année
	2003	2004	2005	2006	2007
9,6	7,6	8,8	9,15	8,28	8,55		Taux de létalité général (%)
0,36	0,38	0,37	0,38	0,3	0,27		Taux de létalité/ envenimation (%)
3,86	4,9	4,17	4,18	3,64	3,16		Taux de létalité par piqûre spécifique aux enfants d'age < 15 ans (%)
1,14	1,27	1,22	1,30	1,09	0,96		Taux de mortalité général (%o)
0,004	0,004	0,003	0,003	0,003	0,002

Le taux d'envenimation des patients piqués se situe autour de 10%, ce qui est en faveur de la stratégie adoptée ; à savoir que tout patient piqué n'est pas systématiquement envenimé. De légères diminutions des taux d'envenimation ont été notées certaines années et peuvent s'expliquer par une augmentation des déclarations des piqûres notamment au niveau des régions où le scorpion est peu venimeux.

En outre, le taux de létalité général est presque stabilisé durant les quatre premières années, puis il a diminué de 0,38% en 2005 à 0,27% en 2007. Cette stabilité est confirmée par l'évolution du taux de létalité par envenimation et par le taux de létalité dans la population la plus vulnérable à savoir l'enfant dont l'âge est <15ans.

Ainsi, le taux de mortalité général s'est amélioré passant de 0,004%o en 2002 à 0,002%o en 2007.

3- Données économiques selon les années

La répartition des caractéristiques économiques selon les années sont résumés dans le tableau III. Les trois indicateurs qui ont été choisis pour suivre la rationalisation des dépenses sont le pourcentage de patients n'ayant pas nécessité de traitement (devrait être de 90%), le pourcentage de patients hospitalisés (devrait être inférieur à 10%) et l'adéquation de référence (devrait être idéalement de 100%). Ces indicateurs sont variables d'année en année. On note du tableau que le pourcentage des patients hospitalisés est dans les normes, il est inférieur á 10 % quelque soit l'année.

Tableau III : Caractéristiques économiques selon les années

Indicateurs de suivi de la piqûre de scorpion			Année
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
% Patients n'ayant pas nécessité de traitement	56,1	62,6	53,9	58	55,36	57,9
% Patients hospitalisés	5,37	4,3	4,8	4,27	4,55	4,06
Adéquation de référence (%)	56,86	47,9	57,5	42,5	48,8	35,95

II-Répartition des différents indicateurs de suivi selon les régions 1- Répartition des indicateurs de suivi épidémiologiques

1-1- Répartition des piqûres scorpioniques selon les régions et les années

Les résultats de la répartition des piqûres scorpioniques et de l'incidence selon les régions et les années sont donnés respectivement par les tableaux IV et V.

Tableau IV: Répartition des piqûres scorpioniques selon les régions et les années

Régions	Nombre de piqûre
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	1	-	-	0
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	1	-	3	3	8	2
Guelmim- Smara	640	710	521	422	705	310
Sous s-Mas sa-Draa	2414	3623	4821	4120	4898	3940
Gharb-Chrarda-Béni Hs sen	74	231	277	469	581	581
Chaouia-Ouardiga	3142	4203	3478	3343	4216	3830
Marrakech-Tensift-Al Haouz	6668	9029	7703	7689	8747	6979
Oriental	175	304	455	420	622	555
Grand Casablanca	-	-	5	1	12	2
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	2	3	308	544	633	616
Doukkala-Abda	752	648	1556	1672	2227	1659
Tadla-Azilal	1771	2231	3071	3497	3409	2782
Meknès-Tafilalet	1714	1488	1700	1452	1905	1728
Fès-Boulemane	305	380	350	503	728	469
Taza-Al Hoceima-Taounate	146	346	519	535	1479	2542
Tanger-Tétouan	-	0	101	980	1272	1400

Tableau V : Répartition de l'incidence selon les régions et les années

Régions	Incidence (%o)
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	0,01	-	-	0
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	0,005	-	0,08	0,07	0,03	0,008
Guelmim- Smara	1,46	1,6	1,16	1,07	1,53	0,66
Souss-Massa-Draa	0,78	1,15	2	1,39	1,62	1,16
Gharb-Chrarda-Béni Hssen	0,04	0,12	0,15	0,24	0,29	0,29
Chaouia-Ouardiga	1,89	2,5	2,06	1,97	2,47	2,26
Marrakech-Tensift-Al Haouz	2,2	2,9	2,77	2,44	2,75	2,17
Oriental	0,09	0,15	0,27	0,24	0,39	0,28
Grand Casablanca	-	-	0,002	0,001	0,003	0,0005
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	0,0008	0,001	0,17	0,29	0,24	0,23
Doukkala-Abda	0,38	0,32	0,8	0,82	1,07	0,8
Tadla-Azilal	1,2	1,5	2,03	2,29	2,2	1,79
Meknès-Tafilalet	0,8	0,69	0,87	0,66	0,85	0,77
Fès-Boulemane	0,19	0,23	0,37	0,51	0,41	0,26
Taza-Al Hoceima-Taounate	0,08	0,19	0,36	0,28	0,78	1,33
Tanger-Tétouan	-	-	0,04	0,3	0,47	0,52
Total	1,12	1,23	0,97	0,97	1,18	0,95

L'incidence moyenne des piqûres de scorpion est autour de 1%0 mais elle est très variable d'une région à une autre, comme le montre le tableau V. Les régions d'Oued Eddahab, Casablanca et Tanger n'ont pas déclaré le nombre de piqûre par scorpion en 2002 et 2003. Pour les régions ayant déclaré, on note que l'incidence la plus élevée est rencontrée dans les régions de Marrakech-Tensift-Al Haouz, Chaouia-Ouardiga, Tadla-Azilal et Souss-MassaDraa. Par contre l'incidence la plus faible est notée dans les régions du Grand Casablanca, Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra, Rabat-Salé-Zemmour-Zaer, Gharb-Chrarda-Béni Hssen mais concerne toutes les régions du nord et de l'oriental.

1-2- Répartition de la proportion des enfants selon les régions et les années

La comparaison entre les six années montre que le pourcentage des enfants piqués d'âge inférieur ou égal à 15 ans varie au cours des années et parallèlement aux déclarations d'une part et d'autre part d'une région à l'autre. Ce pourcentage représente chaque année une moyenne de 30% (Tableau VI).

Tableau VI : Répartition de la proportion des enfants selon
les régions et les années

Régions	% Enfants d'âge = 15 ans
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	0	-	-	0
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	0	-	33,3	0	25	0
Guelmim- Smara	27,8	21,1	28	24,4	27,2	23,2
Souss-Massa-Draa	28,2	27,2	28,7	23,6	22,8	26,8
Gharb-Chrarda-Béni Hssen	27	25,5	30	29,8	24,8	23,7
Chaouia-Ouardiga	33,5	31,6	29,8	33	29,2	30,4
Marrakech-Tensift-Al Haouz	31,9	30,2	30,1	29,6	28,7	30,9
Oriental	17,7	10,5	14,7	20,48	17,5	25,4
Grand Casablanca	-	-	0,4	0	8,33	100
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	0	33,3	22,7	25,6	19,1	29,2
Doukkala-Abda	31,7	33,2	30,1	29,4	32,7	32,7
Tadla-Azilal	34,7	31	36,7	34	30	32,1
Meknès-Tafilalet	32,5	28	25,6	25,6	25,4	24
Fès-Boulemane	49,8	39,5	24,6	27,4	24,2	22,8
Taza-Al Hoceima-Taounate	23,3	13,9	26	32,3	32,6	23,4
Tanger-Tétouan	-	0	27,7	17,4	20,6	21,2
Total	32	29,6	29,9	29,3	27,7	28

1-3- Répartition du sexe ratio selon les régions et les années

Le sexe ratio montre que les femmes sont les plus touchées dans les régions de GuelmimSmara, Souss-Massa-Draa, Chaouia-Ouardiga, Marrakech-Tensift-Al Haouz et Tadla-Azilal à l'inverse des autres régions.

Tableau VII : Répartition du sexe ratio selon les régions et les années

Régions	Sexe ratio
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	0	-	-	0
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	0	-	0	0	7	0
Guelmim- Smara	0,84	0,98	0,89	0,73	1,16	0,81
Souss-Massa-Draa	0,88	0,89	0,91	0,95	0,91	0,89
Gharb-Chrarda-Béni Hssen	0,8	0,96	1,07	0,97	1,12	1,04
Chaouia-Ouardiga	0,93	0,91	0,86	0,89	0,92	0,87
Marrakech-Tensift-Al Haouz	0,99	0,93	0,9	0,87	0,98	0,97
Oriental	1,13	1,14	0,94	1,02	1,16	1,04
Grand Casablanca	-	-	4	0	0,33	0
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	1	0	1,28	1,54	1,01	0,31
Doukkala-Abda	1,08	1,03	0,94	0,92	1,14	1,09
Tadla-Azilal	0,97	0,97	0,92	0,89	0,92	0,96
Meknès-Tafilalet	1,04	1,16	0,9	0,94	1,08	1,05
Fès-Boulemane	1,19	1,2	1,4	1,2	1,37	1,33
Taza-Al Hoceima-Taounate	1,32	1,26	0,97	0,79	1,05	1,18
Tanger-Tétouan	-	0	1	1,35	1,88	1,5

2- Répartition des piqûres scorpioniques et des décès selon les régions

La répartition des piqûres scorpioniques et des décès ainsi le taux de létalité selon les différentes régions du Maroc sont schématisés sur les deux figures 1 et 2.

D'après ces résultats, on note que le nombre de piqûre est très élevé dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz suivi par les régions de Souss-Massa-Draa, Chaouia-Ouardiga et Tadla-Azilal. On note égalemnet que le nombre de décès est important dans la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz (242 cas) suivi par les régions de Doukkala-Abda (89 cas), Tadla-Azilal (49 cas) et Chaouia-Ouardiga (49 cas). Cependant le taux de létalité est très

élevé à Doukkala-Abda (1,04%), suivi par Fès-Boulemane (0,6%), Marrakech-Tensift-Al Haouz (0,51%), Tadla-Azilal (0,3%) et Chaouia-Ouardiga (0,22%).

Ces zones de forte létalité coïncident avec la répartition des scorpions dangereux.

On voit de la figure que le taux de létalité dans la région de Fès-Boulemane est plus élevé par rapport à d'autres régions parce que la région de Fès-Boulemane déclare uniquement les envenimations et les décès.



50000

300

46 815

45000

250

4000

242

200

35000

30000

150

25000

23 816

22 212

20000

100

89

16 761

15000

50

10000

42

49

8514

50

9987

5000

0

17

1 0

3

0

3308

2213

0

2531

5

0 1

20 2106

⁷

273517 5567

3753

4 1

0

Figure 1 : Répartition des piqûres scorpioniques et des décès selon les régions

1,2



1,04



1

0,8

0,6

0,6

0,51

0,4

0,3

0,22

0,19

0,2

0,17

0

0 0

0,09

0

0 0,04

0,07

0,07

0,02

Figure 2: Répartition du taux de létalité général selon les régions

3- Répartition des indicateurs de suivi évolutifs selon les régions

3-1- Répartition du taux d'envenimation selon les régions et les années

Le taux d'envenimation est également différent d'une région à une autre confirmant la variabilité de la venimosité des espèces scorpioniques selon les régions.

C'est ainsi que ce taux moyen est de 12% dans les régions de Marrakech-Tensift Haouz et Tadla-Azilal, 11,2% à Doukala Abda et 9% à Chaouia-Ouardiga, par contre, il est nul dans les régions du Grand Casablanca, Oued Eddahab-Lagouira et Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra.

Il faut noter que certains biais de notification peuvent exister à savoir une surnotification des cas graves (envenimations) par rapport aux cas non graves (piqûres simples).

Tableau VIII : Répartition du taux d'envenimation selon les régions et les années

Régions	Taux d'envenimation (%)
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	0	-	-	0
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	0	-	0	0	0	0
Guelmim- Smara	3,59	4,08	4,61	2,37	2,98	5,48
Sous s-Mas sa-Draa	6,94	4,06	5,91	3,40	3,47	4,01
Gharb-Chrarda-Béni Hs sen	21,6	1,30	2,53	4,90	2,24	2,41
Chaouia-Ouardiga	8,58	10,94	9,63	9,09	6,48	9,84
Marrakech-Tensift-Al Haouz	10,08	8,5	10,57	14,06	12,23	13,86
Oriental	8	0,33	3,74	0,24	0,15	1,44
Grand Casablanca	-	-	0	0	8,33	0
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	0	33,33	17,53	18,75	20,06	12,18
Doukkala-Abda	7,85	7,25	21,24	8,97	14,1	7,66
Tadla-Azilal	21,29	11,65	9,83	12,04	9,71	6,22
Meknès-Tafilalet	2,39	2,55	1,12	1,38	2,05	2,08
Fès-Boulemane	17,38	15,53	8,29	10,14	12,36	7,46
Taza-Al Hoceima-Taounate	17,12	0	1,16	0,19	2,91	7,71
Tanger-Tétouan	-	0	1,85	2,26	4,54	5,67
Total	9,6	7,61	8,83	9,15	8,28	8,55

3-2- Répartition du taux de létalité selon les régions et les années

Les résultats de la répartition du taux de létalité selon les régions et les années est reportés dans le tableau IX.

Tableau IX: Répartition du taux de létalité selon les régions et les années

Régions	Taux de létalité (%)
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	0	-	-	-
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	0	-	0	0	0	0
Guelmim- Smara	0	0,14	0	0,24	0,14	0
Souss-Massa-Draa	0,29	0,17	0,25	0,17	0,08	0,18
Gharb-Chrarda-Béni Hssen	0	0	0	0	0	0
Chaouia-Ouardiga	0,19	0,10	0,23	0,24	0,36	0,21
Marrakech-Tensift-Al Haouz	0,48	0,53	0,4	0,62	0,54	0,5
Oriental	0	0	0,66	0,24	0	0,18
Grand Casablanca	-	-	0	0	0	0
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	0	0	0	0	0,16	0
Doukkala-Abda	1,2	1,7	1,62	1,08	0,54	0,78
Tadla-Azilal	0,11	0,36	0,26	0,37	0,38	0,22
Meknès-Tafilalet	0,06	0,2	0	0,07	0,1	0
Fès-Boulemane	2,62	1,58	0,29	0	0	0,43
Taza-Al Hoceima-Taounate	0	0	0,39	0	0	0,08
Tanger-Tétouan	-	-	0	0,1	0,08	0
Total	0,36	0,38	0,37	0,38	0,30	0,27

Le taux de létalité est nul dans les régions d'Oued Eddahab-Lagouira, Laayoune-BoujdourSakia El Hamra, Gharb-Chrarda-Béni Hssen, Grand Casablanca et Rabat-Salé-ZemmourZaer. Cette dernière région a connu un taux de 0,16% en 2006.

Le taux de létalité reste très inquiétant dans certaines régions comme Doukkala-Abda, Marrakech-Tensift-Al Haouz, Tadla-Azilal et Chaouia-Ouardiga.

En outre, la comparaison entre les années 2002 et 2007 montre que le taux de létalité a diminué principalement à Guelmim- Smara, l'Oriental, Fès-Boulemane, Taza-Al HoceimaTaounate et Tanger-Tétouan mais resté a peu près constant dans les régions de MarrakechTensift-Al Haouz, Souss-Massa-Draa et Tadla-Azilal.

3-3- Répartition du taux de mortalité selon les régions et les années

Le tableau ci-après représente la distribution du taux de mortalité selon les régions et les années.

Tableau X: Répartition du taux de mortalité selon les régions et les années

Régions	Taux de mortalité (%o)
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Oued Eddahab-Lagouira	-	-	0	-	-	-
Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra	0	-	0	0	0	0
Guelmim- Smara	0	0,002	0	0,002	0,002	0
Souss-Massa-Draa	0,002	0,002	0,003	0,002	0,001	0,002
Gharb-Chrarda-Béni Hssen	0	0	0	0	0	0
Chaouia-Ouardiga	0,003	0,002	0,004	0,004	0,008	0,004
Marrakech-Tensift-Al Haouz	0,01	0,015	0,01	0,01	0,01	0,01
Oriental	0	0	0,001	0,0005	0	0,0005
Grand Casablanca	-	-	0	0	0	0
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer	0	0	0	0	0,0003	0
Doukkala-Abda	0,004	0,005	0,01	0,008	0,005	0,006
Tadla-Azilal	0,001	0,005	0,005	0,008	0,008	0,004
Meknès-Tafilalet	0,0004	0,001	0	0,0004	0,0009	0
Fès-Boulemane	0,005	0,003	0,0006	0	0	0,001
Taza-Al Hoceima-Taounate	0	0	0,001	0	0	0,001
Tanger-Tétouan	-	-	0	0	0,0003	0
Total	0,004	0,004	0,003	0,003	0,003	0,002

Le taux de mortalité le plus élevé (0,01%0) est enregistré dans la région de Marrakech-TensiftAl Haouz. Ce taux est resté constant durant ces six années.

Entre 2002 et 2007, on note d'une part une augmentation du taux de mortalité dans les régions de Chaouia-Ouardiga et Tadla-Azilal, et d'autre part une diminution de ce taux dans la région de Fès-Boulemane.

De plus, le taux de mortalité est nul dans les régions d'Oued Eddahab-Lagouira, LaayouneBoujdour-Sakia El Hamra, Gharb-Chrarda-Béni Hssen, Grand Casablanca, Rabat-SaléZemmour-Zaer et Tanger-Tétouan. Ces deux dernières régions ont connu un taux de 0,0003%o en 2006.

A Guelmim-Smara, Souss-Massa-Draa, l'Oriental et Taza-Al Hoceima-Taounate, le taux de mortalité est resté à peu près constant.

III- Comparaison de la moyenne des relevés de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux

Le tableau XI représente une comparaison de la moyenne des relevés de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux pendant la période d'étude de 2002 à 2007.

TableauXI : Comparaison de la moyenne des relevés
de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux

Les indicateurs de suivi de la piqûre de scorpion	Moyenne des relevés de Beni Mellal	Moyenne des relevés nationaux
Incidence moyenne (%o)	1,36	1,07
% Enfants d'age < 15 ans	31,6	29,5
Sexe-ratio	0,89	0,96
Taux d'envenimation (%)	12,1	8,66
Taux de létalité général (%)	0,39	0,34
Taux de létalité/ envenimation (%)	3,6	3,98
Taux de létalité par piqûre spécifique aux enfants d'âge = 15 ans (%)	1,26	1,16
Taux de mortalité (%o)	0,001	0,003

Comme on le voit de cette comparaison, la province de Beni Mellal a une incidence moyenne de 1,36%0 supérieure à la moyenne nationale.Ainsi, les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans représente à peu près 1/3 (31,6%) par rapport à 29,5% au niveau national. Par ailleurs, le sexe ratio est en faveur du sexe féminin; 0,89 au niveau de la province de Beni Mellal et 0,96 au niveau national.

On voit également que l'envenimation est importante dans la province de Beni Mellal, avec un taux de 12,1%. Ce taux étant supérieur à la moyenne nationale. En ce qui concerne le taux de létalité général, il est de 0,3 9% au niveau de la province de Beni Mellal et de 0,34% à l'échelle national ce qui est non négligeable, alors que le taux de mortalité est inferieur à Beni Mellal par rapport à l'échelle national avec respectivement 0,00 1%o et 0,003%.

Discussion

L'incidence moyenne des piqûres scorpioniques au Maroc est de 1 ,07%. Elle diffère d'un pays à l'autre. Elle est de 4,2% au Tunisie (Njah et al., 2001), de 1,7% en Algérie (Benguedda et al., 2002), de 0,36% au Turquie (Ozkan et al., 2008), de 1,4% en Iran (Pipelzadeh et al., 2007), de 0,26% en Argentine (De Roodt et al., 2003) et de 1,15% au Brésil (De Amorim et al., 2003). Au Maroc, il était de 0,53% avant la campagne de sensibilisation contre les piqûres et les envenimations scorpioniques (Soulaymani et al.,1 999).

Ainsi, l'augmentation de déclarations, le nombre de régions déclarantes et de provinces à l'intérieur de chaque région de 2002 à 2007 due à la sensibilisation de la population pour consulter chaque fois qu'il y a piqûre.

La proportion des enfants d'âge inferieur ou égal à 15 ans représente presque 30% chaque année au Maroc. Elle est de 23% au Niger (Attamo et al., 2002), de 50% au Jordanie (Amr et al.,1994) et de 65,4% en Arabie Saoudite (Al-Sadoon et Jarrar, 2003).

D'après nos résultats, le taux d'envenimation a diminué, passant de 9,6% en 2002 à 8,55% en 2007. Ceci montre une assimilation par le personnel médical de la différence entre piqûre simple (classe I) et envenimation scorpionique (classes II et III).

De même, le taux d'envenimation moyen au Maroc est de 8,7%. En Algérie ce taux est de 17% (Hammoudi et al., 2004) et en Mexique de 55% (Osnaya, 2001).

La diminution des taux de létalité et de mortalité entre 2002 et 2007 montre une meilleure prise en charge par le personnel médical. Cependant, la mortalité au Maroc reste importante par rapport aux autres pays comme l'Arabie Saoudite (El Amin et Brair, 1995) et la Turquie (Ozkan et al., 2008).

Certaines régions comme Chaouia-Ouardiga et Marrakech-Tensift-Al Haouz montrent une
baisse du taux de létalité et de mortalité au cours des deux dernières années, cela est due à

une bonne sensibilisation de la population grâce aux campagnes organisées par CAPM. Par contre, dans d'autres régions comme Doukkala-Abda, ces taux n'ont pas diminué car la prise en charge reste limitée par l'absence de matériel de réanimation ou de réanimateur qui sont nécessaires en cas de détresse vitale cardiaque, respiratoire ou neurologique.

En outre, l'incidence et la mortalité par piqûres scorpioniques montre que la piqûre de scorpion est une problématique sanitaire marocaine touchant les régions du centre et centre sud, principalement Marrakech- Tensift-Al Haouz , Doukala- Abda, Tadla- Azilal ,Chaouia- Ouardigha, et Souss- Massa-Draâ, particulièrement durant la période estival entre les mois de mai et septembre (Soulaymani et al., 2005 et 2007a).

Il convient d'ajouter aussi, la diminution du nombre d'hospitalisations d'année en année révèle une rationalisation de la prise en charge, grâce à l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer.

Dans le même sens, l'abstention thérapeutique dans presque 60% des cas, alors qu'elle était de 0% avant la campagne, est la preuve formelle qu'actuellement les professionnels de santé distinguent parfaitement bien la différence entre piqûre simple et envenimation scorpionique.

Enfin, la comparaison de la moyenne des relevés de Beni Mellal avec celle des relevés nationaux montre que Beni Mellal est une zone d'incidence moyenne, de létalité et de mortalité non négligeable.

Depuis l'implantation de la stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques, les indicateurs épidémiologiques se sont nettement améliorés mais restent encore préoccupants. Des efforts restent encore à fournir à la fois pour le renforcement de la formation dans toutes les régions du Maroc.

Comparaison entre le relevé et le registre

Le tableau XII représente une comparaison des indicateurs de suivi du registre avec le relevé mensuel de la province de Beni Mellal durant la période de 2002 à 2007.

D'après ce tableau, on note que le nombre de piqûre est plus élevé au niveau du relevé, du fait que le relevé inclus des patients piqués provenant d'autres structures sanitaires de la province de Beni Mellal et qui n'ont pas été inclus dans notre étude.

Le nombre de décès est différent, il représente 35 cas au niveau du registre et 44 cas au niveau du relevé. Ceci est du au problème de notification des patients.

Le sexe ratio est en faveur du sexe féminin, il est de 0,9 au niveau du registre et 0,88 au niveau du relevé, donc la différence est négligeable entre les deux supports.

Quant le pourcentage des enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans est peu différent, 30% au niveau du registre et 31,6% au niveau du relevé.

Pour les taux d'envenimation, de létalité et de létalité par envenimation sont identiques entre les deux supports d'information. Alors que le taux de mortalité est plus élevé au niveau du relevé, car le nombre de décès est supérieur à celui du registre.

Tableau XII: Comparaison entre le relevé et le registre

Indicateurs de suivi	Registre	Relevé mensuel
Nombre de piqûre	8340	10 845
Incidence (%o)	1,36	1,58
Nombre de décès	35	44
Sexe ratio	0,9	0,89
Age = 15 ans (%)	30	31,6
Taux d'envenimation (%)	12,5	12,1
Patients n'ayant pas nécessité de traitement (%)	82	30,6
Patients hospitalisés(%)	25	10,6
Adéquation de référence (%)	43	42,1
Taux de létalité (%)	0,42	0,4
Taux de létalité par envenimation (%)	3,68	3,6
Taux de mortalité (%o)	0,005	0,007

Conclusion générale et perspectives

A travers cette étude nous concluons que le centre et le centre-sud du Maroc sont les plus touchés par la problématique des piqûres et des envenimations scorpioniques, principalement les régions de Marrakech-Tensift-Al Haouz, Chaouia-Ouardiga, Doukkala-Abda, TadlaAzilal et Souss- Massa-Draâ.

Beni Mellal fait partie des zones les plus concernées par ce fléau. En effet, les envenimations scorpioniques constituent à l'évidence une pathologie d'urgence grave, et un problème de santé publique important dans cette province avec un taux d'envenimation de 12,5% et un taux de létalité de 0,42%.

Les scorpions les plus incriminés dans cette zone appartiennent notamment à la classe des Buthidés, alors que les espèces les plus dangereuses sont Androctonus mauretanicus , Hottentota franzwerneri et Buthus occitanus .

Les piqûres et les envenimations scorpioniques ont lieu durant la saison estivale particulièrement les mois de juillet et août et surtout le soir entre 18h et 24h.

Au niveau des registres, la moyenne d'âge de la population touchée est de 26,54 #177; 18,42 ans avec 30% des piqués sont des enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans.

L'âge et la classe de gravité clinique à l'admission ont de lourdes conséquences sur l'évolution des personnes piquées. En effet, le nombre de décès est de 100% noté chez les enfants d'âge inférieur ou égal à 10 ans. De plus, les patients envenimés (classes II et III) ont plus de tendance à évoluer vers le décès, soit le taux de létalité par envenimation est de 3,68%.

La comparaison entre les six années a montré que le pourcentage des patients arrivés dans un délai ne dépassant pas une heure à une structure sanitaire a augmenté ce qui révèle que la population est sensibilisée du danger des piqûres et des envenimations scorpioniques.

La diminution du taux d'envenimation (avec respectivement 28,24%, 10,58% et 8,57%, 14,86%,12,5% et 4% ), du taux de létalité (avec respectivement 2,02%, 0% et 0,09%, 0,38%, 0,52% et 0%) et du taux de référence (avec respectivement 32,35%, 33,83% et 22,53%, 30,17%, 24,23% et 15,83%) sont la conséquence de la formation du personnel médical sur la conduite à tenir et également la conséquence de l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer par ce personnel médical.

L'étude des dossiers d'hospitalisation a indiqué que 73% des enfants sont hospitalisés suite à une envenimation scorpionique avec un âge moyen de 13,36 #177; 13,50 ans, ainsi le taux de létalité hospitalière est de 18,5%. Cette létalité n'a concerné que les enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans.

Nous avons, également noté que les signes cliniques les plus retrouvés chez les patients hospitalisés sont les vomissements (80,2%), l'hypersudation (70,1%), le priapisme (66%), la tachycardie (58,8%), la fièvre (41,5%), les douleurs abdominales (39,5%) et l'hypertension (27,5%). Par ailleurs, les détresses vitales cardiocirculatoire, respiratoire et neurologique sont les principales causes de décès chez le patient envenimé, ils représentent respectivement 24,3%, 18,6% et 14,7% des cas.

Les analeptiques cardiaques (84,7%), le sérum salé 9% (63,8%), les antiémétiques (45,2%), les antalgiques (42,9%), le sérum glucosé (36,2%) et l'oxygénothérapie (21,5%) sont les médicaments les plus préconisés suite à une envenimation scorpionique.

La comparaison entre les trois années a montré une diminution du taux de létalité, de la proportion des enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans et du taux de référencé et une augmentation du pourcentage des patients qui ont pu consulter au moins d'une heure.

Au niveau national, la comparaison du nombre de régions et de provinces ayant déclaré les piqûres et les envenimations scorpioniques a montré une augmentation d'année en année principalement après la campagne et parallèlement une augmentation du nombre de déclarations.

La diminution des taux d'envenimation, de létalité et de mortalité sont la preuve de l'amélioration de la conduite à tenir par le personnel médical.

Notre étude a bien montré que la stratégie de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques est d'une efficacité exemplaire. Cependant des efforts restent encore à fournir, à la fois pour le renforcement en personnel spécialisé en réanimation et pour l'approvisionnement en médicaments et en matériel de réanimation afin de diminuer la létalité qui reste encore élevée chez les enfants de moins de 15 ans.

L'implantation des systèmes d'information (registre, relevé mensuel et dossier
d'hospitalisation) nous a permis de repérer les cas de piqûres et d'envenimations
scorpioniques de façon exhaustive et par conséquent de constituer une base de données riche

et pertinente pourra être mise à jour et analysée chaque année, ce qui permettra l'estimation des tendances évolutives de scorpionisme. Cette étude a permis d'avoir une idée objective et générale sur cette pathologie en perspectives :

· Continuer cette étude dans les années à venir, afin de suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité jusqu'à l'éradication de ce fléau qui est le scorpionisme à la province de Beni Mellal.


· Approfondir les études au niveau des provinces à forte mortalité.

· Réaliser une étude de la faune scorpionique récente et rigoureuse englobant toutes les régions du Maroc.

· Informer la population exposée surtout dans le milieu rural en organisant des campagnes de prévention, surtout avant la saison estivale.

· Améliorer les moyens de prise en charge au sein des hôpitaux par l'équipement des services de réanimation et par l'affectation des médecins réanimateurs.

Références bibliographiques

A

Abroug E., Ayari M., Nouira S., Gamra H., Boujdaria R., Elatrous S., Ben Farhat M. & Bouchoucha S. (1995). Assessment of left ventricular function in severe scorpion envenomation: combined hemodynamic and echo-Doppler study, Intensive Care Med, 21,629-635.

Abroug F., El Atrous S., Nouira S., Haguiga H., Touzi N. & Bouchoucha S. (1999). Serotherapy in scorpion envenomation: a randomised controled trial. The Lancet, 354, 906- 909.

Adolfo R., Susana I., Oscar D., Liliana S., Jorge A., Raul F. & Ernesto H. (2003). Epidemiological and clinical aspects of scorpionism by Tityus trivittatus in Argentina. Toxicon, 41, 971-977.

Adriano S., Danielo G. & Osvaldo F. (1999). Penis wound by scorpion sting. Sao Paulo Medical Journal, 117, (2), 85-86.

Akihiko K., Seiko K., Yoshiyuki H., Yong-Hua J., Ke X., Masamichi O., Ken-Ichi F.,
Yasushi O., Masayasu H. & Hitoshi N. (1999). A new scorpion toxin (BmK-PL) stimulates

release channel activity of the skeletal- muscle ryanodine receptor by an indirect

ca²⁺

mechanism. Biochem. J.339, 343-350.

Al-Asmari A.K. & Al-Saif A.A., (2004). Scorpion sting syndrome in a general hospital in Saudi Arabia. Saudi.Med.J, 25, (1), 64-70.

Aliane F. (2005). Envenimation scorpionique en Algérie. Le guide de la médecine et de la santé en Algérie, 24 mai.

Al-Sadoon M. K. & Jarrar B. M. (2003). Epidemiological study of scorpion stings in Saudi Arabia between 1993 and 1997. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis, 9, (1), 54-64.

Amitai, Y. (1998) .Clinical manifestations and management of scorpion envenomation. Public Health Rev. 26, 257-263.

Amr, Z.S., El Oran, R.M. & Amr, S.S. (1994). Scorpion stings in Jordan. Ann. Trop. Med. Parasitol. 88, 99-101.

Attamo H., Diawara A. & Garba A. (2002). Epidémiologie des envenimations scorpioniques dans le service de pédiatrie du CHD d'Agadez (Niger) en 1999. Bull. Soc. Pathol. Exot.,95, 209-211.

Auvin-Guette C. (2002). Nouvelles techniques de spectrometie de masse appliquées à l'échelle des venins. Bull Soc Pathol Exot, 95, (3), 212-213.

B

Badher. V., Thomas A. B., Deshpande A. D., Salvi N. & Waghmare A. (2007). The action of red scorpion (mes obuthus tamulus coconsis, pocock) venom and its isolated protein fractions on blood sodium levels. J.Venom.Anim.Toxins incl.Trop.Dis, 13, (1), 82-93.

Battaglio V. (2005). Le scorpion de mer. Disponible sur le site : www.dinosoria.com.

Bawaskar H.S & Bawaskar P.H. (1991).Treatment of cardiovascular manifestations of human scorpion envenoming: is serotherapy essential? J Trop Med Hyg ,94 (3),156-158.

Bawaskar H.S & Bawaskar P. H. (1992).Management of the cardiovascular manifestations of poisoning by the Indian red scorpion (Mesobuthus tamulus), Br Heart J,68,478-480.

Benguedda C., Laraba-Djébari F., Ouahdi M., Hellal H., Griene L., Guerenik M., Laid Y. & CNLES (membres du comité national de lutte contre l'envenimation scorpionique). (2002). Expérience de quinze années de lutte contre l'Envenimation Scorpionique en Algérie. Bull Soc Pathol Exot, 95, 3, 205-208.

Bertazzi D.T., Pandochi Ai, Talhaferro V.L., Azzolini A., Crott L. & Arantes E. (2005). Activation of the complement system and leukocyte recruitment by Tityus serrulatus scorpion venom. International Immunopharmacology, 5, 1077-1084.

Bessalem S., Hammoudi-Triki D. & Laraba-Djebari F.(2003). Effet de l'immunothérapie sur les modifications métaboliques et histopathologiques après envenimation scorpionique expérimentale. Effect of immunotherapy on metabolical and histopathological modification after experimental scorpion envenomation, Bulletin de la Société de pathologie exotique, 96, (2), 110-114.

Birgit T. Priest, Kenneth M. Blumenthal, Jaime J. Smith,Vivien A. Warren & McHardy M. Smith. (2007). ProTx-I and ProTx-II: Gating modifiers of voltage-gated sodium channels. Toxicon, 49, 194-201.

Bouaziz M., Bahloul M., Hergafi L., Kallel H., Chaari L., Hamida C.B., Chaari A., Chelly H. & Rekik N. (2006). Factors associated with pulmonary edema in severe scorpion sting patients--a multivariate analysis of 428 cases. Clin Toxicol, 44, (3), 293-300.

Bouaziz Mounir, Bahloul Mabrouk, Kallel Hatem, Samet Mohamed, Ksibi Hichem, Dammak Hassan, Nouri Ben Ahmed Mohamed, Chtara Kamilia, Chelly Hedi, Ben Hamida Chokri & Rekik Noureddine. (2008). Epidemiological, clinical characteristics and outcome of severe scorpion envenomation in South Tunisia: Multivariate analysis of 951 cases. Toxicon, 52, (8),918-926.

Brianna L., David W., Olga Z., Peter J., Roger D. & Glenn F. (2005). Were arachnids the first to use combinatorial peptide librairies?. Peptides, 26,131-139.

Broglio N. & Goyffon M. (1980). Les accidents d'envenimation scorpionique. Conc. Méd., 38, 5615-5622.

C

Carmen A. Mazzei de Davila, Manuel Parra, Akbar Fuenmayor, Nilce Salgar, Zaida Gonzalez & Diego F. Davila.(1997). Scorpion envenomation in Merida, Venezuela. Toxicon, 35, (9), 1459.-1462.

Carmen A., Diego F., Jose H., Gabriela A., Vanesa V. & Juan S. (2002). Sympathetic nervous system activation, antivenin administration and cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon, 40, 1339-1346.

Charrab N., Semlali I., Soulaymani A., Mokhtari A., El oufir R. & Soulaymani Bencheikh R. (2007). Les caractéristiques épidémiologiques du scorpionisme dans la province de Beni Mellal (2002-2004). Reviews in Biology and Biotechnology, 6, (2), 36-39.

Charrab N., Soulaymani A., Mokhtari A., Benali D. & Soulaymani Bencheikh R. (2008). Epidemiological study of scorpion envenomation in the hospital Beni Mellal province. Clinical Toxicology, 46, (5), p392.

Charrab N., Soulaymani A., Mokhtari A. & Soulaymani R. (2009).Les envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial de Beni Mellal. Médecine Tropicale, 69, (1), 33-36.

Charnot A. & Faure L. (1934). Les scorpions du Maroc. Bull. Inst. Hyg. Maroc, 4, 81-148.

Chen J. W. C., Shi C. X., Teng M. J., Schloithe A. C., Toouli J. & Saccone G. T. P. (2004). Scorpion venom stimulates biliary/duodenal motility and pancreatic exocrine secretion. Neurogastroenterology & Motility,16, (4), 447- 454.

Chippaux J.P. & Alagon A. (2008). Envenimations et empoisonnements par les animaux venimeux ou vénéneux. VII : l'arachnidisme du Nouveau Monde. Méd Trop, 68 : 215-21.

Chippaux J.P. & Goyffon M. (2008). Epidemiology of scorpionism: a global appraisal. Acta Tropica, 107,71-79.

Chowell G., Hyman J.M., Diaz-Duenas P. & Hengartner N.W. (2005). Predicting scorpion sting incidence in an endemic region using climatological variables. International Journal of Environmental Health Research, 15, (6), 425-435.

Chowell G., Dýaz-Duenas P., Bustos-Saldan R., Aleman Mireles A. & Fet V. (2006). Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in Colima, Mexico (2000-2001). Toxicon, 47,753-758.

Christian Legros, Brigitte Ceard, Helene Vacher, Pascale Marchot, Pierre E. Bougis & Marie-France Martin-EauclaireT. (2005). Expression of the standard scorpion alphatoxin AaH II and AaH II mutants leading to the identification of some key bioactive elements. Biochimica et Biophysica Acta 1723 , 91- 99.

Claudio V. (1996). Des toxines aux mini-protéines. Pour la science, n° 219 Janvier.

Cupo, P., Jurca, M., Azevedo-Marques, M.M., Oliveira, J.S. & Hering, S.E. (1994).Severe scorpion envenomation in Brazil. Clinical, laboratory and anatomopathological aspects. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 36, 67-76

Cupo, P. & Hering, S.E., (2002). Cardiac troponin I release after scorpion envenoming by Tityus serrulatus. Toxicon 40, 823-830.

Cupo Palmira, Figueiredo Alexandre B., Filho Antonio P., Pintya Antonio O., Gerson A. Tavares Júnior, Fábio Caligaris, José A. Marin-Neto, Sylvia E. Hering & Marcus V. Simões. (2007). Acute left ventricular dysfunction of severe scorpion envenomation is related to myocardial perfusion disturbance. International Journal of Cardiology, 116, 98-106.

D

De Amorim A.M., Carvalho F.M., Lira-Da-Silva R.M. & Brazil T.K. (2003). Scorpion stings in an area of Nordeste de Amaralina, Salvador, Bahia, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 36,(1), 51-56.

Dehesa-Daliva M. & Possani L.D. (1994).Scorpion and serotherapy in Mexico Toxicon, 32, 1015- 1018.

De Roodt A.R., Garcia Si, Salomon O.D., Segre L., Dolab J.A., Funes R.F. & Titto E.H. (2003). Epidemiological and clinical aspects of scorpionism by Tityus trivittatus in Argentina. Toxicon , 41, 971-977.

Devaux C. & Rochat H. (2002). Bases théoriques et expérimentales du traitement des envenimations scorpioniques. Bull Soc Pathol Exot, 95, (3), 197-199.

Devaux C., Jouiron B., Naceur Krifi M., Clot-Faybesse O., El Ayeb M. & Rochat H. (2004). Quantitative variability in the biodistribution and in toxinokinetic studies of the three main alpha toxins from the androctonus australis hectors scorpion venom. Toxicon, 43, 661- 669.

Dhawan R., Suresh J., Anurag S. & Anil K. (2002). Purification and characterization of a short insect toxin from the venom of the scorpion Buthus tamulus. FEBS letters, 528, 261- 266.

Diaz P., Chowell G., Ceja G., D'auria T.C., Loyd R.C. & Castillo-Chavez C. (2005). Pediatric electrocardiograph abnormalities following Centruroides limpidus tecomanus scorpion envenomation. Toxicon, 45, 27-31.

Dittrich K., MD, FCRCP,FAAEM, Raees A., MD, Quanta A.A. & M.D. (2002). Cardiac arrest following scorpion envenomation. Annals of Saudi Medicine, 22, (1), 87-90.

Dunlop J.A. & Webster M. (1999). Fossil evidence, terrestrialization and arachnid phylogeny. The Journal ofArachnology, 27, 86-93.

D'Suze G., Comellas A., Pesce L., Sevcik C. & Sanchez-de-Leon R. (1999).Tityus iscrepans venom produces a respiratory distress syndrome in rabbits through an indirect mechanism. Toxicon 37, 173-180.

D'Suze G., Salazar V., Diaz P., Sevcik C., Azpurua H. & Bracho N. (2004). Histophatological changes and inflammatory response induced by Tityus discrepans scorpion venom in rams. Toxicon, 44, 851-860.

E

El amin E.O. & Berair R.(1995). Piqûres de scorpion chez l'enfant: Expérience saoudienne. Arch. Péd., 2,766-273.

Elatrous S., Nouira, S., Desbes-Ouanes, L., Boussarsar M., Boufek R., Marghi S. & Abroug F. (1999). Dobutamine in severe scorpion envenomation. Effects on standard hemodynamics, right ventricular performance, and tissue oxygenation. Chest, 116, 748-753.

El Hafny B. & Ghalim N. (2002). Evolution clinique et taux circulants du venin dans les envenimations scorpioniques au Maroc, Bull Soc Patho Exot, 95, (3), 200-204.

Elia Diego G., Cesar V. F., Blanca I., Sylvia L., Dense M., Froylan G. & Possani L. (2005). The Brazilian scorpion Tityus costatus Karsch: genes, peptides and function. Toxicon, 45, 273-283.

El Oufir R., Semlali I., Idrissi M., Soulaymani A., Benlarabi S., Khattabi A., Ait Moh M. & Soulaymani Bencheikh R. (2008).Scorpion Sting: A Public Health Problem In El Kelaa Des Sraghna (Morocco). J. Venom. Anim. Toxins Incl. Trop. Dis.,14, 258-273.

F

Farghly WMA & Ali FA. (1999). A clinical and neurophysiological study of scorpion envenomation in Assiut, Upper Egypt. Acta Pediatr, 88, 290-294.

Florence Jungo & Amos Bairoch (2005).Tox-Prot, the toxin protein annotation program of the Swiss-Prot protein knowledgebase. Toxicon 45, 293-301.

Forrester M.B. & Stanley S.K. (2004). Epidemiology of scorpion envenomations in Texas. Vet Hum Toxicol. ,46, (4), 219-221.

Frank Bosmans & Jan Tytgat (2007). Voltage-gated sodium channel modulation by scorpion a-toxins. Toxicon 49, 142-158.

Freire-Maia L., Pinto G. I. & Franco I. (1974). Mechanism of the cardiovascular effects produced by purified scorpion toxin in the rat. Journal of Pharmacology And Experimental Therapeutics ,188, (1), 207-213.

G

Gadwalkar S.R., Bushan S., Pramod K., Chandra G. & Kumar P.M. (2006). Bilateral Cerebellar Infarction : A Rare Complication of Scorpion Sting. JAPI, 54, 581- 583.

Gajanan G., MBBS, FRCP, DCH, Ali S., MDDCH & Fachartz. (1999). Scorpion envenomation in children: Should all stings be given antivenom?. Annals of Saudi Medicine, 19, (5), 444-446.

Gajre G. & Dammas Ali S. (1999). Scorpion envenomation in children: Should all stings be given antivenom? Ann. Saudi Med., 19, 444-446.

Ghalim N., El-Hafny B., Sebti F., Heikel J., Lazar N., Moustanir R., Benslimane A. (2000). Scorpion envenomation and serotherapy in Morocco. Am J Trop Med Hyg., 62, 277- 283 .

Gantenbein G. & Largiader C.R. (2002). The phylogeographic importance of the Strait of Gibraltar as a gene flow barrier in terrestrial arthropods: a case study with the scorpion Buthus occitanus as model organism. Molecular Phylogenetics and Evolution, 28,119-130.

Gaudreault P. (2000).Qu'est-ce qui m'a piqué ! Un scorpion... Bulletin d'information toxicologique, 16, (2), 3-4.

Gefen E. & Ar A. (2005). The effect of desiccation on water management and compartmentalisation in scorpion: the hepatopancreas as a water reservoir. J. Exp. Biol, 208, (10), 1887-1894.

Geoffrey K I., Erich S V., Corrine R B. & Mark S H.(2003). Australian scorpion stings: a prospective study of definite stings. Toxicon, 41, 877-883.

Gerardo Corzo, Ferenc Papp, Zoltan Varga, Omar Barraza, Pavel G Espino-Solis, Ricardo C Rodríguez de la Vega, Rezso Gaspar, Gyorgy Panyi & Lourival D Possani. (2008). A selective blocker of Kv1.2 and Kv1.3 potassium channels from the venom of the scorpion Centruroides suffusus suffusus. Biochem Pharmacol,76, (9), 1142-1154.

Goldstein R.E., Abumrad N.N., Wasserman D.H., Cherrington A.D. (1995). Effects of an acute increase in epinephrine and cortisol on carbohydrate metabolism during insulin deficiency. Diabetes, 44, 672-681.

Goonetilleke A. & Harris J.B. (2002). Envenomation and consumption of poisonous seafood. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 73, 103-109.

Gouge D. H., Smith k. A., Olson C. & Baker P. (2001). Scorpions. A Coopérative Extension. AZ 1223.

Goyffon M. (2002). Le scorpionisme en Afrique sub-saharienne. Bull Soc Patho Exot, 95,191-193.

Goyffon M. & ElAyeb M. (2002). Epidémiologie du scorpionisme. Infotox n°15 juin, p 3.

Goyffon M. & P. Billiald. (2007). Envenimations VI - Le scorpionisme en Afrique, Med Trop, 67, 439-446.

Gueron M. & Yaron R. (1970). Cardiovascular manifestations of severe scorpion stings: clinopuflmlogica correlations. Chest, 57, 156-162.

Gueron M., Llia R. & Sofer S. (1992). The cardiovascular system after scorpion envenomation: A review. J Toxicol Clin Toxicol, 30, 245.

Gueron Mosche, MD, Reuben Ilia, MD, Giora Margulis & MD. (2000). Arthropod Poisons and the Cardiovascular System. The Heart and Arthropod Poisons,18, (6), 708-714.

Gueron M., Reuben I. & Giora M. (2002). Arthropod poisons and the cardiovascular system. American Journal of Emergency Medecine, 18, 6, 708-714.

Habzi A., Benomar S., Badahi K. & Lahbabi M.S. (2001). Scorpion envenomation in children: epidemiological, clinical and therapeutic aspects: 53 cases. Maghreb Médical, 21, (357),220-222.

H

Hammoudi-Triki D., Ferquel E., Robbe-Vincent A., Bon C., Choumet V. & LarabaDjebari F. (2004). Epidemiological data, clinical admission gradation and biological quantification by ELISA of scorpion envenomations in Algeria: effect of immunotherapy. Trans R Soc Trop Med Hyg, 98, (4), 240-50.

Hminou R., Soulaymani A., Mokhtari A., Arfaoui A., El oufir G., Semlali I., Soulaymani Bencheikh R. (2008). Risk factors caused by scorpion stings and envenomations in the province of kelâa des sraghna (Morocco). J. Venom. Anim.Toxins incl. Trop.Dis, 14, (4), 628- 640.

Hubel K. A. (1983).Effects of scorpion venom on electrolyte transport by rabbit ileum. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 244, (5), 501-506.

Hutt M. J. & Houghton P.J.(1998). A survey from the literature of plants used to treat scorpion stings. Ethno- pharmacology, 60, 97-110.

I

Inceoglu B., Lango J., Jing J.,Chen L., Doymaz F., Pessah I. & Hammock B.D. (2003). One scorpion, two venoms: Prevenom of Parbuthus transvaalicus acts as an alternative type of venom with distinct mechanism of action. PNAS, 100, (3), 922-927.

Ismail M., Shibi A. & Abdullah M. (1983). Pharmaco kinetics of I¹²⁵ labeled antivenin to the venom from the scorpion Androctonus amoreuxi? Toxicon , 1, 47-56.

Ismail M. (1994). The traitement of the scorpion enveniming syndroms: the Saudi expérience with sérothérapy . Toxicon, 32, (9), 1019-1024.

Ismail M. & Abd-Elsalam M.A. (1996). Serotherapy of scorpion envenoming: pharmacokinetics of antivenoms and a critical assessment of their usefulness. Toxicon, 34, (2), 147-147.

Ismail M. (2003). Treatment of the scorpion envenoming syndrome: 12 years experience with serotherapy. International Journal ofAntimicrobial Agents, 21, (2), 170-174.

J

Jarrar BM & Al-Rowaily MA. (2008).Epidemiological aspects of scorpion stings in Al-Jouf Province, Saudi Arabia. Ann Saudi Med.,28, (3),183-7.

Jiménez E., Reynosa I., Perez Y. & Tortoriello J. (2005). The secretagogue effect of the poison from Centruroides limpidus limpidus on the pancreas of mice and the antagonistic action of the bouvardia ternifolia extract. Phytomedicine, 12, 65, 71.

Jungo F. & Bairoch A. (2005). Tox-Prot, the toxin protein annotation program of the SwissProt protein knowledgebase. Toxicon, 45, 293-301.

K

Karnad D.R. (1998). Haemodynamic patterns in patients with scorpion envenomation. Heart,79, 485- 489.

Karren J. B. (2001). Scorpions. Extension Entomology, n°68.

Krifi M. N., Kharrat H, Zghal K., Abdouli M., Abroug F., Bouchoucha S., Dellagi K. & El Ayeb M. (1998). Development of an ELISA for the detection of scorpion venoms in sera of humans envenomed by Androctonus australis garzonii (AAG) and Buthus occitanus tunetanus (BOT): correlation with clinical severity of envenoming in Tunisia. Toxicon, 36, (6), 887-900.

Krifi N., Kharrat H. & El ayab M. (1999). Evaluation of antivenom therapy in children severely envenomed by Androctonus australis garzonii (Aag) and Buthus occitanus tunetanus (Bot) scorpions. Toxicon, 37, (11), 1627-1634.

Krifi M.N., Savin S., Debray M., Bon C., El Ayeb M. & Choumet V. (2005). Pharmacokinetic studies of scorpion venom before and after antivenom immunotherapy. Toxicon, 45, 187-198.

Krishna Murthy k. R. (2000). The scorpion envenoming syndrome: a different perspective. The physiological basis of the role of insulin in scorpion envenoming. J. Venom. Anim. Toxins, 6, (1), 4-51.

Krishna Murthy k. R. & Zare M. A. (2002). Scorpion antivenom reverses metabolic, electrocardiographic, and hormonal disturbances caused by the Indian red scorpion mesobuthus tamulus concanesis, pocock envenomation. Venom. Anim. Toxins, 8, (1), 30-48

Kristal C., Shemesh I.Y., Mishal Y. & Bourvin A. (1998). Cardiac failure following sting of yellow scorpion in an adult, Harefuah,134, (6), 452-454.

L

Loureni W.R. (2001). The scorpion families and their geographical distribution. J.Venom. Anim. Toxins, 7 , (1), 3-23.

Lourenço W.R. & Cuellar O. (1995). Scorpions, scorpionism, life history strategies and parthenogenesis. J.Venom. Anim. Toxins, 1, (2), 51-62.

Lourenço W. & Cloudsley J. (1999). Discovery of a sexual population of Tityus serrulatus, one of the morphs within the complex Titus stigmurus (Scorpiones, Buthidae). The Journal of Arachnology, 27, 154-158.

Lourenço W. (2000). Reproduction in scorpions, with special reference to parthenogenesis. European Arachnology, 71-85.

Lourenço W.R. & Geniez P. (2005). A new scorpion species of the genus Buthus Leach, 1815 (Scorpiones, Buthidae) from Morocco. Euscorpius, n°19.

LoVecchio F. & McBride C. (2003). Scorpion envenoming in young children in central Arizona. J. Toxicol. Clin Toxicol, 41, (7), 937-940.

M

Maruo V. M., Lebrun I. & Dorce V. A.C. (2002). Effects of scorpion Tityus serrulatus venom toxin TS-8F on rat learning and Memory. J.Venom. Anim. Toxins, 8, (1), 74-87.

Matthew CE Gwee, Selvanayagam Nirthanan, Hoon-Eng Khoo, Ponnampalam Gopalakrishnakone, R Manjunatha Kini & Li-Sam Cheah. (2002). Autonomic effects of some scorpion venoms and toxins. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 29, 795-801.

Mebs D. (2002).Action of venoms on blood coagulation and diagnosis of bleeding. Bull. Soc. Pathol. Exot., 95,131.

Meki A.A.M., Mohey El-Deen Z. & Mohey El-Deen H. (2002). Myocardial injury in scorpion envenomed children: significance of assessment of serum troponin I and interleukin8. Neuroendocrinology letters , 23, 133-140.

Meki A.A.M., Hosney A., Mohey El-Deen Z. & Bakkar S. (2003). Dysregulation of apoptosis in scorpion envenomed children: it's reflection on their outcome. Toxicon, 42, 229- 237.

Micks D.W. (1960). Insects and other arthropods of medical importance in Texas. Tex Rep Bio Med, 18, 624-635.

Müller GJ. (1993). Scorpionism in South Africa. A report of 42 serious scorpion envenomations. SAfr Med J,(6),405-411.

N

Niranjan Biswal, Rani A. Bashir, Uday C. Murmu, Betsy Mathai, J. Balachander & S. Srinivasan. (2006). Outcome of Scorpion Sting Envenomation After A Protocol Guided Therapy, Indian Journal of Pediatrics, 73, (7), 577-582.

Njah, M., Ben Abdelaziz, A., Abdouli, M., Zaher, M. & Garaoui, A.(2001). Programmes de santé et recours aux agents de santé communautaire: l'exemple de l'envenimation scorpionique en Tunisie. Cahiers Santé, 11, 57-62.

Nouira S., Abroug F., Boujdaria R., Ayavi M., Jaafoura M., Haguiga H., Ben Farhat M. & Bouchoucha S. (1996). Mécanismes de l'oedème pulmonaire et de la dysfonction cardiaque au cours de l'envenimation scorpionique Grave, Réanim Urgences, 5, 17-24.

Nouira Semir, Elatrous Souheil, Besbes Lamia, Boukef Riadh , Devaux Christiane,Nicolas Aubrey, Elayeb Mohamed & Abroug Fekri. (2005). Neurohormonal activation in severe scorpion envenomation: Correlation with hemodynamics and circulating toxin. Toxicology and Applied Pharmacology, 208, (2), 111-116.

Nouira S., Boukef R., Nciri N., Haguiga H., Elatrous S., Besbes L. Mondher L. & Fekri A. (2007). A clinical score predicting the need for hospitalization in scorpion envenomation. American Journal of Emergency Medicine, 25, 414- 419.

O

Osman O.H., lsmall M. & Wenger T. (1973). Hyperthermie response to intraventricular injection of scorpion venom: role of brain mononmines. Toxicon 11,361-368.

Osnaya-Romero N., de Jesus Medina-HernaÂndez T., Flores-HernaÂndez S.S. & LeoÂn-Rojas G. (2001). Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon, 39, 781-785.

Osnaya-Romero N., Hernández T. J. M., Basurto G., Andrade S., Figueroa J.M., Carvajal Y. & Flores-Hernandez S. S. (2008). Serum electrolyte changes in pediatric patients stung by scorpions. J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop. Dis ,14 ( 2 ),372-377

Otero R., Navío E., Cespedes F.A., Nunez M.J. & Lozano L. (2004). Scorpion envenoming in two regions of Colombia: clinical, epidemiological and therapeutic aspects. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 98, 742-750.

Ouanes-Besbes L., Dachraoui F., Nciri N., Ouanes I., Fkih Hassen M., Marghli S., ElAtrous S. & Abroug F. (2008). Envenimation scorpionique grave : vers un traitement à la carte de la défaillance circulatoire Treatment of circulatory failure consecutive to severe scorpion envenomation, Réanimation, 17 , 676-680.

Oudidi A. (1995). Les intoxications par piqûre de scorpion à Beni Mellal : étude prospective d'Avril 1995 à septembre 1995. Thèse de méd., Fac. Méd. et Pharm. de Rabat, n° 317, pp 92.

Ozkan Ozcan, Adigüzel Sühendan, Selçuk Yakiþtiran, Yýldýrým Cesaretli, Mehmet Orman & K. Zafer Karaer. (2006). Androctonus crassicauda (Olivier 1807) Scorpionism in the Sanliurfa Provinces of Turkey. Türkiye Parazitoloji Dergisi, 30, (3), 239-245.

Ozkan O., Uzun R., Adiguzel S., Cesaretli Y. & Ertek M. (2008). Evaluation of scorpion sting incidence in turkey. J. Venom. Anim. Toxins incl.Trop.,14, (1), 128-140.

Ozkan O., Bakir F. & Adiguzel S. (2008). Effects of androctonus crassicauda (olivier, 1807) (scorpiones: buthidae) venom on rat metabolism. J.Venom.Anim.Toxins incl.Trop.Dis, 14, (1), 45-57.

P

Pardal PP., Castro LC., Jennings E, Pardal JS. & Monteiro MR. (2003). Epidemiological and clinical aspects of scorpion envenomation in the region of Santarem, Para, Brazil. Rev

Soc Bras Med Trop. 36, (3), 349-353.

Patrice Bourée,P. Frinot Joseph,P. Fernot Joseph,R. E. Morell Gil,F. Fils-Aimé,R. Rosales Barrera & M. Goyffon. (2005). Les piqûres de scorpion : un problème de santé publique à Morelos (Mexique). Cahiers Santé,15, (4), 217-223.

Peretti A.V. & Carrera P. (2005). Female control of mating sequences in the mountain scorpion Zabius fuscus: males do not use coercion as a response to unreceptive females. Ethology, 112, (2), 152-163.

Pinkston K. & Wright R. (2001). Scorpions. OSU Extension Facts, 7303.

Pipelzadeh M.H., Jalali A., Taraz M., Pourabbas R. & Zaremirakabadi A. (2007). An epidemiological and a clinical study on scorpionism by the Iranian scorpion Hemiscorpius lepturus. Toxicon, 50, 984-92.

Pisani D., Poling L., Lyons-weiler M. & Blair S. (2004). The colonization of land by animals: molecular phylogeny and divergence times among arthropods. Bio Med Central Biology, 2, (1), 1-10.

Plessis J.L. (2005). Collection of venom from southern African scorpions. Toxicon, 45, (5), 681-682.

Possani L.D. (2000). Antivenom for scorpion sting. Lancet; 355: 67.

Possani L.D, Merino E., Corona M., Bolivar F. & Becerril B. (2000). Peptides and genes coding for scorpion toxins that affect ion-channels. Biochimie, 82, 861-868

Possani L.D., Corona M., Zurita M. & Rodríguez M. H. (2002). From noxiustoxin to scorpine and possibl transgenic mosquitoes resistant to malaria. Archives of Medical Research, 33, 398-404.

Q

Quiroga M., de Sousa L., Parrilla-Álvarez P. & Manzanilla J. (2004). The first report of Tityus (Scorpiones: Buthidae) in Anzoàtegui State, Venezuela. A new species. J. Venom. Anim. Toxins, 10, (1), 10-33.

R

Rhalem N., El Haddoury M., Saidi N., Chajii Y., Kettani S. & Alaoui I. (1998). Oedéme aigu du poumon secondaire a l'envenimation scorpionique a propos d'un cas. Médecine du Maghreb,71, 33-36.

Rebai T.,Tibi M., Hammami S., Sahnoun Z., Keskes L., Bouayed-Abdelmoula N.
& Zeghal K.M. (2003). Étude de l'hémodynamique et de la microcirculation chez le rat

envenimé par le venin du scorpion (Haemodynamics and microcirculation in a rat poisoned by scorpion venom). Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 96, (6), 653-658.

Rochat H., Bernard P. & Counmd F. (1979). Chemistry and mode of action. In: Ceccarelli B, Clemenli F, eds Advances in Cytopharmacology. New York, Raven Press, 325-34.

Roger F. (2005). Developmental changes in the embryo, pronymph, and first molt of the scorpion Centuroides vittatus (Scorpiones: Buthidae). Journal ofMorphology, 265, (1),1-27.

S

Salek M. O. M. S. (1983). Contribution à l'étude de l'envenimation par morsures ou piqûre de serpents et scorpions dans la province de Marrakech. Thèse de Méd., Fac. Méd. et Pharm. de Rabat, n°423, pp 104.

Saulat J, Al saigul A.M. & Shamandy ARH. (2007). Scorpion stings in Qassim, Saudi Arabia-A 5-years surveillance report. Toxicon, 50, 302-305.

Schwartz Elisabeth F., Camargos Thalita S., Zamudio Fernando Z., Silva Luciano P., Carlos Bloch Jr, Caixeta Fabio, Schwartz Carlos A. & Possani Lourival D. (2008). Mass spectrometry analysis, amino acid sequence and biological activity of venom components from the Brazilian scorpion Opisthacanthus cayaporum. Toxicon 51,1499- 1508.

Soudani N., Gharbi J., Srairi N., Martin- El Yazidi C., Planells R., Margotat A., Torresani J. & El Ayeb M. (2005). Isolation and molecular characterization of LVPI lipolysis activating peptide from scorpion Buthus occitanus tunetanus. Biochimica et Biophysica Acta, 1747, 47-56.

Srairi N., Kharrat R. & El Ayeb M. (2002). Données biochimiques et pharmacologiques des venins de scorpions. Infotox, n° 15 Juin, p 15.

Sofer S. & Gueron M. (1990). Vasodilators and hypertensive encephalopathy following scorpion envenomation in children. CHEST ,97,118-120..

Sofer S. (1995).Scorpion envenomation. Intensive Care Med, 21,626-628.

Sofer S, Cohen R, Shapir Y, Chen L, Colon A & Scharf SM. (1997). Scorpion venom leads to gastrointestinal ischemia despite increased oxygen delivery in pigs. Crit Care Med. 25, (5), 834-40.

Soulaymani-Bencheikh R., Semlali I., Skalli S. & Tebaa A. (1999). Épidémiologie des piqûres de scorpions au Maroc. Espérance Médicale, 6 , 288-290.

Soulaymani-Bencheikh R., Faraj Z., Semlali I., Khattabi A., Skalli S., Benkirane R. & Badri M. (2002). Epidémiologie des piqûres de scorpion au Maroc- Rev Epidemiol Santé Publique, 50, 341-347.

Soulaymani B.R., Faraj Z., Semlali I., Ouammi. & Badri M. (2003). Stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques. Application et évaluation. Bull Soc Patho Exot, 96, (4), 317-319.

Soulaymani-Bencheikh R., Semlali I., Ghani A., Badri M. & Soulaymani A. (2004). Implantation et analyse d'un register des piqures de scorpion au Maroc. Revue santé publique, 16, (3), 487-498.

Soulaymani-Bencheikh R., Soulaymani A., Semlali I., Tamim O.K., Zemrour F., ElOufir R. & Mokhtari A. (2005). Les piqûres et les envenimations scorpioniques au niveau de la population de Kouribga (Maroc). Bull Soc Patho Exot, 98, 5, 36-40.

Soulaymani-Bencheikh R., Khattabi A., Semlali I., Mokhtari A., El Oufir G. & Soulaymani A. (2007a). Situation épidémiologique des piqûres de scorpion au Maroc (2001-2004). Mis en ligne le 14 Juillet 2007 sur le site de la Soc. Méd. Mil. Nat.Path. Faune Flore. Disponible sur le site : http://www.somednat.org/site/spip.php?article41.

Soulaymani- Bencheikh R, Soulaymani A, Charrab N, Semlali I, El Oufir G & Mokhtari A. (2007b). Etude épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques (à propos de 1591 patients consultants à l'hôpital provincial de Beni Mellal). Mis en ligne le15 Juillet 2007 sur le site de la Soc. Méd. Mil. Nat. Path. Faune Flore. Disponible sur le site:

http://www.somednat.org/site/spip.php?article42.

Soulaymani-Bencheikh R., Idrissi M., Tamim O., Semlali I., Mokhtari A., Tayebi M. & Soulaymani A. (2007c).Scorpion stings in one province of morocco: Epidemiological, clinical and prognosis aspects. J Venom Anim Toxins incl Trop Dis ,13, 462-71.

Soulaymani Bencheikh R., Khattabi A., Faraj Z. & Semlali I. (2008). Conduite à tenir devant une piqure de scorpion au Maroc. Ann Fr Anesth Réanim, 27: 317-22.

Suhendan A., Ozcan O. & Bora I. (2007).Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in children in Sanliurfa, Turkey. Toxicon ,49, 875-880.

Suman Sarkar, Prithwis Bhattacharya & Anil Paswan. (2008). Cerebrovascular manifestations and alteration of coagulation profile in scorpion sting: A case series. Indian J Grit Gare Med, 12, (1), 15-17.

T

Tianbao C., Brian W., Mei Z. & Chris S. (2005). Molecular cloning of a novel putative potassium channel-blocking neurotoxin from the venom of the North African scorpion, Androctonus amoreuxi. Peptides, 26, 731-736.

Touloun O. (1997). Contribution à l'étude écologique des peuplements de scorpions du sud- ouest marocain (Haouz, Souss et leurs marges). Thèse de 3^ème cycle, Faculté des SciencesSemlalia. Université Cadi Ayyad, Marrakech.

Touloun O., Sliman T. & Boumezzough A. (2001). Epidemiological survey of scorpion envenomation in southwestern Morocco. J.Venom.Anim.Toxins, 7, (2), 199-218.

Toureilles J. M. (2002). Premiers secours : piqûres de scorpions. Sahariens, fiches conseil.

U

Udayakumar N., Rajendiran A. & Srinivasan V. (2006). Cerebrovascular manifestations in scorpion sting:a case series. Indian JMed Sci, 60, (6), 241-244.

Umesh Kumar Bhadani, Mukesh Tripathi, Sanjib Sharma & Rajesh Pandey. (2006). Scorpion sting envenomation presenting with pulmonary edema in adults: A report of seven cases from Nepal. Indian JMed Sci, 60,19-23.

V

Vachon M. (1952). Etude sur les scorpions. Institut Pasteur d'Algérie. Alger, pp 479.

Vatanpour H. (2003). Effects of black scorpion Androctonus crasicuda venom on striated muscle preparation in vitro. Iranian Journal of Pharmaceutical Research, 2,17-22.

Vincent C. (2002). Le scorpion des sables, sourd, aveugle mais fin chasseur. Le monde, 28 Janvier.

WW

Wudayagiri R., Inceoglu B., Hermann R., Derbel M., Choudary P. & Hammock B. (2001). Isolation and characterization of a novel lepidopteran-selective toxin from the venom of South Indian red scorpion, Mesobuthus tamulus. 13MC 13iochemistry, 2, 16.

X

Xiang C., Yiming L., Xiaotian T., Naixia Z., Gong W., Qi Z. & Houming W. (2005). Solution structure of Bm PO8, a novel short-chain scorpion toxin from Buthus martensi Karsch. 13iochemical and 13iophysical Research Communications, 330, 1116-1126.

Annexes

Annexe I:

La stratégie nationale de lutte contre les

piqûres et les envenimations scorpioniques

Les principaux axes de la stratégie sont: 1-Action sur le scorpion et sur l'environnement :

Cette action est basée sur la sensibilisation des citoyens et l'amélioration de leur niveau de vie qui constitue le seul moyen de réduire les piqûres scorpioniques et de l'éradiquer.

Parmi les moyens de lutte contre l'accès du scorpion aux maisons et leurs entourages :

· Elevage de volailles.

· Désherbage à proximité des maisons.

· Entretien des maisons et entourages.

· Colmatage des trous et fissures des murs et des toits.

· Lissage des mures sur une hauteur d'au moins 1 mètre.

· Réarrangement des débarras.

La piqûre de scorpion peut être évitée par :

· Port de chaussures même en été

· Prendre des précautions avant de toucher ou de manipuler les pierres, les meubles, le bois et l'herbe.

· Vérification des chaussures et des habits avant leur utilisation.

· Ne pas laisser les portes des voitures ouvertes.

· Utilisation des lampes ultra-violettes pour la recherche des scorpions avant de se coucher.

2-Action sur le comportement de:

La population :

Le but de cette action était d'éduquer la population et de l'informer de façon simple et clair sur les piqûres du scorpion, sur les événements accompagnant l'envenimation et sur les moyens thérapeutiques. Elle visait aussi à bannir l'utilisation des thérapeutiques traditionnelles qui ne fait qu'aggraver la situation : la scarification, la succion, la pose du garrot, l'utilisation de certains produits : henné, gaz, miel, etc.

Un livret relais en arabe expliquant toute la pathologie inhérente aux piqûres de scorpion, l'épidémiologie, la prévention, les gestes de premier secours à faire et les habitudes néfastes à éviter a été distribué aux provinces médicales. Une cassette audio a également été réalisée et distribuée. Une leçon type à utiliser au sein des écoles, des foyers féminins, des centres du Croissant - Rouge et des centres d'agents de vulgarisation agricole a été réalisée et distribuée. Une affiche de la campagne pour sensibiliser la population et les intervenants a été produite et

distribuée. Ce matériel didactique était destiné à être utilisé dans les écoles, les foyers féminins, les centres du Croissant-Rouge, les maisons de jeunes, les souks, et dans tout lieu constituant un endroit privilégié de rassemblement de la population et jugé comme tel par les intervenants locaux.

Un «discours du Vendredi "a été rédigé et transmis au ministère des habous pour être diffusé au niveau des mosquées,

Une vingtaine d'émissions en français, arabe et berbère et des dizaines d'articles dans la presse ont été diffusés.

Les professionnels de santé

Le déroulement de la formation a eu lieu comme suit : formation de formateurs en deux sessions réunissant des représentants de toutes les provinces médicales et organisation de deux sessions de formation pratique en réanimation des médecins hospitaliers.

3-Action pour l'amélioration de la prise en charge des patients :

La formation a porté aussi sur la hiérarchisation de la prise en charge des patients selon les différentes classes cliniques de la piqûre de scorpion (classe I, II et III), sur la mise en condition du patient à transférer et sur la conduite à tenir devant une détresse respiratoire, hémodynamique et neurologique.

Annexe II: Le registre

Annexe III: Le relevé mensuel

Annexe IV:

Le dossier d'hospitalisation

Annexe V:

La fiche de référence

Annexe VI:

La fiche de contre référence

Annexe VII:

Conduite à tenir devant une piqûre

de scorpion