12.- CONDUITE A TENIR.
Les complications néonatales sont liées, d'une
part à la prématurité et, d'autre part , à la
durée du temps de latence qui conditionne aussi bien l'infection
néonatale que maternelle.
Près du terme, le seul problème à
considérer est le risque infectieux lorsque l'accouchement ne survient
pas spontanément dans un délai rapide : il faut alors mettre
en balance les risques de la thérapeutique destinée à
hâter l'accouchement avec ceux de l'expectative.
Loin du terme, il faut s'efforcer de gagner du temps pour
diminuer le degré de prématurité et on est donc
amené à prolonger le temps de latence.
La conduite à tenir sera envisagée suivant un
ordre chronologique en étudiant successivement la conduite à
tenir pendant la grossesse et au cours de l'accouchement, sera
envisagée, enfin, la conduite à tenir chez le
nouveau-né.
1) Conduite à tenir pendant la
grossesse.
Deux problèmes doivent être discutés en
premier lieu : l'hospitalisation de la patiente et
l'antibiothérapie.
Ø
Hospitalisation . Lorsque le diagnostic de RPM
est certain, la plupart des auteurs sont d'accord pour hospitaliser la patiente
jusqu'à l'accouchement . Au cours de celle-ci, seront effectuées
régulièrement des investigations maternelles (le dosage de la
RCP, l'hémoculture, l'examen bactériologique du L.A., la VS et
les Globules blancs) et foetales (la surveillance du rythme cardiaque).
(7)
Ø
L'antibiothérapie . Il faut distinguer
deux types d'antibiothérapies : l'antibiothérapie
préventive et l' antibiothérapie curative en cas d'infection
amniotique.
§ Antibiothérapie
préventive . L'antibiothérapie
préventive est généralement systématique. Si
quelques auteurs avaient proposés l'antibiothérapie
préventive systématique par voie générale
dès la survenue d'une RPM (ROUVILLOIS J.L), d'autres, actuellement, la
proscrivent (CREPING , GUNNG) .
Cette dernière attitude est logique en raison de
l'activité antibactérienne du liquide amniotique. D'autre part,
étant donné la richesse de la flore génitale, une
antibiothérapie systématique risquerait de sélectionner
des souches résistantes.
§ Antibiothérapie curative en cas
d'infection amniotique . L'hospitalisation de la patiente
permet une surveillance clinique et biologique minutieux : prise de la
température plusieurs fois par jour, examen bactériologique de
l'écoulement cervical et des urines, en cas de fièvre et au moins
une fois par semaine à titre systématique, l'
hémoculture.
Ces différents examens permettent d'identifier le germe
en cause et d'effectuer un antibiogramme. Les germes le plus souvent
rencontrés sont :
- les entérobactéries (Klebsiella, Escherichia
Coli) ;
- les streptocoques, surtout du groupe B, les staphylocoques,
le listeria et le candida albicans ;
- certains anaérobies.
En attendant le retour de l' examen bactériologique,
on mettra en route un traitement à large spectre suivant la
gravité de l'état infectieux. Par contre, les germes
anaérobies sont plus difficiles à mettre en culture et à
isoler et le délai pour obtenir l'antibiogramme est assez long.
En cas d'infection générale grave
cliniquement exprimée, un traitement doit être entrepris que
les prélèvements sont effectués en utilisant un produit
actif sur les anaérobies avec une posologie suffisante ; parmi
ceux-ci on peut citer :
- la pénicilline G (perfusion IV) 20 à 40
millions d'unités par jour
- la clindamycine (Dalacin IV) 300 mg toutes les 6 heures
- le metronidazole per os 250 mg à 750 mg toutes les 8
heures. Ce produit peut également être administré
par perfusion 3 x 500 mg.
Conduite à tenir en fonction de l'âge
gestationnel
On distingue schématiquement trois
périodes : avant 34 semaines, entre 34 et 37 semaines,
après 37 semaines. Seront examinées quelques situations
particulières pouvant modifier ce schéma.
Avant 34 semaines.
- La tocolyse : le risque de morbidité et
de mortalité néonatale lié à la
prématurité est élevé et il impose la tocolyse en
cas de contractions utérines. Ce traitement comporte néanmoins
certaines contre indications :
* l'infection amniotique ;
* la souffrance foetale ;
* les contre-indications maternelles aux substances
beta-mimetiques (cardiopathie, hyperthyroïdie, etc...)
Dans ce dernier cas, cependant, le recours aux inhibiteurs de
la synthèse des prostaglandines (indométacine par exemple) peut
être utile.
- La corticothérapie préventive :
L'emploi de corticoïdes pour prévenir le risque de maladie des
membranes hyalines chez le nouveau-né est discutable en raison du risque
infectieux. Il semble toutefois justifié car si la RPM semble diminuer,
pour certains, ce risque de maladie des membranes hyalines, elle ne le fait pas
disparaître, surtout dans le cas de grande
prématurité (4).
Avant de prescrire une corticothérapie, il est bien
impératif d'en respecter les contre-indications : infection
patente, toxémie surajoutée, etc....
La posologie de la corticothérapie tient compte de
la dose et de la durée du travail.
- Dose : 4 injections IM de 5 mg de
Béta-Méthasone, sous forme de Betnesol Dépôt
®
N.B. : En l'absence de signes infectieux ou de signes de
toxémie, la prévention de la maladie des membranes hyalines par
l'administration de Béta-Méthasone sous couverture antibiotique
semble logique.
· Entre 34 et 37 semaines
Certains auteurs proposent le déclenchement
systématique du travail après 34 semaines (2) ou dès que
le poids foetal est estimé supérieur à 2000 gr (16).
Malheureusement à cette période les conditions physiologiques
ne sont pas toujours favorables au déclenchement du travail
d'accouchement et l'enfant est fragile. (7)
On n'entreprend ni tocolyse ni corticothérapie
à cette période où le risque infectieux deviendrait alors
plus important que le risque de prématurité. Il est donc
proposé une attitude d'expectative en laissant débuter
spontanément le travail d'accouchement. Il faut, bien sûr,
surveiller la patiente à l'hôpital pour pouvoir intervenir
rapidement en cas de complication. (7)
· Après 37 semaines
Le déclenchement artificiel du travail à ce
stade de la gestation est admis par tous. En cas de contre-indication à
l'accouchement par voie basse, on pratique une césarienne prophylactique
immédiatement. (7)
Après 37 semaines, en principe, le
déclenchement artificiel du travail doit être
réalisé dans les 24 heures si les conditions cervicales sont
favorables (score de BISHOP supérieur à 6). Sinon il faut
attendre que les conditions cervicales de déclenchement soient
améliorées.
Toutefois, il faut éviter que le temps de latence se
prolonge au-delà de 48 heures.
Conduite à tenir dans certains cas
particuliers.
Certaines circonstances particulières peuvent obliger
à modifier le schéma chronologique ci-dessus ; ces
circonstances sont détaillées ci-dessous.
ü Cerclage du col utérin.
En tant que corps étranger, le cerclage constitue un
point d'appel infectieux. Il doit donc être enlevé dès que
la RPM est constatée.
ü Présentation du siège.
Il faut appliquer le schéma chronologique :
tocolyse avant 34 semaines, expectative ensuite. Mais la tendance actuelle est
de pratiquer une césarienne en cas d'accouchement par
présentation du siège avant 35 semaines, sauf en cas d'infection
amniotique. (13)
Après 35 semaines, si le bassin est normal, il faut
attendre le déclenchement spontané du travail et pratiquer
l'accouchement par voie basse. (7)
En cas de rétrécissement pelvien, une
césarienne sera pratiquée immédiatement.
ü Grossesse gémellaire.
Il faut appliquer le schéma habituel : tocolyse et
corticothérapie avant 34 semaines, expectative ensuite.
Par contre, après 37 semaines, il semble
préférable de poursuivre l'expectative plutôt que de
vouloir déclencher artificiellement le travail après 48 heures de
latence.
Si le premier jumeau est en présentation du
siège, on se rapporte à la conduite à tenir dans le cas
précédent. (7)
ü Utérus cicatriciel.
Le schéma chronologique s'applique très bien
pour les deux premières périodes. Par contre, si l'on a choisi
l'accouchement par voie basse après épreuve utérine,
l'expectative jusqu'au début spontané du travail est
préférable au déclenchement, même si le temps
après 37 semaines dépasse 48 heures. (7)
ü Mort du foetus in utero.
Le risque infectieux revient au premier plan puisque le risque
de prématurité ne compte plus.
Dans ce cas, le déclenchement du travail est à
envisager le plus rapidement possible. (7)
2) Conduite à tenir dans pendant le
travail.
La RPM, outre le déclenchement prématurée
du travail, entraîne deux conséquences qui sont :
- le risque de dystocie supplémentaire au cours du
travail,
- la fragilisation foetale (infection, suppression du
rôle amortisseur du liquide amniotique) qui est d'autant plus
marquée que l'enfant est plus prématuré.
Ceci impose une surveillance étroite d'accouchement
avec un respect très strict des délais de l'accouchement
normal.
Les indications de la voie haute.
Elles résultent en premier lieu de certaines
circonstances obstétricales : présentation transversale,
procidence du cordon, procidence d'un membre, placenta praevia.
En ce qui concerne la présentation du siège, la
conduite à tenir a été envisagée ci-dessus.
Enfin la RPM fait souvent accélérer la
décision obstétricale, car le travail prolongé augmente le
risque infectieux.
Précautions particulières pendant le
travail.
Il faut insister sur les précautions d'asepsie vaginale
en cas d'examen vaginal et pour la mise en place des systèmes de
monitorage interne. Ce dernier n'est pas contre-indiqué, en l'absence
d'infection amniotique, et permet de diriger le travail plus efficacement par
un contrôle plus fiable de l'activité utérine. (7)
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