Osteome osteoîde

SOMMAIRE

Introduction ....3

Chapitre É : Généralités sur l'os

1 . Anatomie de l'os ....5

2 . Rappel histologique ....6

3 . Architecture générale de l'os .....8 

4 . Rôle de l'os ....9

5 . Physiologie et biochimie ....10

Chapitre Ð : Les tumeurs osseuses

1 . Introduction ....17

2 . Généralités sur les tumeurs des os ....17

3 . Tumeurs osseuses primitives ....18

4 . Lésions pseudo tumorales ....19

Chapitre Ø : ostéome ostéoïde

1 . Introduction ....20

2 . Epidémiologie ....21

3 . Etiologie ....23

4 . Anatomo-pathologie ....24

5 . Manifestations cliniques ....28

A . Localisations rachidiennes ....29

B . Localisations articulaires ....31

C . Extrémités ....31

D . Localisations proche du cartilage de croissance ....32

6 . Examens para-cliniques ....32

A . Radiographies simples ....32

B . Scintigraphie osseuse .....35

C . Tomodensitométrie ( TDM ) ....38

D . Résonance magnétique nucléaire ( IRM ) ....39

E . Angiographie numérisée ....40

F . Examens para cliniques de laboratoire ....40

Schéma de la démarche diagnostique ....41

7 . Traitement ....42

A . Méthodes de repérage per opératoire ....42

B . Résection du nidus ....43

C . Forage résection osseuse percutané ....44

D . Alcoolisation percutanée ....46

E . Photocoaculation au laser .....46

Chapitre ÉV : Etude pratique

1. Objectif ....48

2. Matériels et méthodes ....48

3. Présentation des cas ....49

4. Cas cliniques ....65

5. Discussion ....134

6. Conclusion ....136

Bibliographie ....139

Conclusion ....142

Index ....143

Introduction

L'inhabituel thème sur lequel nous avons travaillé, nous a donné la motivation, pour en effectuer des recherches et d'essayer de réunir la somme des connaissances reconnues ; mais dispersées, en matière d'ostéome ostéoïde.

C'est ainsi que nous nous proposons dans ce mémoire de faire une étude descriptive d'une lésion rare, si on la compare avec d'autres types tumoraux.

Ce mémoire a essayé d'offrir a la fois une analyse élémentaire de cette tumeur et une synthèse hiérarchisée ; démarches qui sont toutes les deux indispensables pour mémoriser utilement le maximum d'informations en matière d'ostéome ostéoïde.

Le recours a des ouvrages divers, tentera de donner une bonne consistance a notre mémoire.

Nous avons fait une approche épidémiologique de cette tumeur, évalué sa prise en charge diagnostique et thérapeutique concernant 14 cas admis de janvier 1995 au décembre 2006 au service d'orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU de Annaba.

Les données ont été retirés des dossiers médicaux, le registre des comptes rendu opératoires et les comptes rendu anatomopathologiques.

Il s'agit de 8 hommes et 6 femmes. Leur âge varie de 5 à 53 ans. Parmi lesquels, on a pu suivre l'évolution de 7 cas. La durée moyenne entre le traitement subi et la revue des malades est d'environ 41 mois.

Dire tout cela, c'est aussi impliquer l'extrême difficulté de la tache de faire une étude sur un petit nombre de cas , sur le plan :

· Epidémiologique

· Clinique

· Radiologique

· Anatomopathologique

· Thérapeutique

· pronostique

Et que ce travail soit pertinent tout en respectant l'esprit des différentes séries publiées dans le monde.

Chapitre É : Généralités sur l'os

1 . Anatomie de l'os :

Le squelette est la charpente humaine qui soutient le corps et protège les organes internes. La plupart des os sont liés a d'autres par des articulations flexibles, sui donnent a cette charpente un grand degré de flexibilité. Chaque os a une forme et une taille particulière, selon le travail qu'il fournit et son emplacement dans le corps. [16]

1 . 1 . Configuration extérieure de l'os :

On repartie les os en trois groupes selon leurs trois dimensions.

Ø Les os longs : ceux dont une dimension, la longueur, on distingue un corps ou diaphyse et deux extrémités renflées ou épiphyses. La clavicule fait exception.

Ø Les os plats : sont caractérisés par la prédominance de la longueur et de la largeur sur l'épaisseur.

Ø Les os courts : sont ceux dont les trois dimensions sont a peu prés égales.

1 . 2 . Constituants des os :

Les os sont formés de tissu compact, tissu spongieux engainé par ce dernier. [16]

Biopsie osseuse trans iliaque montrant le réseau trabéculaire limité a l'endoste par les deux corticales recouvertes par le périoste. Coloration : trichrome de Goldner.[17]

1 . 3 . Vascularisation et innervation des os :

Les artères nourricières des os de même que les canaux nourriciers sont de trois ordres :

§ Les os longs et les os plats possèdent seul un canal nourricier de premier ordre dans lequel s'engage l'artère nourricière principale de l'os.

§ Dans les os longs, cette artère pénètre dans le canal médullaire et se divise en deux branches qui vont en divergeant vers les deux extrémités de l'os.

§ Les veines et les nerfs suivent le trajet des artères.

Il s'agit :

Ø Des nerfs sensitifs qui se distribuent dans le périoste

Ø De nerfs vasomoteurs. [16]

2 . Rappel histologique : [17]

On distingue : les cellules, les fibres, et la matrice extracellulaire.

2 . 1 . Les cellules

Le tissu osseux contient 4 types de cellules :

o Ostéoblastes :

Ce sont des cellules jeunes de forme ovoïde et allongée.

L'ostéoblaste est responsable de la synthèse des fibres et de la substance fondamentale. Cet ensemble représente la substance pré osseuse (osséine), sous forme de lamelle osseuse qui est la fraction organique de la matrice extracellulaire. Dés que les fibres de collagènes deviennent matures, la substance pré osseuse se calcifie : la minéralisation.

o Ostéocytes :

Sont des ostéoblastes entièrement entourés par la matrice osseuse minéralisée. Elles sont devenues incapables de se diviser. De leur corps cellulaire, fusiforme et contenant le noyau, naissent de nombreux et fins prolongements cytoplasmiques plus ou moins longs et reliés entre eux par des jonctions communicantes. Les ostéocytes siègent dans les logettes (ostéoplastes) d'ou partent des canalicules anastomosés qui contiennent leurs prolongements cytoplasmiques.

Les organites, du même type que ceux des ostéoblastes, sont moins développés.

Les ostéocytes assurent le maintient de la matrice osseuse, avec des capacités de synthèse et de résorption, contribuent ainsi a l'homéostasie de la calcémie.

o Les ostéoclastes :

Sont des cellules géantes (50 a 100 micro m) multinuclées (30 a 50 noyaux) ; ils sont situés a la surface du tissu osseux en voie de résorption.

o Les cellules  « bordantes » de l'os :

Sont des cellules aplaties, très peu épaisses, allongées qui tapissent la plupart des surfaces osseuses de l'adulte. Elles ont peu d'organites et sont inactives, revêtant les surfaces osseuses soumises ni a formation ni a résorption osseuse.

Elles sont reliées entre elles et avec les ostéocytes voisins par des gap-jonctions.

Leur fonction précise est mal connue : elles correspondraient a des cellules ostéoprogénetrices potentielles, servent de barrière sélective entre l'os et les autres compartiments liquidiens extracellulaires et participent a la nutrition des ostéocytes.

2 . 2 . Les fibres de collagènes :

Elles sont de type ², leur structure est identique a celle des fibres de collagènes du tissu conjonctif. Au niveau du système de Havers, les fibres de collagènes sont parallèles entre elles.

2 . 3 . La matrice extra-cellulaire :

Elle regroupe une fraction organique : avec des glycoaminoglycalnes sulfatés (kératane et chondroitine sulfatées), des glycoprotéines et une faible quantité de lipides et une fraction minérale qui renferme de l'eau, de magnésium, des carbonates, des citrates, du sodium et principalement de calcium et du phosphate. Les deux derniers éléments se lient pour former des cristaux d'hydroxypatites.

Cellules osseuses : [17]

-Ostéoblastes multinuclées dans une lacune de Howship.

-Ostéoblastes alignés le long de la bordure ostéoïde qu'ils viennent de synthétiser et un ostéoblaste en train de devenir un ostéocyte emmuré dans la matrice en cours de minéralisation qu'il vient de produire. Coloration : trichrome de Goldner.

3 . Architecture générale de l'os :

Le tissu osseux de l'adulte est de type « lamellaire » on distingue :

§ Le tissu osseux compact : (cortical ou haversien)

Est constitué d'ostéomes ou système de Havers fait de 4 a 20 lamelles osseuses cylindriques disposées concentriquement autour du canal de Havers. Celui ci contient des capillaires sanguins et des filets nerveux amyéliniques enrobés d'un peu de tissu conjonctif lâche.

Les ostéocytes sont situés dans les ostéoplastes interposés entre les lamelles.

Les canaux de Havers sont reliés entre eux, avec la cavité médullaire et avec la surface de l'os par des canaux transversaux ou obliques : les canaux de « Volkmann ». Cette disposition confère a l'os compact un maximum de résistance. Entre les ostéomes se trouvent des lamelles osseuses, vestiges d'ostéomes anciens partiellement résorbés et constituants les « systèmes interstitiels ». La diaphyse des os longs est bordée extérieurement et intérieurement par des lamelles osseuses circonférentielles, réalisant «  le système circonférentiel externe » et «  le système circonférentiel interne ».

§ Le tissu osseux spongieux : (ou trabéculaire)

Est formé par un lacis tridimensionnel de spicules ou trabécules de tissu osseux, ramifiés et anastomosés, délimitant un labyrinthe d'espaces inter communicants occupés par de la moelle osseuse et des vaisseaux.

La plupart des os sont constitués d'une zone externe d'os compact et d'une zone interne de tissu spongieux. [17]

4 . Rôle de l'os :

Il assure plusieurs fonctions essentielles :

§ La croissance

§ Maintient de l'homéostasie du calcium sérique qui est assuré par le système endocrinien et plus particulièrement par trois hormones calcitropes : la parathormone, le 1.25 dihydro cholécalciférol et la calcitonine

§ Support mécanique des tissus mous et le site d'attachement des muscles pour la locomotion

§ Site majeur de l'hématopoïèse chez l'adulte

Pour satisfaire ces fonctions, l'os est le siège d'un remodelage permanent. [18]

5 . Physiologie et biochimie :

L'os est une structure optimisée, de poids faible, qui peu supporter de fortes contraintes. Suites a la période de modelage, l'os subit un remodelage (maintenance). Les processus de formation/résorption sont couplés par les unités de remodelage, ensemble d'ostéoblastes d'une part et d'ostéoclastes d'autre part.

Les cycles de formation osseuse/ résorption sont contrôlés par les facteurs mécaniques dans un environnement hormonal.

Les structures macroscopiques et microscopiques sont ainsi adaptées a l'environnement mécanique. La masse osseuse est conservée, mais le remaniement est hétérogène. [18]

Chargement Résorption Ostéoclastes

Zones peu contraintes

(sites et taux de résorption)

OS

MECANOREGULATION

OS

MECANOREGULATION

Déformation

Ostéocytes Contraintes/ Déformation

Ecoulement locaux

Diffusion de Calcium

Mécano transduction

Ostéoblastes Regénération

Schéma de la mecanorégulation osseuse [18]

A . Modelage et remodelage osseux :

Pendant l'enfance, le modelage et le remodelage osseux coexistent, alors que chez l'adulte seul le remodelage persiste.

1 . Modelage osseux:

Il assure la formation des os in utero et pendant l'enfance jusqu'à la maturité du squelette à l'adolescence. Il résulte de deux mécanismes, l'ossification endochondrale et l'ossification de membrane. [18]

Ø Ossification endochondrale

Elle assure la formation des os longs chez l'embryon. Les cellules mésenchymateuses se différencient en chondroblastes puis en chondrocytes responsables de la synthèse d'une matrice extracellulaire riche en protéoglycanes et collagène de type II qui secondairement se calcifie. Ce cartilage calcifié est envahi par des bourgeons vasculaires qui véhiculent les cellules précurseurs des ostéoclastes et des ostéoblastes. Ce cartilage calcifié est ensuite colonisé par des ostéoblastes qui synthétisent un tissu osseux immature de texture tissée.

Ce tissu osseux immature est finalement résorbé par les ostéoclastes et remplacé par un tissu osseux lamellaire. [18]

Ø Ossification de membrane

Elle siège au niveau des os plats et, contrairement à l'ossification endochondrale, les cellules mésenchymateuses se différencient directement en ostéoblastes qui élaborent une matrice osseuse de texture tissée. Plus tard, à l'issue d'une séquence classique de remodelage, cet os tissé est progressivement remplacé par un os mature lamellaire. [18]

2 . Remodelage osseux :

Tout au long de la vie, l'os est le siège de remaniements permanents. Ce processus permet de préserver les propriétés biomécaniques du tissu osseux et d'assurer l'homéostasie minérale.

La séquence du remodelage osseux se déroule selon une chronologie bien précise en un même site résultant de l'activité d'une unité multicellulaire de base (basic multi cellular unit ou BMU). Cette activité de remodelage donne naissance aux unités de base du tissu osseux appelées ostéons dans l'os cortical et unités structurales élémentaires (basic structure unit ou BSU) dans l'os spongieux. Elle débute par une phase d'activation des ostéoclastes qui conduit à la résorption osseuse suivie d'une phase de transition qui aboutit au recrutement des cellules ostéoprogénitrices, puis à la formation et à la minéralisation d'une nouvelle matrice osseuse. A chaque instant, environ 5 % des surfaces intra corticales et 20 % des surfaces trabéculaires sont le siège d'un remodelage. Ce processus implique un couplage étroit entre la phase de résorption et la phase de formation. La durée moyenne d'une séquence de remodelage est de 4à 6 mois. [18]

Ø Phase d'activation :

La séquence du remodelage débute en un point d'une surface osseuse quiescente recouverte par des cellules bordantes. Ces cellules seraient capables de percevoir un signal d'initiation dont la nature exacte est inconnue mais qui pourrait être de nature hormonale, transmis par des cytokines produites localement ou relever d'un stimulus mécanique. La captation de ce signal conduirait à la dégradation de la fine couche de matrice non minéralisée située sous les cellules bordantes, exposant ainsi la matrice minéralisée à l'action des ostéoclastes. [18]

Ø Phase de résorption :

Elle débute par l'activation des précurseurs ostéoclastiques présents dans la moelle osseuse au site de remodelage et conduit à leur différenciation en ostéoclastes matures et à leur attachement à la surface osseuse . Les mécanismes contrôlant l'ostéoclastogenèse sont encore mal connus. Toutefois, des études récentes ont montré que la différenciation et l'activité ostéoclastiques sont modulées par des facteurs libérés par les cellules stromales de la lignée ostéoblastique. Leur synthèse varie avec l'âge et est modulée par certaines hormones telles les oestrogènes. Ainsi, la synthèse d'interleukine 6 (IL-6) est stimulée par la parathormone et la 1,25 dihydroxyvitamine D3. Les cellules stromales ostéoblastiques synthétisent également le macrophage-colony stimulating factor (M-CSF) qui est un stimulateur de la résorption. D'autres cytokines de type TNF- produites par les monocytes ont un effet mitogénique sur les précurseurs ostéoclastiques et régulent la production de M-CSF et IL-11 par les cellules stromales.

Ces cytokines agissent par l'intermédiaire des voies de signalisation. Les cellules stromales ostéoblastiques expriment également RANK ligand (RANKL) qui stimule l'ostéoclastogenèse en agissant sur RANK situé à la surface des précurseurs ostéoclastiques mononuclées.

A l'inverse, l'ostéoprotégérine, facteur soluble également produit par les cellules ostéoblastiques agit comme un antagoniste de RANK ligand.

La production de RANK ligand et de l'ostéoprotégérine par les cellules stromales ostéoblastiques est sous la dépendance des hormones et des cytokines qui contrôlent la résorption osseuse.

Une fois attaché à la matrice osseuse, l'ostéoclaste crée un microenvironnement acide qui permet la dissolution de la phase inorganique qui précède la dégradation de la fraction protéique de la matrice osseuse grâce à l'équipement enzymatique de l'ostéoclaste. La lacune de résorption ainsi créée est appelée lacune de Howship. La phase de résorption dure environ 30 jours.

Ø Phase de réversion

C'est durant cette phase de transition qu'intervient le couplage entre résorption et formation. Il a été suggéré que les facteurs favorisant la formation osseuse soient intégrés dans la matrice osseuse et relargués durant la phase de résorption. Cela concernerait en particulier les insulin-like growth factors (IGF), les fibroblast growth factors (FGF), le transforming growth factor-

(TGF b), les bone morphogenic proteins (BMP) et le platelet derived growth factor (PDGF).

La surface osseuse ainsi libérée par les ostéoclastes et correspondant au fond de la lacune de Howship, appelée ligne cémentante, est riche en éléments tels que l'ostéopontine qui activerait les ostéoblastes. Après 1 à 2 semaines, cette phase aboutit au recrutement des cellules ostéoprogénitrices dans la moelle osseuse. [18]

Ø Phase de formation

Elle débute par la prolifération des cellules ostéoprogénitrices qui vont ensuite tapisser le fond de la lacune de Howship, au niveau de la ligne cémentante. Les ostéoblastes vont alors synthétiser les constituants de la matrice protéique osseuse non encore minéralisée appelée ostéoïde. La vitesse d'apposition de la matrice par les ostéoblastes est de 2 à 3 um/j. Puis après un délai de 10 à 15 jours, le tissu ostéoïde se minéralise par l'apposition de cristaux d'hydroxyapatite dans les espaces inter fibrillaires du collagène. Cette étape de minéralisation comporte une phase rapide appelée minéralisation primaire puis se poursuit plus lentement pendant une durée variable appelée minéralisation secondaire. La durée de la minéralisation secondaire est liée à la fréquence du remodelage. [18]

Ainsi, en cas de bas niveau de remodelage, la phase de minéralisation secondaire est allongée, d'où une augmentation de la minéralisation des BSU. A l'inverse, une activation globale du remodelage conduit à un moindre degré de minéralisation du tissu osseux. La durée de la phase d'ostéoformation est de 4 à 5 mois.

Ø Phase quiescente

Une fois la phase de formation achevée, les ostéoblastes laissent la place aux cellules bordantes qui vont recouvrir la surface osseuse et demeurer quiescentes jusqu'à une prochaine activation focale des ostéoclastes. [18]

B . Vieillissement osseux :

Un juste équilibre entre les activités de résorption et de formation assure le maintien de la masse osseuse, mais cet équilibre n'est plus respecté au cours du vieillissement. Il se produit avec l'âge et dans les deux sexes, une diminution progressive de l'épaisseur des unités structurales élémentaires alors que la profondeur des lacunes de résorption ne diminue pas. Il en résulte un déficit de chaque unité structurale élémentaire. En outre, chez la femme, au cours de la ménopause, la chute du taux des oestrogènes induit une accélération du remodelage osseux qui a pour conséquence une accentuation de la perte osseuse élémentaire.

Ce processus conduit à un amincissement et à une perforation des travées osseuses et donc une détérioration de la microarchitecture osseuse. Il en résulte une fragilisation du squelette qui ne peut plus assurer ses fonctions de soutien, ce qui se traduit par la survenue de fractures le plus souvent vertébrales. [18]

Schéma du remodelage osseux [18]

Chapitre Ð : Les tumeurs osseuses 

1 . Introduction :
Les tumeurs des os chez l'enfant se résument aux tumeurs osseuses primitives (T.O.P.) les seules tumeurs osseuses secondaires étant représentées par les très rares métastases osseuses des neuroblastomes.
Les T.O.P. sont communes à l'enfant et à l'adulte mais la fréquence de chaque tumeur, sa localisation, son mode de révélation et sa prise en charge thérapeutique ont des spécificités propres selon qu'il s'agit d'enfant ou d'adulte.

2 . Généralités sur les tumeurs des os :

Une tumeur, qu'elle soit bénigne ou maligne, se caractérise par la prolifération anormale d'une lignée cellulaire pathologique. L'os, dans les conditions normales, renferme différents types de lignées cellulaires. Chacune de ces lignées cellulaires peut être à l'origine d'un type de tumeur.
On rapproche des tumeurs, des lésions qualifiées de « pseudo-tumorales » dont la présentation clinique et radiologique est très évocatrice d'une tumeur bien qu'aucune de ces pseudo-tumeurs ne renferme de prolifération anormale de lignée cellulaire pathologique. [11, 19]

3 . Tumeurs osseuses primitives :

Lignée cellulaire	Tumeur bénigne	Tumeur maligne
Lignée Ostéoblastique (os)	Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Dysplasie fibreuse	Ostéosarcome
Lignée chondroblastique(cartilage)	Chondrome (solitaire et multiple) Exostose ostéogénique Chondroblastome Fibrome chondro-myxoïde	Chondrosarcome
Tissu conjonctif	Fibrome	Fibrosarcome Histiocytofibrome malin
Tissu hématopoïétique de la moelle osseuse		Lymphome Myélome Plasmocytome
Notochorde		Chordome
Neuro-ectoderme	Neurofibrome Schwannome	Tumeur d'Ewing Schwannome malin Adamantinome
Origine incertaine	Tumeur à cellules géantes	Tumeur à cellules géantes

4 . Lésions pseudo tumorales :

-Kyste essentiel
-Kyste anévrysmal
-Histyocytose Langerhansienne
-Fibrome non ossifiant

Ces tableaux ne sont pas exhaustifs mais représentent les principales T.O.P.
Nous avons fait figurer en italique et en gras les lésions plus volontiers rencontrées chez l'enfant. [20]

CHAPITRE Ø : Ostéome ostéoïde

1 . Introduction :

Cette lésion fut décrite par Bergstrand en 1930 puis par MILCH en 1934. En 1935, Jaffe étudia cette tumeur ostéoblastique qui n'avait aucune origine infectieuse. Il l'a nomma ostéome ostéoïde.

C'est une tumeur bénigne, de forme arrondie, de petite taille, constituant le nidus entouré d'une zone de sclérose. Jaffe et Lichtenstein publièrent un article concernant 30 cas en 1940. Cette tumeur assez fréquente, a tout de même suscitée un intérêt constant de la part des auteurs. Quelques grandes séries sont parues, parmi lesquelles nous pouvons citer celles de Campanacci (448 cas), Schajowicz (214 cas), Jackson (860 cas colligés) et Resnick et Niwayama(661 cas) . [9]

L'exérèse complète du seul nidus est la condition nécessaire et suffisante a la guérison. La difficulté du geste opératoire vient de leur localisation parfois profonde, endo-osseuse, voire périlleuse par ses rapports anatomiques et constamment de leur petite taille.

L'actualité de leur prise en charge est représentée par les progrès du diagnostic scintigraphique et surtout tomodensitométrique et la mise au point de techniques mini invasives de résection.

Pendant longtemps, cette tumeur fut traitée uniquement de façon conventionnelle, c'est à -dire à ciel ouvert avec exérèse totale de la lésion. La photo coagulation interstitielle au laser a été introduite en 1983. Cette technique a été utilisée jusque là dans les tumeurs du foie, du pancréas, de la prostate, du cerveau, du sein et de certaines adénopathies.

2 . Epidémiologie :

L'ostéome ostéoïde est relativement fréquent : 2 à 3 % de l'ensemble des tumeurs osseuses et 10 à 20 % des tumeurs bénignes. Ceci le place au troisième rang des tumeurs osseuses bénignes, avec le chondrome, mais derrière le fibrome non ossifiant et l'exostose. [11]

Sur le terrain, nous avons été confrontés avec le problème de rareté des cas trouvés, en effet le nombre de patients qui ont été hospitalisés pour ostéome ostéoïde au niveau du service d'orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU de Annaba sur une période de 12 ans allant de janvier 1995 jusqu'a décembre 2006, et sur lesquels nous avons donc travaillé, était relativement réduit (14 cas) en comparant a d'autres types de tumeurs osseuses bénignes tel que l'exostose ostéogénique et le fibromechondo-myxoide , mais ceci reste conforme aux données de littérature qui classent l'ostéome ostéoïde a la troisième place parmi les tumeurs osseuses bénignes

C'est pour cela que notre choix était dés le début de faire une étude sur une période relativement longue (12 ans), pour avoir le plus de cas possible d'ostéome ostéoïde.

Aussi, ce problème a changé totalement notre conduite par rapport a ce qui est partie pratique de notre thèse. En fait et comme il est classique dans nos thèses de fin d'études, la partie pratique comporte presque toujours seulement une analyse épidémiologique de la tumeur étudiée avec beaucoup de tableaux comparatifs avec d'autres types tumoraux sur diverses variables épidémiologiques. Mais devant la rareté des cas trouvés, ont a été obligé de faire une étude de cas pour contourner ce problème et pouvoir ainsi faire une étude plus détaillée de chaque cas, assortie d'une petite comparaison entre les cas trouvés même si leur nombre était vraiment réduit.

Nous avons parlé ici vaguement des difficultés rencontrées sur le terrain en rapport avec notre thème de thèse, mais tout cela va être plus détaillé par des données numériques dans de la partie pratique.

La prédominance masculine (2 à 3 pour 1) est soulignée dans toutes les séries, de même sa survenue dans la seconde enfance à l'âge adulte : un patient sur deux porteur d'un ostéome ostéoïde a moins de 20 ans. [11]

La tumeur se déclare principalement entre 5 et 25 ans mais quelques cas ont été rapportés jusqu'à la septième décennie. [11]

Sa répartition sur le squelette fait apparaître une très forte prédominance des os longs des membres (75 %), loin devant les os de la main et du pied (15 %) et du rachis (10 %). Ainsi, dans la série de l'institut « Rizzoli » , près de 40 % des ostéomes ostéoïdes siègent au fémur et 20 % au tibia. Certaines localisations sont caractéristiques (col fémoral, col du talus, arc postérieur vertébral lombaire et/ou cervical), d'autres exceptionnelles (épiphyses, os membranaires). Sur les os longs, l'ostéome ostéoïde est préférentiellement corticodiaphysaire ou métaphysaire. En fait, toute localisation semble possible, souvent décrite de manière anecdotique. [8]

Répartition de l'ostéome ostéoïde sur le squelette Pr. Jl Lerat[8]

On constate qu'il existe une légère discordance entre ce qu'on a obtenu et ce qui est mentionné dans la littérature concernant le sexe ratio.

En fait, dans notre travail la fréquence de l'ostéome ostéoïde chez les deux sexes était presque a égalité (sexe ratio de 1,33 en faveur du sexe masculin), alors qu'il est a nette prédominance masculine dans la littérature.

Mais il est a rappeler toujours que le nombre réduit de cas sur lesquels on a travaillé, ne permet en aucun cas de donner des statistiques objectives concernant les différents paramètres épidémiologiques en rapport avec l'ostéome ostéoïde et tout ce qu'on a pu retenir comme conclusions en fin du travail reste de simples constatations.

Mise a part cette différence constatée concernant le sexe ratio, tout le reste des données obtenues correspond parfaitement a ce qui est décrit dans les différents ouvrages, notamment pour la tranche d'age concernée par l'ostéome ostéoïde et sa nette prédominance sur les os longs des membres et surtout l'affinité pour le membre inférieur notamment le fémur et le tibia.

3 . Etiologie :

En dépit du fait que près de la moitié des patients invoquent un traumatisme à son origine, l'étiologie de cette tumeur demeure inconnue.

L'étude détaillée de l'histoire de la maladie de nos patients, ne trouve aucun facteur pouvant être déclenchant ou en rapport avec l'apparition de l'ostéome ostéoïde. Même si on prend le seul cas qui a rapporté la notion de traumatisme minime avant la découverte de l'ostéome ostéoïde, devant la rareté des cas étudiés d'une part et le caractère isolé de cette notion de traumatisme chez un seul cas, on penche beaucoup plus a la mise de cette notion comme une circonstance de découverte plutôt qu'un facteur déclenchant. [11]

4 . Anatomo-pathologie :

La taille est habituellement moins de 1 cm mais elle peut rarement se situer entre 1 et 2 cm (ostéome ostéoïde géant). Au delà de 2 cm, on parlera plutôt d'ostéoblastome. La lésion est presque toujours solitaire. Très exceptionnellement on trouve des ostéomes ostéoïdes sur 2 segments osseux à distance. En revanche, une double localisation très voisine sur le même site doit plus être considérée comme une tentative d'explication lors d'une récidive suite à une exérèse manquée ou incomplète. Les lésions histologiques sont communes. Le nidus est le substratum de la lésion. [5]

Il est a noter a ce niveau, qu'on était confronté a divers problèmes en rapport avec la taille exacte de l'ostéome ostéoïde.

En effet, pour déterminer la taille de la tumeur, il faut que celle la soit traduite par un nidus sur les radiographies standards, mais cela n'étais pas le cas de tout nos malades, certains présentaient seulement a la radiographie des signes d'ostéocondensations sans image de nidus.

Pour d'autres cas, même si le nidus étais visible sur les clichés scannographiques, on ne pouvais pas déterminer la taille exacte, du fait que la TDM ne donne pas une image de taille réelle.

A . Macroscopie :

L'entité tumorale comporte deux tissus :

- le nidus, qui est la tumeur proprement dite ;

- une ostéogenèse réactionnelle périphérique d'importance variable.

Le nidus est arrondi ou ovalaire, ne dépassant pas 10 mm de diamètre, d'aspect rouge brunâtre par son hyper vascularisation lorsqu'il est récent, ou jaune sombre en raison d'une calcification liée à une maturité plus avancée. Ses limites sont nettes vis-à-vis du tissu osseux qui l'entoure, parfois marquées par quelques millimètres de tissu fibreux. L'ostéogenèse autour du nidus peut être quasi inexistante dans les localisations intra-articulaires ou sous périostées, discrète dans les formes épiphysaires, nette dans les formes épiphysométaphysaires ou endomédullaires, voire très importante dans les situations corticales.

Lorsqu'il est de siège para-ou intra-articulaire, le nidus est souvent associé à une synovite dite « folliculaire » avec hypertrophie des franges synoviales, hyper vascularisation, présence d'îlots lymphoïdes et lymphoplasmocytaires. [6]

Pièce opératoire montrant l'ostéome ostéoïde . Pr. Jl Lerat[8]

B . Microscopie :

Le nidus est composé d'un conjonctif hyper vascularisé, de cellules géantes, d'ostéoblastes et de substance ostéoïde. Ce sont les ostéoblastes qui élaborent les travées ostéoïdes et les ostéoclastes qui les résorbent, aboutissant à une calcification de situation variable, parfois centrale avec une couronne périphérique. Cet aspect donne une image radiologique dite en « cocarde » quasi pathognomonique. Ces deux contingents cellulaires sont, en étude

ultra structurale, identiques à ceux d'un cal osseux. L'importance quantitative de la calcification du nidus n'est pas en rapport avec son évolution clinique : l'ostéome ostéoïde semble le plus souvent croître puis se stabiliser parfois pendant de nombreuses années.

-Le nidus est composé d'un tissu conjonctif hyper vascularisé, de cellules géantes, d'ostéoblastes et de substance ostéoïde.

-La zone centrale du nidus est un tissu osseux immature, atypique fait de travées d'épaisseur inégale réunies en un réseau irrégulier.

-La partie la plus centrale est souvent une petite plage ostéoïde partiellement calcifiée.

Dans certains nidus on observe soit dans la partie centrale, soit a la périphérie de la zone ossifiée, une petite plage fortement calcifiée, d'aspect pagétoide.

-Cette partie centrale du nidus est entourée par des travées ostéoïdes a disposition plus régulière, souvent radiaire. Entre les travées osseuses se développe un conjonctif lâche et très vasculaire.

-De nombreux ostéoblastes et ostéoclastes entourent les travées osseuses. Les ostéophytes sont irrégulièrement répartis.

-Fait important, il n'existe ni nécrose, ni infiltrat inflammatoire, ni mitoses atypiques dans le nidus.

-Le nidus est entouré par un os a larges travées anastomosées entres elles au sein d'une moelle fibreuse et très vascularisée.

S'il s'agit d'une localisation diaphysaire, d'un fémur par exemple, les canaux de Havers sont fortement agrandis. Cette corticale spongiosée est en continuité avec l'opposition osseuse périostée d'une part et avec une ostéogenèse médullaire d'autre part. Finalement, corticale spongiosée, os périosté et os médullaire néoformés présentent une grande similitude architecturale.

Dans l'os spongieux le remaniement qui entoure le nidus se traduit par un épaississement plus ou moins marqué des travées osseuses.

Pour le pathologiste, l'ostéome ostéoïde pose trois problèmes diagnostiques de difficulté variable.

Certaines lésions, au profil radio clinique proche, sont relativement simples à éliminer : ostéomyélite sclérosante d'un abcès de Brodie, îlot cortical condensant, ostéosarcome intra cortical. Le diagnostic entre ostéome ostéoïde et ostéoblastome est un peu plus délicat du fait des similitudes histologiques, mais en fait sans grande conséquence thérapeutique puisque ces deux tumeurs bénignes répondent aux mêmes règles d'exérèse chirurgicale.

La structure histologique, l'architecture et surtout la taille sont les arguments du diagnostic différentiel : l'ostéoblastome est supérieur à 10 mm (20 mm pour certains) et tend à l'expansion, voire à l'agressivité locale.

Mais le problème diagnostique de loin le plus délicat reste la découverte et l'identification même de l'ostéome ostéoïde au sein du tissu osseux excisé par le chirurgien pour l'analyse histologique. Le pathologiste doit être prévenu de l'éventualité de ce diagnostic pour qu'il effectue des coupes très fines (2 à 3 mm) et l'examen de chacun des éléments macroscopiques osseux qui lui sont confiés. En effet, la petite taille du nidus peut expliquer qu'il ne soit pas découvert au sein de l'ostéogenèse réactionnelle.

Enfin, du fait même du geste opératoire, le nidus peut avoir été fragmenté, et il n'est plus possible d'affirmer le caractère complet de son exérèse. [6]

Examen histologique : [8] confirme le diagnostic d'ostéome ostéoïde en visualisant une prolifération richement vascularisée faite de cellules géantes ostéoclastiques et d'éléments mononuclées fusiformes, d'allure fibroblastique.

Au sein de cette prolifération, on note de travées ostéoïdes plus ou moins calcifiés.

5 . Manifestations cliniques :

La douleur dans l'ostéome ostéoïde est très caractéristique et devrait permettre un diagnostique facile et rapide. Cependant, ce n'est pas toujours le cas. Effectivement, une fois sur deux, le caractère typique fait défaut. L'ostéome ostéoïde revêt alors d'autres visages, trompeurs, masqués du fait surtout des multiples localisations.

La douleur est le signe caractéristique, présente dans les ¾ des cas. Au début, c'est une douleur de fatigue, puis au fur et à mesure elle devient lancinante, nocturne, empêchant le sommeil. La prise de l'aspirine atténue considérablement la douleur 2 fois sur 3. Ceci devrait être un argument de poids en faveur d'un ostéome ostéoïde mais ce n'est pas le signe pathognomonique.

Le siège de la douleur est variable: soit au site même du nidus, déclenchée par la pression, soit à distance sous forme d'irradiation.

La douleur est due au fait qu'il existe un grand nombre de fibres amyéliniques au sein du tissu ostéoïde, qui sont mises sous pression par le flux vasculaire très augmenté. La pathogénie est ainsi voisine des syndromes du compartiment. [1]

Dans notre série, tout les cas avaient une douleur typique au membre atteint, sans notion d'éventuelles irradiations.

Nous avons constaté que la douleur reste le seul signe clinique commun a tout les patients, mais aussi la seule symptomatologie retrouvée chez eux, mis a part trois cas qui présentaient un cortège de manifestations cliniques associées a la douleur, dominé par la notion de fracture pathologique au membre atteint, une boiterie et surtout une limitation fonctionnelle au membre contenant l'ostéome ostéoïde, une limitation qui est probablement en relation avec la localisation de la tumeur au fémur et au tibia..

Donc, le maître symptôme reste vraiment la douleur, dont les caractéristiques répondent parfaitement aux données de la littérature, a savoir sa prédominance nocturne, et surtout la sensibilité aux AINS dont la prise soulageait plus ou moins nos patients mis a part les deux seuls cas ou le caractère résistant de la douleur aux AINS était signalé, tout ceci si on ne prend pas bien sur en compte les cas des malades dont la notion de prise d'AINS n'a pas été retrouvé, ou le cas du malade qui était allergique aux AINS, ou sa sensibilité a ce genre de traitements antalgiques n'a pu de ce fait être vérifiée.

Signalons aussi que pour tous les cas, aucune modifications des téguments en regard de la localisation douloureuse n'a été signalée, la peau était pour tous les malades d'aspect normal et sans signes d'inflammation locale.

A . Localisations rachidiennes :

10% des ostéome ostéoïdes sont de localisation rachidienne. 40% sont lombaire, 40% cervicale et 20% thoracique. Scoliose et signes neurologiques dissimulent la douleur. Pourtant la symptomatologie reste évocatrice si l'on prend la peine de bien l'analyser.

Scoliose raide et douloureuse: La douleur est le maître symptôme avec ses caractères, hélas souvent accompagnée de scoliose et de manifestations neurologiques, sources d'erreurs d'interprétation. La scoliose est présente 9 fois sur 10, quasi constante dans les localisations dorsales et lombaires hautes. Au niveau de la région cervicale, elle est manifestée par un torticolis dont l'inclinaison est en générale masquée par une inflexion dorsale de compensation. Dans le segment lombaire inférieur, la courbure est moins nette, car s'y incorpore un bassin oblique.

Cette scoliose est particulière; en plus de la douleur, elle s'accompagne de raideur irréductible dont la position couchée tend à l'accentuer. Elle est due à la contracture musculaire antalgique, réflexe, qui siège dans la concavité. Cette asymétrie de tension musculaire est en rapport avec la situation presque toujours paramédiane de la lésion. En cas de situation médiane, il n'y a pas de courbure mais la raideur douloureuse existe toujours.

On a d'abord une attitude sans rotation, sans déformation et irréductible. En quelques semaines, selon l'intensité de la contracture asymétrique qui s'exerce sur la concavité, la rotation apparaît et s'accroît presque à vue d'oeil. La croissance se déséquilibre, augmentant du côté convexe et diminuant du côté concave jusqu'à déformer les vertèbres, phénomène plus marqué à l'apex. La courbure se structuralise. L'importance de cette déformation va bien entendu dépendre du degré de contracture musculaire et de l'âge du sujet. A tout ceci s'ajoute la réaction des structures avoisinants à la présence du nidus : sclérose diffuse, hypertrophie, condensation, pincement articulaire etc.

Mais il faut toujours faire attention devant un tel tableau car un scoliose raide et douloureuse n'est pas un signe pathognomonique d'un ostéome ostéoïde du rachis. Plusieurs causes pathologiques peuvent entraîner des contractures musculaires antalgiques du dos.

Les manifestations neurologiques sont rares: (7% des cas) radicalgies, atrophies musculaires, troubles sensitifs, déficits moteurs, altération des réflexes. Des compressions médullaires ont été décrites avec douleurs en ceinture, hypoesthésie en bande, hyper-reflectivité pyramidale, parésies. Ces réactions sont plutôt le fait des modifications environnantes: sclérose osseuse, oedème, congestion au niveau des trous de conjugaison et du canal rachidien. [1, 3, 5]

Pour tous les cas sur lesquels il nous a été donner de travailler, l'ostéome ostéoïde était presque toujours localisé au membre inférieur ( a part les deux seuls cas dont la localisation était humérale), ce qui n'a pu nous permettre de vérifier la compatibilité de nos données avec ce qui est rapporté par la littérature concernant la localisation rachidienne de cette tumeur avec toutes ses caractéristiques sémiologiques et les manifestations associées qui restent caractéristiques pour ce type de localisation.

B . Localisations articulaires :

L'ostéome ostéoïde siège soit dans la métaphyse lorsque celle-ci est intra-articulaire comme le col fémoral, soit dans l'épiphyse entre cartilage de conjugaison et articulaire. Le tableau est celui d'une arthrite subaiguë septique ou non, une synovite, une arthrite rhumatoïde, mono arthrite non spécifique, troublant ainsi la démarche diagnostic. De plus, généralement il y a notion de prise d'antalgique, d'anti-inflammatoire, de ponction, d'infiltration...

La douleur est toujours présente, mais elle est souvent mal estimée à cause de son cortège qui l'accompagne: épanchement articulaire, attitude vicieuse, raideur, atrophie musculaire, allure pseudo-inflammatoire.

Chaque articulation en cause s'exprime selon sa personnalité.

-La hanche est atteinte dans 30% des cas; le col fémoral est souvent en cause, exceptionnellement la tête et le cotyle.

-Le coude est atteint dans 30% des cas; la localisation préférentielle est la palette humérale.

-La cheville est touchée dans 15% des cas et c'est surtout le col de l'astragale avec électivement des formes sous périostées qui est atteint.

-Le genou est touché dans 6% des cas, atteignant plus souvent le fémur que le tibia.

-Le poignet représente 5% des cas, se répartissant de la façon suivante: radius, cubitus et carpe. [1, 3,20]

C . Extrémités :

A la main, le carpe est rarement concerné. Aux doigts, l'allure est celle d'un panaris avec déformation en «tétine» sur P1, en «barillet» sur P2, en «baguette de tambour» sur P3. Il n'y a pas de signe d'infection. La douleur en sonnette à la pression évoque la tumeur glomique.

Au pied, la douleur fait croire à une entorse, une ostéochondrite, une ostéite.

D . Localisation proche du cartilage de croissance :

Qu'elle soit métaphysaire ou épiphysaire, elle peut perturber la croissance. C'est ainsi que peuvent se produire, particulièrement au membre inférieur:

-des modifications de longueur.

-des désaxations.

-des altérations épiphysaires. [1]

6 . Examens para cliniques :

La symptomatologie permet parfois à elle seule de poser le diagnostic. Les radiographies simples et surtout la scintigraphie font le reste. Tout au plus est-il nécessaire pour aborder la lésion de mieux préciser sa situation par tomographie ou scanner.

A . Radiographies conventionnelle :

Deux remarques préliminaires :

-La première est qu'il existe un retard de l'apparition de l'image radiologique, sur un cliché standard par rapport aux phénomènes douloureux.

-La deuxième concerne le développement de l'ostéome ostéoïde sur un squelette immature.

Sur une extrémité osseuse « tout se passe comme si » la tumeur accélérait la maturation osseuse. Sur un col fémoral, par exemple, l'augmentation en longueur et en épaisseur de celui ci est évidente par comparaison avec le coté sain.

Au début, c'est une clarté arrondie de quelques millimètres de diamètre qu'on voit. Quelques mois après, la partie centrale du nidus se densifie, formant une sorte d'image en grelot. Les manifestations de remaniement osseux périnidal se développent et son importance sera fonction de la localisation du nidus dans la pièce osseuse et de l'âge osseux. [1 , 7]

v En localisation superficielle : on aura au début qu'une simple encoche creusée dans la corticale sous-jacente.

v En situation intra corticale : sur un fût diaphysaire, la réaction ostéogénique périostée est abondante, formant un fuseau allongé selon le grand axe diaphysaire et entourant le fût diaphysaire sur le 2/3 de sa périphérie. L'os cortical lui même est spongiosé au contact du nidus.

v Lorsque le nidus est profondément enfoui dans l'os spongieux : la réaction osseuse hyperplasique est beaucoup plus discrète.

Ostéome ostéoïde du fémur [13]

-Rachis: L'arc postérieur est de loin le plus concerner. Elle représente 95% des cas dont 40% se situe sur la lame, 21% le pédicule, 20% l'articulation, 9% les apophyses transverses, 5% les apophyses épineuses. Le corps vertébral ne représente que 5%. Les clichés standards ne situent et ne reconnaissent l'ostéome ostéoïde qu'avec beaucoup de difficultés.

Le nidus est souvent caché, dissimulé et ce n'est qu'indirectement, grâce aux réactions qu'il provoque qui est trouvé.

-Articulaire: Le nidus, privé de sclérose est souvent discret et même invisible, noyé dans cet ensemble réactionnel. S'il est visible, il ressemble à un abcès de Brodie, une ostéochondrite, un chondrome, un chondroblastome, un granulome éosinophile, d'autant plus que le retentissement sur le squelette en regard de la lésion est importante avec remaniement, remodelage, déformation, ostéoporose, ostéomalacie...

-Sur les métacarpiens et les métatarsiens, la réaction hyperplasique peut-être considérable, évoquant un spina ventosa ou même un sarcome ostéogénique. Aux doigts, l'hypertrophie tissulaire peut atteindre les tissus mous.

Signalons l'existence de nidus doubles dans une même zone d'opacification, les doubles localisations aussi chez certains patients.

Dans le cas où l'image radiologique standard est douteuse, la scintigraphie d'une part et la tomodensitométrie d'autre part permettent un bon repérage du nidus. [7, 8, 20]

Grâce a la radiographie conventionnelle, examen a la portée de tous, on a pu recueillir et comparer le maximum possible de données avec celle de la littérature mais pas avec celles des autres examens radiographiques plus précis mais malheureusement peu pratiqués car plus onéreux et de la moins accessibles pour nos patients a l'exception du scanner car notre travail s'est effectué sur une tranche de cas hospitalisés au niveau d'un Chu et qui bénéficient de cet examen de façon gratuite et donc sans incidence aucune sur le pouvoir économique des patients.

Nous avons abordé ce sujet, pour parler de celui de la scintigraphie qui reste malheureusement moins accessible vu son coût, examen qui reste cependant très important pour le diagnostic de certitude de l'ostéome ostéoïde. En fait, un seul dossier comportait un tel examen, fait en ambulatoire.

Les résultats obtenus des radiographies standards, coïncident très bien avec ceux rapportés dans les différents ouvrages avec la mise en évidence pour tous les cas d'une image lytique entourée de la zone d'ostéocondensation.

Notons que pour un seul cas il y avait un doute entre ostéome ostéoïde et ostéomyélite chronique sur les radiographies standard, un doute influencé par la notion de fièvre chez ce malade.

B . Scintigraphie osseuse:

Elle a un rôle de dépistage très fiable. Le nidus hyper vascularisé capte intensément les traceurs radioactifs isotopiques, et de manière plus nette que l'ostéogenèse périphérique donnant un spot très net d'hyper fixation et parfois une image en double halo équivalente au nidus radiologique.

Du fait de l'hyper vascularisation de la tumeur, l'hyperfixation est déjà visible aux temps angiographique et tissulaire. Ces caractéristiques scintigraphiques sont couramment exploitées pour contrôler en peropératoire la localisation de la lésion a l'aide d'une sonde de détection, puis pour s'assurer que toute la zone hyperfixante est bien comprise dans le tissu qui a été réséqué. [1, 2, 13]

Cette scintigraphie est réalisée avec le technétium 99 méthyle et des enregistrements au collimateur «pinhole». Un cliché négatif peut exclure le diagnostic : les ostéome ostéoïdes non fixant semblent exceptionnels. Mais le contraire n'est pas vrai : un examen positif n'est pas spécifique et peut donner des images comparables à celle de l'ostéomyélite. Il peut aussi s'agir de fixation atypique dans les formes intra-articulaires avec épanchement synovial, qui se normalise après traitement anti-inflammatoire et évacuation de l'épanchement. [1,13]

Ostéome ostéoïde du bord postéro médial du tibia.hyperfixation a la scintigraphie (a) d'une lésion de très petite taille et intra corticale au canner (b) [1]

Ostéome ostéoïde du tibia s'accompagnant d'une réaction périostée, foyer intense bien localisé de la région corticale au tiers inférieur du tibia et hyper fixation diffuse moins intense de toute la région sous jacente [1]

Malheureusement, et comme nous l'avons souligné auparavant, cette technique très fiable et qui reste a la tête des examens para cliniques en ce qui concerne le diagnostic de certitude de l'ostéome ostéoïde, reste presque absente dans nos dossiers médicaux ; en fait, parmi tous les cas étudiés, un seul avait parmi ses bilans radiographiques une scintigraphie et qui était vraiment d'un grand intérêt dans la démarche diagnostic.

Pour ce patient présentant un ostéome ostéoïde du tibia gauche, la scintigraphie a montré qu'en temps précoce, il y avait une absence d'anomalies de fixation en regard du tibia gauche. Et c'est seulement au temps tardif qu'est apparu un foyer d'hyperfixation diffus en regard de la région médio diaphysaire tibiale gauche avec rapport d'activité G/D=2,1

C'est devant cet aspect que la scintigraphie a fait évoquer un processus osseux chronique, en écartant tout d'abord la possibilité d'un éventuel processus rapidement évolutif, et ensuite en étant en faveur d'un processus bénin, ce qui a guidé la conduite pratique vis a vis de ce malade, et a permis de se pencher beaucoup plus sur l'éventualité d'un ostéome ostéoïde, surtout si on l'associe a la notion de douleur avec toutes ses caractéristiques déjà cités.

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Ostéome ostéoïde du premier métatarsien gauche

C . Tomodensitométrie (TDM) :

Cet examen est indispensable pour affirmer l'existence du nidus, calcifié ou non. Les coupes doivent être très fines pour ne pas rater la lésion. Même si le diagnostic semble évident, le scanner sera systématiquement réalisé car il va préciser la topographie exacte du nidus au sein de l'os. [14]

TDM: il montre le nidus Pr. Jl Lerat[8]

TDM de l'ostéome ostéoïde du fémur Pr. Jl Lerat[8]

Tous les cas sur lesquels nous avons travaillé bénéficiaient d'une TDM, mis a part la patiente sortie contre avis médical, et qui na pas donc été explorée d'avantage. Cet examen radiographique reste d'une grande aide pour le diagnostic, surtout pour les formes d'ostéome ostéoïde douteuses a la radiographie.

Elle a permis la mise en évidence de l'ostéome ostéoïde sous forme d'une hypodensité lacunaire a contour net avec ostéocondensation perifocale.

Elle a confirmé le caractère lentement évolutif et l'allure bénigne du processus expansif ; a noter l'absence d'atteinte des parties molles, et l'absence de prise de contraste pathologique.

D . Résonance magnétique nucléaire (IRM) :

Cet examen est souvent trompeur. Son seul intérêt est d'objectiver les modifications réactionnelles oedémateuses des parties molles et de la moelle osseuse.

En IRM, l'ostéome ostéoïde se présente comme une image lacunaire bien limitée, le plus souvent en hypo signal ou en signal intermédiaire sur toutes les séquences d'acquisition, ceci en fonction du degré de vascularisation du stroma fibrovasculaire en T2 ou après injection de gadolinium. La réaction oedémateuse qui intéresse l'os spongieux ou les parties molles extra osseuses, souvent plus étendue que l'ostéosclérose réactionnelle, se traduit par une plage d'hypo signal en T1 et d'hyper signal en T2 ou en T1 après injection intraveineuse de gadolinium (effet renforcé par les séquences effaçant la graisse). [1,13]

L'IRM mal adaptée a la mise en évidence de la matrice calcique et trop influencée par les réactions oedémateuses endo-osseuses et des parties molles, apparaît nettement moins performante que la TDM dans le diagnostic de l'ostéome ostéoïde. En revanche, elle montre parfaitement en T2 les épanchements intra-articulaires réactionnels.

Devant la nette performance de la TDM dont bénéficient tous les patients par rapport a l'IRM, on comprend très bien pourquoi ce dernier examen ne figurait pas dans les dossiers sur lesquels nous avons travaillé, mis a part un seul cas et chez lequel l'IRM avait confirmé l'absence d'anomalies au niveau des parties molles. [1]

E . Angiographie numérisée :

Elle n'apporte pas plus d'information que la scintigraphie. Son seul intérêt se porte sur les cas douteux. [1]

F . Examens para cliniques de laboratoire :

Souvent ne montrent que des signes inflammatoires banales accélération de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la C réactive protéine (CRP) [8]

Schéma de la démarche diagnostic

CLINIQUE

Découverte du spot d'hyper fixation

SCINTIGRAPHIE

Elimine pratiquement le diagnostic

RADIOGRAPHIE

RADIOGRAPHIE

Négative

TYPIQUE

typique

Peu typique

EVOQUE LE DIAGNOSTIC

N'A RIEN D'EVOCATEUR

RADIOGRAPHIE

Ne sont pas contributifs

TDM

TDM

TDM

Négative

Probablement par défaut technique

Orientée, est fondamentale, elle retrouve et affirme le nidus

Peut éventuellement confirmer le diagnostic et complète le bilan pré opératoire

Permet de cibler les coupes TDM

7 . Traitement :

Les aléas et les délais de cette guérison spontanée interdisent l'abstention thérapeutique; l'on voit mal d'ailleurs un sujet porteur d'ostéome ostéoïde livré pendant des mois voire des années à sa douleur, et à l'aspirine.

La problématique du traitement chirurgical de l'ostéome ostéoïde vient de ses caractéristiques histologiques : petite taille de la seule zone pathologique, situation anatomique, difficulté de localisation en cours d'intervention.

Ainsi, le traitement est essentiellement chirurgical. Plusieurs méthodes, sous contrôle radiologique ont depuis quelques années tendance à remplacer la résection chirurgicale.

A . Méthodes de repérage peropératoire :

Le repérage peropératoire précis du nidus est de difficulté variable et fonction de l'importance de la réaction périphérique et de sa situation anatomique. L'ostéome ostéoïde sous périosté ou cortical périphérique est identifiable « à vue » ou par repérage radiologique peropératoire. Mais dans la majorité des cas, il est enfoui et inaccessible visuellement au sein de l'ostéosclérose. Son repérage précis fait appel à plusieurs méthodes modernes.

- Le scanner permet, au minimum, de sélectionner la coupe axiale transverse dans laquelle se situe le centre du nidus et, grâce au repérage lumineux, d'obtenir un marquage cutané horizontal. Mais d'intérêt plus important est la transfixion percutanée du nidus par une broche sous contrôle TDM précédant le transfert en salle d'opération du patient endormi. La broche est enfoncée par tâtonnements successifs, contrôlés par scanner, au centre du nidus

puis coupée au ras de la peau. Il ne reste plus qu'à réséquer de manière conventionnelle un volume osseux de quelques millimètres entourant la pointe de la broche

- L'injection préopératoire de tétracycline marquée rend le nidus fluorescent sous réserve de port de lunettes spéciales.

Thomazeau a confirmé la pertinence de ce repérage peropératoire du site tumoral lui-même ou des fragments du nidus.

- La forte captation de marqueur isotopique par le nidus est à la base du repérage peropératoire par un compteur radioactif. La mise au point de sonde miniaturisée, stérilisable et d'une précision de l'ordre de2à3 mm, rend la méthode fiable et reproductible. [1, 2, 5, 14, 15, 21]

Repérage cutané d'un ostéome ostéoïde avec la sonde portable [8]

B . Résection du nidus : Le curetage est souvent remplacé par la résection en bloc du nidus de l'ensemble de l'air pathologique pour le plus que possible éviter toute récidive qui est assez fréquente en cas d'un travail incomplet. Une radiographie de la pièce en peropératoire est faite afin de s'assurer que toute la tumeur aie bien été enlevée. Le danger dans cette technique est la fracture car l'os a été fragilisé par la résection. D'autre part, le nidus peut être difficile à repérer soit par sa localisation soit parce qu'il est enchâssé dans un très volumineux fuseau d'ostéosclérose réactionnelle. [15, 21]

Traitement chirurgical classique

Pr. Jl Lerat[8]

Ablation d'un volet avec le nidus Pr. Jl Lerat[8]

Nidus dans le col fémoral Radio du volet Remise en place du volet

Traitement chirurgical: ablation du nidus Pr. Jl Lerat[8]

C . Forage résection osseuse percutané :

Le repérage précis du nidus se fait au scanner et l'exérèse est très limitée, grâce à un matériel aucillaire spécifique introduit de façon coaxiale le long d'une broche guide. Il présente un avantage sur la première technique: il ne fragilise pas l'os car la résection est moins agressive. [21]

Repérage sous scanner et forage puis extraction des fragments Pr. Jl Lerat[8]

Sous AG et asepsie chirurgicale, introduction d'une broche sous contrôle scanner

puis une mèche et un système de carottage Pr. Jl Lerat[8]

Matériel pour réaliser l'ablation du nidus Pr. Jl Lerat[8]

D . L'alcoolisation percutanée :

Décrite par Gunther, elle consiste à réaliser une sclérose par alcoolisation et une destruction du nidus par thrombose vasculaire. On injecte au sein du nidus de l'alcool absolu. Cette technique ne peut être réalisée lors des localisations articulaires. [1]

E . Photocoagulation laser :

Cette technique, introduite en 1983, consiste à détruire la lésion par coagulation de la tumeur in situ avec une faible puissance laser. La photo coagulation laser utilise l'énergie et le faisceau laser pour chauffer directement la masse tumorale entraînant ainsi une nécrose autour de la fibre optique. Les propriétés thermiques des tissus varient peu et ils sont surtout dépendant de leur contenu hydrique. La taille de la nécrose est souvent prédictible avec le laser. Il produit soit une vaporisation direct, soit une coagulation et nécrose. Pour certains, cette nécrose de coagulation dépend de plusieurs facteurs: la longueur d'onde du laser, l'énergie transmise aux tissus, la puissance et les propriétés thermiques et optiques des tissus cibles ainsi que la fibre utilisée.

Pour d'autre, le laser diode à 805 nanomètres de longueur d'onde produit une nécrose de coagulation supérieure au laser 1064 nanomètres Nd YAG. Avec une puissance de 2 watts, la température de l'extrémité de la fibre varie de 100° à plus de 240° Celsius tandis qu'à 4 mm de la pointe de la fibre, la température n'est que de 50 à 56°. Le seuil de nécrose des ostéocytes est de 50° avec une exposition de 30 secondes.

Les températures varient de la pointe de la fibre de 38° au départ à 240° en moyenne et à 5 mm la température va de 46° à 200 Joules à 65° à 1400 Joules où elle atteint un plateau. A 8 mm, la température atteint 41° à 200 Joules et 54° à 1400 Joules. A 10 mm, la température est de 38° à 200 Joules et 47° à 1400 Joules. Donc, à 1400 Joules le plateau thermique est atteint et la température à 8 mm est supérieure au seuil de survie des ostéocytes. [2, 15]

Chapitre ÉV : Etude pratique

1.Les objectifs

Le but de ce travail est de :

Ø Faire une approche épidémiologique de l'ostéome ostéoïde.

Ø Faire le point sur la démarche diagnostique de cette tumeur au niveau du service d'orthopédie du Chu Ibn Rochd de Annaba

Ø Evaluer la conduite thérapeutique vis-à-vis de l'ostéome ostéoïde.

2.Matériels et méthodes :

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive concernant 14 cas d'ostéome ostéoïde admis de janvier 1995 au décembre 2006 au service d'orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU de Annaba.

Ces cas sont étudiés a partir des :

- Dossiers médicaux.

- Registre des comptes rendu opératoires.

- Comptes rendu anatomopathologiques.

3.Présentation des cas :

Résultats et commentaires

Données épidémiologiques :

No	Age	Sexe	Localisation Du nidus	Taille Du nidus (mm)	Traitement antalgique			Patient et numéro du dossier
1	53 ans	Masculin	Col du fémur droit	11	AINS			M. Z 2001/989
2	16 ans	Masculin	Fémur gauche	Absence de nidus	Pas de TRT			R. A 2004/7334
3	33 ans	Féminin	Tibia droite	Absence de nidus	AINS			H. H 2000/3043
4	21 ans	Masculin	Tibia droite	Absence de nidus	Pas de traitement			G. C 2004/1603
5	25 ans	Féminin	Fémur droit	Absence de nidus	Non précisé			R. Z 2003/482
6	22 ans	Masculin	Humérus droit	5	AINS			Z. M 2004/2021
7	48 ans	Féminin	Tibia droite	Absence de nidus	AINS			S. E 2005/048
8	24 ans	Féminin	Fémur droit	Absence de nidus	Allergique a l'aspirine			D. L 2005/741
9	22 ans	Masculin	Humérus droit	5	AINS			B. T 2005/6187
10	9 ans	Masculin	Tibia droite	Absence de nidus	AINS			B. A 2002/3631
11	12 ans	Féminin	1^er métatarsien gauche	10	AINS			T. N 2004/649
12	16 ans	Masculin	Fémur gauche	Absence de nidus	Pas de TRT			R. A 2006/1985
13	17ans	Masculin	fémur gauche	12	AINS			K. W 2003/1870
14	5 ans	Masculin	Fémur droit	7	AINS			Y. A 2002/770

Tableau récapitulatif de tout les cas étudiés

Tableau N°1 : Répartition selon les années :

Année	95	96	97	98	99	00	01	02	03	04	05	06	Total
Nombre	0	0	0	0	0	1	1	2	2	4	3	1	14
%	0	0	0	0	0	7,14	7,14	14,29	14,29	28,57	21,43	7,14	100

-La moyenne annuelle de l'ostéome ostéoïde est de 1,17 cas par an.

On remarque que c'est l'année 2004 qui a observé le plus grand nombre de cas, avec une fréquence de 28,57%

Tableau N°02 : Répartition selon l'age :

Age	0-10	10-20	20-30	30-40	40-50	50-60	>60	Total
Nombre	02	04	05	01	01	01	0	14
%	14,29	28,57	35,71	7,14	7,14	7,14	0	100

-L'ostéome ostéoïde est plus fréquent chez les adultes jeunes entre 20-30 ans (35,71 %)

- L'ostéome ostéoïde n'a pas touché les sujets âgés de plus de 60 ans

L'age moyen de survenue est de 23 ans et 6 mois.

Tableau N°03 : Répartition selon le sexe :

Sexe	Hommes	Femmes	Total
Nombre	8	6	14
%	57,14	42,86	100
Sexe ratio	1,33

-On constate une prédominance masculine avec une fréquence de 57,14 % par rapport au sexe féminin (42,86 %)

-Le sexe ratio est de 1,33 en faveur du sexe masculin.

Tableau N°04 : Répartition selon le siège :

Siège	Nombre	%
Membre supérieur	02	14,29
Membre inférieur	12	85,71
Tronc	0	0
Tête+ cou	0	0
Total	14	100

-Le membre inférieur représente le siège de prédilection de l'ostéome ostéoïde avec un fréquence de 85,71%

-Dans notre série, le tronc, la tête et le coup, n'ont pas été touchés.

Tableau N°05 : Répartition selon le siège au niveau du membre supérieur :

Siège		Nombre	%
Epaule	Clavicula	0	0
	Scapula	0	0
Humérus	/	2	100
Avant bras	Ulna	0	0
	Radius	0	0
Main	/	0	0
Total		2	100

-Dans notre série, la localisation de l'ostéome ostéoïde au niveau du membre supérieur est exclusivement humérale, avec une fréquence donc de 100 %

par rapport aux autres localisations.

Tableau N°06 : Répartition selon le siège au niveau du membre inférieur :

Siège		Nombre	%
Pied	/	1	8,33
Fémur	/	6	50
Jambe	Tibia	5	41,67
	Fibula	0	0
Total		12	100

-Au membre inférieur, le fémur est le siège électif de l'ostéome ostéoïde (50%), suivi par la tibia (41,67)

-L'atteinte du pied, n'a été relevée que dans un seul cas, ne donnant ainsi qu'une fréquence de 8,33 %

Tableau N°07 : Répartition selon le coté atteint :

Coté	Nombre	Pourcentage
Droit	10	71,43
Gauche	04	28,57
Bilatéral	0	0
Total	14	100%

-On note une nette prédominance de l'atteinte du coté droit avec une fréquence de 71,43 %

-Dans notre série, il y a absence d'atteinte bilatérale par l'ostéome ostéoïde.

Tableau N°08 : Répartition selon la réponse de l'ensemble des malades a l'aspirine :

Réponse a l'aspirine	Oui	Non	Total
Nombre	08	02	10
%	80	20	100

-La majorité des cas a répondu au traitement anti inflammatoire (80 %),

-On a pas pu juger la sensibilité a ce type de traitements chez quatre de nos malades, soit parce que cette notion n'a pas été mentionnée sur leurs dossiers médicaux, soit par absence de prise d'anti inflammatoires.

Tableau N°09 : Répartition selon la réponse des malades du sexe masculin a l'aspirine :

Réponse a l'aspirine	Oui	Non	Total
Nombre	05	01	06
%	83,33	16,67	100

-Chez le sexe masculin, presque la totalité des malades a répondu au traitement anti inflammatoire (83,33)

-Le caractère résistant au AINS, a été décrit chez un seul cas.

Tableau N°10 : Répartition selon la réponse des malades du sexe féminin a l'aspirine :

Réponse a l'aspirine	Oui	Non	Total
Nombre	03	01	04
%	75	25	100

-Comme chez le sexe masculin, la prédominance du caractère soulageant du traitement anti inflammatoire pour la douleur, a été également noté chez le sexe féminin, avec une fréquence de 75%

Tableau N°11 : Répartition selon les manifestations cliniques :

Clinique	Nombre	Pourcentage
Douleur	14	100
Tuméfaction	02	14,29
Fracture	01	7,14
Boiterie	02	14,29
Limitation fonctionnelle	02	14,29
Total	14

-Le maître symptôme de l'ostéome ostéoïde reste la douleur, présente chez la totalité de nos patients.

-Les autres signes cliniques sont plus au moins signalés chez nos malades, avec une fréquence qui varie entre 7,14 % et 14,29 %

Tableau N°12 : Répartition selon les examens radiologiques :

Examen para clinique	Nombre des malades	Pourcentage
Radiographie standard	14	100
TDM	13	92,86
Scintigraphie	01	7,14
Total	14

-Nos malades ont dans leur totalité des clichés de radiographies standard dans leurs dossiers médicaux.

-Un seul patient, qui est sorti contre avis médical, n'a pas bénéficié d'une TDM.

-A noter qu'un seul cas a bénéficié d'une scintigraphie, faisant une fréquence de 7,14 %

Tableau N°13 : Répartition selon la nature du prélèvement :

Type de prélèvement	Nombre	Pourcentage
Curetage biopsique	01	07,67
Exérèse	12	92,31
Total	13	100%

-Notre matériel d'étude a comporté 11 pièces opératoires (92,31%) et O1 biopsie (7,67 %)

Tableau N°14 : Répartition selon la taille de l'ostéome ostéoide :

Taille	Nombre	Fréquence
< 10 mm	02	28,57
10 - 20 mm	04	57,14
> 20 mm	01	14,29
Total	07	100%

-La taille de la lésion n'a pu être déterminée que chez 07 patients, chez lesquels le nidus était visible sur les radiographies standards. Pour les autres cas, la lésion était présente sous forme d'une zone d'ostéocondensation sur les clichés standards, ou bien alors le nidus était visible uniquement sur les clichés scannographiques, et on n'a donc pu avoir la taille réelle du nidus.

-La taille moyenne du nidus est de 12,86 mm, avec cependant une fréquence plus élevée pour la taille comprise entre 10 et 20 mm (57,14%)

Tableau N°15 : Répartition selon le traitement :

Traitement	Nombre des malades	Pourcentage
Médical	0	0
Exérèse	10	83,33
curetage	02	16,67
Total	12	100%

-10 malades ont benificié d'une exerese de leur tumeurs (83,33%), tandis qu'un curetage n'a été réalisé seulement que chez deux autres cas (16,67%)

-Il est a signaler qu'un cas est sorti contre avis médical et n'a pu de ce fait bénéficier d'un traitement, et pour un autre, seule une biopsie a été réalisée.

Premier cas clinique : ostéome ostéoïde du col fémoral droit

(M. Z 2001/989)

1.Etat civil : Patient M. Z âgé de 53 ans, originaire et demeurant a Guelma, hospitalisé du 07/04/01 au 14/04/01 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde du col fémoral droit.

2.Antécédents :

-Médicaux : Patient hypertendu connu sous traitement avec retentissement sur le ventricule gauche ( cardiopathie hypertensive)

-Chirurgicaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le patient présente une image géodique médiane antéropostérieure du col du fémur droit avec une symptomatologie clinique douloureuse calmée par la prise d'aspirine évoquant un ostéome ostéoïde.

4.Examens para cliniques :

Bilan biologique :

-Glycosurie élevée.

-Glycémie sanguine : 1,27 g/L

-Groupe sanguin : A positif.

-Hémostase : TP :100 % TS : 2 minutes

-VS : 1ere heure : 10 mm 2eme heure : 23 mm

-FNS : GR : 4,6 M/mm3 Hb :16,1g/dl HK :45,6% Plaquettes :272 milles/mm3

Bilan radiologique :

Radiographie de la hanche Face/Profil :

-Image lacunaire au niveau du col fémoral a limite inférieure imprécise avec discrète ostéosclérose réactionnelle a sa partie supérieure.

-Conservation de la sphéricité de la tête fémorale.

-Intégrité de l'interligne articulaire et du toit de cotyle.

-Absence des lésions des parties molles.

M. Z 2001/989

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Scanner :

Présence d'une ostéolyse géographique siégeant au niveau de la partie supérieure du col fémoral droit : a plage homogène mesurant 12×6×10 mm entourée d'une réaction de sclérose périphérique.

Cet aspect est en faveur d'un processus expansif lentement évolutif d'allure bénin du col fémoral droit ( type 1a de la classification de LUDWIG) pouvant correspondre a un ostéome ostéoïde.

Néanmoins, une confirmation histologique s'impose.

M. Z 2001/989

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

M. Z 2001/989

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

1^er compte rendu d'anatomie pathologie : curetage du col ostéoïde :

L'examen retrouve un fond hémorragique renfermant des amas de cellules d'allure régulière.

Attendre confirmation après inclusion en paraffine.

2 eme compte rendu d'anatomie pathologie : curetage biopsique :

Le matériel de curetage examiné montre des fracas d'os spongieux et haversien avec d'importants remaniements hémorragiques ne permettant aucun histodiagnostic.

5.Compte rendu opératoire : Curetage biopsique 09/04/01

Au bloc Sous anesthésie générale en décubitus latéral gauche :

-Abord antéroexterne de Watson Jones.

-Section du Fascia Lata et désinsertion du vaste externe.

-Arthrotomie antérieure de la hanche.

-Le col est d'aspect normal.

-Mise en place de deux broches guidés une centrant la géode et une en plein col.

-Taraudage sur la broche dans la géode avec deux tarieins.

-Curetage sous scope, évacuation d'une carotte blanc jaunâtre et de l'os spongieux.

-Prélèvement d'un greffon péronier qu'on encastre dans le canal crée.

-Mise en place de deux vis dans le col : spongieuse 90 mm/80mm.

-Fermeture plan par plan sur drain de Redon.

M. Z 2001/989

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

M. Z 2001/989

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Deuxième cas clinique : ostéome ostéoïde de l'extrémité inférieure de l'humérus droit (R. A 2004/7334)

1.Etat civil :

Patient R. A âgé de 28 ans, originaire et demeurant a El karma (Annaba), hospitalisé du 02/05/06 au 07/05/07 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde de l'extrémité inférieure de l'humérus droit.

2.Antécédents:

Médicaux : sans particularités.

Chirurgicaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le début semble remonter a 2 ans marqué par la découverte d'une masse du coude droit, sans notion de traumatisme.douloureuse a la palpation et soulagée par la prise d'AINS.

Devant la non disparition de la symptomatologie, le patient a consulté a notre niveau d'ou son admission.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Patient conscient,

-Bonne orientation temporo-spaciale,

-Bon état d'hydratation,

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse.

-Patient apyrétique.

Examen de l'appareil locomoteur :

-Coude flexion/extension : 90/40°

-P/S : 80/80°

-Pouls radial :palpable symétrique.

-Pas de troubles sensitifs.
-Masse palpable irrégulière mal limitée.

5.Explorations para cliniques :

Bilan biologique :

-Fonction rénale : Créatinine sanguine : 10,17 mg/l Urée sanguine : 0,31 g/l

-Glycémie : 0,68 g/l

-Hémostase : TCK : 20 sec TP : 100 % TS : 2 minutes

-FNS : GB :7960 élément/mm3 GR : 5,83 million/mm3 HK : 50 %

Plaquettes : 243 milles/mm3

-Groupe sanguin : O positif.

Bilans radiologiques :

Radiographie du coude droit : profil strict/en flexion/en extension :

-Mise en évidence d'une lésion d'ostéolyse multilaculé (fins septa intra lésionnels) d'allure bénigne (ostéolyse de type 1 B selon la classification de Lodwick) du versant antérieur de l'extrémité inférieure de la métaphyse humérale droite, excentrée (corticale), soufflant les corticales sans les rompre, mais demeurant parfaitement circonscrite, a limites nettes, et mesurant 25/22 mm.

-La lésion s'accompagne d'une ostéocondensation du versant médullaire de la lésion.

-Interligne articulaire sous jacente respectée.

-intégrité des parties molles environnantes.

Examen radiologique en faveur d'une lésion d'ostéolyse humérale bénigne pouvant correspondre a un fibrome non ossifiant, une tumeur a cellules géantes, ou a un kyste anévrysmal.

A confronter au contexte clinique et aux documents radiologiques antérieurs.

A compléter par une ponction biopsie a la lésion osseuse avec une étude cyto-histologique et bactériologique.

R. A 2004/7334

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

R. A 2004/7334

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Scanner du coude droit :

-Lacune osseuse heterogene, rehaussée discrètement après injection du produit de contraste parcourue par quelques travées osseuses, a limites plus ou moins nettes, a contours réguliers, grossièrement ovalaire, mesurant 32 × 34 mm siégeant au niveau de la partie antéro interne de l'extrémité inférieure, a cheval entre l'épicondyle radial et latéral, soufflant et amincissant la corticale, venant au contact de la tête de l'olécrane, refoulant les parties moles en regard qui sont discrètement tuméfiés présentant des zones liquidiennes.

Absence de réaction périostée.

Articulation huméro-cubitale et huméro-radiale respectés.

-Les axes vasculaires sont en place, bien opacifiés.

En conclusion : Examen TDM objectivant un processus lytique lentement évolutif, d'allure bénigne humérale inférieure pouvant être en rapport avec un osteochondrome.

A confronter aux données cytologiques.

R. A 2004/7334

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Compte rendu d'anatomie pathologie :

Le matériel transmis montre une lésion osseuse bénigne, cette dernière se compose d'un stroma fibreux bien vascularisé, dans lequel on note des travées osseuses ostéoïdes entourées d'ostéoblastes.

En conclusion : Il s'agit donc ici d'un ostéome ostéoïde.

6.Traitement : Biopsie exérèse faite le 03/05/06

-Au bloc, sous anesthésie générale.

-La palpation retrouve une masse tumorale a l'extrémité inférieure de l'humérus de consistance molle s'étendant vars les fossettes coronoïdes et olécranienne en intra articulaire.

-On pratique une biopsie exérèse.

Le malade a été revu le 11/03/2007 donc 10 mois après l' exérèse

-Cicatrice disgracieuse.

-Diminution de l'extension de l'avant bras droit.

-Une diminution de la force musculaire du membre supérieur droit ressentit par le malade, mais non objectivée a l'examen clinique.

R. A 2004/7334

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

R. A 2004/7334

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

R. A 2004/7334

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

La radiographie du coude droit de profil : montre l'absence de la zone d'ostéolyse et de l'ostéocondensation qui étaient visibles avant l' exérèse du nidus.

Troisième cas clinique : ostéome ostéoïde de la diaphyse tibiale droite(H. H 2000/3043)

1.Etat civil :

Patiente H. H âgée de 33 ans, originaire de Biskra et demeurant a Annaba, célibataire, sans profession hospitalisée du 18/07/00 au 24/07/00 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde de la diaphyse tibiale droite.

2.Antécédents :

Personnels : médicaux : sans particularités.

Chirurgicaux : sans particularités.

Familiaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie semble remonter au juin 1999- une année et demi- marquée par l'installation d'une douleur au niveau de la jambe droite après un traumatisme minime motif de sa consultation en ambulatoire ou un TRT symptomatique lui a été prescrit mais sans résultat.

Devant la persistance de cette douleur, la patiente resonsulte chez un médecin spécialiste ou une radiographie de la jambe a été demandé objectivant une ostéocondensation medio diaphysaire du Tibia droit motif pour lequel elle a été orientée vers notre service pour une meilleure prise en charge.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Patiente consciente.

-Bonne orientation temporo-spaciale

-Bon état général.

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse.

-Bon état hémodynamique.

Examen du membre inférieur droit :

Signes fonctionnels :

-Douleur permanente de la jambe droite irradiant en bas vers la cheville et en haut vers le genou, exacerbée par la station debout prolongée, la marche, calmée par le repos et la prise d'anti inflammatoires (aspirine)

Signes physiques :

Inspection :

-Pas de déformation de la jambe.

-Pas de voussure, pas de fistule.

-Pas de rougeur.

Palpation :

-Pas de masse palpable des parties molles.

-Pas de tuméfaction de l'os.

-Motricité et sensibilité normales.

-Pas de chaleur locale.

-Palpation des pouls : présents.

-La région medio diaphysaire est légèrement sensible.

-Examen des aires ganglionnaires : Pas d'adénopathies ni poplité ni inguinale.

Examen du membre controlatéral : sans particularité.

Le reste de l'examen est sans particularité.

5.Examens para cliniques :

Bilan biologique :

-Groupe sanguin : O positif.

-Bilan inflammatoire : -CRP négative

-VS : 1ere heure : 20 mm

2eme heure : 46 mm

-Fonction rénale : urée sanguine : 0,24 g/l créatinine sanguine : 60,90 micromol/l

-Glycémie : 0,99 g/l

-Hémostase : TP : 72 % TS : 3 mn

-FNS: GB : 4000 élément/mm3 GR: 4,31 M élément/mm3 Hb :8,9 g/dl HK :29% plaquettes :313 mille élément/mm3

Bilans radiologiques :

Radiographie de la jambe droite :

-Visibilité d'une zone d'ostéocondensation centromédullaire du tiers moyen de la diaphyse tibiale droite avec aspect dédifférencier et épaississement de la corticale externe en regard.

-Cette zone présente des limites flous avec l'os sus et sous jacent sain, s'étendant sur une hauteur de 3 cm environ.

-Absence de réaction périostée en regard avec une corticale intègre.

-Absence de tuméfaction des parties molles en regard.

H. H 2000/3043

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

TDM centrée sur la région medio diaphysaire de la jambe droite :

-Mise en évidence d'une ostéosclérose de la région médio diaphysaire, contenant en son sein une image lacunaire, réduisant de manière importante le canal médullaire.

-Absence d'atteinte des parties moles.

-Absence de prise de contraste pathologique.

Aspect en faveur d'un ostéome ostéoïde :

H. H 2000/3043

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

6.Traitement :

-Intervention : -Résection de l'ostéome. Faite le 19/09/2000

-Enclouage centromédullaire par un clou de jambe 9/32

-Au bloc opératoire sous anesthésie générale, garrot pneumatique.

-Incision trans tendon rotulien droite.

-Tentative de forage de l'ostéome a l'aide d'une broche montée sur moteur.

-On procède alors a une incision antéro externe en regard de l'ostéome.

-Ostéotomie (fenêtre) au niveau de la corticale antéro externe en regard de l'ostéome.

-Ablation de l'ostéome.

-Mise en place d'un clou puis enclouage centromédullaire par un clou 9/32

-Contrôle scopique.

-Fermeture plan par plan sur un drainage aspiratif en regard de l'ostéotomie, après repositionnement du greffon.

NB :

-Au cours de l'ostéotomie,a été provoqué une fracture iatrogène.

-Genouillère.

H. H 2000/3043

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Le malade a été revu le 03/04/07, donc 79 mois après l' exérèse

-Cicatrice de bonne qualité, non douloureuse.

-Disparition des douleurs au niveau de la jambe.

-Pas de déviation axiale.

-Pas de boiterie a la marche.

H. H 2000/3043

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Quatrième cas clinique : ostéome ostéoïde de l'extrémité supérieure du tibia droit (G. C 2004/1603)

1.Etat civil :

Patient G. C âgé de 21 ans, originaire et demeurant a Annaba, célibataire, hospitalisée du 10/04/04 au 13/04/04 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde de l'extrémité supérieure du tibia droit.

2.Antécédents :

-Médicaux : sans particularités.

-Chirurgicaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie remonte a trois ans, marquée par l'apparition d'une douleur de la jambe droite suite a un traumatisme a ce niveau lors d'une partie de foot, mis sous traitement médical (Aspirine) mais sans amélioration.

Le malade a consulté a notre niveau d'ou son admission.

4.Examen clinique :

Examen général :

-Bon état général,

-Bonne orientation temporo-spaciale,

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse,

-Bon état d'hydratation,

-Patient apyrétique.

Examen de l'appareil locomoteur :

Signes fonctionnels :

-Douleur de l'extrémité supérieure de la jambe droite.

Signes physiques :

-Pas de CVC.

-Pas de signes inflammatoires.

-Sensibilité conservée.

5.Examens para cliniques :

Bilan biologique :

-Glycémie a jeun : 1,01 g/l

-Fonction rénale : Urée : 0,27 g/l Créa : 10,87 mg/l

-TP : 85?

-Groupe sanguin : O positif.

-FNS : RG : 4,14 M élément/mm3 Hb : 11,4 gr/dl HK :34,8 % plaquettes : 168 mille élément/mm3

Bilan radiographique :

Radiographie du genou droit Face et profil :

-Discrète diminution de l'épaisseur de l'interligne articulaire du genou avec cependant bonne régularité des surfaces articulaires condyliennes et glénoïdes tibiales.

-Image dense sans rupture de la corticale au niveau de la métaphyse tibiale.

-Absence d'anomalie des parties molles.

Scanner :

-Epaississement cortical externe de la région metaphysodiaphysaire tibiale supérieure dont lequel est visualisée une image lacunaire mesurant 0,71 cm contenant en son sein un fragment osseux dense.

Cet aspect évoque un nidus.

-Absence de réaction périostée ni de rupture corticale.

-Les parties molles sont de volume et de densité habituels.

Au total : Examen scannographie en faveur d'un ostéome ostéoïde de la région diaphysaire supérieure du tibia droit.

G. C 2004/1603

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

G. C 2004/1603

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

6.Traitement : Biopsie- exérèse faite le 10/04/04

-Au bloc sous anesthésie générale,intubation orotrachéale,garrot pneumatique a la racine du membre.

-Par voie d'abord externe.

-Incision de l'aponévrose du jambier antérieur et sa reclinaison .

-Décollement du périoste, l'examen retrouve une tumeur osseuse de 3 cm du grand axe au niveau de la jonction metaphysodiaphysaire.

-On procede a une resection

-Fermeture plan par plan sur drain de Redon.

-Piece a l'anatomo pathologie.

Le malade a été revu le 11/03/07, donc après 35 ans de l' exérèse

-Cicatrice de bonne qualité, non douloureuse

-Pas de déviation axiale.

-Disparition totale de la douleur au niveau de la jambe droite.

-Pas de boiterie a la marche.

G. C 2004/1603

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

G. C 2004/1603

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Cinquieme cas clinique : ostéome ostéoïde de l'extrémité inférieure du fémur droit (R. Z 2003/482)

1.Etat civil :

Patiente R. Z âgée de 25 ans, originaire de Oued Souf et demeurant a Annaba, sans profession, mariée sans enfants, hospitalisée du 16/02/03 au 21/02/03 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde de l'extrémité inférieure du fémur droit.

2.Antécédents :

-Personnels : médicaux : sans particularités.

chirurgicaux : sans particularités.

-Familiaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

LE début de la symptomatologie remonte a environ 03 mois, marqué par des douleurs au niveau du genou motif pour lequel elle consulte en ambulatoire ou le diagnostic de tumeur osseuse de l'extrémité inférieure du fémur a été posé, d'ou son admission pour une meilleure prise en charge.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Patiente consciente.

-Bon état général,

-Bonne orientation temporo-spaciale,

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse.

Examen du membre inférieur :

Signes fonctionnels :

-Douleur permanente au niveau du genou exacerbée la nuit sans facteurs atténuants.

Signes physiques :

Inspection

-Genou sec, non tuméfié, sans signes inflammatoires, ni cicatrice d'intervention ni fistule.

-Etat des téguments est normal.

Palpation :

-La palpation ne relève pas de masses palpables en regard de l'extrémité inférieure du fémur ni au niveau du genou.

Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

L'examen radio clinique est en faveur d'un ostéome ostéoïde.

5.Explorations para cliniques :

Bilan biologique :

-Groupe : O positif

-Bilan inflammatoire : -VS : 1ere heure : 5mm 2eme heure : 12 mm CRP : 3,94mg/l

-FNS : GB : 5600 élément/mm3 GR: 4,79 M élément/mm3 HK : 5O %

Hb : 11,6 g/dl plaquettes : 249 mille élément/mm3

-Hémostase: TP: 100% TC: 8 mn TS: 2 mn

-Fonction rénale: urée sanguine: 0,22 g/l

-Glycémie : 0,92 g/l

Bilans radiologiques :

Radiographie du genou droit de face et de profil prenant le fémur :

-Minéralisation osseuse satisfaisante.

-Présence d'une petite image lacunaire diaphyso-epiphysaire fémorale inférieure mesurant environ 3 cm de grand axe cernée par une discrète opposition périostée.

-Absence de rupture de la corticale.

-Absence d'atteinte des parties molles.

-Respect de l'articulation fémoro-tibiale.

Au total : Examen radiographique évoquant une lésion d'allure bénigne probablement inflammatoire type ostéite.

R. Z 2003/482

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Scanner du fémur droit :

Présence d'une image lacunaire arrondie régulière mesurant 3,6 mm de diamètre, cernée par un remaniement osseux condensant périphérique de siège diaphysaire fémoral inférieure pouvant correspondre a un ostéome ostéoïde.

Intérêt d'une scintigraphie osseuse.

R. Z 2003/482

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Examen extemporané :

Montre un fond qui comporte de rares éléments cellulaires réguliers, ceci est une faveur d'une bénignité.

6.Traitement : Exérèse -biopsie faite le 18/02/03

-Au bloc : Sous anesthésie générale, position ¾ gauche, GPN

-Voie d'abord externe en regard de la localisation de la tumeur.

-Voie d'abord antérieur en regard de la localisation de la tumeur.

-Incision du fascia Lata, invagination et reclinaison du vaste antérieur et control de l'hémostase, déperiostage.

-L'exploration retrouve une petite voussure de la corticale en antéroexterne.

-Exérèse biopsie de la tumeur après trépanation en péri tumorale et résection au ciseau frappé.

-Pièce a l'anatomie pathologie.

-Fermeture plan par plan sur drain de Redon.

-Mise dans une genouillère synthétique.

Sixième cas clinique : ostéome ostéoïde de l'humérus droit.

(Z. M 2004/2021)

1.Etat civil :

Le patient Z. M âgé de 21 ans, originaire de Ain Berda, étudiant a l'université de Guelma, hospitalisé du 03/05/04 au 05/05/04 au service d'orthopédie, pour ostéome ostéoïde de l'humérus droit.

2.Histoire de la maladie :

Le patient souffre depuis 3 ans de douleurs de l'épaule droite sans notion de traumatisme.

Il s'est présenté a notre consultation pour la 1ere fois le 30 septembre 2003 avec la symptomatologie suivante :

-Douleur du creux axillaire droit.

-douleur irradiant vers l'omoplate homolatérale.

-Douleur du bras droit (au niveau du muscle deltoïde)

C'est une douleur exclusivement nocturne des fois a nette recrudescence nocturne.

après un traitement a base d'antalgiques et d'AINS de quelques semaines, on note une sédation de la douleur mais cette dernière est déclenchée par la palpation locale, c'est a dire au niveau du bras droit.

3.Examen clinique :

Etat général :

-Patient conscient.

-Bonne orientation temporo-spaciale.

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse.

-Bon état d'hydratation.

-Patient apyrétique.

-TA : 130/080 mm hg.

Examen de l'appareil locomoteur :

Signes fonctionnels :

-Douleur du creux axillaire droit.

-douleur irradiant vers l'omoplate homolatérale.

-Douleur du bras droit (au niveau du muscle deltoïde)

Signes physiques :

Douleur déclenchée par la palpation locale, c'est a dire au niveau du bras droit.

4.Explorations para cliniques :

Bilan biologique :

-CRP : négative.

-VS : 1ere heure :14mm

2 eme heure :20mm

-Urée :0,21 g/l

Bilans radiologiques :

Radiographie de l'épaule droite :

La radiographie standard montre une petite image claire de moins d'un centimètre de diamètre (0,5 cm exactement) un peu floue, ce qui caractérise le « nidus », il existe aussi une ostéocondensation périphérique et une réaction périostée homogène au niveau de la corticale interne.

Z. M 2004/2021

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Scanner :

Epaississement corticale : image de l'ostéome ostéoïde suspectée.

Z. M 2004/2021

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Compte rendu d'anatomopathologie :

L'étude histologique des prélèvement communiqués n'ayant intéressés que des petits fragments de travées osseuses d'aspect normale.

5.Traitement : Biopsie exérèse faite le 03/05/O4

Au bloc sous anesthésie générale, décubitus dorsal.

-Incision externe.

-Reclinaison du grand pectoral et biceps.

-Repérage radiologique de la tumeur.

-Biopsie- exérèse.

-Fermeture plan par plan sur Drain de Redon.

Z. M 2004/2021

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Le malade a été revu le 18/03/2007, donc 46 mois après l' exérèse

-Cicatrice disgracieuse, non douloureuse.

-Disparition des douleurs.

-Bonne mobilité de l'épaule et du coude.

-Pas d'amyotrophie par rapport au bras contro latéral.

Z. M 2004/2021

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Z. M 2004/2021

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Cette radiographie de l'épaule droite montre la disparition du nidus qui était visible avant l' exérèse.

Septième cas clinique : ostéome ostéoïde du tibia droit.

(S. E 2005/048)

1.Etat civil :

Patiente S. E âgée de 48 ans, originaire et demeurant a Barika W Batna, femme au foyer, mariée et mère de 3 EVBP, hospitalisée du 26/09/05 au 01/10/05 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde du tibia droit.

2.Antécédents :

-Médicaux : sans particularités.

-Chirurgicaux : Ostéome ostéoïde du tibia gauche opéré en novembre 2000.

3.Histoire de la maladie :

La patiente aux antécédents d'ostéome ostéoïde du tibia gauche opéré en novembre 2000, a bénéficié d'une résection avec PCP pendant 4 mois, l'évolution s'est faite vers la sédation complète de la douleur.

Actuellement, la patiente est admise pour la prise en charge d'ostéome ostéoïde du tibia droit, révélée par des douleurs de la jambe droite évoluant depuis deux ans, qui ont augmenté d'intensité progressivement avec recrudescence nocturne calmées par les AINS.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Bon état général.

-Bonne orientation temporo-spaciale.

-Bonne coloration cutaneomuqueuse.

-Taille 1m,65

Examen de l'appareil locomoteur : jambe droite.

Signes physiques :

Inspection :

-Bassin symétrique.

-Pas d'inégalité de la longueur des MI.

-Pas d'amyotrophie.

-Appui monopodale possible a droite et a gauche.

Palpation :

-Douleur a la palpation de la crête tibiale.

-Pas de cicatrice.

-Pas de CVC (circulation veineuse collatérale)

-Pas d'oedème ni signes inflammatoires.

-Les pouls présents et symétriques.

-Tonus musculaire coté a 5

-Hanche, genou et cheville sont libres avec amplitude normale.

-Les aires ganglionnaires sont libres, pas d'adénopathies.

Examen de la jambe gauche :

Présence de cicatrice antéro externe de la jambe gauche.

La palpation est non douloureuse.

L'examen du rachis et du membre controlatéraux :sont sans particularité.

Le reste de l'examen somatique est sans particularité.

5.Examens para cliniques  :

Le bilan biologique :

-VS : 1ere heure : 25 mm 2eme heure : 55 mm

-Hémostase : Fibrinogene : 3,75 g/l TP: 100% TCK: 31 sec

-FNS : GB :10100 élément/mm3 GR: 4,22 M élément/mm3 Hb :12,7 g/dl

HK : 36,3 % plaquettes : 263 mille élément/mm3

-Fonction rénale : créatinine sanguine : 1,44 mg/dl

-Glycémie : 0,69 g/l

-Groupe sanguin : B positif.

Le bilan radiologique :

-Radiographie standard de face et de profil de la jambe droite :

Remaniement cortical médio diaphysaire d'allure bénigne (séquelles inflammatoires, ou néoformation bénignes), méritant une vérification scannographique..

S. E 2005/048

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

-Scanner des deux jambes :

A droite :

-Epaississement cortical annulaire de la région médio diaphysaire a contours externes réguliers, mamelonnés sur le versant interne sur quelques coups a l'origine d'une réduction de l'épaisseur du fut diaphysaire.

Il n'existe pas d'image évidente de nidus.

A gauche :

-One une irrégularité externe osseuse médio diaphysaire tibiale d'aspect régulier traduisant des séquelles opératoires avec également un discret épaississement cortical.

-Absence d'anomalie des parties molles.

S. E 2005/048

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

S. E 2005/048

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

-IRM :

Parties molles sont sans anomalies.

Compte rendu d'anatomie pathologie :

Nature du prélèvement : ostéome ostéoïde

Examen extemporané :

Il est impossible de pratiquer un examen extemporané sur les fragments osseuse pour une étude histologique.

6.Traitement : Biopsie exérèse faite le 26/09/05

-Au bloc sous anesthésie générale, décubitus dorsal, intubation orotrachéale.

-garrot pneumatique a la racine du membre.

-Incision anterointerne de la jambe droite.

-Repérage de la tuméfaction osseuse.

-Trépanation a la mèche.

-Résection a la scille oscillante.

-Repermeabilisation du canal médullaire en haut et en bas.

-Pièce a l'anatomie pathologie.

-Fermeture en un seul plan sur un drain non aspiratif.

-Traitement médical.

Huitième cas clinique : ostéome ostéoïde du fémur droit

(D. L 2005/741)

1.Etat civil :

Patiente D. L âgée de 24 ans, célibataire, commerçante de profession admise le 20/02/05 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde du fémur droit, sorti le même jour contre avis médical.

2.Antécédents :

Médicaux : Patiente allergique aux AINS.

Chirurgicaux : Papillomatose laryngée juvénile a l'age de 4 ans traitée par microchirurgie endoscopique.

3.Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie remonte a 6 ans, marquée par l'apparition brutale d'une douleur de la cuisse droite accompagnée de fièvre, motivant sa consultation en ambulatoire ou le diagnostic d'ostéomyélite a été posé bénéficiant d'un TRT médical.

Devant la persistance de la symptomatologie, la patiente reconsulte d'ou son admission a notre niveau.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Bon état général.

-Bonne orientation temporo-spaciale.

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse

-Notion de fièvre nocturne.

Examen de l'appareil locomoteur :

-Douleur de la cuisse droite.

-Pas de tuméfaction.

-Peau d'aspect normal.

-Pas de fistule.

5.Examens para cliniques :

Bilan biologique :

-Bilan inflammatoire : VS 1ere heure : 3mm 2eme heure : 7 mm CRP négative

-FNS : GB : 9900 élément /mm3 GR : 4,18 M élément /mm3 Hb : 13,5 g/l HK : 4O % plaquettes :164 mille élément /mm3

-Glycémie : 0,85 g/l

-Groupe sanguin : A positif

-Fonction rénale : urée : 0,23 g/l créatinine : 0,95 mg/dl

-TP : 88 %

Bilan radiologique :

Radiographie du fémur droit face et profil:

-Mise en évidence d'une lésion osseuse, a type d'ostéosclérose homogène, intéressant la corticale, a l'origine d'un trouble du modelage du fut diaphysaire.

-Absence d'image de séquestre visible.

-Absence de lésions des parties molles.

En conclusion : Examen radiologique en faveur d'une ostéomyélite chronique ou d'un ostéome ostéoïde.

D. L 2005/741

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

D. L 2005/741

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Neuvième cas clinique : ostéome ostéoïde du tibia gauche (B. T 2005/6187)

1.Etat civil :

Patiente B. T âgée de 16 ans, étudiante en AMF, d'une fratrie faite de 5EVBP, admise le 26/12/2005 au service d'orthopédie pour la prise en charge d'un ostéome ostéoïde de l'extrémité inférieure du tibia gauche.

2.Antécédents :

-Médicaux : sans particularités.

-Chirurgicaux : sans particularités

3.Histoire de la maladie :

Patiente qui présente en janvier 2003 une fracture métaphysaire basse de l'extrémité inférieure du Tibia gauche, suite a une chute de sa hauteur sur une image pathologique d'aspect lytique, avec une hyper condensation périphérique dont le diagnostic d'un ostéome ostéoïde a été suspectée, elle a bénéficier d'un plâtre cruro-pedieux pendant 2 mois dont l'évolution a été bonne, admise actuellement pour la prise en charge de ce processus tumoral.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Bon état général.

-Bonne orientation temporo-spaciale.

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse.

-Bon état d'hydratation.

-Patiente légèrement obèse.

Examen de l'appareil locomoteur :

Signes fonctionnels :

-Douleur intermittente du 1/3 inférieur de la jambe gauche en antéroexterne, exacerbée a la marche et la nuit, et le froid, répondant aux médicaments anti inflammatoires et antalgiques.

-Géne a la marche.

Signes physiques :

Inspection :

-Peau d'aspect normal, sans signes d'inflammation locale.

-Bonne mobilité de la cheville :

Cheville : flexion dorsale : 20° extension : 55°

Genou : Flexion : 130° Extension : 00°

Palpation :

-La palpation du 1/3 inférieur de la jambe est douloureuse.

-Aires ganglionnaires libres.

-Le reste de l'examen est sans particularité.

5.Examens para cliniques :

-Bilan biologique : FNS : GB :6300 E/mm3

-BILAN radiologiques :

Radiographie de la jambe gauche :

Face :

Une image lytique de 2cm de grand axe siégeant au niveau de la corticale interne de 3 cm de l'interligne articulaire, avec une hyper condensation périphérique.

La corticale externe est rompue.

Profil :

Une image d'hyper condensation de 2 cm du grand axe, siégeant de 3 cm de l'interligne articulaire avec respect de la corticale antérieure et postérieure.

L'examen du reste du massif osseux est sans particularité.

Scanner :

Remaniement osseux lytique, avec rupture de la corticale d'allure bénigne.

6.Traitement : Biopsie exérèse.

Dixième cas clinique : ostéome ostéoïde du tibia droit (B. A 2002/3631)

1.Etat civil :

Enfant B. A âgé de 9 ans, originaire et demeurent a Kola, 4 eme d'une fratrie de 4 EVBP, écolier admis du 10/11/02 au 14/11/02 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde du tibia droit.

2.Antécédents :

-Personnels : médicaux : notion d'angine a répétition traitée anarchiquement, mal suivie.

Chirurgicaux : RAS

-Familiaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie semble remonter a 6 mois marquée par l'apparition d'une douleur spontanée de la jambe droite sans notion de traumatisme, vue la persistance de la douleur et l'aggravation et l'exacerbation de la douleur devenue de caractère nocturne, la patiente a consulté a notre niveau.

Un bilan radiographique a été fait : Radiographie de la jambe F/P d'ou constatation d'une image osteocondensante postéoexterne de la diaphyse tibiale, au niveau du tiers supérieur.

Devant cette image, une TDM a été faite revenue en faveur d'une réaction périostée postéoexterne en faveur d'un ostéome ostéoïde.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Enfant conscient,

-Bonne orientation temporo-spaciale,

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse,

-Apyrétique,

-Bon état d'hydratation,

-TA : 120/080

-T° :36° axillaire.

Examen du membre inférieur droit :

Signes fonctionnels :

-Douleur spontanée dans la jambe droite localisée au 1/3 supérieur sans irradiation.

-Douleur a la palpation face externe de la jambe.

Signes physiques :

-Appui d'une marche normale.

-Appui bipodale : marche sans boiterie.

-Genou libre.

-Hanche libre mobile.

-Peau de recouvrement d'aspect normal, pas de signes inflammatoires, pas de chaleur locale.

5.Examens para cliniques : 

Bilan biologique :

-Bilan inflammatoire : CRP négative

VS : 1ere heure : 6mm

2eme heure :14mm

-Groupe sanguin : 0 positif.

-Hémostase : TP : 100 % TS : 1 mn 30 sec

-Glycémie : 4,23 mmol.l

-Fonction rénale : Urée  sanguine : 0,21 g/l Créatinine sanguine : 7,18 mg/l

-Ionogramme sanguin : Na : 139 meq/l K : 3,7 meq/l

-FNS : GR : 4 M élément /mm3 HK : 34 % GB : 9600 élément/mm3

Bilan radiographique :

-Radiographie de la jambe droite face/profil :

Image osteocondensante de la corticale externe du tibia sur une hauteur d'environ 8cm, a limites nets avec aspect boursouflé de la corticale.

B. A 2002/3631

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

-Scanner :

Mise en évidence d'une importante réaction périostée, pleine, intéressant le versant postéro externe de la métaphyse tibiale droite, survenant sur une hanche déviais de 65 mm au sein de laquelle individualisant une petite image hypodense en cocarde d'environ 4,4 mm de diamètre juxta corticale métaphysaire en regard correspondant au nidus, parties molles respectés.

En conclusion : Aspect TDM en faveur d'un ostéome ostéoïde de l'extrémité supérieure du tibia droit.

Extemporané :

Bénin, attendre confirmation histologique.

6.Diagnostic différentiel :

1-Osteomyelite chronique en sandwich : Tableau biologique n'est pas en faveur, pas de syndrome infectieux, image TDM : pas de collection. Donc diagnostic éliminé.

2-Tm juxta corticale :

-Image radiographique multiple en faveur : image en faux d'haroc.

3-Osteome ostéoïde :

-Tableau clinique en faveur,

-Test a l'aspirine positif

-Image radiographique : image osteocondensante.

-TDM : image en nidus

Donc c'est le diagnostic le plus probable.

7.Traitement : Exérèse biopsique faite le 12/11/2002

-Au bloc sous anesthésie générale, décubitus dorsal, billot sous la fesse droite.

-Abord antéro externe

-Incision de l'aponévrose jambière antérieure puis invagination des muscles jambier.

-L'exploration retrouve une boursouflure de la corticale externe a limites nets sur une hauteur de 6 cm.

-On procède a une exérèse -biopsique de la tumeur.

-Fermeture plan par plan sur drain de Redon.

-Antibiothérapie, radiographie de control.

Le malade a été revu le 11/03/2007, donc a 52 mois de l' exérèse

-Cicatrice de bonne qualité, non douloureuse a la palpation.

-Douleurs spontanées, intermittente décrite comme une masse électrique au niveau de la zone opérée.

-Pas de déviation axiale.

-Pas de boiterie a la marche.

-Le patient pratique le judo.

B. A 2002/3631

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

B. A 2002/3631

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

B. A 2002/3631

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

La radiographie de la jambe droite montre la disparition de la zone d'ostéocondensation qui était visible avant l' exérèse du nidus.

11 eme cas clinique : ostéome ostéoïde du premier métatarsien gauche

(T. N 2004/649)

1.Etat civil :

Patiente T. N âgée de 12 ans, originaire et demeurant a Annaba, écolière, hospitalisée du 15/02/04 au 22/02/04 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde du premier métatarsien gauche.

2.Antécédents :

-Médicaux : sans particularités.

-Chirurgicaux : sans particularité.

3.Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie remonte a un mois et demi, marquée par l'apparition d'une douleur au niveau du gros orteil. Patiente mise sous traitement anti inflammatoire mais sans amélioration.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Bon état général.

-Bonne orientation temporo-spaciale.

-Bonne coloration cutaneomuqueuse.

-Patiente apyrétique.

Examen de l'appareil locomoteur :

Signes physiques :

Inspection :

Gros orteil gauche apparaît légèrement tuméfié par rapport au gros orteil controlatéral sans signes inflammatoires.

Palpation :

Douleur au gros orteil gauche.

5.Examen para cliniques :

Le bilan biologique :

-Bilan inflammatoire : VS : 1ere heure : 4mm ASLO : 70 UI/L Fibrinogene : 2,16 G/L CRP: 0,008 mg/L

-FNS : GB : 7600 élément/mm3 GR : 58,1 M élément/mm3 HK :38,9 %

Hb : 12,8 g/dl Plaquettes : 219 mille élément/mm3.

-Fonction rénale : créatinine sanguine : 66 mmol/l

-Ionogramme sanguin : Na : 145 meq/l. K :4,5 meq/l

-Glycémie : 5,7 mmol/l

-Groupe sanguin : O positif

Le bilan radiologique :

-Radiographie standard du pied gauche de face et de profil :

Existence d'un complexe ostéo-articulaire bien en place sans anomalies morphologique.

Ils existent deux géodes au niveau du premier métatarsien et de la première phalange .

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

-Scanner des deux pieds :

-Mise en évidence d'une image lacunaire, cernée d'ostéosclérose, contenant une lésion hyperdense, mesurant 0,5 × 0,3 cm, occupant la face antéroexterne de la tête métatarsienne au niveau de M1 du gros orteil.

-A noter la présence de deux sésamoïdes en regard de la tête du premier métatarsien.

-Pas de réaction périostée.

-Le revêtement cutané et sous cutané normal.

Cet aspect es fortement évocateur d'une lésion bénigne : ostéome ostéoïde de la tête du premier métatarsien.

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

-Scintigraphie osseuse :

Il existe une hyperfixation en regard de la région métatarsienne du pied gauche correspondant a l'anomalie découverte radiologiquement.

Le reste du squelette est cependant sans particularités.

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

D'où le diagnostic d'ostéome ostéoïde métatarsien gauche est fort probable.

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Examen extemporané:

Bénin.

6.Traitement : Biopsie exérèse faite le 15/02/04

-Au bloc sous anesthésie générale, décubitus dorsal, intubation orotrachéale, garrot pneumatique a la racine du membre inférieur gauche.

-Incision longitudinale antéro interne en regard de la tête de M1.

-Réclinaison de l'extenseur du gros orteil en dehors.

-Ouverture du périoste.

-Biopsie exérèse au niveau de la tête (antéro interne) de M1.

-Fermeture plan par plan.

-Pansement.

Le malade a été revu le 11/03/07, donc 37 mois après l' exérèse

-Cicatrice de bonne qualité, non douloureuse.

-Disparition des douleurs au niveau du gros orteil gauche.

-Pas de déviation axiale.

-Pas de boiterie a la marche.

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

T. N 2004/649

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Le nidus qui était parfaitement visible au niveau du premier métatarsien gauche a disparu complètement sur cette radiographie du pied gauche après l' exérèse.

12 eme cas clinique : ostéome ostéoïde de la diaphyse fémorale gauche

(R. A 2006/1985)

1.Etat civil :

Patient R. A âgé de 16 ans, originaire de Bouhadjar et demeurant a Zrizer W El Tarf, sans profession, hospitalisée du 21/09/04 au service d'orthopédie pour une réaction inflammatoire au regard d'un ostéome ostéoïde cortical fémoral interne gauche.

2.Antécédents :

-Médicaux : sans particularités.

-Chirurgicaux : sans particularité.

3.Histoire de la maladie:

La symptomatologie remonte a un mois marquée par l'installation d'une impotence fonctionnelle au membre inférieur gauche puis apparition d'une tuméfaction au niveau de la face interne de la cuisse, le tout évolue dans un contexte fébrile.

Un traitement médical était donner en ambulatoire, mais sans efficacité, d'où son orientation a notre service pour une meilleure prise en charge.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Bon état général.

-Bonne orientation temporo-spaciale.

-Bonne coloration cutaneomuqueuse.

Examen de l'appareil locomoteur : cuisse gauche.

Signes physiques :

Inspection :

-Tuméfaction au niveau de la cuisse gauche douloureuse a la palpation, d'environ 7 cm de longueur et 4 cm de largeur sans réaction inflammatoire en regard.

-limitation de la flexion du genou.

-Boiterie a la marche.

Palpation :

-Douleur a la palpation de la cuisse gauche.

-Pouls distaux présents.

-Sensibilité conservée.

5.Examens para cliniques :

Le bilan biologique :

-Hémostase : TP: 100% TCK: 26 sec

-FNS : GB : 7800 élément/mm3

-Fonction rénale : créatinine sanguine : 66 mmol/l urée : 4,6mmol/l

-Glycémie :5,95 mmol/l

-Groupe sanguin : B positif.

Le bilan radiologique :

-Radiographie standard de face et de la cuisse gauche :

Image pathologique au niveau de la corticale interne du tiers moyen du fémur.

R. A 2006/1985

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

-Scanner des deux jambes :

-Sur le scout-view on note une apposition périostée médio diaphysaire interne du fémur gauche.

-Les coupes tomodensitométrique objectivent cette apposition avec des contours irréguliers d'une épaisseur de 11 mm hétérogènes en regard de laquelle on retrouve au niveau de la corticale une petite image lacunaire ou on visualise un petit fragment osseux de 6 mm.

-Par ailleurs le reste de la corticale fémorale gauche est respectée.

-On note également un aspect dense de la médullaire prenant fortement le produit de contraste.

Les parties molles de voisinage apparaissent discrètement épaissies et hypodenses.

Au total : l'examen scannographique faisant évoquer beaucoup plus des séquelles d'une réaction inflammatoire en regard d'un ostéome ostéoïde cortical fémoral interne gauche méritant un suivi radiologique ultérieur et a confronter éventuellement aux données histologiques.

R. A 2006/1985

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

R. A 2006/1985

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Compte rendu d'anatomie pathologie :

Les prélèvements biopsiques recueillies ne montrent que des structures d'ostéogenèse réactionnelles et de l'os cortical. Il n'a pas été noté des lésions d'ostéome ostéoïde sur les prélèvements examinés.

6.Traitement : Biopsie chirurgicale faite le 22/09/04

-Au bloc sous anesthésie générale, décubitus dorsal.

-Incision anterointerne au regard de la tumeur.

-L'exploration retrouve une peau, sous peau, vaste interne intacts macroscopiquement, une tumeur blanchâtre développée au dépend du périoste, la corticale est d'allure saine.

-On a procédé a une biopsie musculaire, du périoste et de la corticale.

-Fermeture cutanée.

-Pièces envoyées a l'anatomie pathologie.

-Traitement antibiotique.

Le malade a été revu le 18/03/2007, donc 30 mois après la biopsie

-Cicatrice disgracieuse, non douloureuse a la palpation.

-Absence de douleurs au membre opéré.

-Pas de déviation axiale.

-Pas de boiterie a la marche.

R. A 2006/1985

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

R. A 2006/1985

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Cette radiographie de la cuise gauche de face montre le même aspect que celui retrouvé a la radiographie précédant la biopsie chirurgicale.

13 eme cas clinique : ostéome ostéoïde de la diaphyse fémorale gauche

(K. W 2003/1870)

1.Etat civil :

Patient K. W âgé de 17 ans, originaire et demeurant Annaba, hospitalisé le 25/05/03 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde du tiers supérieur de la diaphyse fémorale gauche.

2.Antécédents :

Médicaux : sans particularités.

Chirurgicaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le début semble remonter a 8 mois marqué par la découverte d'une masse de la cuisse gauche.

4.Explorations para cliniques : 

Bilan biologique :

TP : 100 %

Bilans radiologiques :

Radiographie du fémur gauche face et profil :

-Mise en évidence d'une lésion d'ostéolyse d'allure bénigne du tiers supérieur de la diaphyse fémorale gauche avec aspect d'ostéocondensation périphérique

Cet aspect évoque le nidus de l'ostéome ostéoïde

K. W 2003/1870

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

K. W 2003/1870

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Scanner du fémur gauche :

-Mise en évidence au niveau du tiers supérieur de la diaphyse fémorale gauche, sur la corticale antérieure d'une image lacunaire spontanément, hypodense, centrée par une hyperdensité (nidus), ronde et bien limité mesurant 6 mm de diamètre, cernée par une large condensation fusiforme de la corticale, sans réaction périostée.

-Absence de lésions des parties molles en regard.

-Respect des articulations sus et sous jacentes.

Conclusion :

Aspect TDM en faveur d'un ostéome ostéoïde.

K. W 2003/1870

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Examen extemporané :

Bénin, attendre confirmation histologique.

Compte rendu d'anatomopathologie :

Tissu scléreux présentant des signes de congestion vasculaire.

Absence de spécificité et absence de contingent tumoral sur la limite du matériel examiné.

6.Traitement : Biopsie exérèse faite le 25/05/03

-Au bloc sous anesthésie générale, intubation orotrachéale, décubitus latéral droit.

-Voie d'abord en regard du grand trochanter, trépanation, mise en place du guide clou.

-Voie d'abord externe de la cuisse.

-Rugination et reclinaison du vaste externe.

-L'exploration retrouve une tumeur de la face antérieure du tiers supérieurs de la cuisse.

On procède a la résection de la tumeur a la scie oscillante complétée par le ciseaux a frapper, avec enclouage centromédullaire

-Nettoyage abondant, HCO2, bétadine.

-Fermeture plan par plan des plaies opératoires sur drain de Redon.

-Pièce a l'anatomopathologie.

-Pansement.

-Radiographie de contrôle.

-Traitement antibiotique.

-Surveillance.

K. W 2003/1870

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

K. W 2003/1870

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

14 eme cas clinique : ostéome ostéoïde du fémur droit

(Y. A 2002/770)

1.Etat civil :

Patient Y. A âgé de 05 ans, originaire et demeurant a Annaba, hospitalisé du 17/03/02 au 21/03/02 au service d'orthopédie pour ostéome ostéoïde de l'extrémité inférieure du fémur droit.

2.Antécédents :

Médicaux : sans particularités.

Chirurgicaux : sans particularités.

3.Histoire de la maladie :

Le début semble remonter a un mois, marqué par l'apparition d'une légère boiterie, avec a la palpation, une masse profonde sans signes inflammatoires, douloureuse, siégeant a la face interne de l'extrémité inférieure du fémur.

4.Examen clinique :

Etat général :

-Patient conscient,

-Bonne orientation temporo-spaciale,

-Bon état d'hydratation,

-Bonne coloration cutanéo-muqueuse.

-Patient apyrétique.

Examen de l'appareil locomoteur :

Genou et hanches libres.

5.Explorations para cliniques :

Bilan biologique :

-Fonction rénale : Créatinine sanguine : 77 mmol/l Urée sanguine : 3,5 mmol/l

-Glycémie : 4,6 mmol/l

-Hémostase : TCK : 30 sec TP : 84 %

-FNS : GB :7400 élément/mm3 Hb : 12,7 mg/dl HK : 40 %

Plaquettes : 359 milles/mm3

-Bilan inflammatoire : -VS : 1ere heure 65mm.

-CRP : 0,05.

Bilans radiologiques :

Radiographie de la cuisse droite:

-Mise en évidence d'une opacité lacunaire au niveau du tiers inférieur de la diaphyse fémorale droite.

Y. A 2002/770

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Scanner de la cuisse droite:

-Mise en évidence d'une ostéosclérose corticale régulière, intéressant la face antéro interne du fémur, contenant en son sein une image lacunaire mesurant 0,7 cm de diamètre transversal, cette lacune contient une lésion hyper dense de petite taille.

-Cette lésion est de siège diaphysaire inférieur.

-Absence de lésions des parties molles.

-Absence de réaction périostée.

En conclusion : aspect TDM évocateur d'un ostéome ostéoïde sans pour cela éliminer une ostéite chronique.

Y. A 2002/770

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Y. A 2002/770

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

Compte rendu d'anatomie pathologie : Extemporané :

Bénin : ostéome ostéoïde ou abcès de Brodie

6.Traitement : Biopsie exérèse faite le 18/03/02

-Au bloc, sous anesthésie générale, décubitus dorsal, garrot pneumatique..

-Abord interne.

-L'exploration retrouve un périoste épaissi, on procède a un prélèvement de celui-ci par un forage a la mèche de plusieurs trous en cadre fenêtre diaphysaire. L'exploration ne retrouve pas de pus franc mais une substance épaisse que l'on a prélevé. La corticale est épaissie.

-Perméabilité du canal médullaire.

-L'extemporané reviens avec le résultat d'une tuméfaction bénigne faisant évoquer un abcès de Brodie soit un ostéome ostéoïde.

-Nettoyage et fermeture plan par plan sur drain de Redon

Y. A 2002/770

Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie, Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba

5. Discussion :

Notre étude se portera sur 14 cas, allant de Janvier 1995 à Décembre 2006. Il s'agit de 8 hommes et 6 femmes. Leur âge varie de 5 à 53 ans donnant une moyenne de 23 ans et 6 mois.

Tous les patients ont été vus en consultation pour une notion de douleur. Deux entres eux ont présenté une fracture au membre atteint avec limitation fonctionnelle. Dans 80 % des cas, cette douleur, avec souvent une exacerbation la nuit, était calmée par l'aspirine. Effectivement, sur ces 14 patients, la disparition des douleurs lors de la prise de l'aspirine était nette pour 8 cas. Mais pour tous, la douleur s'estompait après la prise d'un antalgique quelconque.

Dans cette série, les localisations sont uniquement situées aux membres supérieurs et inférieurs. Les plus fréquentes sont le fémur et le tibia touchant respectivement 6 et 5 cas sur 13 soit un taux respectif de 50 % et 41,77 %, ensuite vient l'humérus, présent chez 2 cas représentant 14,29 % de l'ensemble des cas. Enfin, nous retrouvons l'atteinte du premier métatarsien avec 7,7% soit un seul cas.

Tous les patients avaient avant leur intervention chirurgicale une batterie d'examens diagnostiques comprenant une radiographie standard, un scanner et en plus une scintigraphie pour l'un d'eux. Dans un seul cas, il y avait des doutes entre ostéome ostéoïde et ostéomyélite. Pour les autres, le nidus était parfaitement visible et caractéristique, soit sur les radiographies standards ou bien sur les TDM.

La taille des nidus variait entre 5 mm et 25 mm donnant une moyenne de 15 mm pour les malades chez lesquels le nidus était bien visible sur les radiographies standards.

L' exérèse de la tumeur a été pratiquée chez 10 des malades sur les 12 qui ont subi un traitement chirurgical soit 83,33 %, par contre le curetage a été réalisé seulement chez les deux patients restants, représentant 16,67 %. Les deux autres cas n'ont pas bénéficié d'un traitement chirurgical, en raison de la sortie contre avis médical pour l'un, alors que pour l'autre cas, seule une biopsie a été réalisée.

L'examen anatomie pathologique a confirmé le diagnostic chez deux cas, en retrouvant un stroma fibreux bien vascularisé, dans lequel, ont été retrouvées des travées osseuses ostéoïdes entourées d'ostéoblastes.

Par contre, un prélèvement fut fortement hémorragique ne mettant pas de ce fait en évidence les cellules typiques de l'ostéome ostéoïde. Enfin, pour trois lames étudiées, il y avait absence de contingent tumoral sur la limite du matériel examiné. L'examen extemporané a été en faveur de la bénignité pour tout les cas. Sur un seul prélèvement il y avait un doute entre ostéome ostéoïde et abcès de Brodie, seule la malignité a pu être écartée.

La moyenne de jours d'hospitalisation est d'environ 5 jours, mais un cas est sorti contre avis médical le même jour de son admission.

La moitié des malades a était revue en consultation, soit 7 cas sur les 14 étudiés. La durée moyenne entre le traitement subi et la revue des malades est d'environ 41 mois.

Pour tous les cas, la douleur a disparu juste après l'exérèse de la tumeur, un seul cas a rapporté la notion de diminution de la force musculaire au membre opéré, mais l'examen clinique a retrouvé une force musculaire de 5/5.

Radiologiquement, chez 6 de nos malades, il y avait une disparition des images pathologiques vues sur les clichés standards avant l' exérèse de la tumeur, que ce soit le nidus, ou l'ostéocondensation périphérique.

Un seul cas, avait le même aspect que celui d'avant l'acte chirurgical, ce cas est celui du malade ou seule la biopsie chirurgicale a été réalisée chez lui.

6. Conclusion :

Le squelette est la charpente humaine qui soutient le corps et protège les organes internes. On repartie les os en trois groupes : Les os longs, Les os plats et les os courts.  Ils sont formés de tissu compact, tissu spongieux engainé par ce dernier. Sur le plan histologique on distingue : les cellules, les fibres, et la matrice extracellulaire. Le modelage osseux assure la formation des os in utero et pendant l'enfance jusqu'à la maturité du squelette à l'adolescence. Ensuite , l'os subit un remodelage qui persiste seulement chez l'adulte.

Les tumeurs des os chez l'enfant se résument aux tumeurs osseuses primitives (T.O.P.) Une tumeur, qu'elle soit bénigne ou maligne, se caractérise par la prolifération anormale d'une lignée cellulaire pathologique.

L'ostéome ostéoïde est une tumeur bénigne de la lignée ostéoblastique qui se présente habituellement sous la forme d'une petite cavité de quelques millimètres de diamètre, appelée le nidus, entourée d'une zone d'ostéocondensation réactionnelle.

Il représente 10 a 12 % de l'ensemble des tumeurs bénignes. La majorité des cas se situe dans les 3 premières décades de la vie. Il existe une prévalence masculine avec un sex-ratio de 2.2 garçons pour 1 fille.

Diaphyses et métaphyses des os longs sont les localisations les plus fréquentes suivies par les os courts de la main et du pied et de l'arc postérieur des vertèbres.

Typiquement le patient se plaint d'une douleur a nette prédominance nocturne voire uniquement nocturne bien calmée par l'aspirine. Dans les localisations rachidiennes s'ajoute a la douleur une déformation en scoliose appelée scoliose symptomatique.

Sur les radiographies, le nidus, petite zone d'ostéolyse de quelques millimètres est parfois difficile a mettre en évidence, et c'est le plus souvent la zone d'ostéocondensation réactionnelle qui est visible.

Quand la symptomatologie est évocatrice et que les radiographies sont peu explicites une scintigraphie osseuse sera très utile, montrant un spot d'hyper fixation.

La tomodensitométrie centrée sur cette zone d'hyper fixation permettra alors de voir le nidus.

En ce qui concerne l'évolution, il n'existe aucun risque de transformation maligne. Les récidives locales s'observent en cas d'exérèse incomplète. Il est décrit des possibilités de régression spontanée sur plusieurs années.

Des traitements médicaux peuvent être proposés ; soit traitement symptomatique de la douleur soit traitements luttant contre l'hyper sécrétion des prostaglandines qui accompagne cette lésion, hyper sécrétion qui serait a l'origine des douleurs.

Les traitements chirurgicaux visent a enlever ou a détruire le nidus. Sous anesthésie générale le nidus sera repéré en tomodensitométrie, il pourra alors être enlevé a la trèphine ou détruit par électro ou photo coagulation. L'exérèse pourra se faire par chirurgie a ciel ouvert, soit par simple curetage du nidus mais avec un risque de récidive, soit par mini exérèse en bloc emportant le nidus et une petite zone de condensation périphérique.

Notre travail a été fait dans le but de faire une approche épidémiologique de l'ostéome ostéoïde, évaluer sa prise en charge diagnostique et thérapeutique concernant 14 cas admis de janvier 1995 au décembre 2006 au service d'orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU de Annaba. Il s'agit de 8 hommes et 6 femmes dont l'âge varie de 5 à 53.

Les données ont été retirés des dossiers médicaux, le registre des comptes rendu opératoires et les comptes rendu anatomopathologiques.

Mise a part la légère discordance constatée concernant le sexe ratio, tout le reste des données épidémiologiques obtenues correspondent parfaitement a ce qui est décrit dans la littérature, notamment pour la tranche d'age concernée par l'ostéome ostéoïde, la symptomatologie douloureuse calmée dans la majorité des cas par la prise des anti inflammatoires, sa nette prédominance sur les os longs des membres et surtout l'affinité pour le membre inférieur notamment le fémur et le tibia.

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Tumeurs osseuses. Chapitres : Tumeurs osseuses primitives, Ostéome ostéoïde

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Tumeurs osseuses primitives. Chapitre 5 : Tumeurs bénignes

Tumeurs osseuses primitives (154 a) octobre 2004 p (2,3)

4-DR Anne D'Andon, PR Gilles Vassal, DR Odile Oberlin, DR Olivier Hartmann

Les tumeurs osseuses

Chapitre 3 : Diagnostic des tumeurs osseuses

Institut Gustave Roussy Février 2004 Site Internet : www.igr.fr p (3)

5-Diard F, Kind M, Chateil JF

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Tumeurs des os, Généralités diagnostiques (biopsie et anatomie pathologique)

Chapitres : Indications de la biopsie, Nomenclature classification, anatomopathogie

EMC appareil locomoteur 14-700 -2001 p (3,6)

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Lésions pseudo tumorales. Chapitres : Images lacunaire, Images d'ostéolyse

E.MC. Appareil locomoteur, 14-792,2001 p (4,5)

8-Chups ( site Web du Chu Pitié - Salpetrière )

Orthopédie Notions de base sur les tumeurs osseuses

Chapitre 2.4- Tumeurs productrices du tissu osseux

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9-G. Bollini, J.L. Jouve

Tumeurs osseuses.

Chapitre 1 : Généralités sur les tumeurs des os,

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Tumeurs osseuses: Généralités.

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12-Paycha F, Richard B

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Chapitre définitions,

EMC Appareil locomoteur, 14-701, 2001 p (1, 2)

16-Delmas A

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Histologie et cytologie de l'os normal.

Chapitre modelage et remodelage osseux

EMC appareil locomoteur 14-002 A10-2003 p (3,4)

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Physiologie de l'os.

Chapitres : -Tissu osseux -Régulation locale du remodelage osseux

EMC appareil locomoteur 14-002 B10 - 1994 p (4,5,6)

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Traitement de l'ostéome ostéoïde par formage résection percutanée sous control tomodensitométrique, a propos de 27 cas

Revue chirurgie orthopédique 1995, p (317-325)

Index :

AG : Anesthésie générale

AINS : Anti inflammatoire non stéroïdien

CRP: Protéine C-réactive

GB : Globule blanc

GPRM : Garrot pneumatique a la racine du membre

GR : Globule rouge

Hb : Hémoglobine

HK : Hématocrite

IOT : Intubation orotrachéale

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

LASER : Amplification by Stimulated Emission of Radiation

N.F.S : Numération formule sanguine

TA : tension artérielle

TCK : temps de céphaline kaolin

TDM : Tomodensitométrie

TOP : Tumeur osseuse primitive

TP : Temps de prothrombine

TS : Temps de saignement

VS: Vitesse de sédimentation

Résumé

Objectif

Faire une approche épidémiologique de l'ostéome ostéoïde, sa prise en charge diagnostique et thérapeutique au niveau de service d'orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU de Annaba.

Matériels et méthodes

C'est une étude rétrospective, descriptive concernant 14 cas d'ostéome ostéoïde étalé sur une période de 1995 a 2006, avec différentes localisations anatomiques.

La prise en charge de ces malades était faite au service d'orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU de Annaba.

Ils ont bénéficié d'une prise en charge diagnostique minutieuse, d'un traitement chirurgical, basé dans la majorité des cas sur la résection de la tumeur, et parfois sur le curetage.

Résultats

Des résultats satisfaisant ont été observés que ce soit sur le plan diagnostique ou thérapeutique chez la totalité de nos malades, avec absence d'aucune rechute.

Conclusion :

L'association d'une douleur caractéristique, et d'une image radiologique montrant le nidus, est la base de la démarche diagnostique de cette tumeur, permettant une prise en charge chirurgicale précoce.