Memoire Online - Pratiques du partenariat public/organisation sans but lucratif dans l'offre d'un service public: Proposition d'un modèle pour la réhabilitation de l'hopital de Doruma en République Démocratique du Congo

PRATIQUES DU PARTENARIAT PUBLIC- ORGANISATION SANS BUT LUCRATIF DANS L'OFFRE D'UN SERVICE PUBLIC : PROPOSITION D'UN MODÈLE POUR LA RÉHABILITATION DE L'HÔPITAL DE DORUMA EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO.

RÉSUMÉ

Face aux difficultés financières que rencontrent les institutions publiques pour assurer la pérennité des activités d'intérêt général, ce secteur s'est tourné vers le privé. Ainsi s'établit le Partenariat Public Privé (PPP). La mise en oeuvre de ce système de Partenariat contribue à accroître la mobilisation de l'ensemble des ressources contribuant au développement et à l'efficacité de leur mise en oeuvre. Il est devenu un outil de la bonne gouvernance dans la plupart des pays du monde (Angleterre, France, Portugal, Royaume Unis, Québec, etc.).

En République Démocratique du Congo (RDC), dans le secteur de la santé, la plupart des contrats PPP reliant le Ministère de la santé aux différents intervenants privés finissent par être suspendus. Cette suspension accompagnée par les deux dernières guerres qu'a connues le pays, ainsi que la crise socio-économique, ont entraîné une dégradation du secteur de la santé. Ces effets se traduisent par un virage au rouge des indicateurs sanitaires, la tarification exagérée des frais de soins, l'appauvrissement de la population, les destructions et dégradations des bâtiments et matériels médicaux, absence de financement pour la réhabilitation des hôpitaux. Plusieurs hôpitaux se retrouvant dans certaines zones de santé sont ainsi isolés et fonctionnent dans des conditions difficiles. Parmi eux il y a l'hôpital de référence de la zone de santé de Doruma à la province orientale de la RDC. A travers les différents éléments présentés dans cette étude nous proposons un modèle de Partenariat Public Privé (PPP) pour la réhabilitation de cet hôpital.

À l'heure actuelle, l'approche partenariale demeure une stratégie recommandée pour réhabiliter le secteur de santé aussi quand l'État ne dispose pas des ressources pour réaliser une telle action. Pour réussir dans la mise en place de ce modèle de partenariat dans un domaine aussi complexe que celui de la santé il y a des préalables à remplir.

Pour arriver à mettre en place ce projet, nous nous sommes basé sur l'expérience canadienne, observée durant notre stage. Le système de PPP pratiqué au Québec dispose des éléments qui peuvent être adaptables à la réalité congolaise. La participation de la communauté locale à cette action de réhabilitation est d'une importance capitale.

Table des matières.

DÉDICACE

À mes parents Benoît Kebela Ilunga et Hélène Ishau, qu'ils trouvent ici l'expression de tous les sacrifices qu'ils ont faits pour moi. Ce travail qui sans vous, sans vos conseils et soutiens tant sur le plan moral, affectif que financier n'aurait pu se réaliser.

Merci encore pour cette confiance que vous ne cessez de me donner, cela m'a appris que la vie est un combat et l'homme existe pour la vaincre.

J'aimerais qu'à travers ce travail, vous vous rappeliez toujours combien je suis reconnaissante pour tous ces sacrifices.

REMERCIEMENTS

La rédaction de mémoire nous laisse l'opportunité de remercier tous ceux qui, de loin ou de près ont contribué à son élaboration. Nous exprimons ici, notre vive reconnaissance aux professeurs du département Administration Gestion pour leurs efforts et dévouement qu'ils ont consacré à notre formation pendant ces deux années que nous avons passées à l'Université Senghor.

Nous rendons hommage à Monsieur Brahim Meddeb, Directeur du Département Administration Gestion de l'université Senghor qui, malgré ses nombreuses occupations a bien voulu nous guider dans la rédaction de ce travail. Nos hommages s'adressent aussi à Madame Couture Martine et madame Bérubé Christiane pour les soutiens et encadrement durant notre stage d'apprentissage à l'Agence de santé et des services sociaux du Saguenay-Lac-Saint-Jean au Québec.

Nous ne saurons trouver les mots justes adéquats pour remercier à juste valeur le dévouement de nos compagnons Bernardin OMFOURA, Boubakari SIMILA, Cécile NGALULA BANDESHA, Ferdinande NGOUYAMSA pour leurs soutiens moraux et leurs climats de convivialité. Qu'ils trouvent à travers ce travail, l'expression de nos profondes gratitudes.

Nous ne pourrons oublier tous nos collègues de la dixième promotion ainsi que tous ceux qui, par leurs interventions lors des différentes présentations au cours desquelles ce travail a été présenté et discuté ont aidé à améliorer la qualité du travail.

Enfin à tous mes frères et soeurs Fidelie TSHIELA ILUNGA, Sylvie NGONDO ILUNGA et Bienvenu KABASELE ILUNGA pour leur amour et leur soutien malgré la distance.

LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES.

ASSS : Agence de santé et des services sociaux

INTRODUCTION

La problématique du partenariat s'inscrit dans une mutation des politiques publiques. Au cours de cette dernière décennie, la plupart des gouvernements ont introduit des mécanismes de partenariat dans leurs politiques, qu'il s'agisse de la santé et les services sociaux, de la famille ou du développement régional. Selon Caillouette, J (2001, p82.), le partenariat se présente, dans le discours gouvernemental, comme un renouvellement du rapport de l'État à la société civile, qui doit bénéficier de structures institutionnelles propices au développement de son dynamisme et de sa capacité d'initiative. L'État se veut, dès lors, plus partenaire que maître d'oeuvre. Le partenariat est aussi une des solutions aux différents problèmes. Il porte sur le principe de l'équité, de la participation communautaire et de la collaboration intersectorielle. (Déclaration d'Alma Ata, 1978).

En République Démocratique du Congo (RDC), le partenariat s'applique à tous les niveaux d'organisation du système de santé c'est-à-dire central, intermédiaire et périphérique.

Actuellement la plupart des contrats du partenariat reliant le Ministère de la santé aux différents intervenants privés finissent par être suspendus. Ces suspensions sont dues entre autre à l'insuffisance de mécanismes de coordination, du rôle de régulation de l'État, du non respect des rôles et obligations de chaque partenaire et faible implication des bénéficiaires et acteurs de terrain. (Ministère de la santé de la RDC, 2002, pp4-5).

En effet, la situation générale de la santé en RDC est extrêmement préoccupante. Les manifestations de déséquilibre structurel fondamental démontrent une situation catastrophique. De plus, les conflits armés et des longues années de mauvaise gestion ont contribué à l'élévation actuelle en RDC des taux de mortalité infantile et maternelle. Le système de santé à l'intérieur du pays s'est détérioré par manque de financement et d'appui technique et financier. La zone de santé de Doruma fait partie de celles qui sont en état de délabrement.

Les structures socio-sanitaires déjà vétustes avant la guerre, se sont dégradées davantage. Il est donc peu probable qu'elles atteignent les objectifs du millénaire pour le développement en 2015. Le dysfonctionnement des zones de santé, le manque de matériel et la détérioration des infrastructures, ont eu pour conséquences la dégradation des centres de santé et la mauvaise qualité des soins. Les fonds affectés à la réhabilitation des hôpitaux sont minimes. Les populations sont obligées de financer ce secteur, elles mêmes alors qu'elles sont pauvres. Elles sont obligés de payer les services qui leurs sont offerts.

Ces différents éléments qui sont à la base de la déstabilisation des zones de santé en RDC celle de Doruma particulièrement nous poussent à une réflexion sur le renouvellement des contrats de partenariat entre le Ministère de la santé et les partenaires privés.

Il est impérieux aujourd'hui de planifier et revoir les modes et pratiques de PPP du Ministère de la santé. Il est important d'expérimenter les nouvelles pratiques qui misent sur le plus grand bénéfice de la population et qui peuvent s'adapter à la réalité congolaise (selon les régions). Les secteurs privés tels que les ONG locales, population, Confessions religieuses, sont déjà très présents dans le système de santé congolais, mais ces Organisation Sans But Lucratif (OSBL) manquent de soutien financier.

Pourquoi l'État ne devrait-il pas travailler avec les acteurs privés, sociaux et les bénéficiaires à sa réflexion sur l'organisation des services de santé actuels et futurs ? Quelles sont les conditions de la réussite d'un contrat de partenariat entre le ministère de la santé et une OSBL lorsqu'il s'agit de la réhabilitation des infrastructures sanitaires ?

Même si aujourd'hui la communauté (population locale) prend de plus en plus en charge son propre milieu, le secteur public ne peut pas fermer définitivement sa porte. Il est appelé à collaborer avec elle en tenant compte de sa politique.

Les solutions aux problèmes posés ci - dessus se résument sur l'adaptation des modèles PPP pratiqué entre le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) et les organismes communautaires au Québec. Celles-ci se basent sur les propositions suivantes :

Les interventions de l'État congolais dans la réhabilitation du secteur sanitaire n'ont pas permis à la population de Doruma d'accéder aux soins médicaux dans des bonnes conditions. Les interventions des OSBL dans la réalisation des oeuvres communautaires, permettent un développement de ce secteur si la population y participe.

L'objectif général de ce projet est de mettre en place les modalités d'acceptation d'un projet de PPP pour la réhabilitation du secteur de la santé et d'assurer dans quelle mesure la population de la zone de santé de Doruma pourra avoir accès aux services de santé de qualité pour son bien-être. Spécifiquement, il est question de :

- -Étudier le cadre théorique du PPP et les différentes approches en fonctions des pays, notamment les types de PPP, leur raison d'être et ces pratiques au monde;

- Analyser l'approche retenue par rapport à la réalité de la RDC. Il s'agit de mettre l'accent sur les modalités de son adaptation en Afrique ;

- Décrire les pratiques de PPP dans l'Agence de santé et des services sociaux (ASSS) du SLSJ. De ce fait il est question de profiter de l'expérience apprise pendant le stage à l'ASSS pour en tirer les leçons salvatrices pour ce travail ;

- Présenter l'état des lieux de l'hôpital de Doruma en dressant de manière succincte la situation générale de la santé en RDC. Il s'agit ainsi de ressortir les atouts du milieu et ses opportunités externes;

- Proposer un modèle de PPP à l'hôpital de Doruma. Il est question de ressortir les pistes d'amélioration pour la réhabilitation de l'hôpital de Doruma, en précisant les actions à réaliser avec les responsabilités de chaque acteur.

CHAPITRE 1

ANALYSE COMPARATIVE DES DIFFÉRENTS APPROCHES DU PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ

Le terme partenariat public - privé (PPP) est une expression très en vogue lorsqu'il s'agit de traiter du management public et des reformes gouvernementales. En fait, les PPP ont remplacé l'attention accordée à la notion de privatisation au cours des années 1980 et du début des années 1990 dans la plupart des pays développés.

En dépit de son succès, le PPP n'a pas de contenu juridique clairement défini; il va d'une association informelle au contrat, en passant par la création d'une structure mixte. On ne peut donc donner que des définitions pratiques et descriptives. Ce développement du PPP pour la gestion des services publics suscite un certain nombre de question de recherche. La régulation de ces services est ainsi au coeur d'approches à la fois économiques, socio - politiques et gestionnaires.

Ce chapitre définit le PPP et fait état des différents types de PPP tout en énumérant les approches du PPP selon quelques pays et gouvernements développés.

1.1. GÉNÉRALITÉ SUR PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ

Les partenariats au fur et en mesure se transforment en moyen logique et populaire d'entreprendre des actions publiques ou privées lorsque celles-ci contribuent au mieux-être de la société. Ils sont devenus des outils de la bonne gouvernance territoriale dans la plupart des pays du monde, depuis quelques années. Mais que-ce qu'est un PPP?

Il n'existe pas une seule définition du PPP. Les définitions du PPP varient selon les sources consultées, tous s'étendent toutefois sur le fait qu'une telle entente doit nécessairement impliquer un partage des risques et des responsabilités entre les partenaires.

« Le PPP est une entente contractuelle entre des partenaires public et privé qui stipule des résultats à atteindre pour améliorer la prestation de services publics. Cette entente établit un partage réel des responsabilités, des investissements, des risques et des bénéfices de manière à procurer des avantages mutuels qui favorisent l'atteinte des résultats. » (CEFRIO, 2003, p.11)

Selon Flo Frank et Anne Smith (2000, p5) le PPP est une relation dans laquelle le secteur public partage avec le secteur privé des objectifs compatibles pour faire quelque chose ensemble. La notion du partenariat fait appel à des acteurs qui partagent une mission commune. Celle - ci est souvent liée à l'objectif de favoriser de secteur bien déterminé.

Le partenariat se défini comme « une relation qui repose sur des objectifs communs ou compatibles et une distribution reconnue des rôles et de responsabilités spécifiques entre les participants officiels ou officieux, contractuels ou volontaires et entre deux parties ou plus » (K. Khernaghan, B. Marson et S. Borins, p.202, 2004). Ce lien se traduit par un investissement coopératif des ressources (temps, financement, matériels).

Le PPP implique la mise en commun des ressources telles que les moyens financiers, l'information et le travail pour atteindre des objectifs complémentaires ou compatibles. Les partenaires se partagent le pouvoir décisionnel ainsi que les avantages et les risques. Ce processus repose sur des principes démocratiques. Il est mis en oeuvre avec des systèmes d'appui clairement définis et exige une évaluation continue. Il peut ainsi produire des résultats qui apporteront une valeur ajoutée aux différents projets en cours d'exécution.

Il ressort de toutes ces définitions que le PPP est une entente contractuelle entre le secteur public et le secteur privé, dans laquelle ils partagent des objectifs compatibles, des risques et responsabilités pour améliorer la prestation de services aux citoyens. En cela, il existe plusieurs raisons qui conduisent un État à recourir au PPP.

Les administrations publiques ont recours principalement au Partenariat Public-Privé pour les raisons variées.

La première consiste à améliorer la qualité de la prestation de services aux citoyens. Le recours à l'expertise d'entreprises privées permet généralement d'offrir aux citoyens une meilleure qualité en raison de l'utilisation de méthodes de travail éprouvées, de technologies innovatrices et des modes d'exploitation performants.

La seconde consiste à accélérer la réalisation des projets. Dans le mode de réalisation conventionnel, un projet majeur est typiquement morcelé en plusieurs étapes: conception, réalisation, exploitation. Dans un PPP, le fait de confier à un seul partenaire privé l'ensemble de ces étapes peut raccourcir substantiellement le délai de réalisation.

La troisième consiste à favoriser une meilleure gestion des risques. Dans les projets réalisés en PPP, les risques sont assumés par le partenaire le plus apte à les gérer. Par exemple, corriger des erreurs de conception découvertes pendant la phase de réalisation est un des risques que doit assumer le secteur privé, s'il se voit confier l'ensemble des responsabilités associées au projet.

Et la quatrième consiste à augmenter la productivité des administrations publiques. Les solutions innovatrices issues d'un marché privé concurrentiel ainsi que l'émulation entre le secteur privé et le secteur public dans la prestation de services sont deux facteurs favorisant une productivité accrue. (Conseil du trésor Québec, 2004)

1.1.3. Différents types de PPP.

Les PPP varient considérablement en fonction du niveau de partage du pouvoir décisionnel. Il n'y a pas de modèle unique à suivre; celui-ci diffère selon l'objectif et les acteurs en présence et a par conséquent des caractéristiques propres, des fonctions, des compétences et paramètres. Ils ne sont ni clairs ni précis et ils sont très certainement imprévisibles, bien que certaines caractéristiques se manifestent davantage dans certaines situations.

Toutefois l'expérience a fait remarquer qu'il existe certaines pratiques de partenariat qui sont plus utilisées que d'autres.

Premièrement, la sous-traitance qui fait référence au type de partenariat où le gouvernement conserve l'entière responsabilité des opérations allant jusqu'à la responsabilité financière et délègue l'exécution de certains travaux à des firmes privées. Les deux parties établissent des liens commerciaux qui spécifient les produits ou des services à livrer, les niveaux de performance attendus et les prix.

Deuxièmement, la gérance qui est le type de partenariat dans lequel le secteur public garde ses actifs alors que le secteur privé opère sur les équipements et le système de l'administration publique et les entretiennent. Le secteur privé n'engage pas des capitaux et il est rémunéré par le secteur public.

Troisièmement, la gestion déléguée fait référence au partenariat où le gouvernement transfère la responsabilité de la construction, la conception, le financement ou de l'exploitation à une entreprise privée. Il s'agit ici de confier une partie ou la totalité de la gestion d'une activité à un privé.

Quatrièmement, l'affernage et la concession lient pour une longue période l'administration publique et le secteur privé. On parle de l'affernage, lorsque l'administration publique conserve la propriété des immobilisations et le contractant est responsable de l'exploitation. La rémunération du contractant vient des usagers qui paient pour un service rendu et l'administration publique touche son loyer qui représente la rémunération normale des équipements mis à la disposition du contractant. On retrouve ce type de partenariat plus dans le domaine de l'agriculture, lorsque un propriétaire laisse à location son domaine pour une exploitation. Par contre la concession renvoie au partenariat où les actifs et les infrastructures sont vendus au secteur privé ou dans le cas d'un nouveau service, le service privé est responsable des investissements. Le secteur public intervient dans l'approbation des tarifs de concessionnaire et le niveau des services rendus. Dans ce cas l'État peut confier ses travailleurs au secteur privé.

RUBRIQUES	TYPES DE PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ
RUBRIQUES	Sous traitance	Gérance	Affermage	Concession	Gestion déléguée
Propriété des actifs	État	Actionnaires privés	État	Actionnaire privé puis l'État	État
Détermination des prix/ tarifs	Parten. privé soumis à l'autorité public	État	Parten. privé Soumis à l'autorité publique	Parten. privé Soumis à l'autorité publique	État
Responsabilité du service devant la population	État	État	Partenaires privés	Partenaires privés	État
Employeur	État	État	Partenaires Privés	Partenaires privés (PP)	Entreprise privée
Provenance du capital	État	État	État	PP avec des fonds publics	État
Responsabilités face aux risques	Partenaires privés	Séparation des risques liés à la construction et ceux liés à l'exploitation	Séparation des risques liés à la construction et ceux liés à l'exploitation	Partenaire privé	Entreprise privée
Durée typique		10 à 12 ans	10 à 12 ans	20 à 30 ans	1 à 5 ans

1.2. LES APPROCHES DU DÉVELOPPEMENT DU PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ (PPP) DANS QUELQUES PAYS ET GOUVERNEMENT.

Le PPP est largement répandu outre-Atlantique depuis fort longtemps, il s'est tout particulièrement développé dans le domaine de l'urbanisme. Dès les années 1950, des organismes privés se sont alliés avec les autorités pour favoriser la restructuration des centres-villes en déclin. Une nouvelle impulsion a été donnée par le gouvernement Reagan et, à sa suite, les théoriciens de la nouvelle gestion publique. (Gabriel, 2004)

En Europe, en général, de nombreuses expériences de PPP sont réalisées. Ces partenariats sont plus fréquents pour les prestations non obligatoires des pouvoirs publics. Ils portent sur des domaines très diversifiés comme, par exemple, les équipements économiques (ports, halles d'exposition, incubateurs d'entreprises), sportifs et culturels, la promotion urbaine (à l'exemple du projet « Partner für Berlin »), l'organisation de manifestations, d'animations, de foires et de marchés, la promotion touristique et des activités de loisirs (sports et culture), l'action sociale (à l'exemple du projet d'insertion sociale en Irlande), la gestion de l'environnement et des déchets, l'approvisionnement en eau, énergie et télécommunications, la réalisation d'infrastructures de transports (parkings, ports, aéroports), la coopération transfrontalière, etc. Il importe de parler aussi des autres approches selon les différents pays qui ont pris les PPP comme outils du développement.

1.3.1. L'approche Britannique

Le mot partenariat public privé a été renouvelé par la Grande - Bretagne en 1992. La majeure partie des expériences sur le PPP de seconde génération provient d'elle. Les projets de PPP en Grande Bretagne se sont faits par le biais du programme de Private Finance Initiative (PFI), cela sous le gouvernement de Margaret Thatcher en vue d'ajouter de nouvelles infrastructures. Malgré le changement opéré dans le gouvernement Britannique en 1997, la plupart des ententes PFI, récemment renommées PPP, ont été signées en 1997. Ils existent plusieurs considérations sur lequelles sont nés les PPP, tels que : les limites de la privatisation, la volonté de faire évoluer l'État, la complémentarité. Cette approche se base plus sur la délégation du pouvoir par le secteur public. Le pouvoir attribué aux collectivités locales, y compris la capacité de lever des fonds, est régi par la loi. Cette approche a permis aux collectivités de signer des contrats avec le secteur privé pour le développement municipal. (Gabriel, 2004 : 8)

1.3.2. L'approche française

Après la Grande Bretagne, la France est le pays européen où on retrouve les PPP en vogue. L'État français accordait déjà des contrats de concession pour la construction et l'entretien de routes, canaux et chemins de fer. Le modèle de concession pratiqué par la France, est particulier sur le plan de l'imposante réglementation et du respect de l'intérêt public accompagnant ces ententes. La France s'est engagée sur la voie du PPP pour des raisons similaires au cas britannique.

Les PPP de droit français se répartissent sur deux grandes catégories de contrats publics communautaires. Les marchés publics, d'une part, qui sont des contrats conclus à titre onéreux et ayant pour objet l'exécution de travaux, la fourniture de produits ou la prestation de services. Ils sont des contrats qui font entrer les administrations et les entreprises dans des relations de client à fournisseur. Le prix versé par l'administration est la contrepartie immédiate de la prestation fournie par l'entreprise, et les relations entre les cocontractants sont régies de façon quasi immuable par le contrat pendant toute la durée, en général limitée, de ce dernier. L'entreprise ne court aucun risque autre que celui que connaît normalement tout fournisseur; les concessions, d'autre part, qui sont des contrats dans lesquels la contrepartie des travaux ou du service consiste, soit dans le droit d'exploiter l'ouvrage ou le service, soit dans ce droit assorti d'un prix.

Les délégations de service public répondent à la définition européenne des concessions. Les délégations de service public permettent de confier à un tiers, sous le contrôle de l'administration, la gestion et l'exploitation d'un service public. Il s'agit d'un service assuré par l'entreprise, en général avec ses propres moyens, et qui produit une activité économique (distribution de l'eau, concession de plage, autoroute...) dont la rémunération est directement assurée par l'exploitation. Les conventions de délégation de service public sont, à l'instar des marchés publics, des contrats dont les termes évoluent peu, même si leur durée est longue. À la différence des marchés publics, l'entreprise se voit transférer le risque lié à la consommation du service par les usagers, même si l'intensité de ce risque varie en réalité selon la nature du service fourni. Mais il est d'autres formes de relations contractuelles qui n'entrent dans aucune de ces deux catégories et pour lesquelles les montages sont complexes et fort peu encadrés jusqu'à présent. (Contrat de Partenariat, 2004 : 7)

En revanche, les contrats de partenariat sont généralement des marchés publics au sens du droit communautaire. Ils ont été conçus en stricte conformité avec les règles applicables aux marchés publics communautaires. (Rapport de l'Institut de la Gestion Déléguée, octobre 2003)

1.3.3. L'approche québécoise

Le Québec s'est longuement intéressé aux expériences étrangères et continue de le faire encore aujourd'hui avec comme objectifs d'éviter les erreurs commises et de tirer profit des réussites. Il fait recours aux projets PPP pour améliorer l'efficience et la prestation de ses services avec un apport limité de ressources gouvernementales. On retrouve plusieurs formes confondues de partenariat public - privé allant de l'impartition à la concession. À Québec, on retrouve aussi le type de PPP opérationnel qui se caractérise par le partage du travail plutôt que le partage du pouvoir décisionnel et il mise sur la collaboration de tous les acteurs pour atteindre les objectifs. Le pouvoir au sens du contrôle dans ce type de partenariat est détenu par un partenaire presque invariablement par l'organisme public impliqué. (Khernaghan, Marson et Borins 2004 : 212).

Le secteur de la santé recèle le plus fort potentiel de développement de partenariat opérationnel. Le Groupe Médecin de Famille (GMF) en est un cas parmi tant d'autres. Le système des programmes de soutien aux organisations communautaires qui oeuvrant dans le secteur de la santé et des services sociaux encourage beaucoup les populations locales à prendre en charge leurs milieux de vie.

Le partenariat dans le secteur de la santé et des services sociaux est une pratique polymorphe qui peut s'actualiser à des paliers aussi différents que le national, le régional et le local. La Table des regroupements provinciaux d'organismes communautaires et bénévoles du Québec reconnaît l'existence de différents niveaux de partenariat dans le secteur de la santé et des services sociaux. On mentionne tout d'abord le partenariat terrain (ou opérationnel) qui a pour objet les collaborations directes entre établissements et organismes communautaires. On identifie également un partenariat au niveau des agences de santé et des services sociaux qui a pour objet l'orientation régionale du système sociosanitaire et la planification des services.

En nous basant sur l'état de la recherche il apparaît que les divers types de partenariat pourraient être regroupés à l'intérieur d'une typologie selon trois variables:

Premièrement, le lieu où s'actualise le partenariat qui varie du palier national au palier local.

Deuxièmement, le statut des acteurs impliqués (qui varient des instances gouvernementales comme le MSSS, aux acteurs locaux en provenance des établissements publics ou des organismes communautaires).

Troisièmement, les objets du partenariat qui varient des questions politiques comme la reconnaissance et les politiques de financement, jusqu'aux relations quotidiennes et bilatérales dans le cadre de la prestation de services à des populations ou à des clientèles communes à deux partenaires ou plus. (Bourque, 2003 : 16)

Cette typologie identifie deux niveaux de partenariat soit le partenariat État/communautaire et le partenariat réseau public/communautaire. Le partenariat État/communautaire implique directement le MSSS et les représentants politiques des organismes communautaires. L'objet du partenariat concerne ici les rapports entre le MSSS, les régies régionales et les organismes communautaires sur des questions stratégiques comme la reconnaissance politique, le financement, la reddition de comptes, l'évaluation, etc. Ces rapports politiques dans le cadre du partenariat État/communautaire se prolongent et s'incarnent dans des relations nouvelles et spécifiques entre le réseau d'établissements publics (y compris les ASSS) et les organismes communautaires.

Le second niveau soit le partenariat réseau public/communautaire se compose de deux types de partenariat. Le premier est le type politique et il est de l'ordre du partenariat État/communautaire puisqu'il implique directement le MSSS et les représentants politiques des organismes communautaires. L'objet du partenariat concerne ici les rapports entre le MSSS, les régies régionales et les organismes communautaires sur des questions stratégiques comme la reconnaissance politique, le financement, la reddition de comptes, l'évaluation, etc. Ces rapports politiques dans le cadre du partenariat État/communautaire se prolongent et s'incarnent dans des relations nouvelles et spécifiques entre le réseau d'établissements publics (y compris les ASSS) et les organismes communautaires

Ensemble, les différents types de partenariat sont représentés au tableau suivant:

Partenariat État/communautaire
Types	Acteurs impliqués	Objets du partenariat
Politique (Palier national)	§ MSSS § Conférence des régies régionales § Table des regroupements d'organismes communautaires et bénévoles du secteur de la santé et des services sociaux	Négociation des rapports entre le MSSS, les régies régionales et les organismes communautaires sur la reconnaissance, le financement, l'évaluation, etc.
Partenariat réseau public/communautaire
Types	Acteurs impliqués	Objets du partenariat
Planification orientation (Palier régional)	Membres des C.A. des régies régionales dont les organismes communautaires, les établissements, les socioéconomiques, des élus municipaux Membres des mécanismes de consultation/planification des régies: - communautaires - établissements - autres secteurs (selon le cas) - permanence des ASSS	Orientations régionales et planification du système sociosanitaire Avis et recommandations sur les plans régionaux d'organisation de services, les priorités de santé et bien-être, etc.
Opérationnel ou Terrain (Palier régional sous-régional et local) Par programme Par territoire	· Établissements publics · Organismes communautaires et autres secteurs (selon le cas) · Permanence des régies (selon le cas) regroupés dans des instances de concertation de deux ordres: Par programme (santé mentale), problématique (violence) ou clientèle (jeunes) Par territoire géographique (local, MRC, sous-région, région)	Par programme: Action convenue (commune ou coordonnée) en lien avec le programme, la problématique ou la clientèle dans le cadre de relations bilatérales ou multilatérales entre les partenaires Par territoire: Action convenue (commune ou coordonnée) en lien avec les besoins de la population du territoire et dans le cadre de relations multilatérales entre les partenaires

Il ressort de cette présentation des approches sur les PPP, qu'il existe plusieurs types de PPP, chaque pays choisi le type qu'il trouve convenable pour améliorer sa gouvernance et la condition du bien-être de sa population. Afin de permettre une participation effective des différents services publics, il est nécessaire d'accompagner le travail des partenariats par un exercice de coordination au niveau de ce cadre. L'engagement des partenaires peut être accru par la validation d'objectifs de performance au niveau institutionnel et cela en renforçant la légitimité de la représentation de la société civile. Toutefois, l'approche québécoise va servir de base pour la conception d'un modèle de PPP pour la réhabilitation de l'hôpital de Doruma en République Démocratique du Congo (RDC).

CHAPITRE .2.

ANALYSE CONCEPTUELLE DE L'APPROCHE QUÉBÉCOISE DU PPP PAR RAPPORT AUX RÉALITÉS CONGOLAISE.

Les travaux sur le partenariat dans l'offre d'un service public, laissent transparaître une certaine difficulté à bien cerner la nature de partenariat. Les partenariats publics -privés (PPP) sont des associations d'entités publiques et privées constituées en vue de remplir un objectif collectif. Ils permettent, dans un contexte exigeant, d'améliorer la gestion d'un projet d'intérêt public, sous la responsabilité d'un opérateur privé, et de le financer partiellement par des ressources privées.

En effet, l'approche québécoise sur le partenariat opérationnel, comporte en son sein plusieurs éléments qui permettront l'adaptation facile aux réalités congolaise dans le secteur de la santé. En outre, cette approche montre qu'il semble utile que l'État soutienne et donne à la gestion des dispositifs publics la souplesse nécessaire pour permettre aux acteurs de traduire leurs investissements dans la définition d'une stratégie locale par une participation concrète à sa mise en oeuvre. En plus, Il partenariat opérationnel lié à l'intervention correspond aux collaborations ponctuelles à court terme entre les acteurs concernés. Ici les conflits sont peu apparents car le fait de se centrer exclusivement sur les bénéficiaires permet d'occulter les conflits possibles liés aux différentes cultures organisationnelles.

Cette souplesse et l'harmonisation des interventions contribueront à établir un bon niveau de confiance et à éviter la mise sur pied de structures de services parallèles.

Ce chapitre fait état du modèle de PPP adaptable aux réalités africaines tout en énumérant les acteurs et le type du PPP qu'on peut trouver pour la réalisation du projet de la réhabilitation d'un hôpital en RDC.

2.1 LE MODÈLE DE PARTENARIAT ADAPTABLE AU CONTEXTE CONGOLAIS.

Le PPP opérationnel du type territorial, s'avère ressortir des éléments qui pourront être adaptable en RDC, dans le sens qu'il comporte, théoriquement du moins, un potentiel de transformation des services et le système sociosanitaires providentialistes. Le partenariat territorial est basé sur un espace géographique qui correspond à un ou des territoires de zones de santé ou de Municipalité, et réunit autour de la même table différente acteurs qui sont minimalement des représentants des hôpitaux publics du territoire et des représentants des organismes communautaires. À ces acteurs, peuvent s'ajouter des représentants de la population bénéficiaire et de la municipalité.

Premièrement, le partenariat concerne tous les programmes et toutes les clientèles du territoire, il est donc caractérisé par une approche populationnelle. Deuxièmement, les partenaires y sont généralement représentés par le plus haut niveau décisionnel soit les médecins chez des zones de santé d'établissements, les directeurs d'organismes communautaires, ce type de partenariat,.comporte des particularités et des caractéristiques qui augmenteraient son potentiel de transformation des services et du système sociosanitaire providentialistes.

En RDC, l'État ne possède pas assez des fonds pour prendre en charge les soins de sa population et en même temps financer les organismes communautaires de leurs pays. En cela, il s'avère d'ajouter que l'État congolais est loin de confier la gestion de un de ces hôpitaux au secteur privé. En plus le secteur de la santé étant un secteur fragile, il est difficile d'appliquer le partenariat public-privé. Il revient donc à chaque citoyen congolais de prendre en charge ses frais soins. Ces frais sont fixés de telle façon que les populations les plus pauvres n'ont pas accès.

Par rapport à ces éléments évoqués, la participation communautaire dans le financement et la gestion des services sanitaires à défaut de financement de la santé par le secteur public, peut constituer une alternative à l'approvisionnement des services sanitaires aux couches plus pauvres de la population par le secteur public ou privé. L'idée est de rassembler les ressources communautaires et de la population pour financer les systèmes sanitaires locaux. Les communautés contribuent au financement des structures sanitaires locales, de la réhabilitation des infrastructures et participent à leur gestion. Il s'agit de décentraliser le processus décisionnel et du financement du niveau national au niveau opérationnel.

L'objectif est de réhabiliter les bâtiments d'un l'hôpital en Afrique et d'améliorer les services à travers la génération d'un revenu suffisant pour couvrir les coûts de l'administration aux malades d'un paquet minimum de services essentiels, en particulier les coûts de l'approvisionnement en médicaments essentiels génériques. La figure ci-dessous illustre le modèle d'analyse du partenariat pour une réhabilitation d'un l'hôpital

Figure 1:Schéma du modèle de PPP pour la réhabilitation d'un l'hôpital en RDC

2.2 LES ACTEURS SOUHAITÉS DU PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ (PPP)

Le PPP choisi pour ce projet, implique la participation de trois acteurs qui ont tous des rôles à jouer et des objectifs différents à atteindre. Chaque acteur en présence, doit rencontrer dans le partenariat, les attentes qui font le succès de celui-ci. Ces acteurs sont : l'État, une organisation Sans But lucratif et la communauté locale (bénéficiaire).

Dans le cadre de ce projet, la communauté locale qui fait partie des acteurs, a un rôle primordial à jouer. Elle est appelée à prendre en charge ses frais de santé et à contribuer pour la réhabilitation de son hôpital.

2.3 LE PARTAGE DES RISQUES

Le partage des risques est à la source même du partenariat entre le secteur public et le secteur privé. La détermination des risques associés à chaque élément du projet ainsi que la prise en compte de ces facteurs de risque (la conception, construction, entretien, etc.), pour chaque partenaire est un facteur déterminant de la réussite de tout partenariat.

Dans ce modèle de PPP, la communauté locale porte le risque mais peut le partager avec l'OSBL. Ces risques sont : le risque lié à l'entretien d'une part et le risque lié à l'environnement d'autre part. Les partenaires privés (OSBL) prennent leur part de risque déterminée au moment de la négociation du contrat : par exemple, le risque de construction, écarts entre les coûts prévus et les coûts réels en cas de non réalisation des objectifs de performance.

L'État prend aussi sa part de risque lié à la sécurité, à l'exploitation (de mauvaise offre de service aux citoyens) et celui de l'environnement.

2.4 LE PARTAGE DE RESPONSABILITÉ

Le PPP élargit la responsabilité à un grand nombre des partenaires. La responsabilité n'incombe pas seulement à l'État qui est le garant mais à tous les acteurs concernés par les projets ou par l'action partenariale. Dans ce PPP, les acteurs représentant la communauté locale, sont les principaux responsables de résolution des problèmes sociaux au sein de leur communauté. Leur responsabilité incombe aussi bien dans la mobilisation de toute la population du milieu que dans la prise en charge réelle de la réhabilitation de l'hôpital. Leur participation permet d'assurer le développement du milieu et favorise ainsi une meilleure gestion. Ce faisant, l'État participe à la structuration d'un lien social dans lequel il n'est plus qu'un acteur parmi d'autres et qui tente d'assurer la cohésion en se conformant aux orientations du projet. Il joue le rôle d'arbitre permanent entre les autres acteurs.

2.5 QUELQUES AVANTAGES DE CE PROJET PPP

Le PPP offre dans ce contexte, l'opportunité d'optimiser l'utilisation des ressources publiques et de leur adjoindre des ressources privées. Il apporte également des compétences et méthodes de gestion novatrices (transfert de technologie, d'expertise). Il peut accélérer ou accompagner le mouvement de régionalisation et s'inscrire dans le mouvement de globalisation (un PPP peut faciliter l'accès aux marchés financiers internationaux). Enfin, il répond à des préoccupations environnementales (modes de production modernisés, qui devraient davantage préserver l'environnement et opportunités nouvelles de monter des projets environnementaux).

2.6 LES CONTRAINTES AFFÉRENTES AU PPP

La mise en place des partenariats publics privés en Afrique est un processus de longue haleine dont la prise en compte de plusieurs variables est indispensable. Ces variables peuvent être d'ordre contractuel, organisationnelles ou fonctionnelles pouvant constituées à un moment donné des inconvénients aux contrats de PPP.

Premièrement, l'inconvénient d'ordre contractuel qui est un contrat de PPP repose sur un grand nombre d'engagements de la part des contractants. La rigidité, le manque de souplesse des ententes est un grand inconvénient aux PPP. Le non respect des rôles et obligations de chaque partenaire peuvent amener à la suspension du contrat.

Deuxièmement, l'inconvénient d'ordre organisationnel et fonctionnel sont les processus de production ou d'offre de services sont des processus en perpétuel changement. Cette donne propre aux secteurs privés, permet d'améliorer la qualité du service et de créer des économies d'échelle. La collaboration entre le secteur public habitué à une routine dans leur processus et le secteur privé entraîne de profondes mutations Le secteur public est ainsi contraint de revoir l'organisation du travail pour pouvoir honorer ses engagement et suivre l'évolution des engagements du contrat de PPP.

La pratique du PPP se caractérise également par une dépendance de l'État envers le secteur privé pour la prestation de service. La gestion de la partie opérationnelle surtout par le secteur privé, permet à celui-ci d'externaliser les gains générés par les projets en termes d'expertise.

2.7 FACTEURS DE RÉUSSITE D'UN PPP.

Afin de relever les défis relatifs du PPP, certains facteurs doivent être pris en compte. Outre le partage égal du pouvoir ou des responsabilités entre les partenaires, il existe de nombreux facteurs susceptibles de favoriser l'implantation et la réussite d'un PPP (Journal l'Observatoire québécois du loisir, n°3, 2005).

Dans un premier temps, il s'agit de facteurs humains. L'importance du respect entre les acteurs du partenariat malgré la différence de culture, de point de vue et d'intérêt;

En deuxième lieu, les expériences de partenariat sont fondées sur un bon enracinement des parties en présence, ce qui assure d'une part une meilleure connaissance mutuelle et d'autre part, une plus grande transparence et une imputabilité accrue face au milieu. Aussi la reconnaissance mutuelle des cultures permet la réussite de partenariat sur le plan fonctionnel;

En troisième position, la présence des personnes chargées de la sensibilisation semble importante car elles sont sensées connaître tous les problèmes que connaît la population du milieu d'intervention.

2.8. MÉTHODOLOGIE.

Dans le cadre de cette recherche, nous avons eu recours à deux méthodes de collecte de données. La recherche documentaire et le stage d'Apprentissage de trois mois à l'agence.

La recherche documentaire a consisté à une exploitation de la littérature sur la question du partenariat public- privé et sur celle des organisations communautaires. Elle s'est aussi focalisée sur les documents relatifs à l'état de la situation sanitaire en RDC.

A cette recherche documentaire, s'est ajoutée une collecte de l'information au lieu de stage. Celle-ci a été faite sur la base de deux méthodes : l'observation et la participation.

L'observation a permis de recueillir la plupart des données. L'observation participante, l'entretien de groupe, l'entretien libre, les cartes géographiques sont les outils qui nous ont permis de recueillir des données fiables et de formuler des propositions partagées par les différents responsables des organismes communautaires.

La participation à des rencontres sociales concernait le développement du milieu local et régional. L'analyse comparative des approches de PPP selon quelques pays développés a permis d'abord de choisir l'approche qui peut être adaptable aux réalités africaines et ensuite de ressortir un modèle de PPP pour la réhabilitation d'un hôpital en RDC.

Cette méthodologie a été conçue pour nous permettre de récolter les informations nécessaires, connaître le système de fonctionnement des projets de partenariat entre le Ministère de la santé et des services sociaux et les organisations communautaires et évaluer les organisations du point de vue de leur fonctionnalité structurelle, opérationnelle, du degré de mutualité liant leurs membres, de leur niveau d'intérêt et d'engagement dans le secteur de la santé et de leur viabilité.

CHAPITRE 3

PRATIQUE D'UN PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ À L'AGENCE DE SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DANS LA RÉGION DU SAGUENAY-LAC-SAINT-JEAN AU QUÉBEC.

La logique traditionnelle de structuration de santé et des services sociaux enfermait leurs pratiques dans des frontières organisationnelles restrictives, alors que les organismes communautaires se sont développés dans le milieu de vie des populations. Bien que ces deux types d'organisations collaborent occasionnellement, elles fonctionnent le plus souvent chacune de leur côté. Toutefois, l'évolution des besoins et leur complexité accrue ont conduit petit à petit à la valorisation de la concertation et du partenariat. Les expériences vécues durant le stage montrent que cela n'est pas aisé à réaliser, particulièrement si les organismes impliqués n'y trouvent pas une reconnaissance de leur contribution spécifique. Les difficultés inhérentes aux pratiques de travail entre le réseau institutionnel public et les organismes communautaires, en raison de leurs différences culturelles, de taille et d'orientation quant aux relations à entretenir avec la population sont autant des points faibles de ces types de contrat.

Ce chapitre présente l'agence de santé et des services sociaux du Saguenay-Lac-Saint-Jean, un cas pratique du partenariat entre l'agence et un groupe de médecins, enfin il détaille les différentes activités réalisées durant le stage.

Il serait logique de parler du système de santé québécoise avant de présenter l'agence de santé et des services sociaux, car ce dernier fait parti de ce système de santé.

Le système de santé et de services sociaux du Québec est reconnu pour la large gamme de services qu'il offre à sa population. Son organisation compte trois (3) grandes particularités (Rapport annuel MSSS, 2005).

Premièrement, ce système couvre tout le territoire du Québec et tous les habitants de cette province quels qu'ils soient. Ces services tant sociaux que de santé sont accessibles à tous sur une base d'équité. À cet égard, toute personne a le droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats, personnalisés et en continuité, et ce, avec respect, courtoisie, équité et compréhension.

Deuxièmement, 75 % du financement de ces services vient de l'État. Le financement est octroyé aux établissements et aux organismes communautaires pour le fonctionnement du réseau, la production et la dispensation des services et la distribution des enveloppes budgétaires se fait à partir d'une méthode équitable. Cette préoccupation est constante et la méthode utilisée se bonifie d'année en année, au fil d'expérimentations de diverses données. La méthodologie se fait sur une base populationnelle par programme clientèle, utilise les coûts moyens pondérés et mobilise tous les acteurs pour discussions et ajustements.

De plus, on compte au Québec plusieurs programmes d'assurance sociale, tels le programme d'assurance -hospitalisation, le programme universel d'assurance-maladie et le programme mixte d'assurance -médicaments, qui ont été mis en place pour permettre à la population québécoise d'avoir un accès facile et souvent gratuit aux divers soins et médicaments requis quels que soient leur âge, leur sexe ou leur revenu.

Troisièmement, l'orientation ministérielle qui est donnée d'intégrer l'ensemble des services sociaux et de santé est partagée par tous les acteurs du réseau, se véhicule et se concrétise tant aux niveaux national, régional que local. Les services s'inscrivent en soutien à la personne et à ses proches sans s'y substituer.

3.1.1. Gestion des services sociaux et de santé québécois : ses caractéristiques.

La gestion des services de santé et des services sociaux québécois fait face actuellement à trois (3) grands défis (Politique de santé et du bien-être, 1998).

D'abord le défi démographique : le changement démographique constaté au sein de la population constitue un défi important pour les familles et la communauté québécoise tout entière. La proportion des personnes vieillissantes est élevée, compte tenu de l'espérance de vie élevée au Québec et ajoute une pression constante sur les besoins de services à ces personnes.

Ensuite le défi épidémiologique : on assiste à une augmentation du taux de mortalité causé principalement par une hausse de différents cancers : notamment le cancer des poumons Celui-ci est lié à divers facteurs tel que le tabagisme. Le taux de mortalité lié au diabète ainsi qu'aux habitudes de vie sédentaires, au suicide et aux accidents routiers.

Enfin le défi technologique : L'apport technologique devra particulièrement être renforcé, car l'intégration informationnelle est une condition essentielle pour une prestation effective de services intégrés. Le fait d'avoir accès à une ligne téléphonique d'information sur la santé et les services sociaux appelée Info- santé ayant un numéro de téléphone unique facilite la vie de la population, leur permet d'avoir accès à des informations pertinentes sur leur état de santé, répond à leurs interrogations et leurs inquiétudes à cet égard et leur permet enfin d'apprécier s'ils doivent se déplacer ou non vers un centre de services (urgence ou cabinet privé de médecin).

3.1.2. Les caractéristiques de la Réforme

La Réforme a favorisé la mise en place d'une gouverne à trois (3) paliers qui soutient l'option de décentralisation.

Le niveau local : les 95 centres de santé et des services sociaux (CSSS) mis en place exercent une responsabilité collective, en étroite collaboration avec le groupe des médecins de famille envers la population d'un territoire local. Cette responsabilité prend forme par l'émergence d'un projet clinique et organisationnel. Chaque CSSS est né de la fusion d'un centre local de services communautaires (CLSC), d'un centre hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et d'un centre hospitalier (CH). Le CSSS agit comme assise en assurant l'accessibilité, la continuité et la qualité des services destinés à la population du territoire local. Il anime le réseau local de services (RLS), et ce, pour l'amélioration de l'état de santé et de bien-être de la population ainsi que pour la prise en charge des usagers et des personnes vulnérables.

Le niveau régional : L'Agence de la Santé et des Services Sociaux (ASSS) exerce les fonctions nécessaires à la coordination et à la mise en place des services de santé et des services sociaux sur son territoire régional. Elle doit également allouer les ressources financières aux établissements et aux organismes offrant les services dans sa région et s'assurer de leur gestion efficace et efficiente. Elle doit aussi convenir, sur une base annuelle, d'ententes de gestion et d'imputabilité avec le ministère et les établissements de sa région qui précisent les cibles visées, les résultats attendus et les modalités de reddition de comptes.

Le niveau national : le rôle premier du ministère est de voir au bon fonctionnement du système de santé et de services sociaux du Québec. Il doit, en outre, établir les grandes orientations en matière de politiques socio sanitaires et évaluer les résultats obtenus par rapport aux objectifs fixés. Il alloue également les ressources budgétaires globales aux agences de la santé et des services sociaux, et ce, sur une base d'équité et pour atteindre les résultats établis. (Rapport annuel de l'ASSS, 2005)

L'Agence de santé et des services sociaux du Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ), outre les fonctions d'une ASSS cités ci-avant, elle doit également s'assurer d'établir des modalités d'accès aux services hospitaliers spécialisés et déterminer également des corridors de services en ce sens avec les autres composantes du réseau de la santé et des services sociaux. De plus, elle établit des services régionaux de santé publique en matière de surveillance de l'état de santé et de bien-être de la population, de la promotion, de la prévention et de la protection de la santé de cette même population.

- établir le plan stratégique régional pluriannuel en fonction du plan national dans lequel on retrouve les objectifs généraux fixés par le ministère;

- s'assurer du développement et de la gestion des Réseaux Locaux de la Santé (RLS);

- soutenir les différents établissements dans l'élaboration de leur projet clinique et conclure des ententes avec le ministère et les établissements;

- affecter les allocations de budgets aux établissements et aux organismes communautaires.

L'agence de Santé et des services sociaux de la région du SLSJ se caractérise par un champ d'action vaste regroupant la plupart des domaines d'activités liés au bien être social de la population de la région.

3.2.1. Le projet clinique comme point de ralliement

Par définition, le projet clinique est une démarche qui vise à connaître l'état de santé et de bien-être ainsi que les besoins socio-sanitaires de la population du territoire. Le projet consiste aussi à identifier la façon de répondre à ces besoins et contribuer ainsi à l'amélioration de l'état de santé et de bien-être de la population. Cette offre de services, définie et convenue par les partenaires eux-mêmes, s'adapte à leurs réalités et englobe l'ensemble de la préoccupation santé et bien-être : de la promotion -prévention au soutien à l'intégration sociale et à la réadaptation sociale.

Pour atteindre les objectifs d'accessibilité, de continuité et de qualité des services offerts à la population, tous les CSSS avec les partenaires de leur réseau local de services doivent d'abord définir leur projet clinique. Ce projet, comme déjà mentionné, vise l'amélioration de la santé et du bien-être de la population du territoire ainsi que l'amélioration, la continuité, la qualité et l'intégration des services dispensés par les partenaires du réseau local à cette population. Tous ces projets doivent se concrétiser en tenant compte des différents programmes du ministère sous la responsabilité, tant de la direction des services sociaux que de la santé physique. Les projets cliniques touchent tous les programmes allant de la santé jusqu'aux services sociaux : cancer, maladies chroniques, santé mentale, personnes âgées, jeunes, déficience intellectuelle, déficience physique, dépendances, etc.

3.2.2. Mesures de prévention de la pandémie.

Il s'agit des mesures de sensibilisation et de préparation de tous les acteurs intervenants dans le domaine de la santé contre la grippe aviaire. Cela se fait en identifiant les différentes mesures de prévention et d'intervention pour contrer l'épidémie appréhendée causée par le virus H₅N₁. Il existe une urgence établit par ces mêmes acteurs, qui prévoit des interventions et des actions dans les cinq volets suivants, et ce, tant dans le plan ministériel et celui de l'Agence que ceux produits par les Centre de Santé et des Services Sociaux. Ces cinq volets sont : la santé publique, la santé physique, les services psychosociaux, les ressources humaines, les ressources matérielles et techniques.

3. 3. LA DIRECTION DES SERVICES SOCIAUX (DSS)

L'intégration des services, soutenue par un mode de gestion adéquat, permettra d'adapter une meilleure réponse aux besoins des personnes en limitant les barrières entre les établissements et entre les professionnels. L'action de cette direction repose sur la coordination, l'organisation, la gestion, l'évaluation et la somme des activités reliées aux services sociaux. À cet égard, la DSS est appelée à collaborer à la mise en oeuvre des activités avec d'autres organismes, notamment les organismes communautaires, les organismes socio-économiques, les services de garde, les municipalités et les établissements du réseau de l'éducation et de l'enseignement supérieur. Elle comprend six programmes d'intervention basés sur les différents problèmes posés dans son milieu social.

La direction des services sociaux est responsable de l'organisation des services sociaux et de réadaptation pour les programmes clientèles suivants : jeunes en difficulté, déficience physique, déficience intellectuelle, perte d'autonomie liée au vieillissement, dépendances (toxicomanie et autres dépendances - jeux pathologiques), violence conjugale et agressions sexuelles y incluant les centres désignés, organisation de ressources d'hébergement alternatif (ressources intermédiaires et ressources du type familial), soutien aux organismes communautaires. Tous ces programmes ont pour objectif commun la promotion d'activités susceptibles d'améliorer la santé psychologique et le bien-être de la population.

Programme des personnes âgées liées à la perte d'autonomie (PPAPA).

Etabli par le MSSS, ce plan d'action 2005-2010, relève de la responsabilité des ASSS, qui doivent s`adapter à offrir des solutions qui répondent mieux aux besoins des personnes âgées. L`ASSSLSJ est appelée à établir son plan d`action en fonction des objectifs fixés par le MSSS tout en les adaptant à sa région. Ces objectifs sont les suivants :

- Améliorer l`accès aux services et soutenir le développement de formules diversifiées de logement, en vue d`offrir le plus d`options aux aînés en perte d`autonomie et à leurs proches;

- Offrir des services appuyés sur des standards de qualité et de pratique, et régularisés par le secteur public.

Ce plan d`action est fondé sur : le respect de la liberté de la personne de choisir pour elle même, la volonté ferme de permettre aux aînés de demeurer dans leur communauté, la solidarité à l`égard de la personne proche aidant, l`information à la population sur le soutien auquel elle a droit, une réponse fondée sur les besoins de la personne et une contribution de l`usager indépendante du lieu où il réside.

Programme de soutien aux organismes communautaires (PSOC)

Ce programme vise donc à soutenir les organismes qui rendent des services à la communauté et participent au développement social. Par leur nature, ces organismes doivent pouvoir bénéficier de toute l'autonomie nécessaire pour la réalisation de la mission qu'ils se sont donnés. Et cette mission se définit à travers l'article 335 de la loi sur les services de santé et les services sociaux.

L'objectif général de ce programme est de reconnaître et de promouvoir l'action des organismes communautaires afin de leur offrir un soutien et les informations nécessaires aux organismes communautaires tout en leur apportant un soutien financier. De cet objectif, il se dégage sept objectifs spécifiques, tels que :

- Reconnaître la contribution particulière et originale des organismes communautaires au sein de la société québécoise;

- Aider au maintien d'activités répondant à des besoins définis par la communauté;

- Offrir aux organismes communautaires les services d'une personne en mesure de répondre à leurs demandes d'information sur le PSOC et, le cas échéant, de les orienter vers les ressources appropriées.

- Collaborer avec les organismes qui ont pour mission d'offrir le soutien et l'information nécessaires aux organismes communautaires (regroupements locaux et régionaux d'organismes communautaires, centres d'action bénévole, etc.)

- Apporter aux organismes communautaires un soutien en appui à la réalisation de leur mission globale, en complément à la contribution de la communauté

- Concevoir et diffuser des instruments de demande de soutien financier pour permettre aux organismes communautaires d'exprimer leurs besoins.

Programme jeunes en difficultés (PJD).

L'offre de services de ce programme est une mesure de la stratégie d`action pour les jeunes en difficulté et leur famille. Cette offre constitue l'ensemble des services qui doivent être dispensés dans chacun des CSSS et dans des centres de jeunesse du Québec, d'ici 2010.

Les priorités régionales sont établies en fonction des documents et des politiques ministérielles actuelles. Cet offre est crée ou issue de la création des réseaux locaux de services et répond à deux mesures de la stratégie d'action pour les jeunes en difficulté et leur famille. Il s'agit du cadre de référence en matière de services aux jeunes.

Au Saguenay, plusieurs mesures sont déployées : politique en matière de retrait du milieu familial, services en santé mentale, entente particulière centre jeunesse -communautés.

Les CSSS offrent une variété de prévention, de dépistage et d'intervention en vue d'offrir des réponses aux différents problèmes que connaissent la jeunesse et son développement.

Programme de la dépendance : alcoolisme, toxicomanie et jeu pathologique

Ce programme a pour objectif général, de prévenir, réduire et de traiter les problèmes de dépendance par le déploiement et la consolidation d'une gamme de services en toxicomanie et en jeu pathologique, sur l'ensemble du territoire Québécois.

Ce programme s'appuie sur la transformation des services publics. Il effectue une offre des services qui se définie dans le présent et le futur avec les objectifs du plan santé et bien être et en lien avec la description du MSSS au regard des offres des services offerts par les CSSS.

C'est un programme service, car il désigne un ensemble de services et d'activités organisés dans le but de répondre aux besoins de la population en matière de santé et des services sociaux ou encore, aux besoins d'un groupe de personnes qui partagent la problématique commune qui est la toxicomanie, le jeu pathologique et l'alcoolisme.

Il s'agit dans ce programme de réaliser des liens avec d'autres programmes -services du MSSS lorsqu'il s'agit de certains services, afin de favoriser une bonne intégration des services offerts aux personnes dépendantes et à leurs familles.

Programme de la déficience physique (DP), intellectuelle (DI) et des troubles envahissants du développement (TED).

Le premier consiste à offrir aux personnes visées la gamme des services dont elles ont besoins afin de participer socialement dans leur communauté;

Le troisième consiste à fournir des outils de nature à soutenir adéquatement le développement optimal de leur potentiel et leur processus d'intégration sociale;

Le quatrième consiste à procurer un soutien adéquat aux familles et aux proches;

Et le cinquième consiste à favoriser une collaboration entre les différents acteurs (CSSS, services de garde, éducation, organismes communautaires, travail, municipal, transport...)

Dans le cadre de renforcement des connaissances théoriques accouplées à la pratique du partenariat public privé et sur l'organisation communautaire, le stage à l'Agence de Santé et de Services sociaux s'est inscrit dans un mandat bien précis qui se définit de la manière suivante :

Au regard de ce mandat, les activités ont été réalisées conformément aux objectifs focalisant sur l'analyse les visites dans des organismes privés, publics et communautaires, la participation aux différents comités de la direction des services sociaux au niveau de la région, participation aux comité d'allocation des ressources aux activités de l'agence, l'analyse et l'étude des dossiers pour l'attribution du financement de base d'un Organisation Sans But Lucratif (OSBL) (demande d'aide financière), participation au colloques ainsi qu'à la formation des organisateurs communautaires.

De ce qui précède, la présentation des grandes étapes d'analyse d'un dossier d'acceptation et d'admissibilité au programme de soutien financier qu'a mis le ministère de la santé en faveur des OSBL oeuvrant dans son secteur est très importante, car ces éléments serviront pour l'analyse de dossier de partenariat avec l'État pour la proposition d'un modèle de PPP pour l'hôpital de Doruma.

3.5. LES CRITÈRES D'ANALYSE DES DOSSIERS POUR L'ATTRIBUTION DU FINANCEMENT DE BASE D'UN OSBL.

Le Programme de Soutien aux Organismes Communautaires (PSOC) s'adresse aux organismes communautaires qui oeuvrent dans le domaine de la santé et des services sociaux. Quant aux agences, le programme vise tout organisme qui offre des services de prévention, d'aide et de soutien aux personnes de la région, y compris des services d'hébergement temporaire. Le programme peut aussi accueillir tout organisme qui exerce, au niveau de la région du SLSJ, des activités de promotion, de sensibilisation et de défense des droits et des intérêts des personnes utilisant ses services ou des personnes faisant usage de services de santé ou de services sociaux de la région.

Il existe six types d'organismes communautaires reconnus par le MSSS, parmi lesquels certains ont une portée locale et d'autres ont une portée régionale. Malgré cette répartition, cela ne remet en aucun en question les acquis des organismes. Ces types d'organismes sont les suivants :

Les demandes des organismes admissibles au soutien sont étudiées et analysées en fonction de critères précis. Il importe de souligner qu'à l'intérieur de la liste suivante, certains critères peuvent s'appliquer à un seul type d'organismes ou à des situations particulières. De plus, dans le cas des organismes accrédités, une démarche conjointe plus globale d'évaluation est exigée.

Les critères d'analyse suivants devraient être utilisés dans le respect des orientations énoncées par le Comité ministériel sur l'évaluation (POSC, 2007, p21).

- La conformité entre les activités réalisées par l'organisme et les objets de sa charte.

- La contribution de la communauté dans la réalisation des activités (ex. : participation des personnes bénévoles ou militantes, prêt de locaux).

- Le dynamisme et l'engagement de l'organisme dans son milieu, la concertation avec les ressources du milieu (ex. : table de concertation, échange de services, partage de ressources).

- La mise en place de solutions concrètes, la capacité de l'organisme à rejoindre les personnes (ex. : nombre de personnes rejointes de façon régulière) et l'importance de la participation aux activités ainsi qu'à la vie associative de l'organisme (ex. : taux de fréquentation, taux d'occupation).

- La démonstration d'un fonctionnement démocratique (ex. : tenue de réunions du conseil d'administration, assemblée générale annuelle).

- La démonstration d'une gestion saine et transparente (ex. : le réalisme des prévisions budgétaires et la démonstration d'une viabilité financière, l'ampleur des actifs et les surplus de l'organisme en relation avec ses activités).

À ces critères d'analyse peuvent s'ajouter des critères de priorisation plus précis définis par les agences en tenant compte de leurs priorités et des possibilités financières.

3.6 PRATIQUE D'UN PARTENARIAT ENTRE L'AGENCE DE SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ET UN ORGANISME PRIVÉ : CAS DE GROUPES DE MÉDECINS DE FAMILLE (GMF)

Suite à l'une des principales recommandations du rapport de la commission d'études sur les listes d'attente au niveau des services de santé et dans la logique d'offres des services de qualité à moindre coût, le Ministère de Santé et des Services Sociaux (MSSS) a créé avec un groupe de médecins le système de Groupe de Médecine de Famille (GMF), afin de permettre à chaque citoyen québécois d'avoir accès à un médecin de famille en vue d'améliorer la qualité des soins médicaux généraux, en plus de valoriser le rôle de médecin de famille.

Par définition, un groupe de médecines de famille (GMF) est un regroupement de médecins qui travaillent en étroite collaboration avec des infirmières dans un environnement favorisant la pratique de la médecine de famille auprès de personnes inscrites.

Le médecin de famille appartenant à un GMF est aussi en relation avec d'autres professionnels du réseau de la santé et des services sociaux. Le médecin reçoit la personne inscrite à son bureau, sur rendez-vous ou sans rendez-vous si nécessaire. En cas d'absence du médecin de famille habituel, le travail en groupe permet à un autre médecin membre d'assurer le suivi de la personne inscrite et de son dossier médical (plus grande disponibilité des médecins de famille). Les infirmières travaillant dans des GMF viennent des établissements publics.

Les grands objectifs des GMF sont de favoriser l'accès à un médecin de famille pour tous, d'améliorer la qualité des soins médicaux généraux et la prise en charge des patients (meilleur suivi médical), et de valoriser le rôle du médecin de famille.

Les groupes de médecine de famille jouent donc un rôle essentiel dans l'organisation des services médicaux. Le ministère de la Santé et des Services sociaux prévoit que, d'ici quelques années, l'ensemble de la population québécoise pourra s'inscrire auprès d'un médecin membre d'un groupe de médecine de famille. Les groupes de médecine de famille s'intègrent aux cliniques privées, aux CSSS et aux unités d'enseignement de médecine familiale des hôpitaux et des CSSS pour offrir à la population québécoise les services médicaux généraux.

Traditionnellement, la dispensation des services sociaux, communautaires et de santé est organisée de façon très fragmentée et il appartient à la population de faire elle-même les démarches nécessaires pour demander à y avoir accès. Cet accès peut être fortement limité par l'encombrement des services ou des listes d'attente, des priorités organisationnelles, des critères restrictifs d'admissibilité, la disponibilité restreinte ou même l'absence complète de certaines ressources. Pour remédier à cette situation, le MSSS du Québec a mis en place une méthode d'élaboration de plan sur une base territoriale, ou en fonction des problématiques (santé mentale, jeunesse, etc.). Les mécanismes souples de concertation entre l'ASSS et les autres organismes ont permis des échanges entraînant parfois des initiatives. Mais ces efforts concertés se sont toujours situés à la périphérie des fonctionnements organisationnels et au niveau des offres des services.

- Le bon fonctionnement d'une organisation tient à la fois à l'atteinte de buts pour cela des nouvelles formes de travail en commun s'imposent pour mettre en valeur l'expertise complémentaire des intervenants et de différents partenaires. Elles prennent le plus souvent la forme d'un réseau intégré de services ou d'un continuum de services spécifiques à une clientèle. Cela peut engendrer des effets bénéfiques au niveau de l'offre de services à la clientèle. Par exemple une meilleure accessibilité et une meilleure continuité des services, grâce à une complémentarité accrue des interventions qui devrait se traduire par la réduction du nombre de personnes dépourvues de services en raison de critères d'accès et la diminution du double emploi des services.

- La responsabilité partagée : la prise en charge de chaque ASSS pour l'amélioration de la santé et du bien être de la population locale en actualisant le plan régional en fonction des différents problèmes rencontrés dans la région

- La répartition des ressources se fait en fonction des services rendus et à rendre des organismes communautaires. Le projet dont on doit allouer les ressources doit être pertinent, clair, détaillé et surtout doit contribuer à l'amélioration du bien être de la population

- Le CA est un organisme qui veille à la bonne marche de l'agence. Pour ce faire elle est la structure la mieux placée pour prendre des décisions, orienter les actions dans l'intérêt de la population qui est le bénéficiaire des services.

Concernant le partenariat entre l'ASSS et les organisations communautaires, deux points résument la bonne marche de cette relation.

- les partenaires sont appelés à ressentir le besoin de l'apport des autres organismes, avoir le désir de faire autrement et doivent tous porter un intérêt au projet, pour que se développe une vision commune des problèmes qui débouche sur un projet commun. En fait, l'action intersectorielle réunit des ressources de divers secteurs d'activités, possédant des mandats complémentaires et des fonctionnements parfois différents, afin de mettre en place un plan d'action global pour résoudre un problème complexe.

- le bon fonctionnement du partenariat repose sur des conditions de maintien essentiellement reliées aux attitudes personnelles des représentants impliqués. Ainsi, leur volonté d'engagement, leur ouverture d'esprit, le respect et l'écoute des autres partenaires s'avèrent aussi importants pour les répondants que la connaissance du territoire et la stabilité des membres. Les relations interpersonnelles qui se développent constituent le ciment unificateur qui assure la solidité des pratiques partenariales.

- la qualité de vie au travail pousse à innover (bon bureau, bien aéré, tout les outils son disponibles)

- l'équité : tout le monde est considéré de la même façon, il n'y a pas de privilège

- l'efficacité : on fait pour atteindre les objectifs fixés en vue d'améliorer la santé et le bien-être de la population (projet clinique, les GMF, etc.)

- le partage de valeurs et de prise de décision participative (de la direction générale au CSSS)

- l'action collective : le travail se fait en réseau avec les autres partenaires extérieurs tels que les autres ministères, les coopératives sociales et les organismes communautaires.

- le travail axé sur le changement (voir la loi 83 de la santé et des services sociaux) et la qualité des services (résoudre le problème de la liste d'attente)

- le travail tient à l'évaluation de résultats (rapports d'activités de tous les organismes communautaires à la fin de chaque année)

L'Agence alloue et gère les ressources financières aux établissements et aux organisations communautaires qui dispensent des services de santé et des services sociaux à la population. Les stratégies définies dans les différents programmes, ont orienté nos activités vers l'atteinte des objectifs fixés pour ce travail. Il décrit les différentes actions de l'Agence par rapport aux réalités particulières de la région du Saguenay - Lac Saint-Jean et décrit la contribution des organismes communautaires dans la région.

Le partenariat élargit la responsabilité, voire l'imputabilité, à un plus grand nombre de partenaires. La responsabilité n'incombe plus à l'État ou au marché, mais à tous les acteurs concernés par la question. Au même titre que nous sommes de plus en plus responsables de notre devenir personnel, les acteurs organisés, entre autres ceux qui représentent le mieux les communautés, deviennent les principaux responsables de la résolution des problèmes sociaux et économiques présents au sein de leur propre communauté.

Des nouveaux systèmes d'intervention dans les secteurs de la santé et de services sociaux, la contribution de la communauté locale et régionale dans l'amélioration de la santé et du bien-être, de nouvelles connaissances sur le modèle du partenariat entre l'Agence et les organismes communautaires qui est plus collaboratif, des nouvelles connaissances acquises dans d'autres domaines de la santé sont autant d'éléments qui vont alimenter le dernier chapitre de ce mémoire et qui va contribuer à l'adaptation du projet par rapport à la réalité de la RDC.

CHAPITRE 4

LES PROBLÈMES DE SANTÉ EN RDC : ÉTATS DES LIEUX DE L'HÔPITAL DE DORUMA.

La République Démocratique du Congo (RDC), avec une superficie de 2.345.000 km2, est située en Afrique centrale. Elle partage ses frontières avec 9 pays : à l'Ouest avec la République du Congo et l'Angola, au Nord avec le Soudan et la République Centrafricaine, à l'Est avec l'Ouganda, le Rwanda, le Burundi et la Tanzanie et au Sud avec la Zambie.

4.1 DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES ET SOCIO-SANITAIRES

Selon les chiffres de l'institut National de Statistiques (INS), la population de la RDC était estimée à 62.660.551 habitants en 2006, avec une densité de 27 hab. /km2. La majorité de la population est composée de Bantous, Soudanais, Pygmées, Nilotiques et Hamites. 60% de cette population vit en milieu rural et 57% de cette population, a moins de 20 ans. Il existe plus de 300 tribus. Selon les enquêtes de l'Organisation Mondiale de la Santé OMS (2005) les indicateurs socio-sanitaires se présentent comme suit :

Indicateurs socio- sanitaires	Résultats
Indice de développement Humain
· Taux d'alphabétisation des adultes: · Espérance de vie à la naissance · PIB/Habitant: · IDH (indice de développement humain):	62,7% 41,8 ans 32,9 $US 0,365
Nutrition des enfants
· Poids à la naissance (avec poids <2500 gr) · Malnutrition chez les moins de 5 ans (poids pour taille) sévère ou modérée · Taux de croissance naturelle · Taux de mortalité infantile	10,5% 38% 32 pour mille 119,6 pour mille

4.2 PROBLÈMES DE SANTÉ EN RDC

La situation sanitaire de la RDC a connu des niveaux de développement variables depuis la période coloniale à nos jours. Du système de santé basé sur la médecine curative avec les centres médico-chirurgicaux et dispensaires satellites, en passant par une période où les soins de santé à base communautaire sont offerts grâce aux efforts de plusieurs intervenants, le système de santé congolais a fonctionné valablement dans le passé avec l'appui de quelques partenaires de l'État congolais tels que l'OMS, Médecins Sans Frontière France (MSF), etc.

La mauvaise gouvernance, les deux guerres qu'a connues le pays respectivement en 1996 et 1998, la crise économique et l'arrêt des coopérations bilatérales et multilatérales ont entraîné plusieurs problèmes en général et tout particulièrement dans le secteur de la santé. Ces problèmes sont traduits par un virage au rouge des indicateurs sanitaires comme nous le montrent quelques indicateurs du tableau 2 en annexe.

4.3 LA POLITIQUE DE SANTÉ CONGOLAIS

Dans le l'objectif de lutte contre la pauvreté, la politique de santé promulguée en 2001 visait la promotion de l'état de santé de toute la population, en fournissant des soins de Santé de qualité, globaux, intégrés et continus avec la participation communautaire, dans le contexte de l'objectif du millénaire sur la lutte contre la pauvreté. Cette politique s'articule autour de six axes stratégiques suivants :

- restructuration du système de santé selon les orientations politiques, législatives et administratives ainsi que la mise à jour des normes de prestation des services.

- Accroissement de la possibilité des ressources par l'application d'un processus gestionnaire adéquat.

- Instauration d'un système de lutte intégrée contre les maladies et la promotion de santé des groupes spécifiques.

- Coordination, promotion de la collaboration intra et intersectorielle et Partenariat pour la santé

Afin d'assurer tous les services, le Ministère de la Santé dispose de trois niveaux de structures.

Dabord le niveau central qui comprend le cabinet du ministre, le secrétariat général auquel sont attachés 13 directions centrales et 52 programmes spécialisés. Il a essentiellement un rôle normatif et stratégique.

Ensuite il y a le niveau intermédiaire qui a un rôle technique d'appui aux Zones de Santé; il est constitué des 11 inspections provinciales et 45 districts de santé. Chaque province dispose d'une division provinciale de la santé. Chaque province a un hôpital et un laboratoire provincial qui fonctionnent sous l'autorité du chef provincial de la santé. Chaque district dispose d'une inspection médicale de district. Cette dernière compte trois cellules des services généraux et études : la cellule de l'inspection des services médicaux, pharmaceutiques et du service d'hygiène. Ces 3 cellules sont supervisées par le médecin chef de district sanitaire.

Enfin, le niveau périphérique qui est le niveau opérationnel et qui est constitué principalement des Zones de Santé et qui comprend un réseau des centres de santé et un Hôpital Général de Référence. Il est dirigé par l'équipe du bureau central de la zone de santé. Les zones de santé sont passées de 306 à 515 aujourd'hui.

4.4 LE SYSTÈME DE SANTÉ DANS LA ZONE DE SANTÉ DE DORUMA

La zone de santé de Doruma est dans le territoire administratif de Dungu, à la Province Orientale au Nord Est de la RDC, faisant frontière avec le Soudan et la République Centrafricaine. Cette zone compte 50.000 habitants avec une densité de 2 habitants /km2. Elle est habitée par la tribu Zande. Le peuple est chasseur et cultivateur. Mais l'agriculture est l'activité principale de cette population. Doruma a été en effet l'un des greniers de la province Oriental en raison de sa production très élevée en produits de première nécessité.

Les cultures pratiquées sont le manioc, la patate douce, le mais, l'arachide, le haricot, le riz, le soja, le palmier à huile, la tomate, etc. Il ne manque pas de fruits tels que l'avocat, la banane, l'ananas, la mangue, la papaye et l'orange. La production, pour la plupart des produits, a lieu dans les deux saisons de pluie : la grande saison de pluie qui prend pratiquement 6 mois, et la petite saison de pluie, qui prend deux mois. La présence, quoique pas trop répandu, de la saison sèche permet une troisième saison de production et en plus de la saison de récolte.

L'élevage de volailles et de petit bétail, est, avec le petit commerce, l'activité secondaire de la population.

Les indicateurs de la province Orientale selon l'enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes effectuée en 2001 MICS2/2001 sont les suivants :

Indicateurs	Résultats
· de la Population ayant accès à une eau de boisson salubre: · de la Population utilisant les toilettes hygiéniques: · des ménages selon la disponibilité des réserves alimentaires:	40,7% 50,1% 67%
Indice de développement Humain
· Taux d'alphabétisation des adultes: · Espérance de vie à la naissance: · PIB/Habitant: · IDH (indice de développement humain):	65,8% 43,3 ans 282 $ 0,352
Nutrition des enfants
· Poids à la naissance (avec poids <2500 gr) · Malnutrition chez les moins de 5 ans (poids pour taille) sévère ou modérée: · Malnutrition chez les moins de 5 ans (poids pour taille) sévère:	10,5% 9,6% 1,4%

4.4.1 Accessibilité de la population aux soins

Le problème de l'accessibilité de la population de Doruma se trouve dans la situation d' après les deux guerres. Cette dernière a non seulement, appauvrie la population mais elle a provoqué également une crise au niveau de la caisse de l'État. Il est certain que l'accès routier est devenu impraticable et avec la fuite de la population dans la brousse, les centres de santé et les zones de santé sont maintenant des habitations. Ces problèmes peuvent se scinder en deux, l'accessibilité géographique et celle qui est financière

Sur le plan de l'accessibilité géographique, on note depuis 2003, un effort de réorganisation de la base de la pyramide sanitaire. Cependant, la zone de santé de Doruma à cause de son emplacement par rapport à d'autres régions de la RDC, reste en deçà des attentes de la population locale. Ses bâtiments sont délabrés et les structures de soins de référence sont sous équipés tant en ressources matérielles qu'humaines. Les distances et les moyens de transport restent encore un handicap majeur pour cet hôpital. Par ailleurs, les difficultés économiques ne permettent pas à sa population d'accéder facilement aux soins de santé.

Sur le plan de l'accessibilité financière l'État congolais consacre environ, 1 dollar US par an pour la santé pour chaque citoyen, alors que le coût par cas est de l'ordre de 5 dollars US (Rapport sanitaire du Ministère de la Santé, Mai 2006). L'essentiel des crédits alloués sont affectés au niveau des structures centrales et n'arrivent presque pas au niveau opérationnel. Les procédures d'urgence concernent pour l'essentiel, les rémunérations du personnel, les frais médicaux des hommes politiques et de façon générale la prise en charge des mieux nantis. Les fonds affectés pour le fonctionnement, l'entretien et les équipements sont très faibles. Par exemple, en 2004, les frais affectés pour l'achat d'équipements est égalent à zéro alors que ceux affectés pour la rémunération et les frais de mission sont respectivement de 95,24% et 3,08% (voir tableau 3 en annexe).

4.4.2. Réseau hospitalier

La zone de santé de Doruma compte 15 centres de santé, 2 centres de santé de référence et un Hôpital général de référence au centre même de Doruma. Cet hôpital d'une capacité de 100 lits de capacité, dispose seulement de 50 lits disponibles.

On note une détérioration des infrastructures sanitaires et un faible accès aux soins de santé de base. L'hôpital est dépourvu d'équipements et des médicaments pour les soins nécessaires. Par exemple un taux de mortalité maternelle estimé à 1837/100.000 naissances vivantes (Ministère de la santé RDC, 2003). En plus de cela, l'hôpital de Doruma exige la réhabilitation de sa salle d'opération, de la construction d'une nouvelle maternité d'une capacité de 30 lits avec une salle d'accouchement, et une salle d'hospitalisation pour enfant. Il faudra réhabiliter le laboratoire et la salle des consultations externes. Il faudra du matériel et des équipements pour les salles d'opération et d'accouchement ainsi que des médicaments. Les photos à l'annexe illustrent l'état de cet hôpital de référence.

Comme tout hôpital de référence, l'hôpital de Doruma est dirigé par une équipe dans laquelle on retrouve un médecin, un administrateur gestionnaire et financier, le service de la pharmacie, la pédiatrie, gynécologie et obstétrique, chirurgie, logistique et pédiatrie. L'organigramme de l'hôpital se présente comme suit (voir la page suivante)

4.5 FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTÉ.

La situation des guerres qu'a connue la RDC, l'a plongée dans une grande crise socio-économique. Jusqu'à ce jour, la part du budget de l'État réservée à la santé continue à demeurer faible (1,3%). De plus, le décaissement n'est pas proportionnel à l'enveloppe initiale ou inégalement répartie. Le financement du système sanitaire est réalisé essentiellement par les partenaires qui interviennent à travers des projets santé et des dons ainsi que par la population qui participe au recouvrement de coûts (dans 100% des zones de santé). Il est admis, selon les études en cours, que le coût de la santé d'1$ par an et par habitant permettrait de couvrir, au minimum tout apport confondu (État, bailleurs, population), les frais de fonctionnement des services de santé dans un système de zone de santé rationalisé. Pour l'ensemble du pays, ce coût correspond à +/- 55.000.000 $ (Ministère de la Santé Publique RDC, 2005). Il est à noter que les vaccins consomment déjà un tiers de ce budget. Toutefois, politiquement, ces fonds ne sont pas mobilisables pour couvrir le fonctionnement des services et la réhabilitation des infrastructures.

Actuellement, 66 % des Zones de Santé du pays bénéficient d'un appui global des partenaires dans le processus de réhabilitation fonctionnelle des zones de santé, mais la couverture totale de la population n'est pas assurée dans ces zones.

Les services qui sont ciblés ici pour la réhabilitation de l'hôpital, c'est celui de l'Administrateur Gestionnaire et celui de logistique. Car cet à ces deux niveau que le problème se pose.

4.6. QUELQUES POINTS DE VUE SUR LE PHÉNOMÈNE DU PARTENARIAT SUR LA RÉHABILITATION DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ.

Dans ce contexte, la situation du partenariat est assez complexe à décrire. En RDC, le partenariat s'applique à tous les niveaux d'organisation du système de santé c.à.d. central, intermédiaire et périphérique.

Depuis quelques mois, une réflexion sur la situation du partenariat est menée au niveau du Ministère de la santé de la RDC. Elle abouti la plus part de fois à la suspension des contrats reliant ce Ministère aux différents intervenants qui appuient les structures médicales (Hôpital Général de Référence /Centres de Santé) et les zones de santé. Elle a également permis la mise en chantier d'un vade-mecum sur le partenariat qui est en discussion entre les partenaires sanitaires.

Les problèmes actuels du partenariat peuvent se résumer de la manière suivante :

§ Insuffisance des mécanismes de coordination (cadre de concertation, distribution inéquitable des partenaires) et du rôle de régulation de l'État,

§ Non respect des rôles et obligations de chaque partenaire (conflit d'intérêt entre les accords cadre et les contrats de prestation de services),

Suite à cette situation déplorable, l'amélioration de la participation communautaire et d'utilisation des services de santé qui passe par la promotion des mutuelles de santé, le renforcement du partenariat Public - Privé et le renforcement des cadres de coordination et de concertation, pourront permettre au pays de sortir de sa situation.

Au regard de la situation socio- économique et politique de la RDC, les partenariats avec l'OSBL se présentent à toutes fins utiles comme le meilleur moyen pour faire face à la situation sanitaire de l'hôpital de DORUMA.

Toute fois certaines forces du milieu ainsi que les opportunités extérieurs sont des éléments propices pour la mise en oeuvre du projet.

Tel que présenté antérieurement, la situation de la RDC semble critique. Elle témoigne, malgré le manque de services de santé pour la population, que le secteur sanitaire n'est soit pas une priorité de l'action étatique. Par rapport à l'analyse conceptuelle et aux conditions que présente le PPP, aucun type classique ne pourra se réaliser sans adaptation en RDC plus précisément dans la zone de santé de Doruma. En effet il se présente plusieurs contraintes qui sont exacerbées par la fragilité de la situation socio - politique de la RDC. Malgré cela, cette partie du pays possède des forces qui pourront permettre une bonne implantation du projet ainsi que les atouts. Ces points forts se présentent aussi bien au niveau de la population qu'au niveau des ressources naturelles.

Forces.

Opportunités.

§ La dynamique de la population

§ La complicité entre le chef traditionnel et la population

§ La culture des produits agricoles

§ Présence des quelques ONG et organisations communautaires.

§ Existence des quelques bâtiments restant de l'hôpital

§ Présence des plusieurs partenaires internationaux dans le secteur de la santé

§ Une volonté accrue de ces partenaires pour la réhabilitation du secteur de la santé

§ Existence d'un programme de réhabilitation de secteur de la santé

§ La volonté qu'a le Ministère de la santé à s'occuper de l'offre des services et la présence de plusieurs personnels de qualité sur le marché de l'emploi.

Le profil de la RDC et celui de l'hôpital de Doruma présentés dans ce chapitre à travers les données démographiques, économiques et sanitaires montrent l'amplitude des situations que ce pays traverse, après une décennie de guerres. Le taux de croissance de la population, disproportionné par rapport à la croissance économique négative, uni à l'instabilité politique, à une pauvreté absolue et généralisée, au manque de services sanitaires biaisent fortement toute possibilité de développement à moyen terme. Des choix politiques sensés ont pourtant été faits dans le secteur sanitaire, un des plus touché par la crise congolaise. La participation communautaire dans le financement et la cogestion des services sanitaires semblent être, sur la carte, des options gagnantes. L'expérience partenariale communautaire observée au cours du stage permettra de trouver le type de PPP qui pourrait être adopté au secteur sanitaire en RDC afin d'alléger voire résoudre, on l'espère, les problèmes d'accès aux soins que rencontre la population locale comme celle de Doruma.

CHAPITRE 5

PROPOSITION D'UN MODÈLE DE PPP POUR L'HÔPITAL DE DORUMA

A défaut de moyen financier, du manque d`expertise des pouvoirs publics et du souci d'amélioration de la qualité de l'offre de service, les Partenariats Publics-Privés (PPP) apparaissent de nos jours comme des solutions appropriées dans la plupart des pays occidentaux. En Afrique en général et en RDC en particulier, l'expérience des PPP est encore en voie de construction et présente plusieurs ambiguïtés dans la gouvernance de ces derniers. A travers ce chapitre, il est question de proposer un modèle de PPP pour la réhabilitation de l'hôpital de DORUMA afin de faire face à la situation qu'il traverse.

Avant de proposer le modèle de PPP, il est utile de faire ressortir les critères d'admissibilités au partenariat avec le ministère ainsi que les acteurs qui doivent faire partie de ce projet et leurs responsabilités vis-à-vis des tâches qui leur seront attribuées.

5.1 CRITÈRES D'ANALYSE ET CONDITIONS D'ADMISSIBILITÉ AU PARTENARIAT AVEC L'ÉTAT.

Pour atteindre leurs objectifs et pour établir un rapport de partenariat avec l'État, le secteur privé doit pouvoir compter sur un minimum des ressources humaines, matérielles et financières. Ainsi, l'État est appelé à chercher l'OSBL capable de la bonne gestion et de la bonne réalisation du projet, car c'est OSBL sera financé par un bailleur de fonds du Ministère de la santé. Ainsi, les OSBL admissibles au contrat sont appelés à répondre aux critères ci-après:

- L'existence de la conformité entre les activités réalisées par l'organisme et les objets de leur charte.

- Leur dynamisme et engagement dans leur milieu, leur concertation avec les ressources du milieu (échange de services, partage de ressources)

- La démonstration de la gestion saine et transparente (réaliser des prévisions budgétaires, viabilité financière, etc.)

À ces critères, peuvent s'ajouter d'autres critères de priorisation plus précis définis par le ministère mais cela dépend du projet à réaliser.

5.2 ÉLÉMENTS PRÉALABLES POUR L'IMPLANTATION D'UN PROJET DE RÉHABILITATION DE L'HÔPITAL

La mise en place d'un partenariat exige la conclusion d'un certain nombre d'ententes tant financières, administratives, économiques que politique.

A cet effet dans le cadre de ce projet de PPP pour la réhabilitation de l'hôpital de Doruma plusieurs ententes s'avèrent nécessaires.

5.1.1 Responsabilité relevant des autorités publiques.

Le succès d'un partenariat est tributaire du partage des responsabilités que les différents acteurs sont appelés à assumer. La réhabilitation de l'hôpital de Doruma par le biais du partenariat avec l'OSBL n'échappe pas à cette logique. Les différentes responsabilités relevant de l'État sont les suivantes :

Dans le contexte de cette réhabilitation et des différentes conditions de l'environnement actuel de la RDC, la principale responsabilité de l'État se résumera à améliorer les conditions sécuritaires de la zone de Doruma et assurer le contrôle administratif du projet. Il sera également chargé par l'intermédiaire du ministère de la santé de mettre à la disposition de l'hôpital le personnel médical. La gouvernance de l'hôpital sous tous les autres aspects (affectation du personnel, évaluation, promotion), restera à l'entière responsabilité du ministère de la santé, mais la gestion sera sous la surveillance de la communauté locale et des autorités publiques à travers un comité de santé.

5.1.2 Responsabilité de l'OSBL

L'OSBL est chargé d'apporter l'investissement nécessaire en capital financier indispensable à la réhabilitation des infrastructures. A cet effet, elle assure la responsabilité de la gestion des travaux de construction. L'entretien de tous les bâtiments sont sous sa charge. Les risques afférents aux travaux seront également sous sa responsabilité.

5.1.3 Responsabilité de la communauté locale

La responsabilité de la communauté locale de Doruma, consistera à un apport d'une partie du financement. Ses options pour le financement sont nombreuses : le paiement forfaitaire, avec un prix unique quelle que soient la maladie, le diagnostic ou le traitement ; le paiement semi forfaitaire par médicament et par acte, proportionnel au coût réel ; la cotisation, apport en nature (produits agricoles, etc.). Ces modalités de financement permettent, la réhabilitation des bâtiments, le réapprovisionnement en médicaments voire le financement d'autres actions de santé si le recouvrement dépasse le 100%. Elle doit également apporter les ressources humaines (main d'oeuvre) pour quelques travaux.

Les fonds générés par les communautés à travers les récoltes des produits agricoles affectés à l'hôpital ne retourneraient pas aux autorités financières centrales selon le principe d'unicité des caisses mais resteraient à l'entière disposition de l'hôpital et de la communauté qui les contrôlera à travers un comité de santé. De cette façon, les membres de la communauté passent de destinataires passifs de services sanitaires à partenaires actifs du système.

5.2 LES PISTES D'AMÉLIORATIONS POUR LA RÉHABILITATION DE L'HÔPITAL DE DORUMA.

Avant de ressortir les différentes pistes d'amélioration qui doivent être appliquées en premier, il est important de définir l'objectif général de ce projet.

5.2.1. Objectifs

Au regard de l'analyse de la situation sanitaire de la zone de santé de Doruma et de son hôpital, l'objectif général est de contribuer à l'amélioration de l'état de santé de la population de Doruma à travers la réhabilitation de l'hôpital de référence de Doruma. De ce fait, il est assigné plusieurs objectifs spécifiques dont trois concernent ce projet d'amélioration. Il s'agit de :

- Motiver la communauté locale à sa prise en charge des soins et de la réhabilitation de l'hôpital

- Trouver les investissements pour la réhabilitation des infrastructures de l'hôpital.

Ces trois objectifs spécifiques constituent les pistes d'amélioration de l'hôpital.

5.4.2 Les pistes d'améliorations de l'hôpital

En ce qui concerne les stratégies à mettre en place pour résoudre les problèmes de l'hôpital de Doruma, il est nécessaire de prévoir des pistes d'amélioration de la situation ainsi que de développer la nouvelle pratique de partenariat adapté à son milieu.

Au regard du délabrement total de l'hôpital et de l'impossibilité de réaliser tous les objectifs au même moment, une classification selon les priorités des travaux se présente de la manière suivante :

- La prise en charge des soins par la communauté et sa contribution au projet de réhabilitation des infrastructures;

Les autres besoins se réaliseront après cette première étape afin de permettre une première évaluation du respect des engagements des parties prenantes du partenariat et un intéressement des autres bailleurs de fonds aux résultats de cette première phase d'activité.

L'accès des populations à des soins de qualité s'est considérablement réduit, notamment par déficit de financement. La pauvreté de la population et la précarité des revenus expliquent le fait que des ménages ne parviennent plus à couvrir le coût des soins (exclusion sociale avec plus de 60% des individus vivant avec moins d'un dollar par jour). A cela s'ajoute le fait que l'offre des soins de santé est caractérisée par un personnel de santé qui livré à lui-même, n'est plus motivé ni en mesure d'assumer son rôle de dispensateur de soins de qualité et de gestion efficiente des services. Pour accroître l'accessibilité de la population aux soins, les actions suivantes sont prévues :

- Fixation de prix (médicaments et consultations) en fonction du revenu moyenne d'un congolais de classe inférieure ;

- conversion des frais fixés par quantité des produits agricoles afin de permettre aux plus pauvres d'avoir accès aux soins

Indicateurs : 60 % de la population de 50.000 soit 30.000 ait accès aux soins.

Piste n°2 : La prise en charge des soins par la communauté et s contribution au projet de réhabilitation des infrastructures.

Les faibles taux d'utilisation de matériels contraignent les possibilités d'autofinancement et l'augmentation des tarifs appliqués (absence de politique tarifaire cohérente). Les choix d'allocation et d'affectation des ressources financières (bailleurs et Etat) ne tiennent pas suffisamment compte des besoins et des demandes de santé de la population. Les résultats obtenus en termes d'offre de soins de santé ne sont pas à la hauteur des ressources financières. Il est grand temps pour cette population de prendre ses propres responsabilités tout en contribuant pour la bonne marche de leur hôpital de référence. En vue de motiver la population locale au renforcement de leur capacité d'intervention dans ce projet de réhabilitation, quelques actions sont prévues pour cette piste :

- utilisation des haut-parleurs dans les 7 quartiers de Doruma et fixation les autres dans les 4 principaux marchés de Doruma ;

- Organisation du théâtre sur l'importance de l'hôpital et la responsabilité d'une population sur le développement de son milieu ;

- Organiser deux grands concerts de sensibilisation par le musicien le plus apprécié dans la région.

- récolte d'au moins 10 tonnes de paddy, 6 sacs de 50 kg d'arachides, 15 bidons de 20 litres d'huile de palme comme contributions venant de la population ;

- nombre de bénévoles (environ 300) désireux à travailler pour la reconstruction des bâtiments délabrés;

- Constitution de deux mutuelles de santé qui acceptent de travailler avec l'OSBL pour la réhabilitation du projet.

Piste n°3 : mobiliser les fonds nécessaires à la réhabilitation des infrastructures.

L'insuffisance du financement des zones a eu pour conséquence la désintégration du système, la dégradation des centres de santé et la mauvaise qualité des soins. Cette dégradation est à la base de l'insuffisance du contrôle de la situation sanitaire générale.

Suite à la rupture de la coopération bilatérale et multilatérale (vers les années1990) il a été constaté des réductions importantes du financement du secteur. Une grande partie du financement du secteur a été laissée au ménage. Ceci représente un lourd fardeau pour la population déjà appauvrie. L'intervention de ce projet qui accorde un accent particulier au subventionnement des soins et l'utilisation des services permettront de réduire ce poids sur les ménages et à rendre ceux - ci responsables.

Afin de mobiliser les fonds et les autres ressources chez les bailleurs de fonds du ministère et chez les élites de la région pour la réalisation du projet quelques actions sont prévues telles que :

- Présentation du projet aux différents bailleurs des fonds du secteur de la santé tout en précisant les fonds contribués par la population locale ;

- Vente des produits agricoles aux grands commerçants de la région tel que l'entreprise brassicole :

- Présentation le projet aux élites de la région (hommes d'affaires) dans le but d'avoir leur participation dans la réalisation de ce projet.

SCHÉMA N° 3. CADRE GÉNÉRAL DES PISTES D'AMÉLIORATION POUR L'HÔPITAL DE DORUMA

Contribuer à l'amélioration de l'état de santé de la population de Doruma à travers la réhabilitation de son hôpital de référence

- récolte d'au moins 10 tonnes de paddy, 6 sacs de 50 kg des arachides, 15 bidons de 20 litres d'huile de palme

- Constitution de deux mutuelles de santés qui acceptent de travailler avec l'OSBL pour la réhabilitation du projet.

- Présentation du projet aux différents bailleurs des fonds du secteur de la santé - Vente des produits agricoles aux grands commerçants de la région

- Présentation du projet aux élites de la région afin de mobiliser d'autres frais pour la réalisation du projet.

- communication d'extrémité à travers le haut parleurs dans les 7 quartiers de et fixer d'autres haut parleurs dans les 4 principaux marchés de Doruma ;

- Organisation de théâtre sur l'importance de la responsabilité d'une population sur le développement de son milieu ;

- Fixation de prix (médicaments et consultations) en fonction du revenu moyenne d'un congolais de classe inférieur ;

- Mobilisation des fonds et les autres ressources pour la réalisation du projet

- Développement des stratégies de création frais et la mise en placé d'un comité de suivi et de gestion des frais.

- Motivation de la population locale à une participation financière massive au projet de la réhabilitation

- la définition de frais aux soins permettant aux plus pauvres d'avoir accès aux soins

Malgré tous les engagements que peuvent prendre les acteurs de ce projet, une mise au point des risques pouvant surgir n'est pas à exclure. À cet effet pour permettre à tous de tenir ses engagements et de à bien toutes les actions citées afin d'atteindre les objectifs fixés, il est important de respecter quelques conditions qui pourront être les facteurs clés de la réussite de ce projet.

5.2. LES CONDITIONS DE RÉUSSITE DU PROJET.

Afin que l'État garde un certain contrôle sur les services prestés et puisse toujours veiller à l'intérêt de la population, certains personnels médicaux doivent être formés afin d'avoir une bonne connaissance sur les règlements qui entourent ce projet. Il est appelé à assumer les risques de l'insécurité de la zone.

Pour que la population puisse bénéficier des infrastructures de bonne qualité et surtout, la concurrence des OSBL candidates au PPP doit être suffisante et l'État est appelé à être impartial dans le processus de sélection.

Au delà de la responsabilité de l'État, l'OSBL est appelé à assumer les investissements initiaux puisque c'est elle qui s'occupera de la réhabilitation des infrastructures de l'hôpital ; la charge revient à la communauté locale sur son implication en vue d'obtenir un service adapté.

Une fois ces conditions remplies et ces actions menées, voici la nouvelle image de l'hôpital.

Figure 3. Nouvel organigramme de l'hôpital après la réalisation du projet

Ce nouvel organigramme décrit en bref le nouveau fonctionnement de l'hôpital. De l'ancienne constitution, il est ajouté le comité de suivi. Ce comité de suivi et de gestion sera constitué du Médecin Directeur de l'hôpital, l'Administrateur Gestionnaire, deux représentants de la communauté locale et deux de l'OSBL. Il ne revient plus à l'administrateur gestionnaire de prendre une décision sur les fonds de l'hôpital sans consulter les autres membres du comité. Le service logistique qui s'occupe de l'entretien des infrastructures médicales ne sera plus sous la responsabilité du Médecin Directeur, il sera supervisé par le comité car c'est l'OSBL qui a la charge de la réhabilitation de l'hôpital. Il revient donc à celle-ci d'assurer la gestion de ces infrastructures réhabilitées.

Au terme de ce chapitre sans prétention, il est primordial de rappeler que le facteur humain est au coeur de la réussite de ce projet de PPP. Au delà des technologies, le partenariat est avant tout une affaire de personnes. Instaurer et maintenir la collaboration, la coordination et l'engagement de chacun des partenaires sont les défis dans l'implantation d'un tel projet de réhabilitation. Aucune application aussi évoluée soit-elle ne peut en effet se substituer à l'esprit d'équipe, au respect mutuel et à la transparence qui constituent les moteurs de toute coopération.

La prise en charge du milieu de la part de la population est un sujet crucial pour le passage de la phase de l'urgence à celle du développement, mais c'est aussi un effort auquel beaucoup de congolais ne sont pas prêts. Peu d'effort sont investis dans la recherche de solutions et de moyens locaux pour la réadaptation du secteur sanitaire dans la province orientale.

CONCLUSION GÉNÉRALE

Au terme de ce travail, il est important de constater que le partenariat est très présent dans les modalités d'action et de collaboration de matière santé et des services sociaux.

Dans cette décennie 2000, l'omniprésence de la dynamique de PPP n'est plus l'apanage de la société occidentale (britannique, française, québécoise), quoiqu'elle soit représentative aussi bien dans les pratiques que dans les politiques. Il existe plusieurs types de PPP. Chaque société pratique son approche qui correspond à ses besoins et à ses réalités locales. L'approche québécoise comporte en son sein plusieurs éléments qui peuvent s'adapter aux réalités africaines. En outre, cette approche montre qu'il est utile que l'État soutienne et donne aux gestionnaires des dispositifs publics, la souplesse nécessaire leur permettant de traduire en actions cet investissement en véritable stratégie locale.

L'application pratique de cette approche a été observée à l'Agence de Santé et des Services Sociaux du Saguenay-Lac-Saint-Jean au Québec au cours de notre stage. Plusieurs méthodologies ont été appliquées pour avoir toutes les informations sur le PPP, afin de proposer un modèle adaptable en RDC pour la réhabilitation de l'hôpital de Doruma. Ce stage visait en effet à vérifier la possibilité d'impliquer la population à travers des comités de santé où les communautés locales dans la prise en charge de leur milieu.

Quoique son sous-sol regorge des immenses ressources naturelles, les conflits et la corruption généralisée ont fait de la RDC l'un des dix pays les plus pauvres au monde. Comme en témoigne le développement humain, l'État, bien qu'engagé dans les reformes sociopolitiques, demeurent absent dans l'approvisionnement de service de santé en direction des populations.

Le recours au projet de PPP en santé implique certaines exigences pour l'État du fait de son contrôle sur les services prestés en tant que garant de l'intérêt public.

Cette étude a permis de déceler les causes de l'inaccessibilité aux soins de la population de la zone de santé de Doruma. D'un coté, la détérioration des infrastructures sanitaires empêche ses habitants d'avoir accès aux soins de qualité, de l'autre, la pauvreté des paysans qui reste un grand problème quant à la prise en charge de leur soin.

L'appui apporté par les bailleurs de fonds pose un problème de pérennisation de l'action après leur départ. Cependant, la contribution de ce projet portera sur l'amélioration de l'accessibilité aux Service de Santé et assurera la continuité de l'action tout en impliquant la communauté locale. Des campagnes d'information visant les populations et sur leur participation au projet et à la prise en charge de leur milieu pourront être initiées.

Eu égard à ce qui précède, il est nécessaire d'instaurer et maintenir la collaboration, la coordination et l'engagement de chacun des partenaires. Ceci constitue un défi dans l'implantation de ce projet de réhabilitation. Aucune application aussi évoluée soit-elle ne peut se substituer à l'esprit d'équipe, au respect mutuel et à la transparence qui constituent les moteurs de toute coopération. De même, il sera judicieux que l'ensemble de la population congolaise, en commençant par la hiérarchie dirigeante au niveau de l'État, fasse preuve de changement de mentalité pour le bien de tous.

ANNEXES

Organigramme de d'agence de santé et des services sociaux du Saguenay lac saint jean.

Indicateurs	1998	2001	2004
Taux de mortalité infantile pour mille	127	126	129
Taux de mortalité infanto juvénile pour mille	17,2	18,9	205
Mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes	1837	1289	446%o
Poids à la naissance < à 2500 g pour 100 naissances	8,7%	10,7%	-
Prévalence de la malnutrition aigue sévère	10,6%	3,4%	3,2%
Taux de couverture vaccinale pour cent	29%	22,4%	-
Taux de couverture par le BCG pour cent	62,1%	53,2%	-
Taux de couverture par le VAR	58,5%	46%	-
Taux de couverture par le DTC 3	57,1%	29,3%	-
Taux de couverture par le VPO 3	59,1%	41,5%	-
Prévalence contraceptive moderne	4,6%	4,4%	-
Accessibilité géographique des médicaments	68,4%	-	-
Accessibilité économique des médicaments	37%	-	-
Taux de couverture des accouchements assistés	69,7%	60,7%	-
Taux d'alphabétisation des hommes	82,3%	79,8%	23,8%
Taux d'alphabétisation des femmes	56,8%	51,9%	44,9%
Taux de couverture des soins prénatals	67,2%	68,2%	-
Accès à l'eau potable de façon régulière à moins d'un Km	36,6%	21,9%	46%

Tableau 7:Comparaison des dépenses engagées en procédures d'urgence pour le secteur de la santé de 2001 à 2004

Rubriques	2001	2002	2003	2004
Rubriques	%	%	%	%
Rémunération du personnel	91,16	89,97	62,81	95,24
Soins médicaux	0,00	2,82	28,89	0,21
Frais de mission	1,01	1,04	4,77	3,08
Achat équipements	3,10	1,27	0,60	0,00
Autres	4,74	5,66	11,20	1,47
Total	100	100	100	100

Figure 4: Comparaison des sources du financement au projet de réhabilitation de l'hôpital de Doruma

La construction des bâtiments et la reprise des activités comme étant un hôpital de référence

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