Les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique: cas du Bénin

Introduction généraleIntroduction générale.

L'Afrique est le continent où la mortalité maternelle est la plus élevée dans le monde.

La Conférence internationale sur la Maternité sans risque tenue à Nairobi (1987), la Conférence internationale sur la population et le développement du Caire (1994), la 4^è Conférence mondiale sur les femmes de Beijing (1995) et la Consultation technique sur la Maternité sans Risque à Colombo (1997) ont permis d'attirer l'attention de la communauté internationale sur la nécessité d'intensifier les mesures prises pour réduire de moitié la mortalité maternelle conformément à l'objectif fixé lors du Sommet mondial pour les enfants (New York, 1990) et de trois quarts entre 1990 et 2015 comme prévu lors du Sommet du Millénaire (New York, 2000) précisément dans l'objectif 6 des Objectifs du Millénaire pour le Développement. On ne saurait oublier les Conférences de Dakar N'gor (1992) et l'Initiative de Bamako (1999) qui ont insisté sur la promotion des soins de santé primaires.

Seulement, force est de constater que dans le monde, près de 600 000 femmes âgées de 15 à 49 ans meurent chaque année de complications de la grossesse et de l'accouchement et chaque minute une femme en meurt (OMS, 1999). Ce qui est tragique c'est que ces femmes meurent, non pas de maladie, mais alors qu'elles sont en train de donner la vie. Selon les chiffres les plus récents de l'OMS, qui publie des estimations des taux mondiaux de mortalité révisés tous les cinq ans, une femme sur treize meurt pour des causes liées à la grossesse en Afrique subsaharienne contre une femme sur 4085 dans les pays industrialisés (UNFPA, 2002). Le rapport de mortalité maternelle dans les pays en développement (440 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) est environ 21 fois plus élevé que dans les pays industrialisés (21 pour 100000). Le taux de mortalité infantile dans les pays en développement (59%o) est 7 fois plus élevé que celui des pays industrialisés (8%o) (UNFPA, 2002). Ces données traduisent l'importance du fossé entre les pays développés et les pays en développement dans le domaine de la santé maternelle et infantile. Par ailleurs, selon l'UNICEF (2003), avec un rapport de mortalité maternelle de 1100 ⁰⁰/₀₀₀^3(*), L'Afrique subsaharienne est la région du monde où la mortalité maternelle est la plus élevée avec de rapports de mortalité maternelle atteignant 2300 ⁰⁰/₀₀₀ au Rwanda, 2100 ⁰⁰/₀₀₀ au Soudan et en Sierra Leone et 1800 ⁰⁰/₀₀₀ en Ethiopie.

Le Bénin n'échappe pas à cette réalité...

Malgré les efforts soutenus entrepris dans la mise en oeuvre des politiques et programmes de santé reproductive issus de la CIPD et la ratification de l'initiative de Bamako (visant la promotion des soins de santé primaires), les niveaux de mortalité maternelle et infantile demeurent élevés au Bénin. Au cours de l'année 2002, le rapport de mortalité maternelle du Bénin est de 880 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Ce rapport est 7 fois plus élevé que celui de la Libye, 12 fois plus élevé que celui de la Tunisie, 42 fois plus élevé que celui des pays développés et 440 fois plus élevé que celui de la Grèce (5 ⁰⁰/₀₀₀), (UNFPA, 2002). Depuis une décennie, le niveau de mortalité maternelle n'a cessé d'augmenter au Bénin. Le taux de mortalité maternelle est passé de 473 ⁰⁰/₀₀₀ en 1992 à 500 ⁰⁰/₀₀₀ en 1999 ce qui traduit une augmentation du risque de mortalité maternelle au Bénin, susceptible de remettre en question l'objectif gouvernemental, inscrite dans la Déclaration nationale de politique de population (DEPOLIPO), qui est de ramener ce niveau à 390 ⁰⁰/₀₀₀ en 2016, ou ceux des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD, Objectif n°5) visant à le diminuer de trois quarts entre 1990 et 2015. Quant à la mortalité infantile, elle a amorcé une baisse quoique lente mais non négligeable depuis les années 90. Cette baisse pourrait provenir des nombreux efforts de l'Etat béninois notamment dans le domaine de la vaccination (PEV), de la lutte contre le paludisme et de la vulgarisation des soins de santé primaires. Cependant le niveau actuel de mortalité infantile au Bénin (89 ⁰/₀₀ en 2001) demeure encore très élevé comparativement à celui de la Tunisie (26 ⁰/₀₀), du Sénégal (57 ⁰/₀₀) et du Japon (3 ⁰/₀₀) au cours de la même année (UNFPA, 2002).

Ces décès maternels et infantiles auraient pourtant pu être évités par un suivi prénatal et un accouchement de qualité...

Les sources de données et les statistiques mondiales montrent que c'est non seulement en Afrique que le niveau de mortalité maternelle est le plus élevé mais c'est aussi le continent où la proportion de femmes qui n'effectuent pas leurs visites prénatales ou qui accouchent avec l'aide d'un personnel non qualifié est le plus élevé (67 % en moyenne selon le Population Reference Bureau (2002) contre une moyenne de 1% pour les pays développés). La figure0 dessous met en évidence une relation négative entre la proportion d'accouchements effectués avec l'aide d'un personnel qualifié et le niveau de mortalité maternelle. En effet, le niveau de mortalité maternelle diminue avec l'augmentation de la proportion d'accouchements assistés par une personne qualifiée. La situation du Niger, où seulement 18% des femmes ont accouché avec l'aide d'un personnel qualifié et dont le rapport de mortalité maternelle est de 920 ⁰⁰/₀₀₀, contraste remarquablement avec celle de la Tunisie, où 84% des femmes ont accouché avec l'aide d'un personnel qualifié avec comme conséquence un rapport de mortalité maternelle de 70 ⁰⁰/₀₀₀.

Figure0 : Tableau comparatif des naissances assistées par un personnel qualifié et de la mortalité maternelle dans quelques pays en développement.

Recours aux soins prénatals

Source : PRB (2002).

Source : PRB (2002)

Les programmes de santé maternelle qui ont fait leurs preuves montrent qu'une grande partie de ces décès maternels pourrait être évitée si toutes les femmes sont assistées lors de la grossesse et de l'accouchement par un agent de santé qualifié et si elles ont accès à des soins obstétricaux d'urgence en cas de complications (OMS, 2003). En effet, lorsque les femmes consultent régulièrement un médecin, une infirmière ou une sage-femme pendant leur grossesse, les agents de santé peuvent les vacciner contre le tétanos, les inciter à observer une nutrition, une hygiène et un repos adéquats et détecter des complications potentielles. Les données montrent que la situation de l'Afrique en matière de recours aux soins obstétricaux est très préoccupante. En Afrique subsaharienne, seulement 64% des femmes ont été suivies au moins une fois par un médecin, une infirmière ou une sage-femme durant la grossesse en 2001 contre 98% dans les pays industrialisés (UNICEF, 2001). De plus en dix ans, entre 1990 et 2000, la proportion de femmes ayant effectué au moins une visite prénatale ne s'est accru que de 5% en Afrique subsaharienne contre 31% en Asie (sans la Chine) (ibid.).

Comme pour les soins prénatals, le recours aux soins adéquats à l'accouchement en Afrique subsaharienne est très mauvais. Les accouchements à domicile ou les accouchements effectués sans l'aide d'un personnel qualifié sont de plus en plus nombreux avec tous les risques qui en découlent quant à la santé de la mère et de l'enfant. Les études de l'UNICEF (2001) indiquent qu'à l'exception de l'Afrique subsaharienne, les soins à l'accouchement se sont considérablement améliorés dans toutes les régions du monde.

Ces résultats montrent que la situation de l'Afrique en matière d'accès aux soins obstétricaux est particulièrement préoccupante. Mais plus grave encore, c'est que parmi le nombre restreint de femmes qui effectuent au moins une visite prénatale en milieu biomédical, une très forte proportion n'y revient pas pour l'accouchement, c'est ce que nous qualifions de discontinuité des soins obstétricaux. On observe ainsi un écart très important entre la proportion des femmes qui ont recours aux visites prénatales et celle des femmes qui, au terme de leur grossesse, accouchent dans les services de santé. Or les études montrent qu'une femme qui accouche en dehors du système sanitaire biomédical court un risque plus élevé de mourir lors d'éventuelles complications pendant l'accouchement et surtout lorsque les conditions d'hygiène ne sont pas bonnes. Selon l'OMS (1999), environ 80% des décès maternels résultent directement des complications à l'accouchement ou aux suites de couches. La discontinuité des soins obstétricaux apparaît donc comme un des principaux obstacles à la réduction de la mortalité maternelle en Afrique mais ce phénomène est très peu documenté. Examinons brièvement son ampleur.

En Côte d'Ivoire, environ 43% seulement des femmes ayant effectué entre une et trois consultations prénatales ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant l'accouchement contre 71% environ pour celles ayant effectué quatre visites ou plus. Ce qui correspond à des niveaux respectifs de discontinuité de 57% et 29% environ. La discontinuité des soins obstétricaux est encore plus problématique au Ghana, au Niger et au Rwanda avec des niveaux respectifs de discontinuité de (78,9% et 41,2%), (65,2% et 48,1%) et (69,4% et 50,2%) respectivement pour les femmes ayant effectué un à trois visites et celles ayant effectué quatre visites ou plus. (Voir tableau A1 en annexe).

La situation du Bénin est tout aussi préoccupante. En effet, selon l'EDS^4(*)-Bénin (2001), la proportion de femmes ayant reçu au moins une consultation prénatale est passée de 80% en 1990 à 86%^5(*) en 2001. Parmi les 80% qui ont effectué au moins une visite prénatale en 1996, 64% ont accouché dans un établissement de santé contre 78% en 2001. En 2001, la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin est de 21,9% pour la dernière naissance.

La présente recherche considère l'importance de la continuité des soins obstétricaux pour la lutte contre la mortalité maternelle et le caractère peu documenté du phénomène de discontinuité. Elle vise à appréhender et à comprendre la discontinuité des soins obstétricaux dans le contexte du Bénin.

De façon spécifique, il s'agira :

- de mesurer son ampleur ;

- d'identifier ses facteurs explicatifs ;

- de dégager des recommandations pertinentes pour l'amélioration de la continuité des soins obstétricaux.

A travers cette recherche, nous espérons apporter une contribution à la promotion de la «maternité à moindre risque » en mettant à la disposition des acteurs du domaine, un ensemble d'informations pouvant leur permettre de mieux orienter leurs politiques et programmes de santé et particulièrement ceux ayant pour but de favoriser l'utilisation des services de soins obstétricaux.

Ce travail comprend essentiellement quatre chapitres :

Le premier chapitre intitulé «contexte et cadre théorique de l'étude », nous permettra de présenter le contexte de l'étude, de faire la synthèse de la littérature et de présenter le cadre théorique de cette recherche ;

Le deuxième chapitre intitulé « méthodologie », contient la présentation des données de base de cette étude, la méthodologie de construction des principaux indicateurs et le schéma d'analyse ;

Le troisième chapitre intitulé «Recours aux soins prénatals et discontinuité des soins obstétricaux au Bénin : niveaux et différentiels», décrit les niveaux et différentiels du recours aux soins prénatals et de la discontinuité des soins obstétricaux.

Enfin, le quatrième chapitre intitulé Déterminants de la discontinuité des soins obstétricaux, examine les principaux facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux et leurs mécanismes d'action.

* ³ Un rapport de mortalité maternelle de 1100 ⁰⁰/₀₀₀ signifie qu'il est survenu au cours de l'année de référence, 1100 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.

* ⁴ Enquête Démographique et de Santé du Bénin

* ⁵ Le fait que ces proportions concernent les naissances des trois dernières années ayant précédé l'enquête amène à relativiser ces pourcentages. En effet, si l'on devait considérer uniquement les dernières naissances ces pourcentages seraient nettement inférieurs à ceux obtenus actuellement. En effet, dans l'espace de 3 ou 5 ans, une femme peut avoir deux enfants et il se pourrait qu'elle effectue des visites pour l'un sans en effectuer pour l'autre.