Memoire Online - Les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique: cas du Bénin

FACTEURS EXPLICATIFS DE LA DISCONTINUITÉ DES SOINS OBSTÉTRICAUX EN AFRIQUE : CAS DU BÉNIN.

Dédicaces.

A mon père TOLLEGBE Bernard et à ma mère KORA Bana Yanki pour tant d'investissements et de sacrifices.

Remerciements.

Au terme de cette étude, qu'il nous soit permis d'adresser nos sincères remerciements,

A la Coopération française pour avoir accepté de financer notre formation, Mr. Dominique RICHARD, Mme RICHARD et Mme Alida NAVASSART du SCAC^1(*) Cotonou d'une part et d'autre part Mme MALLET et Mr. Marc PAWLAK du SCAC Yaoundé.

Aux autorités administratives de l'IFORD en l'occurrence, le Professeur AKOTO ELIWO Mandjale (Directeur), le Professeur EVINA Akam (Directeur des études).

A l'équipe d'encadrement du mémoire composée de BENINGUISSE Gervais, Ph.D (Directeur du mémoire) et le Dr. ONDOUA Owoutou (Lecteur).

Aux doctorants de l'IFORD, à l'endroit de mes collègues de la 24è promotion en l'occurrence Mr. IMOROU Zacharie (Bénin), Mlle AHAMIDE Armelle (Bénin), Mr. ADIHO Joseph (Bénin), Mme BAKENDA Jeannine Laure (Gabon), Mr. PENDI PENDI Jean Bruno (Gabon), Mlle NIANG Fatou Bintou (Sénégal), Mr. SENE Pape Ibrahim (Sénégal) et Mr. DJOKE Kossi Agbeviade Gustave (Togo) et à tous les étudiants de la 23è et de la 25è promotion.

Qu'il me soit également permis de remercier toutes les secrétaires de Direction (Administration et Etudes), pour l'accueil convivial à nous réservé chaque fois que nous les sollicitions, les chauffeurs, les bibliothécaires et le personnel d'entretien de l'IFORD.

Table des matières.

Liste des tableaux.

Liste des figures.

Liste des abréviations.

ADDAD : Association pour le Développement et la Diffusion de l'Analyse des Données.

SUMMARY.

According to Kofi Anan, «the biggest enemy of health in the developing countries is poverty», (WHO, 2002). The World Health Organisation's studies revealed that 99% of the maternal and child mortality occurs in the developing countries, (UNFPA, 2004).

So, it is important to understand why, despite all the political directives and strategies developed by African countries to overcome maternal and child mortality, its level remains so high in the continent.

Since most of the maternal mortality occur during delivery and the near post-partum, it is therefore important that women do carryout the required^2(*) number of antenatal visits and professionally assisted during delivery in order to prevent or quickly detect complications that may occur during delivery.

This study entitled: Studying the explanatory factors of the discontinuity of obstetrical care in Africa: The case study of Benin, helps to contribute to better understand the discontinuity of obstetrical care using an integrated offer-demand approach in order to help the government to better fight against maternal and child mortality. In this study, a woman is said to have a discontinuous obstetrical care as she was not professionally assisted during delivery, after having made at least one antenatal visit. The Demographic and Health Survey (DHS) data sources clearly show that the discontinuity of obstetrical care is still a major problem in Africa with some extremes in countries such as Rwanda, Ivory Coast, Ghana and Niger.

The theorical approach of the study concerns the whole Africa and takes into account the Benin's second DHS database for year 2001. The conceptual chart of the study is an adaptation of the Andersen and Newmann (1972) formalization of the process that leads to the use of health care facilities.

Our main theory is therefore that the process which leads a woman to use health care facilities during pregnancy and delivery depends on one hand, on the predisposing factors such as her own characteristics (age at delivery, education, foregoing caesarean), the characteristics of the household in which she is living (living standard of the household or its poverty level) and the cultural behaviour she shares with the other members of her family or her childhood place of residence and on the other hand, the enabling factors such as the availability, the geographical and financial accessibility of obstetrical care and the quality of the obstetrical services.

Our main theory assumes that the process which leads to the discontinuity of obstetrical care include: firstly, the woman has to be predisposed to search and receive obstetrical care. Secondly, health facilities have to be available, accessible and the maternal and child health professionals have to be highly qualified. Finally, if all these two conditions are satisfied, that woman will have a continuous obstetrical care. But this will not be possible if one of the two conditions is not satisfied. In order to test this theory, we have used the Benin second DHS database for year 2001.

The unit of analysis for this study is the women who have had at least one antenatal visit and the discontinuity concerns the most recent birth in the five years preceding the survey.

The analysis is first descriptive bivariate with the chi-square statistic, and then multivariate descriptive with the Multiple Correspondence Factors Analysis (AFCM). The step by step logistic regression was used for the multivariate explanatory analysis.

The descriptive bivariate analysis showed a significant variation of the discontinuity of obstetrical care by the parity, education, the ethnic group, the foregoing caesarean, the de jure place of residence, the department of residence, the accessibility and the quality of obstetrical services.

The Multiple Correspondence Factors Analysis, showed that in Benin, the women whose obstetrical care were discontinuous, are those who were socialised and living in rural areas: belonging to the Adja, Bariba, Dendi, Yoa and Lopka, Betamaribe and Peulh ethnic groups, living in the department of Atacora, Borgou, Mono and Zou and have made less than four antenatal visits; as they lives very far from the obstetrical health facilities centres (between 5 and 15 km or 15 km and more), and also with a low standard of living. Their ages were 35 years or more and having five or more children with no educational background.

The multivariate explanatory analysis revealed that the determinants factors of the discontinuity of obstetrical care are the ethnic group, the standards of living and the accessibility of obstetrical services. The refinement of the analysis by place of residence shows that in urban areas, only the ethnic group, the parity, education and the geographical accessibility and the quality of obstetrical services explain the discontinuity of obstetrical care whereas, in rural areas, it is explained by the childhood place of residence, the ethnic group, the parity, education and the accessibility and the quality of obstetrical services.

The step by step logistic regression showed that the women belonging to Bariba and Betamaribe ethnic groups were more likely to have a discontinuous obstetrical care, when living in urban areas than in rural ones. This result confirms our main theory which presumes that, before a woman searches for obstetrical care, she has to be predisposed for it, if not, despite all the facilities she will be offered; she will have a discontinuous obstetrical care. We also found that the standard of living did influence the discontinuity of obstetrical care through the accessibility and the quality of obstetrical services.

Keys words: Explanatory factors, discontinuity, obstetrical care, accessibility and quality, Africa, Benin.

Introduction généraleIntroduction générale.

L'Afrique est le continent où la mortalité maternelle est la plus élevée dans le monde.

La Conférence internationale sur la Maternité sans risque tenue à Nairobi (1987), la Conférence internationale sur la population et le développement du Caire (1994), la 4^è Conférence mondiale sur les femmes de Beijing (1995) et la Consultation technique sur la Maternité sans Risque à Colombo (1997) ont permis d'attirer l'attention de la communauté internationale sur la nécessité d'intensifier les mesures prises pour réduire de moitié la mortalité maternelle conformément à l'objectif fixé lors du Sommet mondial pour les enfants (New York, 1990) et de trois quarts entre 1990 et 2015 comme prévu lors du Sommet du Millénaire (New York, 2000) précisément dans l'objectif 6 des Objectifs du Millénaire pour le Développement. On ne saurait oublier les Conférences de Dakar N'gor (1992) et l'Initiative de Bamako (1999) qui ont insisté sur la promotion des soins de santé primaires.

Seulement, force est de constater que dans le monde, près de 600 000 femmes âgées de 15 à 49 ans meurent chaque année de complications de la grossesse et de l'accouchement et chaque minute une femme en meurt (OMS, 1999). Ce qui est tragique c'est que ces femmes meurent, non pas de maladie, mais alors qu'elles sont en train de donner la vie. Selon les chiffres les plus récents de l'OMS, qui publie des estimations des taux mondiaux de mortalité révisés tous les cinq ans, une femme sur treize meurt pour des causes liées à la grossesse en Afrique subsaharienne contre une femme sur 4085 dans les pays industrialisés (UNFPA, 2002). Le rapport de mortalité maternelle dans les pays en développement (440 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) est environ 21 fois plus élevé que dans les pays industrialisés (21 pour 100000). Le taux de mortalité infantile dans les pays en développement (59%o) est 7 fois plus élevé que celui des pays industrialisés (8%o) (UNFPA, 2002). Ces données traduisent l'importance du fossé entre les pays développés et les pays en développement dans le domaine de la santé maternelle et infantile. Par ailleurs, selon l'UNICEF (2003), avec un rapport de mortalité maternelle de 1100⁰⁰/₀₀₀^3(*), L'Afrique subsaharienne est la région du monde où la mortalité maternelle est la plus élevée avec de rapports de mortalité maternelle atteignant 2300 ⁰⁰/₀₀₀ au Rwanda, 2100 ⁰⁰/₀₀₀ au Soudan et en Sierra Leone et 1800 ⁰⁰/₀₀₀ en Ethiopie.

Malgré les efforts soutenus entrepris dans la mise en oeuvre des politiques et programmes de santé reproductive issus de la CIPD et la ratification de l'initiative de Bamako (visant la promotion des soins de santé primaires), les niveaux de mortalité maternelle et infantile demeurent élevés au Bénin. Au cours de l'année 2002, le rapport de mortalité maternelle du Bénin est de 880 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Ce rapport est 7 fois plus élevé que celui de la Libye, 12 fois plus élevé que celui de la Tunisie, 42 fois plus élevé que celui des pays développés et 440 fois plus élevé que celui de la Grèce (5 ⁰⁰/₀₀₀), (UNFPA, 2002). Depuis une décennie, le niveau de mortalité maternelle n'a cessé d'augmenter au Bénin. Le taux de mortalité maternelle est passé de 473 ⁰⁰/₀₀₀ en 1992 à 500 ⁰⁰/₀₀₀ en 1999 ce qui traduit une augmentation du risque de mortalité maternelle au Bénin, susceptible de remettre en question l'objectif gouvernemental, inscrite dans la Déclaration nationale de politique de population (DEPOLIPO), qui est de ramener ce niveau à 390 ⁰⁰/₀₀₀ en 2016, ou ceux des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD, Objectif n°5) visant à le diminuer de trois quarts entre 1990 et 2015. Quant à la mortalité infantile, elle a amorcé une baisse quoique lente mais non négligeable depuis les années 90. Cette baisse pourrait provenir des nombreux efforts de l'Etat béninois notamment dans le domaine de la vaccination (PEV), de la lutte contre le paludisme et de la vulgarisation des soins de santé primaires. Cependant le niveau actuel de mortalité infantile au Bénin (89 ⁰/₀₀ en 2001) demeure encore très élevé comparativement à celui de la Tunisie (26 ⁰/₀₀), du Sénégal (57 ⁰/₀₀) et du Japon (3 ⁰/₀₀) au cours de la même année (UNFPA, 2002).

Ces décès maternels et infantiles auraient pourtant pu être évités par un suivi prénatal et un accouchement de qualité...

Les sources de données et les statistiques mondiales montrent que c'est non seulement en Afrique que le niveau de mortalité maternelle est le plus élevé mais c'est aussi le continent où la proportion de femmes qui n'effectuent pas leurs visites prénatales ou qui accouchent avec l'aide d'un personnel non qualifié est le plus élevé (67 % en moyenne selon le Population Reference Bureau (2002) contre une moyenne de 1% pour les pays développés). La figure0 dessous met en évidence une relation négative entre la proportion d'accouchements effectués avec l'aide d'un personnel qualifié et le niveau de mortalité maternelle. En effet, le niveau de mortalité maternelle diminue avec l'augmentation de la proportion d'accouchements assistés par une personne qualifiée. La situation du Niger, où seulement 18% des femmes ont accouché avec l'aide d'un personnel qualifié et dont le rapport de mortalité maternelle est de 920 ⁰⁰/₀₀₀, contraste remarquablement avec celle de la Tunisie, où 84% des femmes ont accouché avec l'aide d'un personnel qualifié avec comme conséquence un rapport de mortalité maternelle de 70 ⁰⁰/₀₀₀.

Figure0 : Tableau comparatif des naissances assistées par un personnel qualifié et de la mortalité maternelle dans quelques pays en développement.

Les programmes de santé maternelle qui ont fait leurs preuves montrent qu'une grande partie de ces décès maternels pourrait être évitée si toutes les femmes sont assistées lors de la grossesse et de l'accouchement par un agent de santé qualifié et si elles ont accès à des soins obstétricaux d'urgence en cas de complications (OMS, 2003). En effet, lorsque les femmes consultent régulièrement un médecin, une infirmière ou une sage-femme pendant leur grossesse, les agents de santé peuvent les vacciner contre le tétanos, les inciter à observer une nutrition, une hygiène et un repos adéquats et détecter des complications potentielles. Les données montrent que la situation de l'Afrique en matière de recours aux soins obstétricaux est très préoccupante. En Afrique subsaharienne, seulement 64% des femmes ont été suivies au moins une fois par un médecin, une infirmière ou une sage-femme durant la grossesse en 2001 contre 98% dans les pays industrialisés (UNICEF, 2001). De plus en dix ans, entre 1990 et 2000, la proportion de femmes ayant effectué au moins une visite prénatale ne s'est accru que de 5% en Afrique subsaharienne contre 31% en Asie (sans la Chine) (ibid.).

Comme pour les soins prénatals, le recours aux soins adéquats à l'accouchement en Afrique subsaharienne est très mauvais. Les accouchements à domicile ou les accouchements effectués sans l'aide d'un personnel qualifié sont de plus en plus nombreux avec tous les risques qui en découlent quant à la santé de la mère et de l'enfant. Les études de l'UNICEF (2001) indiquent qu'à l'exception de l'Afrique subsaharienne, les soins à l'accouchement se sont considérablement améliorés dans toutes les régions du monde.

Ces résultats montrent que la situation de l'Afrique en matière d'accès aux soins obstétricaux est particulièrement préoccupante. Mais plus grave encore, c'est que parmi le nombre restreint de femmes qui effectuent au moins une visite prénatale en milieu biomédical, une très forte proportion n'y revient pas pour l'accouchement, c'est ce que nous qualifions de discontinuité des soins obstétricaux. On observe ainsi un écart très important entre la proportion des femmes qui ont recours aux visites prénatales et celle des femmes qui, au terme de leur grossesse, accouchent dans les services de santé. Or les études montrent qu'une femme qui accouche en dehors du système sanitaire biomédical court un risque plus élevé de mourir lors d'éventuelles complications pendant l'accouchement et surtout lorsque les conditions d'hygiène ne sont pas bonnes. Selon l'OMS (1999), environ 80% des décès maternels résultent directement des complications à l'accouchement ou aux suites de couches. La discontinuité des soins obstétricaux apparaît donc comme un des principaux obstacles à la réduction de la mortalité maternelle en Afrique mais ce phénomène est très peu documenté. Examinons brièvement son ampleur.

En Côte d'Ivoire, environ 43% seulement des femmes ayant effectué entre une et trois consultations prénatales ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant l'accouchement contre 71% environ pour celles ayant effectué quatre visites ou plus. Ce qui correspond à des niveaux respectifs de discontinuité de 57% et 29% environ. La discontinuité des soins obstétricaux est encore plus problématique au Ghana, au Niger et au Rwanda avec des niveaux respectifs de discontinuité de (78,9% et 41,2%), (65,2% et 48,1%) et (69,4% et 50,2%) respectivement pour les femmes ayant effectué un à trois visites et celles ayant effectué quatre visites ou plus. (Voir tableau A1 en annexe).

La situation du Bénin est tout aussi préoccupante. En effet, selon l'EDS^4(*)-Bénin (2001), la proportion de femmes ayant reçu au moins une consultation prénatale est passée de 80% en 1990 à 86%^5(*) en 2001. Parmi les 80% qui ont effectué au moins une visite prénatale en 1996, 64% ont accouché dans un établissement de santé contre 78% en 2001. En 2001, la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin est de 21,9% pour la dernière naissance.

La présente recherche considère l'importance de la continuité des soins obstétricaux pour la lutte contre la mortalité maternelle et le caractère peu documenté du phénomène de discontinuité. Elle vise à appréhender et à comprendre la discontinuité des soins obstétricaux dans le contexte du Bénin.

- de dégager des recommandations pertinentes pour l'amélioration de la continuité des soins obstétricaux.

A travers cette recherche, nous espérons apporter une contribution à la promotion de la «maternité à moindre risque » en mettant à la disposition des acteurs du domaine, un ensemble d'informations pouvant leur permettre de mieux orienter leurs politiques et programmes de santé et particulièrement ceux ayant pour but de favoriser l'utilisation des services de soins obstétricaux.

Le premier chapitre intitulé «contexte et cadre théorique de l'étude », nous permettra de présenter le contexte de l'étude, de faire la synthèse de la littérature et de présenter le cadre théorique de cette recherche ;

Le deuxième chapitre intitulé « méthodologie », contient la présentation des données de base de cette étude, la méthodologie de construction des principaux indicateurs et le schéma d'analyse ;

Le troisième chapitre intitulé «Recours aux soins prénatals et discontinuité des soins obstétricaux au Bénin : niveaux et différentiels», décrit les niveaux et différentiels du recours aux soins prénatals et de la discontinuité des soins obstétricaux.

Enfin, le quatrième chapitre intitulé Déterminants de la discontinuité des soins obstétricaux, examine les principaux facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux et leurs mécanismes d'action.

Chapitre1 : Contexte et cadre théorique de l'étude.

1.1- Présentation du contexte béninois.

1.1.1-Situation géographique et administrative

Situé en Afrique de l'Ouest, le Bénin couvre une superficie de 114 763 kilomètres carrés avec une population de 6 769 914 habitants au recensement de février 2002. Il est limité au nord par le Burkina-Faso et le Niger, à l'est par le Nigéria, à l'ouest par le Togo et au sud par l'Océan Atlantique avec une façade maritime de 120 kilomètres. Peu accidenté sur le plan géographique, son relief est constitué d'une bande côtière sablonneuse suivie des deux zones de plateau massif de l'Atacora au Nord où tous les fleuves prennent leur source.

Au sud, un climat subéquatorial caractérisé par deux saisons des pluies (avril à juillet et

octobre à novembre) et par deux saisons sèches (août à septembre et décembre à mars), et

au nord, un climat tropical, peu humide, avec une saison des pluies (mai à octobre) et une

Deux grands bassins irriguent le Bénin. Il s'agit du bassin du Niger et du bassin côtier. Le bassin du Niger est arrosé par trois fleuves : le Mékrou, la Sota et l'Alibori. Quant au bassin côtier, il est beaucoup plus arrosé, notamment par les fleuves Ouémé, Couffo et Mono. Tous les fleuves du bassin côtier se jettent dans la mer. Le plus long des trois fleuves qui irriguent le pays est l'Ouémé.

Sur le plan administratif, le Bénin compte 12 départements depuis le 15 janvier 1999. Ce sont : l'Atacora, la Donga, le Borgou, l'Alibori, l'Atlantique, le Littoral, le Mono, le Couffo, l'Ouémé, le Plateau, le Zou et les Collines. Ces départements sont divisés en 77 communes et villes à statut particulier. Ces dernières sont subdivisées en 566 arrondissements comportant des villages et des quartiers de ville.

1.1.2- Caractéristiques socio-démographiques et culturelles.

La population béninoise demeure relativement jeune avec près de la moitié (48 %) âgée de moins de 15 ans, et seulement 6 % des personnes sont âgées de 60 ans ou plus. Les ménages comptent en moyenne 5,2 personnes, et pour un ménage sur cinq (21 %), le chef est de sexe féminin (RGPH, 2002).

La population béninoise se caractérise par une pluralité d'ethnies et de langues (une cinquantaine d'ethnies environ) réparties sur des aires géographiques bien déterminées. Le français reste la langue de travail. Les principales groupes ethniques sont les fon et apparentés (39,2 %), les adja et apparentés (15,2 %), les yorouba et apparentés (12,3 %) et les bariba et apparentés (9,2 %). Les principales religions sont le catholicisme (27,1 %), l'islam (24,4 %) et le vodoun (17,3 %) (RGPH, 2002).

1.1.3- Situation économique.

Avec un Indicateur de développement humain (IDH) de 0,411 en 2001 (PNUD, 2003), le Bénin fait partie des pays à faible développement humain dans le monde au 159^ème rang juste après le Rwanda (IDH=0,422) et devant la Tanzanie (IDH=0,400). Par ailleurs, malgré les efforts notables qui ont conduit au rétablissement des grands équilibres macroéconomiques et à une croissance accrue du PIB de l'ordre de 5,2 % sur la période 1996-2000, un tiers (1/3 de la population du Bénin vit en dessous du seuil de pauvreté (Common country assessment^6(*), 2002). Sur la base des données provenant des EDSB 1996 et 2001, l'incidence de la pauvreté non monétaire est passée de 43,4 % en 1996 à 49,0 % en 2001 et à 43,1 % en 2002^7(*). Ce qui signifie que près de la moitié de la population du Bénin continue de subir une privation de la satisfaction d'un certain nombre de besoins essentiels dont l'éducation et la santé. (DSRP^8(*), 2002)

L'analyse de l'Indicateur de pauvreté non monétaire (IPNM) au niveau des départements montre que c'est le département du Borgou qui présente le taux de pauvreté non monétaire le plus élevé (54 %). Les départements du Borgou et de l'Atacora qui présentent les niveaux de pauvreté les plus élevés (54,0 % et53,0 % respectivement), sont aussi ceux qui présentent les proportions d'enfants malnutris les plus élevées au Bénin (respectivement 34,9 % et 32,3 %) contre 24,3 % dans le département de l'Atlantique dont le niveau de pauvreté on monétaire est de 27,0 %. (RNDH, 2001). Ces disparités s'observent également entre le milieu urbain et le milieu rural et le milieu urbain avec des incidences de pauvreté respectivement de 59,0 % et 34,7 %. (DSRP, 2002).

Ce bilan pas reluisant de la situation économique du Bénin et le niveau de pauvreté grandissant dans la population sont de nature à avoir un impact négatif sur le recours et la continuité des soins obstétricaux.

1.1.4- Organisation du système de santé du Bénin9(*).

Le système de santé au Bénin a une structure pyramidale calquée sur le découpage administratif. Il comprend trois niveaux différents :

ü Le niveau central ou national, le niveau intermédiaire ou départemental et le niveau périphérique.

Les Directions Départementales de la Santé Publique (DDSP) sont au nombre de six (6) à raison d'une par département selon l'ancien découpage territorial. Elles sont chargées de la mise en oeuvre de la politique sanitaire définie par le gouvernement, de la planification et de la coordination de toutes les activités des services de santé, et d'assurer la surveillance épidémiologique dans le département.

La zone sanitaire représente l'entité opérationnelle la plus décentralisée du système de santé. Elle est constituée d'un réseau de services publics de premier contact appuyé par un hôpital de première référence public ou privé, le tout desservant une aire qui abrite entre 100.000 et 200.000 habitants. En 2002 une trentaine de zones sanitaires étaient fonctionnelles à des degrés divers ou sont au moins régulièrement délimitées, avec leurs hôpitaux de référence en réhabilitation pour jouer pleinement leur rôle.

Le pays compte 20 hôpitaux de zone fonctionnels et 10 dont les études de faisabilité sont achevées et les arrêtés de création signés. Les différents types d'infrastructures observés dans le secteur public sont :

ü Le Centre National Hospitalier et Universitaire au niveau national ou central,

ü Le Centre Hospitalier Départemental (CHD) au niveau intermédiaire,

ü L'Hôpital de zone,

ü Les Centres de Santé de Sous-préfecture ou de Circonscription Urbaine (CS-SP/CU) dont certains comprennent des unités d'hospitalisation, le complexe communal de santé (CCS) et l'Unité Villageoise de Santé (UVS) au niveau périphérique.

ü Il existe également des infrastructures privées (privées confessionnelles et privées à but lucratif). Ces dernières n'ont pas été typées mais on distingue particulièrement : Les hôpitaux, les cliniques, les cabinets médicaux et d'accouchement, les cabinets de soins infirmiers.

ü Le Centre National hospitalier et Universitaire de Cotonou (CNHU-C) est le centre de référence national. Il a pour mission de faire les investigations et les examens concourant à un diagnostic difficile et de traiter les cas médicaux les plus complexes. Sa capacité est de 598 lits au 31 décembre 2000, avec 18 différents services.

ü Les Centres Hospitaliers Départementaux (CHD) sont au nombre de cinq (5) et sont localisés dans les anciens chefs-lieux des départements de l'Ouémé/Plateau, du Borgou/Atlantique, de l'Atacora /Donga, du Zou/Collines, et du Mono/Couffo. Seuls les départements de l'Atlantique/Littoral en sont dépourvus^10(*).

Au niveau périphérique, on distingue :

ü Les zones sanitaires composée chacune d'un certain nombre de centre de santé de Sous-Préfectures ou de Circonscription Urbaines ;

ü Les Centres de santé de Sous-Préfectures ou de Circonscriptions Urbaines qui ont pour tâche d'assurer les soins curatifs, préventifs et promotionnels, sans oublier les actes de petite chirurgie ;

ü Les hôpitaux privés confessionnels ;

ü Les Complexes Communaux de Santé qui assurent les soins curatifs, préventifs et promotionnels ;

ü Les dispensaires et les maternités isolés publics et privés ;

ü Les Unités Villageoises de Santé qui assurent les premiers soins dans les localités.

Cette organisation pyramidale du système de santé permet sur le plan administratif, une meilleure coordination des activités des différents niveaux de la hiérarchie sanitaire. Cependant, elle comporte des insuffisances qui peuvent constituer des menaces pour la continuité des soins. En effet, la plupart des infrastructures et le personnel pouvant procurer des soins obstétricaux d'urgence sont concentrés au sommet de la pyramide, c'est-à-dire au niveau départemental. Or l'expérience montre que la plupart des cas de complications surviennent à la périphérie surtout en milieu rural. Dans ce milieu, se pose le problème crucial d'accessibilité géographique et financière des soins de santé qui empêche cette frange de la population, la plus nombreuse, de mieux profiter des facilités sanitaires. Parfois, les femmes rurales renoncent à effectuer certains examens, ou certaines opérations vitales parcequ'elles ne disposent pas non seulement des moyens pour se rendre au chef lieu de département où se trouvent les structures appropriées mais parcequ'elles n'ont aussi pas les moyens de payer les prestations médicales.

En somme, malgré les politiques de santé mises en oeuvre pour promouvoir les soins de santé en général et la maternité à moindre risque en particulier, la situation reste toujours préoccupante.

1.1.5- Politique de santé11(*).

La politique sanitaire du Bénin est élaborée par le Ministère de la Santé Publique qui définit les grandes orientations du secteur, les actions à mener et la mobilisation des ressources nécessaires.

Depuis 1960, plusieurs plans et programmes ont été ainsi mis en oeuvre. Ces plans et programmes visent l'amélioration des conditions socio-sanitaires des populations. Ainsi, entre 1989 et 1993, la politique sanitaire nationale mise en oeuvre par le Gouvernement béninois a mis l'accent sur le renforcement des activités préventives (vaccination, santé maternelle et infantile, planification familiale, hygiène et assainissement, information et éducation), les activités curatives avec la mise en place d'une politique pharmaceutique de médicaments essentiels génériques, la réhabilitation et la construction d'infrastructures sanitaires, et la prévention et la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles.

Cependant, tous les espoirs n'ont pas été comblés. À la table ronde qui s'est tenue en janvier 1995 sur le secteur de la santé, le Gouvernement a décidé de recentrer sa politique sanitaire et de l'adapter au processus de décentralisation en cours. Ainsi, la politique sanitaire de la période 1997-2001 a pris en compte les axes prioritaires antérieurement définis et a mis l'accent sur l'amélioration des conditions socio-sanitaires des familles à travers deux principaux objectifs :

ü améliorer la qualité et l'accessibilité des prestations de soins et des services de santé ;

ü améliorer la participation communautaire et l'utilisation des services de santé par les populations.

ü l'amélioration de la couverture sanitaire et de l'organisation de la pyramide sanitaire basée notamment sur la décentralisation de l'organisation du système de santé ;

ü l'amélioration des conditions de vie de la mère et de l'enfant sur la base de programme visant à promouvoir la santé de la reproduction et la santé maternelle et infantile.

Pour mettre en oeuvre cette politique, 24 programmes ont été retenus. Au nombre de ces

ü la réorganisation du niveau périphérique de la pyramide sanitaire en créant progressivement 36 zones sanitaires à la base de la pyramide, soit 3 tranches de 12 zones sanitaires ;

ü le développement des ressources humaines, l'objectif étant de mieux maîtriser et d'améliorer la gestion des ressources humaines du secteur en cherchant à en assurer une utilisation rationnelle et une répartition équitable et à relever le niveau de qualification et de conscience professionnelle du personnel de santé ;

ü l'amélioration de la santé de la reproduction. Les objectifs du Gouvernement dans ce domaine pour la période 1997-2001 étaient essentiellement de :

· prendre en charge 100 % des grossesses à risque dépistées au niveau des maternités,

· dépister systématiquement et prendre en charge les cas de cancer du sein et du col utérin

· traiter au niveau des centres de référence et des hôpitaux les cas d'infertilité diagnostiqués dans les maternités et obtenir l'adhésion des hommes au programme de la santé de la reproduction.

ü l'amélioration des conditions d'hygiène et d'assainissement. Il s'agit d'actualiser la politique nationale d'assainissement de base et de construire et de promouvoir des ouvrages sanitaires dans les lieux publics ;

ü la lutte contre le paludisme par la réduction de son incidence moyenne chez les enfants de moins de 1 an de 32 000 à 20 000 pour 100 000 enfants au cours de la période considérée, et la réduction de 25 % de la létalité en ce qui concerne cette maladie ;

ü En ce qui concerne le Programme Élargi de Vaccination : la lutte contre les maladies et les grandes épidémies par le maintien à 90 % de la couverture vaccinale dans tout le pays (BCG, DTCoq, et VAR à 1 an)^12(*), l'éradication de la poliomyélite, l'élimination du tétanos néonatal, l'intensification de la vaccination des femmes en âge de procréer contre le tétanos et la réduction de l'incidence de la rougeole ;

la lutte contre les maladies diarrhéiques, notamment chez les enfants de 0 à 5 ans. À ce sujet, la politique prévoit la réduction de la mortalité et de la morbidité au sein de cette tranche d'âges par la diminution de l'incidence de la morbidité et du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans.

ü le développement du système des zones sanitaires et l'amélioration de la couverture sanitaire ;

En effet, l'examen de la répartition des infrastructures sanitaires révèle que le taux de couverture du Bénin en services sanitaires de base reste très insuffisant au Bénin. Un recensement des centres de santé publics en 2000 a permis de constater l'existence de 465 centres communaux de santé (CCS) dont 34 % environ sont en mauvais état. Cette lacune du secteur public dans son rôle de garant de la santé des populations a favorisé l'émergence et la prolifération de centres privés de santé. Les études montrent que de nos jours, le secteur privé contribue pour beaucoup à la promotion de la santé des populations en réduisant la distance entre les populations et les centres de santé. Cependant sur les 887 infrastructures sanitaires privées recensées en 1998, 57 % sont concentrées dans le seul département de l'Atlantique. (REP, 2001) Il existe donc en plus de l'insuffisance des infrastructures sanitaires, une inégale répartition de ces dernières entre les départements ce qui entraîne de fortes disparités au niveau de la couverture sanitaire et donc de la disponibilité de services de soins de santé offerts aux populations et ceci malgré les différentes programmations que connaît le secteur de la santé depuis 1990. (REP, 2001)

Par ailleurs, si au niveau national les populations bénéficient d'une meilleure^13(*) couverture sanitaire en professionnels de santé (6590 habitants/médecin, 1553 FAP^14(*)/sage-femme), l'on constate néanmoins l'existence de disparités de l'offre selon les départements. En effet, on observe en 1999 dans le département de l'Atlantique un ratio de 1 médecin pour 2099 habitants contre 1 médecin pour 36743 habitants dans le département de l'Atacora et 1 médecin pour 21311 habitants dans le département du Borgou, ratios qui sont très loin des normes fixées par l'OMS. (REP, 2001).

En plus de cette insuffisance en infrastructures sanitaires et des disparités urbain-rural concernant la disponibilité des centres de santé et du personnel de santé, subsiste également le problème de l'accessibilité géographique et financière des soins obstétricaux. Au niveau national, l'accessibilité aux établissements de santé constitue le principal problème cité en premier lieu dans 43 %^15(*) des cas par les femmes (EDSB, 2001). En effet, au Bénin, surtout en milieu rural, les centres de soins sont souvent très éloignés des populations. Selon l'EDSB (2001), environ 16 % des femmes doivent parcourir 30 kilomètres ou plus pour accéder à un dispensaire ou un centre de santé maternelle et infantile (SMI), pourcentage qui est de 20% en milieu rural et 6% en milieu urbain. Cet éloignement des centres de SMI est aggravé par un manque crucial de moyens de transport adéquat et sûrs. Pour atteindre l'établissement le plus proche fournissant des services de santé maternelle et infantile, 33% des femmes rurales contre 52% des femmes urbaines ont moins de 31 minutes de déplacement. Parmi les femmes rurales, 24 % doivent effectuer un trajet supérieur à une heure avant de pouvoir bénéficier de services de SMI contre 4,3% seulement pour celles résidant en milieu urbain et même 0% pour les femmes résidant à Cotonou (ibid.).

L'inaccessibilité financière des services de SMI est l'autre problème crucial que rencontrent les femmes béninoises dans la recherche des soins obstétricaux. C'est un des facteurs les plus importants des déterminants de la demande de soins obstétricaux. En effet, 42 % des femmes citent le coût élevé des médicaments et 16 % le coût élevé des consultations comme problème fréquemment rencontré lorsqu'il s'agit de chercher des soins (idem.). Lorsque l'on sait qu'une échographie obstétricale coûte 6000 FCFA (soit environ 22 % du salaire minimum^16(*)) et que le coût d'une césarienne (94 500 FCFA) représente environ plus du triple du même salaire minimum (voir tableau A2 en annexe), l'on peut comprendre les raisons pour lesquelles les femmes préfèrent parfois recourir aux consultations divinatoires dont le coût leur est plus accessible voire selon Beninguisse (2003), souvent symbolique^17(*).

En conclusion, la politique de santé du Bénin dispose de très bonnes directives en matière de promotion de la santé maternelle et infantile. Cependant, les insuffisances en matière d'infrastructures sanitaires, de personnel de santé, de moyens financiers ajoutés au faible niveau de vie des populations et à leurs réalités culturelles posent des problèmes de disponibilité, d'accessibilité et de qualité des soins de SMI qui sont des plus préoccupants. Les éléments ci-dessus énumérés constituent à n'en point douter des facteurs néfastes à la fréquentation des services de santé en général et de soins obstétricaux en particulier, toute choses qui peuvent constituer le creuset d'une discontinuité des soins obstétricaux.

1.2 : Revue de la littérature.

Les études montrent que le recours aux soins prénatals et à un accouchement de qualité dépend des caractéristiques sociales, démographiques et économiques des femmes et aussi de l'environnement institutionnel dans lequel elles vivent.

Selon Fourn L. et collaborateurs (1999), deux grands types de facteurs déterminent le comportement des mères vis-à-vis du recours aux soins obstétricaux, l'auteur distingue d'une part les facteurs prédisposants (milieu de résidence, éducation de la femme, âge de la femme, rang de la naissance) et d'autre part, les facteurs facilitants (accessibilité aux services de santé, disponibilité des services et qualité des soins obstétricaux). Zoungrana (1993) distingue deux types de facteurs qui en fait rejoignent un peu les deux premiers, notamment, les facteurs affectant l'offre de soins (accessibilité, coût et qualité des services) et les facteurs affectant la demande de soins qui comprennent d'une part les facteurs simples (statut socio-économique du ménage, l'éducation de la femme, l'activité de la femme, son statut migratoire, les facteurs socioculturels, l'âge et la parité de la femme, son état matrimonial) et d'autre part, les facteurs de susceptibilité (le sexe de l'enfant, le type de naissance et l'état de santé de la femme).

La plupart des études visant à expliquer les comportements des femmes vis-à-vis des soins obstétricaux, se focalisent sur la demande de soins. Or, les femmes africaines sont en général soumises à certaines contraintes notamment l'éloignement des centres de santé par rapport à leur domicile, le manque de personnel qualifié en nombre suffisant, le sous équipement des centres de santé (en cas de complications), les files d'attente insupportables et parfois le mauvais accueil du personnel médical pour ne citer que ceux-là, qui peuvent les dissuader même si elles en avaient la volonté, à recourir aux soins obstétricaux. L'Afrique est le continent où le nombre d'habitants par sage-femme ou par médecin est le plus élevé. Selon l'OMS (1998), dans certaines régions d'Afrique et d'Asie, on trouve des ratios allant jusqu'à 300 000 habitants par sage-femme (soit une sage-femme pour 15 000 naissances). Cette situation est surtout propre au milieu rural en raison sa faible concentration des infrastructures sanitaires et du personnel de santé qualifié comparativement au milieu urbain. Au Kenya, 56 % de tous les agents de santé, y compris les infirmières/sages-femmes, travaillent dans les zones urbaines, avec un pourcentage de 25% uniquement à Nairobi. (OMS, 1998). En Ouganda, 30 % seulement des postes de santé des zones rurales assurent des services d'accouchement, et il faudrait 7000 agents professionnels supplémentaires pour arriver à la proportion personnel/patients préconisée pour ces services (Ibid.). Avec un ratio de 1 médecin pour 11 472 habitants, 1 infirmier pour 3759 habitants et une sage-femme pour 10 945 en 1997 (RMDH, 2001), la situation du Bénin, est aussi problématique que celle des pays ci-dessus évoqués. C'est dans cet ordre d'idées que Beninguisse (2003) recommande une approche intégrée offre-demande qui tient compte à fois des facteurs relatifs à l'offre et ceux concernant la demande afin de mieux expliquer le phénomène et ne pas tomber dans une explication partielle voire parcellaire du phénomène.

Il ressort de toute cette analyse que d'une part, les niveaux de mortalité maternelle et infantile en Afrique demeurent les plus élevés du monde et que d'autre part, il existe un énorme écart entre le recours aux visites prénatales et le recours à un accouchement médicalement assisté qui est observable dans tous les pays africains. Cette discontinuité nuit à la qualité des soins et, par conséquent, constitue un obstacle majeur à la lutte contre la mortalité maternelle. Malheureusement les facteurs explicatifs et leur mécanisme d'action sont peu documentés dans le contexte africain. En effet, malgré les énormes ressources financières investies dans la promotion de la maternité sans risque ou à moindre risque dans un contexte africain caractérisé par la raréfaction des ressources financières (en témoigne la maigreur des budgets alloués à la santé dans les pays africains^18(*)), la continuité des soins obstétricaux n'est pas assurée. Par ce travail, nous voulons apporter notre contribution à la compréhension du phénomène de discontinuité au Bénin et à l'identification des stratégies adéquates visant à promouvoir la continuité des soins obstétricaux.

De manière générale, les études montrent que l'utilisation par les femmes des services de soins obstétricaux pendant la grossesse et l'accouchement est influencée par deux grands groupes de facteurs : D'un côté il y a les facteurs prédisposants et de l'autre, les facteurs facilitants. Selon la terminologie de Andersen et Newman (1972 :105) cités par Zoungrana (1993 :25) l'on parlera de « predisposing factors » et de « enabling factors ».

1.2.1 : Facteurs prédisposants.

Les facteurs prédisposants comprennent entre autres, les facteurs démographiques (âge, parité atteinte, les caractéristiques du ménage dans lequel vit la femme, et le niveau d'instruction de la femme).

L'âge est l'un des déterminants classiques des comportements humains. Son influence sur le recours aux soins obstétricaux a été notamment mise en évidence dans les travaux de G. Beninguisse (2003), P. Rakotondrabe (2001), F. Saladiakanda (1999) et C Zoungrana (1993) (pour ne citer que ceux-là). En effet, pour G. Beninguisse (2003), « partout où les inégalités sont importantes, à la maternité tardive (plus de 34 ans) et surtout précoce (moins de 20 ans), est associée une propension plus faible à recourir aux services obstétricaux et à respecter les règles de prévention. » D'après Rakotondrabe (2001) « le risque pour une femme de ne pas se faire consulter pendant la période de grossesse est réduit de moitié lorsqu'elle est âgée d'au moins 35 ans ». Pour F. Saladiakanda (1999), « les femmes jeunes sont plus susceptibles de recourir aux soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post-partum que les femmes âgées, ceci en raison du faible poids des valeurs traditionnelles plus pesantes sur ces dernières ». Pour Zoungrana (1993), les jeunes femmes (moins de 20 ans) et celles plus âgées (plus de 35 ans), ont tendance à recevoir des soins prénataux inadéquats.

Les résultats de l'EDSB-II corroborent ces résultats dans le cas du Bénin. En effet, le rapport final de l'EDSB-II montre que 62,3 % des mères âgées de moins de 20 ans ont accouché avec l'aide dune sage femme ou d'une infirmière contre 58,4 % pour les mères âgées de 35-49.

Ces résultats montrent que l'adolescence constitue un facteur de continuité des soins obstétricaux alors que la maturité en est un obstacle.

Nous nous attendons donc dans le cadre de notre étude à ce que la discontinuité des soins obstétricaux augmente avec l'âge de la femme.

La parité atteinte influence également le recours aux soins obstétricaux. En effet, les femmes ayant peu d'expérience génésique peuvent être, toutes choses égales par ailleurs^19(*), en général plus enclines à rechercher une assistance médicale.

Selon Zoungrana (1993 : 44), la plupart des études ont révélé une relation inverse et linéaire entre la parité et l'utilisation des services de santé maternelle et infantile. Ce résultat conforte celui de Diallo. B. et collègues (1999) qui a abouti pour le cas de la Guinée à la conclusion qu'en Basse Guinée et en Guinée forestière respectivement 65,48 % et 55,88 % des multipares (2 à 4 enfants) et les grandes multipares (5 enfants ou plus) accouchent à domicile contre respectivement 13,09 % et 25,00 % pour les primipares. L'habitude et l'expérience acquises lors des accouchements antérieurs semblent les pousser à se passer des structures sanitaires. Le rapport final de l'EDSB-II (2001) montre que parmi les femmes ayant 6 enfants ou plus, 29,6 % environ ont accouché à domicile contre 15,1 % environ pour les femmes primipares et pour ce qui concerne la naissance la plus récente, 4,2 % environ des femmes de 6 enfants ou plus ont consulté une matrone contre 0,7 % des femmes primipares.

Les résultats de l'influence de la parité sur la discontinuité des soins obstétricaux corroborent ceux de l'influence de l'âge sur la discontinuité puisque les deux évoluent dans le même sens. En d'autres termes, nous pensons que la discontinuité des soins obstétricaux augmente avec l'âge des femmes.

Le niveau d'instruction est un des principaux facteurs explicatifs des comportements humains. Pour J. Vallin et al. (2002), « L'une des premières richesses susceptible de favoriser l'adoption de comportements favorables à la santé est évidemment le savoir.» Suivant leurs niveau et qualité d'études scolaires, les individus observeront des comportements différents vis-à-vis des phénomènes démographiques et sanitaires. Plusieurs études ont mis en évidence l'influence de l'instruction sur la fréquentation des services de soins en général et des services de soins obstétricaux en particulier. D'une manière générale, les études montrent que plus le niveau d'instruction augmente, plus les femmes ont une propension plus grande à utiliser les services de soins obstétricaux. Pour Hobcraft (1993) et Joshi (1994) cités par Rakotondrabe (1999), « L'instruction est l'une des variables considérées importantes dans la détermination des comportements des mères. Elle implique des changements dans les comportements, les attitudes et la manière de penser, se traduisant par une meilleure utilisation des services de santé moderne et des meilleures pratiques de santé dans le ménage. L'instruction offre une plus grande ouverture de la femme au monde extérieur lui permettant de rompre facilement avec les comportements traditionnels néfastes à sa santé et à celle des enfants ». Selon Diallo F. B. et collaborateurs. (1999), plus la femme est instruite, mieux elle est informée des risques liés à la gravido-puerpéralité et des mesures préventives dont l'accouchement médicalement assisté. Par ailleurs, les auteurs ont observé dans leur étude que la totalité des femmes ayant accouché à domicile n'ont aucun niveau d'instruction. Le rapport final de l'EDSB-II (2001) indique qu'au Bénin, parmi les femmes sans niveau d'instruction, 27,5 % ont accouché à la maison contre seulement 1,0 % pour les femmes de niveau secondaire ou plus.

En tant que facteur de changement social et de modernisation, l'instruction offre à la femme les aptitudes à comprendre les messages de sensibilisation et le bien fondé des soins médicaux pendant la grossesse et l'accouchement dans un processus de continuité.

Nous nous attendons donc à ce que la discontinuité des soins obstétricaux diminue lorsque le niveau d'instruction de la femme augmente.

La structure du ménage, plus précisément le lien de parenté avec le chef de ménage peut aussi influencer le recours aux soins obstétricaux. En effet, selon le statut^20(*) de la femme dans le ménage, son comportement sera favorable ou néfaste à l'utilisation des services de soins obstétricaux. Selon Beninguisse (2003), « les caractéristiques du ménage tels que son caractère nucléaire ou étendu et le sexe du chef de ménage ainsi que le lien de parenté avec le chef de ménage, peuvent agir seules ou en synergie avec d'autres facteurs sur la position qu'occupe la femme dans l'échelle des pouvoirs et de prise de décision au sein du ménage, en lui conférant ou pas un certain nombre de privilèges et/ou en l'astreignant à certaines normes et conduites bénéfiques ou néfastes à la santé ». Les études de Echari Càrnovas J., 1994 et A. J. GAGE et al., 1996, confortent l'influence des structures familiales sur le recours des femmes aux soins obstétricaux. Pour GAGE (1996), «children from laterally extended household tend to be more likely to have been taken to health facility for treatment or advice for the diarrhoea and children from elementary families are least likely to receive such consultation. In Rwanda and Zambia, children from elementary households are least likely and those from three generational households are most likely to receive consultations.»

Au nombre des facteurs prédisposants figurent aussi l'appartenance ethnique de la femme et sa religion.

L'ethnie comme la religion à travers les mythes, les croyances, les normes et les valeurs et les pratiques qui en résultent, sont deux facteurs qui sont susceptibles d'influencer les perceptions, les attitudes et les comportements des femmes concernant le recours à la prise en charge médicale de la grossesse.

Au Bénin, les femmes de la tribu « Bariba » doivent être stoïques pendant le travail et l'accouchement et l'on estime beaucoup la femme qui sait accoucher sans demander de l'aide (Sargent, 1985)^21(*) cité par M. Post (1997). Les femmes qui endurent le travail et l'accouchement seules et en silence s'assurent le respect de la société. Ainsi, beaucoup de femmes qui auraient pu être sauvées meurent de complications consécutives à l'accouchement. Dans certaines régions du Ghana, un travail obstétrical prolongé est interprété comme un signe d'infidélité. Cette croyance retarde la fourniture des soins d'urgence car la femme doit avouer son infidélité afin d'apaiser les dieux avant de pouvoir accoucher. Cette croyance est tellement enracinée que certaines femmes vont jusqu'à avouer, même si elles n'ont commis aucune infidélité (Saladiakanda F., 1999). La préférence de certaines femmes pour les prestataires masculins est aussi un autre problème d'ordre culturel. En effet, dans certaines cultures, il arrive que les femmes ne soient pas disposées à recevoir des soins prodigués par un prestataire masculin, le manque de prestataire féminin étant dès lors susceptible de limiter l'accès des femmes aux services (PRB, 2002).

Sur la base de cette pratique culturelle de stoïcisme pendant la grossesse et l'accouchement, nous pensons éprouver dans le cadre de notre étude, l'hypothèse que la discontinuité des soins obstétricaux serait plus forte chez les femmes de l'ethnie « bariba » que chez les femmes des autres ethnies.

A côté des facteurs ci-dessus mentionnés, le degré d'urbanité de la femme et son milieu de socialisation pendant l'enfance sont également susceptibles de modeler et de modifier son comportement envers la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement. Pour Beninguisse (2003), le degré d'urbanité ou encore le degré de socialisation urbaine de la femme, qui n'est rien d'autre que l'intensité de son contact avec la ville est susceptible de modifier ses comportements en matière de soins de santé en favorisant l'adoption de comportements nouveaux dits modernes et l'abandon relatif des comportements traditionnels.

Le milieu de socialisation pendant l'enfance est ce milieu dans lequel l'enfant dès sa naissance fait ses premiers pas et peut à ce titre modeler ou façonner ses manières de penser et d'agir et de surcroît ses perceptions vis-à-vis des soins obstétricaux.

On ne saurait occulter le niveau de vie du ménage dans lequel vit la femme pour ce qui concerne la de prise de décision de recourir aux soins en général et aux services obstétricaux en particulier. En effet, le niveau de vie du ménage détermine sa capacité de mobilisation des ressources pour la santé de ses membres et ce faisant, la nature et la qualité de leur prise en charge médicale. Pour Akoto et coll. (2002), le constat qui se dégage clairement c'est que le recours à la médecine traditionnelle et à l'automédication est dicté principalement par les considérations financières et dans une moindre mesure par les croyances étiologiques relatives aux origines et symptômes de la maladie. Cette idée est confortée par les travaux de Beninguisse (2003). Cet auteur affirme bien que « L'amélioration du niveau de vie se traduit par un recours plus intense à la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement. De même, la détérioration du niveau de vie se traduit par un abandon du système sanitaire moderne au profit du système traditionnel. ». Pour conclure ce paragraphe nous convenons avec l'OMS (2000) que « Le non accès à des services de santé de base est essentiellement lié à la pauvreté qui est la pire des malédictions dont souffre l'humanité ».

Cependant, la femme aura beau avoir les prédispositions nécessaires à l'utilisation des services de soins obstétricaux, si les centres de santé sont inexistants ou s'ils sont très éloignés du lieu d'habitation des femmes pendant que ces dernières ne disposent pas des moyens de transport ou les moyens financiers nécessaires pour payer le transport, et si les centres de santé sont sous équipés en personnel qualifié et en équipements, le recours à la prise en charge médicale de la grossesse ne sera pas assuré. Cette idée est confortée par J. Vallin et coll. (2002) qui estiment qu' « Il ne suffit pas d'être attentionné à la santé ni d'être instruit des moyens d'agir, ni même de disposer d'assez de ressources pour s'en procurer. Encore faut-il que les services soient disponibles. », d'où l'importance des facteurs facilitants.

1.2.2 : Facteurs facilitants.

Les facteurs facilitants encore appelés les facteurs de l'offre, comprennent la disponibilité, l'accessibilité et la qualité des soins. Ces facteurs sont une conséquence du cadre institutionnel mis en place pour assurer la fourniture des soins obstétricaux.

D'après la loi économique des marchés, l'offre crée sa propre demande. Dans le domaine de la santé, cette offre doit répondre aux besoins de santé définis non seulement dans la perspective du professionnel de santé (besoins et objectifs) mais aussi dans la perspective du consommateur (préférences et attentes). Pour C. Berthoud (2000), si la femme peut accéder à une maternité, mais qu'elle y est mal accueillie, elle s'abstient des visites prénatales et préfère accoucher chez elle au mépris de toute règle de sécurité». Selon A. Prual (1997), les relations sages-femmes femmes enceintes sont souvent déplorables en Afrique de l'Ouest. En Zambie par exemple, la présence d'une personne de la famille était interdite au moment de l'accouchement, les femmes étaient forcées comme dans la plupart des structures sanitaires en Afrique, de s'installer en position gynécologique, position que les femmes n'aiment pas adopter et préférant accoucher dans la position naturelle, accroupie. Or, selon l'OMS (1998), des services de santé maternelle de qualité doivent entre autres critères, être dotés d'agents de santé qui soignent les patientes en les respectant, sans porter de jugement et en fonction des besoins des femmes. Ce qui apparaît des travaux ci-dessus cités, c'est que pour tirer la demande, l'offre de soins doit avoir les caractéristiques suivantes : être disponible et accessible, être de bonne qualité et surtout respecter les coutumes des femmes. Or, ce que l'on constate en Afrique, c'est que non seulement les soins obstétricaux ne sont généralement pas de bonne qualité mais qu'aussi, les préférences et les coutumes des femmes qui viennent consulter n'est souvent pas respectée, ce qui les rend réticentes à demander des soins obstétricaux pendant la grossesse et l'accouchement. Cette réticence constitue un des éléments de ce que les experts de l'OMS appellent les « trois retards^22(*) ». Ces retards, d'après ces experts, résument les causes sous-jacentes de la mortalité maternelle (UNFPA, 2004).

L'offre de soins si elle existe donc doit s'exprimer non seulement en nombre de centres de santé construits et bien équipés en personnel et en équipements techniques essentiels mais aussi en qualité des prestations. Malheureusement, l'on constate que dans la plupart des pays africains que les centres de santé sont en nombre insuffisant par rapport à la demande potentielle existante et inégalement répartis, avec une forte concentration urbaine des établissements sanitaires. Ces centres de santé sont également sous-équipés et la qualité des prestations est déficiente sans compter que, très souvent, elles n'intègrent pas les attentes et préférences des consommateurs. Aujourd'hui dans le monde, beaucoup de femmes accouchent à domicile parceque les établissements sanitaires se trouvent à plusieurs kilomètres de l'endroit où ils habitent. Selon une étude du CRDI^23(*) (2003)

« Les gens devraient pouvoir recevoir des soins de qualité près du lieu où ils habitent. Or, les centres de santé sont souvent mal répartis tandis que le personnel de santé et les ressources financières sont habituellement concentrés dans les hôpitaux urbains (Banque mondiale, 1993 ; Atai-Okei, 1994). Dans les régions rurales, où vivent la majorité des femmes des pays en développement, les services de santé adéquats sont plus rares. Dans une étude de 390 femmes ayant fait l'objet d'un suivi après s'être présentées à une clinique prénatale au centre de santé de Nankumba, dans le district de Mangochi, au Malawi (Lule et Ssembatya, 1995), l'éloignement du centre de santé était la première raison donnée pour expliquer pourquoi moins du quart des femmes avaient accouché au centre de santé alors que près que 90 % en avaient l'intention. Les chercheurs ont noté que le nombre de femmes qui avaient accouché au centre de santé était lié en proportion indirecte à la distance en kilomètres du centre, allant de 90 % pour celles qui habitaient à 1 km du centre jusqu'à 10 % pour celles qui habitaient à plus de 20 km. De même, l'éloignement du centre de santé avait une forte influence sur le nombre de mères qui s'y sont présentées au deuxième et au troisième trimestre de leur grossesse. »

Au nombre des facteurs facilitants figurent aussi l'accessibilité et la qualité des soins. En effet, il est très important pour éviter la discontinuité des soins qu'à chaque demande de soins corresponde une offre adéquate c'est-à-dire appropriée et qualifiée et qui soit accessible géographiquement et financièrement à la femme. Selon L'UNFPA (2004), « La qualité importe dans les programmes de santé maternelle, de même que dans les programmes de planification familiale, et peut inciter les femmes qui affrontent des urgences obstétricales à se rendre le plus souvent dans les centres de santé pour y recevoir des soins salvateurs. » Or, les études situationnelles ont montré (voir Betbout et al., 1998) et autres études dans d'autres pays africains que dans la plupart des pays africains, non seulement les soins obstétricaux ne sont souvent pas de bonne qualité, mais elles ne sont aussi pas accessibles ni géographiquement, ni financièrement parlant. En effet, selon l'OMS (1998), « le fait que les services de santé maternelle soient payants freine leur utilisation et empêche des millions de femmes d'accoucher à l'hôpital ou de se faire soigner en cas de complications. Même lorsque les tarifs officiels sont peu élevés ou lorsque les services gratuits, le monnayage frauduleux des soins est légion, limitant ainsi l'utilisation des services. A côté des tarifs officiels, viennent souvent se greffer le coût du transport, des médicaments ainsi que de la nourriture et du logement de la femme ou des parents qui s'occupent d'elle à l'hôpital. A Zaria (Nigéria), une étude a montré que le passage des services gratuits aux services payants pour les soins obstétricaux faisait reculer le nombre d'hospitalisations et augmenter nettement le nombre des situations d'urgence; le nombre de décès maternels augmentait en conséquence (K. Harrison, 1997). Plus les femmes sont pauvres, plus l'introduction de services payants risque de compromettre l'utilisation des services de santé. Des études en Côte d'Ivoire (P. J. Gertler et J. van der Gaag, 1988) et au Pérou (P. J. Gertler, 1988) indiquent que, si des services payants sont dissuasifs pour tout le monde, ils le sont plus encore pour les femmes pauvres. »

Après ce tour de la littérature, il convient de savoir pourquoi malgré les politiques mises en oeuvre dans le cadre de la lutte contre la mortalité maternelle et infantile au Bénin, les niveaux de discontinuité des soins obstétricaux sont encore préoccupants.

i) Quelles sont les caractéristiques des femmes dont les soins obstétricaux sont discontinus ?

ii) Pourquoi certaines femmes enceintes ayant effectué au moins une consultation prénatale accouchent-elles sans assistance médicale?

iii) Quelle est la place des facteurs institutionnels (disponibilité, accessibilité et qualité des services de soins obstétricaux) dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux ?

iv) Comment les facteurs relatifs à l'accessibilité et à la qualité des soins interagissent-elles avec les caractéristiques individuelles des femmes et celles de leur ménage dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux ?

1.3 : Cadre conceptuel.

Le cadre conceptuel est un schéma cohérent mettant en relation les concepts. Il représente la « fondation » du travail de recherche et le point de départ de la vérification empirique de la théorie principale par la théorie auxiliaire. Ce cadre peut être emprunté aux théories déjà existantes et adapté au contexte de l'étude ou nouvellement construit en fonction des spécificités de l'étude et des insuffisances des cadres déjà existants.

Nous anticipons que la discontinuité des soins obstétricaux dépend des caractéristiques individuelles des femmes, de la situation financière du ménage dans lequel réside la femme, de ses valeurs culturelles et de la qualité des soins obstétricaux offerts dans les établissements sanitaires. Selon notre théorie, le processus qui conduit à la discontinuité des soins obstétricaux est le suivant : Il faut au prime abord que la femme soit prédisposée à chercher et à recevoir des soins des soins obstétricaux pendant la grossesse et l'accouchement, ensuite il faut que les structures sanitaires soient disponibles, accessibles (économiquement, géographiquement) et que le personnel de santé soit capable de lui offrir des soins de qualité. Lorsque que ces conditions sont remplies, il y aura continuité des soins et lorsqu'elles ne seront pas remplies, on assistera inévitablement à une discontinuité des soins.

Le cadre conceptuel de cette étude a été adapté de celui de (Andersen et Newman, 1972) sur les déterminants individuels de l'utilisation des services de santé. Ce cadre est tiré de Zoungrana (1993, p 24-25). Notre schéma conceptuel se schématise ainsi comme suit :

1.3.1: Schéma conceptuel24(*).

1.3.2 : Hypothèses de recherche.

Les hypothèses que nous voulons éprouver dans cette étude sont les suivantes :

En nous inspirant de cette revue de la littérature que nous venons de faire, l'hypothèse fondamentale de ce travail c'est que la discontinuité des soins obstétricaux est le résultat d'un certain nombre de contraintes ou obstacles liés aux caractéristiques des ménages, aux caractéristiques individuelles des femmes (caractéristiques démographiques, sociales, économiques et culturelles), à l'accessibilité et à qualité des services obstétricaux.

Les hypothèses spécifiques qui découlent de cette hypothèse principale sont les suivantes, toujours en nous inspirant de la littérature.

@ H1 : Nous supposons que la discontinuité des services obstétricaux est fortement déterminée par la résidence et une socialisation en milieu rural. Les femmes résidant en milieu rural et socialisées en milieu rural auront une discontinuité plus grande des soins obstétricaux que les femmes résidant en milieu urbain quelque soit leur milieu de socialisation.

@ H2 : Les soins obstétricaux sont plus discontinus en milieu rural qu'en milieu urbain parceque la qualité des soins est meilleure en milieu urbain qu'en milieu rural.

@ H3 : Les femmes multipares auront une discontinuité plus élevée des soins obstétricaux que les primipares. Toutefois, cette discontinuité sera encore plus marquée si ces femmes résident en milieu rural.

En d'autres termes, nous nous attendons à ce que les femmes multipares du milieu rural aient une discontinuité plus grande des soins obstétricaux que leurs homologues du milieu urbain.

@ H4 : Les femmes vivant dans des ménages pauvres auront une discontinuité plus élevée des soins obstétricaux que les femmes vivant dans des ménages de niveau de vie élevée.

@ H5 : En raison des pesanteurs culturelles prônant en milieu bariba le stoïcisme^25(*) pendant l'accouchement, nous nous attendons à une variabilité ethnique de la discontinuité des soins obstétricaux. Cette discontinuité sera plus forte si ces femmes résident en milieu rural en raison des pesanteurs socioculturelles plus fortes en milieu rural qu'en milieu urbain.

@ H6 : Les statistiques nationales montrent que le département de l'Atlantique est de loin celui dans lequel l'offre sanitaire est la plus élevée. Nous nous attendons donc à ce que la discontinuité des soins obstétricaux varie selon les départements.

Compte tenu des problèmes d'accessibilité géographique qui se posent aux femmes dans le processus qui mène à la demande de soins obstétricaux, nous pensons que :

@ H7 : La discontinuité des soins obstétricaux augmentera avec l'éloignement des centres de SMI.

1.3.3 : Définition des principaux concepts.

De manière générale, selon l'OMS qui constitue la référence en matière de définition des concepts relatifs à la santé maternelle et infantile, les soins obstétricaux comprennent généralement les soins dispensés à la femme ou à la future mère (les adolescentes) avant la conception, les soins dispensés pendant la grossesse (soins prénatals) et les soins dispensés pendant et après l'accouchement (soins post-partum). On y ajoute les soins aux nouveaux-nés (soins postnatals), la planification familiale, les soins en cas d'avortement et la prévention des maladies sexuellement transmissibles dont l'infection à VIH/Sida.

Par soins obstétricaux, nous entendons les soins prénatals et à l'accouchement. Il s'agit des soins que l'OMS (1991) appelle « les soins obstétricaux essentiels de base et les soins obstétricaux complets »

Avant la conception, il est nécessaire de faire aux adolescentes une éducation sexuelle ou en planification familiale afin de les amener à respecter leur corps et la vie et à mieux prendre conscience de leurs responsabilités. Cela leur permettra non seulement d'éviter les grossesses non désirées, les avortements et les MST/Sida mais aussi d'avoir une bonne alimentation afin de prévenir les risques d'anémie pendant leurs futures grossesses.

Les soins prénatals constituent tous les soins dispensés durant la grossesse. Ces soins sont sensés répondre aux besoins psychologiques et médicaux de la femme enceinte. En effet, selon l'OMS (1997), des visites de contrôle prénatals sont nécessaires pour établir un lien de confiance entre la femme et le pourvoyeur de soins, pour personnaliser les messages de promotion de la santé, pour identifier et prendre en charge tout risque de complications. Les visites prénatales constituent l'occasion de fournir des services essentiels pour toute femme enceinte, notamment, la vaccination à l'anatoxine antitétanique, la prévention de l'anémie par une éducation à la nutrition et la fourniture de cachets de fer ou d'acide folique. Selon l'OMS, dans les pays en développement, les soins prénatals comportent quatre composantes principales ;

Le dépistage des risques pour connaître les femmes qui sont les plus exposées à une issue défavorable de la grossesse et de l'accouchement et leur prise en charge appropriée ;

L'éducation sanitaire concernant l'accouchement sans risque et la reconnaissance précoce et le traitement des complications. En effet, c'est très souvent pendant les consultations prénatales, notamment durant la première, que les femmes reçoivent une éducation sanitaire qui, entre autres, met en évidence l'importance de la continuité des soins.

En ce qui concerne les soins à l'accouchement, elles doivent être selon l'OMS, avant tout sûrs et hygiéniques. L'OMS recommande en outre de veiller pendant l'accouchement, à l'hygiène personnelle de la femme qui accouche et du personnel soignant ainsi qu'à la propreté de l'environnement et des objets utilisés durant l'accouchement, d'où la nécessité de la promotion des programmes visant les « trois propres » (mains, région périnéale et ombilicale). Par ailleurs, certaines mesures particulières devraient être prises pendant l'accouchement pour prévenir toute infection de la patiente et du personnel soignant dans les régions à forte prévalence des virus du Sida, de l'hépatite B et C. Les soins à l'accouchement permettent ainsi de vite dépister les éventuelles complications à l'accouchement et leur meilleure prise en charge. La plupart des décès maternels et une grande partie de la morbidité chronique résultant de l'accouchement sont dus à l'impossibilité d'obtenir en temps opportun l'aide acquise en cas de complications pendant l'accouchement. Selon l'OMS (1998), « Près de la moitié des décès pendant le post-partum surviennent dans la journée qui suit l'accouchement et 70 % dans la semaine qui suit (Abou Zahr, 1997). ...Dans les zones rurales de Tanzanie, 84 % des femmes ayant donnée naissance à un enfant chez elles avaient l'intention d'accoucher dans un centre de santé mais elles ne l'ont pas fait à cause de la distance et de l'absence de moyens de transport (G. Biego et collaborateurs, 1995) » Dans le même ordre d'idées, selon l'UNICEF (2001), « Women are most in need of skilled care during delivery and the immediate postpartum period, when roughly three quarters of all maternal deaths occur^26(*). »

Dans le cadre de ce mémoire, lorsque nous parlerons de soins obstétricaux, nous voulons signifier tous les soins que reçoit une femme pendant la grossesse et l'accouchement et qui concernent sa grossesse ou qui en résultent. Lorsque ces soins sont dispensés par un personnel qualifié (médecin, sage-femme ou infirmière), elles seront dites de bonne qualité, et lorsque les soins reçus ne sont dispensés par aucun de ces agents, les soins seront considérés comme de mauvaise qualité.

Il faut préciser que la qualité des soins obstétricaux, renvoie de manière plus détaillée aussi à tous les soins dont une femme doit bénéficier pour avoir un accouchement normal et sans beaucoup de risques de complications.

Ce concept désigne le fait pour une femme d'avoir effectué ou pas au moins une consultation prénatale pendant sa dernière grossesse.

Pour le «recours aux soins prénatals » nous utiliserons une variable à deux modalités :

ii) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une consultation prénatale^27(*).

La discontinuité s'oppose à la continuité. En planification familiale, la continuité exprime le fait qu'un individu puisse obtenir le contraceptif et/ou le service dont il a besoin à tout moment et en tout lieu. La continuité de soins est une séquence logique des soins observés soit par rapport à un même prestataire (le patient consulte le même médecin) ou par rapport à un type de soins particulier (par exemple, les soins prénatals doivent déboucher sur des soins adéquats à l'accouchement).

A l'opposé, la discontinuité est une rupture dans le processus d'acquisition des soins obstétricaux définis par les normes médicales en vigueur.

Ainsi, nous parlerons de discontinuité des soins obstétricaux pour désigner la rupture dans le processus de la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement (Beninguisse, 2004, à venir), peu importe la durée de la grossesse à la survenance de cette rupture. En d'autres termes, la discontinuité des soins renvoie par exemple à une femme qui n'a pas effectué le nombre minimal requis de visites prénatales avant l'accouchement. La discontinuité des soins renvoie aussi à une femme qui a commencé ses visites prénatales et qui par la suite n'est plus revenue accoucher dans un établissement sanitaire. Nous voyons bien que dans les deux cas, la femme court un risque élevé de morbidité et de mortalité maternelles. Que ce soit la femme qui a effectué ses visites normalement mais qui n'est pas revenue accoucher dans un établissement sanitaire ou celle qui n'a pas effectué normalement les visites prénatales et qui fini par accoucher dans un centre de santé, le risque de complications existe, à la différence que la nature et le degré de gravité de la complication seront différentes. Selon l'OMS (1997), « Une grossesse n'est jamais sans risque : toute femme enceinte même si elle est bien nourrie et instruite, peut connaître des complications soudaines et très graves qui nécessitent des soins obstétricaux de haute qualité. Des tentatives pour prévoir ces problèmes avant qu'ils ne surviennent n'ont pas été très fructueuses, puisque la plupart des femmes connaissant des problèmes n'entrent dans aucune des catégories à hauts risques. Par conséquent, les programmes de santé maternelle doivent chercher à assurer à toutes les femmes l'accès aux services essentiels.».

Pour la « discontinuité entre soins prénatals et soins à l'accouchement » nous utiliserons également une variable à deux modalités :

i) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une visite prénatale et d'avoir accouché avec l'aide d'un personnel qualifié. (continuité) ;

ii) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une visite prénatale et d'avoir accouché sans l'aide de personnel qualifié. (discontinuité).

Ce concept renvoie aux caractéristiques intrinsèques des femmes notamment, l'âge, la parité atteinte, le niveau d'instruction. On peut y ajouter les antécédents médicaux qui font partie de ce que Beninguisse (2003) appelle « le capital santé » notamment la nature (bonne ou mauvaise) de la fréquentation passée des services de santé, le comportement de la femme lors des grossesses antérieures et les cas d'avortement éventuels effectués par cette femme dans le passé. Nous appréhendons les antécédents obstétricaux dans ce travail par les antécédents de césariennes.

Les caractéristiques du ménage renvoient non seulement au statut de la femme dans le ménage (lien de parenté avec le chef de ménage, activité de la femme), mais aussi aux moyens matériels et financiers du ménage. Dans cette étude, les caractéristiques du ménage seront appréhendées par le niveau de vie du ménage^28(*).

Le modèle culturel désigne l'ensemble des valeurs traditionnelles, culturelles et ancestrales auxquelles s'identifie la femme et qui fondent ses croyances, ses comportements et sa vision des choses. L'ethnie, le milieu de socialisation pendant l'enfance, la religion sont les principales variables qui peuvent permettre d'appréhender le modèle culturel auquel s'identifie un individu. Dans cette étude, le modèle culturel sera apprécié à l'aide de l'ethnie et du milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance.

L'accessibilité des soins renvoie à tout ce qui peut permettre à la femme d'obtenir facilement les soins obstétricaux en tout temps et en tout lieu. Ce concept renvoie généralement à deux autres : l'accessibilité financière qui se rapporte au coût en argent des soins obstétricaux pour la femme et l'accessibilité géographique qui se rapporte à la distance et aux obstacles naturels parfois rivières, montagnes ou pistes accidentées que doit parcourir la femme avant de pouvoir obtenir les soins obstétricaux.

Dans le cadre de notre travail, nous considèrerons la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de santé maternelle et infantile (SMI) le plus proche^29(*) pour appréhender l'accessibilité géographique.

La qualité des soins obstétricaux quant à lui renvoie à la qualité du personnel (disponibilité de médecins, de sages-femmes et d'infirmiers qualifiés), à la qualité des équipements (médicaments essentiels, salle d'accouchement bien équipé, kit de césarienne etc....) et aux relations interpersonnelles entre les prestataires de soins obstétricaux et les femmes.

Faute de données appropriées pour appréhender la qualité des services de façon adéquate, nous parlerons de qualité des services dans ce travail pour désigner le fait qu'une femme enceinte s'est faite consulter et/ou accoucher par un personnel qualifié de santé.

La variable de mesure de la qualité de la visite prénatale : elle est issue d'une variable comportant deux modalités

i) le fait que la femme ait subit au cours de la visite : une prise du poids, de la taille, de sang ; une mesure de la tension artérielle ; le test d'urine et l'administration du VAT ; une éducation sanitaire^30(*) (bonne visite).

ii) le fait que la femme n'ait subi aucun des éléments ci-dessus énumérés (mauvaise visite)

La variable d'accessibilité géographique des services de soins obstétricaux se mesure à l'aide de la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de santé maternelle et infantile le plus proche : elle comprend quatre modalités

Dans cette étude, ce concept renvoie au milieu de résidence ou au département de résidence.

Dans le prochain chapitre, nous présenterons dans un premier temps les sources de données que nous envisageons d'utiliser pour falsifier notre théorie principale, puis nous évaluerons dans un second temps la qualité de ces données pour finir par la présentation des méthodes d'analyse retenues pour l'étude.

Chapitre2 : Aspects méthodologiques.

2.1- Présentation des données.

Les données de base de cette étude proviennent de la deuxième enquête démographique et de santé du Bénin (EDSB-II) réalisée par l'Institut National de la Statistique et de l'Analyse Economique (INSAE) du Ministère du Chargé de la Coordination de l'Action Gouvernementale, de la Prospective et du Développement avec l'assistance technique de Macro International.

L'Enquête Démographique et de Santé au Bénin (EDSB-II, 2001) est une enquête nationale réalisée par sondage. L'EDSB-II fournit des informations détaillées sur entre autres la fécondité, la planification familiale, la mortalité des enfants de moins de cinq ans, la santé de la mère et de l'enfant (soins prénatals, assistance à l'accouchement, vaccination des enfants, maladies infantiles) ainsi que l'allaitement et l'alimentation des enfants, l'iodation du sel, la prévalence de l'anémie et l'état nutritionnel des enfants et des mères. Les résultats de l'EDSB-II concernent également les infections sexuellement transmissibles et le sida, l'excision et, enfin, la disponibilité des services communautaires économiques et sanitaires. Ces informations sont significatives au niveau national, au niveau du milieu de résidence (urbain et rural) ainsi qu'au niveau des départements suivants : Atacora/Donga, Atlantique, Cotonou, Borgou/Alibori, Mono/Couffo, Ouémé/Plateau et Zou/Collines. Dans ce document, lorsqu'on cite l'Atacora, il s'agit de l'Atacora et de la Donga ; l'Atlantique, de l'Atlantique sans Cotonou ; le Borgou, du Borgou et de l'Alibori ; le Mono, du Mono et du Couffo ; l'Ouémé, de l'Ouémé et du Plateau ; le Zou, du Zou et des Collines. Au cours de l'enquête, réalisée sur le terrain du 2 août au 13 novembre 2001, 5 769 ménages, 6 219 femmes âgées de 15-49 ans et 2 709 hommes âgés de 15-64 ans ont été interviewés avec succès. En outre, des informations sur la disponibilité des services communautaires ont été collectées dans chacune des 247 grappes de l'échantillon.

Dans le cadre de l'EDSB-II, quatre différents questionnaires ont été utilisées :

Les questionnaires ménage et individuel ont été adaptés à partir du questionnaire modèle (modèle B) du programme MEASURE DHS+ pour les pays à faible prévalence contraceptive.

Dans le cadre de notre étude, nous avons utilisé le questionnaire individuel femme.

Parmi les neufs sections de ce questionnaire, seuls les sections1 (Caractéristiques socio-démographiques de l'enquêtée) et sections 4a (Grossesse, soins prénatals et allaitement) nous ont intéressés.

Dans la section 4a (Grossesse, soins prénatals et allaitement), figurent les questions sur la santé des enfants mis au monde par chaque femme pendant les cinq dernières années ayant précédé l'enquête. Nous nous intéresserons parmi ces naissances à la dernière naissance.

Pour ce qui concerne la dernière naissance, parmi les questions qui ont été posées à la femme, celles qui nous permettrons d'appréhender la discontinuité des soins et la qualité des services sont les suivantes:

Q407: Pour cette grossesse avez-vous reçu des soins prénatals ? Si oui, qui avez-vous consulté ?

Q408: De combien de mois étiez-vous enceinte lors de votre première consultation prénatale ?

Q411: De combien de mois étiez-vous enceinte la dernière fois que vous avez passé une visite prénatale ?

Q412: Durant cette grossesse, avez-vous eu les examens suivants au moins une fois ? (Avez-vous été pesée ? vous-a-t-on mesurée ? vous-a-t-on pris la tension ? avez-vous donné un échantillon d'urine ? avez-vous donné du sang ? vous-a-t-on fait une radiographie ?

Q415 : Durant cette grossesse, vous-a-t-on fait une injection dans le bras pour éviter au bébé d'avoir le tétanos, c'est-à-dire des convulsions après la naissance ?

Q416A : Combien de semaines avant l'accouchement avez-vous reçu la dernière injection ?

2.2- Justification de l'approche retenue.

Il existe sur le plan opérationnel, deux méthodes permettant d'étudier la fréquentation des services obstétricaux : l'approche par les naissances selon que l'unité d'analyse est constituée par les naissances et l'approche par les femmes selon que l'unité d'analyse est constituée par les femmes.

L'approche par les naissances ou birth-based approch, consiste à effectuer l'étude avec un fichier constitué par les naissances survenues au cours des trois ou cinq dernières années précédent l'enquête. Cette approche est plus pertinente dans le cadre d'une étude visant la santé des enfants. Du fait qu'elle porte sur un échantillon de grande taille, elle permet de limiter les erreurs aléatoires dues aux petits nombres. Cependant, cette approche suppose une indépendance entre les naissances d'une même femme, ce qui n'est pas le cas dans la réalité. En effet, une femme qui a eu le recours à l'appareil médical pour la surveillance de sa première grossesse peut observer le même comportement pour les autres grossesses Beninguisse (2003), comme elle peut aussi ne pas en observer. Cette approche ne permet donc pas de mettre en relation les comportements sanitaires des femmes et les risques de complications ou de décès pouvant survenir suite à un comportement sanitaire inadéquat.

L'approche par les femmes ou women-based approch porte quant à elle sur les femmes. Cette approche contrairement à celle par les naissances, permet d'identifier les femmes qui, suite à comportement sanitaire inadéquat, sont susceptibles d'éprouver une issue défavorable de grossesse Beninguisse (2003). C'est donc l'approche la plus appropriée pour notre étude. En effet, la discontinuité des soins obstétricaux et les risques qui en découlent pour la santé de la mère et de l'enfant dépendent des comportements de la femme pendant la grossesse et l'accouchement. L'échantillon final de notre étude est constitué de 3127 femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale.

2.3- Evaluation de la qualité des données.

Avant toute analyse, il est important d'évaluer la qualité des données. L'évaluation de qualité des données permet d'apprécier la cohérence interne des données et même leur cohérence externe. En effet, pour la fiabilité des résultats issus des analyses, les données à utiliser doivent être de bonne qualité. Pour être acceptables, les données à utiliser doivent avoir un taux de non-réponse inférieur à 10 %.

Pour évaluer la qualité des données dans le cadre de ce travail, nous examinerons dans un premier temps les taux de réponse des différentes variables et dans un second temps nous évaluerons la qualité des données sur l'âge.

2.3.1- Examen des taux de réponse des principales variables.

Autre	179 2303 703 82 135 455 36 333 8	99,7 99,7 99,7 99,7 99,7 99,7 99,7 99,7 99,7
Nombre de visites prénatales	Aucune visite 1 visite 2 visites 3 visites 4 visites ou plus	347 173 267 529 2158	99,6
Parité	0 enfant 1 enfant 2 à 4 enfants 5 à 9 enfants 10 enfants et plus	1607 835 1921 1672 184	100,0
Niveau d'instruction de la femme	Sans niveau Primaire Secondaire et plus	4039 1346 834	100,0
Niveau d'instruction du conjoint	Sans niveau Primaire Secondaire et plus	2436 1151 965	99,6
Milieu de résidence	Urbain Rural	2295 3729	100,0
Milieu de socialisation	Capitales, grandes villes Petites villes Rural	756 2000 2891	99,8
Département de résidence	Atacora Atlantique Borgou Mono Ouémé Zou	733 1532 957 809 1010 983	100,0
Ethnie	Adja Bariba Dendi Fon Yoa et Lokpa Bètamaribè peulh Yorouba	1035 513 165 2720 240 342 243 679	100,0
Activité de la femme	Ne travaille pas Professions libérales Administration Commerce service Travail manuel Ménage et domestique Agriculture	1115 90 45 2500 154 474 154 1766	99,9
Activité du conjoint	Professions libérales Administration Commerce services Travail manuel Agriculture	361 56 261 84 1296 2638	99,4
Approvisionnement en eau	Eau courante dans le logement Eau courante ailleurs Robinet public Forage Puits protégé Puits non protégé Rivière/source Eau de pluie	756 1223 754 739 324 1274 570 296	100,0
Type de toilettes	Toilettes à chasse Toilettes ventilées Toilettes non ventilées Nature	176 959 954 3884	100,0
Type de sol	Terre/sable Bouse, bois, palme, bambou Carreaux Ciment	2236 88 109 3577	100,0
Electricité	Oui Non	4516 1498	99,8

Ce tableau montre que dans l'ensemble, les données concernant les variables de notre étude autres que l'âge sont de bonne qualité.

2.3.2 -Evaluation de la qualité des données sur l'âge.

Pour évaluer la qualité des données sur l'âge, nous aurons recours à deux méthodes pour évaluer la qualité données sur l'âge : la méthode graphique la méthode statistique.

Cette méthode consiste à construire la pyramide des âges à l'aide de la répartition par âge et par sexe des individus des ménages enquêtés et à observer si l'allure de la pyramide est régulière ou pas.

Mais avant de construire la pyramide des âges, il convient d'examiner la courbe des effectifs par âge et par sexe. Cette courbe, comme l'indique le graphique ci-dessous montre de fortes irrégularités dans la déclaration de l'âge, surtout au niveau des âges ronds, en témoignent les pics qui sont plus élevés au niveau des âges terminés par 0 ou 5. Ce graphique montre par ailleurs qu'entre 15 et 45 ans, les pics sont plus élevés pour les individus de sexe féminin, ce qui pourrait traduire une mauvaise déclaration des âges de ces derniers.

En procédant à un regroupement en groupes d'âges quinquennaux des âges, on parvient à réduire les effets néfastes de cette mauvaise déclaration de l'âge. Cette opération a abouti à la construction de la pyramide des âges ci-dessous.

Figure 2.2 : Pyramide des âges de la population des ménages enquêtés lors de l'EDSB-II.

Il ressort clairement de ce graphique que cette pyramide présente une allure quasi-régulière en forme triangulaire (base large et sommet rétrécit) caractéristique des pays à forte fécondité et mortalité, ce qui permet de penser que les données sur l'âge sont de qualité acceptable.

Cette pyramide traduit également la jeunesse de la population béninoise et la primauté des effectifs des individus de sexe féminin par rapport à ceux de sexe masculin.

Comme nous l'avons dit plus haut, la pyramide des âges corrige certaines irrégularités au niveau de la déclaration de l'âge du fait du regroupement des effectifs en groupes d'âges quinquennaux, ce qui empêche de les observer sur le graphique.

Ces méthodes font recours à certains indices pour évaluer l'attraction ou la répulsion observés dans la déclaration de certains âges. Il s'agit notamment des indices de Whipple, de Myers, de Bachi et de l'indice combiné des Nations unis. Dans le cadre de notre étude nous utiliserons les indices de Whipple et de Myers.

L'indice de Whipple (I_w) permet de mettre en évidence les distorsions dans la déclaration de l'âge provenant de l'attraction pour les chiffres 0 et 5 au sein du groupe d'âge 23-62 ans.

Si I_w=0, il y a répulsion totale du 0 et du 5 ; si I_w1, il y a répulsion pour le 0 et le 5 ; si I_w=1, il n'y a aucune préférence ; si 1I_w5, il y a attraction et cette attraction est d'autant plus forte que I_w est voisin de 5 ; si I_w=5, tous les âges enregistrés se terminent par 0 et 5 (Roger G. et collaborateurs, 1981).

Quant à l'indice de Myers (I_m), il ne mesure l'attraction ou la répulsion pour les âges terminés par les chiffres allant de 0 à 9. (Ibid.)

L'indice de Myers varie entre 0 et 180. Si I_m=0, il n'y a aucune distorsion sur les âges tandis que si I_m=180, cela signifie que tous les individus ont un âge terminé par le même chiffre. (Idem)

Les résultats du calcul de ces deux indices effectué à l'aide la procédure SINGAGE du logiciel PAS, sont consignés dans le tableau suivant.

Tableau 2.2 : Tableau récapitulatif des valeurs des indices de Whipple et de Myers selon le sexe et pour l'ensemble de la population.

Les calculs ont conduit comme l'indique le tableau ci-dessus, à des indices de Whipple de 1,91, 1,84 et 1,87 respectivement pour les individus de sexe masculin, ceux de sexe féminin et pour l'ensemble. Nous constatons que quelque soit le sexe, l'indice de Whipple est compris entre 1 et 5. Il y a donc attraction pour les chiffres 0 et 5 et cette attraction est plus forte chez les individus de sexe masculin que chez ceux de sexe féminin. Néanmoins, le fait que cet indice soit plus proche de 1 que de 5 permet de penser qu'en dépit des irrégularités qui pourraient exister au niveau de la déclaration de l'âge, cette dernière est acceptable.

Les indices de Myers obtenus par sexe et pour l'ensemble sont respectivement de 30,7 et 33,7 pour les individus de sexe masculin et ceux de sexe féminin et de 32,3 pour l'ensemble. Ces indices sont plus proches de 0 que 180, ce qui conforte la conclusion tirée ci-dessus quant à la nature acceptable des données sur l'âge. Cependant, ces indices permettent d'affiner davantage l'analyse par rapport à l'indice de Whipple. En effet, bien que l'attraction pour les âges terminés par les chiffres 0 et 5 soit confirmée, l'indice de Myers permet de constater que les individus de sexe masculin ont un attrait plus marqué pour les âges terminés par le chiffre 0 alors que ceux de sexe féminin sont plus attirés par les âges terminés par le chiffre 5. Par ailleurs, l'indice de Myers fait ressortir une répulsion pour les âges terminés par les chiffres 1 ; 4 et 9.

Dans l'ensemble, bien que nous puissions déplorer la nature très grossière^31(*) des données sur l'âge, nous pensons que ces dernières sont quand même acceptables et n'entraveront pas significativement les résultats de nos analyses.

2.4- Méthodes d'analyse.

Pour tester notre théorie principale, nous utiliserons deux méthodes d'analyse : Dans un premier temps, nous ferons une analyse descriptive, puis dans un second temps, une analyse explicative.

2.4.1- Méthodes descriptives.

Ces méthodes d'analyse nous permettront de faire ressortir l'ampleur du recours aux soins prénatals et de la discontinuité des soins obstétricaux selon les différentes caractéristiques individuelles des femmes, le modèle culturel, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux.

A l'aide de tableaux croisés et des statistiques du khi-deux rattachées à chaque tableau, nous mettrons en évidence les associations des variables deux à deux pour faire ressortir les variables qui sont significativement associés à la discontinuité des soins obstétricaux. Cela permettra aussi de déceler le problème de la multicolinéarité entre les variables s'il existe. Pour résoudre le problème de multicolinéarité, nous aurons recours à la construction d'indicateurs composites. La technique d'analyse factorielle des correspondances multiples (AFCM) sera utilisée pour mettre en évidence les caractéristiques générales des femmes pour lesquelles on observe une discontinuité des soins obstétricaux.

2.4.2- Méthodes explicatives.

L'objectif de cette étude étant la mise en évidence des facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux, et compte tenu de la nature dichotomique de notre variable dépendante (discontinuité ou continuité), nous aurons recours à la méthode de régression logistique.

Les principes de base de l'utilisation de cette méthode de régression sont les suivantes:

ü La variable dépendante doit être une variable qualitative et dichotomique (ayant deux modalités : 0 et 1) comme le cas de notre variable dépendante. En effet pour une femme ayant effectué au moins une consultation prénatale pour sa dernière naissance, deux cas de figure peuvent se présenter : soit les soins obstétricaux de cette dernière naissance seront continus (discont=0) ou ne le seront pas (discont=1).

ü Les variables indépendantes peuvent être quantitatives ou catégorielles, mais toutes les modalités de ces variables doivent être dichotomisées avant leur introduction dans le modèle. La modalité de référence ne doit pas être introduite dans le modèle. Si P est la probabilité pour que l'événement (discontinuité des soins obstétricaux) se réalise, 1-P est la probabilité pour que cet événement ne réalise pas (c'est à dire continuité des soins).

La régression logistique fournit, entre autres, le nombre d'observations, la probabilité du Khi²associée au modèle, le pouvoir prédictif du modèle (pseudo R²), les rapports de chances (odds ratios) le seuil de signification (P>|z|) des paramètres (coefficients â ou odds ratios), et enfin l'intervalle de confiance des paramètres pour chacune des modalités des variables introduites dans le modèle. Ces différents paramètres facilitent l'interprétation des résultats.

La probabilité du Khi² associée au modèle permet de se prononcer sur l'adéquation du modèle utilisé.

Dans le cas de la présente étude, le modèle sera jugé adéquat lorsque la probabilité associée au Khi² sera inférieure à 5% voire 10%. Le pseudo R² détermine le pouvoir prédictif du modèle, c'est-à-dire la contribution du modèle dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux. Par ailleurs, en ce qui concerne le risque de discontinuité de soins, le modèle de régression logistique fournit pour chaque variable introduite dans l'équation une probabilité (P > | t |) qui indique la probabilité de signification du paramètre relatif à la modalité considérée. Lorsque cette probabilité est inférieure 5%, nous considérons qu'il existe une discontinuité différentielle des soins significative entre les femmes présentant la caractéristique de la modalité considérée et celles de la modalité de référence. L'écart de risque est calculé à partir des rapports de chance (Odds ratio ou OR). Lorsque le rapport de chance est inférieur à 1, les femmes ayant la caractéristique de la modalité considérée de la variable explicative ont ((1 - OR)*100) % moins de risque (ou de chance) que leurs homologues de la modalité de référence de réaliser l'événement. Lorsque le rapport de risque est supérieur à 1, cela signifie que les femmes appartenant à la modalité considérée de la variable explicative courent OR fois plus le risque de subir l'évènement discontinuité ou ((OR - 1)*100) % fois moins le risque de subir cet évènement.

2.5- Méthodologie de construction des principaux indicateurs.

2.5.1 : Qualité de la visite prénatale.

Cet indicateur a pour but de caractériser la visite prénatale effectuée par une femme pour son dernier enfant, selon certaines caractéristiques comme la prise du poids, de la taille, le test d'urine, la prise de la tension artérielle, le prélèvement du sang et la vaccination antitétanique (VAT). Lorsque la femme a subi une prise du poids, de la tension, de l'urine, du sang et a reçu au moins une dose de VAT, la visite est qualifiée de bonne.

Lorsque la femme n'a subi qu'un seul des examens ci-dessus cités et n'a reçu aucune dose de VAT, la visite prénatale est qualifiée de mauvaise.

Enfin, lorsque la femme a subi au moins deux des examens et a reçu au moins une dose de VAT, la visite est qualifiée de moyenne.

2.5.2 : Education sanitaire.

Cette variable désigne le fait que la femme soit informée pendant la grossesse sur les éventuelles complications qui peuvent survenir et sur l'endroit où elle peut aller en cas de complications. Elle renferme également, le fait que la femme soit informée et sensibilisée sur les comportements à adopter, les comportements à éviter notamment sur le plan physique et alimentaire afin d'avoir une grossesse normale et un accouchement à moindres risques.

En fonction des données dont nous disposons, lorsque la femme a été informée lors de ses visites prénatales sur les éventuelles complications qui pourraient survenir pendant la grossesse et l'accouchement et sur l'endroit où elle pourrait aller en cas de complications, alors, cela signifie qu'elle a reçu une éducation sanitaire. Au cas où elle n'aurait reçu qu'une des deux informations, alors nous supposons qu'aucune éducation sanitaire ne lui a été donnée.

2.5.3 : Qualité des services obstétricaux32(*).

Nous avons combiné les indicateurs de qualité de la visite prénatale et d'éducation sanitaire pour construire l'indicateur de qualité des services obstétricaux. Ainsi, lorsque la femme a effectué une mauvaise visite prénatale, qu'elle ait reçu une éducation sanitaire ou pas, alors la qualité des services obstétricaux est « mauvaise ». Lorsque la femme a effectué une visite prénatale de qualité moyenne et n'a reçu aucune éducation sanitaire, alors les services obstétricaux sont de qualité « acceptable ». Par contre lorsque la femme a effectué une visite prénatale de qualité moyenne et qu'elle a reçu une éducation sanitaire ou lorsqu'elle a reçu une bonne visite prénatale et qu'elle n'a reçu aucune éducation sanitaire, alors la qualité des services obstétricaux est «plutôt acceptable». Enfin, lorsque la femme a effectué une bonne visite prénatale et a reçu une éducation sanitaire, alors les services obstétricaux sont de «bonne» qualité.

2.5.4 : Indicateur combiné de niveau de vie.

Le niveau de vie est un élément de différentiation des individus. A ce titre, il permet d'expliquer bon nombre de comportements et d'attitudes des individus. Traditionnellement, le niveau de vie se mesure à partir du revenu. L'on définit ainsi des tranches de revenus qui permettent de catégoriser les individus selon leur niveau de revenu (c'est l'approche monétaire). Nous voyons bien que cette classification nécessite que l'on dispose d'une variable qui indique le revenu de chaque individu. La difficulté de pouvoir disposer d'une telle variable dans les pays en développement amène souvent à utiliser les caractéristiques des logements et la possession de certains biens (approche non monétaire), plus faciles à obtenir.

Dans le cadre de cette étude, nous avons donc opté pour l'approche non monétaire. Pour ce faire, nous avons retenu parmi les caractéristiques des logements, la nature du sol, le type de toilettes et la source d'approvisionnement en eau. Nous avons ajouté à ces variables la possession de certains biens tels que le réfrigérateur, le téléphone, la voiture, la moto et le poste téléviseur. Chacune des modalités de ces variables a été dichotomisée et introduite dans la procédure FACTOR du logiciel STATA. Cela nous permis d'obtenir cinq quintiles de niveau de vie. Dans le souci de pouvoir regrouper ces quintiles en trois classes et de leur attribuer des étiquettes, nous avons effectué une AFCM à l'aide de ces quintiles, des variables qui ont permis de les obtenir auxquelles nous avons ajouté l'activité de la femme et du conjoint. L'AFCM effectuée à l'aide de la procédure ANCORR du logiciel ADDAD, a permis d'obtenir trois groupes de femmes selon la nature des biens possédés. Ce regroupement a été obtenu au niveau du premier plan factoriel constitué par les deux premiers facteurs, facteurs qui expliquent à eux seuls 21 % de l'inertie totale contre 18 % pour les 1^er et 3^ème facteurs et 11 % pour les 2^ème et 3^ème facteurs.

Un groupe comprend les femmes du dernier quintile, vivant dans des appartements dont le sol est cimenté, exerçant une profession libérale ou effectuant un travail manuel et vivant dans un ménage possédant une voiture, le téléphone, un réfrigérateur, un poste téléviseur. Nous avons qualifié ce groupe de « niveau de vie élevé».

Un autre groupe comprend les femmes des trois premiers quintiles, qui exercent une activité commerciale ou travaillent avec leur conjoint dans le secteur agricole, vivent dans des logements dont le sol est en terre en sable ou en bois, boivent l'eau de puits et ne possèdent ni de moto, ni de voiture, ni de télévision, ni de téléphone et ni réfrigérateur. Ce groupe a été qualifié de « faible niveau de vie ». Le troisième groupe qui comprend les femmes du quatrième quintile a été considéré comme une classe intermédiaire et qualifié de « niveau de vie moyen ».

Le prochain chapitre présente les niveaux et les facteurs associés au recours aux soins prénatals et à la discontinuité des soins obstétricaux dans une approche descriptive..

Chapitre3 : Recours aux soins prénatals et discontinuité des soins obstétricaux au Bénin : Niveaux et différentiels.

Chapitre3 : Recours aux soins prénatals et discontinuité des soins obstétricaux au Bénin : Niveau et différentiels.

Dans ce chapitre, nous examinons les caractéristiques du recours aux soins pendant la grossesse et l'accouchement, mesurons les niveaux et différentiels de la discontinuité des soins obstétricaux dans la sous-population des femmes ayant effectué pour leur dernière naissance au moins une visite prénatale.

Le recours aux consultations prénatales et la nature de l'assistance lors de la grossesse et de l'accouchement sont les éléments clés de la discontinuité.

3.1- Le recours aux consultations prénatales.

Le tableau3.1 récapitule les résultats du contrôle des consultations prénatales et les différents facteurs prédisposants c'est-à-dire l'âge de la mère à l'accouchement, la parité, les antécédents de césarienne, l'ethnie, le milieu de socialisation et le niveau de vie du ménage.

3.1.1: L'âge à l'accouchement.

L'âge de la mère à l'accouchement n'est pas significativement associé à la qualité des consultations prénatales. Cela pourrait résulter comme nous l'avons constaté plus haut, de la mauvaise déclaration de l'âge des mères à l'accouchement.

Cependant, compte tenu de la pertinence de l'âge dans l'étude des comportements des femmes vis-à-vis des soins obstétricaux, nous l'utiliserons dans les modèles multivariés à venir, comme une variable de contrôle.

Tableau 3.1 : Recours aux soins prénatals, assistance médicale pendant l'accouchement et discontinuité des soins obstétricaux selon l'âge de la mère à l'accouchement, la parité, les antécédents de césariennes, l'ethnie, le milieu de socialisation et le niveau de vie du ménage.

Variables et Modalités	Consultations prénatales					Qualité de l'assistance lors de l'accouchement		Discontinuité
	Aucune consultation		Au moins une consultation			effectifs	Bonne assistance (%)	effectifs	Discontinuité (%)
	Effectifs	(%)	effectifs	Moins de 4 (%)	4 ou plus (%)
Age à l'accouchement 15-24 25-34 35+ Parité Primipares Multipares Gdes multipares Césariennes Non Oui Ethnie Adja Bariba Dendi Fon Yoa et Lopka Bètamaribè Peulh Yorouba Milieu de socialisation Grandes villes Villes moyennes Rural Niveau de vie Faible Moyen Elevé	ns 953 1651 870 * 694 1517 1263 ns 1707 31 * 549 309 95 1485 162 225 178 329 * 343 1055 1752 * 2050 489 589	9,3 9,8 11,2 7,6 8,0 13,7 12,3 3,2 12,6 13,3 29,5 1,7 13,6 12,9 53,9 6,4 0,9 9,0 13,0 15,6 1,4 2,0	ns 864 1490 773 * 641 1396 1090 (ns) 1322 30 * 480 268 67 1460 140 196 82 308 * 340 960 1525 * 1731 482 577	32,5 31,4 28,6 22,9 29,7 37,4 35,7 33,3 34,6 31,4 49,3 24,9 40,7 64,3 47,6 24,7 19,1 27,4 36,8 36,1 20,1 25,8	67,5 68,6 71,4 77,1 70,3 62,6 64,3 66,7 65,4 68,7 50,8 75,1 59,3 37,5 52,4 75,3 80,9 72,6 63,2 63,9 79,9 74,2	(ns) 863 1489 770 * 638 1395 1089 1321 30 * 480 267 67 1458 139 195 82 308 * 339 959 1522 *** 1727 482 576	78,1 78,7 76,8 84,5 78,7 73,5 74,4 93,3 73,1 72,7 70,1 86,8 68,3 48,7 46,3 81,8 92,9 80,7 73,5 68,6 91,9 91,0	(ns) 863 1489 770 * 638 1395 1089 1321 30 * 480 267 67 1458 139 195 82 308 * 339 959 1522 *** 1727 482 576	21,9 21,3 23,3 15,5 21,3 26,5 25,6 6,7 26,9 27,3 30,0 13,2 31,7 51,3 53,7 18,2 7,1 19,3 26,5 31,4 8,1 9,0
Total	3474	10,0	3127	31,0	69,0	3122	78,1	3122	21,9

(*) prob =0,10; (**) prob =0,05; (***) prob =0,01; (ns) non significatif ; Seuil de référence : prob =0,05Tableau 3.2 : Recours aux soins prénatals, assistance médicale pendant l'accouchement et discontinuité des soins obstétricaux selon le niveau d'instruction de la femme, son milieu de résidence, le département de résidence, la qualité des services obstétricaux et l'accessibilité géographique des services de SMI.

Variables et Modalités	Consultations prénatales (CPN) (%)					Qualité de l'assistance lors de l'accouchement		Discontinuité
	Aucune consultation		Au moins une consultation			Effectifs	Assistance qualifiée (%)	effectifs	Discontinuité (%)
	Effectifs	(%)	effectifs	Moins de 4 (%)	4 ou plus (%)
Niveau d'instruction Sans niveau primaire secondaire ou plus milieu de résidence urbain rural Département Atacora Atlantique Borgou Mono Ouémé Zou ^34()Qualité des services* mauvaise acceptable plutôt acceptable bonne accessibilité géograph. Sur place 5 km 5-15 km 15 km	* 2535 665 274 * 1038 2330 * 490 727 581 463 520 587 * 365 603 794 1222	12,7 3,8 0,4 7,1 11,2 18,6 1,2 23,9 14,7 2,1 2,9 2,7 3,8 14,2 15,2	* 2214 640 273 * 964 2065 * 399 714 442 395 509 570 * 681 1019 816 138 *** 355 580 681 1036	35,2 25,8 8,8 21,4 35,7 53,1 22,3 31,7 38,2 25,5 26,5 39,2 30,2 22,2 16,7 22,5 17,8 33,5 43,3	64,8 74,2 91,2 78,6 64,3 46,9 77,7 68,3 61,8 74,5 73,5 60,8 69,8 77,8 83,3 77,5 82,2 66,5 56,7	* 2211 639 272 * 961 2064 * 397 713 441 395 451 434 * 680 1018 814 138 *** 353 579 679 1036	74,4 83,6 95,2 87,9 73,5 56,7 92,6 72,6 68,6 88,6 76,1 76,5 79,6 81,9 89,1 93,8 92,9 76,1 63,4	* 2211 639 272 * 961 2064 * 397 713 441 395 509 570 * 680 1018 814 138 *** 353 579 679 1036	25,6 16,4 4,8 12,1 26,6 43,3 7,4 27,4 31,4 11,4 23,9 23,5 20,4 18,1 10,9 6,2 7,1 23,9 34,7
Total	3474	10,0	3127	31,0	69,0	3122	78,1	3122	21,9

(*) prob =0,10; (**) prob =0,05; (***) prob =0,01; (ns) non significatif ; Seuil de référence : prob =0,05

3.1.2: La parité.

La parité influence significativement le recours aux soins prénatals. Nous constatons qu'au seuil de 1%, la proportion de femmes n'ayant effectué aucune consultation prénatale augmente avec la parité. En effet, environ 14 % des grandes multipares n'ont effectué aucune CPN contre 8 % environ pour les primipares.

La même tendance s'observe parmi les femmes ayant effectué au moins une CPN. Dans ce groupe, la proportion de femmes ayant effectué moins de quatre CPN augmente aussi avec la parité. En effet, 23 % environ des femmes primipares ont effectué moins de quatre CPN contre 34 % pour les grandes multipares. La multiparité constituerait de facto un frein à un recours de qualité aux soins prénatals. En effet, les femmes multipares fréquentent moins les services de soins obstétricaux parceque les expériences des grossesses antérieures les font penser qu'elles peuvent désormais s'en passer. Or les études montrent que ces femmes sont aussi vulnérables que les primipares pour ce qui concerne la grossesse et l'accouchement.

3.1.3 : L'ethnie.

Nous constatons qu'il existe significativement un recours différentiel aux soins prénatals selon l'ethnie.

Le tableau3.1 fait montre que plus de la moitié (53,9 %) des femmes de l'ethnie peulh n'ont effectué aucune CPN contre respectivement 29,5 % et 13,3 % pour les femmes des ethnies dendi et bariba et seulement 1,7 % pour les femmes appartenant à l'ethnie fon.

Parmi les femmes ayant effectué au moins une CPN, les femmes issues de l'ethnie « bètamaribè » sont les plus nombreuses à effectuer une mauvaise visite prénatale. En effet, près de deux tiers (64,3 %) des femmes de cette ethnie ont effectué un mauvais recours aux soins prénatals (moins de 4 visites). A l'inverse, les femmes des ethnies fon et yorouba sont les moins nombreuses à effectuer un mauvais recours aux soins prénatals (respectivement 24,9 % et 24,7 %).

3.1.4: Le milieu de socialisation.

Le milieu de socialisation est significativement associé au recours aux soins prénatals. Le tableau 3.1 fait ressortir une nette différence entre les femmes socialisées dans les grandes villes et les femmes socialisées en milieu rural. En effet, seulement 1% environ des femmes socialisées dans les grandes villes ont effectué n'ont effectué aucune consultation prénatale contre 13 % pour les femmes socialisées en milieu rural.

On observe la même tendance parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation. Au seuil de 1%, près de 37% des femmes socialisées en milieu rural ont effectué un mauvais recours aux soins prénatals. Cette proportion est de 19% pour les femmes socialisées dans les grandes villes et d'environ 27 % pour celles qui ont été socialisées dans les villes moyennes.

3.1.5 : Le niveau de vie.

Au seuil de 1%, la proportion de femmes n'ayant effectué aucune CPN diminue au fur et à mesure que le niveau de vie augmente. En effet, environ 16 % des femmes de faible niveau de vie n'ont effectué aucune CPN contre respectivement 1,4 % et 2,0 % pour les femmes de niveau de vie moyen et de niveau de vie élevé. De même, parmi les femmes ayant effectué au moins une CPN, environ 36 % de celles dont le niveau de vie est faible ont effectué moins de quatre CPN contre 26 % pour celles dont le niveau de vie est élevé. Cela confirme la forte association positive entre le niveau de vie et la fréquentation des services obstétricaux.

3.1.6 : Le niveau d'instruction.

Comme nous le pensions au départ, le niveau d'instruction de la femme confirme son influence très significative sur le recours aux soins prénatals. Au seuil de 1%, environ 13 % des femmes sans niveau n'ont effectué aucune consultation prénatale lors de leur dernière grossesse contre seulement 0,4 % pour les femmes de niveau secondaire ou plus.

Parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale, environ 35 % et 26 % respectivement des femmes sans niveau et celles de niveau primaire ont effectué un nombre de visites prénatales inférieur aux recommandations en vigueur, contre environ 9 % pour les femmes de niveau secondaire ou plus. L'éducation de la femme apparaît donc comme un moyen de l'amener à effectuer un recours de qualité aux soins prénatals.

3.1.7 : Le milieu de résidence.

Au niveau bivarié, environ 7 % des femmes résidant en milieu urbain n'ont effectué aucune CPN pour leur dernière naissance contre 11 % environ pour les femmes résidant en milieu rural et ces différences sont significatives au seuil de 1 %.

Parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation, environ 36 % des femmes résidant en milieu rural ont effectué moins de quatre CPN contre 21 % environ pour les femmes résidant en milieu urbain.

3.1.8 : Le département de résidence.

Le département dans lequel réside la femme pendant sa dernière grossesse est très fortement associé au nombre de CPN effectuées. Nous constatons qu'au seuil de 1 %, il existe une variation différentielle de la qualité du recours aux soins prénatals selon le département de résidence. En effet, concernant les femmes n'ayant effectué aucune CPN, deux groupes de départements se dégagent : D'un côté, les départements de l'Atlantique, de l'Ouémé et du Zou dans lesquels les proportions de femmes n'ayant effectué aucune CPN pour leur dernière grossesse sont les moins élevées, respectivement 1,2 %, 2,1 % et 2,9 % et de l'autre, les départements du Borgou, de l'Atacora et du Mono qui enregistrent les plus fortes proportions de femmes n'ayant effectué aucune visite prénatale pour leur dernière naissance, respectivement 24 %, 19 % et 15 % environ.

Parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale, plus de la moitié (53 % environ) des femmes résidant dans le département de l'Atacora ont effectué une moins de quatre CPN pour leur dernière grossesse contre moins du quart (22 % environ) pour les femmes résidant dans le département de l'Atlantique. Ces proportions sont respectivement de 32 %, 38 %, 26 % et 27 % environ pour les femmes résidant respectivement dans les départements de du Borgou du Mono, de l'Ouémé et du Zou. Le département de résidence serait donc un facteur de discrimination pour le recours aux soins prénatals.

3.1.9 : La qualité des services obstétricaux.

Comme on pouvait s'y attendre^35(*), la qualité des services obstétricaux est très significativement associée au nombre de visites prénatales effectué. Nous constatons qu'au seuil de 1 %, la proportion de femmes ayant effectué moins de quatre consultations prénatales diminue lorsque la qualité des services augmente. En effet, parmi les femmes ayant effectué au moins une CPN, 39 % environ des femmes ayant obtenu des services obstétricaux de mauvaise qualité, ont effectué un mauvais recours aux CPN (moins de quatre visites prénatales) tandis que 17 % environ des femmes ayant obtenu des services obstétricaux de bonne qualité ont effectué une mauvaise consultation prénatale pendant leur dernière grossesse. Il apparaît donc clairement que plus la qualité des services augmente, plus le nombre de visites prénatales a tendance à augmenter. La qualité des services obstétricaux semble donc être un stimulant à la demande de soins prénatals.

3.1.10 : L'accessibilité géographique.

La distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de SMI est très significativement associée au nombre de visites prénatales effectuées. La proportion de femmes n'ayant effectué aucune consultation prénatale augmente avec la distance séparant le lieu d'habitation de la femme et le centre de SMI le plus proche. En effet, environ 3 % des femmes dont le lieu d'habitation se situe près du centre de SMI n'ont effectué aucune consultation prénatale contre 15 % environ pour les femmes qui habitent à plus de 15 km du centre de SMI le plus proche. La même tendance s'observe avec les femmes ayant effectué au moins une CPN.

En effet, parmi ces dernières, 18 % environ les femmes qui habitent à moins de 5 kilomètres des centres de SMI, ont effectué moins de quatre CPN contre 34 % environ pour les femmes habitant entre 5 et 15 km du centre de SMI le plus proche et 43 % environ pour les femmes habitant à plus de 15 kilomètres des services de santé maternelle et infantile. Ainsi, plus la distance augmente, plus les chances de la femme d'effectuer un recours de qualité aux soins prénatals auraient tendance à diminuer.

3.2- 36(*)La qualité de l'assistance lors de l'accouchement.

3.2.1 : La parité.

La parité est très significativement associée à la qualité de l'assistance pendant l'accouchement. En effet, au seuil de 1 %, environ 85 % des femmes primipares ont bénéficié d'une assistance qualifiée contre environ 74 % pour les grandes multipares.

3.2.2 : Les antécédents de césariennes.

Les antécédents de césariennes sont associés au seuil de 5 % à la qualité de l'assistance lors de l'accouchement. En effet, parmi les femmes ayant accouché par césariennes pendant leur avant dernière naissance, 94 % ont bénéficié d'une assistance qualifiée contre 74 % environ pour les femmes n'ayant pas accouché par césariennes. Ces résultats ne sont pas surprenants dans la mesure où la pratique d'une césarienne nécessite une certaine qualification et doit à ce titre se faire par du personnel qualifié.

3.2.3 : L'ethnie.

L'ethnie est très significativement associée à la qualité de l'assistance lors de l'accouchement. En effet, pendant que moins de la moitié des femmes des ethnies peulh (46,3 %) et bètamaribè (48,7 %) a bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernier accouchement, elles sont environ 87 % environ de femmes de l'ethnie fon à avoir bénéficié d'une assistance qualifiée pendant l'accouchement. Ces proportions sont de 73 % environ pour les femmes de l'ethnie bariba et 82 % environ pour les femmes de l'ethnie yorouba.

3.2.4 : Le milieu de socialisation.

La qualité de l'assistance pendant l'accouchement diminue très significativement au seuil de 1 % lorsque l'on passe de la socialisation dans les grandes villes ou à Cotonou, à la socialisation rurale. En effet, 93 % environ des femmes socialisées dans les grandes villes ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernier accouchement contre 73 % pour les femmes socialisées en milieu rural et 80 % pour les femmes socialisées dans les villes moyennes.

3.2.5 : Le niveau de vie.

Le niveau de vie est très significativement associé à la qualité de l'assistance pendant l'accouchement. Les femmes de niveau de vie moyen et celles de niveau de vie élevé^37(*) ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernier accouchement dans respectivement 92 % et 91 % environ des cas, contre 69 % environ pour les femmes de niveau de vie faible.

3.2.6 : Le niveau d'instruction.

Le niveau d'instruction est très significativement associé à la qualité de l'assistance pendant l'accouchement. En effet, l'analyse bivariée révèle que plus le niveau d'instruction augmente, plus les femmes sont susceptibles d'accoucher avec l'assistance d'un personnel qualifié. Pendant qu'environ 74 % des femmes sans niveau d'instruction ont accouché avec l'aide d'un personnel qualifié, ce sont 95 % environ des femmes de niveau secondaire ou plus ont accouché avec l'aide d'un personnel qualifié.

3.2.7 : Le milieu de résidence.

Le milieu de résidence est associé au seuil de 1 % à la qualité de l'assistance lors de l'accouchement. En effet, environ 88 % des femmes résidant en milieu urbain ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernier accouchement contre 73 % pour les femmes résidant en milieu rural. Ces résultats confortent le fait que non seulement le milieu urbain est généralement plus pourvu en personnel qualifié que le milieu rural mais les femmes de ce milieu sont également plus sensibilisées que celles du milieu rural.

3.2.8 : Le département de résidence.

La qualité de l'assistance pendant l'accouchement est aussi fortement associée au département de résidence. En effet au seuil de 1 %, les femmes résidant dans le département de l'Atlantique ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernier accouchement dans environ 93 % des cas contre 57 % pour les femmes résidant dans le département de l'Atacora et 73 % pour les femmes résidant dans le département du Borgou. Le fait donc de résider dans un département donné plutôt que dans l'autre, serait donc un facteur de discrimination non seulement pour la qualité du recours aux soins prénatals mais aussi pour la qualité de l'assistance médicale de l'accouchement.

3.2.9 : La qualité des services obstétricaux.

Comme les consultations prénatales, la qualité des services obstétricaux dépend de la qualité de l'assistance pendant l'accouchement. Ce lien est confirmé par la forte association qu'il existe entre la qualité des services obstétricaux et la qualité de l'assistance pendant l'accouchement. En effet, au seuil de 1 %, la proportion de femmes ayant bénéficié d'une assistance qualifiée pendant l'accouchement augmente avec la qualité des services obstétricaux. Ainsi, 76 % environ des femmes ayant reçu des services obstétricaux de mauvaise qualité ont bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernier accouchement contre 89 % pour celles ayant reçu des services de bonne qualité. Nous nous attendons néanmoins à ce que la majorité des femmes ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité accouchent avec l'aide d'un personnel qualifié, ce qui n'est pas le cas. Ce résultat pourrait donc provenir de la discontinuité des soins obstétricaux.

3.2.10 : L'accessibilité géographique.

La qualité de l'assistance pendant l'accouchement est très significativement associée à la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de SMI. Nous constatons que la proportion de femmes ayant bénéficié d'une assistance qualifiée pendant leur dernière grossesse diminue au fur et à mesure que le centre de SMI s'éloigne du lieu d'habitation de la femme. Les femmes dont le centre de SMI est proche ou situé à moins de 5 km de leur domicile sont plus susceptibles de bénéficier d'une assistance qualifiée lors de l'accouchement que celles qui habitent à plus de 15 km des centres de SMI. En effet, les femmes pour lesquelles le centre de SMI est situé sur place^38(*) ou à moins de 5 km de leur lieu d'habitation sont respectivement 94 % et 93 % environ à avoir bénéficié d'une assistance qualifiée contre 63 % environ pour les femmes habitant à plus de 15 kilomètres du centre de SMI le plus proche. Plus la femme est proche d'un centre de SMI, plus elle aurait donc de chances d'être médicalement assistée pendant l'accouchement.

3.3- La discontinuité des soins obstétricaux.

3.3.1 : La parité.

La discontinuité des soins obstétricaux est significativement associée à la parité. Nous constatons qu'au seuil de 1%, la discontinuité des soins obstétricaux augmente avec la parité. En effet la discontinuité des soins obstétricaux est de 16 % environ pour les femmes primipares contre 21 % pour les multipares et 27 % environ pour les grandes multipares.

Figure 3.1 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon la parité.

3.3.2 : Les antécédents de césariennes.

Les antécédents de césariennes ont une influence significative sur la discontinuité des soins obstétricaux. Ainsi, au seuil de 5 %, la discontinuité des soins est 7 % environ pour les femmes ayant accouché leur avant dernier enfant par césariennes contre 26 % pour les femmes n'ayant pas accouché par césariennes.

3.3.3 :L'ethnie.

Comme annoncé dans la littérature, l'ethnie fait partie des variables qui sont susceptibles d'influencer les attitudes et les comportements de la femme vis-à-vis des soins obstétricaux. Ces résultats sont confortés en partie par notre étude, dans la mesure où nous avons constaté qu'au niveau bivarié, la discontinuité des soins obstétricaux est très significativement associée à l'ethnie. Les niveaux les plus élevés de discontinuité s'observent chez les femmes des ethnies peulh et bètamaribè (respectivement 53,7 % et 51,3 %) et les niveaux les plus bas sont observés auprès des femmes des ethnies fon et yorouba (respectivement 13,2 % et 18,2 %). En d'autres termes, la discontinuité des soins obstétricaux chez les femmes des ethnies peulh et bètamaribè est environ quatre fois plus élevée que chez les femmes de l'ethnie fon et environ trois fois plus que chez les femmes de l'ethnie yorouba. Les femmes de l'ethnie bariba enregistrent une discontinuité des soins obstétricaux de 27 % environ et celles de l'ethnie dendi, une discontinuité de 30 %.

Figure3.2 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon l'ethnie.

3.3.4 : Le milieu de socialisation.

La discontinuité des soins obstétricaux est très significativement associée au milieu de socialisation. Au seuil de 1 %, nous constatons que, la discontinuité augmente considérablement lorsqu'on passe de la socialisation dans les grandes villes à la socialisation rurale. En effet, la discontinuité des soins obstétricaux pour les femmes socialisées en milieu rural (26,5 %) est près de quatre fois plus élevée que la discontinuité des soins pour les femmes socialisées dans les grandes villes. La socialisation rurale d'une femme serait donc un facteur de discontinuité des soins obstétricaux.

3.3.5 : Le niveau de vie.

Le niveau de vie fait partie des variables qui influencent beaucoup de phénomènes démographiques et sociaux. Son influence sur la demande de soins a été établie et confirmée par de nombreux travaux dont le nôtre ne fait pas exception. En effet, l'analyse bivariée montre une association très significative entre le niveau de vie et la discontinuité des soins obstétricaux. Ainsi, nous avons constaté que la discontinuité des soins obstétricaux chez les femmes de faible niveau de vie (31,4 %) est près de quatre fois plus élevée que chez les femmes de niveau de vie élevé (9,0 %).

L'augmentation du niveau de vie du ménage dans lequel vit la femme serait donc un moyen de réduire la discontinuité des soins obstétricaux. Ce résultat montre bien l'apport de cette étude pour l'élaboration de politiques visant à réduire la discontinuité des soins obstétricaux par le biais d'une réduction de la pauvreté.

Figure3.3 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon le niveau de vie.

3.3.6 : Le niveau d'instruction.

Au niveau bivarié, le niveau d'instruction est significativement associé à la discontinuité des soins obstétricaux. Au seuil de 1%, la discontinuité des soins obstétricaux diminue au fur et à mesure que le niveau d'instruction augmente. Ainsi, la discontinuité des soins obstétricaux est de 26 % environ pour les femmes sans niveau d'instruction contre 16 % pour les femmes de niveau primaire et 5 % environ pour les femmes de niveau secondaire et plus.

Donc, plus le niveau d'instruction de la femme augmente, plus la discontinuité des soins obstétricaux diminue. A défaut d'avoir un niveau d'instruction très élevé, l'éducation de la femme notamment l'éducation de base serait donc un moyen de réduire la discontinuité des soins obstétricaux. D'où l'importance que revêtent les politiques en faveur de l'éducation des femmes à la base.

Figure 3.4 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon le niveau d'instruction.

3.3.7: Le milieu de résidence.

Le milieu de résidence fait partie des facteurs associés à l'offre de soins et à ce titre son influence sur la demande de soins obstétricaux en particulier est très manifeste. Pour ce qui concerne notre étude, nous avons constaté l'existence d'une association très significative entre le milieu de résidence et la discontinuité des soins obstétricaux. En effet, au seuil de 1 %, la discontinuité des soins obstétricaux pour les femmes résidant en milieu urbain est de 12 % environ contre 27 % environ pour les femmes résidant en milieu rural. En d'autres termes, les soins obstétricaux sont plus de deux fois plus discontinus en milieu rural qu'en milieu urbain.

Figure 3.5 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon le milieu de résidence.

3.3.8 : Le département de résidence.

La discontinuité est significativement associée au département de résidence de la femme. Nous avons constaté au niveau bivarié une discontinuité différentielle selon le département dans lequel réside la femme. En effet, au seuil de 1%, la discontinuité des soins obstétricaux dans le département de l'Atacora (43,3 %) est d'environ six fois plus élevée que dans le département de l'Atlantique (7,4 %) et près de quatre fois plus élevé que dans le département de l'Ouémé (11,4 %). Pour les autres départements, la discontinuité des soins obstétricaux est respectivement de 27,4 %, 31,4 % et 23,9 % dans les départements du Borgou, du Mono et du Zou. La résidence dans un département plutôt que dans un autre serait donc un facteur d'aggravation ou d'atténuation de la discontinuité des soins obstétricaux. Ce résultat conforte le fait que les départements du Bénin sont inégalement pourvus en infrastructures et en personnel qualifié de santé.

Figure 3.6 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon le département de résidence.

3.3.9 : La qualité des services obstétricaux.

La qualité des services obstétricaux est significativement associée à la discontinuité des soins obstétricaux. L'analyse bivariée révèle que la discontinuité des soins obstétricaux diminue lorsque la qualité des services obstétricaux augmente. En effet, au seuil de 1 %, la discontinuité des soins obstétricaux est de 23,5 % lorsque les services obstétricaux sont de mauvaise qualité et d'environ 11 % lorsqu'elles sont de bonne qualité. Augmenter la qualité des services obstétricaux serait donc un moyen de lutter efficacement contre la discontinuité des soins obstétricaux.

Figure 3.7 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon la qualité des services.

3.3.10 : L'accessibilité géographique.

La distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le service de SMI le plus proche constitue un des facteurs qui stimulent ou qui dissuadent la femme à fréquenter les services de soins obstétricaux. Notre étude révèle au niveau bivarié une association très significative entre la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de SMI le plus proche et la discontinuité des soins obstétricaux. Ainsi, nous constatons qu'au seuil de signification de 1 %, la discontinuité des soins obstétricaux augmente avec la distance séparant le lieu d'habitation de la femme et le centre de SMI le plus proche. En effet, la discontinuité des soins obstétricaux est de 6,2 % lorsque le centre de SMI est sur place et de 7,1 % lorsqu'il se situe à moins de 5 km du lieu d'habitation de le femme contre environ 35 % lorsque le centre de SMI est situé à plus de 15 km du lieu d'habitation de la femme. En d'autres termes, la discontinuité des soins obstétricaux est plus de cinq fois plus élevée lorsque le centre de SMI est situé à plus de 15 km du lieu d'habitation de la femme que lorsqu'il est situé sur place.

Un autre moyen de réduire la discontinuité des soins obstétricaux serait donc de promouvoir la proximité entre les femmes et les services de SMI à défaut d'avoir des routes bien tracées et bien entretenues et des moyens de transport adéquats et sûrs.

Figure 3.8 : Fréquence de la discontinuité des soins obstétricaux selon l'accessibilité géographique.

3.4 : Profil des femmes dont les soins obstétricaux sont discontinus.

Contrairement à l'analyse bivariée qui ne permet de mettre en relation que deux variables, l'analyse factorielle des correspondances multiples (AFCM), permet de voir les interrelations entre plusieurs variables en les regroupant ou en les positionnant sur les différentes parties des axes selon leurs ressemblances et selon leur corrélation avec les axes.

Dans le cas de cette étude, l'AFCM a été utilisée dans le but de déterminer les profils des femmes dont les soins obstétricaux sont discontinus.

Les modalités qui contribuent le plus au positionnement d'un axe sont ceux qui permettent de caractériser cet axe.

Dans notre cas, les modalités ayant le plus contribué^39(*) à l'axe 1 (l'axe horizontal) sont RES1 (51), RES2 (23), SOC1 (57), ETN4 (47), ETN6 (42), DEP1 (56), DEP2 (96), DEP3 (23), DTC2 (60), DTC4 (60), DIS2 (52), VIS1 (27), NIV1 (82), NIV2 (82) et NIV3 (44). Parmi ces modalités, ce sont les facteurs facilitants (milieu de résidence, département de résidence et accessibilité géographique) qui ont la plus forte contribution (CTR=369) contre 354 pour les facteurs prédisposants. L'axe1 est donc l'axe des facteurs facilitants.

Les modalités ayant le plus contribué à l'axe2 (axe vertical) sont RES1 (63), RES2 (33), ETN1 (32), ETN2 (45), ETN4 (61), DEP3 (53), DEP5 (88), DTC2 (42), NIV1 (30), NIV2 (34), NIV3 (66), QLT1 (34), QLT2 (27), QLT3 (67), PAR1 (73), PAR3 (45), AGE1 (37) et AGE3 (34). Parmi ces facteurs, ce sont les facteurs prédisposants (l'âge à l'accouchement, la parité, l'ethnie et le niveau de vie du ménage) qui ont la plus forte contribution (CTR=457) contre 407 pour les facteurs facilitants. L'axe2 est donc l'axe des facteurs prédisposants.

Dans la partie positive de l'axe1 on retrouve les femmes résidant dans les grandes villes et socialisées dans les grandes villes ou les villes moyennes, appartenant aux ethnies fon et yorouba, résidant dans les départements de l'Atlantique et de l'Ouémé et dont les soins ne sont pas discontinus. Ces femmes ont effectué une bonne visite prénatale, résident à côté des centres de SMI (sur place) ou à moins de 5 km d'eux et ont un niveau de vie moyen ou élevé. Elles appartiennent aux générations de 15-34 ans, sont primipares ou multipares et de niveau primaire ou secondaire et plus.

Dans la partie négative de l'axe1 se trouvent les femmes résidant en milieu rural et socialisées en milieu rural, appartenant aux ethnies adja, bariba, dendi, yoa et lopka, bètamaribè et peulh, résidant dans les départements de l'Atacora, du Borgou, du Mono ou du Zou et dont les soins sont discontinus. Ces femmes ont effectué une mauvaise visite prénatale^40(*), habitent loin des centres de SMI (entre 5 et 15 km ou à plus de 15 km des SMI) et ont un faible niveau de vie.

Elles appartiennent aux générations de 35 ans et plus, sont grandes multipares et sont sans niveau d'instruction.

L'axe 1 oppose donc les femmes dont les soins ne sont pas discontinus aux femmes dont les soins sont discontinus. Cet axe met en évidence les groupes de femmes dont les soins sont discontinus et leurs caractéristiques principales, puis les oppose aux femmes dont les soins ne sont pas discontinus.

L'axe2 oppose les femmes de niveau de vie élevé, qui sont primipares ou multipares, appartenant aux générations de 15-24 ans et sont de niveau primaire ou secondaire et plus aux femmes de niveau de vie faible ou moyen, qui sont grandes multipares, appartiennent aux générations de 25 ans et plus et sont sans niveau d'instruction.

3.6 : Synthèse du chapitre.

Il ressort de ce chapitre que, parmi les facteurs prédisposants, les variables significativement associées à la discontinuité des soins obstétricaux sont la parité, l'ethnie, le milieu de socialisation et le niveau de vie du ménage tandis que tous les facteurs facilitants notamment le milieu de résidence, le département de résidence, la qualité et l'accessibilité des services obstétricaux sont significativement associés à la discontinuité des soins obstétricaux

Au niveau multivarié descriptif, l'AFCM, nous a permis de mettre en évidence les principales caractéristiques des femmes dont les soins sont discontinus : Elles résident en milieu rural et ont été socialisées en milieu rural. Elles appartiennent aux ethnies adja, bariba, dendi, yoa et lopka, bètamaribè et peulh et résident dans les départements de l'Atacora, du Borgou, du Mono ou du Zou. Elles ont effectué une mauvaise visite prénatale^41(*) et habitent loin des centres de SMI (entre 5 et 15 km ou à plus de 15 km des SMI). Elles ont un faible niveau de vie, appartiennent aux générations de 35 ans et plus, sont grandes multipares et sont sans niveau d'instruction.

Variables et modalités

Libellés des modalités

Milieu de résidence.

RES1

RES2

Milieu de socialisation

SOC1

SOC2

SOC3

Ethnie

ETN1

ETN2

ETN3

ETN4

ETN5

ETN6

ETN7

ETN8

Département de résidence

DEP1

DEP2

DEP3

DEP4

DEP5

DEP6

Discontinuité des soins obstétricaux

DIS1

DIS2

Qualité de la visite prénatale

VIS1

VIS2

Distance

DTC1

DTC2

DTC3

DTC4

Niveau de vie

NIV1

NIV2

NIV3

Qualité des services obstétricaux

QLT1

QLT2

QLT3

QLT4

Parité

PAR1

PAR2

PAR3

Age

AGE1

AGE2

AGE3

Antécédents de césariennes

CSA1

CSA2

Niveau d'instruction de la femme

EDF1

EDF2

EDF3

Urbain

Rural

Grandes villes

Villes moyennes

Rural

Adja

Bariba

Dendi

Fon

Yoa et Lopka

Bètamaribè

Peulh

Yorouba

Atacora

Atlantique

Borgou

Mono

Ouémé

Zou

Non

Oui

Moins de quatre visites

Quatre visites ou plus

Sur place

Moins de 5 km

5-15 km

15 km ou plus

faible

moyen

élevé

mauvaise

acceptable

plutôt acceptable

bonne

primipares

multipares

grandes multipares

15-24 ans

25-34 ans

35 ans +

non

oui

sans niveau

primaire

secondaire ou plus

Tableau 3.4: Tableau récapitulatif de la qualité de la représentation, de la part de l'inertie et des coordonnées factorielles des différentes variables sur les axes.

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Chapitre4: Recherche des déterminants du recours aux soins prénatals et de la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin.

Le chapitre précédent nous a permis de faire l'état des lieux en ce qui concerne la discontinuité des soins obstétricaux et les variables explicatives que nous avons retenues. Ce chapitre a mis en évidence le degré d'association des différentes variables explicatives avec le phénomène de discontinuité. Cependant, cela ne permet pas de dégager les déterminants de la discontinuité et leurs mécanismes d'action.

L'objet de ce chapitre c'est donc non seulement de dégager parmi les différentes variables explicatives celles qui sont les plus déterminantes pour la discontinuité des soins obstétricaux mais aussi de mettre en évidence comment les variables interagissent pour favoriser ou contribuer à la discontinuité.

Compte tenu de la nature dichotomique de notre variable dépendante, nous avons eu recours à la méthode de régression logistique. Les étapes de notre démarche sont les suivantes :

Dans un premier temps, nous avons mis en relation chacune des variables explicatives avec la variable dépendante. Cela nous a permis de dégager les valeurs brutes de chacune des variables explicatives (Pseudo R2) et les risques relatifs bruts (odds ratios bruts) des modalités des différentes variables explicatives par rapport à la modalité de référence.

Dans un deuxième temps, comme en réalité aucune variable n'agit seule sur un phénomène, nous avons introduit en bloc toutes les variables dans un modèle global. Cela nous a permis de mettre en évidence les effets nets (odds ratios nets) des différentes variables explicatives sur la discontinuité en tenant compte des effets éventuels des autres variables.

Enfin, nous avons recouru à la méthode de régression pas à pas afin de voir si l'effet d'une variable préalablement introduite dans le modèle s'annule ou s'amplifie du fait de l'introduction d'une nouvelle variable. Cela permet de voir si le pouvoir explicatif d'un groupe de variables s'exerce à travers d'autres groupes.

Pour ce faire, chacun des grands groupes de variables (caractéristiques individuelles, modèle culturel, caractéristiques du ménage, accessibilité et qualité des services puis milieu de résidence et département de résidence) ont été introduit en bloc. L'ordre suivi est : modèle culturel caractéristiques du ménagecaractéristiques individuellesmilieu de résidence et département de résidenceaccessibilité qualité des services obstétricaux.

Les résultats sont consignés dans le tableau suivant dans lequel M0 et M5 (modèle saturé) fournissent respectivement les effets bruts et les effets nets des différentes variables explicatives et M1, M2, M3 et M4 sont les modèles intermédiaires.

Tableau 4 : Chances relatives d'effectuer un recours de qualité aux soins prénatals et risques relatifs de discontinuité des soins obstétricaux pour la dernière naissance selon les facteurs prédisposants et les facteurs facilitants

Variables et modalités	Modèle brut	Modèles pas à pas				Déterminants du recours aux soins prénatals		Déterminants de la discontinuité des soins obstétricaux
	M0 (odds ratios bruts)	M1	M2	M3	M4	(odds ratios bruts)	(odds ratios nets)	M5 (odds ratios nets)	M5 par milieu de résidence
									Urbain	Rural
Milieu de socialisation Grandes villes Petites villes Rural Pseudo R²=2,62 % Ethnie Adja Bariba Dendi Fon Yoa et Lopka Bètamaribè Peulh Yorouba Pseudo R² =6,84 % Niveau de vie Faible Moyen Elevé Pseudo R² =7,25 % Parité Primipares Multipares Gdes multipares Pseudo R² = 0,91 % Césariennes Non Oui Pseudo R² =0,47 %	* 0,21 0,66 1,00 * 2,42* 2,48* 2,81* 1,00 3,05* 6,94* 7,63* 1,47 * 1,00 0,19* 0,22* * 0,68* 1,00 1,34* * 1,00 0,21**	0,32* 0,78 1,00 2,63* 2,28* 2,99* 1,00 2,47* 6,01* 7,19* 1,44ns	0,42* 0,78 1,00 1,67* 1,26ns 1,69ns 1,00 1,44ns 3,30* 4,17* 1,03ns 1,00 0,33* 0,34***	0,84ns 1,00ns 1,00 1,62 1,56ns 1,85ns 1,00 1,52ns 4,56* 4,91* 1,22ns 1,00 0,33* 0,34*** FC 1,00 1,25ns 1,00 0,40ns	1,09ns 1,36ns 1,00 1,80ns 3,36 3,76 1,00 1,48ns 5,18* 6,88* 1,43ns 1,00 0,64ns 1,32ns FC 1,00 1,22ns 1,00 0,42ns	* 16,87* 1,50* 1,00 R²=3,23% * 0,12* 0,11* 0,04* 1,00 0,11* 0,12* 0,01* 0,25* R²=19,80% * 1,00 12,69* 8,86* R²=8,37% * 1,41* 1,00 0,70* R²=1,09% * 1,00 1,11ns R²=0,00%	0,82ns 0,98ns 1,00 0,11* 0,12* 0,06* 1,00 0,18* 0,20* 0,02* 0,54ns 1,00 FC 1,68ns FC 1,00 0,64ns 1,00 FC	0,66ns 1,50ns 1,00 2,09 3,06* 1,25ns 1,00 2,44ns 6,30* 8,16* 1,20ns 1,00 0,24ns 0,44** FC 1,00 1,50ns 1,00 0,56ns	0,70ns 0,80ns 1,00 6,64ns 21,03 7,37ns 1,00 7,14ns 41,12 100,71 8,97ns 1,00 2,97ns 6,61ns FC 1,00 8,17* 1,00 -	0,57ns 1,77 1,00 1,97 3,00*** 0,93ns 1,00 3,66* 5,50* 7,98* 0,49ns 1,00 FC 0,30*** FC 1,00 1,20ns 1,00 0,62ns

Variables et Modalités	Modèle brut	Modèles pas à pas				Déterminants du recours aux soins prénatals		Déterminants de la discontinuité des soins obstétricaux
	M0 (odds ratios bruts)	M1	M2	M3	M4	(odds ratios bruts)	(odds ratios nets)	M5 (odds ratios nets)	M5 par milieu de résidence
									Urbain	Rural
Niveau d'instruction Sans niveau Primaire Secondaire ou plus Pseudo R²=2,82 % Département Atacora Atlantique Borgou Mono Ouémé Zou Pseudo R² =8,36 % Milieu de résidence urbain rural Pseudo R² =2,73 % Accessibilité géog. Sur place 5km 5-15 km 15 km Pseudo R² =8,94 % Qualité des services Mauvaise Acceptable plutôt acceptable Bonne Pseudo R² =0,58 %	* 1,00 0,57* 0,15* * 9,52* 1,00 4,71* 5,70* 1,60* 3,90* * 0,38* 1,00 * 0,13* 0,14* 0,59* 1,00 * 1,00 0,84ns 0,72* 0,40 *			1,00 0,83ns 0,12***	1,00 0,97ns 0,15 4,96ns 1,00 2,07ns 3,99ns 0,79ns 3,79ns 0,47* 1,00	* 1,00 3,71* 39,58* R²=4,63% ns 0,97ns 1,00 1,23ns 1,05ns 0,91ns 0,19ns R²=0,16% * 1,67* 1,00 R² =0,69% * 6,37* 4,53* 1,08ns 1,00 R² =5,01% ***	1,00 2,07ns FC 0,47 1,00 3,66 4,28*** 1,29ns 1,00	1,00 0,83ns 0,08 0,96ns 1,00 0,11* 0,21* 0,67ns 1,00 1,00 0,88ns 0,91ns 0,20*	1,00 0,09 0,24ns 0,04 0,04** 0,47ns 1,00 1,00 0,86ns 0,97ns 0,45ns	1,00 1,43ns FC FC 0,83ns 0,58ns 1,00 1,00 0,98ns 0,91ns 0,11***
Signification du modèle		***	***	***	***		***	***	***	***
Pseudo R² du modèle (%)		8,63	10,95	14,25	16,86		20,07	22,89	43,06	15,24

(*) prob =0,10; (**) prob =0,05; (***) prob =0,01; (ns) non significatif ; (FC) forte colinéarité ; () multicolinéarité.

4.1 : Déterminants du recours aux soins prénatals.

Avant de prétendre bénéficier de soins de bonne qualité pendant la grossesse et d'une assistance médicale lors de l'accouchement, la femme doit au préalable manifester une demande de soins en recourant aux services obstétricaux. Le recours aux soins apparaît donc comme un des éléments clés de la discontinuité des soins obstétricaux. D'où l'intérêt que revêt la connaissance des déterminants du recours aux soins prénatals.

4.1.1- Effets bruts des différentes variables explicatives sur le recours aux soins prénatals.

Au niveau brut, ce sont l'appartenance ethnique, le niveau de vie et l'accessibilité géographique qui possèdent les pouvoirs explicatifs les plus élevés avec respectivement 19,80%, 8,37% et 5,01% de la variance expliquée du recours aux soins prénatals. Par contre le milieu de résidence et la parité enregistrent les pouvoirs explicatifs les moins élevés (0,69% et 1,09% respectivement). Le niveau d'instruction et le milieu de socialisation provoquent respectivement 4,63% et 3,23% de la variance du recours aux soins prénatals, alors que les antécédents de césariennes et le département de résidence n'expliquent nullement le recours aux soins prénatals. Tous ces résultats sont significatifs au seuil de 1%.

Ainsi, au niveau brut, les femmes appartenant aux ethnies adja, bariba, yoa et lopka et bètamaribè ont environ 88% moins de chances d'effectuer au moins une CPN que leurs homologues de l'ethnie fon. Quant aux femmes des ethnies dendi et peulh, elles ont environ 100% moins de chances que celles appartenant à l'ethnie fon d'effectuer au moins une CPN.

Les femmes de niveau de vie moyen ont plus de douze fois (or=12,69) plus de chances que celles de faible niveau de vie d'effectuer au moins une CPN.

Pour ce concerne l'accessibilité géographique, il ressort des modèles bruts que les femmes résidant près des centre de SMI et celles qui habitent à moins de 5km desdits centres ont respectivement 6,37 et 4,53 fois plus de chances que leurs homologues résidant à plus de 15km des centres de SMI d'effectuer au moins une CPN. Par contre il n'y a pas de différence significative entre les chances des femmes habitant entre 5 et 15km des centre de SMI et leurs homologues habitant à plus de 15km de recourir au moins une fois aux soins prénatals.

En fonction de leur niveau d'instruction, les femmes ont également des chances différentielles de recourir aux soins prénatals. Ainsi, au niveau brut, les femmes de niveau secondaire et plus ont plus de 39 fois (or=39,58) plus de chances d'effectuer moins une consultation prénatale que leurs homologues sans niveau d'instruction.

Les femmes socialisées dans les grandes villes ont près de 17 fois (or=16,87) plus de chances que celles socialisées en milieu rural d'effectuer au moins une CPN.

4.1.2-Effets nets des différentes variables explicatives sur le recours aux soins prénatals

Le modèle saturé permet non seulement de connaître les effets nets des différentes variables, mais aussi de dégager les facteurs les plus déterminants dans l'explication du phénomène étudié.

Les résultats montrent que les facteurs les plus déterminants dans l'explication du recours aux soins prénatals sont l'appartenance ethnique, le milieu de résidence et l'accessibilité géographique et dans une moindre^42(*) mesure la parité et le niveau d'instruction. Ce modèle explique 20,05% de la variance du recours aux soins prénatals.

Ainsi, toutes choses égales par ailleurs les femmes appartenant aux ethnies adja et bariba ont environ 88% moins de chances que leurs homologues de l'ethnie fon d'effectuer au moins une consultation prénatale. Les femmes des ethnies dendi et peulh ont quant à elles près de 100% moins de chances que celles de l'ethnie fon d'effectuer au moins une CPN, toutes choses égales par ailleurs. Les femmes appartenant aux ethnies yoa et lopka et bètamaribè ont respectivement 82% et 80% moins de chances que leurs homologues de l'ethnie fon d'effectuer au moins une CPN tandis qu'il n'y a pas de différence significative entre les femmes yorouba et les femmes fon en matière de recours aux soins prénatals, toutes choses égales par ailleurs.

Les femmes habitant près des centres de SMI et celles habitant à moins de 5km de ces derniers, ont toutes choses égales par ailleurs, respectivement 3,66 fois et 4,28 fois plus de chances que leurs homologues habitant à plus de 15km des centre de SMI d'effectuer au moins une CPN.

Les femmes résidant en milieu urbain ont 53% moins de chances que celles résidant en milieu rural d'effectuer au moins une CPN, toutes choses égales par ailleurs. Ce résultat inattendu et incohérent, serait probablement dû non seulement à la forte représentativité des femmes du milieu rural dans l'échantillon mais aussi à la faiblesse des effectifs du modèle saturé suite au rejet^43(*) de certaines variables par la procédure utilisée.

4.2- Effets bruts des différentes variables explicatives sur la discontinuité des soins obstétricaux.

4.2.1 : Facteurs prédisposants.

Au nombre des facteurs prédisposants nous avons les caractéristiques individuelles (l'âge à l'accouchement, la parité, le niveau d'instruction de la femme et les antécédents de césarienne), le modèle culturel (l'ethnie et le milieu de socialisation) et les caractéristiques du ménage (le niveau de vie du ménage).

Tous les facteurs prédisposants ont une influence significative au niveau brut sur la discontinuité des soins obstétricaux. L'appartenance ethnique de la femme et le niveau de vie du ménage sont les variables qui ont les pouvoirs explicatifs les plus élevés respectivement 6,8 % et 7,3 % de la variance totale de la discontinuité^44(*). Le milieu de socialisation explique 2,6 % environ de la variance de la discontinuité tandis que la parité et les antécédents de césariennes expliquent chacune moins de 1% de la discontinuité des soins obstétricaux (respectivement 0,9 % et 0,5 %).

F Au niveau brut, les femmes primipares courent 32 % moins le risque de discontinuité que les femmes multipares tandis que les grandes multipares courent 1,34 fois le risque de discontinuité que les femmes multipares.

F Concernant les antécédents de césariennes, nous constatons qu'au niveau brut les

femmes ayant accouché leur avant dernier enfant par césariennes courent 79 % moins le risque de discontinuité pour leur dernière naissance que les femmes n'ayant pas accouché par césariennes.

F Concernant l'appartenance ethnique, trois grandes tendances se dégagent au niveau brut: d'un côté se trouvent les femmes qui courent près de 7 à environ 8 fois plus le risque de discontinuité que leurs homologues fon (ethnies bètamaribè et peulh), de l'autre, celle qui courent près de trois fois plus le risque de discontinuité (ethnie yoa et lopka et ethnie dendi) puis celles qui courent 2,4 fois plus le risque de discontinuité que leurs homologues de l'ethnie fon, en l'occurrence les femmes des ethnies adja et bariba.

F Au niveau brut, les femmes socialisées dans les grandes villes ou à Cotonou et dans

les villes moyennes, courent respectivement 79 % et 34 % moins le risque de discontinuité des soins obstétricaux pendant leur dernière grossesse que leurs homologues socialisées en milieu rural.

F En qui concerne le niveau de vie du ménage, les résultats montrent qu'au niveau brut,

les femmes vivant dans des ménages de niveau de vie élevé courent 78 % moins le risque de discontinuité des soins obstétricaux que leurs homologues vivant dans des ménages de faible niveau de vie.

4.2.2- Les facteurs facilitants

Les facteurs facilitants comprennent le milieu de résidence et le département de résidence d'une part et la qualité des services obstétricaux et l'accessibilité géographique des centres de SMI d'autre part.

Au niveau brut, tous les facteurs prédisposants influencent significativement la discontinuité des soins obstétricaux.

Parmi les facteurs prédisposants, le département de résidence et l'accessibilité géographique qui ont les pouvoirs explicatifs les plus élevés, respectivement environ 8,4 % et 8,9 %. Le milieu de résidence a un pouvoir explicatif de 2,7 % environ tandis que la qualité des services obstétricaux explique moins de 1 % de la variance de la discontinuité des soins obstétricaux (0,6 % environ).

F Pour ce qui concerne le milieu de résidence, au niveau brut, les femmes résidant en

milieu urbain courent 62 % moins le risque de discontinuité des soins obstétricaux que les femmes résidant en milieu rural.

F Selon le département de résidence, les femmes résidant dans le département de

l'Atacora courent environ 9,5 fois plus le risque de discontinuité que leurs homologues résidant dans le département de l'Atlantique. De même, comparativement aux femmes résidant dans le département de l'Atlantique, celles résidant dans les départements du Borgou et du Mono courent respectivement 4,7 fois environ et 5,7 fois plus le risque d'avoir des soins obstétricaux discontinus pour leur dernière naissance.

Les femmes résidant dans le département de l'Ouémé courent quant à elles, 1,6 fois le risque de discontinuité des soins obstétricaux que leurs homologues de l'Atlantique.

F Pour ce qui concerne la qualité des services obstétricaux, nous constatons qu'au niveau brut la discontinuité des soins obstétricaux diminue lorsque la qualité des services augmente. En effet, les femme ayant obtenu des services de qualité plutôt acceptable courent 28 % moins le risque de discontinuité des soins obstétricaux que les femmes ayant reçu des services de mauvaise qualité. Celles ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité pour leur dernière grossesse courent 60 % moins le risque de discontinuité que leurs homologues ayant reçu des services de mauvaise qualité.

F Nous constatons au niveau brut que le risque de discontinuité des soins obstétricaux augmente avec la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme avec le centre de SMI le plus proche. Ainsi, les femmes qui habitent près d'un centre de SMI courent 87 % moins le risque de discontinuité que celles qui habitent à plus de 15 km du centre de SMI le plus proche. Les femmes résidant à moins de 5 km et entre 5 et 15 km du centre de SMI le plus proche courent respectivement 86 % et 41 % moins le risque de discontinuité que leurs habitant à plus de 15 km du centre de SMI le plus proche.

4.3- Effets nets des différentes variables explicatives sur la discontinuité des soins obstétricaux.

Au niveau net, seuls l'ethnie, le niveau de vie, le niveau d'instruction de la femme l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux ont une influence significative sur la discontinuité des soins obstétricaux. Le modèle global obtenu explique 22,9 % de la discontinuité des soins obstétricaux et ce modèle est très significatif au seuil de 1 %.

4.3.1 : L'appartenance ethnique.

L'influence très significative de l'appartenance ethnique de la femme sur la discontinuité observée au niveau brut persiste au niveau net. Cependant, il convient de souligner que les si les rapports de risque de discontinuité se sont accrues pour certaines ethnies (bariba et peulh) et diminué pour d'autres (adja et bètamaribè), les différences en termes de risque de discontinuité se sont estompées entre les femmes appartenant aux ethnies dendi, yoa et lopka et yorouba et les femmes appartenant à l'ethnie fon prise comme référence. Ainsi, toutes choses égales par ailleurs, le risque de discontinuité des soins obstétricaux pour les femmes appartenant aux ethnies adja et bètamaribè est respectivement deux fois (or=2,1)^45(*) et plus de six fois (or=6,3) plus élevé que chez leurs homologues de l'ethnie fon. Les femmes appartenant aux ethnies bariba et peulh courent respectivement trois fois et huit fois plus le risque de discontinuité des soins obstétricaux que les femmes fon.

Si les différences se sont estompées au niveau net entre les femmes appartenant aux ethnies dendi, yoa et lopka et yorouba et les femmes fon, il n'en est pas de même au niveau des modèles intermédiaires. En effet, les différences entre les femmes yoroubas et les femmes fon se sont annulé après le contrôle du milieu de socialisation et persistent même après l'introduction des autres facteurs prédisposants et des facteurs facilitants. Cela signifie que les différences observées au niveau brut entre les femmes fon et les femmes yoroubas étaient dues au milieu de socialisation. Cette situation pourrait s'expliquer par le fait que les yorouba sont en général des commerçants et pour mieux développer leurs activités commerciales, elles résident pour la plupart dans les grandes villes où le marché est supposé être plus vaste et le pouvoir d'achat plus élevé. Ce faisant, elles sont plus en contact avec l'environnement urbain, partagent non seulement les moeurs et les valeurs de ce milieu qui est le plus souvent occidentalisé et donc favorable à la fréquentation des services obstétricaux mais bénéficient aussi des facilités sanitaires et obstétricales offertes par la ville.

Les différences de discontinuité entre les femmes dendi, yoa et lopka et femmes fon se sont estompées après avoir contrôlé le niveau de vie du ménage et ce dernier influence significativement la discontinuité. C'est donc le niveau de vie qui permet de différencier les femmes dendi, yoa et lopka et les femmes fon en termes de discontinuité et non leur appartenance ethnique. Cela est d'autant plus vraisemblable que les dendi, les yoa et lopka comme les yorouba sont également de grands commerçants et résident pour la plupart dans le septentrion béninois dans les grandes villes comme Parakou, Djougou, Kandi et Malanville.

Une analyse selon la distinction urbaine/rurale révèle que les risques de discontinuité des femmes bariba et bètamaribè par rapport aux femmes fon sont sept fois plus élevés en milieu urbain qu'en milieu rural (or=21/or= 3 pour les bariba et or=41,1/or=8,0 pour les bètamaribè). Ce résultat pourrait provenir du fait que les femmes de ces ethnies ne sont probablement pas prédisposées à recevoir des soins en milieu urbain.

Ce résultat montre l'importance des facteurs prédisposants dans la demande de services obstétricaux. En effet, nous nous attendions à ce que le fait de résider en milieu urbain diminue les risques de discontinuité par rapport au milieu rural parceque le contexte béninois montre que le milieu urbain est de très loin plus pourvu en infrastructures et en équipements médico-sanitaires que le milieu rural. C'est donc le lieu de conclure que si la femme n'est pas prédisposée à demander des services obstétricaux, même si l'environnement dans lequel elle vit lui offre toutes les meilleures facilités possibles, elle ne manifestera pas sa demande. Elle préfèrera quel que soit son milieu de résidence se conformer à ses pratiques traditionnelles et culturelles en la matière. Chez certains bariba, comme dans d'autres ethnies du Bénin, une pratique culturelle veut que lorsque la grossesse d'une femme enceinte atteint la phase de maturité, cette dernière rejoigne ses parents au village pour l'accouchement et ne revient en ville auprès de son mari que lorsque l'enfant commence par marcher. A défaut de cela, un parent de la femme^46(*) (sa mère, sa soeur ou sa tante) la rejoint en ville afin de l'assister après la naissance de l'enfant. En d'autres termes, cela montre que la femme peut être influencée par son modèle culturel quelque soit le milieu où elle réside.

La discontinuité est chez les femmes peulh comparés aux femmes fon est d'environ treize fois plus élevée en milieu urbain qu'en milieu rural. En dehors de l'explication ci-dessus faite, il convient de préciser que les peulhs sont traditionnellement^47(*) des nomades et voyagent de village en village en quête de bons pâturages pour leur bétail au gré des saisons et du climat. Cela peut les conduire à accoucher en cours de déplacement dans un endroit où elles n'ont aucune chance de bénéficier d'une assistance qualifiée.

Comparées aux femmes fon, il n'y a pas de différence significative des risques de discontinuité pour les femmes appartenant aux ethnies dendi, yoa et lopka et yorouba selon le milieu de résidence.

4.3.2 : Le niveau de vie du ménage.

Sur le plan niveau national, le niveau de vie influence significativement au niveau net la discontinuité des soins obstétricaux. Cette influence persiste jusqu'à l'introduction des caractéristiques individuelles (parité, antécédents de césariennes et niveau d'instruction) puis s'estompe après avoir contrôlé le département de résidence et le milieu de résidence. Le niveau de vie devient à nouveau significatif après l'introduction de l'accessibilité et de la qualité des services obstétricaux. Ainsi toutes choses égales par ailleurs, les femmes de niveau de vie élevé courent 56 % moins le risque de discontinuité des soins obstétricaux que les femmes de faible niveau de vie. Il ressort de ces résultats qu'en réalité le niveau de vie n'agit pas directement sur les risques de discontinuité mais que son influence sur ce dernier passe par l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux. En effet, les femmes de niveau de vie élevé de part leur statut, possèdent les moyens de se payer les services obstétricaux de qualité meilleure par rapport à celles de faible niveau de vie. Ces résultats confortent ceux de BENINGUISSE (2003). D'après cet auteur, « ... la vulnérabilité de la femme rurale de niveau de vie moyen comparée à sa congénère de la classe aisée, s'explique particulièrement par une accessibilité problématique des services obstétricaux... »

Le fait que le niveau de vie n'a plus d'influence significative sur la discontinuité des soins après l'introduction du département de résidence et du milieu de résidence signifie que les différences observées au préalable entre les femmes de niveau de vie élevé et celles de faible niveau de vie étaient dues en partie au fait que ces femmes résident dans des milieux différents. En effet, résider en milieu urbain offre plus de facilités d'accès aux services obstétricaux que la résidence en milieu rural. De plus la qualité des services obstétricaux est meilleure en milieu urbain qu'en milieu rural en raison de la forte concentration des infrastructures, des équipements et du personnel sanitaire les plus qualifiés en milieu urbain.

Une analyse selon la distinction urbain/rural montre que le niveau de vie n'influence pas significativement la discontinuité des soins obstétricaux en milieu urbain alors qu'en milieu rural, il a une influence très significative sur cette dernière. Cela confirme notre précédente conclusion à savoir que le fait même de résider en milieu urbain ou dans un département donné, offre à la femme des avantages en termes d'accessibilité et de qualité des services quelque soit son niveau de vie. Alors qu'en milieu rural, en raison du nombre insuffisant de personnel qualifié et d'équipements sanitaires de qualité, seules les personnes de niveau de vie élevé sont en mesure de s'offrir certains services obstétricaux. Parfois même, en milieu rural certaines femmes de faible niveau de vie préfèrent recourir aux méthodes traditionnelles pendant la grossesse et l'accouchement parceque ne possédant même pas le minimum qu'il faut pour payer les consultations. Selon l'OMS (1998), «le fait que les services de santé maternelle soient payants freine leur utilisation et empêche des millions de femmes d'accoucher à l'hôpital ou de se faire soigner même en cas de complications même lorsque officiellement les tarifs sont peu élevés ou les services gratuits, il peut y avoir des redevances "officieuses" ou dessous de table ou encore d'autres dépenses qui empêchent que les femmes utilisent les services. Ce peut être notamment le coût du transport, des médicaments ainsi que de la nourriture et du logement de la femme ou des parents qui s'occupent d'elle à l'hôpital.» Souvent, ces femmes sont obligées de parcourir des kilomètres avant d'atteindre le centre de santé le plus proche. Ainsi, le manque de moyen de transport adéquat dissuade certaines à aller accoucher avec l'aide de personnel qualifié. Pour celles qui sont courageuses et qui décident d'y aller à pied ou à vélo, il leur arrive parfois d'accoucher en cours de chemin.

4.3.3 : Le niveau d'instruction de la femme.

Le niveau d'instruction confirme au niveau net son influence significative observée au niveau brut sur la discontinuité des soins obstétricaux. Ainsi, au niveau national, toutes choses égales par ailleurs, comparés aux femmes sans niveau, les femmes de niveau secondaire ou plus ne courent pratiquement aucun risque de discontinuité des soins obstétricaux. Les résultats montrent l'absence de différence significative entre les risques de discontinuité des femmes sans niveau et celles de niveau primaire. Après l'introduction de l'accessibilité et de la qualité des services dans le modèle, les rapports de risque de discontinuité entre les femmes sans niveau et celles de niveau secondaire ou plus a diminué de près de 47 % passant de or=0,15 à or=0,08. Cela traduit le fait que les femmes les plus instruites disposent en général des niveaux de revenus plus élevés, elles sont plus informées sur le bien fondé des soins obstétricaux et exigeront probablement des soins de bonne qualité pendant les CPN.

En milieu urbain, nous trouvons qu'il n'y a plus de différence significative entre les risques de discontinuité des femmes de niveau secondaire et plus et celles sans niveau. Ce résultat conforte une fois encore notre conclusion selon laquelle, le simple fait de résider en milieu urbain offre des avantages en termes de disponibilité, d'accessibilité et de qualité des services indépendamment de certaines caractéristiques individuelles dont notamment le niveau d'instruction. En milieu rural par contre, le niveau d'instruction n'a pas d'influence significative sur la discontinuité des soins obstétricaux. Cela pourrait provenir du fait que la majorité des femmes enquêtées en milieu rural est sans niveau d'instruction.

4.3.4 : La qualité des services obstétricaux.

Au niveau net, la qualité des services obstétricaux influence très significativement la discontinuité des services obstétricaux. Les femmes ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité courent 80 % moins de risque de discontinuité que leurs homologues ayant reçu des services de mauvaise qualité. Il n'y a par contre pas de différence significative entre les risques de discontinuité des femmes ayant reçu des services obstétricaux de qualité acceptable ou plutôt acceptable et celles ayant reçu des services de mauvaise qualité. Le fait de recevoir des services obstétricaux de bonne qualité donne une certaine confiance à la femme vis-à-vis du dispositif médico-sanitaire et peut donc l'encourager à y avoir recours pendant l'accouchement. Par contre, une femme ayant reçu des services obstétricaux de mauvaise qualité pourrait ne pas réitérer sa confiance au prestataire lors des consultations ultérieures ou de l'accouchement. Nous rappelons que la qualité des services dépend aussi du comportement et de l'attitude de la femme au début de la grossesse car avant de prétendre obtenir certains services obstétricaux, il faut au préalable qu'elle en manifeste la demande. Ainsi, une femme qui consulte un prestataire de soins obstétricaux pendant la grossesse éprouve un début de confiance à ce prestataire.

Pour A. Prual (1999), «À la Jamaïque, une étude a montré que 68 % des décès maternels survenus entre 1981 et 1984 avaient une ou plusieurs causes évitables dont 58 % de la faute des personnel de santé. En Tanzanie, sur une série de 80 décès maternels survenus à l'hôpital, 30 étaient dus au manque de prise en charge des facteurs de risque pourtant dépistés, 9 à des facteurs liés au personnel, 9 à des pathologies graves mal ou non prises en charge, 2 à l'administration de plantes locales, les autres étant dus au manque de matériel ou de sang. Dans une étude similaire menée au Niger, des résultats semblables ont été trouvés : de nombreux facteurs de risque n'étaient pas recherchés bien que le dossier de CPN clair et opérationnel ait été conçu pour que les personnels pratiquant la CPN quelle que soit leur qualification les identifient et identifient les femmes à risque. Chez près de la moitié des femmes enceintes examinées par les sages-femmes lors d'une enquête sur la qualité des soins prénatals, la taille et la pression artérielle n'étaient pas mesurées, les oedèmes et un saignement vaginal pas recherchées. La parité, l'âge, les antécédents de césarienne, des antécédents de fausses couches n'étaient pas recherchés chez environ 15 % des consultantes. De même dans l'étude burkinabè, lorsqu'un facteur de risque était dépisté, les actions n'étaient pas systématiquement entreprises ; lorsqu'elles l'étaient, elles ne correspondaient pas systématiquement aux besoins... »

Cette confiance mérite cependant d'être entretenue par un bon accueil, des temps d'attente relativement courts et des services de bonne qualité. Ce sont ces éléments qui peuvent amener la femme à revenir vers le prestataire en cas d'accouchement. Dans le cadre de notre étude, ne disposant pas de tous les éléments nécessaires pour appréhender la qualité des services dans toutes ses dimensions, nous avons supposé que le fait pour une femme d'avoir effectué normalement ses visites prénatales, d'avoir subi tous les tests et les examens nécessaires pendant la grossesse et d'avoir reçue une éducation sanitaire, signifie qu'elle a reçu des services de bonne qualité. En accouchant avec l'aide d'un personnel qualifié après avoir effectué normalement ses consultations prénatales, en dehors de la routine, cela prouve que la femme a fait confiance au système de santé du début jusqu'à la fin du processus, d'où la continuité des soins.

Une analyse selon la distinction urbain/rural montre qu'en milieu urbain, la qualité des services ne permet de différencier les femmes en termes de discontinuité alors qu'en milieu rural, elle constitue un facteur de différenciation. En milieu rural, toutes choses égales par ailleurs, les femmes ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité courent 89 % moins de risque de discontinuité que les femmes ayant reçu des services de mauvaise qualité. Ces différences sont dues au fait que la qualité des services obstétricaux est bonne en milieu urbain si bien qu'elle ne constitue pas un facteur de différenciation ce qui n'est pas le cas en milieu rural. En effet, malgré, les mesures mises en oeuvre au Bénin pour inciter le personnel qualifié de santé à aller exercer en milieu rural, beaucoup d'agents de santé surtout les plus qualifiés, sont parfois réticents à y aller. Certains agents qualifiés de santé préfèrent exercer leur profession en milieu urbain parceque le fait d'y résider leur permet d'exercer de façon privée leur profession de médecin, d'infirmier ou de sage-femme en créant une clinique privée. L'avantage de la résidence urbaine, dans ce cas de figure, c'est qu'elle permet d'être en contact avec une clientèle nombreuse qui non seulement possède la culture de la fréquentation des services de santé^48(*), et se caractérise donc par une forte demande de services de santé de toutes sortes, mais possède également un pouvoir d'achat élevé. Cela permet aux professionnels de santé de gagner des revenus supplémentaires indépendamment du salaire qu'ils perçoivent auprès de l'administration publique. Cet état des choses s'est amplifié avec la libéralisation du secteur de santé et l'autorisation de la création de cliniques privées dont la majorité est d'ailleurs concentrée en milieu urbain en raison des arguments ci-dessus évoquées. Cette situation n'est pas de nature à favoriser l'amélioration de la qualité des services en milieu rural. Au contraire, ce sont parfois les personnels de santé les moins qualifiés que « l'on envoie^49(*) » dans certains milieux ruraux parceque les mieux qualifiés n'acceptent pas d'y aller de peur de perdre les avantages qu'ils obtiennent en exerçant en milieu urbain.

4.3.5: L'accessibilité géographique.

L'accessibilité géographique influence significativement au niveau net la discontinuité des services obstétricaux. Les risques de discontinuité augmentent au fur et à mesure que le domicile de la femme s'éloigne du centre de SMI le plus proche. Ainsi, toutes choses égales par ailleurs, les femmes qui habitent près des centre de SMI et celles qui habitent à moins de 5km ces derniers, courent respectivement 89 % et 79 % moins le risque de discontinuité que leurs homologues qui habitent à plus de 15 km du centre de SMI le plus proche. Ce résultat est valable sur le plan national.

En distinguant les effets nets selon le milieu de résidence, il ressort qu'en milieu urbain, les femmes habitant près des centre de SMI et celles habitant à moins de 5 km, ne courent pratiquement aucun risque de discontinuité (or=0,04) par rapport à leurs homologues qui habitent à plus de 15 km du centre de SMI le plus proche. Par contre en milieu rural, les différences ne sont pas significatives. Ce résultat concernant le milieu rural qui du reste nous surprend pourrait s'expliquer par la faiblesse des effectifs du modèle saturé du fait de l'analyse selon la typologie urbain/rural. Cela pourrait aussi provenir la multicolinéarité entre certaines modalités des variables explicatives et une modalité de la variable expliquée. En effet, la commande logistic du logiciel Stata que nous avons utilisé, a automatiquement rejeté^50(*) la modalité « centre de SMI situé sur place » de l'accessibilité géographique lors de l'établissement du modèle saturé pour le milieu rural à cause d'une forte colinéarité avec la modalité « discont=0 c'est-à-dire absence de discontinuité » de notre variable expliquée. En raison de la nature plus préoccupante des problèmes d'accessibilité géographique en milieu rural, nous nous attendions à ce que la tendance observée au niveau national se confirme avec plus d'acuité en milieu rural qu'en milieu urbain. Selon l'OMS (1998), «Dans la plupart des zones rurales, une femme sur trois doit faire plus de cinq kilomètres pour atteindre le service de santé le plus proche et le pourcentage est de 80 % pour l'hôpital le plus proche. Le manque de véhicules, surtout dans les zones reculées, et le mauvais état des routes font que les femmes ont énormément de difficultés à atteindre des centres même relativement proches. La marche est le principal mode de transport, même pour une femme chez laquelle le travail a commencé. » Ce résultat est conforté par Beninguisse (2003) pour qui « Toutes choses égales par ailleurs, les chances de recourir à l'appareil médical et de se conformer aux règles préventives en vigueur, diminuent considérablement au fur et à mesure que la distance par rapport au service obstétrical le plus proche augmente. Cette relation causale est plus perceptible en milieu rural. »

4.4 : Synthèse du chapitre.

Ce chapitre nous à permis d'établir que sur le plan national, parmi les facteurs prédisposants, l'ethnie, le niveau d'instruction de la femme et le niveau de vie sont déterminants dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux tandis que parmi les facteurs facilitants, les déterminants de la discontinuité des soins obstétricaux sont le département de résidence, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux. Cependant, les facteurs les plus pertinents en faisant l'analyse sur l'ensemble de la population ne le sont pas nécessairement selon la distinction urbain/rural.

Nous avons ainsi constaté qu'en milieu rural, ce sont le milieu de socialisation, l'ethnie, le niveau de vie, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux qui ont une influence significative sur la discontinuité des soins obstétricaux. En milieu urbain par contre, ce sont l'ethnie, la parité, le niveau d'instruction et l'accessibilité géographique qui influencent significativement la discontinuité des soins obstétricaux.

Conclusion et recommandations.Conclusion générale.

Face à la mortalité materno-infantile encore élevée dans la plupart des pays africains en général et au Bénin en particulier, une attention particulière mérite d'être accordée aux causes de ce phénomène qui ne cesse de prendre de l'ampleur et qui est pourtant évitable ou peut tout au moins être amoindri. Pour A. Prual (1999), « Une étude réalisée en 1985 par l'OMS avait montré que 99 % des décès maternels survenant dans les PVD étaient évitables, même dans le contexte actuel.». En effet, ces décès maternels peuvent être évitées par un suivi de la grossesse depuis la conception jusqu'à l'accouchement et surtout dans le post-partum immédiat^51(*). D'où l'intérêt de promouvoir la continuité des soins obstétricaux. Or les statistiques disponibles montrent une discontinuité de plus en plus préoccupante des soins obstétricaux en Afrique et au Bénin en particulier. Par ailleurs, la plupart des études concernant les soins obstétricaux, se sont focalisées sur les disparités offre/demande, urbain/rural en la matière. Seulement, il est indispensable d'aller au-delà de cette problématique afin de comprendre les causes des « déperditions obstétricales » notamment les raisons pour lesquelles certaines femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale ne bénéficient pas d'une assistance qualifiée pendant l'accouchement. Le manque au niveau africain de documents de référence sur la discontinuité des soins obstétricaux constitue une des difficultés que nous avons rencontrées dans cette étude. Cette étude vient donc en partie combler cette lacune. La question fondamentale de recherche c'est de savoir quels sont les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin.

· Décrire des comportements des femmes relatifs du recours aux soins pendant la grossesse et l'accouchement en fonction de leurs caractéristiques socioculturelles, démographiques et économiques ;

· Mettre en évidence les facteurs les plus pertinents dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux ;

· Contribuer à une explication plus fine de la discontinuité des soins obstétricaux en prenant en compte non seulement les facteurs relatifs à la demande mais aussi ceux relatifs à l'offre ;

· Proposer des approches de solution pour accroître l'efficacité des politiques et des programmes mis en oeuvre en vue de limiter voire éradiquer la discontinuité des soins obstétricaux et faire en sorte que les femmes qui commencent leurs visites prénatales les terminent et accouchent normalement sous assistance qualifiée.

Les analyses descriptives ont révélé en dehors de l'âge à l'accouchement, une association très significative entre les facteurs prédisposants notamment la parité, le niveau d'instruction, les antécédents de césariennes, l'ethnie, le milieu de socialisation de la femme d'une part, les facteurs facilitants en l'occurrence le département de résidence, le milieu de résidence, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux d'autre part et la discontinuité des soins obstétricaux d'autre part.

Au niveau multivarié descriptif, nous constatons qu'au Bénin les femmes dont les soins obstétricaux sont discontinus résident en milieu rural et ont été socialisées en milieu rural. Elles appartiennent aux ethnies adja, bariba, dendi, yoa et lopka, bètamaribè et peulh et résident dans les départements de l'Atacora, du Borgou, du Mono ou du Zou. Elles ont effectué une mauvaise visite prénatale^52(*) et habitent loin des centres de SMI (entre 5 et 15 km ou à plus de 15 km des SMI). Elles ont un faible niveau de vie, appartiennent aux générations de 35 ans et plus, sont grandes multipares^53(*) et sont sans niveau d'instruction.

Au niveau multivarié explicatif, les variables déterminantes dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux sont l'ethnie, le niveau de vie du ménage, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux. L'affinement des analyses par milieu de résidence nous a permis de constater qu'en milieu urbain, seuls l'ethnie, la parité, le niveau d'instruction et l'accessibilité géographique expliquent la discontinuité des soins obstétricaux tandis qu'en milieu rural ce sont ce sont le milieu de socialisation, l'ethnie, le niveau de vie, l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux qui ont une influence significative sur la discontinuité des soins obstétricaux.

Les mécanismes d'action des différentes variables ont été mises en évidence par la régression logistique pas à pas. Il en ressort que pour les femmes appartenant aux ethnies bariba et bètamaribè, les risques de discontinuité sont plus élevés en milieu urbain qu'en milieu rural. Ce qui conforte notre cadre théorique à savoir qu'avant de demander des soins obstétricaux, la femme devra au préalable y être prédisposée. Sinon, quelles que soient les facilités qui lui seront offertes on assistera inévitablement à une discontinuité des soins. Nous avons aussi trouvé entre autres que le niveau de vie agit sur la discontinuité des soins obstétricaux à travers l'accessibilité et la qualité des services obstétricaux.

H1 : C'est moins le milieu de socialisation qui explique les disparités urbain/rural en termes de discontinuité que le fait de résider en milieu urbain.

H3 : Les femmes multipares auront une discontinuité plus élevée des soins obstétricaux que les primipares. Cette hypothèse est en partie vérifiée dans la mesure où la parité n'influence pas significativement la discontinuité des soins obstétricaux en milieu rural, ce qui empêche de faire toute comparaison entre milieux urbain et rural.

H4 : Les femmes vivant dans des ménages de niveau de faible niveau de vie auront une discontinuité plus élevée que les femmes vivant dans des ménages aisés.

H6 : Les femmes vivant dans le département de l'Atlantique ont une discontinuité plus faible que celle des femmes vivant dans les autres départements.

H7 : Plus éloigné est le centre de SMI le plus proche, plus élevé sera la discontinuité des soins obstétricaux.

La nature des données n'as ne nous a pas permis de bien opérationnaliser certains de nos indicateurs composites en l'occurrence l'indicateur de qualité des services et l'indicateur de niveau de vie.

Il aurait été intéressant de coupler notre base de données avec celle provenant d'une enquête qualitative ; cela aurait permis de mieux affiner les analyses surtout pour ce qui concerne les mécanismes d'action des différentes variables sur la discontinuité et surtout de comprendre les fondements sociales et culturelles des pratiques conduisant à la discontinuité des soins obstétricaux.

@ Pour ce fait, nous recommandons vivement l'organisation d'enquêtes spécifiques à l'instar de l'EDS et de l'EMF visant à collecter des données détaillés et approfondies sur les variables susceptibles de contribuer à la discontinuité des soins obstétricaux. Ceci, dans le but de mieux comprendre le phénomène et donc de le combattre efficacement. Ces données si elles sont collectées à une échelle régionale ou sous-régionale serviront en même temps à mener des études comparatives entre différents pays africains ou entre diverses régions du monde.

Pour ce qui concerne les actions ciblées, nous avons formulé les recommandations suivantes :

@ Considérer les femmes qui effectuent leur première consultation et les grandes multipares comme une cible particulière qu'il faut sensibiliser dans le but de les fidéliser à l'appareil médical. Ceci consistera à montrer à la femme les avantages d'effectuer une bonne CPN et de bénéficier de soins de qualité et les inconvénients en cas de non compliance, tout en ayant soin de leur dire que le risque zéro n'existe pas mais que l'on pourrait s'en rapprocher avec leur collaboration.

@ Sur le plan national, organiser des campagnes de sensibilisation à l'instar de ce qui fait pour les campagnes de lutte contre les IST/Sida en ciblant les groupes les plus touchés par la discontinuité afin de leur montrer le bien fondé des consultations prénatales et d'un accouchement médicalement assisté.

@ Pour le milieu rural, contribuer à la production d'un film documentaire ou d'un court métrage faisant ressortir d'un côté les avantages d'effectuer normalement les CPN et d'accoucher à l'aide d'une assistance qualifiée et de l'autre, les risques encourus en cas de non compliance aux règles obstétricales en vigueur. Ce film sera projeté lors d'une campagne nationale dans des villages ou des quartiers et aura l'avantage plus que des paroles, de susciter l'émotion, la joie ou la douleur auprès des populations qui l'auront suivi et ceci dans leur dialecte afin qu'indépendamment de leurs obédiences culturelles ou religieuses, elles comprennent une fois pour toutes le bien fondé des soins obstétricaux.

Pour les études à venir, nous recommandons vivement que le domaine soit approfondi par une étude comparative de la discontinuité des soins obstétricaux entre plusieurs pays africains. En effet, bien que certains facteurs explicatifs soient communs à la plupart des pays africains, chaque pays comporte des spécificités qui peuvent être à l'origine de la discontinuité des soins obstétricaux.

Références bibliographiques.
Références bibliographiques.

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Annexes.

Tableau A1 : Proportion de discontinuité des soins obstétricaux selon le nombre de consultations prénatales dans quelques pays africains.

Pays et année

de l'enquête

Consultations

Prénatales

Accouchements

assistés par un

personnel qualifié (%)

(a)

Discontinuité (%)

100%-(a)

Sénégal

1999

1-3 visites

4 visites ou plus

36,7%

59,7%

63,3%

40,3%

Egypte

2000

1-3 visites

4 visites ou plus

56,2%

85,0%

43,8%

15,0%

Burkina

1998/99

1-3 visites

4 visites ou plus

42,7%

55,2%

57,3%

44,8%

Cameroun

1998

1-3 visites

4 visites ou plus

59,2%

76,7%

40,8%

23,3%

Côte d'Ivoire

1988/99

1-3 visites

4 visites ou plus

43,1%

70,5%

56,9%

29,5%

Maroc

1995

1-3 visites

4 visites ou plus

56,0%

88,7%

44,0%

11,3%

Niger

1998

1-3 visites

4 visites ou plus

34,8%

51,9%

65,2%

48,1%

Rwanda

2000

1-3 visites

4 visites ou plus

30,6%

49,8%

69,4%

50,2%

Ghana

1998

1-3 visites

4 visites ou plus

21,1%

58,8%

78,9%

41,2%

Tableau A2 : Coût de quelques prestations obstétricales au CNHU^55(*) de Cotonou.

Résultats bruts des modèles de la régression logistique pas à pas effectuée à l'aide du logiciel STATA.

. logistic discont age1 age3 etn1 etn2 etn3 etn5 etn6 etn7 etn8 soc1 soc2 niv2 niv3

. logistic discont age1 age3 par1 par3 csa2 etn1 etn2 etn3 etn5 etn6 etn7 etn8 soc1 soc2

. logistic discont age1 age3 par1 par3 csa2 etn1 etn2 etn3 etn5 etn6 etn7 etn8 soc1 soc

logistic discont age1 age3 par1 par3 csa2 etn1 etn2 etn3 etn5 etn6 etn7 etn8 soc1 soc

. logistic discont age1 age3 par1 par3 etn1 etn2 etn3 etn5 etn6 etn7 etn8 soc1 soc2 niv2

logistic discont age1 age3 par1 par3 etn1 etn2 etn3 etn5 etn6 etn7 etn8 soc1 soc2 niv2

Dictionnaire des variables utilisées dans l'AFCM pour la construction de l'indicateur composite de niveau de vie.

Variables et modalités

Libellés

Source d'approvisionnement en eau

eau1

eau2

eau3

eau4

eau5

eau6

eau7

eau8

Nature du sol

sol1

sol2

sol3

sol4

Possession de voiture

car1

car2

Possession de réfrigérateur

fri1

fri2

Possession de téléphone

pho1

pho2

Possession d'un poste téléviseur

tlv1

tlv2

Type de toilette

toi1

toi2

toi3

toi4

Activité de la femme

acf1

acf2

acf3

acf4

acf5

acf6

acf7

acf8

Activité du conjoint

acc1

acc2

acc3

acc4

acc5

acc6

Quintiles de niveau de vie

niv1

niv2

niv3

niv4

niv5

eau de pluie

rivière/source/cours d'eau

puits non protégé

puits protégé

forage

robinet public

eau courante ailleurs

eau courante dans le logement

terre/sable

bouse, palme, bois, bambou

ciment

carreaux

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

nature

toilette non ventilée

toilette ventilée

toilette avec chasse

ne travaille pas

professions libérales

administration

commerce

agriculture

ménages et domestique

services

travail manuel

professions libérales

administration

commerce

agriculture

services

travail manuel

1^er quintile

2è quintile

3è quintile

4è quintile

5è quintile

1.3.2 : Explication du schéma.

Au premier niveau nous avons, les facteurs prédisposants qui incluent ceux qui existaient avant le début de la grossesse notamment les caractéristiques individuelles, les caractéristiques du ménage et le modèle culturel que la femme partage avec les autres membres de la famille ou du ménage dans lequel elle vit. Notons que notre schéma conceptuel montre bien que le modèle culturel comme les caractéristiques du ménage peuvent influencer les caractéristiques individuelles de la femme et vis versa.

Au second niveau, se trouvent les facteurs facilitants notamment les caractéristiques de l'environnement institutionnel qui déterminent la disponibilité, l'accessibilité et la qualité des soins offerts à la femme.

Le troisième niveau comprend la décision finale, c'est-à-dire l'utilisation des services obstétricaux à travers le recours aux soins prénatals, avec pour conséquence soit la continuité ou la discontinuité des soins obstétricaux. Tout ceci se déroulant dans un contexte bien précis.

Il faut préciser cependant que ce modèle comporte des insuffisances. En effet, ce modèle ne rend pas compte de la complexité du comportement en matière d'utilisation des services de santé notamment les interactions entre les différents niveaux de déterminants. (Zoungrana, 1993)

Tableau 3.5 : Tableau récapitulatif des variables selon leur position sur le plan factoriel.

* ³ Un rapport de mortalité maternelle de 1100⁰⁰/₀₀₀ signifie qu'il est survenu au cours de l'année de référence, 1100 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.

* ⁵ Le fait que ces proportions concernent les naissances des trois dernières années ayant précédé l'enquête amène à relativiser ces pourcentages. En effet, si l'on devait considérer uniquement les dernières naissances ces pourcentages seraient nettement inférieurs à ceux obtenus actuellement. En effet, dans l'espace de 3 ou 5 ans, une femme peut avoir deux enfants et il se pourrait qu'elle effectue des visites pour l'un sans en effectuer pour l'autre.

* ¹⁰ Le CNHU-C, en plus de son rôle de référence national, assure les fonctions de CHD pour ce dernier département.

* ¹² BCB (Bacille Camille et Guérin), DTCoq (Diphtérie et Coqueluche), VAR (Vaccin contre la variole).

* ¹³ Selon la classification internationale des maladies de l'OMS, il faut 1 médecin pour 10.000 habitants, 1 infirmier pour 5000 habitants et 1 sage-femme pour 5000 habitants.

* ¹⁵ Dont 23 % pour l'inexistence d'établissements et 20 % pour leur éloignement.

* ¹⁷ Certains devins acceptent même des paiements en nature à l'aide de vivres, de noix de cola et même du bétail, ce qui n'est pas le cas de la médecine moderne.

* ¹⁸ Dans la plupart des pays africains, le budget de la santé est inférieur à de moitié au pourcentage de 5% du PIB exigé par l'OMS. Par exemple les dépenses publiques de santé en % du PIB en 2000 sont de 1,8% au Bénin, 1,0% en Côte d'Ivoire, 2,4% au Kenya et 1,0% au Cameroun (PNUD, 2003).

* ¹⁹ Il est important de préciser que l'effet de la parité sur le recours aux soins dépend aussi de certaines caractéristiques individuelles de la femme notamment celles économiques, culturelles et sociales.

* ²⁰ Selon Beninguisse G. et Bakass F. (2001) « la direction féminine du ménage augmente la demande de contraception et la fréquentation des services obstétricaux ».

* ²¹ C. Sargent, "Obstetrical Choice Among Urban Women in Benin", Social Science and Medicine 20:287-292, 1985.

* ²² Ces trois retards sont : 1-Retard dans la décision de chercher des soins médicaux ; 2-Retard dans l'arrivée au lieu où sont délivrés ces soins ; 3-Retard dans la délivrance de soins au centre médical.

* ²⁴ Note : Les traits en pointillés désignent des relations qui existent, mais qui ne seront pas éprouvées dans le cadre de cette étude faute de données appropriées.

* ²⁵ Selon M. Post (1997), les femmes de la tribu bariba doivent être stoïques en ne demandant pas de l'aide pendant l'accouchement.

* ²⁶ Notre traduction : Les femmes ont le plus besoin de soins de qualité pendant l'accouchement et durant les tous premiers jours du post-partum, période au cours de laquelle survient environ ¾ des décès maternels.

* ²⁷ Pour cette modalité, nous avons distingué deux sous modalités notamment i) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une CPN sans atteindre les 4 consultations recommandées par l'OMS et ii) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins les 4 consultations recommandées.

* ²⁸ Indicateur composite qui sera construit à partir des caractéristiques socio-économiques des logements, la possession de certains biens matériels et de l'activité de la femme et du conjoint.

* ²⁹ Valable surtout en milieu rural car en milieu rural il existe rarement plus d'un centre de SMI alors qu'en milieu urbain, le fait qu'il existe souvent plusieurs centres de SMI peut pousser la femme à choisir de fréquenter un centre autre que celui le plus proche de son lieu d'habitation peut-être parce que ce dernier fournit des services obstétricaux de meilleure qualité ou pour des raisons de convenance personnelles.

* ³⁰ Désigne le fait que pendant la grossesse du dernier enfant, la femme ait été informée sur les complications de grossesse et sur l'endroit où elle peut aller en cas de complications.

* ³¹ Selon Roger G. et collaborateurs (1981), on trouve dans l'annuaire démographique des Nations-Unies 1955 que lorsque l'indice de Whipple 1,75 alors les données sur l'âge sont qualifiées de très grossières.

* ³² Le concept de qualité ci-dussus défini est une appréciation subjective qui ne découle pas d'une évaluation clinique ou normative ( c'est-à-dire selon les standards en vigueur).

* ³³ Les fréquences concernant la modalité « aucune visite prénatale », ont été générées en considérant l'ensemble des femmes

* ³⁴ L'indicateur composite de qualité des services a été construit pour les femmes ayant effectué au moins une CPN. Pour les femmes n'ayant effectué aucune CPN, la qualité des services est d'office considérée comme mauvaise.

* ³⁵ La qualité de services obstétricaux dépend de la qualité de la visite prénatale car il faut que la femme enceinte effectue normalement ses visites prénatales avant de pouvoir bénéficier de services de bonne qualité (nombre adéquat de doses de VAT et certains tests ou examens indispensables).

* ³⁶ Les commentaires qui suivent concernent les femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale alors que les précédents concernaient toutes les femmes.

* ³⁷ Ces deux classes ont des comportements très voisins si bien qu'on aurait même pu distinguer deux classes de niveau de vie : faible niveau de vie et niveau de vie élevé.

* ³⁸ C'est-à-dire à quelques minutes de marche ou près de leur lieu d'habitation.

* ³⁹ Le chiffre entre parenthèses représente la contribution de chaque modalité au positionnement de l'axe. Les modalités retenues sont celles dont la contribution est supérieure à la contribution moyenne qui est de 1000/45=22,22 soit 23.

* ⁴² Ces résultats sont significatifs au seuil de 10% alors que notre seuil de référence est de 5%.

* ⁴³ La commande LOGISTIC du logiciel STATA rejette systématiquement toutes les observations se rapportant à la modalité d'une variable non prise en compte à cause de sa forte colinéarité soit avec une ou plusieurs des variables explicatives ou avec une des modalités de la variable expliquée.

* ⁴⁴ Nous rappelons que la discontinuité des soins obstétricaux désigne le fait qu'une femme ait effectué au moins une CPN et n'ait pas accouché sous une assistance qualifiée

* ⁴⁶ Dans certains cas, il s'agit d'un parent du conjoint ou parfois des deux.

* ⁴⁸ Selon A. Prual (1999), « ... les bas taux de fréquentation des services de santé en milieu rural témoignent à la fois des difficultés d'accès liés à la géographie, de difficultés d'accès liés à l'environnement social et culturel et peut-être d'une moindre perception par les femmes rurales de l'utilité des services offerts par les structures sanitaires ».

* ⁴⁹ C'est ce que pense le commun des villageois et qui parfois s'avère être vrai.

* ⁵⁰ Ce rejet a empêché l'utilisation de 33 observations, ce qui pourrait affecter la nature des résultats obtenus.

* ⁵¹ Les études ont montré la plupart des décès maternels surviennent dans cette période.

* ⁵⁶ La plupart des coûts sont entre autres dispositions régis par le Décret N° 2000 -164 du 29 mars 2000.

* ⁵⁷ Le coût de la consultation est de 2400 FCFA lorsque la prestation est fournie par un médecin spécialiste ou un assistant et de 3000 FCFA lorsqu'elle est fournie par un Professeur.

* ⁵⁸ Nous rappelons qu'il s'agit des femmes ayant effectué au moins une CPN.