Memoire Online - Mortalité néonatale et maternelle en milieu rural au Burkina Faso, année 2001. Indicateurs de base pour un programme d'intervention pour une maternité à moindre risque dans le district sanitaire de Houndé.

Indicateurs de base pour un programme d'intervention pour une maternité sans risque dans le district sanitaire de Houndé

pour l'obtention du Diplôme d'Etudes Approfondies en Sciences de la Santé Spécialisation : Santé Publique

Je dédie ce travail à ma femme AICHA et à ma fille MDINETIOMSE DJAMILA qui ont été des "échappées belles"

Je dédie également ce travail à la mémoire de tous les nouveau-nés et mères qui n'ont pas eu la chance d'échapper à la mort autour d'une période de joie qu'est la naissance

Remerciements

Ce travail a été rendu possible grâce à un soutien financier de la Commission Européenne (CEE B7-631/98/03 Démographie). Nous remercions très sincèrement les investigateurs principaux du Projet SAREDO pour la confiance placée à notre modeste personne pour diriger ce travail sur le terrain. Nous remercions aussi les responsables administratifs de la Province du TUY, l'Institut National de la Statistique et de la Démographie pour leur appui institutionnel et technique. Nos remerciements s'adressent également à l'équipe de coordination, à l'équipe des enquêteurs, à l'équipe des agents de saisie et des vérificateurs, et à la population du District sanitaire de Houndé pour leur contribution à la réalisation de ce travail. Nous tenons particulièrement à exprimer notre gratitude à la Coopération Belge pour la bourse qui nous a été accordée. Enfin, nous remercions du fond du coeur tous les enseignants de l'Ecole de Santé Publique de l'Université Libre de Bruxelles pour la qualité de l'encadrement.

Résumé

Objectif: décrire les taux, les causes et les facteurs associées de la mortalité néonatale et maternelle dans le district sanitaire de Houndé, Burkina Faso.

Méthodologie : Un recensement de la population, couplée à une enquête de mortalité des 12 derniers mois au sein des ménages, a été conduit du 30 mars au 16 avril 2001. Les causes de décès ont été déterminées par autopsie verbale. Une analyse multivariée a permis d'identifier les facteurs de risque de décès néonatal.

Résultats: La population résidente du district a été estimée à 192 106 habitants. Le taux de mortalité néonatale était de 23,7 pour 1000 naissances vivantes (IC à 95% : 20,6 - 27,2). L'infection était la cause de décès néonatal la plus fréquente. Le jeune âge du chef de ménage et la polygamie étaient des facteurs de risque indépendants pour la survenue du décès néonatal. Les services de santé n'ont pas été utilisés pour 68,1% des décès néonatals. Le ratio de mortalité maternelle était de 406 pour 100 000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle de 0,77 pour 1000 femmes de 15-49 ans. La proportion de décès maternels parmi les décès de femmes adultes était de 14,6%. L'hémorragie était la cause directe de décès maternel la plus souvent identifiée. Seulement 53% des femmes étaient décédées dans un service de santé. Des facteurs communautaires ou liés aux services de santé ont contribués à la survenue de certains décès maternels.

Conclusion : Les indicateurs de mortalité maternelle et néonatale mettent en évidence la nécessité de mettre en place plusieurs actions conduisant à leur diminution.

Mots-clés : Burkina Faso, mortalité néonatale et maternelle, causes, factors associés, rural

Abstract

Objective : describe rates, causes and factors associated to neonatal and maternal mortality in Houndé district, Burkina Faso.

Method: Census coupled with 12 months late mortality survey was conducted between March 30 and April 16 2001. Verbal autopsy was used to determine the causes of mortality. Multivariate analysis had been used to identify neonatal mortality risk factors.

Results: Hounde district population was estimated at 192 106 inhabitants. Neonatal mortality rate was 23.7 per 1000 live births (95% IC : 20.6 - 27.2). Infection was the principal cause of all neonatal death. Young age of head of the family and number of co-epouses were independant risk factors for neonatal death. Health services not had been used for 68.1% of all neonatal death. Maternal mortality ratio was 406 per 100 000 lives births. Maternal mortality rate was 0.77 per 1000 women in reproductive age. The maternal deaths represented 14.6% of all women death in reproductive age. Haemorrhage had been identified very often as the direct cause of maternal death. Only 53% of women had died in a health service. Community or health service factors have contributed to some maternal death.

Conclusion : Neonatal and maternal indicators rise the necessity of taking prompt action to induce their reduction.

Keywords: Burkina Faso, neonatal and maternal mortality, associated factors, causes, rural

1. Introduction

La réduction de la mortalité maternelle et infantile surtout dans les pays en développement a été au coeur de nombreuses conférences internationales au cours des 20 dernières années. L'évaluation des objectifs fixés lors du sommet mondial pour les enfants en 1990 montre qu'une réduction a été notée pour la mortalité infantile mais qu'au niveau de la mortalité maternelle, les données disponibles ne permettaient de porter un jugement (1). En effet, l'estimation de la mortalité maternelle reste difficile dans les pays en développement où l'enregistrement des décès est faible. La reconnaissance du besoin d'améliorer et de diversifier les moyens de mesure de la mortalité maternelle a été affirmée à la rencontre d'évaluation de la Conférence Internationale pour Population et le Développement à la Haye en 1999 (2). Le recensement général de la population a été proposé comme une alternative (3).

Au Burkina Faso, les estimations nationales de mortalité maternelle et néonatale proviennent des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS). L'enquête EDS 1998-1999 a estimé la mortalité néonatale à 43 pour 1000 et le ratio de mortalité maternelle à 484 pour 100 000 naissances vivantes (4). Mais ces enquêtes ne fournissent pas le degré de désagrégation nécessaire pour planifier, décider des priorités et mobiliser au niveau local (5).

Depuis septembre 1999 le Centre MURAZ conduit un projet d'amélioration de la santé de la mère et du nouveau-né dans le district rural de Houndé. Lors de la phase initiale du projet, pour la fixation des indicateurs de base, un recensement général de la population du district, couplé à une enquête de mortalité des 12 derniers mois au sein des ménages, a été réalisé du 30 Mars au 16 Avril 2001. Ce travail a pour objectif de décrire les taux, causes, facteurs associés et contributifs de la mortalité néonatale et maternelle lors de cette enquête.

2. Matériels et méthodes

2.1 Cadre de l'étude : projet SAREDO

L'étude s'est déroulée dans le cadre du projet pilote d'amélioration de la SAnté de la REproduction dans les Districts sanitaires de l'Ouest du Burkina (SAREDO). Le projet avait pour but la définition et l'évaluation d'un paquet minimum de soins au cours de la grossesse, capable de réduire la mortalité et la morbidité maternelle et néonatale avec la participation communautaire. Le projet combine la mobilisation communautaire, l'amélioration de la qualité des soins et l'évaluation de l'efficacité d'un paquet minimum de soins. Il a été conçu pour être exécuté en deux phases. La première phase, qui s'est étalée du 1 septembre 1999 au 31 Août 2001, a été financée entièrement par la Commission Européenne. Elle a permis de faire l'analyse de la situation et la mise en place des stratégies d'amélioration de la qualité des soins et de mobilisation communautaire. La deuxième phase était initialement prévue du 1 septembre 2001 au 31 août 2004. Elle inclut l'essai communautaire et l'évaluation finale du projet. L'essai communautaire devrait étudier l'efficacité et le coût-efficacité d'un paquet minimum de soins dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale.

2.2 Site de l'étude : district sanitaire de Houndé

C'est l'un des 3 districts ruraux de la région sanitaire de Bobo-Dioulasso. Il couvre une superficie de 5063,1 Km² et est centré sur la province du TUY entre les deux grandes villes du pays, Ouagadougou et Bobo-Dioulasso (figure 1). La ville de Houndé, chef lieu du district est traversée par la route nationale bitumée reliant ces 2 villes et est située à 105 km de Bobo-Dioulasso. Le district compte actuellement un centre médical avec une antenne chirurgicale et 18 formations sanitaires périphériques dans lesquelles la consultation prénatale et l'accouchement se pratiquent. En 2000, le personnel de santé était composé de 85 agents dont 2 médecins (1 formé à la chirurgie d'urgence), 4 sages femmes, 16 accoucheuses auxiliaires et matrones, 2 infirmiers anesthésistes et 2 infirmiers aides opérateurs. Durant la même période, on dénombrait 91 accoucheuses villageoises et 44 accoucheuses traditionnelles dans le district. En 1999, le taux d'utilisation des services de santé dans l'ensemble du district était de 26%, le taux de couverture prénatale de 83%, la couverture obstétricale de 53% et le taux de prévalence contraceptive de 2,9% (6). En 1998, le déficit en couverture des besoins obstétricaux était de 83%, le plus important de la région sanitaire. Lors de l'analyse initiale au début du projet, les connaissances et compétences du personnel et de la communauté en matière de maternité à moindre risque ont été jugées très limitées. Aucune formation ne disposait de documents de politiques, normes et protocoles thérapeutiques standards en santé maternelle et infantile. L'équipement technique tel que 2 pinces d'accouchement et le tensiomètre n'était disponible respectivement que dans 23,5% et 56,3% des formations sanitaires. Les moyens de communication entre les formations étaient faibles (7). La prescription d'un supplément en fer et acide folique ou de la prophylaxie du paludisme pendant la consultation prénatale (CPN) se faisait dans 80% des formations sanitaires. La prévalence des événements morbides chez les femmes en CPN était de 63,1% pour l'anémie en général et de 1,6% pour l'anémie sévère; de 20,8% pour l'existence au moins d'une parasitose intestinale; de 1,6% pour le VIH; et de 0,6% pour la présence de Neisseria gonorrhoeae (8). Des pratiques culturelles, certaines croyances populaires, les relations "homme-femme", la distance, le manque de moyens financiers et le mauvais accueil étaient des barrières à l'utilisation adéquate des services de santé pendant la grossesse et l'accouchement. Enfin, il existait de nombreuses organisations sociales de type groupement de producteurs et de mutuelle de santé, mais très peu prenaient en compte la gestion des urgences obstétricales (9).

2.3 Organisation du recensement de la population et de l'enquête de mortalité

2.3.1 Démarches administratives

Un contrat a été signé avec l'Institut National de la Statistique et de la Démographie pour un appui technique durant tout le processus du recensement. Au niveau du district, deux rencontres ont été réalisées avec tous les responsables administratifs du district.

2.3.2 Les fiches de collecte

Trois fiches ont permis de collecter les données au cours du recensement. La première appelée questionnaire ménage a été adaptée de la fiche utilisée lors des EDS. Elle a permis d'établir la liste de tous les membres du ménage, des visiteurs, des décès survenus au sein du ménage au cours des 12 derniers mois et de vérifier l'existence de certains biens matériels à la disposition du ménage. Chez les personnes vivantes, des informations telles que le sexe, l'âge, le niveau d'instruction, le lien avec le chef de ménage et la résidence ont été collectées. Chez les femmes de 15 ans et plus, le nombre total d'enfants nés vivants, le nombre d'enfants toujours vivants et le nombre d'enfants nés vivants au cours des 12 derniers mois ont été collectés en plus. Au niveau des décès, le nom, le sexe et l'âge au décès ont été notés. Lorsqu'un décès néonatal était identifié au sein du ménage, la fiche "investigation des décès néonatals" a permis de collecter les informations sur les circonstances du décès auprès de la mère ou une personne présente au moment du décès. Cette fiche a été adaptée à partir du modèle proposé par l'Organisation Mondiale de la Santé (10). Enfin, la fiche "décès femme" a permis de collecter les informations sur les circonstances de décès de toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans.

2.3.3 Recrutement, formation et activités des agents de collecte

Trois types d'agents ont participé à ce travail. Les premiers étaient les agents recenseurs. Ils étaient les 180 meilleurs parmi les 200 recrutés au niveau du district et formés. Leur tâche a consisté à remplir la fiche ménage et chaque agent devait en moyenne recenser 1000 individus durant les deux semaines qu'a duré la collecte des données sur le terrain. Le deuxième type d'agents était les contrôleurs. Quarante ont été retenus parmi les 65 individus avec le Brevet Elémentaire du Premier Cycle (BEPC), possédant une motocyclette, ayant une expérience dans les enquêtes socio-démographiques, recrutés et formés. Chacun des contrôleurs devait superviser et contrôler les activités de 5 agents recenseurs et remplir les fiches d'autopsie verbale. Le district a été subdivisé en 7 zones, chacune était dirigée par un superviseur recruté parmi le personnel des projets du Centre MURAZ. Ces superviseurs devaient avoir un niveau universitaire et une expérience en collecte de données. Ils ont supervisés les activités des contrôleurs et des agents recenseurs, et collecter les fiches. Une équipe de coordination et les préfets de département sont allés aider à aplanir les difficultés de terrain.

2.3.4 Vérification, codification et saisie des données

Les contrôleurs et superviseurs de terrain ont fait un contrôle d'exhaustivité pour vérifier si toutes les concessions et ménages ont fait l'objet du recensement. Ensuite, ils ont fait un contrôle de cohérence des données. Une équipe de vérificateurs a également regardé la cohérence des données et a codifié les fiches pour la saisie. Les fiches ont été saisies au siège du projet à Bobo-Dioulasso avec le logiciel EPI Info version 6.0

2.4 Analyse des données

La mortalité néonatale a été définie comme une naissance vivante qui est décédée avant 28 jours d'âge. Cette période de temps a été subdivisée pour définir la période néonatale précoce s'étalant de 0-6 jours inclus et la période néonatale tardive allant de 7-27 jours inclus. La mortalité néonatale a été calculée comme un risque (proportion des enfants nés vivants décédés dans la période de 0-27 jours) et exprimé pour 1000 enfants nés vivants. Cette mortalité a été calculée de façon globale, par période néonatale, par sexe, par aire de formation sanitaire et par zone (semi-urbaine et rurale).

La mortalité maternelle a été définie comme un décès de femme enceinte ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, pour toute cause, exceptés les accidents. Le taux de mortalité maternelle a été calculé comme un risque (proportion des femmes de 15-49 ans décédés pour une cause en relation avec la maternité) et exprimé pour 1000 femmes de 15 à 49 ans. Le ratio a été calculé comme le rapport du nombre de décès maternels par le nombre de naissances vivantes et exprimé pour 100 000 naissances vivantes. La proportion de décès maternel parmi les décès de femmes en âge de reproduction, a été calculée comme le rapport du nombre de décès maternels sur le nombre total de décès chez les femmes de 15 à 49 ans et exprimé en pourcentage.

La cause de chaque décès a été déterminée par autopsie verbale (interview post mortem des membres de famille). La revue des questionnaires a été réalisée indépendamment par deux médecins. Chacun des médecins a attribué une cause probable à chaque décès. Si les causes des deux médecins divergeaient pour un décès, un troisième médecin a été consulté comme référence. Si son diagnostic concordait avec un des deux premiers médecins, ce diagnostic était alors retenu pour le cas. Si non, le cas a été considéré comme indéterminé.

Nous avons analysé les liens entre certaines caractéristiques du chef de ménage (âge, sexe, niveau d'instruction, niveau socio-économique, statut matrimonial, la profession et la résidence) et le décès néonatal. Le niveau socio-économique a été évalué à l'aide d'un score de niveau socio-économique construit à partir de la source d'eau de consommation, l'existence de latrines et certains biens de consommation (radio, télé, motocyclette, voiture) et de production (charrette, âne, boeuf, tracteur), et les types matériaux de construction (sol et toit). Le score était la somme de points attribués en fonction de la présence de chaque élément. Ce score variait entre 1 et 17. Pour l'analyse, le score a été catégorisé à partir des tertiles : 4 et 6.

Le test de Chi ² (²) de Pearson a été utilisé pour analyser l'association entre les variables indépendantes et le décès néonatal dans le ménage. Il a également été utilisé pour tester l'association entre les différentes variables indépendantes.

Une régression multilogistique à visée exploratoire a été utilisée pour étudier la relation entre la survenue de décès néonatal et toutes les variables indépendantes. La sélection des variables a été faite par une procédure «progressive pas à pas». L'ajustement du modèle final a été vérifié par le test de Hosmer et Lemeshow et par l'analyse graphique du diagramme de dispersion des résidus standardisés en fonction des valeurs prédites pour la recherche d'éventuels "outliers". Les rapports de côtes (OR) et leur intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) ont été dérivés du modèle. Les P-valeurs de chacun des termes du modèle étaient celles correspondant au ² de Wald. Le seuil de signification était de 5%.

Le risque attribuable de population (RAP) a été calculé à partir des OR ajustés et la proportion de cas exposé au facteur de risque (p) selon la formule PAR = p x (OR_a -1) / OR_a).

Enfin, une analyse descriptive des décès néonatals investigués par autopsie verbale a permis d'étudier la contribution des caractéristiques obstétricales et de l'enfant dans les décès néonatals.

L'analyse des données a été réalisée avec les logiciels SPSS for windows version 10.0 et EPI Info version 6.0.

3. Résultats

3.1 Données démographiques du district sanitaire de Houndé

La population totale du district sanitaire de Houndé a été estimée à 192 106 habitants. On a noté 98 435 sujets de sexe féminin donnant un sexe ratio M/F de 0,95. La pyramide des âges (figure 2) avec sa base large et son sommet rétréci donne l'allure d'une population jeune. Les femmes en âge de reproduction (15 - 49 ans) représentent 23% de la population générale. Au cours des 12 derniers mois ayant précédé le recensement, 8 384 naissances vivantes ont été enregistrées ce qui a donné un taux brut de natalité de 43,6 pour mille (IC à 95% : 42,7 - 44,6). A la naissance, on observait 49,7% de garçons et de 50,3% de filles. Le taux brut de mortalité a été estimé à 14,1 (2713/192 106) pour mille. Parmi l'ensemble des décès, 50,8% étaient de sexe masculin et 49,2% de sexe féminin. L'indice synthétique de fécondité, calculé à partir des données collectées, était de 5,8 enfants par femme.

Figure 1 : Pyramide de la population par âge et par sexe, district sanitaire Houndé, 2001

3.2 Mortalité néonatale

3.2.1 Taux

Un total de 199 décès néonatals ont été enregistrés au cours des 12 derniers mois ayant précédé le recensement. Ces décès représentaient 29,2% de tous les décès survenus à la période infantile et parmi eux, 117 (58,8%) étaient survenus à la période néonatale précoce et 82 (41,2%) lors de la période néonatale tardive. Pour 3 des décès néonatals, la mère était décédée en couche. Les taux de mortalité néonatale par sexe et par période néonatale sont données par le tableau 1. Le taux de mortalité néonatale global pour les 12 derniers mois ayant précédé le recensement était de 23,7 pour 1000 naissances vivantes (IC à 95% : 20,6 - 27,2). La mortalité néonatale précoce restait supérieure à la mortalité néonatale tardive aussi bien chez les garçons que chez les filles. On notait également un excès de mortalité masculine sur les deux périodes néonatales. La mortalité néonatale ne différait pas entre l'ensemble des formations périphériques (23,0 pour mille) et la zone semi-urbaine de Houndé (27,7 pour mille) (p=0,3).

Tableau 1 : Mortalité néonatale pour mille naissances vivantes par sexe et par période

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.2.2 Causes des décès néonatals

La cause des décès a été établie pour 81,9% (163/199) des cas. Les causes établies à partir des questionnaires d'autopsie verbale sont représentées sur la figure 2.

L'infection était la cause la plus souvent identifiée et représentait 49%. Elle restait la première cause de mortalité pendant les deux phases de la période néonatale mais était plus impliquée dans la phase tardive (60%) que dans la phase précoce (38%). La prématurité a été incriminée dans 23% des décès de la période néonatale précoce contre 6% des décès survenus à la période néonatale tardive.

Parmi les 79 décès par infection, l'infection respiratoire a été notée dans 48% des cas, la septicémie dans 39% et la méningite dans 11%. Deux cas d'infection liés au tétanos néonatal ont été rapportés.

3.2.3 Facteurs associés ou contributifs des décès néonatals

3.2.3.1 Caractéristiques des ménages

Le district comptait 31 804 ménages. Les caractéristiques des chefs de ménage sont données par le tableau 2. On note que les chefs de ménage étaient pour 91,4% des hommes et 8,6% des femmes. Dans 63,6% des cas, il s'agissait d'un foyer monogame, dans 27,5% d'un foyer polygame avec deux femmes. La majorité des responsables de ménage étaient analphabètes (86,0%) et cultivateurs ou ménagères (84,4%). Le nombre moyen de personne par ménage était de 6,2 personnes.

Le tableau 3 montre les résultats des analyses univariée et multivariée du décès néonatal. En l'analyse univariée, on note qu'un risque plus élevé de décès néonatal dans le ménage était associé au jeune âge du chef de ménage, à une situation de polygamie, au sexe masculin du chef de ménage et à un niveau d'instruction primaire du chef de ménage. Dans le modèle de régression logistique, seul l'âge, l'état matrimonial et le niveau d'instruction du chef de ménage restaient associés significativement à la survenue du décès néonatal. Les OR ajustés variaient dans le même sens que les OR bruts décrits ci-dessus. On remarque cependant que les OR étaient légèrement plus élevés pour les catégories à risque de l'âge du chef de ménage et de l'état matrimonial et que le OR ajusté correspondant au niveau d'étude primaire était plus bas, ce qui diminuait l'écart par rapport aux deux autres niveaux.

Le sexe du chef de ménage qui était significativement associé à la survenue d'un décès néonatal dans le ménage en analyse univariée, ne le restait pas dans le modèle multilogistique. Aucune association significative n'a été notée entre la survenue du décès néonatal et le niveau socio-économique, la profession du chef de ménage et le département de résidence.Tableau 2: Caractéristiques des ménages, District sanitaire de Houndé

__________________________________________________________________________________________

Tableau 3: Relation entre les caractéristiques du ménage et la présence de décès

néonatal, District sanitaire Houndé, 2001 (28 054 ménages dont 189 avec décès néonatal)

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Le tableau 4 montre les pourcentages de risque attribuable à la population des facteurs de risque de décès néonatal. L'âge 25-44 ans (23,1%), l'âge 15-24 ans (21,1%) et la polygamie avec 2 femmes (14,5%) étaient les principaux facteurs.

3.2.3.2 Caractéristiques obstétricales, de l'enfant et utilisation des services de santé

Le tableaux 5 montre la répartition de 163 décès néonatals selon les caractéristiques obstétricales, celles de l'enfant et l'utilisation des services de santé. On note que les caractéristiques telles qu'une naissance prématurée (36,2%), une rupture prématurée des membranes (49,7%), l'existence d'une complication de la grossesse ou de l'accouchement (34,4%), une supervision de l'accouchement par du personnel non qualifié (75,5%) et un petit poids à la naissance (44,8%) semblaient fréquents chez les décès néonatals.

On note que dans plus de trois quarts des décès néonatals (68,1%), le recours au service des santé n'a pas été effectué au cours de la maladie ayant conduit au décès. Plusieurs raisons ont été évoquées dont la plus fréquente est un problème d'accessibilité financière et géographique des services. La survenue brusque ou rapide du décès, le recours aux soins traditionnels, la perte d'espoir, le refus du père, le manque de temps, ont également été rapportés.

Tableau 5 : Répartition des 163 décès néonatals en fonction des caractéristiques obstétricales, des caractéristiques liés à l'enfant et à l'utilisation des services de santé

_____________________________________________________________________________________

Utilisation des services de santé moderne pendant la maladie qui a conduit au décès

____________________________________________________________________________________

3.3 Mortalité maternelle

3.3.1 Taux, ratio et proportion

D'avril 2000 à mars 2001, 232 décès chez les femmes en âge de procréer ont été notés. Pour 227 de ces femmes nous avons été capable d'interviewer une ou plusieurs personnes présentes durant la maladie finale. Un total de 34 de ces décès ont pu être considérés comme des décès maternels. Le tableau 6 donne les indicateurs de mortalité maternelle.

Tableau 6 : Indicateurs de mortalité maternelle par groupe d'âges de femmes, District Sanitaire de Houndé, Burkina Faso, recensement 2001

Groupe d'âge (années)	Rapport de Mortalité Maternelle (pour 100 000 naissances vivantes)	Taux de Mortalité Maternelle (pour 1000 femmes 15-49 ans)	Proportion de décès de femmes adultes reliés à des causes maternelles	Risque de décès maternel sur la durée de la vie (pour 1000 femmes)
15-19	198,68	0,2883	0,08108	1,44
20-24	187,06	0,5411	0,15152	2,71
25-29	569,15	1,4756	0,25641	7,38
30-34	464,40	0,9794	0,15789	4,90
35-39	257,40	0,4108	0,05714	2,05
40-44	2201,26	1,6599	0,26923	8,30
45-49	1754,39	0,3774	0,04167	1,89
Total	405,53	0,7678	0,14655	28,66

Le ratio de mortalité maternelle était de 406 pour 100 000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle de 0,77 pour 1000 femmes de 15-49 ans. La proportion de décès maternels parmi les décès de femmes adultes était de 14,6%. Le ratio de mortalité maternelle était plus élevé après 40 ans tandis que le taux et la proportion était plus élevés dans les classes d'âge 25-29 et 40-44 ans. Le risque de décès maternel sur la durée de la vie reproductive pour toutes les femmes était de 28,7 pour mille soit environ 1 pour 35 femmes. Un total de 33 de ces femmes décédées vivaient à la périphérie, ratio de mortalité maternelle de 466 pour 100 000 naissances vivantes (33/7086), et une (1) seule vivait à Houndé ou dans sa banlieue, ratio de mortalité maternelle: 77 / 100 000 (1/1298).

3.3.2 Causes et facteurs contributifs des décès maternels

Le tableau 7 montre pour chaque décès maternel, l'âge au décès, le lieu du décès, la cause probable, la période du décès et les facteurs contributifs rapportés par la famille. Pour ce qui est de la cause probable du décès, on note que 19 ont été classées comme causes directes. Parmi ces 19 décès, l'hémorragie était la cause la plus souvent impliquée, responsable de 10 décès (1 à la suite d'avortement; 3 pour cause de rétention placentaire, 6 de cause indéterminée). Cinq de ces décès par hémorragie sont survenus en post-partum. Les autres causes directes étaient une septicémie (5), un travail prolongé (3) et la rupture utérine (1). Les causes indirectes ont été classées en infections (1), diarrhée chronique (1), cardiopathie (1) et indéterminées (14).

Douze femmes (35,3%) sont décédées pendant la grossesse, 10 (29,4%) pendant l'accouchement et 12 (35,3%) en post-partum. Le lieu du décès était un centre de santé pour 18 décès (53%) dont une à l'hôpital national de Bobo-Dioulasso (rupture utérine), le domicile pour 15 femmes (44,1%) et sur la route pendant l'évacuation pour une femme (2,9%).

Des éléments importants dans la réussite d'une prise en charge rapide des urgences obstétricales ont fait défaut et ont été rapportés par les familles. Il s'agit par ordre de fréquence le fait que la gravité du problème de la femme n'ait pas été perçue tôt par l'entourage (47%), un retard dans la prise de décision pour aller à la formation sanitaire (26,5%), un problème de transport pour rejoindre le centre de santé (26,5%), un retard à atteindre le centre malgré un moyen de transport (14,7%) et un retard à avoir les soins au niveau du centre de santé (14,7%). On note qu'il arrive que pour un même décès maternel, plusieurs de ces facteurs soient rapportés par la famille.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

N° Age (ans) Lieu du décès Cause probable du décès Période du décès facteurs contributifs (***) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 - Domicile Directe, Hémorragie, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée (1), (2), (3)

2 32 Domicile Directe, Hémorragie, indéterminée Pendant l'accouchement (1), (2)

3 44 Centre de santé Directe, Hémorragie, indéterminée Pendant l'accouchement

4 26 Centre de santé Directe, Hémorragie, Rétention placentaire Pendant accouchement (2)

5 34 Domicile Directe, Hémorragie, Rétention placentaire Pendant accouchement (2), (3)

6 23 Domicile Directe, Hémorragie, Rétention placentaire Pendant l'accouchement (1), (2), (5)

9 - Sur la route Directe, Hémorragie, indéterminée Post partum (1), (2), (3), (5)

10 15 Centre de santé Directe, Hémorragie, avortement Post avortum, aménorrhée non précisée

12 25 Centre de santé Directe, Travail prolongé, septicémie Pendant l'accouchement (1)

13 35 Centre de santé Directe, Travail prolongé, indéterminée Pendant l'accouchement (1)

14 33 Domicile Directe, Travail prolongé, septicémie Post partum, aménorrhée non précisée (1), (2), (4), (5)

20 43 Domicile Indirecte, Diarrhée chronique Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée (1)

21 27 Centre de santé Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

22 28 Centre de santé Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

23 46 Domicile Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée (3), (6)

24 28 Centre de santé Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

25 27 Domicile Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

26 25 Centre de santé Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

27 18 Centre de santé Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée (1), (4)

28 - Domicile Indirecte, cardiopathie Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée (1), (2), (3), (5)

29 19 Domicile Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

30 - Domicile Indirecte, indéterminée Grossesse, durée d'aménorrhée non précisée

31 43 Centre de santé Indirecte, indéterminée Pendant l'accouchement (1), (2), (5), (6)

4. Discussion

Il ressort de notre étude que les indicateurs de mortalité néonatale et maternelle restent élevés dans le district sanitaire de Houndé. L'infection semble grandement jouer un rôle important dans la survenue des décès du nouveau-né mais aussi chez la mère surtout en période de post-partum. Parmi les causes directes de décès maternel, l'hémorragie a été le plus souvent incriminée. Le jeune âge du chef de ménage et le nombre élevé de co-épouses au sein du ménage sont des facteurs de risque indépendants pour la survenue du décès néonatal.

L'estimation des indicateurs de mortalité maternelle et néonatale dans notre étude a été faite par une approche indirecte lors d'un recensement et de nombreux biais peuvent faire douter de la qualité de nos données. En effet, les biais d'omission, de classification entre décès néonatal et mort né, de mémoire, et d'erreurs de déclaration des âges pouvant découler d'une telle approche, peuvent entraîner une sous estimation des indicateurs. La formation des enquêteurs et la vérification des fiches ont permis de réduire ces biais. Des techniques démographiques ont été développées pour vérifier l'ampleur de la complétude des décès et des naissances (11),(12). Cette analyse fera l'objet d'un travail ultérieur.

Le taux de mortalité néonatale de 23,7 pour mille noté dans notre étude est loin des 43 pour mille déterminés comme taux national pour le milieu rural en 1998-1999 (4), des 48,6 pour mille notés au Malawi (13) et 39 pour mille notés en Gambie (14) en milieu rural. Cependant ce taux est proche des 27,4 pour mille rapportés au Soudan (15) en milieu rural.

Le jeune âge et le statut de polygamie du chef de ménage sont associés à un risque accru de survenue du décès néonatal. Les ménages de jeunes et polygames devraient donc être mieux ciblés pour les campagnes d'éducation. Cette éducation devrait avoir pour cible aussi bien les femmes que les hommes car ces derniers représentent 91% des chefs de ménage et parfois sont le frein à l'utilisation des services de santé pendant la maladie de l'enfant. Sur base de nos données, il n'a pas été possible de tester les relations entre la survenue du décès néonatal et certaines caractéristiques maternelles, obstétricales et de l'enfant. Cependant les tendances notées à l'analyse descriptive comme la proportion élevée de petit poids de naissance chez les décès néonatals ont été confirmées ailleurs en Afrique (13).

L'autopsie verbale nous a permis d'arriver aux causes et facteurs associés aux décès. En plus du risque de biais de mémoire possible, il est difficile à partir de cette technique de faire la différence entre cause initiale, cause immédiate et cause intermédiaire d'une maladie. Ce dernier point est d'autant plus crucial qu'en période néonatale, le décès est la résultante le plus souvent d'une combinaison de plusieurs facteurs incluant la prématurité, l'infection et les troubles métaboliques (14). Cependant, la tendance à noter l'infection de façon plus marquée dans la période néonatale tardive et la prématurité en période néonatale précoce (14, 16) a été également observée dans notre étude. Des interventions (17-19) ayant montré leur efficacité à réduire la mortalité néonatale devraient être mises en oeuvre dans le district sanitaire de Houndé.

Le ratio de mortalité maternelle de 406 pour 100 000 naissances vivantes et la proportion de décès maternels parmi les décès de femmes adultes 14,6% notés dans notre étude semblent refléter la situation au niveau national (4).

Comme chez le nouveau né l'autopsie verbale a permis d'établir la cause du décès chez les femmes. En plus des limites citées plus haut, il a été observé également que l'utilisation de cette technique ne permettait pas d'estimer facilement les causes indirectes de décès maternels (20) et que les hommes étaient plus enclins à donner plus d'information pour le diagnostic que les femmes (21). Mais donnant plus d'attention aux décès liés à la maternité dans notre étude, une sous estimation des causes indirectes ne devrait pas être un problème. Aussi, au cours de notre enquête, le chef de famille était la personne ressource, mais il est arrivé qu'en son absence l'épouse soit interrogée.

Cinq femmes sont décédées par suite de septicémie ou d'infection et dans le district presque la moitié des accouchements se déroulent hors des formations sanitaires. La lutte contre l'infection des femmes en période péri-partum devrait passer par une application rigoureuse des règles d'asepsie au cours de ces accouchements. Une sensibilisation, une éducation et aussi une formation de la communauté aux règles d'hygiène en période péri-partum est nécessaire.

Dix femmes sont décédées par suite d'hémorragie. La prévention du décès pour cause d'hémorragie peut se faire par la prise en charge de l'anémie ou de sa prévention. La prescription du fer ou de l'acide folique, et la prévention du paludisme qui peut entraîner ou aggraver l'anémie est réalisée dans 80% des formations sanitaires du district au cours de la consultation prénatale (8). La question qui reste posée est l'adhésion des femmes à ces traitements quand on sait que certaines perceptions du fer sont un obstacle à une bonne observance. Par exemple, il est véhiculé l'idée que le fer fait grossir les bébés et de ce fait compliquerait l'accouchement (9). La prise en charge des hémorragies exige l'arrêt du saignement par le traitement de la cause et la compensation en cas de perte importante. Elle doit être rapide pour éviter le décès qui survient dans les 2 heures après le début de l'hémorragie (22). Mais les retards de décision pour consulter, à atteindre les formations sanitaires et à recevoir les soins, rapportés par les familles limitent la qualité de cette prise en charge. Certains constats au niveau du district comme la perception qu'un saignement chez la femme traduit un excès de sang (9), le manque de moyens de communication et de transport au niveau des formations sanitaires (7), et l'incapacité de réaliser une transfusion sanguine au niveau de l'hôpital du district peuvent justifier ces retards. Ainsi il apparaît que plusieurs facteurs, causes et événements seuls ou associés concourent à la survenue d'un décès maternel. De la même manière, plusieurs points d'intervention devraient être nécessaires pour enlever une femme sur "la route du décès maternel" (23). Dans le district de Houndé, ces interventions pourraient inclure l'éducation des communautés (adhésion aux traitements préventifs, reconnaissance des signes de gravité en péri-partum, participation à un système de partage solidaire des coûts des urgences); l'amélioration du système d'évacuation, la mise en place d'une service transfusion à l'hôpital de district et l'amélioration de la qualité des soins.

Les indicateurs de mortalité maternelle et néonatale relevées dans le district sanitaire de Houndé montrent la nécessité de la mise en place de multiples actions et à plusieurs niveaux afin d'induire une amélioration de la situation.

5. Références bibliographiques

1. UNICEF. La situation des enfants dans le monde 2002. Prendre l'initiative. New York: UNICEF, 2002.

2. Proposals for key actions for the further implementation of the programme of action of International Conference on Population and developpement; report of the Secretary General. United Nations Economics and Social Council, 1999:

3. Stanton C, Hobcraft J, Hill K, Kodjogbé N, Mapeta WT, Munene F, Naghavi M, Rabeza V, Sisouphanthong B, Campbell O. Every death counts: measurement of maternal mortality via a census. Bulletin of World Health Organization 2001;79(7):657-664.

4. INSD (Burkina), Macro International. Burkina Faso : enquête démographique et de santé, 1998-1999. Calverton (Maryland, USA): Macro International, 2000.

5. Van Lerberghe W, De Brouwere V. Impasses et succès : les conditions historiques du déclin de la mortalité maternelle. Studies in HSO&P 2001;18:7-35.

6. District Sanitaire de Houndé. Plan d'action annuel 2000 du district. Houndé, Burkina Faso: District Sanitaire de Houndé, 1999.

7. Fao P, Diallo I, Meda N. Améliorer la prise en charge de la grossesse, de l'accouchement et les soins au nouveau-né. In: Meda Nicolas & Van de Perre Philippe, ed. Mise au point d'un programme d'intervention pour une maternité à moindre risque en milieu rural au Burkina Faso (Projet SAREDO). Principaux résultats de l'analyse initiale de la situation dans le district de Houndé, Région sanitaire de Bobo-Dioulasso. Bobo-Dioulasso: Projet SAREDO, Centre MURAZ, 2001:

8. Nébié Y, Traoré Y, Defer MC, Korgo P, Diallo I, Meda N. Améliorer la qualité des soins prénatals: déficits nutritionnels et maladies infectieuses à prendre en charge en priorité au cours de la grossesse en milieu rural au Burkina Faso. In: Meda Nicolas & Van de Perre Philippe, ed. Mise au point d'un programme d'intervention pour une maternité à moindre risque en milieu rural au Burkina Faso (Projet SAREDO). Principaux résultats de l'analyse initiale de la situation dans le district de Houndé, Région sanitaire de Bobo-Dioulasso. Bobo-Dioulasso: Projet SAREDO, Centre MURAZ, 2001:

9. Traore A, Ky-Zerbo O, Huygens P, Meda N. Eléments pour l'amélioration de stratégies capables d'améliorer l'utilisation des services obstétricaux par les communautés de base. In:Meda Nicolas & Van de Perre Philippe, ed. Mise au point d'un programme d'intervention pour une maternité à moindre risque en milieu rural au Burkina Faso (Projet SAREDO). Principaux résultats de l'analyse initiale de la situation dans le district de Houndé, Région sanitaire de Bobo-Dioulasso Bobo-Dioulasso: Projet SAREDO, Centre MURAZ, 2001:

10. WHO. A standard verbal autopsy method for investigating causes of death in infants and children. Geneva: WHO, 1996.

11. MEASURE/Evaluation & WHO. Mesurer la mortalité maternelle à partir du recensement : guide pour les utilisateurs potentiels. Chapell Hill, North Carolina, USA: Measure/Evaluation, 2001.

12. Manual X: Indirect techniques for demographic estimation. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, 1983. Populations studies; vol 81.

13. Bloland P, Slutsker L, Steketee RW, Wirima JJ, Heymann DL, Breman JG. Rates and risk factors for mortality during the first two years of life in rural Malawi. Am J Trop Med Hyg 1996;55(1 Suppl):82-6.

14. Leach A, McArdle TF, Banya WAS, Krubally O, Greenwood AM, Rands C, Adegbola R, De Francisco A, Greenwood BM. Neonatal mortality in rural area of The Gambia. Annals of Tropical Paediatrics 1999;19:33-43.

15. Ibrahim SA, Babiker AG, Amin IK, Omer MI, Rushwan H. Factors associated with high risk of perinatal and neonatal mortality: an interim report on a prospective community-based study in rural Sudan. Paediatr Perinat Epidemiol 1994;8(2):193-204.

16. Gray RH, Ferraz EM, Amorim MS, de Meldo LF. Levels and determinants of early neonatal mortality in Natal, Northeastern Brazil: results of a surveillance and case-control study. Int J Epidemiol 1991;20:467-473.

17. Garner P, Lai D, Baea M, Edwarks K, Hyewood P. Avoiding neonatal death: an intervention study of umbilical cord care. J Trop Peadatr 1994;40:24-28.

18. Greenwood AM, Bradley AK, Byass P, Greenwood BM, Snow RW, Bennett S, Hatib NJAB. Evaluation of a primary health care programme in The Gambia. I. The impact of trained traditional birth attendants on the outcome of pregnancy. J Trop Med Hyg 1990;93(1):58-66.

19. Bang AT, Bang RA, Sanjay BB, Reddy MH, Deshmukh MD. Effect of home-based neonatal care and management of sepsis on neonatal mortality: a field trial in rural India. Lancet 1999;354:1955-1961.

20. Chandramohan D, Rodrigues LC, Maude GH, Hayes RJ. Verbal autopsies for adult deaths: their development and validation in multicentre study. Tropical Medicine and International Health 1998;3(6):436-446.

21. Hoj L, Stensballe J, Aaby P. Maternal mortality in Guinea-Bissau: the use of verbal autopsy in a multi-ethnic population. Inter J Epidemiol 1999;28:70-76.

22. Maine D. Safe motherhood programmes : option and issues. New York: Center for Population and Family Health, Faculty of Medicine, Columbia University., 1992.