Memoire Online - Aspects épidémio-ciniques des accouchements prématurés

ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L'ACCOUCHEMENT PREMATURE DANS LE SERVICE DE GYNECO-OBSTETRIQUE DANS DE LA ZONE DE SANTE DE KARISIMBI

Mémoire présentéet défendue en vue de l'obtention d'un Diplôme de Licence en Santé de la Reproduction.

SIGLES ET ABREVIATIONS

ISETM/V : Institut Supérieur d'Enseignement de Techniques Médicales/Virunga

RESUME DU TRAVAIL

Ce travail portait sur l'Aspects épidémio-clinique de l'accouchement prématuré dans le service de Gynéco-obstétrique dans la Zone de santé de KARISIMBI « Cas de l'Hôpital Général de Réference de Virunga » du 1^er Juillet 2021 au 30 Juin 2022 » nous nous sommes posé la question principale suivante :

v Quels seraient les aspects épidémio-clinique de l'accouchement prématuré à l'HGR Virunga ?

A ces questions spécifiques, nous nous sommes proposé des réponses provisoires en termes d'hypothèses suivantes :

Ø A l' HGR/V les causes principales (facteurs favorisants) de l'accouchement prématuré seraient l'âge de la mère, la parité, antécédent en d'accouchement prématuré et certaines maladies telles que le paludisme, l' HTA, les IST/VIH.

Ø Les principaux signes cliniques de la menace d'accouchement prématuré à l'HGR Virunga seraient les douleurs lombo- pelviennes, perte liquidienne, saignent vaginal et fond utérin important.

Ø La conduite à tenir de menace d'accouchement prématuré serait le repos au lit + tocolyse + antibiotique+ corticothérapie, ou alors le déclenchement de travail d'accouchement.

Pour éclairer le bien-fondé de cette étude qui est transversale et rétrospective, nous nous sommes assigné les objectifs ci-après :

Contribuer à l'amélioration de la prise en charge de la menace d'accouchement prématuré dans les formations sanitaires.

Ø Déterminer les facteurs étiologiques de l'accouchement prématuré à l'HGR/ Virunga

Ø Déterminer les signes cliniques d'une menace d'accouchement prématuré à l' HGR Virunga

Pour récolter les données et arriver aux résultats de cette étude, nous avons fait recours à la méthode synthétique et statistique. Sur 253 cas de menace d'accouchement nous avons trouvé 70 cas comme échantillon en utilisant la formule de GANT. Après dépouillement, saisie, traitement et analyse ainsi l'interprétation des résultats, nous avons abouti aux conclusions suivantes :

v Sur 70 cas de menace d'accouchement prématuré on a enregistré 20 cas d'accouchements prématuré dont 11 décès soit 55%.

v Les pathologies qui avaient été associées à la menace d'accouchement prématuré sont:

v Le taux de mortalité périnatale s'est élevé à 25% soit 5 décès sur 20 prématurés.

La prise en charge précoce est efficace de la MAP contribuerait à diminuer le taux d'accouchement prématuré qui a des lourdes conséquences tant que pour le prématuré que pour la mère. Sa réduction ne peut résulter que de l'amélioration simultanée conjuguée de l'éducation sanitaire objective par l'assiduité des femmes aux CPN et de celle de la qualité des soins au niveau des centres de santé.

SUMMARY OF WORK

This work was about the épidémio-clinical aspects of the premature childbirth in the service of Gynéco-Obstetric in the Zone of health of KARISIMBI" Case of the General hospital of Reference of Virunga" of July 1st, 2021 to June 30, 2022" us landed the following main question:

v What would the épidémio-clinical aspects of the premature childbirth be in the Virunga HGR?

To these specific questions, we intended of the temporary answers in terms of following hypotheses:

Ø TO l' HGR/V the main reasons (encouraging factors) of the premature childbirth would be the mother's age, the parity, antecedent in childbirth premature and certain illnesses as the malaria, l' HTA, the IST/VIH.

Ø The main clinical signs of the premature childbirth threat in the Virunga HGR would be the pains lombo - pelvic, loss liquidienne, bleed vaginal and uterine bottom importing.

Ø The conduct to hold threat of premature childbirth would be in bed rest + tocolyse + antibiotique+ corticothérapie, or then the starting point of childbirth work.

To illuminate the merit of this survey that is transverse and retrospective, we set ourselves the objectives below:

To contribute to the improvement of the hold in charge of the premature childbirth threat in the sanitary formations.

Ø Déterminer the factors étiologiques of the premature childbirth to the HGR / Virunga

Ø Déterminer the clinical signs of a premature childbirth threat to l' HGR Virunga

Ø Évaluer the level of the hold in charge of the premature in the Virunga HGR.

To harvest the data and to arrive to the results of this survey, we made resort to the synthetic and statistical method. On 253 cases of childbirth threat we found 70 cases like sample while using the formula of GLOVE. After spoliation, seizure, treatment and analyze the interpretation of the results thus, we succeeded to the following findings:

v On 70 cases of premature childbirth threat one recorded 20 cases of premature childbirths of which 11 deaths are 55%.

v The pathologies that had been associated to the threat of premature childbirth are:

The hold in precocious charge is efficient of the MAP would contribute to decrease the premature childbirth rate that has some heavy consequences so much that for the premature that for the mother. His/her/its reduction can only result from the simultaneous improvement conjugated of the sanitary education objectifies by the assiduity of the women in the CPN and the one of the quality of the cares to the level of the health centers.

0. INTRODUCTION

0.0. INFORMATIONS GENERALES

La naissance prématurée est définie comme celle survenant à partir de la 28^ème semaine jusqu'à la 36^ème semaine. Si elle se produit avant la 37ème semaine d'aménorrhée révolue, on l'appelle accouchement prématuré (soit le 259ème jour d'aménorrhée). La fréquence de l'accouchement prématuré est élevée, variable suivant le lieu et l'époque. Elle dépend surtout de la prévention et du traitement de la menace d'accouchement prématuré.^1(*)

La prématurité est la deuxième cause de mortalité néonatale avec 28% après les infections 30%, les problèmes liés aux complications de l'accouchement 23%.^2(*)

Les trois quarts pourraient être évités grâce à des interventions courantes, à la fois efficaces et peu onéreuses, même sans recourir aux soins intensifs. La moyenne du taux des naissances prématurées varie entre 5% et 18% des bébés nés. La notion de la prématurité recouvre 3 sous-catégories : la prématurité extrême (moins de 28 semaines); la grande prématurité (entre la 28e et la 32e semaine); la prématurité moyenne, voire tardive (entre la 32e et la 37e semaine). Le déclenchement du travail ou l'accouchement par césarienne ne devrait pas être prévu avant 39 semaines achevées sauf indications médicales.^3(*)

À l'échelle mondiale, la prématurité est la première cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Dans les pays à faible revenu, la moitié des bébés nés à 32 semaines (2 mois trop tôt) décèdent en raison d'un manque de soins réalisables et abordables comme le maintien au chaud, l'allaitement et les soins de base pour traiter les infections et les problèmes respiratoires.

Plus des trois quarts des bébés prématurés peuvent être sauvés si on leur prodigue des soins efficaces et peu onéreux - par exemple des injections de stéroïdes anténatales (pour les mères qui ont des contractions prématurées dans le but de renforcer le développement pulmonaire du foetus), la «méthode kangourou» (lorsque l'enfant bénéficie d'un contact peau à peau sur la poitrine de sa mère qui l'allaite fréquemment) et des antibiotiques pour combattre les infections du nouveau-né. Par exemple, on a montré que la continuité des soins obstétricaux là où il existe des services obstétricaux efficaces diminue la prématurité d'environ 24%.^4(*)

La prématurité est l'une des premières causes de décès du nouveau-né en Afrique et constitue un problème majeur de santé publique.^5(*) Elle est la première responsable de mortalité et de morbidité néonatale et au niveau de la mortalité périnatale, elle se place devant le RCIU et les malformations.

Au cours de la période néonatale, les bébés prématurés ont tendance à développer des maladies graves qui peuvent conduire au décès. À défaut de traitement approprié, ceux qui survivent présentent un risque accru d'incapacité à vie et de mauvaise qualité de vie. Les complications de la prématurité représentent la plus grande cause de décès néonatal et la deuxième cause majeure de décès chez les enfants de moins de 5 ans. Les efforts mondiaux pour réduire encore davantage la mortalité infantile doivent comprendre des mesures urgentes visant à diminuer les naissances prématurées.^6(*)

Les complications chez les prématurés jouent un rôle dans le taux élevé de mortalité et de morbidité chez les prématurés. Les risques de complication augmentent avec l'immaturité. Par conséquent, les enfants, extrêmement prématurés (<25SA), ont le plus fort taux de mortalité (50%) et s'ils survivent, ont un plus grand risque de morbidité à long terme.

De nouvelles analyses indiquent que près de 3 millions de décès de nouveau-nés pourraient être évités chaque année si l'on améliorait l'accès à des soins relativement simples qui ne bénéficient pas actuellement à ceux qui en ont le plus besoin.

La prévention des décès et des complications dus aux naissances prématurées commencent par une grossesse en bonne santé. Des soins de qualité avant, entre et pendant les grossesses garantissent à toutes les femmes une expérience positive de la grossesse.^7(*)

0.1. PROBLÉMATIQUE

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, chaque année, environ 4 millions de nouveau-nés décèdent au cours de leurs premiers mois de vie et que 98% de ces décès se produisent dans les pays en voie de développement, en particulier en Asie et en Afrique. Parmi ces nouveau-nés, 2 millions meurent au cours de la première semaine de vie et particulièrement pendant le premier jour.^8(*)

Dans le monde entier, 50 millions de naissances surviennent encore dans les maisons et de nombreux bébés meurent sans qu'un acte de naissance ou de décès soit produit. Et plus de 85% sont dus aux naissances prématurées surtout dans les pays en développement.^9(*)Le taux de décès périnatal lié à la prématurité est variable d'une région à une autre et d'un continent à l'autre : En Europe 11%, en pacifique du sud 19%, en Asie du Sud 38%, dans la région méditerranéenne 40% et en Afrique 43%.^10(*)

En Asie, cette incidence est la plus forte dans les Pays d'Asie du Sud-Est, qui représentent 75 % de ces naissances prématurées. L'Inde, à elle seule, en compte environ un million sur les 2,7 millions répertoriées. Le chiffre s'élève à 500.000 en Chine.

En Europe, la prématurité est responsable de 75% des décès périnataux. La Suisse n'est pas épargnée de ce problème de santé publique, avec 6,7% des bébés qui naissent trop tôt. La prématurité comprend les naissances avant 37 semaines de gestation, avec comme sous-catégorie les grands prématurés (<32 semaines de gestation). La prise en charge de ces nourrissons requiert une infrastructure lourde et coûteuse. Ce problème découle de plusieurs facteurs prédisposant tels que l'hypertension et le stress de la femme enceinte et de nombreux autres facteurs. Selon cette étude, la prématurité est étroitement liée au niveau socio-économique bas qui conduirait à des comportements à risque, une plus grande exposition au stress et un mode de vie moins favorable pour le futur bébé.Ceci est démontré par le fait qu'en Europe, seulement 4,5% des naissances sont prématurées, contrairement à l'Afrique où la prématurité compte pour 15-18% des naissances. L'arrivée de la pandémie a mis à rude épreuve les déterminants sociaux économiques et a mis en avant des inégalités. Tout compte fait, nous pourrions nous attendre à une augmentation de la prématurité. Cependant, les études notent une diminution de l'exposition aux agents infectieux, de l'effort physique au travail et de la pollution aérienne, ces changements étant protecteurs de la prématurité. En revanche, d'autres études ne démontrent pas de changement significatif. Cette pluralité de paramètres, l'actualité des événements, ainsi que le manque de données helvétiques, sur l'influence des déterminants sociaux-économiques, rendent la compréhension de la prématurité durant le confinement particulièrement compliquée.^11(*)

En France, la fréquence actuelle de la prématurité est de 7 % environ ; en 2015 le taux de prématurité était de 7,2 % (grossesses uniques : 5,8 % ; grossesses gémellaires : 44 %) ; 1,5 % de toutes les naissances se produisent avant 33 SA (grande prématurité) : le nombre annuel de naissances est voisin de 770 000, et le nombre de grands prématurés est d'environ 11 500.

Aux Etats-Unis, environ 12 pour cent de l'ensemble des naissances, soit plus d'une naissance sur neuf est prématurée. Au Pakistan, le taux de mortalité périnatale à 28 jours était de 47 pour 1000 naissances vivantes dont 35 pour 1000 naissances prématurées. Près de 45% de décès sont survenus dans les 48 heures et 73% dans la première semaine qui suit l'accouchement. Les principales causes obstétricales de décès périnatal sont le travail avant terme dont 43% suivis de l'asphyxie intra partum à 21%. De ces deux causes s'est ajouté l'immaturité 26%, l'asphyxie et l'hypoxie pendant l'accouchement 26% et les infections néonatales à 23%.^12(*)

L'Afrique enregistre le taux de naissance prématurée le plus élevé au monde, elle s'évalue de 13 à 15% suivi de l'Asie du sud-est avec 11%, le taux de mortalité néonatale le plus élevé estimé à 45 décès par 1.000 naissances vivantes comparé à 34 en Asie, 17 en Amérique Latine et 5 dans les pays développés. Bien que la mortalité infantile ait chuté pendant les trente dernières années, la mortalité néonatale est restée relativement stable et représente actuellement 40 à 70% du total des décès des enfants âgés de 0 à 1 an. Il est évident que dans nos pays, cette mortalité néonatale est liée en grande partie aux conditions dans lesquelles se déroulent la grossesse, l'accouchement et le post-partum.^13(*)

Au Cameroun, à 42%, la prématurité est la cause de la mortalité néonatale. L'incidence de la prématurité sur la mortalité infantile est palpable. On énumère entre autres le paludisme, les infections, l'utérus fibromé comme les causes des naissances prématurées. On conseille par ailleurs aux femmes enceintes de se rendre dès le premier trimestre de leur grossesse dans les bons cadres hospitaliers pour un meilleur suivi. «Dès le premier mois de la grossesse la femme doit voir un gynécologue obstétricien pour suivre de façon régulière sa grossesse afin de limiter les risques qui pourraient survenir, notamment la prématurité», déclare les responsables de l'OMS. A titre de bilan, Au Cameroun, au cours du premier trimestre de l'année 2017, 547 enfants dont environs 265 (48%) étaient prématurés. Sur 57 bébés décédés à l'hôpital de la mère et de l'enfant de Yaoundé, 40 sont prématurés, dont 14 de moins de 28 semaines, 18 situés entre 28 et 30 semaines et 8 seulement au-delà de 30 semaines.^14(*)

Au Mali à l'hôpital national du Point « G » en 1994, Garba T après une étude sur la prématurité a trouvé 5% comme fréquence et Diawara M en 1999 à l'hôpital Gabriel Touré a eu une fréquence de 22,2%. Au Mali, le taux de mortalité périnatale reste comme dans les autres pays en voie de développement toujours élevé. Le rapport de l'enquête EDS-M faisait mention d'un taux de mortalité néonatale de 60,4%o en 1993 et en 2001 le taux de mortalité périnatale était de 49,1%o.^15(*)

La RDC compte parmi les dix pays au monde qui présentent un taux élevé de naissance prématurée avec 16,7% sur le plan national en moyenne, inégalement répartie sur l'étendue de la nation : 5% à Kinshasa, au Maniema 3%, au Sud Kivu 3%, au Nord Kivu 5,7%.^16(*)

Dans la Zone de Santé de KARISIMBI, l'accouchement prématuré demeure encore une préoccupation constante. Sur 17649 accouchements réalisésdans cette Zone de Santé en période du 01 Juillet 2021 au 30 Juin 2022, 189 étaient nés prématurément et 80soit 42% sontdécédés avant 42 jours de vie.^17(*)

Au niveau de l'HGR VIRUNGA sur 2987 accouchements réalisés on a enregistré 100 casd'accouchementsprématurés qui représentent 3% de cas pendant la période du 1^e Juillet 2021 au 30 Juin 2022.^18(*)

0.2. QUESTIONS DE RECHERCHE

0.2.1. Question principale

Quelles seraient les aspects épidemio-cliniques de l'accouchement prématuré à l'Hôpital Général de Référence Virunga ?

0.2.2. Questions spécifiques

Ø Quelles sont les causes de l'accouchement prématuré à l'Hôpital Général de Référence Virunga ?

Ø Quels sont les signes cliniques de l'accouchement prématuré à l'Hôpital Général de Référence Virunga ?

Ø Quelle est la prise en charge de l'accouchement prématuré à l'Hôpital Général de Référence Virunga ?

0.3. HYPOTHESES DE RECHERCHE

Ø A l'Hôpital Général de Référence de Virunga les causes principales (facteurs favorisant) de l'accouchement prématuré seraient l'âge de la mère, la parité, antécédents d'accouchement prématuré et certaines maladies telles que le paludisme, l'hypertension artérielle, les IST/VIH

Ø Les principaux signes cliniques de la menace d'accouchement prématuré à l'hôpital General de Reference Virunga seraient douleurs lombo-pelviennes, perte liquidienne, saignement vaginal, fond utérin important

Ø La conduite à tenir en cas de menace d'accouchement prématuré serait repos au lit + tocolyse + antibiothérapie + corticothérapie ou alors le déclenchement du travail d'accouchement.

0.4. OBJECTIFS DU TRAVAIL

L'accouchement prématuré demeure encore une préoccupation constante dans la pratique obstétricale d'où le présent travail qui vise les objectifs suivants :

0.4.1. Objectif principal

Contribuer à l'amélioration de la prise en charge de la menace d'accouchement prématuré dans les formations sanitaires.

0.4.2. Objectifs spécifiques

Ø Déterminer les facteurs étiologiques de l'accouchement prématuré à l'Hôpital Général de Référence Virunga

Ø Déterminerles signes cliniques d'une menace d'accouchement prématuré à l'Hôpital Général de Référence Virunga

Ø Evaluer le niveau de la prise en charge des prématurés à l'Hôpital Général de Référence Virunga

0.5. JUSTIFICATION ET INTERET DE L'ETUDE

La naissance prématurée étant aujourd'hui un problème de santé publique, l'intérêt que nous portons sur ce sujet est de sensibiliser les accoucheuses et les infirmiers sur les mesures préventives de l'accouchement avant terme.

0.6. DELIMITATION DU SUJET

Notre étude se mènera dans l'hôpital General de Reference Virunga et concerne les aspects épidémio-cliniques de l'accouchement prématuré dans le service de gynéco obstétrique. Sur une période allant du 01 Juillet 2021 au 30 Juin 2022.

Au cours de la réalisation de ce travail, nous nous sommes butés à certaines difficultés à savoir :

0.7. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Hormis l'introduction, la conclusion, les suggestions et les recommandations notre étude comprend 5Chapitres que voici :

0.8. BREVE PRESENTATION DU SITE DE RECHERCHE

0.8.1. Description du milieu d'étude

Notre milieu d'étude c'est Hôpital Général de Référence Virunga qui est régi par le statut de la 3^eme Communauté Baptiste au Centre de l'Afrique (CBCA) qui est une association sans but lucratif(Asbl), mais aussi une communauté des Eglises du Christ au Congo (ECC), la CBCA est gestionnaire mais la population a droit de regarder sur son fonctionnement par l'intermédiaire du COGE. Elle fonctionne par l'arrêté ministériel n°1250/CBCA/MIN/S/AF2003 du 17 décembre 2003.

Ø Physique : L'HGR/Virunga se situe sur avenue KAGEPHAR N°070, Q. Virunga, Commune de Karisimbi, Ville de Goma, province du Nord Kivu, en RDC.

0.8.2. Situation géographique

L'Hôpital Général de Référence Virunga se situe dans l'Est de la République Démocratique du Congo, dans la Province du Nord Kivu en Ville de Goma, dans la commune de Karisimbi au quartier Virunga, avenue Kagephar N°070.

Ø Au nord : les écoles primaire et secondaire non conventionnées Virunga-quartier (laïc)

Ø Au sud : la paroisse CBCA VIRUNGA, la prison centrale Munzenze et le marché central de Virunga

0.8.3. Objectifs de l'hôpital

- L'administration des soins de santé préventifs, promotionnels, réadaptationnels et complémentaires visant le bien être humain.

- Assurer aussi la santé de l'esprit par l'évangélisation et la formation continue du personnel.

0.8.4. Historique

L'historique de l'HGR/V se justifie dans sa phase avant l'éruption volcanique du 17/01/2002. Toutefois, cet historique devrait être constitué par la coulée de la lave de Nyiragongo qui avait calciné 75% de plus de matériel de l'hôpital. Avant la catastrophe volcanique du 17/01/2002 l'historique se présente comme suit :

En 1971, la population de Virunga estimée à 15000 personnes avait exprimé un besoin fondamental, celui de secours médical permanent proche. Cette situation lui permettrait de réduire le long parcours étant donné l'insécurité à la recherche de soins de santé. La crainte était trop grande pour atteindre l'hôpital de Katindo situé à 3 Km. Le Médecin Inspecteur régional par sa lettre N°1250/54/74 du 03/04/1974, autorise l'ouverture du Centre de Santé de la Communauté Baptiste au Centre de l'Afrique de Virunga qui fonctionnait dans un bâtiment en planche.

En 1984, cette période connaît le financement des projets N°1089/8 de 1765/85 par CCO/ Hollande qui est un organisme Néerlandais. En outre, l'ACOGENOKI est intervenue en dotant le centre d'un appareil de radiographie et d'un équipement de chirurgie.

1994, le nom du centre hospitalier Virunga est né suite à l'amélioration et à l'insinuation de la qualité des soins de santé à la population

Grâce aux assistances des organisations Internationales, le centre a réussi à réaliser :

- La mise sur pieds d'un service d'hospitalisation semi- privé d'une capacité d'accueil de 12 lits.

- La construction d'un grand bâtiment d'hospitalisation pour le service d'ophtalmologie et d'orthopédie

- La construction d'un pavillon d'hospitalisation pour les malades internés et les services des soins intensifs.

Depuis Avril 2004, avec l'arrêté ministériel 1250/CABMIN/S/AF/089/2003, du 17/12/2003, le CHV a chargé des statuts, il est devenu l'HôpitalGénéral de Référence de la Zone de Santé de KARISIMBI.

0.8.5. Situation démographique

Actuellement l'HGR Virunga a une capacité d'accueil de 106 lits avec 104 personnels.

N°

Catégorie et qualification

Effectif

Médecin Généraliste

Médecin spécialiste

Pharmacien

Assistant pharmacien (AP)

Administrateur Gestionnaire

Administrateur chargé du personnel

Infirmiers

Personnel de laboratoire

Technicien de radiologie

Technicien d'anesthésie

Nutritionniste

Personnel administratif

Personnel de maintenance

Psychologue Clinicien

Kinésithérapeute

Electricien

Agent chargé de la Statistique

TOTAL

104

Tableau II: Capacité d'accueil de l'hôpital Général de Référence Virunga

N°

Services

Nombre des lits

Médecine interne

Pédiatrie

Maternité Gynéco- Obstétrique

Chirurgie

Soins Intensifs

Cliniques A

Urgences

Clinique vip

Total

106

DIRECTION DE L'HOPITAL

DIRECTION DE NURSING

Services Médical, Soins infirmiers, Dispensaire et clinique, Médecine Interne, Isolement, Salle d'opération et chirurgie, Pédiatrie, Gynéco obstétrique

Services Administratifs, Gestion du personnel, Surveillance, Comptabilité, Facturation, Recouvrement, Caisse et trésorerie, Réception des malades, Contentieux, Mouvement statistique, Informatique, Aumônerie, Intendance

Service économique et général, Economat, Achat, Entretient, Plomberie, Menuiserie, Garage et cuisine, Charrois automobile, Buanderie et lingerie, Magasin, Morgue, Cantine

Services Médico - technique, Pharmacie, Radiologie, Echographie, Laboratoire, Stérilisation, Nutrition, Dentisterie, Réanimation, Banque de sang, Endoscopie

Services Médicaux, Dispensaire, Médicament, Salle d'opération, Pédiatrie, Gynéco, Obstétrique

0.8.6. Organigramme

0.8.7. Fonctionnement de l'organigramme

- Assurer la gestion des médicaments par les biais des responsables de l'hôpital

Il a la possibilité de conserver les données et archives médicales ; ces organes sont chapeautés par le Bureau Central de la Zone de Santé et le Département Médical

CHAPITRE PREMIER : REVUE DE LA LITTERATURE

I.1QUELQUES ETUDES ANTERIEURES SUR LE SUJET

Notre sujet de recherche étant pertinent, nous n'avons pas oublié de citer certaines études faites par nos prédécesseurs.

· FATOUMATA Léonie dans sa thèse« Attitude obstétricale devant une rupture prématurée des membranes en contexte de prématurité tardive et devenir des nouveau-nésen 2017 au CHU de Bicêtre », démontre que les facteurs prédominants et associés à la prématurité étaient le sexe masculin, le très faible poids de naissance, la détresse respiratoire et l'anoxie périnatale. Le taux de mortalité est élevé à l'âge gestationnel précoce et au poids de naissance. Plus ceux-ci sont faibles plus le taux de mortalité est élevé. Le taux de mortalité a été de 89,2% pour le moins de 29 semaines d'aménorrhée et 90, 8% pour les moins de 1000g. Par ailleurs, d'autres facteurs étaient associés à la mortalité comme la détresse respiratoire à 56,9% et l'asphyxie à 17,7%.^19(*)

· TINOS dans sa thèse dénommée « aspects épidemio-cliniques de l'accouchement prématuré au CS de Référence de la Commune V district de Bamako 2016 », déclare que les principaux facteurs de mortalité sont : l'âge gestationnel, le petit poids de naissance et l'absence de la cortico thérapie anténatale, l'impact de l'âge maternel jeune et l'origine rurale.^20(*)

· Frieda Agnès, dans son étude portant sur « le taux de mortalité néonatale »effectuée dans le servicede néonatologie à l'Hôpital National du point « G » 2017 rapporte que le taux de mortalité néonatal est de 30,7%.^21(*)

· FATOUMATA M.TRAORE dans son étude de thèse « aspects épidemio-cliniques de l'accouchement prématuré au CS de Référence de la Commune D district de Bamako 2018 » a trouvé que le genre masculin était prédominant avec un taux de 52.5 %. L'Age gestationnel inférieur ou égal à 28 Semaine d'aménorrhée et un poids de naissance compris entre 1000 et 1500 gr cependant 55.5% avaient une détresse respiratoire associée à une infection néonatale.^22(*)

· Nicole MVONDO, dans sa thèse sur les « Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveaux- nés prématurés à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé au Cameroun à 2011 » démontre que l'incidence de la prématurité était de 26,5% avec un taux de mortalité de 36,6%. Les facteurs de risque de la prématurité sont autant maternels que foetaux. Le sexe prédominant était masculin mais sans différence statistiquement significative. Elle a identifié comme facteurs de risque maternels : le célibat, le nombre de CPN<3. Par contre, le suivi de la grossesse et la prise de TPI étaient protecteurs.^23(*)

I.2GENERALITES

L'accouchement prématuré est toute naissance survenant entre la 28^ème et 37^ème semaine d'aménorrhée révolue soit inférieur à 259 jours d'aménorrhée depuis le premier jour des règles.

L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du foetus et ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 7 mois (28 SA). Ces phénomènes sont régis par l'adaptation des dimensions des diamètres foetaux, celle de la tête foetale en particulier, à celle du bassin maternel et des parties molles, permettant au foetus de traverser la filière génitale et par les contractions utérines du travail qui poussent le foetus vers le dehors.^24(*)

Elle est marquée par l'apparition des contractions utérines du travail et leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation du col est complète.

Les méthodes d'enregistrement de la contraction utérine étudient les phénomènes mécaniques ou les phénomènes électriques.

- Phénomènes mécaniques : l'enregistrement par voie externe met en évidence la contraction par l'intermédiaire de la paroi abdominale sur laquelle est placé un capteur.

- L'enregistrement de la pression amniotique par voie interne mesure l'activité globale de l'utérus, donne les valeurs exactes de la pression amniotique, du tonus utérin et de l'intensité des contractions mais ne renseigne pas sur la topographie de l'activité utérine.

- Phénomènes électriques : l'électro-hystérographie se propose d'étudier l'activité du muscle utérin chez la femme en travail qu'il ne faut pas confondre avec les potentiels d'action de la cellule musculaire isolée.L'électro-hystérographie n'est pas utilisée en pratique.^25(*)

La contraction de la fibre utérine résulte d'un raccourcissement des chaînes de protéines contractiles grâce à l'énergie libérée par l'adénosine triphosphate, en présence d'ions (Na, K, Ca).

L'activité contractile dépend de la contraction de chaque fibre et de la synchronisation entre fibres.

o Le début du travail : est en général franc. Il est parfois insidieux, marqué dans les jours précédents de pesanteurs pelviennes, de pollakiurie et surtout de la fréquence et de l'intensité des contractions utérines de la grossesse, qui peuvent devenir sensibles et même douloureuses, surtout chez la multipare. L'écoulement par la vulve de glaires épaisses et brunâtres, parfois sanguinolentes, traduisant la perte du bouchon muqueux lorsqu'il existe un signe prémonitoire du travail.

o Les contractions utérines du travail : Une fois commencé, le travail est caractérisé par l'apparition de contractions utérines ayant acquis des caractères particuliers. Elles sont involontaires, intermittentes, rythmées et irrégulières séparées par un intervalle de durée variable d'abord long au début de travail (15 à 20 min) puis de plus en plus court (2-3 min) à la fin de la période de dilatation. Elles sont progressives dans leur durée qui est de 15 à 20 secondes au début, atteint 30 à 45 secondes à la fin de la dilatation, dans leur intensité qui croît du début à la fin de la dilatation, elles sont totales, se propageant comme une onde du fond de l'utérus à sa partie basse ; elles sont douloureuses, la douleur augmente avec la progression du travail, avec la durée et l'intensité de la contraction. Pendant les contractions les bruits du coeur foetal deviennent plus difficilement perceptibles à l'auscultation.

o Maturation du col : Quelques jours avant le début du travail au cours d'une phase préparatoire se produit la maturation du col qui lui permettra de se dilater, liée au changement de la structure du tissu conjonctif cervical. Cette maturation entraîne une modification des propriétés mécaniques du col qui se laisse distendre sous l'effet des contractions. Parallèlement à la maturation du col les propriétés contractiles du myomètre s'accroissent profondément sous l'influence d'une modification de production d'oestrogène et progestérone par le placenta.

o Effets de la contraction La contraction utérine du travail a pour effet essentiel d'ouvrir le col, puis de pousser le foetus vers le bas hors des voies vaginales.^26(*)

- La formation et l'ampliation du segment inférieur : l'effacement et la dilatation du col, l'ampliation du formix sont les étapes successives d'un phénomène dont la contraction utérine est la cause principale. Mais la poche des eaux et la présentation ont cependant un rôle mécanique. L'effacement et la dilatation se réalisent même en l'absence d'une présentation appuyant sur le col comme dans la présentation de l'épaule.

Sur le plan clinique, le toucher vaginal permet de reconnaître les modifications du col utérin et le pôle inférieur de l'oeuf.

- Effacement : le degré d'effacement se mesure en centimètre du col restant à la fin de l'effacement, le col est incorporé au segment inférieur réduit à son orifice externe de sorte que le doigt ne perçoit plus de saillie cervicale mais seulement le dôme régulier du segment inférieur, percé au centre d'un orifice de 1 cm de diamètre, à bord mince et régulier.

- Dilatation :la dilatation du cercle cervical augmente progressivement de 1 à 10 cm ; dimension de la dilatation complète. La marche de la dilatation n'est pas régulière, plus lente au début jusqu'à la fin. La dilatation comprend deux phases :

· la première ou phase de latence ou phase de dilatation lente est la dilatation de 1 à 4 cm,

· la deuxième ou phase de dilatation rapide est la phase active, va de 4 à 10 cm.

· Chez la primipare l'effacement et la dilatation sont successifs et sont simultanés chez la multipare.

Les progrès de la dilatation laissent découvrir une partie de plus en plus grande du pôle membraneux à son point déclive. Sous la pression du liquide amniotique, surtout pendant la contraction, les membranes se tendent et forment dans l'orifice cervical une saillie plus ou moins marquée, la poche des eaux lisse au toucher.

La contraction a pour effet de pousser le foetus vers le bas et lui faire franchir les étages de la filière pelvienne. L'ensemble de cette progression porte le nom de phénomène mécanique de l'accouchement. La présentation procède à chaque étage à une accommodation successive qui s'opère par orientation et par amoindrissement.^27(*)

C'est le franchissement du détroit supérieur. Une présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre franchit l'aire du détroit supérieur.

Pour le diagnostic clinique, au toucher vaginal lorsque la présentation est engagée, deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation (signe de Demelin).

Pour Faraboeuf la tête est engagée lorsqu'on ne peut introduire qu'un ou deux doigts dans le vagin, entre le plan coccy-sacré et la partie déclive de la présentation. Les anglo-saxons utilisent comme repère le signe qui joint les épines sciatiques (niveau 0).

La présentation doit faire une rotation intra-pelvienne telle qu'il amène son plus grand axe à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur, le sous pubo-coccygien. La descente est appréciée par le niveau de la présentation.

C'est le franchissement du détroit inférieur. Il faut que la dilatation soit complète, la présentation descendue et orientée et que les membranes soient rompues.

Elle correspond à la sortie du foetus et s'étend depuis la dilatation complète jusqu'à la naissance. Elle comprend deux phases :

- la première est celle de l'achèvement de la descente et de la rotation de la présentation.

- la seconde est celle de l'expulsion proprement dite au cours de laquelle la poussée abdominale contrôlée et dirigée vient s'ajouter aux contractions utérines.

La contraction s'accompagne du besoin de pousser, qui ne devra être effectif que lorsque la présentation sera sur le périnée et bien orientée. Sous l'influence simultanée de la contraction et de l'effort abdominal, le bassin bascule, le périnée postérieur se tend, l'orifice anal devient béant. La dilatation vulvaire se poursuit jusqu'à atteindre les dimensions de la grande conférence de la présentation, celle-ci ayant franchi l'orifice, le retrait du périnée en arrière dégage complètement la présentation.^28(*)

La délivrance est l'expulsion du placenta et des membranes après celle du foetus. Physiologiquement elle évolue en trois phases réglées par la dynamique utérine :

- Phase de rémission clinique : c'est la sensation de bien-être qui remplace la période de contraction, l'utérus rétracté devient dur et régulier au palper.

- Phase de migration du placenta : réapparition des contractions utérines en général indolores, le décollement placentaire se traduit :

· par le fait que si la main appliquée à plat au-dessus du pubis refoule de bas en haut le corps de l'utérus, le cordon ne remonte pas dans le vagin, il remonterait si le placenta était encore adhérent.

- Phase d'expulsion : l'expulsion du placenta et de ses membranes peut être spontanée sous l'effort d'une poussée abdominale.^29(*)

La menace d'accouchement prématuré est l'existence de contractions utérines et de modification du col utérin entre la 28^ème SA et 37^ème SA.

Les causes de l'accouchement prématuré sont multiples. Parmi les causes retrouvées, les infections occupent le premier rang, mais la plupart des accouchements prématurés surviennent sans causes évidentes. On distingue des facteurs favorisants et les causes directes de l'accouchement prématuré.

* Risque > 30%

- grossesse multiple : triplet 90%

gémellaire 40%

- antécédent > 2 Fausses Couches 2^ème trimestre, 2 prématurés: 30%

* Risque 10-15%

- antécédent = 1 Fausse Couche 2^ème trimestre, 1 prématuré: 13%

- béance + Antécédent obstétrical 15%

- Milieux défavorisés : 13%

score professionnel > 3 10%

professions à risque 8%

- Maturation cervicale dès le 6^ème mois 15%

- Pathologies obstétricales

Métrorragie 2^ème - 3^ème trimestre 15%

Infection aiguë

Dysgravidie

malformation foetale

* Risque 5-10%

- Nullipare 6%

- âge <18 >35ans taille < 1,50m

- consultation spécialisée <2, à 6 mois 7%

- bactériurie^32(*)

On entend par causes ovulaires tout ce qui dépend du foetus et de ses annexes : placenta, membranes, liquide amniotique.

Les causes foetales pouvant être à l'origine d'un accouchement prématuré sont :

La rupture prématurée (avant l'entrée en travail) de la poche des eaux lorsqu'elle survient avant 37 SA est un facteur de risque majeur d'accouchement prématuré, notamment d'origine infectieuse.

La disparition de la barrière membranaire favorise l'infection ascendante à partir des germes vaginaux et la survenue d'une chorioamniotite.

Le diagnostic est évoqué devant un écoulement de liquide clair. Il peut être confirmé par un simple examen au spéculum relevant un écoulement de liquide provenant de l'orifice cervical. Dans certains cas le diagnostic peut être étayé par un test pH calorimétrique (le pH vaginal normal est acide, il devient alcalin en cas de rupture des membranes) ou par un test à la diamine oxydase (DAO).

- Chorioamniotite : est une infection ovulaire ; elle survient le plus souvent après une rupture prématurée des membranes. Elle se traduit par l'existence d'au moins deux des signes suivants :

- Hydramnios : c'est l'existence d'une quantité excessive de liquide amniotique. La surdimension utérine qu'il provoque entraîne des contractions utérines et un accouchement prématuré. Le diagnostic peut être évoqué devant une hauteur utérine excessive et doit être confirmé par une échographie.

Les causes d'hydramnios peuvent être maternelle (diabète gestationnel ou permanent) foetales (malformation, myasthénie, myopathie) parfois idiopathiques.^34(*)

L'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur, compliqué ou non d'hémorragie ou d'ouverture de l'oeuf, provoque souvent l'accouchement avant terme. L'hématome rétro-placentaire est responsable également d'accouchement prématuré.^35(*)

- Béances cervico-isthmiques : c'est l'incompétence du col qui s'ouvre précocement au cours de la grossesse. Le diagnostic repose essentiellement sur les antécédents : (fausse couche spontanée, tardive ou accouchement très prématuré en l'absence d'étiologie patente). L'existence d'une béance avérée impose des mesures préventives de repos et peut justifier la réalisation d'un cerclage (faufilage d'un fil non résorbable autour du col permettant de diminuer le risque d'ouverture prématurée).

- Malformation utérine : hypoplasie, utérus bicorne, utérus cloisonné. Exposition in-utero au distilbène (DES) : ce traitement a été prescrit à des femmes enceintes jusqu'en 1975 environ. Les filles de ces femmes traitées au DES peuvent présenter à des degrés divers des malformations utérines (hypoplasie utérus en T), cervicales (adénome vaginal, adénocarcinome vaginal).^36(*)

- Infections Parmi les infections celles qui intéressent l'arbre urinaire (pyélonéphrites aiguës ; subaiguës chroniques), méritent une mention spéciale. Un ECBU, une numération des corps microbiens par ml pour la recherche de la bactérie en cause sont nécessaires.

- les infections cervico-vaginales sont responsables d'une réaction inflammatoire qui peut induire des contractions et des modifications du col utérin. Les germes les plus fréquemment en cause sont : streptocoque bêta-hémolytique, E. coli, les bacilles gram négatif, la vaginose bactérienne,

- la vaginose bactérienne n'est pas une vaginite c'est un déséquilibre de la flore vaginale normale avec disparition de la flore de Doderlein (lactobacilles, producteurs d'acide lactiques), elle est la conséquence d'une alcanisation du pH vaginal (supérieur à 5,5) et favorise la prolifération de germes plus souvent anaérobies : Gardnerella vaginalis, pepto-streptococcus, mobilucuns, bactéroïdes flagilis, urea plasma, uréalitycum.

- Le diabète : quand il s'accompagne d'hydramnios est une cause qui favorise la prématurité.

La prématurité est plus fréquente dans les milieux défavorisés. Interviennent les mauvaises conditions de logement, l'absence de confort et en particulier d'ascenseur pour les femmes habitant à des étages élevés. Interviennent aussi l'obligation de travaux pénibles professionnels ou ménagers surtout quand ils doivent être associés et quand la famille est nombreuse, les longs trajets du domicile au lieu de travail dans l'inconfort et les secousses des transports ; on a prouvé aussi le rôle défavorable du célibataire et de l'abandon, les longs voyages en voiture, l'abus de tabac.^38(*)

Accouchent souvent de façon prématurée les femmes de petite taille (inférieur à 1,5 mètres) ; les femmes maigres moins de 45 kg ; ou celles dont le poids n'augmente pas au cours de la grossesse.^39(*)

Les accouchements prématurés antérieurs, les grossesses à intervalle inter-génésique inférieur à 1 an favorisent la prématurité.

Une place de plus en plus importante est accordée aux interruptions volontaires de la grossesse ayant pour conséquences les accouchements prématurés. Mais de nombreuses causes nous échappent encore, particulièrement d'éventuelles causes foetales. Aujourd'hui encore 40% des accouchements prématurés restent inexpliqués.^40(*)

- Appliquer une technique adéquate pour l'alimentation : gavage gastrique progressif et prudent (lait maternel ou substitut de lait maternel)

- Prévenir systématiquement l'hypothermie (couveuse, méthode kangourou, habits chauds)

- Prévenir les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) et les infections

Attention! Lavage systématique des mains avant et après la manipulation du prématuré

Âge gestationnel (semaines)	Poids (g)	Taille (cm)	Périmètrecrânien (cm)	Surface corporelle (m²)
28	1 100	36	26	0,10
32	1 800	40	29	0,13
36	2 500	45	32	0,17

	Avant 36 semaines
Vernix	Épais et diffus
Aspect cutané	Peau transparente avec veinules sur l'abdomen
Lanugo	Disparition progressive
Consistance de la peau	Fine
Striation plantaire	1 ou 2 plis au 1/3 antérieur
Cheveux	Laineux, cornes frontales non dégagées
Pavillon de l'oreille	Pliage, cartilage absent
Diamètre mamelonna ire	2mm
Organes génitaux externes	Grandes lèvres très distantes, Clitoris saillant
	Garçon testicules en position haute à la sortie du canal inguinal, scrotum peu plissé

Critères morphologiques de maturation en fonction de l'âge gestationnel^42(*)

Il s'agit du cas particulier où l'accouchement prématuré n'est pas spontané mais provoqué par décision médicale devant une situation à risque de mort foetale ou de séquelles pour l'enfant : souffrance foetale, retard de croissance intra-utérin sévère, l'accouchement peut être provoqué par un déclenchement ou par une césarienne (PP hémorragique).

Un coefficient de risque d'accouchement prématuré (CRAP) a été établi par Papiernik, qui évalue pour chaque femme le danger d'avoir une interruption prématurée de sa grossesse. Plusieurs facteurs sont retenus, côtés suivant leur importance et classés en série.

Si le CRAP est compris entre 5 et 10 le risque est potentiel Si le CRAP est supérieur à 10 le risque est certain.

Tableau VI Coefficient de risque d'accouchement prématuré de Papiernik^43(*)

Deux enfants ou plus sans aide familiale. Conditions socioéconomiques médiocres	Un curetage Court intervalle après grossesse, précédente (1 an entre accouchement et fécondation)	Travail à l'intérieur	Fatigue inhabituelle, prise de poids excessive
Grossesse illégitime, non hospitalisée en maison maternelle. Moins de 20 ans Plus de 40 ans	Deux curetages	Plus de trois étages sans ascenseur, plus de 10 cigarettes par jour	Moins de 5 kgs de prise de poids, albuminurie, tension artérielle : maxima supérieure à 13, minima supérieur à 8
Mauvaises conditions socio-économiques. moins de 1,5m, moins de 45 kg	Trois curetages ou plus utérus cylindrique	Long trajet quotidiens. efforts inhabituels. travail fatigant, grand voyage	Chute de poids le mois précédent, tête trop basse située pour un foetus loin terme segment inférieur déjà formé à une date éloignée du terme, siège à plus de sept mois
Moins de 18 ans			Pyélonéphrite, métrorragie du 2^ème trimestre, col court, utérus contractile
	Malformation utérine, avortement tardif, accouchement prématuré		Grossesse gémellaire, placenta praevia hydramnios.

Les contractions utérines sont relativement fréquentes à différents moments de la grossesse. Lorsqu'elles deviennent puissantes et régulières, elles peuvent signer d'une MAP. Pour distinguer la diagnostiquer et ainsi éviter des hospitalisations inutiles, les médecins auront recours à plusieurs moyens.Ces moyens sont les suivants :

- L'interrogatoire, pour préciser la fréquence et l'intensité des contractions, un éventuel saignement ou des pertes des eaux. Le médecin pourra palper le ventre pour évaluer l'intensité des contractions.

- Mieux, le monitoring et l'échographie du col précisent avec plus d'objectivité la longueur et la largeur du col ainsi que la protrusion des membranes. L'interprétation est néanmoins délicate et seule la présence d'un col long et fermé à l'échographie élimine pratiquement la possibilité d'une MAP.

- La présence de fibronectine (une glycoprotéine placentaire) au niveau du col. Ce test n'est utile qu'entre 22 et 35 semaines d'aménorrhée car la présence de fibronectine au niveau du col pendant cette période n'est pas normale et traduit un risque d'accouchement prématuré.

En cas de suspicion d'une infection, des prélèvements sont réalisés pour confirmer ou non la présence d'un germe.^44(*)

Les contractions utérines sont souvent typiques, ressenties par la patiente comme une douleur intermittente survenant à intervalles réguliers, de fréquence variable mais d'autant plus sévère que la fréquence est élevée (toutes les 5 à 10 minutes). Coïncidant avec un durcissement de l'utérus, elles sont à distinguer des contractions physiologiques de Braxton-Hicks, non douloureuses, irrégulières qui surviennent à la fréquence d'une contraction toutes les heures à 20 semaines d'aménorrhée, à 3 à 4 par heures à 37 semaines d'aménorrhée. Les contractions peuvent avoir une forme atypique : douleurs lombaires basses intermittentes non caractérisées, simple durcissement de la paroi abdominale sans sensation de douleur, de pesanteur pelvienne. La rupture prématurée des membranes est parfois le premier symptôme, elle peut être isolée ou s'accompagnée de contractions utérines, tantôt elle est franche. L'écoulement de liquide est abondant, il s'agit de rupture basse de mauvais pronostic. L'écoulement peut être peu important, irrégulier se répétant ce qui laisse supposer une rupture haute des membranes qualifiée à tort de fissuration.^45(*)

Le palper abdominal peut percevoir des contractions utérines. Le toucher vaginal est l'examen clé, permettant de percevoir les modifications du col utérin. Les différents points suivants sont notés : longueur, position, consistance, dilatation et hauteur de la présentation du foetus.

Au cours d'une grossesse normale, le col reste long, postérieur, tonique, fermé et la présentation céphalique. Le col se raccourcit, se ramollit s'ouvre et devient plus centré. Parallèlement, la présentation descend et le segment inférieur de l'utérus devient souple. Il est souhaitable d'enregistrer l'activité utérine et le rythme cardiaque foetal pour avoir d'une part une preuve du bon état foetal qui autorise la mise en route du traitement. A partir des symptômes et des données de l'examen la gravité de la menace peut être appréciée et chiffré pour en suivre l'évolution et faire une étude comparative. Un indice de menace d'accouchement prématuré (IMAP) a été proposé (Baumgartner). Il est obtenu en additionnant les points donnés à chaque signe. Lorsque le total est inférieur à 3 la menace est légère.

Au-dessus de 6, elle est sévère et les chances de succès du traitement sont restreintes.

Points	0	1	2	3	4
Contractions utérines	0	Irrégulière	Régulière
Membranes	Intactes		Rupture haute		Rupture basse
Métrorragie	0	Métrorragie peu important	Hémorragie
Dilatation du col	0	1 cm	2 cm	3 cm	4 cm ou plus

L'évolution est variable, le rythme contractile peut se préciser, augmenter et provoquer la dilatation du col, ou au contraire s'espacer et disparaître. Mais une nouvelle menace peut survenir à plus ou moins longue échéance.^46(*)

La tocographie permet d'apprécier la fréquence des contractions utérines à l'aide d'un capteur mécanique placé sur l'abdomen de la patiente.

Echographie du col peut permettre de pallier la subjectivité de l'examen clinique en mesurant directement la longueur du canal cervical. Un col de longueur normale (à titre indicatif supérieur à 30 mm) est associé à un risque très faible d'accouchement prématuré.

Repos : en cas de menace d'accouchement prématuré sévère, terme précoce, col très modifié le repos est débuté en hospitalisation.

En cas de menace modérée, le repos peut être institué à domicile, parfois avec des mesures de surveillance par une sage-femme, en cas d'échec une hospitalisation est indispensable.

Les tocolytiques : traitement visant à arrêter ou à diminuer les contractions utérines, n'ont qu'une action sympathomimétique. Les tocolytiques de référence jusqu'aujourd'hui sont les bêtas sympathomimétiques (Salbutamol). Cependant, ces molécules présentent des effets secondaires parfois sévères et peuvent être responsables d'accidents cardiovasculaires graves. Leur utilisation doit être précédée d'un bilan préthérapeutique.

D'autres molécules, d'utilisation plus simples, ayant moins d'effet secondaires et semblant aussi efficacessontencours de développement: les inhibiteurs calciques et les anti-ocytocines.

La tocolyse est souvent inefficace pour 50% des femmes hospitalisées avec un col <1 cm et dilaté à plus de 3 cm.

- absolues : cardiopathie maternelle (valvulopathie, trouble du rythme, cardiomyopathie, hypocalcémie, chorioamniotite, hématome rétroplacentire, hyperthyroïdie).

- relatives : diabète (gestationnel ou non) mal équilibré, métrorragie sévères d'origine indéterminée, hypertension artérielle, prééclampsie sévère.

Effets secondaires : tachycardie, tremblement, anxiété, dyspnée, polypnée.

Complications : accidents hypokaliémie, hyperglycémie, troubles du rythme cardiaque, oedème aigu du poumon, décès maternel.

Auscultation cardiaque, électrocardiogramme, ionogramme sanguin, glycémie pour certain.

Mode d'administration, posologie : le traitement est débuté par voie intraveineuse, Salbutamol (Salbumol), 5 ampoules dans 500 ml de sérum physiologique. Débuter par une perfusion contrôlée à 25 ml/H pendant 1 H. Le débit n'est augmenté qu'en cas de persistance des contractions et doit être limité au minimum efficace. Ne jamais dépasser une fréquence cardiaque maternelle de 120 battement/min, même en cas d'inefficacité de la tocolyse. Après 48H de traitement si les contractions utérines sont jugulées, le relais est généralement assuré par la forme orale (Salbutamol 4 à 6 comprimés/j).

Les initiateurs des canaux calciques ont une action myoleraxantes sur les fibres musculaires lisses. Vasculaires et utérines, leur utilisation comme tocolytique fait appel à la Nifedipine par voie orale, (Adalate 20 LP1 comprimé, 3 fois/jour ou Chronadalate 1 comprimé 2 fois/jour) ou à la Nicardipine par voie orale (Loxen 50 LP1 comprimé 2 à 3 fois/jour). Les effets secondaires : Flush, céphalées, veinite. L'efficacité semble au moins comparable à celle des bêtas mimétiques.

La progestérone naturelle a longtemps été utilisée formellement. Son emploi peut favoriser la survenue d'une cholestase gravidique et elle n'est pratiquement plus employée. La posologie : 400mg toutes les 4 heures.

Les antispasmodiques de type phloroglucinol (spasfon) sont largement prescrits mais leur efficacité n'est nullement établie.

Les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont des tocolytiques efficaces mais peuvent provoquer des effets foetaux potentiellement sévères : fermeture prématurée du canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance rénale, oligoanuries. Ils ne sont utilisés que de manière ponctuelle (généralement pas plus de 48 H), en cas d'échec ou de contre-indication d'un traitement.^47(*)

· Mesures visant à améliorer le pronostic néonatal en cas de menace d'accouchement prématuré.

En cas d'accouchement prématuré les principales complications néonatales sont respiratoires (maladie des membranes hyalines) et neurologiques (hémorragies intraventriculaires). L'administration de corticoïdes passant la barrière placentaire (bêtaméthasone, dexaméthasone) en cas de menace d'accouchement prématuré permet de réduire l'incidence de ces 2 complications ainsi que la mortalité néonatale, principalement en cas d'accouchement prématuré avant 34 SA.

Les contre-indications des corticoïdes sont rares : chorioamniotite clinique, ulcère gastroduodénal évolutif. La rupture prématurée des membranes n'est pas une contre-indication absolue.

Le traitement s'administre par voie intramusculaire par cure de 48 H, éventuellement répété une semaine plus tard.

Le dépistage précoce des contractions utérines, la persistance des contractions utérines de plus de 35 secondes imposent l'hospitalisation chez les femmes avec des facteurs de risque d'accouchement prématuré.

Certaines patientes sont à haut risque d'accouchement prématuré dès le début de la grossesse :

- exposition in-utero au Distilbene connu (voir facteurs de risque), - signes de modifications cervico-isthmiques :

· un segment inférieur amplié et par la présence de contraction utérine douloureuse et durant plus de 35 secondes.

- soit d'une insuffisance de fermeture de l'appareil cervical organique ou fonctionnelle

Il peut faire suite à une menace plus ou moins longue qui n'a pu être maîtrisée par le traitement ou se faire d'emblée sans qu'on ait eu le temps de l'instaurer.

- Le travail a certaines particularités ; la rupture prématurée des membranes est fréquente ; elle est souvent le mode de début du travail. Le foetus se présente souvent par le siège n'ayant pas encore accompli sa mutation. L'accommodation de la présentation, trop petite est médiocre. L'effet des contractions utérines, même normales peut être dangereux pour le foetus prématuré d'où la nécessité de le surveiller.

Au cours de l'expulsion, le dégagement se fait souvent en position irrégulière, en occipito-sacrée et même en oblique. La présentation peut faire face à un obstacle dangereux pour le foetus fragile qui est exposé aux lésions cérébro-méningées et à l'hypoxie. Souvent sous la poussée d'une tête trop petite et mal orientée, il cède brusquement à des déchirures périnéales.

- La conduite à tenir doit prendre en compte ces particularités. Le souci de l'obstétricien est de permettre une naissance le moins traumatique possible. La surveillance du rythme cardiaque foetal doit être particulièrement attentive. Des antibiotiques seront administrés quand les membranes sont rompues pour prévenir l'infection amniotique à laquelle le prématuré est particulièrement sensible. L'accouchement par voie basse est accepté si les conditions sont favorables. Pour éviter la lutte contre l'obstacle périnéal on est souvent amené, surtout chez la primipare à faire une épisiotomie et même une application de forceps, qui exécutée avec douceur est moins dangereuse pour l'enfant qu'une expulsion trop laborieuse.

La décision de faire naître prématurément un enfant est justifiée lorsque le foetus est menacé dans son existence ou dans son avenir ou qu'il existe une pathologie maternelle grave nécessitant l'interruption de la grossesse.

Une concertation préalable entre l'obstétricien, le pédiatre et l'anesthésiste est indispensable de même que l'information éclairée des parents et leur accompagnement psychologique. Le taux des enfants extrait par décision médicale, prématurément voire très prématurément est en augmentation du fait des progrès de la réanimation néonatale et de l'amélioration des conditions de survie des prématurés face au risque de mortalité in-utero de pathologies gravidiques.

Les indications sont avant toutes foetales : souffrance foetale chronique en cours d'aggravation avec ou sans retard de croissance. Les éléments de décision reposent sur le rythme foetal cardiaque, la vitalité, le comportement du foetus. Elles peuvent être aussi maternelles : syndrome vasculo-rénal, l'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur, état infectieux, cardiopathie. L'indication est souvent mixte, materno-foetale. L'accueil du nouveau-né prématuré doit être prévu et préparé. Une équipe de réanimation sera présente pour assurer les soins des prématurés, ainsi qu'un pédiatre néonatal pour les cas à haut risque. Les soins sont essentiels pour assurer le pronostic du prématuré tant immédiat que lointain.

Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge-vive. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Il existe parfois un oedème au niveau de extrémités. Le lanugo plus ou moins important recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamellons et l'aspect des organes génito-externes sont des critères importants de prématurité. Ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique (tonus passif, les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires).

Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité de certains organes de l'enfant né prématurément quel que soit la cause de la naissance prématurée. Les complications respiratoires et vasculaires, neurologiques sont les plus importantes à connaître d'un point de vue de santé publique.^49(*)

En situation de risque (grande prématurité) elles doivent être dépistées systématiquement par l'échographie transfontanellaire. Elles sont essentiellement de deux types :

L'hémorragie sous épendymaire et intra-ventriculaire en est la traduction clinique la plus typique. Son taux d'incidence augmente avec l'importance de la prématurité ; globalement il avoisine les 25% au-dessous de 32 semaines. Seule les formes les plus étendues, c'est-àdire avec dilatation ventriculaire ou « lésion parenchymenteuse » associée comportent un risque évolutif mais elles sont rares.

La leucomalacie périventriculaire en est la traduction la plus typique. Il s'agit d'une lésion de nature ischémique de la substance blanche périventriculaire proche, mais susceptible de s'étendre plus ou moins à distance du toit du ventricule, son taux d'incidence qui croit avec l'incidence de la prématurité, est aux environs de 10% au-dessous de 32 semaines d'aménorrhée, donc plus faible que celui de l'hémorragie sous épendymaire et intraventriculaire.

- L'hypothermie (température <35°C) avec les risques d'hypoglycémie, d'hypertension artérielle pulmonaire, de pathologie du surfactant secondaire et d'hémorragie péri et intra-ventriculaire.

- l'anémie, pâleur plus évidente au niveau des muqueuses qu'au niveau des téguments.

I.3. CADRE DE RECHERCHE DE L'ETUDE

I.3.1. CADRE CONCEPTUEL DE L'ETUDE

I.3.2. CADRE OPERATIONNEL DE L'ETUDE

2. Si absence de prise en charge adéquatede la menace d'accouchement prématuré tel que :

I.4. DEFINITION DES VARIABLES

Facteurs étiologiques : étude des causes ou des facteurs d'une maladie^50(*)

Signes cliniques : est la manifestation d'une maladie constatée objectivement par un médecin ou tout autre observateur qui permet au médecin clinicien de s'orienter vers un diagnostic

Fréquence d'accouchement prématuré: est le taux d'accouchement réalisé avant l'âge de la grossesse à terme.^52(*)

Mortalité périnatale liée à la prématurité : le nombre de décès à la naissance liés à la prématurité^53(*)

CHAPITRE DEUXIEME: APPROCHE METHODOLOGIQUE

Cette partie concerne la méthodologie utilisée, à savoir : le type d'étude, la population cible, l'échantillonnage, les méthodes et les techniques utilisées, la procédure de collecte des données et la saisie et traitement des données.

2.1. TYPES DE L'ETUDE

Il s'agit d'une étude transversale parce qu'elle porte sur un moment précis. La période est du 1^e Juillet 2021 au 30 Juin 2022. C'est aussi une étude rétrospectiveparce que les données sont récoltées à partir des fiches de malades et registres de service.

2.2. POPULATION DE L'ETUDE

La population de l'étude concerne toutes les gestantes admises à l'HôpitalGénérale de Référence de Virunga pour une menace d'accouchement prématuré du 1^e Juillet 2021 au 30 Juin 2022. Elle est de 253.^54(*)

CRITERE DE SELECTION

Pour la sélection de nos unités, nous avons considéré les critères ci-dessous:

- Toute gestante ayant été reçue en salle d'accouchement à un terme compris entre 27 et 37 semaines d'aménorrhée à l'HôpitalGénérale de Référence de Virunga à Goma au cours de la période de notre étude.

- Toute gestante admise pour menace d'accouchement prématuré pendant notre période d'étude

- Toute gestante dont les données relatives à notre recherche sont figurées dans le dossier du malade.

Ne seront pas considérés dans notre étude toutes celles n'ayant pas rempli les critères d'inclusion ci-haut cité comme:

- Gestantes ayant accouché avant 27 semaines d'aménorrhée et après 37 semaines d'aménorrhée révolueà l'HôpitalGénérale de Référence de Virunga au cours de la période de notre étude.

- Gestantes ayant accouchés hors de l'HôpitalGénérale de Référence de Virunga.

2.3. ECHANTILLONAGE DE L'ETUDE

2.3.1. Type d'échantillonnage

Dans notre étude nous sommes partis de l'échantillonnage probabiliste qui est une technique de sélection des échantillons par une liste des unités d'étude bien connues.

2.3.2. Estimation de la taille de l'échantillon

Dans le but de vérifier nos hypothèses, nous avons utilisé la formule de GANT pour l'extraction de l'échantillon.^55(*)

2.4. METHODES, TECHNIQUES ET OUTILS DE COLLECTE DES DONNEES

2.4.1. Techniques des collectes des données

· La technique documentaire : Faisant échos de cette technique, Madeleine Grawitz dit qu'elle est orientée vers une fouille systématique de tout ce qui est écrit ayant une liaison avec le domaine de recherche.^56(*)

Elle nous a permis de consulter les fiches des gestantes ou des parturientes dans le registre des accouchements.

· Fiche de collecte de données ou fiche d'enquête: elle comprend les éléments à rapport avec les aspects épidémio-cliniques de l'accouchement prématuré.

2.4.2. Méthodes de collecte de données

Pour le présenter les résultats de nos enquêtes nous avons utilisé les méthodes ci-après:

· Méthode synthétique: C'est une méthode qui consiste à présenter les résultats d'une manière synthétique.^57(*) Pendant la rédaction de ce travail, elle nous a aidée à présenter de façon synthétique les résultats de la recherche.

· Méthode statistique : C'est une méthode qui aide à quantifier et à chiffrer les résultats d'une recherche.^58(*) C'est une méthode qui a aidé à quantifier et à chiffrer les résultats de notre recherche.^59(*)

· Pour calculer les pourcentages des données chiffrés, nous avons pu analyser les résultats partant de la formule suivante:

2.4.3. Outils de collecte des données

· Fiche de collecte de données(fiche d'enquête portée en annexe) grâce à cette fiche d'enquête nous avons récolté les données à partir du registre des accouchements, des partogrammes et des dossiers des gestantes ayant accouchés prématurément.

2.6. PROCEDURE DE COLLECTE DE DONNEES

2.5.1. Enquête proprement dite

Nous avons organisé plusieurs descentes sur terrain pour être en contact avec les dossiers des gestantes et à l'aide du questionnaire d'enquête contenant toutes les variables préétablies nous avons aussi sélectionné tous les dossiers des gestantes qui répondaient aux critères à savoir les données sur l'enfant et sur sa mère.

2.7. SAISIE ET TRAITEMENT DE DONNEES

La saisie des données a été faite sous Microsoft Office Word et le traitement des données par Excel.

CHAPITRE TROISIEME: PRESENTATION DES RESULTATS

Dans ce chapitre nous présentons les résultats des données récoltées dans les registres de service et sur les fiches des malades ayant été enregistré à l'Hôpital Général de Référence de Virunga par rapport à notre sujet de recherche.

Tableau VIII : Répartition des enquêtées (gestantes, parturientes) selonl'âge :

Age	Effectifs	Pourcentage
Inférieur ou égal à 18 ans	28	40
18-35 ans	19	27
Supérieur à 35 ans	23	33
Total	70	100

Commentaires : ce tableau montre que la menace d'accouchement prématuré et/ou les accouchements prématurés sont fréquents chez les mères qui ont moins de 18ans (40%) et supérieur à 35ans (33%).

Etat matrimonial	Effectifs	Pourcentage
Marié	34	49
Célibataire	23	33
Divorcé	8	11
Veuf (ve)	5	7
Total	70	100

Commentaires : ce tableau montre que les mères mariées sont les plus concernées par la prématurité (49%), les célibataires concernées représentent 33%.

Mode d'admission	Effectifs	Pourcentage
Referee	50	71
Venue d'elle-même	20	29
Total	70	100

Commentaires : au vu de ce tableau nous constatons que 71% présentant la menace d'accouchement prématuré sont des cas référés, celles qui viennent d'elles-mêmes à l'hôpital représentent 29%

Motif de consultation	Effectifs	Pourcentage
Douleur lombo-pelvienne sur grossesse	32	46
Perte liquidienne sur grossesse	18	26
Saignement vaginal sur grossesse	13	28
Fond utérine important	7	10
Total	70	100

Commentaires : ce tableau montre que le motif principal de consultation est la douleur lombo-pelvienne sur grossesse, vient ensuite la perte liquidienne sur grossesse, suivis de saignement vaginal sur grossesse.

Tableau XII : Répartition des enquêtées selon l'antécédentd'accouchement prématuré:

Antécédent d'accouchement prématuré	Effectifs	Pourcentage
Oui	22	31
Non	48	69
Total	70	100

Commentaires : Ce tableau montre qu'environ un tiers de gestantes admises pour menace d'accouchement prématuré (31%)ont un antécédent de prématurité et 69% n'en ont pas.

Parité	Effectifs	Pourcentage
Primipare	25	36
Multipare	45	64
Total	70	100

Commentaires : ce tableau montre qu'il y'a plus de cas d'accouchements prématurés chez les multipares (64%)que chez les primipares (36%).

Tableau XIV: Répartition des enquêtées selon l'antécédent de grossesse multiple (gémellaire, triplet) :

Antécédent de grossesse multiple/gémellaire, triplet	Effectifs	Pourcentage
Oui	9	13
Non	61	87
Total	70	100

Commentaires : au vu de ce tableau nous constatons queseulement 13%des enquêtées ont l'antécédent de grossesse multiple (gémellaire, triplet)contre87% qui n'en ont pas.

Tableau XV : Répartition des enquêtées selon l'antécédent de paludisme :

Antécédent de paludisme	Effectifs	Pourcentage
Oui	19	27
Non	51	73
Total	70	100

Commentaires : dans ce tableau nous constatons que 27% des enquêtées ont eu le paludisme au cours de leur grossesse.

Antécédent d'HTA	Effectifs	Pourcentage
Oui	13	19
Non	57	81
Total	70	100

Commentaires : ce tableau montre que 19% des enquêtéessont des hypertendus connus.

Tableau XVII : Répartition des enquêtées selon l'antécédent d'IST/VIH :

Antécédent d'IST/VIH	Effectifs	Pourcentage
Oui	17	24
Non	53	76
Total	70	100

Commentaires : dans ce tableau nous constatons que 24% des enquêtées ont l'antécédent d'IST/VIH.

Tableau XVIII: Répartition des enquêtées selon la présence du traumatismephysique ou psychologique :

Antécédent de traumatismesphysique ou psychologique	Effectifs	Pourcentage
Oui	11	16
Non	59	84
Total	70	100

Commentaires : ce tableau montre que 16% des enquêtées avaient le traumatisme physique et/ou psychologique.

Tableau XIX : Répartition des enquêtées selon la présence des signes cliniques :

Présence des signes cliniques	Effectifs	Pourcentage
Contraction utérine	23	33
Perte liquidienne	13	19
Saignement vaginal	10	14
Fond utérine important	5	7
Contraction utérine et Perte liquidienne	19	27
Total	70	100

Commentaires : le principal signe clinique que présente le cas de menace d'accouchement prématuré c'est sont les contractions utérines (33%), vient ensuite les contractions utérines avec perte liquidienne (27%) mais aussi le saignement vaginal (14%), le fond utérin important ne représente que 7%.

Tableau XX : Répartition des enquêtées selon l'âge de la grossesse (résultats de l'échographie) :

l'âge de la grossesse selon l'échographie	Effectifs	Pourcentage
Entre 28 à 32 SA	34	49
Entre 33 à 35 SA	22	31
Inférieur ou égal à 37 SA	14	20
Total	70	100

Commentaires : selon ce tableau l'accouchement prématuré est plus fréquent à l'âge de 28 à 32 S.A (49%), vient ensuite l'âge compris entre 33 à 35ans (31%)

Tableau XXI: Répartition des enquêtées selon lesrésultats des examens de laboratoire :

Résultats des examens de laboratoire	Effectifs	Pourcentage
HIV positif	11	16
TDR ou GE positif	30	43
Nombreux GB (>5/champ) à l'ECBU	29	41
Total	70	100

Commentaires : le paludisme (43%) et les infections urogénitales (41%) sont les pathologies les plus fréquemment diagnostiquées au laboratoire chez les enquêtées ; l'infection au VIH représente environ 16%.

Conduite à tenir	Effectifs	Pourcentage
Repos au lit + tocolyse	3	4
Tocolyse + antibiothérapie	18	26
Repos au lit + tocolyse + antibiothérapie + corticothérapie	27	39
Déclenchement du travail d'accouchement	20	28
Tocolyse + transfusion sanguine	2	3
Référence	---	---
Total	70	100

Commentaires : la prise en charge en cas de menace d'accouchement prématuré comprend le repos au lit + tocolyse, antibiothérapie et corticothérapie (39%), le déclenchement du travail d'accouchement est intervenu que dans 28% des cas.

Tableau XXV: Répartition des enquêtées (prématuré) selon l'issue du prématuré :

Issue du prématuré	Effectifs	Pourcentage
Mort à la naissance	5	25
Mort en cours d'hospitalisation	6	30
Référence	9	45
Total	20	100

Commentaires : il ressort de ce tableau que la létalité liée à la prématurité est élevée dans l'HGR Virunga :25%au cours de la naissance et 30% en hospitalisation.

Tableau XXVI : Répartition des enquêtées selon les causes de décès des prématurés :

Causes de décès des prématurés	Effectifs	Pourcentage
Hypothermie	1	9
Asphyxie néonatale	3	27
Détresse respiratoire	2	18
Infections néonatales	5	46
Total	11	100

Commentaires : il ressort de ce tableau que les causes principales de décès de prématuré sont l'infection néonatale (46%) pour les cas hospitalisés et l'asphyxie néonatale (27%) pour les cas qui décèdent à la naissance.

Tableau XXVII : Répartition des enquêtées selon le motif de référence du prématuré :

Motif de référence du prématuré	Effectifs	Pourcentage
Asphyxie néonatale	2	22
Hypothermie	3	33
Faible poids de naissance et hypothermie	4	45
Autres	0	0
Total	9	100

Commentaires : de ce tableau,45%de prématurés ont été référés pour faible poids de naissance+ hypothermie et 33% pour hypothermie seulement.

CHAPITRE QUATRIEME: DISCUSSION DES RESULTATS

Cette partie nous permet de discuter les résultats obtenus aux hypothèses de départ. L'exploitation des données ci-haut représentées débouche sur les résultats que nous résumons dans les lignes suivantes en les comparants à ceux des autres chercheurs.

Parlant des âges des gestantes de nos enquêtées, le tableau N°8 montre que la menace d'accouchement prématurée a été retrouvéchez l'adolescente (33%) et chez la femme âgée de plus de 35ans (30%). Nos résultats sont similaires à ceux trouvés par Fatoumata M. TRAORE dans sa recherche traitant de l'aspect épidemio-clinique de l'accouchement prématuré au centre de santé de référence mont carmel à Goma à 2013. Selon cette étude la prématurité représente 29,4% chez les adolescents et 15,8% chez les femmes âgées.

Dans notre étude 49% des parturientes étaient des mariées, données présentées au tableau N°9, contrairement autravail de KAHINDO MEKE, dans sa recherche « connaissances sur la prise en charge de l'accouchement prématuré en maternité à l'hôpital général de KAY NA » qui identifie les célibataires avec grossesse non désiré.^60(*)

En évoquant la notion de répartition selon le mode d'admission de nos enquêtées la lecture du tableau N°10 affirme que 71% de nos enquêtés sont référés et 29% sont venus d'eux-mêmes. Quant au motif de consultation, notre enquête se réfère au tableau N°11, 46% sont venus consulter pour douleur lombo-pelvienne, 26% pour perte liquidienne, 18% pour saignement vaginal et 10% pour fond utérin.

Ces résultats se rapprochent à ceux deFATOUMATA M. TRAOREqui déclareque76,5% sont venues consultés pour douleur lombo-pelvienne, 12,7% pour perte liquidienne et et 6,8% pour saignement vaginal.^61(*)

L'antécédent d'accouchement prématuré a été retrouvé chez 31% de nos gestantes, 13% pour l'antécédent de grossesse multiple/gémellaire, 27% pour l'antécédent du paludisme, 19% pour l'antécédent d'HTA, 24% pour l'antécédent d'IST/VIH ainsi que 16% d'antécédent de traumatisme physique ou psychologique.

TINOS, montre que certaines pathologies tels que paludisme, hypertension, les IST sont responsables de la survenue d'une menace d'accouchement prématuré à 30%.^62(*) Ce qui confirme les résultats de nos recherches.

Dans notre étude, la majorité des gestantes (parturientes étaient reçues dans un contexte de menace d'accouchement prématuré avec des contractions utérines dans 33%, 19% pour perte liquidienne, des saignements vaginaux dans 14%, 27% gestantes ont présenté de contraction utérine et perte liquidienne.Dans notre étude la menace d'accouchement prématuré était survenue en cours des grossesses dont l'âge était compris entre 28 à 32 SA dans 48%.

Pour TINOS la majorité des gestantes (70%) qui présentent de menace d'accouchement prématuré ont comme principaux signes cliniques : les contractions utérines et la perte liquidienne.

Dans l'étude de GARBA la menace d'accouchement prématuré était survenue en cours de grossesse dont l'âge varie entre 28-32S.A à 40,9% et pour TINOS avec 63,9%.^63(*) Ce qui ne diffère pas de nos résultats.

Au cours de l'hospitalisation 39% de gestantes ont été sous repos au lit + tocolyse + antibiotique + corticothérapie. Chez 28% de gestantes on a procédé au déclenchement du travail d'accouchement, 4% de gestantes ont été transfusées.

L'étude de TRAORE FATOUMATAdit que le traitement de cas de menace d'accouchement prématuré reposait sur le repos au lit après les bétamimétiques tout en respectant leur contre-indication.^64(*) Ce qui ne diffère guère du traitement administré au HGR/Virunga en cas de menace d'accouchement prématuré.

La létalité liée à la prématurité est élevée au HGR/Virunga : 25% au cours de la naissance et 30% en hospitalisation (Tableau N°XXV)

L'étude faite par COULIBALLY FATOUMATA M. TRAORE donne des résultats proche de ceux de notre étude.Sur 23 prématurés, 22% soit 5 sont décèdes à la naissance, 35% soit 8 cas sont décèdes en cours d'hospitalisation et 10 cas sont sortis en bonne santé. Le taux de mortalité de son étude est de 39, 3%. Ce taux est supérieur à celui de Cissé avec 31,7%.^65(*)

CHAPITRE CINQUIEME : RENFORCEMENT DES CAPACITES DU PERSONNEL DU SERVICE DE SANTE DE LA REPRODUCTION SUR LA PEC DU PREMATURE A L'HOPITAL GENERAL DE REFFERENCE VIRUNGA

V.1. NECESSITE DU PROGRAMME

La réalisation de ce programme est nécessaire car il va répondre aux besoins ces bénéficiaires dans l'amélioration de la prise en charge des nouveaux nés prématuré afin d'assurer une bonne évolution néonatale de ces derniers et de la femme d'une façon spécifique dans la zone de sante de KARISIMBI en général et en particulier de l'Hôpital Général de Référence de VIRUNGA.

La participation du personnel soignants, et des familles dans le programme de la prévention de la prématurité constitue une clé non négligeable pour la prise en charge de qualité des femmes qui présentent des problèmes liés à la grossesse dans notre milieu. Il est important de souligner que pour être pleinement efficace, certaines règles doivent être conçues et suivies par toute la population de la zone de santé de KARISIMBI en ville de Goma ainsi que de tout le personnel des différentes formations sanitaires impliquées dans la maternité sans risques.

Il est donc primordial que le ministère national de la santé publique soutienne les programmes au niveau périphérique ayant en charge la santé reproductive et néonatale en leur fournissant les matériels et les techniques nécessaires pour l'amélioration de la qualité de prestation. Certains éléments contribuent à la survenue de la prématurité dans notre milieu d'étude notamment :

v Les mauvaises pratiques de la population sur la prévention des menaces d'accouchement prématuré

v Le manque de sensibilisation pour la vulgarisation des services de la santé reproductive

v La non dénonciation des IST et par conséquent mal soignées entrainant ainsi la destruction des organes reproducteurs des personnes non avisées.

C'est dans cette optique que nous proposons le programme de renforcement des capacités du personnel du service de santé de la reproduction et l'implication de la communauté afin de contribuer à la réduction de l'incidence de la prématurité et surtout de la prise en charge efficace et efficiente des prématurés. Les bénéficiaires directs, les bénéficiaires indirects, les bailleurs de fonds, les exécutants et les autorités politico-administratives et sanitaires doivent s'y impliquer pour résoudre ce défi qui préoccupe la communauté de la ville de Goma.

V.2. LES GRANDES LIGNES DU PROGRAMME

v TABLEAU XXVIII : Les domaines ; les projets à planifier, la localisation, les indicateurs objectivement vérifiables font l'objet de ces grandes lignes.

Domaine	Projet/problème	Objectif	Causes immédiates	Indicateur	Localisation	Obs.
Ressource humaine : formation du personnel du SSR sur la prématurité	- Décès des prématurés en service de néonatologie - Défit de la prise en charge du prématuré en service de néonatologie spécialisé	- D'ici 2022, 60% de personnel soignant du service de santé de la reproduction connaissent les facteurs favorisant de la MAP	- Non suivi à la CPN - Règle de 3 retards	- 60% des soignants sont informés sur les facteurs favorisant la MAP - Prise en charge adéquate des MAP A 75% en ville de Goma	Programme SSR de l'hôpital général de référence Virunga dans la Zone de sante de KARISIMBI
	- Projet de renforcement des capacités organisationnelles et techniques du programme pour assurer une meilleure prise en charge des prématurés	- Equiper la structure sanitaire en divers intrants - Permettre aux femmes gestantes d'accéder aux soins de qualité	- Formation du point focal SSR sur la gestion courante des intrants - Disponibilités au niveau du SSR de l'HGR Virunga des statiques mensuelles du programme - Accessibilité des gestantes a la consultation du spécialiste en gynécologie	- SSR de l'HGR VIRUNGA
Ressource Matérielles	- Insuffisance de l'équipement en service de néonatale - Pas de couveuse spécialisée pour la prise en charge du prématuré		Détournement de matériels,

V.3. LES OPPORTUNITES D'EXECUTION DU PROGRAMME

v Des associations de développement et santé engagée dans le programme de santéde la reproduction de la mère et de l'enfant

Ce programme prône une prise de charge consciente du personnel soignant, le respect des droits humains et une promotion de la santématernelle et infantile en insistant sur le comportement responsable des soignants et des familles à ce qui concerne la prématurité.

V.4. LES ACTEURS DU PROGRAMME

La grandeur et l'importance de ce programme exigent l'intervention, l'implication de touset chacun et la participation des acteurs.Ce sont notamment :

v Les ONG chargées de la santé maternelle et de la santé infantile et reproductive

V.5. HYPOTHESES, RISQUES ET FLEXIBILITE DU PROGRAMME

V.5.1. Hypothèses

Le programme de renforcement des capacités du personnel soignant dans des soins maternels et néonatals de qualité dans la zone de sante de KARISIMBI réussirait si toutes les conditions s'accomplissent :

v Le renforcement des capacités techniques et organisationnelles de toutes personnes impliquées dans ce projet ;

V.5.2. Risques

Ce programme risque de faire face à une résistance de la part de la communauté qui estime d'utiliser les produits indigènes pour la bonne évolution ou la grossesse sans aucunes complications.

V.5.3. Flexibilité

A tout moment le programme est réalisable s'il y a disponibilité des fonds. Et ce dernier conduira le programme à une finalité, qui pourra aider à orienter le fonds vers l'adoption des soins de qualité en ville de Goma.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1. CONCLUSIONGENERALE

L'étude est intitulé « Aspects épidémio-clinique de l'accouchement prématuré cas observés à l'Hôpital Général de Référence de Virunga, du 1^e Juillet 2021 au 30 Juin 2022 ».

L'objectif principal de cette recherche est de contribuer à l'amélioration de la prise en charge de la menace d'accouchement prématuréà l'Hôpital Générale de Référence de Virunga.

C'est une étude transversale rétrospective et pour la collecte des données nous avons utilisés la technique documentaire et une fiche de collecte des données. Apres interprétation de nos résultats, l'étude a abouti aux conclusions suivantes :

- Sur 70 cas de menace d'accouchement prématuré on a enregistré 20 cas d'accouchements prématurés dont 11 décès soit 55%.

- Les pathologies qui avaient été associées à la menace d'accouchement prématuré sont :

- Le taux de mortalité périnatale s'est élevé à 25% soit 5 décès sur 20 prématurés.

La prise en charge précoce et efficace de la MAP contribuerait à diminuer le taux d'accouchement prématuré qui a des lourdes conséquences tant que pour le prématuré que pour la mère.Sa réduction ne peut résulter que de l'amélioration simultanée conjuguée de l'éducation sanitaire objective par l'assiduité des femmes aux CPN et de celle de la qualité des soins au niveau des centres de santé.

2. RECOMMANDATIONS

- Recycler les sages-femmes, les infirmières, obstétriciennes de maternité périphériques pour la prise en charge de la MAP, dans le but de réduire le taux d'accouchement prématuré.

- Créer les services de néonatalogie adaptée à la prise en charge des prématurés dans les hôpitaux généraux de référence.

- Encourager la scolarisation des filles pour améliorer le niveau de la santé de la reproduction.

- Dépister dès la 1^ere consultation les facteurs de risque d'accouchement prématuré à l'aide de score préétablis comme le CRAP.

- Utilisation des inhibiteurs calciques pour la tocolyse et la systématisation de la corticothérapie dans le but d'améliorer le pronostic du prématuré.

- Introduire systématiquement l'ECBU dans le bilan de CPN dans le but de détecter les infections urinaires

- Introduire le coefficient de risque d'accouchement prématuré et son application systématique en salle de CPN.

- Fréquenter les CPN au moins 4 fois dans le but de prévenir les complications.

BIBLIOGRAPHIE

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9. OMS, Rapport des efforts mondiaux portant sur les naissances prématurées mars 2012 cfr www.oms.com

12. Nicole MVONDO,Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveaux- nés prématurés à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé au Cameroun - Thèse du doctorat en médecine 2011,

13. Montue S.C,Etude sur la mortalité périnatale au centre de santé de référence de lacommune II.Thèse Med, Bamako, 1997.

14. AKILIMALI Pierre, département d'épidémiologie et bio statistique école de Santé Publique faculté de Médecine UNIKIN, mortalité périnatale en KINSHASA

16. FATOUMATA Léonie, Attitude obstétricale devant une rupture prématurée des membranes en contexte de prématurité tardive et devenir des nouveau-nés en 2017 au CHU de Bicêtre

17. OUATARA Lydia Bamis, profil épidémiologique et devenir à court terme: expérience du CHU Mohammed VI

18. Etude sur la mortalité néonatale à l'Hôpital National du Point « G ». These Med, Bamako, 1999.

19. Mlle KONATE Anne marie SAMAKE, Caractéristiques des prématurés décédés au niveau du service de pédiatrie du CHU Gabriel Toure au MALI, thèse de doctorat cfr www.memoireonline.com

20. Sangaré Y. « l'Évaluation de la mortalité et les facteurs de risque des nouveau-nés prématurés et petit poids au CHU Gabriel Touré de Bamako en 2012 »

23. Encycledie Larousse en ligne, « contraction utérine », sur www.larousse.fr

25. Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022

26. Rowe JH, Ertelt JM, Xin L, Way SS. Pregnancy imprints regulatory memory that sustains energy to fetal antigen. Nature. 2020 oct

28. Sentilhes L, Sénat M-V, Ancel P-Y, Azria E, Benoist G, Blanc J, et al. Recommandations pour la pratique clinique : prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences (hors rupture des membranes) Texte des recommandations. 1 sept 2017 ;16(4):279-89. Disponible sur http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1637408817300809

29. Menace d'accouchement prématuré et travail prématuré à membranes intactes?: physiopathologie, facteurs de risque et conséquences. Cité 22 août 2018; Disponible sur: http://www.emconsulte.com/en/article/114614

31. Menthonnex E. Menace d'accouchement prématuré. EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Médecine d'Urgence, 25-070-B-10, 2007

32. Menace d'accouchement prématuré et travail prématuré à membranes intactes?: physiopathologie, facteurs de risque et conséquences. Cité 22 août 2018; Disponible sur: http://www.emconsulte.com/en/article/114614

33. Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022

34. Monsieur CHIAKA TINO SANOGO ; Etude epidemio-clinique de l'accouchement prématuré P17

35. La menace d'accouchement prématuré à membrane intact; J. Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. Sep 2005

36. Mme COULIBALY FATOUMATA ; Aspects epidemio-cliniques de l'accouchement prématuré P40

38. Emile PAPIERNIK BERKHAUER ; faculté de médecine Paris-Sud, service de gynécologie-obstétrique

40. Grawitz, M.,Méthodologie des sciences sociales, éd. Dalloz, Paris, 1986, p. 20.

Table des matières

FICHE D'ENQUETE

Dans le cadre de notre mémoire de fin d'étude en Sciences Infirmières en Santé de la Reproduction, nous menons une étude dont le sujet est : « l'aspect épidemio-cliniques de l'accouchement prématurée dans le service de gynéco-obstétrique à l'HGR Virunga ».

* ¹Merger R, Levy J, Melchior J.Menace d'accouchement prématuré et accouchement prématuréspontané.Précis Obstétrique, 6ème Edition, revue et augmentée. 1993 ; 225-230

* ³ WHO/UNICEF. Low birth weight country, regional and global estimates. 2004. Available from:http://www.unicef.org/publications/index_24840.html, consulté le 03 mars 2009.

* ⁴OMS : Rapport sur la santé dans le monde. OMS/ Rpm District Général 1998. Disponible sur: http://www.who.int/whr/1998/fr/index.html, consulté le 3 Mars 2009.

* ⁵ Tietche F, Koki NP, Kago I, Angaye, Yap Y, Ndoumbe P, et al. Facteurs de mortalité des nouveau-nés de petit poids de naissance a l'hôpital central de Yaoundé.Ann Pédiatr 1994; 41 ( 4): 253-9.

* ⁶ OMS 2015, Améliorer la santé des nouveau-nés prématurés E-mail: reproductivehealth@who.int

* ⁷Anonyme: Santé du nourrisson: Faible poids à la naissance; Panorama de la santé 2007. Disponible sur: http://books.google.com, consulté le 6 Avril 2009.

* ⁸Lynda MIAFFO SOKENG, Facteurs de risque et pronostic des cas de faibles poids de naissance colliges à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé (Cameroun), Diplôme de docteur en médecine 2008

* ⁹OMS, Rapport des efforts mondiaux portant sur les naissances prématurées mars 2012 cfr www.oms.com

* ¹⁴Nicole MVONDO,Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveaux- nés prématurés à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé au Cameroun - Thèse du doctorat en médecine 2011,

* ¹⁵Montue S.CEtude sur la mortalité périnatale au centre de santé de référence de lacommune II.Thèse Med, Bamako, 1997.

* ¹⁶ AKILIMALI Pierre, département d'épidémiologie et bio statistique école de Santé Publique faculté de Médecine UNIKIN, mortalité périnatale en KINSHASA

* ¹⁹FATOUMATA Léonie, Attitude obstétricale devant une rupture prématurée des membranes en contexte de prématurité tardive et devenir des nouveau-nés en 2017 au CHU de Bicêtre

* ²⁰TINOS, « aspects épidemio-cliniques de l'accouchement prématuré au CS de Référence de la Commune V district de Bamako 2016 »

* ²¹Frieda Agnès,Etude sur la mortalité néonatale à l'Hôpital National du Point « G ». These Med, Bamako, 1999.

* ²²FATOUMATA M.TRAORE, « aspects épidemio-cliniques de l'accouchement prématuré au CS de Référence de la Commune D district de Bamako 2018 »

* ²³MVONDO Nicole, « Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveaux- nés prématurés à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé au Cameroun à 2011 » op cit

* ²⁶ Encycledie Larousse en ligne, « contraction utérine », sur www.larousse.fr

* ²⁷ Encycledie Larousse en ligne, « contraction utérine », sur www.larousse.fr

* ³⁰ Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022

* ³¹ Rowe JH, Ertelt JM, Xin L, Way SS. Pregnancy imprints regulatory memory that sustains energy to fetal antigen. Nature. 2020 oct

* ³³Sentilhes L, Sénat M-V, Ancel P-Y, Azria E, Benoist G, Blanc J, et al. Recommandations pour la pratique clinique : prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences (hors rupture des membranes) Texte des recommandations. 1 sept 2017;16(4):279-89. Disponible sur http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1637408817300809

* ³⁴Menace d'accouchement prématuré et travail prématuré à membranes intactes?: physiopathologie, facteurs de risque et conséquences. Cité 22 août 2018; Disponible sur: http://www.emconsulte.com/en/article/114614

* ³⁹Menthonnex E. Menace d'accouchement prématuré. EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Médecine d'Urgence, 25-070-B-10, 2007

* ⁴⁰Menace d'accouchement prématuré et travail prématuré à membranes intactes?: physiopathologie, facteurs de risque et conséquences. Cité 22 août 2018; Disponible sur: http://www.emconsulte.com/en/article/114614

* ⁴¹ Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022

* ⁴² Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022

* ⁴³ Monsieur CHIAKA TINO SANOGO; Etude epidemio-clinique de l'accouchement prématuré P17

* ⁴⁴ La menace d'accouchement prématuré à membrane intact; J. Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. Sep 2005

* ⁴⁵ La menace d'accouchement prématuré à membrane intact; J. Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. Sep 2005

* ⁴⁶ Mme COULIBALY FATOUMATA; Aspects epidemio-cliniques de l'accouchement prématuré P40

* ⁴⁸ Emile PAPIERNIK BERKHAUER; faculté de médecine Paris-Sud, service de gynécologie-obstétrique

* ⁵⁶Grawitz, M., Méthodologie des sciences sociales, éd. Dalloz, Paris, 1986, p. 20.

* 60 KAHINDO MEKE : « Connaissance sur la prise en charge de l'accouchement prématuré » en maternité à l'Hôpital Général de Référence de KAYNA 2017.

* ⁶¹COULIBALLY FATOUMATA M. TRAORE : Aspects épidemio cliniques de l'accouchement prématuré dans le District de Bamako 2015

* ⁶² TINOS aspect épidémio-cliniques de l'accouchement prématuré du Centre de Santé de Référence de la commune du District de Bamako 2016 à propos de 232 cas

* 63 TINOS : « Aspects épidémio-clinique de l'accouchement prématuré » au Centre de Santé de Référence de la commune V du District de BAMAKO de 2015 à 2016 à propos de 238 cas . Thèse Med Bamako 2018.

* ⁶⁴COULIBALLY FATOUMATA M . TRAORE : Aspects épidemio cliniques de l'accouchement prématuré dans le District de Bamako 2015

* ⁶⁵COULIBALLY FATOUMATA . TRAORE et CISSE :accouchement prématuré :épidémiologie et pronostique au CHU de Dakar .Jr Gynecol Obstel Biol 2015.