Pratiques de prevention du paludisme des chefs de menage de Bouaké

XIII. Annexe 2 : Courrier adressé au Directeur Régional de la Santé du Gbêkê

XIV. Annexe 3 : Lettre de recommandation du PNLP CI

XV. Annexe 4 : Fiche d'enquête

FICHE D'ENQUETE

PRATIQUES DE PREVENTION DU PALUDISME DES CHEFS DE MENAGE DE BOUAKE

Date de l'enquête :....../....../......

D. Section 1 : Coordonnées géographiques

N°	Variables	Modalités	Code
	Nom de l'enquêteur	/........../	/........../
	Numéro du ménage	/........../	/........../
	Nom du quartier	/........../	/........../
	Date de visite	....../....../.......	/........../

E. Section 2 : Caractéristiques sociodémographiques et économiques

N°	Variables	Modalité	Code
01	Numéro d'ordre du chef de ménage	/......./	/........../
02	Nom et prénoms du chef de ménage		/........../
03	Âge du chef de ménage	/........../	/........../
04	Sexe du chef de ménage	1= Masculin 2= Féminin	/........../ /........../
05	Savez-vous lire en français ?	1= Oui 2= Non	/........../ /........../
06	Quel est le niveau d'étude maximum Atteint par le chef de ménage	1= Supérieur 2= Collège (2^e cycle) 3= Primaire (CP1-CM2) 4= Collège (1^er cycle) 5= Aucun	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../
07	Quel est le nombre de membres du ménage	/........../	/........../
08	Quelle activité exerce le chef du ménage	/........../	/........../
09	A quel groupe ethnique appartient le chef de ménage ?	1=Gour 2=Akan 3=Krou 4=Mandé 5=Etranger	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../
10	De quelle religion êtes-vous ?	1=Chrétienne 2=Musulmane 3=Autre	/........../ /........../ /........../
11	D'où provient l'eau que boivent les Membres du ménage ?	1=Robinet intérieur ou extérieur 2= Fontaine publique 3= Pompe 4= Puits creusé 5= Vendeur d'eau 6= Eau de source 7= Autre eau de surface 8=Autre	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../
12	Quel type de toilettes utilisent les membres de votre ménage ?	1= Chasse d'eau 2= Latrines individuelles 3= Latrines communes 4= La nature 8=Autre	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../
13	Comment débarrassez-vous Habituellement de vos ordures ?	1= Dépotoir de la commune 2= Jetées sur la route/brousse 3= Brûlées 4= Enterrées 5= Fosse à compost 6= Ramassage public 7= Pas de mode d'évacuation 8=Autre	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../
14	Dans ce ménage avez-vous de l'électricité ?	1=Oui 2=Non	/........../ /........../
15	Dans ce ménage avez-vous Un poste radio ?	1=Oui 2=Non	/........../ /........../
16	Dans ce ménage, avez-vous un poste téléviseur ?	1=Oui 2=Non	/........../ /........../