Memoire Online - Pratiques de prevention du paludisme des chefs de menage de Bouaké

DEDICACES...........................................................................II REMERCIEMENTS................................................................III

SIGLES ET ABREVIATIONS.....................................................IV

LISTE DES FIGURES................................................................V

LISTE DES TABLEAUX..........................................................VII

LISTE DES ANNEXES.............................................................IX

I. INTRODUCTION.....................................................................1

II. CHAPITRE 1 : GENERALITES

I-Définition du paludisme............................................................4

II- Epidémiologie.....................................................................4

III- Symptômes du paludisme......................................................7

IV- Prévention du paludisme.......................................................8

III. CHAPITRE 2 : NOTRE TRAVAIL

a) I-MATERIEL ET METHODES.....................................................11

b) II-RESULTATS........................................................................20

c) III-DISCUSSION....................................................................43

IV. CONCLUSION.........................................................................60

RECOMMANDATIONS............................................................61

REFERENCES........................................................................62

RESUME................................................................................66ANNEXES

Que ce travail soit l'expression de ma gratitude à votre égard pour toutes vos prières et votre soutien moral. Que le Tout-puissant vous bénisse en abondance.

Le temps de Dieu n'est pas toujours le temps des hommes. Dieu notre Père que ta volonté se fasse toujours dans ma vie.

Le présent mémoire a été produit grâce à l'apport à quelque niveau que ce soit d'un certain nombre de personnes à qui j'adresse ma gratitude.

Mes remerciements sont adressés en premier lieu au Professeur Latte Jean-Michel Directeur du centre de formation continue de l'Université Alassane Ouattara de Bouaké et au Dr Tchéoulou ainsi qu'à toute leur équipe pour avoir ouvert cette branche de la santé communautaire et permis que cette formation puisse aller jusqu'à son terme.

Mes remerciements vont également à l'endroit de tous nos enseignants qui, malgré leur agenda chargé, ont trouvé le temps à nous consacrer pour nous dispenser leur savoir et leur savoir-faire.

J'adresse un remerciement tout particulier au Professeur Kra Ouffoué, mon Encadreur de mémoire qui, malgré ses lourdes charges a bien voulu accepter d'encadrer ce travail de mémoire. Professeur que Dieu vous donne la force de continuer à encadrer vos étudiants.

Mes remerciements vont également à l'endroit de la direction de l'Institut Pierre Richet en particulier au Directeur Dr Kaba Dramane pour sa compréhension, à mon chef de service Dr Assi Serge-Brice pour ses encouragements, au Dr N'Cho Bertin pour ses conseils, à Koné Migabonron pour son soutien et à tous mes collègues du service de parasitologie de l'Institut Pierre Richet de Bouaké.

Un remerciement très particulier à M. Ouaga Jean Marie pour la spontanéité avec laquelle il m'a apporté son aide et à mon ami et collègue Krabran Jean Paul pour sa disponibilité toujours sans faille et son aide précieuse.

A toutes ces personnes morales et physiques nommément citées et toutes celles qui ont pu être omises, que le Tout-Puissant lui-même vous accorde sa bénédiction. Grand merci à chacun et à tous.

Figure 1 : Carte de la ville de Bouaké.................................................11

Figure 2 : diagramme climatique de la ville de Bouaké.............................12

Figure 3 : répartition des chefs de ménage de Bouaké selon le sexe...............20

les tranches d'âge...........................................................21

d'instruction...................................................................22

selon la religion................................................................24

Figure 8 : répartition des chefs de ménage de Bouaké selon l'activité............25

Figure 10 : répartition des chefs de ménage de Bouaké selonla possession des

Figure 12 : Uttilisation d'un puits protégé par un membre de ce ménage........46

Figure 13 : Pose de grillage à la porte d'une chambre..............................49

Figure 14 : Pose de grillage à la fenêtre d'une chambre............................49

Figure 15 : Utilisation de la moustiquaire imprégnée par une famille............51

le type de toilettes utilisées...............................................27

V. Annexe 1 : Fiche de consentement éclairé

Le paludisme est une maladie parasitaire due à un protozoaire du genre Plasmodium dont cinq espèces parasitent l'homme ; Il s'agit de : 1)Plasmodium falciparum qui est l'espèce la plus répandue en Afrique subsaharienne et responsable de nombreux décès, 2) Plasmodium vivax qui est présent en Asie, en Amérique latine et dans certaines régions de l'Afrique. Il est responsable de la fièvre tierce bénigne 3) Plasmodium ovalé qui est présent en Afrique de l'ouest 4) Plasmodium malariae et 5) Plasmodium knowlesi qui sont moins fréquents [1].

Le paludisme est la parasitose la plus disséminé dans le monde [2] et aussi la plus meurtrière. Selon l'OMS, 3,2 milliards de personnes dans le monde sont exposées au risque de paludisme [3]. En 2015, 212 millions de cas de paludisme ont été déclarés dans le monde dont 90% en Afrique subsaharienne. Il y a eu 429000 décès dont les 92% provenaient de l'Afrique subsaharienne [3]. Le poids économique du paludisme est évalué à plus de 12 milliards dollars américains en perte de PIB et les dépenses directes imputables à cette maladie peuvent représenter jusqu'à 40% des dépenses de santé publique [4]. Cependant, le paludisme est une maladie dont on peut guérir selon l'OMS. C'est pourquoi, une lutte inlassable est menée contre ce fléau et les résultats commencent à se faire sentir. Entre 2010 et 2015, l'incidence du paludisme a baissé de 21% au niveau mondial tandis que le taux de mortalité a reculé de 29% toutes tranches d'âge confondues et de 35% chez les enfants de moins de 5 ans [5]. L'OMS estime à 6,8 millions de décès dus au paludisme évités dans le monde depuis 2001.

En Côte d'Ivoire, le paludisme sévit de façon endémique avec un pic en saison de pluie. Il demeure toujours un véritable problème de santé publique. En dépit d'énormes progrès accomplis dans la lutte contre cette parasitose, en témoigne la réduction de 20 à 40% de la mortalité liée au paludisme entre 2010 et 2015 ainsi qu'une baisse de l'incidence supérieure à 40% dans la même période, le paludisme est toujours la première cause de morbidité avec 43% des motifs de consultation dans les formations sanitaires, 30 à 40% des états morbides en milieu pédiatrique [7] et également la première cause de mortalité. Son incidence est de 155%o dans la population générale et de 292%o chez les enfants de moins de cinq ans. A Bouaké, selon la (DIPE), en 2015, la prévalence du paludisme était estimée à 70,01% contre 65,15% en 2012 [6]. Pour maîtriser le paludisme et inverser la tendance, le gouvernement ivoirien a inscrit ce fléau au tableau des maladies prioritaires du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) et a créé le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en 1996. La direction de coordination du PNLP, créée par l'arrêté N°133 MSP/CAB/ du 09 mai 1996 dont les activités sont : l'organisation et la coordination du paludisme en Côte d'Ivoire, la prise en charge du paludisme, la prévention du paludisme, la communication et le partenariat enfin le suivi, l'évaluation et la recherche opérationnelle a identifié deux axes stratégiques prioritaires que sont la prise en charge des cas et la prévention [8].

Le paludisme, de par ses effets pervers, impose à l'humanité de lui mener une lutte sans merci. Cette lutte ne peut aboutir que si les cas de paludisme sont précocement diagnostiqués et efficacement pris en charge mais aussi et surtout si les moyens de prévention sont utilisés par tous et à bon escient. C'est pourquoi, dans le cadre de la lutte intégrée contre le paludisme et sous la houlette du Fonds mondial, plusieurs moyens de lutte ont été déployés à grande échelle sur l'ensemble du territoire ivoirien. Grâce aux moyens de lutte déployés sur l'ensemble du territoire, d'importantes réductions du nombre de cas de paludisme et des décès ont été partout observées. Toutefois, l'efficacité des moyens de lutte contre le paludisme en post-distribution n'est pas régulièrement ou systématiquement étudiée. En conséquence, il est difficile d'attribuer ces bons résultats à un moyen de lutte quelconque ou à une association de moyens de lutte. C'est pour mesurer l'efficacité post-déploiement de ces moyens de lutte afin de servir de comparateur de référence pour l'évaluation de nouveaux moyens de lutte ou combinaisons de moyens de lutte que le projet PALEVALUT, support de notre étude a été exécuté à Bouaké par l'Institut Pierre Richet /Institut National de Santé Publique d'Adjamé dans le cadre de l'initiative 5% qui est la contribution indirecte de la France au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. A travers ce travail de mémoire nous n'avons pas la prétention d'atteindre les objectifs du projet PALEVALUT, il est question pour nous de connaître les préférences des ménages de Bouaké en matière d'utilisation de moyens de prévention contre les moustiques et de suggérer des méthodes nouvelles de prévention dans la lutte contre le paludisme. C'est pourquoi notre étude se fixe pour objectif, d'évaluer les pratiques de prévention du paludisme deschefs de ménages de Bouaké. Pour atteindre cet objectif général, deux objectifs spécifiques ont été définis :

1. Décrire les caractéristiques sociodémographiques des chefs de ménage de Bouaké.

2. Décrire les moyens de prévention du paludisme utilisés par les chefs de ménage de Bouaké.

Notre travail s'articule autour de deux grands chapitres. Les généralités sur le paludisme sont exposées dans le premier chapitre. Le second chapitre est consacré à notre travail proprement dit. Dans ce chapitre-là, nous présenterons le matériel et les méthodes utilisés dans cette étude, les résultats obtenus et la discussion qui en découle. Une conclusion faisant la synthèse de nos observations et des recommandations à faire à la fin de cette étude achèvent ce travail.

VI. Définition du paludisme

Le paludisme est une érythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium. Il est transmis par la piqûre d'un moustique, l'anophèle, dont seule la femelle est responsable de cette maladie. Les principales espèces responsables du paludisme en Afrique subsaharienne sont:

Ces moustiques, appelés les vecteurs de la transmission du paludisme, doivent leur existence et leur développement aux conditions environnementales favorables que l'homme lui-même contribue à créer. Pendant longtemps, la lutte contre le paludisme s'est focalisée sur le traitement puis sur la lutte antivectorielle en relayant au second plan les déterminants sociaux et environnementaux qui pourtant créent et entretiennent cette maladie. Il est évitant que désormais, toute stratégie de lutte contre le paludisme doit prendre en compte les facteurs environnementaux car la prévalence du paludisme est la combinaison de facteurs liés à la vie du moustique et des facteurs extérieurs au moustique [9], [10]. La santé des populations est fortement influencée par les déterminants sociaux et environnementaux [11].

VII. Epidémiologie

A. Populations exposées au paludisme

En 2015, près de la moitié de la population mondiale était exposée au risque de contracter le paludisme [3]. Cette parasitose affecte toutes les couches de la population mais certains groupes de la population courent un risque beaucoup plus élevé que d'autres de contracter le paludisme et d'en être gravement atteints. Il s'agit notamment des nourrissons, des enfants de moins de 5 ans, des femmes enceintes, des personnes porteuses du VIH ou atteintes du sida, des migrants non immunisés, des populations itinérantes et des voyageurs [12].

Vus l'étendue de sa répartition géographique et le grand nombre de sa population cible il est aisé de mesurer le poids de la charge de morbidité liée au paludisme dans le monde.

B. Charge de morbidité du paludisme

L'OMS estime qu'en 2015, il y avait eu 212 millions de cas de paludisme dans le monde ayant occasionné 429 000 décès [3]. Entre 2010 et 2015, l'incidence du paludisme avait reculé chez les populations exposées de 21% au niveau mondial tandis que le taux de mortalité avait baissé de 29%. On estime que 6,8 millions de décès dus au paludisme ont été évités dans le monde depuis 2001.La Région OMS de l'Afrique supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90% des cas de paludisme et 92% des décès dus à cette maladie étaient survenus dans cette région [3]. 76% des cas de paludisme et 75% des décès dus à cette maladie survenaient dans 13 pays - principalement en Afrique subsaharienne. Entre 2010 et 2015, le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans avait baissé de 29% au niveau mondial. Toutefois, le paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans et un enfant en meurt toutes les deux minutes. Il est donc important de comprendre le mécanisme de la transmission du paludisme pour mieux lutter contre cette maladie.

C. Transmission du paludisme

Dans la plupart des cas, le paludisme est transmis par les piqûres des anophèles femelles. Il existe d'autres formes de transmissions telles que la transmission materno-foetale [13] à travers le cordon ombilical, la transmission par transfusion sanguine, la transmission par contamination accidentelle notamment dans les salles de soins et dans les laboratoires. Il est à noter que ces derniers types de transmissions sont très négligeables par rapport à la transmission par les piqûres de moustiques.

d) Espèces vectrices de la transmission du paludisme

Il existe plus de 400 espèces différentes de moustiques anophèles, dont une trentaine sont des vecteurs très importants du paludisme. Toutes les espèces importantes vectrices du paludisme piquent entre le crépuscule et l'aube.

e) Facteurs liés à la transmission du paludisme

1) Facteurs liés au parasite, au vecteur, à l'hôte humain

et à l'environnement

Les Anophèles pondent leurs oeufs dans l'eau. Ces oeufs éclosent en larves puis deviennent des moustiques adultes. Les moustiques femelles recherchent un repas sanguin pour nourrir leurs oeufs. Chaque espèce a ses préférences; certaines par exemple préfèrent l'eau douce de faible profondeur comme celle des flaques et celle présente dans les empreintes laissées par les sabots d'animaux, que l'on trouve en abondance pendant la saison des pluies dans les pays tropicaux. La transmission est plus intense aux endroits où les espèces de moustiques ont une durée de vie relativement longue (ce qui permet au parasite d'achever son cycle de développement à l'intérieur du moustique) et piquent plutôt les êtres humains que les animaux [12]. La longue durée de vie et la forte préférence pour l'homme des espèces africaines de vecteurs expliquent que près de 90% des cas de paludisme surviennent en Afrique.

2) Facteurs liés aux conditions climatiques

La transmission dépend aussi des conditions climatiques qui peuvent influer sur l'abondance et la survie des moustiques, telles que le régime des précipitations, la température et l'humidité. À beaucoup d'endroits, la transmission est saisonnière avec un pic pendant ou juste après la saison des pluies. Des épidémies de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et d'autres conditions favorisent soudainement la transmission dans des régions où les populations sont peu ou ne sont pas immunisées. Elles peuvent aussi survenir lorsque des personnes faiblement immunisées se déplacent vers des régions de transmission intense, par exemple pour trouver du travail ou en tant que réfugiés. L'immunité humaine est un autre facteur important, en particulier chez les adultes dans les zones de transmission modérée à intense. Une immunité se développe après des années d'exposition et, bien qu'elle ne confère jamais une protection totale, elle réduit le risque que l'infection palustre cause des troubles sévères. C'est la raison pour laquelle la plupart des décès par paludisme en Afrique surviennent chez de jeunes enfants, tandis que, dans les zones de faible transmission et où la population est peu immunisée, tous les groupes d'âge sont exposés.

VIII. Symptômes du paludisme

Les symptômes du paludisme apparaissent dans les 9 à 30 jours qui suivent la contamination par piqûre de moustique. Ce temps est fonction de l'espèce plasmodiale. L'accès palustre simple se manifeste par une fièvre, des maux de tête, des vomissements, des douleurs musculaires et de la fatigue. Elle ne débute pas toujours de façon bruyante. L'accès de primo-invasion correspond aux symptômes qui se manifestent chez les personnes infectées pour la première fois, comme les jeunes enfants et les voyageurs ayant jusqu'alors vécu en zone indemne de paludisme. Lorsqu'elle est bien traitée, la primo-invasion guérit en quelques jours. L'évolution varie selon l'espèce parasitaire en cause. Chez les sujets atteints d'un paludisme à Plasmodium vivax et à Plasmodium ovale, des rechutes peuvent survenir plusieurs semaines ou plusieurs mois après la première infection, même si le sujet n'est plus dans la zone impaludée. Dans le cas d'une contamination par Plasmodium falciparum, sans traitement dans les 24h, le paludisme évolue vers des atteintes plus sévères, souvent mortelles. On parle alors d'accès palustre grave ou pernicieux qui traduit une atteinte cérébrale (neuropaludisme). Ce type de paludisme se manifeste par une fièvre très élevée (41 à 42°C), des troubles neurologiques graves avec des troubles de la conscience (convulsions, coma, signes de méningite) ainsi que des signes généraux comme, anémie importante, hypoglycémie, troubles de la coagulation et hémorragies, atteinte du foie et des reins. En l'absence de prise en charge, l'évolution se fait vers un paludisme viscéral évolutif avec fièvre, ictère qui est la coloration jaune de la peau, et splénomégalie qui est l'augmentation de la taille de la rate. Il est à noter que chez certains patients, l'accès pernicieux peut survenir d'emblée sans qu'il n'y ait eu de phase de primo-invasion. Pour les femmes enceintes, les risques d'avortement spontané et de faible poids à la naissance du bébé sont importants.

S'il est vrai que la prise en charge précoce du paludisme par un traitement adéquat et efficace à base des CTA est la clé du succès dans la lutte contre le paludisme, il est tout aussi vrai que cette lutte doit d'abord et avant tout passer par la prévention car ne dit-on pas que « mieux vaut prévenir que guérir ? »

IX. Prévention du paludisme

La prévention est une étape fondamentale dans la lutte contre le paludisme. Elle permet de sauver des vies. La prévention du paludisme repose sur deux principes de base : la protection contre les piqûres de moustiques et la prise de traitement préventif. Ainsi, sur la base de ces principes, l'OMS a élaboré des recommandations de politiques pour prévenir le paludisme qui ont donné de bons résultats. Il s'agit de :

· La chimioprophylaxie qui est la prise de médicaments antipaludiques à titre préventif. Plusieurs médicaments peuvent être pris. On a notamment la chloroquine, la méfloquine, la doxycycline...

En ce qui concerne les femmes enceintes, l'OMS recommande la prise d'un traitement préventif intermittent (TPI) à base de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) au cours des consultations prénatales (CPN). Trois prises au moins sont recommandées par l'OMS avant l'accouchement [14]. Les femmes séropositives qui sont sous cotrimoxazole ne doivent pas prendre de (SP) [14].

· La lutte anti vectorielle qui consiste à se protéger contre les piqûres de moustiques. Elle repose sur deux méthodes :

Ø L'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticides sous lesquelles il est recommandé de se coucher toutes les nuits surtout les sujets à risque de contracter le paludisme [12];

Ø Les pulvérisations d'insecticides à effets rémanents (PID) à l'intérieur des domiciles. Leur efficacité dure de 3 à 12 mois selon le type de produit utilisé. La lutte anti vectorielle permet de réduire ou d'interrompre la transmission du paludisme quand la couverture est suffisamment large [3].

Nota Bene : la PID n'est pas très utilisée en Côte d'Ivoire. Et pourtant, selon l'OMS, la PID est la méthode la plus utilisée dans la lutte contre les moustiques [12].

Ø En plus de ces moyens de lutte, l'assainissement du cadre de vie des ménages est un moyen efficace pour agir sur la transmission du paludisme.

Une étude épidémiologique menée en novembre 1998 par une équipe de l'Institut National de la Santé sur le projet « Eau et Santé » à Bouaké, a montré que le mode de vie des populations est le principal facteur dans les différences entre les prévalences observées au niveau de ces maladies parasitaires [15].

Si le traitement par les CTA est une recommandation de l'OMS pour lutter efficacement contre le paludisme, cependant l'utilisation de ces antipaludiques doit se faire conformément aux prescriptions de l'OMS afin de ne pas saborder les efforts durement consentis depuis de très longues années du fait de l'émergence et de la propagation de souches résistantes aux antipaludiques.

I- MATERIEL ET METHODES

f) A. MATERIEL

a) Cadre d'étude

Notre étude s'est déroulée à Bouaké, ville du centre de la Côte d'Ivoire, chef-lieu de la région de Gbêkê. La ville de Bouaké, avec plus de 536719 habitants (résultats du RGPH 2014) [16] est la deuxième grande ville de Côte d'Ivoire après Abidjan la capitale économique. Logée entre 7°41'00'' de latitude Nord et 5°01'59'' de longitude Ouest, Bouaké se situe dans la zone de transition entre la forêt et la savane. Son climat est de type tropical humide avec deux saisons. La saison sèche s'étend de novembre à mars caractérisée par la présence de l'harmattan (vent sec et chaud) et la saison des pluies qui va d'avril à octobre avec deux maxima en maiet en septembre [17].

Sa population hétéroclite, est composée des autochtones Baoulé et d'autres groupes ethniques provenant de toutes les régions de la Côte d'Ivoire. On note également une forte présence d'étrangers issus de l'émigration. De par sa position centrale dans le pays, la ville de Bouaké est un important carrefour d'échanges commerciaux. C'est une zone de fortes activités agricoles. L'igname, le riz, la banane, le manioc, le sorgho, le mil et l'ananas constituent l'essentiel des cultures vivrières tandis que le café, le cacao, le coton, le tabac et de plus en plus l'anacarde sont les cultures d'exportation pratiquées dans le département. Le réseau hydrographique de Bouaké est composé du N'zi et du Bandama rouge qui forment le bassin du fleuve Bandama. On note l'existence de quelques rivières et des barrages hydroagricoles [18].

b) Lieu d'étude

Notre étude s'est déroulée sur neuf sites des quartiers de Bouaké répartis entre les trois districts sanitaires de la ville. Il s'agit de :

· Air France, Angouatanoukro, Kennedy pour le district sanitaire de Bouaké Sud.

· N'Gattakro, Djezoukouamékro, Dar Es Salam pour le district sanitaire de Bouaké Nord-Ouest

· Belle-ville, Attienkro, Sokoura pour le district sanitaire de Bouaké Nord-Est

Il faut noter que le quartier de Dar Es Salam est à cheval sur les districts sanitaires de Bouaké Nord-Est et de Bouaké Nord-Ouest.

g) Population d'étude

Notre population d'étude est constituée par les ménages. L'unité statistique primaire est le chef de ménage. Les chefs de ménage enquêtés ont été sélectionnés suivant les critères suivants :

h) Critères d'inclusion

· Avoir sa résidence habituelle dans la zone d'étude (>50% du temps) depuis 6 mois

i) Critères de non inclusion

· Les chefs de ménage absents ou incapable de répondre à notre questionnaire

j) B. METHODES

a)Type d'étude

C'est une étude transversale prospective à visée descriptive. Elle s'est déroulée du 1^er août au 31aôut 2016 sur les neufs sites de l'étude.

b) Paramètres à l'étude

1) Caractéristiques sociodémographiques et

économiques des chefs de ménage.

2)Moyens de prévention du paludisme utilisés par les

c) Recueil des données

Les données de cette étude ont été recueillies sur support électronique et transcrites sur supports physiques. Un pré-test de trois jours a été organisé dans un autre quartier ne faisant pas partie des neufs sites d'étude retenus. Le but était de déceler les difficultés liées à l'administration du questionnaire et d'y apporter d'éventuels ajustements avant le test. Le questionnaire a été administré par quatre équipes de deux enquêteurs chacune après avoir obtenu au préalable de chaque chef de ménage ou de son représentant son consentement éclairé. Le questionnaire a été administré en français, en baoulé et en malinké, les langues les plus parlées dans la ville.

d) Echantillonnage

Pour le choix des sites d'étude, on a procédé à un tirage aléatoire simple à partir de la liste de tous les quartiers de la ville de Bouaké. Dans une urne, les noms de tous les quartiers ont été mis puis un tirage sans remise a été effectué.

Pour l'échantillonnage des ménages à enquêter, on a travaillé avec les représentants de la jeunesse des quartiers concernés et qui sont bien connus des habitants de leurs quartiers respectifs. Par eux, une représentation graphique du site a été faite. On a déterminé les points de départ des enquêteurs par la méthode dite de la « fléchette » qui consiste à lâcher au hasard un crayon sur ce croquis. Les points de chute du crayon sur le croquis ont constitué les points de départ. Puis, par la méthode dite « de la bouteille » qui consiste à faire tourner sur elle-même une bouteille (objet asymétrique), le premier ménage rencontré dans la direction indiquée par la bouteille a été le premier ménage à être investigué. Après avoir trouvé le premier ménage, l'enquêteur s'est rendu dans le ménage qui se trouvait deux portes plus loin en sortant du ménage précédent à droite. Arrivés en bordure du site, les investigateurs pivotaient de 180° pour poursuivre l'investigation de la population en évitant les ménages déjà investigués.

e) Taille de l'échantillon

Pour calculer l'effectif nécessaire à l'étude transversale, nous avons appliqué la formule de Schwartz : n= t²_×p (1-p)/i²

p= prévalence estimative à Bouaké. On a assumé un taux de prévalence de 50% d'individus ayant connaissance des pratiques de prévention attendues et

i= la précision de 5%. L'effectif de ménages nécessaires pour notre enquête est de 385 soit 43 ménages par site d'étude. Toutefois, l'effectif peut être constitué d'approximativement N_m=50 ménages par site au moins soit 450 ménages arrondis à 453 ménages que nous avons enquêtés.

f) Analyse des données

Les données ont été saisies sur le logiciel CSPro version 6.3 et analysées par le logiciel SPSS Statistics version 20.Les variables qualitatives ont été présentées sous forme de proportions et les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes.

g) Quelques définitions opérationnelles

§ Ménage : le ménage se définit comme toutes les personnes qui vivent dans la même maison, qui partagent le même repas et qui reconnaissent l'autorité d'un chef connu sous le nom de chef de ménage.

Dans la famille polygame, chaque femme et ses enfants constitue un ménage et le mari est associé au ménage ayant le plus petit nombre de membres

§ Résidence habituelle : c'est le lieu de résidence pour plus de 50 % des nuits au cours des 6 mois précédant l'interrogatoire. C'est le critère d'inclusion dans l'étude.

§ Période de référence : c'est lapériode de temps pendant laquelle les enquêtés sont recrutés. Elle est fixée en durée et pendant une période de l'année où il y a le plus de cas pour permettre le recrutement du nombre de personnes nécessaire.

§ Accessibilité : c'est le fait de pouvoir effectivement accéder aux MILDAs, c'est-à-dire l'absence d'obstacle pour en bénéficier dès lors qu'elles sont disponibles.

§ Accès: c'est le fait de pouvoir ou d'avoir pu effectivement disposer des MILDAs. La notion d'accès implique la disponibilité et l'accessibilité.

§ Obtention: c'est le fait d'avoir obtenu des MILDAs. L'obtention peut avoir eu lieu dans le passé sans se traduire par une possession au moment présent.

§ Possession : c'est le fait de posséder et d'être en mesure d'utiliser actuellement les MILDAs au moment de l'enquête. La possession est indiquée par la présence des MILDAs dans le ménage.

§ Usage : c'est une activité permettant de tirer un bénéfice des MILDAs quelle que soit la finalité de cette activité.

§ Utilisation : c'est l'usage spécifique des MILDAS, le seul qui soit conforme à la finalité officiellement recommandée, c'est-à-dire, le fait de dormir sous la MILDA.

§ Exposition: c'est le fait d'être en position de bénéficier des effets attendus de l'utilisation des MILDAs. La notion d'exposition implique, l'accès, l'obtention, la possession et l'utilisation.

h) Considérations éthiques

L'étude a été menée après l'obtention de l'accord du Comité National d'Ethique pour la Recherche du ministère de la santé (N° 057/MSHP/CNER-kp du 25/07/2016) en Côte d'Ivoire. Elle a été réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki.

Les personnes avant inclusion ont bénéficié d'une information éclairée et précise sur les objectifs de l'étude, les modalités pratiques (questionnaire), la gestion de la confidentialité des données et leur droit au refus de participer à l'étude. A tout moment, il leur a été loisible de retirer leur consentement et interrompre l'interview. Le formulaire de consentement éclairé est présenté en annexe.

Toutes les précautions ont été mises en oeuvre de manière à préserver la confidentialité des données recueillies auprès des patients de l'enquête. Les personnels qui ont recueilli les données propres à l'enquête sont tenus par le secret professionnel et ont été formés en ce sens. Ces précautions concernent également le domaine de l'archivage des formulaires de l'enquête (local fermé à clé), le domaine de la saisie des données informatiques (sécurisation de l'accès au fichier nominatif par mot de passe et protection par pare-feu de l'accès aux fichiers anonymisés).

i) Limites de l'étude

La petite taille de notre échantillon qui est de 453 ménages eu égard à l'étendue de la ville de Bouaké et au grand nombre de ménages qu'on peut y trouver, peut faire que nos résultats peuvent être sous-estimés.

Après donc la présentation du cadre d'étude et la méthodologie utilisée pour mener cette enquête, il est légitime de se demander quels sont les résultats obtenus au cours de cette enquête.

II. RESULTATS

Figure 4 : répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon les tranches d'âge

Les chefs de ménage qui sont situés dans la tranche d'âge de 40 à 49 ans sont les plus nombreux (26,00%) suivis par ceux qui se situent dans la tranche d'âge de 50-59 ans (24,30%).

Parmi les chefs de ménage enquêtés les analphabètes étaient les plus nombreux (30,70%). Ceux qui n'avaient que le niveau primaire représentaient 22,10% et 19,20% des chefs de ménage n'avaient que le niveau du premier cycle des lycées et collèges.

Figure 6 : répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon les groupes

Le groupe Akan avec plus de 44,20% était le groupe ethnique dominant suivi par le groupe Mandé (mandé du Nord et Mandé du Sud) avec 29,80% puis les Etrangers avec 15,70%.

Figure 7 : répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon la religion

Les chefs de ménage enquêtés étaient constitués de 47% de musulmans, 46% de chrétiens et de 7% d'autres religions.

Figure 8 : répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon l'activité

Les chefs de ménage de Bouaké étaient en majorité des commerçants (27,60%), des salariés des différentes entreprises de la place (24,70%) et des artisans (21,90%).

Les ménages enquêtés utilisaient comme source d'approvisionnement en eau, essentiellement le robinet à l'intérieur comme à l'extérieur des maisons (52,30%) et les puits creusés dans les habitations ou à proximité des ménages enquêtés (32,50%).


Type de toilettes utilisées	Effectif	Pourcentage

Toilettes avec chasse d'eau	120	26,50
Latrines creusées individuelles	108	23,80
Latrines creusées communes	208	45,90
Dans la nature	17	3,80
Total	453	100,00

Tableau I répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon le type de toilettes

Comme type de toilettes, 45,90% des ménages enquêtés utilisaient les latrines communes, 26,50% utilisaient les toilettes avec chasse d'eau et 23,80 % des ménages utilisaient les latrines individuelles. Par contre, 3,80% des ménages allaient dans la nature pour se soulager.

Tableau II : répartition des 453 chefs de ménages de Bouaké selon le mode de


Gestion des ordures ménagères	Effectif	Pourcentage

Dépotoir de la commune	158	34,90
Jetées/Déposées sur la route	210	46,40
Ramassage public	40	8,80
Autre	45	9,90
Total	453	100,00

Autre : fosse à compost, enterrées dans la parcelle des ménages, brûlées sur place, etc...

Les ordures ménagères étaient jetées au bord de la route ou dans la brousse par les ménages enquêtés (46,40%) tandis que 34,90% des ménages mettaient les ordures dans le dépotoir de la commune.

La quasi-totalité des chefs de ménage enquêtés possédaient l'électricité (90,10%). En ce qui concerne les postes radio et les postes de télévision, on avait respectivement 71,50% et 84,10% de possession.

Tableau III: répartition des biens électroménagers selon leur utilisation


Possession de biens électroménagers	Effectif	Pourcentage
Electricité	8	1,77
Radio	5	1,10
Télé	21	4,64
Electricité+ Radio	46	10,15
Electricité+Télé	87	19,21
Radio+Télé	6	1,32
Electricité+Radio+Télé	267	58,94
Aucun bien	13	2,87
Total	453	100,00

Les chefs de ménage enquêtés qui possédaient à la fois l'électricité, le poste radio et le poste téléviseur représentaient 58,94% des enquêtés. Ceux qui possédaient l'électricité et le poste téléviseur représentaient 19,21% contre 10,15% de ceux qui avaient l'électricité et le poste radio.


Possession de moustiquaires	Effectif	Pourcentage

Oui	384	84,80
Non	69	15,20
Total	453	100,00

Les interviewés qui prétendaient posséder des moustiquaires pour dormir représentaient 84,80% contre 15,20% qui prétendaient ne pas en posséder.


Observation effective de la moustiquaire	Effectif	Pourcentage

Observée	325	84,64

Non observée	59	15,36

Total	384	100,00

Sur les 384 moustiquaires que prétendaient posséder les enquêtés, seules 325 moustiquaires avaient été effectivement observées soit 86,64% contre 59 autres qui n'avaient pas été observées soit 15, 36%.


Pose effective de la moustiquaire	Effectif	Pourcentage

Oui	342	89,06

Non	42	10,94

Total	384	100,00

Les ménages qui avaient effectivement posé la moustiquaire au-dessus du lit représentaient 89,06% des ménages enquêtés.


Utilisation de la moustiquaire la nuit dernière	Effectif	Pourcentage

Oui	341	88,80

Non	43	11,20

Total	384	100,00

Les ménages qui avaient utilisé les moustiquaires la nuit précédant notre passage représentaient 88,80%.


Nombre de personnes	Effectif	Pourcentage
dans le ménage

1 -2 personnes	22	4,90
3 - 4 personnes	84	18,50
5 - 6 personnes	113	24,90
7 - 8 personnes	85	18,80
9 personnes et plus	149	32,90
Total	453	100,00

Les ménages enquêtés qui avaient 9 membres ou plus étaient les plus nombreux (32,90%). La taille moyenne des ménages était de 7,79 ménages.


Nombre de moustiquaires	Effectif	Pourcentage
par ménage
1 - 2 Moustiquaires	151	39,32
3 - 4 Moustiquaires	144	37,50
5 - 6 Moustiquaires	48	12,50
7 - 8 Moustiquaires	24	6,25
9etplus Moustiquaires	17	4,43
Total	384	100,00

Les ménages interviewés qui avaient reçu entre 1 et 2 moustiquaires représentaient 39,32% des ménages enquêtés, ceux qui avaient reçu entre 3 et 4 moustiquaires représentaient 37,50% et ceux qui avaient reçu entre 5et 6 moustiquaires représentaient 12,50% des ménages. La moyenne de moustiquaires reçues par ménage était de 3,00.


Présence de grillages aux	Effectif	Pourcentage
portes et fenêtres

Oui	210	46,35

Non	243	53,65

Total	453	100,00

Les chefs de ménage qui n'avaient pas posé de grilles aux portes et fenêtres de leur maison étaient les plus nombreux 53,65% des chefs de ménages enquêtés.



Utilisation d'insecticide ou fumigation	Effectif	Pourcentage
à l'intérieur des maisons

Oui	132	29,10

Non	321	70,90

Total	453	100,00

Près de 71% des chefs de ménage de Bouaké n'utilisaient pas d'insecticide ou de fumigation à l'intérieur de leur maison.


Devenir des moustiquaires usagées	Effectif	Pourcentage


Détruites ou brûlées	199	43,90

Jetées	100	22,10

Données	154	34,00

Total	453	100,00

Les moustiquaires usagées étaient soit détruites ou brûlées (43,90%), soit données (34,00%), soit jetées (22,10%).

Tableau XIII : répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon l'état


Présence de trous dans La moustiquaire	Effectif	Pourcentage


Présence	69	17,96

Absence	315	82,04

Total	384	100,00

Les moustiquaires utilisées dans les ménages étaient intactes pour 82% d'entre elles et abîmées pour 18% d'entre elles.

Sur les 384 moustiquaires déclarées dans les ménages, 343 provenaient de la campagne de distribution de 2014 soit 89%, 28 moustiquaires provenaient des centres de santé soit 7% et le reste provenaient des dons des ONG.

Tableau XIV : répartition des 453 chefs de ménage de Bouaké selon la méthode


Méthodes de prévention	Effectif	Pourcentage
utilisée par les ménages	(N)	%
Aucune méthode de prévention	25	5,50
Utilisation de moustiquaires imprégnées uniquement	134	29,60
Utilisation de bombes aérosols ou fumigation uniquement	11	2,40
Utilisation de grillages aux portes et fenêtres uniquement	72	15,90
Association Moustiquaires + insecticides ou fumigation	73	16,10
Association Moustiquaires + Grillages	90	19,90
Association Insecticides + Grillages	4	0,90
Association Moustiquaires + Insecticides + Grillages	44	9,70
Total	453	100,00

La moustiquaire imprégnée était utilisée exclusivement par 29,60% des ménages, tandis que 19,90% et 16,10% des ménages l'associaient respectivement à la pose de grillages aux portes et fenêtres et à la pulvérisation d'aérosols ou fumigation à l'intérieur des maisons. La combinaison des trois méthodes de protection contre le paludisme était utilisée par 9,70% des ménages.

A la lumière de ces résultats, que peut-on en tirer? C'est à travers la discussion qui va suivre que nous serons situés.

III. DISCUSSION

Dans le cadre de la lutte contre le paludisme par l'utilisation de moyens de prévention, nous avons mené une étude transversale prospective du 01 au 30 Août 2016 dans la ville de Bouaké à partir d'un questionnaire auto-administré.

Cette enquête nous a permis de décrire d'une part les caractéristiques sociodémographiques et économiques des chefs de ménage et d'autre part leurs pratiques de prévention contre le paludisme.

Notre étude pourrait être affectée par un biais d'information car nous ne pouvons pas vérifier la véracité de ce que les enquêtés ont donné comme informations. Cependant, cela n'enlève rien à la qualité de notre travail.

A. Les données sociodémographiques et économiques des

chefs de ménage de Bouaké.

a) Le sexe

La répartition des chefs de ménage de Bouaké selon le sexe (tableau 1) montre qu'il y avait 276 chefs de ménage de sexe masculin soit 60,90% et 177 chefs de ménage de sexe féminin ce qui représente 39,10%. On remarque qu'environ 4 chefs de ménages sur 10 étaient de sexe féminin. Nos résultats montrent que le nombre de femmes chefs de ménage est important. Ce nombre élevé de femmes chefs de ménage pourrait s'expliquer par le fait qu'en milieu urbain, les femmes ont de plus en plus une grande autonomie financière qui leur permette de prendre en charge une famille. Ce constat est également fait par SILUE N.D. [19] dans son étude à Abobo-baoulé. Le sexe ratio H/F de notre étude était de 1,56. Ce résultat diffère des données nationales en matière de population. En effet, selon le RGPH 2014, le ratio H/F était de 1,06. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que certains chefs de ménage, partis de Bouaké après la crise militaro-politique de 2010-2011seraient revenus à Bouaké sans leurs familles pour des raisons de sécurité.

b) L'âge

L'âge moyen de nos enquêtés étaient de 52,21#177;14,03ans. Les chefs de ménage qui étaient dans la tranche d'âge de 40 à 49 ans étaient les plus nombreux (26%). Ces résultats montrent que les enquêtés étaient âgés. Ilsdiffèrent de ceux de N'Dour et coll. [20] au Sénégal (46 ans), deSilué [19] à Abobo-baoulé en Côte d'Ivoire (40 ans) et de Drabo et coll. [21] au Burkina (36 ans). L'âge moyen de nos enquêtés n'est pas en adéquation avec les réalités socioculturelles des sociétés africaines qui sont généralement jeunes. Ces résultats pourraient s'expliquer par le fait que l'enquête s'est déroulée au cours de la journée. Les chefs de ménage jeunes et actifs étaient absents pour des raisons de travail. Ce sont, pour la plus part, les vieillards et les retraités qui étaient leurs représentants dans les ménages.

c) Niveau d'instruction

Les chefs de ménage enquêtés, étaient majoritairement analphabètes (30,70%)et près de 53% d'entre eux avaient un niveau d'instruction ne dépassant pas le niveau primaire. Ailleurs en Afrique, des études similaires ont trouvé des taux d'analphabétisme plus élevés. N'Dour au Sénégal et Drabo au Burkina Faso ont respectivement rapporté un taux d'analphabétisme de 51,00 % et 60,60% tandis que F.H. Yandaï et coll. [22] au Tchad rapportaient un taux d'analphabétisme de 62,40% pour les pères et de 71,30% pour les mères. Nos résultats pourraient s'expliquer par le fait que de grands efforts ont été accomplis depuis notre indépendance en matière de scolarisation par nos dirigeants pour faire baisser le taux d'analphabétisme.

d) Groupe ethnique

Le groupe Akan (44%) était le groupe ethnique dominant auquel appartenaient les chefs de ménage de Bouaké suivi par le groupe Mandé (Mandé du Nord et Mandé du Sud) (29,80%) et les Etrangers (15,70%).

Ces résultats montrent le caractère cosmopolite de la ville de Bouaké qui favorise le brassage des peuples et des cultures.

e) La religion

Les chefs de ménage enquêtés étaient essentiellement des Musulmans (47%) et des Chrétiens (46%). On assiste à une percée de la religion musulmane dans la ville de Bouaké qui était traditionnellement chrétienne ou animiste.

f) L'activité professionnelle

Comme activité pratiquée, les chefs de ménage étaient des commerçants pour la plus part (27,60%) mais aussi des salariés des secteurs du public et du privé (24,70%) et des artisans (21,90%).

g) Approvisionnement en eau

L'eau de robinet était la principale source d'approvisionnement en eau. Elle était utilisée par 52,30 % des ménages enquêtés. La priorité faite à l'eau potable provenant du réseau de distribution a été retrouvé dans d'autres études. En effet,une étude menée au Cameroun sur les connaissances, attitudes et pratiques sur le paludisme [23] a montré que l'eau de robinet était la principale source d'approvisionnement en eau de boisson. Elle était utilisée par 35,00% des ménages de cette étude. Mais, en dehors de l'eau de robinet, 32,50% des ménages enquêtés utilisaient l'eau provenant des puits creusés dans les cours ou à proximité des habitations des ménages enquêtés. Le taux élevé d'utilisation de l'eau de puits pourrait être révélateur des difficultés d'approvisionnement régulier en eau potable des ménages de Bouaké par la SODECI. De la même étude menée au Cameroun, on note que 12% de l'eau de boisson provenaient des puits dont 9% des puits protégés et 3% des puits non protégés.

Si les puits semblent constituer une alternative aux problèmes de l'utilisation de l'eau potable par certains ménages de notre étude, force est de constater qu'une bonne protection de ces puits garantirait la bonne qualité de cette eau. On éviterait ainsi les contaminations de ces puits par les eaux de ruissellement qui drainent avec elles toutes sortes de déchets responsables de nombreuses maladies.

h) Aménagement du cadre de vie

La gestion de l'environnement et l'amélioration du cadre de vie constituaient de véritables problèmes chez nos enquêtés quand on sait que la plupart des problèmes de santé proviennent de l'environnement insalubre. En effet, les ménages enquêtés préféraient déposer leurs ordures sur la route (46,40%) avec pour conséquences l'obstruction des voies de circulation des véhicules et des hommes et aussi la pullulation des mouches vectrices de certaines maladies comme la fièvre typhoïde. D'autre part, c'est dans la nature que 3,80% d'entre eux avaient choisi d'établir leur lieu d'aisance avec le risque de propager les maladies du péril fécal comme par exemple le choléra. De plus, le fait de prendre de l'eau au puits avec des récipients laissant échapper de l'eau peut créer des flaques d'eau qui vont favoriser la prolifération de moustiques vecteurs du paludisme et de la fièvre jaune [24]. Ainsi donc, l'eau qui estsource de viepourrait être source de maladie voire de mort si rien n'est fait au niveau de la communauté. Une véritable sensibilisation au niveau communautaire s'impose en vue d'un changement de comportement afin d'améliorer le cadre de vie des communautaires.

i) Possession de biens électroménagers

En ce qui concerne la possession des biens électroménagers, on voit que la quasi-totalité des ménages possédaient l'électricité (90,10%), la télévision (84,10%)et radio (71,50%). Le taux de possession ou d'accès à la télévision de nos enquêtés est beaucoup plus élevé que celui trouvé par N'Dour au Sénégal qui était de 20%.Cela pourrait s'expliquer par le fait que notre enquête a eu lieu en milieu urbain alors que celle du Sénégal a eu lieu en milieu rural où l'électricité n'est pas toujours assurée. Par contre, le taux de possession des transistors est plus important au Sénégal (91,90%) que dans notre étude (71,50%). Cela pourrait s'expliquer par le fait que, d'une part le transistor peut s'utiliser aussi bien avec des piles qu'avec une source d'électricité et d'autre part, la radio est le principal moyen d'informations en milieu rural.

j) B. Moyens de prévention du paludisme utilisés par les chefs

deménage de Bouaké.

Pour la protection de leur famille contre les moustiques les chefs de ménage de Bouaké avaient recours à des moyens de prévention très variés.

Notons que les moyens de prévention mis en évidence dans cette étude étaient :

a) Pose de grillages aux portes et fenêtres des maisons

Notre étude a montré que 210 (46,35%) ménages avaient posé des grillages aux portes et fenêtres de leurs maisons mais seulement 72 ménages soit 15, 90% les utilisaient de manière exclusive et 90 ménages soit 19,90% les associaient aux moustiquaires imprégnéespour une plus grande protection

b) Utilisation d'insecticide ou fumigation à l'intérieur des maisons.

Notre étude a montré que 132 ménages soit 29,14% utilisaient des bombes aérosols à l'intérieur de leurs maisons. Ce résultat diffère de celui trouvé par Drabo et coll. au Burkina Faso (11,70%)[21] mais égalementde celui trouvé parSilué N D [19] (61,80%) à Abobo-baoulé en Côte d'Ivoire. Le faible taux d'utilisation des bombes d'insecticides de notre étude pourrait s'expliquer par le fait que ce type de moyen de prévention contre le paludisme est onéreux pour les ménages et son effet n'est pas rémanent. Par contre, le taux élevé d'utilisation des bombes d'insecticides trouvé par Silué pourrait s'expliquer par le fait que les mesures de gratuité des moustiquaires imprégnées prises par l'Etat n'étaient pas encore effectives à cette époque. Les ménages préféraient utiliser les serpentins ou les bombes aérosols qui étaient beaucoup moins chers que les moustiquaires. Toutefois, nos résultats se rapprochent de ceux trouvés par KOUDOU Benjamin [25] qui rapporte dans son étude que les serpentins étaient utilisés par 28,00% des ménages. Serpentins (28,00%) et bombes d'insecticides (15,20%) étaient les moyens de prévention les plus répandus dans son étude. Cependant, seuls 11ménages soit 2,40% de nos enquêtés utilisaient de manière exclusive les pulvérisations d'insecticides ou la fumigation comme moyen de prévention du paludisme. Par ailleurs, lorsque ce moyen de prévention était utilisé par les ménages, ces derniers préféraient l'associer à la moustiquaire imprégnée (16,10%) pour une plus grande efficacité. L'OMS recommande l'utilisation des bombes aérosols en association avec les spirales ou les MILDA [12].

c) Possession de moustiquaires imprégnées

Sur 453 ménages enquêtés, 384 ménages possédaient des moustiquaires soit un taux de couverture en moustiquaires de 84,76%. Nos résultats diffèrent de ceux de JMC Doannio et coll. [24] en 2004 quirapportait à Bouaké chez les chefs de ménage, un taux de couverture beaucoup plus bas de 27%. Cela témoigne des efforts accomplis en une décennie au plan national par les gouvernants pour promouvoir la moustiquaire imprégnée d'insecticides et surtout la distribuer gratuitement aux populations. En effet, les populations d'alors, bien que connaissant les avantages de la moustiquaire imprégnée d'insecticides(82%) ne l'utilisaient pas à cause de son coût .Cependant, le taux rapporté dans notre étude est en deçà du taux national qui est de 95% selon le Ministère de la santé et de l'hygiène publique. Toutefois, l'observation directe des moustiquaires sur le terrain c'est-à-dire dans les ménages a permis de retrouver seulement 325 moustiquaires sur les 384 moustiquaires déclarées par les ménages. On a donc 59 moustiquaires qui n'ont pas pu être observées. Cela pourrait s'expliquer par l'absence des chefs de ménage ou de leur représentant le jour du passage des enquêteurs qui n'avaient donc pas la possibilité de vérifier l'effectivité des moustiquaires dans ces chambres.

d) Utilisation de moustiquaires imprégnées

Si posséder une moustiquaire est une étape importante vers la prévention, l'étape suivante est l'installation et l'utilisation de cette moustiquaire. Or, bien que possédant des moustiquaires dans le ménage, ce sont seulement 342 ménages qui avaient pu les installer. Le taux d'installation des moustiquaires est donc de 89,06%. Ce taux, bien qu'important pourrait être amélioré si certaines barrières démographiques étaient levées. En effet, nos enquêtés présentent les caractéristiques de familles nombreuses. On a 32,90% des ménages qui comptent 9 personnes et plus par ménagece quipourrait poser le problème d'accessibilité aux moustiquaires imprégnées pour tous les membres du ménage. Ainsi, du fait du trop grand nombre de personnes dans le ménage, le nombre de moustiquaires reçues par les ménages pourrait ne pas suffire à protéger tous les membres. De plus, l'exiguïté des logements dans lesquels ces ménages vivent pourrait être une barrière à l'installation de moustiquaires et donc aussi à leur utilisation par tous les membres du ménage.

La nuit précédant notre passage, 341 chefs de ménage ont affirmé avoir dormi sous une moustiquaire ce qui représente 88,80% de ceux qui possédaient des moustiquaires. Nos résultats sont au-delà de ceux trouvés par Silué dans sa thèse au village d'Abobo-baoulé. Même étant en zone périurbaine, les populations d'Abobo-baoulé gardent encore leurs coutumes rurales. Or généralement, la moustiquaire imprégnée est moins utilisée en milieu rural qu'en milieu urbain. Ce fort taux d'utilisation des moustiquaires imprégnées par nos ménages enquêtés pourrait s'expliquer par le fait que les populations se sont appropriées les messages de sensibilisation à l'utilisation des moustiquaires imprégnées abondamment diffusés dans les média et par les professionnels de la santé mais également par la période où l'enquête s'est déroulée. En effet, le mois d'août, c'est encore la saison des pluies et la nuisance des moustiques est forte en cette période. D'où l'intérêt de dormir sous les moustiquaires imprégnées. Cependant, 11% des ménages soit 43 ménages qui possédaient des moustiquaires, ne les utilisaient pas. Les raisons qui pourraient justifier la non-utilisation des moustiquaires imprégnées sont d'une part l'état de ces moustiquaires imprégnées. Environ 18% d'entre elles étaient abîmées. Or, l'OMS recommande de vérifier régulièrement l'intégrité des moustiquaires [12] et d'autre part, des raisons démographiques. En effet, 32,90% des ménages comptaient 9 membres et plus. La taille moyenne des ménages de notre étude était de 7,79 personnes avec des extrêmes allant de 1 à 52 personnes alors que dans le même temps, la moyenne de moustiquaires reçues par ménage était de 3,00. Ce résultat est au-delà des données démographiques nationales qui montrent que la taille moyenne des ménages de Côte d'Ivoire est de 5,40 personnes par ménage[16]. Les autres raisons n'ayant pas été évoquées par nos enquêtés, c'est dans la littérature que nous pourrions chercher à comprendre. Des études antérieures sur les raisons de la non-utilisation des moustiquaires imprégnées par les ménages évoquent des raisons biologiques (sensation d'étouffement, chaleur, perturbation du sommeil) [26] et sociologiques (écart entre la logique biomédicale qui veut imposer la moustiquaire imprégnée comme le moyen de prévention du paludisme et les croyances populaires véhiculées par les populations)[27]. Selon les travaux de DOANNIO, la non-utilisation de la MILDA par les populations s'explique par le fait que ces populations lui attribuent un rôle de protection contre les nuisances des moustiques et non comme un moyen de lutte contre ces moustiques [24]. Le même constat est fait par Tia E.[28] et Binka FN [29]. Et pourtant, Les moustiquaires imprégnées confèrent une protection individuelle aux utilisateurs ou protègent les communautés surtout par un « effet de masse »qui réduit les populations de moustiques ainsi que leur espérance de vie [30].

Parmi les 453 ménages de notre échantillon, 134 ménages soit 29,60% utilisaient la moustiquaire imprégnée d'insecticides de manière exclusive tandis que 90 ménages soit 19,90% l'associaient à la pose de grillages aux portes et fenêtres des maisons et 73 ménages soit 16,10% l'associaient à la pulvérisation de bombes aérosols et de fumigation. Mieux encore, 44 ménages soit 9,70% utilisaient en association ces trois moyens de prévention. Ce qui est supposé leur garantir une triple protection.

Figure 16: Utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide par une famille

e) Recherche de nouvelles techniques de prévention ou association de moyens de prévention contre le paludisme.

Bien que la moustiquaire imprégnée d'insecticides ait donné à la lutte contre le paludisme ses meilleurs résultats en diminuant de manière significative les charges de morbidité et de mortalité liées au paludisme, elle a aussi ses limites. En effet, l'efficacité de la moustiquaire imprégnée est indéniable lorsque l'on dort en dessous la nuit. En revanche, on ne perçoit plus son utilité lorsqu'on est au salon à regarder la télévision ou dans la cuisine à préparer ou encore dehors ou à la véranda à se reposer avant d'aller se coucher la nuit. En d'autres termes, lorsqu'on n'est plus sous la moustiquaire imprégnée d'insecticides on se fait piquer par les moustiques à chaque instant en ses lieux avec le risque de tomber malade du paludisme. D'autre part, dans la lutte contre les moustiques des études ont montré que la seule distribution des MILDA et la pulvérisation de PID pour éliminer les moustiques restent insuffisantes pour réduire la morbidité et la mortalité car ces méthodes ne protègent qu'un faible pourcentage de la population cible [31].

C'est pour pallier cette insuffisance de la moustiquaire imprégnée que de nouvelles méthodes de prévention du paludisme ont été utilisées par les ménages. Il s'agit entre autre, de l'association de deux ou de plusieurs moyens de prévention déjà existants. Le but est de mettre en synergie les avantages de chaque moyen de prévention afin d'augmenter l'efficacité de la protection des individus contre le paludisme. En effet, par la pose de grilles aux portes et fenêtres des maisons on empêche les moustiques exophiles c'est-à-dire qui vivent hors des maisons d'entrer dans les habitations pour piquer. La pose de grilles aux portes et fenêtres des maisons va permettre ainsi de limiter la présence de moustiques à l'intérieur des maisons aux seuls moustiques endophiles c'est-à-dire ceux qui vivent à l'intérieur des habitations. Puis, par la pulvérisation des bombes aérosols ou l'utilisation des fumigations à l'intérieur des maisons on va tuer les moustiques déjà présents à l'intérieur des maisons ou tout au moins réduire leur capacité de nuisance. Enfin, les moustiquaires imprégnées d'insecticides du fait de leur rôle de barrière physique vont réduire le contact entre l'homme et le vecteur et grâce également au produit de l'imprégnation dont elles sont enduites, vont tuer les moustiques.

1) Le moyen de prévention le plus utilisé :

La moustiquaire imprégnée d'insecticides est et reste le moyen de prévention le plus utilisé par les chefs de ménage de Bouaké contrairement aux résultats de Silué N.D qui a trouvé que le moyen de prévention le plus utilisé est l'utilisation des bombes insecticides avec (61,80%). Nos résultats montrent que les messages de sensibilisation à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides pour se protéger du paludisme sont bien perçus et bien appliqués par les ménages de Bouaké.

2)L'association de moyens de prévention la

plusutilisée.

La moustiquaire imprégnée d'insecticides était associée à d'autres méthodes de prévention à la recherche d'une plus grande efficacité de la prévention contre le paludisme. L'association la plus utilisée par les ménages de Bouaké était l'associationMoustiquaire imprégnée d'insecticide- Grilles aux portes et fenêtres des maisons avec 19,90 % des ménages qui l'avaient utilisée suivie de l'associationMoustiquaire imprégnée d'insecticide - Pulvérisation d'insecticides et de fumigation à l'intérieur des maisons avec 16,10% des ménages qui l'avaient utilisée.

L'association des trois moyens de prévention que sont : Moustiquaire imprégnée d'insecticides -Grillages aux portes et fenêtres des maisons - Pulvérisation d'aérosols ou de fumigation même si elle n'a été utilisée que par seulement 9,70% des ménages, elle reste une méthode de prévention qui promet d'être efficace car en association, ces moyens de prévention vont agir en synergie pour réduire de façon significative la prévalence du paludisme dans la population en générale mais surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes qui constituent les populations à risque. D'autres études pourraient plus tard évaluer l'impact de cette association sur la prévalence du paludisme.

Nous pensons que la lutte contre le paludisme ne devrait négliger aucune approche mais au contraire les gouvernants du monde notamment ceux des pays Africains et l'OMS devrait encourager la recherche de nouveaux moyens de prévention qu'on pourrait utiliser en association avec celles déjà existantes. En effet, aucun moyen de prévention ne permet à lui seul de protéger totalement de la survenue du paludisme [32].

3) Ménages sans aucune protection

Malgré les campagnes de distribution gratuite de moustiquaires imprégnées d'insecticides, malgré la sensibilisation faite autour de l'utilisation de ces moustiquaires imprégnées d'insecticides et malgré les dégâts dus au paludisme, notre étude a retrouvé 55 ménages soit 5,50% des ménages de Bouaké qui n'utilisaient aucune méthode de protection contre le paludisme. Au Sénégal, ce taux était de 17,10%[20], à Abobo-baoulé, Silué [19] a trouvé 20,30% et Doannio et coll. [24] ont atteint 89% à Kabolo.

Le faible taux de personnes n'utilisant aucun moyen de prévention dans notre étude pourrait s'expliquer par le fait que les messages de sensibilisation ont été bien reçus par les populations. Cependant une distribution active de MILDA [33] pourrait permettre d'augmenter le taux de possession et d'utilisation des MILDA.

f) Devenir des moustiquaires usagées

Les moustiquaires usagées étaient détruites ou brûlées (43,90%)et celles qui ne l'étaient pas, étaient jetées dans les rues ou dans la nature (22,10%). En brûlant ces moustiquaires, les fumées dégagées et les émanations d'odeurs nauséabondes qui en résultent, pourraient entraîner des infections respiratoires pour les riverainset en particulier chez les nourrissons et les enfants.D'autre part,les produits d'imprégnation de ces moustiquaires en se répandant sur le sol à cause des eaux de ruissellement, peuvent contaminer les cultures vivrières et maraîchères. En s'infiltrant également dans le sous-sol ils sont susceptibles de contaminer les nappes phréatiques.

Cette étude menée dans les quartiers de Bouaké auprès de 453 ménages montre que les chefs de ménage utilisaient en majorité les moyens de prévention contre le paludisme pour protéger leur famille contre la nuisance des moustiques. Le battage médiatique visant à imposer l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide comme le moyen de prévention par excellence est bien perçu à Bouaké. La preuve est que la moustiquaire imprégnée d'insecticide est le moyen de prévention le plus utilisé par les ménages de Bouaké. Cependant, face aux limites de ce moyen de protection (la moustiquaire ne protège que lorsqu'on dort en dessous alors que les moustiques sont présents en tout lieu de l'habitation du coucher au lever du soleil), les ménages se tournent vers d'autres méthodes de protection notamment l'association de deux ou de plusieurs moyens de prévention dans le but de mettre en synergie les spécificités de chaque moyen de lutte pour une plus grande protection, l'objectif recherché étant de vaincre le paludisme. Nous pensons donc que ces associations de moyens de prévention méritent d'être valorisées par les gouvernants et l'OMS auprès des utilisateurs que nous sommes. Toutefois, ces efforts ne serviraient à rien si l'environnement insalubre dans lequel les enquêtés vivent, et au-delà d'eux les populations en général, ne change pas.

Au terme de notre étude, et au regard des résultats obtenus, nous pouvons formuler les recommandations suivantes :

A. Au Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique

- Subventionner les prix de vente des bombes aérosols et les serpentins afin que le coût ne soit pas une barrière à leur utilisation

- Continuer les campagnes de distribution gratuite de moustiquaires imprégnées d'insecticides pour permettre à tous les ménages d'en posséder et de les utiliser

B. Au Programme de lutte contre le paludisme

- Promouvoir la recherche sur l'efficacité de nouveaux moyens de lutte contre les moustiques

- Continuer la sensibilisation sur l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide

C. Aux communautés

- Assainir le cadre de vie des communautés pour limiter les maladies dues à l'insalubrité.

- Faire l'effort d'utiliser les moustiquaires imprégnées d'insecticide malgré les perceptions que l'on a d'elles

- Choisir des associations de moyens de prévention qui garantissent une plus grande efficacité.

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X. Résumé

Titre : Pratiques de prévention du paludisme des chefs de ménage de Bouaké.

XI. Introduction

Objectif : Evaluer les pratiques de prévention du paludisme chez les chefs de ménage de Bouaké.

Nous avons réalisé une étude transversale prospective à visée descriptive du 1^er au 30 Août 2016 chez 453 chefs de ménage dans 9 quartiers de la ville de Bouaké dans le cadre du projet PALEVALUT. Les données ont été saisies sur le logiciel CSPro version 6.3 et analysées par le logiciel SPSS Statistics version 20.

Les chefs de ménage enquêtés avaient un âge moyen de 52,21#177; 14,03 ans [30 ans-99 ans]. Ils étaient majoritairement de sexe masculin (60,90%) et analphabètes dans 30,70% des cas. Ils étaient commerçants et artisans dans respectivement 27,60% et 21,90% des cas. Les ménages enquêtés jetaient leurs ordures sur la route ou en brousse dans 46,40% des cas et utilisaient la nature comme lieu d'aisance dans 3,80% des cas. Parmi les 384 (84,80%) ménages qui possédaient des moustiquaires imprégnées d'insecticides, 341 (88,80%) les utilisaient effectivement. Parmi les 453 chefs de ménage, 210 (46,35%) avaient posé des grillages aux portes et fenêtres de leurs maisons tandis que 132 (29,14%) utilisaient des bombes aérosols ou des fumigations. La combinaison moustiquaire imprégnée d'insecticides - grillages aux portes et fenêtres des maisons était l'association de moyens de prévention la plus utilisée par les ménages de Bouaké dans 19,90% suivie de l'association moustiquaire imprégnée d'insecticides - Pulvérisation de bombes aérosols et fumigation à l'intérieur des maisons dans 16,10% des cas. La combinaison des trois moyens de prévention du paludisme était utilisée dans seulement 9,70% des cas.

XII. Conclusion

La moustiquaire imprégnée d'insecticide est le moyen de prévention le plus utilisé par les ménages mais la sensibilisation doit être poursuivie pour que tous les ménages l'utilisent de façon systématique.

Mots-clés : Chef de ménage ; moustiquaire imprégnée d'insecticide ; paludisme ; prévention ; Pratiques ; pulvérisation ; association de moyens de prévention

OBTENTION DU CONSENTEMENT ECLAIRE

Bonjour. Je m'appelle ____________________________________ et je travaille pour l'Institut Pierre Richet/Institut National de Santé Publique à Bouaké. Nous effectuons une enquête sur la santé à Bouaké. Les informations que nous collectons aideront le pays à planifier des services de santé. Votre ménage a été sélectionné pour l'enquête. Je voudrais vous poser quelques questions sur vous, votre ménage et les habitants de votre ménage. L'enquête prend habituellement 30 minutes pour le questionnaire ménage et 20 minutes par individu. Toutes les informations que vous nous communiquerez resteront strictement confidentielles. Aucune information permettant de vous identifier ne sera divulguée à qui que ce soit en dehors de cette enquête. Vous participez à cette enquête de votre plein gré et vous pourrez choisir de ne pas répondre à une question en particulier ou même à toutes les questions. Si vous décider de ne pas participer, il n'y aura aucun changement dans les services que vous pouvez recevoir des programmes de santé. S'il arrivait que je pose une question à laquelle vous ne voulez pas répondre, dites-le moi et je passerai à la question suivante. Vous pouvez également interrompre l'interview à n'importe quel moment. Toutefois, nous espérons que vous déciderez de participer à l'enquête car les résultats aideront les pouvoirs publics à améliorer les services à la population. A ce stade, avez-vous des questions à me poser au sujet de cet entretien ? PRESENTER LA NOTE D'INFORMATION ECRITE ET LA FEUILLE DE RECUEIL DE CONSENTEMENT ECLAIRE. Puis-je vous demander de lire ce document et, si vous êtes d'accord avec cette déclaration, de le signer ou d'y apposer votre empreinte, avant de commencer l'interview?



















LE REPONDANT ACCEPTE D'ETRE INTERROGE	.		1	MENAGE COMPO
LE REPONDANT N'ACCEPTE PAS D'ETRE INTERROGE		.	2	FIN

XIII. Annexe 2 : Courrier adressé au Directeur Régional de la Santé du Gbêkê

XIV. Annexe 3 : Lettre de recommandation du PNLP CI

XV. Annexe 4 : Fiche d'enquête

D. Section 1 : Coordonnées géographiques

E. Section 2 : Caractéristiques sociodémographiques et économiques

N°	Variables	Modalité	Code
01	Numéro d'ordre du chef de ménage	/......./	/........../
02	Nom et prénoms du chef de ménage		/........../
03	Âge du chef de ménage	/........../	/........../
04	Sexe du chef de ménage	1= Masculin 2= Féminin	/........../ /........../
05	Savez-vous lire en français ?	1= Oui 2= Non	/........../ /........../
06	Quel est le niveau d'étude maximum Atteint par le chef de ménage	1= Supérieur 2= Collège (2^e cycle) 3= Primaire (CP1-CM2) 4= Collège (1^er cycle) 5= Aucun	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../
07	Quel est le nombre de membres du ménage	/........../	/........../
08	Quelle activité exerce le chef du ménage	/........../	/........../
09	A quel groupe ethnique appartient le chef de ménage ?	1=Gour 2=Akan 3=Krou 4=Mandé 5=Etranger	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../
10	De quelle religion êtes-vous ?	1=Chrétienne 2=Musulmane 3=Autre	/........../ /........../ /........../
11	D'où provient l'eau que boivent les Membres du ménage ?	1=Robinet intérieur ou extérieur 2= Fontaine publique 3= Pompe 4= Puits creusé 5= Vendeur d'eau 6= Eau de source 7= Autre eau de surface 8=Autre	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../
12	Quel type de toilettes utilisent les membres de votre ménage ?	1= Chasse d'eau 2= Latrines individuelles 3= Latrines communes 4= La nature 8=Autre	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../
13	Comment débarrassez-vous Habituellement de vos ordures ?	1= Dépotoir de la commune 2= Jetées sur la route/brousse 3= Brûlées 4= Enterrées 5= Fosse à compost 6= Ramassage public 7= Pas de mode d'évacuation 8=Autre	/........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../ /........../
14	Dans ce ménage avez-vous de l'électricité ?	1=Oui 2=Non	/........../ /........../
15	Dans ce ménage avez-vous Un poste radio ?	1=Oui 2=Non	/........../ /........../
16	Dans ce ménage, avez-vous un poste téléviseur ?	1=Oui 2=Non	/........../ /........../

F. Section 3 : Exposition aux moyens de prévention du paludisme

N°

Variables

Modalités

Code

Est-ce que votre ménage a des

Moustiquaires qui peuvent être utilisées pour dormir ?

1=Oui

2=Non

/..../

/......./

Combien de moustiquaires possèdent votre ménage ?

/........../

/......./

Demandez à l'enquêté de vous montrer la ou les moustiquaires

1=Observée

2=Non Observée

/......./

Cette moustiquaire est-elle actuellement suspendue ?

1=Oui

2=Non

8=Non applicable

9=Ne sait pas

/..../

/......./

Est-ce que la nuit dernière quelqu'un a dormi sous la

Moustiquaire ?

1=Oui

2=Non

8=Non applicable

9=Pas sûr

/......./

Où avez-vous obtenu cette moustiquaire ?

9=Ne sait pas

11=Campagne de distribution

12=Centre de santé

13=Relais communautaire

14=ONG

21=Au marché

22=Pharmacie

31=Reçue

81=Autre

88=Non applicable

/......./

Cette moustiquaire présente-t-elle des trous ?

1=Oui

2=Non

8=Non applicable

9=Ne sait pas

/......./

Que faites- vous avec les moustiquaires que

Vous n'utilisez plus pour dormir ?

1= Détruite ou brûlée

2= Jetée

3=Donnée

/......./

Dans la pièce à dormir, les portes et fenêtres sont-elles

Grillagées (moustiquaires) ?

1=Oui

2=Non

/......./

Avez-vous utilisé d'autres insecticides, fumigations ou

Autre moyen de tuer/faire fuir les moustiques à l'intérieur

de la maison ces 2 dernières semaines ?

1=Oui

2=Non

9=Ne sait pas

/......./