Memoire Online - Etude des facteurs favorisant la mauvaise adherence aux ARV à l'hopital de district de kiziguro

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE UNIVERSITE DES HAUTES TECHNOLOGIES DES GRANDS LACS

« A notre regretté Mère BAPFAKWITA Laurence qui nous a scolarisé mais n'a pas pu goûter aux fruits de nos études, que son âme repose en paix »

« Je me remets entre tes mains Seigneur, toi qui m'a pris en charge, Dieu Fidèle»

A notre Chère épouse MUKAKOMITE Virginie pour votre tendresse,
votre bravoure, endurance, sacrifices et conseils consentis

A notre enfants: MUTESI WASE Ange Emmanuel, UKUNDWANIMANA Faith Blessing et MUGISHA Gift Hope

Nous voici au terme de notre travail de licence, le présent travail est l'effort de plusieurs personnalités.

Nos profondes gratitudes s'adressent à l'Eternel Dieu Tout Puissant, notre Seigneur Jésus Christ qui nous a béni, conduit et protéger dans son amour infini, sans pareil et inconditionnel tout au long de nos études à l'Université.

Nous voudrions remercier ceux qui nous ont soutenu pour ce présent travail qui n'est nullement le fruit du hasard ni de notre effort personnel, mais les résultats du concours de plusieurs personnes.

Il nous serait ingrat de passer sous silence et de ne pas reconnaître la contribution combien louable et grande de tout le corps professoral de l'UHTGL/GOMA à notre formation.

Nos remerciements s'adressent spécialement au Dr. NDUNGUTSE François et Ass. NIYONZIMA Jean Baptiste respectivement Directeur et Encadreur de ce mémoire, qui ont accepté de diriger ce travail malgré leurs multiples occupations. Qu'ils trouvent ici notre sincère gratitude pour leurs conseils, leurs engagements qu'ils n'ont cessé de nous témoigner afin d'arriver au bout de ce travail.

Nos remerciements s'adressent également au personnel du programme d'ARV de l'hopital de district de KIZIGURO et plus particulièrement l'Infirmièr (e) IMANISHIMWE Rosine et HAKIZIMANA Poul pour nous avoir facilité l'accès aux données au sein dudit service.

Que tous nos enquêtés sous ARV au l'hôpital de district de KIZIGURO trouvent ici nos sentiments de gratitude pour avoir contribué à la réalisation de ce travail.

Enfin que toute personne qui, de près ou de loin, a contribué à la réalisation de ce travail, se réjouit de notre réussite.

RESUME DU TRAVAIL

Notre travail est intitulé: « Etude des Facteurs favorisant la mauvaise adherence aux ARV ». De cette etude, nous nous sommes posé la question de savoir: Quels sont les facteurs à la base de mauvaise adherence aux ARV?

y' Les effets secondaires des ARV seraient à la base de mauvaise adherence aux ARV au service d'Antirétroviral

y' La qualité d'accueil et des conseils au service ARV vivant avec le VIH, à l'hopital de district de KIZIGURO serait à la base de mauvaise adherence aux ARV.

y' L'inaccessibilité géographique et économique aux services de prise en charge des PVVIH entraveraient l'utilisation des services de prévention du VIH

y' Le sexe masculin était le plus dominant, 39 cas de PVVIH sur le total de 70 soit 55,7% y' L'âge allant au-delà de 40ans a constitué la majorité de nos enquêtés 40 sur 70 soit 57,1%

y' Selon les attentes, les participants affirment à 64,2% l'espoir de vivre plus long temps y' Les personnes du sexe masculin ayant un âge d'au-delà de 40ans analphabète et des

cultivateurs estimant n'avoir pas une espérance de vie améliorée étaient observées dans

y' Nos enquêtés nous ont affirmé à 30% qu'ils n'ont jamais été à l'école

y' Nos répondants à 80% sont des cultivateurs comme nous le constatons dans le tableau sur la profession.

Les défis rencontrés par nos enquêtés durant le traitement ARV sont énumérés comme suit: les effets secondaires non désirables, augmentation de l'activité sexuelle chez les PVVIH/Sida, avoir d'appétit exagéré, stigmates, manque de permission pour les fonctionnaires et interdiction aux certaines habitudes dans la vie quotidienne.

Ce travail traité principalement les causes qui sont à la base de mauvaise adherence aux ARV al'Hopital de District de KIZIGURO notamment la qualité d'accueil, la durée du traitement prolongée, la croyance religieuse, l'indiscipline des patients ont été mis en cause.

Ayant constaté que les causes de mauvaise adherence aux ARV sont variées, nous avons émis des recommandations à la fin de ce travail visant l'amélioration de la qualité d'adhésion au traitement al'Hopital de District de KIZIGURO. Il faut mettre ces recommandations

Our work is entitled "Study of Factors favoring bad adherence to ARV / ARV program."

HIV / AIDS has become the leading cause of death in sub-Saharan Africa, in Rwanda the second and fourth globally.

In Rwanda, the end of 2019, there were 216000 PLWHA were receiving triple therapy ARV as part of support for people living with HIV, the KIZIGURO District Hospital is alone counted 709 patients.

In this situation, we asked ourselves the question: What are the factors behind the bad adhesion On in ARV Service?

V' Side effects of ARVs are at the base of the bad adhesion of ARV Service in the service

V' The quality of reception and advice service to the ARV clinic KIZIGURO District Hospital would be the basis of bad adhesion in ARV service.

V' The geographical inaccessibility and economic services support for PLWHA impede service utilization of HIV prevention

V' The age between 40 years and older constituted the majority of our surveyed 40 of 70 or

V' According to expectations, participants reported 64.2% hope to live longer time

The challenges faced by our respondents for ARV treatment are listed as follows: the unwanted side effects, increased sexual desire exaggeration, have exaggerated appetite, stigma, lack of permission for officials and to ban certain habits in daily life.

This work dealt mainly with the causes that underlie the abandonment of patients on ARVs at the KIZIGURO District Hospital including quality care, treatment duration prolonged, religious belief, the indiscipline of patients have been cause.

Having found that the causes of bad adhesion are varied, we have made recommendations at the end of this work to improve the quality of adherence to the KIZIGURO District Hospital

Tableau n°6: Répartition des participants selon la motivation à l'adhérence au traitement 30

Tableau n°7 : Répartition des participants selon les causes de mauvaise adhérence ARV 31

I.2.1. Etudes faites sur les caractéristiques sociodémographiques des PVV sous ARV 16

Tableau n°6: Répartition des participants selon la motivation à l'adhérence au traitement 30

Tableau n°7 : Répartition des participants selon les causes de mauvaise adhérence ARV 31

ANNEXE 2: IMPLANTATION D'UN PROGRAMME DE SANTE VISA

V.3.1. Créer et rendre disponible les bureaux appropriés aux services ARV 49

V.3.2 Renforcer les capacités du personnel appelé à travailler aux services

V.3.3. Equiper les postes de santé dans les aspects de prise en charge des PVVIH. 49

V.6. LES CONDITIONS CRITIQUES DE LA MISE EN RUVRE DE CE

Le sida est une maladie qui affecte les différents aspects de la vie humaine. L'annonce « du diagnostic » VIH/SIDA est suivi par le Gouvernement sur le plan d'ARV. Dans cette optique nous avons été amené à mener des recherches sur des facteurs favorisant la mauvaise adherence aux ARV et dont nous ne sommes le premier à y penser, c'est ainsi que nous avons emboîté le pas des autres chercheurs qui nous ont précédé comme par exemple:

NDUNGUTSE B. : Dans son mémoire nous a parlé de la problématique de non adhérence des PVVIH au service d'ARV, lequel il a trouvé dans le district de MUHANGA à l'hôpital de Kabgayi, quelques cas d'abandon causés par plusieurs facteurs notamment : les effets secondaires des médicaments, le mauvais accueil, l'appétit exagéré etc.

NDAYISABYE T. : il a abordé ce sujet sur la problématique de la répercussion psychologique de la thérapie du groupe sur les enfants vivant avec le VIH/SIDA dans le centre de santé NYAMUGALI, celui-ci a trouvé que la stigmatisation, est à la base de la faible adhérence aux ARV d'autant plus qu'une personne infectée par le VIH est méprisée dans la société.

NTAHOMPAGAZE F. : a parlé sur la prise en charge psychosocial des PVVIH dans le District de BURERA et dont ses hypothèses ont été affirmé par le fait qu'après l'annonce de résultat de test de VIH, la personne se trouve dans un état de choc, stress, angoisse, la colère, la peur, le stigma social, la perte d'estime et la victime peut passer plusieurs étapes avant d'arriver à accepter sa maladie.

Après toutes ces analyses faites par ces différents Chercheurs, quant à nous nous aborderons ce sujet en dénichant tous ce qui est à la base de l'abandon des PVVIH au service d'ARV au centre de santé Byahi.

Depuis l'année 1980, la médecine est confrontée à un défi majeur à savoir « le VITT/SIDA ». Cette pandémie est une entité morbide qui est à la base des perturbations de plusieurs ordres, au niveau de l'individu qui est infecté de la famille et de la communauté à laquelle appartient cet individu¹.

Les estimations du programme conjoint des Nations Unies contre le VITT/Sida (ONUSIDA) et d'organisation mondiale de la santé (OMS) montre que vers 2006, 42 millions des personnes vivaient avec le VITT/SIDA et que 12 millions avaient déjà succombé à la maladie. ²

Le virus continue à se propager avec à peu près 1600 infections par jour, en plus le VITT/SIDA est une de dix maladies les plus meurtrières au niveau mondial et vu le taux actuel d'infection par le VITT, il passera sans doute parmi les cinq plus important³. Néanmoins il occupe la première cause en Afrique. La charge de morbidité la plus lourde est supportée par le continent Africain où la propagation de la pandémie s'accélère sans influence des divers facteurs notamment une pauvreté générale, les guerres qui déchirent le continent, les inégalités sociales, les violences sexuelles et le fléchissement des systèmes sans le poids de contrainte comme la dette extérieure des Etats⁴.

Dans les pays industrialisés, dans une étude menée sur l'adhérence aux ARV, 38% ont été rapporté pour n'avoir manqué aucune dose de traitement,

36% avoir rarement manqué leur dose de traitement tandis que 26% rapportaient avoir souvent manqué leur dose de traitement. Ces proportions étaient conformes à celles issues de précédentes études réalisées en pays développés. Dans cette étude, avoir un emploi était un facteur de risque de mauvaise adhérence car 81% des patients qui manquaient souvent leur dose avaient un emploi, alors que seulement 17% des patients qui rapportaient n'avoir manqué aucune dose n'avaient pas d'emploi. Par ailleurs, les

⁴ NTAHOMPAGAZE, F. Evaluative de la prise en charge psychosociale des PVVIH/SIDA, Mémoire inédit 2009-2010 p2 raisons les plus souvent évoquées pour expliquer la non-adhérence étaient « être occupé » et « avoir oublié » 5

Au monde, environ 60 millions des personnes sont infectées par le VIH/SIDA et 20 millions en sont déjà mortes. En 2005, on a recensé 5 millions de nouveaux cas et plus de trois millions de décès liés au VIH/SIDA. La même source ajoute que parmi ces décès figurent 500.000 enfants et la majorité des personnes touchées par le VIH/SIDA n'ont pas accès à des soins adéquats dont les ARV⁶.

En ce qui concerne le Rwanda, il n'est pas épargné par ce fléau. En 1983 les premiers cas du Sida ont été détecté au centre hospitalier de KIGALI (CHK) depuis cette année le SIDA a eu une expansion rapide. Partant du rapport de l'ONUSIDA cité par NTAHOMPAGAZE F. estime que le Rwanda comptait déjà 500.000 personnes séropositives dont 430.000 compris entre l'âge de 15 à 49 ans⁷. Face à la montée de l'incidence de la maladie et au nombre croissant de décès, le gouvernement rwandais a fait de la pandémie du SIDA une question multisectorielle que toute communauté consciente et responsable doit chercher à s'impliquer afin de résoudre ou stopper les dégâts causés par le VIH/SIDA. Cette dernière est un problème majeur de santé publique, sa lutte nécessite l'intervention de tous les intervenants au niveau gouvernemental qu'au niveau des associations des personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Le Rwanda accuse un grand nombre d'orphelins aggravé par l'impact du VIH/SIDA.⁹ L'accès au traitement des maladies opportunistes, fin 2013 D'après le rapport (TRAC,2013)¹⁰ ; 100981 PVVIH bénéficiaient d'une trithérapie aux ARV, de soins et de suivi biologique.

Le secteur KIZIGURO étant un milieu rural connaît pas mal de problèmes liés au programme de prise en charge de PVVIH/SIDA par faute d'incompréhension de ces personnes elles-mêmes, et l'on éprouve des difficultés afin d'identifier le nombre exact des PVVIH/SIDA. Ce qui entraîne la prolifération de cette pandémie dans ledit secteur.

AL'HOPITAL, l'adhésion des PVVIH/SIDA à la thérapie ARV n'est pas totale. En effet, les statistiques del' hopital KIZIGURO montrent qu'au cours de l'année 2020, le service de la prise en charge médicale des PPVIH/SIDA dans ledit hopital montre que pour 709 PVVIH/SIDA suivies au cours de l'année, 85 PVVIH représentant 16,7% ont abandonné le service de la prise en charge du VIH/SIDA¹¹.

Quels sont les facteurs qui favorisent la mauvese adherance aux ARV al'hapital de DISTRICT

V' Quels sont les facteurs sociodémographiques des PVVIH sous ARV al'hapital de

V' Comment est-ce que le programme ARV al'hapital de DISTRICT de KIZIGURO est-il

V' Les effets secondaires des ARV seraient à la base de mauvaise adherence aux ARV

V' La qualité d'accueil et des conseils au service ARVal' hapital de DISTRICT de KIZIGURO serait de mauvaise adherence aux ARV

V' L'inaccessibilité géographique et économique aux services de prise en charge des PVVIH entraveraient l'utilisation des services de prévention du VIH

V' Les entretiens et les sensibilisations des PVV seraient les moyens qui permettront une meuilleure adherence

Déterminer les facteurs qui favorisent la mauvaise adherence aux ARV à l'hopital de

V' Determiner les facteurs sociodémographiques et econimiques qui influencent la

Notre étude va apprécier le niveau d'adhésion des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans notre trajet de vision et de l'importance du programme d'ARV dans le cadre de soulagement, aux service ARV ainsi que pour lutter contre la propagation de la pandémie du SIDA. Ainsi nous avons choisi ce sujet, car l'infection au VIH est devenue une pandémie, malgré les multiples développements de connaissances sur la maladie et il a dû mal être modifié.

Dans la mesure ou nous voyons les conséquences du VIH/SIDA, au niveau de l'individu, de la famille et de la communauté, nous avons voulu ouvrir les horizons aux futurs chercheurs, pour pouvoir exploiter les facteurs qui sont à la base de mauvaise adherance aux ARV.

0.7. DELIMITATION SPATIO-TEMPORAIRE DU SUJET. 0.7.1 Délimitation spatiale du sujet

Notre sujet les facteurs qui favorisent lamauvaise adherence aux ARV dans l'HOPITAL DE DISTICT DE KIZIGURO situé dans le secteur de KIZIGURO, District de GATSIBO, Province de L'EST en République du Rwanda.

Dans notre recherche, nous allons déterminer les différents facteurs qui sont à la base de mauvaise adherence aux service d'ARV dans le l'HOPITAL DE DISTICT DE KIZIGURO durant la période du 1^er Janvier au 30 Septambre 2020.

Outre l'introduction et la conclusion notre travail comprend cinq grand chapitres dont:

y' Le premier chapitre parle des generalites sur le VIH-SIDA et le programme ARV

y' Le deuxième chapitre traite sur l'approche méthodologique et la présentation du milieu

La durée de passation du questionnaire a été relativement longue ; parce que chaque patient doit passer une fois par mois pour s'approvisionner en médicaments, nous avons jugé bon d'y être pendant cette période afin d'optimiser la qualité de nos données collectées.

CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE VIH/SIDA ET LE PROGRAMME ARV I.1 GENERALITES SUR LE VIH/SIDA

C'est vers l'année 1981 que les médecins des Etats Unis d'Amérique à Los Angeles dans le centre Américain, ont identifié une nouvelle maladie qui attaque la défense du corps humain. C'est alors qu'ils se sont décidés à la désigner en lagunage technique comme « maladie de déficience humaine ».

Le virus a été identifié pour la première fois en 1983 par le professeur Luc MONTAIGNIER et son équipe à l'institut Pasteur à Paris. Cette découverte a donc été faite deux ans seulement après reconnaissance de deux premiers cas du sida, « Le virus de l'immunodéficience humaine ». Immunodéficience humaine veut dire l'affaiblissement du système immunitaire de l'homme. Les personnes infectées sont appelées séropositives.

La séropositivité « est la situation d'une personne pour laquelle le test de détection des anticorps contre le virus du Sida est positif».

En 1983, un virus est identifié par les virologistes de l'institut Pasteur qui par après va prendre le nom du VIH selon B. JOINET et MUGOLALA, les chercheurs de l'institut Pasteur à Paris ont découvert que certains malades ayant tous les symptômes du SIDA étaient infectées par un virus différent du virus habituel. Ils l'ont appelé VIH2.

Nous pouvons faire deux constatations au sujet de ce virus. Ces auteurs comparent la courbe d'âge des victimes de VIH^-1 et de VIH^-2 et relèvent entre elles une différence très nette. Les porteurs du VIH^-1 ont de 25 à 45 ans tandis que ceux infectés par le VIH^-2 sont plus âgés et on de 45 à 75 ans. Ils ont conclu que le virus reste beaucoup plus longtemps à l'état dormant dans l'organisme (20 à 25ans). Ces victimes ne présentent le syndrome du SIDA à un âge avancé.

En 2002, l'épidémie du SIDA a causé plus de 3 millions de décès et ont estimé que 5 millions de personnes ont contracté le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) cette même année ce qui porte à 42 millions le nombre de personnes vivant avec le virus dans le monde.

L'épidémie du SIDA est bien établie en Amérique Latine et dans les caraïbes. Elle risque de se propager plus rapidement et plus largement si les interventions ne sont pas renforcées. On estime à 1,9 million le nombre d'adultes et d'enfants vivant avec le VIH dans cette région, ce chiffre comprend les quelques 21000 personnes qui ont contracté le virus.

Dans plusieurs pays des caraïbes, les taux de prévalences du VIH Chez l'adulte ne sont dépassés que par le taux rencontré en Afrique subsaharienne, ce qui en fait la deuxième région la plus touchée du monde.

I.1.1. Définition du VIH/SIDA

Le VIH : signifie: le virus d'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui cause le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). Il a été découvert en 1983 à l'Institut Pasteur de Paris. Le HIV fait partie du groupe des virus ARN appelés aussi rétrovirus. Ils sont ainsi nommés parce que leur code génétique comprend un enzyme variable qui rend l'ARN apte à se transformer en ADN.

Le VIH ne peut exister tout seul, il lui faut pour hôte un corps humain. Le VIH peut se répliquer avec son propre matériel génétique comme ADN dans ses cellules hôtes. Ce VIH de même statut qu'un ADN, devient incorporé dans le matériel génétique des cellules hôtes, où il constitue la base d'une infection chronique à VIH.

Acquise: pas héréditaire (transmise/acquise) Le SIDA est donc un ensemble d'infections et maladies qui arrivent à quelqu'un lorsque le VIH a sérieusement endommagé son système immunitaire. Le SIDA est le dernier stade des infections du VIH.

Danscette section, il s'agit de voir les principales voies de sa transmission les pluscourantes. Les principales voies de transmission du VITT/SIDA sont:

La voie sexuelle est la principale voie de transmission du VITT. Cette dernière est possible à travers des rapports sexuels non protégés avec une personne infectée. En Afrique subsaharienne, la transmission sexuelle du VITT

via les rapports hétérosexuels est la plus dominante, alors qu'en Europe et dans quelques pays Latino Américains, en Amérique du Nord et en Asie d'autres sortes de rapports sexuels tel que l'homosexualité sont significatifs.

Les femmes sont biologiquement plus vulnérables à l'infection au VITT que les hommes. Les recherches ont montré que le risque d'être infecté au VITT au moment des rapports sexuels non protégés est double chez la femme que l'homme. En effet, les spermes ont une plus forte concentration du virus plus que les sécrétions vaginales de la femme et, ils disposent d'une large étendue de surface exposée de muqueuse durant les rapports sexuels.

L'adoption de l'un de ces quatre approches peut prévenir la transmission du VITT, soit:

En ce qui concerne la transmission par le sang, le risque lié à la transfusion est variable d'un pays à l'autre. Aujourd'hui, ce risque est devenu pratiquement nul. La transmission du VITT/SIDA par la voie sanguine est due:

? Aux accidents d'exposition au sang (AES) : le risque est variable selon la nature de l'accident, mais il est évalué en moyenne à 0.3 %.

? A la toxicomanie IV : en Europe 20% des toxicomanes IV sont infectés par le VITT et 60% par l'hépatite C.

? Aux autres accidents d'exposition au sang: pratiques rituelles: circoncision, excision, tatouages, scarifications, injections avec du matériel mal stérilisé.

La transmission du VITT d'une mère infectée à l'enfant peut se faire pendant la grossesse, lors de l'accouchement et pendant l'allaitement. On estime qu'un tiers de la transmission du VITT de la mère à l'enfant est dû à l'allaitement maternel, ce qui pose un problème crucial de la prise en charge des enfants infectés par le VITT en Afrique. Le risque de transmission du VITT de la mère à l'enfant varie d'un pays à un autre, et il est estimé entre 20 et 40%.

En général, la transmission du VITT nécessite sa présence dans le liquide en concentration suffisante. Nous présentons ci-après les liquides biologiques contaminants et non-contaminants pour le VITT/SIDA.

Ne sont pas contaminants (peuvent contenir le VIH mais ne sont pas contaminants):

La base de toute prise en charge est le counseling qui seul permet un dépistage volontaire et éclairé. La prise en charge correcte des PVVIH est une prise en charge globale qui comprend:

Depuis la découverte du VIH/SIDA, des progrès remarquable ont été réalisés dans le cadre des recherches de son vaccin et des thérapies empêchant la réplication virale. Tel est le but à moyen ou à long terme visé par la communauté scientifique. En ce qui concerne la thérapie, il est à souligner que depuis ces dix dernières années, les antirétroviraux (ARV) sont devenus de puissantes armes de lutte contre le VIH en inhibant la réplication. Malheureusement ces médicaments sont incapables d'éliminer le virus de l'organisme. Ainsi, la thérapie actuelle recourt aux soins palliatifs et traitement des infections opportunistes, et au traitement antirétroviral.

Infection Opportuniste : Il s'agit d'une infection provoquée par des organismes qui ne provoqueraient pas la maladie chez une personne dont le système immunitaire fonctionne bien. Les PVVIH sont particulièrement sensibles aux IO et cela résulte de:

V' Le stress psychologique, qui peut influer sur le système immunitaire V' L'appauvrissement de l'état nutritionnel

Les coïnfections à des pathogènes tels que la TB et la malaria augmentent la charge virale du VIH et accélèrent donc la progression de la maladie. Par conséquent, la prévention d'autres infections comme les IST, la malaria et la TBC peut présenter un avantage clinique pour le VIH.

Définition des ARV: Les ARV ou Antirétroviraux sont des médicaments qui fonctionnent en inhibant l'action de l'un ou l'autre ou encore des deux enzymes virales essentielles à la réplication du VIH, la TRANSCRIPTASE INVERSE et la PROTEASE. Ils sont donc à la fois des inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI) ou Antitranscriptase, et des inhibiteurs de la protease (IP) ou antiprotease.

Les soins palliatifs et le traitement des infections opportunistes ne stabilisent pas la progression de la pandémie du VIH et ne diminuent pas la déchéance du système immunitaire. Seuls les antirétroviraux actuellement attaquent directement le VIH. Cependant, la combinaison d'au moins trois sortes d'antirétroviraux est requise.

Les pays sont invités à adopter une démarche de type santé publique pour faciliter l'utilisation des antirétroviraux quand les ressources sont limitées. Une telle approche à une double implication:

? D'une part, des programmes adaptés de traitement antirétroviral, doit être mis au point ? D'autre part, le traitement antirétroviral doit être standardisé

Il est suggéré en particulier que les pays sélectionnent pour l'usage à grande échelle un seul traitement de première intention et un nombre limité de traitements de deuxième intention sachant que les personnes intolérantes ou en échec thérapeutique avec les protocoles de première et de deuxième intention devront être adressées à des médecins spécialisés qui définiront un traitement individualisé.

Certains éléments devront être pris en compte dans le choix des schémas thérapeutiques antirétroviraux, tant au niveau des programmes que chacun des patients : activité du traitement, profit des effets secondaires, maintien des possibilités futures de traitement, observance présumée d'un schéma thérapeutique donné par la population de patient considérée, état de santé (coïnfections, anomalies métaboliques médicamenteuses par exemple), grossesse ou risque de grossesse, traitements contaminants (en raison des risques d'interactions virales résistantes, coût et accessibilité. D'autres facteurs peuvent devoir être considérés quand les ressources sont limitées :

Accès à un petit nombre d'antirétroviraux seulement insuffisance des infrastructures sanitaires, nécessité de faire parvenir les médicaments dans les zones rurales, incidence élevée de la tuberculose et de l'hépatite B et / ou C, présence enfin de plusieurs groupes et sous-types de VIH.

Dans le cadre des programmes de traitement antirétroviral en situation de ressources limitées, l'OMS recommande de débuter le traitement des adolescents et des adultes infectés par le VIH dans les cas suivants:

V' Maladie à VIH de stade IV (Stade OMS) (SIDA clinique quelque soit le nombre de CD4 ; V' Maladie à VIH de stade I, II ou III (stade OMS), avec un nombre de CD4 inférieur à 200/mm³ ;

V' Maladie à VIH de stade II ou III (stade OMS) avec un nombre total de lymphocytes inférieur à 1200/mm³ ;

Les pays sont invités, chaque fois que possible, à utiliser la numération des CD4 dans leurs programmes de traitement antirétroviral, et à envisager l'emploi des méthodes simples et peu coûteuses qui existent maintenant pour pouvoir généraliser la pratique de la numération.

A la place du nombre total de CD4 (numération de CD4), on peut utiliser le pourcentage de CD4. Un pourcentage de CD4 inférieur à 15% correspond à une numération des CD4 inférieur de 200/mm ³. Si la numération exacte des CD4 est impossible, on peut aussi utiliser un nombre de lymphocytes totaux égal ou inférieur à 1200/mm³ comme indicateur de la décision thérapeutique en présence d'une maladie à VIH symptomatique (c'est-à-dire) stade II ou III de l'OMS

Si le nombre total de lymphocytes est mal corrélé au nombre de CD4, associé au stade clinique, c'est un marqueur utile de pronostic et de survie. La mesure de la charge virale (par dosage).

Il y a moins de dix ans, une personne vivant avec le VIH/SIDA n'avait guère d'espoir. L'infection par le VIH conduisait à une dégradation inexorable, pour aboutir à la destruction complète du système immunitaire et à la mort. L'introduction des antirétroviraux en 1996 a constitué un tournant pour des centaines de milliers de personnes ayant accès à des systèmes de soins de santé perfectionnés. Incapable de guérir le VIH/SIDA, les ARV ont cependant permis une réduction spectaculaire de mortalité et de la vie de nombreuses personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Aujourd'hui, nous sommes à nouveau à un tournant et cette fois c'est des pays en développement qu'il s'agit. Grâce aux efforts de centaines de particuliers et de militants, d'ONG, de gouvernements, d'organismes du système des nations unies et du secteur privé, le prix des ARV a diminué et nous sommes maintenant en mesure d'envisager une amélioration de l'accès à ces produits dan les pays à ressources limitées.

L'amélioration de l'accès ne sera pas possible en l'absence d'une approche claire de santé publique propre à promouvoir l'usage rationnel et sûr de ces précieux médicaments particulièrement actifs. Ces recommandations techniques, élaborées avec l'appui des National Institutes of Health des Etats-Unis, constituent une telle approche et visent à promouvoir l'utilisation des schémas thérapeutiques standardisés et une surveillance simplifiée. Elles recommandent les normes à respecter pour l'introduction à grande échelle des ARV en évitant leur mésusage, condition

Indispensable pour assurer, un bon respect du traitement par les patients et une prescription approchée.

L'OMS estime qu'en 2002, environ 6millions des personnes dans les pays, en développement ont un besoin immédiat d'un traitement antirétroviral indispensable à la survie. Or seules 230000 d'entre elles y ont aujourd'hui accès, dont la moitié dans seul pays, le Brésil.

Il est important de décupler ainsi le chiffre actuel pour des nombreuses raisons. Trois millions de personnes se verront ainsi offrir une espérance de vie plus longue, un meilleur accès au traitement stimulera la prévention et l'on enregistrera aussi des répercussions positives sur le développement socio-économique à mesure que les personnes touchées vivront plus longtemps et mèneront une vie plus productive²².

L'analyse des caractéristiques sociodémographiques de l'échantillon montre que les hommes enquêtés sont un peu plus souvent en union (68%) à l'inverse des femmes (25%). Chez les

Les avantages des schémas thérapeutiques basés sur une association de deux inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur non nucléosidiques sont les suivants: Les médicaments sont largement disponibles, leur coût est abordable, le nombre de comprimés à prendre est raisonnable, et ces schémas thérapeutiques ont une bonne activité.

Leurs inconvénients principaux sont les risques d'apparition d'une résistance de virus et les risques d'hepatoxicité de la névirapine (NVP); à cela s'ajoute la nécessité d'avoir deux schémas thérapeutiques distincts pour les hommes et les femmes, en raison du risque tératogène de l'éfavirenz (EFZ) qui interdit son utilisation chez la femme enceinte ou en âge de procréer ayant un risque de grossesse non désirée. A cela nous pouvons ajouter la survenue des effets secondaires mal supportés par les PVVIH et la rupture de stock

I.2. ETUDES DEJA FAITES EN RAPPORT AVEC CE SUJET DE RECHERCHE I.2.1. Etudes faites sur les caractéristiques sociodémographiques des PVV sous ARV

Une étude intitulée « impact du soutien nutritionnel intégré pour les patients sous traitement antirétroviral » menée au Burundi en 2000, en rapport avec les caractéristiques sociodémographiques des enquêtés a constaté que la majorité (77%) était composée de femmes. Nous distinguerons les caractéristiques de l'échantillon par sexe pour pouvoir observer d'éventuelles différences de genre. La même étude a trouvé que la population urbaine était la plus représentée avec une proportion de 81%.

femmes, ces différences s'expliquent par une très forte proportion de veuves (54% soit un rapport de 1 à 4). On note que l'échantillon enquêté est plus âgé (âge médian de 41 ans). En bref, chez les enquêtés, les hommes sont plus souvent mariés ou veufs, et les femmes plus souvent veuves que dans la population générale. Cette disparité entre les taux de la population étudiée et la population générale montre un lien entre VIH, le statut dans le ménage et le statut matrimonial. Au vu de la proportion des veufs et veuves et de la proportion très importante de femme chefs des ménages, il semble bien que le VIH ait bouleversé les structures familiales.

Les premiers' à décéder dans la première vague de l'épidémie ont été les hommes, et les femmes sont maintenant les plus infectées, ce qui correspond à la deuxième vague de l'épidémie au Burundi.

En 2010, une étude intitulée « les facteurs influençant les comportements sains chez les PVVIH du district de Nyaruguru cas précis des centres de santé Nyantanga et Muganza » menée par DUSABE Josée et MANIRAKIZA Jean Bosco dirigés par Athanase KAREMERA (MPH) pour l'obtention du diplôme de graduat en Sciences infirmières. En rapport avec les caractéristiques sociodémographiques des enquêtés, cette étude a constaté que plus des 50% des PVVIH enquêtées se trouvent dans la tranche d'âge de moins de 35 ans et 48% sont de plus de 35 ans. En rapport avec le sexe, 39,4% sont du sexe masculin contre 60.6% du sexe féminin ; 55% des PVVIH vivent en union avec leurs partenaires au moment où 11% sont séparées ou divorcées. L'étude a remarqué que presque la totalité des enquêtées sont des agriculteurs qui représentent une proportion de 81% ; 35% est analphabète alors que 65% ont fait au moins l'école primaire et 73,5% des enquêtées sont des membres des associations des personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Une étude menée au Mali sur les caractéristiques socio-économiques des PVVIH sous ARV en 2003 a trouvé que ces personnes sont globalement moins instruites que la population de référence (non affectée par le VIH) car 16% des enquêtés n'ont bénéficié d'aucun enseignement, 46% a suivi un enseignement élémentaire seulement et moins de 1% a fait des études supérieures contre 13% dans la population de référence.

En rapport avec leurs occupations professionnelles, il y a relativement peu de différences d'activité entre les femmes et les hommes car l'étude a constaté que les femmes sont à peu près aussi actives que les hommes représentant 71% contre 81% des hommes. Les totaux pour les deux sexes ne sont pas les mêmes mais cela s'explique par la différence de pondération par sexe.

(l'échantillon étant à 77% constitué de femmes). Les femmes actives de l'échantillon sont un peu plus souvent à leur compte (38%, essentiellement des emplois indépendants du secteur informel).

Le taux de salarisation masculin et féminin chez les enquêtés qui en résultent ne sont cependant pas très différents. On a remarqué également un chômage plus élevé chez les hommes de l'échantillon (12%) mais semblable chez les femmes (10%). Le sous-emploi (proportion d'actifs occupés qui travaillent un nombre inférieur à 35 heures par semaine), qui est de 25% en général et est plus élevé chez les hommes (36%) que chez les femmes (21%). Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux des autres enquêtes qui ont trouvé par exemple : au Sénégal (47% contre 24% à Dakar), au Mali (58% contre 23% à Bamako), et surtout au Bénin (85% contre 19% à Cotonou). Ces comparaisons internationales nous laissent à penser que le sous-emploi des PVVIH enquêtées doit être à peine supérieur à celui de la population en général. Parmi les personnes de notre échantillon en sous-emploi, 55% ne travaillent pas plus pour des raisons économiques et 41% pour des raisons de santé et généralement, le manque de moyens pour s'installer à son compte, la stigmatisation, les raisons de santé etc.. sont ceux qui font que les PVV ne travaillent pas. En bref, les personnes sous traitement ARV présentent du point de vue de l'activité remarquablement peu de différences avec la population non affectée mais restent économiquement auto-insuffisants suite aux opportunités d'emploi limitées par leur niveau d'étude bas.

CHAPITRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE ET PRESENTATION DU MILIEU

Il s'agit d'une étude d'observation descriptive transversale basé sur un échantillonnage probabiliste tiré systématiquement et dont l'objet est l'étude sur les facteurs favorisant l'abandon des personnes vivant avec le VIH/SIDA au programme d'ARV « cas des personnes vivant avec le VIH sous ARV au centre de santé Byahi.

Dans notre travail, la population mère est représentée par l'ensemble de client de tout âge et sexe confondu enrôlé au programme d'ARV al'Hopital de district de Kiziguro durant notre période d'étude. Cette population est composée de 509 individus.

Concernant la constitution de l'échantillon d'après Freyssinet-Dominjon, 1997²⁶. « Il est rare qu'un questionnaire soit administré à la totalité des personnes sur lesquelles porte la recherche. Dans leur grande majorité, les enquêtes ne sont pas exhaustives ; mais se limitent à un échantillon de la population ».C'est dans ce cadre que le sondage a porté sur un échantillon de 70 patients tirés systématiquement dans un groupe de 509 PVVIH. La base de sondage est le registre des patients sous ARV al' Hopital de district de Kiziguro.

Pour déterminer l'échantillon, nous nous sommes servis de la liste complète des PVVIH

affilié au programme d'ARV au centre de santé dont 70 PVVIH ont été tirés systématiquement. N= 709 n = 70

²⁶ FRYSSINET-DOMINJON, J, méthodes en sciences sociales, Paris, Montchrestien, 1977, p91 2.2 Méthodes et techniques de collectes des données

La méthode est un ensemble des principes ordonnés, des règles intellectuelles permettant à faire l'analyse en vue d'atteindre un résultat. Les méthodes suivantes nous ont été utiles:

Elle nous a aidé à retrouver les éléments de ressemblance et de dissemblance entre les faits comparés. Cette méthode est utilisée dans plusieurs sciences en vue de chercher les causes de ressemblances et dissemblance des phénomènes comparés.

Au cours de notre travail, cette méthode nous a aidé à distinguer comparativement les facteurs qui influencent le non adhérence et les motivations d'adhérence au traitement ARV al'Hopital de district de Kiziguro.

Elle nous a permis d'analyser, d'interpréter les données recueillies en rapport avec notre sujet de recherche.

Pendant notre étude, nous avons fait recours aux techniques d'observation, technique d'interview, technique documentaire et ensuite nous avons soumis à nos enquêtés des questionnaires pour arriver à collecter les différentes données nécessaires.

Nous avons observé les membres du groupe des PVVIH/SIDA et les actes posés par ces derniers. II.4.2.2. Technique d'interview

Elle nous a permis d'interviewer les PVVIH/SIDA afin d'évaluer le niveau d'adhésion de ces dernières au service d'ARV.

Elle nous a permis d'élaborer le cadre de référence ; qui est une phase décisive de la recherche ainsi que le cadre conceptuel qui identifie non seulement les variables à l'étude ; mais aussi, les relations d'interdépendance et d'intériorité. Un questionnaire a été donné aux personnes infectées par le VIH/SIDA pour avoir d'amples informations.

II.5. CONSIDERATION ETHIQUE

Le consentement libre et éclairé a été sollicité auprès des participants avant le commencement de l'enquête. Ils ont été rassurés de la confidentialité et de l'anonymat.

En plus, certains ont eu le droit de se retirer à chaque moment qu'ils voulaient. Le responsable du service ARV al'Hopital de district de Kiziguro a été averti en ce qui concerne la recherche et le personnel dudit service a contribué au cours de ce travail comme personne ressource.

II.6 PRESENTATION DU l'HOPITAL DE DISTICT DE KIZIGURO II.6.1. Situation géographique

Nous avons mené notre étudel'HOPITAL DE DISTICT DE KIZIGURO situé dans le District de GATSIBO, Province de l'est en République du Rwanda. Cette institution sanitaire est limitée:

V' Au nord par l'aire de santé KIRAMURUZI V' Au sud par l'aire de santé RUGARAMA V' A l'Est par l'aire de santé MURARA

L'Hopital de district de Kiziguro dessert une population de 418180 habitants II.6.3. Situation socio-économique et culturelle

La population desserte vit principalement du petit commerce, de l'agriculture et de l'élevage. La majorité de cette population fait de l'agriculture et de l'élevage. L'on peut signaler aussi que cette population est constituée en majorité par des personnes qui n'ont pas eu la chance de faire les études secondaires et supérieures. On peut noter aussi que cette population est animée par une culture chrétienne dans une proportion au moins 98%, le reste sont soit des musulmans ou sans religion.

La population s'organise en des groupements associatifs sous forme des coopératives, les ethnies, tributs et clans n'ayant pas de place au sein de celle-ci vue que beaucoup n'en tiennent pas compte.

L'Hopital de district de Kiziguro est érigé dans un secteur administratif avec 4 cellules comprenant 50 villages à la base de l'administration. Le secteur administrative est géré par un Secrétaire Exécutif élu au suffrage indirect.

B. Causes de mortalité

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS III.1. CARACTERISTIQUES DES REPONDANTS

Il est important de dégager les caractéristiques des enquêtés, puisque c'est grâce à celles-ci que l'on se présente qui est concerné. Si non, l'interprétation et discussion des résultats peuvent avoir des significations différentes pour plusieurs interprétations.

III.1.1 Age, sexe

Ces deux éléments sont utiles dans l'analyse des données comme le montre le tableau suivant: Tableau n°1: Répartition des enquêtés selon l'âge et le sexe

AGE	SEXE		TOTAL
AGE	Féminin	Masculin	TOTAL
9	3	12	26-30
4	2	6	31-35
1	5	6	36-40
4	2	6	41-45
7	4	11	46-50
9	5	14	51-55

1	4	5	Plus de 55
4	6	10	TOTAL
39	31	70

Pour notre cas, l'âge et le sexe ont retenu notre attention car l'une de ces caractéristiques peut influencer le degré d'adhérence au ARV.

L'âge est une caractéristique importante d'une population car, il renseigne dans notre cas la capacité de prendre une décision d'adhérer librement ou non à un traitement quelconque.

La majorité de nos enquêtés sont âgés de plus de 40ans, c'est-à-dire 40 sur 70 soit 57,1% dont 15 dépassent 50 ans y compris 5 hommes et 10 femmes. Le reste de nos enquêtés sont âgés de moins de 40 ans. C'est-à-dire qu'ils ont entre 20 et 40 ans dont 18 cas de moins de 30 ans.

Le niveau d'instruction renseigne sur la capacité de lire les instructions médicales et de respecter l'heure de prise des comprimés. Le tableau suivant nous donne les détails.

Niveau d'étude	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	Primaire
12	8	20	28,6	Post-primaire
7	9	16	22,9	Secondaire
4	5	9	12,8	Supérieur
1	3	4	5,7	Jamais à l'école
12	9	21	30	Total

Il ressort de ce tableau comme nous le constatons que la majorité de nos répondants n'ont pas été à l'école soit 30% suivi de personnes ayant fait seulement l'école primaire soit 28,6%, 22,9 ont fait 2 à 3ans post primaire en formation des métiers, 12,9% ont été à l'école secondaire, au cours de notre enquête que 4 personnes seulement soit 5,7% ont fait les études supérieures

Partant de ces données, nos répondant ont la difficulté de capter facilement les informations sur le service `ARV.

C'est à partir de ce tableau que nous avons compris la capacité de nos enquêtés. Tableau n°3: Répartition des participants selon la profession

Profession	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	Cultivateur
30	26	56	80	Commerçant
3	4	7	10	Etudiant
0	0	0	0	Employé du secteur public
0	7	7	10	Employé du secteur privé
0	0	0	0	Total
37	33	70	100

Nos enquêtés aux service d' ARV ont besoins d'améliorer le régime alimentaire et les conditions de santé dont le souci de se faire soigner à temps. Au cours de notre travail, la profession nous a renseigné sur le pouvoir économique permettant au patient de répondre à ces besoins ci-haut cités.

Au moment où une personne infectée doit améliorer ses conditions de vie liées à l'infection 80% de nos enquêtés aux service d' ARV al'Hopitatal sont des cultivateurs, les employeurs du secteur public représentent 10% tandis que 10% sont des commerçants.

Cette partie nous donne des résultats ressortis dans notre enquête. Les données chiffrées recueillies au cours de notre recherche sont présentées en chiffres bruts et en pourcentage sous forme des tableaux.

Les attentes nous renseignent sur le niveau de confiance des patients en rapport avec le traitement antirétroviral. Sur ce point une personne

avait droit de donner plusieurs réponses. Le tableau suivant donne la proportion des avis des patients vis-à-vis des antirétroviraux.

Attentes	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	Vivre plus long temps
25	20	45	64,2	Guérir le SIDA
3	2	5	7,2	Reprendre la force
7	13	20	28,6	Autres
0	0	0	0	Total
35	35	70	100

L'attente citée principalement par les enquêtés rencontrés est que le traitement ARV devrait aider à vivre plus long temps et à mener une meilleure vie comme les autres non infectés comme le montre ce tableau, 64,2% de nos répondants avaient l'espoir qu'en prenant le traitement ARV, la vie serait prolongée.

C'est dans ce sens que nos répondants à 28,6% pensaient qu'avec les antirétroviraux, vont reprendre de la force et 7,2 croient sans doute qu'ils seront guéris grâce aux antirétroviraux.

Actuellement, surtout les femmes pensent que le ARV guérira du SIDA comme le témoigne une femme de 35 ans qui est sous traitement depuis janvier 2010 : «Nkurikije uko narimeze mbere yogufata imiti, nihebye, mbese ngiye gupfa ; none ubu ubuzima nibwiza pee !mbona iyi miti izadukiza SIDA ndabyizeye = Me référant sur mon état avant le traitement, désespérée, sur le point de mourir ; actuellement ma vie est bonne, pleine de force ! Je pense que ces médicaments nous guérirons le SIDA, je l'espère. »

Contrairement aux autres, une femme de 38 ans sous ARV al'Hopital de KIZIGURO dans son témoignage, a dit : « je ne voulais pas prendre ce traitement. Vraiment avaler les comprimés chaque jour à vie; ce n'est pas facile. Même si je sais que ledit traitement aide pas mal des personnes infectées ; quant à moi je devrais le prendre dans les 5 ans à venir ou non ».

Les défis face de mauvaise adherence aux ARV ont été soulignés par nos repondants dans le tableau suivant. Au cours d'entretien sur ce point une personne avait droit de donner plusieurs réponses.

Le facteur primordial souligné par la majorité des participants dans notre enquête, c'est la conservation de l'appétit soit 31,4%. Le traitement antirétroviral donne des résultats

25	22	47	67,2	Augmentation du désire
				Sexuel
8	4	12	17,2	Appétit exagéré
2	1	3	4,2	Stigmate
4	1	5	7,2	Interdiction aux certaines habitudes dans la vie quotidienne
2	1	3	4,2	Total
41	29	70	100

Comme nous le constatons dans le tableau ci-dessus, 67,2% de nos enquêtés accusent les effets secondaires indésirables au traitement ARV, parmi nos enquêtés 12, soit 17,2% ont déclaré avoir eu une augmentation de désire sexuel et que seulement 4,2% ont déclaré l'appétit exagéré ; ainsi que 7,2% qui ont accusé le stigmate comme contrainte rencontré au cours du traitement ARV. Un autre défis, nos enquêtés à 4,2% nous ont parlé de l'interdiction aux certaines habitudes dans la vie quotidienne comme l'alcool et le tabac, utilisation du condom au sein du couple concordant positif ou avec discordance des résultats etc.

En parlant des défis rencontrés au cours du traitement ARV, nos répondants nous ont donné certaines particularités pour le femmes et pour les hommes.

Une femme de 28 ans nous a revelé le grand défis pour les femmes en général : « narimfite amaguru meza nakundwaga n'abagabo bakayankundira, mbese

nicyocyiza nagiraga ; none kubera imiti amaguru yaranyunyutse wagirango n'imirishyo y'ingoma. Ubu nsigaye nambara ibigera kubirenge, kandi ubundi nikundiraga mini jupe yaramberaga. Mubyukuri iyonjya kumenya ko bizagenda kuriya, ntabwo narikunywa ARV. Narikureka nkapfa, nugupfa no gupfa nubundi. Erega umugore arangwa na taille ndetse n'amaguru meza= j'avais des très belles jambes que les hommes aimaient, donc c'était ma seule caractéristique de beauté; mais avec le traitement, elles sont atrophiées, cachectiques, on dirait des bâtonnés de tambour et je suis obligée de porter une longue jupe jusqu'au talon. Si j'avais su, je devrais laisser ce traitement; après tout c'est la mort».

Quant aux hommes, l'arrêt d'alcool et de tabac est une grande barrière pour eux. Les hommes enquêtés, à 100% ont affirmé qu'ils continuent de prendre d'alcool voir même impossible pour certains d'arrêter complètement cette habitude.

Plusieurs facteurs d'adhérence ont été indiqués par nos répondants dans le tableau suivant. Sur ce sujet une personne peut avoir plusieurs motivations d'où des réponses multiples.

Tableau n°6: Répartition des participants selon la motivation à l'adhérence au traitement

Motivation	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	Reprise de poids
11	9	20	28,6	Reprise de la force
3	2	5	7,1	Disparition des infections Opportunists
4	5	9	12,9	ARV=Vie
8	6	14	20	Conservation de l'appétit
10	12	22	31,4	TOTAL
36	34	70	100

Miraculeux dont l'amélioration de la vie ainsi la reprise de poids prend la deuxième place comme c'est bien détaillé dans le tableau soit 28,6%, et certains croient que les ARV sont égaux à la vie soit 20% ce qui stimule les patients sous ARV à adhérer rigoureusement au traitement. Nous remarquons que les ARV contribuent à la disparition des infections opportunistes à 12,9% tandis que la reprise de la force est constatée à 7,1%.

Pour les cas de mauvaise adhérence, la responsabilité est partagée par plusieurs parties. Il existe des causes liées aux médicaments, les autres liées aux prestataires des services de prises en charges des PVVIH et enfin les autres sont intimement liées aux patients eux-mêmes. Le tableau suivant nous donne les détails. Comme ci haut signalé, les causes de mauvaise adherence peuvent être variées pour une seule personne.

Tableau n°7 : Répartition des participants selon les causes de mauvaise adhérence ARV

Causes	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	Effets secondaires
7	8	15	21,4	Durée du traitement
10	6	16	22,9	Qualité d'accueil
8	12	20	28,5	Croyance religieuse
4	9	13	18,6	Patients indisciplinés
2	4	6	8,6	TOTAL
31	39	70	100

Le mauvais accueil a été relaté à 28,5% par nos enquêtés comme facteur prépondérant à la mauvaise adhérence ou abandon total au traitement antirétroviral al'Hopital de KIZIGURO.

Comme nous témoigne cet homme de 49ans sous ARV en ces termes : « le personnel d'ici nous traite comme des animaux, parmi les femmes qui sont attachées à ce service nous harcèlent avec des projections des paroles discriminatoires, malheureusement elles ne savent pas que la vie est vis versa. Elles nous accueillent avec méfiance et mépris de façon qu'on peut laisser le traitement; seulement on n'a pas de choix pour sauver notre vie ».

Nous avons recueilli le même témoignage auprès d'un cas mauvause adherance dans les mots ci-en septembre 2012 ; le jour d'approvisionnement en médicaments j'étais malade et j'ai envoyé mon mari, on l'a refusé ces médicaments. Quelques jours après, j'ai repris la forme et je suis retournée au centre de santé, malgré les explications le médecin et son assistante sociale m'ont refusé également le traitement et voir même suivie par des insultes provenant de l'assistante sociale qui m'a dit que je n'aurai plus de traitement al'hopital de Kiziguro au si long temps qu'elle serai encore au service. Alors ça fait une année que je n'ai pas eu le traitement, c'est pourquoi je me suis décidé d'aller prendre le traitement ailleurs. Comme nous constatons dans le tableau, prendreles comprimés chaque jour à vie n'est pas aussi facile c'est pourquoi 22,9% de nos répondants ont soulevé ce point comme étant à la base de l'abandon du traitement. Les effets secondaires ont été cités parmi les défis rencontrés au cours du traitement. C'est pourquoi nos enquêtés ont souligné encore une fois les effets secondaires sévères parmi les causes d'abandon comme le confirment 21,4% de nos répondants.

Un homme de 36ans nous confirme qu'il a développé une nécrose de la tête fémorale à cause du traitement ARV, aujourd'hui il marche sur les béquilles.

La croyance religieuse a été soulignée par nos enquêtés à 18,6% comme motif de mauvaise adhérence pour certains. Une personne séropositive rencontre plusieurs problèmes tels que : le désespoir pour l'avenir, l'isolement pour certains, la stigmatisation et les effets des médicaments qui ne sont pas moindre ; par conséquent cette personne est obligé à s'abriter à Dieu à travers les religions.

L'indiscipline de PVVIH est aussi signalée à 8,6% de nos répondants comme facteur de mauvaise adhésion au traitement antirétroviral. La plupart des hommes séropositifs ont difficultés d'arrêter l'alcool pendant le traitement à vie ; ils préfèrent en prendre en petite quantité à table, par contre les femmes séropositives se trouvent confronter aux problèmes liés à l'arrêt de consommation du tabac à sucer où à croquer.

Au cours d'entretien mené avec os enquêtés qui sont sous traitement ARV, ils nous ont partagé plusieurs problèmes liés au régime alimentaire conseillé par l'équipe traitant.

Nombre des repas par jour	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	3 fois par jour
0	1	1	1,4	2fois par jour
4	8	12	17,1	1 fois par jour
18	20	38	54,3	Jeûne à maintes reprises
7	12	19	27,2	TOTAL
29	41	70	100

Les aliments pauvres et insuffisants en qualité et en quantité sont mis en cause pour une mauvaise adhérence au traitement, comme le tableau ci-dessus le montre 54,3% des enquêtés ne mangent qu'une seule fois par jour; 27% restent en maintes reprises sans manger. Cette situation est accusée de contraindre une bonne adhésion au traitement ARV. Seulement 17,1% y parviennent deux fois par jour et 1,4% mange trois fois par jour.

La plupart des patients sont cultivateurs, soit 80% de nos répondants. Quant à eux trouver de quoi manger, ils doivent se donner aux travaux ardus alors que leur état de santé nécessite un repas équilibré et un repos.

Après avoir causé avec nos enquêtés sous ARV al'Hopital de KIZIGURO, ils ont évoqué les coûts additionnels au traitement souvent qui gênent voire même entravent l'adhérence et la réussite du traitement antirétroviral.

Dépenses	Féminin	Masculin	Total	Pourcentage	Transports (900- 7000Frw) par mois
5	8	13	18,6	A pied
2	6	8	11,4	Achat des fruits (3000-10000Frw) par mois
2	4	6	8,5	Sans moyen
18	22	40	57,2	Autres régimes exigés par le médecin (2500-9000)par mois
2	1	3	4,3	TOTAL
29	41	70	100

Les patients sous ARV souvent sont obligés de s'acquiter de l'argent soit de transport pour les consultations médicales programmés par le médecin pour le suivi et la réquisition des ARV, soit pour acheter des fruits et autres régimes exigés par le médecin.

Dans le tableau IX ci-dessus 8,5% de nos enquêtés utilisent entre 3000 et 10000Frw par mois pour l'achat des fruits afin de redonner la force à leur corps, 18,6% de nos répondants ont affirmés avoir dépensé entre 9000 et 7000Frw pour le transport par mois soit pour l'approvisionnement en médicaments soit pour les consultations médicales, tandis que 57,2% ont déclaré n'avoir pas de moyen pour effectuer des dépenses ; par contre 4,3% affirment que les régimes exigés par le médecin leur coûte facilement entre 2500 et 9000Frw par mois. Les piétons parmi nos enquêtés représentent 11,4%.

CHAPITRE IV: DISCUSSION ET INTERPRETATIONDES RESULTATS

Cette partie de discussion des résultats est de grande valeur, puis qu'elle essaie de montrer à quel degré les hypothèses de recherche ont été confirmées ou infirmées ; c'est une occasion aussi de vérifier si les objectifs ont été pleinement atteints.

Notre recherche était de vérifier si le régime alimentaire pauvre, insuffisant et les effets secondaires liés aux médicaments pourraient contribuer au non où à une mauvaise adhérence au traitement antirétroviral.

Les données suivantes ont confirmé cette hypothèse : Même si la conservation d'appétit est soulignée parmi les motivations à l'adhérence au traitement ; nos enquêtés réclament qu'ils n'ont pas, où trouvent difficilement à manger.

Comparant nos résultats à ceux d'une étude menée au Mali sur les caractéristiques socio-économiques des PVV sous ARV en 2003, étude qui a remarqué que le chômage est plus élevé chez les hommes (12%) que chez les femmes (10%), par conséquent leur alimentation est aussi défectueuse. Cette étude a conclue en disant que 55% des PVV ne travaillent pas pour des raisons de manque d'emploi et 41% pour des raisons de santé²⁸.

Pour eux, le fait d'avoir l'appétit exagéré décourage les patients à prendre les comprimés voir même l'arrêt du traitement. Nous pouvons signaler aussi que parmi nos enquêtés qui sont sous ARV al'hopital de Kiziguro, 81,5% ne mangent qu'une seule fois ou non par jour et que 57,2% par manque de moyen ne trouvent pas de régime alimentaire prescrit par le médecin. C'est-à-dire les fruits et autres. Nos enquêtés sous ARV al'hopital de Kiziguro ont affirmé que le résultat du

traitement antirétroviral est miraculeux mais les effets secondaires qui en découlent découragent les patients sous traitement et les autres en attente sont réticents à débuter les ARV.

²⁸ OMS et ONUSIDA, Rapport sur la Santé et droit de l'homme, Mars 2006. Il existe plusieurs facteurs de non ou de mauvaise adhérence au traitement antirétroviral ; parmi eux nos enquêtés ont ciblé les causes liées aux prestataires des services à savoir la distraction et le mauvais accueil des patients.

Nos répondants sous ARV al'Hopital de KIZIGURO 28,5% affirment que la qualité d'accueil est décourageant, et plusieurs témoignages ont été émis sur ce point où tous convergent sur la méfiance, le mépris et la distraction comme éléments caractérisant l'accueil des patients sous ARV al'Hopital de KIZIGURO.

Poursuivant nos recherches nous avons eu la chance de rencontrer les cas d'abandon, parmi les causes d'arrêt du traitement, ils ont évoqué entre autre le fait d'être insultés, refoulés et offensés à maintes reprise par le personnel de service ARV al'Hopital de KIZIGURO à cause de malentendus des instructions médicales et ils ont finis par abandonner complètement le traitement.

Dans l'entretien que nous avons eu avec les prestataires de ce service, une conseillère nous a confirmé cette assertion dans ces mots : « iyo umurwayi asibye imiti cyangwa cyangwa akica gahunda yahawe na muganga, tumufata nk'umunyabyaha = le non respect du rendez-vous médical ou des instructions en rapport avec les médicaments ; pour nous c'est un péché

Une étude menée au Niger et au Madagascar sur l'accessibilité des PVVIH au traitement ARV a trouvé parmi les raisons qui entravent cette accessibilité il y a : l'insuffisance des bureaux de dispensation des médicaments car tous les sites n'avaient qu'un seul endroit où l'on peut se procurer ses ARV, tous les pays connaissent des ruptures de stocks en ARV et le retard de livraison de la part des fournisseurs de médicaments. Egalement, l'insuffisance du personnel affecté dans les services ARV fait l'objet des occasions de consultations médicales ratées par les PVVIH ce qui le conduisent au révolte et l'abandon au traitement29.

En conclusion de cette partie, l'organisation du service peut être à l'origine d'abandon du programme ARV par les PVV et pour notre étude ; l'IEC sur l'observance et l'adhérence qui n'est pas systématique chaque fois que les PVV répondent aux rendez-

vous de la trithérapie, le temps d'attente long évoqué par 13.1% et le fait de ne pas trouver le médecin chaque fois que les PVV veulent le consulter influent négativement sur l'adhérence des PVV au programme ARV. C'est dans cette optique que notre deuxième hypothèse relatant la qualité d'accueil est confirmée.

A la troisième position de notre préoccupation tout au départ de ce travail, nous avons mentionné l'inaccessibilité géographique et économique des services de prise en charge des PVVIH, qui pourrait entraver l'utilisation des services de prévention du VIH.

Au cours d'entretien avec nos enquêtés sous ARV al'Hopital de KIZIGURO, nous avons constaté que 18,6% trouvent difficilement des frais de transport pour l'approvisionnement en médicaments ; le reste marche à pied.

Comme le dit une femme de 36 ans sous ARV al'Hopital de KIZIGURO, « sinabona amafaranga ya burigihe yokujya kwa muganga. Ngenda n'amaguru nkoresha amasaha hafi 2 ngo ngereyo, gusa biravuna kubera intege nke. Birumvikana harubwo nsiba kubera uko naramutse. Je ne peux pas trouver des frais de transport pour chaque visite médicale, seulement je suis obligé d'y aller à pied. Il me faut quasiment 2 heures d'aller, c'est fatiguant, il m'arrive de rater des rendez-vous à cause de fatigue ».

Une infirmière de service ARV al'Hopital de KIZIGURO confirme l'aveu de cette patiente. Elle nous a dit que le problème rencontré dans ce service, est lié au non respect de rendez-vous. La majorité des patients se présentent au service avec un retard de 6 jours par rapport à la date prévue de rendez-vous.

Comme justification de retard, ils accusent d'une part manque de frais de transport et d'autre part la fatigue car ils n'ont pas à manger. Elle a signalé qu'il est prévu des visites à domicile pour les cas des retards et des abandons mais le service n'a pas de personnel suffisant chargé de suivi et des visites.

Les objectifs ont été atteints pleinement grâces aux techniques documentaires, d'observation, d'entretien, d'échantillonnage et aux méthodes comparative et analytique.

Une autre infirmière conseillère de service ARV a abordé dans le même sens en dégageant les autres contraintes qui peuvent gêner le suivi d'adhérence. C'est sur ce qu'elle a signalé le manque de formation sur les outils utilisés dans le suivi médical, psychosocial des patients et des visites à domiciles sous ARV.Dans la mesure de vérification de nos hypothèses, ce constant et ces aveux vérifient la deuxième hypothèse de notre travail.

Dans ce travail, nous avons traité le sujet intitulé « facteurs favorisant la mauvaise adherence aux ARV : cas al'Hopital de Kiguro ».

Pour mieux traiter ce sujet nous avons fixé trois hypothèses suivantes qui ont été vérifiées tout au long de ce travail:

V' Les effets secondaires des ARV seraient à la base de mauvaise adherence aux ARV. V' La qualité d'accueil et des conseils au service ARV al'Hopital de Kiziguro serait à V' La base de mauvaise adherence au service d'ARV

V' L'inaccessibilité géographique et économique aux services de prise en charge des

PVVIH entrave l'utilisation des services de prévention du VIH Les objectifs poursuivis durant notre recherche sont:

V' Déterminer les facteurs qui sont à la base de mauvaise adherence aux ARV programme d'ARV vis-à-vis du taux de ces derniers.

Une des caractéristiques de nos répondants sous ARV al'Hopital de Kiziguro est qu'ils ont fréquenté au moins l'école primaire et majoritairement sont cultivateurs car ils représentent 80% et ceux-ci doivent se donner aux travaux ardus pour trouver quoi manger ; alors que leur état de santé nécessite un repas équilibré et un repos.

Durant notre travail, nous avons rencontré les cas de mauvaise adherance, parmi les causes concrètes d'arrêt de frequenter service d'ARV, ils ont évoqué le fait d'être insultés refoulés et offensés à maintes reprise par le personnel de service ARV al'Hopital de Kiziguro à cause de malentendus des instructions médicales et ils ont finis par de mauvaise adherance complètement le service d'ARV.

Le problème rencontré par le personnel de service ARV, est lié au non respect de rendez-vous. B. RECOMMANDATIONS

A la fin de ce travail, nous émettons certaines recommandations visant à améliorer l'adhésion au service d'ARV,; nous nous adressons au ministère de la santé, al'Hopital de Kiziguro, au personnel de service ARV et aux patients sous traitement antirétriviral.

V' Former spécialement des conseillers en VIH/SIDA pour accompagner des patients adultes et enfants tout au long de leur traitement;

V' Affecter infirmier de l'expression rwandaise au service ARV afin de bien mener la prise en charge médicale, psychosociale et le suivi d'adhérence des patients sous ARV car la langue a été signalée comme une barrière;

V' Organiser des formations sur des outils utilisés dans le suivi médical, psychosocial et adhérence en faveur du personnel de service ARV afin d'éviter l'abandon au traitement. Recruter un personnel chargé de visite à domicile et de suivi de traitement.

Comme nous l'avons signalé au départ, notre travail n'a pas exploré tous les domaines en rapport avec la prise en charge des patients sous traitement antiretroviral ; c'est dans ce cadre que nous interpellons aux chercheurs ultérieurs d'étudier:

V' Le rôle de la communauté dans la prise en charge des PVVIH sous ARV surtout en matière d'adhérence au traitement;

V' La contribution de la mutuelle de santé à la prise en charge globale des PVVIH.

ANNEXES

Nous sommes étudiant de deuxième licence en Santé Publique à l'Université des Hautes Technologies des Grands Lacs « UHTGL » en sigle.

Nous menons une étude sur « Les facteurs favorisant la mauvaise adherence aux ARV cas spécifique al'Hopital de Kiziguro du 1^er janvier au 30 juin 2020

En répondant à ce questionnaire, vous aurez contribué à la compréhension plus objective de cette réalité. C'est à ce titre que nous sollicitons votre expérience en cette matière. Nous vous garantissons l'anonymat et la confidentialité dans l'analyse de vos réponses. Nous vous remercions d'avance pour votre franche collaboration.

ANNEXE 2: IMPLANTATION D'UN PROGRAMME DE SANTE VISA

Titre du programme : Renforcement et décentralisation des services ARV dans tous les postes de santé de l'aire al'Hopital de KIZIGURO.

Localisation du programme : Zone de rayonnement de l'aire al'Hopital de KIZIGURO (Centre de santé)

La décentralisation des services ARV dans tous les Centre de santé peuvent jouer un rôle très important dans l'amélioration de la qualité d'adhérence aux service d' ARV car les résultats de notre recherche ont montré que 18,6% de nos enquêtés utilisent entre 900 Frw et 7000Frw de transport par mois soit pour l'approvisionnement en médicaments soit pour les consultations médicales tandis que 11,4% marchent une longue distance à pied malgré leur état de santé.

V.2. LES GRANDES LIGNES DU PROGRAMME

? Mettre en place les infrastructures pouvant servir le programme ARV dans chaque poste de santé.

? Rendre disponible le paquet minimum de service ARV (le personnel formés : les infirmières conseillères, assistantes sociales, infirmières formées pouvant initier le traitement sous supervision d'un médecin, avoir un équipement suffisant, avoir un système de gestion des médicaments ARV etc.

DOMAINE	OBJECTIFS	PROJETS	MILIEU	INDICATEURS	Constructio n des bureaux
Créer et rendre disponible ^lesdes bureaux appropriés aux services ARV	Construction et réhabilitation bureaux	Secteur de Kiziguro	11 Centres de santé ont tous des bureaux appropriés pour la distribution des ARV et autres soins associés	Formation	Constructio n des bureaux
Renforcer les	Formation et	Secteur de	- Au moins 2	Equipement
capacités du	recyclage du	Kiziguro	infirmiers dans
personnel appelé à travailler aux services ARVs pour qu'ils y aient	personnel		chaque Centre de santé sont formés en matière de counseling, initiation aux
une formation solide dans tous les aspects de			ARV, IEC, etc. - Au moins 1 assistante sociale dans chaque
prise en charge des PVVIH			Centre de santé est formée en matière de counseling, suivi sur l'adhérence, et

			IEC. - au moins 6 médecin au niveau du secteur sera formé pour faire la supervision une fois la semaine dans chaque
			Centre de santé, - Au moins 40 pairs éducateurs pour ARV sont au niveau de chaque centre de santé
Equiper les	Fourniture	Secteur de	Nombre et types
postes de santé dans les aspects de prise en charge des PVVIH	d'équipemen ts	Kiziguro	de matériels reçus

L'hôpital de Kiziguro va assum er la coordination et la supervision quotidienne du programme ARV dans chaque Centre de santé

V.3.OBJECTIFS DU PROGRAMME

La première étape : cet objectif va consister à inventorier les Centre de santé qui ont des bureaux qui peuvent servir le programme ARV, lister encore les Centre de santé qui ont des bureaux ; mais, qu'il faut réhabiliter et enfin recenser les Centre de santé au sein desquels il faut construire de nouveau les bureaux.

La deuxième étape : dans cette étape, les activités de construction et de réhabilitation vont

V.3.2 Renforcer les capacités du personnel appelé à travailler aux services ARVs pour qu'ils aient une formation solide dans tous les aspects de prise en charge des PVVIH.

y' Au moins 2 infirmiers dans chaque Centre de santé seront formés en matière de counseling, initiation des ARV, IEC, etc;

y' Au moins 1 assistante sociale dans chaqueCentre de santé sera formée en matière de counseling, suivi sur l'adhérence et IEC,

y' Au moins 6 médecin au niveau du secteur sera formé pour faire la supervision une fois la semaine dans chaque poste de santé

y' Au moins 40 pairs éducateurs sous ARV sont au niveau de chaque centre de santé.

V.3.3. Equiper les postes de santé dans les aspects de prise en charge des PVVIH.

Ces équipements seront rendues disponibles à tous les niveaux : médicaments ARV, les médicaments d'autres infections opportunistes comme le Bactrim, les équipements mobiliers, l'équipement en matériels d'IEC, etc.

V.4. LES OPPORTUNITES D'EXECUTION DU PROGRAMME Comme opportunités d'exécution de ce programme, nous disposons:

y' Des techniciens en santé publique qui vaut assurer la supervision du programme; y' Beaucoup d'ONGs qui financent le secteur de Kiziguro dans le domaine de santé : CARITAS RWANDA, GLOBAL FUND, CDC/COAG

y' Des chargés d'affaires sociales au niveau du secteur ayant la santé dans ses attributions, y' Des animateurs de santé communautaire suffisants par cellule y' Des infirmiers responsables de Centre de santé qui sont tous formés en matière de prise

en charge des PVVIH ;Des personnels de santé au niveau des centres de santé et des

Ce programme sera disponible auprès de la population qui est ici la cliente potentielle. V.5 DIFFERENTS ACTEURS DU PROGRAMME

La grandeur et l'importance de ce programme exigent l'implication et la participation de différents acteurs à plusieurs niveaux, notamment:

Le secteur de KIZIGURO va assurer le plaidoyer auprès des bailleurs de fonds pour financer les différents travaux cités ci-hauts. En plus de cela, le District s'occupera de la mise en oeuvre, suivi et évaluation de ce programme.

Ils vont couvrir les besoins financiers, à savoir; la construction et la réhabilitation des bureaux, l'achat des équipements, financer toute sorte de formations prévues, ils vont aussi financer la prime du personnel à travers le PBF.

Ces agents seront chargés de mener les actions d'éducation sanitaire et la mobilisation auprès de la population.

V.6. LES CONDITIONS CRITIQUES DE LA MISE EN RUVRE DE CE PROGRAMME

Le programme de renforcement et décentralisation des services ARV dans tous les Centre de santé de l'aire de santé Kiziguro par l'Hôpital de District de Kiziguro à condition qu'il y ait:

V' La disponibilité de fonds pour financer les travaux qui tiennent compte de bonnes

conditions sanitaires et du programme de développement face à une pauvreté généralisée; V' Le renforcement des capacités du personnel et leur disponibilité ; - La stabilité du

V' L'initiative et la bonne compréhension du personnel médical et paramédical vis-à-vis du problème;

V' Le renforcement des activités de suivi et évaluation par les autorités compétentes.

V.7 HYPOTHESES, RISQUES ET FLEXIBILITE DU PROGRAMME

Dans tout PROGRAMME, il faut s'appuyer sur l'hypothèse de sa mise en exécution. Cependant, il ne faut pas oublier de penser aux risques éventuels et envisager les voies de sorties (flexibilité du programme).

Ce programme contribuera d'une façon significative à l'amélioration de la qualité d'adhérence des personnes sous ARV parce que:

V' Tout le personnel utilisé dans les services ARV seront formés à tout les niveaux - Les bureaux qui inspirent la confidentialité seront perfectionnés;

V' La contribution de la communauté et des pairs éducateurs pour la promotion de la santé sera améliorée;

V.7.2. Risques potentiels

V' De nombreux ONG de USAID ne construisent pas ; - L'insuffisance du personnel de santé

En cas de manque de financement, le programme pourrait diminuer le nombre des postes de santé qui vont démarrer les services ARV par exemple 3/4 peuvent commencer car ils disposent déjà des locaux.

V.8. SYNTHESE DU BUDGET ESTIMATIF POUR CE PROGRAMME Tableau n° XI : Synthèse du budget

		estimatif (Frw)
1	Construction et réhabilitation des bureau	130000000	Minisanté, CARITAS RWANDA, GLOBAL FUND
2	Formation et recyclage du personnel	12000000	Minisanté, CARITAS RWANDA, GLOBAL FUND
3	Fourniture d'équipements	65000000	Minisanté, CARITAS RWANDA, GLOBAL FUND
	Total	207000000

Nos enquêtés sous ARV al'Hopital dans son ensemble affirment que le résultat du traitement antirétriviral est miraculeux ; mais, les effets secondaires qui en à la base de mauvaise adherence aux ARV