ANNEXES
FICHE DE COLLECTE DES DONNEES SUR LA PRISE EN CHARGE DES
INFECTIONS BACTERIENNES MATERNO - FOETALES A L'HOPITAL PROVINCIAL GENERAL DE
REFERENCE DE KINSHASA
1. IDENTITE
Nom et prénom du nouveau né:
...............................................................
Sexe : Masculin Féminin
Date de naissance : ....... / ......... / ..........
Age maturatif à l'admission : J0 J1
J2 J3
Date d'admission : ....../ ........./ ......
Provenance du nouveau - né infecté : HPGRK
Autres formations sanitaires (préciser)
Commune d'origine : ................
Profession : Chômeurs
Libérale Elève ou Etudiant
Statut matrimonial : Mariée
Célibataire Union libre
Niveau - d'étude : Primaire Secondaire
Humanité Université
(supérieur)
2. MOTIF DE CONSULTATION, DE TRANSFERT OU D'APPEL :
..............................
3. ANTECEDENTS OBSTETRIQUES
Identité gynéco - obstétricale :
Parité Gestité
Avortements
Age : .......... ans
DDR : ......../ ......../ .......... et Terme probable
(TP) :....../ ........./ ........
Nombre des consultations prénatales
(CPN) :................
RPM > 12h : Oui Non
Liquide amniotique (LA) : Clair
Méconial Fétide
Fièvre maternelle > 38°C avant ou pendant
l'accouchement : Oui Non
Infection uro - génitale au cours de la grossesse :
Oui Non
Jumeau atteint d'IMF : Oui Non
4. ANTECEDENTS NEONATALS
Modalités d'accouchement : Voie basse
Césarienne
Poids de naissance (PN) :....................g
Apgar à la 1ère, 5ème
et 10ème minute : ......../ ......../ ......
Inhalation du liquide amniotique méconial : Oui
Non
5. EXAMEN CLINIQUE
Paramètre anthropométriques :
v Poids : .................... g
v Taille : .....................cm
v Périmètre crânien (PC):...............cm
v Périmètre brachial (PB) :..............cm
v Périmètre thoracique (PT) :...........cm
Etat des conjonctives :
v Conjonctives palpébrales : Colorées
Peu colorées Pâle
v Conjonctives bulbaires : Anictérique
Subictérique Ictériques
Température (t°) :...............°C
v Normale
v Hypothermie (t° < 35°C)
v Fièvre (t° > 37,8°C)
Coloration du nouveau - né (cochez):
v Teint rose uniforme
v Teint gris
v Teint rose avec acrocyanose
Examen du coeur :
v FC ..................battements/minute :
Ø Normale
Ø Bradycardie
Ø Tachycardie
v Auscultation :
Ø Bruits cardiaques normal : Oui
Non
Ø Souffles : Oui
Non
Examen pulmonaire :
v FR : .....................cycles/minute Type de
cycle : Régulier : Oui ou Non
Ø Apnée
Ø Normale
Ø Bradypnée
Ø Polypnée
v Auscultation (cochez):
Ø Murmure vésiculaire pur
Ø Râles pulmonaire
Examen de l'abdomen (cochez) :
v Ballonné : Oui Non
v Souple : Oui Non
v Depréssible : Oui Non
v Sans organomégalie : Oui Non
Ø Hépatomégalie : Oui
Non
Ø Splénomégalie : Oui
Non
Examen neurologique (cochez):
v Nouveau né éveillé
Nouveau- né somnolent nouveau - né en coma
v Cri :.................................
v Tonus passif :
Ø Le coude atteint la ligne médiane : Oui
Non
Ø Le talon atteint l'oreille homolatérale :
Oui Non
v Tonus actif :
Ø Dégage le nez du plan du lit : Oui
Non
v Reflexes archaïques:
Ø Succion
déglutition :............................
Ø Grasping :
........................................
Ø Moro :
..............................................
Conclusion (cochez):
v Examen neurologique satisfaisant
v Examen neurologique peu satisfaisant
Examen cutané (cochez):
v ictère précoce c.à.d. avant
24ème heure de vie
v Purpura
v Eruption
v Sclérème
Age gestationnel selon FINNSTRÖM :
.......................................... semaines
6. EXAMENS PARACLINIQUES
Bilan paraclinique :
v Goutte épaisse
(GE) :...................................
v NFS
Ø
GB :.........................................................
/mm3
Ø Plaquette :
................................................/mm3
Ø
Hématocrite :.............................................%
v CRP :.............................mg/dl
v Formule leucocytaire (FL) : N.............
L.............. E............... B...........
v ECBU (cochez):
Ø Non fait
Ø Négatif
Ø Positif
· Germe: .................................
- Sensible :...............................
- Intermédiaire : ........................
- Résistance:.............................
v PL (cochez) :
Ø Non fait
Ø Négatif
Ø Positif
· Germe: .................................
- Sensible :...............................
- Intermédiaire : ........................
- Résistance:.............................
v Hémoculture :
Ø Non fait
Ø Négatif
Ø Positif
· Germe: .................................
- Sensible :...............................
- Intermédiaire : ........................
- Résistance:.............................
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Antibiotique
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Sensible
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Intermédiaire
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Résistance
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Amikacin
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Ampicilline
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Cefotaxime
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Ceftriaxone
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Ciprofloxacine
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Gentamicine
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v Radiographie du thorax :
............................................................................................
7. ANTIBIOTIQUE UTILISES :
.........................................................................................
8. DUREE D'HOSPITALISATION :
.............................................Jours
9. EVOLUTION
v Favorable ou bonne
v Abandon du traitement
v Décès
10. DATE DE SORTIE OU DE DECES :....../
........./......
11. SEQUELLES OU COMPLICATIONS
....................................................................
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