Rétention pondérale en post-partum à Kinshasa

Juin 2014

UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE Département de Gynécologie et obstétrique

RETENTION PONDERALE EN

POST- PARTUM A KINSHASA

Patrick KAHINDO MUYAYALO

Docteur en médecine, chirurgie et accouchements

Mémoire présenté en vue de l'obtention du titre de Spécialiste en Gynécologie et Obstétrique

Promoteur: Prof. Dr Roger MBUNGU MWIMBA

DEDICACE

A mes parents Siméon MUYAYALO VAYIRA VATI et
Antoinette MBAYISINGA MWIRA pour tous les sacrifices
consentis, pour votre amour et votre soutien inconditionnels
dans toutes mes entreprises;

A mon épouse Aimée KAHINDO KIYONGA, pour ta patience,
ta grande compréhension et ton amour qui m'ont toujours
accompagné dans ce long processus;

A mon fils Marc Anthony MUYAYALO NZANZU, que ce
travail t'inspire des ambitions plus grandes quand tu prendras
conscience de ce qu'il représente aujourd'hui pour ton papa;

Je dédie le présent travail.

TABLE DES MATIERES

DEDICACE&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&& i

TABLE DES MATIERES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ii
REMERCIEMENTS&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&v LISTE DES ABREVATIONS&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&viii

LISTE DES TABLEAUX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ix
Liste des figures&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.x LISTE DES ANNEXES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.xi RESUME...&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&xii INTRODUCTION&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1

1. Problématique 1

2. Question de recherche&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.3

3. OBJECTIFS&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&.3

3.1. Objectif général&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&3

3.2. Objectifs spécifiques&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3 Chapitre I : GENERALITES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.4 I.1.L'obésité&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.4

I.1.1.Définition de l'obésité&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4
I.1.2. Complications gravidique chez la femme obèse&&.&&&&&&&&&&&&&&&.4

I.2.Variations pondérales chez la femme&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5

I.3.Prise de poids pendant la grossesse&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6

I.3.1. Augmentation de la masse non grasse&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6

I.3.2. Augmentation de la masse grasse&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 7
I.3.3. GPG en fonction de l'IMC d'après les recommandations de l'IOM&&&&&&&&7

I.4.Evolution pondérale en post-partum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8

I.41. Perte de poids en post-partum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8

I.4.2. Rétention pondérale en post-partum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 9

I.4.3.Facteurs influençant la rétention pondérale en post-partum&&&&&&&&&& 9

I.4.3.1.IMC pré gravidique&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10
I.4.3.2.L'allaitement exclusif au sein&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&10 I.4.3.3.La Race&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&11 I.4.3.4.La parité&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.11

I.4.3.5. Autres facteurs de risques&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.11 I.4.3.6.Gain pondéral gravidique&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&12

I.5. Mécanismes biologiques influençant les changements de poids pendant et après la grossesse&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.13

I.6. Rôle de leptine plasmatique sur le GPG et la RPP&&&&&&&&&&&&&&&&&&.14

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 15

II.1. MATERIEL&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 15

II.2. METHODES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 17

Chapitre III : RESULTATS&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 22

III.1.Caractéristiques sociodémographiques des participantes &&&&&&&&&&&& 22

III.2.Caractéristiques cliniques &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&24

III.2.1. Paramètres anthropométriques maternels et néonatals&&&&&&&&&&24

III.2.2. Paramètres obstétricaux&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.25 III.3. Style de vie en post-partum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&26 III.4. Evolution du poids en post- partum &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.26

III.5. Niveau moyen de rétention pondérale à la 6è^me semaine du post- partum&&& 27

III.6. Facteurs associés à la rétention pondérale à la 6è^me semaine du post-partum& 28

III.6.1. Caractéristiques sociodémographique&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&28

III.6.2. Caractéristiques cliniques&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 29

III.6.2.1. Paramètres obstétricaux&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 29

III.6.2.2. Paramètres anthropométriques&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 30

III.6.3. Comportements en post-partum&.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&31

III.6.4. Risque de rétention pondérale à la 6è^me semaine du post-partum& &&&&32
III.7. Evolution des effectifs dans les catégories d'IMC entre la période pré-

gravidique et la 6è^me semaine du postpartum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 33

Chapitre IV : DISCUSSION&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 34

IV.1.Taille de l'échantillon&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 34

IV.2.Caractéristiques de la population d'étude&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 35

IV.2.1. Etat nutritionnel avant la grossesse et à la 6è^me semaine du post-partum& 35

IV.2.2. Gain pondéral gravidique&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&37 IV.3.Fréquence de la rétention pondérale à la 6è^me semaine du post-partum&&&&&38

IV.4.Niveau de rétention à la 6è^me Semaine du post-partum&&&&&&&&&&&&&& 39

IV.5.Facteurs associés à la RPP à la 6è^me semaine&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 41

IV.6. Limites et forces de l'étude&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.42 CONCLUSION&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&43 RECOMMANDATIONS&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.44 REFERENCES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&45 ANNEXES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&58

REMERCIEMENTS

Avant tout, nous tenons à remercier l'Eternel Dieu Tout Puissant qui, par sa grâce et son amour, a permis la réalisation de ce travail, malgré les difficultés rencontrées au cours de notre formation.

Gloire soit rendue à son Nom.

Au terme de notre formation en Gynécologie et Obstétrique, qu'il nous soit permis de remercier tous ceux qui, d'une manière ou d'une autre, ont contribué à notre formation et à la réalisation du présent travail.

Que le Professeur Dr Roger MBUNGU MWIMBA, Vice Doyen chargé de l'Enseignement, et Directeur de ce mémoire de spécialisation, trouve ici l'expression de notre profonde gratitude. Cher Maître, nous ne saurons jamais vous témoigner avec exactitude de ce que nous ressentons, car il n'y a pas de mot pour mieux l'exprimer. Acceptez que nous soyons succincts dans notre déclaration; vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de diriger ce travail malgré vos multiples occupations. Vous nous avez tendu la main sans conditions lorsque nous vous avions fait part de notre souhait d'entreprendre ce travail sous votre direction; votre grandeur d'âme et d'esprit restera à jamais graver en nous. Votre rigueur, votre modestie, votre dévouement au travail bien fait sont des vertus que nous prenons comme modèle en espérant avoir la grâce d'en faire autant le moment venu.

Merci infiniment pour tout ce que vous faites et vous continuerez à faire pour notre humble personne.

Au Professeur Dr Barthélémy TANDU-UMBA, Chef de Département de Gynécologie et Obstétrique, pour qui nous gardons l'image d'un Maitre rigoureux, discipliné, exigent, avec un souci permanent d'objectivité. Vous avez personnellement veillé à notre formation comme un père à l'éducation de ses enfants ; ce que nous sommes devenus aujourd'hui, nous vous le devons en grande partie.

Aux collègues assistants: Docteurs KUNYIMA, NGUMA, LOKO, MUTEBA, BIKUELO, BOWA, MENAYAME, TENDOBI, YAMBA, OSONGO, NTELA,

Veuillez trouver, cher professeur, à travers ces quelques lignes, l'expression de notre profonde gratitude pour tout ce que vous représentez pour nous.

Que tous les Professeurs du Département de Gynécologie et Obstétrique trouvent à travers ces quelques mots l'expression de notre profonde gratitude pour l'encadrement reçu. Nous pensons aux Professeurs Dr Justin MBOLOKO ESIMO, secrétaire chargé de l'enseignement ; LOKOMBA BOLAMBA, secrétaire chargé de la recherche; TOZIN RAHMA ; Christophe LUSANGA NKWEY ; Yvon YANGA KIDIAMENE ; Damien MBANZULU PITA; Charles KITENGE KIA KAYEMBE ; Arsène MPUTU LOBOTA ; Aloïs NGUMA MONGANZA ; Berthe ZINGA ILUNGA ; SENGEYI MUSHENGEZI ; Léon MBALA LANDU ; KAMBA BEBELE.

A tous les chefs des travaux du Département: Docteurs ILUNGA MUNYANGIANGANI, VANGA ABUNANA, SINAMULI KIYABWE, WOLOMBY MOLONDO, DEDETEMO KPALAWELE, KIMPIATU KENGA, INGALA AMASA, OMANGA OKUNDJI, MUTOMBO BALEKA, NZAU NGOMA, LOKENGO LIKONZA, MUCHANGA SIFA ; merci pour l'encadrement de tout les jours, les encouragements et le souci de nous voir avancer.

Que particulièrement, le Dr Andy MBANGAMA MUELA, nouvellement promu chef des travaux, qui a accompagné ce travail de sa genèse à son terme, trouve ici l'expression de notre profonde gratitude. Que ce travail soit le point de départ d'une parfaite collaboration dans les différents projets que nous aurons à entreprendre ensemble, merci encore pour tout.

Aux spécialistes du Département qui nous ont reçu dans la fraternité et ont contribué à faire de nous ce que nous sommes aujourd'hui par leurs précieux conseils. Nous pensons aux Docteurs MANGBELE MAPINYA, SUKAMA TANDU, MAKWALA ITWA, MAPASU NKULUTU, FATAKI MOBOLUA, KINTOKI MFUMU, NDANDU NGANDA, KUKUABO BUNGISABO, MUHINDO NGWILINGWILI.

KAPEND, MIZERERO, APANGUA, KOBO, LESENGE, KUMANDUNGI, KAJIMINA, MONGANE, NGOMA, EKELY, KAHINDO Christine, TSHITUTA, KINKENDA, MBOLOKO, MATONDO, MULUMBA, NGALULA, NGALAMULUME, MALINGISI, ANYEKE,VANGU, LUMAYA, tous ces moments de joie et de peine ont consolidé nos liens et resterons gravés dans notre mémoire.

Au Dr Serge MAYAKA, Dr six MOKE, Dr SAFI KARANI, au Père Egide PALATA et à l'infirmier Dostin KANIEKA pour leurs concours à la réussite de ce travail, merci de tout coeur.

Que l'infirmière en chef du Département de Gynécologie et Obstétrique, Madame Sophie KUFUNSUKA, toute son équipe paramédicale ainsi que le personnel administratif trouvent ici l'expression de notre profonde gratitude.

A mes frères et soeurs Guelord, Joël, Benjamin, Annie et Aline, et MUYAYALO pour votre foi en notre capacité d'aller de l'avant.

A mes nièces, Dorcas MUSANGA KANYERE et Jenovi MBAYISINGA pour toute l'estime et tout l'amour que vous ne cessez de témoigner à mon égard.

A ma belle famille, la grande famille KIYONGA, pour son soutien.

A mes oncles et tantes, cousins et cousines, neveux et nièces, amis, pour leur affection et leur soutien.

A tous ceux dont les noms n'ont pas été cités dans quelques ces lignes, sachez que nous vous portons dans notre coeur; c'est aussi grâce à vous que nous continuons à avancer dans le sentier de la vie, malgré les difficultés.

LISTE DES ABREVATIONS

CARDIA: Coronary artery Risk development in young adults

CPN : Consultations prénatales

CPON : Consultations post-natales

CUK : Cliniques Universitaires de Kinshasa

FPN : Faible Poids de naissance

GPG : Gain pondéral gestationnel

HSJ : Hôpital Saint Joseph

HTA : Hypertension Artérielle

IMC : Indice de masse corporelle

NMIHS: National Maternal and Infant Health Survey

OMS : Organisation Mondiale de la Santé RDC : République Démocratique du Congo RPP : Rétention pondérale en post-partum SPSS: Statistical Package for Social Sciences USA: United States of America

WHO: World Health Organization

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Classification des adultes en fonction de l'IMC selon l'OMS	4
Tableau II. Principales complications de la grossesse chez la femme obèse	5
Tableau III : Recommandations de prise de poids au cours de la grossesse	..7
Tableau IV : Autres paramètres socio démographiques .	22
Tableau V : Paramètres anthropométriques maternels et néonatals	.24
Tableau VI : Paramètres obstétricaux	25
Tableau VII : Style de vie en post-partum	26
Tableau VIII : Evolution du poids en post-partum	26
Tableau IX : RPP moyenne à la 6^ème semaine du post-partum	27
Tableau X : RPP moyen en fonction des caractéristiques sociodémographiques	28
Tableau XI : RPP moyen en fonction des paramètres obstétricaux	.29
Tableau XII : RPP moyenne en fonction des paramètres anthropométriques	..30
Tableau XIII. RPP moyenne en fonction du style de vie en post-partum .	.31
Tableau XIV. Risque de RPP à la 6è sem. Associé aux différents facteurs	32

Tableau XV : Evolution des effectifs dans les catégories IMC entre la période pré-

gravidique et la 6éme semaine du postpartum .33

Tableau XVI : Taille de la population dans les études sur la RPP à la 6^ème Sem .34

Tableau XVI I: RPP moyenne à la 6^ème semaine du post-partum 40

Liste des figures

Figure 1 : Type d'activité professionnelle 23

Figure 2 : Evolution des effectifs par catégories d'IMC de la période pré-gravidique à

la 6^ème semaine du post-partum .36

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 : Questionnaire administré aux accouchées	.58
ANNEXE 2 : Fiche d'étude des dossiers et du post-partum	60
ANNEXE 3 : Formulaire de consentement éclairé	61

RESUME

Objectifs: déterminer le taux de femmes concernées par la rétention de poids en post-partum ainsi que le niveau moyen de cette rétention dans notre milieu; identifier les facteurs et les comportements à risque qui y sont associés.

Méthodes : du 1^er octobre 2012 au 30 juin 2013, nous avons suivi une cohorte de 199 femmes recrutées au cours des CPN (débutées au plus tard à 20 semaines d'aménorrhée) dans 2 maternités de Kinshasa. Ces femmes, porteuses d'une grossesse monofoetale, ont été revues en salle de naissance puis à la 6^ème semaine du postpartum. Nos principales variables d'intérêts étaient l'IMC pré-gravidique, le gain pondéral gravidique, et le style de vie en post-partum. Les données ont été analysées en recourant aux statistiques descriptives. La comparaison des proportions a été faite à l'aide du test de Khi-carré et celles des moyennes à l'aide du test t de student et l'analyse des variances. Le calcul du risque relatif (RR), a été utilisé pour évaluer l'association des facteurs incriminés à la rétention pondérale en post-partum. Ces analyses statistiques ont été menées au seuil de signification de 0,05.

Résultats: le niveau moyen de rétention pondérale dans notre population d'étude était de 3,14 #177; 3,59 Kg avec une médiane de 3 Kg et des extrêmes allant de -5 à 17 Kg ; 150 femmes, soit 75,4% étaient concernées par cette rétention. Le gain pondéral gravidique (p = 0,000) et le niveau socio-économique (p < 0,05) étaient les principaux facteurs associés à la rétention pondérale 6 semaines après l'accouchement. La proportion des obèses a augmenté de 8%.

Conclusion : Notre étude a noté que 75,4% des femmes ont eu une rétention de poids 6 semaines après l'accouchement. Elles ont gardé en moyenne 3,14 Kg avec une médiane de 3 Kg. Les prestataires des soins devraient veiller sur l'état nutrionnel des accouchés en post-partum par des conseils sur le style de vie.

Mots-clés: Gain pondéral gravidique, rétention pondérale, post-partum, obésité

INTRODUCTION

La grossesse est une période caractérisée par d'importantes modifications de l'organisme maternel. Outre les effets produits par les hormones d'origine placentaire, on assiste à une néoformation tissulaire qui concerne essentiellement l'utérus, les seins et le sang. Ces modifications, associées à la formation et au développement du produit de conception avec ses annexes, ont comme conséquence un gain pondéral

gravidique. Après l'accouchement, le retour physiologique à l'état non gravide des
organes qui ont subi les modifications de la grossesse intervient généralement autour de la 6^ème semaine. Cependant, un grand nombre de femmes conservent leurs poids

plusieurs mois après l'accouchement. La différence entre le poids d'avant la
grossesse et le poids à un moment donné après l'accouchement définit la rétention pondérale en post-partum (RPP). Les études euro-américaines (1-10) ont montré que, 6 à 18 mois après l'accouchement, la majorité des femmes retiennent 1 à 2Kg ; et

qu'une année après, 14 à 25% retiennent au moins 5Kg (11, 8, 12). Les facteurs
favorisants la RPP sont le gain de pondéral gravidique (13, 14, 15), le surpoids ou l'obésité avant la grossesse, la multiparité, l'allaitement maternel, l'arrêt du tabagisme, la consommation d'aliments riches en énergie et l'inactivité physique bien que ces associations n'ont pas été retrouvées dans toutes les études (15, 16).

La RPP expose les femmes touchées à un risque accru de développer l'obésité (8), les maladies chroniques non transmissibles (17) ainsi que certaines pathologies très fréquentes au cours de la grossesse notamment la pré-éclampsie et le diabète gestationnel (18-22).

1. Problématique

L'obésité se répand à une vitesse alarmante non seulement dans les pays industrialisés mais aussi dans ceux en développement. En effet, la prévalence de l'obésité dans le monde a doublé depuis 1980 et continue à augmenter; c'est pourquoi, elle est considérée aujourd'hui par métaphore comme une pandémie, bien qu'il ne s'agisse pas d'une maladie infectieuse (23).

En 2008, 1,5 milliards d'adultes étaient en surpoids (plus de 30% de la population adulte mondiale) dont 200 millions d'hommes et 300 millions de femmes obèses (17).

Une personne sur 10 est obèse dans le monde d'après l'OMS et, d'après les prédictions, plus de la moitié de la population adulte deviendra obèse ou en surpoids d'ici 2030 (24). A cette époque, 80% des personnes touchées par l'obésité appartiendront aux pays en développement (14).

Les femmes sont les plus touchées par l'obésité à travers le monde (25) et de nombreuses études (1-10) ont mis en évidence la grossesse comme facteur déclenchant de l'obésité.

Etant donné la morbi-mortalité importante occasionnée par l'obésité et ses co-morbidités chez la femme, et particulièrement chez la gestante, ainsi que leurs prises en charge très onéreuses, la prévention demeure la meilleure alternative pour nos pays à revenu faible.

Cette prévention passe par la détermination des personnes et des périodes à risque ainsi que par la détection et l'éviction des facteurs de risque. La rétention pondérale du postpartum, identifiée comme facteur de risque de la survenue de l'obésité chez la femme en âge de procréer, mérite donc une attention particulière.

En RDC les fréquences de l'obésité (26), de la pré-éclampsie(22) et du diabète gestationnel (18) sont non négligeables chez la femme. Il est donc impérieux de s'assurer du niveau de la rétention pondérale en postpartum en vue de recruter les femmes à surveiller ou à traiter et ainsi prévenir le développement d'éventuelles complications.

C'est dans cette optique qu'il nous a paru utile d'entreprendre une étude sur la rétention pondérale en postpartum.

2. Question de recherche

" Quelle est l'ampleur de la rétention pondérale en postpartum chez la noire congolaise de Kinshasa?

" Quel est le niveau de cette rétention?

" Quels sont les facteurs associés?

3. OBJECTIFS 3.1. Objectif général

Evaluer la rétention pondérale à la 6^ème semaine du postpartum chez la noire congolaise et ainsi contribuer à la prévention de l'obésité et de ses co-morbidités dans notre milieu.

3.2. Objectifs spécifiques

+ Déterminer le taux de femmes concerné par la rétention pondérale en postpartum dans notre milieu ;

+ déterminer le niveau moyen de cette rétention;

+ identifier les facteurs et les comportements à risque associés à cette rétention;

Chapitre I : GENERALITES I.1.L'obésité

I.1.1.Définition de l'obésité

L'obésité correspond à un excès de masse grasse pouvant avoir des conséquences néfastes pour la santé. Officiellement reconnue comme maladie depuis 1985, elle se caractérise par une augmentation de poids et notamment du tissu adipeux résultant d'un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques (24).

Pour évaluer la masse grasse chez l'adulte, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l'utilisation de l'indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet, défini par le rapport entre le poids (en kilogrammes) et la taille (en mètre) élevée au carré. Ainsi, le surpoids et l'obésité sont respectivement caractérisés par un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m² et supérieur ou égal à 30 kg/m² (Tableau I). De plus, une classification en trois grades selon la sévérité de l'obésité a été définie (Tableau I). Récemment, deux grades supplémentaires d'obésité ont été décrits et correspondent à la « super-obésité » (50 = IMC < 60 kg/m2) et à la « super-super-obésité » (IMC = 60 kg/m2) (28, 29).

Tableau I : Classification des adultes en fonction de l'IMC selon l'OMS (28)

Classification	IMC (kg/m2)
Poids normal	18,5 - 24,9
Surpoids	25 - 29,9
Obésité modérée, grade I	30 - 34,9
Obésité sévère, grade II	35 - 39,9
Obésité morbide, grade III	= 40

I.1.2. Complications gravidiques chez la femme obèse

L'état nutritionnel maternel avant et pendant la grossesse exerce une influence considérable sur son déroulement, sur le développement foetal, sur l'état de santé du nouveau-né et le devenir de l'enfant.

Les complications associées à l'obésité maternelle sont classées en deux groupes : celles qui affectent la mère et celles qui concernent le foetus, le nouveau-né et le développement de l'enfant (tableau II).

Tableau II. Principales complications de la grossesse chez la femme obèse (30)

Conséquences maternelles Conséquences chez l'enfant

Diabète gestationnel Macrosomie

Hypertension Dystocie de l'épaule et risque de lésion du plexus

brachial

Pré-éclampsie Anomalie de fermeture du tube neural (Spina
bifida)

Apnées du sommeil Malformations cardiaques

Dystocies Mort foetale in utero

Complications infectieuses Obésité ultérieur de l'enfant

Thrombo-embolie

Diabète de type 2 ultérieur

I.2.Variations pondérales chez la femme

Globalement, la prévalence de l'obésité tend à être plus importante chez la femme que chez l'homme dans la plupart des études (31-34). Intrinsèquement, à poids égal, la composition corporelle diffère entre les deux sexes; la femme ayant alors une masse grasse plus importante que l'homme de même poids et de même taille, soit respectivement 20 à 25 % et 15 à 20 % de la masse corporelle chez l'adulte jeune. La dépense énergétique (et donc les besoins énergétiques) de la femme sont moindres, de l'ordre de 3 à 7,5 %, même après avoir pris en compte les différences de composition corporelle et ceci apparaît dès la puberté.

La grossesse est une période classique de modifications hormonales, de gain de poids et de gain de masse grasse. La répétition des grossesses est un facteur de risque notable, puisque le gain de poids moyen est supérieur à 10 kg après plus de trois grossesses. C'est ainsi que la grossesse est souvent (50 à 80 % des cas) évoquée par les femmes obèses comme la circonstance déclenchante (35).

I.3.Prise de poids pendant la grossesse

La grossesse est un état physiologique au cours duquel des modifications sont portées sur tous les systèmes de l'organisme. Plusieurs mécanismes d'adaptation se mettent en place dès le début de la grossesse, de façon anticipée pour assurer la croissance et le développement du foetus et maintenir l'homéostasie de l'organisme, puis pour préparer l'allaitement. Ces ajustements physiologiques sont, entre autres, une augmentation du volume plasmatique qui est la conséquence d'une rétention hydro-sodée (36), l'augmentation des masses grasse et non grasse, et les modifications du métabolisme de base (37, 38). On observe aussi une adaptation du métabolisme glucidique par réduction de la sensibilité à l'insuline et augmentation de la néoglucogenèse qui assure

75% de la production de glucose. La sécrétion d'hormones par le placenta
(oestrogènes, progestérone, leptine) joue un rôle important dans ces adaptations physiologiques et influence le métabolisme des nutriments.

L'ensemble de ces changements a pour principale conséquence, une augmentation de la prise de poids maternelle (39). Au total, la prise de poids en fin de grossesse se situe entre 9 et 12 kg pour une femme avec état nutrionnel normal (IMC entre 19 et 24). Cette prise de poids comprend en moyenne :

i' 5 kg de tissus nouveaux : foetus, placenta et liquide amniotique,

i' 3 kg de tissus dont la masse augmente : utérus, sein, liquide extracellulaire,

i' 4 kg de dépôts lipidiques.

I.3.1. Augmentation de la masse non grasse

Elle porte sur les tissus maternels influencés par les fluctuations hormonales de la grossesse. Il s'agit principalement des seins et de l'utérus. La prise pondérale non grasse des seins est liée à la prolifération des canaux galactophores, à l'hypertrophie glandulaire et à la production lactée.

L'augmentation de la taille de l'utérus est proportionnelle à l'âge gestationnel et aux mensurations foetales. Ces changements s'expliquent par l'effet de la progestérone et des oestrogènes qui induisent une hypertrophie musculaire avec apparition de fibres néoformées et une transformation des fibres conjonctives du chorion (39).

I.3.2. Augmentation de la masse grasse

Les dépôts lipidiques dans le tissu adipeux augmentent et constituent une grande réserve d'énergie qui sera utilisée à la fin de la grossesse et pendant l'allaitement. En début de grossesse, la prise de poids maternelle est indépendante du gain de poids du foetus ce qui permet un stockage de lipides dans le tissu adipeux maternel qui seront libérés au 3ème trimestre.

Les lipides totaux et le cholestérol total passent respectivement de 5-8g/l et 1,6g/l en début de grossesse à 12-15g/l et 2,5g/l à terme. Tout ceci s'associe à une élévation continue du taux d'acides gras libres, de triglycérides, de lipoprotéines et de phospholipides qui atteignent 0,096 g/l en fin de grossesse (40). Les triglycérides retournent aux taux antérieurs en 6 semaines environ et le cholestérol en 8 semaines environ après l'accouchement.

I.3.3. GPG en fonction de l'IMC d'après les recommandations de l'IOM

Les modifications physiologiques inhérentes à la grossesse invalident l'interprétation de l'IMC chez les femmes enceintes. Le statut pondéral des femmes enceintes est donc défini avec les paramètres pré-gravidiques. L'institut de Médecine (Institute of Medicine) a établi des recommandations concernant la prise de poids pendant la grossesse en fonction de l'IMC pré-gravidique (Tableau III) (41).

En général, un gain de gestationnel de 12-14 kilogrammes (42) correspond à un gain en graisse de 4-6 kg. Toute prise de poids supplémentaire est faite de masse grasse.

TABLEAU III : RECOMMANDATIONS DE PRISE DE POIDS AU COURS DE LA GROSSESSE

IMC pré-grav. en kg/m^2	Recommendations de l'IOM (Kg)
<18,5	12,5-18
18,5-24,9 (normal)	11,5-16
25-29,9 (surpoids)	7-11,5
= 30 (obésité)	Au moins 7

I.4.Evolution pondérale en post-partum I.41. Perte de poids en post-partum

Après l'accouchement, pour certains auteurs, il est traditionnellement admis que les femmes reviennent à leur statut pondéral pré-gravidique autour de la 6^ème semaine de post-partum (43, 44) ; pour d'autres, les femmes devraient retourner à leur poids pré gravidique entre 6 semaines et 6 mois du post-partum (45-47).

La cinétique du changement de poids durant les 6 premières semaines du postpartum n'est pas linéaire avec de grandes pertes initiales de poids pendant les premières 2 à 3 semaines suivi d'une évolution pondérale en plateaux jusqu'à la 6 semaine (48).

Dans une méta-analyse sur l'histoire naturelle de la rétention pondérale en postpartum et l'estimation de son évolution en fonction du temps jusqu'à une année après l'accouchement, Schmitt NM et al. (49) ont constaté une décroissance de la rétention pondérale moyenne jusqu'à un an du post-partum. En effet, cette rétention moyenne est passée de 2,42 Kg à la 6^ème semaine à 1,14 Kg au 6^ème mois et enfin à 0,46 Kg un an après l'accouchement. Ils ont également constaté qu'une nouvelle augmentation de poids était possible en fonction du style de vie adopté par la femme en post-partum.

En se basant sur la littérature, Walker (50) a proposé un modèle de perte de poids dans les premières semaines après l'accouchement pouvant expliquer en parti pourquoi la plupart des femmes n'atteignent pas leur poids pré-gravidique à la 6^ème semaine du post-partum. En effet, une femme de poids pré-gravidique normal avec GPG conforme aux recommandations de l'IOM (1990) (13,75 kg par exemple) peut maintenir environ 4,75 kg après l'expulsion du produit conception (5 kg), les premières pertes de liquide et la régression du volume des tissus non gras (4 kg) pendant les 2 première semaines de postpartum (12, 51, 52). Le poids restant est en grande partie fait de dépôt de graisse (52). Or, Lawrence et al. (53) ont rapporté que des dépôts de graisse dans la période précoce de postpartum sont perdus au taux de 0,25 kg par semaine. Il faudra donc environ 19 semaines pour perdre 4,75 kg restants.

I.4.2. Rétention pondérale en post-partum

Plusieurs études ont désigné la grossesse comme cause de l'obésité chez certaines femmes.

Au Brésil, où l'obésité est un problème important de santé publique (54,55), Monteiro (54) a conclu que la rétention pondérale en post-partum semble pertinente, bien qu'il n'ait pas été suffisamment étudiée dans la population brésilienne (55-57).

En Finlande, 41% des femmes âgées de 15-64 ans étaient en surpoids ou obèses en 2006 (58). Pour la plupart d'entre elles, la grossesse est un facteur déclenchant à long terme le surpoids et l'obésité(58). La rétention pondérale moyenne en post-partum varie de 0,5 kg à 3 kg dans les différentes études mais cette rétention semble être très variable, certaines femmes conservant jusqu'à 17,7 kg (14).

En Suède, une étude longitudinale portant sur environ 1500 femmes a enregistré 12 mois après l'accouchement une rétention pondérale moyenne de 0,5 kg. Cependant, 1,5% de ces femmes ont retenu plus de 10 kg, 13 % d'entre elles entre 5 et 10 kg, et 56 % entre 0 et 5 kg(15). Selon une autre étude dans une clinique d'obésité de Stockholm, 40-50 % des femmes (#177; d'âge moyen 47,8 + ou - 10,7 ans) ont attribué le point de départ de leur obésité à la grossesse, et 73% ont rapporté une conservation de 10 kg après la grossesse (2, 59).

Aux USA certaines études ont montré que pour la majorité de femmes, la rétention pondérale moyenne 6-18 mois après l'accouchement varie de 1 à 2 kg (12). Cependant, au moins 14-20% des femmes avaient une RPP moyenne de plus de 5 kg plus 6-18 mois de postpartum après l'accouchement (16, 7, 8, 60).

I.4.3.Facteurs influençant la rétention pondérale en post-partum

La rétention pondérale en postpartum est très probablement due à une combinaison de plusieurs facteurs tels que les habitudes alimentaires, un manque d'activité physique, l'allaitement au sein, l'arrêt du tabagisme, l'indice de masse corporel pré-gravidique et la parité (12). Cependant, pour chacun de ces facteurs, des résultats contradictoires sont retrouvés dans la littérature concernant leur association avec la RPP.

I.4.3.1. Etat nutritionnel (IMC) pré- gravidique

Gunderson (11), dans son étude sur l'épidémiologie du gain pondéral gravidique et de l'évolution pondérale en post-partum en1999, a noté que certaines études (16, 7, 8, 11, 61, 62, 63) ont rapporté des associations directes rapporté entre l'IMC pré- gravidique et la rétention pondéral en postpartum, d'autres études (64, 65, 66) n'en n'ont rapporté aucune. En outre, les femmes qui sont en surpoids ou obèses avant la grossesse ont souvent une rétention pondérale en post-partum plus importante (16, 7, 67, 68).

En 2001 (69), une autre étude de cohorte à San Francisco (U.S.A), chez des femmes qui ont eu 2 accouchements entre 1980 et 1990, a conclu que l'IMC pré-gravidique n'influence pas la rétention pondéral 6^ème semaine après le 1^ère accouchement mais influence plutôt le post-partum éloigné (juste avant la 2^ème grossesse).

I.4.3.2.L'allaitement exclusif au sein

La durée et l'intensité de l'allaitement exercent une influence importante sur les besoins nutritionnels et énergétiques maternels pour la production laitière. La masse grasse est stockée pendant la grossesse en vue de la croissance foetale d'une part, et d'autre part pour la production du lait en post-partum (40).

Dans la revues de Gunderson (11), pour certaines études (70, 71) l'allaitement au sein augmente la perte de poids après l'accouchement, tandis que pour d'autres (72, 73) il n'a aucune influence.

Lovelady en 2000 (74), dans son essai randomisé chez les femmes en surpoids aux USA, a noté que la perte de poids était approximativement de 0,5 kg par semaine entre la 4^ème et la 14^ème semaine chez les femmes en surpoids qui allaitaient exclusivement au sein pendant cette période sans que cela n'affecte la croissance de leurs enfants.

Kac au brésil en 2004 (75) a suivi une cohorte de femmes vues à la 2^ème semaine ainsi qu'au 2^ème ,6^ème et 9^ème mois du post- partum. Ces résultats soutiennent l'hypothèse d'une association entre l'allaitement au sein et la RPP et suggèrent qu'encourager l'allaitement prolongé pourrait contribuer à la réduction de la RPP.

Baker en 2008 (76) dans une étude de cohorte au Danemark a suggéré qu'une fois combiné avec des valeurs du GPG d'environ 12 kg, l'allaitement exclusif tel que

recommandé pourrait éliminer la rétention pondérale au 6^ème mois du postpartum chez beaucoup de femmes.

Par contre, Haiek en 2001 (77) a noté qu'au 9^ème mois du post-partum, l'allaitement au sein n'avait pas d'influence sur la perte de poids même si ses résultats ne pouvaient pas exclure les effets de l'allaitement sur le poids en post-partum.

I.4.3.3. La Race

Gunderson (11) a noté que plusieurs études ont rapporté une plus grande RPP chez les femmes les noires comparées aux blanches (16, 7, 60, 61). Ces résultats suggèrent que la différence de poids en post-partum entre les femmes noires et blanches en âge de procréer ne peut pas être attribuée à la grossesse elle-même mais plutôt aux différences dans le déroulement de la grossesse et, probablement, le gain pondéral gravidique entre autres facteurs.

I.4.3.4.La parité

L'influence de la grossesse sur le statut pondéral maternel peut être plus grande après la première grossesse (11). L'étude du CARDIA (1994, USA) a constaté des différences dans la RPP selon la parité (9). En effet, d'après les résultats de cette étude, l'augmentation du poids liée à la grossesse se produit après la première grossesse, mais pas après les grossesses suivantes.

Des résultats semblables ont été rapportés dans une cohorte des mères d'Aberdeen suivies de 1954 à 1964. La majorité de femmes qui a gagné plus de 7,5 kg entre les grossesses avaient eu un gain similaire après la première grossesse (78).

D'autres études ont trouvé une plus grande augmentation de poids moyen chez les multipares comparés à primipares (12, 61). Ces études indiquent une moyenne de poids corporel de postpartum plus élevé (de 1,3 - 1,5 kg) chez les multipares comparé aux primipares (16, 61).

I.4.3.5. Autres facteurs de risques

Une variété d'autres facteurs sont susceptibles d'influencer statut pondéral de la mère (11) notamment le niveau socioéconomique, l'emploi, l'âge maternel, le niveau d'instruction, l'activité physique, les apports caloriques, l'arrêt du tabagisme (16, 8,

Begum F. et al. (87) dans étude de cohorte prospective en 2012 au canada ont conclu que l'IMC pré-gravidique est un facteur prédictif important du gain pondéral excessif

60, 79). Le temps de sommeil (80), et le temps passé devant la télévision (3) ont également été incriminés. Cependant, peu d'études ont évalué l'influence de ces facteurs sur le changement de poids de post-partum, et la plupart d'associations entre ces facteurs et les changements poids étaient absents ou faibles.

Les changements de style de vie et d'habitudes alimentaires sont sûrement difficiles à mesurer ; cependant, ces facteurs ne peuvent pas être éliminés car ils ont une importante influence sur les changements de poids de postpartum.

I.4.3.6.Gain pondéral gravidique

Dans son étude épidémiologique en 1999, Gunderson (11) a identifié au moins six études qui ont noté une corrélation positive statistiquement significative entre le GPG et la RPP (8, 12, 60, 61, 64, 81).

En France en 2001, Boog montre qu'il existe un risque de surcharge pondérale après l'accouchement en fonction du GPG(82). En effet, lorsque la prise de poids dépasse 12,5kg il existe un risque de rétention de masse graisseuse dans le post-partum.

Rooney B. et al. (USA, 2002), ont conclu que le GPG était le facteur prédictif le plus important de la RPP et de l'obésité à long terme mais que l'allaitement au sein et l'exercice peuvent être salutaire pour réguler le poids à long terme (83).

Kac dans une étude de cohorte au brésil en 2004, a conclu que le GPG est le prédicteur le plus important de la rétention pondéral en post-partum(66).

Amorim R. A. et al. dans une étude de cohorte à Stockholm en 2007, ont noté une forte association entre le GPG et l'IMC 15 ans après l'accouchement(84).

Mamun A. et al. en Australie (2010), dans une étude cohorte pendant 21 ans ont conclu que le GPG est un prédicteur de la RPP et de l'obésité à long terme indépendamment d'autres facteurs. (85).

Nehring et al. en 2011, dans une méta-analyse ont noté qu'un gain pondéral conforme aux recommandations de l'IOM a une forte association avec la RPP (86).

pendant la grossesse et qu'un GPG important prédispose les femmes à la RPP, toutes catégories d'IMC confondues.

En bref, il est difficile de connaître les facteurs qui prédisent à la RPP mais le GPG semble faire l'unanimité dans littérature comme facteur déterminant de la RPP.

I.5. Mécanismes biologiques influençant les changements de poids pendant et après la grossesse

Les niveaux de progestérone pendant la grossesse sont responsables de la constitution des réserves de graisses pendant les deux trimestres, et de leur mobilisation pendant le troisième trimestre. L'excès de GPG et la RPP qui en résulte peuvent être lié à une prédisposition génétique à l'accumulation importante de tissu adipeux pendant la période de procréation tandis que la grande variabilité dans les changements de poids dus à la grossesse dans la population peut être liée à une combinaison des facteurs biologiques et environnementaux.

Un GPG important résulte d'un gain important en masse grasse, et ce gain varie en fonction du poids pré-gravidique (52).

Le gain en masse grasse pendant la grossesse mesuré sur base de la composition corporel à la 14^ème semaine de gestation a été estimé dans une grande cohorte de femmes âgées de 18-36 ans avec GPG conforme aux recommandations de l'IOM(89). Ces gains en masse grasse étaient de 6,0 #177; 2,6, 3,8 #177; 3,4, 3,5 #177;4,1, et - 0,6 #177; 4,6 kg respectivement pour les catégories des femmes avec IMC insuffisant (maigreur), IMC normal, femmes en surpoids, et femmes obèse, mais aucune différence du gain en eau n'a été trouvé (88). Ces résultats peuvent refléter des différences en GPG totale mais indiquent que le gain en masse grasse varie considérablement, en particulier chez les femmes enceintes en surpoids et obèses.

Les pertes en masses grasse dans le post-partum peuvent aussi bien varier en fonction du GPG. En effet, chez les femmes blanches avec GPG conforme aux recommandations de l'IOM, la médiane de rétention était de 0,7 kg, contre une médiane de 2,2 kg chez les femmes blanches avec GPG excessif dans le NMIHS (7).

I.6. Rôle de leptine plasmatique sur le GPG et la RPP

La leptine est une hormone sécrétée par le tissu adipeux et régulée par le gène d'obésité (ob). Il est également produit dans le placenta, ce qui suggère un rôle important au cours de la grossesse (89). Les taux plasmatique de leptine sont élevés pendant la grossesse, et ont une corrélation positive avec le gain pondéral gestationnel (90). La leptine agit sur l'hypothalamus, centre de régulation de l'appétit dans le cerveau et règle la taille de la masse adipeuse par ses effets sur la prise alimentaire et

le métabolisme énergétique ; c'est une "hormone de satiété". Chez l'homme, la
leptine a une corrélation positive avec la masse grasse et l'IMC ; en outre, il répond à et peut être régulé par l'insuline circulante. Les femmes ont des concentrations plasmatiques de leptine plus élevée que celles des hommes (91, 92). Ceci suggère une différence dans la résistance à l'action de leptine qui peut avoir une explication dans les adaptations métaboliques chez la femme pendant le cycle de la reproduction. D'où, l'existence potentielle d'une influence de la leptine sur des facteurs comme gain pondéral gestationnel et la rétention pondérale en post-partum. Les femmes avec GPG excessif ont aussi un gain excédentaire en masse grasse (92).

Un GPG excessif est associé à une RPP importante et à une obésité future (16, 12). Stein et al. (90) ont examiné la relation entre la leptine plasmatique du début de la grossesse à son terme et les variations de poids subséquentes du début de la grossesse (à 17 sem. de gestation) au 6^ème mois du post-partum.

La concentration de leptine du début de la grossesse (17^ème sem.) prédit significativement la RPP à la 6^ème Sem. et aux 6ème mois du post-partum.

Ces résultats prédisent également un plus grand risque de surpoids et obésité chez les femmes à risques. En effet, un GPG excessif et une RPP peuvent résulter d'une réduction de la sensibilité à l'action de la leptine.

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES II.1. MATERIEL

Type, cadre et période de l'étude

Nous avons mené une étude de cohorte prospective au sein maternités des Cliniques Universitaires et de l'Hôpital Saint Joseph de Kinshasa. Le choix de ces structures est justifié du fait du nombre élevé d'accouchements qui s'y pratiquent et/ou par la capacité du personnel médical et paramédical à participer à la recherche.

Cette étude a été menée du 1^er octobre 2012 au 30 juin 2013, soit pendant une période de 9 mois.

Population d'étude

Notre population d'étude était constituée de femmes qui ont suivi leurs consultations prénatales au sein des structures sanitaires choisies pour l'étude et qui les ont débutées au plus tard à la 20^è semaine d'aménorrhée. En effet, une étude locale (93) a comparé les gestantes aux femmes non enceintes et a montré que jusqu'à 20 semaine d'aménorrhée, les poids corporels de ces 2 groupes de femmes étaient identiques et statistiquement comparables.

Echantillonnage

1. Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon (n) de notre étude a été calculée selon la formule de SCHWARTZ pour l'estimation d'une proportion :

n = Z_á ²pq

_d2

n : taille minimale de l'échantillon

Z á : coefficient de confiance; c'est la valeur de Z 1. á /2 pour un test bilatéral. Au seuil de signification á = 5%, Z 1. á /2 = 1,96 ;

p : proportion de la population cible ayant la caractéristique étudiée, p est égal à 0,075 [7,5% = prévalence de l'obésité féminine en RDC (25)] ;

q : proportion de la population cible n'ayant pas la caractéristique étudiée

(q = 100 - p), donc 100 - 7,5= 92,5 soit 0,925;

d : degré de précision absolue voulue; en général l'écart d'imprécision que l'on accepte est de 0,05 et parfois de 0,02 ou 0,01. Il correspond à 0,05 pour cette étude.

n

3

(1,96) ^2 0,075 0,925) x x Þ

n31 06,6

(0,05)²

Ainsi la taille minimale de notre échantillon a été calculée à 107 participantes que nous avons majorées de 20% (128) pour pallier aux pertes de vues inhérentes aux études de cohortes.

2. Type d'échantillonnage et mode de recrutement

Nous avons constitué un échantillon de convenance (exhaustive) des gestantes venues en consultation prénatale et répondant à nos critères d'inclusion pendant la période d'étude. Ensuite, après leur avoir expliqué l'objet de notre travail, nous avons requis leur accord verbal pour participer à l'étude.

Ainsi, 199 femmes (soit 66 aux C.U.K et 133 à l'hôpital St Joseph) répondant à nos critères d'inclusion ont constitué notre population.

Sélection de la population 1. Critères d'inclusion

- Habiter Kinshasa pendant la période d'étude;

- avoir débuté les CPN au plus tard à la 20^ème semaine d'aménorrhée;

- les avoir suivies régulièrement et avoir accouché à terme dans les maternités retenues pour l'étude;

- se présenter au rendez-vous de la 6^ème semaine en post-partum.

2. Critères d'exclusion

- Absence de données rendant impossible le calcul de l'IMC (poids à la 1^ère CPN) ;

- présence d'une maladie chronique non transmissible antérieure à la grossesse : l'hypertension artérielle, diabète, cardiopathie, etc. ;

- absence au rendez-vous de la 6^ème semaine;

- présence d'une maladie en postpartum pouvant influencer l'évolution pondérale. Matériel nécessaire à l'étude

- Des fiches préétablies pour la collecte des données;

- des balances pèse-personne pour adulte de marque SECA de 1 gr de précision pour la prise du poids corporel;

- des toises incorporées pour adultes de 1 cm de précision pour la mesure de la taille; - des balances pour nouveau-né de marque DETECTO avec 0,1 gr de prise du poids de naissance.

II.2. METHODES

Collecte des données

Le recrutement des femmes s'est déroulé au cours des CPN dans les 2 structures sanitaires retenues. Les gestantes ayant débuté les CPN au plus tard à 20 semaines d'aménorrhée ont été soumises à nos questionnaires d'enquêtes et leurs réponses ont été complétées par l'étude des dossiers à l'aide de nos fiches d'étude des dossiers. Celles qui présentaient des pathologies cardiovasculaires et métaboliques avérées ont été exclues. Les femmes restantes ont été revues en salle de naissance puis à la 6ème semaine après l'accouchement.

Nous avons choisi de revoir les accouchées la 6^ème semaine du post-partum car c'est à cette période que s'achèvent les soins périnataux de la mère et au cours de laquelle s'effectue le retour physiologique vers l'état non gravide de tous les organes ayant subi des modifications gravidiques.

- la parité: elle a été définie comme le nombre de grossesses qui avaient atteint 28 semaines au moins et quelle qu'en soit l'issue. Selon le nombre de ces grossesses, la

Les variables d'intérêts ont été prélevées à l'aide de nos fiches d'enquêtes (annexe 1 et annexe 2) au recrutement, à terme ou en salle de naissance et enfin à la 6^ème semaine du post-partum.

Variables d'intérêts

1. Variables maternels

1.1. Variables sociodémographiques :

Âge, niveau socioéconomique défini selon l'indice d'API, état civil, niveau d'instruction, province d'origine, résidence (adresse), profession.

1.2. Variables cliniques:

- Le poids pré gravidique: valeur prélevée au plus tard à la 20^ème semaine d'aménorrhée sur une balance électronique chez une participante déchaussée et légèrement habillée ;

- la taille: valeur prélevée à l'aide d'un instrument de longueur fixé sur un mur chez une personne déchaussée ;

- l'indice de Masse Corporel (IMC) pré-gravidique: rapport entre le poids pré-gravidique (en kg) par la taille (en cm) au carré;

- le poids à terme : c'est la valeur prélevée à terme (37- 42 semaines d'aménorrhées) sur une balance électronique après que la participante soit montée dessus déchaussée et légèrement habillée ;

- le gain pondéral gravidique: il a été défini comme la différence entre le poids pré-gravidique de chaque femme, et son poids corporel à terme;

- la rétention pondérale à la 6^ème semaine du postpartum a été définie comme la différence entre le poids pré-gravidique de chaque femme et son poids prélevé à la 6ème semaine du postpartum ;

primipare était celle qui en avait eu une et la multipare était celle qui en avait au moins 2.

1.3. Variables comportementales:

Activité physique, allaitement exclusif au sein. 2. Variable néonatale

Poids de naissance: les nouveau-nés avec un poids de naissance inférieur à 2500 g, étaient considérés comme ayant un faible poids de naissance; ceux avec plus 3999g comme macrosomes ; et ceux avec un poids compris entre 2500 et 3999g comme ayant un poids normal.

Définitions opérationnelles - Activité physique

Le guide pour adulte (U.S.A, 2008) (94), fondé sur les recommandations concernant l'activité physique, considère la marche comme une activité physique.

C'est ainsi que l'OMS, pour réduire la charge du surpoids et de l'obésité, recommande de marcher régulièrement pendant 60 minutes par jour pour un enfant et 150 minutes par semaine pour un adulte (95). Nous avons ainsi considéré comme ayant une activité physique toutes les femmes qui ont affirmé pratiquer la marche 40 minutes par jour et au moins 4 jours par semaine.

- le niveau socioéconomique a été défini selon l'indice d'API (assetes poverty index) qui a été calculé de la manière suivante:

API élevé: eau courante dans le ménage, électricité, toilette interne, et chacun de quatre biens de consommation (radio, télévision, réfrigérateur et véhicule); API moyennement élevé: tout genre de source d'eau potable et non potable autre que l'eau de surface ; peut ou ne peut pas avoir la toilette interne ; peut ou ne peut pas avoir l'électricité ; au moins deux de quatre biens de consommation (radio, télévision, réfrigérateur et véhicule);

API moyen (catégorie résiduelle): toute combinaison de source d'eau, de toilette, de l'électricité, des biens de consommations qui est plus grande que ceux qui sont définis par l'API bas, mais de moins que ceux qui sont définis par l'API moyennement élevé;

API bas : l'eau de surface est utilisée comme eau potable et non potable, pas de toilette, pas d'électricité ni aucun des biens de consommation (radio, télévision, réfrigérateur et véhicule).

Analyses statistiques

Les données ont été saisies sur ordinateur avec le logiciel Microsoft Office Excel^® 2007. Après contrôle de qualité et vérification de la cohérence, les données ont été exportées sur logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 18.0 pour les analyses. Des proportions ainsi que leurs intervalles de confiance ont été calculées pour toutes les variables catégorielles et la moyenne et l'écart-type pour les variables quantitatives. La médiane a été utilisée pour les variables dont les mesures autour de la moyenne ont eu une dispersion importante.

La comparaison des proportions a été faite à l'aide du test de Khi-carré et celles des moyennes à l'aide du test t de student et l'analyse des variances (One-way ANOVA). Le calcul du risque relatif (RR), a été utilisé pour évaluer l'association des facteurs incriminés à la rétention pondérale en post-partum.

Ces analyses statistiques ont été menées au seuil de signification de 0,05. Considérations éthiques

Le projet a été présenté devant le staff du Département de gynécologie obstétrique, et approuvé par la faculté.

Chaque patiente a été informée du déroulement de l'étude, de son but, du bénéfice et du caractère confidentiel des informations qui ont été recueillies.

Le recrutement s'est effectué sur base d'un consentement libre et éclairé. Les interviews ont été menées dans le respect strict de la dignité humaine et de la confidentialité sur base d'un questionnaire qui était administré à huis clos.

L'équipe a été ténue au secret professionnel pour tout ce qui concerne les informations recueillies au cours de cette étude. Après remplissage, les fiches de collecte des données ont été remises à l'investigateur principal qui les a gardées en sécurité sous clef jusqu'à la fin de la collecte des données. Après que toutes les données aient été collectées et que le processus de nettoyage de la base de données ait été achevé, tous les dossiers de malades ont été gardés sous clef dans les services d'archivage des différentes maternités.

Seule l'équipe de recherche a eu accès aux informations collectées. Après que toutes les données aient été saisies et que le processus de nettoyage de la base de données soit achevé, tous les questionnaires ont été de nouveau gardés sous clef et seront détruites après cinq ans.

Les informations obtenues sont publiées de manière anonyme.

Chapitre III: RESULTATS

III.1.Caractéristiques sociodémographiques des participantes

Le tableau IV nous décrit les caractéristiques sociodémographiques des participantes.

Tableau IV. Paramètres socio démographiques
	Effectif (n)	%	Moy. #177; Ecart type
Age (ans)
< 20	8	4,0
20 - 29	92	46,3	29,7 #177; 5,7
30 - 39	90	45,2
= 40	9	4,5
Niveau d'instruction
Analphabète	1	0,5
Primaire	20	10,1
Secondaire	100	50,3
Universitaire	78	39,2
Etat Civil
Mariée	167	84,4
Célibataire	32	15,6
Niveau socioéconomique (API)
Elevé	32	16,1
Moyennement élevé	124	62,3
moyen	42	21,1
bas	1,00	0,5	.
Profession
Non	60	30,1
Oui	139	69,8

- pour l'âge, la moyenne de notre population était de 29,7#177; 5,7 ans avec des extrêmes de 16 et 44 ans ; la majorité des enquêtées, soit 182 (91,5 %), avait un âge compris entre 20 et 39 ans;

- pour le niveau d'instruction, la plupart des participantes, soit 100(50,3%) avait atteint le niveau secondaire ou fait des études de technique professionnelle;

- pour l'état civil, la grande majorité de gestantes, soit 167 (84,4 %), était mariée;

- pour le niveau socio-économique, la majorité de nos enquêtées, soit 124 (62,3%), avait un niveau moyennement élevé;

- concernant l'activité professionnelle, la majorité, soit 139 (69,8%), avait une activité professionnelle.

Type d'activité professionnelle

La figure 1 nous représente la répartition des participantes à l'étude en fonction du type d'activité professionnelle.

14,10%

2% 7,50%

46,20%

Sans emploi

30,20%

Informel Fonctionnaire Elève Etudiante

Figure 1. Type d'activité professionnelle

S'agissant du type d'activité professionnelle, la grande majorité des enquêtées, soit 92 (46,2%), oeuvrait dans le secteur informel.

III.2.Caractéristiques cliniques

III.2.1. Paramètres anthropométriques maternels et néonatals

Les paramètres anthropométriques maternels et néonatals sont repris dans le tableau V. Tableau V. Paramètres anthropométriques maternels et néonatals

	n	%	Moy. #177; Ecart type
Poids pré gravidique(Kg)	199		64,6#177;13,3
Poids à terme(Kg)	199		73,4#177;14,1
Taille(m)	199		1,62#177;0,06
IMC pré-grav. (Kg/m^2)
< 18,5 (maigreur)	11	5,5
18,5-24,9(normal)	111	55,8	24,3#177;4,6
25- 29,9 (surpoids)	56	28,1
2 30 (obésité)	21	10,6
GPG IOM*	199
Insuffisant	117	58,8
Recommandé	52	26,1	8,8#177;3,9
excessif	30	15,1
Poids nouveau né(g) < 2500 (FPN) **	8	4
2500-3999(normal)	181	91	3219,4#177;443,8
2 4000 (Macrosome)	10	5

*GPG IOM : Gain Pondéral Gravidique en fonction des recommandations de l'Institut Américain de Médecine

**FPN : Faible Poids de naissance

- le poids pré-gravidique (Kg) des femmes a varié entre 42 et 109 Kg avec une moyenne de 64,6#177;13,3 Kg ;

- la taille (m) a varié entre 1,47 et 1,81 m avec une moyenne de 1,62#177;0,06 m ;

- l'Indice de masse corporel (IMC) (Kg/m²) a varié entre 15 et 40 Kg/m² avec une moyenne de 24,3#177; 4,6 Kg/m² ; et les femmes avec état nutritionnel pré-gravidique normal ont représenté ensemble 55,8 %, soit 111 cas;

- le poids à terme(Kg) a varié entre 48 et 124 Kg avec une moyenne de 73,4 #177; 14,15 Kg ;

- le gain pondéral gravidique (Kg) a varié entre - 4 et 27Kg avec une moyenne de 8,8 #177; 3,9 Kg ; la majorité des gestantes, soit 117 (58,8%) ont eu un gain pondéral gestationnel inférieur aux recommandations de l'IOM.

- Le poids des nouveau-nés(g) a varié entre 2000 et 4800g avec une moyenne de 3219,4 #177; 443,8 g ; la majorité des nouveau-nés, soit 181 (91%) avait un poids normal à la naissance.

III.2.2. Paramètres obstétricaux

Le tableau VI montre les paramètres obstétricaux de nos enquêtées.

Tableau VI. Paramètres obstétricaux
	n	%	Moy. #177; ET
Parité
Primipare	75	37,7	2,58#177; 1,86
Multipare	124	62,3
Voie d'accouchement
Voie basse	142	71,4
césarienne	57	28,6

- la parité a varié entre 1 et 13 avec une moyenne de 2,58 #177; 1,86; et la grande proportion était représentée par les multipares, soit 124 (62,3 %) cas;

- Concernant la voie d'accouchement, la majorité des gestantes, soit 142 (71,4%) avait accouché par voie basse ; le taux de césarienne dans notre étude est de 28,6%.

*RPP : Rétention Pondérale en Post-partum

III.3. Style de vie en post-partum

Le tableau VII nous décrit le style de vie des enquêtées après l'accouchement. Tableau VII. Style de vie en post-partum
	n	% Moy. #177;Ecart type
Allaitement exclusif
Non	86	43,2
Oui	113	56,8
Activité physique
Non	91	45,7
Oui	108	54,3
Total	199	100

- S'agissant de l'allaitement et de l'activité physique, la plupart de nos accouchés ont affirmé allaiter exclusivement au sein leur bébé (56,8%) et avoir repris leur activité physique en post-partum (54,4%).

III.4. Evolution du poids en post- partum

L'évolution du poids des accouchés est représentée dans le tableau VIII.

Tableau VIII. Evolution du poids en post-partum
RPP 6è Sem.	Effectif (n)	Pourcent. (%)
Femmes avec RPP*	150	75,4
Femmes sans RPP	49	24,6
- Retour au poids pré-gravidique	29	14 ,6
- En deçà du poids pré-gravidique	20	10
Total	199	100,0

Sur les 199 femmes suivies dans notre étude 150 (75,4%) ont eu une rétention de poids à la 6^ème semaine du post-partum, 29 (14,6%) ont retrouvé leur poids pré-gravidiques et 20 (10%) ont eu un poids inférieur à leur poids pré-gravidique.

III.5. Niveau moyen de rétention pondérale à la 6ème sem. du post- partum

Le tableau IX nous montre le niveau moyen de rétention pondérale en post-partum dans notre étude.

Tableau IX. RPP moyenne à la 6^ème semaine du post-partum

n Min. Max. Moy. #177; ET Médiane

RPP(Kg)* 199 -5 17 3,14 #177; 3,597 3

RPP* : Rétention Pondérale en Post-partum

La rétention pondérale moyenne à la 6^ème semaine du post-partum dans notre population d'étude était de 3,14 #177; 3,597 Kg avec des extrêmes allant de -5 à 17 Kg et une médiane de 3.

III.6. Facteurs associés à la rétention pondérale à la 6^ème semaine du post-partum

III.6.1. Caractéristiques sociodémographique

Le tableau X représente la rétention pondérale moyenne à la 6^ème semaine du postpartum (RPP) en fonction des caractéristiques sociodémographiques des enquêtées.

Tableau X. RPP moyenne en fonction des caractéristiques sociodémographiques

	n	Moy. #177; ET	Médiane	p
Age (ans)				0,47
< 20	8	1 #177; 1,773	1
20 - 29	92	4,15 #177; 3,928	3
30 - 39	90	2,65 #177; 3,005	2,35
= 40	9	2,76 #177; 3,463	3
Niveau d'instruction				0,83
Illettré	1	1
Primaire	20	2,90 #177; 2,827	2,50
Secondaire	100	3,18 #177; 3,834	2
Universitaire	78	3,20 #177; 3,551	3
Etat Civil				0,48
Mariée	167	3,22 #177; 3,555	3
Célibataire	32	2,73 #177; 3,838	2
Niveau socioéconomique (API)				0,04
Elevé	32	4,46 #177; 3,238	4,30
Moyennement élevé	124	3,15 #177; 3,741	3
moyen	42	2,15 #177; 3,177	2
bas	1,00	1	.
Profession				0,67
Non	60	3,30 #177; 3,104	3
Oui	139	3,07 #177; 3,798	2,70

Concernant les caractéristiques sociodémographiques des enquêtées, seul le niveau socioéconomique est significativement associé à la rétention de poids 6 semaines après l'accouchement. La comparaison des rétentions pondérales moyennes en fonction du niveau socioéconomique montre que les femmes avec niveau socioéconomique élevé ont une rétention de poids supérieure à celles des niveaux moyennement élevé, moyen et bas avec une différence statistiquement significative entre le niveau socio-économique élevé et le niveau moyen (0,000).

III.6.2. Caractéristiques cliniques III.6.2.1. Paramètres obstétricaux

Le tableau XI montre la rétention moyenne de poids après l'accouchement (RPP) en fonction des paramètres obstétricaux.

Tableau XI. RPP moyen en fonction des paramètres obstétricaux

	n	Moy.#177;ET	Médiane	p
Parité				0,67
Primipare	75	2,76 #177; 3,837	2
Multipare	124	3,37 #177; 3,438	3
Voie d'accouchement				0,83
Voie basse	142	3,11 #177; 3,409	2,85
césarienne	57	3,22 #177; 4,058	3

A la 6^ème semaine du post-partum, les multipares ont une rétention de poids plus grande que les primipares; de même les femmes qui ont accouché par césarienne ont retenu plus de poids que celles qui ont accouché par voie basse mais la différence entre ces groupes n'est pas statistiquement significative.

III.6.2.2. Paramètres anthropométriques

Le tableau XII illustre la rétention pondérale en post-partum moyenne (RPP) en fonction des paramètres anthropométriques maternels.

Tableau XII. RPP moyenne en fonction des paramètres anthropométriques

	n	Moy. #177; ET	Médiane	p
IMC pré grav. (Kg/m^2)				0,141
< 18,5	11	2,15 #177; 3,751	2
18,5 - 24,9	111	3,34 #177; 3,581	3
25 - 29,9	56	2,94 #177; 3,529	2,80
= 30	21	3,16 #177; 3,920	3
GPG*				0,000
GPG insuffisant	117	2,15 #177; 2,032
GPG recommandé	52	4,15 #177; 3,923
GPG excessif	30	5,26 #177; 5,011

*GPG : Gain Pondéral Gravidique

S'agissant des paramètres anthropométriques, nous notons une association statistiquement significative (p = 0,000) entre la rétention pondérale à la 6^ème semaine du post-partum et le gain pondéral gravidique.

Par ailleurs, la comparaison des moyennes de poids retenus en fonction du GPG selon les recommandations de l'IOM montre une différence statistiquement significative entre d'une part les femmes avec gain pondéral gravidique inférieur aux recommandations de l'IOM, et d'autre part, celles avec GPG conforme ainsi que celles avec GPG supérieurs aux recommandations de l'IOM (p = 0,000).

III.6.3. Comportements en post-partum

Le tableau XIII représente la rétention pondérale en post-partum moyenne (RPP) en fonction du style de vie des accouchés.

Tableau XIII. RPP moyenne en fonction du style de vie en post-partum

	n	Moy.#177; ET	Médiane	p
Allaitement exclusif				0,260
Oui	113	2,89 #177; 3,222	2,60
Non	86	3,47 #177; 4,032	3
Activité physique				0,682
Non	91	3,03 #177; 3,590
Oui	108	3,24 #177; 3,616

Aucun de ces facteurs n'est significativement associé à la rétention pondérale 6 semaines après l'accouchement; néanmoins, s'agissant de l'allaitement aux seins, les femmes qui pratiquent un allaitement exclusif retiennent moins de poids que celles qui ne le font pas ; bien que la différence entre ces 2 groupes n'est pas statistiquement significative.

Un GPG supérieur aux recommandations de l'IOM multiplie par 2 le risque de rétention pondérale en post-partum (RR : 2,073 ; IC95% : 1,091 - 4,167).

III.6.4. Risque de rétention pondérale à la 6ème semaine du post-partum

Le tableau XIV montre le risque de rétention pondérale à la 6^ème semaine du postpartum (RPP) en fonction de certains paramètres maternels.

Tableau XIV : Risque de RPP à la 6è^me semaine associé aux différents facteurs

Facteurs	RPP	n (%)	RR	IC 95%	P
	RPP +	RPP -
Age
< 30 ans	79/100 (79)	21/100(21)	0,674	0,352 - 1,292	0,234
Parité
Multipare	96/124 (77,4)	28/124(22,6)	1,333	0,691 - 2,51	0,391
Etat civil
Mariée	126/167(75,5)	41/167(24,5)	1,024	0,427 - 2,456	0,957
Profession
Non	49/60 (81,2)	11/60(18,8)	1,676	0,789 - 3,558	0,177
Niveau socioéco
API 1et 2	119/156(76,3)	37/156(23,7)	0,803	0,375 - 1,72	0,53
IMC pré-grav.
Surpoids et obèse	56/77 (72,7)	21/77(27,3)	0,794	0,412 - 1, 530	0,492
GPG/ IOM*
= IOM	68/82 (82,9)	14/82(17,1)	2,073	1,091 - 4,167	0,039
Voie d'accouchement
Césarienne	40/57 (70,2)	17/57(29,8)	1,461	0,732 - 2,915	0,281
Allaitement exclusif
Non	64/86 (74,4)	22/86 (25,6)	0,913	0,471 - 1,748	0,785

*GPG/ IOM : Gain pondéral Gravidique en fonction des recommandations de l'Institut Américain de Médecine.

Ce tableau montre que 82,9% des femmes avec GPG supérieur aux recommandations de l'IOM ont eu une rétention pondérale en post-partum.

III.7. Evolution des effectifs dans les catégories d'IMC entre la période pré-gravidique et la 6^ème semaine du postpartum

Le tableau XV représente l'évolution des effectifs en fonction catégories d'IMC de la période pré-gravidique à la 6^ème semaine du post-partum.

Tableau XV. Evolution des effectifs dans les catégories d'IMC entre la période pré-gravidique et la 6è^me semaine du postpartum

IMC (Kg/m^2)	Pré-gravidique n (%)	6ème Sem. n (%)	p
< 18,5	11 (5,5)	6 (3,0)	0,3
18,5-24,9	111 (55,8)	99( 49,7)	0,2
25- 29,9	56 ( 28,1)	57(28,6)	0,9
= 30	21 (10,6)	37(18,6)	0,03
TOTAL	199(100)	199 (100)

Lorsqu'on compare les effectifs dans les différents groupes d'IMC pré-gravidique et à la 6^ème semaine du post-partum, on note que la fréquence des femmes obèses (IMC = 30 Kg/m²) est passée de 21 (10,6%) avant la grossesse à 37 (18,6%) à la 6^ème semaine du post-partum avec une différence statistiquement significative (p=0,03).

L'incidence de l'obésité à la 6^ème semaine du post-partum dans notre étude est donc de 8%.

Chapitre IV : DISCUSSION

La présente étude avait pour objectif de déterminer la fréquence des accouchées avec rétention de poids à la 6^ème semaine du post-partum; de déterminer le niveau de cette rétention, d'identifier les facteurs ainsi que les comportements à risque qui y ont été associés et de déterminer la proportion des femmes obèses 6 semaines après l'accouchement.

IV.1.Taille de l'échantillon

Notre échantillon était constitué de 199 accouchées. Cet effectif est comparable à ceux d'autres auteurs qui ont travaillé sur la rétention pondérale à la 6^ème semaine du post-partum dans d'autres milieux à travers le monde. En effet, Monvit T. et al. (96) en 2010, ont étudié la rétention pondérale en post-partum chez 155 thaïlandaises; Althuizen E.et al. (97) en Hollande, en 2011, ont étudié le comportement en postpartum comme facteur influençant le changement de poids jusqu'à une année après l'accouchement chez 118 accouchées.

Tableau XVI. Taille de la population dans les études sur la RPP à la 6è^me Semaine

Années	Pays	Auteurs	Effectifs
1986	USA	Olsen et Mundt (98)	182
2007	Bénin	Fiossi Ke (99)	104
2008	Thailande	Monvit T. (96)	155
2011	Hollande	Althuizen E. (97)	118
2013	RDC	Notre étude	199

Comme nous le constatons, la taille de notre échantillon correspond bien à celles d'autres études réalisées à travers le monde; ceci nous donne la possibilité de confronter nos résultats aux leurs.

IV.2.Caractéristiques de la population d'étude

IV.2.1. Etat nutritionnel avant la grossesse et à la 6è^me semaine du post-partum

Il a été évalué par l'indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet, défini par le rapport entre le poids (en kilogrammes) et la taille (en mètre) élevée au carré. L'IMC pré-gravidique dans notre étude a varié entre 15 et 40 Kg/m² avec une

moyenne de 24,3#177;4,6Kg/m². .
Cette moyenne est comparable à celles obtenues par d'autres études réalisées à Kinshasa. En effet, elle se rapproche de la moyenne de 22,6 Kg/m² trouvée chez les femmes par Longo et al. (26) en 2006 dans une enquête sur les facteurs de risque des

maladies non transmissibles à Kinshasa. Elle se rapproche également de 23,2 #177;
5,3Kg/m² obtenue par Mbungu et al. (93) en 2007 dans son étude sur l'évolution de la composition corporelle et du métabolisme basal au cours de la grossesse chez la noire congolaise de Kinshasa; de 24,2 #177; 4,8Kg/m² obtenue par Makawani (100) en 2010 dans son étude sur le gain pondéral gravidique dans une population obstétricale de Kinshasa; ainsi que de 22,18 #177; 3,57 kg/m² obtenue par Lokomba (101) en 2012 dans son étude sur les courbes de croissance d'une population foetale à la maternité de

Kingasani. Notons en outre qu'un IMC moyen similaire, de 24,72 #177; 6,3 kg/m², a
été observé au Cameroun par Assembe (102) en 2009 dans son étude sur l'évaluation de la prise pondérale chez la femme enceinte à Yaoundé.

Avant la grossesse, 5,5% des enquêtées étaient maigres, 55,8 % avaient un état nutritionnel normal, 28,1% étaient en surpoids et 10,6 % étaient obèses. Six semaines après l'accouchement, les proportions des femmes maigres et celles avec état nutritionnel normal ont régressé pour passer respectivement à 3,3 % et 49,7% ; par contre celles des femmes en surpoids et obèses ont progressé avec respectivement 28,6 % et 18,6%.(Figure 2)

40

60

50

30

20

10

0

5,5

Maigre Normal Surpoid Obésité

3,3

49,7

55,8

28,6

28,1

18,6

10,6

Pré-grav. 6è Sem. PP

Fig.2. Evolution des effectifs par catégories d'IMC de la période pré-gravidique à la 6è^me semaine du post-partum

Nous constatons donc une forte croissance de la proportion des femmes obèses (IMC = 30 Kg/m²) avec une incidence de 8%. Cette observation a également été faite par Tzu-ting et al. (103) en 2010 dans une étude sur l'effet du poids corporel d'avant la grossesse sur le GPG et la RPP 6 mois après l'accouchement chez les thaïlandaises. Dans cette étude, la fréquence du surpoids et de l'obésité est passée de 18,27% avant la grossesse à 27,5% au 6^ème mois du post-partum.

Nos résultats confirment donc que la grossesse est un facteur de risque de l'obésité.

La réduction de la proportion des femmes maigres accompagnée de l'augmentation de celle des femmes obèses en post-partum peut s'expliquer par le fait que les femmes maigres avant la grossesse ont un plus grand risque d'avoir un GPG excessif (104). En effet, faiblement pourvues en masse grasse, elles ont tendance à stocker plus de tissu adipeux au début de la grossesse pour couvrir les besoins énergétiques du 3ème trimestre et de la période d'allaitement. D'autres part, ces femmes considèrent que la grossesse les affranchit de leur responsabilité par rapport à leur poids, d'où la tendance à une alimentation excessive (105).

IV.2.2. Gain pondéral gravidique

Le gain pondéral gravidique a varié entre - 4 et 27 Kg avec une moyenne de 8,8 #177; 3,9 Kg. Cette moyenne est proche de la moyenne de 7,8Kg rapportée par GOMA et al. (106) en 1986 à Brazzaville; de 10 Kg trouvée par Mbungu et coll. (93) en 2007 à Kinshasa; de 11,1Kg observée par Assembe (104) en 2009 à Yaoundé et de 8,01 kg rapportée par Makawani (100) en 2010 à Kinshasa également.

Les moyennes de GPG de nos milieux sont comparables à celles observées chez les femmes obèses dans certains pays notamment aux USA avec une moyenne de 9,1Kg rapportée par Bianco et al. (107) en 1998 ; au Mexique avec la moyenne de 7,4Kg rapportée par Amador et al. (108) en 2008 ; et en Suède avec la moyenne de 8,7Kg rapportée par Claesson et al. (109) en 2008.

Ces observations, également faites par Makawani en 2010 (100), rejoignent les conclusions de Mbungu en 2007 (93) selon lesquelles la femme noire Congolaise présente une proportion plus élevée en masse grasse que la caucasienne, soit 36,3 #177; 6,8% (93). Et de ce fait, à IMC pré-gravidique normal, elle se comporte comme une femme obèse au cours de la grossesse et gagne moins de poids. En outre, les besoins énergétiques étant pratiquement les mêmes pendant la période de l'allaitement, elle puisera dans ses réserves en graisse pour compenser ce faible gain gravidique.

Concernant les recommandations de l'IOM, la majorité des gestantes, soit 117 (58,8%) avait un gain pondéral gestationnel inférieur aux recommandations de l'IOM. Il faut cependant noter que malgré cela, la majorité des nouveau-nés, soit 181 (91%), avait un poids normal à la naissance. Dans son étude à Yaoundé (Cameroun) en 2009, Assembe (102) a également noté que la majorité des femmes, soit 49,45%, avaient un gain pondéral insuffisant par rapport aux recommandations de l'IOM.

Cette difficulté à se conformer aux recommandations de l'IOM a également été rapportée par Usha et al. (110) en 2013 dans une étude sur le GPG et ses conséquences périnatales dans un hôpital tertiaire au sud de l'Inde.

Ceci explique, d'une part, les réserves émises par certains auteurs par rapport à ces recommandations qui ne tiennent pas compte des caractéristiques de chaque population (111) ; et d'autre part, le fait que plusieurs pays ont établi leurs propres recommandations sur le gain pondéral gravidique notamment Taiwan (112), la Chine (113), le Japon (114) et la Suède (115).

D'où l'intérêt d'adapter les recommandations en matière de gain de poids pendant la grossesse aux caractéristiques, aux conditions de vie, et à l'environnement de chaque population.

IV.3.Fréquence de la rétention pondérale à la 6è sem. du post-partum

Dans notre étude, 75,4% des participantes avaient une rétention pondérale à la 6ème semaine du post-partum. Cette observation est proche de celle de Schauberger et al. (12) en 1992 ainsi que d'Olsen et al. (100) aux USA qui ont trouvé respectivement des fréquences de rétention pondérale à la 6^ème semaine du post- partum étaient respectivement de 78% et de 72%.

Cette fréquence élevée de la RPP à cette période peut s'expliquer en partie par le modèle de perte de poids dans les premiers jours du postpartum proposé par Walker (50). En effet, d'après cet auteur, une femme de poids pré-gravidique normal avec GPG conforme aux recommandations de l'IOM (1990) (13,75 kg par exemple) peut maintenir environ 4,75 kg après l'expulsion du produit conception (5 kg), les premières pertes de liquide et la régression du volume des tissus non gras (4 kg) pendant les 2 premières semaines de postpartum (17, 48, 49). Le poids restant est en grande partie fait de dépôt de graisse (52). Or, d'après Lawrence et al. (53), la perte des dépôts de graisse dans les premières semaines du postpartum se fait à la vitesse de 0,25 kg par semaine. Par conséquent, il faudra environ 19 semaines pour perdre les 4,75 kg retenus après expulsion du produit de conception.

En outre, dans leurs études respectives, Olson et al. (116) en 2003 aux USA et Schmitt et al. (49) en 2007 dans une revue systématique, ont montré qu'une année après l'accouchement, la rétention pondérale moyenne était relativement faible (entre 0,5 et 3kg) et ne pouvait pas entraîner l'obésité à long terme.

En effet, une rétention pondérale de plus de 5kg à 1 an du post-partum (rétention substantielle de poids) contribue à l'accroissement de la proportion des femmes obèses aux USA de 6,4 à 10%.

Dans notre étude, nous avons également constaté que 24,6% des accouchées avaient

atteint leur poids pré-gravidique à la 6^ème semaine du post-partum. Nos résultats se
rapprochent de ceux des études de Schauberger et coll. (12) en 1992 ainsi que Olsen et coll. (98) aux USA dans lesquelles respectivement 22% et 28% des femmes avaient atteint leur poids pré-gravidique à la 6^ème semaine du post-partum. Notre fréquence est par contre supérieure à celle de Walker L. et al. aux USA (50) qui avait

obtenu une fréquence de 15%. Cette différence peut s'expliquer par le fait que
Walker a utilisé des poids pré-gravidiques subjectifs (rapportés par les participantes) contrairement aux autres études qui, comme la nôtre, ont eu recours à la mesure du poids pré-gravidique des femmes (44).

Chez la noire congolaise de Kinshasa, 6 semaines semblent être un délai trop court pour permettre le retour au poids pré-gravidique après l'accouchement. Cette observation a également été faite chez les asiatiques par Cheng et coll. (117) en 2011 dans une revue systématique sur la rétention pondérale en post-partum et chez les américaines par certaines études aux USA (12, 98).

Ainsi donc, pour prévenir l'accroissement de la fréquence de l'obésité et d'autres maladies métaboliques dans notre milieu, il faudrait réfléchir sur l'opportunité de suivi des accouchées, et particulièrement leurs états nutritionnels (IMC), au-delà de la 6ème semaine du post-partum.

IV.4.Niveau de rétention à la 6ème Semaine du post-partum

La rétention pondérale moyenne à la 6^ème semaine du post-partum dans notre population d'étude était de 3,14 #177; 3,59 Kg avec une médiane de 3 Kg. Cette moyenne est comparable à celle de certains auteurs qui ont travaillé sur la rétention pondérale à la 6^ème semaine dans d'autres milieux (Tableau IV).

Dans une revue de la littérature de 1986 à 2004, la rétention pondérale moyenne à la 6ème semaine du post-partum chez les occidentaux variait de 3-7 kg sans distinction de race (44). Une revue similaire réalisée en Asie de 1990 à 2010 a rapporté une rétention moyenne comprise entre 2,5 et 8,6 Kg (116).

Tableau XVII. RPP moyenne à la 6è^me semaine du post-partum

Années	Auteurs	Pays	RPP 6^ème Semaine Moy. #177; écart type (Kg)
1986	Olsen et Mundt (98)	USA	2,7
1992	Schauberger et al. (12)	USA	3 #177; 4,8
1992	Guillermo-Tuazon (118)	Philippines	2,5
1996	Muscatti et al. (119)	Canada	5,3 #177; 5,7
1998	To WW et Cheung. (120)	Chine	6,77#177; 3,31
1999	Sampselle et al. (121)	USA	4,8
2004	Walker et al. (50)	USA
	-Latino-américaine		6,2
	-Noire américaine		6,7
	-Blanche		6,9
2007	Deng et al. (122)	Chine	7,8 #177; 4,7
2008	Monvit et al. (96)	Thailande	4,99 #177; 4,03
2008	Kim et al. (123)	Corée du Sud	4,9
2011	Althuizen E. et al. (97)	Holland	3,7 #177; 4,2
2013	Notre étude	RDC	3,14 #177; 3,597

La rétention pondérale moyenne à la 6^ème semaine du post-partum chez la noire congolaise se retrouve dans les intervalles décrits chez les occidentaux et les asiatiques pour la même période.

Notre population a donc une moyenne de rétention comparable à celle des pays où l'obésité constitue actuellement un problème de santé publique suite à sa fréquence élevée. En effet, d'après le rapport de l'OMS en 2012 (23) dans la région européenne de l'OMS, Méditerranée orientale (Arabie Saoudite, Liban, Qatar, Emirats arabes unis, Bahreïn) et celle des Amériques, plus de 50 % des femmes étaient en surpoids.

Dans ces trois régions, environ la moitié des femmes en surpoids étaient obèses (23, 24 et 29 % respectivement) (23).

D'où le risque réel pour notre pays, qui connaît un problème naissant d'obésité (25), de voir croître la fréquence de l'obésité si des mesures préventives ne sont pas prises.

IV.5.Facteurs associés à la RPP à la 6ème semaine

Dans notre étude, deux facteurs étaient significativement associés à la RPP à la 6ème semaine; ce sont le gain pondéral gravidique et le niveau socioéconomique.

Le gain pondéral gravidique est le facteur prédictif le plus important de la rétention

pondérale en post-partum (P < 0,000). Ce constat a également été fait dans deux
grandes revues systématiques réalisées en Occident (44) et en Asie (117). C'est le seul qui fait l'unanimité dans la littérature parmi les facteurs incriminés dans la rétention pondérale à la 6^ème semaine du post-partum.

Le niveau socio-économique est significativement associé à la RPP à la 6^ème semaine

(p < 0,04). Les femmes de niveau socioéconomique élevé retiennent plus de poids
que celles de niveau moyennement élevé, moyen et bas avec différence statistiquement significative entre les femmes de niveau élevé et celles de niveau moyen (0,000). L'existence d'une disparité dans le retour au poids pré-gravidique en fonction du niveau socioéconomique a également été relevée chez les américaines dans l'étude de Quesnel (124) aux U.S.A où les femmes noires à faibles revenus avaient tendance à avoir une rétention pondérale en post-partum plus importante et à développer l'obésité par la suite ainsi que dans celle de Walker L. (50) qui a constaté que seules 15% des femmes à faible revenu, quelles que soit leur race, avaient atteint leur poids pré-gravidique à la 6^ème semaine du post-partum.

Cette tendance à la rétention de poids en post-partum chez les américaines avec niveau socioéconomique bas peut être liées au fait que la plupart d'entre elles ignorent leurs poids (38) mais aussi au fait que le retour au poids pré-gravidique n'est pas une priorité pour la plupart de ces femmes (104).

Dans notre étude, ce sont plutôt les femmes avec niveau socioéconomique élevé qui

retiennent plus de poids. Ceci correspond à la situation réelle dans les pays en
développement. En effet, au cours de ces deux dernières décennies, le taux d'urbanisation (125) est resté croissant sur fond d'acculturation, d'occidentalisation par de transitions épidémiologiques (126), démographiques (127) et nutritionnelles

(128). De nombreux facteurs (27) liés à l'industrialisation et à la modernisation des
villes entraînent un changement dans le style de vie : diète non équilibrée (habitude alimentaire riche en sel et en matières grasses, mais pauvre en fruits et légumes), stress, diminution de l'activité physique (sédentarité) du fait d'activités professionnelles plus sédentaires, de l'utilisation des ordinateurs, de regarder les programmes de la télévision et du recours à des moyens de transports motorisés. Et, dans nos pays, tous ces changements concernent surtout les classes de niveau socioéconomique élevé.

C'est ainsi que, contrairement aux pays industrialisés où l'obésité touche
préférentiellement les classes les plus pauvres, dans les pays en voie de développement le statut socio-économique élevé favorise la survenue de l'obésité (129).

IV.6. Limites et forces de l'étude

Notre étude s'est limitée aux femmes qui ont suivi leurs CPN dans 2 formations médicales de la ville de Kinshasa. Elles ne sont donc pas représentatives de la

population générale de notre pays (RDC). De ce fait leurs caractéristiques
sociodémographiques et cliniques ne peuvent être extrapolées à la population générale. En outre, elle n'a pu s'étendre au-delà de la 6^ème semaine et suivre les femmes plus longtemps.

Néanmoins, la présente étude a le mérite d'être la première en République démocratique du Congo abordant la rétention de poids en post-partum chez la noire Congolaise de Kinshasa. Elle nous a fixés sur le niveau de rétention pondérale à la 6ème semaine du post-partum chez cette dernière; elle a déterminé la fréquence des femmes avec rétention pondérale à cette période et nous a montré que la grossesse constitue réellement un facteur de risque de l'obésité chez la femme.

CONCLUSION

Actuellement, la rétention pondérale en post-partum est une dimension nouvelle dans la compréhension de la morbidité liée à la grossesse, notamment avec la survenue de l'obésité. Au regard de l'absence d'informations à ce sujet dans notre milieu, notre étude s'est assignée comme objectif de décrire la rétention pondérale à la 6^ème semaine du post-partum chez la noire Congolaise de Kinshasa. Après analyse des données collectées, la présente étude a montré que:

- La majorité des femmes, soit 75,4%, ont une rétention de poids à la fin de la période du post-partum;

- le niveau de cette rétention est de 3,14 #177; 3,59 Kg ;

- Le gain pondéral gestationnel est le principal facteur influençant la rétention de poids dans les 6 premières semaines après l'accouchement.

- Le niveau socioéconomique élevé, à travers le changement de style de vie qu'il entraine, influence également cette rétention de poids.

- L'incidence de l'obésité à la 6^ème semaine du post-partum dans notre étude est de 8%.

RECOMMANDATIONS

Au terme de notre étude, les recommandations suivantes peuvent être formulées: Ø aux bailleurs de fonds:

§ de disponibiliser des moyens afin de permettre une étude à large échelle dans le but d'évaluer l'impact réel de la rétention pondérale en post-partum sur le développement de l'obésité dans notre milieu.

Ø aux chercheurs:

§ de mener des études prospectives avec suivi des femmes sur une plus longue période pour évaluer les déterminants de la RPP chez la noire Congolaise et ainsi déterminer les mesures à entreprendre pour la prévenir.

Ø aux médecins et prestataires de santé:

§ de mettre un accent particulier sur la surveillance du poids des femmes aussi bien pendant la grossesse (contrôler le GPG) qu'après l'accouchement en allant au-delà de la 6^ème semaine; d'apporter aux femmes les informations utiles sur le comportement à adopter après l'accouchement pour éviter une rétention importante de poids en post-partum pouvant conduire à l'obésité.

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ANNEXES

Annexe I Questionnaire administré aux accouchés

RETENTION PONDERALE EN POST-PARTUM CHEZ LA NOIRE CONGOLAISE

Date de l'interview :

N° Fiche de récolte / / / / RDV 6^è sem. : .

Module I. Identification de la patiente

Nom : Numéro de téléphone :

Adresse : Province d'origine :

Module II. Caractéristiques sociodémographiques

N°	Variables	Modalités	Code
Q101	Age (ans) : quel âge avez-vous?		/ /
Q102	Combien d'enfants avez-vous eu dans votre vie ?	/ /
Q103	Quel est votre état civil?	1=Célibataire 2=mariée, 3=divorcée, 4=veuve 5=célibataire+enfants	/ /
Q104	Quelle est votre niveau d'étude?	1=illettré, 2=primaire, 3=secondaire technique professionnel, 4=université,	/ /
Q105	Avez-vous une profession?	Oui, précisez . Non	/ /
Q106	Disposez-vous des biens ci-après dans votre ménage?	§ Télévision 1=OUI 0=NON	/ /
		§ Réfrigérateur 1=OUI 0=NON	/ /
		§ Radio 1=OUI 0=NON	/ /
		§ Voiture 1=OUI 0=NON	/ /
Q107	Disposez- vous d'une toilette interne dans votre ménage	1= oui 0 = Non	/ /
Q108	Avez vous l'électricité dans le ménage	1= oui 0 = Non	/ /
Q109	Quel est votre source d'eau potable et non potable	1= robinet 2 = puit 3=pluie 4= cours d'eau	/ /

Module III. Comportement pendant la grossesse

Q110	Fumiez-vous avant la grossesse?
		OUI, combien de cigarette par jour
		NON	/ /
		Si oui, durant cette grossesse:
		Vous avez diminué de fumer :	/ /
		Vous avez arrêté de fumé :	/ /
		Vous n'avez rien changé à votre consommation de cigarettes :	/ /
Q111	Pratiquez-vous une activité
	physique ou sportive avant la grossesse? (Marche à pied, natation)	OUI	/ /
		NON
		Si oui, avez-vous poursuivi cette activité durant la grossesse?
		OUI, à quel fréquence ?	/ /
		NON :

Annexe II. Fiche d'étude de dossier et RVD en post-partum

Renseignements généraux

-Dossier n° : -Nom de l'accouché :

-Age : -Parité:

Paramètres anthropométriques

-Taille:

-Poids avant la grossesse ou avant la 20^ème SA :

-IMC pré gravidique:

-Prise de poids total (à terme):

-GPG (Kg /m²):

Accouchement Date d'accouchement :
-Terme (âge gestationnel) : SA

-Mode d'accouchement: Voie Basse Césarienne

Nouveau-né: Poids :

Post-partum à 6 semaines Date du RDV :

1) Poids :

2) La rétention pondérale en post-partum:

3) IMC à la 6è semaine du post-partum:

4) Avez-vous recommencé à fumer, si oui depuis combien de temps?

5) Avez-vous repris votre activité professionnel, si oui depuis combien?

6) Avez repris votre activité physique, si oui depuis combien de temps?

7) Avez introduit une alimentation autre que le lait maternel chez votre bébé? Si oui,

le bébé avait quel âge

ANNEXES III : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE FICHE DE CONSENTEMENT ECLAIRE

Titre de la recherche : « Rétention pondérale à 6^ème semaine du post-partum à Kinshasa»

Investigateur : Dr Patrick KAHINDO MUYAYALO, Assistant en spécialisation au département de gynécologie et obstétrique des cliniques universitaires de Kinshasa (C.U.K) /Université de Kinshasa(UNINKI), faculté de médecine

Contact : [phone]

Directeur : Pr. Dr Roger MBUNGU MWIMBA, du département de Gynécologie-Obstétrique des C.U.K/UNIKIN.

Objectif général de l'étude : Evaluer la conservation de poids de poids en postpartum chez les accouchés congolaises

Procédure : L'étude à laquelle nous sollicitons votre participation intéresse les femmes porteuses d'une grossesse monofoetale ayant débuté leur CPN au plus tard à la 20è semaine d'aménorrhée; qui ont suivi régulièrement leurs CPN aux C.U.K ou à l'HSJ ; qui y ont accouchés à terme et qui vont se présenter au RDV de la 6^ème semaine après l'accouchement. Les données recueillies seront progressivement reportées dans un questionnaire préétabli.

Cette étude consistera à :

* un bref interrogatoire,

*un recueil de données liées à la prise de poids dans la fiche des CPN

* une mesure du poids et de la taille.

Désagrément : Vous pourriez ressentir une gêne en répondant à certaines questions. Toute fois sachez que vous n'êtes pas obligés de répondre à toutes les questions. Bénéfices d l'étude: Prévenir la survenu d'une obésité future avec toutes ses corolaires sur la santé de la femme.

Coût et rémunération : Aucune dépense financière ne vous sera demandée, ni même proposée pour votre participation au cours de cette étude.

Participation volontaire : Nous sollicitons votre disponibilité pour un interrogatoire et un examen physique, mais vous êtes libre de participer ou non à cette étude.

Après explication, voulez-vous participer à la réalisation de notre étude ?

Merci beaucoup madame