Facteurs de risques et acces aux soins pour le paludisme dans la communauté rurale de Mampatim (Kolda): analyse géographique

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DES LETTRES ET SCIENCES HUMAINES

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DEPARTEMENT DE GEOGRAPHIE

MEMOIRE DE MAITRISE

FACTEURS DE RISQUES ET ACCES AUX SOINS POUR LE
PALUDISME DANS LA COMMUNAUTE
RURALE DE MAMPATIM
(KOLDA) : ANALYSE GEOGRAPHIQUE

Présenté par :
Boubou Thiam

Sous la direction de :

Mme Aminata Niang Diène
Maître-assistante

Année Universitaire 2008-2009

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SOMMAIRE

INTRODUCTION GENERALE

PROBLEMATIQUE

PREMIERE PARTIE : Etudes des caractéristiques socio-démographiques et économiques et

de l'offre de soins dans la Communauté Rurale de Mampatim

CHAPITRE I : Caractéristiques socio-démographiques et économiques

I.1- Les caractéristiques socio-démographiques

I.2- Les caractéristiques socio-économiques

CHAPITRE II : L'offre de soins dans la Communauté Rurale de Mampatim

II.1- Les infrastructures sanitaires

II.2- L'offre de soins en personnel médical

DEUXIEME PARTIE : Le recours aux soins et la morbidité palustre dans la Communauté Rurale de Mampatim

CHAPITRE I : Le recours aux soins

I.1- L'utilisation des postes de santé

I.2- L'aire de recrutement des postes de santé

I.3- La fréquentation des postes de santé CHAPITRE II : La morbidité palustre

II.1- L'évolution du paludisme

II.2- Les types de recours aux soins en cas de paludisme

TROISIEME PARTIE : Les facteurs de risque du paludisme et les stratégies de lutte développées dans la Communauté Rurale de Mampatim CHAPITRE I : Les facteurs de risque

I.1- Réseau hydrographique et transmission du paludisme

I.2- Connaissance des symptômes et du mode de transmission du paludisme

I.3- L'utilisation des moustiquaires

I.4- La consommation médicale en cas d'accès palustre

CHAPITRE II : Les stratégies de lutte développées contre le paludisme dans la Communauté rurale de Mampatim

II.1- L'action du Programme National de Lutte contre le Paludisme

II.2- L'action des partenaires au développement

II.3- L'action des groupements féminins CONCLUSION GENERALE

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ACRONYMES

ANDS : Agence Nationale de la Démographie et de la Statistique

BU : Bibliothèque Universitaire

CEM : Collège d'Enseignement Moyen

CTA : Combinaisons Thérapeutiques à base de dérivés d'Artémisinine

CSE : Centre de Suivi Ecologique

EDS : Enquête Démographique et de Santé

ENDSS : Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Sociale

ENEA : Ecole Nationale d'Economie Appliquée

ESAM : Enquête Sénégalaise Auprès des Ménages

FAR : Femmes en Age de Reproduction

IASSP : Indicateur d'Accessibilité aux Soins de Santé Primaires

ICP : Infirmier Chef de Poste

IDEN : Inspection Départementale de l'Education Nationale

IEC : Information-Education-Communication

IRD : Institut de Recherche pour le Développement

MSPM : Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

OUA : Organisation de l'Unité Africaine

PDIS : Programme de Développement Intégré de la Santé

PMI : President Malaria Initiative

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

POCL : Plan d'Opération de la Collectivité Locale

RMA : Rayon Moyen d'Action

SENELEC : Société Nationale d'Electricité

SODAGRI : Société de Développement Agricole et Industriel du Sénégal

SP : Sulfadoxine-Pyriméthamine

TPI : Traitement Préventif Intermittent

UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance

UCAD : Université Cheikh Anta Diop de Dakar

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AVANT-PROPOS

De nos jours, le paludisme demeure la maladie d'origine parasitaire la plus répandue dans le monde. Il suscite un intérêt scientifique et social au point qu'une pléthore d'études lui est consacrée.

Au Sénégal, le paludisme constitue le premier motif de consultation dans les structures sanitaires. Conscient de l'impact négatif de la maladie, le gouvernement du Sénégal, en partenariat avec les organismes nationaux et internationaux, fait de la lutte contre le paludisme une de ses priorités dans sa politique sanitaire. Ainsi, sur le plan de la recherche, bon nombre de chercheurs ont publié des documents et multiplié les colloques et conférences sur le paludisme. L'ensemble de ces recherches est surtout accentué au niveau de la vallée du fleuve Sénégal et dans le bassin arachidier, particulièrement, dans la localité de Niakhar (Fatick). Par contre, dans le Sud du pays, même si des études sur le paludisme s'y effectuent, la recherche est moins importante que dans la partie septentrionale et centrale du Sénégal.

De ce fait, notre Travail d'Etude et de Recherche tente d'apporter une modeste contribution à la compréhension des facteurs de risque ainsi que de l'accès aux soins pour le paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim. Il s'inscrit dans le cadre des recherches effectuées en sciences humaines à l'Université Cheikh Anta Diop de Dakar dans le but d'obtenir une maîtrise en géographie.

Ce Travail d'Etude et de Recherche a été réalisé sous la direction de Madame Aminata Niang Diène, Maître-assistante au Département de Géographie qui nous a initié à la recherche en géographie de la santé et nous a permis d'acquérir des connaissances pour la méthode d'analyse géographique et de traitement statistique. Par cette occasion, nous tenons à vous remercier pour nous avoir guidés dans ce travail et nous avoir fait bénéficier sans retenue de votre sens pédagogique, de votre soutien moral et de votre sens élevé de responsabilité empreint de sympathie. A travers votre personne, nous tenons à remercier l'ensemble du corps professoral du Département de Géographie.

L'aboutissement de ce travail a été facilité par la collaboration de plusieurs personnes dont :

? Monsieur Cheikh Tidiane Bâ, expert en santé de la reproduction du FNUAP. Il nous a encouragé dans des moments difficiles de la recherche. Son soutien scientifique nous a été d'un grand apport ;

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Monsieur Ibra Sene, coordonateur de l'USAID pour ses conseils et orientations ;

· Monsieur Cheikh Sokhna de l'IRD pour son aide et soutien ;

· Monsieur Moussa Mbodj de l'ONG World Vision. Très présent, il a mis à notre disposition les moyens nécessaires pour nos déplacements dans les villages. Nous le remercions par l'amitié qu'il nous a voué tout au long de notre séjour ;

· Monsieur Badjette, responsable des soins de santé primaires du district sanitaire de Kolda ;

· Monsieur Cherif Bâ, relais communautaire. Il nous a facilité le déroulement des enquêtes. Nous remercions également sa femme et tous les membres de sa famille ;

· Monsieur Ndao, ICP de Mampatim. Grâce à lui, nous avons pu collecter les données des registres de consultation qui manquaient quelques informations.

· Madame Diatta, ICP d'Anambé. Nous lui remercions chaleureusement pour l'accueil et la générosité dont elle a fait preuve durant notre séjour.

· Monsieur Baba Galé, président du comité de santé du poste de santé d'Anambé. Grâce à son soutien logistique, nous avons pu accéder aux zones les plus reculées. Nous lui sommes reconnaissants.

· Monsieur Abdoulaye Faye du CSE ;

· Messieurs Alioune Watt, Cheikh Tidiane Samb et Djelani Gaye ;

Nos remerciements vont également à l'endroit de ma famille :

· A ma mère Nagué Diop qui nous à éduquer dans la dignité. Cette brave dame n'a cessé d'oeuvrer pour notre réussite sociale et professionnelle ;

· A mon père Aboubacry Thiam qui n'a jamais cessé de prier pour nous ;

· A mon «père« Samba Diao et ma «mère« Bineta Diop qui nous ont permis de connaitre l'harmonie d'une vraie vie de famille. Sans votre présence permanente et sans faille depuis notre tendre enfance, ce travail n'aurait certainement pas vu le jour. Que leur geste ne soit jamais veine ;

· A mes frères, soeur et belles soeurs : Mass, Mohamed, Moussa, Samba, Bineta, Ousmane, Yoro, Baba Diagne, Abdoulaye, Oumar, Ramatoulaye et Kiné ;

· A mon frère Mamadou Diao qui n'a ménagé aucun effort pour la réussite de ce travail. Nous le remercions pour son grand humanisme qui nous a beaucoup marqué durant les enquêtes ;

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A notre regrettée tante Marième Sy ;

· A mes oncles, particulièrement à Ousmane Diop, Ndiack Diop et Assane Diop ;

· A mon grand père Aly Ndiaye ;

· A mon oncle Djoudjouba Diallo et à sa famille pour m'avoir accueilli et d'accepter d'être mon tuteur à Kolda. Son hospitalité, sa disponibilité malgré ses engagements professionnels et sa sincérité nous ont permis de travailler sereinement ;

Nous ne saurions oublier :

· Mes camarades et amis du Département de géographie : Mamadou Sow, Aliou Wane, Ibrahima Dramé, Thierno Kane, Chérif Hademine Sy, Ababacar Fall, Sokhna Thiam, Yacine Sène Bâ, Barakatou Faye, Souleymane Sow, Jean-Paul Djikoune, Oumou Kala Bâ ;

· A mon ami et frère Alioune Badara Diagne.

· A mes amis du lycée : Ouleymatou El Bachir Dia, Amadou Birama Badiane, Ndione Diop, Cheikh Mohamed Hafis Seck, Thiané Sow, Ousseynou Demba, Malene Cissé, Gnima Sambou, Ndèye Aïda Diawara, Soukeyna Mbengue, etc. ;

· A mes amis d'enfance : Doudou Sow, Babacar Diagne, Mountaga Diallo et Fadima Ly ;

· A tous les habitants de Kolda, particulièrement à Abdoulaye Kâ, Patrice Diop, Babacar Diagne, El hadj Coly, Mame Fatou Sidibé, Clara Diatta, Marième Ndiaye et à la famille Ndour (Tata Kiné, Maïmouna, Yaye Awa,...) ;

· Et à tous ceux qui ont participé à l'aboutissement de ce travail dont il serait laborieux de citer leur nom.

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INTRODUCTION GENERALE

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), environ 40 % de la population mondiale, habitant essentiellement dans les pays les plus pauvres, est exposée au paludisme. Cette maladie tue chaque année 1,5 à 2,7 millions de personnes à travers le monde, dont un million d'enfants de moins de cinq ans [OMS, 2003].

Environ neuf (9) cas sur dix (10) concernent l'Afrique Subsaharienne. L'Afrique comptabiliserait prés de 90 % des cas dont la plupart sont des enfants en bas âge et des femmes enceintes.

Ces statistiques sont largement en-deçà de la réalité. En effet, elles ne prennent pas en compte les victimes de la maladie qui décèdent dans les campagnes loin de toutes structures médicales. De plus, on reconnaît aujourd'hui que le paludisme est à la fois une maladie due à la pauvreté et une cause de pauvreté [OMS, 2001]. Autant dire que s'il fallait éradiquer un des fléaux africains, le paludisme arriverait sans doute en tête de liste.

Le Sénégal n'échappe pas à cette maladie. Son profil épidémiologique se caractérise par une endémicité stable marquée par une recrudescence saisonnière et une létalité importante dans les formations sanitaires et dans les ménages [Ndiaye et al, 2007]. A titre d'exemple une morbidité de 1.240.158 cas de paludisme a été enregistrée en 2006, soit un pourcentage de 38 % des motifs de consultation [MSMP/SNIS, 2007].

Conscients de l'impact négatif du paludisme, les chefs d'Etat africains avaient manifesté leur souhait de combattre efficacement la maladie lors du sommet de l'Organisation de l'Unité Africaine (OUA) en Juin 1997 à Harare (Zimbabwe). Cette initiative s'est soldée par la ratification, le 24 Avril 2000, de la déclaration du plan d'action d'Abuja (Nigeria) sur le projet « Faire Reculer le Paludisme » (Roll Back Malaria) en Afrique. Lequel projet émane de la proposition lancée en 1998 par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) et la Banque Mondiale (BM) convaincus que seule « une approche globale et coordonnée permettrait de lutter efficacement contre la maladie ». Ce plan s'était fixé comme objectifs à atteindre avant fin 2005 :

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au moins 60 % des patients atteints de paludisme aient accès à un traitement approprié dans les 24 heures suivant la survenue des symptômes ;

· au moins 60 % des enfants et des femmes enceintes soient protégés du paludisme par des moustiquaires imprégnées d'insecticide ;

· au moins 60 % des femmes enceintes aient accès à un chimioprophylaxie ou un traitement préventif approprié.

Au Sénégal, la lutte contre le paludisme est du ressort du Programme National de Lutte contre le Paludisme. En marge des engagements d'Abuja, ce programme vise à atteindre les résultats suivants :

· au moins 60 % pour 2005 et 80 % en 2009 des personnes à risque, surtout les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, puissent bénéficier de la combinaison la plus appropriée des mesures de protection personnelle et communautaire telles que les moustiquaires traitées aux insecticides et d'autres interventions accessibles et abordables pour prévenir l'infection et la souffrance ;

· au moins 60 % pour 2005 et 80 % en 2009 des femmes enceintes aient accès au traitement préventif intermittent, conformément aux recommandations du programme national de lutte contre le paludisme ;

· au moins 60 % pour 2005 et 80 % en 2009 des cas probables ou confirmés de paludisme aient accès à un traitement rapide, adéquat et abordable dans un délai de 24 heures après l'apparition des symptômes conformément aux recommandations du programme national de lutte contre le paludisme.

Cependant, ces actions ont à peine diminué la morbidité proportionnelle palustre au Sénégal. Elle est passée de 35,72 % en 2001 à 33,57% en 2006 [MSMP/SNIS, 2007]. Ce faible rendement peut s'expliquer, d'une part, par le fait que le manque d'information et d'éducation des populations compromet l'efficacité des services sanitaires.

D'ailleurs, le rapport d'activités de 2005 du programme national de lutte contre le paludisme mentionne que « les agents de santé ne parviennent pas toujours à mener des stratégies de prévention. Ainsi, on constate souvent une insuffisance de transfert de compétence des agents de santé aux populations ».

Au demeurant, d'autres difficultés entravent la lutte contre le paludisme. Car nous savons que « les problèmes que pose la protection sanitaire des populations ne peuvent être

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qu'exceptionnellement attribué, à des causes isolées, mais qu'ils sont dus à un ensemble de facteurs qui se conjuguent et influent les uns sur les autres : facteurs sanitaires et nutritionnels, facteurs géographiques, facteurs démographiques, facteurs psycho-culturels, facteurs socio-économiques et facteurs politiques » [Belloncle et al, 1975].

A l'image du pays, la Communauté Rurale de Mampatim, qui est notre zone d'étude, est caractérisée par une forte endémicité palustre. Elle est située dans la région de Kolda, plus précisément dans l'arrondissement de Dabo (cf. carte 1), entre12°52' de latitude nord et 14°60' de longitude ouest. Avec les Communautés Rurales de Bagadadji, Coumbacara, Dabo et Salikégné, elle forme l'un des trois (3) arrondissements du département de Kolda. Elle est limitée à l'Ouest par la Communauté Rurale de Dabo, au Sud et à l'Est par le département de Vélingara et au Nord par la Communauté Rurale de Médina Yoro Foulah. Elle couvre une superficie de 510 km² et englobe 108 villages et hameaux.

Cette étude qui porte sur les facteurs de risques et l'accès aux soins pour le paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim est appréhendée en terme de relation entre l'homme et son environnement et d'accessibilité des structures sanitaires. La zone d'étude se singularise par une longue saison des pluies qui dure de quatre (4) à six (6) mois. Cette caractéristique climatique, auxquelles s'ajoutent les conditions de vie précaires de la population, fait que la Communauté Rurale de Mampatim offre un cadre idéal de développement des maladies à transmission vectorielle comme le paludisme. La récurrence de la maladie au sein de la population est accentuée par une faible couverture sanitaire obligeant certains malades à rester sur place.

Partant de ces observations, ce Travail d'Etude et de Recherche s'inscrit dans la contribution de la géographie de la santé quant à la connaissance et la compréhension des faits de santé. En effet, « l'apport de la géographie de la santé est plus que la simple addition des soins et de la géographie des maladies, encore moins de leur juxtaposition. Elle vise à mettre en perspective les déterminants naturels et sociaux des états de santé en des lieux donnés » [Salem, 1998].

Ce travail est composé de trois parties :

? la première partie traite des caractéristiques socio-démographiques et économiques et de l'offre de soins dans la Communauté Rurale de Mampatim ;

? la deuxième partie analyse le recours aux soins et la morbidité palustre dans l'espace communautaire de Mampatim ;

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? la troisième partie étudie les facteurs de risque du paludisme et les différentes stratégies de lutte développées contre la maladie dans la Communauté Rurale de Mampatim.

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Carte N°1: Situation de la Communauté Rurale de Mampatim

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Légende

Communauté Rurale de Mampatim Département de olda

Région de Kolda

Carte réalisée par Boubou Thiam Source: Base de données CSE

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I- PROBLEMATIQUE

I.1- CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L'ETUDE

Au Sénégal, le paludisme sévit à l'état endémique et demeure un problème de santé publique majeur. Il représente 35% des motifs de consultation [MSPM, 2006]. Il constitue la première cause de morbidité et de mortalité dans les groupes les plus vulnérables, à savoir les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, mais n'épargne nullement les adultes.

Le complexe pathogène du paludisme exige de l'eau, du sang et de la chaleur [Coz, 1973]. En effet, dans les zones sahéliennes, la transmission est surtout observée en saison pluvieuse mais elle peut se maintenir en saison sèche à proximité des mares plus ou moins permanentes là où se concentre à cette époque la population humaine [Mbaye, 1997].

Ces conditions favorables à la prolifération des moustiques se retrouvent au niveau de la Communauté Rurale de Mampatim. Elle se situe au niveau de la région de Kolda dans la zone soudano-guinéenne caractérisée par une pluviométrie annuelle de 400 à 1200 mm où la transmission du paludisme est plus longue et la prémunition plus précoce. Selon le Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale (M.S.P.M), la région de Kolda a le taux de morbidité proportionnelle palustre le plus élevé du Sénégal, 42,67%, loin de la moyenne nationale qui est de 33,57 % [MSPM/SNIS, 2007].

Notre zone d'étude n'est pas épargnée par cette endémie. A titre d'exemple, la présomption palustre est passée de 3.663 cas en 2001 à 5.788 cas en 2005 (Rapports d'activité des postes de santé, 2001 et 2005). Ainsi, la pluviométrie joue un rôle important dans le développement du paludisme. Cependant, d'autres éléments agissent directement ou indirectement sur la prolifération des moustiques vecteurs de la transmission du paludisme.

L'anthropisation du milieu peut se traduire par une modification du réseau hydrographique (barrages, irrigation,...), des couverts végétaux (notamment par la déforestation) et par l'habitat [Niang, 2006]. Les conséquences de ces modifications des espaces naturels se font sentir sur le plan sanitaire. En effet, « dans la plupart des pays sahéliens, l'objectif de l'autosuffisance alimentaire est à l'origine d'une politique de développement des cultures irriguées. A l'instar de ces pays, le Sénégal a mis en place un vaste programme d'aménagements hydro-agricoles (barrages, digues...) visant à résoudre le problème de la sécurité alimentaire liée à une pluviométrie déficitaire chronique. Or, ces aménagements

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peuvent entraîner une perturbation complète des écosystèmes. Ils sont susceptibles d'apporter des répercussions profondes sur les maladies à transmission vectorielle, en particulier le paludisme » [Hervé et al, 1998].

Mampatim fait partie des Communautés Rurales où la Société de Développement Agricole et Industriel (SODAGRI) intervient depuis 1974 dans le cadre du développement rural intégré du bassin de l'Anambé. « La riziculture irriguée fait paraître le risque d'un développement des maladies à transmission hydrique (paludisme, bilharziose...) » [Niang, 1997].

A ces problèmes environnementaux, s'ajoute une difficulté d'ordre biologique particulière pouvant augmenter la transmission du paludisme. On remarque que l'immunité est mal acquise chez les individus. Ce qui se traduit par une apparition récurrente de la pathologie au sein de la population au point que certaines personnes finissent par la considérer comme une fatalité. Des comportements à risques qui rendent pénible la lutte contre la maladie. D'autant plus que les malades ont des difficultés pour accéder aux structures de soins du fait de la faible couverture sanitaire de la région de Kolda.

La fréquence de la maladie renvoie donc à des facteurs aussi bien biologiques, qu'environnementaux, démographiques et économiques. Tous ces facteurs font que la Communauté Rurale de Mampatim constitue un milieu favorable au développement du paludisme.

De ce fait, notre Travail d'Etude et de Recherche essai de savoir :

? Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser le développement du paludisme ?

? Quelles sont les zones les plus touchées par la maladie ?

? Quelles sont les populations les plus affectées par la maladie ?

? Quels sont les types de recours aux soins des populations en cas d'accès palustre ?

I.2- OBJECTIFS DE L'ETUDE

I.2.1- Objectif général

L'objectif général de notre Travail d'Etude et de Recherche est d'analyser les facteurs de risque du paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim ainsi que l'accès aux soins en cas de fièvre palustre.

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I.2.2- Objectifs spécifiques

Il s'agit de :

? chercher les différents facteurs susceptibles de favoriser le développement du paludisme en tenant compte des caractéristiques socio-démographiques et économiques de la population de la Communauté Rurale de Mampatim.

? analyser la répartition spatiale de la morbidité palustre afin d'identifier les zones les plus touchées ainsi que les populations les plus affectées par la maladie.

? étudier l'offre et le recours aux soins des populations en cas d'accès palustre à travers les indicateurs de santé comme la desserte médicale, le taux d'utilisation et le taux de fréquentation.

I.3- HYPOTHESES DE RECHERCHE

La Communauté Rurale de Mampatim fait partie du faciès épidémiologique tropical où la transmission du paludisme est longue et saisonnière, pendant quatre à six mois de saison des pluies et au début de la saison sèche. Le paludisme y sévit de manière endémique et touche toutes les couches de la population.

La Communauté Rurale de Mampatim est caractérisée par des conditions de vie précaires. Cette précarité se reflète sur les comportements de la population qui peuvent favoriser le développement du paludisme.

La faible couverture sanitaire fait que les populations de la Communauté Rurale de Mampatim parcourent parfois des dizaines de kilomètres pour accéder aux structures de soins et contraint les habitants à recourir à plusieurs types de soins en cas d'accès palustre.

I.4- L'ANALYSE CONCEPTUELLE

La définition des concepts est nécessaire pour comprendre les mots clés de notre thème de recherche. Ainsi, nous allons tenter de définir les termes suivants : facteur de risque, accès aux soins, paludisme et communauté rurale.

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I.4.1- Facteur de risque

Le terme facteur de risque est défini comme « la caractéristique individuelle ou collective, endogène ou exogène, augmentant de façon statistiquement significative la probabilité d'apparition et de développement d'une maladie. Il n'est donc pas une "cause". Il est bien à distinguer du déterminant de santé...même si en pratique, les deux termes sont confondus. Cette variable étiologique peut-être mesurée par :

? le risque relatif (rapport de l'incidence observée dans une population exposée au facteur de risque sur l'incidence d'une population non exposée),

? la fraction étiologique du risque (proportion de la morbidité ou de la mortalité imputable à ce facteur de risque),

? le risque attribuable (proportion des cas qui ne surviendraient pas si le facteur de risque était éliminé).

Tout facteur de risque peut, en effet, être contrôlé ou supprimé. A la différence du marqueur de risque qui, lui, n'est pas contrôlable (âge, sexe, groupe sanguin, ethnie,...) et ne peut être modifié.

Cette conception du facteur de risque, propre à l'épidémiologie, doit désormais être élargie à tous les faits de santé, en particulier à ceux relevant du système de soins : une mauvaise accessibilité aux soins, au médicament ou à l'eau potable, l'absence de couverture sociale constituent autant de facteur de risque (recours aux soins) » [Picheral, 1984].

I.4.2- Accès aux soins

Picheral, (2001) défini l'accès aux soins comme « la capacité matérielle d'accéder aux ressources sanitaires et services de santé. Il présente au moins deux dimensions : matérielle et sociale. Il traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n'a donc qu'une valeur potentielle (desserte). Il se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion) ».

L'accessibilité est une composante de l'accès aux soins. Selon Brunet et al, [1993], « l'accessibilité est la capacité à être atteint par une clientèle, un message, un service (de ac-cedere, parvenir). Elle dépend de l'état des moyens de transport et représente un coût ». Pour Picheral [1984], « elle est fonction du couple distance/temps, donc de l'éloignement de

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l'établissement de soins et de la longueur du trajet à parcourir. C'est un indicateur social et un indicateur de santé fréquemment utilisé, mais il ne détermine pas à lui seul le recours aux soins ».

I.4.3- Paludisme

Le paludisme est une maladie parasitaire fébrile due à quatre espèces de plasmodium : « le plasmodium falciparum (agent de la fièvre tierce maligne, le plus dangereux et le plus répandu en régions chaudes), le plasmodium malariae (localisé en foyers, en zones tropicales), le plasmodium vivax (répandu en zones tempérées chaudes) et le plasmodium ovale (agent de la fièvre tierce bénigne, rencontré essentiellement en Afrique centrale et occidentale) » [Mbaye, 1997].

Le paludisme se transmet d'homme à homme par la piqûre de l'anophèle femelle. Plus de 50 espèces d'anophèles peuvent assurer la transmission du paludisme de manière plus ou moins efficace suivant leur longévité. Toutefois, Anophèle gambiae, Anophèle funestus et Anophèle arabiensis sont les trois vecteurs majeurs.

I.4.4- Communauté Rurale

La Communauté Rurale est « une collectivité locale, personne morale de droit public, dotée de l'autonomie financière. Elle est constituée par un certain nombre de villages appartenant au même terroir, unis par une solidarité résultant notamment du voisinage, possédant des intérêts communs et capables ensemble de trouver les ressources nécessaires à leur développement » [MICL, 2003]. La création des Communautés Rurales a permis aux pouvoirs publics de procéder à un important transfert des compétences en milieu rural. Cette décentralisation permet à ces collectivités locales d'assurer la gestion de leur terroir et d'impulser des actions de développement.

II- METHODOLOGIE DE RECHERCHE

La méthodologie adoptée s'est faite en fonction de nos objectifs que nous nous sommes fixés. Elle comprend quatre parties essentielles : la revue documentaire, la collecte de données sur le terrain, l'exploitation des données et la phase explicative.

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II.1- La revue documentaire

Pour ce faire, nous avons eu à fréquenter différents centres de recherche et de documentation : la Bibliothèque centrale de l'UCAD, IRD, ENDSS, ENEA, MSPM, ANDS, CSE, IFAN, PNLP, ENDA Kolda, la bibliothèque du département de géographie et le laboratoire de géographie humaine. La recherche s'est opérée également au niveau de sites d'Internet spécialisés dans le domaine de la santé (OMS, etc.). La documentation s'est portée sur des données et publications traitant de notre thème de recherche.

Nous avons consulté les travaux de certains géographes spécialistes des questions de la santé comme Picheral [1984] sur « Les mots et concepts de la géographie de la santé », Salem [1995] sur « L'urbanisation et santé à Pikine » et Niang [1997] sur « L'évolution de la desserte médicale et du recours aux soins dans la vallée du fleuve Sénégal ». Ces travaux nous ont permis de savoir les différentes composantes de la géographie de la santé, de mieux cerner la problématique de la santé via la géographie et de comprendre l'organisation du système de soins du Sénégal.

La question du paludisme suscite un intérêt particulier. C'est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde. De ce fait, beaucoup de travaux lui ont été consacrés. Nous avons eu à consulter certains ouvrages qui traitent du paludisme. Parmi ces ouvrages on peut citer :

? l'article de Coz, [1973], sur la « Contribution à l'étude du complexe A.Gambiae et sa répartition géographique et saisonnière en Afrique de l'Ouest ». Cet article présente les milieux favorables au développement de l'anophèle gambiae et les modalités de la transmission selon les faciès épidémiologiques et la variation des saisons.

? l'article de Dieng et al, [1998] sur « Le paludisme dans le district sanitaire sud de Dakar ». Cette publication nous a permis de savoir que le plasmodium falciparum demeure l'espèce le plus fréquemment rencontré chez les paludéens et le plus dangereux. De plus, elle est plus présente dans la classe d'âge des adultes.

? les thèses Gueye [1969] sur « Quelques aspects de l'épidémiologie du paludisme au Sénégal » et Mbaye [1997] sur « L'impact des aménagements hydro-agricoles sur le paludisme. Etudes menées dans des villages riverains du fleuve Sénégal et du lac de Guiers ». Ces travaux mettent l'accent sur les conditions qui sont favorables au développement du paludisme. Ces conditions d'origines naturelles (stagnation des eaux de pluies) et/ou anthropiques (aménagements hydro-agricoles) contribuent à la

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multiplication des gîtes larvaires. Ces thèses nous ont également permis de distinguer les différents faciès épidémiologiques du Sénégal.

Dans notre zone d'étude, la recherche sur le paludisme est quasiment inexistante. Toutefois, les publications du PNLP (Rapports d'activités de 2005) et celles du MSPM (Enquête Nationale sur le paludisme en 2006) nous ont été d'un grand apport. Elles nous révèlent que la région de Kolda, où se trouve la Communauté Rurale de Mampatim, est la localité la plus affectée par la maladie. Par ailleurs, la recherche de l'information concerne également la consultation de documents susceptibles de nous renseigner sur les données physiques, démographiques, économiques, sanitaires et socioculturelles de l'espace communautaire de Mampatim.

Enfin pour la compréhension de la politique sanitaire du Sénégal, nous avons eu à consulter des publications du MSPM comme le PDIS, le PNDS, etc.

II.2- La collecte de données sur le terrain

Notre Travail d'Etude et de Recherche nous a nécessité à collecter des données sur le terrain d'une durée de deux mois (du 14 juillet 2008 au 15 septembre 2008). Cette collecte de données s'est déroulée en trois phases :

- l'exploitation des registres de consultation journalière des postes de santé et des rapports d'activités trimestriels de 2007 ;

- les enquêtes effectuées auprès des ménages ;

- les entretiens avec le personnel médical, le conseil rural, les chefs de villages, les partenaires au développement et les tradipraticiens.

II.2.1- L'exploitation des registres de consultation

La première phase consiste à l'exploitation des registres de consultation journalière des postes de santé de Mampatim et d'Anambé et des rapports d'activités trimestriels de 2007. Nous avons collecté les données de six mois (Février, Mars, Avril, Juillet, Août et Septembre) des registres de consultation journalière. Dans ces registres, les informations sur l'âge, le sexe, la maladie diagnostiquée et l'origine du malade sont mentionnées. Des fiches de collecte ont été utilisées pour l'exploitation des registres (voir fiche de collecte en annexe).

19

Cette première étape nous a permis de mesurer les volumes d'activité des structures sanitaires et le recours aux soins des populations. Elle nous a permis également de déterminer la répartition spatiale de la morbidité palustre ainsi que ses variations saisonnières. Cependant, pour évaluer les variables socio-économiques des populations, nous avons fait des enquêtes quantitatives auprès des ménages de la Communauté Rurale de Mampatim.

II.2.2- L'enquête quantitative

La deuxième phase de la collecte de données sur le terrain repose sur les enquêtes socio-sanitaires effectuées auprès des ménages. L'analyse de l'activité des postes de santé ne permet que d'illustrer la morbidité des patients fréquentant ces structures. « L'intérêt essentiel de l'enquête socio-sanitaire est de fournir l'information permettant d'analyser le recours aux soins en relation avec les facteurs démographiques, économiques, socio-économiques, socioculturels que seule l'exploitation des registres de consultation ne pouvait permettre de saisir » [Niang, 1997]. Pour ce faire, nous avons utilisé la méthode du choix raisonné.

Dans un premier temps, nous avons divisé la Communauté Rurale en deux zones selon les aires de polarisation des postes de santé de Mampatim et d'Anambé. Le premier poste polarise soixante-treize (73) villages et le second trente-cinq (35) villages. Ce qui nous fait un total de 108 villages. Le choix s'est porté sur dix (10) villages, soit le 1/10^ème, réparti comme suit : Mampatim sept (7) villages et Anambé trois (3) villages.

Dans un second temps, la sélection des dix (10) villages s'est appesantie selon deux critères : le nombre de cas du paludisme et l'accessibilité physique au poste de santé. Sur les 2347 ménages que compte la Communauté Rurale de Mampatim, nous en avons interrogé 277 (voir tableau 1). Le ménage a été choisi comme unité de sondage et c'est le chef qui est interrogé. Toutefois, les autres membres de la famille ont apporté, au besoin, leur contribution.

20

Tableau 1 : Répartition de l'échantillon

Villages	Nombre de ménages	Nombre de ménages enquêtés
Aine M.Yoro	25	15
Anambé	126	42
Awataba	26	15
Dembayel	64	21
Diank.Oguel	56	17
Kossanké	43	15
Médina S. Baldé	23	15
Missirah D.Sadio	95	32
Mampatim	269	90
Thiéoulé	21	15
Total	734	277

II.2.3- L'enquête qualitative

La troisième et dernière phase de la collecte des données se base sur des entretiens qui ont comme principaux cibles : les infirmiers chefs de poste et pharmaciens, les partenaires au développement, le conseiller rural, les chefs de village, les groupements féminins et les tradipraticiens. L'objectif de ces entretiens est de voir le degré d'implication des différents acteurs face au paludisme.

II.3- Le traitement des données

Nous avons utilisé les logiciels Sphinx et Excel pour le dépouillement et l'élaboration des graphiques et tableaux. Les cartes ont été réalisées à l'aide du logiciel Arc Gis 9.2. Le logiciel Word a été utilisé pour la rédaction du mémoire.

21

II.4- La phase explicative

Elle consiste à la rédaction d'un mémoire de maîtrise de géographie. Il a pour but d'apporter une modeste contribution à la compréhension des facteurs de risque du paludisme et l'accès aux soins en cas d'accès palustre dans la Communauté Rurale de Mampatim.

22

PREMIERE PARTIE : ETUDE DES CARACTERISTIQUES SOCIO-
DEMOGRAPHIQUES ET ECONOMIQUES ET DE L'OFFRE DE SOINS
DANS LA COMMUNAUTE RURALE DE MAMPATIM

23

Introduction

Faire l'étude des faits de santé dans la Communauté Rurale de Mampatim, revient d'abord à analyser les différents éléments composants les caractéristiques démographiques et économiques de la population. Même si l'objectif principal est d'étudier les facteurs de risque et l'accès aux soins en cas de paludisme, il n'en demeure pas moins que l'analyse de ces caractéristiques permet de mieux comprendre les aspects socio-sanitaires de l'épidémiologie du paludisme dans notre zone d'étude.

Selon l'OMS, le système de soins concerne l'ensemble des activités officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis à la disposition de la population et sur l'utilisation de ces services par la population. L'analyse de l'offre de soins « devrait permettre de voir si ces moyens sont bien répartis dans le temps et dans l'espace » [Niang, 1997].

Dans cette partie, le premier chapitre est consacré à l'étude des caractéristiques socio-démographiques et économiques de la Communauté Rurale de Mampatim. Il sera question d'évaluer les variables démographiques (la taille de la population, la situation matrimoniale, la structure démographique, l'ethnie et la religion) et socio-économiques (les principales activités, le revenu des ménages et l'accès aux services sociaux de base).

Le deuxième chapitre nous édifiera sur l'état de la desserte médicale dans l'espace communautaire de Mampatim. Selon Picheral [1984], « le niveau et la qualité de la desserte des populations peuvent être considérés comme de bons indicateurs de l'efficacité d'un système de santé ». La question se pose donc en termes quantitatifs (nombre de structures) et qualitatifs (répartition spatiale).

24

CHAPITRE I : CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET ECONOMIQUES

La compréhension de l'environnement socio-démographique et économique de la Communauté Rurale de Mampatim passe par la collecte d'information au niveau de la population. Ainsi, les donnés des enquêtes effectuées auprès des ménages nous ont servi de support pour cette étude.

I.1- Les caractéristiques socio-démographiques

Pour analyser les principales caractéristiques socio-démographiques de la Communauté Rurale de Mampatim, nous avons utilisé les données de l'enquête effectuée auprès des ménages. Ainsi, des questions relatives à la taille de la population (c'est-à-dire à l'évolution et la répartition de la population et à la taille des ménages), à la situation matrimoniale, à la structure démographique et à l'aspect religieux et ethnique seront abordées.

I.1.1- Evolution et répartition de la population

En 1988, la population de Mampatim était estimée à 16.849 habitants. Elle est passée de 24.704 habitants en 2002 à 30.346 habitants en 2007. Ce croît démographique résulte d'un taux d'accroissement de 3,01 % durant la période de 1988 à 2007, dépassant celui du Sénégal qui est de 2,55%.

La Communauté Rurale de Mampatim compte 108 villages et hameaux sur une superficie de 722 km². Elle a une densité moyenne de 42 habitants/ km². La majeure partie de la population est concentrée le long de l'axe routier de la Nationale 6 au centre de la Communauté Rurale (cf. carte 1).

L'enclavement des villages situés dans zones du Sud et du Sud-ouest fait que ces localités sont faiblement peuplées du fait de l'absence de voies de communication adéquates.

De l'ensemble des villages, seul Mampatim, Chef lieu de la Communauté Rurale, a une population dépassant les 2000 habitants. Il compte 2572 habitants.

Deux villages ont atteint le cap des 1000 habitants : il s'agit d'Anambé et de Médina Chérif avec respectivement 1248 et 1040 habitants.

25

Les villages de Diankancounda Oguel, Missirah Demba Sadio et Sare Dembayel ont une population comprise entre 500 à 900 habitants.

Les villages de dimensions moyennes dont les populations sont comprises entre 100 à 500 habitants sont au nombre de 69.

Enfin, on dénombre 20 villages qui ont moins de 100 habitants.

577000 586000 595000

559000 568000

Haman

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Sinthiang Yoro Djina

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Medina Ham

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M aounde da Mending

Temento Diahe Sinthiang Soukel

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·

·

·

500 à 1000 Habitants 1000 à 1500 Habitants

>2000 Habitants

- Route principale à 2 voies

- Piste automobile CR de Mampatim

Carte réalisée par Boubou Thiam
Source: Base de données CSE
et ANDS 2007

559000

586¹000

568¹000

577¹000

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696000

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Carte N°2: Répartion de la Population de la Communauté Rurale de Mampatim

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· <100 Habitants

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·

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Sara Pathe Bouya

· Lin. eyel Prphang

26

27

I.1.2- La taille des ménages

Dans notre zone d'étude, comme dans l'ensemble du milieu rural sénégalais, les populations se regroupent en concessions dans lesquelles se trouvent un ou plusieurs ménages. L'enquête dans les ménages montre que 53% des ménages ont moins de 10 habitants (Tableau 2). Les ménages qui ont le plus de personnes (plus de 30) sont au nombre de 5 et représentent 1% de l'échantillon

Tableau 2 : Répartition de la population de l'échantillon selon les ménages

Nombre de personnes dans le ménage	Effectif	Pourcentage
Moins de 10	146	53%
10-20	110	40%
20-30	16	6%
Plus de 30	5	1%
Total	277	100%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Dans l'ensemble, le nombre moyen de personnes par ménage de notre échantillon est de 15 individus. Un résultat identique est obtenu dans l'étude de Souane [2002] dans la même région. Cette moyenne est largement supérieure à celle nationale qui est de 8,7 personnes par ménage [MSPM, 2006].

Cette situation peut s'expliquer par l'indice synthétique de fécondité élevé de la région de Kolda. En effet, selon les données de l'Enquête Démographique et de Santé (EDS IV), cet indice de fécondité est de 6,4 enfants par femme. Alors que la moyenne nationale est de 5,3 enfants par femme.

I.1.3- La situation matrimoniale

Dans la société sénégalaise, en particulier en milieu rural, la polygamie peut-être assimilable à une alternative pour sortir de la pauvreté. Le fait d'avoir une importante progéniture est synonyme d'une main-d'oeuvre suffisante pour les travaux champêtres. Dans notre échantillon, une proportion de 47% des chefs de ménages est polygame contre 45% monogame (tableau 3).

28

Tableau 3 : Situation matrimoniale des chefs de ménage enquêtés

Statut	Effectif	Pourcentage
Polygame	130	47%
Monogame	125	45%
Veuf (ve)	20	7%
Divorcé (e)/Séparé (e)	2	1%
Total	277	100%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

En faisant la corrélation entre l'âge des chefs de ménage polygames et monogames, nous remarquons que la polygamie est surtout l'apanage des hommes âgés de plus de 45 ans (graphique 1).

Ce graphique démontre également que la monogamie est plus accentuée chez les moins de 30 ans dont 15 chefs de ménages sur 16 sont monogames. Des données semblables sont mentionnées dans l'EDS IV où « le taux de polygamie ou rapport des hommes en union polygame sur l'ensemble des hommes mariés, négligeable avant 30 ans (moins de 2%) augmente rapidement après cet âge pour atteindre 8% à 30-34 ans, 19% à 40-44 ans et plus de 44 % après 50 ans ».

Par ailleurs, le nombre d'épouses varie en fonction des ménages : 30% des chefs de ménage ont deux femmes, 12,6% ont trois femmes et une proportion de 3,6% ont quatre femmes. Graphique 1 : Situation matrimoniale en fonction des âges

⁶⁸

⁰

^{<30 ans de 30 à 45}

^ans

^{Marié monogame Marié polygame}

¹⁵

¹

³⁹

^{de 46 à 59}

^ans

⁶¹

³¹

^{de 60 à 70}

^ans

¹⁸

¹⁰

^{plus de 70}

^ans

⁶

Source : Enquête dans les ménages, 2008

29

I.1.4- La structure démographique

La structure démographique montre une population relativement jeune. Les moins de 15 ans représentent 50% de notre échantillon (graphique 2). Les personnes âgées de plus de 50 ans font 6 %.

Pour tous les âges confondus le sex-ratio est de 52% pour les femmes et de 48% pour les hommes. Les données du recensement de 2002 font état de 51% pour les femmes et de 49% pour les hommes. Le déficit d'hommes peut-être lié à l'exode rural suite aux cycles de sécheresse qu'a connu le pays ces dernières années

Graphique 2 : Répartition de l'échantillon par classe d'âge et par sexe

Source : Enquête dans les ménages, 2008

I.1.5- La répartition selon l'ethnie et la religion

La population de Mampatim est essentiellement composée de Peulh. Ils constituent l'ethnie majoritaire et représentent 89% de notre échantillon (tableau 4).

La présence des Diolas dans notre zone d'étude est liée essentiellement à deux facteurs : l'insécurité qui règne dans la région de Ziguinchor et l'aménagement du bassin de l'Anambé. Ils sont surtout localisés dans le village d'Anambé où sont aménagées les rizicultures.

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Tableau 4 : Répartition de la population selon l'ethnie

Ethnie	Effectif	Pourcentage
Diakhanké	2	1%
Diola	7	3%
Mancagne	3	1%
Mandiack	1	1%
Mandingue	4	1%
Peulh	250	89%
Sérère	6	2%
Wolof	4	1%
Total	277	100%

Source : Enquête dans les ménages, 2008.

A l'image du pays, la majeure partie de la population de Mampatim est de confession musulmane. D'après nos enquêtes, les musulmans font 94,9 % de la population. Les chrétiens représentent 5,1% et pratiquent leur religion au niveau des deux chapelles implantées dans le village de Mampatim et d'Anambé. Le christianisme est surtout pratiqué par les ethnies Diola, Mancagne, Mandiack et Sérère.

I.2- Les caractéristiques socio-économiques

Dans la région de Kolda, les activités économiques des populations se résument essentiellement à l'agriculture, à l'élevage et, dans une moindre mesure, au commerce avec le marché de Diaobé. En conséquence, nous verrons quelles sont les principales activités économiques des ménages de la Communauté Rurale de Mampatim et les revenus tirés de ces secteurs activités.

I.2.1- Les principales activités économiques

Les personnes interrogées pratiquent plusieurs activités à la fois aussi importantes les unes que les autres à leurs yeux. Néanmoins, l'agriculture demeure la principale activité des populations avec un pourcentage de 47% (graphique 3).

31

Graphique 3 : La répartition de l'échantillon selon la principale activité

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Cette prédominance des activités agricoles dans la Communauté Rurale de Mampatim est due probablement à la situation géographique de la région de Kolda. En la comparant avec le reste du pays, Kolda est relativement bien arrosée car elle fait partie du domaine climatique sud-soudanien continental où « la saison des pluies dure six à sept mois, dont quatre à cinq mois recevant des précipitations supérieures à 100 mm. C'est la zone climatique qui possède la meilleure répartition des précipitations » [Atlas, 2007].

Cette agriculture est dominée par les cultures vivrières qui sont essentiellement destinées à la consommation locale. Il s'agit surtout des céréales représentées par le maïs, le riz et le mil (graphique 4). L'arachide et le coton constituent les principales cultures de rente.

32

Graphique 4 : Les principaux types de culture

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Le maraîchage est le plus souvent l'apanage des femmes. Il est pratiqué à l'intérieur même des concessions dans des champs de taille modeste appelés en langue peulh "bambey". D'ailleurs, l'enquête dans les ménages montre que 90,6% des ménages ont dans leur concession un "bambey". Ces champs peuvent influencer négativement la santé des populations car constituant un facteur de développement des gîtes larvaires.

L'élevage n'occupe que la deuxième place des activités économiques d'une population à majorité peulh et à vocation historique pastorale. L'analyse du graphique 5 montre que le cheptel est à dominante bovine. Les bovins jouent un rôle primordial dans l'économie de la zone. Leur fumure permet la fertilisation des sols, la production du lait compense les périodes de soudure et la vente du bétail aide à faire face aux cérémonies familiales ou aux dépenses de santé.

En dehors de l'élevage des bovins, on note l'existence, non moins important, des petits ruminants (caprins, ovins...) et de la volaille qui est présente dans toutes les concessions.

33

Graphique 5 : La composition du cheptel des ménages

Source : Enquête dans les ménages, 2008

De type extensif, l'élevage devient de plus en plus sédentaire dans la Communauté Rurale de Mampatim. Le recul du pastoralisme est sans doute lié à la péjoration climatique qui rend difficile l'abreuvement du bétail avec l'assèchement prématuré des mares et marigots. Comme le constate Pélissier : « la conversion des Peul du Fouladou à la vie agricole - qui contraste étrangement avec la fidélité de leurs parents du Ferlo au nomadisme pastoral - a été accélérée par les difficultés rencontrées ici par l'élevage. En franchissant la Gambie, leurs troupeaux, constitués de zébus du Sahel, ont certainement très vite dépéri. Nombre de vieillards se font encore l'écho d'hécatombes catastrophiques. (...) Faute de bétail, les Peul durent se résigner à cultiver, à stabiliser leur habitat à proximité des bas-fonds propres à la riziculture, et à acquérir de la main-d'oeuvre servile » [Pélissier, 1966].

La sédentarisation de l'élevage est accentuée également par le développement de l'agriculture avec la multiplication des défrichements pour accroître les superficies cultivées. Ce phénomène réduit du coup le couvert végétal et impose aux troupeaux de longues marches à la recherche de nourriture.

I.2.2- Le revenu des ménages

En milieu rural, il est difficile de connaître avec exactitude le montant mensuel que gagnent les ménages. Pour ce faire, nous avons jugé nécessaire de prendre en compte toutes les activités génératrices de revenu. Ainsi, dans le questionnaire administré aux chefs de

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ménages des interrogations relatives, entre autres, aux gains tirés de la dernière campagne agricole, de la vente du bétail et de la contribution mensuelle ou annuelle des migrants nous ont permis de classifier les ménages en fonction de leur revenu (cf. tableau 5).

Tableau 5 : Répartition du revenu mensuel selon les ménages

Revenu Mensuel	Effectif	Pourcentage
Moins de 25.000	215	78%
De 25.000 à 50.000	40	14%
De 50.000 à 75.000	2	1%
De 75.000 à 100.000	4	1%
Plus de 100.000	9	3%
Ne sait pas	7	3%
Total	277	100%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Le tableau ci-dessus montre que 92 % des ménages ont un revenu mensuel inférieur à 50.000 FCFA dont 78 % ont moins de 25.000 FCFA par mois. Ces résultats font ressortir l'extrême pauvreté que vivent les populations de Mampatim. Cette situation peut s'expliquer par le fait que l'agriculture constitue la principale activité des populations. Compte tenu des difficultés que rencontre ce secteur, il est très fréquent de voir un paysan sortir de la campagne agricole avec de faibles recettes. Comme en témoignent les propos d'un chef de ménage basé dans le village d'Anambé : « à la fin de la vente des produits agricoles, je n'ai eu que 12.000 FCFA comme bénéfice car j'ai dû payer la location du matériel de culture, rembourser le crédit alloué à l'achat de l'engrais et des semences et faire face également aux aléas climatiques qui perturbent le cycle des plantes cultivées ».

Cependant, les revenus mensuels diffèrent selon les villages enquêtés (tableau 6). L'analyse de ce tableau révèle que les villages de Kossanké, Médina Samba Baldé et Thiéoulé ont les plus faibles revenus. Les habitants du premier village cité ont moins de 25.000 FCFA par mois et ceux des deux autres villages ne dépassent pas 50.000 FCFA. L'enclavement de ces villages pourrait être à l'origine de la faiblesse des revenus.

Les populations des localités de Mampatim et d'Anambé ont les revenus les plus élevé. Neuf ménages, dont sept localisés dans le village de Mampatim, ont un revenu supérieur à 100.000 FCFA. Ces deux villages sont pourvus de voies de communication en bon état et

35

d'infrastructures socio-économiques adéquates. De plus, le marché hebdomadaire de Diaobé est facilement accessible dans cette partie de la Communauté Rurale et demeure une plaque commerciale incontournable de la sous-région.

Tableau 6 : Répartition du revenu mensuel selon les villages

Revenu mensuel Villages	Moins de 25.000	De 25.000 à 50.000	De 50.000 à 75.000	De 75.000 à 100.000	Plus de 100.000	NSP	Total
Aine M. Yoro	11	4	0	0	0	0	15
Anambé	24	12	1	1	2	2	42
Awataba	10	3	0	2	0	0	15
Dembayel	18	2	0	1	0	0	21
Diank. Oguel	13	2	1	0	0	1	17
Kossanké	15	0	0	0	0	0	15
Mampatim	54	12	8	6	7	3	90
Médina S. Baldé	14	1	0	0	0	0	15
Missirah D. Sadio	27	4	0	0	0	1	32
Thiéoulé	13	2	0	0	0	0	15
Total	215	40	2	4	9	7	277

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Il ressort de cette analyse que la Communauté Rurale de Mampatim se singularise par la faiblesse des revenus mensuels des ménages. Cette pauvreté qui affecte les populations peut avoir des conséquences sur l'accès aux services sociaux de base.

I.2.3- L'accès aux services sociaux de base

Le développement d'un pays passe par une bonne accessibilité des populations aux services répondant à leur besoin. L'éducation, l'eau potable et l'électricité font partie de ces besoins essentiels à la bonne marche de la société. De ce fait, nous tenterons de voir si ces besoins sont satisfaits dans la Communauté Rurale de Mampatim.

36

I.2.3.1- L'accès à l'éducation

Selon l'Inspection Départementale de l'Education Nationale (IDEN) de Kolda, la carte scolaire de la Communauté Rurale de Mampatim s'est nettement améliorée de 1990 à 2002. Elle est passée de neuf (9) à vingt-six (26) établissements qui regroupent prés de soixante quinze (75) classes dont vingt-trois (23) sont construites en abri provisoire. On note également la création d'un Collège d'Enseignement Moyen (CEM) dans le village de Mampatim.

Malgré ces statistiques encourageantes, le secteur de l'éducation connait des difficultés structurelles. Sur les vingt-six (26) établissements, deux (2) seulement ont un cycle complet de six (6) classes : Anambé et Mampatim. Toutes les autres écoles ont un cycle incomplet. Plus grave, des écoles créées il y a plus de vingt (20) ans ne dépassent pas trois (3) voire quatre (4) classes. Nous avons l'exemple de Thiéoulé, créée en 1987 et qui compte trois (3) classes.

Ces dysfonctionnements entrainent des perturbations dans le cursus scolaire des élèves. Certains d'entre eux, faute de moyens, sont contraints d'abandonner les études car ne pouvant pas se déplacer vers des localités offrant une formation complète. De plus, l'enclavement des écoles fait que certains enseignants sont réticents à rejoindre leur poste, causant le découragement des parents d'élèves.

Il faut ajouter que les efforts consentis dans le système éducatif sont inégalement répartis entre le milieu urbain et le milieu rural. Selon les estimations de la Banque Mondiale, « le coût par élève dans les zones rurales est d'environ 28.000 FCFA par an, contre 47.000 FCFA dépensés par le Gouvernement par élève urbain » [MEF, 2006].

Ces problèmes peuvent réduire les performances en termes de résultats scolaires et influer négativement sur le niveau d'instruction de la population.

Le tableau suivant prouve la faiblesse du niveau d'instruction des chefs de ménages des villages enquêtés : 42% n'ont reçu aucune formation. Pour ceux qui ont fréquenté l'école française (25 %), seulement 1% ont atteint le niveau supérieur.

37

Tableau 7 : Niveau d'instruction des chefs de ménage

Niveau d'instruction	Effectif	Pourcentage
Aucun	117	42%
Elémentaire	45	16%
Secondaire	21	8%
Supérieur	3	1%
Alphabétisé	45	16%
Coranique	46	17%
Total	277	100%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Le niveau d'instruction des femmes est aussi bas que celui des hommes. La lecture du tableau 8 montre que 67 % des femmes de notre échantillon n'ont bénéficié d'aucune formation. Seulement une poignée d'entre elles (12%) a fréquenté l'école française.

Le faible niveau d'instruction des femmes de la Communauté Rurale de Mampatim n'est pas une exception au regard de la moyenne nationale. Selon l'EDS-IV, la proportion de femmes n'ayant reçu aucune instruction formelle est nettement plus élevée que celle des hommes (60 % contre 43 %).

Tableau 8 : Niveau d'instruction des femmes

Niveau d'instruction	Effectif	Pourcentage
Aucun	168	61%
Elémentaire	31	11%
Secondaire	4	1%
Alphabétisé	49	18%
Coranique	25	9%
Total	277	100%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Les mariages précoces, pratiques très répandues dans la région de Kolda, demeurent le principal obstacle de l'accès des femmes à l'éducation. Cependant, l'alphabétisation en langue nationale pourrait être une alternative pour élever le niveau d'instruction des femmes de la

38

Communauté Rurale de Mampatim mais également permettre à la population féminine de mieux bénéficier des projets surtout ceux intervenant dans le domaine de la santé.

I.2.3.2- L'accès à l'électricité

De l'ensemble de notre zone d'étude, seul le chef-lieu de la Communauté Rurale, à savoir le village de Mampatim, est alimenté en courant discontinu à partir d'un groupe électrogène de la Société Nationale d'Electricité (SENELEC). Là encore, des dysfonctionnements sont observés au niveau de la distribution de l'électricité. Lors de notre passage, aucune concession n'était encore branchée sur le réseau électrique.

La plupart des ménages de la Communauté Rurale de Mampatim utilisent la lampe à pétrole ou la lampe à gaz comme mode d'éclairage. Cependant, quelques particuliers aisés disposent de panneaux solaires pour leur propre besoin.

Par ailleurs, le poste de santé de Mampatim s'est octroyé récemment d'un groupe électrogène, alors que celui d'Anambé est approvisionné en courant continu par la Société de Développement Agricole et Industrielle (SODAGRI).

A l'analyse, les besoins en électricité sont loin d'être satisfaisants dans la Communauté Rurale de Mampatim. Pour le développement des activités économiques ou la conservation de certaines denrées alimentaires comme le poisson, les populations aspirent de plus en plus à l'électrification.

I.2.3.3- L'accès à l'eau potable

« Le droit pour chaque être humain de disposer de l'eau pour son usage personnel et domestique en quantité suffisante et de qualité acceptable, à laquelle il peut facilement accéder » [OMS, 2001], a été reconnu comme droit fondamental en 2002 par les Nations Unies. Selon les directives de l'OMS une personne a besoin de 20 litres d'eau/jour pour assurer son bien-être et sa bonne santé.

Afin de satisfaire les besoins en eau de la population, trois forages ont été implantés dans les villages de Mampatim, Saré Pathé Bouya et Diankacounda Oguel et une centaine de puits hydraulique dans tout l'espace communautaire de Mampatim. Ces infrastructures ont été

39

réalisées par le Conseil Rural avec l'appui de l'Etat et des Organisations Non Gouvernementales (ONG).

Malgré ces efforts consentis, l'accès à l'eau potable demeure problématique pour les populations. En effet, la majorité de la population de Mampatim s'approvisionne à partir de puits traditionnels. D'après les résultats de nos enquêtes, 97,8 % des ménages de notre échantillon utilisent l'eau des puits aménagés dans les concessions. Une faible proportion (2,2 %) utilise le puits hydraulique.

Ces difficultés peuvent-être liées à plusieurs facteurs : l'absence de bornes fontaines, la mauvaise gestion des forages motorisés, le non fonctionnement de la plupart des puits hydrauliques et un réseau de branchement d'adduction d'eau limité. L'extension de ce réseau permettrait d'alléger les corvées des femmes à qui revient la charge de puiser de l'eau quotidiennement au prix d'un effort considérable.

Le puits reste alors le moyen privilégié d'approvisionnement en eau dans la Communauté Rurale de Mampatim. Comme l'atteste l'Enquête Sénégalaise Auprès des Ménages (ESAM II) : « la région de Kolda est la moins nantie en robinets avec un taux d'utilisation de 2,7 % contre 95,2 % des ménages s'approvisionnant au niveau des puits » [ANDS, 2004].

L'existence des puits traditionnels dans la quasi-totalité des concessions est favorisée par la nappe phréatique peu profonde, variant entre 15 à 20 m. Cependant, la nature des sols rend parfois difficile l'exploitation de ces puits. Les sols sablo-argileux, peu profonds, subissent une percolation et s'assèchent souvent en saison sèche, alors que les sols hydromorphes (argileux), très fertiles que l'on rencontre au niveau des bas-fonds [GERAD, 2004], regorgent d'eau en saison pluvieuse et voient leur volume d'eau diminué en période non pluvieuse.

40

Chapitre II : L'offre de soins dans la Communauté Rurale de Mampatim

Les structures de santé mises en place doivent répondre aux demandes et aux besoins de la population. Nous allons voir si les normes de l'OMS, en matière de couverture sanitaire (infrastructure et personnel), sont atteintes dans la Communauté Rurale de Mampatim. Afin de mieux cerner la qualité de la desserte, nous jugeons nécessaire de mesurer l'accessibilité physique des structures de soins.

L'amélioration de l'accès des groupes vulnérables à des services de santé de qualité constitue l'un des sept objectifs stratégiques pour la mise en oeuvre de la deuxième phase du PNDS. Pour ce faire, « d'énormes efforts ont été consentis pour la construction d'infrastructures sanitaires surtout au niveau primaire » [MSMP/SNIS, 2007]. Cette politique vise donc à assurer une meilleure desserte médicale. Cette dernière est définie comme « la mesure de la distribution spatiale du corps médical et paramédical. Elle exprime le niveau de médicalisation d'une population dans un espace donné» [Picheral, 1984].

Pour vérifier si Mampatim dispose d'une couverture sanitaire satisfaisante, nous nous sommes intéressés à l'organisation de son système de soins. L'examen de l'offre de soins y est abordé en deux volets : structure sanitaire et personnel médical.

II.1- Les infrastructures sanitaires

Pour mieux comprendre la situation des infrastructures sanitaires de Mampatim, il est intéressant d'analyser d'abord celle de la région de Kolda et de ses districts sanitaires.

Kolda est la troisième région la moins desservie en poste de santé, derrière Dakar et Diourbel (Tableau 9). Avec une population de 951.779 habitants, elle compte 82 postes de santé dont 77 fonctionnels. Ce qui fait qu'elle a un ratio d'un poste de santé fonctionnel pour 12.361 habitants. Ce déficit montre que Kolda est loin des normes de l'OMS qui est d'un poste de santé pour 5.000 à 10.000 habitants en milieu rural. Elle est également au dessus de la desserte moyenne nationale estimée à un poste de santé fonctionnel pour 11.575 habitants. Cette moyenne nationale cache d'énormes disparités. A titre comparatif Ziguinchor, qui compte 468.897 habitants soit prés de 4 % de la population totale du pays, est la région la mieux desservie avec un ratio d'un poste de santé pour 4.834 habitants. Alors que la région de Kolda englobe 8 % de l'effectif national.

41

Les cases de santé, dont la fonction principale est d'appuyer les postes de santé pour une meilleure accessibilité des populations aux soins de base, sont aussi insuffisantes. On dénombre dans la région 258 cases dont 146 seulement fonctionnelles. Cet état de fait est à l'image du pays où 1383 cases sont en service sur les 2098.

Tableau 9 : Répartition des infrastructures en soins de santé primaire selon les régions

Régions	Population	Nombre de PS		Ratio Population/PS fonctionnels	Nombre de case de santé
		Fonctionnels	Total		Fonctionnelles	Total
Dakar	2564952	97	107	26443	3	26
Diourbel	1271742	73	74	17421	65	136
Fatick	675486	91	95	7423	174	302
Kaolack	1171428	97	98	12077	214	286
Kolda	951779	77	82	12361	146	258
Louga	761005	63	65	12079	243	337
Matam	514469	63	64	8166	39	41
Saint-Louis	812412	115	115	7064	82	172
Tambacounda	708820	82	84	8644	91	109
Thiès	1442338	125	130	11539	256	320
Ziguinchor	468897	97	104	4834	70	110
Total	11343328	980	1018	11575	1383	2098

Source : MSPM/ SNIS, 2OO7

Cette carence régionale en infrastructures de soins de santé primaires influe en toute logique sur la disponibilité des ressources au niveau des districts de Kolda. En effet, sur les quatre districts, seul Sédhiou a une offre satisfaisante (27 postes de santé) avec un ratio d'un poste de santé fonctionnel pour 9.579 habitants (Tableau 10). Le district de Kolda, dont dépend la Communauté Rurale de Mampatim, a une desserte d'un poste de santé fonctionnel pour 14.694 habitants. Elle dépasse largement les normes de l'OMS et les objectifs du PDIS, de même que celle de la moyenne régionale qui est d'un poste fonctionnel pour 12.554 habitants.

Ce déséquilibre est également noté dans l'allocation des cases de santé. Le district de Kolda totalise le plus grand nombre de cases (101) mais seulement 49, c'est-à-dire un peu

42

moins de la moitié, sont fonctionnelles. Contrairement aux autres districts (cf. tableau 10) qui disposent, tant soit peu d'une relative acceptabilité de couverture sanitaire en cases de santé.

Tableau 10 : Répartition des infrastructures en soins de santé primaire selon les districts de la région de Kolda

Districts	Population cible	Nombre de PS		Ratio Population/PS fonctionnels	Nombre de case de santé
		Fonctionnels	Total		Fonctionnelles	Total
Kolda	337970	23	25	14694	49	101
Sédhiou	258631	27	27	9579	33	51
Goudomp	148878	11	14	13534	33	68
Vélingara	221143	16	16	13821	31	38
Total	966622	77	82	12554	146	258

Source : MSPM/ SNIS, 2OO7

La Communauté Rurale de Mampatim présente aussi une similitude par rapport au district dans lequel elle se rattache. Effectivement, avec une population de 30.346 habitants, elle compte deux postes de santé soit un ratio d'un poste pour 15.173 habitants. Ce ratio dépasse largement les normes de l'OMS ainsi que celle fixée par le PDIS qui est d'un poste de santé pour 10.000 habitants [MSPM/SNIS, 2007].

Par ailleurs, nous avons inventorié dans l'espace communautaire treize cases de santé, dont onze (carte répartition des infrastructures sanitaires) qui sont fonctionnelles et quatre maternités rurales [MSPM/SNIS, 2008]. Cependant, ces cases et maternités restent le plus souvent fermées pour cause de rupture de médicament ou de mauvaise gestion financière.

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· Villages

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Carte réalisée par Boubou Thiam
Source: Base de données CSE et SNIS 2007

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44

A l'image du pays, la Communauté Rurale de Mampatim se caractérise par une insuffisance en structures sanitaires pour répondre aux besoins de la population. Cette insuffisance en infrastructure médicale se répercute assurément au niveau du personnel médical.

II.2- L'offre de soins en personnel médical

Nous avons étudié l'offre de soins en infrastructures sanitaires par un procédé partant de la situation régionale pour aboutir à la Communauté Rurale. Il en sera de même pour l'analyse du personnel médical.

Le tableau 11 de l'indice personnel soignant/population selon la région nous montre que Kolda n'est pas également bien dotée en personnel médical. Pour une population de 951.779 habitants, elle dispose de 117 infirmiers soit 9 % des ressources nationales. Le ratio est d'un infirmier pour 8.135 habitants alors que la norme préconisée par l'OMS est d'un infirmier pour 300 habitants. Ce ratio est néanmoins en dessous de la moyenne nationale qui est d'un infirmier pour 8600 habitants. Toujours est-il que des disparités subsistent à l'intérieur du pays.

Nous constatons que les régions de Louga, Kaolack, Diourbel, Dakar et de Kolda englobent 59 % de la population du Sénégal mais ne détiennent que 42 % des ressources. Alors que les autres régions (Ziguinchor, Fatick, Matam, Thiès et Saint-Louis) possèdent 58 % de l'effectif des infirmiers et polarisent 41 % de la population nationale.

45

Tableau 11 : Indice personnel soignant/ population selon la région

Régions	Population	Nombre d'infirmier	Ratio infirmier/ population	FAR	Nombre de sage-femme		Ratio sage- femme/FAR	Dakar
2564952	137	18722	589939	168	3512		Diourbel
1271742	100	12717	292501	34	8603		Fatick
675486	133	5079	155362	19	8177		Kaolack
1171428	106	11051	269428	19	14180		Kolda
951779	117	8135	218909	16	13682		Louga
761005	86	8849	175031	26	6732		Matam
514469	92	5592	118328	9	13148		Saint-Louis
812412	109	7453	186855	24	7786		Tambacounda
708820	121	5858	163029	24	6793		Thiès
1442338	201	7176	331738	69	4808		Ziguinchor
468897	117	4008	107846	30	3595		Total
11343328	1319	8918	2608965	438	5957

Source : MSPM/SNIS, 2OO7

Toujours dans ce tableau, nous remarquons que le nombre de sage-femme est aussi en-deçà des besoins des Femmes en Age de Reproduction (FAR). La région de Kolda ne fait mieux que Kaolack en terme de desserte. Elle a un ratio d'une sage-femme pour 13.682 FAR. Ce ratio est loin de la norme de l'OMS qui est d'une sage-femme pour 300 FAR.

La moyenne nationale est estimée à une sage-femme pour 5.957 FAR ; là aussi l'écart entre les régions est très grand. Les régions de Dakar (1 sage-femme/3512), Thiès (1 sage-femme/ 4808) et Ziguinchor (1 sage-femme/3595) totalisent 40 % de la population des FAR et détiennent 61 % du personnel. Or, 60 % des FAR réparties dans les autres régions du pays n'ont que 35 % du personnel national à leur disposition. Ce qui démontre que « le déficit en personnel est plus marqué au niveau périphérique et intermédiaire » [MSMP, 2004].

A l'échelle des districts sanitaires de la région de Kolda (tableau 12), nous avons la même situation de déficit en infirmier diplômé. Les ratios varient entre un infirmier pour 9.925 habitants (Goudomp) et un infirmier pour 6.806 habitants (Sédhiou). Le district de Kolda a un ratio d'un infirmier pour 9.134 habitants.

46

L'effectif des sages-femmes est également faible. Même si la norme de l'OMS est loin d'être atteinte (une sage-femme pour 300 FAR), seul le district de Vélingara a un ratio acceptable (une sage-femme pour 8.477 FAR) car disposant de la plus forte proportion de sage-femme. Ensuite vient le district de Kolda avec un ratio d'une sage-femme pour 15.547 FAR.

Tableau 12 : Indice personnel soignant/ population au niveau des districts de la région

de Kolda

Districts	Population	Nombre d'infirmier	Ratio infirmier/population	FAR	Nombre de sage- femme		Ratio sage- femme/FAR	Kolda
337970	37	9134	77733	5	15547		Sédhiou
258631	38	6806	59485	3	19828		Goudomp
148878	15	9925	34242	3	11414		Vélingara
221143	27	8190	50863	6	8477		Total
966622	117	8262	222323	17	13078

Source : SNIS, 2OO7

La Communauté Rurale de Mampatim ne déroge pas à cette règle d'insuffisance notoire en personnel sanitaire. En effet, deux Infirmiers Chef de Poste (ICP) sont en service au niveau des postes de santé pour une population de 30.346 habitants. Ce qui fait qu'on a un ratio d'un infirmier pour 15.173 habitants, dépassant cinquante fois la norme de l'OMS (un infirmier pour 300 habitants).

Il en est de même pour les FAR de Mampatim qui sont au nombre de 6.899 et ne bénéficiant des prestations que d'une seule sage-femme. De ce fait, avec un ratio d'une sage-femme pour 6.899 FAR, il est quasiment impossible pour celles-ci d'acquérir des soins de qualité.

On note une répartition inégale du personnel médical entre les structures de soins (Tableau 13). C'est le poste d'Anambé qui ne dispose pas de sage-femme et qui a la plus faible proportion de personnel communautaire.

47

Tableau 13 : Offre de soins en personnel médical dans la Communauté Rurale de

Mampatim

Postes de santé	Infirmier	Sage-femme	A.S.C		Matrone	PS Anambé
1	0	1	2		PS Mampatim
1	1	2	4		Total
2	1	3	6

Source : Rapports d'activités de 2007

L'analyse de la desserte médicale nous a montré que la Communauté Rurale de Mampatim est loin d'atteindre les objectifs du PNDS, encore moins les normes de l'OMS. Elle varie d'un espace donné à un autre. Cependant, « l'évaluation globale de l'offre de soins ne permet pas de ressortir les inégalités internes de la zone » [Niang, 1997]. Dans ce cas, les indicateurs d'accessibilité sont souvent utilisés pour cerner ces différences et mesurer la qualité de la desserte médicale.

II.3- L'accessibilité physique des postes de santé

Selon Picheral. [2001], l'accessibilité est fonction du couple distance/temps donc de l'éloignement de l'établissement de soins et de la longueur du trajet à parcourir. D'après Niang [1997], « la distance physique et l'organisation socio spatiale du système de soins peuvent constituer une contrainte ou un avantage séparant ou rapprochant le malade du service de soins auquel il prétend ».

Dans notre Travail d'Etude et de Recherche, nous avons utilisé l'Indicateur d'Accessibilité aux Soins de Santé Primaires (IASSP) et le Rayon Moyen d'Action (RMA) pour évaluer l'accessibilité physique des postes de santé. Cette mesure de la distance au plus proche service permet généralement une bonne appréciation de la situation en milieu rural [Dramé, 2006].

Suivant l'IASSP adopté par le MSPM, seule une population vivant à une distance inférieure ou égale à 5 km du poste de santé bénéficie d'une bonne accessibilité aux services primaires. C'est le rapport de la population située à une distance inférieure ou égale à

5 km du poste sur sa population cible.

48

Dans la Communauté Rurale de Mampatim, seules 18,14 % de la population totale se situent dans ce rayon fixé par les autorités médicales (cf. carte n°4). En d'autres termes, sur un total de 108 villages et hameaux, 12 uniquement jouissent d'une bonne accessibilité géographique aux postes de santé.

Le RMA, qui est également un autre indicateur de la qualité de la desserte, vient corroborer la mauvaise accessibilité géographique des populations de Mampatim aux soins de santé primaires. C'est le rapport de la racine carrée de la superficie considérée sur le nombre de postes de santé multiplié par it. Ce rayon est de 35,45 km. Ce qui veut dire que les populations font en moyenne 35,45 km pour accéder à un poste de santé.

Cette moyenne démontre davantage le déséquilibre qui existe entre le milieu urbain et le milieu rural par rapport à l'accessibilité physique des soins de santé. En effet, les dakarois par exemple, ne font que 1,2 km pour accéder à un poste de santé alors qu'à Tambacounda ou à Kolda les populations font plus de 10 km. La moyenne nationale est de 9,1 km.

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Carte réalisée par Boubou Thiam
Source: Base de données CSE
et ANDS 2007

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Postes de Santé

· Villages Route principale à 2 voies

Piste automobile Distance aux Postes de Santé (5Km) CR de Mampatim

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49

50

Conclusion partielle

De 1988 à 2007, la Communauté Rurale de Mampatim a connu un croît démographique de 3,01 %. Sa population est estimée à 30.346 habitants sur une superficie de 722km², soit une densité moyenne de 42 habitants/km². Les zones du Sud et du Sud-ouest sont faiblement peuplées. La population se concentre davantage au centre de la Communauté Rurale où passe la Nationale 6. Cette concentration fait que le nombre moyen de personnes par ménage est de 15 individus, alors que la moyenne nationale est de 8,7. Cette situation est accentuée par un fort indice synthétique de fécondité de la région de Kolda (il est 6,4 enfants par femme) et par une polygamie élevée (47 % des ménages sont polygames contre 45 % monogames).

On remarque que la structure démographique de la population est dominée par la tranche d'âge des adultes (15 à 49 ans) qui représente 44 % de la population.

Nous notons également que l'ethnie peulh est majoritaire dans la Communauté Rurale de Mampatim. Les Peulhs font 89 % de la population.

Par ailleurs, l'agriculture demeure la principale activité économique de la population avec un pourcentage de 47 %. L'élevage (28 %) occupe la deuxième place des activités économiques des populations. Les revenus tirés de ces secteurs d'activités sont faibles puisque 92 % des ménages de notre échantillon ont un revenu mensuel inférieur à 50.000 FCFA. Les ménages ayant les revenus les plus faibles sont rencontrés dans les villages de Kossanké, Médina Samba Baldé et Thiéoulé.

La faiblesse des revenus des populations se répercute sur l'accès aux services sociaux de base. Les populations ont un faible niveau d'instruction (42 % des chefs de ménage et 67 % des femmes n'ont reçu aucune instruction). La majorité des populations (97,8 %) utilisent le puits traditionnel pour satisfaire leur besoin en eau. Pour l'électricité, seul le chef lieu de la Communauté Rurale, en l'occurrence le village de Mampatim, est alimenté en courant électrique et de manière discontinue.

Dans le domaine de la santé, la desserte médicale en infrastructure et personnel sanitaire est loin d'être satisfaisante dans la Communauté Rurale de Mampatim. Elle est d'un poste de santé pour 15.173 habitants, d'un ICP pour 15.173 habitants et d'une sage-femme pour 6.899 FAR, là où l'OMS propose un poste de santé pour 10.000 habitants, un ICP pour 300 habitants et une sage-femme pour 300 FAR.

Une des principales conséquences de ce déficit en est que l'accessibilité aux services de santé demeure problématique dans l'espace communautaire. Suivant l'IASSP, 18,14 % de la

51

population de Mampatim vivent dans un rayon inférieur ou égal à 5 km. Autrement dit, seuls les habitants de 12 villages, sur un total de 108 villages et hameaux, ont une bonne accessibilité aux soins de santé primaire. En dehors de cela, les populations font en moyenne 35,45 km pour accéder à un poste de santé.

En définitive, la Communauté Rurale de Mampatim se caractérise par des conditions de vie qui sont à la limite de la précarité et par une offre de soins qui est loin d'être satisfaisante. Dans un milieu où le paludisme est endémique, nous nous interrogeons sur deux aspects : le recours aux soins des populations aux structures de soins primaires et la manifestation du paludisme dans l'espace communautaire de Mampatim. Ces aspects seront développés dans la deuxième partie.

DEUXIEME PARTIE : LE RECOURS AUX SOINS ET LA MORBIDITE PALUSTRE DANS LA COMMUNAUTE RURALE DE MAMPATIM

52

53

Introduction

Le recours aux soins est l'appel aux services de santé et au système de soins [Picheral, 1984]. Son étude nous permet de mesurer l'activité des postes de santé dans la Communauté Rurale de Mampatim. L'analyse du recours aux soins de santé primaires a pour objet, d'étudier l'utilisation des postes de santé par les populations pour voir si exactement les différents usagers bénéficient équitablement de la desserte médicale [Bâ, 1999].

L'exploitation des données sanitaires jauge la répartition spatiale de la morbidité palustre diagnostiquée, ses variations selon l'âge et le genre de même que celles saisonnières. Pour se faire soigner, les populations optent en général à « un recours successif à plusieurs traitements pour une même épisode morbide » [Niang, 1997]. Etant donné que le seul recours aux services de santé ne suffit pas, nous avons jugé nécessaire d'examiner les différents itinéraires thérapeutiques des populations en cas de morbidité palustre. L'enquête socio-sanitaire nous a permis de déterminer les différents itinéraires thérapeutiques des populations.

Cette deuxième partie est scindée en deux chapitres. Le premier chapitre traitera de la mesure du recours aux soins des populations de la Communauté Rurale de Mampatim. Le deuxième chapitre sera axé sur la morbidité palustre.

54

Chapitre I : Le recours aux soins

Grâce au système d'information sanitaire mis en place dans les postes de santé, les registres de consultation journalière et les rapports d'activités, nous avons pu évaluer les volumes d'activité par le taux d'utilisation et le recours des populations par le taux de fréquentation ainsi que l'aire de recrutement des postes.

I.1- L'utilisation des postes de santé

Le taux d'utilisation est défini comme le rapport du nombre de consultants déclarés sur la population cible durant une période déterminée. Il sert à identifier l'accès aux soins de la population cible [Niang, 1997]. Selon l'OMS, pour qu'un système de soins soit efficace il faut que son taux d'utilisation soit supérieur à 70 %.

Au cours de l'année 2007, 9.546 patients ont été enregistrés dans les deux postes de santé (Mampatim et Anambé) pour une population cible de 29.949 habitants (Tableau 14). Le taux d'utilisation moyen pour l'ensemble des postes de santé est de 32 %. Ce taux est très faible par rapport à la norme de l'OMS. Ainsi, comme le constate Salem, [1998] « de faibles volumes d'activités d'une structure de soins en Afrique, en particulier dans les pays sous-développés en général, n'est pas considéré comme le résultat d'une population en bonne santé mais plutôt comme un manque d'efficacité ». Cependant ce taux ne reflète pas la réalité car ne « représentant que l'activité officielle des structures de soins, autrement dit la seule activité déclarée » [Salem, 1998]. Il cache également des différences au sein de l'espace communautaire.

Tableau 14 : Activité des postes de santé en 2007

Poste de santé	Population consultante	Population cible	Taux d'utilisation
Mampatim	7417	20316	37%
Anambé	2129	9133	23%
Total	9546	29449	32%

Source : Rapports d'activités de 2007

55

Les postes de santé se différencient par leur volume d'activité. Mampatim dispose d'une population cible plus grande que celle d'Anambé. Cette différence d'activité s'explique par le fait que le premier poste cité polarise 73 villages alors que le second a 35 villages en charge. De ce fait, rationnellement c'est le poste de Mampatim qui est le plus utilisé que celui d'Anambé. Ainsi, nous avons respectivement un taux d'utilisation de 37 % et de 23 % (Graphique 6).

Graphique 6 : Taux d'utilisation des postes de santé

Source : Rapports d'activités de 2007

La faible activité du poste d'Anambé est due en grande partie à sa position géographique. En effet, le poste a été construit par la SODAGRI en 1993 pour les besoins du développement de l'agriculture irriguée dans le bassin de l'Anambé. Bien qu'étant implanté dans la Communauté rurale de Mampatim, le poste se trouve à l'extrême Nord-ouest dudit zone pour couvrir le maximum de population touchée par le projet. Il s'agit des Communautés Rurales de Sinthiang Koundara, Saré Coly Salé, Kandia, Bonconto, Kounkané, Wassadou dans le département de Vélingara et de Mampatim.

Cette position géographique fait que le poste de santé est enclavé pour certains villages. Car pour y accéder, il faudrait quitter la Nationale 6 et emprunter une piste souvent impraticable en saison pluvieuse. Or, le poste de santé de Diaobé, distant seulement de 4 km de celui d'Anambé et se situant juste au bord de la route, offre de meilleures prestations de soins selon les populations interrogées.

Cette préférence de se faire ausculter à Diaobé est de mise aussi pour les villages qui dépendent du poste de santé de Mampatim. Ces populations se plaignent souvent de

56

l'absentéisme de l'infirmier et de la qualité de soins prodiguée par le personnel communautaire.

Par ailleurs, le marché hebdomadaire de Diaobé attire bon nombre de personnes. Ce qui fait que « les mères, faisant d'une pierre deux coups, profitent de leur déplacement au marché pour aller consulter pour elles ou pour leurs enfants » [Salem, 1998].

Même si le poste de Mampatim a un taux d'utilisation (37 %) supérieur au taux moyen des deux postes de santé, il n'en demeure pas moins qu'il est faiblement utilisé.

Au demeurant, nous constatons une variation du taux d'utilisation des postes de santé. Sans compter qu'aucun d'entre eux n'a guère un taux proche de la norme de l'OMS. Cela signifie tout simplement que ces structures sanitaires sont sous-utilisées.

I.2- Aire de recrutement des postes de santé

L'aire de recrutement correspond à l'espace polarisé par une structure de soins. Picheral, [1984] le définit comme l'aire effective d'exercice d'une structure. Il s'agit donc de voir si les différents postes de santé de la Communauté Rurale de Mampatim recrutent les malades dans leurs environs immédiats ou dans une périphérie plus large. Du moment où l'on note une différence dans l'utilisation des postes de santé, Salem, [1998] affirme que l'intérêt d'une étude sur les aires d'attraction de ces structures est de vérifier si ces variations sont l'image d'une aire de recrutement particulière ».

I.2.1- Aire de recrutement du poste de santé de Mampatim

Nous avons vu précédemment que le poste de Mampatim a un taux d'utilisation plus élevé que celui d'Anambé. L'essentiel des patients viennent des villages polarisés par le poste. Autrement dit, 58 villages cibles sur les 73 fournissent 90 % des malades. Ce qui veut dire que le principal bassin de recrutement correspond à son aire de polarisation. Les autres malades (7%) proviennent des localités avoisinant la Communauté Rurale de Mampatim (cf. carte n°5). Les 3 % restants font partie de l'espace médical du poste d'Anambé.

57

58

I.2.2- Aire de recrutement du poste de santé d'Anambé

L'aire de recrutement du poste de santé d'Anambé est différente par rapport à celui de Mampatim. En effet, sur les 35 villages que polarise le poste seulement 16 villages ont eu à le fréquenter. Notons que 62 % des patients sont recrutés au niveau de ces villages ; dont 39 % viennent de la seule localité d'Anambé. Ceci démontre que le bassin de recrutement ne couvre pas la totalité de l'espace polarisé. Néanmoins, il va au-delà de la zone médicale du poste. Effectivement, 10 % des patients sont issus de la zone du poste de Mampatim. Il faut signaler que ces patients sont plus proches du poste d'Anambé que de leur propre lieu de recours aux soins.

Les 28 % qui restent sont originaires des Communautés Rurales limitrophes (voir carte n°6). L'explication est à mettre au crédit de la position géographique du poste de santé comme nous l'avons mentionné dans l'analyse de l'utilisation des structures de soins.

.

580000

616000

556000

568000

592000

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616000

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604ⁱ000

Carte N°6: Aire de polarisation du Poste de Santé d'Anambé

Légende

Postes de Santé - 75 consultants

-- 75-150 consultants

+300 consultants +
- - - Route principale à 2 voies

Route principale

Piste automobile

CR de Mampatim

CR limitrophes de Mampatim

Carte réalisée par Boubou Thiam Source: Base de données CSE

et registres de consultation

poste de santé Anambé 2007

0

10

20

Klometres

59

60

I.3- La fréquentation des postes de santé

Le taux de fréquentation est défini comme étant le rapport entre la population consultante en provenance d'un lieu sur la population totale de ce lieu. La norme d'acceptabilité de l'OMS est de 70 %. Autrement dit, l'accès aux services de santé est satisfaisant quand la fréquentation atteint un taux de 70 % soit 0,7 contact par an et par personne.

Pour notre Travail d'Etude et de Recherche, nous avons calculé cet indicateur en faisant le rapport entre le nombre de patients de chaque village (au cours des six mois) sur le nombre d'habitant, le tout exprimé en pourcentage. Ces données nous ont permis d'analyser la répartition spatiale de la fréquentation des populations aux postes de santé.

Les aires de recrutement précédemment étudiées ont montré que les principaux bassins d'attraction se trouvaient dans l'espace polarisé des postes de santé. Toutefois, à l'intérieur de cet espace, nous remarquons des différences au niveau de la fréquentation des populations à ces postes. En effet, l'exploitation des registres de consultation journalière révèle que sur les 108 villages et hameaux, seuls 69 ont fréquenté ces services de santé (cf. carte n°7).

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O Kourty D`

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Kalidiogo

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Temento Diahe Sinthiang Soukel

Carte N°7: Taux de fréquentation par villlage des postes de santé
dans la Communauté rurale de Mampatim

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0 5	10 Klometres

Carte réalisée par Boubou Thiam Source: Base de données CSE et registres de consultation des postes de santé Mampatim etAnambd 2007

Légende

Taux de fréquentation

<20°% 20°% â 40 40°%o â 60% 60°%o â 80% > 80°%

Route principale à 2 voies Piste autom obil e CR de Mampatim

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·

·

61

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· [ _]Sare Dembayel

Sar dioAwaSare Kanta

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62

Pour le poste de santé de Mampatim, seulement deux villages ont un taux de fréquentation supérieur à 70%. Il s'agit des villages de Sinthiang Diouldé et de Mampatim. Le premier cité a un taux de 118% et distant du poste de 1,5 km. Le second, dans lequel est implanté le poste, a un taux de 81%. Ensuite suivent les villages comme Médina Meta (69%), Temento Meta (68%) et Aine Mady Yoro (64%) distants respectivement de 0,5 km, 6 km et 8km du poste de santé. Il faut noter que la plupart de ces villages sont traversés par la Nationale 6 et des pistes relativement en bon état. Le plus faible taux (1%) est rencontré dans les villages de Missirah Kalidiogo, Dar Salam Mamadou Touré et Sinthiang Samba Diao situés à 16, 14 et 17 km du poste.

Ainsi, le taux de fréquentation de ces villages varie en fonction de la distance par rapport aux postes de santé. La même remarque a été faite dans certaines études. C'est le cas de Niang, [1997] qui souligne que « les populations des villages proches des structures de soins ont une fréquentation plus élevée que celle des villages éloignés moins médicalisés ».

Cependant, il existe des localités qui sont proches des structures de soins et ont des taux de fréquentation assez faibles. Tandis que d'autres localités sont éloignées du poste et ont une forte fréquentation. Nous avons l'exemple de Wakilaré Amadou et de Sare Ndeyla. Ces deux villages ont respectivement un taux de fréquentation de 35% et de 54% et se situent à 3 km et 12 km du poste de santé. Ces cas de figure peuvent s'expliquer par le choix de certains villageois qui préfèrent se faire consulter dans des structures éloignées de leurs localités et offrant des soins de qualité.

Les taux de fréquentation les plus élevés au poste de santé d'Anambé ont été enregistrés au niveau du village d'implantation du poste (Anambé 123%) et de Sankagna (79%) situé à 3,9 km. Tous les autres villages qui suivent ont des taux très faibles : allant de Saré Karéba (48%) à Massina Seny (1%). Notons que très peu de villages fréquentent ce poste non loin de celui de Diaobé. Toujours est-il que la distance physique joue un rôle prépondérant dans la fréquentation des populations au poste de santé. En effet, l'étude de Souane dans la même région montre que « ces localités sont handicapées par la distance » [Souane, 2002].

Il ressort de notre analyse que les taux de fréquentation sont généralement faibles au niveau des postes de santé de la Communauté Rurale de Mampatim. Néanmoins, cette fréquentation varie selon l'âge et le genre des patients.

63

I.3.1- La fréquentation selon l'âge et le genre

L'analyse de la fréquentation selon l'âge et le genre permet de voir les tranches d'âges et le sexe des patients qui fréquentent le plus les postes de santé.

I.3.1.1- La fréquentation selon l'âge

Les données collectées et traitées sur les registres de consultation nous ont permis de faire une classification de la fréquentation des patients selon leur âge. Le graphique 7 (taux de fréquentation selon l'âge) montre que c'est la tranche d'âge des adultes (15-54ans) qui fréquente le plus les postes de santé avec 44% des patients enregistrés. Ensuite viennent respectivement la tranche des 5-14 ans (25%) et des 0-4 ans (23%). Les personnes du troisième âge (plus de 55 ans) ont la plus faible fréquentation (8%).

.

Graphique 7 : Fréquentation selon l'âge

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

Les variations de la fréquentation selon l'âge résultent de la structure démographique de la population. En effet, la prédominance des adultes est liée à la taille de la population active qui représente 36,35 % de la population totale [ANDS, 2006]. Les personnes âgées, fréquentant le moins les postes de santé, ne font que 4,4 % de la population

64

I.3.1.2- La fréquentation selon le genre

La lecture du tableau 15 indique que c'est la population féminine qui fréquente le plus les postes de santé (54 % contre 46 % pour les hommes). Cette forte fréquence des femmes s'explique par le sex-ratio de la Communauté Rurale .Cet indicateur démographique est de 51 % pour les femmes et 49 % pour les hommes. Cette prépondérance des femmes est accentuée également par les consultations prénatales et post-natales.

Tableau 15 : Fréquentation selon le genre

Genre	Nombre de	Fréquence
	consultants	(%)
Masculin	2114	46
Féminin	2454	54
Total	4568	100

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

65

Chapitre II : La morbidité palustre

Dans ce chapitre, nous tenterons d'analyser la manifestation de la morbidité palustre au niveau de l'espace communautaire de Mampatim. Elle sera faite sous l'angle de la répartition spatiale de la maladie, selon l'âge et le genre ainsi que ses variations saisonnières. En dernier lieu, nous étudierons les différents itinéraires thérapeutiques lors des épisodes morbides.

Les données des registres de consultation journalière et celles de nos enquêtes effectuées auprès des ménages nous ont servi de support pour cette analyse.

II.1- L'évolution du paludisme

Avant d'analyser la répartition spatiale du paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim, nous nous sommes intéressés à la place qu'occupent les affections fébriles par rapport aux autres maladies diagnostiquées au niveau des postes de santé.

II.1.1- Le paludisme, principal motif de consultation

La lecture du tableau 16 fait ressortir la prépondérance des affections fébriles (paludisme et fièvre) par rapport aux autres maladies. Elles représentent 44 % des motifs de consultation. Les Maladies de l'Appareil Respiratoire viennent en second position avec seulement 10 %. Autrement dit, le paludisme constitue le principal motif de consultation dans la Communauté Rurale de Mampatim. Notons que nous avons des cas de paludisme présumés.

La prédominance du paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim est due essentiellement à sa situation géographique. En effet, elle appartient au faciès épidémiologique de type soudano-guinéen. Ce faciès est caractérisé par une pluviométrie moyenne avoisinant les 1000 mm par an et par une longue transmission de la maladie. Ce facteur climatique non négligeable fait que la zone présente un environnement propice à la multiplication de gîtes larvaires.

66

Tableau 16 : Morbidité diagnostiquée dans les postes de santé

Affections	Effectifs	Fréquence (%)
Paludisme et fièvre	3807	44
Maladies respiratoires	823	10
Maladies de l'appareil digestif	732	8
Diarrhée et dysenterie	681	8
CPN	539	6
Maladies de la peau	457	5
Sphère ORL	394	5
Asthénie et anémie	336	4
Traumatismes	306	4
Affections non classées	274	3
Maladies de l'appareil urinaire	176	2
IST	100	1
Total	8625	100

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

Cette forte morbidité du paludisme est semblable également à la situation du pays où elle représente 38 % des affections déclarées [MSPM/SNIS, 2007]. Quoique, cette moyenne varie en fonction des zones. Pour la région de Dakar, la morbidité proportionnelle palustre est de 26,50 % contre 42,67 % pour la région de Kolda. .

Il ressort donc de notre analyse que l'essentiel des causes de consultation dans la Communauté Rurale de Mampatim est du à une présomption palustre. Cependant, à l'intérieur de l'espace communautaire cette morbidité varie en fonction des villages.

67

II.1.2- La répartition spatiale de la morbidité palustre

La totalité des villages de la Communauté Rurale de Mampatim fréquentant les postes de santé présente des cas présumés de paludisme. Cette morbidité palustre varie entre 1 à 584 cas selon les villages (voir carte n°8).

La lecture de la carte nous indique que le paludisme touche l'ensemble des villages de l'espace communautaire de Mampatim ayant fréquenté les postes de santé. Cependant, la principale remarque qu'on peut faire est que cette morbidité diminue au fur et à mesure que l'on s'éloigne des postes de santé.

Une douzaine de villages situés à moins de 10 km de ces structures de soins enregistrent le plus grand nombre de cas. Quarante neuf villages (49) ont moins de vingt-cinq (25) cas et la moitié d'entre eux se trouvent à plus de 10 km des postes de santé.

Ce cas de figure ne signifie pas pour autant que la maladie a tendance à disparaître au sein des foyers. Bien au contraire, elle est omniprésente. La difficulté majeure pour ces populations demeure toujours la distance par rapport au lieu de recours aux soins. Comme en témoigne les propos d'un responsable d'Organisation Non Gouvernementale (ONG) intervenant dans la zone : « la récurrence de la maladie est liée à la situation de l'environnement mais surtout à l'accès aux soins. Les populations ont du mal à accéder aux services de soins. Il y'a une insuffisance de couverture sanitaire parce que c'est une Communauté Rurale très vaste ».

Ainsi, comme le souligne Salem [1998] : « ces données ne représentent que l'activité officielle des structures de soins, autrement dit la seule activité déclarée des soignants ; la morbidité enregistrée n'est que l'expression de la morbidité diagnostiquée, à distinguer de la morbidité réelle des plaignants fréquentant les structures de soins, et plus encore de la morbidité réelle de la population ».

L'étude de la répartition spatiale du paludisme démontre la prégnance de la maladie dans tout l'espace communautaire de Mampatim. Cette morbidité est élevée ou faible selon les villages. En ce sens, nous allons voir la manifestation de la maladie au sein de la population ; à savoir la morbidité selon l'âge et le genre.

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· 25 à 50

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568000

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Carte N°8: Répartition spatiale du nombre
de cas de paludisme présumés par village
dans la Communauté Rurale de Mampatim

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+

Sare Ndeyla

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· naré yorobel
·

+

Carte réalisée par Boubou Thiam

Source: Base de données CSE et registres de consultation des postes de santé Mampatim etAnambé 2007

Légende

Nombre de cas de paludisme présumes

· <25

Route principale à 2 voies

Piste automobile

CR de Mampatim

are BoidbPithiarrrri~^D
·

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68

69

II.1.3- La morbidité palustre selon l'âge et le genre

L'examen du tableau 17 révèle que les femmes sont généralement beaucoup plus touchées par le paludisme que les hommes. Assurément, sur 2209 cas enregistrés sur les registres de consultation journalière des postes de santé pendant une période de six mois, 1213 cas sont de sexe féminin soit une fréquence de 55 %. Ceci démontre que les femmes, surtout celles qui sont enceintes, font partie des groupes les plus vulnérables (avec les enfants de moins de cinq ans) face à la maladie. D'ailleurs, l'OMS déclare que « certaines catégories de la population sont plus vulnérables au paludisme. Il existe un risque accru pour les femmes enceintes à la fois pour la mère et pour l'enfant. On estime que les infections palustres au cours de la grossesse entraînent la mort de 200.000 nouveau-nés chaque année » [OMS, 2009].

Tableau 17 : La morbidité palustre selon le genre

Genre	Nombre de cas	Fréquence (%)
Masculin	996	45
Féminin	1213	55
Total	2209	100

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

Pour approfondir notre analyse nous avons mis en classe les différents groupes d'âges des paludéens avec leur genre respectif (cf. graphique 8).

Cette comparaison des variables âge et genre nous montre que c'est la population féminine des adultes (15-54 ans) qui est la plus affectée par la maladie avec 25 % des cas déclarés. Ces résultats semblent démontrer que le paludisme est plus accentué chez les femmes adultes. Mais ces chiffres peuvent porter à confusion quand on sait qu'à partir de la 16^ème semaine et entre la 28^ème et la 34^ème semaine de grossesse, les femmes se rendent aux structures de soins pour prendre une dose de Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) pour le Traitement Préventif Intermittent (TPI).

Il s'en suit de loin la population masculine de ce même groupe d'âge avec 16 %. De ce fait, hormis les tranches d'âges des moins de cinq ans et des plus de 55 ans, le paludisme est plus accentué chez les femmes que les hommes.

70

En somme, c'est la population active de Mampatim qui souffre le plus de la maladie avec 41 % des cas déclarés. Ensuite suivent la tranche d'âge des 5-14 ans (29%) et des moins de cinq ans (23%). Le troisième âge ferme la marche avec 6%.

Cette classification est renforcée par les résultats tirés de notre enquête effectuée au sein de la population de Mampatim. Selon l'enquête dans les ménages, la classe d'âge des adultes constitue le groupe le plus touché lors du dernier épisode morbide palustre avec une proportion de 31,13 %. Les autres groupes suivent avec 31,13 % pour les personnes âgées de 5 à 14 ans, 23,13% pour les enfants de moins de cinq ans et 6,28% pour les plus de 55 ans.

Graphique 8 : La morbidité palustre selon l'âge et le genre

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

En dehors de l'analyse de la morbidité palustre selon l'âge et le genre, nous nous sommes intéressés aux variations saisonnières de la maladie.

II.1.4- Les variations saisonnières de la morbidité palustre

La Communauté Rurale de Mampatim appartient à la Haute Casamance singularisée par « un climat sud-soudanien caractérisé par deux saisons bien marquées : une saison sèche de Novembre à Mai et une saison pluvieuse qui dure de Juin à Octobre » [Sané, 2003]. Cette variabilité climatique, ponctuée par un hivernage long de cinq mois, a un impact sur

71

l'évolution du paludisme dans notre zone d'étude. En ce sens, que le pic de la transmission de la maladie est généralement atteint en hivernage où « il y'a une augmentation de la population anophélienne car les gîtes larvaires sont mis en eau » [Mbaye, 1997].

Au cours des six mois, on note une variation de la morbidité palustre en deux phases suivant les saisons (cf. graphique 9).

Graphique 9 : Variations saisonnières de la morbidité palustre

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

Dans la première phase, c'est-à-dire durant la saison sèche, nous avons une morbidité qui s'accroît de Février à Mars. Elle va de 17 à 20 %, avant de baisser à 7 % au mois d'Avril. La présence de la maladie, en cette période non pluvieuse de l'année, est due en grande partie à l'aménagement hydro agricole du bassin de l'Anambé. Comme en témoigne la photo 1, l'irrigation permet la pérennisation de l'eau sur la quasi-totalité de l'espace communautaire de Mampatim. Cette eau, utilisée pour les besoins de l'agriculture irriguée, « peut favoriser la multiplication des gîtes larvaires des moustiques et agir à la fois sur la durée et la période de production des vecteurs qui peut alors couvrir la saison sèche habituellement sans anophèles dans les régions sahéliennes » [Mbaye, 1997].

La deuxième phase de l'évolution de la maladie est marquée par l'augmentation du nombre de cas palustre. De 12 % en Juillet, la morbidité passe de 19 % en Août pour atteindre 26 % au mois de Septembre. Cette recrudescence de la maladie coïncide avec les plus fortes pluies de l'hivernage. Une moyenne de 307 mm d'eau par mois a été enregistrée au cours de

72

la période Juillet, Août et Septembre (Station pluviométrique de Dabo, 2007). Le maximum de précipitations (385,7 mm) correspond au mois de Septembre où l'on a la plus grande fréquence de morbidité palustre. Des résultats identiques ont été obtenus dans l'étude de Souane [2002] dans la même région où « 73,83 % des plaintes enregistrées au poste de santé concernent en premier lieu les maladies fébriles (paludisme et fièvre). (...) L'essentiel de ces cas sont répertoriés pendant la saison pluvieuse (Juillet, Août, Septembre et Octobre) qui constitue la période privilégiée pour la multiplication des gîtes larvaires qui persistent jusqu'au milieu de la saison sèche au niveau des points d'eau permanents (mares, marigots...) autour des villages ».

Photo n°1

Un canal d'irrigation du bassin de l'Anambé

Tout compte fait, des cas de paludisme sont diagnostiqués aussi bien en période pluvieuse qu'en saison sèche dans la Communauté Rurale de Mampatim. Dés lors, nous avons jugé nécessaire de déterminer les lieux de recours aux soins des populations en cas d'accès palustre.

73

II.2- Les types de recours aux soins en cas de paludisme

Selon Picheral, [1984] le recours aux soins est « l'expression et la manifestation de la morbidité ressentie et/ou diagnostiquée qui se traduit par une consommation médicale ». Dans notre zone d'étude, il ressort de nos enquêtes que les populations utilisent plusieurs types de recours pour le même épisode morbide palustre.

Le tableau 18 présente les différents types de recours aux soins des populations en cas d'accès palustre. Nous constatons qu'en moyenne 76,2 % des ménages interrogés vont aux postes de santé. Mais parmi ceux-ci, 46 % vivent dans les villages d'implantation de ces structures de soins (Anambé et Mampatim). Les 30,2 % qui restent, se répartissent entre les huit autres villages de notre échantillon.

Par ailleurs, 52 % et 10,01 % des ménagent ont affirmé avoir recouru à l'automédication traditionnelle et au tradipraticien.

Tableau 18 : Les différents types de recours aux soins en cas de paludisme

Lieux de recours aux soins	Effectif	Fréquence (%)
Centre de santé	3	0,7
Case de santé	70	25,3
Poste de Santé	211	76,2
Automédication moderne	5	1,8
Auto. Traditionnelle	145	52,3
Tradipraticien	28	10,01

Source : Enquête dans les ménages, 2008

Ces résultats nous indiquent, d'une manière générale, que la médecine traditionnelle occupe une place prépondérante dans le choix du recours aux soins. La médecine traditionnelle est définie par Picheral, [1984] comme étant « les formes et modes de représentation, de signification des connaissances et pratiques médicales (recours aux soins) en dehors de la médecine officielle ». La préférence de recourir à la tradition plutôt qu'à la médecine moderne résulte de plusieurs aspects dont deux qui nous semblent fondamentaux dans notre analyse : la culture et l'accessibilité des services de santé.

En milieu rural, l'utilisation de la pharmacopée demeure une des premières actions en cas de maladie. De Sardan, [2004] dans son analyse sur la santé en Afrique démontre que « la culture locale est incriminée, en ce que des coutumes, des habitudes ou des représentations

74

et pratiques populaires, voire l'ignorance des populations, dissuaderaient les malades de se rendre à temps dans les structures de santé, par un recours excessif aux traitements dits « traditionnels» ou aux guérisseurs ».

Par ailleurs, la faible couverture sanitaire fait que les populations optent, dans la plupart des cas, pour une consultation coutumière. Niang, [1997] souligne que « l'importance de la médecine traditionnelle constitue selon Fassin, [1994] outre son rôle d'héritage culturel, une compensation aux insuffisances des dispositifs sanitaires modernes notamment dans les zones rurales ».

La comparaison faite entre le nombre de cas de paludisme et la distance aux postes de santé (cf. tableau 19) montre que la distance joue un rôle primordial dans le choix du recours aux soins.

Tableau 19 : Comparaison entre le nombre de cas de paludisme et la distance aux postes de santé

Villages	Distance au poste de santé (km)	Nombre de cas de paludisme présumés
Thiéoulé	20	36
Kossanké	15	15
Diankancounda Oguel	15	73
Dembayel	13	73
Awataba	9,7	29
Aine Mady Yoro	8	8
Medina Samba Baldé	7,5	10
Missirah Demba Sadio	7	152
Anambé	1	231
Mampatim	1	584

Source : Registres de consultation des postes de santé, 2007

L'analyse de ce tableau fait ressortir l'importance du facteur distance dans le recours aux soins au niveau des structures de soins en cas d'accès palustre. En effet, les villages proches des postes de santé présentent une présomption palustre élevée. C'est le cas de Mampatim et d'Anambé où les ménages interrogés ne font en moyenne pas plus d'un km pour accéder aux postes de santé. Rappelons que c'est au niveau de ces deux villages où sont installés les postes de santé.

Le village de Medina Samba Baldé, qui se situe à 7,5 km du poste de santé, a la plus faible morbidité palustre (10 cas) de notre échantillon. Selon les populations interrogées, l'absence

75

d'infrastructures routières adéquates constitue un blocage pour se rendre au poste de santé d'Anambé en cas de maladie.

Les villages d'Aine Mady Yoro, Missirah Demba Sadio et d'Awataba exposent un scénario qui est pratiquement identique à l'ensemble des villages de la Communauté Rurale de Mampatim. Ces villages se localisent à peu prés à distance égale par rapport aux postes de santé, mais chacun d'entre eux a sa particularité. Aine Mady Yoro et Missirah Demba Sadio sont traversés par la route bitumée Nationale 6 qui est en très bon état. Ce qui veut dire que l'on soit en saison sèche ou pluvieuse, les populations peuvent atteindre facilement les postes de santé. Cependant, Missirah Demba Sadio a un nombre de cas (152) de paludisme largement supérieur à Aine Mady Yoro (57). La différence en est que dans le village d'Aine Mady Yoro on rencontre le plus grand nombre de guérisseur traditionnel de notre échantillon. Ce qui fait que les habitants se font consulter d'abord par un tradipraticien en cas de maladie. Un chef de ménage en témoigne : « c'est une tradition sacrée ici. Par respect à nos coutumes, la médecine moderne vient toujours en dernier recours. fl y'à au moins un guérisseur dans presque chaque ménage ».

Pour le village d'Awataba, les habitants sont obligés d'emprunter des pistes faites de latérites, truffées de nids d'oiseaux et souvent dégradables en période d'hivernage. La photo ci-dessous montre une piste reliant le village au poste d'Anambé où l'eau de pluie stagnante empêche tout trafic normal. Sur cette entrefaite, les populations n'ont que deux possibilités : soit faire un grand détour pour se rendre au poste de santé, soit resté sur place tout bonnement en désespoir de cause.

76

Photo n°2

L'impraticabilité d'une piste reliant le village d'Awataba au poste de santé d'Anambé

Le village de Thiéoulé a la particularité d'être la seule localité de notre échantillon qui se trouve à plus de 15 km d'un poste de santé. Là aussi, la distance constitue une contrainte considérable pour le recours thérapeutique des populations.

En définitive, l'absence notoire de voies de communication fait que les populations de la Communauté Rurale de Mampatim sont confrontées à une difficulté d'accès aux postes de santé. Ainsi, le recours aux soins est conditionné en grande partie par l'accessibilité physique aux structures de santé. L'enclavement de certains villages contraint les habitants à mettre parfois des heures pour rejoindre les lieux de recours aux soins.

77

Conclusion partielle

L'analyse de la mesure de l'activité du système de soins montre une faible utilisation des deux postes de santé. Le taux d'utilisation moyen est de 32 %. Rappelons que le taux recommandé par l'OMS est de 70 %, soit 0,7 contact/personne/an.

Cette sous utilisation des structures sanitaires fait que le recours aux soins est également très faible. Selon l'OMS, l'accès aux services de santé est satisfaisant quand la fréquentation atteint un taux de 70 %. Or, dans notre zone d'étude, quatre villages uniquement ont un taux de fréquentation supérieur ou égal à 70 %. Les plus forts taux sont localisés dans les villages qui sont proches des postes de santé. Par ailleurs, on remarque une différence de fréquentation selon l'âge. C'est la tranche d'âge des 15-54 ans qui fréquente le plus les postes de santé. Ce fait résulte d'une population d'adulte élevée dans la Communauté Rurale de Mampatim. En outre, c'est la population féminine qui fréquente le plus les structures de soins que la population masculine.

Nous avons également étudié dans cette partie la manifestation du paludisme au sein de l'espace communautaire. Au cours de cette analyse, nous nous sommes rendu compte que le paludisme occupe 44 % des motifs de consultation. Ainsi, nous remarquons que la maladie se répartie dans tout l'espace communautaire de Mampatim et touche toutes les couches de la population. Cependant, la gente féminine est beaucoup plus affectée par la maladie avec 55 % des cas déclarés. De plus, c'est la classe d'âge des adultes qui est la plus touchée par le paludisme.

D'un autre côté, en cas d'accès palustre, les populations font recours à plusieurs types de recours aux soins. Mais avec une mauvaise accessibilité physique aux postes de santé et à la pratique de la médecine traditionnelle, les tradipraticiens constituent un choix privilégié par les populations lors d'un épisode palustre.

Un des principaux enseignements qu'on peut tirer de cette deuxième partie est la fréquence, sinon la récurrence du paludisme au niveau de notre zone d'étude. Ceci étant, nous nous posons des questions à savoir : qu'est-ce qui peut expliquer l'endémicité du paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim ? Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser la transmission du paludisme ? Quelles sont les stratégies mises en oeuvre pour lutter contre le paludisme ? Autant de questions que nous tenterons d'apporter des réponses dans la troisième partie.

78

TROSIEME PARTIE : LES FACTEURS DE RISQUE DU PALUDISME ET LES STRATEGIES DE LUTTE DEVELOPPEES DANS LA COMMUNAUTE RURALE DE MAMPATIM

79

Introduction

Etudier les facteurs de risque du paludisme revient à analyser l'ensemble des éléments composants son système pathogène. Ce dernier « est une nouvelle conception plus moderne du complexe pathogène de Sorre [1943] par Picheral [1984]. Ce concept insiste encore d'avantage sur le caractère multifactoriel de l'étiologie et de l'épidémiologie de la maladie, sur les relations réciproques et les interactions cumulatives de multiples facteurs de risques. Le système pathogène intègre en effet des variables de nature très variée (génétique, biologique, physique, sociale, économique, technologique, culturelle, comportementale) » [Picheral, 1984].

Ainsi, pour connaitre l'ensemble des éléments susceptibles de favoriser l'apparition du paludisme au sein de la population, nous avons utilisé les données des registres de consultation et celles des enquêtes effectuées auprès des ménages. Par ailleurs, l'endémicité palustre dans la Communauté Rurale fait que différentes stratégies sont développées pour lutter contre le paludisme. Ces stratégies sont mises en oeuvre par le PNLP, les partenaires au développement et les groupements féminins.

Pour traiter cette partie, nous avons utilisé les données de l'enquête socio-sanitaire adressée aux chefs de ménage, des registres de consultation journalière des postes de santé et des guides d'entretien destinés aux responsables des principaux intervenants dans la lutte contre le paludisme.

Le premier chapitre de cette partie est consacré à l'étude des facteurs de risque du paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim et le deuxième chapitre à l'analyse des différentes stratégies de lutte contre le paludisme.

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Chapitre I : Les facteurs de risque

Pour aborder ce chapitre, les résultats tirés de l'enquête socio-sanitaire auprès des ménages nous ont servi de support. Des questions relatives, entre autres, à la connaissance des symptômes et modes de transmission du paludisme et sur l'utilisation des moustiquaires ont été posées. L'analyse s'est basée sur les réponses à ces différentes questions.

.

I.1- Réseau hydrographique et transmission du paludisme

« L'épidémiologie du paludisme s'interprète en fonction des eaux de surface, dont dépendent la localisation et le nombre des gîtes larvaires et de la répartition des anophèles. Parmi les quatre stades de reproduction des anophèles, trois sont aquatiques : oeuf (déposé à la surface de l'eau), larve et nymphe » [Niang, 2006]. L'eau demeure ainsi un élément incontournable dans le cycle de reproduction des moustiques.

Dans notre zone d'étude, les eaux de surface offrent un cadre idéal de propagation des moustiques. En effet, la Communauté Rurale de Mampatim est délimitée à l'Est par le cours d'eau de la Kayanga, un affluent de la Gambie, qui alimente de nombreuses vallées à écoulement temporaire. Ce qui fait que nous avons un réseau hydrographique composé de mares et marigots naturels s'éparpillant partout dans l'espace communautaire.

L'analyse de la carte 9 nous révèle que la répartition spatiale des nombres de cas de paludisme présumés est fonction du réseau hydrographique. On remarque que les villages traversés par les cours d'eaux temporaires présentent une présomption palustre élevée. Ainsi, le risque de transmission du paludisme est élevé au niveau des villages situés au Centre et à l'Est de la Communauté Rurale.

559000

568004

577000

586000

595000

+

+

+

· 25 à 50

· <25

Cours d'eau temporaire

Route principale à 2 voies

Piste automobile CR de Mampatim

Carte réalisée par Boubou Thiam

Source: Base de données CSE et registres de consultation des postes de santé Mampatim etAnambé 2007

568¹000

577¹000

586¹000

i

595000

559000

Carte N°9: Incidence du réseau hydrographique
sur la répartition spatiale du nombre de cas
de paludisme présumés par village dans
la Communauté Rurale de Mampatim

Awataba

·

Sankagna

·

' oulo eKabaS `K b â0

"-+ ancouda -N

ne Medina Nioughe P

are Pathe Bouy

ueyelArphang Ka

Oumar

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uWakilare o issirah Demba Sadio

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ôPitliro + Li .heye Dmbe $

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· + - ~

tare Beydary

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·

Bare Dembayel

·

AwaSare Kanta

aré yorobel

10

Klometre

égeaide

Nombre de cas de paludisme pi jaunes

· >500

· 200 â 300

· 100 â 200

0

5

· 755 à 100

-+ + + * 50à75 + -

Kalidiogo Doub

ankacounda Oguel

ounde Binthi. g Samki_ia Diao

unda Manding Kossanke

Temento Diahe
·Goundaga

Sinthiang Soukel

81

82

I.2- Connaissance des symptômes et du mode de transmission

I.2.1- Connaissance des symptômes du paludisme

Le niveau de connaissance des symptômes du paludisme peut influer sur les comportements de la population par rapport à la maladie. Les résultats de nos enquêtes nous révèlent que les habitants de la Communauté Rurale de Mampatim ont généralement une bonne connaissance des symptômes de paludisme (cf. tableau 20). La multiplicité des réponses simultanées fait que nous nous retrouvons avec un total dépassant les 100 %.

Tableau 20 : Niveau de connaissance des symptômes du paludisme

Symptômes du paludisme	Effectif	Pourcentage
Courbature/arthralgie	86	31%
Fièvre/frisson	233	84%
Ictères (coloration jaune des yeux)	36	13%
Maux de tête/vertige	138	50%
Vomissements/nausées	170	61%
Ne sait pas	9	3%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

La lecture de ce tableau indique que les symptômes les plus connus par les ménages interrogés sont la fièvre/frisson, les vomissements/nausées et les maux de tête/vertige. Il faut noter que seulement 3 % des ménages ne savent pas reconnaitre les signes du paludisme. Pour ce qui est de la connaissance des symptômes au niveau des villages, nous avons fait une corrélation entre le nombre de cas de paludisme pour chacun des villages enquêtés et le symptôme le mieux connu par les ménages. Les résultats obtenus nous permettent de voir si le niveau de connaissance à une quelconque incidence sur la morbidité palustre (cf. graphique10).

83

Graphique 10 : Connaissance du symptôme "Fiévre/frisson" et nombre de cas de
paludisme présumés

Source : Enquête dans les ménages, 2008

L'analyse de ce graphique montre que les ménages résidant dans les villages qui ont une bonne connaissance du symptôme "Fiévre/frisson" présentent un taux de présomption palustre élevé. De ce fait, un bon niveau de connaissance des symptômes du paludisme peut favoriser une prise en charge précoce du malade.

Par contre, les villages où l'on note une faible connaissance du symptôme le plus connu du paludisme présentent un taux de présomption palustre bas. Ce qui veut dire que la mordidité diagnostiquée est différente de la morbidité réelle car beaucoup de cas ne sont pas déclarés par ignorance.

I.2.2- Connaissance du mode de transmission

Au cours de nos enquêtes, nous avons interrogés les ménages sur leur niveau de connaissance du mode de transmission du paludisme. A la question de savoir quel est le mode de transmission du paludisme, plusieurs réponses simultanées ont été données par les chefs de ménages (cf. tableau 21).

84

Tableau 21 : Connaissance des populations du mode de transmission du paludisme

Mode de transmission	Effectif	Pourcentage
Piqûre moustique	210	76%
Contact paludéen	9	3%
Mauvaise alimentation	29	10%
Insalubrité	57	21%
Hivernage	58	21%
Bétail	5	2%
Fait de Dieu	15	5%
Ne sait pas	25	9%

Source : Enquête dans les ménages, 2008

L'examen du tableau ci-dessus nous permet de constater qu'un effectif de 210 enquêtés, représentant 76%, affirme qu'une piqûre de moustique peut transmettre le paludisme. Malgré ce pourcentage élevé, force est de reconnaitre l'ignorance flagrante de certains chefs de ménages quant à la connaissance du mode de transmission. Des réponses aussi surprenantes les unes que les autres ont été recueillies : 10 % des ménages disent qu'une mauvaise alimentation est à l'origine du paludisme. Par mauvaise alimentation, il n'est pas rare d'entendre des réponses comme « boire du lait en hivernage », ou « manger de l'oseille » ou encore « un excès d'huile ».

Comme pour les symptômes, nous avons essayé de savoir s'il y'a une relation entre la connaissance du seul et unique mode de transmission de la maladie et le nombre de cas de paludisme présumés (cf. graphique 11).

A travers ce graphique, nous remarquons, à une exception prés, que ce sont les mêmes villages ayant une bonne connaissance des symptômes du paludisme qui ont également une meilleure perception du mode de transmission de la maladie. En effet, les populations de ces villages, en plus de celles de Diankancounda Oguel, savent pertinemment qu'une piqûre de moustique peut provoquer le paludisme.

L'incapacité de certains habitants de la Communauté Rurale de Mampatim à ne pas savoir la cause réelle de la transmission du paludisme peut avoir des répercutions négatives sur les conditions d'hygiène de vie de la population. Pour cause, une mauvaise gestion, par exemple, de l'évacuation des ordures ménagères et des eaux usées pourrait favoriser la multiplication des moustiques.

85

Graphique 11 : Connaissance du mode de transmission et nombre de cas de paludisme

présumés

Source : Enquête dans les ménages, 2008

I.3- L'utilisation des moustiquaires

La prévention contre le paludisme passe par la protection contre les piqûres des moustiques. Selon l'EDS IV, une des stratégies majeures de lutte contre le paludisme est la protection individuelle par l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Subséquemment, nous avons posé des questions aux ménages relatives à la possession ou non de moustiquaires et si ces moustiquaires sont imprégnées ou non.

Les résultats présentés dans le tableau 24 montrent qu'une bonne partie de la population (79 %) possèdent au moins une moustiquaire. On peut dire alors que la prévention est prise au sérieux pour éviter toutes piqûres de moustiques dans l'espace communautaire de Mampatim.

Tableau 22 : Proportion de ménages possédant des moustiquaires

Possession de moustiquaires	Effectifs	Fréquence
Aucun	57	21 %
Moustiquaires imprégnées	150	54 %
Moustiquaires non imprégnées	70	25 %
Total	277	100 %

Source : Enquête dans les ménages, 2008

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Cependant, il reste à savoir si ces moustiquaires imprégnées ou non imprégnées sont en bon état. En effet, beaucoup de ménages affirment que les moustiquaires sont détériorées et ne savent plus à quelle date remonte la dernière imprégnation. A la question de savoir pourquoi ces moustiquaires ne sont pas changées, le manque de moyen revient souvent comme réponse. Pourtant, le prix de la moustiquaire imprégnée est subventionné. Il est de 1.000 FCFA. Cette négligence pourrait être dangereuse pour les groupes les plus vulnérables face à la maladie : il s'agit des enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes. .

De ce fait, nous avons interrogés les ménages pour savoir si les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans dorment sous une moustiquaire. Les résultats obtenus montrent que globalement, trois villages sortent du lot en matière de prévention (cf. graphique 14). Il s'agit des villages de Médina Samba Baldé, Anambé et Thiéoulé. Dans ces villages, les ménages affirment, pour la plupart, que les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes dorment sous une moustiquaire imprégnée ou non imprégnée. Par contre, dans les autres villages de notre échantillon, la proportion de réponse négative est importante (Mampatim et Missirah Demba Sadio), voire plus élevée que la réponse positive (Dembayel). Selon les ménages, ce fait est dû au manque de moyen, mais également au refus de certains enfants à dormir sous une moustiquaire car se sentant "enfermé".

Graphique 12 : Prévention des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans

Source : Enquête dans les ménages, 2008

87

En définitive, la majeure partie de notre échantillon utilise les moustiquaires imprégnées ou non imprégnées. Cependant, on note dans certains villages que les groupes les plus vulnérables ne sont pas assez protégés. Ce manque de protection augmente les risques de transmission du paludisme et peut accroitre les dépenses de santé effectuées pour soigner un épisode morbide palustre.

I.4- La consommation médicale en cas d'accès palustre

La consommation médicale est définie comme l'utilisation de biens et services médicaux, marchands ou non par l'ensemble ou une partie de la population [Picheral, 1984]. Pour mesurer la consommation médicale des ménages lors du dernier épisode morbide palustre, nous nous sommes basés sur l'enquête socio-sanitaire effectuée auprès des ménages. Cependant, cette enquête ne nous a pas permis d'avoir des chiffres exacts sur les sommes dépensées. Devant l'incapacité des populations à donner les montants justes, nous nous sommes contentés le plus souvent de réponses approximatives. Les dépenses de santé concernent particulièrement les achats de médicament, les frais de consultation, les frais de transport et les frais d'hospitalisation (tableau 25).

Tableau 23 : La nature des dépenses de santé lors du dernier épisode morbide palustre

Nature des dépenses	Dépenses (FCFA)	Fréquence	Dépense moyenne par ménage
Achat de médicament	971.015	86%	4.012
Consultation	43.150	4%	178
Frais de transport	59.725	5%	246
Frais d'hospitalisation	75.000	7%	309
Total	1.148.890	100%	4.747

Source : Enquête dans les ménages, 2008

La lecture du tableau ci-dessus révèle que sur les 277 ménages de notre échantillon, 242 ont effectué des dépenses lors du dernier épisode palustre. Le montant total des sommes s'élève à 1.148.890 FCFA, soit une dépense moyenne de 4.747 FCFA par ménage.

En outre, on note une différence dans les dépenses selon leur nature. En effet, 86% des dépenses de santé concernent l'achat de médicament. Ces résultats montrent une forte consommation médicale puisque les ménages déboursent en moyenne 4.012 FCFA pour les

88

frais de médicament. Il faut signaler, par ailleurs, que nos enquêtes se sont déroulées en hivernages où les cas de paludisme sont nombreux.

Les frais de transport ne représentent que 5% des dépenses totales. Cette situation signifie que l'accès aux services de santé pose problème. Seuls les ménages proches de la route nationale et des pistes peuvent utiliser les moyens de transport tels que la voiture. Les populations utilisent en général le vélo comme moyen de transport. D'après nos enquêtes, 42 % de notre échantillon se déplacent à vélo pour joindre le poste de santé en cas de paludisme. Comme l'illustre la photo n° 4, montrant une femme qui vient de se faire consulter au poste de santé, le vélo demeure le moyen de locomotion la plus prisée dans la Communauté Rurale de Mampatim.

Photo n°3

Le moyen de transport le plus utilisé en cas d'accès palustre

Il ressort de notre analyse que les dépenses de santé effectuées par les ménages lors du dernier épisode morbide palustre sont élevées quelque soit leur nature. Cependant, les dépenses de santé se différencient selon les villages (cf. tableau 26).

89

A travers ce tableau, nous discernons que c'est au niveau des villages de Mampatim et d'Anambé où les dépenses de santé sont les plus élevées. Ces villages, à eux deux, regroupent plus de 350.000 FCFA pour l'achat de médicament sur un total de 971.015 FCFA. C'est dans ces villages également que les dépenses en frais de consultation sont les plus importantes. Ces fortes dépenses montrent tout simplement que les ménages sont proches des postes de santé et ont la possibilité d'acheter sur place leur médicament

Les dépenses de santé des villages de Médina Samba Baldé et d'Awataba se chiffrent à 181.100 FCFA. Cette situation s'explique par le fait que les populations de ces villages préfèrent se faire consulter au poste de santé Diaobé. Cette préférence de se faire soigner au poste de santé de Diaobé est conditionnée par la qualité de soins qui est meilleure selon les ménages. Ce déplacement contraint les populations à acheter les médicaments au niveau de la pharmacie où les prix ne sont pas subventionnés Les dépenses de santé occasionnées par les frais de transport sont surtout l'oeuvre des habitants des villages de Missirah Demba Sadio et d'Aine Mady Yoro. Grace à leur position géographique (ces villages sont traversés par la route bitumée de la Nationale 6 et sont distants du poste de santé de Mampatim de 7 et de 8 km), les populations de ces villages bénéficient des transports en commun qui font la navette entre Kolda et Vélingara.

Pour ce qui est des frais d'hospitalisation, c'est dans le village de Mampatim que l'on a rencontré un cas de paludisme grave qui nécessitait un transfert du malade à l'hôpital régional de Kolda.

90

Tableau 24 : Répartition des dépenses de santé selon leur nature de l'échantillon

Villages	Achat de médicament	Consultation	Frais de transport	Frais d'hospitalisation	Total
Anambé	115475	6850	600		122925
Aine Mady Yoro	47900	2500	10100		60500
Awataba	59950	1950	1500		63400
Dembayel	92300	3200	5900		101400
Diank. Oguel	107475	2900	5725		116100
Kossanké	50725	3200	6700		60625
Mampatim	254050	13350	2400	75000	344800
Medina S.Baldé	110800	2900	4000		117700
Missirah D.Sadio	102490	3800	14900		121190
Thiéoulé	29850	2500	7900		40250
Total	971015	43150	59725	75000	1148890

Source : Enquête dans les ménages, 2008

.

Selon les ICP des deux postes de santé : « ces dépenses faramineuses pouvaient être évitées si les populations se rendaient à temps au niveau des structures de santé modernes pour soigner le paludisme. Au lieu de cela, elles préfèrent venir au dernier moment après avoir usées tous les recours aux soins inimaginables. Bien entendu, à partir de là, le coût du traitement, qui ne devait pas dépasser au maximum 500 FCFA (le prix de l'ACT est fixé à 300 FCFA), triple voire quadruple compte tenu des complications ».

Somme toute, qu'importe le lieu de résidence et le niveau de vie des ménages, les dépenses de santé effectuées lors d'un épisode morbide palustre sont élevées et les populations jugent les prix des médicaments assez chers en milieu rural. La récurrence du paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim fait subir aux ménages de lourdes pertes économiques allant de la réduction du revenu à la baisse de la consommation. Selon le PNLP, le paludisme est responsable au Sénégal d'une perte considérable de journées de productivité et constitue un frein à la productivité chez les adultes.

Afin de réduire les cas de paludisme et les conséquences qui en découlent, différentes stratégies de lutte ont été développées dans l'espace communautaire de Mampatim. Ces stratégies sont étudiées dans le second chapitre de cette troisième partie.

91

Chapitre II : Les stratégies de lutte contre le paludisme développées dans la
Communauté Rurale de Mampatim

Dans ce chapitre, compte tenu de la vulnérabilité économique des populations à faire face à la maladie, nous étudierons les différentes stratégies de lutte contre le paludisme développées dans l'espace communautaire de Mampatim. Ces stratégies sont mises en oeuvre par le PNLP, les partenaires au développement et les mouvements associatifs tels que les groupements féminins. A travers les guides d'entretien administrés aux responsables des intervenants dans la lutte contre le paludisme, nous avons pu évaluer leurs actions.

II.1- L'action du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)

Dans le souci de contrôler le paludisme, l'Etat du Sénégal a élaboré en 1995 le PNLP dont ses activités sont intégrées dans le Plan National de Développement Sanitaire (P.N.D.S) de 1998 à 2007 et le Programme de Développement Intégré de la Santé (P.D.I.S). Le PNLP se fixe comme objectif principal de réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme dans l'ensemble du pays. Ses objectifs spécifiques se résument à :

Renforcer la capacité pour la planification, la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation des activités de lutte antipaludique à tous les niveaux ;

Améliorer la qualité de la prise en charge du paludisme comprenant la prise en charge communautaire utilisant le médicament disponible le plus efficace ;

Renforcer les mesures de prévention du paludisme par la promotion de l'utilisation de mesures de protection personnelle parmi la population à risque (enfants de moins de cinq ans et femmes enceintes) et l'utilisation des mesures de lutte antivectorielle accessibles et variables plus particulièrement l'aspersion intra domiciliaire d'insecticide (CAID) ;

Renforcer la lutte contre le paludisme chez la femme enceinte par la prise en charge effective des cas, la prévention par le traitement préventif intermittent ;

Renforcer la lutte contre les épidémies de paludisme par la détection précoce et la réponse à temps aux épidémies ;

Promouvoir et mettre en oeuvre des stratégies d'Information-Education-Communication (IEC) ;

Renforcer le système de monitoring et d'évaluation incluant la recherche opérationnelle ;

Développer et renforcer la coordination nationale et le partenariat.

92

Pour bien mener à terme sa mission, le P.N.L.P a développé des plans quinquennaux, avec l'appui de ses principaux partenaires (le fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, la banque mondiale, l'OMS, l'UNICEF, la banque islamique de développement et l'USAID), afin de lutter efficacement contre l'endémie palustre.

Le dernier plan stratégique quinquennal en date 2006-2010 à « pour but de contribuer à l'amélioration de l'état de santé de la population du Sénégal par la réduction du fardeau du paludisme. Il a comme objectif général de réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme de 50% d'ici 2010 » [Ndiaye et al., 2007]. Les objectifs spécifiques sont :

· amener à 80 % le taux de couverture et d'utilisation de la MII d'ici 2010 ;

· couvrir 80 % des habitations dans les zones ciblées en PID et en gestion appropriée ;

· traiter 80 % des cas de paludisme à tous les niveaux de la pyramide sanitaire conformément aux directives nationales ;

· amener à 80 % le taux de couverture en TPI conformément aux directives nationales ;

· améliorer la gestion du programme à tous les niveaux.

Les efforts consentis par le P.N.L.P se sont soldés par d'importantes réalisations qui ont touché toute la population sénégalaise. Parmi ses réalisations, on peut citer :

· l'introduction d'un nouveau traitement antipaludique (Combinaisons Thérapeutiques à base de dérivés d'Artémisinine ou ACT) ;

· la gratuité de la Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) pour le Traitement Préventif Intermittent (TPI) chez les femmes enceintes ;

· l'amélioration de l'accessibilité géographique et financière des moustiquaires imprégnées avec une forte implication communautaire ;

· la forte subvention du coût de la moustiquaire imprégnée ;

· la forte subvention de coût du traitement du paludisme simple par les ACT, et

· la disponibilité des ACT dans toutes les structures sanitaires du pays depuis le mois de mai 2006.

En dehors du P.N.L.P, les partenaires au développement (ONG) oeuvrent dans la lutte contre le paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim.

93

II.2- L'action des partenaires au développement

Beaucoup d'ONG oeuvrent pour le développement de la Communauté Rurale de Mampatim. Leurs principaux secteurs d'activités tournent autour des questions de l'agriculture, de l'élevage, du commerce, de l'éducation et de la santé. Sur la dizaine de ces ONG, nous en avons choisi trois qui interviennent de manière continue et soutenue dans la lutte contre le paludisme : il s'agit de l'USAID, de World Vision et Aide et Action.

II.2.1- L'intervention de l'USAID

Le programme santé de l'Agence des Etats-Unis pour le développement International (USAID) intervient depuis Octobre 2006 dans la Communauté Rurale de Mampatim. Son objectif principal est d'améliorer l'état de santé des populations. Son rôle est de renforcer les capacités des structures de santé et des autorités locales. A travers l'Initiative du Président Américain sur le paludisme (PMI), l'USAID mène des actions contre la maladie. Le PMI est « une initiative inter agence dirigée par l'USAID avec le "Centers for Disease Control and Prevention" des Etats-Unis et les gouvernements des pays hôtes comme partenaires clés. Le PMI cherche à aider les programmes nationaux de lutte contre le paludisme, à réduire de 50 % la mortalité due au paludisme dans 15 pays d'Afrique en touchant 85 % des groupes les plus vulnérables - les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes - par des mesures de prévention et de traitement dont l'efficacité est avérée » [USAID, 2007].

En collaboration avec le Plan d'Opération de la Collectivité Locale (POCL) de Mampatim, l'USAID diligente des activités de prévention par l'éducation et l'information des populations, de soutien au système de santé par la mise à disposition de M.I.I, par la formation des ASC et des ICP et par l'octroi de médicament contre le paludisme. Ces activités s'intègrent parfaitement dans le plan stratégique de lutte contre le paludisme 20062010.

II.2.2- L'intervention de World Vision

L'objectif principal de l'ONG World Vision est d'atteindre un développement communautaire transformateur, durable et accès en priorité sur l'enfant. Assurer le bien-être

94

de l'enfant dans toute sa globalité, surtout en matière de santé, figure parmi ses objectifs spécifiques.

L'ONG mène beaucoup d'activités de lutte contre le paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim. Dans le domaine de la prévention, des séances de causeries sont organisées avec les relais et les facilitateurs. Pour ce qui est de la prise en charge, des médicaments (ACT) sont offerts aux postes et cases de santé. Il s'y ajoute le remboursement des frais de médicaments pour les enfants qui sont dans les familles les plus démunies. Un chef de ménage rencontré dans le village d'Anambé confirme ce remboursement destiné à aider les plus pauvres : « nous louons vraiment l'action de World Vision. Récemment, j'ai bénéficié d'un remboursement de l'ordonnance que j'avais acheté pour soigner ma fille qui souffrait du paludisme ».

Le volet de la formation est également pris en compte dans la lutte contre le paludisme. Les groupes bénéficiaires de cette formation sont les leaders qui ont une influence dans les villages, les groupements féminins et les guérisseurs traditionnels. D'ailleurs, lors de notre passage une formation avait été faite aux tradipraticiens pour leur présenter les risques du paludisme.

II.2.3- L'intervention d'Aide et Action

Aide et Action est une ONG française créée en 1981 qui intervient dans le secteur de l'éducation, surtout au niveau de l'élémentaire : encadrement des enseignants, construction de salles de classes, distribution de fournitures scolaires, équipement, etc. Elle participe à l'effort de l'amélioration de l'éducation de la Communauté Rurale de Mampatim depuis 1991.

Sa collaboration dans la lute contre le paludisme s'articule autour du volet "Santé-Scolaire" qu'elle développe au sein des établissements : formation et sensibilisation des enseignants et des élèves sur le paludisme, assainissement dans les écoles mais aussi dans les villages, séances d'alphabétisation sous le thème hygiène et propreté, etc. De plus, une "mallette à pharmacie" est installée dans certaines écoles leur permettant de lutter contre les maladies telles que le paludisme. Cette mallette est utilisée pour prodiguer les premiers soins à un élève malade, avant de l'évacuer au poste de santé si besoin.

95

Par ailleurs, un guide pratique en soins de santé à l'école, réalisé par Aide et Action, est destiné aux enseignants et élèves soignants. Dans ce guide, des informations allant de la connaissance des symptômes au traitement du paludisme y sont mentionnées.

Les actions menées par les partenaires au développement dans le cadre de la lutte contre le paludisme dans la Communauté Rurale de Mampatim sont perçues comme une bouffée d'oxygène par les populations. Elles permettent aux ménages de réduire certaines charges liées aux dépenses causées par la maladie.

A côté de l'intervention des partenaires au développement, les mouvements associatifs, comme les groupements féminins, participent à la lutte contre le paludisme.

II.3- L'action des groupements féminins

Les populations de Mampatim s'investissent également dans la lutte contre le paludisme. Cette lutte est surtout l'oeuvre des groupements féminins. Lors de notre passage, nous avons eu à interroger les représentantes de trois groupements sis aux villages de Mampatim, Aine Mady Yoro et Missirah Demba Sadio. Il s'agit des groupements de "Rewbé" de Mampatim, de "Dintale Fouladou" de Missirah Demba Sadio et de "Wakilaré Rewbé Fouladou" d'Aine Mady Yoro.

II.3.1- L'action de "Rewbé" du village de Mampatim

Créé en 1999, "Rewbé" compte plus de 50 membres et ses activités concernent le secteur de la santé uniquement. Le principal objectif du groupement demeure la lutte contre les maladies infantiles, les IST, le sida et les maladies à transmission vectorielle.

Grâce à l'appui de certains ONG, le groupement organise chaque année des campagnes de sensibilisation, des causeries, des journées de nettoiement dans le village, etc. D'ailleurs, le groupement avait bénéficié, lors de notre passage, d'un don de 82 paquets de moustiquaires imprégnées offertes par World Vision et l'USAID. Ces moustiquaires devaient être distribuées au sein des populations les plus démunies.

Dans le domaine de la sensibilisation, le groupement forme des élèves sur le paludisme en langue peulh. Ces derniers ont la charge de donner des cours chaque vendredi sur la place du village.

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Les actions du groupement sont très bien perçues par les villageois et les partenaires au développement. Un responsable d'un ONG affirme que : « le groupement "Rewbé" nous permet de mieux atteindre les populations. C'est en quelque sorte un intermédiaire incontournable du fait de son implication très poussée dans la lutte contre le paludisme. Grâce à sa détermination, le groupement a réussi à chasser bon nombre de vendeur de médicament illicite sur la place du marché ».

II.3.2- L'action de "Dintale Fouladou" du village de Missirah Demba Sadio

"Dintale Fouladou" n'a que quatre ans d'existence et regroupe 27 membres au total. L'agriculture, l'élevage, le commerce et la santé sont ses secteurs d'activités. Il faut dire que ce groupement privilégie le plus les activités génératrices de revenu. Ce fait résulte que le village regorge des plus grands producteurs de produits agricoles dans la Communauté Rurale de Mampatim.

Néanmoins, des initiatives de lutte contre le paludisme, surtout en période d'hivernage, sont mises en oeuvre. Ces initiatives tournent essentiellement autour de l'achat de moustiquaires et des opérations de désherbage pour éviter toutes multiplications de gîtes larvaires. La sensibilisation est également prise en compte.

II.3.3- L'action de " Wakilaré Rewbé Fouladou" du village d'Aine Mady Yoro

Le groupement " Wakilaré Rewbé Fouladou" compte 35 membres qui militent pour le développement de l'agriculture et l'amélioration de la santé des populations. Il a comme principaux objectifs la lutte contre la famine, la pauvreté et les maladies.

La lutte contre le paludisme occupe une place de choix dans le volet sanitaire des programmes de " Wakilaré Rewbé Fouladou". Ayant compris qu'il ne fallait pas attendre l'apparition des symptômes de la maladie pour agir, le groupement concentre ses forces dans le domaine de la prévention. Des séances de projection de vidéo et de photo sont organisées pour sensibiliser la population sur les comportements qui peuvent accroitre l'endémie palustre au sein du village.

En marge de ces séances, le groupement, à l'aide d'une motopompe offerte par un immigré, sillonne les concessions désirant évacuer les eaux stagnantes moyennant une contrepartie. Parfois, c'est tout le village qui est concerné par ces opérations d'évacuation des eaux usées

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et c'est le Conseil Rural qui paie les frais. Ces opérations font renflouer les caisses du groupement et permettent à ses membres de lutter efficacement contre le paludisme.

De manière générale, l'intervention des groupements féminins dans la lutte contre le paludisme est perçue positivement par les populations. Ces dernières adhèrent au combat de ces femmes et n'hésitent pas à apporter leur soutien. Le Conseil Rural et les partenaires au développement épaulent également ces groupements pour le bien être de la communauté.

L'ensemble des stratégies de lutte développées contre le paludisme dans l'espace communautaire de Mampatim est d'un grand apport. Ces stratégies permettent de soulager le travail des ICP en matière de sensibilisation et de réduire la charge des ménages par la distribution de médicaments et de moustiquaires imprégnées. Cependant, qu'il s'agisse du PNLP, des partenaires au développement ou des groupements féminins, certaines difficultés bloquent la bonne marche des interventions de lutte contre le paludisme.

Pour le PNLP, les obstacles sont multiples et variés. Parmi ces obstacles on peut citer : ? le manque de moyen financier des districts pour mener des interventions à base communautaire qui auraient pu permettre de promouvoir et de pérenniser les mesures de prévention adéquates dans la communauté ;

? les activités d'IEC sont insuffisantes parce que les districts n'exécutent pas un

programme bien élaboré et font surtout la mobilisation sociale de façon ponctuelle ; ? l'insuffisance des relais communautaires et leur manque de formation ou de

motivation pose un réel problème ;

? l'insuffisance de la quantité de moustiquaires imprégnées susceptible d'assurer des taux de couverture appréciables ;

? l'insuffisance dans le volet lutte contre le vecteur (pulvérisation intra-domiciliaire, lutte anti larvaire, etc.) [MSPM, 2006].

Les partenaires au développement rencontrent peu de difficultés dans la mise en oeuvre de leur stratégie de lutte contre le paludisme. Leur principal souci est de pérenniser leurs actions afin que les populations puissent changer de comportement et réduire les cas de maladie. En effet, juste après une campagne de sensibilisation ou de distribution de moustiquaires imprégnées, on remarque, le plus souvent, une adhésion totale des populations quant à l'application des directives pouvant atténuer les risques d'épidémie palustre. Cependant, sur la durée certaines mauvaises habitudes refont surface et annihilent

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le travail effectué par les ONG. La précarité, la faiblesse des revenus et, parfois, les croyances traditionnelles peuvent expliquer ces échecs.

L'intervention des groupements féminins dans la lutte contre le paludisme est rendue difficile, dans certains cas, par le manque de soutien du Conseil Rural. Pour certains groupements, les autorités locales sont plus enthousiasmées à apporter leur soutien s'il s'agit de manifestation politique. D'après les propos d'une des présidentes d'un groupement féminin : « l'aide du Conseil Rural se limite à l'autorisation d'organiser des actions contre le paludisme et de nous assister, par moment, dans certaines réunions. Nous ne recevons pas d'aide financière de la Communauté Rurale ». En outre, beaucoup d'ONG accentuent leurs projets de développement dans le domaine de l'agriculture et de l'élevage. Ce qui laisse peu de place à la santé. Mais il ne faudrait pas occulter que les ONG demeurent les principaux partenaires de ces groupements. Enfin, la dernière difficulté est d'ordre familial. Certains hommes interdisent à leur épouse de quitter le foyer pour assister aux réunions.

99

Conclusion partielle

Au terme de cette troisième partie, nous nous rendons compte que la population de la Communauté Rurale de Mampatim a, de manière générale, une bonne connaissance des symptômes et du mode de transmission du paludisme. Cependant, certains ménages ignorent le mode de transmission du paludisme. Cette ignorance entraine des comportements à risque qui peuvent accroître le nombre de cas de paludisme. En effet, 92 % des ménages déversent les eaux usées soit dans la nature ou à l'intérieur des champs qui se trouvent dans les concessions. De plus, 83 % des ménages affirment avoir utilisés les mêmes endroits comme lieu de dépôt des ordures. Ces pratiques augmentent le risque de prolifération des moustiques vecteurs de maladie comme le paludisme.

Dés lors, pour se protéger des piqûres de moustiques, l'utilisation de moustiquaires imprégnées est préconisée par les autorités médicales. On remarque que la majeure partie des ménages (76 %) ont au moins une moustiquaire. Toutefois, ces moustiquaires sont souvent détériorées ou ne sont pas imprégnées. Il faut ajouter que dans certains villages, les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans ne dorment pas sous une moustiquaire. La cause évoquée est le manque de moyen financier pour acheter les moustiquaires imprégnées.

Cette négligence de la prévention renforce les risques de transmission du paludisme et entraine des dépenses de santé élevées lors d'un épisode morbide palustre. Effectivement, les populations dépensent en moyenne 4.747 FCFA pour soigner un cas de paludisme.

Nous avons également étudié dans cette partie les différentes stratégies de lutte contre le paludisme développées dans la Communauté Rurale de Mampatim. Ces stratégies visent à réduire le nombre de cas de paludisme et les dépenses effectuées par les ménages pour soigner la maladie. Ces stratégies sont mises en oeuvre par le PNLP, les partenaires au développement (USAID, World Vision et Aide et Action) et les groupements féminins.

Malgré quelques difficultés, les intervenants dans la lutte contre le paludisme arrivent à sensibiliser les populations, subventionner les prix des moustiquaires imprégnées et des médicaments (ACT), faire des dons de moustiquaires imprégnées et de médicaments, rembourser des frais de médicament, etc.

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CONCLUSION GENERALE

L'étude des facteurs de risque et de l'accès aux soins pour le paludisme constitue une analyse de l'évolution de la maladie dans la Communauté Rurale de Mampatim. Dans cette zone, comme sur l'ensemble du Sénégal, le paludisme demeure un problème de santé publique majeure. Il constitue le principal motif de consultation dans les postes de santé et touche toutes les couches de la population. Au terme de ce Travail d'Etude et de Recherche, nous avons pu dégager un certain nombre d'enseignements quand à la compréhension de l'évolution du paludisme dans l'espace communautaire de Mampatim.

Située à la partie méridionale du pays qui est caractérisée par une saison des pluies longue de quatre à six mois avec une moyenne de 100mm d'eau/ mois, la Communauté Rurale de Mampatim présente un environnement physique favorable à la multiplication des gîtes larvaires vecteurs de maladies parasitaires comme le paludisme.

Outre l'aspect physique, le développement du paludisme est accentué par un environnement socio-économique précaire. La faiblesse des revenus (78 % des ménages ont moins de 25.000 FCFA par mois) fait que l'accès aux services sociaux de base, surtout à l'éducation, pose problème dans l'espace communautaire de Mampatim. Il en résulte un niveau d'instruction bas qui se répercute sur les comportements des populations par rapport à la maladie. L'ignorance des symptômes et du mode de transmission du paludisme sont autant de facteurs qui favorisent le développement du paludisme.

La prégnance du paludisme au sein de la population est aggravée par l'insuffisance de structures sanitaires dans la zone de Mampatim. Avec une population de 30.346 habitants, la Communauté Rurale de Mampatim dispose de deux postes de santé soit une desserte d'un poste de santé pour 15.173 habitants, là où l'OMS préconise un poste de santé pour 10.000 habitants.

La principale conséquence en est que l'accessibilité aux postes de santé demeure problématique. Suivant l'Indicateur d'Accessibilité aux Soins de Santé Primaires (IASSP), 18,14 % de la population de Mampatim vivent dans un rayon inférieur ou égal à 5 km des postes de santé. Autrement dit, 12 villages sur 108 jouissent d'une bonne accessibilité aux structures de soins. Pour accéder à un poste de santé, les populations font en moyenne 35 km.

Les problèmes d'accessibilité constituent des contraintes entraînant une faible fréquentation des postes de santé en cas de paludisme. De ce fait, les populations font recours à plusieurs

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types de soins. Cependant, la médecine traditionnelle est le choix privilégié en cas d'épisode morbide palustre. Le recours aux tradipraticiens compense la faible couverture sanitaire. Or, les guérisseurs traditionnels confondent souvent les symptômes du paludisme à ceux de la fièvre jaune, faussant ainsi le traitement de la maladie ; d'où la récurrence du paludisme au sein de la population.

Toutefois, pour se prévenir la maladie, les autorités médicales préconisent l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticides. Malgré cela le nombre de cas de paludisme présumé ne cesse d'accroître dans la Communauté Rurale de Mampatim. La faiblesse des ressources financières amène les populations à négliger la prévention. Ces dernières utilisent des moustiquaires souvent détériorées et dont la dernière imprégnation remonte à des années.

Cette négligence de la prévention renforce les risques de transmission du paludisme et entraine des dépenses de santé élevées lors d'un épisode morbide palustre. En moyenne, les populations dépensent 4.747 FCFA pour soigner un cas de paludisme.

Pour faire face à la maladie, différentes stratégies de lutte contre le paludisme sont développées dans la Communauté Rurale de Mampatim. Ces stratégies visent à réduire le nombre de cas de paludisme et les conséquences économiques de la maladie.

Au terme de cette étude, nous avons pu constater que le paludisme est la maladie qui affecte le plus les populations. Cette récurrence de la maladie contribue à la baisse de la productivité. Aussi, les résultats de notre Travail d'Etude et de Recherche nous amène à dégager un certain de nombre de perspectives pouvant améliorer la lutte contre le paludisme :

? la construction d'infrastructures socio-économiques adéquates permettant d'améliorer les conditions de vie de la population. Il s'agit, entre autres, d'accroitre le nombre d'établissements scolaires afin d'élever le niveau d'instruction des populations et de désenclaver les villages par la construction et la réhabilitation de pistes de production pour une meilleure circulation des personnes.

? la promotion de la santé qui passe par une couverture sanitaire satisfaisante qui permettrait à un maximum d'habitants d'accéder aux structures de soins et par l'éducation sanitaire des populations.

102

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107

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition de l'échantillon . 20

Tableau 2 : Répartition de la population de l'échantillon selon les ménages. 27

Tableau 3 : Situation matrimoniale des chefs de ménage enquêtés 28

Tableau 4 : Répartition de la population selon l'ethnie 30

Tableau 5 : Répartition du revenu mensuel selon les ménages 34

Tableau 6 : Répartition du revenu mensuel selon les villages 35

Tableau 7 : Niveau d'instruction des chefs de ménage 37

Tableau 8 : Niveau d'instruction des femmes 37

Tableau 9 : Répartition des infrastructures en soins de santé primaire selon les

Régions 41
Tableau 10 : Répartition des infrastructures en soins de santé primaire selon les districts

de la région de Kolda 42

Tableau 11 : Indice personnel soignant/ population selon la région 45

Tableau 12 : Indice personnel soignant/ population au niveau des districts de la

région de Kolda 46
Tableau 13 : Offre de soins en personnel médical dans la Communauté

Rurale de Mampatim 47

Tableau 14 : Activité des postes de santé en 2007 54

Tableau 15 : Fréquentation selon le genre 64

Tableau 16 : Morbidité diagnostiquée dans les postes de santé 66

Tableau 17 : La morbidité palustre selon le genre 69

Tableau 18 : Les différents types de recours aux soins en cas de paludisme 73

Tableau 19 : Comparaison entre le nombre de cas de paludisme et la distance

aux postes de santé 74

Tableau 20 : Niveau de connaissance des symptômes du paludisme 82

Tableau 21 : Connaissance des populations du mode de transmission

du paludisme 84

Tableau 22 : Proportion de ménages possédant des moustiquaires 85

Tableau 23 : La nature des dépenses de santé lors du dernier épisode morbide

Palustre 87

Tableau 24 : Répartition des dépenses de santé selon leur nature de l'échantillon 90

108

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Situation matrimoniale en fonction des âges 28

Graphique 2 : Répartition de l'échantillon par classe d'âge et par sexe 29

Graphique 3 : La répartition de l'échantillon selon la principale activité 31

Graphique 4 : Les principaux types de culture 32

Graphique 5 : La composition du cheptel des ménages 33

Graphique 6 : Taux d'utilisation des postes de santé 55

Graphique 7 : Fréquentation selon l'âge 63

Graphique 8 : La morbidité palustre selon l'âge et le genre 70

Graphique 9 : Variations saisonnières de la morbidité palustre 71

Graphique 10 : Connaissance du symptôme "Fiévre/frisson" et nombre de cas

de paludisme présumés 83
Graphique 11 : Connaissance du mode de transmission et nombre de cas de

paludisme présumés 85
Graphique 12 : Prévention des femmes enceintes et des enfants de moins de

cinq ans 86

109

LISTE DES CARTES

Carte n°1 : Situation de la Communauté Rurale de Mampatim 11

Carte n°2 : Répartition de la population de la Communauté Rurale de

Mampatim 26
Carte n°3 : Répartition des infrastructures sanitaires dans la Communauté

Rurale de Mampatim 43
Carte n°4 : Accessibilité physique des postes de santé de Mampatim et

d'Anambé 49

Carte n°5 : Aire de polarisation du poste de santé de Mampatim 57

Carte n°6 Aire de polarisation du poste de santé d'Anambé 59

Carte n°7 : Taux de fréquentation par village des postes de santé dans la Communauté

Rural de Mampatim 61
Carte n°8 : Répartition spatiale du nombre de cas de paludisme présumés par village

dans la Communauté Rurale de Mampatim 68
Carte n°9 : Incidence du réseau hydrographique sur la répartition du nombre de cas

de paludisme présumés par village dans la Communauté Rurale de Mampatim 81

LISTE DES PHOTOS

Photo n°1 : Un canal d'irrigation du bassin de l'Anambé 72

Photo n°2 : L'impraticabilité d'une piste reliant le village d'Awataba au poste

de santé d'Anambé 76

Photo n°3 : Le moyen de transport le plus utilisé en cas d'accès palustre 88

110

TABLE DES MATIERES

Sommaire 2

Acronymes 3

Avant-propos 4

INTRODUCTION GENERALE 7

I- Problématique 12

I.1- Contexte et justification 12

I.2- Objectifs de l'étude 13

I.2.1- Objectif général 13

I.2.2- Objectifs spécifiques 14

I.3- Hypothèse de recherche 14

I.4- L'analyse conceptuelle 14

I.4.1- Facteur de risque 15

I.4.2- Accès aux soins 15

I.4.3- Paludisme 16

I.4.4- Communauté Rurale 16

II- Méthodologie de recherche 16

II.1- La revue documentaire 17

II.2- La collecte de données sur le terrain 18

II.2.1- L'exploitation des registres de consultation 18

II.2.2- L'enquête quantitative 19

II.2.3- L'enquête qualitative 20

II.3- Le traitement des données 20

II.4- La phase explicative 21
PREMIERE PARTIE : ETUDE DES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET ECONOMIQUES ET DE L'OFFRE DE SOINS DANS LA

COMMUNAUTE RURALE DE MAMPATIM 22

Introduction 23

CHAPITRE I : CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET

ECONOMIQUES 24

I.1- Les caractéristiques socio-démographiques 24

I.1.1- Evolution et répartition de la population 24

I.1.2- La taille des ménages 27

111

I.1.3- La situation matrimoniale 27

I.1.4- La structure démographique 29

I.1.5- La répartition selon l'ethnie et la religion 29

I.2- Les caractéristiques socio-économiques 30

I.2.1- Les principales activités économiques 30

I.2.2- Le revenu des ménages 33

I.2.3- L'accès aux services sociaux de base 35

I.2.3.1- L'accès à l'éducation 36

I.2.3.2- L'accès à l'électricité 38

I.2.3.3- L'accès à l'eau potable 38

CHAPITRE II : L'OFFRE DE SOINS DANS LA COMMUNAUTE RURALE DE

MAMPATIM 40

II.1- Les infrastructures sanitaires 40

II.2- L'offre de soins en personnel médical 44

II.3- L'accessibilité physique des postes de santé 47

Conclusion partielle 50

DEUXIEME PARTIE : LE RECOURS AUX SOINS ET LA MORBIDITE

PALUSTRE DANS LA COMMUNAUTE RURALE DE MAMPATIM 52

Introduction 53

CHAPITRE I : LE RECOURS AUX SOINS 54

I.1- L'utilisation des postes de santé 54

I.2- Aire de recrutement des postes de santé 56

I.2.1- Aire de recrutement du poste de santé de Mampatim 56

I.2.2- Aire de recrutement du poste de santé d'Anambé 58

I.3- La fréquentation des postes de santé 60

I.3.1- La fréquentation selon l'âge et le genre 63

I.3.1.1- La fréquentation selon l'âge 63

I.3.1.2- La fréquentation selon le genre 64

CHAPITRE II : LA MORBIDITE PALUSTRE 65

II.1- L'évolution du paludisme 65

II.1.1- Le paludisme, principal motif de consultation 65

II.1.2- La répartition spatiale de la morbidité palustre 67

II.1.3- La morbidité palustre selon l'âge et le genre 69

112

II.1.4- Les variations saisonnières de la morbidité palustre 70

II.2- Les types de recours aux soins en cas de paludisme 73

Conclusion partielle 77

TROISIEME PARTIE : LES FACTEURS DE RISQUE DU PALUDISME ET LES STRATEGIES DEVELOPPEES DANS LA COMMUNAUTE RURALE DE MAMPATIM

78

Introduction 79

CHAPITRE I : LES FACTEURS DE RISQUE DU PALUDISME 80

I.1- Réseau hydrographique et transmission du paludisme 80

I. 2. Connaissance des symptômes et du mode de transmission 82

I.2.1- Connaissance des symptômes du paludisme 82

I.2.2- Connaissance du mode de transmission 83

I.3- L'utilisation des moustiquaires 85

I.4- La consommation médicale en cas d'accès palustre 87

CHAPITRE II : LES STRATEGIES DE LUTTE 91

II.1- L'action du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) 91

II.2- L'action des partenaires au développement 93

II.2.1- L'intervention de l'USAID 93

II.2.2- L'intervention de World Vision 93

II.2.3- L'intervention d'Aide et Action 94

II.3- L'action des groupements féminins 95

II.3.1- L'action de "Rewbé" du village de Mampatim 95

II.3.2- L'action de "Dintale Fouladou" du village de Missirah Demba Sadio 96

II.3.3- L'action de " Wakilaré Rewbé Fouladou" du village d'Aine Mady Yoro 96

Conclusion partielle 99

CONCLUSION GENERALE 100

BIBLIOGRAPHIE 102

Liste des tableaux 107

Liste des graphiques 108

Liste des cartes et des photos 109

TABLE DES MATIERES 110

ANNEXES 113

113

Date :

Enquêteur : N° :

q 4. Mandingue 5. Diola

q 7. Mandjack

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

11. Si alphabétisé, c'est dans quelle langue?

q 1. Wolof 2. Sérère 3. Pular

q 6. Mancagne

ENQUETES SOCIO-SANITAIRE AU PRES DES MENAGES

Juillet 08 - UCAD

C R de MAMPATIM Village de

IDENTIFICATION

12. Quelle est votre principale activité professionnele?

q 1. Agriculture irriguéelmaraichage

q 2. Agriculture pluviale

q 3. Elevage

q 4. Commerce

q 5. Artisanat

q 6. Services

q 7. Autres

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

13. Combien de personnes vivent dans votre ménage?

15. Quel est le nombre d'enfants du ménage ayant moins de 5 ans?

q 1. Sexe masculin 2. Sexe féniinin

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

15. Quel est le nombre de personnes du ménage ayant entre 5 et 14 ans ?

q 1. Sexe masculin 2. Sexe féminin

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

16. Quel est le nombre de personnes du ménage ayant entre 15 et 29 ans ?

q 1. Sexe masculin 2. Sexe féminin

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

17. Quel est le nombre de personnes du ménage ayant entre 30 et 49ans ?

q 1. Sexe masculin 2. Sexe féminin

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

18. Quel est le nombre de personnes du ménage ayant plus de 50 ans ?

q 1. Sexe masculin 2. Sexe féminin

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

20. Quelle est la superficie exploitée par le ménage (en ha) ?

q 1. Aucun

q 3. Secondaire

q 5. Alphabétisé

q 2. Elémentaire

q 4. Supérieur

q 6. Ecole coranique

1. Comment s'appelle votre village ?

3. Sexe

m 1. Masculin 0 2. Féminin

3. Quel est votre âge?

O 1.<30ans C) 2. de30à45ans

m 3.de46à59ans 0 4.de60à70ans

m 5. plus de 70 ans

5. Quelle est votre religion?

m 1. Musulmane C) 2. Chrétienne 0 3 Animiste

6. Quel est votre niveau d'instruction?

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

8. Si vous étes alphabétisé, c'est dans quelle langue?

q 1. Wolof 2. Sérère 3. Pulaar

q 4. Mandingue 5. Diola 6. Mancagne

q 7. Mandjack 8. Autres

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

S. Quelle est votre situation matrimoniale?

Q 1. Marié monogame Q 2. Marié polygame

Q 3. Veuf(ve) Q 4. Divorcé/Séparé

q 5. Célibataire

9. Combien d'épouses avez vous?

m 1. Deux 0 2. Trois 0 3. Quatre

10. Quel est son niveau ou leurs niveaux d'instruction?

q 1. Aucun 2. Elémentaire 3. Secondaire

q 4. Supérieur 5. Alphabétisé 6. Coranique

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES

19. Quelle est la superficie totale de terres dont dispose le ménage ?

4. Quelle est votre ethnie?

0 2. Mandingue Q 5. Mandjack

m 7. Diakhanké 0 8. Sérère

m 3. Wolof

Q 6. Mancagne

m 9. Autres

m 1. Peulh

Q 4. Diola

114

115

33. Quel est le revenu mensuel global de sotre ménage?

C. 1_ moins de 25.000 f 2_ de 25.000 à 50.000 f
C; 3. de 50.000 à 75.000 f r 4_ de 75.000 à 100.000 f

q 5_ plus de 100.000 f

34. Combien clepeasca-sores mensuellement pour

1 aliineutati on?

1. Moins de 25.000

q 3_ De 50.000 à 75.000

q 5_ Plus de 100.000

35. Comlien dépensez-sous annuellement pour l'éducation?

q 1. Moins de 25.000 9) 2. De 2.5.000 à 50.000

m 3_ De 50.000 à 75.000 0 4. De 75.000 5 100.000

q 5_ Plus de 100.000

36. D'on grosient principalement l'eau que boisent les ineinln
·es de Antre ménage?

E 1. Forage E 2. Fuit hydraulique E 3. Puit habituel

E 4_ Mare E 5. Fleuve Vous pouvez cocher plusieu rs cases.

37. Utilisez-Anus la même source pour les mêmes besoins (bois on, hygiène corporelle,lessive, etdejections humaines et animales)?

· 1.Oui J /Non

38. Quel type de toilettes utilise le ménage?

q 1_ latrines couvertes

q 2_ latrines non couvertes

q 3_ Latrines ventilées améliorées

E 4_ Nature

Trous pouvez cocher plusieurs cases_

39. Les toilettes se situent-elles à l'intérieur ou à l'extérieur de la concession ou du logement?

q 1_ A l'intérieur 2. A l'einérienr 3. Dans les deux Po es pouvez cocher plusieu rs cases.

40. Ces toilettes appartiennent-elles exclnsisenrent it Antre ménage ou bien s'agit-il de toilettes publiques ou comnunantaires?

1. Toilettes privées
· T) 2. Toilettes publiques

41. Quel est le principal mode d'évacuation des ordures ménagères pour solve ménage?

q 1_ Charette 2. Dépôt auto nid

q 3_ Dans la nature 4. Enfouissement

E 5. Incinération E 6. Champ de case
Po us pouvez cocherplusiee;s cases_

42. Quel est le principal mode d'érncuation des eaux usées pom votre ménage?

q 1_ Canal ferré 2. Canal ouvert 3_ Trou

q 4_ Dans la nature 5. Champ de case Va es pouvez cocher plusieurs cases.

(i 2. De 25.000 a 50.000 4. De 75.000 5 100.000

21. Quel est le mode d'acquisition des terres?

E 1. Héntage E 2_ CR E 3. Location E 4_ Prêt I'ouspouvez cocher plusieurs cases.

22. Quels sont les resenus moyens pour l'hisernage passé?

] 1. Moins de 25.000 f :) 2 de 25.000 à 50.000 f

q 3. de 50.000 à 75.000 f (, 4_ de 75.000 à 100.000 f 0 5. plus de 100.000 f

23. Cultivez-vous des champs de case?

q 1.Oui 2 Non

24. Si oui, quels types de culture faites-sous dans ces champs?

E 1. Mil E 2. Arachide E 3. Maïs

E 4. Sorgho E 5. Coton E 6_ Ni.ébié

E 7. Maraichage

Vous po eues cocher plusieurs cases_

25. Quelle est 1a composition du cheptel du ménage?

q 1. Bovins 2. Ovins 3. Caprins E 4_ Equins

q 5. Asius 6. Porcins 7. Volaille
Trous po "oves cocher plusieurs cases_

26. Le bétail, ou sautes animaux domestiques, siwent-ils dans 1a contes siou?

C. 1. Oui ; ' 2 Non

27. Si non, à quelle ditance?

q 1. mains de 50 m 2. de 50 5 100 m

q 3.de100à150m 4_de150à200m

q 5.plusde200m

28. Quelles sont 'es autres sources de resenus?

E 1. Petit commerce E 2. Marabout

q 3. Maître coranique 4. Teinture

E 5. Couture

q 7. Autres

Vous pouvez cocher plusieurs cases.

29. Exile t-il d'autres actifs dans le ménage?

q 1. Oui Q 2 Non

30. A comlien estimez -Nous leur participation mensuel dans le ménage?

1. moms de 25.000 f 2. de 25.000 à 50.000 f

3. de 50.000 à 75.000 f 0 4. de 75.000 a 100.000 f

:0 5. plus de 100.000 f

31. Azex-mus des migrants? ] 1. Oui () 2 Non

33. Quelle est 1a contribution mensuelle des migrants aux

dépenses du ménage?

q 1. moms de 25.000 f

Q 3. de 50.000 5 75.000 f ₀ 4. de 75.000 à 100.000 f

m 5. plus de 100.000 f

E 6_ Coiffure

q 2.de25.000à50.000f

CONNAISSANCE DE LA MALADIE ET ATTITUDES

52.. Quel est son âge?

q L Moms de 5 ans sexe masculin

q 2_ Entre 5 et 14 ans sexe masculin

q 3. Entre 15 et 29 ans sexe masculin

q 4_ Entre 30 et 49 ans sexe masculin

q â. Plus de 50 ans sexe masculin

q 6_ Moms de 5 ans sexe féminin

E 7_ Entre 5 et 14 ans sexe féminin

q 8_ Entre 15 et 29 ans sexe féminin

E 9_ Entre 30 et 49 ans s exe feinut ut

q 10. Phis de 50 ans sexe féminin

Trous pouvez Cocher ptasieurs cases_

53 Combien de moutiquaires impr egnées et non imprégnées compte le le ménage?

q L Aucun

E 2. Moustiquaires) imprégnées)

q 3_ Moustiquaire() non imprégnée(s)

Trous pouvez cocherpfusieurs cases.

54. Si aucun, pourquoi?

56. Par quels moyens avez-mus obtenu ces moustiquaires?

q L Achat 2. Dons

Trous pouvez cocher plusieurs cases_

56. Depuis combien de temps Nuire ménage possède t il des mous tiquai res ?

q L Sixmais 2 Neuf rois

q 3_ Un an 4_ Trois ans

q _ Cinq ans 6_ Plus de cinq ans

Trous pouvez cocher plusieurs cases_

57. Est-ce que les enfants de Autre ménage donnent sous une moustiquaire?

C 1. Oui . 2.Non

58. Si non,pourquoi?

60. Est-ce que les femmes enceintes dorment sous une mouti quair e?

L Oui 2_ Non

66. Si non, pourquoi?

116

43. Connaissez-mus le paludisme?

q 1_ Out 2_ Non

44. A quels signes reconnais -mus le paludisme?

q 1_ Fièvre/frisson

E 2_ 'Vomis etnents'nausées

q 3_ Manx de tête/vertige

q 4_ Courbature/arthralgie

q 5. Ictëres(coloration jaune des yeux}

q 6_ Ne sait pas

Trous polis eZ C cherpfusieurscases.

45. Connais sez tans le mode de transmission?

E 1_ Piqûre moustique 2. Contact paludéen

q 3_ Autres 4. Ne sait pas

Trous pouvez cocherpfusieurs cases_

46. En cas de paludisme, quel est voire lieu de recours aux Soins ?

q 1_ Automédication traditionnelle

q 2. Automédication moderne

q 3_ Case de santé

q 4_ Poste de santé

q 5. Centre de santé

q 6_ Hôpital

q 7. Tradipratricien

Trous pouvez cocher p fuseau rs cases_

47. Ce traitementmus satisfait il?

1. Oui 2 Non

3. Phis ou moms

48. Pourquoi?

49.

Est-ce qu'un des membres de Notre ménage es t tombé récemment malade du paludisme?

m 1. Oui 2. Non C 3_ Nsp

50. A quand remonte ces derniers cas de paludes rue?

~1

1) 1_ Sixrnois

q 3_ un mois

q 5_ Dans la semaine

C 2. Trois mois

q 4.DeuxdemierssennMes C1 a Nsp

51. Qu'usez sous fait?

q 1_ Automédication traditionnelle

q 2. Automédication moderne

q 3_ Case de santé

q 4_ Poste de santé

q 5_ Centre de santé

E 6_ Hôpital

q 7_ Tradiipraticien

q 8_ Autres

Trous pouvez cacherpfusieurs cases_

DEPENSES EN CAS D'ACCES PALUSTRE ET ACC'ES AUX SOINS

61. En cas de malade qui prend en charge les frais?

q 1. Gratuit 2- Père 3_ Mère

q 4. Beau-père 5- Selle-mère 6. Autres Posspouvez cacher plusieurs cases.

62. Pourgnoi?

64. Combien dépensez-sous en cas de paludsme?

Q 1. Moins de 5.000 Q 2- De 5.000 à 10.000
D 3. De 10.000 à 15.040 0 4. De 15.000 à 20.000

m 5. De 20.000 à 25.040 Q 6. De 25.040 à 30.000

m 7. Phu de 30.000

64. Ces dépenses proviennent-ils de:

q 1. Emprunt 2- Vente de produits agricoles

q 3. Vente de bétail 4. Fonds propres

q 5. Apports migrants 6. Don

Poss pain^, ez cacher plusieurs cases.

65. Comment jugez-Nous les tarifs, concernant le paludisme, en vigueur dans les structures de soins modernes?

Q 1. Bas Q 2- Acceptables 0 3. Havés

q 4. Très élevés Q 5- Ne sait pas

66. Pourquoi?

68. A quelle distance se trouve le poste de santé?

m 1. Moins de 2,5 km Q 2. De 2,5 krn â 5 km

Q 3. De 5km â 7,5 km Q 4- De 7,5 kin â 10 km

· 5.De10lanà12,5km Q 6-De12_] km. à15km

Q 7. Phis de 15 km

68. Quels smilles moyens de transport que sous utilisez pour y accéder?

q 1. Marche 2- Vélo

q 3. Moto 4- Charette

q 5. Voiture 6-A dos d'animal

Posspouvez cacherplasiesis cases.

117

69. C:a:nhien de temps mettez-vous pour accéder an poste de s ante?

q 1. --.-minutes 2- -_-heures 3- ---lours Vous pouvez cocher plusieurs cases_

70. Des agents de santé" sienneut-ils régulièrement dans Notre sillage pour des campagnes de sensibilisation pour le paludisme?

· 1. Dui LJ 2 Non C.: 3. Ne s ait pas

71. Ya t-il mm pharmacien dans le sillage ou dans un sillage soi sin?

· 1. Oui Q 2. Non Q 3. Ne sait pas

72. Ya t-il sua colporteur de médicaments dans le village ou dans un sillage suisin?

· 1. Dui 2. Non Û 3. Nsp

73. Si oui, quels types médicaments offrent-ils?

q 1. Comprimés 2. Sirop 3. Injection

floss pouvez cocher plusieurs cases_

74. Les colporteurs sont-ils contrélés?

q 1. Cui 0 2, Non 3. Ne sait pas

75. Y a t-il toi tradipraticien dans le sillage ou dans un sillage mi sin?

1. Dui 2 Non Q 3. Ne s ait pas

76. Si oui, quels types de médicaments offrent-ils?

q 1. Plantes 2. Poudre 3. Racines 4. Ecorce rasspouvez cacher plusieurs cases.

118