ANNEXES
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE DANS LES MENAGES SUR LES
CAUSES DE LA FAIBLE UTILISATION DES SERVICES DE CPS EN MILIEU
URBAIN
« CAS DE LA ZONE DE SANTE DE
KAMALONDO »
N° questionnaire : /_____ /_____ /_____ /
Date de l'enquête :.........../......... / 2010
Nom de
l'enquêteur :....................................
Date de saisie : ......../......... /2010
Aire de santé
:...............................
Quartier
:.................................Avenue/rue:....................................N°
Parcelle......
Module I : CARACTERISTIQUES SOCIO-CULTURELLES DES
MENAGES
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N°
|
Question
|
Modalité
|
Code/Réponse
(si la question est alphanumérique)
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Q101
|
Quel est votre niveau d'étude ?
|
N'a jamais étudié
1
Etudes primaires
2
N'a jamais terminé les études secondaires
3
Diplômée
4
Graduée
5
Licenciée
6
|
/____/
|
|
Q102
|
Quelle est votre profession ou occupation ?
|
Elève ou étudiante
1
Ménagère
2
Secteur informel
3
Secteur public
4
|
/____/
|
|
Q103
|
Combien d'enfants de moins de 5 ans avez-vous ?
|
|
/____/
|
|
Q104
|
Combien parmi les enfants de moins de 5 ans ont
l'âge de ?
|
0 à 11 mois
1
12 à 23 mois
2
24 à 35 mois
3
36 à 47 mois
4
48 à 59 mois
5
|
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
|
|
Q107
|
Combien parmi les enfants de moins de 5 ans ont le sexe
?
|
Masculin
M
Féminin
F
|
/____/
|
Module II : CONNAISSANCE DE LA CONSULTATION
PRESCOLAIRE
|
N°
|
Question
|
Modalité
|
Code/Réponse
|
|
Q201
|
Connaissez vous à quel âge débute la
fréquentation de la CPS ? Si oui ; quel age ? si non
passez à la question suivante.
|
A la naissance 1
A 1 mois 2
A 2 mois 3
A 3 mois 4
A 4 mois 5
A 5 mois 6
|
/____/
|
|
Q202
|
Connaissez vous à quel âge s'arrête la
fréquentation de la CPS ? Si oui ; quel age ? si non
passez à la question suivante.
|
A la naissance
1
A 9 mois
2
A 1 ans
3
A 2 ans
4
A 3 ans
5
A 4 ans
6
A 5 ans
7
|
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
|
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Q203
|
Connaissez vous l'importance de la CPS ?
(Ne suggérez pas de réponses ;
plusieurs réponses sont possibles, sondez
l'enquêté)
|
le suivi de la croissance 1
le suivi de l'état nutritionnel 2
la Vaccination 3
la pesée 4
la maladie 5
Autres.......................................
|
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
|
|
Q204
|
Pouvez-vous savoir les activités qui s'y
déroulent ?
(Ne suggérez pas de réponses ;
plusieurs réponses sont possibles, sondez l'enquêté)
|
La pesée
1
l'examen physique 2
la vaccination 3
l'éducation sanitaire et nutritionnelle 4
la fixation du rendez vous 5
Autres....................................... 6
|
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
|
|
Q206
|
Parmi toutes ces activités citées à la
question Q205 laquelle est la plus importante ?
|
.......................................................................
|
Module III : UTILISATION DE SERVICES DE
CONSULTATION PRESCOLAIRE
|
N°
|
Questions
|
Modalités
|
Code/Réponse
|
|
Q301
|
Avez-vous été à la CPS au cours de trois
derniers mois ?
|
Oui
1
Non
2
|
/____/
|
|
Quel était le motif de la consultation au service de
CPS ?
|
le suivi de la croissance 1
le suivi de l'état nutritionnel 2
le suivi de l'état de santé
3
la Vaccination 4
la pesée
5
la maladie 6
Autres.......................................7
|
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
|
|
Q303
|
A quel moment de journée la CPS était
organisée au service de santé ?
|
Avant midi
1
Apres midi
2
|
/____/
|
|
Q304
|
Combien de temps passez-vous à la consultation
préscolaire ?
|
|
/___/H/___//___/Min
|
|
Q305
|
Combien payez-vous par séance pour une consultation
préscolaire ?
|
|
/___//___//___//___/FC
|
|
Q306
|
Combien ne fréquente-t-il pas la CPS parmi les enfants
de moins de 5 ans ? (Cfr Q103)
|
|
/____/
|
|
Q307
|
Pourquoi il ne fréquente pas ? (les raisons)
(Ne suggérez
pas de réponses ; plusieurs réponses sont possibles, sondez
l'enquêté)
|
Fin du calendrier vaccinal 1
Occupations professionnelles de la mère 2
Charges ménagères
3
Distance séparant le domicile du CS 4
Déménagement
5
Voyages
6
Survenue d'une autre grossesse 7
Fin de la CPS
8
Autres ..........................................9
|
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
/____/
|
|
Q308
|
Quel était le thème abordé lors de la
dernière CPS
(Si pas de réponse passez à la Q 309)
|
...................................................................................
|
|
Q309
|
Possédez-vous une fiche de la CPS ?
|
Oui
1
Non
2
|
/____/
|
|
Q310
|
Vérifier la date de la dernière CPS
suivi ? (jour, mois, année)(Si non vu passez à la Q311)
|
|
/__/__/ /__/__//__/__/
|
|
Q311
|
Vérifier si le rendez a été
fixé ? ) (Si non vu passez à la Q401)
|
Oui
1
Non
2
|
/____/
|
Module IV : PERCEPTION DU SERVICE DE LA
CONSULTATION PRESCOLAIRE
|
N°
|
Questions
|
Modalités
|
Code/Réponse
|
|
Q401
|
Globalement comment jugez-vous la qualité de l'accueil a
la CPS ?
|
Très bon
1
Satisfaisant
2
Médiocre
3
Mauvais
4
Ne sait pas (ne consulte pas) 5
|
/____/
|
|
Q402
|
Comment jugez-vous le coût de la CPS ?
|
Très cher
1
Cher
2
Acceptable 3
Modique 4
Ne sait pas (ne consulte pas) 5
|
/____/
|
|
Q403
|
Le moment d'organisation de la CPS est- il pratique ?
|
Oui
Non
|
/____/
|
A la fin, remerciez la personne interrogée.
Merci d'avoir pris le temps de répondre à nos
questions. Si vous avez des questions que vous aimeriez poser, nous sommes
à votre disposition
| 
