Approches méthodologiques des phytothérapeutes du Togo dans le traitement de l'hépathite virale: cas d'hépatite B chronique soumis à un traitement à base de phytomédicaments

UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU

Unité de Formation et de Recherche
Sciences de la Vie et de la Terre
(UFR-SVT)

LOME - TOGO

Centre de Recherche en Sciences Biologiques
Alimentaires et Nutritionnelles (CRSBAN)

Pôle Régional d'Excellence en Biotechnologies
de Ouagadougou (PREBO)

MEMOIRE

Présenté par
TOUDJI-BANDJE Kodjo Séfako
Maître es Sciences Biochimiques
TOGO

Pour l'obtention du :

Diplôme d'Etudes Approfondies en Biotechnologies

Option: Biotechnologie Microbienne et Cellulaire
ÉCOLE DOCTORALE RÉGIONALE DU RA-BIOTECH

Sur le Thème :

APPROCHES MÉTHODOLOGIQUES DES PHYTOTHÉRAPEUTES DU TOGO
DANS LE TRAITEMENT DE L'HÉPATITE VIRALE :

CAS D'HÉPATITE B CHRONIQUE ACTIVE SOUMIS À UN TRAITEMENT À
BASE DE PHYTOMÉDICAMENTS.

Soutenu le 25 Février 2009 devant le Jury :

Président: Pr Alfred S. TRAORE Membres: Pr Yves TRAORE

Pr Nicolas BARRO

Préface du Président du RA-BIOTECH.

L'école Doctorale régionale de Ouagadougou offre une formation doctorale de biotechnologie dans ses options : Biotechnologie microbienne et cellulaire, Biotechnologie Animale et Biotechnologie végétale.

Elle regroupe la plus part des Universités de l'Afrique francophone sub-saharienne en un réseau : le Réseau Ouest Africain de Biotechnologie (RA-BIOTECH) fruit de la coopération inter-universitaire et dont le siège est au CRSBAN, à l'Université de Ouagadougou.

Les Universités et structures de formation des pays ci-dessous constituent les membres fondateurs de ce réseau : Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Guinée-Conakry, Mali, Niger, Togo et d'autres partenaires comme le Centre International de Recherche Développement sur l'Elevage en zone Sub-humide (CIRDES)- Bobo Dioulasso ; EISMV-Sénégal.

Ce réseau sous régional bénéficie de l'appui de plusieurs partenaires de l'enseignement supérieur (Association des Universités Africaines -AUA, UNESCO, Banque Mondiale, CAMES, Agence Universitaire de la Francophonie -AUF, Agence Africaine de Biotechnologie -AAB, etc.

L'école Doctorale que le réseau anime assure une formation de haut niveau à travers une recherche utilitaire sur plusieurs thématiques touchant la vie quotidienne des populations africaines. Cette école a permis au CRSBAN d'être érigé en pôle régional d'excellence en Biotechnologie d'une part par l'AUA et d'autre part par l'AUF. Elle accueille des étudiants de plus de 14 pays d'Afrique centrale de l'Ouest.

Le réseau bénéficie aussi du soutien de certains spécialistes des biotechnologies des universités du Nord : Université de la méditerranée (France), Université Louis Pasteur de Strasbourg (France), Centre de Génétique Moléculaire de Gif-sur-Yvette-CNRS (Paris France), Université de liège (Belgique) ; Faculté Universitaire de Gembloux (Belgique), Université de Rome, Université Agronomique de Wagenningen .

L'importance des biotechnologies dans la résolution des problèmes de développement socioéconomiques des pays de l'Afrique sub-saharienne (Alimentation, Santé Environnement, etc.) Justifie amplement la mise en place de cette formation. Elle est cogérée par un comité pédagogique international africain, constitué par des enseignants, des chercheurs, tous spécialistes dans les divers domaines des biotechnologies.

La mutualisation des expériences par toutes ces compétences est un atout majeur pour la formation des ressources humaines de qualité au profit du continent africain et de l'humanité.

Pr. Alfred S TRAORE

Professeur titulaire de Biochimie Microbiologie
CRSBAN/UFR-SVT/Université de Ouagadougou

DÉDICACE

Je dédie ce travail à :

A ma Mère, MENSAH Akoko Délali

Témoignage vivant de la femme vertueuse. Pour ses nombreux leçons et exemples qu'elle donne sur la bonté, la charité, l'amour et la foi en Christ.

Puisse Dieu te récompenser un jour pour tous les sacrifices que tu as faits à l'endroit de mes soeurs et moi et à l'endroit de tous les autres.

Je t'aime.

A mon Père TOUDJI BANDJE Kokou Coco

Véritable Homme de vision, que ton courage et ton abnégation à la lutte servent d'exemple à moi et à mes frères et soeurs.

Tu as été au coeur de ce travail, ce travail est bien le tien.

A mes Soeurs

Ayons toujours pour chacun d'entre nous cet amour et cette collégialité dans l'espoir qu'un jour chacun d'entre nous arrivera à sa quête.

La lutte continue !

I

REMERCIEMENT

Mes Remerciements vont spécialement :

A l'Union Economique et Monétaire Ouest Africain UEMOA qui par son programme de bourse PACER à apporter un soutient financier à mes études et à la réalisation de mes travaux de recherches.

Au programme de la bourse Suédoise ISP / IPICS qui par leurs appuis financiers ont contribués à la réalisation de mes travaux.

A toutes les autorités de l'Université de Lomé (TOGO)

A toutes les autorités de l'Université de Ouagadougou (BURKINA FASO)

Au Président du comité scientifique du Réseau Ouest Africain de Biotechnologies (RA-BIOTECH) le Professeur Alfred S. TRAORE. Je tiens sincèrement à vous exprimer ma profonde gratitude pour tous vos efforts et la volonté que vous avez déployé pour nous initier, nous jeunes étudiants du CRSBAN à la recherche scientifique.

Au Directeur de l'École Supérieure des Techniques Biologiques et Alimentaires (ESTBA) et Premier Vice-président du comité scientifique du Réseau Ouest Africain de Biotechnologies (RA-BIOTECH), Le Professeur Comlan de SOUZA

Pour tous ses suggestions, toute la rigueur et tous les sacrifices consentis pour mener ce mémoire jusqu'à son terme.

Je vous suis très reconnaissant pour avoir guidé mes premiers pas dans le monde de la recherche scientifique et surtout pour votre disponibilité malgré vos multiples occupations.

Au Professeur Yves TRAORE Maître de Conférences en Immunologie à l'Université de Ouagadougou

Pour tous ses conseils et suggestions et pour tous les sacrifices consentis pour l'amélioration de ce travail.

Je vous suis très reconnaissant pour avoir accepté de codiriger ce travail.

II

Au Secrétaire Principale du RA-BIOTECH le Docteur BENGALY Marcel Daba Maître Assistant de Nutrition. Pour ses suggestions et ses encouragements. Vous avez tenu un grand rôle dans l'évolution de toute la promotion 2007. Vous serez toujours à nos yeux comme un grand frère avisé.

Au Responsable des soutenances du 3^ème cycle Biochimie-Microbiologie-Biotechnologies. Le Professeur Nicolas BARRO pour ses conseils avisés et pour toute sa disponibilité.

Au Docteur Simplice KAROU enseignant à l'ESTBA (Université de Lomé)

Pour ses conseils et ses nombreuses suggestions qui ont contribués à améliorer ce travail.

A Madame la Directrice de l'Institut National d'Hygiène du Togo, Dr BANLA KERE Abiba et à tout le personnel des laboratoires de l'Institut Nationale d'Hygiène pour leur disponibilité et tous les sacrifices qu'ils ont consenti pour cette étude.

Au Docteur Henry KPANLA, à l'assistant médical AGBEKA et à tout le personnel des laboratoires du Centre Hospitalier Préfectoral de Kpalimé (Togo). Pour votre disponibilité et pour votre esprit scientifique.

Au Dr LAWSON Téyi Épidémiologiste au Centre de transfusion sanguine de Lomé. Pour sa contribution déterminante.

Au Professeur D. REDAH chef de service d'Hépato-gastro-entérologie au CHU Campus de Lomé. Pour ses nombreuses suggestions.

Au Président de l'ONG CERMETRA Monsieur TCHAKONDO T.

Au Docteur AMEYAPOH Maître assistant de Microbiologie et à tout le personnel du laboratoire de microbiologie de l'ESTBA.

Pour l'esprit scientifique dont vous avez fait preuve au cours de nos échanges.

III

A toute l'équipe du CRSBAN et particulièrement aux Professeurs BARRO Nicolas, KABORE Z. Issiaka, TRAORE Yves, OUATTARA A. Sidiki., DICKO H. Mamadou. Aux Docteurs Cheick OUATTARA A. T., NIKIEMA Philippe, BENGALY D. Marcel, SAVADOGO Aly, BASSOLE Ismaël N., ILBOUDO A. Jules, OUEDRAOGO Lamini.

A toutes les personnes qui ont contribuées de prêt ou de loin à l'amélioration de ce travail.

A mes amis, et à mes Camarades de la promotion CRSBAN 2007. Pour vos contributions inestimables.

IV

SOMMAIRE:

Page

INTRODUCTION 1

I-GÉNÉRALITÉS 3

1.Rappel sur le foie 4

1.1.Anatomie hépatique 4

1.2. Histologie hépatique 4

1.3.Rôle du foie dans les grandes fonctions métaboliques 5

1.3.1.Le foie et le métabolisme des glucides 5

1.3.2.Le foie et le métabolisme des protides 5

1.3.3.Le foie et le métabolisme des lipides 5

1.3.4.Le foie et le métabolisme des médicaments 6

1.3.5.Le foie et le métabolisme de la bilirubine 6

1.3.6.Le foie et le métabolisme des acides biliaires 6

2.Rappel sur le virus de l'hépatite B 7

2.1.Le VHB un enjeu de santé publique 7

2.1.1.Prévalence 7

2.1.2.Taux de mortalité 7

2.2.Biologie du VHB 7

2.2.1.Organisation du VHB 7

2.2.2.Mode de Transmission 8

2.2.3.Période d'incubation 8

2.3.Évolution de l'hépatite B 8

2.3.1.l'hépatite aiguë 9

2.3.1.1.l'hépatite fulminante 9

2.3.2.l'hépatite chronique 9

2.3.2.1.Portage chronique asymptomatique ..9

2.3.2.2.l'hépatite chronique active ..9

2.3.2.2.1.Évolution vers la cirrhose 10

2.3.2.2.2.Évolution vers le cancer du foie 10

2.3.2.3.3.L'hépatocarcinome 10

3.Diagnostic 10

3.1.Manifestation Clinique 10

3.2.Examen Clinique 11

3.3.Exploration virologique 11

3.3.1.Les marqueurs directs ...11

3.3.2.Les marqueurs indirects ..11

3.3.2.Exploration biochimique .12

3.3.3.Les transaminases sériques ASAT et ALAT 12

3.3.4.La bilirubine 13

3.3.5.Le taux de prothrombine .13

4.Traitements .13

4.1.Médecine conventionnelle 13

4.1.1.L'alpha interféron 13

4.1.2.L'interféron pégylé .14

4.1.3.La Lamivudine 14

4.1.4. L'Adénovir dipivoxil ..14

4.1.5. L'entécavir 15

4.1.6.Les autres analogues nucléosidiques et inhibiteurs de la polymérase virale 15

4.2.Les effets secondaires et les Résistances aux molécules antivirales 15

IV

4.3.La Médecine alternative et traditionnelle face à l'hépatite B 16

4.3.1.La médecine traditionnelle Asiatique 16

4.3.2.La médecine traditionnelle Africaine 17

4.3.2.1.Quelques plantes impliquées dans le traitement de l'hépatite ...17

4.4. La Promotion de la médecine traditionnelle 17

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES 19

1.Cadre de l'étude 20

2.Type et Période de l'étude 21

3.Déroulement de l'enquête .21

3.1.Méthode ..21

4. Suivi Biologique du traitement 21

4.1.Critères d'inclusion 22

4.2.Critères d'exclusion 22

4.3.Dosage des paramètres biologiques et biochimiques 22

4.3.1.Prélevement sanguin .23

4.3.2.Test sérologique de l'antigène HBs ..23

4.3.3.Suivi des paramètres biochimiques ..23

4.3.3.1.Dosage des transaminases ASAT et ALAT .23

4.3.3.2.Dosage de la créatinine 24

4.3.3.3.Dosage de la bilirubine totale et directe 25

4.4.Les phytomédicaments impliqués dans l'étude 26

5.Traitement des données 26

III-RÉSULTATS 27

1.Les phytothérapeutes identifiés .28

1.1.La formation des phytothérapeutes 28

1.2. Organisation des phytothérapeutes 28

1.3.Les principales maladies traitées par les phytothérapeutes 29

1.4.Diagnostic de l'hépatite virale 29

1.5.Traitement 30

1.5.1.Durée du traitement 30

1.5.2.Posologie et péremption des phytomédicaments 30

1.5.3.Effets secondaires des phytomédicaments 31

1.6.Les coûts des traitements des phytothérapeutes 31

2.Evolution des paramètres biologiques au cours du traitement 32

2.1. Patients 32

2.2.Age et Sexe des patients 32

2.2.1.Antécédents des patients 33

2.3.Évolution des paramètres biochimiques 33

2.3.1.Évolution de la teneur en transaminases ALAT 33

2.3.2.Évolution de la teneur en transaminases ASAT 34

2.3.3.Évolution de la teneur en bilirubine conjuguée 34

2.3.4.Évolution de la teneur en créatinine 35

2.3.5.Évolution des moyennes de la teneur en transaminases 35

2.3.6.Évolution de la moyenne de la teneur en bilirubine conjuguée ..36

2.3.7.Évolution de la moyenne de la teneur en créatinine 36

2.3.8.Évolution du marqueur virologique : l'antigène HBe 37

2.3.9.Évolution du marqueur virologique : l'antigène HBs 37

3.Difficultés rencontrées 37

V

IV- DISCUSSION 38

1.Enquête auprès des phytothérapeutes 39

2.Approche comparée de la médecine moderne et de la phytothérapie traditionnelle ........40

3.Evolution des paramètres biologiques et biochimiques 41

V-CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 44

1.Conclusion 45

2.Recommandations et Perspectives 45

VI-RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 47

VII- ANNEXES i

1.Lettre de consentement ii

2.Fiche d'enquête iii

VI

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Les réactifs de dosage de l'aspartate aminotransférase (ASAT) ....24

Tableau II : Les réactifs de dosage de l'alanine aminotransférase (ALAT). ...24

Tableau III : Les réactifs de dosage de la créatinine 25

Tableau IV : Les réactifs de dosage des bilirubines .....25

Tableau V: Répartition des Phytothérapeutes en fonction de leurs expériences professionnelles et de

leur sexe 28

Tableau VI : Répartition des maladies les plus abordées par les phytothérapeutes 29

Tableau VII : Les Principaux signes cliniques évoqués pour reconnaitre l'hépatite virale 30

Tableau VIII : Variation de la durée du traitement en fonction des phytothérapeutes 30

Tableau IX : Les effets secondaires évoqués par les phytothérapeutes ..31

Tableau X : Coûts mensuels des traitements de l'hépatite virale par les phytothérapeutes 32

Tableau XI : Age et sexe des patients 32

Tableau XII : Antécédents des patients 33

Tableau XIII : Évolution de la teneur en transaminase ALAT au cours du traitement 34

Tableau XIV : Évolution de la teneur en transaminase ASAT au cours du traitement 34

Tableau XV : Évolution de la teneur des sérums en bilirubine conjuguée .35

Tableau XVI : Évolution de la teneur des sérums en créatinine 35

Tableau XVII : Détection de l'antigène HBe après 4 mois 37

Tableau XVIII : Détection de l'antigène HBs après 4 mois 38

VII

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Face diaphragmatique du foie humain, partie supérieure 4

Figure 2 : Structure de la particule virale du VHB 8

Figure 3 : Carte du Togo Montrant les zones de l'enquête 20

Figure 4 : Évolutions des moyennes des transaminases ASAT et ALAT 35

Figure 5 : Évolution de la moyenne de la bilirubine conjuguée 36

Figure 6 : Évolution de la moyenne de la teneur en créatinine 36

VIII

INTRODUCTION

Introduction

L'hépatite virale est une atteinte inflammatoire du foie le plus souvent consécutive à l'infection par l'un des cinq virus de l'hépatite A, B, C, D et E. Tous ces virus peuvent provoquer une pathologie aiguë dont les symptômes durent plusieurs semaines : jaunissement de la peau et des yeux (jaunisse), urines foncées, fatigue extrême, nausées, vomissements et douleurs abdominales. Il faut parfois plusieurs mois, voire plusieurs années pour se remettre (OMS, 2000). Le virus de l'hépatite B (VHB) est le plus répandu en Afrique. Les porteurs chroniques représentent plus de 8% de la population dans toute l'Afrique subsaharienne (WHO, 2004) : le sujet ne se débarrasse jamais du virus et peut faire de nombreuses années plus tard une cirrhose ou un cancer du foie. Dans les pays industrialisés le cancer du foie et la cirrhose sont traités par la chirurgie et la chimiothérapie. L'hépatite B chronique active est traitée sur une longue durée en associant l'interféron alpha à des analogues nucléosidiques modernes. Ces traitements permettent de supprimer la réplication virale dans 40% à 50% des cas. Mais il s'agit d'un traitement extrêmement coûteux et souvent compliqué par des effets secondaires graves, l'induction de HBV mutants et la fréquence élevée des rechutes (OMS, 2004).

En Afrique le recours aux recettes de la médecine et de la pharmacopée traditionnelles connaît un regain d'intérêt (Kabore et al., 1998). L'Organisation Mondiale de la Santé estime que plus de 80 % de la population africaine a encore recours à la médecine et à la pharmacopée traditionnelle en première intention. Bon nombre de ces tradipraticiens proposent des remèdes à base de plantes médicinales contre l'hépatite B.

Il nous semble donc opportun de mener d'une part une enquête auprès des phytothérapeutes spécialisés dans le traitement des hépatites et de suivre l'évolution des paramètres biologiques et biochimiques sur quelques patients atteints d'hépatite B chronique active soumis à un traitement par les phytomédicaments.

Les objectifs de cette étude sont donc les suivantes :

1- Mener des enquêtes ethnopharmacologiques sur le traitement de l'hépatite virale ;

2- Sélectionner les phytomédicaments d'intérêt pour cette étude ;

3- Sélectionner des patients pour le traitement à base de phytomédicaments ;

4- Suivre l'évolution de quelques paramètres biologiques et biochimiques au cours de ce traitement.

I- GÉNÉRALITÉS

1. Rappels sur le foie

1.1. Anatomie hépatique

Le foie humain pèse entre 1400 et 1600 grammes. Il est formé de deux lobes, droit et gauche, séparés par l'insertion du ligament falciforme. Sur sa face inférieure, on reconnaît, en avant du hile, le lobe carré, et en arrière, le lobe caudé ou lobe de Spigel. L'apport sanguin est double. La veine porte, formée de l'union de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure, apporte au foie le sang de la rate et du tube digestif. L'artère hépatique, branche du tronc coeliaque, apporte au foie du sang artériel. Le sang quitte le foie par trois veines sus-hépatiques principales, droites, médianes et gauches. Le sang du lobe de spigel est drainé par deux et quatre veines sus-hépatiques accessoires qui se jettent directement dans la veine cave inférieure. Le foie est délimité en secteurs qui sont subdivisés en segments. Chaque segment reçoit un pédicule portal qui comprend une branche de l'artère hépatique, une branche de la veine porte et un canal biliaire.

Figure 1 : Face diaphragmatique du foie humain, partie supérieure. Source : Benhamou et Erlinger, 1995

1.2. Histologie Hépatique.

L'unité de structure du foie selon la conception classique est le lobule qui est une formation polyédrique dont chaque angle est occupé par un espace porte.

Chaque espace porte contient une branche de l'artère hépatique, une branche de la veine porte et un ou deux canaux biliaires.

Les cellules hépatiques ou hépatocytes sont disposées en lames d'une cellule d'épaisseur. Ces lames délimitent des sinusoïdes à l'intérieur desquels se fait la circulation sanguine. Les

sinusoïdes convergent vers le centre du lobule et se jettent dans la veine sus-hépatique. Dans le lobule, on distingue trois zones :

Centro lobulaires, médio lobulaire et péri lobulaire (Benhamou et Erlinger, 1995)

1.3. Rôle du Foie dans les grandes fonctions métaboliques 1.3.1. Rôle du foie dans le métabolisme des glucides.

La fonction glycogénique du foie est l'une des plus importantes fonctions hépatiques ; elle joue un rôle important dans la régulation de la glycémie. Le foie capte le glucose et les autres oses et les mets en réserve sous forme de glycogène : c'est la glycogénogenèse ; mais il se débarrasse des excédents sous forme de triglycérides qui seront véhiculées jusqu'au tissus adipeux où ils sont mis en réserve. En fonction des besoins, le glycogène est dégradé en glucose : c'est la glycogénolyse. La réserve glycogénique hépatique est faible et limitée (150 à 200 g chez l'adulte) ; ce qui explique qu'une néoglucogenèse permet la transformation de l'acide lactique et de certains acides aminés dits glucoformateurs en glucose (Frexinos et Buscail, 2003).

1.3.2. Rôle du Foie dans le métabolisme des protides.

Les acides aminés, une fois arrivés au foie, ont deux destinées ; ils subissent :

- Soit une dégradation et perdent leur fonction aminée qui est transformée en urée dans le cycle de Krebs ;

- Soit une synthèse, les transformant en protéines de structures, en protéines plasmatiques (albumine, alpha 1-antitrypsine, lipoprotéine, transferrine céruloplasmine etc.) ou en facteur de coagulation (fibrinogène, prothrombine, accélérine, proconvertine, facteur Stuart, facteur anti hémophilique B).

1.3.3. Rôle du foie dans le métabolisme des lipides.

Le foie reçoit, soit directement par voie portale, soit indirectement par voie lymphatique, la majeure partie des lipides alimentaires ; il :

- Catabolise certains acides gras par la â-oxydation avec production d'énergie (dans le cycle de Krebs) ;

- Synthétise de nouveaux acides gras, des lipoprotéines circulant servant au transport des graisses, la majeure partie du cholestérol et les acides biliaires.

1.3.4. Foie et métabolisme des médicaments

La fonction de détoxication hépatique porte essentiellement sur les composés organiques étrangers à l'organisme que sont les médicaments et les produits toxiques divers. Les enzymes capables de transformer ces composés organiques dans le foie sont très variées et surtout inductibles par des substances exogènes.

Les principaux mécanismes de détoxication hépatique comportent le plus souvent deux aspects :

- D'abord les transformations appelées conjugaisons consistent à attacher une molécule très hydrophile à la substance indésirable afin de faciliter son passage dans le sang et son élimination rénale ;

- De plus les cellules de küpffer ont un pouvoir de phagocytose.

1.3.5. Rôle du foie dans le métabolisme de la bilirubine.

La bilirubine est un pigment provenant du catabolisme de l'hémoglobine des hématies sénescentes (80 à 85%) et de l'érythropoïèse non efficace (15 à 20%) ou des sources extraérythropoïètiques (5%). Cette bilirubine est la bilirubine non conjuguée, insoluble dans l'eau et qui est transportée par l'albumine dans le sang. Arrivée dans le foie, elle est captée par les hépatocytes et transformée en bilirubine conjuguée soluble dans l'eau et pouvant être excrétée par la bile. L'enzyme qui assure la conjugaison de la bilirubine est la glucuronyl-transférase dont le déficit entraine :

- La maladie de Gilbert ;

- La maladie de Crigler-Najjar ;

- L'ictère physiologique du nouveau-né.

1.3.6. Rôle du foie dans le métabolisme des acides biliaires.

Les acides biliaires dosés dans les milieux biologiques sont : acide cholique et acide chénodésoxycholique. Ils sont synthétisés par le foie à partir du cholestérol. Dans le foie, les acides biliaires sont conjugués à la taurine (1/3) et à la glycérine (2/3), puis sécrétés de façon continue dans la bile sous la forme de sel de sodium et stockés dans la vésicule biliaire au cours des périodes inter digestives. L'alimentation entraîne la vidange biliaire et le passage des sels biliaires dans la lumière intestinale. Dans le grêle, 80% des sels biliaires sont déconjugués par les enzymes bactériennes et sont réabsorbés par la muqueuse, principalement au niveau de l'iléon puis drainés vers le parenchyme hépatique par l'intermédiaire du système porte, c'est le cycle entéro-hépatique qui se reproduit au moins 2 fois au cours d'un repas.

2. Rappel sur le virus de l'hépatite B (VHB)

2.1. Le VHB un enjeu de santé public

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que l'hépatite B est l'une des principales maladies humaines et pose un sérieux problème de santé publique a l'échelle mondiale. On estime a 2 milliards le nombre de personnes infectées par le virus, dont plus 350 a 400 millions deviennent des porteurs chroniques. Ils peuvent transmettre le virus pendant des années (OMS, 2000). Les porteurs chroniques sont exposés a un risque élevé de décès par cirrhose du foie ou cancer du foie. Le vaccin contre l'hépatite B ne guérit pas les porteurs chroniques, mais il est efficace a 95% pour prévenir l'apparition d'un état de porteur chronique. Les personnes infectées dans leur petite enfance sont celles qui ont le plus de risques de devenir des porteurs chroniques. Ainsi, 90% des enfants infectés avant l'âge d'un an, et 30% a 50% des enfants infectés entre un an et quatre ans vont développer une infection chronique. Le risque de décès par cirrhose et cancer du foie dus au virus de l'hépatite B est approximativement de 25% (Eugène et Costentin, 2004). L'Organisation Mondiale de la Santé a recommandé de vacciner tous les enfants contre l'hépatite B. Aujourd'hui, 116 pays ont ajouté ce vaccin a leur programme de vaccination systématique (OMS, 2000).

2.1.1. Prévalence

La séroprévalence varie en générale d'une région a une autre, on distingue :

- Des zones a forte endémicité où la prévalence en antigène de surface HBs est supérieure a 8% (toute l'Afrique sauf le Maghreb, Asie du sud-est, une partie de l'Amérique latine) ;

- Des zones a endémicité intermédiaire où la prévalence en antigène de surface HBs est comprise entre 7% et 3% (Afrique du nord, Russie, Europe de l'est, France, Italie) ;

- Des régions a faible endémicité ou le taux de prévalence est inférieur a 3% Amérique du nord, Australie, Angleterre (WHO, 2004).

Au Togo la séroprévalence de l'antigène HBs est estimée a 11% (Kouassi et al., 2007). Au Burkina elle est estimée a 12% (Simporé et al., 2004). La Sierra Leone le Libéria et le Sénégal sont les seuls pays de l'Afrique subsaharienne dont les taux de prévalences sont inférieurs a 8%. Il faut noter que ce taux de séroprévalence varie généralement suivant les tranches d'âges et suivant que l'on se trouve en zone rurale ou en zone urbaine (Kramvis et Kew, 2007).

2.1.2. Taux de mortalité

Plus de 500.000 a 700.000 personnes meurent chaque année de cancer du foie consécutif a une hépatite B chronique. Cette maladie constitue la première cause de décès par le cancer dans le monde (OMS, 2004).

2.2. Biologie du virus de l'hépatite B

2.2.1. Organisation morphologique du VHB

Le virus VHB de l'hépatite B appartient à la famille des hépadnaviridae, famille dont les membres ont une capacité commune d'induire chez leurs hôtes naturels des infections chroniques. C'est un virus à tropisme essentiellement hépatocytaire (Brechot et Pol, 1993). L'ADN du virus VHB d'une taille de 3,2 kbases est circulaire partiellement bicaténaire. Il est entouré d'une capside constituée de protéine qui possède une enveloppe lipoprotéique contenant trois protéines virales l'antigène de surface HBs, l'antigène HBc insoluble et un antigène HBe soluble.

Le VHB réplique son génome grâce à son ADN polymérase.

Figure 2 : Structure de la particule virale du VHB (George et Kepoyer, 2008) 2.2.2. Mode de Transmission

- Transmission verticale (de la mère à l'enfant) ;

- Transmission par transfusions sanguines ou de produits sanguins ;

- Transmission iatrogène par matériel non stérilisé (chirurgie, soins dentaires, mésothérapie etc.) ; - Transmission par voies sexuelles ;

- Transmission par toxicomanie intraveineuse, tatouage, piercing (Trepo et al., 2006).

2.2.3. Période d'incubation.

La période d'incubation varie de 45 à 180 jours, mais la moyenne est de 60 à 90 jours, la durée pouvant augmenter ou diminuer selon la gravité de l'infection.

2.3. Evolution de l'hépatite B

Dans plus de 80% des cas, les personnes adultes atteintes par le virus de l'hépatite B vont guérir naturellement sans développer aucun signe de la maladie. Environ 10% des personnes atteintes vont développer une hépatite aiguë et pour les 10% restant l'infection va évoluer vers une chronicité (Moreira, 2003 ; Allain et Owusu-Ofori, 2006).

2.3.1. L'hépatite aiguë

Cette forme de la maladie est peu fréquente. Après une période d'incubation de 10 semaines en moyenne, suivie d'une phase pré ictérique de 7 jours environ, survient la phase ictérique. Biologiquement on observe alors une augmentation importante des transaminases sériques. Le taux de prothrombine est normale ou modérément abaissé, en tout cas toujours supérieur à 50 % en l'absence d'évolution sévère (Bertrode, 1997). L'hépatite aiguë est due à la réponse du système immunitaire face à l'envahissement des hépatocytes. Elle ne nécessite en général aucun traitement s'il n'y a pas de complication et les symptômes disparaissent au bout d'un certain temps.

2.3.1.1. L'hépatite fulminante.

C'est une nécrose massive du foie due à une réponse exagérée du système immunitaire face à l'envahissement des hépatocytes par le virus (Moreira, 2003). Cette forme de la maladie apparaît dans 1% des cas d'hépatite aiguë. L'hépatite fulminante entraîne une mortalité à brève échéance dans plus de 80% des cas, seule une transplantation urgente du foie permet de sauver le malade. Elle est marquée biologiquement par un taux de prothrombine inférieur à 50 %, associé à une encéphalopathie hépatique (Dupeyron, 2001).

2.3.2. L'hépatite chronique

Elle est définie par un portage d'antigène HBs supérieur à 6 mois après l'épisode d'hépatite aiguë. L'infection se présente sous des formes variables, allant du portage asymptomatique; de l'antigène HBs à l'hépatite chronique, la cirrhose, voire le carcinome hépatocellulaire.

2.3.2.1. Le Portage chronique asymptomatique

Un tiers des porteurs chroniques sont des porteurs asymptomatiques leurs transaminases sont normales. Ils peuvent vivre plusieurs années avec la maladie sans qu'elle ne se déclenche.

2.3.2.2. L'hépatite chronique active

Deux tiers des patients porteurs de l'antigène HBs vont développer des lésions d'hépatite chronique. L'évolution se fait schématiquement selon trois phases de durées variables. La première phase qui dure de quelques mois à quelques années est une phase de tolérance immunitaire. Elle est marquée par une multiplication active du virus avec un taux d'ADN sérique élevé et la présence d'antigène HBs dans le sérum. La deuxième phase est caractérisée par une flambée de la réponse immunitaire qui se traduit par la lyse des hépatocytes infectés par l'action des lymphocytes T cytotoxiques et des Natural Killers. L'ictère et l'élévation des transaminases sont donc liés à la destruction des hépatocytes infectés (Dupeyron, 2001 ; Perrez, 2004).

2.3.2.2.1. La cirrhose

Environ 20 % à 25 % de toutes les hépatites chroniques évoluent vers la cirrhose si le traitement n'agit pas pleinement ou s'il n'est pas respecté. L'état cirrhotique correspond à une multiplication excessive des cicatrices qui se sont formées à la suite des agressions répétées contre le foie (virales, alcool, etc.). Ces « barrières fibreuses » finissent par entraver la libre circulation du sang dans l'organe. On observe une augmentation du volume du foie dont les bords deviennent tranchants et des signes d'hypertension portale (Gelbke, 2008).

2.3.2.2.2. Le cancer du foie

C'est la complication ultime d'une cirrhose. Précisons cependant qu'un cancer du foie peut aussi résulter d'une cause extra hépatique (intoxications, aflatoxines) ou tout simplement être secondaire à un cancer localisé dans un autre organe le cancer du foie est une tumeur des cellules du parenchyme du foie. Le cancer du foie du à l'hépatite B concerne environ 15% des cas de cancer (Gelbke, 2008)

2.3.2.2.3. L'hépatocarcinome ou hépatome.

Il s'agit de la plus fréquente des tumeurs hépatiques. Elle se développe à la place des cellules du parenchyme hépatique qui ont une capacité de sécrétion. Il s'agit de tumeurs bénignes (adénome solitaire bénin de Cathala) soit malignes (hépatocarcinome, adénocarcinome, adénocancer hépatique, épithélioma ou carcinome hépatocellulaire) le plus souvent secondaires à une cirrhose hépatique. Le patient présente alors une augmentation de volume du foie de façon isolée s'accompagnant de douleurs (Gelbke, 2008).

3. Diagnostic

3.1. Manifestations cliniques.

Dans le cas d'une hépatite chronique active, certains symptômes peuvent apparaître. Une petite fièvre, une augmentation du volume du foie et/ou de la rate (hépatomégalie et/ou splénomégalie), des poussées ictériques (symptômes d'allure pseudo grippale : céphalées, douleurs articulaires et musculaires, mais aussi nausées, diarrhée, urines foncées) et des manifestations extra hépatiques, dues aux dépôts de complexes immuns (ex : péri artérite noueuse). En cas de cirrhose, on peut retrouver des signes cliniques d'insuffisance hépatocellulaire et d'hypertension portale.

3.2. Examen clinique

L'examen clinique comporte :

- L'examen général : qui cherche la température, la tension artérielle, le pouls, le poids, la taille. - L'examen clinique va rechercher :

· Les signes d'insuffisance hépatocellulaire (foetor hépatique, astérixis, ictère, hippocratisme digital, ongle blanc, érythrose palmaire, angiome stellaire).

· Signes d'encéphalopathie hépatique.

· Signes d'hypertension portale notamment la circulation veineuse collatérale, l'ascite, la splénomégalie (Bagny, 2007).

3.3. Exploration virologique

Le diagnostic des différentes situations cliniques est effectué par la détection des marqueurs virologiques de l'infection. Il s'agit soit de méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay), soit de techniques moléculaires détectant, quantifiant ou caractérisant la séquence de l'ADN du virus de l'hépatite B.

3.3.1. Les marqueurs directs :

· L'antigène HBs associé aux enveloppes virales est aisément mis en évidence dans le sérum des patients par des techniques immuno-enzymatiques de type ELISA.

· L'antigène HBc n'est pas retrouvé tel quel dans le sérum.

· Une protéine soluble, dérivée de la protéine de capside, porte un antigène appelé HBe qui est parfois détecté dans le sérum en cas de multiplication virale, également par des techniques immuno-enzymatiques de type ELISA.

· L'ADN viral circulant associé aux particules virales infectieuses est mis en évidence par des

techniques d'hybridation moléculaire (Dupeyron, 2001).

3.3.1.2. Les marqueurs indirects :

Ce sont les anticorps secrétés par le patient lorsqu'il rencontre les différents antigènes du virus B : l'anticorps anti-HBs, les anticorps anti-HBc IgG, anti-HBc IgM, et l'anticorps anti-HBe. Ils sont eux aussi détectés par des méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA.

3.3.2. Exploration biochimique

3.3.2.1. Les transaminases sériques ALAT et ASAT

Les lésions hépatiques sont, en réalité, dues à un ensemble de réactions immunologiques à médiation principalement cellulaire. La destruction des hépatocytes par les lymphocytes T cytotoxique et les Naturals Killers conduit à la libération d'enzymes hépatiques, comme l'Alanine amino transférase (ALAT) et l'Aspartate amino transférase (ASAT). L'augmentation des taux des transaminases sériques est donc facilement détectable et signe une cytolyse hépatique importante (Dupeyron, 2001).

> Alanine Amino Transférase ou Sérum Glutamopyruvate Transférase (SGPT)

On les trouve essentiellement dans le foie, les reins mais également en quantité plus faible dans les muscles striées (muscles sous la dépendance de la volonté, contrairement aux muscles lisses) et dans les globules rouges. Son taux est habituellement de :

· 8 à 40 unités internationales par litre chez l'homme.

· 6 à 32 unités internationales par litre chez la femme.

> Aspartate Amino Transférase ou Sérum Glutamooxaloacetate Transférase (SGOT)

On les trouve plus spécifiquement dans les muscles striés, dans les globules rouges et dans

le foie, son taux augmente quand il existe une destruction de ces cellules. Son taux est

habituellement de :

· 8 à 38 unités internationales par litre chez l'homme.

· 6 à 31 unités internationales par litre chez la femme.

Lors d'une hépatite chronique active ces différentes valeurs peuvent s'élever de jusqu'à 20 fois.

Ces transaminases peuvent également s'élever dans d'autre cas comme :

· Les parasitoses (présence de parasites dans le sang) ;

· L'infarctus du myocarde (destruction d'une partie du muscle cardiaque) ;

· Les attaques musculaires (traumatismes) ;

· Les pancréatites (inflammation du pancréas) ;

· Les surcharges pondérales (obésité, stéatose : dépôt de graisse dans les cellules de l'organisme) ;

· Chez les personnes âgées de plus de 60 ans.

3.3.2.2. La Bilirubine

Pigment biliaire, de coloration jaune tirant sur le rouge ou le brun, issu de la biliverdine, elle-même issue de l'hémoglobine (constituant principal des globules rouges, destiné à transporter l'oxygène dans le sang). La bilirubine est le principal colorant de la bile.

On distingue : La bilirubine direct, appelée également bilirubine vraie ou non conjuguée, non soluble dans l'eau. Elle est transportée jusqu'au foie par l'albumine (protéine) contenue dans le sang. La bilirubine conjuguée, soluble dans l'eau, provenant de la transformation chimique se faisant à l'intérieur du foie. Elle est excrétée dans la bile. À l'intérieur des intestins, la bilirubine conjuguée permet de colorer les selles en brun, grâce à l'action de bactéries (Gelbke, 2008).

La bilirubine totale : inférieure à 17 micromole/L chez le sujet normal, est supérieure à cette valeur au cours des ictères. Les hépatites aiguës et chroniques actives se caractérisent par un ictère à bilirubine conjuguée (Dupeyron, 2001).

3.3.2.3. Le taux de Prothrombine

Son dosage permet d'apprécier le degré de l'insuffisance hépatocellulaire chez le malade. Le taux normal est supérieur à 70%; ce taux est toujours supérieur à 50% en absence d'évolution sévère de l'hépatite.

4. Les traitements

4.1. La médecine conventionnelle

Le traitement a pour but d'influer sur l'histoire naturelle de l'hépatite B chronique en raccourcissant sa durée. Il permet dans certains cas d'éviter l'évolution vers la cirrhose et donc éviter la survenue du carcinome hépatocellulaire. Le traitement interrompt la réplication du VHB et donc, avance le moment de la séroconversion HBe, HBs. La durée du traitement est assez variable de six mois à une ou plusieurs années (Perrez, 2004).

4.1.1. L'alpha interféron

L'interféron alpha (IFN a) est une cytokine naturellement produite par le système immunitaire. Au cours de l'hépatite B chronique, il existe un défaut de production de l'IFN a par les cellules mononuclées qui pourrait être lié à un effet inhibiteur du virus lui-même.

L'IFN a a un effet antiviral sur l'infection du VHB via deux mécanismes. Il a un effet antiviral direct et rapide en inhibant les ARN viraux et en activant des enzymes ayant une activité antivirale, la 2'5'oligoadénylate synthétase et une protéine kinase.

La 2'5'oligoadénylate synthétase polymérise 3 à 5 molécules d'ATP par une liaison 2'-5'. Les oligonucléotides ainsi formés vont activer une RNase, qui va fragmenter les ARN messagers du virus. De plus, l'IFN a augmente l'efficacité de la réponse immunitaire vis-à-vis des cellules hépatiques infectées, en augmentant l'expression des antigènes d'histocompatibilité de classe I. Il stimule également l'activité des lymphocytes T helpers et des cellules NK (Naturel Killer). La destruction des cellules hépatiques infectées, lors d'un traitement à l'interféron a, conduit donc à une libération du contenu cellulaire dans la circulation, d'où un pic du taux plasmatique des transaminases (David et Smuth, 2004).

4.1.2. L'interféron pégylé

Il existe actuellement deux types d'IFN pégylés : IFN pégylé a-2a et IFN pégylé a-2b. Il s'agit d'IFN alpha auxquels on a attaché un groupement polyéthylène glycol permettant d'allonger la demi-vie de la molécule. En effet, cette modification chimique augmente le poids moléculaire de la molécule, diminuant ainsi sa clairance rénale. Cette pégylation de l'IFN alpha a également optimisé sa pharmacocinétique et a permis de rendre son administration hebdomadaire. L'activité antivirale de l'IFN pégylé est identique à celle de l'IFN a.

Une réponse prolongée et durable après l'arrêt du traitement par l'interféron n'est observée que chez 30% des patients en moyenne (Dusheiko et Antonakopoulos, 2007).

4.1.3. La lamivudine

La lamivudine (29,39-dideoxy-39-thiacytidine) est un L-nucléoside analogue de la didésoxycytidine. Elle inhibe la polymérase du VHB par incorporation compétitive avec la didésoxycytidine. Lors d'un traitement à la lamivudine, par administration quotidienne de 100 mg, le taux sérique d'ADN du VHB chute considérablement, jusqu'à devenir indétectable dans certains cas. Cependant, dès l'arrêt du traitement, le taux revient rapidement à ses valeurs pré

thérapeutiques. Le problème réside dans le mode d'action de cette molécule. En effet, la lamivudine inhibe la polymérase mais n'a pas d'action sur la formation initiale d'ADN super enroulé et le maintien du pool de cet ADN dans les hépatocytes (Dusheiko et Antonakopoulos, 2007).

4.1.4. L'adéfovir dipivoxil

L'adéfovir, ou PMEA (9-(2-phosphonylméthoxyéthyl) adénine), appartient à une famille de drogues antivirales récentes, les phosphonates de nucléosides acycliques. La forme active diphosphorylée de l'adéfovir inhibe les virus à ADN et certains rétrovirus. Le PMEApp, le métabolite actif du PMEA, est un inhibiteur compétitif du désoxy-ATP, substrat naturel de la polymérase du VHB. Le PMEApp inhibe également les polymérases de VHB mutants résistants à la lamivudine ou au famciclovir (Dusheiko et Antonakopoulos, 2007).

4.1.5. L'entécavir

L'entécavir est un analogue de la cyclopentylguanosine et inhibe spécifiquement la polymérase du VHB. L'entécavir a montré son efficacité dans les cas de résistances du virus VHB à la lamivudine mais cette efficacité est partielle et nécessite une forte dose de la molécule (David et Smuth, 2004).

4.1.6. Les autres Analogues nucléosidiques et Inhibiteurs de la polymérase

virale.

Telbivudine Il s'agit d'un L-nucléoside analogue de la thymidine, qui inhibe spécifiquement l'activité de la polymérase du VHB.

· Le ténofovir est une molécule proche de l'adéfovir, c'est un analogue de la didésoxyadénosine. Il inhibe la polymérase du VHB et du VIH, même dans les formes résistantes à la lamivudine. L'efficacité du ténofovir a été démontrée chez des sujets co-infectés VIHVHB.

· ARA-AMP l'arabinoside adénine monophosphate, est un analogue de l'adénosine et inhibe également l'activité de l'ADN polymérase du VHB. Mais, ce composé étant peu sélectif de l'ADN polymérase virale, il s'est révélé très toxique (Vochelle et al.,2007).

D'autres molécules sont en cours d'évaluation clinique, on peut citer l'emtricitabine (structure proche de la lamivudine), la clévudine (analogue de pyrimidine), l'elvucitabine et la thymosine.

4.2. Les effets secondaires et les Résistances du VHB aux molécules antivirales.

Les premières mutations de résistance aux antiviraux ont été décrites sous monothérapie par lamivudine avec la mutation M204I/V, substitution d'une méthionine par une valine ou une isoleucine en position 204 du gène P, dans le motif YMDD du site actif de la polymérase. L'incidence de cette mutation est forte : 24 % à un an de traitement, 42 % à 2 ans, 70 % à 4 ans. D'autres mutations de résistance ou de compensation ont ensuite été décrites et continuent à être décrites avec les antiviraux actuellement disponibles ou en cours d'évaluation (adefovir dipivoxil, entécavir, ténofovir, emtricitabine, clévudine, telbivudine, etc.), avec une incidence variable et d'éventuelles résistances croisées entre les différentes molécules (Dusheiko et Antonakopoulos, 2007).

La résistance à l'INF-á, molécule naturelle est incertaine. Toute fois des mutations au niveau des protéines de la capside virale ont montré une suppression de l'induction de la protéine Mx, un effecteur viral important pour la sensibilité du traitement à l'INF-á (Abel et AlegriaHartman, 2002).

On note d'importants effets secondaires au niveau de la plus part de ces inhibiteurs de la polymérase virale. On peut noter que INF-á, la lamivudine sont les plus tolérables.

4.3. La Médecine alternative et traditionnelle face à l'hépatite B.

La << Médecine traditionnelle » est un terme qui englobe à la fois la médecine traditionnelle chinoise, l'Âyurveda indien et l'Unani arabe et avec diverses formes de médecine indigène. Les thérapies médicamenteuses qui impliquent l'usage de médicaments à base de plantes, à partir d'animaux et/ou minéraux et les thérapies non médicamenteuses qui sont administrées principalement sans usage de médicaments. C'est le cas de l'acupuncture, des thérapies manuelles et des thérapies spirituelles. Dans d'autres pays la médecine traditionnelle est encore appelée médecine << complémentaire », << alternative »ou << non conventionnelle » (OMS, 2002).

4.3.1. Médecine traditionnelle asiatique face à l'hépatite virale.

Selon la médecine chinoise, le Foie est le siège des émotions primaires et tout particulièrement de la colère qui, mal ou trop exprimée, risque de créer un terrain favorable à l'apparition d'une maladie du foie, ou tout simplement d'aggraver celle d'origine purement physique (Hobbs, 1986).

En phytothérapie, il existe plusieurs préparations en pharmacopée chinoise destinées à traiter l'hépatite virale, probablement parce que cette maladie a longtemps causé de sérieux problèmes en

Asie. Ces préparations n'ont pas fait l'objet d'études cliniques à large échelle et à long terme et les études publiées jusqu'à présent sont de faible qualité méthodologique.

Astragalus membranaceus, l'astragale entre dans la composition de nombreuses préparations médicinales traditionnelles couramment utilisées en Chine et ailleurs en Asie. On lui attribue des propriétés immunostimulantes et antivirales. Quelques études sur des animaux et sur des humains (réalisées en Chine) indiquent que l'astragale pourrait aider à protéger le foie en cas d'hépatite toxique ou d'hépatite virale B ou C (Natural Standard, 2004).

Schisandra sinensis plusieurs essais sur les animaux indiquent que les lignanes contenues dans la plante peuvent protéger le foie, améliorer son fonctionnement et favoriser la régénération des cellules hépatiques en cas d'atteinte toxique. Des études cliniques menées en Chine indiquent que les ingrédients actifs du schisandra peuvent combattre les hépatites d'origine virale ou médicamenteuse.

Phyllanthus sp, cette plante indigène de l'Inde est utilisée pour traiter les problèmes du foie en médecine ayurvédique (la médecine traditionnelle de linde). Des études préliminaires indiquent que cette plante possède des propriétés antitoxiques et antivirales contre le virus de l'hépatite B (Chan et al., 2003).

4.3.2. La médecine traditionnelle Africaine.

La médecine traditionnelle africaine est un ensemble de savoirs, de connaissances, de pratiques, de techniques, de préparations et d'utilisations des substances végétales, animales et/ou minérales, qui servent à diagnostiquer, prévenir et/ou éliminer un déséquilibre physique, mental ou social. C'est le patrimoine thérapeutique de l'Afrique. A l'heure actuelle, elle est orale ou écrite et les connaissances y afférentes sont transmises de génération en génération. L'OMS estime que plus de 80 % de la population africaine a encore recours à la médecine et à la pharmacopée traditionnelle. A cet effet, on dénombre un (01) tradipraticien pour 200 habitants. Aussi, les tradipraticiens sont consultés en première intention par une majorité des patients surtout pour les maladies chroniques (OMS, 2002).

4.3.2.1. Quelques plantes impliquées dans le traitement de l'hépatite B.

Desmodium adscendens, plante herbacée de la zone équatoriale, rampante ou grimpante sur les troncs d'arbre, de la famille des fabacées traditionnellement une décoction faite avec les parties aériennes de cette plante sert à traiter l'hépatite B et C (Kéita, 1995).

Combretum micrantum, de la famille des combrétacées est un hépatotrope qui est couramment utilisé en Afrique sub-saharienne contre la jaunisse et les hépatites.

Phyllanthus amarus, cette plante de la famille des euphorbiacées a des activités anti hépatotoxiques. Elle est utilisée en pharmacopée africaine pour le traitement de la jaunisse et des troubles hépatiques; elle possède également une activité antivirale : inactivation de l'antigène HBs in vitro (Ott et al., 1997).

4.4. La promotion de la médecine traditionnelle

Les gouvernements sont en train de réagir à l'utilisation croissante de la Médecine Traditionnelle (MTR). Plusieurs pays s'attellent actuellement à la réglementation des médicaments à base de plantes ; le nombre d'États membres de l'OMS possédant des réglementations relatives aux médicaments à base de plantes a augmenté de 52 en 1994 à 64 en 2000. Dans certains pays, les structures, les budgets et la formation consacrés à la MTR connaissent une croissance progressive. Le nombre grandissant d'instituts nationaux de recherche sur la MTR dans les pays en voie de développement est également un signe de l'importance croissante de la MTR. En fait, la plupart des pays en voie de développement possèdent aujourd'hui des instituts nationaux de recherche sur la MTR.

En 2000, le comité régional africain de l'OMS, auquel 25 ministres de la santé étaient présents, a demandé un soutien pour la création d'un environnement favorable à la MTR, le développement de directives pour la formulation et l'évaluation de politiques nationales de MTR et la mise au point de mécanismes visant à l'amélioration des environnements économiques et réglementaires pour la production locale de médicaments traditionnels. Pour maximiser les possibilités de la MTR en tant que source de soins de santé, plusieurs problèmes doivent être abordés : politique ; innocuité ; efficacité et qualité ; accès ; usage rationnel (OMS, 2002).

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES

II- Matériel et Méthodes

1. Cadre de L'enquête.

En ce qui concerne l'enquête auprès des phytothérapeutes, trois grandes villes du Togo ainsi que deux préfectures ont été prises en compte.

· La ville de Lomé, Elle se situe à l'extrême sud-ouest du Togo, et s'étend le long du littoral du Golfe de Guinée. C'est la capitale du Togo officiellement, l'agglomération compte 1.325 416 habitants.

· La ville de Kpalimé, Situé au coeur du pays éwé, Kpalimé est à 120 km au nord ouest de la capitale Lomé avec 101 088 habitants. Elle est la quatrième ville du Togo.

· La ville de Sokodé, Elle compte plus de 123 029 habitants la deuxième ville du Togo Elle est située à 338 km au nord de Lomé (encyclopédie wikipedia, 2008)

· Les préfectures de Tchaoudjo et de Tchamba qui compte respectivement 318.750 habitants et 216.500 habitants.

Légende

Zones enquêtées

Préfecture de Tchaoudjo

Préfecture de Tchamba Lomé

Sokodé

Kpalimé Tchamba

Figure 3: Carte du Togo montrant les zones de l'enquête ethnopharmacologique.

En ce qui concerne le suivi des paramètres biologiques et biochimiques.

Les analyses biomédicales se sont déroulées dans les laboratoires de sérologie et de biochimie de l'institut national d'hygiène à Lomé et au centre hospitalier préfectoral de Kpalimé.

Les personnes impliquées dans l'étude sont des patients du centre CPHYSAM (Centre de Phytothérapie Sensibilisation et Assistance aux Malades). Ce centre de phytothérapie est situé dans le quartier Tokoin wuiti à Lomé.

2. Type et Période de l'étude

En ce qui concerne les enquêtes auprès des phytothérapeutes, c'est une étude prospective qui s'est déroulée du 26 Août 2007 au 20 Avril 2008.

En ce qui concerne le suivi des patients sous phytothérapie, il s'agit d'une étude qui s'est

déroulée sur une période de novembre 2007 en mai 2008. Cette étude à deux objectifs.

- Contrôler l'évolution mensuelle des paramètres biochimiques liés à l'apparition ou à la persistance d'un problème hépatocellulaire;

- Contrôler la clairance rénale des phytomédicaments ingérés par les patients.

3. Déroulement de l'enquête

Les fiches d'enquêtes conçues (Annexe I) ont été distribuées grâce aux associations et aux regroupements de phytothérapeutes. Ces associations régionales ont transmises les listes des phytothérapeutes spécialistes dans le traitement de l'hépatite virale. Les fiches ont été transmises à ses spécialistes et remplies après des entretiens avec ces derniers.

3.1. Méthode

Une enquête auprès des phytothérapeutes a été initiée dans le but de collecter des données concernant leur méthodologie dans le diagnostic, et dans le suivi de leurs patients au cours de leur traitement. Il s'avère essentiel d'aborder et d'éclaircir divers points notamment ceux touchant à l'innocuité, à la qualité, aux coûts des traitements et à la connaissance de l'hépatite virale. Ces fiches contiennent une trentaine de questions.

4. Suivi des paramètres biologiques et biochimiques

Les personnes recrutées pour cette étude sont des patients du Centre de Phytothérapie Sensibilisation et Assistance aux Malades (CPHYSAM).

4.1 Critères d'inclusion

- Patients âgés de 18 à 60 ans;

- Sérologie de l'antigène HBs positive sur plus de 6 mois;

- Patients ayant dans leur sérum un taux d'alanine amino transférase ou d'Aspartate amino transférase compris entre 41 et 200 UI/L;

- Patients ne souffrant pas d'une complication cardio-vasculaire ou rénale;

- Patients n'ayant pas été atteints de troubles mentaux;

- Personne n'étant pas présentement impliqué dans un traitement à l'alpha interféron ou à tout autre antiviral dirigé contre le virus de l'hépatite B;

- Personne n'ayant pas été victime d'une encéphalopathie hépatique;

- Personne n'ayant pas fait usage d'aucune substance immunosuppresseur;

- Personne n'ayant pas été infecté par l'un des virus du SIDA;

- Personne ayant librement consenti à suivre le traitement par les phytomédicaments.

4.2. Critères d'exclusion

- Patients âgés de moins de 18 ans et de plus de 60 ans, femme enceinte ou en cours d'allaitement; - Sérologie de l'antigène HBs négative;

- Patients ayant dans leur sérum un taux d'Alanine amino transférase ou d'Aspartate amino transférase inférieur 41 ou supérieur 200 UI/L;

- Personne souffrant d'une complication cardio-vasculaire ou rénale;

- Personne ayant des troubles mentaux;

- Personne étant impliqué actuellement dans un traitement à l'alpha interféron ou tout autre antiviral dirigé contre le virus de l'hépatite B;

- Personne souffrant d'une encéphalopathie hépatique;

- Personne ayant utilisé dans le passé une substance immunosuppresseur;

- Personne infectée par l'un des virus du SIDA (VIH1, VIH2);

- Personne n'ayant pas librement consenti à suivre le traitement par les phytomédicaments.

4.3. Dosage des paramètres biologiques et biochimiques

Après l'exploration biologique sur 13 patients, 4 patients et un témoin ont été retenus pour l'étude.

4.3.1. Prélèvement sanguin

Le sang veineux a été prélevé chez tous les patients dans un tube sec et propre. Les patients étant à jeun. Les prélèvements sanguins ont été centrifugés dans des tubes secs à 3000 tours par minute pendant 10 minutes et les sérums ont été recueillis pour les dosages.

4.3.2. Le Test sérologique de l'antigène HBs

L'antigène HBs est révélé par la technique ELISA. Le kit MONOLISA HBs Ag ULTRA de Bio-Rad repose sur l'utilisation d'un support solide (puits, microparticules) recouvert par des anticorps monoclonaux et des anticorps polyclonaux sélectionnés pour leur capacité à se lier aux différents sous types de l'antigène HBs. Ce matériel est associé à un incubateur, un laveur et un spectrophotomètre.

4.3.3. Suivi des paramètres biochimiques

Le dosage des paramètres biochimiques a été réalisé chaque 30 jours pendant 4 mois chez tous les patients.

4.3.3.1. Dosage des transaminases ASAT et ALAT

Principe

Les dosages sont basés sur la mesure cinétique des transaminases sériques dans un système réactionnel dont la finalité est l'oxydation du coenzyme NADH,H.⁺

L'aspartate aminotransférase (ASAT) catalyse la transformation de l'aspartate en oxaloacétate. L'oxaloacétate formé est réduit en malate en présence d'une quantité connue de coenzyme NADH'H⁺ et du malate déshydrogénase (MDH). La cinétique de cette dernière réaction est déterminée par les mesures successives de l'absorbance du coenzyme NADH'H+ à 340 nm. De cette cinétique est déduite la concentration de l'aspartate aminotransférase (ASAT).

ASAT

Aspartate + á-cétoglutarate Oxaloacétate + Glutamate

MDH

Oxaloacétate + NADH + H⁺ Malate + NAD⁺

La transamination de l'alanine en pyruvate est réalisée en présence de l'alanine aminotransférase (ALAT). Le pyruvate obtenu est réduit en lactate en présence du coenzyme NADH'H⁺ et du lactate déshydrogénase (LDH). La cinétique de cette dernière réaction permet de déterminer la concentration de l'alanine aminotransférase (ALAT).

ALAT

Alanine + á-cétoglutarate Pyruvate + Glutamate

LDH

Pyruvate + NADH + H⁺ Laclate + NAD⁺

Les contenants des deux flacons R1 et R2 du kit Spinreact Transaminases (Tableau I et Tableau II) ont été mélangés pour obtenir un réactif final stable pendant 21 jours entre 2°c et 8°c.

Ce réactif a été introduit dans l'automate Lisa 500 plus.

La solution de contrôle (sérum de contrôle) a été ajoutée à l'automate ainsi que 50 ul de chaque échantillon de sérum à doser. La calibration de l'automate et le dosage des sérums ont été ensuite programmés via un microordinateur intégré au système. Les différentes lectures de l'absorbance de NADH'H⁺ ont été réalisées grâce à un spectrophotomètre intégré à l'automate. Les résultats du dosage des transaminases sont déduits et imprimés par l'automate.

Tableau I : Les réactifs du dosage de l'aspartate aminotransférase (ASAT).

Réactif R1 TRISp^H7,8 80mmol/l

L-aspartate 200 mmol/l

Réactif R2 NADH 0,18 mmol/l

Lactate déshydrogénase (LDH) 800 UI/l

Malate déshydrogénase (MD 600 UI/l

á-Cetoglutarate 12 mmol/l

TRIS : Trishydroxyméthylaminométhane, NADH : Nicotinamide Adénine Dinucléotide réduite

Tableau II : Les réactifs du dosage de l'alanine aminotransférase (ALAT).

Réactif R1 TRIS p^H 7, 8 100 mmol/l

L-alanine 500 mmol/l

Réactif R2 NADH 0,18 mmol/l

Lactate déshydrogénase (LDH) 1200 U/l á-Cetoglutarate 15 mmol/l

TRIS : Trishydroxyméthylaminométhane, NADH : Nicotinamide Adénine Dinucléotide réduite

4.3.3.3. Le Dosage de la créatinine

Principe

La créatinine réagit avec l'acide picrique en milieu alcalin (NaOH) pour donner un complexe rouge orangée dont la densité optique est proportionnelle à la quantité de la créatinine.

La solution de travail a été obtenue par un mélange à volume égal des réactifs R1 et R2 du kit Spinreact créatinine (Tableau III). Le mélange est stable pendant 10 jours à la température du laboratoire (15 et 32 °c).

Ce réactif a été introduit dans l'automate Lisa 500 plus. La solution de contrôle (sérum de contrôle) a été ajoutée à l'automate ainsi que 50 ul de chaque échantillon de sérum à doser.

La calibration de l'automate et le dosage des sérums ont été ensuite programmés via un microordinateur intégré au système. La densité optique du complexe formé au cours de la réaction a

été mesurée par l'automate. Ensuite, la concentration de la créatinine dans les sérums a été déduite et imprimée.

Tableau III : Les réactifs du dosage de la créatinine

Réactif R1: Acide picrique Acide picrique 17,50 mmol/ l

Réactif R2 : Alcaline réagent Hydroxyde de sodium 0,29 mol/l

Créatinine Etalon Créatinine aqueuse 20 mg/l

4.3.3.4. Le dosage des bilirubines (totale et directe)

Principe

En présence de DMSO (dimethylsulfoxyde), la bilirubine totale réagit avec l'acide sulfanilique diazoté pour former un composé coloré.

La bilirubine conjuguée réagit également en présence de l'acide sulfanilique diazoté mais cette réaction s'effectue en l'absence de DMSO.

Pour cette réaction le coffret de réactif Spinreact bilirubine a été utilisé. 1 ml du réactif R1 et 50 ul du réactif R3 ont été mélangés pour obtenir le réactif du dosage de la bilirubine totale (Tableau IV). 100 ul de l'échantillon de sérum à doser ont été ajoutés à ce volume. Après 5 minutes à température de 37°C, la lecture de l'absorbance à 550 nm a été réalisée contre les blancs échantillons. On en déduit alors la concentration de la bilirubine totale.

Pour obtenir le réactif de la bilirubine conjuguée 1ml du réactif R2 et 50 ul du réactif R3 du coffret Spinreact bilirubine ont été mélangés dans les racks (Tableau IV). A ce volume 50 ul d'échantillon de sérum à doser ont été ajoutés. Après un temps inférieur à 5 minutes à température de 37°C, la lecture de l'absorbance à 550 nm a été réalisée contre les blancs échantillons. La concentration de la bilirubine conjuguée a été alors déduite.

Tableau IV : Réactifs de dosage des bilirubines

Flacon R1 Bilirubine totale Acide sulfanilique 30 mol/l

DMSO 7 mol/l

Acide chlorhydrique 130 mmol/l

Flacon R2 Bilirubine directe Acide sulfanilique 30 mmol/l

Acide chlorhydrique 130 mmol/l

Flacon R3 Nitrite Nitrite de sodium 0,78 mmol/l

DMSO Dimethylsulfoxyde

4.4. Les Phytomédicaments impliqués dans l'étude.

Les phytomédicaments impliqués dans cette étude sont deux produits du centre CPHYSAM Tobacoak's et Tob F6.

Tobacoak's est une alcoolature dilué à 1/ 40 de couleur verdâtre qui est indiqué contre les infections microbiennes et virales selon le Promoteur. Cent (100) ml trois fois par jours est la posologie retenue pendant 4 mois pour un adulte.

Tob F6 une infusion de couleur rouge terreuse, un additif indiqué contre les troubles hépatiques selon le promoteur. Cent (100) ml trois fois par jour pendant 4 mois constitue la posologie pour un adulte.

5. Traitement des donnés

La répartition des phytothérapeutes suivant les différents critères et l'évolution des moyennes des paramètres biochimiques ont été fait grâce au logiciel EXCEL 2007 de Microsoft.

III-RÉSULTATS

III-RÉSULTATS

1. Les phytothérapeutes identifiés

Au cours de notre enquête nous avons eu au total à interroger 31 phytothérapeutes dont 5 dans la ville de Lomé, 5 dans la ville de Kpalimé, 5 dans la ville de Sokodé, 7 dans la ville de Tchamba et 9 dans la préfecture de Tchaoudjo.

1.1. La formation des phytothérapeutes

Les phytothérapeutes ont acquis leurs savoirs des plantes médicinales soit grâce à leur formation dans les centres spécialisés en phytothérapie ou soit en apprentissage auprès de leurs parents guérisseurs traditionnels ; pour ceux-ci la connaissance des plantes médicinales a d'abord été transmise puis se sont ajoutées des connaissances et expériences personnelles. Au cours de notre enquête nous avons constaté que :

- 84% des phytothérapeutes viennent d'une famille de guérisseurs traditionnels; - 13% ont été formés dans des centres de phytothérapie;

- 3% d'entre eux affirment détenir leurs connaissances sur les plantes médicinales grâce à des révélations de songes.

Majoritairement de sexe masculin ils exercent tous depuis une période relativement longue (Tableau V).

Tableau V : Répartition des Phytothérapeutes en fonction de leurs expériences professionnelles et de leur sexe.

Temps d'exercice (année)	Hommes	Femmes
[0 - 10]	05 (16%)	02(6%)
[10 -20]	16 (51%)	01(3%)
[20 -30]	04 (13%)	0
Plus de 30 ans	03 (9%)	0

1.2. Organisation des phytothérapeutes

Les phytothérapeutes sont organisés en association. Dans ces associations ils discutent de toutes les questions les concernant. 87% de ceux qui ont été interrogés appartiennent à une association nationale ou régionale de phytothérapeutes.

Une collaboration dans le travail existe et se fait par affinité. Il s'agit de quelques échanges d'idées et des transferts de patients vers un spécialiste reconnu dans le traitement

d'une pathologie bien précise. Cette collaboration concerne 55% des phytothérapeutes interrogés.

Aussi faut-il remarquer que :

- 81% des phytothérapeutes ont des assistants qui les aident dans la recherche des plantes et dans la préparation des phytomédicaments;

- 84% d'entre eux ont parfois recourt aux agents de la santé pour diverses raisons (analyses biomédicales, informations, transferts de patients).

1.3. Les principales maladies traitées.

Les phytothérapeutes interrogés bien qu'étant des spécialistes reconnus dans le traitement de l'hépatite interviennent également dans d'autres pathologies. Le tableau VI présente la fréquence des maladies les plus abordées par les phytothérapeutes.

Tableau VI : Autres maladies traitées par les phytothérapeutes spécialistes de l'hépatite virale.

Maladies Phytothérapeutes Pourcentage

spécialistes.

Hémorroïdes 10 32%

Paludisme 09 29%

Stérilités féminine et 06 19%

masculine

Morsures de serpent 06 19%

Drépanocytose 06 19%

Troubles cardio-vasculaires 05 16%

1.4. Diagnostic de l'hépatite virale.

La majorité des phytothérapeutes posent le diagnostic grâce à l'observation des signes cliniques (74%). Mais 26% d'entre eux réclament des analyses biomédicales en confirmation des signes cliniques. Divers signes cliniques ont été évoqués le Tableau VII présente la fréquence des principaux signes cliniques servant à identifier l'hépatite virale.

Tableau VII : Les Principaux signes cliniques évoqués pour reconnaître l'hépatite virale.

Signe clinique Citation Pourcentage

Jaunisse 31 100%

Anorexie 24 77%

Fièvres 11 35%

Douleurs au foie 07 22%

1.5. Traitement

1.5.1. Durée du traitement

La durée du traitement varie d'un phytothérapeute à l'autre de quelques semaines chez certains elle va jusqu'à plusieurs années chez d'autres (Tableau VIII).

Tableau VIII : Variation de la durée du traitement en fonction des

phytothérapeutes
Durée du traitement	Nombre de phytothérapeute	Pourcentage
[1 mois]	09	29%
[2 mois]	06	19%
[3 mois]	05	16%
[3 mois à 6 mois]	02	06%
[6 mois à 1 an]	05	16%
[plus de 1 an]	04	13%

1.5.2. Posologie et péremption

Il existe des doses pour enfant et pour adulte chez tous les phytothérapeutes. Ces doses sont basées sur les expériences personnelles et sur les connaissances acquises lors de leur formation.

Les dates de péremption sont très variables. Elles dépendent des formes galéniques, 48% des phytothérapeutes interrogés ont une date de péremption précise. Les 52% restant observent l'état du produit avant de conclure sur sa péremption.

1.5.3. Effets secondaires

58% des phytothérapeutes ont avoués avoir observé des effets secondaires chez leurs patients suite à l'administration de leurs produits.

Le Tableau IX présente les effets secondaires évoqués.

Tableau IX : Les effets secondaires évoqués par les phytothérapeutes.

Effet Secondaire Citation Pourcentage

Fatigue physique et 12 38%

somnolence

Diarrhée 04 13%

Vomissement 03 9.6%

Allergie cutanée 03 9,6%

Anémie 02 6,4%

1.6. Le coût du traitement de l'hépatite chez les phytothérapeutes.

Le coût des traitements varie d'un phytothérapeute à l'autre et dépend de la durée du traitement. 84% des phytothérapeutes se sont prononcés sur le coût de leur traitement. Ainsi donc trois d'entre eux reçoivent des dons en nature (animaux domestiques, provisions) en échange de leur traitement et 74% des phytothérapeutes perçoivent de l'argent pour leur traitement. Le Tableau X traduit l'estimation des coûts de prestation des phytothérapeutes en ce qui concerne l'hépatite virale.

Tableau X : Les Coûts mensuels des traitements de l'hépatite virale par les phytothérapeutes.

Coût mensuel du traitement des phytothérapeutes (Franc cfa)	Nombre de Phytothérapeute
[= 5.000]	5
[5.000 à 10.000]	6
[10.000 à 15.000]	1
[20.000 à 25.000]	2
[25.000 à 30.000]	2
[35.000 à 40.000]	2
[50.000 à 60.000]	2
100.000	2
150.000	1

2. Evolution des paramètres biologiques au cours du traitement.

2.1. Les Patients

Au cours de notre étude 13 patients ayant l'antigène HBs dans leur sérum ont été reçus parmi eux quatre personnes ont développés une infection chronique active du VHB. Nous avons également recruté un témoin normal.

2.2. Age et Sexe des patients.

Le Tableau XI montre l'âge et le sexe des patients retenus pour cette étude.

Tableau XI : Age et sexe des patients

Patient Age Sexe

Patient 1 (témoin) 50 ans Masculin

Patient 2 42 ans Masculin

Patient 3 41 ans Masculin

Patient 4 28 ans Féminin

Patient 5 20 ans Masculin

*Age moyenne = 36,2 ans *Sex-ratio = 4

2.2.1. Antécédents des patients

Le Tableau XII décrit les antécédents en ce qui concerne les crises d'hépatite aiguë chez les patients.

Tableau XII : Antécédents des malades et du témoin

Patient Test d'antigène HBs Antécédent sur une

période de 2 ans

Patient n°1 (Témoin) Négatif Aucun

Patient n°2 Positif depuis 22 mois 2 Crises d'hépatite aiguë 1 en

et confirmé 2006 et 1 en 2007

Patient n°3 Positif depuis 15 mois Ictère, hépatite aiguë en 2006

et confirmé

Patient n°4 Positif depuis 08 mois Aucun

et confirmé

Patient n°5 Positif depuis 18 mois Ictère, hépatite aiguë 2006

et confirmé

2.3. Evolution des paramètres biochimique

2.3.1. Evolution de la teneur des sérums en Transaminase ALAT

On peut noter une élévation relative des transaminases d'un patient à l'autre au début (121 à 41 UI/L). Après un mois de traitement on note la diminution des ALAT chez tous les patients sauf pour le témoin (Tableau XIII). Après deux mois de traitement, les valeurs des ALAT passent en dessous de 41UI/L chez tous les patients. On note qu'au troisième mois le patient n° 2 présente une concentration sérique en ALAT de 66 UI/L cette hausse est confirmée au quatrième mois à 57 UI/L (Tableau XIII).

Tableau XIII : Evolution de la teneur des sérums en Transaminase ALAT au cours du traitement.

Transaminase Patient n°1 Patient n°2 Patient n°3 Patient n°4 Patient n°5

ALAT (UI/L) (témoin)

To 20 121 71 86 41

1 mois 27 104 41 44 32

2 mois 20 37 27 35 28

3 mois 21 66 27 31 26

4 mois 21 57 24 30 39

To = Début de traitement. Transaminases normales = 41 UI/L

2.3.2. Evolution de la teneur des sérums en Transaminase ASAT

Les teneurs en ASAT sont élevées au début du traitement ces teneurs baissent relativement après un mois mais restent toujours supérieures à 41UI/L chez trois patients. Après deux mois on note une baisse accentuée des ASAT. Un mois plus tard, on note la normalisation des ASAT sauf chez le patient n°2 où les ASAT restent élevées à 64 UI/L puis à 51UI/L au troisième et quatrième mois (Tableau XIV).

Tableau XIV : Evolution de la teneur des sérums en Transaminase ASAT au cours du traitement.

Transaminase ASAT	Patient n°1 (témoin)	Patient n°2	Patient n°3	Patient n°4	Patient n°5
To	17	116	77	86	70
1mois	21	107	35	61	56
2 mois	16	44	37	46	40
3 mois	19	64	28	39	31
4 mois	20	51	25	36	29

To = Début de traitement. Transaminases normales =41 UI/L

2.3.3. Evolution de la teneur des sérums en bilirubine conjuguée

Les valeurs des bilirubines conjuguées dépassent les 3 mg/l pour tous les patients sauf pour le témoin (Tableau XV).

Après un mois de traitement ces valeurs sont revenues à la normale chez tous les patients de cette étude.

La valeur de la bilirubine conjuguée est supérieure à 3mg/l chez seulement le patient n°2 (Tableau XV).

Tableau XV : Evolution de la teneur des sérums en bilirubine conjuguée

Bilirubine conjuguée (mg/l)	Patient n°1 (témoin)	Patient n°2	Patient n°3	Patient n°4	Patient n°5
To	2	8	4	5	4,44
1mois	2,4	1.5	3	3	3
2 mois	2,2	1,5	4	2	2
3 mois	2	3,4	3	2	3
4 mois	2	3,2	3	2	2

To = Début de traitement. Bilirubine conjuguée normale entre 1 mg/l à 3 mg/l

2.3.4. Evolution de la teneur des sérums en créatinine au cours du traitement.

En début de traitement le taux de créatinine est inférieur à 13 mg/l.

Ces taux varient légèrement tout au long du traitement mais restent toujours inférieurs à 13mg/l (Tableau XVI)

Tableau XVI : Evolution de la teneur des sérums en créatinine

Créatinine Patient n°1 Patient n°2 Patient n°3 Patient n°4 Patient n°5 (mg/l) (témoin)

To 8 8 10 10 8

1mois 8 9 10 12 9

2 mois 11 11 11 10 10

3 mois 7 7 11 8 10

4 mois 7 9 11 8 9

To = Début de traitement. Créatinine normale = 13 ^mg/i

2.3.5. Evolution de la moyenne de la teneur en transaminases ASAT et

ALAT.

On note une baisse des moyennes des transaminases au delà de 41UI/L après deux mois de traitement. Les moyennes sont restées inférieures à 41 UI/L durant le troisième et le quatrième mois (Figure 4)

* Valeur normale des Transaminases = 41 UI/L

Figure 4 : Evolutions des moyennes des transaminases

2.3.6. Evolution de la moyenne de la teneur en bilirubine conjuguée

La moyenne de la bilirubine conjuguée passe à 3 mg/l chez les patients après 1 mois. Au deuxième mois cette valeur passe à 2,5 mg/l. Après 3 mois cette valeur remonte légèrement vers 3 mg/l et après 4 mois elle est à 2,68 mg/l (Figure 5).

* normale de la bilirubine conjuguée comprise entre 1 et 3mg/l.

Figure 5 : Evolution de la moyenne de la bilirubine conjuguée

2.3.7. Evolution de la moyenne de la teneur en Créatinine.

La créatinine est inférieure à 9 mg/l en début de traitement cette valeur passe à 10 mg/l puis à 11 mg/l après deux mois. Après trois mois de traitement cette valeur est inférieure à 9 mg/l. Au quatrième mois la moyenne des teneurs en créatinine est de 8,75 mg/l (Figure 6).

* Valeur normale de la créatinine comprise entre 7 et 13 mg/l.

Figure 6: Evolution de la moyenne de la teneur en créatinine

2.3.8.Évolution du marqueur virologique : l'antigène HBe

En début de traitement on note la présence de l'antigène HBe chez trois patients (Patients n° 2 ; 4 ; 5) et son absence chez le patient n°3 et le témoin. Après quatre mois de traitement on observe la persistance de l'antigène HBe chez deux patients n°2 et n°5 et sa disparition chez le patient n°4 (Tableau XVII)

Tableau XVII : Détection de l'antigène HBe après 4 mois

Marqueur	Patient	Début	Après 4 mois
Antigène HBe	Patient n°1 (Témoin)	Négatif	Négatif
Antigène HBe	Patient n°2	Positif	Positif
Antigène HBe	Patient n°3	Négatif	Négatif
Antigène HBe	Patient n°4	Positif	Négatif
Antigène HBe	Patient n°5	Positif	Positif

2.3.9.Évolution du marqueur virologique : l'antigène HBs

L'antigène HBs chez tous les patients est présent sauf chez le témoin. A la fin du traitement on note la persistance de l'antigène HBs chez les patients atteints d'hépatite chronique (Tableau XVIII)

Tableau XVIII : Détection de l'antigène HBs après 4 mois

Marqueur	Patient	Début	Après 4 mois
Antigène HBs	Patient n°1 (Témoin)	Négatif	Négatif
Antigène HBs	Patient n°2	Positif	Positif
Antigène HBs	Patient n°3	Positif	Positif
Antigène HBs	Patient n°4	Positif	Positif
Antigène HBs	Patient n°5	Positif	Positif

3. Difficultés Rencontrées

Notre étude a souffert du manque de coopération des phytothérapeutes spécialement ceux de la ville de Lomé. Nous aurions aimé toucher beaucoup plus de phytothérapeutes dans la capitale du Togo mais leur réticence à échanger les informations avec le monde scientifique a touché significativement l'effectif.

Notre étude a également souffert d'un effectif réduit en patients atteints d'hépatite chronique active.

IV-DISCUSSION

VI-Discussion

1. Enquête auprès des phytothérapeutes.

Formation et organisation des phytothérapeutes.

D'après l'OMS plus de 80% de la population de l'Afrique subsaharienne a recourt à la médecine traditionnelle et il existe un tradipraticien pour 200 habitants. Selon le ministère de la santé du Togo, il existe dans ce pays 9 soignants pour 10.000 habitants (Kouassi et al., 2007). Il existe donc plus de praticiens de la médecine traditionnelle que de personnel médical soignant. Les phytothérapeutes ont été formés par leur propre famille (84%) ou dans un centre de phytothérapie ceci s'explique par les réalités historiques et socioculturelles qui soustendent la pratique de la médecine traditionnelle. La pharmacopée est un savoir communautaire qui se transmet de génération en génération par un apprentissage qui se fait au niveau du noyau de la famille (de père en fils). Aussi faut-il remarquer que les hommes représentent 90% des phytothérapeutes dans notre enquête, ceci témoigne de la place accordée aux hommes par rapport aux femmes dans la transmission de ces savoirs.

La pratique de la phytothérapie est basée sur des connaissances transmises oralement et sur des expériences personnelles. Ainsi donc les posologies sont très variables d'un phytothérapeute à un autre. Elles dépendent essentiellement de la nature du produit, du stade de la maladie et de l'âge du patient. Des études de Kerharo et Adam en 1974 d' Agassounon en 2004 ont trouvé que les doses des phytomédicaments varient de 1 à 2 cuillérées à café 2 à 3 fois par jour pour les poudres et de 1 à 3 verres 2 à 3 fois par jour pour les décoctions ou les infusions. Notre étude a recensé des posologies variant entre 1 à 2 verres 2 à 3 fois par jour pour une décoction et 1 à 2 cuillérées à café 2 à 3 fois par jours pour les poudres. Les dates de péremptions varient d'un phytothérapeute à un autre. Elles sont établies sur la base des observations particulières : état physique ; couleur ; caractéristiques organoleptiques du phytomédicament. Les principaux effets secondaires cités sont : la fatigue physique et la somnolence (39%), les diarrhées (13%), les vomissements et les allergies cutanées (9,6%). Ces résultats confirment ceux de Chan et al. en 1994 qui rapportent qu'après la prise des médicaments à base de plantes médicinales, les effets secondaires généralement présents sont les diarrhées, les vomissements, des signes neurologiques tels que la faiblesse généralisée et des signes d'insuffisances rénales et hépatiques.

2. Approche comparée de la médecine moderne et de la phytothérapie

traditionnelle

Diagnostic

En médecine conventionnelle il existe les hépatites toxiques et médicamenteuses, hépatite due à l'obstruction des voies biliaires, les hépatites virales aiguës et chroniques. Tous ces hépatopathies sont décelées à partir d'examens cliniques et d'analyses biologiques et biochimiques bien précises. La phase aiguë des différentes formes de la maladie est caractérisée par les signes ictériques, anorexie, la constipation et des douleurs à l'hypochondre droit. Pour confirmer une hépatite virale aiguë ou chronique active il faut mettre en évidence la présence des marqueurs virologiques (antigènes HBs, HBe). Il convient également de s'interroger sur le stade de la cytolyse hépatique par le dosage des transaminases sériques.

Chez les phytothérapeutes, majoritairement (pour 74%) les seuls signes cliniques servent à établir le diagnostic. Cette situation est déplorable car les signes cliniques précités peuvent avoir d'autres origines.

Traitement

En médecine moderne l'hépatite B chronique active se traite de 6 mois à 1 an voire plus (David et Smuth, 2007). Les analogues nuléosidiques inhibiteurs de la polymérase du VHB tels que la lamivudine ou l'adevovir dipivoxil associés à une cytokine du système immunitaire (l'interféron alpha) sont les molécules couramment utilisées. Cependant leur efficacité est limitée en raison des effets secondaires et des rechutes fréquentes.

D'après notre enquête la durée du traitement de l'hépatite virale varie d'une semaine à 3 ans, avec plus de 68% des phytothérapeutes traitant la maladie en moins de 4 mois. Ce délai est trop court pour espérer une réponse virologique durable. Cependant, il faut remarquer qu'une partie des phytothérapeutes semble connaître les différentes formes de la maladie. La preuve est donnée par la variabilité des traitements et de leur durée en fonction des cas. Le traitement de certains phytothérapeutes s'étend sur plus d'un an.

Le coût mensuel moyen du traitement de l'hépatite virale par les phytothérapeutes s'élève à 23040 FCFA d'après les données de l'enquête. Un traitement mensuel de l'hépatite B chronique sans les frais de consultation, par l'interféron alpha associé à la lamivudine coûte 122.000 FCFA par mois. La pharmacopée ou la médecine traditionnelle est parfois la seule source de soins de santé financièrement abordable particulièrement pour les pauvres. C'est la

même remarque qui a été faite lors d'une étude sur le traitement du paludisme au Ghana (Ahorlu, 1997).

3. Evolution des paramètres biologiques et biochimiques.

Cadre d'étude.

Le suivi des paramètres biologiques s'est déroulé dans un centre spécialisé en phytothérapie CPHYSAM pour les patients de la ville de Lomé et au centre hospitalier préfectoral de Kpalimé pour les patients de la ville de Kpalimé. L'étude de Rajkumar et al. en 2007 s'est déroulée dans les hôpitaux de Chennai, Tamilnadu en Inde, de même que l'Essai clinique de Kéita en 1995 s'est déroulé à l'hôpital de Bamako au Mali. Nous avons mené une étude prospective en 3 mois puis le contrôle des paramètres biologiques en 4 mois ce qui explique en partie la taille réduit de notre échantillon. Contrairement les travaux de Rajkumar et al. en 2007 ont enrôlé pour une durée de 10 mois 25 patients, et ceux de Keita en 1995 qui sur une période de 1 an ont enrôlés 47 patients. Par ailleurs notre étude non subventionnée est limitée. Elle ne pouvait prendre en charge qu'un effectif réduit de patients pour les explorations biologiques.

Caractéristiques du Phytomédicament Tobacoak's

Tobacoak's a fait l'objet d'étude in vitro sur sa cytotoxicité, sur ses propriétés antimicrobiennes et antivirales (de Souza et al., 1998) et sur le coeur isolé, le duodénum, la respiration et la pression artérielle chez le lapin (Okou-obou et Guede-Guina, 1999). Dans l'étude de Rajkumar et al. en 2007 sur les capsules HD-03/ES indiquées contre l'hépatite B chronique active et élaborées à partir de plantes médicinales de l'Inde. Sur HD-03/ES il a été réalisé des tests de toxicité aiguë et subaiguë ainsi que les tests d'activités antivirales. Pour l'étude de Kéita en 1995, les extraits de Desmodium adscendens ont fait l'objet de test de toxicité aiguë chez le rat, test hépato-protecteur et le test de micronoyau sur la souris. Notre série comporte 4 malades et un témoin contrairement à l'étude de Rajkumar et al en 2007 qui ne comporte pas de témoin. Mais en ce qui concerne les malades les deux études ont distinctement sélectionné les patients atteints d'une hépatite B chronique active sans antécédent d'une co-infection virale et dont les limites d'âge sont comprises entre 18 et 60 ans.

On peut également souligner que les deux études ont éliminé les cas de complications cardio-vasculaires et rénales, les troubles mentaux et les personnes sous un autre antiviral. Comme lors des études de Rajkumar et al. en 2007 et de Kéita en 1995, un dosage mensuel du taux des transaminases (ASAT, ALAT) et de la bilirubine dans les sérums des patients a été

effectué. Le dosage de la créatinine a été aussi réalisé pour évaluer la toxicité des phytomédicaments sur le rein.

Les transaminases ALAT et ASAT

Le but du traitement de l'hépatite chronique active est la normalisation des transaminases, l'arrêt de la réplication virale et le rétablissement du foie du point de vue histologique (David et Smuth, 2004). En ce qui concerne la normalisation des transaminases, signe qui marque l'arrêt de la cytolyse, nous pouvons dire que le but est atteint. Car nous pouvons constater qu'après deux mois, trois patients sur les quatre ont eu la normalisation de leurs transaminases sériques c'est-à-dire un taux en transaminases ALAT et ASAT inférieur à 41 UI/L. Les transaminases ALAT sont passées de 71.8#177; 25.36 UI/L à 31.8#177;10.28 UI/L après les 4 mois. Les phytomédicaments ont donc eu un effet positif sur le rétablissement général du foie. Chez le patient n°2, on note qu'après la baisse des transaminases au deuxième mois une hausse est survenue au troisième et au quatrième mois. On pourrait penser dans ce cas que le traitement n'est pas encore arrivé à bloquer totalement la cytolyse hépatique. Seul un dosage de la charge virale pourra nous permettre de tirer des conclusions plus précises sur l'effet des phytomédicaments sur ce patient.

L'étude de Keita au Mali sur les 47 cas d'hépatite chronique a connu la normalisation des transaminases sériques chez 22 patients après 45 jours de traitement. Dans l'étude de Rajkumar et al. en 2007 nous avons constaté également la normalisation des transaminases sériques dans 14 cas sur 25 patients. Dans cette étude la teneur en transaminases ALAT passe de 66.5 #177; 11.1UI/L à 39.1 #177; 5.2UI/L en 6 mois.

Dans les travaux publiés par Dusheiko et Antonakopoulos en 2007, il a été reporté qu'un essai thérapeutique à la lamivudine sur 60 patients a connu la normalisation des transaminases de 56% des patients après un an de traitement.

La normalisation des transaminases est une étape importante vers la guérison. Elle est suivie d'abord d'une importante baisse de la charge virale et parfois de l'absence de détection des antigènes HBe, HBs. On peut constater que dans notre étude elle est survenue dans un délai de deux mois. Ce délai est plus court comparé à celui reporté lors des essais de Rajkumar et al. en 2007 et de Dusheiko et Antonakopoulos en 2007 mais plus long que celui de l'étude de Keita en 1995 qui est de 45 jours.

Evolution de la bilirubine conjuguée

Au cours de notre étude nous avons constaté une diminution de la teneur des sérums en bilirubine conjuguée de 4.68#177; 0.96 mg/l à 2.68#177; 0.63 mg/l après les 4 mois de traitement. Comme dans l'étude de Kéita en 1995 et dans l'étude de Rajkumar et al. en 2007, la

diminution de la teneur en bilirubine conjuguée marque la fin de l'ictère chez le patient. Au cours des hépatites virales la bilirubine conjuguée reflux dans le sang (Odou, 2006). Dans l'étude de Rajkumar et al. en 2007, la teneur en bilirubine conjuguée passe de 1.3 #177; 0.6mg/l à 1.2 #177; 0.5mg/l en quatre mois de traitement et de 1.2 #177; 0.5mg/l à 1.1 #177; 0.5mg/l en six mois de traitement.

Evolution de la teneur en créatinine

La concentration de la créatinine dans le sang dépend de la capacité d'élimination du rein et de la masse musculaire. Son évaluation permet d'apprécier un dysfonctionnement de la filtration rénale. Au cours de notre étude nous avons constaté une variation de la teneur en créatinine de 8.8#177;0.96 mg/l à 9#177;1.2 mg/l après 4 mois. Ces taux restent nettement inférieurs à 13 mg/l chez tous les patients. Ces résultats ne montrent aucun dysfonctionnement des reins suite à l'administration des phytomédicaments sur la période de 4 mois. Par contre, l'essai de Hadziyannis et al. en 2006 sur les patients d'hépatite B chronique évoque une augmentation significative de la teneur en créatinine chez 3% des patients au cours d'un essai thérapeutique randomisé à l'Adénovir dipivoxil sur 186 patients.

L'antigène HBe

Après 4 mois de traitement l'antigène HBe a été retrouvé chez les patients n°5 et n°2 ceci montre que le virus demeure actif. Par contre chez le patient n°4, on note la disparition de l'antigène HBe ceci pourrait être dû à l'arrêt de la réplication du virus. L'antigène HBe étant l'antigène caractérisant la réplication virale. Chez le patient n°3 on note l'absence de l'antigène HBe en début de traitement nous pourrions penser qu'il s'agit d'un cas d'hépatite B chronique active à antigène HBe négatif.

L'antigène HBs

L'antigène HBs a été retrouvé chez tous les patients après les quatre mois de traitement. Ce résultat était prévisible quelque soit l'efficacité du traitement on ne pourrait s'attendre à une disparition de l'antigène de surface du virus en 4 mois. Dans le traitement de l'hépatite chronique active. On définit la réponse virologique complète comme l'absence soutenue de l'AgHBs. Cela se produit chez une minorité de patients après quelques années. On doit donc recourir à d'autres critères pour définir la réussite du traitement (réponse virologique partielle). Ces critères sont :

- Normalisation des transaminases sériques ;

- Séroconversion AgHBe (statut AgHBe positif à statut anti-HBe positif) ;

- Réduction marquée de l'ADN du VHB avec la charge virale du VHB inférieure à 10⁵ copies/ml (Thomson et al., 2005).

CONCLUSION

ET

RECOMMANDATIONS

V-1. Conclusion

Au cours de notre étude nous avons mené d'une part une enquête auprès de 31 phytothérapeutes des villes de Lomé, de Kpalimé, de Sokodé, et dans les préfectures de Tchaoudjo et de Tchamba. Les résultats de nos enquêtes nous permettent de faire les observations suivantes :

La majorité des phytothérapeutes interrogés (74%) pose directement le diagnostic de l'hépatite B chronique active en observant les signes cliniques tels que : la jaunisse, la constipation, la fièvre, les douleurs au foie. Le temps accordé au traitement de l'hépatite B chronique active par 68% des phytothérapeutes est court (inférieure à 4 mois) comparativement à la durée du traitement par la médecine moderne (6 mois à 1 ans voire plus). Les phytothérapeutes interrogés observent des effets secondaires lors du traitement de l'hépatite tels que : faiblesse physique (38%) diarrhée (13%), vomissement et allergie cutanée (9.6%). Le coût mensuel du traitement de l'hépatite par les phytothérapeutes est en moyenne de 23040 FCFA et est plus faible comparé à celui des médicaments modernes achetés à la pharmacie qui est de 122.000 FCFA.

En ce qui concerne l'évolution des paramètres biologiques et biochimiques des patients traités par les phytomédicaments, il est important de souligner qu'après 4 mois de traitement on observe : La normalisation des transaminases ASAT et ALAT chez trois des quatre patients. Ce qui prouve l'arrêt de la cytolyse hépatique et témoigne de l'effet bénéfique des phytomédicaments utilisés sur l'évolution de la maladie. La normalisation du taux de la bilirubine conjuguée chez trois patients sur les quatre. La valeur de la créatinine reste normale chez tous les patients.

La disparition de l'antigène HBe chez un patient sur les trois patients à HBe positif signant existence d'une réponse virologique liée au traitement.

V-2. Recommandations et Perspectives

VA l'endroit des autorités sanitaires et scientifiques

- Organiser des formations à l'intention des phytothérapeutes en vue de les amener à comprendre les différents aspects et origines des hépatopathies et les dispositions à prendre pour un traitement plus efficace ;

- Doter les laboratoires du Réseau Ouest-africain de Biotechnologies de matériels de dosage de tous les marqueurs du virus de l'hépatite B ;

- Doter les laboratoires du Réseau Ouest-africain de Biotechnologies de matériels servant à la quantification de la charge virale du VHB ;

- Évaluer la toxicité chronique des phytomédicaments ayant fait l'objet de cette étude ;

- Évaluer la charge virale des patients traités par les phytomédicaments au cours de cette étude ;

- Effectuer le screening des phytomédicaments afin de déterminer les grands groupes chimiques probablement responsables de l'effet des Phytomédicaments utilisés.

VA l'endroit des phytothérapeutes

- S'informer auprès du personnel médical sur les examens et analyses biomédicales nécessaires pour diagnostiquer les différentes formes d'hépatopathies.

RÉFÉRENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

VI-RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ABEL K., ALEGRIA-HARTMAN M. J., 2002. The relationship between simian immunodeficiency virus RNA levels and the mRNA levels of alpha/beta interferon's IFN reviews of anti-infection agents. J. Med. Virol. 76:8433-45.

AGASSOUNON D. T. M., 2004. Évaluation de la qualité hygiénique : Etude phytochimique et pharmacologique de quelques plantes de la médecine traditionnelle béninoise. Thèse de doctorat, Université de Lomé, Togo, pp 178

AHORLU C. K., 1997. Malaria-related beliefs and behaviour in southern Ghana. In implications for treatment, prevention and control. Tropical Medicine and International Health, Accra, Ghana, 2 (5), pp 488-490.

ALLAIN J. P., OWUSU-OFORI A., 2006. Approaches to hepatitis safety in sub-Saharan Africa, Journal compilation. Blackwell Publishing Ltd. ISBT Science Series 31, pp 48.

ASSOCIATION MEDICALE CANADIENNE, 2004. Grand public, Maladies Hépatite A et B, Amc.ca. Consulté en Avril 2008 sur Internet. http://www.cma.ca.

BAGNY A., 2007. Profil étiologique des hépatopathies cytolytiques, thèse de médecine, Université de Lomé, Togo, pp 77.

BENHAMOU J. P., ERLINGER S., 1995. Notion d'anatomie, d'histologie et de physiologie hépatique. In : Maladies du foie des voies biliaires ; Paris, France, 3ème édition Flammarion, pp 6-7.

BERTRODE E., 1997. Hépatites virales : Dépistage, Prévention, Traitement, Expertise Collective Inserm 45 (28), Paris, France, pp 12-21.

BRECHOT C., POL S., 1993. Hépatites virales, édition Estem sciences en marche, Paris, France, pp 20-47.

CHAN T. Y. K., TOMLISON B., TSE L. K. K., 1994. Aconitine Poisoning due to Chinese herbal medicines, A review. Veg. et Hum Toxicol 36: pp 452.

DASHIKI B. G., DIBISCEGLIE A., 2001. Recombinant leukocyte interferon treatment of chronic hepatitis B. Hepatology. Samuel CE. Antiviral actions of interferon's. Clin. Microbiol. Rev.; 14:778-809.

DAVID M., SMUTH A., 2004. Treatments for Hepatitis B, Division of Infectious Diseases. Otho Diesem Co (45), California, USA, pp745.

DUPEYRON C., 2001, Biologie de l'hépatite B: Diagnostic et suivi de l'évolution, Edition Estem Sciences en marche, Creteil France, pp 78-86.

DUSHEIKO G., ANTONAKOPOULOS N., 2007. Current Treatment of Hepatitis: Recent advances in clinical practice, 57 :105-124; disponible sur internet : http://gut.bmj.com/cgi/content/full/57/1/105.

EUGENE L., COSTENTIN S., 2004. Les hépatites virales, 2ème édition Masson, France, pp 12-18.

FREXINOS J., BUSCAIL L., 2003. Rappels .In : Hépato-gastro-enterologie, proctologie pour le praticien ; 5eme édition Masson, Paris France, pp 437-443.

HADZIYANNIS S. J., TASSOPOULOS N. C., HEATHCOTE E. J., 2006. Long term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology Rew. 131:1743-51.

HOBBS C., 1986. Natural Liver Therapy, Botanica Press (85) 5:55. California, USA

GEORGE A., KEPOYER A., 2008. Free encyclopedia wikipedia; image: hepatitis b virus v2, consulté sur Internet.

http//:en.wikipedia.org/wiki/image:Hepatitis_B_virus_v2.png

GRONGNET J., 2008. Santé : Les Analyses médicales, Doctissimo. Consulté sur Internet. http://www.doctissimo.fr/html/sante/analyses/ana_equil_ions06.htm

GELBKE D., 2008. Le Foie In : Encyclopédie Vulgaris-Médical online, Consulté sur Internet. http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/foie-1947.htm.

KABORE I. Z., GUISSOU P., SOURABIE S., GNANGAO G., 1998. Elément de monographie sur Nauclea latifolia (Rubiaceae) chimie, activités biologiques, toxicité. Pharma. med. trad. Afr. 10 : 42-54.

KEITA A., 1995. Protocole et essais cliniques sur le Desmodium adscendens. Traditional Medicine Institute - Hospital of Bamako, Mali.

KERHARO J., ADAM J. G., 1974. Pharmacopée Sénégalaise Traditionnelle, plantes médicinales et toxiques. Edition Vigot et frères, Paris, France, pp 150-151.

KRAMVIS A., KEW M. C., 2007. Epidemiology of hepatitis B virus in Africa, its genotypes and clinical associations of genotypes. Japan Society of hepatology, Hepatology research 37: S9-S19.

KOUASSI K., DJOKE K., OURO-NILE N., BAKUSA D., 2007. Principaux indicateurs de santé 2006, Atelier de validation, Division informations statistiques études et recherches, Ministère de la santé, Lomé Togo, pp 21-36.

MOREIRA T., 2003. L'hépatite B en Afrique Subsaharienne: Fardeau sanitaire. In Atelier sur Introduction des Nouveaux Vaccins dans PEV en Afrique francophone; Saly, Sénégal.

OMS, 2000. Aide-mémoire N°204 Révisé, consulté en 2008 sur Internet http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/

OMS, 2002. Stratégie de l'OMS pour la médecine traditionnelle pour 2002-2005. WHO/EDM/TRM/2002. Genève Suisse, pp 26-30.

OMS, 2004. Relevé épidémiologique hebdomadaire, Le point sur les épidémies. No. 28, 79, 253-264.

OKOU OBOU C., GUEDE GUINA F., 1999. Évaluation de la bioactivité de Tobacoak's, une substance végétale utilisée dans le traitement des infections à VIH. DEA de Pharmacodynamie Biochimie; Université de Cocody Abidjan, Cote d'Ivoire, pp 70.

OTT M, THYAGARAJAN S. P., GUPTA S., 1997. Phyllanthus amarus suppresses hepatitis B virus by interrupting interaction between HBV enhancer I and cellular transcription factors, Eur. J. Glin. Invest., 27(11), 908-915.

PERREZ A., 2007. Le virus de l'hépatite B, Les particules virales hépatite aiguë B: Evolution sérologique. Evolution schématique des infections HBV. Consulté sur Internet. http : // www.educ.necker.fr/cours/poly/hepatologie/Le_virus_de_l_h_patite_B.htm

RAJKUMAR J. S., SEKAR M. G., MITRA S. K., 2007. Safety and efficacy of oral HD03/ES given for six months in patients with chronic hepatitis B virus infection, World Journal of Gastroenterology; 13(30): 4103-4107.

ROCHINET A., MEREVET J. P., 2008. Free encyclopedia Wikipedia: Géographie du Togo, consulté sur Internet.

http//:en.wikipedia.org/wiki/Togo/Politique_villes_principales_html

SIMPORE J., GRANATA M., BERE A., SANTARELLI R., COLUZZI M., 2004. Prevalence of infection by HHV-8, HIV, HCV and HBV among pregment women in Burkina Faso. J. of Clin. Virol. 31:1 (2004) 78-80.

de SOUZA C., TOUDJI BANDJE C., KOUMAGLO K., KABORE I.Z., GBEASSOR M., 1998. Évaluation des activités antibactérienne, antifongiques, antivirales et cytotoxiques in vitro de Tobacoak's. In Séminaire International sur le Bilan et les Perspectives dans le Traitement du VIH/ SIDA Ouagadougou. Burkina Faso.

THE NATURAL PHARMACIST, 1999. Natural Product Encyclopedia, Conditions Viral Hepatitis. consulter sur Internet: http:// www.consumerlab.com

THOMSON A. B. R., SHAFFER E. A., PARÉ P., ADAMS P. C., BAIK S. K., BAIN N., GROVER P. T., HEATHCOTE J., KICHIAN G., LEE S. S., LEVY G. A., 2005. Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques; Janssen-Ortho Inc, 5ème édition. Vancouver, Canada, pp 615-626.

TREPO C., MERLE P., ZOULIM F, 2006. Hépatites virales B et C, Pathologies Sciences. Paris, France, pp126-145.

VOCHELLE V., TRÉPO C., MERLE P., 2007. Treatment of chronic viral hepatitis, Biol. and Gastro. Rev. 16:618-625.

WHO, 2004. Geographic pattern of hepatitis B prevalence, Department of immunization, Vaccines and Biologicals (IVB). WHO/CCT/PTD/2004, Geneva Switzerland.

VI-ANNEXES

Annexe I : Fiche d'Enquête destinée aux phytothérapeutes spécialisés dans le traitement des hépatites virales au TOGO

N° /.. Date / /

I- Identification du phytothérapeute

1) Nom 2) Prénoms

3) Date et Lieu de Naissance

4)

Sexe: Masculin Féminin

5) Situation Matrimoniale

Marié(e) Divorcé(e) Célibataire

6) Nationalité ... 7) Ethnie

8) Nom du centre

9) Adresse (ville, quartier, boîte postale)

Tel

II- Méthodologie de Travail

10) Depuis combien d'années exercez-vous ce métier?

11) Comment avez-vous acquis vos savoirs?

12) Appartenez-vous à une association des phytothérapeutes ? OUI NON

Si Oui

Laquelle?

13) Quelles sont les principales maladies que vous traitez dans votre centre?

14) Comment nomme-t-on l'hépatite dans votre langue?

15) Combien de traitements disposez-vous contre les hépatites ?

16) Comment Diagnostiquez-vous les Hépatites?

17) Quels sont les médicaments que vous proposez contre les Hépatites?

18) Sous quelle(s) forme(s) se présentent produits contre les hépatites? Décoction Macération Gélule

Alcoolature Pommade ou lotion calcinât

Poudre Autres, Préciser

19) Vos produits sont t'ils élaborés uniquement à partir de plantes ? OUI NON

Si NON les mélangés vous avec :

Des organes ou partie d'animaux Des éléments Minéraux

Autres, Préciser

20) Avez-vous des contre-indications sur ces produits ?

Si OUI, Préciser

21) Pendant combien de temps dure votre traitement?

22) Donnez-vous les mêmes produits à tous vos cas d'hépatites? OUI NON

Si NON sur quelle(s) base(s) classez-vous vos malades?

Autres

Signes Cliniques Analyses Médicales

23) Travaillez-vous avec d'autres phytothérapeutes? OUI NON

Si OUI Lesquels?

En quoi consiste votre

collaboration?

24) Avez-vous une posologie? OUI NON

Si OUI Laquelle? Comment l'avez-vous établie?

25) Avez-vous des dates de péremption pour vos produits? OUI NON

Si OUI Comment les avez-vous déterminées?

26) Avez-vous un ou des assistant(s)? OUI NON

Si OUI combien sont-ils et en quoi consistent leurs tâches?

27) Quelles sont les améliorations que vous observées au cours du traitement?

28) A partir de quel moment arrêtez-vous le traitement?

29)

Votre traitement a t-il évolué avec vos expériences ? OUI NON

Si OUI, Préciser

30) Avez-vous répertoriez les cas d'hépatites que vous avez eu à traiter au cours de ces 5 dernières années ? OUI NON

Si OUI

Peut-on avoir accès aux donnés dont vous disposez sur eux ? OUI NON

31)

Avez-vous constaté des cas d'échecs au cours de vos traitements ? OUI NON

Si OUI, selon vous quelles pourraient être les causes de ces échecs?

32) Avez-vous constaté des effets secondaires au cours de vos traitements? OUI NON

Si OUI, citez-les

33) En cas de complication que faites-vous ?

34) A combien estimez-vous le coût d'un traitement complet dans votre cas ?

35) Collaborez-vous avec les agents de la santé? OUI NON

Si OUI en quoi consiste votre collaboration?

36) Que leur reprochez-vous ?

37) Qu'attendrez-vous de leur part ?

39) Avez-vous d'autres informations à nous apporter?

Annexe 2 : Lettre de consentement

Lettre de consentement

Dans le Cadre d'un mémoire de DEA intitulé Approches méthodologiques des phytothérapeutes du Togo dans le traitement de l'hépatite virale: Cas d'hépatite B chronique active soumis à un traitement à base de phytomédicaments.

Il est initié une étude dont l'objectif est de suivre l'évolution certains paramètres biologiques sur des patients souffrant d'hépatite B chronique sous phytothérapie. Cette étude a pour but de contrôler l'effet des phytomédicaments utilisés par les patients sur les paramètres suivants :

Transaminases sériques ALAT et ASAT

Bilirubine

Créatinine

Antigène HBs et Antigène HBe

L'étude est prévue sur une période située entre trois et six mois.

Il sera donc demandé aux participants d'effectuer un prélèvement sanguin chaque trente jours jusqu'à la fin de cette étude auprès des initiateurs.

Les Résultats de cette étude seront transmis aux patients. Ses résultats serviront à l'étude avec la garantie d'anonymat sur les participants.

Ayant lu et compris entièrement ce document :

J'accepte de participer Je Refuse de participer à cette Etude à cette Etude

Nom et Prénoms

Adresse

Signature

Date

Annexe III

^RésuméL'hépatite B est une atteinte inflammatoire du foie consécutive à l'infection par le VHB. Son traitement en médecine moderne est très coûteux et reste limité en raison des effets secondaires très graves, de l'induction des mutants HBV et de la fréquence élevée des rechutes. En Afrique son taux de prévalence est supérieur à 8%, dans ce contexte bon nombre de phytothérapeutes proposent des remèdes contre cette maladie.

Nos objectifs sont : Recueillir et analyser les données sur la méthodologie des phytothérapeutes du Togo dans le traitement de l'hépatite virale; Suivre l'évolution des paramètres biologiques des patients traités à base de phytomédicaments. Pour cela une étude prospective a été menée sur 31 phytothérapeutes des villes de Lomé, Kpalimé, Sokodé et dans les préfectures de Tchaoudjo et de Tchamba.

Les Résultats obtenus montrent que : 84% des phytothérapeutes viennent d'une famille de guérisseurs, 74% des phytothérapeutes posent le diagnostic de l'hépatite virale par l'observation des signes cliniques et 68% d'entre eux traitent la maladie en moins de 4 mois. Parmi les phytothérapeutes 58% observent des effets secondaires dus à leurs traitements.

En ce qui concerne le suivi des patients, quatre personnes atteintes d'hépatite B chronique active et un témoin normal ont été soumis à un traitement par Tobacoak's et Tob F6 deux phytomédicaments. Après 4 mois les résultats se présentent comme suit : Normalisation des transaminases ALAT et ASAT chez trois patients sur les quatre avec la valeur moyenne des ALAT qui passe de 71.8#177; 25.36 UI/L à 31.8#177;10.28 UI/L. Normalisation de la bilirubine chez trois patients sur les quatre avec la moyenne de la bilirubine conjuguée qui passe de 4.68#177; 0.96 mg/l à 2.68#177; 0.63 mg/l. Le taux de créatine est normal. Il passe de 8.8#177;0.96 mg/l à 9#177;1.2 mg/l, On note la disparition de l'antigène HBe chez un patient après les 4 mois de traitement. La normalisation des transaminases et de la bilirubine constatée, la disparition de l'antigène HBe après 4 mois sont des signes de l'arrêt de la destruction des cellules hépatiques et témoignent d'un début d'une réponse virologique efficace liée au traitement.

Mots clés: Hépatite B chronique, Phytomédicaments, Médecine Traditionnelle Africaine

Summary

Hepatitis B is an inflammatory damage of the liver due to HBV infection .it's treatment in modern medicine is too costly and seems to be limited due to the very unwanted serious effects of the induction of HBV mutant's and the high frequency of relapses.

In Africa, it's prevailing percentage rate is superior to 8%. In a such situation many phytotherapists have put forward treatments. Our purposes are: to gather and process data on phytotherapist methodogy in the treatment of viral hepatitis.

To follow the progress of biological parameters of patients cured with herbal medicines. In this context a prospecting survey was done on 31 phytotherapist's of the cities of Lome, Kpalime, Sokode and in the prefectures of Tchaoudjo and Tchamba. The results prove that 84% of phytotherapists inherit the healing power from relatives while 74% diagnosis viral hepatitis through its clinical symptoms and 68% cure this illness in less than four mouths.

Concerning the medical aftercare, four patients suffering from active chronic hepatitis B and one normal witness have been subjected to the treatment of two herbal medicines: Tobacoak's and Tob F6. After four months, results came out as follow : the normalization of serum ALAT and ASAT of tree over four patients with the average value of the ALAT which decreases from 71,8#177;25,36 IU/L to 31,8#177;10,28IU/L. The normalization of bilirubin of tree patients over four with the average of combined bilirubin witch decreases from 4,68#177;0,96 mg/l to 2,68#177;0,63 mg/l. The creatinin rate is also normal and goes from 8,8#177;0,96 mg/l up to 9#177;1,2mg/l. In additional there is disappearance of antigen HBe from one patient.

The normalization of serum ALAT, ASAT, Bilirubin and disappearance of antigen HBe were the signs of the stoppage of hepatic cells destruction and give evidence of virological response caused by treatment.

Keywords: Chronic hepatitis B, Herbal medicines, Traditional African medicine