La co-infection par le virus de l'immunodeficience humaine et le virus de l'hépatite B: étude du profil épidémiologique et déterminants dans le district sanitaire de Bukavu

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

ECOLE REGIONALE DE SANTE PUBLIQUE

(ERSP)

UNIVERSITE CATHOLIQUE DE BUKAVU

U.C.B

Faculté de Médecine
Programme de Master en Santé Publique
Orientation : Santé Communautaire

LA CO-INFECTION PAR LE VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE
HUMAINE ET LE VIRUS DE L'HEPATITE B :

ETUDE DU PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ET DETERMINANTS
DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE BUKAVU.

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Diplôme de Master en Santé Publique

Par Dr LUNJWIRE MULEMANGABO Pierre Prince Directeurs : Pr. Dr. MUNYANGA MUKUNGO Sylvain Professeur Ordinaire

Dr. KABINDA MAOTELA Jeff

Chef des Travaux

Octobre 2011

Chap. 0. INTRODUCTION GENERALE

O.O. INTRODUCTION

La co-infection du virus immunodéficience humaine et du virus de l'hépatite B est devenue un facteur important de comorbidité et de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH (1).

L'Organisation Mondiale de la Santé estime que 2 milliards de personnes sont infectées par le virus de l'hépatite B. Parmi eux 350 millions de personnes sont porteurs chroniques du virus. Ces derniers présentent un important risque de développer un jour une cirrhose ou un cancer du foie. Le risque de carcinome hépatocellulaire chez les malades atteints de cirrhose est de l'ordre de 15 %. Chaque année, au moins 1 million de personnes meurent de suite de l'hépatite B ou de ses complications (2).

L'hépatite B sévit intensément dans toute la zone intertropicale. Elle touche donc particulièrement l'Afrique noire, l'Extrême-Orient et certaines îles du Pacifique (2, 3).

En Afrique, le duo infectieux VIH/Hépatite B passe généralement inaperçu. Les études montrent que la propagation de cette co-infection est rapide alors que les moyens diagnostics sont insuffisants (1, 2).

Bien plus, des études ciblant les déterminants de cette co-infection restent insuffisantes.

En effet, ces deux virus partagent des modes de transmission communs (4). Au vu du taux de prévalence élevé de la co-infection VIH/VHB en Afrique (1, 2), nous pouvons en déduire que le taux de l'infection à hépatite B (et VHC) est élevé au sein de la population des PVVIH en RD Congo. Les rares études faites à ce sujet méritent d'être complétées par des études plus larges.

Dans les pays industrialisés, depuis l'emploi d'associations antirétrovirales puissantes (HAART) dans le traitement de l'infection à VIH, la durée de vie des patients s'est allongée. La morbidité et la mortalité liées au VHB deviennent dès lors des facteurs essentiels à prendre en compte dans la prise en charge des PVVIH (5). L'infection à VIH aggrave le pronostic de la maladie hépatique liée au VHB (5, 6).

L'avènement des trithérapies antirétrovirales hautement actives (HAART) a notablement révolutionné la prise en charge de l'infection VIH. Les patients coinfectés VIH-VHB ne meurent plus directement des complications de l'infection à VIH mais sont plutôt rattrapés par la pathologie liée au VHB et au VHC : l'atteinte hépatique chronique par le VHB et le cancer du foie sont devenus une des préoccupations majeures des équipes de soins car elle est responsable d'une part importante de la morbidité et mortalité de ces patients (1). Dans les pays industrialisés l'évolution des traitements actifs sur le VHB a été marquée par l'apparition des molécules antirétrovirales actives à la fois contre le VIH et contre le VHB (1).

En RD Congo et particulièrement au Sud-Kivu, la tendance de cette comorbidité n'est pas clairement établie et la problématique de l'infection par l'hépatite B et C chez les personnes séropositives au VIH demeure un sujet pour lequel des réponses méritent d'être données.

En effet, la faible connaissance objective sur la situation réelle de la prévalence et de l'incidence de cette comorbidité dans notre pays ; le manque de données sur ses déterminants et le manque d'interventions thérapeutiques et prophylactiques adéquates dans le cadre de la prise en charge de cette co-infection restent une préoccupation majeure de santé publique en RD Congo.

Ces questions de santé publique qui restent sans réponse pour la RD Congo le sont aussi pour le Sud-Kivu en général et le district sanitaire de Bukavu en particulier.

Notre étude va tenter d'apporter une réponse à cette problématique en ciblant particulièrement l'épidémiologie et les déterminants de la co-infection VIH/VHB dans le district sanitaire de Bukavu.

0.1 REVUE DE LA LITTERATURE

Les infections sexuellement transmissibles (IST) demeurent un problème majeur de santé publique en Afrique (1, 2). Elles sont exacerbées par l'épidémie du VIH. Elles sont la majeure cause des maladies aigues, de l'infertilité, de la chronicité et de décès (2).

Les IST sont aussi la cause des sévères perturbations psychologiques. Le VHB, le VIH et le treponema pallidum sont parmi les plus importantes causes d'IST dans le monde (7). Elles peuvent majorer la cause de risque de contamination par le VIH (1, 2).

L'OMS estime que 350 millions d'épisodes curables d'IST sont rapportés chaque année dans le monde.

Cependant la prévention et le traitement des IST peuvent réduire le risque de VIH (7). Chaque année, environ 400 millions de porteurs chroniques du virus VHB sont rapportés par l'OMS. Au plan mondial, le taux d'infection est plus important chez les hommes que chez les femmes, chez les enfants que chez les adultes, dans les populations urbaines que dans les populations rurales.

Près de 5% de la population mondiale est infectée de façon chronique avec le VHB (2). Parmi les individus infectés par le VIH, cette prévalence est 10 fois plus élevée (8, 9)

Il est connu que la prévalence de l'infection à hépatite B est faible en Europe par rapport à l'Afrique. En Belgique, un peu moins de 1% de la population est porteur chronique, et 6 à 7% de la population a été en contact avec le virus. L'hépatite B, est en Belgique, la première maladie sexuellement transmissible.

En France, l'Institut de veille sanitaire donne des informations sur le nombre d'hépatites B aigues survenues en France chaque année (1). Dans son bulletin épidémiologique, il estime que le nombre des nouvelles infections est d'environ 500 infections par an, ceci étant le chiffre minimum. Ces cas étaient pour la plupart symptomatiques et les facteurs de risque le plus souvent identifiés étaient sexuels (partenaires multiples, relations homosexuelles, partenaire porteur du VHB), ou plus rarement un usage de drogues, des soins invasifs, une exposition familiale. A noter qu'aucun facteur de risque n'a été identifié

dans 30% des cas. En France toujours, Il y a trois fois plus d'hommes atteints que de femmes. Ce chiffre de 500 cas est plus faible que ce que l'on attendait, et témoigne de l'efficacité de la vaccination contre l'Hépatite B. En effet, les jeunes adultes de moins de trente ans, tranche d'âge très largement vaccinée entre 1994 et 1998, sont peu représentés dans ces nouvelles infections. Le bulletin épidémiologique affirme que plus de la moitié de ces cas auraient pu être évités si les recommandations vaccinales avaient été respectées, et si le dépistage dans l'entourage d'un cas connu était renforcé. À la différence du nombre d'hépatites B aiguë, le passage à la chronicité du VHB chez les personnes résidant en France est plus important que prévu.

En Afrique par contre, la prévalence est élevée (2). Dans une étude faite en Côte d'Ivoire sur le diagnostic de VHB par la polymerase chain reaction (PCR) (ADN) la co-infection VIH/hépatite était plus fréquente dans l'ordre de 26,7

% chez les femmes enceintes VIH positives comparées aux femmes enceintes séronégatives (10).

La transmission horizontale, très fréquente chez les enfants et les adolescents, serait responsable de la majorité des infections en Afrique et au Moyen-Orient. En revanche, la transmission périnatale est beaucoup plus répandue en Asie.

Au Malawi où la prévalence du VIH est de 18% en milieu rural et de 26% en milieu urbain auprès des femmes enceintes, on note une prévalence élevée de l'infection à VHB traduisant ainsi de futurs taux élevés des troubles liés aux hépatites chroniques incluant la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire chez les PVVIH (11).

En Afrique du Sud, plus de 80% de patients infectés par le VIH ont des marqueurs sérologiques de la présence du passage du VHB. Globalement, plus de 10% de PVVIH présentent une infection chronique de VHB (12).

Tous comptes faits, la co-infection VIH/hépatite pose un problème de santé publique en Afrique (2). Dans la partie noire de l'Afrique (sub-saharienne) où la majorité de gens sont beaucoup plus longtemps exposés au VHB avant d'être exposés au VIH, la prévalence de l'infection à hépatite chronique apparaît

d'autant plus élevée auprès des PVVIH au stade SIDA que chez celles qui sont asymptomatiques (1, 2, 13).

En effet il est rapporté une fréquence plus élevée de positivité de HBsAg chez les patients VIH asymptomatiques par rapport aux patients qui présentent les symptômes du SIDA (12).

Au Mali, les chiffres de la co-infection VIH/VHB sont proches de ceux d'autres pays africains. Dao S., Ba A. et al., présentent le taux de cette comorbidité à 21,5%, le taux de VIH-VHC à 8,3% et celui de la positivité aux trois marqueurs à 1,2% (11).

Cette situation est particulièrement rapportée chez les hommes âgés de 18 à 30 ans à Bamako. C'est sur base de cette triple infection que la recherche systématique des marqueurs biologiques des hépatites B et C est désormais recommandée dans la prise en charge des PVVIH/SIDA au Mali (13).

Partout en Afrique, la transmission du virus est classiquement parentérale à la faveur de transfusion de sang ou de plasma contaminé, d'injection, des gestes chirurgicaux ou traditionnels (les polytransfusés, les hémodialysés, les toxicomanes intraveineux, le personnel médical et paramédical surtout dans les unités d'hémodialyse et les laboratoires d'analyse, lors de la circoncision et lors des scarifications qui sont faites sans asepsie).

En Afrique, le rôle de la transmission sexuelle du VIH et de l'hépatite B est connu chez l'adulte. Cette transmission qui fait de l'infection à VHB une IST est cependant limitée dans les zones d'hyper endémie où l'infection survient le plus souvent dans l'enfance, mais est très importante chez les touristes sexuels ; ce qui justifie la vaccination préventive chez ces derniers.

Dans la transmission parentale la virémie est importante (jusqu'à > 100 particules infectieuses par ml de sérum) et prolongée. Cette forte virémie explique la forte contagiosité et en fait le mode de transmission essentiel (outre les polytransfusés, les hémodialysés, les toxicomanes intraveineux). Le personnel médical et paramédical surtout dans les unités d'hémodialyse et les laboratoires d'analyse est particulièrement exposé. Il faut signaler que l'Hépatite B est une maladie professionnelle chez les personnels soignant et la vaccination anti VHB exigée pour cette population (2).

Les mères porteuses chroniques d'HBsAg (surtout lorsqu'elles possèdent HBeAg) peuvent contaminer leurs enfants lors de l'accouchement et au début de la vie, voire in utero (1, 14).

Pour les enfants, le risque atteint 90% s'ils naissent d'une mère HBe ag+ et HBs ag +. Il est de 20% si la mère a déjà éliminé l'HBe ag et est uniquement HBs ag +. Les enfants contaminés à la naissance développeront une forme chronique à 90% tandis que si la contamination a eu lieu à l'adolescence ou à l'âge adulte, 90% des hépatites B évoluent sur un mode aigu, et 10% passent à la chronicité (14).

Cette chronicité de l'hépatite B se joint à celle du VIH chez les PVVIH. En effet, la longue évolution de la forme chronique explique l'immense réservoir humain pour le virus de l'hépatite B.

On sait aussi que le portage chronique de l'Ag HBS pendant une période supérieure à 6 mois peut survenir après une hépatite aiguë ou une forme asymptomatique. Ceci est particulier chez les sujets immunodéprimés. En cas de portage chronique asymptomatique de l'antigène HBs, une réactivation de l'hépatite peut survenir chez les sujets immunodéprimés. En plus, chez les sujets présentant une immunodépression avancée, la réapparition de l'Ag HBs a été décrite occasionnellement chez des sujets Ac anti-HBs positif ou chez des sujets Ag HBs négatif présentant des Ac anti-HBs isolés (2).

Chez l'immunodéprimé présentant la forme évolutive, le pronostic est réservé du fait des complications de suite des épisodes fréquentes de réactivation de l'Hépatite chronique.

Dans la cirrhose post-hépatique, plusieurs facteurs sont reconnus comme facteurs de risque de progression vers la cirrhose. Parmi ces facteurs figurent la co-infection avec le VIH, le virus Delta et le VHC. Il est donc important de détecter précocement une réactivation du VHB particulièrement chez les immunodéprimés (2) et de rechercher les autres hépatites.

Du fait d'une meilleure prise en charge des infections opportunistes (I.O), l'infection par le VIH est devenue une infection « Chronique ». Cette chronicité favorise l'allongement de la durée de vie des PVVIH. Elle est à l'origine de la modification de l'histoire naturelle de l'infection par le VHB qui a maintenant le temps de se développer chez les patients VIH (1, 2,15, 16).

Il est aussi actuellement connu que la manifestation clinique de l'infection aigue par le VHB chez les patients infectés par le VIH n'est pas différente de celle décrite chez les patients non infectés par le VIH. Ce qui est particulier c'est le passage à la chronicité qui apparaît plus fréquemment chez les patients positifs au VIH que chez les patients VIH négatifs. Près de 20% des patients VIH positifs co-infectés par le VHB et faisant une hépatite virale aiguë B deviennent porteurs chroniques de l'antigène HBs et de l'antigène HBc. Dans la population non VIH ce chiffre est de l'ordre de seulement 5% (17).

La corrélation entre le passage à la chronicité et le taux de LT CD4 est établie. En effet, une étude effectuée en Ouganda montre que le passage à la chronicité pour l'hépatite B chez les PVVIH est lié au taux de CD 4. La chronicité semble arriver chez les PVVIH d'autant plus fréquemment que le taux de CD4 est bas. (17).

Le lien avec la mortalité chez les co-infectés a aussi été établi. Des études plus récentes ont rapporté une incidence plus élevée de la cirrhose et de la mortalité chez les patients co-infectés VIH-VHB par rapport aux sujets mono-infectés par le VIH mais également par le VHB seul (17, 18).

Les facteurs de risque de l'hépatite B chez les PVVIH font l'objet des recherches et les résultats sont parlants: Le risque de co-infection par le VIH /VHB est fonction de l'âge auquel le patient est exposé au virus. Aux USA et en Europe Occidentale, l'exposition à l'hépatite B est plus fréquente à l'adolescence et chez l'adulte jeune (5, 6).

On distingue donc schématiquement trois zones endémiques de l'hépatite B. La Chine, l'Asie du Sud-est, Afrique subsaharienne où 70-95% des sujets ont des Ac Anti-HBs et où 8-15% sont porteurs chroniques d'Ag HBs (2).

Un autre phénomène important qui est apparu dans la co-infection VIH/VHB peut être décrit comme une hépatite B, l'IRIS (Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire). En effet, la restauration immunitaire qui est occasionnée par l'initiation du traitement ARV hautement actif favoriserait le passage de la phase de tolérance de l'infection à hépatite B qui se caractérise parfois par un contrôle complet de la réplication du VHB. De l'autre côté, et c'est ce qui est fréquent, le HAART favoriserait l'exacerbation de l'hépatite chronique avec progression rapide des lésions hépatiques (18).

Cependant, l'intérêt des ARV n'est plus à démontrer dans le traitement de la co-infection VIH/VHB. Une amélioration des lésions hépatiques et une indétectabilité de la charge virale (CV) VHB ont été observées sous ARV. L'Emtricitabine, le Tenofovir et la Lamivudine (en association avec d'autres ARV habituels de première ligne) sont connus comme étant actifs à la fois sur le VIH et le VHB (1, 2, 18, 19, 20).

Il faut signaler que l'objectif thérapeutique dans le cas de la co-infection VIHVHB est d'obtenir au minimum une suspension de la réplication virale VHB, une régression de la fibrose hépatique et plus rarement, une séroconversion dans le système HBc (1, 18).

La prophylaxie contre l'infection à hépatite B chez les PVVIH est un facteur important de la prévention. La vaccination est surtout disponible dans les pays développés. Le vaccin est constitué d'antigènes recombinant, et donne lieu à l'apparition d'anti HBs. Administré en bas âge, en trois doses (0-1-6 ou 12 mois), il suscite une réponse chez plus de 95% des enfants. En cas de contact chez un sujet non vacciné (nouveau né de mère porteuse, piqûre par du matériel infecté,...), on administre à la fois le vaccin et des gammaglobulines. Chez l'adulte, le préservatif doit être utilisé en cas de contact sexuel avec un sujet porteur chronique, tant qu'une vaccination efficace n'aura pas été effectuée (2).

Le diagnostic de l'hépatite B est facilité chez les PVVIH. Il y a la présence de protéines virales antigéniques dans le sérum pendant la phase aiguë ou chez le porteur chronique: les antigènes e (HBe ag) et s (HBs ag). Un troisième antigène, HBc, est uniquement retrouvé dans le foie. Ces trois antigènes donnent naissance à des anticorps. Les anti HBc sont présents dès le début de la maladie et ne signent donc pas la guérison. Ils sont d'abord de nature IgM, et ensuite IgG qui persistent à vie. Les anti-HBc sont le témoin d'un contact actuel ou antérieur avec le virus naturel (les anti-HBc ne sont pas retrouvés chez un sujet vacciné).

Un patient qui a eu une hépatite B aura donc des anti- HBs et des anti HBc.

0. 2. PROBLEMATIQUE

La co-infection VIH/VHB est fréquente du fait des voies de transmissions communes à ces deux virus. La prévalence de cette co-infection va donc varier en fonction du mode de contamination du patient par le VIH. Il s'agit de la voie sexuelle, de la voie sanguine et de la voie materno-infantile (21).

Actuellement, on connaît les interactions délétères entre ces virus notamment l'accélération de l'histoire naturelle de l'infection par le VHC et le VHB par le VIH (16). Cette superposition des groupes à risque rend compte d'une fréquence élevée de la co-infection VIH-VHB. L'importance des interactions entre ces deux virus a été récemment soulignée, d'une part par l'augmentation de l'espérance de vie des patients infectés par le VIH depuis l'utilisation des multithérapies antirétrovirales et, d'autre part, depuis la survenue d'échappements fréquents du VHB à la Lamivudine chez les patients coinfectés (1). Ces deux événements ont révélé l'importance pronostique de l'hépatite B chronique chez les patients co-infectés. Une amélioration des lésions hépatiques a été observée chez les patients soumis aux combinaisons antirétrovirales contenant la Lamivudine (1).

L'allongement de la durée de vie liée à l'administration des ARV pose le problème de la survenue des complications à long terme de l'hépatite chronique. En effet, l'histoire naturelle de l'hépatite chronique B est modifiée par le développement de la cirrhose et des hépatocarcinomes. Il est donc important de comprendre l'impact réciproque de ces deux virus en termes épidémiologiques et cliniques afin de prendre en charge au mieux les patients co-infectés.

On dispose actuellement des molécules antirétrovirales actives à la fois sur le VIH et le VHB mais le plus grand problème qui se pose est relatif à la disponibilité de ces molécules dans les pays à ressources limitées (14, 20). En RD Congo, il se pose donc un sérieux problème de disponibilité d'un plateau technique VIH/VHB adéquat pour assurer la généralisation du dépistage et de la prise en charge globale de cette co-épidémie.

devenues une des principales causes des décès dus à l'infection chronique par le virus hépatite B (VHB) (21, 22, 23).

Les études et les publications sur l'infection à hépatite B au cours de l'infection à VIH sont rares en Afrique et particulièrement en Afrique subsaharienne. Ceci est confirmé par des auteurs anglo-saxons qui estiment cette comorbidité à une prévalence de à 20 et 30% (24). L'Organisation des Nations Unies pour la lutte contre le Sida (ONUSIDA) confirme cette tendance en avançant des chiffres de séroprévalence qui varient entre 10 et 20% de 1984 à 1999 dans la tranche d'âge 15-49 ans en RD Congo (25,26).

L'hépatite B est l'une des principales maladies humaines qui pose un sérieux problème de santé publique à l'échelle mondiale et en RD Congo (1,2). On estime que la RD Congo se trouve dans une zone de haute endémicité avec 20% de taux de porteur chronique (27).

Chacune de ces maladies virales (VIH et VHB) prises séparément et les deux prises ensemble posent des nombreuses questions de santé publique en RD Congo : le premier problème concerne la connaissance sur la situation épidémiologique réelle de la co-infection VIH/Hépatite B, l'autre question qui se pose concerne les facteurs des risques liés à la survenue de l'infection à hépatite B dans la population des PVVIH de Bukavu, et il se pose enfin le problème de la prise en charge médicale de cette bi-épidémie.

La problématique du diagnostic du VHB chez les PVVIH n'est pas aussi moindre dans notre contexte. Le dépistage systématique de l'infection à VHB n'est pas organisé chez les PVVIH de Bukavu. D'une part, les professionnels de santé ne sont pas toujours informés de la gravité de la co-infection au plan épidémiologique dans la population des PVVIH et d'autre part les PVVIH viennent se faire soigner de l'hépatite B au stade tardif de la maladie hépatique.

Bien plus, les facteurs de risque de développement de l'hépatite B dans la population des PVVIH qui sont fort peu documentés dans notre contexte méritent d'être recherchés : on sait à ce jour que le pourcentage de patients ayant un Ag HBs positif est supérieur chez les PVVIH par rapport aux patients VIH négatifs (29). Il se pose alors la question de savoir quelle est la situation de cette co-infection à Bukavu.

Le mode de contamination prépondérant de l'hépatite B chez les PVVIH n'est pas connu à Bukavu. Il est théoriquement connu que le virus de l'Hépatite B se transmet par le contact avec le sang ou les liquides biologiques d'une personne infectée (28). Ainsi donc, la transmission de l'Hépatite B se fait par :

1) la transmission de la mère à l'enfant : c'est la transmission verticale,

2) la transmission sanguine se rencontre surtout lors des transfusions,

3) l'usage des objets tranchants non stériles (se rencontre surtout chez les usagers des drogues injectables), perçage des oreilles, des injections,

4) les rapports sexuels non protégés : c'est la transmission horizontale.

Plusieurs auteurs affirment que, dans le monde, 85 à 90% d'individus infectés par le VHB deviennent des porteurs chroniques de l'infection (30, 31).

La fréquence élevée des porteurs chroniques du VHB serait fonction de la précocité de la contamination. Ceci signifie que la contamination se passerait dans la petite enfance ou dans l'adolescence (2).

Chez les immunodéprimés au stade SIDA il y aurait un risque élevé d'acutisation de l'infection chronique. Plusieurs études avaient identifié que l'activité sexuelle non protégée était liée à un risque significatif de contracter le VHB chez les PVVIH (33). L'état actuel de cette question n'est pas connu à Bukavu et mérite d'être éclairci.

A Bukavu, selon une étude réalisée par le CPTS (Centre provincial de transfusion sanguine), le taux de séroprévalence de l'hépatite B chez les donneurs bénévoles de sang est estimé à 8% (32), il serait opportun de connaître l'ampleur de ce problème auprès des PVVIH afin d'améliorer la qualité de vie de ces dernières en leur assurant une prise en charge combinée de ces deux infections.

Etant donné l'importance des porteurs chroniques dans la transmission de l'hépatite B, il s'avère aussi important de connaître la part de chronicité de l'hépatite B au sein de la population des PVVIH de Bukavu.

Il est donc impérieux de connaître la prévalence ainsi que les déterminants de l'hépatite aiguë chez ceux souffrant déjà d'une hépatite chronique.

La corrélation entre le stade OMS du SIDA et la survenue de l'hépatite, la disponibilité des ARV actifs sur le VHB prescrits aux co-infectés, le suivi biologique des co-infectés sont autant des questions pour lesquelles des réponses méritent d'être données en rapport avec la co-infection VIH/VHB à Bukavu.

0.3. QUESTIONS DE RECHERCHE

Les études sur la co-infection VIH/VHB méritent une attention particulière d'autant plus que cette co-infection est un problème de santé (1, 2, 3, 32). La problématique de cette co-infection et la revue de la littérature nous conduisent vers un certain nombre d'interrogations.

La première interrogation est celle de savoir quel est le profil épidémiologique des PVVIH co-infectées dans le district sanitaire de Bukavu.

La deuxième est celle de savoir quels sont les déterminants de l'infection à VHB dans la population des PVVIH de Bukavu.

Il se pose donc des questions spécifiques et qui attirent notre attention particulière:

1. Il s'agit de savoir parmi les PVVIH soignées à Bukavu quelle est la proportion de celles qui bénéficient de la recherche de l'hépatite B

2. Il est également important de savoir si les PVVIH co-infectées bénéficient d'un traitement approprié contre le VHB ou d'un traitement combinant la prise en charge à la fois du VIH et du VHB.

3. Une autre interrogation est celle de savoir la proportion des co-infectés VIH/VHB qui évoluent vers la chronicité de l'hépatite B.

4. La vaccination anti-VHB fait aussi partie de nos préoccupations. La question qui se pose est celle de savoir si les PVVIH de Bukavu bénéficient de la vaccination contre le VHB.

A la lumière de cet ensemble de préoccupations concernant la co-infection VIH/VHB à Bukavu la question majeure qui se pose au cours de cette étude est celle de savoir le profil épidémiologique et les déterminants de l'infection par le Virus de l'hépatite B chez les personnes vivant avec le SIDA pris en charge dans les centres de traitement ambulatoire de Bukavu.

0.4. HYPOTHESES

Pour réaliser cette étude nous avançons les hypothèses suivantes :

1. Le taux de l'hépatite B serait élevé chez les PVVIH du district sanitaire de Bukavu par rapport à la population générale ;

2. La voie sexuelle serait la voie prépondérante pour la transmission du VHB chez les PVVIH de Bukavu ;

3. Les antirétroviraux actifs à la fois sur le VHB et le VIH présenteraient une faible accessibilité pour les PVVIH co-infectées par le VIH et le VHB

à Bukavu.

0.5. OBJECTIFS/BUT

But :

Contribuer à l'amélioration des connaissances sur la co-infection VIH/VHB pour assurer la prévention et la prise en charge adéquates de la co-infection VIH/VHB en RD Congo.

0.5.1. Objectif general de l~etude :

Déterminer le profil épidémiologique ainsi que les déterminants de l'infection à hépatite B chez les séropositifs au VIH de Bukavu.

0.5. 2. Objectifs specifiques:

> Etablir la prévalence de l'infection à hépatite B auprès des PVVIH de Bukavu ;

> Etablir ou déterminer les facteurs de risque de l'Hépatite B chez les personnes vivant avec le VIH de Bukavu ;

> Etablir l'interaction entre le VIH et l'Hépatite B auprès des PVVIH de Bukavu.

Chap. I. PATIENTS ET METHODES

I.1. Cadre et type d'étude

1.1.1. Cadre de rétude

La présente étude s'est déroulée dans le district sanitaire de la ville de Bukavu. Située à l'Est de la RD Congo, Bukavu est le chef lieu de la province du Sud Kivu.

C'est la capitale administrative et politique de la province du Sud Kivu. Bukavu a actuellement une population estimée à 544.857 habitants répartis dans les trois communes urbaines. Les trois communes sont composées de 20 quartiers dans lesquels il y a un total de 322 avenues. Cette population croît rapidement à cause de l'exode rural exacerbé surtout par l'insécurité grandissante dans les territoires des régions rurales.

Les personnes âgées de moins de 20 ans constituent 58% (316.017 habitants) de la population pour 42% âgées de plus de 26 ans (228.840 habitants).

La Ville de Bukavu est administrativement subdivisée en trois communes : celle de Bagira/Kasha, de Kadutu et d'Ibanda. Ces communes correspondent aux trois Zones de santé qui constituent le district sanitaire de Bukavu.

La prévalence nationale du VIH est estimée à 4,1% tandis qu'au Sud-Kivu elle est estimée à 4%. La prévalence du VIH dans la ville de Bukavu (selon les sites sentinelles de la ville de Bukavu) est estimée à 3,1%.

La prise en charge du VIH est organisée dans tous les hôpitaux généraux de chaque zone de santé (HGR de Bagira, HGR de Kadutu et HGR d'Ibanda/Panzi). Elle l'est aussi dans certains centres hospitaliers et dans certains centres médicaux des entreprises privées (Bralima et Pharmakina). On compte au total 7 grands centres de prise en charge des PVVIH/SIDA dans le district sanitaire de Bukavu à savoir : le CTA de Bagira, le CTA de Kadutu, le CTA de la Pharmakina, le Centre médical Bralima, le programme de prise en charge des PVVIH de Panzi, le CTA de la CELPA et celui de l'Hôpital provincial de Bukavu.

En fonction de la disponibilité et de la complétude des informations recherchées dans notre étude, nous avons considéré trois CTA à savoir : celui de Bagira, de Kadutu et celui de la Pharmakina qui sont aussi les centres les plus anciens du district sanitaire de Bukavu.

1.1.2. Type d'étude

Il s'agit d'une étude analytique de type cohorte rétrospective : Nous nous sommes servi pour cela des bases des données des trois Centres de traitement ambulatoire du VIH de Bukavu (le CTA Bagira, le CTA Kadutu et le CTA Pharmakina).

Y a-t-il des susceptibilités /
vulnérabilités chez les PVVIH
de Bukavu ?

PVVIH

Susceptibilite sociodemographique

Susceptibilite immuno-virologique

- Age,

- Sexe,

- Profession,

- Etat civil,

- Lieu de résidence

- Taux de CD4,

- Stade OMS,

- Vaccination,

-

Susceptibilité/vulnérabilité Risques Résultats

Dépistage VHB

Quels sont les facteurs de
risque chez les PVVIH de
Bukavu ?

Exposition aux facteurs de risque

- Rapports sexuels non protégés,

- Tatouage,

- Transfusion sanguine

- Taux de CD4 < 200,

- Stade OMS III & IV,

- Vaccination absente

Dépistage VHB

Quelle est la
prévalence de
l'hépatite B chez les
PVVIH de Bukavu ?

Quels sont les
schémas ARV chez les
co-infectés ?

ARV disponibles ?

Lesquels ?

AgHBS +

Suivi clinique, biologique, imagarie

I. 2. Cadre conceptuel de l'étude (Figure n° 1)

1.3. Definition des variables

Tableau n° 1 : Définition opérationnelle des variables de l'étude sur la co- infection VIH/VHB

Types de variables	Noms de variables	Définition opérationnelle
Variable dépendante	VIH+	Le test est positif au réactif habituel ; rapide Determine/Unigold puis Elisa
	VHB	Le test est positif au réactif habituel ; rapide (HBS) détermine puis Elisa
Variables Indépendants	Sexe	Masculin ou féminin
	Age en année	Age en année au moment de l'étude
	Transfusion sanguine	Antécédents de transfusion sanguine avant la séropositivité au VIH
	Rapport sexuel non protégé	Rapport sexuel contracté sans préservatif durant les 6 mois au moins avant l'étude
	Tatouage et scarifications	Présence de tatouage et scarifications
	CD4	Nombre du comptage par FASCOUNT

1.4. Echantillonnage et population d'etude L'échantillonnage a été réalisé à deux niveaux :

· Le premier niveau était constitué par les CTA (Centres de traitement ambulatoire des PVVIH). Ces derniers ont été choisis en fonction de la disponibilité dans leurs bases des données des informations recherchées dans notre étude. Les trois CTA les plus anciens et ayant un bon système d'archivage des données ont été sélectionnés.

· Le deuxième niveau était constitué par les PVVIH suivis dans les CTA. Nous avons procédé à une étude exhaustive : tous les patients chez qui le dépistage du VHB avait été réalisé dans les CTA ont été sélectionnés pour faire partie de notre cohorte d'étude.

.4.1. La selection des patients

Toutes les PVVIH/SIDA ayant été soumises au test de dépistage de l'hépatite B depuis janvier 2003 et ayant dans leurs dossiers médicaux les informations recherchées ont été sélectionnées pour notre étude.

a. Sujet VIH+ / VHB+ (cas) Critires d'inclusion

- Etre PVVIH/SIDA avec une confirmation sérologique (Determine, Unigold/Double check),

- Etre suivie dans l'un de trois centres de prise en charge (CTA) sélectionnés pour l'étude,

- Avoir un dossier médical comprenant les paramètres recherchés dans l'étude.

Critires d'exclusion

- sujets séronégatifs au VIH,

- sujets séronégatifs au VHB,

- sujets non suivis dans les CTA sélectionnés,

- dossier médical incomplet.

b. Selection des sujets VIH+/VHB- (contrele) Criteres d'inclusion

- être PVVIH/SIDA avec une confirmation par les tests sérologiques (Determine, Unigold/Double check),

- être séronégatif au VHB avec confirmation sérologique par HBS,

- être suivi dans l'un des 3 centres de prise en charge sélectionnés par l'étude,

- avoir un dossier médical comprenant les paramètres recherchés dans l'étude.

Critires d'exclusion

- Etre séronégatif au VIH,

- Etre séronégatif au VHB,

- ne pas être suivi dans l'un des trois centres sélectionnés,

- avoir un dossier médical incomplet.

1.4.2. Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été calculée par la formule de Schwartz (33) : pq

n = = z d²

avec n = nombre minimal de personnes d'études.

z = 1,96 pour un risque d'erreur de 5%, p = 20% prévalence trouvée par une étude similaire effectuée au Nigeria (30), q = 1-p et d = 0,10 (précision de nos résultats) est de 246 personnes au minimum de groupe (PVV). Le nombre total de l'échantillon de l'étude est de 470 PVVIH/SIDA.

.4.3. Technique de collecte des donnees

Nous avons utilisé la base des données des CTA de Kadutu, de Bagira et de la Pharmakina Bukavu. La collecte des données s'est effectuée proportionnellement à la taille de la cohorte du centre de traitement. La collecte a été faite sur base d'un questionnaire d'enquête élaboré à cet effet (Voir annexe n° 1). Nous avons dépouillé les dossiers des patients traités dans ces CTA à la recherche de ceux chez qui la recherche de l'hépatite B était faite. Parmi ces derniers nous avons retenu ceux chez qui les résultats étaient enregistrés dans le dossier médical. De ces dossiers, seuls ceux ayant la totalité des informations recherchées ont été retenus pour la collecte définitive des données.

Notre unité statistique est la PVVIH/SIDA.

1.S. Durée de l'étude

L'étude est menée dans le district sanitaire de Bukavu pendant la période allant de mars 2011 à septembre 2011. Les informations collectées concernent la période allant de janvier 2003 à septembre 2011.

1.6. Plan de collecte des données

Nous avons recueilli les informations suivantes dans les dossiers des PVVIH : âge, sexe, état civil, type d'union, antécédents de transfusion sanguine, types de rapports sexuels, antécédents de tatouage, antécédents de scarification, année de connaissance de la sérologie VIH, année de début des ARV, Stade OMS du SIDA, schéma de traitement ARV, présence d'ARV actifs sur le VHB, antécédent d'hépatite aiguë.

Les informations suivantes ont été recherchées pour la Biologie : le comptage des lymphocytes CD4 et le taux des transaminases. Toutes les informations recueillies ont été placées sur des fiches de collecte préparées pour cette fin.

Le contrôle de qualite des donnees a ete realise a deux niveaux :

Un premier contrôle de la qualité des données a été effectué sur le terrain, au cours de la collecte des données. Ceci nous a permis de nous rassurer de la complétude des informations, de leur précision et de leur enregistrement correct. Le deuxième contrôle a été effectué avant le traitement des données. Ce contrôle nous a permis de vérifier la cohérence des données. Lorsqu'il manquait des informations sur certaines variables, celles-ci étaient traitées comme ayant des données manquantes.

1.7. Plan de traitement et d'analyse des donnees

Les données ont été collectées par l'investigateur principal assisté d'une équipe de trois enquêteurs. Les données collectées ont été traitées et analysées sous environnement Epi-Info 2000. Les paramètres statistiques dont nous nous sommes servi dans l'analyse des données sont : la fréquence, la proportion (avec intervalle de confiance), la moyenne arithmétique (avec intervalle de confiance), la déviation standard. Nous nous sommes servi des tests

d'hypothèse pour comparer les différents paramètres statistiques. Nous avons utilisé le test t-Student pour comparer les différentes moyennes et le test Chicarré pour comparer les différentes proportions par groupe. L'estimation de l'association entre VIH et l'hépatite B a été faite par le calcul d'Odd ratio (avec intervalle de confiance). Le seuil de 0,05 a été considéré comme significatif. Un modèle de régression logistique a été posé sur base de certains facteurs prédictifs.

I.B. Considerations ethiques

Les dispositions nécessaires ont été prises pour garantir l'anonymat des PVVIH. Les données de cette étude ont été utilisées aux seules fins de résultats des analyses ; c'est pour cela que les échantillons et les fiches de collecte des données étaient codés. Le chercheur principal a fourni aux responsables des CTA toutes les informations relatives à la nature de la recherche.

I.9. Impact prevu (interet)

Cette étude permettra d'améliorer les connaissances sur l'épidémiologie et les déterminants de la co-infection VIH/Hépatite B en RD Congo.

Ceci permettra d'améliorer la prise en charge des PVVIH/SIDA. En effet, dans un contexte de prévalence élevée du VIH et du virus de l'hépatite B, il est impérieux d'envisager une prévention et une prise en charge commune de ces deux infections. Notre étude trace les jalons des études transversales et prospectives plus poussées sur la question de co-infection VIH/VHB en RD Congo.

I.10. Limites et difficultés

Les difficultés rencontrées étaient essentiellement liées à la complétude de l'information recherchée dans les bases des données des CTA. Depuis la réduction de l'appui du Fonds Mondial de lutte contre le SIDA et le désengagement de plusieurs organisations internationales jadis impliquées

dans la prise en charge des PVVIH comme le MAP/BM/PNMLS, les conditions de suivi et les conditions diagnostiques en faveur des PVVIH sont devenues très limitées et l'accès à certaines explorations paracliniques reste très difficile. Même l'accessibilité à la numération des LT CD4 est devenue limitée, la CRP, le rapport CD4/CD8 n'étant plus disponibles et les transaminases faites rarement.

Chap. II. GENERALITES SUR LA CO-INFECTION VIH/VHB

II.1. Epidemiologie de la co-infection VIH/VHB

L'incidence de l'hépatite B est mal connue dans la population des PVVIH du fait de l'absence de la recherche initiale de la sérologie du VHB et du suivi de cette sérologie (31, 32).

Le VIH et le VHB ont des voies de transmission commune. En effet ces deux virus se transmettent par la voie sanguine, la voie sexuelle et par celle de la mère à l'enfant.

La prévalence de la co-infection VIH/VHB dans la population des personnes infectées par le VIH est élevée (1, 2, 12, 33). En 2004, on estimait en France, que 37,6% de personnes atteintes par le VIH présentaient des marqueurs sérologiques témoignant d'une infection ou d'un contact ancien avec le VHB [34]. On notait en plus que 6,3% des patients infectés restaient ignorants de leur statut sérologique vis-à-vis du VHB. On notait aussi que la prévalence de l'infection chronique par le VHB (Ag HBs+ ou ADN-VHB+) était estimée à 7% chez les patients infectés par le VIH.

Les plus fortes prévalences de la co-infection VIH/VHB sont relevées chez les homosexuels et les toxicomanes. Les PVVVIH sont aussi également majoritairement infectées par un VHB « sauvage » (35) et les mutants préC sont fréquemment associés à des lésions hépatiques plus sévères. Le diagnostic généralisé de l'infection à hépatite B est encore très limité parce que le génotypage VHB n'est encore que trop rarement réalisé (35).

En Afrique, il y a très peu de données sur la prévalence de cette co-infection. Les informations disponibles se rapportent surtout à la population générale. Au Sénégal par exemple, 95% des adultes possèdent un marqueur sérique de l'hépatite B (1).

Chez les PVVIH, les nouvelles antigénémies HBS+ correspondent souvent à des contaminations récentes, y compris chez des patients vaccinés contre le VHB ayant perdu leur immunité (32).

Mais le pourcentage de patients co-infectés VIH-VHB ayant eu une évaluation histologique est entre 16 et 35% alors que 71 à 87% bénéficient d'un traitement actif contre le VHB (surtout dans le cadre du traitement antirétroviral) (33).

11. 2. Histoire naturelle de la co-infection V1H/VHB

Effets de l'infection par le VIH sur l'hépatite B

L'infection par le VIH modifie inexorablement l'histoire naturelle du VHB et aggrave le pronostic de l'hépatite chronique B (35, 36, 37, 38). L'infection par le VIH accroît également le passage à la chronicité de l'hépatite aiguë B. Au fait, l'état d'immunodépression du stade SIDA est à l'origine de l'augmentation de la réplication virale B. Elle diminue aussi les séroconversions HBe ou HBs spontanées.

Le VIH augmente la fréquence des réactivations du VHB chez les porteurs inactifs du VHB (séroréversions HBe ou HBs) (39). Il accélère en même temps la vitesse de progression de la fibrose, le développement de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire.

Les facteurs de mauvais pronostic de l'infection à VHB sont l'âge, une réplication virale B importante, un taux de lymphocytes CD4 bas et la persistance de l'Ag HBe. D'autres facteurs non moins rares comme les triples infections VIH-VHC-VHB ou VIH-VHB-VHD, la consommation d'alcool, le génotype G du VHB sont aussi des facteurs indépendants d'aggravation de la fibrose (40).

Effets de l'infection par le VHB sur la progression de l'infection par le VIH

L'intérêt pour la co-infection VIH/VHB est récent. Les études effectuées n'ont pas montré d'influence de l'infection virale VHB sur la progression de l'infection par le VIH, par contre elle semble augmenter la mortalité globale des PVVIH (41).

Face aux connaissances acquises à ce jour sur cette co-infection, des protocoles de traitements sont proposés. D'abord sous forme de monothérapie, les multithérapies sont à ce jour proposées.

Rôle des multithérapies sur l'évolution de la co infection VIH VHB (32)

Lors de la co-infection VIH-VHB les élévations des transaminases sont fréquentes et d'origines diverses : elles peuvent être liées à l'hépato-toxicité des antirétroviraux ou aux traitements prophylactiques des infections opportunistes. L'élévation des transaminases peut aussi être liée à l'apparition de mutants résistants aux analogues nucléosi(ti)diques anti-VHB ou à l'arrêt de molécules actives contre le VHB dans le cadre du traitement contre le VIH.

Elles peuvent enfin être dues au syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) sous antirétroviraux, lorsque le taux de CD4 est < 200/mm³ et en présence de taux élevés d'ADN-VHB.

Ceci plaide en faveur de l'inclusion du Ténofovir et de la Lamivudine ou de l'Emtricitabine dans les multithérapies données pour le traitement du SIDA (1, 2, 12, 32).

11.3. Diagnostic et bilan de l~hepatite B chez les co-infectes

La recherche des marqueurs de l'infection par le VHB (antigène HBs, anticorps anti-HBc) doit être systématique chez les PVVIH, de même que la recherche d'une immunisation contre le VHB (anticorps anti-HBs).

Chez les patients porteurs de l'Ag HBs, une évaluation de la sévérité de l'hépatite B et du profil virologique doit être réalisée et comprendra : un examen clinique à la recherche de signes et de symptômes d'une hépatopathie chronique, un dosage répété des transaminases, surtout chez les patients Ag HBe négatifs, car les fluctuations sont fréquentes. Bien qu'il n'y ait pas de corrélation absolue entre le niveau des transaminases et l'activité de la maladie, un taux élevé de transaminases est plus souvent associé à la présence d'une maladie évolutive et à la présence d'une fibrose (1, 2, 12, 32).

La détermination du profil HBe permet de différencier, d'une part, les patients porteurs d'un virus sauvage (Ag HBe+) des patients porteurs d'un virus mutant pré-C (Ac anti-HBe+ et ADN-VHB+) et, d'autre part, d'évaluer la séroconversion HBe sous traitement, qui est un critère relatif d'efficacité(12, 32).

Les patients Ag HBe+ ont plus souvent un niveau élevé d'ADN du VHB indépendamment du taux d'ALAT. Les sujets Ac anti-HBe+ ont souvent une virémie plus faible voire indétectable et souvent fluctuante (32).

Pour la détermination de la charge virale du VHB (ADN du VHB), le test utilisé doit être quantitatif avec une bonne sensibilité. Les meilleurs tests sont actuellement ceux reposant sur l'amplification génique en temps réel et les résultats sont exprimés en UI/mL et en log UI/mL (1, 32).

L'utilisation d'un même test est recommandée pour suivre la cinétique de la charge virale chez un patient donné. Afin d'identifier les patients ayant de faibles réplications virales, il est parfois utile, notamment chez les patients Ac anti-HBe+, de répéter les mesures des charges virales du fait de leur fréquente fluctuation.

Chez les patients qui ont une cytolyse inexpliquée et un profil sérologique de type anti- HBc isolé, il faut effectuer un dosage d'ADN du VHB afin d'éliminer une infection occulte à VHB qui serait plus fréquente chez les patients coinfectés par le VIH ou/et le VHC.

Devant la présence isolée d'un Ac anti-HBc, une surveillance de l'ADN du VHB et de l'Ag HBs doit être systématique en cas d'immunosuppression, que celle-ci soit iatrogène ou liée à l'infection par le VIH ; en effet, une réactivation virale (réapparition d'une charge virale VHB et/ou de l'Ag HBs) peut se produire et l'instauration d'un traitement présomptif doit être discutée. Les triples et quadruples infections VIH-VHB-VHD (6% des sujets infectés par le VIH), VIHVHB-VHC (0,6 à 50% des sujets infectés par le VIH, selon l'origine géographique et les modes de contamination) et VIH-VHB-VHD-VHC ont en commun d'être fréquentes chez les usagers de drogues intraveineuses, d'être sous-dépistées et d'évolution plus sévère (32). Leur traitement n'est pas toujours bien codifié. Ce type de situation nécessite une prise en charge en hépatologie.

Evaluation de l'atteinte hipatique

Devant une élévation des transaminases et en présence d'une charge virale détectable du VHB (> 2 000 UI/mL), une évaluation de l'atteinte hépatique doit être réalisée pour déterminer le stade de la maladie, le risque de progression vers la cirrhose et ses complications, et aider à la décision thérapeutique. Cette évaluation, qui a pour but d'évaluer l'activité nécrotico-inflammatoire et la fibrose, repose sur l'étude histologique du foie par la PBH (1, 2, 32).

Cependant, la place des marqueurs sériques de fibrose (Fibrotest®, Fibromètre®, hepascore et score de Zeng) (42) et de l'élastométrie ultrasonore impulsionnelle (43) (Fibroscan) est superposable à celle proposée pour le VHC. Une échographie abdominale et un dosage de l'alpha-foetoprotéine permettent de rechercher d'une part des signes directs ou indirects de cirrhose et d'autre part un carcinome hépatocellulaire qui peut survenir à n'importe quel stade de l'infection VHB. Parmi les porteurs de l'antigène HBs, le bilan des marqueurs biologiques de réplication du VHB (ADN-VHB, statut HBe qui permet de différencier les patients porteurs d'un virus sauvage Ag HBe+ et ceux porteurs d'un virus mutant préC avec anticorps anti-HBe+) n'est pas réalisé dans un tiers des cas au début de la prise en charge et reste incomplet chez 24% en cours de suivi (44).

11.4. Traitement de la co-infection V1H/VHB

Objectifs et indications du traitement de l'hipatite B

L'objectif idéal est d'obtenir une séroconversion HBS : Cette dernière n'est réalisée que chez moins de 10% des mono-infections par le VHB. Elle est encore plus rare chez les PVVIH infectées par le VHB (1, 32).

Un objectif plus réaliste est d'obtenir une suppression efficace et durable de l'ADN VHB, et une séroconversion HBE (chez les patients AG HBE+), ce qui permet de réduire les lésions nécrotico-inflammatoires du foie, et de stopper ou de ralentir la progression de la fibrose et la survenue d'une cirrhose et ses complications.

Facteurs a prendre en compte dans Vindication du traitement seront:

La sévérité de la maladie hépatique : il s'agit de rechercher les preuves histologiques de maladie active et/ou avancée comme une fibrose septale > F2, ou F1 associé à des signes d'activité importante > A2, et le niveau de la réplication virale (32).

Il est important de noter qu'en cas de co-infection VIH-VHB, les traitements sont institués plus largement, compte tenu de l'activité anti-VHB de certaines molécules anti VIH (1, 32).

Tableau n° 2 : Classification de la fibrose hépatique selon Metavir et Ishak Classification Metavir et Ishak :

Grade de fibrose Metavir Ishak

Pas de fibrose F0 F0

Fibrose portale F1 F1/F2

Quelques septa F2 F3

Nombreux septa F3 F4

Cirrhose F4 F5/F6

Grade d'activite (necrose)

Nulle Minime Modérée Sévère

A0 A1 A2 A3

Médicaments anti - VHB

Les médicaments actifs sur le VHB sont nombreux, mais induisent le plus souvent une diminution de la réplication virale, parfois une séroconversion HBE (à l'exception des mutants pré-C). Rarement une séroconversion HBS (seule garante de la guérison). La durée du traitement n'est pas codifiée.

Interferon pegyle :

Chez les patients mono-infectés VHB, la forme pégylée est mieux tolérée et plus efficace que l'interféron, la séroconversion HBE survient chez 22 à 24% des patients Ag HBE+. Une réponse combinée (ALAT normale et ADN VHB < 20.00 cop/mL ou 400 copies/mL) est obtenue chez 36 ou 15% des patients Ag HBE négatifs.

En cas de co-infection VIH-VHB, l'interféron peut être une option s'il n'existe pas d'indication à débuter un traitement antirétroviral, et surtout en présence de l'Ag HBE, d'une réplication virale faible (prédictifs d'une meilleure réponse au traitement (32).

La durée du traitement est de 48 semaines quel que soit le statut HBE. L'intérêt d'un traitement prolongé (suggéré avec l'interféron standard sur l'Ag HBE négatif) n'a pas été étudié avec l'interféron pégylé (1).

L'association interféron pégylé + nucléotides (en particulier Ténofovir) est en cours d'évaluation (32).

Strategies therapeutiques

Peu d'études ont été réalisées sur la co-infection VIH-VHB (1, 2, 32). Les indications sont donc déduites des études en mono-infection VHB (1, 31). L'initiation du traitement repose sur 3 paramètres à savoir :

1. ADN VHB sérique > 2.000 UI/mL ;

2. Elévation des ALAT ;

3. Lésions histologiques hépatiques (> A2 et > F2)

Le choix thérapeutique quant à lui repose sur 2 éléments à savoir :

1. L'indication ou non d'un traitement antirétroviral : en l'absence d'indication au traitement anti-VIH à court terme (2 à 3 ans), les médicaments ayant une double activité anti VIH et anti VHB ne devront pas être utilisés ;

2. La présence éventuelle d'une cirrhose hépatique.

On observe souvent des réactivations de l'infection VHB, en cas de détérioration immunitaire ou d'arrêt brutal d'un traitement antirétroviral actif sur le VHB (3TC, FTC, TDF) (45, 46) chez des patients ayant soit des anticorps anti-HBS isolés, soit initialement une cicatrice sérologique d'hépatite B guérie (anticorps anti-HBC et anticorps anti HBS positifs (32).

D'une manière générale, la décision de mise sous traitement anti-VHB chez les patients sans indication de traitement anti VIH sera prise en fonction des éléments suivants :

a) ADN VHB < 2.000 UI/mL :

· pas de traitement;

· surveillance ALAT tous les 6 à 12 mois.

b) ADN VHB > 2.000 UI/mL :

· ALAT normales :

1. Surveillance ALAT tous les 3 mois ;

2. Evaluation histologique;

3. Traitement si lésions : Metavir > A2 et > F2

· ALAT élevées :

1. Peg-IFN (si facteurs favorables de réponse) : 48 semaines + adéfovir + Telbivudine : jusqu'à 6 mois après la séroconversion HBS et/ou HBE ;

2. Adéfovir + telbivudine d'emblée (après avis d'expert).

Pour les patients initiant un traitement anti VIH on privilégiera une multithérapie incluant Ténofovir associée à l'Emtricitabine ou à la Lamivudine.

Si le patient est déjà sous traitement anti VIH et qu'il présente une cirrhose, la multithérapie incluant Ténofovir + (Emtricitabine ou Lamivudine) sera privilégiée.

Et si l'ADN VHB > 2.000 UI/mL, le choix sera porté à la multithérapie au choix.

Certains experts conseillent d'inclure systématiquement Ténofovir + (Entricitabine ou Lamivudine) si un traitement antirétroviral est indiqué, même sans indication du traitement VHB (2, 31).

Si l'ADN < 2.000 UI/Ml et qu'il n y `a pas de résistance à la Lamivudine, on donnera la multithérapie incluant Ténofovir + (Entricitabine ou Lamivudine).

Mais s'il y a résistance à la Lamivudine, si possible et approprié au maintien du contrôle du VIH : remplacer la Lamivudine par le Ténofovir ; ou lui ajouter du Ténofovir (32).

11.5. La surveillance du traitement en cas de co-infection V1H/VHB

Chez les patients Ag HBS+ traités pour leur infection à VHB la surveillance consistera au dosage des transaminases et ADN VHB au moins tous les 3 mois ;

L'efficacité du traitement est appréciée sur la baisse continue de l'ADN jusqu'à l'indétectabilité. Elle est aussi évaluée sur base de la séroconversion HBE.

La répétition de la recherche de l'Ag HBE et des anti- HBE n'est pas utile chez les porteurs d'un virus mutant « précoce » et la recherche de l'Ag HBS tous les 6 mois, pour guetter la perte de ce marqueur, puis l'acquisition des anticorps anti HBS en particulier si le traitement assure un bon contrôle de la réplication virale. (31)

Si l'ADN VHB augmente de > 1 log Ul/mL : il faudra vérifier l'observance au traitement, puis suspecter une résistance du VHB.

Le séquençage du gène de la polymérase peut alors permettre d'identifier des mutations de résistance pour adapter le traitement, et déterminer le génotype qui est prédictif de la réponse à l'interféron.

11.6. La vaccination contre l'hepatite B

La vaccination anti VHB n'est pas assez réalisée chez les patients VIH+. Elle est moins efficace chez les patients VIH+ si les CD4 sont < 500/mm³. Elle doit être faite chez toute personne sans aucun marqueur du VHB, avec détermination du titre des anticorps anti HBS.

Si celui-ci est insuffisant (< 10 mU/mL), il faudra proposer des schémas plus intensifs pour augmenter la réponse vaccinale, si possible dans le cadre d'essais thérapeutiques (32).

L'ensemble de ces éléments épidémiologiques, cliniques et paracliniques plaide pour (31) :

1. Un dépistage sérologique et virologique VHB complet systématique chez tous les patients VIH+ (traités ou non) ;

2. Ces éléments plaident aussi pour un titrage des anticorps anti HBS ou la recherche de l'ADN VHB chez les PVVIH ;

3. La fréquence élevée d'autres hépatites associées (VHC, VHD, VHA) plaide pour la recherche d'une co-infection par les virus des hépatites non B le cas échéant ;

4. Une attention particulière devra être portée sur la prévention, notamment la vaccination anti VHB : plusieurs essais de vaccination ou de revaccination sont en cours chez les patients co-infectés VIH/VHB (32) ;

5. Parmi les PVVIH/SIDA, des groupes sociaux possédant un risque élevé d'infection du VHB et ceux possédant un risque élevé d'évoluer vers la chronicité doivent être systématiquement recherchés ;

6. Ces informations plaident aussi en faveur d'une prise en charge et d'un suivi médico-biologique des personnes porteuses de cette double infection.

Chap. III. PRESENTATION DES RESULTATS

Le traitement des données à l'aide du logiciel Epi-Info 2011, version 3.5.3 nous a permis d'arriver aux résultats ci-après :

III.1. Caracteristiques generales de la population d'etude

M.1.1. Caracteristiques sociodentographiques

Figure n° 2 : Taux de depistage dans la population des PVVIH soignees dans les CTA de l'etude (4630 personnes)

Taux de dépistage dans la population de PVVIH soignées dans les
CTA (4630 personnes)

10,1 % (n = 470)

Population des PVVIH soignées dans les CTA de

l'étude (n = 4630 PVVIH)

Personnes dépistées

Cette figure montre que 10,1% des PVVIH suivies ont bénéficié du dépistage de l'hépatite B.

Tableau n° 3 : Caracteristiques likes a l'age, au sexe, a l'etat civil, au domicile et a la profession de la population d'etude.

Caractéristiques		n	%	Moyenne + DS
Age		470		39,0 +10,4
	< 20 ans	21	4,5
	21-40 ans	254	54,0
	> 40 ans	195	41,5
Sere		470
	Homme	190	40,4
	Femme	280	59,6
Etat civil		470
	Célibataire	129	27,4
	Divorcé	56	11,9
	Marié	214	45,5
	Veuf	71	15,1
Domicile		470
	Bagira	126	26,9
	Ibanda	139	29,6
	Kadutu	133	28,3
	Milieu rural	72	15,5
Profession		440
	Fonctionnaire de l'Etat	48	10,2
	Agents d'entreprise	47	10,0
	Agriculture	33	7,0
	Commerçant	59	12,6
	Ouvrier	23	4,9
	Policier - Militaire	40	8,5
	Professionnel de sexe	59	12,6
	Chômeur	112	30,2
	Transporteur	19	4,0

L'âge moyen de la cohorte de notre étude est de 39,0 ans. Les patients âgés de 21 à 40 ans ont représenté plus de la moitié de la population des PVVIH de notre étude (54,0%).

Les femmes ont été plus nombreuses à bénéficier de la recherche de l'infection VHB. Elles représentent 59,6% de la cohorte d'étude.

Les PVVIH mariées ont été les plus nombreuses à être soumises au dépistage du VHB : elles représentent 45,5% de la population d'étude.

En fonction du lieu d'habitation, les PVVIH d'Ibanda ont été dépistées à 29,6 %, celles de Kadutu à 28,3% et celles de Bagira à 26,8% tandis que celles habitant en milieu rural représentent 15,5% de la cohorte.

Les PVVIH sans profession au moment du dépistage ont représenté 30% de notre cohorte tandis que les militaires et policiers représentaient 8,5% de la population d'étude.

III.1.2. Caracteristiques immuno-virologiques et celles lives au traitement antiretroviral de la population d'etude

Tableau n° 4 : Caracteristiques likes au CD4, au Stade OMS, au TARV

Caracteristiques		n	% Moyenne+DS
CD4 (elt/mm^3)		469	285,3 + 194,6
	1< 50	35	7,5
	51-100	41	8,7
	101-200	125	26,7
	> 200	268	57,1
Stade OMS		470
	I	70	14,9
	II	90	19,1
	III	164	34,9
	IV	146	31,1
TARV - VIH		470
	Patients sous ARV	310	66,0
	Patients ne prenant pas les ARV	160	34,0

La valeur moyenne des CD4 est de 285,3 + 195 elt/mm³. Les PVVIH ayant des taux de LT CD4 > 200 ont représenté 57,1% parmi les PVVIH de l'étude, tandis que celles ayant des CD4 < 200 représentaient 42,9%.

Notre cohorte était constituée majoritairement des PVVIH au Stade III OMS (34,9%) et Stade IV (31,1%).

Figure n° 3 : Schéma de traitement antirétroviral contre le VIH

300

250

200

150

100

50

0

AZT + 3TC +
NVP

281

90,6

D4T + 3TC +
NVP

26

8,4 1 0,3 2 0,6

AZT + 3TC +
EFV

ABC + DDI + L/r

Nombre Pourcentage

Parmi nos patients, 66% étaient sous traitement ARV. Le régime thérapeutique qui était prescrit majoritairement (90,6%) était la thérapie conventionnelle de première ligne (AZT + 3TC + NVP).

III.1.3. Caracteristiques relatives a l'hipatite B chez les PVVIH de l'etude

Tableau n° 5 : Caracteristiques likes a la vaccination contre l'hepatite B et la serologie HBS

Caractéristiques n %

Vaccination contre HBS 470

Positifs 12 2,6

Négatifs 458 97,4

Sérologie HBS 470

Positifs 255 54,3

Négatifs 215 45,7

Dans notre cohorte 97,4% de sujets n'avaient jamais bénéficié de la vaccination contre l'hépatite B contre 2,6% vaccinés (12 PVVIH pour n=470).

Nous avons noté que la fréquence de l'hépatite B chez les PVVIH est de 54,3% (49,6-58,8).

111.2. Analyse des facteurs de risque de l'hépatite B chez les PVVIH de l'étude

111.2.1. Evaluation des risques lies aux modes de contamination de VHB

Tableau n° 6 : Risque lié a la transfusion, au tatouage et au rapport sexuel non protégé.

VHB+ VHB- OR (IC 95 %) p- valeur

n (%) n (%)

Transfusion 253 251 0,16

Patients 67(26,5) 45(20,9) 1,36 (0,86-2,14)

transfusés

Patients non 186(73,5) 170(79,1) 1

transfusés

Tatouage 255 215 0,33

Patients tatoués 58(22,7) 41(19,1) 1,25 (0,78-2,01)

Patients non

tatoués

Rapport
sexuel non
protégé

Patients ayant

des rapports

sexuels non

protégés

Patients ayant des rapports sexuels

protégés

107(77,3) 174(80,9) 1

55 215

208(81,6) 170(79,1) 1,17 (0,72-1,90) 0,49

47(18,4) 45(20,9) 1

Au vu des résultats présentés dans ce tableau, parmi tous ces facteurs, aucun n'entraîne un risque élevé d'hépatite B. Il n'y a pas d'association significative entre la transfusion sanguine (OR : 1,36 ; p : 0,16), le tatouage (OR : 1,25 ; p : 0,33), le rapport sexuel non protégé (OR : 1,17 ; p : 0,49) avec la positivité du HBS.

111.2.2. Evaluation des risques lies aux facteurs sociodemographiques

Tableau n° 7 : Risque de l~hepatite B chez les PVVIH lie au sexe, a l~age, a la profession, au domicile et a l~etat civil.

		VHB+ n (%)	VHB- n (%)	OR	IC	p- valeur
Sexe		255	215			0,98
	Homme	103(40,4)	87(40,5)	0,99	(0,68-1,44)
	Femme	152(59,6)	128(59,5)	1
Age		245	204			0,3
	< 20	10(3,9)	11(5,1)	0,69	(0,26-1,84)
	21 - 40	134(52,5)	120(55,8)	0,85	(0,57-1,25)
	> 40	111(43,5)	84(39,1)	1
Profession		255	215			0,51
	Fonctionnaire de l'Etat	27(10,6)	21(9,8)	1,23	(0,51-2,99)	0,61
	Agent Entreprise	24(9,4)	23(10,7)	1
	Agriculture	17(6,7)	16(7,4)	1,02	(0,38-2,73)	0,96
	Commerçant	30(11,8)	29(13,5)	0,99	(0,43-2,29)	0,98
	Ouvrier	13(5,1)	10(4,7)	1,25	(0,41-3,83)	0,66
	Policier -	23(9,0)	17(7,9)	1,30	(0,51-3,31)	0,54
	Militaire
	Professionnel de sexe	28(11,0)	31(14,4)	0,87	(0,37-2,00)	0,71
	chômeur	84(32,9)	58(27,0)	1,39	(0,68-2,84)	0,33
	Transporteur	9(3,5)	10(4,7)	0,86	(0,26-2,85)	0,78
Domicile		255	215			0,52
	Bagira	66(25,9)	60(27,9)	0,86	(0,51-1,44)
	Ibanda	78(30,6)	61(28,4)	1
	Kadutu	72(28,2)	61(28,4)	0,92	(0,56-1,53)
	Milieu rural	39(15,3)	33(15,3)	0,92	(0,50-1,70)
Etat civil		255	215			0,27
	Célibataire	66(25,9)	63(29,3)	1
	Divorcé	32(12,5)	24(11,2)	1,27	(0,65-2,51)
	Marié	117(45,9)	97(45,2)	1,15	(0,73-1,53)
	Veuf	40(15,7)	31(14,4)	1,23	(0,66-2,30)

L'évaluation du risque par rapport au sexe montre qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les patients HBS (+) et HBS (-) (p : 0,98) en fonction du sexe : il n'y a pas de risque particulier en fonction du sexe. Il n'y a pas de risque d'HBS (+) lié en rapport avec l'âge des patients. Aucune profession ne présente un risque élevé d'hépatite B (tous les OR sont < 2). Il n'y a pas de différence significative statistiquement selon le lieu de domicile (p : 0,52) et l'état civil (p : 0,27). Le lieu de résidence et l'état civil ne constituent pas des facteurs de risque (OR < 2).

111.2.3. Evaluation des risques en rapport avec la vaccination anti VHB Tableau n° 8 : Risque de l'hépatite B en rapport avec la vaccination

Parametres VHB+ VHB- OR (IC) p- valeur

n (%) n (%)

Vaccination 255 215 0,04

Oui 10(3,9) 2(0,9) 1

Non 245(96,1) 213(99,1) 0,23 (0,03-1,13)

On remarque une différence statistiquement significative entre les PVVIH vaccinées et les non vaccinées (p : 0,04). La proportion des co-infectées VIH/VHB est faible parmi les vaccinées (3,9%) par rapport aux non vaccinées (96, 1%).

111.2.4. Risques de l'Hipatite B chez les PVV1H en fonction de l'etat immuno- virologique

Tableau n° 9 : Risque de l'hépatite B lie au Stade clinique et au CD4

Parametres		VHB+ n (%)	VHB- n (%)	OR	1C	P^- valeur
Stade OMS		255	215			0,06
	I	33(12,9)	37(17,2)	1
	II	50(19,6)	40(18,6)	1,40	(0,71-2,76)
	III	100(39,2)	64(29,8)	1,75	(0,96-3,20)
	IV	72(28,2)	74(34,4)	1,09	(0,59-2,01)
Numeration LT		55	215			0,82
CD4
	1< 50	18(7,1)	17(7,9)	0,87	(0,41-1,86)
	51-100	22(8,6)	19(8,9)	0,95	(0,47-1,94)
	101-200	68(26,7)	57(26,6)	0,98	(0,63-1,54)
	> 200	147(57,6)	121(56,5)	1

Le stade clinique du SIDA ou stade OMS n'apparaît pas comme un facteur de risque de l'hépatite B (OR < 2 pour les quatre stades). En plus, il n'y a pas de différence significative entre les stades OMS par rapport à la séropositivité HBS.

On constate qu'il n'y a pas de différence significative statistiquement (p : 0,82 entre les PVVIH HBS (+) et ceux HBS (-) en fonction du taux des CD4 et du Stade OMS.

III.3. Evaluation des risques par analyse multivariee

Tableau n° 10 : Analyse multivariee des facteurs de risque de l~hepatite B chez les PVVIH de Bukavu

Parametres	OR ajusté	IC à	95%	P-Value
Age (<40 /> 40 ans)	0,8817	0,57	1,35	0,56
CD4 (< 200 /> 200)	1,0298	0,79	1,34	0,82
Domicile (Ibanda/Bagira)	0,89	0,52	1,52	0,67
Etat civil (divorcé/célibataire)	0,85	0,38	1,88	0,68
Etat civil (marié/célibataire)	741048,12	0,00	+ 8	0,97
Profession (professionnel de sere/agent de l'Etat)	1,45	0,55	3,78	0,44
Rapports sexuels non proteges (Oui/Non)	0,89	0,54	1,48	0,67
Sere	1,02	0,66	1,58	0,91
Stade OMS (Stade IV/Stade I)	0,94	0,46	1,91	0,86
Tatouage (Non/Oui)	0,76	0,45	1,29	0,31
Transfusion (Non/Oui)	0,80	0,50	1,28	0,37
Vaccination (Non/Oui)	4,40	0,89	21,69	0,06

L'analyse multivariée faite sur le modèle de régression logistique de toutes les caractéristiques nous a permis d'identifier les facteurs indépendants prédictifs de la survenue de l'hépatite B (chez les PVVIH de Bukavu) suivants :

L'état civil/marié (OR : 741048 ; 13,5 [IC 0,00 > 1,0 E 12 ; p = 0,97]) présente un risque élevé d'hépatite B par rapport au célibataire.

La vaccination/l'absence de la vaccination expose 4 fois à l'hépatite B (OR : 4,4054 ; 1,4 p : 0,06) par rapport aux vaccinés.

Chap. IV. DISCUSSIO~

La présente étude de cohorte rétrospective a consisté à évaluer l'épidémiologie et les déterminants de la co-infection VIH/VHB à l'Est de la RD Congo dans la province du Sud-Kivu, district sanitaire de Bukavu. Nous avons procédé à la comparaison de deux groupes de PVVIH : ceux positifs au HBS (255) soit 54,3 % et ceux négatifs au test HBS (215) soit 45,7%. Les patients de notre cohorte sont tous pris en charge dans 3 CTA à savoir celui de Bagira, de Kadutu et de la Pharmakina.

Ces résultats ont montré que plus de 50% de la population d'étude sont positifs aux marqueurs HBS.

Ces résultats nous paraissent excessifs quand nous les comparons à ceux de l'étude de JM Kabinda d'août 2008 où la prévalence de l'hépatite B était de 8 %. Néanmoins, ces chiffres corroborent la tendance générale de l'infection par le VHB qui varie selon les études entre 20 et 90% (1, 2, 55).

Ce taux se justifie aisément d'autant plus que notre étude se déroule dans une zone de haute endémie de l'hépatite B (2). Le Collège des universitaires de Maladies infectieuses et tropicales avancent des chiffres qui confirment cette haute endémicité : 95% des sujets ont des Ac anti HBS et 8 à 15% sont des porteurs chroniques d'Ag HBS. Ceci confirme la prévalence trouvée dans la population de notre étude (12).

En effet, au Sénégal, 85% des enfants sont contaminés avant 15 ans et 95% des adultes possèdent au moins un marqueur sérique de l'hépatite B. En outre, en Afrique noire, 20% des adultes sont porteurs chroniques de l'HBS Ag (2).

En France 37,6% de la population atteinte du VIH présentaient des marqueurs sérologiques qui témoignaient d'une infection ou d'un contact ancien avec le VHB en 2004 (32).

La population des PVVIH de notre cohorte soumise à la recherche du HBS ne représentent que 10,15% (470 pour un peu plus de 4630 PVVIH) de l'ensemble des PVVIH suivies depuis 8 ans (2004-2011 dans les cliniques de prise en charge de Bukavu. Ceci confirme le peu d'intérêt que les professionnels de

santé accordent à la recherche du VHB dans la population des PVVIH de Bukavu. Cette situation s'observe aussi sous d'autres cieux.

En effet, plusieurs auteurs rapportent le faible taux de dépistage du VHB dans la population des PVVIH (2, 15). Si la prévalence de l'hépatite B est élevée chez les PVVIH, la recherche de l'hépatite B n'est pas systématiquement recherchée dans la population VIH, ce qui justifie de faibles taux de couverture en rapport avec le dépistage du VHB (1, 8, 15).

Age, sexe et VHB

Dans notre étude, l'âge moyen est de 39,0 ans. Ceci se rapporte à l'âge moyen général des PVVIH sous traitement en RD Congo qui varie entre 30 ans et 45 ans. La co-infection VIH/VHB touche cette même tranche d'âge. Cette situation n'est pas différente dans plusieurs pays d'Afrique (Afrique du Sud, Zambie, Burundi, Rwanda) où l'âge moyen varie entre 25 ans et 45 ans selon le rapport ONUSIDA 2010 sur le VIH dans le monde tandis qu'en Europe, l'âge moyen se situe autours de 40 ans (57).

Si les hommes sont les plus nombreux à contracter le VIH en Occident (du fait de la toxicomanie et de l'homosexualité), en Afrique par contre les femmes sont plus nombreuses. En RD Congo, elles représentent 56% des PVVIH. Ceci s'explique du fait de leur vulnérabilité biologique, sociale et économique et corrobore le fait que les femmes représentent 59,6% de la cohorte d'étude. Celle-ci est la situation générale de l'Afrique (2). En effet, les femmes constituent à la fois plus de 50% des PVVIH et des co-infectées VIH/VHB. La tendance est différente en Occident où les hommes représentent une plus grande proportion.

Ceci serait lié au fait que la majorité de VIH+ est constituée des usagers des drogues injectables et des homosexuels qui sont surtout en Occident des hommes.

Les hommes représentent, en effet, plus de 60% des co-infectés exception faite, quand cette population est classée selon l'origine des patients ou dans le groupe des originaires d'Afrique Subsaharienne (37,2 [IC 95% ; 31,7-43,2]) où les femmes représentent la plus grande proportion. Une attention particulière devrait donc être accordée aux femmes co-infectées du fait du double risque de transmission verticale du VIH et du VHB en Afrique et en RD Congo.

Prise en charge par les ARV et VHB

Concernant la prise en charge thérapeutique, notre étude confirme que les PVVIH sont soumises au régime de pays à ressources limitées (AZT + 3TC + NVP).

Aucun patient HBS+ ne recevait un traitement actif sur l'hépatite B expressément prescrit. Cependant, 99,3% des patients sous ARV recevaient une combinaison d'ARV dans laquelle il y a une molécule active sur le VHB (la Lamivudine). Ceci serait lié au manque des combinaisons d'ARV doublement actives sur le VIH et le VHB. Des nombreux auteurs s'accordent sur le fait que l'inaccessibilité aux ARV est un facteur limitant la prise en charge correcte du VIH et des co-infections (1, 2).

La 3TC (300 mg/jr) entraîne la disparition de l'ADN viral après 2 mois de traitement mais présente des grandes risques de résistance virale chez 20 % des patients à 1 an et 66% à 4 ans (1, 12, 18).

L'administration de la Lamivudine en monothérapie antirétrovirale contre le VHB comme c'est le cas chez nos co-infectés VIH/VHB induit constamment des mutations de résistance vis-à-vis du VHB de l'ordre de 15 à 25% par an et de 70 à 80% à 4 ans. Cet usage doit donc être évité (1, 12, 32).

En France, 71 à 87% des PVVIH bénéficient du traitement ARV actif contre le VHB tout en bénéficiant en même temps du traitement du VIH (33). Cette situation est l'idéal pour assurer une meilleure prise en charge par les ARV de la co-infection VIH/VHB dans le contexte africain.

Des études plus approfondies devraient évaluer le risque de résistance à la Lamivudine chez les PVVIH sous ARV co-infectées VIH/VHB à Bukavu.

Cependant, la 3TC a pour avantage sa simplicité d'utilisation et sa faible toxicité (31). L'arrêt brutal sans relais par un traitement comporte un risque élevé de réactivation virale avec rebond clinique et biologique de l'hépatite B, parfois grave.

Bien que 99,3% de HBS+ de notre cohorte reçoivent une molécule active sur le VIH et VHB, il s'avère que cette monothérapie contre le VHB est dangereuse pour les PVVIH co-infectées.

Vaccination et VHB

Le taux de vaccination contre l'hépatite B est très faible chez les PVVIH de notre cohorte soit 2,6% seulement. Ce taux est aussi faible dans plusieurs études faites chez les PVVIH. En France, seulement 10,3% [8,2-12,9]) de VIH+ étaient vaccinés en 2004 (33).

Les résultats de l'analyse multivariée dans notre étude a montré que l'absence de la vaccination contre le VIH constitue un facteur de risque d'hépatite B chez les PVVIH de Bukavu (OR : 4,40). Une littérature abondante confirme la place de la vaccination dans la réduction des risques de l'hépatite B. Ces risques varient en fonction de l'endémicité de l'infection. Ils sont élevés dans les régions à haute endémicité qui sont l'Afrique et l'Asie (2).

Les résultats de l'enquête Aquitaine montrent que 22% des patients VIH ont été vaccinés contre le VHB en France en 2006 (56).

Ce pourcentage est faible dans un contexte où le plateau technique vaccinal est disponible. Ce taux est inconnu en Afrique chez les PVVIH mais tout porte à croire qu'il est très faible (2).

Des recommandations sont formulées dans certains pays comme le Mali, le Sénégal et le Rwanda mais le passage à l'échelle n'est pas effectif. Les résultats de notre étude ne sont que l'image de cette situation. Signalons néanmoins que cette vaccination est moins efficace chez les patients VIH quand les LT CD4 sont inférieurs à 500 cellules/mm³ (32).

Il apparaît donc clairement que la vaccination s'impose chez tous les PVVIH présentant un risque d'hépatite B à Bukavu.

Les rapports sexuels a risque ou non protégés

Les rapports sexuels non protégés se retrouvent dans 81,6% de cas chez les HBS+. Bien qu'il ne soit pas un risque (OR 1,17 [0,72-1,90]) par rapport à ceux ayant des rapports sexuels protégés, il y a lieu de constater que d'autres études en ont prouvé le risque.

Selon l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES), en 2005, en France 41% des nouveaux cas présentaient des pratiques sexuelles à risque et le rapport sexuel non protégé était confirmé comme facteur de risque.

Des études plus poussées (Etude d'incidence) permettraient de mieux appréhender le risque lié aux rapports sexuels non protégés chez les PVVIH de Bukavu.

Taux de CD4, Stade OMS du VIH et VHB

La moyenne des CD4 de notre étude était de 284+194 elt/mm³. Dans cette cohorte, plus de 50% de patients (57,1%) soumis au dépistage du VHB avaient des CD4 > 200 éléments/mm³. D'autre part, les PVVIH aux stades III et IV de l'OMS pris ensemble représentaient 66% de la cohorte. Ceci signifie que 66% des patients sont au Stade SIDA et sont donc en immunodépression modérée et profonde.

L'analyse uni et multivariée n'a pas trouvé de risque lié aux taux de CD4 surtout chez les patients ayant des CD4 < à 200 elt/mm³ (OR : 1,02 ; p : 0,82), ni au Stade clinique III (OR : 0,59 [0,31-1,13 ; p=0,11]) ni au Stade IV qui est le stade d'immunodépression avancée (OR : 0,4 ; p : 0,86).

Ces résultats contredisent l'ensemble de la littérature consacrée au facteur de risque de l'hépatite B chez les PVVIH qui affirme que le risque d'hépatite B est corrélé au Stade clinique du patient (1, 15). Il est aussi affirmé que les PVVIH courent d'autant plus de risque de contamination ou de réactivation du VHB que leur niveau immunitaire est bas. Ceci s'expliquerait aussi par le fait que l'immunodépression induite par le VIH favorise la réplication VHB. Les personnes VIH+ ayant des taux de CD4 < 200 sont celles qui sont les plus à risque (1, 32, 33, 35). Cette discordance peut s'expliquer dans notre étude par le fait que la plupart de patients au stade III et IV sont déjà sous traitement ARV qui améliore leur réponse immunitaire en empêchant (1) soit la séroconversion VHB soit encore la réactivation du VHB.

Cependant, le niveau de réplication virale (qui justifie l'infection) n'est pas toujours corrélé au taux de LT CD4 circulants mais dépend essentiellement de l'ancienneté de l'infection par le VHB (1, 31, 32). Bien qu'il soit difficile dans notre étude de déterminer la durée de portage de l'Ag HBS, nous pouvons penser que la plupart de co-infectés étaient nouvellement infectés.

Cependant, des informations complémentaires seraient nécessaires pour corréler aisément ces paramètres (taux CD4 et Stade OMS) à la positivité de l'Ag HBS. Des études prospectives seront nécessaires pour cette fin.

La profession et le VHB

L'analyse uni et multivariée des catégories professionnelles avec le HBS n'a pas montré qu'il existait une différence statistiquement significative selon la profession (p : 0,51).

Ces résultats contredisent l'ensemble de la littérature (32, 33) qui affirme qu'il existe un risque d'hépatite B en fonction de la profession. Il est, en effet, rapporté que certains métiers présentent des risques. Il s'agit des professionnels de sexe et des travailleurs du domaine médical (2, 33).

Des études avec un design différent permettraient de mieux apprendre ce risque. La corrélation est ici difficile dans une étude rétrospective.

Etat civil et VHB

L'analyse multivariée a identifié un risque élevé d'hépatite B chez les PVVIH mariés par rapport aux célibataires (OR : 741048, 12). Les PVVIH mariés présentent donc un risque élevé d'avoir des Ag HBS+. Cela reviendrait donc à déduire que la transmission serait surtout sexuelle chez les PVVIH de notre cohorte. L'association entre le fait d'être marié et le risque d'infection à VHB n'est pas clairement établie. La transmission étant surtout parentale en Europe (1, 2, 12, 32, 33), le risque lié au fait d'être marié identifié chez les PVVIH de notre cohorte dans un contexte épidémiologique africain pourrait s'expliquer par le fait que la plupart de ces patients sont mariés à des partenaires eux aussi VIH+. On sait que le risque d'hépatite B est élevé chez les PVVIH (1, 2, 55).

Il faudrait cependant des études plus approfondies pour expliquer le risque lié
à l'état civil des PVVIH à Bukavu. Ce résultat pourrait aussi être influencé par
le fait que notre cohorte est constituée en majorité par des PVVIH mariées.

CONCLUSION

L'étude de la co-infection VIH/VHB recherchait à établir les profils épidémiologiques et les déterminants de la co-infection VIH/VHB à Bukavu.

Il s'agissait d'une étude analytique de cohorte rétrospective. Les paramètres et les caractéristiques sociodémographiques, ceux liés à l'état immunitaire des PVVIH et à la vaccination contre le virus de l'hépatite B ont été analysés. Les facteurs de risque de l'hépatite B ont été recherchés au moyen d'une comparaison entre patients VIH+ séropositifs au HBS (255) et ceux ayant des résultats d'HBS négatifs (215).

La modélisation du risque d'hépatite B dans la population des PVVIH a été réalisée dans une régression logistique multiple. Une valeur inférieure à 0,05 définissant le seuil de signification.

A l'issue de cette étude, il apparaît que :

· La recherche de l'hépatite B n'était réalisée qu'auprès de 10,1% des PVVIH ;

· Les PVVIH co-infectées ne reçoivent pas d'ARV spécifiques pour le traitement du VIH et du VHB mais sont sous monothérapie anti VHB, ce qui est dangereux pour leur avenir thérapeutique ;

· La transfusion sanguine, les rapports sexuels non protégés et le tatouage n'ont pas été retenus comme des facteurs de risque tant par l'analyse univariée que par la multivariée ;

· L'immunodéficience profonde (LT CD4 > 200 elt/mm³), les stades OMS (III et IV), le sexe et l'âge ne semblaient pas affecter significativement le risque d'hépatite B, contrairement aux données de la littérature ;

· Le fait d'être marié opposé au célibat et l'absence de la vaccination versus la vaccination contre l'hépatite B constituent des facteurs de risque de l'hépatite B dans la population des PVVIH de Bukavu.

Le profil épidémiologique de la co-infection VIH/VHB est donc celui d'un patient VIH+, de 39 ans d'âge moyen, de sexe féminin, non vacciné contre l'hépatite B, d'état civil marié.

Vu le design de cette étude et la méthode d'échantillonnage, les autres facteurs de risque ne pouvaient clairement se dégager. Elle a cependant le mérite de poser les jalons des études d'incidence et des études expérimentales sur la co-infection VIH/VHB à Bukavu.

RECOMMANDATIONS

A la lumière de nos conclusions, les recommandations suivantes méritent d'être formulées :

· Au Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) : Coordination Nationale et Pro vinciale

- De considérer l'hépatite B comme une infection majeure qui touche les PVVIH et de mettre sur pied des stratégies appropriées pour son contrôle ;

- De faire un consensus national sur la prévention, le dépistage et la prise en charge de la co-infection VIH/VHB ;

- D'accroître l'accessibilité des PVVIH aux moyens diagnostics, thérapeutiques et de suivi de la double infection VIH/VHB ;

- De favoriser la recherche sur le VIH et les hépatites.

· Aux CTA et aux Centres de prise en charge des PVVIH/SIDA :

- De renforcer des messages de prévention pour prévenir la contamination par le VHB chez les PVVIH ;

- De rechercher systématiquement une infection à VHB lors de la découverte d'une infection à VIH ;

- D'assurer le maintien d'une surveillance sérologique régulière au moins une fois l'an, chez les PVVIH négatives exposées ;

- De vacciner contre le VHB les patients non immunisés. Les PVVIH non répondeuses à un premier protocole vaccinal devraient être revaccinées ;

- D'évaluer l'atteinte hépatique et la fibrose. Il faut pour cela des tests biochimiques explorant la fonction hépatique, des tests anatomo pathologiques et même des examens d'imagerie médicale ;

- La décision de l'indication du traitement de l'hépatite B chez les PVVIH se passera dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire ;

- Rechercher la pluri infection VIH/VHB/VHC/VHD/VHA ;

- La stratégie thérapeutique suivante nécessiterait d'être évaluée :
> Le dépistage et le traitement précoces du VIH et du VHB ;

> Le 3TC plus le TDF ayant une action anti VHB et anti VIH, les trithérapies antirétrovirales doivent intégrer le traitement concomitant et efficace du VIH et du VHB ;

> La monothérapie anti VHB devrait être évitée ;

> Une évaluation particulière et des traitements adéquats devraient être proposés aux femmes VIH+ en âge de procréation étant donné le risque de transmission verticale des deux virus ;

> Toute personne sans aucun marqueur du VHB doit être vaccinée contre le VHB et les patients Ag HBS+ doivent être traités pour leur infection à VHB ;

> Une surveillance au moins trimestrielle des transaminases et de la CV du VHB doit être réalisée. La recherche de l'Ag HBS doit être faite tous les 6 mois pour apprécier une perte de ce marqueur puis l'acquisition des anticorps anti HBS ;

> Il faudrait assurer l'accès aux conseils de prévention de l'hépatite B aux PVVIH.

BIBLIOGRAPHIE

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TABLE DES MATIERES

EPIGRAPHE I

DEDICACE II

AVANT-PROPOS III

SIGLES ET ABREVIATIONS IV

RESUME VII

Chap. 0. INTRODUCTION GENERALE 1

00. Introduction 1

1. Revue de la littérature 3

2. Problématique 9

3. Question de recherche 12

4. Hypothèses 13

5. Objectifs de l'étude 13

05.1. Objectif général 13

05.2. Objectifs spécifiques 13

Chap. I. PATIENTS ET METHODES 14

1.1. Cadre et type d'étude 14

1.1.1. Cadre d'étude 14

1.1.2. Type d'étude 15

1.2. Cadre conceptuel de la recherche 16

1.3. Définition opérationnelle des concepts 17

1.4. Echantillonnage et population d'étude 17

1.4.1. Sélection des patients 18

1.4.2. Taille de l'échantillon 19

1.4.3. Technique de collecte des données 19

1.5. Durée de l'étude 20

1.6. Plan de collecte des données 20

1.7. Plan de traitement et analyse des données 20

1.8. Considérations éthiques 21

1.9. Impact prévu 21

1.10. Limites et difficultés 22

Chap. II. GENERALITES SUR LA CO-INFECTION VIH/VHB 23

II.1. Epidémiologie de la co-infection VIH/VHB 23

II.2. Histoire naturelle de la co-infection VIH/VHB 24

II.3. Diagnostic et bilan de l'hépatite B chez les co-infectés 25

II.4. Traitement de la co-infection VIH/VHB 27

II.5. Surveillance du traitement 31

II.6. Vaccination contre l'hépatite B 31

Chap. III. PRESENTATION DES RESULTATS 33

III.1. Caractéristiques générales de la population d'étude 33

III.1.1. Caractéristiques sociodémographiques 33

III.1.2. Caractéristiques immuno-virologiques 35

III.1.3. Caractéristiques relatives à l'hépatite B 37

III.2. Analyse des facteurs de risque 38

III.2.1. Evaluation des risques liés au mode de contamination de

l'hépatite B 38

III.2.2. Evaluation des risques liés aux facteurs sociodémogr 39

III.2.3. Evaluation des risques en rapport à la vaccination anti-VHB 40
III.2.4. Risques de l'hépatite B en fonction de l'état immuno-virol 41

III.3. Analyse multivariée 42

Chap. IV. DISCUSSION 43

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 49

BIBLIOGRAPHIE 52

TABLE DES MATIERES 58

Annexes

Annexe n° 1 : Questionnaire d'enquête

Sujet : La co-infection VIH/VHB : Profil épidémiologique et déterminants. Cas du District sanitaire de Bukavu »

Numéro : Nom CTA : I. Caractéristique socio-démographiques des PVVIH

Données générales

Nom et prénom ou Code patient :

Sexe : M F

Age :

Profession : Sans Agriculteur Commerçant PS

Ouvrier Agent d'Ese Agent de l'Etat

Transporteur Policier/Militaire Chômeur

Ibanda Domicile actuel : Milieu urbain Bagira Kadutu

Milieu rural

Etat civil : Marié Célibataire Divorcé Veuf (Veuve)

Informations en rapport avec le dépistage VHB

Année de dépistage : Durée de la séropositivité

année = 1 an

2 - 5 ans

6 - 10 ans

plus de 10 ans

Sous ARV ? Oui Non

Depuis quand sous ARV Durée TARV

					= 1 an 2 - 5 ans 6 - 10 ans plus de 10 ans
année

Schéma d'ARV actuel

Informations en rapport avec l'état immunitaire Taux de CD4 mm³

Stade OMS du patient : Stade 1

Stade 2
Stade 3
Stade 4

Informations en rapport avec Pllepatite B

Vaccination anti-Hépatite B : Oui Non

Sérologie VHB (Hbs) : Oui Non

Traitement reçu contre Hépatite B expressément prescrit (traitement spécifique VHB):

Oui Non

Antécédent de transfusion : Oui Non

Antécédent de tatouage : Oui Non

Rapports sexuels non protégés : Oui Non

Partenaire sexuel PVVIH : Oui Non

Schéma ARV contenant une molécule active sur l'Hépatite B :

Oui Non

Antécédent d'hépatite aiguë : Oui Non

Transaminases : Normales Anormales

Valeur transaminase

Annexe n° 2 : Liste des tableaux et figures

a) Liste des tableaux

Tableau n° 1 : Définition opérationnelle des variables de l'étude sur la co~infection VIH/VHB 17

Tableau n° 2 : Classification de la fibrose hépatique selon Metavir et dishak 28

Tableau n° 3 : Caractéristiques liés à l'âge, au sexe, à l'état civil, au domicile et à la profession de la

population d'étude 34

Tableau n° 4 : Caractéristiques liés au CD4, au Stade OMS, au TARV 35

Tableau n° 5 : Caractéristiques liés à la vaccination contre l'hépatite B et la sérologie HBS 37

Tableau n° 6 : Risque lié à la transfusion, au tatouage et au rapport sexuel non protégé 38

Tableau n° 7 : Risque lié au sexe, à l'âge, à la profession, au domicile et à l'état civil 39

Tableau n° 8 : Risque lié à la vaccination 40

Tableau n° 9 : Risque lié au Stade clinique et au CD4 41

Tableau n° 10 : Analyse multivariée des facteurs de risque de l'hépatite B chez les PVVIH de Bukavu 42

b) Liste des figures

Figure n° 1 : Cadre conceptuel 16

Figure n° 2 : Taux de dépistage dans la population des PVVIH soignées dans les CTA de l'étude

(4630 personnes) 33

Figure n° 3 : Schéma de traitement antirétroviral contre le VIH 36

I

EPIGRAPHE

« Ce qui m'effraie, ce n'est pas l'oppression des mechants ;
c'est l'indifference des bons P

Martin Luther King

II⁶

DEDICACE

A toi ami ,
Patrick MUYENDWE M.,
Complice et conseiller,
Compagnon d'école d'Hippocrate.
A toi ami,
Dont le souvenir de vitalité nous revient sans cesse,
A toi, que le destin nous prît,
A l'aube de l'achèvement de nos rêves,
De nos aspirations de blouse blanche.
A toi ami, dont le temps n'a pas terni les souvenirs ;
A toi, Paix éternelle.

PP L M.

III

REMERCIEMENTS

Ce travail ne pouvait être réalisé sans le concours de plusieurs personnes : Notre gratitude va donc vers toutes les personnes qui ont contribué à sa matérialisation.

Notre gratitude va premièrement ou Professeur Dr MUNYANGA M. et au CT Dr KABINDA M. Jeff qui ont dirigé avec conscience et rigueur nos investigations. Merci de nous avoir conduit et éclairé à chaque étape. Et merci d'avoir comblé nos limites.

Merci à nos enfants, Marc-Prince ANSIMA L., Marie-Thérèse AMBIKA L. et Marie-Grâce AKONKWA pour avoir accepté les sacrifices d'un père passionné de la médecine et de Santé Publique.

Une pensée spéciale à notre épouse, Dr Lilly CISHAGALA, pour avoir grandement contribué à la réalisation des enquêtes dans les CTA/VIH.

Un grand merci au CT Gustave LUNJWIRE, notre père, pour ses conseils et orientations, à notre mère Jacqueline BALIMWABO, à nos beaux-parents, Cyprien et Marie Goreth CISHAGALA ; à nos frères et soeurs Ir. Julien LUNJWIRE et Pauline, à Astrid et Ir. Guillaume BISIMWA; à Ir. Déo et Sifa LUNJWIRE, Tino et Yvette LUNJWIRE, Maître Xavier L., Mathilde L., Jonas C., Joëlle L., Rosalie L., Lydia, Roseline, Grâce et Robert pour leurs encouragements.

Merci au Dr Denis KIKOBYA Sambili, à Mr François KAJIRAMUGABI, à Senghor GURHANENWA, à Fidèle BISIMWA pour leurs riches contributions scientifiques.

Merci enfin, au Dr Livingstone MUGISHO B., au Dr Bijoux BULINDI B., au Dr Blandine NDETURUYE, au Dr Freddy NDONGOZI, au CT MUDIMBA LAMATA, au Dr André NTABOBA, à Mr Rodrigue TACO L., Dr Augustin MILABYO et aux collègues de l'ERSP/UCB, 1^ère Promotion Santé Publique pour l'amitié et la fraternité.

SIGLES ET ABREVIATIONS UTILISES

3TC : Lamivudine

ABC : Abacavir

Ac anti-HBs : Anticorps de l'hépatite

ADN : Acide Désoscyrubonucléique

Ag HBS : Antigène HBS

ARV : antirétroviral

AZT : Zidovudine

BM : Banque Mondiale

CD4 : Classe de différentiation 4

CD8 : Classe de différentiation 8

CELPA : Communauté des Eglises Libres de Pentecôte en Afrique

CPTS : Centre provincial de transfusion sanguine

CRP : Centre de Recherche Pédagogique

CTA : Centre de Traitement Ambulatoire

CV : Charge virale

d : degré

DDI : Didanosine

Ed. : Edition

elt : élément

FM : Fonds Mondial

FTC : Entricitabine

HAART : Hight Active Antiretroviral Therapy

I.O : Infection Opportuniste

IC : Intervalle de confiance

IST : Infection Sexuellement Transmissible

jr : jour

L/r : Lopinavir / Ritonavir

log : logarithme

LT : Lympocytes T

MAP/BM : Multicountry AIDS Project / Banque Mondiale mg : milligramme

mL : Millilitre

mm³ : millimètre cube

n : nombre

NVP : Nevirapine

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONUSIDA : Organisation des Nations Unies de lutte contre le Sida

OR : Odd ratio

p : page

p : valeur p

PCR : Polymerase chain reactive

PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida

PNMLS : Programme National Multisectoriel de lutte contre le Sida

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PVVIH : Personne vivant avec le VIH

RD Congo : République Démocratique du Congo

VI

RESAPSI : Réseau Africain des Praticiens du Sida

SIDA : Syndrome d'Immunodéficience Acquise

TARV : Traitement antirétroviral

UI : Unité Internationale

VHB : Virus de l'hépatite B

VHC : Virus de l'hépatite C

VHD : Virus de l'hépatite D

VIH- : VIH négatif

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine

VIH+ : VIH positif

% : Pourcentage

< : Inférieur

< : Inférieur ou égal

= : Egal

> : Supérieur ou égal

> : Supérieur

+ : Plus ou moins

VII

RESUME

Problématique : L'épidémiologie et les déterminants de l'infection à VHB ne sont pas connus dans la population des PVVIH de Bukavu. On sait que les PVVIH présentent un risque élevé d'hépatite B et l'évaluation de ce risque mérite d'être faite ainsi que l'évaluation de l'accès au traitement ARV spécifique.

Objectifs : Déterminer le profil épidémiologique ainsi que les déterminants de

l'infection à hépatite B chez les séropositifs au VIH de Bukavu

Méthodologie : Il s'agit d'une étude d'observation de cohorte rétrospective. Les paramètres et les caractéristiques sociodémographiques, ceux liés à l'état immunitaire des PVVIH, et ceux liés à la vaccination contre le VHB ont été analysés. Les facteurs de risque de l'hépatite B ont été recherchés en comparant les PVVIH avec HBS positif (255) à ceux ayant des résultats d'HBS négatif (215). Le risque d'hépatite B chez les PVVIH de Bukavu a été modélisé dans une régression logistique multiple. Une valeur de p < 0,05 définissait le seuil de signification statistique.

Résultats : Notre étude a montré que les femmes constituent 59,6 % (IC 55,0 -

64,0) de la population d'étude et l'âge moyen de la cohorte était de

39,0 + 10,4.

Le dépistage du VHB a été réalisé chez 10,1 % de PVVIH de Bukavu. En analyse univariée, aucun facteur de risque n'a été identifié mais il existait une différence statistiquement significative entre les vaccinés et les non vaccinés (p = 0,04).

L'analyse multivariée a clairement mis en évidence les risques liés à la non vaccination (OR : 4,4053 [0,8946-21,6935 ; p = 0,0683]) et celui lié au fait d'être marié vs célibataire (OR : 741048,1287 [0,000 > 1,0E12 ; p = 0,9760])

Conclusion : Le dépistage du VHB n'est pas systématiquement réalisé chez les PVVIH de Bukavu. Les PVVIH co-infectés ne reçoivent pas de traitement approprié contre le VHB. Le risque d'hépatite B est élevé chez les PVVIH non vaccinés contre l'hépatite B et chez les PVVIH mariés.