Memoire Online - Evaluation de la pratique transfusionnelle au Rwanda

Que mon épouse et mes enfants trouvent ici l'aboutissement de leurs encouragements !

Je témoigne ma reconnaissance au Professeur Etienne Dupont qui a accepté d'assurer la direction de ce travail. Sa disponibilité et ses conseils ont contribué énormément à sa réussite.

Mes remerciements s'adressent à tout le corps professoral du Master Interuniversitaire en Médecine transfusionnelle pour le bagage intellectuel fourni durant la période de notre formation sans oublier les autres professionnelles de lieu de stage y compris les secrétaires académiques pour leurs soutiens de toutes sortes.

Que DR Nkurunziza Jean soit remercié pour les documents et conseils sans quoi ce travail ne serait pas réalisé !

Bref, que toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce travail trouvent ici mes sincères remerciements.

TABLES DE MATIERES
Table de garde	1
Remerciements	2
Table de Matière	3
Liste des abréviations	4
INTRODUCTION.....................................................................................	.5
I . Administration du sang au niveau national (CNTS)...............................	............7
II. Organisation et gestion du CNTS (Kigali)........................	...............................8

LISTE DES ABREVIATIONS

OMS/Afro : Organisation Mondiale de la Santé/ Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique

INTRODUCTION

La transfusion au Rwanda, pays relativement petit (26.338 Km² ; 8.2 00.000 hab) , en voie de développement présente des caractéristiques qui le différencient de celles d'un certain nombre de pays africains.

Centralisation (un CNTS et deux Centres régionaux ) : cet objectif a été atteint grâce aux distances peu importantes et un équipement de véhicules financé grace à l'aide de la Belgique (particulièrement de Liège), du Luxembourg et actuellement des USA.

Ethique du don de sang, le Rwanda a été fortement influencé par la Belgique car contrairement à la plupart des pays Africains, le système transfusionnel est devenu entierement bénévole et anonyme ; le don de remplacement a pu être entièrement supprimé dès 1985, l'auto suffisance étant atteinte notamment grâce à un sentiment de solidarité nationale qui est très forte au Rwanda. La supression du don de remplacement a été facilitée par la gratuite intégrale de la transfusion pour le malade grace à l'introduction d'un système de Sécurité sociale combinant l'intervention de mutuelles et du Ministère de la Santé.

Maladies infectieuses transmissibles par le sang, la situation est relativement favorable malgré le drame du génocide (1994) qui a détruit temporairement le système sanitaire.

Beneficiant de beaucoup de régions montagneuses, l'incidence de la malaria y est moindre que dans la majorité de pays africains. Cette tendance a été favorisée par l'introduction de système de prophylaxie (pulverisation intradomiciliaire, moustiquaires imprégnées ...).

Quant au SIDA, la situation très préoccupante (en 1985 , 13,5% des donneurs HIV+ ) dans la décennie 1985 - 1995 s'est remarquablement améliorée (moins d'1% actuellement) grace notamment à l'aide americaine qui finance le dépistage et le traitement de la population . Il faut également insister sur le fait que le citoyen rwandais bénéficie du remboursement des soins grâce au système des mutuelles.

Marqueurs infectieux pour la sélection des donneurs : elle a appliqué dès 1976, à l'ouverture du CNTS le dépistage systèmatique du HBVet de la syphilis, celui du HIV ayant débuté dès 1985. Celui de HCV n'a été introduit qu'en 1999.

Le présent travail évalue certaines caractéristiques des donneurs sur la période de 2000 à 2006. Il est basé sur des données extraites des rapports annuels que publie le Ministère de la

Santé ainsi que sur l'enquête périodique de l'OMS¹. Notre situation centralisée explique la raison pour laquelle des données précises sur le diagnostic des malades n'ont pu être obtenues. Il a analysé les caractéristiques suivantes :

¹ Nkurunziza J., Base mondiale de données sur la sécurité des dons de sang (GDBS) 2006, Collecte de données pour la période janvier 2006-décembre 2006 Rwanda, Kigali, février 2007, 14p (ANNEXE N° 5)

I. ADMINISTRATION DU SANG AU NIVEAU NATIONAL (CNTS) 2, 3,4,5

La situation ayant évoluée très rapidement sur une brève période sera présentée sous le mode historique.

² Ministère de la santé, Politique nationale de transfusion sanguine, Kigali mai 2006, 16p

³ Ministère de la santé, LOI N° 26/2007 DU 27/06/2007 portant création, missions, organisation et fonctionnement du CNTS, Kigali le 27 juin 2007, 17P.

⁴ Ministère de la santé, rapport annuel 2003 : la sécurité transfusionnelle, Kigali 2004, p48-51

⁵ Ministère de la santé, rapport annuel 2006: transfusion sanguine, Kigali mars 2007, p75-81

II. ORGANISATION ET GESTION DU CNTS (Kigali) 6,7,8,9,10

+ La direction du CNTS est assurée par un Directeur ( habituellement un médecin), contrôlé par une tutelle comportant le Ministère de la Santé et un Conseil d'Administration. Un rapport d'activité appelé Contrat de performance doit leur être fourni. Ce Directeur assure la direction des Centres Régionaux à la tête desquels se trouvent également des médecins directeurs. Ces centres régionaux assurent essentiellement une activité de collecte, les examens biologiques se faisant uniquement à Kigali. Après libération, les poches de sang retournent aux divers centres régionaux et de dépôt pour être distribuées aux centres hospitaliers.

+ Nos collectes (433 sites ; minimum 100 donneurs) assurent la totalité de l'approvisionnement en sang de notre pays. Elles sont en croissance malgré le fait que pour l'instant seules deux collectes annuelles soient pratiquées par site (fig1 et 2 ). Elles se font principalement dans le milieu rural (8 fois plus de dons en milieu rural qu'en milieu urbain ) où des bâtiments d'État sont mis à disposition et dans les écoles. Ce choix est guidé par souci de sécurité. Kigali fournit 58% des dons, suivi de Butare 24% et de Ruhengeri 18%. Le niveau de fidélisation n'est pas encore optimal. En 2006, 57,4% de nos donneurs étaient réguliers (défini par le fait qu'ils avaient fait au moins deux dons ). Il faut signaler que 77,2% des dons provenaient de sujets masculins. Cet état de fait peut s'expliquer par le fait que les femmes ont des grossesses multiples (5 enfants en moyennes) et peuvent souffrir de carence martiale.

⁸ Ministère de la santé, Rapport annuel 2004 : la sécurité transfusionnelle, Kigali 2005, p12-14

¹⁰ Nkurunziza J., Base mondiale de données sur la sécurité des dons de sang (GDBS) 2006, Collecte de données pour la période janvier 2006-décembre 2006 Rwanda, Kigali, février 2007, 14p (ANNEXE N° 5)

Fig 2 : Répartition des dons selon le lieu de collecte de sang (Ecoles principalement en zone urbaine )

Cette figure nous montre un double message ; d'une part nos donneurs proviennent en milieu

rural d'autre part les écoles essentiellement du milieu urbain (ou semi-urbain) sont bien

III. DONNEURS : EVOLUTION DE LA SEROPREVALENCE DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES

III.1.HIV (Fig3)

Cette figure montre la diminution remarquable de la séroprévalence HIV malgré le génocide qui explique la poussée observée en 1995. Elle est liée à des campagnes de sensibilisations efficaces et à la trithérapie qui est généralisée.

III.2. HBV (Fig4)

Cette figure montre que la séroprévalence HBV reste fixée à des valeurs de l'ordre de 3%.

III.3. HCV (Fig5)

Cette figure montre qu'en dépit de fluctuations difficilement explicables, la situation s'est fixée à un niveau de 1%.

III.4.SYPHILIS (Fig6)

Cette figure montre que la poussée de syphilis en 1995 attribuable selon toute vraisemblance à la guerre s'est stabilisée.

Tableau 1 : Evolution des marqueurs biologiques : analyse statistique (Chi² )

Année		2000 (n=22.975)	2001 (n=26.656)	2002 (n=27.933)	2003 (n=30.786)	2004 (n=28.777)	2005 (n=37.848)	2006 (n=38.539)	P-val *
Marqueurs
HIV	%	1,6	1,2	1,0	1,0	1,3	1,1	0,85	< 0,0000
HBV	%	2,9	3,2	3,1	2,7	2,8	2,8	2,65	0,0002
HCV	%	2,1	1,9	1,7	3,1	2,2	1,4	1,25	< 0,0000
Syphilis	%	0,7	0,5	0,9	0,7	0,6	0,8	0,65	NS

Ce tableau montre qu'au cours du temps la séroprévalence HIV et HCV se sont très significativement réduites, ce qui n'est pas le cas de celle de HBV et de la syphilis.

Fig 7: Comparaison de la séroprévalence chez les donneurs réguliers par rapport aux
donneurs occasionnels (« nouveaux »)

Cette figure montre que les donneurs réguliers, plus altruistes et responsables constituent une population à moindre risque que les occasionnels.

IV. INDICATIONS DE LA TRANSFUSION

+ La transfusion sanguine est pratiquée dans les 37 hôpitaux de districts et les 4 hôpitaux de références. Il existe encore un certain manque de standardisation car on observe une relative hétérogénéité selon les hôpitaux sur le plan du volume transfusé, certains hôpitaux utilisant 1,5 poche par patient alors que d'autres transfusent jusqu'à 6 poches par patient. 11

Tableau 2 : Répartition des patients transfusés selon le service ( 2006) 12

Pédiatrie	Méd Interne	Gynéco-Obstétrique (a)	Chirurgie	Autres
6.943	4.471	3.926	2.469	1.187
37%	24%	21%	13%	6%

Ce tableau d'interprétation difficile en raison de notre mode de collecte de données ne nous permet pas de différencier ce qui est lié à la malaria et à la drépanocytose dans les services de Médecine interne et de Pédiatrie. En outre, en ce qui concerne la Médecine, il reflète selon nous, un phénomène nouveau lié à l'introduction de traitement pour le SIDA et la TBC ; ces malades qui mourraient par le passé sont maintenus à l'état chronique et nécessitent des transfusions qui sont passées de 5% en 2003 à 24% en 2006.

Les complications obstétricales consomment 21% de nos réserves de sang, en grande partie pour des ruptures utérines nécessitant de grandes quantités de sang et associées à un taux de mortalité très élevé. Le Rapport de 2006 révele en outre : « Beaucoup de femmes ayant eu des complications obstétricales avaient l'age de 45 ans et plus, ce qui était un nouveau phénomène en transfusion sanguine. Auparavant, c'étaient des affections tumorales (cancer du col etc. ) qui étaient la cause principale de transfusion dans cette tranche d'age. Le problème de transfert et d'accouchement à domicile sont également les causes majeures de ces complications obstétricales qui mettent la vie des femmes en grand danger ».

¹¹ Nkurunziza J., utilisation du sang dans les hôpitaux du pays en 2006, Kigali mars 2008 , 1p (annexe N°3 )

Cette figure montre que la consommation de sang pour la malaria qui atteignait la valeur de 70% de nos réserves a pu être réduite de moitié en espace de deux ans grâce aux mesures de prophylaxie. ( Les décès d'enfants de moins de cinq ans ont suivi la méme évolution favorable passant de 51% à 38%).

V. DISCUSSION

+ Notre travail montre que le système Rwandais présente diverses caractéristiques en rapport avec sa centralisation et son recrutement de donneurs bénévoles et d'origine rurale. Ceci nous confère une sécurité transfusionnelle satisfaisante, affirmation qui mériterait une étude de suivi post transfusionnel. On sait néanmoins que ce type d'approche est difficile même dans les pays à haut revenus.

+ Les tests de sélections sont vraisemblablement plus fiables dans une structure centralisée, qui permet des économies d'échelle, comme l'ont suggéré Field et Allain 13 car ils sont réalisés par des personnes expérimentées et bien équipés et qu'aucune poche n'échappe au contrôle biologique comme cela se passe parfois, en urgence dans les zones rurales dans certains pays d'Afrique.

+ Nos donneurs sont dans l'entièreté bénévoles et appartiennent de façon prédominants à la classe rurale. En outre, nous collectons dans les écoles, ce qui nous assure une réserve de recrutement importante pour le futur. Ce dernier groupe est par ailleurs aisément accessible aux campagnes de sensibilisation pour disposer de donneurs motivés et responsables quant au caractère altruiste de la transfusion.

6. Étant pour l'instant en état d'autosuffisance, nous ne devons pas faire appel aux dons de remplacement, plus aléatoires pour le plan de la sécurité comme c'est le cas dans beaucoup de pays africains.

+ Le Rwanda fait donc partie des 15 / 41 pays de la zone OMS/Afrique du groupe A (Annexe N°4) ; il a mis en place une politique de transfusion basée sur le don volontaire non rémunéré à 100% , ce qui est supérieur à la moyenne de 77,9%¹⁴.

+ Avec une relève très satisfaisante, et en état d'autosuffisance, nous pouvons aborder pour l'instant des problèmes récurrents de transfusion avec sérénité. Est-ce dire qu'avec les besoins transfusionnels qui vont augmenter en raison de la croissance des maladies chroniques que nous soignons, nous ne risquons pas de pénurie dans le futur ? Le don

¹³ Field S.P and Allain .J.P :Transfusion in sub-Saharan Africa: does a Western model fit? In Clin Pathol.2007; 60: 1073-1075

¹⁴ Tapko,JB et al, : Status of blood safety in the WHO/Africa region :report of the 2004 survey. WHO/regional office for African. Brazzaville.2007, 35p

par 1000 habitants/an est de 4,7 unités est proche de la moyenne de la zone OMS/Afrique ( 5,1 unités) groupe A, de loin supérieur à la situation d'un pays comme la RDC (0,4 unités), mais insuffisant par rapport à des pays comme de la Côte d'Ivoire et d'autres qui atteignent 10 unités ; la part des volontaires réguliers de 57,4 % supérieure à la moyenne africaine (50%°) est cependant rassurante. 15

+ L'amélioration de la sélection de donneurs qui a été observée au cours du temps résulte incontestablement de la diminution de la séroprévalence des maladies transmissibles parmi eux. Les mesures préventives prises dans la population générale et la trithérapie bien appliquée peuvent constituer une explication. Les résultats de 1'étude du VIH en 1986 (17,8% en milieu urbain et 1,3% en milieu rural) comparés à une deuxième étude en 2005 montrent des valeurs en diminution remarquable surtout en milieu urbain (7,7% en milieu urbain, et 2.2% en milieu rural ).¹⁶

+ Notre travail confirme que les donneurs réguliers constituent la population de choix comme c'est le cas dans le groupe A de l'OMS/Afrique. 17

+ Le sang utilisé l'est encore en majorité sous forme de sang total non déleucocyté. Les concentrés globulaires déplasmatisées sont réservées aux poches pédiatriques, les moyens n'existant pas encore pour transfuser la population adulte. Cette caractéristique qui différencie le Rwanda avec les pays du groupe A de l'OMS/ Afrique est cependant la situation qui prévaut dans beaucoup de pays d'Afrique¹⁸.

VI . PERSPECTIVES

+ Il est évident que deux facteurs sont les éléments constituant de la transfusion dans les pays occidentaux en Europe et en Amérique du nord ( « Western model » décrit par Field et Allain) : les ressources financières très importantes et surtout les indications transfusionnelles différentes.

+ Si les pathologies néoplasiques et hématologiques affectant souvent les gens plus âgés occupent une place croissante dans la transfusion des pays occidentaux, la transfusion en région subsaharienne, concerne en majeure partie des patients très jeunes (petits enfants avec la malaria, et la drépanocytose ; jeunes femmes avec des drames obstétricaux). De plus, si on excepte quelques régions comme le Rwanda où le modèle centralisé a pu être introduit, la majorité des pays africains fonctionnent, en raison des distances et les difficultés de communications sur le modèle « Hospital Based ». C'est la raison pour laquelle Field et Allain préconisent une attitude pragmatique tenant compte des réalités de terrain. Notre proposition pour le Rwanda pour le futur de la transfusion serait :

o Mise en place d'un système de prise en charge des donneurs avant, pendant et après le don.

o Mise en place d'un système d'assistance aux donneurs chez lesquels on a dépisté une infection transmissible par la transfusion.

o Mise en place d'un système pour recueillir les plaintes et observations des donneurs.

o Mise en place d'un système permettant la traçabilité des patients faisant des réactions

aux transfusions et un système d'enregistrement des réactions indésirables chez les

o Mise en place de procédures standardisées donnant des instructions pour le recrutement et la sélection des donneurs, la collecte de sang et la prise en charge des donneurs.

o Mise en place de normes nationales pour, la conservation, le traitement et la distribution du sang et des produits sanguins vers les hôpitaux.

o Formation du personnel soignant aux techniques d'économie de sang, aux alternatives de la transfusion, à la prévention de l'anémie, en collaboration notamment avec des programmes de lutte contre le paludisme et de santé maternelle et infantile.

VII. BIBIOGRAPHIE

Tapko,JB et al, Status of blood safety in the WHO/Africa region :report of the 2004 survey. WHO/regional office for African. Brazzaville.2007, 35p.

Ministère de la santé, Politique nationale de transfusion sanguine, Kigali mai 2006, 16p

Ministère de la santé, LOI N° 26/2007 DU 27/06/2007 portant création, missions, organisation et fonctionnement du CNTS, Kigali le 27 juin 2007, 17P.

Ministère de la santé, Rapport annuel 2003 : la sécurité transfusionnelle, Kigali 2004, p48-51.

Ministère de la santé, Rapport annuel 2004 : la sécurité transfusionnelle, Kigali 2005, p12-14.

Ministère de la santé, Rapport annuel 2006: transfusion sanguine, Kigali mars 2007, p75-81. 3.TRAVAUX INEDITS

Nkurunziza Jean, Utilisation du sang dans les hôpitaux du pays en 2006, Kigali mars 2008, 1p

Nkurunziza J., Base mondiale de données sur la sécurité des dons de sang (GDBS) 2006, Collecte de données pour la période janvier 2006-décembre 2006 Rwanda, Kigali, février 2007, 14p.

VII. ANNEXES

N°2 : LOI N° 26/2007 DU 27/06/2007 portant création, missions, organisation et fonctionnement du CNTS.

N°5 : Base mondiale de données sur la sécurité des dons de sang (GDBS) 2006, Collecte de données pour la période janvier 2006-décembre 2006 Rwanda.

Evaluation de la pratique transfusionnelle au Rwanda

Remerciement

TABLES DE MATIERES