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La césarienne; fréquence, indications et complications

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par Mick NGANDU MWEPU
Université de Lubumbashi - Doctorat en médecine 2011
  

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11.3. L ACTE OPERATO1RE

L'acte opératoire dite l'intervention césarienne referme un ensemble de processus partant par les consultations anesthésique jusqu'à la sortie de la parturiente de la salle d'opération ou du bloc opératoire.

Staff anesthésique

Pour Merger, la qualité et le choix du type d'anesthésie dependent beaucoup de la collaboration obstétricien anesthésiste, car pour cet autre le risque majeur de la césarienne est plus anesthésique [1].

Voici quelques principes pour la prevention de ce risque :

· le respect par l'équipe obstétricale des précautions simples (patient à jeun, prise d'anti acide per os toutes les trois heures, faire le bilan préopératoire).

· l'information de l'anesthésiste qui lui permet de suivre l'évolution et le degré d'avancement d'un travail difficulté ainsi que les complications possibles afin de prépare son anesthésique.

· Nous notons bien que le type d'anesthésie depend de circonstances obstétricales et de la pathologie maternelle, des contre-indications de chaque méthode et de l'expérience de l'anesthésiste. Voilà de ce qui precede deux types d'anesthésie sont utilisés :

· Péridurale: idéale pour les cas de césarienne programmée,

· Générale: dans les indication des césarienne [7].

II.3.1. L'OPÉRATION CÉSARIENNE

Doit être simple permettant un déroulement stéréotypé et

rapide.

Malade en décubitus dorsale sur la table d'opération après désinfection de la peau et drapage. On laisse encore un peu de temps aux anesthésistes dès qu'ils sont prêt.

1. Voie d 'abord

· C hoix de l'incision

La voie d'abord pour l'opération césarienne est surtout abdominale actuellement la médiane hypogastrique est la plus courante elle permet une extraction rapide même en cas des gros bébé.

Elle peut aussi être prolongée en sus-ombilicale en cas d'adhérences et cela surtout dans les césariennes itératives; par ailleurs sa réalisation est très aisée. Mais aussi nous disons que l'incision Pfannestiel est aussi couramment utilisée car elle est esthétique et solide, presque aussi rapide à réaliser par un opérateur entrainé. Elle permet un abord large si on la fait un peu haute et si l'on décolle bien l'aponévrose jusqu'à l'ombilic.

Merger ajoute aussi que l'on peut aussi utiliser l'incision transrectale de MAYLARD OU DE MOUCHEL chez les femmes obèses en particulier ou chez les femmes ou l'on a décelé des cas de difficulté previsible (macrosomie, malformation).

L'incision médiane sous ombilicale aux urgences extremes ou aux antécédents de la même incision antérieurement.

2. Incision du péritoine viscérale:

Elle se fait aux ciseaux transversalement, l'incision est de 5 ou 6 cm de chaque coté de la ligne médiane.

3. Le refoulement de la vessie :

Juste après un bon dégagement, le refoulement peut être completé latéralement au doigt avec douceur. Il se termine par la pose d'une valve sus pubienne, maintenue pour bien exposer le segment inférieur.

4. L 'hystérotomie:

segment inférieur. Pour certain, on peut aussi y aller avec l'incision verticale qu'on qualifie de main physiologique mais plus dangereuse pour l'appareil urinaire.

Pour Merger, l'incision transversale est peu hémorragique car suit la direction des faisceaux et des vaisseaux myometriaux. Un tracé arciforme au bistouri dont la concavité est tournée vers le haut évite la propagation de l'incision vers les pedicules utérins ainsi que permettre d'augmenter l'orifice du foetus.

Puis on passe à l'incision du fascia pré segmentaire qui est faite au bistouri. Elle est arciforme.

Cette incision est d'abord superficielle puis passera au milieu du fascia pré segmentaire. L'incision se fera prudemment jusqu'à l'apparition de la poche des eaux ou jusqu'à l'issue du liquide amniotique. En ce cas l'aspiration du liquide se fera si nécessaire

5 . Extraction foetale et placentaire :

Pour Merger c'est un temps dangereux :

· Pour l'enfant qui court autant de risque traumatique que lors de l'accouchement par voix basse si la mécanique obstétricale n'est pas respectée.

· Pour la mère car c'est le temps des lésions utérines graves avec risque immédiat d'hémorragie et des séquelles pour l'avenir telle que la cicatrice fragile.

· Voilà, selon Merger, quelques précautions pour minimiser le risque:

· La pose de la main de l'opérateur dans l'hystérectomie en contournant le pile foetale

· Bien repérer la presentation foetale pour mieux comprendre la mécanique d'expulsion à travers de l'hystérectomie.

· Empaumer le pôle foetus, le soulever vers l'avant et un peu en haut sans prendre appui sur la berge inférieur de l'incision

· Faire progresser le foetus hors de l'utérus par pression que l'aide exerce sur le fond utérin.

L'extraction par version est nécessaire, cas de presentation transversale. Puis l'un des anesthésistes s'occupe du nouveau-né en donnant le soins qu'il faut. Lors de l'extraction foetale, on peut donner une ampoule de Syntocinon, ce qui quant à la délivrance, elle sera cette fois là naturelle et rapide quant l'aide empaume encore une fois le fond utérin qui l'on masse doucement en excercant de l'autre main une traction sur le cordon. Mais si le placenta se décolle mal on réalise une délivrance artificielle puis on passe à la révision utérine systématique pour beaucoup d'autres car permet de verifier la vacuité utérine.

6. Refection de l'hysterectomie :

L'utilisation des fils à resorption lente ou non resorbables en un plan unique extra muqueux de points séparés la suture utérines demande une technique rigoureuse. Elle ne se fera qu'après avoir:

· repérer et refouler la vessie.

· repérer la berge inférieure de l'incision et poser une pince en coeur sur chaque berge pour faciliter leur presentation.

7. La péritonisation:

aucun problème.

8. Rapprochement de suture de l'aponévrose suivit du rapprochement des muscles par une suture plus ou moins lâche.

9. Suture de la peau: puis on terminera par une toilette vaginale.

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