Fistules urogénitales d'origine obstétricale:aspects épidémiologiques, socioéconomiques, cliniques et thérapeutiques à l'hôpital de Ruhengeri,Rwanda

FACULTE DE MEDECINE

FISTULES UROGENITALES D'ORIGINE OBSTETRICALE:

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, SOCIOECONOMIQUES, CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES A L'HOPITAL DE RUHENGERI.

MEMOIRE DEFENDU ET SOUTENU PUBLIQUEMENT EN VUE DE L'OBTENTION

DU GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE.

PAR : SIBORUREMA LAURENT

DIRECTEUR: CODIRECTRICE :

DR VYANKANDONDERA JOSEPH DR BETTINA UTZ

Huye, Novembre 2006

DEDICACE

A Dieu Tout Puissant, pour ta miséricorde et ta protection.

A mes parents et beaux parents.

A ma chère épouse Nyiransabimana Concessa.

A nos enfants Siborurema Cyuzuzo Esther, Cyiza Enock, Cyimana Moise,

Cyizere Elie et Nyirarukundo Charlotte.

A la famille Gatera Charles.

A la famille Pasteur Kabindigiri Marc.

A la famille Pasteur Mujyarugamba André.

A tous mes frères et soeurs.

A la famille Dr Kageruka Martin.

A la famille feu Dr Munyentwali François

Pour tant d'affections, de sacrifices, de privations, d'encouragements et de prières, voilà le fruit de vos pénibles efforts.

A tous ceux et celles qui oeuvrent pour la vie

A tous les miens, je dédie affectueusement ce travail.

REMERCIEMENTS

L'oeuvre que voici n'aurait pu apparaître sans la participation appréciable de plusieurs personnes.

Que les maîtres auprès desquels nous avons appris l'art de guérir soient ici vivement remerciés pour leur disponibilité et leur souci d'enrichir notre bagage intellectuel.

Nos remerciements s'adressent vivement au Dr Vyankandondera Joseph qui,

malgré ses multitudes responsabilités a bien voulu diriger ce travail, qu'il trouve à travers cet ouvrage notre profonde gratitude.

Au Dr Bettina Utz Codirectrice de ce travail, pour son dévouement au travail, sa grande sympathie, aide et perfection à notre encadrement et notre oeuvre que voici.

Nous ne pouvons pas passer sous silence l'énorme contribution du Dr Hategekimana Théobald qui n'a pas cessé de nous encourager pour ce travail.

Notre profonde gratitude va aussi au Dr Tom Raassen, Dr Marietta Mahendeka et Dr Peter Bech Larsen. Leur soutien scientifique nous a été de grande importance.

Nos remerciements vont aussi aux membres du jury qui ont accepté de passer leur temps à lire et corriger ce travail, leurs suggestions ont été hautement appréciées pour la forme définitive de ce travail.

Nos vifs remerciements s'adressent cordialement au Gouvernement Rwandais qui a beaucoup contribué pour la poursuite de nos études.

Nous exprimons également, et tout spécialement notre gratitude au personnel de maternité et de la salle d'opération de l'hôpital Ruhengeri, pour leur abnégation et leur précieux soutien.

Il serait sans signification de ne pas témoigner notre marque de sympathie à tous les amis, collègues et compagnons de lutte ; les hauts et les bas vécus ensemble resteront à jamais inoubliables.

Ce serait enfin une ingratitude de terminer sans remercier tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à faire fructifier notre cursus académique.

Que tous trouvent ici l'expression de notre profonde gratitude.

SERMENT D'HIPPOCRATE

« En présence des Maîtres de cette école,

de mes chers condisciples,

je promets et je jure d'être fidèle

aux lois de l'honneur et de la probité

dans l'exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent

et je n'exigerai jamais un salaire

au dessus de mon travail.

Admis dans l'intérieur des maisons,

mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe,

ma langue taira les secrets qui me seront confiés,

et mon état ne servira pas

à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé

de mes confrères si j'y manque 

CORPS PROFESSORAL DE LA FACULTE DE MEDECINE

Bureau administratif de la Faculté de Médecine

Doyen	Prof.Dr NSANZE Herbert
Vice Doyen chargé des études sous graduées	Dr MUSEMAKWELI André
Vice Doyen chargé des études post-graduées	Prof.Dr KAKOMA Jean Baptiste
Secrétaire Académique	Mr. UWIHANGANYE Emmanuel

Personnel Académique de la Faculté de Médecine

Nom et Prénom	Grade	Spécialité
Prof. Dr NTABOMVURA Venant	PA	ORL
Dr GAHUTU Jean Bosco	CC	Physiologie
Dr GASAKURE Emmanuel	CC	Cardiologie
Dr MUGANGA Narcisse	CC	Pédiatrie
Dr MUSEMAKWELI André	CC	Infectiologie
Dr NGABONZIZA François	CC	Gastro-entérologie
Dr NKURIKIYIMFURA Jean Baptiste	CC	Bactériologie virologie
Dr NYAKAYIRO Alexis	CC	ORL
Dr RUKERIBUGA Nicodème	CC	Dermatologie vénérologie
Dr TWAGIRAYEZU Emmanuel	CC	Chirurgie
Dr UWAMBAZIMANA Jeanne d'Arc	CC	Anesthésie réanimation
Dr GASHEGU K. Julien	CCA	Anatomie
Dr HAGENGIMANA Athanase	CCA	Psychiatrie
Dr KAGAME Abel	CCA	Cardiologie
Dr MUGENZI Dominique Savio	CCA	Chirurgie
Dr MUHIZI Charles	CCA	Ophtalmologie
Dr MUNYANDAMUTSA Naason	CCA	Psychiatrie
Dr MUNYARUGAMBA Protais	CCA	ORL
Dr NKERAMIHIGO Emmanuel	CCA	Médecine interne
Dr RUDASINGWA GATEGE Joseph	CCA	Médecine Interne
Dr RUGWIZANGOGA Eugène	CCA	Chirurgie

Personnel Académique de la Faculté de Médecine

Dr BAVUMA Charlotte	Ass	Médecine interne
Dr KALISA UMUTESI Louise	Ass	Imagerie médicale
Dr KANIMBA Athanase	Ass	Gynéco obstétrique
Dr MUHORAKEYE Georgette	Ass	Stomatologie
Dr MUKAGATARE Isabelle	Ass	Biologie clinique
Dr MUNYANGANIZI URUJENI Rosine	Ass	Biologie clinique
Dr MUSAFIRI Sanctus	Ass	Médecine interne
Dr MUTESA Léon	Ass	Génétique médicale
Dr MUTIJIMA Eugène	Ass	Anatomopathologie
Dr NDOLI MINEGA Jules	Ass	Anesthésie Réanimation
Dr NIZEYIMANA Théoneste	Ass	Médecine interne
Dr SEMANYENZI SAIBA Eugène	Ass	Ophtalmologie
Dr SEMINEGA Benoît	Ass	Médecine interne
Dr SIBOMANA Jean Claude	Ass	Gynéco obstétrique
Dr SIBOMANA Valens	Ass	Ophtalmologie
Dr TWAGIRUMUGABE Théogène	Ass	Anesthésie Réanimation
Dr TWAGIRUMUKIZA Marc	Ass	Pharmacologie
Dr UWIMANA Etienne	Ass	Imagerie médicale
Dr UWURUKUNDO Marie Claude	Ass	Pédiatrie

Les enseignants ayant des contrats avec l'U.N.R

Nom et Prénom	Spécialité
Prof Dr VAN DEN ENDE Jeff	Médecine interne
Dr CWINYA-AY Neniling	Pédiatrie
Dr GAKWAVU André	Gynéco obstétrique
Dr KREZDORN Walter	Chirurgie
Dr MAKANGA Martine	Chirurgie
Dr MIDONZI Désiré	Anesthésie Réanimation
Dr MÜLLER Olaf	Médecine interne
Dr NGENDAHAYO Louis	Anatomopathologie
DrVYANKANDONDERA Joseph	Gynéco obstétrique
Dr SCHOUTEN Evert Jan	Gynéco obstétrique

Les enseignants visiteurs

Nom et Prénom	Spécialité
Prof Dr BARIBWIRA Cyprien	Pédiatrie
Prof Chatterjee Shyama	Parasitologie
Prof GASOGO Anastasie	Entomologie médicale
Prof G. Hommez	Stomatologie
Prof J. De Langhe	Biochimie clinique
Prof J. Philippe	Hématologie clinique
Prof J. Willems	Pharmacologie
Prof Jan Van Meerbeeck	Immunologie
Prof. KOULISCHER Lucien	Génétique
Prof L. de Ridder	Biologie cellulaire et moléculaire
Prof M. Cornelissen	Histologie générale
Prof M. Espeel	Embryologie Humaine
Prof M. Rooze	Anatomie Humaine
Prof. MUNYANSHONGORE Cyprien	Santé publique
Prof A. Noirfalise	Toxicologie clinique
Prof. NZISABIRA Léopold	Neurologie
Prof Ph. Kestelyn	Ophtalmologie
Prof. ROBBERECHT Patrick	Pharmacologie
Prof. SPEHL Marianne	Imagerie médicale
Prof H. Vermeersch	Stomatologie
Prof A. Vral	Histologie normale et pathologique
Prof E. Van Marck	Anatomie Pathologique
Prof R. Wattiaux et S. Wattiaux	Biochimie
Prof W. Stevens	Immunologie
Dr BOUBACAR Sow	Biostatistique
Dr Dirk de Ridder	Neurochirurgie
Dr GAHIMBARE Lætitia	Biologie clinique
Dr KIFLE Zerrie	Chirurgie Générale
Dr MUSANGO Laurent	Santé publique
Dr RURANGANWA JURU	Médecine du travail
Dr UTA Elisabeth Düll	Chirurgie générale
Mr DUCAMP Hubert	TEOE-Français
Mr KABAREGA Jean Marie Vianney	Gestion Financière
Mr KAYIGABA Calixte	Psychologie Générale
Mr MUHIZI Théoneste	Chimie Organique
Mr MURENZI Janvier	Ethique et Culture Rwandaise
Mr MUSONERA Aloys	Biophysique
Mr RUSANGANWA Joseph	TEOE-Anglais
Mr RWAGASANA Gérard	Physique générale

SIGLES ET ABREVIATIONS

Ass. : Assistant

CC : Chargé de Cours

CCA : Chargé de Cours Associé

CHK : Centre Hospitalier de Kigali

CHU: Centre Hospitalier Universitaire

CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Butare

CHUK : Centre Hospitalier Universitaire de Kigali

DED : ??Deutscherentwicklungsdienst.'' (Service Allemand de Développement)

Dr : Docteur

FOSA : Formation Sanitaire

FRW : Francs Rwandais

FUG : Fistule Uro Génitale

FVV : Fistule Vesico Vaginale

GTZ: ??Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit» (Coopération Technique Allemande)

Mr: Monsieur

MSF : Médecins Sans Frontières

N: Taille de l'échantillon ou effectif

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONU : Organisation des Nations Unies

PA : Professeur Agrégé

Prof : Professeur

RDC : République Démocratique du Congo

$ : Dollars

SD: ??Standard Deviation»

SIDA: Syndrome d'immunodéficience acquise

SPSS: ??Statistic Package for Social Sciences»

TEOE : Techniques d'Expression Orale et Ecrite

UGF: ??Uro Genital Fistula»

UNICEF: ??United Nations Children Fund » (Fonds des Nations Unies Pour l'Enfance)

UNFPA: ?? United Nations Population Fund»

UNR: Université Nationale du Rwanda

US: ??United States»

USAID: ?? United States Agency for International Development»

(Agence des Etats-Unis pour le Développement International)

VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

WHO : ?? World Health Organization» (Organisation Mondiale de la Santé)

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Quelques indicateurs sociodémographiques du Rwanda comparés avec ceux de certains pays : 5

Tableau 2: Age de la femme au mariage, à la 1ère grossesse, au moment de la fistulisation et de la réparation actuelle de la fistule : 16

Tableau 3: Répartition des femmes fistuleuses  selon le niveau d'étude: 17

Tableau 4: Répartition des femmes avec fistule obstétricale selon la provenance : 18

Tableau 5 : Répartition des femmes selon la Parité de la grossesse responsable de la survenue des Fistules Urogénitales d'origine obstétricale. 19

Tableau 6: La durée moyenne du travail d'accouchement prolongé responsable de la FUG 20

Tableau 7: Répartition des fistuleuses selon le nombre des consultations prénatales faites : 20

Tableau 8: Changement d'état civil du couple par la FUG d'origine obstétricale. 22

Tableau 9: Le revenu mensuel moyen en Frws de la femme fistuleuse au moment de la survenue et puis de la réparation de la fistule : 23

Tableau 10: La répartition des femmes selon le type de la FUG 23

Tableau 11 : La répartition des patientes selon la classification de FUG 24

Tableau 12:L'intervalle de temps de survenue de la FUG en jours, la durée de l'incontinence urinaire en mois et l'intervalle entre survenue de FUG et la séparation du couple: 24

Tableau 13 : Récapitulation des conséquences obstétricales et médicales négatives par la fistule obstétricale : 25

Tableau 14 : Répartition des femmes selon les causes du retard pour la consultation 26

Tableau 15 : Réparations antérieures et les lieux de réparation des FUG 26

Tableau 16 : Répartition des femmes selon les gardes malades : 27

Tableau 17: La répartition des femmes fistuleuses selon le type d'intervention 27

Tableau 18 : Répartition des patientes fistuleuses selon la voie d'abord chirurgical 28

Tableau 19: Les résultats globaux de la cure chirurgicale de la fistule obstétricale au 45è jour post opératoire : 28

Tableau 20: La durée du sondage vésical, urétéral et de séjour en hospitalisation 29

Tableau 21: Le coût moyen de la cure chirurgicale des FUG par personne à 30

Tableau 22 : Comparaison des âges des femmes au moment de l'apparition des FUG 31

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Mère avec FUG : 3

Figure 2: Problématique des FUG d'origine obstétricale au monde 4

Figure 3 : Pays ayant le taux de mortalité maternelle élevé au monde en 2003 : 7

Figure 4 : Distribution de la taille des femmes fistuleuses : 17

Figure 5: Age des femmes au moment de la survenue des Fistules uro- génitales d'origine obstétricale. 19

Figure 6 : Etat de l'enfant à la naissance : 21

RESUME

Introduction

Les Fistules Uro Génitales (FUG) d'origine obstétricale méritent qu'on s'y intéresse vu leur importance et le retentissement sur la vie quotidienne qu'elles entraînent.

Dans les pays en voie de développement, ce sont des femmes et des filles généralement jeunes, pauvres, analphabètes et/ou peu scolarisées ayant eu un travail d'accouchement maintenu dans la plupart des cas à domicile avec rétention de la tête dans la filière génitale qui les développent. Elles se retrouvent séparées de leur mari vu que la fistule non réparée et alors prolongée reste toujours un handicap pour la vie conjugale.

On peut réussir chirurgicalement la réparation des fistules obstétricales, mais il n'y a pas de centre spécialisé pour leur prise en charge au Rwanda. Ceci est un défi pour le pays vu qu'à peu près chaque année, entre 400 et 600 nouvelles fistules se développent. Chaque année, on ne traite qu'approximativement 100 cas seulement, quelquefois avec le concours d'experts étrangers.

Matériels et Méthodes

Après un communiqué Radiodiffusé, l'hôpital de Ruhengeri dans la province nord du Rwanda a abrité une campagne de cure chirurgicale des fistules obstétricales du 06/03/06 au 10/03/2006. Trente six femmes sélectionnées ayant une fistule uro-génitale (FUG) ont été enrôlées dans notre étude transversale descriptive et analytique.

La période d'étude a couvert tout le programme opératoire du 06/03/06 jusqu'à la date de rendez vous de contrôle fixée à six semaines après la sortie du dernier cas de la cohorte ayant présenté des complications, soit jusque le 24/05/2006.Les données collectées sur une fiche préétablie ont été obtenues à partir de l'interview avec ces femmes et leur suivi clinique pendant leur séjour à l'hôpital et aux dates de rendez -vous.La saisie des données faite avec le logiciel d'EpiData 3.1, l'analyse a été faite avec SPSS 10.1. Le test Chi carré de Pearson a été utilisé pour analyser les proportions, le T-test de Student a été utilisé pour l'analyse des moyennes.

Résultats

L'âge moyen auquel les femmes de notre série ont été victimes de fistules obstétricales est de 26 ans #177;7ans avec âges extrêmes de 15 et 42 ans. Plus de la moitié (51,4%) s'étaient mariées précocement et mises au monde avant l'âge de 20 ans. Ceci expliquerait la survenue des FUG dans 50 %. La taille moyenne des femmes fistuleuses était de 151,2 cm.La moitié de l'effectif mesurait moins de150cm. La majorité de nos fistuleuses (89%) n'ont pas fréquenté ou alors jamais terminé (respectivement 22,2 et 66,7%) l'école primaire. La durée moyenne du travail d'accouchement prolongé avec rétention de la tête a été de 37.53 heures avec les extrêmes de 5 et 77 heures. Les femmes avaient tardé à domicile pendant 26,56 heures en moyenne avant de se rendre à une formation sanitaire. En outre, elles y avaient passé en moyenne 15,08 heures. Lors d'un travail d'accouchement prolongé avec rétention de la tête, la majorité des enfants (94.4 %) étaient mort-nés. Il y a eu une influence statistiquement significative de la FUG sur le changement négatif d'état civil du couple surtout la séparation après 14,38 mois en moyenne (extrêmes de 0 et 60 mois) dans 36,1% des cas (Chi carré de Pearson : 0.000). L'appauvrissement a été dans 100% des cas. La durée moyenne d'incontinence était 49 mois avec 1 et 171 mois comme extrêmes. Les dermatites vulvaires ont été trouvées dans 100% des cas, la sténose vaginale dans 44,4% et la dyspareunie dans 40,7% des cas. La cure par voie basse a été utilisée dans 91,4%.La suture simple a été pratiquée dans 65,7% et la suspension de la paroi vaginale a été utilisée dans 22,9%. Pour notre cohorte à majorité de première main d'intervention, les résultats opératoires ont été très satisfaisants quant à la fermeture de la FUG. En effet on eu 80% de guérison totale sans incontinence urétrale d'effort et 20% de guérison mais avec une incontinence urétrale résiduelle d'effort et aucun échec n'a été constaté. Le coût global moyen de la cure chirurgicale de FUG chez une personne a été respectivement sans et avec les honoraires de 47.300Frws soit 84,46 $ US et de 179990 Frws soit 321,260$US sur un taux de change de 1$US équivalent de 560 Frws.

Conclusion

Depuis leur domicile ce sont des femmes et des filles jeunes, pauvres, peu ou pas instruites qui tardent à demander de l'aide .Au cours d'un travail d'accouchement prolongé avec rétention de la tête, elles développent une FUG. La plupart du temps, non traitée, la FUG inflige à la victime, des conséquences négatives sur le plan social, économique, et clinique.

La chirurgie de réparation des FUG donne des résultats très satisfaisants mais certaines conditions doivent être assurées: du personnel entraîné, des unités spécialisées et subventionnées pour couvrir les frais du traitement de la pauvre femme avec fistule et intégrées dans 2 ou 3 hôpitaux.

Mots clés :

Fistule obstétricale, incontinence, campagne, Hôpital Ruhengeri

ABSTRACT

Introduction:

Given their importance and impact on the patient's quality of life, Urogenital fistulas (UGF) deserve more interest in Rwanda.

In developing countries, obstetric fistulas are mainly caused by obstructed labour, most of time delayed at home.

Poorly or uninstructed young women are likely to have low income; they are abandoned once their partners are aware of severity and long duration of fistula disability.

Surgical management of fistula can be performed but there is no special centre for fistula in Rwanda.

This is a big challenge for the country as 400 up to 600 new fistulas occur yearly but only 100 are treated.

Materials and Methods:

A transversal descriptive and analytic study was done on a sample of 36 women with UGF. These women were chosen among 160 women presenting themselves at the Maternity of Ruhengeri hospital in the north of Rwanda. They had come for a radio announced workshop of surgical management of obstetric fistula organized from 06 March 2006 up to March 10, 2006.

These thirty-six selected women with UGF were interviewed and clinically followed. Data were collected during their hospitalization and at the appointment fixed 6 weeks after the discharge. A questionnaire was filled, coded with EpiData 3.1 and analyzed with SPSS 11.5.

The test chi square of Pearson was used to analyze the proportions; the T-test of Student was used for the analysis of the averages.

Results:

The occurrence mean age of uro genital fistula was 26 #177;7 years old .The extreme range was 15 in one hand and 42 years old in the other hand.

More than half of the population (51.4%) has had an early marriage and childbirth before 20 years of age and 50% developed UGF at the first pregnancy delivery. Half of the population was with a height under150 cm. Level of education is very poor (none in 22.2%), and primary none completed in 66.7%). All of them are peasants with a monthly poor income of 16660 Frw (20.8 US $) are late to attend health services. The mean duration of prolonged and obstructed labor was 37.53 hours with 5 and 77 extreme hours. A delay at home (26.56 hours) in deciding to seek care and a delay at health centre (15.08 hours) have been reported. 94.4% delivered stillbirths.

Negative impact of UGF on couple marital status was found (P: 0.000). Separation has been reported in 36.1% of cases after 14.38 months as the mean duration and 0-60months as extremes.

100% of cases had become seriously poor .The UGF with urinary incontinence mean duration was 49 months and the extremes of 1-171months.

100% have undergone with vulvae dermatitis, vaginal stenosis (44.4%) and dyspareunia (40.7%). Vaginal route was used to repair fistulas in 22.9% of cases. Simple suture to close fistula was performed in 65.7% whereas suture and additional anterior vaginal wall suspension were used in 22.9% of cases. 80% of our patients were totally cured and 20% cured but still having urethral stress incontinence.

Locally the mean cost of treatment was estimated to 47,300 Rwfs (84.46 US $ at a rate change of 1US $ =560 Rwfs) and to 179990 Rwfs (321.260 US $) if we consider foreign expert and supplementary expenses.

Conclusion:

Young women less or uninstructed, likely with poor income are late to attend health services.They develop UGF in a prolonged and obstructive delivery most of time at home.

Negative Socioeconomic and clinical impacts on the woman with long term untreated UGF have been found.

Surgical management of UGF succeeds but women are ought to be assisted free of charge. Hence the need of trained personnel and 2-3 special fistula units in Rwanda to train doctors in this technique and let them work in several district hospitals.

Keywords:

Obstetrical Fistula, incontinence, campaign, Ruhengeri hospital

MU NCAMAKE

Iliburiro:

Kujojoba kw'abagore biturutse ku kubyara kugoranye kwangiza imiyoboro y'inkali cyane cyane uruhago (tutibagiwe n'imiyoboro yo kwituma), ni ikibazo gihangayikishije ababyeyi bamwe mu Rwanda.Iki kibazo ariko muri rusange tugisanga mu bihugu bikiri mu nzira y'amajyambere kw'isi ariko by'umwihariko muri Afrika yo munsi y'ubutayu, muri Aziya y'amajyepfo no mu bihugu bimwe na bimwe by'Abarabu.

Nko mu Rwanda, havugwa ko hagati y'abagore 400 na 600 buri mwaka bahura n'icyo kibazo nyamara abavurwa ntibarenze 100 muri rusange.Ishami ry'umuryango w'abibumbye ryita ku Baturage<< UNFPA>> kuva mu mwaka wa 2003 ushaka ko iki kibazo cyagabanuka ndetse kigashira nk'uko bimeze mu bihugu byateye imbere.

Ngiyo impamvu nyamukuru yaduteye kwiga kuri iki kibazo ngo turebe uko twakigabanya biruseho.Umubyeyi abyare neza adapfuye, adapfushije yishimye atajojoba inkali cyangwa umusarane.

Twifashishije ikiganiro no gukurikirira hafi mu Bitaro bya Ruhengeri abagore 36 babazwe n'abaganga b'inzobere mu kuvura iyi ndwara.Igihe twahereye ni mu cyumweru babazwemo cyo kuwa 06/03/2006 kugeza kuwa 10/03/2006 na nyuma yaho iminsi 45 umurwayi wa nyuma asohotse mu bitaro agarutse aramutse yaragize ikibazo.

Ibyatugaragariye ni ibi bikurikira:

Icyagati cy'imyaka iki kibazo cyaziyemo ni 26 y'ubukuru, umugore muto akaba yari afite imyaka 15<<Umwana mu by'ukuri utarakomera mu matako>>, umukuru akagira 42 . Abashatse batari bageza ku myaka 20 y'ubukuru ni 51,4% naho 50% bahuye n'iki kibazo bakibyara inda ya mbere.

Ku birebana n'uburebure bw'igihagararo cyabo cy'icyagati cya cm 151,2 ni uko 50% bari bagufi batarengeje cm 150.Ku bijyanye n'imyigire 22,2% ntibize na gato naho 11% bonyine nibo bashoboye kwiga amashuri abanza yonyine.Ni ukuvuga ko muri rusange 89% batari bajijutse bihagije.

Igihe bari ku nda yabateye iki kibazo bayitinzeho, muri rusange amasaha make aba 5 amenshi aba 77  ni ukuvuga hafi iminsi itatu, icyagati kiba amasaha 37,56. Ni mu ngo iwabo batinze cyane amasaha 26 yose mbere yo kujya kwa muganga kandi n'igihe cy'urugendo cyababereye kirekire, na nyuma y'aho batinze ku bigo nderabuzima kubera impamvu z'amikoro make yariho nyuma y'amakuba yagwiriye u Rwanda muri 1994.Izo zirimo ubukene no kubura ingobyi z'abarwayi n'abakozi bashoboye muri rusange. 94,4% babyaye abana bapfuye .

Ingaruka zabaye mbi cyane, 36,1% batandukanye n'abagabo babo nyuma y'amezi 14 bitabujije ko hari abatandukanye ako kanya bakimara gutangira kujojoba, abandi biba nyuma y'amezi 60.Bityo rero, 100% bari abakene batabona n'idolari rimwe ku munsi. Baje mu Ruhengeri kwivuza bamaranye kujojoba inkali igihe kingana n'amezi kuva kuri kumwe kugeza kuri 171( hafi imyaka 15 !)Bagaragaje ko gutinda kwabo byatewe no kubura gifasha no kutajijukirwa neza aho bakwivuza iki kibazo hazwi kandi hababangukiye ndetse bamwe bari bazi ko kitavurwa ngo gikire.

Bose inkari zabatwitse ku matako, mu bagumanye n'abagabo babo kubonana byaragabanutse, 40,7% bakababara, 51,9% bikababihira, 44,4% inda ibyara yaregeranye cyane.

Ku birebana n'ukuntu bavuwe, 91,4% babazwe hasi hanyujijwe mu nda ibyara no kongererwa umuyoboro.

Bakize ku buryo bushimishije kuko 80% umwenge wajojobyaga inkali wo mu ruhago

wafunze burundu no kujojoba birashira naho 20 umwenge warafunze gusa hasigara gucikwa n'inkali guturutse ku muyoboro w'inyuma udafungirana neza inkali.

Ikiguzi ku muntu umwe cyahagaze ku cyeragati cy'amafranga y'u Rwanda 47.300 bihwanye n'amadolari 84,46. Nyamara kubera inzobere mu kuvura zaturutse hanze , ikiguzi cyazamutse ku cyeragati cy'amafaranga y'u Rwanda 179990 ku muntu bihwanye n'amadolari 321,260 tubaze ko i dolari rimwe ry'Amerika rihagaze ku mafaranga y'u Rwanda 560.Amahirwe ayo yose yatanzwe n'imiryango nterankunga yitabiriye icyo gikorwa cyo kugabanya kujojoba.

Umwazuro :

Abagore n'abakobwa b'abakene, bagufiya, ahanini bakiri bato, batajijutse bihagije ndetse akenshi batanageze no mu ishuli nibo bahura n'ubu burwayi igihe batihutiye kujya kwa muganga bari ku nda, bityo bakabyara bibagoye cyane bituma imiyoboro y'inkali yabo yangirika birimo gupfumuka uruhago.Iki kibazo cyo kujojoba kigira ingaruka mbi ku murwayi n'imibanire ye n'abamuzengurutse kuko ahora anuka inkari zidakama igihe atavuwe.Guhabwa akato bimuhoza mu gahinda n' ubutindi. Birakwiriye ko iki kibazo kitabwaho hahugurwa abaganga n'abafasha babo mu kugikumira no kukivura hatibagiwe gukangurira abaturage kugana ibigo by'ubuvuzi n'ibyiza byo kubyarira kwa Muganga.

Abarwayi bajojoba bashakirwa inkunga yo kubasonera kuvurwa n'ahantu hihariye habiri cyangwa hatatu hashyirwa muri amwe mu mavuliro yahabwa ibikoresho n'abokazi bahugura igihe hategerejwe ko abahugurwa bakwira mu mavuliro menshi cyangwa se yose.

TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

REMERCIEMENTS ii

SERMENT D'HIPPOCRATE ii

CORPS PROFESSORAL DE LA FACULTE DE MEDECINE ii

SIGLES ET ABREVIATIONS ii

LISTE DES TABLEAUX ii

LISTE DES FIGURES ii

RESUME ii

RESUME ii

Introduction ii

Matériels et Méthodes ii

Résultats ii

Conclusion ii

Mots clés : ii

ABSTRACT ii

Introduction: ii

Materials and Methods: ii

Results: ii

Conclusion: ii

Keywords: ii

MU NCAMAKE ii

Iliburiro: ii

Ibyatugaragariye ni ibi bikurikira: ii

Umwazuro : ii

TABLE DES MATIERES ii

I.INTRODUCTION 2

1.1. Introduction générale : 2

1.2. Problématique : 2

II.GENERALITES 2

2.1. Définition : 2

2.2. Mots clés : 2

2.3. Classification des fistules : 2

2.4. Solutions selon UNFPA 2

2.5. Les standards chirurgicaux des Fistules Obstétricales. 2

III. OBJECTIFS 2

3.1. Objectif global : 2

3.2. Objectifs Spécifiques : 2

IV.MATERIELS ET METHODES 2

4.1. Type d'étude: 2

4.2. Site de l'étude : 2

4. 3. Critères de partition : 2

4.4. Population d'étude : 2

4.5. Période et durée d'étude : 2

4.6. Outils et collecte de données : 2

4.7. Logiciels de saisie des données, analyses statistiques et traitement du texte : 2

V. RESULTATS 2

5.1. Caractéristiques sociodémographiques des femmes avec fistules obstétricales : 2

5.2. Les déterminants de survenue de la fistule obstétricale 2

5.3. Les conséquences socioéconomiques négatives avec la fistule : 2

5.4. Les conséquences obstétricales et médicales des fistules 2

5.5. Les démarches thérapeutiques des femmes fistuleuses 2

5.6. Les aspects de la cure chirurgicale des fistules obstétricales 2

VI. DISCUSSION DES RESULTATS 2

6.1. Caractéristiques sociodémographiques des femmes avec fistules obstétricales : 2

6.2 .Survenue des Fistules Obstétricales et conséquences : 2

6.3. Démarche et aspects thérapeutiques : 2

VIII.CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 2

8.1. Conclusion : 2

8.2. Recommandations : 2

IX.BIBLIOGRAPHIE 2

X. ANNEXES 2

10.1. Fiche de collecte de données 2

I.INTRODUCTION

1.1. Introduction générale :

Pendant notre stage d'internat dans le service de la maternité de l'hôpital de RUHENGERI en 2005, nous avons été frappé de voir des pauvres et jeunes femmes porteuses de fistules obstétricales y venir tardivement et beaucoup d'entre elles rentrer sans réponse adéquate à  leur problème faute de personnel et de moyens techniques pour répondre à leur besoin. Le chirurgien sur place n'essayait d'en opérer que quelques unes non compliquées. Le seul médecin spécialiste gynécologue du service allemand au développement`'ded'' émue et devant une centaine de ces pauvres patientes, leur fixe un programme particulier d'une campagne de leur prise en charge par des experts chirurgiens urologues et gynécologues aux dates du 06 au 10 mars 2006.

Pour ce faire, l'Hôpital de Ruhengeri, MSF Belgique, Engender Health, GTZ, USAID et UNFPA ont été sollicités comme sponsors. VVF: Surgical Campaign in Rwanda at a northern district hospital of Ruhengeri.

Rwanda 2006: Getting started the Campaign to end obstetric fistula

Au Rwanda Il n'y a pas de centre spécialisé pour la prise en charge des fistules obstétricales.

En fait le ??Pays des mille collines'' de 26338 Km² de superficie et de 8,5 millions d'habitants, 88% sont des cultivateurs, 68% vivent avec moins de 1$US par jour, 31% seulement accouchent sous une assistance de personnel qualifié .Selon les chiffres publiés en 2004 par ??Population Reference Bureau'', le taux d'analphabétisation est de 26% pour les hommes et de 40% pour les femmes.⁽²³⁾

Après le départ d'un coopérant français, chirurgien à l'hôpital de Ruhengeri il ne restait en 2004 qu'un seul chirurgien au CHK/CHUK qui, réellement s'occupait de la réparation des fistules suivi de quelques médecins gynécologues obstétriciens (7 au total). Le service de gynécologie et obstétrique du CHUK n'opère qu'en moyenne 5 cas par mois. Les cas les plus compliqués sont opérés au service d'urologie du CHUK et peu d'autres encore par des missions rares et sporadiques de spécialistes expatriés au CHUB, à l'hôpital Gahini, l'hôpital Ruhengeri et l'Hôpital Kabgayi.

La tragédie de génocide qu'a connue le pays en 1994 et ses conséquences ont laissé beaucoup de « vide » dans tous les domaines y compris celui de la santé. Après ladite tragédie, il ne restait sur place que moins de 150 médecins. ⁽²²⁾ Parmi eux, il y a très peu de spécialistes. Ceux -ci sont épaulés par des expatriés, pour former des jeunes médecins encore non expérimentés. Avec cette formation, on a actuellement jusqu'en octobre 2006 le nombre de 14 obstétriciens et 2 urologues nationaux. ⁽³²⁾ Ainsi, vu ce nombre limité de chirurgiens urologues et /ou de gynécologues obstétriciens nous constatons que : Le problème de prise en charge préventive mais surtout curative des FUG persiste encore au Rwanda.

Figure 1: Mère avec FUG :

Le problème de prise en charge préventive mais surtout curative des FUG persiste encore.

« La fistuleuse » qui a eu dans la plupart des cas un mort-né traîne avec une incontinence urinaire permanente si elle n'est pas traitée. « La fistule obstétricale est doublement douloureuse pour la femme qui non seulement perd son bébé mais aussi sa dignité », a déclaré Thoraya Ahmed Obaid, directrice de l'UNFPA. ⁽³¹⁾

Nous avons alors voulu, à notre niveau apporter notre modeste contribution à la campagne de combattre ce fléau. Nous partagerons avec les lecteurs le résultat d'une recherche épidémiologique (les conséquences socioéconomiques et cliniques des fistules obstétricales) au Rwanda sur base d'un suivi de cohorte au sujet d'une campagne de cure chirurgicale de FUG à l'hôpital de Ruhengeri en guise de motivation aux différents intervenants pour la prise en charge.

1.2. Problématique :

Les fistules obstétricales constituent encore une préoccupation mondiale. Selon le rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) et de l'UNFPA en 2003, il évalue à 2 millions et plus dans le monde entier le nombre actuel de femmes atteintes d'une fistule obstétricale. ^{(28, 41,11)}

Bien que pratiquement non existante dans les pays industrialisés, la fistule obstétricale est particulièrement répandue en Afrique subsaharienne, en Asie du Sud et dans certains Etats arabes.

Au Bangladesh, environ 70 000 femmes sont atteintes de la fistule obstétricale.

Figure 2: Problématique des FUG d'origine obstétricale au monde

Bien qu'elles soient disparues dans les pays développés, 85% d'entre elles se rencontrent encore dans les pays en voie de développement particulièrement en Afrique. ⁽¹⁶⁾ 

En Afrique on a entre 50000 et 100000 cas de fistules obstétricales. ^{(28, 29, 39,18)}

En Afrique de l'Est, l'extrapolation faite en Octobre 2002, par l'UNFPA, était de 6000 à 15000 nouvelles fistules chaque année, c'est-à-dire que pour chaque groupe de 1000 mères, on comptait environ 2 à 5 cas de fistules. En Ethiopie, la prévalence trouvée selon le rapport de l'OMS de 2003, est de 8900 nouveaux cas par an, dont 0,3% de tous les accouchements qui ont eu lieu dans le pays. ^{(6, 29,41)}

La prévalence nationale au Rwanda n'est pas connue. Cependant des estimations font état d'environs 400 à 600 nouveaux cas par an. Malheureusement on ne traite que pas plus de 100 cas par an. Durant la période de Janvier 2002-Avril 2004, au niveau de tout le Rwanda l'étude des docteurs Mugwaneza, Van Damme, Vyankandondera a trouvé 111 cas de fistules obstétricales opérées dont les FVV et/ou FRV associées, pendant environs deux ans. ⁽¹⁹⁾

Les docteurs Hategekimana et Rwamasirabo quant à eux avaient opéré 112 cas au CHU /CHK pendant une période de 4 ans de Janvier 1997 à Décembre 2001. ⁽¹⁰⁾ Ceci renforce encore l'idée des besoins non couverts en matière de réparation des fistules.

Au Rwanda, la moyenne d'âge au moment de la survenue des Fistules Obstetricales est de 27(+/- 6) ans. Le pic se trouve entre 18 à 35 ans. Quatre facteurs de risque liés aux fistules obstétricales. ont été retenus : la durée du travail supérieure à 14 heures, l'accouchement à domicile, les manoeuvres instrumentales ainsi que le temps parcouru du domicile de la patiente à son centre de santé, supérieur à 2 heures. ⁽¹⁹⁾

Les fistules obstétricales sont clairement les indicateurs du bas niveau d'accès aux soins obstétricaux. Elles disparaissent lorsque ce niveau a atteint un seuil satisfaisant. Le tableau suivant montre que les indicateurs sociodémographiques de la santé publique du Rwanda et de certains autres pays africains sont encore alarmants si on les compare avec ceux des pays développés comme la Belgique et l'Allemagne pris au hasard.

Tableau 1 : Quelques indicateurs sociodémographiques du Rwanda comparés avec ceux de certains pays :

Indicateurs	Pays
	Rwanda	Burundi	Uganda	Tanzanie	RDC	Nigeria	Belgique	Allemagne
Population en mi-mai 2005 (million)	8.7	7.8	26.9	36.5	60.8	131.5	10.5	82.5
Densité de la population / km^2	308	224	38	13	18	149	97	109
15ans et en dessous	44	47	51	45	48	43	17	15
65ans et plus	2	3	2	3	3	3	17	17
Nombre de naissances /1000persones	41	43	47	42	43	43	11	9
Nombre de décès /1000 personnes	18	15	15	18	14	19	10	10
Taux d'augmentation naturelle	2,3	2,8	3,2	2,4	3,1	2,4	0,1	-0,1
Taux de mortalité infantile pour 100.000 naissances vivantes	107	67	88	68	95	100	4,4	4,3
Espérance de vie totale	44	49	48	44	50	44	82	81
Espérance de vie pour les femmes	45	50	48	45	52	44	79	79
Espérance de vie pour les hommes	42	49	48	43	49	43	76	76
Utilisation de la contraception : Méthode moderne	4	10	18	20	4	8	75	72
Utilisation de la contraception : Toute méthode	13	16	23	26	31	12	79	75
Population urbaine avec accès à l'eau potable %	92	90	87	92	83	72	100	100
Population rurale avec accès à l'eau potable %	69	78	52	62	29	49	-	100
Population vivant avec moins de 2$US	84	88	97	73	?	91	-	-

Source : Fiche de données sur la population mondiale 2005 de ``Population Reference Bureau''. ⁽²⁴⁾

La fistule obstétricale laisse sous entendre que la victime a échappé à la mort qui aurait été causé par un accouchement difficile et/ou compliqué. Le tableau suivant montre la place du Rwanda parmi les pays ayant la mortalité maternelle élevée au monde.

Figure 3 : Pays ayant le taux de mortalité maternelle élevé au monde en 2003 :

MMRatio : Maternal Mortality Ratio : Taux de Mortalité Maternelle

pour 100.000 naissances vivantes.

II.GENERALITES

2.1. Définition :

Une fistule est un orifice ou conduit anormal, accidentel ou congénital donnant passage à des matières organiques (fécales ou urines), à des produits de sécrétion ou à du pus. ⁽¹⁷⁾

Une fistule vésico-vaginale est une communication pathologique acquise entre la vessie et le vagin dont la conséquence est la perte des urines par le vagin. ^(6,25)

La fistule obstétricale englobe une multitude de lésions anatomiques qui ont en commun non seulement une perte continue des urines mais qui de surcroît sont une complication de l'accouchement. En effet, il s'agit d'une perforation dans la paroi du vagin qui le met en communication avec la vessie (fistule vésico-vaginale) ou le rectum (fistule recto vaginale) ou encore les deux, ceci à la suite de l'accouchement. ^(6,25)

2.2. Mots clés :

Fistule obstétricale, incontinence, campagne, Hôpital, Ruhengeri

2.3. Classification des fistules :

Depuis des années, il existe différentes classifications cliniques des FO, nous avons utilisé la classification chirurgicale récente de Kees Waaldijk : ^(34,35)

ï I . fistule purement vésicale n'affectant pas le mecanisme de la fermeture

ï II. fistule affectant le mécanisme de la fermeture

A Sans totale implication de l' urètre mais affectant le sphincter

· A a: s'il n'y a pas d' association des lésions circonférencielles

· A b: s'il y a l'association des lesions circonférencielles

B Avec une totale implication de l'urètre

· B a : s'il n'y a pas d' association des lesions circonférencielles

· B b: s'il y a l'association des lesions circonférencielles

ï III. Autres fistules ;exemple:Fistule Uretéro vaginale

2.4. Solutions selon UNFPA

En 2003, l'UNFPA a lancé au niveau mondial une Campagne pour éliminer les fistules dans le but de rendre la fistule aussi rare dans les pays en développement qu'elle l'est dans le monde industrialisé. Un objectif clef est de mettre en lumière l'importance des soins obstétricaux d'urgence pour toutes les femmes enceintes. Oeuvrant de concert avec les partenaires gouvernementaux, les ONG et la communauté internationale, la campagne est actuellement en cours dans plus de 25 pays. ^(31,32)

Selon le Programme des Nations Unies pour la population et l'OMS :

-L'amélioration de l'accès aux soins obstétricaux est le pas le plus important à franchir pour empêcher les fistules, en évitant en particulier les trois phases de retards : ⁽⁴⁾

(1) retard quant à la décision de demander de l'aide ;

(2) retard pour atteindre un établissement de soins ; et

(3) retard pour l'obtention de soins suffisants à l'établissement.

Le fait d'éviter les trois phases de retardement, soit décider de demander des soins, se rendre à un établissement de soins de santé et recevoir des soins à l'établissement, peut réduire de manière significative les risques de travail prolongé avec obstruction et, par conséquent, les risques de fistules obstétricales. ^{(14, 27,29)}

Le premier retard peut se produire si une femme ou sa famille tardent à demander des soins à un assistant compétent, ou si celui-ci tarde à référer la patiente à un établissement obstétrical d'urgence.

Les tabous culturels, un statut inférieur des femmes, un manque de connaissances et de compétences, des options limitées pour le transport et un manque de ressources contribue souvent à de tels retards. ⁽²⁷⁾

Par exemple, dans l'étude de Jos au Nigeria, 29 % des patientes ont tardé à demander de l'aide au cours d'un travail avec obstruction parce qu'elles n'avaient pas la permission de leur famille. ⁽⁴⁰⁾

Pour éviter tout retard, la famille devrait établir un plan pour la naissance au cours de la période prénatale, et elle devrait être prête à savoir que faire en cas de complications, y compris avoir fait des préparatifs pour le transport vers un établissement de soins de santé.

Un prestataire de soins peut aider les familles à préparer leurs plans. ⁽²⁵⁾

Les familles, les sages-femmes et d'autres prestataires de soins dans les zones rurales peuvent apprendre à reconnaître les signes précurseurs de complications maternelles au cours de l'accouchement.

La prise de conscience sur la santé génésique des femmes par les familles et les membres de la communauté, y compris les maris, les belles mères, les personnes âgées de la communauté et les leaders religieux, peut renforcer les efforts, à la fois pour empêcher et traiter les fistules.⁽²⁹⁾

La création de centres spécialisés de réparation de fistules, l'expansion de la capacité des hôpitaux existants pour effectuer les réparations, l'établissement d'hôtels pour les patientes fistuleuses et la formation variée de personnel chirurgical et infirmier sont des composants importants pour réussir la réparation de fistules.^(20,38)

Les services de conseils préopératoires et postopératoires, ainsi que d'autres services de réintégration, comme des classes préparatoires et la formation à l'aptitude professionnelle fournissent également une aide précieuse aux patientes fistuleuses. ⁽³⁸⁾

Au Bangladesh, où environ 70.000 femmes sont atteintes de la fistule obstétricale, un centre de chirurgie de la fistule a été créé au Collège médical de Dhaka. ⁽³¹⁾

En Zambie, la campagne prête appui au groupe de chirurgie de la fistule à l'hôpital de mission de Monze. Les premiers efforts ont contribué à faire mieux prendre conscience du problème et ont amélioré la qualité des soins. ⁽³¹⁾

Au Soudan, une campagne nationale a été lancée avec pour mot d'ordre « La fistule : nous devons nous en préoccuper ». L'UNFPA a acheté de l'équipement médical et des fournitures pour le Centre de la fistule situé à Khartoum, au Soudan, l'un des rares dans le pays. ⁽³¹⁾ oooooooooooOOOOooooooo33o

Objectifs de la cure chirurgicale de la fistule obstétricale selon l'OMS: ⁽⁴¹⁾

· Assurer la fermeture de la fistule

· Permettre à la femme d'avoir une continence urinaire

· Garantir si possible l'avenir d'une vie obstétricale et sexuelle complète et active

· Assurer la réinsertion conjugale, sociale et professionnelle

· Prévenir des récidives (Césariennes itératives pour les grossesses suivantes)

Au Rwanda, le besoin de la création d'unités de prise en charge des Fistules Obstétricales se fait toujours sentir. Ce besoin suit la logique de la campagne d'éliminer les Fistules Obstétricales selon l 'UNFPA.

Le travail de recherche fait en 2004 par Dr Munane, Dr Van Damme et Dr Vyankandondera montre qu'une unité de 20 lits coûterait 112.547$US. ⁽²⁰⁾

2.5. Les standards chirurgicaux des Fistules Obstétricales.

Pour notre série d'étude, nous avons utilisé le profil des standards décrits par Dr Tom Raassen d'African Medical Foundation. Celui-ci avait été expérimenté par Dr Mahendeka en Tanzanie et puis publié à Genève en 2004. ^{(16, 41)} 

L'admission de la patiente à l'hôpital, l'anamnèse et l'examen clinique comprenant l'examen gynécologique sont faits.

Bien définir et classifier précisément le type de la fistule en ayant usage du test d'étanchéité au bleu Méthylène

La préparation préopératoire est essentielle :

ï Renutrition et puis diète liquide la veille de l'opération

ï Toilette locale (douche vaginale 2 fois par jour) et lavement évacuateur (la veille de l'opération et le lendemain)

ï Traitement des désordres généraux et le bilan hémostatique pré opératoire

La rachianesthésie et la chirurgie vaginale sont adaptées à ce type de pathologie et aux conditions de chirurgie en Afrique.

L'antibioprophylaxie en per opératoire par l'association de gentamycine, ampicilline et métronidazole a été la règle.

L'opération n'ayant pas nécessité de greffe de Martius pour diminuer l'espace mort et pour prévenir l'incontinence urétrale d'effort a fait plutôt recours à la technique nouvelle de suspension de la paroi vaginale antérieure sur le périoste de l'os pubien selon le cas. La procédure a été la suivante :

ï Position gynécologique et de Trendelenburg

ï Exposition de la fistule par rabattement des lèvres vaginales et épisiotomies selon le cas

ï Infiltration tissulaire d'un vasoconstricteur adrénaliné dilué et tamponnement local pendant l'opération de la même solution.

ï Dissection vésico-vaginale

ï Incision péri fistuleuse

ï Localisation et /ou catheterisation des orifices urétéraux selon le cas

ï Suture vésicale

ï Test d'étanchéité

ï Fermeture vaginale

ï suspension de la paroi vaginale antérieure sur le périoste de l'os pubien selon le cas.

ï Toilette, +/- mèche vaginale

ï Sonde vésicale pour 14 jours.

En post opératoire, on assurera des soins infirmiers adéquats comprenant :

ï Perfusions pendant 24h post opératoires

ï Analgésiques pendant 24 h

ï Boire 5 litres d'eau potable tous les jours pour rendre claire et #177; basique l'urine jusqu'à la fin de la guérison.

ï Toujours la renutrition en diète liquide du 1^e au 2 ^e jour et puis repas normal

ï Toilette locale (douche vaginale 2fois par jour) dans la solution désinfectante.

ï Traitement des désordres généraux.

ï Kinésithérapie des muscles du périnée

L'ablation de la sonde vésicale sera faite suivant le protocole opératoire soit du 14^e au 21^e jour et selon les résultats du test d'étanchéité au bleu de méthylène. Si incontinence, on maintiendra la sonde 4 semaines après le test de bleue de méthylène pour voir si la fistule est fermée.

Avant de laisser sortir la patiente, on la conseillera :

ï de faire des mictions toutes les 1 -2heures pendant la journée et 2-4heures pendant la nuit le 1^e au 2^e jour post ablation de la sonde vésicale.

ï De continuer a faire des exercices de contracture des muscles du périnée

ï De se faire soigner a toute suspicion d'infection urinaire

ï De s'abstenir des rapports sexuels pendant au moins 4 mois

ï De savoir que le prochain accouchement si jamais elle tombe enceinte sera fait par césarienne.

Alors que des soins appropriés pourraient épargner des centaines de milliers de femmes chaque année, le département de l'information de l'ONU a choisi de faire figurer cette maladie dans sa liste 2005 des « Dix sujets dont le monde n'entend pas assez parler ».⁽³¹⁾

Nous avons également voulu faire entendre ce problème en y menant notre étude.

III. OBJECTIFS

3.1. Objectif global :

Promouvoir la prise en charge préventive et thérapeutique des fistules urogénitales d'origine obstétricale au Rwanda.

3.2. Objectifs Spécifiques :

1. Identifier les caractéristiques sociodémographiques des femmes fistuleuses de la cohorte

2. Décrire les circonstances de survenue de la fistule urogénitale de cause obstétricale,

3. Relever les conséquences sociales et économiques reliées à la fistule urogénitale

de cause obstétricale

4. Montrer les conséquences obstétricales et médicales des fistules urogénitales

5. Relever les démarches thérapeutiques des femmes fistuleuses

6. Relever les aspects thérapeutiques des fistules urogénitales de cause obstétricale

IV.MATERIELS ET METHODES

4.1. Type d'étude:

Étude transversale descriptive et analytique de cohorte.

4.2. Site de l'étude :

Hôpital de Ruhengeri situé dans la Province Nord du Rwanda.

· C'est un hôpital public qui a la capacité d'hospitalisation de 350 lits.

· Il compte actuellement 204 agents au total dont 13 médecins, 20 infirmiers A1, 63 infirmiers A2, 16 Assistantes sociales A2, 6 infirmiers A3, 23 Auxiliaires de santé et 63 agents repartis en services de soutien technique, de gestion et d'administration.

· Outre des médecins nationaux, l'hôpital bénéficie de plusieurs interventions internationales :

1. La coopération Française lui offre deux spécialistes en Anesthésie

Réanimation et en Chirurgie.

2. La coopération cubaine lui offre deux spécialistes en Médecine

Interne et Pédiatrie

3. Le service allemand de développement ``ded'' lui offre également deux

spécialistes en Pédiatrie et service de Gynéco obstétrique

4. Le MSF Belgique et pour le service de Gynéco obstétrique et la logistique.

Pour toutes ces caractéristiques cet hôpital s'occupe des activités préventives, curatives, recherches et la formation en matière de la santé.

4. 3. Critères de partition :

Un communiqué plusieurs fois diffusé à la radio a permis de faire venir 160 femmes fistuleuses de tous les coins du Rwanda. De celles-la les 36 premières présentant des fistules uro-génitales d'origine obstétricale non compliquées ont été retenues. La sélection a été faite par des équipes des spécialistes chirurgiens urologues et gynécologues obstétriciens qui allaient opérer 7 à 8 cas par jour.

Le fait d'avoir été retenue pour la réparation de la fistule, a constitué le critère d'inclusion dans notre étude.

Ont participé à cette campagne des équipes venues de l'étranger et des équipes rwandaises venues de tout le pays pour une période de cinq jours (du 06 au 10/03/2006):

§ Etranger :

o Dr Marietta Mahendeka de Tanzanie

o Dr Tom Raassen d'AMREF, Kenya

Les 2 étaient les spécialistes étrangers invités pour opérer pendant cette campagne

o Il faut dire que Dr Peter Bech Larsen était un observateur envoyé par MSF Belgique.

§ Rwanda :

o CHUB : Drs Radjabu Mbukani, Théthé Munane et Jean Claude Sibomana,

o CHUK : Drs Théobald Hategekimana, Patrick Adam Mulindwa, Eugène Rugwizangoga, Joseph Vyankandondera et Charles Zilimwabagabo

o Hôpital Kibuye : Dr Berhe Tekleberhan

o Hôpital Ruhengeri : Drs Bettina Utz, Thotho Karombo et Tol Yin

o Hôpital Kabgayi :Dr Alphonse Ntezimana

o Hopital Kigeme: Post interne Siborurema Laurent

4.4. Population d'étude :

Au bout du processus de la sélection, 36 patientes ont été enrôlées. Chacune ayant été opérée pour une fistule urogénitale de cause obstétricale dans la campagne de la prise en charge chirurgicale à l'Hôpital du district sanitaire de Ruhengeri du 06 au 10/03/2006

4.5. Période et durée d'étude :

La collecte des données s'est étalée de 2 jours avant le début de la campagne de la cure chirurgicale des fistules soit du 04/03/2006 jusque le 24/05/2006, date de rendez vous de contrôle six semaines après la sortie d'hospitalisation du dernier cas de la cohorte ayant présenté des complications.

4.6. Outils et collecte de données :

Un formulaire préétabli a été rempli à partir d'une interview avec les patientes. 

Les données du dossier médical des malades ont été recueillies.

D'autres renseignements fournis par le suivi clinique et thérapeutique tout au long de la durée d'hospitalisation des femmes et au moment des visites de contrôle ont été aussi retenus.

L'équipe d'enquêteurs était composée d'un médecin et d'un interne initiés et testés pour la collecte en question

4.7. Logiciels de saisie des données, analyses statistiques et traitement du texte :

La saisie des données a été faite grâce au logiciel EPIDATA 3.1 puis transférée dans SPSS 10.1. (Statistical Package for Social Science) pour l'analyse.

Le test Chi carré de Pearson (²) a été utilisé pour l'analyse des proportions. Le T-test de Student a été utilisé pour l'analyse des moyennes. Les valeurs étaient significatives si p<0,05.

Le traitement des textes a été réalisé grâce au Microsoft Word, les graphiques et tableaux ont été confectionnés grâce au logiciel Microsoft excel.

V. RESULTATS

5.1. Caractéristiques sociodémographiques des femmes avec fistules obstétricales :

Tableau 2: Age de la femme au mariage, à la 1ère grossesse, au moment de la fistulisation et de la réparation actuelle de la fistule :

âge de la femme	Effectif	Minimum (ans)	Maximum (ans)	Age Moyen (ans)		DS		Au mariage
34	15	29	19,66	2,84		A la 1^ère grossesse
36	15	30	20,31	2,85		A la survenue de la fistule
36	15	42	26,00	7,05
à la réparation de la fistule	36	20	47	30,31		7,62

L'âge moyen auquel les femmes fistuleuses se sont mariées est de 19 ans avec DS 2,84 ans et les extrêmes de 15 et 29ans. Les proportions de 51,4% se sont mariées avant 20 ans. Elles ont eu leur 1ère grossesse entre 15 et 30 ans avec l'âge moyen de 20 ans et DS 2,85ans.

L'âge moyen auquel elles ont été victimes de fistules obstétricales est de 26 ans avec DS 7,05 et les extrêmes de15 et 42ans.

L'âge moyen de la réparation actuelle de la FUG a été de 30 ans.

Figure 4 : Distribution de la taille des femmes fistuleuses :

La taille moyenne des femmes fistuleuses était de 151,2 cm avec une DS de 6,501 cm et les extrêmes de135 et 164cm

La proportion inférieure ou égale à 150cm est de 50%.

Tableau 3: Répartition des femmes fistuleuses  selon le niveau d'étude:

Niveau d'études	Fréquence	Pourcentage
Illettrée	8	22.2
Base -Primaire incomplet	24	66.7
Primaire complet	4	11.1
TOTAL	36	100

Onze pour cent ont pu compléter leurs études primaires. Aucune de niveau secondaire ou

supérieure.

Tableau 4: Répartition des femmes avec fistule obstétricale selon la provenance :

Provenance	Fréquence	Pourcentage
Province Est	13	36.1
Mairie de la ville de Kigali	3	8.3
Province Nord	6	16.7
Province Ouest	8	22.2
Province Sud	6	16.7
TOTAL	36	100.0

Les femmes fistuleuses provenaient de toutes les provinces du Rwanda avec une prédominance de la province Est (36.1%) suivi de celle d'Ouest (22.2%).

C'est la ville de Kigali qui avait moins de femmes fistuleuses (8.3%.)

1.4. Profession : Toutes les femmes fistuleuses étaient des simples paysannes cultivatrices de même que leurs maris.

1.5. PF : Aucune femme n'avait jamais utilisé de méthode artificielle de régulation de naissances dans leur vie reproductive.

5.2. Les déterminants de survenue de la fistule obstétricale

Figure 5: Age des femmes au moment de la survenue des Fistules uro- génitales d'origine obstétricale.

N : 36 femmes

De cette figure 5, on trouve que :

L'âge moyen de la survenue des FUG est de 26 ans avec les âges extrêmes de 15 et 42 ans.

Le pic élevé se trouve entre 18 et 20 ans.

Tableau 5 : Répartition des femmes selon la Parité de la grossesse responsable de la survenue des Fistules Urogénitales d'origine obstétricale.

Parité	Fréquence	Pourcentage
Primipare	18	50
Paucipare (2-3)	6	16,6
Multipare (4-5)	4	11,2
Grande multipare (>5)	8	22,2
Total	36	100

On voit que 50%, soit la moitié des femmes fistuleuses ont développé la FUG à la 1^ère parité.

Tableau 6: La durée moyenne du travail d'accouchement prolongé responsable de la FUG 

Durée	N	Minimum	Maximum	Moyenne		DS	Total d'accouchement (en heures)
36	5	77	37.53	20.690		De marche à pied en heures
33	0	4	1.87	1.132		Transport par véhicule en min
23	1	60	27.43	18.512		De temps passé dans la FOSA (en heures)
25	1	60	15.08	19.041		De temps passé à l'hôpital (en heures)
27	1	3	1.26	0.656
De temps passé à domicile (en heures)	36	3	72	26.56		20.232

Du tableau 6, on remarque que :

-La durée moyenne du travail d'accouchement dans notre échantillon a été de 37.53 heures.

-Les femmes avaient tardé à domicile pendant 26,56 heures en moyenne avant de se rendre vers une FOSA.

-En outre, elles avaient tardé dans la FOSA pendant 15,08 heures en moyenne.

-La marche à pied a été de 1,87 heures

Tableau 7: Répartition des fistuleuses selon le nombre des consultations prénatales faites :

Nombre de CPN	Fréquence	Pourcentage
0	6	16.7
1	4	11.1
2	13	36.1
3	13	36.1
TOTAL	36	100.0

La grande majorité (83.3%) avait fait au moins une CPN

Figure 6 : Etat de l'enfant à la naissance :

Chez des femmes fistuleuses lors d'un travail d'accouchement prolongé avec rétention de la tête, la majorité des enfants (94.4 %) étaient mort-nés

5.3. Les conséquences socioéconomiques négatives avec la fistule :

Tableau 8: Changement d'état civil du couple par la FUG d'origine obstétricale.

Etat civil	Moment de la survenue de la FUG	Moment de la Réparation de la FUG	P val
Célibataires	2 (5,6%)	2 (5,6%)	0. 000
Mariée en union	31 (86,1%)	23 (63,9%)
Veuve	0	1 (2,8%)
Séparée	3 (8,3%)	10 (27,8%)
Total	36	36

On remarque qu'il y a une influence statistiquement très significative de la FUG sur le changement négatif d'état civil du couple surtout la séparation. (Le test de Chi carré de Pearson : 0.000).

En général, on voit que 13 femmes (36,1%) ne vivent pas avec des maris.

Tableau 9: Le revenu mensuel moyen en Frws de la femme fistuleuse au moment de la survenue et puis de la réparation de la fistule :

Revenu moyen	Effectif	Mini mum Frws	Maximum Frws	Moyenne Frws	SD		P value	Avant la fistulisation
36	3000	30000	11666,67 soit 20,8$US	6899,275	0,001		Après la fistulisation
36	0	10000	4361,11 soit 7,7$US	3530,704

Le revenu mensuel moyen des femmes avant la fistulisation est égale à 11667Frws soit 20,8$ US qui est loin inférieur à celui du seuil international de la pauvreté de 30 $ US soit 16800 frws si on calcule avec un taux de change actuel de la Banque Nationale du Rwanda de 1$ US/jour équivalent à 560FRWS/jour .

Le pire encore il diminue très sensiblement après la fistulisation passant de11666,67 Frws à 4361,11Frws soit respectivement de 20,8$ US à 7,7$US.

Il y a eu appauvrissement statistiquement très significatif (P : 0,001)

5.4. Les conséquences obstétricales et médicales des fistules

Tableau 10: La répartition des femmes selon le type de la FUG

Type de la FUG	Fréquence		Pourcentage		Fistule Vésicovaginale
30	83.3		Fistule Vésicorectovaginale
1	2.8		Fistule urétérovaginale
2	5.6		Fistule utérovaginale
0	0
Fistule uretrovaginale	0		0
Fistule vésicocervicovaginale	3		8.3			Total
36	100.0

83% des femmes avaient des Fistules Vésico Vaginales

Tableau 11 : La répartition des patientes selon la classification de FUG

Classification des FUG selon Waaldijk	Fréquence		Pourcentage	Fistule classe I
6	16.7		Fistule classe IIAa
18	50.0		Fistule classe IIAb
7	19.4		Fistule classe IIBa
2	5.6		Fistule classe IIBb
1	2.8		Fistule classe III
2	5.6		Total
36	100.0

On voit que la moitié des FUG étaient celles de type II Aa soit fistule vésico vaginale affectant le mecanisme de la fermeture sans totale implication de l'urètre mais affectant le sphincter.Il n'y a pas d'association des lésions circonférencielles.

Tableau 12:L'intervalle de temps de survenue de la FUG en jours, la durée de l'incontinence urinaire en mois et l'intervalle entre survenue de FUG et la séparation du couple:

Circonstances	Effectif	Durée minimale	Durée Maximale	Durée moyenne		DS		Survenue de la FUG
36	1 jour	10	2,64	2,392
Incontinence urinaire	36	1 mois	171	49,83		43,025			Séparation du couple
13	0 mois	60	14,38	17,40

La durée moyenne de survenue de la FUG après l'accouchement prolongé avec rétention de la tête est de 2,64 jours avec une DS 2,392 jours et les extrêmes de1 et 10 jours..

La durée moyenne de l'incontinence urinaire des femmes avec FUG a été de 49.83 mois avec une DS de 43,025 .Les extrêmes étaient de 1 et171 mois.

13 couples se sont séparés après une durée moyenne de 14,38 mois avec une DS de 17,40 mois et les extrêmes de 0 et 60mois.

Tableau 13 : Récapitulation des conséquences obstétricales et médicales négatives par la fistule obstétricale :

Conséquences obstétricales et médicales négatives	Effectif	Fréquence avant la fistulisation et %	Effectif	Fréquence après la fistulisation et %	P val
Femmes avec Incontinence urinaire permanente et odeur ammoniacale piquante et humiliante	36	0	36	35 = 97,2%	0,000
Femmes avec Incontinence des selles et des urines		0	36	1 = 2,7%
Femmes n'ayant pas eu Rapports sexuels		0	36	9 = 25%
Sténose/fibrose vaginale		0	36	16 = 44,4%
Moyenne de rapports sexuels par semaine		1-4 Moyenne3,61	27	0 à 4 Moyenne1,17	0.038
Perte d'orgasme sexuel		0	27	14 = 51,9%
Femmes avec Dyspareunie		0	27	11 = 40,7%
Femmes avec Aménorrhée		0	36	12 = 33,3%
Femmes avec Stérilité secondaire		0	27	4 = 14,8%
Dermatites vulvaires		0	36	36 = 100%
Infections urinaires récurrentes		0	36	8 = 22,2%
Atrophie vésicale		0	36	13 = 36,1%
Pensée suicidaire		0	36	2 =5,6%

 

On voit qu'avec une Fistule Obstétricale :

-L'incontinence urinaire permanente a été présente dans 97,2% et celle rectale dans 2,7%.

-Les dermatites vulvaires et de la peau des faces internes des cuisses ont été présentes dans100%.

-La fréquence des rapports sexuels a connu une diminution statistiquement significative après la fistulisation ((² : P : 0,038).

- Ont été rapportées : La sténose vaginale (44,4%), la dyspareunie (40,7%) et la perte d'orgasme sexuel (51,9%).

5.5. Les démarches thérapeutiques des femmes fistuleuses

Tableau 14 : Répartition des femmes selon les causes du retard pour la consultation

Cause	Fréquence		Pourcentage	Manque de moyens : pauvreté en général
20	57.1		Manque d'information d'où se faire traiter
10	28.6		Découragement par son état psychique
1	2.9		Pense que ça ne se traite pas
4	11.4		Cause inconnue
1			Total
36	100.0

Pour les causes qui ont retardé les femmes de se faire soigner des FUG, on remarque que plus de la moitié soit 57,1% n'avaient pas de moyens et 28,6% n'avaient pas d'information d'où se faire soigner.

Tableau 15 : Réparations antérieures et les lieux de réparation des FUG

Lieu de la réparation	Nombre de tentatives de réparations	Fréquence		Pourcentage
0	32	88.9		Hôpital Ruhengeri
1 4	1 1	2.8 2.8
CHUB	1	1		2.8			CHUK
2	1	2.8
Total	36	100.0

Quatre femmes (11,1%) avaient subies des réparations antérieures et les endroits où ont lieu ces dites réparations sont l'hôpital de Ruhengeri, CHUB et CHUK.

La majorité de 32 femmes soit 89,9% n'avaient jamais été opérées et allaient être de première main d'intervention.

Chirurgicalement, il faut dire qu'on avait préféré choisir ces femmes sans beaucoup d'antécédents et de tentatives d'opérations antérieures pour le but d'apprendre aux médecins la technique chirurgicale de réparation des fistules d'abord simples.

Tableau 16 : Répartition des femmes selon les gardes malades : N : 36

Gardes malades	Effectif		Pourcentage
Mari	13		36,1
Père	1	12	2,8	33,3
Mère	4		11,1
Autres de la famille parentale	7		19,4
Autres de la famille des beaux parents	4		11,1
Amis	2		5,5
Sans garde malade	5		14
Total	36		100

La majorité des fistuleuses a dans son entourage comme garde malade : le mari 36,1% puis sa famille parentale 33,3%. Les non accompagnées soit les sans garde malade représentent 14%.

Outre le communiqué radiodiffusé, c'est cet entourage qui a motivé et qui a été la source d'information de la possibilité de traitement.

5.6. Les aspects de la cure chirurgicale des fistules obstétricales

Tableau 17: La répartition des femmes fistuleuses selon le type d'intervention

Type d'intervention	Fréquence	Pourcentage
Suture simple	23	65.7
Suture et suspension de la paroi vaginale	8	22.9
Reconstruction cervicourethrale	2	5.7
Réimplantation urétérovésicale	2	5.7
Total	35	100.0

Il ressort que la fermeture de la FUG par suture simple a été la plus pratiquée (65,7%).

Tableau 18 : Répartition des patientes fistuleuses selon la voie d'abord chirurgical

voie d'abord chirurgical :		Fréquence			Pourcentage		Voie basse
Vaginale avec episiotomies	29	32 voie basse		82,9	91,4
	3
Abdominale	3	8,6			Total
	35	100.0

On voit que la voie d'abord chirurgical la plus utilisée est généralement celle basse soit vaginale (91,4%) avec épisiotomie dans 82.9%.

Tableau 19: Les résultats globaux de la cure chirurgicale de la fistule obstétricale au 45è jour post opératoire :

Résultat de contrôle final au 45èjour post opératoire	Fréquence	Pourcentage
Continence urinaire par la fermeture de la fistule (guérison complète)	28	80
Incontinence urinaire par la non fermeture de la fistule (échec)	0	0
Incontinence urinaire d'effort malgré la fermeture de la fistule	7	20
TOTAL	35	100.0

A un mois et demi post opératoire, la guérison globale a été très bonne avec un taux de guérison complète de 80%, l'incontinence d'effort a été de 20%.

Tableau 20: La durée du sondage vésical, urétéral et de séjour en hospitalisation

après cure chirurgicale de FUG.

Acte	Effect if	Durée Minimale	Durée Maximale	Durée moyenne		SD	Sondage vésical
36	14	42	15.39	5.206
Sondage urétéral	8	2	14	8.38		4.838
Hospitalisation	36	15	45	19.81		5.312

Il ressort de ce tableau 20 que :

La durée moyenne de séjour en hospitalisation a été de 19 jours avec une DS 5,3 jours et les extrêmes de15 et 45 jours.

La durée moyenne de sondage vésical a été de 15,39jours avec une DS de 5,206 jours et des extrêmes de 14 et 42 jours.

La durée moyenne du sondage urétéral a été de 8jours avec une DS 4,8 jours et les extrêmes de 2 et 14 jours

Tableau 21: Le coût moyen de la cure chirurgicale des FUG par personne à

l'hôpital Ruhengeri :

Acte ï Campagnes d'information, Services sociaux et administratifs, ï Transport (ticket aller et retour)	Coût moyen en Frws 3000 6000
ï Consultation médicale ï Traitement des désordres généraux et soins pré opératoires (Examens de laboratoire, Lavement etc.)	750 3000
ï Séjour en hospitalisation ï Nutrition pré et post -opératoire	20×250 = 5000 20×750 = 15000
ï Opération, équipements chirurgicaux, anesthésiques et autres consommables ï Coût des chirurgiens, locaux, expatriés (transport, coût et accommodations) ï Honoraires supplémentaires de motivation du staff de l'hôpital.	11250 132690*
ï Soins post-opératoires (bains intimes dans l'antiseptique, eau potable bouillie, test au bleu de méthylène etc.)	3300
Sous total moins le coût d'experts étrangers et honoraires supplémentaires.	47300
*Total avec le coût d'experts étrangers et honoraires supplémentaires.	179990 Frws

De ce tableau 18, on voit que :

Le coût moyen habituel de la cure chirurgicale de FUG d'une femme à l'hôpital de Ruhengeri revient à 47.300Frws Soit 84,46$ US (Taux de change 1$US=560 Frws.

Le coût du chirurgien expatrié et honoraires supplémentaires du staff de l'hôpital

Elèveraient ce coût à 179990 Frws (soit 321,260$US).

VI. DISCUSSION DES RESULTATS

6.1. Caractéristiques sociodémographiques des femmes avec fistules obstétricales :

6.1.1 : L'âge des patientes

L'âge moyen auquel les femmes de notre série ont été victimes de fistules obstétricales est de 26 ans #177;7ans avec âges extrêmes de 15 et 42 ans.

Cette tranche d'âge représente les femmes en activité génitale très active.

Nos résultats s'approchent de ceux trouvés par des autres auteurs ayant mené des études presque similaires ici dans notre pays et ailleurs.

Le tableau ci-dessous montre la comparaison des âges de survenue des FUG

Tableau 22 : Comparaison des âges des femmes au moment de l'apparition des FUG

Auteurs	Année	Pays	Taille de l'échantillon	Type d'étude	Age moyen	Ages extrêmes
Gueyes, M.et al. ^(8)	1992	Sénégal	121	Rétrospective	27 ans	13-65 ans
Waaldijk, K. ^(36)	1994	Nigeria	170	Rétrospective		13-41ans
Mugwaneza, A.^(19)	2004	Rwanda	111	Rétrospective	27 ans	18-35 ans
Nyamungu, C. ^(22)	2004	Rwanda	64	Rétrospective	26 #177;5,9 ans
Hategekimana, T. ^(10)	2005	Rwanda	112	Rétrospective	27 #177;7ans
Notre série	2006	Rwanda	36	Transversale de cohorte	26 #177;7ans	15-42 ans

Le mariage, la grossesse et la parité précoces des jeunes filles avec un bassin encore

immature ont été rapportés par beaucoup d'auteurs comme étant parmi des facteurs exposant aux FUG. ⁽⁴⁾

Ainsi, Dr Tahzib Farhang et al dans leur étude menée au Nord du Nigeria et publiée en 1983, avaient trouvé que 54,8% des 1.443 patientes étaient en dessous de 20 ans et 52,1% des primipares. ⁽²⁶⁾

Dans l'étude du Dr Ampofo, KE et al au Nigeria en 1990 25% et 50% des femmes fistuleuses étaient mariées et tombées enceintes respectivement avant l'âge de 15ans et 18 ans. ⁽¹⁾

L'équipe de Dr Zoung-Kanyi et al. au Cameroun en 1991 avait trouvé que 58% des FUG se sont survenues chez des primipares, et 10,1% chez les multipares. ⁽⁴²⁾

Quant au Dr Nyamungu et al, (Rwanda, 2004) avaient trouvé la survenue des FUG dans 43,8% et 42,2%respectivement chez les primipares et les paucipares. ⁽²²⁾

Enfin le Dr Mugwaneza et al, au Rwanda en 2004 avaient trouvé les FO à 49%,14%,22%, 15% respectivement chez des primipares, paucipares, multipares et grandes multipares. ⁽¹⁹⁾

Les résultats de notre série concordent avec ceux de ces auteurs.

En effet, l'âge moyen auquel se sont mariées les femmes fistuleuses de notre série était de 19 ans avec une DS de 2,84 ans. Les âges extrêmes étaient de 15 et 29 ans. Plus de 51,4% s'étaient mariées avant l'âge de 20ans.

Ceci expliquerait la survenue des FUG dans 50 % à la première parité où le bassin de la patiente était encore immature.

6.1.2. Petite taille  des patientes fistuleuses :

Dans notre série d'étude, la taille moyenne des femmes fistuleuses était de 151,17 cm avec

une DS de 6.501 cm et les extrêmes de135 à 164cm. Les moins de 150cm représentaient 50%. Pas de différence statistiquement significative (p : 0,144).avec la petite taille de femme à haut risque de petit bassin obstétrical

L'équipe des Dr Wall et Karshima à Jos au Nigeria en 2004 avait trouvé presque la même chose. Les femmes de très courte taille représentaient 80% des cas. ⁽⁴⁰⁾

6.1.3. Bas niveau d'étude et du statut socioéconomique des femmes fistuleuses:

Le niveau le plus élevé de formation est l'école primaire et cela dans 11% des cas.

La non scolarisation expose au mariage précoce, à la non complétude des consultations prénatales; à l'ignorance des risques d'accouchement à domicile sinon à un retard de la prise de décision pour aller accoucher dans un centre spécialisé. C'est donc une population à risque.

Le Dr Mugwaneza, et al., (Rwanda, 2004) avaient trouvé la même situation : 46%, 45%, 10% respectivement d'illettrés, de niveau primaire et de secondaire. ⁽¹⁹⁾

 Pour ce qui regarde le statut socio économique, toutes nos patientes étaient de simples paysannes cultivatrices. Ceci avait été également rapporté par d'autres études comme celle de Wall, Karshima et al. à Jos au Nigeria en 2004 où ils les avaient trouvées a une proortion e 90 % . ⁽⁴⁰⁾

6.2 .Survenue des Fistules Obstétricales et conséquences :

Survenue :

Dans les pays en voie de développement surtout en Afrique, la durée du travail d'accouchement prolongé = à 14 heures avec enclavement de la tête dans la filière génitale de la parturiente a été citée comme base de survenue de FUG d'origine obstétricale dans 76 à 97% des cas par beaucoup d'auteurs. En effet, le délai limite considéré comme la durée normale du travail d'accouchement est de 10 heures pour les multipares et de 14 heures pour les primipares.

L'étude du Dr Tahzib Farhang et al. faite entre 1969 et 1980 avait montré les résultats concordant en 1983. Sur 1443 fistuleuses opérées à l'hôpital de l'Université Ahmadu Bello, dans l'Etat de Kaduna au nord du Nigeria, il avait trouvé que 83,8% des FUG étaient d'origine obstétricale de longue durée de travail d'accouchement. ⁽²⁶⁾

Dr Kelly et Dr Kwast dans leur étude menée à l'hôpital des fistules d'Addis Ababa ont publié en 1993 les résultats concordants. La durée moyenne du travail d'accouchement prolongé avec obstruction de la tête était de 3, 9 jours avec des extrêmes de 1 et 6 jours. ⁽¹²⁾

Le Dr Harouna, YD et al., dans leur étude faite au Niger en 2001, ont trouvé une durée moyenne du travail d'accouchement de 4 jours. Selon leurs coutumes avec des centres de santé souvent éloignés et non équipés de personnel qualifié: le premier accouchement est dirigé, d'abord par de vieilles matronnes du village, sous le toit des parents de la femme. ⁽⁹⁾

Nos résultats sont concordants avec ceux de ces auteurs :

En effet, la durée moyenne du travail d'accouchement dans notre échantillon a été de 37.53 heures (soit 2,5 jours) avec des extrêmes de 5 et 77 heures soit 0,4 et 4 jours.

Les femmes avaient tardé à domicile pendant 26,56 heures en moyenne avant de se rendre vers une FOSA avec les extrêmes de 3 h et 72 heures.

En outre, elles avaient tardé dans la FOSA pendant 15,08 heures en moyenne avec les extrêmes de 1 h et 60 heures.

La marche à pied a été de 1,87 heure en moyenne.

On expliquerait ce retard par plusieurs causes notamment :

L'ignorance de certaines femmes non instruites qui considèrent que le fait d'accoucher à domicile constitue le signe d'une bravoure selon la vieille coutume rwandaise,

Le manque de moyens de transports et de communication pendant la période critique de reconstruction du pays après la tragédie du génocide de 1994.

Conséquences :

Dans notre série, on a trouvé que les conséquences ont été presque similaires à celles citées par d'autres auteurs, en effet :

Le travail d'accouchement prolongé avec l'enclavement de la tête aboutissant à une FUG s'était aussi soldé par des enfants morts nés dans 94,4% des cas.

Le Dr Mugwaneza et al ont trouvé 77% de mort-nés à la naissance. Cette conséquence inévitable des décès à la naissance est due à la souffrance foetale aiguë, causée par la durée du travail prolongée. Celle-ci étant à la base des disproportions foeto-pelviennes non détectées pendant la phase primordiale du travail d'accouchement. ⁽¹⁹⁾

Dr Mabeya à Pokot au Kenya, elle avait trouvé des morts nés dans 72% des cas en 2004. ⁽¹⁵⁾

Il y a eu une influence statistiquement très significative (² : P : 0,000) de la FUG sur le changement négatif d'état civil du couple surtout la séparation après 14,38 mois en moyenne (extrêmes de 0 et 60 mois) dans 36,1% des cas. Mais ce taux est inférieur à celui rapporté par d'autres auteurs surtout ceux d'où on trouve la polygamie. Au Rwanda, on expliquerait que c'est à cause de la monogamie constitutionnelle que ces maris essayent de sympathiser avec leurs femmes fistuleuses et on les a vus être leurs gardes malades dans 36,1% des cas.

Dr Arrowsmith en Ethiopie et une autre étude menée au Nigeria, en 1981 indiquent que ce taux de séparation est à 50% des cas. ^(38,39)

L'incontinence urinaire permanente a été présente dans 97,2% et celle rectale dans 2,7%.

Les dermatites vulvaires et de la peau des faces internes des cuisses ont été présentes dans100%.

La fréquence des rapports sexuels a connu une diminution statistiquement significative après la fistulisation (² : P : 0,038).

Dans notre série, la sexualité a été possible malgré la FUG dans 75% des cas et

ont été rapportées : La fibrose vaginale (44,4%), la dyspareunie (40,7%) et la perte d'orgasme sexuel (51,9%). Nous n'avons pas trouvé d'études comparatives sur cet aspect de la sexualité avec FUG. Pourtant cette sexualité compromise serait sans doute à la base de la séparation du couple vu qu'on retrouve ces fibroses vaginales.

L'équipe du Dr Emembolu au Nigeria en 1992 avait trouvé que 51% des femmes avec FUG avaient pu concevoir malgré les FUG non réparées^{. (5)}

Il y a eu appauvrissement statistiquement très significatif (P: 0,001).

Le revenu mensuel moyen des femmes avant l'accident était égale à 11667Frws soit 20,8$ US qui est loin inférieur à celui du seuil international de la pauvreté de 1$US par jour soit 30 $ US par mois équivalent de 16800 Frws par mois si on calcule avec un taux de change actuel de la Banque Nationale du Rwanda de 1$ US équivalent à 560Frws.

Le pire encore ce revenu mensuel a diminué très sensiblement après la fistulisation passant de11.666,67 Frws à 4.361,11Frws soit respectivement de 20,8$ US à 7,7$US.

L'analyse montre donc l'appauvrissement statistiquement très significatif (p : .000) par la FUG.

L'étude du Dr Kelly et Kwast faite en 1993 en Ethiopie montre que 21,5% vivaient par la mendicité. ⁽¹²⁾

6.3. Démarche et aspects thérapeutiques :

Dans notre série la fermeture de la FUG par suture simple a été la plus

pratiquée (65,7%).La suture et la suspension de la paroi vaginale dans 22,9%.

L'abord chirurgical le plus utilisé est la voie vaginale (91,4%) sous épisiotomie dans 82.9%.

Le Dr Nyamungu, dans son étude menée au Rwanda en 2004, avait trouvé que le recours à la voie vaginale avait été de 64%.⁽²²⁾

Résultats opératoires : 

A un mois et demi post opératoire, la guérison a été très bonne avec un taux de fermeture de la FUG sans incontinence dans 80% des cas, la fermeture avec l'incontinence d'effort a été de 20%des cas.

Nos résultats sont comparables à ceux des autres auteurs et c'est encourageant en général pour les interventions de première main. Le Dr Hategekimana, T., avait trouvé 70% de guérison sans incontinence d'effort. ⁽¹⁰⁾

Dr Gweye et collaborateurs au Sénégal, avaient trouvé en 1992 le taux de guérison global de 86% des cas. ⁽⁸⁾

Le Dr Nyamungu et al, dans leur étude l'avaient globalement trouvée à 85,9% des cas. ⁽²²⁾

Le Dr Arrowsmith dans son étude inédite de 26 patientes avec les fibroses vaginales, rapporte que l'incontinence urinaire de stress est présente dans 57,7% des cas malgré la réparation réussie de la FUG. ⁽³⁾

Coût moyen de la cure chirurgicale de FUG :

Dans des conditions habituelles locales, le coût moyen de la cure chirurgicale de FUG d'une femme à l'hôpital de Ruhengeri était revenu à 47.300Frws Soit 84,46$ US (Taux de change 1$US=560 Frws).

Si on comptait le coût des chirurgiens expatriés et honoraires de motivation supplémentaire du staff de l'hôpital pendant la campagne, (ce qui ne serait pas toujours habituel dans tous les cas par exemple si on avait assez d'experts nationaux dans des hôpitaux de district), ce coût reviendrait à 179990 Frws (soit 321,260$US).

Heureusement tout ce coût a été subventionné pour la femme par les partenaires organisateurs de la campagne de la cure chirurgicale des FUG.

Sinon, ce coût dépassait largement la capacité financière des patientes. Cette situation est comparable à celle remarquée par les autres auteurs.

Dr Mabeya, a trouvé un coût de 350-450 $US dans son étude faite à Pokot au Kenya en 2004. ⁽¹⁵⁾

Dr Mahendeka, parle d'un coût approximatif de 60-300 $US dans son étude faite à Bugando, Mwanza en Tanzanie en 2004.La nouvelle technique de suspension de la paroi vaginale à la place d'usage de greffe de Martius a trouvé ce coût réduit de 45-70$US. ⁽¹⁶⁾

VIII.CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

8.1. Conclusion :

En général, ce sont des femmes de petite taille, jeunes et/ou qui se sont mariées précocement, pauvres, peu ou pas instruites qui risquent de développer une FUG.

On voit cette pathologie chez ces femmes si elles tardent à demander de l'aide avec un travail d'accouchement prolongé avec rétention de la tête.

C'est en améliorant ces caractéristiques qu'on peut prévenir cette pathologie

Souvent non traitée, la FUG inflige à la victime, des conséquences négatives sur le plan social, économique, et clinique.

La chirurgie de réparation des FUG donne des résultats très satisfaisants mais certaines conditions doivent être assurées: du personnel entraîné, un centre spécialisé et subventionné pour couvrir les frais du traitement de la pauvre femme avec fistule

8.2. Recommandations :

8.2.1. Aux animateurs de santé et aux agents des FOSA :

-Conscientiser les femmes et leurs familles d'aller accoucher à temps à la maternité des FOSA.

8.2.2. Aux hôpitaux de district et des hôpitaux de référence :

-Conscientiser les agents des FOSA à prendre à temps des décisions appropriées pour l'accouchement ; entre autres :

Faire le bon usage du partogramme

Organiser des transferts en temps adéquat

-Donner des soins exonérés par les mutuelles de santé et par la multi partenariat des

ONG en matière de la santé aux femmes ayant développé des fistules obstétricales.

8.2.3. Au MINISANTE et ses Partenaires :

1. Plaider au niveau national pour une attention accrue à la fistule obstétricale en tant que problème de santé en matière de la reproduction, notamment : créer des messages de prévention de la fistule obstétricale au sein de la communauté.

Rassurer la communauté qu'il y a des possibilités préventives et curatives efficaces

2. Equiper des hôpitaux en matériels adéquats pour la prise en charge de cette pathologie

3. Créer des unités spécialisées (2 ou 3 dans les hôpitaux préexistants) pour la prise en charge des fistules obstétricales qui aurait entre autres comme grandes missions :

Formation continue sur la maternité sans risque en général,

Thérapie chirurgicale des fistules obstétricales.

4. Continuer à rechercher les femmes déjà fistuleuses et les traiter avec l'appui conjoint des partenaires du domaine de la santé.

IX.BIBLIOGRAPHIE

1. Ampofo, K.,Risk factors of vesico vaginal fistula in Maiduguri,Nigeria :A case control study,

Tropical Doctors,July1990,138-139.

2. Amr, M.F. Vesico-vaginal fístula in Jordan. European

Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology

80: 201-203. 1998.

3. Arrowsmith, S., Hamlin, E.C., and Wall, L.L. Obstructed labor injury

complex: Obstetric fistula formation and the multifaceted morbidity of maternal birth

trauma in the developing world. Obstetrical and Gynecological Survey 51:568-574.1996.

4. Cottingham, J. and Royston, E. Obstetric fistula:

A review of available information. Geneva, World Health

Organization (WHO), 1991. (Maternal Health and Safe Motherhood Programme ) 39 p.

5. Emembolu, J., The obstetric fistula: Factors associated with improved pregnancy outcome after

asuccessful repair.International journal of Gynecology and obstetrics 39:205-212

6. Falandry, L., Traitement des fistules uro-génitales post partum en Afrique, 261 cas observés en

10 ans. Prog. Urol. (Paris).1992, 2, 861-873

7. Goh, J.T. Genital tract fistula repair on 116 women. Australian and New Zealand Journal of

Obstetrics and Gynaecology 38: 158-161. 1998.

8. Gueyes, M., Diagne, B.A. et Mensah, A., Les fistules vésico-vaginales : Aspects étio-

pathogéniques et thérapeutiques au Sénégal. Méd.d'Afr.Noire :1992,32(8).

9. Harouna Y.D et al., La fistule vésico-vaginale de cause obstétricale : Enquête au près de 52

Femmes admises au village des fistuleuses. Médecine d'Afrique Noire: 2001,48(2).

10.Hategekimana, T., Rwamasirabo E., Banamwana R., and Van Den End J., Results and

predictions of success of vesico vaginal fistulas repair at a national reference level in Rwanda.

African journal of urology Vol.11 (4) 2005, pp261-267

11.Hinrichsen, D., Fistule obstétricale, fin du silence, moins de souffrance .Points

essentiels. INFO Reports, No. 2. Baltimore, Johns Hopkins

Bloomberg School of Public Health, the INFO Project, Sept. 2004.pp 2-3

12.Kelly, J., Kwast, BE., Epidemiological study of vesicovaginal fistulas in

Ethiopia. International Urogynecology Journal 4:278-281.

13.Kelly, J. Vesico-vaginal and recto-vaginal fistulae. Journal of the Royal Society of Medicine

85(5): 257-258. May 1992.

14. Kinzie, B. and Gomez, P. Basic maternal and newborn care: A guide for skilled providers.

Baltimore, JHPIEGO, 2004.

15. Mabeya, M., Hillary, A., Characteristics of women with obstetric fistula in

the rural hospitals in West Pokot, Kenya .

http://www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2004/Pdf/Mabeya_Fistula.pdf

Consulté le 20 septembre 2006.

16.Mahendeka, M., A comparative study of the management of vesico and/or recto vaginal

fistulae at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania,East Africa: A retrospective study.

http://www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2004/Pdf/Mahendeka_Fistula.pdf

Consulté le 20 septembre 2006.

17. Manouila, L., Manouila A., Lewalle A., Nicoulin M., Dictionnaire medical.9^e

Ed.Masson.Paris 2001.P 193

18. Mbengue, T., Fistules obstétricales ou maladie de la mère: une souffrance muette qui détruit

les femmes. http://www.xalima.com/aufeminin/modules.php?name=news&new _topic=7

Accessed May.18, 2006.

19. Mugwaneza, A., Van Damme J., Vyankandondera, J., Aspects épidémiologiques et

étiopathogéniques des fistules obstétricales au Rwanda. UNR Butare, 2004<<Mémoire >>

20. Munane, B., Van Damme, J., Vyankandondera, J., Prise en charge des échecs du traitement et

critères d'ouverture d'un centre de traitement des fistules obstétricales au Rwanda, UNR Butare,

2004, << mémoire»

21. Murray, C. and Lopez, A., eds. Health dimensions of sex and reproduction: The global burden

of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and Congenital

anomalies. Cambridge, MA, Harvard University Press on behalf of the World Health

Organization and World Bank, 1998. 390 p.

22. Nyamungu, J.C., Prise en charge des fistules vésico-vaginales obstétricales au

CHU-CHK, CHUB et l'hôpital de Ruhengeri, UNR Butare, 2004<<Mémoire >>

23. Population Reference Bureau, Parvenir à la santé pour tous : fiches d'information nationale

sur la population et la santé de la reproduction, Mai 2004,

http : //WWW. prb.org.français, Accessed September 18, 2006.

24. Population Reference Bureau, Parvenir à la santé pour tous : fiches de données sur la

population mondiale 2005 et la santé de la reproduction, Mai 2005,

http : //WWW. prb.org.français, Accessed November 18, 2006.

25. Sanda, G., .Nafiou, I. et Mounkaila, A. La fistule urogénitale au Niger : Aspects

épidémiologiques et Conséquences.

African journal of urology Vol. 7, N°3, Sept.2001 (103-108).

26. Tahzib Farhang, Epidemiological determinants of vesicovaginal fistulas

British Journal of obstetrics and Gynecology, May 1983, vol.90, pp387-391

27. Thaddeus, S. and Maine, D., Too far to walk: Maternal mortality in context. Social Science and

Medicine 38: 1091-1110. 1994

28. United Nations Population Fund (UNFPA).Campaign to end fistula.

(Available : <http://www.unfpa.org/fistula/index.htm> UNFPA, Accessed Oct. 8, 2006.

29. United Nations Population Fund (UNFPA) and Engenderhealth, Obstetric fistula needs

assessment report: Findings from nine African countries. [Report]. New York,

United Nations Population Fund and Engender Health, 2003 95 p. (Available :

<http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/186_Filename_fistula-needs-assessment.pdf>,

Accessed Sep. 17, 2006)

30. UNFPA Worldwide: Population, Health & Socio-Economic Indicators / Policy

Developments .Available: http://www.unfpa.org/profile/rwanda.cfm?Section=1,Accessed

November 20, 2006

31. Unated Nations (UN), Fistule obstétricale : une maladie qui touche plus de deux

millions de femmes, Available : http://www.un.org/fr/events/tenstories/2005

< http://www.un.org/apps/newsFr/storyF.asp?NewsID=10323&Cr=Fistule&Cr1=Dix>

Consulté le 30 Septembre 2006.

32. United Nations Population Fund (UNFPA), campagne pour éliminer les

fistules, Available : http://www.endfistula.org/ , consulté le 30 septembre 2006.

33. Waaldijk, K. The (surgical) management of bladder fistula in 775 women in

northern Nigeria. Doctoral thesis, University of Utrecht, Utrecht, 1989. 85 p.

34. Waaldijk, K., Step-by-step surgery of vesico-vaginal fistulas. Edinburgh, Scotland,

Campion Press Limited, 1994. 103 p.

35. Waaldijk, K., Surgical classification of obstetric fistula. International Journal of Gynecology

and Obstetrics, 1995, 49:161-163.).

36. Waaldijk, K., The immediate management of fresh obstetric fistulas with catheter and /or

early closure, International journal of Gynecology and

obstetrics, 1994,45:11-16.

37. Wall, L.L. Dead mothers and injured wives: The social context of maternal morbidity and

mortality among the Hausa of northern Nigeria. Studies in Family Planning 29(4): 341-359.

Dec. 1998. (Available : <http://www.wfmic.org/Dead%20mothers.pdf>, Accessed Sep. 28, 200

38. Wall, L.L., Arrowsmith, S., Briggs, N., Browning, A., and Lassey, A. The obstetric

Vesicovaginal Fistula in the developing world .Obstetrical and Gynecological survey, Volume

60.Number 7.Supplement S25

39. Wall, L.L., Arrowsmith, S., Briggs, N., and Lassey, A. Urinary incontinence in the developing

world: The obstetric fistula. Proceedings of the Second International Consultation on Urinary

Incontinence, Paris, Jul. 1-3, 2001.Committee on Urinary Incontinence in the Developing World,

p.1-67. (Available:< http://www.wfmic.org/chap12.pdf>, Accessed Sep. 28, 2006)

40. Wall, L.L., Karshima and al. The obstetric vesicovaginal fistula:

Characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria. American Journal of Obstetrics and

Gynecology 190: 1011-1019. 2004.

41. World Health Organization, Obstetric Fistula:Guiding principles for clinical management and

programme development,Geneva 2005

42. Zoung -Kanyi, J., Sow, M., le point sur les fistules vésico-vaginales à

l'hôpital central de Yaoundé. A propos de onze cas observés en dix ans. Ann. Urol.,

1990,24(6) :457-461)

X. ANNEXES

10.1. Fiche de collecte de données

Sujet:

``FISTULES URO-GENITALES D'ORIGINE OBSTETRICALE:

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, SOCIOECONOMIQUES CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES A L'HOPITAL DE RUHENGERI. ''

Adressé: A chacune des Patientes opérées pour fistules obstétricales pendant l'expérience de la campagne de cure chirurgicale à l'hôpital de Ruhengeri.

On interviewera les malades et consultera leurs dossiers médicaux sans oublier d'autres renseignements fournus par le suivi clinique et thérapeutique.

Notes : Les renseignements sollicités sont d'usage exclusivement académique  et scientifique ; la confidentialité est garantie.

Contact : SIBORUREMA LAURENT

Université Nationale du Rwanda

Faculté de Médecine

B.P : 30 Butare

Tél. : [phone]

Email [e-mail]

I. I DENTIFICATION DE L'ENQUETEE

1.Nom et Prénom :.....................................

2. No de l'enquêtée :

3. Age : ans

4. Taille : cm

5. Poids : kg

6. Provenance :

Province : ................District :................................Secteur :.......................cellule...................

7. Profession : 1.Cultivatrice, 2.Commerçante, 3.Militaire/policière,

4. Etudiante/Elève

5. Fonctionnaire secteur public, 6.Fonctionnaire secteur privé, 7.Sans emploi

8. Autre (préciser)...................................................................................................

Profession du mari....................................................................

8. Revenu mensuel moyen (en francs rwandais) : Avant la survenue de la

fistule...............et au moment de la réparation actuelle................

9. Etat civil au moment de la survenue de la fistule : et au moment de la réparation de la fistule 0.Célibataire 1. Mariée, 2. Séparée, 4 Divorcée, 5. Fille mère 6.Veuve

10. Niveau d'étude: Nombre d'années .... 0. Illettrée, 1.Primaire incomplet 2.Primaire complet 3.Secondaire (1^er cycle), 4. Secondaire (2^ème Cycle) 5. Universitaire

11. Gestité :

12. Parité :

Nombre total d'accouchements par voie basse

Nombre d'accouchement(s) par Césarienne :......

Motif de la Césarienne.........................................

......................................................................

.......................................................................

Accouchement (s) prématuré(s)

Avortement(s)

Naissances vivantes

Mort né(s)

Enfant(s) vivant(s) à l'admission

Enfants mort(s) à l'admission

13. Autre (s) pathologie(s) majeure(s) eue(s) dans les

antécédents :...........................

14. Connaissance de son état sérologique VIH : Oui 2.Non ; Résultat...........

15. Au moins une Méthode artificielle de PF utilisée dans sa vie : 1.Oui

2. Non

II.CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE LA FISTULE :

1. L'âge au mariage...... ans.

2. L'âge à la première grossesse........ans

3. L'âge à la survenue de la fistule.......ans

4. Le type de la fistule .........1.Vésicovaginale 2. Recto vaginale

3. Vésicorectovaginale, 4. Uretérovaginale, 5.Uretrovaginale, 6.Uterovaginale

7. Autre

5. Classification de la fistule selon Waaldijk, K.......... et la classification simplifiée............

6. Le nombre chronologique de la grossesse dont l'accouchement difficile a

donné lieu à la survenue de la fistule........

7. Le nombre de consultations prénatales faites .........

8. Durée effective en heures entre le début du travail

d'accouchement à domicile et la prise de décision d'aller à une FOSA .........

9. La durée du travail d'accouchement .........heures total ; à

domicile ....... ;au CS........,à l'hopital......

10. La présentation du pôle foetal pendant l'accouchement : 1.

Céphalique bloquée, 2. Siège avec rétention de la tête, 3.épaule négligée,

4. Transverse

11. La voie et le mode d'accouchement : 1. Voie basse Spontané 2.Voie

basse par Ventouse, 3. Voie basse par Forceps 4.Voie haute par Césarienne

12. Le lieu d'accouchement : 1.Domicile, 2 Centre de santé, 3 Hôpital

13. Choix du lieu d'accouchement : 1. par la femme elle-même, 2.Transfert par un

agent de santé

14. La durée mise entre le domicile et la Formation Sanitaire (FOSA) lieu

d'accouchement  à pied :......heures

Par véhicule :......heures

15. La personne responsable de l'accouchement.....

1. sans assistance, 2.Accoucheuse traditionnelle, Amis ou parents,

3. infirmiers auxiliaires, 4.infirmiers A3 ,5.infirmiers ou sage femme

Étudiants certifiésA2, 6.Infirmiers ou sage femme A1,

7.étudiants médicaux/interne, 8.docteur ,9.Gynecologue obstétricien.

10. Autre spécifique.....................

16. Le motif de transfert.........................................................

17. Le motif de non transfert ...................................................

18. La vidange vésicale faite par sonde avant l'accouchement dans une

FOSA...... . Oui, 2. Non

19. La durée du sondage vésical gardé après l'accouchement difficile ou bien

après Césarienne de travail d'accouchement difficile et/ou

prolongé.......jours

20. La durée en heures entre l'arrivée de la parturiente à une FOSA et la prise

de décision effective pour l'accouchement : Au Centre de Santé.......à

l'Hôpital.......

21. Les autres complications maternelles liées à l'accouchement difficile.........

1. Déchirure du périnée ,2. Rupture utérine, 3. Hémorragie abondante et choc,

4. Infection puerpérale, 5. Rien qu'une fistule obstétricale 6.Autre

22. L'état de l'enfant à la naissance  : 1. Vivant, 2.Mort né

23. Poids de l'enfant en grammes si connu...............

24. Durée entre accouchement et survenue de la fistule.........jours

III.C ONSEQUENCES SOCIALES RELIEES A DES FISTULES

1. Attitudes du mari  envers sa femme qui développe une fistule génito-urinaire:

1. Sympathie et rester en union dans leur domicile

2. Sympathie mais séparé de corps

3. L'abandonne dans leur domicile et se remarie avec une autre femme ailleurs

4. La rejette et l'envoie chez ses parents et se remarie avec une autre femme dans leur

domicile

5. rejette mais ne se remarie pas

6. Divorce,

7. Indifférent

8. Autres détails...........................................................................,

2. Temps (en mois) écoulé entre survenue de la fistule et l'abandon /divorce de la

femme fistuleuse par son  mari : .............

3. Etat civil du couple avant la survenue de la fistule et au moment de la réparation :

Changement : 1.oui, 2.non

4. Domicile du couple avant la survenue de la fistule et au moment de la réparation

Changement : 1.oui, 2.non

5. Emploi : Cessation de travailler en public : 1.Oui 2.Non

6. Revenu mensuel moyen en Frws de la femme fistuleuse avant et après la survenue de la fistule jusqu'au moment de la réparation : 

Appauvrissement : 1.oui, 2.non

7. Attitudes de beaux parents vis avis de la femme fistuleuse :

1. Sympathie 2.Demandent à leur fils de rejeter sa femme et se remarier,

3 Indifférents, 4.Autre  ...

8. Attitudes des parents de la femme fistuleuse envers elle :

1. sympathie, 2.rejection, 3.indifference, 4.autre...........................

9. Attitudes du reste de la communauté envers la femme fistuleuse :

1. sympathie,2.rejection,3.indifference,4.autre.............................

10. Attitude de la femme fistuleuse :

1. Prend le courage d'aller consulter les services de santé

2. Demande de l'aide auprès des guérisseurs traditionnels

3. Pense qu'elle a été empoisonnée ``KUZINGWA'' et développe la haine

4. Eprouve de la honte de rencontrer les gens et S'isole sur elle-même chez elle

5. A de la honte de coucher avec son mari et regagne ses parents

6. Pense qu'elle a attrapé une maladie incurable et se condamne a vie

7. Pense à l'auto suicide et devient déprimée

8. Pense que c'est une volonté de Dieu et ne fait rien

9. Autre attitude........................

IV.CONSEQUENCES OBSTETRICALES ET MEDICALES DES FISTULES OBSTETRICALES :

1. 1. Fistule génito- urinaire avec incontinence urinaire permanente : 1.Oui, 2.Non

2. Fistule recto vaginale avec incontinence des selles 1 .Oui 2.Non

3. Fistule mixte avec incontinence urinaire et des selles 1 .Oui 2.Non

4. Durée de la fistule en mois (durée de l'incontinence)...........

5. Sexualité : Possible après la fistulisation : 1. Oui, 2.Non ,si oui combien de temps en mois .........

6. Moyenne de rapports sexuels par semaine avant Fistule... après F...

7. Orgasme: 1.Présent, 2.Perdu

8. Dyspareunie : 1 .Oui 2.Non

9. Sténose vaginale : 1 .Oui 2.Non

10. Aménorrhée : 1.Oui, 2.Non

11. Dermatite vulvaire : 1 .Oui, 2.Non

12. Dysménorrhée : 1 .Oui, 2.Non

13. Grossesse malgré la fistule : 1. Oui 2. Non

14. Nombre d'enfants eus malgré la fistule..........

15. Stérilité secondaire : 1 .Oui, 2.Non

16. Infections urinaires récurrentes : 1 .Oui, 2.Non

17. Atrophie vésicale : 1.Oui, 2.Non

18. Autre..................

V.DEMARCHES THERAPEUTIQUES DES FEMMES FISTULEUSES

1. La source d'information de la possibilité du traitement :

1. Son mari, 2. Ses parents, 3. Ses beau- parents ,4.ses frères et/ ou soeurs,

5. Ses amis.6.Autorités administratives ,7.Animateur de santé ,8.Agent d'une

Formation Sanitaire, 9. Communiqués radio diffusés 10.guerriseur traditionnel

2. A consulté (a demandé de l'aide auprès) des guérisseurs traditionnels : 1 .Oui

2. Non

3. A pris le courage d'aller consulter les services de santé en premier lieu :

1. Oui , 2. Non

4. La durée entre la survenue de la fistule et la 1ère consultation d'une

Formation Sanitaire................mois

5. Causes de retard pour la consultation :

1. Maladie débilitante, 2.manque de moyens (Pauvreté), 3. Manque

d'information d'où se faire soigner, 4.Honte, 5.Découragée par un échec de

réparation antérieure, 6.Pense que ça ne se traite pas

7.Autre cause .............................

6. Nombre de tentatives de réparation chirurgicale antérieure 

7.Où a lieu les dites réparations:.................................

8 La (les) personne(s) qui a (ont) motivé la femme fistuleuse pour

la consultation d'un service de santé :

1. Son mari, 2. Ses parents, 3. ses beau- parents ,4.ses frères et/ ou soeurs,

5. Ses amis.6.Personne sauf elle même, 7.Autorités administratives 8.Animateur de santé ,9.Agent d'une formation sanitaire, 10 communiqués radio diffusés.

11. Autres ,12.En cas de 2 ou plus prévoir de juxtaposer les codes

9. La (les) personne(s) qui a (ont) financé la femme

Fistuleuse pour ses démarches thérapeutiques antérieures : 1.Son mari,

2. ses parents, 3.Ses beau- parents ,4.ses frères et/ ou soeurs ,5. Ses amis.6.Personne autre sauf elle-même, 7.Autorités administratives 8.Partenaires de la prise en charge des fistules.

10.La (les)personne(s) accompagnant la femme fistuleuse................................

11. La personne ayant été garde malade de la femme fistuleuse :

1. Son mari, 2. Ses parents, 3. Ses beau- parents ,4.ses frères et/ ou soeurs ,5. Ses

amis.6.Personne autre sauf elle-même, 7.Autorités administratives 8.Partenaires de

la prise en charge des fistules.

VI. DESCRIPTION DES ASPECTS THERAPEUTIQUES DES FISTULES

OBSTETRICALES

1. La répartition selon le type d'intervention : 1.Suture simple,

2. Suture+suspension de la paroi vaginale, 3.Reconstruction cervico vaginale,

4. Dérivation urinaire

2. La répartition selon la voie d'abord chirurgical  et le type de la fistule:

1. Voie vaginale avec épisiotomie

2. Voie vaginale sans épisiotomie

3. Voie abdominale avec cathétérisme urétéral

4.Autre...............................

3. La répartition selon les résultats de la cure chirurgicale de la

Fistule par le test au bleu de méthylène au 14è jour post opératoire :

1. Continence par la fermeture de la fistule (guérison)

2 Incontinence par la non fermeture de la fistule (Echec)

3. Incontinence urinaire d'effort mais fermeture de la fistule.

4. La répartition selon les complications per et post opératoires :

1. Traumatisme iatrogène d'un organe pelvien ou d'un viscère abdominal

2. Infection

3. Hémorragie

4. Incontinence d'effort

5. Autre complication(à spécifier).....................................

5. La répartition selon le type d'anesthésie donnée :

1. Rachianesthésie

2. Anesthésie Générale

6. La répartition selon la durée du sondage vésical en jours :......... càd

1. 14 jours

2.>14 jours

Durée exacte en jours de sondage vésical...............

7. Sondage urétéral : 1.Oui 2.Non combien de jours si oui................

8. Antibioprophylaxie par Gentamycine 160mg et Ampicilline 2g  : 1.Oui

2. Non

9. Antibiotiques après l'opération : 1.Oui 2.Non

10. Durée de séjour en hospitalisation...............jours