Situation des piqà»res et envenimations scorpioniques au Maroc : étude épidémiologique et analytique des facteurs de risque sur la période

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THESE
Présentée pour l'obtention du

Doctorat National

PAR
Rachid HMiMou

Situation des piqûres et envenimations scorpioniques au

Maroc : étude épidémiologique et analytique des

facteurs de risque sur la période 2002 - 2006

Soutenue publiquement le 27 Juin 2009 devant le jury :

Pr. Rachida SOULAYMANI BENCHEIKH Présidente

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat

Pr. Majida SEFIANI Rapporteur

Faculté des Sciences, Université Moulay Ismaïl, Meknès

Pr. Bouchra BENAZOUZ Rapporteur

Chef de département de Biologie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra

Pr. Doha BENALI Examinateur

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra

Pr. Samir SIAH Examinateur

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat

Pr. Hamid EL AMRI Examinateur

Laboratoire de Génétique de la Gendarmerie Royale, Rabat

Mr. Lahcen OUAMMI Membre invité

Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, Rabat

Pr. Abdelmajid SOULAYMANI Directeur de Thèse

Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra

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Dédicaces

A ma mère
A mon père
A mes frères et soeurs
A toute ma fami~~e
A tous ceux qui m'aiment

Remerciements

Ma reconnaissance va tout particulièrement à mon Directeur de thèse Monsieur Abdelmajid SOULAYMANI, Professeur à la faculté des Sciences de Kénitra et Directeur du Laboratoire de Génétique & Biométrie. Vous avez été pour moi un guide précieux. Je vous remercie particulièrement pour avoir, non seulement dirigé ce travail, mais aussi participé activement à ses différentes étapes. Vous avez su, avec patience, me faire aimer la recherche. Je ne vous remercierais jamais assez pour avoir mis à ma disposition les éléments nécessaires à l'accomplissement de cette étude.

Je voudrais exprimer mes sincères remerciements à Monsieur Abdelrhani MOKHTARI, Directeur de l'UFR Génétique & Biométrie et professeur à la Faculté des sciences de kénitra, de m'avoir encadré tout au long de ce travail. Votre encadrement scientifique, vos encouragements incessants, vos remarques toujours constructives ainsi que votre soutien m'ont été très précieux. Veuillez trouver ici l'assurance de mon profond respect et le témoignage de ma sincère reconnaissance.

Madame le Professeur Rachida SOULAYMANI-BENCHEIKH, Directrice Du Centre AntiPoison et de Pharmacovigilance du Maroc et Professeur à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, m'a fait l'honneur de présider le jury de soutenance. Je vous remercie infiniment de votre collaboration fructueuse qui a été à l'origine de la réalisation d'un travail d'une telle ampleur. Je vous remercie également pour les bonnes conditions de travail dont j'ai bénéficié au sein de votre équipe, pour vos encouragements ainsi que pour votre participation au jury de ma soutenance.

Ma reconnaissance va spécialement à Monsieur samir SIAH, Professeur à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat. Je vous présente mes sincères remerciements pour l'honneur que vous me faites en acceptant d'examiner ce travail et de siéger parmi les membres de jury.

Mes plus vifs remerciements vont à Madame Bouchra BENAZOUZ, Professeur et Chef du Département de Biologie à la Faculté des Sciences de Kénitra, qui a accepté d'examiner ce travail. Vos remarques et vos indications sont d'une grande importance pour la clarté de cette thèse.

Toute ma gratitude à Madame Doha BENALI, Professeur à la Faculté des Sciences de Kénitra, pour ses encouragements, ses conseils, son efficacité et sa gentillesse. Merci d'avoir accepté d'examiner et de juger ce travail.

Je ne pourrais oublier de remercier Madame Majida SEFIANI, Professeur à la Faculté des Sciences de Meknès, d'avoir accepté d'examiner ce travail et de siéger parmi les membres de jury de ma soutenance.

Je remercie infiniment le Professeur Hamid EL AMRI, Responsable du Laboratoire de Génétique de la Gendarmerie Royale de Rabat, d'avoir accepté d'examiner ce travail et d'être parmi les membres du jury de ma soutenance.

Mes remerciements particuliers vont également au ingénieur d'état Lahcen OUAMMI, Responsable du service Qualité et Logistique au Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc pour sa contribution personnelle et ses investissements dans le travail sur les bases de données du CAPM. Veuillez trouver dans ce travail ma reconnaisse et mon amitié.

Je tiens aussi à remercier mes chers Professeurs Ali QUYOU et Abderrazak KHADMAOUI qui n'ont ménagé aucun effort pour me soutenir et m'apporter leur aide et leurs conseils.

C'est avec un très grand plaisir que je réserve ces lignes en signe de gratitude et de reconnaissance à mon cher ami et collègue Docteur Amine ARFAOUI, qui a contribué amplement dans toutes les étapes de réalisation de ce travail. Ses compétences, son dynamisme, ses conseils constructifs et sa chaleur humaine m'ont beaucoup aidé.

Merci également aux Docteurs Ilham SEMLALI et Ghizlane ELOUFIR qui n'ont ménagé aucun effort pour me soutenir tout au long de mes travaux de thèse.

Mes amis et collègues membres du Laboratoire de Génétique et Biométrie, merci pour votre soutien et disponibilité. Je pense tout particulièrement à Abdelaziz EL ALAOUI, Docteur Hind HAMI, Mohamed LATIFI, Nabila ATTAZGHARTI et Imad RHAZI. Veuillez trouver ici l'expression de mes sentiments les plus respectueux, mon estime et ma profonde reconnaissance.

Merci à Messieurs Tarik LAMKINSI, Tarik BOUJIHA et Zakaria SALTANI qui n'ont pas hésité à apporter leur soutien pour la bonne réalisation de ce travail.

Mes remerciements vont également aux professionnels de santé de l'hôpital provincial d'El Kelâa des Sraghna pour leur collaboration.

Merci à tous ceux que j 'ai omis de citer et à toute personne ayant contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

DES

TABLE MATIÈRES

Introduction générale .. 2

Synthèse bibliographique sur le scorpion ..... . 4

Chapitre I : Généralités sur le scorpionisme 5

I. Paléontologie et répartition 6

II. Biologie des scorpions . 6

III. Envenimation scorpionique 9

IV. Physiopathologie 14

V.Clinique 17

Chapitre II : Faune scorpionique du Maroc 20

I. Liste des espèces scorpioniques du Maroc 21

II. Répartition géographique des espèces scorpioniques du Maroc 23

III. Scorpions de la région d'étude : Marrakech- Tensift Al Haouz 24

1. Famille des Buthidae 24

2. Famille des Scorpionidae 29

Patients et méthodes 30

I. Pays d'étude 31

II. Région et province d'étude 31

1. Région de Marrakech-Tensift-Al Haouz 31

2. Province d'El Kelâa des Sraghna 33

III. Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) 35

IV. Recueil des données 35

V. Supports d'informations 35

1. Relevé mensuel 35

2. Fiche d'hospitalisation 36

VI. Collecte des données 39

1. Relevé mensuel 39

2. Fiche d'hospitalisation 39

3. Traitement des bases de données . 39

VII. Exploitation des données et méthodologie statistique 43

1. Critères d'inclusion 43

2. Critères d'exclusion 43

3. Statistique descriptive 45 3.1. La moyenne arithmétique 45

3.2. Ecart type et variance (SCE) .. 45

4. Statistique analytique 46

4.1. Le test Chi-deux d'indépendance (÷²) 46

4.2. L'écart réduit (å) 49

4.3. Le test de corrélation (r) 50

4.4. Les régressions 52

4.5. L'analyse de variance à un facteur (ANOVA) 54

4.6. Les risques relatifs (RR) 56

4.7. L'analyse en Composante Principale (ACP) 57

5. Système d'information géographique (S.IG) 62

Cartographie et évaluation de la stratégie des cas de piqûres et envenimations scorpioniques à partir du relevé mensuel à l'échelle nationale (2002 - 2006) 63

Chapitre I : analyse globale des données du relevé mensuel des différentes régions du Maroc 65

I. Caractéristiques des piqûres de scorpions 66

II. Cartographie de l'incidence et de la mortalité dues aux piqûres de scorpions 66

Chapitre II : analyse comparative des données du relevé mensuel entre La région de Marrakech

Tensift Al Haouz et les régions limitrophes 68

I. Caractéristiques des piqûres 69

1. Nombre moyen des piqûres de scorpions 69

2. Incidence moyenne des piqûres de scorpions 70

3. Mortalité moyenne par piqûres de scorpions 70

II. Caractéristiques des patients piqués 71

1. Répartition des patients piqués selon le sexe .. 71

2. Répartition des patients piqués selon l'âge 72

III. Caractéristiques cliniques 73

1. Répartition des patients piqués selon la classe à l'admission 73

2. Répartition des patients piqués selon l'hospitalisation 74

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 76

1. Répartition des cas de piqûres selon le taux de traitement 76

2. Répartition selon pronostic vital des patients piqués 77

Chapitre III : Cartographie des indicateurs de suivi de la région de Marrakech Tensift Al Haouz.... 79

I. Caractéristiques des piqûres 80

1. Evolution annuelle du taux d'incidence et du nombre de piqûres 80

2. Evolution annuelle de la mortalité par piqûres 81

II. Caractéristiques des patients piqués 82

1. Evolution annuelle du sex-ratio des patients piqués 82

2. Evolution annuelle du taux d'enfants piqués 83

III. Caractéristiques cliniques 84

1. Evolution annuelle du taux d'envenimation 84

2. Evolution annuelle du taux d'hospitalisation 85

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 86

1. Evolution annuelle du taux de traitement 86

2. Evolution annuelle de la létalité générale 87

3. Evolution annuelle du taux de létalité intra-hospitalière . 88

Chapitre IV : analyse comparative des données du relevé mensuel entre la province d'El Kelâa Des Sraghna et le provinces limitrophes 90

I. Caractéristiques des piqûres 91

1. Nombre moyen des piqûres de scorpions 91

2. Incidence moyenne des piqûres de scorpions 92

II. Caractéristiques des patients piqués 93

1. Répartition des patients piqués selon le sexe .. 93

2. Répartition des patients piqués selon l'âge 94

III. Caractéristiques cliniques 95

1. Répartition des patients piqués selon la classe à l'admission 95

2. Répartition des patients piqués selon l'adéquation de référence 96

3. Répartition des patients piqués selon l'hospitalisation 97

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 98

1. Répartition des cas de piqûres selon le taux de traitement 98

2. Répartition des cas de piqûres selon le taux de létalité générale 99

3. Répartition des cas de piqûres selon le taux de létalité intra-hospitalière 100

Chapitre V : Cartographie des indicateurs de suivi de la province d'El Kelâa Des Sraghna .. 102

I. Caractéristiques des piqûres 103

1. Répartition du nombre des cas piqués selon les années d'étude 103

2. Répartition de l'incidence selon les années d'étude 104

3. Répartition de la mortalité selon les années d'étude 105

II. Caractéristiques des patients piqués 106

1. Répartition selon le sex ratio 106

2. Répartition selon le taux des enfants 107

III. Caractéristiques cliniques 108

1. Répartition selon le taux d'envenimation 108

2. Répartition selon le taux d'hospitalisation 109

IV. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives 110

1. Répartition selon le taux de traitement 110

2. Répartition selon le taux de létalité général 111

3. Répartition selon le taux de létalité intra-hospitalière . 112

Discussion et conclusions 115

Profil épidémiologique et fiabilité de l'application de la conduite à tenir devant des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau d'El Kelâa Des Sraghna à partir des fiches d'hospitalisations (2002- 2006) 120

Chapitre I: Profil épidémiologique des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau d'El Kelâa Des Sraghna à partir des fiches d'hospitalisations (2002 - 2006) . 122

I. Caractéristiques de la population étudiée 122

1. Résultats statistiques descriptifs 122

1.1. Analyse descriptive générale des cas hospitalisés 122

1.2. Analyse descriptive des cas envenimés 123

2. Répartition des différentes caractéristiques des envenimés selon l'évolution 136

2.1. Répartition annuelle selon l'évolution 136

2.2. Répartition selon l'évolution et les mois 137

2.3. Répartition selon l'évolution et le sexe . 137

2.4. Répartition selon l'évolution et le service de soin 138

2.5. Répartition selon l'évolution et l'âge 139

2.6. Répartition de l'évolution en fonction du temps post-piqûre 144

2.7. Répartition selon l'évolution et la référence 145

2.8. Répartition selon l'évolution et la classe à l'admission 146

2.9. Evolution en fonction de la durée d'hospitalisation 148

2.10. Répartition selon l'évolution et le traitement 149

3. Evolution annuelle des différentes caractéristiques des envenimés 150

3.1. Caractéristiques générales 150

3.2. Analyse en fonction des mois de piqûre et des années 151

3.3. Analyse en fonction du sexe et des années 151

3.4. Distribution en fonction de la classe d'âge et de l'année 151

3.5. Distribution annuelle selon l'âge inférieure et supérieure à 15 ans 152

3.6. Répartition annuelle des envenimés selon le TPP 153

3.7. Répartition annuelle selon la classe d'admission 154

3.8. Répartition annuelle selon la référence .. 155

3.9. Répartition annuelle selon la durée d'hospitalisation 156

3.10. Répartition annuelle selon le traitement 157

3.11. Répartition annuelle selon l'évolution . 158

Chapitre II : Fiabilité de l'application de la conduite à tenir devant des piqûres et envenimations scorpioniques au niveau d'El Kelâa Des Sraghna à partir des fiches d'hospitalisations (2002 - 2006) 160

I. Répartition de la population selon les classes à l'admission 161

II. Répartition des signes cliniques selon les classes à l'admission 162

Discussion et conclusions 169

Références bibliographiques 179

Annexes 190

Résumé

Les piqûres de scorpion constituent un problème réel de santé publique à travers les cinq continents. Selon les statistiques du Centre Anti-Poison du Maroc (CAPM), ce fléau représente 30 à 50% de l'ensemble des intoxications nationales.

La principale composante de la stratégie marocaine de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques est la mise en place d'un système d'information définissant pour la première fois les indicateurs de suivi des piqûres de scorpion à travers toutes les délégations médicales du royaume.

L'objectif du présent travail est de présenter les différentes caractéristiques épidémiologiques des piqûres et des envenimations scorpioniques à partir du relevé mensuel et des fiches d'hospitalisations pendant la période 2002 - 2006 et de déterminer les facteurs ayant une influence sur l'évolution des patients piqués afin d'améliorer la prise en charge et diminuer la morbidité et la mortalité causées par cette pathologie.

À partir du relevé mensuel, nous avons colligé 123 018 cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques ayant eu lieu dans les 16 régions du Maroc. L'incidence nationale des piqûres de scorpion variait entre 0,001%o et 2,57%o avec une moyenne de 0,83%o. La majorité des cas était survenue entre le mois de Mai et le mois d'Octobre, avec un pic en mois de Juillet et Août (68,75%). D'autre part, la mortalité allait de 0%o à 0,013%o avec une moyenne de 0,0029%o. De manière générale, notre étude a montré l'amélioration des indicateurs de suivi au cours du temps, témoignant de l'impact positif de notre stratégie d'où l'intérêt de leur utilisation.

L'étude de la variabilité géographique du nombre des piqûres, du nombre des décès, de l'incidence et de la mortalité pendant la période 2002-2006, nous a permis de mettre en évidence les régions à haut risque. On distingue trois zones d'endémicité variable:

- une zone d'endémicité élevée avec mortalité élevée: Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha et Souss-Massa-Darâa.

- une zone d'endémicité élevée avec mortalité faible: Mekhnès-Tafilelt, Gulmim-Assa-Zag, Fès-Boulmane et l'Oriental.

- une zone de très faible endémicité avec mortalité nulle: Taza-Elhoucima-Taza, TangerTetouan, Gharb-Chrarda-Bnihs sen, Rabat-Salé, Grand Casablanca, Laayoune-Boujdour et Oued Dahab-Lagouira.

Le premier volet du présent travail a montré que la province d'El Kalâa Des Sraghna était parmi les provinces qui ont connu létalité maximale, ce qui nous a mené à l'étudier de plus près. A partir des fiches d'hospitalisations de cette province, nous avons colligé 1387 cas de piqûres et d'envenimations scorpioniques.

Au niveau d'El Kalâa Des Sraghna, les piqûres étaient survenues à domicile, particulièrement pendant la nuit entre 18 heures et 6 heures avec 68.9%. Le taux d'envenimation était de 70.72%. Les thérapeutiques utilisées étaient nombreuses, le plus souvent onéreuses et injustifiées. Le taux de létalité des envenimés était de 8.59%, le décès étant survenu chez des enfants de 15 ans et moins dans 91.95% des cas. L'analyse statistique a montré que l'âge de 15 ans et moins constitue un facteur de risque avec un risque relatif de 9,94.

L'étude de la corrélation entre les classes à l'admission et les différents signes cliniques a montré que les signes observés chez les patients correspondent aux classes dans lesquelles ils sont répertoriés à l'admission. Aussi, cette étude a montré que l'évolution dépend de manière hautement significative de tous les signes de détresse (classe III) et de certains signes de gravité : priapisme, sudation, fièvre et vomissements (classe II).

Afin d'améliorer la prise en charge des patients envenimés, il est primordial de sensibiliser le personnel de santé de la nécessité de la bonne application de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion, et ce par la généralisation du système d'information établi par le CAPM et l'instauration d'un système d'audit des décès par envenimation scorpionique.

Mots clés : relevé mensuel, fiche d'hospitalisation, piqûre, envenimation, indicateurs de suivi, facteurs de risque, conduite à tenir, stratégie, El kelâa des Sraghna, CAPM, Maroc.

Abstract

Scorpion stings constitute a real concern of public health all over the world. According to the statistics of the Poison Control and Pharmacovigilance Center of Morocco (CAPM), this phenomenon represents 30 to 60% of all national intoxications.

The main component of the Moroccan strategy of fight against scorpion stings and envenomations is the installation of an information system defining, for the first time, the follow-up indicators of scorpion stings through all the medical delegations of Morocco.

The aim of the present work is to bring out the epidemiological characteristics of scorpion stings and envenomations in Morocco, from the monthly statement and the hospitalization files during the period 2002-2006, and to determine the factors that have an influence on the evolution of stung patients in order to improve their management and reduce the mortality end the morbidity caused by this pathology.

From the monthly statement, we collected 123 018 cases of scorpion stings and envenomations occurred in the 16 regions of Morocco. The national incidence of stings varied from 0,001%o to 2,57%o with a mean of 0,83%o. Most cases happened between May and October, with a peak in July and August (68,75%). Furthermore, the average mortality was 0,0029%o with a minimum of 0%o and a maximum of 0,013%o. In general, our study showed an improvement of the follow-up indicators during the studied period, which implies the positive impact of the anti-scorpionism strategy adopted in Morocco.

The study of the geographical variability of the number of stings, the number of deaths, the incidence and the mortality during the period 2002-2006 allowed us to find out the regions with a high risk. In fact, there are three zones of various endemicity:

- zone of high endemicity and high mortality: Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardigha and Souss-Massa-Darâa.

- zone of high endemicity and low mortality: Mekhnes-Tafilelt, Gulmim-Assa-Zag, FezBoulmane and Oriental.

- zone of very low endemicity and nonexistent mortality: Taza-Elhoucima-Taza, TangerTetouan, Gharb-Chrarda-Bnihssen, Rabat-Sale, Grand Casablanca, Laayoune-Boujdour and Oued Dahab-Lagouira.

From the first part of the present work we concluded that the province El Kalâa Des Sraghna was among the provinces that displayed the highest lethality. That led us to study more deeply this province using the hospitalization files. Thus, we registered 1387 cases of scorpion stings and envenomations.

In El Kalâa Des Sraghna, most stings occurred indoors, especially during the night between 18h p.m. and 6h a.m. with 68.9%. The envenomation rate was 70.72%. The used treatments were various, often expensive and unjustified. The lethality rate in envenomed patients was 8.59%, and 91.95% of deaths occurred in children of 15 years old or less. The statistical analysis showed that this age group constitutes a risk factor with a relative risk of 9,94.

The study of the correlation between the admission classes and the different clinical signs showed that the signs observed in patients correlate with the classes in which they are categorized at the admission. Moreover, we found that the evolution significantly depends on all distress signs (class III) and on some severity signs: priapism, sweating, fever and vomiting (class II).

In order to improve the management of envenomed patients, it is primordial to make the health staff aware of the necessity of the good application of the scorpion stings management, by generalizing the information system carried out by the CAPM and establishing an audit system for the deaths caused by scorpion envenomations.

Key words: monthly statement, hospitalization file, sting, envenomation, follow-up indicators, risk factors, management, strategy, El kelâa des Sraghna, CAPM, Morocco.