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N°
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QUESTIONS
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MODALITES
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CODE
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MODULE I : CARACTERISTIQUE SOCIO-ECONOMIQUE DU
REPONDANT
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101
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Age
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.................. Années
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102
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Sexe
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1. Masculin
2. Féminin
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103
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Etat matrimonial
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3. Marié
4. Célibataire
5. Veuf (ve)
6. Union de fait
7. Divorcé -e)
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104
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Niveau d'étude
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1. Primaire
2. Secondaire
3. Supérieur et universitaire
4. Aucun
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105
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Profession
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1. Fonctionnaire de l'Etat
2. Commerçant
3. Travailleur
4. Police à l'armée
5. Sans
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106
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Lien avec le patient
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1. Parent famille restreinte
2. Famille élargie
3. Amis
4. Autres
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107
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Si responsable de ménage
Taille de ménage
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........................ personnes en charge
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108
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Province d'origine
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1. Bas-Congo
2. Bandundu
3. Kasaï-Oriental
4. Kasaï- Occidental
5. Katanga
6. Maniema
7. Equateur
8. Nord-Kivu
9. Sud-Kivu
10. Province Orientale
11. Kinshasa
12. Etranger : Afrique, Europe, Amérique (USA)
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MODULE II : CARACTERISTIQUE SOCIO-ECONOMIQUE DU
BENEFICIAIRE DE TRANSFERT (malades)
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201
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Age
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.................. Années
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101
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202
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Sexe
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1. Masculin
2. Féminin
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102
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203
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Etat matrimonial
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1. Marié
2. Célibataire
3. Veuf (ve)
4. Union de fait
5. Divorcé (e)
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103
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204
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Niveau d'étude
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1. Primaire
2. Secondaire
3. Supérieur et universitaire
4. Aucun
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104
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205
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Profession
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1. Fonctionnaire de l'Etat
2. Commerçant
3. Travailleur
4. Police à l'armée
5. Sans
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105
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MODULE III : DESTINATION DE FONDS TRANSFERES (E
OU R)
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301
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Quel est le montant
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Fc ...........................
DEVISES
$US ......................
$CANADIEN ......................
EURO ................................
Autre, lequel .............................................
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302
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Pour quelles raisons, vous envoyez
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1. Education
2. Santé (maladie)
3. Commerce
4. Deuil
5. Autres ....................................
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303
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Si pour la santé (maladie)
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1. Le malade est à la maison
2. Le malade est à l(hôpital (CS)
3. Le malade va à la consultation
4. Médicament
5. Autres actes médicaux
- opération
- accouchement
- autres, précisez..............................
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304
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Fréquence d'envoi ou de réception selon
l'activité choisie au 302
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Mois ........................ fois
Trimestre ..................fois
Semestre ...............Fois
An ................. fois
Sporadiquement ......Fois
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305
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Comment toi-même fait quand tu es malade pour
financement de ta maladie
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1. Paie cash
2. sans passer par formation médicale
(automédication)
3. je ne fais consulter
4. l'entreprise paie
5. la famille participe
6. autres participations
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306
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306
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Avez-vous déjà entendu parler de
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1. Mutuelle de santé Oui/non
2. Sécurité sociale Oui/non
3. Assurance maladie Oui/non
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307
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Etes-vous membres de
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1. Likelemba
2. Muziki
3. Association culturelle : ressortissant, ancien de
4. Association professionnelle laquelle : Oui/Non
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308
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La finance de votre association est destinée de
l'entraide, laquelle ?
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1. santé
2. deuil
3. réjouissance
4. libre choix
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309
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Si membre
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Cotisation de ....................... par ................
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