Memoire Online - Analyse des déterminants d'adhésion et stratégie d'intégration de la mutuelle de santé dans les habitudes de consommations des étudiants : cas de la MUNASEB

Analyse des déterminants d'adhésion et stratégie d'intégration de la mutuelle de santé dans les habitudes de consommations des étudiants : cas de la MUNASEB

· A ma mère et mon père pour tout le sacrifice consenti pour mon éducation et pour leurs bénédictions qui ont fait de moi ce que je suis aujourd'hui ;

· Et à tous les étudiants du Faso qui luttent jour et nuit pour faire honneur à leurs géniteurs.

Monsieur Issa SARAMBE pour avoir accepté m'encadrer malgré son calendrier très chargé ;

Pr. Souleymane SOULAMA et de tous ses collaborateurs pour avoir initié cette filière dont nous sommes la première promotion ;

Corps enseignant de la MEGEES et de l'UFR/SEG pour tous les efforts déployés, afin de nous dispenser un enseignement de qualité. Puisse Dieu voir un jour votre profession valorisée ;

Pr. Mamoudou Hama DICKO, Directeur Général du CENOU pour m'avoir donné l'opportunité de travailler sur la MUNASEB ;

Dr. Mireille Eliane SANOU née PARE, Directrice de la MUNASEB et de tout le personnel de la MUNASEB pour leur disponibilité durant la période de réalisation de ce document ;

M. Tampouré YAMEOGO à ZAIN Burkina pour m'avoir soutenu durant ces quatre ans passés sur le campus ;

M. Emmanuel YAMEOGO au Ministère de la Jeunesse et de l'Emploi pour son soutien ;

M. Cheick YEYE au Ministère chargé des Relations avec le Parlement pour tout son aide ;

M. Richard BATIENO pour les efforts déployés de sa part pour me venir en aide à lors de nos travaux ;

Mme Noëlie OUEDRAOGO Directrice du projet MIPROKA pour avoir mis à ma disposition du matériel de travail et aussi pour tous ses encouragements ;

Tous les étudiants de la première promotion de MEGEES pour ces merveilleux moments passés ensemble;

Mes frères BONKOUNGOU Saïba, YAMEOGO Boukary et KARGOUGOU Louis Pascal ;

Mes collègues de classe, particulièrement BATIONO Germain, OUEDRAOGO Yacouba et SANGUISSO Karim ;

Tous mes amis étudiants, c'est le courage qui nourrit l'espoir. Que Dieu nous donne assez de courage pour aller de l'avant ;

Et enfin, toutes les personnes qui ont contribuées de près ou de loin à la réalisation de ce document.

ANEB	: Association Nationale des Etudiants burkinabés
BIT	: Bureau International du Travail
BIT/STEP	: Bureau International du Travail/Stratégies et Techniques contre l'Exclusion sociale et la Pauvreté
CARFO	: Caisse de Retraite des Fonctionnaires
CENOU	: Centre National des OEuvres Universitaires
CHU	: Centre Hospitalier Universitaire
CHUSS	: Centre Hospitalier Universitaire Sanou Sourou
CHU-YO	: Centre Hospitalier Universitaire-Yalgado Ouédraogo
CIOSPB	: Centre national d'Information, de l'Orientation Scolaire, Professionnelle et des Bourses
CNSS	: Caisse Nationale de Sécurité Sociale
CSLP	: Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté
FAARF	Fonds d'appui aux activités rémunératrices des femmes
FONER	: Fond National pour l'Education et la Recherche
CSPS	: Centre de Santé et de Promotion Sociale
GA	: Générale des Assurances
IB	: Initiative de Bamako
MAS	: Micro-Assurance Santé
MEFA	: Mouvement des Etudiants du Faso
MUNASEB	: Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina Faso
OST	: Office de la Santé des Travailleurs
PAS	: Programme d'Ajustements Structurels
SIAO	: Salon International de l'Artisanat de Ouagadougou
SONAR	: Société Nationale d'Assurance et de Réassurance
SSP	: Soins de Santé Primaire
UAB	: Union des Assurances du Burkina
UFR/SEG	: Unité de Formation et de Recherche/Sciences Economiques et de Gestion
UK	: Université de Koudougou
UNEF	: Union Nationale des Etudiants du Faso
UO	: Université de Ouagadougou
UPB	: Université Polytechnique de Bobo-Dioulasso

INTRODUCTION

En ce début de XXI siècle, l'accès aux soins de santé demeure problématique au sein des communautés des pays en voie de développement d'Afrique.

Depuis la période des indépendances, plusieurs jeunes Etats africains ont pratiqué l'Etat providence dans le domaine de la santé. Cependant, la faiblesse de leurs ressources n'a pas permis de soutenir cette initiative et a entraîné la détérioration progressive de la qualité des soins de santé. Dès lors, l'idée du financement des services de soins par le recouvrement des coûts des prestations auprès des malades va faire son apparition au cours des années 80. Les Etats africains au sud du Sahara vont donc entreprendre une réorganisation profonde de leurs systèmes de santé avec une forte décentralisation et une stratégie axée sur les soins de santé primaire (SSP).

Cette initiative a été officiellement lancée par l'OMS à Bamako au mois de Septembre 1987 sous l'appellation « initiative de Bamako (IB) ». Son postulat de base était que le malade serait prêt à payer une somme raisonnable pour sa santé, à condition qu'il puisse trouver un service de soins et un personnel de qualité à sa demande (BIT, 2002). Cependant, elle n'a pas atteint les objectifs escomptés par ses initiateurs vu le faible niveau de vie et le bas revenu des populations cibles. Par ailleurs, elle n'a contribué qu'à renforcer la barrière financière de l'accès aux soins de santé. En réaction à ces échecs, vont se développer dans les pays d'Afrique Sub-saharienne, de nouvelles formes de protections sociales.

Au Burkina Faso, la protection sociale est composée de deux systèmes: l'un public qui comprend la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), la Caisse Autonome de Retraite des Fonctionnaires (CARFO) et l'Office de la Santé des Travailleurs (OST), et l'autre privé regroupant les systèmes classiques d'assurance (UAB, SONAR, GA...). Mais de manière générale, les systèmes classiques d'assurance privés ne sont pas tous à la portée de bourse des travailleurs du secteur informel et du monde rural. Selon Letourmy et Pavi-Letourmy (2003), « les opérateurs privés d'assurance ont bâti leur activité pour une clientèle disposant de revenus satisfaisants et ils ont du mal à l'adapter à une clientèle à plus faible revenu ».

Ce faisant, la réaction collective de la population en vue de trouver une solution à un problème individuellement difficile à résoudre qui est l'accès aux soins de santé de meilleure qualité va donc favoriser l'émergence d'une forme solidaire de financement de la santé, en l'occurrence la Micro Assurance Santé (MAS). La MAS s'adresse aux populations non couvertes par les systèmes d'assurances santé mise en place par l'Etat ou proposé par les sociétés privées d'assurance.

Dans un environnement incertain comme celui de l'université de Ouagadougou, l'un des problèmes majeurs à un rendement élevé de travail, surtout au niveau des étudiants demeure celui de la santé. Le plus souvent, la maladie est l'événement le plus imprévisible. Les dépenses qu'elle occasionne ne peuvent être prévues ni quant à leur montant ni quant à la période où elles seront nécessaires. Pourtant, la contrainte d'assumer ces dépenses au moment où la maladie survient est bien réelle.

Depuis quelques années, dans le milieu estudiantin du Burkina, la prestation sanitaire est donc devenue l'une des revendications essentielles des étudiants. Face au nombre de plus en plus élevé d'étudiants chaque année sur le campus, dont une grande proportion de non boursiers, les problèmes de santé se sont posés avec de plus en plus d'acuité.

C'est dans la recherche de solutions aux problèmes de santé des étudiants que suite à la crise universitaire de 1997, la mutuelle nationale des étudiants du Burkina a été créée. La MUNASEB, organisation sans but lucratif avec pour objectif fondamental la couverture des risques maladies auxquels font face les étudiants a été proposée comme alternative à même de permettre à tout étudiant boursier ou non boursier de se prémunir contre les difficultés qu'il pourrait rencontrer pour se soigner. La fonctionnalité de la mutuelle a pris effet à partir de l'année 2004.

Aujourd'hui, force est de constater que bien qu'ayant l'un des effectifs de membre le plus élevé au plan national^1(*), la MUNASEB ne présente pas de taux de pénétration intéressant sur l'ensemble des étudiants inscrits à l'UO. En 2007, elle comptait environ 982 adhérents sur un effectif universitaire chiffré à 24872 étudiants, toutes filières confondues. Soit un taux de pénétration d'environ 3,9%. Ce taux est en légère hausse par rapport à celui de 2006 qui était de 3,6% soit 868 adhérents sur 23847 universitaires^2(*). Malgré cette hausse relative, les taux de pénétrations par années, reste toujours faibles avec moins 4% de l'ensemble des étudiants.

Au regard de ces différents taux, la question que l'on se pose est de savoir quels sont les facteurs explicatifs de la faible adhésion des étudiants à la mutuelle et comment parvenir à améliorer ce niveau d'adhésion ?

Pour répondre à cette interrogation, la présente étude est entreprise. Et les raisons ayant motivé le choix de ce thème sont relatives aux difficultés auxquelles font face la plupart des étudiants pour prendre en charge les problèmes de santé qui adviennent au cours de l'année académique. L'intérêt d'une telle étude réside dans le fait que ses résultats pourraient contribuer à offrir des voies pour une amélioration du niveau des adhésions à la mutuelle de santé au fil des années sur le campus de Ouagadougou et dans les autres universités publiques du pays.

L'objectif visé par cette étude est de parvenir à élaborer une stratégie opérationnelle permettant l'intégration de la mutuelle de santé dans les habitudes de consommations des étudiants à partir des déterminants d'adhésion enregistrés.

Pour atteindre cet objectif général, trois objectifs spécifiques seront réalisés :

Analyser les déterminants d'adhésion des étudiants à la mutuelle de santé ;

Dégager les forces et les faiblesses, les opportunités et les menaces de la mutuelle ;

Le chapitre I intitulé regard sur les MAS mettra en évidence dans un premier temps, la problématique de la faible adhésion à la MAS et la définition de quelques concepts clés de l'étude. En second lieu, il présentera la structure dont il est question dans l'étude (la MUNASEB).

Le chapitre II, ancrage empirique et théorique sera relatif à la revue de la littérature, au cadre théorique et aux hypothèses de l'étude.

Le chapitre III, cadre opératoire et analyse des données, va porter sur la méthodologie de l'étude et l'analyse des données récoltées.

Le chapitre IV qui est le dernier, présentera un essai d'élaboration d'une stratégie.

A la suite de ces chapitres, une conclusion sera présentée pour faire le bilan de la recherche.

CHAPITRE I : REGARD SUR LA MICRO-ASSURANCE SANTE

Dans ce chapitre, il est essentiellement question de la problématique de la faible adhésion à la MAS, de la définition de quelques concepts clés et enfin de la présentation de la MUNASEB.

I.1 Problématique et concepts de la MAS

I.1.1 Problématique de la faible adhésion à la MAS

Depuis environ une décennie, la MAS fait l'objet de promotion soutenue, aussi bien par les gouvernements des pays à faible revenu que par les partenaires au développement. Le BIT (2002) définit la MAS comme un système regroupant une diversité d'assurances communautaires (mutuelle de santé classique, système de prépaiement, caisse de solidarité et couplage crédit-santé) qui s'adressent aux populations non couvertes par l'assurance-maladie obligatoire (système public) et qui n'ont pas accès aux assurances commerciales.

Toute une série d'arguments est donnée pour justifier la pertinence de la MAS. Sa contribution à l'amélioration de l'accès aux soins et au financement de la santé, à l'extension de la protection sociale et à la lutte contre la pauvreté, ou encore à l'élargissement du marché de l'assurance est tout à coup mise en avant pour encourager son développement dans les pays au sud du Sahara.

Selon une étude réalisée au Sénégal par Fournier et al., (2005) sur le rôle de l'offre de soins, la MAS constituerait une innovation prometteuse pour favoriser l'accès aux soins et limiter les conséquences des dépenses de santé imprévues et catastrophiques.

L'inventaire des MAS par la concertation^3(*) en 2000 au Burkina, a dénombré 64 expériences relevant de la MAS et qui se présente par ordre d'importance : la caisse de solidarité (29.69%), l'initiative couplage crédit-santé (28,13%), la mutuelle de santé (21,87%) et enfin le système de prépaiement (20,31%). En 2005, l'inventaire a indiqué 136 expériences dont essentiellement les mutuelles de santé classiques (59,56%). Suivent ensuite, les caisses de solidarité (16,91%), les initiatives couplant crédit-santé (13,24%) et enfin les systèmes de prépaiement (10,29%). Cependant, leur impact demeure très limité car leur couverture populationnelle est faible (en général inférieur à 10% en Afrique subsaharienne). Le bilan quantitatif du nombre de personnes couvertes par la micro-assurance demeure assez modeste. L'inventaire réalisé par le site la concertation en 2007 a permis de donner, au plan national, l'évolution des taux d'adhésion et les taux de pénétration observés au niveau de la MAS. Le tableau ci-dessous nous donne une présentation chiffrée des taux observés.

Tableau 1: Evolution des taux d'adhésions et des taux de pénétration au Burkina

	2000	2003	2004	2007
Nbre de membre	4500	5268	8778	22866
Pop totale (en milliers)	11800	12495	12 600	14 017
Taux d'adhésion	0,23	0,24	0,39	1,02
Taux de pénétration	0,53	0,67	1,12	6,21

On note globalement, une croissance des taux d'adhésion et des taux de pénétration au fil des années sur le territoire national. Mais, cette évolution est relativement faible vu l'augmentation soutenue de la population nationale.

La mutuelle soumise à notre étude ne fait pas exception à cette tendance. En effet, un regard porté sur les niveaux d'adhésion reflète une évolution très modérée telle qu'illustrée par la figure suivante :

L'analyse du graphique ci-après indique de faibles taux de pénétration de la mutuelle au sein de son public cible de 2005 à 2007. Le taux de pénétration en 2005 était d'environ 2,7%. En 2006, ce taux est passé à 3,6% (soit une croissance de 0,9%), contre une augmentation d'environ 7,8% des effectifs sur le campus. A la fin de l'année 2007, la mutuelle présentait un taux de pénétration d'environ 3,9% (soit une progression de 0,3%) contre une croissance de l'effectif universitaire d'environ 4,2%. L'on constate donc que le niveau des adhésions évolue très faiblement par rapport aux effectifs sur le campus et en plus cette évolution n'est pas soutenue. Pourtant, le service de santé et le dépôt pharmaceutique sont couramment fréquentés par les étudiants de l'université de Ouagadougou. Pourquoi est-ce que malgré leur fréquentation du service de soins et du dépôt et face aux atouts que présente la mutuelle, les étudiants y adhèrent moins ? la présente étude s'inscrit dans le cadre de la recherche des facteurs qui influencent l'adhésion des étudiants à la mutuelle de santé afin de parvenir à mettre en place des stratégies qui vont contribuées, dans les années à venir, à accroître les taux d'adhésion.

I.1.2 Définition de concepts

Pour une meilleure compréhension du sujet de l'étude, nous avons jugé bon de définir quelques concepts clés qui sont les suivants :

La mutuelle de santé : c'est une association à but non lucratif, basée sur les principes de solidarité et d'entraide entre des personnes physiques qui y adhèrent de façon libre et volontaire. Elle a pour objectif de mener des actions de prévoyances dans le domaine de la santé au moyen des cotisations des membres et à leur profit. Les membres définissent les objectifs, les modalités d'organisation et les activités de leur mutuelle et participent à son fonctionnement. Ils versent des cotisations qui ne sont pas liées à leur risque personnel de tomber malade. Grâce aux cotisations, la mutuelle garantit à ses membres le paiement (ou le remboursement) de tout ou partie du coût de leurs soins de santé. Ceux-ci sont fournis par des prestataires avec lesquels la mutuelle a conclu, le plus souvent, des accords portants, entre autres, sur les tarifs et la qualité des soins, BIT (2002).

Adhérent (d'une mutuelle) : c'est toute personne qui s'affilie à une mutuelle et s'engage à en respecter les statuts et le règlement intérieur et à verser ses cotisations. Il peut ouvrir le droit aux services de la mutuelle à un certain nombre d'individus dépendants directement de lui que l'on appelle « personne à charge ». Ce sont en général son ou sa conjoint(e) et ses enfants, jusqu'à un certain âge, ses ascendants au premier degré, etc.

Référence obligatoire ou prestataire conventionné : la mutuelle pour réduire les risques de surconsommation impose des prestataires de soins auxquels l'adhérent doit avoir recourt en cas d'événement santé. En ces lieux, l'adhérent bénéficie le plus souvent d'une prise en charge directe des frais de soins et de médicaments. Dans le cas de la MUNASEB, la référence obligatoire est le service de santé du CENOU.

Période d'observation ou période probatoire : elle correspond au temps pendant lequel un nouvel adhérent paie ses cotisations sans avoir droit aux services de la mutuelle. Cette période est nécessaire pour éviter que certaines personnes ne s'affilient uniquement au moment précis où elles en ont besoin et se retirent en suite (par exemple une adhésion en prévision d'un accouchement) (BIT/STEP, 2002).

Sensibilisation directe : on fait allusion ici à une sensibilisation réalisée soit par un membre de la mutuelle, soit par un médecin de cité universitaire ou soit par les étudiants promoteurs de la mutuelle.

I.1.3 Typologie de la MAS

La MAS regroupe un ensemble d'initiatives qui sont présentées ci-dessous^4(*) :

· la Caisse de solidarité limitée habituellement aux travailleurs d'un service, d'une entreprise ou élargie aux travailleurs oeuvrant dans le même domaine d'activité. Elle constitue l'une des formes les plus anciennes de la mutualité dans le domaine de la santé au Burkina. Sa caractéristique principale réside dans sa logique de formation. Elle révèle que la caisse n'est qu'une formalisation de pratiques d'entraide existantes au sein de l'entreprise lorsqu'un agent rencontre des problèmes sociaux (santé, décès etc...) sans la mise en oeuvre d'une étude de faisabilité en tant que telle. De ce fait, les taux de cotisations et l'ampleur des interventions de la caisse sont déterminés sans un calcul économique : de façon forfaitaire.

La structure la plus ancienne dans cette catégorie au Burkina est la Mutuelle Pharmaceutique Sainte Famille de Tounouma. Elle est née en 1985 à partir d'un besoin fortement ressenti par les membres d'une communauté paroissiale à savoir celui de se soigner à moindre coût, une communauté composée à majorité de personne à revenu modeste (agriculteurs, ouvriers, petits fonctionnaires et chômeurs).

· le couplage crédit-santé représentant une forme d'initiative qui dans le cadre d'un dispositif de microfinance procède à une affectation aux frais de santé d'une partie du crédit octroyé ou d'une partie de l'épargne mobilisée par le membre. Sa différence d'avec la mutuelle de santé réside dans sa logique de mise en oeuvre et dans la relation fonctionnelle qu'elle établit entre les activités de crédit-épargne et celles liées à la santé. Les Mutuelles de santé fondées sur le couplage crédit-santé sont initiées à partir des Groupements Féminins clientes du FAARF et sont autogérées. Elles ont donc pour public cible les femmes membres du groupement féminin et leurs enfants de moins de 5 ans.

· le système de prépaiement est une formule proposé dans les formations sanitaires (hôpitaux, centres de santé) consistant en un prépaiement annuel qui garantit à la personne l'accès aux soins durant l'année. Son adhésion couvre soit les soins hospitaliers, soit les soins dispensés dans le centre de santé soit tout ou une partie des deux.^5(*)

Toutes ces formes d'assurance communautaire sont retenues par le BIT comme composant de la micro assurance santé (MAS) en raison du principe de libre adhésion, d'assurance et de solidarité.

I.2 Présentation de la MUNASEB

Fruit d'un consensus entre le gouvernement et les associations estudiantines (ANEB, UNEF, MEFA...) et grâce à l'action déterminante du Médiateur du Faso, la Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina (MUNASEB) a été créée par décret n°99-494/PRES/PM/MESSRS du 30 décembre 1999. Elle constitue une stratégie adaptée au système de santé universitaire qui permettra, d'une part d'étendre le bénéfice de la prise en charge médicale complète à tous les étudiants, et d'autre part de maîtriser les dépenses de santé, d'améliorer les prestations fournies et de responsabiliser les bénéficiaires de la mutuelle. Le gouvernement va poser les premiers jalons de la mise en place de cette mutuelle et les crédits nécessaires au démarrage vont être dégagés sur le budget national 2001. Son fonctionnement effectif va démarrer à la rentrée universitaire 2003-2004.

Par ailleurs, le fonctionnement de la mutuelle de santé des étudiants burkinabè (MUNASEB) relève de l'autorité du centre des oeuvres universitaires (CENOU). La mutuelle bénéficie des subventions de la part de l'Etat pour mener ses activités.

I.2.1 Objectifs et stratégies de la mutuelle

la gestion d'un régime de santé des étudiants inscrits dans les universités du Burkina Faso ;

la couverture des risques sanitaires et la répartition de leurs conséquences ;

la réalisation de toutes études prospectives et de toutes actions éducatives pour l'amélioration du système de sécurité sanitaire des étudiants.

Les stratégies pratiquées par la mutuelle en vue de l'adhésion des étudiants à la mutuelle sont principalement :

I.2.2 Les conditions d'accès à la mutuelle

Selon les principes de fonctionnement définit par la MUNASEB, peuvent bénéficier des services de la mutuelle, tout étudiant non salarié inscrit dans les universités du Burkina (Université de Ouagadougou, université de Koudougou, Université polytechnique de Bobo-Dioulasso) et leurs ayants droits. En ce qui concerne le montant d'adhésion, chaque étudiant doit débourser une somme annuelle de 5000 FCFA plus 100 FCFA pour l'achat de la carte de membre ; il doit y joindre deux (02) photos d'identité.

Une fois l'inscription faite, l'étudiant devra respecter une période d'observation qui dure un (01) mois. L'accès aux soins ne sera possible qu'après ce mois d'observation.

I.2.3 Les prestations disponibles pour les bénéficiaires

Les soins de santé pris en charge par la mutuelle se repartissent en plusieurs groupes :

· Dépôt pharmaceutique (médicaments de spécialités et génériques) ;

I.2.4 Mode de prise en charge pratiqué par la mutuelle

Cela consiste pour le patient à s'adresser à un prestataire conventionné (prestataire de soins agréé par la mutuelle) muni de sa carte de membre et il bénéficie d'un ticket modérateur. Il ne paie dans ce cas que 20% de ses frais d'ordonnance. Voir figure 2 ci-après :

Ce mode de prise en charge s'applique lorsque l'étudiant se fait consulter dans une structure sanitaire partenaire de la mutuelle (service santé du CENOU, OST ou CHU-Yalgado) ou achète ses produits au dépôt pharmaceutique du CENOU.

Ce mode de paiement résulte du fait que la prestation souhaitée par le membre n'est pas disponible ni au centre ni chez les prestataires conventionnés. Le plus souvent, cela est lié au cas d'urgence. En effet, le patient paie la totalité des charges de soins et se fait rembourser auprès de sa mutuelle sur présentation des différentes factures jointes à une demande adressée à la responsable. Voir figure 3 ci-après :

Ce mode de paiement s'applique lorsque le patient effectue ses consultations dans n'importe quel service sanitaire autre que ceux partenaires de la mutuelle. Dans ce cas, le patient constitue un dossier de remboursement qu'il dépose auprès de la mutuelle et reçoit le remboursement des 80% de ses dépenses au bout d'un mois.

I.2.5 Les structures sanitaires partenaires de la mutuelle

La mutuelle, pour répondre aux besoins de ses membres a lié des conventions avec certains prestataires sanitaires dans les villes de Ouagadougou et de Bobo-Dioulasso. Les partenaires sanitaires de la MUNASEB sont :

· Le service de santé universitaire du CENOU au sein du campus de Ouagadougou ;

· Le centre Hospitalier Universitaire Yalgado OUEDRAOGO (CHU-YO) à Ouagadougou ;

Pour l'instant, elle n'a pas encore de partenaires sanitaires dans la ville de Koudougou.

I.2.6 Dynamique d'adhésion

Le démarrage des activités de la mutuelle intervient à la rentrée académique 2003-2004. Elle couvrait à cette période, les étudiants inscrits à l'Université de Ouagadougou et ceux de l'Université polytechnique de Bobo-Dioulasso. Aujourd'hui, cette protection s'est étendue à l'université de Koudougou (UK) et ceux depuis 2006. L'évolution chiffrée des adhésions de 2004 à 2007 est présentée dans le tableau ci-après :

	2004	2005	2006	2007
Ouagadougou	572	599	868	982
Bobo-Dioulasso	83	62	86	56
Koudougou	Néant*	Néant*	30	46
Total	655	661	984	1084

On remarque une forte croissance des effectifs en 2006. Cela est en partie lié à l'introduction de la mutuelle à l'UK, mais plus à la croissance constatée au niveau de l'UO (soit 269 de plus que 2005) et au niveau de l'UPB (soit 24 de plus que 2005). On note une croissance continue au niveau de l'UO mais dans des proportions qui fluctuent. Par contre, on note une évolution en dent de scie du coté de l'UPB. L'effectif à l'UK croit de 2006 à 2007 mais, il reste encore tôt pour apprécier sa tendance.

De manière générale, depuis sa mise en fonctionnement, la MUNASEB a enregistré un effectif croissant d'étudiant. Toutefois, le taux croissance n'est pas soutenu et est non proportionnel à l'évolution des effectifs sur le campus.

CHAPITRE II ANCRAGE EMPIRIQUE ET THEORIQUE

De nos jours, la plupart des jeunes mutuelles de santé de la sous-région font face à des difficultés de décollage. En effet, ces difficultés se situent à plusieurs niveaux. Quelques études ont été conduites pour tenter de cerner les causes possibles de cette faible couverture des systèmes de mutualisation des risques maladie.

II.1 Les déterminants de l'adhésion aux MAS

Les déterminants les plus importants du faible niveau d'adhésion de la population aux systèmes communautaires de santé sont en général au nombre de trois, (Waelkens et Criel, 2004):

· Les effets de la qualité des soins

La mutuelle de santé doit compter sur une offre de santé permanente pour faire face aux besoins de sa population cible. En effet, le niveau de soins de santé dispensé au sein des prestataires sanitaires partenaires de la mutuelle est très décisif dans l'attraction des populations. Ces services ne doivent pas être trop éloignés du domicile ou du lieu de travail des membres et membres potentiels. Il arrive souvent, que certains centres de santé ne soient pas considérés par la population, soit parce qu'elle y est confrontée à des pénuries de médicaments ou parce que l'accueil n'y est pas toujours convenable (BIT/STEP, 2002).

L'importance de la qualité des soins est confirmée par de nombreux témoignages recueillis aussi bien dans le cadre de certaines expériences de systèmes de mutualisation de risques réussis, que dans le cadre d'expériences qui se sont soldées par des échecs (voir encadré ci-après).

La qualité des soins comme facteur de réussite :

· La qualité des soins offerts à l'hôpital de Thiès est un facteur essentiel du développement des mutuelles dans la région et de leur succès (Jütting et Tine, 2000 ; Massiot, 1998) ;

· Des services de qualité doivent être disponibles (BIT, 2001) ;

· Peu de membres s'inscrivent quand les soins ne sont pas de qualité (Brouillet et al., 1997 ;

Galland et al., 1997) ;

· « Si les soins au centre de santé sont améliorés, c'est-à-dire des bon docteurs et de bons produits capables de nous traiter rapidement, sans doute tout le monde va adhérer à la Mutuelle librement et avec conviction » [Citation d'un membre, mutuelle de Maliando (Waelkens et Criel, 2002)].

L'absence de soins de qualité comme facteur d'échec :

· L'équipe de gestion du système d'assurance n'a pas réussi à imposer une qualité suffisante

(McCord, 2000) ;

· « Si on recevait de bons soins c'est à dire bon accueil, bons produits, et guérison rapide, je suis prête à adhérer pour l'année 2000. Si cela n'est pas fait vraiment vous allez bien vouloir m'excuser. » [Citation d'un membre, mutuelle de Maliando (Waelkens et Criel, 2002)].

Source : les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, Waelkens et Criel, Mars 2004

Ainsi, la qualité et la disponibilité des soins sont définies comme des facteurs indispensables pour le fonctionnement optimal de la mutuelle. Une des solutions pour remédier au problème d'offre de soins de qualité consiste pour la mutuelle à offrir elle-même les services qu'elles couvrent dans le cas de services non complexes.

Toutefois, toutes les mutuelles ne sont pas susceptibles d'offrir directement des soins à leurs membres. En général, ce sont celles les mieux gérées qui y parviennent. Le fait que les mutuelles qui offrent directement des soins paraissent mieux organisées est compréhensible en ce sens que dans un contexte d'offre de soins souvent de mauvaise qualité, offrir directement des soins paraît logique mais, seules les mutuelles les mieux organisées ont la capacité de le faire. Le respect des conventions étant également une difficulté souvent rencontrée par les organismes mutualistes et leurs adhérents, l'offre directe de soins la résout en partie. Par ailleurs, cela permet également un meilleur contrôle des coûts. L'offre directe de soins est donc directement reliée à la satisfaction des adhérents : la qualité, l'accessibilité et les coûts sont améliorés d'une façon à laquelle ils sont sensibles (Founier et al., 2005).

Outre la qualité des services de la mutuelle, quelle est l'influence des perceptions de la population vis-à-vis de la mutuelle de santé ?

· Le niveau de confiance accordé à la mutuelle

Dès les premières années de vie de la mutuelle, le problème de confiance en son fonctionnement se pose. La plupart du temps ce problème est lié à la moralité des gestionnaires de l'organisation et aussi à la capacité, au dynamisme de cette dernière à atteindre les objectifs qu'elle s'est fixée. Dans son guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique, le Bureau International du Travail (BIT) fait mention du fait que la population doit avoir confiance dans les initiateurs du projet (BIT, 2002).

Selon Waelkens et al., (2005), les discussions de groupes tenues dans le cadre de la mutuelle Maliando (Guinée) mettent en exergue deux dimensions de la confiance : d'une part, il y a la confiance dans la gestion du système ce qui est fonction de la compétence et de l'intégrité des gestionnaires ; et d'autre part la confiance dans la capacité du système à atteindre ses résultats escomptés. Autant les individus sont convaincus de l'importance de la mutuelle dans l'accès aux soins de santé, il n'en demeure pas moins une méfiance manifeste des intentions et pratiques des gestionnaires. La conception générale de la population est que les initiateurs ou gestionnaires de la mutuelle veulent en quelque sorte s'enrichir sur le dos des membres adhérents bien qu'en réalité, la mutuelle ne fait que survivre.

Au-delà du niveau de confiance accordé par la population à la mutuelle, quant est-il de leur capacité et volonté à payer pour les services de la mutuelle ?

· La capacité et la volonté de payer

Le Burkina Faso, à l'instar des pays de l'Afrique Subsaharienne, détient un seuil de pauvreté très bas. Les efforts enregistrés par l'économie ces dernières années, n'ont pas été suffisants pour faire reculer la pauvreté. Au contraire, elle s'est accentuée au fil des années et s'est éloignée du seuil de pauvreté. Selon trois enquêtes prioritaires menées par l'Institut National de la Statistique et de le Démographie (INSD) pour le compte du gouvernement en 1994, en 1998 et en 2004, la pauvreté sur la base d'un seuil absolu serait estimée à 82672FCFA en 2003 contre 72690FCFA par adulte et par an en 1998, et 41099FCFA en 1995. Entre 2004 et 1998, la proportion des pauvres est passée de 4,3% à 46,4% soit une aggravation de 1,1 point et comparativement à 1995, elle s'est accentuée de 2 points^6(*).

La mutuelle de santé vise une meilleure accessibilité des populations aux soins de santé, ce qui devrait accroître le niveau de recours de la population à la mutuelle pour se couvrir contre les périodes morbides qui peuvent advenir au cours de l'année. Malheureusement, ce n'est le cas tant au Burkina que dans bon nombre de pays d'Afrique à cause du faible niveau de vie des populations.

Pour Audibert et al.,(2004), le paiement direct des soins constitue beaucoup souvent un obstacle à l'utilisation des services de santé pour les plus pauvres; certaines périodes de l'année (période de soudure) peuvent constituer un obstacle à l'utilisation des services de santé du fait d'une non-disponibilité immédiate de ressources monétaires. Bien que la santé soit une nécessité pour les populations, le niveau de vie de ces dernières ne leur permet pas en général, de faire recours aux structures sanitaires à cause dans la plupart des cas, du faible revenu ou même de la précarité du revenu. Le dernier recours dans ce cas demeure l'automédication ou la pratique de la médecine traditionnelle.

La volonté des populations à payer pour un bien ou un service est le plus souvent liée à la valeur d'utilité qu'elles accordent à l'utilisation de ce bien ou ce service.

La figure ci-après nous donne une illustration d'un modèle de performance des activités de la mutuelle.

Le fait que les adhérents aient confiance à la gestion de leur mutuelle et qu'ils soient satisfaits des soins qu'ils reçoivent augmenterait leur disposition à payer, ce qui aurait pour conséquence d'améliorer la viabilité financière de la mutuelle (performance interne) et son taux de pénétration dans la population (taux de couverture de la population cible et taux de progression de l'adhésion).

Les mutuelles qui offrent directement des soins connaissent une progression plus rapide du taux d'adhésion. Le fait que les adhérents demeurent plus fidèles à leur mutuelle et que de nouveaux adhérents rejoignent ces mutuelles en plus grand nombre reflète la satisfaction des premiers et l'image positive que ces mutuelles projettent aux seconds.

Selon donc les différents auteurs, les jeunes mutuelles de santé rencontrent approximativement les mêmes problèmes surtout lors du démarrage de leurs activités aussi bien en milieu rural qu'en milieu urbain. Ces problèmes sont plus généralement liés à la qualité de soins et de prestations que propose la mutuelle, le niveau de confiance accordé par la population cible à la mutuelle ou à leurs capacités et dispositions à payer pour adhérer à la mutuelle de santé.

II.2 Cadre théorique de la recherche

En s'affiliant à la mutuelle de santé, le consommateur bénéficie des services que cette dernière offre. Toutefois, le choix d'adhérer ou de ne pas adhérer à la mutuelle répond à certains comportements du consommateur. Comment et par rapport à quoi se fait le choix de la consommation d'un bien ou d'un service par le consommateur ?

Le cadre d'analyse sur lequel nous nous appuyons dans le cadre de cette étude est la théorie du consommateur et la valeur d'utilité perçue d'un bien ou un service.

II.2.1 La théorie néoclassique du consommateur

La théorie néoclassique définie un consommateur rationnel comme tout individu qui maximise sa satisfaction sous la contrainte de son revenu, toute chose égale par ailleurs. (Mc.Connell et Brue, 2005). Cette maximisation, il la valorise à travers le degré l'utilité qu'il tire de la consommation d'un bien ou un service.

Soit

deux biens constituant le panier d'un consommateur (ensemble d'un ou plusieurs biens), l'utilité qu'il tire de la consommation de ces deux biens s'écrit :

L'individu va chercher à maximiser son utilité (utilité totale) sous contrainte de son revenu en effectuant une allocation de son revenu à l'achat d'une certaine quantité des deux biens telle que :

où

est le revenu détenu par l'agent économique et

respectivement prix du bien

Par ailleurs, le taux marginal de substitution (TMS)^7(*) entre les biens

est décroissant, ce qui signifie que pour maintenir son utilité optimale constante, l'agent doit renoncer par exemple, à des quantités décroissantes du bien

pour obtenir des accroissements successifs égaux de la quantité du bien

et vice versa (Mc.Connell et Brue, 2005).

Pour ce faire, l'individu va donc opérer un raisonnement à la marge pour le choix du bien qui lui procure une utilité élevée :

Sur le marché de l'assurance, l'individu aura tendance à rechercher une assurance qui lui offre des services de protection les plus efficaces et que son revenu peut supporter. En effet, si les services proposés par un assureur permettent à l'agent économique d'atteindre un niveau de satisfaction supérieur à celui de sa situation actuelle, l'agent économique selon la théorie néoclassique va allouer une partie de son revenu à l'acquisition de ce service toutes choses égales par ailleurs.

Le modèle de choix du consommateur explique comment les acheteurs concilient ce qu'ils aimeraient faire, ce qui est décrit par leurs goûts ou leurs préférences et ce que le marché leur permet de faire, et ce qui est dictée par leurs revenus et les prix des différents biens et services (Begg et al., 2002).

Les préférences du consommateur peuvent aussi être liées à la valeur d'utilité ou la valeur économique d'un bien.

II.2.2 Valeur d'utilité ou la valeur économique perçue par le client

Dans la société, l'information n'est pas nécessairement information connue de tous. Le disfonctionnement du marché entraîne parfois une asymétrie d'information entre les parties en présence. L'asymétrie d'information est une situation dans laquelle, l'information entre deux agents sur un marché est imparfaite. Par conséquent, la qualité d'un bien peut parfois se révéler qu'une fois qu'il a été acquis. Le consommateur se fonde le plus souvent sur la marque et la réputation du produit (Shapiro & Varian, 2001).

La marque d'un produit doit être à mesure de transmettre une image de sérieux, afin d'inciter le consommateur à surmonter le problème endémique posé par les biens dont la qualité ne se révèle qu'à l'usage. Les besoins et les valeurs du consommateur s'expriment dans sa façon de vivre et d'occuper son temps, c'est-à-dire par un ensemble d'activités d'intérêts et d'opinions.

Dans un ouvrage de Duhaime et al.(1996), le choix d'un bien ou service par le consommateur est défini comme un processus complexe et qui se résume en Cinq étapes:

Le déclenchement intervient lorsque le consommateur exprime le besoin d'un bien ou service. Il effectue par la suite des recherches et procède à une évaluation du produit. C'est à partir donc cet instant que naissent ses intentions de s'acquérir du bien. Ainsi sa décision viendra de la conception qu'il a du produit, conception qui est liée à la dimension sociale, culturelle et économique que véhicule le produit.

L'acte simple en apparence de choisir un bien (ou un service) dans le but de le consommer (ou de l'utiliser) implique donc une série de pensées, de sentiments et d'actions orientés vers l'atteinte d'un but. Le choix d'acquisition d'un bien ou un service par le consommateur n'est pas un fait du hasard ; ce choix répond à un arbitrage opéré en fonction de son revenu, de la valeur d'utilité du bien et de ses besoins. Toutefois, la connaissance du bien ou du service par le consommateur contribue à faciliter son choix.

De ce cadre théorique, quelles implications pouvons-nous tirer pour notre étude sur la mutuelle de santé ?

A partir de ce cadre théorique, on peut retenir un certain nombre d'éléments susceptible d'influence le comportement d'adhésion de l'étudiant à la mutuelle de santé.

L'étudiant pour adhérer à la mutuelle doit débourser une certain somme d'argent ce qui sous entend que l'étudiant tient compte de son revenu pour s'affilier.

De plus, le niveau de vulgarisation des activités de la mutuelle doit être de sorte qu'elle soit connue de tous.

La mutuelle pour donner une bonne image d'elle-même doit être à mesure d'offrir des services de qualité aux individus qui aspirent devenir membre.

Ainsi, nous allons retenir comme hypothèses de travail les hypothèses présentées dans le paragraphe ci-dessous.

II.3 Hypothèses

En partant de la littérature pour les déterminants d'adhésion exposés ci-dessus, ainsi que le cadre théorique retenu, nous faisons les hypothèses suivantes :

H1 : les caractéristiques socio-économiques influencent le comportement d'adhésion de l'étudiant à la mutuelle de santé ;

H2 : le degré d'information que l'étudiant détient à propos de la mutuelle constitue un signal pour son choix d'adhésion ;

H3 : la qualité des prestations de la mutuelle est décisive dans le niveau des adhésions.

Pour la vérification empirique de ces hypothèses, nous avons adopté une méthodologie qui sera présentée dans le chapitre suivant.

CHAPITRE III : CADRE OPERATOIRE ET ANALYSE DES DONNEES

III.1 Méthodologie de collecte des données

La démarche de prélèvement de l'échantillon a porté sur une population mère composée de l'ensemble des étudiants de l'université de Ouagadougou. Au cours de l'année 2007, la population était définie selon les caractéristiques suivantes: environ 30% de femmes et 70% d'hommes (voir données SAOI annexe A).

Le choix de l'échantillon a consisté à définir de manière aléatoire, un échantillon à partir de la population mère tout en tenant compte des ses caractéristiques. Les éléments ont été inclus dans l'échantillon sans probabilité connue d'être choisie.

Nous avons retenu un échantillon de 100 étudiants pour l'enquête. En effet, si l'on devait tenir compte de la proportion réelle de membre au sein de la population mère, il nous aurait fallut au moins un échantillon de 770 étudiants. Ce qui aurait été difficile à enquêter vu le nombre limité de ressources financières et la contrainte de temps.

Par ailleurs, en appliquant le taux de pénétration de 3,9% (taux de pénétration) à l'échantillon des 100 étudiants, on aurait obtenu une proportion d'environ quatre personnes, ce qui n'est nullement significatif.

III.1.1 Outils de collecte des données

Pour la collecte des données nécessaires à l'analyse pour la vérification des hypothèses formulées, trois types de méthodes ont été utilisés :

Le questionnaire d'enquête : Conçu et élaboré sur la base de nos hypothèses, il a permis le recueil de données primaires auprès des éléments de notre l'échantillon. C'est un questionnaire composé essentiellement de questions fermées et de quelques questions ouvertes (Voir annexe C).

Les entretiens réalisés avec le personnel de la mutuelle. Ces entretiens se sont effectués au fil du travail et ont portés essentiellement sur les stratégies de sensibilisation et de prise en charge de la mutuelle.

La recherche documentaire : elle nous a permis de nous imprégner des écrits de divers auteurs ayant abordés des thèmes semblables à la nôtre.

En plus du questionnaire d'enquête, des entretiens et de la recherche documentaire dans les différentes bibliothèques, la recherche sur Internet a également été mise à profit dans le cadre de cette étude.

III.1.2 Collecte des données

La collecte des données primaires s'est déroulée de la période allant du 20 mai au 3 juillet et a concerné 100 étudiants (30 femmes et 70 hommes) rencontrés sur le campus, dans les restaurants universitaires et dans les cités universitaires de la ville de Ouagadougou. Les autres données ont été recueillies au fil de l'avancée de l'étude, à partir des statistiques de la mutuelle, des entretiens, de la revue documentaire et des informations sur internet.

A l'issue de l'enquête, nous avons obtenu 73 étudiants non membres contre 27 étudiants membres de la MUNASEB.

III.2 Méthodologie de traitement et d'analyse des données

III.2.1 Modélisation

Dans le cadre de notre étude, nous allons utiliser le modèle de régression logit. En effet, la modélisation logit est une méthode économétrique utilisée pour modéliser des comportements individuels consistant à « choisir » entre deux options et évaluer l'influence de facteurs tels que les facteurs socio-économiques sur ces comportements.

En ce qui concerne notre analyse, les deux options sont le choix d'adhésion versus le choix de non adhésion. Les individus dont nous observons les comportements sont dotés de caractéristiques socio-économiques, de connaissances sur la mutuelle et ont des opinions sur les services de la mutuelle de santé. Pour notre analyse, nous utilisons ainsi les variables décrivant le profil socio-économique, le degré d'information et l'opinion sur la qualité des services de la mutuelle de santé.

Le postulat de base de la modélisation est qu'au moins un des facteurs influe sur le choix que fait l'étudiant entre l'option 1(adhérer) et l'option 2 (n'adhère pas). On attend donc de ce modèle essentiellement deux (2) résultats : quels sont les facteurs qui ont une influence sur le comportement des étudiants ? Dans quel sens et avec quelle intensité joue tel ou tel facteur « toutes choses égales par ailleurs » ?

Sur le plan formel et sans rentrer dans les détails, les variables retenues dans le modèle sont résumées par la matrice

, et le vecteur des paramètres que l'on doit estimer, mesurant l'influence de chacun des variables est représenté par

Soit

la probabilité qu'un étudiant choisisse l'option 1 plutôt que l'option 2, le modèle pose que cette probabilité est une combinaison linéaire des facteurs :

Dans le cadre de notre modèle, la variable dépendante du modèle logit

est une variable à deux (2) :

Nous modélisons la probabilité qu'un individu choisisse d'adhérer (

) plutôt que de ne pas adhérer (

. On a donc :

Où

représente la k^ième explicative,

est le coefficient à estimer de

est la constante à estimer. L'estimation du modèle se fait par le maximum de vraisemblance.

En outre, la forte variabilité des variables au sein du modèle fait que l'analyse des paramètres

estimés n'est pas intéressante. Nous aurons dons recours aux effets marginaux générés à partir du logiciel économétrique utilisé.

Les effets marginaux donnent les proportions dans lesquelles chaque variable explicative influence la probabilité que l'étudiant adhère à la mutuelle. Soit Y la variable expliquée et X une variable explicative.

Dans le cadre de l'analyse des effets marginaux nous allons effectuer une analyse de la probabilité de non adhésion à partir des résultats obtenus.

III.2.2 Spécification des variables de l'étude

La littérature a permis de recenser plusieurs variables susceptibles d'expliquer le choix d'adhésion de l'étudiant à la mutuelle. Ces variables sont reparties en fonction des hypothèses précédemment formulées.

La variable dépendante de l'étude est STATUT. C'est une variable dichotomique, dans l'estimation logit. Le statut prend la valeur 1 si l'étudiant est adhérent et 0 si non

Pour ce qui concerne les caractéristiques socio-économiques, nous avons retenu comme indicateurs d'analyse :

Enfin, les variables concernant la qualité des prestations offertes par la mutuelle :

III.2.3 Outils informatiques d'analyse

Pour l'analyse des données primaires recueillies, nous avons procédé à une analyse statistique et une analyse économétrique. La construction des graphiques s'est réalisée sous Excel 2003, la régression logit s'est faite sous STATA9.0 et quant à la saisie elle s'est réalisée sous Word 2003.

Cette section nous a permis de faire la présentation de la méthodologie de travail. Dans la section suivante, nous allons passer à l'analyse et à l'interprétation des données récoltées lors de l'enquête.

III.3 Analyse des déterminants d'adhésion de l'étudiant

Cette section met exergue l'influence des caractéristiques socio-économique, du degré d'information détenu par l'étudiant et enfin la qualité des services sur le comportement d'adhésion de l'étudiant.

III.3.1 Influence des caractéristiques socio-économiques de l'étudiant

L'analyse par sexe des individus (cf. tableau ci-contre) de l'échantillon a permis de déceler un grand nombre d'étudiant de sexe féminin au sein des membres adhérents de la mutuelle de santé contrairement au non membre.

Fréquence

Fréquences (%)

Non adhérent

Masculin

Féminin

Total

80,8

19,2

100

Adhérent

Masculin

Féminin

Total

40,74

59,26

100

En effet, 59,26% des individus adhérents interviewés sont de sexe féminin contre une proportion de 19,2% au sein des non adhérents. On a noté une grande prédominance des femmes au sein des adhérents. Les observations au sein des non adhérents indiquent une forte prédominance des hommes parmi les non adhérents (80,8%). Les hommes adhèrent moins à la mutuelle par rapport aux femmes.

Les étudiants présents sur le campus proviennent dans la majorité des cas, de divers horizons. Le plus souvent, ces derniers résident en cité universitaire. Mais, le nombre limité de place dans les cités universitaires ou l'état du cadre de vie ne semble pas attirer tout le monde. De ce fait, d'autres ont recours à des logements qu'ils louent soit seul soit à plusieurs dans les différents quartiers de la ville. Les fréquences observées dans chaque lieu de résidence sont présentées sur la figure 6 ci-après :

On dénombre à la suite de l'analyse du diagramme, une fréquence de non adhérent plus élevée (28 étudiants) au niveau des étudiants qui résident en location. La fréquence la plus élevée d'adhérent (14 étudiants) a été enregistrée au sein des cités universitaires. En effet, il arrive souvent que la mutuelle organise des activités récréatives au sein des cités universitaires.

Ainsi, les étudiants résidants des cités ont la possibilité d'échanger avec les éléments de la MUNSAEB pendant ces occasions. En plus de cela, certains promoteurs de la mutuelle résident en cité et le plus souvent, ils entreprennent des séances de sensibilisations de porte à porte afin de bénéficier d'un pourcentage qui leur est versé à chaque fois qu'ils amènent un étudiant à s'inscrire à travers leur sensibilisation. A cela, s'ajoute les prestations des médecins de cité qui le plus souvent conseillent aux étudiants de s'affilier à la mutuelle.

Par contre, lorsque l'on considère l'étudiant résidant en location, le plus souvent il se trouve isolé des membres de la mutuelle et n'a pas l'avantage de bénéficier de ce type de sensibilisation qu'une fois sur le site du campus. Le fait pour l'étudiant de loger dans une zone où il n'a pas la possibilité de côtoyer beaucoup d'autres étudiants surtout ceux membres de la mutuelle de santé, ne favorise pas l'acquisition d'information et de témoignage sur le fonctionnement de la mutuelle. Cela entraîne inévitablement des craintes et une méfiance de l'étudiant envers la mutuelle.

Dans certains cas, ce dernier se réfère aux opinions d'un proche membre de la mutuelle ou aux expériences vécues par un membre, mais détenant plus d'information que lui sur le fonctionnement de la mutuelle.

Par ailleurs, on note aussi une fréquence élevée de non adhérent (23 contre 3 adhérents, soit 82%) du coté des étudiants qui résident en famille. En général, l'individu en famille bénéficie d'une prise en charge automatique du fait de la fonction de ses parents qui le plus souvent sont couverts par d'autres systèmes d'assurance santé.

L'individu en intégrant le milieu universitaire dispose déjà d'une connaissance de base solide. Autrement dit, le problème d'ignorance de la nécessité de se couvrir contre les risques imprévus n'est pas un phénomène méconnu de ce dernier. La plupart ont, au moins une fois, entendu parler de la mutuelle de santé, que ce soit sur le campus ou dans la vie courante. Même si dans des cas isolés, certains ont avancé ne pas savoir de quoi est-ce qu'il s'agissait. Les fréquences observées au niveau de chaque cycle universitaire parmi les éléments de notre échantillon sont présentées dans le tableau 4.

Fréquence

Fréquence (%)

Non adhérent

1er cycle

2^ème cycle

3^ème cycle

Total

71,23

24,66

4,11

100

Adhérent

1er cycle

2^ème cycle

3^ème cycle

Total

66,67

33,33

100

Des fréquences d'adhésions plus élevées ont été enregistrées au niveau des étudiants inscrits au premier cycle universitaire c'est-à-dire de la 1^ère année à la 2^ème année. De plus, ces fréquences tendent à baisser au fil des cycles universitaires. En effet, on dénombre dans notre échantillon 71,23% de membres inscrits au premier cycle contre 66,67% au second cycle. Parmi nos enquêtés, aucun étudiant du troisième cycle enregistré n'était membre de la mutuelle de santé. L'étudiant de troisième cycle en question était un étudiant en médecine. Au delà de ce dernier, nous n'avons pas eu la chance d'enquêter d'autres étudiants du troisième cycle pour espérer mieux analyser la cause de leur non adhésion.

Contrairement aux adhésions, on a constaté la croissance de la non adhésion au fur à mesure que l'étudiant avance dans ses études. Il se pourrait donc que le niveau de non adhésion croit avec le niveau d'étude. A ce titre, quelques étudiants ont affirmé qu'ils tombaient rarement malade au cours de l'année, ils considèrent de ce fait, cette rubrique de dépense comme non prioritaire. Aussi, la perception qu'ils ont est que « ce serait un gâchis que de s'inscrire à la mutuelle et n'être pas tombé malade au cours de l'année ».

Pour ce qui a trait au revenu de l'étudiant, la figure ci-dessous présente les différentes sources de revenu enregistrées lors de l'enquête.

D'après la figure 7, les fréquences les plus élevées sont observées au niveau de la modalité « Foner » aussi bien chez les adhérents que chez les non adhérents. Celles-ci sont liées au fait qu'un grand nombre d'étudiant bénéficie de l'aide Foner dès leur première année à l'université. Concernant la modalité « Bourse », on y note une fréquence quasi nulle. La faible adhésion des boursiers est en partie due à la prise en charge dont ils bénéficient du fait de leur statut de boursier. Par ailleurs, deux des boursiers ont souligné ne pas être informés qu'ils avaient la possibilité de souscrire à une couverture complémentaire.

La fréquence d'adhésion du coté de la modalité « Transfert des parents » (11 étudiants contre 23) n'est toutefois pas négligeable. Les étudiants, le plus souvent loin de leur famille préfèrent se couvrir par précaution, contrairement à ceux ayant de la famille à coté. L'enquête a révélé que 63% des non adhérents ne payaient pas entièrement ou presque pas leurs frais de soins en cas de maladie. Ils étaient soutenus soit par leurs familles, soit par un proche.

Pour ce qui est de l'absence d'adhésion constaté auprès des étudiants ayant pour source principale de revenu les petites activités, elle est expliquée par le caractère ponctuel des ces activités dans bon nombre de cas. A cela s'ajoute, le faible niveau de ce revenu qui doit servir à l'achat des tickets de restaurations, au paiement de loyer, et au transport pour se rendre aux activités académiques. Ce faisant, toute tentative d'épargne dans le but de se couvrir en cas d'épisode de maladie s'avère difficile.

Minimum

Maximum

Moyenne

Ecart type

Coefficient de

variation

Revenu

moyen

125000

450000

231506,85

99130,543

0,4281970

125000

450000

247222,22

119762,050

0,4844308

La moyenne des revenus constatés chez les non membres est plus élevée que celle chez les membres de la mutuelle. Par contre, la moyenne de dépense de ces derniers au cours de l'année académique est inférieure à la moyenne de dépense des membres. On constate aussi, que la moyenne des revenus et des dépenses des non membres est identique aux moyennes de l'échantillon global. Cela trouve son explication dans la fréquence des revenus élevés constatés au sein des non membres comparativement aux adhérents.

Le coefficient de variation indique d'une part que l'écart type des non adhérents représente 42,82% de la valeur de la moyenne et d'autre part que l'écart type des adhérents représente 48,44% de la valeur de la moyenne du revenu. Dans les deux cas, la dispersion autour de la moyenne est faible. Les moyennes des revenus constatées chez les non membres et les membres sont donc significatives.

Les étudiants qui adhérent à la mutuelle ont donc en moyenne un revenu supérieur à celui des étudiants non inscrits à la mutuelle. Ainsi, on peut a priori, affirmer que plus l'étudiant à un revenu élevé plus il est disposé à devenir membre de la mutuelle.

III.3.2 Influence du degré de connaissance de la mutuelle par l'étudiant

Dans leur majorité, les étudiants ignorent le fonctionnement de la mutuelle de santé. En effet lors de notre enquête, nos interlocuteurs ont affirmé être au courant de l'existence de la mutuelle, mais n'être pas à mesure de dire comment elle fonctionne. Cependant, le niveau de connaissance des individus sur la mutuelle diffère selon le répondant mais, sans toutefois aller au-delà des conditions d'adhésion, du coût et de la prise en charge. Concernant la prise en charge, il convient de préciser que les connaissances se limitaient au taux de prise en charge. Dans certains cas, des individus ont répondu ne pas savoir de quoi il était question. La figure ci-après nous donne un aperçu des canaux par lesquels les étudiants ont eu connaissance de l'existence de la mutuelle.

Comme on peut le constater sur la figure 8, le niveau de non adhésion est bas (11 étudiants sur 71 soit 0,15%) lorsque l'on se situe du coté des étudiants n'ayant eu connaissance de l'existence de la mutuelle qu'à travers des affiches et dépliants. Par contre, le niveau d'adhésion est élevé (12 étudiants sur 20 soit 60%) au niveau des étudiants ayant bénéficiés d'une sensibilisation, soit de la part des responsables de la mutuelle, soit de la part du personnel du service de santé du CENOU ou par l'intermédiaire d'un promoteur de la mutuelle.

En outre, une faible proportion des étudiants (9% du total des enquêtés) a reçu l'information sur l'existence de la mutuelle et de son fonctionnement de « bouche à oreille ». A ce niveau, la manière dont l'information est donnée par le locuteur et sa position vis-à-vis de la mutuelle influe sur le choix de l'interlocuteur. Assurément, le faible niveau d'adhésion (4 personnes sur 27 membres adhérents) en ce qui concerne cette modalité y est donc liée.

Assurément le niveau des adhésions est fonction du niveau de pertinence de l'information véhiculée, du support de l'information et de la façon dont est reçue l'information par l'étudiant concernant la mutuelle. Le niveau d'information véhiculé par les affiches est limité et les dépliants ne donnent pas trop de précision quant aux conditions de prise en charge. Certains étudiants que nous avons enquêtés ont affirmé qu'ils ne percevaient pas à travers les dépliants comment peut-on bénéficier de la prise en charge directe et comment l'on devait s'y prendre pour se faire rembourser. En général, les dépliants et les affiches portent les contacts de la mutuelle en vu de permettre à toute personne intéressée d'entrer en contact avec la mutuelle pour avoir d'amples informations. Mais, qu'en est-il de la fréquentation de la mutuelle par les étudiants ?

L'analyse de la fréquentation de la mutuelle par les étudiants révèle que seulement 34% de l'ensemble des étudiants sur lesquels ont porté les enquêtés se sont déjà rendus au moins une fois au siège de la mutuelle. Environ 79,4% de ces personnes sont membres de la mutuelle et s'y sont rendues soit pour des remboursements de frais, soit pour le retrait de leurs cartes de membre ou de leurs fiches de consultation. On constate que globalement, les étudiants ne manifestent pas un grand intérêt pour l'acquisition de l'information auprès de gestionnaires de la mutuelle de santé. Parmi les 20.6% d'étudiants non adhérents, seulement 8,8% se sont déjà rendus à la mutuelle pour avoir des explications sur le fonctionnement et les prestations couvertes et les 11,8% restants ont affirmé s'être rendus à la mutuelle pour accompagner quelqu'un. La part des étudiants n'ayant jamais effectué le déplacement à la mutuelle (66%) prétexte un manque de temps ou une négligence de leur part. Sans doute, le faible niveau d'information des étudiants sur la mutuelle est en partie dû à leurs manques d'intérêt.

III.3.3 Influence des prestations de la mutuelle

Les prestations qu'offre une mutuelle de santé en général reposent sur le service des soins et sur le service de vente des produits. Dans cette section, l'analyse porte sur les services de la mutuelle et de celui de ses partenaires particulièrement le dépôt pharmaceutique du CENOU.

Les membres de la mutuelle pour se faire consulter ou pour des soins ont recours au centre de santé du service CENOU. Seulement, le centre est ouvert à tous les étudiants inscrits à l'université disposant d'une carte CENOU. Ce qui fait que le plus souvent, l'on rencontre de longues files d'attentes pour les consultations. En effet, ces dernières années, l'effectif des étudiants sur le campus a connu de forte croissance. Le centre a aujourd'hui du mal à contenir les flux d'étudiants qui y viennent. Souvent, il s'avère difficile de se faire consulter au centre à condition d'être présent tôt le matin, alors que le service ne débute qu'à 8h pour s'arrêter à 11h et le soir de 15h à 16h.

Par ailleurs, pour que le membre adhérent puisse bénéficier du paiement direct des 80% de prise en charge, c'est-à-dire qu'il ne paie que 20% de ses frais d'ordonnance, il doit se rendre impérativement au centre de santé de la mutuelle en cas d'épisode maladie, ce qui n'est pas toujours évident. En effet, le centre de santé du CENOU et les autres partenaires prestataires de la mutuelle (l'OST et le CHU-Yalgado) se trouvent éloignés des lieux de résidence de certains étudiants vivant dans les périphéries de la ville. En plus, l'on a constaté que ces trois partenaires sont localisés dans presque la même zone géographique (respectivement zogona, paspanga, zone du bois), entraînant ainsi des problèmes de proximités.

La mutuelle, pour apporter une solution à ce problème a donné la possibilité à ses membres de pouvoir se faire consulter dans des centres autres que ceux cités tantôt. Seulement, ces derniers devraient payer la totalité des frais d'ordonnance avant d'introduire une demande pour obtenir un remboursement au bout d'un mois.

Le problème à ce niveau est que, le plus souvent, l'étudiant ne dispose pas suffisamment d'argent pour faire face à la totalité de ces frais. 72,6% des non adhérents identifiés lors de l'enquête ont répondu ne s'être pas affiliés à la mutuelle parce qu'ils ne disposaient pas de ressources financières pour payer la totalité de leurs frais d'ordonnance et qu'il serait avantageux qu'une fois devenu membre, qu'ils puissent ne payer que les 20% de frais d'ordonnance des centres de santé à proximité de leurs lieux de résidence. Pour l'instant, pour compenser le manque de moyen pour se faire consulter, 39% des étudiants ont recourt à la pratique d'automédication associée dans certains cas à la pratique de l'indigénat.

L'application de la prise en charge directe et le nombre limité des prestataires conventionnés constitueraient donc l'une des raisons de la réticence de certains étudiants à devenir membres de la MUNASEB.

A l'image du centre de santé, la mutuelle est en partenariat avec le dépôt pharmaceutique du service CENOU où viennent s'approvisionner en médicament l'ensemble des étudiants du campus. Les produits vendus au sein de ce dépôt sont subventionnés et en plus de la subvention, les membres de la mutuelle bénéficient de la prise en charge directe des 80% de leurs factures d'ordonnance.

Cependant, le fonctionnement de ce centre n'est pas apprécié de la même manière par les étudiants. Diverses opinions ont été recueillies auprès des étudiants enquêtés et sont présentées en fonction du statut du répondant sur les graphiques ci-dessous :

On note une prédominance de la modalité à « améliorer » au sein des deux groupes. En effet, l'analyse de la disponibilité des médicaments au sein du service indique que globalement qu'environ 56% de nos enquêtés trouvent qu'il faut revoir le niveau de disponibilité des médicaments. Ces derniers ont affirmé ne pas y trouver, à tout moment, les médicaments dont ils ont besoin. Le pire des cas est que, les médicaments prescrits par les médecins du centre de santé ne sont pas disponibles le plus souvent au dépôt pharmaceutique du CENOU. Ils ont donc recours aux pharmacies pour l'achat de leurs produits.

Le problème de la prise en charge directe revient de manière récurrente dans la mesure où la mutuelle n'est pas en relation contractuelle avec ces pharmacies. Ce qui serait souhaitable, selon les enquêtés, c'est qu'ils aient la possibilité en tant que membre de pouvoir payer leurs produits à 20% du montant dans les pharmacies.

L'analyse du niveau d'accessibilité financière aux produits pharmaceutiques et au soin a permis d'obtenir les proportions indiquées dans le tableau ci-dessous :

Fréquence

Fréquence (%)

Non Adhérent

Satisfaisant

Acceptable

A améliorer

Ne sais pas

Total

8,2

41,1

46,6

4,1

100

Adhérent

Satisfaisant

Acceptable

A améliorer

Ne sais pas

Total

18,5

40,7

3,8

100

L'analyse de l'accessibilité financière aux soins et aux produits a permis de savoir que globalement 45% des étudiants pensent qu'il faut améliorer son niveau. On note une proportion de 40,7% des membres favorable à cet avis. Et du coté des non membres on a environ 46,6% d'étudiants qui soutiennent ce point de vu. Pour ce qui concerne la modalité « satisfait », 37% des membres se disent satisfaits contre seulement 8,2% de non adhérents. Par ailleurs, certains étudiants ont affirmé n'avoir jamais fréquenté les services partenaires de la mutuelle. Ainsi, on a noté 3,8% du coté adhérents et 4,1% chez les non adhérents.

Dans cette section nous avons effectué l'analyse descriptive des variables explicatives de notre étude. De cette analyse, nous avons retenu huit (8) variables que nous avons pour la régression logit. Ces variables sont : l'âge, le lieu de résidence, le niveau d'étude, le niveau de revenu, la qualité des services, l'accessibilité financière aux soins et aux médicaments, le canal d'information et la connaissance des prestations de la mutuelle. Les résultats de la régression sont présentés dans la section suivante.

III.4 Résultats de l'analyse économétrique

Pour la régression nous avons intégré une nouvelle variable qui est AGE². En effet, après avoir effectué une première régression, la variable AGE en l'état, n'était pas significative. De ce fait, nous avons donc intégré l'âge au carré (AGE²) pour saisir l'effet de l'évolution de l'âge sur la variable expliquée.

où

représente la constante de l'équation, les

sont les coefficients des variables de l'équation et

le terme d'erreur.

Les résultats obtenus après l'estimation sont présentés dans le tableau 7 ci-après :

Variables	Coefficients estimés	t-statistiques
Constante	-72,60966	2,1199746
AGE	5,636539 **	2,0011642
AGE²	-0,1166108 **	1,9905093
LIEUR	1,878449 **	2,2207994
NETU	-0,3624289	0,3921804
NREV	-0,0004489	0,0109988
QSERV	-0,2426609	0,2863733
ACFIN	-0,907848	1,1175753
CINFO	5,027178 ***	4,3063066
CPRES	2,737667 ***	2,6085466
Loglikelihood = -23,408605 Nombre d'observation= 100 Pseudo R²= 0,5987 Prévision=0,0734866

III.4.1 Validation économique des coefficients

De l'analyse des éléments du tableau, il ressort que le pseudo R² est égal à 0,5987. On peut donc dire que les variables explicatives expliquent 59,87% de la variabilité du comportement d'adhésion des étudiants à la MUNASEB.

Pour l'ensemble de l'échantillon et aux valeurs moyennes des variables explicatives, la probabilité prédite qu'un étudiant adhère à la mutuelle est d'environ 0,07.

L'analyse du tableau 7 indique que cinq des variables explicatives sont significatives. Ce sont au seuil de 1%, les variables CINFO et CPRES et au seuil de 5%, les variables AGE, AGE² (AGE au carré) et LIEUR.

L'analyse des coefficients estimés de AGE et AGE² indique que l'âge a un impact concave sur le comportement d'adhésion de l'étudiant. En effet, la variable AGE a une influence positive alors que la variable AGE² a une influence négative sur notre variable d'étude. Cela signifie que les étudiants les plus jeunes ont tendance à adhérer à la mutuelle. Par contre, les étudiants plus âgés adhèrent de sorte que le point de retournement de l'effet de l'âge se situe à 24,17ans^8(*). La probabilité donc que l'étudiant devienne membre de la mutuelle croit avec l'âge jusqu'à 24 ans et au-delà de 24ans, chaque année supplémentaire réduit cette probabilité.

La variable LIEUR est significative et est positivement corrélée avec la variable expliquée.

Ainsi donc, la probabilité que l'étudiant adhère à la mutuelle de santé augmente lorsque son lieu de résidence est la cité universitaire. Cela est dû comme nous l'avons expliqué lors de l'analyse descriptive à l'accès facile aux informations sur la mutuelle lorsque l'étudiant réside en cité.

Le coefficient de cette variable indique qu'elle contribue très significativement à expliquer la variable

. Ce qui signifie qu'au fur et à mesure que l'étudiant est efficacement sensibilisé sur la mutuelle, la probabilité qu'il devienne membre croit.

Le coefficient obtenu après la régression indique que cette variable a une influence positive sur la variable de l'étude. La probabilité que l'étudiant ait recourt à la mutuelle augmente à mesure qu'il connaît de mieux en mieux la mutuelle et ses services.

Quant aux variables NREV, ACFIN, QSERV et NETU, elles ne jouent pas un rôle significatif dans l'explication de la variable dépendante. Cependant, bien que le revenu n'ait pas un effet significatif sur la variable d'étude, elle mérite une certaine attention dans la mesure où l'étudiant pour adhérer à la mutuelle doit débourser une certaine somme d'argent. Le signe du coefficient associé est négatif ce qui veut dire qu'au fur et à mesure que l'étudiant dispose d'argent, la probabilité qu'il adhère à la mutuelle se réduit. Cela peut être lié soit à une négligence de sa part ou au recourt à d'autres structures de soins qui offrent de meilleurs services que la mutuelle.

Nous allons, dans la section suivante, analyser les proportions dans lesquelles les variables explicatives influencent la probabilité de non adhésion.

III.4.2 Analyse des effets marginaux

Nous avons dans cette section fait une interprétation de l'impact de chaque variable pris individuellement sur la probabilité que l'étudiant n'adhère pas à la mutuelle. Nous avons eu recours aux effets marginaux à cause de l'existence de terme quadratique lié à la variable âge. Seuls, les effets marginaux des variables significatives issues de la régression ont été analysés. Les effets sont présentés dans le tableau ci-dessous :

Les effets marginaux obtenus indiquent que la probabilité que l'étudiant adhère à la mutuelle augmente d'environ 38,38% lorsque l'étudiant est âgé de moins de 24 ans et diminue d'environ 0,8% quand l'âge de l'étudiant se situe au-delà de 24 ans, toute chose égale par ailleurs.

Cette probabilité augmente d'environ 16,06% lorsque l'étudiant est résident de cité universitaire. Ceci s'explique par le fait que l'étudiant en cité à accès facile à l'information sur la MUNASEB.

Le tableau 8 montre également que la probabilité que l'étudiant devienne membre de la mutuelle augmente de 32,19% lorsque ce dernier a un niveau élevé de connaissance du fonctionnement de la mutuelle et de ses activités. Mieux l'étudiant connaît sa mutuelle plus il aura tendance à y adhérer.

Par ailleurs, l'effet marginal de la variable CINFO indique la probabilité que l'étudiant s'affilie à la mutuelle est d'environ 63% lorsque l'étudiant reçoit une bonne sensibilisation sur le fonctionnement de la mutuelle.

L'analyse économétrique a permis de saisir le niveau de significativité des variables dans l'explication du comportement d'adhésion des étudiants. Ainsi, sur les neuf variables du modèle économétrique, cinq variables ce sont révélées significatives. Ce sont l'âge, l'âge au carré, le lieu de résidence, le canal d'information et la connaissance des prestations.

Après avoir présenté la méthodologie d'étude, nous avons dans ce chapitre fait l'analyse descriptive et économétrique des déterminants de l'adhésion des étudiants à la mutuelle de santé. Il ressort de ces analyses, que les variables : AGE, AGE², LIEUR, CINFO et CPRES ont un impact très significatif sur l'adhésion. Au vu de ces déterminants et de leurs impacts, comment parvenir à accroître leurs effets positifs et réduire leurs effets négatifs sur la décision d'adhésion de l'étudiant? Dans le chapitre suivant, nous allons présenter la stratégie que nous préconisons pour la mutuelle de santé des étudiants.

CHAPITRE IV : ESSAI D'ELABORATION DE STRATEGIE

Nous présentons dans ce chapitre, dans un premier temps, les menaces, opportunités de faiblesses et forces de la MUNASEB. En second lieu, nous procédons à l'élaboration de stratégie en vue d'améliorer le niveau des adhésions chez les étudiants.

IV.1 Analyse SWAT de la MUNASEB

IV.1.1 Les forces

La mutuelle a recruté parmi ses membres 100 étudiants promoteurs au cours de l'année universitaire 2007-2008. Ces promoteurs ont bénéficié de formation sur les activités de sensibilisation et sont aujourd'hui dotés de connaissances pointues sur la mutuelle et son fonctionnement. Ces promoteurs ont l'avantage de pouvoir toucher individuellement leurs camarades étudiants quelque soit le lieu où ils se trouvent. Ainsi, ces promoteurs contribuent à sensibiliser efficacement un grand nombre d'étudiant entraînant ainsi un accroissement des adhésions à la mutuelle.

La mutuelle applique une prise en charge des soins de ses membres à hauteur de 80% et en plus de cela, elle pratique des forfaits sur certains de ses services (cf présentation de la MUNASEB au Chapitre I). Ce qui n'est pas le cas dans les systèmes commerciaux d'assurances santé.

En ce qui concerne les moyens logistiques, la mutuelle dispose d'une ambulance. Cette ambulance permet une évacuation rapide des membres de la mutuelle et aussi des non membres sur le CHU-Yalgado en cas de complication ou d'urgence au service de santé du CENOU.

IV.1.2 Les faiblesses

La mutuelle est en relation contractuelle avec certains prestataires sanitaires dans la ville de Ouagadougou. Seulement, le nombre de ces prestataires est très limité. En effet, les prestataires sanitaires partenaires de la mutuelle sont le service de santé du CENOU, l'OST et le CHU-Yalgado. Par ailleurs, ces structures sanitaires sont tous localisées dans une même zone géographique (respectivement zogona, paspanga et zone du bois). Les étudiants membres résidents en périphérie éprouvent souvent des difficultés en cas de maladie à accéder à ces centres.

En effet, la prise en charge des 80% des frais d'ordonnance ne se fait pas directement dans la plupart des cas. Il arrive que l'étudiant ne trouve pas les médicaments dont il a besoin au sein du dépôt pharmaceutique. Dans ce cas, ce dernier est obligé de payer la totalité de ses frais de médicaments auprès des pharmacies de la place avant de venir se faire rembourser. Seulement les étudiants ne disposent pas tout le temps d'argent pour pouvoir payer l'intégralité de leurs ordonnances. Et quand cela est possible, ils trouvent long la procédure de remboursement.

IV.1.3 Les opportunités

Ces dernières années l'on a constaté un flux entrant et croissant d'étudiant sur le campus. Par ailleurs l'on sait que la population cible de la mutuelle est uniquement constituée des étudiants et leurs ayants droits. De ce fait, les chances de la mutuelle de pouvoir accroître ses membres deviennent de plus en plus élevées.

Aussi la construction de nouvelles universités offre la possibilité à la mutuelle de délocaliser ses services afin de couvrir lesdites universités, comme c'est le cas avec Koudougou et bientôt Ouaga II. Cette délocalisation offre donc à la mutuelle de nouveaux marchés à conquérir.

IV.1.4 Les menaces de l'environnement universitaire

Les menaces à même d'handicaper le bon fonctionnement de la mutuelle proviennent de l'environnement universitaire. Ce sont notamment les grèves et perturbations liées aux activités académiques et l'absence de solidarité entre étudiants via la mutuelle.

En effet, les différents mouvements de grève qui subviennent au cours de l'année sur le campus entraînent un disfonctionnement des services du CENOU. Ainsi, il arrive parfois que les responsables du CENOU décident de la suspension de leurs activités pour une question d'insécurité. Cette suspension entraîne par ailleurs, l'arrêt des activités de la mutuelle dans la mesure où elle est partie intégrante des services du CENOU. Dès lors, les membres adhérents n'ont plus la possibilité de bénéficier des services de leur mutuelle ni du dépôt pharmaceutique et du service de santé de tous partenaires de la mutuelle. Certains membres de la mutuelle ont, lors de notre enquête, manifesté leur indignation face à la suspension des activités de la MUNASEB. Ces mécontentements tendent donc à décourager les membres actuels. Et ce faisant, cela pourrait empêcher l'arrivée d'éventuels adhérents à la mutuelle

· La menace provenant du faible niveau de solidarité entre étudiant à travers la mutuelle

Selon le BIT/STEP, l'un des principes de fonctionnement de la mutuelle de santé est la solidarité entre l'ensemble des membres adhérents. Cette solidarité est perçue par le fait que chaque individu en adhérent à la mutuelle paie un droit d'adhésion et dans certains des cotisations en plus. Cependant, il arrive au cours de l'année, que certains individus membres de la mutuelle tombent moins malade que d'autres. Dans ces conditions, la cotisation des adhérents qui sont tombés moins malade sert à couvrir ceux ayant eu moins de chance. Le constat chez les étudiants est que lorsque qu'un membre de la MUNASEB ne tombe pas malade ou bénéficie au total d'une prise en charge moins élevé que la somme déboursée pour l'adhésion, la volonté d'adhésion pour ce dernier à rester toujours membre l'année a venir baisse. Cela entraîne inévitablement le départ de plusieurs membres.

IV.2 Essai d'élaboration de stratégie

Après analyse faite des déterminants identifiés lors de l'enquête et les éléments de forces, de faiblesses, d'opportunités et de menaces, nous avons essayé d'élaborer une stratégie en vue de promouvoir la MUNASEB.

IV.2.1 La stratégie sur le court terme

La stratégie de court terme va porter essentiellement sur l'activité de sensibilisation. Nous avons lors de nos investigations, fait le constat que les étudiants étaient moins enthousiastes à aller à la quête de l'information. Ce que nous préconisons, c'est que la mutuelle parte vers les étudiants avec les informations. Comment cela va se faire ?

Nous avons constaté qu'à l'approche du paiement du Foner et de la Bourse, des activités de 72h ou 24h sont organisées au sein des différentes UFR du campus. Aussi, ce sont les rares périodes de l'année universitaire où l'étudiant dispose d'assez d'argent. Pendant lesdites activités récréatives, la mutuelle pourra s'acquérir de stand où elle pourra à l'aide de quelques personnes ressources et de volontaires, donner des explications sur son fonctionnement. Au delà de ces participations, la mutuelle devra organiser un tournoi de football sur le campus qui pourrait s'étaler sur plusieurs mois. Les évènements footballistiques ont l'avantage de drainer du monde surtout en milieu universitaire. Par conséquent, le tournoi contribuera à promouvoir de manière continue la MUNASEB auprès de ce public.

Par ailleurs, la mutuelle doit revoir à la hausse le nombre d'agents promoteurs et surtout le nombre de fille parmi ces agents pour avoir un impact significatif. Il sera préférable que ces derniers soient recrutés en fonction des UFR d'appartenance et des lieux de résidence. De ce fait, l'information pourra couvrir toutes les UFR, les cités universitaires et même dans les différents quartiers. Impliquer plus les étudiants dans cette activité peut constituer un grand avantage pour la mutuelle. En effet, le courant passe facilement entre étudiants car chacun le plus souvent, connaît les problèmes de l'autre. L'avantage que présentent les agents promoteurs est que leurs actions couvrent toute l'année contrairement aux autres activités qui ne sont que pour la plupart ponctuelles.

En ce qui concerne le moyen terme, la stratégie est présentée dans le paragraphe suivant.

IV.2.2 Les actions à mener dans le moyen terme

Dans le moyen terme, l'accent devra être mis sur l'organisation des activités du dépôt pharmaceutique et sur l'extension des relations contractuelles avec les prestataires de soins.

Face aux doléances émises par les membres de la mutuelle d'avoir la possibilité de payer directement 20% de leurs ordonnances médicales, et aux plaintes des non membres en ce qui concerne le service limité du dépôt, la mutuelle devra être à mesure d'influencer l'approvisionnement du dépôt. En effet, elle doit s'atteler à assurer l'approvisionnement du dépôt de sorte à satisfaire la demande exprimée d'une manière générale par les étudiants et plus spécifiquement par ses membres. Le fait pour le dépôt de ne pas être à mesure de satisfaire les étudiants discrédite la mutuelle aux yeux des potentiels membres.

Une fois la demande des membres satisfaits, la mutuelle doit entreprendre un lobbying auprès du CENOU pour obtenir l'extension des locaux du dépôt pour passer au stade de pharmacie, afin de parvenir à satisfaire le nombre croissant d'étudiant sur le campus.

Nous avons vu tantôt que la mutuelle est en relation contractuelle avec l'OST, le CHU-YO et le service CENOU en ce qui concerne la ville de Ouagadougou. Cependant, le nombre de partenaire demeure très restreint. Et autre constat est que, ces prestataires sont groupés dans une même zone géographique (respectivement Paspanga, Zone du bois et Zogona). Les membres éprouvent souvent des difficultés à aller se faire consulter dans ces centres à cause de la distance et des longues files d'attentes.

Par ailleurs, la ville de Ouagadougou est dotée de centres de santé confessionnels à l'image de la clinique du centre islamique à la Patte d'oie, la clinique de st Camille au 1200 logements, la clinique protestante à Somgandé, le centre home kisito à st Léon, etc. La caractéristique commune de ces centres est qu'elles pratiquent des prix sociaux pour leurs patients. La mutuelle devra entreprendre des relations contractuelles avec ces centres. En plus, des structures sanitaires, les pharmacies doivent être intégrées dans ces relations contractuelles.

Cela permettra d'une part, une meilleure accessibilité géographique des membres dans les différentes zones de la ville. D'autre part, le problème de prise en charge directe pourra être résolu avec ces centres. Les membres pourront payer que les 20% de leurs factures de soins et en plus dans des centres de santé à proximité de leurs lieux de résidence.

La mutuelle, pour anticiper sur un éventuel aléa moral de ses membres, devra instaurer une prime ou une récompense pour ceux ayant consommé moins de soins au cours de l'année. La mutuelle pourra procéder soit par la remise de récompenses financières ou matérielles ou même par une réduction de moitié, le montant du renouvellement de l'adhésion. Cette option va contribuer à encourager surtout ceux qui tombent moins malade à adhérer à la mutuelle.

Au delà de ces différents axes, la mutuelle doit entreprendre des investissements sur le campus.

IV.2.3 La stratégie sur le long terme

Selon le BIT (2002), la mutuelle de santé fonctionne en général à base de la cotisation de ses membres. Ainsi, lorsque le taux d'adhésion est moins élevé, elle rencontre des difficultés financières liées à son fonctionnement. Améliorer ses services, pourrait se révéler difficile dans ce cas pour la mutuelle. Pour parer ce manque de ressources, la mutuelle devra entreprendre une recherche de partenaires financiers. Ces dernières années, beaucoup d'opérateurs commerciaux s'intéressent aux étudiants qui constituent à leurs yeux une clientèle potentielle très intéressante. La mutuelle pourra profiter de cela et se faire des partenaires surtout dans le milieu de la téléphonie mobile et des sociétés commerciales.

Les entreprises ont un devoir de responsabilité sociale envers la société pendant leurs périodes de fonctionnement. Elles pourront appuyer la mutuelle dans la réalisation de certains investissements d'équipement du service de santé, du dépôt pharmaceutique, etc. Au-delà de ces appuis, la mutuelle pourra avoir auprès de ces sociétés un droit de préférences lors des différents activités de donations au cours de l'année. En contre partie, la mutuelle devra se charger d'associer le nom des dites sociétés aux activités qu'elle aura à réaliser sur le campus.

En somme, les séries de stratégies devraient dans leurs mises en application, permettre une amélioration des services de la mutuelle, et répondre aux attentes des étudiants membres de la mutuelle. Une fois ces derniers satisfaits, l'effet sur les potentiels adhérents sera grand. Le plus souvent, les étudiants se basent sur le point de vue des membres pour décider d'adhérer ou non à la mutuelle. Une satisfaction des membres actuels va constituer un signal de performance et de qualité aux yeux des étudiants encore hésitants. Toutefois, ces stratégies devront être planifiées en fonction du temps disponible et des ressources de la mutuelle et leur application devra permettre la sauvegarde de l'autonomie de gestion de la mutuelle.

IV.3 Difficultés et limites de l'étude

IV.3.1 Difficultés et contraintes rencontrées

Les difficultés majeures auxquelles nous avons été confrontées pendant le déroulement de notre travail sont relatives :

A l'absence de documentation sur le thème de la mutuelle de santé aussi bien à la bibliothèque centrale qu'à la bibliothèque de l'UFR/SEG, nous nous sommes contentés des quelques documents et rapports recueillis auprès de certaines bibliothèques de la place ;

Aux longues procédures administratives pour accéder aux données statistiques sur les effectifs du campus et sur la MUNASEB ;

A l'accès à la salle informatique pour la saisie et les analyses des données suite à la fermeture de l'université de Ouagadougou ;

Aux problèmes financiers liés à la recherche d'informations et à la rédaction du document ; ce qui ne nous a pas permis d'approfondir nos recherches.

IV.3.2 Limite de l'étude

La récolte des données de notre enquête a coïncidé avec le début de la crise universitaire (juillet - septembre). Il a donc été difficile pour nous de recueillir les informations dont nous avions besoins pour notre travail. Nous n'avions donc pas tenu compte des ex-adhérents de la mutuelle dans nos analyses.

Bien qu'ayant plusieurs variables, nous avons effectué une restriction à un nombre donné de variables à cause du temps de travail qui nous était impartie.

Nous sommes donc conscient des insuffisances que pourrait présenter cette étude et espérons que ce travail exploratoire ouvre la voie à d'autres recherches.

L'objectif de cette étude était d'analyser les déterminants de l'adhésion, de dégager les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces de la mutuelle, afin d'élaborer une stratégie pour la MUNASEB.

Pour atteindre cet objectif, une évaluation socio-économétrique des données primaires a été retenue pour quantifier les variables et apprécier l'effet des variables explicatives sur la variable dépendante qu'est le statut de l'étudiant. La méthodologie de travail a porté sur la collecte de données primaires auprès des étudiants du campus de Ouagadougou. Un modèle économétrique a retenu notre attention pour l'analyse des variables, il a s'agit du modèle logit. Ce modèle reflète l'utilisation aussi bien des variables qualitatives que quantitatives et a l'avantage de donner des coefficients facilement interprétable.

Les résultats de l'analyse descriptive indiquent que les étudiants de sexe féminin (59,26% chez les adhérents et 19,2 chez les non adhérents) sont plus disposés à devenir membre de la mutuelle que les étudiants de sexe masculin (40,74 chez les adhérents et 80,8% chez les non adhérents). Les étudiants membres de la mutuelle (52%) sont généralement résidants des adhérents en cité universitaire. Pour ce qui concerne le niveau d'étude, les étudiants du premier cycle (66,67%) sont plus intéressés par la mutuelle au que ceux du second cycle. Par ailleurs, le revenu moyen enregistré auprès des membres de la mutuelle (247222,22 FCFA) se révèle supérieur à celui des non membres (231506,85 FCFA).

Les membres ont une bonne connaissance de la mutuelle et de ses prestations et ont, d'une manière générale, eu connaissance de la mutuelle par le biais de sensibilisation directe (60% des étudiants ayant bénéficié d'une sensibilisation directe sont membres de la mutuelle) ou sur recommandation d'un proche ou d'un médecin du service de santé de l'université. Par ailleurs, peu d'étudiant (34% de l'ensemble de l'échantillon) manifeste un intérêt à aller se renseigner sur le fonctionnement de la mutuelle auprès des responsables ce qui limite leur niveau d'information.

Concernant la qualité des services, la plupart des étudiants ont trouvé qu'il serait intéressant d'améliorer le niveau. Quant à l'accessibilité financière, un faible pourcentage des étudiants a affirmé que le niveau était satisfaisant. Par contre, plus de la moitié (56%) des enquêtés ont trouvé la disponibilité des médicaments au dépôt pharmaceutique était mauvais et que le niveau était à revoir surtout concernant l'application de la prise en charge des 80%.

Les résultats obtenus ont permis de passer à la vérification des hypothèses précédemment formulées. Pour rappel, la première hypothèse était de savoir si les caractéristiques socio-économiques influençaient le comportement d'adhésion de l'étudiant à la mutuelle. La seconde hypothèse visait à savoir si le degré d'information détenu par l'étudiant constituait un signal pour son choix d'adhésion. Et la dernière hypothèse était posée de sorte à savoir si l'adhésion était liée à la qualité des services de la mutuelle.

Les résultats de l'analyse économétrique ont permis d'aboutir à la confirmation de certaines de nos hypothèses de départ.

Ainsi, l'hypothèse 1 est vérifiée au risque de 5% pour les variables lieu de résidence et l'âge et reste non vérifiée pour les variables telles que le niveau d'étude, le niveau de revenu moyen annuel de l'étudiant. L'hypothèse 2 est vérifiée au risque de 1% pour les variables connaissance des prestations et le canal d'information. En revanche, l'estimation n'a pas abouti à l'obtention de variables significatives, en concerne la dernière hypothèse. L'influence des variables liées à cette hypothèse n'est donc pas importante dans l'explication du comportement d'adhésion des étudiants.

En outre, ces résultats ont permis l'élaborer d'une stratégie d'incitation à l'adhésion à la mutuelle. Cette stratégie comporte trois (3) axes : la stratégie sur le court terme portant spécifiquement sur les activités de sensibilisation, la stratégie de moyen terme qui est relatif l'extension des relations de partenariat de la mutuelle avec les structures sanitaire et pharmacies de la place, l'instauration de prime pour les adhérents. Quant à la stratégie sur le long terme, elle a trait à la réalisation d'investissement et la recherche de partenaires financiers.

Pour terminer, cette étude pourrait être approfondie par l'introduction de variables autres que celles auxquelles nous avons eu recours. Toutefois, il faudra tenir compte des remarques soulevées dans cette recherche.

Les recommandations que nous avons formulées dans le cadre de cette étude s'adressent d'une part à la MUNASEB et d'autre part au CENOU.

· Nous avons plus haut, fait une proposition de stratégie qui résume globalement les conditions d'amélioration des adhésions à la MUNASEB. Il conviendrait donc pour les dirigeants de la mutuelle, de bien analyser les éléments de cette stratégie afin d'intégrer certaines parties dans leur chronogramme d'activités de l'année en cours. Les autres pourront toutefois être planifiées selon les ressources disponibles.

· Nous recommandons de vulgariser, à travers les programmes de sensibilisation, la possibilité d'adhésion à partir de la retenue à la source pratiquée sur le Foner.

· Nous préconisons d'oeuvrer à l'amélioration des services du dépôt dans la mesure où ils relèvent de leur compétence.

· En ce qui concerne le service de santé, prévoir de nouveaux investissements pour l'équipement du dit service.

· créer un cadre de promotion des activités de la mutuelle à travers toutes les activités qu'organiserait le CENOU.

La MUNASEB pratique comme toutes les mutuelles de santé l'adhésion volontaire des étudiants. Cependant, ces dernières années, la mutuelle de santé à adhésion obligatoire fait l'objet d'expérimentation de la part de l'Etat burkinabè. On pourrait entreprendre une étude de faisabilité de ce type de mutuelle sur le campus de Ouagadougou.

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- BIT/STEP. (2002). Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique, 2^ème édition.

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Niveau d'étude

Sexe

total

Effectifs

2005-2006

2914

6697

1688

4241

956

2557

879

2684

167

488

278

158

23847

2006-2007

2838

6450

1823

4512

1214

3150

996

2576

136

412

131

368

197

24872

	ANNEE 2004
	jan	Fev	Mars	Avril	Mai	Juin	Juil	Août	Sept	Oct	Nov	Dec	total
Ouaga	30	121	118	42	47	29	9	7	4	25	81	59	572
Bobo	9	8	7	9	8	1	4	5	3	11	8	10	83
Kdg
Total	39	129	125	51	55	30	13	12	7	36	89	69	655

	ANNEE 2005
	jan	Fev	Mars	Avril	Mai	Juin	Juil	Août	Sept	Oct	Nov	Dec	total
Ouaga	124	98	41	47	35	10	16	2	11	20	72	123	599
Bobo	8	4	3	0	8	1	0	0	0	14	15	9	62
Kdg
Total	132	102	44	47	43	11	16	2	11	34	87	132	661

ANNEE 2006
	jan	Fev	Mars	Avril	Mai	Juin	Juil	Août	Sept	Oct	Nov	Dec	total
Ouaga	99	146	137	59	76	28	22	8	15	47	102	129	868
Bobo	14	2	11	2	3	2	2	4	2	22	12	10	86
Kdg	3	4	7	2	4	1	1	1	1	1	2	3	30
Total	116	152	155	63	83	31	25	13	18	70	116	142	984

ANNEE 2007
	jan	Fev	Mars	Avril	Mai	Juin	Juil	Août	Sept	Oct	Nov	Dec	total
Ouaga	137	236	134	56	82	39	45	20	11	50	79	93	982
Bobo	4	3	1	5	8	7	2	2	3	9	7	5	56
Kdg	3	2	2	4	3	7	1	1	1	8	5	9	46
Total	144	241	137	65	93	53	48	23	15	67	91	107	1084

Nom de la mutuelle	Nombre de bénéficiaires inscrits
ALLHA WALU DE DAKORO	392
Delwendé	129
Laafi la Bumbu de TOEGUIN	164
Laafi Songr Waya de Koubri	117
Laafi Soul Wend Panga	124
Leere Laafi Bolem	453
Manegdbkèta/NOMGANA	282
Mutuelle de Saaba	284
Mutuelle de santé de LAAFI de Sourgoubila	414
Mutuelle de santé de Munyu	215
Mutuelle de santé de Niou MUSAN	580
Mutuelle LAAFI LA BOUMBOU de LAYE	472
Mutuelle LAAFI SOANGDA du Sect 29	402
Mutuelle Layou de Benguédougou/MULAB	1,010
Mutuelle Nationale de Santé ds Etudiants du BF (MUNASEB)	1,032
Mutuelle Songtaaba de Bousse	394
Neerwaya/BANGRIN	101
Song Taaba Laafi Sull de Komki Ipala	623
Song Taaba/ Komsilga	113
Way Tid LAAFI Watibla	286

3) Lieu de naissance : a) BF/ /, b) RCI / /, c) MALI / /, d) TOGO/ /, e) GHANA/ /, f) autre UEMOA/ /

4) Niveau d'étude: a) 1ère année / /, b) 2ème année / /, c) 3ème année / /, d) 4ème année / /,

1) Lieu de résidence :a)cité universitaire/ /,b) location/ /,c) en famille/ /,d) autre/ /, préciser...............

2) Lieu de résidence des parents : a) BF/ /, b) RCI / /, c) autre préciser..........................

3) quelle est la source principale de votre revenu: a) FONER/ /,b) bourse/ /,c) transfert des parents/ /,d) petites activités/ /,e) si autre préciser.........................................

4) Périodicité de votre revenu :a) mensuel/ /,b) trimestriel/ /,c) instable/ /,d) autre/ /

a) moins de 100 000/ /,b) 100 000 à 150 000/ /,c) 150 000 à 200 000/ /, d) 200 000 à 300 000/ /,e) plus 300 000/ /

7) Ce revenu vous permet-il de vous couvrir en cas de maladie ?a) oui/ /,b) non/ /

8) Quelle est la moyenne de vos dépenses annuelle en santé? a)moins de 5000/ /,b) plus de 5000/ /

1) Combien de fois êtes vous tombé malade au cours de l'année ?.............................................

2) Combien de fois avez-vous fait des consultations depuis le début d'année.................

1) depuis combien de temps connaissez vous la mutuelle ?.....................................................

2) avez-vous déjà fréquenté les locaux de la mutuelle ? a)oui/ /, b) non/ /, si oui préciser le nombre.........

3) Quelles sont les raisons pour lesquelles vous vous êtes rendu à la mutuelle :a)information/ /, b)inscription/ /, c)prestation/ /,d) jamais rendu/ /,e)autre..............................

4) par quel canal avez-vous connu la mutuelle? a) par des affiches/ /,b) entendu parlé/ /,c) recommandé par un ami/ /,d) par une campagne de sensibilisation/ /,e) par la radio/ /, f) autre/ /............

5) quel est votre niveau de connaissance de la MUNASEB ? a) parfaite / /, b) juste bonne/ /,c) moyenne/ /,d) faible/ /

6) quel est le mode d'adhésion de la mutuelle ?a) volontaire/ /,b) automatique/ /,c) obligatoire/ / d) ne sais pas/ /

7) Quel est le montant à payer pour l'adhésion ?a)2000/ /,b) 3000/ /, c) 5000/ /, d) 6000/ /,e) 10000/ /,f) ne sais pas/ /

8) Quel est le taux de prise en charge qu'elle propose ?a) 50% de couverture/ /,b) 80% de couverture/ /,c) 100% de couverture/ /,d) ne sais pas/ /

9) Quel est la durée de prise en charge ?a) 1 mois/ /,b) 1 an/ /, c) durant tout le cursus universitaire/ /,d) ne sais pas/ /

10) périodicité de la cotisation: a)mensuelle/ /,b) trimestrielle/ /, c) annuelle/ /,d) ne sais pas/

..............................................................................................................

1) Comment trouvez vous la qualité des soins dispensés dans les services en partenariat avec la MUNASEB (CHU yalgado, OST, CENOU) ? a) satisfaisant/ /, b) passable/ /, c) à améliorer/ /, d) ne sais pas/_/

2) Quelle est votre opinion sur la disponibilité des médicaments ?a) bonne/ /, b) acceptable/ /, c) à améliorer/ /d) ne sais pas/ /,

3) Quelle est votre opinion sur l'accessibilité financière aux soins et aux médicaments ? a) bonne/ /, b) acceptable / /,c) à améliorer/ /, d) ne sais pas/ /

2)Quelle est la raison principale de votre adhésion.................................................

3)Quelle est la raison de votre non adhésion............................................................

5) si oui dit pourquoi ?...................................................................................................

6) si non dite pourquoi ?.....................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Détermination du point de retournement de l'effet de l'âge sur la variable explicative.

Dans cette équation, les variables autres que l'AGE et l'AGE² sont maintenues constantes.

24,17ans est donc le point de retournement à partir duquel l'effet de la variable âge sur la variable change de signe.

variable	dy/dx	Std. Err.	z	P>z	[ 95%	C.I. ]	X

NREV	-.0000306	.00278	-0.01	0.991	-.005472	.005411	23.575
AGE	.3837714	.21633	1.77	0.076	-.040234	.807776	24.34
AGE²	-.0079396	.00446	-1.78	0.075	-.016676	.000797	598.22
LIEUR	.1606024	.10308	1.56	0.119	-.041431	.362635	.4
NETU	-.0263219	.07285	-0.36	0.718	-.169102	.116458	.7
CPRES	.3218869	.1538	2.09	0.036	.020449	.623325	.29
CINFO	.6300435	.10472	6.02	0.000	.4248	.835287	.38
QSERV	-.0165801	.05715	-0.29	0.772	-.128589	.095429	.51
ACFIN	-.0616256	.06277	-0.98	0.326	-.18466	.061409	.47

* ³ Réseau d'information actualisé de la mutualité aux niveaux national et sous-régional. Ses activités touchent 11 pays : Bénin, Burkina, Cameroun, Côte d'Ivoire, Guinée-Conakry, Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal, Tchad et Togo. (www.concertation.org)

* ⁷ Le TMS mesure le taux auquel le consommateur est disposé à échanger un bien contre un autre de manière à conserver le même d'utilité que précédemment.