ANNEXES
Annexe 2
Thèse de doctorat en médecine
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FICHE D'ENQUETE
IDENTITE
Nom:
Date de naissance :
Date d'Admission:
Prove
Quartier:
Motifs de consultation :
Durée des symptômes :
Poids: g
T° .oC
FR: FC: .
Renseignements cliniques
1- troubles de comportement
a.
gémissement
b. refus de téter
c.
irritabilité
d.
pleure incessant
2- troubles neurologiques
a.
convulsion
b.
troubles du tonus
c.
trouble des réflexes archaïques
3- troubles respiratoires a. détresse respiratoire
4- troubles digestifs
a.
vomissements
b.
diarrhée
c.
ballonnement abdominal
5- autres troubles
a.
ictère
b.
cyanose
c. notion de prise médicamenteuse : oui,
préciser
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MERE:
Age:
G: P
Terme;
Profession:
Niveau scolaire : P : SE : SU :
Nombre de CPN : 0 : 1 : 2 : 3 : 4+
Bil
BW/TPHA : Positif Autres sérologies:
Accouchement
P.N. : g
Travail prolongé
: 1 2 3 4 5
Apgar : 1er min : 5eme min: 10eme min
BILANS CHEZ BEBE : A l'admission NFS :
GB : PN: Lym : Gra: HB PLT
G.E
CRP:
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Germe
Sensible : Intermédiaire :
Résistance
Germe cultivé:
Sensible : Intermédiaire :
Résistance
Germe:
Sensible: Intermédiaire: Résistance
Antibiotiques Sensible Intermédiaire
Résistance
Ampicilline
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Nétilmicine
Amikacyne
Gentamycine
Imipénème
Ciprofloxacine
Ofloxacine
Préciser
ATB utilisés
Durée d'Hospitalisation: jours. Date de sortie
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