à‰valuation de la supplémentation en fer chez la femme enceinte à Lubumbashi ( RDC )

		I REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO UNIVERSITE DE LUBUMBASHI Ecole de Santé Publique BP 1825 Lubumbashi
		EVALUATION DE LA SUPPLEMENTATION EN FER CHEZ LA FEMME ENCEINTE A LUBUMBASHI (CAS DE L'AIRE DE SANTE KALEBUKA)
		Présenté par : SENDWE WA SENDWE Germain Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du titre de Licencié en Nutrition Humaine. Dirigé par Professeur Docteur MALONGA KAJ
			ANNEE ACADEMIQUE : 2011 - 2012

II



« Le fer, bien que présent en très faible quantité dans l'organisme (0,005 % du poids corporel), joue un rôle essentiel dans de nombreuses fonctions biologiques »

Hercberg, 1988.

EPIGRAPHE



Germain SENDWE WA SENDWE

III

DEDICACE

A Dieu Tout Puissant, Créateur de l'Univers visible et invisible, Père de notre Seigneur Jésus-Christ,

A vous mes chers parents Onesphore SENDWE SHINDANO et Monique MUSAMPO KAMUNApour nous avoir transmis la vie,vous n'avez jamais oublié de nous prêter conseils et encouragements, de nous essuyer les larmes ; ce travail est le fruit de vos sacrifices,

A toi mon cher oncle Onesphore MUKUNDY OMARY KAMUNA et ma chère tante Régine TSHABU ton épouse, pour votre amour et vos conseils sagement prodigués, pour les nombreux sacrifices consentis pour mon éducation et mon instruction et pour m'avoir élevé dans le souci de faire de moi un homme utile,

A vous mes chers oncles et tantes : Laurent KAZADI K., Charles LUELA K., Etienne MUTUKA K.et Brigitte MPUNGU M., pour vos prières, votre affection et votre soutien moral et financier,

A mes chers soeurs, cousins et cousines, neveux et nièces : Marie BUZILU S., Béatrice KIGALU S., Elisabeth KIGALU S.,Serge KABWE M., Lyna TSHIYING K., Jean-Pierre MALALE, Mathy Olivier KAMUNA M., Martin KAMUNA K., Isabelle KALUNGA M., Irène PEMBA M. et Charles LUELA M., pour vos encouragements, votre affection fraternelle et votre soutien moral et financier,

Au Nutritionniste D.E.S Etienne MPOYO KASONGO, pour ton encadrement en bon père scientifique,

A vous tous qui êtes si chers pour moi et que j'ai omis de citer,

A tous et à chacun en particulier, je dédie ce travail, fruit des longs efforts, du courage et d'une grande détermination avec l'appui de Dieu.



Germain SENDWE WA SENDWE

IV

AVANT-PROPOS

Le présent travail qui marque la fin de nos études de deuxième cycle en Nutrition Humaine est le fruit des efforts conjugués de plusieurs personnes à qui nous devons exprimernos remerciements,

Nos sentiments de profonde gratitude s'adressent à notre directeur, le Professeur Docteur Françoise MALONGA KAJ qui, en dépit de ses multiplesoccupations, a accepté la direction de cemodeste travail.

Nous remercions également le Chef des travaux Abel NTAMBWE et l'Assistante Angel MUSAU pour leurs remarques, suggestions et conseils d'orientation qui ont amplement contribué à l'élaboration et à la réalisation de ce travail.

Nos sentiments de gratitude s'adressent vivement à tout le corps académique et scientifique de l'Université de Lubumbashi et en particulier de l'Ecole de Santé Publique qui ont largement contribué à notre formation scientifique et morale,et pour leurs efforts déployéspour faire de nous ce que nous sommes aujourd'hui.

Les mêmes sentiments s'adressentégalement à nos amis et condisciples : Joséphine AZIZA M., Aimé UNGANDA N., IrJean-Yves MUSENGA N., Dr Patrick MATADI T., Ir Laurette MUJINGA B., la famille Dr Ben MANAMA T., Dr Martial KIKITE K., Joseph BUMBAet tous les condisciples finalistes en Nutrition Humaine.

Qu'il revienne à notre mémoire de remercier,à travers ces mots, le personnel des structures de santé qui nous ont accueilli,pour leur collaboration combien appréciable.

Enfin,quetous ceux qui ont contribué d'une manière ou d'une autre à l'élaboration et à la réalisation de ce travail, trouvent à travers ces lignes, l'expression de notre profonde gratitude.

V

SIGLES ET ABREVIATIONS

CPN : Consultation prénatale

DDR : Date de dernières règles

EDS : Enquête Démographique et de Santé

EDSC-I : Enquête démographique et de santé du Congo I

Hb : Hémoglobine



HGR : Hôpital général de référence

IMC : Indice de masse corporelle

Kcal : Kilocalories

M.I.I : Moustiquaire imprégnée d'insecticides

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation non-gouvernementale

PCA : Paquet complémentaire d'activités

PMA : Paquet minimum d'activités

PMI : Protection Maternelle et Infantile

PRONANUT : Programme national de nutrition

PTME : Protection de la transmission mère-enfant

RDC : République Démocratique du Congo

SA : Semaines d'Aménorrhée

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

TV : Toucher vaginal

VAT : Vaccin antitétanique

VIH : Virus d'immunodéficience Humaine

VI

RESUME

L'anémie est une affection aux causes multiples, à la fois nutritionnelles (carences en vitamines et en minéraux) et non nutritionnelles (infections), qui surviennent fréquemment en parallèle. Dans les pays en développement, l'anémie par carence en fer au cours de la grossesse est responsable d'un cinquième de la mortalité périnatale et d'un dixième de la mortalité maternelle.

C'est dans cette optique que nous avons entrepris une étude pour évaluer la supplémentation en fer chez la femme enceinte à Lubumbashi dans l'aire de santé Kalebuka avec pour objectif général de contribuer à l'amélioration de la santé de la femme enceinte et du nouveau-né. Les objectifs spécifiques ci-après ont été fixés :



- Déterminer la couverture de la supplémentation en fer chez la femme enceinte suivie à la consultation prénatale dans l'Aire de Santé Kalebuka ;

- Décrire les moyens de diagnostic utilisés pour déterminer le degré d'anémie ; - Déterminer les molécules prescrites ainsi que leurs doses respectives ;

Pour la réalisation de ces objectifs, nous avons utilisé la technique d'interview sur base d'un questionnaire préétabli pour collecter les données: Nous avons réalisé une étude d'observation descriptive transversale portant sur 102 femmes enceintes rencontrées à la CPN dans les structures de l'Aire de Santé Kalebuka pendant la période allant du 29 novembre au 14 décembre 2012.

Nous avons obtenu les résultats pertinents suivants :

- La couverture de la supplémentation en fer est nulle, par contre, 74 gestantes soit 72,5% ont reçu des prescriptions sur la supplémentation en fer dont 48 soit 64,9% ont déclaré respecter les recommandations médicales sur la posologie prescrite ;

- L'examen d'hémoglobine a constitué le seul moyen diagnostic utilisé pour

déterminer le degré d'anémie et a été réalisé chez 61 parturientes soit 59,2% ; - La molécule de FétonTM/FefolTM a été la plus prescrite soit 40,5% à une dose

moyenne de 17 capsules par femme.

A la fin de notre travail, nous avons observé que d'une part les recommandations sur la supplémentation en fer au cours de la grossesse ne sont pas respectées et d'autre part les molécules utilisées pour la supplémentation en fer sont à charge des gestantes.

Mots clés : Evaluation, Supplémentation, Grossesse.



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INTRODUCTION

ETAT DE LA QUESTION

Les jeunes enfants, les femmes, les femmes enceintes, les adolescents et personnes âgées ont des besoins nutritionnels spécifiques. Par exemple, la personne âgée a besoin d'une alimentation particulièrement riche en calcium pour prévenir l'ostéoporose tandis que la femme enceinte doit spécifiquement veiller aux carences en fer et en folates. ^[3]

Par ailleurs, il peut arriver, chez la femme enceinte, que l'apport en fer par l'alimentation soit insuffisant pour couvrir les besoins, même en cas de bon suivi des principes de base d'une alimentation équilibrée. C'est principalement le cas à partir du second trimestre de grossesse ; une supplémentation en fer est alors justifiée car les besoins en ce nutriment sont considérablement augmentés du fait de l'augmentation physiologique de la masse érythrocytaire, c'est-à-dire du nombre de globules rouges maternels, de la constitution des tissus du foetus et du placenta qui viennent s'ajouter aux pertes basales. ^[33]

A travers le monde, les résultats de certains travaux témoignent de l'ampleur du problème lié à la carence martiale en période de gestation et donc, de l'urgence qu'il impose aux gouvernements et organismes internationaux impliqués dans la lutte contre les maladies carentielles à trouver des solutions adéquates.

En République Démocratique du Congo par exemple, les carences en micronutriments essentiels pour la survie dont le fer notamment, sont encore répandues et la prévalence élevée (53%) de l'anémie chez les femmes enceintes figure parmi les indicateurs ayant imposé la mise sur pied des Actions Essentielles en Nutrition. ^[8]

Pourtant, l'Enquête Démographique et de Santé République Démocratique du Congo (EDS-RDC) 2007 révèle que seuls 46% des femmes enceintes ont reçu un comprimé de fer-folate sur l'ensemble du pays avec des grandes disparités selon les provinces. Au Katanga, 37,6% des femmes ont été supplémentées en fer-folate. ^[15]

Dans leur étude sur l'anémie associée au paludisme et aux helminthiases intestinales à Lubumbashi, M.K. Kalenga et Collaborateurs ont rapporté des taux d'anémie chez les femmes enceintes de Bongonga (83%), Hôpital Général Provincial de Référence Jason Sendwe (79%) et Cliniques Universitaires de Lubumbashi (64%). [28]



2

En Guinée, l'enquête nationale sur les anémies révèle que 63 % des femmes enceintes souffrent d'anémie et que le risque de décès suite à une grossesse est beaucoup plus élevé chez les femmes anémiées. L'enquête révèle également que 50% des femmes en âge de procréer souffrent d'anémie par carence en fer. ^[4]

Pourtant une étude menée par l'université TarbiatModarres - Iran citée par Marine Legroux démontre qu'une supplémentation en fer pendant la grossesse n'est pas à recommander sauf en cas d'anémie avérée par un test en laboratoire. La prise de fer sous forme de supplément nutritionnel peut même se révéler néfaste pour la grossesse. ^[23]

Une autre étude de la société de nutrition et de diététique de langue française démontre que les risques d'accouchement prématuré et de naissance d'enfants de faible poids sont respectivement de 2,5 et 3 fois plus élevés chez les femmes présentant une anémie ferriprive en début de grossesse que chez celles ayant une anémie d'une autre cause, suggérant que c'est bien la carence en fer et non l'anémie qui en est responsable.^[1]

En France, il ressort d'une étude menée sur la situation nutritionnelle que parmi les femmes en âge de procréer, la prévalence de l'anémie s'élevait à 5,7 % contre 2,6 % pour les femmes ménopausées. ^[2]

Selon les statistiques plus généralisées données par Sight and Life Presse, La prévalence à l'échelle mondiale de l'anémie chez les femmes enceintes est de 41,8 % et plus de la moitié de la population mondiale des femmes enceintes résident dans des pays ou l'anémie représente un problème de santé publique sévère. Ces pays sont regroupés en Afrique, en Asie, en Amérique latine et aux Caraïbes. L'Afrique et l'Asie étant les régions les plus affectées par l'anémie et, comme il s'agit également des régions les plus pauvres, cela suggère un lien entre anémie et développement. ^[11]

En ce qui nous concerne, nous voulons, à travers cette étude, donner une image claire sur la couverture de la supplémentation en fer ainsi que les moyens utilisés pour le diagnostic de l'anémie par carence martiale chez la femme enceinte.

- Quelle est, à ce jour, la couverture de la supplémentation en fer de la femme enceinte suivie dans l'aire de santé Kalebuka ?

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PROBLEMATIQUE

Dans sa politique, le système de santé de la République Démocratique du Congo organise un service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) au niveau des centres hospitaliers pour diagnostiquer, prévenir et prendre efficacement en charge les problèmes de santé pouvant affecter la femme enceinte ou le foetus qu'elle porte.



C'est dans ce cadre que la supplémentation en fer au cours de la grossesse s'avère nécessaire pour la prévention et/ou la prise en charge de l'anémie ferriprive.Celle-ci est l'un des risques auxquels est exposée la femme enceinteétant donné les conséquences fâcheuses de ses répercussions sur l'organisme maternel et foetal. Ces répercussions sont notamment une augmentation de la morbidité et de la mortalité de la mère et de l'enfant etle faible poids de naissance ; les nouveau-nés des mères anémiques ont moins de chances de disposer de réserves normales en fer ; ils commencent donc leur vie avec un handicap. ^[11]

La mesure de l'hémoglobine est essentielle au diagnostic de l'anémie et fait partie des méthodes les plus courantes, les plus faciles et les moins onéreuses mais elle n'est pas spécifique à la carence en fer, d'autres marqueurs biochimiques plus spécifiquesà ce déficitdont la ferritine et le récepteursoluble à la transferrine doivent également être mesurés pour déterminer si le déficit en fer est responsable de l'anémie.^[14]

L'anémie est une affection aux causes multiples, à la fois nutritionnelles (carences en vitamines et en minéraux) et non nutritionnelles (infections), qui surviennent fréquemment en parallèle. On suppose qu'un des facteurs de contribution les plus courants est le manque de fer, et l'anémie résultant de cette carence en fer est responsable, dans les pays en développement, d'un cinquième de la mortalité périnatale et d'un dixième de la mortalité maternelle.^[11]

C'est ainsi que plusieurs questions nous sont venues à l'esprit mais, nous nous sommes attardés sur les plus fondamentales qui sont les suivantes :

- Quels sont les moyens utilisés pour diagnostiquer l'anémie chez la femme enceinte dans l'aire de santé Kalebuka?

- Quelles sont les molécules utilisées pour la supplémentationet quelle en est la dose ?



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CHOIX ET INTERET DE L'ETUDE

L'anémie nutritionnelle reste commune dans beaucoup des pays du monde et son éradication via des interventions efficaces doit être une priorité en termes d'attention et d'actions, elle altère la croissance et le développement individuels, ainsi que le développement socio-économique, familial, communautaire et national.

Le choix de la présenteétude a été motivé par le souci d'identifier les moyens utilisés par le système de santé de la République Démocratique du Congopour la surveillance de la femme enceinte, particulièrement sur la prévention et/ou la prise en charge de l'anémie par carence martiale.

Son intérêtréside dans le fait qu'elle nous apportera lalumière sur l'applicabilité des mesures nationales en matière de santé de la mère et de l'enfantparticulièrementsur la supplémentation en fer chez la femme enceinte. Elle permettra égalementd'évaluer les efforts de sensibilisation fournis par les structures de lutte contre les maladies carentielles. Bien que réalisée à petite échelle, cette étude pourra fournir les données au gouvernement et aux autres chercheurs qui pourraient s'en servir pour la réalisation à grande échelle.

OBJECTIFS DU TRAVAIL

L'objectif général de notre étude est de contribuer à l'amélioration de la santé de la femme enceinte et du nouveau-né.

Pour y parvenir, nous nous sommes fixés les objectifs spécifiques ci-dessous :

- Déterminer la couverture de la supplémentation en fer chez la femme enceinte suivie à la consultation prénatale dans l'Aire de Santé Kalebuka ;

- Décrire les moyens de diagnostic utilisés pour déterminer le degré d'anémie ;

- Déterminer les molécules prescrites pour la supplémentation en fer ainsi que leurs doses respectives ;



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METHODOLOGIE

Pour la réussite de notre travail, nous avons fait recours à l'étude d'observation descriptive transversale. Comme techniques pour la récolte des données, nous avons utilisé un questionnaire préétabli pour l'interview des gestantes rencontrées à la consultation prénatale (CPN) et l'observation lors de la CPN.

DELIMITATION DU SUJET

Notre étudesera réalisée à Lubumbashi, dans la zone de santé Kenya ; Aire de Santé Kalebuka pendant la période allant du 29 novembre au 14 décembre 2012.

SUBDIVISION DU TRAVAIL

Outre cette introduction, notre travail est subdivisé en deux parties :

- La première, purement théorique, comprend deux chapitres, le premier parlera des généralités sur la grossesse et le second, des besoins nutritionnels au cours de la grossesse;

- La seconde partie traitera des considérations pratiques et portera surle Milieu d'étude, la population, lesmatériels et méthodes ; la présentation des résultats et la discussion des résultats. Une conclusion et quelques suggestions d'amélioration mettront fin à notre travail.



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PREMIERE PARTIE :

CONSIDERATIONS THEORIQUES



obtenu.^[31]

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CHAPITRE I. GENERALITES SUR LA GROSSESSE

I.1. Définitions

1. La grossesse

Ensemble des phénomènes se déroulant entre la fécondation et l'accouchement, durant lesquels l'embryon, puis le foetus, se développe dans l'utérus maternel.^[12]

Synonymes : gestation, gravidité.

2. Anémie

Elle se définit par la diminution du taux de l'hémoglobine par unité de volume de sang au-dessous des valeurs physiologiques et non pas par la seule diminution du nombre des globules rouges. Ainsi, il y anémie si la valeur de l'hémoglobine est inferieure à : 13g d'Hb/100ml de sang chez l'homme adulte, 12g/100ml chez la femme et chez l'enfant, et 14g/100ml chez le nouveau-né. L'anémie gravidique se définit par un taux d'hémoglobine inferieur à 11g/100ml au premier et troisième trimestre de la grossesse et inferieur à 10,5g/100ml au deuxième trimestre. L'organisation mondiale de la santé (OMS) retient de manière plus pragmatique le seuil de 11g/100ml au cours de la grossesse. ^[6]

3. Consultations prénatales (CPN)

Les consultations prénatales constituent un ensemble des mesures qui visent à assurer la surveillance d'une femme enceinte mais aussi de son produit de conception. Elles englobent toute une gamme d'activités et interventions qui vont du diagnostic, prophylaxie ainsi qu'à la thérapeutique, y compris l'éducation de la femme enceinte sur les mesureshygiéno-diététiques de la conception à l'accouchement ; elles permettent de prévenir les risques et les complications pendant la grossesse et l'accouchement, ainsi de réduire les risques de décès de la mère et du nouveau-né.^[7]

4. Evaluation

Mesure ou appréciation de l'écart entre l'objectif initialement fixé et le résultat

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I.2. Modifications hématologiques au cours de la grossesse

La grossesse entraine des profondes modifications de l'hémogramme qu'il est essentiel de connaître pour pouvoir interpréter correctement les examens destinés à diagnostiquer une anémie (Tableau I). En effet, le volume total sanguin augmente d'environ 40% au cours de la grossesse. Cette variation est en rapport avec une augmentation du volume plasmatique et le volume globulaire total.

L'accroissement du volume érythrocytaire est progressif de la fin du premier trimestre (12 SA) au terme de la grossesse, la masse érythrocytaire à terme étant majorée de 15 à 20% par rapport aux valeurs pré-gravidiques. Cette augmentation est proportionnellement moins importante que celle du volume plasmatique, ce qui entraîne une hémodilution responsable d'une diminution physiologique du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite.

L'augmentation du volume érythrocytaire est essentiellement en rapport avec un accroissement de l'érythropoïèse dont l'augmentation explique en partie la majoration des besoins en fer surtout au cours des 6 derniers mois.^[5]

Tableau I : Hémogramme en dehors et pendant la grossesse

Paramètres En dehors de la

grossesse

Pendant la grossesse

Volume plasmatique (ml) 2600 4000

Hématies (10⁶/mm³) 4,5 3,7 (valeur maximale après 30 SA)

Hématocrite (%) 40 33 à 34 (valeur maximale après 30 SA)

Hémoglobine (g/100ml) 12 à 16 11 à 12

Réticulocytes 0,5 à 1,5 2 à 5 (2^ème trimestre)

Fer sérique (ug/100ml) 75 à 140 50 à 100

Transferrine plasmatique (g/l) 2 à 4 4 à 7

Ferritine (ug/l) 60 à 65 96-98 (1^er t), 22 (2^ème t), 15 (3^ème t)

Folates (ug/l) 6 à 15 3,7

Leucocytes (/mm³) 6000 à 7000 >10.000

Plaquettes (/mm³) 150.000 à 300.000 97.000 à 150.000 (fin de grossesse)



Le diagnostic biologique repose sur la présence de l'hormone chorionique gonadotrophique (hCG) dans les urines (test de grossesse en vente libre) ou dans le sang.

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1.3. Durée de la grossesse

La durée d'une grossesse est fonction de la longueur du cycle. En moyenne, elle dure 9 mois regroupés en 3 trimestres, soit 285 jours #177; 10 jours à partir de la date de la fécondation. Mais, comme celle-ci est le plus souvent difficile à évaluer, sauf dans le cas d'une fécondation artificielle (fécondation in vitro), les obstétriciens comptent souvent en semaines d'aménorrhée (S.A.), c'est-à-dire en semaines d'absence de règles : le début de la grossesse est alors fixé au 1^er jour des dernières règles normales, sa durée étant de 41 semaines d'aménorrhée. En réalité, ce chiffre varie : 17 % des femmes accouchent au cours de la 41^e semaine, 25 % entre la fin de la 38^e et la fin de la 40^e semaine et 29 % pendant la 42^e semaine.

Il existe par ailleurs des variations ethniques : ainsi, les femmes noires accouchent une ou deux semaines plus tôt que les autres femmes. Avant 37 semaines d'aménorrhée, l'accouchement est dit prématuré ; après 41 semaines et 3 jours, on parle de terme dépassé. Pour un cycle de 28 jours dont l'ovulation est au 14^ème jour, le terme est fixé à 39 semaines après l'ovulation, soit 41 semaines après les dernières règles.^[10]

1.4. Diagnostic de la grossesse

Deux signes sont généralement évocateurs d'une grossesse, l'aménorrhée et l'augmentation du volume de l'utérus. Dans 1/3 des cas, la date des dernièresrègles (DDR) est incertaine du fait des cycles irréguliers ou d'une aménorrhée préexistante. Le toucher vaginal (TV) combiné au palper abdominal retrouve les modifications utérinesspécifiques de la grossesse. Vers 6 SA, l'utérus devient sphérique, le doigt qui suit le cul-de-sac latéral bute sur le corps utérin, c'est le signe de Noble.

Une femme qui surveille sa courbe de température matinale, pour une raison contraceptive ou pour favoriser la conception, peut observer un plateau thermique (élévation de la température persistant au-dessus de 37 °C) de plus de 16 jours alors que, normalement, la courbe redescend au-dessous de 37 °C la veille des règles. En même temps, d'autres signes apparaissent : émotivité, irritabilité anormales, nausées matinales, envies ou dégoûts alimentaires, gonflement et sensibilité des seins, besoins fréquents d'uriner, sensation de jambes lourdes, goût de métal dans la bouche.



L'OMS arrête le calendrier suivant pour le suivi de la femme enceinte dont la grossesse évolue normalement (tableau II):

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L'échographique la plus fréquemment utilisée est celle réalisée par voie vaginale ou par voie abdominale, vessie pleine. Elle permet de visualiser vers 5 à 6 SA le sac ovulaire. L'embryon est visible et l'activité cardiaque positive entre 6 à 7 SA.^[7]

I.5. La consultation prénatale (CPN)

Dans le souci de rendre plus efficace et adapté le suivi de la femme enceinte en République Démocratique du Congo, le Programme National de Santé de la Reproduction a intégré dans sa politique une approche actualisée appelée « Consultation Prénatale Recentrée » ou « Soins Prénatals focalisés ou recentrés » qui diffère de la Consultation Prénatale traditionnelle par les 4 points ci-après :

1. Elle met l'accent sur la qualité des consultations plutôt que sur le nombre de visites ;

2. Chaque consultation doit être menée par un prestataire de soins de santé formé ;

3. Elle considère que toute femme enceinte est à risque de complications et devrait donc recevoir les mêmes soins de base car les femmes identifiées comme « à haut risque » ne développent pas nécessairement des complications tandis que des femmes qui sont censées être « à faible risque » développent elles aussi souvent des complications ;

4. Elle s'appuie sur les interventions éprouvées et orientées selon un objectif. Ces interventions sont appropriées à l'âge de la grossesse et visent les problèmes de santé les plus dominants affectant la femme enceinte et le nouveau-né.^[16]

Quatre visites prénatales sont ainsi recommandées pour une femme en bonne santé ayant une grossesse normale. Elles sont programmées à temps spécifiques pendant la grossesse pour délivrer les interventions essentielles pendant les soins prénatals. La plupart des interventions sont les mêmes pour toutes les visites mais il y a des interventions spéciales que l'on doit exécuter à la première visite seulement et quelques-unes aux visites ultérieures. Le contenu pour la première visite doit être effectué pour toutes les femmes qui visitent la première fois la clinique, sans se soucier de leur âge gestationnel, et si la première visite a eu lieu plus tard qu'à la date recommandée, toutes les activités recommandées pour la première visite sont quand même exécutées.



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Tableau II : Calendrier des visites à la CPN

Visites	Périodes
1ère visite	16 semaines (avant la fin du 4^èmemois)
2ème visite	24 à 28 semaines (6 à 7 mois) ou au moins une fois pendant le 2^èmetrimestre
3ème visite	32 semaines (8 mois)
4ème visite	36 semaines (9 mois) pour un total de deux visites pendant le 3^èmetrimestre

Si la grossesse pose un problème particulier, le nombre des rendez-vous est augmenté selon le besoin.^[17]

I.5.1. Les objectifs de la Consultation Prénatale

La CPN est une pratique médicale qui s'organise autour d'un ensemble de gestes techniques simples mais rigoureux, aboutissant aux objectifs essentiels suivants :

- Diagnostiquer la grossesse : confirmer s'il y a grossesse ou non et exclure les autres

causes d'aménorrhée (trouble du cycle menstruel, certaines maladies, les grossesses

nerveuses...)

- Estimer le terme probable ou la date probable d'accouchement ;

- Surveiller médicalement la grossesse;

- Prévenir les complications : hémorragies, avortement, prématurité, présentations

vicieuses, etc.

- Dépister des maladies de la grossesse : toxémie gravidique, anémies, grossesse

ectopique...

- Déterminer les antécédents à risques : malformations congénitales, mort-né,

avortement à répétition, accouchement prématuré, stérilité.

- Déceler les facteurs d'exposition : Parité (1 ou =5), âge (<20 ans), poids, taille, niveau

socio-économique, drogue, Tabac ; Alcool

- Dépister, prévenir et/ou traiter certaines maladies susceptibles d'influer sur le

pronostic matérno-infantile ;

- Eduquer les femmes sur les mesures hygiéno-diététiques ;

- Déterminer le pronostic d'accouchement[9]



Mesures de la tension artérielle, prise du poids, examen des mamelons, des téguments et la recherche des oedèmes.

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I.5.2. Les activités de la Consultation Prénatale

Plusieurs activités font partie intégrante des consultations prénatales, les principales sont les suivantes :

Consultation Prénatale initiale

1. Communication en groupe (Education sanitaire)

Eduquer la femme enceinte sur les thèmes suivants :

- L'alimentation d'une femme enceinte ;

- L'hygiène pendant la grossesse ;

- L'importance du dépistage volontaire du VIH/SIDA et de la M.I.I ;

- L'utilisation des produits potentiellement nocifs ;

- Le repos et l'activité ;

- Les relations sexuelles et les rapports sexuels à moindre risque ;

- L'allaitement précoce et exclusif après l'accouchement ;

- La prévention du paludisme pendant la grossesse. 2. Paraclinique (Examens de laboratoire)

Albuminurie, glycosurie, dosage de l'hémoglobine, goutte épaisse, groupage sanguin, ...

3. Consultation obstétricale

Elle comprend l'exploration du fond utérin, l'exploration des flancs, l'auscultation des

bruits du coeur foetal, la détermination de la présentation, le toucher vaginal pour l'examen du bassin. Quoi que la grossesse n'est pas une maladie, mais la constitution de la femme peut représenter un risque pour une issue normale de la grossesse. Les consultations obstétricales sont aussi l'occasion de surveiller l'évolution de la grossesse et de s'assurer que le produit de conception est viable et d'identifier certains facteurs de risques.

4. Examen physique



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5. Mesures préventives

a) Transmission mère et enfant du VIH : PTME

b) Le Paludisme :

TPI (administration du Sulfadoxine Pyrimethamine ou Fansidar à la 16^èmeSA, puis à la 28^èmeSA et à la 32^ème SA pour la femme enceinte VIH+), MII

c) Le tétanos

L'injection antitétanique faite à la mère pendant la grossesse permet, non seulement de la protéger, mais aussi de protéger l'enfant contre le tétanos. Pour être immunisée, une femme enceinte devrait recevoir au moins deux doses de vaccin pendant la grossesse. Toutefois, si elle a déjà été vaccinée, par exemple lors d'une grossesse précédente, une seule dose (de rappel) est nécessaire.^[15]

o VAT 1 : lors de la 1^èrevisite à la CPN

o VAT 2 : 1 mois après VAT 1

o VAT 3 : 6 mois après VAT 2

o VAT 4 : 1 an après VAT 3

o VAT 5 : 1 an après VAT 4

d) Anémie ferriprive

o Fer /folate : 1 comprimé par jour pendant 4 mois.

e) Ankylostomiase

Mebensazole (Vermox) 2 x 1 comprimé/j/3j (ou 1 comprimé 500 mg en dose unique)

f) Soins curatifs (Prophylaxie et traitement contre certaines maladies) Administrer les soins en fonction de la maladie dépistée lors de l'examen obstétrical.

g) Plan d'accouchement (plan de naissance)

Il aide la femme enceinte à préparer son accouchement pendant qu'elle est suivie. Ce plan devrait comprendre les éléments suivants :

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- Lieu de l'accouchement : planifier l'accouchement dans un établissement de santé le plus proche avec un accoucheur qualifié ;

- Transports / transport d'urgence : se préparer pour se rendre à la structure appropriée ;

- Fonds / Fonds pour les urgences ;

- Prise de décisions ;

- Donneur de sang (si absence d'une banque de sang) ;



- Articles nécessaires pour un accouchement. Deuxième visite (24 A 28 SA) et Troisième visite (32 SA)

Effectuer un bilan ciblé :

- Demander s'il y a des problèmes/ des signes de danger ;

- Antécédents : Problèmes/changements depuis la dernière visite ;

- Examen physique : bien-être général ; tension artérielle, abdomen (y comprisbattement du coeurfoetal), autres éléments tel qu'indiqué ;

- Tests : tel qu'indiqué ;

- Détecter les signes/symptômes du paludisme et autres complications ou maladies ; - Confirmer la date présumée de l'accouchement et les progrès observés.

Quatrième visite (36 semaines)

- Demander s'il y a des problèmes/ des signes de danger ;

- Antécédents : Problèmes/changements depuis la dernière visite ;

- Examen physique : bien-êtregénéral ; tension artérielle, abdomen (y comprisbattement du coeurfoetal et présentationfoetale), autres éléments tel qu'indique ;

- Tests : tel qu'indiqué pour :

o Détecter les signes/symptômes du paludisme et autres complications ou maladies ;

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o Confirmer la date présumée de l'accouchement et les progrès observés ;

o Identifier une présentation vicieuse.

Prestation de soins

- Continuation ou révision (si indiqué) du plan de soins

- Soins appropries/ orientation (référence) pour les problèmes identifies

- Finalisation du plan pour l'accouchement



- Continuation de mesures préventives.

Avant chaque visite, passer en revue les dossiers de la dernière consultation prénatale, s'ils sont disponibles. Pendant la visite, enregistrer les résultats, les soins administrés, la date de la prochaine consultation prénatale.[17]



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CHAPITRE II. BESOINS NUTRITIONNELS AU COURS DE LA

GROSSESSE

La nutrition est l'ensemble des processus biologiques qui ont lieu dans l'organisme humain ou animal, afin de fournir aux tissus l'énergie nécessaire (sous forme de glucides, de lipides, de protides) ; des matériaux plastiques (Acides Aminés, Acides Gras, Glucides, Minéraux et autres lipides) ; des facteurs permettant la régulation des processus biologiques (Vitamines et Oligoéléments) ; l'eau nécessaire.^[34]

II.1.Apport énergétique total

Les modifications liées à la grossesse nécessitent l'adaptation des besoins nutritionnels de la femme enceinte. Ces besoins doivent subvenir aux besoins propres de la femme enceinte, aux besoins de son (ses) foetus et préparer son organisme à l'allaitement.^[13]

En termes d'énergie, la dépense énergétique théorique d'une grossesse est estimée à 80 000 Kcal, soit en moyenne 285 Kcal/jour, ce qui a conduit le comité d'experts de l'OMS à conseiller aux femmes enceintes d'accroître leur consommation quotidienne d'énergie de 150 kcal au cours du premier trimestre et de 350 kcal au cours des deux suivants pour faire face à cette charge supplémentaire. ^[1]

L'apport doit couvrir :

- Les besoins du foetus et de ses annexes, soit 40 Kcal/jour ;

- La constitution d'une réserve dans l'organisme maternel, soit 35 000 Kcal pour 3 à 4 Kg de masse grasse ;

- L'augmentation de plus de 20 % du métabolisme de base à partir du 2^èmetrimestre de la grossesse, soit environ 35 000 Kcal.

La dépense énergétique liée à la croissance du foetus varie peu d'une femme à l'autre. Les autres dépenses, c'est à dire la constitution de réserves et l'augmentation du métabolisme de base, varient selon le pays de résidence et l'indice de masse corporelle (IMC) initial de la mère. Ainsi, il est difficile d'établir une norme concernant les besoins énergétiques. Une carence en apport énergétique peut avoir une incidence sur la croissance foetale en deçà de 1600 Kcal/jour.[35]



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Parce que les aliments consommés sont de plusieurs natures selon l'état physiologique de chaque individu, la répartition suivante permet de couvrir les besoins en énergie d'une femme enceinte pour un apport opportun variant entre 2000 et 2200 Kcal/jour :

a) Les glucides

Ils représentent 50% des apports quotidiens avec le glucose comme source essentielle d'énergie pour le foetus. Leurs apports doivent être supérieurs à 250g/jour en privilégiant les sucres complexes et leur métabolisme est modifié pendant la grossesse du fait de l'hyperinsulinisme au cours des deux premiers trimestres et de l'insulinorésistance au 3^èmetrimestre.

b) Les lipides

Ils couvrent 30% des besoins énergétiques journaliers et permettent le transport des vitamines liposolubles (A, D, E, K) et interviennent dans le développement des membranes du système nerveux du foetus. Il convient, pour cette dernière fonction, de varier les corps gras et d'introduire des Oméga-3 (colza, poissons gras).

c) Les protides

Ils représentent 20% des apports nutritionnels conseillés chez la femme enceinte et leur apport recommandé varie de 60 à 70g/jour.

Dans les pays industrialisés, les besoins sont largement couverts par les apports spontanés (souvent > 80 g / j). Il faut toutefois être vigilant avec les patientes issues de milieux défavorisés ou végétariennes.

En outre, dans l'alimentation, il faudra veiller à associer les protéines animales (viande, oeufs, poisson, lait, fromage) aux protéines végétales contenues dans les céréales et les légumineuses.^[19]

II.2. Les besoins en vitamines, minéraux oligoéléments

Certains nutriments sont indispensables parce qu'ils ne peuvent pas être synthétisés par l'organisme et doivent donc être apportés par l'alimentation. Les vitamines et les minéraux en font partie. Leur apport doit être quotidien et suffisant selon les besoins de l'organisme.



Les besoins sont de 10 ìg/jour durant la grossesse ou 25 ìg/jour au dernier trimestre d'où l'intérêt de la dose du 7èmemois.

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Les vitamines

a) Vitamine A

C'est une vitamine indispensable à la différenciation cellulaire. Il est nécessaire de faire attention aux compléments vitaminiques car il existe un risque d'hypervitaminose A qui est soupçonnée d'être tératogène.^[35]

b) Vitamines du groupe B

Les besoins sont souvent couverts par une alimentation équilibrée (viande surtout le porc et le foie, céréales, pomme de terre, légumineux.

Bien que l'anémie dans les pays en développement soit majoritairement due à la déficience en fer, une partie pourrait être attribuable à un manque de vitamines du groupe B, en particulier en vitamine B₉ (acide folique ou folates) et en vitamine _B12 (Cobalamines). Ces deux vitamines ont plusieurs répercussions clés sur la santé, notamment au cours de la grossesse, à la fois pour la mère et pour l'enfant à naitre. En effet, les développements de l'embryon et du foetus peuvent être retardés par une carence en vitamine B₉ ou _B12. Un développement cognitif altéré et des mortalités et morbidités augmentées à l'âge adulte sont également des causes d'inquiétude, en plus des cas parfaitement prouvés de risque accru de Spina bifida, défauts du tube neural (DTN). Les principales sources sont la viande (surtout le porc et le foie), céréales, pomme de terre, légumineux, légumes verts, levures, abats, céréales, légumineuses, épinards et fruits à coques.

En cas d'antécédents d'anomalie de fermeture du tube neural ou de traitement antiépileptique, la supplémentation périconceptionnelle de la vitamine B₉ est de 4 à 5 mg/jour.^[1]

c) Vitamine C

L'acide ascorbique est le seul composant usuel de l'alimentation connu pour être capable d'augmenter la biodisponibilité du fer non-héminique

Les apports sont couverts par l'alimentation. La supplémentation à haute dose est dangereuse et réduit l'assimilation des minéraux (magnésium, cuivre ou zinc). ^[18]

d) Vitamine D



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L'alimentation apporte de 2 à 4 ìg/jour (le lait enrichi, l'huile de poisson, le beurre, le jaune d'oeuf, le foie) le reste étant comblé par l'ensoleillement (15 minutes/jour).^[35]

e) Vitamine E

Les apports sont souvent inférieurs aux recommandations. La principale source est représentée par les matières grasses végétales.^[19]

Les minéraux et oligoéléments 1. Le Fer

Les besoins en fer sont considérablement importants durant la grossesse du fait de l'augmentation physiologique de la masse érythrocytaire, c'est-à-dire du nombre de globules rouges maternels (nécessitant environ 500 mg de fer), de la constitution des tissus du foetus (environ 290 mg de fer) et du placenta (environ 25 mg de fer). Ces dépenses spécifiques viennent s'ajouter aux pertes basales (0,8 mg/jour compte tenu de l'interruption des menstruations, soit 220 mg pour l'ensemble de la gestation).

Au total, c'est plus de 1 000 mg de fer dont la femme enceinte a besoin pour assurer sa balance en fer au cours de la grossesse ; ces besoins sont particulièrement concentrés sur le 2^ème et le 3^ème trimestre (Tableau III).

Par ailleurs, l'état des réserves en fer au début de la grossesse est un facteur essentiel pour évaluer les besoins en fer des femmes enceintes. Si les réserves en fer sont de l'ordre de 500 mg en début de gestation, ils permettent d'assurer la couverture des besoins liés à l'augmentation de la masse érythrocytaire,si elles sont par contre faibles, voire nulles, les besoins sont difficiles à couvrir par l'alimentation, malgré l'augmentation de l'absorption du fer observée au cours de la 2^èmemoitié de la grossesse.[33]

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Tableau III. Répartition des besoins en fer (mg) au cours de la grossesse

Période

Total

Besoins

1er _trimestre 2^ème trimestre 3ème

-

-

trimestre

Augmentation de la masse

250 250 500



érythrocytaire Fer foetal

Fer du placenta

Déperditions physiologiques

Total

60 230 290

- -

25 25

80 80 80 240

80 390 585 1055

Il convient de noter quela grossesse n'est pas le seul état qui soit à la base de l'augmentation des besoins en fer, certaines pathologies ou comportements en sont également responsables : toutes les causes de saignements chroniques, quelle que soit leur origine (Épistaxis, hématuries, métrorragies ou saignements du tractus digestif) notamment lorsqu'ils sont minimes et répétés favorisent un déséquilibre du bilan du fer. De nombreuses pathologies peuvent être ainsi impliquées : fibrome utérin, endométriose, varices oesophagiennes, hernie hiatale, ulcère, polypes et tumeurs digestives, les hémorroïdes, la prise de certains médicaments (aspirine, et à un moindre degré anticoagulants, anti-inflammatoires...), la géophagie ou les dons du sang (surtout lorsqu'ils sont répétés plusieurs fois dans l'année) doivent être pris en compte.^[33]

a) Diagnostic de l'anémie ferriprive

La nutrition joue un rôle important dans l'anémie et, de tous les nutriments impliqués, le fer se trouve être l'élément le plus crucial. Par conséquent, l'évaluation de la teneur en fer est bien souvent essentielle au diagnostic de l'anémie. En général, la carence en fer se met en place via trois étapes consécutives qui sont l'épuisement des réserves en fer, l'érythropoïèse et l'anémie ferriprive. Ces trois étapes peuvent être analysées sur le plan biochimique par une mesure de l'hémoglobine (Hb), de la ferritine et du récepteur soluble à la transferrine (sTfR). Bien qu'il existe des indicateurs cliniques et que l'évaluation des apports en fer puisse être utile, le



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diagnostic repose principalement sur ces marqueurs biochimiques, qui sont les seuls à présenter la spécificité et la sensibilité nécessaires. Malheureusement, les méthodes permettant de les mesurer coutent cher et sont pour la plupart, difficiles à réaliser.^[11]

La ferritine sérique mesurée par un test radio-immunologique est une glycoprotéine de réserve du fer qui existe comme une isoferritine tissu spécifique. Les valeurs normales se situent entre 30 et 300 ng/ml, la moyenne étant de 88 chez l'homme et 49 chez la femme. La ferritinémie est étroitement corrélée avec les réserves totales en fer de l'organisme ; c'est ainsi qu'une ferritinémie basse (< 12 ng/ml) n'est observée que dans les déficits en fer, et une ferritinémie haute dans les surcharges en fer.

Les récepteurs de transferrine sérique peuvent être mesurés par le test enzymelinked immuno-absorbent assay (ELISA) par l'utilisation d'un Ac monoclonal dirigé contre le récepteur soluble. Les valeurs normales varient de 3,0 à 8,5 mg/ml. Les niveaux augmentent à la phase initiale d'un déficit en fer ainsi que lorsque l'hématopoïèse est augmentée. Les niveaux sont normaux dans l'anémie inflammatoire. ^[18]

b) Les apports alimentaires en fer

Pour faire face aux besoins en fer, l'organisme doit trouver dans son alimentation la quantité de fer nécessaire. Il est présent en quantité variable dans de nombreux aliments, mais seule une fraction du fer consommé est réellement absorbée, donc, les apports « réels » en fer dépendent de la teneur en fer de l'alimentation (donc du contenu variable en fer selon les aliments), mais également de la biodisponibilité de ce fer (c'est-à-dire sa capacité à être absorbé et utilisé) et du statut en fer des individus.

Diverses études faites à l'aide d'aliments marqués avec du fer radioactif (55Fe, 59Fe) ont mis en évidence que l'absorption moyenne du fer chez des sujets en bonne santé est très variable d'un aliment à l'autre. Ces différences s'expliquent par la forme du fer contenu dans les aliments : fer héminique ou fer non héminique. La première forme est présente uniquement dans les aliments d'origine animale où elle représente environ 40% du fer total, sa biodisponibilité est d'environ 25% et n'est pas influencée par les autres constituants des repas, la seconde forme existe, quant à elle à la fois dans les aliments d'origine animale et dans ceux d'origine végétale.

Dans un régime de type occidental, les principales sources du fer sont notamment les produits d'origine animale (30 à 35 % du fer total), les céréales (20 à 30 %), les fruits et légumes, les racines et tubercules amylacés tandis que dans les pays en voie de développement, la place du fer fourni par les aliments d'origine animale est beaucoup plus faible. Le fer non



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héminique représente à lui seul 90 à 95 % du fer alimentaire consommé dans les types alimentaires les plus fréquents dans le monde, sa biodisponibilité est faible (généralement inférieure à 5 %) et peut être influencée par diverses substances contenues dans d'autres aliments, ceci aide à comprendre pourquoi, dans ces pays, les populations ont un risque accru de carence en fer.^[33]

Le moment le plus approprié pour se préoccuper des réserves en fer des femmes en âge de procréer est bien avant toute grossesse car si les apports alimentaires en fer sont réguliers chez une femme et avec du fer héminique le mieux absorbable, un stock suffisant peut être atteint pour aborder la grossesse dans de bonnes conditions et ainsi éviter des risques éventuels lors des grossesses ultérieures.

c) Absorption, métabolisme et stockage du fer

L'absorption du fer est maximale au niveau du duodénum et du jéjunum, où elle décroît de la partie proximale à la partie distale. Chez l'homme, seules de petites quantités de fer sont absorbées au niveau de l'estomac et exceptionnellement au niveau du côlon. Si le site d'absorption est le même pour le fer héminique et non héminique, le mode d'absorption diffère profondément. Le fer non héminique est libéré des complexes auxquels il est lié dans les aliments par les sécrétions gastriques (sécrétion peptique, acide chlorhydrique) ; une fois libéré, il entre dans un pool où il peut être réduit, chélaté ou rendu insoluble. Le fer pénètre dans la cellule muqueuse intestinale en franchissant les microvillosités des cellules intestinales (entérocytes). A l'intérieur de la cellule muqueuse, une partie du fer non héminique est liée à des transporteurs spécifiques et transférée rapidement au pôle séreux où il se fixe à la transferrine plasmatique.

L'absorption du fer étant très limitée, l'organisme possède un mécanisme hautement régulé de contrôle des besoins journaliers. Les globules rouges vieillis sont phagocytés par les phagocytes mononucléaires. Une digestion rapide permet la disponibilité du fer qui est capté par la transferrine afin d'être réutilisé. Ce système de réutilisation du fer est si efficace que 97 % des besoins journaliers (approximativement 25 mg de fer) peuvent être couverts par ce pool de récupération ; 1 autre mg provient de l'absorption intestinale.

Le fer des cellules muqueuses intestinales est transféré à la transferrine, qui est une protéine de transport du fer avec 2 sites de liaison du fer, synthétisés au niveau du foie ; ce système est capable de collecter le fer des cellules (intestinales et macrophages) et de le libérer sur les récepteurs spécifiques présents sur les érythroblastes, les cellules placentaires et les cellules hépatiques. La transferrine se lie aux récepteurs membranaires spécifiques des érythroblastes, le



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complexe transferrinefer pénètre à l'intérieur du précurseur érythrocytaire par endocytose et le fer est transféré aux mitochondries, qui l'insèrent dans la protoporphyrine pour le transformer en hème. La transferrine est recyclée.^[18]

Le fer est stocké par la ferritine (dans la muqueuse intestinale, le foie, la moelle osseuse, les érythrocytes et le plasma) qui constitue une « poche » pour 4500 ions Fe³⁺est une réserve de fer (environ 600 mg) rapidement disponible, alors que le Fe combiné à l'hémosidérine est plus difficilement mobilisable (250 mg de Fe dans les macrophages du foie et de la moelle osseuse).^[14]

d) Traitement de l'anémie ferriprive

Avant d'instaurer le traitement par le fer, il faut d'abord rechercher l'étiologie de son déficit. La plupart des femmes ont besoin d'une supplémentation en fer ; les sels de fer assurant un apport de 30 mg de fer/j ou, si la femme est anémique, 60 mg/j doivent être utilisés. 300 mg de sulfate ferreux per os 2 fois/j suffisent habituellement, mais le gluconate ferreux à la dose de 450 mg per os 2 fois/j peut être mieux toléré. Des doses plus importantes irritent le tube digestif de la mère, entraînant une faible augmentation de la quantité de fer absorbée. De même, une supplémentation en acide folique doit être prescrite car les régimes typiques n'en contiennent pas assez.^[18]

Dans l'ensemble, la composition en fer, en acide folique (vitamine B₉) et en cyanocobalamine (vitamine _B12) des molécules utilisée dans notre milieu est la suivante :

Acide folique : vitamine B₉

FefolTM/FétonTM chaque capsule contient : 150 mg de FeSO₄ équivalent à 65 mg de fer élémentaire, Acide folique (vitamine B₉) 1,0 mg et cyanocobalamine (vitamine _B12) 7,5 mg.

HémoforceTM Sirop Chaque 15 ml (une cuillerée à soupe) contient : 160 mg de citrate d'ammonium ferrique équivalent à 32,8 mg de fer élémentaire, Cyanocobalamine 7,5mg et Acide folique : 0,5 mg. 1 flacon = 200ml

Hémovit® chaque 5 ml contient : 200 mg de citrate d'ammonium ferrique équivalent à 43 mg de fer élément, vitamine B12 50 mcg, Acide folique 1,5 mg. 1 flacon = 200 ml

Hifer-ZTM Chaque 15 ml (300 mg) contient : 150 mg de citrate d'ammonium ferrique équivalent à 32 mg de fer élémentaire, Sulfate de zinc 44 mg, Acide folique 1,0 mg et vitamine B12 : 7,5 mg.



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La dose à administrer est calculée selon la formule :



D : déficit en Hb par rapport à la valeur normale minimale (11g%)

VS : Volume sanguin, chez la femme, VS = Poids (kg) x 65

Or l'absorption d'une tablette est de 25% et les tablettes contiennent environ 20% de fer élémentaire. Pour parvenir à une estimation de la dose totale orale qu'on doit donner, il faut multiplier la dose totale de fer requise par 25. La valeur trouvée est convertie en grammes et est divisée par le nombre de grammes donnés par jour pour déterminer la durée de la prise.^[34]

e) Les activateurs de l'absorption du fer - L'acide ascorbique

Il est le plus puissant facilitateur connu de l'absorption du fer non héminique. Il n'y a pas de limite à son action facilitatrice, même à des concentrations très élevées ; mais au-delà de 100 mg d'acide ascorbique dans un repas, son effet est moins prononcé. Il facilite l'absorption du fer par formation d'un chélate de fer soluble à pH bas, qui reste soluble au pH de l'intestin grêle. L'absorption du fer d'un repas peut être multipliée par trois lorsqu'il est consommé simultanément avec 100 ml de jus d'orange et par 7 avec un jus de papaye. D'autres acides, tels que l'acide citrique et l'acide malique ont également un effet activateur sur l'absorption du fer non héminique. ^[33]

- Les tissus animaux

L'absorption du fer non héminique est multipliée par 2 ou 3 quand on ajoute au repas des protéines d'origine animale (viandes et poissons exclusivement). L'action de 1 gramme de viande est à peu près équivalente à celle de 1 mg d'acide ascorbique. Le mécanisme exact de cet effet activateur est encore mal connu. Certaines études impliquent la cystéine comme étant le facteur facilitateur. Mais cette hypothèse n'a pas été totalement confirmée.^[14]

f) Les inhibiteurs de l'absorption du fer

La meilleure absorption du fer se produit lorsque l'aliment contient du fer héminique (viande notamment) mais certains produits alimentaires dont les phytates et les polyphénols des fibres végétales ; les tannins du thé, phospho-protéines inclues et le sonréduisent



Récemment, a été également mis en évidence un effet inhibiteur des protéines de soja sans que le mécanisme en soit connu.[33]

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l'absorption du fer non hémique. Ainsi, de nombreuses interactions alimentaires provoquent une réduction de la biodisponibilité du fer.

- Les tannins

Une seule tasse de thé prise au cours d'un repas peut faire chuter l'absorption du fer de 11 % à 2,5 %. L'absorption du chlorure de fer diminue de 22 à 6 % lorsque les comprimés sont pris en même temps que du thé. L'effet inhibiteur des tannins résulte de la formation de précipités insolubles de tannates de fer. Le thé constitue expérimentalement le plus puissant inhibiteur de l'absorption de fer actuellement connu.Par contre, le thé sans tannin n'a pas d'action sur l'absorption du fer.

Les tannins sont également présents dans le café, mais l'effet inhibiteur du café sur l'absorption du fer est bien moindre que celui du thé. Cet effet pourrait être également lié à la présence d'autres composés poly phénoliques. Les tannins sont aussi largement répandus dans les végétaux et leur présence pourrait expliquer la faible absorption du fer contenu dans ce type d'aliments.

- Le rapport calcium/phosphate

Ce fait a été attribué au vitellin, principal complexe phosphorrotéique dans le jaune d'oeuf. Les composés phosphatés contenus dans un repas constitueraient des inhibiteurs de l'absorption du fer par la formation de phosphate ferrique insoluble. Cet effet serait majoré par la présence simultanée de calcium dans le repas ; le fer serait co-précipité par un complexe insoluble calcium-phosphate. ^[14]

- Les protéines

Il est difficile d'apprécier le rôle direct des protéines sur l'absorption du fer. Bien que les pouvoirs facilitateurs de la viande ont souvent été attribués aux protéines (sans que ceci puisse être réellement démontré), des études récentes ont montré que certaines protéines semi purifiées peuvent inhiber l'absorption du fer. Lorsque l'on double la quantité d'albumine de l'oeuf dans un repas, l'absorption du fer chute de 2,3 à 1,4 %. A l'inverse, lorsque l'on soustrait cette protéine, l'absorption du fer augmente de 3,8 à 9,6 %.



Il faut encourager dans ce cas, une consommation d'aliments riches en iode (produits laitiers, poissons, crustacés, oeufs et sel enrichi).

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- Les phytates

Des études utilisant des marqueurs radioactifs ont confirmé l'effet inhibiteur du son et de nombreux travaux ont rapporté cet effet à la présence de phytates. Cependant, des études plus récentes chez l'homme et chez l'animal considèrent que les phytates ont peu d'effet sur l'absorption du fer : l'effet inhibiteur du son n'est pas modifié après destruction par hydrolyse enzymatique des phytates. ^[18]

- Le cuivre et le zinc

Le cuivre et le zinc sont des nutriments essentiels et des carences en ces deux minéraux conduisent à l'anémie. Les études expérimentales ont montré un effet inhibiteur du zinc sur l'absorption du fer et il a été proposé que ces deux micronutriments rivalisent pour une voie d'absorption commune, toutefois les mécanismes exacts impliqués dans cette interaction au niveau de l'absorption ne sont pas encore totalement compris. Il a également été démontré que de fortes doses de zinc inhibent l'absorption du cuivre et peuvent produire un déficit en ce dernier élément, ce qui pourrait indirectement affecter le statut en fer et mener à l'anémie. Le zinc et le cuivre ont une interaction antagoniste au sein de l'érythrocyte.^[11]

2. Le Calcium

Le calcium contribue à la minéralisation du squelette foetal. Pendant la grossesse, il y a une augmentation de l'absorption intestinale du calcium.

Le statut maternel ne sera pas affecté si les apports calciques sont adéquats soit une consommation quotidienne d'un litre de lait + 30 g de fromage + 1 yaourt (environ 1 000 mg/j). Pour les femmes qui n'aiment pas ou ne tolèrent pas les produits laitiers, une eau riche en calcium ou des produits sans lactose sont conseillés.

De plus, il est recommandé la prescription d'unedose unique de Vitamine D (100 000 UI) au début du 7èmemois, afin de favoriser l'absorption intestinale du calcium.^[33]

3. L'Iode

La grossesse augmente les besoins et contribue à l'apparition ou à l'aggravation des déficiences modérées.



6. Le Fluor

Si l'efficacité de l'administration systématique de fluor de la naissance jusqu'à 12 ans est parfaitement étayée dans la prévention des caries, aucune preuve ne montre que l'administration systématique pendant la grossesse apporte des bénéfices supplémentaires aux dents des enfants.[33]

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4. Le Magnésium

L'alimentation est généralement suffisante pour faire face à la demande foetale et la croissance des tissus maternels.

Le magnésium est présent surtout dans le chocolat, les légumes, les fruits secs et les produits céréaliers.

5. Le Zinc

Une alimentation riche en protéines animales suffit à couvrir les besoins.Des carences peuvent apparaître en cas d'alcoolisme, de tabagisme, de régime végétarien.



DEUXIEME PARTIE :

CONSIDERATIONS PRATIQUES

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CHAPITRE III. MILIEU, POPULATION, MATERIELS ET
METHODES

III.1. Présentation du milieu de recherche Historique de la zone de sante Kenya

La zone de santé Kenya est une entité urbano-rurale comprenant la totalité de la commune urbaine de Kenya et une partie de la commune Annexe.



Elle est devenue une entité faisant partie du district de santé de Lubumbashi grâce à la présence de l'HGR Kenya. Ce dernier fut construit vers les années 1954-1955 dans le but d'apporter les meilleurs soins aux malades de la tuberculose dont la majeure partie se trouvait dans la commune Kenya. La politique des autorités coloniales dans le domaine de la santé était entre autre l'éradication de cette maladie, devenue un véritable fléau social.

La croissance de ses activités donnera lieu à la création d'autres services, augmentant ainsi son Paquet Minimum d'Activités (PMA). Plus tard, les services tels que la maternité, la pédiatrie, la médecine interne, la chirurgie et les activités promotionnelles et préventives viendront augmenter le Paquet Complémentaire d'Activités (PCA). La présence en son sein d'un corps médical hautement qualifié est un atout majeur pour son épanouissement. Dés lors, cette structure hospitalière devient un HGR accueillant tous les cas dépassant le plateau technique des structures évoluant dans la zone de santé Kenya.

Etant un patrimoine de l'Etat Congolais, l'HGR Kenya a présenté à un moment de son histoire une piètre figure. Cet état de chose lui a valu une assistance financière et matérielle de certaines ONG telles les oeuvres sociales maman MOBUTU et autres.

Actuellement, la zone de santé Kenya comprend treize (13) aires de santé dont trois (3) dans la partie rurale : Mabila, Upemba, Kyubo, Lubumbashi, Musofi, Moba, Casop, Kenya 1, Kenya 2, Tingi Tingi,Kalebuka, Kasungami et Kilenge.



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Situation géographique

La zone de santé Kenya a son siège dans l'enceinte de l'HGR Kenya et est limitée :

- Au Nord par la zone de santé de Mumbunda avec laquelle elle est séparée par le boulevard Katuba ;

- Au Nord-est par la zone de santé Kamalondo avec laquelle est séparée par le rail allant aux usines GECAMINES de Lubumbashi ;

- A l'Est par la zone de santé Kampemba avec laquelle elle est séparée par le rail allant vers Sakania et la rivière Kafubu ;

- Au Sud-est par la zone de santé Kisanga avec laquelle elle est séparée par la rivière Kalule ;

- A l'Ouest par la zone de santé de Katuba avec laquelle elle est séparée par la rivière Lubumbahi et

- Au Sud-est par la zone de santé de Kipushi. Superficie : 52 km²

Population actuelle : 166.771 habitants

L'aire de santé Kalebuka regorge 18.442 habitants et comprend la totalité du quartier rural de Kalebuka ; elle se situe en deuxième position après l'aire de santé Kenya 1 qui compte 20.775 habitants.

III.2. Population - échantillon

III.2.1. Population d'étude

Notre étude a porté sur les femmes enceintes de l'Aire de Santé Kalebuka dans la Zone de Santé Kenya qui étaient présentes aux séances de consultation prénatale du 29 novembre au 14 décembre 2012.



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III.2.2 Critères d'inclusion

Ont été incluses dans notre étude toutes les femmes enceintes présentes aux séances de CPN et ayant accepté de répondre à notre questionnaire. Nous n'avons pas considéré l'examen d'hémoglobine comme critère d'inclusion.

C'est sur base de ces critères que nous avons retenu 102 femmes. III.2.3. Critères d'exclusion

Toute femme ne remplissant pas les critères d'inclusion a été exclue de notre étude.

III.3. Méthodes et matériels

III.3.1. Type d'étude

Nous avons réalisé une étude d'observation descriptive transversale portant sur 102 femmes enceintes rencontrées à la CPN dans les structures de l'Aire de Santé Kalebuka pendant la période allant du 29 novembre au 14 décembre 2012 et ayant accepté de répondre à notre questionnaire.

III.3.2. Technique et outils de collecte des données

Nous avons fait recours à une étude exhaustive ; 102 gestantes, parmi lesquelles 11 étaient à leur 1^ère visite, ont consenti de participer à notre étude et constituent la taille de notre échantillon. Ces femmes ont été rencontrées dans 5 structures suivantes :

4 Centres de Santé :

o Centre de santé Kalebuka ;

o Centre de santé Kiba-Sambi ;

o Centre de santé Paul-Marie Bock ;

o Centre de santé Sacre coeur ;

Un Dispensaire-Maternité :

o Dispensaire-Maternité « La Fleur »

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L'âge ;

L'âge gestationnel ;

L'occupation des gestantes ;

La parité ;

Le niveau d'étude ;

Le statut matrimonial ;

L'occupation du mari ou du responsable ;

Le début de CPN ;

Le thème d'éducation sanitaire ;

L'examen d'hémoglobine et ses résultats ;

La supplémentation en fer ;

Les molécules de supplémentation et leurs doses

Le respect de la posologie

Les données auprès des gestantes ont été collectées au moyen d'un questionnaire préétabli et nous avons procédé par 2 à 3 passages par structure en considérant chaque fois les femmes non interviewées à la (aux) séance(s) passée(s).

Les matériels suivants ont été utilisés pour la collecte des données : - Stylos

- Papier duplicateur (questionnaire)

Les variables prises en considération étaient :



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III.3.3. Procédé d'analyse

La réalisation de ce travail a fait recours aux outils informatiques ci-après :

- Logiciel Epi-Info version 3.3.2. : encodage, analyse et traitement des données ; - Microsoft Office 2010 : rédaction du travail.

Nous présenterons les résultats sous forme des tableaux et des figures, un commentaire sera également donné pour chaque résultat.

III.3.4. Considérationséthiques

Nous avons été obligés de les isoler une à une après qu'elles aient fini avec la CPN, ceci pour éviter qu'elles ne se communiquent les réponses.

Il était également de notre devoir de rappeler aux gestantes de nous donner des informations objectives car l'étude ne constituait pas une évaluation. En plus le questionnaire soumis était en anonymat pour éviter de joindre la personne à ses réponses.

III.4. Difficultés rencontrées

Comme pour la plupart des travaux scientifiques, notre étude a été butée aux difficultés suivantes :

- Refus de quelques gestantes de répondre à notre questionnaire ;

- Les gestantes qui étaient à leur 1^ère visite n'ont pas pu répondre à certaines questions.



34

CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS

Tableau I.Proportion des non-répondants au questionnaire

Consentement Effectif Pourcentage

Répondants 102 97,1

Non-répondants 3 2,9

Total 105 100

Ce tableau révèle un taux de non-réponses de 2,9%.

Tableau II.Répartition des gestantes selon l'âge

Age (en année) Effectif Pourcentage

< 18 6 5,9

18 - 30 75 73,5

31 - 43 21 20,6

Total 102 100

Ce tableau nous montre que les femmes dont l'âge est compris entre 18 et 30 ans ont été plus rencontrées à la consultation prénatale soit 73,5% tandis que celles âgées de moins de 18 ans ont été les moins représentées soit 5,9%.

35

Tableau III. Répartition des gestantes selon l'âge gestationnel

Age gestationnel (en SA)	Effectif	Pourcentage
< 16	3	2,9
16 - 24	61	59,8
> 24	38	37,3
Total	102	100



Il ressort de ce tableau que 61 gestantes dont l'âge de grossesse varie entre 16 et 24 semaines d'aménorrhée étaient les plus représentées lors des consultations prénatales soit 59,8% que celles ayant une grossesse de moins de 16 semaines d'aménorrhée soit 2,9%.

Tableau IV. Répartition des gestantes selon l'occupation

Occupation

Libérale Ménagère Travailleuse Vendeuse

Total

Effectif	Pourcentage
9	8,8
60	58,8
10	9,8
23	22,6
102	100

Les femmes ménagères étaient majoritaires à consulter les structures médicales pour les soins prénatals soit 58,8% par rapport aux autres catégories dont les femmes de métier libéral qui ont représenté 8,8%.

23,5 30,4 32,4 12,8 0,9

100



Pourcentage

36

Tableau V. Répartition des gestantes selon la parité
Parité	Effectif
Nullipare (P0)	24
Primipare (P1)	31
Paucipare (P2-3)	33
Multipare (P4-5)	13
Grande multipare (P>5)	1
Total	102

Les gestantes ayant 2 à 3 enfants (paucipares) ont été les plus rencontrées aux séances de consultation prénatale avec 33 cas soit 32,4% comparativement à un seul cas soit 0,9% de grande multiparité.

Tableau VI. Répartition des gestantes selon le niveau d'étude

Niveau d'étude

Effectif	Pourcentage
5	4,9
44	43,1
47	46,1
6	5,9
102	100

Aucun Primaire Secondaire Supérieur

Total

Ce tableau montre que les gestantes ayant le niveau d'étude secondaire ont étéplus fréquemment rencontrées soit 46,1% comparativement à celles sans instruction qui n'ont représenté que 4,9% des femmes rencontrées.



37

Tableau VII. Répartition des gestantes selon le statut matrimonial

Statut Matrimonial Effectif Pourcentage

Mariée 68 66,7

Non mariée 34 33,3

Total 102 100

Les données de ce tableau nous font voir que les femmes mariées ont été majoritaires à suivre les séances des soins prénatals soit 66,7% en face de celles non mariées.

Tableau VIII. Répartition des gestantes selon l'occupation du mari ou du responsable

Occupation Effectif Pourcentage

Autres (Agriculteur, policier) 7 6,9

Liberal 39 38,2

Travailleur 20 19,6

Vendeur 36 35,3

Total 102 100

Les gestantes dont les maris ou responsables exerçaient un métier libéral étaient plus rencontrées à la CPN soit 38,2% tandis que celles dont les maris ou responsables étaient agriculteurs ou policiers n'ont été rencontrées que dans 7 cas soit 6,9%.

38



Tableau IX. Répartition des gestantes selon le moment du début de la CPN

Moment du début (en mois)	Effectif	Pourcentage
< 4	13	12,8
4 - 6	87	85,3
> 6	2	1,9
Total	102	100

La majorité des gestantes rencontrées a débuté la consultation prénatale au deuxième trimestre de grossesse soit 85,3% tandis que 2 cas soit 1,9% ont commencé la CPN au dernier trimestre.

Tableau X. Répartition des gestantes selon les thèmes d'éducation sanitaire

Thème d'éducation sanitaire

Aucun

Allaitement maternel

Hygiène

Infections Uro-génitales

Nutrition

Paludisme

Signes de risque

Total

Effectif	Pourcentage
16	15,7
8	7,8
7	6,9
12	11,8
18	17,6
25	24,5
16	15,7
102	100

Le paludisme a constitué le thème le plus exploité au cours des CPN soit 24,5% tandis que les notions sur la nutrition n'ont été exploitées que dans 17,6% des cas. Par contre, 16 gestantes soit 15,7% ont déclaré n'avoir développé aucun thème lors de la consultation prénatale.

39

Le graphique ci-après nous montre que l'examen d'hémoglobine a été réalisé chez 61 parturientes soit 59,2%.



40,80%

59,20%

Oui Non



Figure 1. Répartition des gestantes selon la réalisation de l'examen d'hémoglobine

Tableau XI. Répartition des gestantes selon les résultats de l'hémoglobine

Résultats de l'hémoglobine (g%) Effectif Pourcentage

< 7 3 4,9

7 - 10 46 75,4

= 11 12 19,7

Total 61 100

Les gestantes anémiques ont été les plus rencontrées à la CPN soit 80,3% parmi lesquelles 4,9% étaient anémiques sévères.

40

Sur 102 gestantes qui ont été rencontrées, 74 soit 72,5% ont reçu les prescriptions sur la supplémentation en fer au cours de la grossesse.



27,50%

72,50%

Oui Non

Tableau XII. Répartition des gestantes selon les molécules de supplémentation prescrites

Figure 2. Répartition des gestantes selon la prescription du fer



Molécules Forme moyenne par

femme

Acide folique Comprimé 23

FefolTM/FétonTM Capsule 17

HémoforceTM Sirop Sirop 1

Hémovit® Sirop 1

Hifer-ZTM Comprimé 18

Total

Fréquence (Nombre de femme)	Pourcentage
4	5,4
30	40,5
16	21,6
4	5,4
20	27,0
74	100,0

La molécule de FétonTM/FefolTM a été la plus prescrite. 40,5% de gestantes l'ont reçue alors que l'Acide folique a été recommandé dans 5,4% de cas.

41

Tableau XIII. Répartition des gestantes selon le respect de la posologie

Respect de la posologie Fréquence Pourcentage

Oui 48 64,9

Non 15 20,3

1ère visite 11 14,8



Total 74 100,0

48 gestantes soit 64,9% de celles qui ont reçu une prescription sur la supplémentation en fer ont déclaré avoir respecté la posologie prescrite tandis que 15 soit 20,3% n'ont pas respecté la posologie.



42

CHAPITRE V. DISCUSSION

A travers le monde, les résultats de certains travaux témoignent de l'ampleur du problème lié à la carence martiale en période de gestation.

Dans cette partie, il s'agira de signifier les données présentées dans le chapitre précédant face à celles d'autres études.

Après analyse des données, les résultats de notre étude montrent que :

Les gestantes âgées de 18 à 30 ans ont été les plus représentées à la CPN soit 73,5 % tandis que 6 gestantes soit 5,9% avaient moins de 18 ans (Tableau II).

Ces résultats confirment ceux obtenus par Pouiré YAMEOGO ^[26] dans une étude prospective sur les paramètres hématologiques chez les femmes enceintes qui avait trouvé une prédominance des femmes dont la tranche d'âge allait de 18 à 30 ans soit 62%.

Par contre, les proportions de notre série sont inferieures à celles trouvées par Cheikh Med El Hafed O. Dehah et Collaborateurs en République Islamique de Mauritanie : 72,9% pour les sujets de moins de 18 ans et 1,5% pour les gestantes âgées de 31 ans et plus ^[29].

Cette convergence des statistiques pourrait s'expliquer par le fait que Cheikh M. et Collaborateurs ont travaillé sur les femmes en âge de procréer tandis que de notre part, nous n'avons considéré que les gestantes rencontrées à la CPN.

Dans notre série, les gestantes dont la grossesse avait entre 16 et 24 SA ont été les plus rencontrées à la CPN soit 59,8% par rapport à celles dont la grossesse avait moins de 16 SA soit 2,9%(Tableau III).

Ces résultats sont identiques à ceux obtenus par HOUSSEYNI BOCOUM ^[25] qui a rapporté que les grossesses du deuxième trimestre étaient les plus représentées soit 47,5% sur un effectif de 200 gestantes dans son étude.

Nous pensons que cette fréquence élevée au 2^ème trimestre pourrait se justifier notamment par une confirmation tardive de l'état gravidique ou au manque des moyens financiers.

Concernant l'occupation des gestantes, on ne peut faire une comparaison avec les normes internationales de référence habituelles car il s'agit pour la plupart des cas d'activités informelles de subsistance.



Ces proportions sont différentes de celles obtenues par HOUSSEYNI B. [25]et Mahamadou C. ^[27] dans leur série. Ils ont rapporté une prédominance des gestantes

43

Les femmes ménagères ont été les plus représentéesà la CPN pendant notre enquête soit 58,8% des parturientes tandis que celles de métier libéral ont été les moins fréquemment rencontrées soit 8,8% (Tableau IV).

Ces statistiques corroborent avec celles obtenues par HOUSSEYNI BOCOUM (73,5% des ménagères) ^[25] et DIA NDEYE SOKHNA (98,2% des ménagères) ^[24] qui ont respectivement travaillé sur l'évaluation de la qualité de la consultation prénatale au CSCOM de l'ASACOBAKON de Bamako et sur la prévalence de l'anémie au cours de l'état gravidopuerpéral au CHU de Hassan II.

Ces résultats pourraient être dus au fait que les activités ménagères sont traditionnellement dévolues aux femmes dans notre société; il est donc normal que la proportion de femmes ménagères soit élevée par rapport aux autres catégories.

Dans notre série, les paucipares sont majoritaires soit 32,4% par rapport à un seul cas de grande multiparité soit 0,9% de l'ensemble (Tableau V).

Dans son étude, HOUSSEYNI BOCOUM ^[25] a trouvé le même ordre de proportion soit 76% des paucipares et les grandes multipares ne représentaient que 1%.

Par contre, ces statistiques s'opposent à celles avancées par Mahamadou COULIBALY ^[27] dans sa thèse sur l'anémie et grossesse ; il a obtenu 29,5% des multipares ; 27,3% des primaires ; 22,7% des grandes multipares ; 20,4% des paucipares et 0% des nullipares.

Cette divergence des résultats pourrait s'expliquer par le fait que Mahamadou C. n'a inclus que les gestantes anémiques tandis nous avons considéré toutes les gestantes rencontrées à la consultation prénatale.

L'objectif de l'étude du niveau d'instruction dans notre série est d'apprécier la capacité de la femme à répondre aux questions posées, à comprendre un message concernant une éducation sanitaire ultérieure et à pouvoir mettre en pratique les recommandations formulées par le personnel médical.

Dans notre étude, les femmes du niveau secondaire étaient plusfréquemment rencontrées à la CPN soit 46,1% tandis que celles sans instruction n'étaient rencontrées que dans 4,9% des cas (Tableau VI).



44

analphabètespar rapport à cellesqui ont fréquenté l'école soit 65%d'analphabètes dans la série de HOUSSEYNI B. et 28,9% dans celle de Mahamadou C.

Nous ne savons donner aucune explication pour justifier cette divergence des résultats mais, vu les statistiques du Tableau VI, nous osons penser que le message sur l'éducation sanitaire a été compris et que les recommandations du personnel médical ont été mises en pratique dans la majorité des cas (Tableau XIII).

Dans le cadre de notre étude, ont été considérées comme étant mariées toutes les femmes mariées légalement ainsi que celles vivant en union consensuelle, par contre, toute femme vivant séparée légalement ou non de son conjoint a été considérée comme étant non-mariée. Selon cette définition, les résultats présentés au tableau VII ont montré qu'environ 6 femmes sur 10 soit 66,7% étaient mariées par rapport à celles non-mariées qui ont représenté un peu plus de 3 femmes sur 10 soit 33,3%.

Ces résultats épousent ceux rapportés par Mahamadou ^C.[27] qui a trouvé 88,9% des femmes au foyer.

Nous pensons que ces résultats seraient justifiés par le fait que dans notre société, le mariage est le moment approprié pour l'homme et son épouse d'avoir des enfants.

En effet, l'anémie est très souvent associée à la malnutrition car la carence d'apport dans la totalité des nutriments inclut de manière évidente la carence en fer. Et qui dit carence d'apport pense disponibilité alimentaire en amont et accessibilité en aval par rapport au ménage avec comme déterminant direct le revenu.

Les gestantes dont les maris ou responsables exerçaient un métier libéral étaient plus rencontrées à la CPN soit 38,2% tandis que celles dont les maris ou responsables étaient agriculteurs ou policiers n'ont été rencontrées que dans 7 cas soit 6,9% dans notre série (Tableau VIII).

De même, Mahamadou C.a observé dans son étude que la répartition suivant la profession des maris ou responsables montrait que la très grande majorité soit 58,3 % étaient des professions libérales, les travailleurs ne représentaient que 4,4 % [27].

Ceci serait du au fait que dans lespays en développement, l'emploi des citoyens demeure encore un problème, ce qui pousserait les habitants à exercer fréquemment un métierlibéral pour la subsistance. Cet état de chose expose la femme enceinte ou celle en âge de



45

procréer d'une manière générale à développer une carence en fer par insuffisance d'apport nutritionnel recommandé.

Le paludisme a constitué le thème le plus exploité au cours des CPN soit 24,5% tandis que les notions sur la nutrition n'ont été exploitées que dans 17,6% des cas. Par contre, 16 gestantes soit 15,7% ont déclaré n'avoir développé aucun thème lors de la consultation prénatale (Tableau X).

De même, les résultats obtenus par l'EDS-RDC-2007 indiquent globalement que 39 % des femmes ont été informées sur les signes de complications de la grossesse et signalent que ce pourcentage varie selon le milieu de résidence (les femmes résidant en ville ont été mieux informées que celles de la campagne), la province (le Katanga figure parmi les provinces où les femmes ont été moins fréquemment informées soit 38%)et le niveau d'instruction. ^[15]

Nous pensons que les mères devraient être plus informées sur les notions d'une alimentationéquilibrée pour une femme enceinte ou en âge de procréerétant donné que certains états ou comportements sont malheureusement facteurs d'exposition au déficit en fer au cours de la grossesse, c'est notamment une hygiène précaire lors de la préparation ou la cuisson des alimentaires et une insuffisance d'apports nutritionnels conseillés.

Les cas d'anémie sur grossesse ont été les plus rencontrés chez les femmes pour lesquelles un examen d'hémoglobine a été réalisé soit 80,3% parmi lesquels 3 cas soit 4,9% avaient une anémie gravidique sévère (Tableau XI).

De même, L'EDS-RDC 2007 a rapporté 60% des gestantes anémiques dont 2,7 anémiques sévères. ^[15]

Dans leur étude à Lubumbashi en République Démocratique du Congo, M.K. Kalenga et Collaborateurs ont également rapporté des taux d'anémie élevés chez les femmes enceintes de Bongonga (83%), Hôpital Général Provincial de Référence Jason Sendwe (79%) et Cliniques Universitaires de Lubumbashi (64%). ^[28]

Au regard de ces résultats et de ceux donnés par l'OMS ^[22] sur la prévalence de l'anémie chez la femme enceinte (Afrique : 65,8%, Amérique : 53,8%, Asie du Sud-est : 85,6%, Europe : 8,3%, Méditerranée : 58,7%, Pacifique de l'Ouest 90,2%), l'anémie pendant la grossesse reste un problème majeur dans presque tous les pays en développement et dans de nombreux pays industrialisés.



46

Selon notre observation, l'examen d'hémoglobine n'a pas été fait chez toutes les parturientes en étude notamment pour la raison qu'il n'est pas gratuit et donc, limité à un certain nombre des gestantes (Figure 1).

Le taux d'anémie assez élevé observé dans notre étude pourrait s'expliquer par le fait que cette population vit dans une zone où des facteurs comme les parasitoses, les infections et les inflammations constituent des facteurs confondants majeurs pouvant être responsables de faux positifs engendrant un risque de surestimation de la prévalence de l'anémie. Il peut aussi s'expliquer par l'inconvénient qu'il n'a été utilisé qu'un seul indicateur d'évaluation de la prévalence à savoir le taux d'hémoglobine tandis que d'autres indicateurs biochimiques plusspécifiquesà la carence martiale à savoir la ferritine et le récepteur soluble à la transferrine devraient également être mesurés pour déterminer si le déficit en fer est responsable de l'anémie. Ceci aurait pour avantage d'adapter la supplémentation ou la prescription des molécules de supplémentation en fer au statut en hémoglobine de chaque gestante.

Les apports en fer durant la grossesse varient en fonction des caractéristiques des populations, dans les pays industrialisés, la plupart de femmes débutent leur grossesse avec un taux d'hémoglobine normal et des quantités variables de réserve en fer.

Dans les pays en voie de développement au contraire, ou en cas de condition socioéconomique défavorisée, un grand nombre de femmes sont carencées et/ou anémiques en début de grossesse, nécessitant un traitement curatif du déficit.

Dans notre étude, les résultats montrent que 74 femmes rencontrées sur un effectif de 102 ont reçu une prescription sur la supplémentation en fer au cours de la grossesse ; ce qui revient à dire qu'aucune gestante n'a réellement été supplémentée en fer dans notre étude (Figure 2 ; 72,5%).

Par contre, l'EDS-RDC 2007 a noté qu'au cours des visites prénatales, moins d'une femme sur deux (46 %) a reçu des comprimés de fer-folate. ^[15]

Les résultats de notre étude s'opposent également à ceux trouvés par DIA NDEYE SOKHNA ^[24] dans son étude ; 73 gestantes soit 13,2% ont été supplémentées en fer tandis 480 femmes soit 86,8% n'ont pas fait l'objet d'une supplémentation.

La politique nationale dans notre pays voudrait que la supplémentation en fer au cours de la grossesse soit systématique et pourtant, nous avons constaté qu'en dehors du fait que l'examen d'hémoglobinen'est pas gratuit mais qu'en plus, les molécules de supplémentation en fer



47

sont à charge des gestantes ; ce qui compromet la réalisation de cette supplémentation systématique.

Le comprimé de FétonTM/FefolTM a été le plus prescrit aux gestantes pour la supplémentation en fer soit 40,5% contrairement à celle d'Acide folique recommandée dans 5,4% (Tableau XII).

Dans son étude, Marine Legroux ^[23]a également montré une prédominance de la prescription de Tardyferon® 80mg (Sulfate ferreux) soit 75,7% tandis que Tardyferon® B9 (Acide folique) n'a été prescrit que dans 6,8% des cas pour le traitement préventif et/ou curatif de l'anémie gravidique.

Cette fréquence pourrait s'expliquer par le fait que le sulfate de fer II est le mieux absorbable et que dans notre cas, en dehors du fait que la molécule de FétonTM/FefolTM contienne du sulfate ferreux, elle contient également plus de fer élément que les autres molécules et a été prescriteà une dose moyenne de 17 capsules.

Pourtant, les recommandations nationales sont de donner par jour un comprimé de fer-folate pendant 4 mois en cas d'anémie ferriprive^[17].Si nous considérons une femme de 60 kgde poids qui a un taux d'hémoglobine de 9 g% recevant1 fois un comprimé de FétonTM/FefolTM par jour soit 300 mg en 24 heures, la supplémentation prendrait 85 jours sans interruption pour un total de 85 capsules.

Ceci revient à dire que la dose prescrite est insuffisante étant donné que 20,3% des gestantes ont déclaré ne pas respecter la posologie (Tableau XIII), les médicaments sont à la charge des gestantes et qu'en plus ; 85,3% des femmes ont débuté la CPN au deuxièmetrimestre (Tableau IX).

Les autres molécules contiennent principalement le citrate d'ammonium ferrique qui fournit entre 32 mg(HémoforceTM Sirop et Hifer-ZTM) et 43 mg (Hémovit®) de fer élément. Les molécules en sirop (HémoforceTM Sirop et Hémovit®) sont en flacon de 200 ml et ont été prescrites respectivement à 16 et à 4 gestantes à une dose moyenne d'un flacon par femme. L'acide folique ne fournit pas du fer à l'organisme mais est indispensable à toutes les cellules qui se renouvellent très vite dont les globules rouges par la synthèse des acides nucléiques, matériaux de construction et d'entretien des chromosomes ; son bon approvisionnement est donc crucial surtout pour l'embryon et le foetus.



48

CONCLUSION

La littérature concernant l'anémie de la femme africaine enceinte est abondante et les méthodologies d'approche sont variées. Les résultats rapportés ici sont ceux d'une étude d'observation descriptive transversale réalisée dans l'aire de santé Kalebuka sur un échantillon exhaustif de 102 femmes enceintes rencontrées à la consultation prénatale pendant la période allant du 29 novembre au 14 décembre 2012.

L'objectif général était de contribuer à l'amélioration de la santé de la femme enceinte et du nouveau-né et les objectifs spécifiques ci-après ont été fixés :

- Déterminer la couverture de la supplémentation en fer chez la femme enceinte suivie à la consultation prénatale dans l'Aire de Santé Kalebuka ;

- Décrire les moyens de diagnostic utilisés pour déterminer le degré d'anémie ; - Déterminer les molécules prescrites ainsi que leurs doses respectives ;

Pour la réalisation de ces objectifs, nous avons utilisé la technique d'interview sur base d'un questionnaire préétabli pour collecter les données:

Nous avons eu recours aux matériels ci-après : Stylos, Papier duplicateur (questionnaire) ; les données ont été analysées et traitées avec Epi-Info version 3.3.2. et Microsoft Office Word 2010.

En définitive, nous avions trouvé les résultats pertinents suivants :

- La couverture de la supplémentation en fer est nulle, par contre, 74 gestantes soit 72,5% ont reçu des prescriptions sur la supplémentation en fer dont 48 soit 64,9% ont déclaré respecter les recommandations médicales sur la posologie prescrite.

- L'examen d'hémoglobine a constitué le seul moyen diagnostic utilisé pour déterminer le degré d'anémie et a été réalisé chez 61 parturientes soit 59,2% ;

- La molécule de FétonTM/FefolTM a été la plus prescrite soit 40,5% à une dose moyenne de 17 capsules par femme ;

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A la fin de notre travail, nous avons observé que d'une part les recommandations sur la supplémentation en fer au cours de la grossesse ne sont pas respectées et d'autre part les molécules utilisées pour la supplémentation en fer sont à charge des gestantes.





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SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

Au terme de notre étude et au vu des résultats obtenus, nous nous trouvons dans l'obligation de formuler un certain nombre de recommandations d'intérêt évident pour des actions pratiques :

Au ministère de la santé publique/PRONANUT:

1) De ravitailler les pharmacies de structures de santé en intra de supplémentation en fer pour que celle-ci soit effective ;

2) D'assister les services de laboratoire en matériels et réactifs pour que l'examen d'hémoglobine soit gratuit ou accessible pour toutes les bourses ;

3) Dedisponibiliser les examens plus spécifiques à la carence martiale (ferritine, récepteur soluble à la transferrine) pour justifier la supplémentation en fer.

Aux structures médicales

1) Définir et mettre en oeuvre les stratégies de sensibilisation de la population sur les notions d'une nutrition-restauration à domicile ;

2) Promouvoir l'éducation sanitaire sur les notions d'une alimentation adaptée à la grossesse. Aux femmes en âge de procréer et aux couples

1) Consulter le personnel médical pour tout projet de grossesse ;

2) Pratiquer les conseils et recommandations reçus sur la nutrition et la supplémentation en fer.

51

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21.



Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale et ORC Macro. 2005. Sénégal Enquête Démographique et de Santé 2005, Rapport Préliminaire. Calverton, Maryland, U.S.A. : Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale et ORC Macro International.

22. Bruno de Benoist and Col., Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 (WHO Global Database on Anaemia), Genève, World Health Organization 2008.

II. MEMOIRES ET THESES

23. Marine Legroux, Dépistage et prise en charge de l'anémie des grossesses à bas risque, Université d'Angers, Février 2010. Consulté le 13.03.2012 surdumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00572936/PDF/Memoire_legroux.pdf



32. Malonga KF, Ntambwe MA. Guide de rédaction et présentation d'un travail universitaire, Ecole de Santé Publique, Université de Lubumbashi, 2012

53

Maroc, 2011. Consulté le 12.10.2012 sur scolarite.fmp-

usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/106-11.pdf

25. HOUSSEYNI BOCOUM, Evaluation de la qualité de la consultation prénatale (CPN) dans le CSCOM de l'Asacobakon de Badialan III en commune III du district de Bamako en 2006 ; Mémoire pour le Diplôme d'état en médecine, Université de Bamako, 2006-2007. Consulté le 10.10.2012 surwww.keneya.net/fmpos/theses/2007/med/pdf/07M241.pdf

26.



Pouiré YAMEOGO, Contribution à l'étude des paramètres hématologiques chez les femmes enceintes au centre médical Saint Camille de Ouagadougou, Mémoire le Diplôme d'Etudes Approfondies en Biotechnologies, Université de Ouagadougou, 2009. Consulté le 15.12.2012 surwww.cerbafaso.org/textes/DEA Tese/memoire DEA pouir.pdf

27.



Mahamadou COULIBALY, Anémie et grossesse : Pronostic materno-foetal dans le service de gynéco-obstétrique du centre de santé de référence de la commune IV du district de Bamako, Thèse de doctorat en médecine, Université de Bamako, 2005-2006. Consulté le 14.12.2012 sur www.keneya.net/fmpos/theses/2006/med/pdf/06M361.pdf

III. ARTICLES

28. M.K. Kalenga, M.K. Nyembo, M. Nshimba, J.M. Foidart, Anémie associée au paludisme et aux helminthiases intestinales, Santé publique 2003, Volume 15, n°4, pp. 413-421. Consulté le 10.10.2012 sur https://www.cairn.info/load pdf.php?ID ARTICLE=SPUB 034...

29. Cheikh Med El Hafed O. Dehah et Col., L'Anémie chez la femme en âge de procréer ; Wilaya du Gorgol (Mauritanie), Université de Nouakchott/DRPSS (Gorgol), Décembre 2001. Consulté le 20.04.2012 sur www.afro.who.int/index.php?option=com docman&task...

30. Candio F., Hofmeyr GJ. Traitements de l'anémie par carence en fer au cours de la grossesse : Commentaire BSG (dernière mise à jour : 23.11.2007). Bibliothèque de santé génésique de l'OMS ; Genève : Organisation Mondiale de la Santé. (Consulté le 19.03.2012), disponible à partir de l'URL : http://apps.who.int

31. DERNONCOURT Jean-Philippe, Outils et Méthodes de construction d'un projet de santé publique, Clinique de la victoire, Tourcoing 2000. P.10

54

IV. NOTES DE COURS

33. Collège des Enseignants de Nutrition, Le fer, Note de cours, Université Médicale Virtuelle Francophone, 2010 - 2011.Consulté le 07.07.2012 sur umvf.univ-nantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_26/.../cours.pdf P. 5-12

34. Etienne MPOYO KASONGO, Cours de Nutrition Humaine, L₁ Nutrition Humaine, Ecole de santé publique, UNILU, 2010-2011, inédit. P. 4, 70-74

35.



Comité éditorial pédagogique, Support de cours (version PDF) « Nutrition de la femme enceinte », Université Médicale Virtuelle Francophone, 2010-2011, inédit. Consulté le 17.08.2012 surwww.uvp5.univ-paris5.fr/mere-enfant/.../SGF/.../cours-nutrition.pdf. P. 6-10

55

TABLE DES MATIERES

EPIGRAPHE II

DEDICACE III

AVANT-PROPOS IV

SIGLES ET ABREVIATIONS V

RESUME VI

INTRODUCTION 1

ETAT DE LA QUESTION 1

PROBLEMATIQUE 3

CHOIX ET INTERET DE L'ETUDE 4

OBJECTIFS DU TRAVAIL 4

METHODOLOGIE 5

DELIMITATION DU SUJET 5

SUBDIVISION DU TRAVAIL 5



CHAPITRE I. GENERALITES SUR LA GROSSESSE 7

I.1. Définitions 7

I.2.



Modifications hématologiques au cours de la grossesse 8

I.3. Durée de la grossesse 9

I.4. Diagnostic de la grossesse 9

I.5. La consultation prénatale (CPN) 10

I.5.1. Les objectifs de la Consultation Prénatale 11

I.5.2. Les activités de la Consultation Prénatale 12

Consultation Prénatale initiale 12

Deuxième visite (24 A 28 SA) et Troisième visite (32 SA) 14

CHAPITRE II. BESOINS NUTRITIONNELS AU COURS DE LA GROSSESSE 16

II.1. Apport énergétique total 16

II.2. Les besoins en vitamines, minéraux oligoéléments 17

Les vitamines 18

Les minéraux et oligoéléments 19



56

CHAPITRE III. MILIEU, POPULATION, MATERIELS ET METHODES 29

III.1. Présentation du milieu de recherche 29

Historique de la zone de sante Kenya 29

Situation géographique 30

III.2. Population - échantillon 30

III.2.1. Population d'étude 30

III.2.2 Critères d'inclusion 31

III.2.3. Critères d'exclusion 31

III.3. Méthodes et matériels 31

III.3.1. Type d'étude 31

III.3.2. Technique et outils de collecte des données 31

III.3.3. Procédé d'analyse 33

III.3.4. Considérations éthiques 33

III.4. Difficultés rencontrées 33

CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS 34

CHAPITRE V. DISCUSSION 42



CONCLUSION 48

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS 50

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 51

FICHE DE RECOLTE DES DONNEES 58

« EVALUATION DE LA SUPPLEMENTATION EN FER CHEZ LA FEMME ENCEINTE A LUBUMBASHI, CAS DE

L'AIRE DE SANTE KALEBUKA » 58



ANNEXES

(Fiche de récolte des données)

57

58

FICHE DE RECOLTE DES DONNEES

« EVALUATION DE LA SUPPLEMENTATION EN FER CHEZ LA FEMME
ENCEINTE A LUBUMBASHI, CAS DE L'AIRE DE SANTE KALEBUKA »

1. Age : ans

2. Age gestationnel : SA

3.



Profession : Ménagère Vendeuse Travailleuse Libérale Autres

4. Parité :

5. Niveau d'étude : Aucun Primaire Secondaire Supérieur

6. Statut matrimonial : Mariée Non mariée Divorcée Veuve

7. Profession du mari ou responsable :

Libérale Vendeur Travailleur Autres

8. Centre fréquenté :

9. Début de CPN :

10. Thème d'éducation sanitaire :

Nutrition Signes de risque Hygiène Paludisme Infections uro-génitales Autre

11. Hémoglobine faite : Oui Non

12. Résultat de l'hémoglobine (g%): <7 7 - 9 10 - 11 >11

13. Supplémentation : Oui Non

14. Molécules de supplémentation :

15. Dose totale prescrite :

16. Respect de la posologie : Oui Non

SENDWE WA SENDWE Germain L2 Nutrition Humaine