Memoire Online - Etude des facteurs associés aux infections des plaies opératoires a l'hôpital zone Ouidah au Bénin

ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES AUX INFECTIONS DES PLAIES OPERATOIRES A L'HOPITAL ZONE DE OUIDAH

INTRODUCTION

Les formations sanitaires sont conçues pour soigner et guérir les malades. Cependant, il est apparu depuis l'époque du Moyen-âge à nos jours qu'elles constituent des lieux ou le malade court un risque infectieux supplémentaire [1].

L'infection en Chirurgie a toujours constitué un problème pour le personnel de santé. Jusqu'au XIXème siècle, l'infection représentait dans les services chirurgicaux et obstétricaux, la première cause de décès [2].

Depuis 1646 une première épidémie dite nosocomiale a été rapportée à l'hôtel-Dieu de Paris avec une mortalité de 20%. Et en 1882, GESSAR dénonce «la pourriture de l'hôpital » en isolant des germes en cause [1].

Les infections nosocomiales constituent un problème majeur tant au plan de la santé publique que de la prise en charge individuelle des malades à l'hôpital. Leur survenue est à l'origine d'une sur morbidité, d'une surmortalité et d'un surcoût financier qui sont loin d'être négligeables.

Depuis 1700, Charles WHITE de Manchester et Joseph CLARKE de Dublin ont proposé pour lutter contre l'infection : l'aération, la propreté stricte des salles de maternité et la réduction des touchers vaginaux.

Plusieurs spécialistes de la santé (chimistes, biologistes, médecins, chirurgiens) se sont mis dans la lutte contre l'infection dans les hôpitaux.

A partir de 1955, face à la survenue des infections à germes multi résistants, les responsables sanitaires des pays développés ont fait de la lutte contre l'infection hospitalière, une préoccupation majeure [3].

Des colloques et des conférences furent consacrés aux infections nosocomiales.

Aujourd'hui, la responsabilité du milieu hospitalier dans la survenue de certaines infections est clairement établie.

L'hôpital et les services médicaux extrahospitaliers constituent un foyer permanent de contamination. Malgré les efforts constants de prophylaxie, le malade ne peut éviter les occasions de contact avec les microbes (cathéterisation, opérations, etc.).

Cependant, le mauvais fonctionnement des services cliniques et externes, le non-respect des conditions hygiéniques de travail, le manque d'asepsie et d'antisepsie, le manque de contrôle des foyers d'infection par le personnel, le non-isolement des contagieux peuvent mener à l'explosion épidémique de maladies contagieuses et non contagieuses dans les services sanitaires.

Dans les pays développés, des études ont montré que la prévalence des infections nosocomiales (IN) variait entre 4,9 à 8,5 % (France : 4,97 % en 2006 ; Suisse : 7,2 % en 2004 ; Finlande : 9 % en 2005) [4].

Dans les pays africains, les études réalisées se sont consacrées à la détermination des taux de prévalence et d'incidence, des germes en cause, des facteurs de risque, des mesures de prévention et de lutte contre les IN.

Au Bénin, des études ont été réalisées dans ce domaine mais n'ont concernées que le Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU) et le Centre hospitalier départemental de l'Ouémé et du Plateau.

Les prévalences des infections des plaies opératoires qui ont été observées varient selon les études de 10,52 % à 33,8 % [5].

L'infection des plaies opératoires parait être donc un problème que doit gérer au quotidien les acteurs hospitaliers au Bénin. Par ailleurs Il n'existe aucune donnée par rapport à ce type d'infection dans l'hôpital de zone de Ouidah.

Il apparait dès lors essentiel de déterminer la prévalence et les facteurs associés aux plaies opératoires dans ce type d'hôpital pour combler la lacune des connaissances par rapport à l'infection des plaies opératoires en vue de préconiser des mesures de prévention.

1.1. Enoncé du Problème

Les infections nosocomiales représentent un véritable problème de santé publique avec des conséquences considérables tant sur le plan individuel que sur le plan économique. Leur surveillance est devenue, au cours de ces dernières décennies, un élément essentiel de tout programme de lutte contre ces infections. Elle permet l'identification des patients susceptibles de développer une infection nosocomiale et des secteurs à risque de l'hôpital. De plus, les données de surveillance peuvent détecter des changements importants dans le temps et fournir des informations sur certaines pratiques comme l'utilisation des antibiotiques. En outre, la surveillance a montré son efficacité dans la réduction des taux d'infection. Les études de prévalence restent, malgré leurs limites, le moyen le plus simple à choisir dans le cadre de cette surveillance pour déterminer l'ampleur des infections nosocomiales spécifiquement celles des plaies opératoires lorsque les ressources sont réduites.

Des études nationales de prévalence sur les infections nosocomiales ont été réalisées dans beaucoup de pays européens et en développement [6]. Elles ont servi à définir les priorités de la lutte contre les infections nosocomiales.

En effet leur fréquence, leur gravité en termes de morbidité et de mortalité et le surcoût économique qu'elles entrainent font qu'elles sont considérées comme un indicateur de la qualité des soins et des services d'un hôpital. Leur prise en charge est rendue difficile par la présence de germes de plus en plus résistants aux antibiotiques usuels. La prévention a toujours été envisagée comme le principal axe de lutte contre ces infections et est aujourd'hui une exigence de chaque instant pour les partenaires de la santé. Tous les sites anatomiques, à divers degrés, peuvent être intéressés par l'infection des plaies opératoires. De tous les sites anatomiques concernés par le développement des infections, le site chirurgical occupe le deuxième rang après l'appareil urinaire et avant les voies respiratoires inférieures. Les infections du site chirurgical continuent de représenter la principale complication des interventions chirurgicales et cela malgré les progrès scientifiques et technologiques enregistrés dans le domaine de la chirurgie. On estime que de telles infections affectent entre 2 et 5 % de tous les patients opérés et représentent environ un quart de toutes les infections nosocomiales. En fréquence, elles en sont la 2ème cause après les infections urinaires. Diverses études ont montré que ces infections prolongent l'hospitalisation de 7,4 jours en moyenne, et coûtent plusieurs milliers de francs par infection. Parfois, les coûts peuvent être très élevés et atteindre plusieurs centaines de milliers de francs. La létalité est estimée à 2 - 5 %. En Suisse, on peut estimer que les infections du site chirurgical affectent environ 10'000 à 20'000 patients par année [7]. Quelque soit son mode de transmission la survenue de l'infection des plaies opératoires est favorisée par la situation médicale du patient et des facteurs liés à l'acte opératoire.

ü Son âge et sa pathologie : sont particulièrement réceptifs les personnes âgées, les personnes immunodéprimées, les nouveaux nés, en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les grands brûlés ;

ü Certains traitements : les antibiotiques qui déséquilibrent la flore bactérienne du patient et sélectionnent les bactéries résistantes ; traitement immunosuppresseurs ;

ü La réalisation d'actes invasifs nécessaires au traitement du patient : sondage urinaire, pose d'un cathéter, ventilation artificielle ou intervention chirurgicale [4].

- Facteurs liés à l'acte chirurgical : Il s'agit de la procédure qui comprend la durée du séjour préopératoire, la préparation du malade avant l'intervention, le type et le site d'intervention, la catégorie de la plaie et la durée de l'intervention.

Une des étapes clés pour mener une lutte efficace contre tout phénomène de santé est d'en établir l'ampleur. Ceci vaut pour les infections des plaies opératoires. En cela la recherche doit soutenir les fonctions techniques de la santé et permettre aux gestionnaires des soins et services de santé d'aller au devant de la visibilité sociale et médiatique que pourraient entrainer de telles infections hospitalières et ainsi limiter la pression juridique qui peut en résulter [5]. Dans les pays européens et américains, la surveillance et la lutte contre cette catégorie d'infections est une réalité vivante. En Afrique, les études dans ce domaine demeurent encore timides. Et le peu d'études faites ne concernent que les grands hôpitaux nationaux de référence, en particulier les Centres Hospitaliers et Universitaires.

Une étude réalisée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Bab El Oued d'Alger a montré que les infections de plaies opératoires étaient les plus fréquentes, constituant 35,4% de l'ensemble des infections [8]. Une étude réalisée par MAKOUTODE M. en 1989 au CNHU de Cotonou sur les infections postopératoires de plaies a révélé une prévalence de 33,8 % [3]. Deux autres études réalisées au même centre en 1980 et 1999 ont rapporté des prévalences respectives de 19,6 % et de 10,52 % [5]. BIRINTANYA N. en 2002 a rapporté une prévalence d'infection de la plaie opératoire de 10,1 % au centre Hospitalier Départemental de L'OUEME du PLATEAU au Bénin [5].

Depuis, aucune étude n'a été réalisée dans les hôpitaux de zone alors que le problème de l'infection de plaie opératoire demeure un problème de santé publique important. Ceci nous amène à poser les questions suivantes :

Quelle peut être la prévalence de ce type d'infection à l'hôpital de zone de Ouidah ?

Quels peuvent être les facteurs associés à ce type d'infection à l'hôpital de zone de Ouidah ?

1.2. Cadre conceptuel

La survenue de l'infection du site opératoire est influencée par l'état du patient, les conditions de préparation et de déroulement de l'acte opératoire, le comportement du personnel soignant autour du patient ainsi que les conditions de l'environnement hospitalier. Il existe aussi des relations réciproques entre ces groupes de facteurs avec un effet de renforcement. Ainsi l'état du patient conditionne l'acte chirurgical et le comportement du personnel soignant et vice versa. De même, le comportement du personnel soignant et la procédure chirurgicale modifient l'environnement hospitalier. Cet environnement influence pour sa part le comportement du personnel soignant et la procédure chirurgicale à adopter. Il faut donc considérer tout cet ensemble pour ressortir la part de chacun dans l'apparition de l'infection de la plaie postopératoire.

1.3. Hypothèse de recherche

L'état général du patient, le déroulement de l'acte opératoire, l'environnement hospitalier, et le comportement du personnel soignant autour du malade déterminent la survenue de l'infection de la plaie opératoire à l'Hôpital de Zone de Ouidah de 2006 à 2007.

1.4. Objectifs de l'étude

1.4.1. Objectif général

Etudier les principaux facteurs de risque associés aux infections des plaies opératoires à l'hôpital zone de Ouidah de 2006 à 2007.

1.4.2. Objectifs spécifiques

1°) Déterminer la prévalence des infections du site chirurgical à l'hôpital zone de Ouidah de 2006 à 2007.

2°) Identifier les facteurs de risque liés au patient associés à la survenue des infections des plaies opératoires à l'hôpital zone de Ouidah de 2006 à 2007.

3°) Identifier les facteurs de risque liés à l'acte chirurgical associés à la survenue des infections des plaies opératoires à l'hôpital zone de Ouidah de 2006 à 2007.

4°) Identifier les facteurs de risque environnementaux associés à la survenue des infections des plaies opératoires à l'hôpital zone de Ouidah de 2006 à 2007.

5°) Mesurer le niveau de connaissance du personnel de l'hôpital zone de Ouidah sur les infections des plaies opératoires en 2008.

6°) Proposer des solutions pour contribuer à la réduction de la prévalence des infections du site chirurgical à l'hôpital zone de Ouidah en 2008.

II. GENERALITES

2.1. Définitions opératoires des concepts

· prévalence : mesure de la fréquence d'une maladie au cours d'une période déterminée au sein d'une population donnée.

Les IN sont des infections contractées à l'hôpital qui n'étaient ni présentes ni en incubation à l'admission.

Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures entre l'admission et le début de l'infection est communément accepté pour distinguer une infection nosocomiale d'une infection communautaire. Toutefois, il est recommandé d'apprécier, dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection.

Autrement appelée infection du site chirurgical, il s'agit de toute infection de la plaie opératoire survenant dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année qui suit s'il y'a mise en place d'une prothèse ou d'un implant.

Toute infection de la plaie opératoire intéressant la peau et les tissus sous cutanés et dont le diagnostic est évoqué devant un ou plusieurs des critères suivants :

- Culture positive du liquide ou du tissu superficiel prélevé au niveau de l'incision ;

- Plaie avec des signes d'infection (douleur, chaleur, rougeur, tuméfaction) avec réouverture de la plaie par le chirurgien ;

Toute infection de plaie opératoire qui implique les muscles et les fascias et dont le diagnostic est évoqué devant un ou plusieurs des critères suivants :

- Déhiscence spontanée ou réouverture par le chirurgien en présence des signes d'infection ;

- Abcédation ou autres signes d'infection à l'examen direct, histopathologique ou radiologique ;

Toute infection de plaie opératoire impliquant un organe ou un espace anatomique ouvert ou manipulé pendant l'intervention et dont le diagnostic est évoqué devant un ou plusieurs des critères suivants :

- Liquide purulent à partir d'un drain placé via une incision dans l'organe ou l'espace ;

- Culture positive obtenue d'un liquide ou tissu provenant de l'organe ou espace ;

- Abcédation ou autres signes d'infection à l'examen direct, histopathologique ou radiologique ;

Ensemble constitué par la salle de préparation et de réveil du patient chirurgical, la salle de conservation du matériel stérile, la salle de nettoyage chirurgical et la

Plaie qui présente un aspect inflammatoire, un lâchage de fil de suture. Elle est exsudative ou purulente

2.2. La classification des plaies chirurgicales

Plusieurs catégorisations des plaies opératoires tenant compte du risque infectieux ont été essayées. Actuellement, les critères diagnostiques retenus pour définir une infection nosocomiale de plaie chirurgicale sont ceux établis par le Center for Diseases Control (CDC) [5].

Plaies non infectées, sans signe inflammatoire, sans ouverture de l'appareil digestif, respiratoire, génito-urinaire et des cavités oro-pharyngées et sans faute d'asepsie.

C'est le cas ici des hernies inguinales non étranglées, prothèses de hanche, chirurgie vasculaire.

Sont inclues également les plaies chirurgicales post-traumatiques non pénétrantes si elles remplissent les critères précédents.

Plaies opératoires avec ouverture du tractus respiratoire, digestif ou génito-urinaire mais dont la dissémination du contenu est contrôlée et sans rupture importante d'asepsie.

Dans cette catégorie on classe spécifiquement les opérations des voies biliaires et de l'appendice, les interventions oro-pharyngiennes et vaginales ; à condition qu'elles ne soient pas accompagnées d'infection préalable.

Chirurgie où existe une plaie traumatique récente de moins de 4 heures ou présence d'inflammation aigue non purulente au site de la chirurgie ou contamination massive par le contenu du tube digestif ou rupture importante d'asepsie.

Chirurgie sur plaie traumatique ancienne de plus de 4 heures avec présence de tissus dévitalisés ou présence clinique d'infection au site chirurgical ou perforation d'un organe creux.

Selon le National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), le score du risque infectieux est de zéro pour les plaies propres.

Ceci implique l'origine nosocomiale de toute infection postopératoire survenant sur les plaies de classe I.

2.3. Classification des patients en chirurgie

Les patients en chirurgie peuvent être classés suivant leur état général face au risque d'infection dans le postopératoire. Cette classification tient compte des pathologies associées autres que le motif chirurgical.

Le score actuellement utilisé est celui développé par l'American Society of Anesthesiologists dont il porte le nom (score ASA) et qui a été adopté par le CDC. Ce score classe les patients en 5 catégories. Les patients des classes III, IV et V sont considérés comme ayant un risque d'infection pour la plaie postopératoire [5].

Ce sont des malades avec un bon état général sans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychologique.

Il s'agit par exemple d'hypertension légère, anémie, bronchite chronique légère.

Ø Classe III : Patients avec atteinte systémique sévère mais pas très invalidante

On regroupe dans cette classe l'angine de poitrine modérée, le diabète équilibré, l'hypertension grave, la décompensation cardiaque débutante

Ø Classe IV: Patients avec atteinte systémique invalidante représentant une menace constante pour leur vie

On y retrouve l'angine de poitrine au repos, l'insuffisance systémique prononcée qu'elle soit pulmonaire, rénale, hépatique ou cardiaque.

Ce sont des patients dont la survie au-delà de 24 heures est improbable avec ou sans intervention.

2.4. Micro-organismes responsables

Escherichia coli tient la première place si l'on prend en compte toutes les localisations d'infections hospitalières.

Par contre, Staphylococcus aureus est responsable de la plupart des infections de site opératoire et des septicémies. Les staphylocoques à coagulase négative sont responsables d'infection chez les sujets immunodéprimés ou les porteurs de prothèses.

Les micro-organismes à Gram négatifs sont actuellement en cause le plus souvent dans les infections graves et l'émergence de souches résistantes représente un problème préoccupant : bactéries multi-résistantes (BMR) : Staphylococcus aureus résistant à la Méticilline, Entérocoque résistant à la Vancomycine, BK multi résistants responsables de tuberculoses graves...

D'autres micro-organismes comme Candida, Aspergillus, ou certains virus, virus de l'hépatite B, de l'hépatite C, rota virus, adénovirus, virus de la grippe, virus respiratoire syncytial (VRS) peuvent également être à l'origine d'infections nosocomiales [9].

2.5. Facteurs de risque :

Le risque de développer une infection du site chirurgical dépend de nombreux facteurs [7].

Dans une description classique des années soixante, Altmeier a identifié les risques d'infection. Plus tard, sur la base de données expérimentale, le rôle de l'état de la plaie dans la genèse des infections postopératoires a été mis en évidence.

Les facteurs physiopathologiques déterminant le risque d'infection du site chirurgical sont : le degré de colonisation, la virulence des bactéries, les mécanismes de défense de l'hôte, et la présence de tissus dévitalisés ou corps étranger.

Depuis plusieurs dizaines d'années, on fait classiquement la distinction entre les plaies «propres», «propres-contaminées», «contaminées» et «sales» pour déterminer le risque de contamination d'une plaie lors d'une intervention.

La relevance d'une telle classification est mise en évidence par les taux d'infections de plaies qui y sont associés: 2.1% pour les plaies dites «propres», 3.3% pour les plaies «propres-contaminées», 6.4% pour les plaies «contaminées» et 7.1% pour les plaies «sales» .Même au cours des opérations «propres» et pratiquées dans des conditions d'asepsie stricte, on observe régulièrement une contamination du site opératoire. En effet, bien que la désinfection cutanée préopératoire permette d'éliminer la flore microbienne transitoire et de réduire la flore permanente, il peut persister des bactéries au niveau des follicules pileux, des glandes séborrhéiques et sudoripares (ce qui représentent jusqu'à 20% de la totalité de la flore cutanée). Ceci peut constituer une source de contamination lors d'interventions propres. Lors de l'ouverture d'organes creux dans le cadre d'opérations «propres-contaminées» ou «contaminées», il s'y ajoute une contamination par les microorganismes saprophytes ou pathogènes qui sont présents.

Les facteurs d'adhérence ou d'invasion bactériens sont particulièrement relevant pour le développement d'infections du site chirurgical, ainsi que ceux permettant la survie bactérienne au niveau tissulaire malgré les mécanismes de défense du patient ou la présence d'antibiotiques.

Le développement d'infections chirurgicales est favorisé par les facteurs suivants: diminution des défenses immunitaires liées à l'âge, état nutritionnel (malnutrition, obésité extrême), médicaments (prednisone ou autres agents immunosuppresseurs), maladies sous-jacentes (diabète sucré, carcinome métastatique), ou radiothérapie au niveau du site chirurgical.

La colonisation nasale par Staphylococcus aureus ou une infection occulte à distance du site chirurgical sont également des facteurs de risque.

Le degré de dévitalisation tissulaire, aussi bien au niveau macroscopique que microscopique, de même que la présence de corps étrangers influencent de manière importante le risque infectieux. Une plaie mal vascularisée ou qui contient du matériel nécrotique ou un corps étranger, présente, à contamination bactérienne égale, un risque infectieux nettement plus élevé.

D'autres facteurs peuvent également influencer le risque d'infection post-chirurgicale, notamment par des interactions avec ceux déjà mentionnés ci-dessus:

- Séjour préopératoire prolongé: probablement en rapport avec une colonisation par une flore bactérienne hospitalière ou par une prolifération accrue de la flore endogène.

- Durée de l'opération: une prolongation du temps opératoire représente un facteur de risque indépendant.

- Hypothermie durant l'opération: ceci est probablement dû à une vasoconstriction et à une hypoxémie des tissus sous-cutanés.

- Rasage le jour précédant l'opération : une telle pratique provoque des microlésions qui sont autant de portes d'entrées pour la flore résidente aussi bien que pour des bactéries exogènes.

Il existe de multiples autres facteurs intra- et postopératoires qui jouent un rôle: éléments techniques (ventilation de la salle d'opération, processus de stérilisation, gants, masques, etc.), techniques chirurgicales non traumatisantes avec hémostase optimale, changement de gants lors d'opérations sur sites multiples (plusieurs incisions), bonne hydratation et oxygénation du patient [10].

2.6. Diagnostic d'infection de la plaie opératoire

Cliniquement, le diagnostic d'infection repose surtout sur la présence d'un écoulement purulent au niveau du site chirurgical. Ceci peut être associé à un oedème, un érythème, une déhiscence de la plaie ou à la formation d'abcès. Toutefois, les signes et symptômes locaux peuvent être absents, de même que ces mêmes signes ne signent pas nécessairement la présence d'une infection. De plus, les infections profondes ne se manifestent pas nécessairement par des signes au niveau de l'incision. Lors de toute suspicion d'infection, des prélèvements doivent être réalisés pour examen microscopique direct, cultures et antibiogramme. Il est très important que cet envoi soit accompagné de bons renseignements cliniques notamment sur le niveau et le type de prélèvement : la présence de bactéries isolées à partir d'un frottis superficiel d'une plaie n'a pas du tout la même signification clinique qu'un prélèvement profond ou un écoulement purulent franc. Relevons également qu'un écoulement stérile à la culture ne signifie pas nécessairement l'absence d'infection, particulièrement chez les patients recevant des antibiotiques.

Les infections du site chirurgical se développent en général quelques jours à quelques semaines après l'opération. Dans plus de 90 % des cas, une infection se sera manifestée dans les 30 jours suivant l'acte chirurgical. Il faut faire 2 remarques à ce sujet : d'une part, le raccourcissement des séjours hospitaliers a pour conséquence que beaucoup d'infections du site chirurgical ne se manifestent qu'après la sortie de l'hôpital, et ne seront donc pas relevées sans un système de surveillance se prolongeant au-delà de la sortie. C'est la raison pour laquelle, pour l'obtention de données épidémiologiques, on pratique en général une surveillance pendant les 30 jours postopératoires, et 30 à 60 % des infections ne sont détectées qu'après la sortie du patient. D'autre part, certaines infections clairement en rapport avec l'acte chirurgical peuvent survenir bien au-delà de cette période, particulièrement lors de la mise en place de matériel prothétique. Pour ces cas-là, la période d'observation doit être prolongée à un an.

- Infections incisionnelles : Présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) au niveau de l'incision chirurgicale ou entre l'aponévrose et la peau même en l'absence d'isolement d'un germe. Elles sont subdivisées en infections incisionnelles superficielles et profondes lorsqu'elles impliquent la peau, le tissu sous-cutané, les muscles ou les fascias.

- Infections profondes : appelées maintenant infections d'organes/de cavités du site chirurgical si elles impliquent des structures ou des organes plus profonds. Présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) :

- Ou découvert par méthode invasive ou non (y compris la ré intervention) sur le site anatomique de l'intervention ;

- Ou sur un site différent, à condition que l'infection soit considérée comme liée à cette intervention (par exemple endocardite après chirurgie cardiovasculaire, abcès sous phrénique après intervention abdominale) [7].

2.7. Revue de la littérature

La fréquence de ces infections varie dans le temps et dans l'espace surtout en fonction des moyens mis en oeuvre pour la lutte. Les infections des plaies opératoires sont la complication la plus fréquente des interventions chirurgicales et constituent une des infections nosocomiales les plus fréquentes. Elles constituent ainsi un défi pour la santé publique.

Cette fréquence, toujours jugée élevée, contraste avec les moyens de lutte qui sont engagés [2].

Dans les pays développés comme les Etats-Unis d'Amérique, la Suisse et la France, les infections des plaies opératoires représentent un quart de toutes les IN quoiqu'avec des fréquences variables entre pays.

Ainsi une étude réalisée aux Etats-Unis entre 1977 et 1988 a montré une incidence variant entre 4,6 % et 8,2 % selon le type d'hôpital [5].

En France, l'incidence des ISO après la césarienne a été estimée à 3,2 % [11]. En prenant en compte 30 jours après l'intervention chirurgicale, en France l'incidence des ISO était alors de 12,4 % [12]. En Suisse, une étude de prévalence des infections nosocomiales réalisée en 1996 dans 4 hôpitaux universitaires a montré que les infections du site opératoire figuraient en première place, représentant 30% de toutes les infections [10].

Les infections du site opératoire: infections superficielles, profonde et "organe-espace" 11 % [9]. Les conséquences vont de la simple prolongation de séjour sans séquelle jusqu'au décès. Les conséquences, pour le malade, sont physiques (aggravation de l'état général, séquelles) psychologiques, sociales.

10 % des opérés ont une hospitalisation prolongée d'une semaine ou davantage, en raison d'une infection nosocomiale. Cette prolongation est source de surcoût [9].

Le surcoût financier de l'infection postopératoire est égal à 261003,88 #177; 45276,00FCFA au Bénin au CNHU de Cotonou [2].

Ces études nationales de prévalence réalisées dans les pays développés ont permis de définir les priorités de la lutte contre les IN. Cependant une proposition de normes pour les pays développés doit être nuancée dans le contexte particulier des pays en voie de développement.

En effet dans ces derniers, il n'existe pas ou très peu de données nationales.

Seules des études hospitalières ont été faites surtout dans les Centres Hospitaliers et Universitaires.

Une étude réalisée au Centre Hospitalier Universitaire Hassan II au Maroc a montré une prévalence des infections nosocomiales de 6,7 % et une prévalence de l'infection au site opératoire de 46 % [6].

Une enquête de prévalence des infections nosocomiales réalisée au CHNU (Centre Hospitalier National et Universitaire) de Fann (Dakar, Sénégal) a donnée une prévalence de 10,9 % [12].

Au Bénin comme dans l'ensemble des autres pays d'Afrique Noire, la prévalence des plaies postopératoires est relativement élevée. Au bout de son étude sur les infections postopératoires de plaies au CNHU de Cotonou en 1989, MAKOUDOTE M. conclut à la réalité du problème de l'infection des plaies opératoires avec une prévalence de 33,8 %. Onze années au paravant, une étude portant sur les causes de suppuration des plaies opératoires dans les services chirurgicaux du CNHU de Cotonou avait été faite par HOUESSOU A R. qui a révélé une prévalence de 19,6 %.

En 1999 et au même Centre Hospitalier, N'DA M'PO I. nota une incidence de 10,52 % au terme d'une étude consacrée à l'évaluation du surcoût économique, psychologique et social imposé par la survenue d'une infection de plaie postopératoire. Dans la série de MAKOUDOTE M. 32 germes différents ont été isolés des plaies opératoires infectées et dont les principaux sont le Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Peudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus xylosus, Enterbacter cloacae, Staphylococcus épidermidis, Acinobacter baumannii, Enterococcus faecium et Proteus vulgaris [5].

Une étude de la prévalence des infections des plaies postopératoires réalisée par BIRINTANYA NORBERT au Centre Hospitalier Départemental de l'Ouémé et du Plateau en 2002 donna une prévalence de 10,1 % [5]. Ces études constituent une référence à la présente étude. Les résultats auxquels elles ont abouti montrent l'existence des infections nosocomiales dans la pratique quotidienne en milieu hospitalier.

La présente étude se veut donc être une contribution à la connaissance élargie de ce phénomène de santé dans un autre type d'hôpital Béninois, en l'occurrence un Hôpital de Zone.

III. METHODE D'ETUDE

3.1. Cadre d'étude:

L'étude se déroulera dans l'hôpital de zone de Ouidah, situé au nord-ouest de la ville historique de Ouidah, elle-même située à une quarantaine de kilomètres de la capitale Cotonou. L'hôpital dessert la population des communes de : Ouidah, Kpomassé et Torri dont la superficie est estimée à environ 931 Km2 avec une population totale estimée à 238252habitants en 2008 avec un taux d'accroissement de 3,3% par an sur la base des projections du dernier recensement de 2002[13]. La densité moyenne est de 256 hts/km2.

L'hôpital de zone de Ouidah comprend les infrastructures suivantes : un bloc administratif et un bloc médico-technique comprenant un laboratoire, un service d'imagerie médicale, une pharmacie, un service de pédiatrie, de médecine, de chirurgie, de maternité, d'ophtalmologie, de stomatologie, de kinésithérapie, d'anesthésie réanimation et les unités annexes permettant le bon fonctionnement de l'hôpital.

Le personnel de l'hôpital est au nombre de 48 dont 12 administratifs, 04 Médecins spécialistes, 02 généralistes, 04 Techniciens de laboratoire, 08 Sages femmes, 16 Infirmiers, 03 Techniciens d'Assainissement, 03 au niveau de la Pharmacie et 22 personnels d'appui.

Les principales affections diagnostiquées au cours de l'année 2007 ont été : le paludisme (52%) ; Insuffisance Respiratoire Aigue (23%) ; Affection gastro intestinale (12%) et autres affections (17%) [11].

3.2. Type d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive et analytique sur deux ans, de 2006 à 2007.

3.3. Population d'étude

La cible primaire de l'étude était constituée par tous les patients ayant été opérés à l'hôpital Zone de Ouidah dans les services de Chirurgie et de Gynéco-obstétrique de 2006 à 2007.

Toutes les catégories de plaies opératoires sont incluses suivant la classification du CDC [7].

· Ecoulement obtenu à partir d'une plaie ou d'un drain et dont la culture microbiologique est positive (plaie fermée seulement)

Ont été exclues de l'étude toutes les plaies ne répondant pas aux critères d'infection du CDC.

La cible secondaire est constituée par les membres du personnel de l'hôpital de Zone de Ouidah

3.4. Échantillonnage

3.4.1. Méthode d'échantillonnage

ü Choix exhaustif des dossiers de tous les patients opérés à l'hôpital de Zone de Ouidah de 2006 à 2007.

3.4.2. Taille de l'échantillon

Au total, 521 dossiers de patients opérés ont été dépouillés, 10 membres du personnel dans le service de chirurgie ont été interviewés.

3.5. Définitions opératoires des variables

Ø Pathologies associées : existence ou non d'une pathologie chronique invalidante Au moment de l'intervention autre que celle ayant motivé la chirurgie.

Ø Durée de séjour préopératoire : période en jour passée depuis l'admission jusqu'à la date de l'intervention.

Ø Durée de l'intervention : période écoulée depuis le début de l'incision cutanée jusqu'à la suture du dernier plan.

Ø Drain : mise en place ou non d'un dispositif d'évacuation des sécrétions vers l'extérieur.

Ø Durée du séjour postopératoire : période écoulée entre le jour de l'intervention et la chirurgie.

Ø Durée du suivi postopératoire : période pendant laquelle le patient opéré est revu par le soignant après sa sortie d'hôpital.

Ø Toilette corporelle du patient, rasage et désinfection du champ opératoire.

Ø Utilisation de matériel stérile et nettoyage des mains entre deux pansements

- Circulation organisée : lorsque l'accès au quartier opératoire est réservé au personnel en tenue de bloc et au patient chirurgical ;

- Circulation libre : lorsque l'accès est permis à tout autre personnel sans tenue de bloc ;

- Stérilisation du matériel : respect des étapes de décontamination, de nettoyage et de stérilisation.

- Gestion des déchets biomédicaux : organisation de la collecte, du stockage, du transport et du traitement des déchets.

3.6. Aspects opérationnels des variables

VARIABLES	DEFINITIONS	MODALITES
Variable dépendante
Infection de plaie opératoire	Infection de la plaie opératoire survenant dans les 30 jours suivant l'intervention.	Oui = 1 Non = 2
Variables indépendantes
Age	Nombre d'années/mois entre la date de naissance et le jour de l'enquête	0 - 14 ans 15 - 49 ans >=50 ans
Pathologies sous jacentes	Existence ou non d'une pathologie chronique invalidante	Infection à VIH =1 Diabète = 2 Maladie cancéreuse = 3 Insuffisance rénale = 4 Cardiopathie = 5 Autres = 6 Aucune = 7
Sexe	Caractère permettant de distinguer le genre Mâle du genre Femelle	Masculin = 1 Féminin = 2
Traitements associés	Traitement en cours chez le malade avant l'intervention chirurgicale	Immunosuppresseurs =1 Corticoïdes = 2 Antibiotiques =3 Autres = 4 Aucune = 5
Degré de contamination de la plaie	Aspect de la plaie après intervention chirurgicale	Plaie Propre = 1 Plaie Propre contaminée = 2 Plaie contaminée = 3 Plaie Sale/infectée = 4
Durée de séjour préopératoire	Période en jour passée depuis l'admission jusqu'à la date d'intervention	1= 1 jour 2 =plus de 1 jour 3 = 0 jour
Caractère de l'intervention	Conditions de réalisation de l'intervention chirurgicale	Intervention réalisée en urgence = 1 Intervention programmée = 2
Antibioprophylaxie	Antibiotique administré au malade à titre préventif	â lactamines = 1 Aminosides = 2 Tétracyclines = 3 Sulfamides = 4 Quinolones = 5 Phénicolés = 6 Imidazoles = 7
Durée de l'intervention	Période écoulée depuis le début de l'incision cutanée jusqu'à la suture du dernier plan	1=1heure 2= 1 à 2 heures 3= supérieure à 2 heures
Drain	Mise en place ou non d'un dispositif d'évacuation des sécrétions vers l'extérieur	Oui = 1 Non = 2
Délai de retrait du drain	Durée pendant laquelle le drain était resté en place dans la plaie opératoire	1 = inférieure ou égal à 4 jours 2 = plus de 4 jours
Durée du séjour postopératoire	Période écoulée entre le jour de l'intervention et la chirurgie	1 = 1 jour à 1 semaine 2 = 2 semaines 3 = 3 semaines 4 = 4 semaines 5 = supérieure à 5 semaines
Durée du suivi postopératoire	Période pendant laquelle le patient opéré est revu par le personnel soignant après sa sortie d'hôpital	1 = moins de 30 jours 2 = 30 jours 3 = supérieure à 30 jours
Rythme du pansement	Le nombre de fois auquel le pansement de la plaie opératoire a été renouvelé par un agent de santé	1 = chaque jour 2 = 1 jour sur 2 3 = 1 jour sur 4 4 = autres
Comportement du personnel soignant	Ensemble des Connaissances, attitudes et les pratiques qui déterminent le comportement	- Formation du personnel/ISO Oui = 1 ; Non = 2 - Existence d'un comité de lutte contre les IN Oui = 1 ; Non = 2 - Existence d'un service d'hygiène hospitalière Oui = 1 ; Non = 2 - Toilette corporelle du patient - Rasage Oui =1 ; Non = 2 - Désinfection du champ opératoire Oui = 1, Non = 2 - Utilisation de matériel stérile Oui = 1, Non = 2 - Nettoyage des mains entre deux pansements Oui = 1, Non = 2
Environnement Hospitalier	Ensemble constitué par le quartier opératoire, matériels, déchets biomédicaux	- Aération de la salle d'opération Oui = 1, Non = 2 - Respect des étapes de décontamination, nettoyage, et de stérilisation Oui = 1, Non = 2 - Gestion des déchets biomédicaux : organisation de la collecte, stockage, transport et traitement Oui = 1, Non = 2

3.7. Collecte des données

3.7.1. Techniques de collecte des données

Ø L'exploitation des documents pour les dossiers des malades et les registres des services de chirurgie et la maternité ;

3.7.2. Outils de collecte de données

Conséquemment aux techniques, trois outils de collecte de données ont été utilisées :

3.8. Déroulement de la collecte

Tous les dossiers des malades opérés de 2006 à 2007 ont été rassemblés et dépouillés.

L'entretien avec les membres du personnel de l'hôpital a été réalisé le 03/11/2008 au 06/11/2008.

L'observation de l'environnement hospitalier a couvert toute la période de collecte de données.

3.9. Analyse des données

Les fiches de collecte ont été arrangées et ordonnées manuellement. Les données recueillies dans les dossiers des malades ont été traitées par ordinateur.

Les proportions ont été calculées pour décrire les variables qualitatives et les moyennes suivies de l'écart type pour les variables quantitatives avec une distribution symétrique. Les variables quantitatives avec une distribution asymétrique ont été présentées avec leurs moyennes suivies des minimums et maximums. Pour l'analyse bi variée, nous avons utilisé les tests t de student et le khi2 de KARL PEARSON pour les observations ayant une taille supérieure ou égale à 5. Le test du khi carré corrigé de YATES a été utilisé pour les observations avec une taille inférieure à 5.

La prévalence de l'infection de la plaie opératoire exprimée en pourcentage a été estimée avec son intervalle de confiance à 95% (IC à 95%).

Une régression logistique pas à pas descendante a été effectuée pour étudier les facteurs de risque de l'infection de la plaie opératoire. Une analyse logistique uni variée a permis d'identifier les variables à inclure dans le modèle multi varié.

La valeur seuil de p a été fixée à 0,20 afin de ne pas être trop restrictif et de ne pas exclure d'éventuels facteurs de confusion (modification de plus de 20% du rapport de cote (RC)). La recherche d'interactions pertinentes a été menée.

Le test du chi2 de WALD a été utilisé pour estimer le p global des variables du modèle.

Le risque de première espèce á a été pris à 0,05 pour tous les tests statistiques.

La mesure d'association donnée par la régression logistique est le rapport de cote.les intervalles de confiances ont été données à 95%. L'analyse statistique a été faite à l'aide du logiciel Epi info 2000 version 3.4.3.

Les données des entretiens et de l'observation ont été analysées et triangulées de façon qualitative.

Les références bibliographiques sont présentées dans l'ordre d'appel selon la norme dite de Vancouver.

3.10. Aspects éthiques

Après explication des bénéfices de cette étude, on a eu le consentement éclairé de toutes les personnes interviewées et la confidentialité des données recueillies a été garantie en gardant l'anonymat des noms des malades.

3.11. Limites de l'étude

Notre étude étant rétrospective, elle n'est pas à l'abri des biais concernant l'auto-sélection des populations témoins et le recueil de l'information « exposition au facteur » qui est différente entre les malades et les témoins.

L'échantillonnage étant exhaustif, tous les dossiers des opérés devraient être inclus, cependant certains dossiers étaient incomplets, n'ont pas pu être comptabilisés dans notre effectif de l'échantillon.

IV. RESULTATS :

Les résultats sont présentés par objectifs spécifiques et s'articulent comme suit :

1°) Détermination de la fréquence des infections du site chirurgical à l'Hôpital Zone de Ouidah ;

2°) Identification des facteurs de risque d'infection des plaies opératoires ;

3°) Mesure du niveau de connaissance du personnel sur les infections des plaies opératoires

4.1. Analyse descriptive des variables

Au total 521 dossiers des patients opérés de 2006 à 2007 ont été dépouillés soit 236 dossiers dans le service de Chirurgie et 285 dans celui de Gynéco-obstétrique.

4.1.1. Les caractéristiques sociodémographiques et les données cliniques des opérés

Tableau II : Les caractéristiques socio démographiques et les données cliniques des opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007 (n=521)

Variables	Effectif n= 521	(%)	Moyenne (min ; max)
Age	521	-	26 ans (1 ; 90)
Service d'hospitalisation
· Chirurgie	236	45,3	-
· Gynéco-obstétrique	285	54,7	-
Sexe
· Masculin	168	32,2	-
· Féminin	353	67,8	-
Provenance
· Domicile	301	57,8	-
· Service de l'hôpital	6	1,1	-
· Transfert d'un autre centre	214	41,1	-
Diagnostic
· Pathologies chirurgicales	154	29,5	-
· Pathologies et grossesse	6	1,2	-
· Urgences chirurgicales	85	16,3	-
· Urgences obstétricales	276	53,0	-
Caractère de l'intervention
· Urgent	322	61,8	-
· Programmé	199	38,2	-
Pathologie chronique associée
· Infection à VIH	2	0,4	-
· Diabète	3	0,6	-
· Maladie cancéreuse	2	0,4	-
· cardiopathie	28	5,4
- · Autres maladies	58	11,1	-
· Aucune pathologie	428	82,1	-
Traitement en cours chez les patients
· Immunosuppresseurs	0	0,0	-
· Corticoïdes	6	1,2	-
· Antibiotiques	6	1,2	-
· Autre traitement	143	27,4	-
· Aucun traitement	366	70,2	-
Traitement antibiotique
· Oui	80	15,4	-
· Non	441	84,6	-

L'âge médian des opérés était de 26 ans avec un minimum de 1 an et un âge maximum de 90 ans. Parmi l'ensemble, 54,7 % des opérés étaient hospitalisés dans le service de Gynéco-obstétrique. Plus de la moitié des opérés était des Femmes avec un sexe ratio de 2 Femmes pour un Homme. La moitié des patients opérés venait directement des domiciles. Parmi les 521 opérés, 322 ont subi l'intervention chirurgicale de façon urgente. Sur l'ensemble des opérés, plus de la moitié ne souffraient d'aucune pathologie chronique associée à la maladie chirurgicale et aucun traitement spécifique n'était administré chez 366 opérés parmi les 521. L'antibiothérapie était administrée dans 15,4 % des cas.

4.1.2. Les caractéristiques liées à l'acte chirurgical

Tableau III : Les caractéristiques liées à l'acte chirurgical chez les opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007(n=521).

variables	Effectif n= 521	(%)
Duré du séjour pré opératoire
· 1 jour	122	23,4
· > 1 jour	75	14,4
· < 1 jour	324	62,2
Rasage du champ opératoire
· Oui	451	86,6
· Non	70	13,4
Antibioprophylaxie
· Oui	509	97,7
· Non	12	2,3
Durée de l'intervention
· 1 heure	60	11,5
· 1 - 2 heures	140	26,9
· >2 heures	321	61,6
Mise en place de drain
· Oui	82	15,7
· Non	439	84,3
Délai de retrait du drain
· = 4 jours	58	70,7
· > 4 jours	24	29,3
Durée du séjour postopératoire
· 1 semaine	235	45,1
· 2 semaines	180	34,5
· 3 semaines	43	8,3
· 4 semaines	13	2,5
· 5 semaines	50	9,6
Durée du suivi postopératoire
· < 30 jours	2	0,4
· 30 jours	515	98,8
· > 30 jours	4	0,8
Rythme du pansement
· Chaque jour	90	17,3
· Un jour sur 2	6	1,2
· Un jour sur 4	425	81,6
· Autres	0	0,0
Mise en place d'implant / prothèse
· Oui	2	0,4
· Non	519	99,6
Mode de sortie des patients opérés
· Guérison	498	95,6
· Evasion	7	1,3
· Transfert	10	1,9
· Décès	6	1,2

La durée du séjour pré opératoire était de moins d'un jour chez 324 opérés parmi les 521. Le rasage du champ opératoire était effectué dans 86,6 % des cas. Presque tous les opérés avaient reçu une antibiothérapie en per opératoire et les â lactamines étaient les plus utilisées. Parmi les 521 opérés, 321 avaient une durée d'intervention de plus de deux heures. Le drainage chirurgical était appliqué chez 82 opérés parmi les 521et ce drain était retiré dans un délai inférieur ou égal à quatre jours chez 58 opérés parmi les 82 opérés dont les plaies opératoires avaient été drainées. La durée du séjour postopératoire était d'une semaine chez 45,1 % des opérés. Tous les opérés avaient une durée de suivi postopératoire de 30 jours. Le pansement de la plaie était renouvelé chez 425 opérés parmi les 521. La prothèse a été mise en place chez deux opérés soit 0,4 %. Presque tous les patients opérés sortaient guéris de l'hôpital soit 498.

Tableau IV : Les caractéristiques liées à l'infection de la plaie opératoire chez les opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007

variables	Effectif n= 119	(%)
Infection de la plaie opératoire
· Oui	119	22,8
· Non	402	77,2
Structures intéressées par l'infection
· Peau et tissu sous cutané sus aponévrotique	39	32,8
· Aponévroses et muscles	31	26,1
· Organes et cavités profondes	49	41,2
Liquide/sérosité dans la plaie
· Oui	117	98,3
· Non	2	1,7
Signes locaux d'infection
· Douleur	65	54,6
· Tuméfaction	5	4,2
· Rougeur	4	3,4
· Chaleur	45	37,8
Déhiscence spontanée de la plaie
· Oui	30	25,2
· Non	89	74,8
Ré intervention sur la plaie
· Oui	19	16,0
· Non	100	84,0

Parmi les 521 opérés, 119 ont développé une infection de la plaie opératoire. Les structures anatomiques les plus concernées par l'infection étaient les organes et les cavités profondes dans 41,2 % des cas infectés. On notait la présence de liquide /sérosité dans la plaie opératoire chez presque tous les opérés infectés. Le signe local d'infection le plus fréquemment évoqué par les opérés était la douleur au niveau de la plaie opératoire. Plus du quart des opérés infectés présentait une déhiscence de la plaie opératoire. Parmi les 119 opérés infectés, 19 ont subi une ré intervention chirurgicale de leurs plaies opératoires.

4.1.4. Répartition des types de plaie chez les opérés à l'hôpital de Zone de Ouidah de 2006 à 2007

Figure N° 2 : Répartition des opérés selon les types de plaie à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007.

4.2. La prévalence de l'infection du site opératoire à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007.

Tableau V : répartition des opérés en fonction de la présence ou non de l'infection de la plaie opératoire à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007.

Parmi les 521 opérés, 119 ont développé une infection de la plaie opératoire. IC à 95 % = [19,4% ; 26,7%]

4.3. Identification des facteurs de risque associés à l'infection de la plaie opératoire

4.3.1. Analyse uni variée des variables :

Tableau VI : étude de la relation entre l'infection de la plaie opératoire et les caractéristiques sociodémographiques des opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007(n=521) : analyse uni variée

variables	Infection de la plaie opératoire		OR_b	IC à 95%	P value
variables	Oui 119	Non 402	OR_b	IC à 95%	P value
Age (années)					0,0029
· 1 - 30	69	267	1	-	-
· 30 - 60	36	120	1,16	[0,74- 1,83]	-
· >60	14	15	3,61	[1,66- 7,84]	-
Sexe					0,0 32
· Masculin	48	120	1	-	-
· Féminin	71	282	0,63	[0,41 - 0,96]	-
Service d'hospitalisation					0,0007
· Chirurgie	70	166	1	-	-
· Gynéco-obstétrique	49	236	0,49	[0,33 - 0,75]	-

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est significativement plus élevé chez les opérés âgés de plus de 60 ans (OR = 3,61 ; IC à 95% = [1,66 - 7,84]) que chez ceux âgés de 30 à 60 ans en prenant les opérés âgés de 1 à 30 ans comme référence.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est significativement plus élevé (OR = 1,58 ; IC à 95% = [0,41 - 0,96]) chez les Femmes que chez les Hommes : risque protecteur de 0,63 équivalent à un facteur de risque de 1,58 soit (1/0,63).

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 2,04 ; IC à 95% = [0,33 - 0,75]) chez les opérés hospitalisés dans le service de Gynéco-obstétrique que ceux hospitalisés dans le service de Chirurgie : risque protecteur de 0,49 équivalent à un facteur de risque de 2,04 soit (1/0,49).

Tableau VII : étude de la relation entre l'infection de la plaie opératoire et les données cliniques des opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007(n=521) : analyse uni variée

variables	Infection de la plaie opératoire		OR_b	IC à 95%	P value
variables	Oui 119	Non 402	OR_b	IC à 95%	P value
Traitement antibiotique					10^-4
· Oui	35	45	1	-	^-
· Non	84	357	0,30	[0,18 - 0,50]	-
Caractère de l'intervention					0,74
· Programmé	47	152	1	-	-
· Urgent	72	250	0,93	[0,61 - 1,42]	-
Pathologies associées					0,95
· Non	98	330	1	-	-
· Oui	21	72	0,98	[0,57 - 1,68]	-
Traitement associé					<19.10^-4
· Non	70	296	1	-	-
· Oui	49	106	1,95	[1,28 - 2,99]	-

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 3,33 ; IC à 95% = [0,18 - 0,50]) chez les opérés n'ayant pas reçu un traitement antibiotique que ceux ayant reçu un traitement antibiotique : risque protecteur de 0,30 équivalent à un facteur de risque de 3,33 soit (1/0,30).

Ø Il n'y a pas de différence de risque pour la survenue de l'infection de la plaie opératoire entre les patients opérés en urgence et ceux opérés en programmation

Ø Il n'y a pas de différence de risque pour la survenue de l'infection de la plaie opératoire entre les patients opérés avec une pathologie associée et ceux opérés sans pathologie associée (p = 0,95).

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (0R = 1,59 ; IC à 95% = [1,28 - 2,99]) chez les opérés ayant un traitement associé que ceux n'ayant pas un traitement associé.

Tableau VIII : étude de la relation entre l'infection de la plaie opératoire et les données liées à l'acte chirurgical des opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007 (n=521) : analyse uni variée

variables	Infection de la plaie opératoire			OR_b	IC à 95%	P value
variables	Oui 119		Non 402	OR_b	IC à 95%	P value
Antibioprophylaxie						3.10^-4
· Oui	111		398	1	-	-
· Non	8		4	0,14	[0,04 - 0,47]	-
Classes d'antibiotiques utilisées						3.10^-4
· â lactamines	72		316	1		-
· Autres classes d'antibiotiques	47		82	2,52	[1,52 - 3,91]	-
Rasage du champ opératoire						0,032
· Non	23		47	1	-	-
· Oui	96		355	0,55	[0,32 - 0,96]	-
Types de plaie						< 10-4
· Plaies propres	47		268	1	-	-
· Plaies contaminées et sales/infectées	72		134	3,06	[2,01 - 4,67]	- -
Durée d'hospitalisation						< 10^-4
· 1semaine	14		221	1	-	-
· > 1 semaine	105		181	9,16	[5,07 - 16,54]	-
Durée de l'intervention						< 5.10^-4
· 1 heure	3	57		1	-	-
· =2 heures	116	345		6,39	[1,96 - 20,79]	-
Mise en place de drain						< 10^-4
· Non	68	371		1	-	-
· Oui	51	31		8,98	[5,36 - 15,03]	-
Rythme du pansement de la plaie opératoire						< 10^-4
· Un jour sur deux	56	40		1	-	-
· Un jour sur quatre	63	362		0,12	[0,08 - 0,20]	-
Séjour préopératoire						0,37
· < 1jour	30	92		1	-
· 1 jour	21	54		1,23	[0,75 - 2,01]
· > 1 jour	68	256		1,46	[0,83 - 2,59]

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 7,14 ; IC à 95% = [0,04 - 0,47]) chez les opérés n'ayant pas reçu une antibioprophylaxie que ceux ayant reçu une antibioprophylaxie : risque protecteur de 0,14 équivalent à un facteur de risque de 7,14 soit (1/0,14).

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (0R = 2,52 ; IC à 95% = [1,52 - 3,91]) chez les opérés ayant un traitement avec les autres classes d'antibiotique comparativement à ceux ayant reçu un traitement avec les â-lactamines.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 1,82 ; IC à 95 % = [0,32 - 0,96]) chez les opérés ayant subi un rasage du champ opératoire par rapport à ceux n'ayant pas subi un rasage du champ opératoire : risque protecteur de 0,55 équivalent à un facteur de risque de 1,82 soit (1/0,55).

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 3,06 ; IC à 95% = [2,01 - 4,67]) chez les opérés ayant une plaie sale/infectée comparativement à ceux ayant une plaie propre.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 9,16 ; IC à 95% = [5,07 - 16,54]) chez les opérés ayant séjourné plus d'une semaine comparativement à ceux ayant séjourné une semaine à l'Hôpital.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 6,39IC à 95% = [1,96 - 20,79]) chez les opérés ayant une durée d'intervention de plus de deux heures comparativement à ceux ayant une durée d'intervention d'une heure.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 8,98 ; IC à 95% = [5,36 - 15,03]) chez les opérés ayant reçu un drain comparativement à ceux n'ayant pas reçu de drain.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 8,33 ; IC à 95% = [0,08 - 0,20]) chez les opérés ayant un rythme de pansement d'un jour sur quatre que ceux ayant un rythme de pansement d'un jour sur deux : risque protecteur de 0,12 équivalent à un facteur de risque de 8,33 soit (1/0,12).

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est plus élevé (OR = 1,46 ; IC à 95% = [0,83 - 2,59]) chez les opérés ayant séjourné plus d'un jour à l'hôpital avant l'opération comparés à ceux ayant séjourné un jour avant l'acte chirurgical, en prenant comme référence les opérés séjournant moins d'un jour mais la différence n'est pas significative.

4.3.2. Analyse multi variée des variables

Les variables explicatives retenues dans un premier temps sont : l'âge en 3 classes, le sexe, le service d'hospitalisation, le traitement associé en 2 classes, antibioprophylaxie, la classe d'antibiotique utilisée en 2 classes, le rasage du champ opératoire, le type de plaie en 2 classes, la durée d'hospitalisation en 2 clases, la durée de l'intervention en 2 classes, la mise en place de drain, et le rythme du pansement en 2 classes. Au cours de cette analyse, nous avons procédé à la recherche de la relation ajustée entre les facteurs et l'infection de la plaie opératoire. Elle a permis de retenir parmi tous les facteurs, ceux qui expliqueraient mieux la survenue de l'infection de la plaie opératoire (facteurs prédictifs).

Le modèle logistique complet est constitué par les variables dont le seuil de signification est de 20%. Pour la sélection des variables non significatifs, nous avons utilisé le test de Vraisemblance.

Les résultats de cette analyse multi variée sont résumés dans le tableau ci après (tableau IX).

Tableau IX: Analyse multi variée en régression logistique des facteurs influençant la survenue de l'infection des plaies opératoires chez les opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007 (n=521) : modèle complet

variables	Infection de la plaie opératoire n=521		OR_a	IC à 95%	P value
variables	Oui 119	Non 402	OR_a	IC à 95%	P value
Age (années)					>0,10
· 1 - 30	69	267	1	-
· 30 - 60	36	120	1,68	[0,94 - 2,98]	-
· >60	14	15	2,21	[0,67 - 7,31]	-
Antibioprophylaxie					0,96
· Oui	35	45	1	-
· Non	84	357	0,00	[0,00 - 1,0]
Classes d'antibiotiques					0,06
· â lactamines	72	316	1	-	-
· Autres classes	47	82	1,81	[0,98 - 3,36]	-
Mise en place de drain					0,77
· Non	68	371	1	-	-
· Oui	51	31	0,82	[0,21 - 3,19]	-
Durée d'hospitalisation					<0,01
· 1 semaine	14	221	1	-	-
· > 1 semaine	69	181	11,97	[5,69 - 25,20]	-
Durée de l'intervention					0,02
· 1 heure	3	57	1	-	-
· > 1 heure	116	345	6,98	[1,32 - 37,07]	-
Rythme du pansement					<0,01
· Un jour sur deux	56	40	1	-	-
· Un jour sur quatre	63	362	0,11	[0,03 - 0,46]	-
Rasage du champ opératoire					0,14
· Non	23	47	1	-	-
· Oui	96	335	1,97	[0,80 - 4,86]	-
Service d'hospitalisation					0,85
· Chirurgie	70	166	1	-	-
· Gynéco-obstétrique	49	236	0,89	[0,27 - 2,93]	-
sexe					0,62
· Masculin	48	120	1	-	-
· Féminin	71	282	1,26	[0,51 - 3,15]	-
Traitement associé					0,74
· Non	70	296	1	-	-
· Oui	49	106	0,90	[0,47 - 1,70]	-
Types de plaies					0,51
· Plaies propres	47	268	1	-	-
· Plaies contaminées et sales/infectées	72	134	1,29	[0,60 - 2,77]	-

La procédure de modélisation a été inspirée de l'approche d'Hosmer et Lemeshow permettant la sélection du meilleur modèle en se basant sur le maximum de vraisemblance. A partir du modèle complet, nous avons procédé à la détermination des p values réels pour les variables ayant plus de deux modalités dans le modèle avec les résultats des Chi2 de Wald. Ensuite, nous avons sélectionné par la méthode dégressive pas à pas pour éliminer les variables dont le p value n'est pas significatif (P value > 0,05). La recherche des facteurs de confusion et de modificateurs d'effet a été effectuée à partir de l'appréciation de la variation relative (VR) de l'apport de chaque variable à enlever dans le modèle. Nous avons retenu un seuil de 20% pour la VR de chaque variable. Les variables retenues dans le modèle final sont présentés dans le tableau ci après (tableau X).

Tableau X: Analyse multi variée en régression logistique des facteurs influençant la survenue de l'infection des plaies opératoires chez les opérés à l'hôpital Zone de Ouidah de 2006 à 2007 (n=521) : modèle Final

Facteurs	Infection de la plaie opératoire n=521		OR_a	IC à 95%	P value
Facteurs	Oui 119	Non 402	OR_a	IC à 95%	P value
Antibioprophylaxie					0,96
· Oui	35	45	1	-
· Non	84	357	0,00	[0,00 - 1,0]
Classes d'antibiotiques					0,03
· â lactamines	72	316	1	-	-
· Autres classes	47	82	1,92	[1,06 - 3,49]	-
Durée d'hospitalisation					<0,01
· 1 semaine	14	221	1	-	-
· >= 2 semaines	69	37	10,78	[5,33 - 21,79]	-
Durée de l'intervention					0,02
· 1 heure	3	57	1	-	-
· >= 2 heures	74	247	6,80	[1,43 - 32,46]	-
Rythme du pansement					<0,01
· Un jour sur deux	56	40	1	-	-
· Un jour sur quatre	63	362	0,12	[0,06 - 0,24]	-
Rasage du champ opératoire					0,16
· Non	23	47	1	-	-
· Oui	96	335	1,86	[0,78 - 4,41]	-

La variable antibioprophylaxie a été retenue dans ce modèle final car elle constitue un facteur de confusion pour la variable durée de l'intervention. La variable rasage du champ opératoire est un facteur de confusion pour la variable rythme de pansement, raison pour laquelle on le maintient dans ce modèle.

Ø Ajusté sur les autres facteurs, Il n'y a pas de différence de risque (OR_a = 0,00 ; IC à 95% = [0,00 - 1,0]) de survenue de l'infection de la plaie opératoire entre les opérés ayant subi une antibioprophylaxie et ceux n'ayant pas subi l'antibioprophylaxie.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est significativement plus élevé (0R_a = 1,92 ; IC à 95% = [1,06 - 3,49]) chez les opérés ayant un traitement avec les autres classes d'antibiotique comparativement à ceux ayant reçu un traitement avec les â-lactamines en ajustant sur les autres facteurs.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR_a = 10,78 ; IC à 95% = [5,33 - 21,79]) chez les opérés ayant séjourné plus d'une semaine comparativement à ceux ayant séjourné une semaine à l'Hôpital en ajustant sur les autres facteurs dans le modèle.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR_a = 6,80 ; IC à 95% = [1,43 - 32,46]) chez les opérés ayant une durée d'intervention de plus de deux heures que ceux ayant une durée d'intervention de plus d'une heure en ajustant sur les autres facteurs.

Ø Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR_a = 8,33 ; IC à 95% = [0,06 - 0,24]) chez les opérés ayant un rythme de pansement d'un jour sur quatre que ceux ayant un rythme de pansement d'un jour sur deux en ajustant sur les autres facteurs : risque protecteur de 0,12 équivalent à un facteur de risque de 8,33 soit (1/0,12).

Ø Ajusté sur les autres facteurs, le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est plus élevé (OR_a = 1,86 ; IC à 95% = [0,78 - 4,41]) chez les opérés ayant subi un rasage du champ opératoire par rapport à ceux n'ayant pas subi un rasage du champ opératoire mais la différence n'est pas statistiquement significative.

4.4. Mesure du niveau de connaissance du personnel sur l'hygiène hospitalière

Au décours des entretiens avec les personnes ressources de l'hôpital et l'observation de l'environnement hospitalier, nos constats ont été les suivants :

1°) Le personnel de l'hôpital de Zone de Ouidah n'est pas formé sur les infections hospitalières en général et sur celles des plaies opératoires en particulier. Il existe un comité de lutte contre les infections hospitalières.

2°) Les facteurs et les situations incriminées dans la survenue des infections des plaies opératoires dépendent à la fois des malades, du personnel et de l'organisation des services :

· Les malades n'ont pas toujours les moyens financiers pour honorer les ordonnances médicales délivrées à l'hôpital en particulier les antibiotiques. Le nombre de visiteurs et de Gardes malades sans oublier leurs comportements pourraient entrainer des risques supplémentaires de contamination des plaies opératoires.

· Le personnel soignant ne respecte pas rigoureusement les règles d'hygiène et d'asepsie tant dans la période per opératoire que dans celle postopératoire. En per opératoire certains agents de santé font des va et vient tout au long du bloc opératoire. En postopératoire la manipulation du matériel et les plaies exposent davantage à la contamination.

- L'insuffisance et l'inadaptation des produits utilisés pour la décontamination ;

Cependant on notait une aération suffisante des deux salles d'intervention et le système de climatisation bien fonctionnel.

3°) Les étapes de décontamination, de nettoyage et de stérilisation sont respectées mais le mauvais état du stérilisateur (minuterie) et l'absence de machines à laver des blouses et des champs souillés après les interventions, entravent souvent le bon fonctionnement du service de stérilisation.

4°) Le matériel stérile est séparé du matériel souillé et des déchets à travers un circuit.

Les poubelles plastiques sans couvercles sont un réservoir de germes qui s'ouvre dans la salle de pansement.

5°) Les déchets biomédicaux sont collectés, transportés et incinérés loin des hospitalisations puis enfouis dans une grande fosse. Cependant des insuffisances persistent surtout au niveau du tri à la base car les objets coupants et piquants sont parfois mélangées aux ordures ménagères.

V. DISCUSSSION

5.1. Qualité et Validité des résultats

Notre étude a permis de déterminer la prévalence de l'infection des plaies opératoires et les facteurs prédictifs associés à l'Hôpital de Zone de Ouidah

Tous les dossiers des malades opérés n'ont pas été retrouvés. Parmi ceux trouvés sur place à l'archivage, certains étaient inexploitables car ne contenant pas les données recherchées.

La nature rétrospective de notre étude n'a pas permis d'explorer tous les facteurs prédictifs pouvant être associés à la survenue de l'infection de la plaie opératoire à l'Hôpital Zone de Ouidah.

Le facteur de risque lié au microorganisme incriminé dans l'infection de la plaie opératoire n'a pu être exploré à cause du plateau technique du laboratoire de l'Hôpital de Zone. Le diagnostic de l'infection a été clinique.

Le facteur de risque lié à l'opérateur (chirurgien) n'a pas été pris en compte car durant toute la période de l'étude, l'Hôpital n'avait qu'un seul Chirurgien et un seul Gynécologue-obstétricien qui avaient chacun plus de 15 années de service, ce qui pourrait biaiser les résultats par rapport à l'expérience de l'opérateur.

La catégorisation des plaies a été faite à posteriori ce qui pourrait entrainer des biais de sélection. Il en est de même pour le siège de l'infection.

L'absence de données anthropométriques (poids, taille) sur les dossiers médicaux, n'a pas permis de rechercher l'obésité comme une exposition à la survenue de l'infection de la plaie opératoire à l'Hôpital de Zone de Ouidah.

Nous pensons que certains biais d'information pourraient avoir affecté de façon significative les résultats de cette étude. En effet, le personnel hospitalier n'était probablement pas suffisamment motivé pour porter toute l'attention requise à ce travail et ainsi recueillir des informations de bonne qualité.

5.2. La comparaison des résultats

5.2.1. La prévalence de l'infection de la plaie opératoire :

La prévalence de l'infection de la plaie opératoire à l'Hôpital de Zone de Ouidah est de 22,8 %.

MAKOUTODE M. dans sa thèse a trouvé une prévalence de 33,8 % [3] qui est nettement supérieure à celle de notre étude. Cette différence pourrait être due à l'aspect prospectif de son étude et tous les facteurs incriminés étaient explorés. Deux autres études menées au CNHU ont eu respectivement une prévalence de 19,6 % et de 10,52 % [5]. Ces deux prévalences étant inférieures à la nôtre. La différence observée pourrait s'expliquer par d'importants efforts déployés par les autorités hospitalières après les recommandations faites en son temps par l'étude de MAKOUTODE M.

BIRINTANYA N. en 2002 a rapporté une prévalence d'infection de la plaie opératoire de 10,1 % au centre Hospitalier Départemental de L'OUEME du PLATEAU au Bénin [5]. Celle-ci est moins importante que la prévalence de notre étude.

En Tunisie, HOUET K. et all ont rapporté une prévalence de l'infection des plaies opératoires en chirurgie digestive de 3,53 % [14] qui est largement en deçà de notre taux.

Ainsi une étude réalisée aux Etats-Unis entre 1977 et 1988 a montré une incidence variant entre 4,6 % et 8,2 % selon le type d'hôpital [5].

Notre taux, est largement en deçà, de celui trouvé au CHU HASSAN II de Fez qui est de 46 % [6] et de celui rapporté par d'autres études :

En Suisse, une étude de prévalence des infections nosocomiales réalisée en 1996 dans 4 hôpitaux universitaires a montré que les infections du site opératoire figuraient en première place, représentant 30% de toutes les infections [10].

Une étude réalisée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Bab El Oued d'Alger a montré que les infections de plaies opératoires étaient les plus fréquentes, constituant 35,4% de l'ensemble des infections [8].

L'estimation de la prévalence de l'infection de la plaie opératoire dans notre échantillon est plus élevée que celle trouvée dans d'autres études : En 1999 et au même Centre Hospitalier, N'DA M'PO I. nota une incidence de 10,52 % [2].

Au Burkina Faso, DAO B. et all ont rapporté une prévalence de 11,25 % d'infection des plaies opératoires [15].

MUTOMBO DP. Et all au Congo Démocratique (ex Zaïre) ont trouvé une prévalence de 19 % [16]. Les réseaux de surveillance de l'incidence de l'infection nosocomiale en France montrent qu'entre 1999 et 2002, chez les patients à faible risque d'infections nosocomiales, le taux d'incidence des infections du site opératoire (ISO) est de 0,66 pour 100 interventions (sur une base de 126144 interventions) et varie selon l'intervention : pour les prothèses de hanche, le taux d'ISO est de 0,51% et pour les césariennes de 1,83% [17].

Le Comité d'Infectiologie de l'Association Française d'Urologie (CIAFU) a rapporté une prévalence de malades infectés en Chirurgie de 6,1 % [18].

OTHEPA M O. et RUI T. ont estimé qu'environ 38,6 % des plaies opérés étaient infectées [19]. Le Réseau d'Alerte, d'investigation et de surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) a estimé que parmi l'ensemble des IN identifiées chez les opérés les ISO représentaient 25,4 % [20].

5.2.2. Les facteurs de risque

Etant donné la multiplicité des facteurs qui contribuent pour aboutir à l'infection, une étude plus exhaustive et de type prospectif renseignerait avec plus de précision sur le rôle absolu et relatif joué par chacun des paramètres étudiés.

Néanmoins, les paramètres choisis représentent un ensemble pertinent. Leur étude, basée sur le calcul des fréquences et des moyennes et sur l'évaluation statistique du risque infectieux, a fourni des indications suffisamment fiables sur le plan pratique.

Ainsi un certain nombre de facteurs ont été associés de façon très significative à la survenue de l'infection de la plaie opératoire :

5.2.2.1. Les facteurs de risque liés au patient

Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est significativement plus élevé chez les opérés âgés de plus de 60 ans (OR = 3,61 ; IC à 95% = [1,66 - 7,84]) que chez ceux âgés de 30 à 60 ans en prenant les opérés âgés de 1 à 30 ans comme référence. Ce qui est superposable à l'association trouvée par la littérature [2, 3, 4, 5, 7, 11, 19, 21, 22].

Nous avons trouvé une association entre le sexe et l'infection de la plaie opératoire au décours de notre étude, cependant dans la littérature, elle n'est rapportée nulle part. Malgré, BIRINTANYA N. avait eu cette association au cours de son étude [5]. Cela pourrait s'expliquer par le nombre élevé de malades opérés dans le service de Gynéco-obstétrique qui est exclusivement féminin. Une association significative avec le service d'hospitalisation serait due au nombre important de femmes dans notre échantillon.

Les pathologies chroniques chez l'opéré n'ont pas été associées (p = 0,95) pour notre étude, ce qui s'expliquerait par un bilan pré opératoire pauvre ou des fois inexistant pour la recherche des maladies avant l'intervention chirurgicale.

Au décours de notre étude, le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (0R = 1,59 ; IC à 95% = [1,28 - 2,99]) chez les opérés ayant un traitement associé que ceux n'ayant pas un traitement associé. FRANCIOLI P. et all [7] et d'autres auteurs [2, 3, 4] avaient également notifié ce lien.

5.2.2.2. Les facteurs de risque liés à l'acte chirurgical

Le rasage préopératoire influence également le risque opératoire. Plusieurs études ont montré une augmentation du risque lorsque les poils étaient enlevés avec un rasoir à main par rapport à un rasoir électrique ou une épilation. De plus, lorsqu'un rasoir à main était utilisé, le risque était double lorsque le rasage était effectué dans les 24 heures qui précédaient l'opération par rapport à immédiatement avant l'opération.

Dans notre série, Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 1,82 ; IC à 95 % = [0,32 - 0,96]) chez les opérés ayant subi un rasage du champ opératoire par rapport à ceux n'ayant pas subi un rasage du champ opératoire. Ceci est conforme avec les résultats apportés par d'autres études [7, 19].

Le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 3,06 ; IC à 95% = [2,01 - 4,67]) chez les opérés ayant une plaie sale/infectée comparativement à ceux ayant une plaie propre. Ceci apporte une conformité avec la littérature [2, 3, 5, 7, 21].

L'infection de la plaie opératoire rallonge la durée du séjour postopératoire. Plus le séjour postopératoire est long, plus le risque de survenue de l'infection de la plaie est élevé. C'est ainsi que dans notre enquête, nous avons trouvé que le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé (OR = 9,16 ; IC à 95% = [5,07 - 16,54]) chez les opérés ayant séjourné plus d'une semaine comparativement à ceux ayant séjourné une semaine à l'Hôpital. Plusieurs auteurs avaient mentionné dans leurs études [2, 5, 7, 16, 21].

Le risque d'infection de la plaie opératoire semble particulièrement accru pour les opérations qui durent plus de deux heures. Dans cette étude impliquant 521 opérations, le risque liée à une opération de plus de deux heures est de 6,39 (IC à 95% = [1,96 - 20,79]). Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer cette augmentation du risque : augmentation de la contamination de la plaie, augmentation du traumatisme chirurgical, augmentation du nombre de sutures et de procédures d'électrocoagulation, augmentation des pertes sanguines, diminution de l'effet des antibiotiques prophylactiques. Ce résultat concorde avec celui rapporté par d'autres études [2, 5, 6, 7, 16, 21].

Nous n'avions pas trouvé de différence de risque entre les patients opérés en programmation et ceux opérés en urgence par rapport à la survenue de l'infection de la plaie opératoire au décours de notre enquête (p = 0,74). Cela pourrait probablement s'expliquer par la disponibilité d'un kit d'urgence remboursable au niveau du bloc opératoire. Ce qui permettra à tous les patients opérés d'accéder aux premiers soins au bloc. Une antibioprophylaxie chirurgicale efficace doit permettre de réduire de façon significative le risque d'infection de la plaie opératoire. C'est un point de vue unanimement partagé par les auteurs [3, 5, 7, 14, 21, 22]. Notre étude a que le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est très significativement plus élevé : 7,14 (IC à 95% = [0,04 - 0,47]) chez les opérés n'ayant pas reçu une antibioprophylaxie en per opératoire. Il en de même pour les classes d'antibiotique utilisées. Ce risque a été de 2,52 (IC à 95% = [1,52 - 3,91]) pour les opérés traités avec les autres familles d'antibiotiques comparés à ceux mis sous les â-lactamines.

Le risque lié à la mise en place d'un drain a été de 8,98 chez les opérés ayant reçu un drain comparativement à ceux n'ayant pas été drainé (IC à 95% = [5,36 - 15,03]). Dans la littérature, des études ont rapporté le même résultat [7, 16].

Les opérés ayant un rythme de pansement d'un jour sur quatre (pansement au 5^ème jour) ont un risque de 8,33 (IC à 95% = [0,08 - 0,20]) d'avoir leurs plaies infectées par rapport à ceux ayant un pansement d'un jour sur deux (pansement 48 ème Heure). FANCIOLI P. et all [7] avaient tiré la même conclusion.

Un séjour préopératoire prolongé augmente le risque d'infection en dehors de la présence d'autre facteur de risque. Dans notre série, le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire est plus élevé (OR = 1,46 ; IC à 95% = [0,83 - 2,59]) chez les opérés ayant séjourné plus d'un jour à l'hôpital avant l'opération comparés à ceux ayant séjourné un jour avant l'acte chirurgical, en prenant comme référence les opérés séjournant moins d'un jour mais la différence n'est pas significative. Cette association non significative a été mentionnée par MAKOUTODE M. [3]. Cependant dans la littérature d'autres auteurs ont trouvé ce lien significatif [2, 5, 7]. Cette différence pourrait s'expliquer par la difficulté liée à la détermination de la date d'admission avant l'acte opératoire dans notre étude.

5.2.2.3. Modèle prédictif de l'infection de la plaie opératoire

L'analyse multi variée nous a permis d'établir un modèle prédictif de l'infection de la plaie opératoire. Les facteurs prédictifs retenus sont : la durée de l'intervention (OR = 6,80 ; IC à 95% = [1,43 - 32,46]), la durée d'hospitalisation (OR = 10,78 ; IC à 95% = [5,33 - 21,79]), le rythme du pansement (OR = 0,12 ; IC à 95% = [0,06 - 0,27]), la classe d'antibiotique utilisée en per opératoire (OR = 1,92 ; IC à 95% = 1,06 - 3,49]).

Les facteurs antibioprophylaxie et le rasage du champ opératoire, ajustés sur les autres facteurs n'ont pas été significatifs. Ils constituent des facteurs de confusion respectivement pour la durée de l'intervention et le rythme du pansement.

La majorité facteurs que nous avons identifié sont clairement retrouvés comme facteurs de risque dans la littérature tels que la durée de l'intervention [2, 5, 6, 7, 16, 21], la durée d'hospitalisation [2, 5, 7, 16, 21], le rythme du pansement [7]. La classe d'antibiotique utlisée est un facteur prédictif mais peu abordé dans la littérature à cause de multiples biais de confusion. L'antibioprophylaxie est un facteur bien retenu par plusieurs études [3, 5, 7, 14, 21, 22] mais à l'issue de notre modélisation, ajustée sur les autres facteurs, elle n'a pas été significative. Cela pourrait probablement être dû au nombre élevé de patients opérés mis systématiquement sous antibiotiques en per opératoire. Donc liée à l'organisation des soins à l'hôpital où tous les opérés ont accès à un kit d'urgence.

Un échantillon plus important que celui de notre enquête pourrait minimiser autant que possible les biais de sélection et d'information relatifs à notre étude.

Les entretiens effectués avec le personnel de l'hôpital de Zone de Ouidah, nous a permis de constater qu'il y a un besoin de formation sur les infections nosocomiales. Certes le personnel a une connaissance sur le risque infectieux hospitalier et il existe un comité de lutte contre ces infections mais la prise de conscience n'est pas effective. Il aurait été intéressant de connaitre les attitudes, les connaissances et les pratiques des malades et des gardes malades ce qui refléterait mieux l'environnement dans lequel évolue l'opéré. Mais le caractère rétrospectif de notre étude ne nous permettra pas d'aborder cet aspect prospectif du comportement des malades et gardes malades. FRANCIOLI P. et all [7] avaient suggéré que le lavage des mains entre deux pansements et le port de gants stériles réduiraient significativement la fréquence des infections nosocomiales. Ce qui n'est pas systématique dans nos milieux hospitaliers.

La réduction du risque infectieux passe obligatoirement par l'amélioration des connaissances, des attitudes et des pratiques du personnel en matière de prévention des infections à transmission intra hospitalière.

VI. CONCLUSION

Au total notre étude, malgré ses limites, nous a permis de déterminer la prévalence de l'infection des plaies opératoires à l'Hôpital de Zone de Ouidah de 2006 à 2007.

Parmi les 521 opérés, 119 ont développé une infection de la plaie opératoire (22,8%).

Ainsi, nous avons identifié les principaux facteurs de risques associés notamment la durée de l'intervention chirurgicale, la durée d'hospitalisation, le rythme du pansement, et la classe d'antibiotique utilisée en per opératoire.

En fin nous avons également mis le doigt sur la méconnaissance des infections des plaies opératoires par le personnel et le besoin de formation par rapport à ce phénomène de santé.

Les mesures d'hygiène et d'asepsie ont été insuffisantes ce qui augmenterait le risque de survenue de l'infection de la plaie opératoire.

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