Evaluation du PBF initié par Health Net TPO (projet national d'appui au développement conduit par les communautés)en zone de santé urbano rurale de Butembo en RDC

EVALUATION DU PBF INITIE PAR HEALTHNET
TPO EN ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE
BUTEMBO

I

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE CATHOLIQUE DU GRABEN

"U.C.G"

FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET GESTION
DEPARTEMENT DE GESTION FINANCIERE

EFFECTUE PAR MUYISA LUSOLO Landry

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de Licence en Sciences Economiques et Gestion/ Département de Gestion Financière

DIRECTEUR : P.A.

VAHAVI MULUME Bertrand

ENCADREUR : Assistant

KAMBALE KATALIKO Jean-Claude

ANNEE ACADEMIQUE 2010-2011

II

EPIGRAPHE

« Les projets échouent, faute d'une assemblée qui délibère; Mais ils réussissent quand il y a de nombreux conseillers » proverbe 15, 22

III

DEDICACE

A vous mes parents TAMBWE MUSHOLO et KAHINDO CECILE, qui m'avez donné la vie et mis à l'école ;

A vous mes frères : BARAKA PUMA, DIDIER MUSHOLO, mes soeurs : KASOKI FURAHA, FAIDA CHANTALE, TAMBWE MWANGAZA Collette, MBAMBU KOKO, mes cousins, cousines, tantes, oncles et amis (es) qui espérez en moi et me soutenez en tout temps dans les moments difficiles de ma vie,

A ma future épouse et à mes enfants qui assureront l'harmonie de mon

foyer,

IV

REMERCIEMENTS

En genèse de ce travail, qu'il nous soit permis d'exprimer ici, tout d'abord notre sincère reconnaissance envers l'Eternel, créateur du Ciel et de la Terre, car : " Si le Seigneur ne bâtit la maison, en vain peinent les maçons, si le Seigneur ne garde la ville en vain la garde veille. " nous déclare le Psaume 126, 1.

L'expression de notre gratitude s'adresse à nos parents TAMBWE MUSHOLO et KAHINDO CECILE qui nous ont établi l'éducation de base de ce que nous sommes aujourd'hui.

En suite, nous réitérons nos compliments à notre directeur de travail le Professeur Associé VAHAVI MULUME Bertrand et notre encadreur Assistant KAMBALE KATALIKO Claude qui malgré leurs multiples occupations se sont donnés pour coordonner ce travail.

L'expression de notre gratitude s'adresse à plus au Dr Denis BYAMUNGU, au Dr BAUMA M. Ngoy et au Médecin chef de la zone urbano rurale de Butembo pour les différentes orientations nous données. Aussi nous remercions le comptable et les superviseurs de la zone urbano rurale de Butembo

Nos reconnaissances s'en vont également aux autorités académiques ainsi qu'à tout le corps professoral et administratif de l'Université Catholique du Graben pour toutes les connaissances intellectuelles et morales nous transmises et pour tout autre sacrifice consenti pour nous.

Nos sentiments de gratitude et de reconnaissance s'adressent ensuite à tous les amis qui, de près ou de loin, ont concourus à l'effectivité de cet oeuvre. En ce niveau nous voyons MUGHOLE MAHAMBA Gérardine, MASTAKI Trésor, MBALE MUYISA Fiston, NZANZU MATSIVA, MUHINDO KACHELEWA, LOANDO Patrick, MATUMO Via, THOM'S BISIMWA, ZAWADI MBALI et tous ceux dont la mémoire nous fait oublier les noms au moment de la rédaction de cette ouvrage.

V

SIGLES ET ABREVIATIONS

TPO : Projet National d'appui au Développement Conduit par les

Communautés

BIT : Bureau international du travail PBF : Performance Based Financial ZSUR : zone de santé urbano-rural de Butembo

UCG : Université Catholique du Graben ONG : organisation non gouvernementale OMS : Organisation Mondiale de la santé ZS : zone de santé

TBC : Tuberculose

FOSA : formation sanitaire

COSA : comité de santé

CS : centre de santé

HGR : Hôpital général de référence

PCA : Paquet complémentaire d'activités des soins de santé de référence

MFS: Mineral and food system

PNUD : programme de nations unies pour le développement

FEPSI : Femmes Engagées Pour la Promotion de la Santé Intégrale.

VI

RESUME DU TRAVAIL

Notre travail scientifique est intitulé « Evaluation du PBF initié par HealthNet TPO dans la zone de santé urbano-rurale de Butembo. »

Les acteurs de la santé dans les pays à faible revenu portent une attention croissante au financement basé sur la performance ou financement basé sur les résultats. Ce système vise à améliorer les performances qualitative et quantitative des prestations des soins. Sa finalité est de rendre les soins de santé essentiels de bonne qualité, accessibles à tous avec la participation de la communauté. Avec les sensibilisations des COSA, ce système devrait augmenter le taux d'utilisation des services de santé par les patients et dans ce cas les FOSA devraient accroitre leurs recettes propres.

Notre préoccupation consistait à savoir si que le système PBF initié par HealthNet TPO pour financer la santé, a réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé ? En plus, nous voulons savoir si ce système a accru l'autofinancement des FOSA appuyées pour assurer son après projet.

En réponse hypothétique à cette préoccupation, nous n'avons entrevu que le PBF ait réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé et que le PBF n'ait pas accrus l'autofinancement les FOSA appuyés. Pour soutenir nos hypothèses il nous a été nécessaire d'analyser les différentes données dans les FOSA appuyées avant intervention de PBF, pendant intervention de PBF aussi après l'intervention pour voir la tendance des mécanismes de financement basé sur les performances des FOSA.

Après les enquêtes sur terrain nous avons eu le résultat tel que le système PBF a quand mrme réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé en effet le système a incité la population malade à aller se faire soigné dans les FOSA appuyées. Le coût de soins ayant été réduit, les patients sont venu en grand nombre dans les FOSA et plus de la moitié parvenait à honorer leurs factures. La moyenne mensuelle du taux de solvabilité a été de 69,25% avant l'intervention, de 73,32% pendant l'intervention puis de 76,59% après l'intervention. Après PBF les FOSA ont augmenté un peu la facturation ce qui a diminuer le taux d'utilisation de service curatif. C'est ce qui nous a poussé à confirmer notre première hypothèse. Mais aujourd'hui la situation est revenue à la position initiale. Certains préfèrent acheter les médicaments aux pharmacies plutôt que d'aller à l'hôpital.

En 2008 les FOSA ont réalisé en moyenne 26995,5$ de recettes propres par mois, en 2010 une moyenne de 30180$ par mois puis en 2011, 31275$ par mois. Ces recettes de 2011 sont atteintes grâce à une augmentation de la facturation, vu le nombre des patients qui a diminué. C'est difficile d'atteindre ce montant avec la tarification de HealthNET TPO. Avec

VII

le nombre des patients qui pouvaient aOJP IQ11₃ 11aOGREIZaKFHP IZt1SROMt1aONIE1NTFFIRIIII, 1 P ais 1ZROs 1assistRZs 1à 1OZe 1sitOatiRZ 1FRZtraire, 1trRS 1d'iZsRlvaEles, 1SOis 1diP iZOtiRZs 1des 1P alades 1 après le programme.

Ce qui nous a amené à confirmer notre deuxième hypothèse et nous avons conclu que l113%) 1Z'V1SD1sOfIBIP P IQ1IFFrO1l'aOtRlliaZFHP eZt1des1F2 6$ 1aSSO ITIs1SROr1assOLIr1 son après projet. Les FOSA ont perdu leur performance car la motivation a diminué, elles avaient déjà eu un esprit de dépendance extérieure, 1FI1qOi1Z'est1SIs1ERZ.

+ RIP B1lliZtroduction et la conclusion générale, notre travail comprend trois FICSIIVs. 1 I 1SIIP TUr1E1trMIT1IO1sIFteOr1dI11JZtIT1IZ1R' &, 1lD 1dIO[ IqP e1a1tIDtIT1dI111VIOisAT 1 GO1P IMO1d'ITtOG 1TI1lD1tIRBiqP e1E1SIITAeZtIT1IDN1dRZZITes1et1IQMSIITtM1leA1rITsOIMA.

VIII

SUMMARY

Our scientific work is entitled "HealthNet TPO intervention in the area health of

Butembo.»

The health actors in low-income countries are paying increasing attention to performance-based financing or funding based on the results. This system aims to improve performance quality and quantity of care delivery. Its purpose is to make essential health care of good quality, accessible and with the participation of the community. With sensitization of COSA, the system should increase the utilization of health services by patients and health facilities in this case should increase their own revenues.

Our concern if the system initiated by HealthNet TPO PBF to fund health, reduced the financial barrier to access to health care? In addition, this system he increased the flow of FOSA supported to ensure its post-project?

In response to this hypothetical concern, we have glimpsed the PBF has reduced the financial barrier to access to health care and the PBF did not increase the self-supported health facilities. To support our assumptions it has been necessary to analyze the data in different health facilities supported by intervention of PBF, PBF also for intervention after surgery tends to see the funding mechanism based on the performance of FOSA. After field surveys we had the results as if the system PBF has even reduced the financial barrier to access to health care in the sense that the system has encouraged people to go ill be treated in health facilities supported. Given that the PBF has reduced billing for health care, patients are coming in large numbers in health facilities and more than half managed to meet their bills. The monthly average solvency ratio was 69.25% before surgery to 73.32% during the procedure and then 76.59% after the intervention. After PBF health facilities increased slightly billing which decrease the rate of use of curative services. This prompted us to confirm our first hypothesis. But today the situation is returned to the starting position, the financial barrier to access to health care has returned. Some people prefer to buy the drugs to pharmacies rather than going to the hospital.

In 2008 health facilities have achieved an average of $ 26,995.5 own revenue per month in 2010 an average of $ 30,180 a month and then in 2011, $ 31,275 per month. These revenues are achieved in 2011 through increased billing, given the number of patients who fall is difficult to reach this amount with the pricing of HealthNet TPO. With the number of

Ix

patients that could increase the flow could increase, but we are seeing a situation contrary, too many insolvent, then decreases in patients after the program.

This led us to confirm our second hypothesis and we concluded that the PBF has not sufficiently increased the flow of FOSA supported to ensure its post-project. Health facilities have lost their motivation because the performance has declined, they had already had a spirit of dependence on outside, which is not good.

Apart from the introduction and general conclusion, our work consists of three chapters. The first dealt with the health sector in the DRC, the second dealt with the sketch of the environment and the third study presented data and interpret results.

INTRODUCTION GENERALE

1. Problématique

Traditionnellement, le mode de financement des centres de santé et hôpitaux consiste à leur donner des médicaments pour appuyer leur fonctionnement. Pourtant, il a été démontré que les financements en médicaments est inefficace pour différentes raisons parmi lesquelles : l'allocation des ressources ne correspond pas aux besoins des centres de santé et des hôpitaux, le personnel a peu de motivation pour ~tre performant, 1

Le financement des services de santé est une problématique de plus en plus actuelle. Ceci est lié à plusieurs observations faites dans le passé :

De prime abord la qualité des soins est coûteuse. En plus, il est difficile à définir cette qualité, ce qui peut amener à des abus au nom de la qualité. Le concept qualité manque de critères objectifs pour le qualifier.

De même, un système de santé non soutenu par un Etat fort et vigilant mène inévitablement à un accroissement incontrôlable des coûts pour le système et pour le patient. Cette observation est universelle.

Il faut également relever que la pauvreté des populations et le faible taux d'emploi dans l'économie formelle emp~chent certaines initiatives telles que la mise en place de mutuelles de santé.

De multiples réponses, souvent très partielles, au problème sont données par le gouvernement et/ou les partenaires au développement, pas toujours avec une bonne coordination et appropriation qui sont nécessaires pour construire à un système solide à long terme.

Les acteurs de la santé dans les pays à faible revenu portent une attention croissante au financement basé sur la performance ou financement basé sur les résultats. Ces systèmes de financement visent à améliorer la performance des systèmes de santé et à accélérer l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le développement dans les pays à faible revenu. Les pauvres sont particulièrement vulnérables et contribuent énormément à l'alourdissement du fardeau de la maladie : d'une part du fait qu'ils vivent dans les zones les plus retirées et mal desservies par les services de santé, d'autre part parce qu'ils renoncent aux soins par manque de ressources financières. Les dépenses en soins de santé peuvent absorber

HealthNET TPO Contrat portant sur l'achat des performances en zone de santé de Butembo Q3-Q4/2010, p2.

une grande partie de leur revenu, ce qui les incite à reduire leur demande, à ne pas achever les traitements ou à aggraver leur endettement.²

La santé n'a pas de prix, mais elle a un coût. Dans des pays oil la majorite de la population vit en dessous du seuil de pauvrete (avec moins de deux dollars par jour), le coût des soins constitue un obstacle majeur à l'accès à la santé et a de graves conséquences. Certaines femmes, au moment d'accoucher, meurent à l'accouchement ou restent prisonnières de l'hôpital faute de pouvoir payer leurs soins. Certains pays en développement se dirigent donc progressivement vers un accès gratuit aux soins de sante primaires. Or, le passage à la gratuité implique un changement politique majeur qui doit faire l'objet d'une véritable planification et d'un soutien sur le long terme. Le fort taux de mortalité maternelle dans les pays en développement s'explique principalement par un système de santé defaillant dans lequel le personnel de sante est souvent inexistant et les soins et medicaments trop coûteux³

L'utilisation des services de sante de base est l'un des facteurs clefs favorisant une meilleure sante des populations. Durant de nombreuses annees, du fait de la precarite des conditions de vie, une grande partie de la population congolaise n'a pas eu accès aux soins de sante. Cette situation prevaut plus dans les provinces de l'interieur du pays.

Ameliorer l'utilisation des services de sante, etant une priorite nationale, le gouvernement et ses nombreux autres partenaires du developpement ont soutenu d'importants investissements pour construire et equiper des centres de sante de base.

Pourtant, malgre une augmentation considerable du nombre de centres de sante, la frequentation n'a pas beaucoup variee et les indicateurs de sante demeurent très preoccupants. La tendance actuelle ne permettra pas à la RDC d'atteindre les objectifs du millenaire. Tant que la population n'utilisera pas davantage les services de soins preventifs et curatifs, il est fort probable que cette tendance ne se modifiera pas significativement. Tenter de se rapprocher des objectifs du millenaire exige des mesures permettant une evolution positive des taux de frequentation des services de sante.⁴

Dans cette perspective les organismes internationaux d'aide humanitaire, specialement HealthNET TPO a initie un système de financement de la sante base sur la

² Rapport BIT/STEP : Mutuelles de santé et financement du système de santé, Avril 2008, p55

³ Idem

⁴ Ministère de la Santé, République Démocratique du Congo (1999a) «État des Lieux du Secteur de la Santé: Profil Sanitaire au Niveau Central, des Provinces, des Zones de Santé et des Ménages, avril-juin 1998,» Kinshasa

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performance. Ce système vise à améliorer les performances qualitative et quantitative des prestations des soins. Sa finalité est de rendre les soins de santé essentiels de bonne qualité, accessibles à tous et avec la participation de la communauté. Dans ce cadre HealthNET TPO axe le financement des soins santé sur les résultats produits. Il s'agit d'acheter les services de santé bien réalisé au sein structures sanitaires (des centres de santé, centres hospitaliers, centres de santé spécialisés en santé mentale, hôpital général de référence). Ce système a pour objectif de réduire les coûts de soins payés par les patients, d'inciter les structures sanitaires à rtre performantes et permettre par la suite la croissance de leur autofinancement. A l'absence de HealthNET TPO, ces structures sanitaires devraient être en mesure de garantir aux patients les soins de qualité en moindre coût et être à mesure de fonctionner avec leurs recettes propres.

C'est dans cette perspective que s'inscrit notre travail de recherche où nous voulons analyser l'incidence de ce système PBF sur les coûts de soins de santé et sur la gestion des structures sanitaires.

Notre préoccupation majeure consiste à savoir si pareil mécanisme est porteur d'espoir. Ainsi notre problématique se résume en ces questions :

1. Le PBF a-t-il réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé en ZSB ?

2. Le PBF a-t-il accru suffisamment l'autofinancement des centres des santés et hôpitaux appuyés pour assurer son après projet ?

3. si non, faut il envisager des dispositions complémentaires face aux problèmes qu'ont connu les structures sanitaires après le système PBF ?

2. Hypothèses de travail

L'hypothèse est une réponse provisoire et probable qui est faite anticipativement.⁵ Sans pour autant être livré dans une confirmation nous entrevoyons que :

1. Il se pourrait que le système PBF ait réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé en ZSB.

2. ,Il semblerait que le PBF n'ait pas permis suffisamment l'autofinancement des centres des santés et hôpitaux appuyés. Il faudrait ainsi des actions correctives pour pérenniser le programme PBF.

⁵ AMEDE MATSORO, initiation a recherche scientifique, cours inédit, UCG G1 Eco, 2010-2011. Contact : [phone], [phone], [e-mail]

3. Il est possible que des mesures complémentaires soient nécessaires à

l'accompagnement du PBF pour sa bonne réussite.

3.Objectifs

Ce travail a pour objectifs de :

- Déterminer le résultat sur terrain du projet de financement de la santé par HealthNET

TPO au niveau des FOSA appuyées et de la population appuyée.

- Relever les défis du programme.

- Démontrer la contribution de l'organisation non gouvernementale internationale

HealthNET TPO dans le développement sanitaire de la RDC en général et de la zone de santé de Butembo en particulier.

-	Proposer les dispositions supplémentaires pouvant aider l'assurance de l'après projet du système PBF.

4. Choix et intérêt du sujet

Certes la santé n'a pas de prix. Mais les services de santé ont un coût, et l'on ne peut dépenser plus que ce que l'on possède. Quoique pauvres pour la majorité d'entre elles, les populations dépensent de l'argent pour se faire soigner.

Sur le plan scientifique, ce travail présente l'intérIt d'rtre d'actualité et va éclairer d'autres chercheurs pour faire une évaluation post programme ou post projet. Un autre apport à la science, c'est la présentation de l'audit opérationnel d'un projet en essayant d'examiner les réalisations par rapport aux objectifs à atteindre.

Sur le plan social, la question n'est donc pas de savoir s'il faut ou non faire payer les services de santé étant donné que la population paye déjà beaucoup. Il s'agit plutôt de se demander:

S'il est possible dans les conditions actuelles de la RDC de fournir des services de santé de qualité à un prix accessible pour la majorité de la population.

Si les ressources disponibles privées et publiques sont suffisantes pour assurer le financement à long terme de services de santé.

Il est ainsi opportun pour nous d'analyser les facteurs qui poussent la population à utiliser les services de santé modernes. Aussi, il est indispensable d'analyser le financement basé sur la performance de centre de santé de la zone Butembo, s'il a réduit barrières E

financière d'accès aux soins, analyser les facteurs qui empêchent cette population d'utiliser ces services.

Les décideurs sanitaires devraient donc chercher à soutenir l'émergence de services de santé qui offrent de façon continue les prestations accessibles, de qualité et à un coût réduit pour l'utilisateur et qui soient pérennes sur le plan des soins, de leur gestion, et de leur financement.

Pour y arriver, ils doivent disposer des données nécessaires concernant le financement de la santé, leur permettant de prendre des mesures adéquates pour fournir le soin de qualité à moindre coût.

Les résultats de cette étude devraient contribuer à l'élaboration de la politique sectorielle de financement de la santé dans le cadre de la stratégie nationale de réduction de la pauvreté et de l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement. Il fournit aux décideurs les outils d'analyses qui leur sont nécessaires. Si le financement basé sur le résultat a réduit suffisamment les couts de soins, faut il adopter d'autres politiques supplémentaires pour la bonne gestion de centres de santé?

Pour les FOSA appuyées ce travail va leur permettre de s'auto-évaluer, de voir leur réalisation dans l'ensemble de la zone de santé urbano-rurale de Butembo et de corriger si possible leur performance. Des prendre aussi des mesures adéquates si une aide pareille leur arrive.

Pour HealthNet TPO, ce travail va lui permettre d'apprécier son degré de réussite par rapport aux objectifs fixés. D'où l'intérêt que nous y avons porté.

4. Méthodes et techniques utilisées

5.1. Méthode

La méthode est une procédure particulière appliquée à l'un ou l'autre stade de recherche ou de l'exploitation, logique sous-jacente à un ensemble de démarches⁶.

Pour bien mener nos recherches nous nous sommes servis de la méthode inductive, la méthode comparative et la méthode analytique.

La méthode inductive nous a aidé à tirer une conclusion générale à partir des faits particuliers observés dans certaines FOSA de la zone de santé de Butembo.

⁶ Pierrette RONGERE, Méthodes des sciences sociales, éd. DALLOS, Paris, 1975, p. 20.
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La méthode comparative nous a permis de comparer les résultats des structures sanitaires, de la zone de santé urbano-rurale de Butembo, avant, pendant, et après le projet PBF. Le test statistique nous a permis aussi de faire la comparaison des moyennes des recettes mais aussi tester la différence entre les différents taux d'utilisation des services de santé.

La méthode analytique nous a permis d'analyser les différents résultats trouvés.

5.2. TECHNIQUES

a) La technique documentaire

Pour réaliser ce travail, nous avons consulté les livres, revues, monographies de la bibliothèque de l'UCG et archives de HealthNET TPO, mais aussi différents sites Internet.

b) Autres techniques

Elles comprennent l'interview, l'entretien, les techniques d'observation directe qui groupent les enquêtes socio-économiques. Nous avons eu des interviews, et entretiens avec les infirmiers titulaires(IT) des FOSA pour l'éclaircissement des certaines informations et nous avons observations des infrastructures construites par HealthNet TPO.

6. Délimitation du sujet

Nous avons délimité notre travail dans le temps et dans l'espace. La délimitation dans le temps consiste à montrer la période pendant laquelle nous voulons mener nos recherches, la délimitation dans l'espace revient à localiser le champ de recherche.

Nous avons mené nos recherches dans la zone de santé urbano-rurale de Butembo et cela pour la période de Janvier 2008 à Mai 2011.

7. Subdivision du travail

Hormis l'introduction et la conclusion générale, notre travail comprend trois chapitres. Le premier traite du secteur de santé en RDC, le deuxième traite de l'esquisse du milieu d'étude et le troisième apprécie l'intervention de HealthNET TPO et interpréter les résultats

8. Difficultés rencontrées

Nous ne pouvons en aucun cas dire que, tout au long de notre travail en général et en particulier à l'étape de l'enquête sur le terrain, nous n'avons pas été confrontés à des

problèmes. Nous avons donc connu d'énormes difficultés et elles variaient suivant les niveaux. Le grand problème se pose à la dispersion des FOSA concernés par notre enquête..

Une autre difficulté se trouve dans le fait que les centres de santé privé nous livraient des données après beaucoup d'intersession, plusieurs rendez-vous non honorés. Ce qui allonge la durée et les coûts de la recherche.

L'extraction des données dans rapports SNIS des FOSA nous prenait beaucoup de temps. Dans les centres financés il nous fallait y entrer avec une casquette d'agent HealthNET TPO pour assurer notre réception.

CHAPITRE PREMIER : GENERALITES SUR SECTEUR SANITAIRE EN RDC

En RDC, l'Etat et les partenaires au développement (bailleurs de fonds) se positionnent sur une approche du financement de la santé qui privilégie l'appui direct au système de santé. Dans cette optique, le gros du budget mis en oeuvre par le Gouvernement et les partenaires transite par l'Etat ou, par sous-traitances, par des ONG spécialisées, pour financer directement le système et les différentes structures de soins. Ainsi dans ce chapitre nous présentons l'organisation du système sanitaire en RDC, la politique de son financement pour enfin terminer par les notions d'accessibilité aux soins et sur la viabilité des institutions sanitaires.

I.1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN RDC

Un système de santé est défini par l'OMS comme « un ensemble d'activités ayant pour but essentiel de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé»⁷. C'est à l'intérieur des limites dudit système que l'on retrouve les services de santé public ou privé.

Le système de santé congolais est constitué d'un réseau de structures publiques, privées et confessionnelles, renforcé par un ensemble de programmes de prévention et de lutte contre les maladies. Le tout est intégré dans une unité opérationnelle appelée « Zone de Santé ». En 1985 le pays fut subdivisé en 306 zones de santé⁸, entendues comme unités de base dans la hiérarchie du système de santé et un niveau opérationnel de planification et de développement sanitaire.

Suite aux difficultés de fonctionnement et d'intégration dans le système administratif national, les limites des dites zones ont été revues en 2003, portant leur nombre à 515. L'organisation de ce système de santé est pyramidale à 3 niveaux :

· Le niveau central, sommet du système, a comme fonction principale : la conception, la planification et la coordination de la politique et des actions sanitaires nationales. Il est représenté par le Cabinet du Ministre de la Santé, le Secrétariat général, les Directions et les Programmes spécialisés ;

⁷ OMS, « Pour un système de santé plus performant », Rapport sur la santé dans le monde, 2000

⁸ La terminologie ''Zone de Santé" au Congo-Kinshasa correspond au District Sanitaire dans d'autres pays

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· Le niveau intermédiaire, niveau d'appui, a comme fonction : la coordination et l'encadrement des équipes des ZS pour une meilleure mise en application de la politique sanitaire nationale. Il est représenté par les Inspections et les Divisions provinciales de la santé ; les Inspections, Bureaux de Districts et les Coordinations provinciales des Programmes spécialisés ;

· Le niveau périphérique, socle de la pyramide sanitaire, est le niveau opérationnel et d'exécution des stratégies nationales des soins de santé. Il est constitué des zones de santé constituée d'un Bureau central, d'un Hôpital général de référence et d'une constellation des centres de santé liés à ce dernier par la relation de référence et de contre référence.Il est

souvent difficile d'indiquer avec exactitude ce qu'un système de santé, en quoi il consiste et ^oüil commence et se termine. Le rapport sur la santé dans le monde 2000 définit un système de

santé qui inclut toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé. Les services de santé officiels, y compris la prestation par des professionnels de soins médicaux individuels, se situent manifestement à l'intérieur des limites du système de santé. Il en va de même des actions des guérisseurs traditionnels et de toutes les formes de médication, qu'elles soient ou non prescrites par un prestataire, ainsi que des soins à domicile qui constituent 70 %à 90 %de l'ensemble des soins).

Des activités traditionnelles de santé publique comme la promotion de la santé et la prévention des maladies, et d'interventions favorables à la santé comme l'amélioration de la sécurité routière et de l'environnement font aussi partie d'un tel système, mais les mesures qui ont un objectif principal autre que la santé, l'éducation par exemple, n'entrent pas dans cette définition, même si elles ont des retombées favorables à la santé. Le système général d'éducation ne correspond donc pas à cette définition, mais l'éducation expressément en rapport avec la santé y est comprise, tout comme les actions principalement destinées à améliorer indirectement la santé en influençant le fonctionnement de systèmes autres que sanitaires, par exemple les mesures de scolarisation des fillettes ou les modifications des programmes visant à faire des étudiants de meilleurs futurs prestataires et consommateurs de soins de santé.

Cette définition d'un système ne suppose aucun degré particulier d'intégration et n'implique pas obligatoirement la présence d'une personne chargée de l'administration générale des activités qui le composent. Dans cette acception, chaque pays dispose d'un système de santé, aussi fragmenté soit-il entre diverses organisations ou aussi peu méthodique

qu'apparaisse son exploitation. L'intégration et l'administration générale ne déterminent pas le système, mais elles peuvent exercer une grande influence sur sa performance.

En bref, pour l'OMS, Un Système national de la Santé est un ensemble ordonné et cohérent de structures de Santé ayant des missions spécifiques chacune et qui produisent des services de management et/ou des prestations de soins de Santé pour la population du Pays.

Ce système de santé doit non seulement améliorer la santé des gens, mais aussi les protéger contre le coût financier de la maladie, et les traiter avec dignité.

Les systèmes de santé ont ainsi trois objectifs fondamentaux :

- Améliorer la santé de la population desservie ;

- Répondre aux attentes des gens ;

- Assurer une protection financière contre les coûts de la mauvaise santé.

En ce qui concerne la RDC, le système national de Santé comprend de nos jours les formations sanitaires des secteurs public, privé et communautaire, l'administration de la Santé Publique, les Programmes de lutte contre les maladies, les structures de formation et de recherche et les structures de production et d'approvisionnement pharmaceutique.

Les caractéristiques de l'organisation sanitaire en RDC ne peuvent se comprendre qu'à la lumière de l'histoire du secteur « santé » depuis la colonisation jusqu'à l'implantation effective de l'organisation en « Zone de santé » sous le régime de Mobutu. Son élaboration résulte en effet d'un long processus d'expériences et d'héritages impliquant une multitude d'acteurs et engendrant une véritable culture sanitaire que ce soit à un niveau institutionnel ou populaire.

Nous résumons ici les grandes lignes historiques ayant marqué la conceptualisation et la réalisation de l'organisation sanitaire dans notre pays la RDC.

I.1.1. Evolution historique du système de santé9

L'évolution historique du système de santé de la RDC comme celle d'autres Etats africains se distingue par le caractère institutionnel et par l'initiative des pouvoirs publics.

A son accession à la souveraineté internationale, la RDC hérite d'un système de santé basé essentiellement sur des hôpitaux et dispensaires appuyés par des équipes mobiles de lutte contre les grandes endémies. Les multiples crises politiques que connaîtra le pays immédiatement après, et qui se sont accompagnées de l'effondrement progressif de l'économie, ne vont pas épargner le secteur de la santé. C'est ainsi que très vite, les nombreux

⁹ Auteur Anonyme,[en ligne], [Réf du 29/11/2010, 14h50] disponible sur http://www.medecinsdumonde.org/Ameliorer-l-accessibilite-financiere-aux-soins-de-sante

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hôpitaux et dispensaires du pays vont se retrouver démunis de leurs équipements, et la chaîne d'approvisionnement en médicaments connaîtra plusieurs ruptures entre le niveau central et les points d'utilisation. L'arrière-pays sera le plus touché.

Le besoin de restructuration du système de santé pour faire face à la situation sera clairement souligné dans le Manifeste de la Santé et de Bien-être publié en 1968. Et en vue de matérialiser cette orientation, il sera créé en 1973, le Conseil National de la Santé et du Bienêtre. Cette structure qui se voulait inter-sectoriel, devait être chargé de la conception, de l'orientation et du contrôle de la politique sanitaire nationale.¹⁰

En plus de grandes orientations politiques, les années 70 sont caractérisées par le développement des expériences en médecine communautaire, respectivement à Bwamanda (province de l'Equateur), à Kisantu (province du Bas-Congo), à Kasongo (province du Maniema) et Vanga (province de Bandundu). Ces expériences vont être déterminantes et vont influencer d'une manière caractéristique la politique de santé de la RDC. C'est en effet de ces expériences que sont nées les premières unités décentralisées associant la population à leur fonctionnement : les Zones de Santé. ¹¹

Quoique plusieurs réflexions soient menées, et alimentées de surcroît par des expériences de terrain, il n'existe pas à proprement parler jusqu'en 1984 de document spécifiquement consacré à la politique sanitaire. La RDC achèvera effectivement en 1984 de définir sa politique et sa stratégie dans le domaine de la santé, concrétisant ainsi son adhésion à la charte de développement sanitaire en Afrique.

Ce processus commencé en 1975, à l'instigation du Ministre de la Santé Publique de l'époque, avec l'organisation de la première conférence nationale sur la médecine communautaire, sous l'impulsion de deux réseaux confessionnels impliqués dans l'offre des soins (catholique et protestant), attendra le Plan d'Action sanitaire 1982 a 86 et parallèlement le Programme de Réhabilitation Economique de 1983 #177; 86 pour voir apparaître les préoccupations des autorités politiques vers les soins de santé primaires et voir consacrer la zone de santé (ZS) comme unité opérationnelle de planification et de mise en oeuvre de la nouvelle politique axée sur la stratégie des soins de santé primaires.

L'année 1985 sera celle de l'achèvement de la délimitation du pays en zones de santé mais aussi l'année de la fin des actions mues par une vision du système de santé. Cette année sera aussi celle de la restructuration du FONAMES (Fonds National Médico-Sanitaire), dont la mission n'est plus celle de combattre les endémo-épidémies mais devient celle de

¹⁰ Auteur Anonyme, Op. Cit p10

¹¹ Ibidem

coordonner au nom du Ministère de la Santé, l'aide des partenaires aux Zones de Santé. Malheureusement, le FONAMES ne jouera jamais ce rôle, laissant ainsi continuer le manque de coordination efficace de l'aide des partenaires aux Zones de Santé.

La période 1987 #177; 1991 est celle du fléchissement de l'enthousiasme des partenaires pour l'extension de la couverture en Zones de Santé fonctionnelles. Quelques éléments pour essayer de comprendre le phénomène : - le projet de formation des cadres des Zones de Santé (PNUD-OMS) mis en oeuvre par le FONAMES met l'accent sur le médecin chef de Zone de santé comme représentant du ministre de la santé et non comme membre de l'équipe de la Zone de santé ; les décisions unilatérales du ministère de la santé de permuter les médecins chefs de Zones de Santé problématiques (qui ont mal géré) vers des Zones de Santé fonctionnelles au mépris du principe de méritocratie; - les décisions unilatérales du ministère de la santé de transférer les médecins chefs de Zones de santé formés en santé publique (MPH) des Zones de Santé fonctionnelles vers les fonctions administratives aux niveaux intermédiaire et national ;

La période de 1993 #177; à nos jours se caractérise par des aides humanitaires et des opportunités manquées. En effet, cette période a été marquée sur le plan national par le changement en mai 1997 du régime politique avec une opportunité de remise en question de l'ensemble de la vie nationale. Plusieurs rendez-vous sont à mentionner sur le plan sanitaire : - l'organisation des états généraux de la santé en décembre 1999 ; - la tenue du colloque SANRU en février 2003 avec comme thème "rebâtissons les soins de santé primaires en RDC" par le fondement communautaire, la gestion améliorée, le leadership dynamique et l'intégration aussi bien des programmes, des partenaires que des autres secteurs sociaux ; - et enfin, la tenue en mai 2004 de la Table Ronde de la santé.¹²

Mais qu'est ce qui fait que le système de santé soit moins performant qu'il ne l'a été avant 1985 ? Et pourtant, le flux financier dans le secteur de santé, quoique toujours insuffisant, n'a jamais été aussi important qu'aujourd'hui.

A. Le secteur sanitaire colonial

A ses débuts, l'action sanitaire coloniale découle directement de l'action militaire. Le rôle principal du personnel médical est d'abord de soigner les militaires et les administrateurs.

¹² Auteur Anonyme, Op. Cit p10

Progressivement, la population indigène dont les colons ont besoin pour le fonctionnement de divers services va croître et former de véritables agglomérations créant ainsi la nécessité d'un service de santé plus organisé, réalisé par l'implantation d'hôpitaux. Ces hôpitaux sont érigés aussi bien par l'administration coloniale que par des sociétés privées.

L'hôpital devient rapidement le symbole de l'action sanitaire durant la colonisation.

Les centres de soins sont en majorité cantonnés dans les villes, ce qui a créé un déséquilibre important entre les villes et les campagnes. Cependant, dans le contexte naissant de développement de grandes compagnies industrielles et de recherche de main d'oeuvre dans les campagnes, l'Administration coloniale se voit contrainte d'organiser un service santé en milieu rural « pour sauvegarder la santé des indigènes aux services de l'Etat ».

Une autre caractéristique du secteur colonial de santé au Congo est la multiplicité des organismes paraétatiques, philanthropiques ou des missions. En dehors des grands centres, les services de santé sont assurés par les missions religieuses et les sociétés industrielles.

Cependant, ces services co-existent plus qu'ils ne collaborent. Le gouvernement ne contrôlait que peu les actions sanitaires qu'il coordonne et très faiblement celles des sociétés industrielles et des organismes philanthropiques qui disposent de fonds propres.

Bref, le réseau sanitaire colonial est donc constitué d'une mosaïque de services aux liens mal définis mais présente cependant l'avantage d'être dense et fonctionnel

B. Le secteur sanitaire après l'indépendance

En 1960, la coupure du cordon ombilical avec la puissance coloniale met le pays au défi de suppléer au vide sanitaire matériel, financier et surtout conceptuel crée par le départ des techniciens coloniaux. Un des premiers soucis des dirigeants est de donner à la population les possibilités d'accès aux soins de prestige accomplis dans les hôpitaux. A défaut d'outils conceptuels, le pouvoir indépendant utilise alors la structure existante, l'hôpital. Mais pour le faire fonctionner et maintenir la qualité des soins, le pays a besoin de personnel qualifié dont il ne dispose pas.

C'est ainsi que, dans un premier temps, une assistance technique extérieure va suppléer à ce manque et se consacrera à des activités curatives ponctuelles dans les hôpitaux.

Dans un second temps, un vaste programme de formation du personnel congolais entrepris peu avant l'indépendance, aussi bien à l'intérieur du pays, par l'ouverture de deux facultés de médecine (Kinshasa et Lubumbashi), ainsi que des bourses octroyées aux congolais pour des études et stages dans les pays étrangers permettra de préparer une relève

du personnel étranger. Soulignons que ces formations s'effectuaient au détriment du personnel paramédical essentiellement actif en milieu rural.

Des profonds changements s'opèrent dans les financements des soins de santé ; en effet, il n'est dorénavant plus possible de pratiquer une politique des soins gratuits telle qu'elle était menée durant la période coloniale ; il convient alors d'y intégrer une participation plus large d'acteurs. Ainsi, dès le début des années 70, les premières << zones de santé » voient le jour de façon expérimentale contribuant chacune de façon spécifique à la mise en oeuvre de la stratégie nationale en matière de santé.

En 1975, le Commissaire d'Etat à la Santé Publique de l'époque convoque ainsi deux commissions chargées de définir la nouvelle unité de soins de santé au Zaïre : la << zone de santé » rurale et urbaine, dont l'objectif prioritaire est de faciliter l'accessibilité des soins de santé à toute la population.

En 1980, la RDC adhère, tout comme 158 Etats membres de l'OMS, à la politique de << soins de santé primaire » promulguée à Alma ATA en 1978. Ses options, déjà défendues depuis quelques années par le Gouvernement zaïrois, reçoivent de la sorte la connaissance formelle de l'ensemble de la Communauté Internationale. C'est ainsi que l'Administration Zaïroise adopte officiellement en 1981, une politique sanitaire reposant sur les << soins de santé primaire » organisé par une division du territoire en << Zone de Santé ».

A ce jour, l'organisation des structures de santé est clairement définit en RDC. La politique nationale et l'organisation s'appuient sur les zones de santé au nombre de 515 actuellement.

C. La structure du système sanitaire de la RDC

Un système de santé de proximité devra, pour bien fonctionner, comporter au moins un et de préférence deux types de structure autres que l'hôpital. La principale condition est la mise en place d'un réseau de centres de santé avec un personnel composé principalement d'infirmières et de personnels paramédicaux qualifiés.

Le système sanitaire de la RDC est organisé en trois paliers ayant chacun son rôle spécifique :

· Le niveau central comprend le Cabinet du Ministre, le Secrétariat Général de la Santé, les directions centrales et les programmes spécialisés. Ces structures jouent un rôle normatif, de coordination et d'orientation stratégique.

· Le niveau intermédiaire est la L'inspection provinciale de la santé et ses divisions qui ont pour rôle un appui technique aux ZS avec des fonctions de coordination, de formation, suivi,

supervision, monitoring, évaluation, inspection et contrôle. Le District de Santé sert de relais entre l'inspection Provinciale et la Zone de Santé.

· Le niveau opérationnel : c'est la Zone de Santé, elle est l'unité de base de planification sanitaire. A ce niveau, la RDC a opté pour un système sanitaire á deux échelons.

Le premier échelon est un réseau de centres de santé qui ont pour mission d'offrir á la population un paquet minimum d'activités de prestation de Soins de Santé Primaires (PMA), avec la participation communautaire;

Le deuxième échelon est l'hôpital général de référence qui offre un paquet complémentaire d'activités de soins de santé de référence (PCA).

Les deux échelons de soins sont reliés entre eux par un système de référence et de contre référence.

Notons ici que Le secteur privé joue un rôle important dans le système de santé congolaise, notamment dans les centres urbains. Il n'est néanmoins pas en mesure de répondre à l'essentiel des besoins - et reste hors de portée financière pour la majeure partie de la population. Il est pourtant important de s'assurer de son implication pleine et entière dans tous les efforts de revitalisation du secteur.

Le secteur de la santé en RDC est marqué par plusieurs caractéristiques importantes :

· Un faible engagement historique de l'Etat, à la fois en termes de financement du système, de régulation du secteur et de fourniture de services de soins médicaux.

· Une participation importante du secteur privé, des organisations religieuses et des ONG, qui gèrent un nombre important de centres de santé et la moitié des hôpitaux.

· Une couverture inégale du territoire, malgré le système de zones de santé mis en place dans les années 1970, avec un déséquilibre sensible entre les zones urbaines et les zones rurales, ainsi qu'entre Kinshasa et le reste du pays.

Les années de conflit ont laissé des cicatrices durables sur le système de santé qui était déjà sensiblement affaibli: destructions et dégradations des bâtiments et matériels (du fait des combats, des pillages, du manque d'entretien et du non remplacement des équipements), cruel manque de consommables (en particulier de médicaments qui ne sont pas disponibles à proximité pour un tiers de la population et pas accessibles financièrement pour les deux tiers de la population), perte ou la fuite de personnel médical et infirmier (ceux qui restent n'étant plus payés que par intermittence avec des conséquences importantes sur leur motivation et disponibilité), important retard technologique.

La situation est aggravée par l'appauvrissement de la population et la détérioration des conditions de vie - notamment en ce qui concerne l'accès à l'eau potable et à l'assainissement, la promiscuité dans laquelle vit une grande partie de la population, ainsi que la propagation du VIH/SIDA.

Néanmoins, la structure du système de santé a survécu - notamment au niveau des zones de santé - et même pendant le conflit il a été possible de mener à bien des programmes nationaux (telles que les Journées de Vaccination). Ceci est largement dû au courage, au dévouement et au sens du devoir des personnels médicaux, ainsi qu'à la présence active d'un certain nombre de partenaires extérieurs malgré les difficultés. C'est sur cette base que le système de santé va pouvoir aujourd'hui être reconstruit.

I.2. LA POLITIQUE DE FINANCEMENT DE LA SANTE EN RDC.13

A. PROBLEMATIQUE DU FINANCEMENT

La politique de financement de la santé a pour objet de définir des lignes de conduite et des normes en relation avec la mobilisation, l'affectation et l'utilisation des ressources financières destinées au secteur de la santé.

La problématique du financement de la santé se pose souvent en termes de non intégration de l'objectif de la santé pour tous dans la stratégie globale du développement du pays. Ce fait a alors un impact négatif en termes de mobilisation, allocation et utilisation des ressources au niveau du secteur de la santé.

La République Démocratique du Congo fait de la santé une des priorités de son développement socio-économique. Pour financer ce secteur dont les bénéficiaires forment l'ensemble de la communauté nationale, et demeurant en cela fidèle aux exigences de la politique des soins de santé primaires, la République Démocratique du Congo opte pour une approche susceptible de mobiliser aussi bien les ressources financières publiques, privées et extérieures que celles de la communauté; l'Etat restant toutefois tenu, en sa qualité de garant de la santé de la collectivité, d'assurer l'essentiel de ce financement.

Les ressources financières mobilisées dans le cadre de l'effort national et international ainsi spécifiées seront affectées et utilisées selon des normes qui en assureront l'efficience et l'efficacité.

¹³ Ministère de la Santé, République Démocratique du Congo (2004c) «Politique et stratégies de financement du secteur santé,» septembre, Kinshasa.

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La politique mondiale de la « Santé pour Tous » se base sur la prise en compte des besoins sanitaires des Communautés nationales dans leur diversité et en fonction :

- des différents stades de la vie ;

- des lieux de résidence des familles ;

- des conditions de logement et d'habitat ;

- des caractéristiques culturelles ;

- du niveau socio-économique et ;

- de l'état de pauvreté.

De ce fait, tous les partenaires pour la Santé ont le devoir et le droit de partager l'information, de participer à l'élaboration, l'exécution et l'évaluation de politiques et de programmes de développement sanitaire.

La RDC ayant souscrit à cette politique mondiale de la santé pour tous, elle fonde sa politique de santé sur ce principe. Ainsi, afin d'assurer l'accès du peuple congolais à une vie saine et lui permettre d'être socialement et économiquement productif, le Gouvernement vise à promouvoir le droit à la Santé à travers le renforcement de mécanismes garantissant l'éthique en Santé, l'équité dans la distribution des soins et des services de Santé, la solidarité communautaire et l'humanisation des services de Santé.¹⁴

Historiquement, la situation sanitaire de la RDC a connu des niveaux variables depuis la période coloniale jusqu'à ce jour. A l'aube de l'indépendance, la politique sanitaire était essentiellement axée sur la médecine curative avec des centres médicochirurgicaux et des dispensaires satellites. La population ne pouvait accéder aux rares soins de Santé que grâce aux efforts de plusieurs intervenants qui ont commencé à expérimenter des politiques de Santé Communautaire dont l'évolution progressive a abouti à la politique sanitaire basée sur les soins de Santé primaires.

Ce système a fonctionné assez valablement grâce à l'existence d'une importante infrastructure héritée de la colonisation et l'appui des différents partenaires de l'Etat congolais jusqu'au début des années 90, avec l'élaboration du Plan d'Action Sanitaire 1982-1986 ; la subdivision du territoire national en 306 zones de Santé (515 ZS après la réorganisation de la carte sanitaire en 2003) pour assurer l'accessibilité Géographique et logistique de la population aux soins de Santé ; la création d'un certain nombre de projets bilatéraux et multilatéraux pour rendre opérationnelles les zones de Santé ; la création d'un certain nombre de projets/programmes spécialisés pour appuyer la lutte contre les maladies ; l'élaboration de

¹⁴ DEP-Mini-santé RDC Tome I : « étude sur l `accessibilité financière des communautés aux soins de santé », octobre 2004

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la Charte de Mbanza-Ngungu pour lancer les bases du partenariat intra et intersectoriel au niveau de la zone de Santé ; l'effort gouvernemental en collaboration avec les autres partenaires dans le domaine de la formation des cadres nationaux.

La politique nationale de Santé est ainsi basée sur les principes suivants : - La qualité des soins et des services ;

- L'efficience et l'efficacité des projets et programmes de développement sanitaire ; - La coordination intra et intersectorielle des prestations des services de Santé ;

- La participation communautaire ;

- La décentralisation des centres de prise de décisions ;

- La déconcentration des services de production des soins ;

- L'intégration des services spécialisés au sein des services de Santé de base.

Le but de cette politique sanitaire est de promouvoir l'état de Santé de toute la

population, en fournissant des soins de Santé de qualité, globaux, intégrés et continus avec la

participation communautaire, dans le contexte global de la lutte contre la pauvreté. Pour ce faire, la RDC a pris comme option de :

- Réorganiser, en concertation avec la territoriale, le système national de Santé, de manière à rapprocher la population des centres de soins par leur décentralisation et leur déconcentration ;

- Améliorer l'accessibilité aux soins par la couverture adéquate en infrastructures de Santé, par l'approvisionnement en équipements et en médicaments essentiels, le déploiement des ressources humaines sur toute l'entendue du pays et la mobilisation des ressources financières ;

- Assurer la qualité des prestations sanitaires par la mise en oeuvre effective des activités de suivi, de supervision, d'évaluation et de contrôle des programmes de Santé à tous les niveaux du système de Santé ;

- Pérenniser le système de Santé en développant le partenariat par la mise en place des mécanismes de collaboration intra et intersectorielle, la concertation, la coordination et la promotion du financement communautaire des soins tel que les mutuelles de Santé ;

- Améliorer le rendement des services par la motivation du personnel, le développement des activités d'information sanitaire, de formation du personnel de Santé, de recherche pour la Santé et de communication pour la Santé.

B. LES BESOINS DE FINANCEMENT A COUVRIR15

Etant donné l'importance de cette partie dans le calcul des cots des structures ou des interventions, il y a lieu d'identifier et de catégoriser les différents besoins de financement susceptibles de surgir dans la vie des institutions.

Habituellement ces besoins se regroupent en 2 grandes catégories: le financement des investissements ; le financement du fonctionnement.

1. Les dépenses d'investissement (ou d'équipement)

D'après les économistes ces dépenses concernent l'achat de biens (matériel, équipement, construction) dont la durée de vie est supérieure à une année. Partant de la notion de durabilité, ces dépenses sont étendues aux activités telles que : la formation initiale et le stock de démarrage en intrants.

Ces dépenses comprennent donc :

- le matériel durable (véhicule, matériel hospitalier, matériel de bureau, etc ) ; - l'équipement lourd ;

- les constructions ;

- la formation initiale du personnel et de la population ;

- le stock de démarrage en médicaments et autres consommables.

2. Les dépenses de fonctionnement (ou charges récurrentes)

Cette catégorie concerne l'achat de biens dont la durée de vie est inférieure à une année. Habituellement ces charges résultent de la mise en oeuvre des biens d'équipement cidessus ; elles concernent :

- la charge du personnel ;

- la maintenance des équipements et des matériels ;

- l'entretien général ;

- la formation (récurrente) ;

- l'approvisionnement normal en médicaments ;

- les fournitures de bureau ;

¹⁵ Ministère de la Santé, op cit p 15.

- le carburant ; - etc

C. LES NORMES RELATIVES A LA TARIFICATION16

Pour fixer rationnellement le prix d'un bien ou d'un service, il faut partir du coût réel de ce service. Ceci suppose une comptabilisation exhaustive de l'ensemble des charges occasionnées par le processus de production du bien ou du service en question.

Dans la réalité cependant la plupart des tarifs sont fixés arbitrairement ou par expérience sans aucune référence aux coIts réels des ressources consommées. C'est le cas des forfaits qui ont prévalu au début des soins de santé primaires au Congo. Il suffisait alors de diviser le coût global des services par le nombre de nouveaux cas attendus.

Au niveau de l'hôpital, les tarifs sont plus difficiles à fixer qu'au centre de Santé (diversité de services offerts, complexité de la structure des coûts).

Habituellement les hôpitaux fixent des tarifs inférieurs au coût réel des intrants. Il en résulte un déficit au plan financier même dans un contexte oil le taux d'occupation est de 100 %.

Dans la réalité, le point de départ de toute politique de tarification c'est l'option en faveur soit de l'ACCESSIBILITE ou alors de la VIABILITE FINANCIERE de l'institution. Il existe de nombreux systèmes de tarification. Dans les Zones appuyées par les ONG, soit la tarification est fixés par les comites de santé, généralement en tarification à l'acte (une marge bénéficiaire sur la vente des médicaments est alors fixée par l'ONG), soit les tarifs sont fixés par l'ONG dans son projet et imposés.

En matière de tarification, deux options se présentent : i) la tarification forfaitaire, qui inclut l'ensemble des actes et les médicaments prescrits lors de la consultation ; et ii) la tarification « à l'acte » qui consiste à facturer l'ensemble des actes et des prescriptions séparément. La tarification forfaitaire a l'avantage d'inciter à la rationalisation des prescriptions, de créer une sorte de mutualisation du risque, de simplifier la facturation et l'information à la population. Les inconvénients sont les risques financiers en cas de surprescription ou, à l'inverse, de rationnement des prescriptions pour majorer les marges bénéficiaires. Elle nécessite en outre une disponibilité constante des médicaments et un suivi rigoureux des consommations. La tarification à l'acte permet de garantir la viabilité financière

¹⁶ Lututala M et Alfred Coffi:: « les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades dans le réseau BDOM-KINSHASA », Avril 2004, p74

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essentiellement dans la rubrique « Médicaments ». Cependant elle incite à la surprescription, (WIFFIVEMplint SaVSIRSRLIERWIDATEKIRP EUF IGISDAFWITAN P DICIu IRP EITRIVIFU et de prescriptions posés sur un patient. Par ailleurs, elle ne favorise pas la continuité des soins, les patients ne pouvant pas toujours honorer la totalité de leurs ordonnances.

611RWW-1R001¹PMFIRSIiRWICARE{P BLII SGFI TARLWKIX stqP MdI recouvrement rigoureux et efficace permettant une comparaison rigoureuse entre les prix fixés et les prix de revient ou au contraire un faible niveau de recouvrement.

La position intermédiaire consistant à tenir compte autant de (¹EFFIMIHlitp INIGRIrillEIlitp IROWIP FORWIMP 112DNEDAWNWI.

a. Préalables à une méthode de tarification efficace :

1. tenir compte de tous les coûts impliqués ;

2. tenir compte de la faisabilité administrative et comptable du système ;

3. P INWITITSCIFIDMX stqP HI'PRIP DaRnsiflqQFIqUIVFESIF0 11e1111seLIQ-11
sur les consommations de ressources ;

4. tenir compte du revenu de la population.

b. Normes de tarification :

Nous basant sur ce qui a été dit au point ci-dessus, les modalités suivantes qui du reste sRntiEpli i'ESSUFatARn :

1. Pour les services de soins curatifs simples :

8L¹FANME FDAIIs pSIIRGIIIITSD31i3P 1 1R0C1e 11i1r1Kpe ; fixer le tarif en incluant tous UNTUDIUlREMP I125BNI'ppisode.

2. Pour les services avec grande consommation de ressources :

8L'INVOIFaNERTEQ11311t4RWFKIDUTFD:WEINEFFROFKHP 1Its. ITFILKEXINfT{ Hignnftils assez hauts et ces tarifs doivent refléter le coûts des ressources consommées.

3. Pour les autres services :

Certains services consomment beaucoup de ressources mais dont le coût réel est hors de portée du revenu des patients (ex. malnutrition). Dans ce cas les tarifs doivent être largement subventionnés.

Dans tous les cas les tarifs doivent refléter le coût des intrants et au moins couvrir les coûts variables des services en question.

4. Situation particulière des médicaments :

Les médicaments sont un intrant stratégique dans la fourniture des soins de santé à la SRSMAIRQn Is pANHAFRnt O1i01011pP RQ4p 1qu'ils Rnt une inf011FHFIDEIW IEW la décision des consommateurs de fréquenter ou pas un établissement sanitaire.

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Pour éviter l'arbitraire total, il y a lieu d'indiquer quelques principes de tarification pour les médicaments :

1. regrouper les médicaments en trois catégories :

a. les médicaments vitaux ;

b. les médicaments essentiels ;

c. les médicaments moins essentiels ;

2. pour les médicaments vitaux, il faut privilégier l'accessibilité. Les tarifs

peuvent être fixés en dessous du prix de revient ;

3. pour les médicaments essentiels, tout en privilégiant l'accessibilité, il faut

toutefois maintenir un taux de recouvrement supérieur à celui de la catégorie précédente ;

4. les tarifs des médicaments moins essentiels seront fixés au dessus du prix de

revient en vue de subventionner les autres catégories déficitaires.

I.3. NOTIONS SUR ACCESSIBILITES AUX SOINS ET VIABILITE DES

INSTITUTIONS SANITAIRES

Un point d'équilibre doit être trouvé entre l'accessibilité et la viabilité pour l'amélioration de l'état de la santé de la population et la pérennisation des investissements consentis par l'Etat et ses partenaires de ce secteur.

L'accessibilité des services de santé qui se définit comme la capacité d'un malade à recourir aisément aux soins de santé nécessaires à son état, est mesurée en fonction de la disponibilité des services de santé, de l'acceptabilité culturelle, de la distance à parcourir pour les atteindre et du coût à payer pour les services obtenus¹⁷.

L'accessibilité est l'essence de la politique sanitaire nationale formulée dans la stratégie des soins de santé primaires. Elle a été envisagée, sous l'angle quantitatif, comme l'accès aux soins par toute la population. C'est ce que rapporte Janssens dans son ouvrage en parlant des objectifs des soins de santé primaires en RDC : « l'objectif prioritaire est l'accessibilité des soins à toute la population »¹⁸. Malheureusement, cette politique n'avait pas défini la place exacte qu'elle accordait aux pauvres, aux indigents et aux gagne petits.

¹⁷ DEP-Ministère de santé Tome II: « étude sur l `accessibilité financière des communautés aux soins de santé », octobre 2004, p7

¹⁸Idem

Elle n'a pas non plus prévu des mécanismes ou des solutions d'accès aux problèmes d'exclusions permanentes et temporaires. Tout est resté une affaire des prestataires des soins. C'est alors qu'est intervenu un autre concept, la viabilité financière des formations sanitaires. C'est la capacité des services à maintenir un niveau optimal de fonctionnement à travers le temps. Elle est fondée essentiellement sur la notion d'« autofinancement ».

Vue sous l'angle des acteurs sanitaires, l'idée de l'autofinancement était plutôt celle d'une autonomie d'utilisation des recettes générées. Janssens affirme à cet effet qu'« une des idées maîtresses nées au cours des travaux de la commission réunissant les principaux responsables de services de santé est que les formations d'une zone de santé sont autorisées à utiliser les recettes qu'elles ont recueillies (autofinancement) ». Conçue comme une machine idéale fonctionnant avec un rendement à 100%, l'autofinancement devrait alors devenir l'unique ressource de fonctionnement grâce au recouvrement des coûts d'actes et des soins médicaux. Les résultats attendus de l'autofinancement étaient supposés être la viabilité à 100%, c'est ce qui justifia la politique de désengagement de l'Etat et l'anarchie dudit secteur.

L'état de santé de la population étant désormais entre les mains des prestataires, ces derniers commencèrent à fixer les règles d'accès aux soins pour assurer la viabilité de leurs formations sanitaires. Avec moins d'engagement gouvernemental, ils ne se souciaient pas du potentiel financier des ménages, entraînant ainsi des exclusions aux soins des ménages démunis.

Comment peut-on donner accès aux soins à toute la population et donner en même temps aux services de santé leur autonomie exprimée sur le plan financier en une viabilité à 100%, et cela pour une population dont le pouvoir d'achat chute jour après jour ? C'est la question de fond du débat entre l'universalité d'accès et l'éligibilité financière pour tous aux services de santé.

CONCLUSION PARTIELLE

Tout travail scientifique exige qu'il y ait une présentation de la théorie des mots clés faisant objet d'étude. Ce chapitre premier nous a présenté en bref comment est organisé le système de santé en RDC. Ensuite dans ce chapitre nous avons relevé la problématique de la politique de financement de la santé en RDC. Enfin nous avons parlé de l'accessibilité aux soins et viabilité des institutions sanitaires en RDC en général.

CHAPITRE DEUXIEME : ESQUISSE DU MILIEU ET DE

L'INSTITUTION D'ETUDE

Dans ce chapitre nous présentons le milieu concerné par notre étude. Il s'agit précisément de la zone de santé Urbano-rurale de Butembo et l'ONG internationale HealthNet TPO.

II.1. PRESENTATION DE LA ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE

BUTEMBO

II.1.1. PRESENTATION GEOGRAPHIQUE

La zone de santé urbano-rurale de Butembo, créée en 1985,elle est en cheval sur le territoire de Beni et Lubero et occupe la partie ouest de la ville de Butembo. Elle s'étend sur une superficie de 950 km² et fait frontière, administrativement avec¹⁹ :

- A l'Est, la ZSUR de katwa par la route Beni-Goma ;

- A l'Ouest, la ZSUR de Manguredjipa par la rivière Tihe ; - Au nord, la ZSR de Beni par la rivière Kalunguta ;

- Au sud la zone Santé Rurale de Musienene par la rivière Mususa.

Cette zone de santé est parsemée des montagnes et collines et est traversée par des rivières telles que Mususa, kimemi, Lukwaliha, Mulube, kiviri, Mupaya et Musonge. Le climat est en grande partie équatorial avec une moindre influence des montagnes.

II.1.2. PRESENTATION ECONOMIQUE DE LA ZONE DE SANTE URBANO-

RURALE DE BUTEMBO

L'économie comprend trois secteurs essentiels : le primaire, le secondaire et le

tertiaire.

1. Le secteur primaire

Ce secteur occupe la plupart des activités de la population de Butembo qui sont essentiellement l'agriculture et l'élevage.

a) L'agriculture

¹⁹ Jacques VUMILIYA KASUKI « embauche et rémunération dans les institutions sanitaires de la zone de santé de Butembo et Katwa », mémoire, UCG 2004

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Elle occupe une grande partie de la population de Butembo. Elle est traditionnelle et vivrière et elle constitue une source de revenu pour une certaine catégorie des personnes qui vivent d'une part de la production de leur champ (haricot, maïs, pomme de terre, patate douce, manioc, banane et toutes sortes de légumes, ....) et d'autre part, des produits de l'industrie destinés à l'exportation (café, thé, quinquina, ...).

Suite à l'urbanisation, les lopins de terres cultivables sont occupés par des maisons. Alors les cultivateurs parcourent des longues distances pour pratiquer l'agriculture. D'où la ville est alimentée en produits agricoles venant essentiellement des milieux ruraux périphériques (Muhangi, Mangina, Maboya, Isale, Kalunguta, Luotu, Masereka, Kipese, Muhila,...)

b) Elevage

L'élevage de petit bétail est pratiqué au centre de Butembo, il s'agit de l'élevage des caprins, lapins et porcs, Elevage de gros bétail représenté par les bovins et pratiqué en dehors du centre de Butembo par les commerçants surtout ceux qui y ont investi. Cependant, depuis un certain temps, celui-ci est bloqué et ralenti par la dévastation causée par la guerre des forces de résistance (rébellion).

2. Secteur secondaire20

Ce secteur englobe les activités industrielles et artisanales.

2.a. L'industrie

Cette activité est encore au stade embryonnaire dans la ville de Butembo. Les différentes entreprises industrielles existantes sont les suivantes :

- Compagnie des Boissons du Kivu (COBKI) : pas fonctionnelle pour le moment.

- La Menuiserie Industrielle de Butembo (MENUIBO) : pas fonctionnelle pour le

moment.

- La Savonnerie Industrielle de Butembo (SAIBU). «~

- L'huilerie et l'Industrie de la Craie : pas fonctionnelle pour le moment

- Autres industries des traitements du café, thé, palmier à huile, vins de banane, vins Takengo, Kalmango, vwasoma, vin kitoko~

- Industrie de Matelas (Mousse de Butembo)

Il convient de signaler que l'absence du courant électrique, l'insuffisance de la matière première au marché constitue un obstacle au développement harmonieux.

²⁰ Jacques VUMILIYA KASUKI, Op cit p24

En plus, la plupart de ces industries sont mise en veilleuse suite à la guerre dite de

libération.

2. b. L'artisanat

Il assure la survie d'un bon nombre de la population de Butembo. Cette activité englobe plusieurs métiers tels que la cordonnerie, les maisons de beauté, de diffusion musicale, de divertissement public, des spectacles, des bijouteries, de photocopieuses, de stencileuses, des studios photos et musicales, d'architecture, ....

3. Le secteur tertiaire

Les activités observées dans ce secteur sont multiples et variées.

a. Le commerce

Depuis l'époque coloniale, Butembo a toujours été un centre qui se veut commercial. Cette pratique a vu le jour par le biais des employés, des colons, des capitavendeurs, des grecs et des ouvriers retraités ou licenciés de M.G.L. qui tous étaient déjà familiarisés à l'économie du marché.

Ainsi, du centre de négoce on est arrivé au complexe économique d'aujourd'hui. Par ailleurs, sa position géographique est tellement stratégique que l'évolution de commerce est facile.

En effet, cet asile se situe sur la voie routière qui lui permet d'échanger avec les pays de l'Est et qui l'ouvre à l'océan Indien par le port maritime de Mombasa pour ainsi atteindre l'Orient.

Par ces contacts commerciaux, Butembo s'institue en géant économique au centre des trois provinces en l'occurrence : Sud-Kivu, Nord-Kivu, province Orientale.

Butembo en 2006 est une ville enviée de toutes les villes du Congo et où les activités économiques vont bon trait par rapport aux autres villes de la RDC, en cette période de post-conflits.

La ville de Butembo est un centre à caractère commercial et industriel, mais le caractère industriel est le plus dominant. Sur terrain, le commerce se manifeste par la présence des magasins d'articles divers, les boutiques tout au long des rues, les mouvements d'import et export ; la fréquentation quotidienne des succursales (Banques, coopératives, micro finances, ...). Les journées de lundi et jeudi sont caractérisées par la vente des articles. En effet, durant ces deux jours de la semaine, Butembo accueille les gens qui viennent de tous les coins du Congo. Mercredi et samedi sont les jours où les habitants de la campagne viennent vendre leurs produits agricoles et s'approvisionner à ceux des premières nécessités. A part le marché central d'autres petits marchés périphériques sont inondés des gens faisant leurs transactions.

Contact : [phone], [phone], [e-mail]

b. Les services

Butembo réunit à son sein le service essentiel à l'administration et fonction publique, affaire foncière, mine et énergie, hydrocarbure, le tribunal de grande instance et autres services délégués à la REGIDESO, SONAS, OFIDA, à la voirie urbaine, aux institutions bancaires,..., les secrétariats publiques, service d'Internet, ... (Sociétés étatiques, para-étatiques...).

c. Le secteur d'enseignement

Butembo est une ville intellectuelle avec des écoles de grande réputation (écoles primaires, secondaires, supérieures et universitaire).

Actuellement, elle dispose d'une division et d'une sous division pour coordonner les activités de l'EPSP. A ce propos, Butembo regorge de plusieurs écoles primaires et secondaires reparties dans les différentes communes de la ville.

- 13 institutions supérieures publiques et privées

- 6 universités publiques et privées agréées par le pouvoir public

- Plus de 110 centres de formation professionnelle et métiers.

d. Voies de communication

Les routes sont les voies de communication les plus utilisées à Butembo. Malheureusement, suite au manque d'entretien et des pluies diluviennes continuelles, elles sont souvent en mauvais état.

En plus des routes, il dispose de l'aérodrome qui reçoit seulement des petits porteurs à Rughenda avec une piste de 880 m. Cette piste accueille des petits avions comme LET 410 qui assurent le transport des personnes et des marchandises à destination des pays voisins ou d'autres villes de la RDC.

Par ailleurs, les communications épistolaires et téléphoniques sont assurées par l'office congolais de poste et télécommunication. Les réseaux AIRTEL, VODACOM, CCT et autant des services privés, les cybers-café (Internet), fax, phonie, ...

Enfin, la communication auditive est assurée par les radios locales. Ici, on a 10 stations de radio (Public & privée).

e. Secteur culturel

Dans le domaine de la culture et Art, la ville de Butembo regorge d'une multitude des divers artistes : sculpteurs, peintres, cachetteries, courtiers, bijouteries, menuiseries, coiffeurs, réparateurs, mécaniciens, cordonniers, ferrailleurs, ....

Il existe des laboratoires pour nettoyage photos, des photocopieuses, des imprimeries, des secrétariats publics, des discothèques, vidéothèques, centre de formation, art culinaire.

Concernant les maisons de culture, nous avons des salles de cinéma, bibliothèques, des salles polyvalentes, stadium de basket-ball, football, des buvettes, bars, et hôtels. Pour la culture documentaire, il y a lieu de citer celle de l'Université Catholique du Graben et du scolasticat assomptionniste Bulengera et bien d'autres bibliothèques.

f. Secteur sanitaire

Le département de la santé dispose en ville de Butembo le siège du district sanitaire de Butembo qui assure le relais entre les zones de santé et l'inspection provinciale de la santé publique sous la coordination du médecin chef de district sanitaire.

Sur le plan structurel, deux zones de santé fonctionnent en ville de Butembo, il

s'agit de :

- La zone de santé de Butembo supervisant les structures sanitaires des communes de KIMEMI et VULAMBA

- La zone de santé de Katwa supervisant les structures sanitaires des communes de BULENGERA et MUSUSA.

La zone de santé de Butembo comprend à son sien un hôpital général de référence à KITATUMBA, 28 centres de santé, une cinquantaine des postes de santé et des dispensaires, trois centres de soins ophtalmologiques, des laboratoires d'analyses médicales et plusieurs dizaines d'officines pharmaceutiques reparties dans les 19 aires de santé²¹. La zone de santé de Katwa est constituée de 36 structures sanitaires et 27 aires de santé. Elle renferme un hôpital général de référence et 153 formations sanitaires, centres de santé, centres médico-chirurgicaux, dispensaires, cliniques, laboratoires, ...²².

g. Statut juridique de Butembo.

A l'instar d'autres villes de la RDC, la ville de Butembo est une entité administrative décentralisée (EAD) créée d'abord par arrêté 01/001/BIS/CABGP-NK/99 du 23 septembre 1999 du Gouverneur de la province du Nord-Kivu à la personne de KAYISAVERA MBAKE puis, après réunification, par décret présidentiel N° 042/2003 du 28 mars 2003 du Président de la République, Son Excellence Joseph KABILA KABANGE.

²¹ Archive de la zone de santé de Butembo (rapport annuelle 2010 p2).

²² Archive de la zone de santé de Katwa (rapport annuel 2010 p4)

II.1.3. STRUCTURE DE LA ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE BUTEMBO ORGANIGRAMME DE LA ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE

BUTEMBO

BUREAU CENTRAL DE
ZSURB

HOPITAL GENERAL DE
REFERENCE

CENTRES DE SANTE DE
REFERENCE& CENTRES
HOSPITALIERS

CENTRES
DE SANTE

POSTS DE
SANTE

Source : IstrOFtOrHIRUEn4sEt4RWIDEIIIUl'inspection provinciale de santé 2003;

Nord Kivu.

&RP P I nRONTIENRWII4tI4-haut, la zone de santé urbano-rurale de Butembo VIOenIIsAOr OITASEFH IIéSEMEMDM.4P 4tINIIIME v4ODIIIeIYOteP ER, MSE cELIMIMNIQEQnexHIIOC présent travail.

/ ¹4nt11311t4Rn IIeI31-eE21(1 R T32 ITRMInE4t EE ITHATI III BEnté, 2 centres de santé de référence, 3 centres hospitaliers, 2 centres de santé spécialisés en santé mentale/ CEPIMA, 1 hôpital général de référence et 40 écoles primaires. Quant à la constitution de la zone, elle renferme les institutions de genre varié.

Les institutions sanitaires de la zone de santé urbano-rurale de Butembo sont reprises dans ce tableau :

Tableau 1 : Les institutions sanitaires de la zone de santé urbano-rurale de

Butembo

Institutions sanitaires

		Propriétaires	Gestionnaires
1	CAZOP	individuel	Privé
2	AMANI KISUNGU	Etat	BCZS
3	BUTUHE	Etat	BCZS
4	KYAVISOGHO	Etat	BCZS
5	KAHAMBA	Catholique	BDOM
6	KATSYA	Etat	BCZS
7	H.G.R KITATUMBA	Etat	CBCE
8	KIVETYA	Etat	BCZS
9	KYANGIKE	Etat	BCZS
10	MABUKU	Anglican	Anglican
11	MAKASI	Etat	BCZS
12	MAKOKO	Etat	BCZS
13	MALENDE	CBCA	CBCA
14	MAMAN MUSAY	Etat	BCZS
15	MAMBINGI	Etat	BCZS
16	NGENGERE	Etat	BCZS
17	RWAHWA	Etat	BCZS
18	VULAMBA	Etat	BCZS
19	VULINDI	Etat	BCZS
20	VURONDO	Etat	BCZS
21	VUTSUNDO	individuel	privé
22	MATANDA	Etat	BCZS
23	VUTETSE	individuel	privé
24	VISIKI	CBCA	CBCA
25	VUSAYIRO	Etat	BCZS
26	NGAZI	CBCA	CBCA
27	MBILINGA	Etat	BCZS
28	MAMA POPA	Catholique	Privé
29	C.H. La LUMIERE	CBCA	CBCA

Source : Nos enquêtes

A ces institutions s'ajoutent : le CEPIMA, FEPSI, centre hospitalier Luvika, clinique ophtalmologique de l'UCG.

Propriétaire	Nombre des institutions sanitaires
Anglican	1
Catholique	2
CBCA	4
Etat	19
individuel	3

'où le graphique :

Graphique 1 : Gestion des Fosa de la zone de santé de Butembo

Au vue de ce graphique nous constatons que plus de la moitier des institutions sanitaires faisant objet de notre champ d'investigation, appartiennent à l'Etat congolais. Le CBCA vient en deuxième position suivi des privés et l'Eglise Catholique,enfin l'Eglise Anglican.

II.1.4. QUELQUES CONCEPTS DU SECTEUR MEDICAL EN ZSUR BUTEMBO

Cabinet médical : tout établissement de soins essentiellement curatifs, tenu par un médecin disposant d'au moins deux lits d'observation.

Centre hospitalier : tout établissement privé de soins curatifs comprenant au moins quatre principaux services de médecine, et qui peut en plus offrir les services d'autres spécialités. Il a une capacité de plus de cinquante lits. Exemple le centre Hospitalier « MAMA MUSAYI »

Centre médical : tout établissement de soins curatifs et préventifs du secteur privé tenu par au moins un médecin généraliste et ayant une capacité d'au moins dix lits.

Centre de Santé : toute structure publique de soins de Santé périphérique dont la mission est de dispenser les soins de Santé intégrés de bonne qualité à une population d'une aire géographique de Santé délimitée.

Centre de Santé de Référence : toute structure de soins de Santé qui, tout en remplissant les fonctions traditionnelles du Centre de Santé, réalise certaines activités relevant normalement de l'Hôpital Général de Référence.

Clinique : tout établissement de soins curatifs et préventifs du domaine d'une spécialité particulière tenu au moins par un spécialiste correspondant.

Hôpital Général: un établissement de soins de Santé du niveau de l'Hôpital Général de Référence mais qui ne joue pas le rôle de référence.

Hôpital Général National : un établissement de soins qui comprend tous les services des institutions du niveau intermédiaire et toutes les autres spécialités notamment l'oto-rhino-laryngologie, l'ophtalmologie, la dermatologie, etc. et dessert tout le pays.

Hôpital Général de Référence : tout établissement de soins de Santé qui a comme fonctions essentielles la dispensation des soins de Santé et la prise en charge des cas référés. Il comprend au moins un service de médecine interne, un service de gynécologie- obstétrique, de pédiatrie, de chirurgie et en plus un laboratoire, une pharmacie et un service de radiologie. Il a une capacité d'au moins cent lits et dessert une population de plus de cent mille habitants en milieu rural et de plus de cent cinquante mille habitants en milieu urbain.

Zone de Santé : une circonscription sanitaire incluse dans les limites territoriales d'une commune ou d'un territoire et créée en fonction des données démographiques et géographiques. Elle est l'unité opérationnelle de base de planification et de développement des activités de Santé.

II.2. GENERALITES SUR HEALTHNET TPO

II.2.1. DENOMINATION ET OBJET SOCIAL23

HEALTHNET est un mot anglais qui signifie : réseau de la santé. TPO c'est Transcultural Psychosocial Organisation, en français : organisation interculturelle et psychosociale.

HealthNet TPO est une Organisation Non Gouvernementale Internationale de droit Néerlandais, fondée en 1992. Elle intervient dans les régions déstabilisées par la guerre. Ensemble avec la population, HealthNet TPO travaille pour le développement structurel des services de santé et essaie de mettre en place le plus rapidement possible dans les régions de crise des services de santé de qualité. En sa qualité d'ONG engagée dans la santé mentale et Psychosociale comme le stipule son identité, elle oeuvre dans le cadre de :

- Santé mentale, appui psychosocial des personnes traumatisées dans des régions post conflit et plaidoyer pour l'intégration de la santé mentale dans le paquet minimum ou soins de santé de base

²³ Manuelle des procédures de travail de HealthNET TPO-Butembo, p10

- Contrôle des maladies vues globalement (curative, préventive et promotionnelle) avec un accent mis sur le HIV-SIDA, Malaria et TBC

- Développement du système de santé, réhabilitation physique en bâtiment et équipement, formation des professionnels de santé et sensibilisation de la communauté

- Financement de la santé soit par le fond d'équité, le PBF ou des micro-

assurances.

Tout ceci dans le but de rendre la population capable de se prendre en charge

HealthNet TPO développe à Butembo le Projet MFS comprenant deux programmes :

v Le Programme A : il a les volets ; Appui psycho-social aux enfants et adultes en difficulté grâce à leur identification et leur encadrement en plus du plaidoyer pour l'intégration de cette composante dans les planifications des acteurs (ONG et gouvernement), la Réinsertion des enfants de la rue, et la Mobilisation des leaders sur l'approche genre et lutte contre les violences sexuelles et sexistes.

v Le Programme B qui a les volets ; Financement de la santé par le PBF, Formation des professionnels de santé et les communautés, la gestion du Fond d'équité, Réhabilitation des structures. Ce programme devait aller jusqu'à l'année 2015.

II.2.2. SIEGE SOCIAL

Le siège social de HealthNet TPO est le pays bas (Nederland) spécialement dans la ville d'Amsterdam mais le projet MFS fonctionne actuellement à Butembo.

II.2.3. HISTORIQUE DE HEALTHNET TPO24

Depuis 1992 HealthNet TPO travaille dans 26 pays du monde dans le domaine de la santé. Ces pays sont : l'Afghanistan, l'Algérie, l'Angola, Bosnie, Burundi, Cambodge, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Palestine, Haïti, Indonésie, Mozambique, Népal, Pays bas, Nicaragua, Pakistan, Pérou, Roumanie, Rwanda, Somalie, Sri-lanka, Soudan, Surinam, Timor oriental, Ouganda.

HealthNet TPO n'est pas venue directement à Butembo, mais l'ONG CIF/Santé a travaillé au nom HealthNet TPO qui était son bailleur de fonds depuis janvier 2008 jusqu'à

²⁴ Manuelle des procédures HealthNET TPO-Butembo , Op.cit p31

décembre 2008. C'est le 26 janvier 2009 que HealthNet TPO est entré lui-même sur terrain. L'appui de HealthNet TPO a facilité CIF/Santé de construire les centres de santés dans la zone de santé urbano-rural de Butembo pendants les années 2007 et 2008. Il a équipé les centres de santé en matériels médicaux. Kits complets vidéo pour les centres de santé dans le cadre d'éducation en matière du VIH /SIDA, et achat de la performance dans 15 structures qui étaient intégrées. CIF/Santé a fini l'intégration des 25 structures sanitaires de la zone de santé de Butembo dans l'achat de la performance. Avec l'appui de HealthNet TPO, les structures sanitaires de la zone de santé de Butembo ont des bons bâtiments, les matériels et le personnel qualifié. En RDC, l'ONG HealthNet TPO est dans la province du nord Kivu à Butembo et dans les deux Kasaï.

Au nord Kivu, la signature de convention entre inspection provinciale de la santé (IPS) et HealthNet TPO a été proposée le 26 janvier 2009. Cette convention met en oeuvre un partenariat d'appui à la ZS de Butembo dans la province sanitaire du nord Kivu dans le cadre du projet MFS.

HealthNet TPO développe à Butembo le projet MFS (2009-2010), dans lequel il s'inscrit dans la construction à l'atteinte des objectifs du millénaire de développement suivants :

v Réduire l'extrême pauvreté et la faim ;

+ Assurer l'éducation primaire pour tous ;

+ Promouvoir l'équité entre les sexes et l'autonomisation des femmes ;

v Réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans ;

v Améliorer la santé maternelle ;

v Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies ;

II.2.4. RAYON D'ACTION D'INTERVENTION DE HEALTHNET TPO

HealthNet TPO exécute son projet MFS au profit de la population du Nord-Kivu en générale et de la zone de Butembo en particulier à l'Est de la RDC.

Pour le moment, il intervient dans 27 FOSA, 2 centres de santé spécialisés en santé mentale/ CEPIMA et 40 écoles primaires.

II.2.5. ACTIONS ET STRATEGIES D'INTERVENTION HEALTHNET TPO25

Dans le cadre de son intervention, HEALTHNET TPO intervient avec les actions et stratégies suivantes :

1) SGBV/GBV : appui aux ONGD expérimentées dans l'approche genre et violence sexuelle (FEPSI, CEAPRONUT, ) par des renforcements des capacités, vérifications de sensibilisation de la population dans certaines aires de santé et la prise en charge des survivants.

2) Des sketchs sont organisés par la radio MOTO /Butembo-Beni, pour informer, sensibiliser et faciliter un échange entre auditeur dans le cadre psychosocial.

3) Activités psychosociales dans les écoles et communauté par le renforcement des capacités des enseignants et RECO en vue d'identifier les personnes traumatisées. Au niveau de l'école c'est pour diminuer la déperdition scolaire au profit de la réussite. Aussi, l'appui psychosocial est accordé aux déplacés et détournés.

4) Des échanges d'expérience portant sur la santé mentale sont organisés au niveau local, provincial et national.

5) VIH/SIDA : appui aux ONGD par des ateliers pour la vulgarisation de la loi portant sur la protection de PVV /SIDA avec ECOSIDA, la structuration des femmes vivants seules (FVS) et appui aux focus Group dans le cadre de prévention et lutte contre les maladies sexuellement transmissible et le VIH/SIDA dans les quatre communes de la ville de Butembo : Kimemi, Mususa, Vulamba, et Bulengera.

6) PBF (payement basé sur la performance) : c'est l'achat des performances des soins de qualité déterminé par des indicateurs retenus dans les ateliers de négociation des contrats trimestrielle entre HealthNet TPO et les FOSA. Ces indicateurs sont vérifiés par les personnes indépendantes mensuellement. Une enquête des ménages (satisfaction de la communauté et niveau de l'éducation sanitaire) est réalisée par les ONGD. Les étudiants interviennent pour le contrôle et autres enquêtes.

7) PALUDISME : formation sur le parachek et distribution de tests parachek aux centres de santé et vérification des soins de qualité en respectant les protocoles du traitement.

8) Tuberculose : deux indicateurs sont vérifiés et payé mensuellement : TBC dépisté et TBC guéri.

²⁵ Auteur anonyme, dépliant : actions et stratégies d'intervention HEALTHNET TPO 2010, p2&p3 Contact : [phone], [phone], [e-mail]

HealthNet TPO est axé sur le savoir, l'organisation non-lucrative qui travaille dans les zones perturbées par la guerre, les catastrophes et la pauvreté. Il forme et encourage la population locale pour mener à bien les initiatives que lutter contre la maladie, fournit un soutien psychosocial, restaure les infrastructures et renforce les systèmes d'organisation. HealthNet TPO offre des solutions innovantes et originales qui favorisent l'autonomie et la promotion des soins de santé durable. Après tout, c'est le résultat qui compte: les soins de santé qui est accessible à tous! La reconstruction commence par les soins de santé.

Les bons soins de santé est la condition la plus importante pour la réduction de la pauvreté et la croissance économique. Dans les zones de guerre ou de calamités, les systèmes de soins sont souvent complètement détruits. La population est essentiellement tributaire de l'aide étrangère. HealthNet TPO-renforce les systèmes de santé, en utilisant les connaissances et les structures actuelles, autant que possible.

En travaillant en étroite collaboration avec la population locale, un commencement est fait dans la reconstruction de la communauté locale dans les zones de guerre ou de calamités.

II.2.6. HEALTHNET TPO ET LE FINANCEMENT BASE SUR LA
PERFORMANCE

Le financement basé sur la performance consiste à financer les institutions sanitaires pour seulement les services qui ont été bien rendu.²⁶

A. FONCTIONNEMENT DU SYSTEME

L'institution sanitaire doit rédiger un plan semestriel d'action pour les activités et les indicateurs prévus qui font partie de son paquet lui autorisé.

Le plan semestriel sera présenté à l'agent financier de Healthnet TPO et aura la fonction de proposition préalable à la signature du contrat. L'institution sanitaire doit transmettre son rapport SNIS avec résumé mensuel chaque fin du mois au plus tard le 6 du mois suivant au BCZS. Dans les jours après la réception du rapport SNIS et du résumé justificatif mensuel de l'institution sanitaire, la commission procède à la vérification de ces rapports et le payement s'en suivra, en cas de conformité de ces derniers, en fonction de la subvention prévue dans le plan d'action. Si l'analyse du rapport met en évidence les incohérences, le responsable de la structure sera invité à expliquer les raisons de ces incongruités. Des pénalités peuvent lui être infligées sous la section tricherie.

²⁶ HEALTHNET TPO, contrat portant sur achat des performances des FOSA, Op. Cit. p1 Contact : [phone], [phone], [e-mail]

B. NATURE DE LA PRESTATION

Les prestations subventionnées aux institutions sanitaires selon les modalités prévues sont : Tableau 2 : nature de la prestation

ACTIVITES	INDICATEUR
Consultation externe	Nombre de consultations externes fait par le médecin (nouveau cas) ou infirmier ayant des repères dans les documents d'accueil, pharmacie et finance.
Nombre des cas pris en charge conjointement CS et centre mentale	Cas stabilisé ou non suivi concomitamment par le CS et le centre mental, à domicile ou dans le FOSA dans le cadre d'intégration
CPN2 et CPON	Nombre des femmes enceintes et accouchement
Accouchements	Nombre des accouchements avec issue favorable
Enfant complètement vacciné	Nombre d'enfants ayant achevé le programme de vaccination avant 12 mois et selon le calendrier vaccinal en vigueur
Planification familiale	Ligature de trompes et la vasectomie pour les structures du paquet complémentaire ou méthode non chirurgicale pour le PAM. Document de consentement du couple obligatoire.
Prise en charge des cas référés	Ce sont les cas de la maternité et de la médecine interne pour lesquels une retro-information a été expédiés avec confirmation du sceau du centre de santé ayant référé ou du BCZ
Chirurgie référée dans le cadre paquet acceptée par niveau	Césarienne et chirurgie d'urgence centre de santé de référence.
TBC dépisté et guéris	Nombre des cas conformes avec la politique nationale
Epilepsie	Nombre de cas avec monitorage des crises
Sang testé	Sang testé aux 4 marqueurs (groupage, VIH, syphilis, Hépatite et paludisme, transfusion surveillée).

Source : HEALTHNET TPO, contrat portant sur achat des performances en zone de santé de Butembo.

Le payement des prestations se fait au cours des derniers quinze jours du mois après consultation et approbation du rapport SNIS et du résumé justificatif du rapport de la commission mois précédent.²⁷

Les barèmes de paiement de performance se présentent comme suit

C. BAREME DE PAIEMENT DE LA PRESTANTION

Tableau 3 : paiement de la prestation

Indicateur	Coût par indicateur négocié en $
	Coast direct des soins	Tarif rationnel	subside
Nombre des consultations externes	2	1	1
Nombre des cas d'épilepsie avec monitorage effectifs de crises	1,5	0	1,5
Nombre d'accouchement eutocique	8	3	5
CPON	2	0	2
CPN2	1,5	0	1,5
Planification familiale moderne	1	0	1
Nombre des cas pris en charge conjointe CS et CS mental	3	0	3
Nombre d'enfants complètement vaccinés	2	0	2
Cas CDV/ proportion des cas testés	1,5	0	1,5
Nombre de TBC dépisté	3	0	3
Nombre de TBC guéri	7	0	7
Hygiène : latrine	5	0	5
Hygiène : trou à ordures	2	0	2
Hygiène : incinérateur	5	0	5
Hygiène : cours sans déchets médicaux et propreté	5	0	3
Investissement : plan et exécution (bonus 1fois/ quater)	10	0	10
TOTAL	57,5	4	53,5

Source : HealthNet TPO, contrat portant sur achat des performances en zone de santé de Butembo

27 HealthNET TPO Contrat portant sur l'achat des performances, op cit p1.

CONCLUSION PARTIELLE

Ce chapitre a présenté la vu générale du milieu concerné par notre étude. Il reprend en première position la présentation de la zone de santé urbano-rurale de Butembo, sur le plan géographique, sur le plan économique, ainsi que la structure de la zone de santé urbano-rurale de Butembo. En deuxième position, nous avons l'aperçu générale sur HealthNET TPO : sa dénomination et son objet social, historique de HealthNET TPO, localisation de son intervention, actions et stratégies d'intervention HealthNET TPO, notions sur le financement base sur la performance. Dans la partie qui suit, nous vous présentons les résultats de notre recherche.

CHAPITRE TROISIEME : APPRECIATION DE L'INTERVENTION DE HEALTHNET TPO ET INTERPRETATION DES RESULTATS

La faible couverture des services, l'insuffisance des moyens d'intervention et de la qualité des soins ont entraîné une réduction de l'utilisation globale des services. Mais les pauvres sont les plus affectés en raison des obstacles financiers liés au manque de financements publics pour le système. L'influence du statut socioéconomique sur l'utilisation des services est évidente entre toutes les couches socio-économiques, indiquant que la demande est fortement sujette au revenu des ménages et/ou le prix des services de santé. Plusieurs petites études récentes en RDC montrent que 10 à 20 % des cas de maladie ne reçoivent pas de traitement pour des raisons financières²⁸. De même, les données tendancielles de certaines Zones de Santé montrent que l'utilisation des services peut augmenter de façon significative lorsque le tarif des consultations et le prix des médicaments baissent (et que leur qualité augmente) gr1ce à la mise en place de programmes d'aide extérieurs.

La population de la RDC est trop pauvre pour couvrir à elle seule le besoin de financement du secteur. Réduire la barrière financière aux soins et l'effet appauvrissant des dépenses de santé sur les ménages nécessite une augmentation du niveau des dépenses publiques ou l'aide extérieure au secteur de santé.

A la question de savoir si le programme PBF de HealthNET TPO a réduit suffisamment la barrière financière d'accès aux soins de santé, la réponse nous est donnée à travers l'analyse des données qui suivent. Pour cette préoccupation, nous allons analyser les taux d'utilisation des services de santé avant, pendant et après l'intervention du programme PBF. Le système PBF fait que les coûts des soins diminuent et cela devrait inciter les patients à venir se faire soigner massivement. Bien que la facturation ait diminué, ces patients ont-ils été à mesure d'honorer le peu qu'on leur demandait. De ce fait il nous faut alors analyser les taux de recouvrement des recettes propres des structures sanitaires pour voir le degré de solvabilité des patients.

²⁸ Banque mondiale rapport d'Etat Santé et Pauvreté en RDC : Analyse et Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, version provisoire 2 du 13 mai 2005, p50

Contact : [phone], [phone], [e-mail]

III.1. L'UTILISATION DES SERVICES DE SANTES EN ZONE DE SANTE
URBANO-RURALE DE BUTEMBO. Cas mensuel par FOSA

Dans le tableau ci-après nous présentons le degré de fréquentation des patients dans FOSA pour l'utilisation des services de soins.

Tableau 4 : UTILISATION DES SERVICES DE SANTE EN ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE BUTEMBO (en annexe).

COMMENTAIRE SUR LE TABLEAU 4 :

Le taux d'utilisation du curatif exprime la proportion des patients qui sont venus se faire soigner par rapport au nombre total de la population de l'aire de santé correspondant.

En 2008 nous constatons une moyenne mensuelle de 362 nouveaux cas pour une FOSA, en 2009 une moyenne mensuelle de 329 nouveaux cas par FOSA, en 2010 une moyenne mensuelle de 443 nouveaux cas pour une FOSA, en 2011 une moyenne mensuelle de 365 nouveaux cas par FOSA. Les taux d'utilisation du curatif ont été respectivement de 38,30% ; 34,75 %; 45,49 %; puis de 15,72%. Pour dire que sur 100 malades, 38 sont venus se faire soigner en 2008, 34 malades en 2009, 45 malades en 2010 et 15 malades en 2011 et cela mensuellement. En 2011 nous remarquons le nombre de la population qui a doublé cela s'explique par le fait qu'il y a eu trop des naissances dans la zone de santé.

La baisse du taux d'utilisation en 2011 peut rtre due à plusieurs raisons. Le tableau qui suit va nous permettre d'identifier la vraie cause de cette baisse. Nous avons pris un échantillon aléatoire de 20 ménages pour les FOSA qui ont connu un taux élevé pendant ( au moins 70%) l'appui et une diminution de fréquentation après appui.

Voici le résultat :

Tableau 5 : les raisons d'arr~t de fréquentation des patients dans les FOSA pour les soins

	KAHAMBA		MAKASI		MBILINGA		NGENGERE		RWAHWA		VUSAYIRO
raisons d'arrêt de fréquentation	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence
amélioration de la santé	6	30	8	40	2	10	6	30	3	15	1	5
coût élevé	11	55	12	60	14	70	10	50	13	65	15	75
renommé de la FOSA	0	0	0	0	0	0	2	10	0	0	2	10
qualité basse des soins	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
autres	3	15	0	0	4	20	2	10	4	20	2	10
TOTAL	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100

Il ressort de ce tableau que parmi les différentes raisons évoquées ci- haut, celle de la hausse de coût de soins de santé a plus poussé les patients jà renoncer aux soins dans les FOSA, et de recourir à d'autres pratiques : auto médicament, médecine traditionnelle, pharmacie,~ D'autres estiment que la santé s'est améliorée c.à.d. ne tombent plus malades.

III.2. DU RECOUVREMENT DES RECETTES DES FOSA

Le taux de recouvrement des recettes des FOSA nous montre les frais réellement honorés sur tous les frais facturés. En d'autres termes c'est le degré de solvabilité des malades. Ce taux de recouvrement des recettes est trouvé en multipliant le total des recettes propres par cent puis on divise par le total facturé.

Ainsi ce taux de recouvrement des recettes est calculé dans les tableaux suivant selon les périodes d'intervention.

III.2.1. LE RECOUVREMENT DES RECETTES DES FOSA AVANT L'INTERVENTION DE HEALTHNET TPO (2008).

Cette sous section est consacrée à l'analyser le degré de solvabilité des malades avant intervention de HealthNet TPO.

Tableau 6 :

Le recouvrement des recettes des fosa avant l'intervention de HEALTHNET TPO

STRUCTURE SANITAIRE	RECETTES RECOUVREES	total facturés	Taux de recouvrement de recette
AMAN KISUNGU	3 978,00	7036	56,54
BUTUHE	5 708,00	7112	80,26
KAHAMBA	13 569,23	20898	64,93
KATSYA	7 331,65	9813	74,71
KIVETYA	3 929,74	4934	79,65
KYANGIKE	7 833,94	12851	60,96
KYAVISOGHO	4 318,79	5118	84,38
MABUKU	8 584,00	11145	77,02
MAKASI	4 839,00	5608	86,29
MAKOKO	2 224,68	3395	65,53
MALENDE	9 131,00	10042	90,93
M.MUSAY CASOP	7 121,60	11317	62,93
MAMBINGI	8 313,00	11086	74,99
MATANDA	5 963,58	7681	77,64
MBILINGA	3 490,46	6323	55,20
NGAZI	4 737,98	6489	73,02
NGENGERE	2 887,71	4499	64,19
RWAHWA	5 424,75	11587	46,82
VISIKI	4 648,48	6431	72,28
VULAMBA	2 748,89	4226	65,05
VULINDI	5 295,98	8117	65,25
VURONDO	2 983,60	6623	45,05
VUSAYIRO	4 558,98	6961	65,49
VUTETSE	6 022,03	9103	66,15
VUTSUNDO	5 474,98	8232	66,51
CH MMI MUSAY	3 593,00	3970	90,50
HGR KITATUMBA	12 161,00	18223	66,73
TOTAL	156 874,09	228820	68,56
Moyenne mensuelle	13 072,84	19068,3333	68,56

Source : nos calculs

Il ressort de ce tableau que l'année 2008 en général est caractérisée par une solvabilité de 68,56%. Ce qui signifie que sur 100$ facturés les FOSA espéraient recouvrer 68,56$. La règle générale de santé publique en RDC prévoit que le seuil normal de taux de recouvrement des recettes est de 75% c.à.d. sur 100$ facturés il faut que la F0SA parvient à récolter 75$ des mains des patients. Seulement 8 FOSA sur 27 ont réalisés le minimum requis, nous citons : BUTUHE, KIVETYA, MABUKU, MATANDA, MAKASI, MAMBINGI, MALENDE, KYAVISOGHO, CH MMI MUSAY. La majorité des FOSA qui n'ont pas réalisé le minimum requis, sont situées en campagne. Cela est dE d'une part au fait que le paysan a moins de revenu pour honorer la totalité de sa facture, d'autres part à une mentalité selon lequel le paysan estime qu'il y a une ONG qui paie pour lui et se contente de payer une partie.

III.2.2. LE RECOUVREMENT DES RECETTES DES FOSA PENDANT L'INTERVENTION DE HEALTHNET TPO (2009-2010).

Pendant l'intervention de HealthNet TPO en zone de santé urbano-rurale de Butembo, les formations sanitaires (FOSA), bénéficiaient au même moment du 9ème FED. Ce 9ème FED finançait avec les médicaments en nature tandis que HealthNet TPO subventionnait les services bien rendu.

Tableau 7 : Recette propre exercice 2010(en annexe)

&I-22I- NRON NI-F24Rn F'I-N2 SROrITQ19NI-11I-TEI-F10 11I-1NRlYTb4l420 EI-NTP DIGI-NISI-n5En2 O4n2I-LYI-124RQUI- HI-al2h1 I-2 32 DI

Tableau 8 : Recouvrement des recettes pendant epirvention de HEALTHNET TPO 2010

STRUCTURE SANITAIRE	TOTAL FACTURE	RECETTES RECOUVREES	TAUX
AMANI KISUNGU	8315	4632	55,71
BUTUHE	23143	17436	75,34
KAHAMBA	22177	15134	68,24
KATSYA	11092	8304	70,26
KIVETYA	6213	4579	73,70
KYANGIKE	14130	8854	62,66
KYAVISOGHO	6397	5005	78,24
MABUKU	45533	33632	73,86
MAKASI	28501	23455	82,30
MAKOKO	4674	2712	58,02
MALENDE	21266	17759	83,51
M.MUSAY CASOP	12596	8074	64,10
MAMBINGI	31488	27629	87,74
MATANDA	8960	6806	75,96
MBILINGA	7602	4098	53,91
NGAZI	7768	5464	70,34
NGENGERE	5778	3438	59,50
RWAHWA	12866	6216	48,31
VISIKI	7710	5366	69,60
VULAMBA	5505	3286	59,69
VULINDI	9396	6075	64,66
VURONDO	7902	3543	44,84
VUSAYIRO	8240	5268	63,93
VUTETSE	10382	6870	66,17
VUTSUNDO	9511	6271	65,93
CH MAMAN MUSAYI	15504	12366	79,76
HGR KITATUMBA	149620	109888	73,44
TOTAL	502269	362160	72,1
MOYENNE MENSUELLE	41855,75	30180	72,1

Source : nos enquêtes sur terrain puis nos calculs

COMMENTAIRE :

Le taux de recouvrement des recettes est faible car inférieur à 75%. L'insolvabilité étant permanente chez l'homme, bien que la facturation ft amenée à la baisse.

Mais cas même le degré de solvabilité a légèrement augmenté pendant l'intervention de HealthNET TPO par rapport aux années non soutenues. Avec les sensibilisations du COSA, les gens venaient en masse pour se faire soigner et parvenaient cas mrme à honorer leurs factures par rapport aux années précédentes. Pendant l'intervention de HealthNET TPO en zone de santé de Butembo, les patients avaient en leurs ttes qu'il y a quelqu'un qui paie pour eux les soins, ce qui poussait les un à la résistance du paiement de la totalité de leurs factures. Sur 100$ facturés les FOSA espéraient recouvrer 72,1$.

Cela montre petit à petit une diminution de la barrière financière d'accès aux soins de santé pendant l'intervention de HealthNET TPO. A cette époque nous remarquons aussi une croissance bien que non significative du taux d'utilisation des services de soins (443 nouveaux cas en 2010 et 45,49% comme taux. Ce qui nous permet de confirmer notre hypothèse selon laquelle le PBF réduirait la barrière financière d'accès aux soins.

III.2.3. LE RECOUVREMENT DES RECETTES DES FOSA APRES

/ ' 1 7 ( 5 9 ( 1 7 , 2 1 DE HEALTHNET TPO (JANVIER-MAIS 2011).

Cette sous section est consacrée à analyser le degré de solvabilité des malades après le PBF de HealthNet TPO dans les FOSA.

Tableau 9 : 5 IMIIIP IItYEesYITHIANYJs YfIAaYESrès Yl'iKteIMINnYSe HEALTHNET TPO

STRUCTURE SANITAIRE	RECETTES PROPRES	TOTAL FACTURE	RECETTE MOYENNE PROPRE/MOIS	FACTURATION MOYENNE/MOIS	TAUX DE RECOUVREMENT DES RECETTES
AMANI KISUNGU	1953	3021	390,6	604,2	64,65
BUTUHE	9460	11372	1892	2274,4	83,19
KAHAMBA	8246	10882	1649,2	2176,4	75,78
KATSYA	2660	3378	532	675,6	78,74
KIVETYA	1949	2411	389,8	482,2	80,84
KYANGIKE	5053	7960	1010,6	1592	63,48
KYAVISOGHO	2249	2714	449,8	542,8	82,87
MABUKU	6708	8241	1341,6	1648,2	81,40
MAKASI	12213	13821	2442,6	2764,2	88,37
MAKOKO	1500	2440	300	488	61,48
MALENDE	1347	2175	269,4	435	61,93
M.MUSAY CASOP	3156	5058	631,2	1011,6	62,40
MAMBINGI	14688	15909	2937,6	3181,8	92,33
MATANDA	3623	4161	724,6	832,2	87,07
MBILINGA	1761	2502	352,2	500,4	70,38
NGAZI	2418	3379	483,6	675,8	71,56
NGENGERE	1991	2902	398,2	580,4	68,61
RWAHWA	2659	4925	531,8	985	53,99
VISIKI	3657	5394	731,4	1078,8	67,80
VULAMBA	1222	2460	244,4	492	49,67
VULINDI	3131	4113	626,2	822,6	76,12
VURONDO	1618	2813	323,6	562,6	57,52
VUSAYIRO	2395	3618	479	723,6	66,20
VUTETSE	3679	5143	735,8	1028,6	71,53
VUTSUNDO	3048	3961	609,6	792,2	76,95
CH MMI MUSAY	1186	1366	237,2	273,2	86,82
HGR KITATUMBA	52809	68052	10562	13610,4	77,60
TOTAL	156379	204171	31276	40834,2	76,59

Source : nos calculs

Interprétation : il ressort de ce tableau que le taux de recouvrement des recettes ait dépassé 75%. 12 FOSA sont quand même parvenus à dépassé le niveau normal de taux de recouvrement des recettes. Le programme PBF étant fini, les patients n'ont plus le choix et sont obligés d'honorer la plus grande partie de leurs factures car certains patients sont retenus comme prisonnier aux centres de santé par manque des moyens pour honorer leurs factures. Pour ~tre libéré il faut le paiement de la facture, c'est ce qui justifie ce taux de 76,59%. Pour dire que sur 100$ facturés la FOSA perçoit 76,59$. Après le PBF il y a eu diminution du taux d'utilisation des services de santé. Les insolvables sont partis et ceux qui sont à mesure d'honorer une bonne partie de leurs factures sont restés

A. TEST DE LA DIFFERENCE ENTRE LES TAUX DE RECOUVREMENT DES RECETTES DES FOSA (AVANT ET PENDANT L'APPUI)

Ho: pi pz ; Ha: pi ;

X1=27 x 0,6856=18,5112 X2=27 x 0,721=19,468

=0,7033

25nz 54

(

=1,96

f = X1 X2 37,97

¹

Zc=

=

= - 0,285

Puisque

, nous acceptons Ho au seuil de 2,5%, nous concluons que

Ho: pz p3 ; Ha: ;

X2=27 x 0,721=19,468

le taux de recouvrement des recettes des FOSA a augmenté pendant l'intervention de HealthNet TPO par rapport à l'époque non appuyé.

B. TEST DE LA DIFFERENCE ENTRE LES TAUX DE RECOUVREMENT DES RECETTES DES FOSA (pendant et après)

X3=27 x 0,7659 =20,6793

f = = =0,74345

=1,6 9 ,4

Zc=											= - 0,378
Puisque									, nous acceptons Ho au seuil de 2,5%, nous concluons que

le taux de recouvrement des recettes des FOSA a augmenté après l'intervention de HealthNet TPO par rapport au moment de appuyé.

III.3. SUBVENTIONS RECUES PAR LES FOSA ET AUTOFINANCEMENT DES FOSA

III.3.1. SUBVENTIONS RECUES PAR LES FOSA

Le PBF est un système de financement de la santé qui avait comme objectif de réduire les coûts des soins de meilleure qualité en octroyant les subventions aux FOSA au prorata des meilleurs services réalisés par ces FOSA. Dans cette logique il est tout en fait normal de trouver les FOSA qui recevaient plus des subventions que les autres suite à leur performance. Le tableau ci-après nous montre comment étaient réparties les subventions :

Tableau 10 : subventions PBF

	2009	Janvier- NOV 2010	Moyenne mensuelle 2009	Moyenne mensuelle 2010
STRUCTURE SANITAIRE	PBF	PBF	PBF	PBF
AMANI KISUNGU	8253	7502,7	687,75	750,27
BUTUHE	9455	8595,5	787,92	859,55
KAHAMBA	1598	1452,7	133,17	145,27
KATSYA	6562	5965,5	546,83	596,55
KIVETYA	4457	4051,8	371,42	405,18
KYANGIKE	12452	11320	1 037,67	1 132,00
KYAVISOGHO	7063	6420,9	588,58	642,09
MABUKU	12659	11508,2	1 054,92	1 150,82
MAKASI	5469	4971,8	455,75	497,18
MAKOKO	5239	4762,7	436,58	476,27
MALENDE	5776	5250,9	481,33	525,09
M.MUSAY CASOP	5027	4570	418,92	457
MAMBINGI	11113	10102,7	926,08	1 010,27
MATANDA	7404	6730,9	617	673,09
MBILINGA	5160	4690,9	430	469,09
NGAZI	5885	5350	490,42	535
NGENGERE	4443	4039,1	370,25	403,91
RWAHWA	9309	8462,7	775,75	846,27
VISIKI	6313	5739,1	526,08	573,91
VULAMBA	5400	4909,1	450	490,91
VULINDI	4770	4336,4	397,5	433,64
VURONDO	8960	8145,5	746,67	814,55
VUSAYIRO	9098	8270,9	758,17	827,09
VUTETSE	9229	8390	769,08	839
VUTSUNDO	6878	6252,7	573,17	625,27
CH MM MUSAYI	-	-	-	-
HGR KITATUMBA	14678	13343,6	1 223,17	1 334,36
TOTAL	192650	175136,4	16 054,17	17 513,64

Source : rapport PBF 2009-2010 de HealthNET TPO/ Butembo en zone de santé urbanorurale de Butembo.

De ce tableau de subventions accordées, nous constatons que les FOSA qui recevaient plus au début de PBF ont présenté la même allure pendant toute la période

O'inaILvInaIRQ C&ICIuiCpaaiaCP RinsCSIrIRTP anaIsCl'paIiIIaCEIsapCMIM ClaCIinCduCSIRJIEP P C EiInCquqilCk CavIiaCunIClpJqrIC[P paRraaiRn.

III.3.2 DE L'AUTOFINANCEMENT DES FOSA

Comme déjà dit ci-haut, le PBF est un système de financement de la santé qui avait comme objectif de réduire les coûts des soins de meilleure qualité en octroyant les subventions aux FOSA au prorata des meilleurs services réalisés par ces FOSA. La stratégie était telle que les FOSA puissent réduire la tarification de soins pour inciter les patients à venir prendre soins dans les structures sanitaires. Cette politique était accompagnée des sensibilisations des patients par les COSA. De cette manière les patients devaient venir en

P 11sICIaCSIrP IaarI CdVITUR1arIClIs CrIFIaaIsCdINCE 2 6$. l IClpsulaiaCVIClPaRSKDTIP InaCsIHC analysé dans le tableau qui suit :

Tableau 11 : 7 IEGENWXWITQKFIT MN009

AUTOFINANCEMENT POUR L'ANNEE 2009
STRUCTURE SANITAIRE	RECETTES PROPRES	RECETTES MOYENNE	MOYENNE PBF/MOIS	TOTAL RECETTE	TAUX
AMANI KISUNGU	6361	530,08	687,75	1217,83	43,53
BUTUHE	17932	1 494,33	787,92	2282,25	65,48
KAHAMBA	14237,42	1 186,45	133,17	1319,62	89,91
KATSYA	4894,35	407,86	546,83	954,69	42,72
KIVETYA	3649,66	304,14	371,42	675,56	45,02
KYANGIKE	5329	444,08	1 037,67	1481,75	29,97
KYAVISOGHO	4045,21	337,1	588,58	925,68	36,42
MABUKU	29592	2 466,00	1 054,92	3520,92	70,04
MAKASI	19584	1 632,00	455,75	2087,75	78,17
MAKOKO	2678,51	223,21	436,58	659,79	33,83
MALENDE	16747,25	1 395,60	481,33	1876,93	74,36
M.MUSAY CASOP	4557	379,75	418,92	798,67	47,55
MAMBINGI	27990	2 332,50	926,08	3258,58	71,58
MATANDA	6867,5	572,29	617	1189,29	48,12
MBILINGA	3037,37	253,11	430	683,11	37,05
NGAZI	4843,01	403,58	490,42	894	45,14
NGENGERE	2746	228,83	370,25	599,08	38,2
RWAHWA	5523	460,25	775,75	1236	37,24
VISIKI	4029,44	335,79	526,08	861,87	38,96
VULAMBA	1676	139,67	450	589,67	23,69
VULINDI	4330	360,83	397,5	758,33	47,58
VURONDO	2112	176	746,67	922,67	19,08
VUSAYIRO	5291	440,92	758,17	1199,09	36,77
VUTETSE	4594,4	382,87	769,08	1151,95	33,24
VUTSUNDO	4320	360	573,17	933,17	38,58
CH MM MUSAYI	-	-	-	0	-
HGR KITATUMBA	76613	6 384,42	1 223,17	7607,59	83,92
TOTAL	283580,12	23 631,68	16054,18	39685,86	59,55

Source : nos calculs

Pour l'année 2009, 7 FOSA ont eu un taux d'autofinancement supérieur à 50%, leur taux de dépendance extérieur est faible, 19 autres présentent un taux d'autofinancement inférieur à 50% par le fait que la part de l'aide extérieur est en grande proportion comparativement aux recettes propres réalisés. En moyenne, le taux d'autofinancement a été de 59,55% pour dire qu'avec 100 $ de recettes des FOSA, leur part était de 59,55 $

TABLEAU 12 : 7 EFAeEX Zd'EXtMnEVIP 11711M7M

	AUTOFINANCEMENT POUR L'ANNEE 2010
STRUCTURE SANITAIRE	RECETTES PROPRES	RECETTES MOYENNE	PBF	TOTAL RECETTE	TAUX
AMANI KISUNGU	4632	386	750,27	1136,27	33,97
BUTUHE	17436	1 453,00	859,55	2312,55	62,83
KAHAMBA	15134	1 261,20	145,27	1406,47	89,67
KATSYA	8304	692	596,55	1288,55	53,7
KIVETYA	4579	381,6	405,18	786,78	48,5
KYANGIKE	8854	737,8	1 132,00	1869,8	39,46
KYAVISOGHO	5005	417,1	642,09	1059,19	39,38
MABUKU	33632	2 802,70	1 150,82	3953,52	70,89
MAKASI	23455	1 954,60	497,18	2451,78	79,72
MAKOKO	2712	226	476,27	702,27	32,18
MALENDE	17759	1 479,90	525,09	2004,99	73,81
M.MUSAY CASOP	8074	672,8	457	1129,8	59,55
MAMBINGI	27629	2 302,40	1 010,27	3312,67	69,5
MATANDA	6806	567,2	673,09	1240,29	45,73
MBILINGA	4098	341,5	469,09	810,59	42,13
NGAZI	5464	455,3	535	990,3	45,98
NGENGERE	3438	286,5	403,91	690,41	41,5
RWAHWA	6216	518	846,27	1364,27	37,97
VISIKI	5366	447,2	573,91	1021,11	43,79
VULAMBA	3286	273,8	490,91	764,71	35,81
VULINDI	6075	506,3	433,64	939,94	53,86
VURONDO	3543	295,3	814,55	1109,85	26,6
VUSAYIRO	5268	439	827,09	1266,09	34,67
VUTETSE	6870	572,5	839	1411,5	40,56
VUTSUNDO	6271	522,6	625,27	1147,87	45,53
CH MM MUSAYI	12366	1 030,50	-	1030,5	100
HGR KITATUMBA	109888	9 157,30	1 334,36	10491,66	87,28
TOTAL	362160	30 180,00	17 513,64	47693,64	63,28

Source : nos calculs.

Pour l'année 2010, le taux d'autofinancement est supérieur à 50%, en général les FOSA ont réalisé les recettes propres élevées par rapport aux subventions reçues. 10 FOSA ont affiché un taux d'autofinancement supérieur à 50M. 16 autres sont plus dépendants du PBF. Dans l'ensemble elles ont réalisé un taux d'autofinancement de 63,28% c.à.d. avec 100$ de recettes leur part atteignait 63,28$. Il y a une amélioration par rapport à l'an 2009 mais qui n'est pas significative. Voici un aperçu général sur l'évolution des recettes des FOSA pendant et après l'intervention de HealthNET TPO.

GRAPHIQUE 2 : évolution des recettes propres de Fosa/ Moyenne par moi

Commentaire : ce graphique montre un peu l'évolution de l'autofinancement qui s'est faiblement accru pendant l'intervention de HealthNET TPO, après le projet PBF seul l'hopital général13- RéféEFITe EMfiFKOMcroissance cFonsideraB3 suivi de Mambingi Ipuis E

Makasi, les un ont connu une lègère croissance mais les autres ont fait une chute brisque. ( ) ₁ ²C'est le cas de Mabuku et Malende. Cela peut ~tre du à la baisse du taux d'utilisation des

services de santé et l'augmentation de la facturation, certains patients ont repris le chemin Archaïque par manque des moyens.

1°.TEST DE LA DIFFERENCE ENTRE LES MOYENNES DES

RECETTES PROPRES DES FOSA (avant IIISeIXKMIMSSXi)

FORMULE GENERALE : TC=

2

3

X1=13072,84 ; 7 484,17 ; X2=30180 ; ; n1=27 ; n2=27

Ho : ; Ha : ;

TC=
Nous constatons que							=< to =1,676 ; nous acceptons Ho au seuil de
X 3=31275,8 ;				; X2=30180 ; ; n3=27 ; n2=27

Ho : ; Ha : ;

10% et nous concluons que la différence entre les deux moyennes est non significative. Pour dire que le programme PBF n'a pas accru l'autofinancement des FOSA appuyées.

2°. TEST DE LA DIFFERENCE ENTRE LES MOYENNES DES

RECETTES PROPRES DES FOSA ( pendant et après)

TC=
Nous constatons que					=< =1,676 ; nous acceptons Ho au seuil de

10% et nous concluons que la différence entre les deux moyennes est non significative.
L'autofinancement des FOSA ne s'est pas accru à la fin du programme.

III.4. Les coûts de soins de santé en curatif

Nous avons pris un échantillon de 10 FOSA et nous y avons tiré 30 fiches des malades au hasard pour prélever les facturations en soins curatif. Nous avons pris les périodes 2008, 2010, et 2011. Pour chaque année nous avons tiré la moyenne de cout de soins de santé.

Le tableau ci-après retrace les moyennes des couts de soins de santé pour 10

FOSA :

Tableau 13: Tableau de coût moyen des soins de santé

	AVANT INTERVENTION	PENDANT INTERVENTION	APRES INTERVENTION
INSTITUTION SANITAIRE	coût moyen de soins	coût moyen de soins	coût moyen de soins
1	8,1	5,2	9,4
2	15	5	20
3	10	5	10
4	9	5,6	12,5
5	11,4	9	13,2
6	10	5,1	11,8
7	11,9	8	12,6
8	11	5	10
9	7	6,2	9
10	12,45	9,5	13
coût total moyen	10,585	6,36	12,15

Source : nos enquêtes puis nos calculs

Interprétation :

Il ressort de ce tableau que le coût moyen de soins de santé en curatif a été de 10,585$ pour un cas dans un FOSA avant l'intervention de HealthNET TPO, 6,36$ pour un cas pendant l'intervention, et 12,15$ pour un cas après intervention. Nous remarquons que la facturation a augmenté sensiblement après l'intervention par rapport à celle d'avant intervention. Cela s'explique par le fait que les financements ont été arrfftés (en médicament par le 9^ème FED et le PBF par HealthNET TPO). Les FOSA se trouvent ainsi en difficulté financière, elles se trouvent dans l'obligation d'augmenter la facturation.

III.5. ANALYSE SWOT DU PROJET PBF.

Dans la présente section nous présentons les réussites du PBF, les opportunités offertes pour la bonne marche du programme, se faiblesses, et les contraintes aux quelles il s'est heurté quelques et proposer quelques recommandations. Le tableau ci-après présente l'analyse SWOT du PBF :

Tableau 14 : ANALYSE SWOT DU PROGRAMME PBF

ENVIRONNEMENT INTERNE	FORCES/SUCCES	FAIBLESSES/ ECHECS	CONCLUSION/ RECOMMANDATION
Bureau BCZS Centres de santé en milieu rural Bibliothèque	Amélioration de la qualité de soins de santé. Amélioration de la performance des infirmiers. Constructions des centres de santé Don d'ambulance à HGR Internet permanent comme moyen de communication. Organisation des ateliers de formation pour capacitation des agents des FOSA. Personnel qualifié Financement de la santé et des écoles primaires. Sensibilisation et éducation sur les radios en travers les sketchs(MISISA)	Arrêt brusque du programme sans préparer les FOSA. Non respect du calendrier d'intervention. Pas contact avec les patients Faible croissance de l'autofinancement des FOSA 1 appuyées. Forte dépendance des bénéficiaires. Diminution du taux de fréquentation des patients après le PBF Diminution du taux de recouvrement en milieu rural	Préparer les bénéficiaires du programme à une fin éventuelle. Respect du Budget prévu. Organisation des descentes sur terrain pour les entretiens avec les patients pour quelques renseignements correctifs. Dynamisme du personnel qualifié pour le respect du calendrier du PBF. L'Etat doit initier les activités génératrices de revenu pour les paysans.
Environnement externe	Opportunités	Menaces	conclusions
	Contact avec les institutions sanitaires, les entreprises commerciales, Existence et bon partenariat avec Coordination avec le BCZS, Existence des cadres de santé publique pour la vérification des indicateurs PBF, Existence des media locaux pour faciliter la sensibilisation. Existence des personnes ressources pour la capacitation et sensibilisation. Bonne collaboration avec l'Etat.	Insécurité en milieu rural bénéficiaire, Routes impraticable en milieu rural, Données fictives des certaines FOSA Faible revenu de la population bénéficiaire.	Bonne collaboration avec l'Etat devra permettre l'instauration de la sécurité. Réhabilitation des routes en milieu rural. Que les FOSA apprennent à être honnêtes car « à vaincre sans péril, on triomphe sans gloire. »

Source : nos analyses

Commentaire :

Après l'analyse SWOT du projet PBF nous constatons que le projet présente plus des forces que des faiblesses. A plus le projet avant

plus des opportunités que des contraintes. Nous estimons que le PBF a été tellement bénéfique tant du coté des patients que du coté des FOSA appuyées, sans oublier toute la population en général. Face aux échecs du projet et aux menaces que présentaient l'environnement externe, nous avons proposé quelques recommandations.

CONCLUSION PARTIELLE

Nous voici au terme du chapitre troisième qui a présenté les données de notre étude, puis interpréter les résultats obtenus. Au vue de ce qui précède, nous constatons le taux d'utilisation de service de santé à un peu diminuer juste une année après lors de l'intervention. Il a sensiblement augmenté en 2010 puis chuté après le départ de HealthNET TPO. Cela c'explique par le fait que pendant l'intervention, les patients étaient sensibilisé par le COSA d'aller se faire soigner et que la facturation venait d'rtre revu à la baise. Après le programme PBF certaines FOSA ont repris leur tarification antérieure et les patients sont entrain de diminuer petit à petit. En moyenne mensuelle pour une FOSA, le nombre des nouveaux cas d'activités curatives dans la zone de santé urbano-rurale de Butembo est passé de 362 cas pour 2008 à 329 cas pour2009, puis de 329 cas à 443 cas pour 2010 suite à la baisse de la facturation de soins de santé une moyenne de 6,36$ par cas. Mais aujourd'hui nous somme à 365 (Janvier 2011-Mai 2011). La moyenne mensuelle du taux de solvabilité a été de 69,25% avant l'intervention, de 73,32%

pendant l'intervention puis de 76,59% après l'intervention. Pendant PBF les malades sont cas même venus en grand nombre et leur solvabilité a augmenté, seulement certains refusait de payer la totalité de leur facturation car ils croyaient que HealthNET TPO devait payer pour eux. Cet aspect a été aussi vérifié par le test de différence entre les taux de recouvrement de recettes avant, pendant, et après appui des FOSA. En comparant les taux de recouvrement avant et pendant PBF on a :

, et nous concluons que le taux de recouvrement des recettes des FOSA a augmenté pendant l'intervention de HealthNet TPO par rapport à l'époque non

appuyé. Pendant et après PBF on a :

, nous concluons que le taux de

recouvrement des recettes des FOSA a augmenté après l'intervention de HealthNet TPO par rapport au moment de appuyé.

Avec ces résultats nous confirmons notre première hypothèse et nous concluons que le système de financement basé sur la performance des FOSA a réduit la barrière financière aux soins de santé en zone de santé de Butembo.

En 2008 les FOSA ont réalisé en moyenne de 26995,5$ de recettes propres par mois, en 2010 une moyenne de 30180$ par mois puis en 2011, 31275$ par mois. Ces recettes de 2011 sont atteintes grâce à une augmentation de la facturation, vu le nombre des patients qui a diminuer c'est difficile d'atteindre ce montant avec la tarification de HealthNET TPO. Avec le test statistique avant et pendant l'intervention on a la situation suivante :

10_,0₅,₅2 =<=1,676 ; nous concluons que la différence entre les deux moyennes est non significative. Pour dire que le programme PBF n'a pas accru l'autofinancement des

FOSA appuyées. Pendant et après on a :

=< t =1,676 ; nous concluons que la

différence entre les deux moyennes est non significative. L'autofinancement des FOSA ne s'est pas accru à la fin du programme.

Ce qui nous amène à confirmer notre deuxième hypothèse et nous concluons que le PBF n'a pas suffisamment accru l'autofinancement des FOSA appuyées pour assurer son après projet. Cela nous amène à confirmer la troisième hypothèse selon laquelle il faut envisager des mesures complémentaires soient nécessaires à l'accompagnement du PBF pour sa bonne réussite. Ces mesures sont données dans la conclusion générale.

63
CONCLUSION GENERALE

Nous voici au terme de notre travail scientifique intitulé « intervention de HealthNet TPO dans la zone de santé urbano-rurale de Butembo. »

Notre préoccupation consistait à savoir est-ce que le système PBF initié par HealthNet TPO pour financer la santé, a-t-il réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé ? A plus ce système a-t-il accrus l'autofinancement des FOSA appuyées pour assurer son après projet ?

En réponse hypothétique à cette préoccupation, nous n'avons entrevu que le PBF ait réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé et que le PBF n'ait pas accrus l'autofinancement les FOSA appuyés.

Après les enquêtes sur terrain nous avons eu le résultat tel que le système PBF a cas mrme réduit la barrière financière d'accès aux soins de santé en ce sens que le système a incité la population malade à aller se faire soigné dans les FOSA appuyées. Vu que le PBF ait réduit la facturation de soins de santé, les patients sont venu en grand nombre dans les FOSA et plus de la moitié parvenait à honorer leurs factures. La moyenne mensuelle du taux de solvabilité a été de 69,25% avant l'intervention, de 73,32% pendant l'intervention puis de 76,59% après l'intervention. Après PBF les FOSA ont augmenté un peu la facturation ce qui a diminuer le taux d'utilisation de service curatif. C'est ce qui nous a poussé à confirmer notre première hypothèse. Mais aujourd'hui la situation sont revenu à la position initiale, la barrière financière d'accès aux soins de santé est revenu. Certains préfèrent acheter les médicaments aux pharmacies plutôt que d'aller à l'hôpital.

En 2008 les FOSA ont réalisé en moyenne de 26995,5$ de recettes propres par mois, en 2010 une moyenne de 30180$ par mois puis en 2011, 31275$ par mois. Ces recettes de 2011 sont atteintes grâce à une augmentation de la facturation, vu le nombre des patients qui a diminuer c'est difficile d'atteindre ce montant avec la tarification de HealthNET TPO. Avec le nombre des patients qui pouvaient augmenter, l'autofinancement pourrait aussi s'accroitre, mais nous assistons à une situation contraire, trop d'insolvables, puis diminutions des malades après le programme.

Ce qui nous a amené à confirmer notre deuxième hypothèse et nous avons conclu que le PBF n'a pas suffisamment accru l'autofinancement des FOSA appuyées pour assurer son après projet. Les FOSA ont perdu leur performance car la motivation a diminué, elles avaient déjà eu un esprit de dépendance extérieur, ce qui n'est pas bon. Toute fois il faut

signaler que HealthNET TPO a construit pour plusieurs FOSA des bons bâtiments et lendrines et fournir une ambulance Land Criser au HGR, et deux Land Criser aux BCZSUR. Il a fort soutenu aussi le CEPIMA pour l'encadrement des malades mentaux.

Dans tous les cas, il est certain qu'une part du besoin de financement continuera à être couverte par les paiements des patients. Pour accroitre la performance des FOSA, il faut une motivation, à l'absence des subventions elles sont démotivées. Cela nous amène à confirmer la troisième hypothèse selon laquelle il faut envisager des mesures complémentaires soient nécessaires à l'accompagnement du PBF pour sa bonne réussite. D'abord il fallait que HealthNET TPO explique à tous les bénéficiaires du PBF(FOSA et patients) comment fonctionne le système PBF, leur montrer les enjeux que présente ce système, à plus initier, sensibiliser la population à l'adhésion à une mutuelle de santé après son départ qui, dans tous le cas, peut résoudre les problèmes d'accessibilité aux soins de qualité, de réduction de coût de soins de santé et diminuer l'insolvabilité des patients, aussi HealthNet TPO doit chaque fois respecter le calendrier budgétaire prévu. Que le bureau central de la zone de santé de Butembo crée sa propre pharmacie pour alléger les couts en médicaments pour les FOSA après le départ du 9^ème FED. Ensuite les FOSA doivent revoir leur système de recouvrement, enfin l'Etat doit prendre toutes ses responsabilités en main concernant la santé et initier les activités génératrices de revenu pour les paysans pour renforcer leur cap

.

Hormis l'introduction et la conclusion générale, notre travail comprend trois chapitres. Le premier a traité du secteur de santé en RDC, le deuxième a traité de l'esquisse du milieu d'étude et le troisième a apprécié l'intervention de HealthNET TPO et interpréter les résultats.

Sans avoir la prétention de faire de notre recherche une étude définitive, nous pensons avoir répondu à notre préoccupation. Il importe toutefois de souligner qu'un travail scientifique, quels que soient ses méritent, ne manque pas de soulever les controverses et donc le champ est ouvert à tout chercheur pour le dynamisme de la science.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

A. OUVRAGES CONSULTES

1. Ministère de la Santé, République Démocratique du Congo (2004c) «Politique et stratégies de financement du secteur santé,» septembre, Kinshasa.

2. Ministère de la Sante, Republique Démocratique du Congo (1999a) «État des Lieux du Secteur de la Santé: Profil Sanitaire au Niveau Central, des Provinces, des Zones de Santé et des Ménages, avril-juin 1998,» Kinshasa

3. AMEDE MATSORO, initiation à recherche scientifique, cours inedit, UCG G1 Eco, 2010-2011

4. Pierrette RONGERE, Méthodes des sciences sociales, ed. DALLOS, Paris, 1975, p. 20.

5. Banque mondiale rapport d'Etat Santé et Pauvreté en RDC : Analyse et Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, version provisoire 2 du 13 mai 2005

6. DEP-Mini-sante RDC : « etude sur l `accessibilite financière des communautes

aux soins de sante », octobre 2004

7. Lututala M et Alfred Coffi:: « les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades dans le réseau BDOM-KINSHASA », Avril 2004, p74

8. Rapport d'Etat Santé et Pauvreté, Sante et Pauvrete en RDC:Analyse et Cadre Strategique de Lutte contre la Pauvrete, Mai 2005.

9. La terminologie "Zone de Santé" au Congo-Kinshasa correspond au District Sanitaire dans d'autres pays

10. OMS, « Pour un système de santé plus performant », Rapport sur la sante dans le monde, 2000

11. Archive de la zone de sante de Butembo.

12. Archive de la zone de sante de Katwa

13. Manuelle des procedures HealthNET TPO-Butembo

14. MDM Medecins du Monde «Rapport de l'étude de faisabilité pour l'accessibilite financière aux soins de sante primaires dans la zone de Kongolo,» Kinshasa 2004

15. MDM Medecins du Monde «Rapport de l'étude de faisabilité pour l'accessibilité financière aux soins de santé primaires dans la zone de Kongolo,» Kinshasa. 2004

16. Maltheser (2004) «2ème Rapport intermédiaire pour un projet de financement 8ème FED (Art. 72 et 73 de l'Accord de Cotonou),» Ariwara, DRC. Contact : [phone], [phone], [e-mail]

17. ESP École de Santé Publique, Université de Kinshasa «Enqu~te CAP-menage sur la situation sanitaire des zones de santé appuyées par la Banque Mondiale a travers le BCECO dans le cadre du PMURR: Rapport final,», Kinshasa, septembre 2003

18. HealthNET TPO Contrant portant sur l'achat des performances en zone de santé de Butembo Q3-Q4/2010

19. Rapport BIT/STEP : Mutuelles de santé et financement du système de santé, Avril 2008

B. AUTRES DOCUMENTS

1. Jacques VUMILIYA KASUKI « embauche et rémunération dans les institutions sanitaires de la zone de santé de Butembo et Katwa », mémoire, UCG 2004

2. Frank MIBALI BAZALI TOGO, les réalisations des ONG en territoire de Beni et Lubero. Cas des interventions dans la santé, eau, éducation et l'entretien des routes de 1996-2003, mémoire UCG 2004

C. SITES CONSULTES

1. www.medecinsdumonde.org/Ameliorer-l-accessibilite-financiere-auxsoins-de-santé

2. www. HealthNET TPO. Org

3. OMS (2005), Rapport sur la santé dans le monde 2005, disponible à l'adresse http://www. who. int/whr/2005/09_chap7_fr. pdf

4. « Si l'objectif est de réduire la pauvreté, il est alors raisonnable d'abolir le paiement direct par les usagers » http://www. who. int/dg/speeches/2007/050607_DFID/en/print. Html

LISTE DES TABLEAUX

1. Tableau 1 : Les institutions sanitaires de la zone de santé urbano-rurale de Butembo

2. Tableau 2 : Nature de la prestation

3. Tableau 3 : Paiement de la prestation

4. Tableau 4 : L'utilisation des services de santé en zone de sante urbano-rurale de Butembo. cas mensuel par FOSA

5. Tableau 5 : Analyse des raisons d'arr~t de fréquentation des patients dans les

FOSA pour les soins

6. Tableau 6 : Le recouvrement des recettes des fosa avant l'intervention de HEALTHNET TPO (2008).

7. Tableau 7 : Recette propre exercice 2010

8. Tableau 8 : Recouvrement des recettes des fosa après l'intervention de HEALTHNET TPO

9. Tableau 9 : Recouvrement des recettes des fosa après l'intervention de HEALTHNET TPO

10. Tableau 10 : Des subventions PBF

11. Tableau 11: Autofinancement 2009

12. Tableau 12 : D'autofinancement 2010

13. Tableau 13 : De cout moyen des soins de sante

14. Tableau 14 : Analyse SWOT du programme PBF

LISTE DES GRAPHIQUES

1. Graphique 1 : Gestion des Fosa de la zone de santé de Butembo

2. Graphique 2 : Evolution des recettes propres de Fosa/ Moyenne par moi

ANNEXES :
Annexe 1 : Tableau 4 : UTILISATION DES SERVICES DE SANTE EN ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE BUTEMBO

TAUX D'UTILISATION DU CURATIF 2008						TAUX D'UTILISATION DU CURATIF 2009						TAUX D'UTILISATION DU CURATIF 2010					TAUX D'UTILISATION DU CURATIF 2011
CS	total pop		nv cas		taux	total pop			nv cas		taux	total pop		nv cas		taux	total pop		nv cas		taux
AMANI KISUNGU	10	009	5	595	55,90	9		980	4	615	46,24	10	279	5	214	50,72	10	587	2	090	19,74
BUTUHE	13	125	4	994	38,05	13		519	4	848	35,86	13	925	4	482	32,19	14	343	1	907	13,30
KAHAMBA	6	632	2	150	32,42	6		831	3	346	48,98	7	037	5	069	72,03	7	248	1	848	25,50
KATSYA	15	354	5	098	33,20	10		510	4	058	38,61	10	825	6	511	60,15	11	150	1	202	10,78
KIVETYA	8	191	3	955	48,28	8		437	3	104	36,79	8	690	4	695	54,03	8	951	1	636	18,28
KYANGIKE	20	540	10	642	51,81	24		381	4	363	17,90	25	112	6	763	26,93	25	865	2	543	9,83
KYAVISOGHO	8	028	2	448	30,49	8		269	4	143	50,10	8	517	5	544	65,09	8	773	1	440	16,41
MABUKU	18	413	6	299	34,21	21		781	4	822	22,14	22	714	8	459	37,24	23	395	4	309	18,42
MAKASI	5	848	2	205	37,71	6		023	3	886	64,52	6	204	4	687	75,55	6	390	1	844	28,86
MAKOKO	5	060	2	294	45,34	5		212	3	807	73,04	5	368	3	240	60,36	5	529		890	16,10
MALENDE	11	389	3	073	26,98	6		884	2	355	34,21	7	091	1	783	25,14	7	304		594	8,13
MAMA MUSAYI	13	096	4	538	34,65	13		489	3	275	24,28	13	894	3	931	28,29	14	311	1	407	9,83
MAMBINGI	11	280	2	455	21,76	4		946	2	413	48,79	4	814	5	908	122,73	4	958	2	861	57,70
MATANDA	12	161	5	962	49,03	12	526		4	226	33,74	12	902	5	268	40,83	13	289	1	492	11,23
MBILINGA	5	170		975	18,86	5	656		3	074	54,35	5	826	4	545	78,01	6	001	1	325	22,08
NGAZI	11	355	3	517	30,97	11	696		3	295	28,17	12	047	3	339	27,72	12	408	1	407	11,34
NGENGERE	6	354	1	975	31,08	6	545		3	205	48,97	6	741	4	748	70,43	6	943	1	781	25,65
RWAHWA	9	144	3	468	37,93	9	415		5	006	53,17	9	697	7	655	78,94	9	988	2	035	20,37
VISIKI	11	601	4	351	37,51	11	949		4	157	34,79	12	307	4	160	33,80	12	676	1	511	11,92
VULAMBA	12	135	4	932	40,64	12	499		2	957	23,66	12	874	3	389	26,32	13	260	1	051	7,93
VULINDI	10	028	3	367	33,58	10	329		2	510	24,30	10	639	3	732	35,08	10	958	1	407	12,84
VURONDO	7	312	3	348	45,79	7	531		4	831	64,15	7	757	5	268	67,91	7	990	1	622	20,30
VUSAYIRO	7	556	3	416	45,21	7	783		5	201	66,83	8	016	5	617	70,07	8	256	1	894	22,94
VUTETSE	21	739	11	730	53,96	22	390		5	745	25,66	23	061	14	258	61,83	13	161	3	520	26,75
VUTSUNDO	22	210	5	883	26,49	25	061		5	336	21,29	25	813	4	627	17,93	26	587	2	022	7,61
TOTAL	283	730	108	670	38,30	283	642		98	578	34,75	292	150	132	892	45,49	290	321	45	638	15,72
MOYENNE/MOIS/FOSA		946		362	38,30		945			329	34,75		974		443	45,49	2323			365	15,72

Source : logiciel GESIS BCZSB, puis nos calculs.

Annexe 2 : Tableau 6 : RECETTE PROPRE EXERCICE 2010

STRUCTURE SANITAIRE		JANV		FEV		MARS		AVRIL		MAI		JUIN		JUILLET		AOUT		SEPT		OCT		NOV		DEC		TOTAL
AMANI KISUNGU		563		418		394		423		419		320		336		311		305		393		405		345		4632
BUTUHE		1317		1429		1477		1420		1535		1246		1255		1644		1062		1644		1631		1776		17436
KAHAMBA		1052		1192		1138		1331		1125		1100		1255		1046		1562		1604		1408		1321		15134
KATSYA		400		399		511		674		822		823		790		679		917		1047		374		868		8304
KIVETYA		414		186		378		363		384		356		346		390		390		431		546		395		4579
KYANGIKE		520		508		581		642		653		621		654		671		696		1119		1184		1005		8854
KYAVISOGHO		319		303		395		449		367		474		479		425		422		510		435		427		5005
MABUKU		2323		1966		2240		2224		2507		4511		2842		2353		2724		3132		3682		3128		33632
MAKASI		1701		1857		1936		829		1513		1470		1899		1881		2577		2553		2711		2528		23455
MAKOKO		166		216		260		243		273		191		209		193		246		289		252		174		2712
MALENDE		1461		1304		1600		1771		1402		1690		1250		1542		1451		1244		1594		1450		17759
M.MUSAY CASOP		544		456		497		445		209		459		631		1873		1401		614		376		569		8074
MAMBINGI		2341		2042		2423		2119		1950		2178		2151		2012		2233		3262		2596		2322		27629
MATANDA		610		474		518		546		522		536		510		481		670		534		772		633		6806
MBILINGA		319		310		243		232		238		314		366		381		399		472		492		332		4098
NGAZI		347		222		354		423		371		362		482		409		434		522		1105		433		5464
NGENGERE		275		193		263		184		223		258		289		247		225		579		350		352		3438
RWAHWA		493		389		440		578		722		656		519		357		504		592		512		454		6216
VISIKI		402		381		372		451		511		511		449		450		421		528		386		504		5366
VULAMBA		404		189		175		160		178		130		250		379		402		377		308		334		3286
VULINDI		347		419		372		408		478		405		438		568		616		764		721		539		6075
VURONDO		188		199		7		278		393		474		405		339		128		366		421		345		3543
VUSAYIRO		532		478		404		414		528		458		401		386		305		465		398		499		5268
VUTETSE		581		581		424		510		472		555		575		556		633		710		580		693		6870
VUTSUNDO		416		416		-		546		218		236		499		619		901		779		773		868		6271
CH MAMAN		1107		1098		1144		1144		979		1360		878		1034		755		810		1189		868		12366
MUSAYI
HGR KITATUMBA	6316		7444		7450		8827		7458		8647		8548		9282		10545		12263		11257		11851		109888
TOTAL	25458		25069		25996		27634		26450		30341		28706		30508		32924		37603		36458		35013		362160

Annexe 3 : CARTOGRAPHIE DE LA ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE BUTEMBO

72
TABLE DE MATIERE

( 3,* 5 $ * +( « «

DEDICACES ..III

REMERCIEMENTS IV

SIGLES ET ABREVIATIONS V

RESUME DU TRAVAIL EN FRANÇAIS . VI

INTRODUCTION GENERALE .. 1

DIFFICULTES RENCONTREES «. 6

CHAPITRE PREMIER : SECTEUR SANITAIRE EN RDC «.. 8

I.1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN RDC 8

I.2. LA POLITIQUE DE FINANCEMENT DE LA SANTE EN RDC«««««««««««««« 16

A. PROBLEMATIQUE DU FINANCEMENT . 16

B. LES BESOINS DE FINANCEMENT A COUVRIR .1 19

C. LES NORMES RELATIVES A LA TARIFICATION . 20

I.3. NOTIONS SUR ACCESSIBILITES AUX SOINS ET VIABILITE DES INSTITUTIONS SANITAIRES 22

CHAPITRE DEUXIEME [1( 64 8 ,66( ' 8 [0 ,/ ,( 8 I' I( 7 8 ' ( 24

II.1. PRESENTATION DE LA ZONE DE SANTE URBANO-RURALE DE BUTEMBO 24

II.2. GENERALITES SUR HEALTHNET TPO 32
CHAPITRE TROISIEME : PRESENTATION DES DONNEES ET INTERPRETATION DES RESULTATS 40

CONCLUSION GENERALE 63

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE6 65

LISTE DES TABLEAUX ET

* 5 $ 3+,4 8 ( 6 .67