Memoire Online - A propos d'une analyse objective de la voix de 40 sujets présentant des troubles musculo-squelettiques

Tentative de corrélation entre troubles musculo-squelettiques et
dysphonie dysfonctionnelle simple

SOMMAIRE

INTRODUCTION

La voix pourrait se résumer à un phénomène mécanique d'origine laryngée. Toutefois, son expression implique le corps dans son ensemble. Ainsi, nous pouvons la réduire à ses qualités acoustiques, mais, lorsqu'elle s'exprime dans la parole, elle devient l'expression de l'individu tout entier (son corps, ses pensées, son état émotionnel, ...).

Pourtant, le plus souvent, nous ne pensons pas à notre voix. Ce n'est que lorsqu'elle est défaillante que nous y prêtons réellement attention. Or, il n'est pas rare qu'un patient, consultant pour un problème de voix, exprime aussi une gêne autre, notamment aux niveaux corporel. Pour reprendre des expressions et des sentiments communs, c'est au moment où on en a « plein le dos » que la voix « déraille ».

Aussi, les relations entre posture et phonation sont évidentes pour tous les professionnels de la voix, qui en observent et en ressentent les manifestations au quotidien. Nous cherchons, dans ce mémoire, à objectiver ces liens, qui ne sont souvent perçus et décrits que de manière subjective.

Dans une première partie, théorique, nous décrirons tout d'abord ce qu'est la voix, son fonctionnement et ses dysfonctionnements, ainsi que les moyens dont nous disposons pour l'étudier. Puis, nous exposerons les principaux éléments concernant l'équilibre postural, ainsi que la profession qui étudie et traite spécifiquement ses défaillances, la posturologie. Enfin, nous donnerons un aperçu des connaissances actuelles relatives aux liens unissant la production vocale et l'équilibre postural.

Dans une seconde partie, pratique, nous étudierons la posture et la voix de 40 sujets présentant des troubles musculo-squelettiques, dans le but d'établir des corrélations entre les deux domaines qui nous intéressent ici: la voix et la posture.

ANCRAGES THEORIQUES

I Eléments d'anatomie et de physiologie

-les résonateurs composés des cavités sus-glottiques qui enrichissent et mettent en forme le son laryngé.

Nous décrirons tout d'abord le larynx, élément central de la phonation, puis nous expliciterons la composition et le fonctionnement de la soufflerie pulmonaire et des résonateurs. Nous évoquerons ensuite le rôle de la mandibule et du système nerveux dans la phonation, avant de revenir sur les différentes théories décrivant les mécanismes de vibrations des plis vocaux.

I.1 Le larynx

Le larynx est situé dans la partie antérieure du cou et s'étend de la 3^ème à la 6ème vertèbre cervicale. Il est constitué d'un squelette ostéo-cartilagineux qui débouche en haut sur le pharynx et en bas sur la trachée. En plus d'assurer les trois fonctions vitales que sont la respiration, la déglutition et la protection des voies aériennes supérieures, le larynx est l'organe majeur de la phonation puisque c'est en son sein que sont produits les sons dits « laryngés » par la transformation de l'énergie aérienne.

I.1.1 Les cartilages

Le larynx comporte trois cartilages impairs, et trois cartilages pairs et symétriques. Le cartilage cricoïde, situé juste au-dessus de l'anneau trachéal supérieur, forme un anneau complet. Sur ses fossettes articulaires postérieures se trouvent les deux cartilages aryténoïdes. Ce sont deux petits cartilages triangulaires qui jouent un rôle clé dans la production vocale. En effet, les aryténoïdes disposent chacun de trois

apophyses: une apophyse vocale qui s'étend antérieurement et sur laquelle viennent s'insérer les ligaments vocaux, une apophyse musculaire qui s'étend latéralement et qui constitue un site d'insertions musculaires et une apophyse supérieure sur laquelle se fixent les cartilages corniculés. Les cartilages cunéiformes sont situés antérieurement et latéralement aux cartilages corniculés, à l'intérieur du pli ary-épiglottique. Le cartilage thyroïde, en forme de dièdre, est situé au-dessus du cartilage cricoïde. Il possède deux cornes inférieures qui s'articulent avec le cartilage cricoïde et deux cornes supérieures, plus longues, qui s'articulent avec l'os hyoïde. Enfin, le cartilage élastique épiglottique, en forme de goutte d'eau renversée, s'attache à la surface intérieure de l'angle thyroïdien.

1 McFarland David H. (2006), L'anatomie en orthophonie, parole, voix et déglutition, Paris: Masson, p81.

I.1.2 Les ligaments et membranes

Les ligaments et membranes lient les cartilages laryngés entre eux mais aussi aux structures adjacentes au larynx.

Les ligaments et membranes intrinsèques lient les différents cartilages entre eux. Ils sont formés par du tissu conjonctif qui tapisse tout le larynx. La portion supérieure est appelée membrane quadrangulaire et la portion inférieure cône élastique. La membrane quadrangulaire s'étend, de la marge latérale de l'épiglotte et de l'angle du cartilage thyroïde, jusqu'aux cartilages corniculés et arythénoïdes. Elle forme les plis ary-épiglottiques et les ligaments ventriculaires. Le cône élastique lie les cartilages thyroïde, cricoïde et aryténoïdes. Il est divisé en deux parties: le ligament crico-thyroïdien médian et les membranes crico-thyroïdiennes latérales. Ce sont ces dernières qui composent les ligaments vocaux.

Les ligaments et membranes extrinsèques suspendent le larynx et le relient aux structures adjacentes. La membrane et les ligaments thyro-hyoïdiens suspendent le larynx en reliant le cartilage thyroïde à l'os hyoïde. Le ligament hyo-épiglottique lie l'épiglotte à l'os hyoïde et la membrane crico-trachéale joint le bord inférieur du cartilage cricoïde au premier anneau trachéal.

I.1.3 Les plis vocaux

Les plis vocaux correspondent à ce que l'on appelle couramment les cordes vocales. Sur une coupe coronale du larynx on observe, de haut en bas, les plis ventriculaires, le ventricule de Morgani et les vrais plis vocaux.

La longueur des plis vocaux est d'environ 15 à 20 mm chez l'homme et d'environ 9 à 13 mm chez la femme. L'épaisseur de ces plis est d'environ 5 mm.

Chez l'adulte, le pli vocal est composé de cinq couches de tissus. La couche la plus superficielle est constituée d'épithélium assez rigide qui maintient la forme des plis vocaux. En dessous se trouve l'espace de Reinke qui est la couche la plus active lors de la vibration des plis vocaux. Viennent ensuite les couches intermédiaires et profonde qui constituent le ligament vocal. Enfin, le muscle vocal se situe sous le ligament vocal.

I.1.4 Musculature intrinsèque du larynx

Il y a cinq paires de muscles intrinsèques au larynx (leurs noms indiquant leurs insertions nous nous contenterons simplement de les citer avant de décrire leurs actions) : les muscles thyro-aryténoïdiens, les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs et latéraux, les muscles ary-aryténoïdiens et les muscles crico-thyroïdiens.

3 Cornut G. (2005), La voix, Paris: Presse Universitaire de France (Collection Que-sais-je?), p16.

I.1.1 Mécanique de l'accolement des cordes

Il est dit que les muscles thyro-aryténoïdiens forment la majeure partie des muscles vocaux. En réalité, ils soutiennent les muscles vocaux à proprement parler, et aident à l'adduction de ces derniers par leur contraction.

Les crico-aryténoïdiens latéraux sont des muscles adducteurs. Leur contraction assure une fermeture glottique correcte en tirant les apophyses vocales vers la ligne médiane. Les muscles ary-aryténoïdiens (aussi appelés interaryténoïdiens) sont également des muscles adducteurs. Ils tirent les deux cartilages aryténoïdes sur la ligne médiane rapprochant ainsi les plis vocaux.

extrinsèques du larynx sont reliés à cet os. Il supporte donc le larynx mais n'est pas toujours considéré comme faisant partie de ce dernier.

I.1.3 La musculature extrinsèque du larynx

Il y a huit muscles extrinsèques au larynx. Les muscles thyro-hyoïdien, sterno-hyoïdien, omo-hyoïdien et sterno-thyroïdien sont abaisseurs du larynx et sont dits muscles sous-hyoïdiens. Les muscles mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien, stylo-hyoïdien et digastrique sont élévateurs du larynx et sont dits sus-hyoïdiens.

-vers le haut et l'avant lors de la production d'un son aigu par la contraction des muscles génio-hyoïdien, digastrique antérieur, mylo-hyoïdien, thyrohyoïdien et stylopharyngien

-pour la production d'un son grave, ce sont les muscles soushyoïdiens qui interviennent.

A chacune de ces contractions correspond la contraction plus ou moins importante d'un muscle antagoniste qui contrôle le mouvement.

I.2 Le système respiratoire 8

Les muscles du système respiratoire ont pour rôle d'augmenter et/ou de diminuer le volume pulmonaire. Nous allons dans un premier temps présenter les différents mouvements que peuvent effectuer l'ensemble des éléments de la cage thoracique et ensuite décrire les muscles à l'origine de ces mouvements et leurs actions respectives.

Le mouvement costal peut s'effectuer selon trois axes différents (nous n'expliciterons pas le troisième car minime chez l'homme). Lorsque l'extrémité antérieure d'une côte s'élève ou s'abaisse autour d'un axe transversal (passant par les articulations costo-vertébrales et costo-transversaires), on parle de mouvements « en poignée de pompe ». Lorsque la partie externe de l'arc costal s'élève ou s'abaisse autour d'un axe antéro-postérieur (passant par les deux extrémités antérieure et postérieure de l'arc costal, ces extrémités restant fixes), on parle de mouvements « en anse de seau ». Le mouvement en poignée de pompe est prédominant pour les côtes supérieures et celui en anse de seau pour les côtes inférieures. Mais en réalité, les deux mouvements peuvent se combiner en proportion variable selon les cas.

Mouvements costaux « en poignée de pompe » à gauche, et en « anse de seau » à droite (d'après Le Huche)¹⁰

8 Calais-Germain B. (2009), Respiration anatomie-geste respiratoire, Borgo San Dalmazzo: Désiris.

9 Le Huche F., Allali A. (1978), Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole, Paris: Ovep.

Dans son ensemble, le thorax est soumis aux mouvements costaux. Au mouvement élémentaire en poignée de pompe, correspondent les mouvements d'élévation et d'abaissement du thorax. Et au mouvement élémentaire en anse de seau correspondent les mouvements d'élargissement et de resserrement du thorax. Le sternum, quant à lui, se déplace parallèlement à lui-même, vers le haut et l'avant à l'inspiration; au contraire il se déplace vers le bas et l'arrière à l'expiration. Cependant, lors de mouvements thoraciques d'élévation / abaissement exclusivement, le sternum bascule négativement à partir de sa partie basse. A l'inverse, lors de mouvements thoraciques d'élargissement / resserrement exclusifs, le sternum bascule positivement à partir de sa partie haute.

Il est intéressant de noter ici le rôle respiratoire du mouvement vertébral. En effet, lors de l'extension de la colonne vertébrale, les côtes sont écartées en éventail ce qui a pour effet d'augmenter l'inspiration. Au contraire, une flexion antérieure de la colonne vertébrale resserre les côtes aidant ainsi à l'expiration. Cependant, ces mouvements vertébraux peuvent avoir des effets perturbateurs en phonation notamment dans le cadre de forçage vocal.

I.2.2 Le diaphragme comme muscle principal

Le diaphragme est un muscle impair. Il a la forme d'une coupole irrégulière qui est plus développée postérieurement qu'antérieurement. Situé dans le thorax, il sépare ce dernier de l'abdomen. La partie centrale du diaphragme appelée le centre phrénique, est une structure fibreuse aponévrotique et ne peut donc pas se contracter (puisque ne possédant pas de fibre musculaire). Le centre phrénique est donc tracté par les fibres musculaires qui l'entourent. Ces fibres musculaires partent du centre

phrénique, sont disposées en rayon et se terminent sur le pourtour de la cage thoracique. Le lieu où elles s'attachent détermine leur nom: fibres costales, fibres sternales et fibres vertébrales. Les fibres vertébrales étant plus longues que les fibres sternales, la contraction du diaphragme entraîne un mouvement plus important vers l'arrière que vers l'avant. Les poumons étant posés sur le diaphragme, le moindre mouvement de celui-ci se répercute donc sur la partie basse des poumons.

La contraction du diaphragme a pour effet d'augmenter le volume de la cage thoracique, verticalement et latéralement (en poussant les côtes vers le haut et l'extérieur). Le volume des poumons augmente donc, créant ainsi une pression alvéolaire négative.

Projection des coupoles diaphragmatiques sur le gril costal (d'après Le Huche) ¹²

I.2.3 Les muscles inspirateurs costaux

Les muscles inspirateurs costaux agissent depuis l'extérieur de la cage thoracique. Nous les avons regroupés selon la région depuis laquelle ils agissent.

Le petit pectoral s'insère en haut sur la saillie antérieure de l'omoplate et ses fibres descendent antérieurement pour former un éventail qui vient s'insérer sur les 3^ème, 4ème_et 5^ème côtes. Sa contraction élève les côtes vers l'avant et permet une inspiration dite « sous la clavicule ».

Le grand pectoral s'étale au-dessus du petit pectoral et relie la clavicule, les huit premières côtes et le sternum. Ce muscle puissant entraîne une inspiration plus

Le grand dentelé s'insère sur le bord interne de l'omoplate et sur la partie médiane des dix premières côtes. C'est l'un des muscles inspirateurs les plus puissants. Sa contraction donne une inspiration « en anse de seau » puisqu'elle tire les côtes latéralement et vers le haut.

Les surcostaux sont de petits muscles qui relient les apophyses transverses des vertèbres dorsales aux côtes. Chacun de ces muscles possède des fibres qui s'insèrent sur la partie postérieure de la côte inférieure voisine et sur la côte située deux étages plus bas. La contraction des surcostaux élève les côtes postérieurement depuis la colonne dorsale.

Les petits dentelés postérieurs et supérieurs s'insèrent sur les trois dernières vertèbres cervicales et sur les trois premières vertèbres dorsales. Leurs fibres descendent pour venir s'insérer au niveau de l'angle postérieur des quatre premières côtes. Leur contraction tirent les côtes vers l'arrière et vers le haut.

Les spinaux sont des muscles profonds qui relient chaque vertèbre à l'apophyse de la côte inférieure. Ces muscles sont extenseurs de la colonne dorsale, ce qui, indirectement, élève la cage thoracique, la plaçant ainsi en position d'inspiration.

Les scalènes antérieurs relient les apophyses transverses des 3^ème, 4ème, 5ème et 6^ème vertèbres cervicales à la première côte. Les scalènes moyens relient les bords externes des 2^ème, 3^ème, 4^ème, 5ème, 6^ème et 7^ème vertèbres cervicales à la première côte également. Les scalènes postérieurs s'insèrent sur les 4ème, 5^ème et 6^ème vertèbres cervicales et contrairement aux autres scalènes, s'insèrent plus bas sur la 2^ème côte. Les scalènes soulèvent les côtes latéralement en les mobilisant en poignée de pompe.

Les sterno-cléïdo-mastoïdiens s'insèrent en bas sur la face antérieure du manubrium sternal et sur le quart interne du bord supérieur et postérieur de la clavicule. En haut, ses insertions s'étendent de l'apophyse mastoïde à l'occiput. Les sterno-

cléïdo-mastoïdiens participent surtout lors d'inspirations hautes en élevant la cage thoracique à partir du sternum.

Enfin, les petits dentelés postérieurs et supérieurs décrits précédemment participent aussi lors d'inspirations hautes.

I.2.4 Les muscles expirateurs

Bien que la première force expiratoire résulte du retour élastique des poumons, plusieurs muscles peuvent accompagner et moduler la remontée diaphragmatique.

Les abdominaux sont les muscles qui entourent l'abdomen. Ils s'agit de trois muscles larges, répartis en trois couches de chaque côté du grand droit. En haut, ils s'insèrent plus ou moins profondément sur la partie basse de la cage thoracique. Leurs insertions basses se font sur la crête iliaque et l'arcade crurale. Ils peuvent agir de deux manières sur l'expiration, en remontant les viscères et/ou en mobilisant les côtes inférieures postérieurement de par leurs insertions sur la colonne.

Le transverse constitue la couche profonde des abdominaux. Il s'attache en arrière sur les vertèbres lombaires. Sa contraction a un effet essentiellement viscéral sur l'expiration.

Le petit oblique, lorsqu'il agit en synergie avec le transverse, accentue le resserrement au niveau de la taille. Mais il peut aussi participer à l'expiration costale en tirant les côtes basses vers le bas.

Le grand oblique forme la couche externe des abdominaux. Il agit de différentes manières sur l'expiration. Il peut abaisser les côtes basses, resserrer le diamètre de l'abdomen au niveau de la taille ou dans sa portion la plus inférieure.

Le grand droit de l'abdomen est formé d'une paire de muscles verticaux (séparés par la ligne blanche) qui s'étendent du pubis à l'appendice xiphoïde en passant par les cartilages costaux 5, 6 et 7. Ainsi, le grand droit peut abaisser le sternum et donc participer à l'expiration costale antérieure. Il peut également remonter le pubis et entraîner une rétroversion du bassin lors de respirations intenses. En outre, il complète l'action des abdominaux décrits précédemment.

D'autres muscles plus petits entrent en jeu lors de certains types d'expirations. Il s'agit du triangulaire du sternum situé à l'intérieur de la cage thoracique. Il s'attache sur le sternum et sur les cartilages costaux 2 à 7. Sa contraction ferme donc le sternum en abaissant les cartilages vers l'arrière. D'autre part, le carré des lombes et les petits dentelés inférieur et postérieur sont également expirateurs.

I.2.5 Les intercostaux, muscles respirateurs

Les intercostaux s'insèrent entre chaque étage des côtes, à l'intérieure de la cage thoracique. Ils sont formés de deux couches, la couche interne étant située sous les intercostaux externes. Se sont donc des muscles principalement expirateurs puisque leur contraction diminue les espaces intercostaux. Cependant, selon la côte prise comme point fixe, la contraction des intercostaux aura pour effet:

-de rapprocher les côtes vers le haut dans un mouvement inspirateur si la côte supérieure est prise comme point fixe

-d'abaisser l'ensemble des côtes dans un mouvement expiratoire si la côte la plus basse constitue le point fixe.

I.2.6 Action des muscles respirateurs durant

Le rythme respiratoire est modifié pendant la phonation, celle ci s'effectuant sur l'expiration. Aussi, le temps inspiratoire se raccourcit et le temps expiratoire est prolongé. L'expiration, devenue active, est alors appelée « souffle phonatoire ».

-l'inspiration scapulaire: souvent présente chez les personnes dont les courbures vertébrales sont exagérées, elle provoque un enroulement des épaules, un blocage du sternum et donc un moins bon contrôle du souffle phonatoire

-l'inspiration thoracique supérieure: relevant d'un besoin vital d'expansion pulmonaire, elle provoque des tensions au niveau de l'ensemble de la musculature respiratoire ainsi qu'une émission en soupir contraire à une bonne dynamique de communication

-l'inspiration abdominale: elle reflète une mise en tension du diaphragme et de la musculature abdominale. Exagérée, elle a pour effet de diminuer le temps phonatoire, du fait de l'exagération de la lordose lombaire et des tensions induites au niveau thoracique

-l'inspiration complète: mobilisant l'ensemble de la cage thoracique et de la musculature respiratoire, elle est accompagnée d'un redressement vertébral et d'une ouverture thoracique appropriée à la phonation.

Représentation schématique du travail des muscles respiratoires pendant la phonation¹⁵

14 Faure M.-A. (1988 b), « Dynamique respiratoire et qualités acoustiques de la voix », Bulletin d'audiophonologie Paris, Besançon, département d'ORL et d'audiophonologie, Faculté de Médecine de Besançon , 119,4; 95-106.

I.3 Les résonateurs

Les résonateurs sont situés au-dessus des plis vocaux et comprennent les cavités pharyngée, nasale et orale. Ils composent ce qu'on appelle le tractus vocal. En effet, ce sont eux qui modulent le son laryngé. Ainsi, selon leurs formes, leurs volumes et leurs mouvements, ils timbrent la voix et articulent la parole.

Le pharynx renforce de façon préférentielle les fréquences comprises entre 250 et 500 Hertz. Il se divise en trois parties distinctes qui sont, de haut en bas: le nasopharynx, l'oropharynx et le laryngopharynx.

En tant que résonateur, le pharynx permet, par les mouvements des différentes structures qui le composent, d'en modifier les positions et les dimensions. La forme du pharynx peut être modifiée par la position du larynx, l'action des muscles constricteurs du pharynx, la contraction ou non du voile du palais¹⁶ et la place de la base de langue.

En outre, les insertions laryngées de certains muscles pharyngés peuvent nous intéresser dans le cadre de cette étude. Les muscles pharyngés sont:

-les constricteurs pharyngés supérieurs (muscles formant les côtés et l'arrière du nasopharynx ainsi qu'une partie du mur postérieur de l'oropharynx)

-les constricteurs pharyngés médians (qui ont pour origine les cornes de l'os hyoïde et le ligament stylo-hyoïdien, et qui s'insèrent dans le raphé pharyngé médian)

-et les muscles stylopharyngiens (qui ont pour origine la base de l'apophyse styloïde de l'os temporal, et qui s'insèrent sur les cartilages thyroïdiens)

16 La décontraction du voile du palais ouvre le résonateur nasal, alors que sa contraction ferme ce résonateur.

Constricteurs et élévateurs du pharynx (d'après Le Huche) ¹⁷ Face antérieure du pharynx (d'après Le Huche) ¹⁸

D'un point de vue physique, la cavité buccale renforce préférentiellement les fréquences comprises entre 700 et 2500 Hertz. Elle est le lieu privilégié de l'articulation et sa forme varie selon la position de la mâchoire, de la langue, des lèvres et des joues. Nous ne décrirons ici que la langue car, par son contact avec les dents et le palais, ainsi que par ses liens avec les structures adjacentes, nous verrons qu'elle joue un rôle privilégié tant pour la phonation que pour la posture.

La langue est constituée de muscles intrinsèques (fibres transverses, fibres longitudinales et fibres verticales) difficilement différenciables car fortement entrelacés. Les muscles extrinsèques attachent la langue aux structures voisines et lui permettent de se déplacer dans toutes les directions. Elle est liée:

La plupart du temps, les cavités nasales sont fermées par le voile du palais lors de la phonation sauf pour la production des phonèmes nasaux. Leur rôle dans la phonation ne nous intéresse que très peu dans le cadre de ce mémoire.

Très rarement décrits, contrairement aux cavités de résonance, les muscles peauciers peuvent eux aussi faire varier le timbre et l'articulation de la parole. De plus, ces muscles jouent un grand rôle dans l'expressivité et complètent l'informativité de la parole. On distingue essentiellement trois groupes de muscles peauciers de la face:

-les muscles des paupières et des sourcils: l'oocipito-frontal, le pyramidal, l'orbiculaire des paupières et le sourcilier

-les muscles des lèvres: le canin, le buccinateur, le carré du menton, le mentonnier, le releveur naso-labial, le releveur de la lèvre supérieure, le petit zygomatique, le grand zygomatique, le risorius, le triangulaire des lèvres, le peaucier du cou, l'orbiculaire des lèvres et le compresseur des lèvres.

I.4 Le rôle particulier de la mandibule

Bien que rarement décrite dans les études sur la voix normale ou pathologique, la mandibule joue un rôle important dans l'acte phonatoire, de par ses mouvements sur les résonateurs d'une part, de par ses relations musculaires avec le larynx d'autre part. En outre, le rôle de la mandibule dans le maintien postural est de plus en plus mis en évidence²⁰. Il nous est donc apparu inévitable d'étudier l'anatomie, ainsi que les rôles dans la phonation et le maintien postural du seul os mobile de la face.

L'articulation temporo-mandibulaire (ATM) unit la fosse mandibulaire de l'os temporal avec le condyle de la mandibule par l'intermédiaire d'un ménisque. Il existe deux ATM symétriques qui fonctionnent en synergie et permettent les mouvements de la mandibule par rapport au crâne. Les ATM font partie des articulations les plus sollicitées, avec environ 10000 mouvements par jour.

Les muscles mandibulaires ont pour fonctions principales l'ouverture de la bouche et la mastication. Ils interviennent également dans la respiration, la déglutition et la phonation. L'ATM peut effectuer des mouvements dans les trois plans de l'espace:

-mouvements d'élévation et d'abaissement dans le plan vertical -mouvements de diduction dans le plan horizontal

20 Paulin F. (2009), Rôle de l'appareil manducateur dans le maintien de la posture, Thèse d'Odontologie, Université Henri Poincaré, Nancy 1

Mouvements d'abaissement/élévation, de propulsion/rétropulsion et de diduction de la mandibule (d'après Le Huche) ²²

-le temporal: muscle mince et étalé en un large éventail dont l'ensemble des fibres convergent vers l'apophyse coronoïde. Son action sera, grâce à ses fibres antérieures et moyennes, une élévation de la mandibule, et grâce à ses fibres postérieures une rétropulsion.

-le masséter: sous-jacent au muscle temporal, il sert essentiellement à l'élévation de la mandibule

-le ptérygoïdien médian est légèrement diducteur dans le cas d'une contraction unilatérale, alors qu'il sera élévateur de la mandibule lorsque la contraction est bilatérale.

-des muscles sus-hyoïdiens: génio-hyoïdien, mylo-hyoïdien, digastrique et stylo-hyoïdien

-des muscles sous-hyoïdiens: sterno-thyroïdien, thyroïdien, sternocléïdo-hyoïdien et omo-hyoïdien.

I.5 Eléments de neurologie

L'émission des sons est un phénomène bulbaire mais le contrôle des sons est d'origine corticale²³. Les centres corticaux, bilatéraux, sont reliés aux noyaux bulbaires par les faisceaux géniculés. Les noyaux bulbaires reçoivent des fibres des centres corticaux homolatéraux et controlatéraux. La voix est donc une commande bilatérale, à prédominance controlatérale.

23 Le larynx est représenté dans la région inférieure de la circonvolution frontale ascendante.

Etant donné le nombre de structures participant à la phonation, de nombreux nerfs crâniens entrent en jeu pour la production de la voix. Sans même aborder les phénomènes neurologiques liés à la réalisation de la parole, et sans détailler les multiples rôles de ces nerfs, notons l'importance des nerfs V (langue, masseter, ptérygoïdiens, temporal, ...), VII (lèvres, joues, muscles faciaux), IX, X (larynx, diaphragme, ...), XI (pharynx) et XII (motricité de la langue).

I.6 Deux modèles de vibration des cordes

Tous les modèles et théories de ce paragraphe décrivent la vibration des cordes vocales de manière linéaire, chacun apportant un éclairage différent sur les modes de vibrations des cordes vocales.

Pour que les cordes vocales entrent en vibration, il faut dans un premier temps qu'elles viennent au contact l'une de l'autre (cf mécanismesd'accolement des CV I,1,5).

Les points d'insertions aryténoïdiens ainsi fixés, les plis vocaux commencent à vibrer sous la pression de l'air expiratoire. Chaque cycle vibratoire équivaut à la succession d'une adduction et d'une abduction des plis vocaux. Pour la production d'un son grave, l'ouverture débute par la partie inférieure des plis pour se propager dans un mouvement allant vers le haut et le dehors. Ensuite, la fermeture glottique débute également par la partie inférieure des plis. Il existe donc une différence de phase sur le plan vertical puisque les plis vocaux ne s'accolent pas sur toute leur hauteur en un mouvement. Les mécanismes vibratoires de la production de sons aigus sont semblables, en dehors du fait que la tension des ligaments et des muscles vocaux supprime la différence verticale de phase.

La vibration laryngée dépend donc de la contraction des muscles qui assurent la fermeture glottique d'une part, et de la pression de l'air expiratoire qui tend à écarter les cordes vocales d'autre part. Mais cette oscillation libre doit être entretenue régulièrement sans quoi elle s'arrêterait progressivement faute d'apport d'énergie²⁵. C'est pourquoi il est apparu nécessaire aux chercheurs d'ajouter une troisième force au modèle:

-force de rappel qui entretient l'oscillation en accolant à nouveau les cordes vocales lorsqu'elles ont été éloignées du fait de la pression sous-glottique

-force de synchronisation qui fait en sorte que l'oscillation libre ne soit pas perturbée à chaque début de cycle par l'énergie d'entretien.

L'effet Bernoulli, ou effet de rétro-aspiration, plus communément appelé effet de succion, conjugue les deux critères ci-dessus. Comme il a été signalé, lors d'un cycle vibratoire, les muqueuses des cordes vocales sont écartées sous l'effet de la pression sous-glottique (c'est-à-dire qu'elles sont comprimées comme des ressorts). Il se crée alors une pression négative entre les cordes vocales lors du passage de l'air à grande vitesse. Cette pression négative aspire les muqueuses l'une vers l'autre. Revenues à leur position médiale de départ (tout comme des ressorts retrouveraient leur position initiale), elles peuvent à nouveau être éloignées par la force de pression sous-glottique et ainsi de suite. En définitive, l'effet Bernouilli permet donc l'autoentretien de la vibration sans pour autant perturber cette dernière.

25 De la même manière un enfant sur une balançoire a besoin d'être poussé régulièrement sans quoi le mouvement oscillatoire s'arrêterait.

La théorie myo-élastique aérodynamique dit modèle à << une masse » a été développée par Van Den Berg. La hauteur du son laryngé y est fonction des caractéristiques de masse et de tension des cordes vocales et répond à l'équation:

Nous pouvons en déduire que plus la masse vibrante est élevée plus le son sera grave et inversement. Et plus la tension sera élevée plus le son sera aigu et inversement.

Les modèles à deux masses de Ishisaka et Flanagan, et celui à trois masses de Titze prennent en compte les différences de masses entre les cinq couches des plis vocaux. Malgré cela, tous ces modèles répondent au même principe de base: lors de l'échange d'énergie entre l'air pulmonaire et la muqueuse cordale, la fréquence de l'oscillation dépend uniquement des caractéristiques de la corde.

En somme, le son laryngé résulte d'une alternance de mouvements plus ou moins brusques d'ouvertures et de fermetures glottiques. Ce mécanisme est couramment assimilé à un oscillateur << à relaxation ». En d'autres termes à chaque ouverture glottique l'air est relâché par << bouffées » ou << puffs »²⁶. Le son laryngé, qui sonne continu à notre oreille, est donc consitué d'une série de << puffs » d'air assimilables, en définitive, à des impulsions acoustiques. Le rythme, l'amplitude et la forme des impulsions dépendent de l'énergie introduite par la pression sous-glottique et de l'élasticité des cordes vocales, et déterminent respectivement la fréquence, l'intensité et le timbre du son laryngé.

26 Comme lorsqu'un récipient se remplit d'eau jusqu'au siphon et qu'une seule goutte suffit à le vider. Il y a donc accumulation puis relaxation ce qui transforme l'énergie continue en énergie alternative.

Tous les modèles ci-dessus décrivent les mécanismes linéaires de la production du son laryngé. Aussi ont-ils ce défaut de décrire les mouvements des cordes vocales sans prendre en compte le fait que ces mouvements puissent être modifiés par le contact des plis vocaux. Or la trajectoire de chaque corde vocale est nécessairement modifiée par son contact avec la corde controlatérale. Et, tout comme les deux moitiés du visage sont différentes, les deux cordes vocales ne sont pas en tout point identiques. Aussi, les deux cordes vocales ne peuvent pas vibrer à la même fréquence.

Par ailleurs, l'effet de Bernouilli est dit linéaire puisque proportionnel à la vitesse de l'air. Mais il est possible de le considérer comme un phénomène non linéaire puisqu'il ne se déclenche qu'à partir d'un certain seuil de pression phonatoire. Ce seuil est dépendant de

-la raideur et la viscosité de la masse cordale (plus la tension de la corde et sa viscosité sont importantes et plus le seuil de pression sous-glottique doit augmenter)

-la largeur de la fente glottique pré-phonatoire (plus la fente est large, plus l'air s'écoule, nécessitant ainsi une augmentation de la pression sousglottique)

27 Giovanni A., Ouakine M., Garrel L., Ayache S., Robert D, (2002), « Un modèle non-linéraire de la vibration glottique. Implications cliniques potentielles », Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 123;5; 273-277, p176.

-la différence de pression transglottique (une pression sus-glottique élévée nécessite une pression sous-glottique encore plus élevée)

De même que la trajectoire de chaque corde est différente, nous pouvons donc avancer que l'effet Bernouilli est lui aussi un phénomène non linéaire. Les théories basées sur les principes myo-élastiques ne sont donc pas suffisantes à elles seules pour décrire tous les phénomènes vibratoires.

Les chercheurs ont donc émis l'hypothèse que chaque corde vocale vibrerait selon ses propres modalités fréquentielles. Et lorsque les deux cordes vocales se rencontrent, une synchronisation de leur fréquence s'opèrerait. En couplant les dimensions verticale et horizontale de la vibration glottique lors d'expériences sur des larynx excisés, les chercheurs ont pu vérifier leurs hypothèses.

29 Giovanni A., Ouakine M., Garrel L., Ayache S., Robert D, (2002), p275, Op. cit. p27.

30 Plus le mucus est visqueux, plus la fréquence vibratoire diminue et plus le seuil de phonation est élevé: en effet plus le mucus est visqueux et plus le temps d'adduction est augmenté. Il y a donc des relations complexes entre qualité du mucus, fréquence et amplitude vibratoires.

Ces recherches ont abouti à la création d'un nouveau modèle de vibration glottique: le modèle « slip-stick » ou « glissé-collé » en français. Les auteurs comparent ce modèle au fonctionnement d'un archet sur une corde de violon. Au début de la vibration, l'archet tire la corde hors de sa position d'équilibre. Pendant un premier temps, les forces élastiques s'opposent à ce mouvement. Puis les forces de rappel deviennent plus importantes que la force d'adhésion. La corde se « décolle » alors de l'archet et oscille librement. Lorsqu'elle a suffisamment dissipé d'énergie, elle peut à nouveau être « collée » par l'archet (sous l'effet de Bernouilli). Par conséquent, la phase forcée pendant laquelle la corde vibre de la même façon que l'archet, est suivie d'une phase libre durant laquelle la corde vibre à sa propre fréquence. L'archet joue donc à la fois le rôle de l'effet Bernouilli et celui de contact avec la corde controlatérale³¹.

En résumé, lors d'un cycle normal, les deux cordes n'étant pas exactement identiques, elles devraient vibrer différemment. Mais la partie « collée » du cycle synchronise leurs vibrations en mettant en contact leurs masses vibrantes. Les auteurs considèrent que tant que les deux cordes ne diffèrent pas outre mesures d'un point de vue anatomique, ce mécanisme « slip-stick » fonctionne³³.

31 De même, les auteurs comparent la viscosité du mucus des cordes vocales à la collophane déposée sur l'archet par les violonistes.

32 Giovanni A., Ouakine M., Garrel L., Ayache S., Robert D, (2002), p276, Op. cit. p27.

33 Il est intéressant de noter qu'une voix bitonale résulte d'une synchronisation vibratoire d'un cycle sur deux.

Par ailleurs, le mode de fonctionnement idéal serait atteint pour une tension et une longueur identiques pour chaque corde vocale. Il ne nécessiterait donc presqu'aucun processus de synchronisation. Par conséquent, la phase « libre » s'en trouverait augmentée. A l'inverse, plus les cordes vocales seraient asymétriques et plus la phase « collée » se devrait d'être importante pour assurer la synchronisation. Le mécanisme d'augmentation du volume dans le forçage vocal apparaît ici comme très voisin du mécanisme de compensation des anomalies vibratoires.

II Les dysphonies dysfonctionnelles

simples

Quand parle-t-on de voix << pathologique >? Pour répondre à cette interrogation, il faut d'abord s'interroger sur ce qu'est une << bonne > voix ou une << belle > voix. Une bonne voix est une voix qui fonctionne << librement et durablement >³⁴. Quand on écoute une voix et que l'on tente de la qualifier, d'estimer si c'est une bonne voix ou non, on fait appel à un << système de valeurs qui constitue un cadre de référence >³⁵. On parle donc de pathologie quand il y a une déviation par rapport à une norme. On pourrait parler de dysphonie, c'est-à-dire littéralement de déviation du son, lorsque les caractéristiques acoustiques d'une voix ne rentrent pas dans les normes établies par les performances moyennes d'une population tout venant.

Tarneau est le premier à avoir employé le terme de << dysphonie dysfonctionnelle > en 1936. C'est une altération du timbre de la voix consécutive à une perturbation de la fonction vocale << due à l'incorrecte utilisation des organes phonateurs >³⁶.

Cependant, il existe des voix altérées d'un point de vue acoustique mais non pathologiques, ainsi que des voix dont l'altération acoustique est minime en comparaison des difficultés vocales du sujet. Ainsi une voix peut-être belle, répondant à des critères subjectifs de << goût personnel, culturel, de genre, d'époque >³⁷, tout en étant altérée acoustiquement parlant. Le Huche propose donc la définition suivante : << la dysphonie est un trouble momentané ou durable de la fonction vocale ressenti comme tel par le sujet lui-même ou son entourage >³⁸.

Précisons ici qu'on ne peut parler de dysphonie dysfonctionnelle << simple > qu'en l'absence de lésions glottiques et de troubles neurologiques.

34 Estienne Fr. (1998), Voix parlée, voix chantée, Examen et thérapie, Paris: Masson, p7.

36 Brun F., Courrier C., Lederlé E., Masy V. (2004), Dictionnaire d'orthophonie, Isbergues: Orthoédition, p84.

38 Le Huche F., Allali A. (2001), Tome 2, 2ème édition, La voix: Pathologie vocale d'origine fonctionnelle, Paris: Masson, p51.

II.1 Le forçage vocal

Il arrive parfois que, pour diverses raisons explicitées par la suite, une personne soit obligée de forcer momentanément sur sa voix pour garder la même efficacité vocale que d'ordinaire. Ce forçage implique une dépense d'énergie accrue pour un rendement phonatoire identique, voire moindre. Cela pousse généralement le sujet, tout du moins à une modération vocale, si ce n'est à un repos vocal temporaire. Mais si ce repos vocal n'a pas lieu, le sujet peut continuer à accroître son effort, et ce sur la durée. Moins la voix est efficace, plus il force; plus il force, plus il fatigue, moins sa voix est efficace; moins sa voix est efficace, plus il force, et ainsi de suite. En d'autres termes, le mécanisme normal est remplacé petit à petit par le mécanisme utilisé pour la voix de détresse. C'est le cercle vicieux du forçage vocal.

La voix de détresse, ou voix d'insistance, a un caractère d'urgence. L'intentionnalité (intention d'agir sur autrui) y est très forte. Cependant, le locuteur n'est pas sûr de l'impact de son action vocale sur autrui. Cette incertitude le pousse à augmenter sa dépense d'énergie. Nous pouvons noter qu'il y a alors flexion de la partie haute de la colonne vertébrale. L'utilisation à bon escient de la voix de détresse, à savoir quand il y a un caractère d'urgence, est tout à fait normale. Au contraire, son emploi chronique et non justifié marque l'entrée dans le cercle vicieux du forçage vocal.

-une modification de l'attitude générale du corps (crispations et perte de la verticalité)

-l'apparition de sensations subjectives particulières (impression de manque d'efficacité de la voix, de fatigue et d'oppression respiratoire lors de la phonation, inconscience de l'effort fourni, paresthésies pharyngo-laryngées et douleurs)

Ces caractéristiques conduisent à une altération vocale plus ou moins conséquente.

En somme, la dysphonie résulte d'un mauvais usage, ou « dysfonctionnement » de l'appareil vocal, dysfonctionnement au départ passager, mais qui, pathologiquement, perdure dans le temps. En premier lieu, les mécanismes phonatoires sont supposés normaux, puis un événement vient perturber la phonation, poussant alors le sujet à adopter différents moyens compensatoires.

Nous exposons ici les modes d'entrée dans le cercle vicieux du forçage vocal, tout en sachant qu'ils s'agit de modes d'entrée théoriques. Car la dysphonie dysfonctionnelle simple n'est pas un phénomène linéaire dont l'origine pourrait être clairement déterminée.³⁹

II.1.1 Hyperkinésies vocales primitives

Le plus souvent, la dysphonie survient chez des sujets à tendance hyperkinétique. Les trois modes d'entrée dans le cercle vicieux du forçage vocal correspondent aux trois étages de production de la voix: le souffle, le larynx et les résonateurs.

II.1.1.1 Forçage prédominant sur le souffle

Dans un premier temps, le sujet augmente la pression sous-glottique. Mais les muscles inter-aryténoïdiens peinent alors à maintenir la fermeture glottique face à ce surplus de pression⁴⁰. Par conséquent, il y a une forte déperdition d'air puisque l'énergie aérienne sous-glottique « n'est plus totalement transformée en énergie sonore »⁴¹.

39 Heuillet-Martin G., Garson-Bavard G., Legré A. (2007), Une voix pour tous, Tome 1, 3ème édition, La voix normale et comment l'optimaliser, Marseille: Solal.

40 Souvent, les crico-aryténoïdiens latéraux tentent de compenser cette augmentation de pression, mais une contraction plus importante des muscles glottiques favorise l'apparition de lésions nodullaires futures.

II.1.1.2 Forçage prédominant sur le larynx

Cette fois-ci, le forçage est lié à un excès de tensions musculaires au niveau

Lorsqu'un sujet contracte abusivement sa musculature laryngée intrinsèque, le temps de fermeture glottique de chaque cycle vibratoire est augmenté. La partie souple des cordes vocales est donc malmenée par des fermetures glottiques brutales et plus longues que d'ordinaire.

Également due à des contractions abusives au niveau laryngé, ce type de forçage est la conséquence d'un martèlement répété des cartilages aryténoïdiens. En effet, la muqueuse des plis vocaux étant plus fragile à cet endroit (car elle recouvre directement la partie dure des cordes vocales), ce martèlement engendre des traumatismes de la muqueuse postérieure⁴⁴.

II.1.1.3 Forçage prédominant sur les résonateurs

Souvent cause de dysphonie à « timbre serré », le forçage sur les résonateurs est principalement lié à une exagération de la tension musculaire pharyngée. Cette tension diminue le volume du pharynx et donc la résonance

44 Dans un second temps, ce type de forçage pourra entraîner des lésions tels qu'oedèmes ou granulomes.

pharyngée, mais surtout ces contractions excessives élèvent la position du larynx dans le cou.

II.1.2 Hypokinésies primitives

Au contraire des hyperkinésies, les hypokinésies sont bien souvent secondaires à des pathologies précises (myasthénie, dépression, ralentissement hypophysaire, ...). Les hypokinésies primitives pures sont donc rares et fortement liées à une personnalité introvertie ainsi qu'à une tendance globale du sujet à l'hypotonie. La musculature entrant en jeu lors de la phonation étant rarement fortement sollicitée, lorsque le sujet éprouve le besoin de projeter sa voix, il se trouve immédiatement en situation de forçage vocal et sa voix, non entraînée à de telles sollicitations, « déraille ».

II.2 Facteurs déclenchants et/ou

favorisants

Outre les mécanismes propres au cercle vicieux du forçage vocal, certains facteurs peuvent induire l'entrée dans le cercle vicieux et/ou limiter les possibilités de rompre ce cercle vicieux. Nous allons ici présenter les facteurs les plus couramment rencontrés dans la littérature.

Les facteurs déclenchants sont par ordre de fréquence:
-certaines affections de la sphère ORL

-certaines caractéristiques psychologiques (tempérament nerveux, tendance à l'anxiété, perfectionnisme, situation psychologique difficile)

Toute affection de la sphère ORL peut avoir des répercussions négatives sur la production vocale. Notons ici le rôle parfois non négligeable de l'air conditionné, de la pollution et de l'exposition régulière à des agents toxiques volatiles⁴⁶.

Du fait de la consommation d'aérosols, délétère pour les muqueuses laryngées, l'asthme peut, à long terme, être la cause de problèmes vocaux plus ou moins importants.

Les rhinites allergiques sembleraient engendrer des problèmes de voix, particulièrement au printemps. Cependant, il manque encore des études de la voix pour objectiver les ressentis des patients.⁴⁷

Enfin, une baisse d'audition modifie le rétro-contrôle de la boucle audiophonatoire. Souvent, le sujet augmente alors l'intensité de sa voix car « il ne s'entend plus parler ». De même la surdité d'une personne, dans l'entourage proche du sujet, le pousse à augmenter le volume sonore de sa voix.

Dans 50% des cas, la consommation de tabac provoque une kératinisation de la muqueuse des cordes vocales selon trois mécanismes: la température élevée de la fumée, la toxicité propre à la nicotine et la présence d'agents cancérigènes. Ce

47 Millqvist E., Bende M., Brynnel M., Johansson I., Kappel S., Ohlsson A.-C. (2008), « Voice Change in Seasonal Allergic Rhinitis », Journal of Voice, 22,4; 512-515.

pourcentage augmente fortement lorsque la consommation de tabac est associée à une forte consommation d'alcool.

Les relations entre les qualités acoustiques de la voix et l'état émotionnel sont complexes et difficiles à étudier scientifiquement bien que les ouvrages sans réflexion sur cette question soient rares⁴⁸. Il est évident que les états émotionnels, et en particulier le stress, influent sur la respiration et la tension musculaire, donc indubitablement sur les mécanismes en jeu lors de la phonation. « La voix est tributaire de l'état psychique et émotionnel du sujet. La voix peut devenir atone, asthénique chez le dépressif, elle peut s'éclipser dans l'aphonie psychique »⁴⁹. Ainsi, bon nombre d'études tendent à montrer une corrélation entre certains traits de caractère et le développement de pathologies cordales⁵⁰. Scherer a beaucoup étudié sur ce sujet en tenant compte des stratégies de coping⁵¹. Lorsque la stratégie de coping privilégiée a pour effet d'exacerber le stress cela induirait des changements plus ou moins momentanés dans la prosodie. Cependant, il note qu'il n'y a pas de changement réel de la fréquence fondamentale.

Théorie de la disposition psychologique à la dysphonie (d'après Roy and Bless) ⁵²

50 Estienne Fr., Piérart B. (2006), Les bilans de langage et de voix, Fondements théoriques et pratiques, Paris: Masson, p233.

51 Les stratégies de coping consistent en des modifications comportementales et cognitives face à des demandes internes ou externes dépassant les ressources du sujet.

52 Giovanni, A. (dir.) (2004), Le bilan d'une dysphonie État actuel et perspectives, Marseille: Solal, p41.

D'autres part, des troubles psychiatriques ont très souvent des répercussions sur la voix. Ces retentissements touchent le plus souvent la prosodie. La voix du schizophrène peut par exemple alterner entre monotonie et variations excessives, fréquences basses ou élevées, débit ralenti ou accéléré, alors que la voix d'un maniaque lors d'une crise sera le plus souvent criarde, forte et aigüe.

Tout d'abord, l'hormone thyroïdienne est connue et reconnue pour ses effets sur la voix. Par exemple, une hypothyroïdie agit sur le tonus musculaire et induit une raucité, un abaissement de la fréquence fondamentale, une fatigue vocale, ainsi qu'une perte d'étendue et de puissance de la voix. Une hyperthyroïdie entraînera quant à elle une fatigabilité extrême de la voix avec un timbre changeant d'un jour à l'autre.

Par ailleurs, on sait que la prise de stéroïdes anabolisants a des conséquences irréversibles sur la voix : elle provoque une virilisation de la voix féminine et une rugosité de la voix masculine.

Les effets du cycle menstruel sur la voix de la femme ont été étudiés par Abitbol. Ils montrent une réduction de l'efficacité vocale, une perte des fréquences aiguës et une légère raucité aux 14^ème et 25^ème jour du cycle chez 33% des femmes, ces effets étant plus apparents chez les chanteuses que chez les locutrices tout-venant⁵³. D'autre part, plusieurs études cherchant à montrer les effets de pilules oestroprogestatives sur la voix aboutissent à des résultats contradictoires.

Ensuite, sur le plan théorique, une grossesse pourrait avoir des effets négatifs sur la voix, ne serait-ce que par les variations hormonales qui y sont liées, ou par la place que prend le foetus dans l'abdomen, contraignant ainsi la respiration. Cependant, la théorie est contredite par la plupart des études menées sur cette question⁵⁴. La seule étude valable menée sur ce sujet que nous ayons trouvée montre, au cours du 3^ème trimestre de grossesse, une diminution significative du Temps Maximum de Phonation (à rapprocher à la place que prend le foetus dans l'abdomen) ainsi qu'une fatigabilité légèrement accrue (propablement résultante des nausées et

53 Abitbol J, Abitbol P., Abitbol B. (1999), << Sex hormones and the female voice », Journal of Voice, 13,3; 424-446.

54 Ormezzano suppose que l'action hormonale de la grossesse sur les muqueuses laryngées n'est pas si importante que ce qui est couramment présupposé, ou bien qu'elle est largement compensée par << l'épanouissement intellectuel et psychique du plaisir d'être enceinte ».

Enfin, lors de la ménopause, un abaissement du fondamental laryngé et de moins bonnes performances vocales sont régulièrement évoqués. En réalité, les études à ce sujet ne mettent pas toutes en évidence les mêmes signes, et lorsqu'elles trouvent des signes communs, ceux-ci n'apparaissent pas dans les mêmes mesures. D'autres études montrent même qu'il n'y aurait aucune différence significative entre les voix d'une femme non ménopausée, ménopausée et ménopausée sous traitement hormonal de substitution.

II.2.5 L'appareil digestif

Le Reflux Gastro Oesophagien (RGO) est une régurgitation dans l'oesophage d'une partie de l'estomac. Le RGO peut avoir des origines diverses et la hernie hiatale⁵⁶ n'est qu'une des causes anatomiques d'un reflux. Le RGO n'est pas toujours pathologique en soit mais la muqueuse laryngée peut être progressivement attaquée par les sécrétions acides⁵⁷. De plus, comme la toux est fréquemment favorisée par la présence d'un RGO, l'accolement brutal des plis vocaux qu'elle implique augmente encore l'irritation du larynx. Ainsi, chez les patients présentant un RGO, les gastro-entérologues notent régulièrement la présence de perturbations vocales tels qu'<< enrouement, raucité, efforts répétés, d'éclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale, aphonie »⁵⁸. Mais en dépit de la fréquence des signes d'un RGO au niveau de l'étage supraglottique, les études montrent jusqu'à présent une corrélation non significative avec les lésions correspondantes.

55 Hamdan A.-L., Mahfoud L., Sibai A., Seoud M. (1997), << Effect of Pregnancy on the Speaking », Journal of Voice, 23,4; 490-493.

56 Une hernie hiatale est le passage d'une partie de l'estomac dans le thorax au travers de l'orifice hiatal (orifice du muscle diaphragmatique, limité par les piliers du diaphragme, à travers lequel passent l'oesophage et l'aorte).

57 La vulnérabilité de l'épithélium laryngé a été confirmée sur modèle animal: des applications d'acide et de pepsine d'une durée de 1 minute suffisent à provoquer des lésions.

58 Mainguet, P. (2006), << Manifestations supraglottiques du reflux gastro-oesophagien », EMC (Elsevier SAS, Paris), Gastro-entérologie, 9-202-F-12.

III Évaluation de la voix

D'après Giovanni « Dans le cadre d'un phénomène complexe, multidimensionnel comme la voix, toute mesure isolée est réductrice; [...]⁵⁹

III.1 Mesures subjectives de la voix

L'objectif d'une anamnèse, dans le cadre d'un bilan vocal, est de recueillir toutes les données nécessaires pour situer le problème vocal dans son contexte. L'anamnèse porte sur:

- « l'histoire » de la voix du patient: les problèmes vocaux qu'il a déjà rencontrés. En effet, bien souvent, le trouble vocal s'inscrit dans la durée. Ainsi, certains phoniatres supposent que de nombreux adultes dysphoniques ont déjà rencontré des problèmes avec leur voix lorsqu'ils étaient enfants.

-l'histoire médicale du patient: maladies respiratoires (asthme, insuffisance respiratoire), mucoviscidose, interventions passées (chirurgie abdominale, thoracique, cervicale, faciale, cérébrale, irradiation...), maladies neurologiques et cérébrales, conduites addictives pouvant porter atteinte à la fonction laryngée (tabagisme, alcoolémie), troubles hormonaux, troubles d'ordre psychiatrique, traitements spécifiques consécutifs à ces troubles. En effet, il est essentiel de connaître toutes les pathologies, séquelles, traitements et autres, pouvant avoir des répercussions sur la voix, à quelqu'étage que ce soit.

- le contexte social et professionnel (situation sociale du patient, utilisation quotidienne de sa voix, conditions de travail, ...). Citons pour exemple la littérature foisonnante rapportant les difficultés vocales rencontrées par les enseignants, les acteurs, ou encore les conférenciers.

-les facteurs déclenchants et favorisants une dysphonie, décrits précédemment. En effet, on peut retrouver ces facteurs au sein de pathologies médicales, ou liés à un mode de vie particulier.

définition propre de sa voix et des troubles de celle-ci, l'importance qu'il accorde à ses troubles et leurs conséquences. Il s'agit en d'autres termes de définir quelle est la plainte du patient et ses attentes quant à la rééducation vocale. En effet, un décalage important peut se retrouver entre les mesures (objectives ou subjectives) de la voix, et ce qu'en perçoit le patient.

Il y a « un rapport évident entre la voix, la personnalité et l'état émotionnel »⁶⁰. Lors d'un bilan orthophonique, le recours à une échelle d'autoévaluation permet d'apprécier la façon dont une personne vit, perçoit sa voix.

Certaines échelles, comme le profil vocal objectif⁶¹, donnent en outre la possibilité de connaître les différences de perception d'un trouble entre le sujet luimême et le thérapeute puisque chaque critère est coté par le patient et par le thérapeute. Les critères du profil vocal objectif sont : l'estimation du degré de sévérité par une note entre 1 et 4, le pourcentage d'invalidité professionnelle et la qualité de la voix (cotation en - -, -, +-, + et ++).

Couramment utilisé en clinique, cette échelle est le fruit de deux mémoires de licence en logopédie réalisés par Huberlant en 1981 et par Beuken en 1982⁶². Elle a pour objectif de cerner comment un sujet vit et perçoit sa voix. L'échelle comporte onze paires d'adjectifs opposés telles que « reposée/fatiguée, sonore/sourde, agréable/désagréable ». Pour chaque paire, il s'agit de déterminer comment le sujet ressent sa voix sur une échelle comportant 7 degrés. Il y a trois questionnaires, comportant les mêmes paires d'adjectifs, mais évaluant la perception de la voix avant, actuellement, et la voix souhaitée.

Le Voice Handicap Index (VHI) a été créé par Jacobson et al. en 1997 à partir des plaintes les plus fréquemment relevées lors de bilans phoniatriques. Le VHI permet d'obtenir une estimation du retentissement du trouble vocal sur la vie quotidienne de la personne. La version longue comporte 30 questions divisées en trois catégories (catégories qui ne sont pas connues du sujet): niveaux fonctionnel, émotionnel et physique. Le sujet grade la sévérité de son trouble sur une échelle de 0 à 4:

Le score total peut donc être compris entre 0 et 120 points et l'on regarde également les scores obtenus pour chaque catégorie. Un score proche de zéro indique que le handicap vocal du sujet est quasi nul.

La version courte (VHI 10) comporte les dix questions les plus pertinentes de la version longue. Il semblerait que le VHI 10 soit plus fiable que le VHI.

Le Voice Symptom Scale (VoiSS) a été créé par Scott, Wilson et MacKenzie en 1997 sur le même principe de recueil de problèmes vocaux. Ce questionnaire comporte trente et un items répartis en trois catégories: difficultés de communication, symptômes au niveau du pharynx et détresse psychologique. Les auteurs ont également ajouté treize items dérivés du VHI. Bien que Webb, Carding et Steen (2004)⁶⁴ aient émis l'hypothèse que le VoiSS soit plus robuste que le VHI au niveau psychométrique, c'est néanmoins ce dernier qui reste le plus employé aussi bien en clinique qu'en recherche.

Le Voice-Related Quality of Life Measure (V-RQOL) créé par Hogykan et Sethuraman en 1999 comprend dix items (dont la plupart sont similaires à ceux du VHI) répartis en deux catégories: fonctionnement physique et niveau socio-émotionnel. Plus centrée sur la qualité de vie que le handicap vocal, cette échelle semble la plus pertinente en clinique puisqu'une corrélation significative entre l'amélioration du score et l'amélioration vocale a été mise en évidence⁶⁵.

Le Voice Activity and Participation Profile (VAPP) de Ma et Yiu (2001) comporte cinq domaines provenant des définitions de l'OMS qui sont: la sévérité du trouble vocal perçu, les conséquences professionnelles, l'impact sur la communication quotidienne, l'impact sur la communication sociale et les conséquences émotionnelles. Ce profil est fiable; cependant il n'a été testé que sur une population chinoise.

III.1.3 Echelle d'hétéro-évaluation

L'évaluation perceptive de la qualité de la voix a été définie par Wirz en 1995 (in De Bodt, 1996) comme << les procédures qui font appel à l'habileté du clinicien sans dépendre d'une évaluation standardisée ou de mesures instrumentales »⁶⁶. Le principe est d'évaluer, uniquement à l'oreille, la quantité de dysphonie dans une voix. C'est la méthode d'évaluation vocale la plus couramment employée en clinique.

Lorsqu'on souhaite utiliser une échelle d'évaluation perceptive de la voix dans le cadre d'une recherche, il est nécessaire de constituer un jury d'écoute. On fait alors appel à des praticiens aguerris à l'écoute des voix pathologiques pour porter des jugements qualitatifs, généralement de manière chiffrée. Le jugement s'effectue le plus souvent en comparaison de << standards internes » ou << prototypes » de ce qu'est une voix normale⁶⁷. Le principal problème réside dans le fait qu'il existe une multitude de termes pour définir les qualités et les altérations de la voix et que leurs définitions sont relativement aléatoires.

Paramètres décrivant la voix en suédois et leur équivalent approximatif en anglais et en français ⁶⁸

Par ailleurs, l'oreille est facilement dupée et est soumise « aux variations psychologiques, à l'attention, à la fatigue, d'où l'intérêt de recourir aussi à des instruments de mesures subjectives et objectives de la voix »⁶⁹.

L'échelle d'évaluation perceptive dont l'utilisation est recommandée par le GREL (Groupe Européen de Recherche sur le Larynx) est le GRBAS d'Hirano. Le nombre d'auteurs et de chercheurs faisant référence, ou utilisant, cette échelle est trop important pour pouvoir tous les citer ici. L'évaluateur doit donner à chaque voix une note comprise entre 0 et 3, et ce pour chacun des critères de l'échelle qui suivent:

-R : Roughness : Il s'agit d'évaluer la raucité de la voix et toutes les altérations du timbre (éraillures, craquements, ...). R cote l'impression d'irrégularité de la vibration des cordes vocales

-B : Breathiness : C'est la composante de souffle dans la voix. Ici est cotée l'impression que produisent les voix dites voilées ou soufflées. Cette caractéristique est directement liée à la présence d'une fuite d'air lors de la phonation. Sarfati J. parle de « bruit d'écoulement aérien »⁷⁰.

-A : Asthenicity : « Asthénie » en français signifie « faible ». Une voix « asthénique » est donc une voix qui semble manquer d'énergie, de puissance et apparaît comme hypotone, faible et peu intense. D'après Estienne, le critère A est lié à une intensité faible et/ou au manque d'harmoniques aigus.

-S : Strain : Plus ou moins opposé à l'asthénie, on observe ici le forçage vocal, l'hypertonie, en évaluant la sensation d'un effort important et d'une tension musculaire excessive lors de la production vocale.

Par ailleurs, il existe d'autres échelles dont le Hammarberg Scheme de Hammarberg ou le VPAS (Vocal Profil Analysis Scheme) de Laver. Ces échelles ont plus de niveaux d'observation que le GRBAS mais les temps de passation nécessaires sont environ trois fois supérieurs à ceux du GRBAS.

Selon Joana Révis⁷¹, la pertinence des résultats obtenus avec n'importe quelle échelle dépend du contrôle de chaque étape, du matériau phonétique choisi, de la qualité de l'auditeur, du repérage des biais créés par les incertitudes méthodologiques, ... En effet, Kreiman a montré en 1993 qu'aucune des multiples échelles n'avait démontré sa supériorité pour mesurer la qualité de la voix. « Sur toutes les études analysées par Kreiman, les niveaux de reproductibilité et de fiabilité variaient de 18% à 100% selon les auteurs avec des protocoles et des méthodes d'analyse statistique si variés que toute conclusion est impossible. »⁷². Au contraire, selon Woizard, l'utilisation de telles échelles est très pertinente⁷³.

73 Woisard-Bassols V. (2000), « Bilan clinique de la voix », Encyclopédie Médico-chirurgicale, Paris: Editions scientifiques et médicales Elsevier.

L'analyse objective de la voix a été rendue possible grâce au développement de technologies variées mais surtout grâce à l'avènement de l'outil informatique. Dans cette perspective, différents logiciels permettent aujourd'hui une analyse et une représentation des différents paramètres vocaux. L'écueil majeur, pour nous, est que rares sont les logiciels créés pour l'orthophonie (Vocalab, EVA, ...). Cependant, quelques autres logiciels peuvent être détournés de leur utilisation initiale et se révéler utiles à cette profession, tant en clinique qu'en recherche.

Praat est un logiciel d'analyse de la parole développé à l'Institut des Sciences Phonétiques de l'Université d'Amsterdam par P. BOERSMA et D. WEENINK. Il est téléchargeable gratuitement et des mises à jour fréquentes sont disponibles. Praat permet d'obtenir de multiples informations sur la voix: formants, spectres instantanés, intensité, hauteur, ... qui intéressent au premier chef les phonéticiens. Néanmoins, nous verrons que son utilisation en clinique orthophonique peut se révéler très pertinente.⁷⁴

Nous allons maintenant décrire les différentes représentations du signal vocal, en commençant par la plus simple d'entre elles, pour ensuite détailler des méthodes de représentation donnant un aperçu plus global des qualités et défauts d'une voix.

L'enveloppe d'un son, ou chronogramme, représente l'énergie acoustique, c'est-à-dire l'intensité en fonction du temps. Cette enveloppe se décompose en quatre parties: l'attaque, le déclin, le maintien et la sortie.

75 Roublot P. (2003), Analyse subjective et objective de la voix avant et après bloc interscalénique du plexus brachial, Implications pratiques dans la prise en charge post-opératoire des patients anesthésiés, Mémoire d'Orthophonie, Université Henri Poincaré, Nancy 1, p118.

Le temps de déclin suit l'attaque et correspond à une diminution de l'intensité qui suit immédiatement l'attaque.

Le maintien, aussi appelé << sustain > en anglais, est la partie la plus stable de la production vocale.

La sortie ou la chute, << release > en anglais, est le temps de décroissance finale de l'amplitude du son.

Le choix de la partie de signal à analyser peut donc influer grandement sur les résultats de l'analyse d'un son et il faudra se souvenir de ce paramètre lors de la partie pratique.

En zoomant sur une partie de l'enveloppe d'un son dans Praat⁷⁶, on peut observer les périodes de ce son, leur régularité et leur complexité.

Les périodes sont le résultat des déplacements de zones de pression qui produisent une onde sonore. En effet, les sons résultent de vibrations de l'air. Sous une excitation mécanique (produite par un instrument de musique ou une personne qui parle), l'air se met à vibrer. Une molécule reçoit alors une impulsion qui la met en mouvement dans une direction donnée. La molécule rencontre d'autres molécules qu'elle pousse, ce qui forme une zone de compression. La matière traversée par l'onde acoustique est alors le siège de compressions et de dépressions successives, plus ou moins périodiques. Ce phénomène crée une onde progressive longitudinale. Une onde acoustique est donc le résultat d'un mouvement qui transporte de l'énergie.

L'ébranlement de l'air produit par un son « pur », comme celui du diapason, est un phénomène oscillant périodique qui est représenté par une fonction sinusoïdale. Ce phénomène étant cyclique, on peut le représenter par un point qui se déplace sur un cercle avec une vitesse uniforme. Lorsque le cercle est entièrement décrit, c'est-à-dire lorsque le point a parcouru un angle de 2pi, cela correspond à une période (T).

La fréquence est le nombre de fois que le phénomène se reproduit de manière identique, en une seconde. Elle s'exprime en Hertz (Hz). Une fréquence de 100Hz correspond donc à 100 oscillations par seconde. Du point de vue de la psychoacoustique, la fréquence correspond à la sensation de hauteur. Ainsi un son de 600Hz est plus aigu qu'un son émis à une hauteur de 300Hz.

Jusqu'ici, nous n'avons abordé que les sons « purs ». Or, rares sont les sons purs dans notre environnement sonore quotidien car la plupart des sons que nous percevons sont dits « complexes ». Un son complexe, comme la voix, est composé d'une fréquence fondamentale (F0) sur laquelle se superposent des harmoniques (et des transitoires). Les harmoniques sont des multiples entiers de la fréquence fondamentale. La voix est donc le résultat de l'addition des fréquences de F0 et de ses harmoniques et la période ainsi obtenue est donc identique à celle de la F0.

77 Baken R. J., Orlikoff R. F. (2000), Clinical measurement of speech and voice, second edition, Delmar: Singular Thomson Learning, p228.

Enfin, les bruits, tels que les consonnes occlusives, sont des sons non périodiques: leur spectre fréquentiel est discontinu au cours du temps. Il n'y a donc pas de rapport multiplicatif avec la fréquence fondamentale.

Un spectrogramme est une représentation acoustique d'un signal sonore. Le tracé d'un spectrogramme indique les fréquences d'un signal sonore en fonction du temps. L'intensité des différentes fréquences du spectre est donnée par le degré de noirceur du tracé des harmoniques.

Ce type de représentation est classiquement employé par les phonéticiens pour définir les traits caractéristiques des voyelles, des consonnes, des phénomènes de co-articulation, ... Un spectrogramme permet également d'étudier la richesse d'un timbre en harmoniques. On remarque ainsi que la multitude de termes permettant de caractériser le timbre d'une voix correspond à des réalités physiques contrastées.⁷⁸

Réaliser un phonétogramme revient à cartographier « les possibilités fonctionnelles du larynx en tant qu'instrument vocal »⁷⁹. C'est une représentation graphique des intensités maximales et minimales (entre 40 et 120dB⁸⁰) pour chaque hauteur tonale de toute l'étendue de la voix émise sur un /a/. Il permet d'apprécier l'étendue, la tessiture et l'intensité de la voix d'un sujet. Il donne donc une image de la dynamique vocale. Cependant, le manque de standardisation de la méthode de passation (voyelle employée, échauffement ou non, moment de la journée, temps d'émission de la voyelle, degré d'aperture buccale, ...) et le principe même de cette mesure en font plus un outil d'évaluation des performances vocales qu'une mesure de la fonction laryngée.⁸¹

III.3 Hauteur

III.3.1 Eléments de définition

En physique, la hauteur est appelée tonie et est caractérisée par la fréquence. Le cycle vibratoire des cordes vocales détermine la hauteur de la voix. Ainsi, pour une voix dont la fréquence fondamentale est de 150Hz, il y a 150 cycles de vibration des cordes vocales par seconde. Pour savoir combien de temps dure un cycle vibratoire il suffit de diviser 1 seconde par le nombre de cycles (soit 1/150 ici). La fréquence (150Hz dans l'exemple) étant l'inverse de la période, on peut donc considérer qu'un cycle vibratoire correspond à une période physique.

La hauteur peut être modifiée par les propriétés mécaniques des cordes vocales (tension et rigidité) ainsi que par la pression de l'air⁸².

III.3.2 Evaluation

Classiquement, on utilise un « a » tenu pour étudier la fréquence fondamentale⁸³. Cependant, cette tenue s'apparent à de la voix chantée. Or, la voix parlée est sensiblement plus altérée que la voix chantée. En effet, la voix parlée est constituée d'une succession d'attaques et la dysphonie est surtout perceptible sur les attaques des sons vocaliques. Inversement, il a été démontré que les analyses réalisées à partir d'une voyelle tenue étaient significatives.

La phrase « Elle n'aimait ni maman ni mamie » peut également être utilisée pour mesurer la hauteur usuelle. Elle a été préconisée par Giovanni⁸⁴ et reprise par

84 Giovanni A., Molines V., Nguyen N., Teston B., Robert D., Cannoni M., Pech A. (1992), « Une Méthode
Multiparamétrique d'évaluation vocale objective assistée par ordinateur », Ann. Oto-Laryng., n°109.

Maillefert car elle correspond aux exigences du GREL à savoir qu'une phrase de cinq ou six mots continuellement voisées, ne contenant ni fricatives, ni explosives sourdes, permet de supposer que « le bruit dans le signal acoustique provient principalement du niveau glottique et pas de phénomènes articulatoires » et que « tout segment désonorisé peut être considéré comme anormal »⁸⁵.

III.3.3 Normes

III.3.4 Le jitter

III.3.4.1 Une mesure des perturbations à court terme

Le jitter est une mesure des perturbations à court terme de la fréquence fondamentale du signal sonore. On se place ici au niveau de la période du son, donc du cycle vibratoire, et on observe les différences de durée entre une ou plusieurs périodes. Il existe de multiples modes de calcul du jitter et ses valeurs peuvent être très variables d'une étude à l'autre⁸⁶. Cependant, peu importent les méthodes de calcul du jitter puisqu'il est systématiquement corrélé à des désordres vocaux (à l'exception du trémor et du vibrato du chanteur⁸⁷) bien qu'il ne permette pas d'en expliciter la ou les causes.

-neurologiques, c'est-à-dire liées à l'excitation des motoneurones qui influent sur les muscles

-aérodynamiques, lorsque les puffs d'air ne se comportent pas comme on l'attendrait (cependant les auteurs ne savent pas encore expliquer ces phénomènes qui restent imprévisibles)

85 Maillefert A. (1999), Apports et limites de l'analyse spectrale et acoustique de la voix au moyen d'un système informatique: WinSnorri, Mémoire d'Orthophonie, Université Henri Poincaré, Nancy 1, p146.

87 En présence d'un vibrato, la variation de la fréquence fondamentale se produit environ 5 à 7 fois par seconde, avec une déviation standard de un quart à un demi-ton en hauteur, et d'environ 3dB en intensité.

Par ailleurs, on observe parfois des oscillations chaotiques, sans doute liées au fonctionnement non linéaire de l'appareil vocal. Les mesures objectives de la voix ne suffisent donc pas, seules, à décrire l'ensemble des qualités et des phénomènes vibratoires lors de la phonation.

III.3.4.2 Définitions et normes

Utilisant le logiciel Praat dans cette recherche, nous ne mentionnons ici que les définitions et seuils de normalité correspondant à ce logiciel. Dans Praat, il y a cinq mesures différentes du jitter, chacune pouvant apporter un degré de précision différent:

-jitter (local): il correspond au jitter ratio de la littérature. C'est la moyenne de toutes les différences entre les durées de deux périodes consécutives, divisée par la durée moyenne d'une période du signal. En d'autres termes c'est la « moyenne de la différence entre deux cycles vibratoires du larynx consécutifs rapportée à la période moyenne du signal »⁸⁸. Le résultat est donc un rapport, exprimé ici en pourcentage. Selon le manuel de Praat, le seuil normal/pathologique de ce critère est fixé à 1,04%.

-jitter (local, absolute) ou jitta: il correspond au jitter absolu dans la littérature. C'est la moyenne des différences (en valeur absolue) entre les durées de deux périodes consécutives du signal. Le seuil normal/pathologique est de 83,2.

-jitter (rap): il correspond au RAP ou au FPQ dans la littérature. Comme le jitter ratio, le RAP mesure les perturbations à court terme de la fréquence fondamentale. Ici, on compare la durée de chaque période Ti non pas à celle de la période suivante (Ti+1), mais à la moyenne de 3 périodes successives Ti-1, Ti et Ti+1, ce qui a théoriquement pour effet d'atténuer les variations volontaires de la fréquence vocale, comme le trémolo par exemple. Dans les faits, le jitter ratio et le RAP sont des mesures à peu près équivalentes. Le RAP est également exprimé en pourcentage. Le seuil normal/pathologique est fixé à 0,68%.

-jitter (ppq5): c'est la moyenne de la différence (en valeur absolue) entre la durée d'une période et la durée moyenne des 4 périodes les plus proches, divisée par la durée moyenne d'une période du signal. Exprimé en pourcentage, le seuil

III.3.4.3 Quelques remarques

Il est intéressant de noter que les perturbations de F0 sont majorées à l'attaque et en final du son. Lieberman et Horii préconisent donc d'analyser le jitter à partir de la partie médiane de la voyelle⁸⁹.

D'autre part, il semblerait qu'il y ait une influence de F0 sur le jitter. Quand F0 augmente, le jitter tendrait à diminuer. L'intensité jouerait également un rôle sur les valeurs du jitter⁹⁰ (mais cette étude n'a pas été publiée). La voyelle choisie pour les calculs des différents jitter influe également sur les résultats. Cependant, les études réalisées sur cette question sont toutes en langue anglaise et nombre d'entre elles se contredisent. Baken et Orlifoff préconisent donc d'utiliser toujours la même voyelle au sein d'une même recherche⁹¹. Enfin, ils évoquent la possibilité que le jitter soit plus élevé chez les femmes que chez les hommes, ce qui nous semble contradictoire avec le fait que le jitter diminue quand la fréquence fondamentale augmente.

Le rôle de la co-articulation concernant la valeur du jitter existe uniquement lorsque ce dernier est calculé à partir d'un échantillon de parole spontanée⁹². Cependant, certaines études tendent à montrer que seul le jitter calculé sur toute la durée d'une voyelle tenue est significativement différent du jitter estimé à partir d'un échantillon de parole. Le jitter, estimé à partir d'un court extrait de voyelle, semblerait quant à lui comparable au jitter en parole spontanée⁹³.

Dans cette perspective, Karnell estime qu'environ 190 cycles vibratoires sont nécessaires pour qu'une étude objective de la voix soit valide⁹⁴. D'autre part, Baken et Orlikoff suggèrent qu'une analyse sur 110 cycles serait suffisante en clinique.

89 Lieberman (1961) et Horii (1979) in Baken R. J., Orlikoff R. F., p206, Op. cit. p47.

III.4 Timbre

Le timbre est déterminé par la richesse en harmoniques du son. Chaque personne a un timbre propre. A titre d'exemple, c'est en grande partie grâce au timbre que l'on reconnaît la voix d'une personne au téléphone. De la même manière une note identique, jouée sur deux instruments différents, ne donnera pas le même son bien qu'émise à la même hauteur et à la même intensité.

Typologie physique et perceptive des spectres de raies harmoniques d'instruments (d'après Frachet)⁹⁵

III.4.1 Les mesures du bruit dans le spectre

Les harmoniques d'un signal vocal résultent d'interruptions quasi périodiques du passage de l'air entre les cordes vocales. Il en est différemment pour les inter harmoniques qui sont le résultat d'un passage turbulent et continu de l'air à travers la glotte. Les inter harmoniques correspondent donc à du bruit. Quand la fonction laryngée se détériore et que l'efficacité glottique diminue, les modulations par les cordes vocales du flux d'air deviennent moins efficientes. L'énergie des harmoniques est alors progressivement remplacée par du bruit sur le spectrogramme.

Depuis 1970, de nombreux chercheurs comme Emanuel, Yanaguihara, Isshiki et Morimoto, étudient les relations entre le bruit sur les spectres de voyelles et la raucité. Les principales conclusions que l'on peut tirer de leurs recherches sont les suivantes:

-toutes les voyelles, pathologiques ou non, ont une composante de bruit lorsqu'on les observe avec de courtes fenêtres d'analyse. Dans tous les cas, le spectrogramme d'une voix altérée comprend proportionnellement plus de bruit que celui d'une voix normale

-le niveau de bruit dans une voyelle est plus important dans des voyelles fréquentiellement graves comme le /y/ que dans des voyelles aiguës comme le /i/. Le /a/ étant un intermédiaire entre ces deux extrêmes

-il y a corrélation entre la perception auditive du bruit et sa visualisation sur un spectrogramme. Le taux de corrélation est d'autant plus élevé que le bruit se situe entre les fréquences 100 et 2600Hz

III.4.2 Échelle de Yanaguihara

L'échelle de Yanaguihara permet de déterminer le taux de dysphonie dans une voix (exprimé en « type » de dysphonie, le type IV étant le plus sévère) en estimant la quantité de bruit à l'intérieur d'un spectrogramme à bandes étroites de voyelles (/a/, /é/ et /i/):⁹⁶

-Type 1 : les harmoniques sont mélangées avec des composantes de bruit, surtout dans les régions formantiques des voyelles. On observe un léger bruit de souffle dans l'aigu

-Type 2 : les composantes de bruit pour les seconds formants sont plus importantes que les composantes harmoniques et il apparaît une légère composante de bruit dans la région du 3 000 Hz. De plus, des bruits inter-harmoniques apparaissent

-Type 3 : les seconds formants sont complètement remplacés par des zones de bruit, et le bruit additionnel s'accroît dans la région des 3000Hz.

-Type 4 : les seconds formants sont remplacés par des composantes de bruit, de même que les premiers formants de toutes les voyelles; les composantes de bruit s'accroissent également dans les hautes fréquences. Le type 4 correspond à une quasiaphonie.

96 Yanaguihara N. (1967) Significance of harmonic changes and noise components in hoarseness in
journal of speech and hearinge research, 10,531-541 in Baken R. J., Orlikoff R. F., p280, Op. cit. p47.

Les spectrogrammes ci-dessus représentent un /a/ tenu, avec et sans dysphonie.

Le temps est en abscisse, les fréquences de 0 à 8000 Hertz sont en ordonné, et les premiers formants sont tracés en rouge.

L'intérêt majeur de cette échelle est qu'elle permet de quantifier la dysphonie, de chiffrer les sensations notées par les lettres G, R et B du GRBAS. Cependant, il ne faut pas oublier que la mesure de la qualité du timbre,est de fait liée à la subjectivité de celui qui analyse, visuellement, le spectrogramme.

III.4.3 Rapport harmoniques/bruit 97

Comme nous l'avons vu précédemment, lorsqu'une voix est altérée, les harmoniques sont progressivement remplacées par du bruit sur le spectrogramme. En grande partie développé par Yumoto, le rapport harmoniques/bruit (Harmonicity to Noise ratio) consiste à calculer la proportion de bruit dans le signal vocal. Selon les logiciels utilisés, il est possible de calculer le rapport harmoniques/bruit (H/N) ou bien le rapport bruit/harmoniques (N/H), les deux rapports étant équivalents. Nombre de recherches tendent à montrer une forte corrélation entre la valeur du rapport harmoniques/bruit et la sévérité de la dysphonie. Ce rapport semble en outre être un bon prédicteur de la perception du souffle et du voile, surtout en l'absence d'apériodicité majeure⁹⁸. Avec Praat, nous pouvons considérer être en présence d'une voix pathologique pour un rapport H/N très inférieur à 20dB pour le phonème /a/.

Cependant, comme pour le jitter, on peut reprocher à cette mesure d'analyser la voix de manière linéaire alors que celle-ci résultent de phénomènes en réalité bien plus complexes.

98 Lalot A., Reyt S. (2008), Etude comparative de la production des voyelles entre locuteurs sains et dysphoniques: Effet du contexte de la réalisation et de la composante de souffle, Mémoire d'Orthophonie, Université Claude Bernard, Lyon1

III.5 Intensité

III.5.1 Physique

III.5.1.1 Physique acoustique

Une source sonore, telle une sphère pulsante, émet une puissance acoustique dans tout l'espace qui l'entoure. Plus on s'éloigne de la sphère, plus la puissance par unité de surface, c'est-à-dire l'intensité, va diminuer. L'intensité acoustique s'exprime en watts. 1/ 1 000 000 000 000 Watt par mètre carré est l'intensité la plus faible perçue par l'oreille humaine (1 Watt par mètre carré correspond au seuil de la douleur). Le rapport entre ces deux valeurs étant de mille milliards, l'échelle en watts n'est donc pas des plus pratiques à utiliser. C'est pourquoi Alexander Graham Bell⁹⁹ eu l'idée d'utiliser une échelle logarithmique, échelle qui porte son nom: le Bel. C'est le décibel (dB) qui est couramment employé pour détailler au mieux la réalité de ce que perçoit l'oreille humaine.

III.5.1.2 Psycho acoustique

L'intensité, comme la hauteur, est pour l'oreille humaine, à la fois une notion subjective et objective (en anglais, il existe deux termes différents pour parler de ces deux types d'intensité: « loudness » pour la perception et « intensity » pour la puissance acoustique). En effet, l'oreille n'a pas la même sensibilité selon la fréquence écoutée. Par exemple, un son de 50dB produit une sensation auditive plus forte lorsque sa fréquence est de 1000Hz que lorsqu'elle est de 100Hz.

III.5.2 Normes

L'intensité est proportionnelle à l'amplitude du mouvement vibratoire des cordes vocales. Elle dépend en majeure partie de la valeur de la pression sousglottique et donc de la coordination adéquate entre la force de soutien respiratoire (diaphragmatique et abdominale) d'une part, et la qualité et la force d'accolement des cordes vocales d'autre part. Plus la pression d'air expirée est élevée et plus l'intensité augmente, à condition que la glotte offre une résistance assez efficace au flux d'air. Ainsi, l'intensité et la fréquence sont généralement corrélées chez les locuteurs sans travail vocal car ils ne différencient pas aisément l'augmentation de la pression sousglottique et la résistance glottique¹⁰¹.

III.5.3 Shimmer

III.5.3.1 Définitions et normes

Le Shimmer est une mesure de la perturbation à court terme de l'amplitude des périodes de la fréquence fondamentale.

Comme pour le jitter, il y a de multiples manières de calculer le shimmer. Les normes établies dépendent du choix du mode de calcul et du logiciel d'analyse utilisés. Nous décrivons ici les définitions choisies par les créateurs de Praat, soit :

-shimmer (local): on mesure ici les perturbations à court terme de l'amplitude du signal sonore. Pour ce faire, on divise la moyenne des différences (en valeur absolue) entre l'amplitude maximale de deux périodes successives, par la moyenne des amplitudes maximales de chaque période. Le seuil normal/pathologique est fixé à 3,81 %.

102Klein-Dallant C. (dir.) (2001), Dysphonies et rééducations vocales de l'adulte, Marseille: Solal.

logarithme10), entre l'amplitude maximale de deux périodes consécutives, multipliée par 20. Cette méthode de calcul présente l'avantage de limiter les effets des variations de F0 (tremor, vibrato, ...) sur le shimmer¹⁰³. La valeur déterminant le seuil normal/pathologique est 0,350dB.

-shimmer (apq11)¹⁰⁴: il s'agit également d'une mesure des perturbations à court terme de l'amplitude du signal. Sur le même principe que le jitter RAP, il s'agit d'atténuer les effets des modulations volontaires d'intensité en comparant l'amplitude maximale de chaque période Ti à l'amplitude moyenne des pics des périodes Ti-5 à Ti+5, soit 11 périodes. La mesure de l'APQ est optimale avec une fenêtre d'analyse de taille 5¹⁰⁵. Le seuil normal/pathologique est fixé à 3,07%.

III.5.3.2 Quelques remarques

Le shimmer et le jitter tendent à covarier. Il semblerait même que le shimmer soit plus intéressant pour évaluer les pathologies vocales que le jitter¹⁰⁶ (en particulier en présence d'une raucité). Mais jusqu'à présent, le shimmer a été beaucoup moins étudié que le jitter.

Certaines études montrent que le shimmer augmente avec la sédentarité (évaluée à partir du taux de cholestérol, des capacités ventilatoires, du poids et de l'intensité de l'activité sportive). Par ailleurs il semblerait que le shimmer soit un indicateur très sensible en présence de pathologie laryngée¹⁰⁷. Von Leden et Koike ont ainsi pu déterminer quatre schémas types du shimmer correspondant à la voix : normale, avec nodules, avec paralysie et avec tumeur maligne.

III.5.4 Voix d'appel

En voix d'appel, c'est-à-dire lorsque l'on parle de manière à ce qu'une personne éloignée puisse nous entendre, l'intensité est de 80dB en moyenne et la fréquence fondamentale augmente d'une octave par rapport à la voix conversationnelle¹⁰⁸. Outre l'intensité et la hauteur, la voix d'appel permet d'apprécier

103Horii 1980 in Baken R. J., Orlikoff R. F, p134, Op. cit. p.47. 104Koike, Takashi and Calcaterra 1977 in ibid., p134. 105Davis 1976 1979 1981 in ibid., p135.

visuellement la montée et donc la mobilité du larynx¹⁰⁹. Il a cependant été remarqué cliniquement que certains patients produisent une voix d'appel malgré une mobilité laryngée très réduite, et même avec une ascension laryngée inexistante. Tout donne lieu à croire que ces patients utilisent le mécanisme du forçage vocal pour répondre à la consigne qui leur est donnée.

III.6 Rendement de la source vocale

La voix est le produit de phénomènes aérodynamiques qui surviennent dans le conduit vocal. Les quatre paramètres aérodynamiques sont: les pressions sousglottique et intra-orale, les débits d'air nasal et oral. Mais seuls la pression sousglottique et le débit d'air oral présentent un intérêt dans l'évaluation des dysphonies.

III.6.1 Pression sous-glottique

La pression sous-glottique est produite par les poumons et dépend de la résistance plus ou moins importante des cordes vocales au passage de l'air. Elle s'obtient directement grâce à une seringue hypodermique reliée à un capteur de pression (technique très efficace quoiqu'invasive) ou bien indirectement par une estimation fondée sur la mesure de la pression intra-orale¹¹⁰. De la pression sousglottique dépend la hauteur et l'intensité de la voix. C'est donc un paramètre très pertinent en clinique. De plus, lorsqu'il y a une béance glottique, les poumons doivent fournir plus d'air afin de maintenir une intensité suffisante malgré la déperdition d'air. Une forte corrélation entre les valeurs de la pression sous-glottique et le forçage vocal a été démontrée¹¹¹.

III.6.2 Débit d'air oral

Le débit d'air oral, que l'on capte au moyen d'un tuyau souple relié à un capteur de pression, évalue le rendement laryngien. Il permet aussi de calculer la pression sous-glottique. Associés, ces deux paramètres objectivent la fuite glottique en phonation, très souvent présente lors d'une dysphonie, ainsi que la coordination

109La montée du larynx s'observe chez la plupart des sujet, cependant, il est possible d'obtenir une voix d'appel sans montée du larynx même si cela se fait au prix d'un effort laryngé très important. 110Baken R. J., Orlikoff R. F., pp319-326, Op. cit. p47.

111Giovanni, A., Heim, C., Demolin, D., et Triiglia, J.M. (2000), « Estimated subglottic pressure in normal and dysphonic subjetcs », Ann. Otol. Rhino. Laryngol, 109, 500-504

pneumophonique. Bien que riches en informations, ces mesures se font grâce à des capteurs aérodynamiques complexes dont les coûts sont relativement élevés¹¹².

III.6.3 TMP

Le Temps Maximum de Phonation (TMP) est la mesure du temps maximal d'émission vocale sur un << a » tenu, à une hauteur et une intensité confortables. La longueur du TMP dépend à la fois de la capacité pulmonaire et de la qualité d'accolement des cordes vocales. C'est un bon indicateur du rendement de la source vocale puisque plus la fuite glottique est conséquente et plus le TMP est court. Le TMP se calcule à l'aide d'un chronomètre mais on peut tout aussi bien obtenir sa valeur grâce au logiciel Praat en sélectionnant l'enveloppe du son dans la fenêtre du signal acoustique.

La mesure du TMP présente le double avantage d'être rapide et simple à réaliser. Cependant cette mesure n'est pas si idéale qu'elle y paraît à première vue. Tout d'abord il existe une grande variabilité du TMP entre les individus, mais aussi au cours du temps. De plus, selon l'intensité et la hauteur choisies, la tenue du /a/ demande une pression sous-glottique plus ou moins importante¹¹³. En outre, selon que l'examinateur propose un exemple ou non, et selon les stratégies mises en place par le sujet¹¹⁴, le TMP peut également largement varier. Enfin, Raes et Clément (1996)¹¹⁵ ont constaté un manque d'uniformité dans la procédure de passation de la tâche (voyelle utilisée, position du sujet, phonation avec ou sans embouchure) ce qui est problématique dans le choix des normes auxquelles se référer. Hirano propose de compenser l'inexactitude de cette mesure par le quotient phonatoire qui est égal à la capacité vitale du sujet (mesurée au moyen d'un spiromètre) divisée par son TMP¹¹⁶.

112Hillman R.E., Kolber J.B., (2000), << aerodynamic measures of voice production » in Baken R. J., Orlikoff R. F., pp245-256, Op. cit. p47.

115In Estienne Fr. et Piérart B. (2006), Les bilans de langage et de voix, Fondements théoriques et

pratiques, chapitre 5: Bilan vocal par Estienne et Morsomme D., Paris : Masson, pp265

116Hirano M., Kobler J.B., Von Leden H. (1968) Maximum phonation time and air usage during

III.6.4 Rapport s/z117

Les phonèmes /s/ et /z/ sont deux phonèmes constrictifs. Le premier étant sourd, il ne nécessite pas de vibration laryngée, à l'opposé du second qui est sonore et suppose donc une vibration laryngée. Par ailleurs, ces deux phonèmes sont réalisés dans les mêmes conditions du point de vue des cavités de résonances. Le rapport des temps maximum de phonation de /s/ sur /z/ est normalement proche de 1. Cependant, chez le dysphonique, ce rapport est généralement supérieur à 1, la production du son /s/ étant alors plus longue que celle du /z/. Par conséquent, toute valeur supérieure à 1, est censée mettre en évidence une fuite glottique.

Malheureusement, de nombreuses études n'ont pas abouti à cette conclusion, et la signification du rapport s/z est interrogée. Ainsi, il n'y a aucune raison pour qu'on observe un rapport s/z proche de 1 chez un individu sain. En effet, à intensité égale, les phonèmes [s] et [z] seront produits avec la même pression sousglottique. Le flux d'air lors de la production du son [z], qui nécessite une contraction des cordes vocales, sera donc plus faible, ce qui induit une durée d'émission plus longue. Plusieurs études sur des sujets sains démontrent la justesse de ce raisonnement, en obtenant des rapports s/z inférieurs à 1. Ainsi, si des sujets non-dysphoniques prolongent d'avantage le son [z] que le son [s], le rapport s/z est-il approprié pour mettre en évidence une défaillance de l'accolement des cordes vocales?

IV La Posture

IV.1 Linguistique et historique

IV.1.1 Repères linguistiques

Avant d'aborder la description du système postural d'aplomb, un peu de linguistique semble nécessaire. L'équilibre, la posture, la stabilité, l'aplomb, l'attitude, tous ces termes relatifs au fait de « se tenir debout » ne relèvent pas des mêmes réalités.

En physique, on parle d'équilibre lorsque les forces sont alignées, égales et opposées ce qui ne peut se concevoir pour un corps humain « dont toutes les parties sont douées d'activité »¹¹⁸. L'équilibre est donc un état de repos, relatif, résultant de forces qui se compensent mutuellement. En outre, le verbe « être » est un verbe d'état. Un corps est en équilibre ou non. L'Homme, lui, n' « est » pas en équilibre mais cherche sans cesse cet état où les forces en jeu s'annulent par des ajustements successifs: c'est ce qu'on appelle la stabilité.

En effet, la stabilité est « l'état d'un solide qui tend à revenir à sa position initiale lorsqu'il en est écarté »¹¹⁹. Le terme stabilité offre donc une souplesse que n'a pas l'équilibre puisque l'équilibre est binaire alors que la stabilité peut s'exprimer de multiples façons différentes. Ainsi, les deux statokinésigrammes¹²⁰ ci-contre représentent les projections successives du centre de gravité d'un sujet, projections qui restent à l'intérieur du polygone de sustentation et signent donc un soit-disant état d'équilibre. Cependant, le premier enregistrement est normal, alors que sur le second, la personne a exploré les limites de sa stabilité. Le posturologue s'intéresse donc à la stabilité plus qu'à l'équilibre, idéal rarement atteint.

118 André Thomas in Gagey P.-M., Weber B., et coll. (2004), Posturologie Régulation et dérèglements de la station debout, 3ème édition, Paris: Masson, p9.

Si l'on revient à des définitions mécaniques, les deux forces opposées qui s'exercent sur le corps debout sont la gravité et la force de résistance à la gravité. Et ces deux forces sont en permanence contrariées par les stimulations venant de l'environnement et de l'organisme lui-même. Car, même lorsqu'on ne bouge pas, notre organisme n'est jamais totalement immobile. Flourens (1830) a nommé cet état debout au repos: << aplomb ». Selon le dictionnaire Le Robert, l'aplomb est l'<< état d'équilibre du corps reposant sur ses membres ». Gagey et Weber parlent donc de << système postural d'aplomb » permettant l'activité de stabilisation du corps.

Mais en quoi l'étude de l'aplomb présente-t-elle un intérêt puisqu'elle s'intéresse à l'homme debout au repos, alors que l'homme est le plus souvent en mouvement? La définition du Littré apporte un premier élément de réponse: l'aplomb << se dit, en physiologie, et de la répartition régulière du poids du corps sur les membres et de la direction la plus favorable de ceux-ci considérés comme supports pour le soutien du tronc et l'exécution des mouvements du corps ». L'aplomb est donc nécessaire à la préparation de tout mouvement. On peut faire un parallèle avec l'expression << tous à vos postes » qui pourrait se traduire par << tenez-vous tous dans une posture qui vous place en position d'effectuer un mouvement ». La posture c'est la position du corps dans l'espace, c'est la << manière dont on pose, tient le corps, la tête, les membres » d'après la définition du Littré.

Il faut également différencier la posture de l'attitude. Lorsque le mouvement est figé par le peintre ou le sculpteur par exemple, on parle d'attitude. << Attitude,

d'origine, est un terme d'art relatif au beau [...] >, d'après le Littré, là où le Robert explique que c'est la « manière de tenir son corps >,. Ces deux définitions, bien que d'apparence différente, font référence à un phénomène social. On dit « avoir une bonne/mauvaise attitude >, pour un comportement social, alors que « être dans une bonne/mauvaise posture >, est plutôt relatif à l'action qui s'annonce. On oppose donc la posture relative au mouvement, à l'attitude relative à la pose (comme chez le photographe).

IV.1.2 Eléments historiques

IV.1.2.1 L'Histoire

Comment l'Homme tient-il debout? Cette question, beaucoup se la sont posée, et ce depuis longtemps. Aristote, déjà, avait observé que le sommeil privait de la capacité à se tenir debout. Plus tard, Borellus, Descartes ou encore Charles Bell, ont cherché à y répondre avec les moyens mathématiques et mécanistes (cartésiens si j'ose dire) de l'époque, en cherchant LE sens donnant la faculté de tenir debout à un homme soumis à des forces et à des pressions tel une machine.

Les premiers enregistrements posturographiques sont l'oeuvre de Vierordt qui, pour observer les variations de la stabilisation posturale, mettait un casque surmonté d'une plume sur la tête de ses sujets d'expérimentations. La plume allait alors gratter une feuille de papier enduite de noir de fumée et collée au plafond. Bien d'autres chercheurs suivirent, qui inventèrent bien d'autres appareils de posturographie; mais tous introduisaient systématiquement un lien entre le sujet et son environnement. En réalité, les résultats étaient bien difficiles à analyser. Le kinésithérapeute français, Roger Toulon, est le premier à avoir mesuré la finesse de stabilisation grâce à une plate forme, libérant ainsi le sujet de tout lien avec l'environnement. Cependant la

stabilométrie n'est devenue performante qu'avec l'arrivée des premiers ordinateurs privés, permettant ainsi le calcul et l'analyse des données posturographiques.

IV.1.2.2 Histoire moderne et développement de la posturologie

La posturologie clinique, en France, a pour origine le syndrome subjectif des traumatisés crâniens ouvriers du BTP en région parisienne. En effet, ces traumatisés du crâne avaient tous en commun des sensations vertigineuses, inexpliquées par les bilans neurologiques et otoneurologiques (à cette époque, seule l'oreille interne était considérée comme grande maîtresse de l'équilibre). Baron s'est intéressé à ce syndrome « subjectif » et a commencé à faire des recherches par rapport au contrôle postural, à la régulation tonique, ... Il a été rejoint dans cette quête de la compréhension de la posture dès 1952 par Gagey qui, sur une idée du japonais Fukuda, a exploré la voie des réflexes posturaux.

Plus tard, Gagey créa l'Association Française de Posturologie. Le professeur Henrique Martins da Cunha rejoint cette association au début des années 80, mais ses recherches n'avaient, a priori, rien à voir avec celles des français. Il s'intéressait aux lombalgies et aux dorsalgies alors que Gagey et ses collaborateurs s'intéressaient aux sensations vertigineuses et à l'instabilité. Cependant, tous utilisaient, notamment, les prismes comme moyens de traitement, donc tous travaillaient au niveau de l'entrée visuelle de la posture, et tous obtenaient des résultats encourageants. Le lien entre leurs recherches respectives ne fut établit que bien plus tard: la pathologie du système postural englobe en effet tous les patients qui ont « du mal à se tenir debout »¹²².

C'est Okubo, en 1981 qui s'est intéressé le premier au rôle du pied dans le contrôle postural. Gagey chercha alors dans cette même voie, sans aucun succès jusqu'à sa rencontre avec Philippe Villeneuve (qui utilisait de très fines sur-épaisseurs comme semelles en lieu et place des gros coins prescrits à l'époque).

Jacques Meyer, dentiste, avait remarqué dans les années 70 que la pose d'appareils, en modifiant la position de la mandibule, pouvait améliorer simultanément la dentition et le système postural. Ce n'est que dans les années 90 que l'hypothèse d'un rôle de la mandibule dans la régulation posturale fut étudiée par Gagey (et par bien d'autres à la même période).

IV.2 Comment tient-on debout?

Jean Grenier nous dit qu'« il est aussi noble de tendre à l'équilibre qu'à la perfection, car c'est une perfection que de tendre à l'équilibre ». Or, l'Homme tient debout en équilibre sur ses deux pieds. Nous exposerons ici les lois et les manières auxquelles le corps a recours pour garder son équilibre.

IV.2.1 Les trois lois de Léopold Busquet

Selon Busquet, notre corps obéit à trois lois inter-dépendantes¹²³ qui permettent d'assumer ses diverses fonctions:

-la loi d'équilibre, selon laquelle l'équilibre résulte de l'action de forces divergentes, permet de garder le regard horizontal en toutes circonstances

-la loi d'économie qui suppose que les différentes fonctions de base, comme la statique et la respiration, se doivent de consommer peu d'énergie pour que le sujet préserve son capital vital et puisse agir

-la loi de confort selon laquelle le sujet s'évertue à vivre sans douleurs, au besoin en employant des schémas de compensation pour que cet équilibre confortable puisse perdurer¹²⁴.

IV.2.2 Les courbures vertébrales

Le corps humain est donc constitué d'un ensemble de segments squelettiques articulés les uns aux autres de manière équilibrée, économique et confortable. Pour garder son équilibre, il faut que chaque segment repose sur la surface articulaire du segment inférieur. Mais étant donnée l'étroitesse de ces surfaces d'appui, l'équilibre des segments est plutôt instable.

Cela justifie la présence de trois courbures vertébrales, à savoir: -la lordose cervicale

123Busquet L. (2000), Les chaînes musculaires Tome 1 Tronc, colonne cervicale et membres supérieurs. 5ème édition revue et corrigée, Paris: Edition Frison-Roche.

124Cependant, les compensations mises en place se révèlent généralement moins économiques et entraînent des déformations de la charpente osseuse.

En somme, ces courbures vertébrales déterminent une posture corporelle de référence qui répond aux trois lois précitées.

IV.2.3 La posture de référence

La posture de référence fait appel aux notions de polygone de sustentation et de centre de gravité.

Par définition, le polygone de sustentation est obtenu en joignant les points d'appui d'un corps sur une surface. Pour l'Homme, il dépend de la position des pieds au sol.

Lorsque le corps est en position verticale, la projection du centre de gravité au sol se situe idéalement au milieu du polygone de sustentation. Le centre de gravité corporel passe approximativement au niveau de la troisième vertèbre lombaire (L3).

-passe légèrement en arrière de l'articulation de la hanche -passe légèrement en avant de l'articulation du genou -arrive juste en avant de l'articulation de la cheville.

Selon les individus, cette ligne de gravité peut être antérieure (passant en avant de l'axe coxo-fémoral) ou postérieure (passant en arrière de l'axe coxo-fémoral).

Pour autant, même lorsqu'un sujet normal est débout, son équilibre n'est jamais complètement stable, c'est pourquoi son corps décrit des oscillations multidirectionnelles non visibles à l'oeil nu.

IV.3 Composition du système postural

Dans un premier temps, nous avons exposé les conditions nécessaires à l'équilibre postural et nous avons vu que cet équilibre était, en définitive, relativement précaire. Dans cette perspective, nous allons maintenant expliciter les moyens grâce auxquels la posture est régulée.

L'activité motrice posturale a essentiellement pour fonctions: -de lutter contre les effets de la gravité

-d'assurer l'équilibre du corps lorsqu'une force extérieure (autre que la gravité) vient s'exercer

Pour répondre à ces fonctions, le système postural dispose d'un système informatif, d'un système central intégrateur et d'un système effecteur musculaire.

Le système informatif correspond aux entrées de la régulation posturale. Il est composé de l'ensemble des capteurs qui fournissent des informations au système nerveux central.

Le système central intégrateur analyse les informations fournies par les capteurs et commande les muscles. Il comprend des voies ascendantes, descendantes et des centres de commande. Les voies ascendantes sont celles de la sensibilité. Ce sont elles qui intègrent les renseignements et les confrontent au stock des sensations déjà mémorisées créant ainsi la « représentation mentale instantanée et permanente de l'environnement »¹²⁶ et du corps. Les voies descendantes sont extra-pyramidales. Ce sont elles qui gèrent le tonus musculaire, la posture, l'équilibre et le mouvement.

Uniquement musculaire, le système effecteur est, somme toute, le système de sortie. Car même si les muscles ont leurs propriétés spécifiques, ils obéissent au système central.

IV.3.1 Les capteurs, entrées de la posture

Le système informateur est composé de l'ensemble des capteurs posturaux. Ceux-ci peuvent être sensoriels ou sensitifs et on en distingue deux types. Les exocapteurs fournissent des informations relatives à l'environnement, alors que les endocapteurs apportent les informations relatives au corps.

IV.3.1.1 Les exocapteurs

Les exocapteurs vont donc renseigner sur toutes les perturbations extérieures au corps. Nous ne parlerons ici que des capteurs oculaires et podaux, le capteur labyrinthique n'intervenant que peu dans notre propos.

La vision permet de situer le corps dans l'espace par rapport aux plans vertical et horizontal. La plupart du temps, l'exo-entrée visuelle sert de référentiel essentiel. En effet, la vision fovéale identifie les objets (dans leurs formes, dimensions) et évalue la distance d'un objet par rapport au corps. Ces informations sont complétées par la vision périphérique qui renseigne sur la vitesse et l'orientation des mouvements de ce qui se passe dans le champ visuel.

126Willem G. (2004), Manuel de posturologie approches cliniques et traitements des pathologies rachidiennes et céphaliques, 2ème édition, Paris: Frison-Roche, p14.

La plante des pieds est la première source d'informations. En effet, la semelle plantaire renseigne sur la qualité du terrain ainsi que sur la répartition des appuis podaux grâce à de nombreux barorécepteurs.

IV.3.1.2 Les endocapteurs

Ensuite, les endocapteurs rendent compte des différentes positions et variations de positions des segments du corps les uns par rapport aux autres.

Ces capteurs relèvent de la proprioception et contribuent à la représentation interne du schéma corporel. Ils peuvent être de trois types: récepteurs musculaires, capteurs ostéo-articulaires et capteurs tendineux. Ils sont mis en jeu dans le contrôle postural mais aussi dans le contrôle du mouvement.

En plus du rôle d'exocapteur, la semelle plantaire est pourvue d'endocapteurs proprioceptifs (nocicepteurs, récepteurs de la sensibilité, mécanorécepteurs et thermorécepteurs).

Ces muscles renseignent sur la position exacte de l'oeil dans l'orbite et jouent ainsi le rôle de récepteurs proprioceptifs. Des études ont ainsi révélées que la stimulation de certains de ces muscles entraînait un déplacement du corps dans la même direction.

De plus en plus mentionné dans les études comme faisant partie du système informateur de la régulation posturale, l'appareil manducateur, de par son innervation commune avec les muscles oculomoteurs, semble être un récepteur propioceptif au même titre que les autres.

IV.3.2 Les effecteurs musculaires, sorties de

la posture

Une fois les informations apportées au système central par les endocapteurs et les exocapteurs, les muscles posturaux interviennent alors. Car la condition première à l'équilibre postural est de pouvoir lutter contre les effets de la gravité.

Les muscles posturaux sont donc dits « antigravitaires ». Ce sont également eux qui sont responsables du tonus musculaire de repos. Il en existe de deux types:

-les muscles phasiques qui ont la particularité de pouvoir assurer un travail moteur de faible intensité mais sur une très longue durée

-et les muscles de soutien dont les propriétés visco-élastiques permettent de résister rapidement à un étirement tout en amortissant les oscillations supplémentaires inhérentes à la résistance.

Les muscles posturaux habituellement décrits sont: -les extenseurs de la cheville

Bien sûr, leurs sollicitations varient d'un individu à un autre. Par ailleurs, d'autres muscles peuvent entrer en jeu dans le maintien postural lorsqu'une perturbation extérieure et/ou un mouvement mettent en péril l'équilibre du sujet.

IV.3.3 Réflexes et ajustements posturaux127

En résumé, les capteurs posturaux apportent des informations, qui seront traitées par le système central, en vue de commander les muscles posturaux. Finalement, le système nerveux sert de régulateur du contrôle postural. En effet, pour l'exécution d'un mouvement ou toute autre variation posturale, des réflexes et des ajustements posturaux sont déclenchés par le système central.

127Villeneuve Ph. (coordination) (1998), Pied, équilibre et rachis, Paris: Frison-Roche.

IV.3.3.1 Les réflexes posturaux

Il s'agit de boucles sensori-motrices qui régulent les oscillations posturales. En effet, en réponse aux informations apportées par les capteurs, le système nerveux déclenche des réflexes qui agissent sur le tonus postural. Essentiellement étudiés chez l'animal, ces réflexes sont néanmoins présents chez l'homme même s'ils ne s'expriment que dans le mouvement. Parmi les réflexes posturaux étudiés seuls trois nous intéressent ici¹²⁸:

-le réflexe nucal mis en évidence par Tadahi Fukuda: une rotation de la tête entraîne l'extension des membres controlatéraux et la flexion des membres homolatéraux

-le réflexe oculomoteur: le déplacement des yeux d'un côté provoque une augmentation de la contraction du membre inférieur controlatéral

-le réflexe cutané plantaire: une pression légère de 10 à 20 grammes au niveau du premier cunéiforme augmente le tonus des muscles rotateurs externes de la hanche homolatérale. Et cette même pression, en regard de la styloïde du cinquième métatarsien, augmente le tonus des muscles rotateurs internes de la hanche.

IV.3.3.2 Les ajustements posturaux

En plus des ces réflexes, nous disposons de la possibilité d'ajuster la posture. Ces ajustements sont le fait d'une acquisition et consistent soit en une compensation du mouvement, soit en une anticipation du mouvement.

Les mécanismes de compensation sont déclenchés juste après l'apparition d'une perturbation susceptible de compromettre l'équilibre postural. Ces réactions s'apparentent à des pseudo-réflexes et sont le fruit de boucles nerveuses de rétroaction.

Les ajustements anticipés quant à eux, résultent d'une organisation nerveuse adaptative. Avant même que le mouvement ne soit exécuté, se mettent en place des

128Marino A., Bressan P. et Villeneuve P. ont également étudié des réflexes posturaux, entre autres à point de départ labial (comme le réflexe des points cardinaux) ou lingual (étudié par Hooker). En effet, chez le nouveau-né, des stimulations linguales et labiales impliquent une rotation de la tête voire du tronc. En stimulant la langue et les muqueuses labiales de sujets adultes, ils ont également montré des corrélations entre ces stimulations et des variations stabilométriques précises. La langue et les lèvres sembleraient donc pouvoir entrer dans la catégorie des endocapteurs posturaux.

ajustements posturaux qui vont stabiliser le centre de gravité et permettre ainsi le maintien de l'équilibre tout au long du mouvement.

IV.4 La posturologie clinique

IV.4.1 La profession de posturologue

La profession de posturologue n'est pas une profession réglementée. Le posturologue est donc spécialiste dans une autre activité médicale ou paramédicale, que ce soit la podologie, l'ophtalmologie, l'O.R.L., la kinésithérapie, l'ostéopathie, la neurologie, l'orthoptie, la rhumatologie ou la médecine générale.

La posturologie se situe donc au carrefour de nombreuses disciplines. Elle concerne tous les patients qui ont « du mal à tenir debout » et pour qui tous les bilans médicaux se sont révélés négatifs. En résumé, le rôle du posturologue est de quantifier l'asymétrie posturale et de dépister les entrées nociceptives. Ainsi, il pourra proposer des solutions pour harmoniser les asymétries et réguler le contrôle postural.

IV.4.2 L'exploration du système postural

Pour explorer les troubles d'origine fonctionnelle du système postural d'aplomb, le posturologue dispose d'une plate-forme de posturographie normalisée et d'un ensemble de tests cliniques. Nous ne parlerons ici que de la plate-forme stabilométrique, en référence aux données utilisées dans la partie pratique.

Une plate-forme stabilométrique permet d'analyser les oscillations posturales d'un individu debout, dans différentes situations, et ainsi d'étudier son équilibre et le fonctionnement de son système postural. Les enregistrements peuvent s'effectuer pieds nus, chaussés, sur mousse, yeux ouverts ou yeux fermés. Le sujet monte sur la plate-forme de telle sorte que, talons joints, les pieds fassent entre eux un angle de 30 degrés. Il définit ainsi le polygone de sustentation qui constitue le référentiel à partir duquel la plate-forme, via un logiciel informatique calcule les variations de la projection du centre de gravité au sol. Le tracé ainsi obtenu à partir des projections du centre de gravité sert de base à l'analyse de différents paramètres.

IV.4.3 Le statokinésigramme

Le tracé réalisé grâce à la plate-forme stabilométrique est un statokinésigramme. Le centre du polygone de sustentation (O) est pris comme origine du référentiel. L'axe OX est l'axe frontal du sujet orienté de gauche à droite. L'axe OY est l'axe antéro-postérieur du sujet orienté d'arrière en avant.

-Xmoyen : c'est la position moyenne du centre de gravité entre la droite et la gauche. Hors norme, elle note la présence d'une asymétrie tonique

-Surface: c'est la projection du centre de gravité tout au long de l'enregistrement. La surface du statokinésigramme cherche à montrer la dispersion de ces projections et indique la précision avec laquelle le système postural situe l'individu dans son environnement

-Longueur du statokinésigramme: c'est la distance parcourue par un mobile qui rejoint les positions successives du centre de gravité. Seule, cette donnée est peu utile.

-Longueur en Fonction de la Surface (LFS): à surfaces de statokinésigrammes égales, on obtient des longueurs de statokinésigrammes différentes. La longueur, rapportée à la longueur calculée en fonction de la surface, indique la quantité d'énergie dépensée par rapport à la précision du système postural.

-Écart type de la vitesse (EcTVit): La plate-forme enregistre les positions successives du centre de gravité à un intervalle de temps connu et régulier. Il est donc possible de connaître la vitesse à laquelle le centre de gravité se déplace entre deux points et ainsi de calculer l'écart standard entre toutes les vitesses obtenues.

-FFT: elle permet grâce à la transformée de Fournier, de trier les oscillations par bandes de fréquences. La valeur de 0,2Hz correspond au rythme ventilatoire et, très schématiquement, toute valeur différente de 0,2Hz reflète les contractions musculaires de rattrapage de la position d'équilibre.

IV.4.4 Principales dysfonctions du système

postural

L'expérience clinique posturologique a largement prouvé qu'un dysfonctionnement du système informatif pouvait entraîner des dérèglements du système postural dans son ensemble. En d'autres termes, des informations sensorielles erronées provenant des yeux, des ATM, des pieds ou des muscles de la colonne vertébrale apparaissent comme les causes les plus fréquentes d'une atteinte du système postural et retentissent sur les différentes fonctions assumées par le système.

Comme le système postural contrôle notre équilibre, en cas de dysfonction, un sujet peut donc présenter des pseudo-vertiges, de l'instabilité ou encore avoir l'impression de dévier dans sa marche.

En outre, le système postural gère la posture debout. Tout dysfonctionnement peut donc engendrer un déséquilibre statique et entraîner avec lui des douleurs musculaires et / ou articulaires à chaque étage de l'axe corporel (cervicalgies, lombalgies, rachialgies, ...), des céphalées ou une fatigue, tous ces troubles ayant généralement un caractère de récurrence.

IV.4.5 Pluridisciplinarité de la posturologie

Par essence, la posturologie appelle donc à une prise en charge pluridisciplinaire et globale. Le traitement d'un patient avec trouble postural nécessite classiquement:

-une harmonisation du système musculo-articulaire par le kinésithérapeute ou l'ostéopathe

-une rééducation orthoptique par l'orthoptiste ou le port de prismes optiques prescrits par l'ophtalmologue

Du reste, la prise en charge peut se compléter par des conseils ergonomiques sur les postures à adopter.

V Voix et posture

Dans cette dernière partie, nous nous efforcerons de mettre en lien les phénomènes concomitants à la phonation et au maintien postural. Nous nous baserons sur les connaissances acquises par les professionnels de la voix grâce à leurs expériences quotidiennes. Puis nous présenterons différentes études posturales ayant été réalisées à propos de la voix, pathologique ou non. Nous expliciterons ensuite le rôle de la respiration pour la production vocale et l'équilibre postural. Enfin, nous verrons que deux domaines particuliers, l'ostéopathie et l'odontologie, peuvent apporter des éclairages intéressants sur les liens entre voix et posture.

V.1 Observations et expérience

quotidienne des praticiens de la voix

Nous décrirons d'abord les comportements posturaux couramment observés dans le chant et la parole, ainsi que la posture «idéale» à adopter en phonation. Puis nous décrirons les principales défaillances posturales lors d'une dysphonie dysfonctionnelle. Ensuite, nous montrerons ce que les rééducateurs de la voix ont mis en place concernant la posture, pour le bilan et la prise en charge des patients dysphoniques.

V.1.1 Les comportements posturaux lors de

la phonation

La phonation donne lieu à différentes postures, plus ou moins bénéfiques, mais cependant couramment observées, chez les professionnels de la voix, autant que chez monsieur et madame tout le monde.

V.1.1.1 Comportements posturaux chez les chanteurs

-hypercinésie vocale: posture rigide et paradante avec une contraction des muscles du cou et une hypomobilité de la mandibule

-asthénie vocale: accentuation des courbes rachidiennes avec un cou détendu et une mandibule abaissée.

V.1.1.2 Habitus posturaux en phonation

-habitus asthénique: l'attitude générale est molle, l'appui sur une seule jambe est fréquent, les pieds sont en dedans et on peut observer une lordose lombaire, une saillie de l'abdomen, une cyphose dorsale, une poitrine creuse, les épaules et le cou tendus en avant, la bouche entr'ouverte et un visage inexpressif

-sujets avec station debout « militaire »: l'attitude est rigide et contractée ce qui limite l'amplitude des mouvements du corps et bloque la tête, le cou, les épaules et le thorax. On observe également une hyperextension du rachis dorsocervical ainsi que des mandibules contractées

-attitude verticale correcte: le bassin est en place (non basculé), les segments cervicaux et sterno-cléïdo-mastoïdiens sont stables et mobiles dans la dynamique posturale et respiratoire. La conservation des lordoses et des cyphoses physiologiques permet à la colonne vertébrale, de jouer son rôle de soutien, tout en laissant les membres et la tête libres. Le sujet est donc droit tout en étant détendu. « Pour le bouddhiste zen, cette impression résulte de ce que son centre de gravité se situe dans le hara (c'est-à-dire au milieu de l'abdomen) »¹³¹.

V.1.1.3 Effet de la pesanteur

La pesanteur entretient les cambrures cervicale et lombaire. Elle peut provoquer un affaissement costal, ce qui est contraire à une bonne dynamique respiratoire et phonatoire. Heuillet-Martin préconise donc d'exercer un étirement vertical de la colonne vertébrale, ici assimilée à un axe qui « porte » la voix, et ce pour neutraliser la force de pesanteur. L'objectif de cet étirement est de trouver la position d'équilibre postural la plus stable, dont le maintien n'entraîne pas de tensions musculaires néfastes¹³².

V.1.1.4 Le corps comme un arc

L'instrument voix ne se limite pas à « la coordination souffle / voix / place de la voix »¹³⁴ car « l'instrument voix, c'est le corps tout entier »¹³⁵. Sarfati décrit la position du corps lors de la phonation comme un arc allant de la plante des pieds au sommet du crâne. Les genoux sont souples et le bassin est basculé. Le rachis permet le maintien de la pression expiratoire et favorise l'ouverture thoracique. La position de la tête et l'orientation horizontale du regard font que la courbure de la nuque est à l'intérieur de cet arc.

V.1.2 Troubles de la posture et dysphonies

Les postures décrites précédemment font référence à la phonation «normale». Nous allons maintenant envisager la posture sous l'angle de la pathologie vocale.

V.1.2.1 Dysphonie et posture des acteurs

Alexander est le premier à avoir cherché la cause des épisodes de dysphonie, chez les acteurs, par une observation minutieuse des ses propres comportements posturaux. Il remarqua alors la présence d'hypercinésies et de spasmes, musculaires et sectoriels. Son attention s'est portée en particulier sur le compartiment cervical avant qui, bien souvent, rend le système épaule-cou-tête hypomobile.

V.1.2.2 Perte de verticalité dans la dysphonie

Le Huche précise que, le plus souvent, quand il y a dysphonie, la perte de la verticalité s'effectue par une flexion de la partie haute du rachis dorsal. Cela donne lieu à une projection du cou et de la tête vers l'avant ainsi qu'à un affaissement du thorax.

V.1.2.3 Courbures vertébrales et dysphonie

Plus récemment, des phoniatres ont cherché ce que provoque une altération des courbures physiologiques, pour chaque étage du rachis.

-une exagération engendre une immobilité vertébrale et costale au niveau de la zone cyphotique et une fermeture du thorax en avant. Les muscles de la région cervicale n'ont d'autre possibilité que de se contracter pour retenir la tête qui part en avant. Cela provoque généralement de fortes tensions péri-laryngées

-une diminution ou un effacement induit des contractures au niveau des muscles paravertébraux. Ceux-ci tirent les épaules en arrière ce qui engendre une fermeture du dos et bloque le thorax en ouverture dans sa partie haute (les côtes ne se ferment plus). L'excès de rigidité du thorax dans sa partie supérieure a des retentissements sur la suspension laryngée.

-une hyperlordose induit une rigidité des côtes basses ce qui a pour effet une perte de mobilité du diaphragme dans sa partie dorsale

-un effacement provoque des tensions des grands droits et une diminution de la mobilité des côtes basses en avant.

-une exagération s'observe lorsque la cyphose dorsale est exagérée ou en présence d'un racourcissement des muscles du cou (ce qui ferme le thorax en haut et en avant)

-un effacement peut être lié à un effort de redressement exagéré et/ou être la conséquence d'un traumatisme au niveau cervical. Dans tous les cas, l'effacement de la lordose cervicale bloque la cage thoracique en ouverture et engendre une rigidité laryngée.

V.1.3 Orthophonie clinique et posture

Ainsi, l'expérience quotidienne des professionnels de la voix montre les liens existant entre dysphonie et troubles posturaux. Dans cette perspective, l'orthophoniste dispose d'outils incluant la posture globale, pour le bilan ainsi que pour la prise en charge des dysphonies.

V.1.3.1 Le bilan postural

« Une bonne voix suppose un fonctionnement souple, précis, ajusté sur des bases physiologiques [...]»¹³⁷. Estienne propose donc une échelle « profil de fonctionnement » à trois degrés (-médiocre, +bon, ++très bon) observant différents critères concernant l'équilibre corporel en phonation, l'équilibre du geste respiratoire et l'équilibre de l'émission vocale.

V.1.3.2 Intérêt de la correction des postures

Pour Sarfati, « la correction des postures »¹³⁸ est primordiale dès lors qu'il y a perte de la verticalité en phonation. Elle indique que cette correction peut se faire par le

thérapeute de la voix si le problème est fonctionnel et/ou par le kinésithérapeute si le problème est organique. Néanmoins, Heuillet-Martin considère qu'une correction de la statique n'est pas indispensable en rééducation vocale bien qu'elle s'avère souvent nécessaire.

V.1.3.3 Suivi orthophonique

En présence d'une dysphonie, la prise en charge de la posture par l'orthophoniste vise¹³⁹:

-un bon fonctionnement de l'équilibre abdomino-diaphragmatique, de l'équilibre pneumo-glottique et de l'équilibre phono-résonantiel

-l'étirement du rachis vers le haut, pour contrer les effets de la pesanteur sur les courbures cervicales et lombaires.

L'orthophoniste s'attache donc à ce que le patient dysphonique obtienne une attitude verticale, avec un ancrage au sol par la plante des pieds, une souplesse des genoux et un étirement de la colonne vertébrale, tout en veillant à la position du larynx dans le cou. Mais, cette recherche de la verticalité ne signifie pas pour autant rigidité corporelle, car celle-ci entraînerait des tensions au niveau du larynx ainsi qu'une respiration moins ample.

V.1.3.4 Relaxation

En plus des exercices posturaux, différentes méthodes de relaxation sont couramment employées par les orthophonistes. Nous nous contenterons ici de les citer de manière non exhaustive: la méthode de Schultz aussi appelée training autogène, la méthode de Jakobson, la méthode d'Ajuriaguerra, la méthode de Wintreberg (essentiellement pour les enfants), l'eutonie d'Alexander, la méthode Feldenkraiss, ...

139Heuillet-Martin G., Garson-Bavard G., Legré A. (2007), Une voix pour tous, Tome 1, 3ème édition, La voix normale et comment l'optimaliser, Marseille: Solal.

V.2 Etudes posturales sur la voix

Dans cette deuxième partie, nous présenterons de nombreuses études réalisées à propos de la voix et de la posture, tout d'abord sur la posture cervicale spécifiquement, puis dans la cadre de la projection vocale, et enfin relativement à la pathologie vocale.

V.2.1 Études sur la posture cervicale

Pour commencer, nous allons parler de deux études ayant montré l'impact d'un changement de la posture cervicale sur les qualités acoustiques de la voix.

V.2.1.1 Dans la raucité vocale infantile

En 1986 déjà, un mémoire d'orthophonie a étudié la posture d'enfants ayant des troubles vocaux. Il a mis en évidence une corrélation entre raucité vocale infantile d'une part, et certaines limitations ou blocages du rachis cervical, voire des premières côtes d'autre part¹⁴⁰.

V.2.1.2 Influence de la posture cervicale sur la voix

Les qualités acoustiques de la voix varient avec la position du corps uniquement si le changement de position affecte directement le cou et donc le larynx¹⁴¹. Ainsi, une contraction des abdominaux associée à une flexion des genoux n'affecte en rien la qualité de la voix, contrairement à une hyper-flexion du cou.

Par ailleurs, un travail du redressement de la statique vertébrale effectué spécifiquement au niveau de la colonne cervical donne un timbre plus riche¹⁴².

140Genevee-Lacharme M. et Demeule-meester-arnould N. (1987), Intérêt de la posturologie dans l'étude de la raucité vocale infantile, Mémoire d'Orthophonie, Université Paris IV.

141Mathonat L., Roux A.C. (1996), Changement de posture et influence sur la voix, Mémoire d'Orthophonie, Université Claude Bernard, Lyon1.

142Gras F. (1999), Incidence d'une correction de la posture sur la qualité vocale de huit patients dysphoniques: étude de cas, Mémoire d'Orthophonie, Université de Franche-Comté, Faculté de Médecine et de Pharmacie.

V.2.1.3 Rôle clé des sterno-cléïdo-mastoïdiens

Rubin et coll. ont observé des anormalités musculo-squelettiques de même type chez tous leurs patients dysphoniques¹⁴³. Ces déviances s'expliquent en partie par l'existence de comportements posturaux pauvres dans les sociétés occidentales. Ainsi, les muscles postérieurs de la colonne vertébrale, souvent contracturés, dominent sur leurs antagonistes antérieurs, qui ne peuvent maintenir l'équilibre normal du rachis, en particulier au niveau cervical. Par conséquent, les muscles de la ceinture scapulaire ont tendance à abandonner leur mobilité pour adopter un rôle de stabilisateur de la colonne. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les patients dysphoniques.

Pour ces chercheurs, le sterno-cléïdo-mastoïdien est le muscle le plus responsable des tensions laryngées et péri-laryngées. En effet, c'est le muscle dont les insertions, notamment sternales et claviculaires, permettent les changements de position les plus importants de la colonne cervicale, en particulier concernant son extension. Or, toute contraction excessive du sterno-cléïdo-mastoïdien se répercute:

-sur le processus styloïde de l'os temporal, ce qui implique une contraction du muscle stylo-hyoïdien

-sur le processus mastoïdien, ce qui peut entraîner des contractions excessives du digastrique.

Tout raccourcissement des fibres des muscles stylo-hyoïdien et digastrique a un impact sur la longueur des fibres des autres muscles supra-hyoïdiens, ainsi que sur la position de l'os hyoïde. C'est pourquoi, les tensions au niveau des sterno-cléïdomastoïdiens, par un effet « boule de neige » élèvent la position du larynx, contraignent les mécanismes phonatoires et altèrent le timbre de la voix en changeant la forme du tractus vocal.

Selon les auteurs de cette étude, il est également possible de regarder ce schéma de transmission des tensions en partant de la fin. Ainsi, un effort vocal soutenu accroit les tensions des muscles péri-laryngés, particulièrement des muscles suprahyoïdiens, tensions qui vont se répercuter à leur tour sur les muscles de la ceinture scapulaire.

143Rubin S. J., Dlake E., Mathieson L. (2007), « Musculoskeletal patterns in patients with voice disorders », Journal of Voice, 21,4; 477-484.

conséquences chez leurs patients dysphoniques. Ils font en outre le postulat de répercussions de ces tensions sur les mouvements du cartilage thyroïdien (et donc sur la tension des cordes vocales). De plus, l'avancée de la tête qui résulte de ces tensions musculaires, augmenterait la pression s'exerçant sur les disques inter-vertébraux. Finalement, les tensions musculaires de la ceinture scapulaire ont des répercussions sur la phonation autant que sur la posture cervicale.

V.2.2 Dans le cadre de la projection vocale

Les mécanismes du forçage vocal, observés chez les sujets dysphoniques, sont apparentés à ceux mis en place pour la production de la voix projetée. Ainsi, forçage vocal et projection vocale donnent lieu à des crispations au niveau du cou et des ATM, ainsi qu'à un serrage laryngé, accompagné d'un blocage de la ceinture scapulaire et d'un arrondissement du dos. Ces mécanismes limitent les mouvements respiratoires et phonatoires. De plus, dans les deux cas, la tension musculaire globale parasite le contrôle fin de la posture.

Des études posturographiques se sont donc basées sur les similitudes qui existent entre forçage vocal et voix projetée, pour rechercher des liens entre une dysphonie dysfonctionnelle et des troubles de la posture.

V.2.2.1 Modifications posturales segmentaires

Papon L., dans son mémoire d'orthophonie, a recherché quelles étaient les modifications posturales de chaque segment du corps et ce, dans différents modes phonatoires (voix d'appel et voix forcée)¹⁴⁴. Il est apparu que des stratégies différentes sont mises en place en fonction de la maîtrise vocale du sujet.

En effet, en voix d'appel et en voix forcée, les sujets avec maîtrise vocale commencent par raidir le tronc et par limiter les mouvements de la tête. A l'inverse, on observe une augmentation des mouvements de la tête et du tronc chez les sujets sans maîtrise vocale dès la production de la voix d'appel. Ces mouvements sont encore plus prononcés en voix forcée où les mouvements du tronc peuvent avoir jusqu'à quatre degrés d'amplitude. Parmi les deux populations, les mouvements des membres inférieurs sont plus discrets que ceux des membres supérieurs.

144Papon L. (2006), Modifications posturales segmentaires contemporaines du forçage vocal, Mémoire d'Orthophonie, Université de la Méditerranée, Ecole d'Orthophonie de Marseille.

Nous pensons que les éléments ci-dessus sont à relier avec le rôle des muscles respirateurs principaux dans le maintien de la statique vertébrale. En effet, le diaphragme et les muscles abdominaux permettent un bon appui du souffle lors de la phonation, mais entrent également en jeu pour le maintien de la verticalité de la colonne vertébrale. Ces muscles peuvent moduler leurs actions sur l'un ou l'autre des systèmes, statique et phonatoire, selon les besoins. Lorsque l'on doit fournir un effort pour produire la voix (comme c'est le cas en voix projetée), il semblerait que les muscles respirateurs soient d'avantage sollicités pour la phonation et que, de ce fait, leur action sur le maintien postural diminue. Au contraire, chez les sujets ayant une certaine maîtrise du geste vocal, d'autres mécanismes se mettraient en place pour maintenir une statique satisfaisante quel que soit l'effort à fournir par les muscles respirateurs pendant la phonation.

Le mémoire d'orthophonie de Bouché C., complète les observations de Papon¹⁴⁵. De façon globale, en voix projetée, l'extension de la tête vers l'arrière, combinée aux mouvements de faible amplitude des cuisses et du tronc, ont pour effet une translation de la tête vers l'arrière. Les mêmes phénomènes ont lieu en voix forcée, mais dans des proportions plus importantes.

V.2.2.2 Mouvements et effort vocal

Une étude, menée en collaboration par plusieurs phoniatres français, a mis en évidence l'existence d'une anticipation des mouvements corporels sur la phonation¹⁴⁷. En voix de détresse, cette anticipation des mouvements s'observe tout

145Bouché C., (2008), Modifications posturales contemporaines de l'effort vocal, Mémoire d'Orthophonie, Université de la méditerranée, Ecole d'Orthophonie de Marseille.

147Grini-Grandval M.-N., Ouaknine M., Giovanni A. (2000), « Forçage vocal et variance de la vitesse: corrélation entre la vitesse de déplacement du centre de gravité et le travail des muscles posturaux », Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 121,5; 319-323.

d'abord au niveau du tronc, puis au niveau des cuisses et enfin au niveau de la tête. Par conséquent, les mouvements du tronc sont plus fortement corrélés à l'effort vocal que ceux de la tête, et leur présence signe une projection vocale efficiente. Ainsi, la coordination entre les mouvements des différents segments corporels et la phonation montre que tout mouvement n'est pas délétère pour la production vocale.

V.2.2.3 Douleurs rachidiennes et stabilométrie en voix projetée

Daguenant C. et Penigault P. se sont également basés sur des observations de la voix projetée¹⁴⁸. Ils ont pu observer des corrélations entre douleurs musculaires et limitation des possibilités vocales.

Ainsi, la voix est moins efficace en présence de douleurs du rachis en général, et de la colonne dorsale en particulier. Lorsqu'il y a un problème de voix, les hommes éprouvent également des douleurs des membres inférieurs, alors que les femmes ont plus souvent des douleurs touchant la colonne cervicale. De plus, les sujets présentant des douleurs au niveau dorsal éprouvent des difficultés pour crier. Dans la même perspective, les sujets exprimant un problème de voix sont aussi ceux qui se plaignent de douleurs dorsales.

Concernant les femmes, les auteurs ont mis en évidence une corrélation entre des problèmes de voix et des fuites urinaires. En effet, lors de la projection vocale, le diaphragme repousse les viscères exerçant ainsi une pression sur la vessie. La bascule du bassin protège un peu la vessie en répartissant au mieux les forces du péritoine, mais la musculature périnéale reste indispensable à l'antagonisme adbominaux-diaphragme dans la projection vocale. Une faiblesse du plancher du périnée peut donc retentir sur l'efficacité de la voix, que ce soit du fait d'une moins bonne efficacité du souffle abdominal ou d'une inhibition du souffle par crainte de fuites.

Par ailleurs, comme on pouvait s'y attendre, plus la longueur du statokinésigramme est élevée, et moins la voix projetée est efficace. Enfin, toujours lors des épreuves en voix projetée, leur étude stabilométrique a mis en évidence des déplacements en Y négatifs (c'est-a-dire vers l'arrière) pour les personnes sans plainte vocale. Au contraire, les personnes exprimant des plaintes vocales ont des

148Daguenant C. Penigault P. (1999), Posture et projection vocale: analyse stabilométrique et recueil de données, Mémoire d'Orthophonie, Université de Paris IV.

déplacements en Y positifs (c'est-à-dire vers l'avant). Nous verrons par la suite que ces résultats sont loin d'être unanimement retrouvés. Toutefois, lors de la phonation en voix projetée ou en présence d'une dysphonie, les autres études observent également des déplacements de la projection du centre de gravité dans le sens antéro-postérieur¹⁴⁹. Giovanni précise que, chez un même sujet, ces déplacements ont toujours lieu au même moment de la phonation (c'est-à-dire avant, pendant, ou après la phonation).

Un autre mémoire, utilisant les données d'une plate-forme stabilométrique, a montré que, en voix projetée, un sujet sain disposait de différentes stratégies d'adaptation posturale¹⁵⁰. Cependant, quelle que soit la stratégie adoptée, la voix projetée implique toujours une augmentation du tonus de base ainsi qu'un déplacement antéro-postérieur du centre de gravité.

La Macchia n'observe pas d'augmentation de l'écart-type de la vitesse de déplacement du centre de gravité, mais une augmentation de « l'indice posturologique en corrélation avec le travail musculaire ».

V.2.2.4 Voix criée et stabilométrie

Dans un autre mémoire d'orthophonie, sont comparés les résultats stabilométriques d'étudiants en médecine et de personnes dysphoniques, yeux ouverts et pieds nus, dans trois situations: sans production vocale, avec un «a» tenu normal, et plusieurs «a» en voix criée¹⁵¹.

Les conclusions de cette étude montrent que, chez tout individu, la voix criée perturbe le système postural. En effet, parmi la population des étudiants en médecine, la LFS (correspondant à une dépense d'énergie accrue) augmente proportionnellement à l'effort vocal demandé¹⁵². Chez les sujets dysphoniques en revanche, toute émission vocale perturbe le système postural comme s'il s'agissait d'une voix criée. Ces résultats ont été confirmés par la suite par d'autres études, explicitées ci-après. Par ailleurs, le centre de gravité semble plus à droite chez les dysphoniques, et plus à gauche chez les témoins.

150La Macchia E. (2005), Modifications posturales en relation avec le forçage vocal: études expérimentales sur des sujets sains, Mémoire d'Orthophonie, Université de la Méditerranée, Ecole d'Orthophonie de Marseille.

151Paviot H., Roudil C. (2000), Etude de l'équilibre corporel chez des sujets atteints de dysphonie, Mémoire d'Orthophonie, Université Claude Bernard, Lyon1.

152Une augmentation de l'effort vocal semble également avoir un effet d'antériorisation du centre de gravité mais ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs.

V.2.2.5 Conclusions des études portant sur la voix projetée

Finalement, ces études basées sur la voix projetée, mettent en relief les liens qui unissent la phonation et la posture. Ainsi, nous avons évoqué le rôle prépondérant de la stabilisation du tronc et de la tête pour la phonation. Puis nous avons explicité les corrélations entre possibilités vocales et douleurs rachidiennes. Enfin, nous avons vu que tout effort vocal perturbe l'équilibration, que ce soit chez des sujets sains en voix criée, ou chez des sujets dysphoniques pour toute émission.

V.2.3 dysphonie dysfonctionnelle et

stabilométrie

Nous allons maintenant aborder les études posturales réalisées en présence de pathologies vocales avérées.

V.2.3.1 Équilibre et dysphonie153

Lapauze, dans son mémoire d'orthophonie, a comparé les données stabilométriques de sujets tout-venant, avec ceux de sujets dysphoniques (dysphonie dysfonctionnelle simple). Cette étude confirme celle citée précédemment et la complète. L'équilibre des sujets dysphoniques est effectivement maintenu au prix d'un surcoût énergétique. Mais ce surplus de dépense d'énergie n'apparaît que lors des séquences où l'information visuelle est absente ou altérée. Par conséquent, la perturbation du geste vocal constitue un trouble de la somesthésie suffisamment important pour que l'information visuelle soit surinvestie. Cette dépendance visuelle devient parfois telle qu'elle peut générer ses troubles posturaux propres.

Par ailleurs, lorsque la fonction phonatoire est perturbée, l'équilibration est perturbée également, et ce dans la situation la plus simple (c'est-à-dire sur plate-forme statique, les yeux ouverts). En revanche, lorsque la fonction phonatoire est saine, l'équilibration s'en trouve améliorée, et ce dans la situation la plus difficile (à savoir en phonation sur plate forme mobile, les yeux fermés).

153Lapauze A. (2008), Peut-on perdre l'équilibre en forçant sur sa voix? Etude sur les liens entre la voix et l'équilibre à partir d'une analyse sur plate-forme de posturologie et de logiciels mathématiques, Mémoire d'Orthophonie, Université de Nice.

semblerait liée à une défaillance du capteur visuel. De plus, chez les sujets dysphoniques, toute production vocale majore les troubles de l'équilibration, alors que chez les sujets non dysphoniques, la phonation améliore les résultats stabilométriques.

Néanmoins, cette dernière affirmation est contredite par une étude de Bruno et coll.¹⁵⁴. En effet, ces chercheurs ont constaté une augmentation des oscillations, de la LFS et de l'écart-type de la vitesse de déplacement du centre de gravité, en phonation les yeux fermés, par rapport à la situation yeux ouverts. Ces augmentations sont significatives chez les sujets dysphoniques autant que chez les sujets témoins.

V.2.3.2 Variance de la vitesse de déplacement du centre de gravité

Nous avons déjà évoqué le fait que la dysphonie était liée à une perte de la verticalité. Or, il a été mis en évidence que cette perte de verticalité est corrélée à une augmentation de la variance de la vitesse de déplacements du centre de gravité 155. Des chercheurs du C.H.U. de la Timone à Marseille, ont montré que cette augmentation de la variance de la vitesse de déplacements du centre de gravité était liée à une augmentation du travail des muscles posturaux (soléaire et jambier antérieur). Ils en ont déduit que la perte de verticalité des sujets dysphoniques, en plus des modifications posturales de la tête et du tronc qu'elle sous-tend, était parfaitement corrélée à une augmentation du travail des muscles posturaux¹⁵⁶.

V.2.3.3 Relation temporelle entre mouvement et phonation

La même étude a montré que, lorsqu'une perturbation de l'équilibre est prévisible, le sujet anticipe le mouvement en raidissant ses articulations afin de réduire l'amplitude des perturbations. C'est ce qui semble se passer lors du forçage vocal puisque, en phase pré-phonatoire, le sujet dysphonique raidit ses membres inférieurs préparant ainsi la projection de son tronc supérieur vers l'avant. Tout se passe comme si le sujet dysphonique avait acquis inconsciemment un schéma moteur, préphonatoire, qui lui permettrait de compenser la perte de verticalité phonatoire, bien que

154Bruno E., De Padova A., Napolitano B., Marroni P.,Batelli R., Ottaviani F., Alessandrini M. (2009), << Voice Disorders and Posturography: Variables to Define the Success of Rehabilitative Treatment », Journal of Voice, 23,1; 71-75.

155Grini-Grandval M.-N., Ouaknine M., Giovanni A. (1998), << Modifications posturales et segmentaires contemporaines du forçage vocal », Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 119; 253-257.

ce schéma moteur ait pour conséquence un accroissement de la dépense d'énergie. Il manquerait cependant une étude comparative entre sujets sains et sujets dysphoniques pour déterminer dans quelle proportion le schéma moteur pré-phonatoire du dysphonique serait pathologique.

V.2.3.4 Déplacements antéro-postérieurs du centre de gravité

Toutes les études s'accordent sur l'existence d'un déplacement dans le sens antéro-postérieur de la projection du centre de gravité chez le dysphonique. Ainsi, un traitement orthophonique de la dysphonie a un impact sur les déplacements antéropostérieurs du sujet mais pas sur ses déplacements latéraux¹⁵⁷. Néanmoins, certains chercheurs ont observé une postériorisation du centre de gravité, et d'autres une antériorisation.

Ainsi, l'étude de Monzani et coll., montre un recul du centre de pression en statique et en phonation des patients ayant une dysphonie hypercinétique, recul dû vraisemblablement à « un raidissement de l'axe rachidien avec hyperextension de la tête en arrière »¹⁵⁸. Ces résultats contredisent ceux obtenus dans les études sur la voix projetée. Pourrait alors se poser la question de la pertinence de l'étude de la voix projetée pour en extrapoler les résultats à la phonation pathologique. Malgré tout, des études de Grini et coll. ont mis en évidence une décentration vers l'avant des sujets dysphoniques.

Les déplacements antéro-postérieurs observés sur plate-forme stabilométrique lors d'une dysphonie apparaissent donc comme significatifs bien que leur direction exacte, c'est-à-dire vers l'avant ou vers l'arrière, ne soit pas précisément déterminée.

157Bruno E., De Padova A., Napolitano B., Marroni P.,Batelli R., Ottaviani F., Alessandrini M., Op. cit. p90.

158 Monzani D., Bergamini G., Luppi M.P., Guidetti G., « La recherche stabilométrique dans les rapports entre dysphonie et posture », in Lacour M. (1999), Posture et équilibre, entrées sensorielles, méthodes d'exploration et applications, Montpellier: Sauramps médical, pp127-140.

V.2.3.5 Voies ascendantes vs voies descendantes159

L'étude de Monzani et coll., citée précédemment, porte sur 54 patients (40 femmes, 14 hommes) avec dysphonie dysfonctionnelle simple sur base hypercinétique. L'examen stabilométrique a été réalisé yeux fermés en position de Romberg dans 3 conditions différentes: en phonation, avec des rouleaux-inter-dentaires pour éliminer les interférences occluso-posturales, et enfin avec la tête rétrofléchie pour repérer les anomalies rachidiennes.

Les résultats nous intéressant ici se situent dans les différences entre les sujets ayant des anomalies posturales ascendantes et descendantes. Une pathologie posturale de type ascendante correspond à une défaillance prédominante sur le capteur podal. A l'inverse, une pathologie posturale de type descendant fait référence à une défaillance du système stomatognatique ou visuel.

En phonation, chez les sujets ayant des anomalies posturales de type descendant, les troubles proprioceptifs du secteur stomatognatique ont eu pour conséquences:

-une diminution de la fréquence fondamentale de la voix -une augmentation du spectre de fréquences

Au contraire, les sujets ayant des anomalies posturales ascendantes voyaient: -leur fréquence fondamentale augmenter

En somme, il est possible de distinguer deux groupes de patients dysphoniques, selon que leurs troubles posturaux sont de types descendants ou ascendants.

159 D. Monzani, G. Bergamini, M.P. Luppi, G. Guidetti, in LACOUR M., Op. cit. p90.

Une étude de Sougne-Nguyen et coll. cherchait à mettre en lien un trouble postural en présence de lésions cordales asymétriques sur 8 sujets (dont 6 porteurs de nodules). Les résultats se sont révélés négatifs pour la ligne de gravité, la localisation du centre de gravité, l'équilibre de la colonne dans le sens latéral, l'horizontalité des segments, la disponibilité des chaînes antéro-postérieures, le mouvement d'ouverturefermeture buccale et pour les mouvements parasites accompagnant le mouvement mandibulaire. Ces résultats apparaissent donc partiellement contradictoires avec les résultats des études précédemment citées.

Concernant le tonus postural, il semblerait que la répartition des asymétries et des symétries posturales, de même que la disponibilité des chaînes musculaires latérales soient en relation avec l'asymétrie lésionnelle. Ainsi, le trouble postural serait prépondérant du côté opposé à la lésion cordale.

Nous avons vu que la présence d'une hypertonie de la musculature extrinsèque du larynx et que les tensions des muscles responsables de la position de la tête sont prédictifs d'une dysphonie sévère. Ces tensions engendrent par ailleurs des stratégies posturales peu efficientes pendant la phonation. L'étude de Bruno et coll. compare les stratégies posturales de sujets dysphoniques (avant et après traitement¹⁶²) et de sujets témoins.

Les données stabilométriques obtenues pour les sujets dysphoniques se sont presque toutes révélées pathologiques. Toutefois, les chercheurs ont particulièrement porté leur attention sur l'écart-type de la variance de la vitesse de déplacement du centre de gravité. Cette mesure indique la qualité de la proprioception corporelle. Chez les dysphoniques, même en parfaite santé, la proprioception du schéma corporel est altérée. Cette altération expliquerait les troubles de la coordination

160Sougne-Nguyen A., Marino-Randoux G., Piron A., Jamar E. (2001), « Objectivation du tonus postural par le test de Fukuda Essai de corrélations avec les lésions vocales », Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 122,5; 319-321.

161Bruno E., De Padova A., Napolitano B., Marroni P.,Batelli R., Ottaviani F., Alessandrini M., Op. cit. p90.

162Le traitement de la dysphonie a consisté en des exercices pneumophoniques, de relaxation / détente générale du corps, de respiration dynamique et d'exercices spécifiques sur les sterno cléïdo mastoïdiens et sur la ceinture scapulaire.

pneumophonique, présents chez les dysphoniques, ainsi que l'augmentation de l'activité musculaire et donc la diminution des performances posturales des dysphoniques durant la phonation.

La prise en charge de la dysphonie, en amenant le patient à porter son attention sur certaines parties de son corps et sur une détente corporelle, a pour effet d'améliorer la proprioception du schéma corporel. En effet, après traitement, les résultats stabilométriques des sujets dysphoniques sont améliorés. Les efforts nécessaires aux sujets pour la phonation sont amoindris, révélant de meilleures stratégies posturales. De plus, la diminution de la surface du statokinésigramme semble prédictive du succès de la prise en charge.

V.3 Respiration, posture et voix

Les muscles respirateurs, tels que le diaphragme, les abdominaux, les muscles spinaux, les sterno-cléïdo-mastoïdiens ou encore les scalènes, participent au maintien postural ainsi qu'à la phonation. Ainsi, phonation et posture mettent en jeu les mêmes structures respiratoires. Et une dysfonction du système respiratoire peut affecter autant l'un ou l'autre des systèmes.

V.3.1 Respiration, posture et phonation

normales

Dans un premier, nous allons analyser le rôle de la respiration, dans la phonation et la posture, en l'absence de pathologie.

V.3.1.1 Rôle de la position du corps dans la respiration

En phonation, le souffle pulmonaire doit être géré de telle manière qu'il fournisse une pression sous-glottique suffisante pour la vibration des cordes vocales tout au long des énoncés. La plupart du temps, nous nous tenons debout lorsque nous parlons. Mais nous parlons rarement en restant immobiles. Or, quand la position du corps change, le contexte gravitationnel change, de sorte qu'entrent en jeu des rapports de forces (rétraction/traction), et des relations mécaniques spécifiques, entre les muscles, les cartilages, les tendons, et les aponévroses qui forment l'appareil

respiratoire. Ainsi, pour chaque position du corps, une réponse musculaire différente est requise¹⁶³.

En position debout, la gravité et l'action des muscles abdominaux poussent la cage thoracique à descendre lors de l'inspiration. A l'inverse, en position couchée, la gravité contrebalance l'action du diaphragme, limitant ainsi le recrutement des muscles abdominaux sur l'expiration. Par conséquent, le volume pulmonaire est inférieur en position couchée. En d'autres termes, la principale différence entre les positions debout et couchée, réside dans l'action des muscles de l'abdomen: action importante en position debout, mais quasiment inexistante en position couchée.

En clinique, il arrive que l'on fasse respirer les patients en position couchée, car la perception des mouvements respiratoires y est plus sensible. Souvent, cette respiration en position couchée est présentée comme la plus naturelle, impliquant le diaphragme de manière soutenue et limitant les mouvements de la cage thoracique. Le patient va alors chercher à transférer cette « bonne » respiration à sa vie quotidienne, qui est le plus souvent debout. Cependant, respirer au repos, et respirer dans le but de parler n'impliquent pas les mêmes commandes et contrôles neuronaux, de même que respirer dans différentes positions.

Ainsi, l'état mécanique de l'appareil respiratoire change avec la position du corps, faisant ainsi varier chacun des différents mécanismes musculaires variant.

V.3.1.2 Le diaphragme

Le diaphragme est le principal muscle inspirateur. Il intervient autant dans le contrôle postural que dans la phonation.

Au niveau de la posture, il assure un appui antérieur puisqu'il repose sur les viscères abdominaux. Il limite ainsi les déplacements antérieurs du corps et permet la stabilisation du bassin¹⁶⁴. De plus, la contraction simultanée du diaphragme et des abdominaux entraîne une hyperpression abdominale, ce qui a pour effet d'exercer une lordose sur la colonne lombaire. Par conséquent, diaphragme et muscles abdominaux participent au redressement de la colonne¹⁶⁵.

163Hoit (1995), « Influence of body position on breathing and its implications for the evaluation and treatment of speech and voice disorders », Journal of voice, 9,4; 341-347.

165Souchard PE. (1990), Le diaphragme: anatomie, bio-mécanique, bio-énergétique, approche thérapeutique in Daguenant C. Penigault, Op. cit. p87.

Au niveau de la phonation, la contraction diaphragmatique tire la trachée vers le bas, ce qui entraîne également le larynx. Le larynx est donc dépendant de la position du diaphragme. D'autre part, le fait de chanter avec le diaphragme en position extrêmement basse augmente fortement l'activité du muscle cricothyroidien¹⁶⁶.

V.3.1.3 La «synergie respi-statique» ou «SRS» 167

La position debout suppose des mouvements posturaux et respiratoires permanents. Partant de ce constat, Tardy a émis l'hypothèse d'une synergie nécessaire entre ces deux types de mouvements. Le thorax étant le support squelettique commun aux mouvements posturaux et respiratoires, il a tout d'abord explicité l'existence d'une synergie respi-posturale par la coordination des mouvements du sternum, des côtes et des vertèbres. Les mouvements posturaux étant eux-mêmes compensés par la statique, la << biomécanique du squelette thoracique implique finalement l'existence d'une synergie respi-statique »¹⁶⁸.

V.3.1.4 La respiration comme stabilisateur

postural 169

La ventilation est la fonction la plus fondamentale de l'appareil musculosquelettique et elle prime sur toutes les autres activités de celui-ci. Elle est biomécaniquement et neurologiquement couplée au système stabilisateur du tronc. Dans l'hypothèse d'une synergie, évoquée ci-dessus, la posture et la ventilation seraient tantôt coordonnées, tantôt dissociées selon l'adéquation ou non entre la stratégie respiratoire et les oscillations posturales à un moment donné.

Par ailleurs, un segment du corps ne peut se mobiliser que par rapport à un point fixe (relatif ou absolu). La réalisation optimale d'un mouvement dépend de la qualité de la stabilisation, donc de l'absence de compensations. Or, le tronc sert de point fixe à la mobilité des membres ; pour cela, il doit pouvoir se rigidifier. Chez le sujet sain, la rigidité du rachis lombaire dépend essentiellement des muscles paravertébraux et de l'augmentation de la pression intra-abdominale.

166Sundberg J., Leanderson R.^, Curt von Euler (2005), << Activity relationship between diaphragm and cricothyroid muscles », Journal of Voice, 3,3; 225-232.

167Tardy D., << La synergie respi-statique ou << SRS » », in Lacour M., Gagey P.-M., Weber B. (1997), Posture et environnement, Montpellier: Saurampt Médical, pp29-54.

169Scheer C., << La respiration, régulateur postural oublié? », in Weber B., Villeneuve Ph., (dir.) (2010), Posturologie clinique, Tonus, posture et attitudes, Paris: Masson, pp138-149.

La stabilisation du tronc nécessite donc la coactivation synergique du diaphragme, des muscles de la ceinture abdominale et du plancher pelvien¹⁷⁰. Inversement, la respiration nécessite un travail antagoniste de ces mêmes muscles pour pouvoir alterner inspiration et expiration. Par conséquent, la solution la plus efficace pour avoir un «bon équilibre» semble être d'adopter une respiration basse, de telle sorte que:

-le diaphragme et le plancher pelvien tendent à être horizontaux et parallèles répartissant harmonieusement le tonus sur toute la paroi abdominale

-les muscles accessoires de la respiration ne soient pas ou peu recrutés, libérant ainsi les chaînes d'ouverture des membres supérieurs

-le bassin se retrouve en position neutre, puisque la masse viscérale est comprimée vers le bas et l'arrière

-la respiration thoracique basse permette une gestion du centre de gravité, dans le plan vertical et sagittal.

Par ailleurs, la capacité ventilatoire du diaphragme ne semble pas corrélée à sa capacité de stabilisation. Néanmoins, au vu du rôle stabilisateur des muscles respirateurs, tout élément susceptible de modifier la stabilisation pourrait également être susceptible de modifier les stratégies respiratoires d'un sujet.

Ainsi, Scheer explique qu'un sujet qui, pour diverses raisons, va développer une stratégie respiratoire thoracique haute quasi-exclusive, ne pourra pas activer efficacement son système stabilisateur (puisque celui-ci nécessite une respiration basse). Il aura donc recours à des compensations pour se stabiliser, et recrutera les muscles respiratoires accessoires « occasionnant une fixation scapulaire, des dysfonctions du périnée et des douleurs rachidiennes¹⁷¹». Il ajoute: « comment ne pas avoir de cervicalgies en respirant 20 000 fois par jour en utilisant son rachis cervical comme point fixe pour l'action des scalènes et des trapèzes qui seraient devenus des muscles respiratoires quasi principaux?¹⁷²».

Sheer cite également une étude¹⁷³ qui a mis en évidence des liens étroits

170Les auteurs donnent comme exemple un haltérophile, qui arrête momentanément sa respiration, les muscles inspirateurs et expirateurs étant recrutés pour sa stabilisation.

173Chaitow L., Breathing patterns disorders, motor control ans low back pain, journal of osteopathic medicine, 2004: 7 (1); 34-41 in Scheer C., Op. cit. p96.

V.3.2 La respiration dans la dysphonie

D'après Giovanni, les manifestations du forçage vocal relèvent de problèmes respiratoires, aérodynamiques et posturaux¹⁷⁴. En effet, lorsqu'il y a forçage vocal, les possibilités de mouvement des éléments du système respiratoire sont limitées. Ces limitations vont se répercuter sur la posture ainsi que sur la phonation.

V.3.2.1 Bilan et prise en charge de la respiration dans la dysphonie

Tous les organes, muscles, os, vaisseaux et nerfs du corps sont recouverts de tissus qui les relient entre eux. Or, ces tissus ont tendance à se rétracter lorsqu'un excès de travail n'est pas compensé par un étirement. Le diaphragme, par exemple, est un muscle qui a tendance à se contracturer facilement (particulièrement suite à l'expression d'un état émotionnel), et qui se détend difficilement. Toutes les structures du corps prenant la suite les unes des autres, une rétraction musculaire, à un endroit précis, peut se transmettre à d'autres muscles, plus ou moins éloignés. Lorsque ces tensions siègent ou se répercutent au niveau de la musculature respiratoire, les mouvements respiratoires sont entravés.

Pour cette raison, il est essentiel d'observer les raideurs posturales et les zones d'immobilité respiratoire du patient pendant la phonation. Le bilan d'une dysphonie comportera donc un examen approfondi:

Enfin, l'objectif du travail respiratoire, dans une prise en charge de la dysphonie, est de permettre au patient de (re)trouver une mobilité fonctionnelle, sans installer un geste mécanique, raide et inefficace, où les tensions auraient été déplacées.

V.3.2.2 Dysfonction des mécanismes respiratoires

Chez les sujets dysphoniques, la faible amplitude du diaphragme et le peu d'action des abdominaux entraînent bien souvent le recrutement des muscles respirateurs accessoires lors de la phonation.

Le recours à l'utilisation des muscles sterno-cléïdo-mastoïdiens et des scalènes a pour effet de projetter la tête en avant et de mettre en tension la musculature de la suspension laryngée.

Le recrutement des intercostaux, internes et externes, permet au sujet dysphonique de maintenir une capacité respiratoire suffisante. Mais cela ne permet pas une bonne régulation de l'expiration. En effet, l'élasticité passive des muscles inspirateurs accessoires les pousse à reprendre leur position de repos, chassant ainsi l'air des poumons. L'air expiré est donc mal géré. En début de phonation, la pression sous-glottique est trop forte, ce qui provoque des attaques en coup de glotte, néfastes pour les muqueuses laryngées, ainsi que des tensions laryngées excessives. L'attaque brutale du son est suivie d'une baisse rapide de la pression sous-glottique. Le sujet dysphonique se voit donc obligé d'augmenter les tensions laryngées pour pouvoir terminer ses phrases.

De plus, même au prix d'efforts importants, le TMP d'un patient dysphonique reste souvent plus court que la moyenne. De nombreuses études évoquent le fait que les sujets dysphoniques ont tendance à terminer leurs phrases avec un volume pulmonaire moindre que la moyenne. Or, un faible volume pulmonaire modifie la verticalité du larynx et la pression sous-glottique, ces deux paramètres favorisant l'adduction brutale des cordes vocales¹⁷⁵. En effet, il semblerait qu'un volume pulmonaire élevé permette une adduction plus souple qu'un faible volume¹⁷⁶.

Par ailleurs, les tensions de la suspension laryngée se répercutant sur la langue et le voile du palais, le sujet doit fournir un effort supplémentaire pour articuler, créant des tensions supplémentaires au niveau du cou et de la mâchoire.

175Iwarsson J., Sundberg J. (1998), << Effects of lunge volume on vertical larynx position during phonation, Journal of Voice, 12; 159-165.

176Iwarsson J., Thomasson M., Sundberg J. (1998)<< Effects of lung volume on the glottal voice source », Journal of Voice, 12,4; 424-433

Toutes ces tensions de la partie supérieure du tronc ont un effet sur l'équilibration du sujet et sur la position de son centre de gravité. Le patient dysphonique est alors obligé de mettre en place des adaptations et des compensations posturales particulières.

V.3.2.3 Respiration paradoxale et position du larynx

La position du larynx étant en partie dépendante de l'activité diaphragmatique, cette position est différente selon le type de respiration. Ainsi, le larynx apparaît plus bas lors de respirations paradoxales¹⁷⁷. A première vue ce phénomène semble inattendu. Néanmoins, comme la respiration paradoxale modifie la position de la colonne cervicale, le larynx y est plus bas et moins mobile que lors d'une respiration normale.

V.3.2.4 Effets d'une prise en charge de la respiration

Faure a réalisé plusieurs études sur les types de respiration préférentiellement employés par les dysphoniques. Ainsi, les modes respiratoires les plus courants en pathologie vocale sont les modes thoracique et scapulaire. Aucun des sujets dysphoniques étudiés par Faure n'utilisait le mode de respiration complète. De plus, chacun des sujets respirant avec l'un des trois modes, scapulaire, thoracique ou abdominal, a pu, en utilisant le mode de respiration complète, doubler son temps phonatoire et obtenir une meilleure définition spectrale, avec un renforcement substantiel des zones allant de 2500 à 3000Hz et de 6000 à 7000Hz¹⁷⁸.

Nous conclurons cette partie sur la respiration par une citation de Scheer. « La question est de savoir si nous nous tenons de telle ou telle façon pour respirer ou de savoir si nous nous tenons de telle ou telle façon bien que nous respirions.»¹⁷⁹.

177Iwarsson J. (2001), « Effects of Inhalatory Abdominal Wall Movement on Vertical Laryngeal Position During Phonation », Journal of Voice, 15,3;384-394.

V.4 Ostéopathie et posture phonatoire

L'ostéopathie regarde le patient d'un point de vue holistique. Notre étude cherchant les influences que peut avoir la posture globale dans le cadre de la pathologie vocale, il nous a semblé intéressant de chercher dans le domaine de l'ostéopathie. Ainsi, nous verrons que le larynx s'insère dans plusieurs réseaux au sein desquels peuvent se transmettre les tensions musculaires. Nous montrerons ensuite ce que peut apporter l'ostéopathie clinique au regard d'une dysphonie dysfonctionnelle simple.

V.4.1 Le concept de chaîne musculaire

Le concept de chaîne musculaire a été inventé par G. Struyf-Denys, kinésithérapeute et ostéopathe belge. Une chaîne musculaire est un ensemble de muscles, reliés entre eux par leurs enveloppes (les fascias). Ces muscles sont solidaires comme les maillons d'une chaîne, c'est-à-dire qu'une action, effectuée sur une partie de la chaîne, a des répercussions immédiates sur tout l'ensemble. Nous pourrions presque considérer les muscles appartenant à une même chaîne comme un seul et unique muscle. Les chaînes musculaires représentent donc des circuits anatomiques. Elles sont de deux types: les chaînes dynamiques, musculaires, et les chaînes statiques, conjonctives. Il existe un certain nombre de chaînes musculaires dans le corps qui, pour assurer la posture et le mouvement, fonctionnent en interaction. Par ailleurs, nos tensions émotionnelles et psychiques s'expriment au travers du système musculaire en affectant notre posture, notre gestuelle et notre respiration. L'étude des chaînes musculaires a donc sa place dans l'étude de la phonation, pathologique ou non.

V.4.2 Le larynx dans les chaînes musculaires

- la chaîne linguale (ou antéro-médiane) est composée en partie des muscles de la structure buccale, des muscles hyoïdiens, des scalènes antérieurs et des ATM. Elle permet l'élévation de l'os hyoïde et l'abaissement de la mandibule. Sa

180Lebayle S. (2009), Orthophonie et ostéopathie: Intérêt d'une prise en charge bidisciplinaire des patients atteints de dysphonies dysfonctionnelles, Mémoire d'Orthophonie, Université de Strasbourg, Ecole d'Orthophonie.

dysfonction a des répercussions sur la position du bassin, le fonctionnement des ATM et peut favoriser une respiration buccale

-la chaîne faciale (ou postéro-médiane) met en lien les muscles de la face et de la mandibule, avec l'occiput et les muscles dorso-lombaires. Son rôle majeur est le maintien de la stabilité, mais elle participe également à la communication non verbale

-les chaînes croisées (ou masticatrices) peuvent être antérolatérales ou postéro-latérales. Elles comprennent l'appareil manducateur et participent à la fermeture buccale. Ce sont des chaînes du mouvement qui participent à la communication non verbale, à l'émission sonore, à la suspension de l'os hyoïde et aux ATM

-la chaîne centrale (ou pharyngo-pré-vertébrale) comprend les muscles intercostaux, le diaphragme et la langue. Essentielle dans la production phonatoire chantée, elle participe à la respiration et à la déglutition, ainsi qu'à la posture globale.

D'après la classification de Struyf-Denys, il semblerait que la dysphonie survienne principalement chez les patients dont les chaînes postéro-antérieure ou antéro-médiane sont hypertoniques. En revanche, aucun des sujets de type postéromédian ne semble dysphonique¹⁸¹.

V.4.3 Position du larynx 182

V.4.3.1 Position d'équilibre du larynx

La position d'équilibre du larynx, dite «eupnéique», correspond à la place du larynx en fin d'expiration de volume courant respiratoire. Dans cette position, variable d'un individu à l'autre selon sa typologie posturale, son activité socio-culturelle, ... les tensions musculo-aponévrotiques sont minimales.

D'un point de vue anatomique, rappelons que le larynx est relié: -caudalement par l'axe trachéo-oesophagien et le muscle sterno-

181Blanc S., Cressot C. (1998), Changement de position de la tête et influence sur les qualités acoustiques de la voix avec dysphonie fonctionnelle, Mémoire d'Orthophonie, Université Claude Bernard, Lyon 1.

182Piron A. (2007), Techniques ostéopathiques appliquées à la phoniatrie, biomécanique fonctionnelle et normalisation du larynx, Tome 1, Lyon: Symétrie/

V.4.3.2 Position du larynx au cours de la respiration

Au cours de la respiration, la voie antérieure, respiratoire, amène le larynx en position basse puisque celui-ci dépend indirectement de la position diaphragmatique. Ainsi, lorsque la respiration est lente, l'ensemble du larynx descend, entraînant avec lui les structures adjacentes sus-hyoïdiennes. Au contraire, lorsque la respiration est rapide («snif»), le larynx descend brusquement mais l'os hyoïde tend à rester en position haute.

La voie postérieure, digestive, tend également à caudaliser le larynx. En effet, tous les mouvements de la partie postérieure du larynx sont influencés par la biodynamique digestive via:

-les cartilages cricoïdien et thyroïdien, sur lesquels s'insère le constricteur inférieur de l'oesophage

V.4.3.3 Position du larynx au cours de la phonation

Outre les multiples insertions musculaires impliquant le larynx dans les biodynamiques posturale, respiratoire et digestive, la position laryngée dépend également des modifications des cavités résonancielles supra-laryngées lors de la phonation. Communément, le larynx monte si le son est aigu, descend si le son est grave, et sa position est neutre lorsque le son se situe dans le médium. Ces mouvements sont permis par l'action des muscles sus-hyoïdiens.

V.4.3.4 Rôle de l'os hyoïde dans la transmission des tensions musculaires au larynx

D'autre part, l'os hyoïde participe à la biodynamique du larynx tout en étant relié aux principales structures adjacentes (ceinture scapulaire, mandibule et base du crâne occipitale). Par conséquent, il est le principal indicateur de l'équilibre tensionnel musculo-aponévrotique de toute la région cervico-céphalique. Le déplacement d'un des éléments osseux, adjacents à l'os hyoïde, modifie donc la position eupnéique (c'est-àdire de repos) ainsi que la tension des fibres musculaires de l'ensemble laryngé. En effet, la manipulation des la musculature hyoïdienne associée à une thérapie vocale améliore les qualités acoustiques de la voix¹⁸⁵.

V.4.4 Dysfonctions diaphragmatiques

185Roy N., Lepper HA (1993), « Effects of the manual laryngeal musculoskeletal tension reduction technique as a treatment for functional voice disorders: perceptual and acoustic measures », Journal of Voice, 7; 242-249.

des relais entre les différentes chaînes musculaires. Dans son mémoire, Paul a cherché si la dysphonie pouvait être corrélée à certaines dysfonctions diaphragmatiques. Il s'est avéré que tous les patients dysphoniques avaient une dysfonction du diaphragme thoracique supérieur et du diaphragme crânien, ainsi que de la loge viscérale du cou. De plus, la quasi-totalité des patients avait une dysfonction diaphragmatique thoracoabdominale. Enfin, les deux tiers présentaient une dysfonction du diaphragme pelvien¹⁸⁶.

V.4.5 Conséquences d'une séance

d'ostéopathie sur la voix

Après avoir défini quelles étaient les dysfonctions les plus courantes chez les sujets dysphoniques, Paul a montré les conséquences d'une séance d'ostéopathie sur onze sujets dysphoniques. L'amélioration vocale a pu être appréciée par le sujet luimême, par un jury d'écoute et par une analyse sonagraphique.

Comme nous l'avons déjà vu précédemment, modifier le schéma corporel d'un sujet dysphonique a des effets bénéfiques sur sa voix. Ainsi, associé à un suivi orthophonique, le traitement ostéopathique a eu pour conséquences:

-d'améliorer les caractéristiques acoustiques de la voix -de diminuer les douleurs laryngées.

Pour conclure, les signes pouvant justifier une approche bi-disciplinaire (kinésithérapeute ou ostéopathe et orthophoniste) sont: des antécédents de chocs traumatiques ou d'interventions chirurgicales, des douleurs articulaires, des défauts de mobilité vertébrale, des troubles respiratoires et / ou des céphalées.

186Paule C. (1991), La voix humaine, Mémoire d'Ostéopathie, Maidstone-Kent in Paviot H., Roudil C. (2000), Etude de l'équilibre corporel chez des sujets atteints de dysphonie, Université Claude Bernard Lyon1.

V.5 Eléments d'Odontologie

Nous nous basons ici sur la thèse d'odontologie de Paulin F., qui a explicité les liens étroits qui unissent l'appareil manducateur au système postural¹⁸⁷, pour envisager dans quelles mesures l'appareil manducateur peut avoir des répercussions sur la phonation.

Les composants du système manducateur (dents, muscles, articulations, ...) sont identiques à ceux qui participent au contrôle du maintien de la posture, et ils possèdent les récepteurs proprioceptifs nécessaires pour assurer cette fonction. Il existe par ailleurs des relations anatomiques entre le système trigéminal (qui innerve l'appareil manducateur) et les noyaux centraux ( responsables du maintien de la posture). En outre, de nombreuses études montrent qu'altérer ou améliorer l'occlusion dentaire modifie non seulement la position de la tête mais aussi la posture corporelle globale.

V.5.1 Liens neurologiques entre système

manducateur et système postural

Les centres de régulation de la posture sont principalement les noyaux vestibulaires et le cervelet. L'innervation du système manducateur et de la face est, notamment, du ressort du nerf trijumeau ( V ).

Or, les noyaux du V présentent des connexions avec les noyaux vestibulaires et le cervelet. De plus, les afférences trigéminales peuvent influer directement sur la contraction des muscles de la tête et du cou, et donc sur la position de la tête. Ces afférences peuvent donc avoir des effets conjugués sur le système manducateur et sur le système phonatoire. En outre, une stimulation vestibulaire provoque une activité tonique excitatrice du muscle masseter, muscle souvent hypertonique chez les sujets dysphoniques.

D'autre part, les informations somato-sensorielles de la face, jouant un rôle dans la coordination de la stabilisation de la tête et du regard (phénomènes primordiaux dans la phonation), peuvent être transmises directement aux noyaux du cervelet et aux noyaux vestibulaires 188.

188Gangloff P. (2002), Influence de la proprioception crânio-faciale sur le contrôle postural et la
stabilisation du regard, Thèse de Doctorat en Neurosciences, Université Henri Poincaré, Nancy 1.

Ces connexions entre les noyaux vestibulaires et le système musculaire manducateur soulignent le rôle de ce dernier dans la régulation posturale. L'appareil manducateur apparait alors comme un élément effecteur de la posture à part entière. Une dysfonction du système manducateur pourrait alors être mise en cause lors d'une dysphonie, de la même manière qu'une dysfonction de tout autre effecteur postural.

V.5.2 Occlusion et ATM influent sur la posture

céphalique

Un changement de la position de la mandibule, en particulier dans sa dimension verticale, influe sur la mobilité de la colonne vertébrale cervicale. Ainsi, un traitement stomatognatique (pose d'une gouttière occlusale, d'une prothèse dentaire complète, ...) peut avoir pour effet de réduire l'angulation cranio-cervicale. Or, les désordres de la colonne cervicale (hyperlordose, cervicalgie, hyperalgésie, ...) sont significativement plus présents chez les personnes atteintes de troubles temporomandibulaires. Sans doute, la dysphonie pourrait être considérée comme relevant de ce type de troubles, puisqu'on y observe fréquemment cervicalgies, paresthésies pharyngo-laryngées, hyperlordose cervicale, .... D'autre part, un déséquilibre latéral de l'occlusion ou un trouble temporo-mandibulaire, entraîne une activité asymétrique des sterno-cléïdo-mastoïdiens, muscles souvent mis en cause lors de dysphonies dysfonctionnelles.

Par ailleurs, les différents types de malocclusion semblent induire des positions céphaliques et posturales globales caractéristiques. Ainsi, les patients présentant des malocclusions sévères tendent à avancer la tête et le cou. Remarquons qu'il en est souvent de même pour les sujets dysphoniques.

Des liens étroits unissent donc l'appareil manducateur et le système craniocervical, système incluant de nombreux éléments du système phonatoire.

V.5.3 Occlusion et ATM influent sur la posture

globale

Plus globalement, des études récentes ont tenté d'objectiver les liens entre occlusion, position mandibulaire et posture corporelle. Bien que la part du système manducateur dans la régulation posturale soit nettement inférieure à celle jouée par les systèmes visuel, podal et vestibulaire, il a été démontré qu'un changement de position

mandibulaire affecte la posture et inversement. Par exemple, un calage correct induit une activité symétrique des sterno-cléïdo-mastoïdiens et une diminution des oscillations sur plate-forme stabilométrique. De plus, selon la classe de malocclusion, les sujets oscillent préférentiellement vers l'avant ou vers l'arrière. Dans cette perspective, nous pouvons imaginer qu'un changement de la position mandibulaire pourrait avoir des effets sur la voix

V.5.4 Role de la langue

Nous terminerons cette partie par une réflexion sur le rôle de la langue dans la régulation posturale et dans la phonation. De par ses muscles extrinsèques, la langue est un facteur non négligeable de perturbation du système postural fin. Elle représente souvent un facteur surajouté au déséquilibre postural, et sa réhabilitation semble améliorer durablement les résultats stabilométriques¹⁸⁹. Par sa musculature intrinsèque et extrinsèque, la langue participe également à la phonation. Une dysfonction linguale tend à fermer l'espace buccal et à «tirer» sur le larynx, ce qui peut engendrer un forçage vocal. D'un point de vue ostéopathique, une dysfonction linguale se trouve à l'origine d'un conflit entre les chaînes musculaires antérieure et postérieure, conflit qui se manisfeste de la tête aux pieds, et perturbe la phonation aussi bien que la posture¹⁹⁰.

189Jaïs L., «Approche clinique et thérapeutique du rôle de la langue dans certaines asymétries posturales », pp103-108, in Lacour M., Gagey P.-M., Weber B., Op. cit. p96.

PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES

I Problématique

L'équilibre postural correspond à la répartition, qui se veut la plus harmonieuse possible, des tensions musculaires à travers les différents segments du corps, dans le but de maintenir celui-ci dans une attitude particulière, ou de modifier cette attitude. Ainsi, nous nous adaptons sans cesse à de nouvelles configurations posturales selon un principe d'économie. C'est-à-dire que, dans l'idéal, les muscles se contractent et se décontractent de façon optimale.

Les liens entre le maintien postural et la phonation sont connus depuis bien longtemps. Aussi, en présence de dysphonie dysfonctionnelle, le suivi orthophonique inclut un travail de détente musculaire et de verticalité.

Mais les liens entre la régulation fine du contrôle postural et la phonation semblent moins évidents. Des recherches récentes dans ce domaine ont mis en évidence la présence, pour ainsi dire systématique, d'un trouble de la régulation posturale chez des patients ayant une dysphonie dysfonctionnelle de type hyperkinétique. De plus, ces études tendent à montrer une dysfonction posturale majorée sur l'axe antéro-postérieur. Il semblerait en outre, qu'un suivi orthophonique pour dysphonie dysfonctionnelle aurait des répercussions positives sur la régulation posturale. Se pose alors la question de savoir si des personnes ayant un trouble de la régulation posturale de type musculo-squelettiques présentent les signes d'une dysphonie dysfonctionnelle simple.

II Hypothèses

Notre hypothèse générale est donc que tout déséquilibre postural peut avoir des répercussions sur le système phonatoire (musculature intrinsèque et extrinsèque du larynx, diaphragme, ...), et ainsi entraîner des problèmes vocaux de type dysphonie dysfonctionnelle simple.

Cependant, le diagnostic de dysphonie dysfonctionnelle simple suppose la présence de facteurs subjectifs, tels qu'une inconscience de l'effort fourni, des

paresthésies pharyngo-laryngées ou encore une sensation d'oppression respiratoire lors de la phonation par exemple. Mais surtout, il n'y a dysphonie dysfonctionnelle simple que lorsque le sujet ressent une gêne du fait de ses problèmes vocaux. Par conséquent, nous pouvons nous attendre à observer une dégradation effective des qualités acoustiques de la voix des sujets de l'expérimentation, sans pour autant qu'il n'y ait de plaintes à ce propos.

Ensuite, on peut se demander si les troubles vocaux observés seront proportionnels au déséquilibre postural diagnostiqué.

Enfin, nous chercherons si une dysfonction posturale en Y négatif est plus fortement liée à des problèmes vocaux qu'une dysfonction en Y positif.

PARTIE PRATIQUE

I Protocole de recherche

I.1 Lieu de l'expérimentation

Les expérimentations se sont déroulées au sein du cabinet de posturologie de Mme Carlier-Bailly, pédicure podologue. Les patients venant consulter étaient invités à participer à l'étude avant ou après leur rendez-vous. La population est donc entièrement composée de sujets ayant un déséquilibre postural diagnostiqué.

I.2 Population

La première partie de l'expérimentation consistait en un questionnaire oral (ou écrit si le patient le désirait)¹⁹² qui permettait de sélectionner les patients n'ayant aucun critère pouvant expliquer un problème vocal. Les critères de non-inclusion étaient les suivants:

-exercer un métier dans lequel l'usage de la voix est prédominant (professeur des écoles, journaliste, ...)

-avoir déjà effectué un travail vocal ou une rééducation vocale -présenter des troubles de l'audition

-avoir une ou plusieurs personnes dans son entourage proche ayant des troubles de l'audition

-présenter des troubles O.R.L récurrents (ou au moment de l'entretien) -présenter des troubles digestifs récurrents (ou au moment de l'entretien)

-avoir bénéficié d'une chirurgie cervicale, thoracique ou abdominale, pouvant endommager le système phonatoire ou de survenue récente

Pour éviter tout problème d'interprétation des résultats lié à la croissance, tous les sujets de la population devaient être majeurs.

Ce questionnaire nous a permis de sélectionner 40 patients, 13 hommes et 27 femmes, répondant à nos critères de non-inclusion. L'âge des sujets s'étend de 19 à 78 ans.

I.3 Recueil de données

I.3.1 Recueil de données subjectives sur la

voix

Dans un deuxième temps, les sujets étaient invités à répondre au Voice Handicap Index 10 (VHI 10) ¹⁹³, seuls (mais il leur était possible de demander conseil s'ils en éprouvaient le besoin). La consigne était formulée par écrit et oralement.

I.3.2 Recueil de données objectives sur la

voix

Avant de commencer les épreuves, il était demandé au sujet de se tenir le plus naturellement possible, les bras le long du corps, sans tendre le cou vers le microphone (bien que ce ne soit pas toujours évident d'être à l'aise face à un microphone). Il était également demandé de ne pas empoigner le microphone.

Pour commencer le sujet devait émettre un /a/ tenu le plus longtemps possible. Cette épreuve était répétée trois fois. Ensuite le patient était invité à lire la phrase « elle n'aimait ni maman ni mamie ». Pour ces deux épreuves, aucun exemple n'était montré au sujet et aucune indication concernant la hauteur ou l'intensité n'était

donnée. L'expérimentation se concluait par la lecture du texte « Grand-mère raconte »¹⁹⁴ avec pour seule consigne « lisez ce conte du début à la fin avec l'intonation ou non selon ce que vous préférez ».

Pour l'enregistrement, le microphone était fixé sur un trépied, de sorte que les sujets aient avoir les bras le long du corps. Les sujets se tenaient donc debout, à une distance de 15 à 20 centimètres du microphone et ils étaient chaussés, .

(A la fin de l'expérimentation, il était proposé aux sujets de leur faire parvenir les résultats de la recherche s'ils le désiraient.)

I.3.3 Recueil de données stabilométriques

Les données posturologiques proviennent des bilans effectués par Mme Carlier-Bailly. La plate-forme stabilométrique est de type Dune, sa fréquence d'échantillonnage est de 40Hz. Dans un premier temps, n'ont été utilisés que les résultats, patients chaussés, yeux ouverts et yeux fermés, obtenus grâce aux enregistrements de la plate-forme stabilométrique. Ainsi, les données posturologiques et vocales auront été obtenues dans des conditions les plus similaires possibles. Puis nous avons utilisé les résultats pieds nus, yeux ouverts et fermés pour distinguer les différents types de troubles musculo-squelettiques. Par ailleurs, Mme Carlier-Bailly a déterminé la présence ou non, ainsi que le type de dysfonction en Y chez ses patients.

I.4 Analyse statistique

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel « Calc » d'Open Office. Le TMP a été mesuré directement dans la fenêtre d'analyse de Praat.

Pour les calculs du jitter, du shimmer, du rapport harmoniques/bruit (H/N), nous avons toujours procédé de la même manière pour sélectionner la portion de signal à analyser. Ainsi, nous avons systématiquement utilisé la portion située entre:

-0,5 et 2,5 secondes pour les hommes (soit une moyenne de 207,26 cycles vibratoires)

Pour les calculs du TMP, du jitter, du shimmer et du rapport H/N, nous avons effectué la moyenne des données recueillies sur les 3 /a/ tenus.

La hauteur moyenne (ou fréquence fondamentale moyenne) a été mesurée à partir de la phrase « Elle n'aimait ni maman ni mamie ».

La recherche des corrélations a nécessité l'utilisation du coefficient de corrélation « qui2 »

Enfin, nous avons déterminé le type de dysphonie, relativement à la classification en 5 types de Yanaguihara, à partir de l'analyse visuelle des spectrogrammes de tous les enregistrements vocaux réalisés, c'est-à-dire à partir des trois /a/ tenus, de la phrase « Elle n'aimait ni maman ni mamie », ainsi que du texte « Grand-mère raconte ».

Par ailleurs, les résultats du VHI 10 ont été calculés à partir de l'addition des scores obtenus aux items correspondant à chaque catégorie de handicap vocal (fonctionnel, physique et émotionnel).

II Résultats: analyse et discussion

-hypothèse 1: Des troubles musculo-squelettiques peuvent être à l'origine d'une dysphonie dysfonctionnelle simple.

-hypothèse 2: Même si les qualités acoustiques de la voix des sujets avec troubles musculo-squelettiques sont altérées, aucun des sujets ne se considère comme dysphonique.

-hypothèse 3: La sévérité de la dysphonie est proportionnelle à la gravité des troubles musculo-squelettiques.

-hypothèse 4: Une dysfonction en Y négatif est la plus susceptible d'engendrer une dysphonie dysfonctionnelle simple.

II.1 Analyse vocale objective

L'objectif spécifique de notre recherche est de mettre en évidence des troubles vocaux chez des sujets souffrant de troubles musculo-squelettiques. En partant de cet objectif, nous avons retenu plusieurs critères, nécessaires pour déterminer la présence de troubles vocaux. Ces critères sont le rendement de la source vocale, la hauteur, l'intensité et le timbre de la voix. Pour évaluer chacun d'eux nous avons mesuré:

-la fréquence fondamentale et le jitter pour la hauteur -le shimmer pour l'intensité

Nous allons maintenant exposer nos résultats concernant l'analyse objective de la voix des 40 sujets de notre étude.

II.1.1 Temps Maximum de Phonation

Le TMP permet de révéler une fuite glottique à la phonation et/ou une mauvaise coordination pneumophonique. En présence d'une dysphonie, la durée du TMP est généralement d'autant plus raccourcie que la dysphonie est importante. Un TMP est considéré comme normal pour une valeur:

-supérieure ou égale à 15 secondes chez les hommes
-supérieure ou égale à 10 secondes chez les femmes.

Il apparaît que 60% de notre population a un TMP pathologique, ce pourcentage s'élevant à 77% chez les hommes, et à 52% chez les femmes (cf tableau et graphiques ci-dessous)

Plusieurs éléments peuvent expliquer ces proportions. Comme tous les sujets de notre étude souffrent de troubles musculo-squelettiques, il est possible que leurs tensions limitent la dynamique respiratoire, élément important pour la réalisation du TMP. Leurs troubles posturaux peuvent également toucher, de plus ou moins loin, la colonne cervicale, créant des tensions péri-laryngées néfastes pour la phonation.

Le tableau suivant mentionne les TMP maximum et minimum ainsi que la durée moyenne du TMP. La grande dispersion des résultats fait ressortir que le TMP, seul, n'est pas suffisant pour déterminer la pathologie. Même si le sujet ayant le TMP le plus court est également celui dont les qualités vocales sont les plus altérées, avoir un TMP très court ne signe pas pour autant la présence d'une dysphonie. De même, avoir un TMP très élevé ne signe pas pour autant la présence d'une bonne voix. Ainsi, le sujet 7 a une dysphonie de type 3 alors que son TMP est normal (17,4 secondes). A l'inverse, deux sujets, sur les trois n'ayant pas d'altération vocale, ont un TMP pathologique (sujets 2 et 16). Néanmoins, les quatre sujets dont les voix sont les plus altérées sont aussi ceux dont les TMP sont très pathologiques (entre 6,21 et 8,5 secondes pour les femmes).

Du reste, la grande variabilité de nos résultats correspond aux données de la littérature selon lesquelles il existe une grande variabilité du TMP entre les individus, au cours du temps, et selon les stratégies mises en place par les sujets. En effet, nous avons pu remarquer lors de nos expérimentations que de nombreux patients mettaient en place des stratégies diverses pour tenter d'augmenter leur TMP au fil des trois essais.

II.1.2 Hauteur

II.1.2.1 Fréquence fondamentale

Rappelons que la fréquence fondamentale d'une voix est considérée comme normale lorsqu'elle est comprise entre 110 et 165Hz chez l'homme, et entre 220 et 330Hz chez la femme. Généralement, il est considéré que les patients dysphoniques ont une voix plutôt aggravée.

Dans notre étude, la hauteur de la voix, de 85% des hommes, et de 56% des femmes, est normale. Cela peut s'expliquer par la large étendue de fréquences considérées comme normales. Mais nous pouvons également avancer le fait que la hauteur dépend essentiellement de la tension et de la rigidité des cordes vocales. Or, les sujets de notre expérimentation n'ayant jamais consulté pour des problèmes vocaux, les possibilités mécaniques de leurs cordes vocales sont supposées normales. Le tableau et les trois graphiques ci-dessous répartissent les sujets selon leur fréquence fondamentale:

Hauteur: distribution des sujets masculins Hauteur: distribution des sujets féminins

Par ailleurs, les valeurs minimales et maximales des fréquences fondamentales de la population sont présentées dans le tableau ci-dessous:

Nous pouvons remarquer que même les valeurs minimales ne sont pas significativement éloignées des normes.

Permettons-nous par ailleurs, d'émettre des réserves quant à la pertinence du choix de la phrase « Elle n'aimait ni maman ni mamie » pour l'analyse de la hauteur vocale. En effet, cette phrase est largement utilisée en clinique et en recherche, du fait de ses caractéristiques de production, idéales pour mesurer la fréquence fondamentale d'une voix¹⁹⁵. Cependant, le contenu émotionnel que comporte cette phrase suggère des réactions de la part de celui qui la prononce, réactions qui induisent obligatoirement des variations des caractéristiques acoustiques de sa voix. Ainsi, lors de nos expérimentations, nous avons reçu de multiples commentaires et interrogations relatives au contenu de cette phrase.

II.1.2.2 Jitter

Les résultats, présentés dans les tableaux et graphiques suivants, font référence au jitter moyen, qui reflète les perturbations à court terme de la fréquence fondamentale de la voix. Seule une femme, sur les 40 sujets, a un jitter pathologique. Rapprochons ce résultat de l'écart, minime, séparant les fréquences fondamentales pathologiques des normes (en données brutes). Nous pouvons alors avancer le fait que

la hauteur n'est pas réellement altérée chez les sujets de notre étude bien que 35% de notre population ait une fréquence fondamentale considérée comme pathologique.

Jitter: distribution des sujets masculins Jitter: distribution des sujets féminins

II.1.3 Shimmer

Le shimmer reflète les variations d'intensité de la voix à court terme. Dans notre population, neuf sujets ont un shimmer pathologique. Cette proportion n'est pas significative de la présence d'un trouble de l'intensité vocale parmi les sujets de notre étude (cf tableaux et graphiques ci-après).

Shimmer: distribution des sujets masculins Shimmer: distribution des sujets féminins

Toutefois, l'intensité, donc le shimmer, dépend en partie de la pression sousglottique. Or, le TMP, indicateur de l'efficience de la pression sous-glottique lors de la phonation, est significativement pathologique au sein de notre population (60%). La supériorité du nombre de sujets avec un shimmer pathologique (9), comparativement au nombre de sujets avec un jitter pathologique (1), confirme les résultats relatifs au TMP. Ces derniers suggéraient l'existence d'une mauvaise coordination pneumophonique et/ou d'une mauvaise gestion du souffle phonatoire par la majeure partie des sujets de cette étude.

En outre, la mise en parallèle des données des variations à court terme de la vibration glottique (jitter et shimmer) rejoint les dernières études publiées, d'après lesquelles il est regrettable que le shimmer ait été si peu étudié jusqu'à présent, car il semblerait d'avantage corrélé à la pathologie vocale que le jitter. Cependant, dans notre population, deux sujets ont un shimmer pathologique alors que leur dysphonie est de type 1. Néanmoins, il est probable que le shimmer soit d'avantage corrélé à des dysphonies dysfonctionnelles compliquées qu'à des dysphonies dysfonctionnelle simples, comme le suggère l'échelle de Von Lenden et Koike, qui différencient les voix normales, des voix avec nodules ou autre altération laryngée sévère.

La principale limite à l'analyse de l'intensité de la voix dans cette étude provient du fait que nous n'avons pas testé la voix d'appel. En effet, celle-ci donne un aperçu, en terme d'intensité, des possibilités de la voix d'une personne. Lors d'une dysphonie, la voix d'appel est souvent altérée. Cependant, nous ne voulions pas surcharger outre mesure, notre protocole d'expérimentations en multipliant les épreuves, de sorte que la durée de passation reste raisonnable. De plus, cliniquement, de nombreux orthophonistes ont remarqué que certains patients dysphoniques ne présentaient pas d'ascension laryngée, normale lors de la voix d'appel. Ces patients produiraient donc une voix d'appel d'intensité normale, mais par un mécanisme pouvant s'apparenter à celui du forçage vocal.

II.1.4 Timbre

L'échelle de Yanaguihara et le rapport harmoniques/bruit nous ont permis de faire une analyse précise du timbre des sujets de notre étude.

II.1.4.1 Echelle de Yanaguihara

L'échelle de Yanaguihara permet d'évaluer le degré de dysphonie à partir de l'analyse visuelle de spectrogrammes. Rappelons que le type 0 correspond à l'absence de dysphonie et que le type 4 signe une dysphonie sévère. Les deux tableaux cidessous exposent le nombre et le pourcentage de sujets en fonction du type de dysphonie relevé.

Il ressort de ces deux tableaux que moins de 8% des sujets de notre population ont une voix « normale ». Ce résultat tend à confirmer notre hypothèse principale, à savoir que des troubles musculo-squelettiques peuvent avoir des répercussions sur les qualités acoustiques de la voix.

Une analyse plus fine, par type de dysphonie, révèle cependant que plus de la moitié des sujets présente une dysphonie de type 1, c'est-à-dire une altération légère des qualités acoustiques de leur voix (cf graphiques ci-après). Ceci vient nuancer notre propos. En effet, nous pensons qu'une altération vocale légère n'est pas réellement signe de pathologie. Car, il est fort probable qu'une étude de la voix de sujets tout venant retrouve une proportion équivalente de dysphonies de type 1. Ainsi, il semblerait que les dysfonctions posturales ne soient pas véritablement causes de dysphonie.

A l'inverse, 12 des 40 sujets, soit plus de 22% de notre population, présentent une dysphonie de type 3 ou 4 (c'est-à-dire de dysphonie sévère à proche de l'aphonie). Cette proportion va dans le sens de notre hypothèse. Ainsi, des troubles musculo-squelettiques semblent favoriser la présence de troubles vocaux de type dysphonie dysfonctionnelle simple.

Distribution des sujets masculins sur l'échelle de Yanaguihara Distribution des sujets féminins sur l'échelle de Yanaguihara

La limite principale concernant ces résultats est inhérente à l'utilisation de l'échelle de Yanaguihara. Même si nous avons utilisé un large corpus de spectrogrammes, la catégorisation en différents grades de dysphonie relève d'une analyse visuelle et comporte donc une part certaine de subjectivité.

II.1.4.2 Rapport Harmoniques/Bruit

Le rapport harmoniques/bruit (H/N) indique la proportion de bruit dans le signal acoustique. Il est considéré comme un bon prédicteur de la perception d'un souffle. De plus, sa valeur est proportionnelle au degré de dysphonie. Cependant, il n'est généralement pathologique que dans les dysphonies sévères.

Dans notre recherche, plus de 80% des sujets ont un rapport harmoniques/bruit normal comme indiqué dans les tableaux ci-dessous. Ces résultats confirment le fait que les dysphonies, observées chez la plupart des sujets de notre expérimentation, sont des dysphonies légères.

Rapport harmoniques/bruit: distribution des sujets masculins Rapport harmoniques/bruit: distribution des sujets féminins

II.1.5 Conclusions et limites de l'analyse

vocale objective

Au terme de cette partie, consacrée à l'analyse objective de la voix des 40 sujets présentant des troubles musculo-squelettiques, retenons que:

-la plupart des sujets présentent une dysphonie. Et même si celle-ci est légère pour plus de la moitié de notre population, elle est moyenne à sévère pour plus du tiers des patients enregistrés. Notre première hypothèse, d'une répercussion des troubles musculo-squelettiques sur les qualités acoustiques de la voix, est donc vérifiée.

-plus de la moitié des sujets a réalisé un Temps Maximum de Phonation inférieur à la moyenne normale. Ceci suggère la présence de troubles de la coordination pneumophonique chez les sujets ayant des troubles posturaux.

Toutefois, l'analyse vocale objective présente certaines limites, notamment concernant l'enregistrement.

En effet, nous avons pu remarquer que certains sujets n'étaient pas à leur aise face au microphone. De plus, le fait de se savoir enregistré a pu, pour certains patients, induire une relative inhibition ainsi que des tensions (psychiques et musculaires). Ces différents éléments ont pu avoir des répercussions sur les qualités acoustiques de la voix des sujets.

Par ailleurs, et malgré nos consignes de positionnement par rapport au micro, nous avons pu observer des variations posturales au cours des enregistrements. Ainsi, la plupart des sujets vocalisaient le premier « a > en se tenant droit, bien face au microphone, mais s'affaissaient au fur et à mesure du déroulement des épreuves. Il eût été possible de répéter les consignes « tenez vous le plus naturellement possible; parlez face au micro >. Cependant, nous pouvons nous interroger sur ce qu'était la posture « la plus naturelle >. Etait-ce celle dans laquelle les sujets se trouvaient à la fin de l'expérimentation, ou alors celle, parfois rigide, observée lors de la production du premier /a/? Nous aurions également pu régler la position du microphone entre chacune des épreuves, mais cela aurait sans doute induit un changement de posture de la part du sujet. En outre, les mêmes remarques peuvent être formulées à l'encontre de la consigne « évitez de tendre le cou vers le micro >. Ainsi, celle-ci n'était le plus souvent respectée que lors de la production du premier « a > (quand elle l'était).

Enfin, bien que le jitter, le shimmer et le rapport harmoniques/bruit signent la présence de dysphonies sévères, il semblerait que les mécanismes de vibrations glottiques sous-jacents auraient mérité plus de temps de notre part pour pouvoir les employer à leur juste valeur.

II.2 Analyse vocale subjective

Pour évaluer le ressenti des sujets par rapport à leur voix, nous avons utilisé le VHI 10. C'est une échelle d'évaluation du handicap occasionné par la dysphonie. Plus le score total est élevé (c'est-à-dire proche de 40), plus le sujet se considère comme dysphonique. Or, le ressenti du sujet par rapport à son trouble est une composante majeure dans le cadre de la dysphonie. Les scores obtenus au VHI 10 (score total, niveaux fonctionnel, physique et émotionnel) sont récapitulés dans le tableau ci-dessous:

Ainsi, aucun des patients n'éprouve de réelles difficultés quotidiennes du fait de sa voix. Ces résultats confirment notre deuxième hypothèse qui était qu'aucun des patients souffrant de troubles musculo-squelettiques n'émettrait de plaintes vocales.

Remarquons néanmoins que, même s'il reste faible, le score le plus élevé concerne le niveau fonctionnel. Cela paraît cohérent avec les raisons, généralement physiques, qui amènent les sujets à réaliser un bilan posturologique. Par ailleurs, le sujet obtenant les scores les plus élevés au VHI 10 est également celui dont la voix est la plus altérée.

II.3 Corrélations entre données

stabilométriques et données vocales

Cette partie est centrée sur notre troisième hypothèse, qui est que les troubles vocaux seraient proportionnels aux troubles posturaux. Pour tenter d'objectiver des corrélations entre certaines données stabilométriques et les données vocales

objectives, nous avons utilisé le test « Qi 2 ». Les données, utilisées pour effectuer les corrélations, sont les valeurs brutes:

-des résultats, obtenus grâce à la plate-forme stabilométrique, des patients chaussés et non chaussés

Nous avons séparé les hommes des femmes car les normes, posturales et vocales, diffèrent grandement selon le sexe. Les quatre tableaux ci-après exposent les corrélations obtenues à partir des variables sexe, patient chaussé ou non chaussé.

homme non chaussés	TMP	Fo	Jitter moy	Shimmer db
Surface YO	0,62	0,02	-0,38	-0,16
Surface YF	0,36	-0,03	-0,36	-0,31
X YO	-0,44	-0,13	-0,09	0,26
X YF	-0,1	0,06	-0,43	0,1
Y YO	0,09	-0,14	-0,04	0,38
Y YF	0,11	-0,18	-0,09	0,53
V YO	0,17	0,13	-0,53	0,02
V YF	-0,31	0,21	-0,14	-0,25
LFS YO	-0,49	0,17	-0,26	0,09
LFS YF	-0,41	0,24	-0,04	-0,23
EcTV YO	0,14	0,12	-0,61	0,09
EcTVit YF	-0,31	0,12	0,02	-0,15
FFTX YO	-0,16	0,43	-0,14	-0,12
FFTX YF	0,2	0,4	-0,25	0,01
FFTY YO	-0,47	0,03	-0,02	0,18
FFTY YF	-0,26	0,09	0,01	0,13

homme chaussés	TMP	Fo	Jitter moy	Shimmer db
Surface YO	0,46	0,01	-0,34	0,13
Surface YF	0,08	0,08	-0,27	-0,07
X YO	-0,07	-0,07	-0,32	0,11
X YF	0,01	-0,09	-0,33	0,27
Y YO	0,06	-0,23	0,13	0,56
Y YF	0,04	-0,37	0,23	0,6
V YO	-0,11	0,21	-0,24	-0,19
V YF	-0,41	0,22	-0,12	-0,08
LFS YO	-0,21	0,27	-0,21	-0,34
LFS YF	-0,5	0,29	-0,12	-0,15
EcTV YO	-0,05	0,17	-0,14	-0,1
EcTVit YF	-0,44	0,07	0,1	0,07
FFTX YO	-0,37	0,27	-0,42	-0,07
FFTX YF	0,11	-0,44	0,03	0,63
FFTY YO	-0,31	0,11	-0,02	-0,17
FFTY YF	0,28	-0,31	0,11	0,09

femmes chaussées	TMP	Fo	Jitter moy	Shimmer db
Surface YO	-0,08	-0,01	-0,04	0,13
Surface YF	-0,16	0,21	0,09	0,39
X YO	-0,41	-0,45	0,08	0,01
X YF	-0,2	-0,51	-0,03	-0,2
Y YO	0,01	-0,37	-0,15	-0,12
Y YF	-0,02	-0,3	-0,13	0
V YO	0,05	0,13	0,06	0,44
V YF	-0,19	0,25	0,1	0,43
LFS YO	0,08	0,2	0,08	0,46
LFS YF	-0,08	0,24	0,02	0,22
EcTV YO	0,04	0,07	0	0,31
EcTVit YF	-0,14	0,1	-0,02	0,3
FFTX YO	0,79	-0,13	-0,21	-0,15
FFTX YF	-0,13	0	0,11	0,25
FFTY YO	-0,08	0,33	-0,12	-0,08
FFTY YF	-0,14	-0,04	-0,02	-0,19

femmes non chaussées	TMP	Fo	Jitter moy	Shimmer db
Surface YO	-0,19	-0,25	0,1	0,42
Surface YF	-0,21	-0,04	0,24	0,81
X YO	-0,33	-0,4	0,03	-0,03
X YF	-0,13	-0,45	-0,06	-0,31
Y YO	0	0,1	0,09	0,24
Y YF	-0,08	0,07	0,09	0,33
V YO	0,23	0,08	0,03	0,17
V YF	0,08	-0,2	0,08	0,17
LFS YO	0,32	0,13	-0,03	0
LFS YF	0,28	-0,14	-0,12	-0,39
EcTV YO	0,19	0,09	0,06	0,24
EcTVit YF	0,13	-0,31	0,06	0,15
FFTX YO	-0,21	0,09	-0,2	0
FFTX YF	0,02	-0,05	-0,05	-0,07
FFTY YO	-0,12	0,02	-0,05	-0,02
FFTY YF	0,27	0,05	-0,31	-0,32

Considérons une corrélation statistiquement significative pour une valeur supérieure à 0,8 ou inférieure à -0,8. L'unique corrélation significative de notre étude concerne la surface, yeux fermés et non chaussées, des femmes, et le shimmer (0,81). En d'autres termes, plus la surface du statokinésigramme augmente, plus la valeur du shimmer augmente. Ainsi, nous pouvons supposer qu'une moins bonne précision du système postural a des répercussions sur le contrôle de l'intensité vocale.

Toutes les autres corrélations sont non significatives ce qui infirme notre troisième hypothèse. Cependant, il existe une limite majeure à l'exploitation de ces corrélations. En effet, les enregistrements sur plate-forme stabilométrique n'ayant pas été réalisés en phonation, les données objectives, vocales et posturales, n'ont pas été obtenues dans les mêmes conditions. Or, comme l'indiquent plusieurs études antérieures, les résultats stabilométriques varient fortement selon qu'il y a phonation ou non, pathologie vocale ou non, ainsi que selon le type de phonation employé (voix conversationnelle, forcée, criée, ...)

Néanmoins, notre analyse des corrélations entre données posturales et vocales, souligne la pluralité des facteurs entrant en jeu lors d'un trouble postural et d'une dysphonie dysfonctionnelle. En effet, ces troubles relèvent d'une multiplicité de facteurs dont les intrications et les proportions sont variables d'un individu à un autre.

Toutefois, nous allons voir dans la dernière partie de nos résultats, que certains phénomènes posturaux semblent plus prégnants que d'autres, relativement à la présence d'une dysphonie dysfonctionnelle simple.

II.4 Dysfonctions en Y

Notre dernière interrogation concerne les déplacements antéro-postérieurs du centre de gravité. Plusieurs études réalisées sur ce sujet chez des patients dysphoniques mettent en évidence des déplacements excessifs du centre de gravité sur cet axe, certains vers l'avant, d'autres vers l'arrière. Notre dernière hypothèse était que, dans notre population de sujets avec troubles musculo-squelettiques, ceux avec dysphonie auraient tendance à présenter une dysfonction en Y négatif, c'est-à-dire à des déplacements postérieurs excessifs du centre de gravité.

Pour objectiver notre hypothèse, nous avons trié les sujets selon leur type de dysphonie, évalué à partir de l'échelle de Yanaguihara, et selon leur type de dysfonction en Y, évalué par Mme Carlier-Bailly. Parmi les sujets de notre expérimentation, nous observons des dysfonctions en Y positif, en Y négatif, ainsi qu'une absence de dysfonction en Y. Comme l'indique le graphique précédent, une dysfonction en Y négatif est plus souvent présente qu'une dysfonction en Y positif ou qu'une absence de dysfonction en Y et ce, quel que soit le degré de dysphonie. A première vue, notre quatrième hypothèse semble donc se confirmer.

Cependant, la dysfonction en Y négatif est majoritaire au sein de notre population. Il est donc logique que la proportion de sujets avec une dysfonction en Y négatif soit également plus importante pour chaque degré de dysphonie observée (cf graphique ci-dessous).

Nous avons donc calculé par ailleurs, la proportion de sujets dysphoniques, au sein de chaque groupe de dysfonction en Y (négatif, positif ou sans dysfonction). Ces résultats sont présentés sur les graphiques ci-dessous.

Distribution des sujets avec dysfonction en Y positif selon leur type de dysphonie

Distribution des sujets avec dysfonction en Y négatif selon leur type de dysphonie

Il ressort de ces calculs que 91,67% des sujets, dont le centre de gravité migre excessivement vers l'arrière, présentent une dysphonie, et que la totalité des sujets dont le centre de gravité migre vers l'avant présente une dysphonie. En outre, 90% des sujets sans dysfonction en Y présentent une dysphonie également. Même si les sujets avec une dysfonction en Y négatif ont proportionnellement plus de dysphonies sévères, nos résultats ne nous permettent pas de confirmer ou d'infirmer notre dernière hypothèse. Ainsi, la dysphonie ne semble pas corrélée à un type particulier de dysfonction posturale sur l'axe antéro-postérieur.

Les corrélations effectuées entre les données de l'analyse vocale objective et les données stabilométriques indiquent elles aussi une absence de lien spécifique entre une dysfonction posturale sur l'axe antéro-postérieur et la présence ou non d'une dysphonie, bien que cette dernière remarque soit à l'encontre des données de la littérature.

III Conclusions

Au terme de cette recherche, et sans vouloir généraliser nos conclusions, nous pouvons néanmoins prétendre que des troubles musculo-squelettiques peuvent être facteurs de dysphonie dysfonctionnelle simple. En effet, les troubles posturaux peuvent se répercuter sur chacun des étages de la phonation, que ce soit sur la soufflerie pulmonaire par une limitation de la dynamique respiratoire, sur le vibrateur laryngé par la répercussion des tensions musculaires à la musculature péri-laryngée, ou sur les résonateurs par une diminution de leurs capacités vibratoires. Ainsi, plus de 90% de la population étudiée ici présente une dysphonie. Cependant, une analyse plus fine exigerait une observation précise de la posture, en situation de phonation, de sujets souffrant de déséquilibre postural.

En outre, la grande proportion de sujets avec une dysphonie de type 1 et l'absence de population témoin dans notre étude, posent la question de la pertinence de la classification en 5 types de dysphonie. En effet, il est fort probable qu'une étude de la voix de sujets tout venant retrouve une proportion de dysphonie légère équivalente à la nôtre.

Notre étude relève également une mauvaise gestion du souffle phonatoire chez les sujets présentant des troubles musculo-squelettiques. Cette mauvaise gestion de la coordination pneumophonique induit sans doute les altérations des différents paramètres acoustiques de la voix que nous avons observées. Les recherches futures pourront s'attacher à mettre en liens les stratégies respiratoires de sujets en phonation, et la posture.

D'autre part, même si les qualités acoustiques de la voix des sujets avec troubles musculo-squelettiques sont altérées, aucun des sujets de notre étude ne se considère comme dysphonique, ce qui confirme notre deuxième hypothèse. Car, le statut de « dysphonique » dépend beaucoup du ressenti, subjectif, du patient. Une citation d'Ammann résume ce qui a déjà été dit à ce sujet: « combien d'individus ignorant leur fonctionnement vocal réel, se découvriraient un trouble de la voix s'ils se lançaient dans un travail vocal... »¹⁹⁶ . Ainsi, nous avons peu traité dans ce mémoire du versant psychologique, ô combien important dans la dysphonie. Quelques articles

196Ammann L. (1999), De ía voix en orthophonie, Marseille: Solal (collection le monde du verbe), p89.

récents mettent en évidence les liens étroits qui unissent la posture, les émotions et les réflexes posturaux. Par exemple, il a été démontré qu'une hypertonie posturale induisait une hypertonie des muscles de la face et une hypersensibilité émotionnelle. Aussi, les liens entre émotions et posture mériteraient sans doute d'être approfondis.

Par ailleurs, nous avions posé comme hypothèse que la sévérité de la dysphonie serait proportionnelle à la gravité des troubles musculo-squelettiques. Nos résultats infirment cette hypothèse. La dysphonie relevant de multiples facteurs, même si un trouble postural peut être considéré comme un facteur, sinon déclenchant, tout du moins favorisant, il ne semble pas exister de critère postural spécifique induisant une dysphonie.

Enfin, plusieurs études ayant corrélé les dysphonies dysfonctionnelles à la présence de déplacements excessifs du centre de gravité sur l'axe antéro-postérieur, sans pour autant pouvoir s'accorder sur le sens de ces déplacements, nous avons cherché à savoir si une dysfonction en Y particulière intervenait dans la pathologie vocale. Nos expérimentations n'aboutissent pas à une conclusion tranchée sur cette question. Au contraire, l'analyse des corrélations met en avant que la dysphonie dysfonctionnelle ne semble pas liée spécifiquement à une dysfonction en Y.

En somme, nous avons vérifié notre hypothèse principale. Des troubles posturaux peuvent induire une dysphonie dysfonctionnelle simple. Cependant, nous retiendrons de cette recherche que l'idéal phoniatrique, au sens d'un « larynx sain, dans un corps sain, chez un individu psychologiquement sain »¹⁹⁷ n'a que peu de sens. Car, chaque individu a ses propres potentialités, vocales, posturales ou autres, qu'il exprime à sa manière. Un des rôles de l'orthophoniste pourrait être, de permettre au patient d'accéder à « l'être bien dans sa voix », en accompagnant chacun dans l'expression et le développement de ses potentialités.

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TABLE DES MATIERES

I.2.3.1 Les muscles qui élèvent les côtes depuis la ceinture scapulaire et le bras 17

V.4.3.4 Rôle de l'os hyoïde dans la transmission des tensions musculaires au larynx 107

ANNEXES

Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9 Annexe 10 Annexe 11

Annexe 1 : Questionnaire pour les critères de non inclusion

Voici des questions concernant votre voix. Le but est de déterminer comment, pourquoi et dans quelles conditions vous utilisez votre voix. Cela me permettra de savoir ce qui peut influer sur votre voix et ainsi de faire une analyse plus précise des enregistrements.

Est-ce une profession pour laquelle vous parlez beaucoup? Etes-vous exposé à du bruit?

Etes-vous exposé à des agents chimiques et volatiles? (solvants, peinture, poussière, ...)

Avez-vous déjà eu des problèmes avec votre voix? (aphonie, raucité, perte de la voix, voix plus grave que d'habitude....)

Y-avait-il une raison particulière? (deuil, laryngite, gros effort vocal, intubation...)

Est-ce que vous chantez? (à quelle fréquence, dans une chorale, uniquement sous la douche, régulièrement en public, ...)

Est-ce que vous faites du théâtre? (à quelle fréquence, dans une salle qui a une bonne acoustique, ...)

Faites-vous du sport ou une autre activité (nécessitant une forte utilisation ou une utilisation particulière de la voix)?

Avez-vous déjà effectué un travail vocal? (cours de chant, individuellement, ...)

Avez-vous déjà pratiqué une autre activité incluant un travail corporel et/ou respiratoire?(yoga, taishi, ...)

Avez-vous eu une chirurgie au niveau cervical, thoracique ou abdominal?(si oui, laquelle et est-ce récent ou non)

Avez-vous des problèmes digestif (reflux gastrique acide, hernie hiatale, constipation, ...)

Consommez-vous du tabac?(si oui, à quelle fréquence environ? Si non, êtes-vous fumeur passif?)

Consommez-vous de l'alcool?(si oui, à quelle fréquence environ?) Vous arrive-t-il souvent de tousser ou de râcler la gorge?

Avez-vous des problèmes respiratoires et/ou allergies provoquant des problèmes respiratoires?

Annexe 2: VHI 10

Annexe 3: Texte

Dans un petit village de la montagne, il y a un pauvre cordonnier, tout vieux et tout cassé. Les villageois lui apportent des chaussures à réparer. Mais il ne travaille pas vite. Tous les soirs, il mange tout seul, bien tristement.

Près de lui, la grosse horloge fait: tic tac, tic tac. Le pauvre vieux, tout découragé, s'endort ...

< Rangeons les étagères, réparons les souliers, recousons le linge », dit Tic.

< Préparons un gâteau, mettons du gui au plafond, changeons ces vieux rideaux », ajoute Tac.

Praat à l'avantage de disposer d'un enregistreur (ce qui évite d'avoir recours à des logiciels comme Audacity et exclut tous les soucis liés à la lecture des formats de fichiers et aux transferts de données). Pour y avoir accès:

Une fenêtre << SoundRecord > s'ouvre alors. Vérifier que << Sampling frequency > est positionné sur 44100Hz, branchez un microphone puis cliquer sur << Record > pour démarrer l'enregistrement. Pour stopper l'enregistrement, cliquer sur << Stop >. Enfin, pour sauvegarder l'échantillon vocal ainsi obtenu dans un fichier, le nommer (<< Name >) puis cliquer sur << Save to list >.

Pour visualiser le signal sonore, deux possibilités: - read / open long sound file

-enregistrer et sauvegarder un son (cf I_Enregistrer un son). Le fichier apparaît alors dans << praat objects > et il suffit de cliquer sur << view > pour obtenir le spectrogramme correspondant.

Sur la partie supérieure de la fenêtre s'affiche l'onde sonore ( aussi appelée fenêtre du signal acoustique ou enveloppe du son) et sur la partie inférieure s'affiche le spectrogramme (également appelée fenêtre d'analyse). L'axe des abscisses (horizontal) représente le temps sur les deux représentation du son. Ainsi, les deux

parties de la fenêtre seront concernées, que l'on zoome ou que l'on fasse défiler.

Un spectrogramme indique les fréquences d'un son. Praat est pré-réglé pour afficher les fréquences de 0 à 4000 Hertz (Hz) ce qui suffit généralement pour analyser les voix de personnes très dysphoniques. Cependant pour des voix normales, il est conseillé d'afficher le spectrogramme sur une plus large bande fréquentielle, à savoir de 0 à 8000 Hz.

-window length: permet de passer d'un spectrogramme à bandes larges représentant le signal sonore par bandes de 260Hz (0,005s.) à un spectrogramme à bandes étroites de 43Hz (0,03s.). C'est le spectrogramme à bandes étroites qui est préconisé dans le cadre de l'analyse vocale.

-dynamic range: indique l'intensité maximale à laquelle le son sera analysé. Il est conseillé d'augmenter la paramétrage par défaut et de passer de 50 à 70dB pour plus de sécurité (voire à 90 ou 100dB lorsque vous désirez analyser la voix d'appel d'une personne sans dysphonie).

Pour connaître la fréquence d'une harmonique à un temps donné, il suffit de cliquer à l'endroit désiré sur le spectrogramme et ces indications apparaîtrons aux extrémités de la croix rouge (c'est l'un des moyens pour déterminer les formants fréquentiels des voyelles lors d'une analyse phonétique).

- spectrum / paint visible spectrogram: le spectrogramme apparaîtra alors dans une nouvelle fenêtre « praat picture » et c'est depuis cette fenêtre que vous pourrez imprimer le spectrogramme, ou l'insérer dans un autre document.

Pitch signifie hauteur. Praat permet en effet de récolter diverses informations concernant la hauteur de la voix.

- pitch / show picth: une ligne bleue se dessine sur le spectrogramme ainsi que trois nombres, en bleu également, indiquant la hauteur de la voix. C'est le nombre du milieu qui nous intéresse le plus. En effet, il donne la hauteur de la voix à un instant précis (en cliquant sur le spectrogramme), ou sur une plage de sélection. Les nombres s'affichant en haut et en bas à droite correspondent aux bornes, inférieure et supérieure, formant un intervalle à l'intérieur duquel praat recherchera les différentes données relatives à la hauteur. Il peut être intéressant de modifier leurs valeurs pour plus de précision:

-pitch / pitch settings ( veiller à ce que l'unité « unit » soit le Herz, et à ce que la méthode d'analyse soit « cross-correlation »).

Dans le menu « pitch », Praat met à disposition de l'utilisateur quatre informations qui sont susceptibles d'intéresser l'orthophoniste. Pour y avoir accès, sélectionner la partie du spectrogramme voulue puis:

-pitch listing: liste de la hauteur calculée toutes les x secondes (selon le paramètrage effectué)

-get pitch: moyenne de la hauteur au sein de la sélection -get minimum pitch: hauteur minimum de la sélection

Enfin, pour imprimer la courbe des hauteurs d'une voix ou l'insérer dans un fichier quelconque, il faut cliquer sur < draw visible pitch... > dans le menu < pitch >. Les étapes suivantes étant les mêmes que pour l'impression d'un spectrogramme nous ne les détaillerons pas ici.

L'analyse habituelle de la hauteur contient un < éclaireur >, qui effectue automatiquement un lissage des différentes hauteur locales. Pour avoir accès aux informations que fournit l'analyse de la hauteur à court terme, Praat désactive cet éclaireur. Les réglages à effectuer ici sont les mêmes que ceux décrits précédemment. Pour avoir accès aux informations qui vont suivre (< fraction of locally unvoiced frames >, < jitter > et < shimmer >) il est nécessaire de:

-sélectionner < Show pulses > dans le menu < Pulses > -puis il faut sélectionner la partie du signal à analyser

La fenêtre < Praat Info > s'ouvre alors et détaille toutes les informations concernant la hauteur:

-pulses: nombre de cycles vibratoires, nombre de périodes, durée moyenne d'une période et la déviation standard de la durée des périodes

-harmonicity of the voice part only: un chiffre très inférieur à 20dB est considéré comme pathologique (harmonicity to noise ratio).

-jitter (local): il correspond au jitter ratio de la littérature. C'est la moyenne de toutes les différences entre les durées de deux périodes consécutives, divisée par la durée moyenne d'une période du signal. Le résultat est donc un rapport, exprimé ici en pourcentage. Selon le manuel de Praat, le seuil normal/pathologique de ce critère est fixé à 1,04%.

-jitter (rap): il correspond au RAP ou au FPQ dans la littérature. Comme le jitter ratio, le RAP mesure les perturbations à court terme de la fréquence fondamentale. Ici, on compare la durée de chaque période Ti non pas à celle de la période suivante (Ti+1), mais à la moyenne de 3 périodes successives T-1, T et T+1, ce qui a théoriquement pour effet d'atténuer les variations volontaires de la fréquence vocale, comme le trémolo, par exemple. Dans les faits, le jitter ratio et le RAP sont des mesures à peu près équivalentes. Le RAP est également exprimé en pourcentage. Le seuil normal/pathologique est fixé à 0,68%.

Cela correspond à la fraction de discontinuité dans l'accolement des cordes vocales. Pour une voix normale, le résultat « Fraction of locally unvoiced frames >, ou « Voice break >, doit être égal à 0 (l'accolement des cordes vocales sur une voyelle tenue étant normalement continu). Toute valeur différente de 0 pourra donc être considérée comme pathologique.

-intensity / show intensity: une courbe jaune se dessine sur le spectrogramme ainsi que trois nombres, en vert, indiquant l'intensité de la voix. C'est le nombre du milieu qui nous intéresse le plus. En effet, il donne l'intensité de la voix à un instant précis (en cliquant sur le spectrogramme), ou bien sur une plage de sélection. Les nombres s'affichant en haut et en bas à droite correspondent aux bornes inférieure et supérieure, formant un intervalle à l'intérieur duquel praat recherchera les différentes intensités. Les bornes standard sont 50dB et 100dB.

Il est important de définir ces bornes en fonction de la voix que l'on veut analyser au risque de ne pas pouvoir visualiser l'intensité. Pour définir ces bornes:

-intensity / intensity settings (c'est également dans << Intensity settings » qu'il faut cocher la case << substract mean pressure », normalement déjà prédéfinie par Praat, qui permet de supprimer les bruits de fond du calcul de l'intensité).

Par ailleurs, il est toujours possible, comme dans le menu << Pitch », de connaître les intensités moyenne, minimale et maximale d'une sélection en cliquant respectivement sur << Get intensity », << Get minimum intensity » et << Get maximum intensity » dans le menu << Intensity ».

Parfois, il peut être plus judicieux de rechercher l'intensité médiane au lieu de l'intensité moyenne. Pour ce faire, changer la méthode de calcul dans << averaging method » dans << Intensity settings ». Cliquer sur << Intensity listing » pour obtenir le relevé de l'intensité toutes les 0,010666 secondes.

Enfin, pour imprimer la courbe des intensités d'une voix ou l'insérer dans un fichier quelconque, cliquer sur << draw visible intensity contour... » dans le menu << intensity ». Les étapes suivantes étant les mêmes que pour l'impression d'un spectrogramme nous ne les détaillerons pas ici.

-shimmer (local, dB): C'est la moyenne des différences (en valeur absolue logarithme10), entre l'amplitude maximale de deux périodes consécutives, multipliée par 20. Cette méthode de calcul présente l'avantage de limiter les effets des variations de F0 (tremor, vibrato, ...) sur le shimmer. La valeur déterminant le seuil normal/pathologique est 0,350dB.

-shimmer (apq11): il s'agit également d'une mesure des perturbations à court terme de l'amplitude du signal. Sur le même principe que le jitter RAP, il s'agit d'atténuer les effets des modulations volontaires d'intensité en comparant l'amplitude maximale de chaque période Ti à l'amplitude moyenne des pics des périodes Ti-5 à Ti+5, soit 11 périodes. Le seuil normal/pathologique est fixé à 3,07%.

Annexe 5: Analyse via Praat: données brutes

enregistremen	sexe	Moy jitter	shimmer db	HN	yanaguihara	hauteur phrase
4	F	0,43	0,17	21,67	1	194,86
5	F	0,32	0,22	24,24	1	251,46
6	F	0,84	1,13	13,1	4	237,56
8	F	0,4	0,24	18,89	3	222,65
9	F	0,29	0,15	20,99	1	240,85
10	F	0,42	0,21	19,21	1	228,81
11	F	0,38	0,22	18,77	1	221,02
12	F	0,32	0,22	21,34	2	207,75
13	F	0,51	0,19	18,12	3	199,42
15	F	0,37	0,19	21,45	1	250,14
16	F	0,23	0,21	25,4	0	220,14
17	F	0,49	0,25	18,56	1	279,56
18	F	0,5	0,36	19,63	3	246,17
19	F	0,8	0,28	18,84	3	198,15
20	F	1,31	0,43	16,12	4	246
23	F	0,4	0,13	21,12	1	228,63
27	F	0,2	0,15	25,84	2	214,31
29	F	0,22	0,11	28,53	0	211,7
30	F	0,32	0,17	25,36	1	234,81
31	F	0,31	0,23	21,41	1	219.,03
32	F	0,26	0,4	18,06	2	216,36
34	F	0,47	0,3	17,11	2	227,03
36	F	0,67	0,19	22,96	2	217,82
37	F	0,79	0,2	26,19	3	206,23
39	F	0,48	0,63	20,1	2	206,76
40	F	0,78	0,22	15,93	4	205,72
41	F	0,25	0,14	25,95	1	201,18
1	H	0,85	0,28	20,38	1	117,03
2	H	0,36	0,18	23,07	0	134,44
3	H	0,44	0,33	22,69	1	139,82
7	H	0,49	0,27	19,72	1	145,91
14	H	0,69	0,37	18,04	3	116,06
21	H	0,64	0,33	12,11	4	111,54
22	H	0,85	0,3	16,47	1	106,73
24	H	0,5	0,24	18,24	2	127,49
25	H	0,49	0,18	18,07	1	142,16
26	H	0,44	0,48	21,62	1	105,95
28	H	0,5	0,37	13,58	2	132,16
33	H	0,24	0,16	25,55	1	155,89
35	H	0,24	0,22	18,69	1	131,1

Annexe 6: Analyse via Praat: classement normal/pathologique voix: 0= critère pathologique

n enregistrement	hauteur	tmp	jitter loc	jitter rap	shimmer loc	shimmer dB	apq11	H N	dysfonction
4	0	1	1	1	1	1	1	1	1
5	1	0	1	1	1	1	1	1	0
6	1	0	1	1	0	0	0	0	0
8	1	1	1	1	1	1	1	1	2
9	1	0	1	1	1	1	1	1	2
10	1	0	1	1	1	1	1	1	2
11	1	1	1	1	1	1	1	1	1
12	1	1	1	1	1	1	1	1	2
13	0	1	1	1	1	1	1	1	1
15	1	1	1	1	1	1	1	1	0
16	1	0	1	1	1	1	1	1	2
17	1	1	1	1	1	1	1	1	0
18	1	0	1	1	0	0	1	1	2
19	0	0	1	1	1	1	1	1	2
20	1	0	0	0	0	0	0	0	2
23	1	0	1	1	1	1	1	1	2
27	0	1	1	1	1	1	1	1	2
29	0	1	1	1	1	1	1	1	2
30	1	0	1	1	1	1	1	1	2
31	0	0	1	1	1	1	1	1	2
32	0	1	1	1	0	0	0	1	2
34	1	1	1	1	1	1	1	0	2
36	0	1	1	1	1	1	1	1	2
37	0	0	1	1	1	1	1	1	2
39	0	1	1	1	0	0	0	1	0
40	0	0	1	1	1	1	1	0	0
41	0	0	1	1	1	1	1	1	2
1	1	0	1	1	1	1	1	1	2
2	1	0	1	1	1	1	1	1	0
3	1	1	1	1	1	1	0	1	1
7	1	0	1	1	1	1	1	1	0
14	1	0	1	1	0	1	0	1	2
21	1	0	1	1	1	1	1	0	2
22	0	1	1	1	1	1	0	0	1
24	1	0	1	1	1	1	1	1	2
25	1	0	1	1	1	1	1	1	0
26	0	0	1	1	0	0	0	1	0
28	1	0	1	1	0	0	0	0	1
33	1	0	1	1	1	1	1	1	2
35	1	1	1	1	1	1	1	1	2

Annexe 7 : TMP

n enregistrement	sexe	TMP1	TMP2	TMP3	moyenne TMP
4	F	14,68	15,91		15,3
5	F	6,45	7,65	8,63	7,58
6	F	6,31	6,17	6,14	6,21
8	F	17,6	17,01	17,51	17,37
9	F	6,44	10,75		8,6
10	F	7,95	11,68	9,14	9,59
11	F	19,35	13,32	12,82	15,16
12	F	12,04	8,47	11,4	10,64
13	F	11,66	10,02	11,99	11,22
15	F	12,64	13,45	16,66	14,25
16	F	8,46	9,13	8,6	8,73
17	F	14,68	14,62	15,26	14,85
18	F	6,95	9,51	9,48	8,65
19	F	7,51	7,19	10,5	8,4
20	F	6,33	11,38	7,76	8,49
23	F	9,15	9,1	10,35	9,53
27	F	29,55	29,97	34,29	31,27
29	F	11,63	14,63	12,8	13,02
30	F	7,57	6,55	9,65	7,92
31	F	10,52	8,61	10,8	9,98
32	F	9,05	14,88	13,26	12,4
34	F	9,24	10,97	10,58	10,26
36	F	9,02	10,81	12,25	10,69
37	F	8,48	10,07	10,21	9,59
39	F	9,5	9,88	11,07	10,15
40	F	12,92	5,67	5,42	8
41	F	10,56	8,42	10,89	9,96
1	H	9,01	8,65	8,58	8,75
2	H	11,57	13,06		12,32
3	H	18,59	19,2		18,9
7	H	12,73	11,86	14,34	12,98
14	H	12,14	15,55	16,38	14,69
21	H	13,09	14,1	12,59	13,26
22	H	10,38	19,27	24,36	18
24	H	11,28	8,65	10,99	10,31
25	H	10,95	16,18	12,23	13,12
26	H	12,92	12,1	12,16	12,39
28	H	7,52	8,3	5,57	7,13
33	H	7,81	7,55	7,86	7,74
35	H	19,28	22,33	26,69	22,77

Annexe 8 : VHI 10

n enregistrement	sexe	VHI 10	VHI F	VHI 10 E	VHI 10 P
1	H	5	3	0	2
2	H	3	3	0	0
3	H	4	2	0	2
4	F	0	0	0	0
5	F	6	3	0	3
6	F	15	10	2	3
7	H	7	4	0	3
8	F	7	2	2	3
9	F	12	6	3	3
10	F	1	1	0	0
11	F	0	0	0	0
12	F	3	3	0	0
13	F	6	6	0	0
14	H	8	7	0	1
15	F	8	5	0	3
16	F	2	0	0	2
17	F	4	4	0	0
18	F	8	6	2	0
19	F	3	0	0	3
20	F	7	3	4	0
21	H	1	1	0	0
22	H	4	0	2	2
23	F	7	6	0	1
24	H	1	1	0	0
25	H	8	4	1	3
26	H	0	0	0	0
27	F	0	0	0	0
28	H	0	0	0	0
29	F	6	5	0	1
30	F	0	0	0	0
31	F	6	4	0	2
32	F	7	3	3	1
33	H	7	4	0	3
34	F	2	1	0	1
35	H	5	3	0	2
36	F	7	5	0	2
37	F	18	11	5	2
39	F	5	2	0	3
40	F	2	2	0	0
41	F	4	4	0	0

Annexe 9: Normes posturographiques

(d'après Gagey P.-M., Gentaz R., Guillamon J.-L., Bizzo G., Bodot-Brégeard C., Debruille C., Baudry J. (1988), Normes 85, Etudes statistiques des mesures faites sur l'homme normal à l'aide de la plate-forme de stabilométrie clinique normalisée, deuxième édition, Paris: AFP)

n enregistrement	SurfaceYO	SurfaceYF	XmoyenYO	XmoyenYF	YmoyenYO	YmoyenYF	VitesseYO	VitesseYF
4	164	318	11	11,3	-23,3	-27,6	5,3	11,5
5	84	138	0	3,8	-29,1	-32,4	4,9	6,5
6	315	1208	4	-3,2	-22,3	-22,8	8	13
8	215	325	-13,4	-7,3	-32,3	-30,9	6,8	10,9
9	100	105	9,1	5,9	-40	-37,2	6,5	9,3
10	104	103	12,7	11,5	-37,5	-34,6	5,8	8,3
11	77	124	0,4	3,9	-1	-4,4	4,6	7,4
12	185	191	-3,6	-4,8	-39,4	-44,5	5,7	8,2
13	120	212	0,9	-0,1	-26,8	-24,5	5,9	12,3
15	173	190	6,6	6	-30,4	-30,6	9	11
16	119	133	3	3,8	-49,9	-49,7	5,7	9
17	67	162	-15,4	-15,2	-22,2	-25,1	6,3	10,4
18	83	138	-10	-10,5	-28,7	-28,8	5,6	6,9
19	288	365	7,8	6,1	-53,7	-42,9	8,4	16,4
20	90	164	2,3	4,8	-48,7	-47,4	5,9	9,1
23	128	305	10	12	-51,9	-55	4,3	7,9
27	108	127	-2,9	2,9	-50,9	-52,1	8,1	10,1
29	139	429	2	4,2	-49,3	-49,3	7,8	17,2
30	261	263	1,1	0,4	-64,1	-49,5	8,7	12,4
31	143	310	7,3	7	-35,1	-33,1	4,5	8,1
32	106	204	5	2,5	-52,9	-46,7	6,6	12
34	91	105	-8,4	-5,6	-40,5	-32,6	5,1	7,7
36	96	225	9	6,2	-52,2	-49,5	5,6	9
37	81	112	7,3	5,9	-27,3	-32,9	4,5	8,5
39	162	495	6,8	1,2	-28,3	-17,6	5,9	10,3
40	143	159	-1,7	2,6	-26,6	-30	7,5	8,5
41	171	140	9,2	12,6	-40,7	-35,2	5,3	5,8

n enregistrement	LFS YO	LFS YF	EcTVit YO	EcTVit YF	FFTX1 YO	FFTX1 YF	FFTY1 YO	FFTY1 YF
4	0,65	0,98	3,04	8,41	0,04	0,2	0,02	0,2
5	0,66	0,67	2,83	4,08	0,08	0,02	0,02	0,25
6	0,84	0,54	5,39	8,63	0,02	0,02	0,02	0,02
8	0,8	1,14	4,03	7,18	0,02	0,02	0,02	0,02
9	0,87	1,19	3,72	5,09	0,02	0,04	0,04	0,08
10	0,78	0,87	3,48	5,71	0,02	0,02	0,02	0,25
11	0,55	0,71	2,66	4,74	0,02	0,02	0,02	0,02
12	0,72	0,82	3,72	5,79	0,12	0,04	0,18	0,16
13	0,75	1,13	3,71	8,06	0,04	0,16	0,04	0,04
15	1,08	1,05	7,01	7,34	0,02	0,18	0,02	0,31
16	0,79	0,94	3,63	5,61	0,12	0,08	0,02	0,02
17	0,82	1,01	4,33	6,37	0,02	0,08	0,02	0,02
18	0,74	0,7	3,77	4	0,16	0,02	0,2	0,04
19	0,96	1,35	5,69	10,56	0,02	0,02	0,04	0,02
20	0,83	0,92	3,5	5,27	0,02	0,04	0,04	0,02
23	0,62	0,74	2,51	5,23	0,02	0,02	0,02	0,06
27	1,07	1,06	5,05	7,02	0,02	0,02	0,02	0,25
29	1,02	1,36	4,76	10,37	0,02	0,02	0,08	0,02
30	1,04	1,14	5,32	8,4	0,04	0,02	0,02	0,1
31	0,6	0,72	2,95	5,65	0,02	0,02	0,04	0,12
32	0,91	1,16	4,3	8,12	0,02	0,2	0,02	0,02
34	0,71	0,8	3,13	4,61	0,02	0,33	0,02	0,02
36	0,79	0,87	3,68	5,58	0,02	0,2	0,04	0,02
37	0,6	0,88	2,94	6,89	0,02	0,02	0,02	0,18
39	0,73	0,75	4,34	6,46	0,04	0,02	0,02	0,02
40	0,93	0,84	5,07	5,48	0,02	0,02	0,02	0,02
41	0,68	0,61	3,54	3,9	0,02	0,02	0,02	0,14

n enregistrement	SurfaceYO	SurfaceYF	XmoyenYO	XmoyenYF	YmoyenYO	YmoyenYF	VitesseYO	VitesseYF
4	57	103	9,8	9,7	-15,6	-10,4	4,5	8,6
5	83	129	3,9	7,6	-23,7	-23	5,9	8
6	158	425	0,6	-7,4	-32,9	-25,1	10,5	15,7
8	179	200	-3,8	-5,7	-38,8	-28,9	6	12,7
9	95	132	5,2	2,9	-34,4	-31,7	5,7	10,6
10	123	263	14,7	9,4	-36,4	-30,8	6,7	11,3
11	58	109	1,4	4,4	-15	-17,2	4,3	8,3
12	110	78	8,7	5,9	-38,7	-37,9	5,5	6,1
13	122	203	1,6	0,9	-18,2	-14,2	5,8	11,7
15	75	227	2,6	3,9	-21,7	-18,6	6,6	11,2
16	57	170	6,9	5,8	-39,7	-34	4,4	9,2
17	77	149	-6,7	-9,6	-34,7	-29,5	5,4	9,9
18	82	370	-8,5	-11,8	-19,8	-16,9	3,3	9,8
19	227	247	14,6	11,8	-19,4	-20,3	8,1	11,2
20	43	138	5	5	-49,5	-43,8	4,3	9,9
23	227	209	3	0,6	-46,6	-43	6,1	9,4
27	101	171	-7	-3,2	-34,6	-32,3	7	7
29	74	206	-2,6	-0,3	-13,9	-19,4	6,1	13,2
30	225	299	-2,3	-8,2	-43,7	-31,1	6,6	12,9
31	106	324	3,6	4,5	-27,9	-27,7	4,7	8,8
32	96	239	9,8	13,2	-28,4	-23,5	5,4	12,2
34	128	161	-4,2	2,3	-34,5	-30,3	8,6	12,4
36	94	432	6,4	5,6	-31,3	-32,1	4	8,5
37	29	48	3,8	2,6	-29,1	-26,1	3,7	6,1
39	107	152	10	6,3	-29	-25,7	4,8	8,6
40	71	126	0,3	3,4	-16,5	-17,3	5,2	9
41	41	121	11,5	11	-20,2	-23	3,3	6,5

n enregistrement	LFS YO	LFS YF	EcTVit YO	EcTVit YF	FFTX1 YO	FFTX1 YF	FFTY1 YO	FFTY1 YF
4	0,6	0,85	3,89	6,5	0,02	0,02	0,02	0,25
5	0,77	0,8	3,68	5,52	0,02	0,02	0,29	0,25
6	1,26	1,21	7,01	9,52	0,02	0,23	0,02	0,02
8	0,76	1,46	3,94	10,07	0,08	0,1	0,02	0,02
9	0,76	1,3	3,1	6,39	0,02	0,02	0,04	0,18
10	0,86	1,01	4,12	7,81	0,02	0,12	0,06	0,02
11	0,56	0,83	2,65	5,42	0,08	0,02	0,06	0,23
12	0,74	0,68	4,65	4,62	0,02	0,23	0,18	0,02
13	0,72	1,07	4,22	7,17	0,02	0,02	0,02	0,16
15	0,85	1,01	5,32	7,76	0,23	0,2	0,2	0,27
16	0,64	0,91	2,98	6,12	0,06	0,02	0,02	0,02
17	0,74	0,98	3,45	5,53	0,04	0,02	0,02	0,04
18	0,45	0,79	1,95	7,77	0,02	0,04	0,02	0,02
19	0,91	1	5,63	8,79	0,04	0,02	0,02	0,02
20	0,66	1,01	2,66	6,12	0,02	0,02	0,08	0,04
23	0,75	0,91	5,75	6,74	0,02	0,06	0,02	0,02
27	0,91	0,7	4,64	4,55	0,62	0,02	0,02	0,02
29	0,78	1,21	3,71	9,42	0,1	0,14	0,02	0,12
30	0,81	1,12	4,82	8,23	0,1	0,02	0,02	0,2
31	0,62	0,76	2,82	6,22	0,04	0,04	0,02	0,06
32	0,71	1,1	3,49	8,74	0,02	0,02	0,06	0,02
34	1,07	1,2	5,99	8,12	0,02	0,27	0,02	0,29
36	0,55	0,68	2,62	6,24	0,02	0,02	0,02	0,02
37	0,54	0,67	2,13	3,42	0,27	0,06	0,02	0,25
39	0,64	0,85	2,83	5,77	0,16	0,02	0,02	0,16
40	0,67	0,89	3,11	5,24	0,02	0,25	0,02	0,25
41	0,46	0,66	2,09	4,98	0,1	0,02	0,02	0,02

n enregistrement		SurfaceYO		SurfaceYF		XmoyenYO	XmoyenYF	YmoyenYO	YmoyenYF	VitesseYO	VitesseYF
	1		163		225	4,5	3	-54,1	-42,5	6,6	12
	2		116		243	2,2	0,8	-31,5	-28,8	5,1	6,7
	3		180		191	-0,1	-3,4	-23,3	-20,5	6,8	9,4
	7		48		132	1,1	3,6	-54,5	-42,4	4,9	5,4
	14		213		173	6,3	8,1	-52	-49,2	5,8	9,3
	21		80		128	9,8	5,1	-41,2	-42,4	4,3	6,5
	22		88		199	6,1	1,2	-37,3	-38,3	5,5	8,9
	24		97		347	1	0,8	-59,5	-58,7	6,8	11,1
	25		184		276	2,1	-1,3	-25,5	-34,4	5,3	11,4
	26		140		284	10,9	10,6	-21,5	-10,4	8,2	10,4
	28		115		100	10,6	12,3	-28,6	-28,5	6,6	8,3
	33		94		202	15,6	16,1	-56	-51,7	8,3	15,2
	35		810		393	3,6	16,6	-54,5	-45,5	9,6	9,2

n enregistrement		LFS YO		LFS YF		EcTVit YO	EcTVit YF	FFTX1 YO	FFTX1 YF	FFTY1 YO	FFTY1 YF
	1		0,87		1,13	3,68	7,58	0,02	0,02	0,02	0,1
	2		0,67		0,63	3,24	3,85	0,08	0,02	0,02	0,02
	3		0,81		0,89	4,21	6,49	0,02	0,1	0,02	0,06
	7		0,74		0,59	2,82	3,33	0,37	0,02	0,02	0,02
	14		0,74		0,94	3,74	5,93	0,02	0,04	0,02	0,16
	21		0,62		0,69	2,67	5,45	0,06	0,02	0,04	0,02
	22		0,74		0,87	3,02	6,33	0,02	0,02	0,02	0,12
	24		0,95		0,98	4,08	6,49	0,02	0,02	0,12	0,02
	25		0,65		1,02	3,23	6,56	0,02	0,02	0,02	0,04
	26		0,99		0,89	5,62	6,14	0,02	0,02	0,02	0,06
	28		0,84		0,86	4,17	5,47	0,08	0,02	0,18	0,23
	33		1,12		1,45	5,37	9,81	0,08	0,06	0,02	0,2
	35		0,72		0,78	6,07	5,24	0,02	0,02	0,02	0,1

n enregistrement	SurfaceYO	SurfaceYF	XmoyenYO	XmoyenYF	YmoyenYO	YmoyenYF	VitesseYO	VitesseYF
1	118	281	0,8	2,6	-34,7	-16,5	5,3	12,6
2	114	192	-1,5	-0,4	-30,7	-15,3	4,8	7,2
3	219	216	0,8	3,6	-10,2	-6,5	5,4	10,1
7	69	87	-7,1	-5,8	-42,2	-33,9	4,7	6,1
14	59	140	-2,8	5,2	-16,7	-18,2	4,2	7
21	63	64	3,6	2,3	-23,7	-23,6	3,2	5,7
22	69	60	-1,5	-6,1	-13,9	-9,2	5,6	6,9
24	134	163	-4,3	-7,4	-61,8	-55,9	8	11,8
25	72	264	-0,9	-1	-35	-35,4	4,9	13,6
26	151	259	13,8	16,9	-13,5	-1,4	4,9	10,7
28	71	142	-7	-5,7	-6,4	-8,4	6,8	12,6
33	67	141	13,8	12,1	-22,4	-25,7	5,6	10,5
35	169	264	1,4	4,2	-37,6	-33,6	6,4	9

n enregistrement	LFS YO	LFS YF	EcTVit YO	EcTVit YF	FFTX1 YO	FFTX1 YF	FFTY1 YO	FFTY1 YF
1	0,7	1,09	3,51	9,99	0,02	0,04	0,02	0,02
2	0,64	0,67	2,79	4,3	0,02	0,06	0,02	0,06
3	0,61	0,9	3,28	6,41	0,02	0,2	0,02	0,02
7	0,68	0,66	3,33	4,76	0,02	0,02	0,02	0,04
14	0,56	0,69	2,97	4,93	0,02	0,06	0,04	0,27
21	0,45	0,62	1,81	3,64	0,02	0,29	0,02	0,25
22	0,71	0,71	3,42	4,66	0,06	0,02	0,02	0,02
24	1,06	1,19	4,78	6,88	0,04	0,02	0,18	0,12
25	0,68	1,22	3,45	8,98	0,02	0,02	0,1	0,06
26	0,59	0,92	3,22	7,76	0,29	0,27	0,02	0,02
28	0,84	1,2	4,29	8,25	0,04	0,04	0,08	0,02
33	0,74	1,04	3,06	6,31	0,55	0,02	0,02	0,02
35	0,8	0,82	4,11	5,45	0,02	0,02	0,02	0,16

À propos d'une analyse objective de la voix de 40 sujets présentant des troubles musculo-squelettiques

Tentative de corrélation entre troubles musculo-squelettiques et dysphonie dysfonctionnelle simple

An objective analysis of the voice of 40 patients suffering from musculoskeletal disorders

Correlation attempt between musculoskeletal disorders and muscle misuse dysphonia

Depuis plusieurs années, de nombreuses études s'attachent à démontrer les liens unissant la régulation fine du contrôle postural et les mécanismes de production vocale, chez des sujets sains, et chez des sujets dysphoniques. Nous avons voulu, à l'inverse, observer les liens entre posture et phonation, dans le cas de pathologie(s) posturale(s), et non de pathologie vocale. Notre hypothèse principale est que des troubles musculo-squelettiques peuvent être à l'origine d'une dysphonie dysfonctionnelle simple. Nos expérimentations ont consisté en l'enregistrement vocal de 40 sujets adultes, présentant des troubles musculo-squelettiques, diagnostiqués par une podologue grâce, entre autres choses, à l'utilisation d'une plate-forme stabilométrique. Nous avons ensuite analysé les différents paramètres acoustiques de la voix des sujets à l'aide du logiciel Praat. La mise en lien des données de l'analyse vocale objective et des données stabilométriques nous a permis de confirmer notre hypothèse générale. En effet, il apparaît que moins de 8% de notre population a une voix considérée comme normale. Cependant, même si les qualités acoustiques de la voix des sujets avec troubles musculo-squelettiques sont altérées, leurs scores au VHI 10 mettent en évidence qu'aucun d'eux ne se considère comme dysphonique. Or, la dysphonie suppose la présence d'un ressenti subjectif du trouble vocal, ce qui n'apparaît pas dans notre population. Par ailleurs, nous avions émis l'hypothèse que la sévérité de la dysphonie serait proportionnelle à la gravité des troubles musculo-squelettiques. En réalité, l'analyse des corrélations montre qu'aucun paramètre stabilométrique spécifique ne semble, à lui seul, porteur de dysphonie. Enfin, nous avons montré qu'aucune dysfonction particulière sur l'axe postural antéro-postérieur n'était susceptible d'engendrer une dysphonie dysfonctionnelle simple au sein de notre population.

For many years, many researches point out the links uniting the accurate regulation of postural control with the mechanism of vocal production, for subjects with or without vocal disorders. Therefore, our study deals with the links between posture and phonation, not based on dysphonia but on postural disorders. Our main hypothesis consists in considering that musculoskeletal disorders can cause misuse dysphonia. Our experiments consisted in vocal recordings of fourteen adults suffering from musculoskeletal disorders, diagnostiked by a chiropodist by using a computerized static posturography platform. Furthermore, we have analysed the various acoustic parameters of the patients' voice with the Praat software. The confrontation of the data of the objective vocal analyses with the computerized static posturography data enables us to confirm our initial hypothesis. Indeed, it appears that less than 8% of our population sample has a voice witch can be considered as normal. However, even through the acoustic properties of the voice of patients with musculoskeletal disorders are deteriorated their vocal and with VHI 10 highlight the performances fact that no patients thinks he suffers from dysphonia. In fact, dysphonia implies the existence of subjective feelings about the vocal trouble, which don't appear in our population. Besides, our hypothesis was that dysphonia would be all the more serious as the musculoskeletal disorders are important. In fact, the analyse of the correlations points out that no computerized static posturography platform parameter seems to be the only cause of dysphonia. So that, it can be said that no specific disorders on the anteroposterior axis may cause a muscle misuse dysphonia within our studied population.

Mots clés: voix, analyse objective, dysphonie, posture, analyse stabilométrique, troubles musculo-squelettiques

Traduction des mots clés: voice, objective analyse, dysphonia, posture, posturography analyse, musculoskeletal disorders