Memoire Online - La déperdition des soins prénatals au Tchad

La présente étude sur la déperdition des soins prénatals au Tchad a été menée à bonne fin grâce au concours de plusieurs personnes et institutions. Qu'il nous soit permis de leur adresser notre profonde reconnaissance.

Nos vifs remerciements s'adressent en premier lieu au Dr. Gervais BENINGUISSE, notre directeur de mémoire, qui n'a ménagé aucun effort pour l'encadrement de ce travail. Son objectivité et ses conseils nous ont encouragé dans la réalisation de ce mémoire.

Nous tenons à remercier de façon particulière les enseignants de l'IFORD qui, par leurs enseignements ont fait de nous un membre de la famille des démographes. Une mention spéciale est une fois de plus réservée au Dr. Antoine N. BANZA dont la contribution a été déterminante dans la proposition des ouvrages sur les méthodes d'analyses statistiques.

Nos remerciements vont également à l'endroit des doctorants et chercheurs de l'IFORD, à nos condisciples de 25^é promotion et aux étudiants de la 24^è et 26^é promotion. Nous pensons notamment à M. Léon MUDUBU, M. Martin BEKONO, M. Apollinaire TOLLEGBE, Lansana CAMARA, Prosper LAWE N., Dieudonné SOUBEIGA, Moussa M. GAPTO, Lazar COULIBALY G., Elvis K. DJEMNA, Khamis DJIBRINE, Charles H. GNELBIN, Zakaliyat BONKOUNGOU, Amsata CAMARA, Fémi DOSSOU et Beuli GABRABA BANANEH.

Nous exprimons également notre profonde gratitude à l'UNFPA Tchad pour le financement de nos études à l'IFORD. Nos remerciements vont particulièrement à l'endroit de M. Yacine DIALLO et de Mme Elifas TEDAMBE.

Nos hommages s'adressent à notre père BOUBA GONGNET DJONTAYA, à notre mère Rebecca EUHBALBO et nos frères pour tant de sacrifices sans oublier les familles GUINGBE, PEZOUNE, DANEZOUNE, DIHOULNE, ZEPONGBE, KALKI, PALAYE et BEUDEUNG.

Nos sincères remerciements s'adressent enfin à tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réussite de cette étude.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...........................................................92

ANNEXES..............................................................................................99

INTRODUCTION GENERALE

Depuis plusieurs années, les problèmes de santé maternelle et infantile continuent de préoccuper toutes les sociétés aussi bien dans les pays développés que dans les pays sous-développés. En effet, toutes les minutes, une femme meurt des suites d'une grossesse ou d'un accouchement, soit 1 440 décès par jour et plus d'un demi million de décès chaque année dans le monde (OMS, 1999). Quatre-vingt-dix-neuf pour cent de ces décès surviennent dans les pays en développement (PNUD, 2003). Les taux de mortalité maternelle les plus élevés au monde sont enregistrés en Afrique subsaharienne et dans une moindre mesure en Asie du Sud et du Centre. La mortalité maternelle est due à plus de 70% à cinq causes obstétricales majeures : les hémorragies (25%), les infections (15%), les avortements à risque (13%), les éclampsies (12%), les dystocies (8%), (Fatoumata, 1990).

Des estimations récentes de l'OMS, de l'UNICEF et de l'UNFPA (OMS, 2000) attestent que dans sa vie, une femme vivant en Afrique subsaharienne a une chance sur 16 de mourir pendant la grossesse ou l'accouchement. Ce risque n'est que d'un pour 2800 pour une femme dans le monde développé. Près d'un million d'enfants perdent leur mère chaque année du fait de décès maternels (OMS, 2000). Ces enfants courent trois à dix fois plus le risque de mourir dans deux ans que les enfants ayant leurs deux parents (PNUD, 2003). La mort d'une mère revient pour une famille à perdre celle qui, plus que tout autre, élevait les enfants et produisait ce dont la famille a besoin. La mort d'une femme, mère ou non, prive gravement sa famille et la société (OMS, 1993).

Pourtant, la mortalité maternelle et infantile pourrait être sensiblement réduite si les femmes avaient accès à des soins appropriés pendant la grossesse, l'accouchement et le premier mois suivant l'accouchement, ou période post-partum. La forte prévalence de la mortalité et de la morbidité liées à la grossesse ou à l'accouchement s'expliquerait en grande partie par le recours aux soins obstétricaux essentiels. En effet, l'Afrique n'est pas seulement la région du monde où les risques liés à la grossesse et à l'accouchement sont les plus élevés ; elle est aussi la région du monde où les femmes ont le moins recours aux services obstétricaux déployés pour faire face aux problèmes liés à la maternité (Beninguisse, 2001). L'une des caractéristiques de ce faible accès est la discontinuité des soins (Beninguisse et Nikièma, 2005). La fréquentation du recours aux soins prénatals parmi les femmes enceintes est de 63% en Afrique contre 97% en Europe, 95% en Amérique du nord, 73% en Amérique Latine et Caraïbes et 65% en Asie (OMS, 1998). Entre 1990 et 2000, la proportion de femmes ayant effectué au moins une visite prénatale ne s'est accrue que de 5% en Afrique au sud du Sahara contre 31% en Asie à l'exception de la Chine (UNICEF, 2001). Cette situation n'est guère réjouissante.

La santé maternelle et infantile a toujours fait l'objet de grandes conférences internationales parmi les quelles on peut citer la conférence d'Alma Ata (1978), la conférence de Nairobi (1987). Au cours de ces rencontres, la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles a été reconnue comme étant une priorité en matière de santé publique et de développement. Ces dernières années, l'attention internationale s'est portée sur les niveaux de mortalité maternelle qui restent tragiquement élevés dans de nombreux pays. En sierra Léone et en Afghanistan, une femme sur 6 meurt de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement. Rien qu'en Inde, 136 000 femmes meurent chaque année des causes liées à la grossesse ou à l'accouchement. Parmi les autres pays à mortalité maternelle élevée figurent par ordre d'importance le Malawi, l'Angola, le Niger, le Tchad, la Tanzanie, le Rwanda, le Mali et la Somalie. Suite à ce fléau dévastateur, les organismes internationaux et les Etats ont affirmé la volonté de réduire le nombre de femmes qui meurent en couches de trois quarts d'ici 2015. C'est l'un des objectifs principaux de la déclaration du millénaire pour le développement. Cet objectif a été fixé par les dirigeants de 189 pays réunis à l'ONU en septembre 2000.

Le Tchad n'est pas à l'abri de ce fléau. La situation sanitaire de la population tchadienne reste très précaire. Le Tchad est souvent présenté comme l'un des pays d'Afrique subsaharienne ayant un taux de mortalité maternelle élevé, bien au-dessus de la moyenne africaine estimée à 800 cas pour 100 000 naissances vivantes environ. Selon une enquête menée entre 1996 et 1997, les décès maternels sont estimés à 827 cas pour 100 000 naissances vivantes. Le rapport mondial sur le développement humain 2003 fait mention de 1 500 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes et une proportion d'accouchements assistés par un personnel de santé qualifié de 16%. La situation des gestantes en matière de recours aux soins prénatals est particulièrement préoccupante. Les résultats de l'EDST (EDST, 1996-1997) révèlent que parmi les naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, environ deux tiers (63%) sont issus de mères n'ayant effectué aucune consultation prénatale, pour un tiers (32%) les mères ont consulté un professionnel de santé et pour 4% les mères ont consulté une accoucheuse traditionnelle non formée. Pire encore, la minorité de femmes qui suivent les soins prénatals ne les font pas en général de manière régulière (UNICEF, 1999). L'un des intérêts de la consultation prénatale (CPN) est d'aider à la préparation d'un accouchement sous assistance médicale (avec éventuellement des soins obstétricaux d'urgence) dont l'efficacité pour la lutte contre la mortalité maternelle a été empiriquement démontrée.

En effet, parmi les 33% de femmes qui effectuent au moins une visite prénatale, nombre d'entre elles n'y reviennent plus assurer la continuité des soins prénatals. C'est ce que Beninguisse et Nikièma (2005) appellent déperdition en matière de soins prénatals. Au Tchad, la probabilité pour une femme ayant effectué la troisième visite prénatale d'effectuer une visite supplémentaire demeure faible (0,60)^2(*) d'où une probabilité de déperdition de 0,40 (1-0,60). La déperdition des soins prénatals n'est pas souhaitable parce que chaque période de la grossesse comporte son lot de risques avec une culmination à la fin de la grossesse, période à laquelle il est estimé que les deux tiers des décès maternels surviennent (Abou Zahr, cité par Beninguisse et Nikièma, 2005). Pour être efficaces, les soins prénatals doivent être reçus à un stade précoce et, ce surtout, ils doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu'à l'accouchement. L'OMS recommande, au moins 4 visites, à intervalles réguliers tout le long de la grossesse. Compte tenu de la montée galopante de la pandémie du VIH/SIDA, la déperdition des soins prénatals contribuerait à compromettre la prévention de la transmission de la mère-enfant. A défaut de pouvoir atteindre toute la population cible (femmes enceintes), en arriver à fidéliser la sous-population utilisatrice dès le premier contact avec le système de santé, par une continuité de soins le long du processus d'enfantement, constitueraient une étape importante vers la réduction de la mortalité maternelle et périnatale (Beninguisse et Nikièma, 2005). La déperdition des soins prénatals constitue une menace pour la santé de la femme. Elle nécessite une attention particulière. Ses fondements sont encore mal connus et peu documentés. La présente étude contribuerait à ce manque. Par ailleurs, la plupart des parturientes au Tchad accouchent à la maison, seules ou assistées par une parente, une voisine ou une accoucheuse traditionnelle. Le centre de santé n'est souvent que le dernier recours en cas de complications. Seulement 25% des accouchements sont médicalement assistés. Cette proportion masque des disparités notables à l'échelle nationale. A titre d'illustration, 57% des parturientes qui accouchent à N'djaména sont assistées par un personnel médical formé contre 27% dans les autres villes et 16% en milieu rural (UNICEF, 1999). Ces disparités selon le milieu de résidence, peuvent s'expliquer, en partie, par ce qu'on peut qualifier de « biais urbain » qui fait référence à une forte concentration des établissements et du personnel sanitaire qualifié dans les villes au détriment des campagnes.

Comment expliquer la déperdition en matière de soins prénatals dans le contexte tchadien ?

L'objectif général de ce travail est de mettre à la disposition des chercheurs et décideurs des résultats pertinents pour l'amélioration de la continuité des soins prénatals au Tchad.

@ identifier les facteurs associés au phénomène et leurs mécanismes d'action.

La présente étude s'articulera autour de 5 chapitres. Après une description du contexte de l'étude (Chapitre I), nous ferons le point de la littérature et présenterons les hypothèses de recherche (Chapitre II). Ensuite, nous présenterons la méthodologie, plus précisément, les sources de données et les méthodes d'analyse utilisées (Chapitre III). Enfin, les chapitres IV et V seront consacrés à l'analyse des données.

CHAPITRE I : PRESENTATION DU TCHAD

Il est question dans cette partie du travail de présenter le contexte de l'étude, nécessaire à la compréhension des résultats. Il s'agit d'un aperçu de la situation géographique, économique, démographique et sanitaire du pays.

I.1 CARACTERISTIQUES DU PAYS

I.1.1 SITUATION GEOGRAPHIQUE

Pays continental, le Tchad est situé entre les 7^èet 24^è degrés de latitude Nord et les 13è et 24è degrés de longitude Est. Il est le trait d'union entre le Maghreb et l'Afrique Centrale. Couvrant 1 284 000 km², le Tchad occupe le 5^èrang des pays les plus vastes d'Afrique après le Soudan, l'Algérie, la République Démocratique du Congo et la Libye. Il partage des frontières communes avec la Libye au Nord, le Soudan à l'Est, le Cameroun, le Niger et le Nigeria à l'Ouest. De par sa position géographique, au Sud du Tropique du Cancer et au coeur du continent africain, le Tchad est marqué par une continentalité accrue dont le marasme économique est l'une des conséquences. Il est un pays doublement enclavé de l'intérieur comme de l'extérieur. Au niveau extérieur, le Tchad n'a aucun débouché sur la mer. Le port Harcourt au Nigeria, le port le plus proche, se trouve à 1 700 km de N'djaména, la capitale. Au niveau intérieur, le Tchad ne possède que 664 km de routes bitumées permanentes et 1 609 km de routes permanentes en terre moderne (Tchad, 2005), les communications entre les différentes parties du pays sont parfois difficiles voire impossibles durant plusieurs mois à cause des inondations pluviales qui rendent impraticables certaines d'entre elles. En général, la meilleure voie pour les produits pondéreux est la voie fluviale. Les deux fleuves du pays, le Chari et le Logone constituent les principales artères fluviales mais il se pose le problème de niveau d'eau entre la saison sèche et la saison pluvieuse. Ces fleuves se trouvent, en saison sèche, paralysés à la navigation.

Le Tchad connaît une succession de climats : soudanien au sud avec un régime tropical semi humide, puis progressivement sahélien et saharien.

I.1.2. SITUATION ECONOMIQUE

Le Tchad est souvent présenté comme l'un des pays les plus pauvres de la planète. Depuis longtemps, son économie est essentiellement dominée par les activités agro-pastorales qui occupent près de 80% de la population active. Les principales cultures de rente sont le coton, la gomme arabique, les arachides. Ce secteur présente cependant une faiblesse énorme puis que l'agriculture demeure faiblement mécanisée et ne contribuait, en 1993, que pour 48% au PIB (EDST 1996-1997). Le secteur secondaire ne contribue que pour 14% au PIB en raison de la faiblesse des activités dans ce secteur. Le secteur tertiaire contribue à son tour à 38% au PIB, demeure cependant très diversifié et comprend aussi bien d'activités dites informelles que celles dites formelles, c'est-à-dire celles qui émanent de l'économie organisée. Le niveau du PNB est passé de 190 dollars par habitant en 1993 (PNUD, 1994) à 1060 dollars par habitant en 2003 (INED, 2003).

Le Tchad dispose des potentialités pour son développement économique : le potentiel agro-pastoral, minier, artisanal et humain. Ces potentialités qui, en principe, devraient servir de pivot essentiel à une croissance économique soutenue se heurtent à un certain nombre de problèmes. Il s'agit entre autres des guerres interminables, du manque de façade maritime, de l'avancée du désert, de l'insuffisance d'infrastructures socio-économiques et sanitaires adéquates, de l'inadéquation entre la formation et l'emploi, de la détérioration des termes d'échanges, etc. Comme la plupart des pays africains au sud du Sahara, le Tchad a été profondément touché par la crise économique, les Programmes d'Ajustement Structurel (PAS), la dévaluation du franc CFA et surtout l'instabilité politique qui n'ont pas véritablement favorisé des performances économiques aptes à propulser le pays vers l'avant. Ainsi, la situation économique a entraîné une baisse du pouvoir d'achat, lequel pourrait avoir une influence sur l'accès aux soins et sur la déperdition en matière de soins prénatals.

A l'heure actuelle, le Tchad fait partie des pays producteurs du pétrole. Depuis le 15 juillet 2003, l'or noir a commencé à jaillir, au prix d'un endettement de 3,7 milliards de dollars, le tout financé par la Banque mondiale dans le cadre d'un programme de développement durable (Tchad, 2005). L'exploitation du pétrole ouvre de nouvelles perspectives à l'économie tchadienne restée très longtemps moribonde (Assemal, 2003). Des revenus considérables pour ce pays classé par les Nations Unies au 165^è rang mondial sur 175 par rapport à l'Indice de Développement Humain (IDH) en 2004. Avec 64 millions de dollars par an, les rentes pétrolières doubleront les revenus actuels du gouvernement (Tchad, 2005).

I.1.3 SITUATION DEMOGRAPHIQUE

Au dernier Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) d'avril 1993, le Tchad comptait 6 279 931 habitants dont 48% d'hommes et 52% de femmes dont 22% de femmes âgées de 15-49 ans (Tchad, 1995). La population nomade s'élevait à 353 489 soit 6% de la population totale. L'information disponible montre que la population tchadienne se caractérise par sa jeunesse : 48% de la population a moins de 15 ans, alors que les personnes âgées de plus de 64 ans ne représentent que 4%. Cette structure est typique d'un régime où la fécondité et la mortalité sont élevées. D'un autre côté, cette population est très inégalement répartie à l'intérieur du territoire national. Cette inégale répartition de la population sur le territoire constitue un véritable problème de développement dans la mesure où elle compromet l'égalité de chance de différentes régions du pays d'accéder à des niveaux de développement comparables. En effet, environ la moitié de la population (47%) est concentrée sur seulement 10% de la superficie totale (Tchad, 1995). La densité globale de la population est de l'ordre de 4,9 habitants au kilomètre carré. On passe de 0,1 habitant au kilomètre carré au Borkou-Ennedi-Tibesti à 52 habitants au kilomètre carré au Logone Occidental (ibid.).

L'indice Synthétique de Fécondité (ISF) a été estimé à 5,6 enfants par femme (Tchad, 1995). La fécondité y est donc encore élevée. Actuellement on estime qu'une femme tchadienne met au monde en moyenne près de 7 enfants au cours de sa vie féconde (INED, 2003) ; quant au taux brut de natalité, un des plus élevé au monde, il est demeuré à un niveau approximatif de 50 pour 1000. La fécondité élevée peut donc être considérée comme une des réponses à la forte mortalité infantile et juvénile. Pour les parents, en effet, il faut faire beaucoup d'enfants pour avoir la chance de voir survivre quelques uns (Tchegho, 1991). La forte fécondité est ainsi associée à la forte mortalité. Au Tchad, la mortalité infantile était estimée en 1993 à 132 pour 1000 au niveau national, et à 103 pour 1000 en 2003, d'après respectivement les résultats du Recensement Général de la Population et de l'Habitat, les estimations de l'INED. A l'instar des pays en développement, le Tchad est caractérisé par une faible espérance de vie à la naissance, conséquence d'une mortalité infanto-juvénile très élevée : 54 ans chez les femmes et 47 ans chez les hommes en 1993 (Tchad, 1995). En effet, la forte mortalité infantile est généralement associée à un manque ou une insuffisance de soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post partum. L'une des caractéristiques de la population tchadienne est aussi la croissance rapide : la population est ainsi passée de 3 254 000 habitants en 1964 à 6 279 931 en 1993. Le taux d'accroissement naturel atteint 2,5%, ce qui conduit à un doublement de la population tous les 28 ans. Cette population aurait atteint 7 600 000 habitants en l'an 2001 (EDST, 1996-1997).

Enfin, il convient de noter également que le Tchad est l'un des pays en développement les moins urbanisés. Le phénomène urbain au Tchad, comme dans l'ensemble de pays d'Afrique Centrale, est d'origine récente car ce phénomène découle du fait de la colonisation. La plupart de grandes villes ont été créées dans le but de répondre aux besoins de l'administration coloniale. C'est le cas de Fort Lamy, Fort Archambault, etc. Actuellement, le réseau urbain tchadien est moins dense et est composé de 44 villes de moins de 5 000 habitants et de 40 villes de plus de 5 000 habitants (Tchad, 1997a). L'essentiel de la population urbaine est concentré à N'djaména, la capitale, avec environ 40% de la population urbaine totale (EDST, 1996-1997). Cela peut être un début du « phénomène de macrocéphalie » comme on rencontre dans certains pays africains parmi les quels on peut citer le Gabon, la Côte d'Ivoire, le Sénégal, etc.

I.1.4 SITUATION SANITAIRE

Au Tchad, les services de santé sont fournis par le secteur public, le secteur privé à but lucratif et le secteur traditionnel.

Le système public de santé au Tchad est de type pyramidal à trois niveaux : le central, l'intermédiaire et le périphérique. Les trois niveaux communiquent entre eux pour éviter les chevauchements et assurer une utilisation optimale des ressources.

@ Le niveau central ou stratégique, se charge de la conception et de l'orientation de la politique sanitaire du pays, du choix des stratégies, de l'élaboration des modèles et de la répartition des ressources, de la définition des tâches du personnel, de l'établissement des profils de postes, de l'adaptation des contenus de formation. Il est essentiellement constitué du ministère de la santé publique, la direction générale, les directions techniques, les institutions (Hôpital Général de Référence Nationale, Ecole nationale des agents sanitaires et sociaux, centre national d'appareillage et de réadaptation, centrale pharmaceutique d'achat) et les programmes et projets.

@ Le niveau intermédiaire ou niveau d'appui technique comprend les 14 délégations préfectorales sanitaires, l'équipe cadre des délégations et les hôpitaux de préfecture. Il assure la mise en application de la politique sanitaire nationale, la répartition et l'affectation des ressources, l'élaboration du plan directeur, l'évaluation de l'avancement du plan d'action, la mise en place de l'équipe cadre de délégation et la supervision régulière de ses composantes.

@ Le niveau périphérique ou niveau d'application des programmes d'activités, comprend les 49 districts sanitaires et leur direction, les hôpitaux de district, 646 zones de responsabilité et les centres de santé intégrés chargés des soins de base de manière intégrée. Le niveau périphérique constitue également l'interface entre les services de santé et les communautés bénéficiaires.

Les trois niveaux sont liés et s'articulent dans une dynamique qui fonctionne du périphérique vers le central. A chaque niveau du système de santé, un ensemble d'activités concernant les maladies ainsi que des soins préventifs ont été définis.

1. Les activités de prévention dans des domaines comme les consultations prénuptiales, les soins prénatals, les soins post-partum pour la mère et l'enfant, le conseil et les services en planification familiale, les activités de santé scolaire et de surveillance épidémiologique.

2. Les activités curatives, incluant les consultations, la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, la réhabilitation nutritionnelle, les soins curatifs, l'observation avant l'hospitalisation, les accouchements normaux, les interventions chirurgicales légères et les analyses de laboratoire.

3. Les activités de promotion, y compris les activités d'Information, d'Education et de Communication (IEC) ainsi que les activités de support psychosocial, les activités en matière de nutrition, la participation communautaire, la gestion et le financement des services de santé, ainsi que les questions d'hygiène et de système sanitaire dans la zone de rayonnement du centre de santé.

Au niveau de l'hôpital de district, le Paquet Complémentaire d'Activités inclut les activités 2 et 3 du Paquet Minimum d'Activités pour le niveau périphérique mais il met l'accent sur le traitement des cas référés. Les activités supplémentaires suivantes sont incluses dans le PCA :

1. La prévention, y compris les consultations préventives pour des cas référés et les consultations prénatales pour les grossesses à risque ;

2. la planification familiale avec la disponibilité de toutes les méthodes pour les cas référés y compris la stérilisation ;

3. les soins curatifs, y compris la prise en charge des cas référés pour les soins de niveau tertiaire, la prise des accouchements compliqués, les urgences médicales et chirurgicales, les interventions chirurgicales légères et compliquées, les soins hospitaliers les analyses de laboratoire et l'imagerie médicale ; et

4. la gestion incluant la formation du personnel paramédical dans les écoles de district et la collaboration avec le groupe de travail du district pour la formation continue et les activités de supervision.

Enfin, au niveau de l'Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN), le Paquet Complémentaire d'Activités fournit les services au stade le plus élevé. L'hôpital de district transfère le patient dont l'état de santé dépasse ses compétences vers l'hôpital de préfecture. Si celui-ci se rend à l'évidence que son plateau technique ne lui permet pas de prendre le patient en charge, il ordonne son évacuation à l'Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN), dernier palier pour les cas extrêmes. Mais dans les faits, le HGRN ne profite qu'aux habitants de N'djaména et ses environs, les patients référés par des hôpitaux de préfecture s'y rendent peu à cause notamment des difficultés de transport (Tchad, 2005).

Au Tchad, le secteur privé s'est considérablement développé et continue de s'accroître. Cela se traduit par la prolifération des établissements privés dotés de capacités d'hospitalisation voire de services très spécialisés comme des services de gastro-entérologie, d'ophtalmologie et de physiothérapie. Ces établissements disposent aussi de personnel ayant une formation paramédicale.

La médecine moderne au Tchad cohabite avec la médecine traditionnelle. Les malades consultent aussi bien les médecins modernes que les guérisseurs traditionnels, dépendamment de la nature de la maladie. Ainsi, par exemple, pour les maladies telles le paludisme, la tuberculose, le cataracte sont comme couramment prises par la médecine moderne. Les maladies supposées d'origine surnaturelle telles que les maladies mentales, l'épilepsie sont l'affaire de la médecine traditionnelle. Parfois, c'est le faible pouvoir d'achat amène à faire recourir à la médecine traditionnelle pour se soigner. Des cas d'intoxication due à l'ingestion des plantes médecinales sont par endroits constatés (Tchad, 2005). C'est dans ce cadre que la Cellule d'Etude et de Recherche en Pharmacopée et de Médecine Traditionnelle (CERPHAMET), organe rattaché à la faculté des sciences de la santé de l'Université de N'djaména, a été créée en 1994. Elle s'est fixée comme objectifs de :

@ approfondir les recherches en vue de valoriser les plantes médecinales pour les formulations correctes et acceptables.

Le nombre de guérisseurs assurant les soins est loin d'être négligeable. A titre d'illustration, dans le Tchad rural, la majorité de femmes accouchent à domicile, seules ou assistées par une parente, voisine ou une accoucheuse traditionnelle. Cela a conduit le Gouvernement à rechercher la collaboration avec les accoucheuses dans le cadre du programme d'appui aux structures publiques et communautaires de santé, financé par la Direction du Développement et de la Coopération (DDC) dans 4 districts sanitaires du pays. On attend des accoucheuses traditionnelles qu'elles encouragent les femmes enceintes à se rendre aux consultations prénatales, à se faire vacciner et à consulter des services de planification familiale et également qu'elles apprennent aux femmes à reconnaître les signes de danger pour lesquels il est nécessaire d'être référé vers un hôpital. En général, la formation systématique des accoucheuses traditionnelles se heurte à la résistance passive des professionnels de santé qui perçoivent cette stratégie comme une régression (De Brouwère et Lerberghe, 1998).

I.1.5 LES PROBLEMES DE SANTE AU TCHAD

Au Tchad, malgré les efforts du Gouvernement en matière de politique de santé, des maladies endémiques auxquelles viennent s'ajouter des épidémies ne cessent décimer la population. Selon l'annuaire des statistiques sanitaires 2002, les problèmes de santé qui constituent les dix premières causes de consultation restent le paludisme simple (21,1%), les infections aigues des voies respiratoires inférieures (8,3%), la diarrhée (6,6%), la dysenterie (2,8%), le paludisme grave (2,6%), la conjonctivite (2,0%), l'urétrite purulente (1,7%), la toux de 15 jours et plus (1,6%), le paludisme échec à la chloroquine (1,3%), l'infection grave des voies respiratoires inférieures (1,2%). A côté de ces maladies, figurent d'autres pathologies parmi lesquelles on peut citer entre autres, l'avitaminose A, la cataracte, la coqueluche, la dysenterie, la rougeole, les pertes vaginales, le tétanos, le trachome et les complications pendant la grossesse, l'accouchement et le post partum. La grossesse en elle-même, dans le processus d'accompagnement médical, n'est pas une cause fréquente de consultations mais seulement en cas de complication.

En 2002, 1 704 jeunes ont été atteints de poliomyélite (Tchad, 2002). Au cours de la même période, les centres de santé ont enregistré au total 10 166 nouveaux cas d'ulcération génitale et 17 000 autres d'urétrite purulente (inflammation de l'urètre due à la gonococcie, avec écoulement de pus), deux pathologies qui affectent surtout la tranche d'âge en activité sexuelle. D'un autre côté, des foyers de trypanosomiase dont le vecteur, la mouche tsé-tsé, s'acclimate très bien dans la zone méridionale du pays, sont déclarés notamment à Bodo, Tapol, Goré-Ranga, Timbéri-Békan et Moïssala. Les épidémies telles que la méningite, le cholera et la rougeole se déclarent périodiquement et entraînent des centaines de morts au sein de la population. En 1996, par exemple, on a relevé 7 830 cas de choléra dont 488 décès. Malheureusement, le pays ne dispose pas de stratégie appropriée pour combattre ces épidémies pour de diverses raisons : incapacité de l'Etat à financer les coûts des interventions adéquates ; insuffisance de personnel qualifié, etc.

Le Tchad fait face à une insuffisance qualitative et quantitative des services de santé. Depuis les années 1960 à l'an 2000, la part du budget de l'Etat alloué à la santé était faible, en moyenne 7%, bien en- deçà des 10% recommandés par l'OMS. Cette situation s'est vue aggravée par les décennies de conflits armés et l'instabilité politique. Mais depuis l'an 2001 le budget de l'Etat alloué à la santé satisfait largement les normes de l'OMS (Cf. tableau 1.1). Par ailleurs, le nombre d'hôpitaux est passé de 153 en 1966 à 701 en 1996 (Tchad, 1997b) mais reste insuffisant par rapport au nombre d'habitants. En l'an 2002, le Tchad comptait, au niveau national, 51 lits pour 100 000 habitants, 271 médecins pour 29 000 habitants, 1 160 infirmiers pour 6 761 habitants et 184 sages-femmes pour 42 621 habitants (Tchad, 2002). Cette insuffisance des ressources dans le secteur de santé ne va pas sans incidences sur la qualité des services prénatals et par conséquent sur la continuité des soins. Traditionnellement, le niveau de financement du secteur de la santé est faible. Les sources de financement les plus importantes proviennent des allocations gouvernementales pour le ministère de la santé et de l'assistance extérieure par le biais de contributions ou d'accords avec des partenaires multilatéraux, bilatéraux ou des partenaires non gouvernementaux du ministère de la santé. La participation communautaire contribue également au financement des services de santé dans le pays.

Tableau 1.1 : Evolution du budget prévisionnel de la santé en milliers de francs CFA.

Année	Budget Etat en milliers de francs CFA	Budget Santé en milliers de francs CFA	% budget national alloué à la santé	% personnel	% *fonctionnement*
1990	40 107 000	1 534 761	3,83	74,2%	25,8%
1991	40 925 878	2 180 211	5,33	71,4%	28,6%
1992	43 692 000	1 829 069	4,19	72,3%	27,7%
1993	41 214 301	2 415 147	5,86	74,8%	25,2%
1994	70 864 889	2 148 735	3,03	60,0%	40,0%
1995	61 652 000	2 678 394	4,34	65,0%	35,0%
1996	56 423 000	4 152 954	7,36	52,4%	47,6%
1997	75 288 000	3 957 783	5,26	51,9%	48,1%
1998	61 845 682	4 386 739	7,09	47,6%	52,4%
1999	69 499 255	3 495 996	5,03	64,1%	35,9%
2000	75 820 076	6 581 057	8,68	39%	61%
2001	81 701 000	9 408 537	11,52
2002	6 279 5000	10 596 338	*16,87*

Dans ce chapitre, nous avons montré que le Tchad est un pays continental dépourvu des débouchés sur la mer. Son économie est essentiellement dominée par les activités agro-pastorales qui emploient près de 80% de la population active. Sur le plan démographique, la population tchadienne se caractérise par sa jeunesse : près de la moitié de la population a moins de 15 ans. Les femmes en âge de procréer (15-49 ans) représentent 22% de la population totale. Le taux de mortalité maternelle est l'un des plus élevés au monde et en Afrique subsaharienne. Sur le plan sanitaire, un effort considérable reste à fournir. Le Tchad connaît une réelle insuffisance des ressources dans le secteur de santé, autant en terme de quantité qu'en terme de qualité de services de santé. Depuis les années 1960 à nos jours, la couverture sanitaire demeure encore embryonnaire. Cette situation pourrait affecter négativement l'accès et la continuité des soins dans le pays.

CHAPITRE II : LE CADRE THEORIQUE

Ce chapitre comprend essentiellement deux principales sections. Dans la première section, nous passons en revue les facteurs liés à l'utilisation des services de santé maternelle. La seconde section, nous élaborons un cadre conceptuel de notre étude.

II.1. REVUE DE LA LITTERATURE

Les travaux réalisés sur les déterminants de l'utilisation des services de santé tout court sont très nombreux. A l'opposé, les études consacrées essentiellement à l'utilisation des services de santé maternelle demeurent encore fragmentaires et peu abondantes. En principe, la littérature sur les déterminants de l'utilisation des services des soins obstétricaux devrait avoir un intérêt renouvelé compte tenu de la mortalité maternelle qui constitue la pointe la plus extrême de l'inégalité existante entre les femmes des pays industrialisés et celles des pays en développement. Parmi les études portant sur les déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle, aucune étude n'a abordé la problématique de la discontinuité, ou de la continuité des soins obstétricaux (Beninguisse et Nikièma, 2005) et particulièrement celle de la déperdition des soins prénatals.

Dans le monde en développement où la santé des femmes dépend en premier lieu de leur rôle reproductif, la grossesse et l'accouchement sont encore trop souvent des épreuves, parfois fatales. Les soins obstétricaux sont souvent très discontinus malgré l'amélioration constatée dans certaines régions en développement (OMS, 1999). Dans l'ensemble de la région de l'Afrique subsaharienne où l'on enregistre le taux de mortalité maternelle le plus fort du monde, peu de progrès ont été accomplis en matière d'accès aux soins de santé maternelle. En effet, les études montrent que les femmes ne bénéficient pas systématiquement d'un suivi durant leur grossesse ou d'une assistance au moment de l'accouchement. Dans la faible proportion de femmes qui effectuent au moins une visite prénatale dans un centre de santé maternelle, on observe une forte déperdition entre les visites subséquentes. Les fondements de cette déperdition qui constitue un handicap à la lutte contre la mortalité maternelle^3(*) et périnatale sont encore mal connus et peu documentés. Cette piste de recherche a été jusqu'ici ignorée des études antérieures se rapportant à l'utilisation des services de santé maternelle.

Dans le cadre de la santé maternelle, il se dégage deux grands courants de littérature : la littérature anthropologique et la littérature socio-démographique et socio-médicale.

D'après Beninguisse (2001), la littérature anthropologique se fonde sur l'approche purement culturelle. Elle essaie de mettre en relation la fréquentation des services de santé avec les institutions sociales, et permet ainsi d'appréhender ou de saisir les comportements des femmes vis-à-vis du système de soins pendant les différents événements relatifs à la maternité. Toutefois, l'intérêt concédé aux études ethnologiques et anthropologiques est souvent limité par l'importance de la description du contexte traditionnel et culturel de la grossesse et de l'accouchement. D'autre part, il serait erroné de considérer la faible utilisation des services obstétricaux comme la seule résultante des pratiques, des représentations et préférences traditionnelles. Il convient aussi de tenir compte des facteurs socio-économiques et démographiques.

Au départ, les études démographiques et biomédicales se confinaient à une approche qui accordait une importance capitale à la santé de l'enfant au détriment de celle de la mère. La santé maternelle n'a bénéficié que d'une attention relativement limitée. Cette situation déplorable a incité certains auteurs à s'interroger sur la place de la mère dans la « santé maternelle et infantile ». Dès lors, la santé maternelle attire de plus en plus l'attention particulière de la communauté scientifique. L'approche biomédicale met en avant les aspects liés à l'offre de soins de santé. Elle explique la faible fréquentation des services obstétricaux, surtout dans les pays en émergence par le manque ou l'insuffisance quantitative et qualitative des services de soins de santé, leur faible accessibilité financière (coûts prohibitifs de consultation et traitement) et géographique (éloignement des services). En effet, la rationalité qui sous-tend cette approche est que « l'offre crée sa propre demande ». Autrement dit, l'utilisation des services de santé maternelle dépend d'abord de l'existence de ceux-ci ; ce qui semble ne pas refléter les réalités sur le terrain. Suffit-il seulement d'avoir des services obstétricaux pour que l'on ait une très forte fréquentation de ceux-ci ? Ce serait très loin d'être un remède miracle à partir du moment où beaucoup de travaux indiquent qu'en Afrique, la demande des services obstétricaux reste largement influencée par le contexte social.

Enfin, l'approche démographique, quant à elle, met en relation l'utilisation des services de santé maternelle avec les caractéristiques socio-démographiques telles que l'âge, la parité atteinte, l'éducation, le niveau de vie, l'affiliation religieuse, la taille et la structure du ménage. Les études démographiques ont l'avantage de mettre en relief les principaux obstacles en matière recours aux soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post partum. Ces études démographiques reposent essentiellement sur la demande et présentent parfois des insuffisances liées à la non prise en compte des facteurs liés à l'offre. De ce fait, l'intégration des facteurs associés à l'offre améliorerait notre compréhension.

A travers cette synthèse, l'on se rend compte que le recours aux soins pendant la grossesse dépend des caractéristiques socio-culturelles, socio-démographiques et économiques de la femme et contexte institutionnel. En étudiant les déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle et infantile à Bamako au Mali, Zoungrana (1993) distingue deux types de facteurs : ceux affectant l'offre de soins d'une part et d'autre part, ceux affectant la demande de soins. Ces derniers sont subdivisés en catégories : les facteurs dits simples (éducation, statut socio-économique du ménage, âge et parité de la femme, etc.) et les facteurs de susceptibilité définis comme ceux pouvant rendre les individus plus sensibles à l'utilisation des services de santé, tels par exemple l'état de santé (maladie, fragilité innée) ou l'expérience antérieure avec les services. Fournier et Haddad (1995) s'inspirant des travaux de Kroëger (1983) proposent de regrouper en trois grands groupes, les facteurs associés à l'utilisation des services de santé en pays en développement. Dans le premier groupe de facteurs, l'on retrouve les caractéristiques individuelles prenant en compte les caractéristiques socio-démographiques telles que l'âge, le sexe ; les caractéristiques du ménage telles que la taille du ménage, son caractère nucléaire ou étendu, le nombre d'enfants, les attributs du chef de ménage et d'autres composantes, l'ethnie et la religion, le milieu de socialisation, l'occupation, etc. Le second groupe se rapporte aux caractéristiques liées à la maladie et ses perceptions comprenant la nature du problème de santé, etc. Le dernier groupe renferme les caractéristiques des services et les perceptions englobant la qualité, les coûts d'utilisation et l'accessibilité géographique.

En clair, nous pouvons déduire que l'utilisation par les femmes des services de soins prénatals est en général régie par deux grands types de facteurs :

@ Les facteurs prédisposants ou les facteurs liés à la demande (« predisposing factors »). Les facteurs prédisposants regroupent entre autres, les caractéristiques socio-démographiques de la femme (âge, parité atteinte, situation matrimoniale, etc.), les caractéristiques du ménage dans lequel vit la femme, et le niveau d'instruction.

@ Les facteurs facilitants ou les facteurs liés à l'offre (« enabling factors »). Les facteurs facilitants renvoient à la disponibilité, à l'accessibilité aux services de santé et à la qualité des soins obstétricaux.

II.1.1 LES FACTEURS LIES À LA DEMANDE

L'âge est l'une des variables clés dans l'analyse des déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle et infantile. Dans la plupart des cas, on observe une corrélation entre l'âge de la femme et le recours aux soins prénatals. De Sousa (1995), en étudiant la maternité chez les Bijago de Guinée-Bissau, constate une différence de comportement sanitaire entre les jeunes et les vieilles générations : 50% de femmes de moins de 35 ans ont bénéficié d'une assistance médicale pendant la grossesse et l'accouchement contre seulement 20% pour les femmes plus âgées. Selon, Saladiakanda F. (1999), les femmes jeunes sont plus susceptibles de recourir aux soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post partum que les femmes âgées, ceci en raison de faible poids des valeurs traditionnelles plus pesantes sur ces dernières. La relation tend à prendre la forme d'un « U » dans les travaux de Beninguisse (2001), Le Grand et Mbacké (1993), Zoungrana (1993), etc. Selon Beninguisse (2001), partout où les inégalités sont importantes, à la maternité tardive (plus de 34 ans) et surtout précoce (moins de 20 ans), est associée une propension plus faible à recourir aux services obstétricaux et à respecter les règles de prévention. Le Grand et Mbacké (cités par Zoungrana, 1993) ont trouvé une relation en forme d'un « U » inversé respectivement dans le Maine (USA) et à Bamako (Mali). Pour Zoungrana (1993), les jeunes (moins de 20 ans) et celles plus âgées (plus de 35 ans), ont tendance à recevoir des soins prénataux inadéquats. Ces résultats consolident le constat de Fatoumata (1990) qui a pu observer des taux élevés des complications obstétricales chez les jeunes femmes (moins de 20 ans) et celles plus âgées (plus de 35 ans) au Mali.

Cependant, l'effet de l'âge sur l'utilisation des services des soins prénatals n'est pas toujours très évident car cette variable a tendance à interagir avec d'autres caractéristiques comme le revenu, le statut de la femme dans le ménage, etc. En s'intéressant à la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin, Tollegbé (2004) a observé que l'âge de la mère à l'accouchement n'est pas significativement associé à la qualité du recours^4(*) aux consultations prénatales et conclut que cela pourrait résulter de mauvaise déclaration de l'âge des mères à l'accouchement. Pour Sala-diakanda F. (1999), l'absence de corrélation significative constatée entre la variable âge (groupe d'âge) et la précocité de la première consultation prénatale pourrait s'expliquer par le lien étroit que cette variable entretient avec l'instruction et l'occupation notamment.

Fort de ce qui précède, on s'attend donc à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec l'âge de la femme.

L'âge et la parité de la femme sont des prédicteurs significatifs de l'utilisation des services de santé (Zoungrana, 1993). Ainsi, la parité peut influencer le recours aux soins prénatals. Plusieurs études démontrent que les femmes qui ont peu ou pas encore d'enfants sont sujettes à recourir aux soins prénatals. Sala-diakanda F. (1999) a observé qu'à Bafia au Cameroun, les femmes qui sont à leur première grossesse recourent le plus tôt aux soins ; elles représentent 72% de l'ensemble de femmes qui ont effectué la première visite au plus tard à 3 mois de grossesse contre 61% pour celles ayant un enfant et 55% pour celles ayant 2 enfants ou plus. Masuy-Stroobant (cité par Beninguisse, 2001) estime que la détérioration de la qualité de la surveillance prénatale de la grossesse est particulièrement évidente chez les multipares.

Comme l'association entre l'âge et la parité est étroite, l'on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec la parité atteinte.

Le niveau d'instruction joue un rôle fondamental dans l'explication des comportements des hommes dans la société. Kroëger (1983) estime que l'éducation (la scolarisation) est l'un des principaux moyens d'exposition à la culture occidentale. Selon Fournier et Haddad (1995), à mesure que les populations sont scolarisées, l'on peut s'attendre d'une part à un renforcement de l'utilisation des soins de santé modernes, d'autre part à une réduction de l'utilisation des médecines traditionnelles. Dans la plupart des études, le niveau d'instruction a retenu l'attention particulière de nombreux chercheurs. Ceux-ci sont parvenus à une conclusion semblable selon laquelle l'utilisation des services des soins obstétricaux augmente avec le niveau d'instruction de la femme. Ainsi, le manque d'instruction de la femme ne pourrait constituer un obstacle à la prise en charge de la grossesse et à la continuité des soins prénatals. Au Mali, Zoungrana (1993) a remarqué que les femmes qui n'ont pas fréquenté l'école ont tendance à avoir un suivi prénatal de qualité médiocre tandis que chez celles qui sont instruites, la qualité du suivi augmente avec la durée de la scolarisation. A Bafia, Sala-diakanda (1999) a pu observer que plus le niveau d'instruction augmente, plus les femmes ont tendance à consulter un personnel médical relativement tôt pendant la grossesse et les femmes du secondaire ou plus représentent 66% de l'ensemble de femmes ayant effectué leur première visite prénatale au plus tard à 3 mois de grossesse contre 49% de femmes de niveau primaire et 39% de femmes sans niveau. Ces résultats similaires ont été trouvés au Tchad lors de l'analyse de l'enquête par grappes à indicateurs multiples où les femmes ayant reçu une éducation secondaire ou plus sont relativement plus nombreuses (85%) à se vacciner contre le tétanos que celles qui n'ont reçu aucune instruction (31%) ou qui ont fait des études primaires (63%).

Toutes choses étant égales par ailleurs, on s'attend donc à ce que la déperdition des soins prénatals diminue au fur et à mesure que le niveau d'instruction de la femme augmente.

Des études mettent en vedette la relation entre l'état matrimonial et le recours aux soins prénatals. Il ressort clairement de l'étude de Le Grand et Mbacké (1993) que les femmes non mariées, en particulier, les adolescentes qui vraisemblablement fréquentaient encore l'école au moment de la grossesse, ont tendance à avoir un suivi prénatal moins fréquent comparativement aux autres femmes. Zoungrana (1993) étaye cela en observant que les femmes qui ne sont pas mariées semblent plus désavantagées que les autres femmes. En revanche, dans le cas tchadien, Assemal (2003) a remarqué que comparativement aux femmes en union, les femmes « libres » avaient 2,2 fois plus de chances de recourir aux soins prénatals.

Dans le contexte tchadien, on s'attend à ce que la déperdition des soins prénatals soit plus importante chez les femmes en union que chez les femmes « libres ».

Le niveau de vie du ménage influence positivement la prise en charge médicale de la grossesse. Des études menées dans différents contextes montrent que les couches sociales plus aisées sont les principales bénéficiaires des services des soins obstétricaux : au Pakistan, au Cameroun, au Bénin, etc. Le rapport de l'UNICEF (2004) indique qu'au Pakistan, seulement 7% de femmes de ménages pauvres reçoivent des soins prénatals, contre 70% de femmes issues de ménages riches. Au Cameroun, Beninguisse (2001) constate que le recours à la prise en charge médicale de la grossesse et la compliance aux recommandations augmentent significativement avec l'élévation du niveau de vie du ménage. Dans le cas béninois, Tollegbé (2004) constate que la discontinuité des soins obstétricaux chez les femmes de faible niveau de vie (31%) est près de 4 fois plus élevée que les femmes de niveau de vie élevé.

On remarque que la pauvreté des ménages est évoquée pour expliquer la fréquentation des services de santé en général (Akoto et al., 2002 ; Tabutin, 1999 ; Fournier et Haddad, 1995, etc.) et ceux de santé maternelle en particulier (Zoungrana, 1993 ; Beninguisse, 2001, etc.). La pauvreté des ménages accentue ainsi les risques encourus par la femme au cours de sa grossesse ou pendant son accouchement. Plus le niveau de vie du ménage est faible, moins souvent la femme a recours aux soins prénatals. C'est dans ce sens que Beninguisse (2001) souligne que les groupes sociaux les plus défavorisés ne pouvant y accéder, n'ont souvent d'autre choix que de se soumettre à la consultation divinatoire dont le coût des prestations n'est souvent que symbolique.

Fort de ce constat, on s'attend à ce que la déperdition des soins prénatals diminue avec le niveau de vie.

L'ethnie joue un rôle majeur dans les différences de comportements humains. L'appartenance de la femme à un groupe ethnique quelconque est susceptible d'influencer sur ses décisions en matière de santé. La variable ethnie agit plus à travers les croyances, les perceptions, les attitudes, les valeurs relatives au modèle culturel de référence (Mudubu, 1996). Dans les régions rurales du Myanmar (ex-Birmanie), des recherches qualitatives ont révélé que certaines coutumes étaient parfaitement saines, alors que d'autres présentent des risques pour la santé des femmes (CRDI, 1995). Pour eux, les pratiques culturelles saines pendant la grossesse, comme le fait de ne pas porter de lourdes charges, de manger beaucoup de fruits et de légumes et de ne pas se priver des aliments tels que les oeufs, les silures, doivent être encouragées par les pourvoyeurs de soins. D'autres croyances, comme l'idée que l'oedème est un phénomène normal et que les soins prénatals sont inutiles si une mère est en bonne santé peuvent être dangereuses pour les femmes enceintes et ne doivent pas être entretenues.

Certaines ethnies véhiculent les mythes, les croyances, les normes et les valeurs susceptibles d'influencer les comportements des gestantes à ne pas recourir aux soins pendant la grossesse. A El Faour en Tunisie, Clauss (1966) révèle que :

« La maternité, plus que n'importe quel autre moment de la vie des femmes, fait l'objet de beaucoup de rites et de croyances qui entravent le travail des médecins. Ainsi, mis à part les proches parents, la femme enceinte ne révélera son secret qu'à ses meilleurs amis (...). Les étrangers ne remarqueront la chose qu'à la modification de son aspect. Et de plus, les femmes ne se déplacent pas facilement vers les hôpitaux pendant les trois premiers mois ; on veillera à ce qu'elle ne soit pas effrayée à la vue de personnes handicapées de peur que les malformations observées ne soient transmises à l'enfant ».

Une telle croyance constitue inévitablement un obstacle au recours aux soins pendant la grossesse alors que si une gestante est suivie dès le début de sa grossesse, les infections peuvent être diagnostiquées et traitées rapidement, et il est plus facile d'éviter au nouveau-né un certain nombre de problèmes comme l'insuffisance pondérale à la naissance. D'autres exemples de même nature sont légions. Une étude menée en Bolivie par le CRDI (1995) a examiné la réticence des femmes indigènes à utiliser les services officiels de type occidental du fait que certains aspects étaient contraires à leurs croyances et à leurs pratiques culturelles.

« Les femmes de Chapare, en Bolivie, utilisaient rarement les services de santé de type occidental parce que les procédures étaient en contradiction avec leurs croyances culturelles sur ce qui constituait des pratiques désirables. Dans certains cas, le régime traditionnel et le système d'inspiration occidentale se complétaient. Parfois, ils étaient très différents et en opposition, d'où la sous-utilisation des services ».

Chez les Bijago de Guinée-Bissau, « la première fois qu'une femme tombe enceinte, elle se confie d'abord à sa propre mère, qui doit assurer le bon déroulement de sa grossesse (...). Au cours de la grossesse, il y aura des interdits et des règles à respecter. Il faut éviter certains lieux habités par des esprits malfaisants et jaloux de leur grossesse. La femme enceinte ne doit pas s'approcher du bord de la mer, par crainte des hippopotames^5(*) qui sont réputés les attaquer particulièrement, ainsi que dans tous les autres endroits considérés comme dangereux car fréquentés par les sorciers. Elle ne s'aventurera pas en brousse ou dehors des sentiers abattus, ni ne s'exposera seule dans l'obscurité de la nuit » (De Sousa, 1995). En outre, chez les Bijago, la majorité des femmes enceintes continuent de travailler au même rythme jusqu'à l'accouchement et reprennent leurs activités une semaine après la délivrance ; la moitié des femmes considèrent les complications comme la rançon habituelle de la grossesse (ibid.). Au Tchad, Goïdi et Dia (2004), dans une étude portant sur deux régions rurales, ont constaté qu' « en général, une grossesse est cachée le plus longtemps possible pour éviter d'attirer le ''mauvais oeil '' ou la ''mauvaise langue '' qui constitue un danger pour une grossesse. Une personne qui s'approche d'une femme enceinte est suspectée d'attirer le malheur ».

Définie comme étant « un système institutionnalisé de croyances, de symboles, de valeurs et de pratiques relatives » à la divinité (Akoto, 1993), la religion a une influence sur le mode de vie de ses adeptes. La religion, comme l'ethnie, joue un rôle capital dans les différences que l'on observe en matière de recours aux soins pendant la grossesse ou l'accouchement. La littérature évoque souvent une opposition entre les chrétiens et les musulmans et/ou les animistes. Pour la plupart des auteurs, la religion chrétienne apparaît comme un facteur de changement et d'adaptation ; les chrétiens sont plus enclins à utiliser les soins de santé modernes. A l'opposé, la religion musulmane, un peu conservatrice, a tendance à favoriser le recours à la médecine traditionnelle (Akoto et al., 2002 ; Fournier et Haddad, 1995). Au Bangladesh, les notions de pureté et de honte sont importantes pour déterminer le statut d'une femme que les patientes musulmanes ne peuvent pas parler directement à leur médecin, c'est le mari ou le père qui explique le problème de santé au médecin au nom de la femme (CRDI, 1995).

Fort de ce qui précède, on s'attend à ce que les musulmanes et les femmes sans religion soient plus enclines à la déperdition des soins prénatals par rapport aux chrétiennes au Tchad.

Le milieu de résidence influence également l'utilisation des services des soins obstétricaux. Plusieurs études réalisées dans les pays en développement tiennent compte du milieu de résidence comme facteur explicatif de la variation différentielle dans le recours des femmes aux soins pendant la grossesse et l'accouchement. L'intérêt que l'on accorde à cette variable découle des inégalités observées entre le milieu urbain et le milieu rural. En général, on observe une forte concentration des infrastructures socio-sanitaires en milieu urbain au détriment du milieu rural. Ainsi, Rakotondrabe (1996) estime que grâce à ces infrastructures sanitaires, il est plus facile de mettre en oeuvre des mesures de santé publique dans les villes que dans les campagnes (contrôle des épidémies, programme élargi de vaccination, programme de protection maternelle et infantile). Au vu de cette situation inégalitaire, il n'est donc pas surprenant d'observer dans la plupart des travaux, des différences significatives entre les villes et les campagnes concernant la prise en charge médicale de la grossesse. Au Cameroun, Beninguisse (2001) a constaté que moins de 70% de femmes y recouraient aux soins pendant la grossesse en milieu rural contre 92% de femmes en milieu urbain. Dans le contexte béninois, Tollegbé (2004) a constaté que parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation, environ 36% de femmes résidant en milieu rural ont effectué moins de quatre CPN contre 21% environ pour les femmes résidant en milieu urbain. Au Tchad, Assemal (2003) a remarqué que la tendance est à une meilleure prise en charge médicale de la grossesse chez les femmes de la ville.

A la lumière de ce qui précède, on s'attend à ce que les femmes résidant en milieu rural aient une déperdition plus importante des soins prénatals que celles résidant en milieu urbain au Tchad.

Le milieu de socialisation^6(*) pendant l'enfance joue un rôle non négligeable en matière de choix thérapeutique. En psychologie sociale, la socialisation désigne le processus par lequel les individus apprennent les modes d'agir et de penser de leur environnement, les intériorisent en les intégrant à leur personnalité et deviennent membres de groupes où ils acquièrent un statut spécifique (Ferréol et al., 2003). En tant qu'élément de modernité culturelle qui modèle les manières d'agir, de penser et de sentir des hommes, le milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance est à même d'influencer positivement ou négativement le recours aux soins prénatals. Selon Sala-diakanda F. (1999), plus on est socialisé en milieu urbain, plus on adopte des comportements favorables à un recours de qualité aux soins pendant la grossesse et, ce par l'intermédiaire du personnel médical que l'on consulte.

On s'attend à ce que les femmes socialisées en milieu rural observent une forte déperdition des soins prénatals par rapport à celles socialisées en milieu urbain.

D'après Beninguisse (2001), l'opportunité de la grossesse prédispose psychologiquement à la fréquentation des services prénatals. Les résultats de ses études montrent qu'en 1998, les femmes ayant des grossesses opportunes ont 30 fois et 10 fois plus de chances de recourir aux services obstétricaux que celles ayant des grossesses inopportunes respectivement en milieu urbain et en milieu rural.

Au vu de ce qui précède, on peut s'attendre à ce que la propension à la déperdition soit plus importante chez les femmes dont la grossesse a été inopportune que chez celles dont la grossesse a été opportune.

En fait, il ne suffit pas seulement de se contenter des facteurs prédisposants susmentionnés pour cerner le problème lié à la fréquentation des services des soins prénatals. Procéder de la sorte, c'est traiter les choses de façon parcellaire. D'où l'intérêt d'explorer les facteurs facilitants pour mieux cerner le phénomène.

II.1.2 LES FACTEURS LIES À L'OFFRE

Parmi les facteurs facilitants, nous pouvons citer, entre autres, la disponibilité, l'accessibilité, le coût et la qualité de services.

La disponibilité des infrastructures socio-sanitaires explique en partie le recours aux soins de santé. Pour qu'une gestante ait recours aux soins prénatals, il faudrait que les structures sanitaires soient disponibles. Or, dans de nombreux de pays en développement, on note une insuffisance des établissements sanitaires à l'échelle nationale. Cette situation constitue vraisemblablement une barrière à « la santé pour tous ». Par ailleurs, la forte concentration des infrastructures socio-sanitaires dans les villes est un autre problème. Les campagnes sont très souvent des « laissées-pour-compte ». L'inégale concentration des services de santé entre les villes et les campagnes explique en partie les inégalités d'accès aux soins entre ces deux milieux.

Au Tchad, l'action du Gouvernement dans le domaine de la santé est relayée par les organisations non gouvernementales. En dépit des efforts consentis, la demande en services et soins de santé ne cesse d'augmenter en particulier en raison de la poussée démographique et de l'explosion urbaine (Tchad, 1994).

D'une manière générale, diverses études considèrent l'accessibilité géographique comme un facteur limitant majeur de l'utilisation des services obstétricaux. Une étude réalisée par le CRDI entre 1994 et 1995 a révélé que l'éloignement du centre de santé avait une forte influence sur la fréquence des CPN au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. « Les femmes sont frustrées et découragées lorsqu'elles parcourent de longues distances à pieds pour se rendre au centre de santé et se font dire que le travailleur de la santé n'est pas là, qu'une seule personne est disponible, qu'elle doit s'occuper de beaucoup de gens et qu'elle ne peut donc pas prêter l'attention nécessaire ni offrir un service personnalisé à chacun des clients » (CRDI, 1995). A Bamako, Zoungrana (1993) a pu constaté que la bonne santé (35%) et la distance entre le domicile et les services de santé (19%) sont les principales raisons avancées par les 28% de femmes qui n'ont effectué aucune visite prénatale. Selon Goïdi et Dia (2004), dans le Tchad rural, les distances pour atteindre un centre de santé sont grandes (jusqu'à 30 km et plus), en plus les routes sont mauvaises, le personnel des centres de santé est peu qualifié et masculin le plus souvent.

Cependant, l'éloignement géographique des services de santé n'est pas toujours un obstacle à l'utilisation en particulier en milieu urbain. C'est dans cette logique que Beninguisse (2001) a affirmé que l'augmentation de la distance n'est donc pas forcement un handicap au recours aux soins prénatals. Beninguisse (2001) a constaté qu'en milieu urbain camerounais, le recours et respect des règles de prévention en vigueur sont meilleurs au-delà de 14 km, ce qui était loin d'être le cas en milieu rural. D'après l'auteur, les femmes qui habitent ce rayon (plus de 14 km) sont issues de quartiers résidentiels en périphérie de la ville et sont majoritairement issues des ménages économiquement aisés qui sont matériellement capables de faire face à l'éloignement géographique.

Fort de ce qui précède, on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec l'éloignement géographique des services de santé.

Les coûts relatifs à l'utilisation des services et au transport sont susceptibles de constituer un facteur limitant à l'accès aux soins de santé (Zoungrana, 1993 ; CRDI, 1995; Fournier et Haddad, 1995, etc.). Pour Fournier et Haddad (1995), dans le processus de soins, les populations font face à des coûts de diverses natures, monétaires ou non monétaires, directs ou indirects même quand les services publics sont gratuits. Les utilisateurs doivent supporter des coûts directs (achets des médicaments en rupture de stock ou pour les dessous-de-table au personnel, etc.) et des coûts indirects (les coûts de transport, les coûts d'attente, les pertes de temps et de revenu, etc.). En effet, le manque d'accès aux ressources nécessaires pour couvrir les coûts du transport, de services et du traitement est un autre obstacle à l'accès aux soins de santé maternelle (CRDI, 1995). « Les femmes qui dépendent économiquement de leur époux ou de leur famille doivent compter sur les membres masculins de la famille pour payer les frais associés aux services de santé. Ce sont généralement les hommes qui ont le dernier mot quand il s'agit de décider si on peut dépenser l'argent nécessaire pour qu'un membre de la famille se rende dans un centre de santé » (ibid.).

« Parmi le peuple Mijikenda du Kenya, les femmes sont perçues comme la propriété des hommes parce que les hommes paient une dot pour se marier. Les maladies de quelque nature qu'elles soient, sont perçues comme une question de vie ou de mort, et de telles questions ne peuvent être laissées entre les mains des femmes. Quelqu'un d'autre que la mère doit participer au recours à l'aide médicale. Les mères avaient aussi besoin d'aide financière pour payer soit le traitement soit le transport, et très peu ont de l'argent en liquide » (Mwenesi, 1995).

Lors d'une enquête qualitative, une femme tchadienne déclarait : « chaque fois, il faut payer 100 francs par ci 100 francs par là .Si on multiplie ces 100 francs par le nombre de fois qu'on va à l'hôpital, on ne peut pas trouver les sommes nécessaires » (Wyss et Nandjingar, 1995). Nous voyons tout de suite que le coût direct des prestations sanitaires paraît comme un important facteur d'abstention ou de déperdition thérapeutique. Dans un contexte de pauvreté, la femme enceinte aura tendance à limiter le nombre de visites afin de faire face à d'autres besoins de la vie quotidienne.

Certes, le manque de moyens ne se situe pas uniquement au niveau des individus mais aussi de l'Etat. L'Etat a instauré un système de tarification des soins de santé depuis la mise en place de « l'initiative de Bamako »^7(*) pour permettre l'autogestion des formations sanitaires. L'application de cette initiative a contribué à marginaliser les couches démunies, car il n'existe plus de gratuité de soins et de médicaments. Tout s'achète, tout se vend. C'est ainsi que Tizio et Florie ont intitulé un article : « santé pour tous ou maladie pour chacun ? Sans argent, on ne peut plus se soigner » (Tounsida, 2001).

Ainsi, on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec le coût des prestations sanitaires.

Plusieurs recherches qualitatives reconnaissent clairement que la qualité des services joue un rôle essentiel dans des décisions de femmes de revenir ou ne pas suivre les visites prénatales. La qualité signifie « offrir toute une gamme de services sûrs et efficaces qui répondent aux attentes et préférences des clientes » (Kols et Sherman, cités par Beninguisse et al., 2004). Ainsi définie, la qualité intègre non seulement la perspective des prestataires, c'est-à-dire la prestation des soins sûrs efficaces ainsi que les ressources et l'organisation qui la détermine, mais aussi dans la perspective des clients, à savoir des soins qui répondent aux besoins et préoccupations (Beninguisse et al., 2004). Selon Sala-diakanda F. (1999), « la qualité des services offerts et l'accueil influent sur la qualité du recours aux soins^8(*), en stimulant les patientes à revenir dans les formations sanitaires ou non, à travers les relations interpersonnelles et le comportement du personnel de santé, la rapidité et l'efficacité dans le traitement, les caractéristiques organisationnelles des services de santé, notamment la durée du temps d'attente et la propreté des locaux ». Dans une étude réalisée au Nigeria, où l'on a demandé à des personnes de définir la qualité, les réponses les plus fréquentes ont concerné la compétence et la courtoisie des professionnels, l'attention accordée aux patients et la continuité de la distribution des médicaments (Egunjobi, 1983). Fournier et Haddad (1995) ont pu remarquer qu'en général, les hôpitaux confessionnels sont de plus en plus sollicités en raison de leur meilleure qualité de services par rapport aux hôpitaux publics. En conséquence la mauvaise qualité des services est susceptible de provoquer la déperdition en matière de recours aux soins prénatals. Bon nombre de femmes ont eu de mauvaises expériences avec les services de soins et hésitent à y retourner, même si cela doit compromettre leur santé. Tel est le cas observé dans une étude qualitative menée par le CRDI (1994-1995) dont les déclarations suivantes à propos de la mauvaise qualité de services ont retenu notre attention. Une femme a déclaré : « ils m'ont tellement maltraitée que je n'ai rien dit, je suis revenue à la maison et je n'y suis jamais retournée » ; «les étudiants étaient là, ils m'ont déshabillée, ils m'ont tous touchée. J'ai peur d'y retourner ».

Il arrive aussi que les femmes refusent de se présenter à l'examen de suivi parce que le médecin « les examine et met son doigt dans leur vagin » (Bonino, 1994). Mawajeh et al. (1995) ont souligné qu'un grand nombre de femmes qui avaient participé à leur étude sur la qualité des soins prénatals à Irbid, en Jordanie, étaient irritées par le manque d'isolement visuel et auditif. Selon une étude conjointement menée par le FNUAP et l'OMS en 1995, une femme a avoué que: « tous les gens qui se trouvaient dans la pièce pouvaient entendre les conversations derrière l'écran ainsi que les conseils sur le soin des seins et des mamelons et l'hygiène personnelle, et les réponses aux questions concernant les écoulements vaginaux et l'activité sexuelle ». Par ailleurs, les femmes se plaignent souvent qu'on ne leur donne pas suffisamment d'informations. Par exemple, les femmes d'une région rurale de la Bolivie ont déclaré qu'elles n'étaient pas satisfaites parce que le médecin les avait « tripotées » et qu'il « les avait examinées de la tête aux pieds » sans leur donner aucune explication (CRDI, 1995).

Il est généralement reconnu que les femmes accordent du prix à la qualité de services. De par les différentes déclarations des femmes, l'on ressent explicitement que la qualité de services implique à la fois plusieurs composantes. Parmi les principales composantes d'une meilleure qualité figurent la compétence technique, le traitement rapide et adéquat, le respect du patient, la discrétion et le tact, l'explication ou l'information sur certaines pratiques.

Fort de ce constat, on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals soit plus élevée lorsque la qualité des services est déficiente.

II.2 LE CADRE CONCEPTUEL

Le cadre conceptuel est un ensemble cohérent de propositions qui mettent en relation des concepts. Notre cadre conceptuel s'inspire de celui de Zoungrana (1993). Il résume les divers facteurs qui déterminent l'utilisation des services de santé maternelle.

II.2.1 SCHEMA CONCEPTUEL

@ A la première étape, figurent les facteurs liés à la demande ou les facteurs prédisposants regroupant l'environnement culturel, les caractéristiques du ménage dans lequel se trouve la femme ainsi que les caractéristiques individuelles de la femme. L'environnement culturel détermine à la fois les caractéristiques individuelles de la femme et celles du ménage. D'un autre côté, l'on remarque que les caractéristiques du ménage et les caractéristiques individuelles de la femme s'influencent réciproquement et agissent directement sur la déperdition des soins prénatals ou indirectement à travers le recours aux soins prénatals.

@ A la deuxième étape, se situent les facteurs liés à l'offre ou les facteurs facilitants englobant l'accessibilité géographique et la qualité des services prénatals. Ces facteurs de l'offre influencent directement le recours aux soins prénatals et la déperdition des soins prénatals.

@ A la troisième étape, nous retrouvons le recours aux soins prénatals qui se traduit par une continuité ou par une déperdition des soins prénatals.

Le déroulement de toutes ces étapes s'opère dans un contexte donné : le contexte agit sur la déperdition en passant par l'environnement culturel ou l'accessibilité géographique et la qualité des services prénatals ou encore par le recours aux soins prénatals.

II.2.3 DEFINITION DES CONCEPTS CLES

Il s'agit de la définition des concepts couramment employés dans cette étude.

Les soins prénatals visent à maintenir les femmes enceintes en bonne santé, à détecter de manière précoce les complications et à les traiter. Les soins prénatals devraient répondre aux besoins psychologiques et médicaux de la femme dans le cadre de la fourniture de soins de santé et de son environnement (WHO/FRH/MSM/96.24). Les visites prénatales sont l'occasion de fournir des services essentiels recommandés pour toute femme enceinte, tels que la vaccination à l'anatoxine tétanique, la prévention de l'anémie, par l'éducation à la nutrition et la fourniture de cachets de fer ou d'acide folique (ibid.). C'est une opportunité par excellence de prévenir et de prendre en charge le paludisme ainsi que d'autres maladies prioritaires qui touchent les gestantes (tension artérielle, anémie, etc.). Les soins prénatals au Tchad comptent quatre composantes principales : dépistage des risques pour reconnaître les femmes les plus exposées à une issue défavorable de grossesse et de l'accouchement. C'est aussi la prise en charge appropriée, le dépistage et le traitement des affections connexes, la protection de la nutrition et de la santé de la mère et éducation sanitaire concernant l'accouchement sans risque et la détection précoce et le traitement des complications (OMS, 1996).

Ce concept désigne le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une consultation prénatale lors de sa dernière grossesse.

En matière de scolarisation, la déperdition désigne la sortie prématurée d'une partie des effectifs scolaires engagés dans un cycle ou dans un programme d'études (UNESCO, 2004).

Dans la présente étude, la déperdition fait référence à une rupture dans la continuité des soins. Opérationnellement, la déperdition des soins prénatals fait référence aux interruptions entre les visites prénatales après un premier contact avec les services et dans l'intervalle des quatre CPN recommandées. Cette discontinuité des visites prénatales n'est pas souhaitable parce que chaque période de la grossesse comporte son lot de risques avec une culmination à la fin de la grossesse, période à laquelle il est estimé que les deux tiers des décès maternels surviennent (Abou Zahr cité par Beninguisse et Nikièma, 2005). A défaut de pouvoir atteindre toute la population cible (femmes enceintes), en arriver à fidéliser la sous population utilisatrice dès le premier contact avec le système de santé, par une continuité de soins le long du processus d'enfantement, constituerait une étape importante vers la réduction de la mortalité maternelle et périnatale (Beninguisse et Nikièma, 2005). Dans cette étude, la déperdition des soins prénatals sera mesurée par des probabilités d'interruption (ou de déperdition) entre les visites, approche proposée par BENINGUISSE et al. (2005).

Il s'agit ici de l'âge, de la parité atteinte, du niveau d'instruction, du statut matrimonial, de la durée de la gestation à la première visite, etc. Dans ce travail, les caractéristiques individuelles seront essentiellement saisies à travers l'âge, la parité, l'opportunité de la grossesse et le niveau d'instruction.

Il s'agit ici du niveau de vie du ménage mesuré dans une approche multidimensionnelle à partir de caractéristiques de l'habitat et la possession de biens de confort ; à la taille de ménage, à la composition démographique du ménage, etc. (cf. chapitre III pour les détails méthodologiques). Les caractéristiques du ménage seront saisies essentiellement à l'aide du niveau de vie du ménage dans cette étude.

L'environnement culturel désigne l'ensemble de normes et valeurs traditionnelles et culturelles qui façonnent les attitudes et les comportements de la femme vis-à-vis des soins prénatals. Ce concept renvoie à l'ethnie, au milieu de socialisation pendant l'enfance, à l'affiliation religieuse, etc. Dans cette étude, l'environnement culturel sera approché à l'aide de l'ethnie, du milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance et la religion.

L'accessibilité géographique est la facilité avec laquelle on a recours aux soins du point de vue de l'éloignement géographique des services. Dans la présente étude, l'accessibilité géographique sera saisie à travers la distance entre le domicile et le centre SMI le plus proche.

La qualité des services prénatals fait référence à la disponibilité et compétence du personnel de santé, à la qualité des équipements en place, aux rapports interpersonnels entre les professionnels de santé et les femmes enceintes. Ici, la qualité des services prénatals sera approchée par un indicateur composite intégrant un certain nombre de variables telles que la prise de taille, du poids, de la tension artérielle, le test d'urine, le prélèvement du sang et la vaccination antitétanique (cf. chapitre III pour les détails méthodologiques).

II.3 SCHEMA D'ANALYSE

II.4 HYPOTHESES DE TRAVAIL

A la lumière de la littérature et de notre schéma conceptuel, nous avons élaboré des hypothèses de recherche.

Nous anticipons que la déperdition des soins prénatals est la conséquence d'un ensemble de barrières associées aux caractéristiques des ménages, aux caractéristiques individuelles des femmes à la disponibilité, à l'accessibilité, aux coûts et à la qualité perçue des services prénatals.

De cette hypothèse générale, découlent les hypothèses spécifiques suivantes :

H3 : La propension à la déperdition des soins prénatals est plus élevée chez les femmes dont la grossesse n'a pas été opportune que chez celles dont la grossesse a été opportune.

H4 : La déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau d'instruction augmente.

H5 : La déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau de vie augmente.

H6 : Les femmes résidant en milieu rural ou socialisées en milieu rural, ont une déperdition plus importante des soins prénatals, comparées aux femmes résidant en milieu urbain ou socialisées dans ce même milieu.

H7 : Comparées aux femmes chrétiennes, les femmes musulmanes, athées ou adeptes de religions traditionnelles sont plus sujettes à la déperdition des soins prénatals.

H8 : La déperdition des soins prénatals augmente avec la distance par rapport au centre SMI.

H9 : La déperdition des soins prénatals est plus importante lorsque la qualité des services est déficiente.

Dans ce chapitre, nous avons fait le point de la littérature ayant un lien avec notre étude. La théorie générale montre que deux grands groupes de facteurs à savoir les facteurs prédisposants et les facteurs facilitants influencent la fréquentation des services des soins obstétricaux. Cette théorie générale nous a permis de bâtir une théorie auxiliaire dans le cadre de cette étude. Celle-ci réitère que tous les facteurs sus-mentionnés exercent une influence sur la déperdition des soins prénatals au Tchad. Sur cette base, nous avons construit les cadres conceptuel et analytique et formuler les hypothèses de recherche relatifs à la déperdition des soins prénatals. Mais avant de procéder aux analyses proprement dites, il importe de présenter la source des données, la méthodologie à utiliser dans cette étude. C'est ce qui fera l'objet du prochain chapitre.

CHAPITRE III : METHODOLOGIE

Dans la recherche en sciences sociales, la méthodologie constitue une étape importante. Dans ce chapitre, elle portera sur la présentation des sources des données, l'évaluation des données pour apprécier leurs limites, et sur le choix de la méthode d'analyse permettant de vérifier les hypothèses de travail.

III.1 PRESENTATION DES DONNEES

II.1.1 SOURCES DES DONNEES

Les données utilisées dans la présente étude proviennent de l'Enquête Démographique et de Santé du Tchad (EDST) de 1996-1997. L'EDST fait partie du programme international d'enquêtes comparatives réalisées par Macro International Inc. (Demographic and Health Surveys-DHS). Elle a enregistré des informations permettant d'étudier la déperdition des soins prénatals. L'EDST a été instituée par arrêté n° 006/MPC/DG/DSEED/95 du 4 janvier du ministère du plan et de la coopération. Sa réalisation a été possible grâce aux ressources du Gouvernement tchadien, à un crédit de la Banque mondiale, aux contributions de l'UNFPA et de l'UNICEF. L'exécution technique de cette opération a été assurée par le Bureau Central du Recensement (BCR) avec l'assistance de Macro International Inc. des Etats-Unis et des experts du bureau régional de l'UNFPA.

III.1.2 OBJECTIFS DE L'EDST

L'EDST répond aux objectifs du programme de la politique nationale de population pour le développement économique, social et sanitaire du pays. L'objectif de l'EDST 1996-1997 est de :

@ Recueillir les données au niveau national permettant de calculer les taux de fécondité et de mortalité infantile, juvénile et maternelle.

@ Analyser les facteurs associés aux niveaux et tendances de la fécondité et de la mortalité infantile, juvénile et maternelle. Les indicateurs obtenus aideront les planificateurs et autres responsables à élaborer des plans et une stratégie de développement économique et social.

@ Evaluer les niveaux de connaissance et d'utilisation des moyens contraceptifs, estimer la pratique potentielle future, évaluer le niveau de connaissance des MST/Sida ainsi que les attitudes vis-à-vis de la planification familiale.

@ Evaluer la santé de la mère et de l'enfant : la couverture vaccinale, la prévalence et le traitement de la fièvre, des maladies respiratoires et de la diarrhée, les soins prénatals et l'assistance à l'accouchement, l'allaitement et l'état nutritionnel des enfants.

@ Recueillir des données sur les services sanitaires ainsi que leurs prestations.

@ Contribuer au développement des capacités et ressources nécessaires à la réalisation périodique d'enquêtes démographiques et de santé. En outre, faisant partie d'un vaste programme international, les données seront insérées dans une base des données utilisables par les chercheurs qui s'intéressent aux problèmes de population et de santé dans le monde entier.

III.1.3 ECHANTILLONNAGE DE L'EDST ET POPULATION CIBLE DE

L'EDST (1996-1997) a couvert un échantillon de 7705 femmes de 15-49 ans et de 2467 hommes de 15-59 ans. Cet échantillon était basé sur un sondage auto pondéré à deux degrés.

@ Au premier degré, 250 grappes ont été tirées à partir de la liste des Zones de Dénombrement (ZD) du Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) de 1993. Toutes les grappes sélectionnées ont fait l'objet d'une cartographie et d'un dénombrement exhaustif des ménages.

@ Au deuxième degré, des ménages ont été sélectionnés à partir de la liste des ménages lors de l'opération d'énumération. Toutes les femmes âgées de 15-49 ans (résidentes habituelles ou visiteuses) qui se trouvaient dans les ménages ont été enquêtées. De plus, dans un ménage sur trois, tous les hommes de 15-59 ans (résidents habituels ou visiteurs) ont été enquêtés.

Les strates de l'enquête étaient constituées de la ville de N'djaména, des autres villes et du milieu rural. Chaque strate, constituant chacune un domaine d'étude, a fait l'objet de taux de sondage en fonction de sa taille et les résultats ont été pondérés à l'échelle nationale. Par contre, l'échantillon a été auto-pondéré au niveau de chaque domaine. En gros, 7345 ménages ont été sélectionnés pour l'enquête ménage : 6930 ont été identifiés, 6840 ont été effectivement enquêtés avec succès soit un taux de réponse de 98,7% (Tableau 3.1). S'agissant des femmes âgées de 15-49 ans, sur les 7705 femmes éligibles, 7454 ont été effectivement enquêtées, soit un taux de réponse de 96,7%. Ce taux de réponse apparaît satisfaisant puis qu'il était supérieur à celui proposé dans le plan de sondage.

Dans le cadre de notre étude, nous nous intéressons exclusivement aux femmes ayant au moins une consultation prénatale, ce qui correspond à une taille d'échantillon de 1706 personnes.

Effectifs des ménages, des femmes et des hommes sélectionnés, identifiés et enquêtés, et taux de réponse selon le milieu de résidence, EDST (1996-1997)
Enquête	Résidence
	N'djaména	Autres villes	Ensemble urbain	Rural	Ensemble
Enquête ménage Nombre de logements sélectionnés Nombre de ménages identifiés Nombre de ménages enquêtés Taux de réponse des femmes	1521 1458 1400 96,0	1534 1463 1456 99,5	3055 2921 2856 97,8	4290 4009 3984 99,4	7345 6930 6840 98,7
Enquête individuelle femme Nombre de femmes éligibles Nombre de femmes enquêtées Taux de réponse des femmes	1483 1355 91,4	1699 1658 97,6	3182 3013 94,7	4523 4441 98,2	7705 7454 96,7
Taille de l'échantillon de l'étude	290	398	688	1018	1706

Source : Enquête Démographique et de Santé du Tchad 1996-1997 et traitement des données.

III.1.4 QUESTIONNAIRES DE L'ENQUETE

Il a permis de recueillir des informations sur les infrastructures socio-économiques (écoles, marchés, services de transport, etc.) et sanitaires (hôpitaux, centres de santé communautaires, etc.) disponibles dans chacune des grappes de l'enquête. C'est dans ce questionnaire que nous avons extrait l'information sur l'accessibilité géographique des services de santé.

Le questionnaire ménage a permis de collecter les informations sur tous les membres du ménage et visiteurs, telles que le nom, le lien de parenté avec le chef du ménage, etc. Par ailleurs, il a permis de collecter les informations sur les caractéristiques du logement (approvisionnement en eau, types de toilettes, etc.). Ces différentes informations ont servi à évaluer les conditions socio-économiques et environnementales dans lesquelles vivent les femmes et les hommes qui étaient enquêtés individuellement. Enfin, le questionnaire ménage a fourni des informations permettant d'établir le dénominateur pour le calcul des taux démographiques. Les informations portant sur les caractéristiques du logement et sur la possession des biens dans ce questionnaire ont servi à la construction de l'indicateur de niveau de vie dans cette étude.

Le questionnaire individuel femme constituait le document principal de l'EDST. Ce questionnaire a été élaboré sur la base du questionnaire Modèle B du programme DHS (questionnaire pour les pays à faible prévalence contraceptive). Il a permis d'enregistrer toutes les informations démographiques concernant les femmes âgées de 15-49 ans. Au total, le questionnaire comportait 12 sections :

Section 6 : causes de décès des enfants nés dans les cinq dernières années ;

Section 9 : caractéristiques du conjoint et activités économiques de la femme ;

Dans le cadre spécifique de cette recherche, seulement 2 sections nous intéressent pour la compréhension de la déperdition des soins prénatals à savoir la section 1 et la section 4.

@ Caractéristiques socio-démographiques : cette section porte sur le lieu et la durée de résidence, l'âge et la date de naissance, la scolarisation, l'alphabétisation, la nationalité, la religion, l'ethnie, l'accès aux médias et les caractéristiques des logements des femmes qui sont en visite dans le ménage enquêté.

ü Grossesse et allaitement : cette section porte uniquement sur les naissances ayant eu lieu au cours des cinq années précédant l'enquête. Elle a recueilli les informations sur les soins prénatals y compris la vaccination antitétanique, le lieu d'accouchement et la qualification de la personne ayant assisté la femme pendant l'accouchement, le retour des règles et la reprise des rapports sexuels après la naissance de l'enfant. Concernant l'allaitement, les questions portent sur sa fréquence et sa durée, sur le type de compléments nutritionnels.

III.2 EVALUATION DE LA QUALITE DES DONNEES

Les données de l'EDST 1996-1997 comme celles issues de toute opération de collecte ne peuvent pas être exemptes d'erreurs. Il est important dès lors de procéder à une analyse permettant de fournir des indications qualitatives et quantitatives sur la confiance que l'on peut accorder aux résultats. Ceci peut déboucher sur la correction des données brutes voire sur un ajustement de données.

III.2.1 DETERMINATION DU TAUX DE NON REPONSE

En général, l'indicateur couramment calculé pour apprécier la qualité des données avant de tester toute autre méthode (graphique ou statistique) est le taux de non réponse. Les non réponses peuvent entraîner des biais considérables dans l'analyse des données. En général, le taux de non réponse est jugé acceptable quand il est inférieur à 10%.

Tableau 3.2 : Présentation des variables de l'étude et des taux de non réponse

III.2.2 EVALUATION DE LA QUALITE DES DONNEES SUR L'AGE

Il existe plusieurs méthodes permettant de rendre compte de la qualité des données sur l'âge. On distingue d'une part la méthode d'évaluation graphique et d'autre part la méthode d'évaluation statistique.

Cette méthode consiste à disposer sur l'axe des abscisses des âges des personnes enquêtées et sur l'axe des ordonnées les effectifs. La distribution des individus par année permet ainsi d'avoir une idée sur la qualité des données recueillies. On s'attend à ce que la courbe de distribution de ces effectifs diminue régulièrement à mesure que l'âge augmente.

On observe sur le graphique ci-dessus une diminution des effectifs en « dents de scie ». Les saillies et les creux dénotent une mauvaise déclaration des âges. D'une manière générale, la population enquêtée a une préférence pour les âges se terminant par 0 et 5. Les âges ronds et semi- ronds sont plus attractifs chez le sexe féminin que le sexe masculin. Pour minimiser les biais que peuvent entraîner l'imprécision de la déclaration des âges dans l'interprétation des résultats, nous avons procédé à un regroupement des effectifs par groupes d'âges quinquennaux. Ce procédé a conduit à la construction d'une pyramide des âges (graphique 3.2) permettant d'analyser l'évolution des structures par âge des deux sous-populations (masculine et féminine). La pyramide des âges est un instrument privilégié de l'analyse de la qualité des données. Car la répartition par sexe et par âge d'une population obéit à certaines règles (Gendreau, 1993).

En construisant regroupant les effectifs par grands groupes d'âges, nous avons résolu en partie les problèmes liés à la mauvaise déclaration des âges (attraction pour certains âges et répulsion pour d'autres). La pyramide des âges ainsi construite présente une allure presque régulière, caractéristique des pays à fécondité et mortalité élevées : une base large qui se rétrécit rapidement avec l'âge. Par ailleurs, on peut signaler également un léger déséquilibre entre les deux sexes, notamment chez les adultes de 15-49 ans au détriment des hommes qui sont relativement moins nombreux que les femmes issues de la même tranche d'âges. La distribution de la population par groupes d'âges quinquennaux se caractérise par une proportion importante des jeunes de moins de 15 ans représentant près de la moitié de la population totale. Les personnes âgées de 15-64 ans représentent 47% et de 65 ans et plus ne correspondent qu'à une faible proportion (3%). Cette répartition de la population par grands groupes d'âges est pratiquement la même que celle trouvée au RGPH de 1993, ce qui rend compte de la bonne représentativité de l'échantillon de l'enquête EDS.

Plusieurs indices permettent de déceler l'attraction ou la répulsion de certains âges, ou mesurer la régularité, ou de mesurer la régularité de répartition par sexe et par âge. Les indices les plus couramment calculés sont : l'indice de Whipple, l'indice de Myers, l'indice de Bachi et l'indice combiné des Nations Unies. Seuls les trois premiers indices sont calculés dans le cadre de l'évaluation des données par la méthode statistique en recourant à la procédure SINGAGE du Logiciel PAS.

C'est l'indice le plus simple à calculer manuellement. Il mesure l'attraction ou la répulsion des âges ronds et semi-ronds en compensant l'effet dû à la décroissance normale des effectifs dans les groupes d'âges successifs. Il est calculé en rapportant à l'effectif des 23-62 ans, l'effectif de personnes d'âges se terminant par 0 ou 5 entre ces limites, et en multipliant le résultat par 5.

Si tous les âges enregistrés se terminent par 0 ou 5, l'Indice vaut 5 ; s'il n y a aucune attraction ou répulsion pour ces âges, il vaut 1 ; s'il y a contraire répulsion pour ces âges, il est inférieur à 1 et vaut 0 si aucun âge ne se termine par 5 (Gendreau, 1993). L'avantage de cet indice est sa simplicité. Son inconvénient est de ne mesurer que la préférence pour les chiffres 0 et 5.

On trouvera dans le tableau 3.2 ci-dessous le calcul de l'indice de Whipple (I_W). D'une manière générale, on note une mauvaise qualité de la déclarations des âges pour l'ensemble de la population enquêtée (I_W=2,12). La population enquêtée a tendance à préférer les âges se terminant par 0 et 5. On constate que la qualité de la déclaration des âges pour le sexe masculin est relativement meilleure pour le sexe féminin. Cette situation peut être imputable au faible niveau d'instruction observé chez les femmes par rapport aux hommes.

L'indice de Myers (I_M) traduit les préférences (ou aversions) pour les âges se terminant par chacun des chiffres de 0 à 9. Il est compris entre 0 et 180. L'indice de Myers est nul si les déclarations d'âge sont exactes. Sa valeur est d'autant plus élevée que les préférences ou aversions pour les âges se terminant par certains chiffres sont plus grandes. Sa valeur maximale est atteinte lorsqu'il y a préférence pour tous les âges se terminant par un même chiffre, et vaut 180 (ibid.).

L'indice de Myers est de 35,5 pour l'ensemble des deux sexes, 31,8 pour le sexe masculin et 38,6 pour le sexe féminin. Cette situation illustre bien les préférences ou aversions pour certains âges. Bien que la qualité de la déclaration des âges soit mauvaise, le rapprochement de différents indices de Myers 0 par rapport à 180 permet d'admettre les données sur l'âge comme acceptables. Comme l'indice de Whipple, l'indice de Myers confirme l'attraction qu'il y a pour les âges ronds et semi-ronds pour l'ensemble de la population enquêtée quel que soit le sexe. D'un autre côté, on constate une répulsion pour les âges se terminant par les chiffres 1, 3,4 et 9 pour l'ensemble des deux sexes, le sexe masculin et le sexe féminin.

Graphique 3.3 : Evaluation graphique de la qualité de l'âge (Méthode de Myers).

L'indice de Bachi (I_B) varie entre 0 et 90. I_B=0, lorsqu'il y a aucune préférence ou aversion. I_B=90, lorsque tous les âges déclarés se terminent par le même chiffre. D'une manière générale, les résultats illustrés par le graphique ci-dessous, sont peu différents de ceux fournis par l'indice de Myers. On remarque que les personnes enquêtées ont une préférence pour les âges ronds et semi-ronds. Cependant, les âges se terminant par 1 ; 9 ; 4 ; 3 ; 6 7, 2 et 8 n'exercent pas d'attrait suivant un ordre d'importance.

Graphique 3.4 : Evaluation graphique de la qualité de l'âge (Méthode de Bachi).

	Hommes	Femmes	Ensemble
Indice de Whipple	2,06	2,17	2,12
Indice de Myers	31,8	38,6	35,5
0	9,2	10,8	10,1
1	-4,3	-4,5	-4,4
2	-0,1	-0,1	-0,1
3	-2,4	-2,7	-2,5
4	-2,6	-4,4	-3,6
5	5,7	7,3	6,6
6	-1,6	-1,7	-1,6
7	-0,8	-1,7	-1,3
8	1,0	1,1	1,0
9	-4,2	-4,3	-4,3
Indice de Bachi	22,2	24,2	23,4
0	14,0	14,3	14,2
1	-4,9	-5,1	-5,0
2	-1,6	-0,2	-0,8
3	-3,4	-3,4	-3,4
4	-4,4	-5,4	-4,9
5	8,3	9,6	9,0
6	-2,1	-2,2	-2,2
7	-0,4	-2,0	-1,3
8	-0,6	-0,7	-0,6
9	-4,8	-5,4	-5,4

III.3 VARIABLES, INDICATEURS ET CONSTRUCTION DES

ü la région de résidence : elle compte 12 modalités : Grand Nord, Chari Baguirmi, Guéra, Kanem, Logone Occidental, Logone Oriental, Mayo Kebbi, Moyen Chari, Ouaddaï, Salamat, Tandjilé et N'djaména.

ü Le milieu de résidence est mesuré par le milieu de résidence de fait dont les modalités sont : grandes villes, petites villes et rural.

ü L'ethnie est saisie à travers l'ethnie de la femme. Les modalités de cet indicateur sont : gorane, arabe, ouaddaï, baguirmi-kanembou, fitri-batha, hadjaraï-iro, sara, tandjilé et kebbi.

ü Le milieu de socialisation est saisi par l'endroit où l'enquêtée a passé les 12 premières années de son enfance. Les modalités de cet indicateur sont : grandes villes, petites villes et rural.

ü La religion est opérationnalisée par la religion de la femme. Ses modalités sont : chrétienne, musulmane et autres.

ü Le niveau de vie du ménage est saisi par les biens possédés par le ménage et les caractéristiques de l'habitat. Cet indicateur sera construit dans le cadre de cette étude (cf. paragraphe suivant).

ü L'âge est mesuré par l'âge de la femme au moment de l'enquête regroupé en 3 modalités : jeunes (15-24 ans), adultes (25-34 ans) et âgées (35 ans et plus).

ü La parité atteinte est mesurée par le nombre d'enfants nés vivants déclaré par la femme au moment de l'enquête, elle est regroupée en 3 modalités : primipares, multipares et grandes multipares.

ü L'opportunité de la grossesse : l'opportunité de la grossesse au moment de l'enquête est l'indicateur de cette variable. Ses modalités sont : opportune et inopportune.

ü Le niveau d'instruction de la femme est mesuré par la dernière classe atteinte par la femme dont les modalités sont : sans niveau, primaire, et secondaire ou plus.

ü L'accessibilité géographique est mesurée par la distance par rapport au centre SMI le plus proche. Ses modalités sont : < 5 km, 5-14 km et 15 km et plus.

ü La qualité des services prénatals est saisie à travers un certain nombre d'éléments tels que la prise du poids, de taille, de la tension artérielle, etc. (cf. paragraphe suivant).

ü La durée de la gestation à la CPN1 a 2 modalités : dans le premier trimestre de la grossesse et au-delà du premier trimestre.

ü La déperdition des soins prénatals est saisie indirectement à partir de nombre des visites prénatales (il faudrait que la femme ait effectué au moins une CPN relative à son dernier enfant).

III.3.1 INDICATEUR DU NIVEAU DE VIE

Plusieurs approches multidimensionnelles permettent de rendre compte du niveau de vie des ménages. On peut citer entre autres l'approche monétaire, l'approche subjective et l'approche par les conditions de vie. L'approche monétaire est de loin la plus répandue. Elle tient compte des revenus du ménage et cherche à fixer un seuil plus adapté selon la taille du ménage. L'approche dite subjective a été conçue par Van PRAAG (1968) pour contourner les inconvénients de la première approche. Elle intègre l'opinion de la personne enquêtée sur sa propre situation financière et son bien-être, du nombre d'enfants qu'il y a dans le ménage. Enfin, l'approche dite par les conditions de vie est élaborée à partir de nombreux indicateurs comme le manque de bien-être matériel ou de possibilité de participation à la vie sociale. Pour les tenants de cette approche, ce qui permet de définir la catégorie des pauvres ce n'est pas le manque de tel ou tel bien matériel élémentaire mais plutôt le cumul des handicaps.

Notre choix s'est porté sur l'approche par les conditions de vie que nous jugeons adaptable au contexte tchadien. Car les revenus ont toujours fait l'objet d'une mauvaise déclaration pour des raisons culturelles et fiscales. Outre, la principale raison, la nature des données dont nous disposons permet d'approcher une mesure des conditions de vie des ménages. L'identifiant de la construction de l'indicateur du niveau de vie prend en compte aussi bien les caractéristiques de l'habitat que les biens d'équipement du ménage : matériaux de construction du mur, du plancher et du toit, à la possession de biens tels que l'électricité, le téléphone, la radio, le téléviseur, le réfrigérateur, le vélo, la moto, la voiture, le mode d'approvisionnement en eau de boisson et le type de toilette. La valeur sociale et économique de ces biens n'étant pas la même en ville et en campagne, le niveau de vie a été créé séparément pour le milieu urbain et le milieu rural. Ces variables (caractéristiques des biens) ont été d'abord ordonnées selon échelle croissante en fonction de la cherté. Par exemple, la source d'approvisionnement d'eau ayant les modalités suivantes : eau de surface, puits non aménagé, puits aménagés et robinet. L'eau de surface a ainsi 1 point, le puits non aménagé 2 points, le puits aménagé 3 points et le robinet 4 points. Ces variables ordonnées ont ensuite été soumises à une Analyse en Composantes Principales (ACP). Enfin, la première composante (qui explique la plus grande part de la variance) a été soumise à une analyse de classification par la méthode des nuées dynamiques. La procédure a conduit à la construction de l'indicateur de niveau de vie à 3 modalités : « élevé », « moyen » et « faible ». Cette approche multidimensionnelle de construction du niveau de vie est la plus indiquée dans les EDS (Beninguisse et Kobiané, 2005). D'après cet indicateur, 63% des ménages sont de niveau de vie faible (pauvreté), 30% sont de niveau moyen et 7% de niveau élevé.

III.3.2 INDICATEUR DE QUALITE DES SERVICES PRENATALS

En raison des objectifs poursuivis et de la nature des variables disponibles, nous avons trouvé indispensable de construire un indicateur de qualité des services prénatals. La construction de cet indicateur a considéré un certain nombre de variables telles que la prise de taille, du poids, de la tension artérielle, le test d'urine, le prélèvement du sang, la vaccination antitétanique, les comprimés de fer, la prévention contre le paludisme et l'éducation sanitaire sur les signes de complications de la grossesse. Ces composantes font partie des caractéristiques du système de santé et du minimum du standard médical à offrir à une femme pendant la grossesse. La qualité des services est considérée comme étant bonne lorsqu'une gestante, au cours de la visite prénatale relative à son dernier enfant, a été soumise à une prise de la taille, du poids, de la tension artérielle, de l'urine, du sang, a reçu au moins une dose de vaccination antitétanique, les comprimés de fer, la prévention contre le paludisme et l'éducation sanitaire sur les signes de complications de la grossesse. La qualité des services est considérée comme étant moyenne lorsque la prestation ne recouvre pas les éléments des soins susmentionnés. Enfin, la qualité des services est considérée comme étant mauvaise lorsque aucun élément des soins n'a été presté.

III.4 METHODES D'ANALYSE

Pour atteindre les objectifs fixés par l'étude, nous avons recouru à deux approches d'analyse : l'approche descriptive et l'approche multivariée.

III.4.1 APPROCHE DESCRIPTIVE

Dans le volet descriptif, nous nous sommes intéressés aux femmes ayant effectué au moins une consultation prénatale dans un centre biomédical. A ce stade descriptif, l'analyse a été menée en deux temps. Cette méthode d'analyse s'inspire des travaux de Beninguisse et collaborateurs (2005) sur la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique.

Dans un premier temps, nous avons cherché à générer les probabilités de déperdition des soins à partir du nombre de visites prénatales à l'aide d'une feuille de calcul EXCEL. Pour y arriver, nous avons d'abord considéré les femmes ayant effectué au moins une visite prénatale pour leur naissance survenue au cours des 5 dernières années avant l'enquête selon le nombre de visites et la durée de la gestation à la première consultation prénatale (CPN1). Les femmes ont été stratifiées en deux principales catégories du fait que toutes les femmes ne débutent pas la CPN1 au même moment. Nous avons ainsi distingué les femmes qui ont débuté la CPN1 dans le premier trimestre de la grossesse de celles qui ont débuté la CPN1 au-delà du premier trimestre de la grossesse. Ensuite, nous avons généré les femmes ayant effectué au moins n visites puis les probabilités de continuité entre la visite t et la visite t+1. Enfin, nous avons donc déduit les probabilités de déperdition (complément à 1 de la probabilité de continuité) selon la méthodologie développée par Beninguisse et collaborateurs (2005) et dont les détails figurent au tableau 3.3.

Dans un second temps, nous avons croisé la variable nombre de visites avec toutes les autres variables indépendantes retenues à l'aide de la procédure « Crosstabs » du logiciel SPSS pour l'analyse pour ainsi apprécier la relation à l'aide de la statistique de Khi-deux.

En guise d'exemple de calcul des probabilités de déperdition auTchad (1996-1997) selon le niveau d'instruction : Cas de femmes sans niveau.

D : probabilité de déperdition (complément à 1 de la probabilité de continuité).

III.4.2. APPROCHE MULTIVARIEE

Pour l'approche multidimensionnelle, nous avons appliqué la régression logistique ordonnée à l'aide du logiciel STATA. Le modèle logit ordonné ou le modèle « Ologit » est une variante des modèles logit. Sa particularité réside dans l'estimation de la relation entre une variable dépendante ordinale^9(*) et plusieurs variables indépendantes. La condition sine qua non exigée pour le recours au logit ordinal est que les modalités de la variable dépendante doivent avoir une relation d'ordre entre elles, être classées suivant un ordre donné. En dehors du caractère ordinal, une autre condition doit être remplie pour que le logit ordonné soit appliqué : le nombre de modalités doit être supérieur à deux ; dans le cas contraire, le modèle « Ologit » est confondu au modèle logit ordinaire. Les variables indépendantes, quant à elles, peuvent être de n'importe quelle nature : catégorique ou quantitative.

D'entre les modèles logit, le modèle « Ologit » s'apparente au modèle logit multinomial. La seule différence entre les deux réside dans la nature de la variable dépendante. La variable dépendante est ordinale pour le premier et polytomique pour le second. L'utilisation d'un modèle logit multinomial, lorsque la variable dépendante est ordinale, introduit un biais dans les résultats par le fait que le logit multinomial ne tient pas compte du caractère ordinal des modalités de la variable dépendante.

Comme notre variable dépendante est déduite à partir de nombre de visites (au moins une CPN), pour répondre aux exigences du modèle, nous avons ainsi classé ses modalités selon une échelle numérique.

Le modèle « Ologit » estime un score donné (S_j) comme une fonction linéaire des variables indépendantes et une série de points d'intersections (« cuts points »). La probabilité de réaliser l'événement i de la variable dépendante pour un individu ayant la modalité j d'une variable donnée correspond à la probabilité que la somme de S_jiet du terme d'erreur aléatoire U_jappartienne à l'intervalle délimité par des points d'intersection estimés correspondant à chacune des modalités de la variable dépendante (K_i) :

Où U_jest supposé être distribué de manière logistique et où K désigne le nombre de variables indépendantes. On obtient ce qui suit après simplification :

Pr (modalité j=1) = Pr (U_j< K₁- S_j1) - Pr (U_j < K₀ - S_ji), or par définition, K₀est égal à -.

En fin de compte, la formule d'estimation de la probabilité de réaliser l'une des modalités de la variable dépendante lorsqu'elle appartient à la modalité j de la variable indépendante est fournie par l'expression mathématique :

La régression logistique ordonnée fournit par la méthode du maximum de vraisemblance, les coefficients ₁, ₂, ₃,... j au même moment que les « cuts points » (points d'intersection) K₁, K₂, ...K_I-₁ où I désigne le nombre de modalités possibles de la variable dépendante, K₀ est supposée être égal à - et K_I est supposé être égal à +. Les K_i «modélisent » la catégorisation de la variable dépendante.

En dehors des coefficients j, le modèle « Ologit » fournit, entre autres, la statistique de Khi-deux et la probabilité de Khi-deux y rattachée au modèle, le pseudo R², le seuil de signification des paramètres et l'intervalle de confiance (au seuil de 5%) des paramètres pour chacune des modalités des variables considérées dans le modèle.

Comme le modèle génère uniquement les coefficients _j, pour le cas de la présente étude, on faillait avoir nécessairement l'inverse de l'exponentiel des coefficients _j (1/e^j) pour appréhender la déperdition. Ceci nous a conduit à exporter les coefficients _jgénérés par le modèle « Ologit » sur une feuille de calcul EXCEL. En procédant de la manière, nous obtenons directement les odds ratio qui sont faciles à interpréter.

L'interprétation porte sur deux séries d'éléments : la validité et la vraisemblance du modèle d'une part, et les influences respectives des variables explicatives sur la variable expliquée d'autre part. La vraisemblance du modèle s'apprécie à l'aide de la signification de la statistique de Khi-deux y rattachée. Cette significativité renseigne sur la corrélation entre la ou les variables explicatives et la variable dépendante (à expliquer). Le seuil de signification retenu dans ce travail s'étend de 1% à 10% compte tenu de ce domaine de recherche encore non défriché par les chercheurs. Le degré d'adéquation du modèle est donné par le coefficient de détermination appelé aussi le pseudo R². Celui-ci permet d'apprécier le pouvoir prédictif du modèle en donnant la contribution dans l'explication de la variable dépendante (la part expliquée par le modèle).

L'interprétation de l'inverse de l'exponentiel des coefficients _j (1/e^j) se fait en le comparant à la valeur attendue de la modalité de référence qui est à 1. Lorsque l'inverse de l'exponentiel des coefficients _j (1/e^j) > 1, la modalité j a plus de risques ou de chances d'observer une déperdition que de la modalité de référence. A l'opposé, lorsque l'inverse de l'exponentiel des coefficients _j (1/e^j) < 1, la modalité j a 1- (1/e^j) moins de risques (en pourcentage) d'observer une déperdition que celle la modalité de référence. Par exemple, pour la niveau d'instruction, si la modalité de référence est « primaire » et que les odds ratio sont respectivement 2,5 et 0,3 pour la modalité « sans niveau » et la modalité « secondaire ou plus ». On interprétera ces résultats comme suit : Comparées aux femmes du primaire, celles sans niveau ont 2,5 fois plus de risques (ou de chances) d'observer une déperdition. En revanche, par rapport aux femmes du primaire, celles du secondaire ou plus ont 70% [(1-0,3)100] moins de risques d'observer une déperdition.

Dans le présent chapitre, nous avons d'abord présenté les données de l'EDST (1996-1997), ensuite, procédé à l'évaluation de ces données des méthodes statistiques. D'une manière générale, les données sont d'une qualité acceptable pour l'étude sur la déperdition des soins. Toujours dans ce chapitre, nous avons exposé la procédure de construction de quelques indicateurs : le niveau de vie des ménages et la qualité de la visite prénatale. Enfin, nous avons présenté les méthodes d'analyse utilisées dans le cadre de cette recherche. L'analyse des résultats fera l'objet des prochains chapitres (IV et V).

CHAPITRE IV : DEPERDITION DES SOINS PRENATALS AU

TCHAD: NIVEAUX ET DIFFERENTIELS

Dans ce chapitre, nous nous intéresserons essentiellement à l'analyse descriptive. Celle-ci permettra de mettre en évidence les différentes relations existantes entre la variable dépendante et les autres variables (variables indépendantes et variables de contrôle).

IV.1 NIVEAU NATIONAL DE LA DEPERDITION DES SOINS PRENATALS

Au Tchad, parmi les femmes utilisatrices des services prénatals, nombre d'entre elles ne se fidélisent pas au système des soins comme les normes de l'OMS le recommandent (4 visites au minimum avant l'accouchement, à intervalles réguliers). En se référant au tableau 4.1 illustré par le graphique 4.1, on constate d'une manière générale que la déperdition augmente avec le nombre de visites quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. Les probabilités de déperdition sont nettement plus faibles lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. Par ailleurs, ce qui apparaît plus frappant, c'est que la déperdition devient particulièrement très importante entre la CPN3 et la CPN4 quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. Cela montre l'intérêt de renforcer l'éducation sanitaire à la troisième visite sur l'intérêt de la continuité de visites.

En effet, la déperdition est de 0,05 ; 0,12 et 0,31 respectivement entre la CPN1 et la CPN2, entre la CPN2 et la CPN3, et entre la CPN3 et la CPN4 lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. Autrement dit, lorsqu'on a une cohorte fictive de 100 femmes qui débutent la CPN1 dans le premier trimestre, 5 femmes, 11 femmes et 26 femmes ne reviennent plus assurer la continuité des soins respectivement entre la CPN1 et la CPN2, entre la CPN2 et la CPN3, et entre la CPN3 et la CPN4. Lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, la déperdition est de 0,15 ; 0,33 et 0,48 respectivement entre la CPN1 et la CPN2, entre la CPN2 et la CPN3, et entre la CPN3 et CPN4. Ce qui signifie que 15 femmes, 28 femmes et 27 femmes sortent du système de santé respectivement entre la CPN1 et la CPN2, entre la CPN2 et la CPN3, et entre la CPN3 et la CPN4. Là encore, le niveau de déperdition à l'échelle nationale masque d'énormes disparités selon un certain nombre de caractéristiques retenues dans cette étude.

Graphique 4.1 : Evolution des probabilités de déperdition selon les visites au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2 LES DIFFERENTIELS

IV.2.1 AGE

Le test de Khi-deux montre qu'il n'existe pas d'association entre la déperdition et l'âge de la femme quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. Ce résultat ne conforte pas entièrement l'hypothèse qui postule que la déperdition augmente avec l'âge. Toutefois, nous constatons que les différences selon l'âge sont faibles entre les femmes qui commencent leur consultation au premier trimestre. En revanche, elles sont nettement plus importantes parmi les femmes qui commencent leur CPN au-delà du premier trimestre, les probabilités de déperdition étant plus élevées chez les plus âgées (35 ans et plus) que chez les jeunes (15-24 ans) et les adultes (25-34 ans) (graphique 4.2).

IV.2.2 PARITE

La parité n'est pas significativement associée à la déperdition des soins prénatals quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. Ni le statut de primiparité ni celui de grande multiparité n'influencent de façon particulière la déperdition. En effet, on constate que les différences sont faibles entre les femmes qui débutent la CPN dans le premier trimestre. A l'opposé, elles sont nettement plus importantes entre les femmes qui débutent leur CPN au-delà du premier trimestre. Les probabilités de déperdition sont plus élevées chez les grandes multipares que chez les primipares et les multipares (graphique 4.3).

Graphique 4.3 : Probabilités de déperdition selon la parité auTchad (EDST 1996-1997).

IV.2.3 OPPORTUNITE DE LA GROSSESSE

Au niveau bivarié, on note une association significative entre la déperdition et l'opportunité de la grossesse mais cette relation est de nature variable selon l'âge de la grossesse à la première CPN. En effet, lorsque les femmes commencent la CPN1 dans le premier trimestre de la grossesse, les probabilités de déperdition sont plus élevées chez les femmes dont la grossesse n'a pas été souhaitée que chez celles dont la grossesse a été souhaitée. En revanche, lorsque les femmes qui commencent les visites au-delà au premier trimestre, les probabilités de déperdition sont nettement plus importantes chez les femmes dont la grossesse a été souhaitée que chez celles dont la grossesse n'a pas été souhaitée (graphique 4.4).

Graphique 4.4 : Probabilités de déperdition selon l'opportunité de la grossesse au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.4 NIVEAU D'INSTRUCTION

Au niveau bivarié, on constate que le niveau d'instruction de la femme est significativement associé à la déperdition au seuil de 1% quel que soit le moment du début des CPN. Mis à part le fait que les probabilités de déperdition sont nettement plus faibles lorsque la CPN1 commence dans le premier trimestre que lorsqu'elle commence au-delà du premier trimestre, on constate que quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1, les risques de déperdition diminuent à mesure que le niveau d'instruction augmente (graphique 4.5).

Graphique 4.5 : Probabilités de déperdition selon le niveau d'instruction au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.5 NIVEAU DE VIE DU MENAGE

A l'examen du tableau 4.1, on constate qu'il existe une relation négative et significative entre la déperdition et le niveau de vie du ménage au seuil de 1% quel que soit le moment de début des CPN. En effet, quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1, les risques de déperdition diminuent lorsque le niveau de vie du ménage augmente (graphique 4.6). Notre hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau de vie augmente est ainsi confortée. La démarcation est très nette entre le niveau élevé d'une part et les niveaux moyen et faible d'autre part. En revanche, les différences de déperdition de probabilités de déperdition entre les niveaux de vie moyen et faible sont faibles (graphique 4.6).

Graphique 4.6 : Probabilités de déperdition selon le niveau de vie des ménages au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.6 QUALITE DES SERVICES

La qualité des services est significativement et positivement associée à la déperdition au seuil de 1% quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. On constate que les risques de déperdition diminuent avec la qualité des services quel que l'âge de la grossesse à la CPN1 (graphique 4.7). Les différences de probabilités de déperdition demeurent importantes entre les gestantes quel que soit le début des CPN. Ces écarts se creusent au détriment des femmes ayant bénéficié des services de mauvaise qualité par rapport à celles ayant bénéficié des services de bonne ou moyenne qualité. L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals est plus importante lorsque la qualité des services est déficiente est donc confortée.

Graphique 4.7 : Probabilités de déperdition selon la qualité des services au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.7 Distance entre domicile et centre SMI

Quel que soit le moment de la grossesse à la CPN1, la distance qui sépare le domicile d'une gestante et le centre SMI est significativement associée à la déperdition au seuil de 1%. Les probabilités de déperdition augmentent avec la distance par rapport au centre SMI. On constate que les différences entre les femmes sont plus importantes lorsqu'elles commencent la CPN1 dans le premier trimestre. Les probabilités de déperdition sont plus élevées chez les femmes résidant à plus de 14 km que chez celles qui résident à moins de 5 km et de 5 à14 km des centres SMI. Lorsque les femmes débutent leur consultation au-delà du premier trimestre, la démarcation est très nette entre les femmes qui résident à moins de 5 km des centres SMI d'une part et les femmes qui résident de 5 à 14 km et celles qui résident à plus de 14 km des centres SMI d'autre part. Les différences de probabilités de déperdition entre les femmes résidant de 5 à 14 km et celles résidant à plus de 14 km des centres sont peu perceptibles (graphique 4.8).

Graphique 4.8 : Probabilités de déperdition selon la distance entre le domicile et le Centre SMI au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.8 MILIEU DE RESIDENCE

Le milieu de résidence est significativement associé à la déperdition au seuil de 1% quel que soit le début des CPN. En effet, les probabilités de déperdition sont plus élevées chez les femmes rurales que chez celles femmes de petites et grandes villes lorsque les femmes consultent un personnel de santé dans le premier trimestre. A l'opposé, lorsque les femmes consultent un personnel de santé au-delà du premier trimestre, les femmes de grandes villes se distinguent par des probabilités de déperdition nettement plus faibles par rapport aux femmes rurales et celles de petites villes alors que les différences de probabilités de déperdition entre ces dernières (femmes de petites villes et leurs congénères du milieu rural) s'atténuent sensiblement (graphique 4.9).

Graphique 4.9 : Probabilités de déperdition selon le milieu de résidence au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.9 MILIEU DE SOCIALISATION

Le milieu de socialisation est significativement associé à la déperdition au seuil de 1% à n'importe quel moment de la grossesse à la CPN1. En effet, les probabilités de déperdition sont nettement plus faibles chez les femmes socialisées dans les grandes et petites villes que chez celles socialisées en milieu rural lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. Par ailleurs, ces différences de probabilités de déperdition au-delà du premier trimestre sont plus importantes entre les femmes socialisées dans les grandes villes et celles socialisées dans les petites villes d'une part et les femmes socialisées en milieu rural d'autre part (graphique 4.10). Ces écarts se creusent au détriment du milieu rural par rapport au milieu urbain. Ce résultat vient ainsi conforter l'hypothèse qui postule que les femmes résidant en milieu rural ou socialisées en milieu rural, ont une déperdition plus importante des soins prénatals, comparées aux femmes résidant en milieu urbain ou socialisées dans ce même milieu.

Graphique 4.10 : Probabilités de déperdition selon le milieu de socialisation au Tchad (EDST 1996-1997).

IV. 2.10 REGION DE RESIDENCE

Au niveau bivarié, le test de Khi-deux montre qu'il existe une association entre la déperdition et la région de résidence quel que soit l'âge de la grossesse à la CPN1. En effet, lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre, on s'aperçoit que la région du Kanem, du Mayo Kebbi, du Moyen Chari, du Guéra et celles des Logone occidental et oriental se démarquent des autres régions par des probabilités de déperdition nettement plus élevées. En revanche, les faibles probabilités de déperdition s'observent dans la région de Salamat, du Chari Baguirmi, du Ouaddaï et celle de N'djaména. Au-delà du premier trimestre, les probabilités de déperdition les plus importantes sont enregistrées dans la région du Grand Nord, du Logone occidental, du Ouaddaï, du Guéra et du Mayo Kebbi. Tandis que les probabilités de déperdition les plus faibles sont observées dans la région de N'djaména, le Logone Oriental, le Salamat et la Tandjilé (cf. cartes).

D'un autre côté, il convient de noter que quelle que soit la durée de la grossesse à la CPN1, la région de N'djaména qui abrite la capitale enregistre des probabilités plus faibles. Cette situation pourrait s'expliquer pat le fait que la région de N'djaména est de loin la région plus lotie aussi bien en infrastructures socio-sanitaires qu'en personnel de santé qualifié au Tchad.

IV. 2.11 APPARTENANCE RELIGIEUSE

La religion n'est significativement associée à la déperdition que lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre (au seuil de 5%). En effet, lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre, on remarque que les probabilités de déperdition sont plus élevées chez les femmes athées ou adeptes de religions traditionnelles que chez les chrétiennes et les musulmanes. Au-delà du premier trimestre, le test de Khi-deux montre qu'il n'existe pas d'association entre la déperdition et la religion. Toutefois, on observe que les probabilités de déperdition sont relativement faibles chez les femmes athées ou adeptes de religions traditionnelles que chez les chrétiennes et les musulmanes. Ce dernier résultat ne conforte pas entièrement l'hypothèse selon laquelle comparées aux femmes chrétiennes, les femmes musulmanes, athées ou adeptes de religions traditionnelles sont plus sujettes à la déperdition des soins prénatals.

Graphique 4.11 : Probabilités de déperdition selon l'appartenance religieuse au Tchad (EDST 1996-1997).

IV.2.12 ETHNIE

La variable ethnique n'est significativement associée à la déperdition que lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. En effet, lorsque les femmes consultent un personnel médical dans le premier trimestre, les femmes gorane, arabe, baguirmi-kanembou et tandjilé se distinguent des autres par de faibles probabilités de déperdition. En revanche, les femmes kebbi, sara, hadjaraï-iro et fitri-batha ont des fortes probabilités de déperdition. Au-delà du premier trimestre, le test de Khi-deux montre qu'il n'existe pas d'association entre la déperdition et l'ethnie. En d'autres termes, les différences de probabilités de déperdition sont relativement faibles entre les femmes quelle que soit l'appartenance ethnique (graphique 4.12).

Graphique 4.12 : Probabilités de déperdition selon l'ethnie au Tchad (EDST 1996-1997).

En somme, nous pouvons retenir que le niveau de déperdition des soins prénatals est relativement élevé au Tchad. Dans ce chapitre, nous avons examiné les corrélations existant entre la déperdition et d'autres variables retenues pour cette étude. L'opportunité de la grossesse, le niveau d'instruction, le niveau de vie du ménage, la qualité des services, la distance par rapport au centre SMI, le milieu de résidence, le milieu de socialisation, la région de résidence sont fortement associées à la déperdition des soins prénatals quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. Cependant, les variables telles que la religion et l'ethnie ne sont significativement associées à la déperdition que lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. Par ailleurs, l'âge et la parité atteinte ne sont pas associés à la déperdition. Le dernier chapitre nous permettra d'examiner en profondeur les associations observées ci-haut. Plus précisément, il s'agira de mesurer les effets des variables indépendantes sur la variable dépendante en contrôlant l'effet des autres variables. Nous établirons également les mécanismes d'action.

Tableau 4.1 : Probabilités de déperdition entre la visite t et la visite t+1 pour les gestantes ayant débuté la 1^ère CPN dans le premier trimestre de la grossesse (EDS Tchad 1996-1997).

Caractéristiques socio-économiques, culturelles et sanitaires

Effectif des gestantes à la 1^èrevisite

Visites

1 2

2 3

3 4

Age

Jeunes

Adultes

Agées

274

299

138

0,07

0,04

0,11

0,12

0,14

0,30

0,32

Parité

Primipares

Multipares

Grandes multipares

264

365

0,07

0,04

0,05

0,11

0,14

0,09

0,28

0,32

0,34

Opportunité de la grossesse

Opportune

Inopportune

597

112

0,06

0,03

0,13

0,08

0,29

0,42

Niveau d'instruction

Sans niveau

Primaire

Secondaire et +

409

227

***

0,08

0,03

0,00

***

0,16

0,08

0,05

***

0,34

0,30

0,22

Niveau de vie

Elevé

Moyen

Faible

286

371

***

0,04

0,07

0,05

***

0,08

0,12

0,13

***

0,14

0,32

0,33

Qualité des

services

Mauvaise

Moyenne

Bonne

205

314

191

***

0,19

0,00

***

0,22

0,14

0,01

***

0,38

0,30

0,28

Distance entre domicile et centre SMI

<5 km

5-14 km

15 km et +

362

110

228

***

0,03

0,05

0,10

***

0,07

0,14

0,20

***

0,27

0,42

0,34

Milieu de résidence

Grandes villes

Petites villes

Rural

173

180

359

***

0,03

0,02

0,09

***

0,05

0,08

0,18

***

0,23

0,28

0,38

Milieu de socialisation

Grandes villes

Petites villes

Rural

129

196

368

***

0,02

0,09

***

0,05

0,07

0,18

***

0,22

0,26

0,49

Région de résidence

Grand Nord

Chari Baguirmi

Guéra

Kanem

Logone Occidental

Logone Oriental

Mayo Kebbi

Moyen Chari

OuaddaÏ

Salamat

Tandjilé

N'djaména

101

173

***

0,00

0,01

0,05

0,10

0,06

0,04

0,12

0,07

0,13

0,00

0,05

0,03

***

0,25

0,10

0,11

0,31

0,18

0,19

0,16

0,14

0,10

0,06

0,05

***

0,27

0,21

0,35

0,28

0,48

0,37

0,44

0,33

0,11

0,13

0,36

0,23

Appartenance religieuse

Chrétiennes

Musulmanes

Autres

379

298

***

0,05

0,04

0,16

***

0,13

0,11

0,15

***

0,36

0,24

0,50

Ethnie

Gorane

Arabe

Ouaddaï

Baguirmi-Kanembou

Fitri-Batha

Hadjaraï-Iro

Sara

Tandjilé

Kebbi

252

110

***

0,06

0,01

0,10

0,03

0,05

0,07

0,05

0,07

0,09

***

0,18

0,07

0,15

0,32

0,08

0,12

0,07

0,14

***

0,07

0,23

0,31

0,28

0,31

0,30

0,34

0,25

0,36

Ensemble

712

0,05

0,12

0,31

Note : *** Significatif à 1% ; ** Significatif à 5% ; * Significatif à 10% ; ns non significatif.

Tableau 4.2 : Probabilités de déperdition entre la visite t et la visite t+1 pour les gestantes ayant débuté la 1^ère CPN au-delà du premier trimestre de la grossesse (EDS Tchad 1996-1997).

Caractéristiques socio-économiques, culturelles et sanitaires

Effectif des gestantes à la 1^èrevisite

Visites

1 2

2 3

3 4

Age

Jeunes

Adultes

Agées

409

388

169

0,15

0,14

0,32

0,41

0,47

0,48

0,56

Parité

Primipares

Multipares

Grandes multipares

374

498

0,16

0,15

0,13

0,33

0,32

0,39

0,48

0,51

Opportunité de la grossesse

Opportune

Inopportune

845

125

0,15

0,11

0,35

0,24

0,50

0,39

Niveau d'instruction

Sans niveau

Primaire

Secondaire et +

610

309

0,16

0,14

0,06

0,36

0,30

0,20

0,51

0,45

0,41

Niveau de vie

Elevé

Moyen

Faible

399

543

***

0,07

0,17

0,14

***

0,16

0,32

0,35

***

0,33

0,48

0,50

Qualité des

services

Mauvaise

Moyenne

Bonne

447

394

122

***

0,30

0,02

***

0,44

0,34

0,03

***

0,54

0,48

0,47

Distance entre domicile et centre SMI

<5 km

5-14 km

15 km et +

355

165

440

***

0,10

0,15

0,19

***

0,26

0,40

0,37

***

0,43

0,60

0,50

Milieu de résidence

Grandes villes

Petites villes

Rural

116

214

640

***

0,10

0,09

0,18

***

0,13

0,27

0,39

***

0,36

0,53

0,50

Milieu de socialisation

Grandes villes

Petites villes

Rural

231

639

***

0,15

0,08

0,18

***

0,16

0,25

0,39

***

0,43

0,50

0,49

Région de résidence

Grand Nord

Chari Baguirmi

Guéra

Kanem

Logone Occidental

Logone Oriental

Mayo Kebbi

Moyen Chari

OuaddaÏ

Salamat

Tandjilé

N'djaména

142

106

150

183

116

***

0,32

0,23

0,12

0,15

0,08

0,17

0,10

0,06

0,17

0,27

0,10

***

0,47

0,35

0,36

0,35

0,44

0,22

0,32

0,40

0,30

0,34

0,13

***

0,67

0,53

0,57

0,54

0,69

0,34

0,50

0,52

0,67

0,29

0,38

0,36

Appartenance religieuse

Chrétiennes

Musulmanes

Autres

624

298

0,15

0,06

0,34

0,32

0,23

0,48

0,49

0,50

Ethnie

Gorane

Arabe

Ouaddaï

Baguirmi-Kanembou

Fitri-Batha

Hadjaraï-Iro

Sara

Tandjilé

Kebbi

478

145

0,13

0,14

0,21

0,12

0,32

0,19

0,12

0,30

0,16

0,33

0,27

0,43

0,27

0,31

0,40

0,36

0,31

0,29

0,39

0,40

0,62

0,55

0,44

0,47

0,52

0,35

0,44

Ensemble

970

0,15

0,33

0,48

Note : *** Significatif à 1% ; ** Significatif à 5% ; * Significatif à 10% ; ns non significatif.

CHAPITRE V : ESSAI D'EXPLICATION DE LA DEPERDITION DES SOINS PRENATALS AU TCHAD.

L'objet du présent chapitre est d'identifier, dans une approche multivariée, les facteurs associés à la déperdition des soins prénatals au Tchad. Pour ce faire, nous avons utilisé les modèles pas à pas de la régression logistique ordonnée dont les fondements ont été succinctement présentés au chapitre III. Les coefficients j fournis par le modèle de régression logistique ordonnée (« Ologit ») ont été transformés en rapports de chances (« odds ratio ») dans le souci de faciliter l'interprétation des résultats. Nous rappelons à nouveau que dans la présente, la déperdition des soins est saisie indirectement à travers le nombre de visites. Au total, nous avons élaboré cinq modèles de régression à pas croissant correspondant aux cinq dimensions de notre cadre analytique :

@ Le modèle 1 (M1): les variables contextuelles (région de résidence et la résidence) ont été considérée comme les variables de base.

@ Le modèle 2 (M2): ce modèle a pris en compte les variables contextuelles plus les variables liées à l'environnement culturel à savoir l'ethnie, le milieu de socialisation et la religion.

@ Le modèle 3 (M3) : il a intégré toutes les variables du modèle précédent et le niveau de vie.

@ Le modèle 4 (M4) : il a pris en compte les variables contextuelles, celles liées à l'environnement culturel, aux caractéristiques du ménage ainsi que les variables liées aux caractéristiques individuelles de la femme (âge, parité atteinte, opportunité de la grossesse, le niveau d'instruction).

@ Le modèle 5 (M5) : en plus de toutes les variables dans le modèle 4 ont été introduites les variables liées aux caractéristiques du système de santé, la distance par rapport au centre SMI et la qualité des services. C'est le modèle saturé.

V.1 EFFETS NETS DES VARIABLES EXPLICATIVES

V.1.1 LES FACTEURS LIES À LA DEMANDE

Le milieu de résidence n'influence significativement la déperdition des soins prénatals que lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre. En effet, la propension à ne pas continuer les CPN est plus élevée en milieu rural qu'en milieu urbain (43% moins de risques). Ces différences s'expliqueraient par les inégalités d'offre sanitaire entre les milieux rural et urbain (« biais urbain »). En revanche, lorsque les CPN débutent au-delà du premier trimestre, le milieu de résidence n'a pas un impact significatif sur la déperdition des soins prénatals. On constate que les facteurs liés à l'offre (accessibilité géographique et qualité) médiatisent totalement les effets du milieu de résidence sur la déperdition des soins prénatals. En d'autres termes, la déperdition différentielle observée au niveau bivarié entre les femmes qui commencent les CPN au-delà du premier trimestre s'explique plutôt par l'accessibilité géographique et la qualité des services.

Ainsi, l'hypothèse selon laquelle les femmes résidant en milieu rural ont une déperdition plus importante des soins prénatals, comparées aux femmes résidant en milieu urbain, est partiellement confirmée.

Quelle que soit la durée de la grossesse à la CPN1, le milieu de socialisation ne discrimine pas significativement les femmes en matière de déperdition des soins pendant la grossesse. Qu'elles soient socialisées en milieu rural, dans les petites villes ou dans les grandes villes, les femmes courent presque un même risque d'observer une déperdition. Les effets du milieu de socialisation sur la déperdition sont entièrement médiatisés par les caractéristiques individuelles de la femme, du ménage et celles du système de santé.

Au vu ces résultats, l'hypothèse selon laquelle les femmes socialisées en milieu rural ont une déperdition plus importante des soins prénatals comparées aux femmes socialisées en milieu urbain n'est pas confirmée.

Au niveau net, on constate que l'appartenance religieuse n'influence plus significativement la déperdition des soins prénatals lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. La relation observée au niveau bivarié accordant un fort risque de déperdition aux chrétiennes par rapport aux musulmanes s'avère fallacieuse. Autant que les chrétiennes, les musulmanes, athées ou adeptes de religions traditionnelles courent presque un risque similaire d'observer une déperdition.

En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, l'affiliation religieuse influence significativement la déperdition des soins prénatals. De prime abord, on s'attendrait à ce que les chrétiennes aient une déperdition nettement faible par rapport aux musulmanes, athées ou adeptes de religions traditionnelles. Les résultats de cette étude montrent le contraire. En effet, les femmes athées ou adeptes de religions traditionnelles ont 52% moins de risque d'observer une déperdition alors que les musulmanes ont à peu près une même propension à la déperdition que les chrétiennes. Cette situation pourrait s'expliquer par le fait que les femmes athées ou adeptes de religions traditionnelles au Tchad sont beaucoup plus soumises à l'emprise des pesanteurs culturelles qui les interdisent de déclarer la grossesse dans les 3 premiers mois afin de protéger le foetus contre les attaques sorcières et les paroles maléfiques. Une fois cette période dépassée, elles sont relativement débarrassées de certaines contraintes traditionnelles (liées à la déclaration de la grossesse) et lorsqu'elles s'engagent dans un système de santé, elles deviennent plus assidues.

Au vu de ces résultats, l'hypothèse selon laquelle comparées aux femmes chrétiennes, les femmes musulmanes, athées et adeptes de religions traditionnelles sont plus sujettes à la déperdition des soins prénatals n'est donc pas confirmée.

La déperdition des soins prénatals diminue significativement à mesure que le niveau de vie du ménage augmente. La pauvreté des ménages constitue ainsi une véritable barrière à la continuité des soins quel que soit le début des CPN. Lorsque la CPN1 débute dans le premier trimestre, comparées à leurs congénères issues des ménages de niveau de vie faible, les femmes des ménages de niveau de vie élevé et celles de niveau moyen ont respectivement 48% et 30% moins de risques d'observer une déperdition. Les différences de risques de déperdition entre les niveaux de vie faible et élevé sont de 1 à 0,3 lorsque les CPN commencent au-delà premier trimestre. Autrement dit, les femmes des ménages de niveau de vie faible sont plus enclines à rompre le contact avec le système des soins pour des raisons financières. C'est ainsi que lors d'une enquête qualitative, une femme déclarait : «chaque fois, il faut payer 100 francs par là. Si on multiplie ces 100 francs par le nombre de fois qu'on va l'hôpital, on ne peut pas trouver les sommes nécessaires» (Wyss et Nandjingar, 1995). Ainsi, la pauvreté constitue sans doute un obstacle à la continuité des soins au Tchad.

L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau de vie augmente est vérifiée.

L'âge n'influence significativement la déperdition des soins prénatals que lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre. L'âge agit sur la déperdition de manière additive avec d'autres variables. En effet, nous constatons que les femmes jeunes (OR= 1,31) et celles ayant un âge avancé (OR= 1,39) ont une forte propension à la déperdition par rapport aux femmes adultes. Nous observons que la relation entre l'âge et la déperdition des soins prénatals tend à prendre la forme d'un « U ». C'est dire que la déperdition est plus élevée aux âges jeunes, décroît aux âges adultes, puis se relève aux âges avancés chez les femmes tchadiennes. Une relation similaire a été observée par certains chercheurs intéressés par la santé maternelle et infantile (Le Grand et Mbacké, 1993 ; Zoungrana, 1993 ; Beninguisse, 2001).

Ainsi, l'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals augmente avec l'âge n'est pas confirmée.

On s'attendrait à ce que la multiparité soit fortement associée à la déperdition car les femmes multipares ont tendance à faire passer la santé et le bien-être de leur famille, particulièrement ceux des enfants, avant leur propre santé et, en conséquence, n'ont pas recours à l'aide médicale pour elles-mêmes. Ce n'est véritablement pas le cas dans le contexte tchadien. Ceci pourrait s'expliquer la mauvaise déclaration des naissances vivantes des cinq dernières années pendant l'enquête pour des raisons diverses : omissions, perceptions culturelles, etc.

L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals augmente avec la parité n'est donc pas vérifiée.

L'opportunité de la grossesse influence significativement la déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN. Cette influence est de nature variable selon l'âge de la grossesse à la CPN1. En effet, lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre, comparées aux gestantes dont la grossesse a été souhaitée, celles dont la grossesse n'a pas été souhaitée courent près de 2 fois plus de risques d'observer une déperdition. En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, l'inopportunité de la grossesse est plutôt associée à une bonne continuité des soins prénatals. En effet, on constate que les femmes dont la grossesse n'a pas été souhaitée lorsqu'elles commencent les CPN au-delà du premier trimestre s'adonnent beaucoup plus aux CPN. Elles ont 46% moins de risques de sortir du système des soins comparées à leurs congénères dont la grossesse a été souhaitée. Ce résultat apparaît peu surprenant. Cette situation pourrait s'expliquer par le fait que les femmes dont la grossesse n'a pas été souhaitée prennent beaucoup de temps pour accepter une grossesse non planifiée. En général, ces femmes commencent les CPN tardivement (au-delà du premier trimestre). Et, dès qu'une grossesse non souhaitée est acceptée, malgré le retard du début des CPN, les femmes ont tendance à mieux observer une continuité des soins prénatals. Par ailleurs, il convient de signaler que dans un contexte où la fécondité est relativement élevée et encouragée comme c'est le cas au Tchad, on finit toujours par accepter une grossesse non souhaitée malgré le temps cela prend. Car après tout « une grossesse, c'est toujours une grossesse ».

Notre hypothèse selon laquelle la propension à la déperdition des soins prénatals est plus élevée chez les femmes dont la grossesse n'a pas été opportune que chez celles dont la grossesse a été opportune est partiellement confirmée.

Le niveau d'instruction constitue un facteur discriminant vis-à-vis de la déperdition des soins prénatals lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre. En effet, comparées aux femmes sans niveau, les femmes du primaire et celles du secondaire ou plus ont respectivement 34% et 37% moins de risques d'observer une déperdition que leurs homologues sans niveau. Autrement dit, lorsqu'une gestante atteint le niveau primaire, autant qu'une gestante du secondaire ou plus, elle a une faible propension d'observer une déperdition. Ceci montre bien la nécessité d'assurer l'éducation à tous (surtout l'éducation de base).

En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, les différences de risques de déperdition entre les femmes ne sont pas statistiquement significatives selon le niveau d'instruction. En d'autres termes, qu'elles soient instruites ou non lorsque les CPN débutent au-delà du premier trimestre, toutes les femmes ont presque une même propension à la déperdition.

Notre hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau d'instruction augmente est partiellement vérifiée.

Toutes choses égales par ailleurs, la propension à la déperdition des soins prénatals varie peu selon la région de résidence. Les différences régionales s'expliqueraient en partie par les facteurs liés à l'offre (disponibilité, accessibilité géographique et qualité des services). En effet, la région de la Tandjilé a 67% moins de risques d'observer une déperdition par rapport à la région de N'djaména quel que soit le début des CPN. Cet avantage s'expliquerait par le fait que la Tandjilé est l'une des régions du Tchad qui regorge plus de femmes alphabétisées. La présence des missionnaires catholiques depuis l'ère coloniale a contribué à encourager la scolarisation de jeunes dans cette région méridionale du pays. La Tandjilé est aussi la région où l'offre sanitaire est la plus disponible.

En présence des autres variables, l'appartenance ethnique influence la déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN. Toutefois, il convient de signaler qu'en présence des variables liées aux caractéristiques individuelles, l'ethnie perd totalement sa significativité. Ce qui signifie que les caractéristiques individuelles médiatisent les effets de l'appartenance ethnique sur la déperdition (modèle 4). En effet, les femmes fitri-batha et leurs congénères hadjaraï-iro ont 2 fois plus de risques d'observer une déperdition des soins comparativement aux femmes sara. Lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, la propension des femmes fitri-batha s'élève à 3,5 fois plus que celle des Sara. Ces différences pourraient s'expliquer par les pesanteurs culturelles (coutumes et préférences) qui pèsent plus sur les femmes fitri-batha et hadjaraï-iro par rapport aux femmes appartenant à d'autres groupes ethniques.

V.1.2 LES FACTEURS LIES À L'OFFRE

L'accessibilité géographique n'influence pas la déperdition des soins prénatals lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre. Ainsi, la relation observée au niveau bivarié entre la distance par rapport au centre SMI le plus proche et la déperdition serait donc fallacieuse. En effet, quelle que soit la distance par rapport au centre SMI le plus proche, les femmes qui débutent la CPN1 dans le premier trimestre sont exposées presque à un même risque de déperdition. En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, l'éloignement des centres SMI constitue un facteur favorisant la déperdition des soins prénatals. En effet, les femmes résidant à plus de 14 km des centres SMI sont plus sujettes à la déperdition que celles résidant à moins de 5 km ou de 5 à 14 km de ces centres. Ces résultats viennent consolider ceux obtenus par les études antérieures sur l'utilisation des services prénatals (Zoungrana, 1993 ; CRDI, 1995 ; Goïdi et Dia, 2004 ; etc.).

L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals augmente avec la distance par rapport au centre SMI est partiellement confirmée.

La qualité des services est un facteur de discrimination en matière de déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN. Ceci montre que la qualité des services est d'une importance capitale dans le système des soins de santé. Elle détermine en partie le maintien de la gestante dans le système de prise en charge. En effet, lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre, les femmes ayant bénéficié des services de bonne qualité ont 37% moins de risques d'observer une déperdition par rapport aux femmes ayant bénéficié des services de moyenne qualité. En revanche, comparées aux femmes ayant bénéficié des services de moyenne qualité, celles ayant bénéficié des services de mauvaise qualité ont 2,69 fois plus de risques d'observer une déperdition. Lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, la propension à la déperdition est 3, 32 fois plus chez les femmes ayant bénéficié des services de mauvaise qualité que chez celles ayant bénéficié des services de moyenne qualité. Des résultats semblables ont été révélés dans la littérature sur l'utilisation des services prénatals dans les pays en développement (Egunjobi, 1983 ; Fournier et Haddad, 1995 ; Mawajeh et al.; 1995).

L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals est plus importante lorsque la qualité des services est déficiente est donc vérifiée.

Toutes les étapes de l'analyse que nous avons menées avaient pour objet de dégager les facteurs associés à la déperdition des soins prénatals au Tchad et de montrer les mécanismes par les quels les variables agissent sur ce phénomène considéré. Les résultats montrent que le niveau de vie du ménage, l'opportunité de la grossesse, la qualité des services, la région de résidence, l'ethnie constituent des facteurs associés à la déperdition des soins prénatals au Tchad quel que soit le début des CPN. Par ailleurs, le milieu de résidence et le niveau d'instruction ne sont associés à la déperdition que lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. Alors que l'âge, la religion et la distance par rapport au centre SMI ne sont associés à la déperdition des soins prénatals que lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre. Cependant, le milieu de socialisation et la parité atteinte n'ont pas un impact significatif sur la déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN.

Tableau 5.1 : Risques relatifs d'observer la déperdition des soins prénatals pour les gestantes ayant effectué la CPN1 dans le premier trimestre de la grossesse (odds ratio associés aux différentes modalités issus des coefficients j de la régression « Ologit »).

Variables explicatives

Effets bruts

Région de résidence

N'djaména

Grand Nord

Chari Baguirmi

Guéra

Kanem

Logone Occidental

Logone Oriental

Mayo Kebbi

Moyen Chari

Ouaddaï

Salamat

Tandjilé

Milieu de résidence

Rural

Petites villes

Grandes villes

1,93

1,14

2,27**

2,53**

3,03***

2,77***

3,19***

1,68**

0,97

1,00

1,55

0,41***

0,36***

1,92

0,90

2,32

1,99

2,83*

2,34

2,83**

1,70

1,32

1,00

1,11

0,56

0,38***

0,96

1,68

1,00

1,46

1,65

1,58

1,68

1,04

0,66

0,50

0,47

0,53***

0,84

0,66

1,00

1,38

1,68

1,45

1,67

0,99

0,68

0,47

0,50

0,43

0,42***

1,00

0,76

1,21

1,73

1,79

0,57

1,95

3,22

0,73

0,55

0,53

0,46***

0,84

0,61

1,00

1,26

1,11

1,05

1,25

0,96

0,57

0,41

0,33*

0,57

0,57**

Ethnie

Sara

Gorane

Arabe

Ouaddaï

Baguirmi -Kanembou

Fitri-Batha

Hadjaraï-Iro

Tandjilé

Kebbi

Milieu de socialisation

Rural

Petites villes

Grandes villes

Religion

Chrétiennes

Musulmanes

Sans religion

0,49**

0,61**

0,92

0,79

1,28

1,09

1,08

1,34

0,41***

0,36***

0,64***

2,34**

0,79

1,32

1,88

1,35

2,53*

2,12*

1,60

0,93

0,64**

0,58**

0,76

1,86

1,01

1,40

1,99

1,46

2,53*

2,18*

1,58

1,08

0,68*

0,63**

0,74

1,58

0,90

1,23

1,97

1,42

2,48

2,14

1,67

1,07

0,66

0,73

0,68

-0,49

0,98

1,80

1,16

1,84

2,14*

2,29**

1,05

0,89

0,77

0,70

1,75

Niveau de vie du ménage

Faible

Moyen

Elevé

0,92

0,41***

0,64**

0,42**

0,68**

0,49**

0,70**

0,52**

Age

Adultes

Jeunes

Agées

Parité atteinte

Multipares

Primipares

Grandes multipares

Opportunité de la grossesse

Opportune

Inopportune

Niveau d'instruction

Sans niveau

Primaire

Secondaire et plus

0,99

1,02

0,89

0,90

1,19

0,63***

0,42***

1,20

1,35

0,93

0,79

1,62**

0,69**

0,63*

1,22

1,17

0,92

0,79

1,68***

0,66**

0,63**

Distance entre domicile et centre SMI

<5 km

5-14 km

15 km

Qualité des services

Moyenne

Mauvaise

Bonne

1,60**

2,34***

3,60***

0,61***

0,96

1,22

2,69***

0,63**

Khi Carré

Pseudo R²

77,21***

0,0428

94,33***

0,0557

105,20***

0,0622

111,57***

0,0690

161,81***

0,0967

Note : *** Significatif à 1% ; ** Significatif à 5% ; * significatif à 10%. R désigne la modalité de référence.

Tableau 5.2 : Risques relatifs d'observer la déperdition des soins prénatals pour les gestantes ayant effectué la CPN1 au-delà du premier trimestre de la grossesse (odds ratio associés aux différentes modalités issus des coefficients j de la régression « Ologit »).

Variables explicatives

Effets bruts

Région de résidence

N'djaména

Grand Nord

Chari Baguirmi

Guéra

Kanem

Logone Occidental

Logone Oriental

Mayo Kebbi

Moyen Chari

Ouaddaï

Salamat

Tandjilé

Milieu de résidence

Rural

Petites villes

Grandes villes

1,16***

3,16***

2,86***

2,20***

3,46***

1,20

2,51***

2,03***

2,66**

2,48*

3,10***

0,61***

0,33***

1,88

0,94

1,01

0,58

1,03

0,33**

0,66

1,55

0,97

1,00

0,90

0,52***

0,23***

2,25

1,36

1,11

0,82

1,75

1,73

1,46

1,16

1,00

1,54

1,45

0,57***

0,32***

1,48

0,98

0,70

0,47

1,14

0,36*

0,90

0,73

0,71

1,00

0,90

0,52***

0,21***

2,12

1,43

0,89

0,66

1,42

0,46

1,19

0,99

1,00

1,39

1,25

0,54***

0,31**

0,84

0,61

1,00

1,26

1,11

1,05

1,25

0,96

0,57

0,41

0,33*

0,84

0,46

Ethnie

Sara

Gorane

Arabe

Ouaddaï

Baguirmi -Kanembou

Fitri-Batha

Hadjaraï-Iro

Tandjilé

Kebbi

Milieu de socialisation

Rural

Petites villes

Grandes villes

Religion

Chrétiennes

Musulmanes

Sans religion

0,83*

0,72

1,60

0,89

2,01**

1,46

1,31

1,07

0,54***

0,43***

0,94

1,45

1,12

0,78

1,42

1,04

3,53***

1,63

1,11

0,74

0,28

0,89*

1,28

0,52*

1,34

0,77

1,40

1,01

3,35***

1,58

1,2

0,80

0,78

0,91

1,28

0,54

1,14

0,68

1,30

1,08

3,39

1,68

1,21

0,75

0,84

1,02

1,17

0,47**

1,25

0,81

1,60

1,05

3,53*

1,54

1,04

0,81

0,90

1,06

0,95

0,48**

Niveau de vie du ménage

Faible

Moyen

Elevé

0,94

0,32**

0,84

0,30***

0,88

0,33***

0,95

0,30***

Age

Adultes

Jeunes

Agées

Parité atteinte

Multipares

Primipares

Grandes multipares

Opportunité de la grossesse

Opportune

Inopportune

Niveau d'instruction

Sans niveau

Primaire

Secondaire et plus

1,00

1,30

3,06

3,10

0,54***

0,67***

0,42***

0,76

1,43*

1,46**

0,95

0,70*

0,83

0,72

1,31*

1,39*

1,17

0,91

0,70*

0,88

0,76

Distance entre domicile et centre SMI

<5 km

5-14 km

15 km

Qualité des services

Moyenne

Mauvaise

Bonne

1,68***

1,90***

4,22***

0,43***

1,31

1,39*

3,32***

0,40***

Khi Carré

Pseudo R²

92,93***

0,0325

114,84***

0,0423

126,38***

0,0539

146,04***

0,0539

281,77***

0,1058

Note : *** Significatif à 1% ; ** Significatif à 5% ; * significatif à 10%. R désigne la modalité de référence.

CONCLUSION GENERALE

La mortalité maternelle et infantile est aujourd'hui au centre des préoccupations de toutes les sociétés. Chaque année, plus d'un demi million de femmes meurent des complications liées à la grossesse et à l'accouchement ; plus de 50 millions de femmes souffrent de graves maladies ou invalidités liées à la grossesse et à l'accouchement ; au moins 1,2 millions de nouveaux-nés meurent suite à des complications lors de l'accouchement dans le monde (OMS, 1997). La mortalité maternelle et infantile demeure encore plus élevée dans le monde et en particulier dans le monde en développement. Le Tchad est souvent présenté comme l'un des pays d'Afrique noire ayant un taux de mortalité maternelle élevé, bien au dessus de la moyenne africaine estimée à 800 décès pour 100 000 naissances vivantes. Le rapport mondial sur le développement humain (2003) fait mention de 1 500 cas pour 100 000 naissances vivantes. Par ailleurs, les données de l'EDST (1996-1997) ont montré que parmi les naissances enregistrées au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, environ deux tiers (63,5%) n'ont fait l'objet d'aucune consultation prénatale, environ un tiers (32,5%) dont les mères ont consulté un professionnel de santé et 4% dont les mères ont consulté un professionnel de santé non formée. Ce qui apparaît très préoccupant, c'est que parmi les 33% des femmes qui effectuent au moins une CPN, nombre d'entre elles ne reviennent plus assurer la continuité des soins. Ainsi, on assiste à une déperdition des soins prénatals dans la mesure où la rétention des gestantes dans le système de santé n'est pas assurée. La déperdition des soins n'est pas souhaitable car elle constitue un obstacle à la lutte contre la mortalité maternelle et périnatale. Tout au long du processus d'enfantement, une femme devrait effectuer au minimum 4 visites, à intervalles réguliers comme l'OMS le recommande. La problématique de la discontinuité ou de la continuité des soins obstétricaux, moins encore celle de la déperdition des soins prénatals reste non soulevée par la communauté scientifique, la présente étude vient à point nommé compenser partiellement ce vide.

En entreprenant cette étude, notre objectif fondamental était de mettre à la disposition des chercheurs et décideurs des résultats pertinents pour l'amélioration de la continuité des soins prénatals au Tchad. Pour cela, nous avons défini un certain nombre d'objectifs spécifiques à savoir :

@ identifier les facteurs associés au phénomène et leurs mécanismes d'action.

Pour tester les hypothèses de recherche, nous avons eu recours à deux types d'approches d'analyse : l'approche descriptive et l'approche multidimensionnelle. A travers l'approche descriptive, le test de Khi-deux nous a permis de dégager les relations existant entre les variables indépendantes et la déperdition des soins prénatals. Au niveau bivarié, les variables telles que l'opportunité de la grossesse, le niveau d'instruction, le niveau de vie du ménage, la qualité des services, la distance par rapport au centre SMI, le milieu de résidence, le milieu de socialisation et la région de résidence sont fortement associées à la déperdition des soins prénatals quelle que soit la durée de la gestation à la CPN1. D'autres variables telles que la religion et l'ethnie ne sont associées à la déperdition que dans le premier trimestre. L'approche multidimensionnelle a permis d'examiner les mécanismes d'action entre différentes variables mises en évidence par la régression logistique ordonnée pas à pas et de cerner les variables les plus associées à la déperdition des soins au Tchad. Parmi les facteurs associés à la déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN, on a entre autres le niveau de vie du ménage, l'opportunité de la grossesse, la région de résidence, l'ethnie (facteurs liés à la demande) et la qualité des services (facteur lié à l'offre). Lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre de la grossesse, les facteurs associés à la déperdition des soins prénatals sont notamment le milieu de résidence, le niveau d'instruction (facteurs liés à la demande). A l'opposé, l'âge, la religion (facteurs liés à la demande) et la distance par rapport au centre SMI ne sont associés à la déperdition des soins prénatals que lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre.

Au cours de ces analyses, certaines hypothèses que nous avons formulées ont été vérifiées :

H3 : La propension à la déperdition des soins prénatals est plus élevée chez les femmes dont la grossesse n'a pas été opportune que chez celles dont la grossesse a été opportune (partiellement).

H4 : La déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau d'instruction augmente (partiellement).

H5 : La déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau de vie augmente.

H8 : La déperdition des soins prénatals augmente avec la distance par rapport au centre SMI (partiellement).

H9 : La déperdition des soins prénatals est plus importante lorsque la qualité des services est déficiente.

@ La non disponibilité du calendrier de toutes les autres CPN qui auraient permis d'approfondir la problématique dans une approche dynamique.

@ La non prise en compte du qualitatif dans l'étude. Compte tenu de la complexité du social, le jumelage des données quantitative et qualitative aurait permis de mieux cerner les raisons culturelles associées à la déperdition des soins. Faute des données qualitatives, dans cette étude, les préférences et attentes liées aux coutumes ancestrales et comportements vis-à-vis des soins prénatals n'ont pas été prises en compte. L'hybridation méthodologique est d'une importance capitale.

@ Compte tenu de la forte déperdition observée entre la CPN3 et la CPN4, nous suggérons que l'Etat tchadien, les institutions et organismes intervenant dans le cadre des soins prénatals renforcent la sensibilisation de femmes à partir de la troisième visite prénatale, pour que celles-ci ne reviennent nécessairement à la quatrième visite assurer la continuité des soins. Ainsi, ce nombre minimum requis permettant de mettre relativement les femmes à l'abri de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement.

@ Nous recommandons que la sous-population utilisatrice (surtout les femmes âgées) des services prénatals soit sensibilisée et suivie de manière à la fidéliser au système de santé jusqu'à ce que la continuité des soins se garantisse. Cette sensibilisation pourrait consister à expliquer aux femmes les bienfaits de consultations prénatales.

@ Il serait recommandable de mettre en place des programmes de CCC (Communication pour le Changement de Comportement) dans les campagnes et petites villes afin d'amener les femmes issues de ces milieux à effectuer quatre CPN au minimum de façon régulière avant l'accouchement. Il faudrait que CCC soit particulièrement renforcée à partir de la troisième visite prénatale (CPN3), visite à partir de laquelle la prochaine devient moins sûre.

@ Il est également important d'améliorer la qualité des soins et des services de telle sorte que toute une panoplie de prestations puisse attirer les gestantes à revenir aux prochaines visites. Faire que le contact entre un prestataire des soins et une gestante soit harmonieux et plein de confiance.

@ Il serait, tout de même, indispensable de déclarer une guerre contre la pauvreté, obstacle majeur à l'accessibilité des services prénatals en encourageant la scolarisation de filles, la promotion les activités génératrices de revenus pour les femmes et en partageant le pouvoir de décision avec la femme.

@ La déperdition des soins prénatals demeure encore un domaine inexploré, il serait souhaitable que des études comparées soient menées afin de cerner les fondements qui sous-tendent ce phénomène à travers les différents pays en développement. La bonne connaissance des facteurs associés à ce phénomène contribuerait à résoudre en partie la mortalité materno-infantile, jusqu'ici, élevée dans ces régions du monde.

@ La prise en compte des enquêtes qualitatives dans le cadre des études sur la déperdition des soins prénatals aiderait à combler les insuffisances des enquêtes essentiellement quantitatives.

@ Enfin, nous recommandons que les EDS saisissent le calendrier de toutes les visites prénatales permettant d'obtenir des informations plus raffinées afin de mieux appréhender les facteurs associés à la déperdition des soins prénatals à travers les pays du monde et ceux du monde en développement en particulier.

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Annexes

----------------------------------------------------------------------²²--------

D^{epuis plusieurs décennies, les problèmes
de santé maternelle et infantile ne cessent de préoccuper toutes
les sociétés à travers le monde. Chaque année,
plus de 500 000 femmes dont la majorité vit dans les pays en
développement décèdent des suites d'une grossesse ou d'un
accouchement (OMS, 1999). Le Tchad n'est pas à l'abri de ce fléau
dévastant. Il est l'un des pays d'Afrique subsaharienne ayant un taux de
mortalité maternelle élevé largement au-dessus de la
moyenne africaine estimé à 800 cas pour 100 000 naissances
vivantes. La forte prévalence de la mortalité maternelle dans ce
pays s'explique en partie par la déperdition des soins prénatals.
Les études montrent que seulement 33% de femmes recourent aux soins de
santé modernes pendant la grossesse. Parmi la sous-population
utilisatrice des services prénatals, une large majorité ne
revient plus à la prochaine visite assurer la continuité des
soins. La déperdition des soins prénatals constitue ainsi un
blocage à la lutte contre la mortalité maternelle et
périnatale. Cette étude vise à identifier les facteurs
associés à ce phénomène de façon à
améliorer la santé maternelle et infantile au Tchad.}

S^{ince many decades, the societies worldwide are
unceasingly concerned with the problem of infant and maternal health. Every
year, more than 500 000 women living in underdeveloped countries die of
pregnancy or delivery (WHO, 1999). Chad is not exempted from this reality. It
is one of the subsaharian african countries having a high maternal mortality
rate, far above the average which is 800 cases per 100 000 children ever
born. This high maternal death rate is partly the consequence of some loss in
resorting antenatal care. This study has shown that only 33% of women resort to
modern health care during pregnancy. Among the subpopulation using the
antenatal services, a great majority does not come back for the next visits in
order to assure the continuity of care. Loss in care is therefore a hindrance
to the fight against maternal and perinatal death. The study aims at
identifying the factors that can likely explain this phenomenon, so as to
improve the infant and maternal health in Chad.}

* ¹ Les années qui suivent le nom du pays indiquent la période pour laquelle les taux de mortalité maternelle ont été calculés (décès de mères pour 100 000 naissances vivantes).

* ³ La lutte contre la mortalité est reconnue désormais comme un droit fondamental des femmes.

* ⁴ Le concept qualité du recours fait référence au respect de la régularité des CPN, à la personne consultée pendant la visite prénatale, etc.

* ⁵ Les hippopotames de cette région habitent les estuaires des rivières. On les rencontre souvent près des plages, nagent dans une eau saumâtre.

* ⁶ Il s'agit de l'endroit où l'on a passé la plus grande partie de son enfance (jusqu'à 12 ans).

* ⁷ L'Initiative de Bamako (1987) a suscité une réforme des services de santé de base face à l'incapacité des Etats à assurer l'accès universel aux services sociaux de base. Cela s'est traduit par le partage des coûts entre usagers, l'Etat et les collectivités locales, etc.

* ⁸ Le concept qualité de recours aux soins renvoie au fait qu'une femme consulte un personnel médical à temps et respecte les prescriptions.

* ⁹ Les variables ordinales sont des variables dont les catégories peuvent être rangées selon une échelle numérique (par exemple l'âge, le nombre de visites, etc.).