Memoire Online - La coordination: l'expérience des équipes du premier recours au profit des établissements de santé

En préambule de ce travail, je souhaiterai remercier toutes les personnes qui m'ont soutenue et aidée dans ma démarche de formation d'une part et dans l'élaboration de ce travail de recherche d'autre part.

Je voudrai tout d'abord remercier Madame ANE, consultante en ingénierie de formation, mais aussi directrice de ce mémoire, pour son écoute attentive et ses précieux conseils qui se sont avérés nécessaires dans l'élaboration de ce travail.

Je souhaiterai remercier également l'équipe du réseau de gérontologie, l'équipe de la PTA et leur chargé de mission pour leur accueil, leur disponibilité et leur adaptabilité pour la réalisation de mon stage.

Un grand merci aux équipes soignantes dont j'ai la responsabilité pour leur autonomie lors de mes absences induites par cette formation et à mes collègues cadres de santé qui ont pris le relais.

Enfin, je voudrais remercier ceux, sans qui ma démarche de formation n'aurait pas été possible, Florent mon mari, Jules Maïa et Louise mes enfants et mes plus proches amis pour leur présence si précieuse et leur soutien sans failles au cours de cette année intense et si particulière.

MAIA : Méthode d'Action pour l'Intégration de services d'aide et de soins dans le

Figure 9 : Les personnes ressources de la coordination en fonction des professionnels

Figure 13 : Interaction entre la structure et les professionnels du premier recours

Introduction

Infirmière de formation et cadre de santé depuis 5 ans au Centre Hospitalier de Carcassonne, les notions de coordination et de lien ville-hôpital ont toujours mobilisé mon intérêt professionnel.

En effet, pour que la prise en charge d'un patient soit efficiente et la continuité des soins préservée, l'ensemble des acteurs interagissant autour du patient doit se coordonner. Cela suppose alors une connaissance mutuelle et partagée du métier de l'autre, mais aussi, des contraintes que les différents modes d'exercice présentent.

La continuité des soins, l'efficience de la prise en charge des patients ou encore la coordination sont au centre de la politique nationale de santé depuis de nombreuses années.

Devant le vieillissement de la population, mais aussi l'émergence des pathologies chroniques et le déficit budgétaire de notre protection sociale, les gouvernements successifs ont tour à tour proposé des réformes visant un retour à l'équilibre financier tout en répondant aux nouvelles problématiques sanitaires, sociales et médico-sociales.

Pourtant, malgré toutes les réformes entreprises ces vingt dernières années, force est de constater que les prises en charge des patients restent encore trop souvent cloisonnées et que la notion d'hospitalo-centrisme est toujours omniprésente.

Les mouvements sociaux de 2019 mettent en lumière les contraintes financières et capacitaires qui pèsent sur les établissements de santé. En parallèle, les dernières réformes de notre système de santé se concentrent autour de l'organisation des professionnels du premier recours, sans pour autant présenter des mesures fortes visant à décloisonner les acteurs des établissements de santé et du premier recours.

En tant que professionnelle de santé et au regard de l'évolution des prises en charge, il m'a paru intéressant d'aborder cette problématique dans ce travail de recherche, afin de tenter de trouver une réponse autour du décloisonnement des acteurs de la ville et des structures.

Ainsi, après avoir présenté un bilan en termes de politique de santé de ces dernières années, nous ferons un état des lieux autour du diagnostic de territoire et de l'offre de soins que propose l'Ouest Audois.

Un constat de la situation ainsi qu'une problématique de travail seront élaborés pour pouvoir ensuite approfondir un cadre conceptuel et ainsi mener une enquête de terrain pour tenter de répondre à l'hypothèse de travail.

1. Le contexte général

1.1. Un cadre législatif structurant 1.1.1. La loi du 13 août 2004

La Loi n°2004-810 du 13 août 2004, place le médecin généraliste au coeur de la prise en charge du patient. En effet, avec ce cadre réglementaire les pouvoirs publics affichent clairement leur objectif de créer, pour tout patient, un parcours de soins coordonnés impliquant en premier lieu le médecin traitant. L'objectif premier est bien entendu de promouvoir une meilleure organisation du suivi du patient au sein d'un parcours coordonné. Cet objectif a également pour but de lutter contre un certain nomadisme médical, puisque la loi prévoit que tout assuré déclare un médecin traitant qui « l'autorise » à consulter un médecin spécialiste ; Sans suivre ce parcours, l'assuré s'expose à l'application d'une de franchise lors des remboursements. Nous aurons compris qu'indirectement, cette loi visait à réguler les dépenses de l'assurance maladie. (1)

Ceci étant, cette loi aura sans doute eue le mérite de replacer le médecin traitant au coeur de la prise en charge du patient. Ce positionnement est fondamental dans la notion de parcours mais aussi dans la reconnaissance du médecin généraliste. Pour autant, un certain nombre de freins de divers ordres restent présents à la mise en place de ce parcours, comme l'accroissement des inégalités d'accès aux soins puisque les patients ne respectant pas le parcours se sont vu amputés de certains remboursements, ainsi que ceux qui ont fait le choix de ne pas déclarer de médecin référent.

La notion de médecin référent a été reprise en 2009 avec la loi n°2009-879 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) (2) qui place le médecin de premier recours (généraliste) au coeur de la coordination des soins. Cette loi HPST est un projet d'organisation sanitaire qui doit permettre la mise en place d'une offre de soins adaptée aux besoins de chacun mais aussi de qualité et accessible à tous. Son principe général établit la complémentarité et la coopération, entre les différents acteurs du système de santé, qu'ils exercent en structure ou de manière libérale.

Elle propose entre autre, une réorganisation globale du système de soins, et en parallèle, suggère de rassembler en une seule entité, qui est l'Agence Régionale de Santé (ARS), les compétences et les autorités publiques en matière d'administration sanitaire régionale.

Les ARS auront pour mission entre autre, la construction de projets régionaux de santé (PRS) qui permettront la mise en oeuvre des plans stratégiques régionaux de santé fixant les orientations des schémas régionaux de prévention, d'organisation des soins (SROS) et d'organisation médico-sociale. Ces schémas d'organisation constituent les outils opérationnels des PRS et sont élaborés pour chaque domaine : Prévention, soins (hospitaliers et de ville) et médico-social (pour les personnes âgées et/ou dépendantes).

Ainsi, l'objectif de nombreux PRS est d'assurer à toute personne un égal accès à un parcours de santé fluide, cohérent, coordonné, sécurisé en tous points du territoire régional. Il est important de préciser que le territoire de santé constitue l'unité géographique première pour le découpage des activités de soins dans leur ensemble. Il constitue à ce titre un outil de la politique d'organisation de l'offre de soins et le premier acte de la démarche de régulation régionale du système de santé. La conférence de territoire est l'instance de concertation du territoire de santé, et contribue à la mise en oeuvre et à l'évolution du projet régional de santé.

La loi HPST a donc fixé les bases du processus de coordination des parcours de soins en créant un cadre juridique favorable à la diversité des structures de soins coordonnés (maisons de santé pluridisciplinaires, pôles de santé, réseaux de soins), et aux démarches volontaires de coopération entre professionnels de santé, et notamment une meilleure articulation entre les établissements hospitaliers locaux et les professionnels de santé libéraux.

Nous pouvons dire alors que l'un des apports majeurs de la loi HPST consiste à prendre en compte et à intégrer le patient au sein d'un parcours de soins cohérent et continu, intégrant la prévention et la santé publique.

1.1.3. La loi relative à la modernisation de notre système de santé

Afin de confirmer les politiques de parcours, la Loi n°2016-41du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé, propose de le repenser, afin qu'il reste le plus efficace au niveau mondial. Cette loi met l'accent sur la prévention, le parcours de santé, l'accès de tous aux soins et l'innovation en proposant des mesures structurantes pour notre système de santé. Elle a pour ambition, entre autre, de moderniser la prise en charge des patients en organisant le parcours de santé, en renforçant leur autonomie, en reconnaissant leur droit, tout en leur permettant de se réapproprier leur santé. (3)

Le parcours de santé est une des mesures phares de la loi et s'inscrit dans un esprit d'innovation pour consolider notre système de santé.

Pour les ARS, le parcours se définit comme la prise en charge globale du patient et de l'usager dans un territoire donné, avec une meilleure attention portée à l'individu et à ses choix, nécessitant l'action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social, et intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont l'hygiène, le mode de vie, l'éducation, le milieu professionnel et l'environnement.

La loi définit alors trois types de parcours : le parcours de soins, le parcours de santé et le parcours de vie.

1.1.4. Ma santé 2022

Agnès BUZYN, alors ministre de la santé, a lancé en 2018 son projet de loi relative à l'organisation et à la transformation de notre système de santé : « ma santé 2022 ». Cette loi va tenter de corriger les lourdeurs qui ont rendu notre système de santé inadapté, tant pour les patients (problèmes d'accès aux soins, information inadaptée voire inexistante) que pour les soignants (manque de temps, de moyens, de communication). Elle va avoir pour vocation d'appuyer la logique de parcours coordonnés, de moderniser par l'innovation et de repenser l'organisation globale de notre système de santé. Ainsi elle fixe comme priorités de :

? Faire de la qualité de la prise en charge des patients, le fil conducteur de la réforme,

? Fluidifier, en l'organisant, l'articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital et ainsi apporter une meilleure réponse au besoin de soins de proximité,

Nous voyons bien au travers de ces évolutions législatives que les notions de coordination et de parcours ne sont pas nouvelles. En effet, depuis une vingtaine d'années déjà, les gouvernements successifs ont tenté avec plus ou moins de succès, d'organiser la prise en charge des patients avec deux objectifs communs : l'efficience d'une part et la continuité des soins d'autre part. Chaque proposition de loi reprend également la notion de lien entre les acteurs de la ville et de l'hôpital, du secteur sanitaire, social et médico-social. Nous pouvons alors supposer, de part cette succession de réforme, que l'atteinte des objectifs n'est que partielle.

Cependant ce cadre législatif semble maintenir deux organisations parallèles. En effet, les mesures annoncées concernent, soit les établissements de santé, soit les professionnels du premier recours. Le dénominateur commun reste la place du patient au coeur du dispositif mais rien ne semble être fait ou annoncé par les autorités publiques pour que les acteurs des différentes organisations entrent en contact, ou encore créent du lien autour de la prise en charge du patient.

Il serait alors opportun de comprendre comment, au niveau d'un territoire de santé, ce cadre législatif est appliqué. Ainsi, nous allons nous intéresser aux organisations mises en place dans le département de l'Aude et plus précisément sur le territoire de l'Ouest Audois.

1.2. Le territoire de l'Ouest Audois 1.2.1. Le diagnostic de territoire

Le département de l'Aude est un département organisé sur 2 zones : L'Est qui correspond à la zone littorale et dense en population et l'Ouest correspondant à l'arrière-pays sous peuplé. Il se compose de 438 communes dont la très grande majorité (84,25 %) a de moins de 1 000 habitants. Près du tiers d'entre-elles (28,54 %) a moins de 100 habitants.

L'Aude est organisé entre les deux pôles urbains de Carcassonne (Ouest) et Narbonne (Est), et les trois grandes villes attractives hors département sont Toulouse, Montpellier et Perpignan.

Le pôle urbain de Carcassonne (Ouest-Audois) est soumis à l'attraction de Toulouse alors que celui de Narbonne (Est-Audois) est tourné vers Montpellier et Perpignan.

L'Aude est le troisième département d'Occitanie le plus touché par le chômage et le quatrième de France métropolitaine. Ce département se caractérise également par une surmortalité prématurée évitable par cancer du poumon par rapport à la France métropolitaine et le suicide est la seconde cause de mortalité prématurée évitable dans le département.

L'Ouest-audois est constitué par une dizaine de bassins de vie (figure 1) qui se sont construits par regroupement de communes en fonction de leurs accès aux services, aux soins et à l'emploi.

Dans le cadre de ce travail, nous allons nous intéresser plus particulièrement à ce territoire qui se compose de 334 communes réparties depuis 2015 dans 11 cantons. Les spécificités de sa population sont la vieillesse et la pauvreté.

La majorité de la population Audoise est concentrée sur le territoire de l'Ouest-audois puisque cette dernière représente 63% de la population totale. De plus, la population qui vit sur ce territoire est vieillissante puisqu'en effet, les personnes de plus de 75 ans représentent 56% de la population totale du territoire.

Il est important de rajouter qu'à la vue du profil géographique du territoire (zone montagneuse) les facteurs de l'isolement et de l'accès aux soins sont à prendre en compte.

Ainsi, si nous complétons ces éléments avec l'offre du premier recours que représentent entre autres les médecins généralistes, nous nous rendons compte que ce territoire présente une densité faible en médecin pour 10 000 habitants (figure 2).

Afin de compléter ce diagnostic de territoire nous allons à présent, développer l'offre sanitaire existante.

1.2.2. Le Centre Hospitalier de Carcassonne

Le Centre Hospitalier de Carcassonne est un établissement public situé au coeur du territoire Ouest Audois et de la région Occitanie. Il offre un capacitaire de 449 lits pour ses activités de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO). Un plateau de consultation mutualisée est disponible pour la population ainsi qu'un plateau technique de pointe sur un même site. Il a sous sa responsabilité, mais sur des sites géographiques différents, un IFSI, deux EHPAD et un USLD, un CSAPA, le CAMSP et l'USMP.

En 2018, le Centre Hospitalier a pris en charge 20 969 patients en hospitalisations dont 95 % d'entre eux sont issus du département de l'Aude.

L'âge moyen des patients hospitalisés est de 69 ans et la durée moyenne de séjour se situe aux alentours de 4,6 jours.

La spécificité de ce centre hospitalier, qui peut être mis en lien avec celle du territoire, réside dans sa position d'établissement pilote du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT).

En effet, afin de répondre aux besoins en santé du territoire et ainsi maintenir l'activité des hôpitaux de proximité, il a été créé, en 2016, un GHT qui a pour objet la mise en oeuvre d'une stratégie de prise en charge partagée et graduée des patients, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité. Il vise à garantir une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours dans les établissements. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun des fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements.

Le Centre Hospitalier de Carcassonne est l'établissement support du GHT qui se compose de l'hôpital local de Limoux/Quillan et de l'hôpital local de Castelnaudary. Les missions de l'établissement support sont :

? Stratégie, optimisation et gestion commune d'un système d'information hospitalier convergent,

? Gestion d'un département de l'information médicale de territoire (DIM), ? Fonction achats,

? Coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et du plan de formation continue et de développement professionnel des personnels des établissements appartenant au groupement.

L'objectif de ce GHT est entre autre de construire un projet partagé de prise en charge du patient. Ainsi, au regard du diagnostic de territoire et de la spécificité du département, 7 thèmes prioritaires ont été retenus : les urgences, la filière AVC, les consultations avancées, l'imagerie médicale, la cancérologie, la gériatrie et enfin la santé publique et la précarité.

Les objectifs médicaux définis visent à améliorer la réponse aux besoins de prises en charge sanitaires de la population du territoire par les établissements du GHT et en interaction avec l'ensemble des acteurs de santé du territoire et les centres hospitaliers universitaires, et se déclinent autour de 5 axes :

Il va permettre également de développer une offre de services aux professionnels et notamment apporter un appui opérationnel au médecin traitant, pour une collaboration du parcours de soins de ses patients fragiles ou dépendants.

Il participe au décloisonnement du médical et du social, favorise le lien ville-hôpital-EHPAD et évite tant que possible les hospitalisations dites « évitables ».

Il organise des actions d'information, d'éducation et de prévention à la santé et des formations aux professionnels. Enfin, le réseau accompagne les aidants et organise des actions en leur faveur, en partenariat très étroit avec le centre local d'information et de coordination (CLIC).

Un des points fort du réseau est le bilan complet réalisé à l'entrée qui comporte une évaluation médicale, paramédicale et sociale. Le patient est donc vu dans sa globalité.

98% des professionnels médicaux et paramédicaux de la zone sont partenaires du réseau. Il assure une fonction de coordination et d'appui aux professionnels de premier recours. Cette fonction est rendue nécessaire par les difficultés que peuvent éprouver ces professionnels lorsque le parcours de santé des patients est complexe : multiplicité et sévérité des pathologies, âge avancé, désertification médicale, recours à l'hospitalisation mais aussi multiplicité d'acteurs et intrication de problèmes médicaux, psychologiques et sociaux.

1.2.3.2. La Plateforme Territoriale d'Appui

La Plateforme Territoriale d'Appui (PTA) de l'Ouest Audois a été créée en 2018. Portée par le réseau de gérontologie de la MHVA, elle se compose d'une infirmière et d'une assistante sociale. Ses bureaux se situent sur la commune de Carcassonne.

A son ouverture, la PTA avait pour vocation de s'occuper de toutes les situations complexes des personnes de plus de 60 ans. Très vite, et au regard des missions qui sont allouées aux PTA, son champ d'activité s'est élargi à toutes les personnes en situation complexe sur le territoire.

? Co construire la PTA avec les institutions et les professionnels du premier recours :

Au cours de l'année 2019, la PTA a continué ses démarches de communication auprès des professionnels de santé, du social et du médico-social. La PTA est bien repérée sur son territoire et rencontre régulièrement les acteurs pour renforcer les partenariats. Malgré l'ouverture à tout âge, toute pathologie, la PTA a majoritairement répondu à des sollicitations concernant des patients de plus de 60 ans.

Certains professionnels ont su s'emparer du dispositif et engager un réel travail de collaboration avec la Plateforme Territoriale d'Appui. Ils s'appuient sur la PTA pour faciliter la coordination du parcours de soins et l'orientation. Ainsi la PTA vient compléter la prise en charge en apportant une compétence spécifique dans le domaine du social, aspect nécessitant une expertise distincte du soin. Néanmoins, il va falloir laisser du temps aux professionnels pour s'approprier le dispositif et l'intégrer dans leurs pratiques professionnelles.

L'extension de la PTA à l'Est et la collaboration avec de futurs partenaires pourront peut-être impulser, une nouvelle dynamique dans la coordination et l'organisation des parcours de soins sur le département.

La MATA, portée par l'Union Sanitaire et Sociale de l'Aude et des Pyrénées (USSAP), est implantée sur l'Ouest-Audois depuis fin 2012. Les deux gestionnaires de cas qui travaillent à la MATA proviennent de filière paramédicale et sociale. A ce jour, la MATA est en attente d'un troisième poste.

Les gestionnaires de cas sont saisies par un professionnel ou une structure, elles évaluent la situation au domicile et coordonnent le parcours de patients dits « complexes ». Chaque gestionnaire de cas accompagne environ 40 patients âgés de 60 ans et plus.

Les principaux partenaires travaillent en méthode MATA à travers des « tables de concertation ». La table peut être tactique (coresponsabilité des responsables de service) et se tient 3 fois par an, ou stratégique (coresponsabilité des décideurs et financeurs) et se tient 2 fois par an. De plus, des réunions de travail mensuelles sont organisées avec les principaux acteurs dans les 3 bassins gérontologiques. Ces réunions permettent d'évoquer les difficultés rencontrées sur le territoire par rapport à l'organisation des parcours, de présenter les nouveautés (nouveaux services et nouvelles structures) quant à la prise en charge des patients et de travailler à la création de nouveaux outils pour améliorer le dépistage de la fragilité et la coordination en général.

Tl s'agit du Réseau Ouest Audois pour la Douleur et les Soins Palliatifs (ROADS), fondé en 2002 et situé à Carcassonne. La cellule de coordination du ROADS et l'équipe mobile soins palliatifs (EMSP) de la Polyclinique Montréal ont mutualisé leurs compétences et leurs moyens pour constituer l'Unité Mobile de Soutien (UMS) du groupement de coopération sanitaire (GCS) de l'Ouest Audois. L'UMS est orientée vers le domicile, les professionnels libéraux, les établissements de santé et d'hébergement. L'équipe de coordination du ROADS est composée de deux médecins, d'une infirmière, d'un psychologue, d'une assistante sociale et de deux secrétaires.

L'objectif du ROADS est la coordination des professionnels qui s'engagent à assurer la continuité des soins et à améliorer leur qualité, avec des protocoles définis en commun.

L'équipe mobile du Réseau de Soins Palliatifs (ROADS) participe au maintien à domicile et à l'organisation du retour au domicile (après une hospitalisation).

Il propose des conseils et des protocoles spécifiques aux symptômes d'inconfort, une évaluation et un accompagnement social et un soutien psychologique et suivi de deuil. Lorsqu'un patient, en phase palliative souhaite rester à son domicile, l'équipe soignante libérale et/ou l'entourage pourra contacter le ROADS afin de :

? Proposer un soutien d'équipe (groupes de parole, formation, aide à la décision, réflexion éthique).

L'équipe mobile du Réseau se rendra au domicile et pourra rencontrer les intervenants, acteurs de la prise en charge du patient.

Le territoire de l'OUEST Audois est donc pourvu d'un établissement sanitaire pilote au sein d'un GHT mais présente également des organisations de professionnels du premier recours relativement conséquentes. En effet, comme nous venons de l'aborder ce territoire se compose d'une PTA, d'une MAIA et enfin d'un réseau de soins palliatifs et un autre de gérontologie. Cette offre semble être en adéquation avec le diagnostic de territoire présenté dans la première partie de ce travail.

1.3. Le constat

Nous faisons face depuis plusieurs années à une augmentation considérable des maladies chroniques et à un vieillissement de la population. Ces différentes évolutions ont permis au pouvoir public de repenser notre système de santé. Ainsi nous assistons à l'émergence de nouveau concept comme les parcours, la coordination ou encore l'exercice coordonné.

Cette émergence s'accompagne également de nouvelles organisations sur les soins de premier recours et de l'évolution des réseaux de santé.

Les professionnels sont donc dans l'obligation de s'adapter depuis une quinzaine d'année ; Parfois, les organisations mises en place pour faciliter le lien ville-hôpital et la continuité des soins alourdissent considérablement le système.

Si nous devions synthétiser ces vingt dernières années de réforme, nous pourrions dire que les pouvoirs publics ont eu pour objectif principal le maillage des professionnels du premier recours en une entité mais aussi l'évolution des organisations d'appui extra hospitalières afin de répondre à la complexité des différentes prises en charge.

Ceci étant, devant l'ensemble de ces réformes, comment se comporte le terrain face à toutes ces nouvelles organisations ?

Nous avons vu au travers l'exemple du territoire de l'OUEST Audois, que le premier recours s'est organisé pour répondre à la spécificité du territoire.

En parallèle, les établissements de santé se sont constitués en GHT dont une des principales actions est de développer, de créer et/ou de renforcer l'axe filière et parcours, en établissant un état des lieux des besoins des filières existantes. Un deuxième axe tout aussi important est d'assurer un parcours coordonné et cohérent des patients et des résidents d'établissements médico-sociaux du territoire, dans le cadre entre autre, des filières gériatriques, des pathologies chroniques, en cancérologie et en soins palliatifs.

Une des priorités du GHT correspond à l'offre existante du premier recours sur le territoire.

Nous pourrions supposer alors, que le GHT a impulsé cette démarche sur le premier recours. Cependant, ce dernier voit le jour en 2016 soit 15 ans après les principales organisations du premier recours (ROADS et réseau de gérontologie).

Pouvons-nous alors affirmer que l'un des axes principal du GHT trouve sa genèse dans les organisations existantes du premier recours ?

La coordination est mise en avant et soutenue sur les organisations du premier recours, et plusieurs structures existent sur le territoire pour coordonner les situations complexes et favoriser le maintien à domicile.

Se pourrait-il que la multiplication de ce type d'organisation n'entrave pas leur lisibilité ?

D'autre part, est ce que le lien entre les acteurs hospitaliers et ceux du premier recours est facilité puisqu'elle correspond à une des priorités du GHT? Comment la coordination est-elle mise en place ? Les professionnels de santé hospitaliers connaissent-ils ces nouveaux modes d'exercice ?

Est-ce que les organisations du premier recours sont transposables dans un établissement de soins ?

Devant l'évolution du cadre législatif, l'organisation et la pluralité des acteurs du premier recours, l'hospitalo-centrisme qui perdure sur les établissements de santé et la continuité des soins qui semble difficile à maintenir lors d'un retour à domicile, nous pouvons nous demander alors, comment impulser une démarche de coordination dans les établissements de santé ?

Nous pourrions même aller plus loin puisque nous savons que les acteurs du premier recours ont été soutenus et ont su s'organiser pour impulser une démarche de coordination, et ainsi se questionner dans ce sens :

Comment impulser une démarche de coordination avec les professionnels du premier recours au sein d'un Centre Hospitalier ?

2. La problématisation

Au regard du contexte évoqué précédemment nous nous rendons compte que les acteurs du territoire de l'Ouest Audois se sont organisés autour de la création de plusieurs dispositifs d'appui. Les établissements de santé du territoire se sont également regroupés en GHT pour répondre à des demandes sanitaires, sociales et médico-sociales spécifiques.

Ceci étant, nous remarquons au travers des évolutions législatives un fort engouement pour la structuration de l'offre d'appui à la coordination sur le premier recours. En effet, les réseaux monothématiques ont d'abord été portés et développés par les pouvoirs publics. Puis, les structures d'appui à la coordination ont vu le jour mais toujours centrées sur un type de population avec des missions et compétences différentes des réseaux.

Les professionnels libéraux (médicaux et paramédicaux) s'organisent également autour de projets communs.

Les équipes mobiles, toujours monothématiques, sont créées dans les établissements de santé et ont pour objectif entre autre, d'établir un lien autour de la personne prise en charge entre les différents professionnels qui interviennent.

L'évolution du cadre législatif en 2016 demande alors aux réseaux monothématiques de se diversifier et de se regrouper sous une entité unique (PTA) pour pouvoir répondre de façon plus adaptée, à l'évolution des prises en charge mais aussi à l'augmentation des pathologies chroniques et au vieillissement de la population. Ce regroupement annonce également la convergence de l'ensemble des structures et organisations du premier recours (Réseaux, MAIA, PTA) en une entité unique qui est le Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC).

En parallèle de ces injonctions législatives, les établissements de santé sont de plus en plus contraints au niveau budgétaire mais aussi en terme de capacitaire. Ainsi, la complexification médicale et sociale des prises en charge des patients devient un frein à une sortie rapide et adaptée des structures, une fois que le problème médical est réglé.

Pourtant, au travers ce descriptif, nous nous rendons compte que les structures d'appui de coordination se sont organisées sur le premier recours.

Les établissements de santé ne pourraient-ils pas alors utiliser cette expertise en matière de coordination présente sur le premier recours ?

L'offre du premier recours est-elle suffisamment lisible pour les professionnels des établissements de santé ? Pourquoi ces derniers, au même titre que la création des équipes mobiles monothématiques, n'organiseraient-ils pas une équipe mobile de coordination ?

Ainsi, en lien avec la question de départ qui a permis la construction de ce cadre théorique la problématique retenue pour la suite de ce travail est la suivante :

En quoi une équipe de coordination hospitalière transversale permettrait de construire du lien avec les professionnels de premier recours ?

La création d'une équipe mobile de coordination hospitalière permet de créer du lien avec les organisations du premier recours.

Après avoir définis les concepts clés de la problématique et de l'hypothèse de travail, nous tenterons au travers d'une enquête de terrain, de recueillir l'avis des professionnels quant à la création d'une équipe de ce type et la plus-value éventuelle sur la prise en charge des patients.

3. Le cadre théorique

Du latin « cum » avec, et « ordinare », mettre en ordre, ranger, disposer, ordonner, arranger, organiser (4), la coordination se définit comme l'action de coordonner, d'harmoniser les diverses activités dans un souci d'efficacité (5).

La Haute Autorité de Santé (HAS) définit la coordination des soins comme une organisation délibérée des activités de soins à un patient entre plusieurs acteurs du système de santé. Elle implique la mobilisation de personnels et d'autres ressources nécessaires à la prise en charge du patient et est souvent gérée par l'échange d'informations entre les participants responsables de différents aspects de soins (6).

Dans le cadre d'une prise en charge pluridisciplinaire, elle peut se définir comme l'articulation des interventions des différents professionnels du soin, de services et d'aide relevant des 3 secteurs d'activités : sanitaire, social et médico-social. Ainsi elle est organisée pour limiter la fragmentation de l'offre disponible et les divers cloisonnements, limiter les ruptures de parcours, pallier au manque de transmissions d'information, et enfin pour harmoniser les pratiques. Les principaux bénéficiaires de cette coordination sont en premier lieu la personne accompagnée mais aussi les différents professionnels impliqués (7).

La DGOS définit la coordination des soins comme une action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins en vue d'organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexe, en termes d'orientation dans le système, de programmation des étapes diagnostiques et thérapeutiques et d'organisation du suivi.

Les enjeux essentiels de la coordination sont alors de permettre au patient de bénéficier de la bonne réponse au bon endroit et au bon moment mais aussi pour les professionnels de la prise en charge de réduire les cloisonnements existants. Enfin au niveau du système de santé en général, elle va contribuer à son amélioration tout en préservant un équilibre devenu au fil du temps trop fragile.

La coordination des actions de chacun est donc indispensable lors d'une prise en charge nécessitant différents acteurs. L'ensemble des acteurs constitue alors une équipe. Il est alors important de définir cette notion d'équipe pour comprendre les enjeux mais aussi les freins qu'elle peut engendrer en matière de coordination.

Equipe vient du vieux français « esquif » qui désignait une suite de bateaux attachés les uns à la suite des autres et tirés par un groupe d'hommes depuis le rivage (8).

De par l'étymologie du mot nous pouvons déjà voir apparaître des notions de travail en collaboration (groupe d'hommes) ainsi que de partage de tâches et d'objectifs communs.

Le dictionnaire « le Robert » nous apprend que c'est au 15^ème siècle que le mot équipe prend le sens de groupe de personnes unies dans une tâche commune, d'où la notion de travailler en équipe (9).

Cette définition renvoie à la notion de groupe. Il est alors intéressant de connaitre la définition de ce terme pour appréhender les similitudes et différences entre une équipe et un groupe.

En effet, toujours selon « le Robert », le groupe se dit d'un ensemble de personne ayant un point commun. La différence entre un groupe et une équipe est que le premier se réunit autour d'un point commun alors que le second possède un objectif commun qui, dans l'univers du soin, est la prise en charge du patient. Nous en revenons donc à la définition de l'équipe et pouvons affirmer qu'il n'y a pas d'équipe sans groupe.

Pour Margot PHANEUF, enseignante dans le domaine de la santé et de l'éducation au Québec, l'équipe se définit comme un ensemble d'individus travaillant ensemble, liés par des interrelations et ayant conscience d'appartenir à un groupe poursuivant un objectif commun (10).

Au 19^ème siècle, le travail désigne l'activité humaine organisée à l'intérieur d'un groupe et exercée régulièrement (11). Toujours selon Margot PHANEUF, cela suppose un investissement collectif mais aussi une répartition des tâches entre les membres de l'équipe et une convergence de leurs efforts (12).

Gilles DESSERPIT, directeur de l'IFCS de l'AP/HP, reprend ces notions tout en précisant qu'une coordination de travail doit être assurée par un responsable désigné (14).

On peut alors se référer aux propos de MUCCHIELLI qui précise que le travail en équipe s'apprend et que l'efficacité de ce dernier ne repose pas uniquement sur des notions d'organisation et de cohésion. En effet, il rajoute qu'un dynamisme et des règles doivent être imposés à l'équipe afin de conduire à sa réussite (14).

Nous pouvons alors, en se référant à ces 2 auteurs, avancer que pour qu'une équipe mène à bien ses objectifs communs il est nécessaire d'avoir « un chef d'orchestre » capable de faire respecter les règles mais aussi d'insuffler une certaine dynamique de groupe. Dans le cadre de la coordination d'une prise en charge nous avons vu précédemment que l'équipe en charge de cette situation doit être composée d'un réfèrent.

Quel acteur doit alors se positionner comme le « chef d'orchestre » ou « référent » dans le cadre d'une coordination nécessitant plusieurs professionnels d'horizon et de structures différents ? Cette notion peut alors apparaître comme un frein à la coordination si ce dernier n'est pas clairement identifié ou si son positionnement n'est pas accepté en tant que tel.

Nous avons évoqué dans la première partie de ce travail les notions de pluralité, transversalité et de lien. Nous allons donc définir à présent ces trois concepts supplémentaires qui se référent d'ailleurs à la notion d'équipe avant de tenter de comprendre comment se sont organisées les structures et équipes qui ont pour mission principale la coordination.

Nous avons évoqué d'emblée la pluralité des acteurs du domicile et nous avons vu que ces derniers sont nombreux à transiter autour du patient pour un maintien ou un retour à domicile efficient.

Du latin « pluralis », composé de plusieurs, multiples (15), la pluralité se définit comme le fait d'être plusieurs, d'exister en grand nombre (16).

Dans le cadre du soin, la pluralité peut alors se définir par une multitude de professionnels issus du sanitaire, du social ou du médico-social. Cette notion, nous l'avons vu précédemment, s'applique bien à la multitude d'acteur qui agit dans le cadre de la coordination d'une situation de prise en charge. En effet, nous pouvons regrouper l'équipe hospitalière dans laquelle se trouvent plusieurs corps de métiers mais aussi l'équipe du premier recours.

Devant cette pluralité d'acteurs que va composer l'équipe de coordination, il est alors intéressant de s'interroger sur le mode de relation, sur les liens qui vont être établis entre les acteurs mais aussi avec les intervenants extérieurs et comment vont s'organiser les actions de chacun.

La transversalité signifie le fait d'être perpendiculaire à un axe longitudinal, à une direction donnée. Transversal, du latin « transversalis », placé en travers, qui coupe en travers, signifie « qui recoupe plusieurs disciplines, secteurs » ou encore « organisation horizontale » par opposition à une organisation hiérarchisée ou centralisée (17).

Antonyme du caractère vertical, du cloisonnement ou de la segmentation, la transversalité s'impose désormais dans les différentes disciplines des sciences humaines, de l'éducation, et plus généralement de tout ce qui a trait aux organisations.

Le terme transversalité est couramment utilisé dans le domaine des politiques publiques de santé. La coordination des soins gérée par les ARS privilégie cette stratégie territoriale et transversale des soins, afin de répondre aux besoins de chaque bassin de population mais également aux enjeux épidémiologiques que constituent le vieillissement de la population et l'augmentation des pathologies chroniques. Ces facteurs ont un impact sanitaire, social et environnemental majeur sur les modalités de prises en soins au sein d'un établissement hospitalier, d'une structure médico-sociale ou encore à domicile.

Nous pouvons alors dire au regard de ces premiers concepts que la coordination s'inscrit dans le domaine de la transversalité puisqu'en principe aucune hiérarchie verticale n'intervient dans la dynamique d'une telle équipe qui est animée uniquement par son objectif commun.

Pourtant nous avons mis en avant dans la notion d'équipe que cette dernière, pour mener à bien son objectif, doit être accompagnée par « un chef d'orchestre », « un référent », capable de définir l'organisation adaptée pour arriver au but commun.

Intéressons-nous maintenant à la notion de lien qui va être construit entre les acteurs.

Le lien correspond à l'action, l'effet de lier (rattacher une chose, une situation ou une personne à une autre, associer, soumettre le comportement d'une personne à celui d'une autre, joindre, connecter...). C'est une question de relation, d'association ou d'union. Deux personnes ou objets sont liés entre eux à partir du moment où ils ont une liaison commune ou qu'ils partagent une même chose. Certains liens sont symboliques ou spirituels tandis que d'autres se constituent par la voie matérielle (18).

Dans le cadre de la coordination, l'enjeu va alors résider dans le fait de la capacité des membres de l'équipe à faire du lien entre eux et avec les acteurs extérieurs à l'équipe, en ne perdant pas de vue l'objectif que l'équipe s'est fixée.

Si nous devions faire une synthèse de l'ensemble de ces concepts nous pourrions dire que la coordination s'organise autour d'une équipe dont la particularité est la pluralité de ses membres. Les relations en intra mais aussi en extra équipe sont symbolisées sous forme de lien interprofessionnel. Son organisation en interne est essentiellement transversale et chaque membre de l'équipe a un objectif commun.

Cependant la notion de référent et de pouvoir reste sous-jacente. En effet, nous avons vu que pour une équipe mène à bien son objectif, elle doit être conduite par un « chef d'équipe » qui va impulser la dynamique et définir les règles.

Cette notion fait défaut dans une équipe de coordination où tous les membres de l'équipe sont sur un même pied d'égalité. Qu'en est-il lors d'une problématique de coordination entre des équipes hospitalières et de premier recours ?

Est-ce que les équipes hospitalières ne prennent pas le pas sur le premier recours sous couvert de la notion d'hospitalo-centrisme ?

Est-ce que cette notion n'implique pas le manque de coordination entre ces différents acteurs lors d'une situation complexe par exemple ?

Est-ce que, si les établissements de santé prenaient pour modèle les organisations présentes sur le premier recours, ces enjeux de pouvoir ne seraient-ils pas gommés ?

Afin de répondre à ce questionnement et pour pouvoir mettre en pratique ces différents concepts, il est alors intéressant de comprendre comment s'est organisée la coordination au sein d'un établissement de santé mais aussi sur le premier recours.

3.2. La coordination dans un établissement de santé : l'exemple des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP)

C'est pour faciliter un transfert de compétence que les EMSP ont été créées. Elles se composent d'une équipe pluridisciplinaire regroupant des médecins, infirmières, psychologue, kinésithérapeute, assistante sociale et secrétaire. Elles interviennent dans les services hospitaliers ou extra hospitaliers lorsque ceux-ci en font la demande. Leur objectif est d'aider les services qui souhaitent accompagner leurs patients tout au long de l'évolution de la maladie. Elles ne se substituent jamais aux équipes référentes, ni dans les soins, ni dans les décisions et peuvent se limiter parfois, à la collaboration d'un intervenant extérieur pour faire « le point » de la situation et trouver le meilleur accompagnement. Sa mission principale est de soutenir un projet de vie malgré le risque de mort, un projet de confort malgré la maladie, un projet de relation et de travail en commun malgré les contraintes institutionnelles (19).

Ces équipes se positionnent comme un véritable levier de la continuité des soins quand le patient souhaite mourir à son domicile. En effet, elles vont organiser le retour à domicile en collaboration avec l'équipe référente du patient et feront le lien

avec les équipes du domicile. Dans ce cadre, elles sont habilitées à suivre le patient à son domicile au travers de rendez- vous ponctuel dont la fréquence est à déterminer avec les équipes du domicile. Elles se placent comme un soutien au niveau des équipes hospitalières mais aussi de ville. De par ce rôle de soutien, elles s'assurent que la continuité des soins s'effectue dans des conditions idéales et adaptées au patient.

Ces équipes, quand elles sont appelées en soutien d'une prise en charge, développent le lien entre les acteurs hospitaliers et ceux du domicile. Pourtant certains services hésitent, par manque de connaissance ou par peur peut être que leur compétence soit remise en question, à faire appel à ces équipes.

La notion de parcours de santé n'est pas un hasard dans la loi de 2016. En effet, si nous devions faire un bilan de ce qui a été fait et proposé ces vingt dernières années, nous nous rendons compte que les autorités publiques abordent cette notion par le biais des réseaux de santé dès 1996.

Les premiers réseaux instaurés ont tenté de répondre au vieillissement de la population mais aussi à la perte d'autonomie. C'est dans les années 90 que leur essor s'est fait ressentir. En effet, nous sommes à l'époque de la découverte du SIDA et de toutes les problématiques liées à sa prise en charge et à l'accompagnement des malades. Des réseaux VIH ville-hôpital sont créés spontanément par des professionnels de terrain mais aussi par les diverses associations de malades mais sans cadre réglementaire.

Ainsi, la circulaire n°97-277 du 9 avril 1997 relative aux réseaux de soins et aux communautés d'établissements, précise les modalités de création des réseaux impliquant des établissements de santé. Les partenaires doivent alors être liés par une convention constitutive qui recevra l'agrément de l'agence régionale de l'hospitalisation. Leur organisation s'appuie sur des structures associatives la plupart du temps ; l'idée principale est que les professionnels du monde sanitaire, social et médico-social, se réunissent autour de la prise en charge d'un patient afin de définir

un projet médical commun et de mettre en oeuvre des actions permettant de le mener à bien. Le chef d'orchestre de cette organisation est déjà le médecin traitant qui est en lien direct avec la structure hospitalière. Son rôle de pivot, décrit dans la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, se dessine alors. Nous sommes donc bien dans la coordination des différents acteurs, avec en place centrale le patient, qui va élaborer le projet, mener des actions mais aussi les évaluer pour pouvoir le cas échéant les réajuster.

Les professionnels intégrant le réseau vont développer une certaine expertise de la pathologie traitée et de la population concernée. C'est un des atouts principaux de ce type de fonctionnement. Le second atout, à ne pas négliger, est le lien qui se crée entre les acteurs des structures et les acteurs de la ville. Concernant le patient souffrant d'une pathologie chronique comme le diabète ou l'asthme par exemple, le réseau lui offre la possibilité d'avoir un « parcours de soins coordonnés » avec des consultations médicales (médecin spécialiste, généraliste) et/ou paramédicales (suivi thérapeutique, éducation thérapeutique) prévues pour le suivi de sa pathologie. Toutes ces démarches sont organisées de façon à ce que le patient devienne plus autonome dans sa prise en charge mais aussi que ses hospitalisations diminuent (20).

La circulaire n°2007-88 du 2 mars 2007 relative aux réseaux de santé précise leurs rôles et leurs objectifs en lien avec l'évolution de notre système de santé (21). En effet, la prise en charge globale des patients, le décloisonnement des professionnels ainsi que la qualité, la sécurité et la continuité des soins s'inscrivent comme les objectifs principaux des réseaux de santé. Ainsi, la création d'un réseau doit être en cohérence avec l'organisation territoriale des soins et répondre aux besoins identifiés sur ce dit territoire. La circulaire précise que l'identification de ces besoins doit se faire en collaboration avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux du territoire concerné, mais qu'il convient également de veiller à ce que l'ensemble des professionnels libéraux, hospitaliers et médico-sociaux soit bien associé à ce diagnostic et aux propositions qui en découlent.

Nous voyons bien au travers de cette mesure, que les tentatives de décloisonnement des professionnels s'exercent dès la naissance d'un réseau : impliquer les différents professionnels dès sa création pour favoriser la collaboration. C'est d'ailleurs dans ce sens-là que la circulaire précise également que la continuité

des soins est l'une des dimensions essentielles liée à la sécurité et la qualité des soins. L'implication de tous les acteurs du réseau doit alors permettre une prise en charge globale. Il est alors important de développer plus précisément le rôle d'appui de ces réseaux de santé. En effet, leur objectif prioritaire est de développer une offre de service aux professionnels de premier recours et notamment aux médecins traitants de patients porteurs d'une ou plusieurs pathologies chroniques.

? Proposer un appui aux professionnels pour qu'ils puissent orienter les patients dans le système de soins et leur permettre un accès aux modes de prise en charge les plus adaptés en les ayant répertoriés,

? Développer des fonctions nécessaires à la prise en charge de pathologies chroniques : éducation thérapeutique (prévention des complications), suivi de l'observance, et conformément aux recommandations de l'HAS concernant les affections de longue durée, « accompagnement des parcours de soins des patients au sein du système de santé »,

? Organiser le maintien à domicile ou le retour dans les suites d'une hospitalisation par la mobilisation des personnes ressources et la simplification des démarches administratives.

L'historique des réseaux nous rappelle que leur création est due entre autre à une certaine mobilisation des patients. Nous voyons bien au cours de leurs évolutions qu'ils s'inscrivent à part entière dans une démarche de parcours de santé. Ainsi la circulaire de 2007, fixe des objectifs précis en matière de coordination des professionnels au sein même du réseau. D'ailleurs, nous nous rendons compte à la lecture de la circulaire à quel point leur rôle d'appui pour les professionnels du premier recours est prégnant.

Les équipes mobiles monothématiques ont été bien intégrées au sein des établissements de santé. Nous pouvons alors nous questionner en conclusion de ces deux premières parties pourquoi il n'a jamais été organisé une équipe mobile de coordination ayant pour objectif de créer du lien avec les professionnels et organisation du premiers recours ? En effet, ces équipes mobiles dans leurs fondements ont été construites pour agir dans la transversalité et effectuer un soutien

des équipes actrices de la prise en charge. Ne serait-il pas possible au regard de toutes les difficultés évoquées précédemment, de construire une équipe dédiée à la coordination sur ce modèle-là ?

La problématique de ce travail évoqué précédemment prend alors tous son sens à la lecture de ces exemples :

En quoi une équipe de coordination hospitalière transversale permettrait de construire du lien avec les professionnels du premier recours ?

En effet, il semblerait que les enjeux de pouvoir, mis en avant comme étant un frein à la coordination, seraient ainsi absorber au profit de la transversalité et du lien que cette même équipe devra construire avec les organisations du premier recours.

L'hypothèse de travail qui devra être vérifiée avec l'enquête de terrain est la suivante : La création d'une équipe mobile de coordination hospitalière permet de créer du lien avec les organisations du premier recours.

4. L'enquête de terrain

Le choix du lieu de l'enquête s'est porté sur le territoire de l'OUEST Audois. Les acteurs rencontrés sont les acteurs hospitaliers de l'établissement de référence du territoire mais également des professionnels issus des organisations du premier recours. Nous voulions ainsi évaluer d'une part, leur connaissance des organisations du premier recours et de la structure mais aussi d'autre part, connaître leur ressenti en terme de levier de coordination.

Les professionnels rencontrés sont des cadres de santé, une directrice de soins, la pilote MAIA du territoire et l'infirmière coordinatrice du réseau de gérontologie.

Pour répondre à la question de départ, nous avons proposé une problématique puis une hypothèse de travail émise lors de l'élaboration du cadre conceptuel. Afin d'effectuer cette étude et confirmer ou infirmer l'hypothèse par une enquête réalisée sur le terrain auprès de différents professionnels, nous avons établi un modèle d'analyse (annexe 1) qui nous a permis de mettre en avant les éléments à retenir pour l'élaboration des questions destinées aux entretiens de l'enquête. L'analyse de la construction de l'hypothèse a montré qu'elle pouvait être décomposée en deux objets de recherche que nous avons eux-mêmes déclinés en dimensions afin d'en définir les différents aspects au vu du cadre conceptuel que nous avons évoqué en première partie. Enfin, nous avons répertorié les différentes dimensions sous la forme d'indicateurs pour les repérer et mesurer.

Afin de mener l'enquête sur le terrain, l'entretien semi-directif est l'outil qui a été retenu car il laisse libre cours à l'expression des personnes interrogées. Ainsi, après l'élaboration du modèle d'analyse, une grille d'entretien (annexe 2) a été constituée de telle sorte qu'elle puisse correspondre aux indicateurs du dit modèle.

L'enquête a été réalisée au moment du dé-confinement induit par la crise sanitaire que notre pays a connu en mars 2020. Les professionnels rencontrés ont été largement sollicités durant cette période inédite et nous ne voulions pas leur sur ajouter des contraintes avec cette enquête. C'est pourquoi, les professionnels représentés sont tous issus du Centre Hospitalier de Carcassonne, du réseau de santé de la MHVA et de la MAIA du territoire.

Les personnes sollicitées ont été rencontrées sur leur lieu d'exercice professionnel. La majorité des professionnels sont issues du Centre Hospitalier de Carcassonne et occupent des fonctions d'encadrement de proximité, de pôle et de direction des soins. Afin de connaitre les interactions avec les professionnels de la ville, nous avons rencontrés une pilote MAIA mais aussi une infirmière coordinatrice d'un réseau de santé. L'ensemble de ces professionnels sont tous issus du territoire présenté dans les premières parties de ce travail et exercent des fonctions d'encadrement dans des établissements et organisations de ce même territoire.

Les rendez-vous ont été pris par messagerie électronique et se sont déroulés dans les bureaux des professionnels rencontrés. Nous nous sommes adaptées à la charge de travail mais aussi aux impératifs de chacun. Ainsi l'enquête s'est déroulée sur une quinzaine de jours.

L'ensemble des entretiens a été enregistré et leur durée varie entre 30 minutes et une heure.

4.2.1. Premier objet de recherche : équipe mobile de coordination hospitalière

Cet objet de recherche aborde deux dimensions : l'équipe mobile hospitalière et la coordination.

4.2.1.1. Dimension 1 : l'équipe mobile hospitalière ? Indicateur 1 : l'équipe

Cet indicateur nous a permis de comprendre comment était définie la notion d'équipe par les professionnels de terrain mais aussi les missions qu'ils lui attribuent. De plus nous voulions également savoir si ces professionnels établissaient une différence entre une équipe hospitalière traditionnelle et une équipe mobile.

L'équipe est définie, par les professionnels, par 5 notions essentielles comme : « ensemble d'acteur », « accompagner une prise en charge », « pluridisciplinaire », « équipe médicale et paramédicale », et enfin « compétence ». Les réponses en fonction des professionnels interrogés sont répartis comme suit :

Après avoir défini la notion d'équipe nous voulions savoir les missions que les professionnels attribuent à une équipe mobile.

Les professionnels rencontrés attribuent 5 missions principales aux équipes mobiles hospitalières. Les réponses recueillies sont les suivantes :

Afin de compléter ces réponses, nous avons demandé aux professionnels de citer les équipes mobiles présentes sur le Centre Hospitalier mais aussi sur le territoire.

Pour la majorité des professionnels rencontrés une équipe se définit comme un ensemble d'acteurs pluridisciplinaires agissant dans un seul but : la prise en charge du patient.

Quand nous avons voulu connaître la différence qui existait entre une équipe spécifique d'un service et une équipe mobile, seule la notion de mobilité est apparue. Si nous établissons le lien avec les différents concepts qui ont été présentés dans une première partie, nous attendions la notion de transversalité. Or cette notion n'est pas évidente pour l'ensemble des professionnels puisque seul trois d'entre eux l'ont soulevée. Par contre la majorité d'entre eux évoque les notions d'expertises et de compétences. Pouvons-nous alors dire, d'après ces réponses, que pour les professionnels interrogés, la mission principale d'une équipe mobile est l'apport d'une expertise et/ou compétence dans un domaine particulier au profit d'une équipe soignante, d'un patient et même de l'entourage ? Cette interrogation renvoie à nos concepts développés précédemment puisqu'elle correspond aux objectifs des équipes mobiles de soins palliatifs présentés en première partie.

Quand nous avons demandé aux personnes rencontrées de nous citer les équipes mobiles présentes sur le centre hospitalier et/ou le territoire la majorité des réponses ont été l'équipe de soins palliatifs et l'unité mobile de gériatrie. Il est alors intéressant de faire le parallèle avec le diagnostic de territoire qui a été présenté dans la première partie de ce travail. En effet, le territoire se compose d'une majorité de personne âgée et la densité de médecin généraliste pour 10 000 habitants est relativement faible. Peut-on dire alors que la connaissance voir le recours à ce type d'équipe mobile est lié à la spécificité du territoire ? Cette question met en avant un second élément tout aussi important. Ainsi, les professionnels issus du centre hospitalier ont tous cités ces 2 types d'équipe mobile. Cependant, le pilote MAIA mais aussi la directrice des soins ont cités comme équipe mobile la MAIA, mais aussi tous les services d'aide et de soins à domicile, représentés dans le graphique par « autres ».

Ces réponses ne traduisent-elles pas un cloisonnement entre les professionnels des établissements de santé et les acteurs de la ville ? Ne mettent-elles pas en avant le manque de connaissance des organisations selon si nous exerçons dans le sanitaire, le social ou le médico-social ?

Si nous devions synthétiser cette première dimension nous pourrions dire que les notions essentielles pour définir l'équipe sont connues, ainsi que l'objectif principal d'une équipe mobile. Cependant la notion de transversalité qui d'après notre cadre conceptuel, caractérise une équipe mobile n'a été évoquée uniquement que par 3 professionnels. Enfin, les équipes mobiles citées par les professionnels semblent en adéquation d'une part avec le diagnostic de territoire mais dépendent aussi d'autre part, du lieu d'exercice du professionnel.

Afin de compléter cette analyse nous allons aborder à présent la seconde dimension qui est la coordination.

La coordination a été définie par l'ensemble des professionnels interrogés comme « l'action de créer du lien entre les différents acteurs qui interviennent dans une prise en charge ». Cette notion a été identique chez les professionnels hospitaliers comme chez les professionnels des structures extra hospitalières.

Les éléments recueillis dans le cadre de cet indicateur se présentent comme suit :

A la lecture de ces graphiques nous nous rendons compte que la majorité des professionnels rencontrés s'accordent à dire que les enjeux majeurs de la coordination sont d'une part la continuité des soins d'un patient et d'autre part sa prise en charge efficiente.

Le besoin de santé publique a été abordé par le cadre Co-gestionnaire 1 et repris par la direction des soins qui a mis en avant, également, la satisfaction des professionnels.

Il en est de même pour les freins, puisqu'en effet la majorité des professionnels met en avant la notion de « personne dépendante » mais aussi « l'absence de coordination » au sein d'une structure ou d'une organisation. Le troisième élément important soulevé comme étant un frein de la part des professionnels est « la volonté politique ».

Les notions de contraintes économiques et budgétaires ont également été abordés par la direction des soins et la faisant fonction cadre de santé qui met aussi en avant le manque de connaissances de l'ensemble des acteurs de terrain.

Avant de clôturer cette dimension, nous allons traiter le dernier indicateur. ? Indicateur 3 : les personnes ressources de la coordination

Cet indicateur aborde la connaissance des organisations et des structures ressources de la coordination sur l'établissement de santé et le territoire, et les réponses recueillies lors de l'enquête de terrain sont les suivantes :

Les personnes ressources de la coordination sur le
terrioire et le CH en fonction des professionnels
rencontrés

Ainsi, pour la majorité des cadres de santé, des cadres Co-gestionnaire mais aussi pour la pilote MATA et l'TDEC du réseau, la personne ressource au sein de la structure est le cadre de santé.

Les équipes mobiles sont citées majoritairement par les professionnels de la structure tandis que les assistantes sociales par les professionnels extérieurs.

Le projet d'établissement et le GHT sont mis en avant uniquement par la direction des soins.

Enfin deux cadres de santé ont mis en avant l'absence de personnes ressources au sein de la structure.

La notion de coordination est intégrée chez l'ensemble des professionnels interrogés et les enjeux majeurs retenus par ces derniers, qu'ils exercent dans un

établissement de santé ou non, sont la prise en charge efficiente du patient et la continuité des soins.

La majorité d'entre eux évoque la notion de « personne dépendante » comme étant un frein à cette coordination. Cette donnée suppose alors que la coordination, d'après ces professionnels, est dépendante de la volonté de la personne qui est en charge du patient ou de sa prise en charge. Elle suppose également une absence de relai en cas d'indisponibilité du professionnel référent. D'autre part certains d'entre eux évoquent l'absence des pouvoirs publics sur la mise en place de cette coordination. Ces éléments pourraient laisser penser que la coordination est en effet, défendue et encouragée par les pouvoirs publics, par les textes de loi, décrets et divers plans santé mais que la réalité du terrain est tout autre.

Quand nous interrogeons les professionnels sur les personnes ressources de cette coordination nous nous rendons compte que la majorité des professionnels citent des organisations internes à la structure. Très peu d'entre eux ont été en capacité de nommer des structures extra hospitalières. Cet élément est en mettre en lien avec la notion de manque de connaissance des professionnels reconnue comme étant un frein pour certains d'entre eux.

Cependant, les professionnels extra hospitaliers mettent en avant le rôle de l'assistante sociale comme ressource dans la coordination au sein d'un établissement de santé mais également le rôle du cadre de santé.

Pouvons-nous alors supposer que les professionnels extra hospitaliers identifient plus facilement la personne ressource au sein de la structure ? Ces données ne viennent-elles pas alimenter la notion de cloisonnement si prégnante entre les différents secteurs et modes d'exercice ? Ne nous fait-elle pas sous-entendre que l'organisation en silo est toujours bien présente ?

Une équipe dédiée à la coordination au sein d'un établissement ne pourrait-elle pas amorcer la fin de ce cloisonnement ? Ne pourrions-nous pas identifier mais aussi communiquer sur l'existence de personnes ressources au sein d'une structure mais aussi d'un territoire ? Ce dernier questionnement est en mettre en lien avec les réponses apportées par la direction des soins. En effet, cette dernière met en avant des organisations extra hospitalières mais aussi le projet d'établissement et le GHT. Ces notions n'ont jamais été évoquées par les cadres de santé et les cadres Co gestionnaire de pôle.

Pouvons-nous alors supposer comme pour les pouvoirs publics que la coordination est soutenue en théorie par le projet d'établissement et du GHT mais que la réalité du terrain est tout autre ?

Les notions principales relatives à l'équipe sont évoquées par l'ensemble des professionnels qui mettent également en avant les compétences et expertises spécifiques des équipes mobiles.

Après avoir donné une définition personnelle de la coordination, l'ensemble des professionnels identifie comme enjeu majeur à la coordination la prise en charge efficiente du patient et cite majoritairement comme personne ressource le cadre de santé.

Cependant le principal frein mis en avant comme étant la notion de « personne dépendante » peut paraître surprenant quand le parallèle est fait d'une part avec notre contexte général et les réponses apportées par la direction des soins d'autre part.

En effet, le premier met en avant au niveau national un cadre législatif propice au développement de la coordination, mais également au niveau local avec les axes majeurs du GHT. Cependant seules les réponses de la direction des soins sont en adéquation avec ces éléments. En effet, le GHT ou encore le projet d'établissement n'ont pas été identifiés par les professionnels de terrain ou encore les cadres co gestionnaires.

Pour conclure, nous pourrions dire que cet objet de recherche met en avant le cloisonnement toujours omniprésent entre les acteurs hospitaliers et extra hospitaliers et qu'il laisse entrevoir un défaut d'information descendante, pouvant s'apparenter à une organisation en silo, entre les instances stratégiques et opérationnelles.

Afin de compléter ces données et cette analyse nous allons à présent aborder le second objet de recherche qui est : « le lien avec les organisations de premier recours ».

4.2.2. Deuxième objet de recherche : lien avec les organisations du premier recours

Cet objet de recherche aborde deux dimensions : l'organisation du premier recours et le lien.

4.2.2.1. Dimension 1 : organisation du premier recours ? Indicateur 1 : définition du premier recours

Nous avons voulu savoir dans un premier temps si les professionnels rencontrés pouvaient définir la notion de premier recours. La moitié d'entre eux n'ont pas pu la définir et la direction des soins la définit comme étant « le secteur libéral ». Enfin trois professionnels la définissent comme étant « la seule ressource disponible lors d'un maintien, d'une situation ou encore d'un retour à domicile difficile ».

Afin de compléter leur définition, nous leur avons demandé d'illustrer leur réponse en citant les professionnels qui composent ce premier recours. Les réponses sont regroupées dans le graphique suivant :

La majorité des professionnels identifie le médecin traitant et l'infirmière libérale comme étant des professionnels du premier recours. La direction des soins rajoute à ces professionnels les structures de prévention.

Seule l'IDEC considère le pharmacien comme un professionnel du premier recours.

L'assistante de vie et l'orthophoniste sont cités par un cadre Co gestionnaire, et le pilote MATA considère que les professionnels du premier recours sont l'ensemble des professions libérales.

Nous avons voulu savoir par cet indicateur, le regard que portaient les professionnels interrogés sur le rôle des professionnels du premier recours.

Ainsi nous leur avons demandé quels étaient les enjeux des professionnels du premier recours sur notre territoire ?

Les réponses ont été différentes pour l'ensemble des professionnels. En effet, pour le cadre Co-gestionnaire 1 l'enjeu du premier recours est « la détection d'une problématique », « l'orientation du patient » et « la gestion des flux ». Nous retrouvons ces deux dernières notions dans les réponses du cadre de santé 2.

Le maintien et/ou le retour à domicile est évoqué par un seul professionnel qui est le cadre de santé 1.

La disponibilité est mise en avant par le cadre de santé 2 tandis que le cadre Co- gestionnaire 2 aborde « la satisfaction de la patientèle ».

Enfin, les enjeux de veille sanitaire et « de réponses au besoin d'un territoire » ont été évoqués par la direction des soins et le pilote MAIA.

Nous avons voulu savoir avec cet indicateur si les professionnels interrogés avaient la connaissance des organisations du premier recours. Les résultats sont présentés dans le graphique ci-dessous. Moins de la moitié d'entre eux (3/8) sont en capacité de citer les organisations type CPTS et MSP qui sont les organisations majeures du premier recours. Il s'agit de la pilote MAIA, de l'IDEC et de la faisant fonction cadre de santé.

Cette dimension met en avant l'impossibilité pour les professionnels de définir la notion de premier recours. Par contre, les professionnels qui le composent sont connus de tous. Il semblerait toutefois qu'une confusion existe entre les professionnels du premier recours et les professionnels libéraux.

Quand nous évoquons les enjeux de ces professionnels nous avons eu autant de réponses que de personnes interrogées. Ces dernières sont toutes recevables mais nous nous rendons compte que seules, la direction des soins et le pilote MAIA apportent une réponse à l'échelle d'un territoire, d'un besoin d'une population.

Il en est de même pour l'organisation du premier recours. En effet, trois professionnels sur huit ont cités les CPTS et les MSP et sur ces trois professionnels,

deux sont issus de l'extra hospitalier. Nous pouvons alors dire que les professionnels de la structure ont une méconnaissance des organisations extra hospitalières.

Ces réponses ne marquent elles pas une fois de plus le cloisonnement existant entre les deux secteurs d'activité ? Est ce qu'elles ne sous entendent pas également un manque de communication ou de relai au sein de la structure alors que cette même structure défend un projet d'établissement et de GHT en faveur d'un décloisonnement? Les professionnels de la structure sont-ils suffisamment informés sur les organisations extérieures à la structure ? Existe-t-il un relai capable de transmettre ce type d'information ? Une place suffisamment conséquente est-elle laissée aux professionnels du premier recours au sein de la structure hospitalière ?

Afin de compléter l'ensemble de ces données nous allons aborder la dernière dimension de cet objet de recherche.

Nous avons voulu au travers cette dimension aborder les notions de lien mais aussi d'interaction entre les différents professionnels.

Nous avons voulu savoir comment était perçue cette notion par les professionnels. Ainsi nous leur avons demandé de la définir.

Nous nous rendons compte à la lecture de ces résultats que la majorité des professionnels définissent le lien comme « le travailler ensemble ».

Le cadre de santé 2 le définit comme « une articulation de professionnels autour d'un patient » tandis qu'un autre évoque « un réseau de professionnels au profit d'une prise en charge ».

Afin de comprendre ce qui se joue derrière cette notion de lien nous avons voulu aborder la notion d'interaction entre les différents professionnels et structures. C'est notre dernier indicateur.

Dans ce dernier indicateur nous avons voulu savoir si les établissements de santé et les professionnels du premier recours interagissaient ensemble, mais également si cette collaboration était soutenue.

Un tiers des professionnels interrogés mettent en avant l'absence de lien entre les acteurs intra et extra hospitaliers, un autre tiers souligne que ce lien est perso-dépendant et évoque même la notion de copinage. Enfin un dernier tiers évoque l'absence de soutien dans le développement de ce lien de la part de la structure mais aussi de la part des organisations et des professionnels du premier recours.

La majorité des professionnels a défini le lien comme « le travailler ensemble » et aucun d'entre eux n'a évoqué le lien d'appartenance. Cet élément est important et pourrait présager une volonté des professionnels de l'ensemble des secteurs à travailler ensemble, à se coordonner.

Quand nous abordons la notion d'interaction entre les acteurs intra et extra hospitaliers les réponses sont tout autre. En effet, nous nous rendons compte que cette interaction est dépendante, tout comme la coordination, du professionnel qui la conduit et qu'elle n'est soutenue par aucun secteur d'activité. Ce constat est surprenant quand nous nous référons une nouvelle fois au cadre législatif mais également au projet d'établissement et de GHT de l'établissement support.

Il vient alors démontrer, une fois de plus, que le décloisonnement des acteurs est soutenu en théorie mais qu'en pratique c'est tout autre.

L'envie des professionnels n'est à priori plus à démontrer, est ce alors un problème de moyens humains, financiers, politiques ? Les gouvernances sont-elles trop rigides pour favoriser ce travailler ensemble tant défendu ? Faut-il inventer un nouveau mode d'exercice pour que soit construit ce lien si précieux ?

La définition du premier recours n'est pas connue des professionnels qui sont en mesure cependant d'en identifier les acteurs.

Les organisations du premier recours restent centrées sur le binôme infirmier libéral et médecin traitant et aucune organisation d'appui à la coordination n'a été citée. Pourtant nous avons vu lors de notre contexte général que le territoire en est bien pourvu. Ce contexte général nous a permis également d'appréhender la politique de l'établissement sanitaire de référence du territoire qui défend entre autre une politique de décloisonnement des acteurs pourtant absente quand nous interrogeons le terrain. Le manque de communication est l'une des clés pouvant expliquer cette méconnaissance des acteurs entre eux mais pas seulement.

En effet, l'enquête met en avant l'absence de soutien de la structure dans les interactions et les relations entre les professionnels en intra et extra hospitaliers.

Elle met également en avant, pour la seconde fois, que cette interaction quand elle existe, est perso-dépendante. Cet élément pourrait sous-entendre qu'elle n'est effectivement pas formalisée au sein de la structure d'une part et d'autre part qu'une organisation en silo semble perdurer.

L'absence d'information, de communication, sur les organisations d'un territoire mais également le manque de soutien et l'absence de lien entre l'ensemble des acteurs sont les éléments forts de ce deuxième objet de recherche et pourraient constituer la synthèse de ce dernier.

L'ensemble des professionnels interrogés s'accorde à dire qu'un des enjeux majeurs de la coordination est la prise en charge ou l'accompagnement du patient et de sa famille. Cette notion est identique pour les acteurs intra hospitaliers comme pour les acteurs extra hospitaliers. Ce point commun n'est pas le seul puisque quand nous abordons la notion de lien la majorité d'entre eux évoque « le travailler ensemble ».

Ces deux éléments laissent penser que les professionnels quelque soit leur mode d'exercice souhaitent travailler ensemble. L'envie est donc présente mais le mettre en pratique semble être plus délicat. Pourquoi ? Les organisations actuelles ne permettent pas ce « travailler ensemble » ou est-ce une problématique plus individualiste ?

En effet, la notion de « perso-dépendant » revient à plusieurs reprises dans l'enquête. Tout d'abord quand nous interrogeons sur la personne ressource de la coordination au sein de la structure puis quand nous abordons la notion d'interaction des acteurs. Cette notion sous-entend-elle alors que les personnes travaillent ensemble uniquement si elles en ont envie ? L'enjeu tant reconnu de l'efficience de la prise en charge serait-il dépendant de l'envie du professionnel à collaborer ou non ?

Les équipes mobiles sont reconnues par la majorité des acteurs interrogés pour apporter une expertise et/ou des compétences spécifiques essentielles dans une prise en charge mais aussi dans la création de lien entre les professionnels, le patient et l'entourage. Ces éléments sont importants quand nous faisons le lien entre les résultats de cette enquête et notre hypothèse de départ.

En effet, l'hypothèse met en avant la possibilité de créer du lien avec les professionnels du premier recours par une équipe mobile hospitalière.

Pouvons-nous dire, au regard de l'ensemble de ces éléments, que notre hypothèse est validée ?

Pouvons-nous supposer qu'une équipe mobile dédiée à la coordination faciliterait la communication à l'intérieur mais aussi à l'extérieur de la structure sur les organisations existantes ? Serait-elle adaptée pour le soutien des professionnels de terrain dans la prise en charge d'une situation nécessitant une coordination ? Pourrait-elle relayer et défendre la politique d'établissement sur le terrain ? Arriverait-elle à gommer la notion « perso-dépendant », tant de fois mise en avant dans l'enquête ?

Les résultats et l'analyse de l'enquête semblent confirmer notre hypothèse de départ.

En effet, notre enquête met en avant les difficultés des professionnels à se coordonner autour d'une prise en charge pour des raisons organisationnelles ou par manque d'information et de communication. Elle suppose également l'absence de relai des politiques nationales et locales auprès des professionnels de terrain.

La création d'une équipe dédiée à la coordination semble donc être adaptée au regard de l'ensemble de ces éléments. Notre hypothèse peut donc être confirmée.

Pourtant quand nous l'avons construite, nous avions mis en avant que les enjeux de pouvoir seraient absorbés par cette même équipe au profit de la transversalité et du lien qui serait créé. Nous avons vu avec notre enquête de terrain et son analyse que la notion de transversalité n'est pas si évidente pour les professionnels. Le risque est alors, que les enjeux de pouvoir perdurent.

Ne serait-il pas intéressant d'approfondir notre hypothèse en évoquant cette notion de pouvoir ? Les enjeux de pouvoir ne sont-ils pas finalement la problématique majeure à la mise en place d'une coordination efficiente ?

Le pouvoir est sous-entendu dans les résultats et l'analyse de l'enquête, cependant nous pouvons facilement déduire qu'il est le principal obstacle. En effet, nous l'avons évoqué tout au long de ce travail, la coordination profite d'un cadre législatif « favorable » à sa mise en place, le projet d'établissement « soutient » son développement et les professionnels de santé s'accordent à dire qu'elle est indispensable, cependant elle reste « perso-dépendante ». Elle dépend de la volonté d'une seule personne. Un individu, un professionnel a le pouvoir ou non de mener à bien un projet coordonné.

En 1977, CROZIER et FRIEDBERG définissent le pouvoir comme étant : « la capacité pour certains individus ou groupe d'agir sur d'autres individus ou groupe ».

Pouvons-nous en déduire que le professionnel en charge de la coordination d'une situation va exercer son pouvoir sur les professionnels avec lesquels il va interagir ? Pouvons-nous dire que la coordination reste perso-dépendante parce que ce même professionnel ne veut pas prendre le risque de perdre le pouvoir qu'il

pourrait exercer sur les autres professionnels ? Sur son champ d'action ? Sur son territoire ?

Pouvons-nous évoquer la peur de perdre le pouvoir exercé sur le patient, la personne accompagnée ?

Ces interrogations sont surprenantes et peuvent paraître individualistes quand elles sont ramenées dans les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Pourtant elles pourraient constituer une piste réflexive dans l'approche de la coordination.

Comment faire disparaître les enjeux de pouvoir lors de la mise en place d'un projet coordonné ?

Pour CROZIER, il n'y a pas d'organisation sans pouvoir et tout pouvoir suppose une organisation. Il est donc impossible, d'après cet auteur, d'organiser une démarche de coordination avec différents professionnels sans un enjeu de pouvoir quelconque. La relation de pouvoir va être induite dès lors que l'équipe en charge de la coordination de la situation va être constituée. Le pouvoir devient alors une évidence dans la relation entre professionnels.

Ces références mettent en avant le fait que le pouvoir est finalement un mode de relation et non pas un statut ou un adjectif. Ainsi, il ne peut se développer uniquement lors d'échange entre deux professionnels ou groupe de professionnels. Nous ne pouvons donc pas aborder la coordination d'une situation ou d'un groupe de professionnels sans prendre en compte cette notion de pouvoir. Chaque individu va exercer son pouvoir sur l'autre afin d'arriver à un but précis.

Quand nous reprenons la définition de la coordination donnée par l'HAS ou encore la DGOS, ces deux entités reprennent des notions comme « action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins » « réduire les cloisonnements existants » ou encore « mobilisation des acteurs et ressources nécessaires à la prise en charge ». Elles font toutes deux références, à la notion d'équipe mais aucune n'aborde la notion sous-jacente du pouvoir au sein même de cette équipe. Ainsi quand nous avons développé le concept d'équipe nous avons mis en avant, et cet élément rejoint les propos de CROZIER et FRIEDBERG, qu'il ne pouvait pas y avoir « une coordination de travail sans un responsable désigné ».

En effet, nous ne l'avons pas développé dans notre travail de recherche mais nous savons que le coordonnateur, « à partir d'un projet de soins, participe à l'élaboration du parcours de soins de la personne.

Il garantit sa mise en oeuvre dans le respect de l'éthique et des règles de déontologie. Interlocuteur privilégié, il assure le suivi et la continuité des soins entre la structure d'hospitalisation et le domicile et/ou d'autres structures ». Ses missions vont alors être la constitution d'une équipe transversale autour d'un projet coordonné, la réalisation d'une étude de contexte, l'animation et la coordination de l'équipe et enfin la communication. Ne définit-il pas le cadre d'une équipe pluridisciplinaire en charge d'une coordination ? N'est-il pas alors la personne ressource capable de limiter les enjeux de pouvoir des professionnels constituant l'équipe de coordination ?

A la lecture de ces nouveaux éléments, le rôle du coordonnateur semble être une réponse dans la mise en place d'un projet coordonné. Pourtant plusieurs interrogations apparaissent. En effet, comment et par qui ce coordonnateur est -il désigné ? Est-il différent en fonction des situations ? De quel secteur (sanitaire, social, médico-social) doit-il être issu ? De quel type d'exercice doit-il dépendre ? Comment peut-il défendre sa légitimité au sein d'une équipe pluridisciplinaire ? Quels moyens sont mis à sa disposition pour mener à bien un projet coordonné ? Est-il soutenu et reconnu par un cadre législatif ? Par ses pairs ? Par les structures ? Par le territoire ?

Il semblerait, une fois de plus, que le rôle du coordonnateur se dessine d'abord dans les organisations du premier recours. En effet, il devient indispensable au sein d'une MSP, l'organisation d'une CPTS est soumise à son existence et les réseaux usent depuis leur création d'infirmier coordonnateur. Par contre, au sein d'une structure sanitaire, le coordonnateur tel que précédemment défini n'existe pas encore. Il existe le coordonnateur des soins qui n'est autre que la direction des soins mais nous sommes à un niveau stratégique au sein de l'organisation. Pour l'instant, le coordonnateur au niveau opérationnel n'est pas identifié.

Devons-nous supposer, que les coordonnateurs des MSP ou des CPTS vont devenir les personnes ressources pour établir le lien entre la ville et l'hôpital ? Vont-ils être sollicités pour accompagner une démarche coordonnée lors de la prise en charge d'un patient ? Il semblerait que oui dans un accompagnement à domicile mais qu'en est-il lors d'une prise en charge en structure ?

Ces derniers questionnements viennent alimenter le cloisonnement existant entre les organisations du premier recours et les structures qui est à la fois maintenu et dénoncé par un cadre législatif.

Conclusion

La diminution du capacitaire dans les établissements de santé, associée à une diminution de la durée moyenne de séjour, au vieillissement de la population et à l'augmentation des pathologies chroniques complexifie le travail des professionnels du sanitaire, du médico-social et du social.

La coordination de l'ensemble de ces professionnels semblent alors une évidence dans la création de lien entre tous les acteurs autour de la prise en charge du patient.

Pourtant, nous l'avons vu tout au long de ce travail de recherche, sa mise en place sur le terrain n'est pas si évidente que cela. Malgré un cadre législatif semblant être favorable et un enjeu incontestable de prise en charge, des freins à sa mise en place continuent à perdurer. Ainsi, les professionnels ont mis en avant le manque d'information, de communication et les notions de perso-dépendant.

Nos pistes de réflexion nous ont menées vers l'enjeu de pouvoir qui semble être le plus prégnant dans la mise en place d'une coordination efficiente. Ainsi, devant ce constat pouvons-nous conclure en avançant que la coordination suppose la création d'un niveau hiérarchique repensé au niveau d'une équipe ou d'un territoire ?

Nous ne pouvions pas conclure ce travail de recherche sur la coordination sans évoquer la crise sanitaire dont a été victime le monde et plus particulièrement la France cette année.

En effet, cette situation dramatique a révélé que nous pouvons et savons nous coordonner. Le transfert de patient de réanimation dans différents établissements de soins en France ou à l'étranger en est un exemple.

Le rôle des ARS lors de ces transferts a été majeur et essentiel pour décharger les établissements de santé et les professionnels, et l'adaptation des organisations du premier recours dans l'anticipation des sorties à domicile, constitue également un exemple noble de la coordination.

Si nous mettons en lien ces deux aspects positifs avec notre piste de réflexion nous pouvons nous rendre compte que l'enjeu de pouvoir au moment de cette coordination si particulière a été gommé. Le seul enjeu, au moment de cette crise sans précédent, était la prise en charge du patient à n'importe quel prix.

D'autre part, la coordination s'est faite avec les professionnels de terrain et les organismes de tutelle en support. Il semblerait qu'aucun coordonnateur, au sein de la structure sanitaire n'ait été désigné pour accomplir cette tâche, qui nous l'avons vu, a été organisée et menée à bien par l'ensemble des ressources mobilisées.

Nous avons évoqué dans notre piste de réflexion le rôle et la place du coordonnateur. Pourtant ce dernier exemple nous questionne à nouveau sur cette fonction. En effet, peut-il ou doit-il être un métier ou une fonction à part entière ou finalement une compétence acquise et reconnue, attribuée à un métier ou une fonction ?

Bibliographie

Annexe 1 : Le modèle d'analyse

	Dimensions	Indicateurs	Variables/Questions
Lien avec les organisations du premier recours	Organisation du premier recours	Définition du premier recours	Pouvez-vous définir la notion de premier recours ?
		Les professionnels qui le composent	Quels sont les professionnels qui le représentent ?
		Les enjeux	Quels sont ses enjeux dans la prise en charge d'un patient ? Sur un territoire ?
		L'organisation	Comment se sont-ils organiser sur le territoire ? Pouvez-vous nommer les organisations existantes du territoire ?
	Lien	Définition	Pouvez-vous définir la notion de lien ?
		Les interactions	D'après vous est ce que ces différentes organisations interagissent entre elles et si oui comment ? D'après vous est ce que ces organisations de premier recours sont-elles en lien avec les établissements de santé ? Constituent-elles une priorité dans le GHT ?

Annexe 2 : La grille d'entretien

Annexe 3 : l'entretien du cadre co

1/ L'équipe hospitalière est à mon sens une équipe qui est sur un service avec un projet... par service malheureusement aujourd'hui avec le manque de personnel ces agents sont amenés à bouger d'un service à un autre donc là on un souci aussi de, sur la mise en place de projet etc. et une équipe mobile c'est une équipe qui est censée être dédiée à aller dans chaque service pour apporter une compétence ou une expertise dont on manque dans un service. Et là pour le coup il nous faut encore des ressources et on sait qu'aujourd'hui dans le monde actuel les ressources sont difficiles à avoir.

2/ L'enjeu d'un équipe hospitalière normalement elle a une compétence dans un domaine dans une spécialité où on a une équipe normalement on va dire qui est affecté avec l'équipe médicale et paramédicale avec des compétences et une expertise sur une spécialité. Le souci c'est qu'aujourd'hui on a quand même des difficultés à avoir cette expertise parce que les gens bougent et on a un turn-over qui est important. Et les enjeux aussi de l'équipe mobile c'est d'apporter ce que je disais une expertise autre dans un service quand on a des patients on va dire avec des une maladie autres avec plein de pathologies ou là on a besoin d'aide et donc on a besoin de cette équipe. Alors cette équipe mobile aussi l'enjeu aussi c'est de faire du lien entre toutes les équipes à mon sens. Entre justement toutes les équipes de l'hôpital.

3/UMSP, équipe mobile qui normalement devait être mise en place, qui devait utiliser mais qui ne l'est plus encore par, plaies et cicatrisations, UMG4sur le CH On a le CLAT mais n'arrive pas à remplir toutes ses missions.

4/ La coordination pour le coup à mon sens ici on n'en a pas. Alors est ce que c'est la coordination au sein de l'hôpital ; est ce que c'est la coordination sur le territoire ? 4Coordination en règle générale.

Coordination c'est faire du lien entre toutes les spécialités et toutes les spécialités/expertises et j'ai envie de dire essayer qu'il n'y est plus de trou dans les mailles du filet pour que le patient soit pris en charge correctement avec tout ce qui existe sur le territoire pour prendre en charge un patient, et que il n'y ai aucun trou

dans ces mailles de filet donc ça passe du médecin traitant, en allant par l'IDEL, les kinés de ville, l'hôpital etc. Qui n'y ait aucun trou et que le patient soit bien pris en, le pharmacien de ville aussi. Les orthophonistes, les ergothérapeutes... et qu'on essaye justement d'avoir un lien pour avoir aucun trou dans cette maille de filet.

5/ Il n'y en a pas au sein du CH et au sein du territoire parce que pour avoir fait une réunion sur la coordination pour le cancer du sein on voit que de toute manière il y a des freins et à mon sens, parce que chacun veut garder son petit territoire à lui, chacun a des égos surdimensionnés, chacun est prioritaire dans la prise en charge du patient mais ne pense pas aux collègues qui lui aussi serait prioritaire. Donc plutôt que de favoriser, j'ai envie de dire la prise en charge collégiale, chacun a envie d'être maitre de cette prise en charge, à mon sens.

6/ Oui par exemple on sait, alors c'est aussi une question de connaissance de savoir qui est la personne, si j'ai bien compris la question, par exemple sur l'équipe de soins palliatifs tout le monde sait que on a une personne ressource en ce moment pour parler du Dr C. C'est le nom qui ressort sur le territoire Audois.

Je n'ai pas parlé de la douleur on savait que c'est Dr B, qui s'en va quid qu'est ce qui va se passer... C'est souvent aussi malheureusement que sur une personne que ça tient et que quand la personne s'en va il y a plus rien, il y a plus rien qui se passe. La différence que je vois moi qui est flagrante entre la région parisienne et ici c'est que sur la région parisienne ça tenait sur plusieurs personnes. Donc c'était sur un groupe de personne donc finalement il y avait une continuité et que je m'aperçois qu'ici ça tient que sur une personne et donc cette continuité ne peut pas se faire à mon sens. C'est la grosse différence entre ce que j'ai vécu ici et sur Paris.

7/Les freins, c'est les égos les guerres de territoires c'est aussi la mauvaise presse j'ai envie de dire la mauvaise presse de l'hôpital de Carcassonne ça en fait partie. Tout le monde, voilà, dans les freins.

Les enjeux ils sont énormes d'abord c'est garder, être au plus près de la population, c'est répondre a un besoin de santé publique qui est nécessaire on a beaucoup de patient ici qui sont isolés, qui sont seuls le niveau de vie est compliqué. Les enjeux ils sont énormes c'est...oui...

Moi je le vois aussi, j'interviens aussi, c'est une équipe mobile entre guillemets mais rien que de monter, quand je suis arrivée on a voulu demander pour mettre en place la CAMI, chose que j'avais mis en place sur Paris rien que pour le sport et santé, qui est un enjeu de santé publique, rien que ça, les égos qui va faire le certificat médical pour le ok pour faire du sport, oui mais moi je veux pas, oui mais c'est à toi... et au final ça fait plouf à chaque fois et donc voilà.

Dans les freins et les enjeux, c'est une conséquence de tout ça c'est que les gens baissent les bras au bout d'un moment et que finalement les bonnes volontés, les gens qui sont volontaires qui ont des idées.. .à un moment donné baissent les bras, perte de motivation, pour moi.

8/ Non, pour être honnête non, pour moi le premier recours c'est le médecin traitant voilà le premier recours c'est le médecin traitant qui lui normalement est censé envoyer vers la bonne personne au bon moment pour, à mon sens.

9/ Le médecin traitant, l'IDEL, le kiné qui vient tous les jours et qui peut détecter quelques choses et qui peut envoyer vers la bonne personne, l'assistante de vie qui viennent, surtout chez nous, pour les personnes âgées... ça peut être l'orthophoniste pour le patient AVC qui va continuer à aller chez son orthophoniste qui voit quelques choses peut envoyer... J'ai envie de dire que c'est tout professionnel paramédical qui est autour du patient qui pourrait voir qu'il est un souci et l'envoyer vers la bonne personne.

Les associations, peut être aussi quand il y a des patients qui font partis d'une « assos » ça fait partie du premier recours j'ai envie de dire, la ligue du cancer ça peut être aussi du premier recours pour pouvoir envoyer, orienter mais ils peuvent bien orienter

Est-ce que les CPTS font parties des organisations oui mais il n'y en a pas encore assez, ça se monte mais il n'y en a pas encore assez pour le coup ma fille a fait un stage dans une CPTS à Lyon c'est royal, c'est ce qu'il faut. Les CPTS je l'ai vu en fonction par le biais de ce que m'a raconté ma fille, pour le coup la coordination le recours il est bien maillé. L'ide passe dans la semaine, tous les professionnels

paramédicaux c'est envoyé sur le médecin généraliste. Le médecin généraliste le voit, les CR de tout, c'est coordonner c'est impeccable quoi.

Les autres honnêtement je ne les connais pas assez. Je sais qu'il y en a mais voilà. Personne ne connaît. Après pour avoir fait les réunions avec les médecins de l'URPS par rapport au cancer du sein, ils nous parlaient parce que Dr G il a monté une CPTS du côté de Trèbes mais en fait moi ma crainte c'est que ce gars là, il a une volonté... c'est génial mais pour avoir fait des réunions avec lui j'ai l'impression qu'il ne veut pas passer la main avec « les hospitaliers ». Il a mis des freins dans son discours, alors son discours CPTS il est au top, mais son discours quand tu parles avec lui par rapport à des échanges ville hôpital, là moi j'entends des freins. Et je me dis les 2 ensemble ce n'est pas cohérent, ça me pose question.

Je l'ai vu par rapport à cette réunion et ça m'avait choqué. Il y a 2 discours différents alors que l'objectif est le même pour les 2 normalement et ça m'avait choqué.

Le problème, on a aussi le même par exemple à Carcassonne bon je n'ai pas encore creusé, mais le CH donne la méthadone, mais il y a aussi AID11 alors que normalement à la base tout devait se regrouper. Alors t'as plein de petites choses, tout le monde fait les mêmes choses mais personne ne parle entre eux. Et ça c'est hallucinant. Alors ils ont voulu le faire finalement avec le CLAT qui pour le coup au niveau départemental a fusionner. Mais c'est la seule chose qui a fusionné. C'est l'ARS qui a demandé.

Je sais pas comment c'est coordonné ici. Honnêtement j'ai vu la différence entre Paris et ici.

10/ On a tous les mêmes missions, on doit être là pour le patient, l'orienter au bon endroit au bon moment, qu'il y ait une gestion des flux aussi qu'il n'y ait pas d'attente parce qu'on n'est pas très bon en matière d'attente, un accès, la coordination du premier recours c'est aussi pour certains patients de ne pas passer via les urgences, faire des entrées directes dans les services...C'est du line ville hôpital, ville c'est voilà et c'est gérer les flux.

11/ Oui puisque on peut avoir des freins puisque il y a certaines personnes âgées qui ont plusieurs personnes de premier recours qui peuvent avoir plusieurs médecins ttt, on peut avoir plusieurs pharmaciens qui sur la ville etc.

Non ils n'arrivent pas à travailler ensemble, bon après il y en a qui arrivent mais je ne pense pas que la grande majorité y arrive. Si on parle du territoire carcassonnais, parce qu'il y en a qui arrive sur d'autres territoires.

J'imagine qu'il y en a qui arrive à fonctionner, je pense que c'est une question de personnes qui se connaissent. C'est je connais un tel qui a fait ses études avec moi, on est du même village ça fonctionne comme ça. C'est perso-dépendant, je pense que certains médecins ont fait leur lit et que les gens les prennent au sérieux et qu'ils répondent à la demande.

13/ Si optimale : gain et une prise en charge efficiente, satisfaction pour le patient et son entourage, c'est positif pour la famille par rapport à l'isolement des personnes Si négatif : perte de chance, isolement des gens et puis une fuite des patients perte d'activité sur le CH

14/ Non elle n'est pas soutenue, parce que personne les gens ont pas envie de travailler... déjà un c'est perso dépendant, on a des égos, chacun veut rester sur son pré requis, sur sa petite spécialité, après c'est bien d'avoir des spécialités on est bien d'accord mais à un moment donné un patient qui rentre dans une spécialité il peut avoir multi-pathologie et on a besoin de tout le monde c'est toujours pareil quoi. Alors oui on a des RCP où la... On a quand même la clinique qui vient à certaines RCP, les médecins généralistes peuvent aussi y participer. Et je reviens sur ce que je disais tout à l'heure par rapport à la réunion sur le cancer du sein le Monsieur de la CPTS a dit qu'il n'avait pas le temps de venir au RCP.

14/ Déjà en proposition il y a des choses qui ont été faites sur la pneumo avec des portes ouvertes des conférences débats sur la BPCO ; On a déjà fait aussi des portes ouvertes sur la cancérologie sur l'établissement où on avait vu justement beaucoup de kiné d'IDEL quand on avait fait l'ouverture du premier accélérateur. Là on voulait

le faire avec le nouvel accélérateur avec la stéréotaxie, justement pur montrer le lien, pour montrer qu'on n'avait pas besoin d'aller sur Toulouse, qu'on était à disposition mais l'histoire du COVID nous a un peu embêté mais on le fera avec une conférence de presse et il faut absolument qu'on le fasse un truc pour ça sur la cancérologie et créer du lien.

J'ai envie de dire que la radiothérapie l'a tenter et on voit que ça fonctionne c'est un quand les médecins traitant téléphonent ils sont disponibles immédiatement , ils répondent au tel ils prennent en charge les patients on envoie les courriers rapidement au médecin traitant puisque c'est ce qui est demandé puisque le premier recours demande à avoir tout de suite l'info de quand il a vu le spécialiste, qu'est ce qui a été dit, qu'est ce qui a été mis en place...pour eux aussi le suivre avec les effets secondaires potentiels ... C'est ce que la radiothérapie a mis en place depuis 2011 et depuis on voit bien que au niveau du lien entre la radiothérapie et le premier recours il y a quand même beaucoup de lien et il est durable.

Et nous on voit si on compare entre l'oncologie et la radiothérapie on n'a pas de fuite sur la radiothérapie alors qu'il y en a sur l'oncologie et que c'est les mêmes patients. C'est important de répondre aux questions, des patients du premier recours...

Il faudrait une coordination sur le CH qui ferait le lien. Les agents en poste n'ont pas le temps /maquette/moins de poste... perte de compétences

Pour avoir une coordination il faut avoir une vision globale et connaître tout le monde.

Il faut avoir fait son nid pour pouvoir justement. Et comme les freins sont les égos de tout le monde à mon sens il faudrait quelqu'un qui puisse connaître tout le monde et gommer ces égos et ramener tout le monde. Donc oui je pense que oui il faut une coordination qui ne repose pas que sur une seule personne, sur une équipe mais l'équipe pas un nom, une équipe et qui puisse connaître tout le monde gommer ses égos et faire en sorte de créer une dynamique et recentrer tout. Oui moi je pense que se serait l'idéal, avec du temps derrière. On y gagnera sur le nombre d'hospitalisation et les flux. On pourrait gérer sur le taux d'occupation, le retour à domicile. Mais pour ça il faut du courage, une vision sur le long terme qu'il n'y a pas ici.

Annexe 4 : l'entretien du cadre de

1/ L'équipe hospitalière elle est pluridisciplinaire, et elle englobe le médical et le paramédical. Tout le monde est là pour le bien du patient, pour une bonne prise en charge et pour assurer aussi surtout sur le service de médecine le devenir du patient. Ça rentre dans la continuité.

L'équipe mobile par rapport à l'UMG je vais dire qu'ils viennent en complémentarité de l'équipe hospitalière à proprement dit. Les autres aussi mais sont plus détachés, ils n'y sont pas tout le temps même l'UMG, ce n'est pas forcément pour tous les patients. Tous les patients n'en ont pas forcément besoin alors que la première équipe, l'équipe pluridisciplinaire, l'équipe hospitalière c'est l'équipe qui est propre au patient.

2/ les enjeux se regroupent puisque c'est pour la continuité des soins du patient ou en complémentarité.

L'équipe hospitalière il y a un RAD mais il peut y avoir passage par un SSR après nous, on n'a pas le suivi. Parfois c'est ce qui manque un peu. Alors que l'UMG ils se doivent de re-convoquer les patients pour avoir le suivi, savoir où s'en est.

3/ UMG, l'équipe mobile palliative, plaie et cicatrisation je ne suis pas sûre qu'elle y soit vraiment où alors elle y a été mais elle n'y est plus. Et après moi je connais que ça.

4/ Pour moi c'est plusieurs intervenants de différents statuts, qui interagissent ensemble pour le bien d'un patient.

5/ Quand on en a besoin on fait appel à eux (équipe mobile) par les bons roses. ?Relance sur le CH

Il n'y en a pas parce que normalement il faudrait qu'il y ait des concertations pluridisciplinaires et il n'y en a pas. En fait il travaille chacun dans leur coin.

Je sais pas, moi je connais la MAIA mais c'est très peu avec l'hôpital, par le biais des assistantes sociales mais ils vont plus à domicile ce qui pour moi est dommage. Parce qu'à mettre des organisations en place comme ça, déjà ils ne se sont pas bien

fait connaître à la population puisque la population continue à téléphoner au CLIC à l'extérieur, mais c'est dommage qu'on ne travaille pas avec eux plus étroitement.

6/ Pour l'UMG, au sein d'un service oui parce qu'il y a une équipe vraiment attitrée. Ensuite les soins palliatifs, je trouve qu'ils sont un peu électrons libres, je ne les vois pas vraiment.

Il y a une équipe ressource mais ce n'est pas forcément une coordination. Si on a besoin de l'EMSP ils viennent, si on a besoin de l'UMG ils viennent mais il n'y a pas de coordination. Comme ça devrait se faire tout du moins. Ils travaillent dans leur coin et puis voilà.

7/Les enjeux c'est d'avoir un bon quelques choses de cohérent pour le patient pour une bonne continuité des soins et de son devenir. Et les freins c'est les possibilités que donne le territoire. Soit pour un éventuel RAD auquel cas il faut quand même qui est des intervenants et des fois ce n'est pas si évident que ça de les mettre en place rapidement ou chez certains patients. Et si c'est une institutionnalisation il y a aussi le frein de la possibilité de payer pour le patient et tout ça.

Pas de coordination donc je ne mets pas les guerres de pouvoir et d'égo dans les freins.

Il y en aurait je pense qu'on les verrai mais comme on n'en a pas, je peux pas dire qu'elles y soient vraiment

La notion de premier recours c'est savoir vers qui se tourner en premier pour le suivi du patient à l'issue de l'hospitalisation. Au sein de l'établissement se serait les assistantes sociales et à l'extérieur se serait plus soit SSR soit si c'est un RAD se serait des intervenants comme des libéraux ou les aux de vie...

9/ Ça dépend des besoins des patients mais c'est les IDEL les aux de vie donc les communautés de communes ou certaines associations.

Ça dépend dans un second temps peut-être parce que quand ils sortent de chez nous normalement les médecins doivent faire une ordonnance si il y a besoin d'une IDEL et après si il faut reconduire c'est le médecin généraliste.

Moi je le vois plutôt quand les patients sont ici et qu'après ils rentrent à la maison.

Mis à part pour moi le maintien du patient au domicile au lieu d'une hospitalisation. Après une hospitalisation le retour à domicile et éviter l'institutionnalisation.

11/ Je pense que c'est médecin généraliste dépendant. Parce qu'il y a des médecins généralistes qui se donnent la peine de chercher des personnes pour le premier recours et d'autres non. Pour d'autres justement la facilité c'est l'hospitalisation et après on verra.

L'interaction entre eux est perso dépendante. Et quand elle y est, elle est efficace parce que malgré tout toutes ces personnes du premier recours forment un réseau entre eux. Que se soit kiné, IDEL et ça fonctionne quand même bien de ce que j'en vois.

Je ne saurais pas l'expliquer exactement parce que le fait que les patients soient hospitalisés pour une IDEL ça peut peut-être montrer qu' à un moment donné elle est obligée de passer la main. Et ça, certaines ne l'acceptent pas. La peur du non-retour à domicile donc la perte d'un patient mais pour elle ce sont des clients.

13/ Pour moi ce serait une meilleure prise en charge du patient. En sachant les tenants et les aboutissants, la réalité pour savoir s'il peut réellement rentrer chez lui ou si c'est le fait que ces professionnels veulent le récupérer à tout prix.

14/Moi je pense qu'elle est soutenue par un biais financier. C'est à dire que certains patients, les IDEL veulent les garder parce que financièrement ils rapportent bien et si jamais elles ne les ont plus c'est un manque à gagner pour elles. Moi je le vois dans ce sens-là. C'est pour ça qu'elles ne travaillent pas avec nous. Si on avait une

collaboration il y aurait une meilleure prise en charge du patient parce qu'il serait hospitalisé avant et il y aurait moins de problème.

Elle n'existe pas parce que si elle existait elle serait soutenue et aiderait à une meilleure prise en charge du patient et du coup ça donnerait une meilleure cohésion entre le libéral et l'hospitalier.

Par les professionnels de la structure et de la ville. Si les professionnels ont vraiment envie de travailler avec la structure.

15/Des rencontres régulières. De voir leur problématique à elles par rapport à la prise en charge des patients ce qu'elles rencontrent comme difficultés et nous ce qu'on pourrait apporter.

Annexe 5 : recueil de données

Dimension 1 : équipe mobile hospitalière	Indicateur 1 : définition de l'équipe	Indicateur 2 : missions de l'équipe mobile à l'hôpital	Indicateur 3 : connaissance des équipes mobiles existantes	Informations hors hypothèse
Cadre Co	« qui est sur un	Apporter une	UMSP
gestionnaire 1	service avec un	compétence ou une	Plaies et cicatrisations
	projet »	expertise dont on	UMG
	compétence dans un	manque dans un	CLAT
	domaine dans une	service	CSAPA
	activité équipe médicale et paramédicale avec une expertise dans une spécialité	Elle se déplace Faire du lien avec toutes les équipes de l'hôpital	CEGGID
Cadre de	Elle est	Agit en	UMG, équipe mobile des soins
santé 1	pluridisciplinaire et englobe le médical et le paramédical tout le monde est là pour le bien du patient pour une bonne prise en charge et pour assurer le devenir du patient	complémentarité d'une équipe Continuité des soins	palliatifs, plaie et cicatrisations

Dimension 1 : équipe mobile hospitalière	Indicateur 1 : définition de l'équipe	Indicateur 2 : missions de l'équipe mobile à l'hôpital	Indicateur 3 : connaissance des équipes mobiles existantes	Informations hors hypothèse
Cadre de santé 2	Professionnels de santé multidisciplinaire agissant en fonction d'une spécialité	Agit en transversalité Seconde une équipe pendant une hospitalisation, accompagner une famille	UMG, soins palliatifs
Cadre Co gestionnaire 2	Groupe d'individu médical et paramédical au service d'un patient et d'une prise en charge	Création de lien en fonction de leur spécificité et apport d'une compétence dans un service et au profit du patient Mission transversale	Soins palliatifs UMG Assistante sociale Prado Tout ce qui est hors service et qui gravite dans l'hôpital
Direction des soins	Ensemble de prof qui travaille en collabo et coordonner Différentes compétences Accompagner une prise en charge	Prise en charge du patient	Soins palliatifs UMG MAIA

Dimension 1 : équipe mobile hospitalière	Indicateur 1 : définition de l'équipe	Indicateur 2 : missions de l'équipe mobile à l'hôpital	Indicateur 3 : connaissance des équipes mobiles existantes	Informations hors hypothèse
Faisant fonction cadre de santé	Un ensemble d'acteur qui se coordonne autour du patient pour le prendre en charge, pluridisciplinaire et pluri professionnelle	Meilleur état de santé ou rétablir un état de santé	Soins palliatifs UMG
Pilote MAIA	Des médecins, un cadre, des IDE, des AS, des agents de soins qui travaillent en pluridisciplinarité	Prise en charge du patient	ESA, SSIAD, SAMSAH, soins palliatifs, HAD, réseaux de santé, gestionnaire de cas
IDEC	Une équipe par service : cadre soignants, secrétaire médicale	Prise en charge globale du patient	HAD, réseau, ROADS, SSIAD, gestionnaire de cas, les équipes de coordination, les SPASSAD

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
CDS 1 (CSS)	C'est faire le lien	Freins : chacun veut	Le médecin de l'équipe	Devant tous ces freins
	entre toutes les spécialités/expertis	garder son territoire, problème d'égo, perso	mobile des soins palliatifs	les personnes les plus motivées baissent les
	es	-dépendant, guerre de	Perso-dépendant	bras
	Essayer de ne plus	territoire	Repose uniquement que
	avoir de trou dans	Mauvaise presse	sur une personne et
	les mailles du filet	Enjeux : prise en	quand cette dernière
	pour une prise en charge correcte du patient avec tous les professionnels du territoire	charge efficiente du patient Limiter les ruptures dans les prises en charge	n'est pas là où s'en va ?
		Etre au plus près de la population
		Répondre à un besoin de santé publique
CDS 2	Plusieurs	Enjeux : mise en place	UMG et les soins
	intervenants de	de quelques choses de	palliatifs pour le CH
	différents statuts	cohérent pour le	Sur le territoire : les
	qui interagissent	patient pour une	MATA
	ensemble pour le	bonne continuité des	Mais pas de
	bien d'un patient	soins et de son devenir	coordination au sein du
		Freins : absence de coordination au sein	CH et donc représentée par personne
		du CH

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
CDS 3	C'est rassembler en	Frein : volonté	Pas de coordination au	Pas assez de place
	fonction des	politique de	sein du CH	pour les
	compétences le personnel	l'organiser ou pas, perso dépendant et	Si il y en avait pour moi elle serait représentée	accompagnants et la famille
	nécessaire en	hôpital dépendant, la	par un cadre	Problématique du
	fonction du but	non coordination de la	responsable de	nombre d'intervenants
	recherché	coordination Enjeux : intérêt du patient	l'ensemble de ces équipes mobiles
CDS 4 (CSS)	Mettre en place des	Freins : dépendantes	Le cadre de santé car
	moyens des	des facteurs humains	c'est de la négociation
	ressources pour réaliser une action qui mérite que ce soit coordonner	Les enjeux des autres, organisationnels Enjeux : PEC adaptée et efficiente	non-stop
	Mettre en lien différents opérateurs pour arriver à une bonne action de PEC

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
DSI	Permettre, mettre	Freins : envie de	Projet d'établissement	Identification d'un
	du lien, organiser planifier pour un ensemble, Convergence d'idées, de	coopérer, structurel, organisationnel, géographiques, contrainte budgétaire Enjeux : résultat	GHT CTS	porteur de projet ou d'un personne reconnue par ses pairs capable de rassembler, pas sur une fonction
	thématiques, de	patient, indicateur de		pérenne
	pratiques C'est coopérer pour mettre du lien pour arriver à un résultat ou à un but	la qualité de la santé d'une population, satisfaction des profs		Capacité d'écoute, légitime pour prendre des décisions, avec des compétences

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
CDS 5 (FF)	Ensemble d'acteur	Enjeux : Sécuriser les	Equipe de soins
	qui rassemble des	RAD	palliatifs
	éléments pour	Diminuer les DMS	UMG
	arriver à une	Répondre au mieux	Cadre de santé
	meilleure solution	aux attentes des patients des familles, éviter les ré hospitalisations, prévoir les hospitalisations, maintenir le lien	ASS Sociale
		Freins : manque de connaissances des structures existantes, zone rurale, pénurie des médecins, la temporalité, l `absence de coordination sur le
		CH
Gestionnaire de	Travailler	Freins : perso	Service social
cas	ensemble dans un	dépendant, accord du	Réseau de santé
	but commun	patient	Cadre de santé
	C'est un accompagnement	Enjeux : réussir à accompagner au mieux

Dimension 1 : organisation du premier recours	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les professionnels	Indicateur 3 : les enjeux	Indicateur 4 : l'organisation	Informations hors hypothèse
Cadre Co-	Ne connaît pas la	Médecin	Détecter une	S'organisent en
gestionnaire 1	définition et le définit comme le	traitant, IDEL, kiné	problématique et envoyer le patient vers	association de patient
	médecin traitant	Assistante de vie Orthophoniste	la bonne personne Orienter le patient au bon moment au bon endroit	CPTS
			Gestion des flux
Cadre de santé 1	C'est savoir vers	SSR si le	Maintien au domicile	Communautés des
	qui se tourner en	patient sort en	Après une	communes
	premier pour le	SSR	hospitalisation?RAD	Certaines
	suivi du patient à	Les profs	pour éviter une	associations d'aide à
	l'issue de l'hospitalisation	libéraux si le patient fait un	institutionnalisation	domicile
		RAD

Dimension 1 : organisation du premier recours	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les professionnels	Indicateur 3 : les enjeux	Indicateur 4 : l'organisation	Informations hors hypothèse
Cadre de santé 2	C'est le seul	IDEL médecin	Disponibilité 7j/7 pour	Pas de notion	Définir un délai pour
	endroit où tu	traitant	diminuer le temps de	d'équipe chez les	agir car temps de
	trouves de la lumière quand tu sors de l'hôpital		latence	libéraux SIVOM CIAS	latence plus ou moins long entre la demande et l'action
	C'est les premiers professionnels que tu trouves, qui te répondent pour ne pas laisser le patient seul dans la nature à partir du moment où il y a du besoin
Cadre Co	Pas de définition	Médecin	Satisfaction de la	Coordonnateur?	On ne peut pas sortir
gestionnaire 2		traitant et IDEL	patientèle	médecin traitant Prestataire pour coordonner mais enjeu financier+++	les patients rapidement sans ce maillage là Craintes : que les cabinets lib perdent leur humanité en devenant des mini-structures

Dimension 1 : organisation du premier recours	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les professionnels	Indicateur 3 : les enjeux	Indicateur 4 : l'organisation	Informations hors hypothèse
Direction des soins	Tout ce qui représente le secteur du libéral	Médecin traitant IDEL Structure de prévention	Accès aux soins Suivi de la santé de la pop Rôle de veille sanitaire	Certaines sont gérées par le département tandis que d'autre par le sanitaire
Faisant fonction cadre de santé	Quelqu'un que tu appelles en cas de difficulté sur RAD	Med traitant IDEL	Travailler ensemble, de ne plus être seul, avoir du relai	IDEL et médecin traitant si ils se connaissent
Pilote MAIA	C'est le médecin, l'IDE et le pharmacien	C'est les professions libérales	Répondre à un besoin du territoire	MSP, CPTS
IDEC	C'est le trinôme : médecin généraliste, IDEL pharmacien		C'est un premier niveau de coordination	MSP CPTS

	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Cadre Co	Travailler ensemble	Perso dépendant	Il faudrait une coordination
gestionnaire 1		En fonction si les prof se connaissent ou pas Beaucoup de copinage Pas de soutien de la part de la structure pour encourager le développement du lien avec la ville et vice et versa	sur le CH qui fasse le lien avec l'extérieur et l'ensemble des intervenants, pour avoir une vision globale et interagir tous ensemble autour du patient?on y gagnera sur la
			DMS et la gestion des flux
Cadre de santé 1	C'est le réseau que	Médecin dépendant	Meilleure prise en charge du
	peuvent former un ensemble de professionnel	Pas de lien entre la structure et le premier recours Pas de soutien de la part de la structure mais aussi de la part des professionnels libéraux	patient

Dimension 2 : le lien	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Cadre de santé 2	Articulation des	Pas de réelle coordination entre	Prof représentant la	Lien d'appartenance
	acteurs autour	l'ensemble des acteurs (ville-	coordination en intra
	d'une prise en	ville mais aussi ville- hôpital)	structure et capable de faire	Avoir une personne
	charge	Manque de cohésion	le lien avec les organisations	qui s'occupe
	Créer du lien autour	Si elle était présente ça éviterait	extérieures pour avoir une	réellement de créer ce
	des rencontres entre	à la famille de passer des heures	certaine adhésion de	lien cette
	professionnels	à chercher le prof de santé (idem pour les cadres dans les services) Pas assez de lien, de coordination au moment de la sortie ce qui explique les ré- hospitalisations	l'ensemble des acteurs. Se donner les moyens pour que ça fonctionne Prise en charge de qualité et décloisonnement de la profession	collaboration
		Au moment d'une rencontre physique
		Pour la ville et l'hôpital?pas d'interaction sauf si besoin de formation
		Interaction et collaboration non soutenue car il n'y a pas de réelle volonté

Dimension 2 : le lien	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Cadre Co gestionnaire 2	Travailler ensemble	Pas d'interaction entre ville hôpital (pas de fiche de liaison, manque de communication)?multitude d'acteurs du domicile Je suppose qu'il y a une interaction ville-ville quand il y a une problématique à domicile	Prise en charge du patient Intérêts prof	Où s'arrête le rôle de l'IDEL à domicile ? Avoir un coordonnateur, une personne référente de l'ensemble de ces problématiques et qui coordonnerait la structure avec les coordonnateurs de la ville
Direction des soins	Travailler ensemble	On devrait mais cloisonnement +++ Due à une hyperspécialisation et absence de vue d'ensemble	Meilleure santé de la population Création des CTS en prenant en compte les spécificités du territoire et les problématiques de chaque acteur	Rôle essentiel des ARS qui mettent en musique la politique sanitaire du premier recours et du médico soc, c'est à elle d'harmoniser
Faisant fonction cadre de santé	Travailler ensemble	Pas d'interactions car pas d'outils et cloisonnement+++	Sécuriser la prise en charge qu'elle soit hospitalière ou à domicile	Avoir un véritable lien entre les acteurs par le biais d'une équipe dédiée

Dimension 2 : le lien	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Pilote MAIA	Travailler ensemble	De façon informelle	La collaboration est	Les organisations ne
		Ce n'est jamais fluide avec les	indispensable car les	favorisent pas le
		ES?problématiques différentes	logiques hospitalières et du	travailler ensemble
		manque de communication, copinage	domicile sont différents	Il faut être créatif, inventif et avoir envie
IDEC	Travailler ensemble	Pas d'interaction car territoires	Optimisation de la prise en	Outils de chacun
		différents	charge u patient, diminution	adaptable à chaque
		Interaction en interne dans une	de ré hospitalisation et de	milieu/ un référent par
		même CPTS ou MSP Ville-hôpital?devrait être obligatoire mais perso dépendant, inscrit dans projet d'établissement	l'iatrogénie médicamenteuse	unité

1.	LE CONTEXTE GENERAL		7
	1.1.	UN CADRE LEGISLATIF STRUCTURANT	7
	1.1.1.	La loi du 13 août 2004	7
	1.1.2.	La loi Hôpital Patient Santé et Territoire (HPST)	7
	1.1.3.	La loi relative à la modernisation de notre système de santé	9
	1.1.4.	Ma santé 2022	9
	1.2.	LE TERRITOIRE DE L'OUEST AUDOIS	10
	1.2.1.	Le diagnostic de territoire	10
	1.2.2.	Le Centre Hospitalier de Carcassonne	12
	1.2.3.	L'offre du premier recours	14
	1.3.	LE CONSTAT	18
2.	LA PROBLEMATISATION		21
3.	LE CADRE THEORIQUE		23
	3.1.	DES CONCEPTS CLES	23
	3.1.1.	La coordination	23
	3.1.2.	L'équipe	24
	3.1.3.	La pluralité	25
	3.1.4.	La transversalité	26
	3.1.5.	Le lien	27
	3.2.	LA COORDINATION DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE : L'EXEMPLE DES EQUIPES
	MOBILES DE SOINS PALLIATIFS (EMSP)		28
	3.3. LA COORDINATION DU PREMIER RECOURS : L'EXEMPLE DES RESEAUX		29
4.	L'ENQUETE DE TERRAIN		33
	4.1.	LA PREPARATION DE L'ENQUETE	33
	4.1.1.	Le choix du lieu de l'enquête	33
	4.1.2.	La construction du modèle d'analyse	33
	4.1.3.	Le choix de l'outil	33
	4.1.4.	Les limites de l'enquête	34
	4.1.5.	Présentation des lieux de l'enquête et des professionnels	34
	4.1.6.	Le déroulement de l'enquête	35
	4.2.	PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS	35

4.2.1. Premier objet de recherche : équipe mobile de coordination hospitalière 35

4.2.2. Deuxième objet de recherche : lien avec les organisations du premier
recours 44