Memoire Online - Profil epidémio-clinique des traumatismes de la main à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de N'djili à Kinshasa.

Au Créateur du ciel et de la terre, qui, sans son accord, tout ceci ne serait qu'un rêve.

A mes parents Paul LUKADI et Annie OTSHOPE, en l'honneur de qui, deux statues en marbre devraient être placées devant les institutions d'apprentissage d'une paternité et d'une maternité responsables.

A tous les traumatisés de la main, particulièrement les amputés des mains.

AVANT-PROPOS

Charnière entre d'une part les capacités à développer et d'autre part les besoins sociaux auxquels il faut répondre, l'université soumet le futur cadre à des exigences qui permettent sa formation intégrale. Etant donné que l'acceptation du but suppose l'acceptation de ses moyens, chaque étudiant qui escompte un diplôme de docteur en médecine chirurgie et accouchement, est tenu à présenter une telle enquête. Alors que le feu brûle plus haut quand chacun y jette un morceau de bois, c'est ici l'occasion d'élucider ma gratitude à ceux qui, d'une manière ou d'une autre, m'ont fait un coup de pouce.

Mes remerciements s'adressent tout d'abord à l'Université Notre-Dame du Kasayi, à travers elle, toutes ses autorités pour le savoir intégral et incontesté.

Le trophée de la réussite de ce travail revient au Docteur Donatien TSHITALA BANTU, le directeur, lui dont la sagesse, le savoir, aussi vaste qu'approfondi, les grandes qualités pédagogiques, la simplicité de son abord et sa modestie ont toujours suscité mon engouement. Qu'il trouve ici, l'expression de ma grande reconnaissance, mon profond respect et mes vifs remerciements.

Je serais ingrat, si je n'aurais pas applaudi des deux mains la disponibilité du Docteur Blaise KAPINGA MULUME, lui qui m'a fait un très grand honneur en acceptant de co-diriger ce travail et j'espère être à la hauteur ; son amour pour le travail bien fait, sa rigueur scientifique et son sens social élevé font de lui un homme admirable. Plus qu'un maître, il est comme un père pour moi.

Ma gratitude s'adresse aussi au Professeur Prospère MALANGU, aux Docteurs Jean MUKAYA, Moïse KASONGO, Michel TSHIASUMA, Zéphirin KAMUANGA, Paul KABEMBA, Clément KANEMA pour leurs encouragements, conseils et reflexes au cours de ma formation.

Mon jeune frère Paul LUKADI WA LUKADI Chrinovic, mérite aussi être cité ici, pour son adossement inconditionnel.

Que mes intimes et compagnons de lutte, papa Henry PONGOMBO, révérend Benjamin OKUDI, Pasteur MBOYAMBA, maitre Jean LOKONDE, Rollette TSHIAMA, Felly BAKADIPANDA, Yves KIAMA, Henry TSHIBANGU, Robert NDAYE trouvent ici l'expression de mon gré.

Que tous ceux qui, ont contribué à ma formation et à la réalisation du présent travail, trouvent entre ces lignes la profonde expression de mes sentiments déférents et sincères de gratitude.

LISTE DES ABREVIATIONS

%	: Pourcentage
HASC	: Hôpital de l'Amitié Sino-Congolaise
ATR	: Accident du Trafic Routier
P₁	: Première phalange
P₂	: Deuxième phalange
P₃	: Troisième phalange
€	: Euro
SUVA	: Schweizerische Unfallversicherungsanstalt en Allemand (caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accident)
ATB	: Antibiotique
DC	: Délai de Consultation
LTA CNPR	: Lésion Traumatique Associée : Commission Nationale de Prévention Routière
LO	: Lésion Ouverte
BI	: Bilan Inflammatoire
DM FESUM AG Sfmu	: Devenir de la Main traumatique :Fédération Européenne des Services d'Urgences de la Main : Agression : SociétéFrançaise de Médecine d'Urgence

LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX

1. Liste des figures

Figure 1 :

Figure 2:

Figure 3 :

Les faces de la main

Innervationsensitive de la main

Plaie punctiforme à la paume sans déficit clinique dans les heures qui suivent l'accident. L'exploration retrouve une section complète du nerf médian et de 2 fléchisseurs.

Page 3

Page 4

Page 10

Figure 4 :

Figure 5 :

Testing du fléchisseur profond des doigts, du fléchisseur superficiel des doigts et du long fléchisseur du pouce

L'enroulement des doigts montre un trouble rotatoire du 4e rayon signant le déplacement de la fracture sur ce 4e métacarpien

Page 11

Page 15

Figure 6 :

Figure 7:

Figure 8 :

Répartition annuelle des blessés de la main

Répartition mensuelle des traumatisés de la main

Répartition des blessés de la main selon le sexe

Page 24

Page 25

Figure 9 :

Figure 10:

Répartition des blessés de la main selon la tranche d'âge.

Répartition des blessés de la main selon les lésions traumatiques associées

Page 26

Page 30

Figure 11 :

Répartition des blessés selon l'état de conscience à l'admission

Page 31

Figure 12 :

Répartition des blessés de la main selon la prise en compte de la notion antitétanique

Page 33

Figure 13:

Répartition des blessés de la main selon le respect du calendrier vaccinal antitétanique

Page 34

2. Liste des tableaux

Tableau I Tableau II	: Répartition des traumatisés de la main selon les proportions : Répartition des blessés de la main selon les mécanismes de survenu	Page 24 Page 26
Tableau III	: Répartition des blessés selon le Délai de consultation	Page 27
Tableau IV	: Répartition des Traumatismes selon la main lésée	Page 27
Tableau V	: Répartition des blessés selon les types des lésions	Page 28
Tableau VI Tableau VII	: Répartition des blessés de la main selon les types des plaies : Répartition des traumatisés de la main selon les types des lésions ostéo-ligamentaires	Page 28 Page 29
Tableau VIII Tableau IX	:Répartition des traumatisés de la main selon les sièges de la lésion ostéo-ligamentaire : Répartition des traumatisés de la main selon les types des lésions traumatiques associées	Page 29 Page 30
Tableau X	: Répartition des blessés de la main selon les lésions traumatiques associées du membre supérieur	Page 31
Tableau XI	: Répartition des blessés selon les examens para cliniques	Page 32
Tableau X II	: Répartition des blessés de la main selon les examens biologiques demandés	Page 32
Tableau XIII	: Répartition des blessés selon les types de traitement	Page 33
Tableau XIV	: Répartition des blessés de la main selon les types traitement médical	Page 34
Tableau XV	: Répartition des blessés de la main selon les types de traitement chirurgical	Page 35
Tableau XVI	: Répartition des traumatisés de la main selon le devenir de la main traumatique	Page 35
Tableau XVII	: Répartition des traumatisés de la main selon la prescription d'une antibiothérapie et le délai de consultation	Page 36
Tableau XVIII	: Répartition des traumatisés de la main selon les lésions traumatiques associées et le délai de consultation	Page 37
Tableau XIX	: Répartition des traumatisés de la main selon les types des lésions traumatiques et le délai de consultation	Page 38
Tableau XX	: Répartition des traumatisés de la main selon la prescription du bilan inflammatoire et le délai de consultation	Page 39
Tableau XXI	: Répartition des traumatisés de la main selon les circonstances de survenu et le devenir de la main traumatique	Page 40

RESUME

Les traumatismes de la main sont fréquents en pratique hospitalier. Cette enquête analytique a porté sur 44 blessés de la main admis aux urgences de l'HASC entre janvier 2012 et décembre 2013.

Les traumatismes de la main étaient fréquents (5,3%) surtout en 2013 (61%) ; les blessés étaient jeunes (30,4 ans), de sexe masculin (89%) ; ils ont consulté pour la plupart tard (52,2%) parmi lesquels, la majorité venaient des autres formations médicales (40,9%) ; le plus souvent, à la suite d'un ATR (36,36%), d'une agression (22,7%) et d'un accident du travail (22,7%).

Les deux mains étaient atteintes dans les mêmes proportions, avec une atteinte simultanée dans 27,3% des cas. Les lésions étaient le plus souvent ouvertes (72,7%), avec une prédominance de l'avulsion (51,5%). Les lésions ostéoligamentaires étaient fréquentes (40,9%) avec la prédominance des fractures. Les blessés de la main présentaient souvent des lésions traumatiques associées (75%), surtout au membre thoracique (63,6%) où l'avant-bras était le plus atteint (65,2%). Les blessés étaient lucides (93,2%). L'hématologie a été l'examen biologique le plus prescrit (83,3%) alors que la radiographie standard a été la seule exploration d'imagerie prescrite. Le traitement était le plus souvent chirurgical (75%).

L'évolution de la main traumatique n'était pas favorable dans 54,5%, surtout en l'absence d'ATR.

INTRODUCTION

Moyen d'expression, outil de mesure, organe par excellence du toucher (34), organe préhensile, outil de travail, la main est d'une importance indiscutable ; un chirurgien amputé de ses mains a un sort plus triste que celui qui est radié de l'ordre des médecins ; les faiseurs des miracles n'utilisent-ils pas leurs mains pour réaliser des prodiges et notamment, pour guérir les malades ; ce n'est pas pour rien que les préjudices corporels concernant la main bénéficient de l'attribution de taux d'invalidité plus important que d'autres parties du corps.

Quelques citations lèvent le doute : «Voyez mes mains et mes pieds», (37) une façon pour Jésus de prouver à ses disciples son identité ; « L'homme n'aurait jamais atteint sa place prépondérante dans le monde sans l'usage de ses mains »(22), « l'homme est un animal raisonnable, qui a deux mains, qui se tient débout et parle » (14) ; propos respectifs de Darwin et Aristote ; Engels dit même que la main devient synonyme de travail et de dignité (21).

La main, par sa situation anatomique et son caractère fonctionnel spécifique, est particulièrement exposée à des traumatismes de causes multiples. Les traumatismes de la main représentent un problème important tant par le nombre de patients que par le coût engendré.

Les données suisses révèlent que les plaies de la main additionnées aux plaies digitales représentent environ 76300 cas en Suisse par année, ces plaies concernent les femmes dans 25% des cas. L'âge moyen est de 35 ans. L'association d'une lésion tendineuse à une plaie digitale multiplie par dix la moyenne des prestations allouées(57). En France, le coût moyen d'un accident de la main avec arrêt atteindrait 1 650 € (49). Les accidents de la main et du poignet dans le cadre du travail représentent en France la première cause d'accidents du travail, 25% des accidents du travail avec arrêt de travail (33). Si autrefois (1, 2, 6, 13, 18, 32, 40, 44, 51, 55, 56), les accidents du travail étaient incriminés dans la survenue des traumatismes de la main en Occident ; aujourd'hui la littérature (12, 23, 36) atteste que, les traumatismes de la main ont lieu deux fois plus souvent au cours de la vie courante qu'au cours d'un accident du travail. En Afrique, les agressions et les accidents du trafic routier s'ajoutent comme des puissantes circonstances invalidantes de la main (30, 59, 43). Dans ce cas la main peut être atteinte directement ou indirectement (à travers un segment sus-jacent du membre supérieur), par conséquent la fréquence des séquelles augmente. A Kinshasa, le membre thoracique distal occupe une deuxième place soit 35,15% après la tête et le cou, dans les traumatismes dus aux agressions par arme blanche ; le déficit moteur de la main est de loin la séquelle la plus fréquente avec 34,5% selon la même enquête (30).

Les traumatismes de la main ont montré leur gravité potentielle, avec un retentissement fonctionnel constant en cas de négligence ou de traitement inadéquat. Ils représentent un défi tant diagnostique que thérapeutique. Toute plaie de la main doit être explorée par un personnel compétent avec les moyens adéquats et toute structure saine non vue à l'exploration doit être considérée comme lésée (44).

Je me suis intéressé particulièrement aux traumatismes de la main, à cause du contraste entre le prestige de la main, le nombre élevé des blessés de la main et la conjonction de la négligence des traumatismes de la main, à l'absence du matériel adéquat pour la prise en charge et à l'absence de mise à niveau du personnel de santé en la matière dans mon milieu. La réalisation de cette étude aura confirmé ou infirmé les hypothèses suivantes :

Ø Les agressions et les accidents du trafic routier seraient des générateurs importants des traumatismes de la main;

Déterminer le profil épidémiologique, clinique et pronostic des traumatismes de la main dans la ville de Kinshasa afin d'en améliorer la prise en charge.

Ø Une première partie consacrée à la revue de la littérature dans laquelle je parlerai du rappel anatomique de la main et de la main traumatique.

Ø Une deuxième partie axée aux investigations sur terrain, elle traitera tour à tour des patients, matériels et méthodes, des résultats, de la discussion, des conclusions et recommandations. Un résumé mettra fin à ma recherche.

Chapitre I : RAPPEL ANATOMIQUE

La main est l' organe préhensile effecteur, situé à l'extrémité de l' avant-bras et relié à ce dernier par le poignet. Elle comprend le carpe, le métacarpe et les doigts. Les cinq doigts de la main sont de dehors en dedans le pouce, l'index, le majeur, l'annulaire et l'auriculaire. En position de repos, les doigts sont fléchis, l'index est peu fléchi alors que l'auriculaire est plus fléchi. En position anatomique, les doigts sont écartés et l'axe long du pouce est perpendiculaire au reste des doigts (16, 27, 28).

La main a une face antérieure appelée paume de la main et une face postérieure appelée dos de la main. L'adduction et l'abduction des doigts sont définies par rapport à l'axe passant par le majeur.

La complexité structurelle et fonctionnelle de la main est évidente ! La main est faite des 27 os constants, 20 muscles intrinsèques, 23 tendons des muscles extrinsèques. Elle est innervée par trois nerfs, irriguée par un réseau artériel riche et drainée par un des réseaux denses de l'organisme (14, 16, 27, 28, 36).

1. Les os de la main

Les os de la main sont répartis de la manière suivante : huit os pour le carpe regroupés en 2 rangées de 4. Les os de la rangée proximale sont de latéral en médial : le scaphoïde, le lunatum, l'os triquetrum et le pisiforme ; ceux de la rangée distale sont de latéral en médial le trapèze, le trapézoïde, le capitatum et l'hamalum. Il ya cinq métacarpiens qui sont du dehors en dedans le premier, le deuxième, le troisième, le quatrième et le cinquième métacarpiens, donc un métacarpien pour chaque doigt. Il ya 3 phalanges pour chaque doigts, sauf le pouce qui en a 2 (14, 16, 27, 28, 36).

2. Muscles de la main

Quant aux muscles, il ya les muscles intrinsèques et extrinsèques. Les muscles intrinsèques ont les 2 insertions (proximale et distale) sur les os de la main. Ils jouent un rôle essentiel dans l'indépendance fonctionnelle des doigts. Ils sont : l'adducteur du pouce, le court palmaire, les interosseux, les lombricaux, les thénariens et les hypothénariens. Les muscles extrinsèques ont une insertion proximale à l'avant-bras et une insertion distale à la main ; il s'agit des fléchisseurs (à la face palmaire) et des extenseurs (à la face dorsale) des doigts (14, 16, 27, 28, 36).

3. Les vaisseaux de la main

La main est irriguée par les branches terminales des artères radiale et cubitale, qui s'organisent en arcades palmaires profonde et superficielle. Le drainage veineux est organisé en réseaux profond (satellite au réseau artériel) et superficiel, développé au dos de la main. Le réseau lymphatique n'est pas en reste, il a pour finalité les ganglions de la racine du membre (14, 27, 28, 36).

4. L'innervation de la main

Dr Isserentant: Chirurgie-orthopedique.be - Copyright e-bart.comhttp://www.chirurgie-orthopedique.be/main_poignet.php - Déc. 2008

La main est innervée par les nerfs radial, médian et ulnaire, qui assurent sa motricité et sa sensibilité cutanée (14, 16, 27, 28, 34, 36).

5. Anatomie topographique

Etant donné la corrélation étroite entre la connaissance de l'anatomie de la main et un bon examen physique de la main traumatique, nous nous permettons de nous appesantir sur les rapports des éléments sus-évoqués sur chaqu'une des 2 faces de la main.

5.1. Face palmaire

Les artères radiale et ulnaire donneront naissance respectivement aux arcades palmaires profonde et superficielle. Elles se trouvent au centre de la paume de la main. De ces arcades émergent l'artère principale du pouce et les artères digitales communes. Par la suite, les doigts longs sont vascularisés chacun par deux artères palmaires situées sous les nerfs collatéraux digitaux. Le pouce bénéficie en plus d'un apport artériel dorsal (16, 27, 28, 36, 57).

Le nerf médian abandonne à 4 cm au-dessusdu pli de flexion du poignet, la branche cutanée palmaire responsable de la sensibilité de la paume de la main. Par la suite, le nerf médian passe dans le tunnel carpien donnant naissance à la branche thénarienne responsable de l'innervation motrice des thénariens et deux lombricaux radiaux. Le nerf médian assure la sensibilité palmaire des trois premiers doigts ainsi que celle du versant radial de l'annulaire.

Au poignet, le nerf ulnaire s'engage dans l'espace de Guyon accompagné de l'artère ulnaire. Il se divise peu après en un rameau superficiel assurant la sensibilité palmaire du cinquième doigt ainsi que du versant ulnaire de l'annulaire. Le rameau profond assure l'innervation motrice de la musculature hypothénarienne, des interosseux, des deux lombricaux ulnaires, du court palmaire et de l'adducteur du pouce. Les interosseux assurent la flexion métacarpo-phalangienne, les extensions interphalangiennes proximale et distale ainsi que l'abduction et l'adduction des doigts longs (16, 27, 28, 34, 36, 57).

Le muscle fléchisseur superficiel des doigts est innervé par le nerf médian. Le muscle fléchisseur profond des doigts possède une double innervation : les deux chefs musculaires ulnaires sont innervés par le nerf ulnaire alors que les deux chefs radiaux sont innervés, tout comme le long fléchisseur du pouce, par le nerf médian. Les tendons fléchisseurs superficiels et profonds passent dans le tunnel carpien et se poursuivent dans chaque canal digital, qui contient un fléchisseur superficiel et un fléchisseur profond. Le premier s'insère par 2 bandelettes sur la base de la P₂ et est responsable de la flexion de l'articulation interphalangienne proximale (IPP) ; le deuxième s'insère par une bandelette sur la base de la P₃ et est responsable de la flexion de l'articulation interphalangienne distale (IPD). Le long fléchisseur du pouce qui s'insère sur la base de la P₂ et est responsable de la flexion de l'interphalangienne du pouce. Ils sont entourés de part et d'autre par les pédicules vasculo-nerveux (16, 27, 28, 36, 57).

5.2. Face dorsale

Elle est caractérisée par un réseau veineux très développé, responsable du drainage des doigts. Au fond de la tabatière anatomique se trouve l'artère radiale qui donnera par la suite, en palmaire l'arcade palmaire profonde (16, 27, 28, 36, 57).

Le nerf médian assure l'innervation sensitive de l'extrémité du pouce, de la face dorsale à partir de l'interphalangienne proximale de l'index, du majeur et de l'hémiface dorso-radiale de l'annulaire. Le nerf radial assure l'innervation de toute la face dorso-radiale de la main (la face dorsale pouce, de la première commissure, de la P₁ de l'index, du bord radial de la P₁ du majeur). Le nerf ulnaire assure l'innervation du bord dorso-ulnaire de la main (branche dorso-ulnaire du nerf ulnaire)(16, 27, 28, 34, 36, 57).

L'extenseur commun des doigts donne un tendon pour chaque doigt long. Il se divise en une bandelette médiane qui s'insère à la base de P₂ et étend l'IPP, et 2 bandelettes latérales qui s'insèrent à la base de P₃ et étendent l'IPD. L'extension des métacarpo-phalangiennes est assurée par les interosseux qui rejoignent l'extenseur commun au dos de P₁.

L'index et le 5ème doigt possèdent en plus un extenseur propre qui leur permet une extension indépendante.

Au pouce, le long extenseur s'insère à la base de la P₂ et permet l'extension de l'interphalangienne et la rétro pulsion de la colonne du pouce. Il délimite le bord ulnaire de la tabatière anatomique. Le court extenseur s'insère à la base de P₁ et étend la métacarpo phalangienne.

L'appareil extrinsèque, que représentent des muscles effectuant l'extension du poignet ainsi que des muscles effectuant l'extension digitale et des métacarpo-phalangiennes, est innervé par le nerf radial.

L'innervation de l'appareil intrinsèque est assurée majoritairement par le nerf ulnaire, à l'exception des deux muscles lombricaux de l'index et du majeur et des muscles thénariens externes qui sont innervés par le nerf médian (16, 27, 28, 36, 57).

Chapitre II : LA MAIN TRAUMATIQUE

1. Définitions

La main est l'organe terminal du membre thoracique, formé d'une partie élargie articulée sur l'avant-bras et terminé par cinq appendices (les doigts), eux-mêmes articulés en plusieurs points et dont un (le pouce) est opposable aux quatre autres (24).

La main est un ensemble moteur et sensitif d'une importance exceptionnelle. Elle est l'organe primordial de l'appareil locomoteur (34).

Traumatique est un adjectif qui vient du mot traumatisme. Celui-ci désigne l'ensemble des conséquences sur l'organisme de l'action d'une violence extérieure (48). L'OMS définit le traumatisme comme un « dommage physique subi par un corps humain lorsqu'il est brutalement soumis à des quantités d'énergie (mécanique, thermique, chimique, rayonnée) qui dépassent le seuil de tolérance physiologique ou privé d'un ou plusieurs éléments vitaux (oxygène, chaleur)» (45).

2. Epidémiologie

La main, cet organe qui a un large spectre d'actions, est par conséquent plus victime que d'autres parties du corps. La main est non seulement victime des accidents de travail, de sport, de ménage, d'agression ; d'accident de circulation, des lésions iatrogènes, mais aussi des atteintes des segments sus-jacents du membre thoracique.

Chaque année, 1,4 million de personnes sont victimes d'accident de la main en France. Très souvent, les blessures sont graves (17, 23, 36, 44). D'après les données parisiennes, malgré l'amélioration de la sécurité des machines, la fréquence des accidents de la main au travail reste élevée. Ils représentent environ le 1/3 de l'ensemble de l'année, 467 000 blessés reçues aux urgences dont 207 000 graves (33). Le coût moyen d'un accident de la main avec arrêt de travail atteindrait 1 650 € (49). Le nombre des blessés accueillisaux urgences de l'hôpital de Brive en France est de 1582 (soient 8 %) (59). Selon les statistiques de la SUVA, les plaies de la main additionnées aux plaies digitales représentent environ 76300 cas en Suisse par année (57).

Une étude marocaine sur les traumatismes des membres par agression rapporte que les lésions prédominaient aux membres thoraciques soit 76% sur 1637 victimes d'agression des membres. Ces lésions des membres thoraciques étaient essentiellement distales soient 55% des toutes les lésions des membres, parmi lesquelles les lésions des tendons de la main et du poignet représentaient 32%, les fractures des métacarpiens représentaient 11%, les luxations des doigts représentaient 0,6% et les seules amputations enregistrées ont concerné la main et les doigts (52). Dans une étude faite à Kinshasa sur les lésions traumatiques par arme blanche, les traumatismes du membre thoracique distal occupent la deuxième place soit 35,1%, après celles de la tête et du cou. Dans cette même étude, le déficit moteur de la main représentait la première séquelle soit 34,5% (30). Dans une étude réalisée à Bukavu les atteintes du membre thoracique occupent la troisième place soit 17,3% sur 202 traumatisés de la voie publique, après la composante tête-cou et le membre pelvien (42).

3. Etiologie

Il ya une disparité d'agents vulnérants ; l'agent vulnérant dépend fortement de la circonstance de survenu du traumatisme.

L'agent vulnérant est différent selon qu'il s'agisse de l'accident du trafic routier, d'accident du travail, d'accident domestique, du sport. En cas d'agression, il peut s'agir par exemple de l'arme à feu ou de l'arme blanche.

4. Clinique

Les particularités anatomo-fonctionnelles de la main lui rendent souvent victimes dans la vie courante. Aborder les traumatismes de la main, c'est connaître les mécanismes lésionnels et leurs implications, avoir une conduite pratique adaptée. L'examen d'un traumatisé de la main est d'une importance capitale, il est fait d'un interrogatoire rigoureux et d'un examen physique systématique.

L'interrogatoire s'intéresse non seulement aux identités socio démographique et médicale (terrain) du patient, mais aussi aux circonstances de survenue, aux mécanismes du traumatisme et au délai de consultation.

Le bilan physique, quant à lui comporte l'examen cutané, vasculaire, nerveux, tendineux et ostéo articulaire. Avant de se lancer dans les détails, certains dogmes doivent être rappelés à tout celui qui a le courage d'examiner une main traumatique :

Ø Toute plaie est une lésion des pédicules et des tendons jusqu'à preuve du contraire, tout traumatisme fermé est une fracture ou une entorse jusqu'à preuve du contraire.

Ø Toute plaie doit être explorée par un personnel médical compétent avec les moyens adéquats et toute structure saine non vue à l'exploration doit être considérée comme lésée. (10, 34, 44)

Les traumatismes de la main seront approchés sous deux facettes (en fonction de l'examen cutané) : les traumatismes fermés et les traumatismes ouverts.

a. Traumatismes ouverts

Il s'agit en fait des plaies de la main. Quel que soit l'aspect de la plaie, une atteinte des éléments sous-jacents (tendons, nerfs, vaisseaux, articulations) devra toujours être recherchée. Il faut particulièrement se méfier des plaies de petite taille sans gravité apparente car elles peuvent tout aussi bien s'accompagner des lésions des éléments nobles sous-jacents. L'objectif dans l'examen d'une main traumatique, c'est de ne pas méconnaitre des lésions souvent difficiles à rattraper. Les plaies de la main peuvent être étudiées de divers façons, elles le seront ici selon qu'elles soient ventrales (palmaires) ou dorsales. La connaissance de l'anatomie est un préalable indispensable dans cet exercice audacieux(10, 34, 44).

Figure 3 : Plaie punctiforme en pleine paume à l'aplomb du canal carpien sans déficit clinique dans les heures qui suivent l'accident. L'exploration retrouve une section complète du nerf médian et de 2 fléchisseurs.

Il a pour but d'attester l'absence de la dévascularisation, avec comme paramètres : la coloration, la chaleur, le pouls capillaire. Le doigt peut être même piqué par une aiguille à la recherche d'un saignement.

La dévascularisation traduit la section des 2 artères digitales propres du même doigt (situation fréquente dans les plaies transversales de la face palmaire d'un doigt)(10, 44, 57).

Sur le plan sensitif, on testera la sensibilité de chaque hémipulpe (toucher-piquer, discrimination de 2 points, effleurement à la compresse) ; le patient ayant les yeux fermés et toujours de façon comparative par rapport au côté sain.La fiabilité de cet examen reste relative : perception faussée par la douleur, patient parfois peu coopérant (âgé, imprégnation éthylique...).

Le bilan moteur est établi par l'exécution des mouvements à la commande. Là aussi, il faut faire la part des choses avec une lésion tendineuse (10, 44, 57).

Afin de tester la fonction tendineuse, les tendons superficiels et profonds doivent être testés de manière différenciée.

Le fléchisseur superficiel est testé en demandant au patient de plier électivement l'interphalangienne proximale en neutralisant l'action du fléchisseur profond par blocage des deux doigts adjacents par appui sur leurs pulpes distales.

Le fléchisseur profond est testé en bloquant en extension l'articulation métacarpophalangienne et interphalangienne proximale du doigt blessé et en demandant au patient de plier l'interphalangienne distale ce doigt.

Le maintien de la P₁ du pouce par l'examinateur permet de tester l'action du tendon long fléchisseur du pouce.

En cas de section incomplète ou de plaie simple de la gaine des tendons fléchisseurs, la position des doigts est normale ainsi que la mobilité active. Une flexion contre résistance douloureuse est le témoin soit d'une plaie de la gaine des fléchisseurs pouvant occasionner un phlegmon si celle-ci est méconnue, soit d'une plaie partielle pouvant être à l'origine d'adhérences péritendineuses avec raideur, du ressaut douloureux à la mobilisation active du doigt (cicatrisation nodulaire), ou de la rupture tendineuse secondaire à l'utilisation de la main par fragilité tendineuse. L'exploration chirurgicale doit être systématique (10, 44, 57).

Figure 4 : Testing du fléchisseur profond des doigts, du fléchisseur superficiel des doigts et du long fléchisseur du pouce

En cas de plaie en regard de la tabatière anatomique, une plaie de l'artère radiale doit être exclue. Concernant les doigts longs, devant une large plaie délabrante emportant la face cutanée dorsale, il conviendra d'exclure une stase veineuse susceptible de mener à une nécrose digitale par engorgement. La stase veineuse se manifeste par un doigt turgescent bleuté et violacé (10, 44, 57).

La sensibilité sera testée au niveau de la face dorsale de la première commissure (territoire innervé par la branche superficielle du nerf radial) ainsi qu'au niveau de la face dorsale du cinquième métacarpien (territoire innervé par la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire). La lésion d'une branche sensitive dorsale n'a en général pas de conséquence clinique en raison de la multiplicité des rameaux sensitifs (10, 34, 44, 57).

La chute spontanée d'un ou plusieurs segments digitaux est suspecte d'une lésion tendineuse. Au dos des articulations de la main et des doigts, la plaie du tendon extenseur est quasi obligatoirement associée à une plaie articulaire.

L'extension métacarpophalangienne permet de tester les tendons extenseurs communs et extenseurs propres des doigts longs.

L'examinateur demandera au blessé de «faire les cornes», afin de tester indépendamment les extenseurs propres de l'index et de l'auriculaire.

L'extenseur commun doit être aussi analysé de façon précise du fait des possibilités de compensation par les junctura en cas de plaie tendineuse de l'extenseur commun des 3^éme et 4^éme doigts en amont des celles-ci.

Hyperextension métacarpo-phalangienne prouvant l'intégrité des tendons extenseurs extrinsèques.

Le testing de la bandelette médiane de l'appareil extenseur se réalise contre résistance en demandant au patient d'étendre l'articulation interphalangienne proximale alors que l'examinateur bloque P₂ en appuyant sur la face dorsale de P₂ .L'absence de l'extension signe une lésion totale de la bandelette médiane.

Le testing des bandelettes terminales de l'appareil extenseur se réalise contre résistance en demandant au patient d'étendre l'articulation interphalangienne distale alors que l'examinateur bloque P₃ en appuyant sur l'ongle. L'absence de l'extension signe une lésion totale des bandelettes terminales.

Le long extenseur du pouce est testé, main posée à plat sur le plan de la table en demandant au patient de décoller le pouce vers le plafond. A la rétro pulsion de la colonne du pouce, s'associe une hyper extension inter phalangienne. Une extension inter phalangienne sans hyper extension est permise en cas de section du long extenseur du pouce par l'action des muscles intrinsèques du pouce et de leur dossière. Il peut aussi être testé en demandant au patient d'étendre l'articulation inter phalangienne du pouce alors que l'examinateur bloque P₂.

Le court extenseur du pouce est testé grâce à une extension active contre résistance de la métacarpo phalangienne.

Toute plaie d'une région articulaire ou para-articulaire doit être explorée. Cliniquement, le patient présente une douleur à la mobilisation de l'articulation. L'issue de liquide synovial par la plaie est exceptionnelle. Une radiographie de face et de profil est utile à la recherche des corps étrangers et d'une pneumarthrose qui confirme la plaie articulaire. Le risque, si le diagnostic est méconnu, est l'évolution vers l'arthrite avec destruction du cartilage articulaire.

Toute atteinte tendineuse, nerveuse, vasculaire ou articulaire constitue un élément de gravité.

La notion du traumatisme complexe de la main peut être évoquée en cas d'association de deux ouplusieurs lésions graves, cutanée ou osseuse, tendineuse ou vasculo-nerveuse, mettant enpéril le pronostic vital ou fonctionnel de la main (10, 44, 57).

b. Traumatismes fermés

Je parviendrai à ces lésions selon qu'elles siègent sur le carpe, le métacarpe et les doigts.

Les plus fréquentes des fractures du carpe sont celles du scaphoïde (70 %), suivie par les fractures du pyramidal.

Plus fréquente chez l'homme, il s'agit d'une lésion du jeune adulte. C'est lors de la dorsi flexion du poignet, surtout si elle est combinée à une déviation radiale, que le scaphoïde rencontre la résistance du radius. Un mouvement brusque, classiquement une chute sur la main ouverte, peut fracturer le scaphoïde. Le trait est le plus souvent simple, siégeant le plus souvent au col, non déplacé.

La fracture doit être suspectée lors de tout traumatisme du poignet, surtout s'il existe une douleur sur le bord radial du poignet.

La douleur doit être recherchée dans la tabatière anatomique (une douleur à ce niveau peut être due aussi à une fracture de la styloïde radiale, ou à une fracture de la base du 1^er métacarpien).

La douleur doit être aussi recherchée à la face dorsale du poignet, en regard du scaphoïde ; soit en faisant la traction axiale du pouce, ou en demandant au blessé de faire la rétro pulsion du pouce.

Il est souvent très difficile d'objectiver le trait de fracture sur les radiographies initiales ; le trait n'est parfois visible que vers le 15^ème jour. D'où la règle de refaire une radio du poignet entre 10 et 15 jours pour tout traumatisme important du poignet qui n'a pas fait sa preuve. La tomodensitométrie et même la résonnance magnétique peuvent s'imposer en cas de persistance des plaintes contrastant avec l'absence des lésions à la suite des explorations d'imagerie.

La vascularisation de l'os scaphoïde se fait à rebours, ce qui explique les défauts de consolidation fréquemment observés (11, 19, 20, 29, 36, 46, 47, 50).

Elles sont bénignes ou graves, pouvant entraîner au maximum, une subluxation et même une luxation. Il ne s'agit pas d'un diagnostic d'élimination d'une lésion ostéoarticulaire, par ce qu'une lésion ligamentaire peut accompagner une lésion ostéoarticulaire.

Les entorses bénignes entraînant comme dans toutes les entorses, des douleurs à la mobilisation, la radiographie est normale.

Les entorses graves quant à elles, sont caractérisées par des ruptures ligamentaires qui entraînent des modifications des rapports des os du carpe entre eux, lors des mouvements forcés. Elles sont objectivées par des clichés dynamiques.

La luxation isolée du semi-lunaire en avant (la plus fréquente) où tous les os restent en place, sauf le semi-lunaire qui passe en avant. On peut noter l'existence de troubles dans le territoire du nerf médian qui est refoulé par l'os.

La luxation rétro lunaire du carpe, dans ce cas, le semi-lunaire reste sous le radius et tout le reste du carpe se luxe en arrière. Souvent, existe une fracture associée du scaphoïde : luxation trans-scaphoïdienne (29, 35, 44).

Elles atteignent le col, la diaphyse, la base ou parfois, la tête et le revêtement cartilagineux. Le déplacement est lié à la traction des fléchisseurs et des interosseux.

Les fractures de la diaphyse métacarpienne peuvent être déplacées ou non, dans la première éventualité, il peut s'agir de la rotation, ou de l'angulation. L'examen clinique en cas de suspicion d'une fracture diaphysaire métacarpienne des doigts longs ne peut être considéré comme fini, si l'examinateur n'a pas demandé au malade de fléchir ses doigts. Car normalement les doigts s'enroulent harmonieusement ; lorsqu'il ya déviation d'un doigt, on dit que la fracture diaphysaire du métacarpien est déplacée, l'attitude va changer par conséquent.

Les fractures de la base du premier métacarpien articulaire avec subluxation (fracture de Bennet), articulaire pluri fragmentaire (fracture de Rolando) ou extra articulaire sont conséquences d'un mécanisme de guidonnage ou d'un coup de poing.

La fracture du col du cinquième métacarpien est la plus fréquente du reste, le plus souvent conséquence d'un coup de poing (29, 35, 44).

Figure 5- L'enroulement des doigts montre un trouble rotatoire du 4e rayon signant le déplacement de la fracture sur ce 4e métacarpien

Les plus réputées sont l'entorse et la luxation de la métacarpophalangienne du pouce. C'est ainsi qu'un traumatisme à ce niveau nécessite une radiographie et un testing sous anesthésie locale (même si pas de fragment osseux) pour dépister une lésion complète du ligament latéral (qui conduit à une attitude spécifique) (11, 35, 44).

Les fractures articulaires des phalanges sont des lésions invalidantes car elles se compliquent toutes d'une diminution des amplitudes en flexion-extension de l'IPP. Une luxation associée rend ces traumatismes fermés une urgence thérapeutique. Les lésions de la dernière phalange, celle qui supporte l'ongle, font suite à des écrasements (29, 35, 44).

Les chutes, ou les chocs dans l'axe du segment digital peuvent entraîner des lésions des ligaments latéraux ou de la plaque palmaire de cette articulation susceptible. L'articulation est douloureuse et volumineuse. En cas de luxation palmaire, le risque de rupture de la bandelette médiane de l'appareil extenseur est réel (35, 44).

Ø La radiographie standard, est l'examen le plus nécessiteux, en première intention ou en deuxième intention.

Ø L'échographie est souvent demandée quand on suspecte des lésions ligamentaires, ou des lésions d'autres tissus mous (comme les vaisseaux avec l'échographie doppler).

Ø Le scanner, la scintigraphie et la résonnance magnétique s'imposent surtout en troisième intension ; le cas le plus typique est celui des fractures du scaphoïde.

Ø La biologie peut être demandée, surtout l'hématologie en cas des solutions de continuité cutanée pour évaluer le retentissement hémodynamique ; le bilan inflammatoire est aussi nécessaire en cas d'une forte suspicion d'infection (en fonction du délai, du lieu et de la circonstance de l'accident).

3. Traitement

Le traitement des traumatismes de la main est fortement tributaire de la qualité de l'examen physique. Ainsi les traumatismes de la main se traitent chirurgicalement ou orthopédiquement en y joignant souvent le traitement médical.

Quelque soit la gravité de la plaie, le parage chirurgical doit être systématique et constitue le premier temps du traitement. Dans l'attente du traitement chirurgical, toute plaie doit être protégée par un pansement antiseptique. Une antibioprophylaxie sera débutée si l'on suspecte la lésion d'un élément noble ou si la plaie est souillée, contuse. On vérifiera la validité de la vaccination antitétanique. Deux lésions doivent bénéficier d'une prise en charge en urgence dans les 6 heures suivant le traumatisme :

Ø la dévascularisation : une suture artérielle sera réalisée sous microscope. Un retard de traitement entraîne des lésions ischémiques définitives ;

Ø la plaie articulaire : l'articulation doit être lavée abondamment après réalisation des prélèvements bactériologiques. L'antibioprophylaxie est systématique.

En cas d'amputation, le résultat final d'une replantation est conditionné par de nombreux facteurs : le mécanisme et le niveau d'amputation, le conditionnement et la durée d'ischémie du fragment amputé, la technique chirurgicale, les soins et la rééducation postopératoire.

Le domaine des replantations de la main et des doigts a considérablement évolué grâce au développement de la microchirurgie.

Toute fracture articulaire, ouverte, associée à des lésions tendineuses ou une perte de substance cutanée sera le plus souvent opérée (11, 44).

C'est ici où il ya la vraie compétition entre les traitements orthopédique et chirurgical. Mais il ya certaines lésions qui, en première intension nécessitent l'un ou l'autre.

Ø Des lésions de la base du pouce : les luxations trapézométacarpiennes et les fractures de la base du premier métacarpien (Bennet, Rolando) ;

Ø Des fractures stables (non déplacées) des métacarpiens et de la P₁ des doigts longs ;

Négligés ou mal traités, les traumatismes de la main entrainent des conséquences redoutables parfois toute la vie. Il peut s'agir d'une infection carabinée comme une fasciite nécrosante (surtout chez les immunodéprimés), des séquelles comme un déficit moteur, pseudarthrose (surtout en cas des fractures du scaphoïde), raideur, une atrophie d'un segment ou de toute la main, des amputations.

Même traitées correctement, certaines lésions nécessitent une révision, il s'agit par exemple des fractures du scaphoïde. L'arme efficace contre ces corollaires malheureux, c'est la précocité d'une intervention adéquate.

Les traumatismes de la main vont au-delà des conséquences médicales, pour heurter même les aspects social, professionnel et économique.

Parler de la prévention des traumatismes de la main revient à se rappeler de la panoplie étiologique des ces traumatismes ; à ce niveau le problème dépasse les limites de la médecine, pour discuter avec les services de sécurité (concernant les agressions), la police de circulation routière (concernant les accidents du trafic routier), les organisations en charge du travail (pour les accidents de travail), ainsi de suite.

Chapitre III : PATIENTS, MATERIEL ET METHODES

III.1. PATIENTS ET MATERIEL

III.1.1. Patients et Période de recherche

La présente étude a couvert la période allant de janvier 2012 à décembre 2013. 44 dossiers exploitables ont été retenus sur un total de 68 traumatismes de la main. Cet effectif comporte 39 hommes et 5 femmes.

III.1.2. Cadre d'étude

L'Hôpital de l'Amitié Sino-Congolaise (HASC) est une jeune structure sanitaire créée par l'arrêté ministériel numéro 152/CAB/MIN/BY/NC/2006 du 10 mars 2006. Construite d'avril 2004 à février 2006, cette institution publique de l'Etat congolais placée sous la tutelle du ministère de la santé publique a été inaugurée par le Chef de l'Etat le 04 septembre 2007, alors que le démarrage effectif des activités a eu lieu le 08 octobre 2007.

L'HASC est situé dans la ville province de Kinshasa, dans le district de la Tshangu, dans la commune de N'djili au quartier 7, au croisement des avenues LUDISI et de l'HOPITAL. Il est borné :

L'HASC a 4 bâtiments qui s'étendent sur une superficie de 100 mètres carrés. Le premier en forme de V a deux niveaux et le second, en forme de U a un seul niveau. Il ya aussi 2 bâtiments annexes à la face postérieure de l'Hôpital et un château d'eau d'une capacité 20 000 litres au-devant. L'HASC a une capacité accueil de 150 lits.

L'HASC comporte les organes suivants : le conseil de Gestion, dirigé par le bourgmestre de N'djili, qui conçoit, oriente et décide ; le comité directeur, chargé de l'application et du suivi des décisions du conseil de gestion, il est dirigé par le médecin directeur.

Cet établissement de l'Etat congolais fonctionnant avec deux missions de la coopération chinoise est une des institutions de santé qui fait la fierté de la ville. Elle est organisée en services médicaux traditionnels : la Chirurgie, la médecine interne, la gynécologie-obstétrique et la pédiatrie ; des services médicaux spécialisés : l'anesthésie-réanimation, la stomatologie-dentisterie, la dermatologie, l'oto-rhino-laryngologie, l'ophtalmologie ; des services paramédicaux :l'imagerie médicale, le laboratoire, la kinésithérapie, la nutrition-diététique et la pharmacie ; des services particuliers : les urgences, le triage ; les services spécifiques chinois comme l'acupuncture ; les annexes : la buanderie, la réception, la perception, les archives, la stérilisation, les cuisines, les restaurants, la morgue.

Soulignons que, relevant des services médicaux traditionnels et certains services médicaux spécialisés, la partie chinoise est représentée. Régulièrement équipée à travers la coopération chinoise, l'HASC a l'avantage d'avoir le matériel de pointe, c'est le cas de l'amplificateur de brillance et des salles d'opération qui respectent le métier d'Hippocrate.

III.1.3. Outils utilisés

Ø Fiches de collecte des données, dossiers des patients, registres du service de chirurgie et des urgences.

III.2. Méthodes

III.2.1. Nature de la recherche

Cette étude est analytique, de cohorte historique, réalisée à l'Hôpital de l'Amitié Sino-Congolaise. Elle a consisté à une revue documentaire basée sur les éléments des dossiers des urgences et d'hospitalisation en chirurgie.

III.2.2. Echantillonnage

a) Critères d'inclusion

Tout traumatisé ayant présenté les atteintes de la main, ayant été reçu aux urgences de l'HASC, ayant eu une fiche de consultation, ayant été soumis à un examen clinique complet à l'issue duquel une conduite a été dictée ; a fait l'objet de cette étude.

b) Critères d'exclusion

Tous les dossiers ne répondant pas aux critères ci-dessus définis n'ont pas été pris en compte dans cette étude.

III.2.3. Paramètres étudiés et leurs définitions opérationnelles

c) Profession : l'occupation des blessés a été recherchée. Ce paramètre n'a pas servi à l'enquête car la plupart de fiches n'en disposaient pas !

d) Répartition annuelle des traumatisés : les fluctuations temporelles des traumatismes de la main ont été abordées ici.

a) Le côté lésé, s'agissait-il de la main dominante ? (renseignement non disponible) de la main gauche ou de la main droite ?

b) Mécanisme de survenu : il s'agissait des circonstances où les traumatismes ont eu lieu, c'est-à-dire le ménage, le sport, l'ATR ...

c) Délai de consultation, c'était le moment écoulé entre le traumatisme et la consultation.

d) Moyens d'évacuation du traumatisé : c'était la modalité de transport utilisée pour l'acheminement des traumatisés. Cette variable n'a pas été retrouvée dans bon nombre de fiches.

e) Tare associée, il a été question ici de fouiller les pathologies médicales (surtout chroniques) du traumatisé qui pouvaient influencer le pronostic de ses lésions comme le diabète, l'hypertension artérielle. Donnée qui n'a pas été exploitée car la majorité de fiches n'en disposaient pas !

f) Etat de conscience du traumatisé à l'admission, il s'agissait ici du statut neurologique du traumatisé à la réception : lucide ou non

g) Type de lésion, les atteintes traumatiques de la main ont été classées en 3 :

- Indirecte : lésion ouverte ou fermée siégeant au segment sus-jacent du membre thoracique (avant-bras, coude, bras et épaule) ayant des répercussions sur la main.

h) Lésions associées : A part la définition en compréhension (présence ou non des lésions traumatiques autre que celles de la main), la définition en extension a été aussi mise au point. En cas de leur présence, ces lésions traumatiques ont été typées (selon qu'il s'agisse des composantes : Tête & cou, Membre thoracique, Thorax, Abdomen et Membre pelvien), ce qui justifie diverses associations (exemple : Tête & cou + Membre thoracique + Membre pelvien) quand, à part la main les composantes citées ont été aussi concernées par le traumatisme. La composante Membre thoracique a été abordée autrement car elle a été considérée ici sans la main et le poignet, ce qui justifie que les lésions traumatiques associées aient encore été étudiées au sein de cette composante.

i) Examens para cliniques, ils ont été groupés en deux (la biologie et l'imagerie médicale). La biologie a été quant à elle abordée selon qu'il se soit agi de l'hématologie, du bilan inflammatoire et autre bilan, comme la glycémie. Le jeu d'esprit a été inhibé en cas d'imagerie par ce qu'elle n'a été faite que de la radiographie standard.

a) Notion antitétanique, deux aspects ont été étalés : le respect du calendrier vaccinal chez le traumatisé d'une part et la prise en compte de ce calendrier par le personnel médical d'autre part ;

b) Attitude thérapeutique, le traitement entrepris a été typé (médical, orthopédique ou chirurgical), il ya eu des cas où le traitement chirurgical a été appliqué après échec du traitement orthopédique et ceci a été représenté de la manière suivante : Orthopédique + Chirurgical.

Le traitement médical a été réparti en 3 : les antalgiques, l'antibiothérapie et autres (comme la vitamine C, le flammazine...). Ces composantes du traitement médical pouvaient être administrées seules ou en association.

- Parage chirurgicale : les actes du parage n'étaient pas élucidés, je me suis contenté à transcrire les mots de l'examinateur ;

- Attouchement au mercurochrome : application du mercurochrome sur les solutions de continuité cutanée superficielles, sans les suturer ;

c) Devenir de la main, l'évolution de la main traumatique après sa prise en charge à l'HASC a été étudiée de la manière suivante :

- Favorable : quand la main traumatique retrouve sa morphologie et sa fonction après le séjour à l'HASC ;

- Séquelle : regroupe les anomalies morphologiques (surtout après brûlures), fonctionnelles (déficit neurologique, raideur, mobilité anormale) ;

- Infections : il s'agit des infections déclarées à partir des signes locaux ;

- Amputation : a été considéré comme, amputé, un blessé qui a été retranché d'une partie du doigt, du doigt tout entier, de la main (isolement ou avec d'autres segments sus-jacents du membre thoracique).

II.3. Analyse des données

La saisie des textes (le protocole de recherche, la fiche de collecte et le mémoire) a été faite à l'aide du logiciel Word 2007. Les données ont été enregistrées et analysées à l'aide du logiciel Epi Info version 3.3.2 et du logiciel Excel 2007. Leurs illustrationsont été faites sous forme des tableaux et des graphiques. Les variables quantitatives ont été résumées en moyenne et pourcentage.

Chapitre IV : LES RESULTATS

		Effectifs		Pourcentage
		n	N
Traumatisés aux urgences	ATR	16	123	13%
	Autres	28	107	26,17%
Patients aux urgences	2012	17	411	4,13%
	2013	27	410	6,58%

5,35% est la fréquence annuelle des traumatisés de la main aux urgences chirurgicales de l'HASC. Les traumatismes de la main ont été fréquents en cas d'ATR ou non. Mais, les ATR atteignent moins la main que les autres traumatismes : |å|=2,53 > 1,96 (avec = 5%).

Il ya eu plus des traumatisés de la main en 2013, 27 blessés sur 44 soient 61,36%.

Le mois de juillet a enregistré le plus grand nombre des traumatisés de la main 6 sur 44 soient 13,63%, suivi des mois de janvier et d'octobre avec 5 blessés soient 11,36% chacun.

Parmi les 44 blessés de la main, 39 étaient de sexe masculin (88,63%) et 5 de sexe féminin (11,36%).

L'âge moyen des blessés de la main a étéde 30,45 ans. 16-30 ans a été la tranche d'âge la plus touchée avec 43,2% d'atteintes traumatiques de la main.

Tableau II : Répartition des blessés de la main selon les mécanismes de survenu

Circonstance de survenu	Effectifs	Pourcentage
Ménage	2	4,5%
Accident du Travail	9	20,5%
Sport	1	2,3%
Agression	9	20,5%
Brûlure	6	13,6%
Accident du Trafic Routier	15	34,1%
Acc. du Travail et Brûlure	1	2,3%
Agression+ Brûlure + ATR	1	2,3%
Total	44	100,0%

Lesaccidents du trafic routier ont été la première cause des traumatismes de la main avec 16 cas sur 44, soient 36,36 % ; suivis des agressions et des accidents du travail, 10 cas chacun soient 22,72%.

Délai de Consultation	Effectifs	Pourcentage
= 6 heures	13	29,5%
>6 heures	5	11,4%
>6 et transféré	18	40,9%
= 6 heures et transféré	8	18,2%


Total	44	100,0%

23 blessés de la main soient 52,27% ont consulté l'HASC après 6 heures parmi lesquels 18 blessés étaient d'abord reçus dans des structures de santé périphériques et transférés par la suite à l'HASC.

Les deux mains ont été atteintes séparément dans des mêmes proportions (36,36%) ; alors que, 27,27 % des blessés de la main ont eu une atteinte simultanée des deux mains.

32 blessés soient 72,72% des traumatisés de la main ont présenté des plaies, alors que 3 blessés soient 6,81% ont présenté au niveau de la main des répercussions des atteintes traumatiques des segments sus-jacents.

Tableau VI : Répartition des blessés de la main selon les types des plaies

L'avulsion était la lésion la plus fréquente des plaies de la main avec 17 cas sur 32 soient 53,12%.

Tableau VII : Répartition des traumatisés de la main selon les typesdes lésions ostéo-ligamentaires

lésion	Effectifs	Pourcentage
Fracture ouverte	5	27,8%
Fracture fermée	6	33,3%
Entorse Luxation	1 0	5,6% 0%
Amputation	6	33,3%
Total	18	100,0%

La fracture fermée et l'amputation ont été les lésions ostéo-ligamentaires les plus rencontrées avec chacune 6 cas sur 18 soient 33,33% ; suivies de la fracture ouverte. Parmi les 6 amputations, 3 se situaient à la main, 3 autres aux segments sus-jacents.

Tableau VIII : Répartition des traumatisés de la main selon le siège de la lésion ostéo-ligamentaire

Les phalanges sont les sièges préférés des lésions ostéo-ligamentaires avec 7 cas sur 18 soient 38,88%.

Figure 10 : Répartition des blessés de la main selon les lésions traumatiques associées

33 traumatisés de la main sur 44, soient 75% ont présenté les lésions traumatiques associées.

Tableau IX : Répartition des traumatisés de la main selon les types des lésions traumatiques associées

Types des Lésions Traumatiques Associés	Effectifs	Pourcentage
Tête & cou + Membre thoracique	3	9,1%
Tête & cou	5	15,2%
Membre thoracique	10	30,3%
Membre pelvien	2	6,1%
Tête & cou+ Mbre thoracique + Mbre pelvien	4	12,1%
Tête & cou + Membre pelvien	2	6,1%
Abdomen + Mbre thoracique + Mbre pelvien	2	6,1%
Tête & cou + Abdomen	1	3,0%
Tête & cou + Thorax+ Abdom + Mbre pelvien	1	3,0%
Tête & cou + Thorax	1	3,0%
Tête & cou + Thorax+ Abdom + Mbre Pel. + Mbre th.	1	3,0%
Thorax+ Abdom + Mbre Pel. + Mbre th.	1	3,0%
Total	33	100,0%

Les atteintes du membre thoracique ont été les plus fréquentes des lésions traumatiques associées, 21 cas sur 33 soient 63,63%, suivies des celles de la tête et du cou, 18 cas soient 54,54%.

Tableau X : Répartition des blessés de la main selon les lésions traumatiques associées du membre thoracique

Lésions Traumatiques Associées Du Membre Thoracique	Effectifs	Pourcentage
Avant-bras	10	47,6%
Bras	5	23,8%
Avant-bras + Coude	3	14,2%
Avant-bras + Epaule	1	4,7%
Coude + Epaule	2	9,5%
Total	21	100,0%

Les atteintes de l'avant-bras sont les plus fréquentes des lésions traumatiques du membre thoracique associées aux traumatismes de la main, 14 blessés sur 21 soient 66,66%. Même isolé, l'avant-bras est la première victime (47,61%).

Aux cours des explorations para cliniques des traumatismes de la main, la combinaison entre la biologie et l'imagerie médicale était la plus préférée 22 cas sur 42 soient 52,38%.

Tableau XII : Répartition des blessés de la main selon les examens biologiques demandés

25 fois sur 30 soient 83,33%, l'hématologie a été demandée sur l'ensemble des explorations biologiques, alors que le bilan inflammatoire n'est revenu que 10 fois soient 33,33%.

Le traitement chirurgical a été le plus utilisé, il a été appliqué en première intention chez 35 blessés de la main sur 44 soient 79,54% et en seconde intention dans 6,81% des cas.

Figure 12 : Répartition des blessés de la main selon la prise en compte de la notion antitétanique

La notion antitétanique a été prise en compte chez 34 sur 44 traumatisés de la main soient 77,27%.

Figure 13 : Répartition des blessés de la main selon le respect du calendrier vaccinal antitétanique

4 blessés de la main sur 34 chez qui on s'est intéressé sur la notion antitétanique soient 11,76%, ont suivi le calendrier vaccinal anti tétanique.

Tableau XIV : Répartition des blessés de la main selon les types traitement médical

Traitement Médical	Effectifs	Pourcentage
Antalgique	5	11,9%
Antibiotique	2	4,8%
Antibiotique + Antalgique	20	47,6%
Antibio+ Antalgique+ autre	9	21,4%
Antibiotique + autre	3	7,1%
Antalgique+ Autre	3	7,1%
Total	42	100,0%

29 fois sur 42 soient 69,04%, le traitement médical était fait des antibiotiques et antalgiques. Alors que l'antibiothérapie est revenue 34 fois soient 80,95%.

Tableau XV : Répartition des blessés de la main selon les types de traitement chirurgical

Traitement Chirurgical	Effectifs	Pourcentage
Suture	6	15,8%
Parage Chirurgical	10	26,3%
Ostéosynthèse	6	15,8%
Ostéotaxis	2	5,3%
Attouchement au mercurochrome	5	13,2%
Décapage	5	13,2%
Attouch. au merc. + Décapage	4	10,5%
Total	38	100,0%

Le parage chirurgical a été le traitement chirurgical le plus appliqué, 10 fois sur 38 soient 26,31%.

Tableau XVI : Répartition des traumatisés de la main selon le devenir de la main traumatique

Plus de la moitié des traumatisés de la main, 24 blessés sur 44 soient 54,54% ont eu une évolution défavorable. Avec malheureusement 7 cas d'amputation soient 29,16% des évolutions défavorables.

Tableau XVII : Répartition des traumatisés de la main selon la prescription d'une antibiothérapie et le délai de consultation

²corrigé de Yates = 0,1544 ; inférieur au ² sur la table qui est de 3,841 (avec un risque =5%) donc la différence n'est pas significative.

Même en comparant les proportions des traumatisés de la main chez qui, une antibiothérapie a été préconisée (76,19% avec 85,71%) ; la différence n'est pas significative entre ceux qui sont arrivés endéans à 6 heures et ceux qui ont été reçus après 6 heures : |å|= 0,786 <1,96 (pour = 5%).

Donc l'antibiothérapie a été prescrite sans tenir compte du délai de consultation.

Tableau XVIII : Répartition des traumatisés de la main selon les lésions traumatiques associées et le délai de consultation

² = 0,759 (inférieur à 3,841 pour un risque =5%), ce qui veut dire que la différence n'est pas significative.

La différence n'est pas non plus significative en comparant les pourcentages des traumatisés qui ont consulté l'HASC endéans et après 6 heures (80,95% contre 69,56% : |å|= 0,871 < 1,96) chez les patients qui ont présenté des lésions traumatiques associées.

Autrement dit, les traumatisés de la main n'ont pas consulté tôt l'HASC à cause de la présence des lésions traumatiques associées.

Tableau XIX : Répartition des traumatisés de la main selon les types des lésions traumatiques et le délai de consultation

² corrigé de Yates =0,39673 (inférieur à 3,841 pour un risque = 5%) ; ainsi, la différence n'est pas significative.

Même en comparant les fréquences des traumatisés de la main qui ont présenté des plaies en fonction du délai de consultation (85,71% endéans 6 heures avec 73,91% après 6 heures : |å|=0,969< 1,96), la différence n'est pas toujours significative.

C'est qui voulait dire que le délai de consultation ne dépend pas des types des lésions.

Tableau XX : Répartition des traumatisés de la main selon la prescription du bilan inflammatoire et le délai de consultation

² corrigé de Yates = 0,42064 (inférieur à 3,841 pour un risque =5%), par conséquent, la différence n'est pas significative.

La différence n'est pas significative, en comparant les proportions des traumatisés de la main chez qui, un bilan inflammatoire a été prescrit selon qu'ils soient arrivés à l'HASC endéans ou après 6 heures (25% avec 42, 86% : |å|= 1,035 < 1,96).

Le bilan inflammatoire était prescrit indépendamment du délai de consultation.

Tableau XXI : Répartition des traumatisés de la main selon les circonstances de survenu et le devenir de la main

²= 12,98 (supérieur à 3,841 pour risque =5%), la différence est dès lors significative.

La différence est encore significative en comparant les pourcentages du devenir de la main traumatique chez les blessés qui ne l'ont pas été à la suite des ATR, en fonction de l'évolution (35% de bonne évolution contre 87,5% d'évolution défavorable) : |å|= 3,604 > 1,96 (pour = 5%).

Ainsi, en cas des accidents du trafic routier, les atteintes de la main auraient une bonne évolution.

Chapitre V : DISCUSSION

Proportions

44 cas des traumatismes de la main ont été colligés, sur 821 patients admis aux urgences chirurgicales soient 5,35%. 19,13% des traumatisés admis aux urgences de l'HASC ont présenté des atteintes traumatiques de la main. Dans l'enquête de MPUSU (43), 15,28% des fractures ouvertes des membres concernaient la main. La fréquence élevée des traumatismes de la main a été relevée par plus d'un auteur : WIROTIUS (59),VOSTEREL (57), OBERT (44). LEROY (36) et THELOT (54)affirment même que la traumatologie de la main et du poignet correspond à environ 70 % des dossiers de traumatologie.

La fréquence des traumatismes de la main a été sous-estimée dans la présente série car d'une part certains dossiers ont été simplement éliminés à cause de l'insuffisance des renseignements, d'autre part les traumatismes de la main étaient parfois masqués par d'autres lésions traumatiques qui attiraient plus l'attention des examinateurs. Il faut aussi évoquer le fait que, la plus grande cause des traumatismes qui amènent les blessés à l'hôpital dans ce pays (5, 9, 43, 58) est l'ATR, alors que ce dernier atteint moins les mains (8, 42, 43) ; ceci a été même statistiquement prouvé sus-dessus.

Répartition annuelle

Il ya eu en 2013, un grand nombre des traumatisés de la main (61%), qu'en 2012 (alors que les effectifs aux urgences chirurgicales sont presque les mêmes, 411 pour 2012 et 410 pour 2013).

Ceci serait dû à la recrudescence des accidents du trafic routier qui seraient liés à la réhabilitation de la voirie publique (avec une bonne participation des motos), étant donné que le boulevard Lumumba, qui est prolongé par la Nationale numéro 1 se trouve à quelques mètres de l'HASC, et aussi la recrudescence des phénomènes de violence communément appelé à Kinshasa « phénomène KULUNA », sans oublier que l'HASC est la plus grande institution sanitaire du District de la Tshangu, bastion du vandalisme. La multiplication des chantiers sur la ville dont la plupart sont chinois et l'HASC est le fruit de la coopération sino-congolaise, donc ces blessés y sont souvent amenés.

Age

L'âge moyen des blessés de la main était de 30,45 ans, avec des extrêmes de 1 à 68 ans. Cette moyenne d'âge est constante, même dans les cas des autres traumatismes. KAPINGA a rapporté dans son enquête sur les traumatismes par arme blanche, une moyenne d'âge de 31,97 ans (30). Selon MIRIMBI, dans une enquête sur les accidents du trafic routier à Bukavu, la tranche d'âge la plus touchée est comprise entre 15-29 ans (42).

EUSTACHE (23), un des auteurs qui ont diversifié les causes des traumatismes de la main, a classé les jeunes actifs d'une trentaine d'années comme la première catégorie de la population à risque. Les autres travaux sur les traumatismes de la main VOSTEREL (57),MAAREF (38), OBERT (44), WIROTIUS (59),DUBERT (19) DANINO (13), MAY (40), BOUSSAKRI (4), révèlent une tranche d'âge comprise entre 25-42 ans. Ceci serait dû au fait que pendant ce moment de la vie, les gens prennent beaucoup de risques pour assurer la survie.

Sexe

Le sexe masculin était touché à une proportion de 89 % contre 11 % pour le sexe féminin. Les traumatismes de la main ne suivent pas apparemment le vent de la parité entre l'homme et la femme, ni en Europe ni en Afrique. Ces données concordent avec celles de WIROTIUS (59), VOSTEREL (57), MAAREF (38), OBERT (44), PELLETIER (46), BOUSSAKRI (4), SAIDI (52), DANINO (13), MAY (40), DUBERT (19), TUBIANA (55).

A partir du moment où le profil hormonal de l'homme et celui de la femme ne sont pas encore les mêmes ; il est hypothétique d'espérer la même attitude entre ces deux créatures humaines face à des situations, c'est ainsi que la femme sera plus prudente au volant, moins résistante face à l'agresseur, elle ne sera pas souvent agresseur et elle prendra moins de risques au travail surtout lorsque ce dernier est manuel.

Délai de consultation

29,5% des blessés de la main sont arrivés directement à l'HASC dans au plus 6 heures après le traumatisme alors que 18,2% y sont admis dans le même délai à la suite d'un transfert. Ceux qui ont été reçus au-delà de 6 heures, l'ont été souvent à l'issue d'un transfert, 40,9%. Les blessés consulteraient le plutôt et en première intention l'HASC, au cas où le traumatisme aurait lieu non loin ou en cas des catastrophes (étant donné sa situation géographique et sa notoriété) ; ceci ne corrobore pas avec les données de WIROTIUS (59) où les blessés de la main ont consulté par ce qu'ils présentaient des plaies. Ceux qui sont transférés le plutôt, le sont le plus souvent en cas des lésions traumatiques associées graves ou en cas de terrain fragile comme les âges extrêmes. Les traumatisés de la main seraient transférés tard, à cause du caractère statique du tableau du traumatisé relatif aux lésions traumatiques associées ou en cas d'une évolution non favorable. Ceux qui arrivent directement à l'HASC tard présentent souvent des lésions fermées et isolées de la main.

Les observations de la présente étude ne corroborent pas avec les données européennes et d'Afrique du Sahara ; d'après BOUSSAKRI (4) et WIROTIUS (59), le délai de consultation moyen est respectivement de 3 et 1 heures. Statistiquement parlant, les blessés de la main n'arrivent pas tôt à l'HASC par ce qu'ils présentent des traumatismes associés, ni des solutions de continuité. Ils consulteraient plutôt l'HASC dans un bref délai, quand le traumatisme a eu lieu non loin et en cas des catastrophes où l'Etat prend en charge les victimes dans ses structures sanitaires.

Circonstances de survenu

Les accidents du trafic routier ont été des générateurs incontestés des traumatismes de la main, 16 cas sur 44 soient 36,36%. Les accidents du trafic routier ont été responsables de 53,48% des traumatismes et de 14,98% d'admission aux urgences chirurgicales. 13% des accidentés de la voie publique ont présenté des atteintes de la main.

Les ATR sont encore et toujours géniteurs par excellence des traumatismes au pays ! MPUSU (43) en 1997 dans une enquête sur les fractures ouvertes des membres aux Cliniques Universitaires de Kinshasa de 1969 à 1992, prouve que les ATR en étaient la première cause, 108 cas soient (68,8%). BUNKULU (5), couronne aussi les ATR (52 cas soient 72,5%) dans la survenue des fractures ouvertes à l'HASC de 2009 à 2013. BWABA (9) n'a pas fait exception en renchérant la primauté des ATR (108 cas soient 68,8%) dans la survenue des fractures ouvertes à l'hôpital général de référence VANGA de 2012 à 2013. WEMBO (58) atteste que les ATR sont la première cause des traumatismes, dans une enquête où les traumatismes ont été la deuxième cause d'amputation à l'hôpital provincial général de Kinshasa de 2008 à 2011. Le constat est le même malgré la variabilité temporo-spatiale ! Ce qui confirme l'option de la CNPR qui attribue la survenue des ATR à l'homme (31).

Les ATR n'épargnent pas la main, comme l'atteste l'enquête de BUNGU (8), 5 atteintes traumatiques de la main (5,55%) à la suite des ATR. Heureusement que les ATR n'atteignent pas préférentiellement la main, comme il a été prouvé statistiquementdans la présente série (|å|=2,53), alors que BUNGU (8), MIRIMDI (42) et MPUSU (43) l'on aussi affirmé. L'autre avantage est que, ces atteintes traumatiques de la main à la suite des ATR, n'engageraient pas du tout le pronostic de la main, comme il a été démontré statiquement dans la présente étude (|å|= 3,604 ; ²= 12,98), dans un contexte de fréquence globale d'évolution défavorable élevée.

Les bus Mercedes 207 dénommés par les kinois « esprit de mort » et les motos sont les engins les plus incriminés. Les études de la commission nationale de prévention routière attestent que 90 % de ces accidents sont imputés à l'homme et seuls 10 % sont dus à l'état technique des véhicules et à l'environnement. La construction des passerelles en cours sur le boulevard Lumumba (l'une des deux voies selon la CNPR, les plus dangereuses de la capitale) (31) réduira sensiblement la fréquence d'accidentés de la voie publique à l'HASC.

Ceci, sans oublier la contribution des agressions et des accidents du travail avec 22,72% chacun. MPUSU (43) a aussi conclu qu'après les ATR (68,8%), viennent les agressions (11,5%), puis les accidents du travail (10,1%) dans la survenue des 157 fractures ouvertes des membres, parmi lesquelles 15,2% se situaient à la main. Les brûlures ont été notées surtout chez les plus jeunes.

Les données européennes : OBERT (44), DANINO (13), MAY (40), KLEINERT (32), ROMAIN (51), BAKTIR (2), DUBERT (18), ALNOT (1), BUNNEL (6), VERDAN (56), TUBIANA (55) indexent les accidents du travail comme cause privilégiée des traumatismes de la main, alors que les enquêtes africaines parlent des agressions comme origine principale des atteintes traumatiques de la main KAPINGA (30), BOUSSAKRI (4), SAIDI (52). Les données européennes actuelles (12, 23, 36) déchargent les accidents du travail dans la survenue des traumatismes de la main, elles attestent que les lésions de la main sont deux fois plus fréquentes dans les accidents de la vie courante (2/3 des cas) que pour les accidents du travail. Dans la présente série, aux agressions s'ajoutent les accidents du trafic routier.

Main lésée

La main droite et la main gauche sont atteintes isolement à la même proportion 36,4% ; alors que l'atteinte simultanée des deux mains n'est pas rare, 27,3%. Ces observations ne se rapprochent pas de celles de WIROTIUS (59) où les lésions se localisaient majoritairement à gauche. Selon MAAREF (38), la main droite était la plus atteinte, il s'agissait de la main dominante des travailleurs manuels. D'après BOUSSAKRI (4), la main gauche était la plus atteinte, les fractures ouvertes concernaient surtout la main droite.

La répartition identique des atteintes des mains s'expliqueraient, étant donné d'une part, la diversité des circonstances d'atteinte et d'autre part, la non spécificité de la zone et de la nature de l'atteinte dans la présente série.

Types de lésion

Les lésions étaient le plus souvent ouvertes 79,5%, lesquelles lésions amèneraient les blessés à consulter le plus tôt une structure sanitaire. Ces observations corroborent avec celles de WIROTIUS (59), d'EUSTACHE (23). L'avulsion cutanée était la lésion ouverte la plus fréquente 51,5% des plaies.

Aucune lésion des tendons n'a été relevée dans la présente série, cette observation trouverait l'explication soit en l'absence du matériel de la microchirurgie, soit au fait qu'on n'accorderait pas assez d'attention aux traumatismes de la main, soit encore qu'il ya n'en avait pas. Cette dernière hypothèse est à poser avec beaucoup de réserves car, les plaies linéaires (compagnons fidèles des sections tendineuses) de la main, il ya en avait ! Cette observation ne corrobore pas avec celle de PATEL, qui sur une série de 147 plaies de la main explorées au bloc pendant 6 mois, il y avait 121 sections tendineuses compètes et 72 lésions nerveuses et que le diagnostic était posé en préopératoire dans 64% des cas aux urgences et dans 94% par le chirurgien de la main ; NASSEB chez qui, sur 101 blessés de la main, il ya eu après exploration aux urgences 68% des lésions des fléchisseurs, 65% des lésions des extenseurs et 54% des lésions nerveuses (18) ; SAIDI où sur 1637 traumatisés des membres par agression, 517 soient 31,58 % ont présenté des lésions tendineuses du poignet et/ou de la main (52).

Apparemment, la présente recherche est l'unique enquête sur les traumatismes de la main que je connaisse, sans lésion tendineuse car d'autres auteurs ont aussi relevé les lésions tendineuses dans les atteintes traumatiques de la main WIROTIUS (59), KAPINGA (30).

18 cas des lésions ostéo-ligamentaires ont été colligés, parmi lesquels, il ya eu 6 amputations soient 33,3% ; la moitié des ces amputations ont intéressé les segments sus-jacents ; celles qui concernaient la main, l'ont été aux niveaux des phalanges alors que KAPINGA (30) révèle 2 amputations traumatiques de la main tout entière soient 2,4% des lésions du membre thoracique à la suite des agressions par arme blanche et 6,8 % des séquelles des blessés par arme blanche. Les fractures sont fréquentes, 11 cas des fractures soient 25 % des lésions traumatiques de la main, ces données corroborent avec celles de WIROTIUS (59), qui révèlent 44 fractures soient 12,6% dans son enquête.

Lésions traumatiques associées

Les blessés de la main présentaient souvent d'autres lésions traumatiques, 75 % des cas ; parmi lesquelles, les traumatismes du membre thoracique étaient les plus rencontrées où l'avant-bras était le segment le plus lésé (65% des atteintes du membre thoracique).

Il s'agirait des lésions dans le fameux contexte des lésions du membre thoracique distal, très fréquentes en cas d'agression par arme blanche, KAPINGA (30), SAIDI (52) et dans les accidents du trafic routier avec la proximité de l'avant-bras, surtout en cas des motos.

Etat de conscience

La plupart de blessés de la main (93,2%) étaient lucides à l'admission. Les traumatismes de la main ne menacent pas du tout le pronostic vital. Dans cette série où il ya eu même une fréquence élevée des lésions traumatiques associées, parmi lesquelles il s'agissait essentiellement des traumatismes du membre thoracique, l'atteinte vitale serait à tout prix hypothétique. Ces observations corroborent avec celles de KAPINGA (30), SAIDI (52).

Bilan

Le plus souvent (dans 52,4% des cas), l'on a demandé la biologie et l'imagerie. L'hématologie était l'examen biologique le plus demandé d'autant plus que les traumatismes ouverts étaient les plus répandus. Néanmoins, le bilan inflammatoire était prescrit sans tenir compte d'un seul critère objectif, même pas le délai de consultation, comme le prouve les statistiques. On pourrait dire par conséquent que l'on s'est écarté de la trajectoire idéale surtout que le fameux bilan était prescrit au même moment que l'antibiothérapie.

La radiographie était la seule exploration d'imagerie préconisée. L'HASC possède l'échographe et le scanner, cependant ils n'ont pas étaient utilisés même dans certaines circonstances nécessiteuses. La radiographie standard serait prescrite de trop (34 bons de demande de radiographie contre 18 lésions ostéo ligamentaires, surtout que les lésions fermées n'étaient que 7), étant donné que les lésions étaient souvent des solutions de continuité, parmi lesquelles l'avulsion était prépondérante ; le mécanisme de survenu de l'avulsion ne serait pas un générateur privilégié des fractures. Surtout qu'en cas des traumatismes ouverts de la main, l'imagerie est strictement subordonnée à la clinique car dans ces cas, l'examen physique de la main se complète d'une exploration au bloc opératoire et en ce moment la radiographie standard ne vient que pour rechercher les corps étrangers radio opaques et exclure les lésions osseuses associées. Ceci, même si certains praticiens relient cette prescription quasi systématique de la radiographie à des raisons médicolégales. La radiographie et les autres examens d'imagerie voient leur importance augmenter en cas des traumatismes fermés, même alors, il faut tenter de limiter les examens coûteux lors qu'ils sont inutiles, mais ne pas hésiter à y recourir au besoin. PELLETIER (46), PUNGA (48).

Traitement

75% des blessés de la main ont été soumis à un traitement chirurgical. Le parage chirurgical, le traitement chirurgical usuel, est justifié dans cette série où 79,5% des blessés ont présenté des plaies, parmi lesquelles les avulsions et les plaies linéaires étaient fréquentes. Ces observations se rapportent à celles de WIROTIUS (59).

Le traitement médical était fait d'une bithérapie composée d'un antalgique et d'un antibiotique dans 69% des cas, alors que l'antibiothérapie à elle seule revient dans 81% des prescriptions médicales. Apparemment, les critères d'administration d'une antibiothérapie n'ont pas attiré l'attention du prescripteur dans un milieu où la lutte contre la résistance des souches microbiennes est âpre. N'ayant pas l'atteinte des organes nobles, aucune plaie contuse n'a été notée, il ne reste que le délai de consultation, qui, même statistiquement parlant, ne justifie pas une telle ampleur d'antibiothérapie OBERT (44), GAGON (25). Ceci, même si certains praticiens au pays pensent que l'attitude est acceptable dans un contexte tropical (7). La prévention antitétanique a été le plus souvent prise en compte, 77% des cas.

Sur les 18 lésions ostéo ligamentaires, 3 ont été traitées orthopédiquement, 8 chirurgicalement dont 6 par ostéosynthèse et 2 par ostéotaxis, les moignons ont été gérées pour les 6 cas d'amputations traumatiques, une seule amputation thérapeutique a été faite chez un jeune homme de 13 ans, qui avait des plaies suturées au centre de santé de Maluku à la suite du broiement des phalangettes du majeur et de l'annulaire droits.

Devenir de la main

Dans plus de la moitié des cas (54,5%), l'évolution n'était pas bonne. Les traumatismes de la main ont été toujours réputés pour leur grande capacité à générer les séquelles ; même si ce n'est pas le cas pour certaines publications européennesDORLAC (15), MALBEC (39). Ce qui est évident, c'est que au pays, il ya plus des séquelles KAPINGA (30), qu'ailleurs où le taux des séquelles ne peut pas être négligé par ce qu'il se trouve dans les quarantaines pourcents dans une publication de l'Afrique sub-saharienne SAIDI (52). Le taux des résultats non satisfaisants est entre 10 à 30% à l'issue des réparations tendineuses d'après certaines données occidentales (3, 41, 53).

MPUSU (43) a attesté que 18 mains (seul ou avec les segments sus-jacents du membre thoracique) ont été amputés en urgence sur 157 blessés qui ont présenté des fractures ouvertes des membres dans une série où plus du ¾ des traumatisés ont consulté endéans 24 heures. Ceci montre encore mieux la nécessité pour mon pays de se rattraper dans le domaine de la microchirurgie. Car s'il y avait des compétences approuvées en microchirurgie et en chirurgie plastique, la fréquence de bonne évolution serait plus importante dans la présente série.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Les traumatismes de la main posent des problèmes à différents niveaux ; par leur ampleur, le coût socio-économique qu'ils engendrent, des séquelles qu'ils génèrent, sans oublier le défit aussi bien diagnostic que thérapeutique qu'ils imposent au personnel soignant.

La présente enquête s'est proposé de déterminer le profil épidémiologique, clinique et pronostic des traumatismes de la main dans la ville de Kinshasa afin d'en améliorer la prise en charge.

Ø La fréquence des traumatismes de la main aux urgences chirurgicales de l'HASC était de 5, 35% ;

Ø Les traumatismes de la main ont représenté 19,13 % de la traumatologie à l'HASC ;

Ø Les accidents du trafic routier, les agressions et les accidents du travail ont été les plus grandes causes des traumatismes de la main;

Ø Les blessés de la main ont consulté directement l'HASC, le plutôt par ce que l'accident aurait eu lieu non loin ou en cas des catastrophes, si non ils y ont été transférés ;

Ø Les deux mains ont été atteintes dans la même proportion, même si l'atteinte simultanée était fréquente;

Ø Les blessés de la main ont présenté plus de solutions de continuité cutanée ; le plus souvent, il s'agissait de l'avulsion ;

Ø La majorité de blessés de la main, ont présenté aussi d'autres atteintes traumatiques, parmi lesquelles, il s'agissait surtout des atteintes du membre thoracique où l'avant-bras était le plus souvent victime;

Ø Le couple « biologie et imagerie médicale », était le plus prescrit. L'hématologie était l'examen biologique le plus demandé et la radiographie standard, l'unique examen d'imagerie médicale prescrit ;

Ø Le traitement des blessés de la main était chirurgical. Le traitement médical était fait de l'antalgique et/ou de l'antibiothérapie.

Ø Le devenir de la main traumatique n'était pas bon dans plus de la moitié des cas, avec une prépondérance à l'absence d'ATR.

- D'investir d'avantage dans les institutions de santé en continuant à les équiper et en assurant la formation continue du personnel soignant ;

- D'investir dans la circulation routière en faisant respecter les normes de la circulation comme le profil du conducteur et en entretenant les voies de circulation publique ;

- De continuer dans la lutte contre le vandalisme dans la ville de Kinshasa, en tenant compte des remarques des uns et des autres lors de l'opération « Likofi »;

- De réglementer l'utilisation et les mouvements des produits toxicomanogènes.

- De normaliser l'administration en récoltant le maximum des données possibles lors de la consultation ;

- D'observer une attitude responsable sur la voie publique surtout, si on est conducteur ;

Références

1. Alnot JY. , Azzi A., Lericolais A., Ovieve JM. : Fresh sections of the flexor tendons of the fingers and thumb. New therapeutic trends. Apropos of a clinical series of 77 tendon lesions. Ann Chir Main Memb Super. 1993, 12(5):302-12. PubMed| Google Scholar

2. Baktir A., Türk CY., Kabak S.: Flexor tendon repair in zone 2 followed by early active mobilization. J Hand Surg Br. 1996 Oct; 21(5):624-8. PubMed| Google Scholar

3. Bellemére P, Chaise F, Friol JP, Gaisne E, Lelardic C.: Resultats de la mobilisation active précoce après réparation primaire des tendons fléchisseurs. La main. 1998;3:221-33. PubMed| Google Scholar

4. Boussakri H., Azarkane M., Elidrissi M., Shimi M., Elibrahimi A., Elmrini A. : Résultats fonctionnels des lésions des tendons fléchisseurs de la main: à propos de 90 cas, The Pan African Medical Journal, Mai 2013 ; http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/15/1/full

5. Bunkulu Y. : Prise en charge des fractures ouvertes à l'HASC 2009-2013, travail de fin d'étude 2013 : 20-37 ;

6. Bunnel S.: Repair of tendons in fingers and description of two new instruments. Surg Gynecol Obstet. 1918: 26 PubMed| Google Scholar

7. Bungu : Infections des plaies opératoires et antibioprophylaxie en chirurgie, Mémoire de spécialisation, faculté de Médecine UNIKIN 1990

8. Bungu G. : Aspects épidémiologiques des lésions ostéo-articulaires post-traumatiques d'origine routière au département de chirurgie des Cliniques Universitaires de Kinshasa 2012-2013, travail de fin d'étude 2013 : 30-38

9. Bwaba J. : Fractures ouvertes des membres « cas de l'hôpital général de référence VANGA 2012-2013, travail de fin d'étude 2013

10. Chammas M. : Plaies de la main, Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main, Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier ; http://www.med.univ-mont1.fr/enseignement/ cycle_2/MIC/Ressources_locales/Locom/301_Plaies_main.pdf

11. Chammas M., Coulet B. : Plaies de la main et des doigts : conduite à tenir Service de chirurgie orthopédique 2 et chirurgie de la main, CHU Montpellier ;http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/MIC/Ressources_locales/Locom/201 283_Evaluation_gravite_fractures.pdf

12. Couturier C., Dumontier C., Kapandji T. : Rapport des experts : Urgences Mains et Permanence Des Soins des Etablissements de Santé, Avril 2012 :http://www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DE FRANCE/ARS/2_Offre Soins_MS/1_Offre_hospitaliere/PDSES/Rapports_d_experts/Rapport_d_expert_PDSES_SOS_main.pdf

13. Danino A., Sagna A., Kadlub N., Robe N, Caillod R, Touré CT, Malka G: What determines the sick leave of repair and rehabilitation of the hand flexor tendons injuries. Chir Main. 2007 Apr: 26(2):110-2 PubMed| Google Scholar

14. Delmas V., Brémond-Gignac D., Dupont S.: Anatomie générale, cours de médecine PCEM1, Masson Elsevier 2008 : 11, 26-27

15. Dorlac WC, Debakey ME, Holcomb JB, Fagan SP, Kwong KL, Dorlac GR: « Mortality from isolated civilian penetrating extremity injury » J Trauma 2005; 59

16. Drake R L., Vogl W., Mitchell A W M. : Gray's Anatomie pour les étudiants, Elsevier Masson SAS, 2006 : 739-775

17. Dubert T. : État des lieux de la prise en charge des urgences main en France ; 2011 : e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2011, 10 (2) : 027-030

18. Dubert T. : Les plaies de la main, http://www.clubortho.fr/cariboost_files/Plaies_20main_201.pdf Fédération Européennes des services des urgences de la main, janvier 2009 ;

19. Dubert T., Masmejean E. : Plaies de la main, cahiers d'enseignement de la SOFCOT, 2006 : 129 PubMed| Google Scholar

20. Duckworth AD., Ring D, McQueen MM.: Assessment of the suspected fracture of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br 2011; 93 (6): 713-9.

21. Engels: Du rôle de la main dans la transformation du singe en hommehttps://www.marxists.org/francais/marx/76-rotra.htm

22. Estrade MN. : Soins des mains et des ongles. Conseils en cosmétologie. 2^èmeédition. Pro-officina, éditions Groupe Liaisons SA 2007; 186-8

23. Eustache I. : Un doigt en moins chaque jour..., Société française de chirurgie de la main, le 11 janvier 2005 ; http://www.gem-sfcm.org/fr

24. FOCILLON : Éloge de la mainVie des formes, Paris, P.U.F., Centre National de ressources textuelles et Lexicales, 1947 : 102

25. Gagnon S. : Traumatisme de la main, pour ne pas avoir le doigt entre l'arbre et l'écorce, Formation continue, Le Médecin du Québec, volume 37, numéro 7, juillet 2002 : 73-77

26. Jenkins PJ., Slade K., Huntley JS. And coll. : A comparative analysis of the accuracy, diagnostic uncertainty and cost of imaging modalities in suspected scaphoid fractures. Injury 2008 : 39 (7) : 768-74.

27. Kadinekene J. : Cours d'Anatomie I, Université Notre-Dame du Kasayi, Avril 2008

28. Kapinga B.: Cours d'Anatomie I, Université Notre-Dame du Kasayi, Novembre 2014 : 71-77

29. Kapinga B. : Cours de Traumatologie, Université Notre-Dame du Kasayi, Mars 2014 : 106-115

30. Kapinga B. : Les Lésions traumatiques au cours des agressions par arme blanche en Milieu Hospitalier 2007-2012, Mémoire de spécialisation, Université de Kinshasa, décembre 2013 : 33-56

32. Kleinert HE., Verdan C.: Report of the Committee on Tendon Injuries (International Federation of Societies for Surgery of the Hand). J Hand Surg Am. 1983 Sep; 8(5 Pt 2):794-8. PubMed| Google Scholar

33. Le Bourg M. : Accidents de la main. Données socio-économiques. La Main 1998 ; 3S : 15-22

34. Leger L., Frileux C., Détrie P., Roy-Camille R., Magdelaine M., Alpérovicth R. et coll. : Sémiologie chirurgicale, 4^éme édition, Masson 1978 : 93-96

35. Le Nen D., Hu W., Dubrana F., Prud'homme M. : Fractures, entorses et luxations de la main et des doigts. Encycl Méd Chir Elsevier SAS, Paris, Appareil locomoteur,Appareil locomoteur, 14-047-C-10, 2003 : 24

36. Leroy J. : Les traumatismes de la main : Épidémiologie et mécanisme lésionnels stratégie thérapeutique rôle de l'infirmier dans la prise en charge ; sfmu 2014 : Chapitre 96 : 1-7, 14

38. Maaref K., Guedria K., Lazreg N.: Profil épidémiologique des lésions traumatiques isolées des tendons extenseurs de la main, Annals of Physical and Rehabilitation Medecine Volume 55, n° S1, octobre 2012 : 75. Published by Elsevier Masson SAS

39. Malbec P, Julien H. : « Les plaies par arme blanche. Etude épidémiologique et stratégie de prise en charge à la phase pré-hospitalière. Expérience du service médical d'urgence de la brigade de sapeurs-pompiers de Paris. A propos de 591 cas, Urgences médicales vol. 9, n° 6, 1990 : 400 - 409.

40. May EJ. , Silfverskiöld KL. , Sollerman CJ.: Controlled mobilization after flexor tendon repair in zone II: a prospective comparison of three methods. J Hand Surg Am. 1992 Sep: 17(5):942-52 PubMed| Google Scholar

41. Merle M, Foucher G, Michon J. : La technique de Kleinert pour la réparation primaire des tendons fléchisseurs dans le "no man's land". Ann Chir. 1976; 11(12): 883-887. PubMed| Google Scholar

42. Mirindi P. : Profil épidémiologique des accidents du trafic routier à Bukavu, Université catholique de Bukavu RDC, 2010 : 17-29

43. Mpusu H. : Fractures Ouvertes des membres aux Cliniques Universitaires de Kinshasa (1969-1992), Mémoire de spécialisation 1997 : 20-41

44. Obert L. : Plaies et traumatismes de la main, sfmu Urgences 2011 ; chapitre 58 : 651-65.

45. OMS : Classifications internationale des maladies, dixième édition, 1998http://www.google.cd/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=4&ved=0CC4QFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.educasante.org%2Fdefinitions-classification.html&ei=MKjkVO3AE87bsATE6YHADg&usg=AFQjCNH1XoLwN54GKVb1dqZS8lk_5mamEw

46. Pelletier M. : Traumatismes fermés du poignet et de la main, formation continue, Le Médecin du Québec, volume 48, numéro 3, mars 2013 : 53-55.

47. Philipps TG. , Reibach AM., Slomiany WP.: Diagnosis and management of scaphoid fracture. Am Fam Physician 2004: 70 (5) : 879-84.

48. Punga M. : Cours de pathologie chirurgicale générale, Université de Kinshasa 2005 : 53-62

49. Raimbeau G. : Coût des urgences main. Chirurgie de la Main, FESUM 2003 : 258 - 263;

50. Ring D, Lazno-Calderon S.: Imaging for suspected scaphoid fracture. J Hand Surg Am 2008: 33 (6): 954-7.

51. Romain M., Allieu Y.: Evaluation of the function of the flexor and extensor tendons of the hand. Chir Main. 1998; 17(3):259-65. PubMed| Google Scholar

52. Saidi H., Chafik R., Ayach A.: Les traumatismes des membres par agression, Rev Maroc Chir Orthop Traumato 2008 ; 34 : 37-40

53. Tang JB. Clinical outcomes associated with flexor tendon repair. Hand Clin. 2005 May;21(2):199-210. PubMed| Google Scholar

54. Thélot B., Ricard C. : Résultat de l'enquête sur les accidents de la vie courante. Année 2002 et 2003. Réseau Epac. Institut de veille sanitaire, octobre 2005. www.invs.fr, rubrique publications.

55. Tubiana R. : Lésions des tendons fléchisseurs. Traité de chirurgie de la main, tome III, Paris, Masson, 1986 : 184-206 Google Scholar

56. Verdan CE.: Primary repair of flexor tendons. J Bone Joint Surg Am. 1960 Jun: 42-A: 647-57. PubMed| Google Scholar

57. Vostrel P., Beaulieu J Y.: Les plaies de la main, Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14, revue médicale suisse 2009 : 5:2556-2562

58. Wembo R. : Les causes des amputations des membres à l'hôpital provincial général de Kinshasa 2008-2011, travail de fin d'étude 2012 : 34-44

59. Wirotius JM. , Hardy J.M., Remize J., Merlhiot Ch., Du Chaxel X. : La main traumatique, Données épidémiologiques, Hôpital de Brive, Masson, Paris ; J. Réadapt. Méd., 1997, 17, n° 1,24-27

Profil epidémio-clinique des traumatismes de la main à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de N'djili à Kinshasa.

DEDICACE