Memoire Online - Diarrhées aiguës de l'enfant en milieu hospitalier au Burkina Faso de 2008 a 2011: aspects épidemio-cliniques, étiologiques, thérapeutiques et évolutifs

DIARRHEES AIGUËS DE L'ENFANT EN MILIEU HOSPITALIER AU BURKINA FASO DE 2008 A 2011: ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES, ETIOLOGIQUES, THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS

DEDICACES

« Dieu qui habite au plus profond de mon coeur, merci de me tenir sous ta sauvegarde et merci de faire que tout qui arrive serve toujours à mon bien ».

Bonté, dignité, piété, joie : Tu représentes bien plus qu'une mère à mes yeux. Tu es un modèle, de dévouement, de persévérance et d'espérance en un avenir meilleur. Tu as toujours cru en moi et soutenu dans les moments difficiles.

Ta prière et ta bénédiction m'ont été d'un grand secours pour mener à bien mes études.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t'accorder santé, longue vie et bonheur.

Aucune dédicace ne saurait exprimer l'amour, l'estime, le dévouement et le respect que j'ai toujours eu pour vous.

Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et mon bien être.

Ce travail est le fruit de tes sacrifices que tu as consentis pour mon éducation et ma formation.

Nous avons vécu tant de choses ensemble. Je souhaite si possible que nous soyons plus proches que les cinq doigts de la main. Je vous embrasse.

A mes Oncles en particulier les Tontons Bienvenue et Sy : Je suis fier de vous.

A mes Cousines et Cousins : L'avenir de la famille est entre nos mains. Puissions-nous le faire rayonner.

Vous avez toujours été présents pour les bons conseils au moment où j'étais perdu.

Votre affection et votre soutien m'ont été d'un grand secours au long de ma vie professionnelle et personnelle.

Puissions-nous réaliser de grands projets, pour le Bonheur de tout le MONDE.

REMERCIEMENTS

Ce travail est l'aboutissement d'un long cheminement au cours duquel j'ai bénéficié de l'encadrement, des encouragements et du soutien de plusieurs personnes, à qui je tiens à dire profondément et sincèrement merci.

En premier lieu, je tiens à remercier le Professeur Maxime DRABO, pour la confiance qu'il m'a accordée en acceptant d'encadrer ce travail doctoral, pour ses multiples conseils et pour toutes les heures qu'il a consacrées à diriger cette recherche. J'aimerais également lui dire à quel point j'ai apprécié sa grande disponibilité et son respect sans faille des délais serrés de relecture des documents que je lui ai adressés. Enfin, j'ai été extrêmement sensible à ses qualités humaines d'écoute et de compréhension tout au long de ce travail doctoral.

Je souhaiterais exprimer ma gratitude au Docteur Honoré MEDA par qui tout a commencé. Merci pour avoir guidé mes pas dans le domaine passionnant et non moins peinant de la recherche.

Mes remerciements vont également au Docteur Issaka SONDE qui s'est montré disponible en toute humilité et avec une extrême gentillesse.

Je sais infiniment gré au Docteur Isidore BONKOUNGOU. Merci pour l'opportunité offerte et pour l'encadrement reçu.

Je tiens à vous dire merci pour votre accompagnement dans la collecte et la saisie des données.

Je souhaite aussi exprimer ma gratitude aux Docteurs SAWADOGOet YAO ainsi qu'à Monsieur Ali Zebapour leur aide précieuse et leur disponibilité.

Au Dr SoungaloKONANE et à tout le personnel de la Clinique Moussa Koné. Merci pour tout.

On s'est bien amusé! Le lycée Bogodogo, le lycée Bambata, le canal de l'Université de Ouagadougou, le foyer d'études de l'Eglise Saint Camille, les centres municipaux sont entre autres, les lieux qui nous ont vus nous réunir pour étudier et également pour rigoler. Merci à vous.

...et enfin à mes doigts de la main, mes amis de toujours (me semble-t-il !!!), il est des personnes que les distances, les sinuosités de la vie n'éloignent pas et que la complicité rend précieuses. Cyril, Idrissa, Arnaud, Moctar&Abraham ;je vous embrasse.

Je vous remercie pour votre patience et votre compréhension lorsque le temps pour vous m'a manqué durant cette thèse, je pense que vous savez que vous pouvez compter sur moi.

A NOS MAITRES ET JUGES

Ø Maître de conférences agrégé en santé publique à UFR/SDS de l'Université de Ouagadougou

Ø Coordonnateur National du site de l'Agence nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites (ANRS) Burkina

Ø Directeur adjoint du Centre de Recherche Internationale pour la Santé (CRIS)/Université de Ouagadougou

Nous sommes sensibles au privilège que vous nous accordez en acceptant de présider le jury de cette thèse. Nous avons eu l'honneur de bénéficier de vos enseignements au cours de notre cursus universitaire. Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir nous ont énormément marqué.

Votre rigueur sans pareille dans le travail bien fait, votre sens de la responsabilité, vos qualités humaines et scientifiques font de vous une référence.

Veuillez trouver icil'expression toute notre respectueuse considération et notre profonde admiration !

Ce travail est pour nous l'occasion de vous témoigner notre profonde gratitude.

Puisse Dieu vous combler d'abondantes grâces à vous et à toute votre famille !

Ø Maître de recherche en santé publique à l'Institut de Recherche en Sciences de la Santé au Burkina Faso

Ø Maître de conférences associé à l'Ecole de Santé Publique de l'Université Libre de Bruxelles en Belgique

Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche d'intérêt et nous guider à chaque étape de sa réalisation.Vous nous avez insufflé le sens de la rigueur et du travail bien fait. Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil, malgré vos obligations professionnelles.Vos encouragements inlassables, votre amabilité, votre gentillesse méritent toute admiration.Vos excellentes qualités d'orateur, votre disponibilité et vos connaissances immenses ont fait de chaque moment passé à vos côtés des moments d'enrichissement.

Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre profonde gratitude tout en vous témoignant notre respect.

Nous vous serons toujours reconnaissants pour toutes les opportunités présentes et à venir.

Que Dieu vous assiste dans toutes vos activités. Qu'il vous accorde longévité, prospérité et paix à vous et à votre famille.

Ø Maître assistant en Toxicologie à l'UFR/SDS de l'université de Ouagadougou.

Cher maître, c'était un grand honneur de travailler sous votre codirection. Nous avons admiré votre passion et votre rigueur scientifique, votre simplicité et votre goût du travail bien fait. Malgré vos multiples responsabilités vous avez bien voulu codiriger ce travail. Vous avez quitté trop tôt ce monde.

Ø Maître de conférences agrégé en Pédiatrie à l'UFR/SDS de l'université de Ouagadougou,

Nous avons eu le privilège de bénéficier de vos enseignements théoriques et pratiques à l'UFR/SDS et CHUP-CDG.

Votre promptitude à partager vos immenses connaissances, votre humilité, votre modestie et surtout votre disponibilité force notre respect et notre admiration.

C'est un grand honneur que vous nous avez fait en acceptant de juger notre travail.

Permettez-nous de vous témoigner toute notre reconnaissance et notre profond respect.

Puisse Dieu bénir vous et votre famille et vous accorder beaucoup de promotion.

Ø Assistant en Maladies Infectieuses à l'UFR/SDS de l'université de Ouagadougou,

Nous sommes honorés de la promptitude avec laquelle vous avez accepté de siéger dans ce jury. Cela traduit l'intérêt que vous accordez au thème abordé. Nous sommes profondément reconnaissants et nous vous prions de recevoir nos remerciements et l'expression de notre immense respect.

« Par délibération, l'URF/SDS a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation, ni improbation. »

SOMMAIRE

SIGLES ET ABREVIATIONS

al.	et alii
CAT	Combinaison thérapeutiques à base d'artémisinine
BEN	Bon état nutritionnel
°C	Degré celsius
CHR	Centre Hospitalier Régional
CMA	Centre médical avec Antenne chirurgicale
CREN	Centre de Récupération et d'Education Nutritionnelle
DRS	Direction Régionale de la Santé
DSME	Direction de la Santé de la Mère et de l'Enfant
EDS	Enquête Démographique et de Santé
INSD	Institut National de la Statistique et de la Démographie
IRA	Infection Respiratoire Aiguë
MICS	Multiple Indicator Cluster Survey (EIM : Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples)
O.M.D	Objectifs du Millénaire pour le développement
OMS	Organisation Mondiale de la Santé
ORL	Oto-Rhino-Laryngologie
PCIME	Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant
PED	Pays En voie de Développement
PMD	Programme de lutte contre les Maladies Diarrhéiques
PNUD.	Programme des Nations Unies pour le Développement
RGPH	Recensement Général de la Population et de l'Habitation
SIDA	Syndrome Immuno-Déficience Acquise
SRO	Sels de Réhydratation orale
SUS	Surveillant d'Unité de Soins
TRO	Thérapie de Réhydratation Orale
VIH	Virus de l'Immunodéficience Humaine

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

INTRODUCTION/ENONCE DU PROBLEME

La mortalité de l'enfant de moins de 5 ans est une préoccupation majeure de santé publique dans les pays d'Afrique [16,74]. Bien qu'au niveau international, les 20 dernières années aient été marquées, par des améliorations notables, environ 10,6 millions d'enfants continuent de mourir chaque année, dont 4,6 millions dans la région africaine [61,74]. La majorité de ces décès est due à des maladies évitables et curables. En 2000, les nations du monde se sont réunies et ont convenu des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). L'un de ces objectifs est de réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (OMD 4) entre 1990 et 2015 [73]. Quelques pays ont fait des progrès dans le sens de la réduction de la mortalité des enfants, mais dans l'ensemble, les pays d'Afrique subsaharienne comme le Burkina Faso sont encore loin d`atteindre l'OMD 4.

Les dernières estimations montrent que le taux de mortalité dans ce groupe d'âge, reste élevé avec 129 décès pour 1 000 naissances [54]. La majorité de ces décès (70%) est due des maladies évitables et curables dont la diarrhée [4].

La diarrhée occupe le troisième rang en termes de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans au Burkina Faso [54]. Cependant, elle est généralement perçue comme une affection normale et banale par nos populations d'où le recours tardif à des soins de qualité. En effet, seulement 15% des enfants souffrant de diarrhée ont fréquenté ou recherché des conseils [54]. Ces maladies diarrhéiques persistent du fait de la faible accessibilité des populations à l'eau potable, de l'inexistence de toilettes appropriées et de système d'évacuation des ordures ménagères, mais aussi à la persistance de certaines maladies infectieuses pourvoyeuses de diarrhée telles que le paludisme, les I.R.A et la rougeole [50].

Les différentes EDS ont montré une variabilité de la morbidité diarrhéique en fonction des régions. Cette variabilité est-elle due aux différentes saisons de l'année ?

Les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) constituent le deuxième niveau de la pyramide sanitaire au Burkina Faso [67]. Ils sont des structures de référence,des Centres Médicaux (CM) et des Centres Médicaux avec Antenne chirurgicale (CMA), contribuant à la cohérence de la pyramide sanitaire et à la formation initiale ou continue des agents de santé de tous niveaux. Toutefois, la description des cas de diarrhées aiguës n'a jamais été menée à ce niveau.

La déclaration commune de l'O.M.S. et de l'UNICEF en 2004 sur la prise en charge clinique des enfants atteints de diarrhées aiguës a inclus le recours à la nouvelle solution de SRO à osmolarité réduite (faible) et à des suppléments en zinc [75]. Cependant, l'EDS 2010 fait état d'une faible utilisation du SRO et du zinc dans les ménages (seulement 21% ont eu accès au SRO et 0,4% au zinc) [54]. Qu'en est-il de la situation dans les CHR ?

L'objectif de notre étude a été de décrire l'épidémiologie, la clinique, la prise en charge et l'issue des cas de diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans hospitalisé dans les CHR du Burkina Faso.

PARTIE I : GENERALITES

1. DEFINITIONS

1.1. Diarrhée

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la diarrhée se définit comme l'apparition brutale de selles trop nombreuses (dépassant trois exonérations non moulées par jour) et trop abondantes. Selon sa durée, elle est considérée comme aiguë lorsqu'elle dure moins de 14 jours [13].

A cette définition clinique correspond une définition physiopathologique [11] qui rend compte du mécanisme primaire de la diarrhée : l'interruption du cycle entérosystémique de l'eau et des électrolytes qui, en l'absence de compensation, aboutit à une déshydratation aiguë, risque majeur de l'affection.

La normalité du transit intestinal chez l'enfant est appréciée en fonction de son âge et du régime alimentaire:

- 5 à 6 selles jaunes et grumeleuses, postprandiales en cas d'allaitement maternel chez le nouveau-né et le nourrisson,

- 2 à 3 selles molles ou pâteuses par jour en cas d'alimentation artificiel chez le nourrisson et l'enfant,

1.2. Maladies diarrhéiques

Les maladies diarrhéiques sont un syndrome qui présente une diversité épidémiologique, étiologique et clinique. Elles comprennent, entre autres, les gastroentérites, les toxi-infections alimentaires, le choléra et la dysenterie. La diarrhée est une manifestation presque présente dans toutes ces maladies chez les enfants.

2. EPIDEMIOLOGIE: SITUATION DES MALADIES DIARRHEIQUES

2.1. Monde

Les maladies diarrhéiques constituent l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. En effet, selon l'OMS, 1 300 000 enfants meurent chaque année des conséquences d'une diarrhée, essentiellement dans les pays pauvres. C'est la deuxième cause de décès (après le paludisme) chez les moins de 5 ans. Quatre-vingt pour cent de ces décès surviennent au cours des 2 premières années de la vie, le pic d'infection étant entre la première semaine de vie et l'âge de 18 mois dans les Pays En voie de Développement (PED). Avant l'âge de 5 ans, un enfant présente 3 à 9 épisodes diarrhéiques par an.

Plusieurs facteurs concourent à la fréquence importante et à la gravité des diarrhées en milieu tropical :

2.2. Afrique

La situation des maladies diarrhéiques varie d'une région à une autre, d'un pays à un autre et parfois même à l'intérieur d'un même pays.

Au Mali : Les enfants de moins de cinq ans font au total 4 à 5 millions d'épisodes de diarrhée par an. Environ 57% des décès dans cette tranche d'âge sont associés à la diarrhée [85].

Au Sénégal : L'incidence des maladies diarrhéiques est de neuf épisodes par enfant de moins de 12 mois et par an. Elle est de 6,5 épisodes chez les enfants de 1 à 4 ans [88,92].

En Côte-d'Ivoire : On compte six épisodes annuels par enfant en milieu rural contre cinq épisodes annuels par enfant en milieu urbain [92].

En Algérie : Elles sont considérées comme la première cause de mortalité infantile et la deuxième cause de morbidité après les infections respiratoires aiguës. L'incidence annuelle est de 2,5 épisodes de diarrhée par enfant et par an soit 10 millions de cas. La répartition des cas est saisonnière avec un pic estival [86].

A Madagascar : En 2008, la diarrhée constituait la deuxième cause de consultation dans les centres de santé (OMS), et 22 % des décès des enfants étaient dus à des maladies liées à la diarrhée [57].

2.3. Burkina Faso

Les maladies diarrhéiques et la malnutrition, constituent la deuxième cause de décès des jeunes enfants après le paludisme.

En 1986, les décès par la suite de diarrhée ont représenté 36% des décès chez les moins de 5 ans [85].

En 1990, les maladies diarrhéiques constituaient la deuxième cause d'hospitalisation chez les moins de cinq ans avec un taux de 21,4% [60].

De 1996 à 1999, la prévalence de la diarrhée est passée de 31,4 % à 20,0 % parmi les enfants de moins de 5 ans. Cette prévalence était particulièrement élevée chez les enfants de 6 à 11 mois (28,8 %) et 12 à 23 mois (31,3 %) [59].

Suivant les recommandations de l'OMS, le Burkina Faso a adopté la stratégie de Traitement de Réhydratation par voie Orale (TRO) et la vulgarisation des Sels de Réhydratation par voie Orale (SRO). Malgré cela la lutte contre la déshydratation n'est pas une pratique très répandue. De 1993 à 1999, la proportion des femmes ayant recours à la TRO à l'occasion des épisodes diarrhéiques est passée de 7,7 % à seulement 18,9 % en 1996 et 18,2 % en 1998-99. Cependant, on constate un pourcentage relativement élevé d'enfants ayant reçu un supplément de liquide pendant leur épisode diarrhéique de 42,9 % en 1993 à 36,5 % en 1998-99 [50].

Les SRO et les améliorations nutritionnelles ont probablement un impact plus grand sur les taux de mortalité que sur l'incidence de la diarrhée. L'allaitement maternel et une meilleure hygiène devraient jouer un rôle en même temps sur la mortalité et la morbidité.

2.4. Transmission des agents responsables de la diarrhée

Les agents infectieux responsables de la diarrhée sont généralement propagés par voie féco-orale, notamment par ingestion d'eau et d'aliments contaminés par les selles ou par contact direct avec des selles infectées.

Un certain nombre de comportements spécifiques facilite la propagation des germes entéropathogènes accroissant ainsi le risque de diarrhée ; il s'agit de :

- l'allaitement artificiel, même partiel pendant les 4-6 premiers mois de la vie, l'utilisation de biberons facilement contaminés, les mauvaises pratiques du sevrage ;

2.5. Facteurs propres à l'hôte et prédisposant à la diarrhée

Plusieurs facteurs liés à l'hôte contribuent à une réduction de la résistance à la maladie diarrhéique. Il s'agit de :

- la malnutrition : la gravité, la durée de la diarrhée et le risque de mort qu'elle entraîne sont augmentés,

- l'immunodéficience ou l'immunosuppression : cet état peut être l'effet passager de certaines infections virales (rougeole) ou l'effet prolongé d'autres affections comme le Syndrome Immuno-Déficience Acquise (SIDA) [56,78].

La figure n°1 illustre les facteurs contribuant à l'augmentation du risque de diarrhée [78].

2.6. Age

La plupart des épisodes diarrhéiques se produisent au cours des 2 premières années de la vie. L'incidence la plus élevée s'observe dans le groupe d'âge de 6-11 mois, âge auquel le sevrage est fréquent. Cette tendance reflète les effets associés de la baisse des taux d'anticorps maternels, de l'absence d'immunité active, de l'introduction d'aliments pouvant être contaminés par des bactéries fécales et du contact direct avec des excréments humains et animaux lorsque le nourrisson commence à se déplacer à 4 pattes. La plupart des germes entero-pathogènes stimulent au moins partiellement, une immunité envers des infections ou maladies répétées, ce qui contribue à expliquer l'incidence moindre de ces maladies chez les grands enfants.

2.7. Facteurssaisonniers

Des saisons distinctes de diarrhée ont été observées dans de nombreuses régions géographiques. Sous les climats tempérés, les diarrhées d'origine bactérienne ont tendance à survenir pendant la saison chaude, tandis que les diarrhées virales (rotavirus) s'observent pendant l'hiver.

Dans les régions tropicales, les diarrhées à rotavirus surviennent pendant toute l'année. Tandis que les diarrhées d'origine bactérienne ont tendance à atteindre le maximum de fréquence pendant la saison pluvieuse (plus chaude) [56].

3. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

3.1. Métabolisme de l'eau

Environ neuf litres de liquides transitent quotidiennement dans l'intestin grêle chez l'adulte. La majeure partie est réabsorbée au niveau du grêle. Environ un litre parvient au colon et seuls 200 à 300millilitres seront excrétés dans les selles en cas de transit normal [43].

Au niveau du grêle, les mouvements de l'eau se font dans deux (02) directions :

D'une part, il y a sécrétion d'eau du plasma vers la lumière digestive ; d'autre part, il y a absorption d'eau de la lumière vers le plasma. Simultanément les électrolytes créent des gradients osmotiques entrainant également des mouvements passifs d'eau [36,78].

Le sodium joue un rôle primordial. Il pénètre dans l'entérocyte par trois (03) mécanismes :

- 1^er mécanisme : passif (gradient de concentration) au niveau des espaces intercellulaires des entérocytes (tight-junction).

- 2^ème mécanisme : pénétration passive par la face luminale-rejet par la face sanguine actif (système « pompe à sodium » = Na+K+ ATPase)

- 3^ème mécanisme : transport couplé du Na+ : l'absorption du Na+ est augmentée par le couplage à certains nutriments tels que le glucose et des électrolytes comme le chlore [56].

Les différents mouvements du sodium à travers l'épithélium intestinalsont illustrés dans la figure n°2[56].

Les cryptes sont le siège de la sécrétion. C'est en particulier l'ion chlore qui est transporté activement vers la lumière de la crypte intestinale. Cela crée un gradient qui entraine un flux passif d'électrolytes et d'eau du liquide extracellulaire vers la lumière digestive [29,78].

3.2. Particularités du métabolisme de l'eau chez l'enfant

Le nourrisson et le jeune enfant sont particulièrement exposés au risque de déshydratation du fait d'un certain nombre de facteurs [36] :

- une proportion corporelle d'eau beaucoup plus élevée que chez l'adulte: celle-ci représente 80 % du poids corporel à la naissance, 60 % vers l'âge d'un an et atteint 45--60 % à l'âge adulte, selon l'âge et le sexe [36].

- une répartition défavorable de cette eau corporelle puisque l'espace extracellulaire représente 45 % du poids du corps chez le nouveau-né alors qu'il est inférieur ou égal à 25 % à l'âge adulte.

- un taux de renouvellement de la composante liquidienne de l'organisme beaucoup plus rapide (25 % par 24 heures à la naissance, alors qu'il n'est que de 6 % chez l'adulte).

- un pouvoir de concentration du rein plus limité (gradient corticomédullaire insuffisant par inefficacité des pompes à chlore de l'anse de Henle).

- les pertes obligatoires insensibles (cutanées et respiratoires) peuvent être rapidement importantes en particulier en cas de fièvre (perte de 5 ml/kg par 24 heures et par degré au-delà de 37°C). Lorsque le nourrisson présente une polypnée, la perte respiratoire est comprise entre 20 et 60 ml/kg/24 h.

- enfin, le nourrisson est totalement dépendant de son entourage pour ses apports hydriques.

La teneur en eau chez l'homme varie en fonction de l'âge mais en fonction du sexe à l'âge adulte.

Les besoins en eau en fonction de l'âge de l'enfantsont indiqués dans le tableau I [84].

La différence de teneur en eau chez l'enfant, chez l'adulte de sexe masculin et chez l'adulte de sexe fémininest illustrée par la figure 3 [36].

4. PHYSIOPATHOLOGIE

4.1. Mécanismes

La définition physiopathologique de la diarrhée rend compte de son mécanisme primaire : l'interruption du cycle entérosystémique de l'eau par dérèglement des processus d'absorption et (ou) de sécrétion des électrolytes, essentiellement du sodium.

En fait, cela résulte d'interactions complexes entre l'agent pathogène en cause et les cellules intestinales de l'hôte. Les agents pathogènes peuvent disposer de quatre capacités de virulence: la multiplication, l'adhésion, la sécrétion de toxines et l'invasion.

- dans les diarrhées osmotiques, la présence dans la lumière intestinale de petites molécules non absorbées, notamment du fait de l'absence d'absorption proximale des hydrates de carbone, entraîne un appel osmotique d'eau et d'électrolytes

- dans les diarrhées sécrétoires, des facteurs endogènes ou exogènes stimulent l'excrétion des ions chlore et potassium et inhibent l'absorption du sodium et du chlore par l'entérocyte entraînant une perte d'eau et d'électrolytes (il s'agit du mécanisme entérotoxinique, dont le modèle est le choléra).

La toxine cholérique agit selon le mécanisme illustré par la figure n°4 [43].

- les diarrhées motrices sont dues à une accélération du temps de transit, liée à une perturbation des phénomènes d'absorption par des lésions entérocytaires et une atrophie plus ou moins importante des villosités (infection bactérienne entéro-invasive ou virale)

Les bactéries peuvent, comme les salmonelles, traverser l'entérocyte sans le détruire.

b) Germe (Salmonella typhi) à l'intérieur d'un macrophage vers la circulation sanguine

Elles peuvent, comme les shigelles détruire directement la cellule, induisant alors une réaction inflammatoire, une suppuration avec afflux de polynucléaires, des ulcérations avec saignements.

Figure n°6: Invasion avec destruction des cellules épithéliales par les germes

- enfin les diarrhées peuvent être lésionnelles et inflammatoires et provoquer une exsudation.

Ces quatre mécanismes sont en fait souvent intriqués et les formes pures sont rares.

4.2. Conséquences

Cette perte anormale d'eau et d'électrolytes dans les selles est susceptible d'induire une déshydratation hyponatrémiquehypochlorémique, une hypokaliémie et une acidose.

Des vomissements importants peuvent être à l'origine d'une alcalose hypochlorémique et majorer I'hypokaliémie. Plus rarement, les pertes hydriques sont plus importantes que les pertes sodées (diarrhée osmotique) entraînant une déshydratation hypenatrémique.

La déperdition hydroélectrolytique est variable selon le type de cause et la durée d'évolution du syndrome diarrhéique.

Les pertes fécales physiologiques ont été évaluées inférieures à 20 mEq/L.

Une diarrhée aiguë par diminution de l'absorption liée à la destruction des entérocytes, dont le modèle est l'infection à rotavirus, s'accompagne de pertes hydriques et sodées plus faibles (concentration fécale de sodium de 40 à 50 mmol/L).

Une diarrhée aiguë par hypersécrétion, dont le modèle est le choléra ou l'infection àEscherichia coli entérotoxinogène, pour conséquence une perte importante d'eau et d'électrolytes (concentration fécale de sodium supérieure à 60 mmol/L).

En cas de diarrhées sécrétoires congénitales les pertes fécales sont estimées entre 120 et 150 mEq/L.

5. ETIOLOGIES DES DIARRHEES AIGUËS

La majorité des diarrhées aiguës infantiles sont d'origine virale (80%) et au premier plan des agents pathogènes en cause, on trouve le Rotavirus. Les causes bactériennes, quant à elles, représentent 20% des étiologies, et les parasites un nombre très faible [30].

Cependant, il ne faut pas confondre, chez l'enfant, la diarrhée aiguë due à un agent pathogène et selles molles ou liquides au cours d'une pathologie associée.

5.1. Diarrhéesvirales

5.1.1 Rotavirus

Le rotavirus est la principale cause de diarrhée aiguë sévère chez le jeune enfant partout dans le monde. On estime à 527 000 le nombre d'enfants de moins de 5 ans qui meurent d'une diarrhée à rotavirus chaque année. Plus de 85% de ces décès surviennent dans les pays à faible revenu d'Afrique et d'Asie [80].

Virus hautement contagieux à transmission oro-fécale, sa primo-infection naturelle survient le plus souvent avant l'âge de trois ans, et c'est ce premier contact avec le virus qui est le plus sévère et expose à un risque très important de déshydratation. Son action sur l'entérocyte est double, toxinique et invasive.

5.1.2 Autres virus

D'autres virus peuvent être en cause [80] : Adénovirus, Coronavirus, Astrovirus, calcivirus. Pour ces virus qui ont un tropisme multiple et varié, on peut observer, en association avec la diarrhée, une éruption cutanée, une conjonctivite, une rhinopharyngite, etc. Dans un tel cadre, la diarrhée est habituellement moins sévère que celle observée avec le rotavirus.

5.2. Diarrhées bactériennes

Les bactéries peuvent sécréter une toxine qui stimule la sécrétion d'eau et de sodium entérocytaire (mode toxinique). Il n'y a pas de lésion muqueuse, donc ni sang ni glaire dans les selles.

Les bactéries peuvent pénétrer dans la muqueuse intestinale et la détruire (mode invasif). Le germe peut être à localisation intra-épithéliale (Shigella) ou sous-muqueuse (Salmonella, Campylobacter, Yersinia). Il existe alors dans les selles du sang et du pus (leucocytes).

Cinq bactéries rendent compte de la quasi-totalité des diarrhées aiguës bactériennes :

- Shigellanotamment flexneri, donnent des diarrhées très invasives avec des lésions prédominant au niveau du cæcum. Il y a volontiers un syndrome dysentérique mais les hémocultures sont rarement positives.

- Salmonella mineures (Eberth, para-B et C) sont à l'origine de diarrhées d'origine iléale (hypersécrétion) et colique (invasion sous-muqueuse).

- CampylobacterjejunietYersiniaenterocolitica donnent des diarrhées, le plus souvent, invasives.

- Escherichia colientéropathogènes donnent des diarrhées, le plus le souvent, à prédominance toxinique (E. coli entérotoxinogène).

5.3. Diarrhéesparasitaires

Même dans les zones à très forte endémie, les parasites digestifs sont loin de représenter une cause majeure des diarrhées de l'enfant [25]. Les diarrhées parasitaires sont exceptionnelles avant l'âge de six mois [57].

Les principaux parasites responsables de diarrhée aiguë aqueuse chez les enfants des pays en développement sont les protozoaires. Ils adhèrent à l'épithélium de l'intestin et provoque un raccourcissement des villosités, d'où peut être la cause de la diarrhée [81].

- Giardia intestinalisse voit à tout âge, mais surtout chez l'enfant en bas âge, elle est plutôt responsable de diarrhée chronique [88].

- Cryptosporidium est responsable de diarrhée aiguë qui n'est ni grave, ni prolongée sauf chez l'enfant immunodéprimé [78].

5.4. Diarrhées mycosiques

A l'état normal, la peau et les muqueuses accueillent des champignons dont la présence est normale.

En revanche, un état de santé déficient, une nutrition trop riche en sucres, un stress et/ou encore un état d'anxiété peuvent modifier l'état de la flore intestinale.

Les champignons se multipliant alors de façon désordonnée se « surpeuple » de son hôte, le candidaalbicans, cela occasionne une candidose.

La candidose intestinale se manifeste par une diarrhée, une fatigue inhabituelle et persistante, des ballonnements et des douleurs abdominales ainsi qu'un état d'anxiété et des céphalées ou migraines.

5.5. Autres causes de diarrhéesaiguës

Une diarrhée aiguë (d'allure virale) est parfois associée à une infection bactérienne, en particulier ORL (otite aiguë) ou urinaire.

La prise d'antibiotiques peut être responsable d'une diarrhée aiguë du fait de l'altération de la flore intestinale et par toxicité directe entérocytaire.

Les erreurs diététiques ne sont en cause que lorsqu'il s'agit d'une faute grossière. Elles donnent le plus souvent une diarrhée chronique bénigne.

Une diarrhée aiguë peut être associée à une pathologie chirurgicale (appendicite, invagination intestinale aiguë et occlusion intestinale....). Les examens para-cliniques doivent dans ce cas permettre de rétablir le diagnostic [42].

6. EXAMEN DE L'ENFANT DIARRHEIQUE

6.1. Evaluation clinique

Le critère de référence pour affirmer et quantifier une déshydratation aiguë est la mesure de la perte de poids. Toutefois, il est peu fréquent de disposer d'un poids récent. A cela s'ajoutent d'autres difficultés, telles que la précision de la balance ou la reproductibilité insuffisante des mesures d'une balance à une autre.De plus, en cas de constitution d'un troisième secteur, il peut exister un déficit hydrique du secteur extracellulaire, avec signes de déshydratation et même de choc hypovolémique, sans perte de poids [36].

Le diagnostic de déshydratation se base donc essentiellement sur l'examen clinique comme le montre la figure n°7 [27].

Figure n°7:Niveaux de déshydratation chez l'enfant souffrant de diarrhée aiguë

Note importante: Etre léthargique ou endormi n'a pas la même signification. Un enfant léthargique n'est pas simplement endormi. L'état mental de l'enfant est confus et il ne peut être réveillé complètement. Il peut sembler glisser dans l'inconscience. Chez certains enfants, les yeux apparaissent normalement assez enfoncés. Il sera utile de demander à la mère si les yeux ont leur apparence normale ou s'ils sont plus enfoncés que d'habitude. Le signe du pli cutané se révèle moins utile chez l'enfant jeune, chez l'enfant souffrant de marasme ou de kwashiorkor ou encore chez l'enfant obèse. D'autres signes peuvent être altérés chez les enfants atteints de malnutrition sévère [27].

L'examen de l'enfant souffrant de diarrhée doit rechercher en plus de la déshydratation : une diarrhée sanglante, une diarrhée persistante, une malnutrition et des infections parentérales graves afin d'appliquer sans délai le traitement approprié [77].

· Identifier les causes vraisemblables sur la base de l'histoire naturelle de la maladie et du tableau clinique (voir figure n°8) [27].

6.2. Evaluation en laboratoire

En pratique courante ambulatoire, aucun examen complémentaire n'est utile au cours des gastro-entérites aiguës à rotavirus du nourrisson. Cependant, ils peuvent être indiqués en fonction de la nature et de la gravité du syndrome diarrhéique.

En situation de déshydratation, et encore plus s'il existe un collapsus, la mise en place d'un abord veineux et la possibilité de prélèvements sanguins sont souvent difficiles.Néanmoins, le contrôle du niveau des anomalies biologiques est essentiel pour guider la composition des perfusions et disposer d'éléments prédictifs complémentaires de la gravité de la situation et de son pronostic.Il ne faut pas attendre les résultats pour débuter la réhydratation [24].

La mise en évidence du rotavirus dans les selles a un intérêt essentiellement épidémiologique. Elle est réalisée chez l'enfant hospitalisé car elle permet de prendre des mesures de prévention des infections nosocomiales.

Un examen bactériologique des selles ne doit donc être demandé que lorsque les données cliniques font soupçonner une infection bactérienne.

Les indications de la coproculture au cours de la diarrhée aiguë de l'enfantsont citées ci-dessous [88] :

7. PRISE EN CHARGE DES DIARRHEES AIGUËS

7.1. Prévenir et traiter la déshydratation

En milieu hospitalier, l'administration de SRO par voie orale voire par sonde nasogastrique est à privilégier par rapport à la perfusion, qui est plus coûteuse, comporte plus de risques et entraîne une prolongation des hospitalisations. La perfusion est cependant nécessaire en cas de collapsus, de vomissements incoercibles ou d'échecs de la réhydratation orale [69].

Le soluté choisi pour la réhydratation intraveineuse est du sérum glucosé, devant comporter au minimum 2 g/L de NaCl.Le débit de perfusion est adapté en fonction de la régression des signes cliniques, de la persistance ou non de la diarrhée et des vomissements, du résultat de la natrémie et de l'évolution du poids.

En cas d'hypematrémie (> 155 mmoI/L), la réhydratation est plus progressive du fait du risque d'oedème cérébral en cas de réhydratation trop rapide avec des solutés trop hypoosmolaires [6].

Le traitement du choc hypovolémique est un remplissage en urgence par du sérum salé isotonique sur une voie veineuse périphérique ou une voie intraosseuse, si besoin, par bolus successifs de 10 ml/kg, jusqu'à correction du choc.

L'utilisation par les familles des SRO doit être systématique chez tout enfant de moins de 5 ans débutant une diarrhée aiguë.

Il faut préférentiellement utiliser les SRO disponibles en officine. On peut aussi utiliser tout autre soluté « maison » (boisson gazeuse à base de cola, eau pure, soupe de carotte, eau de riz). Les modalités d'apport de la solution doivent être soigneusement expliquées à la famille. Les solutions de réhydratation orale se présentent toutes sous forme de sachet à diluer dans 01 litre d'eau potable, conservées au réfrigérateur et utilisées dans les 24 heures qui suivent leur reconstitution [56].

7.2. Prévenir tout trouble nutritionnel

Il n'y a pas de justification à arrêter l'allaitement maternel chez un nourrisson présentant une diarrhée aiguë. Il faut veiller à ne pas retarder la réintroduction de l'alimentation au-delà de 4 heures de réhydratation orale exclusive.

Chez un nourrisson de plus de 6 mois eutrophique, sans antécédents pathologiques, et présentant une diarrhée d'intensité faible ou modérée, il est licite d'utiliser pour la réalimentation le lait qu'il recevait avant le début de la diarrhée, avec une reconstitution d'emblée normale.L'utilisation d'une préparation sans lactose est à proposer pendant 1 à 2 semaines chez un nourrisson de plus de six mois : en cas de diarrhée sévère, trainante d'une durée supérieure à 5-7 jours, récidivante ou chez un nourrisson entre 3 et 6 mois, soit dans 10 à 15 % des cas.

Chez le nourrisson de moins de six mois, l'absence d'études contrôlées ne permet pas de proposer de recommandations étayées [9,15].

7.3. Médicaments

La prescription de vitamine A réduit la gravité et la durée des diarrhées [5].

La déficience en zinc est fréquente chez les enfants des pays en voie de développement [27].

L'administration du zinc dès l'apparition de la diarrhée permet de réduire la durée et la gravité de l'épisode ainsi que le risque de déshydratation. Poursuivre la supplémentation en zinc pendant 10 à 14 jours permet de remplacer intégralement le zinc perdu pendant l'épisode diarrhéique et de réduire le risque que l'enfant connaisse de nouveaux épisodes de diarrhée pendant les deux à trois mois suivants. [27,82].

Les antibiotiques n'ont qu'une place très restreinte dans le traitement des diarrhées aiguës de l'enfant.

Les indications des antibiotiques sont liées au germe en cause ou à la fragilité du terrain (nourrisson de moins de 3 mois, dénutrition sévère, maladie préexistante telle un déficit immunitaire ou la drépanocytose) et à la sévérité du syndrome infectieux (syndrome toxi-infectieux grave, diarrhée glairo-sanglante durant plus de 7 jours, hémocultures positives) [14].

Le tableau II révèle les indications des antibiotiques selon les germes dans les diarrhées aiguës bactériennes de l'enfant [107].

Tableau II : Indications des antibiotiques selon le germe dans les diarrhées aiguës bactériennes de l'enfant

- Salmonelle : ceftriaxone (50 mg/kg/j IV ou IM), cefotaxime (100 mg/kg/j IV ou IM) ou amoxicilline (50 à 70 mg/kg/j per os) ;

- Campylobacterjejuni : érythromycine (50 mg/kg/j per os) pendant 5 à 7 jours

L'antibiothérapie peut être justifiée pour une infection extradigestive (ORL, urinaire, etc...). Les antiseptiques intestinaux n'ont aucune place dans le traitement des diarrhées bactériennes de l'enfant [107].

Le critère d'efficacité d'un médicament anti-diarrhéique retenu par l'OMS est la réduction du débit des selles d'au moins 30 % par rapport à un placebo. Peu de médicaments actuellement disponibles répondent à ce critère. La plupart n'ayant que des effets symptomatiques comme l'aspect des selles, la durée de la diarrhée. Le risque alors est que l'utilisation des médicaments rassurent à tort ou réduisent l'utilisation des solutions de réhydratation et de la rénutrition précoce. Le contrôle du symptôme diarrhéique n'est qu'un objectif secondaire et la place des traitements médicamenteux doit rester limitée.

ü Le racécadotril est le seul médicament à avoir démontré une diminution du débit des selles.

ü Les agents intraluminaux, silicates (diosmectite) ou probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus) ont un effet uniquement symptomatique sur la durée de la diarrhée sans effets prouvés sur le débit des selles ni sur l'importance de la déshydratation.

ü Les agents inhibiteurs de la motricité intestinale (lopéramide), du fait de leurs effets secondaires, doivent être prescrits avec prudence et sont contre-indiqués chez les nourrissons de moins de 2 ans [107].

L'absence de signes cliniques de déshydratation lors de la consultation initiale ne supprime pas le risque qu'ils apparaissent dans les heures qui suivent. Des conseils précis bien compris de surveillance sont nécessaires : noter les quantités bues, le nombre des selles et de vomissements, la température et si possible peser l'enfant toutes les 4 heures (la location d'une balance est recommandée avant l'âge de 6 mois).

La présence d'au moins un des signes suivants justifie une hospitalisation en urgence :

- terrain à risque (prématurité, retard de croissance intra-utérin, pathologie chronique),

- doute sur une affection sous-jacente (invagination intestinale ou appendicite aiguë),

- au moindre doute chez le nourrisson de moins de 3 mois en raison de la rapidité d'installation d'une déshydratation à cet âge,

- contexte socioculturel familial défavorable rendant la compréhension et la surveillance à domicile incertaines [107].

8. MESURES DE PREVENTION

- L'allaitement maternel exclusif est recommandé jusqu'à 6 mois suivi d'un sevrage bien conduit.

- L'hygiène générale : hygiène des eaux de boisson, des aliments ; lavage, des mains ; désinfection des excrétas.

· les vaccins atténués vivants contre les rotavirus ont été autorisés en 2006 : vaccin humain monovalent en 2 doses (Rotarix®) et vaccin réassorti bovin - humain pentavalent en 3 doses (RotaTeq®). Ils sont jugés sûrs et efficaces.

· le vaccin oral contre le choléra WC/rBS fait produire des anticorps contre la sous-unité B du vibrion, laquelle est identique à celle d'E. Coli entérotoxinogène (ETEC), un des principaux responsables de la diarrhée du voyageur. Le vaccin WC/rBS (Dukoral®) a un effet protecteur chez les sujets jeunes à haut risque de turista.

· le vaccin contre la rougeole peut substantiellement réduire l'incidence et la sévérité des maladies diarrhéiques. Tous les enfants devraient recevoir ce vaccin à l'âge approprié.

- Un patch vaccinant contre la diarrhée des Voyageurs à base d'entérotoxine thermolabile d'ETEC est à l'essai [5].

PARTIE II : NOTRE ETUDE

9. OBJECTIFS

9.1. Objectifgénéral

Etudier les aspects épidemio-cliniques, étiologiques, thérapeutiques et évolutifs des diarrhées aiguës en milieu hospitalier au Burkina.

9.2. Objectifsspécifiques

1. Décrire le profil épidémiologique des diarrhées aiguës chez les enfants de moins de cinq ans hospitalisés dans les CHR de Ouahigouya, deFada N'Gourma et de Gaoua.

2. Analyser les paramètres cliniques et microbiologiques retrouvés chez les enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour diarrhées aiguës dans les CHR de Ouahigouya, Fada N'Gourma et Gaoua.

3. Evaluer la conduite thérapeutique et les résultats obtenus au cours de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour diarrhées aiguës dans les CHR de Ouahigouya, Fada N'Gourma et Gaoua.

10. METHODES

10.1. Cadre général de l'étude

Le Burkina Faso est situé dans la boucle du Niger et s'étend sur 274 200 km² [54]. Il est caractérisé par 03 zones climatiques (sahélienne, nord soudanienne, sud soudanienne) avec un climat tropical de type soudanien comprenant une saison pluvieuse de mai à septembre et une saison sèche d'octobre à avril [87]. Il est l'un des pays les moins avancés au monde. Les enfants de moins de 5 ans y représentent 19,12% de la population [55].

Notre étude s'est déroulée dans trois (03) des neuf (9) CHR du Burkina Faso. Il s'agit des CHR de Ouahigouya, Fada N'Gourma etGaoua.

Il est situé dans la région sanitaire du Nord du Burkina. Le climat est de type sahélien, caractérisé par l'alternance d'une saison sèche (octobre-mai) et d'une saison pluvieuse (juin-septembre).Il constitue le Centre de référence des cinq (05) districts sanitaires de la région du Nord ; les districts de Ouahigouya, Titao, Séguénéga, Gourcy et de Yako. Le District sanitaire de Ouahigouya qui n'a pas de Centre Médical avec Antenne (CMA), est centré sur le CHR.

Il dispose de 197 lits ouvertsdont 38 au service de pédiatrie. Le CHR est animé par 220 agents. Le Centre Hospitalier Régional de Ouahigouya est organisé autour de deux grandes catégories de services ; les services administratifs d'une part et d'autre part les services cliniques et médico-techniques.

Les services médicotechniques sont composés du laboratoire, de l'imagerie médicale et de la pharmacie. Les services cliniques comprennent les urgences médico-chirurgicales, la médecine, la chirurgie, la psychiatrie, l'oto-rhino-laryngologie (ORL), l'ophtalmologie, l'odontostomatologie, la maternité, la pédiatrie [64].

Le service de pédiatrie compte10 chambres.Ildisposaitd'unCentre de Récupération et d'Education Nutritionnelle (CREN), d'une salle de soins,d'une salle de garde,d'un bureau de surveillant,d'un bureau de médecin.Le personnel est composé de deux médecins généralistes,deux attachés de santé en pédiatrie,de huit infirmierset de deux garçons de salle.

Il est situé dans la région sanitaire de l'Est. Le climat est de type soudano-sahélien, caractérisé parl'alternance de saison des pluies (juin--octobre) et de saison sèche (novembre à mai). Il existe des vents d'harmattan qui soufflent pendant la saison sèche.Il constitue le centre de référence des six (06) districts de la région sanitaire de l'Est : Manni, Bogandé, Gayéri, Fada, Diapaga, Pama.

Il dispose de 152 lits ouverts dont 36 au service de pédiatrie. Le CHR est animé par 224 agents.Le Centre Hospitalier Régional de Fada N'Gourma est organisé autour de deux grandes catégories de services ; les services administratifs d'une part et d'autre part les services cliniques et médicotechniques:

Les services médicotechniques sont composés du laboratoire, de l'imagerie médicale et de la pharmacie. Les services cliniques comprennent les urgences médico-chirurgicales, la pédiatrie, la maternité, la médecine, la chirurgie, la psychiatrie, l'oto-rhino-laryngologie (ORL), l'ophtalmologie et l'odontostomatologie[62].

Le service de pédiatrie compte 06chambres. Il disposait d'une unité de néonatologie, d'un CREN,d'une salle de soins,d'une salle de garde,d'un bureau de surveillant, d'un bureau de médecin. Le personnel est composé d'un médecin spécialiste en pédiatrie,de deux médecins généralistes,de deux attachés de santé en pédiatrie, de dix infirmiers et de deux garçons de salle.

Il est situé dans la région sanitaire du Sud-Ouest. Le climat est de type soudanien, caractérisé par une saison sèche (novembre-avril) et une saison pluvieuse (mai-octobre). Il constitue le centre de référence des quatre (04) districts sanitaires de la région du Sud-Ouest ; les districts de Batié, Dano, Diébougou, Gaoua.

Il dispose de 164 lits ouverts dont 38 au service de pédiatrie. Le CHR est animé par 198 agents. Le Centre Hospitalier Régional de Gaoua est organisé autour de deux grandes catégories de services ; les services administratifs d'une part et d'autre part les services cliniques et médicotechniques:

Les services médicotechniques sont composés du laboratoire, de l'imagerie médicale et de la pharmacie. Les services cliniques comprennent la médecine générale, les urgences médicales (Entrées), le bloc opératoire, le service d'anesthésie réanimation, la chirurgie, l'ophtalmologie, l'ORL, l'odontostomatologie, la gynécologie obstétrique, la pédiatrie, la psychiatrie et le Centre Anti-Tuberculeux (CAT)[63].

Le service de pédiatrie compte 08 chambres. Il disposaitd'une unité de néonatologie,d'un CREN, d'une salle de soins,d'une salle de garde,de trois bureaux de médecins,deux bureaux d'attachés. Le personnel est composé d'un médecin spécialiste en pédiatrie,de deux médecins généralistes, de deux attachés de santé en pédiatrie,de sept infirmiers et de deux agents de soutien.

10.2. Type et périoded'étude

Une étude transversale a été menée en collectant respectivementune série de cas sur la période janvier 2008 à décembre 2011.

10.3. Sites d'étude

Notre étude s'est déroulée dans les services de pédiatrie des CHR de Ouahigouya, de Fada et de Gaoua. Ces localités ont été choisies parce qu'elles sont accessibles en toute saison. Par ailleurs les trois sites se répartissent sur les types de climat rencontrés au Burkina Faso.

Selon l'organisation du système de santé au BF, tout CHRdispose d'un service spécialisé en pédiatrie. C'est pour cette raison que nous avons conduit notre étude uniquement en pédiatrie, service de prise en charge des enfants.

10.4. Population d'étude

Cette étude s'est intéressée aux enfants de moins de 5 ans qui ont présenté un épisode diarrhéique ayant nécessité une hospitalisation dans les services de pédiatrie.

10.5. Critères d'inclusion et de non inclusion

Tous les enfants de moins de 05 ans hospitalisés pour diarrhées aiguës dans les services de pédiatrie des centres sus-cités de 2008-2011 ont été inclus dans notre étude.

Les enfants hospitalisés de même âge dont les dossiers médicaux étaient incomplets ou inexploitables n'ont pas été inclus.

10.6. Echantillonnage

En tenant compte des critères d'inclusion et de non-inclusion définis, nous avons retenu 4771dossiers. Ils se répartissent comme suit entre les CHR :

10.7. Collecte des données

L'outil de collecte était constitué d'une grille d'exploitation documentaire élaborée pour collecter les données dans les dossiers cliniques des enfants de moins de 05 ans qui répondaient aux critères d'inclusion de l'étude.

- Les données sociodémographiques des enfants de moins de 05 ans présentant une diarrhée aiguë,

- Les paramètres cliniques et microbiologiques retrouvés (associés) chez les enfants diarrhéiques,

- La conduite thérapeutique et résultats obtenus dans la prise en charge des enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour diarrhée aiguë.

Des étudiants en médecine ont participé à la collecte des données.Ils ont été formés au renseignement de la grille de revue documentaire.

Au cours de la collecte, tous les dossiers cliniques du service de pédiatrie de la période d'étude (2008 à 2011) ont d'abord été triés pour recenser les cas de diarrhées chez les enfants de moins de 5 ans à la lecture du motif de consultation et de l'histoire de la maladie. Ensuite pour chaque dossier retenu, une lecture complète a été réalisée ainsi que celle des examens de selles (coproculture, Kystes OEufs Parasites et/ou recherche de virus) appartenant au patient et retrouvés à l'intérieur du dossier, pour remplir les différents items du questionnaire. Les dossiers incomplets ou comportant des informations inexploitables n'ont pas été inclus.

Tableau IV: Synthèse des sources, des techniques, des outils de collecte des données et des variables de l'étude.

Objectifs spécifiques	Sources d'informations	Techniques	Outils	Variables

Déterminer la fréquence et la répartition selon l'âge et le sexe des diarrhées aiguës chez les enfants de moins de cinq ans hospitalisés	Dossiers	Revue documentaire	Grille de revue documentaire	Age, Sexe, Mois de consultation Site du CHR.

Analyser les paramètres cliniques et microbiologiques retrouvés chez les enfants hospitalisés pour diarrhées aiguës dans les CHR	Dossiers	Revue documentaire	Grille de revue documentaire	Caractéristiques des selles. Existence de fièvre, de vomissements de déshydratation et/ou malnutrition. Maladies associées Résultats des examens de selles retrouvés, Microorganismes identifiés.

Evaluer la conduite thérapeutique et les résultats obtenus dans la prise en charge des diarrhées aiguës	Dossiers	Revue documentaire	Grille de revue documentaire	Prescriptions : SRO, ATD, Zinc. Classe des ATB, ATP et ATM. Durée d'hospitalisation et les différentes issues de l'hospitalisation : Guérison, Décès ; CREN, autres : évasion, référence et décharge.Etat nutritionnel.

10.8. Saisie et analyse des données

La saisie et l'analyse statistique des résultats ont été réalisées à l'aide d'un ordinateur portable utilisant le logiciel informatique Epi info version 3.5.1. Cela a permis le calcul des fréquences, des moyennes et la comparaison des variables.

Les méthodes statistiques: Le test de chi-square (÷²) a été utilisé pour la comparaison des proportions et la valeur de p <0.05 a été considéré comme significative.

10.9. Considérations éthiques et déontologiques

- Une approbation du comité d'éthique pour la recherche en santé du Ministère de la santé a été demandée et obtenue.

- Le ministère de la santé a été consulté afin d'avoir la permission des directions régionales de santé concernées avant le début de l'étude.

- Les identités des patients n'ont pas été renseignées sur les questionnaires.

10.10. Définitionsopérationnelles

L'aspect des selles à l'oeil nu a été catégorisé en selles sanguinolentes/non sanguinolentes si dans l'histoire de la maladie ou en cours d'hospitalisation il y a eu des traces de sang dans les selles ou non.

La température à l'entrée a été considérée. A défaut, la plus récente température en cours d'hospitalisation a été notée. Une température supérieure ou égale à 38°C a été considérée comme cas de fièvre.

L'état d'hydratation à l'entrée a été examiné. Seuls les cas de déshydratation ont été notés.

La description de l'état de nutrition à l'entrée a été retenue. Grâce au rapport poids/taille et/ou à la déclaration du praticien sur l'état nutritionnel.

10.11. Plan de présentation des résultats et de la discussion

i. Les aspects épidémiologiques des diarrhées aiguës chez les enfants de moins de 5 ans hospitalisés dans les trois CHR concernés par l'étude de 2008 à 2011,

ii. Les données cliniques et microbiologiques retrouvées au cours des diarrhées aiguës,

iii. Les prescriptions effectuées pour le traitement spécifique et étiologique des diarrhées aiguës,

Les enquêtés sont les enfants de moins de05 ans hospitalisés pour diarrhée aiguë. Ces aspects sont : la fréquence, l'âge, le sexe ainsi que les informations spatio-temporelles telles que le site du CHR et le mois de consultation.

Il s'agit des signes cliniques retrouvés chez l'enfant : fièvre, vomissements, état d'hydratation et de nutrition, des maladies diagnostiquées à la sortie : le paludisme, les IRA, la rougeole et l'infection à VIH et de l'analyse des examens de selles retrouvés : résultats et les microorganismes identifiés.

Elle concerne l'évaluation des prescriptions de la TRO, de la supplémentation en Zinc, des Antidiarrhéiques, des Anitbiotiques et des Antiparasitaires.

ii. Les données cliniques et microbiologiques retrouvées au cours des diarrhées aiguës

Il s'agit de déterminer le taux de mortalité, de guérison, de transfert au CREN et la durée d'hospitalisation ainsi que l'impact de l'âge et de l'état nutritionnel sur ceux-ci

En plus des limites de notre étude, la discussion s'articulera sur cinq autres points selon la figure n°11 :

i. Fréquence des diarrhées aiguës au sein des hôpitaux régionaux et les caractéristiques sociodémographiques des enfants qui en sont atteints,

ii. Etat clinique des malades à leur arrivée et les maladies retrouvées au cours des diarrhéesaiguës,

iii. Résultats de la recherche de microorganismes dans l'examen des selles des patients,

iv. Traitement spécifique et étiologique de la diarrhée aiguë en milieu hospitalier régional,

v. Terminaison de l'hospitalisation des cas de diarrhées aiguës dans les services de pédiatrie des hôpitaux régionaux enquêtés.

11. RESULTATS

11.1. Analysedescriptive des cas de diarrhées aiguës

Au total, 4771 cas de diarrhées aiguës chez les enfants de moins de 05 ans hospitalisés de 2008 à 2011 dans les services de pédiatrie ont été recensés au CHR de Ouahigouya, Fada N'Gourma et Gaoua.

Sur l'ensemble des 04 années et des 03 CHR, 03 enfants de moins de 5 ans ont été hospitalisés pour diarrhées aiguës par jour.

11.1.1. Répartition des diarrhées aiguës dans les CHR

Au total, 31118 enfants de moins de 15 ans ont été hospitalisésdans les services de pédiatriedes 03 CHR de 2008 à 2011 soient 21 enfants par jour.

Les proportions annuelles des cas de diarrhées aiguës chez les enfants de moins de 05 ans parmi les hospitalisés des services de Pédiatrie sont présentées dans le tableau V.

Tableau V : Proportions annuelles des diarrhées aiguës parmi les hospitalisés des services de pédiatrie des 03 CHR

Années	CHR
	Ouahigouya		Fada N'Gourma		Gaoua		Total
	n/N	%	n/N	%	n/N	%	n/N	%
2008	345/3244	10,6	476/3076	15,5	230/1403	16,4	1051/7723	13,6
2009	303/3902	7,8	568/2571	22,1	277/1520	18,2	1148/7993	14,4
2010	446/2773	16,1	468/2954	15,8	332/1815	18,3	1246/7542	16,5
2011	496/3191	15,5	453/2702	16,8	377/1967	19,2	1326/7860	16,9
Total	1590/13110	12,1	1965/11303	17,4	1216/6705	18,1	4771/31118	15,3

Les diarrhéesaiguës de l'enfant de moins de 05 ans ont représenté 15,3% des hospitalisations dans les services de pédiatrie de l'ensemble des03 CHR de 2008 à 2011.

Une augmentation annuelle des cas de diarrhées aiguës parmi les hospitalisées a été retrouvée sur l'ensemble des 03 CHR passant de 13,6% en 2008 à 16,9% en 2011.

11.1.2. Proportions annuelles des diarrhées aiguës par CHR

La répartition annuelle de la proportion des cas de diarrhées aiguës par CHR est présentée dans le tableau V.

Années	CHR
	Ouahigouya		Fada N'Gourma		Gaoua
	n	%	n	%	n	%
2008 N=1051	345	32,8	476	45,3	230	21,9
2009 N=1148	303	26,4	568	49,5	277	24,1
2010 N=1246	446	35,8	468	37,6	332	26,6
2011 N=1326	496	37,4	453	34,2	377	28,4
Total N=4771	1590	33,3	1965	41,2	1216	25,5

Les cas de diarrhées aiguës retrouvées de 2008 à 2011 ont été en moyenne de 41,2% au CHR de Fada N'Gourma, 33,3% au CHR de Ouahigouya et 25,5% au CHR de Gaoua.

Une augmentation annuelle des proportions de diarrhées aiguës a été retrouvée sur l'ensemble des 03 CHR passant de 22,0% en 2008 à 27,8% en 2011.

Une augmentation annuelle de 2008 à 2011 a été constatéeau CHR de Gaoua. Une augmentation à partir de 2009 a été enregistrée au CHR de Ouahigouya. En revanche, une diminution annuelle a été notée après 2009au CHR de Fada N'Gourma.

11.1.3. Répartition des diarrhées aiguës selon l'âge et le CHR

Les proportions de cas de diarrhées aiguës par tranches d'âge et par CHR sont indiquées dans le tableau VII.

Tableau VII: Proportionsde diarrhées aiguës par tranches d'âge et par CHR

CHR	Tranches d'âge (mois)
	0 à 11		12 à 35		36 à 59
	n	%	n	%	n	%
Ouahigouya N=1590	580	36,5	886	55,7	124	07,8
Fada N'Gourma N=1965	940	47,8	897	45,6	128	06,5
Gaoua N=1216	523	43,0	606	49,8	87	07,2
Total N=4771	2043	42,8	2389	50,1	339	07,1

Les diarrhées aiguës ont concerné 50,1% des 12 à 35 mois, 42,8% des 0 à 11 mois et 7,1% des 35 à 59 mois sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011 (Tableau VII).

Les 0 à 35 mois ont enregistré 92,2% de proportions au CHR de Ouahigouya, 93,4% au CHR de Fada N'Gourma et 92,9% au CHR de Gaoua de 2008 à 2011.

De 2008 à 2011, la proportion de cas de diarrhées aiguës est significativement plus élevée chez les 12 à 35 mois (55,7%) que chez les 0 à 11 mois (36,5%), p=0,01 au CHR de Ouahigouya. Elle n'est pas significativement plus élevée chez les 0 à 11 mois (47,8%) que chez les 12 à 35 mois (45,6%) p=0,85 au CHR de Fada N'Gourma. Elle est significativement plus élevée chez les 12 à 35 mois (49,8%) que chez les 0 à 11 mois (43%), p=0,03 au CHR de Gaoua.

11.1.4. Répartition des diarrhées aiguës selon le sexe et le CHR

La répartition des cas de diarrhées aiguës selon le sexe et le CHR est indiquée dans le tableau VIII.

CHR	Sexe
	M		F
	n	%	n	%
Ouahigouya N=1590	927	58,3	663	41,7
Fada N'Gourma N=1965	1157	58,9	808	41,1
Gaoua N=1216	679	55,8	537	44,2
Total	2763	57,9	2008	42,1

Une proportion de 57,9% pour le sexe masculin et de 42,1% pour le sexe féminin a été retrouvée sur l'ensemble des 03 CHR, de 2008 à 2011 (Tableau VII).

Quels que soient le site, les proportions de cas de diarrhées aiguës sont plus élevées chez les garçons que chez les filles. En considérant l'ensemble des sites, la proportion de cas de diarrhée aiguë est significativement plus élevée chez les garçons (57,9%) que chez les filles (42,1%), p<0,001

11.1.5. Répartition mensuelle des cas de diarrhées aiguës selon les années

La répartition mensuelle des cas de diarrhées aiguës au CHR de Ouahigouya est représentée dans la figure n°11.

Figure n°11: Proportions mensuelles de diarrhées aiguës au CHR de Ouahigouya

Les proportions mensuelles de cas de diarrhées aiguës chez les enfants de moins de 05 ans ont augmenté aux mois d'Août, Septembre et Octobre de 2008 à 2011. Elles ont diminué aux mois d'Avril, Mai, Juin et Juillet de 2008 à 2011 (Figure n°11).

En 2008, le pic de cas a été enregistré au mois d'Octobre, en 2009 au mois de Septembre et en 2010 et 2011 au mois d'Octobre. Le plus faible niveau a été enregistré en Juin en 2008, 2009, 2010 et 2011.

La répartition mensuelle des cas de diarrhées aiguës au CHR de Fada N'Gourma est représentée dans la figure n°11.

Figure n°12: Proportions mensuelles de diarrhées aiguës au CHR de Fada N'Gourma

Les proportions mensuelles des cas de diarrhées aiguës ont évolué en dents de scie de 2008 à 2011. Une augmentation des proportions a été rapportée aux mois de Janvier, Mars, Mai, Juillet et Décembre. Une diminution a été notée aux mois de Février et de Juin (Figure n°12).

Les pics ont été enregistrés respectivement en Décembre et en Mars en 2008 et 2009 et en Janvier en 2010 et 2011.

La répartition mensuelle des cas de diarrhées aiguës au CHR de Gaoua est représentée dans la figure n°11.

Au CHR de Gaoua, les proportions mensuelles de cas de diarrhées aiguës ont évolué en dents de scie de 2008 à 2011. Deux pics ont été notés en Février et en Juin. Les proportions ont augmenté en Février, Juin, Juillet et Août de 2008 à 2011. Elles ont diminué en Mars, Avril, Novembre et Décembre (Figure n°14).

Les proportions mensuelles de cas de diarrhées aiguës ont augmenté aux mois de Février et Juillet en 2008, Janvier et Août en 2009, Février et Juin en 2010 et Juin et Juillet en 2011.

11.2. Données cliniques et microbiologiques des diarrhées aiguës

11.2.1. Données cliniques

Les proportions de diarrhées sanguinolentes par CHR de 2008 à 2011 sont indiquées dans le tableau IX.

Proportions	CHR
	Ouahigouya N=1590		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216		Total N=4771
Diarrhées sanguinolentes	n	%	n	%	n	%	n	%
	70	04,4	56	02,9	60	04,9	186	3,9

Les cas de diarrhées aiguës sanguinolentes ont représenté 3,9% des diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans dans l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011 (Tableau IX).

La répartition des signes cliniques associés aux diarrhées aiguës par CHR de 2008 à 2011 est indiquée dans le tableau X.

Signes	CHR
	Ouahigouya N=1590		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216		Total N=4771
Fièvre	n	%	n	%	n	%	n	%
	971	61,1	1224	62,3	678	55,8	2873	60,2
Vomissements	904	56,9	1354	68,9	829	68,2	3087	64,7
Déshydratation	569	35,8	768	39,1	306	25,2	1643	34,4
Malnutrition	303	19,1	437	22,2	169	13,9	909	19,1

La fièvre a été associée à la diarrhée aiguë de l'enfant de moins de 05 ans, dans 60,2% des cas sur l'ensemble des 03 CHR et de 2008 à 2011 (Tableau X). Les vomissements associés à la diarrhée aiguë de l'enfant de moins de 05 ans ont représenté 64,7% sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. La déshydratation associée à la diarrhée aiguë a représenté 34,4% sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011.

La répartition par tranches d'âge des signes et symptômes associés aux diarrhées aiguës est indiquée dans le tableau XI.

Tableau XI: Proportions de signes associés aux diarrhées aiguëspar tranches d'âge

Tranches d'âge (mois)	Fièvre		Vomissements		Déshydratation
Tranches d'âge (mois)	n	%	n	%	n	%
0 à 11 N=2043	1324	64,8	1414	69,2	796	39
12 à 35 N=2389	1369	57,3	1479	61,9	746	31,2
36 à 59 N=339	180	53,1	195	57,5	102	30,1
Total N=4771	2873	60,2	3088	64,7	1644	34,4

Une diminution par tranche d'âge des proportions de fièvre, vomissements et déshydratation a été constatée de 0 à 59 mois (Tableau IX).

La répartition des affections associées aux diarrhées aiguës par CHR de 2008 à 2011 est indiquéedans le tableau XII.

Tableau XII: Proportions des pathologies associées aux diarrhées aiguës par CHR

Affections	CHR
	Ouahigouya N=1590		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216		Total N=4771
	n	%	n	%	n	%	n	%
Paludisme	687	43,2	408	20,8	1005	82,6	2100	44,0
IRA	525	33,0	919	46,8	391	32,2	1835	38,5
Rougeole	8	0,5	87	04,4	4	0,3	99	2,1
Infection à VIH	1	0,1	4	0,2	3	0,2	8	0,2

Le paludisme a été associé aux diarrhées aiguës dans 44% des cas sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011 (Tableau XI). L'association des IRA aux diarrhées aiguës a été rapportée dans 38,5% des cas sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. La malnutrition a été retrouvée chez 19,1%des enfants de moins de 05 ans hospitalisés pour diarrhées aiguës sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011.

Quelques associations de la rougeole et infections à VIH aux diarrhées aiguës ont été recensées au cours de la période d'étude.

La répartition des proportions des affections retrouvées au cours des diarrhées aiguës par tranches d'âge est représentée dans le tableau XIII.

Tableau XIII: Proportions des pathologies associées aux diarrhées aiguës par tranches d'âge

Tranches d'âge (mois)	Paludisme		IRA
Tranches d'âge (mois)	n	%	n	%
0 à 11 N=2043	803	39,3	860	42,1
12 à 35 N=2389	1123	47,0	888	37,2
36 à 59 N=339	174	51,3	87	25,7
Total N=4771	2100	44,0	1835	38,5

Les proportions de cas de paludisme associé aux diarrhées aiguës ont diminué de la tranche d'âge de 0 à 11 mois à celle de 36 à 59 mois. Inversement, les proportions de cas d'IRA associées aux diarrhées aiguës ont augmenté de la tranche d'âge de 0 à 11 mois à celle de 36 à 59 mois (Tableau XIII).

La distribution mensuelle des proportions de paludisme dans chacun des 03 CHR est illustrée par la figure n°14.

Figure n°14: Proportions mensuelles des cas de paludisme associés aux diarrhées aiguës par CHR

Une augmentation des proportions d'association du paludisme aux diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans a été notée aux mois d'Août, de Septembre et d'Octobre au CHR de Ouahigouya. Une diminution a été constatée aux mois d'Avril, de Mai et de Juin.

Une augmentation des proportions d'association du paludisme aux diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans a été notée aux mois de Juillet, Août, Septembre, Octobre et Novembre au CHR de Fada N'Gourma. Une diminution a été constatée aux mois de Février et Juin.

Une augmentation des proportions d'association du paludisme aux diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans a été notée aux mois de Juin, Juillet et Août au CHR de Gaoua. Une diminution a été observée aux mois de Mars, Avril, Mai et Novembre.

La distribution mensuelle des proportions d'IRA associées aux diarrhées aiguës dans chacun des 03 CHR est illustrée par la figure n°15.

Figure n°15: Proportions mensuelles des cas IRA associés aux diarrhéesaiguës par CHR

Les proportions d'association des IRA aux diarrhées aiguës ont augmenté aux mois de Septembre, Octobre, Décembre et Janvier au CHR de Ouahigouya. Elles ont diminué aux mois de Mars, Avril, Juin et Juillet.

Les proportions d'association des IRA aux diarrhées aiguës ont augmenté aux mois de Janvier, Mars et Avril au CHR de Fada N'Gourma. Elles ont diminué aux mois de Juin, Juillet et Août ; et connu un pic en Septembre.

Les proportions d'association des IRA aux diarrhées aiguës ont augmenté aux mois de Février, et Juin-Juillet au CHR de Gaoua. Elles ont diminué aux mois Mars, Novembre et Décembre.

11.2.2. Donnéesmicrobiologiques

Les examens de sellesqui ont été retrouvés dans les dossiers cliniques étaient au nombre de 207, soient 4,3% (207/4771). Ils sont répartis comme suit :

Vingt-six (26) des 207 examens avaient un résultat positif soient 12,6% (26/207) des cas.

Les agents pathogènes identifiés étaient au nombre de 25 au CHR de Fada N'Gourma et 01 au CHR de Ouahigouya. Aucun agent pathogène n'a été identifié au CHR de Gaoua. Ils se composaient de 04 cas d'Escherichia coli, 02 cas de Candida albicans, 12 cas d'Entamoebahistolytica, 07 cas de trichonomas et 01 cas de Giardia lamblia. Aucun virus n'a été identifié. Aucun cas de co-infection n'a été notifié.

11.3. Prise en charge des cas de diarrhées aiguës

11.3.1. Prescriptions pour la prise en charge spécifique des diarrhées aiguës

La répartition des proportions de prescriptions des SRO et d'antidiarrhéiques de 2008 à 2011 par CHR est indiquée dans le tableau XIV.

Tableau XIV: Proportions de prescriptions des SRO et d'antidiarrhéiques par CHR

Prescriptions	CHR
	Ouahigouya N=1590		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216		Total N=4771
	n	%	n	%	n	%	n	%
SRO	641	40,3	522	26,6	282	23,2	1445	30,3
Anti diarrhéiques	53	03,3	193	09,8	338	27,8	584	12,2

La prescription de SRO s'est faite pour 30,3% des cas de diarrhées aiguës chez l'enfant de moins de 05 ans sur ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. Cette prescription a été de 40,3%, au CHR de Ouahigouya 26,6% au CHR de Fada N'Gourma et 23,2% au CHR de Gaoua. La prescription d'antidiarrhéiques a été faite dans 12,2% de cas de diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. Cette prescription a été de 27,8% au CHR de Gaoua, 9,8% au CHR de Fada N'Gourma et 3,3% au CHR de Ouahigouya. Aucune supplémentation en zinc n'a été retrouvée.

11.3.2. Prescriptions pour la prise en charge étiologique des diarrhées aiguës

Les proportions de prescriptions d'antibiotiques, d'antiparasitaires et d'antimycosiques de 2008 à 2011 sont indiquées dans le tableau XIII.

Tableau XV: Proportions annuelles de prescriptions d'antibiotiques, et d'antiparasitaires/antimycosiques par CHR

Prescriptions	CHR
	Ouahigouya N=1590		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216		Total N=4771
	n	%	n	%	n	%	n	%
Antibiotiques	1145	72,0	1798	91,5	1157	95,1	4100	85,9
Antiparasitaires/ Antimycotiques	1429	89,9	1921	97,8	1209	99,4	4559	95,6

La prescription d'antibiotiques s'est faite dans 85,9% des cas de diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. Cette proportion a été de 95,1%, au CHR deGaoua, 91,5% au CHR de Fada N'Gourma et 72% au CHR de Ouahigouya. La prescription d'antiparasitaires/antimycosiques s'est faite pour 95,6% des cas de diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. Cette proportion a été de 99,4% au CHR deGaoua, 97,8% au CHR de Fada N'Gourma et 89,9% au CHR de Ouahigouya.

11.3.3. Antimicrobiens utilisés

Les proportions des antimicrobiens prescrits au cours des diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans hospitalisé dans chacun des 03 CHR de 2008 à 2011 sont présentées dans le tableau XV.

Antimicrobiens	CHR
	Ouahigouya N=1560		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216
	n	%	n	%	n	%
Antibiotiques
Céphalosporines	523	32,9	633	32,2	469	38,6
Pénicillines A	806	50,7	1513	77,0	912	75,0
Métronidazole	157	9,9	106	5,4	216	17,8
Cotrimoxazole	172	10,8	393	20,0	215	17,7
Gentamycine	469	29,5	1030	52,4	303	24,9
Macrolides	67	4,2	58	3,0	117	9,6
Fluoroquinolones	3	0,2	1	0,1	1	0,1
Chloramphénicoles	40	2,5	14	0,7	18	1,5
Tétracyclines	1	0,1	23	1,2	2	0,2
Antiparasitaires
Quinine	1182	74,3	1679	85,4	1151	94,7
ACT	1061	66,7	1507	76,7	1044	85,9
Azolés	164	10,3	678	34,5	280	23,0
Antimycotiques
Fluconazole	1	0,1	211	10,7	39	3,2
Nystatine	113	7,1	468	23,8	145	11,9

Parmi les antibiotiques, les pénicillines A ont été les plus souvent prescrites, dans 77,0% au CHR de Fada N'Gourma, 75% des cas au CHR de Gaoua et 50,7% au CHR de Ouahigouya. Elles étaient suivies des céphalosporines et la gentamycine.

Parmi les antiparasitaires, la quinine a été la plus souvent prescrite dans 94,7% des cas au CHR deGaoua, 85,4% au CHR de Fada N'Gourma et 74,3% au CHR de Ouahigouya. Elle était suivie par les ACT et les azolés.

Parmi les antimycosiques, la nystatine a été prescrite dans 23,8% des cas au CHR de Fada N'Gourma, 11,9% des cas au CHR de Gaoua et 7,1% des cas au CHR de Ouahigouya. Elle était suivie par le fluconazole.

11.4. Issue de l'hospitalisation des cas de diarrhées aiguës

11.4.1. Part de mortalité pour diarrhées aiguës infantiles dans la mortalité intra hospitalière

La répartition des proportions annuelles de décès pour diarrhées aiguës parmi les décès des services de pédiatrie des 03 CHR est indiquée dans le tableau XVII.

Tableau XVII: Proportions de décès pour diarrhées aiguës parmi les décès des services de pédiatrie des 03 CHR de 2008 à 2011

Mode de sortie	CHR
	Ouahigouya		Fada N'Gourma		Gaoua		Total
	n/N	%	n/N	%	n/N	%	n/N	%
Décès	155/973	15,9	219/1149	19,1	110/373	29,5	484/2495	19,4

Sur 31118 enfants de moins de 15 ans hospitalisés pour tous motifs et dans les 03 CHR, 2495 sont décédés au cours notre période d'étude, soit une mortalité générale de 8,0%. Les décès des enfants de moins de 05 ans hospitalisés pour diarrhées aiguës ont représenté 19,4% de ces décès(Tableau XVI). La mortalité intra hospitalière chez les enfants de moins de 05 ans hospitalisés pour diarrhées aiguës a été de 29,5% au CHR deGaoua, 19,1% au CHR de Fada N'Gourma et 15,9% au CHR de Ouahigouya. L'évolution annuelle de cette mortalité a été en dents de scie aux CHR de Ouahigouya et Fada N'Gourma. Au CHR de Gaoua, elle a diminué après un pic en 2009.

11.4.2. Issue de l'hospitalisation par CHR

La répartition des proportions de guérison et de mortalité de 2008 à 2011 par CHR est présentée dans le tableau XVIII.

Tableau XVIII: Proportions des issues de l'hospitalisationpour diarrhées aiguës de 2008 à 2011 par CHR

Mode de sortie	CHR
	Ouahigouya N=1590		Fada N'Gourma N=1965		Gaoua N=1216		Total N=4771
	n	%	n	%	n	%	n	%
Guérison	1202	75,6	1513	77,0	1004	82,6	3719	78,0
Décès	155	09,7	219	11,1	110	09,0	484	10,1
CREN	113	07,1	168	08,5	64	05,3	345	7,2
Autres	120	07,5	65	03,3	38	03,1	223	4,7

La proportion de guérison des enfants de moins de 05 ans, hospitalisés pour diarrhées aiguës a été de 78,0% sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. Il n'a pas été significativement différent d'un CHR à l'autre, avec 82,6% au CHR deGaoua, 77,0% au CHR de Fada N'Gourma et 75,6% au CHR de Ouahigouya.

La proportion de mortalité des enfants de moins de 05 ans, hospitalisés pour diarrhées aiguës a été de 10,1% sur l'ensemble des 03 CHR de 2008 à 2011. Il n'a pas été significativement différent d'un CHR à l'autre, avec 11,1% au CHR de Fada N'Gourma, 9,7% au CHR de Ouahigouya et 9,0% au CHR de Gaoua.

11.4.3. Facteurs de l'issue de l'hospitalisation

La mortalité pour diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans, a été de 15,0% (136/909) chez les malnutris et 4,7% (80/1683) chez enfants en bon état nutritionnel. Cette différence est statistiquement significative (p<0,001).La proportion de guérison a été de 41,5% (377/909) chez les malnutris contre 92,5% (1557/1683) chez les enfants en bon état nutritionnel. Cette différence est statistiquement significative (p<0,001).

La mortalité pour diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans, a été de 16,1% (264/1644) chez les déshydratés.La proportion de guérison a été de 66,1% (1086/1644) chez les déshydratés.

11.4.4. Poids des hospitalisations pour diarrhées aiguës

La durée moyenne d'hospitalisation a été de 5,0 jours au CHR de Ouahigouya [1-28 jours], 4,1 jours au CHR de Fada N'Gourma [1-18 jours] et 4,6 jours au CHR de Gaoua [1-26 jours].

Le taux d'hospitalisation pour diarrhée aiguë infantile a été de 61,5% au CHR de Fada N'Gourma, 57,5% au CHR de Gaoua et 37,9% au CHR de Ouahigouya.

4. DISCUSSION

4.1. Limites de l'étude

Notre étude a porté sur la diarrhée aiguë de l'enfant de moins de 05 ans hospitalisé sur la période de 2008 à 2011. Elle a consisté à l'utilisation de données retrouvées dans les dossiers cliniques.

Le biais de sélection relatif à la définition des cas en l'absence de diagnostic clinique pourrait surestimer les effectifs. Néanmoins, plusieurs critères ont permis de réduire la taille de la population ciblée afin de n'inclure que les cas ayant une forte probabilité de diarrhée aiguë. L'indisponibilité de certaines données telles que l'âge, le sexe, le mode de sortie n'ont pas parmi d'inclure la totalité des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour diarrhées aiguës pendant la période d'étude. Le manque de moyens d'investigation virologique des selles ne nous a pas permis de juger de l'importance des virus dans la survenue des diarrhées aiguës chez l'enfant.

Malgré ces limites et biais, les résultats auxquels nous sommes parvenus, nous paraissent intéressants.

4.2Importance des diarrhées aiguës chez les enfants de moins de 05 ans

3.2.1. Une morbidité préoccupante

Les diarrhées aiguës chez l'enfant de moins de 05 ans ont représenté 15,3% des motifs d'hospitalisation dans notre étude (Tableau V). Cette proportion était en augmentation annuelle dans les services de pédiatrie des 03 CHR (Tableau VI). En côte d'ivoire, l'UNICEF retrouvait pour la diarrhée infantile 12% des motifs d'hospitalisation [3]. A Madagascar, on rapportait 15,9% de morbidité diarrhéique infantile au niveau hospitalier [57]. La morbidité diarrhéique des enfants de moins de cinq ans fait partie des principales causes de mortalité de cette sous-population. Les enquêtes démographiques et de santé au Burkina Faso (EDS) de 1993 [51], 1998 [52], 2003 [53] et 2010 [54] avaient mis en évidence trois faits majeurs : l'importance de ce phénomène, les disparités régionales marquées et la persistance d'un taux de prévalence élevé. Le danger représenté par les maladies diarrhéiques s'explique d'une part par l'accès limité de la population à l'eau potable, les carences en matière d'assainissement et d'hygiène alimentaire et d'autre part par le contexte tropical où les maladies infectieuses sont légion.

La morbidité importante des diarrhées dans la population et particulièrement en milieu hospitalier pose plusieurs problèmes. Il pourrait s'agird'une inefficacité de la stratégie actuelle de lutte contre les diarrhées dans les formations sanitaires et dans la communauté. En effet, cette stratégie met l'accent sur le traitement curatif afin de réduire la mortalité que sur la prévention par la vaccination, les conseils et l'amélioration des conditions de vie des enfants.

3.2.2. Des tauxd'hospitalisationimportants

Le taux d'hospitalisation pour diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans, a été de 61,5% au CHR de Fada N'Gourma, 57,5% au CHR de Gaoua et 37,9% au CHR de Ouahigouya. Grimpel en France [32] de 1988 à 2001 a retrouvé un taux d'hospitalisation des diarrhées aiguës entre 16,5 % et 21 %. Cette différence de taux pourrait s'expliquer d'une part par le nombre de lits limité dans nos CHR et d'autre part au nombre élevé des journées d'hospitalisation. La durée d'hospitalisation élevée pourrait être due à une gravité de la maladie au moment de l'hospitalisation. Cette gravité pourrait s'expliquer par le recours tardif aux soins et à l'association fréquente d'autres pathologies aux diarrhées aiguës.

4.3 Epidémiologie descriptive des cas de diarrhées aiguës

3.2.3. Facteurs intrinsèques de la morbidité diarrhéique

En moyenne, les diarrhées aiguës ont le plus concerné les 12 à 35 mois (50,1%), suivis des 0 à 11 mois (42,8%) (Tableau VII). Il n'y avait pas de différence significative entre les 12 à 35 mois et les 0 à 11 mois. Salou au Burkina Faso (55,5%) [92], FohomTayou au Mali (57,8%) [28], Coulibaly en Côte d'ivoire (51%) [17],Maaroufi en Tunisie (46%) [47]ont retrouvé une prédominance des cas de diarrhées aiguës chez les 0 à 11 mois. La prédominance des cas chez les 12 à 35 mois pourrait s'expliquer par :

- L'autonomisation progressive et le contact fréquent de l'enfant de plus d'un an avec l'environnement envoyant souvent à la bouche tout ce qu'il trouve, pourraient expliquer l'incidence importante des cas de diarrhées aiguës [2]. Au cas où cet environnement est insalubre la diarrhée se fera de plus en plus fréquente.

- Les mauvaises pratiques du sevrage conduisent également au risque de diarrhée aiguë. Les difficultés d'accès à l'eau et à l'assainissement conduisent à un manque d'hygiène corporelle et surtout alimentaire des enfants augmentant le risque de diarrhée.

- De même, certaines pratiques alimentaires discriminatoires privent les enfants après le sevrage d'aliments constructeurs [58,66] tels que la viande, (riche en fer) [19,26], les produits laitiers (riches en fer également, vitamine E, vitamine A et Zinc) diminuant donc leur résistance face à la diarrhée [83].

Les 36 à 59 mois ont représenté environ 7% de notre échantillon. Les proportions de diarrhées aiguës chez les 36 à 59 mois étaient significativement inférieures de celles des 12 à 35 mois et de celles des 0 à 11 mois. Cette faible proportion pourrait s'expliquer par le renforcement de l'immunité acquise de l'enfant grâce au contact avec les germes et à la vaccination.

Une prédominance du sexe masculin (57,9%) a été retrouvée dans notre étude avec une différence significative entre garçons et filles (Tableau VIII). La prédominance des garçonsa également été rapportée par Salou au Burkina Faso (58,1%) [92], FohomTayou au Mali (56,7%) [28] et Rehbinder 60% [90] en France. La prédominance du sexe masculin serait due à une grande sensibilité des garçons aux infections et à la malnutrition bien que l'anthropométrie moyenne soit peu différenciée entre filles et garçons à cet âge [71,76]. En outre, des pratiques discriminatoires dans le recours aux soins en faveur des garçons pourraient être mises en cause. Elles seraient dues à la préséance du garçon par rapport à la fille dans le choix des naissances, dans le droit de succession et le droit de propriété mais aussi au manque de pouvoir de décision des mères [100]. Ainsi donc `le sexe est le support de différence psychologique, sociologique tout aussi importante que les différences génétiques elles-mêmes [41].

3.2.4. Saisonnalité de l'évolution des cas de diarrhées aiguës

Dans notre étude, les périodes de fortes proportions se retrouvent au CHR deGaoua : en Juin, Juillet et Août, au CHR de Fada N'Gourma : en Juillet, Août, Septembre ; et au CHR de Ouahigouya : en Aout, Septembre, Octobre. Nos pics de diarrhées aiguës sont intervenus d'abord au CHR deGaoua, suivi du CHR de Fada N'Gourma et de celui de Ouahigouya. Ces observations se rapprochent de l'ordre d'installation de la saison pluvieuse au Burkina Faso, ces 03 CHR étant situés dans des zones climatiques différentes.Soumah et al [101] au Niger ont remarqué une fréquence élevée des hospitalisations pour diarrhée durant les mois de mai, juin, juillet avec un pic en juin correspondant au début de la saison pluvieuse.La diarrhée aiguë a un profil saisonnier [70]. Les températures élevées favorisent la multiplication des bactéries dans les aliments non protégés et dans les eaux stagnantes. Ensuite les fortes pluies et le vent facilitent leur dispersion et leur diffusion. Des études ont révélé que le pic de diarrhées bactériennes retrouvé pendant la saison chaude pourrait s'expliquer par une sensibilité des bactéries au changement de la température, de l'humidité, et de la lumière favorisant leur multiplication et leur survie. Ceci aurait un impact sur les réservoirs provoquant une augmentation de l'excrétion puis de la durée de transmission [31,96]. Comme les aliments constituent les véhicules de ces bactéries, tout ce mécanisme a un impact sur le risque de transmission des maladies d'origine alimentaire [23]. Ce qui explique, une plus grande morbidité de la diarrhée aiguë en saison pluvieuse.

Nos 03 CHR se répartissent également dans les 03 zones de transmission du paludisme au Burkina Faso. Ce sont la zone de transmission permanente (CHR de Gaoua), la zone de transmission saisonnière longue (CHR de Fada N'Gourma) et la zone de transmission saisonnière courte (CHR de Ouahigouya). Ainsi la résurgence du paludisme, souvent accompagné de diarrhée, pendant la saison pluvieuse (Figure 14) pourrait également être la cause de la forte morbidité de la diarrhée dans cette période.

Une résurgence de cas de diarrhées aiguës associées aux infections respiratoires aiguës (Figure n°15) a été notée en Juillet (CHR de Gaoua), Septembre (CHR de Fada N'Gourma) et Octobre (CHR de Ouahigouya). Ces périodes correspondent au début de la saison pluvieuse dans nos différentes zones climatiques. Des études ont démontré que dans les régions tropicales et subtropicales, le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) se développe en saison humide particulièrement en début de saison pluvieuse [35,98,99,106]. La résurgence de diarrhée en saison humide pourrait s'expliquer par les IRA dues au VRS.

Les travaux champêtres sont l'occupation principale de nos populations, surtout pendant la saison pluvieuse. De nombreux ménages se déplacent ainsi des villes et de leurs périphéries vers les villages et hameaux de cultures. Ce changement de l'environnement immédiat s'accompagne d'une dégradation des conditions de vie (promiscuité intra et inter ménages), de difficulté d'accès à l'eau potable (approvisionnement en eau dans les mares, rivières et puits contaminés) et d'assainissement (inexistence d'un mode d'évacuation des excréments et ordures) pouvant expliquer la diarrhée.

Ainsi, la saison des pluies est une période de crise où trois facteurs interviennent conjointement pour fragiliser la santé des enfants. Premièrement, il s'agit de la période de soudure avec une pénurie alimentaire et financière. Deuxièmement, les maladies tropicales, notamment le paludisme et les pneumopathies, se multiplient chez ces mêmes enfants dont la résistance est déjà minée par la malnutrition. Finalement, les parents, débordés par des travaux champêtres, diminuent leur vigilance sur les enfants, les laissant à la charge de frères ou soeurs, de voisins ou de personnes âgées qui ne peuvent pas travailler dans les champs. Ce concours de facteurs et les synergies biologiques et sociales qu'il traduit, n'expliqueraient-ils pas, en partie, la particularité de la mortalité infanto-juvénile africaine [72] ?

Nous avons également noté une tendance globale à la diminution de cas en période sèche (Figure n°11, 12, 13). Cependant des pics sont apparus aux mois de Janvier (CHR de Ouahigouya et Fada N'Gourma) et Février (CHR de Gaoua). Ces pics pourraient s'expliquer par une incidence élevée des IRA qui sont source de diarrhée, au cours desdites périodes [102]. De plus, les infections à rotavirus au Burkina Faso ont un caractère saisonnier marqué sous forme épidémique durant la période froide de Décembre à Janvier [10]. Sanou et al ont retrouvé au Burkina Faso, 70,73% de cas de diarrhées aiguës à rotavirus recensés entre décembre et février [93]. Ces pics de diarrhées aiguës pendant la saison froide dans notre étude pourraient également correspondre à des épidémies de diarrhées à rotavirus. En effet, contrairement aux diarrhées d'origine bactérienne, les diarrhées d'origine virale sont plus fréquentes au cours des saisons sèches et froides [86]. Cependant, cette saisonnalité est plus marquée dans les pays à climat tempéré que dans les pays tropicaux. Ces observations pourraient être dues aux faibles variabilités climatiques dans les pays tropicaux par rapport à celles des pays tempérés. La fréquence élevée de rotavirus pendant la saison sèche s'explique par une baisse de l'humidité et des précipitations favorisant l'assèchement du sol. Cet assèchement augmenterait le transport aérien de particules fécales sèches contaminées. Ce changement pourrait favoriser également la formation de poussières porteuses des substrats aux particules virales [45]. La baisse des matières organiques pendant la saison sèche peut également augmenter la quantité des particules dans l'air pouvant contaminer l'eau ou les surfaces de l'environnement ou pouvant être ingérées[45].

3.2.5. Qu'en est-il des autres facteurs ?

D'autres facteurs démographiques de la morbidité diarrhéique tels que le rang « un » de naissance [89] et l'âge de la mère (moins de 20 ans) [20] ont été incriminés dans la survenue de la diarrhée.

En plus des facteurs démographiques et environnementaux, d'autres facteurs socio-économiques, socioculturels et comportementaux pourraient expliquer la survenue de la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans.

Une étude menée à Machakos au Kenya a révélé une prévalence élevée de la diarrhée attribuée à un niveau de vie précaire des ménages. Aussi l'activité de la mère pourraitavoir selon les cas une influence positive ou négative dans morbidité diarrhéique [33].

Cette approche est centrée sur trois facteurs principaux que sont la religion, le niveau d'instruction et l'ethnie de la mère. Ces trois facteurs jouent un rôle important dans le comportement sanitaire et nutritionnel des femmes en particulier, par conséquent, influencent la santé de leurs enfants [89].

Il s'agit d'éléments liés à l'insalubrité du cadre de vie, aux habitudes des personnes responsables des enfants, en rapport avec le recours aux soins et aux habitudes nutritionnelles [20].

4.4Description et prise en charge des cas de diarrhées aiguës

3.2.6. Les signes cliniques et pathologies retrouvés chez les malades

Plus de la moitié des enfants de moins de cinq ans ont présenté de la fièvre (60,2%) et des vomissements (64,7%) (Tableau X). Les 0 à 11 mois ont été les plus concernés par ces signes dans l'ensemble des 03 CHR, suivis des 12 à 35 mois (Tableau XI). Sanou et al au Burkina [95] et Konaté au Mali [40] ont également retrouvé des proportions élevées de fièvre (83,6% et 91%) et de vomissements (62,4% et 64%) chez les enfants présentant une diarrhée aiguë. Cette tendance pourrait s'expliquer par le fait que les diarrhées aiguës sont le plus souvent d'origine infectieuse dans nos régions tropicales [5]. Elles s'accompagnent ainsi d'un syndrome infectieux dont la fièvre et les vomissements sont les caractéristiques essentielles. Toutefois le jeune âge doit aussi conduire à rechercher d'une déshydratation.Si un tiers (34,4%) des enfants de moins de cinq ans ont présenté une déshydratation (Tableau X), les 0 à 11 mois (39%) ont été les plus concernéspar ce symptôme dans l'ensemble des 03 CHR, suivis des 12 à 36 mois (Tableau XI). Malan au Burkina Faso [48] et Konaté au Mali [40] ont retrouvé des proportions de déshydratation respectivement dans 37% et 45,0% des cas. La diarrhée aiguë est la première cause de déshydratation, probablement 90 % de l'ensemble. L'évolution d'une diarrhée aiguë vers la déshydratation peut se faire en quelques heures, surtout quand elle survient dans le premier semestre de la vie ou chez des nourrissons immatures [24].

Nous avons retrouvé 44,0% des enfants diarrhéiques de moins de 05 ans ayant le paludisme (Tableau XII). Konaté [40] et Diallo [22] au Mali ont trouvé 14% et 31% d'association entre le paludisme et la diarrhée. La diarrhée aiguë n'est pas un signe de gravité du paludisme. Néanmoins, la déshydratation qu'elle occasionne pourrait favoriser l'apparition de certains signes de gravité du paludisme (troubles de la conscience, convulsions, collapsus circulatoire, insuffisance rénale) [21,81].

Environ 38,5% des enfants de notre échantillon avaient une IRA associée à la diarrhée (Tableau XII). Malan [48] au Burkina Faso avec 29,8%, Konaté au Mali avec 61% [40] et Sengorore au Burundi avec 17,9% [97] ont retrouvé les I.R.A. associées à la diarrhée aiguë. Les coïnfections diarrhée aiguë et IRA, en particulier l'infection mixte respiratoire à VRS et digestive à rotavirus est fréquente et donne lieu à des tableaux cliniques plus sévères et à des évolutions prolongées. On peut aussi constater des tableaux sévères chez les enfants qui cumulent une otite moyenne aiguë et une gastroentérite à rotavirus [81]. Ainsi dans un but pronostic, le paludisme et les IRA doivent être recherchés chez l'enfant ayant une diarrhée aiguë.

Le paludisme a été plus fréquemment associé aux diarrhées aiguës de 0 mois à 59 mois dans l'ensemble des 03 CHR. L'immunité pour le paludisme est longue à acquérir. Dans nos régions où le paludisme est endémique et la transmission stable, les adultes et les sujets âgés sont relativement protégés par cette maladie [49,103]. A travers, l'immunité passive que leur confèrent leurs mères semi-immunes, les nourrissons seraient également protégés du paludisme durant la première moitié de leur première année de vie par les anticorps maternels. Cette immunité s'estompe au cours du temps, et l'on observe chez l'enfant, après le sixième mois de sa vie, une augmentation de la sensibilité au paludisme. Cette période dure jusqu'à environ neuf ans, selon les enfants. Ensuite, se développe progressivement l'acquisition d'une immunité semi protectrice active dite semi-immunité [49]. Ce processus immunologique pourrait expliquer l'augmentation progressive de la proportion de paludisme de la tranche d'âge des 0 à 11 mois à celle 36 à 59 mois.

Les IRAont moins fréquemment été associées aux diarrhées aiguës de 0 mois à 59 mois (Tableau XIII). Cette tendance pourrait s'expliquer par l'évolution de l'immunité chez l'enfant. En effet, les IRA sont peu fréquentes avant l'âge de 6 mois, grâce à l'immunité maternelle. Cependant, elles atteignent leur niveau le plus élevé entre 6 et 11 mois après que ceux-ci aient perdu leur immunité passive. Ensuite les IRA baissent régulièrement pour atteindre leur plus faible niveau chez les 36 à 59 mois. En outre, le nourrisson est dans l'incapacité de se débarrasser de ses sécrétions nasales et pharyngées de par sa position longtemps couchée. Ceci favorise la stagnation et l'accumulation de sécrétions pouvant s'infecter.

La malnutrition (sévère et modérée) a représenté 19% de notre échantillon. Diagne et al [96] au Sénégal ont rapporté des cas de diarrhées aiguës associées à la malnutrition dans 9,11% des cas. Malan [48] et Salou [92] ont respectivement rapporté 16,7% et 17,5% au Burkina Faso. Kangah et al [38] ont rapporté 22% en Côte d'Ivoire. La relation bidirectionnelle entre la malnutrition et la diarrhée constitue un problème. En effet, la malnutrition diminue les défenses de l'organisme et entraine une atrophie villositaire [8,18,104], favorisant la survenue de la diarrhée. Quant aux épisodes diarrhéiques, elles ont un impact sur le statut nutritionnel à travers la perte des nutriments occasionnée. Ainsi, l'association de la diarrhée et de la malnutrition crée un cercle vicieux fatal pour l'enfant.

Les maladies infectieuses telles que le paludisme et les IRA représentent de problèmes de santé publique dans nos régions tropicales. Les enfants de 3 mois et 5 ans en sont les plus touchés, du fait de la faiblesse de leur immunité. Ainsi, la diarrhée aiguë survient le plus souvent sur un terrain fragilisé associé à des infections.

3.2.7. Le traitement symptomatique

La prescription de SRO a concerné 30,3% enfants de moins de 05 ans, ayant une diarrhée aiguë (Tableau XIV). Aucune supplémentation en zinc n'a été prescrite. Zoungranaau Burkina Faso [108] a retrouvé 18,9% de prescription de SRO au cours des diarrhées aiguës. Konaté [40] et FahomTayou [28] au Mali ont rapporté respectivement 94% et 62,3% de prescription de SRO au cours des diarrhées aiguës de l'enfant. Modica [68] en France a retrouvé 50% de cas de diarrhées aiguës ayant reçu d'une prescription de SRO. L'EDS 2010 au Burkina Faso a retrouvé 20% de prescription de SRO et 0,4% de prescription de zinc [54]. Ces taux nous paraissent insuffisants pour un médicament utile, recommandé, facile et peu cher. Depuis 2004, l'OMS et l'UNICEF [75] recommande la nouvelle solution de SRO à osmolarité réduite pour la réhydratation des enfants atteints de diarrhée. On s'attendrait donc à ce que 100% des enfants soient traités avec le SRO La proportion très faible de prescriptions de SRO pourrait s'expliquer par :

- l'utilisation abusive de la voie veineuse comme moyen de réhydratation dans les hôpitaux. Ridde et al au Burkina Faso [91] ont retrouvé des prescriptions des SRO plus élevées 44% dans les formations sanitaires (CSPS) de la région du Centre-Nord. La voie veineuse était jugée par les prescripteurs, plus sûre et facilement quantifiable. Mais elle n'explique pas l'absence de prescription de SRO à la sortie de l'hospitalisation.

- Bien que persuadés du bien-fondé des SRO, certains agents de santé négligent sa prescription car considérés comme trop simples («De l'eau, du sel et du sucre», titrait le Lancet et, surtout, ils n'agissent pas sur le cours de la diarrhée. Il n'est pas forcément évident, pour un agent de santé, de prescrire un médicament dont il sait que les parents peuvent considérer qu'il «ne fait rien». Cette dimension est importante car, pour que les parents utilisent les SRO malgré cette perception du médicament, il faut accompagner la prescription d'explications, qui nécessitent du temps [28],

- la méconnaissance par les agents de santé, des bienfaits du SRO et du zinc. En effet, jusqu'à présent le Guide de Diagnostic et de Traitement (GDT) n'intègre pas l'association SRO+zinc dans le traitement de la diarrhée. Il ne fait pas aussi référence aux différents plans de traitement de la diarrhée en fonction de la déshydratation [65],

Le zinc limite la durée et la gravité de diarrhées aiguës et persistantes [1,8,46]. En outre, une supplémentation en zinc à court terme (10 à 20 mg par jour pendant 10 à 14 jours) réduit l'incidence de la diarrhée pendant 2 à 3 mois [77]. L'absence de prescription de zinc dans notre étude pourrait s'expliquer par l'indisponibilité temporaire ou permanente de ce produit.

Nous avons retrouvé 12,2% de prescriptions d'antidiarrhéiques. FoyomTayou [28] au Mali a en retrouvé dans 92,2% des cas. Le critère d'efficacité d'un médicament anti-diarrhéique retenu par l'OMS est la réduction du débit des selles d'au moins 30 % par rapport à un placebo [104]. Excepté le racécadotril (Tiorfan®), le seul médicament à avoir démontré une diminution du débit des selles [109], il n'existe pas de médicaments actuellement disponibles qui répondent à ce critère. La plupart n'ont que des effets symptomatiques sur l'aspect des selles et la durée de la diarrhée. Ainsi pour l'OMS tout comme le Burkina Faso, la prescription d'antidiarrhéiques n'a aucune place dans le traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant [77]. Dans notre contexte cette pratique pourrait être due à un comportement stéréotypé ou à un manque de formation des agents de santé.

3.2.8. Le traitementantimicrobien

Les enfants diarrhéiques de moins de 05 ans, ont reçu des prescriptions d'antibiotiques (95,6%) et des prescriptions d'antiparasitaires/antimycosiques (85,9%) (Tableau XV). Les 03 premiers antibiotiques prescrits ont été les pénicillines A, les céphalosporines et la gentamycine (Tableau XVI). Zoungrana [108] au Burkina Faso a retrouvé 88,18% de prescriptions d'antibiotiques, 70,07% d'antipaludiques, 27,56% d'antihelmintiques et 13,38% d'antifongiques. FoyomTayou [28] au Mali a retrouvé68,8% de prescriptions d'antibiotiques. Les virus prennent une part importante dans la survenue des diarrhées infantiles au Burkina Faso [93] :Cependant, la majorité des cliniciens évoquent plutôt une étiologie bactérienne [93]. Ce qui expliquela prescription quasi-systématique des antimicrobienssans identification de germes,même en milieu hospitalier. Les pathologies associées comme le paludisme (44,0%) et les I.R.A. (38,5%) n'expliquent pas cette conduite. Les cas nécessitant la prescription d'antibiotiques étaient 3,9% cas de diarrhées sanguinolentes (Tableau IX), 12 cas d'Entamoebahistolytica et 01 cas de Giardia lamblia. Ces attitudes semblent être dues à des habitudes de prescriptions et l'absence de schémas codifiés de prise en charge. Elles créent ainsi le risque d'apparition d'antibio-résistance aux germes couramment rencontrés.

4.5Evolution des cas de diarrhées aiguës en milieu hospitalier

3.2.9. Les différentes issues de l'hospitalisation

Dans notre étude, 78% des enfants de moins de 05 ans ayant une diarrhée aiguë sont sortis guéris (Tableau XVIII). Salou (77,7%) [92] et Sanou et al (86,6%) [94] au Burkina Faso ont également retrouvés plus de 2/3 d'enfants guéris. Ces proportions relativement importantes pourraient être dues à l'évolution naturelle de la maladie. En effet, la diarrhée aiguë est une maladie bénigne dont l'évolution spontanée se fait vers la guérison en moins de quatre jours dans 90% des cas [81]. Nous avons retrouvé 10,1% de mortalité parmi les enfants de moins de 05 ans ayant une diarrhée aiguë (Tableau XVIII). Sanou et al ont rapporté 6,9% de décès pour diarrhées aiguës au Burkina Faso [94] et Diagne et al 16,93% au Sénégal [21].La mortalité pour diarrhées aiguës chez les moins de 05 ans représentait 19,4% de la mortalité intra hospitalière chez les moins de 15 ans (Tableau XVII). A Madagascar, on rapportait 10,6% de mortalité au niveau hospitalier pour les diarrhées aiguës chez les moins de 05 ans [57]. La mortalité pour diarrhées aiguësoccupe une place importante dans la mortalité au niveau hospitalier pédiatrique.La banalisation de cette affection par les parents conduirait à un retard de consultation et à une absence de sa prise en charge à domicile.

3.2.10. Les facteurs de l'issue de l'hospitalisation

Notre étude retrouvait une proportion de guérison de 78,0% sur l'ensemble de l'échantillon (Tableau XVIII). Les enfants en bon état nutritionnel avaient une proportion de guérison significativement plus élevée (92,5%) que chez les malnutris (41,5%).Selon la littérature, la guérison à la suite d'un épisode de diarrhée aiguë fait appel à deux mécanismes [47]:

- le wash-out : accélération du renouvellement des cellules de l'intestin et du transit intestinal en vue de l'élimination des germes et/ou de leurs toxines,

Ces processus de réparation sont favorisés par un bon état nutritionnel et l'absence de coinfection. Des auteurs ont mis en évidence l'effet bénéfique de l'allaitement maternel sur la guérison et l'amélioration de l'état nutritionnel au cours de la diarrhée aiguë [34,39]. C'est pourquoi un consensus se dégage conseillant la poursuite de l'allaitement maternel, en alternant les prises de SRO aux tétées au cours de la diarrhée [2,105].

La proportion importante de guérison dans notre étude pourrait être due à la proportion plus élevée des enfants en bon état nutritionnel par rapport aux malnutris.

La mortalité pour diarrhées aiguës a été de 10,1% (Tableau XVIII) dans l'ensemble de notre échantillon. Cependant, il était de 15,0% chez les malnutris et de 16,1% chez les déshydratés.Sanou et al [95] ont retrouvé 12/17 décès chez les malnutris souffrant de diarrhées aiguës. L'association malnutrition/diarrhée constitue dans nos régions une préoccupation. Elle pose des problèmes thérapeutiques car la déshydratation, conséquence redoutable de la diarrhée est sous-évaluée [22]. Les conditions d'hygiène, l'état de vaccination, la gravité de la diarrhée à l'admission (déshydratation, infection systémique à germes invasifs), l'accès et la qualité des soins sont autant de facteurs pouvant également assombrir le pronostic chez l'enfant ayant une diarrhée aiguë en milieu hospitalier.

CONCLUSION

Les maladies diarrhéiques représentent un problème majeur de santé publique qui touche surtout l'enfant de moins de cinq ans. Cette étude nous a permis d'analyser la diarrhée aiguë chez les enfants de moins de 5 ans aux CHR de Ouahigouya, Fada N'Gourma et Gaoua. La répartition mensuelle des cas montre des pics pendant la période hivernale et en saison pluvieuse pouvant correspondre à la recrudescence de certaines maladies infectieuses ou à des épidémies.

Les diarrhées font partie des maladies évitables par l'application rigoureuse des soins de santé primaires en ce qui concerne notamment l'éducation nutritionnelle et l'hygiène alimentaire. Qu'elles occupent encore une place si importante parmi les causes d'hospitalisations médicales et de décès des enfants est une preuve qu'il y a encore beaucoup d'efforts à faire tant par les pouvoirs publics que par les ménages pour éliminer les comportements à risques et s'approprier les nouvelles directives de traitement.

SUGGESTIONS

Au regard des résultats de l'étude, nous pensons qu'il est nécessaire de proposer un certain nombre de suggestions pour améliorer la prise en charge des diarrhées aiguës en milieu hospitalier régional.

Organiser des sessions de formations pour recycler le personnel de la pédiatrie sur la prise en charge des diarrhées aiguës selon l'O.M.S. et en nutrition appliquée.

Doter le laboratoire de matériel permettant d'identifier les microorganismes fréquemment responsables de la diarrhée.

Prescrire les examens de selles afin d'identifier les germes avant toute antibiothérapie,

Impliquer des autres membres de la famille dans les activités du service de pédiatrie.

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ANNEXES

Annexe n°2 : Antimicrobiens pour le traitement de causes spécifiques de diarrhées.

Causes	Antibiotique(s) de choix a	Autre(s) possibilité (s)a
Cholera b,c	Doxycyline Adultes: 300 mg en une prise unique Tétracycline Enfants: 12,5 mg/kg 4 fois par jour x 3 jours Adultes: 500 mg 4 fois par jour x 3 jours	Erythromycine Enfants: 12,5 mg/kg 4 fois par jour x 3 jours Adultes: 250 mg 4 fois par jour x 3 jours
Shigelles Dysenterie b	Ciprofloxacine Enfants: 15 mg/kg 2 fois par jour x 3 jours Adultes: 500 mg 2 fois par jour x 3 jours	Pivmecillinam Enfants: 20 mg/kg 4 fois par jour x 5 jours Adultes: 400 mg 4 fois par jour x 5 jours Ceftriaxone Enfants: 50-100 mg/kg 1 fois par jour IM x 2 à 5 jours
Amibiases	Métronidazole Enfants: 10 mg/kg 3 fois par jour x 5 jours(10 jours pour les cas graves) Adultes: 750 mg3 fois par jour x 5 jours (10 jours pour les cas graves).
Giardiase d	Metronidazole Enfants: 5 mg/kg 3 fois par jour x 5 jours Adultes: 250 mg 3 fois par jour x 5 jours
a Sauf instructions contraires, toutes les doses indiquées s'administrent par voie buccale. Si les médicaments ne sont pas disponibles sous forme liquide pour donner aux jeunes enfants, il peut être nécessaire d'arrondir les doses indiquées dans le tableau. b Pour le choix de l'antibiotique, il convient de tenir compte du taux local de résistance aux antibiotiques. c Un antibiotique est recommandé pour les malades âgés de plus de 2 ans en cas de suspicion de choléra et de déshydratation grave. d Le tinidazole peut être administré en une dose unique (50 mg/kg par voie orale; dose maximum 2g). On peut également employer l'ornidazole en se conformant aux recommandations des fabricants.

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RESUME

Au Burkina Faso, la diarrhée occupe le troisième rang en termes de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Les différentes enquêtes démographiques et de santé ont mis en évidence une disparité régionale de la morbidité diarrhéique. Cette étude avait pour objectif d'améliorer les connaissances sur les diarrhées aiguës de l'enfant de moins de 05 ans en milieu hospitalier dans 03 Centre Hospitalier Régional (CHR) du Burkina Faso.

Elle s'est déroulée en rétrospective par l'analyse des dossiers des enfants de moins de 05 ans hospitalisés de 2008 à 2011 dans les services de Pédiatrie des CHR de Ouahigouya, de Fada N'Gourma et Gaoua.

Les enfants de moins de 05 ans hospitalisés pour diarrhées aiguës ont représenté 15,3% des hospitalisés. Le sexe masculin (57,9%) et la tranche d'âge de 0 à 35 mois (92,9%) ont été les plus concernés. On a constaté une augmentation des proportions de cas de diarrhées aiguës suivant l'installation de la saison pluvieuse dans les 03 CHR et une diminution des cas pendant la saison sèche avec néanmoins des pics. Par ordre d'importance les vomissements (64,7%), la fièvre (60,2%) et la déshydratation (34,4%) ont été associés aux diarrhées aiguës. Les 0 à 11 mois suivis des 12 à 35 mois ont été les plus concernés par ces différents signes. Le paludisme a été la première affection associée aux diarrhées aiguës avec 44%, il a été le plus retrouvé dans la tranche d'âge des 36 à 59 mois. Les Infections Respiratoires Aiguës ont été retrouvées dans 38,5%, elles ont le plus intéressé les 0 à 11 mois. Aucun cas de virus. La prescription de Sels de Réhydratation Orale (SRO) a été faite dans 30,3% des cas, celle des antibiotiques dans 85,9% des cas. Les pénicillines A des céphalosporines et de la gentamycine ont été les plus utilisés. La mortalité pour diarrhées des enfants de moins de 05 ans a représenté 19,4% de la mortalité intra hospitalière. Les malnutris ont représenté 15,0% des décès. Le taux d'hospitalisation pour diarrhée a varié entre 37% et 61% dans les 03 CHR.

L'élaboration et la diffusion d'un protocole de prise en charge des diarrhées aiguës de l'enfant sont un impératif pour d'une part augmenter la prescription du SRO-zinc et d'autre part rationnaliser la prescription d'antimicrobiens afin d'éviter l'émergence de résistance aux entéropahogènes.

SUMMARY

In Burkina Faso, diarrhea ranks third in terms of morbidity and mortality among children less than 5 years. Different demographic and health surveys have highlighted a regional disparity of diarrheal morbidity. This study aimed to improve knowledge on acute childhood diarrhea less than 05 years in a hospital setting in 03 Regional Hospital Centers (RHC) of Burkina Faso.

It was conducted retrospectively by analyzing records of children less than 05 years admitted from 2008 to 2011, in Pediatric services of the Regional Hospital Centres of Ouahigouya, Fada and Gaoua.

Children under 05 years hospitalized for acute diarrhea accounted for 15.3% of hospitalized. Males (57.9%) and the age of 0-35 months (92.9%) were the most affected. There has been an increase in the proportion of cases of acute diarrhea following the onset of the rainy season in the 03 HRC and fewer cases during the dry season, with peaks. In order of importance, vomiting (64.7%), fever (60.2%) and dehydration (34.4%) were associated with acute diarrhea. The 0 to 11 months followed by 12 to 35 months have been the most affected by these different signs. Malaria was the first disease associated with acute diarrhea with 44%, it was the most found in the age group of 36 to 59 months. Acute Respiratory Infections were found in 38.5%, they most concerned the 0-11 months. No virus cases. The prescription of Oral Rehydration Salts (ORS) was made in 30.3% of cases, the antibiotic in 85.9% of the cases. Penicillin and cephalosporin A as well as gentamycin were most used. Diarrhea mortality for children under 05 years accounted for 19.4% of intra-hospital mortality. Malnourished represented 15.0% of deaths. The rate of hospitalization for diarrhea varied between 37% and 61% within 03 RHC.

The development and dissemination of a protocol for the management of acute childhood diarrhea are a must on the one hand to increase the prescription of the ORS-zinc and secondly to rationalize antimicrobial prescribing in order to avoid the emergence of resistance to «entéropahogènes.».