ANNEXE
Questionnaire de l'enquête sur la satisfaction
des patients sortis de l'Hôpital
Général de Gombe-Matadi
dans la période du 8 Septembre au 27 Octobre 2013.
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IDENTIFICATION
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FICHE D'ENQUETE N°
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PROVINCE
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DISTRICT
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ZONE DE SANTE
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AIRE DE SANTE
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VILLAGE
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CODE DU PATIENT
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NOMS DE L'ENQUETEUR
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NOMS DU SUPERVISEUR
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DATE DE COLLECTE
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/
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/2013
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MODULE 1 : INFORMATIONS EN RAPPORT AVEC LE
PATIENT
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101
|
Votre date de naissance est
(Les questions 101 à 104 se
rapportent à la personne
interviewée)
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_____/
|
/
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102
|
Le patient est du sexe
|
Femme Homme
|
|
0
1
|
|
II
|
103
|
Quel est votre niveau d'étude
|
Aucun niveau d'étude 0
Primaire inachevé 1
Primaire achevé 2
|
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|
|
Secondaire inachevé 3
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|
Secondaire achevé 4
|
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|
Supérieur ou universitaire inachevé 5
|
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|
|
Supérieur ou Universitaire achevé 6
|
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Autre 99
|
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104
|
Le Revenu de votre ménage le
mois dernier était de
|
/ / / / / /____/____/ FC
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(Tout ce que le ménage a
mobilisé en espèces et en
natures à
valoriser)
|
|
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105
|
Que pensez-vous du problème pour lequel vous avez
été (votre
|
Mineure 0
|
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|
enfant a été) hospitalisé à
l'hôpital général de référence
de
|
Modéré 1
|
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|
Gombe-Matadi la dernière fois ?
|
Grave 2
|
|
|
Il était...
|
|
|
|
|
Très grave 3
|
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106
|
Avez-vous connu (votre enfant
a-t-il connu) d'hospitalisation
|
Non 0
|
|
|
antérieurement, à l'Hôpital
|
Oui 1
|
|
|
Général de Référence de
|
|
|
|
Gombe-Matadi ou ailleurs ?
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MODULE 2 : INFORMATIONS LIEES A L'ADMINISTRATION DE
L'HOPITAL
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201
|
Dans quel service
|
Urgences 0
|
|
|
avez-vous (votre fils
|
Pédiatrie 1
|
|
|
a-t-il) été admis à
|
Médecine interne 3
|
|
|
votre (son) arrivée ?
|
Gynéco-Obstétrique 4
|
|
|
|
Chirurgie 5
|
|
|
202
|
Avez-vous changé de
service en cours
|
Non 0
|
|
|
d'hospitalisation ?
|
Oui 1
|
|
|
(Si non passer à
|
|
|
|
Q205)
|
|
|
III
|
203
|
Dans quel autre
service avez-vous
(votre fils a-t-il)
séjourné ?
|
Urgences
Pédiatrie
Médecine interne
Gynéco-Obstétrique
Chirurgie
|
|
|
|
0
1
3
4
5
|
|
|
204
|
La durée de votre
séjour (du séjour de
votre enfant) à
l'hôpital général de
référence de Gombe-
|
___/_____ JOURS
|
|
|
|
|
|
|
Matadi lors de votre
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(sa) dernière
hospitalisation était
de
|
|
|
|
|
|
|
|
|
205
|
A combien chiffrer
vous le coût global
des services que
vous a offerts
l'Hôpital pour votre
hospitalisation
|
/ / /
|
/
|
/
|
/
|
/ FC
|
|
|
|
(l'hospitalisation de
votre enfant) ?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
206
|
Les modalités
|
Mauvaises
|
|
|
|
|
0
|
|
|
administratives lors
|
Pas très bonnes
|
|
|
|
|
1
|
|
|
de votre (l')
|
Bonnes
|
|
|
|
|
2
|
|
|
admission en
|
Très bonnes
|
|
|
|
|
3
|
|
|
hospitalisation (de
votre enfant) de
l'hôpital étaient
|
Excellentes
|
|
|
|
|
-4
|
|
|
(Temps mis par le
service pour vous
installer (installer
votre fils)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
207
|
Les modalités
|
Mauvaises
|
|
|
|
|
0
|
|
|
administratives lors
|
Pas très bonnes
|
|
|
|
|
1
|
|
|
de votre (la) sortie
|
Bonnes
|
|
|
|
|
2
|
|
|
(de votre enfant) de
|
Très bonnes
|
|
|
|
|
3
|
|
|
l'hôpital étaient
|
Excellentes
|
|
|
|
|
-4
|
|
|
(Le temps que la
procédure
administrative vous a pris)
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
MODULE 3 : INFORMATIONS EN RAPPORT AVEC LES ASPECTS
TECHNIQUES
|
|
301
|
Que pensez-vous de
|
Mauvaise 0
|
|
|
la qualité des soins
|
Pas très bonne 1
|
|
|
vous offerts (offerts
|
Bonne 2
|
|
|
à votre enfant) par
|
Très bonne 3
|
|
|
les médecins ?
|
Excellente 4
|
|
|
302
|
Que pensez-vous de
|
Mauvaise 0
|
|
|
la qualité des soins
|
Pas très bonne 1
|
|
|
vous offerts (offerts
|
Bonne 2
|
|
|
à votre enfant) par
|
Très bonne 3
|
|
|
les infirmiers ?
|
Excellente 4
|
|
|
303
|
Si vous aviez (si
|
Mauvaise 0
|
|
|
votre enfant avait)
|
Pas très bonne 1
|
|
|
des douleurs lors de
|
Bonne 2
|
|
|
votre (sa) dernière
|
Très bonne 3
|
|
|
hospitalisation à
l'HGR. Comment
jugez-vous leur prise en charge
|
Excellente 4
|
|
|
304
|
Votre attente par
rapport à votre
|
Non 0
|
|
|
problème de santé
|
Oui 1
|
|
|
(au problème de
santé de votre
enfant) a-t-elle été
rencontrée ?
|
|
|
|
MODULE 4 : INTERACTIONS PERSONNEL HGR -
PATIENTS
|
|
401
|
Comment jugez-vous l'attitude du personnel de l'hôpital
à votre égard durant votre dernière (la dernière
hospitalisation de votre enfant) à l'HGR GMT ?
|
Accueillant
|
Non
|
Oui
|
|
|
0
|
1
|
|
Aimable
|
0
|
1
|
|
Poli
|
0
|
1
|
|
402
|
Comment qualifiez-vous votre
temps d'attente (le temps
d'attente de votre enfant) avant
que l'équipe de l'hôpital ne
s'occupe de vous (de votre
enfant) à l'arrivée
?
|
Très long 0
Long 1
Court 2
Très court 3
|
|
V
403
|
Dans le domaine où vous avez reçu des informations,
pensez-vous qu'elles étaient claires
|
Non 0
Oui 1
|
|
|
MODULE 5 : INFORMATIONS EN RAPPORT AVEC L'ENVIRONNEMENT
HOSPITALIER
|
|
501
|
L'état de la chambre/Salle
|
Mauvais 0
|
|
|
d'hospitalisation (propreté,
confort, température,
éclairage) était
|
Pas très bon 1
Bon 2
Très bon 3
|
|
|
|
Excellent 4
|
|
|
502
|
L'état des sanitaires et des
|
Mauvais 0
|
|
|
douches était
|
Pas très bon 1
|
|
|
|
Bon 2
|
|
|
|
Très bon 3
|
|
|
|
Excellent 4
|
|
|
503
|
L'état des fournitures (draps, linge) était
|
Mauvais 0
Pas très bon 1
|
|
|
|
Bon 2
|
|
|
|
Très bon 3
|
|
|
|
Excellent 4
|
|
|
504
|
La préservation de votre
|
Mauvaise 0
|
|
|
intimité (de l'intimité de votre
|
Pas très bonne 1
|
|
|
fils) était
|
Bonne 2
|
|
|
|
Très bonne 3
|
|
|
|
Excellente 4
|
|
|
505
|
Comment était l'atmosphère
|
Mauvaise 0
|
|
|
(paix et tranquillité)
|
Pas très bonne 1
|
|
|
|
Bonne 2
|
|
|
|
Très bonne 3
|
|
|
|
Excellente 4
|
|
|
MODULE 6 : INFORMATIONS SUR LA QUALITE DU SERVICE
GLOBAL OFFERT PAR L'HGR GMT
|
|
601
|
Recommanderiez-vous l'HGR
|
Non 0
|
|
|
GMT à un proche ou à un ami
|
|
|
|
s'il a ou a quelqu'un qui a
besoin de mêmes soins
hospitaliers que vous (votre
fils) ?
|
Oui 1
|
|
| 
