Memoire Online - Handicap psychique: sentiment d'efficacité personnelle, schémas précoces inadaptés et autonomie

Je tiens à remercier Mme Géraldine TAPIA pour son aide, son soutien, et sa disponibilité tout au long de l'année.

Je remercie également les personnes qui ont accepté de répondre à cette étude et qui m'ont accordé du temps et leur confiance. Faire leur rencontre a été très enrichissant pour moi, tant sur le plan professionnel qu'humain. Je remercie aussi toute l'équipe du SAMSAH, pour leur accueil chaleureux, leur soutien et leur générosité en acceptant de partager leurs expériences et qui ont ainsi, contribué à alimenter mes réflexions.

Enfin, j'ai une grande pensée pour mon conjoint, ma famille et mes amis, toujours présents pour me soutenir et m'apporter leur aide et leur affection.

RESUME

Cette recherche s'inscrit dans le cadre du handicap psychique caractérisé par la souffrance et les difficultés psychosociales consécutives aux troubles psychiatriques Le but de cette étude est d'évaluer le lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome chez des personnes en situation de handicap psychique ainsi que l'effet modérateur des schémas précoces inadaptés sur ce lien. Dans cette perspective, 12 personnes suivies par un centre d'action médico-social pour adultes handicapées ont été sollicitées à compléter l'échelle des habiletés à la vie autonome (Wallace, Kochanowicz et Wallace, 1985), l'échelle d'évaluation du sentiment d'efficacité personnelle (Scherer et al., 1982) et le questionnaire des schémas en version abrégée (Young, 1994). Les résultats montrent une corrélation forte et significative entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome. Cependant, l'effet modérateur des schémas précoces inadaptés sur le lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome n'a pas été prouvé.

Mots-clés : handicap psychique, sentiment d'efficacité personnelle, habiletés à la vie autonome, schémas précoces inadaptés, autonomie.

Les manifestations des troubles psychiatriques affectent les personnes qui en souffrent jusqu'à leur vie quotidienne. C'est de cette constatation qu'est née la loi de 2005 « pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté, des personnes handicapées » reconnaissant la notion de handicap psychique pour la première fois en France. Elle indique ainsi que les altérations psychiques consécutives aux maladies psychiatriques étaient source de handicap au même titre que les altérations des fonctions motrices, sensorielles, mentales et cognitives. Cette notion étant relativement récente, les recherches sur le sujet sont encore peu nombreuses bien qu'elle concerne aujourd'hui près de 600 000 personnes en France. Difficile à quantifier et à évaluer du fait de sa grande variabilité dans le temps, et de la difficulté à distinguer les symptômes de la maladie et de ses conséquences sur la vie quotidienne, le handicap psychique pose le problème de la qualité de vie de ces personnes et de leur difficulté à vivre à domicile ou encore à travailler.

C'est dans ce contexte et grâce à un stage réalisé dans un service d'action médico- sociale pour adultes handicapés que nous nous sommes intéressée à cette notion et spécifiquement aux moyens d'amélioration des compétences à l'autonomie, nécessaires à l'amélioration de leur qualité de vie. (Charzat, 2002). Ainsi, dans ce travail d'étude et de recherche, nous évaluerons l'association du sentiment d'efficacité personnelle et des habiletés à la vie autonome ainsi que l'impact des schémas précoces inadaptés à la base de la thérapie des schémas qui vise à améliorer les capacités des individus à mener leurs activités et à gérer leur relations interpersonnelles (Young, 1995). Dans un premier temps, nous présenterons une revue de la littérature définissant ces concepts, puis nous présenterons notre objectif et nos hypothèses de travail. Dans un second temps, nous développerons la recherche clinique en deux parties : une étude populationnelle et une étude de cas. A la suite de quoi, une discussion générale resituera notre travail dans une perspective psychopathologique.

Le handicap psychique se caractérise par le fait qu'il est toujours et nécessairement secondaire à une psychopathologie : psychose, troubles graves de la personnalité, dépression grave ou maladie bipolaire, troubles névrotiques graves (troubles obsessionnels compulsifs ou phobies), troubles envahissants du développement (maladie autistique) ou encore consécutifs à des traumatismes crâniens, à des pathologies vasculaires cérébrales ou neuro-dégénératives. Contrairement au handicap mental, le handicap psychique se traduit par le fait que les capacités intellectuelles sont intactes et capables d'évoluer. Cependant, c'est la capacité à les mobiliser qui est déficiente. La symptomatologie est également instable et la prise de médicaments est le plus souvent nécessaire. Il est lié à la déficience psychique caractérisée par des troubles de la volonté, de la pensée, de la perception, de la communication et du langage, du comportement, de l'humeur, de la conscience et de la vigilance intellectuelle, et à des troubles de la vie émotionnelle et affective. C'est donc ici des difficultés à organiser les capacités plutôt que les capacités elles-mêmes qui sont en cause. Les personnes souffrant de ce handicap montrent des difficultés à s'organiser dans le temps, à anticiper des conséquences d'un acte, à entretenir des relations interpersonnelles, ou encore à mémoriser.

Cette notion recouvre ainsi, en plus des considérations psychiatriques, les relations des personnes avec leur environnement, leur contexte social et leur qualité de vie. Elle s'accompagne souvent du déni des troubles, voire d'anosognosie et elle présente une grande variabilité des troubles dans le temps. Elle regroupe cinq grands domaines d'incapacités liées à la déficience qui servent à évaluer l'importance du handicap : la capacité à prendre soin de soi, à établir des relations durables, à se former et à assurer une activité, à se maintenir dans un logement, à organiser une vie sociale et des loisirs. (Source : Unafam).

Depuis plusieurs dizaines d'années, la prise en charge des personnes souffrant de maladies mentales est traversée par une volonté de « désinstitutionalisation » des soins et des traitements. Amorcée par l'émergence du mouvement de réhabilitation sociale (Anthony et Liberman, 1986, 1992), elle s'est poursuivie notamment par les travaux de Ehrenberg (2004) ou Velpry (2008). Au niveau des traitements, l'apprentissage de comportements sociaux adaptatifs durables et généralisables provoque une sortie plus rapide de l'hôpital ainsi qu'une diminution des rechutes (Benton et Schroeder, 1990). C'est dans cette perspective que les manuels de diagnostics de référence ont accordé de plus en plus d'importance aux conséquences des troubles psychiques sur les habiletés à la vie autonome. La classification internationale des maladies (CIM-10, 1990) intègre les «symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs» dans lequel sont répertoriés les symptômes et les signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, aux sensations et aux perceptions générales, à l'humeur, à l'apparence et au comportement. Notons qu'au sujet des diagnostics tels que ceux rattachés à la démence, les interférences que ces troubles peuvent avoir sur les activités quotidiennes (se laver, s'habiller, manger, observer une hygiène personnelle minimale) sont aussi mentionnés. Un diagnostic, apparaît alors comme élaboré à partir d'une somme de symptômes qui s'apparentent aux fonctions psychiques, aux limitations d'activités et aux relations sociales. De même, le DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) tout comme sa dernière version (DSM V, 2013) consacre le quatrième axe aux problèmes psychosociaux et environnementaux pouvant affecter le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles mentaux. Il englobe les problèmes liés à l'environnement social, aux problèmes d'éducation, de logement, à l'accès aux services de santé, aux problèmes professionnels, ou encore économiques. Le

cinquième axe permet d'effectuer une évaluation globale du fonctionnement d'un individu selon dix niveaux psychologiques, sociaux et professionnels. En 2002, Le rapport Charzat a montré l'importance des facteurs sociaux et environnementaux dans la conception de la maladie mentale au-delà de son aspect strictement médical. La reconnaissance du handicap psychique s'est donc naturellement inscrite dans « un élargissement des perspectives et des publics [...] à travers la promotion de la santé mentale qui a vocation à dépasser l'approche strictement psychiatrique des troubles mentaux pour englober les aspects médico-sociaux de la prise en charge des désordres mentaux, petits ou grands » (Eideliman, 2009). C'est ainsi qu'ont vu le jour de nombreuses études relatives au maintien à domicile et aux activités de la vie quotidienne des personnes souffrant de maladies mentales (Eidelman, 2009, l'enquête handicaps-incapacités-dépendances, Insee, 2008) ou à leur insertion professionnelle (Pachoud et al., 2009).

Plusieurs grilles d'évaluation ont été développées depuis les années 1980 afin d'inventorier le plus exhaustivement possible les compétences et les difficultés des individus souffrant de maladies psychiatriques afin d'adapter la prise en charge spécifiquement à leur souffrance psychique. Les habiletés à la vie quotidienne renvoient aux capacités telles que prendre soin de sa santé et de son hygiène, gérer son argent, ou encore s'alimenter correctement. (Lecomte, Leclerc, 2004) Nous pouvons citer la grille New York (Furman et Lund, 1979) ou encore l'évaluation des habiletés à la vie autonome (Wallace et al., 1985). Actuellement, la grille d'évaluation G-map, en cours de validation, vise à décrire les restrictions dans le handicap psychique ou cognitif en tenant compte de l'environnement. (Koleck et al., 2014)

Il ne s'agit pas seulement d'avoir les capacités d'être autonome, il faut également s'en sentir capable. De nombreuses études ont prouvé les liens entre le sentiment d'autonomie et

les compétences en contexte professionnel et scolaire et non dans un contexte de souffrance psychique. Bandura (2007) a déterminé que le modelage, comme observation d'un modèle, permet une amélioration du sentiment de compétences, premier pas vers l'acquisition de l'autonomie. Au niveau professionnel, Zarifian (2001) considère que « l'autonomie est une condition incontournable d'un déploiement de la compétence » et, d'autre part, Deci et Ryan (1996) placent au centre du bien-être psychologique la notion de sentiment d'autonomie. Cette théorie, dite également la théorie de l'autodétermination, repose sur l'idée que l'être humain tend à satisfaire trois besoins fondamentaux : un besoin d'autonomie qui suppose que l'individu doit avoir le sentiment de maîtriser ses choix lorsqu'il entreprend une action (Decharms, 1968, Deci et Ryan, 1985), un besoin de compétences qui renvoie au sentiment d'efficacité d'un individu sur l'environnement (Deci, 1975, White, 1959) et, enfin, un besoin de relations avec autrui qui correspond au sentiment d'appartenance et à celui d'être relié à des personnes importantes pour soi (Baumeister et Leary, 1995, Ryan, 1993). Il a été prouvé que cette théorie avait des applications au niveau clinique : de nombreuses études ont démontré que la motivation à l'autonomie permettait une meilleure adhésion des personnes souffrant de pathologies psychiatriques aux traitements (Ryan, Deci, 2008). La persévérance et la volonté d'aboutir ce que l'on entreprend ainsi que le sentiment d'agir sur l'environnement sont des caractéristiques de la théorie d'agentivité et du sentiment d'efficacité personnelle décrits par Bandura (1986, 1997, 2003), ce qui en fait un facteur intrinsèque au sentiment d'autonomie (Roger et Othmane, 2011).

La théorie sociocognitive (Bandura, 1986, 1997) est basée sur la notion de déterminisme réciproque, c'est-à-dire la production d'effets par des événements, entre les facteurs personnels internes (événements cognitifs, émotionnels et biologiques), les

comportements et l'environnement. Bien que chacune de ces trois catégories de facteurs n'aient pas forcément le même impact selon l'activité et les circonstances, elles s'influencent réciproquement pour créer une structure triadique causale et interdépendante. Cette interaction signifie alors que les individus sont à la fois les produits mais aussi les producteurs de leur environnement (Wood et Bandura, 1989). «Pouvoir être à l'origine d'actes visant des objectifs définis » devient alors la caractéristique clé de l'agentivité humaine, notion centrale de cette théorie. Elle opère au sein de cette structure triadique et inclue la pensée réflexive (la réflexion sur soi et ses expériences) et l'influence des individus sur eux-mêmes et leurs comportements (Bandura, 1986).

Le sentiment d'efficacité personnelle définie comme étant « la croyance d'un individu en ses capacités d'organiser et d'exécuter la ligne de conduite requise pour réaliser ses objectifs » est le concept organisateur central de la théorie sociocognitive et compte parmi les principaux mécanismes régulateurs des comportements. (Bandura, 2003) En effet, si une personne pense qu'elle est incapable de produire certains résultats, elle n'essaiera pas de les obtenir et ne modifiera donc pas ses comportements, ses pensées ou son environnement.

Le sentiment d'efficacité personnelle va participer grandement à la connaissance de soi et va permettre à un individu de choisir ses activités, son environnement et de déterminer la dépense d'efforts, leur persistance, les types de pensées et les réactions émotionnelles. Il est également fortement corrélé au concept de performance en exerçant un rôle sur la manière dont les individus vont choisir leurs objectifs et leurs actions et sur la manière dont ils vont mobiliser et organiser leurs compétences (Sadri et Robertson, 1993). Contrairement aux compétences à la vie autonome sans cesse soumises à des variations (Escaffre, 2011), le sentiment d'efficacité personnelle est relativement stable dans le temps. (Scherrer et al.,1982)

Cependant, tout comme dans le modèle de l'épisode de stress (Lassarre, 2003 cité par

Bandura, 2007), la double évaluation des ressources et de l'enjeu de l'événement en termes de défi, de perte ou de menace dans un contexte transactionnel et une attente de résultats et de performance, pèsent sur les croyances d'efficacité personnelle (Bandura, 2007). Elles vont alors varier en fonction de quatre sources. Les informations issues des expériences personnelles, les succès et échecs rencontrés et la manière dont on va en développer des outils cognitifs, comportementaux et autorégulateurs vont faire varier la perception de l'efficacité personnelle. (Flavel, 1970 cité par Bandura, 2007). Ces expériences actives de maîtrise deviennent alors un indicateur de capacité et la source la plus influente du sentiment d'efficacité personnelle. (Bandura, 2003). En outre, dans certaines circonstances particulières, la comparaison sociale est un facteur primaire de l'auto-évaluation des capacités (Suls et Miller, 1977). Ainsi, le sentiment d'efficacité personnelle va fortement varier et être modelé en fonction de ceux à qui un individu va se comparer socialement (Bandura et Jourden, 1991 ; Wood, 1989). C'est ce que l'on appelle l'expérience vicariante, la seconde source du sentiment d'efficacité personnelle. Ensuite, la persuasion verbale, sous la forme d'encouragements par exemple, favorisera également le renforcement des croyances d'un individu en son efficacité en l'assurant de ses capacités. Enfin, les états émotionnels et physiologiques la feront également varier en modifiant la compréhension et l'interprétation des situations. Ces différentes sources du sentiment d'efficacité personnelles concourent à former des croyances qui régulent les pensées, les comportements et les émotions des individus, grâce à des processus médiateurs cognitifs (au niveau des constructions cognitives ou de la pensée inférentielle), motivationnels (avec ici la notion de but et la signification de l'enjeu évoqués par Lassarre), sélectifs (sélection de l'environnement et des types d'activités) et au niveau de la régulation émotionnelle. (Bandura, 2003)

Au niveau clinique, le sentiment d'efficacité personnelle a été décrit en fonction de

son impact sur l'apparition et le traitement des troubles psychiatriques et non sur la souffrance psychique. Il conditionne en partie l'activation de l'anxiété chez les individus (Kent et Gibbons, 1987, Ozer et Bandura, 1990). L'inefficacité perçue à gérer des situations de menaces potentielles provoque des réactions d'anxiété anticipatoire et un comportement d'évitement. Ainsi, le sentiment d'efficacité personnelle agit à la fois sur la perception de la vulnérabilité personnelle et sur la perception du risque encouru alors que la tendance à l'anxiété est un faible prédicteur. Des études ont montré que le sentiment d'efficacité perçue prédit le niveau d'anxiété ressentie et manifestée en influençant le comportement de coping au niveau du contrôle que les individus pensent avoir sur la situation, la pensée, l'évaluation de l'enjeu, et l'environnement. (Alden, 1986, Leland, 1983, Krampen, 1988, Williams et Zane, 1989).

De même, le facteur central commun aux différents sous-processus de dépression est un sentiment d'inefficacité profond concernant la capacité à produire des résultats positifs sur la qualité de vie, les relations sociales souhaitées, les résultats des actions engagées espérés et le contrôle des pensées désespérantes. (Bandura, 2003) L'efficacité perçue à contrôler les pensées déprimantes est le meilleur prédicteur des résultats du traitement de la dépression (Kavanagh et Wilson, 1989 cités par Bandura, 2007), notamment parce qu'elle agit sur l'interprétation des événements et les inférences erronées, sources de la dépression (Beck, 1984). Plus le traitement a renforcé l'efficacité à contrôler les pensées déprimantes, plus la réduction de la dépression a été importante et moins il y a eu de récurrences d'épisodes de dépression au cours de l'année suivant la thérapie. L'amélioration des compétences sociales et donc l'augmentation du sentiment d'efficacité personnelle en contexte social permettent aux individus de développer des relations émotionnelles satisfaisantes qui réduisent la vulnérabilité à la dépression (Coyne, 1990).

En ce qui concerne la toxicomanie et l'alcoolodépendance, l'efficacité personnelle

perçue à s'abstenir de drogue est l'un des prédicteurs les plus significatifs de la consommation de drogue à court et à long terme. (Gossop et al., 1990) Plus l'efficacité autorégulatrice perçue suscitée par le traitement est élevée, plus les consommateurs d'opiacés s'abstiennent de drogue. Un faible sentiment d'efficacité à résister aux pressions sociales chez les adolescents ou à gérer les états émotionnels désagréables chez les buveurs chroniques est un facteur de la dépendance à l'alcool. (Young, Oei, Crook, 1994 cités par Bandura, 2007).

La croyance d'un individu en son efficacité à s'autoréguler concerne également le traitement des troubles alimentaires. Le sentiment d'efficacité personnelle est un très bon prédicteur de l'ampleur de la perte de poids chez les personnes souffrant d'obésité et de leur persévérance à suivre les programmes d'amaigrissement (Bernier et Award, 1986 ; Jeffrey et al., 1984). L'efficacité autorégulatrice a été démontrée au niveau de la gestion du poids (Shannon et al., 1990) et son rôle médiateur a été prouvé dans les écarts chez les personnes au régime (Green et Saenz, 1995). Il permet alors à un individu de contrôler ses habitudes alimentaires en améliorant la résistance aux pressions sociales ou à la compensation des émotions négatives par l'alimentation dans le cas de l'obésité et en permettant d'identifier les situations pénibles dans le changement de leur conduite alimentaire. Ainsi, une amélioration du sentiment d'efficacité personnelle permet de réduire leur vulnérabilité à la rechute. De plus, le sentiment d'efficacité personnelle à gérer des événements stressants et à résister aux crises d'hyperphagie a été le prédicteur le plus constant du comportement boulimique. (Love et al., 1995)

La thérapie des schémas repose sur un modèle intégratif qui se propose d'étendre les méthodes des thérapies cognitivo-comportementales en y incluant des éléments issus d'autres écoles de pensées telles que la psychanalyse, la Gestalt-thérapie, la théorie de l'attachement et le constructivisme. Elle s'appuie sur la notion de schémas précoces inadaptés définis comme

étant « des modèles ou des thèmes importants et envahissants pour l'individu [...] constitués de souvenirs, d'émotions, de pensées et de sensations corporelles. Ils concernent la personne et ses relations avec les autres. Ils se sont développés au cours de l'enfance ou de l'adolescence. Ils se sont enrichis et complexifiés tout au long de la vie. » (Young et al., 2005). Ces schémas agiraient alors comme « un modèle imposé par la réalité ou l'expérience qui permet aux individus d'expliquer les faits, d'en appréhender la perception, et de guider leurs réponses. [ ... ] Le schéma est un programme cognitif qui intervient comme guide dans l'interprétation de l'information et la résolution de problèmes. » (Young et al., 2005)

Sans être forcément d'origine traumatique, ils sont la conséquence de besoins affectifs fondamentaux non satisfaits que sont la sécurité liée à l'attachement aux autres, l'autonomie, la compétence et le sens de l'identité, la liberté de pouvoir exprimer ses besoins et ses émotions, la spontanéité et le jeu, et enfin, les limites et l'autocontrôle. Les expériences précoces que sont la frustration de ces besoins ou un excès de satisfaction de certains d'entre eux, la traumatisation ou la victimisation, et l'identification sélective de l'enfant à des personnes importantes dont il aurait internalisé les pensées, les émotions, les expériences ou les comportements participent à leur élaboration et provoque l'activation des schémas, même des années après qu'elles aient eu lieu. De même, le tempérament d'un individu participe à cette élaboration. Inné, unique et relativement stable avec le temps (Kagan, Reznik et Sidman, 1988), Young le définit hypothétiquement comme un ensemble de points pris sur sept dimensions formant des continuums (Annexe 1).

Les cinq besoins affectifs fondamentaux définis par Young sont à la base de cinq domaines contenant 18 schémas. (Annexe 1) L'un d'eux est spécifiquement lié au manque d'autonomie et de performances. Ainsi, les schémas de « dépendance », de « vulnérabilité »,

« d'échec » et de « fusionnement » présentent tous le point commun de présenter une incapacité à se forger une identité propre, de prendre des décisions, de se fixer des objectifs et

Les croyances des individus en leurs propres capacités sont également mentionnées dans la théorie des schémas. La difficulté à se sentir compétent au niveau social est évoqué par exemple dans le domaine « séparation et rejet » dans lequel les individus ont les plus grandes difficultés à entretenir des relations sures et satisfaisantes. Le schéma « d'échec » est défini comme étant la croyance que « le patient échouera inévitablement dans les secteurs où il doit performer et qu'il sera fondamentalement inadéquat par rapport à ses pairs », et le schéma « d'imperfection » est le sentiment d'être mauvais ou inférieur aux autres. (Young, 2003)

Au niveau clinique, tout comme le sentiment d'efficacité personnelle, les schémas précoces inadaptés ont été étudiés en fonction de leur impact sur les troubles de la personnalité et sur certaines pathologies psychiatriques. L'activation des schémas relatifs aux compétences et aux relations sociales a été corrélée à la vulnérabilité à la dépression et à sa sévérité (Cormier et al., 2011) et aux troubles anxieux (Young, 2003, Cousineau, 2004). Cependant, une place importante est donnée à la souffrance psychique et à ses conséquences sur les compétences à la vie autonome et ses relations sociales. Young (2005) préconise en effet de « commencer [la thérapie] par le comportement le plus problématique, c'est-à-dire celui qui cause le plus de souffrance au patient et qui interfère le plus avec ses activités et ses relations interpersonnelles ».

L'objectif de cette étude est d'explorer les liens entre les habiletés à la vie autonome, le sentiment d'efficacité personnelle et les schémas précoces inadaptés dans un contexte de souffrance psychique importante. Nous poserons les hypothèses suivantes :

H1 : Il y a une corrélation positive entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome chez les personnes en situation de handicap psychique.

H2 : Le lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome est d'autant plus fort qu'il y a de schémas précoces inadaptés activés chez les personnes en situation de handicap psychique.

La population étudiée dans cette étude compte 14 sujets, dont 9 hommes et 5 femmes. Ils sont âgés de 27 à 58 ans (m = 42,58 ans, ? = 11,2). 2 sujets, hors des critères d'inclusion définis pour l'étude ont été exclus.

- Etre suivi par un SAMSAH spécialisé dans le handicap psychique. Les critères d'exclusion étaient les suivants :

Sujets	Sexe	Age	Pathologie
A	H	52	Dépression psychotique
B	H	27	Phobie sociale
C	H	58	alcoolodépendant/EDM
D	F	52	EDM
E	H	33	Alcoolodépendant
F	F	34	Troubles anxieux
G	F	46	EDM
H	H	50	Troubles anxieux/boulimie
I	F	57	EDM
J	F	28	Troubles bipolaires
K	H	39	Troubles anxieux
L	H	34	Troubles anxieux

Tout d'abord, un premier entretien a été effectué afin de présenter au sujet la recherche et ses modalités. Le formulaire de consentement éclairé a été soumis à signature. (Annexe 2) Puis, dans un second entretien, nous avons testé la variable indépendante prédictrice (le sentiment d'efficacité personnelle) grâce à l'échelle d'évaluation du sentiment personnelle de Scherer et al. (1982) et la variable dépendante à prédire (les habiletés à la vie autonome) grâce à l'échelle d'évaluation des habiletés à la vie autonome de Wallace, Kochanowicz et Wallace (1985). Dans un troisième entretien, nous avons mesuré la variable modératrice (le nombre de schémas précoces inadaptés) grâce au questionnaire des schémas de Young en version abrégée (1995, 1999). Chaque passation de questionnaires a ensuite été immédiatement suivie par un entretien semi-directif dans lequel nous reprenions chacune des réponses des sujets dans l'ordre de succession des items. Enfin, dans un dernier entretien, nous avons effectué la restitution de leurs résultats aux sujets à l'oral et à l'écrit et nous avons recueilli leur avis et conclusion au sujet des résultats et de la participation à l'étude en général. (Annexe 7)

Les modalités individuelles habituelles de leur prise en charge ont été suivies : chacun des questionnaires a été renseigné, toujours en notre présence, dans les locaux du SAMSAH pour 4 sujets et à leur domicile pour 8 sujets.

Nous avons utilisé l'échelle des habiletés à la vie autonome (EHVA) créé par Wallace, Kochanowicz et Wallace en 1985 sous le nom d'Independant Living Skills Survey. (Annexe

3) Cette échelle vise à obtenir « la représentation que se fait une personne de son adaptation à la communauté définie comme étant la capacité de remplir des tâches nécessaires pour vivre de manière satisfaisante et indépendante » sur une période des 30 derniers jours. Elle comprend 92 items divisés en treize sous-échelles : hygiène personnelle, apparence et tenue vestimentaire, entretien ménager, entreposage et préparation des aliments, santé, gestion financière, transport, loisirs et communauté, recherche de travail, se maintenir au travail, relations sociales, gestion des symptômes, et relations avec les proches. Sa cotation est en 3 points : oui, non ou « ne s'applique pas ». Le score global et celui de chaque dimension sont calculés par la somme des réponses « oui » divisé par le total théorique dont on soustrait le nombre de réponses « NSP ». Elle contient 76 items d'auto-évaluation et 16 items d'évaluation par l'interviewer. L'échelle utilisée a été traduite en français par Jérôme Favrod en 2002. Cette traduction reprend celle réalisée par Cyr, Toupin et Lesage (1995) dont les propriétés psychométriques ont été vérifiées et mesurées auprès de patients psychotiques : la fidélité test-retest satisfaisante (variant de 0,48 à 0,85 sur deux semaines), comparable à la consistance interne (variant de 0,47 à 0,93). Favrod l'a enrichie de 4 dimensions (relations sociales, relations avec les proches, se maintenir au travail et la gestion des symptômes). Il ne nous a pas été possible de trouver des études de validations de ces sous-échelles précisément. Cependant, il nous a paru essentiel de mesurer l'autonomie également sous ces dimensions car ce test permet de couvrir les différentes difficultés recensées dans la notion de handicap psychique.

L'échelle d'évaluation du SEP que nous avons utilisée est la traduction française de

celle développée par Sherer et al. (1982) (Annexe 4). Elle comporte 21 énoncés regroupés en deux sous-échelles : une associée aux perceptions du sentiment d'efficacité personnelle en général, l'autre à celles du sentiment d'efficacité personnelle en contexte social. Les réponses proposées montrent le degré d'accord de l'individu à l'énoncé et se situent sur une échelle de Lickert en 5 points de « absolument pas d'accord » à « tout à fait d'accord ». Les scores de SEP en contexte social et général sont obtenus en calculant la somme des réponses pondérées. Le score de SEP global est la somme des scores du SEP en contexte social et général. Cet outil de mesure a été développé pour être utilisé dans plusieurs contextes. Il présente également une très bonne fidélité pour les deux dimensions étudiées (alpha de Cronbach de 0,86 en ce qui concerne le SEP général et de 0,71 pour le SEP en contexte social (Sherer et al. 1982)) Une analyse factorielle indique une solution à deux facteurs expliquant 35 % de la variance totale (Sherer et al., 1982). Le premier facteur de 17 énoncés représente le SEP général de l'instrument. Il explique 26,5 % de la variance totale. Le deuxième facteur contient les 6 énoncés de SEP social et explique 8,5 % de la variance totale. Enfin, elle comporte 11 items inversés, ce qui permet d'éviter l'effet de Halo.

Le questionnaire choisi pour identifier les schémas précoces inadaptés est le questionnaire des schémas de Young (1994) dans sa version abrégée (YSQ-S1) traduite en français par Jean Cottraux (1995, 1999). (Annexe 5) Il contient 75 items explorant 15 schémas : méfiance et abus, manque affectif, imperfection/honte, isolement social, abandon, peur du danger et de la maladie, fusionnement, personnalité atrophiée, échec, droits personnels exagérés/grandeur, contrôle de soi/autodiscipline insuffisants, assujettissement, abnégation, surcontrôle émotionnel, idéaux et critiques exigeants. Les réponses proposées sont cotées de 1 à 6 selon qu'elles décrivent le sujet plus ou moins bien et selon la période de sa vie concernée, énoncées comme suit : « cela ne m'a jamais correspondu tout au long de ma

vie » (1) à « me décrit parfaitement tout au long de ma vie ». (6) L'activation de chaque schéma est mesurée par 5 items du questionnaire. La fidélité test-retest, la cohérence interne et les indices de validité convergente et divergente sur des populations cliniques et non cliniques sont satisfaisantes. (Welburn, Coristine, Dagg, Pontefract, & lordan, 2002; Lee, Taylor & Dunn, 1999; Schmidt, loiner, Young & Teich, 1995, cités par Young, 2005).

H1a : plus le score global du sentiment d'efficacité personnelle est élevé, plus le score global des habiletés à la vie autonome sera élevé.

H2a : plus le nombre de schémas précoces activés est élevé, plus le score global du sentiment d'efficacité personnelle est faible.

H2b : plus le nombre de schémas précoces inadaptés activés est élevé, plus le score global des habiletés à la vie autonome est faible.

H2c : le nombre de schémas précoces inadaptés activés modère le lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome.

Dans un premier temps, nous effectuerons une analyse statistique descriptive pour chacune des trois variables étudiées. Nous visualiserons tout d'abord les données, nous représenterons la distribution, puis nous analyserons les indices de tendance centrale, sa dispersion et sa forme. Le nombre de sujets participants à cette étude étant supérieur à 10, il est possible de pratiquer sur cet échantillon des statistiques inférentielles. Afin de mesurer l'hypothèse H1a nous procèderons à une analyse du diagramme de corrélation. Puis, comme ces variables sont continues, nous calculerons à l'aide de SPSS le coefficient r de Bravais- Pearson nous permettant de mesurer l'existence et la significativité de la corrélation entre les variables SEP et HVA. Un effet modérateur est défini comme étant un effet non linéaire d'interaction entre la variable indépendante et modératrice [...] qui génère une modification

de l'intensité et/ou de la forme de la relation entre la variable indépendante et dépendante » (El Akremi, Roussel, 2002). Afin de le mesurer, nous effectuerons une régression multiple et hiérarchique en analysant les effets principaux du SEP sur HVA et nous introduirons le nombre de SPI et le terme multiplicatif SEP*SPI représentant l'effet d'interaction non linaire afin d'obtenir deux équations structurelles. Le rôle modérateur sera établi si le coefficient de détermination R2 de la seconde régression sera significativement meilleur que celui de la première régression. Dans ce cas, ceci montrera que l'ajout de l'effet modérateur améliore la validité prédictive du modèle. Idéalement, une analyse factorielle confirmatoire serait nécessaire afin d'établir la validité du modèle de mesure (Aiken, West, 1991, Ping, 1995 cités par El Akremi, Roussel, 2002).

Les trois variables étudiées sont des variables quantitatives continues. (Annexe 7 : Tableau 1)

Pour ces 12 individus, le score moyen de SEP se situe à 69,5 et la valeur médiane à 71. Cela signifie que 50% des sujets ont obtenu moins de 71 points à l'échelle d'évaluation du SEP.

Les scores observés vont de 50 (minimum) à 89 (maximum) soit une étendue de 39 entre les scores les plus extrêmes. La dispersion moyenne des scores du SEP est d'environ 12,67 autour de la moyenne selon l'écart absolu moyen. La dispersion moyenne des scores des sujets obtenus à l'échelle d'évaluation du SEP est, selon l'écart-type corrigé de 14,32 points autour de la moyenne : les sujets ont donc obtenu en moyenne entre 55,18 et 83,82 points.

Pour ces 12 individus, le score moyen des habiletés à la vie autonome se situe à 0,71 et la valeur médiane à 0,69. 50% des sujets ont obtenu un score de plus de 0,69 à l'EHVA.

Les scores observés vont de 0,56 (minimum) à 0,83 (maximum) soit une étendue de 0,27 entre les scores les plus extrêmes. La dispersion moyenne des scores obtenus à l'EHVA est de 0,05 autour de la moyenne. La dispersion moyenne des scores obtenus à l'EHVA est, selon l'écart-type corrigé de 0,075 points autour de la moyenne : les sujets ont donc obtenu, en moyenne entre 0,634 et 0,785 points.

Pour ces 12 individus, le score moyen observé au questionnaire des schémas est de 5,17 et la valeur médiane à 4,5. La moitié des sujets de cet échantillon présente au moins 5 schémas d'activés. Les scores observés vont de 2 (minimum) à 10 (maximum) soit une étendue de 8 entre les scores les plus extrêmes. La dispersion moyenne des scores obtenus au questionnaire des schémas est de 2 autour de la moyenne. La dispersion moyenne du nombre de SPI est, selon l'écart-type corrigé de 2,588 schémas autour de la moyenne. Les sujets ont donc, en moyenne entre 3 et 8 (arrondi à l'unité) schémas précoces activés.

Nous avons tout d'abord effectué des tests de normalité (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilks et Swekness Kurtosis). Ceux-ci ont montré, pour les 3 variables, que nous ne pouvons pas rejeter H0=les distributions suivent une loi normale (Annexe 7 : Tableau 2 et 3). Ensuite un test de fiabilité a été réalisé : l'alpha de Cronbach. Celui-ci étant de 0.699 en se basant sur des éléments standardisés, le modèle est jugé acceptable car proche du seuil de 0.70 (Nunnaly, 1978). (Annexe 6 : Tableau 4)

Cependant, la matrice de corrélation inter-éléments (Annexe 7 : Tableau 5) nous montre que SPI n'est pas suffisamment corrélé à la variable HVA notamment (0.21) et pourrait être exclue du modèle. En effet par convention un minimum de 0.40 est nécessaire pour admettre une corrélation entre les variables. Cependant dans le tableau 6 (Annexe 7), on constate une

corrélation complète des éléments corrigés supérieure à 0.40 pour les 3 variables. Elle correspond à la corrélation entre un facteur et la somme des autres facteurs. Cette dernière information nous incite à conserver toutes les variables pour l'analyse de régression multiple hiérarchique qui va suivre en émettant malgré tout une réserve sur l'influence des SPI dans le modèle global, cette influence restant à confirmer.

Nous avons réalisé une analyse du diagramme de corrélation entre SEP et HVA (Annexe 7). Celle-ci nous a permit de dégager 2 modèles sur SPSS à analyser pour cette étude. Le modèle 1 s'intéresse au lien entre la variable prédictrice SEP et la variable à prédire HVA. Le modèle 2 introduit 2 variables (Annexe 7 : Tableau 7): SPI et le terme d'interaction SEP*SPI afin d'étudier la modération.

		HVA	SEP	SPI	Interaction SEP*SPI
Corrélation de Pearson	HVA	1,000	,690	-,210	,066
Corrélation de Pearson	SEP	,690	1,000	-,410	,029
	SPI	-,210	-,410	1,000	,878
	SEP*SPI	,066	,029	,878	1,000
Sig. (unilatéral)	HVA	.	,006	,256	,419
	SEP	,006	.	,093	,464
	SPI	,256	,093	.	,000
	SEP*SPI	,419	,464	,000	.

L'analyse de ce tableau permet de répondre aux premières hypothèses opérationnelles :

r > 0,50, la corrélation est positive et très forte entre SEP et HVA selon les balises de Cohen (1988). H1a est validée au risque de 5%.

-0,30<r<-0,50, la corrélation est négative et moyenne entre SEP et SPI. H2a est validée au risque de 5%.

r < -0,30 il y a une très faible corrélation entre SPI et HVA, cependant p > 0,05 nous indique qu'elle n'est pas statistiquement significative au risque de 5 %. H2b ne peut pas être validée.

Nous avons moins de 1.3 % de risque de se tromper en affirmant que SEP contribue à mieux prédire HVA que la simple moyenne. H1a est confirmée.

Nous avons 11,5 % de risque de se tromper en affirmant que SPI et SPI*SEP contribuent à mieux prédire HVA que la simple moyenne. La part d'erreur est ici importante mais nous avons décidé de continuer l'analyse pour confirmer l'apport peu significatif de la modération dans le modèle global.

Modèle	R	R-deux	R-deux ajusté	Erreur standard de l'estimation	Modifier les statistiques					Durbin- Watson
Modèle	R	R-deux	R-deux ajusté	Erreur standard de l'estimation	Variation de R-deux	Variation de F	ddl1	ddl2	Sig. Variation de F	Durbin- Watson
1	,690^a	,477	,424	,05737	,477	9,106	1	10	,013	2,182
2	,710^b	,504	,319	,06242	,028	,225	2	8	,804	2,182
a. Prédicteurs : (Constante), Sentiment d'Efficacité Personnelle

b. Prédicteurs : (Constante), Sentiment d'Efficacité Personnelle, Interaction SEP*SPI, Schéma Précoce Inadapté

Nous constatons que R = 0.69 pour le modèle 1 et R = 0.71 pour le modèle 2 la corrélation est significative entre les variables prédictrices et la variable à prédire dans nos modèles.

La variable prédictrice SEP explique 47,7 % de la variance de HVA. SEP a donc fait passer le R2 de 0.00 (modèle sans prédicteur) à 0.477, ce qui est une augmentation significative, telle que révélée par la variation de F. R2 ajusté = 0.424. SEP explique 42.4 % de la variance de HVA étendu à une population parente.

R2 passe de 0.477 à 0.504 lorsque les variables modératrices SPI et SEP*SPI sont ajoutées à l'équation; l'augmentation du R2 entre le modèle 1 et le modèle 2 est donc de 0.028 et la variation de F nous indique que cette augmentation de variance expliquée n'est pas significative.

Ces résultats confirme donc un réel potentiel de prédiction des HVA par le SEP (H1a) mais confirme que SPI ne contribue pas significativement à l'amélioration de l'explication de HVA. Nous pouvons rejeter H2c.

Maintenant que nous savons que le modèle 1 est celui qui explique le plus de variance il est possible de construire l'équation de la droite de régression de la forme HVA = a*SEP+b pour prédire une valeur de HVA en fonction de SEP (Annexe 7 : Tableau 9)

Chaque point supplémentaire de SEP augmente le score de HVA de 0.004. En outre, l'erreur standard du modèle (0.057) nous indique qu'un résultat prédit X de HVA donné par cette équation pourra varier dans la fourchette suivante X-0.057 < X < X+0.057

Le test de Student permet de savoir si le coefficient est significatif (t?0). Dans le modèle 1, on constate que pour SEP il est significativement non nul au risque de 5 % (p =

0.013 < 0,05), tandis que dans le modèle 2 pour SPI et SPI*SEP les coefficients ne sont pas significativement non nul au risque de 5 % (p = 0.538 et p = 0.572 > 0,05)

Même conclusion pour les intervalles de confiance, il ne faut pas que la valeur 0 se situe entre les deux intervalles. Dans le modèle 1 on est sûr à 95 % que l'augmentation du score de HVA sera comprise entre 0.001 et 0.004 pour un point supplémentaire de SEP, mais pas dans le modèle 2 (exemple -0.061<SPI< 1.08), une différence de 0 est une valeur possible. Enfin la valeur Bêta indique le coefficient de corrélation entre les variables si on avait

standardisé toutes les variables avant de commencer la régression linéaire. Dans le modèle 1 il n'y a qu'une variable prédictrice donc le Bêta est le même que la corrélation déjà vue dans le tableau de corrélation 0.69. On peut lire que la variation d'un écart-type pour le score de SEP aura un impact de 0.69 écart-type sur le score de HVA. Dans le modèle 2, pour les 3 variables prédictrices (SEP, SPI et SEP*SPI) on a respectivement 1.041, 0.81 et -0.675. Dans ce modèle, l'impact du SEP (variable indépendante) semble bien plus important une fois encore que l'impact des SPI et de l'interaction SEP*SPI (variables modératrices)

La validation de H1a et le rejet de H2c sont confirmés par ces derniers éléments.

L'hypothèse H1 consistait à déterminer s'il existait une corrélation positive entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome chez les personnes en situation de handicap psychique. L'hypothèse H2 proposait que le nombre de schémas précoces inadaptés activés avait un effet modérateur sur le lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome dans un contexte de handicap psychique c'est-à- dire savoir si elle modifiait l'intensité ou la forme du lien entre ces deux dernières variables.

Analyse de la corrélation entre sentiment d'efficacité personnelle et habiletés à la vie autonome.

Cette étude démontre une corrélation positive forte entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome avec un r de Pearson de 0,69 et un pourcentage de prédictibilité de la variance des habiletés à la vie autonome par le sentiment d'efficacité personnelle de 42,4%, nous permettant ainsi de valider notre première hypothèse théorique.

Ces résultats nous montrent que le sentiment d'efficacité personnelle est corrélé positivement aux habiletés à la vie autonome dans un contexte de souffrance psychique important. Ceci vient compléter les études précédemment citées dans lesquelles cette corrélation avait été démontrée dans d'autres contextes, professionnels et scolaires notamment. De même, le sentiment d'efficacité personnelle considérée comme étant partie intégrante du sentiment de compétences, nous montrent qu'une amélioration de la perception

de sa propre autonomie influe positivement sur les habiletés à la vie autonome pour les

personnes en proie à la souffrance psychique quelque que soit la pathologie psychiatrique qui en est à l'origine. Ce résultat obtenu peut être mis en parallèle avec la méta-analyse de Schroeder et Benton, indiquant que l'amélioration des compétences permet une amélioration des troubles eux-mêmes. Nous pouvons alors supposer qu'un apprentissage de l'autonomie combiné à une amélioration du sentiment de compétences contribuerait significativement à l'amélioration des troubles. Ceci restant cependant à démontrer.

Le sentiment d'efficacité personnelle a été corrélé à l'apparition des troubles psychiatriques et à leur traitement. La corrélation établie ici avec les habiletés à la vie autonome démontre qu'il agit également sur la souffrance définie par la notion de handicap psychique. Ainsi, de la même manière que le sentiment d'efficacité personnelle est corrélée à l'adhésion des individus aux psychothérapies et à la prise de traitements médicamenteux, il pourrait être corrélé aux compétences des individus telles que prendre soin de soi, à s'alimenter, à gérer ses finances, entretenir des relations interpersonnelles, à se former et assurer un emploi et à se maintenir dans un logement, caractéristiques de la notion de handicap psychique. Cette perspective de recherche est encore à démontrer.

Une hypothèse alternative ou complémentaire est apparue lors de la passation des tests. En effet, les sujets évoquaient souvent une faible estime de soi sans nécessairement avoir de rapport avec le score obtenu à l'évaluation des perceptions de leur efficacité personnelle. Une comparaison entre les scores de sentiment d'efficacité personnelle et l'estime de soi sur les habiletés à la vie autonome aurait pu s'avérer intéressante pour éclairer de manière plus exhaustive les résultats obtenus en matière de compétences à l'autonomie.

Analyse de l'effet modérateur du nombre de schémas précoces inadaptés sur le lien entre sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonomes.

Une corrélation négative moyenne a été montrée entre le sentiment d'efficacité personnelle et le nombre de schémas précoces inadaptés activés. Cependant, le lien entre le

nombre de schémas précoces inadaptés et la vie autonome ne s'est pas révélé statistiquement significatif et l'effet modérateur des schémas n'a pas pu être démontré sur le lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome, rejetant ainsi la seconde hypothèse théorique.

Ce rejet pourrait être du à plusieurs facteurs : la nature même de certains schémas, la présence de styles adaptatifs dysfonctionnels et la non prise en compte de la suractivation des schémas en plus de leur nombre. En effet, nous avons vu au niveau de l'étude de cas que certains schémas pouvaient être dissimulés inconsciemment ou non. L'effet de certains schémas eux-mêmes tels que l'imperfection/honte, la méfiance/abus ou l'isolement social constituaient des résistances de la part du sujet, et de ce fait, une comptabilisation du nombre des schémas biaisée. L'exemple de M.E dont le schéma d'imperfection/honte semblait inactivé, mais qui en a ensuite montré de nombreux signes à la psychologue, peut confirmer ce biais. Une approche plus longue et des entretiens supplémentaires auraient peut-être permis de restreindre celui-ci.

De plus, de la même manière que les styles adaptatifs dysfonctionnels influencent la dépendance à l'alcool, ils pourraient être, ici, tout autant en cause. Ainsi, nous avons vu que, pour M.E, ces styles adaptatifs jouaient un rôle plus qu'important dans ses difficultés actuelles. Etant utilisés précisément pour éviter l'activation de certains schémas (Young, 2005), nous pouvons supposer qu'ils peuvent avoir une influence sur le résultat de l'étude. Le nombre de schémas précoces inadaptés serait sous-évalué et par conséquent la modération du lien entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome serait tronquée. De plus, au cours de nos recherches, nous pouvons constater que les sujets ayant le moins de schémas précoces inadaptés activés, présentaient une suractivation de certains schémas. Nous pouvons citer M.E présenté dans la partie étude de cas, mais également d'autres sujets tels que M.A, M.B et Melle J. Ce résultat nous a fait émettre l'hypothèse

alternative selon laquelle la suractivation des schémas était un facteur à prendre en compte de la même manière que leur nombre.

Cette étude nous permet d'observer cependant que les schémas précoces inadaptés appartenant au domaine de schémas de manque d'autonomie et de performances contenant la dépendance/incompétence, la vulnérabilité, le fusionnement/personnalité atrophiée, et l'échec ne sont pas forcément activés chez les individus ayant les scores les plus bas au niveau des habiletés à la vie autonome. De plus, au regard de la littérature, la croyance en ses capacités personnelles est évoquée au niveau de certains schémas précoces inadaptés. Les schémas liés au sentiment d'efficacité personnelle que sont le domaine séparation et rejet, l'échec ou encore l'imperfection/honte sont souvent activés lorsque le score global de sentiment d'efficacité est faible. Or, la corrélation négative démontrée ici entre le nombre de schémas précoces inadaptés et le sentiment d'efficacité personnelle nous montre que celui-ci n'est pas uniquement lié à ces schémas mais qu'il est lié également au nombre de schémas activés quelque soit leur nature.

Au niveau clinique, il a été démontré qu'un faible sentiment d'efficacité personnelle et l'activation des schémas précoces inadaptés jouaient un rôle dans le déclenchement et le traitement des troubles psychiatriques. Ainsi, un faible sentiment d'efficacité personnelle prédit l'activation de l'anxiété, de la dépression et joue un rôle dans le déclenchement et le traitement de la dépendance à l'alcool et aux drogues ainsi que dans celui des troubles alimentaires. Nous voyons aujourd'hui que le sentiment d'efficacité personnelle influence également les conséquences psychosociales de ces troubles en diminuant les capacités d'autonomie de l'individu. De la même manière, les conséquences de l'activation des schémas précoces inadaptés ainsi que des styles adaptifs dysfonctionnels ont été démontrées dans le déclenchement et la sévérité de la dépression, de la dépendance à l'alcool, de l'anxiété et pour les troubles de la personnalité. (Young, 2005) La corrélation négative moyenne mais

significative entre le sentiment d'efficacité personnelle et le nombre de schémas précoces inadaptés mise en évidence dans cette étude nous pousse à nous demander l'impact de chacune de ses variables dans l'apparition des troubles et de leur traitement. Une analyse factorielle exploratoire dans le but de mesurer le poids de chacun de ses facteurs serait intéressante à réaliser.

Les contraintes liées aux conditions de notre stage et de terrain posent certaines limites à cette étude. L'ensemble de ces résultats est à prendre avec précaution étant donné l'effectif restreint de l'échantillon. De plus, le temps entre la première et la seconde passation n'a pas pu être contrôlé de manière à ce qu'il soit égal pour chaque sujet. Ceci pose la question de la généralisation de tous les résultats à une population parente.

Nous avons également été amenés à suivre les modalités de prise en charge en organisant les entretiens à leur domicile pour huit personnes et dans les locaux de l'institution pour quatre personnes. Cette décision a été prise afin d'éviter de perturber les habitudes des sujets participants en créant de l'anxiété ou une gêne qui auraient influencé les réponses aux questionnaires. Cependant, ce choix a pu paradoxalement favoriser un biais que serait la création d'une variable parasite scindant l'échantillon en deux groupes.

Enfin, les participants à l'étude n'étaient pas au même stade de leur prise en charge et donc, à un niveau différent de l'apprentissage vers l'autonomie. Aussi, cette différence a pu influencer le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome. Une étude longitudinale mesurant ces variables à plusieurs stades de leur prise en charge serait intéressante afin d'étudier leur évolution.

La recherche s'est également heurtée à la difficulté de rendre compte du handicap psychique. La très grande diversité des troubles psychiatriques présentés par les sujets a pu influencer les résultats aux hypothèses, la difficulté étant d'évaluer l'impact des maladies sur

Enfin, le risque de désirabilité sociale a pu influer sur l'évaluation des trois variables, diminuant ou, au contraire, augmentant leur score.

Les liens entre le sentiment d'efficacité personnelle et les habiletés à la vie autonome posent la question de l'autonomie comme facteur aggravant des pathologies elles-mêmes. Ainsi, nous avons vu dans l'étude de cas de M.E que certaines défaillances concernant ses habiletés à la vie autonome agissaient comme une extension de son mal-être psychique. Cette étude nous pousse à être attentif aux difficultés psychosociales de individus et notamment de leur difficulté à l'accession à l'autonomie dans le cadre de l'évaluation et de la prise en charge des troubles psychiatriques donnant lieu à une importante souffrance psychique.