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UNIVERSITE DE BOURGOGNE UFR des Sciences de Santé
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VALORISER L'ACTIVITE DES SAGES-FEMMES :
COMMENT CONDUIRE LE CHANGEMENT VERS UN NOUVEAU PARADIGME ?
Exemple à la Maternité de la Clinique Jules Verne
de Nantes
Mémoire présenté à la
Faculté de Médecine de Dijon
Pour l'obtention du Master
Santé Publique et Environnement
Spécialité PERINATALITE
: MANAGEMENT ET PEDAGOGIE
Soutenu le 14 septembre 2015
Par Anne CALLAC
Direction de mémoire : Monsieur Adrien HESSENBRUCH
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UNIVERSITE DE BOURGOGNE UFR des Sciences de Santé
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VALORISER L'ACTIVITE DES SAGES-FEMMES :
COMMENT CONDUIRE LE CHANGEMENT VERS UN NOUVEAU PARADIGME ?
Exemple à la Maternité de la Clinique Jules Verne
de Nantes
Mémoire présenté à la
Faculté de Médecine de Dijon
Pour l'obtention du Master
Santé Publique et Environnement
Spécialité PERINATALITE
: MANAGEMENT ET PEDAGOGIE
Soutenu le 14 septembre 2015
Par Anne CALLAC
Direction de mémoire : Monsieur Adrien HESSENBRUCH
REMERCIEMENTS
Merci à Monsieur Adrien HESSENBRUCH, directeur-adjoint
à la Clinique Victor Hugo, groupe de santé Vivalto, et enseignant
sur l'Université de Paris-Descartes et l'Université de Bourgogne,
pour avoir accepté de diriger ce mémoire, pour son optimisme
professionnel, ses conseils pertinents et ses idées innovantes sur la
gestion en santé,
Merci au Docteur Georges LEGRAND, médecin responsable du
Département de l'Information Médicale de la Clinique Jules Verne,
qui a accepté de m'accueillir en stage sur ce secteur jusqu'alors
mystérieux, pour son accompagnement bienveillant, ses
références bibliographiques et pour avoir partagé ses
connaissances d'expert,
Merci à l'équipe des TIM de la Clinique Jules
Verne,
à Madame Véronique MORIN et à Monsieur
Benjamin ROBILLARD, pour leur accueil chaleureux, leurs conseils avisés
et constructifs et leur soutien précieux,
Merci à l'équipe de Direction de la Clinique Jules
Verne pour m'avoir permis de poursuivre ma formation universitaire, de
découvrir un département-support de l'établissement et
d'en comprendre les abysses du fonctionnement,
Merci à Madame Marylène GLEMIN, sage-femme
coordonnateur général,
d'avoir pallié à mes absences et pour sa
collaboration professionnelle,
Merci à mes 3 enfants, mon compagnon, ma famille et mes
amis proches pour m'avoir fait confiance, pour leur soutien et pour avoir
accepté mon manque de disponibilité durant ces années
d'études.
« Les valeurs se situent à mi-chemin entre les
convictions durables d'une communauté historique et les
réévaluations incessantes que réclament les changements
d'époque et de circonstance avec l'émergence de problèmes
nouveaux »
Paul Ricoeur (1913-2005)
Table des matières
PREAMBULE 1
INTRODUCTION 3
1. PREMIERE PARTIE 5
1.1. PROBLEMATIQUE 5
1.2. CONTEXTE 5
1.2.1. Contexte général 5
1.2.2. Contexte local 7
1.3. LIMITES DU SUJET 10
1.3.1. Informatique 10
1.3.2. Contexte social 11
1.3.3. Codage des actes externes 11
2. DEUXIEME PARTIE 12
2.1. CHOIX METHODOLOGIQUE DU SUJET 12
2.1.1. Justification de l'étude 12
2.1.2. Hypothèses de recherche 12
2.1.3. Objectifs 12
2.1.4. Population d'étude 14
2.1.5. Modalités de réalisation 14
2.2. RECUEIL DE DONNEES 15
2.2.1. Pour l'étude qualitative 15
2.2.2. Pour l'étude quantitative 15
2.3. RESULTATS DE L'ETUDE 16
2.3.1. Résultats de l'étude qualitative 16
2.3.2. Résultats de l'étude quantitative 20
3. TROISIEME PARTIE 29
3.1. LIMITES ET FORCES DE L'ETUDE 29
3.2. DISCUSSION 29
3.2.1. La nomenclature SF 30
3.2.2. Le quizz SF 31
3.2.3. La reconnaissance professionnelle 31
3.2.4. La singularité 33
3.2.5. Place de l'hospitalisation privée à but
non-lucratif 34
3.3. SOLUTIONS DEJA APPORTEES 35
3.3.1. Au niveau national 35
3.3.2. Au niveau local 36
3.4. APPROCHE DE SOLUTIONS ET ACTIONS ENVISAGEES 37
3.4.1. Organisation 37
3.4.2. Communication 38
3.4.3. Formation 39
3.4.4. Implication 40
3.5. POSITIONNEMENT DE LA SAGE-FEMME CADRE 40
CONCLUSION 42
BIBLIOGRAPHIE 44
LISTE DES FIGURES 47
ANNEXES 48
GLOSSAIRE
ACE Actes et Consultations Externes
ANAP Agence Nationale d'Aide à la Performance
ATIH Agence Technique de l'Information sur
l'Hospitalisation
CCAM Classification Commune des Actes Médicaux
CDD Contrat à Durée Déterminée
CDI Contrat à Durée
Indéterminée
CPEF-CIVG Centre de planification et d'Education Familiale
-Centre d'Interruption Volontaire
de Grossesse
DGFIP Direction Générale des Finances
Publiques
DGOS Direction Générale de l'Offre de Soins
DIM Département de l'Information médicale
ESPIC Etablissement de santé Privé
d'Intérêt Collectif
FEHAP Fédération des Etablissements Hospitaliers
et d'Aide à la Personne
FIDES Facturation Individuelle Des Etablissements de
Santé
IGAS Inspection Générale des Affaires
Sociales
IPAQSS Indicateurs Pour l'Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des Soins
LFSS Loi de Financement de la Sécurité
Sociale
MCO Médecine-Chirurgie-Obstétrique
NGAP Nomenclature Générale des Actes
professionnels
OPCA Organisme Paritaire Collecteur Agréé
PACES Première Année du Cycle des Etudes en
Santé
PMSI Programme de médicalisation des Systèmes
d'Information
RCF Rythme Cardiaque Foetal
SF Sage-femme
T2A Tarification à l'activité
TIM Technicienne de l'Information Médicale
UNCAM Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie
1
PREAMBULE
Cela fait 13 ans que je suis sage-femme... J'ai surtout
exercé en maternités hospitalières de taille modeste et
j'appréciais cet exercice clinique car il y avait une singularité
dans la prise en charge des femmes, coeur de mon métier.
J'ai rapidement nourri des projets pour évoluer dans ma
carrière professionnelle. J'envisageais autre chose, je souhaitais me
positionner sur des projets plus décisionnaires dans les
organisations.
Au fil de lectures [1][2], d'échanges et de formations
j'ai vite mesuré, en tant que sage-femme, la nécessité de
s'imprégner d'une culture médico-économique pour emprunter
avec efficacité le chemin du parcours de santé des femmes.
Dans ces lectures, figurent les ouvrages de Jean de
Kervasdoué, qui m'ont confortée sur la nécessaire
implication des professionnels de santé dans l'approche
économique du système sanitaire français. Cet
économiste de la santé visionnaire, m'a ouvert les yeux sur un
système qui gagne à devenir plus modulable pour être plus
performant.
Mes premiers contacts professionnels avec le
Département de l'Information Médicale se sont passés dans
le cadre d'une démarche d'Evaluation des Pratiques Professionnelles sur
l'hémorragie du postpartum. Grâce à cette
expérience, j'avais bien imaginé la mine d'informations à
disposition pour orienter en termes de prévisions d'activités et
de décisions stratégiques pour un établissement et aussi
pour un pôle de maternité.
J'ai poursuivi l'acquisition de connaissances en
intégrant le Master Périnatalité à Dijon et j'ai
débuté ma « première expérience » en tant
que cadre sage-femme sur un établissement privé à Nantes.
J'ai mis à l'épreuve mes capacités d'adaptation
professionnelles en jonglant avec toutes ces nouveautés. Pour le stage
de fin d'études, j'avais souhaité le réaliser au sein du
département de l'Information médicale de la clinique, tant pour
mieux connaître leur fonction support que pour créer des ponts
avec la maternité.
Pour mon travail de mémoire, j'ai éprouvé
quelques craintes à réaliser un mémoire purement
économique ; la touche midwifery était, à mon
sens, essentielle pour combler mes attentes professionnelles et rester en
cohérence avec les convictions en ma profession et ses valeurs.
L'idée de la valorisation de nos actes et de nos
compétences propres a mûri grâce aux enseignements
reçus à Dijon, aux échanges avec mon directeur de
mémoire et aux rencontres professionnelles sur le département de
l'information médicale de mon établissement.
2
Ces dernières années ont été
denses mais riches d'apprentissages : je sais qu'il faut que notre profession
prenne ce chemin de l'efficience des prises en charge. Cela est devenu
aujourd'hui indispensable pour les femmes, les sages-femmes, les
établissements et les tutelles pour assurer la pérennité
d'une qualité de soins pour les femmes.
Mon travail est axé sur la valorisation de notre
activité professionnelle de sage-femme et de réflexions sur la
conduite du changement vers une prise de conscience économique su
soin.
3
INTRODUCTION
Le champ de compétences des sages-femmes ne cesse de
s'élargir [3]. Les politiques de santé actuelles les positionnent
clairement sur le parcours de santé des femmes pour une qualité
de prise en charge personnalisée et pour une diminution du coût de
ce parcours [4].
Ce parcours tend à devenir moins
hospitalo-centré : au regard de ces politiques de santé
émergentes, les activités s'externalisent petit à petit.
Cependant, nos hypothèses de recherche tendent à penser que les
professionnels mesurent encore peu les conséquences économiques
de leur production de soins dans les établissements où ils
exercent.
Il y a aujourd'hui un changement de paradigme qui
entraîne une évolution du financement global des soins :
externaliser les pratiques autant que possible par des professionnels
libéraux et maintenir dans les établissements les actes plus
techniques et plus spécialisés.
Chaque établissement de santé, public ou
privé, adopte aujourd'hui des stratégies pour conduire ce
changement, rendu nécessaire par la conjoncture
médico-économique.
En tant que sage-femme cadre, j'ai souhaité
réfléchir à cette conduite du changement car cela
influence forcément le mode de pensée des professionnels quant
à leurs actions et à la manière de faire reconnaitre leur
travail.
Notre travail de recherche s'appuie sur une étude
réalisée sur la Clinique Jules Verne à Nantes où je
suis sage-femme cadre et où exercent plus de 40 sages-femmes. Cela peut
représenter une limite à notre travail mais apporte cependant des
éléments de réflexion sur la culture des sages-femmes en
exercice professionnel.
La première partie expose la problématique de
notre recherche car l'absence de cotation de l'activité sage-femme, par
les sages-femmes elles-mêmes, crée un doute sur
l'exhaustivité et la qualité du recueil des actes qu'elles
pratiquent. Ce doute représente une perte de recettes potentielles pour
la Clinique mais aussi un manque de lisibilité de leur activité
réelle.
Cette première partie est complétée par des
éléments du contexte général et local.
La deuxième partie est la réalisation de notre
étude. Nous exposons notre justification, nos hypothèses de
recherche et notre choix méthodologique. L'étude est
réalisée en deux temps. Les résultats sont
présentés pour l'étude qualitative puis pour
l'étude quantitative.
La troisième partie ouvre la discussion de ces
résultats sous plusieurs approches en prenant en considération
les forces et les limites de notre travail. Nous évoquerons des
solutions déjà apportées
4
aussi bien d'ordre général que local, et nous
construirons le projet d'approche de résolution de problème avec
mon positionnement de sage-femme cadre.
La conclusion sera ponctuée des perspectives
professionnelles potentielles suite à ce travail universitaire.
5
1. PREMIERE PARTIE
1.1. PROBLEMATIQUE
La maternité de la Clinique Jules Verne possède
des atouts en termes d'offre de soins, de prise en charge et d'une politique de
naissance historiquement respectueuse des femmes et du couple sur la
région nantaise. Cependant il perdure une difficulté à
valoriser cette offre de soin.
Il nous a semblé judicieux de nous questionner sur les
premières étapes du parcours de soins des femmes en
maternité, en l'occurrence le secteur des consultations
prénatales, porte d'entrée en maternité.
Le constat est que les sages-femmes ne codent pas directement
leur activité ce qui crée un doute sur l'exhaustivité et
la qualité de recueil des actes qu'elles réalisent.
Ainsi ce doute représente un manque à gagner
potentiel pour la Clinique mais aussi un défaut de lisibilité de
l'activité réelle des sages-femmes.
A partir de ces constats, nous nous sommes interrogés
sur les raisons des réticences des sages-femmes à ne pas coder de
façon exhaustive leur activité et sur les choix faits par
l'institution pour la réalisation du codage. Suite à notre
étude, nous serons en mesure de proposer des pistes de mise en oeuvre de
leviers pour y remédier.
1.2. CONTEXTE
1.2.1. Contexte général
Les sages-femmes prennent de plus en plus de place sur le
parcours de santé des femmes : leurs compétences se sont
étendues [5] et la nomenclature a été revalorisée
(ANNEXE I). Leur place auprès de la population féminine devient
inévitable sur certains territoires de santé.
Dans le contexte économique actuel, ces
évolutions semblent adaptées pour améliorer la
qualité du système de santé pour les femmes et en
maîtriser les dépenses. Cependant malgré ces
évolutions, l'hôpital apparaît toujours comme trop
consommateur de ressources au regard des résultats en termes de
santé sur la population.
Les établissements de santé sont en quête
de performance : ils doivent coupler la qualité de soins
délivrés aux patients à une juste mobilisation de
ressources pour en limiter les coûts [6].
Tous les acteurs ne perçoivent pas cette quête de
performance de la même façon. Les professionnels de santé y
voient une recherche d'efficience, les usagers perçoivent surtout
l'amélioration de la
6
qualité des soins et les tutelles administratives la
nécessité de mettre en place de nouveaux systèmes de
coordination (notamment avec la ville).
Tous ces angles d'approche montrent que le système
hospitalier français est aujourd'hui désorienté : «
il est embarrassé par l'accumulation des technologies,
engoncé dans ses habitudes et ses coutumes, indécis quant aux
conduites à tenir pour répondre à l'émergence des
droits des patients, perdu dans la réglementation tatillonne, et surpris
que les patients lui demandent des comptes » [7].
Aujourd'hui encore beaucoup d'activités de sages-femmes
sont réalisées en établissements mais demain, ceux-ci
s'orientent vers une externalisation de certaines activités vers la
ville. C'est dans ce contexte de réalité économique et
financière qu'un changement doit être conduit afin de donner cette
place aux sages-femmes sur le parcours de santé des femmes et
d'optimiser leur place dans les établissements.
· Les actes externes en établissements de
santé
En 2004 l'enjeu de la mise en place de la T2A* est avant tout
économique afin de maîtriser les dépenses. Ce mode de
financement a permis davantage de transparence sur l'activité
hospitalière au travers du PMSI*. Selon un rapport de l'IGAS* de 2012,
la T2A n'a été conçue ni pour améliorer la
qualité des soins, ni pour assurer l'accès aux soins pour tous
[8].
Ce dispositif n'a pas non plus modifié la
comptabilisation, ni la valorisation des consultations et actes externes. En
effet, la rémunération se fait par deux systèmes
différents : la NGAP* pour les consultations et la CCAM* concernant les
actes techniques. Aujourd'hui certains projets tendent vers une refonte de la
nomenclature des consultations pour conduire à une CCAM des actes
cliniques.
Le mode de comptabilisation de ces actes a cependant
changé afin de préparer la facturation individuelle dans le cadre
du projet FIDES* [9].
Des fichiers sont transmis mensuellement et de façon
anonymisée sur la plateforme de l'ATIH*. Cette agence nationale a pour
objectif d'exploiter l'information hospitalière.
· La Nomenclature générale des Actes
Professionnels (ANNEXE I)
La NGAP a été créée en 1972. Les
textes réglementaires sont régis par l'arrêté du 27
mars 1972 paru au Journal Officiel. Elle comprend, outre les dispositions
générales, la liste des actes pris en charge par l'Assurance
Maladie.
Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge
par l'assurance Maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et
des prestations [10].
La décision de l'UNCAM* du 11 mars 2005, au moment de
la mise en oeuvre de la CCAM a distingué 2 parties dans cette liste:
- La CCAM qui regroupe les actes techniques
réalisés par les médecins
- La NGAP qui est maintenue pour les actes cliniques
médicaux, les actes communs avec ceux des sages-femmes et des
auxiliaires médicaux, et les cas particuliers des actes de chirurgie
dentaire réalisés par des médecins [11]
Aujourd'hui la CCAM ne distingue pas les actes produits par
les médecins ou les sages-femmes : le coût des actes est le
même et ne varie pas en fonction du professionnel qui le
réalise.
1.2.2. Contexte local
La Clinique Jules Verne dépend du Groupe Harmonie
Mutuelle1.
Créée en 2004 par le regroupement de plusieurs
cliniques, elle a la particularité d'être composée d'un
secteur libéral et d'un secteur non-lucratif.
Le secteur libéral représente les deux tiers de
l'activité de la clinique Jules Verne. La maternité dépend
du secteur ESPIC*. La clinique Jules Verne dispose de plus de 400 lits et
places et comptabilise plus de 42500 séjours sur l'année 2014.
La maternité de type IIa a été
créée par la fusion de 2 maternités : La maternité
de la Clinique privée de la Haute-Forêt et la maternité de
la Clinique mutualiste de Saint Sébastien-sur-Loire. Cette
dernière est née en 1983 de la rencontre d'associations
d'usagers, des Mutuelles de Loire-Atlantique et de professionnels de la
périnatalité.
Plus de 13600 naissances sont réparties sur
l'agglomération nantaise : un quart des naissances se réalise sur
la Clinique Jules Verne.
7
1 Site Internet
www.cliniquejulesverne.fr
8
Figure 1 : Cartographie de la localisation
géographique des patientes en maternité, vision
départementale de janvier à juin 2014
(Loire-Atlantique)
En 2009, suite à un déficit financier
de ll l'établissement, lles objectifs
de l volume d'accouchements ont progressivement
été revus à la hausse (passant d'un objectif
annuel de 2900 à 3200 naissances/an).
3500
3000
2500
2000
nombre '
d'accouchements
1500
1000
500
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2013 2014
Figure 2 : Evolution du nombre d'accouchements
à la Clinique Jules Verne
|
de 2004 à 2014
|
|
Les actes et consultations externes des
sages-femmes en maternité concernent : les
consultations prénatales (programmées et d'urgence), les
actes d'échographie obstétricale et les séances de
préparation à la naissance et à la
parentalité.
9
Actuellement, sept demi-journées par semaine sont
dédiées aux consultations prénatales, deux
demi-journées pour les entretiens et trois demi-journées pour les
échographies obstétricales. En termes de ressources humaines, ces
activités nécessitent 4,8 ETP de sages-femmes.
Sur l'année 2014, les sages-femmes ont
réalisé 6352 actes en SF et 3157 actes en C, ce qui
représente un montant de base de remboursement d'une valeur de 229 047
€. (Source SIGEMS®)
Concernant l'activité de nuit (de 0h à 6h) :
324 actes (SF et/ou C) ont été tracés sur l'année
2014 pour l'activité réalisée par les sages-femmes. Soit
une moyenne inférieure à une consultation par nuit. (Source
SIGEMS®)
Pour un focus de l'évolution de cette activité
prénatale, nous avons choisi d'extraire le volume d'activité
externe des sages-femmes sur un mois. Le mois de janvier a été
choisi sur les cinq dernières années car les contraintes
calendaires sont les mêmes d'une année sur l'autre.
700
janv.-10 janv.-11 janv.-12 janv.-13 janv.-14 janv.-15
600
500
400
300
200
100
0
Nombre de C-CG
Nombre de SF
Nombre de KE (échographie)
Figure 3 : Evolution du volume d'activité externe
mensuelle des sages-femmes à la Clinique Jules Verne (des mois de
janvier 2010 à janvier 2015)
16 000 €
14 000 €
12 000 €
10 000 €
4 000 €
2 000 €
8 000 €
6 000 €
- €
janv.-10 janv.-11 janv.-12 janv.-13 janv.-14 janv.-15
Montant base de remboursement des C-CG
Montant base de remboursement des SF
Montant base de remboursement des KE
10
Figure 4 : Evolution de la valorisation mensuelle de
l'activité externe des sages-femmes à la Clinique Jules Verne
(des mois de janvier 2010 à janvier 2015)
1.3. LIMITES DU SUJET 1.3.1. Informatique
D'un point de vue informatique, la saisie de l'acte
réalisé en consultation est effectuée dans le logiciel
administratif Crossway® par la secrétaire médicale ou par la
sage-femme (en dehors des heures d'ouverture du secrétariat).
Cette information est déversée ensuite dans le
logiciel de facturation Sigems®. Un agent administratif de l'accueil
maternité recense actuellement 1 fois par mois tous les actes saisis
pour facturation. Crossway® est un outil mis en place sur la Clinique en
juin 2014.
Les données médicales sont tracées dans
Gynelog®, logiciel dédié à la gynécologie et
l'obstétrique en maternité.
La multitude de ces outils informatiques peut
représenter un frein pour exporter des données car les logiciels
ne sont pas en lien : il n'y a pas d'interface entre les données
recueillies dans Gynelog® et le dossier administratif Crossway® du
patient.
11
1.3.2. Contexte social
La Clinique Jules Verne présente actuellement une
situation économique préoccupante. Cela a amené la
Direction de l'Etablissement à présenter, en avril 2015, aux
personnels et aux différentes instances un « plan de performance
». Les mesures proposées impactent surtout les unités
d'hospitalisation complète et ambulatoire et l'unité de
restauration. En maternité, il a été demandé de
revoir l'organisation du dispositif de sorties précoces afin de conduire
à davantage d'efficience.
Le climat social de la Clinique est houleux depuis l'annonce
de ces mesures et il est peu propice aux changements. Des mouvements de
grève ont d'ailleurs été massivement suivis par les
salariés en juin 2015.
1.3.3. Codage des actes externes
Dans ce travail, nous avons choisi de nous limiter aux actes
réalisés par les sages-femmes dans le cadre de leur
activité externe et leur capacité à modifier leurs
comportements pour atteindre l'exhaustivité du recueil de celle-ci.
Nous avons choisi de ne pas aborder les actes
réalisés pendant les séjours (actes CCAM), ceci pour ne
pas se disperser dans un contexte de négociations nationales d'une CCAM
maïeutique. Ceci pourrait représenter une deuxième
étape afin de conduire à un codage complet de l'activité
maïeutique par les sages-femmes.
12
2. DEUXIEME PARTIE
2.1. CHOIX METHODOLOGIQUE DU SUJET
2.1.1. Justification de l'étude
A la Clinique Jules Verne, l'activité de codage des
actes pratiqués par les sages-femmes est réalisée par les
agents administratifs de l'accueil de la maternité pour
l'activité externe et par le DIM* pour les séjours. Le codage
n'est donc pas réalisé à la source ce qui crée un
doute sur l'exhaustivité et la qualité du recueil de
l'activité des sages-femmes.
Ce doute met en évidence une perte potentielle de
recettes liée à l'activité des sages-femmes. Au regard de
la réglementation actuelle et du contexte économique
préoccupant, cet écart entre l'activité réelle et
l'activité potentielle doit être réduit au minimum afin que
l'activité productive des sages-femmes soit plus performante
[12][13].
Réduire cet écart, c'est aussi réduire
l'asymétrie d'informations entre l'activité réelle des
sages-femmes et leur activité potentielle. Des échanges clairs et
sans ambiguïté entre les équipes professionnelles et les
équipes d'encadrement permettent de prévenir des risques
psycho-sociaux.
La demande de reconnaissance professionnelle des sages-femmes
était aussi un élément majeur des grèves
professionnelles de 2013, elle justifie aussi cette enquête. Suite
à ces revendications, le Premier Ministre a fait paraître au
Journal Officiel le décret du 23 décembre 2014 portant statut
particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique
hospitalière [14].
2.1.2. Hypothèses de recherche Nos
hypothèses de départ sont :
- Les sages-femmes ne comprennent pas suffisamment la
nécessité du codage pour mettre en
avant leur activité
- Les sages-femmes sont détachées des impacts
financiers de leur activité
- Les sages-femmes réclament davantage de reconnaissance
professionnelle
- Les sages-femmes méconnaissent leurs droits et devoirs
en tant que profession médicale
2.1.3. Objectifs
L'objectif principal de notre travail était
d'identifier des leviers afin d'améliorer la qualité du recueil
de l'activité externe des sages-femmes.
13
Nous avons aussi ciblé des objectifs secondaires :
- Atteindre l'exhaustivité du recueil de
l'activité externe des sages-femmes
- Permettre une valorisation financière de
l'activité externe des sages-femmes : le
financement de
l'activité externe des sages-femmes doit être conforme à
l'activité réalisée - Développer la
coopération DIM-Maternité dans le recueil et l'analyse des
données
- Mettre en avant les compétences des sages-femmes,
leurs domaines d'activités et l'étendue de leurs champs
d'actions
Pour répondre à ces objectifs, nous avons
convenu de réaliser une étude en deux temps selon deux approches
à la fois qualitative et quantitative.
· L'étude qualitative (ANNEXE
II)
Les objectifs de cette approche qualitative étaient de
:
- Dresser un état des lieux des connaissances sur les
thématiques liées à la valorisation
professionnelle (financement, codage, système
d'information et reconnaissance professionnelle)
- Révéler les représentations de ces
thématiques
- Révéler les raisonnements et les
règles d'actions que le professionnel met ou pourrait mettre en place
- Permettre, après traitement des données
recueillies, l'élaboration d'un questionnaire à
distribuer
à la totalité de la population-cible
Des entretiens semi-directifs ont été
menés auprès d'une population-cible de cinq sages-femmes. Nous
avons tenté d'identifier des leviers au changement auprès d'un
échantillon de professionnels pour un codage plus performant.
· L'étude quantitative (ANNEXE
III)
Un questionnaire a été distribué à
l'ensemble des sages-femmes pour confirmer ces leviers au changement et les
attendus des sages-femmes vis-à-vis du codage de leurs actes.
Ce questionnaire explorait quatre axes :
- Le profil professionnel
- L'information médicale
- Un quizz sur l'activité de sages-femmes
- Leur reconnaissance dans leur travail
14
2.1.4. Population d'étude
La population d'étude est composée de
sages-femmes salariées, exerçant une activité clinique
à la Clinique Jules Verne.
Critères d'inclusion pour l'étude qualitative :
- Echantillon de 5 sages-femmes issues de l'équipe
- Exercice professionnel en consultations programmées
et/ou d'urgence
Critères d'inclusion pour l'étude quantitative
:
- Sages-femmes exerçant une activité clinique dans
l'établissement
- Effectif global des sages-femmes de la Clinique Jules
Verne
- Sages-femmes en CDI ou en CDD
2.1.5. Modalités de
réalisation
Les cinq sages-femmes ont été
sélectionnées en cohérence avec la pyramide des âges
de l'ensemble des sages-femmes parmi les sages-femmes qui assurent des
vacations de consultations prénatales programmées. Aucune n'a
manifesté de refus à être interviewée dans le cadre
de cet entretien.
Ces sages-femmes ont été informées des
objectifs, de la méthode et de l'utilisation des données.
Les entretiens ont été enregistrés avec
l'accord des professionnels, la retranscription a été
anonymisée ; la durée moyenne d'un entretien a été
de 40 minutes.
Ils se sont déroulés en salle de repos des
secrétaires médicales, hors cadre professionnel, pour limiter les
biais d'influence et minimiser l'asymétrie professionnelle.
Suite à ces entretiens, nous avons pu créer un
questionnaire calqué sur les mêmes thématiques afin de
conforter nos hypothèses auprès de l'ensemble de l'équipe
de sages-femmes.
Ces questionnaires ont été imprimés et
mis à la disposition des sages-femmes en salle de naissance (lieu de
rassemblement des sages-femmes) et en consultations prénatales. Une
limite de temps a été fixée à 20 jours pour le
retour des questionnaires. Les relances ont été faites de
façon régulière par l'équipe d'encadrement.
15
2.2. RECUEIL DE DONNEES
2.2.1. Pour l'étude qualitative (CD en
annexe)
Les données audio recueillies ont été
retranscrites de façon dactylographiée.
L'entretien a été conduit en communication
engageante et dans une dimension tri-componentielle des attitudes [15]:
- Affective ou évaluative : ce que savent les
sages-femmes
- Cognitive ou explicative : ce qu'elles en pensent
- Comportementale ou conative : ce qu'elles envisagent de
faire
On trouvera différents temps dans l'entretien
semi-directif :
Afin de permettre un climat propice aux échanges, je
leur ai proposé dans un premier temps de m'informer sur leurs
caractéristiques socioprofessionnelles.
Il s'agissait ensuite de repérer ce que savaient les
sages-femmes du financement des établissements et de leur place, de
mesurer leur niveau d'information sur le codage en obstétrique et sur le
système d'information en général.
Puis nous avons abordé les représentations
qu'elles avaient du codage et de la nomenclature professionnelle et nous avons
essayé de cerner leur culture médico-économique.
Ainsi, nous avons repéré les intentions
d'actions possibles envers le codage et la traçabilité de leurs
actes.
Enfin, dans une démarche participative, je leur ai
proposé des pistes pour m'aider à élaborer un
questionnaire en cohérence avec leur propos destiné à
l'ensemble des sages-femmes. Pour chaque thématique, nous avons
sélectionné des extraits significatifs qui confortent ou
infirment nos hypothèses de départ.
La retranscription de ces entretiens est disponible en version
électronique suite aux annexes.
2.2.2. Pour l'étude quantitative
Les données ont été saisies sur tableur
Excel® dans un premier temps et certaines variables ont été
exportées sur R® afin de lire plus explicitement certains
résultats.
Les résultats sont présentés sous forme
de chiffres ou sous forme de figure en fonction de la pertinence des variables
étudiées.
16
2.3. RESULTATS DE L'ETUDE
2.3.1. Résultats de l'étude qualitative
THEME 1 : le profil des professionnels
Sur ces cinq sages-femmes, les années d'obtention du
diplôme d'Etat s'échelonnent de 1978 à 2011 (1978, 1994,
1999, 2002 et 2011), toutes ont obtenu leur diplôme dans des
écoles françaises. La sage-femme diplômée de 1978 a
suivi un cursus en trois ans et la sage-femme diplômée de 2011 est
passée par le PACES avant de suivre les quatre années
d'études en école, les autres ont suivi le parcours en quatre ans
après leur baccalauréat.
Quatre d'entres elles ont entamé leur carrière
professionnelle par des remplacements tant en clinique privée
qu'à l'hôpital public sur des maternités de type I ou II.
La plus jeune de ces sages-femmes n'a exercé qu'à la Clinique
Jules Verne.
Trois d'entre elles assurent une vacation fixe de
consultations prénatales ou d'entretien prénatal précoce
depuis plusieurs années ; les deux autres ont assuré un cycle de
six mois de consultations prénatales (à raison d'une vacation par
semaine). Toutes assurent des gardes en salle de naissances et en suites de
couches sur des quotités de travail différentes : une à
50%, deux à 80% et les deux autres à temps plein. Les temps
partiels sont de leur convenance personnelle.
Elles apprécient toutes cet exercice mixte car cela
évite de s'enfermer dans une forme de routine professionnelle, d'autant
que les consultations offre un « confort d'écoute auprès
des femmes ».
Toutes ressentent un attachement à la
maternité, dénommée Maison de la Naissance depuis 1987,
signe une approche personnalisée des soins et des valeurs axés
sur le respect des femmes dans leurs choix.
Certaines d'entre elles envisagent de se former en
gynécologie de prévention et en échographie
obstétricale pour élargir leurs champs de compétences.
THEME 2 : les connaissances du système de
financement et l'information médicale en établissement de
santé
Seule une des cinq sages-femmes a mentionné le terme
de T2A : « Je sais que c'est passé de la dotation globale
à la T2A où plus tu codes d'actes et plus t'as des sous, je crois
». Toutes les autres sages-femmes pensent que c'est une enveloppe
annuelle allouée aux établissements.
Il y a beaucoup de méconnaissance en ce domaine du
financement : « je n'y connais rien et cela ne m'intéresse pas
», « je n'en sais rien du tout et cela ne me pose pas de
problème de ne rien y connaître », « quand je
fais mon métier, je me dis que j'accompagne les couples plutôt que
penser
17
que je produis quelque chose pour l'établissement.
Je ne pense pas du tout à l'aspect financier même si je sais que
c'est important ».
Sur le codage des actes, trois sages-femmes ont connu une
période où elles disposaient d'un thésaurus. Elles pensent
que c'était une tâche supplémentaire qu'elles devaient
faire et estimaient que ce n'était pas vraiment de leur ressort «
J'en pensais que ça prenait du temps ... Rires ... Et je trouvais
que ce n'était pas forcément à moi de le faire et que je
préférais être auprès des femmes ».
Aujourd'hui « ce sont les secrétaires et les personnes du PMSI
qui ont une formation particulière qui notent tous ces actes
»
Une sage-femme me dit « Clairement, je ne connais
pas grand-chose et ça ne me dérange pas, malheureusement, de ne
pas connaître grand-chose [...] Je suis assez contente de travailler dans
une structure pour justement ne pas avoir à m'y intéresser,
même si je sais que malheureusement ça doit parfois nous porter
préjudice ».
A propos du recueil d'indicateurs, une seule sage-femme (la
même qui connaît la T2A) me dit que le codage « ça
doit avoir un intérêt statistique, pour les statistiques
médicales, l'activité de la maternité ». Toutes
les autres sages-femmes me parlent des statistiques issues des dossiers
médicaux de Gynélog®. « Une ou deux sages-femmes
s'y colle de temps en temps pour les saisir sur Excel comme ça on peut
voir les chiffres. Quand on se lance au début ça prends du temps
mais après on va plus vite, mais c'est surtout qu'on peut être
interrompue à tout moment pour une urgence »
Elles ne savent pas vraiment à qui sont
destinés ces statistiques, elles pensent que le Réseau
Sécurité Naissance2 recueille aussi ces indicateurs.
Une des sages-femmes a déjà participé au
recueil IPAQSS et mentionne que « les indicateurs IPAQSS servent
à avoir une idée de certains indicateurs comme le taux de
délivrance dirigée par exemple, et c'est utile pour la HAS pour
faire des recommandations ».
THEME 3 : les représentations de l'information
médicale et le rôle des sages-femmes
· A propos de l'utilisation des indicateurs
périnataux
Toutes les sages-femmes perçoivent l'utilisation de
ces indicateurs dans le but d'améliorer les pratiques professionnelles
Et au sein des équipes, ces indicateurs permettent aux professionnels de
réfléchir à leurs pratiques pour les améliorer.
Certaines sages-femmes pensent aussi que ces indicateurs
permettent aux établissements de se comparer entre eux sans les
citer.
2 Le Réseau Sécurité Naissance
est le réseau périnatal régional des Pays de Loire,
www.reseau-naissance.fr
18
Une sage-femme se réfère à la presse qui
peut elle aussi se saisir de ces indicateurs pour des palmarès
d'établissements « ça sert aussi au grand public et
ça peut être une belle vitrine pour les établissements,
même si je ne sais pas comment les journalistes se
récupèrent les données ». Elle imagine aussi que
« le Ministère de la santé peut s'en servir pour mener des
politiques de santé particulières ; donc j'imagine à quel
point c'est important car sinon on travaille tous à l'aveugle !
». Avec cette même sage-femme, nous avons échangé
sur le pilotage des organisations, elle dit « ça peut
être pour mieux mais aussi pour pire ! ».
Une sage-femme pense aussi que ces indicateurs sont utiles
pour avoir une vision de l'évolution de la santé en
général.
· A propos des modalités de recueil de
l'activité des sages-femmes
Une sage-femme dit « en fait, si on nous explique
pourquoi et l'intérêt que ça peut avoir, je pense qu'on est
toutes prêtes à faire un effort ». En consultations
prénatales, elle pense « qu'il n'y a pas de souci car ce sont
les secrétaires qui le font, c'est un peu leur boulot quand même
».
Une autre sage-femme se questionne « est-ce que ce
serait mieux codé si c'est nous qui le faisions ? Peut-être,
ça semblerait plus normal ; En fait, si on veut que les documents soient
mieux remplis, la condition c'est qu'on le fasse ».
L'une d'entre elles dit « parfois les choses sont
zappées parce que, par méconnaissance, on ne sait pas que c'est
important de remplir », et puis « c'est terrible de dire
ça, mais souvent j'ai plus important à faire ».
Une sage-femme d'expérience reconnaît que «
la TIM n'est pas toujours à même de coder tout ce que j'ai
moi-même pratiqué, ce n'est pas toujours au point car c'est fait
par des personnes qui ne sont pas sur le terrain et qui ne maîtrisent
pas. Ça doit être en lien avec les personnes qui pratiquent, c'est
évident ». Elle évoque aussi la responsabilité
professionnelle « ça fait aussi partie de notre
responsabilité médicale que de transmettre l'information et les
actes que nous pratiquons ».
Une autre sage-femme parle encore de méconnaissance et
reconnais « je découvre un peu via cet entretien l'importance
du recueil de notre activité et que jusqu'ici j'étais surtout
dans mon métier de soins [...) il faut que chacun se responsabilise mais
c'est méconnu ».
THEME 4 : les intentions d'action et les leviers au
changement
Les comportements sont variables d'une sage-femme à une
autre.
Une sage-femme diplômée de moins de 15 ans dit
« oui, je suis plutôt satisfaite que ce ne soit pas nous qui
codions nos actes [...) et puis comme je ne sais pas ce qu'on ne fait pas, je
n'en sais rien de ce qui pourrait améliorer le recueil » ;
elle dit « ici, on ne modifie pas nos pratiques pour de l'argent !
».
19
Elle compare par la suite les différences de salaires
de sages-femmes entre établissements publics et privés, elle
déplore « une forme de résignation de la part des
sages-femmes », elle dit « on est capable de se
fédérer pour accueillir les femmes mais pour nous on ne le fait
pas ».
Une sage-femme me parle de réunions d'information avec
le DIM il y a quelques années « mais ça avait
été mal perçu car elles (les TIM) ne parlaient que
d'argent, on trouvait toutes que l'état d'esprit n'était que dans
une logique financière ». Après échanges sur le
statut médical de notre profession de sage-femme, elle admet que «
c'est vrai que si on veut être reconnues dans notre pratique, il
faudrait qu'on note ce que l'on fait ».
Une sage-femme parle de la formation « je serais
intéressée d'avoir un retour des personnes qui codent nos
dossiers si et seulement si c'est pratico-pratique et qu'on en voit le sens
». Sa collègue dit (en parlant des TIM) que «
ça doit évidemment se faire en collaboration ».
Une des sages-femmes admet que depuis la mise en place d'un
nouveau logiciel de dossier administratif (Crossway®), l'organisation a
été améliorée et les consultations ne sont plus
notées manuellement. Comme ses collègues, elle dit « il
faudrait que ça ait plus de sens pour nous impliquer dans le codage, de
connaître les enjeux et les sommes perdues si on ne code pas ce qu'il
faut. Je pense qu'il y a une responsabilité à prendre de la part
des professionnels ».
Une sage-femme pense aussi que « quand on sait
vraiment les enjeux qu'il y a derrière le codage, on s'impliquerait
davantage et ça ne prends pas non plus énormément de temps
quand on est déjà sur l'ordinateur : ce ne sont que quelques
touches à taper » ; selon elle « ce serait plus
logique que ce soit celui qui a fait les actes qui les code. C'est là
qu'on aurait les données les plus justes ». Elle
reconnaît « C'est paradoxal : on n'a pas trop de reconnaissance
donc on n'a pas trop envie de s'impliquer [...] mais c'est sûr que
ça nous rendrait service à nous-mêmes en premier lieu ; et
qu'on puisse imaginer un contrôle fait ensuite par les secrétaires
», elle admet que « le fait qu'on code bien nos actes
pourrait nous servir pour notre reconnaissance ».
THEME 5 : élaboration participative du
questionnaire et propositions
Toutes les sages-femmes estiment que leur
méconnaissance sur le sujet concerne aussi la majorité de
l'équipe.
Certaines estiment que des informations sont cachées
« je ne sais pas si c'est délibérément ou pas. Je
pense qu'on est toutes incapables de dire combien rapportent les actes qu'on
fait ». Elles estiment que « c'est toujours leur en demander
un peu plus » à propos du codage.
A propos de la valorisation professionnelle des sages-femmes,
elles pensent qu'il faut sonder les sages-femmes sur leur reconnaissance au
travail : « la valorisation n'est perçue que par des
20
personnes qui ont vécu des moments en salle de
naissance ». Une d'entre elles estime qu'elles « sont
beaucoup vues sous un angle quantitatif (nombre d'accouchement, durée de
séjour) alors que le versant qualitatif passe un peu inaperçu en
établissement ; je pense notamment à nos compétences en
éducation à la santé des femmes, à l'accompagnement
à la parentalité, tout ce versant préventif auprès
des femmes ».
Une autre ajoute « je pense qu'on partage toutes les
mêmes idées et les mêmes méconnaissances sur le
sujet. Mais je pense qu'il y aurait de l'intérêt pour le codage,
pour différentes raisons et notamment pour la reconnaissance du travail
que l'on fait ».
Aucune des sages-femmes interviewées n'adhère
à un syndicat professionnel.
En guise de conclusion, une des sages-femmes dit «
on demande de la reconnaissance et on en rouspète autour d'un
café ».
2.3.2. Résultats de l'étude
quantitative
Les questionnaires ont été mis à la
disposition des sages-femmes en salle de naissance sur une période de 20
jours. Nous avons relancé régulièrement les équipes
tant lors de staffs hebdomadaires que de façon quotidienne. Nous avons
aussi rappelé que ces questionnaires étaient destinés
à l'ensemble des sages-femmes : certaines avaient été
interviewées pour l'étude qualitative et pensaient dans un
premier temps qu'elles étaient « dispensées » de
remplir ce questionnaire.
Nous avons régulièrement rappelé que
l'anonymat était respecté. La date de retour a été
décalée d'une semaine car le taux de retour était
insuffisant (50%) à la date escomptée.
Au final, sur les 41 sages-femmes en exercice sur le mois de
mai 2015, 30 professionnelles ont répondu au questionnaire. Cela
représente un taux de participation de 73%.
THEME 1 : le profil des professionnels
· Presque la moitié des
sages-femmes interrogées ont une durée
d'exercice qui s'échelonne de 6 à 15 ans.
Répartition de la durée d'exercice des
sages-femmes
23%
13%
47%
17%
5 ans ou moins Entre 6 et 15 ans Entre 16 et 25 ans 26 ans ou
plus
Figure 5 : Tableau de répartition de la
durée d'exercice des sages-femmes (n=30)
· Parmi les sages-femmes qui ont répondu,
23% ont déjà exercé en secteur lib
éral (7 sur 30) et 93% ont déjà travaillé
dans d'autres établissements que la Clinique Jules Verne (28 sur
30).
·
21
Les sages-femmes exercent le plus souvent sur
plusieurs secteurs de la matern ité (plusieurs réponses
étaient possibles).
La salle de naissance est le secteur
d'activité commun à toutes les sages-femmes
à l'exception de l'une d'entre elles (29 sur 30).
Pour beaucoup d'entre elles, 24
sages-femmes sur 30 exercent en suites de couches
(80%).
Six sages-femmes sur 30 assurent d es cours de
préparation à la naissance t à la parentalité.
Quatre sages-femmes sur 30 exercent
régulièrement sur le secteur des consultations prénatales
programmées. Quatre sages-femmes sur 30 assurent des
vacations au CPEF- CIVG de la Clinique.
THEME 2 : l'information médicale
· Pour 77% des sages-femmes, elles ne savent pas
quelle est la tarification appliquée à la nomenclature
des sages-femmes (23 sur 30).
· Au même titre, 87 % des
sages-femmes ne connaissent pas les modalités de codage
de leur activité professionnelle (26
sur30).
· Concernant le codage des actes NGAP,
mêmes leurs actes en NGAP (6 sur 21)
maternité qui le font (2 sur 21) et
29% des sages-femmes estiment qu'elles codent
elles
, 9% pensent que ce sont les agents administratifs de
l'accueil
presqu'un quart des professionnels ne le savent pas
(5 sur 21).
5%
19%
Qui code les actes NGAP que vous réalisez
?
24%
9%
29%
14%
Accueil maternité
DIM
Sages-femmes Secrétaires Service
informatique Ne sait pas
22
Figure 6 : Répartition des réponses
des sages-femmes à la question « Qui code les
actes NGAP que vous réalisez ? » (n=21)
· Concernant le codage des actes CCAM,
45% des sages-femmes savent que le DIM code les actes
médicaux réalisés ; presque un tiers des
répondants ignore qui code les actes pratiqués par les
sages-femmes.
Qui code les actes CCAM que vous réalisez
?
32%
23%
45%
DIM
Secrétaires Ne sait pas
Figure 7 : Répartition des réponses
des sages-femmes à la question « Qui code les
actes CCAM que vous réalisez ? » (n=22)
·
23
Une photographie des indicateurs en obstétrique et de
leur évolution intéresserait 82% des sages-femmes (23 sur 28).
· La totalité des sages-femmes seraient
intéressée par un retour d'information de leur activité en
maternité (29 sur 29).
· Parmi les 29 sages-femmes ayant répondu, 22
d'entre elles seraient intéressées par une information sur le
codage des actes, soit plus des trois quarts des professionnels
interrogés.
· Parmi les 26 professionnels ayant répondu
à la question, plus des deux tiers des sages-femmes seraient
intéressées par une aide pour améliorer la description de
leur activité (18 sur 26).
· Dans l'ensemble, les sages-femmes (90%) sont
intéressées par une information sur la cotation des actes et les
impacts potentiels sur le budget de la maternité. (26 sur 29)
· Hormis un professionnel non-répondant, tous les
professionnels pourraient envisager une formation ou information auprès
du DIM sous différentes formes. La question était à choix
multiples. Une « mini-formation » interne pour les sages-femmes
serait le moyen le plus prisé à 68% (20 sages-femmes sur 29.
Un tiers des sages-femmes (10 sur 29) envisagerait cette
formation par l'organisation de modules interprofessionnels.
Le staff mensuel en maternité pourrait être
aussi le moyen pour informer l'équipe selon l'avis d'un quart des
sages-femmes (7 sur 29).
Une seule sage-femme (1 sur 29) envisageait cette information
lors de réunions planifiées dans leur temps de travail.
Aucune sage-femme n'a fait de proposition de formation sur
l'information médicale.
· Plus de la moitié des sages-femmes ne savent
pas qu'il est de leur responsabilité médicale de transmettre
l'information de leurs actes pratiqués au DIM (15 sur 29).
Est-il de votre responsabilité d'informer le DIM
des actes que vous pratiquez ?
52%
10%
38%
Oui
Non
Ne sait pas
24
Figure 8 : Répartition des réponses
sur la responsabilité médicale à transmettre
l'information des actes pratiqués au DIM (n=29)
THEME 3 : le quizz sur l'activité des
sages-femmes
· A la question sur la T2A, plusieurs réponses
étaient possibles.
Presque la totalité des sages-femmes savent
que cet acronyme concerne le financement des établissements de
santé (26 sur 27). Deux d'entre elles pensent
que c'est une transaction informatique.
· L'acte en C qui code pour une consultation
réalisée par une sage-femme vaut 23
€, 69% des sages-femmes connaissent c e coût (20
sur 29). Sept professionnels ont donné une réponse
erronée et deux ont avoué ne pas le
savoir.
· Deux professionnels sur 29
savent que la majoration appliquée à une consultation
réalisée la nuit est de 40 €. Quatre
professionnels ont donné une réponse fausse et 79%
avouent ne pas connaître l e coût de cette majoration
(23 sur 29).
· Une séance de massage
bébé en maternité est gratuite pour les parents
(prestation subventionnées par les fonds de
prévention du groupe Harmonie Mutuelle) : 50%
des professionnels le savent (14 sur 28). Cinq sages-femmes
ont donné pour une réponse erronée et
neuf sages-femmes sur 28 (soit 32%) ignorent l e coût de
ces séances.
· L'acte en SF12 (surveillance de grossesse avec
un enregistrement RCF) coûte 33,60€, celui-ci est
mieux connu des professionnels : 43% des sages-femmes
ont opté pour la bonne réponse (12 sur 28). 29 %
ont choisi un autre tarif (8 sur 28) et 29% ont estimé ne pas
savoir (8 sur 28).
25
· Leurs avis sur la légitimité
professionnelle à coder leurs actes sont très
répartis. Treize sages
|
-
|
|
femmes sur 27 (soit 48%) pensent que c'est
légitime que ce soit d'autres professionnels que les
sages-femmes qui codent leurs actes et 52 % estiment
que ça ne l'est pas (14 sur 27).
Trouvez-vous légitime que ce soit d'autres
professionnels qui
codent vos actes ?
Oui
Plutôt oui Plutôt non Non
33%
19%
11%
37%
Figure 9 : Répartition des avis sur la
légitimité d'autres professionnels à coder les actes des
sages-femmes (n=27)
· Sur les 24 professionnels ayant
répondu, 18 estiment que pour que le codage soit exhaustif,
c'est aux sages-femmes de le faire, soit 75% de
l'effectif.
Plusieurs réponses étaient possibles :
Dans 30 % des réponses (7 sur 24), c'est aux secrétaires
médicales de coder pour assurer l'exhaustivité du codage en
obstétrique et dans un quart des réponses (6 sur 24), c'est le
DIM qui assurerait au mieux cette exhaustivité.
· Parmi les professionnels répondants,
62% pensent que le codage serait un moyen de légitimer
l'activité professionnelle des sages-femmes (18 sur 29).
Quatre sages-femmes sur 29 ne savent pas si cette
activité légitimerait leur exercice, soit 14% des
répondants.
· Plus du tiers des professionnels, soit 38%,
serait prêt à coder leurs actes après une formation
(11 sur 29). Mais les résultats sont
équitablement rép artis entre les réponses positives,
négatives et les réponses des sages-femmes qui
ne savent pas si elles seraient prêtes à coder après
une
formation.
Après une formation, seriez-vous prêt
à coder vos actes ?
31%
31%
38%
Oui
Non
Ne sait pas
26
Figure 10 : Répartition des avis sur le
codage des actes fait par les sages-femmes après
formation (n=29)
THEME 4 : la reconnaissance professionnelle
· Sur une échelle de 0 à 10, la
reconnaissance globale ressentie par les la note moyenne de 5,6/10.
|
sages
|
-femmes obtient
|
|
La note accordée à la reconnaissance varie
selon que cette reconnaissance ressentie soit délivrée par
les patientes (8/10) ou par l'institution (3/10).
Les données saisies sur Excel ont
été exportées sur R®.
Nous avons choisi de présenter ces
résultats à l'aide de box- plots. L'objectif est
de comparer la reconnaissance ressentie par les sages-femmes
selon différentes populations telles que les patientes, médecins,
les responsables, l'institution et la société en
général.
Cette représentation permet une lecture de la
médiane des résultats et de la dispersion des notations minimales
et maximales.
27
Figure 11 : Représentation des niveaux de
reconnaissance des sages -femmes vis-à-vis de
différents acteurs (n=30)
· Dans l'ensemble, les sages-femmes sont
satisfaites de leur vie professionnelle (25 sur 29
|
).
|
|
Etes-vous satisfait de votre vie professionnelle
?
14%
83%
3%
Oui
Plutôt oui Plutôt non
Figure 12 : Répartition des avis des
sages-femmes sur leur vie professionnelle
(n=29)
28
Sur la dernière question, un espace était libre
afin de recueillir des idées sur la valorisation de l'activité
des sages-femmes. Nous avons analysé les réponses via une
fonction de recherche textuelle sur Excel.
Plus de 43 % des professionnels n'ont pas répondu, soit
13 sur 30 questionnaires. Pour la recherche sémantique, nous avons
soumis certaines racines de mots :
- En utilisant la racine « sala »
(dérivé du latin salarium), 47% des professionnels (soit
8 sur 13
répondants) notent que l'augmentation des salaires
serait un bon moyen pour les valoriser dans leur activité.
- En utilisant la racine « forma »
(dérivé du latin formatio), 6 professionnels
répondants sur 13
pensent que l'accès à la formation
est un bon moyen de valoriser leur exercice.
- En utilisant la racine « temp »
(dérivé du latin tempus), quelques-uns des
professionnels
répondants (3 sur 13 répondants) estiment qu'il
leur manquerait du temps pour coder leur activité. Dans d'autres
questions précédentes, trois commentaires sont faits sur ce
manque de temps potentiel pour coder l'activité. Au total, six
professionnels notifient cette notion de temps comme moyen d'aide à une
valorisation par le codage.
Le mot « reconnaissance » revient à trois
reprises et le mot « compétences » à deux reprises. Ces
mots signent ce manque de reconnaissance de la profession au regard de ses
compétences.
A propos du codage, il est évoqué mais
couplé avec une augmentation de moyens pour le réaliser. Un seul
des professionnels ayant répondu qu'un moyen de reconnaître notre
activité serait de « coder nous-mêmes nos actes pour
retransmettre la réalité de notre activité ».
29
3. TROISIEME PARTIE
3.1. LIMITES ET FORCES DE L'ETUDE
Ce travail d'enquête n'est qu'un reflet de l'avis des
sages-femmes de la Clinique Jules Verne.
Une limite de ce travail résulte de la taille de
l'échantillon retenu pour l'étude qualitative. Bien que les cinq
sages-femmes aient été choisies en cohérence avec le
profil de l'équipe, il n'en demeure pas moins que cet échantillon
aurait pu être plus étoffé pour accentuer la communication
engageante.
Le taux de retour des questionnaires est certes satisfaisant
mais représente aussi une limite de ce travail d'investigation ce qui
biaise l'interprétation des résultats. Les enquêtes n'ont
pas été délivrées nominativement sous pli, ce qui
pourrait expliquer ce taux de retour inférieur à nos
prévisions.
Le contexte social actuel de la Clinique n'est pas non plus
propice pour une démarche participative des équipes sur un projet
de changement. Le plan de restructuration en cours crée un climat social
tendu et ne pas participer à une enquête était aussi une
manière de manifester contre l'institution dans la globalité.
Dans la fonction de cadre que j'occupe actuellement, j'ai en
charge les équipes des puéricultrices et des auxiliaires de
puériculture. Ma neutralité avec l'équipe des sages-femmes
dans ma fonction, combinée à des entretiens menés dans un
endroit neutre, vêtue en civil peuvent malgré tout avoir
créé un biais de désirabilité sociale lors de
l»enquête qualitative
Cependant la qualité des réponses aux
questionnaires, ainsi que la qualité des échanges lors des
entretiens, font la force de ce travail. Leur analyse peut amener des pistes de
réflexion sur la gestion de projet de changement et tendre vers un
recueil plus juste de l'activité propre des sages-femmes.
3.2. DISCUSSION
Cette étude en deux temps nous a permis
d'élargir notre réflexion sur la valorisation d'une
activité professionnelle en établissement de santé.
La problématique qui a été
identifiée à la clinique Jules Verne démontre une absence
de codage des actes délivrés par les sages-femmes ce qui
génère un manque d'exhaustivité et de qualité dans
le recueil de leur activité.
Notre étude nous donne des pistes pour mettre en
oeuvre un projet de conduite du changement dont l'objectif est de modifier le
comportement des professionnelles sages-femmes dans la cotation de leurs actes.
Ce projet allie une double optique : la valorisation professionnelle
recherchée par les sages-femmes et l'optimisation économique
recherchée par la Direction de l'établissement.
30
Ainsi nous avons constaté que les sages-femmes ne se
sentent pas justement reconnues dans leur exercice professionnel et qu'elles
mesurent peu le lien possible entre une amélioration de la
traçabilité de leur activité propre et la reconnaissance
attendue.
3.2.1. La nomenclature SF
Dans notre étude, les sages-femmes
méconnaissent leur nomenclature professionnelle et les modalités
de codage de leur activité.
Presque la moitié des professionnels répondants
ne savent pas ou n'ont pas répondu aux questions sur les acteurs du
codage des actes. Cela signe soit un désintérêt, soit cela
conforte l'idée de la méconnaissance de ce domaine par les
sages-femmes. Elles sont cependant intéressées pour la plus
grande majorité (22 professionnels sur 30) par une information sur le
codage des actes.
La connaissance partielle des actes de la nomenclature
professionnelle, marque le détachement des sages-femmes de la valeur
économique de leurs pratiques professionnelles
Les deux tiers des sages-femmes connaissent le coût
d'une consultation prénatale. Seulement deux sages-femmes sur 30
connaissent le tarif de la majoration d'une consultation réalisée
en urgence la nuit.
La problématique de la traçabilité est
ici bien significative car selon les données du contrôle de
gestion de l'établissement, il n'y aurait en moyenne qu'une consultation
par nuit en maternité. Cela semble bien peu sur le nombre de naissances
recensées par an.
Dans certains entretiens, certaines sages-femmes
reconnaissent qu'elles ne tracent pas toute cette activité nocturne :
par exemple une consultation pour un simple conseil ne sera pas tracée.
Ces pratiques de non-traçabilité représentent une perte
potentielle de recettes (majorée par les tarifs de nuit) mais aussi un
manque de lisibilité de l'activité réalisée.
Cette perte potentielle est difficile à estimer car
elle n'est pas tracée mais elle pourrait représenter une somme
pour l'acquisition de moyens supplémentaires (matériels et
ressources humaines ...)
La nomenclature professionnelle a été
valorisée en juillet 2014 (ANNEXE I), cette décision de l'UNCAM
signe une volonté politique de mettre en valeur l'activité des
sages-femmes et favoriser leur rôle sur le parcours des femmes
enceintes.
31
3.2.2. Le quizz SF
Dans une approche tri-componentielle [15], le quizz
permettait de cibler le niveau de connaissance des sages-femmes et les
questions sur le codage nous permettaient de percevoir leur niveau d'intention
de faire : dans quelle mesure les sages-femmes seraient-elles prêtes
à coder leurs actes ?
Nous apercevons un manque de cohérence dans leurs
réponses : 60% des sages-femmes pensent que le codage est un moyen de
légitimer leur exercice professionnel. Mais dans leurs intentions,
seulement 37% seraient prêtes à le faire, 30 % ne le souhaitent
pas et 30 % ne se prononcent pas.
Les sages-femmes sont partagées sur leur
légitimité à coder leurs actes : 43% pensent que c'est
légitime que ce soit d'autres professionnels qui codent à leur
place. Certaines disent « j'ai bien conscience que plus tu es proche
de l'acte et mieux tu peux le coder ».
Ces réponses signent des paradoxes dans leurs
approches mais aussi de la méconnaissance quant à leurs devoirs
et responsabilités en tant que profession médicale.
Conformément aux articles R.6113-1 et R.6113-4 du Code
de la Santé Publique, « les données recueillies pour
chaque patient [...] par le praticien ayant dispensé des soins, sont
transmises au médecin responsable de l'Information Médicale pour
l'établissement » [13].
La profession de sage-femme est une profession
médicale à compétences définies avec des droits et
des devoirs, notamment celui de transmettre l'information des actes et soins
produits au département de l'information médicale.
Transmettre leur activité comme tout professionnel
médical permettrait aux sages-femmes d'exercer en adéquation avec
les autres professions médicales, donnerait du poids à leur
exercice professionnel en établissement et induirait sûrement une
recette supplémentaire car leur activité codée à la
source serait exhaustive et d'une meilleure qualité de recueil.
3.2.3. La reconnaissance professionnelle
Les sages-femmes ressentent des niveaux de reconnaissance
bien distincts. La reconnaissance de la part de leur institution est
très faible (3/10), cependant cette valeur est à modérer
au regard du climat social ambiant à la clinique.
Dans l'ensemble les sages-femmes sont satisfaites de leur vie
professionnelle.
32
Il ressort trois thématiques des réponses aux
questions liées à la reconnaissance professionnelle :
· La valorisation salariale
Notre étude a été menée au sein
d'une clinique privée, où les salariés travaillent selon
la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951, dite convention
FEHAP.
Les grilles de salaires des sages-femmes n'ont pas
été revues depuis 2009.
Il existe des différences de salaire entre les
sages-femmes. Selon la DREES [16] le salaire annuel moyen des sages-femmes
salariées de la Fonction Publique Hospitalière était de 29
686 € en 2008.
Dans le secteur privé, les salaires de début de
carrière sont légèrement plus importants que dans le
secteur public mais l'évolution des salaires y est moins dynamique. Dans
le secteur public le salaire annuel moyen d'une sage-femme de plus de 40 ans
est compris entre 34 000 € et 42 300 €, alors que dans le
privé, il reste proche de 30 000 € entre 40 et 60 ans.
Ici les sages-femmes expriment leur demande de reconnaissance
par une revalorisation salariale en indexant le salaire des sages-femmes du
secteur privé sur celui du secteur public.
Des réflexions du Collectif des sages-femmes ont
germé suite au mouvement de revendications en 2013/2014, notamment sur
l'attribution de prime à la performance, moyen pour placer la sage-femme
au coeur du parcours de santé des femmes [17].
Mais, la « rentabilité » des femmes ne doit
pas être l'axe de prise en charge de leur suivi médical. Cependant
le rapport Cordier rappelle que « le paiement à l'acte par
construction rend plus aisée la valorisation du quantitatif, de l'acte
technique, et beaucoup moins le qualitatif, le temps d'observation clinique et
l'écoute de la souffrance du malade et de ses conditions de vie
» [18].
La valorisation des salaires ne peut passer que par une
meilleure lisibilité de l'activité produite par les sages-femmes
et par un positionnement politique de notre profession sur le parcours de
santé des femmes.
· Accès à la formation
Selon l'enquête de conjoncture Opcalia, la formation
jouit d'une image positive auprès des salariés d'une entreprise
[19] ; Elle représente un levier positif pour la performance de
l'entreprise et le développement des compétences des
salariés.
La réforme de la formation professionnelle modifie le
financement et le contrôle de celle-ci [20]. Cette loi qui porte
réforme incite les employeurs à passer d'une obligation de «
financer » à une obligation de « former ». Les OPCA* ne
sont plus obligés de contribuer au « plan de formation ».
33
La Clinique Jules Verne voit ainsi ses budgets pour la
formation diminuer. Par conséquent, les sages-femmes se sentent moins
reconnues dans leur exercice professionnel car cet accès à la
formation est moins fréquent.
· Le temps
Les sages-femmes estiment qu'ajouter une activité telle
que le codage de leurs actes est difficile puisque le facteur temps manque
déjà à leur exercice quotidien.
Depuis plusieurs années, les sages-femmes font de la
saisie de données à partir des dossiers médicaux. Cette
pratique de saisie avait été mise en place il y a plusieurs
années par manque d'indicateurs d'activité institutionnels et un
désintérêt du DIM pour l'activité ESPIC*.
Un document est généré à partir du
dossier médical pour chaque accouchement. Dans un deuxième temps,
une sage-femme prend du temps pour retranscrire ces données sur un
tableur.
Des données et indicateurs sont extraits de ce tableur
et permettent de visualiser l'évolution des pratiques en
maternité (évolution du taux d'épisiotomies chez la
primipare, évolution du taux d'accouchements voie basse après
césarienne, ...). La majorité de ces indicateurs sont des
dénominations de diagnostics issus de la CIM 10 et de la CCAM. Ce suivi
d'indicateurs pourrait être fait par le statisticien du DIM et ainsi
« économiser » du temps aux sages-femmes au profit du codage
en obstétrique.
Les sages-femmes privilégient la sécurisation de
la prise en charge des femmes et mettent au second plan le dossier-patient. En
parlant du recueil de l'activité, une sage-femme dit « quand il
y a beaucoup de travail, c'est le premier truc que je vais zapper parce que,
c'est terrible de dire ça, mais j'ai plus important à faire
».
Selon Christophe DEJOURS, la reconnaissance passe par deux
grandes formes de jugement [21]:
- Le jugement d'utilité sur le service rendu
- Le jugement de beauté qui confirme que le travail
accompli respecte les règles.
La reconnaissance professionnelle est une thématique
difficile car autant l'évaluation des compétences
professionnelles et des pratiques professionnelles est courante, la
reconnaissance professionnelle fait rarement partie des champs de recherche
[22].
3.2.4. La singularité
Des entretiens auprès des sages-femmes, il ressort un
fort sentiment d'appartenance à la maternité
dénommée « Maison de la Naissance ». Dans l'historique
de cette clinique, figurent des praticiens et professionnels enclins à
cet accompagnement global des couples parents-enfants et non
systématisé.
34
Cette éthique du soin motive les équipes depuis
de nombreuses années. Certains professionnels à l'origine de
cette maternité sont d'ailleurs toujours en exercice.
Il existe cependant une difficulté à perdurer
une prise en charge holistique face à une contrainte sécuritaire
et budgétaire qui impose une segmentation. Ce sont des enjeux majeurs de
coordination pour « gérer la singularité à grande
échelle » [23]. Comment maintenir une forme de singularité
au sein d'une maternité alors que presque 3300 accouchements y ont lieu
chaque année ?
La stratégie de la résilience serait possible :
elle permettrait tout à la fois de répondre aux imprévus
lorsqu'ils se présentent et d'apprendre des expériences
passées de façon à améliorer les défenses du
système [24]. La communication et le partage des informations sont
majeurs pour accroître la vigilance collective du groupe.
3.2.5. Place de l'hospitalisation privée
à but non-lucratif
Lorsqu'une sage-femme dit « on ne change pas nos
pratiques pour de l'argent ! », cela nous amène à
réfléchir sur la place de l'hospitalisation à but
non-lucratif.
Le statut des sages-femmes salariées dans un
établissement de santé privé à but non-lucratif
leur donnerait un regard particulier sur la culture de l'entreprise. Seulement
5% des sages-femmes en exercice en France sont salariées du secteur
non-lucratif [25][26].
Une entreprise à but lucratif est une entreprise dont
l'objectif principal est la réalisation de bénéfices. Par
opposition, une entreprise à but non lucratif convient à des
personnes qui souhaitent se regrouper autour d'un projet dans un but autre que
le partage de bénéfices. La réalisation de profits est
possible mais cela ne doit pas être l'objectif principal de
l'entreprise.
Dans l'idée de l'organisation à but
non-lucratif, cela peut sembler particulier de définir un statut
d'établissement par la négative, en indiquant un but qui n'est
pas le sien.
Le Rapport de la Cour des Comptes et de la
Sécurité Sociale de 2013 sur la place de l'hospitalisation
privée à but non lucratif nous éclaire sur ce secteur qui
représente un champ sanitaire limité en France [27]. Elle
représente 14% des capacités d'hospitalisation, loin
derrière l'hospitalisation publique (62%) ou des cliniques commerciales
(23%). Fortement hétérogènes (offre de soins, taille,
résultats, ...), les ESPIC doivent relever le défi de la
modernisation du secteur hospitalier dans une situation financière
très souvent fragile. Ce secteur d'hospitalisation pourra voir des
perspectives de développement au prix d'animation de réseaux et
de mise en oeuvre d'actions transversales basées sur l'optimisation du
parcours de soins. Ces établissements restent soucieux de
préserver leur modèle combinant une gestion privée et un
souci d'intérêt général. La Cour des Comptes
formule
35
des recommandations notamment celle de s'inscrire dans des
expérimentations de mise en place de parcours de soins de patients.
3.3. SOLUTIONS DEJA APPORTEES 3.3.1. Au niveau
national
3.3.1.1. Programme SIMPHONIE
Le programme de SIMplification du Parcours administratif
Hospitalier du patient et Numérisation des Informations Echangées
est porté depuis 2013 par la DGOS* et la DGFIP* [28].
Il vise à simplifier le parcours administratif depuis
l'accueil du patient jusqu'à la facturation, le recouvrement et à
en dématérialiser tous les échanges entre les
différents acteurs. Ce programme orienté usager et parcours
administratif hospitalier fait espérer d'importants gains d'efficience
pour l'ensemble des acteurs. L'enjeu consiste à permettre aux
établissements de santé publics de fluidifier leur
trésorerie au plus proche de leurs dépenses, cela
nécessite un recueil exhaustif de toute l'activité auprès
de la CPAM.
Actuellement le projet FIDES est encore en phase
d'expérimentation sur la clinique Jules Verne. Ce projet prévoit
que la facture soit établie sur la base des tarifs en vigueur, au " fil
de l'eau " c'est-à-dire rapidement à l'issue des hospitalisations
ou des soins externes. Ce modèle est à l'image des
établissements de santé privés lucratifs qui
réalisent cette facturation directe depuis 2005.
Des programmes d'accompagnement au changement sont
proposés par l'ANAP* pour aider les Directions des établissements
à mettre en oeuvre ce projet.
3.3.1.2. Nomenclature professionnelle des
sages-femmes
La nomenclature des actes professionnels des sages-femmes a
été valorisée il y a un an (ANNEXE I).
Cette décision de l'UNCAM du 14/04/2014 qui modifie la
nomenclature fait suite aux revendications de la profession pendant les
grèves de 2013/2014. La valeur du SF est désormais de 2,80€
et celle du KE de 2,65€. Il s'agit essentiellement de mesures
d'évolution des cotations NGAP pour les actes à compétence
partagée avec les médecins afin de tenir compte de la
revalorisation des tarifs médicaux pour ces actes.
3.3.1.3. Projet de CCAM maïeutique
Actuellement, les sages-femmes doivent utiliser la NGAP pour
leurs cotations car elles n'accèdent pas aux cotations CCAM.
36
Les syndicats professionnels (UNSSF et ONSSF) revendiquent la
possibilité d'appliquer les cotations définies en CCAM pour les
actes à compétence partagée et la création d'une
CCAM maïeutique pour les actes propres à leur exercice. Des
négociations sont en cours depuis décembre 2013, ceci bien que la
majorité des actes à compétence partagée avec les
médecins soit déjà présente dans la NGAP. La
parution au Journal Officiel d'un avenant à la Convention Nationale est
attendue à l'automne 2015.
Comme les syndicats professionnels et comme la CNAMTS s'y
était engagée, la CCAM mise en place pour les médecins et
les chirurgiens dentistes doit s'ouvrir maintenant aux sages-femmes à
compter du 1er janvier 2016 pour tout type d'exercice. Cette codification sera
plus précise et plus juste [29].
Cependant les médecins contestent l'accès
à la CCAM aux sages-femmes [30].
La Fédération des Médecins
Français parle de « nivellement par le bas », le
Président de la branche spécialiste dit « un
accouchement fait par une sage-femme ne vaut pas le même prix qu'un
accouchement réalisé par un chirurgien-obstétricien. S'il
y a un problème en cours de parcours, le chirurgien est tout de suite
apte à intervenir pour faire sortir le bébé, tandis que la
sage-femme doit appeler le médecin ».
L'enjeu de cette CCAM Maïeutique est important pour
reconnaître les missions des sages-femmes et mieux connaître les
pratiques pour les valoriser. Par-delà, ce projet permettra de favoriser
le bon usage des ressources de notre système de soins.
3.3.2. Au niveau local
3.3.2.1. Système informatique
Le logiciel Crossway® a été mis en place en
juin 2014, les sages-femmes reconnaissent que cette application pour
accéder au dossier administratif a amélioré la
traçabilité de leurs actes de consultations.
Elles sont tenues de coder directement leur acte sur le
serveur pour qu'il se déverse sur Sigems® afin d'en établir
la facturation. Le parcours des actes est désormais plus
sécurisé.
MainCare® est le fournisseur du logiciel Crossway®
et un partenaire pour l'expérimentation FIDES [31].
3.3.2.2. Projet de soins
Le projet d'établissement 2014/2018 se décline
sous plusieurs formes : le projet médical, le projet social et le projet
de soins.
37
Dans ce projet de soins, figure le projet d'augmentation de
l'activité prénatale des sages-femmes, autrement dit que le
nombre de vacations de sages-femmes dédiées aux consultations
prénatales soient augmenté. Cela permettra de recentrer les
médecins sur leur activité propre.
Ce projet se construit avec des travaux d'extension sur
l'établissement et de redistribution de locaux sur la maternité
au profit de consultations prénatales.
Ce positionnement de sages-femmes sur des vacations
supplémentaires signe la volonté de l'établissement
d'améliorer le suivi prénatal, ceci en cohérence avec les
politiques de tutelles axées sur l'efficience des parcours de soins des
usagers. C'est aussi une forme de valorisation de l'activité des
sages-femmes en permettant le développement de celle-ci.
3.3.2.3. La formation continue
De 2012 à 2014, trois groupes de douze sages-femmes ont
bénéficié d'une formation intra-établissement sur
les compétences et les responsabilités de la sage-femme. Celle-ci
n'abordait pas les responsabilités de la sage-femme quant à la
transmission de l'information.
Le renouvellement et des compléments à cette
formation pourraient être proposés étant donné les
connaissances actuelles de l'équipe sur leur responsabilité
médicale envers le DIM.
3.4. APPROCHE DE SOLUTIONS ET ACTIONS
ENVISAGEES
Notre étude nous a permis de réfléchir
à des pistes et des leviers pour conduire un changement culturel
auprès de la population des sages-femmes.
Inspirés des travaux de John Paul Kotter, nous avons
identifié quatre leviers [32] :
- L'organisation
- La communication
- L'implication - La formation
3.4.1. Organisation
Un des leviers au changement de culture est penser l'approche
systémique du changement. Pour répondre à une demande de
changement, on doit s'appuyer sur les composants fondamentaux des
systèmes afin de mobiliser les acteurs concernés dans une
direction précise.
Afin d'organiser avec efficience le parcours de soins, nous
avons réalisé une cartographie représentant les
macro-processus, ceci afin de coordonner les services aux patients à
l'intérieur de
38
l'établissement. « L'hôpital doit
fonctionner de façon plus collaborative et allouer, de manière
plus efficace, les ressources du système global » [33].
Une cartographie de processus représente un outil de
management et de communication car il synthétise l'organisation et le
fonctionnement d'une prise en charge pour la femme enceinte en
maternité. (ANNEXE IV)
3.4.2. Communication
Pour adhérer à un projet de changement et s'y
engager, les professionnels ont besoin de visualiser la cible. La communication
participe à la construction du changement et doit permettre aux agents
de décider objectivement. Une sage-femme dit « En fait, si on
nous explique pourquoi et l'intérêt que ça peut avoir, je
pense qu'on est toutes prêtes à faire un effort ».
Lors de la présentation des tableaux de bord par la
direction des affaires médicales et de la production des soins, les
sages-femmes de l'équipe pourraient être conviées une
à deux fois par an. Leur présence permettrait d'améliorer
l'information sur les indicateurs et leur utilisation dans les choix de
l'établissement.
La communication est un levier essentiel du changement.
Conduire ces entretiens semi-directifs auprès d'un échantillon de
sages-femmes sous une forme de communication engageante a permis d'amorcer un
des leviers au changement de culture et de faire prendre conscience aux
sages-femmes interviewées de la nécessité de s'impliquer
au sein du système de santé pour être valorisée dans
leur exercice professionnel.
Dans une visée préparatoire au changement de
culture, réaliser cette interview et sensibiliser les individus rend le
professionnel plus actif, sensible et réceptif aux informations
diffusées dans le cadre de l'étude. La méthode augmente la
probabilité que le professionnel accepte le changement.
Le principe de la communication engageante est
d'établir un pont entre la persuasion et l'engagement afin d'optimiser
une campagne d'informations et de sensibilisation [15].
L'approche tri-componentielle employée dans nos
entretiens tend à engager l'individu vers une prise de conscience et de
sensibilisation pour une prise en charge plus efficiente en
maternité.
Une autre forme de « coup de pouce » en
communication émerge aujourd'hui dans des milieux bien
éloignés de la santé : le nudge [34].
Le nudge, c'est créer une architecture de choix qui
encourage les individus à adopter le comportement souhaité, sans
contraindre. Le principe du « coup de pouce » de Thaler et Sunstein
est de nous remettre dans le droit chemin sans nous y obliger [35]. Le nudge
permet d'activer un levier, une capacité à se projeter. Il fait
appel à la psychologie positive pour influencer les
39
comportements. En organisant l'environnement, l'enjeu consiste
à décider de la façon dont on va proposer aux personnes
certains choix afin de les inciter à choisir ce qui est mieux pour eux,
individuellement et/ou collectivement. Le nudge les incite à opter pour
le bon choix en le rendant plus accessible et moins coûteux.
Pour notre projet de changement de culture, un nudge incitatif
mais sans contrainte est à réfléchir pour que les
sages-femmes tendent vers ce comportement souhaité plus responsabilisant
quant aux retombées de leur activité.
A la Clinique, le contexte historique est lourd et les
résistances nombreuses ; compte tenu de l'enjeu, cela nécessite
une approche novatrice pour conduire ce changement de culture.
Selon la démarche de l'école de Palo Alto, il
est nécessaire d'adopter un point de vue plus interactionnel,
d'être dans une logique plus circulaire. Birdwhistell, contributeur
à la fondation de la démarche, dit « on ne communique
pas, on prend part à une communication ».
Le « coup de pouce » au changement pourrait
être un appui extérieur au regard de la complexité de la
démarche. Cet appui pourrait être un consultant spécialiste
dans la conduite du changement : en qualité d'intermédiaire, la
prise de connaissance de l'état des lieux et la neutralité du
personnage aideront à la conduite de changement pérenne.
3.4.3. Formation
Pour conduire ce changement de culture et faire adhérer
les équipes, il est nécessaire d'informer et de former les
professionnels pour les sensibiliser aux enjeux
médico-économiques actuels et les impacts pour la profession de
sage-femme.
Dans notre étude, les sages-femmes qui ont
répondu à l'enquête : 20 d'entre elles souhaiteraient une
mini-formation interne à la Clinique auprès des sages-femmes, 10
d'entre elles envisageraient un module de formation interprofessionnel avec le
DIM pour échanger et confronter leurs points de vue.
Nous pourrions proposer un premier module de formation pour
les TIM. Certains établissements ou groupe d'établissement
choisissent de former leurs équipes de TIM par des sages-femmes. Ces
formations permettent des échanges pluridisciplinaires et
améliorent la cohésion entre les secteurs d'activité.
Nous pourrions proposer un autre module de formation aux
sages-femmes.
Ce type de formation permettrait de sensibiliser les
sages-femmes au codage et de les sensibiliser aux fonctions-supports
nécessaires dans un établissement de santé. Ces modules
sont proposés par
40
certains cabinets de conseil et audit pour améliorer le
système de codage et permettre une meilleure valorisation des
séjours.
Pour des coûts moindres, le département du DIM
pourrait aussi proposer ce type de module plus personnalisé et
adapté, avec des échanges constructifs, pérennes et
pluridisciplinaires entre des secteurs de l'établissement.
3.4.4. Implication
Les formes d'implication sont multiples et reliées aux
situations singulières des individus. Afin de limiter et prévenir
des blocages, quelques outils inspirés de l'Ecole de Palo Alto
pourraient nous aider à impliquer les professionnels [36] :
- L'utilisation d'un langage analogique : anticiper, envisager
les concepts et utiliser des
métaphores, plutôt que le langage digital et sa
dynamique d'argumentation
- Donner le temps aux salariés de faire le deuil de
leur attitude devenue obsolète vis-à-vis des
évolutions
économiques en santé. Ici l'historique de la maternité de
la Clinique est bien présent dans les discours. Il est nécessaire
de le reconnaître pour le soutenir et le laisser opérer
- Laisser s'exprimer les résistances ; celles-ci
peuvent aussi alerter le manager sur les
dysfonctionnements potentiels
D'une façon générale, « on ne peut
pas impliquer les personnes, ce sont elles qui s'impliquent ».
L'implication des professionnels représente un levier mais n'est pas
l'unique clef de réussite du changement. Elle demande du temps, mieux
vaut adopter la politique des petits pas pour conduire tout changement.
Selon le principe de rationalité, qui considère
que si les personnes disposent d'une quantité d'information et de
capacités cognitives limitées cela ne leur permet pas d'optimiser
leurs choix [37]. Les choix des individus sont toujours rationnels, et la
sélection faite est celle la plus subjectivement possible, mais cette
rationalité est limitée par l'environnement. Par
conséquent, pour influencer un individu au sein d'une organisation, il
faut parvenir à aménager son environnement de telle sorte que
celui-ci ne constitue plus une limite, mais devienne l'outil de son
dépassement.
3.5. POSITIONNEMENT DE LA SAGE-FEMME
COORDINATRICE
Selon le référentiel métier de la
sage-femme cadre, « la sage-femme cadre doit promouvoir la gestion de
l'activité médico-économique et financière. Ses
compétences et son expertise lui permette d'analyser l'activité
en participant à l'élaboration d'indicateurs pertinents du suivi
des tableaux de
41
bord. Elle met en place et participe à l'analyse
des tableaux de bords de suivi des services et du pôle. Elle participe
également à l'étude et à la valorisation des
coûts (T2A, CCAM). Elle analyse la charge de travail en regard de
l'activité et met en place les mesures correctives en accompagnant ses
équipes dans le changement » [38].
Désormais, la sage-femme manager d'unité doit
intégrer des savoir-faire tant politiques que stratégiques pour
agir sur le processus de décision du pôle. Le cadre doit
être capable de passer d'une logique de mise en oeuvre des
décisions à celle de responsabilité où il est le
décisionnaire.
La politique de la T2A constitue un véritable
défi pour les cadres des établissements de santé. Ceux-ci
doivent anticiper l'activité pour organiser les ajustements
nécessaires au maintien d'une rentabilité. Le travail d'un cadre
en santé est de savoir anticiper l'activité pour disposer des
ressources nécessaires, ce qui se transcrit par une action quotidienne
sur la régulation des lits et des équipes.
Créer des ponts avec les fonctions supports et les
départements fonctionnels d'un établissement est un atout pour le
cadre pour créer un terrain propice et favorable pour l'efficience de
projets. Plus les cadres sages-femmes nourriront ces liens et
décloisonneront les secteurs, plus la maternité sera
intégrée dans les prises de décisions stratégiques
et organisationnelles d'un établissement.
Une des missions de la sage-femme coordinatrice est de
favoriser les évolutions, d'évaluer l'efficience de ces
stratégies organisationnelles et d'accompagner les équipes pour
limiter les résistances au changement. Au regard des objectifs de
productivité, les sages-femmes coordinatrices se doivent d'adapter sans
cesse les organisations du travail.
42
CONCLUSION
Selon Claude Le Pen, « parler d'argent en
santé, c'est aller aux confins de l'éthique », la
réalité économique et financière d'aujourd'hui nous
contraint à devenir plus créatif pour conduire un changement de
culture auprès des professionnels de santé.
Notre étude nous a montré des freins liés
à l'historique d'une maternité et des professionnels dubitatifs
vis-à-vis des impératifs économiques de tout
établissement de santé. Ceux-ci doivent aujourd'hui faire face
à plusieurs défis dans un contexte réglementaire nouveau
mais aussi contraint par une pression budgétaire croissante.
La problématique du changement ne se limite pas qu'aux
débats sur la nécessité de faire évoluer une
organisation. Elle doit intégrer une réflexion globale sur la
méthode de conduite du changement.
La contrainte stimule la création : dans le climat
économique actuel, les sages-femmes doivent inventer un mode de
fonctionnement plus coopératif et plus efficient pour gagner leur place
et ainsi permettre une meilleure mise en valeur de la profession.
Dans la réalité des faits, c'est souvent bien
plus compliqué : les salariés apparaissent le plus souvent
réfractaires à toute modification de leur environnement
professionnel. C'est pourquoi la mise en oeuvre d'une organisation basée
sur une communication efficace permettra de conduire ce changement de culture
dans le temps.
La communication engageante pourrait être un levier
essentiel à ce projet et une intervention extérieure, neutre et
experte permettrait de conduire un changement dans de bonnes conditions
sociales.
La demande de valorisation professionnelle ne peut passer que
par des actions engagées de la part des sages-femmes, la reconnaissance
suivra. Cette valorisation se manifestera sur les résultats obtenus sur
la santé en périnatalité, la sage-femme se sentira
respectée et reconnue dans ses activités professionnelles.
En tant que manager d'équipe, cadre sage-femme, je
mesure qu'il est majeur de valoriser les efforts fournis par les
professionnels. Il s'agit de reconnaître les notions d'engagement, de
motivation et parfois de prises de risques ; à l'instar de
l'école, on se doit de prendre en compte le différentiel entre le
point de départ et le point d'arrivée en se centrant sur la
progression et le sens de l'effort et non sur le résultat strictement
mesurable.
Le modèle ESPIC de la maternité de la Clinique
Jules Verne diffère du modèle hospitalier traditionnel [3].
Celui-ci est plus souple et adaptable que le modèle public. Cette
différence renforce les missions
43
de la sage-femme coordinatrice dans la recherche d'efficience
et d'alternatives pour valoriser les activités.
Ce travail de fin d'études et ce stage en milieu
transversal jusqu'alors peu familier m'a beaucoup apporté en termes de
connaissances et m'a permis de mesurer pleinement l'importance de ces services
supports. Je peux aujourd'hui envisager davantage de collaboration avec des
partenaires indispensables.
Les fonctions de sage-femme coordinatrice ont
évolué [14] : les apports de ce travail de recherche dans des
missions transversales me permettent d'envisager des perspectives
managériales enrichies. Je sais désormais que cette
réforme de fond sur notre profession et les connaissances acquises
m'ouvrent des voies transversales dans la réalisation de mon
activité professionnelle en maïeutique.
44
BIBLIOGRAPHIE
[1] Cash R, Tarification à l'activité dans les
établissements de santé de court séjour :
Mécanismes, stratégies et perspectives. Finances
hospitalières, Editions Infodium.
[2] de Kervasdoué Jean, Santé pour une
révolution sans réforme. Collection Le Débat, Editions
Gallimard, 1999.
[3] Article L.4151-1 du code de la santé publique dans sa
version modifiée par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant
réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires
[4] Rapport de la Cour des Comptes et de la
Sécurité Sociale, Chapitre VI « Le rôle des
sages-femmes dans le système de soins », 2011, p 173-198
[5] Articles L 4151-1 et article D 5134-1 du Code la
Santé Publique, sur les compétences élargies des
sages-femmes, modifiés par la Loi HPST. 2011
[6] Evain F, Engin Y, Les déterminants de la
rentabilité économique des établissements de santé.
Economie Publique, revue de l'IDEP n°28-29 2012/1.2 pp 318.
[7] Pascal C, Gérer les processus à
l'hôpital : une réponse à la difficulté de faire
ensemble, Thèse de doctorat ès sciences de gestion,
Université Jean Moulin Lyon III, janvier 2000, 475 p
[8] Bras PL, Lesteven P, Evaluation de la tarification des soins
hospitaliers et des actes médicaux. IGAS. Mars 2012 ; 115 :3-50
[9] Projet FIDES, Cahier des charges des règles de
facturation des actes et consultations externes, Version 0 du 6 mai 2010
[10] Article L 162-1-7 du Code de la Sécurité
Sociale
[11] Nomenclature Générale des Actes
Professionnels restant en vigueur depuis la décision UNCAM du 11 mars
2011. Version du 3 juin 2015 accessible en ligne
http://www.ameli.fr/fileadmin/user
upload/documents/NGAP.pdf [consulté le 19/06/2015]
[12] Guide méthodologique de production des informations
relatives à l'activité médicale et à sa facturation
en Médecine-Chirurgie-obstétrique, chapitre sur la qualité
des informations et responsabilités, décembre 2014 ; p 50
[13] Articles R.6113-1 et R.6113-4 du Code de la santé
Publique
[14] Décret n° 2014-1585 du 23 décembre 2014
portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction
publique hospitalière
[15]
45
Girandola F, Joule RV, La communication engageante. Revue
électronique de Psychologie Sociale, n°2(2008), pp. 41-51.
[16] Rapport de la Cour des Comptes et de la
sécurité Sociale, Le rôle des sages-femmes dans le
système de soins, septembre 2011
[17] Collectif des Sages-femmes, Synthèse du mouvement
des sages-femmes 2013-2014 à l'usage des parlementaires pour la Loi de
Santé 2014 « Stratégie nationale de Santé »,
septembre 2014. Accessible en ligne sur
http://jesuissagefemme.fr/SAGE
FEMME Synthese parlementaires SNS 20141012.pdf [consulté le
16/06/2015]
[18] Cordier A, Un projet global pour la stratégie
nationale de santé, 2013.
[19] Enquête de conjoncture Opcalia, 2014. Accessible en
ligne sur
http://www.opcalia.com/actualites/actualites-opcalia/news/show/News/des-budgets-formation-en-baisse-pour-les-entreprises-de-paca-en-2015
[consulté le 26/06/2015]
[20] Loi n°2014-288 du 5 mars 2014 relative à la
formation professionnelle, à l'emploi et à la démocratie
sociale
[21] Dejours C, La reconnaissance au travail, Revue sciences
Humaines, N°131, octobre 2002
[22] Jorro A, La reconnaissance professionnelle :
évaluer, valoriser, légitimer. Presses de l'Université
d'Ottawa, 2009
[23] Minvielle E, Gérer la singularité à
grande échelle. La Revue Française de gestion. 1996, 109 :
114-25
[24] Weick KE, Sutcliffe KM, Obstfeld D, Organizing for high
reliability : Processes of collective mindfulness. Eds R Sutton & B Staw,
Research in Organizational Behavior, 1999, pp 81- 124. Greenwich.
[25] Midy F et al. La profession de sage-femme : trajectoires,
activités et conditions de travail, IRDES, Bulletin d'information en
économie de la santé, N°102, décembre 2005
[26] Conseil national de l'ordre des sages-femmes, Effectif des
sages-femmes (global et par secteur) et mode d'exercice au 1er janvier 2014.
Accessible en ligne sur
http://www.ordre-sages-femmes.fr/NET/fr/document/2/exercice
de la profession/demographie et statistiques/effe ctif et mode dexercice au
01012014/index.htm [consulté le 15/06/2015]
[27] Rapport de la Sécurité Sociale et de la Cour
des Comptes, Chapitre X, la place de l'hospitalisation privée à
but non lucratif, septembre 2013
[28] Ministère des Affaires sociales, de la santé
et des droits des femmes. Simphonie : simplifier, moderniser, améliorer
la facturation à l'hôpital. 2015.
46
Accessible en ligne
http://www.sante.gouv.fr/simphonie-simplifier-moderniser-ameliorer-la-facturation-a-l-hopital.html
[consulté le 15/06/2015]
[29] Viossat P, La codification des actes sages-femmes en
question : CCAM et NGAP. La Revue Sage-femme, Vol 13-N°4, p. 195-199 -
août 2014
[30] Garré C, Les médecins contestent aux
sages-femmes l'accès à la CCAM.
Accessible sur
http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2015/04/21/les-medecins-contestent-aux-sages-femmes-lacces-la-ccam-
752006 [consulté le 24/04/2015]
[31] Avec McKesson : anticiper FIDES, piloter DEFIS, Gestion et
Finances, p 92, mai 2013.
Accessible sur
https://www.maincare.fr/fileadmin/user
upload/mckesson/INTERNET/X Divers/Marina Fichi ers/Mai2013 DSIH FIDES.pdf
[consulté le 01/06/2015]
[32] Kotter JP, Alerte sur la banquise ! Réussir le
changement dans n'importe quelles conditions, Editions Pearson
[33] George A, Mannarini M, L'hôpital, un système
organisé de territoires et de processus orienté performance et
contrôle. Comptabilité sans frontières. The French
Connection, May 2013, Canada
[34] Frenkiel E, La main invisible du nudge, revue Sciences
Humaines, N°225, 2001/4
[35] Sunstein C, Thaler R, Nudge : la méthode douce pour
inspirer la bonne décision. Editions Vuibert, 2008.
[36] Brasseur M, Mzabi HJ. L'implication des salariés,
clef de réussite du changement ? Humanisme et Entreprise, N°266,
P.17-36. 2004
[37] Simon Herbert A, Administrative Behavior : A Study of
Decision Making Processes in Administrative Organization, New York, The Free
Press, 1945 ; traduit en français : Administation et processus de
décision, Paris, Économica, 1983.
[38] Association Nationale des Sages-femmes Cadres.
Référentiel métier et compétences des sages-femmes
cadres. Version 1. Juillet 2010
47
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Cartographie de la localisation
géographique des patientes en maternité, vision
départementale (Loire-Atlantique)
Figure 2 : Evolution du nombre d'accouchements à la
Clinique Jules Verne de 2004 à 2014
Figure 3 : Evolution du volume d'activité externe
mensuelle des sages-femmes à la clinique Jules Verne (des mois de
janvier 2010 à janvier 2015)
Figure 4 : Evolution de la valorisation mensuelle de
l'activité externe des sages-femmes à la clinique Jules Verne
(des mois de janvier 2010 à janvier 2015)
Figure 5 : Répartition de la durée
d'exercice des sages-femmes à la Clinique Jules Verne (n=30)
Figure 6 : Répartition des réponses des
sages-femmes à la question « Qui code les actes en NGAP que vous
réalisez ? » (n=21)
Figure 7 : Répartition des réponses des
sages-femmes à la question « Qui code les actes en CCAM que vous
réalisez ? » (n=22)
Figure 8 : Répartition des réponses des
sages-femmes sur leur responsabilité médicale à
transmettre au DIM l'information des actes pratiqués (n=29)
Figure 9 : Répartition des avis sur la
légitimité d'autres professionnels à coder les actes des
sages-femmes (n=27)
Figure 10 : Répartition des avis sur le codage des
actes fait par les sages-femmes après formation (n=29)
Figure 11 : Représentation des niveaux de
reconnaissance des sages-femmes vis-à-vis de différents acteurs
(n=30)
Figure 12 : Répartition des avis des sages-femmes
sur leur vie professionnelle (n=29)
48
ANNEXES
1. Nomenclature professionnelle des
sages-femmes
2. Grille d'entretiens semi-directifs pour
l'étude qualitative
3. Questionnaires aux sages-femmes pour
l'étude quantitative
4. Cartographie de processus pour la prise en charge
en maternité
ANNEXE I
Annexe II
PROJET :
VALORISATION DE L'ACTIVITE EXTERNE
DES SAGES-FEMMES A LA CLINIQUE JULES VERNE
Objectif de l'étude :
Valoriser l'activité externe des sages-femmes au sein d'un
ESPIC : enjeux et perspectives
Objectifs de l'entretien individuel semi-directif 1
:
- Dresser un état des lieux des connaissances sur des
thématiques (financement, codage, nomenclature professionnelle et
système d'information médicale) auprès d'un
échantillon de sages-femmes
- Révéler les représentations sur ces
thématiques
- Révéler des raisonnements et des règles
d'actions que le professionnel interviewé met en place ou pourrait
mettre en place
- Permettre, après traitement des données
recueillies, l'élaboration d'un questionnaire qui
sera
distribué à la totalité de la population-cible
Modalités de l'entretien
Communication engageante 2
Dimension tri-componentielle des attitudes3
- Affective ou évaluative
- Cognitive ou explicative
- Comportementale ou conative
Nom de l'enquêteur : Anne CALLAC
Attitude non directive, empathique et acceptation
inconditionnelle
Respect du non-jugement de valeur
Limitation des biais d'influence (en minimisant
l'asymétrie positionnelle)
Durée de l'entretien : 30 minutes
Lieu de l'entretien : salle de repos du RCB de
la maternité, Clinique Jules VERNE
Type et nombre d'entretiens : 5 entretiens
semi-directifs individuels
Enregistrement audio de l'entretien avec l'accord des personnes
interviewées Prise de notes au cours de l'entretien
Respect de l'anonymisation des données
Population : Echantillon de 5 sages-femmes en
exercice à la Clinique Jules VERNE
- Consentement informé (objectifs, méthode,
propriété et utilisation des données) - Pratiquant des
consultations programmées et/ou d'urgence
- En respect avec la pyramide des âges
1 Edith Sales-Wuillemin. Les entretiens professionnels
théorie et applications. Bromberg, M.,Trognon, A. Psychologie sociale et
ressources humaines, Presses Universitaires de France, pp.525-539, 2007
2
Françoise Bernard et Robert Vincent Joule, « Lien,
sens et action : vers une communication engageante », Communication et
organisation [En ligne], 24 | 2004, mis en ligne le 27 mars 2012,
consulté le 26 mars 2015. URL :
http://communicationorganisation.revues.org/2918
3 Girandola F. et Joule R.-V. (2008). La communication
engageante. Revue électronique de Psychologie Sociale, n°2, pp.
41-51. Disponible à l'adresse suivante <
http://RePS.psychologie-sociale.org>.
Annexe II
THEME 1 : PRESENTATION GENERALE
Attendus :
4 Permettre l'instauration d'un climat propice aux
échanges : non directivité, communication engageante,
empathie
4 Connaître quelques informations concernant les
caractéristiques professionnelles des sages-femmes : activités et
expériences, compétences, âge, nombre d'années
d'exercice...
Question 1 : Après vous avoir
présenté les objectifs de l'étude en cours, est-ce que
vous pourriez présenter brièvement votre parcours professionnel
?
THEME 2 : CONNAISSANCES
Attendus :
4 Repérer ce que les sages-femmes savent du
financement des établissements de santé et de la place des
sages-femmes
4 Connaissances et enjeux du codage en obstétrique
4 Connaissances du Système d'Information Médicale
4 Connaissances des modalités de recueil des
indicateurs périnataux (en établissement de santé,
en
région, au niveau national)
Question 2 : Que savez-vous du mode de
financement des établissements de santé ?
Question 3 : Que connaissez-vous du codage en
obstétrique ?
Question 4 : Comment se déroule le
recueil des indicateurs périnataux ?
Explicitations données avec des exemples / taux de
césariennes, de péridurale, évolution des pratiques
d'épisiotomie...
THEME 3 : REPRESENTATIONS
Attendus :
4 Connaître ce qu'elles pensent du codage et de la
nomenclature de leurs actes professionnels 4 Repérer les
représentations des sages-femmes sur le financement des
établissements 4 Cerner la culture médico-économique des
professionnelles sages-femmes
Question 5 : Qu'imaginez-vous de l'utilisation
des indicateurs périnataux ? Exemples donnés
Question 6 : Quels rôles pourraient jouer
les sages-femmes dans une amélioration des modalités de recueil
de leur activité ?
Annexe II
THEME 4 : COMPORTEMENTS
Attendus :
4 Repérer les intentions d'actions possibles des
sages-femmes envers le codage et la traçabilité de leurs
actes
4 Idée de communication engageante pour un changement
de comportement
4 Retour d'informations pour un changement de
comportement
Question 7 : Etes-vous satisfaite des
modalités de recueil des actes réalisés par les
sages-femmes ? Et que proposeriez-vous pour améliorer ce recueil
(qualité et exhaustivité du recueil) ?
THEME 5 : POINT SUR LES QUESTIONNAIRES,
PROPOSITIONS4
Attendus :
4 Démarche participative
4 Aide à l'élaboration d'un questionnaire
(enquête quantitative) dédié à l'ensemble des
sages-femmes
Question 8 : Je souhaite étendre cette
enquête à l'ensemble des sages-femmes de la maternité pour
identifier ces leviers qui permettraient d'améliorer
l'exhaustivité et la qualité du recueil de l'activité des
sages-femmes.
Qu'en pensez-vous ?
A partir de ces thématiques, est-ce que vous pensez
que les sages-femmes de l'équipe partageraient les mêmes opinions
que vous sur le codage des actes ?
Imaginez-vous d'autres questions relatives à la
valorisation et à la reconnaissance professionnelle ?
4 Girandola Fabien, Psychologie de la persuasion et de
l'engagement, Presses Universitaires de Franche-Comté, 2003.
Mai 2015_questionnaire destiné aux
sages-femmes_étude quantitative_valorisation de l'activité
SF
Annexe III
Questionnaire destiné aux sages-femmes de la
Clinique Jules Verne, Nantes
Dans le cadre du Master Périnatalité :
Management et Pédagogie à l'UFR Médecine de Dijon, je
réalise un travail de mémoire sur la valorisation de
l'activité externe des sages-femmes au sein de l'établissement en
partenariat avec le Département de l'Information Médicale.
L'objectif principal de l'étude est d'identifier des leviers pour
améliorer la qualité du recueil de l'activité externe des
sages-femmes.
Je vous remercie d'avance du temps que vous prendrez pour
répondre à ce questionnaire anonymisé.
Merci de me le transmettre via l'enveloppe kraft
dédiée.
Anne CALLAC
PROFIL DES PROFESSIONNELS
Depuis quand exercez-vous la profession de sage-femme
?
Moins de 5 ans I I
Entre 6 et 15 ans I I
Entre 16 et 25 ans I I
Plus de 26 ans I I
|
Avez-vous déjà exercé votre
profession en secteur libéral ? OUI
|
II
|
|
NON
|
|
II
|
|
|
|
II
Avez-vous exercé votre profession dans d'autres
établissements que la Clinique Jules Verne ? OUI
Dans quelle(s) unité(s) de la maternité
exercez-vous le plus souvent ? Plusieurs choix possibles
En salle de naissance I_
En suites de couches I_
En consultations prénatales I_
En préparation à la naissance et à la
parentalité I_
Au CPEF-CIVG I_
L'INFORMATION MEDICALE
Suite aux entretiens menés auprès de 5
sages-femmes, il apparaît une demande d'information sur
l'intérêt du recueil de l'activité professionnelle des
sages-femmes, de votre responsabilité médicale et des missions du
Département de l'Information médicale.
Est-ce que vous connaissez les tarifs de la nomenclature
professionnelle des sages-femmes ?
OUI I_I
NON II
Mai 2015_questionnaire destiné aux
sages-femmes_étude quantitative_valorisation de l'activité
SF
Annexe III
Est-ce que vous connaissez les modalités de codage
de l'activité CCAM ou NGAP des sages-femmes ?
OUI I_I
NON II
Qui code les actes NGAP (actes externes) que
vous réalisez ?
Qui code les actes CCAM (actes lors de
l'hospitalisation) que vous réalisez ?
Seriez-vous intéressé par une photographie
d'indicateurs en obstétrique et de leur évolution au fil des
années ?
OUI I_I
NON II
Seriez-vous intéressé par un retour
d'information de votre activité à la maternité
?
OUI
NON
Seriez-vous intéressé par une information
sur le codage des actes ?
OUI
NON
Seriez-vous intéressé par une aide pour
mieux décrire votre activité professionnelle ?
OUI
NON
Seriez-vous intéressé par une information
sur la cotation des actes et les impacts potentiels sur le budget de la
maternité ?
OUI I_I
NON II
Sous quelle forme pourriez-vous envisager une
information/formation auprès du département de l'information
médicale?
Lors d'un staff mensuel I_
Lors d'un staff hebdomadaire I_
Lors de créneaux horaires planifiés en début
d'après-midi I_
Organisation de « mini-formation » interne pour les
sages-femmes I_
Organisation de modules de formation interprofessionnel
(Technicien DIM / SF) I_
Autre proposition
Sage-femme, profession médicale : est-il de votre
responsabilité d'informer le Département de l'Information
Médicale des actes que vous pratiquez ?
OUI I_I
NON I_I
Je ne sais pas I_I
Mai 2015_questionnaire destiné aux
sages-femmes_étude quantitative_valorisation de l'activité
SF
Annexe III
QUIZZ ACTIVITE SAGE-FEMME
La T2A concerne ...
La qualité de prise en charge I I
Le financement de l'établissement I I
Une transaction informatique I I
Combien coûte une consultation prénatale
réalisée par une sage-femme ?
15€ I_I 19€ I_I 23€ I_I 26€ I_I je ne sais
pas I_I
Quelle majoration est appliquée pour cette
consultation réalisée la nuit après minuit ?
10 € I_I 20€ I_I 30€ I_I 40€ I_I je ne sais
pas I_I
Combien coûte une séance de massage
bébé à la maternité JV?
0€ I_I 10€ I_I 15€ I_I 20€ I_I je ne sais pas
I_I
Combien coûte un SF12 (acte de séance individuelle
de préparation à la naissance) ?
16.80€ I_I 23€ I_I 33.60€ I_I 42€ I_I je ne
sais pas I_I
Trouvez vous légitime que ce soit d'autres
professionnels qui codent les actes que vous réalisez ?
Non I_I Plutôt non I_I Plutôt oui I_I Oui I_I
A votre avis, pour une meilleure exhaustivité du
codage, pensez-vous qu'il doit être fait par ...
Les sages-femmes I_I
Le DIM I I
Les secrétaires médicales I I
Autre professionnel I_I
Qui ?
Pensez-vous que le codage de votre activité serait
un moyen de légitimer votre exercice professionnel ?
OUI I_I
NON I_I
Je ne sais pas I_I
Après une formation, seriez-vous prêtes
à coder vos actes ?
OUI I_I
NON I_I
Je ne sais pas I_I
Mai 2015_questionnaire destiné aux
sages-femmes_étude quantitative_valorisation de l'activité
SF
Annexe III
QUELLE RECONNAISSANCE DANS VOTRE TRAVAIL ?
Merci d'indiquer votre niveau de reconnaissance sur une
échelle de 0 à 10. 10 étant le point de reconnaissance le
plus important
1. Reconnaissance de la part des patientes
2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reconnaissance des médecins avec lesquels vous
travaillez
3.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reconnaissance par votre responsable ?
4.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reconnaissance par votre institution
5.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reconnaissance de la société en
général
6.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Etes-vous satisfaite de votre vie professionnelle
?
Non I_I Plutôt non I_I Plutôt oui I_I Oui I_I
7. Quelles sont vos idées sur la mise en valeur
de votre activité et le lien avec votre reconnaissance professionnelle
?
Merci de votre participation !
ANNEXE IV
Cartographie Processus de prise en charge en maternité
ORGANISATION
Politique de gestion des ressources
humaines et de la formation
Management fonctionnel et
hiérarchique
Gestion des emplois et des
compétences
COMMUNICATION
AMELIORATION CONTINUE
Dynamique Qualité
Gestion des risques
Gestion des plaintes et des réclamations
Gestion des évènements indésirables
liés aux soins
PILOTAGE
D'ETABLISSEMENT
Politique d'établissement
Projet d'établissement
Management
Développement professionnel
continu
Communication interne
Communication externe
Place de l'usager et de l'entourage
SEJOUR
OBSTETRIQUE
Projet de soins
Accueil et communication
Prestations complémentaires aux
soins
Organisation de la sortie
CONSULTATION
PROGRAMMEE ET/OU D'URGENCE
ACCOUCHEMENT
Qualité des soins
Sécurisation de la prise en charge
Respect et information
Personnalisation de la prise en
charge
Procédure d'accueil
Prise en charge initiale de la patiente Information
éclairée
SYSTÈME
D'INFORMATION
SUPPORTS
LOGISTIQUES
SUPPORTS TECHNIQUES
RESSOURCES HUMAINES
LOCAUX ET
EQUIPEMENTS
CIRCUITS
Entretien
Maintenance
Restauration
Hygiène et sécurité
Gestion des déchets
DIM
Système
informatique
Gestion
documentaire
Laboratoires
Imagerie
Pharmacie
Formation Effectifs
VALORISER L'ACTIVITE DES SAGES-FEMMES :
COMMENT CONDUIRE LE CHANGEMENT VERS UN NOUVEAU PARADIGME
?
Exemple à la Maternité de la Clinique Jules
Verne de Nantes
RESUME
CALLAC Anne
Titre
Valoriser l'activité des sages-femmes : comment
conduire le changement vers un nouveau paradigme ?
Exemple de la maternité de la Clinique Jules Verne de
Nantes
Objectif
Identifier des leviers pour améliorer
l'exhaustivité et la qualité du recueil de l'activité
professionnelle des sages-femmes en maternité
Méthode
Des entretiens semi-directifs ont été
menés auprès d'un échantillon de la population des
sages-femmes de la clinique. Cette étude a été
complétée par des questionnaires distribués à
l'ensemble de la population d'étude.
Résultats
Bien que des limites de terrain existent, l'étude porte
à discuter de thématiques telles que la nomenclature
professionnelle des sages-femmes, de la reconnaissance professionnelle et de la
singularité qu'elles perçoivent vis-à-vis de la
maternité. La place de l'hospitalisation privée à but non
lucratif est abordée.
Bien que des solutions soient apportées au niveau
national et local, la résolution du problème s'appuie sur les
leviers de la conduite du changement.
L'organisation est réfléchie par une
cartographie de processus. L'utilisation d'outils de communication engageante
permettra aux sages-femmes de s'impliquer dans une autre approche du soin. La
formation de celles-ci au PMSI et à ses enjeux devrait engager les
sages-femmes dans une approche valorisante de leur activité.
Conclusion
En pleine mutation, le métier de sage-femme
coordinatrice doit se composer aujourd'hui dans un climat économique
particulier. Un mode de pensée plus coopératif et plus efficient
positionnera les sages-femmes sur le parcours de santé des femmes et
permettra une meilleure mise en valeur de la profession.
Mots-clés
conduite du changement ; culture médico-économique
; valorisation ; sage-femme ; actes externes
| 
