Pronostic materno-foetal chez les gestantes sous antiretroviraux cas de l'hopital general de reference de Bunia

CHAPITRE IV : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES RESULTATS

A la lumière de cette étude sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux, certains points méritent des commentaires.

Au cours de la présente étude qui s'est déroulée du 10 Avril au 31 Décembre 2012, sur 1251 femmes enceintes accouchées à la maternité de l'Hôpital Général de Référence de Bunia, 43 gestantes séropositives, soit 3,4% et parmi les quelles 31 parturientes sont sous Antirétroviraux, soit une prévalence de 2,5% par rapport au total des femmes enceintes accouchées pendant cette période

Cette prévalence diffère de celle d'une précédente étude où ILBOUDO et al. (2000) avaient montré que 7,9% des femmes enceintes étaient infectées par le VIH. Cette prévalence est également inférieure à celles des études de SIMPORE et al. (2004 ; 2006), où des taux proches de 10,6 % avaient été annoncés. Selon l'ONUSIDA (2008), l'épidémie de VIH serait en déclin dans les zones urbaines du Burkina Faso et la prévalence serait de 2% parmi les femmes enceintes. (26)

Ce résultat corrobore avec celle d'une précédente enquête dans les différents services de la PTME de la RD Congo indiquent une prévalence relativement faible variant entre 2% et 3,2% entre 2003 et 2007. (30)

En 2011, la RD Congo comptait un total de 1.084.956 personnes vivant avec le VIH, avec une prévalence de 3,25%. Le taux de prévalence de la sérosurveillance de la Province Orientale est à 4,24% et la ville de Bunia présente 3,39%. (28)

Les gestantes sous Antirétroviraux dans notre étude prédominent dans la tranche d'âge allant de 16 à 21 ans. Cette classe d'âges est sexuellement très active et est par conséquent très vulnérable au VIH. Des études antérieures examinant l'approche basée sur les syndromes aux infections de l'appareil

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génital, au Maroc ont trouvé que les facteurs de risque d'infection cervicale comprenaient : avoir moins de 21 ans, être célibataire, utilisation de contraceptifs hormonaux, et penser que son partenaire était infidèle. (14)

Nous avons enregistré dans notre étude 45,2% des pauci gestes, 32,2% de primigestes contre 22,6 % multi gestes. Cette association Antirétroviraux et gestité n'est pas être retrouvée dans mes recherches.

Dans notre étude, 38,7% des gestantes étaient des nullipares ; 29% des pauci pares 22,6% des primipares et 9,7% des multipares. L'âge moyen des gestantes est de 23,94 ans et l'âge médian est 24 ans #177; 4,32. Nous avons constaté que les nullipares sont plus touchées que les autres. L'association multiparité et Antirétroviraux n'a été pas prouvés ou trouvés dans mes recherches.

Notre étude montre que 100% des gestantes sous Antirétroviraux ont suivis au moins deux fois la Consultation Prénatale, nous remarquons que, sur un total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% ont suivi soit trois ou quatre séances de la CPN, 32,2% ont totalisé plus de quatre séances et 6,5% ont suivi une ou deux fois la CPN. Selon l'USAID, Save, BASICS et le Ministère de la Santé au Mali, les soins prénatals de qualité doivent accompagner la grossesse le plus tôt possible. Il est recommandé à la femme enceinte de faire au moins 4 visites prénatales. (18)

Ce résultat obtenu dans notre étude est supérieur à la moyenne de l'UNICEF de 71 % pour la région de Moyen Orient et Afrique du Nord. Cette prévalence diffère de celle d'une précédente étude conclu par l'équipe de Travail Inter agence (IATT), lors d'une réunion de PTME tenue à Abuja, au Nigeria en Décembre 2005, qu'à la fin 2003, uniquement 8 % des femmes infectées au VIH avaient accès à des services de PTME et que 3 % seulement recevaient une prophylaxie antirétrovirale. (34)

Cependant, les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent que l'accès au dépistage reste à améliorer et qu'environ 1/4 des femmes enceintes en France

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Si on considère notre échantillon d'étude, 100% des gestantes sous Antirétroviraux enquêtés ont manifesté au moins un signe de morbidité au cours de l'évolution de la grossesse. Pour les gestantes sous Antirétroviraux ; les Infections Sexuellement Transmissible constituent le principal signe subjectif de la morbidité, soit 32,1%, suivi de la fièvre, soit 26,9%, puis la douleur abdominale qui représente 16,7% de cas, 10,3% pour la céphalée et 14,1% pour autres signes (Toux, Hémorragies, OEdème, diarrhée).

Le résultat trouvé dans notre étude, 90,3% des gestantes sous Antirétroviraux leurs indice de masse corporels est dans la normalité selon l'indice de QUETELET. Cela montre leurs adhérences aux traitements, à une prise en charge alimentaire acceptable et surtout le respect de suivre la CPN.

Contrairement à notre enquête, plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible et un taux d'hypotrophie plus élevé en cas d'infection VIH maternelle. Une alimentation carencée de la mère accroît le risque de transmission de l'infection VIH au nouveau-né. Selon certaines études, la transmission est plus fréquente lorsque la mère souffre d'une carence en vitamine A. Certaines études de cohorte n'ont observé aucune différence significative de poids de naissance entre des femmes séronégatives et des femmes séropositives asymptomatiques. (1 ; 3 ; 18)

Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées 19 soit 61,3% connaissaient leur état sérologique avant la grossesse et 12 soit 38,7% étaient informées pendant la grossesse.

En tenant compte de la confirmation de l'état sérologique à VIH/SIDA, notre étude montre que sur le total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% était dépistée et connaissaient leur état sérologique avant la grossesse et 38,7% était dépistée et informée pendant la grossesse.

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n'ont pas eu de dépistage VIH car il n'a pas été proposé. Il n'est pas obligatoire mais son acceptabilité est excellente (1% de refus). L'intérêt du dépistage au moment de la grossesse est incontestable car il conditionne le traitement antirétroviral de la femme et la prévention de la TME. (20)

Concernant les régimes ARV notre étude montre que sur le total de 31 gestantes enquêtées, 48,4% sont sous AZT+3TC+NVP avant, au cours de la grossesse jusqu'à l'accouchement, 45,2% sous AZT au cours de la grossesse et change leurs régimes pendant le travail et 6,4% sous AZT+3TC+EFV.

Au cours de notre étude, nous n'avons pas trouvé de référence d'autres auteurs, mais l'OMS préconise des protocoles ARV pour les femmes déjà candidates à la multi-thérapie antirétrovirale (HAART), et des protocoles ARV pour la PTME uniquement, pour les femmes qui ne sont pas cliniquement prêtes à la multi-thérapie antirétrovirale (HAART). (6)

En ce qui concerne le type d'accouchement, nous avons constaté après notre enquête, 67,8% d'accouchement par voie basse, 29% d'accouchement par césarienne et 3,2% d'accouchement dystocique basse. Ce mode d'accouchement a été l'objet d'une controverse. Toutes les études européennes observent un taux de transmission plus bas en cas de césarienne 9,7 % et 18 % par voie vaginale. Jusqu'à une date récente, il n'avait pas été mis en évidence de différences significatives dans la cohorte périnatale française entre le taux de transmission des césariennes et les accouchements par voie vaginale. (16)

Les critères de morbidité sont plus difficiles encore à définir. Cependant, par souci de confirmer, nous considérons comme morbide tout nouveau-né ayant un score d'Apgar inférieur à 7 comme pour Trazier cité par Tékété I ; un nouveau-né ayant un score d'Apgar supérieur ou égal à 7 est rigoureux. Dans notre étude, la morbidité concerne tous les nouveaux nés ayant un Apgar inférieur ou égal à 7. Elle se subdivise en trois catégories : Les nouveau-nés en état de mort apparente, soit 3% ; les cas de souffrance cérébrale, soit 21,2% et des nouveau-nés à bonne Santé apparente, soit 75,8%.

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Dans nos recherches, nous n'avons rien trouvé comme résultat publié par les autres auteurs concernant l'APGAR des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux.

Chez la gestante séropositive, le risque de contamination du nouveau-né est d'environs 30%, mais il est réduit à moins de 2% sous traitement antirétroviral. ⁽⁷⁾ Malgré les progrès réalisés par la réanimation et le recours à la césarienne, le pronostic foetal reste sévère. Dans notre étude, 75,8 % est non réanimé et 24,2 % ont été réanimés, parmi le quel 1 nouveau-né a été référence en néonatologie de l'Hôpital Général de Référence de Buna pour une prise en charge et il s'est soldé par un décès.

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CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Les résultats spectaculaires obtenus dans la prévention de la transmission materno-foetale par la prophylaxie antirétrovirale ainsi que le traitement post-exposition ont démontré l'intérêt préventif des traitements sur le plan individuel. Au cours de notre étude sur le pronostic materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux à l'Hôpital Générale de Référence de Bunia, du 10 Avril au 31 Décembre 2012. Nous avons recensé 31 gestantes sous Antirétroviraux sur un total de 1251 accouchements soit une prévalence de 2,5%.

Au cours de notre étude, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

Identifier la tranche d'âge des gestantes sous Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveau-nés prédominant ;

Déterminer si la prise des Antirétroviraux par la gestante modifie l'évolution normale du nouveau-né au cours de la grossesse à la naissance ;

Evaluer les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?

Pour atteindre nos objectifs, nous avons fait recours à une étude prospective en utilisant la technique de mesure anthropométrique, d'observation, d'interview directe et l'utilisation d'un questionnaire.

Nous avons eu à vérifier les hypothèses selon les quelles :

La tranche d'âge de 16 à 21 ans des gestantes sous Antirétroviraux serait supérieure aux autres tranches ;

La prise des Antirétroviraux par les gestantes serait à la base d'une bonne évolution du foetus pendant sa période intra-utérine à la naissance ;

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Les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement seraient bon.

Après le dépouillement, les données ont été organisées sur des tableaux. La transformation des effectifs observés en pourcentage nous a permis d'apprécier la valeur de chacune des modalités des variables. Nous avons fait recours à la formule de QUETELET pour calculer l'indice de masse corporelle et écart type.

Il ressort des analyses de nos résultats sur le pronostic maternel que :

- L'âge des enquêtées va de 16 à 37 ans, avec une prédominance dans la tranche d'âge allant de 16 à 21 ans, soit 41,9% pour notre étude. Concernant la géstité, le pauci pare prédomine, soit 45,2% et pour la parité le nullipare représente 38,7% ;

- En ce qui concerne la consultation prénatale de nos enquêtées, notre étude montre que 100% des gestantes sous Antirétroviraux ont suivis au moins deux fois les séances de la Consultation Prénatale, nous remarquons que, sur un total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% ont suivi soit trois ou quatre séances et 32,2% ont totalisé plus de quatre séances. Le pronostic materno-foetal dépend de respect et de l'importance de la gestante vis-à-vis de la consultation prénatale ;

- Lors de notre étude, nous avons constaté que, 100% des gestantes sous Antirétroviraux enquêtées ont manifesté au moins une fois un signe de morbidité au cours de la grossesse. Le principal signe subjectif était les infections sexuellement transmissibles, soit 32,1% gestantes ;

- De l'analyse fait sur l'indice de masse corporelle pour notre étude, 90,3% des gestantes sont dans la normalité, aucune dans la maigreur, mais les restes dans la catégorie de surpoids et d'obésité,

- De manière générale, parmi les 31 gestantes séropositives, 58,1% ont été soumises aux traitements pendant la grossesse et 41,9% avant la grossesse. Comme recommande l'OMS, les antirétroviraux administrés à court terme pour la prophylaxie de PTME ainsi que les médicaments

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administrés à long terme pour la propre santé de la mère. Toutefois, la prophylaxie Antirétroviral n'est efficace que si l'infection au VIH est détectée avant ou très tôt pendant la grossesse. Comme le cas de notre étude. Concernant les régimes, 48,4% des gestantes sont sous AZT+3TC+NVP, 45,2% sous AZT et 6,4% sous AZT+3TC+EFV.

- L'âge de la grossesse en semaines d'aménorrhée des gestantes sous Antirétroviraux prédomine dans la normalité supérieur ou égale à 37 prédominent, soit 74,2% et les restes sont des prématurés ou hypotrophies.

- Concernant le mode d'accouchement, nous avons constaté 67,8% d'accouchement par voie basse, 29% de césarienne, dont deux programmés et 3,2% d'accouchement dystocique basse. Parmi les indications de la césarienne, la prédominance est la souffrance foetale avec 44,5% et suivi de la disproportion foeto-pelvienne avec 22,2%. Une prise en charge rapide par une équipe pluridisciplinaire au niveau de la Consultation Prénatale et Hôpital Général de Référence de Bunia contribue à améliorer le pronostic maternel.

- Nous venons de constater que, les bruits du Coeur foetaux au cours du travail des gestantes sous Antirétroviraux restent dans la normale, soit 90,9% et le reste de pourcentage est représenté soit par une tachycardie ou bradycardie.

- Au cours de notre étude, 61,3% des gestantes sous Antirétroviraux n'ont présenté aucune complication per ou postpartum, 12,9% des gestantes avec l'hémorragie de la délivrance et nous n'avons enregistré aucun décès pour la modalité de sortie.

A la lumière de ces résultats, le pronostic maternel est émaillé par : Un surpoids de 6,5%, une obésité de 3,2%, une disproportion foeto-pelvienne de 22,2%, une dystocie base de 3,2%, une tuberculose pulmonaire de 6,4%, une hémorragie de délivrance de 12,9%.

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En tenant compte des résultats obtenus sur le pronostic foetal :

- La prise des antirétroviraux par la gestante n'influence nullement sur le sexe du foetus. Les nouveau-nées filles étaient plus nombreuses que les garçons (51,5% contre 48,5%) ;

- La prise des Antirétroviraux par la gestante n'influencent nullement le score d'APGAR et le bruit du coeur foetal selon les résultats de notre étude. 75,8% des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux ont un score d'APGAR dans le normal, c'est-à-dire supérieur à 7 à la première minute et 90,9% ont présenté les bruits du coeur foetal dans la norme et ainsi que le poids à la naissance, soit 75,7%.

A la lumière de ces résultats, le pronostic foetal est émaillé par : Un état de mort apparent de 3%, une réanimation de 24,2%, une hypotrophie de 18,2% et une bradycardie de 3%.

Eu égard ce qui précède. Il nous a été impérieux de dégager les recommandations suivantes :

Aux filles et aux mariés (Communauté) :

- Que les filles en âge de procréation s'abstiennent ou utilisent systématiquement les préservatifs pendant tous rapport sexuel pour éviter les infections sexuellement transmissible, y compris le VIH/SIDA et les grossesses non désirés ;

- Encourager aux filles en âge de procréation de faire chaque fois le dépistage volontaire à VIH/SIDA avant le mariage avec leurs époux ;

- Que les couples acceptent l'utilisation de Centre de Conseil et Dépistage Volontaire à VIH/SIDA avant et pendant la grossesse de la femme ;

- Conseiller aux femmes enceintes séropositive sous antirétroviraux ou non de bien poursuivre les cinq séances de la Consultation Prénatale pour un pronostic meilleur pendant l'accouchement ;

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Aux corps soignants :

- Les personnels travaillant à la Consultation Prénatale doivent être bien formés dans la Prévention de la Transmission Mère-Enfant et une confidentialité strict de l'état sérologique de la gestante, ci cette dernière la désire ;

- Pour les gestantes avec les pronostics mauvais ou réservées, les Centres de Santé doivent avoir l'habitude de les groupées et les transférées en temps aux structures spécialisées pour une meilleur prise en charge ;

- De s'investir dans l'éducation sanitaire à l'Hôpital, au Centre de Santé, pendant les séances de CPN et CPS, même au média pour prévenir le pronostic fatal pendant l'accouchement de la parturiente séropositive.

Au Gouvernement :

- Que le PNMLS récupère son leadership, pour réorganiser et coordonner les activités de la lutte contre le VIH/SIDA en RD Congo en général et dans le District de l'Ituri en particulier ;

- Que le Gouvernement de la RD Congo prend en charge la totalité de budget de la lutte contre le VIH/SIDA au lieu de tendre chaque fois la main aux partenaires parfois exigeant ou très capricieux ; cela pour éviter la rupture des intrants et des activités sur le terrain comme avec le projet MAP 2004.

Aux partenaires :

- Que votre partenariat à la RD Congo dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA soit franche, claire et sans intérêt personnel, enfin de ne pas dépouiller notre pays.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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