Memoire Online - Pronostic materno-foetal chez les gestantes sous antiretroviraux cas de l'hopital general de reference de Bunia

Mémoire présenté et soutenu en vue de l'obtention du diplôme de Docteur en Médecine

A tous ceux, qui, d'une manière ou d'une autre, ont contribué à l'aboutissement de ce travail.

A mon père Paul MBUYU et à ma mère Marie KALENGA pour votre amour, la confiance que vous avez placée en moi depuis mon très jeune âge, votre soutien de tout ordre et pour vos encouragements.

A ma femme : Mme Marie ALUBU. Ce jour m'offre l'opportunité de te remercier. Ta qualité de femme, compagne fidèle de l'homme. Ta patience, ta simplicité, ton courage, ton respect pour l'homme. Voilà des qualités qui m'ont beaucoup émerveillé. Que ce travail puisse être pour vous la fin des années difficiles, le début d'un bonheur tant souhaité. Grand merci

A mes Frères, Soeurs, Cousins et Cousines, Oncles, Tantes, beaux Frères, belles Soeurs et Amis pour votre soutien moral, et pour vos encouragements tout au long de mes études Universitaires.

A nos enfants pour votre soutien moral, et pour vos encouragements tout au long de ces années.

Après une longue période de parcours dans les épines, mon coeur tend au repos, mais pas comme tel ; du fait qu'il nous reste encore un pas pour atteindre nos objectifs. Nous remercions grandement le Dieu Tout Puissant pour le souffle, le courage et surtout son intelligence dans moi pour arriver à la fin de mes études Universitaires.

Au Pr Dr KATENGA, Doyen de la Faculté de Médecine à l'Université de Bunia pour avoir accepté la direction de ce mémoire, pour le choix pertinent de ce sujet, pour sa disponibilité et pour son encadrement exceptionnel.

Au Dr Roger BUJU, pour son encadrement, ses conseils et pour l'aide qu'elle a apporté dans la réalisation de ce mémoire,

Au Dr Joachim NGENDO, pour ses encouragements, son assistance morale, materiel et financier,

A ma très chère épouse Marie ALUBU, pour votre soutien personnel, pour vos encouragements et votre contribution morale,

A Madame Georgette LOKOLI pour leur soutien moral et financier dans la réalisation de ce mémoire de fin cycle en Médecine,

A tous les étudiants de notre promotion pour la bonne ambiance, les conseils et les encouragements

Le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH), une pathogène virale qui provoque une infection chronique chez leur hôte, est à l'origine de sérieux problème de santé publique. La tranche d'âge allant de 15 à 25 ans est plus touchée.

L'épidémie de VIH en République Démocratique du Congo est relativement stable avec une tendance à la baisse dans certaines parties de la République telles que la ville de Kinshasa et le district de l'Ituri occupe la 2ème place dans le Pays sur les 32 sites de sérosurveillance.

Peu de données sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux existe, d'où la réalisation de la présente étude.

A la lumière de nos résultats, le pronostic maternel est émaillé par : Un surpoids de 6,5%, une obésité de 3,2%, une disproportion foeto-pelvienne de 22,2%, une dystocie base de 3,2%, une tuberculose pulmonaire de 6,4%, une hémorragie de délivrance de 12,9%. Par contre le pronostic foetal est émaillé aussi par : Un état de mort apparent de 3%, une réanimation de 24,2%, une hypotrophie de 18,2% et une bradycardie de 3%.

The Virus of the Human immunodeficiency (VIH), a pathogenic viral that provokes a chronic infection at their host, is at the origin of seriousness problem of public health. The active age group of 15 to 25 years is touched more.

The epidemic of VIH in Democratic Republic of Congo is relatively steady with a tendency to the decrease in some parts of Republic as the city of Kinshasa and the district of the Ituri occupies the 2nd place in the Country on the 32 sites of sérosurveillance.

One knows the effects of the treatments badly at the time and the transmission mechanisms. To the evidence, the treatments targeted exclusively on the childbirth have no efficiency on the transmission in utero. On the contrary, the use of a treatment that improves the maternal immune state should decrease the risk transmission in utero, because this one is increased in case of immune deficit.

Few data on the prognosis materno-foetal at the gestantes under Antirétroviraux exist, from where the realization of the present survey.

To the light of our results, the maternal prognosis is enameled by: An overweight of 6,5%, an obesity of 3,2%, a foeto-pelvic disproportion of 22,2%, a dystocie bases 3,2%, a pulmonary tuberculosis of 6,4%, a hemorrhage of delivery of 12,9%. on the other hand the prognosis foetal is also enameled by: A state of obvious death of 3%, a resuscitation of 24,2%, a hypotrophy of 18,2% and a bradycardie of 3%.

PTME : Prévention de la Transmission de la Mère à l'Enfant PVV : Personne Vivant avec le VIH/SIDA

SAVE : Safer Practices Availability of Medication Voluntary Counseling and Testing Empowerment through Education (Pratiques saines, disponibilité des médicaments ; Conseils et Dépistage Volontaire, renforcement des capacités par l'éducation)

Tableau XII : Répartition des gestantes en fonction de l'âge gestationnel 32 Tableau XIII : Fréquence des Bruits du Coeur Foetal au cours du travail 32 Tableau XIV : Répartition des gestantes selon l'indication de césarienne 33

Depuis le début de l'épidémie, plus de 60 millions de sujets ont été infectés par le VIH/SIDA dans le monde et plus de 30 millions en sont morts, dont 5 millions en 2002. En France, environ 52000 cas ont été rapportés depuis le début de l'épidémie, dont 38500 sont décédés et 23000 sont vivants ; 1000 à 1500 nouveaux cas par an sont rapportés. (7)

Depuis dix ans, les progrès des traitements antirétroviraux et la réduction du risque de transmission materno-foetale du VIH ont permis aux personnes infectées par le VIH d'aspirer à fonder une famille et d'exprimer le désir d'avoir un enfant. Dans l'enquête VESPA, 33% des femmes et 20% des hommes hétérosexuels disaient avoir un projet d'enfant. Cette aspiration semble légitime mais pose des questions spécifiques, liées au pronostic de l'infection par le VIH et d'éventuelles co-infections, aux indications thérapeutiques et au choix des traitements, aux modalités de la conception. (25)

Le SIDA est déjà responsable d'une augmentation de la mortalité de plus de 19 % chez le nourrisson et de 36 % chez l'enfant de moins de cinq ans. Associé aux facteurs tels que la baisse de l'immunisation, le VIH/SIDA menace les progrès obtenus en matière de santé et de survie du nourrisson et de l'enfant. (17)

Chez la gestante séropositive, le risque de contamination du nouveau-né est d'environs 30%, mais il est réduit à moins de 2% sous traitement antirétroviral. Le risque de transmission du VIH à l'enfant est proportionnel à la charge virale plasmatique de la mère. La transmission survient le plus souvent au 3ème trimestre (infection congénitale) ou autour de la naissance (infection périnatale). (7)

Selon l'ONU SIDA et l'OMS ; 430.000 enfants étaient infectés du VIH en 2008 dans le monde. Ce qui signifie que plus de 1000 enfants étaient infectés chaque jour. La majorité de ces infections étaient dues à la Transmission de la Mère à L'Enfant (TME). Cette dernière demeure la principale cause d'infection à VIH chez l'enfant, soit 90%, au cours de la grossesse, au cours du travail et/ ou de l'accouchement ou au cours de l'allaitement maternel. (13)

En Afrique, plus de la moitié des cas de SIDA sont chez les femmes en âge de procréer, avec un taux élevé dans la tranche d'âge de 15 à 25 ans. La plupart des personnes infectées ignorent leurs statuts sérologiques, faute d'accès au dépistage. Certaines régions d'Afrique Australe connaissent une augmentation exponentielle, la séroprévalence chez les femmes enceintes dépassant 30% et atteignant même plus de 50% dans certaines villes. (10)

Le diagnostic de ces nouveaux cas est tardif avec près de 50% d'entre eux ayant un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3. Un tiers des patients sont des femmes. L'Afrique subsaharienne est massivement touchée avec environ les deux tiers de l'ensemble des cas mondiaux ; l'épicentre de l'épidémie se trouve en Afrique Australe, où la prévalence de l'infection dans la population générale y est souvent supérieure à 20% (Zimbabwe, Afrique du Sud, Bostwana...) (6)

Depuis 2001, la RDC avait adopté la stratégie de la prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME) avec le protocole national sur la prophylaxie aux ARV recommandant la Névirapine en dose unique au début du travail d'accouchement chez la parturiente et la Névirapine suspension, en dose unique chez l'enfant exposé. Selon les études plus récentes en rapport avec l'utilisation des Antirétroviraux chez les gestantes VIH positives, il y a plus d'avantages de commencer le Zidovudine ou le traitement Antirétroviraux plus tôt, ce qui permet de réduire sensiblement le risque de Transmission Mère Enfant (TME). Dans le même ordre d'idées, il est plus avantageux de commencer le traitement Antirétroviraux quand le niveau immunologique n'est pas encore déprimé. Ainsi il a été prouvé que le traitement Antirétroviraux

initié tôt procure d'énormes avantages, en occurrence : la survie de la mère ainsi que la réduction du risque de Transmission Mère Enfant (TME). D'où le

besoin d'ajuster le seuil immunologique d'éligibilité au traitement
Antirétroviraux ainsi que le moment propice pour initier la prophylaxie Transmission Mère Enfant. C'est dans ce contexte que l'Organisation Mondiale de la Santé a émis des recommandations en Novembre 2009 en vue d'améliorer la qualité des interventions Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME).

Ces recommandations donnent des orientations sur : « quand )) et « avec quoi )) commencer la prophylaxie et le traitement Antirétroviraux ; mais aussi concernant l'alimentation du nouveau né. Du point de vue de la prophylaxie aux Antirétroviraux, l'Organisation Mondiale de la Santé propose deux options (A et B). Ces deux options présentent une même efficacité, mais les différences sont évidentes en rapport avec les autres paramètres comme rapport coût et efficacité, faisabilité, toxicité etc. Chaque pays est encouragé d'adapter ses normes en utilisant les arguments factuelles basées sur les nouvelles recommandations, en faisant un choix éclairé parmi les deux options (A et B). L'option A que la République Démocratique du Congo a adoptée favorise l'implication des infirmiers et accoucheuses dans l'administration de la prophylaxie avec Zidovudine aux femmes enceintes non éligibles qui représentent 60% des femmes enceintes séropositives. (27)

L'épidémie de VIH en République Démocratique du Congo est relativement stable avec une tendance à la baisse dans certaines parties de la République telles que la ville de Kinshasa. Cette tendance est aussi observée chez les Professionnel(le)s du sexe. (30)

En province Orientale la prévalence dans les sites de sérosurveillance chez les femmes enceintes est de 4,24%.

Le district de l'Ituri de par sa population importante d'environ 10% de la population nationale et sa faible disponibilité et utilisation des services de Prévention de la Transmission Mère Enfant constitue un des coins du pays qui contribue de manière significative au nombre des besoins non couverts en

service de la prise en charge du VIH. En Ituri les activités de la Prévention de la Transmission Mère Enfant sont réalisées dans 35/509 structures, soit une couverture de 6,8%. Sur les 35624 gestantes vue à la Consultation Prénatale en 2011 en Ituri dans les sites ciblés, seulement 9430 ont été dépistées, soit 26,4% ; parmi les 273 femmes enceintes séropositives dépistées pour 2011, 133 soit 48,7 % ont reçu la prophylaxie aux Antirétroviraux. (28)

Par ailleurs, le district de l'Ituri reste parmi les coins les plus touchés du pays avec un taux élevé de l'infection au VIH/SIDA et Infection Sexuellement Transmissible. Signalons que la prévalence des syphilis est de 7,5%, ce qui place notre district à 2éme position sur les 32 sites de sérosurveillance repartis dans les différentes provinces de notre pays ; et la prévalence du VIH est de 4,6%, ce qui place notre district à ^6ème positions sur les 32 sites repartis dans les différentes provinces notre pays. Le plus grand nombre des femmes enceintes suivies soit pour la prophylaxie aux ARV, soit pour leurs propres santés se trouve à l'HGR Bunia. (29)

Actuellement l'HGR Bunia a une moyenne de fréquentation mensuelle des patients d'environ 250. (21)

C'est ainsi que dans cette étude, nous nous sommes proposé d'étudier le Pronostic Materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux pour la période allant du 10 Avril 2012 au 31 Décembre 2012, soit une période de 9 mois à l'Hôpital Général de Référence de Bunia. Nous tenterons ainsi de répondre aux questions suivantes :

Quelle est la tranche d'âge des gestantes sous Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveaux nés prédominant ?

La prise des Antirétroviraux par les gestantes jusqu'à terme, influencent-t- elles sur l'évolution normale du nouveau-né ?

Quelles sont les pronostics materno-foetal réservés à une gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?

Notre étude est prospective. Elle porte sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux à l'Hôpital Général de Référence de Bunia pour la période allant du 10 Avril au 31 Décembre 2012, pour toutes les gestantes sous Antirétroviraux du District de l'Ituri fréquentant cette structure sanitaire.

Le choix de l'Hôpital Général de Référence de Bunia s'explique par le fait que les dossiers des Personnes Vivant avec le VIH (PVV) sont bien tenus et la présence massive des femmes enceintes séropositive qui consultent et qui sont référées en provenance d'autres structures de la Zone de Santé ou hors Zone de Santé, pour bénéficier d'une prise en charge appropriée, car cette dernière est la seule structure de l'Ituri qui peut offrir les soins complets aux PVV, y compris la disponibilité d'accéder aux appareillages CD4 et le spectrophotomètre des contrôles.

Identifier la tranche d'âge des gestantes sous Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveau-nés prédominant ;

Déterminer si la prise des Antirétroviraux par la gestante modifie l'évolution normale du nouveau-né au cours de la grossesse à la naissance ;

Evaluer les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?

Depuis bientôt neuf ans, les guerres de rébellion et les conflits interethniques ont créé un environnement sanitaire catastrophique et une situation marquée de violences sexuelles perpétrées contre les femmes et les

filles de toutes les ethnies depuis le début des conflits en Ituri. Cette situation a augmenté les cas des IST et du VIH/SIDA ; dans la RD Congo en général et le District de l'Ituri en particulier ; nous estimons que :

La tranche d'âge de 16 à 21 ans des gestantes sous Antirétroviraux serait supérieure aux autres tranches ;

La prise des Antirétroviraux par les gestantes serait à la base d'une bonne évolution du foetus pendant sa période intra-utérine à la naissance ;

Les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement seraient bon.

Outre l'introduction, notre étude comporte quatre chapitres : Le premier chapitre traite des considérations théoriques, le deuxième sur les considérations méthodologiques, le troisième sur la présentation, analyse et interprétation des résultats, le quatrième est consacré aux discussions et commentaires des résultats et enfin une conclusion et quelques recommandations clôturent ce travail.

CHAPITRE I : CONSIDERATIONS THEORIQUES

C'est un être humain de la fin du ^2ème mois au terme de la grossesse. Le stade de foetus suit celui d'embryon, les systèmes et les organes sont déjà formés ; la période foetale est surtout marquée par la maturation et la croissance. (4)

C'est le temps pendant lequel le foetus des espèces vivipares reste enfermé dans l'utérus. (4)

C'est une thérapeutique de l'infection à VIH qui s'oriente d'une par à la mise au point d'agents antiviraux directs qui s'opposeraient à la multiplication virale ; d'autre part à la restauration des fonctions immunitaires, ou tout au moins leurs améliorations, afin de prévenir la survenue de pathologie opportuniste. (8)

Le développement de l'oeuf s'effectue de façon continue de la fécondation à la naissance. On en distingue deux périodes : la période embryonnaire et la période foetale :

> La période embryonnaire couvre soixante jours pendant la quelle l'embryon s'individualise au sein de l'oeuf et au cours de 2e mois, les principaux organes se mettent en place et le modelage extérieur s'effectue.

> La période foetale commence au début du troisième mois pendant la quelle l'embryon dévient foetus, il se déroule les phénomènes de croissance et de maturation. Cette croissance se fait par multiplication cellulaire jusqu'à la 30e semaine, puis par augmentation de la taille des cellules après cette date. (23)

Le diagnostic de la grossesse, même très précoce, est généralement facile. La survenue d'une grossesse présente, trois sortes de conséquences :

+ L'ovulation et la menstruation sont supprimées. Le cycle menstruel est remplacé par le cycle gravidique.

+ La présence de l'oeuf entraîne des modifications générales de l'organisme maternel.

+ Le développement de l'oeuf entraîne des modifications locales de l'utérus et des seins. (12)

Pendant cette période les signes sympathiques de la grossesse sont présents et la clinique consiste à explorer tous les appareils à la recherche de facteurs de risque. Il faut noter la taille et le poids de la femme enceinte. Il est classique de s'inquiéter lorsque la femme mesure moins de 150 cm et pèse moins de 50 Kg.

L'examen obstétrical à cette période consiste à pratiquer un toucher vaginal combiné au palper sus-pelvien pour apprécier l'état du col, sa longueur, sa consistance, sa position et une éventuelle béance, et l'augmentation du volume de l'utérus qui est devenu arrondi et ramolli.

A la fin du premier trimestre, l'augmentation du volume utérin, visible sous la paroi, atteint 8 à 10 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Le gain pondéral à peine un Kg à la fin de ce trimestre. (24)

A ce stade de la grossesse, le médecin et la sage-femme ont un rôle essentiel de surveillance et de prévention. Les signes sympathiques, lorsqu'ils existaient. Ont disparu, sauf parfois le ptyalisme, le pyrosis. Vers 22 semaines aménorrhée (4 mois 1/2) lors de la première grossesse, plus tôt pour les suivantes, la femme perçoit les mouvements actifs du foetus, d'abord simple frôlement, ils prennent peu à peu de la force et de la netteté. L'activité cardiaque foetale est contrôlée à chaque examen par les ultrasons. Avec le

stéthoscope traditionnel, les bruits du coeur foetal n'étaient audibles qu'à partir de 24 semaines aménorrhée.

La hauteur utérine mesurée au ruban métrique du bord supérieur de la symphyse au fond utérin, est d'environ 20 cm à 24 semaines (5 mois), 24 cm à 28 semaines (6 mois).

C'est en effet au cours du ^2ème trimestre que peuvent déjà survenir des menaces d'interruption de la grossesse, notamment par béance du col. L'intérêt des consultations prénatales au deuxième trimestre est la recherche des facteurs de risque, le dépistage des menaces d'accouchement prématuré, et la mise en oeuvre sans plus tarder de leur traitement préventif ou déjà curatif. C'est enfin l'époque où les femmes sont incitées à suivre les cours de préparation à l'accouchement. (12)

De plus, au cours des dernières consultations seront évalués les facteurs d'origine maternelle et foetale qui permettront de porter le pronostic de l'accouchement.

A l'inspection, la femme enceinte est bien particulier: la saillie en avant de l'abdomen s'accuse de plus en plus avec l'âge de la grossesse, saillie ovoïde à grosse extrémité supérieure, longitudinale ou un peu oblique, marquée d'une ligne brune médiane qui déplisse l'ombilic et assez souvent strie la peau de vergetures indélébiles. La femme debout prend une attitude cambrée avec lordose lombaire pour compenser la saillie de l'abdomen. Le masque de la grossesse apparait, les seins restent congestifs et les aréoles pigmentées; les varices se développer ou s'accentuer et le poids augmente en moyenne de 11,5 kg par rapport au poids d'avant la grossesse. (12)

Ils consistent à la recherche dans les urines de l'albumine et du sucre, à la réaction sérologique de la syphilis et à l'infection à VIH/SIDA, à la détermination du groupe sanguin et du facteur Rhésus, au dosage du taux de

l'hémoglobine, de l'hématocrite et une numération des globules rouges, et à la recherche d'une malaria par la goutte épaisse et d'une parasitose intestinale par un examen direct de selles. Dès cette première visite l'administration du vaccin antitétanique doit être envisagée. (24)

A cette époque se résument à l'examen d'urines à la recherche d'albumine, à la numération globule rouge, dosage de l'hémoglobine et de l'hématocrite, et la goutte épaisse. (24)

Une échographie de principe sera demandée entre l9 et 2l semaines d'aménorrhée dans le but essentiel de reconnaître des anomalies morphologiques qui pourraient conduire à interrompre la grossesse ou à prévoir des conditions particulières de surveillance de la grossesse et de l'accouchement. (12)

Au cours des ^8ème_ou^9ème mois seront effectuées une ^2ème détermination du groupe sanguin ainsi qu'une recherche des agglutinines irrégulières si la femme est Rhésus négatif.

La radiographie du contenu utérin peut avoir encore une indication en cas de grossesse multiple. La radiopelvimétrie ne doit être pratiquée que si on soupçonne l'existence d'une dystocie osseuse ou en cas de présentation du siège chez la primipare.

L'échographie a remplacé la radiographie du contenu utérin pour préciser la position du ou des foetus, mesurer le diamètre bipariétal de la tête, situer le placenta. (12)

La formation du placenta, le trophoblaste ou chorion se différencie en deux couches cellulaires : le cytotrophoblaste et le syncytiotrophoblaste multi nucléé. Le syncytiotrophoblaste pénètre l'endomètre, érode les vaisseaux maternels vers le 14e jour après l'ovulation. La circulation embryonnaire s'établit vers les 18-21ème jours de grossesse. A partir de la fin du 2e mois, les villosités disparaissent de la plus grande partie de la surface de l'oeuf pour ne persister qu'au pôle de l'oeuf situé en regard du myomètre. La structure définitive du placenta est constituée à la fin du 4e mois. Inséré au fond utérin, ses bords se continuent par des membranes, la face maternelle est formée par les cotylédons et les vaisseaux ombilicaux qui forment le cordon courent sur la face foetale recouverte par l'amnios.

A ce stade, on peut définir les caduques ou décidues. Ce sont les parties superficielles de l'endomètre, qui seront évacuées avec le placenta lors de la délivrance. On distingue :

- La caduque réfléchie ou ovulaire ou capsulaire, très distendue, en avant de la sphère choriale,

Le placenta est l'organe d'échanges entre la mère et le foetus. C'est un organe foetal, né en même temps que l'embryon. Mais de son étude on ne peut séparer celle de la muqueuse utérine sur laquelle il se greffe.

En effet, le placenta humain est du type hémochorial, celui qui réalise le contact le plus intime entre les éléments foetaux et les éléments maternels. Le chorion baigne directement dans le sang maternel sans interposition de tissu.

Malgré l'intrication des éléments maternels et foetaux. Les deux circulations ne communiquent pas directement. Chaque système reste clos. Les échanges se font par l'intermédiaire de l'épithélium de revêtement des villosités. (12)

Le schéma anatomique actuel de la vascularisation utéro placentaire est connu depuis le début du XXe siècle. Les artères utérines se divisent pour donner des artères arquées, qui vont secondairement donner les artères radiaires qui traversent le myomètre avant de se transformer en artères spiralées au niveau de l'endomètre. Des artères radiaires naissent également des artères basales qui vascularisent l'endomètre profond. Le sang maternel traverse le myomètre via les artères utéro placentaires, remodelées par les cellules trophoblastiques, et entre dans la chambre intervilleuse sous forme d'un jet produit par la pression artérielle maternelle.

Le sang maternel circule ensuite autour des villosités placentaires permettant les échanges entre la mère et le foetus. Le drainage vers la circulation maternelle systémique se fait via des plexus veineux myométriaux organisés en un système anastomotique. (10)

L'infection au VIH en elle même ne pose pas de risque majeur aux femmes qui accouchent, toutefois, des soins obstétriques inadéquats ou de mauvaise qualité, peuvent accroître le risque de transmission du VIH au nouveau-né.

La TME au cours de la période intrapartum est imputée à l'exposition du bébé à du sang infecté et à d'autres fluides maternels. Ainsi, il faut faire très attention afin d'éviter des pratiques qui faciliteraient cette exposition, telles que la rupture artificielle des membranes et l'épisiotomie s'il n'y a pas d'indications obstétricales. La disponibilité de solutions antiseptiques et de décontamination, de gants, de seringues et autres équipements stériles peut aider à minimiser le risque d'une transmission du VIH due à l'accouchement,

ainsi que les risques professionnels d'exposition au VIH auxquels font face les professionnels de la santé. (33)

La possibilité d'infection in utero est connue de longue date par la mise en évidence dès la naissance d'une virémie, voire même de signes cliniques, chez certains nouveau-nés. Cette contamination in utero est associée à un risque accru d'évolution rapide de la maladie chez l'enfant. Il semble aujourd'hui que cette transmission in utero ait lieu essentiellement dans les dernières semaines de la grossesse.

Les études postnatales chez les enfants qui se révèlent infectés sont également en faveur d'une transmission tardive. Dans le travail de Rouzioux et al, la contamination a eu lieu in utero chez un tiers de ces enfants. En analysant dans un modèle mathématique de Markov la cinétique d'apparition de la virémie, de l'antigénémie et des anticorps, les auteurs ont estimé que ces

contaminations in utero remontaient à moins de 2 mois, le plus souvent dans les derniers jours avant la naissance.

Il est important de noter que la part relative de la transmission in utero est augmentée lorsque la mère présente une charge virale élevée ou un déficit immunitaire avancé.

La recherche du VIH par PCR ou culture est négative à la naissance chez les deux tiers environ des enfants infectés. Il pourrait s'agir d'enfants infectés in utero, mais dont la charge virale est trop faible pour être détectée et qui s'élèverait secondairement du fait de la stimulation antigénique de la vie extra-utérine.

Il semble maintenant acquis qu'il s'agit véritablement d'enfants contaminés autour de l'accouchement. Cela est confirmé par l'étude de Rouzioux et al, où la date estimée de la contamination était le jour de la naissance chez les deux tiers des enfants.

Il est ainsi proposé une définition distinguant les infections « in utero », où la PCR est positive dans les 2 premiers jours, des infections « intra partum », où elle ne devient positive que secondairement. (10)

1.3.4. Interactions entre la grossesse et l'infection à VIH 1.3.4.1. Influence de la grossesse sur l'infection à VIH

> Chez les patientes asymptomatiques, la grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. Il n'y a aucune modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse.

> Chez les patientes symptomatiques, tous les auteurs s'accordent à reconnaître un rôle aggravant de la grossesse sur l'évolution au stade SIDA.

Il n'existe aucune embryotoxicité ni aucun retentissement foetal au cours du développement.

Le déroulement de la grossesse est strictement normal comme toute grossesse ainsi que l'accouchement.

Cependant, les mauvaises conditions socio-économiques, liées le plus souvent à la toxicomanie, entraînent les habituelles complications de la grossesse et, en particulier, les accouchements prématurés et le retard de croissance intra-utérin.

Il semble exister une légère augmentation des retards de croissance intra-utérins et des accouchements prématurés mais interfèrent également les conditions socio-économiques défavorables et, souvent, la toxicomanie. (9)

L'impact des traitements antirétroviraux devrait modifier les relations entre le VIH et la grossesse. D'une part, l'amélioration de l'état immunitaire des femmes pourrait réduire le taux de complications. Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du taux d'accouchements prématurés avec le traitement par Zidovudine (AZT). Il a même été suggéré qu'une partie de l'effet protecteur de le Zidovudine s'expliquerait par un effet propre de prévention de l'accouchement prématuré. D'autre part, à l'inverse, les effets secondaires des médicaments pourraient retentir de façon défavorable. Par exemple, les traitements comportant une antiprotéase pourraient entraîner une augmentation du taux de prématurité, ce qui fait l'objet de données contradictoires. Dans l'ensemble, l'utilisation appropriée des traitements antirétroviraux améliore le pronostic pour la mère et donc pour la grossesse. (10)

La RDC a opté pour une approche compréhensive de la Prévention de Transmission du VIH de la mère à l'enfant. Cette approche prend en compte les 4 piliers de la PTME : La PTME primaire, secondaire, tertiaire ainsi que le traitement, soins et soutien. Il s'agit d'une approche qui présente plusieurs avantages et contribue efficacement à l'atteinte des OMD 4,5 et 6. (27)

Le Ministère de la Santé de la RDC recommande d'utiliser en routine la supplémentation en fer et en folate à partir du 5ème mois pour toute femme enceinte vivant dans des régions à forte prévalence de carence en fer ; cela fait partie de la stratégie de prévention des anémies.

Lorsqu'une grossesse survient chez une femme séropositive qui est sous traitement ARV, il faut avant tout prendre en considération sa propre santé et, s'assurer qu'elle prend un traitement optimal. La plupart des femmes ne se rendront pas compte tôt qu'elles sont enceintes.

> La grossesse n'est pas reconnue durant le premier trimestre de la grossesse. (28)

1) Continuer le même schéma thérapeutique ARV

2) Envisager le changement de médicament si le schéma thérapeutique ARV est potentiellement tératogène (EFV)

3) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après.

4) Introduire la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

1) Continuer le même schéma thérapeutique ARV même si le schéma inclut l'EFV

2) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après.

3) Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

Tableau I : Résumé schéma des cas des femmes sous TAR en RDC qui tombent enceintes :

Age de découverte de la grossesse

Régime de première intention

Femme enceinte déjà sous EFV

Femme enceinte sous TAR avec une TBC active

Premier trimestre

AZT +3TC+NVP

AZT+3TC+NVP (Changer EFV par NVP)

AZT + 3TC +

ABC/NVP/LPV/r

Cas exceptionnel comme la majorité des femmes arrivent après le premier trimestre.

2em et 3em trimestres

AZT+3TC+NVP

AZT+3TC+ EFV (Continuer le régime avec EFV)

AZT+3TC+ EFV

V' Dans tous les cas, donner une prophylaxie à base de Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant 6 semaines ;

V' Donner l'Allaitement Maternel Exclusif jusqu'à 6 mois puis introduire progressivement une diversification alimentaire tout en maintenant l'allaitement maternel ;

Femme enceinte éligible avec CD4 entre 250 et 350 cellules/mm3

Femme enceinte éligible avec CD4=250 cellules/mm3/

Mère : AZT+3TC+NVP

Enfant : NVP susp (6 semaines)

Mère : AZT+3TC+EFV

Enfant : NVP susp (6 semaines)

Tableau II : Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles

Cible	Cas de TBC active	Cas d'anémie sévère (Hb<7g/dl)	Cas de l'Hépatite B
Mère : Trimestre 1	AZT + 3TC + ABC Cas exceptionnel La majorité des femmes arrive tard	TDF + 3TC + NVP	TDF + 3TC + NVP
Mère : Trimestre 2	AZT + 3TC + EFV	TDF + 3TC + EFV	TDF + 3TC + EFV
Enfant	NVP susp. pendant 6 semaines. Continuer l'allaitement maternel.

Mère : AZT (grossesse) ; AZT+3TC+NVP (travail et accouchement) ; AZT+3TC (7jrs post partum)

- Débuter alors le schéma prophylactique avec les ARV indiqués chez la femme enceinte

- Continuer la prophylaxie pendant le travail, en post partum et arrêter 7 jours après accouchement.

- Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

Enfant :

Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant toute la durée de l'allaitement, jusqu' à une semaine après arrêt de l'allaitement.

On connaît mal les effets des traitements sur le moment et les mécanismes de transmission. À l'évidence, les traitements exclusivement ciblés sur l'accouchement n'ont aucune efficacité sur la transmission in utero. À l'inverse, l'utilisation d'un traitement qui améliore l'état immunitaire maternel devrait diminuer le risque de transmission in utero, car celui-ci est augmenté en cas de déficit immunitaire. L'utilisation de Zidovudine selon le schéma classique ne semble pas modifier de façon nette les proportions de transmission in utero et intra partum. Les cas de transmission in utero « résiduelle » pourraient être dus à un début tardif du traitement maternel pendant la grossesse ; cette hypothèse doit encore être étudiée. (10)

Elle est acceptée uniquement chez les multipares dont l'accouchement antérieur s'est déroulé au minimum de puissance. Les conditions obstétricales doivent être particulièrement favorables. Lorsque la voie basse est acceptée, il faut, en plus de la mise en route du traitement antiviral, badigeonner largement tout le canal cervico-vaginal par des antiseptiques locaux tel que le chlorure de benzalkonium, la chlorexidine ou la betadine. Ces applications

sont répétées toutes les 2 heures et au moment de l'installation lors de la phase d'expulsion.

Dans toutes les autres circonstances, c'est à dire : conditions obstétricales défavorables et/ou facteurs de risque, la césarienne sera réalisée. Certaines équipes vont jusqu'à effectuer une césarienne chez toute primipare. La césarienne est effectuée 4 heures après la mise en route d'un traitement intraveineux par Zidovudine mais, au cours du geste, on essaiera d'éviter toute communication entre le sang maternel et le nouveau né. (11)