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Année académique : 2011-2012
UNIVERSITE DE BUNIA
UNIBU/BUNIA
B.P. 292
BUNIA
FACULTE DE MEDECINE
PRONOSTIC MATERNO-FOETAL CHEZ LES GESTANTES SOUS
ANTIRETROVIRAUX
CAS DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE BUNIA
Par
MBUYU KALUME Michel
Mémoire présenté et soutenu en vue de
l'obtention du diplôme de Docteur en Médecine
Directeur : Pr. Dr. KATENGA BOSUNGA
Encadreur : Ass. Dr Roger BUJU
A tous ceux, qui, d'une manière ou d'une
autre, ont contribué à l'aboutissement de ce
travail.
I
DEDICACES
A mon père Paul MBUYU et à ma
mère Marie KALENGA pour votre amour, la confiance que vous avez
placée en moi depuis mon très jeune âge, votre soutien de
tout ordre et pour vos encouragements.
A ma femme : Mme Marie ALUBU. Ce jour m'offre
l'opportunité de te remercier. Ta qualité de femme, compagne
fidèle de l'homme. Ta patience, ta simplicité, ton courage, ton
respect pour l'homme. Voilà des qualités qui m'ont beaucoup
émerveillé. Que ce travail puisse être pour vous la fin des
années difficiles, le début d'un bonheur tant souhaité.
Grand merci
A mes Frères, Soeurs, Cousins et Cousines,
Oncles, Tantes, beaux Frères, belles Soeurs et Amis pour votre soutien
moral, et pour vos encouragements tout au long de mes études
Universitaires.
A nos enfants pour votre soutien moral, et pour
vos encouragements tout au long de ces années.
II
REMERCIEMENTS
Après une longue période de parcours
dans les épines, mon coeur tend au repos, mais pas comme tel ; du fait
qu'il nous reste encore un pas pour atteindre nos objectifs. Nous remercions
grandement le Dieu Tout Puissant pour le souffle, le courage et surtout son
intelligence dans moi pour arriver à la fin de mes études
Universitaires.
Au Pr Dr KATENGA, Doyen de la Faculté de
Médecine à l'Université de Bunia pour avoir accepté
la direction de ce mémoire, pour le choix pertinent de ce sujet, pour sa
disponibilité et pour son encadrement exceptionnel.
Au Dr Roger BUJU, pour son encadrement, ses
conseils et pour l'aide qu'elle a apporté dans la réalisation de
ce mémoire,
Au Dr Joachim NGENDO, pour ses encouragements, son
assistance morale, materiel et financier,
Au Dr André MISOMBO, pour sont soutien tant
moral que financier,
A ma très chère épouse Marie
ALUBU, pour votre soutien personnel, pour vos encouragements et votre
contribution morale,
A Madame Georgette LOKOLI pour leur soutien moral
et financier dans la réalisation de ce mémoire de fin cycle en
Médecine,
A tous les étudiants de notre promotion
pour la bonne ambiance, les conseils et les encouragements
III
RESUME
Le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH), une
pathogène virale qui provoque une infection chronique chez leur
hôte, est à l'origine de sérieux problème de
santé publique. La tranche d'âge allant de 15 à 25 ans est
plus touchée.
L'épidémie de VIH en République
Démocratique du Congo est relativement stable avec une tendance à
la baisse dans certaines parties de la République telles que la ville de
Kinshasa et le district de l'Ituri occupe la 2ème place dans le Pays sur
les 32 sites de sérosurveillance.
On connaît mal les effets des traitements sur le moment et
les mécanismes de transmission. À l'évidence, les
traitements exclusivement ciblés sur l'accouchement n'ont aucune
efficacité sur la transmission in utero. À l'inverse,
l'utilisation d'un traitement qui améliore l'état immunitaire
maternel devrait diminuer le risque de transmission in utero, car celui-ci est
augmenté en cas de déficit immunitaire.
Peu de données sur le pronostic materno-foetal chez les
gestantes sous Antirétroviraux existe, d'où la réalisation
de la présente étude.
A la lumière de nos résultats, le pronostic
maternel est émaillé par : Un surpoids de 6,5%, une
obésité de 3,2%, une disproportion foeto-pelvienne de 22,2%, une
dystocie base de 3,2%, une tuberculose pulmonaire de 6,4%, une
hémorragie de délivrance de 12,9%. Par contre le pronostic foetal
est émaillé aussi par : Un état de mort apparent de 3%,
une réanimation de 24,2%, une hypotrophie de 18,2% et une bradycardie de
3%.
IV
SUMMARY
The Virus of the Human immunodeficiency (VIH), a pathogenic viral
that provokes a chronic infection at their host, is at the origin of
seriousness problem of public health. The active age group of 15 to 25 years is
touched more.
The epidemic of VIH in Democratic Republic of Congo is relatively
steady with a tendency to the decrease in some parts of Republic as the city of
Kinshasa and the district of the Ituri occupies the 2nd place in the Country on
the 32 sites of sérosurveillance.
One knows the effects of the treatments badly at the time and the
transmission mechanisms. To the evidence, the treatments targeted exclusively
on the childbirth have no efficiency on the transmission in utero. On the
contrary, the use of a treatment that improves the maternal immune state should
decrease the risk transmission in utero, because this one is increased in case
of immune deficit.
Few data on the prognosis materno-foetal at the gestantes under
Antirétroviraux exist, from where the realization of the present
survey.
To the light of our results, the maternal prognosis is enameled
by: An overweight of 6,5%, an obesity of 3,2%, a foeto-pelvic disproportion of
22,2%, a dystocie bases 3,2%, a pulmonary tuberculosis of 6,4%, a hemorrhage of
delivery of 12,9%. on the other hand the prognosis foetal is also enameled by:
A state of obvious death of 3%, a resuscitation of 24,2%, a hypotrophy of 18,2%
and a bradycardie of 3%.
V
LISTE DES ABREVIATIONS
3TC : Lamiduvine
ABC : Abacavir
ARV: Antirétroviraux
AZT : Zidovudine
CPN: Consultation Prénatale
CPS: Consultation Préscolaire
D4T : Stavudine
DDI : Didanosine
EFV : Efavirenz
FTC : Emtricitabine
HGR: Hôpital Général de
Référence
HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy
INNRT : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse
Transcriptase
INRT : Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse
Transcriptase
IST: Infection Sexuellement Transmissible
MAP: Programme multi-pays pour le VIH/SIDA en Afrique Banque
Mondiale
NVP : Névirapine
OMD : Objectifs du Millénaire pour le
Développement
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONUSIDA : Programme conjoint des Nations Unies sur le
VIH/sida
PCR : Polymérase Chain Réaction
PNMLS : Programme National Multsecoriel de Lutte contre le
VIH/SIDA
VI
PTME : Prévention de la Transmission de la Mère
à l'Enfant PVV : Personne Vivant avec le VIH/SIDA
RDC : République Démocratique du Congo
SAVE : Safer Practices Availability of Medication Voluntary
Counseling and Testing Empowerment through Education (Pratiques saines,
disponibilité des médicaments ; Conseils et Dépistage
Volontaire, renforcement des capacités par l'éducation)
SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise
TARV : Traitement Antirétroviral
TME : Transmission de la Mère-Enfant
UCOP+ : Union Congolaise des Organisations des PVVIH
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
VIH : Virus d'Immunodéficience Humain
VII
LISTE DES SCHEMAS
Schéma I. Cycle VIH/SIDA et
Antirétroviraux actuels 16
Schéma II. Femme enceinte déjà
sous traitement ARV 17
Schéma III. Femme enceinte positive
éligible au TAR ; CD4 = 350 18
Schéma IV. Femmes enceintes non
éligibles au TARV pour leur Santé 19
VIII
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Résumé schéma des cas des femmes
sous TAR 18
Tableau II : Régimes alternatifs pour femmes
éligibles 18
Tableau III : Répartition des gestantes selon l'âge
27
Tableau IV : Répartition des gestantes selon la
gestité 27
Tableau V : Répartition des gestantes selon la
parité 28
Tableau VI : Pourcentage des gestantes par âge ayant
été suivis CPN 28
Tableau VII : Pourcentage des gestantes avec signes de
morbidité 29
Tableau VIII : Etat nutritionnel des gestantes exprimé P/T
30
Tableau IX : Pourcentage des gestantes informées
états sérologiques 30
Tableau X : Pourcentage des gestantes ayant eu accès aux
ARV 31
Tableau XI : Pourcentage des gestantes soumissent aux
différents ARV 31
Tableau XII : Répartition des gestantes en fonction de
l'âge gestationnel 32 Tableau XIII : Fréquence des Bruits du Coeur
Foetal au cours du travail 32 Tableau XIV : Répartition des gestantes
selon l'indication de césarienne 33
Tableau XV : Répartition selon le type d'accouchement
33
Tableau XVI : Distribution des complications per et postpartum
34
Tableau XVII : Evaluation sur les modalités de sortie, des
gestantes 34
Tableau XVIII : Répartition des nouveau-nés selon
le sexe 35
Tableau XIX : Répartition des nouveau-nés selon le
score d'APGAR 35
Tableau XX : Répartition des nouveau-nés
réanimés 36
Tableau XXI : Répartition des nouveau-nés selon le
poids de naissance 36
Tableau XXII : Evaluation des modalités de sortie, des
nouveau-nés 37
1.3.3.1. Transmission in utero 13
IX
TABLE DES MATIERES
Dédicace I
Remerciements II
Résumé en anglais III
Résumé en français IV
Liste des abréviations V
Liste des schémas VII
Liste des tableaux VIII
Table des matières IX
0.0. INTRODUCTION 1
0.1. Problématique 1
0.2. Délimitation, justification et choix du sujet
5
0.3. Objectifs 5
0.4. Hypothèses 5
0.5. Subdivision du travail 6
CHAPITRE I : CONSIDERATIONS THEORIQUES 7
1.1. DEFINITION DES CONCEPTS 7
1.2. GENERALITE SUR LA GROSSESSE NORMALE 7
1.2.1. Embryogenèse et développement de l'oeuf
7
1.2.2. Etude clinique de la grossesse normale 8
1.2.1.1. Examen du premier trimestre 8
1.2.1.2. Examen du deuxième trimestre 8
1.2.1.3. Examen du troisième trimestre 9
1.2.3. Examen complémentaire au cours de la grossesse
9
1.2.1.4. Examen du premier trimestre 9
1.2.1.5. Examen du deuxième trimestre 10
1.2.1.6. Examen du troisième trimestre 10
1.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT 11
1.3.1. Rappel physiologique du placenta 11
1.3.2. Circulation utéro placentaire 11
1.3.3. Transmission materno-foetal 12
X
1.3.3.2. Transmission intra partum 14
1.3.4. Interactions entre la grossesse et l'infection à
VIH 14
1.3.4.1. Influence de la grossesse sur l'infection à
VIH 14
1.3.4.2. Influence du VIH sur le déroulement de la
grossesse 15
1.3.5. Traitement aux antirétroviraux 15
1.3.5.1. Antirétroviraux au cours de la grossesse
15
1.3.5.2. Cycle VIH/SIDA et Antirétroviraux actuels
16
1.3.5.3. Protocole National de la PTME 17
1.3.5.4. Influence du traitement sur le moment de transmission
19
1.3.5.5. Eviter toutes contaminations pendant la naissance
19
CHAPITRE II : CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES 21
2.1. LE CADRE DE L'ETUDE 21
2.1.1. Le cadre de l'étude 21
2.1.2. Les activités 23
2.2. TYPE D'ETUDE 23
2.2.1. Population et échantillon 23
2.2.1.1. La population 23
2.2.1.2. L'échantillon 24
2.2.2. Critères d'inclusion 24
2.2.3. Variables étudiés 24
2.2.3.1. Variables des gestantes sous Antirétroviraux
24
2.2.3.2. Variables du foetus 24
2.2.4. La collecte des données 25
2.2.5. Déroulement pratique de l'étude 25
2.2.6. La saisie et l'analyse 25
2.2.7. Les difficultés rencontrées 26
CHAPITRE III : RESULTATS ET INTERPRETATION STATISTIQUE 27
3.1. Description de l'échantillon chez les gestantes
27
3.2. Description de l'échantillon chez les
nouveau-nés 34
CHAPITRE IV : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES RESULTATS 38
XI
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 43
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 48
ANNEXES
1
00.INTRODUCTION
01. PROBLEMATIQUE
Depuis le début de l'épidémie, plus de 60
millions de sujets ont été infectés par le VIH/SIDA dans
le monde et plus de 30 millions en sont morts, dont 5 millions en 2002. En
France, environ 52000 cas ont été rapportés depuis le
début de l'épidémie, dont 38500 sont
décédés et 23000 sont vivants ; 1000 à 1500
nouveaux cas par an sont rapportés. (7)
Depuis dix ans, les progrès des traitements
antirétroviraux et la réduction du risque de transmission
materno-foetale du VIH ont permis aux personnes infectées par le VIH
d'aspirer à fonder une famille et d'exprimer le désir d'avoir un
enfant. Dans l'enquête VESPA, 33% des femmes et 20% des hommes
hétérosexuels disaient avoir un projet d'enfant. Cette aspiration
semble légitime mais pose des questions spécifiques, liées
au pronostic de l'infection par le VIH et d'éventuelles co-infections,
aux indications thérapeutiques et au choix des traitements, aux
modalités de la conception. (25)
Le SIDA est déjà responsable d'une augmentation
de la mortalité de plus de 19 % chez le nourrisson et de 36 % chez
l'enfant de moins de cinq ans. Associé aux facteurs tels que la baisse
de l'immunisation, le VIH/SIDA menace les progrès obtenus en
matière de santé et de survie du nourrisson et de l'enfant.
(17)
Chez la gestante séropositive, le risque de
contamination du nouveau-né est d'environs 30%, mais il est
réduit à moins de 2% sous traitement antirétroviral. Le
risque de transmission du VIH à l'enfant est proportionnel à la
charge virale plasmatique de la mère. La transmission survient le plus
souvent au 3ème trimestre (infection congénitale) ou autour de la
naissance (infection périnatale). (7)
2
Selon l'ONU SIDA et l'OMS ; 430.000 enfants étaient
infectés du VIH en 2008 dans le monde. Ce qui signifie que plus de 1000
enfants étaient infectés chaque jour. La majorité de ces
infections étaient dues à la Transmission de la Mère
à L'Enfant (TME). Cette dernière demeure la principale cause
d'infection à VIH chez l'enfant, soit 90%, au cours de la grossesse, au
cours du travail et/ ou de l'accouchement ou au cours de l'allaitement
maternel. (13)
En Afrique, plus de la moitié des cas de SIDA sont chez
les femmes en âge de procréer, avec un taux élevé
dans la tranche d'âge de 15 à 25 ans. La plupart des personnes
infectées ignorent leurs statuts sérologiques, faute
d'accès au dépistage. Certaines régions d'Afrique Australe
connaissent une augmentation exponentielle, la séroprévalence
chez les femmes enceintes dépassant 30% et atteignant même plus de
50% dans certaines villes. (10)
Le diagnostic de ces nouveaux cas est tardif avec près
de 50% d'entre eux ayant un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3. Un tiers des
patients sont des femmes. L'Afrique subsaharienne est massivement
touchée avec environ les deux tiers de l'ensemble des cas mondiaux ;
l'épicentre de l'épidémie se trouve en Afrique Australe,
où la prévalence de l'infection dans la population
générale y est souvent supérieure à 20% (Zimbabwe,
Afrique du Sud, Bostwana...) (6)
Depuis 2001, la RDC avait adopté la stratégie de
la prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME) avec
le protocole national sur la prophylaxie aux ARV recommandant la
Névirapine en dose unique au début du travail d'accouchement chez
la parturiente et la Névirapine suspension, en dose unique chez l'enfant
exposé. Selon les études plus récentes en rapport avec
l'utilisation des Antirétroviraux chez les gestantes VIH positives, il y
a plus d'avantages de commencer le Zidovudine ou le traitement
Antirétroviraux plus tôt, ce qui permet de réduire
sensiblement le risque de Transmission Mère Enfant (TME). Dans le
même ordre d'idées, il est plus avantageux de commencer le
traitement Antirétroviraux quand le niveau immunologique n'est pas
encore déprimé. Ainsi il a été prouvé que le
traitement Antirétroviraux
3
initié tôt procure d'énormes avantages, en
occurrence : la survie de la mère ainsi que la réduction du
risque de Transmission Mère Enfant (TME). D'où le
besoin d'ajuster le seuil immunologique
d'éligibilité au traitement
Antirétroviraux ainsi que
le moment propice pour initier la prophylaxie Transmission Mère Enfant.
C'est dans ce contexte que l'Organisation Mondiale de la Santé a
émis des recommandations en Novembre 2009 en vue d'améliorer la
qualité des interventions Prévention de la Transmission
Mère Enfant (PTME).
Ces recommandations donnent des orientations sur : «
quand )) et « avec quoi )) commencer la
prophylaxie et le traitement Antirétroviraux ; mais aussi concernant
l'alimentation du nouveau né. Du point de vue de la prophylaxie aux
Antirétroviraux, l'Organisation Mondiale de la Santé propose deux
options (A et B). Ces deux options présentent une même
efficacité, mais les différences sont évidentes en rapport
avec les autres paramètres comme rapport coût et
efficacité, faisabilité, toxicité etc. Chaque pays est
encouragé d'adapter ses normes en utilisant les arguments factuelles
basées sur les nouvelles recommandations, en faisant un choix
éclairé parmi les deux options (A et B). L'option A que la
République Démocratique du Congo a adoptée favorise
l'implication des infirmiers et accoucheuses dans l'administration de la
prophylaxie avec Zidovudine aux femmes enceintes non éligibles qui
représentent 60% des femmes enceintes séropositives. (27)
L'épidémie de VIH en République
Démocratique du Congo est relativement stable avec une tendance à
la baisse dans certaines parties de la République telles que la ville de
Kinshasa. Cette tendance est aussi observée chez les Professionnel(le)s
du sexe. (30)
En province Orientale la prévalence dans les sites de
sérosurveillance chez les femmes enceintes est de 4,24%.
Le district de l'Ituri de par sa population importante
d'environ 10% de la population nationale et sa faible disponibilité et
utilisation des services de Prévention de la Transmission Mère
Enfant constitue un des coins du pays qui contribue de manière
significative au nombre des besoins non couverts en
4
service de la prise en charge du VIH. En Ituri les
activités de la Prévention de la Transmission Mère Enfant
sont réalisées dans 35/509 structures, soit une couverture de
6,8%. Sur les 35624 gestantes vue à la Consultation Prénatale en
2011 en Ituri dans les sites ciblés, seulement 9430 ont
été dépistées, soit 26,4% ; parmi les 273 femmes
enceintes séropositives dépistées pour 2011, 133 soit 48,7
% ont reçu la prophylaxie aux Antirétroviraux. (28)
Par ailleurs, le district de l'Ituri reste parmi les coins les
plus touchés du pays avec un taux élevé de l'infection au
VIH/SIDA et Infection Sexuellement Transmissible. Signalons que la
prévalence des syphilis est de 7,5%, ce qui place notre district
à 2éme position sur les 32 sites de sérosurveillance
repartis dans les différentes provinces de notre pays ; et la
prévalence du VIH est de 4,6%, ce qui place notre district à
6ème positions sur les 32 sites repartis dans les
différentes provinces notre pays. Le plus grand nombre des femmes
enceintes suivies soit pour la prophylaxie aux ARV, soit pour leurs propres
santés se trouve à l'HGR Bunia. (29)
Actuellement l'HGR Bunia a une moyenne de fréquentation
mensuelle des patients d'environ 250. (21)
C'est ainsi que dans cette étude, nous nous sommes
proposé d'étudier le Pronostic Materno-foetal chez les gestantes
sous Antirétroviraux pour la période allant du 10 Avril 2012 au
31 Décembre 2012, soit une période de 9 mois à
l'Hôpital Général de Référence de Bunia. Nous
tenterons ainsi de répondre aux questions suivantes :
Quelle est la tranche d'âge des gestantes sous
Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveaux
nés prédominant ?
La prise des Antirétroviraux par les gestantes
jusqu'à terme, influencent-t- elles sur l'évolution normale du
nouveau-né ?
Quelles sont les pronostics materno-foetal réservés
à une gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?
5
02. DELIMITATION, JUSTIFICATION ET CHOIX DU SUJET
Notre étude est prospective. Elle porte sur le
pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux
à l'Hôpital Général de Référence de
Bunia pour la période allant du 10 Avril au 31 Décembre 2012,
pour toutes les gestantes sous Antirétroviraux du District de l'Ituri
fréquentant cette structure sanitaire.
Le choix de l'Hôpital Général de
Référence de Bunia s'explique par le fait que les dossiers des
Personnes Vivant avec le VIH (PVV) sont bien tenus et la présence
massive des femmes enceintes séropositive qui consultent et qui sont
référées en provenance d'autres structures de la Zone de
Santé ou hors Zone de Santé, pour bénéficier d'une
prise en charge appropriée, car cette dernière est la seule
structure de l'Ituri qui peut offrir les soins complets aux PVV, y compris la
disponibilité d'accéder aux appareillages CD4 et le
spectrophotomètre des contrôles.
0.3. OBJECTIFS
En menant cette étude, nous poursuivons les objectifs
ci-après :
Identifier la tranche d'âge des gestantes sous
Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveau-nés
prédominant ;
Déterminer si la prise des Antirétroviraux par
la gestante modifie l'évolution normale du nouveau-né au cours de
la grossesse à la naissance ;
Evaluer les pronostics materno-foetal des gestantes sous
Antirétroviraux pendant l'accouchement ?
0.4. HYPOTHESES
Depuis bientôt neuf ans, les guerres de rébellion
et les conflits interethniques ont créé un environnement
sanitaire catastrophique et une situation marquée de violences sexuelles
perpétrées contre les femmes et les
6
filles de toutes les ethnies depuis le début des conflits
en Ituri. Cette situation a augmenté les cas des IST et du VIH/SIDA ;
dans la RD Congo en général et le District de l'Ituri en
particulier ; nous estimons que :
La tranche d'âge de 16 à 21 ans des gestantes sous
Antirétroviraux serait supérieure aux autres tranches ;
La prise des Antirétroviraux par les gestantes serait
à la base d'une bonne évolution du foetus pendant sa
période intra-utérine à la naissance ;
Les pronostics materno-foetal des gestantes sous
Antirétroviraux pendant l'accouchement seraient bon.
0.5 SUBDIVISION DU TRAVAIL
Outre l'introduction, notre étude comporte quatre
chapitres : Le premier chapitre traite des considérations
théoriques, le deuxième sur les considérations
méthodologiques, le troisième sur la présentation, analyse
et interprétation des résultats, le quatrième est
consacré aux discussions et commentaires des résultats et enfin
une conclusion et quelques recommandations clôturent ce travail.
7
CHAPITRE I : CONSIDERATIONS THEORIQUES
1.1. DEFINITION DES CONCEPTS
1.1.1. Foetus
C'est un être humain de la fin du 2ème
mois au terme de la grossesse. Le stade de foetus suit celui d'embryon, les
systèmes et les organes sont déjà formés ; la
période foetale est surtout marquée par la maturation et la
croissance. (4)
1.1.2. Gestation
C'est le temps pendant lequel le foetus des espèces
vivipares reste enfermé dans l'utérus. (4)
1.1.3. Antirétroviraux
C'est une thérapeutique de l'infection à VIH qui
s'oriente d'une par à la mise au point d'agents antiviraux directs qui
s'opposeraient à la multiplication virale ; d'autre part à la
restauration des fonctions immunitaires, ou tout au moins leurs
améliorations, afin de prévenir la survenue de pathologie
opportuniste. (8)
1.2. GENERALITE SUR LA GROSSESSE NORMALE
1.2.1. Embryogenèse et développement de l'oeuf
Le développement de l'oeuf s'effectue de façon
continue de la fécondation à la naissance. On en distingue deux
périodes : la période embryonnaire et la période foetale
:
> La période embryonnaire couvre soixante
jours pendant la quelle l'embryon s'individualise au sein de l'oeuf et au cours
de 2e mois, les principaux organes se mettent en place et le modelage
extérieur s'effectue.
> La période foetale commence au
début du troisième mois pendant la quelle l'embryon
dévient foetus, il se déroule les phénomènes de
croissance et de maturation. Cette croissance se fait par multiplication
cellulaire jusqu'à la 30e semaine, puis par augmentation de la taille
des cellules après cette date. (23)
8
1.2.2. Etude clinique de la grossesse normale
1.2.2.1. Examen du premier trimestre
Le diagnostic de la grossesse, même très
précoce, est généralement facile. La survenue d'une
grossesse présente, trois sortes de conséquences :
+ L'ovulation et la menstruation sont supprimées. Le cycle
menstruel est remplacé par le cycle gravidique.
+ La présence de l'oeuf entraîne des modifications
générales de l'organisme maternel.
+ Le développement de l'oeuf entraîne des
modifications locales de l'utérus et des seins. (12)
Pendant cette période les signes sympathiques de la
grossesse sont présents et la clinique consiste à explorer tous
les appareils à la recherche de facteurs de risque. Il faut noter la
taille et le poids de la femme enceinte. Il est classique de s'inquiéter
lorsque la femme mesure moins de 150 cm et pèse moins de 50 Kg.
L'examen obstétrical à cette période
consiste à pratiquer un toucher vaginal combiné au palper
sus-pelvien pour apprécier l'état du col, sa longueur, sa
consistance, sa position et une éventuelle béance, et
l'augmentation du volume de l'utérus qui est devenu arrondi et
ramolli.
A la fin du premier trimestre, l'augmentation du volume
utérin, visible sous la paroi, atteint 8 à 10 cm au-dessus de la
symphyse pubienne. Le gain pondéral à peine un Kg à la fin
de ce trimestre. (24)
1.2.2.2. Examen du deuxième trimestre
A ce stade de la grossesse, le médecin et la sage-femme
ont un rôle essentiel de surveillance et de prévention. Les signes
sympathiques, lorsqu'ils existaient. Ont disparu, sauf parfois le
ptyalisme, le pyrosis. Vers 22 semaines aménorrhée (4 mois
1/2) lors de la première grossesse, plus tôt pour les suivantes,
la femme perçoit les mouvements actifs du foetus, d'abord simple
frôlement, ils prennent peu à peu de la force et de la
netteté. L'activité cardiaque foetale est contrôlée
à chaque examen par les ultrasons. Avec le
9
stéthoscope traditionnel, les bruits du coeur foetal
n'étaient audibles qu'à partir de 24 semaines
aménorrhée.
La hauteur utérine mesurée au ruban
métrique du bord supérieur de la symphyse au fond utérin,
est d'environ 20 cm à 24 semaines (5 mois), 24 cm à 28 semaines
(6 mois).
C'est en effet au cours du 2ème trimestre
que peuvent déjà survenir des menaces d'interruption de la
grossesse, notamment par béance du col. L'intérêt des
consultations prénatales au deuxième trimestre est la recherche
des facteurs de risque, le dépistage des menaces d'accouchement
prématuré, et la mise en oeuvre sans plus tarder de leur
traitement préventif ou déjà curatif. C'est enfin
l'époque où les femmes sont incitées à suivre les
cours de préparation à l'accouchement. (12)
1.2.2.3. Examen du troisième trimestre
De plus, au cours des dernières consultations seront
évalués les facteurs d'origine maternelle et foetale qui
permettront de porter le pronostic de l'accouchement.
A l'inspection, la femme enceinte est bien particulier: la
saillie en avant de l'abdomen s'accuse de plus en plus avec l'âge de la
grossesse, saillie ovoïde à grosse extrémité
supérieure, longitudinale ou un peu oblique, marquée d'une ligne
brune médiane qui déplisse l'ombilic et assez souvent strie la
peau de vergetures indélébiles. La femme debout prend une
attitude cambrée avec lordose lombaire pour compenser la saillie de
l'abdomen. Le masque de la grossesse apparait, les seins restent congestifs et
les aréoles pigmentées; les varices se développer ou
s'accentuer et le poids augmente en moyenne de 11,5 kg par rapport au poids
d'avant la grossesse. (12)
1.2.3. Examen complémentaire au cours de la grossesse
1.2.3.1. Examen du premier trimestre
Ils consistent à la recherche dans les urines de
l'albumine et du sucre, à la réaction sérologique de la
syphilis et à l'infection à VIH/SIDA, à la
détermination du groupe sanguin et du facteur Rhésus, au dosage
du taux de
10
l'hémoglobine, de l'hématocrite et une
numération des globules rouges, et à la recherche d'une malaria
par la goutte épaisse et d'une parasitose intestinale par un examen
direct de selles. Dès cette première visite l'administration du
vaccin antitétanique doit être envisagée. (24)
1.2.3.2. Examen du deuxième trimestre
A cette époque se résument à l'examen
d'urines à la recherche d'albumine, à la numération
globule rouge, dosage de l'hémoglobine et de l'hématocrite, et la
goutte épaisse. (24)
Une échographie de principe sera demandée entre
l9 et 2l semaines d'aménorrhée dans le but essentiel de
reconnaître des anomalies morphologiques qui pourraient conduire à
interrompre la grossesse ou à prévoir des conditions
particulières de surveillance de la grossesse et de l'accouchement.
(12)
1.2.3.3. Examen du troisième trimestre
Au cours des 8ème ou
9ème mois seront effectuées une 2ème
détermination du groupe sanguin ainsi qu'une recherche des agglutinines
irrégulières si la femme est Rhésus négatif.
La radiographie du contenu utérin peut avoir encore une
indication en cas de grossesse multiple. La radiopelvimétrie ne doit
être pratiquée que si on soupçonne l'existence d'une
dystocie osseuse ou en cas de présentation du siège chez la
primipare.
L'échographie a remplacé la radiographie du
contenu utérin pour préciser la position du ou des foetus,
mesurer le diamètre bipariétal de la tête, situer le
placenta. (12)
11
1.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT
1.3.1. Rappel physiologique du placenta
La formation du placenta, le trophoblaste ou chorion se
différencie en deux couches cellulaires : le cytotrophoblaste et le
syncytiotrophoblaste multi nucléé. Le syncytiotrophoblaste
pénètre l'endomètre, érode les vaisseaux maternels
vers le 14e jour après l'ovulation. La circulation embryonnaire
s'établit vers les 18-21ème jours de grossesse. A partir de la
fin du 2e mois, les villosités disparaissent de la plus grande partie de
la surface de l'oeuf pour ne persister qu'au pôle de l'oeuf situé
en regard du myomètre. La structure définitive du placenta est
constituée à la fin du 4e mois. Inséré au fond
utérin, ses bords se continuent par des membranes, la face maternelle
est formée par les cotylédons et les vaisseaux ombilicaux qui
forment le cordon courent sur la face foetale recouverte par l'amnios.
A ce stade, on peut définir les caduques ou
décidues. Ce sont les parties superficielles de l'endomètre, qui
seront évacuées avec le placenta lors de la délivrance. On
distingue :
- La caduque basilaire ou placentaire, en
arrière de la sphère choriale,
- La caduque réfléchie ou ovulaire ou
capsulaire, très distendue, en avant de la sphère
choriale,
- La caduque pariétale, sur les parois de la
cavité utérine. (23)
1.3.2. Circulation utéro placentaire
Le placenta est l'organe d'échanges entre la
mère et le foetus. C'est un organe foetal, né en même temps
que l'embryon. Mais de son étude on ne peut séparer celle de la
muqueuse utérine sur laquelle il se greffe.
En effet, le placenta humain est du type hémochorial,
celui qui réalise le contact le plus intime entre les
éléments foetaux et les éléments maternels. Le
chorion baigne directement dans le sang maternel sans interposition de
tissu.
12
Malgré l'intrication des éléments
maternels et foetaux. Les deux circulations ne communiquent pas directement.
Chaque système reste clos. Les échanges se font par
l'intermédiaire de l'épithélium de revêtement des
villosités. (12)
Le schéma anatomique actuel de la vascularisation
utéro placentaire est connu depuis le début du XXe siècle.
Les artères utérines se divisent pour donner des artères
arquées, qui vont secondairement donner les artères radiaires qui
traversent le myomètre avant de se transformer en artères
spiralées au niveau de l'endomètre. Des artères radiaires
naissent également des artères basales qui vascularisent
l'endomètre profond. Le sang maternel traverse le myomètre via
les artères utéro placentaires, remodelées par les
cellules trophoblastiques, et entre dans la chambre intervilleuse sous forme
d'un jet produit par la pression artérielle maternelle.
Le sang maternel circule ensuite autour des villosités
placentaires permettant les échanges entre la mère et le foetus.
Le drainage vers la circulation maternelle systémique se fait via des
plexus veineux myométriaux organisés en un système
anastomotique. (10)
1.3.3. Transmission materno-foetal
L'infection au VIH en elle même ne pose pas de risque
majeur aux femmes qui accouchent, toutefois, des soins obstétriques
inadéquats ou de mauvaise qualité, peuvent accroître le
risque de transmission du VIH au nouveau-né.
La TME au cours de la période intrapartum est
imputée à l'exposition du bébé à du sang
infecté et à d'autres fluides maternels. Ainsi, il faut faire
très attention afin d'éviter des pratiques qui faciliteraient
cette exposition, telles que la rupture artificielle des membranes et
l'épisiotomie s'il n'y a pas d'indications obstétricales. La
disponibilité de solutions antiseptiques et de décontamination,
de gants, de seringues et autres équipements stériles peut aider
à minimiser le risque d'une transmission du VIH due à
l'accouchement,
13
ainsi que les risques professionnels d'exposition au VIH
auxquels font face les professionnels de la santé. (33)
1.3.3.1. Transmission in utero :
La possibilité d'infection in utero est connue de
longue date par la mise en évidence dès la naissance d'une
virémie, voire même de signes cliniques, chez certains
nouveau-nés. Cette contamination in utero est associée à
un risque accru d'évolution rapide de la maladie chez l'enfant. Il
semble aujourd'hui que cette transmission in utero ait lieu essentiellement
dans les dernières semaines de la grossesse.
a) Transmission in utero précoce
La transmission dès le premier ou deuxième
trimestre a été évoquée dans les anciennes
études sur des foetus issus d'interruptions de grossesse. Des anomalies
du thymus foetal ont été décrites, semblables à
celles des enfants atteints de sida.
Une dysmorphie craniofaciale avait été
décrite en 1986 chez des enfants atteints de sida, mais des
études ultérieures ont affirmé l'absence de relation
causale avec le VIH.
Quant aux autres malformations, elles ne sont pas plus
nombreuses chez les enfants infectés par le VIH que dans la population
générale. L'absence d'embryopathie liée au VIH indique que
les enfants infectés n'ont pas été contaminés au
premier trimestre. À défaut de contribuer à la
transmission mère-enfant, l'infection précoce pourrait se
traduire par des fausses couches précoces.
b) Transmission in utero tardive
Les études postnatales chez les enfants qui se
révèlent infectés sont également en faveur d'une
transmission tardive. Dans le travail de Rouzioux et al, la
contamination a eu lieu in utero chez un tiers de ces enfants. En analysant
dans un modèle mathématique de Markov la cinétique
d'apparition de la virémie, de l'antigénémie et des
anticorps, les auteurs ont estimé que ces
14
contaminations in utero remontaient à moins de 2 mois,
le plus souvent dans les derniers jours avant la naissance.
Il est important de noter que la part relative de la
transmission in utero est augmentée lorsque la mère
présente une charge virale élevée ou un déficit
immunitaire avancé.
1.3.3.2. Transmission « intra partum »
La recherche du VIH par PCR ou culture est négative
à la naissance chez les deux tiers environ des enfants infectés.
Il pourrait s'agir d'enfants infectés in utero, mais dont la charge
virale est trop faible pour être détectée et qui
s'élèverait secondairement du fait de la stimulation
antigénique de la vie extra-utérine.
Il semble maintenant acquis qu'il s'agit véritablement
d'enfants contaminés autour de l'accouchement. Cela est confirmé
par l'étude de Rouzioux et al, où la date estimée
de la contamination était le jour de la naissance chez les deux tiers
des enfants.
Il est ainsi proposé une définition distinguant
les infections « in utero », où la PCR est positive
dans les 2 premiers jours, des infections « intra partum »,
où elle ne devient positive que secondairement. (10)
1.3.4. Interactions entre la grossesse et l'infection à
VIH 1.3.4.1. Influence de la grossesse sur l'infection à VIH
> Chez les patientes asymptomatiques, la grossesse
n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. Il n'y a aucune
modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse.
> Chez les patientes symptomatiques,
tous les auteurs s'accordent à reconnaître un
rôle aggravant de la grossesse sur l'évolution au stade SIDA.
15
1.3.4.2. Influence du VIH sur le déroulement de la
grossesse
> Chez les patientes asymptomatiques
Il n'existe aucune embryotoxicité ni aucun
retentissement foetal au cours du développement.
Le déroulement de la grossesse est strictement normal
comme toute grossesse ainsi que l'accouchement.
Cependant, les mauvaises conditions socio-économiques,
liées le plus souvent à la toxicomanie, entraînent les
habituelles complications de la grossesse et, en particulier, les accouchements
prématurés et le retard de croissance intra-utérin.
> Chez les patientes symptomatiques
Il semble exister une légère augmentation des
retards de croissance intra-utérins et des accouchements
prématurés mais interfèrent également les
conditions socio-économiques défavorables et, souvent, la
toxicomanie. (9)
1.3.5. Traitement aux antirétroviraux
1.3.5.1. Antirétroviraux au cours de la
grossesse
L'impact des traitements antirétroviraux devrait
modifier les relations entre le VIH et la grossesse. D'une part,
l'amélioration de l'état immunitaire des femmes pourrait
réduire le taux de complications. Plusieurs études ont mis en
évidence une diminution du taux d'accouchements prématurés
avec le traitement par Zidovudine (AZT). Il a même été
suggéré qu'une partie de l'effet protecteur de le Zidovudine
s'expliquerait par un effet propre de prévention de l'accouchement
prématuré. D'autre part, à l'inverse, les effets
secondaires des médicaments pourraient retentir de façon
défavorable. Par exemple, les traitements comportant une
antiprotéase pourraient entraîner une augmentation du taux de
prématurité, ce qui fait l'objet de données
contradictoires. Dans l'ensemble, l'utilisation appropriée des
traitements antirétroviraux améliore le pronostic pour la
mère et donc pour la grossesse. (10)
16
1.3.5.2. Cycle VIH/SIDA et Antirétroviraux
actuels (10) Schéma : I
Inhibiteurs de CCR-5
Inhibiteurs de Réverse
Transcriptase
Inhibiteurs de maturation
Inhibiteurs de Protéase
Inhibiteurs d' Integrase
Inhibiteurs de Fusion
Antirétroviraux disponibles en
2010
Inhibiteurs nucléotidiques de RT
ü Zidovudine - AZT (Retrovir)
ü Lamivudine - 3TC (Epivir)
ü AZT/3TC (Combivir)
ü Didanosine - DDI (Videx)
ü Abacavir - ABC (Ziagen)
ü Stavudine - D4T (Zerit)
ü ABC/3TC (Kivexa)
ü AZT/3TC/ABC (Trizivir)
ü Tenofovir (Viread)
ü Emtricitabine - FTC (Emtriva)
ü Tenofovir/FTC (Truvada)
Inhibiteurs non-nuc de RT (NNRTI)
Antiprotéases
ü Lopinavir/ritonavir (Kaletra)
ü Nelfinavir (Viracept)
ü Indinavir (Crixivan)
ü Ritonavir (Norvir)
ü Saquinavir (Invirase)
ü Atazanavir (Reyataz)
ü Darunavir (Prezista)
ü Fosamprenavir (Telzir) Tipranavir
ü (Aptivus)
Inhibiteurs d'entrée
ü Nevirapine (Viramune)
ü Efavirenz (Sustiva)
ü Etravirine (Intelence)
ü Association Sustiva/Truvada (Atripla)
ü Enfuvirtide (Fuzeon) - Inhibiteur de
Fusion
ü Maraviroc (Celsentri)-
Inhibiteur de CCR5
Anti-intégrase
ü Raltegravir (Isentress)
17
1.3.5.3. Protocole National de la PTME
La RDC a opté pour une approche compréhensive de
la Prévention de Transmission du VIH de la mère à
l'enfant. Cette approche prend en compte les 4 piliers de la PTME : La PTME
primaire, secondaire, tertiaire ainsi que le traitement, soins et soutien. Il
s'agit d'une approche qui présente plusieurs avantages et contribue
efficacement à l'atteinte des OMD 4,5 et 6. (27)
Le Ministère de la Santé de la RDC recommande
d'utiliser en routine la supplémentation en fer et en folate à
partir du 5ème mois pour toute femme enceinte vivant dans des
régions à forte prévalence de carence en fer ; cela fait
partie de la stratégie de prévention des anémies.
Lorsqu'une grossesse survient chez une femme
séropositive qui est sous traitement ARV, il faut avant tout prendre en
considération sa propre santé et, s'assurer qu'elle prend un
traitement optimal. La plupart des femmes ne se rendront pas compte tôt
qu'elles sont enceintes.
Deux situations différentes peuvent ainsi se produire :
> La grossesse est reconnue durant le premier trimestre de
la grossesse
> La grossesse n'est pas reconnue durant le premier trimestre
de la grossesse. (28)
Schéma : II
Femme enceinte déjà sous traitement ARV
Grossesse reconnue au premier trimestre
1) Continuer le même schéma thérapeutique
ARV
2) Envisager le changement de médicament si le
schéma thérapeutique ARV est potentiellement
tératogène (EFV)
3) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et
après.
4) Introduire la Prophylaxie par le cotrimoxazole si
indiquée et pas encore prescrite
|
Grossesse non reconnue au premier trimestre
1) Continuer le même schéma thérapeutique
ARV même si le schéma inclut l'EFV
2) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et
après.
3) Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si
indiquée et pas encore prescrite
|
18
Tableau I : Résumé schéma des cas
des femmes sous TAR en RDC qui tombent enceintes :
|
Age de découverte de la grossesse
|
Régime de première intention
|
Femme enceinte déjà sous EFV
|
Femme enceinte sous TAR avec une TBC active
|
|
Premier trimestre
|
AZT +3TC+NVP
|
AZT+3TC+NVP (Changer EFV par NVP)
|
AZT + 3TC +
ABC/NVP/LPV/r
Cas exceptionnel comme la majorité des femmes
arrivent après le premier trimestre.
|
|
2em et 3em trimestres
|
AZT+3TC+NVP
|
AZT+3TC+ EFV (Continuer le régime avec
EFV)
|
AZT+3TC+ EFV
|
Pour les nouveau-nés
V' Dans tous les cas, donner une prophylaxie à
base de Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant 6 semaines ;
V' Donner l'Allaitement Maternel Exclusif
jusqu'à 6 mois puis introduire progressivement une diversification
alimentaire tout en maintenant l'allaitement maternel ;
V' Faire le sevrage progressif et définitif
à partir de 12 mois.
Schéma : III
Femme enceinte positive éligible au TAR ; CD4 =
350
|
Femme enceinte éligible avec CD4 entre 250 et 350
cellules/mm3
|
|
Femme enceinte éligible avec CD4=250
cellules/mm3/
|
|
Mère : AZT+3TC+NVP
Enfant : NVP susp (6 semaines)
|
Mère : AZT+3TC+EFV
Enfant : NVP susp (6 semaines)
|
Tableau II : Régimes alternatifs en situations
particulières pour femmes éligibles
|
Cible
|
Cas de TBC active
|
Cas d'anémie sévère
(Hb<7g/dl)
|
Cas de l'Hépatite B
|
|
Mère :
Trimestre 1
|
AZT + 3TC + ABC Cas exceptionnel La majorité des
femmes arrive tard
|
TDF + 3TC + NVP
|
TDF + 3TC + NVP
|
|
Mère :
Trimestre 2
|
AZT + 3TC + EFV
|
TDF + 3TC + EFV
|
TDF + 3TC + EFV
|
|
Enfant
|
NVP susp. pendant 6 semaines. Continuer l'allaitement
maternel.
|
|
19
Schéma : IV
Femmes enceintes non éligibles au TARV pour leur propre
santé
|
Mère : AZT (grossesse) ; AZT+3TC+NVP (travail et
accouchement) ; AZT+3TC (7jrs post partum)
- Débuter alors le schéma prophylactique avec
les ARV indiqués chez la femme enceinte
- Continuer la prophylaxie pendant le travail, en post partum et
arrêter 7 jours après accouchement.
- Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si
indiquée et pas encore prescrite
Enfant :
Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant toute la durée
de l'allaitement, jusqu' à une semaine après arrêt de
l'allaitement.
|
1.3.5.4. Influence du traitement sur le moment de
transmission
On connaît mal les effets des traitements sur le moment
et les mécanismes de transmission. À l'évidence, les
traitements exclusivement ciblés sur l'accouchement n'ont aucune
efficacité sur la transmission in utero. À l'inverse,
l'utilisation d'un traitement qui améliore l'état immunitaire
maternel devrait diminuer le risque de transmission in utero, car celui-ci est
augmenté en cas de déficit immunitaire. L'utilisation de
Zidovudine selon le schéma classique ne semble pas modifier de
façon nette les proportions de transmission in utero et intra partum.
Les cas de transmission in utero « résiduelle » pourraient
être dus à un début tardif du traitement maternel pendant
la grossesse ; cette hypothèse doit encore être
étudiée. (10)
1.3.5.5. Eviter toutes contaminations pendant la
naissance
Elle est acceptée uniquement chez les multipares dont
l'accouchement antérieur s'est déroulé au minimum de
puissance. Les conditions obstétricales doivent être
particulièrement favorables. Lorsque la voie basse est acceptée,
il faut, en plus de la mise en route du traitement antiviral, badigeonner
largement tout le canal cervico-vaginal par des antiseptiques locaux tel que le
chlorure de benzalkonium, la chlorexidine ou la betadine. Ces applications
20
sont répétées toutes les 2 heures et au
moment de l'installation lors de la phase d'expulsion.
Dans toutes les autres circonstances, c'est à dire :
conditions obstétricales défavorables et/ou facteurs de risque,
la césarienne sera réalisée. Certaines équipes vont
jusqu'à effectuer une césarienne chez toute primipare. La
césarienne est effectuée 4 heures après la mise en route
d'un traitement intraveineux par Zidovudine mais, au cours du geste, on
essaiera d'éviter toute communication entre le sang maternel et le
nouveau né. (11)
21
CHAPITRE II : CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES
2.1. LE CADRE DE L'ETUDE :
2.1.1. Le cadre de l'étude :
Notre étude a eu pour cadre la maternité de
l'Hôpital Général de Référence de Bunia de la
Zone de Santé de Bunia du district Sanitaire de Bunia, District de
l'Ituri en République Démocratique du Congo.
L'HGR de Bunia est une propriété de l'Etat
née de l'idée de son Excellence Monseigneur Alphonse MATTHYSEN
(1890 - 1963), Evêque du Vicariat Apostolique du Lac Albert, en vue de
réduire la distance qui séparait le petit dispensaire construit
sur le plateau du lycée CHEMCHEM YA HERI et la mission Mudzi-Maria qui
fournissait le personnel religieux pour l'Hôpital (Infirmiers et
accouchement). D'où le Nord-ouest du marché central de Bunia, au
quartier Mudzi-pela, sous quartier Bigo III, dans la Zone de Santé
Urbano-rurale de Bunia, fut choisi.
Débutée en 1953, sa construction s'acheva vers
1956, l'année de sa mise en service sous l'appellation « HOPITAL
BLANC » du fait qu'on hospitalisait seulement les blancs.
Après l'indépendance ; il fut dirigé par
Dr MARCHA, secondé par Mr TURINE, son administrateur. Mais suite
à l'accession de notre pays à sa souveraineté, le
départ massif du personnel expatrié permit à l'Assistant
Médical MBIKI de diriger cet établissement sanitaire en s'y
occupant de l'administration et de la technique. (21)
Cet établissement sanitaire comprend 4 services :
- La Médecine Interne
- La Chirurgie
- La Pédiatrie
- La Gynécologie-Obstétrique
- Et d'autres services connexes (Kinésithérapie,
pharmacie, radiologie,
buanderie, laboratoire d'urgence et les services attachés
à la Santé
Communautaire).
22
L'Hôpital Général de
Référence de Bunia compte au total 12 Médecins et 2
spécialistes d'appoint, 147 infirmiers, 7 administratifs, 26
hygiénistes et 3 sentinelles. Il a une capacité d'au moins 250
lits et une moyenne d'hospitaliser 180 patients par mois.
En dehors du staff de l'hôpital, il 19 Médecins
Stagiaires finalistes de la première promotion de l'Université de
Bunia pour l'année 2011-2012.
Le bâtiment de la maternité abritant ce service
est situé en face du
pavillon militaire, à sa gauche par le service de
Pédiatrie et à sa droite par le
service de Médecine Interne. Ce service comporte :
- Une salle de travail ;
- Une salle d'accouchement par voie basse ;
- Une salle d'hospitalisation ;
- Une chambre des sages femmes ;
- Une buanderie ;
- Deux petits dépôts ;
- Des latrines ;
- Une poubelle (gestion des déchets) ;
- Une salle d'accouchées par césarienne,
éloigné du service de la
maternité.
- La salle d'opération est éloignée de cette
dernière.
Le fonctionnement de ce service fait intervenir un nombre
important de
personnel composé comme suit :
- Un médecin chef de service ;
- Un infirmier obstétricien ;
- Quatorze (14) sages femmes ;
- Des Médecins Stagiaires finaliste de la Faculté
de Médecine de l'UNIBU
qui organisent leurs rotations;
- Deux hygiénistes (lingères)
Ces travailleurs sont des fonctionnaires, des conventionnaires
de l'état, des contractuelles, des médecins stagiaires, soit des
étudiants en médecine ou des élèves infirmiers.
23
2.1.2. Les activités
Une réunion a lieu tous les jours ouvrables à
partir de 8 heures 00 réunissant les médecins de l'Hôpital
et les médecins stagiaires du dit service. Au cours de ce staff
l'équipe de garde fait le compte rendu des activités et des
événements qui se sont déroulés les 24 heures
passées. Pour le bon fonctionnement de la maternité, les sages
femmes sont regroupées en trois équipes pour les rotations au
cours de 24 heures.
Cette équipe de garde est constituée de :
- Deux médecins pour tous l'Hôpital, y compris la
maternité ;
- Deux sages femmes en rotation qui s'occupent de
l'hygiène ;
Elle dispose de trois tables d'accouchement, une table bureau,
deux armoires et une petite pharmacie des médicaments de routine.
2.2. TYPE D'ETUDE
Notre étude est prospective. Elle porte sur le
pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux
à l'Hôpital Général de Référence de
Bunia pour la période allant du 10 Avril 2012 au 31 Décembre
2012, pour toutes les femmes enceintes sous Antirétroviraux du District
de l'Ituri fréquentant cette structure sanitaire.
2.2.1. Population et échantillon
2.2.1.1. La population
Le choix de la population d'étude est fonction des
objectifs de l'étude ainsi que de la nature et de la distribution
supposée des facteurs étudiés.
D'après SANDERS et al (18), la population
est un ensemble d'être humaines qui composent une catégorie
particulière par exemple population agricole, population scolaire
ect...
Tandis que pour CHAUCAT (2), la population est
l'ensemble d'individus aux quels s'applique l'étude. Les limites de
cette population et ses caractéristiques sont définies en
fonction des objectifs de l'enquête.
24
Pour TSHIMPANGA (32), la population est l'ensemble
de tous les individus (humain ou non) qui possède en commun un trait ou
un groupe de traits particuliers.
Notre population d'étude est constituée des
parturientes séropositives sous traitement Antirétroviraux
accouchée.
2.2.1.2. L'échantillon
Pour VAUGHAN (19), définit
l'échantillon comme un sous ensemble sélectionné d'une
population.
D'après TSHIMPANGA (32),
l'échantillon est une population déterminée, finie dont on
peut compter les éléments.
Au cours de notre étude nous avions enregistrés
1251 parturientes en salle de travail parmi lesquels figuraient 31 gestantes
séropositives sous traitement Antirétroviraux. Parmi les 31
accouchées, il y a eu deux grossesses gémellaires, soit 33 foetus
qui constituent notre échantillon.
2.2.2. Critères d'inclusion
Nous avons sélectionné l'échantillon sur
basse des critères : Gestantes sous un traitement Antirétroviral
ayant accouchées à l'Hôpital Général de
Référence de Bunia pour la période de 9 mois allant, du 10
Avril 2012 au 31 décembre 2012.
2.2.3. Variables étudiés
2.2.3.1. Variables des gestantes sous Antirétroviraux :
Age en année, formule obstétricale, âge de
la grossesse, état de Santé au cours de la grossesse,
période informé de son état sérologique,
période début ARV, état nutritionnel, type d'accouchement,
Consultation Prénatale et pronostic maternel.
25
2.2.3.2. Variables du foetus :
Sexe, bruits du coeur foetal, score d'APGAR, paramètres
anthropométriques, anomalie objectivé à l'inspection
dès la naissance et cause de décès
2.2.4. La collecte des données
La statistique appliquée en sciences
biomédicales provient des sources variées et diverses, comme
relevé dans l'importance de la statistique. Les données peuvent
être des observations et des expérimentations relatives au
diagnostic à l'étiologie, au pronostic, à la
thérapeutique, à l'épidémiologie. Toutes les
démarches relatives à ces différents aspects peuvent
constituer les sources des données de la statique. (31)
La collecte des données a été
effectuée sur une fiche d'enquête constituée de deux
grandes colonnes, l'une pour la gestante et l'autre pour le nouveau-né,
chaque grande colonne est subdivisée en sous colonnes et un
questionnaire pour quelques antécédents personnels
médicaux de la gestante.
2.2.5. Déroulement pratique de l'étude
Pour toute parturiente dans la salle du travail, le test de
dépistage à VIH/SIDA est d'abord obligatoire, systématique
sans informer la concernée et peut être volontaire, confidentiel
avec échange de résultat, si la parturiente après
l'accouchement est directement orientée au Centre et Conseil de
Dépistage Volontaire. Un questionnaire était rempli dès
que la parturiente admise dans le service, obéissait aux critères
d'inclusions.
Une fois la prise des Antirétroviraux est connu, on
procédé à :
- l'introduction du climat de confiance (gestantes membre de
l'UCOP+ ou non) ;
- la demande de consentement éclairé pour les
échanges ;
- l'interview, remplissage des questionnaires et protocoles ;
La conduite à tenir dépendait de ces
différents paramètres.
26
2.2.6. La saisie et l'analyse
Les données ainsi recueillies sont mises dans les
tableaux en vue de leurs analyses et interprétations. Pour ce qui est de
l'interprétation, nous avons opté pour le calcul de pourcentage
à partir des effectifs, l'indice d' QUETELET de rapport poids pour
taille au mètre carré et l'écart type.
Interprétation de l'Indice de Masse Corporelle
(24)
- <18,5 : Maigreur
- 18,5-24,9 : Normalité
- 25-29,9 : Surpoids
- 30-39,9 : Obésité
- >40 : Obésité morbide
Interprétations des Poids des nouveau-nés
à la naissance (10)
- <2500 : Hypotrophique
- 2500-4000 : Poids normal
- >4000 : Surpoids
Interprétations du Score d'APGAR (10)
- Score 0 à 3 : Etat de mort apparent
- Score 4 à 6 : APGAR assez bon
- Score > 7 : APGAR Normal
2.2.7. Les difficultés rencontrées
Quatre principales difficultés ont couronné notre
étude :
- Les difficultés d'identifier les gestantes sous
Antirétroviraux non membre de l'Union Congolaise des Organisations des
Personnes vivant avec le VIH (UCOP+) pour rompre leurs confidentialités
;
- Le nombre insuffisant des gestantes sous
Antirétroviraux qui accouche à l'Hôpital
Général de Référence de Bunia ;
- Compte tenu du caractère prospectif et la logistique
limitée pour notre étude, il nous a été difficile
d'atteindre d'autres structures sanitaire pour élargir notre
échantillon ;
- La limite de la période d'étude, pour faire
les suivis des nouveau-nées jusqu'à 18 mois
En observant le tableau sur la gestité, nous remarquons
que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 14,
soit 45,2% sont de pauci gestes.
27
CHAPITRE III : RESULTATS ET INTERPRETATION
STATISTIQUE
3.1. DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON CHEZ LES GESTANTES Tableau III
: Répartition des gestantes sous ARV selon l'âge
Classe d'âges
(en années) Effectifs (n) Pourcentage (%)
16-21 13 41,9
22-27 11 35,5
28-33 4 12,9
>34 3 9,7
Total 31 100
Il ressort de ce tableau que sur 31 gestantes
enquêtées, nous remarquons que l'âge des gestantes sous
Antirétroviraux va de 16 à 37 ans, avec une prédominance
dans la tranche d'âge allant de 16 à 21 ans ; soit 41,9%.
L'âge moyen des gestantes est de 23,94 ans.
Tableau IV : Répartition des gestantes sous ARV selon la
gestité
Gestité Effectifs (n) Pourcentage (%)
Primigeste 10 32,2
Pauci geste 14 45,2
Multi geste 7 22,6
Total 31 100
28
Tableau V : Répartition des gestantes sous ARV selon la
parité
Parité Effectifs (n) Pourcentage (%)
Nullipare 12 38,7
Primipare 7 22,6
Pauci pare 9 29
Multi pare 3 9,7
Total 31 100
En observant le tableau sur la parité, nous remarquons
que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 12,
soit 38,7% sont de nullipares.
Tableau VI : Pourcentage des gestantes sous ARV par âge
ayant été suivis à la Consultation Prénatale au
cours de la grossesse
Consultation
Prénatale Effectifs (n) Pourcentage (%)
|
0
|
|
0
|
0
|
|
1 - 2
|
|
2
|
6,5
|
|
3 - 4
|
|
19
|
61,3
|
|
> 4
|
|
10
|
32,2
|
|
Total
|
31
|
100
|
En observant le tableau sur les suivis de la Consultation
Prénatale, nous remarquons que, sur 31 gestantes sous
Antirétroviraux enquêtées, 19 ont suivi trois ou quatre
séances de la CPN, soit 61,3 %, suivi de 10 gestantes, soit 32,2% qui
ont totalisé plus de quatre séances.
29
Tableau VII : Pourcentage des gestantes sous ARV ayant
manifestées des signes de morbidité au cours de la grossesse
Morbidité des gestantes sous ARV
|
Age
(en année)
|
Fièvre
|
Céphalée
|
Douleur Abd
|
IST
|
|
Autres
|
|
n %
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
N
|
%
|
|
16-21
|
8 23,5
|
4
|
11,8
|
3
|
8,8
|
9
|
26,5
|
10
|
29,4
|
|
22-27
|
8 29,6
|
3
|
11,1
|
6
|
22,2
|
10
|
37
|
0
|
0
|
|
28-33
|
2 22,2
|
1
|
11,1
|
2
|
22,2
|
4
|
44,5
|
0
|
0
|
|
>34
|
3 37,5
|
0
|
0
|
2
|
25
|
2
|
25
|
1
|
12,5
|
|
Total
|
21 26,9
|
8
|
10,3
|
13
|
16,7
|
25
|
32,1
|
11
|
14,1
|
Nous remarquons dans notre tableau, sur 31 gestantes sous
Antirétroviraux 25 gestantes, soit 32,1% présentent les
infections sexuellement transmissibles, suivi de 21 gestantes soit 26,9% avec
fièvre.
En considérant les tranches d'âges, les gestantes
de la tranche d'âge allant de 28 à 33 ans ont
présenté les infections sexuellement transmissibles, soit 44,5%.
Alors que dans la tranche d'âge supérieur à 34 ans, 37,5%
des gestantes ont présenté la fièvre.
Notons que toutes les gestantes au cours de notre étude
ont présentées au moins une fois le signe d'une maladie. Parmi
les 11 gestantes, soit 14,1% ayant manifesté d'autres signes des
maladies (Toux, Hémorragies, OEdèmes, diarrhée).
30
Tableau VIII : Etat nutritionnel des gestantes exprimé en
termes de Poids pour Taille mètre au carré par âge
(Indice de Masse Corporelle)
Indice de Masse
Corporelle Effectifs (n) Pourcentage (%)
Maigreur 0 0
Normal 28 90,3
Surpoids 2 6,5
Obésité 1 3,2
Obésité morbide 0 0
Total 31 100
Il ressort de ce tableau, que sur 31 gestants sous
Antirétroviraux enquêtées, 28 soit 90,3% sont dans la
normalité.
Tableau IX : Pourcentage des gestantes ayant été
informées de leurs états sérologiques à VIH/SIDA au
cours de la grossesse
Etats sérologiques Effectifs (n) Pourcentage (%)
Avant la grossesse 19 61,3
Pendant la grossesse 12 38,7
Total 31 100
Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes
sous Antirétroviraux enquêtées 19 soit 61,3% connaissaient
leur état sérologique avant la grossesse et 12 soit 38,7%
étaient informées pendant la grossesse.
31
Tableau X : Pourcentage des gestantes ayant eu accès aux
ARV
Accès aux ARV Effectifs (n) Pourcentage (%)
Avant la grossesse 13 41,9
Pendant la grossesse 18 58,1
Total 31 100
D'une manière générale, nous constatons
que, parmi les 31 gestantes sous Antirétroviraux, 18 soit 58,1% ont
été soumises aux traitements pendant la grossesse et 13 soit
41,9% avant la grossesse.
Tableau XI : Pourcentage des gestantes soumissent aux
différents régimes des Antirétroviraux
Régimes ARV Effectifs (n) Pourcentage (%)
AZT+3TC+NVP 15 48,4
AZT 14 45,2
AZT+3TC+EFV 2 6,4
Autres 0 0
Total 31 100
Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes
enquêtées, 15 soit 48,4% sont sous AZT+3TC+NVP avant, au cours de
la grossesse jusqu'à l'accouchement, 14 gestantes soit 45,2% sous AZT au
cours de la grossesse pour la prophylaxie et 2 soit 6,4% sous AZT+3TC+EFV.
NB: Deux cas d'accouchements gémellaires (31
accouchements avec 33 nouveau-nés).
32
Tableau XII : Répartition des gestantes sous
Antirétroviraux en fonction de l'âge gestationnel
Terme de la grossesse
en SA Effectifs (n) Pourcentage (%)
28 SA - 32 SA 2 6,5
33 SA - 36 SA 6 19,3
= 37 SA 23 74,2
Total 31 100
En considérant l'âge de la grossesse, les
semaines d'aménorrhée des gestantes sous Antirétroviraux
supérieur ou égale à 37 prédominent, soit 74,2% et
les restes sont des prématurés ou hypotrophies.
Tableau XIII : Fréquence des Bruits du Coeur
Foetal au cours du travail
Bruits du Coeur Foetal
Effectifs (n) Pourcentage (%)
Tachycardie 2 6,1
Normal 30 90,9
Bradycardie 1 3
Total 33 100
En observant ce tableau sur les bruits du coeur
foetal, nous remarquons que, sur 33 nouveau-nés évalués,
30 soit 90,9% ont présenté les bruits du coeur foetal dans la
norme.
33
Tableau XIV : Répartition des gestantes sous
Antirétroviraux selon l'indication de la césarienne
Indications Effectifs (n) Pourcentage (%)
Disproportion foeto-pelvienne 2 22,2
Souffrance foetale 4 44,5
Présentation Epaule négligée 1 11,1
Présentation frontale 1 11,1
Cordon circulaire 1 11,1
Total 9 100
En observant ce tableau sur les indications des
césariennes, nous remarquons que, sur 9 gestantes qui ont
accouché par voie haute, 4 soit 44,5% avec souffrance foetale, suivi des
2 soit 22,2% avec la disproportion foeto-pelvienne.
Tableau XV : Répartition de type d'accouchement, chez les
gestantes sous Antirétroviraux
Type d'accouchement
Effectifs (n) Pourcentage (%)
Voie base 21 67,8
Dystocie base 1 3,2
Césarienne 9 29
Total 31 100
En observant ce tableau ci-dessus, nous constatons que parmi
les 31 gestantes sous Antirétroviraux 21 gestantes, soit 67,8%
d'accouchement par voie base et 9 gestantes, soit 29% par césarienne.
Il ressort de ce tableau, que 100 % des gestantes sous
Antirétroviraux qui ont accouché, leurs modalités de
sortie sont améliorées.
34
Tableau XVI : Distribution des complications per et postpartum,
chez les
|
gestantes sous Antirétroviraux
|
|
|
Complications
per et postpartum
|
Effectif (n)
|
Pourcentage (%)
|
|
Déchirure partie molles
|
3
|
9,7
|
|
Hémorragie de délivrance.
|
4
|
12,9
|
|
TBC pulmonaire
|
2
|
6,4
|
|
Pré-éclampsie
|
3
|
9,7
|
|
Décès maternel
|
0
|
0
|
|
Aucune
|
19
|
61,3
|
|
Total
|
31
|
100
|
En observant le tableau sur les complications per et
postpartum, nous remarquons que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux
enquêtées, 19 ont présenté aucune complication, soit
61,3%, suivi de 4 gestantes, soit 12,9% avec l'hémorragie de
délivrance.
Tableau XVII : Evaluation sur les modalités de sortie,
chez les gestantes sous Antirétroviraux
Modalités de sortie Effectifs (n) Pourcentage (%)
Améliorées 31 100
Stationnaires 0 0
Décès 0 0
Total 31 100
35
3.2. DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON CHEZ LES NOUVEAU-NES
Au cours de notre étude nous avions enregistrés
31 gestantes séropositives sous traitement Antirétroviraux. Parmi
les 31 accouchées, il y a eu deux grossesses gémellaires, soit 33
foetus qui constituent notre échantillon.
Tableau XVIII : Répartition des nouveau-nés selon
le sexe
Sexe Effectifs (n) Pourcentage (%)
Garçon 16 48,5
Fille 17 51,5
Total 33 100
Au regard du tableau ci-dessus, nous remarquons que les
nouveau-nés filles sont plus nombreuses que les garçons, soit
51,5% sur 48,5%.
Tableau XIX : Répartition des nouveau-nés des
gestantes sous Antirétroviraux selon le score d'APGAR à la
1ère minute
APGAR Effectifs (n) Pourcentage (%)
Etat de mort apparent 1 3
APGAR assez bon 7 21,2
APGAR Normal 25 75,8
Total 33 100
De l'analyse de ce tableau, nous remarquons que sur 33
nouveau-nés évalués des gestantes sous
Antirétroviraux, 75,8% des nouveau-nés à bonne
Santé apparente à un score d'APGAR normal à la
première minute, suivi 21,2% dont le score est assez bon.
36
Tableau XX : Répartition des nouveau-nés
réanimés
Réanimation Effectifs (n) Pourcentage (%)
Réanimés 8 24,2
Non réanimés 25 75,8
Total 33 100
Au regard du tableau ci-dessus, nous constatons que sur 33
nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux
enquêtées, 75,8 % est non réanimé et 24,2 %
réanimé.
Tableau XXI : Répartition des nouveau-nés selon le
poids à la naissance
Poids (g) Effectifs (n) Pourcentage (%)
Hypotrophique 6 18,2
Poids normal 25 75,7
Surpoids 2 6,1
Total 33 100
Au regard du tableau ci-dessus, nous constatons que sur 33
nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux
enquêtées, 25 soit 75,7% ont présenté un poids dans
la normalité ; suivi de 6 soit 18,2% d'hypotrophique. Le poids du
nouveau-né a varié de 1.350 gr à 4.800 gr avec une moyenne
de 2.826 gr.
37
Tableau XXII : Evaluation des modalités de sortie, chez
les nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux
Modalités de sortie Effectifs (n) Pourcentage (%)
Normal apparent 25 75,8
Améliorées 7 21,2
Décès 1 3
Total 33 100
Le constat fait sur ce tableau des modalités de sortie,
75,8 % des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux sont
dans la normale.
38
CHAPITRE IV : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES
RESULTATS
A la lumière de cette étude sur le pronostic
materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux, certains points
méritent des commentaires.
Au cours de la présente étude qui s'est
déroulée du 10 Avril au 31 Décembre 2012, sur 1251 femmes
enceintes accouchées à la maternité de l'Hôpital
Général de Référence de Bunia, 43 gestantes
séropositives, soit 3,4% et parmi les quelles 31 parturientes sont sous
Antirétroviraux, soit une prévalence de 2,5% par rapport au total
des femmes enceintes accouchées pendant cette période
Cette prévalence diffère de celle d'une
précédente étude où ILBOUDO et al.
(2000) avaient montré que 7,9% des femmes enceintes
étaient infectées par le VIH. Cette prévalence est
également inférieure à celles des études de SIMPORE
et al. (2004 ; 2006), où des taux proches de
10,6 % avaient été annoncés. Selon l'ONUSIDA (2008),
l'épidémie de VIH serait en déclin dans les zones urbaines
du Burkina Faso et la prévalence serait de 2% parmi les femmes
enceintes. (26)
Ce résultat corrobore avec celle d'une
précédente enquête dans les différents services de
la PTME de la RD Congo indiquent une prévalence relativement faible
variant entre 2% et 3,2% entre 2003 et 2007. (30)
En 2011, la RD Congo comptait un total de 1.084.956 personnes
vivant avec le VIH, avec une prévalence de 3,25%. Le taux de
prévalence de la sérosurveillance de la Province Orientale est
à 4,24% et la ville de Bunia présente 3,39%. (28)
Les gestantes sous Antirétroviraux dans notre
étude prédominent dans la tranche d'âge allant de 16
à 21 ans. Cette classe d'âges est sexuellement très active
et est par conséquent très vulnérable au VIH. Des
études antérieures examinant l'approche basée sur les
syndromes aux infections de l'appareil
39
génital, au Maroc ont trouvé que les facteurs de
risque d'infection cervicale comprenaient : avoir moins de 21 ans, être
célibataire, utilisation de contraceptifs hormonaux, et penser que son
partenaire était infidèle. (14)
Nous avons enregistré dans notre étude 45,2% des
pauci gestes, 32,2% de primigestes contre 22,6 % multi gestes. Cette
association Antirétroviraux et gestité n'est pas être
retrouvée dans mes recherches.
Dans notre étude, 38,7% des gestantes étaient
des nullipares ; 29% des pauci pares 22,6% des primipares et 9,7% des
multipares. L'âge moyen des gestantes est de 23,94 ans et l'âge
médian est 24 ans #177; 4,32. Nous avons constaté que les
nullipares sont plus touchées que les autres. L'association
multiparité et Antirétroviraux n'a été pas
prouvés ou trouvés dans mes recherches.
Notre étude montre que 100% des gestantes sous
Antirétroviraux ont suivis au moins deux fois la Consultation
Prénatale, nous remarquons que, sur un total de 31 gestantes sous
Antirétroviraux enquêtées, 61,3% ont suivi soit trois ou
quatre séances de la CPN, 32,2% ont totalisé plus de quatre
séances et 6,5% ont suivi une ou deux fois la CPN. Selon l'USAID, Save,
BASICS et le Ministère de la Santé au Mali, les soins
prénatals de qualité doivent accompagner la grossesse le plus
tôt possible. Il est recommandé à la femme enceinte de
faire au moins 4 visites prénatales. (18)
Ce résultat obtenu dans notre étude est
supérieur à la moyenne de l'UNICEF de 71 % pour la région
de Moyen Orient et Afrique du Nord. Cette prévalence diffère de
celle d'une précédente étude conclu par l'équipe de
Travail Inter agence (IATT), lors d'une réunion de PTME tenue à
Abuja, au Nigeria en Décembre 2005, qu'à la fin 2003, uniquement
8 % des femmes infectées au VIH avaient accès à des
services de PTME et que 3 % seulement recevaient une prophylaxie
antirétrovirale. (34)
Cependant, les auteurs de VIH Doin, édition 2011,
soulignent que l'accès au dépistage reste à
améliorer et qu'environ 1/4 des femmes enceintes en
France
40
Si on considère notre échantillon
d'étude, 100% des gestantes sous Antirétroviraux
enquêtés ont manifesté au moins un signe de
morbidité au cours de l'évolution de la grossesse. Pour les
gestantes sous Antirétroviraux ; les Infections Sexuellement
Transmissible constituent le principal signe subjectif de la morbidité,
soit 32,1%, suivi de la fièvre, soit 26,9%, puis la douleur abdominale
qui représente 16,7% de cas, 10,3% pour la céphalée et
14,1% pour autres signes (Toux, Hémorragies, OEdème,
diarrhée).
Le résultat trouvé dans notre étude,
90,3% des gestantes sous Antirétroviraux leurs indice de masse corporels
est dans la normalité selon l'indice de QUETELET. Cela montre leurs
adhérences aux traitements, à une prise en charge alimentaire
acceptable et surtout le respect de suivre la CPN.
Contrairement à notre enquête, plusieurs
études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus
faible et un taux d'hypotrophie plus élevé en cas d'infection VIH
maternelle. Une alimentation carencée de la mère accroît le
risque de transmission de l'infection VIH au nouveau-né. Selon certaines
études, la transmission est plus fréquente lorsque la mère
souffre d'une carence en vitamine A. Certaines études de cohorte n'ont
observé aucune différence significative de poids de naissance
entre des femmes séronégatives et des femmes séropositives
asymptomatiques. (1 ; 3 ; 18)
Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes
sous Antirétroviraux enquêtées 19 soit 61,3% connaissaient
leur état sérologique avant la grossesse et 12 soit 38,7%
étaient informées pendant la grossesse.
En tenant compte de la confirmation de l'état
sérologique à VIH/SIDA, notre étude montre que sur le
total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3%
était dépistée et connaissaient leur état
sérologique avant la grossesse et 38,7% était
dépistée et informée pendant la grossesse.
41
n'ont pas eu de dépistage VIH car il n'a pas
été proposé. Il n'est pas obligatoire mais son
acceptabilité est excellente (1% de refus). L'intérêt du
dépistage au moment de la grossesse est incontestable car il conditionne
le traitement antirétroviral de la femme et la prévention de la
TME. (20)
Concernant les régimes ARV notre étude montre
que sur le total de 31 gestantes enquêtées, 48,4% sont sous
AZT+3TC+NVP avant, au cours de la grossesse jusqu'à l'accouchement,
45,2% sous AZT au cours de la grossesse et change leurs régimes pendant
le travail et 6,4% sous AZT+3TC+EFV.
Au cours de notre étude, nous n'avons pas trouvé
de référence d'autres auteurs, mais l'OMS préconise des
protocoles ARV pour les femmes déjà candidates à la
multi-thérapie antirétrovirale (HAART), et des protocoles ARV
pour la PTME uniquement, pour les femmes qui ne sont pas cliniquement
prêtes à la multi-thérapie antirétrovirale (HAART).
(6)
En ce qui concerne le type d'accouchement, nous avons
constaté après notre enquête, 67,8% d'accouchement par voie
basse, 29% d'accouchement par césarienne et 3,2% d'accouchement
dystocique basse. Ce mode d'accouchement a été l'objet d'une
controverse. Toutes les études européennes observent un taux de
transmission plus bas en cas de césarienne 9,7 % et 18 % par voie
vaginale. Jusqu'à une date récente, il n'avait pas
été mis en évidence de différences significatives
dans la cohorte périnatale française entre le taux de
transmission des césariennes et les accouchements par voie vaginale.
(16)
Les critères de morbidité sont plus difficiles
encore à définir. Cependant, par souci de confirmer, nous
considérons comme morbide tout nouveau-né ayant un score d'Apgar
inférieur à 7 comme pour Trazier cité par
Tékété I ; un nouveau-né ayant un score d'Apgar
supérieur ou égal à 7 est rigoureux. Dans notre
étude, la morbidité concerne tous les nouveaux nés ayant
un Apgar inférieur ou égal à 7. Elle se subdivise en trois
catégories : Les nouveau-nés en état de mort apparente,
soit 3% ; les cas de souffrance cérébrale, soit 21,2% et des
nouveau-nés à bonne Santé apparente, soit 75,8%.
42
Dans nos recherches, nous n'avons rien trouvé comme
résultat publié par les autres auteurs concernant l'APGAR des
nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux.
Chez la gestante séropositive, le risque de
contamination du nouveau-né est d'environs 30%, mais il est
réduit à moins de 2% sous traitement antirétroviral.
(7) Malgré les progrès réalisés par la
réanimation et le recours à la césarienne, le pronostic
foetal reste sévère. Dans notre étude, 75,8 % est non
réanimé et 24,2 % ont été réanimés,
parmi le quel 1 nouveau-né a été référence
en néonatologie de l'Hôpital Général de
Référence de Buna pour une prise en charge et il s'est
soldé par un décès.
43
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
Les résultats spectaculaires obtenus dans la
prévention de la transmission materno-foetale par la prophylaxie
antirétrovirale ainsi que le traitement post-exposition ont
démontré l'intérêt préventif des traitements
sur le plan individuel. Au cours de notre étude sur le pronostic
materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux à
l'Hôpital Générale de Référence de Bunia, du
10 Avril au 31 Décembre 2012. Nous avons recensé 31 gestantes
sous Antirétroviraux sur un total de 1251 accouchements soit une
prévalence de 2,5%.
Au cours de notre étude, nous nous sommes fixés les
objectifs suivants :
Identifier la tranche d'âge des gestantes sous
Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveau-nés
prédominant ;
Déterminer si la prise des Antirétroviraux par
la gestante modifie l'évolution normale du nouveau-né au cours de
la grossesse à la naissance ;
Evaluer les pronostics materno-foetal des gestantes sous
Antirétroviraux pendant l'accouchement ?
Pour atteindre nos objectifs, nous avons fait recours à
une étude prospective en utilisant la technique de mesure
anthropométrique, d'observation, d'interview directe et l'utilisation
d'un questionnaire.
Nous avons eu à vérifier les hypothèses
selon les quelles :
La tranche d'âge de 16 à 21 ans des gestantes
sous Antirétroviraux serait supérieure aux autres tranches ;
La prise des Antirétroviraux par les gestantes serait
à la base d'une bonne évolution du foetus pendant sa
période intra-utérine à la naissance ;
44
Les pronostics materno-foetal des gestantes sous
Antirétroviraux pendant l'accouchement seraient bon.
Après le dépouillement, les données ont
été organisées sur des tableaux. La transformation des
effectifs observés en pourcentage nous a permis d'apprécier la
valeur de chacune des modalités des variables. Nous avons fait recours
à la formule de QUETELET pour calculer l'indice de masse corporelle et
écart type.
Il ressort des analyses de nos résultats sur le
pronostic maternel que :
- L'âge des enquêtées va de 16 à 37
ans, avec une prédominance dans la tranche d'âge allant de 16
à 21 ans, soit 41,9% pour notre étude. Concernant la
géstité, le pauci pare prédomine, soit 45,2% et pour la
parité le nullipare représente 38,7% ;
- En ce qui concerne la consultation prénatale de nos
enquêtées, notre étude montre que 100% des gestantes sous
Antirétroviraux ont suivis au moins deux fois les séances de la
Consultation Prénatale, nous remarquons que, sur un total de 31
gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% ont suivi
soit trois ou quatre séances et 32,2% ont totalisé plus de quatre
séances. Le pronostic materno-foetal dépend de respect et de
l'importance de la gestante vis-à-vis de la consultation
prénatale ;
- Lors de notre étude, nous avons constaté que,
100% des gestantes sous Antirétroviraux enquêtées
ont manifesté au moins une fois un signe de morbidité au cours de
la grossesse. Le principal signe subjectif était les infections
sexuellement transmissibles, soit 32,1% gestantes ;
- De l'analyse fait sur l'indice de masse corporelle pour
notre étude, 90,3% des gestantes sont dans la normalité,
aucune dans la maigreur, mais les restes dans la catégorie de
surpoids et d'obésité,
- De manière générale, parmi les 31
gestantes séropositives, 58,1% ont été soumises aux
traitements pendant la grossesse et 41,9% avant la grossesse. Comme recommande
l'OMS, les antirétroviraux administrés à court terme pour
la prophylaxie de PTME ainsi que les médicaments
45
administrés à long terme pour la propre
santé de la mère. Toutefois, la prophylaxie Antirétroviral
n'est efficace que si l'infection au VIH est détectée avant ou
très tôt pendant la grossesse. Comme le cas de notre étude.
Concernant les régimes, 48,4% des gestantes sont sous AZT+3TC+NVP, 45,2%
sous AZT et 6,4% sous AZT+3TC+EFV.
- L'âge de la grossesse en semaines
d'aménorrhée des gestantes sous Antirétroviraux
prédomine dans la normalité supérieur ou
égale à 37 prédominent, soit 74,2% et les restes sont des
prématurés ou hypotrophies.
- Concernant le mode d'accouchement, nous avons
constaté 67,8% d'accouchement par voie basse, 29% de césarienne,
dont deux programmés et 3,2% d'accouchement dystocique basse. Parmi les
indications de la césarienne, la prédominance est la souffrance
foetale avec 44,5% et suivi de la disproportion foeto-pelvienne avec 22,2%. Une
prise en charge rapide par une équipe pluridisciplinaire au niveau de la
Consultation Prénatale et Hôpital Général de
Référence de Bunia contribue à améliorer le
pronostic maternel.
- Nous venons de constater que, les bruits du Coeur foetaux au
cours du travail des gestantes sous Antirétroviraux restent dans la
normale, soit 90,9% et le reste de pourcentage est
représenté soit par une tachycardie ou bradycardie.
- Au cours de notre étude, 61,3% des gestantes sous
Antirétroviraux n'ont présenté aucune
complication per ou postpartum, 12,9% des gestantes avec
l'hémorragie de la délivrance et nous n'avons enregistré
aucun décès pour la modalité de sortie.
A la lumière de ces résultats, le
pronostic maternel est émaillé par : Un surpoids de 6,5%, une
obésité de 3,2%, une disproportion foeto-pelvienne de 22,2%, une
dystocie base de 3,2%, une tuberculose pulmonaire de 6,4%, une
hémorragie de délivrance de 12,9%.
46
En tenant compte des résultats obtenus sur le
pronostic foetal :
- La prise des antirétroviraux par la gestante
n'influence nullement sur le sexe du foetus. Les nouveau-nées
filles étaient plus nombreuses que les garçons (51,5%
contre 48,5%) ;
- La prise des Antirétroviraux par la gestante
n'influencent nullement le score d'APGAR et le bruit du coeur foetal
selon les résultats de notre étude. 75,8% des
nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux ont un score
d'APGAR dans le normal, c'est-à-dire supérieur à
7 à la première minute et 90,9% ont
présenté les bruits du coeur foetal dans la norme et
ainsi que le poids à la naissance, soit 75,7%.
A la lumière de ces résultats, le
pronostic foetal est émaillé par : Un état de mort
apparent de 3%, une réanimation de 24,2%, une hypotrophie de 18,2% et
une bradycardie de 3%.
Eu égard ce qui précède. Il nous a
été impérieux de dégager les recommandations
suivantes :
Aux filles et aux mariés (Communauté) :
- Que les filles en âge de procréation
s'abstiennent ou utilisent systématiquement les préservatifs
pendant tous rapport sexuel pour éviter les infections sexuellement
transmissible, y compris le VIH/SIDA et les grossesses non
désirés ;
- Encourager aux filles en âge de procréation de
faire chaque fois le dépistage volontaire à VIH/SIDA avant le
mariage avec leurs époux ;
- Que les couples acceptent l'utilisation de Centre de Conseil
et Dépistage Volontaire à VIH/SIDA avant et pendant la grossesse
de la femme ;
- Conseiller aux femmes enceintes séropositive sous
antirétroviraux ou non de bien poursuivre les cinq séances de la
Consultation Prénatale pour un pronostic meilleur pendant l'accouchement
;
47
Aux corps soignants :
- Les personnels travaillant à la Consultation
Prénatale doivent être bien formés dans la
Prévention de la Transmission Mère-Enfant et une
confidentialité strict de l'état sérologique de la
gestante, ci cette dernière la désire ;
- Pour les gestantes avec les pronostics mauvais ou
réservées, les Centres de Santé doivent avoir l'habitude
de les groupées et les transférées en temps aux structures
spécialisées pour une meilleur prise en charge ;
- De s'investir dans l'éducation sanitaire à
l'Hôpital, au Centre de Santé, pendant les séances de CPN
et CPS, même au média pour prévenir le pronostic fatal
pendant l'accouchement de la parturiente séropositive.
Au Gouvernement :
- Que le PNMLS récupère son leadership, pour
réorganiser et coordonner les activités de la lutte contre le
VIH/SIDA en RD Congo en général et dans le District de l'Ituri en
particulier ;
- Que le Gouvernement de la RD Congo prend en charge la
totalité de budget de la lutte contre le VIH/SIDA au lieu de tendre
chaque fois la main aux partenaires parfois exigeant ou très capricieux
; cela pour éviter la rupture des intrants et des activités sur
le terrain comme avec le projet MAP 2004.
Aux partenaires :
- Que votre partenariat à la RD Congo dans le domaine
de la lutte contre le VIH/SIDA soit franche, claire et sans
intérêt personnel, enfin de ne pas dépouiller notre
pays.
48
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